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Historia Clínica Muestra
Historia Clínica Muestra
11-Julio-2012
Ficha de Identificacin:
-Nombre del Paciente: Maldonado Morolen Carlos Horacio
-Interrogatorio: Directo
-Escolaridad: Maestra
en Relaciones
-Expediente: MAMC420613/1
Internacionales
-Edad: 71 aos
-Ocupacin: Jubilado
-Gnero: Masculino
-Nacionalidad:
Mexicana
-Originario y Residente: Distrito Federal
-Religin: No profesa
-Lugar y Fecha de Nacimiento: 13 de Junio
-Responsable del
paciente: Vctor Alfonso
de 1942 San Luis Potos Mxico
Maldonado Morolen
(hermano)
-Domicilio: Juan Snchez Azcona 1557
-Telfono: 55626625
Departamento 203 Colonia del Valle
-Domicilio: Miguel Lerdo de Tejada 168,
Delegacin Benito Jurez. Mxico D.F
Colonia: Guadalupe
Inn.
-Telfono: lo desconoce
-Estado Civil: Divorciado
-Procedencia: Urgencias Mdicas.
Antecedentes Heredo-Familiares
Abuelos Paternos: Desconoce la causa de la muerte.
Abuelos Maternos: Desconoce la causa de la muerte.
Padre: Finado a los 70 aos por Infarto Agudo al Miocardio. Portador de
Diabetes Mellitus tipo 2
Madre: Finada a los 85 aos por Insuficiencia Vacular. Niega otro padecimiento
Crnico Degenerativo
Hermanos (4): Vivos. Aparetemente sanos
Hijos (2): Aparentemente Sanos
Niega enfermedades Linfoproliferativas, Hematolgicas, Inmunolgicas,
Genticas, Malformaciones etc.
cambio de cobijas y sabanas una vez por semana, niega convivencia con
animales.
ALIMENTACIN: Realiza 3 comidas al da, con refrigerios entre cada comida,
desayuno, comida y cena regularmente en casa, seala realizar las comidas en
horarios similares cada da, la cantidad de alimentos que consume al mes son
las siguientes:
Alimentos
Cantidad por mes
Huevo
60/30 das
Tortilla
16/30 das
Pan
30/30 das
Arroz
4/30 das
Pescado
4/30 das
Carne roja
4/30 das
Carne Blanca
16/30 das
Agua simple
45 litros/30 das
Refresco
0/30 das
Alimentos Chatarra
1/30 das
Irritantes o condimentos
1/30 das
Sal
0
Fruta
30/30 das
Refiere que sigue rgimen estricto para diabtico.
HBITOS HIGINICOS: Bao diario, con cambio de ropa interior y exterior diario,
realiza aseo oral dos veces al da, cuenta con placa inferior y superior, se lava
las manos antes de cada comida y despus de ir al bao.
OCUPACIN: Actualmente jubilado desde hace 6 aos, Ocasionalmente realiza
algunos trabajos de consultora, anteriormente fue maestro durante 30 aos
refiriendo un ambiente de trabajo agradable.
USO DE TIEMPO LIBRE: Mientras el paciente no trabaja, emplea su tiempo libre
leyendo, viendo televisin, y en la computadora, toma vacaciones
espordicamente cada 2 aos, refiere que su ltimo viaje fue a la playa sin
datos relevantes.
INMUNIZACIONES: Ignora si cuenta con esquema de vacunacin completo,
refiere que cuenta con las siguientes vacunas: neumococo, influenza y
Hepatitis B.
Antecedentes Personales Patolgicos
El paciente niega algn tipo de alergias, traumatismos, transfusiones de sangre
y cirugas previas. Ignora si padeci enfermedades en la infancia.
Enfermedades crnico-degenerativas:
Diabetes Mellitus tipo II: Diagnosticada hace 50 aos, en tratamiento actual
con insulina Lantus 15 UI/24 horas, y metformina, ignora la dosis, en control en
esta unidad hospitalaria en Medicina Interna, aparentemente sin
complicaciones, y sin hospitalizaciones previas a causa de DM.
Hipertensin Arterial Sistmica: Diagnosticada hace 30 aos, en tratamiento
actual con Valsartan, dos tabletas cada 12 horas va oral, Amlodipino tableta 5
mg, 1 cada 12 horas va oral, desconoce cifras de presin que maneja
normalmente, En control en esta unidad hospitalaria en Medicina Interna,
Desde hace 7 das el paciente presenta mucha sed, niega haber perdido peso
en los ltimos 3 meses, y seala que hace un mes siente ms frio de lo
habitual, el cual desaparece al cobijarse. Niega cada de cabello, uas
quebradizas, sus caracteres sexuales sin cambio aparente, y no se muestra
aumento del volumen de ninguna parte de su cuerpo.
Aparato Genital Masculino:
Niega disminucin en su deseo sexual, se refiere a s mismo como
heterosexual, niega actualmente vida sexual activa, no presenta ningn tipo de
secrecin uretral, ni anormalidades aparentes en sus genitales, niega
enfermedades de transmisin sexual.
Sistema hematopoytico y linftico:
El paciente informa de una palidez notoria desde hace aproximadamente 5 das
anteriores a la hospitalizacin, indica que ha presentado episodios con
dificultad para respirar que se agravan cuando realiza alguna actividad, refiere
una notable fatiga al realizar actividades cotidianas desde hace varias
semanas, el paciente ha notado falta de energa para realizar sus actividades
cotidianas, refiere presencia de palpitaciones de duracin intermitente que
seden al reposo y se intensifican con actividad fsica. El paciente niega la
presencia de equimosis, petequias, sangrado o adenomegalias.
Piel y anexos:
El paciente refiere una palidez desde hace 5 das, informa de una adecuada
hidratacin de piel y mucosas, no ha notado cada excesiva de cabello, uas
quebradizas o algn cambio de grosor o coloracin de estas, niega presentar
prurito, y no presenta ninguna lesin cutnea.
Musculoesqueltico:
Niega la presencia de dolor muscular, seo o articular, no presenta ninguna
dificultad o alteraciones en la marcha, sin hipotona y no presenta ninguna
disminucin del volumen muscular, no muestra ninguna limitacin de
movimientos, ni deformidades en los msculos.
Sistema nervioso:
El paciente niega presencia de cefalea en los ltimos tres meses, no presenta
ninguna paresia, plegia, parlisis, parestesias, movimientos anormales como
temblores o tics, no refiere alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos.
rganos de los sentidos:
El paciente usa lentes exclusivamente para lectura, no presenta ninguna
alteracin en la audicin, el sentido del olfato se encuentra sin ninguna
alteracin, muestra una buena percepcin de sabores, niega tener ninguna
alteracin en la percepcin tctil, no presenta ningn aumento o disminucin
de percepciones auditivas y no ha presentado mareos o sensacin de lquidos
oticos.
Esfera psquica:
13.85 ml/min
Depuracin de Creatinina
15.62 ml/min
incluye:
Hemograma,
Hemoglobina,
HbA
1C,
9:30 pm