ACTUALIZACION EN MEDICINA

DE URGENCIAS. PRIMERA PARTE

(EDICIN 2001-2002)

ESCROTO AGUDO

Emilio Julve Villalta

Antonio Quionero Daz
Diego Prez Rodrguez
Alejandro Galacho Bech
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario de Mlaga
Campus Universitario de Teatinos 29010 Mlaga
Tfno: 952649495
e-mail: julve @ pulso.com
1

I.
II.
III.
IV.

INTRODUCCIN
ANATOMIA DEL TESTICULO
ETIOLOGA
TORSIN DEL CORDN ESPERMATICO O TORSIN TESTICULAR
1. INCIDENCIA
2. ETIOLOGA
3. FORMAS ANATOMOCLINICAS
A. TORSIN EXTRAVAGINAL
B. TORSIN INTRAVAGINAL
4. EXPLORACIN FSICA
5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A. ESTUDIO ANALTICO
B. ECOGRAFIA-DOPPLER TESTICULAR
C. GAMMAGRAFIA ISOTPICA TESTICULAR
6. TRATAMIENTO
7. PRONOSTICO

V.

TORSIN DE LOS ANEJOS TESTICULARES

1. CLINICA
2. EXPLORACIN FSICA
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A. ANALTICA
B. ECOGRAFIA-DOPPLER TESTICULAR
C. GAMMAGRAFIA ISOTPICA TESTICULAR
4. TRATAMIENTO

VI.

EPIDIDIMITIS AGUDA
1. ETIOLOGA
2. CLINICA
3. EXPLORACIN FSICA
4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A. ANALTICA
B. ECOGRAFIA TESTICULAR
5. TRATAMIENTO

VII.
VIII.
IX.

ORQUITIS AGUDA
INFARTO TESTICULAR
OTRAS CAUSAS DE ESCROTO AGUDO
1. HIDROCELE
2. VARICOCELE
3. QUISTES EPIDIDIMARIOS Y ESPERMATOCELE
4. TRAUMATISMOS ESCROTALES
5. TUMORES TESTICULARES
6. TUMORES EPIDIDIMARIOS Y PARATESTICULARES
7. GANGRENA PENOESCROTAL O DE FOURNIER
8. EDEMA ESCROTAL IDIOPATICO
9. FIEBRE MEDITERRNEA FAMILIAR
10. PRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH
11. TROMBOFLEBITIS DE LA VENA ESPERMATICA
12. VAGINALITIS MECONIAL
13. NECROSIS GRASA ESCROTAL
14. VASCULITIS GANGRENOSA JUVENIL DEL ESCROTO

I.

INTRODUCCIN
El escroto agudo es un cuadro sindrmico reconocido como una urgencia urolgica en

la que el paciente presenta dolor intenso de aparicin brusca con irradiacin ascendente, en la
bolsa escrotal o en su contenido, y en la mayora de las ocasiones con aumento de su tamao.
Se trata de un sndrome de aparicin aguda, de etiologa variable y tratamiento especfico, por
lo que pueden existir diferencias clnicas dependiendo del proceso que lo genera1.
En la evaluacin clnica de este sndrome es fundamental alcanzar un diagnstico
correcto, ya que del mismo depender la viabilidad posterior del rgano, con la consiguiente
repercusin para el paciente desde el punto de vista de la fertilidad as como de las posibles
implicaciones mdico-legales2.
Existe una estrecha relacin entre los grupos de edad y las patologas responsables de
este sndrome.
II.

ANATOMIA DEL TESTICULO

Los testculos son dos rganos glandulares con forma ovoidea, aplanados por los

lados, de aproximadamente 5 cm de longitud, 3 de dimetro anteroposterior y 2,5 cm de

ancho; su superficie es lisa y su consistencia firme. Su peso oscila entre 15 y 20 gramos. El
parnquima testicular est rodeado por una tnica fibrosa muy resistente denominada tnica
albugnea. Est suspendido por su regin posterior y superior del cordn espermtico y est
fijado por su polo inferior a las cubiertas escrotales mediante una condensacin de tejido
fibroso denominada "gubernaculum testis". Cuelga en el escroto con su polo superior
inclinado hacia delante unos 30 grados y con el epiddimo descansando posteriormente. Estn
separados por un tabique medio y alojados en el interior de la bolsa escrotal, donde se
diferencias siete capas que los revisten. Estas capas son: piel, dartos, tnica celular
subcutnea, fascia espermtica externa, cremster, fascia espermtica interna, tnica vaginal
parietal y tnica vaginal visceral3.
La vascularizacin procede de las arterias espermtica, deferencial y funicular y su
drenaje venoso se realiza por medio de una red anastomtica pampiniforme que confluye
formando la vena espermtica3.
El epiddimo est adosado a la parte posterior del testculo, adoptando forma de coma
y consta de cabeza, cuerpo y cola.

Los apndices testiculares son restos embriolgicos intraescrotales y se distinguen cuatro:

apndice testicular, apndice epididimario, paraddimo y conducto aberrante del epiddimo3.
(Figuras 1 y 2)

Figura 1: Anatoma macroscpica

de un testculo normal.

III.

Figura 2: Esquema anatmico

4
del testculo .

