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AUTORES
Francisco Brotons Munt.
Mdico de Familia. Centro de Salud Carinyena.
1. INTRODUCCIN.
El asma bronquial es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia. El
estudio ISAAC investig la prevalencia del asma y su gravedad en nios de 6-7 aos
y de 13-14 aos; se desarroll en ms de 150 reas de todo el mundo, 9 de ellas
en Espaa: Almera, Barcelona, Bilbao, Cdiz, Cartagena, Castelln, Pamplona,
Valencia y Valladolid. La prevalencia de sntomas asmticos en Espaa se encuentra entre las de rango medio-bajo, en comparacin a otras zonas del mundo participantes en el estudio ISAAC. Los resultados del estudio espaol mostraron una
prevalencia de sibilancias en reposo referidas a alguna vez del 15,4% en varones
frente al 12,6% en mujeres. Se encontraron variaciones geogrficas reales situndose Castelln entre las zonas con baja prevalencia de sntomas asmticos, mientras que la zona de Valencia se ubic entre las de prevalencia media-alta.1. En un
estudio realizado en Valencia, el 5,3% de la poblacin escolar de 7-14 aos manifest antecedentes de asma2.
El Estudio Europeo del Asma (ECRHS) incluye informacin de 140.000 individuos
de 22 pases, encontrndose amplias diferencias geogrficas en la prevalencia del
asma, con tasas de elevada prevalencia en pases de habla inglesa y tasas de baja
prevalencia en la regin mediterrnea y en la Europa del este3. En Espaa participaron 5 reas: Albacete, Barcelona, Galdako, Huelva y Oviedo. En ellas la frecuencia global de sntomas vari entre el 4,9% y el 14,9%4. La prevalencia del asma,
definida como presencia de hiperreactividad bronquial y sntomas relacionados con
el asma, oscil entre el 1% y el 4,7%5.
Por otra parte, durante los ltimos 15 aos se ha producido, en la mayora de los
pases europeos, un aumento anual del 2-4% en las tasas de prevalencia del asma6.
El estudio AIRE evalu los niveles de control del asma referidos por 2.803
pacientes de 7 pases europeos: Alemania, Espaa, Francia, Holanda, Italia, Reino
Unido y Suecia. Slo el 5,3% de todos los pacientes cumpli todos los criterios para
el control ptimo del asma. El 60,5% de los nios y el 45,0% de los adultos indicaron que su mdico nunca haba llevado a cabo pruebas de funcin pulmonar. Un
1
25,8% de los nios con asma persistente grave, un 32,7% con asma persistente
moderado y un 33,5 con asma persistente leve utilizaban glucocorticoides inhalados. Los datos correspondientes para adultos fueron respectivamente del 25,4%,
22,7% y 27,6%7.Podemos concluir en consecuencia, que el tratamiento y control
del asma se encuentra en niveles subptimos de acuerdo a las evidencias actuales.
Las tasas de mortalidad por asma en Espaa son bajas, 0,12-0,15/100.000 personas y ao en el grupo de 5-34 aos de edad8, sin embargo el progresivo aumento en la prevalencia del asma y el hecho de ser una causa de muerte evitable hace
que se le deba prestar una especial atencin a la mejora en su manejo9.
La prevalencia del asma en nuestro medio y su progresivo aumento, el encontrarse en muchos casos insuficientemente diagnosticada, controlada y tratada y, por
ser una enfermedad habitualmente manejada en Atencin Primaria (AP), justifican
sobradamente la inclusin del asma bronquial entre las patologas que contempla
el curso de Actualizacin de Patologas Prevalentes en AP (APPAP).
2. DEFINICIN
Aunque no existe unanimidad en la definicin del asma, es ampliamente aceptada la que propuso en 1995 el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) 10,
que lo considera como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas. En
individuos susceptibles la inflamacin produce episodios recurrentes de disnea,
sibilancias, opresin torcica y tos, particularmente por la noche o durante la
madrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a la obstruccin generalizada de la va area aunque de intensidad variable, que suele ser reversible de forma
espontnea o con tratamiento. La inflamacin tambin produce un aumento de la
hiperreactividad bronquial frente a una amplia variedad de estmulos.
tos medicamentos como el AAS, etc.), son variables, inespecficos y evolucionan con
periodos de mejora y empeoramiento. Posibles circunstancias acompaantes son
la existencia de antecedentes familiares de asma y una historia familiar o personal
de atopia (rinitis, conjuntivitis, dermatitis).
En cuanto a los signos el principal es la presencia de sibilantes a la auscultacin pulmonar, que se caracterizan por ser difusos, bilaterales y de predominio espiratorio. Fuera de los periodos de agudizacin pueden faltar los signos objetivos de
asma.
Figura 1. Confirmacin diagnstica del asma.
