REPORTE DE CASO CLINICOS Manejo nutricional en un paciente con Sepsis e Insuficiencia Respiratoria Aguda con apoyo de oxigeno Nutritional management in a patient with Sepsis and Respiratory Failure Acute oxygen to support Romén Acevedo:Espinola’, Maria Alcantaria’ Interna de nutrcién de la Universidad Nacional Federico Viarreal,*Licenciada Nutricionsta del Hospital Nacional Carrién Esmaiacvdt 102@hotmail.com ‘Capacidades adquiidas: A ‘inalizare|articulo,loslectores poaran 2, Identiicar los pardmetros de Evaluacién Nutricional en los pacientes con Insuficlencla Resprratoria Aguda y ‘complicado con sepsis. », Desoribir el Tratamiento Nutrio y Dietoterapéutico en los pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda ‘complicado con sepsis. «. Sustentar la importancia de asegurar un buen Estado de Nutticién en los pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda complicado con sepsis, Presentacién del Caso Paciente masculino de 53 afios de edad, ingresa al hospital Danie! Alcides Carrién por emergencia el dia 21 de enero por presentar graves problemas respiratorios y sensacién de ahogo, por lo cual es ingresado en la Unidad de Culdados intensivos (UCI) con el in de estabilizaro. > Sala: UC > Fechadenacimiento: 11 de noviembre de 1976 > Edad: 53 aos > Sexo: Masculine > Fechade ingreso al hospital: 21/01/2013, > Fechadeingresoaservicio: 22/09/2013 > Diagnéstico médico: Insuficiencia Respiratoria Aguda o/ apoyo de Ox’geno, sepsis (foc pulmonar), pericarditis, hipertensién arterial Palabras claves: Sepsis, Insulciencia Respiratoria Agua, hospital, Nuricién ‘Summary Male patient, 53 years of age admitted to the hospital for emergency Daniel Alcides Carrion on January 21 to present serious breathing problems and shortness of breath, so itis entered into the Intensive Care Unit (CU) in orderto stabilize. > Room: UCI > Age:53years 1284 ReNut 2013; 7 (3): 1284 - 1292Manejo nutcional en un pacerte con Sepsis InsutcienciaRespiratoria Aguda con apoyo de xigeno Ace Ri & Keaton > Gonder: Male > hospital admission date: 21/07/2013 > service entry date: 22/03/2013 > Medical diagnosis: Acute respiratory failure w / support from 02, sepsis (pulmonary area) pericarditis, hypertension. Keywords: Sepsis, Respiratory ailure, hospital, nutrition 1.Introduceién La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) es detinida como la distuncién del érbol respiratorio que dificuta 0 altera el intercambio gaseoso; este problema es potenciaimente mortal debido a ia disrminucién de los niveles de oxigeno corporal y/o la acumuulacién de CO2. La IRA esté focalizada en el érbol respiratorio, puede haber sido causada por entidades ulmonares 0 extrapuimonares y se presenta deunamanera brusca (horas} (1) La IRA también puede ser detinida como la presencia de hipoxernia arterial (presién arterial de oxigeno menor de 60 mmHg), en un pacionte en situacién de reposo, a nivel del mar con respiracién ambiental (sin apoyo de ventiladores u oxigenoterapia), acompariada 0 no de hipercapnia (presién de COZ mayor de 45 mmHg) (2,3, 4) E| compromiso nutricional en esta patologia se debe a los problemas asociados con la ingesta reducida de alimentos y un elevado requerimiento de nutrientes. La incidencia de desnutricién crece en la medida que la enfetmedad se va haciendo crénica y acenta, todavia mas, cuando se compa con otras patologias como sepsis o tuberculosis; la mayoria de estos pacientes pade disminuciones de su masa magra (5.6,7) La sepsis es definida por Bones y colaboradores como la Respuesta inflamatoria Sistémica producida frente a una infeccién. El proceso séptico se manifiesta en esladios progresivos que pueden generar una reaccién inflamatoria generalzada en érganos muy distantes a la zona de la lesién inicial y eventualmente inducir la disfuncién muttiorgénica (8.9); esta situacién demanda queeltratamiento mécico y nutricional vayan de la mano con el objetivo de enfrentar las alteraciones fisiopatolégicas presentes. Bajo estas circunstancias, el Soporte Nutricional tendrd como objetivos primordiales evitar la desnutriciin y los efectos deletéreos de ia inflamacién sobre ia funcién de los diferentes Srganos; esto se consigue asegurando una provisién sostenida de macro y micronulrientes (10), Por lo descrito previamente el objetivo de! presente Reporte de Caso Ciinico es dar a conocer como se realzé el manejo nutticional de un paciente con Sepsis e Insuficiencia Rospiratoria Aguda con apoyo de oxigeno. 