I.

- GENERALIDADES
1. Definicin. Marco de la Especialidad
2. La piel. Cicatrizacin Cutnea*
2a. Versin 1
2b. Version 2
3. Injertos (cutneos, tendinosos, nerviosos, vasculares, seos)
4. Implantes. Tcnicas de expansin tisular
5. Vascularizacin cutnea. Clasificacin de colgajos
6. Colgajos cutneos y fasciocutneos
7. Colgajos musculares y miocutneos
8. Colgajos libres
9. Tcnicas de reparacin microquirrgica
10. Principios de la ciruga de los tumores cutneos
11. Tumores cutneos benignos
12. Tumores cutneos epiteliales malignos
13. Melanoma
14. Sarcomas de partes blandas
15. Malformaciones vasculares
16. Infecciones quirrgicas
17. Linfedema
18. lceras por decbito. Cobertura
19. tica mdica. Informacin al paciente
20. Elaboracin de protocolos y trabajos
II.- CABEZA Y CUELLO
21. Embriologa facial. Diagnstico de las principales malformaciones craneofaciales
22. Craneosinstosis
23. Labio leporino
24. Fisura palatina. Incompetencia velofarngea. Faringoplastias
25. Malformaciones congnitas de los prpados: epicanto, coloboma. blefarofimosis
26. Quistes y fstulas congnitas faciales y cervicales
27. Heridas y prdidas de sustancias cervico-faciales
28. Reconstruccin auricular congnita y adquirida
29. Reconstruccin nasal
30. Parlisis facial
31. Ectropion, entropion y triquiasis
32. Reconstruccin de prpados y cejas
33. Ptosis palpebral
34. Reconstruccin de labios
35. Tumores intraorales, maxilomandibulares y craneo-faciales
36. Tumores de glndulas salivares
37. Vaciamiento cervical
38. Reconstruccin faringo-esofgica. Faringostomas
39. Lipomatosis cervical
40. Examen del traumatizado facial*
40 a. Versin 1
40 b. Versin 2

41. Fractura del tercio superior facial

42. Fracturas nasales
43. Fracturas orbitarias y malares
44. Fracturas del maxilar superior
45. Fracturas de mandbula
46. Fracturas y heridas complejas
III.- TRONCO
47. Manejo de las malformaciones congnitas del trax y abdomen
48. Ginecomastia
49. Reconstruccin mamaria:
49 a.Ciruga oncoplstica en las mastectomas parciales
49 b.Reconstruccin mamaria inmediata y diferida
50. Reconstruccin de la pared costal
51. Procedimientos plsticos intratorcicos. Complicaciones de la esternotoma media
52. Reconstruccin de la pared abdominal

IV.- MIEMBRO SUPERIOR

53. Exploracin del miembro superior. Valoracin y tratamiento de traumatismos
54. Esguinces y luxaciones digitales. Traumatismos seos
55. Lesiones de los tendones extensores
56. Lesiones de los tendones flexores
57. Sndromes compartimentales. Algodistrofia simptico refleja
58. Compresiones nerviosas perifricas
59. Lesiones agudas de nervios perifricos
60. Ciruga secundaria de las lesiones de nervios perifricos
61. Lesiones del plexo braquial
62. Cobertura de las prdidas de sustancia del miembro superior
63. Tenosinovitis estenosantes
64. Enfermedad de Dupuytren
65. Infecciones y tumores
66. Reimplantes, revascularizaciones y amputaciones
67. Reconstruccin de la ausencia del pulgar congnito y/o adquirido
68. Mano congnita
69. Rizartrosis
70. Ciruga de la mano reumtica
71. Patologa del carpo
V.- EXTREMIDAD INFERIOR
72. Anatoma quirrgica y colgajos de la extremidad inferior
73. Manejo de fracturas abiertas, prdidas de sustancia sea y osteomielitis
74. Reimplantes y amputaciones
75. Reconstruccin de rodilla y tercio superior de pierna
76. Reconstruccin de tercio medio de pierna
77. Reconstruccin del pie
VI.- SISTEMA UROGENITAL
78. Desarrollo embrionario. Diagnstico de las malformaciones congnitas
79. Hipospadias
80. Epispadias
81. Cobertura cutnea de defectos penoescrotales. Reconstruccin peneana
82. Enfermedad de Peyronie
83. Malformaciones congnitas del aparato genital externo femenino. Reconstruccin vulvar
84. Ciruga del transexualismo de mujer a hombre
85. Ciruga del transexualismo de hombre a mujer

VII.- QUEMADURAS
86. Fisiopatologa. Clasificacin. Resucitacin del gran quemado. Manejo mdico de
quemados no extensos. Ciruga de urgencia
87. Tratamiento local de las quemaduras. Cobertura cutnea en grandes quemados. Bancos
de piel. Cultivos de piel
88. Quemaduras por electricidad
89. Quemaduras qumicas
90. Lesiones por fro, radiaciones y radioactividad
91. Tratamiento de quemaduras en reas especiales
92. Tratamiento de las secuelas de las quemaduras

VIII.- CIRUGA ESTTICA

93. Blefaroplastias
94. Ciruga del envejecimiento facial
95. Dermoabrasin, peeling, laserterapia, tcnicas de inyeccin y complementarias en el
rejuvenecimiento facial
96. Perfiloplastias
97. Rinoplastia primaria y secundaria
98. Ciruga del contorno corporal. Liposuccin
99. Ciruga esttica mamaria: aumento, reduccin, mastopexias
100. Abdominoplastias
101. Tratamiento de la alopecia
(*) Algunos temas tienen temporalmente dos versiones, escritas por distintos autores. El
comit editorial decidir, tras su revisin, cul ser el definitivo.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 1. DEFINICION. MARCO DE LA ESPECIALIDAD

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras

Marcos Delgado Mora. Mdico Residente. Hospital Universitario La Paz. Servicio Ciruga Plstica.
Madrid
Beatriz Berenguer Frohner. Mdico Adjunto. Hospital del Nio Jess. Servicio Ciruga Plstica.
Madrid
Gregorio J Gmez Bajo. Mdico Adjunto. Hospital Universitario La Paz. Servicio Ciruga Plstica.
Madrid
Jorge Fernndez Delgado. Hospital Universitario La Paz. Servicio Ciruga Plstica. Madrid

Ciruga Esttica

DEFINICION DE LA ESPECIALIDAD
Introduccin a la Especialidad
Segn consta en el Programa de la Especialidad, (R. DTO. 127/84) la Ciruga Plstica y Reparadora
se encuentra en constante progreso, desarrollo y evolucin. Se la denomina, de forma oficial, con
terminologa diferente segn los pases: Ciruga Plstica, Ciruga Plstica y Reparadora, Ciruga
Plstica y Reconstructiva as como Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica, trmino pendiente de
aprobacin para la Especialidad en nuestro pas.
Desarrollo histrico
La Ciruga Plstica es una rama especializada de la ciruga implicada en la reparacin de las
deformidades y la correccin de los defectos funcionales.
Etimolgicamente el nombre deriva de dos vocablos griegos: Girurguiki (ciruga, mano, obra) y
Plastikos (moldear). Ya en 1798 Desault emple el trmino Plastique. Posteriormente Von
Graefe lo incorpor en su monografa Rhinoplastik (Berln, 1818), pero fue un cirujano alemn,
Edmund Zeis quien lo populariza al publicar en 1838 su tratado Handbuch der Plastichen
Chirurgie, bautizando as a esta rama quirrgica, que experiment un gran desarrollo a partir de la
primera Guerra Mundial.
Los orgenes de la Ciruga Plstica los encontramos en la Historia Antigua y representan el esfuerzo
del hombre para tratar las heridas y los defectos infligidos por la naturaleza o por otros seres
humanos. En la India Sushruta (ao 600 a.J.) describi intervenciones para la reconstruccin nasal,
que son la base de tcnicas actuales. En la poca romana Celso (25 a.j.) emple colgajos de
avance y es probablemente el creador del colgajo en isla con pedculo subcutneo. Tambin se
describieron numerosos procedimientos desde el tratamiento de fracturas nasales y mandibulares
hasta intervenciones de hipospadias. Posteriormente los Arabes trajeron los trabajos de Sushruta a
Occidente.
El Renacimiento nos proporcion la figura de Gaspar Tagliacozzi (1545) que es considerado un
hombre clave en el desarrollo del la Ciruga Plstica "moderna" por sus trabajos, particularmente en
reconstruccin nasal. Sin embargo en los siglos posteriores se pierde el inters en estas tcnicas.
En el siglo XIX, en cambio, se produce un resurgimiento de esta ciruga, probablemente asociado a
los avances en la anestesia (el siglo de los cirujanos). Von Graefe emplea las tcnicas de
reconstruccin nasal durante las Guerras Napolenicas; Dupuytren describe la fibromatosis palmar
y clasifica las quemaduras segn su profundidad; von Langenbeck desarrolla el tratamiento de la
fisura palatina, Sir Astley Cooper realiza el primer injerto cutneosus importantes contribuciones
han llegado hasta nuestros das. Es tambin el momento en que el trmino "Ciruga Plstica" se
populariza y aparece como tal en diversos tratados.
La I Guerra Mundial es el punto crucial donde comienza lo que hoy consideramos Ciruga Plstica.
El enorme nmero de pacientes heridos por proyectiles forz la organizacin de centros
especializados tanto en Europa como en Estados Unidos. Donde esta especialidad no estaba
reconocida. De estos centros surgen los nombres de Sir Harold Gillies y V.H. Kazanjian, "padres" de
muchas de las tcnicas que actualmente empleamos y del instrumental requerido para ellas. Con
la paz y la relativa prosperidad del periodo de entreguerras apareci una nueva rama de la Ciruga

Plstica: la Ciruga "Esttica" o "Cosmtica".

En 1931 se publica por primera vez la "Revue de Chirurgie Plastique".
Con la II Guerra Mundial y sus horrores el campo de la Ciruga Plstica se ampla enormemente y
deja de estar confinada ms o menos a la reconstruccin maxilofacial. Tras la Guerra se inicia la
publicacin del "Plastic and Reconstructive Surgery" en USA y del "British Journal of Plastic
Surgery". Tambin se crean las sucesivas Sociedades de Ciruga Plstica.
En Espaa algunos cirujanos generales comenzaron, por inters personal o por necesidad, a utilizar
tcnicas bsicas de Ciruga Plstica en el tratamiento de sus pacientes. En el siglo XIX destacaron
Hysern y Argumosa que desarrollaron tcnicas originales de trasplante de tejidos. A principios del
XX el profesor Cortes Llado, Catedrtico de Patologa Quirrgica de la Facultad de Medicina de
Sevilla visit la escuela francesa liderada por Morestin y plasm sus conocimientos en su libro
titulado Ciruga Plstica Facial. En el ya apunt al buen acierto de reunir en Servicios
individualizados a cirujanos que han demostrado aficin y aptitud para esta clase de ciruga tan
especial que se basa en la posibilidad de movilizar y trasplantar tejidos del cuerpo. En el mismo
libro define el objetivo de la Ciruga Plstica como la conservacin de la forma o la perfeccin
morfolgica que la mayora de las veces va unido a un objetivo fisiolgico como es la conservacin
o recuperacin de la funcin.
Pero no fue hasta la Guerra Civil de 1936-1939 cuando la gran demanda de los mutilados de guerra
impuls el desarrollo de la Ciruga Plstica en nuestro pas. El capitn Sanchez Galindo visit
prestigiosos servicios como el de Blair en Estados Unidos, y a su regreso se cre el primer Servicio
de Ciruga Plstica en el Hospital General Mola de San Sebastin. Tras finalizar la guerra se
traslad al Hospital Gomez Ulla de Madrid. Casi simultneamente la Cruz Roja comenz a crear
servicios de Ciruga Plstica en Madrid, Barcelona, Sevilla y Valencia.
Desde entonces las siguientes fechas han marcado importantes avances en nuestra especialidad:
En 1955 la Ciruga Plstica es reconocida en la Ley de Especialidades con la denominacin de
Ciruga Reparadora, que posteriormente se cambia al de Ciruga Plstica y Reparadora.
Actualmente el Ministerio de Sanidad estudia un nuevo cambio de denominacin a Ciruga Plstica,
Reparadora y Esttica, puesto que esta ltima es una parte integrante esencial de la Especialidad.
El 21 de mayo de 1956 queda oficialmente constituida la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica.
En 1960 el Instituto Nacional de Previsin crea en Madrid el Servicio Nacional de Ciruga Plstica y
Reparadora. A partir de entonces y coincidiendo con el desarrollo socio-econmico del pas, la
Seguridad Social inicia la creacin de una red Hospitalaria de Departamentos y Servicios de Ciruga
Plstica.
En 1978 se crea la Comisin Nacional de la Especialidad de Ciruga Plstica, que es asesora de los
Ministerios de Educacin y Ciencia y Sanidad y Consumo en relacin con temas como la formacin
de especialistas, elaboracin de programas, titulacin, etc.
En 1986 se inicia la publicacin de la Revista Espaola de Ciruga Plstica, que posteriormente
cambia el nombre al de Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana para ser rgano oficial de la
Federacin Ibero-Latinoamericana de Ciruga Plstica y Reconstructiva. Actualmente la revista se
distribuye a 24 pases y tiene una tirada de 12800 ejemplares anuales.
Definicin. Situacin actual. Organismos que definen la Especialidad
En el Programa de la Especialidad, aprobado por la Secretara de Estado de Universidades e
Investigacin del Ministerio de Educacin y Ciencia (Resolucin 15-7-86), ratificado y actualizado en
1996, la Ciruga Plstica y Reparadora (CPL) se define como una rama de la ciruga que se ocupa
de la correccin quirrgica de todo proceso congnito, adquirido, tumoral o simplemente involutivo
que requiera reparacin o reposicin de estructuras superficiales que afecten a la forma y funcin
corporal, estando sus tcnicas basadas en el trasplante y movilizacin de tejidos. Para esto se
emplean injertos, plastias e implantes de material inerte.
As pues es una especialidad relacionada tanto con la forma, implcita en el trmino plstica, como
con los aspectos funcionales, sean estos la reanimacin de una cara paraltica, la restauracin de la
funcin de una mano o la cobertura de los defectos del miembro inferior para permitir la marcha. Un
sentido de la forma y la habilidad para realizar un juicio esttico son cualidades crticas para
cualquier cirujano plstico. Es raro que exista una intervencin en nuestra especialidad que no
requiera un criterio esttico, desde la localizacin de las incisiones a la eleccin de determinada
tcnica frente a otras posibles. La CPL fue esencialmente reconstructiva hasta el siglo XX, lo que
motiv la distincin posterior entre C. Esttica y C. Reconstructiva. Esta divisin es un tanto
artificial. As como la mayora de los procedimientos reconstructivos tienen un componente
esttico (p.ej. la reconstruccin mamaria), lo contrario tambin es cierto.
En el momento actual se admite que el campo de actuacin de la Ciruga Plstica corresponde a:

Quemaduras y sus secuelas

Tratamiento quirrgico de tumores en todas aquellas regiones en las que sea necesaria la
reconstruccin mediante plastias o injertos
Tratamiento quirrgico de malformaciones congnitas externas de la regin crneo-crvicofacial, as como de otras regiones que exijan plastias o injertos

Tratamiento quirrgico de aquellas regiones en las que se requiera reconstruccin de tejidos

blandos

Ciruga de la mano

Ciruga esttica

Es una especialidad nica en el sentido que abarca todo el cuerpo y no tiene un rea anatmica
definida. Abarca pues numerosas subespecialidades, teniendo cada Servicio una cartera de
servicios concreta que viene marcada por:

las necesidades asistenciales de la poblacin

la existencia o no de otros Servicios hospitalarios que traten la patologa que se solapa con
aspectos que manejan los cirujanos plsticos (ORL, COT, Maxilofacial, etc.)
el tratamiento o no de grandes quemados.

El tratarse de una especialidad de contornos tan amplios conlleva dos caractersticas esenciales:

por un lado el elevado grado de sinergias o reas de mayor interaccin con otras
especialidades, servicios o niveles asistenciales donde un buen esquema de cooperacin
conduce a un mayor beneficio para el paciente,
por otro lado el desarrollo, bien internamente, bien en colaboracin con otras
especialidades, de una serie de actividades, lneas de procesos o unidades clnicas de
superespecializacin (reconocidas o no formalmente).

Distintas organizaciones mundiales, europeas y espaolas definen la especialidad de Ciruga

Plstica. Entre ellas cabe destacar la IPRAS (Internacional Confederation for Plastic Reconstructive
and Aesthetic Surgery) que como asociacin de 88 sociedades nacionales mundiales promueve el
avance y el intercambio cientfico, patrocina reuniones y se ocupa de mejorar los estndares de la
especialidad, y la FILACP (Federacin Ibero-Latinoamericana) que engloba a Espaa y Portugal y
todos los pases de habla hispano-lusa en el continente americano.
En Europa destaca la EURAPS (European Association of Plastic Srgenos). Por otra parte, la
Ciruga Plstica es una de las 24 especialidades integrantes de la Unin Europea de Mdicos
Especialistas (UEMS).
En Espaa, la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica (SECPRE) tiene por
objeto contribuir con todos los medios a su alcance al progreso cientfico y conocimiento prctico de
la Ciruga Plstica. Esta misin se lleva a cabo mediante la celebracin de sesiones cientficas,
edicin y publicacin peridica de la revista Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana y de
publicaciones extemporneas y la organizacin de cursos, conferencias, reuniones, exposiciones,
etc.

ANLISIS DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL DEL ESPECIALISTA DENTRO DE LAS

INSTITUCIONES PUBLICAS
Funcin Asistencial

Marco de la funcin asistencial

Teniendo en cuenta la organizacin de las prestaciones sanitarias en el actual
Sistema de Salud, el cirujano plstico ejerce su actividad asistencial en el mbito
hospitalario. Las normas que regulan la estructura, organizacin y funcionamiento de
los hospitales estn contenidas en el reglamento aprobado en el R.D. 521/1987
(BOE 14-4-87). Los servicios y actividades a que se refiere el mencionado
Reglamento se agrupan en las siguientes divisiones:
GERENCIA
DIVISIN MDICA
DIVISION DE ENFERMERIA
DIVISION DE GESTION Y SERVICIOS GENERALES
Los Servicios y Unidades de Ciruga Plstica, as como todos aquellos en los que se
desarrollen funciones mdico-asistenciales, estn adscritos a la Divisin Mdica del
Hospital. Al frente de sta se encuentra un Director Mdico que ejerce las funciones
de direccin, supervisin, coordinacin y evaluacin del funcionamiento de los
servicios mdicos, proponiendo al Director Gerente, en su caso, las medidas
necesarias para el mejor funcionamiento de dichos servicios.

Tradicionalmente los puestos mdicos asistenciales de los Servicios de Ciruga

Plstica se han distribuido como sigue: Jefe de Servicio, Jefe de Seccin, Mdicos
Adjuntos y Mdicos Internos Residentes.
Con el desarrollo de la Ley General de Sanidad, y en concreto de las Ordenes
Ministeriales de 25 de Abril de 11984 (BOE 28-4-84), de 24 de Julio de 1984 y de 21
de Noviembre de 1984 (BOE 28-11-84), se establecen nuevos puestos asistenciales
que se aaden a los anteriores y que, en cierto modo, pretenden sustituir a los
existentes. Estos nuevos puestos son los de Director Mdico de Asistencia
Especializada y el de Facultativo Especialista de rea (FEA).
Este ltimo es el profesional que habiendo alcanzado la formacin necesaria en la
especialidad, asume la responsabilidad profesional ante el enfermo, sometido a la
supervisin del Jefe inmediato (Jefe de Seccin y/o Jefe de Servicio). Conoce el
programa anual del Servicio y se hace responsable del logro de los objetivos que se
le asignan. Realiza las tareas que le corresponden, en funcin de lo establecido en el
programa anual del Servicio. Participa activamente en la Docencia Postgraduada y
en los Programas de Formacin Continuada. Adems participa activamente en los
trabajos y lneas de Investigacin del Servicio. Su responsabilidad se extiende a todo
el Area Sanitaria (ver punto tres de la Memoria).

Consultas Externas
Es la Atencin programada que el FEA de Ciruga Plstica hace a requerimiento de:

Centros de Atencin Primaria

Especialistas de Atencin Especializada

Otros Servicios y Especialidades del Centro

Otros Servicios de Ciruga Plstica que no dispongan de la Unidad especfica

del centro
En los casos de disponer de Unidades de referencia nacional, a peticin de
las Autoridades Sanitarias Competentes y a travs del sistema de
canalizacin de pacientes procedentes de otras Comunidades Autnomas

Se dividen desde un punto de vista organizativo en:

Primera Consulta: en ella se procede a la elaboracin de la Historia clnica.

Es por tanto imprescindible la realizacin de una correcta anamnesis y
evaluacin de antecedentes personales, una completa exploracin fsica,
alcanzar si fuese posible un diagnstico, proceder a la solicitud de pruebas
complementarias precisas para alcanzar un diagnstico o permitir al
elaboracin de un correcto plan teraputico. Asimismo se comenzar a
orientar al paciente hacia la intervencin quirrgica en caso de ser precisa.
En esta fase resulta igualmente fundamental informar verbal y de modo
escrito al paciente: Consentimiento Informado
Consultas Sucesivas:
a) prequirrgicas.- consiste en la evaluacin de las pruebas solicitadas en la
primera consulta persiguiendo de modo genrico uno de los siguientes fines:

llegar a un diagnstico de presuncin

establecer la indicacin quirrgica

recabar el consentimiento informado escrito

b) postquirrgicas.- control postoperatorio del paciente, evaluando su

evolucin y procediendo al alta as como a la informacin delos resultados
obtenidos en las intervenciones realizadas
c) evolutivas.- en aquellos casos en los que el tratamiento conservador haya
sido la opcin teraputica establecida o bien en el seguimiento de pacientes
atendidos en la Urgencia del Servicio

Actividad Quirrgica
La actividad quirrgica programada habitualmente desarrollada en los Servicios de
Ciruga se divide en:

Ciruga realizada bajo anestesia local y/o troncular (no se precisa

colaboracin con el Servicio de Anestesia)
Ciruga Mayor Ambulatoria: procedimientos en los que se precisa la

intervencin del anestesista pero que permiten el Alta del paciente en el

mismo da de la intervencin (no precisa ingreso)

Ciruga Mayor con ingreso Programado.- es la ciruga mayor convencional

que precisa atencin del anestesilogo as como la coordinacin con dicho
Servicio (habitualmente precisan de Reanimacin posquirrgica)

Fase intraquirrgica: Tal y como se ha descrito en la descripcin de la especialidad

los campos quirrgicos y las habilidades del cirujano plstico son mltiples y varan
en funcin de la demanda asistencial de la poblacin asignada as como en la
adscripcin a determinadas Unidades especficas de tratamiento.
El ejercicio de la prctica quirrgica es, en esencia, la actividad princeps de todo
cirujano plstico.
Fase posquirrgica: El Cirujano Plstico es el responsable del control postoperatorio
inmediato del paciente intervenido en colaboracin con el Anestesilogo (si se
hubiese precisado su colaboracin) y del personal de enfermera. El concepto
colaborar no puede entenderse en modo alguno como delegacin de funciones
indelegables ya que ello generara una responsabilidad que se analizar con
posterioridad. En esta fase es fundamental una serie de actividades que
comprenden: informacin a familiares, aplicacin de protocolos y vas clnicas
relativas a al actuacin quirrgica realizada, supervisin de la actividad d enfermera,
etc.

Documentacin y gestin (ver tambin funcin administrativa)

El Facultativo Especialista de rea de Ciruga plstica tiene unas funciones
administrativas igualmente indelegables. Entre ellas destacan:

Redaccin y elaboracin de Historias Clnicas y de Informes de Alta

(supervisin en caso de haber sido redactados por los Mdicos residentes,
debiendo figurar por escrito dicha supervisin mediante la firma legible)
Redaccin y emisin de informes solicitados por los pacientes (a los que
stos tuviesen derecho)
Redaccin y emisin de informes y protocolos a peticin razonada y
razonable de la Direccin Mdica, Gerencia o cualquier estamento
administrativo u asistencial del centro.

Atencin en urgencias/Atencin Continuada

Objetivos: La Atencin Continuada abarca toda aquella actividad desarrollada fuera del
horario laboral reconocido por el centro para el Servicio de Ciruga Plstica. Se puede dividir
en una serie de actividades diferenciadas que son:
a) Pacientes ingresados.- atencin de cualquier tipo de incidencia que precisa de la
intervencin mdica de aquellos pacientes asignados al Servicio de Ciruga Plstica
b) Urgencias Internas.- a solicitud de cualquier otro facultativo del Centro se evaluar y
atender todas aquellas situaciones que sean consideradas por el Servicio solicitante como
subsidiarias de valoracin y tratamiento Urgente por Ciruga Plstica
c) Urgencias Externas.- todas aquellas demandas de asistencia mdica competencia de la
Especialidad de Ciruga Plstica (en funcin de las diferentes asignaciones y ordenaciones
del hospital) procedentes de pacientes externos al Centro que acudan aya sea por decisin
propia o por traslados procedentes de otros centros.
Organizacin: Este tipo de atencin puede variar en funcin de la Organizacin del centro
que habitualmente organiza esta atencin en funcin de la demanda asistencial de la
poblacin susceptible de ser atendida. As los tipos ms comunes de distribucin son:
Tipos de Guardia:
a) Presencia fsica.- el facultativo permanece en el centro durante las 24 horas del da
b) Presencia localizada.- el facultativo se encuentra localizado en un radio que permita su
asistencia dentro de un margen aceptable de tiempo a requerimiento del centro desde que
finaliza la jornada laboral hasta que comienza la siguiente.
c) Mixtas.- el facultativo prolonga su estancia (de presencia fsica) en el centro ms all del
horario correspondiente a la Jornada laboral hasta una determinada hora, momento en el
cual pasa a encontrarse de presencia localizada. Esta hora suele corresponderse con el
momento estadsticamente determinado en el que se produce un descenso de la demanda
asistencial de Urgencias (habitualmente las 22:00 horas)
Normativa: Cada hospital elabora su propio Organigrama en relacin con diversos factores
concurrentes en el Servicio y que fundamentalmente son: demanda asistencial, situacin de

facultativos de ms de 55 aos acogidos a modalidades de asistencia alternativa

(disponibilidad de Plantilla), contratacin de facultativos especficamente asignados a este
tipo de atencin sin incorporacin a la plantilla permanente y sin intervencin en otras
actividades.
Funcin Docente
Recogida en el Titulo VI de la Ley General de Sanidad, toda la estructura asistencial del Sistema
Sanitario debe estar en disposicin de ser utilizada para la funcin docente de los profesionales. Es
funcin del Especialista la participacin activa en programas docentes y de investigacin del centro
hospitalario.

Pregrado
Consiste en la colaboracin en la enseanza a los alumnos de Medicina en los hospitales
que tienen convenios con la Universidad. Se divide en:

Actividades prcticas: el alumno acompaa al FEA en la consulta y visita a los

pacientes as como en el desarrollo de la actividad quirrgica
Actividades tericas: asiste a las sesiones clnicas y del hospital
Actividades de tutoras: direccin por el facultativo de tesinas, trabajos de
investigacin y revisiones bibliogrficas.

En general la ciruga plstica esta poco introducida en la enseanza pregrado y los temas
correspondientes a la especialidad suelen ser expuestos por otros especialistas. En cuanto
a la formacin clnica de estudiantes, la Ciruga Plstica esta contemplada en general como
crditos optativos. Destacando su presencia como asignatura en el programa de la
Universidad Autnoma de Barcelona
Recientemente se ha creado en algunas Universidades la figura del Colaborador Clnico
Docente (Universidad Autnoma de Madrid). Esta figura viene a sustituir la correspondiente
tradicionalmente al Profesor Honorario. Ello es una expresin de la progresiva incorporacin
de la especialidad de Ciruga Plstica a la formacin pregrado en las facultades de Medicina

Postgrado
La colaboracin docente postgrado se circunscribe fundamentalmente a dos mbitos:
mdico y de enfermera. Dentro del mbito mdico de este tipo de docencia destaca:
a) Programa MIR de la Especialidad: Los especialistas que desempeen sus funciones en
centros acreditados tienen la obligacin de colaborar en la docencia de los mdicos
residentes de la especialidad y de los rotantes a travs de los programas de formacin
expuestos en la Gua de Formacin de Especialistas editada por el Ministerio de Sanidad y
Consumo junto al Ministerio de Educacin y Ciencia. Es misin del tutor la evaluacin
continuada y la emisin del Certificado de Competencia Profesional editado a tal efecto por
el MSC y MEC.
b) Diplomaturas Superiores en Enfermera: Las Escuelas de Enfermera en su labor de
desarrollar una especializacin cada vez ms exhaustiva de su personal una vez obtenida
su diplomatura han elaborado diversos programas en los que la colaboracin de los
facultativos resulta fundamental. Ello permite orientar al personal de Enfermera a un
conocimiento ms profundo de la Especialidad as como a una mayor integracin del mismo
en las actividades propias de los Servicios de Ciruga Plstica.

Tercer Ciclo: Doctorado (ver tambin funcin investigadora)

Colaboracin en cursos de doctorado y direccin de tesis y proyectos de investigacin
relacionados con la especialidad.

Formacin Continuada
a) Personal facultativo: La normativa referente a la formacin continuada est recogida por
la Joint Comision on Accreditation of Health Care Organizations (JCAH) as como en el Real
Decreto 521/87. Es un derecho del mdico y un deber del Sistema sanitario para con el
especialista, disponer de medios que le permitan actualizar sus conocimientos conforme la
investigacin y la tecnologa van avanzando.
El Convenio de Conferencia Sectorial del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
Salud, suscrito el 15 de diciembre de 1997 constituye la base de todo el sistema de
formacin mdica continuada y los elementos esenciales del mismo fueron:

la creacin de la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud

el carcter voluntario y descentralizado de la formacin y acreditacin con
competencias de las Comunidades Autnomas y una vigencia de seis aos
prorrogables automticamente.

Los mtodos por los que se imparte la formacin continuada son:

Sesiones clnicas del servicio,

Sesiones bibliogrficas (bases de datos bibliogrficas de uso general, a recursos de

MBE y a informes de agencias de evaluacin de tecnologa),

Sesiones conjuntas con otros servicios,

Sesiones interhospitalarias,

Jornadas, conferencias, seminarios mesas redondas, simposios, congresos,

coloquios, Estancias en otras Instituciones Sanitarias, nacionales o extranjeras,
exposiciones, cursos, concursos y otras actividades anlogas.

b) Personal No facultativo: El facultativo especialista de rea deber igualmente colaborar

en todas aquellas de formacin continuada correspondientes a personal no facultativo:
enfermera y auxiliariado de clnica. Ello persigue no slo incrementar el nivel de
competencia profesional de estos estamentos sino tambin mejorar el nivel de coordinacin
del Servicio.

Programas Divulgativos a la poblacin

El creciente fenmeno del intrusismo profesional dentro de la Especialidad de Ciruga
Plstica obliga al profesional de la Especialidad al posicionamiento pblico as como a la
informacin divulgativa general. Aunque esta competencia es habitualmente asumida por la
Sociedad Espaola de Ciruga Pltica (SECPRE) y por diversos Cirujanos Plsticos a ttulo
personal, el papel de la Sanidad Pblica en actos divulgativos no puede ser despreciado
debiendo asumir un papel preponderante a peticin no slo de las Autoridades Sanitarias
sino tambin de todas aquellas Asociaciones de inters pblico que as lo soliciten.

Funcin Investigadora
La Ley General de Sanidad refiere que las actividades de investigacin deben ser fomentadas en
todo el sistema sanitario como elemnto fundamental para el progreso del mismo (Ttulo VI, Artculo
106)
La Investigacin puede ser definida en sentido amplio como cualquier actividad desarrollada de
forma sistemtica con el fin de ampliar e innovar un campo del conocimiento.
Desde el punto de vista de la Ciruga Plstica, el Plan Nacional de Investigacin Cientfica y
Desarrollo Tecnolgico 2000-2003, dentro del apartado Accin estratgica sobre Tecnologas
Sanitarias del captulo rea Sociosanitaria, seala como

Acciones altamente priorizables:

Biomateriales de aplicacin sanitaria como sustitutos cutneos

Implantes.

Productos y materiales de un solo uso.

Acciones de priorizacin media:

Tecnologas para la aplicacin de ciruga mnimamente invasiva.

Sistemas avanzados para el tratamiento de imgenes, tratamiento de seales y
sistemas de ayuda a la decisin.

Se pueden distinguir varios ambitos de investigacin:

Institucional.- compuesto por la investigacin en biomedicina y ciencias de la salud, que

estar orientado en funcin de la poltica nacional de investigacin y la poltica nacional de
salud. El contrato de gestin recoge los objetivos institucionales en esta materia
Individual.- desarrollado por los facultativos y consistente en trabajos de investigacin que
se concretan en publicaciones impresas, comunicaciones a Congresos...
Tercer Ciclo.- tesis, trabajos de investigacin y avance cientfico sobre determinados
campos de la ciencia mdica.
Ensayos Clnicos:
a) Normativas legales: La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS) (BOE del
29), exige para la autorizacin de medicamentos la realizacin de ensayos clnicos
controlados (art. 95.4). Por su parte, la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento
(BOE del 22), dedica su ttulo tercero (artculos 59 a 69) a los ensayos clnicos y se
desarrolla por RD 561/1993, de 16 de abril, BOE de 13 de mayo, por el que se establecen
los requisitos para la realizacin de ensayos clnicos con medicamentos.
En la Unin Europea se publica la Directiva 65/65/CEE, de 26 de enero, relativa a la
aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre
medicamentos y el Reglamento (CEE) 2309/93 del Consejo de 22 de julio, por el que se
establecen procedimientos comunitarios para la autorizacin y supervisin de medicamentos
de uso humano y veterinario y por el que se crea la Agencia Europea para la Evaluacin de
Medicamentos; se desarrollan en una serie de Directivas, que con relacin a los ensayos
clnicos cabe citar las Directivas 75/319/CEE, de 20 de mayo de 1975, relativa a las

aproximaciones de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre

especialidades farmacuticas y 75/318/CEE, de 20 de mayo (anexo redactado de nuevo por
la Directiva 91/507/CEE, de 19 de julio; la cuarta parte incluye la documentacin clnica y
regula los principios de Buena Prctica Clnica).
El 4 de abril del 2001 se aprueba la Directiva 2001/20/CE de 4 de abril del 2001, relativa a la
aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados
miembros sobre la aplicacin de las buenas prcticas clnicas en la realizacin de ensayos
clnicos de medicamentos de uso humano; en ella se establecen los principios generales a
seguir por los Estados miembros, que en el caso de la legislacin espaola ya se
contemplaba en lneas generales en su legislacin vigente.
b) Fases evaluacin experimental: Las etapas del mtodo cientfico son tres:

Etapa conceptual.- fase terica consistente en la bsqueda de datos, revisin

bibliogrfica, observacin de los hechos, formulacin de hiptesis y objetivos del
estudio as como establecimiento de los lmites del mismo
Etapa emprica.- fase prctica en la que se desarrolla la planificacin y diseo del
estudio as como la justificacin de la eleccin
3. Etapa interpretativa.- refutacin de datos, elaboracin de la s conclusiones

Funcin administrativa
Comprenden una serie de actuaciones que en conjunto se pueden dividir en los siguientes grupos:

Ejecucin normas y directrices del Hospital.- en lo referente a cumplimentacin de

formularios y documentos entre los que se encuentran: Informes de Alta (expresin de
actividad Asistencial), solicitud de turnos de ingreso (lista de espera), solicitudes de
utilizacin de materiales protsicos,
Informes a Direccin/Gerencia:
a) asistenciales.- en relacin con la actividad quirrgica, de consultas y de Urgencias
realizada al margen de los datos obtenidos por los cauces habituales de informacin, ya sea
como complemento de los mismos o para contraponerlos.
b) mdico-legales.- a peticin de las diversas Autoridades competentes Judiciales o
administrativas
c) cientfico-tcnicos.- utilizacin de recursos materiales, solicitud de nuevo instrumental y
material preciso para el desarrollo de la actividad profesional.

Tareas administrativas referidas a gestin.- las actuales directrices hospitalarias y sanitarias

en general conducen a una mayor implicacin del profesional de la Ciruga Plstica (y de las
dems especialidades) en la gestin de su propio Servicio. Con ello se pretende implicar al
profesional en la toma de decisiones que afectan no slo al ejercicio mdico de la profesin
sino tambin en la toma de decisiones organizativas y de optimizacin de recursos.
Autoevaluacin: modelo EFQM. www.efqm.org
Este modelo fue creado a principios de los aos 90 del pasado siglo XX por las grandes
empresas europeas para elevar su calidad, frente a las competitivas empresas japonesas.
Se trata de un modelo de Gestin de la Calidad Total, auspiciado por la Fundacin Europea
para la Gestin de la Calidad o "European Foundation for Quality Management" (EFQM).
Como la mayora de los modelos de gestin orientados a la Calidad Total, centra su
atencin en los procesos, a los que considera la herramienta ms potente para actuar sobre
los resultados de forma efectiva y sostenida a lo largo del tiempo.
Est basado en un ejercicio de autoevaluacin sobre nueve criterios, divididos a su vez en
subcriterios de excelencia profesional. Estos criterios son:
1. Liderazgo.
2. Poltica y estrategia.
3. Gestin de Personal.
4. Alianzas y recursos.
5. Proceso.
6. Satisfaccin del personal o proveedores.
7. Satisfaccin del cliente.
8. Impacto en la sociedad.
9. Resultados clave del negocio.
Se establecen dos grupos de criterios:
Los Criterios Agentes (criterios 1 al 5). Son aspectos del sistema de gestin de la
organizacin y las causas de los resultados. Estos son:

Liderazgo. Forma en que el equipo directivo desarrolla y facilita que se alcance la

misin y la visin, desarrolla los valores necesarios para el xito a largo plazo, los
materializa mediante acciones y comportamientos adecuados, y se compromete
personalmente en asegurar que el sistema de gestin de la organizacin se
desarrolla y pone en prctica.
Poltica y Estrategia. Cmo materializa la organizacin su misin y visin, mediante
una estrategia claramente enfocada hacia los actores, apoyada por polticas, planes,
objetivos, metas y procesos adecuados.
Personal. Cmo gestiona y desarrolla la organizacin los conocimientos de las
personas que la constituyen y libera todo su potencial, tanto individualmente como
en equipo y en el conjunto de la organizacin, y cmo planifica estas actividades en
apoyo de su poltica, de su estrategia y del eficaz funcionamiento de sus procesos.
Alianzas y recursos. Cmo planifica y gestiona la organizacin sus colaboradores
externos y sus recursos internos para apoyar su poltica, su estrategia y el
funcionamiento eficaz de sus procesos.
Procesos. Cmo disea, gestiona y mejora la organizacin sus procesos con objeto
de apoyar su poltica y su estrategia, y generar valor de forma creciente para sus
clientes y sus otros actores. La gestin por procesos antes desarrollada es slo uno
de los criterios a evaluar en el EFQM.
Los Criterios Resultados (Criterios 6 al 9). Representan lo que la organizacin
consigue para cada uno de sus actores (clientes, empleados, Sociedad e
inversores).
Satisfaccin del personal. Lo que consigue la organizacin en relacin con su
personal: medidas de percepciones e indicadores.
Satisfaccin del Cliente. Lo que consigue la organizacin en relacin con sus clientes
externos, o usuarios del sistema de salud en nuestro caso.
Impacto o resultados en la sociedad. Los que consigue la organizacin en relacin a
la sociedad, tanto a nivel local, como autonmico o nacional.
Resultados clave. Lo que consigue la organizacin en relacin con su rendimiento
final planificado: resultados e indicadores clave.

Cada criterio supone un porcentaje diferente de la puntuacin total obtenida, siendo uno de
los de mayor peso la satisfaccin del cliente, que supone un 20 por ciento del total de la
puntuacin

Para cada grupo de criterios hay un conjunto de reglas de evaluacin, basadas en la

llamada "lgica REDER" acrnimo de Resultados, Enfoque, Despliegue, Evaluacin
y Revisin:

Resultados: Lo que la organizacin consigue. En una organizacin excelente,

los resultados muestran tendencias positivas o un buen nivel sostenido, los
objetivos son adecuados y se alcanzan, y los resultados se comparan
favorablemente con los de otras.
Enfoque. Lo que la organizacin piensa hacer y las razones para ello. En una
organizacin excelente el enfoque ser sano (con fundamento claro, con
procesos bien definidos y desarrollados, enfocado claramente a los actores) y

estar integrado (apoyar la poltica y la estrategia y estar adecuadamente

enlazado con otros enfoques).

Despliegue. Lo que realiza la organizacin para poner en prctica el enfoque.

En una organizacin excelente, el enfoque estar implantado en las reas
relevantes de una forma sistemtica.
Evaluacin y Revisin. Lo que hace la organizacin para evaluar y revisar el
enfoque y su despliegue. En una organizacin excelente, el enfoque y su
despliegue estarn sujetos con regularidad a mediciones, se emprendern
actividades de aprendizaje y los resultados de ambas servirn para
identificar, priorizar, planificar y poner en prctica mejoras.

La aplicacin de cuestionarios de autoevaluacin permite identificar puntos fuertes y

dbiles, reas de mejora en la organizacin, orientacin y prioridades futuras.
Aunque el modelo europeo de excelencia se trata de un modelo industrial, en la
actualidad se estn desarrollando mltiples esfuerzos para su adaptacin al sector
sanitario, considerndose en estos momentos, quiz el sistema ms integral, ya que
analiza todos los mbitos de la organizacin y desde el ejercicio de la autoevaluacin
permite adquirir un profundo conocimiento de la empresa, mediante el anlisis de
sus procesos de produccin y la evaluacin de los resultados que obtiene a partir de
los mismos.
Uno de los aspectos ms llamativos de este modelo es la gestin de recursos
humanos y la expectativa de que en una organizacin de calidad debe contarse
tambin con la satisfaccin de los trabajadores. En este sentido sigue fielmente la
filosofa de E. Deming.
Se pueden concretar, por lo tanto, las caractersticas del modelo europeo de
excelencia, en los siguientes puntos:

La importancia de las personas. Parte de la base de que son stas las que
hacen posible el xito de las organizaciones. El personal es quin mejor
conoce los problemas y, por lo tanto, el que mejor podr aportar soluciones y
las ms eficaces. Tambin el personal, al estar situado en los puestos de
primera lnea, representa la imagen de la organizacin.
Orientacin al cliente. La razn de ser de las organizaciones es la de ofrecer
los productos y servicios esperados por los clientes. Slo se puede mejorar si
se analiza cul es la expectativa y necesidad del usuario.
Reconocimiento. Tiene que ver con el papel desempeado por las personas
en las organizaciones. Si hay implicacin positiva del personal, sta debe ser
correspondida con un reconocimiento explcito de dicho esfuerzo.
Gusto por el trabajo bien hecho. Como consecuencia de la involucracin de
las personas en la organizacin y del reconocimiento de su esfuerzo, todo el
que se implica en las acciones de mejora obtiene un mayor nivel de
satisfaccin en su desempeo.
Trabajar con hechos y datos. Las acciones de mejora han de ser
consecuencia de un examen riguroso de la situacin real, basado en
informacin correcta, clara y actual.
Relaciones de asociacin. La asociacin con los proveedores es esencial.
Todo servicio es consecuencia de la interaccin de diferentes unidades.
tica. La tica es la filosofa y marco de referencia de las organizaciones.
Esto implica el respeto al significado de las normas a los clientes, al personal,
a las empresas e instituciones relacionadas con la organizacin y, por
supuesto, a su entorno social.
Orientacin a los resultados. El fin de cualquier organizacin es la obtencin
de los mejores resultados, consecuencia de la preocupacin por la mejora y
por satisfacer las aspiraciones de los clientes y del personal.

En esquema sera:

Aunque como se puede ver este modelo es muy completo, tambin posee sus
puntos vulnerables, dado que existen distintos mtodos para realizar el ejercicio de
autoevaluacin, pero no est claro cul puede ser mejor. Adems, alguna de las
peculiaridades del sistema pblico, como su alto nivel de burocratizacin, los equipos
directivos poco estables y ciertos condicionamientos polticos y presupuestarios
pueden comprometer la puesta en marcha y continuidad de los proyectos de mejora
y dificultar todava ms su implantacin.

MODELOS DE CALIDAD EN EL SISTEMA SANITARIO ESPAOL y OTROS SISTEMAS

SANITARIOS
Todas las polticas de calidad tienen algunos puntos en comn. En primer lugar, la necesidad de
ordenar la provisin de servicios ha hecho que el tema de la acreditacin/certificacin sea visto
como un tema prioritario y que en muchas ocasiones sean ms visibles los enfoques de
acreditacin/certificacin externa que el conjunto del Plan de Calidad de la Comunidad Autnoma
en concreto. Cada Administracin ha optado por un modelo de acreditacin propia desarrollado por
ella misma.
En general, las Comunidades Autnomas han decidido iniciar la acreditacin hospitalaria, aunque
con algunas diferencias. As, Catalua plantea un modelo global aplicable a todo tipo de servicios y
Galicia ha publicado un libro de estndares de acreditacin hospitalaria enfocado por servicios o
reas de atencin (Anatoma Patolgica, Diagnstico por la imagen, etc). Por otro lado, mientras
que Catalua apuesta por un nuevo sistema de acreditacin basado en el modelo EFQM, que
combina estndares de Joint Commission e ISO, Osakidetza, que no tiene un sistema de
acreditacin propio, utiliza el modelo EFQM como base para el desarrollo de los centros. Otras
comunidades han elegido enfoques menos conocidos: Andaluca ha optado por un modelo de
calidad "transistema" (integra los servicios de los diferentes niveles asistenciales), basado en
procesos clave y en su evaluacin. As se ha desarrollado la lista de procesos, los requisitos de
calidad de los mismos y est previsto establecer un sistema que permita acreditar su realizacin.
Esta tendencia a la dispersin en los modelos de acreditacin es una tendencia mundial en estos
momentos. Adems de los modelos clsicos (EEUU, Canad, Australia y Nueva Zelanda), en los
ltimos aos pocos pases (Francia) han desarrollado un modelo de acreditacin nico. En la
mayora, sin embargo, coexisten diferentes modelos. As, Italia tiene un modelo bsico que se
desarrolla de forma distinta en cada una de las regiones, el Reino Unido tienen ms de 10 modelos
en marcha, etc.
Para finalizar, queremos comentar que parece evidente que esta atomizacin de modelos de
acreditacin obligar a realizar esfuerzos importantes de armonizacin en el futuro. Los esfuerzos
realizados hasta ahora en Espaa para sentar las bases de una poltica de calidad comn entre las
diferentes Comunidades Autnomas han resultado infructuosos.

BIBLIOGRAFIA
1. Gaviln D. Curso para Coordinadores de Calidad. Soleste. Julio 2002
2. Programa Anual 2003 de Formacin Continuada Acreditada para Mdicos de Atencin
Primaria. En El Mdico: Diario Electrnico de Sanidad. http://www.medynet.com/elmedico/
aula2003/tema1/apa2.htm

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 2. LA PIEL. CICATRIZACIN CUTNEA

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Jos Ramn Martnez Mndez. Mdico Residente. Servicio Ciruga Plstica. Hospital Universitario
La Paz. Madrid
Francisco Leyva Rodrguez. Mdico Adjunto. Servicio Ciruga Plstica. Hospital Universitario La
Paz. Madrid

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
Tras una agresin externa, la reparacin de los tejidos se lleva a cabo por dos procesos diferentes e
interrelacionados, cuyo balance determinar la respuesta final del organismo. La cicatrizacin
propiamente dicha que es el proceso por el cual se genera un nuevo tejido sin las funciones del
tejido original y la regeneracin que es el proceso que implica la creacin de tejido nuevo idntico al
primario, conservando la funcin. Este ltimo es el mecanismo de ms peso en la curacin de las
heridas de la piel.
Todo el proceso de reparacin est regulado por una serie de mediadores que en conjunto reciben
el nombre de citokinas. Las citokinas son protenas que median la funcin celular mediante la unin
a receptores de membrana especficos en las clulas efectoras. Dentro de este conjunto de
proteinas se encuentran: el PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), TGF (factor de
crecimiento de transformacin alfa o beta), EGF (factor de crecimiento epidrmico), FGF (factor de
crecimiento de fibroblastos a y b), TNF (factor de necrosis tumoral), IL-1 (interleukina 1), IGF (factor
de crecimiento semejante a la insulina). Estas citokinas reciben el nombre de su clula original o de
la funcin inicial que se le describi, pero estos nombres son errneos, puesto que se asume que
tienen una nica funcin y un nico origen. Hoy da sabemos que tienen varias funciones y distintos
tipos celulares pueden sintetizar la misma citokina.
Para determinar que una citokina est implicada en una funcin celular tiene que cumplir las
siguientes condiciones:

Liberacin en el momento y a la concentracin adecuados.

No ser inactivado mediante enzimas proteolticos o mediante su unin a la matriz
extracelular.
Las clulas deben tener los receptores adecuados.

Una vez se han unido a las clulas diana, se activa un enzima kinasa intracelular que inicia la
fosforilacin de protenas, dando lugar a una cascada de eventos intracelulares. En muchos casos,
la cantidad de receptores ocupados es determinante de la accin que se desencadena. Algunas de
estas citokinas tienen funciones similares, de forma que no est claro qu factores son crticos en
cada proceso implicado en la cicatrizacin y responsables de su activacin.

Factor

Clula origen

Funcin

F.C. derivado de las

plaquetas

PDGF

Plaquetas, macrfagos, endotelio,

msculo liso

Proliferacin fibroblastica,
quimiotaxis, activacin de
neutrfilos y macrfagos;
angiognesis

F.C. de
transformacin beta

TGF-b

Plaquetas, neurtrfilos, linfocitos,

macrfagos

Proliferacin fibroblstica,
quimiotaxis, angiognesis indirecta.

F.C. de
transformacin alfa

TGF-a

Macrfago activado, plaquetas,

queratinocitos

Proliferacin fibroblastica y epitelial

F.C. epidrmico

EGF

Plaquetas, plasma

Prolifercin epitelial y fibroblstica,

formacin de tejido de granulacin.

Interleukina 1

IL1

Macrfagos, linfocitos

Proliferacin fibroblstica, liberacin

de colagenasas, quimiotaxis

Factor de necrosis
tumoral

TNF

Macrfagos, mastocitos, linfocitos T

Proliferacin fibroblstica

F.C. Fibroblstico

FGF

Macrfagos, gla

Proliferacin epitelial y fibroblstica,

depsito de matriz, contraccin y
angiognesis

Interferon

IFN

Linfocitos, fibroblastos

Inhibicin de la sntesis de
colgeno y la proliferacin de
fibroblastos

CURACIN DE LAS HERIDAS

El proceso de curacin de las heridas se puede dividir, de forma didctica, en tres fases.

Fase temprana: hemostasia e inflamacin.

Fase intermedia: proliferacin mesenquimal, migracin, epitelizacin y angiognesis.

Fase tarda: sntesis de colgeno, contraccin y remodelacin de la herida.

Figura 1

Fase temprana

Hemostasis:
Tras una herida lo primero que ocurre es la hemorragia, y la curacin de la misma pasa por
realizar una buena hemostasia. En primer lugar se forma un cogulo de fibrina y plaquetas
que cierra los vasos daados, esto da lugar a una red donde quedan atrapadas los
hemates. La formacin de la fibrina es la consecuencia de la activacin de la cascada de la
coagulacin por sus dos vas, intrnseca que es activada por el contacto con superficies
extraas, y se inicia con la activacin del factor XII; y extrnseca que se inicia por la
exposicin del factor tisular que activa el factor VII. Ambas vas llegan al punto comn de la
activacin de la trombina, enzima que activar la fibrina.
Se forma una red por fibrina, vitronectina, procedente del suero, y fibronectina, procedente
del suero y de las plaquetas. Esta ltima protena facilita la unin de clulas y la migracin
de stas usando la red a modo de rales de tren. Su origen se encuentra en los fibroblastos
y las clulas endoteliales. A la vez que sigue creciendo la red con ms fibrina y fibronectina,
se aaden diferentes citokinas liberadas durante la fase temprana, que servir como
reservorio de estos factores. Estas protenas tienen actividad sobre otras fases como en el
caso de la trombina que estimula la permeabilidad vascular que se observa tras la lesin, y
favorece la migracin hacia el intersticio de clulas inflamatorias. El resultado es la
formacin de fibrina que estimular la migracin celular y la angiognesis.
Cuando se expone el torrente sanguneo al colgeno vascular, las plaquetas se adhieren al
colgeno y a la fibrina, proceso que implica a distintos receptores de superficie de integrinas,
y se media por fibringeno, fibronectina, trombospondina y factor de von Willebrand, que
proceden de los grnulos alfa de las plaquetas. Se produce entonces la liberacin de ADP,
el cual en presencia de calcio, estimula la agregacin plaquetaria. Seguidamente se libera el
contenido de los grnulos alfa rico en citokinas como: PDGF, TGF-b, TGF-a, bFGF, PDEGF
y PDECGF. A modo de ejemplo sealar que la PDGF es una protena que deriva de los
tumores, clulas endoteliales, y macrfagos. Presenta dos cadenas A y B, con 60% de

homologa, que se agrupan dando tres isoformas cuya afinidad vara por dos tipos de
receptores. La TGF-b deriva de las plaquetas, macrfagos, linfocitos, hueso y rin. Existen
cinco subtipos, de los cuales slo 3 se encuentran en el humano. Su superfamilia incluye
otras citokinas como activinas, inhibinas, protena morfogentica sea y otras. Se secretan
en forma de propptido.
Las plaquetas tambin liberan lisosomas y grnulos densos. stos ltimos liberan
metabolitos del cido araquidnico, calcio, nucletidos de adenina y serotonina. Tanto los
metabolitos del cido araquidnico como el factor de Hageman activan la produccin de
bradiquinina y la cascada del complemento.
La activacin de los mecanismos de hemostasia se limita a las zonas en las que el endotelio
est alterado, puesto que en las zonas sanas produce prostaciclina (inhibidor de la
agregacin plaquetaria). Adems la antitrombina III se une a la trombina y limita su
actividad; as como la protena C degrada al factor V y VII.

Inflamacin:
La inflamacin es una reaccin vascular y celular inespecfica, que se produce como
respuesta a un traumatismo, y cuyo objetivo es destruir microorganismos, material extrao y
tejido necrtico; acondicionndolo para su reparacin.
Los signos fsicos de la inflamacin fueron descritos por Hunter en 1794 como eritema,
edema, dolor y calor. Son la consecuencia de los cambios que ocurren en la
microcirculacin, fundamentalmente sobre las microvnulas. Tras la lesin aparece una
intensa vasoconstriccin que contribuye a la hemostasia y produce blanqueo del rea
lesionada. Est mediado por catecolaminas, el sistema nervioso simptico y las
prostaglandinas. Este fenmeno desaparece en 10-15 minutos, siendo sustituido por
vasodilatacin que genera eritema y calor. Se forman espacios entre las clulas endoteliales
que permiten al plasma y a las clulas inflamatorias salir desde el torrente sanguneo al
espacio intersticial, generando el edema.
La vasodilatacin est mediada por histamina, kininas, prostaglandinas y probablemente
leukotrienos. El aumento de la permeabilidad est mediada por histamina, prostaglandinas y
los productos de degradacin del complemento, siendo a su vez factores quimioatrayentes.
La fuente principal de histamina en la herida es la clula cebada o mastocito, que adems
secreta leukotrienos como C4 y D4, heparina, enzimas, metabolitos de las prostaglandinas y
pptidos semejantes al factor de necrosis tumoral (TNF).
Algunos productos liberados durante esta fase son quimioatrayentes para los leucocitos
como son los derivados del complemento, histamina, PGE2, leucotrienos, PDGF, TNF-a,
productos de degradacin de la fibrina y el factor plaquetario 4, entre otros menos
conocidos. Dos productos derivados de las plaquetas aumentan la expresin de CD11/
CD18, una integrina de la superficie del neutrfilo que facilita la adhesin de estos a la pared
del vaso, y la migracin hacia los tejidos daados. Los neutrfilos son los primeros
leucocitos que encontramos en los tejidos lesionados, y se comportan como unidades
defensivas. Tras fagocitar tejidos daados y bacterias son eliminados por los macrfagos.
Las alteraciones en el pH, la inflamacin y el descenso de la presin parcial de oxgeno de
los tejidos produce el dolor. Recientemente se ha sabido que los neutrfilos producen
citokinas proinflamatorias que sirven de seales tempranas para activar a los fibroblastos y
queratinocitos locales. El nmero de estas clulas aumenta durante 24-48 horas,
disminuyendo a continuacin si la herida no se infecta.
Los monocitos son atrados hacia el tejido daado mediante diferentes factores como
fibronectina, colgeno, elastina, trombina y TGF-b. Una vez en el espacio extravascular se
adhieren a la matriz extracelular gracias a los receptores de integrinas, expresando factor
estimulante de colonias-1. En esta matriz provisional se activan gracias a la IL-2 y al
interferon-sigma (IFN-s) derivado de los linfocitos T, as como de los estmulos procedentes
de los microorganismos implicados y del PDGF. Una vez activados, los macrfagos
fagocitan residuos como bacterias y tejido necrtico al tiempo que secretan diferentes
enzimas, como elastasas y colagenasas entre otras, para desbridar el tejido lesionado.
Los macrfagos constituyen una de las principales fuentes de citokinas que estn implicadas
en la cicatrizacin, favoreciendo la proliferacin de fibroblastos y la sntesis de colgeno.
Entre otras se puede destacar el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), la interleuquina 1 (IL1), el ? IGF1, TGF a y
b; y por supuesto FGF.
Los linfocitos producen factores esenciales para la cicatrizacin normal, como son el
HBEGF, bFGF e IL2; al tiempo que realizan su funcin como responsables de la inmunidad
celular y humoral.
Los eosinfilos estn presentes en cantidades limitadas en la circulacin perifrica,
pudiendo migrar al espacio extravascular, sintetizando TGFa.
De todo esto podemos concluir que diferentes clulas desencadenan la respuesta
inflamatoria de la cicatrizacin normal, siendo en primer lugar los neutrfilos, en las primeras
48h, para posteriormente ser sustituidos por los macrfagos hasta el quinto o sptimo da,
momento en el que los fibroblastos cogen el relevo para conseguir la cicatrizacin de la

herida.
Fase intermedia

Migracin de clulas mesenquimales y proliferacin

Transcurridos entre el segundo y cuarto da tras la herida, los fibroblastos constituyen la
clula fundamental del proceso. Son clulas que se encuentran en el tejido sano
perilesional, y que atradas por citokinas de la fase temprana, migran hacia la herida. Ellos
mismos, a su vez, van a ser fuente de otros reactantes que recluten ms fibroblastos y
clulas musculares lisas entre otras. Para conseguir la migracin de las clulas hacia la
herida, es necesario que se adhieran a la fibronectina, fibrina y vitronectina usando
receptores de membrana de la familia de las integrinas. Este movimiento no slo va a estar
condicionado por la presencia de factores quimiotcticos, sino que va desempear un papel
importante la direccin de las fibras de la matriz inicial y la presencia de cido hialurnico.

Figura 2

Entre las citokinas que regulan la funcin de los fibroblastos encontramos:

PDGF: factor quimiotctico para los fibroblastos y las clulas musculares

lisas, y en la regulacin de la sntesis de los receptores de integrinas. En
concreto el subtipo BB acta sobre la mitognesis de manera activa. Precisa
un cofactor, de la familia de los IGF (peptido de cadena simple con
homologa estructural con la insulina, que es producido por gran cantidad de
clulas, entre ellas los fibroblastos, hepatocitos y macrfagos).

TGF b: quimiotaxis de fibroblastos y regulacin de los receptores.

EGF

LK

Pptidos del colgeno y la fibronectina

Angiognesis
Consiste en la formacin de nuevos vasos all donde estos fueron lesionados. Requiere
ciertos estmulos entre los que se encuentran los niveles altos de lactato, pH cido y el
descenso de la presin parcial de oxgeno. Se inicia con el crecimiento de pequeas yemas
procedentes de las vnulas perilesionales, y se detiene cuando entran en contacto unas con
otras generando una nueva red. Una vez formada la red, es necesario que madure,
mediante la agregacin de capilares que constituyen vasos de mayor calibre.
La migracin de clulas endoteliales y la formacin de vasos se produce gracias a los
cambios que ocurren en la matriz y en las paredes de los vasos, facilitado todo ello por los
factores que secretan las propias clulas vasculares, as como la expresin de receptores
del tipo integrina en la pared de las mismas. Entre estas citokinas se encuentran el FGF2
que es un potente estimulante angiognico, el FGF (cido y bsico), el KGF (factor de
crecimiento queratinoctico, y otros menos conocidos. El TGFb en cambio, slo estimula a la
clula endotelial una vez que esta cambia su fenotipo y se adquiere una forma curvada.

Epitelizacin
Se trata de una de las fases fundamentales, puesto que constituye la regeneracin de la
barrera de proteccin. Su funcin en la curacin de las heridas adquiere el papel
protagonista en la cicatrizacin de heridas de espesor pacial o abrasiones, as como en las
quemaduras superficiales.

La secuencia de eventos que acaban en la epitelizacin sera el engrosamiento de la

membrana basal, la elongacin de las clulas, la liberacin de la membrana basal, la
migracin en monocapa, la proliferacin y la diferenciacin.
Para conseguir la migracin celular, las clulas expresan filamentos de actina que actan
como el motor. Los desmosomas y los hemidesmosomas desaparecen. La expresin de
receptores de integrinas en las clulas epiteliales permite que se desplacen sobre la matriz
de la herida, si bien no son conocidos las seales que estimulan estos movimientos.
Cuando la membrana basal est ntegra, las clulas migran sobre ella; ahora bien, cuando
sta est daada, las clulas migran sobre la matriz provisional sin laminina ni colgeno IV,
pero rica en fibrina, fibronectina y vironectina, al tiempo, que la clula epitelial aporta nuevos
componentes a la matriz. Estos movimientos ceden cuando las clulas entran en contacto
unas con otras, inicindose la formacin de la membrana basal y las conexiones con sta
mediante hemidesmosomas. El ltimo paso es la proliferacin de stas clulas para
conseguir un epitelio poliestratificado.
Estos procesos estn controlados mediante citokinas del tipo: EGF, TGFa, HBEGF, IGF,
FGF, KGF, TGFb (slo acta sobre la migracin).
Los queratinocitos a su vez estn capacitados para la sntesis de metaloproteasas, que
facilita la migracin; y cuya secrecin cesa cuando se produce la inhibicin por contacto.
Finalmente, es necesario tener en cuenta que la epidermis neoformada no es igual a la
intacta puesto que las crestas epidrmicas no son visibles; el epitelio es ms grueso en los
mrgenes de la herida y en la zona central del rea reepitelizada.
Fase tarda

Sntesis de colgeno
Se llama fibroplasia al proceso de sntesis de las fibras que componen la matriz, y que
sustituirn la red inicial de fibrina. El mayor componente en proporcin es el colgeno, no
slo en la piel normal, sino tambin en el tejido de granulacin y la cicatriz madura. Su
sntesis aumenta de manera progresiva hasta la cuarta semana, momento en el que
disminuye debido a que aumenta la destruccin mediante colagenasas.
Distintos factores afectan a la sntesis de colgeno como son la edad, la tensin, la presin y
el estrs. Tambin las citokinas influyen en la fibroplasia como son el TGFb (estimulante
potente de su sntesis e inhibidor de la actividad de las proteasas), PDGF que influencia la
expresin de TGFb, as como la sntesis de tejido de granulacin; FGF y EGF estimulan la
sntesis, y se inhibe mediante glucocorticoides.
Las fibras individuales de colgeno son solubles en suero salino, en cambio, cuando forman
enlaces electrostticos durante la formacin fibrilar, disminuye la solubilidad. Estas fibras
slo sern solubles a altas temperaturas y con cidos fuertes.

Sntesis de otros comnponentes

Dentro de ese grupo de otros componentes de la matriz extracelular encontramos:

Proteoglicanos: condroitin sulfato, dermatan sulfato, heparan sulfato, queratan

sulfato y otros, pero de ellos el ms comn es el cido hialurnico. Su principal
fuente es el fibroblasto. Tienen la funcin de anclar protenas especficas, afectando
a su funcin y que involucran a distintas citokinas como el TGFb y el FGFb. El PDGF
estimula la sntesis de cido hialurnico, presentando un pico de mxima produccin
alrededor del da 5-10 de cicatrizacin, descendiendo a partir de estos das, a
cambio del aumento del dermatan y queratan sulfato.
Fibronectina: juega un papel fundamental en el proceso de cicatrizacin, siendo
componente primario de la matriz provisional. Una de sus funciones es facilitar el
desplazamiento y migracin de las clulas inflamatorias, as como de las clulas
epiteliales. Su sntesis es estimulada por EGF, FGFb, PDGF y TGFb.
Elastina: es el tercer componente fundamental, y su sntesis no es respuesta a la
lesin. Marca la diferencia entre la piel normal y la cicatriz, puesto que sta ltima
carece de elasticidad debido a la ausencia de esta protena.

Contraccin
La contraccin de la herida aparece sobre el 4 o 5 da, siendo mxima hacia el da 12
15, a un ritmo medio de 0.60-0.75 mm al da. La tasa de contraccin es dependiente de la
forma de la herida y de la laxitud del tejido; de tal forma que en la espalda, nuca, nalgas y
abdomen es ms aparente. El mecanismo por el cual se produce es discutido, aunque de lo
que no hay duda es de que el miofibroblasto ocupa el papel protagonista. sta clula es un
fibroblastos que expresa microfilamentos de actina y tiene un ncleo multilobulado.
Aparecen hacia el tercer da tras la produccin de la herida y persisten hasta la tercera
semana. Los miofibroblastos se concentran en los mrgenes de la herida, y actan como un
esfinter, en un proceso que no depende de la sntesis de colgeno. Se puede afectar por la
radioterapia, las drogas citotxicas, vendajes y productos tpicos que pueden inhibir la

contraccin, as como se puede beneficiar de la colocacin de un injerto de piel total de

manera temprana, que acelera la desaparicin de los miofibroblastos de los bordes de la
herida. Entre las citokinas que influencia el proceso encontramos:

TGFb: facilita la contraccin y la diferenciacin hacia miofibroblasto.

PDGF: estimula la contraccin por mecanismo TGFb dependiente.

FGF: estimula la contraccin.

IFN-g: inhibe el proceso.

Remodelacin
Tras 21 das de cicatrizacin, la acumulacin de colgeno es estable. Su sntesis est
regulada a travs del propio colgeno de la matriz, IFNg, TNFa y TGFb. En estos momentos
la fuerza tensil que es capaz de soportar la cicatriz es de un 15% respecto a la piel normal.
A partir de la tercera semana el remodelado de la matriz ser el proceso responsable del
aumento en la fuerza tensil, alcanzando el 80% a los seis meses, siendo ste el mximo
esperable.
El colgeno de nueva sntesis presenta algunas diferencias con respecto al colgeno de la
piel normal, entre las cuales se encuentran:
Normal
Organizacin
Tamao de la fibra
Densidad
Fibrillas
Birrefringencia
Solubilidad

Tridimensional
12-30 mcm
Disperso
Organizadas
Presente
Muy soluble

Cicatriz
Unidimensional
2-10 mcm
Compacto
Desorganizadas
Ausente
Poco soluble

Para conseguir el remodelado de la cicatriz entran en juego numerosas enzimas del

grupo de la metaloproteasas con actividad colagenoltica. Entre ellas encontramos:

MMP1 o colagenazo intersticial: acta sobre el colgeno tipo I, II, III, X, XIII.
MMP2 o gelatinasa: degrada el colgeno desnaturalizado de cualquier tipo,
as como el tipo V y XI.
MMP3 o estromelisina: es capaz de degradar el proteoglicanos, colgeno III,
IV, V, VII y IX.
Hialuronidasa.

Estn influenciadas por diferentes citokinas como TGFb, PDGF, IL1 y EGF.
Este proceso obtendr resultados visibles con el cambio de textura, grosor y color; y
que contina despus de los primeros seis meses hasta el primer ao.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN

Edad
La velocidad de cicatrizacin es inversamente proporcional a la edad del paciente. En los nios
adems, existe cierta tendencia a producir cicatrices hipertrficas.
Tratamiento traumtico de los tejidos
El proceso de cicatrizacin comienza cuando se han retirado todos los tejidos desvitalizados de la
superficie cruenta.

La sutura no debe ser muy apretada ni cerca de los bordes (para no isquemizarlos).

Los hematomas retardan el proceso, porque se comporta como un cuerpo extrao.

La sutura irreabsorbible produce menor reaccin del tejido favoreciendo la cicatrizacin.

Los pegamentos y los steri-strip si no penetran en la herida tambin favorece la reparacin.

Nutricin
La malnutricin severa (prdida de peso superior a 30%), la deficiencia de metionina, cistina y lisina
retardan la neovascularizacin, la sntesis de colgeno y proteoglucanos y la remodelacin.
Oxgeno

Es un elemento necesario para la funcin leucocitaria, la migracin y la multiplicacin celular, la

sntesis de colgeno y la formacin de puentes intermoleculares.
Hormonas, vitaminas y minerales

Hormonas:

La serotonina y la bradicinina estimulan el proceso.

Vitaminas:

La GH y los andrgenos favorecen la cicatrizacin. Se produce un aumento de stas

en la sangre tras una herida, razn por la que una segunda herida tras 8-15 das
cicatriza con ms rapidez que la primera.

La administracin de cido ascrbico en cantidades superiores a los requerimientos

diarios normales parece acelerar el proceso reparador.
La vitamina A favorece la epitelizacin, sntesis de proteoglucanos, debilita enzimas
lisosmicas y la migracin de macrfagos. Es un cofactor para la sntesis de
colgeno y revierte algunos de los efectos de los corticoides.
La vitamina E posee un efecto antiinflamatorio simila al de la cortisona, y en grandes
dosis puede alterar la funcin de macrfagos y disminuye la acumulacin local de
colgeno y la gangncia de fuerza tensora.
La deficiencia de piridoxina y riboflavina retarda la reparacin.

Minerales:

Para que un paciente anmico mantenga la capacidad de reparar con nomalidad los
tejidos basta con que su volumen sanguneo sea normal.
El cinc es un metal con gran relevancia en el proceso dela cicatrizacin. Se habla de
deficiencia de cinc cuando el nivel srico es menor de 100 g/mL, y su consecuencia
es la inhibicin de la proliferacin epitelial y fibroblstica. Dosis de 200 mg/12h de
sulfato de cinc favorece la reparacin.

La deficiencia de cobre supone la alteracin de la cicatrizacin.

La ausencia de manganeso retarda la formacin de tejido conectivo.

Frmacos
Corticoides: inhiben la colagenolisis, alteran la reaccin inflamatoria, interfieren la epitelizacin,
inhiben la neovascularizacin y la contraccin, disminuyen la produccin de colgeno. Estos efectos
se hacen ms evidentes en las heridas dejadas para cierre por segunda intencin, y pueden ser
parcialmente revertidos mediante la administracin de vitamina A (25000 U/d). Siempre que sea
posible se debe retrasar la administracin de corticoides al tercer da, porque a partir de ese
momento slo resta la epitelizacin y la contraccin.
Povidona al 1%, cido actico 0.25% y el perxido de hidrgeno al 3% son altamento letales para
los fibroblastos cultivados. Si la povidona se da al 0.1% mantienen su capacidad bactericida y no
interfiere con la cicatrizacin.
La neosporina, sulfadiacina argntica y el benzoilperxido 10-20% aceleran la epitelizacin,
mientras que la furazona y la vaselina la retardan.
La penicilina favorece la destruccin de colgeno por las colagenazas. Por esta razn podra ser de
utilidad en el tratamiento de cicatrices hipertrficas y queloideas.
La adrenalina altera las defensas locales, y potencia la infeccin.
La progesterona favorece la angiognesis pero deprime la fibroplasia, mientras que os estrgenos
inhiben ambos procesos, que se contrarresta por la 19-noretisterona (nandrolona).
La testosterona y sus derivados aumentan la produccin de colgeno.
Enfermedades asociadas
La nicotina interfiere la fase inflamatoria, evita la transformacin en fibroblastos de precursores
sanguneos.
La presencia de bacterias en nmero reducido acelera la cicatrizacin, si bien las infecciones
clnicas la retrasan por la disminucin de oxgeno por consumo, y por el aumento de colagenazas.
El Streptococo hemoltico y la Pseudomona destruyen el tejido neoformado y retarda la
cicatrizacin.
La prdida sangunea aguda retrasa el aumento de tensin de la cicatriz.
El hipertiroidismo disminuye la sntesis de colgeno y aumenta la degradacin, mientras que el
hipotiroidismo retrasa ambas fases.
La ictericia disminuye la angiognesis y el aumento de la fuerza tensil.
Radioterapia

En los primeros 5 das de la herida, se retrasa la angiognesis y la contraccin, as como la

epitelizacin y la produccin de fibroblastos. Las incisiones producidas entre 4 y 7 semanas
despus de la radioterapia no presentan alteraciones de la cicatrizacin.
Tras este perodo los tejidos pierden aporte sanguneo por la proliferacin de la ntima de los vasos
locales, generando entonces alteraciones de la reparacin.
Esta alteracin de la cicatrizacin se puede revertir con vitamina A, siempre que el tratamiento se
inicie 2 das antes del tratamiento con radioterapia.
Heridas fetales
Se caracterizan por la ausencia de inflamacin y de polimorfonucleares, la presencia de monocitos
y la ausencia de contraccin y epitelizacin de todas las heridas expuestas al lquido amnitico.
Parecen estar relacionados con recuentos leucocitarios, tensin de oxgeno y factor estabilizante de
la fibrina ms bajos.
Diferentes observaciones en la ltima dcada han demostrado que las heridas fetales de origen
traumtico o quirrgico, curan sin dejar cicatriz. Son numerosos los factores que pueden influenciar
este proceso, agrupndolos en extrnsecos e intrnsecos. En cuanto a los primeros, no puede pasar
por alto que la piel fetal est baada por lquido amnitico, que constituye un medio estril, rico en
factores de crecimiento y componentes de la matriz, como cido hialurnico (AH) y fibronectina.
Entre los factores intrnsecos hay que conocer en primer lugar que la tensin de oxgeno que llega a
los tejidos perifricos es muy baja en comparacin con la piel adulta; en segundo lugar, la respuesta
inmune a la agresin es de menor intensidad, con una menor respuesta de los granulocitos a las
sustancias quimiotcticas. Los macrfagos parecen tener un papel fundamental en ese proceso de
regeneracin de la piel daada durante el primer y segundo trimestre de gestacin, consiguiendo
que la herida sea imperceptible en dos semanas.
La matriz extracelular del feto es diferente en su composicin de la del adulto, de forma que
podemos encontrar una mayor cantidad de cido hialurnico en la piel fetal. Y es ms, cuando
ocurre una herida, en el caso del feto el depsito del mismo es continuo, a diferencia del adulto en
el que el depsito es temprano, para disminuir en el tiempo.
El lquido amnitico es otro factor relevante en la cicatrizacin fetal, gracias a su alto contenido de
AH. Estudios experimentales con lquido amnitico de conejo, demostraron que ste era capaz de
inhibir la contraccin de los fibroblastos.
Algunos factores de crecimiento como el TGF-b, que en individuos adultos provoca el aumento de la
sntesis de protenas de la matriz, induce en el feto fibrosis e inflamacin. Se ha encontrado esta
citokina en niveles superiores a las normales en las heridas fetales, si bien es probable que su
actividad biolgica est disminuida gracias a sustancias neutralizantes. Adems la cantidad relativa
de las diferentes isoformas del TGFb, pueden conducir a diferentes resultados de la cicatrizacin,
siendo el TGFb-beta2 la isoforma predominante cuando prevalece la regeneracin sobre la
cicatrizacin.
Otros factores
Temperatura: se favorece en ambientes clidos (no ms de 30C). Este efecto se revierte con la
denervacin del rea lesionada. La simpatectoma gracias a la vasodilatacin produce un aumento
de la temperatura.
Envejecimiento: retarda todas las fases.
Criociruga, cauterio, custicos, cidos, hemostsicos y lser: retarda la cicatrizacin, en especial
ste ltimo que disminuye la ganancia de tensin de la herida.
Lser YAG suprime la produccin de colgeno (utilidad en el queloide)
Miel: disminuye el edema perilesional, bactericida, favorece la neovascularizacin y ayuda al
desbridamiento.
Inmovilizacin: favorece la cicatrizacin.
Estimulacin elctrica: corriente directa pulstil favorece la cicatrizacin.
Tipo de piel: las pieles que contienen glndulas sebceas hipertrficas e hiperactivas presentan una
mayor tendencia a formar escaras anchas e irregulares. Es el tipo de piel que encontramos en la
regin distal de la nariz, frente y en la mejilla.

BIBLIOGRAFA
1. Coiffman, F. (1997): Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica. Tomo I.Ed. Masson,
Barcelona.
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3. Benavides, J.A.; Garca, F.J.; Guadarrama, F.J. et al. (1998): Manual Prctico de Urgencias
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5. Lawrence W.T. (1998): Physiology of the acute wound, Clin Plast Surg 25(3): 321-340.
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Lorente J.A., Esteban A.: Cuidados intensivos del paciente Quemado, Springer-Verlag
Ibrica, Barcelona.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

TEMA 3. INJERTOS (CTANEOS, DERMOGRASOS, TENDINOSOS, NERVIOSOS, SEOS,

CARTILAGINOSOS Y VASCULARES).
Raquel Prez Fernndez. Residente de 2 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen
de las Nieves. Granada.
Jos Miguel Labrador Molina. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Pstica y Reparadora del
Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
Francisco Lara Garca. Mdico Adjunto.Servicio de Ciruga Pstica y Reparadora del
Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
Andrs Marcos Vivas. Residente de 5 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de
las Nieves. Granada.
Juan Carlos Hijano Mir. Residente de 4 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de
las Nieves. Granada.
Rosina Martnez Gonzlez-Escalada. Residente de 1 ao de Ciruga Plstica y Reparadora.
Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
Manuel Cabrera Morales. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Virgen de las
Nieves. Granada.

INJERTOS
Un injerto es parte de un tejido que se separa de su zona dadora o donante, privndola
completamente de su aporte sanguneo antes de transferirlo al lecho receptor del que se deber
nutrir.
Clasificacin

Segn su procedencia:

Autoinjerto- del mismo individuo.

Isoinjerto de gemelo univitelino.

Homoinjerto o Alloinjerto- de la misma especie.

Heteroinjerto o Xenoinjerto- de distinta especie.

Segn su composicin:

cutneos (epidrmicos y drmicos)

fascia y tejido celular subcutaneo.

tendinosos.

nerviosos.

vasculares.

seos y cartilaginosos.

Inmunologa
El rechazo del injerto se produce porque el receptor reconoce como extrao a este. Esto ocurre por
la existencia de antgenos llamados de histocompatibilidad que se encuentran en la superficie
celular . Su concentracin vara de unos tejidos a otros, por tanto la supervivencia del injerto va a
depender de la disparidad de estos entre el tejido receptor y donante. Existen dos tipos de rechazo:

tipo 1- Los antgenos del tejido donante no son reconocidos como propios, lo cual
desencadena una respuesta hstica, caracterizada por edema, vasodilatacin e infiltrado de
macrfagos y linfocitos que son las clulas mediadoras del reconocimiento del antgeno.
tipo 2- ya ha habido un reconocimiento previo de los antgenos del tejido donante, quedando

almacenado en los linfocitos memoria la posibilidad de la producin de anticuerpos

especficos, desencadenando una respuesta humoral con rechazo inmediato.

INJERTOS CUTNEOS
Un injerto cutneo consiste en epidermis y parte de dermis que se transfiere a una zona receptora,
tras separarla de su aporte sanguneo. Siendo una opcin para la cobertura de prdidas cutneas
que no permiten un cierre primario.
Anatoma cutnea
La piel, nuestra cubierta externa, indispensable para la vida, consta de tres capas bien
diferenciadas:

Figura 1. Espesor de injertos cutneos y estructura cutnea.(1) injerto de piel de espesor parcial.(2)
injerto de piel de espesor total.(3) glndula sudorpara.(4) glndula pilosebcea.

Epidermis
Se trata de un estrato poliestratificado (200 micras de espesor mximo); procedente
embriolgicamente del ectodermo. Carece de vasos por lo que la dermis le es indispensable
para nutrirse. Tiene una capa germinativa que se multiplica y a la vez va queratinizndose
hasta eliminarse en la capa ms externa.

Dermis
Capa de espesor variable (1-2 mm) que est separada de la epidermis por la membrana
basal. Procedente embriolgicamente del mesodermo. La unin dermoepidrmica es muy
contorneada, dibujando crestas y papilas drmicas. En la dermis se distinguen dos capas:
dermis papilar y reticular.
Adems hay en ella: Vasos sanguneos y linfticos, estructuras nerviosas (corpsculos de
Meissner y Pacini), clulas musculares lisas y estriadas.

Hipodermis
Tejido conjuntivo laxo bajo la dermis, que segn la localizacin contiene ms o menos tejido
adiposo, estando ms o menos firmemente sujeta a fascias, aponeurosis o periostio
subyacente.

Anejos cutneos

Glndulas sudorparas ecrinas, apocrinas y folculos pilosebceos.

Uas- zona de piel con clulas queratinizadas, aplanadas.

Funciones: La piel no es uniforme en toda su superficie, pues se adapta a las funciones que debe
cumplir: proteccin, termorregulacin, sensacin, secrecin y excrecin.
Clasificacin
Se dividen segn su espesor en:

Injertos de espesor parcial (Ollier-Thiersch)

Formados por epidermis ms dermis de forma parcial. A su vez pueden subdividirse en
finos, intermedios y gruesos, dependiendo del grosor drmico. Normalmente su espesor
vara entre 0.30 a 0.45 mm.Cuanto ms delgado es el injerto, mayor ser la posibilidad de
que sobreviva en el lecho receptor, ya que el tejido que debe recibir nutricin es de bajo
espesor; sin embargo ste tendr una mayor fragilidad ante el traumatismo. El lecho
donante de un injerto fino reepiteliza ms rpidamente que uno grueso en el que no quedan
elementos cutneos accesorios.

Injertos de espesor total (Wolfe)

Formados por epidermis ms dermis de forma total. Este tipo de injerto despus de su
trasplante, adquiere una textura, coloracin ms parecida a la de la piel que lo rodea, por lo
que son ms usados para defectos en la cara, que generalmente son pequeos y permiten
un cierre directo de la zona donante.
Supervivencia del injerto cutneo
Depende de varios factores:

Vascularizacin
Un injerto necesita para sobrevivir un lecho receptor bien vascularizado. Por tanto, si
tenemos como lecho receptor elementos avasculares como hueso sin periostio, cartlago sin
pericondrio o tendn sin paratendn, el injerto colocado en contacto con ellos no podr
nutrirse. Tambin tejidos irradiados o bien tejido de granulacin de larga evolucin de
caractersticas fibrticas son malos receptores de injertos.
Se han descrito 3 fases sobre la nutricin de un injerto:

Circulacin plasmtica: A partir del contacto del lecho con el injerto, este empieza a
tomar el lquido plasmtico que se absorbe por accin capilar del lecho receptor.
Inoculacin de vasos sanguneos: Durante las primeras 48 horas se forman
conductos vasculares en la red de fibrina que una el injerto con su lecho.
Formacin de nuevos capilares: A la vez que se establece flujo entre los vasos
antiguos, hay neoformacin de capilares entre el lecho y el injerto, junto con una red
paralela de linfticos.

Contacto lecho receptor injerto

Este contacto es necesario para una buena vascularizacin. En las primeras horas ya
aparece una red de fibrina que mantiene unidas ambas superficies. Hay varios factores que
influyen en este contacto:

Tanto una excesiva como deficiente (arrugas) tensin entre injerto y lecho receptor
provoca una disminucin del contacto.

El acmulo de lquidos (sangre, suero y pus) separan al injerto del lecho receptor.

La movilidad entre ambas superficies daa capilares que crecen entre ellos.

Tejido de granulacin del lecho receptor

En la evolucin de las heridas se forma un tejido de granulacin que si es de larga
evolucin, se convierte en fibrtico y con mala vascularizacin; por lo que debe ser extirpado
antes de ser injertado.

Indicaciones
Los injertos de piel pueden utilizarse para cualquier defecto con mala vascularizacin, que dificulte
la granulacin del tejido. A veces los injertos pueden aplicarse de forma temporal para proteger una
zona que posteriormante precisar una cobertura ms estable.

Heridas en la cara: se emplean injertos de espesor total para defectos de tamao

intermedio, debido a que son ms estticos y se puede hacer cierre directo de la zona
donante.
Zonas de flexin: superficies que necesitan cuidados especiales (inmovilizacin) para
prevenir la aparicin de contracturas.
Tratamiento de quemaduras: Los injertos de piel parcial son los preferidos para reemplazar
la piel quemada de manera superficial; incluso si estos son finos se podra recoger una
nueva cosecha de lal zona donante en 2-3 semanas.
Cobertura de zona donante: cuando no reepiteliza por s sola.
Reemplazamiento de mucosas: Los injertos de espesor parcial son los ms utilizados para
cubrir defectos de mucosas como la faringe, nariz y vagina, sin embargo hay tendencia a la
retraccin de estos por lo que es necesario la utilizacin de moldes. Aunque para
reemplazar defectos de conjuntiva es mejor el injerto de mucosa bucal recogido con el
dermatomo de Castroviejo, evitando as irritacin corneal.
Cierre de duramadre expuesta, pericardio y pleura: Slo los injertos de piel parcial
sobreviven en estas zonas.

Zonas donantes
El color, la textura, vascularizacin, grosor y naturaleza de la piel varan de una zona a otra; por
tanto cuanto ms cercana est la zona donante de la receptora ms se parecern. Las zonas
situadas por encima de la lnea clavicular tienen ms similitudes a la cara.

Figura 2. Zonas donantes para injertos cutneos.(1) injertos de piel parcial. (2) injertos de piel total.

Regin retroauricular: excelente para suministrar injertos para la cara, pudindose obtener
tamaos de 2 cm de dimetro con cierre directo.
Regin supraclavicular: casi tan buena como la retroauricular para injertos de piel total,
aunque tambin pueden tomarse de espesor parcial.
Prpado superior: puede utilizarse para pequeos defectos, ya qe slo se puede obtener
una elipse pequea para evitar deformidades.
Zona anterior de la mueca:
Excelente para la toma de injertos de espesor total para cubrir pequeos defectos de los
dedos, permitiendo un cierre directo de la zona donante.
Pared abdominal, regin gltea y extremidades: son las zonas ms usuales para la toma de
injertos de piel parcial. Suelen adquirir un color amarillento /pardo, pigmentndose por los
rayos UV. Siempre que sea posible la zona donante la eligiremos de zonas que se puedan
ocultar por la ropa.
Prepucio y labios mayores: la pigmentacin de esta piel la hacen la idnea para
recontruccin de areola y pezon.

Preparacin de los injertos

Toma de injertos de piel parcial

Hay bsicamente 3 tipos de instrumentos de forma general:

Cuchilla de Humby: posee un calibrador por el que podemos regular el grosor del
injerto. Escalpelo Blair o Ferris-Smith- grandes hojas sin calibrador. En ambos se
facilita la toma tensando la piel y lubrificndola con vaselina. El movimiento de la
cuchilla debe ser con movimientos suaves y largos sin prestar excesiva atencin al
moviento hacia delante.
Dermatomo tipo tambor: D. de Padgett-Hood: es el protipo de estos dermatomos
cuya ventaja es la obtencin de injertos de grosor uniforme. Consta de una hoja
rotatoria que se mueve adelante y otras hacia la superficie del tambor para cortar el
injerto de grosor deseado. La zona donante se prepara aplicando un cemento para
que la piel se una al rodillo. Tiene como ventaja l poder cortar injertos con una
forma exacta. Otros dermatomos de este tipo son el D. de Reesse (ms elaborado) y
D. Schuchardt (que se adhiere a la piel sin sustancia adhesiva).
Dermatomos elctricos: accionados con motor, obtenindose con ellos tiras extensas
del tronco y las extremidades. D. de Brown: Posee una hoja intercambiable que se
mueve de adelante y atrs como una mquina cortadora, pudiendo fijar un grosor
determinado. D. de Stryker (similar al de Brown), D. de Castroviejo (obtiene injertos
mucosos) y D. de Padgett (motor en el mango).

Toma de injertos de piel total

Los injertos de piel total se obtienen cortando la piel en profundidad hasta la dermis con
forma elptica con bistur. Cuando la piel de la zona donante es irregular es til inyectar
solucin salina para identificar el plano de corte. Una vez cortado se desengrasa con tijeras
curvas, y se cierra de forma directa la zona donante.

Aplicacin
Posteriormente estos injertos pueden aumentar su tamao si se mallan, aplicandose injertos
mallados en defectos extenso, con escasez de zonas donantes, mal hemostasia y lecho

receptor malo. Tambin otras formas de aplicacin es en lmina y en sello (poco utilizados
en la actualidad).
Cuidados postoperatorios

Injerto. Inmovilizacin de injertos. Curas

Uno de los mtodos ms saticfactorios para inmovilizar el injerto es ponindolo
inmediatamente en contacto con el lecho receptor mediante una cura anudada; que consiste
en gasas con sutura anudada por encima, quedando una bola de cura. Esta no debe
levantarse en 5-6 das. Otra forma de inmovilizar injertos en extremidades es usando una
cura compresiva con vendaje elstico.
Frulas: Utilizadas en injertos en zonas de flexin donde la contraccin de estos es mayor,
mantenindolas hasta meses de una forma intermitente.
Evacuacin de seromas / hematomas: Ante la sospecha de aparicin de acumulo de lquido
debajo del injerto, debe examinarse al 2-3 da y evacuar hasta que no quede exudado.
Injerto infectado: No suele dar fiebre en las primeras 24 horas, lo hace al 2-3 da. Los
cuidados locales de la herida incluyendo el desbridamiento de restos necrticos son
esenciales para obtener una buena evolucin

Zona donante
La zona donante de espesor parcial cura de forma espontnea por un proceso de
reepitelizacin (las clulas epiteliales que quedan en las unidades pilosebceas y las
glndulas sudorparas migran hacia la superficie). Por tanto, cuanto ms delgado sea el
injerto ms rpida ser la cicatrizacin.
La forma ms habitual de curar la zona donante es cubrindola con gasa engrasada, gasas
y vendaje elstico, y como regla general se empieza a retirar la capa externa de la cura
entre las primeras 24-72 horas. A medida que progresa la epitelizacin cae la cura de la
zona donante, que una vez expuesta en su totalidad precisar hidratacin. Otro mtodo ms
actual es la utilizacin de un material adhesivo (como apsitos hidrocoloides y de otro tipo)
que se une a la piel manteniendo la zona hmeda. Esta cura se mantiene hasta la
reepitelizacin completa.

Caractersticas de la piel injertada

Contraccin

primaria: las fibras elsticas de un injerto hacen que este disminuya de tamao slo
momentos despus de su corte. Como estas fibras se encuentran en la dermis,
cuanto ms grueso es el injerto mayor ser su contraccin primaria.
secundaria: el tejido cicatrizal hace que el injerto se contraiga y que disminuya su
rea de manera permanente, siendo mayor cuanto ms delgado es el injerto y sobre
todo en zonas de flexin. Este tipo de contraccin se produce entre el 10 da y 6
meses

Coloracin
Los injertos obtenidos de zonas supraclaviculares, suelen mantener un color rosado normal
y los de regiones inferiores adquieren un color amarillento/parduzco. Adems cuanto ms
delgado es el injerto ms diferente es en su coloracin comparndola con la piel que rodea
la zona receptora.

Anejos cutneos
Si el injerto incluye folculos pilosos, glndulas sudorparas y sebceas, estas seguiran
funcionando; ocurriendo esto habitualmente en injertos de piel parcial gruesos y en los de
piel total.

Sensibilidad
Aparece una reinervacin que primero es por conexiones directas entre fibras nerviosas del
lecho receptor y del injerto y despus por invasin de terminaciones nerviosas nuevas. Se
recupera en primer lugar la sensibilidad tctil, despus la dolorosa y por ltimo la trmica.
Esta se completa en un periodo de 4 semanas a 5 meses, aunque puede alargarse hasta un
ao.

Homoinjertos y heteroinjertis
La piel es un rgano fuertemente antignico y que al trasplantarse provoca un rechazo atribuido a
anticuerpos especficos. Aun as, se ha demostrado que el uso de homoinjertos podra ser
beneficioso en grandes quemados sin zonas de piel donante para autoinjertar. El estado de
inmunodeficiencia en grandes quemados a veces retrasa el rechazo varias semanas. Se ha
demostrado que tcnicas tales como el uso de injertos de piel parcial mallados con homoinjertos

mallados tienen una mejor cicatrizacin en comparacin con injertos autlogos slos. Su uso no
est muy extendido debido a la mala disponibillidad de los bancos de tejidos y al riesgo de
transmisin de enfermedades. Tambin se ha usado cultivo de queratinocitos allognicos como
cobertura temporal junto con inmunosupresores.
El xenoinjerto de cerdo se ha usado comocobertura temporal, de forma similar a los alloinjertos,
asociado a injertos autologo en grandes quemados. La aplicacin de dermis xenogentica tambin
se ha encontrado viable como preparacin de la herida para el injerto por la estimulacin de la
formacin del tejido de granulacin. Burke ha descrito una piel artificial con colgeno bovino y
fibroblastos.

INJERTOS DE DERMIS, TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO Y FASCIA

Los injertos de dermis, tejido celular subcutneo y fascia han sido utilizados para la cobertura de
estructuras vitales, aumento de partes blandas, eliminacin de espacios muertos y reconstruccin
de estructuras ligamentosas y fascias.
Injertos de dermis
Este injerto consta de capa profunda de dermis reticular completa y mnima cantidad de tejido
celular subcutneo aportando glndulas y folculos pilosebceos.
Los primeros casos (1913)-Loewe- utiliz injerto drmico para repara hernias y como sustituto
tendinoso. Lexer- us injerto drmico para defectos nasales y de hlix.
Estudios histolgicos (Peer): se comprueba que la entrada y crecimiento de vasos en el injerto
aparece al 4 da, desapareciendo las g.sebceas a las 2 semanas y el folculo piloso a los 2
meses, sobreviviendo slo las glndulas sudorparas.

Requisitos previos al injerto

Zona donante adecuada

Lecho receptor libre de infecciones

Hemostasia meticulosa

Inmovilizacin

Zonas donantes

Figura 3. Zonas donantes para injertos dermograsos.

Ingle, surco submamario, regin lateral del glteo, pliegue glteo, parte baja de abdomen.

Complicaciones
En estos injertos la contraccin secundaria provoca una prdida grande de masa.
La complicacin ms frecuente sigue siendo el hematoma junto con la infeccin.

Alloinjertos
Heck (4) describi la utilizacin de alloinjertos congelados seguidos de la aplicacin de
tripsina 5 das despus del injerto.

Injerto de tejido celular subcutneo

Injerto de clulas grasas y tejido conjuntivo.

Clasificacin
Pudiendo ser de:

tejido adiposo

tejido adiposo y dermis (dermograsos)

trasplante de tejido adiposo con vascularizacin (epipln).

Neuber (1813) realiz el primero en humanos.

Histopatologa
Hay 2 teoras:

Host cell replaciment (clulas grasa fagocitadas)-las c. grasas no sobreviven y los

histiocitos fagocitan los lpidos formados por su descomposicin, convirtindose en
nuevas clulas grasas.
Cell survival (clulas supervivientes)-mantiene que las clulas grasas sobreviven al
trasplante.

Indicaciones

Cobertura de duramadre desnuda tras ciruga de columna vertebral

Relleno de espacios tras enucleacin de rbita (dermograso)

Reconstruccin de asimetras parciales congnitas

Colgajo libre de epiplon para reparacin de scalps y contorno facial. (Mc. Clean-1972)

Zonas donantes
Ingle, pliegue interglteo. Tienen como ventaja ser zonas muy accesibles y con cicatriz poco
visible.
Normalmente existe una prdida de volumen del 50% en el primer ao, pero slo se debe
hipercorregir un 20%, ya que el resto no lo tolera el paciente.
El injerto dermograso se utiliza todava cuando se necesita una cantidad moderada de
tejido, por ejemplo en el aumento tisular mandibular por defectos secundarios a
parotidectoma. Recientemente, aparece una nueva aplicacin, tras la aparicin de la
liposuccin, que consiste en la inyeccin de grasa para corregir depresiones en partes
blandas.

Injerto de fascia
Mc. Arthur (1901)-primero en utilizar tiras de aponeurosis del m. oblicuo externo para la reparacin
de h. inguinales. Kishner (1909)-usa fascia lata para la correccin de parlisis faciales.
La fascia lata es el injerto ms usado. Se obtiene una tira de 10-15 mm, sin provocar una morbilidad
significativa.

Aplicaciones
Correccin de:

Parlisis facial

Defectos del tabique nasal

Fstulas ureterales

Cobertura de implantes expuestos

Trasferencia de fascia vascularizada

Gracias a la microciruga, la fascia se puede transferir como colgajo libre. Brent (1)- usa
fascia temporoparietal como colgajo libre para:

reconstruccin de pabellon auricular -reconstruccin de partes blandas

reparacin de defectos de tejidos de la mano

scalp

INJERTOS TENDINOSOS
Anatoma
Los tendones poseen una organizacin externa muy precisa. Las fibras de colgeno estan
dispuestas paralelamente formando haces apretados, denominados haces primarios que se
agrupan en haces secundarios, entre los cuales se encuentran unas finas trabculas de tejido
conjuntivo laxo que siguen hasta la superficie del tendn rodendolo y formando el paratendn; en
cuyo interior se encuentran pequeos vasos y filetes nerviosos. A su vez, el tendon tiene una
envuelta que facilita su deslizamiento sobre los tejidos en su recorrido, compuesta en los tendones
flexores de los dedos de la mano, por poleas esenciales para el movimiento de flexin y que
refuerzan su vana sinovial.
Fisiologa ( Weiner y Peacok 1971)

Fase celular. Despus del injerto tendinoso aparece un tejido fibroso y de granulacin, que
contiene eritrocitos, macrfagos y clulas inflamatorias (Gelberman 1985)
Fase de sntesis de colgeno. La sntesis de colgeno se detecta a los 6 das. El nmero de
fibroblastos aumenta hasta las 2 semanas y a partir de aqu disminuye. Posteriormente se
reorientan las fibras, (Potenza-1962)
Fase de remodelacin. La funcin del tendn injertado depende sobre todo esta fase, en la
que se establecen las uniones peritendinosas a las 8 semanas.

Nutricin tendinosa
Los tendones se alimentan por un doble sistema de vascularizacin directa y por un sistema de
inhibicin, proveniente del lquido sinovial. Weber describi el mecanismo de bomba sinovial,
como forma de nutricin del tendn, lo que justifica la reparacin de la vana sinovial, cuando es
posible, y la movilizacin precoz protegida para mejorar la nutricin y por tanto, la cicatrizacin del
tendn.
Cicatrizacin tendinosa
En la comunidad cientfica existe controversia acerca de la procedencia de las clulas que
intervienen en la cicatrizacin. La discusin gira en torno a si las clulas de la superficie del tendn
(cicatrizacin intrnseca), o las clulas de tejidos que los rodean (cicatrizacin extrnseca) son los
que producen los agentes necesarios para la cicatrizacin. Hoy da, se mantiene que ambos
mecanismos de cicatrizacin coexisten en distinta proporcin segn la naturaleza del traumatismo y
la agresin quirrgica. As, la cicatrizacin intrnseca ser dominante en presencia de seccin
franca, reparada de la forma ms atraumtica posible, que restituya la estanqueidad del epitendn y
la vana sinovial, permitiendo una movilizacin precoz para reactivar la bomba sinovial.
Revascularizacin del injerto: El tendn injertado es avascular inicialmente, por lo tanto su
supervivencia se debe a la revascularizacin posterior que primariamente se debe a la anastomosis
de los vasos del injerto con los del lecho receptor, y secundariamente por el crecimiento de
capilares que establecen una red vascular nueva.
Zonas donantes
Deben tener las siguientes caractersticas:

estar siempre presente.

ser consistente en sus 3 planos.

suficientemente largo.

accesible.

no dejar dficit funcional en la zona donante.

fuerte en su nueva funcin.

Palmar menor
Se trata de un vestigio muscular de 10-12 cm de largo que se encuentra inmediatamente por
debajo de la fascia entre el palmar mayor y cubital anterior, y que se hace presente al
oponer el 1 y 5 dedo de la mano. Hay agenesia en un 20% de los casos, y su ausencia
predispone a la del delgado plantar. Tiene como ventaja tener un acceso excelente y no
dejar secuelas funcionales; y como desventaja el ser demasiado corto para injertos de
flexores, excepto del 1 y 5 dedos de la mano.

Delgado plantar
Tambin es un vestigio muscular, con tendn largo (10 cm) y msculo corto. Forma con los
gastronemios y el sleo el grupo muscular superficial posterior de la pierna. No existe en
18% de los casos, y cuando esta presente en un 60% esta insertado en el T. Aquiles y en un
32% en el calcneo. Tiene como ventaja que se puede usar para injertos de flexores de los
dedos y que no deja dficit funcional; y como desventaja que no es posible determinar su
existencia preoperatoriamente.

Extensor largo de los dedos del pie

Surge del compartimento anterior proximal de la pierna. El tendn se forma sobre la parte
inferior de la tibia hacia el retinculo extensor inferior. El tendn se divide en 4 fascculos,
que pasan distalmente en el compartimento extensor inferior. Los tendones de 2, 3 y 4
dedos estan unidos al extensor corto de los dedos antes de llegar a sus insercin distal, por
lo que al extraerlos no se produce disfuncin; sin embargo si se precias el tendon del 5
dedo, su cabo distal debe anastomosarse al extensor corto. Tiene como ventajas su
presencia es fcilmente demostrable preoperatoriamente; se pueden extraer tres tendones;
tiene un acceso excelente y es largo (12-15 cm de longitud). Sus desvantajas son el gran
nmero de adherencias que se producen ya que esnecesario privar del epitendon para
separar los tendones y que son necesarios dos campos operatorios.

Flexor superficial de los dedos de la mano

Es uno de los flexores extrnsecos de los dedos. Se divide en 4 tendones pasando por el
retinculo flexor hacia la palma de la mano. Sus ventajas son que se encuentra siempre
presente y que slo es necesario un campo operatorio. La desventaja con la que cuenta es
que puede dejar una deformacin en cuello de cisne.

Reconstruccin tendinosa
En los ltimos aos, la importancia de la envuelta tendinosa ha sido reconocida y detallada
anatmicamente. Por ello las poleas deben reconstruirse siempre para prevenir el efecto de cuerda
de arco. Otro reequerimiento funcional es la reconstruccin del paratendn y asegurar as una
buena nutricin del injerto.
La fijacin del injerto se suele hacer primero en el cabo distal y posteriormente en el proximal,
donde la tcnica de Pulverfaft (Figura 4) se utiliza con frecuencia; consiste en entrelazar el injerto la
cabo tendinoso, cada pasada de injerto a travs del tendn se fijar con puntos en U utilizando hilo
PDS 3/0. Por ltimo, para dar un perfil fusiforme a la sutura, el extremo del tendn se secciona en
boca de pez y las dos bandas se suturan entre s despus de rodear el injerto. La ventaja de esta
tcnica de sutura, adems de dar solidez, es que permite una regulacin precisa de la longitud del
injerto cuando ya se ha fijado su parte distal.

Figura 4. Tcnica de Pulvertaft. Sutura tendinosa utilizada entre dos cabos tendinosos de diferente
calibre y en la anastomosis proximal de injerto tendinoso.

Reconstruccin en dos tiempos

En los traumatismos complejos hay conjuntamente fracturas, problemas cutneos,
desvascularizacin y denervacin. Esto provoca la destruccin de poleas y espacios de
deslizamiento. Por ello, Basset y Carrol (1963) describieron esta tcnica que consiste en
implantar una banda de silicona en el trayecto tendinoso en un primer tiempo; y en un
segundo realizar el injerto. Esta tcnica se utiliza en aquellos casos en los que hay un
inadecuado lecho receptor. La neovana inducida por la varilla de silicona no tiene las
caractersticas de la vana sinovial, aun cuando circula por ella un lquido de tipo sinovial. En
realidad se trata de una reaccin fibroblstica tras el implante de la prtesis de silicona, que
con el transcurso del tiempo tiende a involucionar y estabilizar su neovascularizacin. A
partir de la 8 semana del implante las condiciones tisulares locales autorizan la introduccin
del injerto.

Trasferencia de tendon vascularizado

Mediante tcnicas de microciruga se ha descrito la utilizacin del extensor corto del 1 dedo
del pie con pedculo dorsal.

Homoinjertos y heteroinjertos
El tendn es una estructura con baja antigenicidad debido a que ste es relativamente hipocelular.
Hay diversos mtodos para disminuir el rechazo como la tripsina, mercurio orgnico, irradiacin y
liofilizacin. Algunos estudios, describen homoinjertos refrigerados usados en un segundo tiempo
tras la insercin de la banda de silicona con buenos resultados.
Los heteroinjertos tienen como incoveniente que el colgeno trasplantado entre especies induce
una gran respuesta inmune. Smith realiz xenoinjertos de mamferos tratados con glutaraldehido en
pollos, observando una buena cicatrizacin y falta de adherencias cuando la envuelta estaba intacta.

INJERTO NERVIOSO
Anatoma

Los nervios perifricos estn constituidos por fibras nerviosas perifricas mielnicas y amielnicas,
agrupadas en fascculos. Cada fascculo est rodeado por perineuro. En el interior de cada
fascculo y entre fibras nerviosas se encuentra el endoneuro. El conjunto de fascculos se halla
mantenido por epineuro.
Regeneracin nerviosa
Depende de los siguientes factores:

Mecnicos: cicatriz entre los cabos nerviosos y la presencia de cuerpos extraos disminuyen
la regeneracin.
Retraso en la reparacin: no en cuanto a la capacidad de regeneracin local, si afectando la
reinervacin de tejidos.
Edad: cuanto ms joven mayor capacidad de regeneracin.
Tipo de nervio: siempre es mejor unir un nervio completamente sensitivo o motor, que un
mixto.
Nivel de lesin: uno de los ms importantes. Hay peor regeneracin cuanto ms proximal es
la lesin.
Causa de la lesin: cuanto ms traumtico peor.

Indicaciones
Los injertos estan indicados en toda prdida de sustancia que no pueda ser reparada por sutura
directa sin tensin, a pesar de procedimientos de movilizacin y trasposicin del nervio. En una
prdida de 4 cm el injerto se hace inevitable. No hay que dudar en elongar el trayecto de los injertos
para ubicarlos en un entorno tisular de mejor calidad, porque esto asegura su revascularizacin a
partir de las 24 horas.
El reto de un injerto nervios es restaurar de forma apropiada el alineamiento sensitivo-motor. El
problema se encuentra cuando el nervio proximal contiene diferente proporcin de fascculos
motores y sensitivos que el distal; y adems es necesario identificar la orientacin apropiada
mediante la diseccin distal, estimulacin y estudios histoqumicos. Tambin cuando los defectos
nerviosos son demasiados extensos, el cirujano debe tener como prioridad la funciones del nervio y
excluir las ramas no esenciales.
Reconstruccin nerviosa

Procedimientos de injertos

troncular libre: es posible cuando el tronco nervioso va a ser sacrificado

definitivamente.Se suelen revascularizar con mucha dificultad, por lo que es
preferible transformarlos en injertos fasciculares por intraneurodiseccin. Por tanto,
este tipo de injerto slo se justifica si est vascularizado.
en cable: utilizados para la reparacin de n. digitales colaterales tomados del n.
braquial cutneo interno.
fasciculares: se utilizan prioritariamente para la reparacin de prdidas de sustancia
de grandes troncos nerviosos.

Tcnica
Las vas de abordaje del nervio a injertar debe ser alejada de ste, para posibilitar una
diseccin amplia y permitir aporte tisular para mejorar el lecho donde se colocar el injerto.
La reparacin de las cabos nerviosos puede efectuarse segn 2 variantes:

Millesi: esta tcnica consiste en la diseccin nerviosa a nivel de tejido sano y la

separacin de los grupos fasciculares del nervio. Por lo general la organizacin de
los nervios es polifascicular y excepcionalmente monofascicular. Si la organizacin
es monofascicular no se necesita la diseccin del epineuro, en cambio si se
recomienda en las distribuciones polifasciculares con el fin de separar cada zona de
sutura; algo que puede alterar la vascularizacin del nervio y la disociacin de los
fascculos aumentando el riesgo de fibrosis e invasin de colgeno. Cada cable se
fija con uno o dos puntos de nylon de 9 10/0, esforzndose por respetar la dficil
correspondencia de los grupos fasciculares entre los cabos.

Figura 5. Tcnica de injerto nervioso de Millesi. (1) Despus de la epineurectoma

parcial y recorte por separado de los fascculos (2) se suturan con 1-3 puntos
perineurales.
El trayecto del injerto no es necesariamente la distancia entre los cabos nerviosos. A
veces, se requier elongar el injerto con el fin de situarlo en un lecho ms
vascularizado. La longitud del injerto debe calcularse con precisin colocando el
miembro intervenido en extensin para evitar tensin sobre la zona de reparacin.

Narakas: respeta la organizacin troncular de los nervios y realiza el injerto por

pegado en monobloque de injertos fasciculares previamente unidos hasta obtener el
dimetro de la seccin del nervio que debe repararse. Narakas secciona los cabos
nerviosos en zona no cicatricial. Se busca con cuidado la orientacin normal del
nervio, eventualmente con la ayuda de la vascularizacin epineural y de la
distribucin fascicular. Para obtener un dimetro de injerto parecido al nervio
lesionado, los cables se unen por los extremos y para ello se utiliza tissucol.
Posteriormente mediante las cuchillas de Meyer o platino de refrigeracin se
seccionan los extremos del injerto y se pega cada uno con el cabo nervioso
correspondiente, respetando la orientacin general de los grupos fasciculares. Esta
tcnica evita la intraneurodiseccin del nervio. El adhesivo nervioso evita la sutura, y
permite una reconstruccin a medida del nervio. Pero tiene como inconveniente que
es menos precisa la concordancia de grupos fasciculares. La longitud del injerto se
mide con el miembro en extensin, siendo igual a la distancia la existente entre los
cabos nerviosos + 2 cm suplementarios en funcin del trayecto del nervio.

Figura 6. Tcnica de injerto nervioso de Narakas. (1) Despus del recorte nervioso se mide
la prdida de sustancia. (2) El injerto nervioso se une hasta obtener un dimetro aproximado
al nervio a injertar. (3) El recorte del injerto se realiza con clamps ranurados de Meyer. (4) El
injerto se fija a los cabos nerviosos con Tissucol.
Zonas donantes

N. safeno externo o n. sural

El nervio ms frecuentemente utilizado es el n. Safeno externo o n. sural, que en el adulto
puede dar 30-40 cm de injerto. El nervio se encuentra adyacente a la v, safena externa . Su
abordaje es mediante una incisin retromaleolar y otra a 16 cm del maleolo externo, que

permite ver su unin con el n.accesorio del n. sural, que cuando es de un diametro
adecuado, tambin el til su extraccin, en prdidas extensas. El rea resultante de
anestesia en la zona lateral del pie se recupera con el tiempo gracias a ramas colaterales.

N. Braquial cutaneo interno o braquioradialis

Se encuentra entre triceps, biceps y adyacente a la v. baslica, dando 2 ramas anterior y
posterior. Se realiza par a su abordaje una incisin oblicua a unos 5 cm de la epitrclea para
obtener injertos cortos; si se necesitan injertos largos se realiza una incisin axilar para
coger el nervio desde su origen hasta el pliegue del codo (20 cm). Es preferible obtener la
rama anterior porque el dficit sensitivo que ocasiona es solamente sobre la zona anterior
del antebrazo.

N. Braquial cutaneo externo

Se encuentra adyacente a al v.ceflica a lo largo del m. braquioradial. Se obtiene un mximo
de 8 cms de injerto, y la prdida sensitiva es insignificante debido a la distribucin solapada
de la rama sensitiva del radial.

N. Radial (rama sensitiva)

Laterales y posteriores del muslo

N. Interseo posterior
Es muy til para los defectos cortos , como el del n. colateral digital.

Lecho nervioso
Los injertos nervioso se revascularizan por crecimiento directo de los capilares hacia el interior. Por
lo tanto, el dimetro del injerto es el componente ms importante en la supervivencia de ste. Para
maximizar el potencial regenerativo hay que tener un cuidado especial en la reparacin y
reconstruccin del nervio con una buena vascularizacin del lecho. Se ha demostrado que una
atencin dirigida a reparar las lesiones concomitantes al mismo tiempo que se repara el nervio
mejora ostensiblemente los resultados. (Leclercq 1985). As, para suplir zonas desvascularizadas
pueden ser necesaria el uso de colgajos libres. (Hess 1987).
Injerto nervioso vascularizado
Este tipo de injerto est indicado cuando se necesitan injertos nerviososs extensos o cuando el
lecho receptor est pobremente vascularizado. Tericamente, el injerto vascularizado tiene
asegurado un soporte vascular. Esto evita un periodo de revascularizacin y limita la fibrosis
secundaria a la isquemia. Una vascularizacin asegurada promueve una regeneracin axonal
rpida y promueve la reinervacin.
Segn la configuracin del pedculo vascular dominante, hay 5 tipos de aporte vascular al nervio
perifrico, segun Taylor:

Tipo A: ideal para este tipo de injertos-tronco nervioso con pocas ramas colaterales y que
recibe vascularizacin por una arteria nica.

Tipo B: difiere del anterior en el nmero de colaterales del tronco nervioso.

Tipo C: varios troncos nerviosos con vaso nutricio nico.

Tipo D: tronco nervioso con arteria nutricia propia con calibre insuficiente para sutura
microquirrgica.
Tipo E: tronco nervioso con colaterales y diferntes arterias para su vascularizacin,

Los nervios utilizados para injertos vascularizado son :

N. Radial ( rama anterior o sensitiva): La extraccin de ramas distales antes de la

bifurcacin permite aumentar la longitud.La vascularizacin est asegurada por las ramas
colaterales de la arteria radial.Tiene como inconveniente la morbilidad de la zona donante a
la extraccin nerviosa.
N. Cubital: ideal para lesiones del plexo braquial. El modo de vascularizacin del nervio en
el antebrazo sigue el tipo A de Taylor, teniendo como inconveniente la supresin de un eje
vascular de la mano; por lo que siempre que sea posible se disecar su porcin braquial qu
produce menos secuelas vasculares. En la mayora de los casos la vascularizacin de la
porcin ulnar del nervio cubital en el brazo est asegurada por la arteria colateral interna y
superior (rama de la arteria humeral).
N. Braquial cutneo interno: La vascularizacin de este nervio depende de la arteria
colateral interna y superior (rama de la arteria humeral).
N. Safeno externo: Est vascularizado por la arteria sural superficial, que en un 65% de los
casos es rama de la arteria popltea.
N. peroneo profundo en dorso de pie: Est vascularizado por la arteria pedia del dorso del
pie, y ha sido utilizada como injerto vascularizado por dicha arteria y despus como injerto

venoso arterializado en reconstruccin de nervios digitales y colaterales.

N. Interseo anterior: Este nervio y su pedculo, arteria intersea anterior y sus venas
satlite, se han utilizado para reconstruir nervios colaterales, aunque con no muy buenos
resultados.

Conclusin: Clnicamente nunca se ha establecido una superioridad de este tipo de injertos, excepto
por una ms rpida progresin del signo de Tinnel en los primeros meses postoperatorios.
Experimental mente, tambin hay controversia, varios estudios han demostrado que en el caso de
un lecho receptor sano, los injertos convencionales disponan de un flujo sanguneo igual o superior
al 4 da postoperatorio que los injertos vascularizados. Otros autores proponen que los injertos
vascularizados son mejores cuando hay un lecho receptor precario.
Como no puede establecerse un consenso, como norma general se tiende a mejorar la
vasculariizacin del lecho receptor con un colgajo libre o pediculado y realizar posteriormente un
injerto convencional.Esta opcin mejora el lecho receptor para la reparacin de lesiones asociadas
al nervio (tendinosa, osteoarticular...).
Cuidados postoperatorios
Para maximizar la recuperacin funcional del nervio reparado o del injerto, hay que proteger las
uniones como mnimo 7-10 das postoperatorios. Despus de la inmovilizacin se necesita un
tiempo de fisioterapia y estimulacin muscular. El paciente debe tener revisiones en 1.3,6,9 y 12
meses , realizando un electromiograma al 3 mes. Si no hay evidencia de regeneracin , hay que
explorar la zona de coaptacin nerviosa, ya que podra ocurrir una disrupcin de la coaptacin, un
desbridamiento inadecuado o la presencia de la contraccin de la cicatriz.

INJERTOS SEOS
Estructura sea
El tejido seo est formado por un material mineralizado depositado en una matriz orgnica de
fibras de colgeno. El hueso est derivado embriolgicamente del tejido mesenquimal, del que
derivan sus clulas (osteoblastos, osteocitos y osteoclastos).
El hueso, segn su origen, se clasifica en:

H. encondral: costal, esqueleto axial; tiene una fase cartilaginosa, antes de la osificacin.
H. membranoso: calota, esqueleto facial, clavcula; se forma directamente de la
condensacin del tejido mesenquimal.

Histolgicamente el hueso est formado por:

H. cortical: zona compacta externa.

H. esponjoso o canceloso: formado por trabculas seal con tejido medular intercalado.

La unidad estructural del hueso se denomina osteona, compuesta por lminas concntricas que
rodean un canal haversiano central, que contiene vasos sanguneos y fibrillas nerviosas; y por las
cuales los osteocitos migran para formar hueso. La reabsorcin sea es efectuada por los
osteoclastos, que crean nuevos canales haversianos, favoreciendo as la nueva migracin de
osteoblastos y elementos vasculares para la formacin de hueso. Por tanto el hueso normal se
encuentra en un ciclo continuo de formacin y reabsorcin llamado Remodelacin.
El patrn de crecimiento del hueso es diferente en hueso encondral que en el membranoso. El h.
encondral se forma sobre un cartlago precursor y el h. membranoso se forma por un proceso
pasivo a travs de los ncleos de osificacin que aumentan de tamao gradualmente.
Sobre la remodelacin sea intervienen una serie de fuerzas biomecnicas (stress), que generan
una carga elctrica. As, la electronegatividad favorece el depsito seo y la electropositividad esta
asociada a la reabsorcin. Por tanto ser muy importante la forma de inmovilizacin del hueso tras
el injerto.
Osteoinduccin / Osteoconduccin: En los injertos seos vivos las clulas precursoras osteognicas
contribuyen a la repoblacin del hueso trasplandado mediante la liberacin de la BMP (bone
morphogenetic protein) formadora de hueso. En el injerto seo trasplantado de banco se pierde esta
funcin, y el implante es sustituido por hueso vivo que lo rodea por osteoconduccin.
Indicaciones

Aportar clulas osteognicas como matriz para la curacin de fracturas que no consolidan.

Utilizados como espaciadores.

Para reconstruccin de defectos congnitos o adquiridos.

Supervivencia del injerto seo

Los injertos seos esponjosos se revascularizan en horas, por anastomosis entre capilares ms
invasin de estos gracias a su estructura abierta. Sin embargo, los injertos seos corticales precisan
de una reabsorcin osteoclstica e infiltracin vascular de c. haversianos antes de que se inicie el
depsito seo. Esto precisa de meses, y mientras tanto el injerto aumenta en porosidad y disminuye
su resistencia. Por tanto, los injertos seos esponjosos estructuralmente son ms dbiles que los
corticales, pero la formacin de hueso es ms temprana en el esponjoso, y mientras su resistencia
se mantiene constante, los elementos necrticos son reabsorbidos y remodelados. El injerto seo
cortical muestra una reabsorcin incompleta del hueso necrtico y al final la mezcla de formacin y
reabsorcin del hueso no aporta mayor resistencia al hueso. Por ello si precisamos una mnima
capacidad tensil con revascularizacin rpida el injerto esponjoso es el de eleccin. Para reforzar se
usan injertos seos corticoesponjosos.
Trasferencia de hueso vascularizado
La vascularizacin de huesos largos (h.encondral) depende de:

arteria nutricia

vasos peristicos de la difisis

vasos peristicos de la epfisis

La vascularizacin del hueso membranoso es ms variable, siendo la forma ms comn los

pedculos peristicos, aunque penetran en el hueso esponjoso mejor que en cortical.
El injerto seo vascularizado, a diferencia del no vascularizado que est compuesto
mayoritariamente de matriz sea muerta, tiene una viabilidad celular. De esta manera obvia la fase
de reparacin del injerto no vascularizado, con una menor reabsorcin que este lo que evita la
debilidad mecnica. Son idneos para lechos receptores poco vascularizados.
La revolucin microquirrgica ha aumentado el potencial de la reconstruccin con hueso
vascularizado. El uso de msculo como portador vascular para el hueso transferido es aplicable en
algunas situaciones.
Tejido donante. Aplicacin clnica

Tibia
Se utiliza como fuente de injerto osteoperistico de h. cortical y h.esponjoso. Deben
obtenerse pequeas cantidades de hueso para no dejar un defecto residual en la zona
donante.

Olcranon y Trocnter mayor

Zonas usadas para obtener injertos de pequea cantidad, como los empleados en mano
traumtica, debido a que la morbilidad postoperatoria es considerable.

Hueso iliaco

Vascularizado: Taylor mostr que la arteria nutriente principal de este hueso es la

arteria circunfleja iliaca profunda, la cual se utiliza junto con colgajos osteocutneos
libres para reconstruccin mandibular.

Calota

No vascularizado: durante las ltimas dcadas ha sido la fuente ms importante de

injertos seos compuestos de cortical y esponjosa. Se puede obtener un espesor
entre 1.3-1.7 cm entre la espina iliaca anterosuperior y el tubrculo de la cresta iliaca.
Tiene como ventaja el hecho de ser una zona muy accesible y que deja un defecto
secundario leve.

No vascularizado: en el adulto el espesor de la calota es de 7 mm, siendo variable

segn la zona de esta. Su uso principal es para la reconstruccin de defectos
faciales.
Vascularizado: usados como colgajos osteomusculares: colgajo temporoparietal en
reconstruccin de defectos maxilares; colgajo frontoparietal en la reconstruccin de
defectos faciales (reconstruccin nasal).

Costilla

No vascularizado: se trata de un hueso con gran poder osteognico. Empleado

principalmente para defectos craneales y mandibulares.
Vascularizado: tiene una vascularizacin parecida a los huesos largos. El pedculo
ms comnmente utilizado para colgajos osteomusculares compuesto de arco costal
y pectoral mayor es la arteria toracoacromial. Tambin se usa como colgajo el
serrato anterior con su pedculo sobre la arteria torcico lateral. Se emplean en la
reconstruccin mandibular tras ablacin oncolgica.

Escapula

Peron

Vascularizado: se emplea un colgajo osteomuscular (m. trapecio) con su arteria

nutriente , la arteria cervical transversa, para la reconstruccin de pequeos defectos
mandibulares tras ablacin oncolgica. Tambin se usa un colgajo basado en la
arteria circunfleja escapular.
Vascularizado: se trata de un hueso largo utilizado como colgajo libre a partir de su
arteria nutriente, la peronea, para la reconstruccin de defectos en la extremidad
inferior.

Metatarso

Vascularizado- el metatarso se ha transferido como colgajo dorsal del pie par a la

reconstruccin del primer dedo de la mano, o bien, para la reconstruccin de la rama
mandibular en anquilosis congnita de la articulacin temporomandibular.

Homoinjertos
La reconstruccin de grandes defectos seos en el esqueleto axial y perifrico hace a veces
necesario el uso de homoinjertos frescos o de banco, donde estos son preservados y esterilizados
por diferentes mtodos. Estudios de reaccin de antgeno anticuerpo demuestran que los
antgenos asociados a la mdula sea son los que estimulan a los anticuerpos y hemaglutininas.
Algunas clulas donadas sobreviven, clulas precursoras que repoblan el injerto por sustitucin.
Ningn implante es tan satisfactorio como el autoinjerto pero hay circunstancias en las que es
necesario su uso.

INJERTOS DE CARTLAGO Y PERICONDRIO

Injertos de cartlago
Se trata del uso de cartlago para corregir defectos de contorno y proveer de estructura de soporte
en diversas localizaciones.

Estructura
El cartlago est compuesto por condrocitos sobre una sustancia fundamental mucoproteica
y una matriz fibrosa que acta de tejido soporte. Dependiendo de las caractersticas de la
matriz se distingue:

C.hialino: se encuentra en la superficie articular y forma parte de la trquea, laringe y

bronquios, as como catlagos alares y el septo de nariz.
C. elstico: lo encontramos en el pabellon auricular, epiglotis y porciones de lal
laringe donde se necesita un cartlago ms elstico.
C. fibroso: se encuentra donde se necesita un tejido de soporte fuerte, como en
discos intervertebrales e inserciones ligamentosas y tendinosas.

El cartlago es un tejido que no posee vasos sanguneos, y cuya nutricin proviene por
difusin. Adems se trata de un tejido de baja antigenicidad, loque en un principio supuso
una ventaja para el uso de homoinjertos. Posteriormente se comprob que los buenos
resultados obtenidos con ellos se limitaban a los dos primeros aos; ya que despus
aparece una reabsorcin progresiva de los mismos. Por tanto, los estudios realizados sobre
homoinjertos y heteroinjertos han resultado decepcionantes.

Zonas donantes de cartlago. Aplicacin clnica.

Cartlago auricular: la zona ms usada es la concha, de la que puede obtenerse el

injerto bajo anestesia local y sin dejar deformidad de la zona donante. Se utiliza para
corregir defectos: auriculares (reconstruccin total), nasales (rinoseptoplastias),
tarsales, pezon (reconstruccin de g. de Montgomery)
Cartlago nasal: se emplea como injerto condromucoso obtenido del tabique nasal y
cartlago alar para la reconstruccin de: prpados, rinoplastia secundaria
Cartlago costal: se utiliza cuando se necesita gran cantidad de cartlago. Tiene
como desventaja el hecho de estar calcificado en ancianos. Se emplea como injerto
de cartlago para: defectos de dorso nasal (en silla de montar), reconstruccin
auricular, reparacin de contorno malar y mandibular; injerto osteocondral:
incluyendo tejido seo costal para la rconstruccin de rama mandibular y articulacin
temporomandibular.

Injertos de pericondrio
El pericondrio es un tejido conjuntivo laxo que envuelve al cartlago a partir del cual se produce la

difernciacin de los condrocitos para el crecimiento del cartlago. Se ha demostrado que el

pericondrio injertado genera la produccin de neocartlago en la zona receptora.

Aplicacin clnica
Se emplea para: reconstruccin auricular, reparacin de superficies articulares daadas:
anquilosis de articulacin metacarpofalngica y temporomandibular.

Injerto pericondriocutneo
Usando como zona donante la cara anteolateral de la concha auricular, se obtiene un injerto
compuesto de piel ms pericondrio, que ha sido utilizado para: corregir defecto nasal de piel
y cartlago. -reconstruccin de ectropin severo, reconstruccin de pabellon auricular,
reconstruccin de conducto auditivo externo.

INJERTOS MICROVASCULARES
El injerto vascular surge de la necesidad de reestablecer el flujo sanguneo en defectos o daos
vasculares que no permiten una sutura primaria por su tensin , o bien, por el deterioro de las
paredes.
Indicaciones

Reimplantes digitales

Colgajos libres microvasculares

Trasferencias del primer dedo del pie a la mano

Eleccin del injerto vascular

Depende de:

Caractersticas morfolgicas
La manipulacin quirrgica del injerto y del vaso daado desencadena una serie de
alteraciones en la propiedades fsicas e histoqumicas, que provocan una alteracin en la
distensibilidad, dilataciones y prdida de la capacidad de vasoconstriccin, flujos turbulentos
y stasis circulatorio. Otras complicaciones posibles son:

Figura 7. Complicaciones de injertos vasculares. (A) Mala tcnica. (B) Hiperplasia de la

ntima. (C) Fibrosis valvular. (D) Dilatacin. (E) Estrangulacin por hiperplasia de tejido
cicatricial. (F) Ateroesclerosis.

fibrosis valvular venosa.

ateroesclerosis (ms frecuente sobre tejido venoso que arterial)

dilatacin venosa.

la arterializacin: en injertos venosos de 1-2 cm puede aparecer una hipertrofia de la

ntima. Esto tambien ocurre en injertos arteriales ante la agresin quirrgica.

estenosis del injerto (arterial o venoso) por exceso de tejido fibroso alrededor del
mismo.

Longitud del injerto vascular

Por regla general deben evitarse los injertos cortos debido a que producira tensin en la
sutura. Aunque un injerto largo, produce sinusoidades con la aparicin de turbulencias en el
flujo. Normalmente, el defecto parece mayor debido a la retraccin de los injertos.
En definitiva, se prefieren los injertos vasculares largos a cortos, donde el fracaso en la
permeabilidad est asegurado.

Calibre del injerto vascular

El injerto vascular debe tener un calibre aproximado al vaso daado. Con esto se evitan los
fruncimientos en la sutura, o bien, la dilatacin excesiva del vaso. Cuando el calibre del
injerto es mayor que el del vaso receptor aparecen turbulencias.

Tcnica de injerto vascular

Se selecciona la longitud del injerto que debe ser parecida al defecto; para ello hay que tener en
cuenta que el defecto parece mayor por la retraccin de los extremos y que hay que medirlo antes
de cortarlo porque ste se contrae al hacerlo. Se suturan los extremos al vaso previamente
clampado con una sutura vascular normal. La permeabilidad inmediata se puede juzgar mediant e el
test de presin, que consiste en vaciar el segmento distal a las anatomosis con dos pinzas, soltando
a continuacin la pinza proximal y observando el relleno del segmento previamente vaciado.

Figura 8. Tcnica de injerto vascular. (1) Toma del injerto. (2) Sutura del injerto.
Tipos
Siempre se ha planteado la duda entre la eleccin de injertos venosos & injertos arteriales. Los
injertos arteriales son ms fciles de manejar por sus caractersticas morfolgicas. Pero de forma
general la correccin ms comn de defectos tanto arteriales como venosos , es mediante injertos
venosos, debido a la mayor accesibilidad y disponibilidad de los mismos.

Injertos microvenosos para defectos pequeas arterias: la zona donante ideal para los
defectos arterias digitales son las venas de la cara volar de la mueca y antebrazo; y para
defectos arteriales en miembro inferior las venas safenas.
Injertos microvenosos para defectos de pequeas venas.
Injertos microarteriales para defectos de pequeas arterias: se emplean sobre todo cuando
hay arterias irreparables, que se usan como material para injerto.

Hay estudios realizados sobre injertos conservados y posteriormente injertado en conejos y ratas
(4). Pero tanto estos estudios como los realizado con injertos protsicos (5) no tienen hasta ahora
los resultados de los injertos autgenos.
El injerto vascular a modo de parche se utiliza en la reparacin de lesiones parciales de la pared de
vasos de mayor calibre.
Conclusin
Si por un lado el empleo de injertos vasculares ampla considerablemente las posibilidades de la
tcnicas en microciruga vascular , debe limitarse su uso a los casos imposibles de resolver de otra
manera, ya que el porcentaje de xitos de los mismos es ms pequeo del que se cabra esperar
de la suma de errores tcnicos cometidos a nivel de las suturas.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 2. LA PIEL. CICATRIZACIN CUTNEA

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Susana Lpez Fernndez. Residente de 3 er ao. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. (Barcelona)
Jaume Masi Ayala. Mdico adjunto. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. (Barcelona)
Pere Serret Estalella. Jefe de servicio. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. (Barcelona)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

LA PIEL
Est formada por tres capas: epidermis, dermis y tejido celular subcutneo.
Epidermis
Es la porcin ms externa de la piel. Tiene 0,04-1,5mm de espesor (mximo en palmas y plantas).
Est constituida por un epitelio escamoso estratificado que se queratiniza y origina los apndices (ua,
pelo, glndulas sebceas y sudorparas).Contiene bsicamente tres tipos celulares: queratinocitos,
melanocitos, clulas de Langerhans. Ocasionalmente pueden encontrarse clulas de Merkel y clulas
indeterminadas. La epidermis constituye el 5 % del espesor total de la piel.
Se divide en varias capas ( de ms interna a ms externa): capa basal, capa espinosa, capa
granulosa, capa lcida y capa crnea.

Unin dermoepidrmica
Presenta una gran complejidad de estructura, funcin y composicin qumica. Ultraestructuralmente se
compone de cuatro componentes: las membranas celulares de las clulas basales con sus complejos
de unin ( hemidesmosomas); un espacio claro; la lmina basal y los componentes fibrosos asociados
a la lmina basal (fibrillas de fijacin, microfibrillas drmicas y fibras de colgeno). Es semipermeable y
permite el intercambio de clulas y lquidos entre la epidermis y la dermis. Tambin acta como
soporte estructural para la epidermis y proporciona cohesin a la unin entre la epidermis y la dermis.

Dermis
Es la capa intermedia. Constituye el 95 % del espesor total de la piel. Alcanza su mximo espesor en
la espalda donde puede llegar a ser 30 veces ms gruesa que la epidermis.
La dermis es un sistema de tejido conectivo fibroso que contiene las redes nerviosas y vasculares y los
apndices formados por la epidermis. Las clulas propias son fibroblastos, macrfagos, mastocitos y
linfocitos.
Est compuesta principalmente por colgeno, que es una protena fibrosa que acta como protena
estructural en todo el organismo (70 % del peso de la piel en seco). El fibroblasto sintetiza la molcula
de tropocolgeno, que se ensambla para formar fibrillas de colgeno. El colgeno es rico en
aminocidoas hidroxiprolina, hidroxilisina y glicina. Las fibras de colgeno son degradadas
continuamente por enzimas proteolticas llamadas colagenasas.
El fibroblasto tambin sintetiza fibras elsticas y de reticulina y la sustancia fundamental de la dermis
( sostn de las fibras de colgeno, elsticas y de las clulas). El colgeno es el principal material
resistente a la presin. Las fibras elsticas son importantes para el mantenimiento de la elasticidad de
la piel.
La vascularizacin drmica consta de un plexo superficial, que atraviesa la dermis paralelamente a la
epidermis, y proporciona una rica red de capilares, arteriolas terminales y vnulas a las papilas
drmicas. El plexo profundo se localiza en la porcin inferior de la dermis junto al tejido subcutneo.
Est compuesto por vasos de mayor calibre. La epidermis es avascualar y su nutricin se produce por
simple difusin.
Los linfticos drmicos se encuentra asociados al plexo vascular.
La dermis es rica en nervios. El tacto y la presin estn mediados por los corpsculos de Meissner y
los corpsulos de Pacini (mecanoreceptores). La temperatura y el dolor son transmitidos por fibras
nerviosas amielnicas que terminan en la dermis papilar y alrededor de los folculos pilosos.
Las fibras adrenrgicas post-ganglionares del sistema nervioso autnomo regulan la vasoconstriccin,
la secrecin de las glndulas apocrinas y la contraccin de los msculos erectores del pelo. La
secrecin sudorpara ecrina est mediada por fibras colinrgicas.
Tejido celular subcutneo
Capa ms interna de la piel. Est compuesta por lbulos de adipocitos separados por tabiques fibrosos
formados por colgeno y vasos sanguneos de gran calibre.
Anejos cutneos
Conjunto pilosebceo: Es una unidad anatmica constituida por el folculo piloso, la glndula
sebcea y el msculos erector del pelo.
El folculo piloso posee tres segmentos:

Bulbo piloso: compuesto por matriz y papila drmica. Est situado en la profundidad drmica y
termina en la insercin del msculo erector del pelo.
Istmo: desde la insercin del msculo erector hasta la apertura en el folculo piloso de la
glndula sebcea.
Infundbulo: desde la desembocadura de la glndula sebcea hasta su desembocadura en la
superficie epidrmica.

El msculo erector del pelo est constituido por fibras musculares lisas y es el nico elemento
muscular liso de la dermis.
El ciclo de crecimiento del pelo consta de tres fases:

Anagen o fase de crecimiento activo

Catagen o fase de involucin

Telogen o fase de reposo

En el cuero cabelludo el 80 % de los pelos estn en anagen, que dura aos; el resto en fase catagen,
que dura 2-4 semanas, o en telogen, que dura 2-4 meses.
Las glndulas sebceas son glndulas multilobuladas que se encuentran en todas las regiones
corporales , excepto las palmas y plantas de pies. Son ms abundantes en las zonas seborreicas, que
son tronco y cara. Las hormonas andrognicas estimulan su desarrollo. La funcin del sebo es
bacteriosttica, aislante y feromona.
Glndula apocrinas: Son glndulas de tipo tubular simple, que almacena su secrecin y bajo estmulo
simptico sale al exterior. Se encuentran en las axilas, genitales externos, areola, conducto auditivo
externo (glndulas ceruminosas) y prpados (glndulas de Moll). Tienen una accin poco conocida,
pero la secrecin bajo accin de las bacterias podra actuar como feromona.
Glndula sudorparas ecrinas: Se encuentran en casi toda la piel, excepto en borde de labios, lecho
ungueal, labios menores y glande. Son ms numerosas en palmas y plantas. Se situan en la

profundidad de la dermis y la hipodermis y son independientes del folculo piloso y de la glndula

sebcea. La secrecin ecrina est compuesta fundamentalmente por agua y tiene funcin
termoreguladora, pues la evaporacin del sudor enfra la superficie corporal. Se regula por el sistema
autnomo a travs de fibras colinrgicas.
Uas: Son placas cornificadas compuestas por clulas con diferente queratinizacin y producidas por
la matriz ungueal. La matriz de la ua empieza proximalmente bajo el surco ungueal proximal y
distalmente alcanza hasta el borde de la media luna blanca o lnula. La piel que se encuentra debajo
del extremo libre de la ua se denomina hiponiquio. Bajo el epitelio existe una dermis muy
vascularizada, lo que le da el color rosado al lecho ungueal. El crecimiento de la ua desde la parte
proximal a la distal, dura aproximadamente 6 meses.

PROPIEDADES DE LA PIEL

Viscoelasticidad de la piel: se deben tener en cuenta dos aspectos, la capacidad de

estiramiento temporal y la capacidad de recuperacin despus de un estiramiento mximo. El
primero se presenta cuando tras una prdida de piel, los bordes de la herida se separan
excesivamente y la sutura directa presenta mucha tensin. En este caso se dan puntos de
aproximacin a los bordes de la herida y se liberan despus ( a modo de pre-sutura). As se
consigue un estiramiento adicional. Esta propiedad de la piel se utiliza en las expansiones
intraoperatorias. La capacidad de recuperacin despus de un estiramiento mximo se da
cuando en el momento intraoperatorio la piel queda muy tensa y pobre en circulacin. Si no se
sobrepasa un cierto lmite de tensin, al cabo de unas horas, la piel se distiende y recupera su
color.
Propiedades tensoras de la piel: normalmente la piel se mantiene bajo cierta tensin, ms en
los jvenes que en los adultos. Esta tensin influye negativamente en el resultado de la cicatriz.
Las incisiones que siguen las lneas de menor tensin de la piel (de Langer) cicatrizan mejor y
con mayor rapidez. As, en zonas donde la tensin cutnea es grande (hombros y pre-esternal)
se dan con mucha frecuencia cicatrices hipertrficas y queloideas. Cuando la tensin cutnea
es ms rpida que su capacidad de estiramiento, se rompen las fibras colgenas y se originan
estras cutneas. Esto se observa en el embarazo u obesidad de rpido aumento. Cuando la
tensin sobrepasa la capacidad de estiramiento de la piel se produce la obstruccin de los
vasos sanguneos y linfticos. Por este mecanismo se producen numerosas lceras y necrosis
de colgajos.
Extensibilidad de la piel: la elasticidad de la piel es mayor en nios y en zonas de piel delgada.
Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la laxitud de la piel.
La piel que est sobre las articulaciones es ms extensible, lo que permite los movimientos. Por
el contrario, en zonas con mayor grosor de la piel, con presencia de pelo y fijacin por
trabculas a planos profundos (palmas y plantas), la extensibilidad ser menor

FUNCIONES DE LA PIEL

Funcin barrera (contra microorganismos y radiacin ultravioleta).

rgano de proteccin.

Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico.

Produccin de melanina.

Metabolismo de secreciones internas y externas.

Regulacin de la temperatura.

Regulacin del pH cutneo (pH 5,5).

Funcin de lubricacin.

Reparacin de las heridas.

Reacciones inflamatorias.

Identificacin personal.

Comunicacin con el medio ambiente.

Funcin inmunolgica.

LINEAS DE MENOR TENSIN DE LA PIEL

La piel, gracias a la organizacin de las fibras colgenas, presenta zonas donde la elasticidad normal
de la piel se ejerce con menos fuerza. Las lneas que se forman en estas zonas se denominan lneas
de menor tensin de la piel o lneas de Langer.
Normalmente se corresponden con las arrugas y son perpendiculares a la contraccin de los msculos
de la regin.
Las incisiones electivas deben seguir las Lneas de Langer para que la cicatriz sea ms favorable.

CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS

Una herida es una solucin de la continuidad normal de los tejidos. El hombre, en su evolucin
filogentica, perdi su capacidad de regenerar miembros o tejidos. Hoy slo conserva la posibilidad de
reparar las lesiones de sus tejidos con un proceso de cicatrizacin, es decir, con un tejido similar
aunque no idntico. Sin esta capacidad de autorreparacin el medio interno saldra al exterior
permanentemente, lo cual sera incompatible con la vida. La cicatrizacin cutnea es un proceso
reparativo complejo que conduce a la regeneracin del epitelio y el reemplazo de la dermis por un
tejido fibroso constituido por colgeno con caractersticas diferentes al normal. Las nuevas fibras son
ms cortas y desorganizadas, por lo que la cicatriz nunca presenta la fuerza tensora de la piel ilesa.
No existe hasta el momento ningn medio o factor que acelere la cicatrizacin normal de las heridas.
Por lo que el papel del cirujano se debe limitar a favorecer y facilitar la tendencia natural que tienen
todos los tejidos a cicatrizar.
Tipos de cicatrizacin

Cierre primario: Se produce cuando la herida se cierra dentro de las primeras horas tras su
creacin. Los bordes de la herida son aproximados directamente. El metabolismo del colgeno
aporta fuerza tensional de la herida. Las enzimas de la matriz extracelular regulan la formacin
de colgeno y la degradacin de la matriz y permiten la remodelacin de la herida, dejando as
una cicatriz estrecha. La epitelizacin cubre la superficie de la herida y acta como barrera a la
infeccin.
Cierre primario retrasado: Los bordes de la herida son aproximados varios das despus del
traumatismo, una vez solventado el riesgo de infeccin de la herida. Despus de 3 o 4 das las
clulas fagocticas ya han entrado en la herida y la angiognesis ha comenzado. Las clulas
inflamatorias destruyen las bacterias contaminantes. El metabolismo del colgeno no se altera
y la fuerza tensional que se obtiene es la misma que mediante el cierre primario.
Cierre secundario: El cierre secundario de una herida de espesor total se produce por
contraccin y epitelizacin. La herida disminuye de tamao por la contraccin producida por los
miofibloblastos. Estas clulas aparecen al tercer da, aumentan su nmero hasta los 20 das
siguientes y desaparecen cuando la contraccin se completa.
Cierre de heridas de espesor parcial: Las heridas que afectan al epitelio y a la capa superficial
de la dermis cicatrizan mediante epitelizacin. Las clulas epiteliales de los folculos pilosos y

glndulas sebceas vecinas se dividen para cubrir toda la dermis expuesta. Hay una mnima
formacin de colgeno y no se produce contraccin.
Fases de la cicatrizacin de las heridas
La cicatrizacin empieza en el momento en que se pierde la integridad fsica de la piel. Es un proceso
reparativo que conduce a la regeneracin del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso
constituido por colgeno. Las nuevas fibras son ms cortas y desorganizadas por lo que la cicatriz
nunca llegar a tener la misma fuerza tensora que la piel normal.
La cicatrizacin se puede dividir en varias fases que se solapan entre ellas:

Hemostasia:
La respuesta inicial de los tejidos al traumatismo es la hemostasia. Se desencadena la
agregacin de las plaquetas, la cascada de la coagulacin y una vasoconstriccin inicial. De
esta manera se forma una barrera para impedir la contaminacin bacteriana y la prdida de
fludos.
Se forma tambin una matriz intercelular provisional, que facilita la infiltracin celular en la
herida.

Inflamacin:
La liberacin de enzimas intracelulares provoca una vasodilatacin y aumento de la
permeabilidad capilar.
Los polimorfonucleares migran hacia los tejidos daados donde fagocitan bacterias, cuerpos
extraos y tejido desvitalizado. Amplifican la respuesta inflamatoria al actuar como sustancias
quimiotcticas que atraen a otras clulas. La cantidad de leucocitos en ausencia de infeccin
es mxima a las 24 horas tras la agresin, y luego desciende a medida que aumentan los
monocitos.
Los monocitos actan amplificando y controlando la respuesta inflamatoria. Tan pronto como
los monocitos circulantes entran en la herida se activan y se convierten en macrfagos.
Los macrfagos continan destruyendo bacterias, desbridando la herida, y secretando
citoquinas y factores de crecimiento indispensables para el proceso de cicatrizacin. Modulan
la accin de los queratinocitos para la epitelizacin, de los fibroblastos para la formacin de
matriz celular y de las clulas musculares lisas y clulas endoteliales para la angiognesis.
Otras clulas inflamatorias implicadas en la cicatrizacin son los linfocitos, clulas plasmticas
y mastocitos.
Este periodo se caracteriza clnicamente por calor, rubor, tumor y dolor.

Proliferacin:
Esta fase suele duran semanas tras la agresin.
El nmero de macrfagos desciende y otras clulas como los fibroblastos, clulas endoteliales
y queratinocitos comienzan a sintetizar factores de crecimiento. Estos factores estimulan la
proliferacin, la sntesis de protenas de la matriz extracelular y la angiognesis.
Durante la fase de reparacin, la matriz celular provisional (compuesta por fibrina, fibronectina y
proteoglicanos) comienza a ser degradada y sustituida por una matriz ms permanente
formada por colgeno. Este proceso se denomina fibroplasia. Los fibroblastos y en menor
grado las clulas musculares y epiteliales son los encargados de sintetizar el colgeno
necesario para la reparacin cutnea. En la cicatrizacin normal hay un equilibrio entre la
produccin de colgeno y su degradacin. Las colagenasas producidas por leucocitos y
macrfagos se encargan de la destruccin del colgeno.
La sntesis de colgeno se produce en exceso en fases iniciales y, aunque luego se degrada,
siempre permanece en cantidades superiores a la de la piel normal. A lo largo del proceso de
cicatrizacin predominan diferentes tipos de colgeno. En fases iniciales se sintetiza y deposita
colgeno tipo III; pero es rpidamente reemplazado por tipo I, el predominante en la piel.
El colgeno proporciona la fuerza tensora de la cicatriz.
La epitelizacin comienza rpidamente tras la agresin. Los queratinocitos migran desde reas
vecinas (folculos pilosos y glndulas anexas) y proliferan restaurando as el epitelio. Los restos
de tejido, la fibrina y los leucocitos forman una costra por debajo de la cual ocurre la
epitelizacin. Unas horas despus del traumatismo las clulas basales se agrandan y aflojan
las uniones desmosmicas que las adhiere a la dermis para cubrir una mayor rea.
Las mitosis celulares comienzan entre el primer y segundo da tras la agresin. Cuando una
clula se encuentra con otra idntica cambia la direccin del movimiento y cuando se encuentra
rodeada de clulas similares queda en reposo (inhibicin por contacto). La estratificacin
comienza cuando ya se ha cubierto toda el rea cruenta de la herida.
Las clulas endoteliales promueven la angiognesis necesaria para abastecer de oxgeno y
nutrientes la zona de cicatrizacin. La migracin de las clulas endoteliales se lleva a cabo
mediante colagenasas especficas que abren camino a travs del tejido. Simultneamente se
crea la luz de los tbulos y las conexiones vasculares con capilares neoformados vecinos. Una
vez establecido el flujo vascular unos capilares desaparecen tras la remodelacin y otros se

diferencian en arterias y venas. La formacin de vasos sanguneos se produce en direccin

hacia regiones con menor tensin de oxgeno.

Remodelacin:
La remodelacin es la ltima y ms larga fase de la cicatrizacin. El depsito de colgeno en
los tejidos es un balance entre la actividad colagenoltica y la sntesis de colgeno. Durante la
remodelacin la fuerza tensional aumenta a pesar de la disminucin de la cantidad de
colgeno. Este fenmeno es debido a la modificacin estructural del colgeno depositado. El
aumento en el dimetro de las fibras se asocia al aumento de la fuerza tensional.
Las uniones de las fibras de colgeno son las responsables de este cambio morfolgico. Estas
uniones son puentes covalentes que se forman entre molculas de colgeno gracias a la
desaminacin de lisina e hidroxilisina mediante un enzima oxidasa producida por los
fibroblastos. A medida que avanza la remodelacin las uniones se hacen ms complejas
creando molculas con ms fuerza y estabilidad.
Los fibroblastos, encargados de la formacin de matriz extracelular, son responsables tambin
de su degradacin mediante la sntesis de colagenasas. Los fibroblastos tambin secretan
sustancias que inactivan las colagenasas para controlar su accin.
La remodelacin es un proceso dinmico de maduracin de la cicatriz que puede durar meses
o aos. Este es, sin embargo, un proceso imperfecto y el colgeno de la cicatriz no alcanza el
patrn de organizacin normal por lo que la fuerza tensional de la cicatriz nunca es igual al de
la piel indemne.

Contraccin:
La contraccin se produce entre 3 y 5 das despus una avulsin que se deja que cierre por
segunda intencin. Es el proceso por el cual el rea de superficie cruenta disminuye mediante
la reduccin concntrica del tamao de la herida. No se produce en presencia de tejido
necrtico o infeccin local.
No debe confundirse con el trmino contractura, que es la deformidad cutnea resultante de la
contraccin de una cicatriz. sta puede producirse en ausencia de prdida cutnea, cuando la
contraccin de una cicatriz lineal produce un acortamiento y una deformidad de la misma.
La contraccin de la herida se debe a los miofibroblastos, un fibroblasto especializado que en
su citoplasma contiene protenas contrctiles de actina y miosina.
La contraccin en ocasiones puede ser perjudicial, por lo que se puede reducir colocando
inmediatamente un injerto o un colgajo cutneo.

Factores que influyen en la cicatrizacin

Tcnica de sutura:
Lneas de Langer: las heridas que siguen estas lneas afectan menos la resistencia funcional
de los tejidos y permiten que los bordes de la herida se junten ms fcilmente y con menos
tensin, produciendo as mejores cicatrices. Si siguen una direccin perpendicular favorece la
tensin y una cicatriz ancha, hipertrfica o retrctil.
Tcnica quirrgica: es muy importante el tratamiento atraumtico de las heridas. Se ha de
retirar el tejido necrtico y los cuerpos extraos de la superficie cruenta. Las suturas no deben
estar muy apretadas ni muy cerca de los bordes de la herida. Se debe evitar la aparicin del
hematoma con una buena hemostasia; afrontar bien los bordes de la herida y evitar el cierre a
tensin. La forma de la cicatriz es importante: las cicatrices circulares dan malos resultados y
las rectas se retraen ms pero son menos visibles que las quebradas.
Se recomienda utilizar suturas no absorbibles que producen menos reaccin de los tejidos y
retirarlas precozmente (5 das en la cara, y entre 7-10 das en tronco y extremidades).

Edad:
Se han observado diferencias en la formacin de matriz celular, en el depsito de tejido
conectivo y en la actividad celular, de forma que en sujetos jvenes la tasa de cicatrizacin es
ms rpida.

Temperatura local:
Un ligero aumento de la temperatura local (30 grados C) favorece la cicatrizacin ya que
aumenta la irrigacin sangunea.

Infeccin de la herida:
La infeccin bacteriana de una herida, especialmente por ciertos organismos como el
estreptococo beta-hemoltico y pseudomona, retrasan la cicatrizacin. El crecimiento
bacteriano, la actividad enzimtica bacteriana y la prolongacin de la fase inflamatoria provocan
destruccin local de los tejidos. Cierta contaminacin de las heridas suele ser normal, incluso
un controlado crecimiento bacteriano puede acelerar la cicatrizacin.
La inmunosupresin, los corticoides y la malnutricin son factores predisponentes a la infeccin
de las heridas.

Malnutricin:

En pacientes con malnutricin se han observado dificultades de cicatrizacin debido a diversos

factores. La malnutricin proteica afecta al metabolismo proteico del organismo y altera la
sntesis de colgeno y la formacin de tejido conectivo.
La falta de vitamina C, un cofactor necesario para la hidroxilacin del procolgeno, conlleva una
alteracin en la reparacin tisular y la dehiscencia de heridas.
La vitamina A es importante para la epitelizacin, la sntesis de glucoprotenas y
proteoglucanos; es un cofactor para la sntesis de colgeno y revierte alguno de los efectos
indeseables de los corticoides.
Muchas otras vitaminas incluyendo la riboflavina, piridoxina y tiamina actan como cofactores
para la formacin de colgeno.
La deficiencia de Cinc, requerido por la DNA y RNA polimerasa, retrasa la epitelizacin y la
proliferacin fibroblstica. El hierro es un cofactor de la hidroxilacin del colgeno y su dficit
altera la capacidad bactericida de los fagocitos. El cobre es necesario para el funcionamiento
de la lisil-oxidasa que acta en la formacin de colgeno. El magnesio activa enzimas
indispensables para la produccin energtica y sntesis de protenas. El dficit de alguno de
estos elementos perjudica la respuesta inflamatoria.
La malnutricin severa produce inmunosupresin que conlleva un riesgo aumentado de
infecciones y tambin altera la cicatrizacin mediante el anormal funcionamiento de citoquinas
y factores de crecimiento.

Frmacos:
Los corticoides provocan una disminucin de la vascularizacin, inhiben la proliferacin
fibroblstica, disminuyen la produccin de protenas, y disminuyen la epitelizacin y formacin
de colgeno. La vitamina A parece contrarrestar estos efectos, pero el uso clnico de esta
sustancia no ha demostrado beneficios concluyentes en humanos. Dado que el efecto de los
corticoides sobre la cicatrizacin es debido a una deficiencia de la respuesta inflamatoria, se
recomienda la administracin de los mismos cuando ste proceso ya est establecido
(aproximadamente el tercer da postoperatorio), as slo se vern afectadas la epitelizacin y la
contraccin.
Si se inyectan corticoides intralesionales tras la exresis de un queloide, las suturas se han
dejar ms tiempo del que sera necesario en situaciones normales.
Los quimioterpicos actan interfiriendo la sntesis de DNA y RNA, la divisin celular y la
sntesis de protenas. Por lo tanto el efecto negativo sobre la cicatrizacin ocurre principalmente
en la fase proliferativa. Muchos pacientes que reciben este tratamiento padecen tambin
neutropenia y predisposicin a la infeccin, factores que afectan por s mismos a la
cicatrizacin.
Los frmacos inmunosupresores como la prednisona, azatioprina y ciclosporina alteran la
normal respuesta de las clulas responsables de la fase inflamatoria de la cicatrizacin,
causando una deficiencia en la reparacin tisular.
Los vasoconstrictores locales, como la adrenalina, alteran las defensas locales y potencian la
infeccin. Por lo que deben evitarse en tejidos contaminados.
La hormona somatotropa y hormonas andrognicas son indispensables para la cicatrizacin ya
que favorecen la proliferacin de tejido conectivo. Niveles altos de estas hormonas harn que
una segunda herida hecha a los poco das de la primera cicatrice ms rpido.

Radioterapia:
La radioterapia tiene efectos agudos y crnicos sobre los tejidos que perjudican la cicatrizacin
o incluso provocan dehiscencia de tejidos ya cicatrizados. Los efectos agudos son eritema,
inflamacin, edema y ulceracin. Los efectos crnicos son ms difciles de tratar y consisten en
cambios de pigmentacin, atrofia de epidermis y dermis, telangiectasias, disminucin de la
vascularizacin, necrosis, y neoplasias.
La contractura sobre las articulaciones se ha de prevenir mediante fisioterapia y se ha de
examinar el tejido irradiado para detectar la formacin de neoplasias secundarias.

Enfermedades sistmicas:
Los efectos adversos sobre la cicatrizacin en pacientes con diabetes mellitus son mltiples.
Presenta predisposicin a la infeccin de las heridas, alteracin de la microcirculacin,
neuropata perifrica que facilita los microtraumatismos de repeticin, alteracin de la funcin
de los leucocitos y efectos perjudiciales directos sobre el proceso de cicatrizacin como
disminucin de la formacin de tejido conectivo.
La vasculopata perifrica provoca un insuficiente aporte arterial y la consecuente deficiencia de
la liberacin de oxgeno y de metabolitos necesarios para la actividad celular. Algunas heridas
de la isquemia arterial surgen espontneamente, pero la mayora obedecen a micro o
macrotraumatismos.
La nicotina interfiere en la fase inflamatoria, disminuye el aporte sanguneo por
vasoconstriccin y retrasa la epitelizacin.
El alcoholismo crnico retrasa la cicatrizacin no slo por la malnutricin asociada, sino por
producir un retraso de la migracin celular y alteracin de la sntesis proteica.

La prdida aguda de sangre produce hipoxia de los tejidos y altera la formacin de colgeno.
Cicatrizacin patolgica

Cicatrizacin defectuosa:
Entre las cicatrices defectuosas tenemos las hundidas, separadas, irregulares, montadas y las
adheridas a planos profundos. El tratamiento es la extirpacin y sutura por planos.

Cicatrizacin patolgica:
Incluyen las calcificadas; las que tras continuos intentos de cicatrizacin con solo epitelio
degeneran en carcinoma epidermoide (lcera de Marjolin); las hipertrficas y las queloideas.
Cicatrices hipertrficas y queloides: Las cicatrices hipertrficas son elevadas, eritematosas y
pueden originar prurito o dolor. Pero a diferencia de los queloides estn limitadas a la zona
original del trauma. El queloide es tambin elevado, eritematoso y pruriginoso pero se extiende
a la piel sana mas all de la zona del trauma.
Las cicatrices hipertrficas aparecen rpidamente despus de la herida, aumentan su tamao
en los 3-6 primeros meses y luego comienzan su regresin. Los queloides suelen aparecer ms
tarde, meses o aos tras la agresin. A pesar de una posible atrofia en la parte central,
continan su crecimiento, exceden el tamao de la lesin inicial y nunca regresan.
Las cicatrices hipertrficas aparecen ms frecuentemente en zonas en contra de las lneas de
Langer y en superficies flexoras. La cicatrizacin hipertrfica es ms frecuente en nios y
personas jvenes y en raza negra o asitica. Histolgicamente tanto las cicatrices hipertrficas
como los queloides presentan una importante vascularizacin, adelgazamiento de la epidermis
y gran densidad de fibroblasos. La sntesis y la degradacin de colgeno estn aumentadas.
Los queloides son exclusivos de los humanos. Son ms comunes en raza negra (prevalencia
del 16 )y asitica. Hay factores predisponentes genticos, no siendo claro el tipo de herencia.
Los queloides tienen tendencia a presentarse en determinadas regiones del cuerpo: zona
esternal, deltoides, parte superior de la espalda y lbulos de las orejas.
Tratamiento:

Ciruga: La ciruga es la nica manera de extirpar el volumen del queloide, aunque la

exresis debe ir seguida de otro tratamiento para evitar la recidiva. La escisin simple
provocara un rpido crecimiento del queloide y en mayor superficie que el anterior. Se
puede realizar tambin a extirpacin intralesional sin un mayor riesgo de recidiva. En la
exresis se ha de utilizar una tcnica atraumtica, siguiendo las lneas de Langer,
realizando una buena hemostasia y con mnima cantidad de suturas. Se han de evitar
las suturas subcutneas y realizar una sutura intradrmica continua que se retira a las
tres semanas.La extirpacin ms autoinjerto cutneo delgado de grosor parcial se
recomienda en lesiones muy voluminosas.
Lser: Los resultados obtenidos con diferentes tipo de lser: de argn, dixido de
carbono o YAG han sido inconstantes. Se cree que la mayor ventaja de la escisin con
lser es que traumatiza menos los tejidos y disminuye as la reaccin inflamatoria y la
consecuente fibrosis. Actualmente muchos cirujanos utilizan la inyeccin intralesional de
triamcinolona tras la reseccin con lser de dixido de carbono. Se deja que la herida
cierre por segunda intencin repitiendo mensualmente las inyecciones durante 6 meses.
Esteroides: Los esteroides pueden utilizarse solos o tras la escisin del queloide o
cicatriz hipertrfica. El corticoide de eleccin para el tratamiento de queloides es la
triamcinolona acetonide 40mg/ml que potencia la actividad de la colagenasa,
reduciendo as el tamao de la lesin, aplanndola y ablandndola. La inyeccin se
realiza en la dermis superficial hasta que la lesin palidezca. Se ha de procurar no
inyectar en la piel sana. La dosis mxima es de 120 mg en el adulto y 80 mg en el nio.
Despus se aplica un vendaje compresivo. Los sntomas de dolor y prurito desaparecen
pronto. Para la disminucin de la masa cicatricial se repiten las inyecciones entre seis y
ocho semanas. Las complicaciones son: atrofia del tejido circundante, aparicin de
telangiectasias y despigmentacin de la piel.
Presin: Se cree que la presin de la cicatriz produce hipoxia, reduce el flujo capilar,
estabiliza los mastocitos y aumenta la actividad de la colagenasa. La presin mnima
requerida es de 15-22 mmHg y ha de ser aplicada continuamente durante ms de un
ao.
Radioterapia: La radioterapia se ha usado sola o en combinacin con otras tcnicas.
Por s sola disminuye los sntomas locales, pero en combinacin con la exresis,
controla el crecimiento del queloide. La radioterapia inhibe el desarrollo y regeneracin
vascular. Se ha recomendado para el control de la fibroplasia en las primeras fases
activas y en conjuncin con la ciruga para lesiones ms antiguas.
Se deben aplicar dosis pequeas. Para muchos autores el riesgo de malignizacin es
mayor que el porcentaje de curacin.
Gel de silicona: Los beneficios del gel de silicona se creen debidos a las propiedades
qumica del gel, el cual es relativamente impermeable. As aumenta la hidratacin y

reduce la hiperemia capilar y la consecuente fibrosis. Hay varios estudios que atribuyen
al gel de silicona una mejora en la textura, el color y en la elevacin de la cicatriz.

BIBLIOGRAFIA
1. Achauer B., Eriksson E., et al. Plastic Surgery: indications, operations and outcomes 2000.
2. Coiffman F. Ciruga plstica, reconstructiva y esttica 2 Edicin. Ed. Masson-Salvat,
Barcelona 1986.
3. Glat P. and Longaker M. Wound healing in Grabb and Smiths Plastic surgery Ed. LippincottRaven , Philadelphia 1997.
4. Mc.Carthy et al.: Plastic Surgery Ed. W.B Saunders Company, Philadelphia 1990.
5. Peacock E. , Van Winkle W. Wound Repair Ed. Saunders Company, Philadelphia, London,
Toronto 1976.
6. Robson M. Cicatrizacin de heridas y reparacin de tejidos Fundacin Alberto J. Roemmers,
Buenos Aires 1998.
7. Stephens,D. Scars and scar revision in Grotting J. Reoperative: Aesthetic and Reconstructive
Plastic Surgery Quality Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri 1995.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras

TEMA 4. EXPANSIN CUTNEA

Antonio Jess Garca Hernndez. Residente 3 ao. Hospital Universitario de Canarias (La
Laguna, Tenerife)
Mara Dolores Balsalobre Aznar. Residente 1 ao. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna,
Tenerife)
Edmundo Rodrguez Rodrguez. Jefe de Servicio. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna,
Tenerife)
Javier A Monsalve Daz. Mdico adjunto. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna, Tenerife)
Agustn Blanch Rubi. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica de la Clnica M.A.Z. Sant Honorat de
Barcelona

Ciruga Esttica

INTRODUCCION
Las tcnicas de expansin son procesos mediante los cuales, de una forma artificial, se consigue la
distensin de los tejidos blandos para su posterior utilizacin en zonas adyacentes. En el cuerpo
humano existen muestras de "expansin natural", como es la distensin que sufren los tejidos de la
pared abdominal durante el embarazo; las expansiones que sufre la piel en casos de obesidad
manifiesta, etc. Esta capacidad natural de distensin de los tejidos han sido utilizadas desde
tiempos remotos por diferentes culturas con fines estticos, como es el caso de la tribu de los Sara
del Sudn, que intercalaban en los labios y lbulos de las orejas discos de madera cuyo tamao iba
aumentado progresivamente hasta conseguir tamaos importantes; el estiramiento de los labios
inferiores de las mujeres del Chad en el frica ecuatorial; el estiramiento de los cuellos de las
mujeres jirafas de Paduang en Birmania, etc.
A pesar de que en 1905 Codovilla, al realizar el primer alargamiento de fmur, observ que con una
distensin lenta los tejidos blandos no sufran modificaciones, esta capacidad de distensin de los
tejidos no fue aplicada con fines teraputicos hasta mediados del siglo pasado cuando Neumann,
en 1957, public la utilizacin de un expansor artificial con vlvula externa para la reconstruccin de
un pabelln auricular. Sin embargo, no fue hasta 1976 cuando Radovan, con la ayuda de un
ingeniero que fabric las prtesis expansoras de silicona, cuando realmente se comenz a difundir
esta tcnica hoy en da tan til y que en gran medida ha marcado un hito en la historia de la Ciruga
Plstica. Ello se ha debido a que con esta tcnica reconstructiva se obtienen tejidos de zonas
adyacentes a la que pretendemos reconstruir, con lo cual su textura, color y dems caractersticas
son muy semejantes, lo que nos permite realizar grandes resecciones as como reconstrucciones
con un resultado esttico infinitamente mejor que el logrado con otras tcnicas convencionales.
Consideraciones quirrgicas sobre la expansin tisular
La planificacin preoperatoria en estas tcnicas es fundamental si deseamos obtener un buen
resultado. Por ello debemos en primer lugar realizar un minucioso examen clnico del defecto as
como de las posibles zonas subsidiarias a ser expandidas, teniendo presente que el tejido normal
es el ms adecuado para ser expandido. A tal fin debemos detectar la presencia de cicatrices,
signos que manifiesten la existencia de traumatismo previos, antecedentes de radiaciones o
alteraciones de la vascularizacin que puedan condicionar la viabilidad del tejido expandido.
Adems, debemos considerar que la expansin est contraindicada en tejidos que incluyan pliegues
de flexin, cicatrices antiguas, heridas crnicas y lesiones infecciosas.
Por lo que respecta a la tcnica quirrgica, y con el fin de obtener una expansin ptima, debemos
seguir una serie de principios:

Localizacin del expansor: la eleccin del lugar donde debe emplazarse la prtesis
expansora es fundamental, pues si la colocamos muy alejada de la zona a reconstruir,
tendremos dificultades para transportar los tejidos expandidos y si por el contrario lo
colocamos muy cerca, aumentar el tamao de la zona a reconstruir. Por tanto, lo ideal es
colocar el expansor a una distancia entre 1 y 3 cm. de la regin a expandir.
Tipo de expansor: una vez elegida la zona a expandir hay que planificar el tamao y forma

de la prtesis que se va a colocar. Para ello se deben considerar las siguientes premisas: a)
cuanto mayor sea la superficie del expansor a utilizar, con mayor rapidez se obtendr el
tejido necesario para realizar la cobertura del defecto; b) la base del expansor debe ser ms
ancha que el defecto a reconstruir, si queremos obtener cantidad suficiente de tejido
expandido para la reconstruccin y c) no se debe dejar ninguna zona del borde la lesin sin
expandir, por lo que en ocasiones debemos recurrir al empleo de expansores con formas
diversas o incluso usar varios en el mismo acto quirrgico.

Va de acceso: Las incisiones, cuyo tamao viene determinado por las dimensiones del
expansor, se deben realizar en la misma direccin que presente la fuerza de expansin. Ello
permite un llenado ms precoz del expansor, con la consiguiente ganancia de tiempo, pues
la cicatriz no se afecta con la posterior expansin, y de esta forma se evitan incluso posibles
dehiscencias de sutura. En el caso de expansores de gran tamao es necesario para la
correcta colocacin del implante usar dos incisiones contralaterales que permitan el manejo
y colocacin con facilidad del expansor, la incisin debe estar en la misma direccin del
vector de mxima expansin y adems es muy importante colocar lejos del expansor la
vlvula remota, lo que nos obliga en la mayora de los casos a alargar el tubo conector de la
vlvula lejos del expansor y evitar que el mismo proceso de expansin cutneo nos englobe
o cubra la vlvula dificultando su uso.

HISTOLOGA DE LOS TEJIDOS EXPANDIDOS

Los tejidos sometidos a fenmenos de expansin sufren una serie de modificaciones en su
histologa que los diferencia de los tejidos normales. Tales diferencias se manifiestan bsicamente
en un adelgazamiento con atrofia de unos y en otros con un importante aumento de la
vascularizacin local, (lo que contraindica su uso cerca de zonas con crecimiento tumorales). La
mayor parte de la expansin hstica tiene lugar en la superficie central del expansor, disminuyendo
hacia la periferia y siendo mnima la produccin de tejidos a distancia del expansor, estos cambios
histolgicos apreciables por estructuras son los siguientes:
Piel
Epidermis. Sufre un aplanamiento de las crestas papilares al mismo tiempo que un aumento de la
actividad mittica de las clulas del estrato espinoso con engrosamiento del mismo, por lo que la
epidermis puede ser considerada como el nico componente hstico que no sufre adelgazamiento
pudiendo ser adems considerada como un tejido nuevo producido por el organismo en respuesta
al fenmeno de la presin (Austad, 1986; Van Rappard y cols. , 1986).
Dermis. Se aprecia una intensa proliferacin de los fibroblastos que dan lugar a una importante
fibrosis con aparicin en la dermis papilar y reticular de gruesas bandas de fibras de colgeno
paralelas al expansor junto a un importante adelgazamiento global de la dermis (Pasyk y cols.,
1988). Existe asimismo una marcada proliferacin y dilatacin de los capilares drmicos, junto a la
aparicin de miofibroblastos que le confiere una cierta capacidad contrctil posiblemente en
respuesta a los fenmenos expansivos. En cuanto a los anejos cutneos existe un aumento de la
separacin entre ellos sin existir alteracin histolgica apreciable.
Tejido celular subcutneo. Este es el tejido que ms se altera durante la expansin tisular y
adems de forma permanente. Existen signos de fibrosis, lo que junto a un aplanamiento de los
adipocitos puede ser considerado como una verdadera atrofia del tejido celular subcutneo. Pueden
existir fenmenos de necrosis y licuefaccin de la grasa, sobre todo en aquellos casos en que la
expansin se realiza de forma muy rpida.
Msculos
Las reas musculares localizadas por encima o por debajo de los expansores sufren un
adelgazamiento significativo por atrofia de las fibras musculares mismo, a pesar de mantener una
funcin muscular activa y normal. Al igual que en el tejido celular subcutneo se evidencia un
aumento del tejido fibroso (sin incremento de la vascularizacin local) que prcticamente invade el
tejido. No obstante este tejido, a diferencia del tejido celular subcutneo, vuelve a la normalidad una
vez retirado el expansor.
Nervios
El estudio histolgico de los nervios pone de manifiesto la existencia de una disminucin de la
vascularizacin perifrica, mientras que el estudio funcional solo revela una disminucin de la
velocidad de conduccin de los mismos que es proporcional al grado de expansin.
Vasos sanguneos
Como ya se ha mencionado anteriormente existe una clara estimulacin de la angiognesis, que se
manifiesta principalmente a expensas de una proliferacin de los capilares, arteriolas y vnulas de
la dermis del tejido celular subcutneo y zona de transicin entre la cpsula y el organismo. Este
aumento de la vascularizacin puede responder: o bien a los fenmenos de isquemia relativa que
tienen lugar durante la expansin; o bien al aumento de la actividad metablica que se produce
asociado al aumento de la actividad mittica, que se produce en la zona expandida.

Huesos
Los huesos sobre los que son colocados los expansores pueden sufrir deformaciones secundarias a
la presin continua. No obstante se debe diferenciar los huesos en crecimiento de los nios, en los
que al retirar el expansor se corrige la deformidad, de los huesos de los adultos, donde las
deformaciones aparecidas generalmente se corrigen en unos meses tras la retirada de los
expansores (Moelleken y cols.,1990), aunque a veces las alteraciones no se corrigen con el tiempo,
pudiendo incluso empeorar, como ocurre en algunas deformaciones costales que aparecen durante
la reconstruccin mamaria y que empeoran tras la retirada de los expansores y colocacin de las
prtesis definitivas.
Cpsulas
La cpsula es una formacin conjuntiva cicatricial que aparece rodeando al expansor como reaccin
del organismo ante un cuerpo extrao con el fin de englobarlo y aislarlo. Este tejido conjuntivo se
encuentra formado principalmente por fibroblastos, miofibroblastos, fibrocitos y abundantes fibras de
colgeno que se disponen de forma paralela al expansor y le confiere un aspecto nacarado
aparentemente avascular, aunque su estudio microscpico demuestra que este tejido est
ricamente vascularizado especialmente en la cara en contacto con el organismo, siendo de especial
importancia a la hora de tallar los colgajos respetar el mximo posible, para aumentar la
supervivencia del colgajo (Cherry y cols., 1983; Saaki, 1984).
Los cambios histolgicos que acaecen en los tejidos expandidos, son indicativos de fenmenos de
hipoxia tisular secundaria a la obliteracin de los vasos por la compresin local, lo que es
compensado con un aumento de la vascularizacin. Este aumento de capilares locales le confiere
una mayor viabilidad a los colgajos diseados con expansores, pudiendo ser tallados con mayores
proporciones sin que sufran fenmenos de isquemia, de forma similar a lo que ocurre en el retardo
o dilacin de los colgajos donde la hipoxia, por la privacin parcial del aporte vascular al diferir un
colgajo sirve de estmulo angiognico.

CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DE LOS EXPANSORES TISULARES

Los sistemas de expansin tisular, dado que debe permanecer dentro del organismo durante mucho
tiempo, deben ser fabricados con sustancias que cumplan una serie de condiciones: estar
construidos con un material biolgicamente inactivo, que sea tolerado por el organismo, que no se
degrade ni metabolice, que sea elstico y resistente (para poder ser expandido y soportar las
elevadas presiones de los tejidos adyacentes sin riesgo de rotura), que sea impermeable al lquido
utilizado para su relleno y que no sea txico para el organismo, para de esta forma asegurar su
inocuidad en caso de rotura del expansor.
Existen tres tipos de sistemas de expansores tisulares segn su mecanismo de actuacin:
Expansores con vlvulas
Este sistema de expansores ideado y desarrollado por Radovan en 1976 y empleado de forma
generalizada, el material utilizado para obtener la expansin hstica se encuentra constituido por
una prtesis que utilizada de depsito, es introducida vaca para su posterior llenado con suero
salino isotnico por medio de una vlvula que posee un sistema que impide el reflujo del lquido
inyectado por el efecto de la presin en la prtesis, esta vlvula se encuentra a su vez conectada a
la prtesis mediante un tubo de llenado maleable, construido con silicona al igual que las otras dos
partes del expansor.
Una vez conseguida la expansin deseada el expansor ha de ser sustituido por una prtesis
definitiva o extrado para la utilizacin de los colgajos tisulares obtenidos.

Fig. 1. Diferentes tipos de expansores tisulares

Prtesis: Son reservorios de silicona que al ir distendindose con el rellenado de suero

fisiolgico producirn la distensin de los tejidos.
Segn la forma que posean las podemos clasificar en:

Prtesis estndar:
a) Prtesis rectangulares: Utilizadas principalmente para expansin en los miembros
superiores, inferiores y en el tronco, dado que permiten una importante expansin de
los tejidos obteniendo colgajos proporcionales a la longitud y anchura del expansor
en funcin a la altura del mismo y por lo tanto calculable.
a) Prtesis redondas: Indicadas para expansin sobre crneo y para cobertura de
lesiones redondas, consiguindose un colgajo hemisfrico proporcional al radio del
expansor.

Prtesis con forma particular:

a) Prtesis en media luna: Con estas prtesis se obtiene una mxima expansin en
el centro con disminucin progresiva hacia los extremos, obtenindose colgajos que
se movilizan a partir de dos puntos perifricos fijos, movimiento que Manders
compara con el movimiento que efecta el asa de un cubo hacia ambos lados
b) Prtesis de expansin diferencial o excntrica: Denominadas as por la desigual
expansin que sufren estas prtesis al relleno, efecto que se consigue mediante la
utilizacin de siliconas de diferente consistencia y grosor lo que permite que un rea
de la prtesis se rellene mas rpidamente que otras adyacentes (Manders y
col.,1985).Estas prtesis estn indicadas cuando se desea obtener una mayor
expansin en zonas determinadas, tal es el caso por ejemplo de las
reconstrucciones de alopecia, donde la expansin para la cobertura de la regin
frontal generalmente es mayor que las necesidades de la regin occipital.
c) Prtesis a medida: Realizadas de forma personalizadas para indicaciones muy
precisas y que no puedan ser cubiertas por las formas existentes,
d) Prtesis para la reconstruccin mamaria: Estas prtesis son especficas para este
uso, siendo realmente prtesis diferenciales que proporcionan un mayor volumen en
el segmento III de la mama, con lo que se consigue un aspecto natural de la
reconstruccin de la misma, evitando as el aspecto redondo de los primeros
expansores utilizados con forma hemisfrica y con fondo rgido. Otros modelos
utilizados aunque de forma menos generalizada estn constituidos por dos
expansores superpuesto y con rellenado independiente, proporcionando menor
volumen al polo superior y por lo tanto un aspecto ms natural.

Tubos de llenado: Son conductos de silicona flexible que permiten el paso del suero
fisiolgico de las vlvulas a los reservorios. Se pueden encontrar unidos a las prtesis en
uno de los lados por un parche de refuerzo, o por la parte central de la base, conservando
movilidad alrededor, lo que facilita la colocacin de la prtesis. Estos tubos de llenado deben
tener una longitud adecuada con el fin de evitar que queden tensos o se acoden e impidan
el llenado, por lo que actualmente se tiende a un sistema de unin a las vlvulas que
permite acortar los tubos a la medida necesaria. Las uniones disponibles son de dos tipos:
de plstico, con un sistema de autobloqueo que asegura la coneccin, o metlicas que
requieren reforzar la unin con seda trenzada para asegurar la unin.
Vlvulas: las vlvula de llenado es la parte del expansor por donde se incorpora el suero
fisiolgico que rellenar la prtesis. Tienen un tamao que oscila entre 1,5 y 3 cm,(segn las
casa comerciales), al igual que la proyeccin, siendo esta ltima muy importante a la hora
de poder localizar por palpacin la vlvula para el relleno. Existen tres modalidades de

vlvulas segn su localizacin:

Vlvulas incorporadas: Estas vlvulas se encuentran incorporada a la prtesis en su

polo superior, disponiendo de un fondo metlico que evita su perforacin y
consecuente puncin de la prtesis. Generalmente se indican casi con exclusividad
para la reconstruccin mamaria, ya que al recambiar el expansor no necesitan un
despegamiento accesorio para la extraccin de la vlvula. Su mayor inconveniente lo
presenta al estar localizadas en el polo superior de la prtesis, pues al existir una
mayor tensin, si no existe una buena cobertura, el riesgo de exposicin es elevado;
y si existe un buen panculo adiposo, caso de pacientes obesos, el riesgo de no
palpar la vlvula y perforar la prtesis tambin es elevado.
Vlvulas internas a distancia : Estas vlvulas se encuentran localizadas a distancia
de la prtesis, en un lugar de fcil acceso y generalmente sobre un plano slido.
Construidas de silicona poseen una placa metlica en su base que impide su
transfixin y un entramado de dacron entre la silicona de la superficie que evita la
fuga secundaria a las repetidas punciones para el relleno. No obstante, se
recomienda siempre usar agujas finas del calibre N 23. El principal inconveniente lo
representa el obligado despegamiento para su colocacin y extraccin.
Vlvulas externas: Estas vlvulas se encuentran localizadas fuera del cuerpo y
contra lo que cabra de esperar, con una cuidadosa asepsia no tienen por que existir
aumento del riesgo de infeccin de la prtesis, an as existe una contraindicacin
absoluta para el uso de estas prtesis cuando se desea colocar seguida a la fase de
expansin una prtesis definitiva. Aparte de este inconveniente, son numerosas las
ventajas que presentan las vlvulas externas, como son la no existencia de riesgo de
puncin accidental de la prtesis, ni que se pueda acodar o existir fugas que
requeriran una nueva operacin. Adems con este tipo de vlvulas se evita el dolor
de la puncin, lo que las hace recomendable para los nios.

Expansores de Becker
Como alternativa para la reconstruccin mamaria pero en un solo tiempo quirrgico son diseadas
las prtesis de Becker o prtesis de expansin permanente, en las que tras la expansin no
requieren ser sustituidas por prtesis de silicona, con lo que se evita el segundo tiempo quirrgico
en muchos pacientes (Becker, 1984), solo siendo necesario en un segundo tiempo y con anestesia
local la extraccin de la vlvula y tubo de llenado. Este expansor est constituido por dos cavidades
concntricas rellena de gel de silicona la externa y de suero fisiolgico la interna, suero fisiolgico
que es infundido a travs de una vlvula colocada subcutnea a distancia y que al ser retirada junto
con el tubo de llenado se produce el cierre de otra vlvula interna que se encuentra incorporada al
expansor convirtindose en una prtesis definitiva, aunque hay pacientes que requieren una nueva
intervencin para corregir alteraciones en la posicin del expansor y refinamiento de el surco
submamario.
Expansores autoinflables
Estos expansores fueron diseados por Austad y cols., en 1986 en un intento de obviar las vlvulas
de los sistemas expansores. Consisten bsicamente en un reservorio de silicona, a modo de globo,
que contiene en su interior un soluto no txico capaz de crear una corriente osmtica a travs de la
membrana semipermeable del reservorio de silicona, de forma que se produce un paso de lquidos
orgnicos al interior, pero no se permite su salida, con lo cual el globo de silicona va aumentando
progresivamente de tamao (hasta alcanzar una concentracin interna casi isotnica) con la
consecuente expansin tisular.
Este sistema, que consegua evitar las punciones repetidas y la necesidad de crear una va para la
vlvula, se encontr con el problema de buscar un soluto adecuado que no fuera txico y que no
produjera una expansin excesiva. Tras muchos ensayos aceptaron el cloruro sdico como el soluto
ms adecuado, pero con una dificultad: la rotura del expansor podra provocar necrosis hstica por
las altas concentraciones del soluto. Esto, unido a la dificultad de controlar a voluntad la expansin,
hizo que todos estos sistemas de expansin fueran abandonados.

TIPOS DE EXPANSIN TISULAR

Existen dos tipos de expansin tisular segn la velocidad con la que se obtiene dicha expansin.
Por un lado tenemos la expansin lenta, en la que se logra la expansin de los tejidos mediante el
relleno paulatino del expansor (cada una o dos semanas). A este tipo de expansin corresponden
los cambios histolgicos descritos con anterioridad. Por otro lado est la expansin rpida, descrita
por Sasaki en 1987, en la que no se pretende obtener tejido nuevo sino estirar el tejido existente
durante un periodo corto de tiempo (incluso en los das previos a la intervencin). Ello permite
realizar amplias escisiones con cierre directo, as como suturar heridas con menos tensin y por
tanto con mejor cicatriz, por lo que esta tcnica est indicada en el tratamiento de cicatrices de cara
y cuello, donde resulta vital una tensin mnima en los bordes de la cicatriz para obtener un buen
resultado esttico. (Masson, 1989).

INDICACIONES DE LA EXPANSIN TISULAR

Teniendo en cuenta que mediante la expansin hstica se genera tejido que ser utilizado como
colgajo de avance, de rotacin, o como colgajo libre, pero de una forma lenta que requiere mucho
tiempo, este tipo de reconstruccin no estar indicada para la cobertura de defectos de tejidos
blandos que se producen de una forma aguda, en los que se deben emplear otras tcnicas
reconstructivas como injertos laminares o colgajos musculocutneos, por lo que podemos decir que
las tcnicas de expansin tisular representan un procedimiento secundario con el que se intentan
optimizar los resultados estticos y con ello minimizar los estigmas cicatriciales al obtener tejidos de
zonas adyacentes con textura y color semejante ala del rea a reconstruir, adems la inclusin en el
mismo de estructuras anexiales tales como el pelo, glndulas sudorparas y sebceas,
proporcionar una cobertura muy similar a la original de la zona receptora, lo que permite la
reconstruccin de reas en las que difcilmente se podra obtener un resultado estticamente bueno
como es en la cara y cuero cabelludo.
Otras importantes ventajas que presentan este tipo de reconstruccin es la ausencia de defecto en
la zona donante o defecto de proporciones mnimas, junto a la preservacin de la sensibilidad de los
tejidos expansos, pero como es de suponer no todo son ventajas, ya que hay que tener en cuenta
que el proceso expansivo es un proceso lento, de larga duracin, que adems producir molestias
(aunque transitorias) y una deformacin visible externamente que con frecuencia resulta ser
inesttica y que no es aceptada por muchos paciente, pues por ejemplo en la cobertura de zonas
alopcicas muchos pacientes no pueden llevar expansores de cuero cabelludo al producirse una
deformidad temporo-occipital visible durante bastante tiempo, prefiriendo el reimplante de pelo. De
todo esto se deduce que el paciente debe estar perfectamente informado de los inconvenientes de
este tipo de reconstruccin, adems el paciente debe ser colaborador, lo que limita su uso en
pacientes incapacitados mentalmente o poco colaboradores.
Por todo lo anteriormente expuesto las principales indicaciones para la reconstruccin utilizando los
expansores tisulares son entre otras:

Correccin de grandes cicatrices

Correccin de nevus

Correccin de tatuajes extensos

Correccin de hemangiomas

Correccin de alopecias

Reconstruccin nasal

Reconstruccin auricular

Reconstruccin de tronco

Reconstruccin de mamas

Reconstruccin de extremidades

Reconstruccin con avances importantes de mentn

PLANIFICACIN PREOPERATORIA EN LA EXPANSIN TISULAR

La planificacin geomtrica previa a esta tcnica reconstructiva es fundamental si deseamos
obtener un buen resultado. Primero debemos realizar un examen clnico minucioso del defecto as
como de las posibles zonas subsidiarias a ser expandidas, siendo el tejido normal o relativamente
normal el ms adecuado para la expansin, por lo que hay que buscar la presencia de cicatrices,
signos que manifiesten la existencia de traumatismos previos, antecedentes de radiaciones o
alteraciones de la vascularizacin entre otras posibles alteraciones que condicionaran la posterior
viabilidad del tejido expanso. Adems, se debe tener en cuenta que est contraindicada la
expansin de tejidos que incluyan pliegues de flexin, cicatrices antiguas, heridas crnicas o
lesiones infecciosas.
Para elegir el rea donde se deber colocar el expansor hay que tener en cuenta que si est muy
lejos del rea a reconstruir es difcil transponer el tejido expandido por la limitacin que presentan al
avance los tejidos que no estn expandidos, siendo necesario incisiones de descarga laterales con
gran riesgo de necrosis distal. Por otro lado la colocacin del implante demasiado cercano al rea a
reconstruir provocar la expansin de la misma, aumentando el tamao del rea a reconstruir. Por
consiguiente, lo ideal es colocar el expansor entre 1 y 3 cm. del defecto.
Una vez elegida la zona que vamos a expandir hay que planificar la prtesis que se va a colocar,
teniendo en cuenta que cuanto mayor sea la superficie de la prtesis utilizada, con mayor rapidez
se obtendr el tejido necesario para realizar la cobertura del defecto, adems la base del expansor
debe ser ms ancha que el defecto a reconstruir para conseguir una cantidad suficiente de tejido

que permita un manejo cmodo del mismo en el segundo tiempo quirrgico ya que de lo contrario
habr que cortar el tejido expandido a nivel de la base del expansor obteniendo una burbuja de piel
que no se mover en ninguna direccin.
Tambin es muy importante tener en cuenta que el expansor utilizado no debe dejar ninguna zona
de piel sin expandir del borde de la lesin, siendo muy til para este fin el empleo de varias prtesis
con forma semilunar colocadas alrededor de la lesin y cuando los contornos no son uniformes se
puede mandar al fabricante de las prtesis un patrn de la lesin tomando con papel calco
transparente y del rea que se pretende expandir para el diseo de una prtesis personalizada

TCNICA QUIRRGICA DE LA EXPANSIN TISULAR

Incisiones
La eleccin de la va de acceso para la colocacin del expansor depender de la calidad del tejido a
reconstruir. Teniendo en cuenta que lo importante es dejar la menor cicatriz posible, por lo que lo
ideal ser introducir la prtesis a travs de la piel del rea que ser reemplazada posteriormente
como en el caso de pieles tatuadas o con nevus, donde se prefiere realizar una incisin
intralesional, pero si la piel se encuentra adherida a planos profundos o es de mala calidad como en
el caso de injertos, se recomienda realizar incisiones en zona de piel sana, en el borde de transicin
entre la lesin y la piel sana o lo ms cercano posible. Muchos autores prefieren elegir
independientemente del tipo de piel una incisin radial a distancia de la zona a expandir, para que
no se afecte la cicatrizacin durante el llenado de los expansores, lo que permite el inicio de la fase
expansiva de forma precoz.
La direccin de la incisin se planificar en la misma direccin que presente la fuerza de expansin,
es decir en la direccin del vector de mxima expansin, de esta forma se consigue que la cicatriz
no se afecte con la posterior expansin de los tejidos adyacentes, evitando su posible dehiscencia o
ampliaciones de la misma, permitiendo adems el llenado en el postoperatorio inmediato con la
consecuente ganancia de tiempo.
El tamao de las incisiones vendr determinado por el tamao de las vlvulas (generalmente de 2
cm.), pues los expansores son flexibles y al ser introducidos vacos son fcilmente manejables.
Colocacin del expansor
El plano subcutneo es el ms indicado para la colocacin del expansor, aunque a veces nos
interesa que sea un plano submuscular para realizar posteriormente un colgajo musculocutneo,
como con el dorsal ancho o a nivel del frontal, e incluso hay veces que el plano indicada es el
subaponeurtico, especialmente en los miembros y siempre teniendo presente que debe realizarse
una amplia apertura de toda la aponeurosis para prevenir un posible sndrome compartimental.
Una vez decidido el plano ms indicado se realiza la incisin cutnea y despegamiento a nivel del
plano elegido, iniciando la diseccin con tijera y continuando con disectores romos hasta despegar
ampliamente la zona donde se ubicar el expansor, pudindose comprobar la amplitud de la
diseccin mediante la inyeccin de varias jeringas de suero fisiolgico que nos darn una idea de la
amplitud del bolsillo diseado y adems nos permitir comprobar la existencia de algn punto
sangrante interior y la extraccin de restos de tejido graso. Realizado el despegamiento se procede
a la colocacin de la prtesis de expansin, tenindola expuesta al aire el menor tiempo posible
dado que son muy electrostticas y atraen todas las partculas en suspensin que se encuentren
cerca, adems la manipulacin se realizar con guantes limpios y extrayndole todo el aire que
contenga en su interior para facilitar su plegamiento e introduccin con la ayuda de un disector
romo, en el bolsillo creado para tal fin.
Una vez colocadas en su sitio definitivo se llenarn con suero fisiolgico para comprobar que el
bolsillo diseado es adecuado, que no existen acodamientos del tubo, que la vlvula no tiene fugas
y que la prtesis se encuentra bien desplegada pues todo aumento de presin localizado en un
punto aumentar el riesgo de isquemia y necrosis local.
Para la colocacin del tubo de llenado hay que disecar un tnel en la profundidad del tejido
subcutneo, con ello evitamos que pueda extruirse y sobreinfectar el expansor con la consecuente
necesidad de ser retirado y si decidimos colocar una vlvula externa el abocamiento al exterior debe
ser lo ms lejano posible al expansor para disminuir el riesgo de infeccin.
En cuanto al tipo de vlvula a colocar depender del cirujano, si se opta por una vlvula interna esta
debe ser colocada a 5 cm. del expansor y si se decide utilizar una vlvula externa el punto de salida
se situar como mnimo a 8 cm. de la prtesis, utilizando para crear el tnel el punzn de un Redon
del N 10 y situando la unin metlica lo ms lejos posible del orificio cutneo de salida.
En cuanto a los drenajes hay que tener en cuenta que representan una puerta de entrada para la
infeccin con el consecuente fracaso del mecanismo de expansin y necesidad de retirada del
mismo, por lo que en funcin de esto y de una cuidadosa diseccin roma el drenaje puede ser
obviado, aunque si se tienen dudas lo mejor es colocar un drenaje del N10 con aspiracin debajo
de la prtesis para evitar tensin en la piel y abocarlo a distancia del expansor
Una vez realizados todos estos pasos se procede al cierre de la incisin por planos, siendo
aconsejable realizar un plano profundo con puntos invertidos y una sutura intradrmica continua, se
conecta el vaco en el redn y la superficie cutnea localizada sobre el expansor debe dejarse

visible para controlar en el postoperatorio posibles isquemias cutneas que obliguen a disminuir el
volumen del expansor.
Fase expansiva
El llenado puede iniciarse de forma precoz das despus de la colocacin de la prtesis, incluso
antes de retirar el drenaje, para ello hay que tener presente que en caso de vlvulas internas la
inyeccin nunca debe de ser dolorosa y el llenado debe ser realizado con las mximas condiciones
de asepsia, con guantes quirrgicos estriles y con suero fisiolgico estril abierto en ese momento
para tal fin.
El ritmo de llenado suele ser de una vez por semana, aunque esto suele ser para comodidad del
paciente, porque lo correcto sera la expansin de la prtesis cada 3 4 das, con lo que se
consigue una mayor eficacia con mnimos riesgos. En caso de pacientes hospitalizados hay que
saber que se puede adelantar todo este proceso de expansin mediante la utilizacin de una bomba
de control automtico de presin que proporciona una clara ganancia de tiempo.
En cuanto a la cantidad de volumen que hay que insuflar existen dos normas bsicas para su
control:

El paciente no puede sentir ningn tipo de molestia, debiendo ser el llenado atraumtico y si
aprecia sensacin de estiramiento de la piel se debe retirar volumen del expansor
La piel expandida no debe sufrir decoloracin, y el relleno capilar debe estar conservado,
siendo observado por el propio paciente durante los 15 minutos siguientes a la expansin y
en caso de que presente signos de isquemia se debe retirar volumen del expansor hasta
que se recupere.

Valoracin de la cantidad de piel obtenida con el expansor

Uno de los errores que con ms frecuencia se producen en el uso de esta tcnica reconstructiva es
la falta de tejido expandido final para la cobertura del defecto, equivocacin que se produce al
percibir el expansor como muy grande en relacin al rea a reconstruir sin tener en cuenta que la
cantidad de tejido expanso es menor. Para evitar este error disponemos de un sencillo mtodo de
clculo aproximado de la superficie total expandida que consiste en la medicin con una cinta
mtrica desde el borde inferior del expansor de un lado hasta el lado opuesto, a este valor se le
resta el valor obtenido de medir en los mismos puntos de lado a lado con un comps y que equivale
a la base del expansor siendo el resultado obtenido de esta diferencia la cantidad de tejido
generado mediante la expansin, con lo que nos podemos hacer una idea de si resulta suficiente o
no, aunque hay que tener en cuenta que el tejido medido se encuentra en tensin y que al quitar el
expansor este tejido ser menor, disminucin que ser mayor si la superficie bajo el expansor es
cncava como en el cuello o menor si es convexa, que la medida es de la superficie cutnea pero
que la cpsula es interna y menos distensible limitando por tanto la cantidad final de tejido
disponible, por lo que finalmente se puede concluir que si nos limitamos a expandir una cantidad de
tejido igual a la del rea a reconstruir nos quedaremos cortos, siendo imprescindible expandir un
tercio ms del rea defecto.
Segundo tiempo quirrgico: Retirada del expansor y modelamiento del colgajo
En el segundo tiempo quirrgico se realiza la reconstruccin del defecto tras retirar el expansor, se
comienza realizando un sobrellenado del expansor en el momento que el paciente est
anestesiado, antes de iniciar el montaje de los campos quirrgicos, para que en ese corto espacio
de tiempo que se deja actuar esta sobreexpansin conseguir de forma atraumtica el
despegamiento periprotsico y la ganancia de una mayor cantidad de piel. Una vez realizado este
sobrellenado pasamos a la extraccin de la prtesis utilizando un bistur elctrico para la apertura
de la cpsula periprotsica formada, asegurndonos de esta forma la no perforacin de la misma,
una vez abierta se puede proceder a su extraccin sin ser vaciada junto al tubo de llenado tras
cortar la vlvula si fuera externa. En el caso de vlvula interna se puede realizar un despegamiento
y traer hacia el tejido expandido la vlvula para su extraccin, aunque muchas veces resulta
preferible realizar una incisin cerca de la vlvula y extraerla de forma independiente evitando de
esta manera un despegamiento accesorio.
Tras la retirada del sistema mecnico de expansin, pueden ser utilizados los tejidos expandidos
para realizar la gran mayora de los colgajos reconstructivos, aunque lo ms frecuente es utilizarlos
como colgajos de rotacin, avance o transposicin que permitan la cobertura del defecto y el cierre
lineal sin tensin en los bordes, pero esto solo es posible si la expansin se ha realizado al borde de
la lesin y en la totalidad del tejido perilesional. El uso de expansores mayores que el defecto a
reconstruir permite incisiones de relajacin a diferentes alturas a lo largo del expansor para obtener
el mximo desplazamiento de los colgajos expandidos, as si estas incisiones se aplican en la parte
elevada se obtendrn colgajos largos y angostos, mientras que si se aplican a partes ms bajas se
obtendrn colgajos cortos y anchos, siempre teniendo presente que si se corta a lo largo de la base
los colgajos obtenidos no tendrn movilidad ninguna.
Para el manejo del tejido expandido muchas veces tambin es necesario seccionar lateralmente el
tejido capsular periprotsico para favorecer el avance del colgajo, otras veces hay que realizar la
exresis de parte del tejido capsular para disminuir el grosor del colgajo y disminuir el riesgo de
retraccin de los tejidos expandidos especialmente en cara y zonas periorificiales y si bien la gran

mayora de los autores son de la opinin de que la cpsula periprtesica no debe ser tocada porque
est externamente en contacto con los estratos capsulares externos y localizada en ellos la
hipervascularizacin microcirculatoria inducida por la expansin, otros autores como Sasaki,
sugieren realizar una capsulotoma de relajacin, inducida por mltiples incisiones, con la finalidad
de liberar el colgajo del terico freno conectivo producido por la cpsula aunque ello disminuya la
vascularizacin de los colgajos. La realidad es que los estudios en animales no han demostrado
que la capsulotoma altere la hemodinmica del tejido expandido (Morris y cols., 1989), por lo que
muchos autores estn a favor de una completa exresis de la cpsula que permita no solo obtener
un posterior incremento de la extensibilidad cutnea, adems garantiza tambin gracias a la mayor
superficie cruenta una mas rpida adaptacin del colgajo en la nueva rea receptora y una menor
fibrosis cicatricial. Para facilitar la exresis de la capa superficial de la cpsula se procede a la
hidrotoma de la misma gracias a la infiltracin entre las dos capas de la cpsula periprotsica en
suero fisiolgico mezclado con 1% de agua oxigenada, lo que nos permite la perfecta diseccin de
la membrana externa de la cpsula sin provocar lesiones vasculares importantes.
Antes de realizar el cierre hay que proceder de forma sistemtica a colocar un drenaje aspirativo
que adems de evacuar el posible sangrado servir para colapsar la cavidad y favorecer la
granulacin. El cierre ha de realizarse por planos, utilizando puntos invertidos para el plano
profundo y sutura intradrmica para el plano superficial.
Realizado el cierre pueden quedar un exceso cutneo con formacin de pliegues que se
reabsorbern en su mayor parte, y en caso de necesitar una correccin esta nunca debe realizarse
antes de los 6 meses. El vendaje aplicado no debe ser compresivo y los colgajos localizados cerca
de articulaciones debern ser inmovilizados mediante frulas de yeso para evitar la traccin de los
colgajos.

APLICACIONES CLNICAS DE LA EXPANSIN HSTICA

Expansin cutnea en la regin de cabeza (cuero cabelludo)
Es sta una de las mejores localizaciones para la expansin cutnea ya que el subsuelo slido
facilita la tcnica y adems dispone de una buena vascularizacin.

Planificacin preoperatoria: Se han propuesto todo tipo de prtesis para la zona craneal;
formas redondas, semilunares, rectangulares e incluso diferenciales. Son las rectangulares
las que ofrecen la mejor relacin tamao-ganancia de piel. Sin embargo, las prtesis
diferenciales sern especialmente tiles para el tratamiento de la calvicie, ya que sta
siempre afecta ms a la zona frontal que a la occipital y dichas prtesis aceptan un llenado
mayor en su parte anterior.
Vas de acceso: Radiales, de pequeo tamao en zona sana de cuero cabelludo o en la
raz del cabello.
Despegamiento: Se hace entre el epicrneo y la galea; plano poco vascularizado y que
deja una perfecta vascularizacin para el cuero cabelludo. El uso de disectores curvos de
extremo romo es indispensable para esta localizacin.
Colocacin de las prtesis: En primer lugar se colocan drenajes aspirativos, que debern
dejarse varios das, ya que sta es una zona especialmente hemorrgica. Los colgajos
tallados sern simples, preferentemente de traslacin. La fase de llenado terminar cuando
la piel obtenida sea suficiente; para ello es imprescindible haber medido previamente la
distancia interauricular y la distancia frente-nuca que nos permitir calcular exactamente la
ganancia de piel.
Complicaciones: El efluvio a nivel de la prtesis, siempre temporal, y debido a un llenado
demasiado rpido o a una presin excesiva. El ensanchamiento de la cicatriz, especialmente
frecuente en los nios debido al crecimiento de la bveda craneal.
Indicaciones:

Alopecias cicatriciales. Se consideran la indicacin ms importante de expansin en

el cuero cabelludo. En el caso de alopecia como secuela tras quemadura, ser
indispensable una profilaxis antibioterpica con cefalosporina de segunda
generacin para disminuir el riesgo de complicaciones. Algunos autores hablan de la
expansin inmediata en alopecias postraumticas , siempre que no haya
comunicacin del despegamiento entre la prtesis y la prdida de sustancia.
Alopecia de distribucin masculina. El problema ms difcil en la alopecia
andrognica es la reconstruccin del contorno natural de la lnea anterior del pelo y
la cobertura del vrtice en pacientes con alopecia avanzada. Adson y cols. realizan
las incisiones en el margen de la zona alopcica y colocan los expansores en ambas
reas temporales bajo cuero cabelludo piloso. Cuando ha terminado la expansin se
avanzan los colgajos tanto como sea posible. Juri y cols. proponen dos colgajos
expandidos tomados del rea temporoparietal para la reconstruccin de la lnea
anterior del pelo. Dichos colgajos pueden tener base anterior o posterior, usando la

incisin a travs de la cual se introdujo la prtesis como uno de los bordes del
colgajo. Uno de ellos crear la lnea anterior del pelo y el otro se coloca detrs del
primero. El resto de tejido expandido se avanzar hacia delante, en una tcnica de
reduccin del cuero cabelludo. Manders y ms tarde Nordstrom hablan de una va de
acceso occipital. El despegamiento va hacia delante, situando la prtesis en la regin
frontal. El sistema de llenado es externo y las vlvulas se cruzan. En general los
autores prefieren las prtesis rectangulares a partir de 600 cc. para conseguir una
buena ganancia de piel, adems de realizar siempre un overfilling.

Tumores. Los nevus congnitos son una indicacin de expansin cutnea. Su

exresis debe realizarse a partir de los dos aos cuando la solidez del crneo es
suficiente.

Fig. 2. Caso clnico de expansin en cuero cabelludo para corregir una alopecia cicatricial

Expansin cutnea en cara y cuello

Las prtesis utilizadas en cara y cuello raramente sobrepasarn los 100 cc y las vlvulas de llenado
sern tambin de pequeo tamao.

Las vas de acceso se harn en zonas camufladas; preferentemente en la zona pretragiana,

temporal o en la regin frontal donde est la raz del pelo.
El despegamiento ser diferente segn las zonas; en la regin frontal bajo el msculo, en el cuello
por delante del platisma y en la cara en el plano anterior al nervio facial.
Las vlvulas se colocarn sobre subsuelo slido de zonas accesibles; en la regin temporal o
mastoidea.

Indicaciones: Existen dos grandes categoras: la expansin de la frente para s misma y la

expansin de un colgajo frontal para una zona situada a distancia.
La expansin de la frente para s misma se har para el tratamiento de cicatrices
antiestticas y para reparar una cicatriz de un colgajo tallado anteriormente.
La expansin en la zona centrofacial es de primera eleccin para el tratamiento de nevus y
angiomas. En el caso de angiomas gigantes se asociarn expansin e injerto en las zonas
menos residuales.
Otras indicaciones son cicatrices, secuelas de quemaduras, cicatrices de injerto cutneo,
secuelas de acn.
En cualquier caso, se deber ser especialmente cuidadoso en las zonas periorificiales por el
riesgo de ocasionar distorsiones antiestticas. Sasaki propone fijar dichas zonas a los
planos profundos mediante fragmentos de aponeurosis.

Expansin cutnea en la reconstruccin nasal

En la reparacin de una cicatriz en un paciente joven o para deslizar un injerto seo sin tensin
excesiva de la piel recurriremos a la expansin de los tegumentos de la nariz. La colocacin de la
prtesis se har por va frontal en una zona disimulada por el pelo. El despegamiento de los tejidos
se har por va endosan y se ir llenando el expansor desde los das siguientes a la intervencin.
Si existe prdida importante de sustancia nasal recurriremos a colgajos expandidos, permitindonos
el cierre inmediato de la zona donante.

Eleccin de la prtesis de expansin: Se utilizan expansores voluminosos para distender

todos los tegumentos de la frente o prtesis de expansin ms pequeas en el eje del
colgajo para conseguir una ganancia de tejido importante y rpida.
Colocacin: Se realiza una incisin sagital en el cuero cabelludo, despegando hasta el
borde superior de la ceja. La mayora de los autores lo hacen por debajo del msculo frontal,
sin embargo otros lo hacen en un plano subcutneo. Se inyectan algunos centmetros
cbicos de suero en el mismo tiempo quirrgico.
Fase de llenado: Comienza a los pocos das de la intervencin y al final de sta aparece
una red de capilares sobre la piel expandida.
Colocacin del colgajo: Los colgajos ms utilizados son el frontal medial y el frontal
oblicuo, siendo la amplitud del colgajo para una reconstruccin total de unos 75 cm.
El plano de diseccin al extremo del colgajo es subcutneo, el resto vara segn los autores.
Algunos realizan estriaciones simples de la cpsula y otros la resecan.
Cierre de la zona donante: Cierre en dos planos sobre un drenaje aspirativo. Sutura
intradrmica con hilo de acero durante tres semanas.
Perodo postoperatorio: El colgajo se talla a las dos o tres semanas, despus de la prueba
de clampeo. Los cuidados incluyen compresin de las cicatrices con mscara, uso de
conformadores nasales y masaje de las cicatrices.

Expansin cutnea en la reconstruccin de oreja

La colocacin del expansor se har en la regin mastoidea con el objetivo de crear abundante piel
lampia.
El acceso ser vertical en la regin parietal, a por lo menos 4 cm por encima del sitio previsto para
el polo superior de la prtesis.
El drenaje aspirativo se colocar antes de que la prtesis sea deslizada por el despegamiento.
La vlvula estar en la regin frontotemporal.
En el caso de microtia congnita la expansin slo proporciona ms piel pero el aspecto depender
del molde cartilaginoso.
En el caso de amputacin traumtica de la oreja la expansin puede verse dificultada por las
regiones cicatriciales, sobretodo en las quemaduras.
Otro mtodo de reconstruccin auricular mucho ms complejo fue descrito por Tanzer y Brent. El
expansor se colocar en el lugar que ocupar la futura oreja. Este tendr forma de rin y se
sobrellenar si es posible hasta 150 ml. Despus, se insertar el esqueleto cartilaginoso autlogo
diseado por el cirujano, colocando otra pieza de cartlago en la base de dicho esqueleto para

conseguir as un ngulo auriculoceflico de 30. En un tercer tiempo quirrgico se transpondr el

lbulo y se moldear la concha.
Expansin cutnea para la mentoplastia y aumento de la regin malar
En los casos severos de sndrome de Treacher-Collins donde la mandbula es pequea y el hueso
cigomtico es hipoplsico o incluso no existe, la expansin subperistica crear un bolsillo para las
estructuras seas, combinando osteotomas e injertos seos.
Expansin cutnea para la reconstruccin mamaria
Desde que Radovan desarrollara la tcnica original, el uso de expansores para la reconstruccin
mamaria se ha convertido en una alternativa de los colgajos musculocutneos.
La calidad y la cantidad de piel son factores que condicionan la eleccin de una u otra tcnica. As,
si la reseccin cutnea ha sido muy importante con reseccin muscular, existe un revestimiento de
mala calidad (radiodermitis, injerto), o existe la necesidad de reconstruir una mama muy voluminosa
y ptsica ser indispensable el uso de colgajos musculocutneos.
En la actualidad es posible la combinacin de ambas tcnicas. En un primer momento, se introduce
el expansor. El segundo paso consiste en sacar la prtesis y transponer un colgajo TRAM
desepitelizado en la cavidad expandida. Se consigue as combinar las ventajas de la expansin con
la obtencin de una piel de color, textura y sensacin normal.
Entre las ventajas de la expansin cutnea para la reconstruccin mamaria encontramos que se
trata de una operacin simple y no agresiva. La textura, coloracin y sensacin sern iguales a la
mama contralateral y adems, existe poca secuela cicatricial.
Existen una serie de particularidades en este tipo de expansin. La expansin es realmente una
reexpansin ya que exista anteriormente una prdida de sustancia que ha sido cerrada a tensin.
La colocacin es debajo del msculo, lo que dificulta la diseccin. En el caso de que la
reconstruccin sea inmediata y debido a que existe una cicatriz que atraviesa la zona a expandir,
habr que ser extremadamente prudente en el proceso de llenado.
Adems, el exceso de piel ganada sufrir ms adelante una retraccin que puede ser el origen de
las frecuentes complicaciones capsulares.

Indicaciones:

Reconstruccin postmastectoma

Aplasia e hipoplasia de la glndula

Sndrome de Poland

Asimetras importantes

Secuelas de quemadura

Correccin de mamas tuberosas

Plastias de aumento

Tcnica en la reconstruccin postmastectoma

Estudio prequirgico: Debe incluir la explicacin exhaustiva de la tcnica, sus posibles

complicaciones y su duracin. Se explora la cantidad y calidad de piel disponible, la
situacin de la cicatriz de mastectoma y el msculo pectoral mayor. Tambin se evala la
mama contralateral. Es entonces cuando se realiza un diseo prequirrgico de donde se
situar el surco submamario.
Vas de acceso:

Va axilar baja, en piel sana. Poco utilizada porque proporciona otra cicatriz y dificulta
la diseccin submuscular.
Va por la parte externa de la cicatriz de la mastectoma. De eleccin en la
reconstruccin inmediata ya que proporciona una buena exposicin sobre el plano
muscular.
Va submamaria, algunos centmetros por debajo del futuro surco submamario, que
ascender durante la expansin. Esta va permite pasar fcilmente debajo de la
aponeurosis del recto mayor.

Colocacin de la prtesis: En la actualidad, la mayora de los autores abogan por una

colocacin del expansor submuscular o subfasciomuscular. En la reconstruccin inmediata
el acceso submuscular se hace a partir del borde externo del pectoral mayor. Sin embargo,
en la reconstruccin tarda el acceso se hace a partir de la cara profunda de la aponeurosis
del recto mayor. Es en la inmediata donde la proyeccin de la prtesis sobrepasar los
bordes hacia abajo y afuera; hacia abajo se puede dejar en continuidad el borde inferior del
pectoral mayor y la aponeurosis del recto mayor. Por fuera, la diseccin debe continuar por
debajo del Serrato Mayor. Se desinsertarn las digitaciones en dos o tres costillas.
Eleccin de la prtesis de expansin: Existen bsicamente tres tipos de expansores para
la mama. Los expansores de Radovan, removibles una vez conseguida la ganancia de piel,

que sern sustituidos en un segundo tiempo quirrgico por prtesis definitivas. Los
expansores de Becker, que sirven como prtesis definitiva y relegan el segundo tiempo
quirrgico a la simple retirada de la vlvula. El tercer tipo de expansores son los
diferenciales o biodimensionales para la reconstruccin en dos tiempos. Estos reservorios
comparten dos tipos de estructuras, Biospan y Biocell, permitiendo una expansin mayor en
el polo inferior. La eleccin de la prtesis a implantar se realizar en el preoperatorio,
comparando con la mama contralateral.

Eleccin y posicin del sistema de llenado: Las vlvulas sern siempre internas y se
situarn a ms de 5 cm del implante en la regin inferoexterna, encima de la parrilla costal,
sobre la lnea media axilar. Su posicin ser subcutnea y el tubo de empalme atravesar el
plano muscular sin ser torsionado. Otras prtesis de expansin tendrn la vlvula
incorporada.
Cierre y drenaje: Antes de introducir la prtesis se desinfla por completo. Una vez
introducida se rellena hasta que el plano muscular tenga una tensin moderada. Se cierra el
msculo con sutura no reabsorbible y se deja drenaje aspirativo. En el plano subcutneo del
tubo de llenado se dejan tambin uno o dos drenajes. La piel se cierra con sutura
intradrmica continua y vendaje compresivo.
Fase de llenado: Si se trata de una reconstruccin inmediata, ser necesario esperar tres
semanas antes del primer llenado. Si se trata de una reconstruccin secundaria, se
empezar en la primera semana. El ritmo de llenado ser semanal y en cantidad variable.
As, esta fase puede durar de uno a tres meses. Al final del llenado se har un overfilling
de 200 o 300 cc. Se dejar entonces la prtesis durante dos o tres meses para garantizar la
ganancia cutnea y obtener una mama ptsica y natural.
Segundo tiempo quirrgico: Se lleva a cabo la sustitucin de la prtesis expansor por una
prtesis definitiva. Las vas de acceso son la parte externa de la cicatriz de mastectoma o
preferentemente, la submamaria. Despus de la seccin del plano muscular y la apertura de
la cpsula con bistur elctrico, se desinfla el expansor y se extrae. La extraccin de la
vlvula se har con una contraincisin, evitando el despegamiento suplementario. Se lava
abundantemente la cavidad y se coloca la prtesis definitiva de forma simple, cerrando por
planos. Si el expansor estuviera ms arriba que la mama contralateral, habr que crear un
nuevo surco submamario despegando hacia abajo. Otro mtodo que proporciona buena
forma a la mama consiste en una vez puesta la prtesis definitiva, que deber ser de menor
tamao que el expansor anterior, se sutura un rea desepitelizada del surco submamario al
periostio de la costilla para llevar este borde hacia arriba y hacia atrs.
Otras indicaciones de expansin en mama: Las causas ms frecuentes de asimetra en
el desarrollo mamario son el sndrome de Poland y la hipoplasia unilateral aislada.
En el sndrome de Poland, donde no suele haber pectoral mayor, el expansor se coloca
detrs del subcutneo. En algunos casos se har en las fases tempranas del desarrollo
mamario para que la areola migre hacia abajo a la vez que lo hace la contralateral.
Otra indicacin son las mamas tubulares, es decir, aquellas con base estrecha. Se ampla la
base suficientemente y se reduce la amplitud de la areola mediante la escisin
circunferencial de la epidermis y la plicatura de la dermis.
La expansin es til tambin para eliminar lesiones cicatriciales, injertos antiestticos,
plastias de aumento con volumen importante.

Expansin cutnea en la regin del tronco

La regin del tronco se divide en tres zonas anatmicas, cada una con sus particularidades.
En el abdomen la expansin se ver limitada por la existencia del ombligo como punto fijo y por la
ausencia de rigidez de la pared abdominal. En los flancos la expansin ser ms fcil debido al
soporte seo existente. Por ltimo, en la espalda se pueden colocar prtesis grandes pero la piel se
distender preferentemente hacia abajo. Adems, en muchas ocasiones la cpsula es muy gruesa y
esto dificulta la expansin.

Indicaciones: Entre las indicaciones generales se encuentra la exresis de cicatrices de

nevus gigantes. Adems existen una serie de indicaciones especficas segn la zona.

En el abdomen: para reconstruir la pared despus de una evisceracin adquirida o

congnita.
En los flancos: para corregir la cicatriz que dejan los colgajos torcicos utilizados
para la reconstruccin del miembro superior.
En la espalda: para tratar la prdida de sustancia de los mielomeningoceles, para los
grandes nevus pigmentarios.

En el tratamiento de las prdidas de sustancia, si se trata de una lesin crnica se puede

empezar con la expansin. Sin embargo, si se trata de una lesin aguda o una lesin
tumoral maligna, se reducir la prdida mediante una sutura perifrica, luego se injertar y
seis meses ms tarde se eliminar por expansin.

Expansin cutnea en los miembros

La expansin se ha convertido en un mtodo indispensable en esta regin. Es de suma importancia
conocer que la cantidad de piel utilizable disminuye de la raz a su extremo y que la ganancia ser
mayor en sentido transversal que en el longitudinal.

Fig. 3. Expansin en miembro inferior mediante la colocacin de dos expansores de 50 cc. Para
corregir secuela cicatricial de autoinjerto

Indicaciones:

Cicatrices: Si se trata slo de un problema esttico, la expansin permite quitar la

cicatriz por un colgajo muscular o libre y sustituirla por una cicatriz lineal. Si el
problema es funcional porque existe una ulceracin crnica sobre la cicatriz, tambin
ser subsidiario de expansin. En ocasiones, existen adems lesiones de tejidos
subyacentes. En el caso de tenlisis, un colgajo expandido con su cpsula ser un
buen plano de deslizamiento. En el caso de ser necesario un injerto nervioso, en un
primer tiempo se har plastia cutnea de expansin y luego se har el injerto
nervioso.
Tumores: slo ante tumores benignos estar indicada la expansin. Los ms
frecuentes son los nevus pigmentarios. En caso de tumores malignos, en la primera
intervencin se pondr un injerto de piel fina y un ao despus quitaremos el injerto
mediante expansin.
Tatuajes: dos prtesis se eliminan colocando a ambos lados o una justamente
debajo de la lesin.
Muones de amputacin: en aquellos muones con superficie irregular, con
ulceraciones o recubiertos de piel fina que no pueden recibir prtesis, la expansin
proporciona una buena cobertura sin recurrir al recorte seo.
Sindactilias: la expansin cutnea se utiliza slo si hay fusin sea, en particular en
el sndrome de Apert.

COMPLICACIONES EN LA EXPANSIN TISULAR

Existen dos categoras de complicaciones: mayores y menores. Las mayores son las que impiden
alcanzar el objetivo de la tcnica y las menores slo retrasan su ejecucin pero no afectan al
objetivo final.
Las complicaciones en este tipo de tcnica son frecuentes, rondando el 30-40%. En algunas zonas
como las extremidades inferiores el porcentaje se eleva hasta el 83%, en cara y cuello es del 48%.
Durante el perodo intraoperatorio la complicacin mayor es el sufrimiento cutneo durante el
despegamiento. En el perodo postoperatorio, las complicaciones mayores ms frecuentes son la
infeccin, la necrosis de la piel expandida, la exposicin de dicho material y los problemas
psicolgicos. Por ltimo, en el momento de la reconstruccin la complicacin mayor es la necrosis
del colgajo recin expandido.
Complicaciones mayores

Sufrimiento cutneo durante el despegamiento: Esta complicacin obliga a detener la

expansin. Se previene con un despegamiento cuidadoso, no demasiado superficial. En el
caso en que se produzca, no se colocar la prtesis y se dejar un drenaje.
Infeccin: Es la ms frecuente y grave de las complicaciones. Se caracteriza por una serie
de signos locales y generales. Entre los primeros, existe un dolor discreto en el lugar de la
prtesis, la piel est tensa y fluctuante y el redn aspira un lquido turbio o incluso purulento.
Entre los generales, destaca una febrcula que rpidamente se convierte en un sndrome
febril caracterstico de un cuadro de septicemia. La actitud a seguir ser tomar muestras
bacteriolgicas en la va de acceso y en la salida de la vlvula externa y tomar hemocultivos

durante las crisis febriles. Una vez identificado el germen se instaura tratamiento antibitico
por va parenteral y se vuelve a intervenir. Bajo anestesia general se extrae la prtesis, se
limpia concienzudamente la cavidad y se retiran los restos necrticos hasta que el lavado
sea claro. Es posible entonces volver a poner una prtesis. Si la infeccin ocurre en los
miembros se confeccionar un yeso con ventana que nos deje controlar el aspecto de la
piel. Existen varias formas clnicas de infeccin. La infeccin por Staphilococcus epidermidis
desaparece la mayor parte de las veces con un simple tratamiento con antibiticos. La
infeccin por Staphilococcus aureus necesita adems del antibitico, una segunda
intervencin. La infeccin por Streptococcus es muy grave ya que se propaga rpidamente a
distancia. Se trata de una urgencia cuya nica solucin es quitar la prtesis y detener la
expansin.
La conducta a seguir en caso de infeccin ser diferente segn el momento en el que sta
se produce. Si ocurre en la fase postoperatoria precoz nos obliga a una nueva intervencin.
Si la infeccin es tarda se efectuar la reconstruccin de forma prematura aunque esto
conlleva un significado incierto.
El mejor tratamiento de la infeccin es la prevencin. Puede administrarse una profilaxis
antibioterpica con cefalosporinas de segunda generacin. Si son necesarias varias
prtesis, se implantarn a travs de incisiones diferentes y sin comunicacin entre s.
Durante las sesiones de llenado, se mantendr una buena asepsia y durante la extraccin
se har una hemostasia cuidadosa, dejando adems un drenaje aspirativo.
En estudios recientes se ha demostrado que la infeccin en nios sometidos a expansin
suele deberse a inoculacin directa con flora cutnea durante la introduccin de la prtesis.
Sin embargo, en algunos de ellos la etiologa infecciosa es la misma que en las otitis medias
o en las faringitis.

Exposicin a travs de la piel: La mayora de las veces se debe a un error tcnico. La

ulceracin aparece progresivamente sobre una zona de hiperpresin y en un estado
posterior, la piel cambia de color, se adegaza, es dolorosa a la palpacin y se vuelve casi
transparente. Cuando ya existe ulceracin sobre el expansor, la perforacin se produce en
24-48 horas hasta su completa extrusin.
Si es el tubo o la vlvula de llenado lo que se expone se proseguir la expansin.
Ante la aparicin de un punto duro sobre la prtesis, se vaciar sta hasta que desaparezca.
Despus de unos das se continuar el llenado y si el punto duro reaparece, habr que
volver a intervenir para agrandar la cavidad. Si la perforacin aparece al final del llenado se
operar de inmediato. Si aparece al principio, habr que quitar la prtesis.
Con el fin de evitar esta complicacin crearemos una cavidad lo suficientemente ancha, el
tubo de llenado no har bucles y la vlvula se situar bajo una piel de buena calidad.

Exposicin a travs de la va de acceso: Para evitar esta complicacin ser necesario

colocar esta va lejos de la prtesis de expansin. La longitud de sta ser de 2 a 3 cm.
Problemas psiquitricos o psicolgicos: Esta complicacin aparece en el curso del
insuflado en aquellos pacientes donde las explicaciones preoperatorias no fueron
suficientes. Se contraindica as la expansin en cualquier paciente psiquitrico.
Necrosis del colgajo expandido: Los colgajos expandidos deben guardar la proporcin 2
por 1. Si el sufrimiento del colgajo nos obliga a retirar los puntos de fijacin para evitar la
necrosis, el colgajo tender a la retraccin y se perder una cantidad de sustancia difcil de
recuperar.

Complicaciones menores

Hematoma postoperatorio: Para su prevencin se har una cuidadosa hemostasia y se

dejar un drenaje aspirativo. En caso de que apareciese un hematoma, se har una
segunda intervencin para extraer la prtesis, limpiar los cogulos y recolocar la prtesis
con un drenaje aspirativo.
Problemas con relacin al material: Si la prtesis tiene una fuga o existe una desconexin
entre el tubo de llenado, la vlvula y la prtesis se ver comprometido el resultado final. Se
acabar la expansin si estamos cerca del final, pero si no habr que cambiar el conjunto
del sistema con una nueva operacin.
Para que esta complicacin no ocurra se colocar la vlvula junto a piel de buena calidad y
sobre un subsuelo slido para que sea ms fcil su localizacin.

Compresin de rganos nobles: La compresin sea es frecuente, sobre todo durante las
reexpansiones y a nivel del crneo. No tiene una consecuencia funcional. La compresin de
los folculos pilosos conduce a veces a una alopecia reactiva que se corrige unas semanas
despus de la extraccin del expansor.
Ulceraciones cicatriciales: Cuando los colgajos expandidos son suturados con mucha
tensin su punta puede sufrir isquemia y se produce entonces una dehiscencia de los
puntos por necrosis. Siempre es preferible dejar un poco de lesin que suceda lo anterior.
Su tratamiento debe ser la cicatrizacin asistida.

Ensanchamiento de las cicatrices: Es ms frecuente en el tronco y cuero cabelludo. Si se

produce ser conveniente colocar la prtesis en posicin horizontal para obtener una cicatriz
en este sentido y tenga menos tendencia a distenderse.
Derrames serosos: Son ms frecuentes en los miembros inferiores. Su tratamiento
consiste en hacer punciones repetidas y aplicar vendaje compresivo.
Pliegues antiestticos: Los pliegues residuales despus de la extraccin de una lesin no
se resecarn tempranamente ya que se atenan en seis meses. El cuero cabelludo es una
excepcin; la exresis inmediata plantea menos problemas porque las cicatrices se cubren
con pelo y no suelen disminuir mucho.

Complicaciones especficas de la reconstruccin de mama

Infeccin: Es la complicacin ms grave y obliga a la extraccin de la prtesis. Es

necesario esperar como mnimo seis meses antes de recolocar una prtesis o de hacer una
reconstruccin sin material (TRAM , por ejemplo).
Exposicin de la prtesis: Aparece sobre todo en pieles irradiadas. Los signos de
radiodermitis pueden aparecer despus de la expansin o nada ms terminar la
radioterapia, provocando la extrusin de la prtesis y siendo entonces indicacin de colgajo
musculocutneo.
Si existe una necrosis limitada, la prdida de sustancia se puede rellenar con una porcin
cutnea de colgajo del dorsal ancho. Este duplica la profundidad de la piel expandida y
permite la colocacin de una prtesis definitiva. Si existe una zona grande de radiodermitis
debe ser escindida y reemplazada por un TRAM.

Derrame seroso: Esta complicacin es bastante frecuente por la gran cantidad de

conexiones linfticas de esta regin y a veces porque ha habido una linfadenectoma
anterior. La utilizacin de drenajes aspirativos ayudar a su prevencin.
Malposicin de la prtesis: Para obtener una buena simetra es necesario que la prtesis
de expansin se site mucho ms abajo con respecto a la ubicacin de la otra mama con la
paciente en posicin horizontal.
Retraccin capsular: Es la principal complicacin de las prtesis mamarias, tanto en la
reconstruccin como en la ciruga esttica. Puede ser incluso dolorosa, lo que obliga a
extraer o cambiar la prtesis. Segn estudios recientes la reconstruccin en pacientes
previamente irradiados conlleva un 60% de complicaciones. Entre ellas destacan un 10% de
extrusin de la prtesis, otro 10% de infeccin que oblig a extraer la prtesis, un 20% de
dificultad para la expansin.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 5. VASCULARIZACIN CUTANEA Y CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Eunate Mart Carrera. Residente 3ao. Hospital universitario Doce de Octubre (Madrid)
Antonio J. Daz Gutierrez. Residente 4ao. Hospital universitario Doce de Octubre (Madrid)
Marcos Martn Daz. Residente 2ao. Hospital universitario Doce de Octubre (Madrid)
Alejandro Garca Martnez. Jefe Seccin. Hospital universitario Doce de Octubre (Madrid)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

VASCULARIZACIN CUTNEA
Introduccin
La piel es el mayor rgano del cuerpo humano. La regulacin de la temperatura para mantener la
homeostasis es una de sus funciones principales, funcin que se realiza gracias a una rica red de vasos
que la nutren. A pesar de la gran extensin de la circulacin cutnea, las demandas metablicas para
los elementos de la piel son tan escasas que slo una pequea fraccin del potencial vascular es
necesario para la viabilidad cutnea. Este hecho es un factor determinante para el diseo y
supervivencia de los colgajos cutneos.
Los conocimientos actuales en materia de vascularizacin cutnea proceden fundamentalmente de los
estudios de Manchot y Salmon. Aun cuando la vascularizacin vare dependiendo de la regin
anatmica que se considere, existe una organizacin general comparable entre los vasos que irrigan la
zona cutnea. Las arterias que irrigan la piel proceden, en general, de grandes troncos arteriales,
perforan la aponeurosis y penetran en el tejido celular subcutneo para formando una rica red arterial
que la nutre en su totalidad.
Conceptos anatmicos
Una revisin de los estudios de Manchot y Salmon combinado con estudios del aporte vascular de la
piel y tejidos subyacentes, hizo que Taylor y Palmer desarrollaran en 1987 una divisin anatmica del
cuerpo en territorios vasculares tridimensionales llamados angiosomas, que corresponden a cada
territorio cutneo que est irrigado por una arteria y su vena accesoria. Cada angiosoma se divide a su
vez en un territorio arterial, llamado arteriosoma, y un territorio venoso, denominado venosoma. Cada
angiosoma definira los lmites seguros de un tejido que pueden ser transferidos separadamente como
colgajo. Estas reas estn unidas a otros angiosomas adyacentes por anastomosis verdaderas, vasos
del mismo calibre que las arterias principales, o vasos de choque, anastomosis de reducido calibre
que conectan angiosomas sobre un mismo msculo, por ejemplo, pero no entre msculos distintos. Las
venas cutneas tambin forman una red tridimensional de canales interconectados bien desarrollada.
Aunque la mayora de estas venas poseen vlvulas para crear un flujo unidireccional, a menudo estn
interconectadas por venas avalvulares (oscilantes) que permiten el flujo bidireccional entre territorios
venosos adyacentes. La identificacin de estos vasos bidireccionales ha permitido un mejor
entendimiento de la diseccin y supervivencia de los colgajos.
Embriolgicamente, el sistema vascular procede del mesodermo y puede definirse como parte del tejido
conectivo que se ha superespecializado. En el adulto, las arterias principales van estrechamente
ligadas a los huesos del esqueleto axial y sus ramas siguen el tejido conjuntivo intermuscular. Los
vasos atraviesan planos por puntos fijos o inmviles e irradian a zonas movibles, es decir, los vasos
cutneos proceden de la fascia profunda, que es inmvil, y de ah son capaces de atravesar distancias
variables dependiendo de la elasticidad de la piel. Cuanto ms elstica sea esta, ms largos sern los
vasos. Esto nos indica que los colgajos ms robustos son aquellos que se basan en el eje vascular
orientado en el sentido de mayor movilidad de la piel. De la misma forma, la piel elstica que est
principalmente vascularizada por vasos largos, tendr un componente muy pequeo de vasos
indirectos procedentes del msculo. Una vez el vaso a atravesado la zona inmvil, la fascia, formarn
una red continua ininterrumpida. Esto nos permite comprender que el diseo de diferentes colgajos de
la misma rea de piel y tejido subcutneo, ya sea con o sin msculo o con o sin fascia, ser irrigado en
todos los casos por la misma red vascular.
Concepto de territorios

Territorios anatmicos:
Corresponde al territorio de perfusin normal en reposo de la arteria antes de que se levante el
colgajo.
Manchot (1889): en su famoso trabajo Die Hautarterien des Menschlichen Krpers, el
anatomista alemn describi por vez primera el territorio cutneo de irrigacin de las arterias
principales del cuerpo, mediante la diseccin de tegumentos en cadveres. Clasific la piel de
todo el cuerpo, exceptuando cara, cuello, manos y pies en cuarenta territorios cutneos
diferentes segn la irrigacin recibida.
Salmon (1936): el anatomista francs public en Arteres de la Peau la demostracin de vasos
de mucho menor calibre mediante la inyeccin en cadveres de lquido radioopaco intraarterial y
con radiografas posteriores. Diferenci ochenta territorios en todo el cuerpo, describi ms
interconexiones y clasific segn la densidad y tamao vascular en regiones hipovasculares
zonas de piel fija- e hipervasculares zonas de piel mvil-.
Nakajima (1981): realiz la primera demostracin in vivo gracias a la inyeccin de PGE1 y
estudiando el efecto vasodilatador perifrico de la misma en cada territorio cutneo. Comprob
que los territorios eran prcticamente iguales a los observados en cadveres, excepto por el
hecho reflejo de la presin vascular que existe con los vasos vecinos. En 1997, realiz los
primeros estudios experimentales tridimensionales mediante la inyeccin de un medio
radioopaco y el anlisis posterior mediante grficos por ordenador en cadveres, para
comprobar la procedencia de los vasos cutneos principales en cada zona del cuerpo. De ese
modo, realiz la clasificacin de las arterias cutneas en seis tipos, dependiendo del grosor de
la arteria principal y la profundidad de sus ramificaciones.

Figura 1. Territorio anatmico

Territorios dinmicos:
Consiste en la vascularizacin de un territorio vecino anastomtico cuyo pedculo se ha
seccionado, por ejemplo, durante la diseccin de un colgajo.
McGregor & Morgan (1973): demostraron que, en caso de ocluir una arteria de dos territorios
vecinos, se produce una disminucin de presin en la zona ocluda y un cambio del equilibrio
vascular, reajustndose el flujo para complementar la zona desvascularizada. Esto permite
demostrar que un colgajo puede ser disecado con una isla cutnea mayor de lo habitual y
sobrevivir gracias a los vasos de choque, cuando en la zona contigua disminuye la presin.
Adems, clasificaron los colgajos como aquellos grandes, con un aporte vascular axial, de los
basados en la vascularizacin randomizada.

Figura 2. Territorios dinmicos

Territorios potenciales:
Son territorios ms lejanos que podrn ser perfundidos si la riqueza de redes anastomticas lo
permite.
Se sabe que, en el caso de un colgajo deltopectoral, por ejemplo, los territorios anatmicos de la
segunda y tercera rama perforante de la arteria torcica interna se pueden extender en un
territorio dinmico que incluye el rea traco-acromial. Se ha estudiado que, si la piel sobre el
msculo deltoides se diseca en una fase precoz, ligando las perforantes y manteniendo
nicamente el pedculo, en un segundo tiempo podremos disecar un colgajo de dimensiones
mayores que en el primer tiempo. De aqu nace el concepto de territorio potencial.
Este concepto no puede ser demostrado mediante la inyeccin de sustancias vasoactivas ni por
la diseccin en cadveres, ya que posee un componente completamente aleatorio que no puede
ser previsto sin un primer tiempo quirrgico, por lo que los estudios experimentales se han
venido realizando en animales. No se conocen las causas reales de este hecho, aunque existen
teoras que se basan en la axialidad de los vasos en el rea diferida. Mltiples estudios
demuestran que, cuando se difiere un colgajo, existe una vasodilatacin de los vasos existentes,
sin formacin de neovasos, principalmente a nivel de los vasos de choque, que, a los pocos
das, comienzan a hipertrofiarse de forma irreversible.

Figura 3. Territorios potenciales

Vascularizacin

Vascularizacin cutnea:
La epidermis se trata de un espacio avascular que se nutre por imbibicin de los vasos drmicos
que se proyectan a travs de las papilas. La vascularizacin drmica puede dividirse de forma
esquemtica en dos grandes grupos, los vasos cutneos directos y los vasos cutneos
indirectos, formados a su vez por las perforantes musculocutneas y el sistema fasciocutneo:

Figura 4. Vascularizacin cutnea

Vasos cutneos directos: Constituyen los vasos primarios o dominantes en la

irrigacin de una zona determinada. Proceden habitualmente de una arteria subfascial o
de alguna de sus ramas musculares pero, indiscutiblemente, se dirigen a irrigar la piel.
Suelen ser largas, bien diferenciadas, en las zonas donde la piel es ms mvil: torso,
cabeza, cuello, brazos y muslos. Sin embargo, son ms pequeas y numerosas en los
antebrazos y las piernas, excepto aquellas arterias que acompaan a nervios cutneos.
En las palmas y plantas estn constituidas por una densa red de pequeos vasos
cutneos.
Estas arterias, que circulan en paralelo a la superficie de la piel en el tejido subcutneo,
alcanzan progresivamente la dermis profunda y donde se anastomosan para formar el
plexo subdrmico. De esta red salen ramas perpendiculares a la superficie cutnea para
dar de nuevo, entre la dermis papilar y reticular, un plexo superficial o subpapilar del que
saldrn ramas que van a parar a las papilas drmicas.
Las venas que recogen la sangre de estos vasos papilares forman una fina red
inmediatamente bajo la dermis papilar que forma parte del plexo superficial. Continan
despus hacia otra red de vasos de mayor tamao entre la dermis papilar y reticular
plexo intermedio- y acaban en el plexo profundo entre la dermis y el tejido subcutneo.

Vasos Cutneos Indirectos: Constituyen el aporte secundario o suplementario de la piel.

Son vasos pequeos, muy numerosos, que emergen de la fascia profunda y cuyo aporte
procede de diferentes tejidos profundos, fundamentalmente msculos.
Independientemente de su origen, estos vasos se unirn y formarn una red nica con
los vasos cutneos directos. A menudo estos vasos cutneos indirectos son el mayor
suplemento de los colgajos musculocutneos, especialmente en aquellos en que la isla
cutnea se sita sobre el msculo o est estrechamente unida. El conocimiento de estas
arterias que, tras irrigar el msculo o la fascia se dirigen hacia la piel, es lo que permite
la diseccin de una isla cutnea sobre el colgajo para el diseo de colgajos
musculocutneos o fasciocutneos.

Figura 5. Plexos cutneos

Vascularizacin subcutnea:
El tejido adiposo contiene su propio sistema vascular, a diferencia de la grasa perivascular, que
no pertenece realmente al tejido subcutneo sino que al tejido u rgano al que van asociados (p.
ej. grasa mesentrica).
La grasa est dispuesta en lbulos separados por septos fibrosos que se conectan tanto a la
dermis como a la fascia profunda. Este hecho fue demostrado en 1893 por Spalteholz mediante
un mtodo de blanqueamiento de la grasa y obteniendo, as, una mejor visin de los septos. A
travs de estas uniones de tejido conjuntivo pasan los nervios y vasos cutneos. Cada lbulo
est formado por cientos o miles de clulas adiposas, irrigadas por un simple pedculo que entra
en el centro del lbulo y drena a venas de la periferia.
Los vasos que nutren este tejido celular subcutneo proceden de la fascia profunda y ascienden
a travs de la grasa subcutnea. Sin embargo, en zonas donde la capa de tejido graso es
delgada, los lbulos estn vascularizados fundamentalmente por ramas descendentes del plexo
subdrmico. Lo ms frecuente es que, en reas de importante panculo adiposo, est irrigado
por ambas arterias, tanto ascendentes como descendentes. La importancia de este hecho
radica en la posibilidad de tomar colgajos adipofasciales, llevndose el sistema de irrigacin
profunda y dejando la piel y la grasa superficial nutrida por el plexo subdrmico.

Fascia profunda:
La fascia no es uniforme ni de las mismas caractersticas en todo el cuerpo, por lo que podemos
dividirla en dos grupos diferentes:

En el tronco consiste en una superficie bien desarrollada sobre el msculo. Es una

estructura elstica, en el sentido en que permite el movimiento del trax y abdomen.
En las extremidades, sin embargo, se trata de una estructura mucho ms rgida. La
fascia profunda de los muslos se contina con la fascia intercompartimental. En este
caso, no slo recubre grupos musculares, sino que, adems, sirve como parte del
sistema retinacular, donde nacen fibras musculares y recubren tendones.

No sorprende, por lo tanto, que la irrigacin de la fascia abdominal no guarde relacin con la de
las extremidades.
En el TRONCO, la vascularizacin est unida a la anatoma de los msculos planos
subyacentes, sin un plexo fascial especfico.
En las EXTREMIDADES, los vasos circulan a travs de septos fasciales entre los msculos,
contribuyendo a la formacin de dos plexos fasciales: uno subfascial y otro suprafascial. El
plexo profundo est formado por ramas minsculas de los vasos ascendentes que despus
perforan la fascia. El plexo superficial es ms extenso y est formado por vasos mayores,
tambin procedentes de los vasos ascendentes, pero una vez han perforado la fascia.

Sistema neurovascular:
Existen, adems, dos plexos ms que contribuyen a la vascularizacin cutnea. Estos son el
plexo vascular paraneural, que recubre los nervios sensitivos que se dirigen a la piel, y el plexo
vascular perivenoso. Ambos sistemas, adems de nutrir la estructura que acompaan, se
anastomosan al resto de plexos cutneos contribuyendo a la vascularizacin de la piel.
La importancia de la microcirculacin cutnea reside para el cirujano en que es lo que determina

la viabilidad de un colgajo cutneo que no incluya un vaso axial o un plexo de vasos fasciales.
La mayor densidad de vasos en la dermis reticular de la cara, por ejemplo, se relaciona con la
mayor viabilidad de colgajos y la mayor longitud y anchura de los radios de los colgajos que
pueden obtenerse en esta zona.
Sin embargo, en las palmas y plantas, existe una mayor densidad de plexo subpapilar que no se
correlaciona con mayor viabilidad del colgajo, ya que stos circulan perpendicularmente a la
superficie de la piel y su flujo no es capaz de circular paralelo a ella.
Regulacin del flujo sanguneo
Varios factores extrnsecos o intrnsecos de los vasos regulan el flujo sanguneo. Los factores
intrnsecos son aquellos que, procedentes del mismo vaso, regulan su funcin. Los factores extrnsecos
circulan en la sangre y son capaces de interactuar con las clulas endoteliales para la regulacin del
vaso, ya sean de origen nervioso, humoral o metablico.
La clula endotelial juega el papel principal en el mantenimiento de la hemostasia y, en consecuencia,
en la viabilidad de los colgajos que se disean. Tambin el xido ntrico (NO) es el mediador final
comn para muchas sustancias que realizan su funcin sobre la pared del vaso. Los factores
reguladores del flujo se dividen en aquellos que producen vasodilatacin (estmulo beta-adrenrgico,
colinrgico, bradicinina, histamina, PGE1, prostaciclina (PGI2), hipoxia, acidosis e hipertermia) y
aquellos que producen vasoconstriccin (estmulo alfa-adrenrgico, serotonina, tromboxano A2,
hipotermia y la distensin miognica). Adems, la serotonina, trombina, adenosina difosfato (ADP) e
histamina producen vasodilatacin mediante la liberacin de NO. Estudios posteriores han demostrado
que la secrecin continua de NO es necesaria para la disminucin de las resistencias vasculares.
El control miognico tambin forma un importante mecanismo de regulacin en el msculo liso
arteriolar, que puede reaccionar para contraerse y producir un importante aumento de la presin
intraluminal. Este mecanismo acta fundamentalmente en arteriolas menores de 100 micras y tiende a
mantener un flujo sanguneo continuo a pesar de incrementos de presin.
El sistema nervioso simptico provee directamente inervacin a los vasos y es, indirectamente, uno de
los mayores contribuidores del tono vascular basal, mediante el control de la funcin de las
anastomosis arteriovenosas.
Algunas sustancias se conocen como lesivas para el flujo sanguneo y, por lo tanto, para el diseo de
colgajos. Es el caso de la nicotina, que se ha demostrado en mltiples estudios el efecto vasoconstrictor
de la misma y, por lo tanto, el peor resultado de los colgajos en pacientes fumadores.

CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS

Introduccin
Un colgajo, por definicin y a diferencia de un injerto, lleva consigo un aporte vascular, que debe ser
capaz de mantener la irrigacin de los tejidos del colgajo durante los sucesivos estadios de la
transferencia desde la zona donante a la receptora. La red vascular arterial y venosa del colgajo puede
ser de mayor o menor importancia:

Cuando la red vascular es fina, no puede aislarse sin correr el riesgo de traumatizarla. Aunque
el pedculo puede estrecharse, no puede convertirse en un colgajo en isla vascular verdadera.
Si la red vascular es ms importante, pueden aislarse la vena y arteria y ser colgajos en isla
vascular.
Cuando los vasos poseen un dimetro suficiente, pueden ser seccionados y reanastomosados y
el colgajo puede utilizarse como colgajo libre.

El colgajo es transferido para reconstruir un defecto primario y, como resultado de ello, suele dejar un
defecto secundario que puede cubrirse con un cierre directo o mediante un injerto de piel. En muchos
casos, los colgajos se indican tambin en prdidas de sustancias injertables, con el fin de disminuir el
tiempo de tratamiento o por razones estticas, principalmente en la cara, donde un injerto deja secuelas
importantes.
Propiedades tensoras de la piel: normalmente la piel se mantiene bajo cierta tensin, ms en los
jvenes que en los adultos. Esta tensin influye negativamente en el resultado de la cicatriz. Las
incisiones que siguen las lneas de menor tensin de la piel (de Langer) cicatrizan mejor y con mayor
rapidez. As, en zonas donde la tensin cutnea es grande (hombros y pre-esternal) se dan con mucha
frecuencia cicatrices hipertrficas y queloideas. Cuando la tensin cutnea es ms rpida que su
capacidad de estiramiento, se rompen las fibras colgenas y se originan estras cutneas. Esto se
observa en el embarazo u obesidad de rpido aumento. Cuando la tensin sobrepasa la capacidad de
estiramiento de la piel se produce la obstruccin de los vasos sanguneos y linfticos. Por este
mecanismo se producen numerosas lceras y necrosis de colgajos.
Historia

La primera reconstruccin con colgajos se le atribuye al hind Susruda Samhita, en el ao 600 d.C,
quien describi la reconstruccin de un defecto nasal mediante colgajos pediculados de la cara. Sin
embargo, hay autores que se refieren al hecho que describi como el de un injerto de piel total de
mejilla, ya que, en ningn momento de la descripcin deja reflejado el hecho de estar basndose en un
pedculo vascular.
Posteriormente, tambin de la India, la familia Kanghiara inform alrededor del ao 1000 d.C. sobre la
reconstruccin de un defecto nasal con un colgajo de frente.
En 1597, Tagliacozzi, dej reflejado en su libro De Curtorun Chirurgia la descripcin clsica de un
colgajo tubular pediculado del brazo para la reconstruccin nasal.
En todos esto casos, la viabilidad del colgajo se tom de forma emprica, sin conocer cmo ni por qu
funcionaba la vascularizacin del colgajo. Adems, todos ellos llevaban el riesgo aadido de trabajar sin
anestesia ni asepsia, de forma que, en 1920 Gillies describi el importante incremento de la
supervivencia de los colgajos tubulares pediculados con la proteccin a la infeccin y evitando los
movimientos bruscos del colgajo.
En 1898 Monks describi por primera vez un colgajo en isla en un solo tiempo basado en la arteria
temporal superficial para una reconstruccin de un prpado inferior.
Entre 1915 y 1965 se desarrolla y comienza a entenderse la fisiologa de los colgajos tallados al azar.
En 1965 Bakamjian describe una gran colgajo deltopectoral a distancia para reconstruccin farngea sin
necesidad de diferir.
En 1972, McGregor y Jackson clasifican los colgajos como randomizados o axiales, tal y como se
conocen hoy en da.
Clasificacin
Existen muchas formas de clasificar un colgajo:

Segn su proximidad al defecto: local o a distancia

Segn la forma de movimiento del colgajo: rotacin, traslacin, libre

Segn el tipo de vascularizacin: randomizado, pediculado, libre...

Segn la composicin del tejido transferido: cutneo, musculocutneo, adipofascial...

Segn otras caractersticas propias: sensitivo, tendinoso...

Segn la manipulacin recibida antes de la transferencia: diferido, tras expansor.

Sin embargo, lo ms frecuente es denominar al colgajo segn los tejidos que lo componen. Pueden
clasificarse en colgajos simples, cuando estn formados por un solo tejido (colgajos cutneos) o
compuestos, aquellos que estn formados por ms de un tejido. El objetivo de estos colgajos
compuestos es el de restablecer la anatoma de una zona con prdida de varias estructuras de forma
simultnea sin la necesidad de tomar diferentes zonas donantes. A su vez, cada tejido puede estar
suplido por un aporte vascular independiente -colgajos secuenciales- o por el mismo aporte vascular colgajos compuestos-. En los primeros, suele ser necesaria la realizacin de microanastomosis y,
habitualmente, se conocen tambin como colgajos en cadena porque suele tratarse de un colgajo que
sirve de va de acceso para el flujo sanguneo hacia el siguiente. Los colgajos compuestos ms
utilizados de aporte vascular nico son los clsicos colgajos musculocutneos y fasciocutneos.

Colgajos cutneos:
Compuesto por un segmento de piel y de tejido celular subcutneo que conserva unas
vascularizacin autnoma a travs del pedculo con el que permanece en contacto con las
estructuras profundas. El pedculo del colgajo es un puente cutneo que vasculariza
directamente la piel del colgajo.
Cuando el colgajo se talla en torno a los vasos del sistema cutneo directo, es decir, en torno a
las arterias que circulan paralelas a la piel y se dirigen exclusivamente a ella para irrigar reas
especficas, se conoce tradicionalmente como COLGAJO DE PATRN AXIAL. Inicialmente se
trataba de colgajos pediculados, pero posteriormente se fueron diseando tambin colgajos en
isla o colgajos cutneos libres.
Cuando no existe un vaso axial y el colgajo est fundamentalmente irrigado por el sistema
cutneo indirecto, de arterias procedentes de perforantes musculocutneas o fasciocutneas, se
conoce como COLGAJO TALLADO AL AZAR.
Sin embargo, con el descubrimiento del sistema fasciocutneo esta clasificacin propuesta por
McGregor y Morgan est quedando obsoleta, ya que muchos de los colgajos cutneos que se
consideraban axiales eran, en realidad, colgajos fasciocutneos. Adems, el concepto de
axialidad propuesto por los autores inclua a su vez, el sistema fascial subyacente a la piel
levantada.

Colgajos tallados al azar: Clsicamente un colgajo rectangular tallado al azar es viable

cuando su longitud (l) no sobrepasa 15 veces su base (b). Es decir: La vascularizacin
de estos colgajos queda asegurada por los plexos vasculares drmicos y subdrmicos.
En algunas regiones, como en la cara, un colgajo ms largo puede ser levantado sin

isquemia. La supervivencia de un colgajo cuya longitud supera en tres veces a su base

puede ser explicado por la particular riqueza de las redes drmicas y subdrmicas a este
nivel.
La extensin del colgajo cutneo ms all del territorio de su pedculo vascular principal
depende de:
El flujo sanguneo utilizado
La redistribucin distal del flujo que provoca la seccin proximal del colgajo
La calidad de las anastomosis en la frontera del territorio con las zonas adyacentes.
La calidad de las redes drmica y subdrmica en las porciones distales del colgajo.
Actualmente es conocido que un colgajo fasciocutneo sin una arteria axial que lo irrigue
puede ser diseado como un colgajo cutneo randomizado con una supervivencia de
hasta l/b=5. Ello quedara explicado por la riqueza de los plexos sub y suprafasciales
que acompaaran a la vascularizacin cutnea. Este fenmeno es mucho mayor en las
extremidades, especialmente en los antebrazos y piernas, donde la fascia est ms
desarrollada.

Colgajos de patrn axial: Para disear un colgajo de tales caractersticas debemos

responder a las siguientes cuestiones:
1. Dnde est el vaso?: teniendo en cuenta la variabilidad, tamao y localizacin del
mismo. No se debe olvidar el mayor riesgo de enfermedad vascular perifrica en
ancianos o el cambio de calibre de algunos vasos dependiendo del sexo (p.ej. la arteria
torcica interna es mucho mayor en mujeres debido a su contribucin en la irrigacin de
las mamas)
2. Cul es el territorio que el vaso irriga?: segn los conceptos anatmicos ya descritos.
3. Cul es el drenaje venoso de la zona?: habitualmente, la red venosa subcutnea
tiende a ser la ruta principal de drenaje del colgajo, adems de pequeas venas
concomitantes que acompaan a las arterias y que formaran el segundo sistema de
drenaje. En reas donde la red subcutnea drena al margen de la base del colgajo,
estas venas concomitantes forman la va nica de drenaje.
La ventaja de estos colgajos frente a cualquier otro es, fundamentalmente, que son
colgajos delgados y de importante componente esttico, por ejemplo, en la cara. Sin
embargo, lo mismo puede suponer una desventaja prctica cuando necesitemos un
colgajo de mayor grosor como, por ejemplo, para cubrir prominencias seas.

Colgajos fasciocutneos:
Se trata de colgajos que, adems del plano cutneo, incluyen el plano aponeurtico.
El sistema fasciocutneo consiste en perforantes que suben a la superficie a travs de septos
faciales por entre los msculos adyacentes y forman un plexo en la fascia profunda que dan
ramas al tejido subcutneo y a la dermis suprayacente.
Para planear un colgajo de este tipo, debemos valorar:

Existe un plano fascial significativo en la zona?.

Dnde se localizan las arterias perforantes fasciocutneas y de qu vasos proceden?

Cul es la axialidad del plexo fascial?

En el caso de ANTEBRAZO o PIERNA existen pocas perforantes musculares, por lo que la

irrigacin procede fundamentalmente del sistema fasciocutneo. Ramas de las arterias radial o
cubital, en el caso del antebrazo, forman un plexo importante a nivel de la fascia profunda. En
este caso, la orientacin del plexo es longitudinal en los 2/3 proximales y transverso en el 1/3
distal de su cara volar. En la cara dorsal, las perforantes tienen una orientacin transversa y
oblicua, lo que indica que no es una zona de eleccin para la seleccin de colgajos de este tipo.
En el BRAZO, con excepcin del rea deltoidea, el aporte vascular es predominantemente del
sistema fasciocutneo, a pesar de la gran masa muscular de los msculos bceps y trceps.
En el MUSLO, el aporte vascular est compartido tanto por el sistema fasciocutneo como por
el musculocutneo. La regin anteromedial posee un plexo bien desarrollado con una axialidad
bien marcada por el sartorio. La regin posterior posee un plexo facial regularmente
desarrollado y se alinea siguiendo los nervios de la regin posterior. En la regin anterolateral
hay algunas perforantes largas que corren horizontalmente y oblicuamente aunque sus ramas
cortas se anastomosan longitudinalmente.
En el TRONCO existe una fascia del epimisio que recubre los msculos vascularizada por las
propias arterias musculocutneas. Slo existe una zona donde podemos encontrar arterias
fasciocutneas que emergen junto a los msculos, en el borde de la escpula, y recorren una
fascia ms gruesa sobre el msculo infraespinoso. Ello se debe a que, estos msculos,
evolutivamente hablando, pertenecen ms al sistema de los msculos del brazo que del tronco.
Clasificacin de colgajos fasciocutneos: Se dividen en tres tipos segn su patrn vascular:

Colgajo tipo A: Es dependiente de mltiples vasos fasciocutneos que penetran por la

base y se orientan en sentido longitudinal del colgajo, paralelamente a la rama
fundamental del plexo fascial

Colgajo tipo B: Se trata de una nica perforante fasciocutnea de tamao moderado que
es consistente tanto en presencia como en localizacin. El colgajo puede utilizarse como
un colgajo local pediculado o incluso, como colgajo libre.
Colgajo tipo C: Irrigado por mltiples pequeas perforantes a travs de toda su longitud
que drenarn a una nica arteria profunda que pasa a travs del septo por entre los
msculos.
El anteriormente denominado Tipo D se trata de un colgajo osteofasciocutneo, es decir,
de un colgajo tipo C que se diseca a travs del septo hasta llegar al hueso.

Las principales ventajas de estos colgajos son que aportan una mayor seguridad al colgajo sin
necesidad de realizar un colgajo diferido. La diseccin de los colgajos es sencilla, puesto que el
plano subfascial se encuentra de forma fcil y no es difcil disecar por el septum intermuscular.
Adems, no es necesaria la localizacin de las perforantes por Doppler o angiografa, como en
el caso de perforantes musculares.

Colgajos musculocutneos:
Se trata de colgajos constituidos por msculo y una porcin cutnea situada sobre ste, y
vascularizada por arterias perforantes musculares, que atraviesan las fascia y se reparten por
todo el tejido subcutneo. Cuando, adems, la porcin cutnea est pediculada recibe un doble
aporte, no slo de las perforantes, sino tambin de los vasos cutneos directos que proceden
axiales de la base del colgajo. Sin embargo, si la piel es un islote aislado, la irrigacin
nicamente puede proceder del msculo.
Anatoma vascular de los msculos: Mathes & Nahai (1981) propusieron una clasificacin
vascular de los msculos muy importante para el diseo de colgajos musculocutneos. Esta
clasificacin est basada fundamentalmente en el nmero de pedculos vasculares que
penetran en el msculo y su dominancia, la fuente del vaso y su localizacin en relacin al
origen e insercin del msculo.

TIPO I : Irrigado por un pedculo vascular nico. Toda la piel podr ser elevada junto al
msculo como una unidad. Ej. tensor de la fascia lata, gastrocnemio, recto femoralTIPO II: Formado por un pedculo vascular dominante junto a varios pedculos menores.
El pedculo dominante tiende a penetrar por el vientre o por el origen, mientras que los
accesorios penetran por la porcin ms distal. Dependiendo del grado de desarrollo de
las anastomosis intramusculares, el vaso dominante puede ser capaz de irrigar el
msculo entero. La posibilidad de supervivencia del islote cutneo ser mayor cuando
este se halle sobre la porcin muscular irrigada por la arteria dominante. Ej. bceps
femoral, gracilis, semitendinoso.
TIPO III: Reciben dos pedculos dominantes independientes de dos regiones arteriales
independientes. Igualmente, la capacidad de que una sola arteria supla el msculo
completo depender de la calidad de las uniones anastomticas. Es un colgajo muy
verstil, en el que la isla cutnea puede tomarse de una lado o del otro. Ej. recto
abdominal (arterias epigstricas profundas superiores e inferiores). Glteo mayor (ramas
de la arteria gltea superior e inferior)
TIPO IV: Son msculos con mltiples pedculos de tamao similar entrando por distintos
puntos del vientre muscular. El territorio potencial que puede irrigar cada vaso
depender de las anastomosis que, por lo general, suelen ser pobres y moderadamente
diferenciadas. Son msculos poco utilizados para la reconstruccin, largos y estrechos
cuya piel no est irrigadas por perforantes musculares sino por arterias fasciocutneas,
por lo que no podra tomarse un islote cutneo. Ej. extensor largo de los dedos, sartorio,
tibial anterior.
TIPO V: Posee un pedculo vascular dominante con mltiples pedculos secundarios
segmentarios. Los vasos segmentarios son, en realidad, ramas que atraviesan el
msculo para irrigar la piel que, en su trayecto, se anastomosan con vasos
intramusculares. Gracias a estas uniones, el pedculo es capaz de irrigar la piel. Se trata
de msculos anchos y plenos y son los ms utilizados como colgajos musculocutneos.
Ej. dorsal ancho, pectoral.

Figura 6. Clasificacin Mathes&Nahai

Para planificar la realizacin de estos colgajos deberemos plantearnos:

Est irrigada la piel por perforantes?. Como norma utilizaremos que la piel que
yace sobre msculos anchos y planos s lo estar, mientras que la piel sobre
msculos largos y delgados estar irrigada por arterias fasciocutneas.

A qu tipo de msculo pertenece segn la clasificacin de Mathes & Nahai?

Qu dficits motores me creara la ausencia del msculo?, es prescindible?

Las ventajas de estos colgajos sobre el resto son la importante vascularizacin que
presentan y, por lo tanto, su gran seguridad y el menor riesgo de presentar infecciones.
Adems, conseguimos una importante masa que puede ser fundamental para
reconstruccin de grandes defectos o en prominencias seas.

BIBLIOGRAFIA
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro superior

TEMA 6. COLGAJOS CUTANEOS Y FASCIOCUTANEOS

Eva M Lpez Blanco. Residente 5 ao. Hospital Universitario La Fe (Valencia)
Marisa Moreda Rubio. Residente 4 ao. Hospital Universitario La Fe (Valencia)
Pablo Baena Montilla. Medico Adjunto Ciruga Plstica. Hospital Universitario La Fe (Valencia)

Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
Los colgajos permiten al cirujano reconstruir defectos a lo largo del cuerpo, restaurando su forma y
funcin con garantas de xito. Cada colgajo tiene unas caractersticas determinadas en cuanto a
localizacin, tamao, composicin tisular, patrn circulatorio, vascularizacin, inervacin y funcin.
Algunas de estas propiedades pueden modificarse mediante expansin, microciruga, composicin de
colgajos, prefabricacin de los mismos y otras tcnicas.
En este captulo se pretende resumir los conocimientos actualizados sobre las caractersticas,
aplicaciones y potenciales modificaciones de los principales colgajos cutneos y fasciocutneos.

REVISION HISTORICA
Podemos definir un colgajo como la transferencia de tejidos vascularizados para reconstruir un
defecto ms o menos complejo.
Los primeros datos apuntan a un colgajo mediofrontal para reconstruccin de la pirmide nasal
descrito por Samhita en el ao 700 a.C., aunque segn otras traducciones se trataba de un injerto de
piel total tomado de la mejilla. En 1440 la familia india Kanghiara describe especficamente un colgajo
mediofrontal, que refieren estar utilizando desde el ao 1000 a.C.
Ya en los aos 1430 y 1549 nos trasladamos a Italia para encontrarnos con la descripcin de un
colgajo de brazo distal para la reconstruccin de la nariz por Branca, Vianeo y el ms conocido
Tagliacocci.
Despus hay un largo parntesis hasta el siglo IXX, en el que Carpue y Von Graefe retoman el
colgajo mediofrontal de los mdicos indios. En 1862 Wood describe un colgajo inguinal, basndose
en los principios de Tagliacocci, que correspondera al patrn axial descrito posteriormente por
McGregor y Jackson.
Durante la I Guerra Mundial aparecen los colgajos tubulares (al observar que el exudado serosanguinolento del pedculo favoreca la invasin bacteriana) de la mano de Filatov, Gauser y Gillies,
siendo este ltimo quien ms contribuy a la divulgacin de la tcnica. En esta poca se tena la
conviccin de que incrementando la anchura del colgajo en proporcin a su longitud se aseguraba la
supervivencia del mismo. Si no era posible la nica alternativa era el delay(demora) en los colgajos
mediante dos incisiones paralelas, axializando el flujo cutneo y permitiendo la transferencia a
distancia en diferentes estadios.
Esser describe el colgajo en isla, al prescindir de la piel sobre el pedculo del colgajo.
Entre los aos 1950-60: se describen gran nmero de colgajos regionales de patrn axial, Bakamjian
y McGregor desarrollan una importante variedad de colgajos en el rea de cabeza y cuello de manera
emprica. Daniel y Williams confirmaron tres componentes en la vascularizacin del plexo
subdrmico: segmentario, perforantes y vasos directos cutneos. Algo ms tarde McGregor y Morgan
diferencian entre patrn axial y randomizado, explotando zonas donantes como la ingle, dorso del pie,
muslo y abdomen; ayudados por la inyeccin de fluorescena y el Doppler avanzan el concepto de
territorio vascular dinmico, tal y como haba sugerido Manchot.
En la dcada de los 70 se desarrollan los colgajos cutneos axiales y randomizados, los colgajos
musculares y musculocutneos y los colgajos libres debido a los avances tecnolgicos en los
microscopios y material de sutura. Aparecen nombres como Vasconez, Jurkewitz, Mathes, Nahai,
Bostwick, Serafin, Orticoechea y otros, as como el grupo Chino, con mucha menos divulgacin.
En los 80 se describe el tercer sistema de vascularizacin cutnea, por medio de perforantes que se

alojan en los septos entre ciertos msculos y que se dividen a nivel de la fascia profunda. Sugerido en
1920 por Gillies que recomendaba incluir la fascia para asegurar la supervivencia del colgajo, Ponten
describe los superflaps de miembro inferior, superando el ratio 1:1 longitud y anchura al incluir la
fascia profunda en los colgajos y basarlos en el eje longitudinal del miembro. Haertsch define el plano
quirrgico por debajo de la fascia profunda. Cormack y Lamberty apuntan que la fascia profunda no
se distribuye uniformemente por todo el cuerpo y exponen la primera clasificacin de los colgajos
fasciocutneos. Chang define los colgajos fasciocutneos como aquellos que reciben su
vascularizacin del plexo fascial, no necesariamente de las perforantes septocutneas. Por ltimo
Thomson y Kenigan estudiaron en un modelo experimental la supervivencia de los colgajos a la
invasin bacteriana versus los colgajos musculocutneos, siendo mayor la de stos ltimos, aunque
en los ltimos tiempos tambin este concepto est cambiando.
Actualmente los colgajos fasciocutneos suponen una herramienta muy til en la reconstruccin, ya
sean pediculados, en isla, de flujo directo o inverso o libres, aportando tejido fino y bien vascularizado.

BASES ANATOMICAS
Territorios vasculares
Para comprender la vascularizacin de los colgajos cutneos y fasciocutneos (aunque como
veremos ms tarde se puede resumir que los colgajos cutneos son tambin fasciocutneos porque
dependen de las mismas perforantes) es importante describir brevemente los siguientes conceptos:

Territorio anatmico:
Definimos como tal el territorio que irriga un vaso y la extensin de todas sus ramas antes de
que se produzca ninguna anastomosis con otros vasos vecinos. La primera descripcin fue
realizada por Manchot en 1889 que, tras realizar disecciones en cadveres, enumer las
principales arterias cutneas. Menos conocido, es el estudio realizado por Salmon, en el que
tambin describe vasos ms pequeos ya que us radiografas de los territorios cutneos tras
inyectar un lquido radioopaco. Por ltimo est el trabajo de Nakajima, realizado in vivo en
1981 mediante arteriografas, tras producir una vasodilatacin perifrica del territorio a estudio
con PGE1.

Territorio dinmico:
Para comprender este concepto es bsico definir la lnea divisoria de McGregor y Morgan,
que demostraron que, al ocluirse una arteria los vasos vecinos extendan su territorio hacia
dicha rea vascular de menor presin mediante un sistema de anastomosis. As, cuando se
inyecta una arteria cutnea especfica en el cadver en fresco, con tinte o una sustancia
radioopaca, el territorio teido es en realidad dinmico, porque se extiende tambin a los
territorios circundantes debido a la ausencia de presin intravascular en los mismos,
cambiando la extensin de los lmites del colgajo sin necesidad de un procedimiento de
delay.
As el patrn axial con una arteria central y su territorio puede extenderse a otros territorios
circundantes, ampliando sus lmites.

Territorio potencial:
Es un rea que no puede demostrarse in vivo ni por inyeccin de cadveres, ya que incorpora
un elemento aleatorio (random), incorporando una zona tras un periodo de delay. La
naturaleza de los cambios vasculares en esta zona es desconocida y multifactorial, aunque
podra originarse en los diferentes niveles de profundidad a la que se hallan los sistemas
vasculares de la piel y sus diferentes redes anastomticas.

SISTEMAS VASCULARES
Sistema vascular cutneo directo
Definimos este sistema de vasos como el conjunto de arterias y venas especficas que circulan en el
plano graso del tejido celular subcutneo, paralelas a la superficie de la piel y que estn circunscritas
a determinadas regiones del cuerpo humano. Los colgajos basados en este sistema se conocen

tradicionalmente con el nombre de COLGAJOS CUTANEOS DE PATRON AXIAL. Segn su destino

pueden emplearse como colgajos pediculados, en isla o libres y as mismo pueden incluir hueso
cuando las ramas profundas para el periostio derivan del mismo vaso (Ej. colgajo inguinal con cresta
iliaca) denominndose COLGAJOS OSTEOCUTANEOS.
Sistema vascular musculocutneo
Este sistema se describe en otro captulo de este libro, cuando se habla de este tipo de colgajos.
Sistema vascular fasciocutneo
Los colgajos fasciocutneos se basan en arterias que pasan entre los septos intermusculares e
intercompartimentales, para alcanzar la fascia profunda y posteriormente llegar hasta la fascia
superficial y la piel. Este sistema de vasos recibe el nombre de Sistema fasciocutneo y es el que
caracteriza a dichos colgajos, independientemente de los componentes tisulares de los mismos.

CLASIFICACION DE LOS COLGAJOS

Los colgajos se pueden clasificar segn los tejidos que lo componen, teniendo en cuenta su tamao y
segn su patrn vascular. Atendiendo a este ltimo criterio podemos distinguir entre:

Colgajos cutneos axiales con vascularizacin directa

Musculocutneos

Fasciocutneos

Cutneos con patrn de vascularizacin aleatorio o random.

En el esquema siguiente, tomado de Tolhurst, se ofrece una clasificacin de los colgajos, con eje
central en su vascularizacin, pero teniendo en cuenta su utilizacin en ciruga reconstructiva.+

Colgajos cutneos de patrn axial

A medida que los adelantos tcnicos nos han permitido ahondar en los conocimientos anatmicos de
la vascularizacin cutnea se ha podido determinar que los vasos directos cutneos son ramas del
Sistema vascular Fasciocutneo y, por lo tanto estos colgajos pueden denominarse como tales.
Clsicamente se definen como colgajos de patrn axial:

Colgajo frontal basado en la A. Supraorbitaria o en la rama frontal de la A.Temporal Superficial.

Colgajomediofrontal: basado en la A. Supratroclear.

Colgajo de cuero cabelludo: basado en la rama parietal de la A. Temporal Superficial o en la

A. Occipital.
Colgajo Postauricular: basado en la A. Postauricular.
Colgajo Deltopectoral: basado en la 2 y 3 perforante de la A. Torcica Interna o en la rama
cutnea del eje Toracoacromial.
Colgajo mamaria externa: basado en la A. Torcica Lateral.

Colgajo axilar toracodorsal: basado en la rama cutnea del eje toracoacromial.

Colgajo hipogstrico: basado en la A. epigstrica Superficial Inferior o superior.

Colgajo inguinal: basado en la A. Circunfleja Superficial de la A.Iliaca.

Colgajo SEPA y peneano: basados en la A. Pudenda superficial externa.

Colgajo dorsal del pie: basado en la A. Dorsal del pie.

Todos estos colgajos pueden emplearse con flujo directo, tal y como se describieron, y con flujo
inverso, ya que las anastomosis garantizan su supervivencia.
Caractersticas fundamentales a tener en cuenta en la reconstruccin mediante un colgajo axial.

Grosor: son ms delgados que otro tipo de colgajo

Color.

Pelo.

Defecto que se deja en la zona donante.

Hay que tener en cuenta las posibles variaciones en cuanto a tamao y recorrido del vaso
principal.
Dependencia: tener en cuenta la incapacidad para la vida cotidiana que genera el uso de
estos colgajos, por ejemplo un colgajo pediculado que impida el uso de una mano durante 3
semanas.

Colgajos fasciocutneos
En cuanto a la sistematizacin de los colgajos fasciocutneos hay cierta controversia, tanto en
terminologa como en su clasificacin, por lo que voy a exponer los trabajos ms importantes segn
su autor:
Cormack y Lamberty:
Localizan las perforantes fasciocutneas ( denominadas septocutneas por Carriquiry y Vasconez)
junto a los msculos largos, mientras que donde predominan los msculos planos (trax y abdomen)
se hallaran las perforantes musculocutneas. Basan dicha afirmacin en el hecho de que no hay una
verdadera fascia profunda en el tronco, considerando la contribucin del sistema fasciocutneo a la
vascularizacin de la piel muy limitada, siendo de consideracin nicamente a nivel de las ramas
horizontal y pararescapular de la A. Escapular Circunfleja.
Los vasos fasciocutneos no se dividen, en general, hasta que no han perforado la fascia profunda,
constituyendo dos plexos diferentes, el profundo y el superficial. El plexo profundo est formado por
una serie de capilares y arteriolas que se orientan en la misma direccin de las fibras de colgeno de
la fascia, adaptndose a las variaciones de la misma con el movimiento, as los vasos estn
orientados de manera diferente segn su localizacin. El plexo superficial se compone de vasos de
mayor calibre y longitud, y muchas ramas acompaan a los nervios cutneos, orientndose la mayor
parte de las veces en el eje longitudinal del miembro.

Estos autores clasifican los colgajos fasciocutneos en tres tipos segn su vascularizacin:

Tipo A:
Son colgajos que se nutren de mltiples vasos fasciocutneos pequeos procedentes de
diferentes ramas cutneas musculocutneas y septocutneas, orientndose en paralelo al eje
del plexo fascial en dicha zona. Corresponden a los colgajos fasciocutneos randomizados de
Hallock, descritos por Ponten como superflaps. Tienen un gran potencial para ser usados en
todo el organismo ya que no necesitan ningn vaso especfico que nutra el colgajo, basta con
preservar la integridad de la fascia con su red vascular como parte del mismo. Esto limita el

arco de rotacin y su empleo como colgajos libres, pero su gran versatilidad los convierte en
una buena opcin para defectos de pequeo o moderado tamao.
Estos colgajos se han denominado aleatorios ya que no es necesario identificar un pedculo
vascular, aunque en sentido estricto seran aquellos que no requieren ningn conocimiento de
la vascularizacin de la zona, lo que no es real ya que se orientan paralelos al eje del plexo
fascial.

Tipo B:
Se basan en una perforante nica, de tamao moderado y que es constante en presencia y
localizacin. Pueden usarse como colgajos pediculados, en isla o libres. Se describi una
variante en la cual la perforante se disecciona hasta alcanzar el vaso principal del que es
rama para facilitar la microanastomosis al aumentar la longitud y calibre del pedculo.

Tipo C:
Estn basados en mltiples perforantes pequeas a lo largo de toda su longitud, pero
incorporan no solo el septo por donde circulan sino tambin una porcin del vaso principal del
cual derivan (Song los llam septocutneos). Pueden combinarse con hueso, ya sea porque la
misma arteria segmentaria que es el origen de las perforantes cutneas d ramas para suplir
el periostio del hueso adyacente, dando lugar a un colgajo fascioperistico, o bien porque la
rama que nutre la piel proporcione una arteria nutriente que penetre en la difisis del hueso
vecino, formando en este caso un colgajo Fascioendstico.

Los tres tipos de colgajos pueden usarse tambin como de flujo inverso.
Mathes y Nahai:

Tipo A: Cutneos directos.

En ellos se demuestra un pedculo con origen en un vaso regional importante, que discurre

inicialmente por debajo de la fascia profunda y posteriormente superficial a la misma, para dar
un buen nmero de perforantes cutneas. Frecuentemente se denomina colgajo axial.
Durante el curso superficial del pedculo puede detectarse por palpacin o Doppler.

Tipo B: Septocutneos (Intermusculares)

Todos los colgajos fasciocutneos cuyo pedculo vascular circule entre msculos desde su
origen hasta la piel, tanto si lo hace en un septo reconocido como tal o simplemente entre los
vientres musculares.

Tipo C: musculocutneos
En ciertas regiones las perforantes musculocutneos entran en la fascia profunda y
contribuyen a la irrigacin tanto de la fascia como de la piel, y se puede disear un colgajo
basado en las mismas sin incorporar el msculo subyacente. Aunque si es necesario
aumentar la longitud del pedculo puede ser necesaria la incorporacin de todo o parte del
msculo en el colgajo.

Kunert:
Propone un modelo terico basado en el anlisis de la morfologa vascular, con tres patrones
vasculares elementales que se relacionan con los diferentes tipos de colgajos:

Vasos largos horizontales que daran lugar al patrn axial

Ramas ascendentes verticales en relacin con los colgajos segmentarios

Redes vasculares en dos o tres dimensiones que daran lugar a colgajos reticulares.

Sistema atmico de Tolhurst:

Consiste en dos partes principales, un ncleo en el que hallaramos los tejidos componentes del
colgajo, y unas caractersticas secundarias: pedculo, preparacin especial, destino, vascularizacin y
forma. Posteriormente se realiz una modificacin situando en el ncleo la vascularizacin.
Mas que una clasificacin es un sistema de definir un determinado colgajo.
Nakajima:
Dejando aparte los colgajos de patrn randomizado y los adipofasciales, reconoce tres tipos
diferentes de colgajos en base a sus tejidos constituyentes, que son fasciocutneos, septocutneos y
musculocutneos. Describe 6 tipos de vasos y seis tipos de colgajos fasciocutneos segn el vaso ( IIV).

A: arterias cutneas directas

B: septocutneos intermusculares.

C: ramas cutneas de una arteria muscular antes de que penetre en el msculo.

D: perforantes cutneas de una rama muscular.

E: pequeas perforantes que discurren a lo largo de los septos intermusculares

F: perforantes musculocutneas clsicas.

Saijo:
Describe cinco tipos de vasos que nutre la piel:

A: ramas cutneas directas.

B: ramas intramusculares

C: ramas intermusculares.

D: ramas septocutneas.

E: perforantes musculocutneas.

Colgajos cutneos aleatorios o randomizados

Podramos definirlos como aquellos que se elevan sin explotar la axialidad de los vasos locales.
Fueron los colgajos de los pioneros ya que inicialmente el plexo subdrmico se consider el nutriente
fundamental de la piel. Esta red vascular es paralela a la superficie de la piel y permite elevar colgajos
de forma rectangular de tejido celular subcutneo con un ratio longitud/anchura de 1.5:1 hasta 3:1 en
la cara donde hay una mayor vascularizacin.
Limitaciones:

Tienen un arco de rotacin pequeo

Estn prximos a la herida y la zona circundante que puede estar lesionada.

Resistencia bacteriana escasa.

Por eso se ide el sistema de delay con los colgajos pediculados tubulares, que podan, de
ese modo, ser transferidos a distancia.

Colgajos compuestos
Este trmino implica que contienen ms de una clase de tejidos, unidos por una base vascular
comn. Pueden clasificarse segn la dependencia que mantengan los diferentes tejidos entre s.

Colgajos compuestos simples: Los diferentes tejidos son interdependientes y estn

fsicamente unidos por su pedculo vascular.
Colgajos quimera: Corresponde a dos o ms tejidos diferentes, que se irrigan por dos ramas
diferentes del mismo tronco principal.
Cadena: Se usa para denominar dos colgajos separados unidos mediante microciruga en un
eje vascular comn.
Colgajos siameses: Son colgajos fsicamente unidos por algn punto, pero con pedculos
vasculares separados.

Modificaciones
Para adaptar los colgajos a determinados problemas reconstructivos, se pueden realizar diferentes
modificaciones como expansin, transposicin de colgajos segmentariamente, colgajos de hueso
vascularizado, colgajos basados distalmente, transposiciones inversas, combinaciones de colgajos,
colgajos con demora y prefabricados.

Expansin tisular: Es un mtodo efectivo para aumentar el territorio cutneo de colgajos

musculares y fasciocutneos localizados superficialmente, aunque tambin puede aplicarse a
fascia y nervios perifricos. El periodo de expansin generalmente, se extiende entre 6
semanas y 3 meses.
Fenmeno delay o demora: Es una tcnica para aumentar la circulacin del colgajo y asegurar
su supervivencia. Puede realizarse por medios qumicos y tambin por lser, pero usualmente
se lleva a cabo mediante una manipulacin quirrgica del colgajo. Requiere entre 10 a 14 das
de intervalo entre intervenciones. Puede hacerse de dos maneras:

Por medio de una incisin en la periferia del territorio cutneo y elevacin parcial del
colgajo.
Ligadura selectiva de algn pedculo vascular para aumentar la vascularizacin en el
pedculo que vamos a utilizar como eje.

Desventajas:

Se requiere una intervencin preliminar

Es posible lesionar el pedculo inesperadamente

El tejido cicatricial que se forma puede dificultar la posterior manipulacin y situacin

del colgajo.

PRINCIPALES COLGAJOS FASCIOCUTANEOS POR REGIONES

En la descripcin de los colgajos fundamentales vamos a utilizar la clasificacin de Mathes y Nahai
porque consideramos que es la ms sencilla de entender y se puede aplicar a la totalidad de los
territorios anatmicos.

Hemos realizado un esquema en el que se enumeran los colgajos fasciocutneos, para describir
posteriormente las principales caractersticas, utilidades y tcnica quirrgica, de manera resumida, de
los colgajos ms empleados tanto en la reconstruccin como en cobertura de defectos. Aunque
somos conscientes de que solo aporta una orientacin y que es necesario el estudio de otros textos
ms extensos, en los que se basa este captulo para comprender y ejecutar dichos colgajos.
Detrs de cada colgajo se apunta el tipo de vascularizacin segn la clasificacin de Mathes y Nahai.
Cabeza y Cuello

Mediofrontal C/Axial

Frontal standard A/Axial

Nasogeniano C

Scalp A/Axial

Fascia temporoparietal A/axial

Auricular posterior

Regin anterior torax

Deltopectoral C

Torcico lateral A

Regin posterior tronco

Escapular B

Transverso espalda C

Miembro superior

Deltoideo B

Lateral de brazo B

Medial de brazo B

Interseo posterior B

Radial B

Recurrente radial B

Recurrente cubital B

Mano

Arteria digital A

Arteria dorsal metacarpiana A

Pulgar A

Segundo dedo A

Abdomen

Arteria pudenda profunda externa A

Inguinal A

Muslo-pudenda A

SEPA (superficial external pudenda artery) A

SIEA (superficial internal epigastric artery) A

Toracoepigastrico C

Muslo

Anterior lateral de muslo ByC

Anterolateral de muslo

Posterior o posterolateral de muslo

Lateral de muslo B

Medial de muslo B

Pierna

Safeno A

Tibial anterior B

Arteria peronea B

Tibal posterior B

Sural A

Lateral supramaleolar

Pie

Dorsalis pedis B

Lateral plantar B

Medial plantar B

COLGAJO MEDIOFRONTAL

Caractersticas: Se localiza en la zona central de la frente, incluyendo los msculos frontal,

corrugator y procerus. Aproximadamente se puede disear con un tamao 8x6 cm. Se trata de
un colgajo fasciocutneo tipo C.
Vascularizacin: El pedculo dominante es la A. Supratroclear, rama terminal de la arteria
oftlmica, tiene una longitud media de 3 cm y 1mm de dimetro. Se localiza en la regin
glabelar, aproximadamente a 2 cm de la lnea media, por debajo del msculo frontal. El
pedculo menor es la arteria Supraorbitaria.
Modificaciones: Se puede colocar un expansor por debajo del msculo frontal para cerrar
mejor el defecto de la zona donante.Aplicaciones:
Sirve como cobertura de la nariz, regin infraorbitaria, prpado y rbita. Su uso fundamental
es en la reconstruccin de la nariz.
Tcnica: Se inicia la diseccin en el tercio ms distal del colgajo, cercano a la lnea del pelo,
en un plano superficial al msculo frontal. En el tercio medio el plano de diseccin se localiza
entre el msculo frontal y el periostio, mientras que en la regin glabelar discurre
subperisticamente por debajo del procerus y corrugator. No es necesario identificar el
pedculo a este nivel, pero con medios de magnificacin pueden aislarse los vasos y, as
ampliar el arco de rotacin al afinar el pedculo.
La zona donante se cierra directamente, aunque si es difcil, puede dejarse una porcin de la
herida cerrar por segunda intencin, sin gran alteracin esttica.

COLGAJO NASOGENIANO

Caractersticas: Se localiza sobre el surco nasogeniano. Se puede disear con un tamao de

2x5 cm. Corresponde a un patrn fasciocutneo tipo C (aunque clsicamente se ha
considerado axial).
Vascularizacin: El pedculo dominante es la Arteria Angular, rama terminal de la arteria
facial, con una longitud de 1 cm y unos 0.5 mm de dimetro. Se localiza lateral a la comisura
oral, entre los msculos orbicular de los labios y el elevador del labio superior
El pedculo menor corresponde a pequeos vasos perforantes de la arteria labial superior en
la regin alar.
Aplicaciones: Puede usarse con pedculo distal o proximal. Cuando se basa en la porcin
inferior, sirve como cobertura de la porcin distal de la nariz, el labio superior e inferior, e
incluso alcanza la cavidad intraoral. Basado en la porcin superior, puede cubrir la nariz. Su
fundamental opcin reconstructiva es en el rea nasal.
Tcnica: Colgajo basado proximalmente: puede extenderse hasta por debajo de la comisura
oral, la diseccin se inicia de abajo hacia arriba, en el plano suprafascial de los msculos de la
cara. No es necesario dejar un puente de piel en la base del colgajo ya que los vasos en los
que basa su supervivencia proceden del plano profundo y, as es ms amplio el arco de
rotacin.
Colgajo basado distalmente: la diseccin se inicia a nivel del canto medial del ojo hacia la
comisura oral, est basado en las mismas perforantes, por lo que puede elevarse con
pedculo subcutneo sin dejar ningn puente de piel.
Colgajo en V-Y: es particularmente til en los pequeos defectos de la regin alar de la nariz.
La zona donante se cierra directamente. Si se usa para la reconstruccin intraoral, puede
tunelizarse, teniendo la precaucin de realizar un tnel lo suficientemente ancho para evitar la
compresin del pedculo.

Precauciones: Es necesario dejar la base del colgajo con el grosor suficiente para preservar
las perforantescutneas.

COLGAJO DE FASCIA TEMPOROPARIETAL

Caractersticas: La fascia temporoparietal se extiende sobre la fosa temporal, superficial a la

fascia temporal profunda que cubre el msculo temporal. Se contina con la galea. Se puede
levantar un colgajo de 12x9 cm. Es un colgajo fasciocutneo de tipo A.
Vascularizacin: El pedculo dominante es la Arteria Temporal Superficial, rama de la
cartida externa, tiene una longitud de 4 cm y un dimetro de 2 mm. Se origina por detrs de
la rama vertical de la mandbula, por debajo de la glndula partida y desde aqu se dirige
hacia la porcin zigomtica del temporal, por encima de la fascia temporal superficial, a este
nivel da una perforante profunda (arteria temporal media) para el msculo temporal y se dirige
hacia arriba, donde da una rama para el msculo frontal, piel y cuero cabelludo y la rama
parietal.

Modificaciones: Puede colocarse un expansor en la regin occipital posterior, que sirve al

mismo tiempo de delay para realizar un colgajo extendido que puede alcanzar unas
dimensiones de 25x4cm. Puede elevarse con un segmento de hueso, la tabla externa (o
espesor total) craneal en el rea de la lnea temporal, siempre y cuando se incluya la galea
con el fragmento.
Aplicaciones: Puede usarse para proporcionar cobertura a la oreja, rbita, la fosa anterior de
la base de crneo y tercio superior y medio de la cara. Se usa como reconstruccin de la oreja
y cuero cabelludo. Puede emplearse como colgajo libre a distancia en las siguientes reas:
cara, nariz, oreja contralateral, mano y extremidad inferior.
Tcnica: Puede levantarse como un colgajo de fascia o fasciocutneo, incluyendo una isla de
cuero cabelludo, para reconstruccin de zonas pilosas. El pedculo puede palparse en la
regin preauricular, inmediatamente por arriba del trago, se puede seguir su curso mediante
Doppler hasta su bifurcacin, a 2-4 cm del arco zigomtico en las ramas frontal y
temporoparietal. La incisin se realiza desde el hlix hasta la porcin superior del crneo. Se
identifica el pedculo y se disecciona el plano entre el tejido celular subcutneo (con cuidado
de no lesionar los folculos pilosos) y la fascia profunda del msculo temporal. Puede
extenderse por encima de la cresta temporal, mediante un fragmento de galea y pericrneo.
En su porcin distal la diseccin se extiende hasta el arco zigomtico. Si se va a usar como
colgajo libre, es importante diseccionar el pedculo hasta la glndula partida.

Precauciones: Se debe tener cuidado con la rama frontal del nervio facial a nivel el arco
zigomtico, que se localiza en una lnea entre 0.5 cm por debajo del trago y 1.5 cm por
encima de la cola de la ceja.

COLGAJO DELTOPECTORAL

Caractersticas: Se localiza en la parte anterior del trax, desde el esternn hasta la regin
del msculo deltoides (con lmite en el pliegue anterior de la axila sin delay) y desde la
clavcula hasta el 5 espacio intercostal. Puede alcanzar un tamao de 10x20 cm o 10x27 cm
con un periodo de delay. Es fasciocutneo de tipo C.
Vascularizacin: El pedculo dominante son las 1, 2 y 3 perforantes de la arteria mamaria
interna. Puede sobrevivir basndose nicamente en uno de estos vasos, la 2 o 3 perforante
suele ser ms larga. La arteria tiene una longitud de 1-2 cm y un dimetro de 1-2 mm. Se
localizan a 3 4 cm de la lnea medioesternal. El pedculo menor son las restantes
perforantes.
Modificaciones: Delay del colgajo en la zona sobre el msculo deltoides.
Aplicaciones: Puede usarse como obertura del tercio medio e inferior de la cara, cavidad
intraoral y cuello. En la reconstruccin del esfago y como colgajo libre en el rea de cabeza y
cuello.
Tcnica: La diseccin se inicia desde la porcin distal hacia proximal, en un plano que incluye
la fascia del msculo deltoides y pectoral mayor hasta que se ven los vasos perforantes
emergiendo desde el msculo pectoral. Si se pretende un delay del colgajo, debe elevarse la
porcin del mismo situada sobre el msculo deltoides, hasta el surco deltopectoral y
resuturarla en su lugar. En la cobertura de defectos en la cara y el cuello el arco de rotacin
se basa en el borde superior del colgajo. Cuando se usa para dar cobertura intraoral se
tubuliza, con la superficie cutnea hacia dentro del tubo, para establecer una fstula salivar
temporal. En la reconstruccin del esfago, la superficie cutnea se sita hacia adentro,
formando el epitelio del neoesfago, a las 2 o 3 semanas el tubo se completa al dividir la base
del colgajo, anastomosndose el tubo completo.

Precauciones: Se debe evitar una diseccin excesiva de los vasos en los colgajos
pediculados. Hay que tener en cuenta la distorsin que puede producir en la zona donante en
el caso de las mujeres, ya que deformara por completo la mama.

COLGAJO ESCAPULAR Y PARAESCAPULAR

Caractersticas: Se localiza en la parte posterior del tronco entre la axila y la columna

vertebral verticalmente, y horizontalmente entre la espina y el polo inferior de la escpula. De
un tamao de 20x 7 cm pueden disearse dos colgajos cutneos, uno horizontal basado en
una rama que va paralela a la espina (escapular) y otro vertical siguiendo otra rama que surca
el borde de la escpula (paraescapular). Es un colgajo fasciocutneo de tipo B.
Vascularizacin: El pedculo dominante es la arteria circunfleja escapular, rama de la
subescapular. Tiene una longitud de 5- 6 cm y un dimetro de 2.5 mm. Emerge en un espacio
triangular delimitado por los msculos redondo menor y subescapular por arriba, redondo
mayor por abajo y trceps lateralmente. Da una rama horizontal y otra vertical.
Modificaciones: Expansin tisular.
Colgajo seo vascularizado, incluyndose un fragmento que puede extenderse desde 2 cm
por debajo de la cpsula articular hasta el ngulo inferior de la escpula.
Colgajo inervado, mediante la inclusin en el colgajo de los nervios lateral y posterior
cutneos.
Colgajo de fascia nicamente.

Aplicaciones: Cobertura de axila y hombro. Reconstruccin de la mandbula, extremidad

superior y extremidad inferior como colgajo libre.
Tcnica: Colgajo escapular: se puede disear en isla o pediculado. Se extiende desde el
espacio triangular, a unos 2 cm del pliegue axilar posterior, sobre la superficie de la escpula
hasta una lnea entre el borde vertebral de la escpula y la columna vertebral. El plano de
diseccin va por debajo de la fascia profunda. Es aconsejable localizar el pedculo
proximalmente y seguirlo, variando el diseo del colgajo si fuera necesario.
Colgajo paraescapular: Puede disearse en isla o pediculado. Se centra en una lnea oblicua
que va desde el espacio triangular y la espina iliaca posterior, con el lmite proximal inferior al
pliegue axilar posterior y el distal a medio camino entre el borde inferior de la escpula y la
espina iliaca posterosupeior. El plano de diseccin es por debajo de la fascia profunda.
Cuando se usa como colgajo libre, puede ser necesaria una mayor longitud del pedculo para
lo cual hay que diseccionar la arteria circunfleja escapular hasta su tronco comn con la
toracodorsal, la arteria subescapular. Si an se requiere una longitud mayor sera necesario
ligar la arteria toracodorsal y proseguir la diseccin de la subescapular hasta la arteria axilar.

Precauciones: Un colgajo mayor de 7-10 cm puede resultar problemtico para la zona

donante. Es conveniente preservar la continuidad entre la arteria subescapular y la
toracodorsal, por si fuera necesario usar el latsimo como colgajo en un posterior estadio
reconstructivo. En algunos casos la arteria circunfleja es rama directa de la axilar.

COLGAJO LATERAL DE BRAZO

Caractersticas: Se localiza en los dos tercios distales del brazo, entre la insercin del
msculo deltoides y el epicndilo. Se puede extender hasta los 15x8 cm. Es un colgajo
fasciocutneo tipo B.
Vascularizacin: El pedculo principal es la arteria radial colateral, rama de la arteria braquial
profunda. Tiene una longitud de 7 cm y un dimetro de 2.5 mm. Se localiza en un septo
intermuscular entre el msculo braquial y el vientre lateral del trceps. Pedculos menores son
los vasos perforantes de la cabeza lateral del trceps y del msculo braquial y la arteria
recurrente radial.
Modificaciones: Expansin tisular.
Hueso vascularizado, a partir de conexiones vasculares con el periostio del hmero, en su
tercio distal puede elevarse un fragmento seo de unos 10-15 cm de largo por 1 1.5 cm de
ancho.

Utilidades: Cobertura: del hombro, axila y codo. Puede ser de flujo ortgrado y de flujo
inverso. Como colgajo libre se usa en la cobertura de cabeza y cuello, extremidad superior e
inferior y en la reconstruccin de la mueca y de la mano.
Tcnica: Se incide la isla de piel y la fascia en la porcin posterior sobre la porcin externa
del trceps, la diseccin avanza hacia el plano anterior hasta visualizar el tabique
intermuscular externo donde se ven los vasos perforantes. Ahora se realiza la misma
diseccin por debajo de la fascia en el plano anterior, exponiendo el msculo braquial y el
radial hasta el septo. Se incide la fascia a nivel distal en el plano del periostio humeral y se
progresa proximalmente hasta la insercin del deltoides. Es necesario incidir las fibras de
origen de la porcin lateral del trceps para mejorar la exposicin del pedculo vascular. El
nervio radial se puede ver anterior a la arteria colateral radial posterior.

Precauciones: Identificar para no daar el nervio radial durante la diseccin proximal del
pedculo. Es til realizar la diseccin con la ayuda de un sistema de isquemia controlada.
El grosor del fragmento seo debe limitarse a 1 cm para evitar fracturas de hmero.

COLGAJO INTEROSEO POSTERIOR

Caractersticas: Se localiza en el dorso del antebrazo, entre los huesos cubital y radial,
desde el cuarto proximal hasta la mueca. Se puede disear con un tamao de 18x8cm. Es
un colgajo fasciocutneo tipo B.
Vascularizacin: Pedculo dominante es la arteria intersea posterior, rama de la arteria
cubital, que tiene una longitud de 5 cm y un dimetro de 1.5 mm. Perfora la membrana
intersea desde su origen volar, en el borde proximal, para discurrir por debajo del msculo
supinador y ms distalmente entre los msculos extensor carpi ulnaris y extensor digiti minimi.
El pedculo menor es la arteria intersea anterior.
Modificaciones: Expansin tisular. Puede elevarse con un fragmento seo vascularizado del
cubital.
Utilidades: Cobertura: codo, antebrazo, mueca, la porcin dorsal de la mano, primera
comisura y el pulgar. Reconstruccin: de los huesos del carpo y metacarpo.
Tcnica: Tras incidir la piel y la fascia sobre la musculatura dorsal del antebrazo, se inicia la
diseccin en la porcin ms distal, identificando los tendones del extensor carpi ulnaris y
extensor digiti minimi que se separan para acceder a la membrana intersea donde se
identifica el pedculo, que se divide para seguir la diseccin en este plano hacia la porcin
proximal hasta su base debajo del vientre muscular del supinador.
Colgajo de flujo inverso: se inciden piel y fascia de la misma manera que en el colgajo
standard, y se identifican en la porcin ms proximal del antebrazo los vientres musculares del
extensor carpi ulnaris y extensor digiti minimi y se separan par ver el msculo supinador que
se halla en un plano ms profundo, e inmediatamente por debajo la membrana intersea y el
pedculo vascular que se dividen, progresando la diseccin hacia la zona distal en el mismo
plano con cuidado de no lesionar la anastomosis entre las arterias interseas anterior y
posterior a este nivel.

Precauciones: Es aconsejable levantar el colgajo mediante isquemia controlada.

Es preferible identificar el pedculo a nivel distal y seguir las perforantes septocutneas, ya
que ocasionalmente la arteria intersea posterior puede localizarse en el septo entre el
abductor pollicis longus, extensor pollicis longus y extensor indicis propius; en lugar de entre el
extensor carpi ulnaris y el extensor digiti minimi. Hay que tener en cuenta que traumatismos
en la regin dorsal de la mueca podran haber daado la arteria intersea anterior y, por lo
tanto no podra utilizarse este colgajo de flujo inverso.

COLGAJO RADIAL ANTEBRAQUIAL

Caractersticas: Casi toda la piel y fascia de la cara ventral del antebrazo, desde la fosa
antecubital hasta la mueca, pueden ser incluidas en el diseo de este colgajo,
aproximadamente unos 10x40 cm. Es un colgajo fasciocutneo de tipo B.
Vascularizacin: Pedculo dominante: arteria radial y sus venas concomitantes as como la
vena ceflica, drenaje del sistema superficial. Tiene una longitud de unos 20 cm y un dimetro
de 2.5 mm. La arteria radial discurre entre los vientres musculares del braquioradialis y
pronator teres en la mitad proximal del antebrazo, y entre los tendones del braquioradialis y
flexor carpii radialis en la mitad distal.
Pedculos menores: ramas musculocutneas y la arteria cubital inferior.

Modificaciones: Expansin tisular, de mayor importancia en el cierre de la zona donante.

Colgajo seo vascularizado, puede disearse un colgajo con un fragmento del hueso radial.
Utilidades: Cobertura del codo, antebrazo, mueca, mano y pulgar. Colgajo
microvascularizado: es muy til en defectos de cabeza y cuello, porcin posterior del tronco,
extremidad superior e inferior y reconstruccin de esfago y pene.
Tcnica: Se inciden piel y fascia a nivel distal y se identifican los tendones del braquioradialis
y del flexor carpii radialis. La vena ceflica se localiza en el lado radial del braquioradialis,
mientras que la arteria radial lo hace en el lado cubital. Se incide la piel en el borde cubital,
inicindose la diseccin por debajo de la fascia profunda desde cubital a radial hasta el septo
intermuscular en el borde radial del flexor carpii radialis, donde se identifican las perforantes.
Prosigue la diseccin desde radial a cubital hasta el mismo septo.
Colgajo de flujo inverso: el punto de rotacin es el pulso palpable en la mueca de la arteria
radial.
Colgajo osteocutneo: puede incluirse un segmento del radio, de unos 10 cm de longitud entre
las inserciones del braquioradialis y pronator teres.

Precauciones: Es fundamental realizar un test de Allen previo al uso de este colgajo y

asegurarnos mediante Doppler de la buena circulacin de la arteria cubital para irrigar la
mano. Si se requiere un fragmento seo debe ser menor del 40% de la seccin total del radio.
Es importante incluir el septo intermuscular para asegurarse de la presencia de las
perforantes. La rama sensible del nervio radial discurre muy cerca de la arteria radial y debe
ser identificado y preservado a menos que se quiera incluir en el colgajo. El peritenon debe
ser preservado para mantener la integridad de los tendones, ya que soportarn un injerto de
piel como cierre de la zona donante.

COLGAJOS DE LA ARTERIA DORSAL METACARPIANA

Caractersticas: Son colgajos que se localizan en el dorso de la mano en la regin

intermetacarpiana o en la porcin dorsal de las comisuras interdigitales. Son colgajos
fasciocutneos de tipo A.
Vascularizacin: El pedculo son las arterias intermetacarpianas dorsales, siendo la primera
y la segunda estables mientras que la tercera y cuarta son de menor calibre y no son
constantes.
Pedculo menor: anastomosis con el arco palmar a nivel de las comisuras digitales.

Utilidades: Cobertura de los dedos

Tcnica: Se realiza una incisin en el espacio intercomisural, se identifica la arteria sobre el
msculo interseo posterior paralela al metacarpiano y despus se eleva el colgajo en el lado
radial, por debajo de la fascia, para continuar por encima del paratenon del tendn extensor.

COLGAJO INGUINAL

Caractersticas: Se localiza en la regin inguinal, con un diseo en forma de elipse limitada

por los vasos femorales y la espina iliaca anterosuperior (EIAS), centrada en el ligamento
inguinal, situando dos tercios del colgajo por arriba y uno por abajo del mismo. Considerando
la porcin ms distal ms all de la EIAS como random, puede extenderse 35x15 cm. Colgajo
fasciocutneo de tipo A.
Vascularizacin: Pedculo dominante: arteria circunfleja iliaca superficial (SCIA), rama de la
arteria femoral. Tiene una longitud de 2-3 cm y un dimetro 1-3 mm.
Pedculo menor: arteria epigstrica superficial inferior.

Modificaciones: Puede incluir una porcin sea de la cresta iliaca, en cuyo caso se incluye
tambin en el colgajo la arteria circunfleja iliaca profunda.
Aplicaciones: Cobertura del abdomen, muslo y dorso de la mano (tubular). Como colgajo
libre puede usarse en la cobertura de cuero cabelludo, suelo de la boca, mano, brazo y codo y
para aumento tisular en la enfermedad de Romberg en la cara, incluso en la reconstruccin
mamaria.
Tcnica: Tras incidir la elipse se inicia la diseccin desde la porcin ms lateral del mismo
hacia medial, no es necesario incluir la fascia que est fuertemente adherida a los msculos
subyacentes mediante tractos fibrosos. Se prosigue hasta el borde lateral del msculo
sartorio. Si se requiere un pedculo ms largo debe continuarse la diseccin pero en un plano
ms profundo, por debajo de la fascia muscular hasta su origen en la arteria femoral.

Precauciones: Es conveniente marcar el curso de la arteria mediante Doppler. Cuando se

disea un colgajo muy largo, la porcin ms externa puede sufrir isquemia ya que se basa en
una red vascular subcutnea que podemos considerar un patrn aleatorio. En su uso como
colgajo libre hay que tener en cuenta la gran variabilidad anatmica del pedculo, su longitud
es corta y puede tener un calibre muy pequeo.

COLGAJO ANTEROLATERAL DE MUSLO

Caractersticas: Se disea sobre la superficie del msculo rectus femori, desde la ingle hasta
la rodilla, puede alcanzar los 15 cm de ancho, pero es recomendable no extenderlo ms all
de lo que pueda ser cerrado primariamente. Corresponde a un colgajo fasciocutneo tipo B y
C.
Vascularizacin: Pedculo dominante: la arteria descendente circunfleja femoral lateral
cutnea, rama directa de la arteria femoral superficial independiente de la arteria circunfleja
femoral lateral del msculo rectus femori, que tambin da ramas cutneas. Tiene una longitud
de 8-12 cm y un dimetro de unos 2mm.
Aplicaciones: Cobertura de la epfisis femoral, ingle y lceras de presin. Puede usarse
como colgajo microvascularizado a distancia.
Tcnica: Se inicia en la porcin ms distal y medial, donde se identifica fcilmente la fascia
sobre el msculo cuadriceps o el tendn, progresando hacia arriba en un plano subfascial,
hasta llegar al msculo sartorio donde se observan las perforantes profundas que deben ser
respetadas.

COLGAJO SAFENO

Caractersticas: Se puede disear un colgajo en la cara medial de la pierna, desde unos 10

cm por encima de la rodilla hasta 20 cm por debajo. Con una extensin de 29x8 cm. Es un
colgajo fasciocutneo de tipo A.
Vascularizacin: El pedculo dominante es la arteria safena, rama de la arteria genicular
descendente que tiene una longitud de 4 a 16 cm (es muy variable) y un calibre de 1.5 a 1.8
mm.
Aplicaciones: Como cobertura de la regin infrapatelar de la rodilla, los dos tercios
proximales de la tibia. Era el colgajo que se utilizaba en el cross leg. Puede transferirse
como colgajo libre.
Tcnica: Se inicia la diseccin en la zona medial del muslo, a unos 12 cm por encima de la

rodilla para identificar el pedculo entre el msculo sartorio y el vasto interno, en un plano
subfascial, se sigue para determinar si las ramas cutneas anteriores son importantes y, en
caso contrario, desplazar el diseo del colgajo hacia la regin posterior. Se contina la
diseccin hacia la zona distal, hasta alcanzar la longitud deseada, siguiendo el pedculo
vascular, vena safena y nervio.

COLGAJO SURAL

Caractersticas: Puede disearse pediculado o en isla, en la regin posterior de la pierna,

aproximadamente entre la unin de los dos vientres musculares de los gemelos y unos 5 cm
proximal al maleolo lateral. Es un colgajo fasciocutneo de tipo A.
Vascularizacin: El pedculo dominante es la arteria sural que acompaa al nervio sural y
que tiene una red anastomtica muy importante con la arteria peronea, localizndose la ltima
perforante 5 cm por encima del maleolo lateral, siendo este su punto de rotacin.
Aplicaciones: Cobertura de la porcin posterior del taln y del maleolo lateral.
Tcnica: Se inicia la diseccin en el plano subfascial, identificando el nervio, vena y arteria
sural, para proseguir distalmente hasta tres traveses de dedo por encima del maleolo lateral
que es su punto pivote.

COLGAJO MEDIOPLANTAR

Caractersticas: Es un colgajo que se extiende en el rea que no soporta peso de la planta

del pie, es decir del arco plantar interno. Es un colgajo fasciocutneo de tipo B.

Vascularizacin: El pedculo dominante es la arteria medial plantar, rama de la arteria tibial

posterior y puede estar ausente, por lo que es recomendable realizar una arteriografa previa.
Se localiza entre el msculo abductor hallucis longus y el flexor digiti brevis.
Indicaciones: Cobertura del rea del taln que soporta todo el peso del cuerpo.
Tcnica: Se disea en isla. La diseccin se inicia en la porcin medial, incidiendo el retinaculo
flexor para exponer la arteria tibial posterior, identificando la arteria medial plantar en el origen
del abductor hallucis. Con cuidado de no lesionar el nervio digital del primer dedo, se
disecciona el msculo para seguir el pedculo hasta la porcin distal donde se liga. Se
contina la diseccin en la porcin lateral, incluyendo o no la fascia plantar. Se cierra la zona
donante mediante un injerto tras suturar el msculo abductor al flexor digiti.

COLGAJOS RANDOMIZADOS
Son colgajos que no dependen de un patrn vascular determinado sino de las propiedades fsicas de
la piel. Se utilizan fundamentalmente en la cara, ya que su mayor vascularizacin permite disear con
eficacia colgajos con un ratio de longitud/anchura 3:1. Cuando las incisiones se alojan en reas de
mnima fuerza transversal el resultado esttico es bueno.

COLGAJO DE ROTACION
Se aplica preferentemente a defectos triangulares, siendo el lado ms corto parte del colgajo y el ms
largo el radio del crculo. Si hay demasiada tensin puede darse un corte en la base del semicrculo y
si hay tejido redundante puede extirparse un tringulo de Burow para que sea mejor el acoplamiento.

COLGAJO DE TRANSPOSICION
En este caso el colgajo es rectangular y tiene los bordes redondeados. El ngulo mximo de
transposicin es de 90. La lnea de mxima tensin es diagonal al colgajo, donde pueden aparecer
problemas de necrosis si la tensin de cierre es excesiva.

COLGAJO DE AVANCE
Estos colgajos tienen un diseo muy simple que consiste en avanzar los bordes de una excisin
hasta que se unen. La tensin mxima es perpendicular a la lnea de incisin.
Pueden ser rectangulares, doble avance rectangular y en V-Y.

COLGAJO ROMBOIDAL (LIMBERG)

Es un colgajo romboidal diseado para cubrir un defecto del mismo tamao y forma. Tiene dos
ngulos de 60 y dos de 120, siendo todos los lados de la misma longitud.
El punto de mxima tensin est en el cierre de la zona donante. Puede disearse doble o triple.

COLGAJO DE DUFOURMENTEL
Es una modificacin del colgajo romboidal, con unos ngulos agudos de 30 y de 150 los mayores.
Se trazan las diagonales dentro de la figura, prolongando la diagonal corta y uno de los lados, estas
lneas forman un ngulo que se divide por la mitad, con una longitud igual a uno de los lados y a partir
de sta una lnea paralela a la diagonal larga. Este colgajo aporta ms tejido que el romboidal simple.

COLGAJO BILOBULADO
El colgajo bilobulado clsico consiste en dos colgajos a 90 uno del otro con una rotacin total de
180. Dependiendo del rea en que se emplee pueden disminuirse los ngulos a 45-50 con una
rotacin total de 90 100, lo que disminuye la tensin en la sutura y la formacin de orejas de perro.
El primer colgajo se disea cercano al defecto con un tamao aproximadamente igual o ligeramente
inferior y el segundo colgajo un 25% o 50% ms pequeo que el primero.
Es muy til en la reconstruccin de pequeos defecto en el ala nasal.

COLGAJO EN NOTA
Es un colgajo triangular que se ha diseado para cobertura de un defecto circular, haciendo pasar
una tangente al defecto de 1.5 veces la longitud del dimetro del mismo, y a unos 50 o 60 otra
incisin del mismo tamao del dimetro del defecto a cubrir. Puede desepitelizarse la punta del
colgajo para acoplarlo mejor al defecto. Es til en defectos de 1.5 a 2 cm de dimetro.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 7. COLGAJOS MUSCULARES Y MIOCUTNEOS

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

ngela Tarong Capllonch. Residente 4 ao. Hospital Vall d`Hebron (Barcelona).

Juan M. Aguiar Simancas. Residente 3 ao. Hospital Vall d`Hebron (Barcelona).
Jos Manuel Collado Delfa. Mdico adjunto. Hospital Vall d`Hebron (Barcelona).
ngel de Acosta Buesa. Mdico adjunto. Hospital Vall dHebron (Barcelona).

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
La aplicacin de un conocimiento preciso de la anatoma de la piel, la fascia, el msculo y el hueso
nos permite reparar defectos congnitos o adquiridos en la mayora de las regiones topogrficas.
El defecto a reparar debe ser cubierto con tejidos resistentes y duraderos; una cobertura estable es
esencial. Restituir la forma es tambin importante en cualquier proceso reconstructivo. Cuando
utilizamos un colgajo muscular o musculocutneo, debemos cumplir estos dos objetivos en el sitio a
reparar y, simultneamente, evitar al mximo la deformidad del sitio donante.
Cuando se moviliza un msculo de un lugar a otro debemos tener en cuenta el efecto que esto
tendr en la funcin. En el caso de que este msculo pueda ser compensado por otros que acten
sinrgicamente o que en el estado actual no realice funcin alguna (por ejemplo, msculos de las
extremidades inferiores de los parapljicos), no se producir ningn dficit funcional.
Un conocimiento exacto de la anatoma vascular es el factor ms importante para asegurar la
viabilidad del colgajo.

VASCULARIZACIN MUSCULAR
Para que un colgajo sea viable requiere un aporte arterial y un drenaje venoso comunicados a
travs de la microcirculacin dentro del colgajo. La circulacin muscular se basa en uno o varios
pedculos vasculares que se introducen en el msculo y que constan de una arteria (rama de un
vaso mayor regional) y de dos venas concomitantes que drenan en su correspondiente vena
regional. Cuando hay ms de un pedculo vascular, el dominante generalmente se introduce en el
msculo por su parte proximal en el caso de las extremidades y por su parte medial en el caso del
tronco. El tamao y la localizacin de los pedculos dominantes suele ser constante en los msculos
del ser humano; en cambio, el nmero y tamao de los pedculos secundarios suele ser variable.
Es necesario un conocimiento preciso de la anatoma vascular del msculo para valorar la
contribucin relativa de cada pedculo a la vascularizacin. La seccin del pedculo dominante
durante el levantamiento del colgajo producir por norma general la necrosis del mismo. En cambio,
si se seccionan los pedculos secundarios, la circulacin muscular se mantiene gracias al
dominante. Los colgajos musculares generalmente se basan en sus pedculos dominantes, aunque
existen colgajos basados solamente en sus pedculos menores, que se denominan colgajos de
base distal.
Los colgajos musculocutneos constan del msculo correspondiente y una isla cutnea que lo
acompaa, irrigada por ramas perforantes verticales provenientes de las arterias musculares. Esta
isla cutnea no puede sobrepasar el borde muscular ms de 3 cm. Para asegurar su viabilidad El
nmero de perforantes musculocutneas disponibles y su distribucin definen el tamao y forma de
la isla de piel que podemos disear.

CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS MUSCULARES

Basndose en la anatoma vascular, Mathes y Nahai establecieron en 1981 una clasificacin que
diferencia a los msculos entre s segn las relaciones anatmicas que establecen con sus
pedculos vasculares, teniendo en cuenta las siguientes caractersticas:

El origen regional del pedculo

El nmero y tamao de los pedculos

La localizacin del pedculo con relacin al origen e insercin del msculo

Los patrones angiogrficos de los vasos intramusculares

Estos conocimientos anatmicos han permitido, desde un punto de vista prctico, clasificar a los
colgajos musculares y musculocutneos en grupos con diferentes aplicaciones clnicas segn la
anatoma vascular. Clasificar a los msculos de esta manera facilita la seleccin y la aplicacin de
los colgajos. Existen 5 patrones diferentes en esta clasificacin (ver fig.1 y tabla 1):

Fig. 1. Clasificacin de los colgajos musculares y miocutneos. Patrones de vascularizacin: tipo I,

un pedculo vascular; tipo II, un pedculo dominante y pedculos menores; tipo III, dos pedculos
dominantes; tipo IV, pedculos vasculares segmentarios; tipo V, un pedculo dominante y pedculos
secundarios segmentarios.

Tipo I: Un pedculo vascular. Los msculos de este grupo tienen un nico pedculo vascular.
Tipo II: Un pedculo dominante y varios pedculos menores. El pedculo dominante puede
mantener todo el msculo y nos permite la seccin de los pedculos menores. Este es el
patrn ms frecuente.
Tipo III: Dos pedculos dominantes. El msculo posee dos pedculos principales de orgenes
diferentes. Estos msculos pueden sobrevivir con slo uno de los pedculos. Tambin nos
permite dividir el msculo y usar slo una parte como colgajo.
Tipo IV: Mltiples pedculos segmentarios. Cada pedculo irriga un segmento del msculo.
La seccin de ms de dos o tres pedculos causa la necrosis distal del msculo
Tipo V: Un pedculo dominante y varios pedculos segmentarios secundarios. Los msculos
de este grupo poseen un pedculo dominante cerca de la insercin muscular y varios
segmentarios cerca del origen. El msculo puede vivir tanto del pedculo dominante como
del grupo ntegro de pedculos segmentarios.
Tabla 1. Clasificacin de la anatoma vascular muscular.
Tipo I Un nico pedculo vascular:
Abductor del 5 dedo (mano)
Primer interseo dorsal
Vasto lateral
Abductor corto del pulgar
Gastrocnemio
Ancneo
Tensor de la fascia lata
TipoII Un pedculo vascular dominante y varios pedculos menores:
Abductor del 5 dedo (pie)
Flexor cubital del carpo
Sleo
Abductor del 1 dedo (pie)
Flexor corto de los dedos
Trapecio
Bceps femoral
Gracilis
Vasto medial
Braquiorradial

Platisma
Esternocleidomastoideo
Recto femoral
Tipo III Dos pedculos dominantes:
Glteo mayor
Pectoral menor
Temporal
Intercostal
Recto del abdomen
Orbicular oral
Serrato anterior
Tipo IV Mltiples pedculos vasculares segmentarios:
Extensor largo de los dedos (pie)
Oblcuo externo
Extensor largo del 1 dedo (pie)
Sartorio
Flexor largo de los dedos (pie)
Tibial anterior
Flexor largo del 1 dedo (pie)
Tipo V Un pedculo vascular dominante y pedculos secundarios segmentarios:
Dorsal ancho
Oblcuo interno
Pectoral mayor

PLANIFICACIN PREOPERATORIA
Prediccin del arco de rotacin
El punto de rotacin viene definido por el punto de entrada del pedculo vascular dominante en el
msculo. En general, cuanto ms cerca se encuentre el pedculo dominante del origen o la insercin
del msculo, mayor ser el arco de rotacin. nicamente la porcin distal del msculo al punto de
rotacin es la realmente utilizada como colgajo de transposicin.
Algunos msculos tienen dos posibles arcos de rotacin. Los tipo III son ejemplos de msculos que
pueden ser rotados sobre cualquiera de sus dos pedculos dominantes. Tambin los msculos tipo
V tienen dos arcos de rotacin, uno sobre el pedculo dominante y el otro sobre la totalidad de los
pedculos segmentarios secundarios. La transposicin de un colgajo basado en sus pedculos
segmentarios se conoce como arco de rotacin reverso.
Generalmente, el arco de rotacin es inversamente proporcional al nmero de pedculos vasculares.
Los msculos tipo IV, como el sartorio y el tibial anterior, son ejemplos de msculos con mltiples
pedculos vasculares segmentarios y un arco de rotacin limitado. Slo puede transponerse su
tercio distal o proximal.
Prediccin del territorio cutneo
Existen tres patrones vasculares distintos de irrigacin de la piel:

Vasos cutneos directos que discurren a travs de la grasa subcutnea en paralelo a la

superficie cutnea.
Perforantes musculocutneas originadas en los msculos subyacentes y que, verticalmente,
perforan su fascia hasta llegar a la piel.
Vasos fasciocutneos que se originan en los principales troncos vasculares regionales para
llegar a la piel a travs de los septos intermusculares.

La piel que recubre a los msculos anchos y planos del tronco depende mayoritariamente de
arterias perforantes musculocutneas, mientras que la que recubre a los msculos delgados y
estrechos suele depender de perforantes fasciocutneas.
Cuando se levantan colgajos de msculos tipo II y IV se seccionan los pedculos secundarios o
segmentarios, por lo que se pone en peligro el correspondiente territorio cutneo. En los msculos
tipo III toda la superficie cutnea que cubre el msculo suele sobrevivir con un solo pedculo. En el
caso de los msculos tipo V, la isla cutnea puede sobrevivir tanto basada en el pedculo dominante
como en los pedculos segmentarios. En los msculos tipo I, el aporte sanguneo abastece toda la
isla de piel que recubre el msculo.
En general, podemos afirmar que cada msculo superficial irriga la piel que lo recubre. El territorio
cutneo puede extenderse unos tres o cuatro centmetros ms all del borde muscular. Esta piel
adicional se mantiene gracias a redes anastomticas que existen en el tejido subcutneo.

MODIFICACIONES DE LOS COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTNEOS

Las variaciones del colgajo estndar pueden facilitar la adaptacin del mismo a un determinado
problema reconstructivo. Las tcnicas de reconstruccin deben tener en cuenta los requerimientos
de las funciones especializadas de la zona lesionada, como son restaurar el soporte esqueltico,
proporcionar sensibilidad y restaurar la funcin muscular de la zona afecta. As mismo, debemos
intentar preservar la funcin muscular en la zona donante del colgajo.
Expansin tisular
Es un efectivo mtodo para incrementar las dimensiones de un colgajo. Aunque ms
frecuentemente usado a nivel cutneo, su aplicacin puede extenderse a cualquier tejido blando de
la economa, incluyendo el muscular.
Transposicin segmentaria
Existen dos posibilidades:

Un determinado msculo puede ser dividido y una porcin del mismo, en continuidad con el
pedculo vascular dominante, puede utilizarse como colgajo de transposicin. El msculo
restante, respetando su origen y su insercin, se mantiene para preservar la funcin del
mismo en la zona donante.
Todo el msculo puede ser levantado y dividido en dos partes para cubrir a la vez dos
defectos independientes. El territorio cutneo tambin puede modificarse y dividirse en dos
islas cutneas separadas, una para cada porcin muscular, o bien, ser elevado nicamente
junto con una de las dos porciones del colgajo muscular.

Hueso vascularizado
Los msculos tienen conexiones vasculares entre sus fibras y el periostio del hueso en el lugar de
origen y de insercin. Estas conexiones generalmente estn localizadas ms all del punto de
rotacin. As, por ejemplo, se ha utilizado el colgajo osteomusculocutneo pectoral mayor con un
fragmento de costilla para reconstruccin mandibular.
Debido a la complejidad del colgajo cuando se incluye hueso vascularizado, puede ser preferible el
transplante microvascular para la reconstruccin esqueltica. Debe evitarse la inestabilidad sea y
la prdida de forma y funcin en la zona dadora.
Colgajo muscular funcional
La restauracin de la funcin muscular en la zona afectada se puede conseguir mediante la
preservacin del nervio motor del colgajo muscular con restablecimiento del origen y/o insercin
muscular y manteniendo la tensin muscular normal en el lugar del defecto.
Colgajo sensitivo
Los territorios cutneos de los colgajos basados en msculo no proporcionan una sensibilidad
normal, a no ser que se incorpore un nervio cutneo sensitivo en el mismo.
Los colgajos musculares con nervios motores intactos o con reanastomosis del nervio motor a un
nervio motor o sensitivo del rea receptora parecen conservar sensibilidad protectora, posiblemente
debido a fibras propioceptivas.
Colgajos de base distal
Determinados msculos pueden ser elevados como colgajos basados en pedculos segmentarios
menores o secundarios tras dividir el pedculo vascular dominante. Anatmicamente, estos
pedculos son ms variables en su tamao y localizacin que los principales. Por tanto, la viabilidad
del colgajo basado en ellos es ms comprometida. Adems, el pedculo menor puede estar
localizado en la zona de lesin del defecto, lo que lo hace, con frecuencia, poco til para el diseo
de los colgajos.
El previo retardo del msculo mediante la divisin selectiva del pedculo vascular dominante puede
mejorar las posibilidades de supervivencia del colgajo. De todas formas, la transposicin de slo
una porcin del msculo basado en un pedculo menor es ms segura.
Transposicin reversa
Debemos diferenciar dos conceptos:

Arco de rotacin reverso: Los msculos tipo V tienen dos arcos de rotacin. El arco estndar
se basa en el pedculo vascular dominante; el segundo arco se basa en los pedculos
segmentarios secundarios, que proporcionan un arco de rotacin reverso.
Flujo sanguneo reverso (retrgrado): Es posible elevar la arteria y la vena regional con el
colgajo, incluyendo todos sus pedculos. Mediante la divisin de los vasos regionales a nivel
proximal se permite la transposicin del colgajo en una direccin distal. Para que el diseo
funcione se requiere un relleno retrgrado de los pedculos. A nivel de las extremidades,
esto supone la indemnidad de los arcos vasculares palmares y plantares.

Esta modificacin del colgajo podra afectar adversamente la perfusin de una extremidad debido a
la divisin de un vaso mayor de la misma.
Colgajos combinados
El desarrollo de los colgajos combinados es til en la cobertura de un defecto extenso, o bien en
coberturas especializadas. As, podemos utilizar colgajos musculocutneos-fasciocutneos, o
combinar colgajos musculocutneos con colgajos de patrn axial cutneo.
Con frecuencia, dos colgajos musculares comparten un origen regional comn de sus pedculos
vasculares dominantes y, as, ambos colgajos pueden elevarse simultneamente. Por ejemplo,
basndonos en la arteria subescapular, podemos elevar el msculo dorsal ancho y el serrato
anterior con su pedculo toracodorsal, junto al colgajo escapular con su pedculo circunflejo
escapular.
La combinacin de varios tejidos ha proporcionado mayor volumen y longitud a los colgajos.
Colgajo retrgado
De forma selectiva podemos ligar un pedculo vascular para estimular la circulacin sangunea
dependiente de otros pedculos. Est especialmente indicado en el caso de los colgajos de base
distal.

SELECCIN DE UN COLGAJO ESPECFICO

En ciruga reconstructiva disponemos de un gran nmero de herramientas para lograr una cobertura
ptima del defecto. Cada mtodo tiene sus ventajas funcionales y estticas, as como sus
limitaciones. Diversos factores determinan la seleccin de un determinado colgajo.

El msculo debe ser adyacente al defecto, excepto en el caso de los colgajos

microvascularizados.
El colgajo debe tener el suficiente tamao y volumen para cubrir el defecto tras el
desbridamiento completo del mismo. Si se necesita cubrir un defecto profundo, un colgajo
musculocutneo o mioadiposo puede ser la eleccin. Hay que prever la atrofia muscular
posterior si se interrumpe el origen, la insercin o la inervacin motora. En muchas
ocasiones, se debe cortar el nervio motor para evitar la contraccin muscular y, a veces,
dolor a largo plazo.
El msculo debe ser prescindible. Generalmente, los msculos sinrgicos compensan la
prdida de funcin. Existen tcnicas de preservacin de la funcin (transposicin
segmentaria).
Es importante conocer previamente el estado del pedculo vascular del colgajo, si es
preciso, mediante una arteriografa preoperatoria. Tambin hay que conocer la variabilidad
anatmica de la irrigacin muscular.
La morbilidad de la zona dadora es otro factor a tener en cuenta. Las zonas dadoras de los
colgajos musculares suelen cerrar directamente dejando una cicatriz aceptable. En los
musculocutneos puede ser necesario un injerto cutneo.
El territorio cutneo del colgajo debe tener una textura adecuada. Si el defecto es en plantas
y palmas hay que pensar en que son zonas sometidas a presin. En el pie el acolchamiento
debe ser adecuado pero sin interferir con el calzado. Si el defecto es intraoral y, utilizamos
un colgajo musculocutneo, puede presentarse el problema del crecimiento piloso y de las
glndulas anejas funcionantes.
El estado general del tejido del colgajo propuesto es importante. La irradiacin o el
traumatismo previo aumenta las posibilidades de fracaso. Los vasos perifricos que
discurren por los plexos drmicos y subdrmicos pueden estar obliterados.
La flexibilidad del colgajo es inversamente proporcional al grosor de la capa de tejido
subcutneo.
Si es necesario restaurar la sensibilidad o la funcin motora, solamente son adecuados un
determinado nmero de colgajos. La sensibilidad del colgajo es esencial en zonas de
presin para evitar recidivas. Es posible utilizar colgajos musculocutneos inervados, como
el colgajo neurosensitivo del tensor de la fascia lata.
Los colgajos musculares cubiertos por injertos cutneos tienen una sensibilidad disminuida
pero, si el msculo subyacente permanece inervado, la sensibilidad a la presin puede estar
preservada.10. Si se necesita hueso vascularizado deben utilizarse los colgajos
osteomusculocutneos.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS COLGAJOS MUSCULARES Y

MUSCULOCUTNEOS
A la hora de decidir el colgajo ms apropiado para nuestro caso, es importante conocer las ventajas
e inconvenientes de cada tcnica.

Ventajas:

El pedculo vascular suele encontrarse lejos del defecto a reparar debido al arco de
rotacin y a la longitud del msculo.
El msculo proporciona volumen en defectos profundos y extensos, as como
acolchado de las estructuras vitales (tendones, nervios, vasos, huesos y prtesis).

El msculo se puede moldear para conseguir la forma o el volumen deseado.

Debido a la buena vascularizacin es resistente a la infeccin bacteriana.

La reconstruccin suele necesitar slo un tiempo quirrgico.

Poseen un rico aporte sanguneo.

La recuperacin de la funcin (motora, sensorial) puede conseguirse slo con

algunos colgajos.

Inconvenientes:

El defecto de la zona donante puede causar un dficit funcional.

Aspecto inesttico de la zona donante en algunos casos.

En ocasiones, el colgajo aporta demasiado volumen, dejando un resultado

estticamente inaceptable.
Los colgajos musculares y musculocutneos pueden atrofiarse y dejar de dar una
cobertura fiable.
La prdida de estos colgajos produce grandes deformidades.

APLICACIONES REGIONALES DE LOS COLGAJOS MUSCULARES Y MIOCUTNEOS.

Cabeza y cuello
Las principales aplicaciones de los colgajos basados en msculo en la reconstruccin de cabeza y
cuello son:

Cobertura protectora para estructuras vitales ( arteria cartida)

Proporcionan suficiente volumen para cubrir un defecto significativo.

Proporcionan piel para cobertura intraoral, craneal, facial y cervical.

Los principales colgajos locales y regionales para la cobertura de esta zona incluyen los siguientes:

Msculo orbicularis oris: Es un msculo tipo III. Puede elevarse como colgajo muscular,
miocutneo o musculomucocutneo. Se utiliza para reconstruccin del labio y esfnter oral.
Msculo temporal: Es un msculo tipo III con forma de abanico. Se utiliza para cobertura
de la rbita, maxilar superior, regin auricular, paladar y mandbula.
Esternocleidomastoideo: Es un msculo tipo II que se utiliza para reconstruccin intraoral
y farngea, cobertura de regin cervical superior y mandbula, proteccin de vasos mayores
a nivel cervical, cierre de fstulas faringocutneas, cobertura de la regin occipital, facial
inferior y mediolateral. Como portador de un fragmento de clavcula vascularizada puede
utilizarse para reconstruccin mandibular. Este colgajo presenta el inconveniente de una
elevada tasa de fallos y complicaciones, por lo que slo se utiliza en casos seleccionados.
Platisma: Es un msculo tipo II, delgado y ancho. Sus aplicaciones son la reconstruccin
intraoral, labios, tercio inferior facial y regin cervical anterior. Utilizado con base distal
proporciona cobertura de la regin cervical inferior, siendo de gran ayuda en los casos de
cierre de traqueostoma. Sus ventajas son la flexibilidad, delgadez, textura y color de la piel
y la capacidad de proveer sensibilidad y animacin facial.
Pectoral mayor: es un msculo tipo V, largo y ancho cuyas aplicaciones incluyen la
cobertura intraoral, farngea y externa de cabeza y cuello, y la reconstruccin esofgica. Se
utiliza en la reconstruccin mandibular como portador de costilla vascularizada y piel. Es uno
de los colgajos ms verstiles en la reconstruccin de cabeza y cuello.
Trapecio: Es un msculo tipo II que tiene un amplio arco de rotacin anterior. Sus
indicaciones principales son la reconstruccin de la regin parotdea y auricular, cobertura

de la regin laterosuperior facial, cuero cabelludo, regin cervical anterior y posterior,

reconstruccin orbitaria utilizando un colgajo extendido y reconstruccin farngea. Tambin
puede ser utilizado como colgajo osteomusculocutneo incorporando el extremo lateral de la
clavcula o la espina de la escpula para la reconstruccin mandibular.

Dorsal ancho: Es un msculo tipo V indicado para reponer grandes cantidades de tejido
cuando debido a diversas causas resulta imposible el uso de otros colgajos ms
convenientes. Puede utilizarse para la reconstruccin de defectos de la regin cervical
posterior y anterior, tercio inferior facial, regin intraoral y farngea, y regin occipital.

Mamas
El tratamiento de eleccin del cncer de mama en la actualidad es la mastectoma radical
modificada, preservando el msculo pectoral. La implantacin retromuscular de una prtesis es la
tcnica reconstructiva ms frecuente en pacientes con el msculo pectoral mayor intacto y una
adecuada piel suprayacente. El msculo pectoral menor tambin puede cubrir el implante en
pacientes que carecen del msculo pectoral mayor o bien si ste es muy delgado.

Dorsal ancho: Es un msculo que se utiliza como colgajo regional para la reconstruccin
mamaria, aunque muchas veces, necesita de un implante protsico para lograr una
adecuada proyeccin.
Recto del abdomen: Es un msculo tipo III que aporta irrigacin a una gran cantidad de
tejido adiposo y cutneo abdominal. En la reconstruccin mamaria generalmente se utiliza
una isla cutnea transversal situada en la regin infraumbilical. El TRAM (colgajo
miocutneo transverso del recto abdominal) es considerado el colgajo de eleccin en la
reconstruccin mamaria. Las ventajas del TRAM son el hecho de que aporta suficiente
volumen de tejido, por lo que no se precisa de un implante protsico, y a la vez se realiza
una abdominoplastia. Proporciona buena calidad de piel, mejor que en el caso del dorsal
ancho. La principal desventaja es el riesgo de hernia abdominal; sin embargo, existen
tcnicas operatorias para restaurar la integridad de la pared abdominal.

Mediastino, pared torcica y cavidad pulmonar

La causa ms frecuente de reconstruccin del mediastino es la complicacin de una herida de
esternotoma media infectada. El msculo de eleccin para cobertura de defectos del mediastino,
regin cervical inferior y tercio superior del esternn es el msculo pectoral mayor. En la cobertura
de la pared torcica anterior se prefiere el msculo dorsal ancho. El serrato anterior tambin puede
ser til en la reconstruccin de esta zona, as como el colgajo intercostal.

Pectoral mayor: Este msculo puede movilizarse tanto sobre su pedculo dominante
(arteria toracoacromial) como colgajo reverso sobre sus pedculos segmentarios. La tcnica
de transposicin reversa conserva el tercio lateral del msculo con el pedculo dominante y
los nervios motores, manteniendo de este modo el pliegue axilar anterior. Si se precisa
cobertura adicional debido al gran tamao del defecto en mediastino inferior, puede
utilizarse el recto anterior del abdomen, aunque la arteria mamaria interna podra estar
lesionada a nivel de la herida.
Dorsal ancho: Indicado en la cobertura del mediastino superior cuando el pectoral mayor
est ausente o lesionado. La ventaja principal en estos casos es que el pedculo est
alejado de la herida. En heridas de la pared torcica anterior con reseccin de dos o tres
costillas y de piel, ste es el colgajo de eleccin. El tercio superior del msculo, basado en el
pedculo toracodorsal, se utiliza para cubrir defectos de la pared torcica anterolateral
superior. Los dos tercios inferiores del msculo, basados en los pedculos secundarios de
las perforantes paraespinales, pueden utilizarse como colgajo reverso para la cobertura de
defectos de la pared torcica inferolateral y posterior. El colgajo dorsal ancho es de gran
utilidad en el tratamiento de las hernias diafragmticas, del sndrome de Poland y de
defectos asociados a la espina bfida.

Abdomen:

Recto del abdomen: Es el colgajo de eleccin en los defectos abdominales unilaterales.

El colgajo extendido de la arteria epigstrica inferior profunda consiste en un colgajo
miocutneo recto abdominal de base inferior con una extensin fasciocutnea superolateral.
Est indicado en cobertura de grandes defectos abdominales.
Oblicuo externo: Este colgajo se utiliza poco. Sin embargo, es una alternativa para la
reconstruccin de pequeos defectos de la pared abdominal superior.
Dorsal ancho: Se utiliza para cobertura de defectos de la regin superolateral del abdomen.
Tensor de la fascia lata: Es un msculo tipo I. Proporciona gran cantidad de piel y fascia
con una baja morbilidad a nivel de la zona dadora. Es el colgajo de eleccin en la
reconstruccin de la pared abdominal inferior.
Recto femoral: Es un msculo tipo II, muy voluminoso. Es el colgajo de eleccin en los
casos complicados de defectos abdominales que afectan a la regin preperitoneal. Su
principal inconveniente es que puede afectar a la extensin de la rodilla.

Extremidad superior

Los colgajos musculares utilizados para cobertura del hombro son el trapecio, el pectoral mayor y el
dorsal ancho. Este ltimo es el principal colgajo muscular utilizado en la cobertura de defectos del
brazo. Una alternativa para la cobertura de los defectos de la mitad inferior del brazo es el colgajo
muscular braquiorradial. En los defectos del codo se utilizan poco los colgajos musculares, como el
ancneo o el flexor cubital del carpo. Son de aplicacin menos frecuente en la mano.
Ingle y perin

Sartorio: Es un msculo tipo IV que generalmente se utiliza para cobertura de vasos

femorales expuestos e injertos protsicos vasculares.
Gracilis: Es un msculo tipo II con un arco de rotacin anterior y posterior. Con el arco
anterior se utiliza para cobertura de ingle, perin y abdomen. Con el arco posterior, para
cobertura de defectos isquiticos y perirrectales. Se utiliza para reconstruccin de vagina,
pene, escroto y esfnter anal.
Tensor de la fascia lata: Es el colgajo de eleccin para la cobertura inguinal. Tambin se
utiliza para reconstruccin vulvar, defectos trocantreos y en casos de hernia inguinal
recidivante.
Recto del abdomen: Este colgajo utilizado con base inferior est indicado en la cobertura
de ingle y pelvis anterior.
Glteo mayor: Es un msculo tipo III utilizado para defectos plvicos y perineales, y para la
reconstruccin del esfnter anal. En determinados casos la isla cutnea puede extenderse
hasta la cara posterior del muslo, irrigada por la rama descendente de la arteria gltea
inferior.

Extremidad inferior
En la extremidad inferior los defectos ms frecuentes se asocian a infecciones seas, fracturas y
articulaciones o prtesis expuestas.
La zona ms problemtica de la extremidad inferior es el tercio inferior de la pierna debido a la
escasez de tejidos blandos disponibles. Pueden utilizarse el extensor largo de los dedos, el
extensor largo del primer dedo, flexor largo de los dedos, flexor largo del primer dedo, peroneo corto
y tibial anterior.

Gastrocnemio: Es un msculo tipo I. Tanto el gastrocnemio medial como el lateral tienen un

amplio arco de rotacin. Es el colgajo de eleccin para cobertura de la rodilla y tercio
superior de la pierna. Tambin puede cubrir defectos del tercio medio.

Sleo: Es un msculo tipo II. Es el colgajo de eleccin para la mayora de los defectos del
tercio medio de la pierna. En el tercio inferior puede utilizarse nicamente en casos de
defectos pequeos.
Sartorio: Es un colgajo alternativo para cobertura de defectos de la rodilla, as como el
vasto lateral y el vasto medial.

Pie
Las causas ms frecuentes de defectos en el pie son traumatismos o bien enfermedades sistmicas
crnicas como la diabetes mellitus o la enfermedad vascular perifrica.

Flexor corto de los dedos: Es un msculo tipo II que se utiliza para la cobertura del
calcneo. Como colgajo en isla basado en la arteria plantar lateral puede llegar hasta la
regin posterosuperior del taln. Como colgajo reverso proporciona cobertura a las cabezas
de los metatarsianos.
Abductor del primer dedo: Es un msculo tipo II cuyo pedculo es rama de la arteria
plantar medial. Cubre defectos del maleolo medial, de la regin plantar posterior y del dorso
proximal del pie.
Abductor del quinto dedo: Es un msculo tipo II cuyo pedculo es rama de la arteria
plantar lateral. Indicado en la cobertura del maleolo lateral. Movilizado con base distal puede
cubrir defectos de la mitad distal del dorso del pie.

lceras por presin

Glteo mayor: Es un msculo tipo III. Se considera el colgajo de eleccin para la

reconstruccin de lceras por presin sacras e isquiticas. Si utilizamos este msculo son
recomendables las tcnicas de preservacin de la funcin, como movilizar un colgajo de
avance de cada lado utilizando slo las dos mitades superiores de los msculos para la
cobertura de la regin sacra. El colgajo glteo puede ser tanto de avance como de
transposicin, en caso de defectos mayores. En lceras muy extensas se utiliza el colgajo
glteo extendido a muslo.
Tensor de la fascia lata: Es un msculo tipo I utilizado especialmente para las lceras
trocantreas y es una opcin alternativa para las lceras isquiticas. Las ventajas
principales son una baja morbilidad en la zona dadora y la posibilidad de aportar
sensibilidad. El colgajo tensor de la fascia lata inervado se basa en el nervio cutneo femoral
lateral (L2-L3) y se utiliza para reconstruccin de defectos isquiticos.
El inconveniente de este colgajo es su escaso grosor, aunque se puede aumentar el
volumen desepitelizando la zona distal y utilizndola para relleno. En determinados casos,
para facilitar el cierre de la zona dadora, son necesarias otras modificaciones como el tensor
de la fascia lata bilobulado o el colgajo en V-Y.
Gracilis: Es un msculo tipo II indicado en el tratamiento de las lceras isquiticas.

Hamstring: El Hamstring consta del bceps femoral, el semimembranoso y el

semitendinoso. Su principal indicacin es la cobertura de lceras isquiticas. Puede
utilizarse como colgajo de avance en V-Y. En determinados casos, para facilitar la
movilizacin, es posible liberar los orgenes musculares del squion.

COMPLICACIONES
La seguridad de los colgajos musculares y miocutneos ha sido demostrada en muchas ocasiones.
Generalmente, las complicaciones se deben a una mala planificacin preoperatoria, a errores de la
tcnica operatoria, o bien a un mal manejo postoperatorio.
Las complicaciones ms frecuentes son:

Seroma.

Hematoma.

Necrosis cutnea superficial.

Dehiscencia de la herida.

Inadecuada cobertura del defecto.

Infeccin.

Prdida parcial del colgajo.

Prdida completa del colgajo.

Cuando realizamos la evaluacin preoperatoria hemos de valorar el estado del pedculo vascular,
siendo de gran utilidad la arteriografa. El diseo del colgajo debe retasarse hasta el completo
desbridamiento de la herida para evitar errores de cobertura. Tambin hemos de tener en cuenta
los factores sistmicos: el tabaquismo crnico produce una disminucin de la circulacin cutnea, la
obesidad disminuye la viabilidad del territorio cutneo del msculo y el grosor del colgajo reduce el
arco de rotacin.
La tcnica quirrgica es muy importante. La colocacin de suturas provisionales entre la piel del
colgajo y el msculo o fascia subyacente previenen la seccin de los vasos perforantes
musculocutneos. En la diseccin es preferible evitar la esqueletizacin del pedculo vascular.
El manejo postoperatorio debe ser adecuado. Evitar presiones en la base del colgajo, vendajes
constrictivos, y excesivo movimiento en la zona del colgajo. Los colgajos musculares son difciles de
monitorizar, especialmente si estn cubiertos de un injerto cutneo, pero se debe observar el color,
temperatura y sangrado. Colocar drenajes aspirativos en la zona dadora y receptora. Si el defecto
era una zona contaminada es conveniente el tratamiento antibitico perioperatorio. Es muy
importante evitar el reposo prolongado e iniciar la rehabilitacin de forma precoz.

BIBLIOGRAFIA
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1994. Pp. 56-87.
2. Cormack G.C., Lamberty B.G.H. The Arterial Anatomy of Skin Flaps. Churchill Livingstone
Inc, 1994.
3. Grabb and Smiths. Plastic Surgery. Little, Brown and Company, 1991. Pp. 1113-1141.
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5. Masquelet A.C., Gilbert A. An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. Martin Dunitz Ltd,
1995.
6. Mathes S.J., Nahai F. Reconstructive Surgery. Principles, Anatomy and Technique.
Churchill Livingstone Inc, 1997

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 10. PRINCIPIOS DE LA CIRUGA DE LOS TUMORES CUTNEOS

Tronco
Miembro superior

Carlos Cuesta Romero. Mdico Adjunto. Hospital de La Ribera (Alzira, Valencia).

igo Cerd Dezcllar. Mdico Adjunto. Hospital de la Cruz Roja. (Palma de Mallorca).

Extremidad inferior
Sistema Urogenital

INTRODUCCIN
Quemaduras
Ciruga Esttica

El tratamiento ptimo de un tumor cutneo primario se halla condicionado por la preexistencia de

mltiples factores, incluyendo tamao y localizacin, posibilidad de invasin de estructuras vitales,
edad y estado de salud general del paciente, amn del inters cosmtico del paciente concreto, con
eventuales preferencias.
La eleccin teraputica, en funcin del proceso patolgico presente, puede incluir: excisin
quirrgica, crioterapia, electrodesecacin y curetaje, dermabrasin qumica o mecnica, afeitado,
aplicacin tpica de 5 flor uracilo, o intralesional de bleomicina (verrucosis), corticoterapia
(cicatrices queloideas), y excisin empleando ciruga microgrfica de Mohs. Tambin han sido
descritos, radioterapia, infiltracin de interfern intralesional, ciruga laser, y terapia fotodinmica.
La excisin quirrgica es frecuentemente empleada en carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma
espinocelular (CEC), constituyendo el tratamiento de eleccin en melanoma cutneo primario, y
otras neoplasias cutneas menos frecuentes, como dermatofibrosarcoma protuberans de Darier
Ferrand, histiocitoma fibroso maligno, o leiomiosarcoma, aunque otras modalidades pueden ser
empleadas como coadyuvantes.
El papel de la ciruga, en linfomas o carcinoma metasttico, se concreta en la biopsia, ya que estos
pacientes frecuentemente requieren terapia sistmica, mientras en tumoraciones quirrgicamente
incurables, podra existir una indicacin con criterio paliativo, para atenuar "status" lgicos, o
reiterados procesos hemorrgicos.
Consideraciones preliminares
La anamnesis preoperatoria debe verificar que el paciente no consume antiagregantes plaquetares
como cido acetil saliclico, ticlopidina, vasodilatadores como dipiridamol, o incluso anticoagulantes
orales como acenocumarol; en cuyo caso, son necesarios entre diez y catorce das de suspensin
previa para suprimir su efecto con respecto a los primeros, mientras es imprescindible, previa
consulta con hematologa, la permuta por heparina de bajo peso molecular en el ltimo.
Es interesante conocer si el paciente es eventualmente hipersensible, para elegir la oportuna
solucin aseptizante cutnea, o evitar determinados apsitos adhesivos. La adrenalina puede
hallarse contraindicada en cardipatas isqumicos, y consumidores de inhibidores de
monoaminooxidasa (IMAO).
Entidades nosolgicas y tratamientos a considerar con posible trascendencia tanto en el resultado
final, como en la aparicin de complicaciones, pueden ser: diabetes mellitus, hipertensin arterial,
insuficiencia respiratoria, cardiopata y portadores de marcapasos, consumo de inmunosupresores,
o hbito tabquico inveterado con dao en la microcirculacin.
Durante la exploracin fsica del paciente, deben estudiarse diversos elementos para sopesar las
eventuales dificultades ligadas a la exresis:

Situacin evolutiva: una lesin evolucionando muy lentamente, tiene ms probabilidades de

ser menos invasiva que una tumoracin de desarrollo rpido.
Edad: la exresis debe ser especialmente radical en el paciente joven, para eliminar
completamente el riesgo de recidiva, hacindole participe que la reparacin ser ms
dificultosa.
Tipo anatomopatolgico: los epiteliomas esclerodermiformes y ulcerados van a requerir
resecciones especialmente ampliadas, como adems las lesiones recidivadas.
Localizacin: puede presuponer dificultades adicionales, tratarse de un problema de
extensin en superficie, como la proximidad al punto lacrimal y al borde libre palpebral, o
bien en profundidad, como la necesidad eventual de ablacin de cartlagos por un epitelioma

de la punta nasal.
Los estudios complementarios, investigarn muy especialmente la funcin de hemostasia. Debe
anticiparse la necesidad de un exmen extemporneo si existen elementos de dificultad,
extraordinariamente importante en casos complejos. Aunque su realizacin, prolonga el tiempo
quirrgico, no pareciendo indicada para la mayor parte de los CBCs que constituyen lesiones bien
delimitadas, s es recomendable sea sistemtico tanto para epiteliomas esclerodermiformes, como
lesiones recidivadas, y muy especialmente despus de radioterapia. E1 examen extemporneo se
considera menos preciso que el examen histolgico clsico, y susceptible de comportar errores
tanto por exceso como por defecto.
Dentro de la historia clnica, y de forma adicional, es preceptiva la prctica sistemtica de
iconografa de la lesin para un ms exacto seguimiento, y preferiblemente almacenada en formato
digitalizado.
En cualquier caso, debe obligatoriamente consignarse el consentimiento informado, haciendo
especial mencin a la posible reseccin insuficiente, incluso recidiva, potencial riesgo de lesin de
estructuras anatmicas vsculo-nerviosas especficas, e incluso lesiones ms profundas concretas;
subrayando la eventual aparicin de cicatrices hipertrficas e incluso queloideas.

PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO

El objetivo principal de la ciruga de los tumores cutneos, es la ausencia de recidiva, tanto local
como a distancia; librar radicalmente al paciente del tumor, extirpando ampliamente sin considerar
la reparacin, siendo as la exresis quirrgica suficiente, tanto en superficie como en profundidad.
En este sentido se ha originado el concepto de mrgen de seguridad, que de forma emprica en
funcin de cada tipo histolgico, ha permitido establecer una tasa extremadamente reducida de
recidiva. Debe considerarse que este mrgen es un dato clnico, de dnde la necesidad de
examinar muy especialmente los contornos del tumor, delimitarlos, y despus disear el mrgen
que corresponda a su extirpacin.
Intentar independizar mentalmente la exresis de la reparacin, y ante todo no arriesgar la primera
por insuficiente, para facilitar la segunda. Es evidente que ser tanto ms fcil de realizar cuando se
conocen todas las tcnicas reconstructivas, y cuando es factible modificar "in itinere" la intencin
inicial, si as se revela necesario. Las circunstancias anteriores condicionan la importancia de una
determinacin clnica preoperatoria cuidadosa que es especialmente til para los cirujanos que no
disponen ms que de un abanico limitado de tcnicas, o bien para otros especialistas que no
dominan todas las tcnicas de la Ciruga Plstica; para no aventurarse, bien sea respecto a una
exresis insuficiente, o bien sea una reparacin defectuosa, deben saber identificar especialmente
los casos que son de su competencia, es decir, lesiones limitadas, con presencia de exceso
cutneo, de aquellas que precisan tcnicas reparadoras ms complejas.
El tratamiento quirrgico, tanto si es referido a tumores benignos, como a los malignos, debe seguir
unos principios generales que son los de la prudencia elemental:
Primer principio (relativo a los medios)
Aunque la consideracin haga referencia a tumores de reducido tamao, o bien a grandes tumores,
se trata siempre de ciruga, y como tal, las intervenciones consideradas menores, deben respetar
todas las reglas elementales de asepsia e instalacin tcnica de la ciruga convencional.
Puede ser recomendable el decbito, en algunos pacientes, una veintena de minutos antes de la
intervencin e incluso la administracin parenteral de un sedante. En todos los casos deben
monitorizarse, tensin anterial, pulsioximetria, y registro electrocardiogrfico contnuo, amn de la
disponibilidad de drogas vasoactivas precargadas, como atropina y fenilefrina.
La experiencia nos demuestra la utilidad de disponer de una va venosa perifrica debidamente
canalizada, previniendo as su bsqueda durante circunstancias de colapso circulatorio establecido.
La observacin del pertinente perodo de ayuno para la prevencin de broncoaspiracin del
contenido gstrico; y en gestantes que necesariamente ameriten intervencin, la prevencin del
sndrome de hipotensin sbita o de la vena cava inferior, adoptando la postura de decbito lateral
izquierdo.
La asepsia deber hacer referencia tanto al paciente, cuya rea debe hallarse pincelada y limitada
por campos estriles, como al propio cirujano, quien en todo momento, debe observar sus
elementales comportamientos; este ltimo debe emplear el correspondiente gorro y mascarilla,
lavndose manos y antebrazos de forma habitual antes de enguantarse.
La instalacin tcnica debe hallarse en un bloque quirrgico, disponiendo especialmente de una
mesa elevadora, bistur elctrico, y una mesa de instrumental. Los instrumentos estriles no deben
ser muy numerosos, sino finos y adecuados. A ttulo orientador, una caja de instrumental para
ciruga menor cutnea, debe contener como mnimo: un mango de bistur del nmero 15; una pinza
de diseccin fina, tipo Adson con dientes; una pinza de hemostasia fina, conductoras del
electrobistur; dos ganchos cutneos o erinas de Gillies; un par de tijeras finas de diseccin con

punta curva, tipo Ragnell Stevens, o Metzenbaum; un par de tijeras finas puntiagudas de Iris con
punta recta; un par de tijeras corta hilos de Mayo; dos o tres pinzas rectas de Halstedt; un pequeo
porta agujas fino de Crile-Murray; una pinza porta torunda tipo Pean o Kocher; tres receptculos,
para el producto desinfectante (pincelados de povidona odada o clorhexdina), anestsico como
lidocana, y suero fisiolgico para lavados.
Es indispensable la ayudanta de un auxiliar, bien para apertura de cajas de instrumental, facilitar
productos fungibles, includas suturas, siendo til adems, obtener la ayuda de alguien que observe
las mismas normas de asepsia que el propio cirujano.

Anestesia por infiltracin o por bloqueo

Una aguja de calibre muy fino, hipodrmica de 0.45-0.5 mm de dimetro, es empleada para
inyectar anestsico como por ejemplo lidocana, que en localizaciones no distales, puede
asociarse a vasoconstrictor (lidocana al 1% 2% con adrenalina 1/100.000), y a
bicarbonato sdico en proporcin este ltimo, de uno a diez, modificando as la acidez de la
solucin y reduciendo el dolor de la puncin; otro recurso tambin til, es el pellizco local
previo. Para determinados casos, como la toma de pequeos injertos de espesor parcial,
pacientes de edad peditrica, incluso fbicos hipersensibles, puede preveerse la aplicacin
sobe piel intacta, de mezcla eutctica de anestsico tpico (EMLA), lidocana 25 mg ms
prilocana 25 mg por cada gramo de crema, como mnimo una hora antes de la intervencin,
bajo oclusin hermtica. En ciertas reas anatmicas como las faciales, digitales, carpo
metacarpales y podlicas, es posible realizar bloqueos de las ramas neurales sensitivas. En
las primeras, para obtenerlo, la aguja debe introducirse hasta sentir el contacto seo, en la
proximidad de la emergencia de las ramas del quinto par, aunque debe considerarse que
existe una imbricacin de estos territorios sensitivos y puede ser necesaria la prctica
asociada de infiltracin directa. Queda proscrita la infiltracin intratumoral por riesgo de
diseminacin neoplsica, comenzando por la periferia, al nivel de la linea contnua
correspondiente a incisin exertica. Se finaliza por una infiltracin en profundidad, en el
plano subcutneo, esta ltima, es acometida a distancia, sin penetrar la aguja directamente
bajo la lesin. Se observa la forma de despegamiento tumoral con respecto a los planos
profundos bajo el efecto de la difusin del infiltrado; si 1a lesin no se desprende fcilmente,
incluso si se umbilica, mantenida respecto a la profundidad, se podr preveer una ablacin
especialmente profunda.

Segundo principio
Al elaborar un plan quirrgico, existen dos procesos que requieren atencin por separado: La
extirpacin completa con adecuados mrgenes quirrgicos de seguridad tanto en superficie como
en profundidad, y la reparacin del defecto. Pequeas modificaciones en la excisin por
consideraciones funcionales y/o cosmticas, pueden tener devastadoras consecuencias para la
recidiva, requiriendo procedimientos secundarios o incluso limitando la supervivencia del paciente.
De este modo 1a ciruga exertca no cebe considerar la reparacin, excepto si se decide asumir un
resgo para respetar un rgano noble, como par ejemplo, el globo ocular. Se excepta la orientacin
del huso, susceptible del cierre directo primario. Cuando se presupone benignidad, la ablacin debe
ser completa, pero adyacente. La reparacin no debe realizarse evidentemente, de forma ms
inesttica que la lesin inicial.
Cuando sea maligna o aparente, la exresis debe conllevar un mrgen de seguridad, Tabla 1, cuya
cuantificacin depender ante todo de la presunta naturaleza atribuida al tumor.

PATOLOGIA EN PIEL SANA

Tumores melnicos benignos
Queratosis actnica,
Queiltis
Enfermedad de Bowen
Eritroplasia de Queyrat del glande
Enfermedad de Paget mamaria
Nevus sebceo de Jadasshon
CBC perlado, dimetro <2 cm
CBC esclerodermiforme
CBC dimetro >2 cm
Recidiva
Inoperable
CEC
Asociando adenopata
CEC labial
CEC vulva
CEC falo
Con invasin de albugnea (T2)
Inoperable

MARGEN DE EXERESIS
TRATAMIENTO
1 2 mm
5 mm
Crioterapia o 5-FU tpico
Bermellectoma
5 mm
Decorticacin-Injerto
5 mm
Mastectoma
5 mm
3-4 mm
10 mm
10 mm
10 mm
RT nica, o asociada a QT
10 mm
Diseccin linftica
10 mm (exresis transfixiva) Diseccin linftica profilctica discutida,
si >1cm, bilateral, lesin mediana
10 mm
Diseccin linftica profilctica
si espesor >1 mm
10 mm
Amputacin parcial
Diseccin linftica profilctica discutida
RT + QT

Dermatofibrosarcoma protuberans

50 mm

Tumor de Merckel
Con afectacin ganglionar
Histiocitofibroma maligno
Leiomiosarcoma

20 mm
30 mm
30 a 50 mm

Exresis del primer plano anatmico

sano en profundidad
Diseccin linftica + RT
Diseccin Linftica + RT

Tabla 1. Mrgenes quirrgicos de reseccin considerados recomendables para

dermatosis precancerosas y carcinoma in situ, tumores cutneos epidrmicos y
drmicos malignos (5-FU: 5 flor-uracilo; CBC: carcinoma basocelular; CEC:
carcinoma espinocelular; RT: radioterapia; QT: quimioterapia)

Delimitacin de la lesin
Bajo buenas condiciones de luminosidad, movilizando la piel con el auxilio de lupas
(aumento x 2.5), previamente a la administracin, si procede, del anestsico local, debido a
que la vasoconstriccin y edema resultantes pueden enmascarar sus contornos, se
referencian cuidadosamente los limites de la lesin definindolos por una serie
de puntos realizados con un pincel fino y tinta quirrgica, como violeta de genciana, o bien
azul de Bonney (cuya frmula qumica es la siguiente: malaquita verde 5 mg; violeta de
genciana 5 mg; alcohol de 95% 500 cc.; agua destilada 1000 cc.), o incluso simplemente
con un lpiz dermogrfico. Estos puntos se sitan en el lmite aparente de la
lesin, siguiendo su mismo contorno si esta es irregular, movilizando los tegumentos para
apreciar su flexibilidad, modificando la iluminacin, e incluyendo dentro de estos limites todo
aquello que aparezca como sospechoso. Seguidamente, un mrgen apropiado al tipo de
tumor y localizacin anatmica especfica, es delimitado circundando a la neoplasia, y
diseada una excisin fusiforme (recomendando su orientacin en la direccin del drenaje
linftico ms prximo) para que la herida reparada siga las lineas de relajacin cutnea o se
oculte en una arruga, pliegue normal o estructura anatmica.
Por otra parte, algunas veces una planificacin quirrgica ptima incluye extirpar tumor y
mrgenes como un disco o incluso de forma irregular, y disear la reparacin despus que
el defecto es aparente; las redundancias pueden ser reparadas segn localizacin y
movilidad cutnea del paciente, con excisiones o w plastias, o bien todo el defecto puede ser
cubierto por una plastia o injerto. La confeccin de los limites exerticos, cuando se trata de
lesiones que se presuponen precancerosas se constituye en cinco mm. a partir del punteado
inicial. Los CBCs inferiores a dos cms. de dimetro, se extirpan con mrgenes oscilando
entre tres y cuatro mm., cuando se trata de la variedad perlada, y hasta diez mm. si son
morfeiformes o esclerosantes que se extienden en promedio ms de siete mm. de sus
mrgenes clnicamente evidentes, de tumores de esa estirpe de ms de un cm. de
extensin, o bien CECs; en estos ltimos, sus mrgenes quirrgicos son frecuentemente
ms difciles de calcular, ya que esas lesiones se hallan pobremente delimitadas alrededor
del tumor visible, asociando adems, frecuente eritema circundante. No existen
recomendaciones definidas para mrgenes quirrgicos en terapia de otros tipos de cnceres
cutneos primarios.
Entre los tumores de anejos cutneos, carcinoma sebceo es resecado con mrgenes de
cinco a seis mm de piel o mucosa normal; sin embargo, para lesiones palpebrales, si la
lesin epitelial es grande o si extensa neoplasia intraepitelial ha sido documentada por
biopsia previa, es aconsejada la exenteracin. Neoplasias drmicas, como la de clulas de
Merckel, implica veinte mm. de tejido circundante. Leiomiosarcomas son extirpados tambin
con amplios mrgenes, de tres a cinco cm. Para neoplasias histiocitarias y fibroblsticas,
como entre las primeras histiocitoma fibroso maligno, son recomendados mrgenes de tres
cm, mientras entre las segundas, dermatofibrosarcoma protruberans, tiene unos porcentajes
de recidiva del cuarenta por ciento si los mrgenes son inferiores a dos cm, y de un veinte
por ciento, si son mayores de tres cm, alcanzando as la recomendacin los cinco cm.
En melanomas cutneos primarios, el criterio fundamental, no es clnico, sino que se
establece en la microestadificacin previa, de dnde mrgenes de un cm son probablemente
suficientes para las lesiones inferiores a un mm de espesor; mrgenes de dos cm se han
demostrado eficaces para espesores entre uno y cuatro mm, procurando su ampliacin
hasta los tres cm para espesores superiores a cuatro mm,
aunque el principal problema de estos ltimos es su elevada propensin
para la diseminacin a distancia. Recomendaciones que deben ser cuidadosamente
ponderadas frente a consideraciones funcionales al tratar tumores faciales cerca de
estructuras esenciales como globo ocular, prpado, nariz, oreja, o nervio facial, rganos que
no deben ser sacrificados a menos que exista invasin directa.

Exresis
Debe mantenerse la piel en tensin antes de incidir, para ello se pueden emplear dos erinas,
aunque es preferible la traccin con los dgitos, por medio de gasas y manteniendo la piel en
direccin transversal. La incisin se realiza mediante hoja de bistur desechable nmero 15,
que deber aplicarse perpendicular al plano epidrmico, hasta alcanzar la apropiada

profundidad, para evitar un biselado que comprometera la sutura final, favoreciendo el

deslizamiento de los bordes y provocando un escaln. La incisin cutnea es completada en
toda la periferia tumoral para evitar que este limite sea ocultado por el sangrado. Se iniciar
en la localizacin declive, o bien en la regin cuya delimitacin es ms comprometida, como
el canto medial palpebral. Una vez circundada
completamente la incisin, el borde situado frente al tumor ser elevado por una erina o
pinza de diseccin, procediendo a la diseccin y transeccin en profundidad desde su base,
a travs del plano subcutneo mediante la ayuda de tijeras curvas o bien a hoja de bistur.
Para los CBCs y CECs, generalmente la excisin en tejido celular subcutneo suele ser
suficiente. Por su parte, los melanomas, se recomienda deben ser extirpados con lmites
hasta la fascia subyacente, sin precisar su inclusin. Dermatofibrosarcoma protuberans
generalmente involucra fascia, de esta forma la base del espcimen debe incluirla junto a
una capa muscular. Finalmente, se realiza hemostasia minuciosa por electrocausticacin, y
eventual ligadura del vaso responsable.
Tercer principio
No reparar mediante una plasta, la prdida de sustancia consecuente a la exresis de un tumor
maligno o de naturaleza incierta, cuando su magnitud completa y suficiente no haya sido
determinada histopatolgcamente. En el caso en que la reseccin inicial fuera incompleta y obligue
a una reintervencin, este comportamiento supondra el sacrificio definitivo de un colgajo,
conllevando una reparacin mucho ms difcil.

Exmen provisional de la reparacin

Una vez establecidos los limites de la exresis, se realiza un primer clculo de las
posibilidades de reparacin antes que los tejidos sean modificados por la posible infiltracin
anestsica local adicional.
En procesos potencialmente malignos, debe practicarse recambio completo de guantes,
agujas, e instrumental para evitar siembra neoplsica.
Se va a determinar la laxitud cutnea en la periferia de la regin exertica, observando la
direccin de los pliegues cutneos, y especialmente en las localizaciones de cara y cuello,
solicitando al paciente, a que active la animacin facial para realizar el diseo de la
reparacin.
Los mtodos de cobertura de prdida de sustancia cutnea, consecutiva
a ciruga exertica, siguen patrones convencionales enumerados como sigue: cicatrizacin
dirigida, sutura directa, injertos, y colgajos.
Los tres primeros, siempre son utilizables con completa seguridad, al menos durante e1
primer tiempo.
Antes de planificar una reparacin compleja con desplazamiento de piel normal adyacente al
defecto, se debe considerar que una reparacin simple o incluso temporal con resultado
cosmtico subptimo, por ejemplo, un injerto de piel parcial hendida cubriendo un defecto
grande y profundo, puede ser preferible para cualquier tumor con elevado riesgo de
reaparicin local, como CBC morfeiforme recidivante despus de varios procedimientos o
dermatofibrosarcoma protuberans.
La localizacin debe ser fcilmente observada frente a recidiva, y la definitiva reconstruccin
puede tener lugar, una vez transcurrido un perodo prudencial libre de enfermedad.
Es la anatomopatologa la que confirma el carcter completo de la exresis; en caso
contrario, una excisin complementaria puede hallarse indicada, y la reconstruccin en tal
caso debe ser sacrificada. Si el mtodo elegido es la cicatrizacin dirigida, la sutura directa o
un injerto, e1 sacrificio se realiza sin consecuencias, por contra el sacrificio de un colgajo
comporta una reparacin secundaria mucho ms compleja.
Con el objeto de evitar que un colgajo local o regional sea de empleo nico, reservar su
indicacin eventual a los nicos casos de certidumbre histopatolgica. En caso de duda, si
la prdida de sustancia no es suturable, debe dejarse a la cicatrizacin dirigida en espera
del resultado del estudio microscpico, y la reparacin definitiva a un segundo tiempo.
En algunos casos como en melanomas, la reparacin por una plastia puede hallarse incluso
contraindicada por principio, para evitar los socavados cutneos.
Algunos defectos tisulares, especialmente los localizados en superficies cncavas como
canto medial y temporal, o defectos superficiales nasales, pueden en ocasiones, obtener
mejores resultados funcionales y cosmticos cuando son dirigidos hacia la cicatrizacin por
segunda intencin.
Casi cualquier defecto auricular, si permanece intacto el pericondrio, se resolver de forma
aceptable por segunda intencin; puede existir contraccin apareciendo asimetra entre
aurculas, aunque el resultado es natural respecto a apariencia y funcin. Si se va a
acometer reparacin por primera intencin, debe identificarse el eje mayor de la herida,
facilitando su cierre por socavado en la base. La hemostasia debe realizarse por

electrocausticacin puntual, mientras, algunos vasos pueden requerir ligadura. El cierre por
capas es 1o ptimo, empleando suturas reabsorbibles subcutneas que proporcionan
firmeza en la consolidacin a largo plazo, obliteran el espacio muerto, y favorecen el
correcto afrontamiento de los bordes de la herida. Las suturas cutneas pueden entonces
completar la aposicin y eversin de los bordes epidrmicos sin tensin.

Cuidados postoperatorios inmediatos

La colocacin de apsitos y vendaje de la herida constituye una parte integral del
procedimiento quirrgico; el apsito ptimo es compuesto, dado que debe cumplir diversas
funciones. Una vez lavada la localizacin, se aplica directamente en los bordes de la sutura,
una pincelada antisptica. Posteriormente se impregna en un rociado adhesivo circundando
e1 rea quirrgica, aponiendo tiras oclusivas estriles de forma contnua para fortalecer, en
primer lugar directamente sobre la herida, y despus perpendiculares a ella. La siguiente
capa, proporciona compresin y absorbe cualquier emisin hemtica o fluidos manando
desde la herida, y puede componerse de gasa arrollada, asegurada con esparadrapo, o bien
un vendaje elstico segn la localizacin lo requiera.
Debe minimizarse la compresin sobre colgajos, y muy especialmente sobre sus pedculos,
aunque incluso en estos es necesario para proteccin de 1a herida y absorcin del
trasudado. El vendaje compresivo es conservado generalmente, durante las primeras
cuarenta y ocho horas; sin embargo algunos autores mantienen completamente el vendaje
seco e intacto hasta que las suturas son retiradas, transcurridos entre cinco y veintiun das,
dependiendo de la localizacin y tamao de la herida, el material de sutura, y tcnica de
aplicacin.
Respecto a la cicatrizacin por segunda intencin, son necesarias curas diarias, para
alcanzar reepitelizacin lo ms rpida y cosmticamente posibles. La oclusin inicial, es
realizada mediante apsito humedecido en suero salino, y superpuesto, apsito oclusivo no
adherente para prevenir su incorporacin a la regin cruenta, aplicando finalmente fijacin o
bien venda de compresin.
Transcurridas cuarenta y ocho horas, el paciente lava la herida a diario con suero salino y
jabn suave, aclarando con agua, o bien agua oxigenada diluda, friccionando
enrgicamente hasta eliminar costras y escaras. Seguidamente la herida es secada
completamente, recubierta con pincelado antisptico y apsito hmedo asegurado en su
posicin con cinta adhesiva. Para acelerar su cobertura, se preconiza el untado sistemtico
y reiterado del rea cruenta y circundante, con aceites como el de oliva o rosa de mosqueta.
Como alternativas a este tipo de cura, pueden emplearse membranas semipermeables
hidrocoloides. Los hidrogeles son recomendables en extensas heridas superficiales
proporcionando cierto alivio lgico, en tanto que los apsitos de alginato son empleados
frecuentemente para heridas exudativas. La cobertura de la herida hasta la reepitelizacin
completa reduce su tiempo de curacin.

Complicaciones
El porcentaje de complicaciones consecutivas a la ablacin de neoplasias cutneas de
pequea y moderada extensin es generalmente reducido. Pueden producirse reacciones
sistmicas de hipersensiblidad a los anestsicos locales, aunque la mayora de los episodios
hipotensivos y sincopales, son relacionados con la ansiedad, y por tanto sern minimizados
con un abordaje confortable y calmoso. Adhesivos, antispticos, y vendajes puede ocasionar
dermatitis local.
Hemorragia per y postoperatoria pueden acontecer a pesar de minuciosa hemostasia,
pudiendo en sangrados discretos, prescribir compuestos antiplasmnicos como cido
epsilonaminocaproico. La infeccin es infrecuente pero acontece ms probablemente en
heridas cerradas primariamente, que en aquellas dirigidas por segunda intencin.
La profilaxis antimicrobiana puede contemplarse en pacientes con elevado riesgo de
infeccin como diabticos, heridas abiertas durante largo tiempo antes del cierre, o bien
patologa susceptible de graves complicaciones secundarias a la infeccin como por
ejemplo, portadores de vlvulas protsicas cardacas, enfermedad de Barlow, o prtesis
articulares.
Cuando la neoplasia ha invadido la cercana o bien los nervios principales, deben incluirse
en los mrgenes de reseccin, si se pretende la curacin, resultando en prdida de funcin
motora o sensorial.
Antes del procedimiento, debe describirse detalladamente la cicatriz consecuente. La mayor
parte de las cicatrices resultarn cosmticamente aceptables con el transcurso del tiempo;
sin embargo es frecuente la hipertrofia transitoria, requiriendo apropiado seguimiento
reiterado, puesto que el paciente suele hallarse preocupado acerca del resultado final.

Cuarto principio
El anlisis histopatolgico debe ser sistemtico, de este modo, todos los especmenes son remitidos
al laboratorio, incluso s su aspecto clnicamente es benigno, debiendo existir confirmacin
diagnstica por un departamento de patologia, preferiblemente especializado en tumores cutneos.
La colocacin de una sutura en el mrgen ms ceflico, por ejemplo a las doce horas del fragmento,

con referencias a ello, tanto en la solicitud de estudio patolgico, como en el informe operatorio,
pueden facilitar la localizacin de cualquier mrgen informado por el patlogo conteniendo tumor; en
cualquier caso, en la primera, se debern adjuntar datos clnicos, evolucin y caractersticas
macroscpicas detalladas, incluyendo posible diagnstico diferencial. Adicionalmente, debe existir
un entendimiento con el anatomopatlogo respecto al significado exacto de los conceptos "limite" o
"insuficiente".
Para un adecuado procesado histopatolgico la muestra se debe introducir inmediatamente en el
medio apropiado y as de este modo, evitar la degradacin tisular. Los especmenes que vayan a
ser examinados mediante microscopa ptica, se sumergirn en formaldehdo al 10%; el exmen
ultraestructural bajo microscopa electrnica, requiere la fijacin en glutaraldehido; mientras, su
estudio inmunohistoqumico, puede exigir la inmersin en medios especficos apropiados o bien
simplemente en formaldehdo.

Posibles situaciones consecuentes al resultado histopatolgico

La decisin de reextirpar el rea de una excisin inadecuada, se fundamenta en la
probabilidad de recidiva, considerando adems que si lo hacen, estas lesiones presentan
mayor riesgo de una ulterior reaparicin, adems de complicaciones como la invasin local
de una estructura esencial o de metstasis a distancia; localizacin del primario en reas
cosmticamente importantes, adems de dificultar el estrecho seguimiento y la capacidad
del paciente en el autoexmen.

CECs, que suelen desarrollarse a expensas de piel anormal, y cuyos

resultados del informe patolgico demuestran queratosis actinicas con
atipia asociada en sus mrgenes, estas no precisan reexcisin.
Que actitud adoptar, cundo el exmen histolgico clsico indica extirpacin
insuficiente, mientras la reparacin ha sido realizada de forma inmediata?: algunos
autores, que han estudiado el porvenir de estas lesiones parcialmente extirpadas,
han observado un 33% de recdivas, concluyendo, que puede considerarse
suficiente con una vigilancia rigurosa y no reintervenir mas que en caso de clara
recidiva; sin embargo otros, consideran inaceptable afrontar ese riesgo,
puesto que el seguimiento puede ser ms o menos eficaz, y por tanto, debe
practicarse la reintervencin inmediata y eficaz en todos los casos de persistencia de
la enfermedad.
Resecciones "limite": se trata de extirpaciones histolgicamente completas en las
que el mrgen de seguridad es muy limitado, pasando la seccin a ras del borde
tumoral. En estas circunstancias, se han cuantificado un 12% de recidivas, y de este
modo se ha establecido la reintervencin inmediata en todos los casos.
Debe especialmente, agrandarse el mrgen de seguridad sin dudar, en los casos en
que una recidiva pudiera ser descubierta tardamente por defecto de vigilancia, o
bien se localizara en un rea comprometida como la regin cantal medial.
Por otra parte, en los casos en que la referencia es confusa, una reparacin
satisfactoria es difcil de volver a realizar, as como en una localizacin anatmica no
peligrosa, en el paciente aoso, y dispuesto a someterse a vigilancia regular, puede
eventualmente no reintervenirse. Inexcusablemente se debe, explicar la situacin al
paciente y advertirle del riesgo de recidiva, que siendo inferior al 2% en CBCs de
exresis completa, va a incrementarse hasta el 10 20%. Participa de esta forma,
debidamente advertido de la eleccin entre reintervencin inmediata y control; y se
someter efectivamente a vigilancia si es esta la decisin elegida. El anlisis preciso
de los factores histolgicos del espcimen que son significativos, puede adems
proporcionar elementos orientativos del pronstico, facilitando la toma de decisiones
respecto al dilema vigilancia / reintervencin. Entre ellos, y referidos a CBC, se
pueden citar los siguientes: 1) La infiltracin del mrgen por la empalizada perifrica:
cuando supera el 75%, existe un 93% de recidivas; mientras no ha existido recidiva
en los casos en que era inferior al 25%. 2) La ulceracin, cuya existencia
incrementara el riesgo de recidiva. 3) La infiltracin linfocitaria: cuya presencia
testimonia una reaccin defensiva, y su ausencia es pues un elemento peyorativo.
En cualquier caso, el nmero elevado de recidivas a los cinco aos, puede conducir
en el sentido de una reintervencin sistemtica.

Concluyendo, a menos que exista contraindicacin absoluta para ciruga adicional, todos los
CBCs con elevado riesgo de recidiva o con afectacin de mrgenes profundos, todos los
CECs, y todas las restantes neoplasias cutneas primarias con mrgenes patolgicamente
afectos, deben ser reextirpadas.
Los porcentajes de curacin son significativamente mayores cuando la excisin es realizada
por ciruga microgrfica de Mohs, procedimiento en etapas, dnde el tejido extirpado,
mediante tcnica especfica, permite el exmen microscpico de casi todos los mrgenes en
secciones de corte oblicuo congelado, frente al muestreo de las secciones verticales
convencionales.
Los errores de lectura, sobre todo en tumores que involucran trayectos nerviosos, son
minimizados colaborando con un patlogo experimentado.

Esta modalidad teraputica se halla especialmente indicada en recidivas de CBC, CEC,

reas proclives a recidiva, inmediata proximidad con estructuras nobles, histologa agresiva,
e inmunosupresin; pero requiere entrenamiento previo que puede oscilar entre tres y seis
meses, en funcin del volmen de pacientes.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 11. TUMORES CUTNEOS BENIGNOS

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Fulgencio Muoz Romero. Facultativo Especialista de rea. Unidad de Ciruga Plstica. Hospital
General de Alicante
Paloma Ramn Faba. Facultativo Especialista de rea. Unidad de Ciruga Plstica. Hospital
Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia.
Iigo Cerd Dezcallar. Hospital de la Cruz Roja. Palma de Mallorca

Quemaduras
Ciruga Esttica

TUMORES BENIGNOS DE LA EPIDERMIS

Queratosis seborreica
Tambin denominada queratosis senil o verruga seborreica. Es el tumor epitelial benigno ms
frecuente. Suelen aparecer en personas mayores de 40 aos, localizadas en cabeza, cuello y
tronco. Pueden ser nicas, o con mayor frecuencia mltiples. Aparecen como lesiones aplanadas,
bien delimitadas, de color amarillento o marrn; posteriormente adquieren un aspecto sobreelevado,
verrugoso, de superficie untuosa o hiperqueratsica. Su tamao oscila entre 0,5 y 2 cm. Semejan
lesiones colocadas sobre la piel. Su color vara del pardo al negro. Las lesiones muy pigmentadas
deben diferenciarse del carcinoma basocelular pigmentado y del melanoma maligno.
La erupcin brusca de mltiples lesiones de queratosis seborreicas constituye el signo de LeserTrelat, considerado durante mucho tiempo como un marcador cutneo de neoplasia interna.
Actualmente, se discute dicha relacin, siendo considerada casual por algunos autores.
Se denomina dermatosis papulosa nigra, una variante propia de la raza negra, consistente en la
presencia de mltiples lesiones de pequeo tamao en las mejillas.
La sospecha clnica se confirma mediante el estudio histolgico que muestra distinto grado de
hiperplasia epidrmica con presencia de pequeos pseudoquistes crneos. Desde el punto de vista
histolgico se distinguen las siguientes variedades: acantsica, hiperqueratsica, reticulada, clonal,
irritada y melanoacantoma.
El tratamiento suele consistir en curetaje y electrocoagulacin o extirpacin-biopsia.
Nevus epidrmico
Tambin llamado nevus epidrmico verrugoso. Generalmente presentes al nacimiento, pueden
manifestarse durante el primer ao de vida. Aparecen en 1 de cada 1000 recin nacidos vivos.
Formados por ppulas verrugosas de parduzcas a negras, confluyentes en placas de tamao,
localizacin y distribucin variables. Pueden adoptar diferentes formas clnicas. El nevus epidrmico
verrugoso localizado se distribuye de forma lineal en las extremidades y de forma ondulada en el
tronco. Como su nombre indica la lesin es localizada. Las formas extensas se denominan nevus
epidrmico verrugoso sistematizado. Clsicamente, las formas extensas de distribucin unilateral se
denominaban nevus unius lateralis y las bilaterales, ictiosis hystrix. La variante extensa puede
asociar malformaciones neurolgicas, seas , oculares, vasculares y urogenitales, constituyendo el
denominado sndrome del nevus epidrmico de Solomon. El nevus epidrmico verrugoso
inflamatorio lineal (NEVIL) es la forma que cursa con brotes de inflamacin y picor. Las lesiones de
nevus epidrmico crecen lentamente durante la infancia y se mantienen estables a partir de la
adolescencia.
La anatoma patolgica muestra hiperqueratosis, acantosis, papilomatosis y elongacin de las
crestas interpapilares. En raras ocasiones existen hallazgos de hiperqueratosis epidermoltica,
consistentes en fennemos de vacuolizacin perinuclear y presencia de grnulos de queratohialina.
El NEVIL muestra, adems, en dermis superficial un infiltrado linfohistiocitario.
El tratamiento consiste en la exresis quirrgica, aunque sta no siempre es posible.
Acantoma de clulas claras
Lesin nodular, poco frecuente, generalmente nica, de 1 a 5 cm, rodeado por un collarete
escamoso perifrico. La localizacin ms frecuente son las extremidades inferiores.
La anatoma patolgica muestra una lesin intraepidrmica bien delimitada, formada por

queratinocitos de amplio y claro citoplasma debido al acmulo de glucgeno, como demuestra la

tincin PAS positiva. La extirpacin-biopsia es diagnstica y teraputica.
Nevus blanco esponjosos
Lesin congnita transmitida de forma autosmica dominante. En los primeros aos de vida
aparecen reas de la mucosa oral engrosadas, de aspecto esponjoso, blanquecinas. De curso
progresivo, puede afectar tambin las mucosas nasal, esofgica, rectal y vaginal.
La anatoma patolgica muestra hiperplasia de la mucosa oral por intenso edema intracelular focal.
El diagnstico diferencial debe realizarse con el leucoedema, la paquioniquia congnita, la
disqueratosis congnita y la hiperplasia epitelial oral focal.De plantearse algn tipo de tratamiento,
ste consistir en curetaje y electrocoagulacin o ciruga convencional.
Disqueratoma verrugoso
Se trata de una lesin papulosa con un tapn queratsico central. Suele aparecer en cara, cuello,
cuero cabelludo y axila fundamentalmente. Histolgicamente se aprecia una invaginacin
crateriforme ocupada por un tapn queratsico. La epidermis circundante muestra clulas
acantolticas, cuerpos redondos y granos. Debe diferenciarse sobre todo del queratoacantoma.
Algunos autores incluyen entre los tumores benignos epidrmicos los tumores epiteliales benignos
producidos por virus como las verrugas, condilomas acuminados y molluscum contagiosum; debido
a la extensin del tema los incluiremos de forma breve al final en el apartado Otros.

TUMORES EPITELIALES BENIGNOS DE LAS GLNDULAS SUDORPARAS ECRINAS

Nevus ecrino
Poco frecuente. Se manifiesta por un rea circunscrita de hiperhidrosis. La histopatologa muestra
un acmulo circunscrito de glomrulos secretores y conductos ecrinos, de morfologa normales.
Existe una variedad asociada a angiomas denominada hamartoma ecrino angiomatoso.
Hidrocistoma ecrino
Lesiones papulosas nicas ,con menor frecuencia mltiples, traslcidas, azuladas o recubiertas por
piel de aspecto normal, localizadas en la cara de personas adultas, principalmente mujeres.
Provocadas por un fennemo de retencin sudoral, es tpico que aumenten de tamao con el calor.
La histopatologa muestra una cavidad qustica en dermis media delimitada por un epitelio formado
por dos capas de clulas cuboidales idnticas a las de la porcin intradrmica del conducto ecrino
normal.
Siringoma
Lesiones papulares, generalmente mltiples, amarillentas o recubiertas por piel normal. Afectan con
mayor frecuencia a las mujeres a partir de la pubertad. Se localizan en prpados y mejillas
fundamentalmente. Tambin pueden aparecer en abdomen, axila, pene y vulva. Afecta al 20 % de
las pacientes de sexo femenino portadoras de sndrome de Down. Se ha descrito una variante de
distribucin lineal; y otra en la que de forma brusca, aparecen mltiples lesiones en el tronco de
personas jvenes denominada hidradenomas eruptivos de Darier-Jaquet. La dermatopatologa
muestra en el espesor de un estroma fibroso mltiples formaciones ductales limitadas por dos
capas de clulas epiteliales, de la perifrica se proyectan finos cordones epiteliales descritos como
en cola de renacuajo. Existe una variedad histolgica denominada siringoma de clulas claras,
compuesta por lbulos de clulas claras. Dicho aspecto se debe al acmulo de glucgeno y por lo
tanto se tien con la tincin de PAS. Puede asociarse a diabetes. Se han tratado con
electrocoagulacin y crioterapia. En la actualidad pueden tratarse con lser de CO2 ultrapulsado.
Poroma ecrino
Tumor hemisfrico sesil o pediculado, de 1 a 2 cm, se superficie congestiva, a menudo erosionada,
con tendencia a localizarse en las porciones distales de las extremidades, sobre todo en la planta y
bordes medial y lateral de los pies y con menor frecuencia en palma de manos; tambin se han
descrito en cabeza y tronco. Pueden sangrar tras mnimos traumatismos. Generalmente la lesin es
nica, aunque se han descrito formas mltiples denominadas poromatosis ecrina. Los poromas
ecrinos localizados en la planta del pie pueden plantear, clnicamente, problemas de diagnstico
diferencial con el melanoma amelantico.
Desde el punto de vista histogentico, es un tumor con diferenciacin hacia las dos capas celulares
que componen la porcin intraepidrmica del conducto excretor de la glndula ecrina.
La histopatologa muestra una masa tumoral drmica procedente de la porcin inferior de la
epidermis, bien delimitada, formada por clulas cuboidales de menor tamao que los queratinocitos
con un ncleo redondo basfilo. En el interior de la masa tumoral pueden apreciarse estrechas
luces ductales recubiertas por una cutcula eosinfila diastasa resistente. El "hidroacantoma simple
y el tumor ductal intradrmico son variantes histolgicas de poroma ecrino de localizacin
exclusivamente intraepidrmica o intradrmica, respectivamente.
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica.
Hidradenoma de clulas claras

Tumor intradrmico, nico, de pequeo tamao sin localizacin ni datos clnicos caractersticos,
excepto la frecuencia con la que se ulcera. Los estudios histogenticos indican que este tumor
puede mostrar diferenciacin hacia cualquiera de las estructuras de la glndula sudorpara ecrina.
Los hallazgos histopatolgicos consisten en una tumoracin intradrmica bien delimitada
compuesta por varios lbulos celulares con presencia de estructuras tubulares ramificadas. Las
clulas que lo componen son grandes, polidricas, tienen ncleo oscuro y citoplasma claro PAS
positivo debido al acmulo de glucgeno. La extirpacin-biopsia es diagnstica y teraputica.
Espiradenoma ecrino
Lesin intradrmica, generalmente nica, redondeada,bien delimitada, de 1 cm de dimetro, ms
frecuente en adultos jvenes. Tiene la peculiaridad de ser un tumor doloroso, espontneamente y/o
a la presin. Deber, por lo tanto, diferenciarse de otros tumores cutneos dolorosos,
principalmente de los neuromas, leiomiomas y de los tumores glmicos.
Histolgicamente el tumor est compuesto por lbulos epiteliales intradrmicos, intensamente
basfilos. En su espesor aparecen luces tubulares recubiertas por una cutcula acidfila diastasa
resistente. Los lbulos epiteliales se encuentran constituidos por dos tipos de clulas, unas de
ncleo hipercromtico de disposicin perifrica, y otras centrales o periductales con ncleo grande y
claro. El estroma circundante se muestra edematoso o hialinizado, con gran vasodilatacin y
presencia de fibrillas nerviosas responsables del dolor de la lesin. El tratamiento consiste en la
extirpacin de la lesin.
Siringoma condroide
Tambin denominado tumor mixto cutneo y antiguamente, adenoma pleomrfico de la glndula
sudorpara. Localizado en cabeza y cuello, sobre todo en nariz y mejillas; aparece como un ndulo
intradrmico o subcutneo, duro, adherido en ocasiones a la piel suprayacente que por lo dems
muestra un aspecto normal. Su tamao oscila de 0,5 a 3 cm.
La histopatologa muestra una tumoracin intradrmica, polilobulada, bien delimitada en la que
aparecen luces tubulares o qusticas ramificadas, limitadas por dos capas de clulas epiteliales:
cuboidales las internas y aplanadas las perifricas. El estroma presenta un aspecto plido,
edematoso. Su riqueza en mucopolisacridos es la responsable de las tinciones positivas con azul
Alcin y mucicarmn. Puede desarrollar metaplasia cartilaginosa.
Otros tumores benignos ecrinos que por su rareza slo enumeraremos son el adenoma papilar
ecrino, siringoacantoma y siringofibroadenoma ecrino.

TUMORES BENIGNOS DE LAS GLNDULAS SUDORPARAS APOCRINAS

Nevus apocrino
Muy raro. Se manifiesta como ppulas o ndulos congnitos localizados en cuero cabelludo, axilas
o ingles. Se trata de una proliferacin hamartomatosa de glndulas apocrinas. Su diagnstico es
histolgico. Aparecen mltiples glndulas apocrinas bien diferenciadas en dermis reticular e
hipodermis.
Cistoadenoma apocrino
Tambin denominado hidrocistoma apocrino. Derivan de la porcin secretora de las glndulas
apocrinas. Es un tumor nico, pequeo, hemisfrico, de aspecto qustico, traslcido o azulado
localizado sobre todo en cara, aunque tambin en cuero cabelludo, pabellones auriculares, tronco y
genitales. Cuando aparece en el glande puede confundirse con los quistes disrficos mediales. En
otras localizaciones debe distinguirse del carcinoma basocelular qustico y del nevus azul.
La anatoma patolgica muestra en dermis una cavidad qustica con proyecciones papilares
parietales en su interior. La pared qustica y las proyecciones papilares estn recubiertas por una
capa de clulas que muestran secrecin por decapitacin. En la periferia del quiste se disponen
clulas mioepiteliales. El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica.
Hidradenoma papilfero
Su forma clnica caracterstica es la de un ndulo nico localizado en la vulva de mujeres mayores
de 30 aos. Es el tumor benigno ms frecuente de la vulva. Tambin se han descrito en la regin
perianal, pezn, cuero cabelludo, prpado y conducto auditivo externo. El tumor est cubierto por
piel normal, es firme a la palpacin y mide pocos milmetros de dimetro.
Se observa en dermis un tumor encapsulado formado por espacios qusticos ocupados por
proyecciones papilares recubiertas por clulas apocrinas que muestran secrecin por decapitacin.
Perifricamente se disponen clulas mioepiteliales aplanadas. La exresis es curativa.
Siringocistoadenoma papilfero
Tumor congnito localizado fundamentalmente en cuero cabelludo y cara. Tambin puede afectar el
tronco, genitales e ingle. Aparece en la pubertad sobre un nevus sebceo y/o epidrmico. Al
nacimiento y en los primeros aos de vida se manifiesta como una placa formada por pequeas

ppulas; en la adolescencia aumenta de tamao presentando un crter central de superficie

costrosa.
La histologa muestra una invaginacin epitelial qustica originada en la epidermis ocupada por
proyecciones papilares recubiertas por clulas apocrinas. En la periferia se disponen las clulas
mioepiteliales caractersticas de los tumores de origen apocrino. Es caracterstico de este tumor la
presencia de mltiples clulas plasmticas en el estroma.
Adenoma tubular apocrino
Tumor raro diagnosticado mediante estudio histolgico.
Cilindroma
Se trata de uno de los tumores anexiales benignos ms frecuentes. Predomina en las mujeres. Son
tumores globulosos, hemisfricos, firmes, de tamao variable, recubiertos por telangiectasias. Se
localizan en cabeza y cuello. Aparecen en la pubertad o en la edad adulta. En la mayora de las
ocasiones son nicos. Existen formas mltiples, heredadas con carcter autosmico dominante, en
las que las lesiones se extienden por amplias zonas del cuero cabelludo y de la cara, constituyendo
los denominados tumores en turbante Las formas mltiples se asocian a tricopiteliomas mltiples.
Histolgicamente est compuesto por mltiples lbulos epiteliales compactos dispuestos como si de
las piezas de un rompecabezas se tratara. Cada lbulo tumoral est rodeado por una vaina hialina
PAS positiva y diastasa resistente. Los lbulos est compuestos por dos tipos de clulas. Unas de
disposicin perifrica ,en empalizada, de ncleo pequeo y oscuro. Otras dispuestas centralmente
de ncleo amplio y plido. La extirpacin debe ser amplia ya que recidivan con facilidad. Se han
descrito casos excepcionales de malignizacin y metstasis.

Fig. 1.- Cilindromas mltiples de cuero cabelludo

TUMORES BENIGNOS DE LAS GLNDULAS SEBCEAS

Hiperplasia sebcea
Muy frecuente. Aparece como pequeas ppulas amarillentas umbilicadas localizadas en frente y
mejillas de personas adultas. Localizaciones inusuales son areola, pezn, cuello y pene.
Histolgicamente aparece un ancho conducto sebceo central en el que desembocan numerosos
lbulos sebceos agrupados en torno a l. Pueden confundirse con pequeos carcinomas
basocelulares.
Nevus sebceo
El nevus sebceo de Jadassohn es una lesin congnita, bien delimitada, amarilla o naranja,
localizada con mayor frecuencia en cuero cabelludo; tambin se ha descrito en cara y cuello. Su
curso clnico-patolgico presenta tres etapas o fases. La fase I, infantil o fase de placa alopcica se
manifiesta como su nombre indica como una placa alopcica redondeada u oval . Al microscopio se
observa acantosis y papilomatosis de la epidermis, y en dermis lobulillos sebceos
incompletamente desarrollados. En torno a la pubertad la placa alopcica adquiere un aspecto
verrugoso, papilomatoso. Es la fase II, puberal o de placa verrugo-papilomatosa. Histolgicamente
se aprecia hiperqueratosis y papilomatosis de la epidermis y , en dermis, proliferacin e hipertrofia
de las glndulas sebceas. En el fondo de la lesin se aprecian glndulas apocrinas. En la fase III,
del adulto o de desarrollo tumoral aparecen sobre la superficie de la lesin diferentes tipos de
tumores benignos y malignos. Clsicamente, los tumores relacionados con mayor frecuencia con el
nevus sebceo han sido el siringocistoadenoma papilfero y el carcinoma basocelular.
Recientemente se han descrito muchos otros tumores aparecidos sobre lesiones de nevus sebceo ,
incluyendo carcinomas epidermoides. Debido a estas asociaciones, el nevus sebceo debe ser
extirpado quirrgicamente antes de la pubertad.
Por ltimo, recordar que el nevus sebceo puede formar parte del sndrome de Solomon (ver nevus
epidrmico).
Adenoma sebceo

Tumor generalmente nico, de pequeo tamao, localizado en cabeza y cuello de personas

ancianas. Puede ser un marcador cutneo del sndrome de Muir-Torre; cuadro heredado con un
patrn autosmico dominante que asocia neoplasias sebceas cutneas (adenoma sebceo,
sebaceoma o carcinoma sebceo) con o sin queratoacantomas y una o varias neoplasias malignas
internas (con mayor frecuencia cncer colorrectal y en segundo lugar gnitourinario).
Histolgicamente el adenoma sebceo est compuesto por mltiples lbulos sebceos que
muestran una diferenciacin incompleta, separados por septos conectivos. Los lbulos sebceos
estn formados en la periferia por clulas germinativas basfilas y en el centro por clulas sebceas
maduras de citoplasma claro por el acmulo de lpidos.

TUMORES BENIGNOS DEL FOLCULO PILOSO

Tricofoliculoma
Tumor nico, casi siempre localizado en la cara. Se manifiesta clnicamene por un ndulo
cupuliforme de 5 mm de dimetro con un orificio central del que surgen finos cabellos. Al
microscopio se observa en dermis una cavidad qustica limitada por un epitelio escamoso y llena de
queratina. En torno a este folculo piloso primario se disponen numerosos folculos secundarios
de menor tamao, bien diferenciados.
Fibrofoliculomas
Se trata de ppulas de 2 a 4 mm, de piel normal, generalmente mltiples, localizadas en cara,
tronco y extremidades. El sndrome de Birt-Hogg-Dub, de herencia autosmica dominante asocia
fibrofoliculomas mltiples, acrocordones, colagenomas, lipomas y/o fibromas orales. Tambin se
han descrito neoplasias de colon y rin. Pueden tratarse mediante dermabrasin o lser de CO2.
En cuanto a los tricodiscomas, algunos autores dudan de que se trate de una entidad aparte.
Tricoepitelioma
Existe una variante solitaria y otra mltiple. El tricoepitelioma solitario aparece en las primeras
dcadas de la vida, como una ppula rosada de unos 2 centmetros localizada con mayor
frecuencia en la cara; tambin pueden aparecer en cuero cabelludo, cuello, tronco y extremidades
superiores; no es hereditario. Los tricoepiteliomas mltiples se heredan con carcter autosmico
dominante, aparecen en la infancia como ppulas firmes blanquecinas o rosadas de 0,5 cm de
dimetro localizadas en surcos nasogenianos, nariz, labio superior y frente (distribucin
centrofacial), con menor frecuencia aparecen en cuero cabelludo, cuello y tronco. Pueden asociarse
a cilindromas; en este caso se heredan de modo autosmico dominante por un gen localizado en el
cromosoma 9.
Histolgicamente ambas variedades presentan hallazgos semejantes. Se aprecia un tumor de
localizacin drmica, bien delimitado, compuesto por lbulos de epitelio folicular con clulas
basalioides dispuestas perifricamente en empalizada. En el espesor del tumor es caracterstica la
presencia de quistes crneos debidos a fenmenos de queratinizacin brusca y completa. En el
estroma peritumoral pueden encontrarse abundante colgeno, granulomas por cuerpo extrao y
focos de calcificacin. Debe diferenciarse principalmente del carcinoma de clulas basales con
diferenciacin queratsica con el que se confunde frecuentemente. Para algunos autores, ciertos
casos de carcinoma basocelular descritos en nios y adolescentes podran coresponder a
tricoepiteliomas solitarios.
Pilomatricoma
Tambin denominado epitelioma calcificado de Malherbe. Es un tumor frecuente; generalmente
nico. Aparece en cara, cuello y extremidades superiores de nios y adultos jvenes como una
lesin ppulo-nodular de 0,5 a 5 cm de dimetro recubierta por piel de aspecto normal, rosada o
pigmentada, asintomtica. A la palpacin es duro, incluso ptreo. Pueden aparecer adems en
cuero cabelludo, tronco y extremidades inferiores. Tambin se pueden aparecer en adultos de entre
50 y 70 aos. Se han descrito formas mltiples asociadas a distrofia miotnica, a sndrome de
Rubinstein-Taybi y sndrome de Gardner.
Histolgicamente se trata de un tumor intradrmico o subcutneo bien delimitado constituido por
lbulos compuestos por tres tipos de clulas. En la periferia de los lbulos tumorales las clulas son
basfilas, presentan un ncleo grande central y se aprecian numerosas figuras de mitosis. Hacia el
interior de los lbulos las clulas van perdiendo su ncleo, denominndose clulas transicionales;
por ltimo, carecen completamente de ncleo convirtindose en clulas sombra o fantasma. La
proporcin de estas clulas es mayor cuanto cuanto ms evolucionado sea el tumor. Con frecuencia
aparecen focos de calcificacin y en ocasiones de osificacin. El pilomatricoma muestra
diferenciacin hacia las clulas matriciales del pelo. El tratamiento es quirrgico.

Fig. 2.- Pilomatricoma en paciente con distrofia miotnica

Fig. 3.- Imagen histolgica caracterstica de pilomatricoma
Tricolemmoma
Existe una variante solitaria y otra mltiple. La forma solitaria se localiza en la cabeza y cuello de
pacientes adultos, principalmente en prpados, nariz y labio superior. Clnicamente pueden semejar
una verruga vulgar o un carcinoma basocelular. Histolgicamente, est constituido por lbulos
epiteliales en conexin con la epidermis o con la vaina epitelial externa. Las clulas perifricas se
disponen en empalizada, el resto tienen un citoplasma claro, PAS positivo, debido al acmulo de
glucgeno. El tricolemmoma deriva de la vaina radicular externa.
Los tricolemmomas faciales mltiples forman parte de la enfermedad de Cowden o sndrome de los
hamartomas mltiples cuadro heredado con carcter autosmico que puede asociar neoplasias de
tiroides y de mama.

NEVUS
Los nevus melanocticos o pigmentocelulares, coloquialmente denominados lunares, son tumores
cutneos benignos formados por acmulos de clulas nvicas (tecas o nidos) localizados en la
unin dermo-epidrmica. Son lesiones muy frecuentes. Suelen clasificarse en nevus melanocticos
congnitos y nevus melanocticos adquiridos. Adems existen otros nevus con peculiaridades
clnico-patolgicas distintivas que expondremos ms adelante.
Nevus melanocticos congnitos
Son lesiones presentes al nacimiento o manifestadas durante las primeras semanas de vida. Suelen
clasificarse segn su tamao. Se han propuesto diversos criterios. Uno de ellos considera nevus
melanocticos congnitos pequeos los menores de 1,5 cm de dimetro; nevus melanocticos
congnitos medianos los comprendidos entre 1,5 y 20 cm de dimetro y gigantes los mayores de 20
cm de dimetro. Estos criterios son relativos y dependen de la localizacin de la lesin. As, un
nevus congnito mayor de 10 cm localizado en la cara se considera gigante.
Los nevus congnitos pequeos aparecen entre el 1 y el 2,5 % de los recin nacidos. Predominan
en el tronco, seguido de cabeza y extremidades. Se ha estimado que el 14,9 % de las lesiones
desarrolla melanoma, fundamentalmente en la vida adulta por lo que se recomienda extirpar los
nevus congnitos pequeos en la pubertad.
Los nevus congnitos gigantes tienen una incidencia que oscila segn las series entre 1/1000 y
1/20 000. La incidencia de melanoma desarrollado sobre un nevus congnito gigante oscila entre el
3 y el 7 %. El 40 % de los melanomas malignos diagnosticados en nios aparecen sobre nevus
congnitos gigantes. El riesgo sera mayor para las lesiones de localizacin axial. En la mitad de los
casos la transformacin maligna se produce en la primera infancia por lo que se aconseja su
extirpacin antes de los 3 aos. Cuando la extirpacin no sea aceptada por la familia del paciente o
resulte tcnicamente imposible, la lesin deber revisarse peridicamente. Pueden llegar a ser muy
extensos. Dependiendo de su topografa se han denominado en antifaz, en calzn, en
camiseta Durante los primeros meses de vida suelen ser aplanados; posteriormente adquieren
una superficie verrugosa, a menudo pilosa y en ocasiones polipoide. Su color vara de pardo a
negro. Predominan en la espalda aunque pueden aparecer en cualquier localizacin. Los
localizados en cabeza y cuello pueden asociarse a hidrocefalia, hipertensin intracraneal, retraso
mental, crisis convulsivas por melanocitosis leptomenngea o neurocutnea de pobre pronstico
por el riesgo de desarrollar melanoma de mennges . En otras localizaciones pueden asociarse a
trastornos subyacentes como trastornos oculares, atrofia sea, espina bfida, pie equino
Las caractersticas histolgicas de los nevus congnitos son semejantes a las de los nevus

adquiridos. Sin embargo, existe una serie de hallazgos microscpicos, que sin ser especficos, son
muy orientadores del origen congnito de la lesin. Estos hallazgos consisten en la presencia de
clulas nvicas en dermis profunda y tejido celular subcutneo, formacin de hileras celulares en
fila india entre las bandas de colgeno y presencia de clulas nvicas en relacin con los
conductos excretores de las glndulas sudorparas ecrinas, folculos pilosebceos, msculos
erectores del pelo, nervios, vasos sanguneos y linfticos. En las lesiones gigantes pueden
encontrarse adems imgenes de nevus de Spitz y/o de nevus azul. La malignizacin, cuando se
produce, se origina principalmente de los melanocitos de la unin dermo-epidrmica y menos
frecuentemente de las clulas nvicas drmicas.
El tratamiento quirrgico puede realizarse mediante escisiones mltiples, el empleo de injertos
cutneos o de expansores tisulares. La dermoabrasin es una tcnica desaconsejada ya que no
elimina el componente profundo de la lesin.

Fig. 4.- Nevus congnito gigante

Nevus melanoctico adquirido
Aparecen despus del periodo perinatal. Son muy frecuentes. El nmero de lesiones aumenta
durante las primeras dcadas de la vida. Un individuo adulto puede llegar a presentar entre 15 y 40
lesiones. El nmero de lesiones aumenta durante la pubertad y el embarazo.Suelen ser
redondeados u ovales, sin sobrepasar los 6 mm de dimetro. Al principio son aplanados,
adquiriendo posteriormente una superficie verrugosa. Algunos son pilosos. El color vara del pardo
al negro, aunque la pigmentacin no siempre est presente. Cada lesin suele ser monocroma. En
general tienen una forma regular y un color uniforme. Suelen ser estables aunque no estticas. Al
principio aumentan lentamente de tamao, permanecen un largo periodo sin cambios y
posteriormente involucionan. En los hombres predominan en el tronco y en las mujeres en las
piernas. Pueden aparecer en cualquier localizacin, incluyendo mucosas, palmas, plantas y matriz
ungueal. Estas localizaciones son ms frecuentes en pacientes de raza negra. Cuando aparecen en
la matriz ungueal originan una banda longitudinal pigmentada, persistente y estable. El traumatismo
de un nevus puede originar cambios inflamatorios agudos por un fenmeno de foliculitis
subnvica , sin que indique un proceso de malignizacin. Estos cambios remiten en pocos das.
Los nevus tambin pueden sufrir algn tipo de cambio local durante el embarazo y el empleo de
anticonceptivos orales. Sin embargo, existen unos cambios clnicos que indican signos de alarma
de posible malignizacin de un nevus melanoctico; stos son: alteraciones bruscas de la superficie,
tamao, contorno y/o coloracin, aparicin de un halo inflamatorio perifrico, presencia de mculas
o ndulos contiguos, exudacin, ulceracin o sangrado, prurito o dolor y presencia de adenopatas
regionales. Igualmente, se han descrito cinco signos de sospecha de melanoma ante una lesin
pigmentada; son los denominados criterios ABCDE: A asimetra, B bordes mal definidos,
irregulares, C coloracin irregular, no uniforme, D dimetro mayor de 6 mm, E elevaciones de la
superficie de la lesin. Ante la aparicin de alguno de los signos de sospecha se vigilar
estrechamente la evolucin del nevus; ante la presencia de alguno de los denominados signos de
alarma se proceder a la extirpacin-biopsia de la lesin. Actualmente se acepta que a mayor
nmero de nevus adquiridos, mayor posibilidad de desarrollar melanoma. As mismo se admite que
la radiacin ultravioleta es un factor de riesgo para desarrollar nevus y melanoma. Los factores de
riesgo para desarrollar melanoma maligno se discuten en otro captulo.

Dermatopatologa:
Las clulas que componen los nevus melanocticos se denominan clulas nvicas; a
diferencia de los melanocitos, poseen escasas dendritas, se disponen en acmulos o tecas
y su contenido en melanina es variable. Desde el punto de vista histolgico, los nevus se
clasifican por la localizacin de las clulas nvicas en la piel en nevus junturales o
yuxtaepidrmicos, nevus compuestos y nevus intradrmicos.
En los nevus junturales o yuxtaepidrmicos las clulas nvicas se disponen en la capa basal
de la epidermis y en la unin dermo-epidrmica por encima de la capa basal. Las clulas
son redondeadas o poligonales con ncleo grande y pigmento abundante; son, pues, clulas
de morfologa epitelioide (clulas tipoA). Las crestas interpapilares suelen estar alargadas, y
las clulas nvicas pueden disponerse en los vrtices de dichas crestas.
En los nevus compuestos las clulas nvicas ocupan la capa basal de la epidermis, la unin

dermo-epidrmica y la dermis. En la epidermis tienen una morfologa epitelioide; en la

dermis, son de menor tamao, semejando linfocitos (clulas tipo B).
En los nevus intradrmicos, las clulas nvicas se localizan exclusivamente en la dermis sin
conexin con la epidermis. En la dermis superficial las clulas tienen un aspecto epitelioide;
linfocitoide en dermis media y en dermis profunda adoptan una morfologa fusiforme o
neuroide (clulas tipo C). La produccin de melanina disminuye en las zonas ms profundas.

Diagnstico diferencial
Las lesiones caractersticas excepcionalmente plantean problemas diagnsticos. En
ocasiones debern diferenciarse del nevus de Spitz, nevus azul, dermatofibroma, queratosis
seborreica, carcinoma basocelular y principalmente del melanoma maligno.

Tratamiento
El nevus adquirido que presenta signos de transformacin maligna deber ser extirpado; de
lo contrario el tratamiento se realiza por motivos estticos o porque debido a su localizacin
sufre irritaciones peridicas. El rebanado o afeitado y la dermoabrasin pueden
acompaarse de recurrencias locales por extirpacin incompleta del nevus con imgenes
histolgicas de pseudomelanoma.

Halo nevus
Tambin denominado nevus de Sutton o vitligo perineval. Se produce un anillo de hipomelanosis
alrededor de uno o ms nevus pigmentados por un fenmeno autoinmune, como el vitlgo, con el
que se relaciona. Se localizan en el tronco de nios y adultos jvenes. El nevus central puede llegar
a desaparecer completamente; el halo tiende a permanecer despigmentado aunque ocasionalmente
repigmenta. El nevus central suele ser compuesto o intradrmico. Las clulas nvicas son normales
aunque pueden presentar fenmenos de picnosis, vacuolizacin Entre ellas aparecen linfocitos y
clulas plasmticas. En dermis se aprecia un infiltrado linfohistiocitario. Tambin se han descrito
reas de despigmentacin en torno a nevus azul, nevus congnito, nevus de Spitz y melanoma.
Nevus spilus
Tambin denominado nevus sobre nevus. Consisten en mculas de color marrn claro en cuyo
interior aparecen mculas o ppulas de color ms oscuro. La mcula marrn claro suele ser
congnita, histolgicamente se evidencia una hiperpigmentacin simple de la capa basal; las
mculo-ppulas ms oscuras aparecen a edades ms avanzadas y corresponden a tecas de
clulas nvicas junturales o compuestas. Se han descrito casos de desarrollo de melanoma maligno
a partir de los elementos ms pigmentados.
Nevus de clulas balonizadas
Son ms frecuentes en la infancia y primeras dcadas de la vida. Predomina en cabeza, cuello y
tronco. No poseen datos clnicos caractersticos. Histolgicamente est compuesto por clulas de
gran tamao con ncleo central y citoplasma claro de aspecto vesiculoso. Tambin se aprecian
clulas nvicas normales. De modo aislado, las clulas balonizadas pueden aparecer en cualquier
tipo de nevus melanoctico. En el melanoma de clulas balonizadas aparecen mitosis y clulas
pleomrficas.
Nevus de clulas fusiformes
Tambin conocido como nevus de Reed. Algunos autores lo consideran una variante de nevus de
Spitz. Son pequeos, muy pigmentados. Predominan en las piernas de mujeres jvenes. Est
compuesto por clulas fusiformes dispuestas en tecas en epidermis y dermis papilar. Puede
confundirse con un melanoma.
Nevus profundo penetrante
Muy pigmentado, puede presentar policroma. Aparecen en cara, porcin superior de tronco y zonas
proximales de las extremidades inferiores de adultos jvenes. Histolgicamente se trata de una
lesin bien delimitada, simtrica, con forma de V con el vrtice hacia dermis profunda. Las tecas
estn formadas por clulas nvicas fusiformes pigmentadas, se aprecian melanfagos; pueden
alcanzar tejido celular subcutneo; se relacionan con las estructuras anexiales y nerviosas. Debe
diferenciarse del nevus azul y melanoma.
Nevus melanoctico recurrente
Conocido tambin como pseudomelanoma. Es la consecuencia de la recidiva de un nevus
compuesto o intradrmico, tras su extirpacin incompleta mediante rebanado, electrocoagulacin,
crioterapia, dermabrasin o lser. Histolgicamente se aprecia actividad melanocitaria juntural con
imgenes de pleomorfismo celular. En dermis existe un infiltrado linfoplasmocitario y fibrosis
secundaria a la intervencin previa. El diagnstico diferencial debe realizarse con el melanoma de
extensin superficial.
Nevus de Spitz
Tambin denominado nevus de clulas fusiformes y/o epitelioides y melanoma benigno juvenil. Es
una lesin ppulo-nodular, menor de 1,5 cm de dimetro, sobreelevada, hemisfrica, rosada,
marrn o negra. Aparece en nios y adultos jvenes. Predomina en cara y extremidades inferiores.

Es ms frecuente en mujeres. La lesin tpica es una ppula rosada firme, de 3 a 10 mm de

dimetro localizada en la mejilla. Presenta una fase inicial de crecimiento rpido seguida de una de
estabilidad. El pronstico es bueno.
Histolgicamente se trata con mayor frecuencia de un nevus compuesto; formado mayoritariamente
por clulas fusiformes; tambin existen clulas epitelioides y clulas gigantes. Existe pleomorfismo
celular y mitosis individuales. Las clulas maduran en profundidad. La epidermis suele ser
hiperplsica con presencia de clulas eosinoflicas hialinas o cuerpos de Kamino. Estas estructuras
se han descrito tambin en melanoma y nevus compuestos, aunque en menor nmero y de menor
tamao. El diagnstico diferencial histolgico con el melanoma maligno puede ser complicado. Es
aconsejable la extirpacin de la lesin.
Nevus atpico o displsico
Son lesiones maculares o papulosas de 5 a 12 mm de dimetro localizadas en tronco y
extremidades superiores de adolescentes y adultos jvenes. Su morfologa es irregular, asimtrica,
con bordes mal definidos y tonalidades rosadas, marrones y negras. Se trata de una lesin
precursora de melanoma maligno.El sndrome del nevus displsico o atpico se caracteriza por la
presencia de mltiples nevus melanoctos atpicos, asociados o no a melanoma, con un patrn de
herencia autosmico dominante o polignico.
Histolgicamente se caracteriza por la presencia de melanocitos atpicos en la unin dermoepidrmica distribuidos irregularmente y de un infiltrado inflamatorio linfohistiocitario en dermis
superficial (criterios absolutos). Adems pueden presentar fibroplasia laminar o concntrica,
proliferacin vascular y un componente intradrmico de clulas nvicas (criterios relativos).
Se recomienda, si es posible, la extirpacin de las lesiones. En caso contrario se realizarn
seguimientos peridicos de las mismas extirpando las que sufran alguna modificacin.
Melanocitosis drmicas
Se caracterizan por la presencia de melanocitos ectpicos en dermis; adoptan un tinte azulado por
el efecto Tyndall que sufre la luz al atravesar la piel. Incluyen el nevus azul, el nevus de Ota, el
nevus de Ito y la mancha monglica.
Nevus azul
Ndulo solitario azulado o negruzco. Se distinguen tres variedades: nevus azul comn, nevus azul
celular y nevus azul combinado.

Nevus azul comn: Suele ser menor de 1 cm de dimetro. Ms frecuente en mujeres,

predomina en el dorso de manos y pies; tambin aparecen en dorso de extremidades, cara y
cuero cabelludo. Histolgicamente aparecen numerosos melanocitos dendrticos o
fusiformes ricos en melanina en dermis. Se acompaan de melanfagos, aumento de
fibroblastos y colgeno.
Nevus azul combinado: Asocia tambin tecas de clulas nvicas tpicas.
Nevus azul celular: Mide de 1 a 3 cm de dimetro. Predomina en mujeres, localizado en
nalgas y regin sacrococcgea. La edad media de los pacientes es de 40 aos. Adems de
los melanocitos descritos en el nevus azul comn existen clulas con amplio citoplasma
plido, ncleo fusiforme con cromatina densa y escasa melanina.
Se recomienda la extirpacin de los nevus azules, o , de lo contrario su seguimiento u
observacin.

Fig. 5.- Nevus azul en cuero cabelludo

Mancha monglica
Se trata de una mcula gris azulada, congnita, localizada en la regin sacra y porcin inferior de la
espalda de 2 a 8 cm de dimetro. Predomina en nios orientales, nativos americanos, negros
americanos y nios del sur de Europa. Histolgicamente se observan melanocitos dendrticos ,
elongados paralelos a la superficie cutnea en dermis media o inferior. Puede desaparecer durante
la infancia o perdurar en la vida adulta.

Nevus de Ota
Tambin denominada melanocitosis culodrmica. Predominan en personas de origen oriental.
Congnito o aparecido en las primeras dcadas de la vida. Aparecen mculas azuladas o
negruzcas distribuidas unilateralmente en el territorio de la primera y segunda ramas del nervio
trigmino. Es frecuente la afectacin conjuntival y ocular. Tambin pueden afectarse las mucosas
nasal, oral, meninges y tmpano. La anatoma patolgica es semejante a la de la mancha
monglica. La lesin puede de modo excepcional malignizarse desarrollando un nevus azul maligno
o un melanoma. Esta circunstancia es ms frecuente en pacientes blancos y la malignizacin se
origina con mayor frecuencia en la coroides. El tratamiento se realiza por motivos estticos.
Recientemente se han publicado resultados alentadores con el empleo del lser.
Nevus de Ito
Tambin denominado melanocitosis acromiodeltoidea. De caractersticas clnicas semejantes a la
mancha monglica pero localizado en el hombro y la regin torcica anterior. Puede asociarse a
nevus de Ota. No se ha descrito su malignizacin.

TUMORES BENIGNOS DEL TEJIDO FIBROSO O FIBROHISTIOCITARIOS

Queloides y cicatrices hipertrficas
Ambas entidades consisten en una proliferacin excesiva de tejido fibroso o cicatricial. La cicatriz
hipertrfica se mantiene limitada al lugar de la lesin original; el queloide sobrepasa dichos lmites,
invadiendo la piel circundante.
El queloide puede aparecer tras una lesin cutnea o espontneamente. Es un tumor firme, rosado
o violceo, de aspecto abollonado, generalmente aparecido sobre una zona de piel lesionada.
Pueden ser pruriginosos o dolorosos. Afectan ms frecuentemente a mujeres y pacientes de raza
negra. Predomina en hombros, porcin superior de la espalda y trax - sobre todo el rea
preesternal-, zonas de piel ms gruesa y en las que las cicatrices quedan sometidas a tensin.
La cicatriz hipertrfica tiene un aspecto semejante, aunque menos sobreelevada y no tiende a
sobrepasar la zona de la lesin inicial. Generalmente es lineal, ya que suele ser debida a una
cicatriz quirrgica.
Histolgicamente, en la cicatriz hipertrfica se aprecia en dermis haces de tejido fibroso y
fibroblastos distribuidos en espiral o al azar. El queloide muestra gruesas bandas eosinfilas
acelulares de colgeno.
En el tratamiento puede emplearse crioterapia, infiltraciones locales de corticoides, escisin del
queloide seguida de infiltracin de corticoides y presoterapia, radioterapia, interferon alfa 2 b
recombinante, lminas de gel de silicona y aplicaciones de rosa de mosqueta.
Fibroma blando
Tambin llamado fibroma pndulo, fibroma molluscum y acrocordn. Son muy frecuentes. Suelen
ser lesiones pediculadas, con pliegues superficiales, de aspecto arrugado, de color de la piel
normal, de 3 a 5 mm de tamao. Los de mayor tamao pueden necrosarse parcial o totalmente si
sufren torsin de su pedculo. Son generalmente mltiples, predominan en cuello y axilas; tambin
pueden aparecer en pliegues submamarios e ingles. Su nmero incrementa cuando el paciente
aumenta de peso o durante el embarazo. Histolgicamente presentan un tallo de tejido conectivo
laxo con vasos dilatados recubierto por una epidermis normal o engrosada.
Dermatofibroma
Tambin llamado fibroma duro, histiocitoma o histiocitoma fibroso benigno. Es un tumor muy
frecuente que aparece fundamentalmente en las extremidades inferiores de mujeres de edad
media; puede afectar a personas de cualquier edad o sexo y aparecer en cualquier localizacin.
Algunos pacientes refieren el antecedente de traumatismo o picadura previo. Son ppulas o
ndulos, nicos o mltiples, duros, engastados en la piel, en pastilla, de 0,5 a 3 cm de dimetro,
de color marrn o negro azulado.
Histolgicamente se trata de una lesin drmica o dermoepidrmica, mal delimitada que respeta la
zona de Grenz, compuesta por proporciones variables de fibroblastos, histiocitos, colgeno joven,
colgeno maduro y capilares. Cuando predominan fibroblastos y colgeno se habla de
dermatofibroma fibroso. Es la variante ms frecuente. Las fibras de colgeno pueden disponerse
individualmente o en bandas entrelazadas. Los fascculos de clulas fusiformes pueden adoptar un
patrn arremolinado o en rueda de carro.
Si predominan las clulas fagocticas con aspecto de histiocitos se denomina dermatofibroma
celular o histiocitoma. Pueden encontrarse histiocitos cargados de lpidos o de hemosiderina y
clulas gigantes multinucleadas. Igualmente se han descrito otras variantes histolgicas menos
frecuentes como el dermatofibroma atpico, el histiocitoma de clulas epitelioides, el dermatofibroma
aneurismtico
El diagnstico diferencial clnico debe realizarse con el angioma, xantoma, leiomioma, queloide,
nevus melanoctico, y en raras ocasiones, las formas pigmentadas con el melanoma.

El tratamiento consiste en la extirpacin-biopsia.

Fibroqueratoma digital adquirido
Localizado generalmente en las articulaciones interfalngicas distales o surcos periungueales.
Tiene el aspecto de un pequeo cono cutneo queratsico. Debe realizarse el diagnstico
diferencial con el cuerno cutneo y el dedo supernumerario. Histolgicamente se aprecia una
epidermis hiperqueratsica y acantsica. El centro de la lesin est formado por gruesos haces de
colgeno entrelazados orientados en el eje de la lesin. El tratamiento consiste en la extirpacin de
la lesin.
Fibromas perifoliculares
Poco frecuentes. Adoptan el aspecto de numerosas ppulas perifoliculares de color piel, localizados
sobre todo en cara y cuello. Con menor frecuencia pueden alcanzar la porcin superior del tronco o
ser generalizados. En este ltimo caso el cuadro puede ser familiar y asociarse con plipos de
colon.
Histolgicamente, los folculos pilosos pueden ser normales o dilatados y estn rodeados por fibras
de colgeno joven dispuesto concntricamente entre las que se aprecian numerosos ncleos
fusiformes. El diagnstico diferencial debe realizarse con los angiofibromas de la esclerosis
tuberosa y con los fibrofoliculomas.
Ppula fibrosa de la nariz
Son lesiones bastante frecuentes, generalmente nicas. Consisten en pequeas ppulas
cupuliformes localizadas en la porcin inferior de la nariz -con menor frecuencia en la piel
circundante- de personas maduras. Actualmente se consideran nevus melanocticos o
angiofibromas involucionados.
Elastofibroma dorsal
Ndulo de varios centmetros de dimetro profundamente situado, localizado en la regin
subescapular inferior de individuos de edad avanzada. Histolgicamente aparecen densos haces de
colgeno entre los que se disponen fibras elsticas.
Tumor de clulas gigantes de las vainas tendinosas
Ndulo firme de 1 a 3 cm de dimetro localizado en dedos, manos y muecas en ntima relacin
con el recorrido de las vainas tendinosas. Tras el ganglin representa el segundo tumor ms
frecuente de las manos. Predomina en mujeres adultas. El fibroma de las vainas tendinosas es un
tumor clnicamente semejante diferenciado por los hallazgos histolgicos.
Tumor desmoide
Tumor benigno, generalmente solitario, originado de la aponeurosis muscular con tendencia a
invadir el msculo. Afecta a adultos jvenes, mayoritariamente mujeres. La forma clnica ms
frecuente afecta a mujeres, se origina a partir del msculo recto anterior del abdomen, despus de
un embarazo. En otras ocasiones aparece sobre cicatrices de intervenciones abdominales. Pueden
originarse a partir de cualquier msculo esqueltico. Pueden formar parte del sndrome de Gardner.
Hamartoma fibroso de la infancia
Generalmente uno, en ocasiones dos, ndulos subcutneos presentes al nacimiento o que hacen
su aparicin durante el primer ao de vida. Tras un periodo inicial de crecimiento rpido, se
estabilizan.
Miofibromatosis infantil
Raro cuadro clnico del que existen dos formas de presentacin. La miofibromatosis superficial en la
que los ndulos fibrosos se limitan a la piel, tejido celular subcutneo, msculo esqueltico y hueso.
El pronstico es bueno. En la miofibromatosis generalizada, existen lesiones viscerales; presenta
una mortalidad del 80 % por compresin de rganos vitales, principalmente los pulmones. En los
nios que sobreviven las lesiones pueden involucionar. Ultraestructuralmente, las lesiones estn
compuestas por miofibroblastos.
Fibromatosis hialina juvenil
Raro proceso de herencia autosmica recesiva. Se inicia en la infancia. Cursa con grandes tumores
localizados en cabeza y cuello, hipertrofia gingival y contracturas en flexin de diversas
articulaciones.
Fibromatosis digital infantil
Entidad rara caracterizada por la presencia de ndulos nicos o mltiples en las falanges distales
de los dedos de las manos o los pies. Las lesiones pueden ser congnitas o aparecer durante el
primer ao de vida; pueden regresar espontneamente. Ultraestructuralmente, la mayora de las
clulas corresponden a miofibroblastos.
Cojinetes de las falanges o nudillos
Placas circunscritas, fibromatosas, localizadas sobre las articulaciones interfalngicas y
metacarpofalngicas de los dedos de la mano.

Fascitis noular pseudosarcomatosa

Proceso poco frecuente. Afecta extremidades y tronco de adultos de edad media. Se manifiesta por
un ndulo subcutneo, generalmente nico, de rpido crecimiento hasta alcanzar 5 cm de dimetro;
involucionan espontneamente en varios meses. La recidiva de la lesin tras su extirpacin obliga a
reconsiderar el diagnstico. Desde el punto de vista histolgico destaca la presencia de fibroblastos
pleomrficos en un estroma mucinoso. El diagnstico diferencial debe realizarse con el
fibrosarcoma.

TUMORES BENIGNOS DEL TEJIDO ADIPOSO

Nevus lipomatoso superficial de Hoffmann-Zurhelle
Se trata de una malformacin nevoide con aumento localizado de tejido adiposo. Congnita o de
aparicin muy precoz. Formado por ppulas o ndulos blandos, aislados o confluente en una placa
de aspecto cerebriforme de color de la piel normal o amarillento con predileccin por las regiones
lumbar y gltea. Histolgicamente se aprecia la presencia de adipocitos normales ectpicos en
dermis. Debe realizarse el diagnstico diferencial con la hipoplasia drmica focal o sndrome de
Goltz, cuadro de herencia dominante ligado a cromosoma X, que presenta una imagen histolgica
semejante pero clnicamente asocia alteraciones esquelticas, oculares, cardiacas y neurolgicas.
Lipoma
Se trata de una proliferacin circunscrita de tejido celular subcutneo muy frecuente, Pueden ser
nicos o mltiples. Predominan en los hombros, la espalda, los brazos, las piernas, la frente y la
nuca. Tienen una consistencia elstica a la palpacin. Cuando se localizan en la regin lumbosacra,
debe descartarse una espina bfida o un meningocele subyacente. En ocasiones aparecen mltiples
lipomas grandes, confluyentes constituyendo las denominadas lipomatosis. Las dos ms frecuentes
son la neurolipomatosis dolorosa de Dercum y la lipomatosis simtrica benigna o enfermedad de
Madelung en la que los acmulos predominan en cuello, tronco y brazos.
Desde el punto de vista histolgico son lesiones delimitadas por una cpsula de tejido conectivo
compuestas por adipocitos normales. Los lipomas que contienen una proporcin importante de
tejido conectivo se denominan fibrolipomas. Cuando predominan vasos sanguneos se trata de
angiolipomas; pueden ser dolorosos.
El lipoma de cluas fusiformes suele ser nico, localizado en espalda y nuca de hombres ancianos,
y estn compuestos por adipocitos, fibroblastos de morfologa fusiforme y abundantes mastocitos.
El lipoma pleomrfico se caracteriza por la presencia de clulas gigantes multinucleadas llamadas
clulas en flor. El lipoblastoma predomina en las extremidades inferiores de nios menores de 7
aos, est compuesto por clulas grasas embrionarias.
El hibernoma aparece en personas adultas a partir de restos de la grasa fetal; est compuesto por
tres tipos de clulas: una pequeas con citoplasma eosinfilo y granular; grandes clulas
multivacuoladas y por grandes clulas univacuoladas.

TUMORES BENIGNOS NERVIOSOS

Neuromas
Existen tres formas clnicas. El neuroma traumtico, que a su vez incluye el neuroma de amputacin
y el denominado dedo supernumerario rudimentario; el neuroma cutneo idioptico nico o mltiple
y los neuromas mucosos mltiples.
Los neuromas de amputacin son muy dolorosos a la presin. No as los encontrados en los dedos
supernumerarios rudimentarios que aparecen como consecuencia de la destruccin de un dedo
supernumerario.
Los neuromas idiopticos son asintomticos. El neuroma solitario suele aparecer en la infancia. Los
mltiples predominan en adultos; pueden afectar la mucosa oral pero sin evidencia de neoplasia
endocrina.
Los neuromas mucosos mltiples forman parte del sndrome de neoplasia endocrina mltiple tipo
2b, tambin conocido como sndrome de Sipple o de Gorlin. Tiene una herencia autosmica
dominante. Se asocia a carcinoma medular de tiroides de aparicin precoz y a feocromocitoma. Los
neuromas aparecen como pequeos ndulos en la mucosa de labios, lengua, cavidad oral; en
ocasiones se aprecian en la conjuntiva.
En las tres formas la histologa muestra grandes haces de nervios perifricos rodeados por tejido
conectivo.
Neurofibroma
Es el tumor nervioso ms frecuente. Los neurofibromas solitarios son raros. Son ms frecuentes las
formas mltiples, casi siempre relacionados con la enfermedad de von Recklinghausen o
neurofibromatosis. Raramente, las lesiones pueden malignizarse. Clnicamente consisten en

ndulos recubiertos por piel de color normal, blandos o slidos, de diferentes tamaos que pueden
aparecer en cualquier localizacin aunque predominan en el tronco. Muchas lesiones pueden
invaginarse con la punta del dedo. Cuando las lesiones son extensas, afectando toda una
extremidad, recubierta por piel redundante, hiperpigmentada se denominan neurofibromas
plexiformes. Las formas extremas de esta variante se han designado clsicamente tumor real; son
casi exclusivos de la neurofibromatosis.
Histolgicamente son lesiones drmicas o subcutneas, de lmites imprecisos, encapsuladas,
compuestas por una proliferacin de clulas de Schwann, fibroblastos perineurales y endoneurales.
Es evidente su relacin con pequeas fibras nerviosas. Las clulas tumorales son elongadas, con
ncleo hipercromtico, distribuidos en delgados fascculos ondulados. Se han descrito las
siguientes variantes clnico-patolgicas: neurofibroma mixoide, neurofibroma paciniano y
neurofibroma epitelioide. El tratamiento consiste en la extirpacin.
Neurilemoma o Schwannoma
Tumor raro, asintomtico, que deriva de las clulas de Schwann en la vecindad de un nervio
perifrico. Aparece en la cuarta y quinta dcadas de la vida. Predomina en cabeza, cuello y
extremidades. Generalmente es nico. Las formas mltiples suelen asociarse a neurofibromatosis
de von Recklinghausen. Anatomopatolgicamente son lesiones subcutneas, encapsuladas,
caracterizadas por presentar un doble patrn histolgico llamados reas de Antoni A y B. Las reas
de Antoni A forman el componente celular de la lesin. Son clulas fusiformes cuyos ncleos se
disponen en algunas zonas en empalizada formando dos filas paralelas separadas por las
prolongaciones de las clulas de Schwann originando los cuerpos de Verocay. Las reas de Antoni
B son mucho menos celulares, predominando un estroma mixoide laxo con vasos sanguneos y
clulas inflamatorias crnicas. Se han descrito las siguientes variantes: schwannoma celular,
melantico y plexiforme.
Ganglioneuroma
Pequeo tumor solitario, muy raro que puede aparecer en cualquier localizacin. Histolgicamente
se identifican clulas ganglionares.
Tumor de clulas granulares
Descrito por Abrikossoff como mioblastoma de clulas granulosas. Se trata de un ndulo firme, bien
delimitado de 0,5 a 4 cm de dimetro generalmente nico. En el 10 % de los pacientes las lesiones
son mltiples.Ms frecuente en la edad adulta y en mujeres. La localizacin ms frecuente es la
lengua. Tambin puede aparecer en piel, tejido celular subcutneo y vsceras. Existe una forma
maligna.
Histolgicamente est compuesto por clulas grandes y elongadas, con un ncleo pequeo central,
agrupadas en nidos. El hallazgo caracterstico es la presencia en el citoplasma eosinfilo de
grnulos PAS positivos, diastasa resistentes. La epidermis que recubre el tumor suele ser
hiperplsica. En la actualidad se acepta que se trata de un tumor originado de las clulas de
Schwann, aunque se desconoce la causa de los numerosos grnulos lisosomiales.
Glioma nasal
Localizado con mayor frecuencia alrededor de la raz nasal. Representa una herniacin intrauterina
de tejido cerebral. Clnicamente semeja un angioma. Debe diferenciarse del encefalocele mediante
tcnicas radiolgicas antes de biopsiarlo. Histolgicamente est constituido por clulas gliales,
astrocitos y sustancia glial intercelular.
Meningioma cutneo
Muy raro. Tiene su origen en las clulas aracnoideas de las meniges cerebrales o espinales. Puede
ser primario o secundario. El meningioma cutneo primario suele ser congnito, se localiza en cuero
cabelludo, frente o reas paravertebrales. El meningioma cutneo secundario representa la
extensin cutnea de un meningioma intracraneal. El hallazgo anatomopatolgico caracterstico son
los cuerpos de psammoma, formaciones hialinas, de disposicin concntrica de diferente tamao y
grado variable de calcificacin.
Neurotecoma
Tambin llamado mixoma de la vaina nerviosa. Es un tumor benigno, intradrmico o subcutneo,
derivado de la vaina nerviosa. Histolgicamente est compuesto por nidos o cordones de grandes
celulas entremezcladas con haces de colgeno, en la proximidad de pequeos nervios.
Se describen dos variantes clnico-patolgicas: la mixoide y la celular. El neurotecoma mixoide
aparece en cabeza, cuello y extremidades superiores de adultos de edad media, principalmente
mujeres. El neurotecoma celular aparece en la infancia, sobre todo nias, localizado en cabeza,
cuello y hombros.
Perineuroma
Es un tumor poco frecuente. Deriva de las clulas perineurales. Se trata de una lesin subcutnea
localizada en tronco y extremidades de adultos de edad media.

TUMORES BENIGNOS DEL TEJIDO MUSCULAR

Hamartoma de msculo liso
Congnito o de aparicin en la primera infancia predomina en la regin lumbosacra. Est
compuesto por mculas, ppulas foliculares o placas que pueden alcanzar 10 cm de dimetro.
Algunas lesiones muestran hiperpigmentacin e hipertricosis. Puede asociarse a nevus de Becker.
Histolgicamente se aprecian gruesos haces de msculo liso. En los pacientes con hipertricosis los
haces de msculo liso muestran conexiones con folculos pilosos de gran tamao. El diagnstico
diferencial debe realizarse con el piloleiomioma.
Leiomioma
Es un tumor derivado del msculo liso. Se distinguen 4 variantes.

Piloleiomioma solitario. Deriva del msculo erector del pelo. Predomina en tronco y
extremidades. Se presenta como un tumor menor de 2 cm de dimetro, doloroso a la
presin.
Piloleiomioma mltiple. Es el tipo ms frecuente de leiomioma. Deriva tambin del msculo
erector del pelo. Se manifiestan como ndulos subcutneos; pueden afectar varias zonas.
Son lesiones dolorosas.
Leiomioma genital solitario. Deriva del msculo dartoico, vulvar o mamilar. Puede localizarse
por lo tanto en escroto, labios mayores y con menor frecuencia en el pezn. Suelen ser
asintomticos.
Angioleiomioma. Deriva de la capa muscular de los vasos cutneos. Se presenta como una
lesin subcutnea menor de 4 cm de dimetro generalmente dolorosa ,localizada en las
extremidades inferiores de mujeres.

Los tres primeros estn compuestos histolgicamente por haces de fibras de msculo liso
entrelazados. Los angioleiomiomas, a diferencia de los otros tipos de leiomioma son encapsulados
y contienen numerosos vasos.

QUISTES CUTNEOS
Los quistes cutneos se definen como cavidades localizadas en dermis o hipodermis recubiertas
por epitelio y de contenido lquido, gelatinoso o slido. Los pseudoquistes tienen un aspecto
semejante a los quistes verdaderos pero carecen de una pared epitelial. En los tumores qusticos, la
cavidad se desarrolla en el interior del parnquima.
Quiste epidrmico infundibular
Son los quistes cutneos ms frecuentes, suponiendo el 80-90 % de los mismos. Predominan en
cara, cuello y porcin superior del tronco. Son tumores intradrmicos o subcutneos, firmes,
hemisfricos, redondos, de lento crecimiento midiendo de pocos milmetros a varios centmetros de
dimetro. Tienen una conexin con la superficie cutnea, pero el orificio generalmente est
estrechado. Suelen ser nicos o aprecen en nmero escaso; son mltiples en el sndrome de
Gardner. Histolgicamente, la pared est compuesta por una verdadera epidermis, semejante a la
de la superficie cutnea y al infundbulo folicular; puede estar adelgazada por la compresin del
contenido. El quiste est ocupado por material queratinoso dispuesto en capas laminares. La rotura
del quiste libera su contenido a la dermis desencadenando una reaccin a cuerpo extrao.
El tratamiento consiste en la extirpacin del quiste incluyendo el saco o pared qustica. Cualquier
fragmento residual de la pared puede causar recidivas.
Quiste triquilemal o tricolmico
Es el segundo tipo ms frecuente de quiste cutneo. Clnicamente es semejante al quiste
epidrmico. En el 90 % de los casos se localiza en cuero cabelludo. Frecuentemente son mltiples.
Anatomopatolgicamente, la pared muestra una capa de clulas perifricas dispuestas en
empalizada. Las clulas prximas al contenido del quiste aparecen edematizadas con un citoplasma
plido. No existe una capa de clulas granulosas y generalmente la queratinizacin es brusca.
Estos hallazgos son idnticos a los de la porcin triquilemal stmica del folculo pilosebceo. El
contenido muestra un material homogneo eosinoflico.
El tratamiento consiste en la extirpacin completa de la lesin.
Quiste triquilemal proliferante
Al igual que el quiste triquilemal, el 90 % de los casos aparecen en cuero cabelludo. La segunda
localizacin ms frecuente es la espalda. Se trata de lbulos uni o multilobulados ,exofticos, de 2 a
10 cm; pueden ulcerarse en superficie. Predominan en mujeres de edad media o avanzada.
Histolgicamente se evidencia queratinizacin triquilemal sin capa granulosa con lobulaciones y
protrusiones en la pared del quiste de aspecto anrquico; existe hipercromasia nuclear. Puede
semejar un carcinoma espinocelular bien diferenciado del que se distingue por la ausencia de

atipias e infiltracin y la presencia de cpsula y queratinizacin brusca. Puede recidivar tras su

extirpacin. Se han descrito casos de transformacin maligna, aunque con poca frecuencia.
Quistes de milium
Tienen una localizacin superficial, suelen ser mltiples, de 1 a 2 mm de dimetro, hemisfricos. Se
diferencian los quistes de milium primarios y secundarios.
Los quistes de milium primarios predominan en la cara. Derivan de la porcin inferior del infundbulo
folicular. Se diferencia del quiste epidermoide por el tamao.
Los quistes de milium secundarios representan quistes de retencin asociados con la formacin de
ampollas subepidrmicas como sucede en dermabrasiones, traumatismos, enfermedades
ampollosas como el penfigoide amopolloso, porfiria cutnea tarda o epidermolisis ampollosa
distrfica. Histolgicamente son semejantes a los primarios. Pueden desarrollarse a partir de
cualquier estructura epitelial cutnea.
Esteatocistoma mltiple
Se trata de un cuadro de herencia autosmica dominante, caracterizado por la presencia de
numerosos ndulos qusticos, pequeos, de 1 a 3 cm de dimetro. Predominan en axilas, regin
esternal, espalda y brazos. Existen quistes de esteatocistoma simple. Son lesiones solitarias, no
heredadas, aparecidas en adultos.
Anatomopatolgicamente aparecen quistes de diferentes tamaos. La pared no contiene capa
granulosa. El hallazgo caracterstico es la presencia de clulas sebceas en la pared del quiste.
La extirpacin de todas las lesiones es problemtica, por lo que se intervienen las que causan
alteraciones cosmticas.
Quiste dermoide
Quiste subcutneo, de 1 a 4 cm de dimetro, generalmente congnito, localizado en la cabeza,
sobre todo en regin periocular, adherido al periostio. Tambin se ha descrito en el cuello. Es el
resultado del secuestro de piel a lo largo de las lneas de cierre embriolgico.
Histolgicamente el quiste est limitado por una epidermis que posee varios anejos epidrmicos
completamente desarrollados. Usualmente se observan folculos pilosos que proyectan sus pelos
hacia la luz del quiste. La dermis circundante generalmente contiene glndulas sebceas, glndulas
ecrinas y apocrinas.
Quiste cutneo ciliado
Se trata de una lesin muy rara, generalmente nica, de varios centmetros de dimetro aparecida
en las extremidades inferiores de mujeres.
Quiste del rafe medio del pene
Lesin nica, de pocos milmetros de dimetro aparecida en la cara ventral del pene de adultos
jovenes.
Quistes eruptivos con pelos vellosos
Ppulas foliculares asintomticas de 1 a 2 milmetros de dimetro, localizadas principalmente en el
pecho de nios y adultos jvenes.

OTROS
Queratoacantoma
Es un tumor epitelial benigno muy frecuente, de crecimiento rpido, localizado en piel fotoexpuesta;
histolgicamente muestra semejanza con el carcinoma escamoso pero regresa de forma
espontnea. Se origina a partir de la epidermis y de la vaina epitelial externa folicular. Cuando son
mltiples pueden formar parte del sndome de Muir-Torre junto con neoplasias cutneas sebceas y
tumores viscerales. El queratoacantoma solitario es la forma ms frecuente. Aparece en piel
fotoexpuesta de varones de raza blanca, principalmente en cara, dorso de manos y antebrazos. Su
curso clnico es muy caracterstico. En la fase inicial o proliferativa aparece una ppula dura con
queratinizacin central, de rpido crecimiento. Entre una semana y dos meses adquiere una forma
hemisfrica, cupuliforme de 1 a 3 cm de dimetro con un crter central queratsico. La lesin es
desplazable sobre los planos subyacentes. Es el periodo de estado. Posteriormente, tras varias
semanas, en la fase de regresin, se desprende el tapn queratsico apareciendo una ulceracin
central; los bordes se aplanan, permaneciendo una cicatriz residual.
La histopatologa muestra en la fase inicial o proliferativa una invaginacin epidrmica rellena de
queratina, limitada por lengetas de epidermis que protruyen en la dermis. Estas lengetas
contienen clulas que muestran atipias nucleares y abundantes figuras mitticas; abundan las
clulas disqueratsicas. La proliferacin epitelial se observa en la periferia de la lesin y los
fenmenos de queratinizacin en el centro de la misma. En dermis destaca un pronunciado
infiltrado inflamatorio. La lesin completamente desarrollada muestra un crter central relleno de
queratina; una epidermis hiperplsica limita el crter central. En la base del crter pueden

apreciarse atipias pero en menor nmero que en la fase inicial. La queratinizacin es importante. En
el estado involutivo cesa la proliferacin. Todas las clulas de la base del crter se han
queratinizado. Gradualmente el crter se aplana y finalmante desaparece con la cicatrizacin .
La arquitectura de la lesin es muy importante para un correcto diagnstico de la misma, por lo que
si no puede extirparse completamente la biopsia debe realizarse desde el centro de la lesin e
incluir uno de sus bordes.
El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente con el carcinoma espinocelular; en las
lesiones maduras no suele ser difcil, pero en las incipientes puede constituir un reto para el
patlogo.
Se han descrito diferentes formas clnicas. El queratoacantoma gigante, localizado sobre todo en
nariz y prpados; el queratoacantoma subungueal; el queratoacantoma centrfugo marginado,
localizado en manos y piernas, puede alcanzar 20 cm de dimetro, no tiende a involucionar sino a
extenderse perifricamente atrofindose el centro de la lesin. As mismo, se han descrito dos
variantes de queratoacantomas mltiples. Los epiteliomas mltiples autoinvolutivos de FergusonSmith de herencia autosmico dominante; y los queratoacantomas eruptivos de Grzybowski,
manifestados por ppulas foliculares de 1 a 3 mm en cara y tronco.
Aunque involucionan espontneamente, el tratamiento del queratoacantoma consiste en la
extirpacin completa de la lesin. Tambin pueden responder a la inyeccin intralesional de 5fluoruracilo y a radioterapia.
Condrodermatitis nodular del hlix
Ndulo inflamatorio con una escamo-costra central, doloroso, de unos 4 mm de dimetro, duro,
localizado en el borde superior del hlix. Predomina en varones de edad media. Su causa no es
bien conocida. Histolgicamente, la epidermis muestra acantosis, hiperqueratosis y paraqueratosis;
el centro de la lesn est ulcerada. En la base de la lcera aparece colgeno degenerado limitado
por tejido de granulacin.
Puede confundirse con el carcinoma basocelular, queratosis actnica, carcinoma escamoso y tofo
gotoso sobre todo. Debe realizarse la escisin completa de la lesin.
Xantelasma
Es el tipo ms frecuente de xantoma. Ppulas o placas blandas, amarillas o naranjas localizadas en
los prpados. Puede asociarse o no con hiperlipoproteinemia. Pueden tratarse con ciruga,
electrocoagulacin, cido tricloroactico y lser de CO2.
Verrugas
Son tumores epiteliales infecciosos benignos producidos por el papilomavirus humano, virus DNA.
Se trata de una infeccin muy comn que afecta sobre todo a nios y jvenes. El papilomavirus se
puede transmitir de persona a persona. Su periodo de incubacin es muy variable. Ciertos estados
de inmunosupresin aumentan la incidencia de las lesiones. En un elevado porcentaje desaparecen
espontneamente en dos aos.

Verruga vulgar. Es el tipo ms frecuente de verruga. Pueden ser nicas o mltiples. Son
lesiones ppulo-verrugosas, de superficie queratsica y fisurada. Algunas son filiformes.
Aparecen en dedos, manos, cara, cuello, bordes y lecho ungueales y rodillas principalmente.
La epidermis infectada muestra hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis y papilomatosis
con elongacin de las crestas interpapilares. En las capas superiores se observan clulas
grandes vacuoladas con ncleo picntico e inclusiones basfilas.
Verrugas planas. Ppulas aplanadas menores de 4 mm de dimetro localizadas en manos,
muecas, antebrazos y cara de nios y jvenes. Su color vara del amarillento al marrn. Su
superficie es ligeramente queratsica. Pueden confundirse con lquen plano, lquen ntido,
enfermedad de Darier y queratosis seborreicas.
Verrugas plantares. Ppulas queratsicas, enclavadas en la piel por el peso del cuerpo,
semejantes a callosidades, localizadas sobre todo a nivel de la cabeza de los metatarsianos.
Cuando se diseminan se denominan verrugas en mosaico.

Los tratamientos utilizados con mayor frecuencia son los queratolticos y la crioterapia.
Molluscum contagiosum
Producidos por un poxvirus (DNA). Afecta a nios y personas jvenes. Se transmite de persona a
persona. Son ppulas cupuliformes, de aspecto perlado, umbilicadas en su vrtice. La expresin de
las lesiones expulsa un material de aspecto granuloso. Se localizan sobre todo en cara, prpados,
cuello, porcin superior de tronco, brazos, axilas, ingles , regin perineal y genitales.
Los tratamientos realizados con mayor frecuencia son el curetaje y la expresin con pinzas.
Condilomas acuminados
Producidos por papovavirus. Se transmiten sexualmente. Producen lesiones verrugosas, blandas,
de color piel, de aspecto de coliflor. Predominan en genitales y regin perianal. En su tratamiento se
emplea podofilino, podofilotoxina, imiquimod y crioterapia.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 12. TUMORES EPITELIALES MALIGNOS

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Paloma Mejina Martnez. Residente 1er ao. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
(Badalona).
Vctor Hernndez Machado. Residente 5 ao. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
(Badalona).
Vicente Gonzlez Mestre. Jefe de Servicio. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona).

Quemaduras
Ciruga Esttica

LESIONES PRECANCEROSAS EPITELIALES

Definicin
Alteraciones patolgicas del tejido epitelial con posibilidades de evolucionar a lesin cancerosa.
Clnicamente pueden transformarse en cnceres invasivos.
Los cambios microscpicos de carcinoma espinocelular se encuentran en la epidermis y limitados a
ella.
Clasificacin

Queratosis actnica: Tambin conocida como queratosis solar o senil. Lesin precancerosa
epitelial ms comn. En ancianos. Mcula o ppula color carne a rojo pardusca o negro
amarillenta mal definida como una escama seca adherente; si induracin, eritema, erosin o
aumento sospechar evolucin carcinoma espinocelular.
Queratosis arsenicales: En sitios de friccin y traumatismo, en palmas y plantas. Mltiples
ppulas punteadas, duras, amarillentas, crneas, placas verrugosas. Persisten durante aos
sin trasformarse en carcinomas espinocelulares.
Queratosis por hidrocarburos (alquitrn): Ppulas planas, ovales, griscea que puede
transformarse en ndulos verrugosos y finalmente en carcinoma espinocelular.
Queratosis trmicas: Inducidas por luz infrarroja, cncer por Kangri de Kashmir (debido a
los efectos crnicos del calor sobre la porcin inferior del abdomen en el Tibet).
Queratosis por radiacin crnica
Queratosis cicatrizales crnicas: lceras crnicas, fstulas drenantes, osteomielitis
crnica, cicatrices de quemaduras (lcera de Marjolin), hidradenitis crnica supurativa, acn
vulgar cicatrizal, lupus eritematoso cutneo, liquen escleroatrfico de Bowen.
Enfermedad de Bowen: Mcula, ppula o placa escamosa, hiperqueratsica, en ocasiones
de aspecto verrugoso (membranas mucosas). El carcinoma se extiende por todo el espesor
de la epidermis, aunque la capa basal puede estar intacta.
Eritroplasia de Queyrat: Carcinoma espinocelular in situ del glande; placa brillante
aterciopelada con los mismos cambios epidrmicos atpicos que los observados en la
enfermedad de Bowen.
Eritroplasia (eritroplaquia): Supone el 95% de los carcinomas espinocelulares orales (el
2% son leucoplsicos). Placa rojiza aterciopelada relacionada con el hbito de fumar,
mascar tabaco, bebidas alcohlicas.
Leucoplasia: Lesin hiperqueratsica en las superficies mucosas (oral, anal, genital) en
forma de placa blanca producida por irritacin crnica.
Carcinomas intraepidrmicos: Tipo Jadassohn.

CARCINOMA BASOCELULAR
Sinnimos: Epitelioma basocelular, basalioma.
Patognesis

Gentica: Pacientes con piel sensible al sol y con escasa pigmentacin melnica (tipos I y II)
Dao actnico: Radiaciones ultravioletas solares (UVB), Radiacin artificial (fototerapia y
fotoquimioterapia), Rayos X o cobaltoterapia.
Carcingenos: Arsnico
Cicatrices y lesiones cutneas crnicas: Radiodermitis crnica, Micosis fistulizadas,
Cicatrices atrficas, Estmulos mecnicos crnicos, lceras de larga evolucin, Cicatrices
sometidas a tensin mecnica. Se han realizado estudios sobre la frecuencia de
malignizacin de lceras presentes en extremidades inferiores y se ha visto que es del
4.4%. El 75% son carcinomas basocelulares y el 25% espinocelulares, concluyendo que los
cambios malignos son frecuentes en las lceras crnicas de esta localizacin.
Lesiones premalignas

Epidemiologa
El ms frecuente de los epiteliomas . Mayor frecuencia en sexo masculino (2/1). La incidencia se
duplica a medida que nos acercamos cada 165 km al Ecuador. Mayor proporcin de cncer de piel
en Australia, Nueva Zelanda y Unin Sudafricana. El tumor afecta principalmente a individuos entre
50-80 aos.
Histologa

Derivan de clulas inmaduras, pluripotenciales de la epidermis y los anejos que han perdido
la capacidad para su diferenciacin y queratinizacin normal.
Las clulas tumorales se parecen a las clulas basales normales: pequeas, con escaso
citoplasma, gran ncleo basfilo, ovalado. La basofilia distingue el tumor de la epidermis
normal.
El nido de clulas basales se proyecta hacia abajo o dan brotes hacia dermis superior.
Es caracterstica la disposicin en empalizada de las clulas en la periferia de los nidos
tumorales.

Casi siempre existe una respuesta inflamatoria crnica en el estroma.

La membrana basal generalmente est indemne.

La mitosis son raras y las clulas no tienen aspecto anaplsico.

Existen numerosos patrones histolgicos: Slido, Adenoide, Superficial multicntrico

Qustico, Pigmentado, Queloidal, Esclerodermiforme (similar a morfea), Desmoplsico,
Queratinizante, Calcificante, Osificante, Con depsito de amiloide, Clulas fusiformes,
Granular, Bowenoide, Similar al pilomatricoma , Fibroepiteliomatoso, Con diferenciacin del
tipo glndula sebcea, Con diferenciacin del tipo glndula sudorpara ecrina,
Adamantinoide, Cilindroide, Siringoide, Mucinoso, Metatpico de tipo mixto, Metatpico de
tipo intermedio

Manifestaciones clnicas

Localizacin topogrfica: Cara, cuello, miembros, cuero cabelludo (zonas expuestas). El

80% por encima de la lnea que une el ngulo de la boca con el lbulo de la oreja.
Lesin nica, nodular brillante, superficie lisa, borde perlado, con vasos telangiectsicos;
posible hiperpigmentacin en la periferia con elevacin o depresin en el centro.
Evolucin lenta con escasos sntomas, aunque a veces puede ser agresivo; sangra al
extraer las costras, en ocasiones aparece prurito o disestesia. Las metstasis son mnimas,
entre el 0.01% hasta el 0.1%, preferentemente a pulmones, ganglios y huesos. El 40%
desarrolla otros carcinomas en los 10 aos siguientes

Suelen originarse sobre piel sin lesiones precancerosas.

No afectacin de las mucosas.

Formas clnicas

Ndulo ulcerativo (ulcus rodens). Ms frecuente, nodular, grisceo, con telangiectasias,

crecimiento lento con tendencia a ulcerar y a formar costras hemorrgicas, el borde es duro
perlado; aparece en cara y cuero cabelludo.

Fig. 1. Carcinoma basocelular tpico

Pigmentado. Color negro, marrn y superficie brillante deprimido en el centro con

consistencia de dura a firme, presencia de telangiectasias. Diagnstico diferencial con
melanoma maligno.
Esclerodermiforme o Morfeiforme. En nariz, frente, mejillas, de color blanco, amarillento;
superficie plana o sobreelevada y presencia de telangiectasias. Radiorresistente.
Superficial o pagetoide. Placa eritematosa con escamas finas, de poco espesor y borde
perlado; crecimiento lento y centrfugo, ms frecuente en tronco, puede acompaarse de
prurito y costras; el pronstico es ms favorable. A veces se desarrollan tras la ingesta de
arsnico despus de 20-30 aos.
Gigante. De 10-20cm, con necrosis central.
Fibroepitelial. En ancianos se presenta en hipogastrio, regin lumbar, muslo; planos o
sobreelevados de color de piel o eritematosos; pronstico ms favorable. Carcinoma
basocelular fibroepitelial en zona no fotoexpuesta.
Terebrante. Es una forma ulcerada, destructora e invasiva, que penetra en los tejidos
subyacentes.

Formas clnicas sindrmicas

Sndrome de carcinomas basocelulares. Dominante, apareciendo en la adolescencia

mltiples carcinomas basocelulares en reas expuestas, a veces agresivos y con
metstasis. Puede acompaarse de disqueratosis palmo-plantar, retraso mental, quistes
dentgeros, de ovario y mesenterio, agenesia del cuerpo calloso, costillas bfidas, etc.
Nevo lineal unilateral de clulas basales. Ndulos en forma zosteriforme, aparecen desde el
nacimiento.
Sndrome de Bazex. Carcinomas basocelulares mltiples en la cara, desde la adolescencia;
anhidrosis e hipotricosis.

Diagnstico
Casi siempre en base a sus caractersticas clnicas. En casos dudosos, si no es posible su
extirpacin completa, realizar biopsia incisional antes del tratamiento.
Diagnstico diferencial

Queratosis seborreica.

Enfermedad de Bowen.

Queratosis actnica.

Angiofibroma de la nariz.

Tumores benignos de la glndulas sudorparas ecrinas y apocrinas.

Melanoacantoma.

Melanoma maligno (Ca. Basocelular pigmentado).

Tratamiento
Las recidivas ocurren en menos del 5 % de los casos. La modalidad depende del tamao,
localizacin y de la edad del paciente. Se han empleado con xito:

Electrociruga o cauterizacin y legrado. til en formas pequeas superficiales, eficaz en la

piel del tronco, especialmente en ancianos. Desventaja: no se puede realizar control
histolgico acerca de si el tumor ha sido extirpado; los resultados cosmticos son variables.

Reseccin quirrgica. La forma ms frecuente y de eleccin; permite el estudio histolgico

de la totalidad de la lesin y de los bordes de reseccin. El margen de seguridad es de 5
mm; es muy til para tumores de ms de 0.5 cm, en reas especiales (surcos, regin
central, prpado, unin mucocutneos).
Radioterapia. El tipo y la dosis ajustados segn el tamao y la localizacin; los tumores de
prpados, nariz, sitios vecinos a orificios responden bien a los rayos X blandos. Est
indicada en ancianos o personas en que se desestime la ciruga, o en lesiones extensas que
requieren ciruga agresiva. Hay que tener en cuenta la radiodermitis crnica tras la
radioterapia.. No eficaz en dorso de manos, pabelln auricular, piernas: radionecrosis.
Criociruga. Congelacin del parnquima del tumor con nitrgeno lquido; los resultados
cosmticos no son siempre efectivos contraindicada en enfermedades con hipersensibilidad
al fro. En un estudio donde se utiliz la criociruga en Ca. Basocelular fue favorable en el
97% con una frecuencia de recurrencias y metstasis del 0.5%.
Quimiociruga de Mohs. Asegura la reseccin total del tumor; fijacin in situ del tejido con
cloruro de zinc al 40%, despus de 3-4 horas se extirpa por planos con bistur y se estudia al
microscopio por biopsia por congelacin; es ventajosa en tumores avanzados y en ancianos.
Modificacin de la Tcnica de Mohs en Tejido Fresco. El tumor es extirpado sin prefijacin,
es cortado horizontalmente y examinado topogrficamente. Est indicado en las recidivas,
en enfermedad de curso prolongado y en un crecimiento esclerodermiforme.
Quimioterapia. El 5-fluouracilo ha tenido xito para las queratosis, lesiones premalignas,
sndromes de carcinomas mltiples, lesiones in situ, de forma paliativa. Otros: mostaza
nitrogenada, metotrexate, bleomicina.
Retinoides. En basaliomatosis como profilaxis y tratamiento, en la enfermedad de Bowen, en
el tratamiento previo con arsnico, etc. La terapia fotodinmica se basa en
fotosensibilizadores activados que inducen la muerte celular mediante la formacin de
radicales libres (Fritsch C. Arch Dermatol, 1998). El estudio de este tratamiento con la
aplicacin tpica de cido 5-aminolaevulnico demostr una respuesta efectiva del 89% en la
Enfermedad de Bowen, del 50%en el carcinoma basocelular superficial y una respuesta
pobre en las metstasis de piel (Cairnduff F. Br J Cancer, 1994).

Segn estudios realizados el tratamiento ms tilizado habitualmente se basa en la reseccin

primaria, radioterapia y quimiociruga de Mohs (Fleming ID. Cancer, 1995 Jan,).
Evolucin y pronstico

La velocidad de crecimiento suele ser constante y lenta.

Los controles deben realizarse a los 2, 6 y 12 meses y entonces cada 6-12 meses durante al
menos 5 aos.
No suele dar metstasis, sino destruccin por contigidad.
Puede recidivar en un rea tratada, debido a restos que no fueron eliminados. A veces stas
recidivas aparecen debajo de un injerto, siendo ms frecuente en injertos de piel parcial que
completa.
Las tasas de curacin en el tumor primario son del 95-99%, o alrededor del 92% tras la
recidiva.
El paciente que ha sufrido un carcinoma basocelular tiene un riesgo superior de tener otros
con posterioridad.
Evitar la exposicin solar.
Peor pronstico: Morfeiformes, con ulceracin profunda, recidivados tras ciruga o
radioterapia, surco perinasal, ngulo nasoorbitario, regiones retroauriculares.

CARCINOMA ESPINOCELULAR
Sinnimos. Carcinoma escamoso, epitelioma espinocelular.
Patognesis

Gentica: Los individuos de piel clara con baja proteccin de melanina y piel sensible (tipo I
y II)
Radiacin: La exposicin a los ultravioletas durante la vida es un factor importante,
Radiodermitis crnica con rayos X, Efectos crnicos del calor (cncer Kangri)
Cambios cutneos degenerativos e inflamatorios crnicos: Lesiones preneoplsicas,
Cicatrices a tensin, Cicatrices de quemaduras, Cicatrices esclerosadas de lupus vulgar,
lceras de larga evolucin (lcera de Marjoln), Fstulas persistentes. La malignizacin de
las lceras avanzadas tras radiacin es del 7.07%, y en casos de lceras con otros orgenes
del 0.81%.

Carcingenos qumicos: Alquitrn, Arsnico, Asbesto, Aceite de parafina

Inmunosupresin: En receptores de aloinjertos, Inmunodeprimidos

Infecciones vricas: Papilomavirus humano

Epidemiologa
Menos frecuente que el Ca. Basocelular (relacin 1:10). Mayor frecuencia en hombres, debido al
trabajo al aire libre, sobretodo en poblacin rural. La forma ms frecuente ocurre en la transicin de
la piel a la mucosa y en la misma mucosa. La edad de presentacin es entre 60 y 80 aos, pero es
inferior en pases soleados.
Histologa

Se origina a partir de clulas de la capa basal o queratinocitos del estrato espinoso, sus
clulas muestran cierto grado de maduracin hasta la formacin de queratina.
Las clulas son grandes, con ncleos vesiculares, abundante citoplasma y puentes
intercelulares.
En la dermis se observa infiltrado linfocitario y aumento de la vascularizacin.
Cuanto ms indiferenciados, producirn menos queratina y sern ms malignos, con ms
mitosis atpicas y ausencia de puentes intercelulares.
Es caracterstico los globos de queratinizacin: perlas crneas.
El grado de diferenciacin se puede clasificar segn Broders en la proporcin de clulas
indiferenciadas:
Grado I <25%
Grado II <50%
Grado III <75%
Grado IV >75%

Manifestaciones clnicas
Localizacin topogrfica : cara (labio inferior), manos, brazos, genitales y mucosas. Tendencia a
metastatizar va linftica. Curso progresivo. Lesin anterior precancerosa: dermatitis solares
crnicas, queratosis solares o seniles, cicatrices crnicas, queilitis, leucoplasia, radiodistrofias, etc.
Lesiones ulcerosas con bordes y paredes duras, bordes mamelonados o verrugosos; pueden
aparecer como ndulos nicos o mltiples, recubiertos por escamas o exudado ftido.

Carcinoma espinocelular intraepidrmico: Se produce en la epidermis, denominado

carcinoma in situ; puede producirse en lesiones cutneas existentes como quertosis
trmicas, crnicas por radiacin, cicatrizales, por hidrocarburos, solares, cuernos cutneos,
arsenicales o como formas morfolgicas, como la enfermedad de Bowen y la eritroplasia de
Queyrat.
Carcinoma espinocelular invasor: El crecimiento es ilimitado y rpido, afecta al estado
general y si se deja sin tratamiento puede provocar la muerte. La proporcin de invasin en
queratosis solar es del 12%, de la enfermedad de Bowen es del 5% y de la eritroplasia de
Queyrat del 10%. El 20-40% de las eritroplasias se transforman en carcinomas
epidermoides infiltrantes. El originado en piel normal es rpidamente invasor y metastsico,
as como los localizados en labio, pene, vulva y ano. Puede invadir nervios perifricos en la
regin ceflica y cervical. La superficie puede sangrar, ser granulosa o costrosa, los
mrgenes de la lcera se elevan y endurecen. El originado en dermatitis tardas por
radiacin es peligroso y puede crecer rpidamente, denominndose carcinoma de clulas en
huso (diferenciar de fibrosarcoma y melanoma maligno).

Fig. 2. Carcinoma epidermoide en zona de dermatitis crnica.

Fig. 3. Carcinoma epidermoide exoftico.

Formas especiales:

Carcinoma de labio. A partir de preneoplasias (leucoplasia, queilitis actnica

preneoplsica o queilitis abrasiva); escama adherida, erosin, lcera indolora, ndulo
slido con necrosis. Desplaza el ngulo de la boca, con metstasis a ganglios
linfticos regionales y ms tarde alejados. Tratamiento quirrgico.

Fig. 4. Carcinoma epidermoide labio

Carcinoma de pene. Entre 40-70 aos, requiere diagnstico y tratamiento precoz por
su mal pronstico; proliferacin papilomatosa exoftica con necrosis, induracin y
ulceracin; gran cantidad de vasos sanguneos y linfticos que favorecen las
metstasis; en el 50% de los casos metstasis precoces, principalmente en ganglios
regionales. El tratamiento consiste en ciruga y radioterapia.
Carcinoma de vulva. En ancianas, son infiltrantes, ulcerativos y papilomatosos;
pronstico desfavorable debido a las metstasis que aparecen; puede aparecer a
partir de un liquen escleroso y atrfico, de la enfermedad de Bowen, de una
eritroplasia o de la enfermedad de Paget extramamaria. Tratamiento: vulvectoma,
lser, electrocoagulacin, radioterapia, citostticos.
Carcinoma de lengua. En varones es 10 veces superior que en mujeres; en forma de
ndulos o induraciones sobre lesiones previas; metstasis precoces a ganglios
linfticos regionales, mal pronstico. Diagnstico diferencial con el goma sifiltico.

Carcinoma verrugoso. Subtipo de carcinoma escamoso de baja malignidad; aspecto

exoftico y verrugoso en regin plantar, cavidad oral, anal y genital; crecimiento lento,
localmente agresivo; baja produccin de metstasis. Puede empeorar con
radioterapia. Producido por la accin del papilomavirus humano.

Metstasis: El riesgo en una queratosis es muy bajo, aumenta en tumores anaplsicos,

grandes y con invasin por debajo de las glndulas sudorparas de la dermis.
Los carcinomas de labio, pene, vulva y ano tienen considerable riesgo de metstasis.

Fig. 5. Carcinoma epidermoide de comportamiento agresivo en paciente inmunodeprimido.

Fig. 6. Carcinoma epidermoide en zona no fotoexpuesta.

Diagnstico diferencial

Queratosis actnicas

Queratoacantoma

Verruga vulgar

Enfermedad de Bowen

Carcinoma basocelular

Queratosis seborreica

Disqueratoma verrugoso

Melanoma maligno amelantico

Tumores de Merkel

Tumores de folculos de las glndulas sebceas, sudorparas ecrinas o apocrinas y de los

folculos pilosos terminales.

Tratamiento

Electrociruga. La electrocoagulacin es exitosa en tumores pequeos (<10mm), en

superficies planas, tambin est indicada en dermatitis tarda por radiacin y en mltiples
carcinomas pequeos.
Ciruga por escisin. Segn su localizacin con su margen de 1 a 1.5 cm, se toma como
norma en estos tumores; despus de la extirpacin se efecta biopsia por congelacin.
Es til en carcinomas lineales orientados paralelamente a los pliegues de expresin, en los
originados de dermatitis tarda por radiacin, en los > 3 cm en cuero cabelludo, frente y
extremidades inferiores, en grandes carcinomas del prpado, comisuras labiales (preserva
la funcin), en los que invaden cartlago o hueso (la radioterapia produce necrosis tarda),
los originados en cicatrices, lceras o fstulas o en los carcinomas de pene, vulva y ano. Si
no existen adenopatas palpables no est indicado el vaciamiento ganglionar; realizar control

peridico (expectacin armada); segn el grado de diferenciacin, localizacin y presencia

de adenopatas la extirpacin ser en bloque o diferida ( 2-3 semanas ).

Radioterapia. En los tumores menos diferenciados (a mayor diferenciacin ms

radioresistentes ). Excelente en algunos tumores demasiado grandes para ser tratados con
electrocoagulacin, en aquellos donde la excisin podra provocar deformidad
(nariz, labio, prpado y canto ); los exofticos se aplanan primero con bistur o electrociruga;
en el carcinoma verrugoso est contraindicada. El tratamiento fraccionado es preferible a
una dosis masiva nica.
Quimiociruga. La tcnica de Mohs y la ciruga de tejido fresco no se emplean de forma
universal, su ventaja es la reduccin del riesgo de extirpacin incompleta mediante el control
microscpico; se utiliza para tumores con lmites perifricos difciles de determinar:

Residual tras tratamiento previo.

Mltiples.

Originados tras radiacin.

Grandes, mal definidos sin tratamiento previo.

Invasores de hueso y cartlago.

Quimioterapia. Sistmica o regional, su uso con la ciruga o radioterapia aumenta la

supervivencia; coadyuvante en tratamiento combinado o paliativo en tumores avanzados;
sus efectos secundarios son serios (mdula sea, mucosas, piel). La bleomicina sistmica
en tumores no operables, extirpados incompletamente o preoperatoriamente para reducir el
tamao; 5-fluoruracilo mostaza nitrogenada localmente.
Inmunoterapia. Slo es una teraputica de ayuda.

Evolucin y pronstico
A menudo se inician en la epidermis como un carcinoma "in situ", despus de un tiempo pueden
hacerse invasivos localmente, destructivos y metastatizantes por va linftica.
El pronstico depende de la localizacin, tamao y grado de diferenciacin; es pobre en el
carcinoma de lengua, vulva y pene.
Hasta un tamao de 2-3 cm pueden ser curados el 90%.
Cuanto mayor sea el grado de diferenciacin menor tendencia a metastatizar.

BIBLIOGRAFIA
1. Photodynamic therapy in dermatology. Fritsch C. Arch Dermatol, 1998.
2. Superficial photodynamic therapy with topical 5-aminolaevulinic acid for superficial primary
and secondary skin cancer. Cairnduff F. Br J Cancer, 1994.
3. Malignancy in chronic leg ulcers.Yang D. Med J Aust, 1996 Jun.
4. Principles of management of basal and squamous cell carcinoma of skin. Fleming ID.
Cancer, 1995 Jan.
5. Surgical treatment of nonmelanoma skin cancer. Anthony ML. AORN J, 2000 Mar.

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 13. MELANOMA

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Mara del Pilar Prada Lpez. Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora. Clnica USP Sagrado
Corazn (Sevilla). Prctica privada.
Carlos Cuesta Romero. Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora. Mdico Adjunto, Hospital
de La Ribera (Alzira, Valencia).
Beln Zamora Parra. Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora. Mdico Adjunto. Hospital
General Yage (Burgos).

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
En los ltimos aos, se ha incrementado progresivamente el inters acerca del melanoma maligno,
un tipo altamente agresivo y potencialmente letal de cncer de piel. Los datos epidemiolgicos
referentes a este tumor son alarmantes, ya que su incidencia va en aumento en gran nmero de
pases, a un ritmo aproximado del 5% al ao. Esta tasa de aumento es la segunda despus de la
del cncer de pulmn en la mujer. En la actualidad, melanoma es la principal causa de muerte por
cncer cutneo, siendo responsable del 65-75% de ellas, as como del 1-2% de todas las muertes
por cncer.
Estudios recientes realizados, han permitido correlacionar mltiples factores que predicen la
probabilidad de desarrollo de la enfermedad, y, en los pacientes ya afectos, la de aparicin de
enfermedad metastsica y muerte. Asimismo, han permitido la elaboracin de sistemas nuevos y
ms exactos de estadificacin y de tratamiento.
Es de importancia vital, para reducir la mortalidad, detectar los tumores en una fase temprana de su
historia natural, en la que se puede realizar su curacin mediante ciruga. Se ha demostrado que la
apariencia macroscpica del tumor cutneo primario suele ser caracterstica, por lo que se pueden
diagnosticar un 90% o ms de estos tumores mediante simple inspeccin.
Concepto
Neoplasia maligna originada de los melanocitos, clulas provistas de melanosomas y especializadas
en la biosntesis y transporte de melanina, el pigmento que da color a la piel y al pelo, as como a la
vea ocular.
Su presentacin suele ser cutnea en la mayora de los casos, por tanto en la superficie del
organismo, pero puede acaecer en otras localizaciones, como la intraocular, constituyendo el tumor
primario ms comn en la raza blanca en esa ubicacin, donde se origina a partir de melanocitos
uveales.
Breve resea histrica
La primera descripcin de un melanoma aparece en los escritos de Hipcrates, en el siglo V antes
de J.C.; asimismo, se ha detectado la enfermedad en varias momias incas precolombinas de
aproximadamente la misma poca.
La primera publicacin moderna sobre un paciente con la enfermedad, se debe a John Hunter en
1787. Inicialmente, la enfermedad fue denominada melanosis trmino acuado por Ren Laennec
en 1812.
El trmino melanoma fue sugerido por primera vez por Robert Carswell en 1838. En 1907, William
Sampson Handley describi las vas anatmicas de diseminacin y su extensin linftica centrfuga.

EMBRIOLOGA
Los melanocitos, clulas productoras de melanina, y responsables de la pigmentacin de la piel,
derivan de clulas pluripotenciales de la cresta neural, al igual que diversos tipos celulares como
neuronas, clulas gliales y clulas secretoras del sistema neuroendocrino perifrico. Sus
precursores, conocidos como melanoblastos, emigran durante el primer trimestre de la gestacin

para poblar diversas regiones tisulares, como la piel, vea, meninges y mucosa ectodrmica.
La diferenciacin progresiva de los melanoblastos en la piel durante el desarrollo embrionario, fetal y
neonatal, produce los melanocitos maduros de la epidermis del adulto, que son clulas dotadas de
un citoplasma con marcadas prolongaciones o dendritas, y fuertemente pigmentadas.
La regulacin especfica de algunos antgenos durante el proceso de diferenciacin de los
melanoblastos, sugiere que su expresin, es caracterstica de los precursores de los melanocitos,
probablemente de los melanoblastos.
La migracin de los melanoblastos desde la cresta neural y su entrada en el estrato epidrmico y en
folculos pilosos, es un proceso que requiere la digestin proteoltica de la matriz extracelular para
facilitar su penetracin a travs de los somitos y de otros tejidos. De esta forma, cuando las clulas
de la cresta neural en proceso de diferenciacin se orientan hacia el linaje melanoctico, activan un
programa de expresin gentica que les concede la capacidad de invadir y migrar. Los
melanoblastos en fase de migracin deben ser capaces de reconocer y seguir pistas moleculares
que los lleven a su correspondiente destino. Una vez en l, la diferenciacin posterior debe incluir la
desactivacin del programa de expresin gentica para la migracin. Se cree que su reactivacin,
puede ser uno de los principales pasos que llevan a los melanocitos atpicos, que crecen
autnomamente de forma localizada, a convertirse en clulas metastatizantes, capaces de migrar e
invadir. Por tanto, las investigaciones ms recientes se han centrado en los aspectos moleculares
de los mecanismos responsables de esta reactivacin, que pueden ser el objetivo de nuevos
mtodos teraputicos eficaces para combatir la enfermedad diseminada, que se asocia a una
supervivencia a largo plazo extremadamente baja.
En la piel, los melanocitos se sitan en la capa basal de la epidermis, y bajo el estmulo de dos
hormonas, hormona estimuladora del melanocito (alfa MSH) y hormona adrenocorticotropa (ACTH),
elaboran pigmento melnico; se considera que alfa MSH, adems, puede desempear cierto papel
en el mantenimiento de la diferenciacin de estas clulas.
La sntesis de melanina tiene lugar en el melanosoma, organela intracelular caracterstica del
melanocito maduro, dnde, el aminocido tirosina, al oxidarse por accin de la tirosinasa, se
convierte en DOPA (dihidroxifenilalanina), y despus en dopaquinona, que se polimeriza para
formar melanina. El paquete de melanosomas pigmentados sale de los melanocitos a travs de las
dendritas y es fagocitado por los queratinocitos circundantes, quienes, a su vez, emigran en sentido
ascendente a travs de la epidermis, confiriendo los factores fenotpicos y grados de color a la piel,
pelo y ojos.
El nmero de melanocitos por unidad de superficie cutnea no muestra correlacin significativa con
la predisposicin a desarrollar melanoma. Lo demuestra el hecho que este tumor es mucho ms
frecuente en la raza blanca que en la negra, a pesar que sta ltima se caracteriza por poseer una
densidad de melanocitos mucho mayor.
Por otra parte, se ha comprobado, mediante estudios en cultivos celulares, que las clulas
tumorales, difieren de los melanocitos normales en que, aunque stos precisan para proliferar el
estmulo de ciertas sustancias presentes en el medio, como insulina o IGF-1, las primeras crecen de
forma continuada aun sin factores exgenos de crecimiento, debido a mecanismos
autoestimuladores que parecen consistir en factores de crecimiento y citoquinas producidos por las
propias clulas neoplsicas; de stos, el ms significativo es el factor de crecimiento bsico de
fibroblastos (bFGF), un mitgeno presente en algunas clulas humanas normales, pero no en
melanocitos.

ETIOLOGA
A pesar de los ltimos avances sobre la biologa de la enfermedad, en la actualidad son
insuficientes los datos de que se dispone sobre su etiologa, y sobre todo respecto a sus posibles
mecanismos causales. El factor ms claramente relacionado con la aparicin del melanoma parece
ser la luz solar, sobre todo la radiacin ultravioleta.
Luz solar
Entre las radiaciones electromagnticas actnicas se encuentran los rayos ultravioleta, que se
dividen en tres bandas: UVC, con longitud de onda de 200-290 nm, UVB, de 290-320 nm, y UVA, de
320-400 nm. Casi todas las radiaciones UVC y UVB son absorbidas por la capa de ozono de la
atmsfera terrestre; con la progresiva desaparicin de sta, se prev que en el futuro inmediato
aumentar el flujo de radiaciones UVB, sobre todo en las longitudes de onda ms cortas.
No est claro qu longitudes de onda son las ms activas en la patogenia del melanoma en la raza
humana. No obstante, se sabe que las radiaciones ultravioletas actan sobre la piel estimulando
directamente la produccin de tumores cutneos, ya que suprimen el sistema inmunolgico cutneo,
producen lesiones moleculares en los melanocitos (sobre todo en su ADN) y estimulando su divisin
celular y produccin de melanina.
Se ha observado que la incidencia de melanoma es mayor en latitudes ms cercanas al ecuador.
Por otra parte, este tumor suele aparecer con mayor frecuencia en zonas corporales expuestas.
Pero es de destacar que la incidencia es mayor en sujetos que toman el sol de forma intermitente e
intensa, como personas jvenes de ambientes urbanos, profesionales y administrativos, a diferencia
de otros tumores cutneos, que obedecen ms al efecto acumulativo de la exposicin solar

prolongada y continua.
La presentacin ocular, a diferencia de la cutnea, no parece estar relacionada con la exposicin
solar.

Fenotipo cutneo y cncer de piel: El fenotipo cutneo, consistente en la propensin a la

quemadura solar y en sus rasgos de pigmentacin, como el color de ojos, pelo, piel y la
tendencia a la aparicin de pecas, presenta una clara asociacin con el cncer de piel.
Los individuos ms sensibles son de piel muy clara, ojos azules o verdes, pelo rubio o rojizo,
pecosos y con fototipo cutneo I de Fitzpatrick (siempre se queman y nunca se broncean)
(ver Tabla 5, ms adelante). Una excepcin son los sujetos albinos, que quemndose
fcilmente, presentan un riesgo muy alto de cncer cutneo no melanoma, sobre todo
carcinoma de clulas escamosas, aunque parecen tener un riesgo de melanoma mucho
menor.
Lesin del ADN celular y cncer de piel: Recientemente se ha sugerido que tambin los
UVA pueden desempear un papel en la etiologa, aunque de forma indirecta, por medio de
sustancias qumicas fotosensibilizantes; por ello, algunos estudios sealan que el uso de
filtros solares puede incluso aumentar el riesgo, al permitir un mayor tiempo de exposicin a
los UVA.
Es caracterstico el caso de los pacientes con xeroderma pigmentosum, un defecto gentico
humano poco frecuente que consiste en la alteracin de los mecanismos de reparacin del
ADN, en los que, en presencia de radiacin ultravioleta, aparecem alteraciones celulares en
la piel que se traducen en una altsima incidencia de tumores cutneos; para ellos, el riesgo
de melanoma antes de los 20 aos de edad es 2000 veces mayor que en la poblacin
general.

Factores de crecimiento y oncogenes: Las clulas normales responden a ciertas

protenas, denominadas factores de crecimiento, iniciando la secuencia de divisin y
diferenciacin, hallndose codificadas por genes denominados proto-oncogenes; cuando
estos ltimos sufren una mutacin o una integracin viral, se activan, dando lugar a un
crecimiento celular descontrolado debido a la produccin de la protena estimuladora del
crecimiento o del receptor para la misma, denominndose entonces oncogenes.
La radiacin ultravioleta puede desencadenar este fenmeno, y de hecho aumenta los
niveles de factores de crecimiento en los tejidos. Muchos de estos factores (melanotropinas)
son estimulantes de melanocitos.

Factores qumicos
Se ha observado cierta asociacin con la exposicin (en concreto laboral) a ciertos productos
qumicos; entre ellos bifenilos policlorados (PCB) y cloruro de polivinilo (PVC). Tambin se ha
asociado, en el terreno farmacolgico, con beta-bloqueantes.
Factores hormonales
Su papel es poco claro, siendo la tasa de incidencia similar en ambos sexos, aunque las mujeres
tienen un pronstico global mejor que los hombres, ventaja que desaparece tras la menopausia.
Algunos estudios asocian mayor incidencia de melanoma a la ingesta de anticonceptivos orales,
sobre todo si tiene lugar durante un perodo superior a 5 aos; sin embargo, no est confirmado.
La influencia del embarazo es muy discutida, con resultados contradictorios.
Factores genticos

Carcter familiar del melanoma: En 1820, Norris describi por primera vez la variante
hereditaria, que ha sido confirmado en numerosos estudios posteriores.
El 0,4-12,3% de los pacientes, tienen historia familiar positiva, de hecho, familiares
consanguneos de primer grado de pacientes con melanoma tienen 1,7 veces ms
probabilidad de desarrollarlo, que la poblacin general, apareciendo la neoplasia a edades
ms precoces.
En los pacientes afectos de melanoma familiar, la incidencia de aparicin de primarios
mltiples es del 12,3%, frente a un 2,8% en la poblacin general.
La asociacin con otros tumores en el mbito familiar no es significativa, pero s con
genodermatosis como xeroderma pigmentosum.

Lesiones precursoras: Se ha acuado el trmino sndrome del nevus displsico (SND),

ahora ms conocido como sndrome del nevus atpico, para describir un conjunto de
lesiones clnicas e histolgicas que se heredan de forma autosmica dominante. Los
pacientes afectos presentan mltiples nevi que comienzan a aparecer en la adolescencia,
aunque pasados los 35 aos siguien apareciendo nuevas lesiones. Este sndrome se asocia
tanto a melanoma familiar como al espordico, aunque, si el paciente tiene antecedentes
familiares, el riesgo de desarrollar la enfermedad es prcticamente del 100%. Por tanto, en
estos casos es obligatorio realizar revisiones peridicas cada 6 meses, y extirpar toda lesin
sospechosa.

Tambin existe asociacin con nevus congnito gigante (mayor de 20 cm de dimetro), cuyo
riesgo de desarrollar melanoma oscila entre el 5 y 20%.

Estudios citogenticos: En los ltimos aos, los avances en las tcnicas de mapeo
gentico han permitido localizar e identificar numerosos genes causantes de enfermedades.
En el caso que nos ocupa, se han detectado varios genes asociados.
Melanoma ocular, raro (un 9% del total) pero a menudo mortal por su diagnstico tardo, se
asocia a monosomas del cromosoma 3, a duplicaciones del brazo largo del cromosoma 8, y
a alteraciones del cromosoma 6 (duplicacin del brazo 6p o deleccin del 6q), de los
cromosomas 7 y 9.
Melanoma cutneo se asocia a otras alteraciones diferentes, localizadas sobre todo en
cromosomas 1, 6, 7, 9, 11, 10, 22 e Y. El gen que ms se ha estudiado, por desempear un
papel predominante en el desarrollo neoplsico, es el del inhibidor de quinasas dependiente
de ciclina 2 (CDKN2) o p16INK4a, localizado en la banda p21 del cromosoma 9. Este gen se
encuentra alterado con mucha frecuencia en las lneas celulares de melanoma y tambin en
pacientes con presentacin familiar. Codifica protenas relacionadas con el ciclo de control
celular frente a la transformacin maligna, pero an no se ha definido su papel especfico.
Por otra parte, este gen se encuentra tambin alterado en otros tipos de cncer, y su
asociacin con la forma espordica, es menos frecuente.