Sospecha clnica
Espirometra forzada
y prueba broncodilatadora
(PBD)
Patrn normal
Medida domiciliaria
del FEM (15 das)
Patrn obstructivo
PBD positiva
Variabilidad
FEM < 20%
Variabilidad
FEM > 20%
Paciente
> 20 aos
Paciente
< 20 aos
ASMA
PBD negativa
Prueba teraputica
y medida FEM domiciliaria
Repetir espirometra
Prueba de la carrera
libre positiva
Normalizacin del
patrn ventilatorio
Prueba de la
carrera libre
Prueba de la carrera
libre negativa
Pruebas diagnsticas
Las medidas objetivas son necesarias para confirmar el diagnstico de asma y
para evaluar la severidad en todos los pacientes sintomticos.
Espirometra forzada (anexos I y II)
Los principales parmetros a analizar son el FEV1, que es el parmetro de mayor
utilidad para evaluar el grado de obstruccin bronquial y la respuesta al tratamiento y la relacin FEV1/FVC, que es la variable ms sensible para detectar la obstruccin bronquial.
En el paciente asmtico la espirometra puede ser normal o mostrar una alteracin ventilatoria de tipo obstructivo (FEV1 < 80% de valor de referencia y/o relacin
FEV1/FVC < 70%).
a) Prueba broncodilatadora: permite estudiar la potencial reversibilidad de la
obstruccin bronquial. La prueba consiste en repetir la espirometra forzada a los
3
15 minutos de administrar 2 inhalaciones de un 2-agonista de corta duracin (salbutamol o terbutalina) y valorar nuevamente el FEV1. Una mejora del FEV1 igual o
superior al 12% (mejor del 15%) y de al menos 180 mL, indican que la prueba broncodilatadora ha sido positiva y sugiere asma bronquial.
Tambin se considera significativa una mejora del FEV1 igual o superior al 20%
y de al menos 250 mL despus de completar un ensayo teraputico con glucocorticoides orales (prednisona 30 mg/da durante 10-14 das).
b) Registro domiciliario del Flujo Espiratorio Mximo (FEM): con medicin del
FEM diaria por el propio paciente, por la maana y por la tarde, durante 2 semanas.
Una variabilidad diaria del FEM (Tabla 1) mayor o igual al 20% entre los registros de
la maana y la tarde de varios das, es indicativa de asma bronquial, aunque esta
medida no es tan sensible y fiable como el FEV1.
c) Prueba de la carrera libre: esta indicada en sujetos de edad igual o inferior a
20 aos, cuando se pretenda demostrar la existencia de obstruccin bronquial inducida por el ejercicio. Una disminucin del FEV1 o del FEM del 15% o superior tras
la realizacin de ejercicio al aire libre, es indicativa de asma bronquial.
FEM mx FEM mn
Variabilidad diaria =
X 100
FEM mx + FEM mn) / 2
Tabla 1. Frmula para calcular la variabilidad diaria. La misma frmula sirve para
calcular el porcentaje de mejora del FEV1 tras la prueba broncodilatadora, para lo que sustituiramos
el FEM mx. por el FEV1 postbroncodilatador y el FEM min. por el FEV1 prebroncodilatador.
Pruebas de broncoprovocacin: estudian la presencia de hiperreactividad bronquial, las ms utilizadas son las de inhalacin de metacolina o de histamina, se realizan en laboratorios de funcin pulmonar especializados. Pueden ser de ayuda en
el diagnstico del asma bronquial.
Otras pruebas
a) Pruebas de deteccin de alrgenos: estn justificadas en el asmtico y deberan ser interpretadas segn la historia clnica del paciente. La positividad frente a
las pruebas cutneas (prick test) slo indica que el paciente est sensibilizado
frente a ese alrgeno y no necesariamente que este sea el causante de sus sntomas ni que deba prescribirse inmunoterapia especfica. La determinacin de IgE
especfica slo est indicada en casos muy concretos.
b) Radiologa: suele ser normal en el paciente asmtico, por lo que slo estar
indicada ante la necesidad de realizar un diagnstico diferencial con otros procesos
o ante la sospecha de complicaciones.
Evitar la exposicin al polvo domstico (retirada de almohadones, alfombras, cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir
con fundas el colchn y la almohada; lavar semanalmente las fundas
y la ropa de cama con agua caliente a 55; utilizar el aspirador; etc.).
Evitar la exposicin a irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc.
Evitar la exposicin a los plenes: durante la estacin polnica
mantener las ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las ventanillas del coche cerradas, no utilizar motocicletas ni practicar deportes en lugares abiertos.
Evitar tener animales domsticos en el hogar, particularmente
gatos.
Evitar la administracin de frmacos que puedan producir asma
(betabloqueantes, AAS, y AINEs). Se pueden utilizar como analgsicos:
paracetamol, codena, dextropropoxifeno, tramadol y otros opiceos.
