Universidad de Tarapac

Kinesiologa y Rehabilitacin
Arica 2012

INFORME
Datos Personales:

Nombre: Carlos Vsquez Jimnez

Edad: 20 aos
Fecha de nacimiento: 08/10/1992
Sexo: Masculino
Diagnostico: Sndrome Cerebeloso
Historia Clnica

Anamnesis:

Antecedentes Familiares: Familiar presenta diagnostico neurolgico

(Hermana).
Antecedentes Personales: Prematuro (8 meses de gestacin).
Frmacos: Clonazepan de 5mg. Una vez al da.
Exmenes de Laboratorio:

Paciente a los 6 meses de edad ingresa a la teletn para adquirir

control cfalo troncal luego a la edad 1 ao 6 meses presenta un cuadro de
meningitis y es hospitalizado durante un mes.
A la edad de 2 aos 6 meses logra bipedestacin asistida con leve
inestabilidad corporal y logra marcha con apoyo y presencia de leve temblor
manual a la edad de 3 aos 6 meses.
Finalmente en teletn se le diagnostica sndrome cerebeloso, por
tanto, continua su tratamiento en esta institucin hasta la fecha.
En el ao 2007 se acenta el
temblor postural indicndose
clonazepan de 5 mg. una vez al da,desde el ao 2011 presenta un cuadro
escoliotico con indicacin de uso diario de cors.
Actualmente continua en etapa de marcha con bsqueda de puntos
de apoyo tanto a nivel escolar como intrafamiliar, en trechos largos de
caminata hace uso de una silla de ruedas.
Continua cronolgicamente en igual etapa motora, pero con mayor
inestabilidad corporal, presenta actividades de la vida diaria dependiente
moderado y actividades de la vida diaria instrumentales dependiente
severo. RDSM 1 infancia.
Examen Mental:

Estado mental: Alterado

Memoria: Alterado

Examen Fisiconeurolgico
Pares Craneales:

I olfatorio
: Normal
II ptico
: Normal
III culo motor
: Alterado
IV Pattico
: Alterado
V Trigmino
: Alterado Levemente
VI Abducens
: Alterado
VII Facial
: Normal
VIII Vestbulo coclear
: Normal
IX Glosofarngeo : Normal
X Vago
: Normal
XI Espinal
: Alterado (M4 Trapecio)
XII Hipogloso mayor
: Normal

Examen de Motilidad

EEII

Trofismo: Hipotrofia Generalizada

Tono: Hipotona
Fuerza Muscular

Articulacin
Rodilla
Tobillo

Movimiento
Extensin
Flexin
Extensin
Dorsiflexin
Flexin Plantar

Derecha
M2+
M4
M4
M4
M3

Izquierda
M2+
M4
M4
M3+
M3

Movimiento
Flexin
Abduccin
Flexin
Extensin

Derecha
M4
M4
M4
M3+

Izquierda
M4
M4
M4
M3

EESS
Articulacin
Hombro
Codo

Evaluacin de los ROTS:

Reflejo rotuliano
Reflejo Plantar (Si, S2)
Reflejo Babinsky
Arreflexia
Hiporreflexia
Hiperreflexia

Valoracin de la coordinacin:
a) Esttica:
Romberg: Positivo
b)

Dinmica:
Prueba Taln-rodilla: Alterado
Prueba ndice-nariz: Alterado
Equilibrio: Alterado
Prueba Diadococinesia: Adiadococinesia

Sensibilidad

Sensacin dolorosa superficial: Normal

Evaluacin de la marcha

Inestabilidad corporal
Pasos cortos
Disminucin de braceo
Aumento de la base de sustentacin
Plan de intervencin

Objetivo General:
Mejorar la funcionalidad e independencia del paciente para la correcta
realizacin de las actividades de la vida diaria.
Objetivos Especficos:
1.-Mejorar fuerza muscular tanto en EESS como en EEII
2.-Mejorar coordinacin y equilibrio
3.-Mejorar funciones cognitivas
4.-Mejorar postura, posicin bpeda y marcha
Objetivos operacionales:
1.-MTB pasivo asistido en series de 10 repeticiones de cada movimiento
fisiolgico.
2.-Reacciones de enderezamiento, equilibrio con baln en posicin sedente
y bpeda.
3.-A travs de juegos ldicos, juegos de memoria e imgenes.
4.-Descargas de peso, cambio de posiciones de sedente a bpedo y marcha
atravs de circuitos con obstculos.

Universidad de Tarapac
Kinesiologa y Rehabilitacin
Arica 2012

Nombre
: Juan Vilca
A.
Asignatura:
Neuropatologa
Profesor
: Dennis
Jimnez
Carrera
:
Kinesiologa y R.