2. Evaluacién nutricional La Evaluacién Nutticional se lievé a cabo siguiendo los procedimientos desarrollados por el Institulo de Investigacion para el Desarrollo de la Nutriologia (IOENUT) (11). 2.1 Evaluacién de signos clinicos de deficiencias nutricionales (SCDN) Los resultados de la Evaluacién de SCDN se describen en la tabla 1. Se destaca la persistencia de signos clinicos asociados con deficiencias de proteinas, vitamina A, liquidos; ademas de esistenciaa lainsulna ReNut 2013; 7 (3): 1284 - 1292 1285Manejo nuticional en un pacient con Sepsis eInsufcenciaRespratoria Aguda con apoyo de oxigeno ‘Aeeveo0 R&A Tabla Evaluacién de es Signos cineos de defciencias nuticonales SCON Area Signos Probable alteracién nuticional Cabello Ralo, sin brilo Deficioncia de protoinas Piel Xerasis Deshidratacién, deficlencia de vitamina A Acantosis Negricans 2.2 Evaluacién de la interaccién entre férmacos. ynutrientes (IFN) En la tabla 2 se describe la interaccién identificada, pudiéndose observar que el férmaco genera problemas con a absorcién de cobalarina, Zn, Fey disminuye la digestibiidad delasproteinas 2.8 Evaluacién de a ingesta allmentaria (A) La Evaluacién de la Ingesta corresponde al periodo del 21 al 25 de enero. Al ingreso, se Resistencia a la insulina Edema de miembro superior izquietdo indica que el paciente se mantenga en ayuno. EI ayuno fue levantado después de dos dias, de modo que, el dia 24 de enero, por Prescripcién Médica, se inicia Nutrcién Enteral por sonda nasogéistrca (tabla 3). No se pudo realizar la ingesta alimentaria previa al ingreso al hospital porque el paciente no era buen informants y no se contaba con el apoyo de os familiares para iamisma Tabla 2 Interacedin Farmaco Nutente (FN Medicamento Dosis Via adm: Ranitidina —50mg_——EV Tabla 3 Evalvacién dela Ingesta hosptaaria Formula Volumen Energia Proteinas Grasas CHO Polimerioa 20% 1500 La férmula enteral se administrS por sonda nasogastrica através de una bomba de infusion con una velocidad de infusion de 7SmV/h por 20 horas con un reposos gastrico de 4 horas. Cabe sefalar que la distribucién de macronutrientes 1950 kcal 48g 48g 1859 propuesta para esta formula inicial no se ajustaba a las necesidades del paciente. Mas adelante, al describ el Tratamiento Nutricional propuesto, se comentardn los cambios propuestos. 1286 ReNut 2013; 7 (3): 1284 - 1292Manejo nutcional en un pacerte con Sepsis InsutcienciaRespiratoria Aguda con apoyo de xigeno Ace Ri & Keaton 2.4 Evaluacién de Actividad Fisica, Paciente postrada por lo que el factor de actividad fsica considerado fue 1.2. 2.5 Evaluacién del Crecimiento y/o la composicién corporal La tabla 4 muestra los resultados de la Evaluacién Antropométrica, no se pudieron desarrollar pruebas como el pliegue cuténeo tricipital (PCT) o la Circunterencia Muscular de Brazo (CMB) porque el paciente presentaba poca movilidad, La alla fue calculada usando la {formula de altura rola. El paciente presentaba Diagnéstico Antropométrico de Sobrepeso. 2.6 Evaluacién de la Bioquimica Nutricional (EB) Enla evaluacién de la bioquimica nutricional se observa anemia moderada e hiperglucemia (tablas) 2.7 Evaluacién de la Reserva Visceral (RVIS) La tabla 6 muestra la Evaluacién de la Reserva Visceral. Paciente presentaba Desnulticién Proteica Visceral Moderada 2.8Evaluaci6n del Componente Inmunol6gico La tabla 7 muestra el Recuento Total de Linfocitos y se puede observar que existe un compromise inmunolagice moderado, Composicién corporal yo antrapomética (ES) Evaluacién Valores. Edad 58 arios oso Actual 76kg Talla (segin altura de rodila)—1.62m Peso Corragido 718 IMc 289 n Bioguimica: ESULTADOS Vv. NORMALES 23/01/13 Homogiobina 9.0 gia 13-18 g/al Glucosa 148 mgidl_—_90- 110 mg/dl Tabla, aluacién_ dela Resorva Viscocal INDICES SULTADOS —_V, NORMALES. 