Rev Psiquiatr Urug 2010;74(2):169-178

Tratamiento de los trastornos depresivos

desde una perspectiva psicodinmica

Resumen

Summary

En este trabajo se plantea el lugar de la psicoterapia psicodinmica en el tratamiento de la

depresin. Se intenta dar una idea del desarrollo
terico y clnico en nuestro medio para luego
mostrar una sntesis de los trabajos que nos
resultaron ms relevantes desde la perspectiva
de una psiquiatra psicodinmica.
Se profundiza en el diagnstico tomando en
cuenta los aportes de los manuales de orientacin
psicoanaltica, como el Manual de Diagnstico
Psicodinmico (PDM) y el Diagnstico Psicodinmico Operacionalizado (OPD-2).
Se realiza consideraciones psicopatolgicas
tomando como eje las ideas de S. Blatt, psicoanalista que ha hecho aportes novedosos, apoyado
en la teora psicoanaltica y en la investigacin,
tanto fenomenolgica como emprica.
Desde las neurociencias destacamos el trabajo
de Robin L. Carhart-Harris y Helen S. Mayberg,
que se apoya en la teora psicoanaltica para
interpretar los hallazgos clnicos e imagenolgicos en pacientes con depresin resistente que
fueron tratados con estimulacin intracraneana.
Por ltimo, se hace algunas consideraciones
psicoteraputicas.

This work discusses the role of psychodynamic

psychotherapy in the treatment of depression.
It intends to give an idea of the theoretical and
clinical local developments, and then to display
a synthesis of the works that we consider more
relevant from a psychodynamic psychiatric
perspective.
We deepen in diagnosis, taking into account the
contributions of the psychoanalytically oriented
diagnostic manuals, as the Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM) and the Operationalized
Psychodynamic Diagnosis (OPD-2).
We make psychopathological considerations
taking as central axis ideas from S. Blatt, a
psychoanalyst who has made innovative contributions, supported in psychoanalytic theory, and
both phenomenological and empirical research.
From Neuroscience, we highlight the work of
Robin L. Carhart-Harris, and Helen S. Mayberg,
researchers supported in psychoanalytic theory
to interpret their clinical and imaging findings
in patients with resistant depression who were
treated with intracranial stimulation.
Finally we make some psychotherapeutic considerations.

Palabras clave

Keywords

Psicoterapia psicodinmica
Depresin
Diagnstico
Investigacin emprica
Psicopatologa
Neurociencias

Psychodynamic psychotherapy
Depression
Diagnosis
Empirical research
Psychopathology
Neurosciences

Psiquiatra y
Psicoanlisis

Autor
Luis Villalba
Prof. Adj. especializado en Psicoterapia, Clnica Psiquitrica,
Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica.
Miembro Asociado de la Asociacin Psicoanaltica del Uruguay.
Correspondencia:
luiseduardovillalba@gmail.com

L. Villalba |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 74 N 2 Diciembre 2010|pgina 169

Psiquiatra y
Psicoanlisis

Introduccin
Este trabajo plantea, desde la perspectiva
de la psiquiatra psicodinmica, el lugar de la
psicoterapia en el tratamiento de los trastornos
depresivos. Se recoge informacin de varios
estudios empricos, en los que no se hace una
diferenciacin expresa entre psicoterapia
psicoanaltica y psicoanlisis; s se distingue
lo que son terapias psicoanalticas de corta
y larga duracin y de alta o baja frecuencia.
Hace unos aos la preocupacin central
era no dejar a un paciente deprimido sin
medicacin; actualmente debe considerarse
no dejarlo sin psicoterapia. Cada da hay ms
evidencia de la eficacia de la psicoterapia en
el tratamiento de los trastornos depresivos, lo
que ha hecho que en todas las guas clnicas
figure un captulo en el que se exponen los
diferentes tipos de psicoterapia adecuada
para cada trastorno, cundo indicarla y cmo
combinar psicoterapia con los tratamientos
farmacolgicos.
La psicoterapia psicoanaltica vena siendo
poco estudiada desde la perspectiva de la
investigacin emprica, lo que est siendo
revertido no sin dificultades, desde hace alrededor de diez aos, siendo la psicoterapia
psicoanaltica considerada tan eficaz como
otras1. La investigacin viene dando datos
acerca de la efectividad en situaciones especficas, avanzando cada vez ms en la pregunta:
qu psicoterapia para qu paciente? En la
Gua Clnica para la psicoterapia, publicada
en esta revista, se revis la bibliografa y se
dio pautas en esta lnea2.
Se desarrollan los trabajos que apoyan la
importancia de los tratamientos psicoanalticos en la depresin y se intenta ir un poco
ms all, en lo estrictamente psicoanaltico,
tomando autores como Sydney Blatt, que se
plantean encares especficos en cuanto a la
tcnica psicoanaltica.
En nuestro medio psicoanaltico, los trastornos depresivos no han formado parte central
del pensamiento terico del psicoanlisis
uruguayo, si bien el congreso de APU del ao
2000 puede ser considerado una muestra del
pensamiento institucional sobre el tema, como
lo seala el ttulo Los duelos y sus destinos.

Depresiones, Hoy3. Por lo general los autores mantienen la idea clsica freudiana de la
comprensin de la depresin a travs de su
analoga con el duelo, tomando en cuenta los
aspectos inconscientes, como la hostilidad
debida a la ambivalencia afectiva, que se
vuelve hacia el yo. A partir de esta base se
desarrollan diferentes teoras por lo general
encuadradas dentro de distintas corrientes
como la freudiana, kleiniana, lacaniana, etc.
Se ven desarrollos en los que se toman las
distintas caractersticas de los pacientes, por
ejemplo, los momentos del desarrollo psquico,
el gnero, y la psicopatologa especfica. Se trata
la relacin con las producciones culturales,
as como su relacin con factores sociales.
Se explora la relacin de la depresin con
la enfermedad orgnica.
Hay que destacar el trabajo Investigacin
actual sobre la depresin: psicoanlisis e
interdisciplinariedad3 en que se plantean
muchos de los problemas actuales como el
diagnstico y los tratamientos combinados.
Los trabajos de Slika y Carlos Mendilaharsu4, as como los de Hctor Garbarino5, son
de inters. Los primeros, distinguen entre
depresiones psicticas y neurticas. Privilegian
el afecto y consideran su regulacin determinada por la calidad de las relaciones objetales
primarias. El conflicto es intersistmico (yo,
supery) y destaca la dimensin narcisista,
aun en la depresin neurtica.
H. Garbarino se centra en las depresiones
narcisistas, en las que plantea que el conflicto no es por la prdida objetal sino por la
lucha entre el yo ideal y los ideales del yo.
Ambos formando parte del supery, aunque
provenientes de diferentes momentos del
desarrollo psquico.
Ms recientemente, han aparecido nuevas
conceptualizaciones como la de Hugo Bleichmar,
que propone un nuevo modelo psicopatolgico
en el que se incluye aportes actuales provenientes de las neurociencias y de las ciencias
cognitivas. Se afilia a la idea de la complejidad
rechazando las teoras unicausales y plantea
diferentes abordajes segn las caractersticas
propias de cada paciente. Critica la idea clsica
del vnculo de la depresin con la agresividad y
se centra ms en la frustracin y la percepcin
de la incapacidad6.

pgina 170|Volumen 74 N 2 Diciembre 2010|Revista de Psiquiatra del Uruguay| Tratamiento de los trastornos depresivos desde una perspectiva psicodinmica

En el ao 2005 se public en Buenos Aires

el libro de Benzion Winograd, Depresin:
enfermedad o crisis? Una perspectiva psicoanaltica, que realiza una amplia revisin
actualizada del pensamiento psicoanaltico
acerca del tema7.

Evidencia de la eficacia de la psicoterapia

psicoanaltica en la depresin
Plantearse en el da de hoy el abordaje
psicoanaltico de un paciente con un trastorno depresivo exige tener una idea acerca
de la eficacia. Si bien los estudios empricos
de resultados en el rea psicodinmica plantean dificultades, en los ltimos aos han
surgido investigadores que vienen aportando
cada vez ms evidencia de las fortalezas y
debilidades de este enfoque. Existe adems
una dificultad para la evaluacin emprica
de todos los tratamientos psicoteraputicos,
especialmente los de largo plazo, como suelen
ser los tratamientos psicoanalticos. Si bien
existe un nmero creciente de estudios de
proceso teraputico, an resulta muy difcil
conocer con exactitud todo lo que sucede en
un proceso psicoteraputico y valorar la incidencia de las teoras en los resultados. Esto
nos debe obligar a ser cautos en el manejo de
la informacin.
Otra dificultad es la valoracin cuantitativa, cuando se estn manejando contenidos
mentales desde el punto de vista de su significado. Si bien pensamos que la investigacin
cuantitativa no se opone a la cualitativa, es
importante conocer que ambas tienen sus
propias limitaciones.
El Dr. Michael Bond public una exhaustiva
revisin en el artculo Psychodynamic Psychotherapy in Treatment of Mood Disorders,
del ao 20068. Incluy estudios de eficacia, en
los que se realizaron estudios controlados y de
efectividad, donde los resultados se obtienen
en las condiciones habituales del mundo real.
Un estudio mostr mejora con una terapia
psicodinmica de diecisis sesiones, con o sin
farmacoterapia.
Ningn estudio cumpli con los criterios
de un ensayo clnico aleatorizado con grupo

