ANEXO III

(Pgina 1 de 2)

CONSEJERA DE EDUCACIN

CDIGO IDENTIFICATIVO

N REGISTRO, FECHA Y HORA

MATRCULA EN ENSEANZAS ELEMENTALES BSICAS Y PROFESIONALES DE MSICA

ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTE IMPRESO, COMPRUEBA QUE CORRESPONDE A LA
ENSEANZA EN LA QUE DESEA REALIZAR LA MATRCULA.
NO CUMPLIMENTAR LOS ESPACIOS SOMBREADOS.
ESCRIBA CON LETRA MAYSCULA Y CLARA.
ESTA MATRCULA EST CONDICIONADA A LA COMPROBACIN DE LOS DATOS, DE
CUYA VERACIDAD SE RESPONSABILIZA EL FIRMANTE.
Orden de

de

N Matrcula

(BOJA n

de

de fecha

DATOS DEL ALUMNO O ALUMNA

PRIMER APELLIDO
HOMBRE

MUJER

NOMBRE

SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO

DNI/NIE

TELFONO/S

DOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVDA./NMERO/PISO/LETRA

CDIGO POSTAL

PROVINCIA

LOCALIDAD
CORREO ELECTRNICO

DATOS DE LOS REPRESENTANTES LEGALES DEL ALUMNO/A (Si el alumno/a es menor de edad)

APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 1

TELFONO/S DE CONTACTO

DNI/NIE
CORREO ELECTRNICO

APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 2

TELFONO/S DE CONTACTO

DNI/NIE
CORREO ELECTRNICO

LTIMO CURSO SUPERADO POR EL ALUMNO/A EN EDUCACIN PRIMARIA, E.S.O. O BACHILLERATO

CURSO ESCOLAR

ETAPA

CURSO

CENTRO DOCENTE

LOCALIDAD

LTIMO CURSO SUPERADO EN ENSEANZAS ELEMENTALES BSICAS O PROFESIONALES DE MSICA

CURSO ESCOLAR

ENSEANZAS

CURSO

002059/A03D

CONSERVATORIO

ESPECIALIDAD

LOCALIDAD

DATOS DE MATRCULA

CENTRO

LOCALIDAD

CDIGO DEL CENTRO

ENSEANZAS

ESPECIALIDAD

CURSO

ASIGNATURA/S PENDIENTE/S

DOCUMENTACIN QUE ADJUNTA

Documento justificativo del abono de tasas o de su exencin, si procede.

CURSO

CDIGO IDENTIFICATIVO

ANEXO III

(Pgina 2 de 2)

DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante, DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos los datos que figuran en la presente solicitud, as como en la documentacin
que se acompaa.
a
de
EL ALUMNO/A, SI ES MAYOR DE EDAD, O
EL REPRESENTANTE LEGAL

En

de

Fdo.:
SR/A. DIRECTOR/A DEL CENTRO
(Denominacin del centro en el que formaliza la matrcula)

002059/A03D

PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Educacin le informa
que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este formulario y dems documentacin que se adjunta van a ser incorporados, para su tratamiento,
al fichero automatizado de nombre "Sneca. Datos generales y acadmicos del alumnado", con la finalidad de recoger los datos personales y acadmicos del alumnado
que cursa estudios en centro dependientes de la Consejera de Educacin, as como de las respectivas unidades familiares.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Secretara
General Tcnica de la Consejera de Educacin de la Junta de Andaluca. Avda. Juan Antonio de Vizarrn, s/n, Edificio Torretriana. 41071 SEVILLA.