ETIOLOGA

Las causas fundamentales del sndrome del escroto agudo son la torsin del testculo, o ms
correctamente denominada torsin del cordn espermtico, la orquioepididimitis aguda y la
torsin de los apndices testiculares, que constituyen el 95% de los casos5,6,7,8.
El resto de las causas son muy variadas y las distintas entidades responsables de su
presentacin se detallan en la tabla 1.

ETIOLOGIA DEL ESCROTO AGUDO

VASCULAR
Torsin de cordn espermtico.
Torsin de apndices testiculares.
Infarto testicular.
Tromboflebitis vena espermtica.
INFECCIOSA
Orquitis.
Epididimitis.
Gangrena de Fournier.
TRAUMATICA
Traumatismo escrotal.
SISTEMICA Y DERMATOLGICA
Prpura de Schonlein-Henoch.
Edema escrotal idioptico.
Fiebre mediterrnea familiar.
Dermatitis medicamentosa.
Eritema multiforme.
Eccema de contacto.
PATOLOGA DE VECINDAD
Hernia inguinal.
Hidrocele.
Vaginalitis meconial.
Varicocele.
Quiste epididimario y espermatocele.
MISCELNEA
Tumores de testculo.
Tumores epididimarios y paratesticulares.
Necrosis grasa escrotal.
Necrosis escrotal idioptica.

Tabla n 1: Etiologa del escroto agudo (Modificado de Martn et al2).

IV.

TORSIN DE CORDN ESPERMATICO O TORSIN TESTICULAR

La torsin del cordn espermtico se considera una urgencia quirrgica, ya que si no

se establece el tratamiento en un plazo de aproximadamente seis horas puede evolucionar

hasta el infarto de testculo, con la consiguiente prdida del rgano1,2,4,7 (Figura 3).
Aunque los trminos de torsin testicular y torsin del cordn espermtico se utilizan
de forma indistinta, la torsin testicular verdadera es muy rara y tiene lugar cuando el
testculo se retuerce sobre el epiddimo a nivel del mesorquio1. (Figura 4)

Figura 3: Torsin del cordn espermtico

(Modificado de Galens et al 4.

IV.1

Figura 4: Torsin testicular verdadera

2
(Modificado de Martn et al ).

INCIDENCIA

Aunque puede aparecer a cualquier edad, es ms frecuente durante la adolescencia. Se

calcula en 1 de cada 4.000 hombres menores de 25 aos2,4,7,9. Un segundo pico de incidencia
se presenta durante el periodo neonatal, siendo durante el mismo predominante la torsin de
tipo extravaginal7,8. A partir de la adolescencia la incidencia disminuye progresivamente.
Suele afectar a ambos testculos con igual frecuencia.
IV.2

ETIOLOGA

Existen factores anatmicos predisponentes como un gubernaculum testis demasiado largo o

inexistente, mesorquio redundante o ausente, anomalas de la unin testculo-epididimaria o
un cordn espermtico demasiado largo. En la anomala anatmica ms frecuente,
denominada testculo en "badajo de campana", la tnica vaginal visceral rodea por completo
el testculo y el epiddimo, impidiendo la unin del epiddimo a la pared escrotal2,5,7,8,10.
Tras un estmulo fsico intenso, un traumatismo, un coito, o incluso durante el sueo
puede producirse la rotacin del cordn espermtico.
IV.3

FORMAS ANATOMOCLINICAS
A/ TORSIN EXTRAVAGINAL

Su presentacin es infrecuente y se produce casi exclusivamente en el recin nacido.

Representa el 5 % de las torsiones. Clnicamente se manifiesta como una masa escrotal firme
y dura que no transilumina, con edema y enrojecimiento escrotal (figura 5).
6

Se debe realizar diagnstico diferencial con la hernia inguinal estrangulada, la

vaginalitis meconial y el hidrocele a tensin.
El testculo suele estar necrtico y el tratamiento es la orquiectoma1,7,8,11.

Figura 5: Aspecto de hemiescroto derecho en un caso

de torsin testicular en un neonato5.

B/ TORSIN INTRAVAGINAL
Es la forma comn de presentacin en la adolescencia y se caracteriza por la torsin
del testculo situado dentro de la tnica vaginal. Este hecho da lugar a una detencin del
retorno venoso del testiculo, lo que ocasiona una congestin y edema intersticial del mismo.
Ambos fenmenos, ocasionan obstruccin de la circulacin arterial, lo que determinar la
presencia de un infarto hemorrgico con la consecuente prdida irreversible del rgano5,11.
De forma tpica, los testculos rotan hacia dentro cuando el paciente es colocado en
posicin de litotoma.
El dolor constituye el principal sntoma de presentacin y se caracteriza por ser de
aparicin brusca, de gran intensidad y localizado en el hemiescroto afectado. Puede referirse a
la regin inguinal o hipogastrio, simulando cuadros de apendicitis aguda, crisis renoureteral o
gastroenteritis y puede acompaarse de nuseas y vmitos12. En casos evolucionados puede
aparecer fiebre secundaria a necrosis testicular.
En algunas ocasiones la torsin se resuelve de forma espontnea, lo que explica la alta
frecuencia con la que los pacientes refieren episodios previos de clnica similar7,12.
IV.4

EXPLORACIN FSICA

El hemiescroto afectado suele presentar signos flogticos como enrojecimiento y

edema dependiendo del tiempo de evolucin. El testculo se presenta a la inspeccin
ascendido y horinzontalizado4,5 (signo de Gouverneur) (Figura 6).
7

La elevacin del testculo hacia el canal inguinal aumenta el dolor (signo de Prehn) al
contrario que en la epididimitis, en la que esta maniobra alivia el dolor. En ocasiones puede
palparse el epiddimo en posicin anterior y, en casos poco evolucionados pueden palparse las
vueltas del cordn2.