control que lo comparara con el grupo tratado

con psicoterapia psicodinmica a largo plazo. La
mayor parte de los estudios revisados muestra
informacin til apuntando en la direccin de
que la psicoterapia psicodinmica se asoci
con una mejora en los sntomas depresivos;
algunos estudios mostraron mejoras simultneas en el carcter y en los mecanismos de
defensa. El peso global de la evidencia apunta
a que la psicoterapia psicodinmica puede ser
til en el tratamiento de la depresin, pero
no ms que otras psicoterapias (como ser la
cognitivo-conductual o interpersonal). En las
depresiones severas, la psicoterapia combinada
con farmacoterapia parece ser lo indicado.
El estudio tambin mostr que los pacientes
en tratamiento farmacolgico, al embarcarse
en la psicoterapia psicodinmica a largo plazo,
mejoran ms lentamente. Lo mismo ocurri
cuando el paciente padeca un trastorno de la
personalidad. Por lo tanto, estar con medicacin o tener un trastorno de la personalidad
parecen ser los marcadores de resistencia
relativa al tratamiento.
An queda trabajo por hacer en la determinacin de si existen caractersticas clnicas
que arrojen luz sobre quin se beneficiara de
qu tipo de psicoterapia.
Adems, sera til tener ensayos clnicos
aleatorios que compararan la terapia dinmica
breve y de larga duracin con las terapias
cognitivo conductuales. Por ltimo, aunque
muchos trabajos muestran los importantes
costes econmicos de la depresin, no existen
estudios de eficiencia que demuestren los
ahorros de costes del tratamiento psicodinmico de la depresin, de corto o largo plazo.
El tratamiento psicoteraputico a largo plazo
puede ayudar a prevenir las recadas y permitir que alguien pueda seguir trabajando. As
que los estudios que abordan estas cuestiones
seran pertinentes8.
Falk Leichsenring y Sven Rabung publicaron
un exhaustivo metaanlisis en el que estudiaron
la eficacia de la psicoterapia psicodinmica de
larga duracin (PPLD). Se consider de larga
duracin los tratamientos de al menos 50
sesiones y un ao de duracin, en trastornos
mentales complejos. (Un metaanlisis es un
estudio basado en la integracin estructurada
y sistemtica de la informacin obtenida en
diferentes estudios clnicos, sobre un problema

Psiquiatra y
Psicoanlisis

L. Villalba |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 74 N 2 Diciembre 2010|pgina 171

Psiquiatra y
Psicoanlisis

de salud determinado. Consiste en identificar

y revisar los estudios controlados sobre un
determinado problema, con el fin de dar una
estimacin cuantitativa sinttica de todos los
estudios disponibles. Dado que incluye un nmero mayor de observaciones, un metaanlisis
tiene un poder estadstico superior al de los
ensayos clnicos que incluye.) Se incluyeron
veintitrs estudios, que involucraban a 1.023
pacientes, doce estudios observacionales y
once estudios controlados aleatorizados. Se
seleccionaron pacientes con trastornos de la
personalidad, trastornos mentales crnicos
con mltiples trastornos y asociacin de trastornos de ansiedad con trastornos depresivos.
Encontraron que ms del 96% de los pacientes
mejoraron significativamente.
Los resultados en funcin de los anlisis
comparativos de ensayos controlados, de
psicoterapia psicodinmica de larga duracin
(PPLD), mostraron resultados significativamente mayores en eficacia general, en
problemas crnicos y de personalidad, que
formas ms cortas de la psicoterapia. Con
respecto a la eficacia general, el tamao del
efecto entre grupos de 1,8 (95% intervalo de
confianza [IC], 0,7-3.4) indic que despus
del tratamiento con PPLD de pacientes con
trastornos mentales complejos, en promedio
fue mejor en el 96% que en los grupos de comparacin (P= .002). De acuerdo con el anlisis
de subgrupos, la PPLD tuvo resultados significativos cuantitativamente y adems fueron
estables a travs de los diversos trastornos,
particularmente en aquellos complejos (rango:
0,78-1,98). (Debido a que en los resultados
de los diferentes estudios de investigacin, las
diversas variables dependientes se miden en
diferentes escalas, la variable dependiente en
un metaanlisis es una forma de medida del
tamao del efecto, como una medida estndar
equivalente a una diferencia entre las medias,
o la odds ratio.)1.
En el libro de prxima aparicin editado por
los autores alemanes Stephan Hau y Marianne
Leuzinger-Bohleber se toman en cuenta los
estudios controlados aleatorizados (ECA); en
el apartado sobre depresin dice:

7.1.1. Depresin (F3 de la CIE-10). Un

nmero de ECA testifica la eficacia de la
terapia psicoanaltica en depresin (Hersen
et al. 1984; Thompson et al. 1987; GallagherThompson et al. 1990; Gallagher et al. 1994;
Shapiro et al. 1994, 1995; Barkham et al.
1996). Segn los resultados de un reciente
metaanlisis, terapia psicoanaltica y terapia
cognitivo-conductual (TCC) son igualmente
eficaces en el tratamiento de la depresin
(Leichsenring 2001). El estudio mide las
diferencias pre-post en el sentido de Cohen
(1988), muestra la terapia psicoanaltica
como altamente eficaz en la reduccin de los
sntomas depresivos (0,90-2,80), as como los
sntomas psiquitricos generales (0,79-2,65).
En dos ECA, terapia psicoanaltica combinada con psicofarmacoterapia fue encontrada
ms eficaz que psicofarmacoterapia por s
sola (de Jonghe et al. 1999; Burnand et al.
2002). En un nuevo metaanlisis la psicoterapia psicodinmica a corto plazo result
ser igualmente efectiva que la psicoterapia
cognitivo conductual (PCC) en una variedad
de trastornos psiquitricos9.
Estos trabajos dan cuenta de la eficacia de
la psicoterapia psicoanaltica, tanto de corta
como de larga duracin. Esto es de inters ya
que muchas veces la decisin de la indicacin
se basa en la duracin de los tratamientos
psicoteraputicos. Esto debera reforzar tanto
el entrenamiento de los psicoterapeutas en
psicoterapia psicodinmica de corta duracin
(PPCD) como la importancia de la motivacin
del paciente basada en la informacin que se
le brinda en la derivacin. Tambin resulta
relevante la comprobacin de la eficacia de la
PPLD en pacientes con trastornos crnicos
con otros trastornos comrbidos del eje I y
especialmente del eje II.

Diagnstico
El tratamiento de un paciente con un
trastorno depresivo tambin nos plantea el
problema del diagnstico. Desde el punto de
vista psicodinmico el Manual de Diagnstico DSM-IV10 no es el ms adecuado, ya que
est demasiado enfocado hacia los modelos
biolgicos y no permite la discriminacin

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entre diferentes tipos de depresin, til para

