I nfecciones cutneas micticas

Infecciones
cutneas micticas
A. Martnez Roig

Dermatofitosis o tias

Clnica

Concepto

1)

Lesiones producidas por dermatofitos, hongos

con la particularidad de desarrollarse en la
queratina. Sus caractersticas epidemiolgicas,
antropfilos, zofilos o gefilos, delimitarn
actitudes para evitar contagios. Las de origen
zofilo, con manifestaciones muy inflamatorias,
pueden llegar a resolverse espontneamente,
mientras que las antropfilas pueden persistir
de forma indefinida.
La forma de transmisin puede ir asociada al
contacto con animales y por lo tanto se deben
diferenciar las fuentes de contagio entre poblacin rural en contacto con animales y la
poblacin urbana, ms frecuentemente usuaria de centros de deporte y animales de compaa.

Figura 1. Querion con su tpica imagen alopcica con

fondo eritematoso donde se aprecian pstulas y costras.
A la palpacin dolor y sensacin fluctuante. Adenopata
vecina.

Tia de la cabeza. Propia de la edad infantil. Puede manifestarse con una de las
siguientes presentaciones:
1.1) Forma inflamatoria o Querion. Se
inicia con una o varias placas eritemato-escamosas, con cada o no
de pelos, que en pocos das evoluciona haca una placa prominente,
bien delimitada, dolorosa a la palpacin, con superficie alopcica, pero
con pelos adheridos y llena de folculos
abiertos y pstulas (Figura 1). Los pelos que persisten se pueden arrancar con facilidad. Presencia de
adenopatas cervicales.
1.2) Formas no inflamatorias o tonsurantes. Clsicamente se acostumbran
a dividir en : a) Variedad microsprica
o ms frecuente, placa alopcica,

Figura 2. Tia no inflamatoria de la cabeza en su forma

microscpica donde se aprecia la falta de pelos, con
algunos rotos, as como la descamacin.

37

A martnez roig

2)

38

que puede alcanzar un tamao regular, con pelos rotos a pocos milmetros del orificio y recubierta de
escamas grises (Figura 2). nica o
mltiple, puede acompaarse de
prurito discreto. Localizadas preferentemente en vertex o occipucio.
b) Variedad tricoftica o de los puntos negros, con presencia de mltiples lesiones de pequeo tamao,
produce una alopecia irregular por
no afectar todos los pelos, stos se
rompen a la misma salida del folculo. c) Favus, forma crnica infrecuente en nuestro medio, caracterizada por placa eritematosa y algo
escamosa, con presencia de los llamados escudetes fvicos y la alopecia residual.
Desde el punto de vista clnico, en
especial del pediatra, estas formas
no inflamatorias tambin se pueden
dividir en formas pseudoseborreicas,
formas con puntos negros por rotura
capilar y las formas pseudoalopcicas.
Las manifestaciones clnicas que deben alertar son: alopecia, descamacin, eritema, puntos negros, pstulas.
Cualquiera de estas presentaciones
suele acompaarse de adenopata
regional.
Tia del cuerpo. Presente en cualquier
edad. Se subdivide en:
2.1) De la piel lampia:
2.1. a) Su forma ms habitual es el herpes circinado, lesin de tipo anular o
policclica con un borde activo de crecimiento, excntrico, eritematoso y
a veces ppulovesiculoso, con un
centro con color ms claro, descamativo y tendencia a la mejora clnica. Distribucin asimtrica. Tamao
muy variado as como su nmero,
cuando son coalescentes adoptan
formas policclicas (Figuras 3 y 4). En
las formas zofilas suelen ser mltiples. Puede acompaarle un prurito
no muy intenso.

Figura 3. Herpes circinado con caracterstica imagen

anular, borde ms marcado descamativo, con fondo
uniforme eritematoso, y con descamacin de menor
intensidad que en la periferia. Parece que el centro est
en fase de curacin parcial.

