ACTUACIN DE ENFERMERA EN URGENCIAS

ANTE CARDIOPATA ISQUMICA

Jaime A. Ballestero Jimnez. DUE SUH Hospital Santa. Brbara. Puertollano
INTRODUCCIN. CARDIOPATA ISQUMICA
Las lesiones aterosclerticas de las arterias coronarias son la causa principal de obstruccin e
isquemia, lo cual puede conducir a angina de pecho ngor, infarto agudo de miocardio (IAM) o
muerte sbita.
Otros mecanismos son espasmos, agregacin plaquetaria y formacin de trombos.
El sntoma ms comn es la angina, como resultado de la disminucin del flujo de sangre y del
descenso del aporte de O2 a travs de las arterias isqumicas. Los sntomas no aparecen hasta que
cerca del 75% de la arteria se encuentra ocluido.

SINTOMATOLOGA
El paciente suele acudir al servicio de urgencias hospitalario (SUH) aquejado de dolor torcico,
que se describe generalmente como opresivo o sensacin de peso, quemazn, ahogo o nudo, a nivel
retroesternal e irradiado a brazos, cuello, hombros, mandbula, epigastrio o regin interescapular. No
se modifica con los movimientos.
En ocasiones (25% de los casos: ancianos, diabticos, intervenciones quirrgicas recientes) no
existe dolor, aparece disnea, arritmias, accidente cerebro vascular agudo (ACVA), sncope,
embolismo perifrico, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
El dolor anginoso no suele durar ms de 30 minutos y cede tras la administracin de nitritos y/o
reposo; el dolor en el IAM es superior a 30 minutos y no cede tras la administracin de nitritos.
Tambin aparecen sntomas vegetativos: nuseas, vmitos, diaforesis, diarrea...
El paciente suele estar inmvil, plido, con sensacin de gravedad y muerte inminente. Es
importante preguntar por episodios similares, pues las caractersticas de aparicin y localizacin son
muy constantes en un mismo individuo.
CARACTERSTICAS DIFERENCIALES DE LAS CAUSAS URGENTES DE DOLOR TORCICO
TIPO
CARCTER
LUGAR
INICIO
IRRADIA
DURACIN APARICIN
NGINA DE ESFUERZO
CRNICA ESTABLE

Isqumico

ANGINA INESTABLE

Isqumico

INFARTO
ANEURISMA,
ISECCIN ARTICA
MEDIASTINICO
EFLUJO ESOFGICO

Isqumico
Isqumico
Pleurtico
-

SPASMO ESOFGICO
PERICARDITIS

Pleurtico

PARED TRAX

Mecnico

Presin,
opresin,
peso, apretn, no
es un dolor
Igual al anterior

Centrotorcico,
precordial,
Brusco
epigstrico
Igual
al Igual al
anterior
anterior

Hombro, brazo,
mandbula,
2-20
cuello
Igual
al 2-20,
anterior
prolongado

Lancinante
Lancinante, severo,
transfixiante
Lancinante
Puede simular la
angina
Igual al anterior

Retroesternal
Retroesternal

Brusco
Brusco

dem
dem, espalda

> 20
> 20

Retroesternal
Subesternal,
epigstrico
dem

Brusco
Insidioso

Costado
Anginoso

Prolongado
10-60

Variable

Agudo, severo

Retroesternal,
hemitrax
izquierdo

Insidioso

agudo, Variable

Variable

Simula
angina
Costado,
hombro,
espalda,
cuello
Variable

Variable

Variable

EAP

Pleurtico

Superficial,
punzante
Variable

NEUMONA
NEUMOTRAX

Pleurtico
Pleurtico

Punzante
Punzante

Variable
Costado

BRONCOESPASMO
ABDOMINAL
BILIAR
IPER-VENTILACION

Digestivo
Digestivo
-

Opresin
Variable
Profundo, clico
Opresin

Subesternal
Variable
Epigastrio
Precordial

Variable
Brusco,
insidioso
Brusco
Variable
Insidioso
Variable

Superficial

Variable

Insidioso

HERPES ZOSTER

Cutneo

ASOCIADO

Esfuerzo,
fro, comida,
estrs
Espontneo,
frecuente
nocturno
dem, ninguno Vagal
Ninguno
Neurolgico

