Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y

Transmisin de la Tuberculosis
Ministerio de Salud
Per

1.
2.
3.
4.
5.

6.

Nuevas consideraciones para el esquema

UNO.
Se retira Esquema Dos.
Se dan precisiones para el manejo de la TB
MDR.
Se modifica esquema estandarizado de TB
MDR
Se precisa manejo de Resistencia No MDR.
Se da pautas para el manejo de TB XDR.

El pas esta en proceso de Universalizar la PS

rpidas y as tambin dar acceso a PS de
proporciones para definir patrones de
resistencia completos para elaborar
esquemas individualizados.
Se deja de utilizar el esquema Dos. Todo
paciente Antes Tratado debe garantizarse el
pedido de PS antes de iniciar el tratamiento.

1. Todo paciente NUNCA

TRATADO con diagnstico de
tuberculosis pulmonar y/o
extra pulmonar con frotis
positivo o negativo (incluyendo
a aquellos con cultivo BK
positivo o negativo)
independiente de la condicin
de VIH/SIDA.
2. Todo paciente que cuente con
una Prueba de Sensibilidad
(PS) vigente (menos de 3
meses) que indique que es
PANSENSIBLE.

3.
-

En todo paciente ANTES

TRATADO:
SE INICIARA ESQUEMA UNO
(recada por primera vez,
abandono
recuperado
por
primera vez)
Debe solicitarse Prueba de
Sensibilidad antes de iniciar
este tratamiento, con cuyo
resultado el consultor TB
disear y propondr al CERI el
esquema
individual
que
corresponde.
a. Antes Tratado con PS que
indica es pansensible a H-R:
Esquema Uno.
b. Antes Tratado con PS que
indica
TB
resistente:
Individualizado segn patrn de
resistencia.

Es obligacin del mdico y enfermera de la

Estrategia de TB solicitar la PS (rpida y
convencional, segn la disponibilidad de la
DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de
tratamiento en los pacientes Nuevos y antes
tratados, hacer seguimiento de la PS y es
obligacin del mdico tratante la evaluacin
oportuna de sus resultados.

a. Garantizar el cumplimiento total

de las dosis programadas. Es
ms importante completar el
Nmero de dosis que el tiempo
previsto. Si se ha dejado de tomar
algunas dosis, stas deben
administrarse al final de la fase
correspondiente hasta alcanzar
las dosis de tratamiento completo
(50 dosis en la primera fase y 32
dosis en la segunda fase).
b. No se recomienda prolongar 1
ni 2 fase cuando no se dispone
de Prueba de Sensibilidad, con
el
fin
de
prevenir
el
enmascaramiento del fracaso de
tratamiento en curso.

c. Es posible prolongar la 2 fase en

pacientes PANSENSIBLES (P.S. de
proporciones Pansensible o P.S.
Rpida sensible a H y R y sin factores
de riesgo TB MDR) por indicacin
exclusiva del consultor regional del
CERI, cuando el paciente tenga:
1. Enfermedad pulmonar extensa=
compromiso pulmonar (ms del 50%
del rea de un pulmn segn
radiografa tomada al fin de la 1 fase).
2. Presencia de cavidad mayor de 4
cm segn radiografa actual (al final de
la 1 fase).
3. Persistencia de BK positivo al final
de la 1 fase - con evolucin Rx y
clnica favorables. En estos casos
solicitar cultivo al final de la 1 fase y si
es positivo prolongar 2 fase.
El esquema recomendado, en los
casos sealados es: 2HRZE/ 7H2R2.

1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no hacerlo es

incurrir en un grave error que se debe evitar. La DISA/DIRESA debe analizar este tipo de
casos y establecer las medidas correctivas correspondientes
2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez:

a. Aplicar cuestionario
estandarizado de factores de
riesgo de TB Resistente. Si
se detectase un factor de
riesgo hacer interconsulta
inmediata con el consultor
regional del CERI.
b. Solicitar una muestra para
cultivo y de ser positivo
garantizar que sea enviado
para PS.
c. Continuar con Esquema Uno.

e. Cuando la recada es dentro de los 6

meses de alta del tratamiento previo con
esquema primario: tratamiento
estandarizado para TB MDR. Tan
pronto se disponga de algn cultivo
positivo pedir prueba de sensibilidad.
f.