Figura 4. Herpes circinado con

distintos crecimientos concntricos, donde se aprecia la curacin central y los bordes bien
marcados ppulo-descamativos.

Figura 5. Tia inflamatoria de la piel lampia o granuloma

de Majochi donde se aprecia la sobreelevacin con
elementos pustulosos en la parte central.

I nfecciones cutneas micticas

2.1. b) Granuloma de Majochi o forma

inflamatoria de la piel lampia, que
suele localizarse en las extremidades.
Se trata de una lesin granulomatosa
perifolicular por afectacin profunda
de los folculos del vello (Figura 5).
2.1. c) Tia incgnito. Son formas que
previamente han sido tratadas con
corticosteroides tpicos o inmunomoduladores tpicos. Se caracterizan por su duracin larga y evolucin
trpida, con propiedades poco definidas, irregularidad en su contorno o en
la parte central con posibles elementos microvesiculosos aislados. Son de
diagnstico difcil por la modificacin
o ausencia de las manifestaciones clnicas habituales (Figuras 6 y 7). Empeora la lesin al suprimir la aplicacin
de corticoide tpico, con aparicin de
una lesin ms caracterstica.
2.2) Tia de los pliegues:
2.2. a) Grandes pliegues, crural o eccema marginado de Hebra, se extiende desde el fondo del pliegue haca
la cara interna del muslo con borde
marginado, sobreelevado con presencia de descamacin, pstulas o
vesculas, acompaada de prurito.
Acostumbra a ser bilateral. Color va
del rojo al marrn. Con la parte central clara. Suele presentarse a partir
de la adolescencia.
2.2. b) Pequeos pliegues o pie de atleta, con presentacin predominante
a partir de la preadolescencia, suele
localizarse en el 4 espacio interdigital del pie con lesiones descamativas,
con fisuras y/o maceracin. (Figura
8) Puede extenderse a otros espacios. Adems de estas formas
intertriginosas existen las plantares
con descamacin e incluso pequeas vesculas y las llamadas en
mocasn, que abarcan la parte lateral del pie. Excepcionalmente la parte dorsal se afecta. Existen formas
hiperqueratsicas y vesiculares.

Figura 6. Tia incgnito. Elementos pstulo-costrosos en

la cara que intentan configurar una imagen redondeada.

Figura 7. Lesin de tipo ovalado casi uniforme de un mes

de duracin con mantenimiento de un borde discretamente ms marcado, pero con escaso componente inflamatorio. Haba estado sujeto a aplicacin diaria de una
crema polivalente (antibitico, corticoide y antifngico)
una vez al da.

Figura 8. Descamacin en placa en zona colindante a

pliegue interdigital y que arranca desde el mismo, con
presencia de pequeas lesiones satlites en zona plantar
del dedo.

39

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Figura 9. Lesiones de las uas con rotura y exfoliacin,

sin afectacin profunda ni partes blandas.

3)

4)

5)

40

Tia de las uas. Poco frecuentes en la

infancia, inicia por el borde distal o lateral con cambio de color, engrosamiento,
fragmentacin de las lminas, punteado,
elevaciones y a veces desprendimiento de
la lmina ungueal. No existe afectacin
de partes blandas. Las formas clnicas de
presentacin son la distal subungueal, la
ms comn, la proximal subungueal y la
superficial blanca (Figura 9). Es ms frecuente la afectacin de las uas de los
pies que las de las manos.
Lesiones estriles o dermatoftides o reacciones de hipersensibilidad aparecidas
en la fase inicial de las lesiones, que pueden acompaar a las zofilas inflamatorias. Localizacin en tronco o extremidades y con caractersticas muy variadas: eritema, ppulas, papulovesculas,
ampollas, psoriasiformes o eritema
nodoso. Mejoran al hacerlo la lesin
fngica. No precisan tratamiento especfico (Figura 10).
Estado de portador sano. Se define como
la persona sin signos ni sntomas pero
con aislamiento de dermatofitos en el
cultivo. Puede evolucionar hacia la curacin o hacia la aparicin de lesiones. Su
riesgo principal es convertirse en focos
de contagio en la escuela o en centros
de deporte.

Figura 10. Dermatoftides en nio con tia de la cabeza.

Lesiones por ides que tienen un aspecto psoriasiforme.

Diagnstico
Habitualmente suele ser clnico-epidemiolgico. Es imprescindible realizar estudio
etiolgico ante: la sospecha de tia incgnito,
las que se acompaan de dermatoftides, las
de las uas y ante pequeas epidemias escolares o familiares.
Las tcnicas empleadas son (Tabla 1):
a) examen microscpico directo (con tincin
o no del material) con aplicacin previa
de hidrxido potsico o azul de lactofenol
para visualizar hifas o artosporas,
b) cultivo en medios adecuados durante dos
semanas.
La lmpara de Wood o de luz ultravioleta, con
respuesta positiva en las tias microspricas
puede ser una ayuda diagnstica.

Diagnstico diferencial
Tia de la cabeza
En las formas no inflamatorias se establecer
con: lesiones que producen alopecia y/o des-

I nfecciones cutneas micticas

Tabla 1. Mtodos de diagnstico de laboratorio de las micosis superficiales

Tipo de micosis

Examen
microscpico
directo

Tincin

Cultivo

Identificacin

Tia

No

Candidiasis

No

Pitiriasis
versicolor

Depende

No

No

camacin, como la alopecia areata, la tricotilomana, la falsa tia amiantcea, la dermatitis

seborreica, la psoriasis, la alopecia traumtica,
el lupus eritematoso y con los abscesos o
fornculos en los casos de la tia inflamatoria.
En la Tabla 2 se establece un algoritmo diagnstico de algunas lesiones alopcicas adquiridas, as como de lesiones con pitiriasis en
cuero cabelludo.

anulares (Tabla 3) con el granuloma anular,

pitiriasis rosada de Gibert en su fase de placa
herldica, eczema anular, psoriasis e incluso con
imptigo en fase costrosa

Tia crural
Con el eritrasma, que es positivo a la luz de
Wood, con intrtrigo candidisico , en el que
suelen existir lesiones en escroto o labios mayores as como presencia de lesiones satlites
microppulopustulosas, o con psoriasis invertido.

Tia del cuerpo

Se establecer fundamentalmente con lesiones

Tabla 2. Algoritmos de diagnstico diferencial de lesiones circunscritas de Tinea Capitis

PLACA DE ALOPECIA

INFLAMACIN
COSTRAS
PSTULAS

PELOS ROTOS
EN RAZ

CICATRICIAL
POSTINFLAMATORIA

UNA O MLTIPLES
AUSENCIA PELO

POCOS PELOS
ENTEROS

ALOPECIA
AREATA

ARRANCAMIENTO
TRICOTILOMANA
TRACCIN

QUERION

TIA
NO INFLAMATORIA

LUPUS

PLACA CON DESCAMACIN

DIFUSA
ESCAMOSA

ERITEMA
ESCAMAS PLATEADAS
PSORIASIS

MUY ADHERIDA PELO

ALARGADA

DERMATITIS
SEBORREICA

LOCALIZADA

FALSA TIA
AMIANTCEA

41

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Tabla 3. Algoritmo de diagnstico diferencial de lesin anular en piel

LESIN ANULAR

PRURITO

INTENSO

POCO O AUSENTE

VARIABLE

ROSADA - MNIMA
DESCAMACIN EN
BORDES

DESCAMACIN

BORDES PPULA O
PSTULA - MNIMA
DESCAMACIN

PLACAS DESCAMACIN
LIQUENIFICACIN
ESCORIACIN

AUSENTE

Con la onicomicosis por candidas que afecta a

partes blandas, con las leuconiquias congnitas, con psoriasis, con exostosis subungueal.