Fiebre
Recostarse,
Sabor agrio
ingesta
la Igual
al Lquido fro,
Recostarse
anterior
ingesta
Prolongado
Inspiracin
Fiebre

Variable

Variable,
horas
Variable

Movimiento,
palpacin
-

Variable
Costado

Prolongado
Prolongado

Esfuerzo

Variable
Espalda
-

> 30
Prolongado
Horas
< 10

Espontneo
Variable
Variable
Comida
Ansiedad, no Disnea,
esfuerzo
hormigueos
Tacto
Rash

Localizado

Horas

Disnea,
flebitis
Fiebre
-

VALORACIN
1. Ubicar al paciente en box o cama de observacin
FACTORES DE RIESGO CORONARIO
segn impresione su estado general; preguntar al

Tabaquismo.
paciente por las caractersticas del dolor, localizacin,
Hiperlipidemia.
hora de comienzo, causas precipitantes, maniobras que
HTA.
modifican el dolor, sntomas asociados, antecedentes,
Antecedentes familiares.
medicacin (nitritos, sildenafilo viagra-: la asociacin
Edad avanzada.
viagra nitritos causa hipotensin (hTA) severa).
Diabetes mellitus.
Otros datos a preguntar son factores de riesgo
Ser varn o mujer postmenopusica.
coronario, alergia a frmacos.
2. Toma de constantes:
Tensin arterial (TA): Hipertensin arterial(HTA), hipotensin arterial (hTA).
Frecuencia cardiaca (FC): Bradicardia, taquicardia, pulso paradjico.
Temperatura (T ): Causa de fiebre son neumona, pericarditis...
3. Administracin de solinitrina SL. Contraindicada en tensin arterial sistlica (TAS) < 90
mmHg, FC < 50 lpm, ingesta de viagra las 24 horas anteriores.
4. Realizacin de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones.
LOCALIZACIN ECG DEL IAM
Angina: Alteraciones que aparecen con el dolor y desaparecen al desaparecer ste.
Anterior
Septal: V1 y V2
Anterior: V2 y V3
Anteroseptal: de V1 a V4
Lateral: DI, aVL, V5 y V6
Lateral alto: DI y aVL
Anterior extenso: DI, aVL y de V1 a V6
Inferior
Inferior: DII, DIII y aVF
Posterior: imagen en espejo en V1 y V2
Ventrculo derecho
V3R y V4R
En funcin de la clnica, hallazgos en el ECG
y respuesta a solinitrina, se sospechar de
angina o IAM, habiendo descartado otras
causas de dolor torcico.
5.
Oxigenoterapia:
Mascarilla tipo Venturi 24% 28% a 3 l/min.
Gafas nasales a 3 l/min si el paciente no
tolera la mascarilla.

ANGINA
6. Canalizacin de va venosa (n 18 G, valorar una 2 va venosa) con extraccin de
bioqumica (urea, glucosa, creatinina, iones, CPK-MB, mioglobina, LDH, GOT), hemograma
completo y coagulacin. Mantener va con suero glucosado 5% (SG5%) si no existen otras
indicaciones (hTA, diabetes...). Obtener gasometra arterial basal (GAB) si el paciente
presenta disnea.
7. Monitorizacin de ECG, TA, FC y Saturacin O2.
8. Tratamiento del dolor:
Perfusin de solinitrina 25 mg en 250 ml SG5% en envase de cristal y con sistema de
goteo de baja absorcin.
Cloruro mrfico subcutneo (SC) intravenoso (IV): 1 ampolla contiene 40 mg.
Tramadol (Adolonta) IV.
Si no cede el dolor, podra ser IAM: Atencin a los valores enzimticos.

Isquemia subepicrdica IAM no Q o angina inestable? Atencin a las enzimas cardacas.

