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Primera Valoración y Tratamiento Inicial Del Niño Politraumatizado
Primera Valoración y Tratamiento Inicial Del Niño Politraumatizado
Primera Valoración y Tratamiento Inicial Del Niño Politraumatizado
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Protocolos de Urgencias
Primera valoracin y tratamiento inicial del nio
politraumatizado
A. CONCHA TORRE, A. MEDINA VILLANUEVA
UCI Peditrica. Departamento de Pediatra. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
CONCEPTO DE POLITRAUMATISMO
Los traumatismos representan la primera causa de mortalidad infantil en pases desarrollados. Producen, adems,
una elevada morbilidad con secuelas duraderas o permanentes, incapacidad fsica, sensorial o mental, y conllevan una
sobrecarga econmica para la sociedad por la prdida potencial de aos de vida.
El politraumatismo se define por la presencia de dos o
ms lesiones traumticas, o de una si pone en peligro la supervivencia del nio o existe riesgo de secuelas graves. Habitualmente se trata de un trauma craneal de gravedad variable asociado a lesiones graves en otras secciones corporales:
pelvis y extremidades, trax, abdomen, cuello.
En el politraumatismo infantil, la mayora de las muertes
ocurren precozmente, en los primeros minutos tras el accidente y se deben a lesiones cerebrales, medulares y de los
grandes vasos. La nica estrategia a este nivel es la prevencin de accidentes y la educacin vial. Un 30% de las muertes que ocurren en las horas posteriores al accidente se deben
a la hemorragia e hipoxia y pueden evitarse.
PROTOCOLO DE VALORACIN Y ACTUACIN
Debido a la elevada morbimortalidad del politraumatismo, es imprescindible una evaluacin rpida y ordenada
para establecer los problemas prioritarios a resolver. Para facilitar la sistematizacin del proceso de actuacin es muy til
realizar esta evaluacin siguiendo el orden A, B, C,...
Correspondencia: Dr. Andres Concha Torre. Dpto. de Pediatra. UCI Peditrica. Hospital Universitario Central de Asturias.
C/ Celestino Villamil s/n. 33006 Oviedo. Correo electrnico: joseandres.concha@sespa.princast.es
2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len
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siempre que se cite el trabajo original.
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TABLA I.
Control cervical-collarn
Consciente?
Va area permeable?
Oxgeno Respira?
Signos IRA
Neumotrax
C
D
E
2
Traccin mandibular
Extraccin cuerpo extrao
Aspiracin, Guedel
INTUBACIN
Drenaje
Circulacin Shock?
Control hemorragia
ECG, TA
2 Vas. Lquidos
Analtica y cruzar
Nivel conciencia?
Pupilas?
Glasgow?
Signos HTIC
Desnudar
Control hipotermia
Monitorizacin simultnea
gow < 9), insuficiencia respiratoria grave o shock profundo. Previamente a la intubacin, y mientras se prepara el material, es preciso ventilar al paciente con
bolsa autoinflable y mascarilla facial. En pacientes en
apnea, en coma o parada cardiorespiratoria se realizar intubacin sin sedo-analgesia. En el resto, utilizar previamente una pauta rpida de sedacin-relajacin, p.ej: atropina + midazolam fentanilo + succinilcolina o vecuronio combinada con la compresin
cricoesofgica (Sellick) o la maniobra BURP [atrs
(backward) hacia las vrtebras cervicales, arriba
(upward) y a la derecha (right-ward pressure)]. En
quemados, polifracturados, aplastamientos, lesin
medular o distrofia muscular la succinilcolina est
contraindicada por riesgo de hiperpotasemia. Pueden utilizarse como alternativa el vecuronio o cisatracurio. La intubacin se realizar evitando flexoextensin de la cabeza. Se puede retirar el collarn por
su parte anterior mientras otra persona inmoviliza el
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Figura 2. Colocacin del collarn cervical. A) Medicin de la distancia mandbula-clavcula. B) Eleccin del tamao del collarn. C) Mantener traccin bimanual en todo momento. D) Deslizar solapa. E) Ajustar apoyo mentoniano y apoyo esternal
cuello para facilitar la intubacin. Durante la intubacin el paciente deber estar monitorizado. Tras la
intubacin se debe comprobar la posicin correcta
del tubo endotraqueal y mediante radiografa de
trax.