Tratamiento
Existiran medidas farmacolgicas y no
farmacolgicas. Estas ltimas consisten en
medidas higinicas adecuadas, aireacin, evitar la humedad y la autocontaminacin.
Las medidas farmacolgicas pasan por los
antifngicos tpicos o sistmicos. Los tpicos
pueden dividirse a su vez en inespecficos, poco
utilizados actualmente, como la tintura de yodo
y los especficos que se presentan en los siguientes grupos alilaminas ( naftifina y terbinafina) ,
azoles (bifonazol, butoconazol, clotrimazol,
eberconazol, econazol, flutrimazol, keto-

42

PITIRIASIS
ROSADA
PLACA HERALDO

GRANULOMA
ANULAR

Tia de las uas

Con intrtrigo candidisico, psoriasis, dermatitis plantar juvenil.

FINA
ERITEMA
EN BASE

Tia de los pliegues del pie

TIA
CUERPO

PRESENTE

INDURADA
BORDE
PPULAS

ECCEMA
NUMULAR

PSORIASIS

conazol, miconazol, oxiconazol, sertaconazol,

tioconazol), morfolinas (amorolfina) , polienos
(ciclopiroxolamina, tolnaftato).
Los antifngicos sistmicos son fundamentalmente cuatro: griseofulvina (10-20 mg/kg/d
en la forma micronizada, en nuestro pas no est
disponible la ultramicronizada), itraconazol (310 mg/kg/d), fluconazol (3-12 mg/kg/d) y
terbinafina (3-6 mg/kg/d). En estos tratamientos sistmicos es preciso recordar las interacciones medicamentosas de los azoles, dada su
afinidad por el citocromo P450 con inhibicin de
CYP3A4, en el caso de la terbinafina esta afinidad es baja . De la griseofulvina se debe precisar
que aumenta su absorcin con las grasas. En la
Tabla 4 se expone un esquema general de los
tratamientos en cada variedad de presentacin.

Tias de la cabeza
Terbinafina, 2-4 semanas segn sean formas
no inflamatorias o inflamatorias.
Existe una menor respuesta de M. canis a este
frmaco.

I nfecciones cutneas micticas

Tabla 4. Esquema general del tratamiento de las tias

Formas Clnicas
Tia de la cabeza

Tia del cuerpo

X1

X2

Tipo de tratamiento

Tia de los pliegues

Tia de las uas

X4-5

X3

Sistmico
Tpico

1. En las formas inflamatorias se puede acompaar de prednisona en la primera semana

2. En las formas extensas o con mltiples lesiones puede aconsejarse el tratamiento sistmico
3. En aquellas formas rebeldes o en personas susceptibles de ser poco adherentes al tratamiento puede hacerse
tratamiento sistmico
4. En alguna ocasin puede aconsejarse la avulsin de la ua
5. En la forma continuada o en pulsos

Alternativas, griseofulvina o itraconazol. En las

formas inflamatorias se puede asociar prednisona 1-2 mg/kg/d durante 7-14 das.
Son tiles medidas inespecficas como aplicacin de antispticos, depilado y descostrado
en las formas inflamatorias y el lavado del pelo
con champ de un imidazol , en el caso ndice.
Este recurso, si bien no es activo frente al pelo
lesionado, puede impedir la diseminacin.

estos frmacos. Estas pautas de duracin

van dirigidas a las uas de los pies, en el
caso de las manos la duracin del tratamiento es menor, puede decirse que en la
forma diaria se reduce a la mitad y en la
intermitente la reduccin es de 1 mes en
el itraconazol y 2 en la terbinafina.
Los tratamientos tpicos son aconsejados
en los casos ms atenuados y menos prolongados, con lacas de amorolfina al 5%
o ciclopirox al 8% con una duracin mnima de 6 meses. Asimismo pueden emplearse conjuntamente en algunos casos
de empleo diario de los frmacos sistmicos.