Figura 6: Testculo izquierdo ascendido y horizontalizado

a la inspeccin (Signo de Governeur)5.

IV.5

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A/ ESTUDIO ANALTICO

El anlisis de orina suele ser normal, al contrario que en las epididimitis, donde en la
mayor parte de los casos se objetiva piuria. La leucocitosis a menudo tambin est presente1.
B/ ECOGRAFIA-DOPPLER TESTICULAR
Permite la visualizacin de la anatoma intraescrotal y su vascularizacin, y puede
distinguir reas de flujo vascular intratesticular normal, aumentado o ausente13,.
Alcanza una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%14. La ausencia de
flujo arterial es tpico de la torsin (figura 7), mientras que la hipervascularizacin es tpica de
lesiones inflamatorias15.
En casos de duda diagnstica es la tcnica de eleccin.

Figura 7: Ecografa-doppler color que muestra

ausencia de flujo vascular en el testculo izquierdo4.

C/ GAMMAGRAFIA ISOTPICA TESTICULAR

Es una tcnica diagnstica consistente en la realizacin de una angiografa isotpica
que emplea Tc99m. En los casos de torsin testicular se aprecia un rea de captacin ausente o
disminuda rodeada de un rea de captacin aumentada por hiperemia reactiva. En los casos
de epididimitis se observa un aumento de la captacin a nivel testicular debido a la hiperemia,
tambin denominado "gammagrafa caliente". Tiene una sensibilidad del 80% y una
especificidad del 90%2,5,7,12.
Sin embargo su valor es limitado ya que no est disponible en todos los Servicios de
Urgencias1.
IV.6

TRATAMIENTO

La torsin testicular es un cuadro de escroto agudo que requiere tratamiento quirrgico

urgente. La precocidad en la instauracin del tratamiento es clave para la preservacin del
rgano. nicamente aquellos casos con una evolucin superior a las 24 horas permitirn
cierta demora teraputica por la evolucin prcticamente segura hacia la necrosis testicular2.
Con la sospecha clnica de torsin testicular, la exploracin quirrgica debe ser
inmediata. Puede intentarse la reduccin manual en la sala de urgencias para mitigar el
cuadro lgico en espera de tratamiento quirrgico. La torsin testicular ms frecuente es
aquella cuyo giro lleva el sentido desde afuera hacia el rafe medio escrotal con el paciente
colocado en posicin de litotoma, por lo que la detorsin debe hacerse a la inversa2,5,7,8.
La va de acceso quirrgico habitualmente es la escrotal. Una vez exteriorizado el
testculo y reducida la torsin, debe valorarse el cambio de coloracin del mismo tras su
calentamiento con suero fisiolgico, desde el tinte tpico ciantico del testculo isqumico
(figura 8), hasta el color nacarado habitual de la albugnea testicular. Otro signo pronstico
intraoperatorio de viabilidad testicular es la existencia de sangrado arterial tras la incisin de
la tnica albugnea5.

Figura 8: Imagen intraoperatoria de un testculo

isqumico evolucionado que muestra la tpica
coloracin ciantica de la tnica albugnea5.

En el mismo acto operatorio debe realizarse la fijacin del testculo u orquidopexia

con el objetivo de impedir la recidiva del cuadro. Debe realizarse tambin la fijacin del
testculo contralateral ya que la causa anatmica que predispone a la torsin del cordn
espermtico es bilateral en ms del 50% de los casos2.
Cuando se objetiva intraoperatoriamente que el testculo est necrtico y por tanto su
conservacin es inviable debe realizarse una orquiectoma.
IV.7

PRONOSTICO

El pronstico del testculo torsionado est en correlacin con el tiempo transcurrido

antes de la intervencin. Se puede hablar de buen pronstico si la orquidopexia tiene lugar
dentro de las primeras 6 horas del comienzo de los sntomas. A medida que pasan las horas el
porcentaje de atrofia testicular se incrementa, de forma que por encima de las 24 horas, el
100% de los testculos sufren necrosis y atrofia1,2,4,5,7,8. Tambin es importante en la
viabilidad del testculo el grado de torsin del cordn espermtico, pues a mayor nmero de
vueltas del cordn, mayor grado de isquemia.
En lo que respecta a la posible alteracin de la fertilidad posterior al episodio
isqumico, existen opiniones dispares, ya que segn algunos autores puede afectar a la
espermatognesis del testculo contralateral y segn otros no se han encontrado alteraciones
en el mismo 2.
En resumen, el retraso en el diagnstico es la principal causa de los resultados
desfavorables en el caso de la torsin testicular y es por ello por lo que el clnico debe estar
alerta y tener un buen conocimiento y alto ndice de sospecha en el caso del escroto agudo2,7,8.
V.