Si no se puede intubar al nio y la ventilacin con
bolsa y mascarilla es eficaz, puede intentarse la colocacin de una mascarilla larngea. Si no puede ven-
tilarse u oxigenarse correctamente por edema de glotis o trauma facial grave se realizar una puncin cricotiroidea o una cricotiroidotoma
4. Colocacin del collarn cervical. En el paciente inconsciente o con lesiones por encima de la clavcula debe asumirse una posible fractura cervical hasta que se descarte
mediante la radiologa cervical lateral y la exploracin
fsica. Durante el manejo de la va area, un ayudante
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deber mantener cabeza, cuello y tronco alineados e inmovilizados en posicin neutra. A continuacin se colocar
el collarn cervical. Otros autores recomiendan colocar el
collarn desde el primer momento.
B. Ventilacin-Respiracin
Asegurada la permeabilidad de la va area e inmovilizado el cuello, se oxigena al paciente y se evala el estado respiratorio. Se deben detectar signos de insuficiencia respiratoria grave. Se observar si existe cianosis, la posicin de la
trquea, la existencia de ingurgitacin yugular, frecuencia
respiratoria, expansin torcica, trabajo respiratorio excesivo (aleteo, retracciones, incoordinacin toracoabdominal) y
entrada de aire en la auscultacin.
La insuficiencia respiratoria suele deberse a presencia de
neumotrax, hemotrax o contusin pulmonar. El neumotrax a tensin es frecuente y mortal en minutos. Es un DIAGNSTICO CLNICO (desviacin traqueal, ingurgitacin
yugular, hiperdistensin de un hemitrax, timpanismo unilateral, ausencia de ruidos respiratorios en el lado afecto) y
no se debe esperar confirmacin radiolgica. La ventilacin
mecnica puede transformar un neumotrax simple en uno
a tensin
1. Administrar oxgeno en mascarilla a la concentracin
ms elevada posible. Si hay signos de insuficiencia res-
C. Circulacin
Tras asegurar la permeabilidad de la va area y una oxigenacin y ventilacin correctas se evala el estado circulatorio del paciente.
1. Identificar focos de hemorragia externa grave y realizar
compresin directa del foco con gasas estriles o utilizando pinzas hemostticas. Los torniquetes slo estn
indicados de forma discontinua en amputaciones graves
2. Se explorar el pulso y la circulacin cutnea (relleno
capilar, color, temperatura) para detectar signos de shock
hipovolmico.
- shock tipo I. Frialdad y taquicardia.
- shock tipo II. Taquipnea, intranquilidad, relleno lento,
descenso de TA diferencial.
- shock tipo III. Hipotensin sistlica y oliguria. Requerir transfusin y, probablemente, ciruga
- shock tipo IV. Ausencia de pulsos palpables, palidez
marcada, estupor (hemorragia exanguinante). Requiere ciruga urgente
3. Se proceder a canalizar dos vas perifricas en antebrazos. Si hay dificultades, canalizar una va intrasea.
La tercera va de eleccin si las anteriores fallan es la vena
femoral
4. Extraer sangre para pruebas cruzadas, hemograma, coagulacin y bioqumica con amilasa
5. Reponer lquidos intravenosos con bolos de 20 ml/kg
de cristaloides (suero salino o Ringer) en 10 minutos. La
sobrecarga inicial puede repetirse hasta 3 veces en la primera hora antes de iniciar transfusin de concentrado de
hemates a 10-20 ml/kg (administrar coloides mientras
se dispone de sangre)
El objetivo es mantener una adecuada tensin arterial y
diuresis. Sin embargo, el objetivo prioritario es la localizacin
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y control quirrgico del foco sangrante. Los lquidos a infundir estarn determinados por la respuesta hemodinmica a
las sobrecargas iniciales de fluidos:
Respuesta rpida y estabilizacin posterior. Prdida del
20% de la volemia. Lquidos a necesidades basales
Respuesta transitoria. La ms frecuente. Prdida del 2040%. Indica hemorragia oculta no controlada (habitualmente en abdomen, trax o pelvis). Continuar con cristaloides, iniciar reposicin de sangre y consultar a Ciruga.