Tias del cuerpo

Formas localizadas: tratamiento tpico con
imidazoles, terbinafina, ciclopiroxolamina,
naftifina o tolnaftato durante 2-4 semanas. Es
recomendable proseguir la aplicacin durante
unos das despus de la curacin clnica.
Formas extensas o inflamatorias: tratamiento
sistmico con los mismos frmacos y dosis que
en las tias de la cabeza.

Tias de los pies

El tratamiento inicial es tpico y se puede emplear la forma sistmica en las presentaciones
extensas.

Tias de las uas

Las pautas ms aconsejadas por su mayor facilidad de adherencia y cumplimiento son:
1) terbinafina diaria durante 3-4 meses a
dosis de 3-6 mg/kg/d o a doble dosis durante 1 semana al mes, 2-4 meses;
2) itraconazol diario 3-5 mg/kg/d durante 34 meses o dosis doble diaria durante 1 semana al mes, 2-3 meses. Se deben recordar las interacciones medicamentosas de

Candidiasis
cutaneomucosas
Concepto
Son infecciones producidas por levaduras del
gnero Candida, que alcanzan piel, uas y
membranas mucosas. No afectan al pelo.
Candida albicans no es un saprofito habitual
de la piel pero existe en la microflora oral,
gastrointestinal o genital. Se convierte en
patgena cuando hay alteraciones inmunitarias
del husped.

Clnica
1)

Formas localizadas
1.1) Intrtrigo candidisico: con mltiples y variadas localizaciones como:

43

A martnez roig

axilar, inguinal (con su variedad del

eritema del paal sobreinfectado),
interglteo, submamario. La falta de
ventilacin, el mantenimiento de
humedad y la poca higiene son elementos favorecedores. La lesin se
inicia por el fondo del pliegue para
extenderse de forma progresiva, en
espejo y simtricamente. La lesin
inicial es una vesculo-pstula, que
se rompe y se une a otras para formar una placa eritematosa, con
zona limtrofe descamativa y presencia de lesiones satlites.
Podra llegar a originar una eritrodermia (Figura 11). No es infrecuente que secundariamente se infecte
por Staphylococcus aureus.
En el caso del eritema del paal hay
que pensar en la posibilidad de
candidiasis cuando se prolonga ms
all de las 36-48 horas.
1.2) Muguet: formado por pequeas
manchas rojas que se convierten
poco a poco en placas blancas
confluyentes con aspecto cremoso
localizadas en lengua o mucosa bucal. Es fcilmente removible y deja a
la vista una mucosa hipermica.
1.3) Forma miliar: o colonizacin de lesiones de sudamina. Se trata de
ppulo-pustulosas sobre una base
eritematosa.
1.4) Interdigital: con localizacin entre 3
y 4 dedo. La lesin queda delimitada por un collarete descamativo.
1.5) Paroniquia-onicomicosis: con inicio
en el pliegue periungueal, que aparece hinchado, con eritema, dolor
al tacto y con posible salida de exudacin serosa o purulenta. De tipo
cronificado. Suele afectar la ua desde el borde lateral, con afectacin
de partes blandas y con extensin
progresiva haca el resto de la ua.
1.6) Dermatitis perioral: con posible afectacin de los pliegues en forma de
queilitis triangular.

44

Figura 11. Intrtrigo candidisico con su caracterstico

eritema y maceracin.

2)

Formas difusas poco frecuentes, se aprecian en

2.1 la edad neonatal entre las 12-24 horas, formada por mltiples elementos eritematosos de pequeo tamao, que varan con rapidez a vescula, ampolla o pstula.
2.2 la adolescencia, en los usuarios de
droga por va parenteral, en forma
de lesiones foliculares o nodulares.