TORSIN DE LOS ANEJOS TESTICULARES

Constituye la segunda causa por orden de frecuencia del escroto agudo en la edad

peditrica.
Los apndices testiculares rudimentarios que pueden sufrir torsin son cuatro (Figura 9).

Figura 9: Esquema antmico de los apndices testiculares

rudimentarios (Modificado de Martn et al 2 ).

10

La hidtide ssil de Morgagni o apndice testicular es un resto del conducto

mulleriano, est presente en el 90% de los testculos y su torsin es responsable del 90% de
las torsiones de los apndices5,7.
La hidtide pediculada de Morgagni o apndice epididimaria es un resto del conducto
de Wolf y representa solamente el 7% de los apndices torsionados5,7.
El rgano de Giraldes o paraddimo y el conducto aberrante del epiddimo son tambin
restos wolffianos pero rara vez estn presentes y muy pocas veces se torsionan5,7.
V.1

CLINICA

Consiste en dolor escrotal de inicio brusco, raramente acompaado de sntomas

sistmicos como nuseas o vmitos y generalmente de menor intensidad que en el caso de la
torsin testicular11,12.
V.2

EXPLORACIN FSICA

Se objetiva masa palpable localizada entre el testculo y la cabeza del epiddimo. En

ocasiones puede apreciarse el signo del punto azul que es patognomnico de esta afectacin y
que se aprecia cuando la piel escrotal se mantiene tensa sobre la masa (Figura 10) 1,2,5,11.
En casos evolucionados el importante edema escrotal que provoca puede impedir su
palpacin, por lo que el diagnstico diferencial con la torsin testicular se hace ms difcil.

Figura 10: Inspeccin escrotal en un caso de torsin

de apndice testicular derecho. Signo del punto azul5.

V.3

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A/ ANALTICA

Es rara la aparicin de leucocitosis, al contrario que en la epididimitis y en la torsin

testicular1.
El sedimento urinario habitualmente es normal.

11

B/ ECOGRAFIA DOPPLER TESTICULAR

Puede ser de gran utilidad para establecer el diagnstico diferencial con la torsin
testicular al objetivarse flujo intratesticular normal e importantes signos de edema en el polo
superior del testculo13,14,15.
C: GAMMAGRAFIA ISOTPICA TESTICULAR
Puede ser til para distinguirlo de la torsin testicular, no as de la orquioepididimitis
en la que tambin se aprecia un rea de captacin aumentada2,7.
V.4

TRATAMIENTO

Si el diagnstico clnico de la torsin del anejo est claro no es necesaria la

exploracin quirrgica, por lo que el tratamiento es sintomtico, a base de analgsicos y
antiinflamatorios. Habitualmente el cuadro lgico e inflamatorio remitir en unos 5-7 das.
Si tras la valoracin clnica existen dudas diagnsticas, est indicada la exploracin
quirrgica5 (Figura 11).

Figura 11: Visin intraoperatoria de apndice de

Morgagni torsionado5.

VI.

EPIDIDIMITIS AGUDA
Constituye la causa ms frecuente de escroto agudo a partir de los 18 aos de edad. Su

patogenia se relaciona con la infeccin ascendente tras la colonizacin bacteriana o la

infeccin de vejiga, prstata y uretra.
Las vas de infeccin hematgena y linftica son menos frecuentes16,17,18,19.
VI.1

ETIOLOGA

Los organismos ms prevalentes dependen de los grupos de edad. En varones menores

de 40 aos predominan las enfermedades de transmisin sexual (ETS), fundamentalmente las
causadas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoae. En varones mayores de 40 aos,
12

en nios, y en pacientes portadores de catter uretral el organismo hallado con mayor

frecuencia es Escherichia Coli. En estos casos hay que investigar antecedentes de infecciones
urinarias, manipulacin uretral o trastornos de la fase de evacuacin vesical16,17,18,19.
En un pequeo grupo de pacientes puede deberse a enfermedades sistmicas como la
tuberculosis, brucellosis o criptococosis17.
Una causa de epididimitis no infecciosa es el tratamiento con el frmaco amiodarona,
perteneciente al grupo de los antiarrtmicos, y cuyo tratamiento se basa en la disminucin de
la dosis del frmaco20.
VI.2

CLINICA

Se caracteriza por dolor y tumefaccin en el hemiescroto afectado de intensidad

progresivamente creciente e irradiacin al trayecto del cordn espermtico. Simultneamente
aparece un incremento gradual del tamao del hemiescroto afectado, que puede llegar a
duplicar su volumen. La afectacin del epiddimo se inicia en la cola, para progresar en su
evolucin hacia la cabeza. En ocasiones se desarrolla un hidrocele reactivo. En casi la mitad
de los casos se acompaa de fiebre y sntomas irritativos de vas urinarias bajas11,16,19.
El periodo de incubacin depende del organismo responsable del cuadro, siendo de 2 a
7 das para el gonococo y de 14 a 21 das para la chlamydia.
Aunque los sntomas iniciales pueden ceder en varios das con el tratamiento, el edema
escrotal puede persistir de 4 a 6 semanas y la induracin epididimaria de forma indefinida2.
VI.3

EXPLORACIN FSICA

Se objetiva aumento de tamao del hemiescroto correspondiente, aprecindose

inicialmente un engrosamiento del epiddimo, que posteriormente puede afectar al testculo.
En casos evolucionados se desarrolla un hidrocele reaccional que impide la correcta palpacin
del contenido intraescrotal. La elevacin del escroto disminuye el cuadro lgico (signo de
Prehn positivo) 5,16.
La piel escrotal puede tornarse eritematosa , tensa y brillante en casos evolucionados,
siendo estos signos cutneos ms intensos en los casos de absceso epididimario (Figura 12).
Puede objetivarse tambin engrosamiento e hiperestesia del cordn espermtico
correspondiente5.

