SINA

LibertadyOrden
MinisteriodeAmbiente,ViviendayDesarrolloTerritorial
RepblicadeColombia

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SolicitudNueva

Renovacin

Ampliacin

DATOSDELSOLICITANTE
1.PersonaNatural
PersonaJurdicaPblicaPrivada
2.NombreoRaznSocial:_________________________________________________________________________________
C.C.NITNo.___________________________de______________________________________________
Direccin:___________________________________________Ciudad:__________________________________________
Telfono(s):__________________Fax:__________________Email:__________________________________________
RepresentanteLegal:____________________________________________________________________________________
C.C.No.__________________________________________de__________________________________________
Direccin:___________________________________________Ciudad:__________________________________________
Telfono(s):__________________Fax:__________________Email:__________________________________________
3.Apoderado(sitiene):__________________________________T.P.:__________________________________________
C.C.No.__________________________________________de__________________________________________
Direccin:___________________________________________Ciudad:__________________________________________
Telfono(s):__________________Fax:__________________Email:__________________________________________
4.Calidadenqueacta:PropietarioArrendatarioPoseedorOtroCual?_________________________
INFORMACINGENERAL
1.Nombredelpredio:____________________________________________rea:__________Ha
m2
2.Direccindelpredio:____________________________________________________UrbanoRural
3.Departamento:_________________Municipio: _____________________ Vereday/oCorregimiento:__________________
4.Sector:_____________________________ Actividadquegeneraelvertimiento:____________________________________
5.CdulaCatastralNo.
6.Nombredelpropietariodelpredio:___________________________________________________________________________
7.Costodelproyecto$_________________Valorenletras___________________________________________________
INFORMACINTIPODEVERTIMIENTO
1. Residualdomstico
ResidualIndustrial
Municipal/ESP
Caudal(l/s):________________Tiempodedescarga(h/da): _______________Frecuencia(da/mes):_________
2. Fuentedeabastecimiento:_________________________________
Cuenca:______________________________
3. NombrefuenteReceptora__________________________________
Cuenca:______________________________
4. SistemadeTratamiento:_____________________________________________________________________________
5.

Sistemadeaforo:___________________________________________________________________________
Localizacindepunto(s)dedescarga: Coordenadas: X________Y________X________Y________
X________Y________
X________Y________

CARACTERIZACINYUSOSDELAFUENTERECEPTORA
PARAMETROS

RESULTADO

Slidossuspendidos
DBO5
DQO
Caudal

UNIDAD

mg/l
mg/l
mg/l
l/s

Nota:LaautoridadambientalestablecerparmetrosdeinterssanitarioamonitoreardependiendodelaactividadArtculo72delDecreto1594de1984

CARACTERIZACINVERTIMIENTO
PARAMETROS

Slidossuspendidos
DBO5
DQO
Caudal

RESULTADO

UNIDAD

mg/l
mg/l
mg/l
l/s

Nota:LaautoridadambientalestablecerparmetrosdeinterssanitarioamonitoreardependiendodelaactividadArtculo72delDecreto1594de1984

DOCUMENTACINQUEDEBEANEXARALASOLICITUD
1. Documentosqueacreditenlapersonerajurdicadelsolicitante
Sociedades:Certificadodeexistenciayrepresentacinlegal
JuntasdeAccinComunal:Certificadodeexistenciayrepresentacinlegal.PersoneraJurdicay/oCertificacine
InscripcindeDignatarios(expedidaporlaGobernacin)
2. Poderdebidamenteotorgadocuandoseactepormediodeapoderado.
Propietariodelinmueble:Certificadodelibertadytradicin(fechadeexpedicinnosuperiora3meses)
Tenedor: Copiadeldocumentoqueloacreditecomotal(contratodearrendamiento,comodato,etc.)oautorizacindel
propietariooposeedor.
Poseedor:Manifestacinescritayfirmadadetalcalidad
3. Certificadodeexistenciayrepresentacinlegalparaelcasodepersonajurdica,elcualdebehabersidoexpedidodentro
delostres(3)mesesanterioresalafechadepresentacindelasolicitud.
4. Autorizacindelpropietariooposeedorcuandoseactecomomerotenedoroporcontratodearrendamiento.
5. Certificadodetradicinexpedidomximocontres(3) mesesdeantelacin.
6. Descripcin,memoriastcnicas,diseoyplanosdelSistemadetratamientopropuesto.
7. Reportedecaracterizacindemuestreocompuestoexpedidoporlaboratorioacreditadooenprocesodeacreditacin,en
elcualsecaractericeelafluenteyefluentedelsistemadetratamientoindicandoeltiempoderetencin.
FIRMADELSOLICITANTEOAPODERADODEBIDAMENTECONSTITUIDO
__________________________________________________________FECHA:_______________________________
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