Alba Palacios Quiroz

Ctedra de Nefrologa

Instituto del Rin San Martn

N de cama: 13
Fecha: Jueves 11 de Junio de 2015.

1. Datos de filiacin

Nombre: NN
Edad: 51 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Reside: Guayaquil
Ocupacin: Vendedor en ptica
Fecha de ingreso: 26 de mayo de 2014
Tiempo en dilisis: 1 ao

2. Motivo de ingreso
Anasarca, disnea de mnimos esfuerzos, astenia.

3. Evolucin de la enfermedad

Paciente masculino de 51 aos de edad con antecedentes de DM2 hace 7 aos y

amputacin del segundo dedo del pie derecho, que present cuadro clnico de
aproximadamente tres semanas de evolucin que se caracteriz por: disnea de
medianos esfuerzos que progres a lo largo de las semanas a mnimos esfuerzos.
Concomitantemente present edema de miembros inferiores, que persista durante
todo el da y que fue lentamente progresando hasta anasarca, por lo que decide acudir
a consulta privada, donde es derivado al hospital Teodoro Maldonado Carbo, donde es
diagnosticado con enfermedad renal crnica definitiva con necesidad de tratamiento
sustitutivo de la funcin renal. Se coloca catter vascular de corta vida en hemitrax
izquierdo, y se empieza el tratamiento de hemodilisis, mejorando el estado clnico del
paciente. Se intenta realizar la colocacin de fstula arteriovenosa en brazos izquierdo
primero, y luego derecho, sin xito, por lo que el paciente mantiene la modalidad de

Alba Palacios Quiroz

Ctedra de Nefrologa

catter. A lo largo del ltimo ao, el paciente refiere cuadros de mareos y sncope pre y
post dilisis, en nmero de 2 y 5 respectivamente. Tambin refiere picos hipertensivos
asintomticos durante la sesin de dilisis en varias ocasiones. Hace una semana, el
paciente refiri presentar escalofros durante la sesin, por lo que se decide realizar un
hemocultivo y retrocultivo (punta del catter) y dar antibioticoterapia profilctica. Los
resultados confirmaron una infeccin por Staphylococcus aureus, que fue
correctamente resuelta y ya no presenta sntomas. Actualmente el paciente se
encuentra en buen estado general, compensado, gracias a que maneja
adecuadamente su cuadro clnico rigindose al tratamiento y asistiendo a sus tres
sesiones de dilisis los das martes, jueves y sbado.
4. Antecedentes patolgicos personales

Hipertensin: S diagnosticado hace 5 aos, controlado con losartn de 100

mg.
Diabetes: S, hace 7 aos, controlado con antidiabticos orales. Actualmente
con insulina.
Antecedentes quirrgicos: S, clavo intramedular por fractura de tercio medio
de la difisis del radio derecho hace 22 aos. Amputacin de segundo dedo del
pie derecho hace 7 aos. Fstula arteriovenosa en ambos miembros superiores
no viables hace 1 ao.
Antecedentes traumatolgicos: Fractura de tercio medio de la difisis del radio
derecho hace 22 aos.

5. Antecedentes patolgicos familiares

Madre:

Fallecida posterior a eclampsia.

Padre:

Hipertenso.

Hermanos:

Diabticos (2/6)

6. Inspeccin General

Estamos frente a un paciente de sexo masculino que descansa en posicin

semisentada activa electiva, con edad cronolgica que corresponde a la biolgica,
normosmico, que aparenta tener sus facultades mentales en buen estado, orientado
en tiempo y espacio y que coopera con el interrogatorio, reactivo, afebril, eupneico y
normohidratado. Lo que ms llama la atencin es su piel color terrosa y palidez del
lecho ungueal.

7. Inspeccin regional

Alba Palacios Quiroz

Ctedra de Nefrologa

Crneo:
Normoceflico
Cara:
Facies plida terrosa.
Cejas:
Conservadas
Cuello:
No hay latido carotdeo, ingurgitacin yugular, ni
masas.
Trax:
Simtrico. Presencia de catter central.
Abdomen:
Ligeramente deprimido. No se observan masas ni
circulacin colateral.
Piel:
Palidez terrosa
Extremidades:
i. Superiores:
Cicatrices de fstulas en ambos miembros.
ii. Inferiores:
No edema. Manchas hipercrmicas en
ambos miembros. Mun en el segundo dedo del pie derecho.

8. Signos vitales
Al ingresar
Pulso:

70lpm

Al momento de
inspeccin
75lpm

Frecuencia
Respiratoria:
Frecuencia
Cardiaca:
Temperatura (C):

20rpm

20rpm

140/90mmHg

190/100mmHg

37C

37C

9. Aparato afecto
Aparato Urinario y Cardiovascular.

10. Examen Funcional

Renal:
Auscultacin: no se escuchan soplos en flancos.
Cardiovascular:
Palpacin: choque de la punta en quinto espacio intercostal, lnea medio clavicular.
Pulsos positivos en extremidades. No hay signos de fallo de bomba.
Auscultacin: Rs Cs: R1 y R2 en cuatro focos, normofonticos, rtmicos, sin soplos.
Cs Ps: buena entrada de aire bilateral.
Diagnstico sindrmico: sobrecarga de volumen.

Alba Palacios Quiroz

Ctedra de Nefrologa

Diagnstico diferencial: enfermedad renal crnica, insuficiencia cardiaca congestiva,

crisis hipertensiva.
Diagnstico definitivo: enfermedad renal crnica definitiva con necesidad de
tratamiento sustitutivo (hemodilisis) secundaria a nefropata diabtica.