En todos los casos es obligacin del

mdico y enfermera de la Estrategia de
TB solicitar la PS (rpida y/o
convencional segn la disponibilidad de
la DISA/DIRESA de procedencia) al
inicio de tratamiento en los pacientes
Nuevos y antes tratados. Hacer
seguimiento de la PS. Es obligacin del
mdico la evaluacin oportuna de sus
resultados.

a.

b.

c.

d.

En todos estos casos es indispensable garantizar el envo de

muestra para una PS. (rpida y convencional).
Si el ltimo episodio previo fue hace ms de 2 aos:
Esquema Uno hasta la PS.
Si el ltimo episodio previo fue hace menos de 2 aos:
Retratamiento Estandarizado para TB MDR, hasta tener la
PS.
En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la
Estrategia deTB solicitar la PS (rpida y/o convencional segn la
DISA/DIRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los
pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y
es obligacin del mdico la evaluacin oportuna de sus
resultados.

 Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente

RAFAS o fracaso a tratamiento.
Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento
para TBMDR debern ser reevaluados peridicamente por la Estrategia TB
(con baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: el primer ao por
lo menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses).
Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en
condicin de fracaso por el mdico tratante y el consultor, debern ser
presentados al CERI para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al
CERN para su segunda ratificacin.
No se deber prolongar el retratamiento por ms de 24 meses sin previa
solicitud al CERI y al CERN para la aprobacin por ambas instancias.

Los expedientes de los pacientes declarados

de alta de retratamiento en condicin de
fracaso por el mdico tratante y el consultor,
debern ser presentados al CERI para ser
ratificados o rectificados y elevados a su vez
al CERN para su segunda ratificacin.

1.

2.
3.

Los pacientes que inician Retratamiento utilizarn Levofloxacino

(en vez de Ciprofloxacina). Los pacientes que hayan iniciado
retratamiento con Ciprofloxacina continuaran con la misma por el
resto del tratamiento.
Se retira el PAS del esquema estandarizado.
Los Inyectables (aminoglucsidos y glicopptidos) pueden
aplicarse por va INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma
diaria durante 2-4 meses y luego aplicar de manera intermitente
(2-3 veces por semana), hasta tener por lo menos el resultado de 3
cultivos mensuales negativos consecutivos no seguidos de cultivo
positivo u ocho meses de tratamiento cronolgico.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima (mximo 2 de 6 campos),

no cavitada, sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin
comorbilidad presente, regulares al tratamiento, sin antecedentes de ciruga
torcica teraputica por TB MDR, con conversin bacteriolgica a cultivo
negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.
24 meses: para el resto de pacientes.
Para prolongar el tratamiento individualizado por ms de 24 meses se requiere
aprobacin previa del CERI y simultneamente del CERN; de no haberse
realizado el trmite con anticipacin, se suspender dicho tratamiento.
En los casos sometidos a ciruga complementaria el tiempo de tratamiento se
definir en el CERN.
Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento debern
ser presentados posteriormente a la UT-TB MDR.
Todo paciente en que ha fracasado al tratamiento (2 cultivos positivos despus
del 6 mes) individualizado debe ser presentado al CERI y luego al CERN.

Los Medicamentos Capreomicina,

Moxifloxacino y Amoxicilina /Ac. Clavulanico
requieren para su uso Aprobacin del CERN o
la UT TBMDR.
No debe iniciarse tratamiento con estas
drogas si no se cuenta con acta o posologa
que autorice su uso.

