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Protocolo Quemados
Protocolo Quemados
INTRODUCCIN
Las quemaduras son lesiones muy frecuentes y prevenibles. Constituyen la tercera causa
de muerte accidental en Estados Unidos. Son importantes dado el dolor, riesgo y
secuelas tanto funcionales como estticas que conllevan.
En el nio, la respuesta frente a las quemaduras presenta caractersticas especiales
respecto al adulto, diferencindose por su labilidad trmica (debido a su mayor superficie
corporal), hdrica (mayor riesgo de shock hipovolmico), drmica y respiratoria (precisan
con mayor frecuencia ventilacin mecnica debido a su menor capacidad pulmonar).
CONCEPTO
Se define quemadura como la destruccin de tejido secundaria a un agente trmico,
qumico, elctrico o radioactivo.
ETIOLOGA
- Trmicas: fuego, slido, gases y fluidos calientes. Son las ms frecuentes.
- Qumicas: cidos, lcalis
- Elctricas: electricidad, rayos
- Radiactivas
CLASIFICACIN
Destacamos segn la profundidad, extensin y gravedad.
ampollas
ni
lesiones
exudativas,
edema
mnimo.
Existe
dolor
3er Grado: Afectan a la piel en todo su espesor (hasta la subdermis) dando lugar a
necrosis y coagulacin. La piel aparece seca con aspecto de cuero y de color
blanco perlado o carbonizada. Las fibras nerviosas estn destruidas y el rea
quemada es insensible al dolor.
MANEJO INICIAL
La primera medida a realizar es interrumpir si es posible el agente causal, manteniendo
siempre la seguridad del reanimador. En las quemaduras trmicas aplicar agua fra
(nunca hielo) durante al menos 5 minutos, la retirada de la ropa se debe realizar lo antes
posible, pero la adherida se debe retirar tras el ingreso (limpieza y desbridamiento de las
lesiones). Las qumicas por cidos precisan lavar al menos media hora.
Evaluacin Primaria:
-
Va area:
o Evaluar si existe compromiso de la va area o respiratorio. La exposicin
directa al calor produce generalmente lesin de la va area superior
(edema o laceracin de la mucosa); el humo origina traqueobronquitis y
neumonitis debido a las partculas en combustin incompleta.
o Valorar estado de la va area (mucosa nasal y oral). Debemos sospechar
lesin por inhalacin en caso de fuego en espacios cerrados, holln en las
fosas nasales, boca o en el esputo, pelo facial o nasal chamuscado,
quemadura
en
la
cara,
lengua,
faringe,
cuello,
quemaduras
Ventilacin:
o Oxgenoterapia a la mayor concentracin posible, fundamental en
inhalaciones de monxido de carbono.
o Preparar intubacin, traqueotoma y ventilacin mecnica.
a) Intubacin endotraqueal: si est inconsciente, si existe insuficiencia
respiratoria, trabajo respiratorio importante, si el edema de boca o faringe
compromete la va area, o si existen dos o ms signos de lesin trmica
de la va area. Si se retrasa la intubacin en estos casos puede dar
problemas serios en la misma o que sea imposible.
b) Realizar traqueotoma si la intubacin naso-orotraqueal no es
posible.
Circulacin:
o Monitorizacin: ECG, hemodinmica, temperatura, diuresis, pH y gases,
hematocrito, electrolitos, osmolaridad, protenas, glucemia, BUN, creatinina,
balance de lquidos, peso y radiografa de trax .
o Cateterizacin de dos vas venosas, preferiblemente perifricas y/o central
por va percutnea si no es posible; en nios menores de cinco aos valorar
la va intrasea. La insercin del catter se har en la zona menos
quemada.
o Tras canalizacin de la va se inicia la reposicin con cristaloides a 20 ml/kg
en bolo.
Con asepsia retirar las ropas, irrigando con suero o agua templada.
3.-
pacientes con quemaduras >20% ya que con frecuencia presentan leo paraltico; cuando
existen lesiones asociadas o taquipnea marcada.