Como medicacin antiinflamatoria se pueden utilizar los glucocorticoides o algunos derivados del AAS como el salsalato, aunque con
stos ltimos algunos pacientes pueden desarrollar sntomas de
asma.
Segn las evidencias actuales, las medidas orientadas a disminuir la exposicin
a los caros del polvo domstico, tanto qumicas (acaricidas) como fsicas (limpieza con aspirador, calentar, ventilar, lavado de ropa, tcnicas de barrer, filtros de aire,
ionizadores, etc.) parecen ser inefectivas para producir beneficios clnicamente significativos y por lo tanto, no deben ser recomendadas de forma rutinaria a los asmticos sensibilizados a los alrgenos de los caros del polvo18, 19, 20. Existen algunos
estudios en desarrollo que pueden ayudar a proporcionar evidencias adicionales
sobre el tema.
Se deben identificar los alrgenos a los cuales el paciente con asma est sensibilizado (recomendacin A).
Se debe instaurar un programa sistemtico para eliminar o al menos reducir
de forma sustancial, la exposicin a los alrgenos de las personas sensibilizadas
(recomendacin B).
Las medidas encaminadas a disminuir la exposicin a los alrgenos de los
caros del polvo domstico, parecen ser inefectivas para producir un beneficio clnico significativo, y por lo tanto no debe recomendarse su aplicacin de forma rutinaria (recomendacin A).
El aumento de las dosis de los frmacos para el asma no debe ser utilizado
como un sustituto de las medidas de evitacin a los alrgenos y a las sustancias
irritantes (recomendacin C).
Dejar de fumar y evitar la exposicin al humo de tabaco ambiental (recomendacin C).
Evitar la exposicin a altas concentraciones de irritantes respiratorios (recomendacin C).
Debe intentarse mantener la humedad relativa en el hogar, particularmente en
el dormitorio, por debajo del 50% (recomendacin B).
La reduccin de la exposicin a los alrgenos de los animales domsticos, no
puede ser efectiva sin la exclusin de la mascota de la vivienda (recomendacin B).
El cumplimiento de las medidas de evitacin debe revisarse repetidamente y
enfatizarse su importancia (recomendacin C).
Las mujeres embarazadas, los padres y los cuidadores de los nios asmticos
deben de ser especialmente motivados para dejar de fumar (recomendacin B).
Terapias alternativas 9, 14, 18
Recomendaciones: Terapias alternativas
Debe evitarse en el asma no controlado y en el asma persistente grave, no recomendndose en pacientes menores de 5 aos o mayores de 50. El antecedente de
fracaso previo a la inmunoterapia especfica y la ausencia de mejora de los sntomas tras dos aos de tratamiento, tambin desaconsejan su administracin.
Debe ser administrada por personal sanitario entrenado y en centros donde se
disponga de los medios adecuados para tratar reacciones anafilcticas. Tras su
administracin, el paciente debe permanecer una hora en observacin.
Recomendaciones: Inmunoterapia especfica
Sustancia (Presentacin)
Efectos adversos
Comentarios
Broncodilatador
Salbutamol
(100g/inhalacin)
Terbutalina (250500g/inhalacin)
De rescate
Tos, nerviosismo,
temblor, palpitaCrisis asmtica
ciones
Prevencin del
asma de esfuerzo
Prueba broncodilatadora.
Corticoides
inhalados
Beclometasona
(250g/inhalacin) Antiinflamatorio
Budesonida (100200-400g/
inhalacin)
Fluticasona (50100-250500 g/inh.)
Tratamiento preventivo o de
fondo
Salmeterol (2550g/inhalacin)
Formoterol (4,59-12,5g/inhalacin)
Escasos a dosis
Asociarlos cuan- de:
do con CI a dosis Salmeterol
bajas y medias
(50g/12 h)
no se consigue el Formoterol
control
(12,5g/12 h)
Si predominan
los sntomas nocturnos
Prevencin del
asma de esfuerzo
No utilizarlos en
monoterapia,
asociarlos a CI.
No se recomienda su uso como
medicacin de
rescate
Su asociacin
con dosis bajas o
medias de CI, es
ms efectiva que
aumentar aisladamente los CI
Asociarlos a CI a
dosis altas + 2
adrenrgicos de
larga duracin
inhalados, cuando con stos no
se consigue el
control
Asociarlos al tto.
de las crisis de
asma
2 adrenrgicos larga
duracin
inhalados
Corticoides
orales
10
_2 adrenrgicos corta
duracin
inhalados
Broncodilatador
Antiinflamatorio
Prednisona (2,55-10-30-50
mg/comp.)
Metilprednisolona
(4-16-40
mg/comp.)
Deflazacort (6-30
mg/comp.)