el tratamiento psicoteraputico. En funcin
de estas dificultades es que han surgido
manuales diagnsticos como el Manual de
Diagnstico Psicodinmico(PDM)11 en los
EE. UU. y el OPD12 en Alemania. Ninguno
de los dos pretende sustituir el DSM-IV, sino
complementarlo.
Sin embargo, el diagnstico tipo DSM, como
primer paso, permite evaluar si la psicoterapia
psicodinmica puede estar indicada y cundo
esta indicacin debe ser realizada. Tambin
nos permite indicarla como nico tratamiento
o junto a los tratamientos farmacolgicos.
Luego de esta primera evaluacin diagnstica
realizaremos otra enfocada hacia la psicoterapia psicodinmica. Especficamente en los
trastornos depresivos existen importantes
consideraciones tomadas en cuenta por los
manuales orientados psicoanalticamente. El
PDM permite una evaluacin en tres ejes: el
eje P evala la personalidad, el eje M evala
el funcionamiento mental y el eje S describe
la experiencia subjetiva en cada trastorno. En
el eje P categoriza la personalidad depresiva,
la personalidad masoquista y un tipo de personalidad narcisista depresiva. Adems, permite
definir diferentes tipos de severidad, desde un
nivel saludable-neurtico, al borderline en
su rango ms psictico. El eje M nos permite
hacer un perfil del funcionamiento mental
en el que se evalan la capacidad de regulacin, atencin y aprendizaje, la capacidad de
relacionamiento e intimidad, la calidad de la
experiencia subjetiva, la experiencia afectiva,
su expresin y comunicacin, los patrones
defensivos como la capacidad representacional
interna, capacidad de integracin y diferenciacin, capacidad de autoformacin, capacidad
de construir o usar ideales y valores: sentido
moral. Por ltimo, el eje S da cuenta de la
experiencia subjetiva en cada trastorno. Para
los trastornos depresivos toma en cuenta la
diferenciacin entre la depresin anacltica y
la introyectiva; tambin incluye los patrones
cognitivos, sntomas somticos y los patrones
vinculares. Este diagnstico nos permite formarnos una idea mucho ms adecuada para
el tratamiento psicoanaltico, permitindonos
evaluar una suma de factores relevantes para
la realizacin de un plan teraputico.
El OPD permite un anlisis detallado que

toma en cuenta la experiencia de la enfermedad y los recursos para enfrentarla, el tipo

de relaciones interpersonales, el conflicto y
la estructura.
Ambos manuales recogen los argumentos
de peso considerados por G. Gabbard para
incluir la psicoterapia psicodinmica en el
tratamiento de los pacientes con trastornos
depresivos, a saber: la frecuente comorbilidad
con trastornos del eje II, la existencia de la
personalidad depresiva y las caractersticas
caracterolgicas graves (como en pacientes
borderline que pueden tener quejas depresivas
sin constituir un episodio depresivo mayor
(EDM), pero que es importante tratar)13.
Desde una perspectiva ms modesta en un
artculo publicado en esta revista, R. Bernardi
y cols.2 plantearon las posibles indicaciones
de los tratamientos psicoanalticos y como
regla general la importancia de la motivacin
de los pacientes para los diferentes tipos de
tratamientos.
Hoy destacados psicoanalistas intentan hacer
sus aportes a la comprensin y tratamiento de
los pacientes depresivos. El psicoanlisis vive
un momento de gran pluralismo terico que,
si bien es expresin de su vitalidad, tambin
genera nuevos problemas, como el de la decisin de qu tipo de tratamiento para quin.
Podemos decir que existen pensadores que
sostienen el mtodo tradicional de investigacin
en la sesin analtica, siguiendo la tradicin
del caso nico. Manifiestan dificultades en el
uso de otros mtodos de investigacin fuera de
la sesin analtica o utilizando instrumentos
como grabaciones o videos. As como estudios
empricos con cuestionarios y tests. Por otro
lado estn aquellos psicoanalistas que, como
S. Blatt, buscan integrar metodologa de
investigacin emprica. Blatt investigaen
depresin, desde hace treinta aos, en la
universidad de Yale. Sus aportes son de gran
importancia para la comprensin, evaluacin
y tratamiento de la depresin.

Psiquiatra y
Psicoanlisis

Consideraciones psicopatolgicas
S. Blatt publica Experiences of Depression en el 200414. Parte por un lado de la
teora clsica freudiana planteada en Duelo