4.-
8.- Antibiticos sistmicos: slo deben utilizarse si existe una infeccin establecida y
segn antibiograma. No deben utilizarse antibiticos profilcticos, excepto si existe alto
riesgo de infeccin por Streptococcus beta hemoltico (penicilina a bajas dosis) o si
precisa escisin de las lesiones (cefazolina 50-100mg/kg/da y tobramicina o
gentamicina 5 mg/kg/d) para la escisin de las lesiones.
La nutricin parenteral,
recombinante a dosis bajas durante un ao, para mejorar los parmetros endocrinometablicos.
Limpieza de las heridas con suero fisiolgico y betadine jabonoso a 36.5 - 37C.
Desbridar la zona quemada. Romper las ampollas de las zonas con folculos
pilosos para evitar el riesgo de infeccin y no en las de las plantas del pi y ni de
las palmas de la mano. Cortar o rasurar el cuero cabelludo del rea quemada y
zonas vecinas.
Aplicar una capa de Flamazine (sulfadiazina de plata) sobre las zonas con
quemaduras profundas y zonas adyacentes. Cubrir la zona quemada con gasas
secas y aplicar un vendaje no comprensivo manteniendo las extremidades en
posicin funcional y elevada. Actualmente se utilizan apsitos especiales
mencionados anteriormente.
Los ojos deben lavarse con suero fisiolgico cada 4-6 h aplicando posteriormente
una pomada oftlmica protectora. Los pabellones auriculares deben mantenerse
hmedos.
b) Injertos: las quemaduras de primer y segundo grado pueden curar sin necesidad de
injertos. En las de tercer grado se pueden hacer autoinjertos en la piel, o utilizar
sustitutos como la piel de cadver criopreservada o materiales artificiales
(regeneradores drmicos) que cubran y protejan las reas expuestas. En grandes
quemados (>70%) se utilizan queratinocitos cultivados.
c) Las secuelas pueden ser funcionales, psicolgicas y estticas, por lo que es
importante tratar unas como otras. As la rehabilitacin debe ser precoz, al igual que el
apoyo psicolgico del nio y familiares. Tratar las alteraciones funcionales y estticas.
La presoterapia y silicona tpica pueden ser eficaces en la cicatrizacin hipertrfica. A
veces es frecuente el insomnio y el prurito, requiriendo tratamiento.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
BIBLIOGRAFA
General
Priti,
Vasquez
Silvia,
Granick
Mark,
Rhee
Samuel.
Topical
TABLAS:
REA
Cabeza
Cuello
Tronco anterior
Tronco posterior
Brazo derecho
Antebrazo derecho
Brazo izquierdo
Antebrazo izquierda
Mano derecha
Mano izquierda
Nalga derecha
Nalga izquierda
Genitales
Muslo derecho
Muslo izquierdo
Pierna derecha
Pierna izquierda
Pie derecho
Pie izquierdo
<1
1-4
5-9
10-14
15
Adulto
19
1
13
13
4
3
4
3
2
2
1
1
1
5
5
5
5
3
3
17
1
13
13
4
3
4
3
2
2
1
1
1
6
6
5
5
3
3
13
1
13
13
4
3
4
3
2
2
1
1
1
8
8
5
5
3
3
11
2
13
13
4
3
4
3
2
2
1
1
1
8
8
6
6
3
3
9
2
13
13
4
3
4
3
2
2
1
1
1
9
9
6
6
3
3
7
2
13
13
4
3
4
3
2
2
1
1
1
9
9
7
7
3
3
Modificado de: Reece RN, and Chamberlain, JW. Manual of emergency pediatrics,
Philadelphia, 1974, W.B. Saunders Co., pg. 52-53.
1er grado
2 grado < 10%
3er 4 grado < 2%
Tratamiento
Ambulatorio
Moderada
2 grado 10-20 %
3er 4 grado 2-10%
Grave
2 grado >20 %
3er 4 grado >10%
BUN y electrolitos
Glucemia y protenas
Densidad y sedimento
Hemoglobina, mioglobinuria (quemaduras elctricas)
Otros
ECG basal
Radiologa
> 2 aos
kCal/m2 /da
Hidrolizado de proteinas
> 5 aos:
Frmulas enterales completas.
Inicio 10-20 ml/h, aumentar 2030 ml/h cada da.
4 da: alimentacin normal y
enteral nocturna.