9. Tratamiento farmacolgico:
Antiagregantes plaquetarios (AAP): cido acetilsaliclico (AAS), si intolerancia o alergia:
ticlopidina (Tiklid), clopidogrel (Iscover). Se estn investigando otros AAP, los IGPIIbIIIa
que actan sobre la va final de la agregacin plaquetaria.
Betabloqueantes (BB): Se usan para mejorar la isquemia, disminuir la frecuencia y
contractilidad cardaca. Tienen propiedades antiarrtmicas y antihipertensivas.
Contraindicados en FC < 60 lpm, PAS < 100 mmHg, disfuncin ventricular, anomalas en
la conduccin A-V, EPOC.
Calcioantagonistas: En angina inestable de Prinzmetal: Nifedipino (Adalat) en las formas
retardadas, amlodipino Dihidropiridina- (Norvas), asociados a BB; verapamilo (Manidon),
diltiacem (Masdil) en mala tolerancia a los BB. El verapamilo y diltiacem tienen como
contraindicaciones hTA, asociacin a BB (disminucin de la FC), disfuncin ventricular
sistlica izquierda grave, bloqueo aurculo-ventricular (BAV) 2 tipo II 3 grado,
bradicardia sinusal sintomtica o < 40 lpm, enfermedad del seno y sndrome de WolfParkinson-White (WPW).
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas): 1-3 da tras el episodio, disminuyen el
colesterol total y LDL. Atorvastatina, Pravastatina, Simvastatina (Zocor). En caso de AAP
con clopidogrel, su actividad es inhibida por la atorvastatina y no por la pravastatina.
Heparina de bajo peso molecular.
10. Rx de trax porttil.
11. Resolucin: Enzimas normales.
Angina estable y grado I y II: ALTA y control por su mdico de cabecera.
Angina de esfuerzo grado III y IV, de reposo, mixta, inestable: Si es progresiva en las
ltimas 48 horas, se ingresa al paciente, si no, se ajusta el tratamiento y remisin a
Cardiologa para coronariografa.

CONDICIONES ESPECFICAS DEL TRATAMIENTO ANGINOSO

Condicin clnica
Frmaco recomendado
Bradicardia sinusal
Dihidropiridinas / Nitratos
Taquicardia sinusal (excluye ICC)
Betabloqueo / Nitratos
TPSV
Verapamilo / Nitratos
Bloqueo AV
Nitratos / Dihidropiridinas
FA rpida (con digital)
Betabloqueo / Verapamilo / Diltiazem
Arritmias ventriculares
Betabloqueo
HTA
Nitratos / Betabloqueo y Calcioantagonistas
EPOC / asma
Verapamilo / Diltiazem / Nitratos
Hipertiroidismo
Betabloqueo
Sndrome de Reynaud
Dihidropiridinas
Claudicacin intermitente
Calcioantagonistas / Nitratos
Diabetes insulinodependiente
Calcioantagonistas / Nitratos

IAM
Los pasos 1 5, igual que en angina.
6. Canalizacin de va venosa (2 n 18 G) con extraccin de
creatinina, iones, CPK-MB, mioglobina, troponina y LDH),
coagulacin. Mantener va con SG5% si no existen otras
diabetes...). Si se prev trombolisis no obtener GAB, salvo
respiratoria grave.
ENZIMAS CARDACAS
Enzima
Aparicin
Pico
Especfica
Creatin Kinasa total 48 horas
(CK)

2024 horas

No

CK-MB

48 horas

24 horas

Si

CK-MB2

24 horas

Troponinas
cardioespecficas
(cTnI y cTnT)
Mioglobina

Si

3-12 horas

24 horas

Si

12 horas

14 horas

No

36 das

Si

Lactato
deshidrogenasa-1 (LDH- 824 horas
1)

bioqumica (urea, glucosa,

hemograma completo y
indicaciones (hipotensin,
sospecha de insuficiencia

Comentario

Llega a niveles normales en 2 3 das. Hay falsos positivos por

trauma muscular, inyeccin intramuscular, ejercicio vigoroso,
intoxicacin alcohlica, embolismo pulmonar. El pico de CK y el rea
bajo la curva permite estimar el tamao del infarto
La pequea cantidad de MB presente en el msculo esqueltico, puede
causar falsos positivos tras ejercicio intenso. Una ratio Ck-MB/CK
total > 25% sugiere origen cardaco
La aparicin temprana de esta forma, puede permitir el diagnstico
precoz (experimental)
La elevacin puede persistir 7-14 das. La aparicin temprana puede
ayudar en el diagnstico precoz. Es ms sensible que la CK, y por ello
capaz de detectar infartos ms pequeos
Aparece pronto, pero no es especfica. No se debe usar para
diagnstico del IAM en ausencia de cambios en el ECG
La LDH total es inespecfica. El corazn contiene LDH-1, que puede
elevarse en caso de hemlisis. Una ratio LDH-1/LDH-2 < 10 es sensible
y especfico de IAM