24/01/13 Albina 229/01 -38-S5agial ReNut 2013; 7 (3): 1284 - 1292 1287Manejo nuticional en un pacient con Sepsis eInsufcenciaRespratoria Aguda con apoyo de oxigeno ‘Aeeveo0 R&A Evaluacién de la Reserva Visceral INDICES {ULTADOS_V, NORMALES. 23/01/13 RTL 1250/uL 3, Diagnéstico Nutricional Paciente varén de 53 afos con diagnéstico médico de Insuficiencia Respiratoria Aquda c/ apoyo de 2, sepsis (foco pulmonar) pericarditis, hipertensién arterial. Presenta sobrepeso, anemia, hipergiicemia, desnutricién proteica visceral moderada y compromiso inmunolégico moderado, segiin se evidencia en los indices antropométricos (/MC)y pruebas de laboratorio (Hemoglobina, glicemia albximina sérica y RTL) asociados alla patologia presente e ingestainadecuada de nutrientes. 4. Indicaciones nutricionales E\ céloulo de la prescripcién Nutrioterapéutica se hizo en base a su peso corregido 716 kilogramos. Si bien es cierto, el aporte de energiainicial que se planted para este paciente era menor al aporte que venia recibiendo al momento de la evaluacién, la distrioucién del aporte de macronutrientes fue totalmente distinta. En nuestra intervencién, se dio prioridad a asegurar un buen aporte de proteinas, restringir al maximo posible el aporte > 1800/uL de carbohidratos (incrementan el consumo de oxigeno y genera mucho CO2 residual) e incrementar al maximo e! aporte de grasas (no generan disturbios significativos en el CO2 y son de una densidad energética alta) 4.1 Prescripcién nutrioterapéutica inicial > Energia 1470kcal > Proteina 1 g/kg peso > CNP/gN 103 > Grasa 1 g/kg peso > CHO 1.9akkg peso > Micronutriontes : SEGUN DRI 4.2 Prescripcién dietoterapéutica inicial > Formula Polmérica + médulos (or012ic0 ylipidico) > VolumenTotal :1800cc. Velocidad de infusién: 3omi/nx20h En la tabla 8 se describen los componentes de la prescripcién dietoterapéutica, la cantidad empleada y la composicién nutricional de los. mismos. Caractrsticas Nuticionales de la Prescripcién Dstoterapéutca Cantidad Energia Proteina Grasa CHO Formula polimérica 234g Médulo proteico 38g Medulo lipiaico 36 Total 306.9 1017 3781 933 1364 12832 348 1467-6981 6931364 1288 ReNut 2013; 7 (3): 1284 - 1292Manejo nutcional en un pacerte con Sepsis InsutcienciaRespiratoria Aguda con apoyo de xigeno Ace Ri & Keaton 5.Monitoreo Nutricional de Cuidados Intensives (UCI) del 27 al 30 de enero; mientras que la tabla 10 muestra como 5.1 Evolucién dietoterapetitica se fue evolucionando el aporte nutricional del paciente en la Unidad de Cuidados Intermedios Latabla 9 muestra cémo se fue evolucionando ——_(UCIN) del 30 de enero al de febrero. elaporte nutricional del paciente en la unidades Tabla. Evolusén ae la distoterapia en el servicio de UCI 27/01 oj01 30/01 VA sNG NG NG DIA e Ea e DIETA Formula enteral Formula enteral Férmula enteral DILUGION FP 13% + MP. FP 1g%+MP FP 13% + MP 2% + ML 236 33% +ML3% 3.9% + ML3% \VOLUMEN rn 41800 2000 2000 ENERGIA ( Energia 2300 kcal > Proteina 1.3ghkg peso > CNP/gN 103 > Grasa 1.3g/kg peso > CHO 3.7 ghkapeso > Micronutrientes : SEGUNDRI 5.3 Prescripcién dietoterapéutica final Dita > Consistencia = Blanda > VolumenTotal = 2000ce. > Numero detomas :3tomas. Desayuno, almuerzaycena > Mosificacién —_-hipoglucida, hiperproteica Graco 1 Evalucion dela eneraia aominstada Formula > Formula Polimérica ara diabeticos > VolumenTotal = 400ce. > Numero detomas :2tomas 10:00 am 3:00pm F polimérica 20% + Médulo Proteico 4% + Médula Lipidico 3% 5.4 Evolucién de la cantidad de energia recibidos > Dilucién Como se puede observar en el grafico 1 la