13

Figura 12: Signos cutneos tpicos de epididimitis aguda5.

VI.4

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A/ ANALTICA

En el hemograma destaca la presencia de leucocitosis con desviacin izquierda, que

mostrar cifras ms elevadas cuando el microorganismo causal sea un gram negativo y ms
discretas cuando se trate de una ETS. En el sedimento urinario se detectar piuria en la mayor
parte de los casos. Si el microorganismo es un gram negativo la bacteriuria ser franca y en
estos casos el urocultivo suele ser positivo, lo que constituye la prueba diagnstica definitiva.
En los casos provocados por ETS suele aparecer discreta piuria sin bacteriuria16,17.
Sin embargo, existe un importante grupo de pacientes en los que el examen del
sedimento urinario no muestra ninguna alteracin, sin que exista incluso sndrome miccional
asociado y que no reconocen ningn contagio sexual 17.
B/ ECOGRAFIA TESTICULAR
Mediante estudio ecogrfico se objetiva un aumento del volumen global o parcial del
epiddimo y un patrn ecognico heterogneo. En los casos evolucionados pueden apreciarse
zonas anecoicas que corresponden a zonas abscesificadas 13,14,15. Es importante en los casos de
epididimitis evolucionadas la realizacin de una ecografa escrotal para descartar absceso o
neoplasia testicular. En la mayora de los casos se evidencia tambin un hidrocele reaccional
de cuanta variable.
VI.5

TRATAMIENTO

Debe instaurarse de forma emprica, de acuerdo con la edad del paciente y el agente
infeccioso sospechado17,18,19.
-En pacientes mayores de 40 aos:
-

Amoxicilina-clavulnico (500/125) / 8 horas VO dos semanas.

Fluorquinolonas como ciprofloxacino 500 mg VO / 12 horas dos semanas.

14

-En pacientes menores de 40 aos (excepto nios):

- Doxiciclina 100 mg / 12 horas VO dos semanas.
-Fluorquinolonas como ciprofloxacino 500 mg VO / 12 horas dos semanas.
-Azitromicina 250 mg / 12 horas VO durante 3 das, descansar 7 das y repetir el ciclo
dos veces ms.
Los enfermos que presentan sntomas de sepsis o un riesgo elevado como pacientes
diabticos e inmunodeprimidos precisan hospitalizacin, sueroterapia y antibioterapia
parenteral hasta la desaparicin de la fiebre2.
Por lo que respecta al tratamiento sintomtico es aconsejable guardar reposo en cama
durante la fase aguda. La elevacin testicular mediante suspensorio escrotal disminuye el
dolor de forma importante. La terapia con analgsicos y antiinflamatorios debe ajustarse
segn la tolerancia del enfermo al dolor2.
En casos de dolor resistente o recidivante la infiltracin del cordn espermtico con
anestsicos locales proporciona una importante mejora sintomtica.
Las complicaciones son raras siempre que se establece un diagnstico y tratamiento
precoz. Entre ellas, la ms frecuente es la aparicin de un absceso, cuyo tratamiento requiere
drenaje quirrgico. Menos frecuente es la epididimitis crnica o el dolor crnico, que en
ocasiones obligan a la realizacin de una epididimectoma1,2.
VII.

ORQUITIS AGUDA
La orquitis aislada suele presentarse de forma secundaria a un cuadro vrico sistmico,

frecuentemente causado por el virus de la parotiditis. El cuadro lgico y flogtico suele durar
unos 10 das y habitualmente provoca atrofia testicular. El tratamiento debe limitarse a las
medidas generales y sintomticas descritas en la epididimitis. Otros virus responsables de
orquitis agudas son el de la gripe, varicela o mononucleosis infecciosa 2,6.
VIII. INFATO TESTICULAR
Se trata de una entidad infrecuente, de difcil diagnstico y de etiologa no aclarada,
que afecta fundamentalmente a adultos. Clnicamente se manifiesta como un cuadro lgico en
el hemiescroto afectado, de aparicin ms o menos brusca y de duracin variable, que no
suele acompaarse de fiebre ni de sntomas generales2.
La exploracin fsica es inespecfica. La ecografa-doppler color y la angiografa
isotpica con Tc99m son tiles para establecer el diagnstico diferencial.
15

El tratamiento consiste en la orquiectoma2.

IX.

