ESTUDIO DEMOGRAFICO

Planilla nO:

Fecha:
l.-Ubicacin geogrfica de la comunidad
Municipio:
Estado:
Parroquia:
II.-Datos personales del
jefe del grupo familiar
Telfono celular:
Telfono habitacin:

Sector:

Nombre:
Apellido:
.
Telfono oficina: Estado civil:
Soltero (a)
OCasado(a) D
E-MAIL:
Divorciado (a)O
Concubino (a)O
Viudo (a)
O

Clasificacin del ingreso:

Diario O Semanal OQuincenal [Jv1ensual
III.-Caractersticas del grupo familiar
N

Nombre de la Comunidad o Consejo Comunal:

Apellidos y Nombres

Sexo

C.1. W
E.- O
V.-O
Nivel de instruccin:
Sin instruccin O Post grado
Bsica
Ucnico medio
Bachiller
DUniversitario
Tcnico superiorD

Dor trabajo realizado

W de familias que habitan en la vivienda

C.I

Edad Parentesco Nivel instruccin

5
6

8
9

10
11

12
,.

15
16

O Indique a que se dedica:

O

2
3
4

14

Sexo
F O
MO
Trabaja actualmente
SiO No O

Ingreso mensual:

13

Fecha de nacimiento:
Edad:
Profesin I oficio:

Direccin:

Ingreso mensual

Profesin I ocupaci
oficio

Donde trabaja? En:

Privada

Institucin pblica

Por cuenta propia

Ingreso familiar:

Realiza algn tipo de actiVidad comercial dentro de la Vivienda?

Comercial O
O
Buhoneros O Otro:

500.001 a 2.000.0000

2.000.001 Y ms O

Rancho

Apartamento

Tablas

Adobe

Tiene tarjeta de crdito:

Si O

Terreno propio

Propia

Alquilada O

Compartida

Invadida

Hielo

Traspasada

Si O

Tiene cesta ticket

Si O

NoO

NoO

Pertenece ud a una (ocv):

NOO

SiO No O

O
Prestada O

Tipo de techo:

Sin Frisar
Bahareque
Zinc

Enseres de la vivienda:

Platabanda

Tejas

Zinc

Machihembrado
Otro:
Si O

Presencia de insectos y roedores?

Refrescos

Otro:

Cartn Piedra
Otro:

Moscas

BarraeaD

Otro:
Tipo de paredes:
Frisadas

Tiene cuenta bancaria:

Forma de tenencia:

Casa O

Empanadas O

Si O
No O
V. Situacin de la vivienda

Tipo de vivienda:
Ouinta

Helados O

Otro:

Menos 200.0000 200.001 a 5Qo.oooD

Ninguno

Ventas de: Dulces O

Si ONOO
Cerveza O
Malta O

Hormigas O

Raso

No

Ratones

Asbesto O
Madera

Nevem

O
Ventilador O

Aire acondicionado

Gabinete

Muebles de sala

Perro

Ciempis Ootro:

Gato

Pajaros

Otro:

Tiene animales domsticos en la vivenda?

Cucarachas

limpia

Utensilios de cocina
O
O Otro:

T.V

O Medianamente Limpia O
Medianamente Sucia O Sucia O

Juego de comedor

Cocina O
Camas

O
O

Condiciones salubridad de la vivienda:

Si
O

Gallinas O

No

Patos O

Cochinos

otro:
VI. Salud

Existen en su nucleo familiar personas que padezcan de:

Diabetes

Hepatitis

- Cncer
Corazn

Sida

O Tuberculosis O

Epilepsia

Necesita ud de alguna ayuda especial para familiares Situacin de exclusin

enfermos en su hogar?
ONiOS de la calle Cuntos?

Leucemia

Olndigentes Cuntos?
Si ONo O

Hipertencin

DEnfermos terminales Cuntos?

Cul es?

O Discapacitados Cuntos?

Otro:

DTercera edad Cuntos?

VII. Servicios
Aguas blancas:

Aguas servidas:

Acueducto

Cloacas

Pozo septico

Camin

Pila pblica

Al aire libre
O
Depositadas en bolsas

De ro

Otro:

Letrinas

Re.colecc~n

Sistema elctrico:

Gas:

de basura:

Bombona

Electrificado pblico

Aseo urbano O

Tubera

Planta elctrica propia

Al aire libre O

No posee O

No tiene

Tione medidor?

Si O

Container O Bajante
Quemada O

Camin

Otro:

NOO

Otro:
Tiene medidor
Si

NoO

Mecanfsmo de fnfonnacrn:

Transporte:

Telefona:
Domiciliaria

Celular
Prepago

O
O

Propio O
Bestias

Otro:

Pblico

Privado(taxi)

O Prensa O InternetO
Medios alternativos comunitarios O
Televisin

-Servicios comunales:

Radio

Mercado
Preescolar

Otros:

Centro de conexin:
Si

No

Abasto

O
O

Bodega O

O
Escuelas O

Liceos

Plazas y parques

Farmacia

Centro de salud

Canchas

Casa comunal

Iglesia

VIII. Participacin comunitaria

Existen organizaciones comunitarias?

Si

Participa ud. en algunas de ellas?

Si O

NOO

No

Participa alguien de la familia?

Cules misiones se estn implementando en la comunidad?

Si DNoO

Rivas O

Sucre O

Ezequiel Zamora

Cules?

Vueivan caras

Identidad O
Mercal

Barrio adentro O

otra Cul?
Cree usted que en la actualidad el Esta de acuerdo que segn la Constitucin es ahora el Tiene informacin sobre la propuesta Estaria dispuesto a apoyar y participar
interviniendo
en
las pueblo organizado quien debe t<,.ne, el protagonismo y el de creacin de Consejos Comunales? en la creacin de un Consejo Comunal
pueblo
esta
en su comunidad?
decisiones sobre como deben gastarse poder para decidir sobre como intervenir el presupuesto en
los recursos en su comunidad?
su comunidad?
No OComo la obtuvo?
Si

Si O

Si ONoO

NaO

SiONoO

De crearse un Consejo Comunal en la comunidad, en cul rea de trabajo le gustarla participar? (ma'rque tres)
Contraloria y seguimiento

Relaciones pblicas y medios

O Seguridad ciudadana O

Elaboracin de proyectos de desarrollo comunitario (Endgeno) O

Alimentacin y nutricin
Otros:

Infraestructura, vivienda

Salud, deporte y saneamiento ambiental

y servicios pblicos O

Educacin, cultura y tecnologia

Ejecucin de programas sociales y las misiones

O
O

IX. Situacin de la comunidad

En orden de importancia Cules cree ud. que son las principales potencialidades y aspectos ventajosos que tiene su comunidad?
En orden de importancia Cules cree ud. que son los principales problemas y debilidades de su comunidad?

Datos del encuestador

Nombre y Apellido

No. C.L

Firma

-' .