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Modelo Derecho de Petición Licencia Maternidad
Modelo Derecho de Petición Licencia Maternidad
Seores:
_____________ EPS
Ciudad-
HECHOS:
1. Estoy afiliada a la EPS ____________________, estando al da en mis aportes hasta la
fecha.
2. Con fecha _______________, ___________________ y ________________, cancel
ante la EPS las cotizaciones correspondientes a los meses de _________.
3. El da __________________, en la Clnica ________________ de esta ciudad, naci mi
menor hija ___________________.
4. Segn incapacidad # _______________, me concedieron una licencia de maternidad
equivalente a ____ das, desde el _______________ hasta el _________________.
5. _________________ EPS niega el pago de la anteriores licencia de maternidad,
aduciendo que los pagos se realizaron por fuera de las fechas exigidas por la ley,
ANEXOS
Anexo como prueba de mi peticin, los siguientes documentos:
(INCLUIR LOS QUE CONSIDERE NECESARIOS)
NOTIFICACIONES:
Recibir notificaciones en la siguiente direccin:
Atentamente,
_________________________________
C.C.