L. Villalba |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 74 N 2 Diciembre 2010|pgina 173

Psiquiatra y
Psicoanlisis

y Melancola, en la que Freud manifiesta la

dificultad en la definicin de la melancola
ya que esta puede variar ampliamente en su
sintomatologa, y en la que intervienen diferentes procesos psquicos. Blatt destaca las ideas
relativas a la etapa de dependencia oral y la
conceptualizacin del desarrollo del supery.
La primera parte de esta teora da cuenta de
la importancia de las prdidas objetales en
la depresin, central en la conflictiva en las
depresiones anaclticas. La segunda parte de
la teora se refiere al proceso de identificacin
y la formacin del supery, instancia psquica
en la que se encuentran nuestras normas morales y nuestros ideales. Esto se vera reflejado
en las depresiones introyectivas en las que el
conflicto es ms interno, ya que se plantea
entre el yo y el supery. La problemtica de los
pacientes depresivos anaclticos gira en torno
a los vnculos interpersonales y los pacientes
depresivos centran sus preocupaciones en la
auto definicin y los logros personales.
Presenta una visin fenomenolgica basada
en la investigacin clnica emprica tratando
de definir cules y cmo son las experiencias
subjetivas ms comunes en los pacientes depresivos. Esto lo llev junto a su equipo a crear el
formulario sobre experiencias depresivas basado
en los pensamientos ms comunes. Se poda
establecer temticas tpicamente depresivas,
vinculadas a las relaciones personales y sus
dificultades, a las realizaciones personales,
expectativas, fracasos, etc. Por ltimo, se le
agreg una nueva dimensin que llamaron
de eficacia, que da cuenta de la confianza
que los pacientes poseen en la resolucin de
sus problemas. A partir de la aplicacin de
este cuestionario, observaron que se poda
distinguir dos tipos de pacientes depresivos:
unos cuya problemtica gira alrededor de la
prdida o dificultades en sus relaciones interpersonales y otros en los cuales predomina la
problemtica vinculada al propio desarrollo
personal, acadmico, profesional, laboral.
Esta distincin permiti realizar nuevos
estudios con variados instrumentos para
determinar si estas dos categoras tambin
se expresaban en otras dimensiones. As, se
estudiaron las capacidades representacionales,
se midieron las capacidades vinculares, las
diferentes formas de apego, etc. Tambin se

realizaron estudios de desarrollo estableciendo

las experiencias tempranas que favorecen
uno u otro tipo de depresin, as como las
experiencias adultas que la desencadenan. Al
modelo de vulnerabilidad-stress Blatt le agrega
estudios ms recientes basados en el modelo
de accin que toma en cuenta la incidencia del
individuo en el entorno, especialmente, cmo,
caractersticas de la personalidad, generan
distorsiones en los vnculos, predictoras de
experiencias negativas que pueden precipitar
un episodio depresivo.
La relacin entre las experiencias tempranas y la psicopatologa adulta ha sido una de
las caractersticas del pensamiento psicoanaltico. Desde los trabajos inaugurales de
Freud se pens que la depresin, sobre todo
en sus formas ms graves, como la melancola, reflejaba dificultades en las experiencias
tempranas, en lo que se llam fase oral del
desarrollo psicosexual, que desde el punto
de vista psicolgico se caracteriza por la ambivalencia, ya que el modelo de incorporacin
implica la destruccin del objeto. Hoy en da
los estudios del desarrollo mental sealan
la importancia del vnculo de apego en la
infancia como factor de vulnerabilidad o de
resiliencia. Freud tambin habl del conflicto
de ambivalencia afectiva, especialmente el
dirigido hacia los progenitores, y hoy sabemos que la regulacin afectiva se establece
en la primera infancia en la ntima relacin
con un adulto, por lo general, los padres. Los
estudios sobre mentalizacin abundan en este
tpico. Estudios sobre el desarrollo psquico
tambin nos permiten conocer ms acerca de
la relacin entre las experiencias infantiles y
la personalidad adulta.
Esto le ha permitido a Blatt establecer,
mediante una importante evidencia, la diferenciacin entre estas dos categoras de pacientes,
que denomina anaclticos e introyectivos.
Esta distincin posee adems implicancias
teraputicas, ya que se pudo comprobar que
los pacientes anaclticos se benefician ms
de la terapia de apoyo y los introyectivos de
la terapia interpretativa. Incluso le permite
realizar interesantes aportes tcnicos, ya que
comprob que los pacientes anaclticos necesitan para recibir una interpretacin, sentir
que el vnculo teraputico los sostiene. En

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cambio, los pacientes introyectivos generan

confianza en el vnculo teraputico a travs
de interpretaciones profundas adecuadas.