Muguet
Disfona
Los efectos sistmicos son controvertidos y
deben ser considerados cuando
se emplean a
dosis altas
No utilizar de
forma pautada
El incrementode
las dosis requeridas es indicativo
de mal control
Aunque tienen
distinta potencia,
ajustando la
dosis los efectos
son similares
(tabla 4)
Su administracin mediante
inhalador de cartucho presurizado, requiere el
uso de cmaras
espaciadoras
Tras su inhalacin se debe
enjuagar la boca
y lavarse los
dientes
Cromomas
Anticolinrgicos inhalados
Teofilinas
orales
Cromoglicato
sdico (10-20
mg/inh.)
Nedocromilo (2
mg/inhalacin)
Antiinflamatorio
Asociarlos en el
asma de moderado a severo,
cuando con CI a
dosis bajas y
medias no se
consigue el control
Asma persistente
leve
Prevencin del
asma de esfuerzo
Pueden ser eficaces en algunos
pacientes con
hipersensibilidad
a AAS
Asma persistente
leve
Prevencin del
asma inducido
por el ejercicio
Asma estacional
De rescate, si
Bromuro de ipra- Broncodilatador
no se pueden utitropio (20lizar _2- adrenr40g/inh)
gicos de corta
duracin
Crisis asmtica
(asociados a los
_2 adrenrgicos
de corta duracin)
De rescate (las
Sales de teofilina Broncodilatador
Antiinflamatorio? de accin rpida)
y derivados
Tratamiento preventivo o de
fondo (las de
liberacin sostenida)
Infrecuentes y
leves
En algunos estudios su uso se ha
asociado con el
Sndrome de
Curg-Strauss,
aunque su relacin causal es
incierta
Antiinflamatorio
Broncodilatador
De rescate (las
de accin rpida)
Tratamiento preventivo o de
fondo(las de liberacin sostenida
Infrecuentes y
leves
Son frecuentes y
potencialmente
graves
Nuseas, vmitos, taquicardia,
arritmias, convulsiones
Son frecuentes y
potencialmente
graves
Temblor, ansiedad, taquicardia,
hipokaliemia
Su posicin en
el tratamiento del
asma an no
est plenamente
establecida
Por interferir su
absorcin con los
alimentos, zafirlukast debe
administrarse 1 h
antes o 2 h despus de las
comidas
Efecto antinflamatorio comparable a 250-400
g/dde beclometasona inhalada
Antiinflamatorios
demenorpotencia
que CI
No es de utilidad
su asociacin a
CI
Menor efecto
broncodilatador
que los 2 adrenrgicos de corta
duracin
Las presentaciones de los frmacos recogidas en la tabla se ofrecen a ttulo orientativo, no pretendiendo ser una relacin exhaustiva de las mismas. Cuando las indicaciones del frmaco son las
recomendadas como electivas, aparece el texto subrayado.
La va inhalada es la de eleccin para administrar los broncodilatadores 2adrenrgicos y los corticoides, ya que consigue potentes efectos teraputicos con
mnimos efectos adversos (recomendacin A).
Los dispositivos disponibles para administrar la medicacin por va inhalada son
(anexo V): inhaladores de cartucho presurizado (ICP), inhaladores de polvo seco y
nebulizadores. Las cmaras espaciadoras facilitan la utilizacin de los ICP, reducen
la absorcin sistmica y los efectos adversos de los CI. Debe escogerse el dispositivo que mejor se adapte a cada paciente, as por ejemplo en nios pequeos y
ancianos estn especialmente indicados los ICP con cmaras espaciadoras dotadas
de vlvula y mascarilla facial o los nebulizadores, durante las crisis asmticas debe
utilizarse ICP con cmara espaciadora o nebulizadores; aunque los nebulizadores
son dispositivos de segunda eleccin.
Cuando se prescriben dispositivos inhalatorios, el personal sanitario debe instruir al paciente en la realizacin correcta de la tcnica inhalatoria y peridicamente, evaluarla y reforzarla.
Dosis baja
Dosis media
Dosis alta
13
*
Otras opciones de medicacin "de rescate" son (ordenadas de menor a mayor coste) anticolinrgicos inhalados, _2-adrenrgicos orales de corta duracin y teofilinas de accin corta.
**
*** Aquellos con asma intermitente pero con crisis graves pueden ser tratados como si tuvieran un asma persistente moderado (recomendacin D).
14
La posicin de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos en el tratamiento del asma an no esta plenamente establecida (recomendacin D).
La beclometasona inhalada es ms eficaz que el montelukast en el tratamiento del asma persistente moderada. El montelukast podra desempear un
papel en los pacientes con dificultad para tomar inhaladores o como asociacin a
los CI en el asma severa (recomendacin B).
15
16
6. TRATAMIENTO DE LA CRISIS
DE ASMA 9, 11, 12, 13, 14, 15, 18, 23, 24
La crisis asmtica se define como un episodio agudo o subagudo, de aparicin
o empeoramiento de alguno o varios de los sntomas caractersticos de asma,
acompaados de una disminucin del FEM y que precisa intensificar el tratamiento y reevaluar al paciente.
Nunca se debe subestimar la gravedad de un ataque. La mayora de las muertes por asma estn asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento de la severidad del ataque.
Antes de iniciar el tratamiento se debe evaluar la gravedad de la crisis en funcin de los signos y sntomas y del FEM que alcance el paciente. Se debe descartar, ante todo, que no existan criterios de riesgo vital para el paciente (tabla 6).
17
Asma inestable
Uso habitual de corticoides orales
Hospitalizaciones en el ltimo ao por asma, antecedente de intubacin por
crisis
Consultas a urgencias repetidas y consumo elevado de frmacos de rescate, en el ltimo mes
Trastornos psiquitricos o psicosociales, poca capacidad para valorar la
severidad de los sntomas
Historia de incumplimiento o de manejo inadecuado de la enfermedad
Desconocimiento de un plan de actuacin en las crisis
Dificultad de acceso a un centro sanitario
Tabla 7. Pacientes y situaciones de alto riesgo en una crisis de asma9 .
El abordaje teraputico de la crisis de asma depender de su gravedad y queda
resumido en el algoritmo (Figura 2). En el es de gran importancia la valoracin objetiva de la respuesta al tratamiento, principalmente mediante la medida del FEM. Los
pilares bsicos del tratamiento de las crisis asmticas en AP son:
a) 2-adrenrgicos de corta duracin:
Los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin a altas dosis son el tratamiento de eleccin de las crisis de asma.
Se pueden utilizar Salbutamol (5 mg en 2-3 mL de suero fisiolgico para nebulizacin o entre 5 y 10 puffs mediante ICP con cmara espaciadora) o Terbutalina
(10 mg en 2-3 mL de suero fisiolgico para nebulizacin o entre 5 y 10 puffs
mediante ICP con cmara espaciadora).
La va inhalada es la de eleccin para su administracin. Excepto en las crisis
de riesgo vital, la administracin mediante ICP con cmara es equivalente a su
administracin mediante nebulizadores.
En general no se recomienda la administracin parenteral de los 2-adrenrgicos, salvo en crisis graves con imposibilidad de utilizar la va inhalada.
b) Oxigenoterapia:
Indicada para controlar la hipoxemia en las crisis graves y en las de riesgo vital.
Se administra mediante mascarillas tipo Venturi a fracciones inspiratorias de
oxgeno (FiO2) elevadas (0,4-0,6).
c) Corticoides sistmicos:
El tratamiento con corticoides sistmicos de las crisis asmticas disminuye las
recadas, los reingresos hospitalarios y el uso de 2-adrenrgicos.
18
Ausente
Presente
FEM
> 75%
50-75%
33-50%
CRISIS LEVE
CRISIS
MODERADA
CRISIS GRAVE
CRISIS DE
RIESGO VITAL
-adrenrgicos inh.
-adrenrgicos inh.
Esteroides sistmicos
-adrenrgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistmicos
Oxgeno (FiO2 0,4-0,6)
-adrenrgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistmicos
Oxgeno (FiO2 0,4-0,6)
30
FEM
> 75%
30
FEM
< 75%
> 75%
50-75%
< 50%
-adrenrgicos inh.
30
FEM
> 75%
ALTA
-adrenrgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
< 75%
ALTA
-adrenrgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
Tanda corta de esteroides orales
El tratamiento de las crisis no graves podra iniciarse en el domicilio del paciente, siempre que se haya realizado una correcta educacin sanitaria y el paciente
disponga de un plan escrito de actuacin ante las crisis. Deber acudir a su mdico en los siguientes casos: crisis grave, mala respuesta al tratamiento broncodilatador inicial, ausencia de mejora o deterioro de los sntomas y del FEM a pesar del
tratamiento y paciente de alto riesgo (tabla 7).
Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en los centros de AP. Los criterios
de derivacin a urgencias hospitalarias son:
Crisis graves y crisis de riesgo vital.
Inicio o deterioro rpidos.
Mala evolucin a pesar del tratamiento.
Sospecha de complicaciones.
Antecedentes de crisis de alto riesgo.
Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.
Las crisis graves deben ser derivadas de forma urgente en condiciones adecuadas. Se debe iniciar el tratamiento de la crisis desde AP administrando 2-adrenrgicos de corta duracin y bromuro de ipratropio por va inhalada, corticoides
sistmicos y oxigenoterapia a altos flujos. Para el traslado se debe valorar la utilizacin de una ambulancia medicalizada (UCI mvil) y la administracin de oxigenoterapia a altos flujos durante el mismo, si fuera necesario se deben administrar
dosis adicionales de 2-adrenrgicos inhalados hasta la llegada al hospital
Tras el alta del paciente hay que realizar un seguimiento para verificar la resolucin de la crisis y para revisar el plan de tratamiento:
Concertar una visita de control a las 48-72 horas del alta.
Control domiciliario de los sntomas con medicin del FEM.
Recalcar los criterios de consulta anticipada: empeoramiento de los sntomas,
disminucin del FEM, dificultad en el tratamiento, etc.
Ajustar el plan teraputico: intensificacin del tratamiento de fondo, supervisin de la pauta de corticoides orales, etc.
Refuerzo de la educacin sanitaria: cumplimientos de las pautas, manejo de
los dispositivos de inhalacin, medidas de evitacin, uso del medidor del FEM, reconocimiento precoz de la gravedad de la crisis y, si es oportuno, en elaborar un plan
escrito de autocontrol.
Recomendaciones: Tratamiento de la crisis de asma
Los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin son los frmacos de primera lnea para el manejo de las crisis asmticas en los servicios de urgencias (recomendacin A).
20
Los broncodilatadores se deben administrar por va inhalada y deben ser evaluados usando medidas objetivas y clnicas de la limitacin del flujo areo (recomendacin A).
En las crisis de asma, los ICP con cmara espaciadora producen resultados
equivalentes al uso de nebulizadores. Las cmaras espaciadoras presentan ventajas respecto a los nebulizadores en nios con crisis de asma (recomendacin A).
Los anticolinrgicos inhalados se deben aadir a los 2-adrenrgicos inhalados en las crisis graves y en el asma de riesgo vital y podran considerarse en crisis de riesgo leve y moderado(recomendacin A).
El bromuro de ipratropio, cuando se administra junto a salbutamol y corticoides, disminuye el porcentaje de hospitalizaciones en nios y adultos con crisis de
asma severa (recomendacin A).
No se recomienda el uso de aminofilina en las cuatro primera horas del tratamiento (recomendacin A).
La adrenalina (SC o IV), el salbutamol IV y los anestsicos inhalados slo son
recomendables como alternativa a la terapia convencional en casos de amenaza
para la vida que no responde al tratamiento (recomendacin B).
La severidad de la limitacin del flujo areo se debe determinar con el FEV1 o
el FEM, o ambos, antes y despus del tratamiento y del alta (recomendacin A).
Los pacientes deberan recibir al alta un plan de tratamiento e instrucciones
claras de los cuidados a seguir (recomendacin C).
Todos los pacientes deberan ser considerados candidatos para el tratamiento con corticoides sistmicos al alta (recomendacin A).
La pauta de corticoides sistmicos debe administrarse a dosis de 30-60 mg
de prednisona oral (o equivalente) por da, durante 7-14 das; no siendo necesaria
una pauta de descenso progresivo (recomendacin A).
Los corticoides orales reducen significativamente el nmero de recadas y cuidados adicionales y disminuyen el uso de frmacos de rescate sin aparente aumento de efectos secundarios (recomendacin A).
La va oral es igual de efectiva que la va intramuscular e intravenosa en la
administracin de corticoides por lo que debe considerarse de eleccin la primera
(recomendacin A).
Los corticoides inhalados son un componente de la terapia integral y deberan ser prescritos a todos los pacientes que reciben corticoides orales al alta (recomendacin A).
21
Tabla 8. Puntos clave sobre los que educar al paciente asmtico (tomado
de Naberan, K. Protocolo de asma con niveles de evidencia 9 )
22
8. ASMA EN SITUACIONES
ESPECIALES 15, 21, 23, 24
Asma y ejercicio
El asma inducida por el ejercicio se produce despus del inicio de una actividad
fsica vigorosa, se manifiesta como un cuadro de tos, disnea, dolor u opresin torcica, jadeos o agotamiento durante y despus del ejercicio alcanzando su pico
mximo de 5 a 10 minutos despus de parar. Los sntomas a menudo se resuelven
espontneamente despus de otros 20 30 minutos.
La mayora de los asmticos pueden presentarla y en algunos casos ser la
nica manifestacin de la enfermedad. Es ms frecuente en nios y adultos jvenes. Sin embargo su presencia indica en muchas ocasiones que el paciente no est
bien controlado, estando entonces recomendado el tratamiento con CI de forma
regular.
24
El diagnstico se realiza demostrando una disminucin del FEV1 o FEM > 15%
tras la realizacin del ejercicio (Anexo I).
El objetivo del tratamiento es que el asmtico pueda realizar sin limitaciones la
actividad fsica que elija. Se debe advertir a profesores y entrenadores que el
paciente padece un asma inducido por el ejercicio.