OTRAS CAUSAS DE ESCROTO AGUDO

Diversas patologas escrotales, algunas de ellas de infrecuente presentacin, inducen

al paciente a consultar en un Servicio de Urgencias, por lo que deben ser conocidas y

etiquetadas correctamente con vista a su derivacin posterior a la consulta externa del
especialista correspondiente, que habitualmente ser el Urlogo.
IX.1

HIDROCELE

Consiste en la acumulacin de lquido progresiva e indolora entre las capas visceral y

parietal de la tnica vaginal. Constituye una causa frecuente de masa escrotal, tanto en nios
como en varones adultos1,9 (Figura 13). En algunas situaciones y de forma excepcional se
puede desarrollar de forma acelerada, como en casos de traumatismo local, radioterapia,
neoplasia testicular u orquiepididimitis1,9.
Ante la sospecha diagnstica de hidrocele debe realizarse estudio ecogrfico escrotal,
para confirmar el mismo y excluir la presencia de una neoplasia testicular subyacente. En la
ecografa se objetiva una coleccin lquida que rodea al testculo13.
El tratamiento es quirrgico y su finalidad es doble; por un lado evacuar el lquido
intraescrotal y por otro prevenir la recidiva del proceso.

Figura 13: Hidrocele bilateral de gran tamao en un

paciente adolescente que provoca enterramiento del pene5.

IX.2

VARICOCELE

Es una dilatacin del plexo venoso pampiniforme localizada cranealmente al testculo

que afecta al 10% de los varones jvenes y al 30% de los varones infrtiles 8. Habitualmente
la clnica consiste en una sensacin de peso en el testculo afectado, sobre todo tras largos
periodos de bipedestacin. La exploracin fsica suele ser diagnstica en los casos de
varicocele clnico, palpndose una masa de venas dilatadas posteriores y por encima del
testculo, que aumentan con la maniobra de Valsalva (Figura 14). La mayora de los
16

varicoceles presentes en el varn adolescente tienen lugar en el testculo izquierdo, debido a la

peculiar desembocadura de la vena espermtica izquierda en la vena renal.
En casos de varicocele derecho en pacientes adultos es importante la realizacin de
ecografa abdominal para descartar la presencia de una masa slida renal derecha con
afectacin de vena cava inferior.
Como exploracin complementaria, la ecografa-doppler testicular es de eleccin,
siendo tambin diagnstica en los casos de varicocele subclnico13,15.
El tratamiento de esta afectacin consiste en la oclusin de la vena espermtica, ya sea
mediante ligadura quirrgica o embolizacin percutnea con espirales metlicas o sustancias
esclerosantes1.

Figura 14: Varicocele clnico izquierdo en varn

adolescente5.

IX.3

QUISTES EPIDIDIMARIOS Y ESPERMATOCELE

El epiddimo es con frecuencia sede de quistes simples de naturaleza benigna y de

diferentes dimensiones. Su origen deriva de restos embrionarios o ectasias de los conductos
de transporte de los espermatozoides. En el primer caso se habla de quiste simple y en el
segundo caso de espermatocele. Tanto el quiste simple como el espermatocele se localizan
frecuentemente en la cabeza del epiddimo9.
Su diagnstico es clnico, basado en la exploracin fsica y en el estudio ecogrfico. El
tratamiento es la exresis quirrgica en los casos muy voluminosos y en los clnicamente
sintomticos9,13.
IX.4

TRAUMATISMOS ESCROTALES

(Ver captulo correspondiente).

17

IX.5

TUMORES TESTICULARES

Son los tumores slidos ms frecuentes en los varones entre los 15 y los 35 aos de
edad, y actualmente constituyen una de las neoplasia ms curables. Aunque habitualmente
debutan como una masa escrotal indolora, en un 10% de los casos el sntoma de presentacin
es un dolor escrotal de aparicin aguda, resultado de un infarto o hemorragia intratumoral, o
bien de una torsin testicular2.
La ecografa escrotal es la tcnica diagnstica de eleccin, alcanzando una sensibilidad
cercana al 100%13.
IX.6

TUMORES EPIDIDIMARIOS Y PARATESTICULARES

Los tumores epididimarios y paratesticulares son raros, se dan ms frecuentemente en

el adulto joven y habitualmente no presentan carcter de malignidad. Clnicamente se
acompaan frecuentemente de hidrocele reactivo y se reconocen mediante palpacin del
escroto como pequeas masas epididimarias duras y tensas. La forma ms frecuente de tumor
epididimario son los adenomas qusticos que en un tercio de los casos son bilaterales. Estos
ltimos acompaan con frecuencia al sndrome de Von-Hippel-Lindau9.
En general, cualquier lesin de naturaleza incierta que afecte al epiddimo o al cordn
y que no sea qustica requiere exploracin escrotal y examen histolgico10.
IX.7

GANGRENA PENOESCROTAL O DE FOURNIER

Se trata de una gangrena genito-perineal necrosante y rpidamente progresiva, que

afecta al pene y al escroto y determina una elevada mortalidad. Afecta fundamentalmente a
varones adultos entre la sexta y sptima dcada de la vida y constituye una urgencia
urolgica. Se da con mayor frecuencia a individuos diabticos, alcohlicos e
inmunodeprimidos.
El mecanismo desencadenante y la puerta de entrada suelen ser patologas
genitourinarias y anorrectales. La infeccin suele ser multibacteriana incluyendo grmenes
aerobios y anaerobios.
Los sntomas son de rpida instauracin, evolucionando en horas, con fiebre,
escalofros, dolor intenso penoescrotal y perineal y grave alteracin del estado general. En la
exploracin fsica se aprecia inicialmente que la regin cutnea afectada est eritematosa y
edematosa, transformndose en su evolucin en reas necrticas, con enfisema subcutneo,
crepitacin y dolor a la palpacin (Figura 15).