Depresin y neurociencias
Nuevos estudios imagenolgicos correlacionan
sus hallazgos con las teoras psicoanalticas,
abriendo una quizs no del todo esperada va
de encuentro entre disciplinas dismiles. Los
trabajos de Helen S. Mayberg et al., de pacientes
con trastornos depresivos resistentes, a los
que se trat con estimulacin intracraneana
y que fueron estudiados mediante PET, permiten correlacionar desde el punto de vista
imagenolgico las hiptesis freudianas como
se expone en el artculo Duelo y Melancola
revisitado15.
Watt y Panksepp han presentado un interesante trabajo donde comparan un modelo
animal de separacin temprana con la idea
clsica de la similitud de la depresin con el
duelo.
Nuestra tesis bsica es que la depresin
es un mecanismo conservado evolutivamente
en los cerebros de mamferos, seleccionado
como un mecanismo de cierre para terminar
la angustia por la separacin prolongada (un
prototipo de estado emocional en los mamferos), que, de mantenerse, sera peligroso para
mamferos lactantes. Sin embargo, este mecanismo de apagado fundamental sigue estando
disponible para continuar la maduracin del
cerebro de mamferos y homnidos, particularmente aquellos con ciertos polimorfismos
en la dotacin gentica, la prdida temprana
o trauma de la separacin, u otros factores
predisponentes, que puedan favorecer la
reactivacin en relacin con casi cualquier
factor de estrs crnico. Tales mecanismos de
cierre evolutivamente determinados podran
hipertrofiarse, y sustituir los mecanismos
normales de control adaptativo en las personas
vulnerables, para expresar potencialmente
todo el espectro de la enfermedad depresiva.
La depresin sigue siendo un enigma de
difcil correlato neurobiolgico, que implica
cambios en aminas biognicas, sistemas de
neuropptidos y alteraciones en la funcin
neuroendcrina e inmune. Se sugiere que

los factores fundamentales son interactivos e

incluso sinrgicos, constituyendo una matriz
bsica, lo que va en contra de la teora de un
solo factor depresivo. Se examinan las contribuciones bsicas de las cascadas de estrs, la
funcin inmune, mltiples neuropptidos y los
sistemas monoaminrgicos. Contrariamente a
muchos que toman en cuenta un solo factor o
factores principales, nuestra revisin sugiere
la generacin de sinergias entre los factores
activos, as como una compleja arquitectura
de control que regula el acceso y la salida
de la depresin. Esta matriz interactiva de
factores puede ayudar a explicar por qu
existe una multiplicidad enorme de posibles
tratamientos antidepresivos, que van desde la
psicoterapia y el ejercicio, a mltiples frmacos,
la estimulacin cerebral profunda y vagal, y
la ECT. Esta revisin establece puentes entre
dominios, en general desconectados en la
literatura actual. La perspectiva psiquitrica
biolgica tradicional se basa casi en su totalidad en explicaciones de abajo hacia arriba
(despreciando las relaciones entre la depresin
y el estrs social) y por lo general no puede
explicar por qu la depresin es un problema
generalizado, o por qu la evolucin hubiera
elegido ese mecanismo. La vinculacin de la
depresin a la angustia por la separacin prolongada proporciona una integracin heurstica
potenciando los hallazgos, desde hace mucho
tiempo planteados en la psicoterapia desde la
perspectiva psicodinmica y las nuevas ideas
de la neurociencia. Esta hiptesis conduce a
diversas predicciones comprobables, tanto a
nivel clnico como neurocientfico16.
Estos autores se plantean el interesante
problema de por qu la depresin es una
reaccin tan generalizada y si por lo tanto
tiene una vertiente adaptativa que no hay
que desconocer. Si esto fuera as la perspectiva
exclusivamente de abajo hacia arriba como
suele ser la biolgica tradicional basada ms
que nada en los estudios con animales o en los
estudios imagenolgicos con humanos, generara
un sesgo que limita nuestra comprensin en
un planteo demasiado reduccionista.
Estos interesantes trabajos si bien poseen
una rigurosa tcnica de investigacin no nos
permiten entender en su totalidad el fenmeno depresivo en lo que tiene de humano.

Psiquiatra y
Psicoanlisis

L. Villalba |Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 74 N 2 Diciembre 2010|pgina 175

Psiquiatra y
Psicoanlisis

Esta crtica es la que llev a Blatt y Luyten17

a plantear la diferencia entre los tipos de
depresin como una importante distincin
entre las depresiones anaclticas vinculadas
a la separacin y las introyectivas, donde la
problemtica dirigida hacia la autoafirmacin
y logros parece vincularse ms a aspectos
culturales que biolgicos.