Las recomendaciones para tratar el asma inducido por el ejercicio son:
Los 2-adrenrgicos inhalados de corta duracin son los frmacos de eleccin, administrados inmediatamente antes de iniciar el ejercicio (recomendacin A).
Ante la presencia de sntomas inducidos por el ejercicio de forma persistente
se debe considerar la prescripcin de alguno de los siguientes frmacos: 2-adrenrgicos inhalados de larga duracin (recomendacin A), antagonistas de los receptores de los leucotrienos (recomendacin A) y cromomas (recomendacin A). Los
2-adrenrgicos de larga duracin desarrollan cierto grado de tolerancia principalmente en cuanto a la duracin de su accin.
Los ejercicios de calentamiento previos al inicio de la actividad pueden ayudar a prevenir la aparicin de sntomas.
Asma y embarazo
En mujeres asmticas durante el embarazo, aproximadamente una tercera
parte experimentar una mejora de su asma, otra tercera parte sufrir un empeoramiento de sus sntomas y el tercio restante permanecer sin cambios.
Los sntomas ms severos aparecen entre la 24-36 semana de gestacin, mientras que durante el ltimo mes de gestacin es cuando la probabilidad de presentar una exacerbacin es menor.
El asma no controlado en mujeres embarazadas se asocia a muchas complicaciones maternas y fetales (hiperemesis, hipertensin pre-eclampsia, crecimiento
intrauterino retardado, prematuridad, aumento de la mortalidad perinatal, etc.). Por
el contrario si el asma esta bien controlado durante el embarazo existe un riesgo
muy pequeo o incluso no aumentado de complicaciones maternas o fetales. El
embarazo es pues una indicacin de optimizar el tratamiento y maximizar la funcin pulmonar para reducir el riesgo de exacerbaciones agudas.
Las recomendaciones para el control del asma durante el embarazo son:
El tratamiento farmacolgico del asma agudo debe ser el mismo que el de las
mujeres no embarazadas (recomendacin C).
El asma agudo durante el embarazo es una emergencia que debe tratarse de
forma intensiva en el hospital (recomendacin D).
Los 2-agonistas (recomendacin C) y los CI (recomendacin C) se pueden
utilizar de la forma habitual durante el embarazo.
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9. CRITERIOS DE INTERCONSULTA/
DERIVACIN13, 15, 16, 18, 24
Las siguientes situaciones indican la interconsulta con el nivel especializado:
Presencia de dudas o dificultades diagnsticas
Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el
buen cumplimiento y la existencia de una correcta tcnica inhalatoria.
Asma ocupacional.
Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.
Ingresos por asma con riesgo vital.
Cuando lo demande el paciente.
Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuerzos del equipo de atencin primaria
El equipo de atencin primaria debe ser consciente de los conocimientos
y los medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado.
Durante la crisis de asma esta indicada la derivacin urgente al hospital ante la
presencia de:
Crisis graves y crisis de riesgo vital.
Inicio o deterioro rpidos.
Mala evolucin a pesar del tratamiento.
Sospecha de complicaciones.
Antecedentes de crisis de alto riesgo.
Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.
26
ENFERMERIA
Diagnstico y clasificacin
Informacin de la enfermedad
Consejo antitabaco
Consulta/derivacin
Registros
27
28
29
11. BIBLIOGRAFA
1. Aguinaga I, Arnedo A, Bellido J, Guilln F, Morales M. Prevalencia de sntomas
relacionados con el asma en nios de 13-14 aos de 9 poblaciones espaolas.
Estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Med Clin
(Barc) 1999; 112: 171-175.
2. Sanz J, Martorell A, Alvarez V, Bermdez JD, Saiz R, Fuertes A, et al. Estudio
epidemiolgico de los factores de riesgo asociados con el desarrollo de patologa
respiratoria en la poblacin infantil. An Esp Pediatr 1990; 32: 389-398.
3. Janson C, Anto J, Burney P, Chinn S, de Marco R, Heinrich J, et al, on behalf
of the European Community Respiratory Health Survey II. The European Community
Respiratory Health Survey: what are the main results so far_. Eur Respir J 2001; 18:
598-611.
4. Grupo Espaol del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma.
Prevalencia de sntomas relacionados con el asma de cinco reas espaolas. Med
Clin (Barc) 1995; 104: 487- 492.
5. Grupo Espaol del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma.
Prevalencia de hiperreactividad bronquial y asma en adultos jvenes de cinco reas
espaolas. Med Clin (Barc) 1996; 106: 761-767
6. Sears M. Descriptive epidemiology of asthma. Lancet 1997; 350 Supl II: 1.27.
7. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB y Maier WC. Tratamiento clnico del asma en
1999: Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) Study (Estudio sobre percepciones y realidades del asma en Europa). Eur Respir J (edicin espaola) 2001; 2(2):
99-105.