Respuesta mnima. Prdida superior al 40% de la volemia. Requiere, infusin rpida de cristaloides o coloides,
transfusin inmediata de concentrado de hemates (isogrupo) y ciruga urgente. La causa ms frecuente es la
hemorragia grave incontrolada (descartar neumotrax
a tensin, taponamiento, seccin medular alta).
D. Exploracin neurolgica (Disability)
Exploracin rpida para detectar signos de sufrimiento
cerebral. Es esencial evitar el dao cerebral secundario por
hipoxia, hipercapnia o hipotensin
1. Se evaluarn las pupilas (tamao, reactividad, simetra),
estado de conciencia y la puntuacin en la escala de Glasgow (pg. 39).
2. Intubar si presenta un Glasgow < 9 puntos si no se haba
intubado en pasos previos
3. Tratamiento emprico de hipertensin intracraneal (0,25
g/kg de manitol al 20%) si presenta respuesta en descerebracin, dilatacin de una pupila, signos de lesin focal
o descenso rpido del Glasgow
E. Exposicin y control ambiental
Este paso, tambin llamado primer examen fsico, sirve
como preparacin para la 2 evaluacin y se divide en 3 partes.
1. Exposicin. Desnudar al nio, lo que facilita el estudio
completo del paciente. Ropa cortada con tijera siguiendo
lneas imaginarias que se proyectan sobre la cara anterior
del cuerpo de la vctima y siguen el eje longitudinal de
los miembros y del tronco.
2. Visualizacin rpida del paciente. Examen rpido y
superficial. Se deben objetivar las lesiones que no pueden esperar al 2 examen para su diagnstico como p.ej.
amputaciones, deformidades groseras (fracturas grandes,
aplastamientos), exposicin de cavidades (evisceracin,
prdida de masa enceflica)
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Procedimientos
Exploraciones complementarias
Cabeza
Heridas
Fractura-Hundimiento
Signos de fractura de base de crneo
Aspiracin secreciones
Sonda oro-nasogstrica
TC craneal
Cuello
Trquea
Venas yugulares
Columna cervical
Inmovilizacin
Rx lateral cervical
Trax
Neumotrax
Hemotrax
Drenaje torcico
Pericardiocentesis
Rx trax PA
Abdomen
Lesin quirrgica
Shock hipovolmico
Pelvis, perin,
recto
Fracturas
Shock hipovolmico
Signos lesin uretral
Sondaje vesical
Puncin suprapbica
Rx pelvis
Miembros
Fracturas
Dao vsculo-nervioso
Traccin-Inmovilizacin
Radiografas
Espalda
Apfisis espinosas
Puo-percusin renal
Movilizacin en bloque
Exploracin
neurolgica
completa
Pupilas, Glasgow,
Pares craneales
Lesin medular
Inmovilizacin
Ecografa si inestable
TC con contrastre si estable
vical en la que se visualicen sin alteraciones las 7 vrtebras cervicales y la exploracin fsica no sugiera lesin
medular
Solicitar las 3 radiografas bsicas: cervical lateral, trax
y pelvis PA
3. Trax
Posibilidad de lesiones internas graves sin fracturas costales. Las lesiones ms frecuentes son: contusin pulmonar,
fracturas costales, neumotrax y hemotrax El neumotrax
y hemotrax masivos y el taponamiento cardaco deben detectarse en la valoracin inicial.
Ver: heridas, contusiones, movimientos ventilatorios.