18

La rpida progresin hacia el abdomen, trax y miembros inferiores de la infeccin

necrotizante suprafascial determina un cuadro sptico de gravedad.
El tratamiento comienza con el reconocimiento precoz del cuadro. Tras la
estabilizacin hemodinmica inicial y la oportuna reposicin hidroelectroltica, se iniciar una
agresiva antibioterapia junto con el drenaje y desbridamiento radical de toda el rea
necrtica2.

Figura 15: Inspeccin genital de un paciente con gangrena de

Fournier donde se aprecian intenso edema escrotal y un rea
necrtica declive.

IX.8

EDEMA ESCROTAL IDIOPATICO

Consiste en edema e inflamacin de la piel escrotal sin afectacin del testculo. Su

etiologa es desconocida, aunque se han implicado fenmenos alrgicos y picaduras de
insectos.
Afecta a varones prepberes y puede ser uni o bilateral.
Clnicamente se manifiesta como un proceso edematoso de un hemiescroto, con
enrojecimiento y tumefaccin y raramente tiene carcter doloroso (Figura 16).
Ocasionalmente puede presentarse eosinofilia en el hemograma.
El estudio ecogrfico es normal y no existe tratamiento efectivo, desapareciendo
espontneamente de forma gradual5.

Figura 16: Edema escrotal idioptico bilateral en un varn

prepber5.

19

IX.9

FIEBRE MEDITERRNEA FAMILIAR

Es una enfermedad gentica que afecta principalmente a judos sefardes, armenios,

turcos y rabes.
Clnicamente se caracteriza por ataques recurrentes de fiebre con afectacin de una o
ms membranas serosas, presentndose como pleuritis, peritonitis o sinovitis.
Se han descrito casos de afectacin aislada de tnica vaginal, simulando cuadros de
escroto agudo 2. Para el diagnstico es importante tener en cuenta los antecedentes familiares
y personales de fiebre mediterrnea familiar y la ecografa-doppler escrotal, que demuestra un
flujo testicular normal.
El tratamiento consiste en 1 mgr de colchicina al da2.
IX.10 PRPURA DE SCHOLEIN-HENOCH
Es una vasculitis necrotizante sistmica de etiologa desconocida, caracterizada por
prpura no trombocitopnica con afectacin de piel, articulaciones, intestino y rin. La
afectacin escrotal tiene lugar entre un 2 y un 38% de los casos. En caso de dolor escrotal
agudo la asociacin con prpura cutnea puede orientar hacia el diagnstico. Sin embargo se
han descrito casos asociados con torsin, siendo el eco-doppler color de gran utilidad, al
demostrar hipervascularidad21.
IX.11 TROMBOFLEBITIS DE LA VENA ESPERMATICA
Es una causa excepcional de escroto agudo. Aunque puede ocurrir a cualquier edad es
ms frecuente en adultos, existiendo una fuerte asociacin con la tromboangetis obliterante o
enfermedad de Berguer.
La clnica consiste en dolor e inflamacin inguinoescrotal, palpndose el cordn
espermtico indurado.
El tratamiento se basa en heparinizacin y antibioterapia sistmica1.

IX.12 VAGINALITIS MECONIAL

Es una causa infrecuente de escroto agudo en el neonato secundaria al paso de
meconio a la cavidad peritoneal tras una perforacin intestinal limitada y prxima a la
vaginal.
Clnicamente simula un hidrocele comunicante y cursa con indemnidad del testculo y
epiddimo, determinando a largo plazo el desarrollo de calcificaciones intraescrotales.
20

El diagnstico es radiolgico y ecogrfico.

El tratamiento es quirrgico y consiste en la resolucin de la perforacin intestinal5,6.
IX.13 NECROSIS GRASA ESCROTAL
Es una entidad poco frecuente que se produce casi exclusivamente en nios de
constitucin pcnica, en los que mecanismos fsicos como el fro o microtraumatismos actan
como factores predisponentes.
Clnicamente se presenta como un ndulo doloroso en un hemiescroto,
independientemente del contenido escrotal.
No precisa tratamiento, ya que el ndulo graso se reabsorbe gradualmente2,6.
IX.14 VASCULITIS GANGRENOSA JUVENIL DEL ESCROTO (NECROSIS
ESCROTAL IDIOPATICA)
Cuadro infrecuente pero bien definido que afecta exclusivamente a varones jvenes.
Se caracteriza por afectacin del estado general, fiebre y la aparicin de una zona
ulcerocostrosa a nivel de la piel escrotal, con cultivos bacteriolgicos negativos. La lesin
escrotal suele aparecer pocos das despus de un cuadro gripal o faringoamigdalino, y
evoluciona hacia la curacin espontnea en dos o tres semanas, sin que ocurran recidivas22.

21

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FISICA

COMPATIBLE CON
TORSIN TESTICULAR

COMPATIBLE CON TORSIN

DE APENDICES TESTICULARES

COMPATIBLE CON
ORQUIOEPIDIDIMITIS

ANALGSICOS +
ANTIINFLAMATORIOS

ANTIBIOTERAPIA

NO CONCLUYENTE

ECOGRAFIA
DOPPPLER COLOR

NO FLUJO
CORTA EVOLUCION SIN
SIGNOS DE ISQUEMIA

LARGA EVOLUCION Y/O

SIGNOS DE ISQUEMIA
FLUJO
AUMENTADO

ORQUIECTOMIA
ORQUIDOPEXIA

EXPLORACIN
QUIRURGICA

ANTIBIOTERAPIA

Resumen n1: Pauta de actuacin en escroto agudo2,23.

22

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ESCROTO

AGUDO
EDAD
CLINICA
-Dolor

-Fiebre
-Vmitos
-Disuria
EXAMEN FISICO

EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
-Piuria
-Eco-doppler teste

TORSIN
TESTICULAR
-Infancia y
adolescencia
-Intenso y
agudo.
-Testculo,
ingle e
hipogastrio.
-Antecedente
de cuadro
similar.

EPIDDIMOTORSIN DE
ORQUITIS
APENDICES
-Adolescencia y -Adolescencia
edad adulta
-Intensidad
progresiva.
-Testculo y
epiddimo.
-No
antecedentes.

-Infrecuente.
-Frecuente.
-Frecuentes.
- Infrecuente.
- Infrecuente.
-Frecuente
-Testculo
-Testculo y
elevado y
epiddimo ,
horizontalizado, tamao, firmes
tamao y
y dolorosos.
doloroso.

-Infrecuente.
-Flujo
disminuido.

-Frecuente.
-Flujo
aumentado.

-Comienzo e
intensidad
progresivas.
-Polo superior
del testculo.
-Antecedente
de cuadro
similar.
- Infrecuente.
- Infrecuente.
- Infrecuente.
-Testculo y
epiddimo
normales.
-Masa firme
dolorosa en
polo superior
de testculo.

-Infrecuente.
-Flujo normal o
disminuido.

Resumen n 2: Dianstico diferencial del escroto agudo2.

23

BIBLIOGRAFA
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Cruz y Rioja Sanz. Tomo I. Prous Editores. Barcelona 1993. p: 447-467.

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Smith 9Ed. Ed. Manual Moderno. Mxico D.F. 1989. p: 211-213.
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unusual presentation of Schnlein-Henoch purpura. Actas Urol Esp 1997. 21(1): 78-81.
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Servicio de Urologa de la Fundacin Puigvert. Ediciones Pulso. Barcelona 1995. p: 35-39.

26

PREGUNTAS EVALUACIN ESCROTO AGUDO

1. La estructura fibrosa que envuelve el parnquima testicular se denomina:
a) Tnica vaginal visceral.
b) Tnica vaginal parietal.
c) Tnica albugnea.
d) Dartos.
e) Fascia espermtica interna.

2. La causa ms frecuente del denominado sndrome del escroto agudo es:

a) Orquioepididimitis aguda.
b) Torsin de apndices testiculares.
c) Hidrocele.
d) Gangrena de Fournier.
e) Torsin del cordn espermtico.

3. Cul de las siguientes afirmaciones considera cierta con respecto a la torsin

intravaginal del cordn espermtico?
a) Habitualmente tiene lugar en el recin nacido.
b) Habitualmente el tratamiento es la orquiectoma.
c) El dolor es de aparicin gradual.
d) El testculo afectado se presenta a la inspeccin ascendido y horizontalizado.
e) Siempre se objetiva piuria en el sedimento de orina.

4. El signo del "punto azul" habitualmente se presenta en la exploracin fsica de:

a) Epididimitis aguda.
b) Vaginalitis meconial.
c) Torsin del cordn espermtico.
d) Torsin de la hidtide sesil del testculo.
e) Varicocele clnico.

27

5. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa con respecto a la epididimitis aguda?

a) Es la causa ms frecuente de escroto agudo a partir de los 18 aos de edad.
b) En varones mayores de 40 aos el germen productor ms frecuente es la E. Coli.
c) El hemograma se sita dentro de parmetros normales.
d) Ecogrficamente se aprecia un aumento de tamao global o parcial del epiddimo y
un patrn heterogneo.
e) En la ecografa-doppler testicular se objetiva hiperaflujo vascular.
6. Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de un cuadro de orquitis aguda sin
epididimitis asociada?:
a) Virus de la mononucleosis infecciosa.
b) Virus de la parotiditis.
c) Escherichia coli.
d) Ureaplasma urealticum.
e) Amiodarona.
7. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa con respecto al varicocele?
a) Se localiza cranealmente con respecto al testculo.
b) Afecta al 10% de los varones jvenes.
c) Es ms frecuente en el lado derecho.
d) El diagnstico se basa en la exploracin fsica y el estudio ecogrfico.
e) El tratamiento consiste en la oclusin de la vena espermtica.
RESPUESTAS EVALUACIN ESCROTO AGUDO
1) C
2) E
3) D
4) D
5) C
6) B
7) C

28