cantidad de energia recibida por la paciente, fue en aumento progresivo comenzando con una cantidad de 1350 Keal que fue indicada por el médico (aia 0°) hasta llegar a 2300 Kcal, lo cual aseguraba su requerimiento total 2 20004 oe 1 ee ° 5 — Enea 2 Pe 1290 ReNut 2013; 7 (3): 1284 - 1292Manejo nutcional en un pacerte con Sepsis InsutcienciaRespiratoria Aguda con apoyo de xigeno Ace Ri & Keaton 6. Discusin La Nutricién juega un papel muy importante en el funcionamiento normal de los diversos 6rganos y sistema del cuerpo, no siendo exenta de esto el aparato respiratorio, por ello cuando este presenta alguna alteracién fisiolégica 0 fisiopatolégica es necesario asegurar un adecuado apoyo nuticional La Evaluacién Nutricional mostro_un compromiso inmunolégico moderado (ATL. 1250) y esto se encuentra acorde a lo que nos menciona la bibliografia, que indica que las defensas pulmonares dependen en gran medida a la integridad del epitelio respiratorio, de los macrétagos alveolares y de! sistema inmunolégica, siendo demostrado que una carencia de vitamina A, E, C, Zinc, Cobs Selenio y hietro contribuyen al descenso en la poblacién de linfocitos T y una disminucién del movimiento cilar con un aumento de la adhorencia de bacterias on las células epiteliales (12) Ademas del compromiso inmunolégico, también se presenté un problema de hiperglicemia (149 mg/dl) y una desnutricién proteico visceral (2.2 g/d), pero esta vez mas asociado al proceso séptico, ya que es bien sabido que este tipo de proceso afecta negativameine la sintesis de albumina, puesto que todos los aminodcidos son preferidos para la formacién de proteinas de la fase aguada de la inflamacién (13,14), y genera procesos de hiperglicemia por una liberacién considerable de cortisol, catecolaminas, glucagén y hormona de crecimiento (15). En nuestro caso, el paciente recibié una distribucién energética que fue progresando segin su tolerancia; comenzando con solo 1470 Keal hasta aleanzar 2300 kilocalorias, lo que representaba 32 Keal por Kilogramo de Peso (corregido), esto debido a que las Investigaciones indican que el gasto de una persona que sulre alguno tipo de dafio respiratorio puede verse aumentado en un 20- 30% (16). Un trabajo similar desarrollado en el mismo hospital, mostré que a un paciente bajo condiciones similares recibié 31 kcalkg y evolucioné favorablemente (17). En este mismo trabajo también se pudo observar que se brindé niveles elevados de grasa (1.3 g/ kilagramo de peso} y bajos niveles de carbohidratos (3.2 g/kilogramo de peso) lo que es acorde con lo realizado en nuestra intervencién (17) Esta aproximacién nutricional, basada en la restriccién de carbohidratos por el incremento de grasa, esté sugerida basicamente porque el metabolismo de los carbohidratos genera mucha mayor produccién de CO2 (debe ser exeretado), en comparacién con lo generado porel metabolismo de las grasas. Un suministro elevado de carbohidratos incrementaria los niveles de CO2 en sangre que no podrén ser eliminados de manera correcta por los pulmones que se encuentran afectados, pudiendo generar problemas de oxigenacién celular y complicando mas el cuadro fisiopatolégico: por el contrario los lipidos no generan tanta cantidad de desecho y pueden ullizarse como una buena fuente de energia en ‘estos casos (18) En conclusién, la evolucién de la nutri y distoterapeutica estuvo acorde a las necesidades y estado general del paciente, lo que le permilié mejorar su tolerancia a los alimentos y lograr administrar las cantidades pertinentes de energlay macronutrientes. Rocibido el 15 de Abril ce! 2013. ‘Aceptado para Publicacién el 15 de Mayo de! 2013 Contloto de intereses: Los autores declaran no tener confictos de intorés. ReNut 2013; 7 (3): 1284 - 1292 1291Manejo nuticional en un pacient con Sepsis eInsufcenciaRespratoria Aguda con apoyo de oxigeno ‘Aeeveo0 R&A Referencias bibliogréficas 1. 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