Consideraciones psicoteraputicas
Desde el punto de vista psiquitrico es
imprescindible considerar la psicoterapia
en el tratamiento de los trastornos depresivos. Resulta importante avanzar en qu
psicoterapia para quin, cundo y cmo. Si
bien los estudios comparativos no abundan,
sintetizando la literatura podemos decir que
en los TDM leves y moderados la psicoterapia
puede ser el tratamiento de inicio, siendo
el nico necesario en los casos de remisin
temprana. Cuando la remisin es parcial o
nula se impone el uso de ATD.
La pregunta acerca de qu tipo de psicoterapia
es ms eficaz debe centrarse en la motivacin
del paciente, informndolo de las diferentes
caractersticas de los abordajes psicoteraputicos. Ya que sabemos que la motivacin es
un factor muy importante para una buena
alianza teraputica y esta nos permite un
mejor resultado final.
A los pacientes que han elegido iniciar su
tratamiento con ATD, y que no logran remisin
total o parcial dentro del perodo razonable,
se indicar psicoterapia, siguiendo los mismos
lineamientos.
En aquellos pacientes que presentan alta
comorbilidad parece que las terapias analticas de larga duracin obtienen los mejores
resultados.
Es de destacar que la bibliografa internacional establece importantes diferencias
entre la psicoterapia psicodinmica de corta
o de larga duracin, as como psicoterapias
para trastornos especficos de personalidad,
especialmente trastorno lmite con base
psicoanaltica.
En nuestro medio la psicotarapia psicodinmica ms difundida es la de larga duracin y

aunque en menor proporcin, existen terapeutas

e instituciones que forman en terapias focales
de corta duracin. La psicoterapia psicoanaltica
para trastornos de la personalidad en nuestro
medio se realiza en forma artesanal buscando
el mejor vnculo dentro del equipo tratante,
por lo general psicoanalista, encargado de la
psicoterapia y psiquiatra que administra los
frmacos y se encarga de las internaciones
cuando son necesarias.
Gabbard plantea como indicacin la psicoterapia psicodinmica de larga duracin PPLD
cuando el paciente presenta:
1. Fuerte motivacin para entender
2. Sufrimiento significativo
3. Tolerancia a la frustracin
4. Capacidad de introspeccin (mentalidad
psicolgica)
5. Comprobacin de la realidad intacta
6. Capacidad de regresin al servicio del yo
7. Relaciones objetales significativas
8. Buen control de impulsos
9. Capacidad de mantener el puesto de
trabajo
Como contraindicaciones
1. Escasa motivacin
2. Poca capacidad para formar una alianza
teraputica
3. Escasa inteligencia
4. Ausencia de mentalidad psicolgica
5. Deficiente comprobacin de la realidad
6. Disfuncin cognitiva de base cerebral13
El tratamiento psicoanaltico estara indicado
en pacientes muy perfeccionistas (introyectivos
de Blatt), como en los casos resistentes a las
psicoterapias de corta duracin, fundamentalmente cuando existe comorbilidad con
trastornos de la personalidad. Esta ltima
indicacin parece contradictoria con las
recomendaciones precedentes. Creemos que
habra que hacer la distincin entre abordajes
clsicos y especficos, teniendo en cuenta la
gravedad de los sntomas y los rasgos de la

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personalidad alterados, especialmente la dependencia y la autocrtica excesiva. Tambin

toma en cuenta la eficacia como una dimensin de resiliencia, ya que los pacientes que
puntuaban alto presentaron mayor capacidad
de recuperacin.
El aporte psicoanaltico al tratamiento de la
depresin puede alcanzar su mayor potencial
cuando tratamos de entender el significado de
muchos de los sntomas que aquejan a nuestros pacientes depresivos, sobre todo cuando
hacemos un cuidadoso diagnstico tanto del
tipo de depresin como de la comorbilidad.
Tambin es de destacar el cuidado en el
vnculo psicoteraputico, tomando en cuenta
las nociones clsicas de transferencia y contratransferencia, como factores que permiten
una mejor adherencia al tratamiento.
Actualmente existe gran pluralidad de teoras psicoanalticas y cada una de ellas tiene
una visin particular del fenmeno depresivo.
En este artculo intentamos guiarnos por los
avances en la investigacin clnica sistemtica, tantas veces reclamada al psicoanlisis
y que hoy puede mostrar resultados que
nos ayudan a conocer mejor sus ventajas y
sus dificultades. Tambin hemos tomado en
cuenta los avances desde las neurociencias que
permiten una perspectiva nueva de muchas
de nuestras teoras. Pensamos, como plantea
MD Rawlins que el conocimiento mdico suele
ser una combinacin de observacin clnica,
experimentacin regulada y alguna forma de
matematizacin18.
No siempre estas tres dimensiones estn
presentes en nuestros conocimientos, pero
cuanto ms intentemos profundizarlas seguramente mejorar la calidad de los tratamientos
y por lo tanto los resultados.

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