Diagnstico
Suele ser clnico, aunque en las formas difusas, las que supuestamente agravan lesiones
dermatolgicas inflamatorias previas o en las
formas de paroniquia, estara indicado llegar
al diagnstico etiolgico. Se realizar mediante el examen microscpico directo tras tincin
para observar levaduras con pseudofilamentos, al tiempo que se realiza cultivo de
las muestras.

Diagnstico diferencial
Intrtrigo candidisico: con los de origen
dermatoftico o bacteriano, el eritrasma,

I nfecciones cutneas micticas

psoriasis, o eczema seborreico.

Muguet: con las estomatitis en general.
Perionixis-candidisica con los panadizos
bacterianos y las tias ungueales.

crmicas, aunque existen formas hipocrmicas.

Su raspado da lugar al despegamiento de escamas, con visualizacin de epidermis sonrosada. Puede ser discretamente pruriginosa.

Tratamiento

Diagnstico

Siempre tpico. Existe facilidad de aparicin de

resistencias de la Candida en los casos previamente tratados con frmacos antifngicos en
varias ocasiones. Se pueden utilizar indistintamente nistatina, imidazoles, naftifina, ciclopiroxolamina o terbinafina durante 5-7 das y de
3-4 meses en la paroniquia.
En el intrtrigo son tiles los productos
inespecficos como astringentes, antispticos
y secantes (permanganato potsico al 1/10000,
sulfato de cinc al 1/1000).
Se deben aplicar formas galnicas del tipo locin, a la vez que hay que evitar la humedad
persistente y el resto de factores condicionantes
como la poca ventilacin, vestimenta oclusiva
y la mala higiene

Eminentemente clnico. Se puede utilizar la luz

de Wood con fluorescencia del amarillo al anaranjado o examen directo de las muestras con
aplicacin de hidrxido potsico que permitir
ver la presencia de racimos redondeados.

Diagnstico diferencial
Con la pitiriasis rosada en la que suelen existir
lesiones maculopapulosas escamosas de mayor tamao, color salmn y bordes circinados,
con ordenacin de las lesiones segn las lneas
de segmentacin de la piel, pitiriasis alba de
localizacin ms frecuente en la cara y que se
presentan en individuos atpicos, vitligo que

Pitiriasis versicolor
Concepto
Es una infeccin superficial de la piel, crnica y
habitualmente asintomtica, producida por
una levadura del gnero Malassezia, componente habitual de la flora cutnea, en especial
a partir de la pubertad

Clnica
Se localiza de forma preferente en parte superior del trax, espalda con extensin hacia la
raz de los miembros superiores y cuello (Figura 12) , en los lactantes es poco frecuente y
tiene la caracterstica de poder localizarse en
cara y cuello. Son pequeas manchas uniformes, planas, ovaladas, escamosas y confluentes. El color vara segn la constitucin del paciente y la exposicin al sol, entre el amarillo
parduzco y el marrn en las formas hiper-

Figura 12. Pitiriasis versicolor con mltiples manchas con

la caracterstica hipopigmentacin y mnima descamacin.

45

A martnez roig

presenta despigmentacin ms que hipopigmentacin, leucodermias postinflamatorias,

eccemtides acromiantes y el secundarismo
lutico en el que las lesiones son irregularmente redondas y ovaladas de color rosa plido y
que afectan siempre a palma de las manos y
planta de los pies.

Tratamiento
Tpico mediante sulfuro de selenio al 2,5% en
champ 7 noches con la posibilidad de mantener unas aplicaciones de tipo profilctico, 2

noches durante una semana al mes cada 3

meses, tambin pueden usarse los imidazlicos
en forma de gel.
Tambin se puede realizar el tratamiento con
imidazlicos o terbinafina en crema durante 2
semanas.
Existe la posibilidad de utilizar tratamiento
sistmico en casos muy rebeldes, con fluconazol o itraconazol, 7 das. Se reservara para
casos muy extensos o rebeldes al tratamiento
tpico.
Se debe recordar la inefectividad de la
terbinafina oral.

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