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FUE ANTIGUO - Modelo Formu Unico Edificacion Licencia
FUE ANTIGUO - Modelo Formu Unico Edificacion Licencia
FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE
Municipalidad de
N de Expediente
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
ANTEPROYECTO EN CONSULTA
LICENCIA DE OBRA
REGULARIZACIN DE LICENCIA
EDIFICACIN NUEVA
ACONDICIONAMIENTO
AMPLIACIN
REMODELACIN
CERCADO
REFACCIN
DEMOLICIN
APROBACIN AUTOMTICA
Fecha inicio de obra:
30
B
08
10
Revisores Urbanos
Comisin Tcnica
"D" AUTOLIQUIDACIN
2. DEL SOLICITANTE:
PROPIETARIO
NO PROPIETARIO
LIMA
RUIZ
Apellido Paterno
ELMER
Apellido Materno
Nombres
16725596
DNI / CE
Domicilio
LORETO
MAYNAS
Departamento
28 DE JULIO
Urbanizacin /A.H. / Otro
PUNCHANA
Provincia
15
Mz
Lote
Distrito
INDEPENDENCIA
Sub Lote
S/N
Int.
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
RUC
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro
Provincia
Mz
Lote
Sub Lote
Distrito
Int.
PERSONA NATURAL
PERSONA JURDICA
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro
Provincia
Mz
Lote
Sub Lote
Distrito
Int.
o en:
Asiento
Registro de Mandatos
Fojas
Tomo
Ficha
Registro Mercantil
Partida Electrnica
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
LORETO
MAYNAS
Departamento
28 DE JULIO
Mz
120.00
6.00
PUNCHANA
Provincia
15
Lote
Distrito
INDEPENDENCIA
Sub Lote
20.00
S/N
6.00
20.00
(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual
Propiedad
En
N de
Conyugal
Copropiedad
Condminos
P120555369
Cdigo del Predio
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Licencia de Edificacin
por regularizar
Licencia de Edificacin
anterior
Partida Electrnica
Declaratoria
de Fbrica
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrnica
Int.
Planos (
Planos (
) de Estructuras
Planos (
) de Instalaciones Sanitarias
Planos (
Planos (
) de Instalaciones de Gas
) de Arquitectura
) de Instalaciones Elctricas
Planos ( ) de Instalaciones
Electromecnicas
Otros:
Fecha:
6. DEL PROYECTO:
6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):
Piso
PRIMERO
SEGUNDO
Residencial
Comercial
Industrial
Usos Especiales
rea Total
Construida
90.00
105.35
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales
295.35
3
Coef. Edificacin
REA LIBRE
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
42693
Nombres y apellidos
N CAP
12
Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
Nombres y apellidos
N CIP
Cantidad
Planos
3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y apellidos
N CIP
Cantidad
Planos
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
Nombres y apellidos
N CIP
Cantidad
Planos
N CIP
Cantidad
Planos
Sello y Firma
Sello y Firma
Sello y Firma
Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra
Unid.
rea
EDIFICACIN NUEVA
m2
AMPLIACIN
m2
REMODELACIN
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
REFACCIN
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
PUESTA EN VALOR
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
CERCADO
m2
(No corresponde)
(No corresponde)
DEMOLICIN
m2
Arquitecto
BAUTISTA
RAMIREZ
Apellido Paterno
JUAN
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Telfono
Ingeniero Civil
Registro CAP/CIP
Celular
Correo Electrnico
Domicilio
LORETO
MAYNAS
Departamento
SANTA SOFIA
Urbanizacin / A.H. / Otro
Provincia
23
Mz
Lote
Sub Lote
Distrito
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Int.
8. OBSERVACIONES:
9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:
MES
DA
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de Obra
Firma y Sello
Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
AO
Fecha caducidad
RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin
Fecha caducidad
Fecha
:
:
:
EXPEDIENTE N
FECHA EMISIN
FECHA VENCIMIENTO
LICENCIA DE
USO:
ZONIFICACIN:
ALTURA:
ml.
Pisos
PROPIETARIO:
UBICACIN:
Departamento
Provincia
Mz Lote
REA TOTAL:
CONSTRUIDA
m2.
Distrito
Sub Lote
VALOR DE OBRA :
Int.
S/.
RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA:
S/.
Recibo N
OBSERVACIONES:
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia