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EMBRIOLOGIA HUMANA Y GENETICA BASICA

SEMINARIO 5 2015-I

FECUNDACIN IN VITRO.
La fecundacin in vitro (FIV) se ide como tcnica para tratar la infertilidad causada por
obstruccin o dao tubrico. Con los aos, la FIV se ha convertido en la tcnica ms utilizada en
reproduccin asistida tratando tambin otras causas de infertilidad, incluyendo a pacientes que
no han logrado embarazo con otras tcnicas como la inseminacin artificial (IA).
La FIV consiste en una secuencia de pasos muy coordinados que comienza con la
hiperestimulacin ovrica controlada con gonadotropinas exgenas, seguida de la
recuperacin de los ovocitos de los ovarios bajo ecografa transvaginal, fecundacin en el
laboratorio y transferencia transcervical del embrin/embriones al tero.
Adems de la FIV, se ha desarrollado la microinyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides
(ICSI), tcnica que surgi inicialmente para hacer posible la FIV en los casos de factor masculino
severo.
CRONOLOGA DE LA FIV
El 27 de julio de 1978 naci en Cambridge el primer beb probeta Louise Joy Brown por medio
de una tcnica de fertilizacin in vitro y transferencia embrionaria. Este xito fue el resultado del
trabajo realizado por Patrick Steptoe y Robert G. Edwards, que lograron fertilizar un vulo
humano en un laboratorio y transferirlo a la cavidad uterina de la madre.
Gianpiero Palermo desarrolla en 1992 la microinyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides
consiguiendo los primeros embarazos con esta tcnica en parejas con factor masculino severo
y sin xito tras haber realizado FIV.
PROCEDIMIENTO DE LA FIV
a. Estimulacin ovrica. Existen

b.

c.
d.

e.

f.

numerosas

pautas

para

la

FIV.

Habitualmente combinan la supresin hipofisaria con agonistas de la GNRH con la

estimulacin ovrica producida por la administracin de gonadotropinas. El rgimen de
estimulacin seleccionado para una mujer debe estar basado en la edad, la respuesta a
estimulaciones previas y la reserva ovrica. La finalidad de la estimulacin ovrica en la
FIV, es recolectar un nmero adecuado de ovocitos maduros con el menor riesgo para la
paciente.
Recuperacin de ovocitos. Cuando tras la estimulacin, el tamao de los folculos
ovricos alcanza los 17-21 mm se procede a desencadenar la ovulacin mediante la
hormona gonadotropina ovrica (HCG). La recuperacin suele realizarse a las 36 horas
despus de la administracin de HCG. La tcnica habitual es la aspiracin de ovocitos
guiada por ecografa transvaginal (puncin ecoguiada) bajo analgesia locorregional. El
lquido folicular es trasladado al laboratorio de reproduccin asistida donde se realiza la
identificacin de los complejos cmulo-corona-ovocito.
Maduracin de ovocitos.
Fecundacin.
Fecundacin in vitro. Cada ovocito se incuba con 50000-100000 espermatozoides
mviles durante un periodo de 12-18 horas a 37. A las 18 horas se evalan los ovocitos
en busca de signos de fecundacin.
Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI). Cada ovocito es microinyectado
con un espermatozoide. Para ello, se inmoviliza un nico espermatozoide seleccionado
comprimiendo la cola con una pipeta. La pipeta perfora la zona pelcida y el oolema,
inyectando el espermatozoide directamente en el ovoplasma.
Transferencia embrionaria. Suele realizarse a los 2-3 das de la recuperacin y
fecundacin de los ovocitos y se transfiere el embrin/embriones de mayor calidad.
Consiste en la introduccin intrauterina del embrin/embriones a travs del canal cervical
mediante una cnula. Puede realizarse bajo gua ecogrfica o mediante una tcnica ciega
con la ayuda de una gua en la cnula. Los embriones sobrantes se crioconservan.
Apoyo de la fase ltea. Se administra progesterona por va vaginal hasta la semana 7 de
gestacin o hasta la siguiente menstruacin.
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INDICACIONES DE LA FIV
1. Factor tubrico: La FIV se desarroll inicialmente como medio para superar la esterilidad de
causa tubrica. Se estima que supone el 14% de los problemas de esterilidad en la mujer.
Dentro del factor tubrico nos encontramos con la obstruccin por adherencias secundarias a
infeccin, endometriosis moderada o grave y ciruga plvica previa (como la ligadura tubrica).
Uno de los factores ms claros de esterilidad es la presencia de un hidrosalpinx. A estas
pacientes, previo al ciclo de FIV, se les debe realizar tratamiento quirrgico por LPS puesto que
hay evidencia cientfica que demuestra una tasa de embarazo menor en pacientes con
hidrosalpinx, que en aquellas que no lo tienen. Se puede realizar salpinguectoma o ligadura
proximal, siendo ambas igualmente eficaces.
2. Endometriosis: Los mecanismos propuestos por los que esta enfermedad podra reducir la
fertilidad son: la distorsin anatmica de los anexos, la interferencia en el desarrollo de los
ovocitos o embriognesis y la disminucin de la receptividad endometrial. El tratamiento
quirrgico de la endometriosis en mujeres infrtiles asintomticas es controvertido, ya que la
ciruga provoca un dao ovrico con descenso de la reserva folicular. Podra resumirse que en
pacientes con endometriosis asintomticas se proceder directamente a la FIV mientras que si
presentan sntomas, se realizar quistectoma por LPS.
3. Fracaso de la IA: El fracaso se produce en ms del 50% de las parejas sometidas a esta
tcnica. Se admite que fracasados 4 tratamientos mediante IA, es legtimo indicar la FIV. Se
han descrito en torno a un 8% de tasas de fallo de la FIV tras el fracaso de la IA, por ello
algunos autores para paliarlo recomiendan la realizacin de ICSI.
4. Factor masculino: Existen evidencias segn las cuales es necesaria la existencia de al
menos 5 millones de espermatozoides mviles progresivos para que la produccin de un
embarazo tras inseminacin artificial no sea absolutamente casual. Por ello, es legtimo indicar
una FIV/ICSI cuando el valor del REM es inferior a 5 millones tras capacitacin sin factor
inmunolgico.
5. Esterilidad idioptica: Es un diagnstico de exclusin, tras descartar otras causas y al
obtener un estudio bsico de esterilidad normal. Afecta aproximadamente al 15% de las parejas.
Cabe la posibilidad de hacer un diagnstico etiolgico de la esterilidad tras la realizacin de
un ciclo de FIV (fallo de fertilizacin) y previos fracasos de la IA.
INDICACIONES DE ICSI
En la ICSI se inyecta el espermatozoide directamente en el ovoplasma tras la decumulacin
del ovocito, por lo que sera de utilidad en la esterilidad por factor masculino severo ya sea con
un recuento REM inferior a 5 millones/ml (oligozoospermia), motilidad progresiva menor del 5%
(astenozoospermia) o menos de un 4% de formas normales (teratozoospermia). La ICSI tambin
es la tcnica de eleccin en caso de usar espermatozoides recuperados mediante ciruga
(biopsia testicular) puesto que el nmero de espermatozoides maduros es generalmente
limitado, o cuando el plan de tratamiento incluye el DGP o hay antecedentes de fracaso de la FIV
convencional.
Teniendo en cuenta que algunas formas de esterilidad masculina tienen un componente
gentico, es lgica la preocupacin sobre el riesgo de transmitir alteraciones genticas a la
descendencia. El porcentaje de anomalas cromosmicas detectadas por diagnstico prenatal
tras la ICSI es superior al esperado. El cariotipo permite detectar anomalas cromosmicas en
un 15% de los varones azoosprmicos y en un 7% de las astenospermias severas. Adems, en
un 3-15% de pacientes oligo y azoosprmicos, se han encontrado microdelecciones a nivel del
cromosoma Y que se pueden transmitir de padres a hijos. Actualmente estas mutaciones se
pueden transmitir a generaciones futuras va ICSI. Por lo tanto el cariotipo sera una prueba
bsica antes de incluir a las parejas en un programa de ICSI por factor masculino
En la actualidad, en la mayora de centros de reproduccin la ICSI es la tcnica de eleccin,
sustituyendo a la FIV convencional, por lo que las indicaciones seran las mismas para FIV que
para ICSI.
INDICACIONES DE LA FIV EN AUSENCIA DE ESTERILIDAD
La FIV tambin resulta til para ayudar a parejas a conseguir una descendencia
sana, como es el caso de parejas portadoras de trastornos genticos y parejas
serodiscordantes.
Diagnstico gentico preimplantacional (DGP): Consiste en el anlisis gentico de los
embriones obtenidos mediante ICSI antes de ser transferidos al tero y seleccionar aquel embrin
normal desde el punto de vista gentico. Se utiliza para la determinacin del sexo, la
determinacin de anomalas cromosmicas numricas (aneuploidas en parejas con abortos de
repeticin, elevada edad materna o fallos repetidos de implantacin) y estructurales
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(translocaciones e inversiones), as como trastornos genticos monognicos (fibrosis qustica,

talasemia, hemofilia, distrofia muscular de Duchenne, etc). El DGP consiste en biopsiar una
o dos blastmeras de un embrin para determinar su contenido cromosmico mediante
tcnicas de hibridacin in situ, o analizar su contenido gnico mediante reaccin en cadena de
polimerasa (PCR). Para ello se realiza una perforacin en la zona pelcida del embrin. Los
embriones obtenidos y a los que se les va a aplicar el DGP deben ser obtenidos mediante ICSI,
no mediante FIV dado que en este ltimo caso puede haber contaminacin del ovocito por clulas
de la granulosa o espermatozoides pegados a l.
Parejas serodiscordantes. En parejas en las que uno o ambos miembros son portadores de
alguna enfermedad de transmisin sexual (VIH ,VHB, VHC), las TRA evitan la transmisin de la
enfermedad a la pareja y al embrin. En el caso de que el varn sea el portador de la enfermedad,
se procedera a realizar una lavado del semen (swim up + gradientes de densidad +
comprobacin mediante PCR de ausencia de VHC o VIH). En ausencia de otros factores de
esterilidad, se podra realizar IAC, aunque en este hospital al no tener los resultados del lavado
seminal en el da, se procede a realizar FIV/ICSI en la mayora de los casos.
Preventiva (Preservacin de la fertilidad). La criopreservacin de embriones/ovocitos puede
ser una respuesta para la mujer oncolgica antes de ser sometida a un tratamiento que puede
afectar a su fertilidad posterior.
CONGELACIN DE EMBRIONES
La congelacin tiene como funcin conservar los embriones que no van a ser transferidos en el
ciclo de FIV en fresco, generalmente por disponer de un nmero de embriones superior al
aconsejado para una nica transferencia. Con ello se consigue guardar los embriones sobrantes
reduciendo el riesgo de embarazo mltiple, y adems evita la necesidad de repetir el tratamiento
hormonal para conseguir un embarazo posterior. La congelacin de embriones tambin se utiliza
en los casos de hiperestimulacin ovrica que desaconseje la transferencia de los embriones en
el ciclo en fresco o cuando hay que cancelar la transferencia en fresco por endometrio poco
receptivo. La pareja que ha congelado sus embriones para futuros intentos puede decidir
donarlos a otras parejas, destinarlos a investigacin o solicitar la destruccin de los mismos.
Las tcnicas de congelacin embrionaria se han incorporado a los programas de FIV con
resultados satisfactorios y consigue aumentar el ndice de partos vivos tras transferencia.
Mediante la vitrificacin (tcnica actual de congelacin) se disminuyen al mximo los efectos
letales que pueden ocurrir durante los procesos de congelacin y descongelacin. Aquellos
embriones que permanecen intactos tras la descongelacin tienen el mismo potencial de
implantacin que los embriones frescos.
FACTORES PRONSTICOS DE LA FIV
La probabilidad de xito de la FIV depende de varios factores, algunos de los cuales no se
conocen hasta que el ciclo de tratamiento est en curso (respuesta a la estimulacin) o
incluso cerca de su finalizacin (nmero y calidad de los embriones). Antes de que comience un
ciclo de FIV, los indicadores principales del xito son la edad de la madre, la reserva ovrica,
peso de la paciente, la capacidad reproductiva previa y la realizacin de ciclos previos.
Antes de realizar una FIV/ICSI
Edad materna. Conforme aumenta la edad materna, disminuye la fertilidad y aumenta la
incidencia de abortos espontneos. En un ciclo de FIV, a medida que avanza la edad materna:
Disminuye la respuesta a la estimulacin con gonadotropinas.

Disminuye el nmero y la calidad de los ovocitos.

Disminuye la tasa de fecundacin y el nmero de embriones viables.

Reserva folicular. El nmero total de ovocitos en cualquier mujer est determinado

genticamente y disminuye de manera irremediable a lo largo de la vida, de aproximadamente
1-2 millones en el momento del parto a unos 500.000 en la pubertad. A partir de los 37
aos acontece un descenso sustancial de la reserva ovrica hasta unos 25000 folculos, aunque
existe una variabilidad individual en la velocidad con que esto ocurre. En determinadas
situaciones, tales como en pacientes oncolgicas tratadas con quimio o radioterapia, en
aquellas que por decisiones personales o sociales desean posponer su maternidad, se hace
necesaria la evaluacin precisa de la reserva ovrica.
El marcador de reserva folicular ideal sera aquel capaz de predecir la posibilidad de embarazo
tras TRA en aquellas pacientes en que su esterilidad fuese atribuible slo a disminucin de
reserva ovrica. Los marcadores de los que disponemos son:
Determinaciones sricas basales:
o FSH el da 2-3 del ciclo >10-15mUI/m.
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o E2 en fase folicular >75 pg/ml; Inhibina B <45 pg/ml.

o Hormona antimulleriana (HAM).

Determinaciones sricas tras test dinmicos de estimulacin de eje hipotlamohipofisario-ovrico:

o Test de estimulacin con citrato de clomifeno: sumatorio de valores de FSH
los das 3 y 9>26 mUI/ml. Es el test dinmico ms utilizado por su bajo coste
y efectos secundarios.
o Test de estimulacin con agonistas de GnRH: Niveles de E2 e inhibina B a las
24 horas de la administracin de 1 mg de acetato de leuprorelina.
o
Test de estimulacin con FSH exgena: Niveles de FSH antes de la
administracin de 300 UI de FSH exgena y 24 horas despes.
Marcadores ecogrficos: se utilizan de rutina antes de una TRA.
o Medicin del volumen ovrico.

o Contaje de folculos antrales.

Peso corporal: El ndice de masa corporal ideal se sita entre 19 y 30 antes de iniciar un ciclo de
FIV, sus desviaciones afectan al xito de la FIV.
Nmero de ciclos previos. El hecho de repetir varios ciclos de FIV-ICSI no supone una
disminucin en el nmero de ovocitos recuperados, sin embargo, al efectuarse los ciclos a
edades cada vez ms avanzadas, si se observa una disminucin en la respuesta ovrica.
Presencia de hidrosalpinx: ejerce un efecto negativo en la FIV. La salpinguectoma por
laparoscopia es el tratamiento de eleccin antes de realizar un ciclo de fertilizacin in vitro.
Factores txicos: tabaco, alcohol, cafena, estrs
Infecciones sistmicas vricas: VIH, VHB, VHC
Morfologa y motilidad espermtica.
Calidad del laboratorio.
Calidad embrionaria previa a la transferencia. Es el factor predictivo de mayor valor.
N de embriones a transferir, con la finalidad de evitar un embarazo mltiple. Experiencia del
bilogo en ICSI.
Apoyo de la fase ltea, mejora la tasa de implantacin y embarazo.
CAUSAS DE LOS FRACASOS DE LA FIV
Ausencia de vulos durante la puncin ovrica

Mala calidad de los vulos obtenidos

Respuesta ovrica insuficiente o demasiado elevada a la estimulacin hormonal

Ausencia de fecundacin

Fallo en el proceso de la divisin celular

Fracaso en la implantacin de los embriones en el tero

PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA FIV. Las ms frecuentes son la gestacin mltiple
y el sndrome de hiperestimulacin ovrica.
Gestacin mltiple. La complicacin ms importante asociada a las TRA es la gestacin
mltiple, dada su elevada frecuencia y las complicaciones asociadas para los recin nacidos.
Los datos del registro sitan en un 20.8% la tasa de parto mltiple en Europa (partos dobles
ms triples tras FIV+ICSI),
Respecto al embarazo mltiple, la percepcin de los pacientes no coincide con la del personal
mdico, al conseguir en un solo ciclo de tratamiento el nmero deseado de hijos. Por ello es muy
importante explicar con claridad a la pareja las consecuencias adversas maternas y perinatales
de la gestacin mltiple. En el estudio de Grobman et al, realizado a 200 parejas que accedan
a una TRA, el 67% expresaban inicialmente su deseo de conseguir una gestacin gemelar. Este
porcentaje descenda tan slo al 50% cuando el profesional les informaba de todas las posibles
comunicaciones de los embarazos mltiples.
Implicaciones de los embarazos mltiples:

Mdicas:
o

Riesgo para los recin nacidos. Aumento de riesgo de CIR, prematuridad (la edad
gestacional media de los partos simples son 39 semanas/35 semanas para los gemelos
/ 33 semanas para los triples y 29 para los cudruples), mortalidad perinatal (x4 en
gemelares y x9 en triples), parlisis cerebral,
o Riesgo para la madre: preeclampsia, hemorragia del II y III trimestre, tocurgia.
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Riesgos de la embrioreduccin selectiva: es una tcnica diseada para disminuir el

nmero de fetos con la finalidad de incrementar la probabilidad de que el embarazo
contine cuando existen 4 o ms fetos.
Socioeconmicas
o Coste econmico para el estado.
o Coste econmico y psicolgico para los padres

2,5
2,0
Dobles
Triples o ms

1,5

2000

1,0

1996

1988

0,0

1984

0,5

2008

1992

Porcentaje de partos
mltiples

Partos mltiples

Ao

Debido a las repercusiones maternofetales y socioeconmicas de las gestaciones mltiples cada

vez son ms los pases y las organizaciones cientficas que se han decidido a regular (a travs
de leyes) la actividad de los centros o a crear recomendaciones, con el fin de controlar las pautas
existentes de actuacin del binomio doctor-pareja basada en el principio de conseguir un
embarazo a todo coste.

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Sndrome de hiperestimulacin ovrica (SHO). Es una respuesta anormalmente elevada a la

estimulacin hormonal. Suele desencadenarse por la administracin exgena de HCG en la
culminacin del ciclo de estimulacin ovrica y es autolimitado en ausencia de gestacin (su
evolucin es paralela a los niveles sricos de HCG).
Embarazo ectpico (EE). Se ha sealado una incidencia de EE en los ciclos de FIV del 3-4%,
lo que triplica la incidencia en la poblacin general. Factores como el volumen del medio de
cultivo, el nmero de embriones transferidos, el exceso de manipulacin uterina o la
localizacin de la cnula en la transferencia pueden aumentar las probabilidades de EE.
Complicaciones de la puncin folicular
Torsin de ovario. Puede producirse por la rotacin del ovario sobre su propio eje
inducido por la aguja de puncin.
Hemorragia intraabdominal. Normalmente es autolimitada.

Infeccin genital por inoculacin de flora vaginal arrastrada por la aguja de puncin. Por
ello se administra antibioterapia profilctica monodosis antes del procedimiento.

REGISTROS DE LA FIV
En el ltimo registro mundial del ao 2006, Espaa ocupaba el quinto puesto en el ranking por
ciclos realizados, slo superado por Japn, EEUU, Francia y Alemania. Este puesto obliga a las
autoridades y profesionales a colaborar en un registro vlido de TRA que refleje la realidad de la
Reproduccin Asistida en nuestro pas.
El registro europeo de las TRA corre a cargo del European IVF Monitoring Consortium desde
1997. Existe complejidad a la hora de valorar los resultados, dado que cada pas tiene su propia
legislacin, profesionales, pacientes e industria farmacuticas. La validez de los datos es una
cuestin muy importante, ya que son pocos los pases con un sistema regulado legalmente
obligatorio, mientras que cuando se trata de sistemas voluntarios la validacin es difcil.
Otro aspecto clave es la forma de comunicar y resaltar los resultados. Existen varias formas de
expresar las tasas de xito. Por ejemplo aunque es ms importante el porcentaje de
nacido vivo que de gestaciones, las tasas de gestacin son ms vlidas que las tasas de
partos porque hay clnicas que tiene informacin directa de las gestaciones mientras que
luego hay una prdida en el seguimiento hasta el parto.
En los ltimos aos se ha evidenciado una tendencia a la baja respecto a la transferencia de 3
embriones a base de un aumento en la frecuencia de transferencia de 2 embriones. La
transferencia nica ha tenido un crecimiento lento pero continuo.

Gracias a la tcnica de FIV/ICSI se consiguieron un 38,6% de embarazos por transferencia. Con

la ovodonacin se consiguieron unas tasas muy elevadas de gestacin (52,8% por transferencia).
La tasa de partos por ciclo mediante la tcnica FIV/ICSI fue del 18,6%, del 12,2% mediante
congelacin de embriones y del 31,1% mediante ovodonacin.
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La tasa de embarazo en mujeres de 29 aos es elevada (40,4% de embarazos por

ciclo), observndose un descenso en la tasa de gestacin a partir de los 35 aos (27,8%). En
los ciclos congelados, la tasa de embarazo se mantiene estable en todas las edades (entre el 20
y el 25% de embarazos por ciclo). En ovodonacin es donde se consigue la tasa ms elevada
de gestaciones, siendo tambin estable en todos los grupos de edad (48-53%).
El 75,3% de los partos obtenidos mediante la tcnica FIV/ICSI fueron de feto nico, en el caso
de congelacin de embriones el 80,9%, con ovodonacin el 68,4% y con DGP el 78,1%.
FUTURO DE LA FIV
Salud embrionaria. La SEF auspici la creacin del grupo de inters Salud embrionaria en
2003, orientado a analizar la cuestin del embarazo mltiple en el contexto de la RA y proponer
estrategias
para
su
prevencin.
En
la
pgina
web
de
la
SEF
(http://nuevo.sefertilidad.com/medios/grupo-salud-embrionaria.php) se han publicado unas
recomendaciones para la transferencia embrionaria, cuyo objetivo principal es erradicar los
embarazos triples, transfiriendo dos embriones en la mayora de casos, siendo el objetivo
secundario reducir la tasa de embarazos gemelares transfiriendo un solo embrin en los casos
de mejor pronstico ya que este procedimiento no disminuye de forma significativa las tasas
globales de embarazo. Para decidir el nmero final de embriones a transferir deben valorarse: la
edad de la mujer, el nmero de embriones de buena calidad disponibles en el momento de la
transferencia y el nmero de
ciclos FIV previos (tabla)

Edad de la
mujer:

N emb. a
transferir:

< 30

12

30-37

12

A partir del 3 ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones, si no hay

ninguno que cumpla los requisitos de embrin de categora A-B.

> 38

A partir del 1 ciclo: valorar la transferencia de 3 embriones, si no hay

ninguno que cumpla los requisitos de embrin de categora A-B.

Donacin
ovocitos

12

Ninguna

EXCEPCIONES
Ninguna

Estimulacin suave. Consiste en la administracin de FSH exgena a dosis ms bajas que

el protocolo convencional, inicindose el tratamiento a partir de la mitad tarda de la fase
folicular del ciclo y provoca un menor nmero de ovocitos para recuperar. Consigue una
tasa de embarazo por ciclo similar frente al protocolo de estimulacin estndar. Sin
embargo, estos ovocitos tienen unas tasas de implantacin ptimas y no reflejan una
respuesta pobre a
la estimulacin Heijnen et al lograron los mismos resultados combinando el protocolo de
estimulacin suave con la trasferencia de un solo embrin. Adems consigue reducir
las tasas de embarazo mltiple y los costes.
Al mismo tiempo consigue disminuir la incidencia de sndrome de hiperestimulacin ovrica;
disminuir el estrs relacionado con el tratamiento y por lo tanto el abandono del mismo; y
una disminucin de los costes (menor uso de gonadotropinas y reduccin de los embarazos
mltiples).
Transferencia de embrin nico. Gracias a las polticas adoptadas respecto a la reduccin
de embriones a transferir, se redujo la transferencia de tres embriones, pero la tasa de
embarazos gemelares se increment. En los pases del Norte de Europa se comenz a
adoptar una poltica de transferencia de embrin nico de manera electiva con la intencin
de minimizar la tasa de embarazo gemelares asociados a FIV. En un meta-anlisis reciente
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que analizaba las tasas de embarazo los resultados perinatales al trasferir uno o dos
embriones, se evidenci una mayor probabilidad de obtener un recin nacido sano a trmino
con la transferencia nica. Aunque se haba obtenido una menor tasa de embarazo que
con la transferencia de dos embriones, esta se venca con una transferencia adicional de
embrin congelado. La tasa de gestaciones mltiples despus de la transferencia nica, era
comparable a las observadas en gestaciones espontneas.