REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C01023021505575

C01023021505575

DATOS PARA LA TRAMITACIN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte

Fecha en la que debe asistir

Valencia I

23/02/2015 Hora: 2:30 pm

DATOS PERSONALES
Cdula Identidad

Primer apellido

Segundo apellido

V 18748647

Bello

Malpica

Sexo

Primer nombre

Segundo Nombre

Masculino

Carlos

Jose

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento
Estado
Municipio

Parroquia

Fecha de nacimiento
Da
Mes

Ao

06

1988

05

Ciudad

Pas

Nacionalidad

Valencia Edo Carabodo

Venezuela

VENEZOLANA

Municipio

Parroquia

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado

Carabobo

San Joaqun

San Joaqun

Ciudad

Urbanizacin

Avenida/ Calle

Pendiente
No. casa o apto

Telfono residencial

Telfono celular

Telfono trabajo

04144041548
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.
______________________________
Firma del Solicitante
La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria:12
3.0. La cancela cin
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario
Pblico, como para el Usuario.