Palpar: crepitacin (enfisema subcutneo), fracturas costales, volet costal.
Percutir: matidez, timpanismo.
Auscultar: ruidos cardacos (arritmias, latido desplazado) y respiratorios (hipoventilacin, ausencia de murmullo vesicular).
Procedimientos
Drenaje de neumotrax o hemotrax no amenazantes
para la vida.
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6. Miembros
Se prestar atencin a las lesiones que pueden causar dao
nervioso y signos de isquemia (dolor, palidez, parestesias,
parlisis, ausencia de pulsos). Posibilidad de shock hipovolmico en fracturas de fmur
Presencia de heridas abiertas, tumefaccin, deformidades, crepitacin.
Palpar pulsos y explorar sensibilidad.
Procedimientos
Traccin suave e inmovilizacin de las fracturas con
frulas para disminuir el dolor y la hemorragia. Comprobacin de pulsos antes y despus del procedimiento.
Valoracin por traumatlogo si signos de isquemia (fracturas de codo y rodilla).
Valoracin de posibles radiografas.
7. Espalda
Ver heridas contusas o penetrantes, erosiones, hematomas
Palpar todas las apfisis espinosas y ver si existe dolor
o deformidad.
Puo-percusin renal.
Procedimientos
Movilizacin lateral del paciente en bloque: colocar
tabla de inmovilizacin e inmovilizadores laterales cervicales.
8. Exploracin neurolgica completa
Reevaluar el nivel de conciencia, estado de pupilas y la
escala de Glasgow.
Exploracin ms detenida: Pares craneales, sensibilidad
y movilidad.
Signos de lesin medular cervical: arreflexia flccida,
esfnter anal relajado, respiracin diafragmtica, flexin
pero no extensin de los brazos, muecas faciales, shock
neurognico (hipotensin y bradicardia sin frialdad +
parlisis flccida arreflxica).
COMPLETAR TRATAMIENTO
En este apartado incluimos:
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TABLA III. ESQUEMA-RESUMEN DE LAS PRIORIDADES EN EL MANEJO AVANZADO DEL POLITRAUMATISMO PEDITRICO.
Reconocimiento 1
(exploracin de
urgencia y
reanimacin)
A Alerta cervical. Alerta de alerta (consciencia). Va area permeable. Aspiracin de secreciones. Valorar
intubacin orotraqueal. Collarn cervical
B Respiracin-Ventilacin: Oxgeno. Signos Insuficiencia respiratoria. Toracocentesis. Valorar Intubacin.
Ventilacin mecnica
C Circulacin: Control de la hemorragia externa. Valoracin shock (pulsos, perfusin, FC, TA). Vas.
Reservar sangre. Infusin de lquidos
D Disability. Exploracin neurolgica rpida: Consciencia, Pupilas, Glasgow. Detectar signos de HTIC
E Exposicin. Desnudar. Exploracin rpida. Control hipotermia
Completar tratamiento. Historia clnica. Interconsulta a especialistas. Valorar ciruga. Categorizacin. Decisin de traslado.
Reevaluacin peridica.
Historia clnica
Recoger antecedentes personales, alergias y datos sobre
el accidente. Valorar la posibilidad de malos tratos.
Resumen de exploraciones complementarias
Deben realizarse siempre en la exploracin secundaria
radiografas de trax, pelvis y lateral cervical.
Ecografa abdominal en paciente inestable.
TC de crneo, abdomen o trax segn clnica y en paciente estabilizado.
Interconsultas
A Ciruga Peditrica, Neurociruga, Traumatologa, Ciruga Maxilofacial y Plstica, etc., segn hallazgos clnicos. La
atencin al politraumatismo es multidisciplinar.
Valorar la necesidad de ciruga urgente
Valoracin de traslado
Paciente lo ms estabilizado posible. Traslado a centro de
tercer nivel en funcin del orden de prioridades ABCDE,
previo aviso.
Reevaluacin peridica
Importante para detectar problemas diferidos como lesio-