I. Resultado de resistencia a H

obtenido al 1 MES DE
TRATAMIENTO con Esquema
Uno:
9 REZ diario
Se puede agregar Ciprofloxacino
(Levofloxacino) en casos de
lesin pulmonar extensa y/o
cavitada mayor de 4cm; con
evaluacin del consultor y la
Unidad Tcnica.
Seguimiento debe ser con cultivos
mensuales (al menos 2, 4 mes y
al momento del alta).
Obtener prueba de sensibilidad
convencional y re-evaluacin con
dichos resultados.

II. Resultado de resistencia a H

obtenido al 2 MES DE
TRATAMIENTO con Esquema
Uno:
8 REZ diario.

Obtener prueba de sensibilidad

convencional y re-evaluacin con
dichos resultados.

Seguimiento con cultivos

mensuales (al menos 2 , 4 mes y
al momento del alta).

Se puede agregar una quinolona

(Ciprofloxacino o Levofloxacino) en
casos de lesin pulmonar extensa
(> de 2 de 6 campos) y/o cavitada
mayor de 4cm; con evaluacin del
consultor y la Unidad Tcnica.

III. Resultado de resistencia a H

obtenido en la 2 FASE (ENTRE 3
Y 6 MES DE TRATAMIENTO) con
Esquema Uno, que cursa con
BUENA EVOLUCIN clnica,
radiolgica y bacteriolgica:

Suspender H

Antes de tomar la decisin de elaborar

el esquema de tratamiento es
necesario recuperar la Prueba de
sensibilidad a drogas de primera lnea
de la DISA o de primera y segunda
lnea del INS si la hubiese.

R E Z Cpx a dosis diaria hasta

completar 9 meses de tratamiento con
evaluacin del consultor y de la
Unidad Tcnica

IV. Resultado de resistencia a H

obtenido en la SEGUNDA FASE
(ENTRE 3 Y 6 MES DE
TRATAMIENTO) con Esquema
Uno, que cursa con MALA
EVOLUCION radiolgica y
bacteriolgica:
Recuperar la PS inicial en el
laboratorio referencial e INS.
Solicitar nueva PS.
Suspender el tratamiento.
Caso debe ser presentado al CERI
para su discusin, verificando que
paciente cuente con al menos 1
cultivo positivo (+) que debe
enviarse a PS.

a.

b.

c.

d.

e.

f.

El diagnstico es exclusivamente por

criterio laboratorial basado en la PS.
Es IMPRESCINDIBLE contar con una
PS. En los casos detectados con PS
XDR debe solicitarse inmediatamente una
nueva PS y Tipificacin de la
Mycobacteria.
En estos casos hay necesidad de armar
un esquema siguiendo los mismos
principios de la terapia combinada de TB:
por lo menos 3 drogas nuevas de las
cuales al menos 2 deben ser bactericidas.
Incluirse una Quinolona de ltima
generacin (en el pas Moxifloxacino).
Incluirse un inyectable: al que el paciente
es sensible. Si es resistente a todos los
inyectables optar por el inyectable al que
menos se ha expuesto.
Se puede utilizar todas aquellas drogas a
las que el M. Tb an sea sensible
(demostrado por PS), o algunas a las que
el paciente no haya sido expuesto
previamente

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

El tratamiento, al menos en su inicio es

hospitalizado.
Tiempo de tratamiento para fines operacionales
ser de 24 meses.
El manejo de estos casos es estrictamente por
un medico neumlogo experto en TB MDR.
Si la lesin radiolgica es cavitada y localizada
valorarse oportunamente ciruga de trax
complementaria al tratamiento medico.
En la actualizacin se han colocado algunos
medicamentos alternativos para el manejo de
XDR (Linesolid, Claritromicina, Tiocetazona,
Rifabutine, Clofacimine, etc.) que no se
encuentran en el PNUME. Deber hacerse las
gestiones normadas por DIGEMID para la
posibilidad de usarlos en estos casos.
El acceso a estos medicamentos es restringido,
aprobado por la UT TB MDR y CERN.
Para acceder a estas drogas debe
documentarse que sus tratamientos previos
fueron regulares y estrictamente supervisados.
As como la direccin domiciliaria

uttbmdr@yahoo.es
ESNPCT MINSA
Lima Per