UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERIA

FACULTAD DE INGENIERA INDUSTRIAL Y DE SISTEMAS

SECCION DE POSGRADO

FICHA DE PRE MATRICULA

1.

2.

PROGRAMA EN :

______________________________________________________________________________

DATOS DEL PARTICIPANTE:

Apellidos y Nombres: ___________________________________________________________________________________
D.N.I.:_________________________ Sexo: ____________ Fecha Nacimiento: __________________________________
Direccin: ______________________________________________________________________________________________
Telfono: ______________ Celular: _______________ E-Mail: ________________________________________________
Grado Acadmico: _____________________________________________________________________ Ao: ___________
Universidad: ____________________________________________________________________________________________
Ttulo Profesional: _____________________________________________________________________ Ao: ___________
Universidad: ____________________________________________________________________________________________

3.

INFORMACION DE LA EMPRESA U ORGANIZACIN

Nombre de la Empresa: __________________________________________________________________________________
Direccin: _______________________________________________________________________________________________
Telfono: _____________________________ Fax : _________________ E-Mail: ___________________________________
Actividad de la Empresa: ________________________________________________________________________________
Cargo que Desempea: __________________________________________________________________________________
Tiempo en el Trabajo: ___________________________________________________________________________________

4.

MEDIO PUBLICITARIO POR EL QUE SE ENTERO DE ESTE DIPLOMADO O PROGRAMA

E-Mail
Otros

Radio

Trpticos

Perodico

Especifique: ______________________________________________________________________________

Que otros programas o cursos sugerira que se pueda programar a corto plazo: _________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Firma del Alumno: _____________________________________________________

Fecha: ________________________

SECCION POSGRADO FIIS