8. Bellido JB, Sunyer J. Evolucin de la mortalidad por asma en los grupos de
edad de 5-34 y 5-44 aos. Espaa 1975-1991. Gac Sanit 1997; 11: 171-175
9. Naberan K, Hernndez E, Llauger MA, Simonet P, Martn P. Protocolo de asma
con niveles de evidencia. FMC 2001; Protocolo 2001/1: 7-25.
10. National Heart, Lung and Blood Institute: Guidelines for the diagnosis and
management of asthma: Expert panel report 2, july 1997.
11. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Global
Initiative for Asthma. NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma
Management and Prevention Publication No 95-3659. January 1995.
12. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Global
Initiative for Asthma. Revised 2002. Updated from: NHLBI/WHO Workshop Report:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention Issused January, 1995. NIH
Publication No 02-3659.
30
31
ASMA BRONQUIAL
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas.
Diagnstico.
Los principales sntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y opresin torcica. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos, pueden empeorar
por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes, son variables, inespecficos y evolucionan con periodos de mejora y empeoramiento. Posibles circunstancias acompaantes son la existencia de antecedentes familiares de asma y
una historia familiar o personal de atopia. El signo principal es la presencia de sibilantes difusos, bilaterales y de predominio espiratorio a la auscultacin pulmonar.
Fuera de los periodos de agudizacin pueden faltar los signos objetivos de asma.
Una vez sentada la sospecha clnica de asma las medidas objetivas son necesarias
para confirmar el diagnstico de asma (figura 1).
Sospecha clnica
Espirometra forzada
y prueba broncodilatadora
(PBD)
Patrn normal
Medida domiciliaria
del FEM (15 das)
Patrn obstructivo
PBD positiva
Variabilidad
FEM < 20%
Variabilidad
FEM > 20%
Paciente
> 20 aos
Paciente
< 20 aos
ASMA
PBD negativa
Prueba teraputica
y medida FEM domiciliaria
Repetir espirometra
Prueba de la carrera
libre positiva
Normalizacin del
patrn ventilatorio
Prueba de la
carrera libre
Prueba de la carrera
libre negativa
Tratamiento
Medidas de evitacin a los alrgenos e irritantes
Aconsejar no fumar y evitar la exposicin al humo de otros fumadores.
Evitar la exposicin al polvo domstico (retirada de almohadones, alfombras,
cortinas, muebles tapizados, peluches, etc.; recubrir con fundas el colchn y la
almohada; lavar semanalmente las fundas y la ropa de cama con agua caliente a
55; utilizar el aspirador; etc.).
Evitar la exposicin a irritantes como lacas, insecticidas, pinturas, colonias,
humos, etc.
Evitar la exposicin a los plenes: durante la estacin polnica mantener las
ventanas del dormitorio cerradas, viajar con las ventanillas del coche cerradas, no
utilizar motocicletas ni practicar deportes en lugares abiertos.
Evitar tener animales domsticos en el hogar, particularmente gatos.
Evitar la administracin de frmacos que puedan producir asma (betabloqueantes, AAS, y AINEs).
Ausente
Presente
FEM
> 75%
50-75%
33-50%
CRISIS LEVE
CRISIS
MODERADA
CRISIS GRAVE
CRISIS DE
RIESGO VITAL
-adrenrgicos inh.
-adrenrgicos inh.
Esteroides sistmicos
-adrenrgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistmicos
Oxgeno (FiO2 0,4-0,6)
-adrenrgicos inh.
Bromuro ipratropio inh
Esteroides sistmicos
Oxgeno (FiO2 0,4-0,6)
30
FEM
30
FEM
> 75%
< 75%
> 75%
50-75%
< 50%
-adrenrgicos inh.
30
FEM
> 75%
ALTA
-adrenrgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
< 75%
ALTA
-adrenrgicos inh. (a demanda)
Esteroides inhalados
Tanda corta de esteroides orales
Criterios de interconsulta/derivacin
Presencia de dudas o dificultades diagnsticas
Ausencia de respuesta al tratamiento adecuado una vez comprobado el buen
cumplimiento y la existencia de una correcta tcnica inhalatoria.
Asma ocupacional.
Asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales.
Ingresos por asma con riesgo vital.
Cuando lo demande el paciente.
Dificultades en conseguir el autocontrol del paciente a pesar de los esfuerzos
del equipo de atencin primaria
El equipo de atencin primaria debe ser consciente de los conocimientos y los
medios disponibles a su alcance y derivar al paciente cuando sea apropiado.
Durante las crisis de asma:
Crisis graves y crisis de riesgo vital.
Inicio o deterioro rpidos.
Mala evolucin a pesar del tratamiento.
Sospecha de complicaciones.
Antecedentes de crisis de alto riesgo.
Imposibilidad de seguimiento correcto de la crisis.