REPUBLICA DE PA

COMIT TCNICO NACIONAL INT

Formulario de solicitud de ELABORACIN - H

DISPOSITIVOS Y OTR
Nombre de la Institucin:
Unidad ejecutora:
Nombre del Director o Jefe de la Institucin:
Nombre del Jefe del Servicio:

Nivel de atencin:

II

Subcomit:

MQ

Tipo de producto:

Material

Mobiliario

Instrumental

Accesorio

Equipo

Consumible

Nombre Genrico:

LAB

IMA

Descripcin del producto:

Especificaciones Tcnicas:

Presentacin:

Observaciones Especiales y/o Condiciones de uso:

______________________________
______________________
Firma de Director o Jefe de Institucin
Fima del jefe de Ser

A DE PANAMA
ONAL INTERINSTITUCIONAL

RACIN - HOMOLOGACIN de Ficha Tcnica

TIVOS Y OTROS

III

ODO

NUTR

Mobiliario

Combinados

Accesorio

Nutricin

Consumible

Otros

ESP

_____
_______________
jefe de Servicio
Fecha de solicitud