7. Monitorizacin de ECG, TA, FC y Saturacin O2. Colocar cerca de desfibrilador.

8. Tratamiento del dolor:
Cloruro mrfico SC IV: 3 5 mg cada 5 30. En hTA, bradicardia o BAV, se debe
asociar a atropina o sustituirlo por meperidina (Dolantina). Si la ansiedad persiste, aadir
una benzodiacepina (BZD).
Dolantina SC IV 25 50 mg cada 5 30: 1 ampolla contiene 100 mg.
Tramadol (Adolonta) IV. Contraindicado en insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave.
Nitroglicerina si HTA por efecto vasodilatador.
9. Farmacoterapia:
AAP: AAS 200 500 mg IV, si es por VO, se debe masticar. En caso de alergia: ticlopidina
(Tiklid) 250 mg VO, clopidogrel.
Protectores gstricos: Ranitidina (Zantac), omeprazol (Losec).
Antiemticos: Metoclopramida (Primpern) IV. Las nauseas y vmitos producidos por el
cloruro mrfico, pueden tratarse con atropina.
Haloperidol si agitacin.
Betabloqueantes (BB): Atenolol (Tenormin, Blokium). Se utilizan para la reduccin de
recidivas isqumicas, taquiarritmias, tamao y mortalidad del IAM. Contraindicados en FC
< 60 lpm, PAS < 100 mmHg, disfuncin ventricular, anomalas en la conduccin A-V,
EPOC.
4

 IECA en IAM anterior y si existe insuficiencia cardiaca: Captopril (Capoten, Dilabar),

Enalapril (Acetensil). Contraindicados en IAM de ventrculo derecho.
10. Sondaje vesical del paciente, si es necesario.
11. Rx trax porttil.
12. Trombolisis fibrinolisis: r-PA (Reteplasa Rapilysin). Deben de haber transcurrido menos de
12 horas del comienzo de los sntomas.
Clase I:
efectiva

siempre

aceptable,

til

INDICACIONES FIBRINOLISIS
/ Ascenso del ST (01 mV, en 2 ms derivaciones contiguas), con

menos de 12 h del inicio de los sntomas y menos de 75 aos.

Bloqueo completo de rama (que oscurece el ascenso del ST) e
historia sugestiva de IAM.
Clase IIa: evidencia a favor de utilidad / Ascenso del segmento ST y 75 aos o ms

eficacia
Clase IIb: evidencia no bien establecida, Ascenso del ST, con inicio de sntomas entre 12 y 24 h
PAS inicial > de 180 mmHg y/o PAD > 110 mmHg asociada con IAM de
puede ser til
Clase III: Contraindicada

alto riesgo
Elevacin ST tiempo > 24h, dolor isqumico resuelto
Depresin aislada del ST

PRECAUCIONES / CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

HTA grave no controlada al ingreso (>180/110 mmHg): podra ser contraindicacin absoluta
en IAM de bajo riesgo.
Historia de ACVA previo o enfermedad intracraneal conocida no incluida entre las
contraindicaciones.
Tratamiento anticoagulante a dosis teraputicas (INR >= 2-3; ditesis hemorrgica).
Puncin de un vaso no compresible.
Traumatismo reciente (2-4 semanas previas), incluyendo TCE, RCP traumtica o prolongada
(>10) o ciruga importante (<3 semanas).
Hemorragia interna reciente (<3 semanas).
Embarazo.
Ulcera pptica activa.
Historia de HTA crnica grave.
En el caso de estreptoquinasa / anistreplasa: exposicin previa (especialmente entre 5
das y 2 aos) o reaccin alrgica previa.
Tratamiento reciente retiniano con lser.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TROMBOLISIS

Sospecha de diseccin de aorta.

Hemorragia interna activa (salvo menstruacin).
Neoplasia intracraneal conocida.
Ictus hemorrgico previo de cualquier antigedad; otros ACVA en el ao anterior.

Administrar la Reteplasa en 2 bolos. Cada bolo se inyecta lentamente IV durante un periodo de

tiempo no superior a 2. Esperar 30 antes de inyectar el 2 bolo. No mezclar la Reteplasa con otras
medicaciones ni soluciones que contengan dextrosa.
Debe administrarse heparina IV 5000 UI en bolo antes de iniciar la terapia con Reteplasa, seguida
de perfusin de 1000 UI/hora (24000 UI en 500 ml suero fisiolgico en 24 h), comenzando tras el 2
bolo de Reteplasa.
No administrar inyecciones IM, punciones IV o arteriales durante la trombolisis.
Se deben colocar vendajes compresivos en las zonas de puncin venosas para evitar posibles
sangrados.

TRATAMIENTO DEL SANGRADO DURANTE LA FIBRINOLISIS

Sangrado menor: Zonas de puncin
Compresin manual durante 15-30, canalizar va venosa
Obtener muestra para TTPA, plaquetas, tipado y cruce
Tratar como sangrado mayor si persiste la hemorragia
Sangrado mayor: Sangrado persistente o compromiso hemodinmico
Compresin manual si es posible, suspender fibrinoltico, heparina y aspirina
Administrar protamina: 1 mg por cada 100 UI heparina recibida las ltimas 4 h
Administracin de cristaloides
Transfundir concentrados de hemates hasta Hto >=25
Si persiste el sangrado, administrar crioprecipitados, plasma fresco, plaquetas,
considerar cido aminocaproico.
Sangrado mayor: Hemorragia intracraneal
Seguir los pasos de sangrado mayor
Solicitar TAC craneal para documentar la HIC

COMPLICACIONES IAM
-

IAM hiperdinmico: Taquicardia, tonos cardacos apagados, buena circulacin perifrica.

Considerar betabloqueantes.

Bradicardia hipotensin: Habitualmente en IAM inferior, puede ser provocada por

opiceos. Responde a atropina o marcapasos.

Hipovolemia: Venoconstriccin, pobre perfusin tisular. Responde a infusin de fluidos.

Insuficiencia cardaca:
Diurticos: Furosemida (Seguril).
Solinitrina.
Broncodilatadores.
Intubacin.

Shock cardiognico: TAS < 90 mmHg, vasoconstriccin perifrica, oliguria, pulso dbil,
edema pulmonar, confusin mental.
Dopamina si hipoperfusin renal, Dobutamina si congestin pulmonar.

Los IAM anteriores extensos pueden cursar con shock cardiognico

Infarto ventrculo derecho: Presin venosa yugular (PVY) elevada, pobre perfusin tisular o
shock, bradicardia, hTA, elevacin ST > 1 mm en V3R, V4R o V1-V3.
Expansin de volumen con suero fisiolgico.
Dobutamina
Contraindicados nitroglicerina, diurticos y opiceos.

Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sostenida:

Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP):
Desfibrilacin 200, 200, 360 J
Intubacin
Va venosa
Adrenalina

1 mg IV
3 mg + 10 ml SF intratraqueal
10 secuencias RCP 5:1
Desfibrilacin 360, 360, 360 J

TV con pulso complicada (dolor torcico, hTA, FC > 150 lpm): Cardioversin previa
sedacin 100, 200, 360 J.

TV con pulso no complicada: Lidocana, amiodarona (diluir en SG5%).

-

Bradicardia sinusal o BAV mal tolerado:

Atropina 05 mg/2 hasta 3 mg. En bloqueos BAV 2 grado tipo II o de 3 grado est
contraindicada. (1 amp: 1 ml: 1 mg).

Marcapasos transtorcico si mala tolerancia, BAV 2 grado tipo II o completo.

Taquicardia con QRS estrecho:

Betabloqueantes.
Amiodarona.
Digoxina.

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-

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