EPIDEMIOLOGA
Epidemiologa descriptiva: Incidencia y mortalidad
Incidencia y mortalidad han aumentado rpidamente en las ltimas dcadas en todas las
poblaciones caucsicas. Respecto a la primera, su aumento en los ltimos 40 aos ha sido del
700%. Este tumor constituye el 3% de los cnceres cutneos, pero ocasiona el 65% de las muertes
por esta causa. El crecimiento de la mortalidad est comenzando a compensarse gracias a que el
mayor grado de sospecha y vigilancia que se ejerce recientemente lleva a diagnsticos ms
precoces y a una cierta disminucin de la exposicin a los factores de riesgo. No obstante, contina
siendo alarmante.
Australia es el pas que mayor incidencia de melanoma presenta en individuos de raza blanca,
sobre todo en los ltimos aos; se explica porque su poblacin es en su mayora caucsica de piel
clara, mientras su latitud condiciona una exposicin solar muy intensa.
En cuanto a raza, el melanoma cutneo tiene una incidencia 6 veces mayor en la raza blanca que
en la negra, y el ocular, 8 veces mayor. No obstante, en sta ltima el diagnstico de la enfermedad
suele ser ms tardo, y por tanto el pronstico peor. En parte, esto se debe a que en razas no
blancas, el tumor con frecuencia aparece en localizaciones atpicas y a menudo ocultas (palmas o
plantas, mucosa oral, recto, vagina).
En relacin con la edad, la incidencia es mayor en sujetos relativamente jvenes, entre los 30 y los
60 aos, con una media de 50 aos. En nios es raro, y si aparece su comportamiento suele ser
relativamente benigno, sin dar metstasis.
No hay predileccin por sexo, siendo su incidencia similar, sin embargo, la localizacin suele ser
diferente: predomina en miembros inferiores en las mujeres, y en tronco, cara, cuello y hombros en
los varones. En ellas suele aparecer a edades tempranas, y en stos, ms avanzadas. La
distribucin de las localizaciones puede tener relacin con las reas de piel expuestas al sol, segn
las modas en el vestir.
En mujeres, cuya supervivencia en general es mayor que la de los hombres, y en edades jvenes,
la mortalidad ha disminuido algo recientemente; sin embargo, sigue aumentando en pacientes de
edad avanzada. La disminucin se relaciona estrechamente con el diagnstico precoz.
Epidemiologa analtica: Factores de riesgo
Principales factores para su desarrollo, son:

Caractersticas del individuo:

Nmero de nevi: Es el factor ms importante, ya se trate de nevi comunes o bien

atpicos; no obstante, parece ser que los ltimos, presentan un grado mayor de
riesgo. En el caso de nevi comunes, hay riesgo si el sujeto presenta un nmero
superior a 50-100. Por otra parte, nevi congnitos gigantes, mayores de 20 cm., se
asocian per se a mayor riesgo.
Fenotipo cutneo: Consiste en los rasgos pigmentarios y de reaccin de la piel a la
luz solar, e incluye color de ojos, pelo, de la piel, tendencia a las pecas, y fototipo
cutneo. Representa, en general, el grado de sensibilidad actnica. Es un factor
independiente del nmero de nevi, respecto a la prediccin del riesgo.
Historia personal y familiar de cncer cutneo: El 5-10% de melanomas aparecen en
sujetos con historia familiar, que sirve como indicador de susceptibilidad gentica. En

el 50% de familias con historia previa, es posible identificar el gen del inhibidor de
quinasas dependiente de ciclina 2 (CDKN2) o p16INK4a . Entre los pacientes con
forma espordica (no familiar), un 1,5-8,2% de los casos desarrollan un segundo
primario. Esto sucede en todos los grupos de edad, y el riesgo se mantiene en el
tiempo desde el primer diagnstico. Parece ser un hecho ms frecuente en hombres.
Es ms frecuente la incidencia, en sujetos afectos de cnceres cutneos de distinta
estirpe, como carcinomas basocelulares o de clulas escamosas, pero ello parece
ser slo la consecuencia de haber estado ms expuestos a la radiacin solar, y por
tanto, ms susceptibles a todo tipo de tumores cutneos.

Hormonas endgenas: No existe una correlacin definida entre cambios hormonales

e incidencia, sin embargo, es cierto que la produccin de melanina puede
estimularse por accin de estrgenos, como ocurre durante el embarazo. Debe
sealarse que la gestacin no influye en la aparicin de la enfermedad ni en su
pronstico. Slo es destacable el hecho que, si la embarazada est afecta, pueden
aparecer metstasis transplacentarias que se alojan normalmente en la placenta,
pero tambin alguna vez en el feto, por tanto, se recomienda esperar un plazo de 2
aos tras la extirpacin de un primario antes de iniciar un embarazo, por ser ste el
perodo en que es ms probable la recidiva. La ingesta de anticonceptivos orales no
se relaciona con el riesgo o pronstico del melanoma. Lo mismo ocurre con el
tratamiento hormonal sustitutivo durante la menopausia.
Status socioeconmico: La incidencia es mayor en individuos de clase social
elevada, pero stos, en cambio, tienen mejor pronstico, debido a la deteccin y
tratamiento precoces. La explicacin de esta tendencia, parece residir en estos
reciben una exposicin solar intermitente, en los fines de semana y recreativa, lo que
es ms peligroso respecto a este tipo de tumor, a diferencia de lo que ocurre con
carcinoma de clulas escamosas, que depende de la exposicin solar acumulativa.

Factores ambientales:

Radiacin solar ultravioleta: La radiacin solar UV (sobre todo UVB) es el factor ms

importante, siendo responsable de al menos un 65% de melanomas en todo el
mundo, sobre todo en caucsicos. La exposicin de los individuos vara segn
algunos parmetros:

Latitud: En latitudes ms cercanas al ecuador, la exposicin es ms intensa.

Esto se compensa porque la poblacin autctona de esas zonas suelen tener
un fenotipo cutneo ms oscuro. Sin embargo existen excepciones, como
consecuencia de las migraciones, como en Australia.
Patrn de exposicin solar: Lla exposicin solar ms peligrosa es la intensa y
recreativa, frente a la continua (ocupacional).
Exposicin solar en la infancia: Algunos datos sugieren que la incidencia se
relaciona con la frecuencia o severidad de quemaduras ampollosas en los 1530 primeros aos de vida, de forma que las personas que han sufrido
exposicin desde su infancia tienen ms riesgo que las que han vivido
previamente en zonas menos soleadas, y despus han emigrado.
Uso de protectores solares: Se ha postulado que su uso se asocia a aumento
de la incidencia, puesto que bloquean los UVB, pero no los UVA, tambin
dainos, y permiten al sujeto una exposicin al sol ms prolongada sin el
aviso de la quemadura, no obstante, no est confirmado. En cualquier caso,
debe considerarse que los mayores usuarios de protectores solares son de
piel clara, que tienen ms riesgo per se.

Radiacin ultravioleta no solar: Las lmparas de rayos UVA, que aparecieron a

finales de los aos 70, aumentan el riesgo, segn se ha comprobado, de forma
independiente a la exposicin solar, y los factores individuales. Este riesgo se duplica
en sujetos que utilizan estas lmparas 10 o ms veces al ao. Antes de 1980, las
lmparas emitan tambin UVB y UVC, por lo que eran an ms peligrosas.
Otras exposiciones: Se ha intentado relacionar con el empleo de algunos frmacos,
entre ellos clomifeno y gonadotropina corinica humana (HCG), empleados en el
tratamiento de la esterilidad, aunque sin confirmar. Parece existir una relacin
significativa con beta-bloqueantes. Se ha detectado, asimismo, riesgo mayor con
tiazidas y benzodiacepinas, pero de forma no significativa. En cuanto a las
exposiciones ocupacionales a sustancias qumicas, se ha establecido relacin, con
bifenilos policlorados (PCB) y cloruro de polivinilo (PVC).

CLASIFICACIN. CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOLGICAS

Lesiones precursoras

Nevi congnitos: Son acmulos de melanocitos nvicos benignos que pueden situarse en
la epidermis, dermis o en ambas, y que, por definicin, estn presentes en el momento del
nacimiento o aparecen durante el primer ao de vida, existen en cerca del 1% de los recin
nacidos. Crecen con el individuo (crecimiento proporcional), y en el adulto suelen medir ms
de 1 cm de dimetro. Se diferencian en congnitos pequeos (menores de 1,5 cm de
dimetro), medianos (de 1,5 a 20 cm) y gigantes (de dimetro mayor de 20 cm).
Clnicamente, estas lesiones pueden ser claras u oscuras, con mrgenes ms o menos
definidos, y planas o papulosas, pudiendo contener pelo. Su contorno y color suelen ser
uniformes, son asintomticas.
Nevi congnitos gigantes pueden darse en cualquier parte del cuerpo, pero son ms
frecuentes en la espalda.
Histolgicamente, nevi congnitos contienen las mismas clulas nvicas que nevi comunes
adquiridos. Sin embargo:

Nevi congnitos presentan infiltracin de clulas nvicas en la parte inferior de la

dermis reticular.
Es caracterstica la estrecha asociacin de clulas nvicas con estructuras
subyacentes, como vasos sanguneos, nervios, glndulas sudorparas y folculos
pilosos.

Todas estas lesiones deben considerarse precursoras. Se calcula que el 1-2% de

melanomas surgen sobre lesiones pigmentadas congnitas.
El riesgo de melanoma a lo largo de la vida en pacientes con nevi congnitos gigantes se
cifra entre un 5% y 40%. Existe aumento significativo del riesgo en pacientes con nevi
congnitos que cubren ms del 5% de su superficie corporal.
Por tanto, se recomienda la extirpacin de nevi congnitos grandes a partir de los 6 meses
de vida. Nevi pequeos pueden extirparse con anestesia local despus de los 10 aos.

Nevi comunes adquiridos o benignos: Aparecen a partir del primer ao de vida, y

generalmente antes de los 35 aos de edad. Son conjuntos de melanocitos proliferantes
aparentemente normales.
Clnicamente, son lesiones de superficie homognea, pigmentacin uniforme, contorno
redondo u ovalado y bien circunscritas. Pueden ser papilomatosos, en cpula, pediculados o
planos. La coloracin puede ser rosada, del color de la piel, parda o negra. Su tamao suele
ser menor de 1 cm de dimetro, siendo asintomticos. Hay tres tipos: de conjuncin,
compuestos, y drmicos.
Nevi de conjuncin son los ms corrientes en todos los sujetos, y tienden a aparecer en
zonas expuestas;. se trata de lesiones planas, ocres o marrones, y su contorno es circular.
Color es siempre uniforme, conservando los pliegues normales de la piel. La mayora tienen
menos de 5 mm de dimetro, y muy pocos sobrepasan los 9 mm. Se componen de
melanocitos en la capa basal de la epidermis que se extienden focalmente dentro de la
dermis papilar.
Nevi compuestos comienzan como lesiones marrn oscuro ligeramente sobreelevadas, de
contorno uniforme, constituyendo lentamente un ndulo. Suelen ser menores de 1 cm de
dimetro. Los melanocitos se sitan en la epidermis y en dermis. Ciertos nevi tienen clulas
gigantes multinucleadas.
Nevi drmicos son lesiones en cpula, normalmente desprovistas de pigmento (acrmicas).
Tienen solamente un componente drmico.
En cuanto al riesgo de melanoma asociado a nevi comunes adquiridos, se sabe que el
nmero de stos es inversamente proporcional al grado de pigmentacin cutnea. En
general, se considera que los individuos que presentan ms de 50 nevi comunes adquiridos
tienen un riesgo relativo 5-17 veces mayor de desarrollarlo.

Nevi atpicos: Son lesiones melanocticas tanto precursoras como indicadoras del
melanoma. Se consideran nevi atpicos los que presentan:

Aspecto asimtrico.

Mala delimitacin de bordes, irregulares y a menudo borrosos.

Heterocroma, de pardo a marrn oscuro, a veces con fondo rosado.

Tamao grande, a menudo mayor de 5 mm de dimetro.

Contorno macular, y a veces un componente central pequeo y palpable.

Estas lesiones aparecen con ms frecuencia en reas expuestas, como el torso, pero
pueden aparecer en reas normalmente ocultas.
Aunque los pacientes con sndrome del nevus atpico o displsico (SND) presentan a
menudo decenas o cientos de lesiones, stas pueden aparecer aisladamente o en escaso
nmero. Adems, los nevi atpicos evolucionan con el tiempo, modificando sus rasgos y
acentuando con frecuencia su atipia; algunos, en cambio, involucionan y desaparecen
espontneamente.

Histolgicamente, se caracterizan por desorganizacin estructural y grados variables de

atipia nuclear en los melanocitos, aunque sta suele ser discontinua y no estar
completamente evolucionada.
La mera presencia de nevi atpicos, independientemente de la historia familiar, condiciona un
mayor riesgo. La prevalencia de los mismos en Espaa se calcula en un 4,8%.
Con el estudio de la naturaleza familiar de los melanomas y de los nevi atpicos, se ha
acuado el concepto que inicialmente se denomin sndrome B-K mole, y posteriormente
sndrome del nevus displsico (SND). Actualmente se emplea de forma ms extendida el
trmino "sndrome del nevus atpico".
La clasificacin de Kraemer (Tabla 1) divide a los sujetos con sndrome del nevus
displsico en varias categoras, segn historia personal y familiar, y segn el riesgo de
desarrollo de melanoma.
Tabla 1. Clasificacin de Kraemer de los tipos de SND.
Clase
A

Nombre
SND espordico

Caractersticas
Slo un miembro de la familia tiene SND

SND familiar

SND espordico y
melanoma

Dos o ms miembros de la familia tienen

SND
Slo un miembro de la familia tiene SND
y melanoma

D1

SND familiar y melanoma

Dos o ms miembros de la familia tienen

SND, pero slo uno melanoma

D2

SND familiar y melanoma

Dos o ms miembros de la familia tienen

SND y melanoma

Los sujetos de la clase A tienen el menor riesgo de desarrollarlo, aunque ste es 27

veces mayor que el de la poblacin general. El riesgo mximo lo tienen los pacientes
pertenecientes a la clase D2, en la que es 148 veces mayor que el de la poblacin
general.

Lntigo maligno (LM): Tambin denominado nevus melantico de Hutchinson. Muchos

autores lo consideran un melanoma preinvasor inducido por el efecto acumulativo a largo
plazo de la radiacin ultravioleta. Su incidencia es mxima en zonas ms soleadas.
Aparece en personas mayores, constituyendo mculas grandes, de forma y pigmentacin
irregular y poco delimitadas. La mayora surgen en cabeza y cuello, sobre todo en la nariz y
en pmulos, creciendo lentamente.
Bajo una epidermis atrfica se observa proliferacin de melanocitos atpicos en fila nica en
la unin dermoepidrmica. Hay elastosis solar, borramiento de papilas drmicas, y
normalmente se encuentra un infiltrado inflamatorio. Es caracterstica la extensin de la
proliferacin melanoctica al epitelio de los anejos cutneos.
Generalmente, se considera un precursor del lntigo maligno melanoma (LMM), bien sea
nevus severamente displsico o melanoma in situ; al menos un 5% de los LM progresan
a LMM, por lo tanto, est indicada la extirpacin quirrgica y vigilancia posterior, por su
tendencia a la recidiva.

Tumor de Spitz: Tambin denominado melanoma juvenil. La edad media de diagnstico es

de 10 aos.
Su distincin histolgica del melanoma maligno, es muy difcil, pero su comportamiento es
benigno en la mayora de casos. Es una lesin en general relativamente pequea (menor de
5 mm), simtrica y bien circunscrita. Suele ser convexa, rosada o rojiza, y crecer con rapidez
en pocos meses.
Consiste en una proliferacin de melanocitos fusiformes o epitelioides que con frecuencia
forman nidos en la unin dermoepidrmica y se extienden hacia la profundidad a travs de
sta formando cordones. Es un patrn de infiltracin en cua, que infiltra no slo dermis sino
tambin anejos y nervios. Las clulas muestran caractersticas particulares, con citoplasma
opaco o en vidrio deslustrado.
Los tumores de Spitz que muestran caractersticas aberrantes en su componente epidrmico
o drmico se denominan tumores de Spitz atpicos. Aunque tienen un comportamiento
benigno en general, incluso las variantes atpicas, en algunos casos han presentado recidiva
y metstasis, llegando a ocasionar la muerte. A estas lesiones se les ha denominado
tumores de Spitz malignos o metastatizantes. Suelen ser de tamao grande ( > 1 cm), con
extensin en profundidad y celularidad prominente.

Nevus azul: Proliferacin melanoctica que afecta a la dermis papilar, a la reticular o a

ambas. En raras ocasiones, pueden dar lugar a melanoma, en cuyo caso se denominan nevi
azules malignos.
Presentan pleomorfismo celular y actividad mittica, por lo que a veces plantean dudas de

diagnstico diferencial.
Tipos histogenticos

Clasificacin histrica de Clark segn fases de crecimiento: A finales de los aos 60 y

principios de los 70, Clark y cols. propusieron que el melanoma puede dividirse en cuatro o
ms tipos distintos, basndose en rasgos clnicos y anatomopatolgicos que reflejan,
bsicamente, su patrn de crecimiento.
Los cuatro principales, segn la clasificacin de Clark son:

Lntigo maligno melanoma (LMM).

Melanoma de extensin superficial (MES).

Melanoma nodular (MN).

Melanoma lentiginoso acro (MLA).

Se reconocen dos fases principales en el desarrollo del tumor, la denominada fase de

crecimiento radial, u horizontal, se caracteriza por la proliferacin de melanocitos
neoplsicos en el espesor de la epidermis, sin invasin de dermis papilar, que clnicamente
forma una mancha de extensin radial. Esta fase se observa en melanoma de extensin
superficial, lntigo maligno melanoma, y melanoma lentiginoso acro. La segunda fase,
denominada fase de crecimiento vertical, muestra proliferacin de melanocitos malignos que
se originan en epidermis, expandiendo a la dermis papilar con invasin de dermis reticular y
de grasa subcutnea; esta fase suele mostrarse como un ndulo en expansin, y conlleva la
adquisicin de la capacidad de metastatizar. La progresin de esta segunda fase ha
permitido definir los niveles de invasin (ver Tabla 2) y las medidas de espesor tumoral, que
son por el momento los principales parmetros histolgicos que permiten determinar el
pronstico. Melanoma nodular es un ejemplo bsico de este patrn de crecimiento, ya que
en l se observa la fase de crecimiento vertical, sin asociar crecimiento radial.
Tabla 2. Niveles de invasin de Clark.
Nivel

Caractersticas

Epidrmico (melanoma in situ).

II

Epidrmico, con invasin drmica por clulas aisladas

o pequeos nidos celulares.
Ndulos en expansin en dermis papilar, que se
ensancha.

III
IV

Algunas clulas infiltran dermis reticular.

Infiltracin de grasa subcutnea.

A continuacin se describen las variedades clnicas e histolgicas del melanoma segn

Clark, en relacin con sus patrones de crecimiento.

Lntigo maligno melanoma (LMM): Aparece sobre todo en piel expuesta de

pacientes mayores. La edad media al diagnstico es de 65 aos. Constituye el 415% de todos los melanomas. Las ubicaciones ms comunes, son faciales: regiones
malar y temporal. A veces aparece en otras localizaciones, como en dorso de manos
o en miembros inferiores, pero slo si hay afectacin solar significativa.

Fig. 1. Lntigo maligno melanoma (LMM).

La lesin precursora, lntigo maligno (LM), persiste de forma caracterstica durante
un largo perodo, que suele ser de 5 a 15 aos, pudiendo llegar incluso a los 30 o 40
aos, antes de adquirir capacidad invasora. La aparicin de reas sobreelevadas,
generalmente, pardo-negruzcas, o incluso ndulos, proclama el comienzo de la
invasin.

El riesgo de desarrollar LMM a partir de un LM es de un 4,7% a los 45 aos, y de un

2,2% a los 65 aos de edad.
Clnicamente, las lesiones de LMM suelen ser grandes (mayores de 3 cm) y planas.
Pueden existir variantes amelanticas. Tienen bordes muy contorneados, con
indentaciones. Son notablemente planas, sobre todo en las fases iniciales; cuando se
hacen palpables, indican invasin drmica.
Histolgicamente, en las reas no invasivas de LMM, y en todo el LM, la parte inferior
de la epidermis muestra proliferacin de melanocitos atpicos, como clulas aisladas
y en grupos. Melanocitos atpicos surgen en la epidermis atrfica, sobre una dermis
daada por el sol, y con frecuencia se extienden en profundidad a lo largo de los
folculos pilosos.

Melanoma de extensin superficial (MES): Constituye el tipo ms frecuente en la

raza blanca y representa en torno al 50-70% de todas las lesiones. Se produce en
cualquier punto de la superficie cutnea, pero suele verse en espalda y miembros
inferiores en mujeres, y en tronco en hombres. Es frecuente que aparezca sobre un
nevus comn o displsico preexistente. La edad de aparicin es de los 30 a los 50
aos, situndose la media al principio de la 5 dcada de vida, sin predileccin por
sexo. La fase de crecimiento radial es ms corta que en los pacientes con LMM, del
orden de 6 meses a 7 aos.

Fig. 2. Melanomas de extensin superficial (MES).

Cuando MES aparece sobre un nevus, la anamnesis revela la aparicin de cambios
progresivos en el mismo en los ltimos 1 a 5 aos. Al principio de su evolucin, suele
ser una lesin plana o ligeramente elevada, de coloracin irregular, aunque
intensamente pigmentada. Tambin muestra irregularidades del borde y de la
superficie, ms acusadas conforme progresa el crecimiento, pudiendo aparecer
variaciones de color que van del marrn oscuro al negro, o del gris azulado al rosado
o blanquecino. La ausencia de pigmentacin en el seno del tumor puede indicar
regresin, que se observa mejor con luz de Wood (ultravioleta de longitud de onda
larga) como un rea hipopigmentada. La superficie se hace cada vez ms brillante.
La fase de crecimiento vertical da lugar a un componente nodular prominente, nico
o mltiple, que puede acompaarse de ulceracin de la superficie.
La fase de crecimiento radial de este tipo de melanoma muestra proliferacin de
melanocitos atpicos bastante uniformes, aislados y en grupos, en todos los niveles
de la epidermis; tambin puede verse invasin focal de la dermis papilar por clulas
aisladas o pequeos grupos. Puede asociarse a esta fase un infiltrado denso y
superficial de linfocitos maduros, y fibrosis de la dermis papilar.
A menudo se alude a MES como melanoma pagetoide por la tendencia de las clulas
tumorales a disponerse en todos los niveles de la epidermis, un patrn que recuerda
a la enfermedad de Paget.
Con el comienzo de la fase de crecimiento vertical, los melanocitos malignos ocupan
la dermis papilar y se extienden profundamente hacia dermis reticular y tejido celular
subcutneo.

Melanoma nodular (MN): Es el segundo tipo ms frecuente de melanoma, y

comprende del 10 al 30% de ellos. A diferencia del LMM y del MES, es ms agresivo,
y su fase clnica previa a la invasin profunda es ms breve. Puede afectar a
cualquier grupo de edad, con una media de 53 aos; aparece habitualmente en el
tronco, cabeza o cuello. Puede desarrollarse sobre un nevus o, con ms frecuencia,
sobre piel normal; carece de una fase de crecimiento radial manifiesta. Tiene una
evolucin rpida, y su historia es caractersticamente de crecimiento rpido durante
varios meses. La variante polipoide del melanoma nodular, con pedculo y aspecto
de coliflor, es especialmente agresiva.

Figs. 3 y 4. Dos casos de melanoma nodular (MN), en visiones frontal y lateral.

MN aparece de forma habitual como ppula o ndulo de coloracin uniforme negroazulada, de 1 a 2 cm de dimetro. Puede ser difcil distinguir entre MN y
hemangioma, hematoma, granuloma pigeno, nevus azul, poroma ecrino o
carcinoma basocelular pigmentado. Aproximadamente el 5% de los MN carecen de
pigmento y tienen aspecto carnoso.
Microscpicamente, MN es un tumor en el que el crecimiento intraepidrmico
siempre va asociado a invasin drmica.

Melanoma lentiginoso acro (MLA): Variante que se presenta de forma

caracterstica, en palmas o plantas, en mucosas o uniones mucocutneas, o en lecho
ungueal. No todos los melanomas palmares o plantares son MLA, algunos son MES
o MN.

Fig. 5. Melanoma lentiginoso acro (MLA).

Constituye el 2-8% de todos los melanomas en la raza blanca, y aparece en una
proporcin mucho mayor en la negra, en que corresponde a un 60-72%; en la
oriental, en que constituye el 29-46%, y asimismo en indios americanos e hispanos.
La mayora de ellos se producen en la planta del pie.
La evolucin vara desde unos pocos meses hasta varios aos, con una media de
2,5 aos, ms corta que en otros tipos de melanoma. Se observan fases de
crecimiento tanto radial como vertical, pero sta ltima sucede a la primera con ms
rapidez que en LMM y en MES. Afecta a individuos mayores, como media en la
sptima dcada de la vida.
El comportamiento biolgico, parece ser ms agresivo que el de LMM, al que se
parece, con ms posibilidades de metastatizar. Es una mcula parda, marrn o
negra, con bordes irregulares, en la superficie palmar o plantar. El diagnstico suele
ser tardo, dada su localizacin a menudo oculta. El espesor del primario puede ser
engaoso. Algunas de estas lesiones tienen aspecto carnoso.
La superficie puede ser hiperqueratsica. Es frecuente la ulceracin, o aparicin de
masas fungiformes. El contorno puede ser muy irregular y contorneado.
Melanoma subungueal: es una variante del MLA que constituye el 2-3% de los

melanomas en la raza blanca. Incide en ambos sexos por igual, y en edades sobre
todo entre 55 y 65 aos. Ms del 75% de estas lesiones aparecen en el primer dedo
de la mano o del pie. Comienza como una mancha en el lecho ungueal, cerca de la
base, que se confunde fcilmente con un hematoma subungueal. La afectacin del
pliegue posterior de la ua (signo de Hutchinson) es un signo de mal pronstico,
indicando lesin avanzada. El 10-15% son amelanticos, con apariencia carnosa.
Debido a que el diagnstico suele ser tardo, y no a la naturaleza biolgica de los
melanomas subungueales, el pronstico es malo.
Esta lesin posee melanocitos uniformemente atpicos y grandes a lo largo de la
unin dermoepidrmica, con una epidermis hiperplsica.
Estadificacin
Disponer de un sistema uniformemente aceptado, permite comparar los resultados del tratamiento
en distintos centros, de este modo, los criterios se han modificado en gran medida a lo largo de los
aos, conforme se han ido identificando factores pronsticos ms importantes para la supervivencia.
Desde los primeros intentos de estadificacin clnica realizados en los aos 50, pasando por la
adaptacin de la clasificacin TNM en los aos 60, se ha evolucionado mucho. Otros autores
introdujeron factores histolgicos, como la profundidad de la lesin, inicindose la
microestadificacin,. por tanto, se relacion el pronstico con el aspecto de la lesin, el nivel de
invasin en las capas de la piel, y con el espesor, que result ser el factor pronstico ms
importante y reproducible.
En 1978, American Joint Committee on Cancer (AJCC) public un sistema que representa la
primera incorporacin formal de la microestadificacin a los criterios; esta organizacin public
nuevos sistemas en los aos 1983, 1988 y 1992, siendo el ltimo, el descrito:

Sistema de estadificacin de 1992 (American Joint Committee on Cancer):

Definiciones:
Tumor primario (pT):
pTX No se puede determinar el tumor primario.
pT0 Sin evidencia de tumor primario.
pTis Melanoma in situ (hiperplasia melanoctica atpica, displasia melanoctica severa).
Lesin no invasora (nivel I de Clark).
pT1 Tumor de espesor 0,75 mm, que invade dermis papilar (nivel II de Clark).
pT2 Tumor de espesor entre 0.75 mm y 1,5 mm, que invade unin entre dermis papilar y
reticular (nivel III de Clark).
pT3 Tumor de espesor entre 1,5 mm y 4 mm, que invade dermis reticular (nivel IV de Clark).
pT3a Tumor de espesor entre 1,5 mm y 3 mm.
pT3b Tumor de espesor entre 3 mm y 4 mm.
pT4 Tumor de espesor > 4 mm que invade tejido subcutneo (nivel V de Clark) o presenta
satelitosis a menos de 2 cm del tumor primario.
pT4a Tumor de espesor > 4 mm que invade tejido subcutneo.
pT4b Satelitosis a menos de 2 cm del tumor primario.
Nota: En caso de discrepancia entre espesor y nivel, la categora pT se basa en el hallazgo
ms desfavorable.
Ganglios linfticos (N):
NX No se pueden determinar ganglios linfticos regionales.
N0 Sin evidencia de metstasis ganglionares regionales.
N1 Metstasis de < 3 cm de dimensin mxima en algn ganglio linftico.
N2 Metstasis de > 3 cm de dimensin mxima en algn ganglio linftico, o metstasis en
trnsito.
N2a Metstasis de > 3 cm de dimensin mxima en algn ganglio linftico.
N2b Metstasis en trnsito.
N2c Ambas (N2a y N2b).
Metstasis a distancia (M):
MX No se puede determinar la presencia de metstasis a distancia.
M0 Sin evidencia de metstasis a distancia.
M1 Metstasis a distancia.
M1a Metstasis en piel, tejido subcutneo o ganglios linfticos distintos de los regionales.

M1b Metstasis viscerales.

Agrupacin por estadios:
I pT1 N0 M0, pT2 N0 M0
II pT3 N0 M0, pT4 N0 M0
III Cualquier pT N1 M0, cualquier pT N2 M0
IV Cualquier pT, cualquier N M1
La clasificacin de la lesin primaria se basa en el exmen microscpico del nivel y de la
profundidad de invasin. Por tanto, se recomienda examinar el tumor completo, no una
parte. Si no localiza lesin primaria, el tumor se denomina Tx. Se definen satlites como
lesiones cutneas o subcutneas situadas a menos de 2 cm del tumor primario, y se
clasifican como T4b.
La definicin de ganglios regionales depende de la localizacin del tumor primario. En
tumores lateralizados, los ganglios regionales son los especificados en la Tabla 3.
Tabla 3. Ganglios linfticos regionales en tumores lateralizados.
Regin

Ganglios linfticos

Cabeza y cuello

Preauriculares, submandibulares, cervicales y

supraclaviculares ipsilaterales.

Trax

Axilares ipsilaterales.

Miembro superior

Axilares y epitrocleares ipsilaterales.

Abdomen, rea genital y gltea

Inguinales ipsilaterales.

Miembro inferior

Inguinales y poplteos ipsilaterales.

Margen anal y piel perianal

Inguinales ipsilaterales.

En caso de tumores primarios en localizaciones anatmicas con drenaje

potencialmente ambiguo, se consideran ganglios linfticos regionales los de ambos
lados de la zona subsidiaria, o los determinados por mtodos especficos, como la
linfogammagrafa, que ofrecen la ventaja de obtener imgenes del drenaje de un
territorio concreto. Las descritas en la Tabla 4 son bandas de 4 cm de ancho que se
consideran regiones de drenaje potencialmente ambiguo.
Tabla 4. Ganglios linfticos regionales en tumores con drenaje potencialmente
ambiguo.
Zona intermedia
(izquierda / derecha)

Localizacin de la banda ambigua

Cabeza y cuello / trax

Clavcula acromion borde superior de

escpula.

Trax / Miembro superior

Hombro axila hombro.

Trax / abdomen, rea genital y gltea

Abbdomen, rea genital y gltea /

miembro inferior

Frente: Lnea media entre ombligo

y arcada costal.
Dorso: Borde inferior de vrtebras torcicas (eje
transversal medio).
Ingle trocnter surco glteo.

Las metstasis en ganglios ilacos se consideran metstasis a distancia, y deben

denominarse M1. Las lesiones que aparecen en el eje transversal medio del tronco
entre ombligo y reborde costal en la parte frontal, extendindose lateralmente hasta
la altura, por dorsal, entre la dcima vrtebra torcica y la primera lumbar (la
denominada lnea de Sappey), pueden diseminar igualmente a ganglios axilares o
inguinales ipsilaterales o contralaterales (o a ambos). Las metstasis en trnsito,
comprenden metstasis cutneas o subcutneas situadas entre la lesin primaria y
lecho ganglionar regional.
Melanoma tiene el potencial para diseminar a distancia en cualquier rgano. Las
metstasis cutneas, subcutneas o en ganglios linfticos situados ms all del rea
locorregional se clasifican como M1a; metstasis en otros puntos distantes, a
menudo denominadas metstasis viscerales, se describen como M1b.

Propuesta de modificaciones del sistema actual de estadificacin:

Varios estudios sugieren que el nivel de invasin es un factor pronstico menor, y que
puntos ptimos de corte del espesor tumoral establecidos en 1, 2, y 4 mm. proporcionan
mejor informacin pronstica que los actualmente vigentes. AJCC ha propuesto esta nueva
categorizac in porque representa el lmite entre el mejor y peor pronstico eliminando el
nivel de invasin del actual sistema de estadificacin; aunque predecible, el nivel de invasin

no ha resultado preciso, reproducible, o tan cuantificable como espesor y ulceracin, incluso

entre melanomas considerados delgados.
A pesar de los abundantes datos indicando la importancia de la ulceracin tumoral como
factor pronstico independiente, no se halla includa en el actual sistema. aunque se
recomienda su introduccin en el prximo.
Las metstasis en trnsito y satelitosis pueden considerarse como manifestaciones comunes
de metstasis intralinfaticas asociadas a mal pronstico. AJCC ha propuesto que pacientes
con satelitosis sean agrupados como estadio III, y no como II.
Aunque el tamao ganglionar al exmen fsico, permanece como integrante del actual
sistema, slo escasas series, han demostrado significacin pronstica, nicamente adems,
por anlisis univariable. As, se ha propuesto su exclusin siendo reemplazado por el
nmero de ganglios positivos, factor pronstico ms poderoso.
En pacientes en estadio IV, se ha demostrado que los niveles de lactato deshidrogenasa
(LDH), constituyen el factor pronstico ms importante.
Se han determinado en esta etapa, las tres variables independientes ms relevantes,
predictivas para la supervivencia: 1) localizacin inicial de las metstasis; 2) intervalo libre de
enfermedad previo a metstasis a distancia; 3) estadio de la enfermedad antes que sean
detectadas las metstasis.
En todos los estudios empleando anlisis de regresin de Cox, la localizacin, nmero de
metstasis, y niveles elevados de LDH, fueron los ms predictivos; de este modo, se han
establecido tres subgrupos de estadio IV (basados en el resultado de
anlisis), siendo el factor predictivo dominante, la localizacin de las metstasis. Para reflejar
el significado pronstico adverso, AJCC ha propuesto que pacientes en estadio IV con cifras
sricas elevadas de LDH, sean categorizadas en el subgrupo de peor pronstico,
independientemente de la localizacin anatmica de aquellas.

DIAGNSTICO
Diagnstico clnico
Se basa en historia y exploracin fsica minuciosas. Hay que reconocer ciertas caractersticas
sobresalientes en las fases iniciales del desarrollo tumoral, momento en el que es posible su
extirpacin quirrgica y curacin completa. Una vez detectada la lesin sospechosa, la biopsia y
ulterior estudio histolgico proporcionan el diagnstico definitivo, determinando su orientacin
teraputica.

Historia clnica:
Es importante preguntar al paciente acerca de posibles antecedentes familiares de la
enfermedad; a veces es difcil comprobar este dato, ya que, para muchas personas, el
trmino cancer de piel se limita a tumores epiteliales.
Tambin se debe preguntar sobre el comportamiento de la piel del sujeto frente al sol.
Existen en la raza blanca cuatro categoras o fototipos, del I al IV; correspondiendo la piel
marrn y negra a los fototipos V y VI, respectivamente (Tabla 5).
Tabla 5. Fototipos cutneos de Fitzpatrick*.
Color de la piel (sin exposicin)
Blanco

Marrn
Negro

Fototipo cutneo Quemadura solar

Bronceado

No

II

Mnimo

III

IV

No

V
VI

No
No

S
S

* Para asignar un fototipo cutneo, se interroga al paciente acerca de su respuesta de quemadura /

bronceado a una exposicin solar no protegida inicial, estacional y moderada (3x la dosis mnima de
eritema, de 45 a 60 minutos).

Hay que conocer tambin la historia personal de exposicin solar, sobre todo especificando
si se sufrieron quemaduras solares severas, incluso con formacin de ampollas, en la
infancia o adolescencia.
En cuanto a signos y sntomas, el rasgo principal de una lesin cutnea que demuestra ser
un melanoma es su modificacin en meses. Las ms sospechosas, y subsidiarias de
atencin, son aquellas que cambian de tamao o color a lo largo de 3 a 12 meses. Son
importantes el aumento de dimetro o altura, las variaciones de color, del patrn de
pigmentacin, y el sangrado, prurito o ulceracin.
El aumento de tamao y cambio de color son los sntomas ms precoces, y se presentan en

ms del 70% de los tumores fcilmente curables. Suele darse un oscurecimiento progresivo,
o bien la aparicin de color rojo o rosado. Son sospechosas reas de pigmentacin densa y
abigarrada, sobre todo si se sitan de forma excntrica. El aclaramiento puede indicar
regresin espontnea. Tambin puede aparecer un halo de hipopigmentacin en torno a la
lesin o de otros nevi distantes. La hipopigmentacin de piel por lo dems normal,
denominada leucodermia asociada a melanoma, aparece en en lesiones ms avanzadas.
El prurito sucede en el 25% de los pacientes. El sangrado es propio de lesiones ms
avanzadas, con invasin profunda, y secundario a un traumatismo ligero. Ulceracin y dolor
son tambin signos tardos, y se observan solamente en un 5-8% de lesiones incipientes. La
existencia de ulceracin, sobre todo, siempre debe recogerse en la historia clnica, ya que
tiene gran valor pronstico.
El explorador debe:
1. Determinar el nmero total de todo tipo de nevi.
2. Buscar nevi melanocticos clnicamente atpicos, que muestran caractersticas
pigmentarias como color variegado, reas centrales ms oscuras, halos de pigmento (tipo
diana), y con frecuencia bordes irregulares. Suelen ser grandes, a veces mayores de 10 mm
de dimetro.
3. Buscar nevi melanocticos congnitos. Personas con nevi congnitos grandes o gigantes,
tienen durante toda su vida un riesgo incrementado en un 6%, de desarrollar melanoma.

Caractersticas clnicas:
La enfermedad pueden aparecer en cualquier superficie cutnea o mucosa.
Es conveniente observar las lesiones con una luz brillante, dirigida primero perpendicular y
luego tangencialmente a la piel, para apreciar mejor la coloracin caracterstica, e
irregularidades de la superficie.
En orden de importancia, los signos que sugieren que la lesin es maligna incluyen:

Irregularidades en el color y patrn de pigmentacin.

Borde irregular, con indentaciones.

Superficie irregular y sobreelevada (a menudo requiere iluminacin lateral para su

apreciacin).

Asimetra de la lesin.

Aumento de tamao.

Aumento de la altura.

Ulceracin.

Dolor.

Prurito.

Sangrado.

Entre el 2 y 8% de los tumores son amelanticos.

A pesar del exmen clnico experimentado y cuidadoso, cierto grupo de lesiones de aspecto
atpico siguen siendo extremadamente difciles o imposibles de diagnosticar basndose slo
en aqulla, dividindose en dos tipos principales:

Las que simulan clnicamente carcinomas basocelulares.

Las que presentan rasgos hiperqueratsicos o verrucosos, que imitan queratosis
seborreicas o verrugas vulgares.

La mayora de estas lesiones son amelanticas, siendo indicadores de sospecha, la

presencia de una lesin nueva o cambiante.

Irregularidad del color y del patrn de pigmentacin: Es una caracterstica

frecuente, sobre todo del tipo MES: se da en el 55% de las lesiones de grado II. Los
colores sugerentes de malignidad son rojizos, blanquecinos y azulados en lesiones
de color general pardo o negro. La presencia de color blanco grisceo en el centro de
una lesin pigmentada debe siempre inducir sospecha. En algunas ocasiones se
observa un halo de hipo o despigmentacin alrededor de una lesin pigmentada; si
este halo es asimtrico y la lesin se dispone en su centro de forma tambin
asimtrica, es muy indicativo.
La pigmentacin irregular no aparece en algunos tumores, sobre todo en los de tipo
nodular, que suelen ser negro-azulados, negro-grisceos o rojo-azulados.
Lntigo maligno y su forma invasiva, LMM, presentan color entre pardo y pardo
oscuro, salvo en el componente invasivo, que puede ser pardo, negro, negro-azulado
o rara vez amelantico. Pueden observarse reas de regresin dentro de la lesin
como manchas blancas, blanco-grisceas o azul-grisceas.
MLA, palmo-plantar, es caracterstica la distribucin de color al azar.
La variedad subungueal muestra una marcada irregularidad de color, con bandas

pardas, azuladas, blanquecinas o marronceas bajo la ua.

Irregularidad del borde: MES, y LMM exhiben con frecuencia un borde irregular,
con pseudpodos, escotaduras, o incluso configuracin en alas de mariposa. Por el
contrario, MN suelen ser simtricos, y no muestran irregularidad en los bordes.
Irregularidad de la superficie: Muchos lesiones presentan elevaciones irregulares,
que pueden resaltarse con iluminacin lateral. Los pliegues cutneos pueden estar
inicialmente aumentados, y ms tarde obliterados, sobre todo en el tipo MES. La
prdida de pliegues cutneos es un signo tardo de la enfermedad.
Aparicin tarda: Nevi normales suelen aparecer durante la infancia y al comienzo
de la edad adulta. Es sospechosa la aparicin de una lesin pigmentada a edades
avanzadas.

Tcnicas complementarias para el diagnstico clnico:

Las principales tcnicas de desarrollo reciente, son microscopa de epiluminiscencia (MEL) y
estudio de imagen computerizado.
MEL es una tcnica clnica no invasiva en la que se aplica a la lesin un material
transparente o aceite de inmersin, y se examina con una lupa, dermatoscopio de mano,
estereomicroscopio, o con tcnicas de imagen digitales computerizadas. Con MEL pueden
observarse estructuras anatmicas que de otra forma pasan desapercibidas a simple vista.
Estas estructuras anatmicas han dado lugar a una nueva terminologa y a un conjunto de
criterios clnicos para el exmen de lesiones pigmentadas. Se ha demostrado que MEL
puede aumentar la exactitud del diagnstico clnico, y facilitar su distincin de otras lesiones
pigmentadas, si se realiza por un experto.
Una estructura importante y fcilmente reconocible con MEL es la retcula pigmentaria; su
reconocimiento, indica que una lesin pigmentada es melanoctica, y su ausencia suele
indicar una lesin no melanoctica. Una retcula con lneas finas, regulares, que se borran
gradualmente hacia los bordes indica patrn benigno, como en nevi drmicos, mientras que
el patrn maligno, es una retcula pigmentaria irregular, variable y ensanchada, en la que el
pigmento termina bruscamente en la periferia.
Por otra parte, el tratamiento digital de las imgenes se est empleando como mtodo no
invasivo para documentar lesiones pigmentadas y para permitir comparaciones a lo largo del
tiempo. Este mtodo puede ser til en el seguimiento clnico de pacientes con nevi atpicos o
mltiples, y tambin para distinguir melanoma de otras lesiones pigmentadas, estudiando
caractersticas como forma, rea, dimensiones, asimetra, bordes, color y reflexin de los
infrarrojos. Su ventaja es que proporciona resultados objetivos y reproducibles.

Diagnstico histolgico

Tcnicas de biopsia:
Dado que melanoma es curable cuando se diagnostica en estadio precoz, pero mortal en
estado avanzado, es fundamental realizar biopsia de las lesiones pigmentadas con
caractersticas clnicas sospechosas, y remitirlas para diagnstico histolgico.
La biopsia puede ser por escisin (preferible), en la que se extirpa la lesin completa, y de
otro modo por incisin en la que se obtiene una muestra parcial. Con ambas tcnicas, la
muestra debe ser de espesor completo, llegando hasta el tejido subcutneo para permitir
microestadificar de forma exacta, considerando, no obstante, que el espesor que se mide en
una biopsia incisional es el de la zona biopsiada, no necesariamente el del tumor. No se
recomiendan biopsias por curetaje o afeitado, pues son procedimientos que proporcionan
cantidad insuficiente o mala calidad tisular, y en cualquiera caso la exactitud del diagnstico
histolgico disminuye; incluso estas prcticas pueden impedir la determinacin del espesor.

Biopsia por escisin: Es el procedimiento de eleccin, se recomienda este mtodo

porque elimina el tumor en su totalidad y proporciona la lesin completa para su
anlisis. Los mrgenes de reseccin se dibujan de forma que quede incluido un
estrecho margen (1-3 mm) de piel de aspecto normal alrededor de la lesin visible:
esto puede realizarse en caso de lesiones de hasta 2 cm de dimetro. Puede ser de
utilidad la luz de Wood para determinar los bordes de la lesin. Se selecciona la
direccin de la biopsia por incisin de forma que sea posible el cierre directo,
evitando injertos de piel en este primer estadio de tratamiento, y de forma que se
facilite una reseccin local ms amplia si es necesaria, a la vez que se consigan los
mejores resultados estticos y funcionales; para ello, generalmente se utiliza una
incisin elptica. No se recomienda la reseccin con mrgenes amplios en este
momento, porque puede no ser necesaria si la lesin resulta benigna, o insuficiente
si el tumor es muy profundo. La muestra de biopsia debe incluir parte de la grasa
subcutnea subyacente, para poder realizar microestadificacin tumoral. Esta
modalidad, presenta una serie de ventajas frente a biopsia por incisin: proporciona
al anatomopatlogo una muestra completa que permite microestadificar, y si la lesin
resulta benigna, la escisin constituye el tratamiento.

Biopsia por incisin: A menos que se disponga de la lesin completa, no siempre

puede determinarse de forma fiable espesor mximo tumoral. Diversos autores han
propugnado la prctica de la biopsia por incisin cuando las dimensiones de la lesin
primaria, o su localizacin, dificultan su escisin completa. Ms an, algunos citan la
recomendacin de la biopsia mediante "punch" trcar, e incluso la reiteracin de esta
en las reas sospechosas nodulares o bien de ms intensa pigmentacin para
lesiones extensas como lntigo maligno melanoma. Austin y otros, en una serie de
159 pacientes con melanoma de cabeza y cuello, constituyendo grupos sin
diferencias significativas entre factores de riesgo, han demostrado asociacin
significativa mediante anlisis multivariable, entre el tipo de biopsia (por escisin
frente a por incisin), y desarrollo de metstasis a distancia; e incluso tambin
diferencias significativas, en las tasas de supervivencia. Por otra parte, biopsias
parciales pueden mimetizar nevus melanocticos. La mayor parte de caractersticas
histolgicas discriminativas entre nevus y melanoma, se apoyan en el exmen del
patrn de crecimiento, incluyendo simetra de sus lmites, circunscripcin, presencia
de nidos frente a clulas individuales, y es as que la capacidad para examinar estos
factores se correlaciona directamente con la cantidad de especimen, requirindolo de
forma completa.
Tcnicas especiales de biopsia: Para obtener una muestra de biopsia del lecho
ungueal, se recomienda extirpar la ua, total o parcialmente. Si la lesin se sita en
matriz ungueal, debe orientarse de forma transversal, para disminuir la cicatriz. Si
est en el lecho, debe ser longitudinal, puesto que el epitelio del lecho ungueal a
menudo est unido a la ua; debe incluirse sta con el espcimen, ya que puede
contener parte o incluso toda la lesin.
La biopsia de lesiones de mucosa oral o genital se realiza mediante la misma tcnica
que en lesiones cutneas.
La biopsia con aguja se realiza mediante aguja fina, aspirando con jeringa de 20 cc.
Puede emplearse puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) para el diagnstico
citolgico del enfermedad metastsica, pero no debe utilizarse para diagnosticar
primarios, ya que permite solamente el diagnstico citolgico, y no proporciona
ninguna informacin sobre la profundidad tumoral.

Estudio anatomopatolgico:
Se diagnostica una lesin cuando muestra suficiente atipia estructural y citolgica y cuando
los cambios histopatolgicos especficos se correlacionan con la melanoma. Se entiende
como atipia severa un marcado agrandamiento celular y nuclear, con variaciones del tamao
y forma del ncleo (anisocariosis). La presencia de mitosis en el componente drmico y la
parte ms profunda de la dermis afectada tambin apoya el diagnstico, sobre todo si son
atpicas.

Inmunohistoqumica en el diagnstico diferencial de lesiones melanocticas:

Tiene escaso valor prctico en el diagnstico de rutina, aunque es til en ciertas
situaciones. Los marcadores ms utilizados son: protena S-100 y HMB-45. La
primera, se expresa en prcticamente todos los melanomas y en nevi melanocticos,
pero tambin en gran variedad de tumores, incluyendo los de vainas nerviosas
perifricas, cartilaginosos, osteosarcoma, carcinomas ecrinos y viscerales, gliomas
malignos y tumores de clulas de Langerhans, entre otros. HMB-45 es un anticuerpo
monoclonal altamente especfico de melanoma, y en general no es inmunorreactivo
con carcinomas, linfomas ni sarcomas. En general, HMB-45 no tie al melanoma
desmoplstico, y puede no hacerlo con el de clulas fusiformes (Tabla 2). Sin
embargo, casi todos los tumores de estos tipos son inmunorreactivos para la protena
S-100 y otros marcadores, como el NKI/C3 y la enolasa especfica para neuronas. La
reaccin de polimerasa en cadena (PCR), para la deteccin de melanocitos en
sangre o en el ganglio centinela (ver apartado de Tratamiento), se realiza mediante
transcriptasa inversa, empleando marcadores especficos para ARN mensajero de la
tirosinasa. La especificidad es, por tanto, tisular, no tumoral, ya que la tirosinasa se
expresa tanto en melanocitos normales como en tumorales.

Diagnstico diferencial
Deben en distinguirse lesiones pigmentadas sospechosas, de los 10 a 40 nevi benignos que
cualquier individuo puede presentar. Es til recordar que las neoplasias malignas pigmentadas, a
diferencia de nevi benignos, suelen mostrar color y bordes irregulares, asimetra, tamao mayor de
1 cm. y aparecer a una edad anmala; la excepcin, la constituye nevus atpico o displsico, que
puede mostrar caractersticas similares a las del melanoma.
Entre las distintas lesiones cutneas que pueden considerarse en el diagnstico diferencial, se
hallan lesiones benignas precursoras:

Nevi melanocticos congnitos.

Nevi melanocticos adquiridos o comunes, sobre todo los de conjuncin y los compuestos.

Nevi atpicos o displsicos.

Nevi azules.

Tumores de Spitz.

Asimismo, debe mencionarse halo-nevus, una lesin que a menudo sufre regresin clnica
espontnea, y presenta atipia citolgica. En algunos casos halo-nevi son histolgicamente
intermedios entre benignidad y malignidad. Suelen mostrar uno de los dos patrones siguientes:

Como nevus compuesto simtrico con mrgenes bien definidos.

En el contexto de un nevus displsico, con extensin lateral de un componente de
conjuncin irregular.

Halo-nevus suelen distinguirse por presentar simetra estructural, maduracin y grado menor de
atipia citolgica.
Hay un fenmeno, el del nevus recidivante, consistente en el desarrollo de pigmentacin en el lugar
de un nevus extirpado anteriormente. Presenta disposicin irregular de los elementos nvicos de la
unin y frecuentes cambios citolgicos epitelioides, que se acompaan ocasionalmente de atipia
nuclear. Pueden distinguirse de la enfermedad, por su bajo grado de atipia nuclear, y porque se
circunscriben a la zona cicatricial.
Nevi o tumores pigmentados de clulas fusiformes imitan al melanoma merced a sus fascculos de
clulas fusiformes intensamente pigmentadas, y a una cierta migracin celular hacia la superficie.
Se distinguen por su simetra global, regularidad de los fascculos y uniformidad del tipo celular. No
presentan atipia celular.
Otras lesiones cutneas de distinta estirpe que pueden plantear tambin la necesidad de realizar
diagnstico diferencial, son:

Carcinomas basocelulares, sobre todo nodulares y pigmentados.

Queratosis actnica y seborreica pigmentadas.

Hemangiomas, granulomas pigenos y lagunas venosas.

Carcinoma basocelular nodular suele aparecer como una ppula translcida que crece en reas con
antecedentes de sobreexposicin en sujetos de edad avanzada y piel clara. Suele presentar
telangiectasias. Puede confundirse con melanoma amelantico, no obstante, la apariencia
translcida es frecuente en el carcinoma basocelular, pero rara en el primero.
Carcinoma basocelular pigmentado muestra ppulas blanco-grisceas o perladas mezcladas con
reas de coloracin azulada o marrn; la pigmentacin irregular y muchas veces oscura, induce
sospechas. Si aparece como ndulo negro-azulado, es clnicamente indistinguible de MN.
Queratosis actnica pigmentada aparece en reas expuestas y puede confundirse con LM o con
LMM. A menudo presenta bordes irregulares, y variaciones en la coloracin pardo-rojiza. Presenta,
de forma caracterstica, excrecencias hiperqueratsicas focales oscuras y speras al tacto.
Queratosis seborreica pigmentada, suele consistir en lesiones mltiples, que permanecen estables
durante largos perodos, de apariencia crea y confluyente, y color pardo, asintomticas; en
ocasiones aceitosas al tacto. Aparecen generalmente despus de los 40 aos de edad, y a veces en
gran nmero. No es difcil diferenciar estas lesiones merced a su disposicin confluyente en la
superficie cutnea, a que presentan botones hiperqueratsicos oscuros focales, a su coloracin
parda y uniforme, contorno tambin uniforme, y a un escaln caracterstico. Una propiedad de las
queratosis seborreicas, ausente en melanoma, es la presencia de perlas crneas o de queratina.
Hemangiomas son relativamente frecuentes, sobre todo en sujetos de edad avanzada. Pueden
sangrar con un traumatismo, inflamarse o necrosarse, en cuyo caso el paciente observa la
aparicin repentina de una lesin pigmentada que crece. Son significativos los antecedentes de un
hemangioma en la zona.
Granuloma pigeno, puede confundirse con MN amelantico. Es una forma de hemangioma con
forma caracterstica en cpula, y tinte grisceo con puntos negro-azulados o negros en su base.
Suele diferenciarse, por su historia de crecimiento rpido.
Lagunas venosas, son dilataciones venosas cutneas frecuentes en ancianos. El diagnstico se
realiza al comprimir la lesin, pues la pigmentacin, consecuente al contenido de sangre venosa,
desaparece.
Diagnstico de enfermedad metastsica
La presentacin y curso clnico, pueden ser ms variables que los de casi todos los dems tumores
humanos, por tanto, es necesario comprender los patrones temporales y anatmicos de las
metstasis, conocer los mtodos de diagnstico de la enfermedad metastsica y los factores que
influyen en el pronstico de estos pacientes.

Fig. 6. Metstasis de melanoma: recidiva local.

Los pacientes con melanoma en estadio I o II (enfermedad localizada) tienen una media de
progresin de 34 meses, y los de estadio III (afectacin regional), de tan slo 10,8 meses. La
recidiva tarda, que se define como el diagnstico de metstasis despus de un intervalo libre de
enfermedad de 10 aos o ms, es un fenmeno clnico raro, pero bien conocido. En pacientes con
lesiones de poco espesor, las metstasis aparecen con escasa frecuencia, pero pueden darse
incluso 15 o 20 aos despus de la lesin primaria. El 50% de los melanomas de espesor grueso
que metastatizan, lo hacen antes de 1 ao tras el diagnstico del primario. El grado de ulceracin, y
el momento del tratamiento quirrgico definitivo tambin influyen en el desarrollo de metstasis.
Los tumores de mayor espesor tienden a recidivar primero localmente, mientras que los de menor,
tienen mucha tendencia a metastatizar primero a distancia.
En el 4-12% de pacientes con enfermedad metastsica, acuden con metstasis ganglionares o a
distancia sin antecedentes de melanoma ni lesin primaria detectable. Aproximadamente dos tercios
de los pacientes con primario oculto, se presentan con metstasis ganglionares (sobre todo en
axila), mientras que el tercio restante, comienzan con metstasis a distancia (piel, tejido subcutneo,
pulmn o sistema nervioso central).
Las dos explicaciones ms comunes para melanoma metastsico de tumor primario desconocido
son:

Melanoma que surge de novo en un ganglio linftico o vscera.

Regresin espontnea de la lesin primaria.

El primer paso en el exmen de un paciente con melanoma metastsico de tumor primario

desconocido, es explorar cuidadosamente la piel en busca de una posible lesin primaria,
biopsiando toda lesin sospechosa, sobre todo si es pigmentada. A continuacin debe investigarse
la existencia de metstasis viscerales o diseminadas, mediante examen del fondo de ojo, radiografa
de trax y anlisis sricos, entre otros.
El rgano inicial de metastatizacin suele ser la piel, tejido celular subcutneo o pulmn (ver Tabla
4). Hgado y sistema nervioso central tambin son lugares comunes de recidiva inicial.
Tabla 6. Localizaciones ms frecuentes del melanoma metastsico.
Localizacin

Estudios clnicos (%)

Estudios de autopsias (%)

Piel, tejido celular subcutneo y ganglios

linfticos

42-59

50-75

Pulmn

18-36

70-87

Hgado
Sistema nervioso central
Intestino
Corazn
Pncreas
Glndulas suprarrenales
Rin
Tiroides

14-20
12-20
1-7
<1
<1
<1
<1
<1

54-77
36-54
26-58
40-45
38-53
36-54
35-48
25-39

La muerte de los pacientes con enfermedad metastsica se debe sobre todo a afectacin pulmonar
o cerebral.

Seguimiento:
Es necesario el seguimiento peridico para abordar el riesgo de enfermedad metastsica
existente incluso en pacientes con primarios de poco espesor que ocasionalmente
desarrollan metstasis. Deben revisarse a intervalos de 3 a 6 meses durante 2 aos, a
intervalos de 6 meses durante los siguientes 3 aos, y anualmente despus. Se valoran
todas las lesiones pigmentadas, y si son atpicas, se fotografan de forma seriada, para
detectar todo posible cambio que pueda indicar transformacin melanomatosa. Se
recomienda evitar exposicin excesiva al sol, y empleo de pantallas solares con alto ndice
de proteccin (SPF). Debe realizarse de rutina radiografa de trax anual, excepto en
pacientes con tumores menores de 1 mm. Los familiares de primer grado del paciente deben
ser explorados, pues su riesgo es estadsticamente significativo.
El programa de seguimiento aplicable a pacientes con melanoma primario segn espesor y
existencia de adenopatas puede ser el detallado en Tabla 7.
Tabla 7. Seguimiento
Pacientes con melanoma primario de < 1 mm de espesor, sin adenopatas:
Tipo

1 ao

Exploracin fsica
Bioqumica sangunea
Radiografa de trax

2 ao

6*
12
12

3 ao

6
12
12

12
12
12

4 ao

5 ao

12
12
12

12
12
12

> 5 ao
12
24
24

Pacientes con melanoma primario de 1 a 4 mm de espesor, sin adenopatas:

Tipo
Exploracin fsica
Bioqumica sangunea
Radiografa de trax

1 ao

2 ao

3-4*
6-8
12

3-4
6-8
12

3 ao

4 ao

5 ao

6
12
12

6
12
12

4
8
12

> 5 ao
12
24
24

Pacientes con melanoma primario de > 4 mm de espesor, sin adenopatas:

Tipo

1 ao

Exploracin
fsica
Bioqumica
sangunea
Radiografa de
trax

2 ao

3 ao

4 ao 5 ao

>5
ao

3-4*

3-4

12

6-8

6-8

6-8

12

12

12

12

12

12

12

Pacientes con melanoma y adenopatas:

4 ao

5 ao

Exploracin fsica
Bioqumica sangunea

Tipo

1 ao
3*
6

2 ao
3
6

3 ao
4
12

6
12

6
12

> 5 ao
12
12

Radiografa de trax

12

12

12

12

*los nmeros indican cada cuntos meses debe realizarse la prueba

Determinacin clnica de metstasis:

Debe realizarse peridicamente anamnesis y exploraciones fsicas, que permiten descubrir
la mayora de recidivas; el indicador tpico de enfermedad metastsica es un complejo
sintomtico que progresa en intensidad o frecuencia. A continuacin se detallan las distintas
pruebas complementarias que pueden realizarse, teniendo en cuenta que cada caso
requerir distinto abordaje segn las caractersticas del tumor y del paciente. En presencia
de signos o sntomas de enfermedad, se realizan las pruebas complementarias oportunas,
siempre que se considere una intervencin teraputica en caso de localizar recidiva.
El esquema de seguimiento habitual para pacientes en estadio I, II o III tras la extirpacin
quirrgica, comprende historia y exploracin fsica completas, y peridicamente, radiografa
de trax y analtica sangunea completa, incluyendo pruebas de funcin heptica. Puesto
que la mayora de las recidivas se producen en los primeros 2 o 3 aos, durante este
perodo las revisiones deben ser frecuentes: cada 2 meses durante los primeros 2 aos,
cada 4 meses en los siguientes 2 aos, cada 6 meses el 5 ao, y anualmente despus, de
forma indefinida, ya que puede haber recidivas o bien aparicin de un segundo primario,
para el que los pacientes son ms propensos en un 7%, que la poblacin general.
En pacientes en estadio III, el estudio de extensin comprende tomografa axial

computerizada (TAC) o resonancia nuclear magntica (RNM) cerebral, TAC de trax,

abdomen y pelvis, y a menudo gammagrafa sea. En localizaciones de cabeza y cuello, se
realiza siempre TAC cervical. En pacientes en estadio I o II tambin se pueden realizar estos
estudios de extensin, aunque no son imprescindibles. Si el paciente est asintomtico, las
pruebas complementarias deben reducirse al mnimo.
Anlisis de laboratorio: debe realizarse pruebas de funcin heptica incluyendo lactatodeshidrogenasa (LDH) y fosfatasa alcalina sricas, ya que la elevacin aislada de una de
ellas o de ambas sugiere enfermedad metastsica. Otras posibles determinaciones, de
utilidad clnica an no establecida, son la -glutamil-transpeptidasa (GGT) en suero,
cromatografa urinaria de melangenos y deteccin de antgenos de melanoma en suero y
orina.
Para el seguimiento se realizan: radiografa convencional de trax, posteroanterior y lateral.
No obstante, en ocasiones se realizan TAC en caso de sospecha de metstasis pulmonares,
pleurales o mediastnicas. TAC y RNM cerebrales tienen una sensibilidad reducida en la
deteccin de metstasis cerebrales. Para la deteccin de metstasis abdominales, ecografa
es algo ms especfica que TAC abdominal, pero su sensibilidad es menor; por tanto, no se
recomienda. Pueden realizarse estudios radiolgicos gastrointestinales de contraste.
Tambin, series seas radiolgicas o gammagrafa sea, para estudiar sntomas especficos.
Gammagrafas sea, cerebral y heptica, aunque se emplean con frecuencia en el
seguimiento de rutina, tienen escasa eficacia diagnstica; pueden realizarse en caso de
haber sntomas especficos. Gammagrafa sea es la prueba ms especfica para la
enfermedad sea metastsica, pero puede dar falsos positivos. Se estn investigando
algunos radioistopos especficos para clulas neuroectodrmicas.
Tomografa por emisin de positrones (TEP) se ha empleado de forma corporal total
mediante F-18-fluorodesoxiglucosa como alternativa a TAC.
En el paciente sintomtico o con sospecha de afectacin metastsica a la exploracin o por
las pruebas complementarias, la biopsia a menudo proporciona el diagnstico definitivo. Si la
metstasis es superficial, es fcil realizar una biopsia por escisin o con aguja; si es ms
profunda, tambin se puede abordar mediante puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF).
Tambin pueden ser tiles en el diagnstico, examen citolgico de orina, esputo, lquido
cefalorraqudeo, peritoneal o pleural, o aspirado de mdula sea, si hay sntomas locales.
En ocasiones se halla indicada laparotoma y exploracin directa del hgado y de rganos
abdominales.
Las posibles aplicaciones diagnsticas de anticuerpos monoclonales de ratn marcados
(mAbs), todava se hallan en etapa experimental.
Es interesante el empleo de la reaccin de polimerasa en cadena (PCR), ya comentada
anteriormente, para la deteccin de melanocitos malignos circulantes en sangre. Hay
asociacin estadsticamente significativa entre el estadio de la enfermedad y la presencia de
clulas circulantes de melanoma, que aparecen en el 36% de pacientes con estadio I o II; en
el 40% de los que tienen estadio III; y en el 94% de los pacientes en estadio IV. Entre
pacientes en estadio I, II o III, la presencia de clulas malignas circulantes se asocia a mayor
tasa de recidiva y a una supervivencia libre de enfermedad ms corta.

PRONSTICO
Existen mltiples factores pronsticos que predicen su evolucin;. en la actualidad es posible, con el
empleo de modelos multivariables, identificar con bastante exactitud a los pacientes aptos para
responder al tratamiento y a aqullos que presentan lesiones con baja tasa de supervivencia.
Adems, las tcnicas de anlisis multivariable ms avanzadas han permitido identificar las variables
pronsticas de mayor valor predictivo en cuanto a supervivencia, metstasis y otras circunstancias.
Parmetros clnicos

Sexo.

Edad.

Localizacin de la lesin primaria.

Nevus preexistente.

Las mujeres parecen tener mayor supervivencia que los hombres; la curva de supervivencia entre
ambos gneros durante los primeros 2 aos tras el diagnstico es muy parecida, pero despus
vara, de modo que a los 5 aos, la supervivencia de los hombres es slo del 83%, frente al 90% de
las mujeres. Es posible que esto se deba a la localizacin preferente en extremidades en la mujer,
ya que se trata de una zona de pronstico ms favorable.
Pacientes menores de 50 aos tienen mejor pronstico (supervivencia a 5 aos del 90%) que los

mayores de esa edad (del 84%). Esta diferencia se atribuye a varios factores, como espesor tumoral
y perfiles hormonales: los pacientes mayores tienen lesiones de mayor espesor que los ms
jvenes, y mayor porcentaje de MLA, de peor pronstico medio. Por otra parte, en mujeres, el medio
hormonal cambiante en la menopausia puede ser responsable del efecto adverso de la edad sobre
el pronstico.
Localizaciones anatmicas de peor pronstico son: cuero cabelludo, manuales y podlicas, mientras
que el resto de extremidades parece ser una localizacin favorable. Las lesiones en la lnea media,
as como las situadas en partes acras de extremidades tanto superiores como inferiores, conllevan
peor pronstico independientemente del espesor de la lesin.
Aproximadamente el 20% de los pacientes con melanoma, tienen evidencia histolgica de un nevus
melanoctico preexistente; estos tumores tienen mejor pronstico que los de espesor similar sin
nevus melanoctico asociado.
Parmetros histolgicos

Espesor tumoral: nico que ha demostrado valor predictivo independiente, aunque existen
algunas variables que lo modifican.

Nivel de invasin.

Fase de progresin del tumor.

Tipo histogentico.

Regresin.

Ulceracin.

Respuesta del husped.

Actividad mittica.

Satelitosis microscpica.

Tipo celular.

Invasin vascular.

Espesor tumoral es la principal variable patolgica con implicacin pronstica, y el factor aislado
ms importante para predecir la supervivencia en estadio I. El espesor se mide en sentido vertical,
desde el estrato granuloso de la epidermis hasta la parte ms profunda de invasin, mediante un
micrmetro ocular; esta medicin ofrece una correlacin lineal inversa entre supervivencia a 5 aos
y grosor tumoral. Breslow sugiere que lesiones de espesor menor a 0,76 mm tienen un pronstico
excelente, mientras que las de espesor mayor de 3 mm lo tienen malo. El riesgo de recidiva local,
satelitosis y metstasis en trnsito, se correlaciona directamente con espesor. Si existe ulceracin,
el espesor debe medirse verticalmente desde la superficie de la lcera hasta el punto ms profundo.
Nivel de invasin de Clark fue el primero de los parmetros objetivos que demostr correlacin
estrecha con la supervivencia, aunque despus fue superado por el espesor, con el que se halla
estrechamente relacionado.
La supervivencia a 5 aos, en un estudio de 1130 pacientes se cuantificado en: 98%, 96%, 94%,
78% y 44% para niveles I, II, III, IV y V, respectivamente.
En cuanto al tipo histogentico, en la actualidad se considera que la diferencia de pronstico entre
distintos tipos tumorales, se debe a la diferencia de espesor, presentando todos ellos similar
pronstico para el mismo grado de espesor.
En lo que se refiere a la regresin, los resultados sobre su influencia pronstica, han resultados
controvertidos. La presencia de ulceracin en una lesin se considera como signo independiente de
mal pronstico. La medicin de la anchura de la ulceracin con un micrmetro ocular define dos
subgrupos pronsticos:

lceras menores de 6 mm de anchura. Se asocian a lesiones de menor espesor, con

supervivencia a 5 aos, del 44%.
lceras de anchura mayor de 6 mm. Supervivencia a 5 aos, del 5%.

Este factor es significativo incluso para el mismo grado de espesor. Biolgicamente, la ulceracin no
slo se correlaciona con el volumen tumoral, sino tambin con el ritmo de proliferacin o tiempo de
duplicacin del mismo, con la compresin del aporte sanguneo, con agresividad intrnseca del
tumor y con su configuracin estructural, entre otros factores.
La respuesta del husped a la enfermedad se traduce en un infiltrado inflamatorio celular alrededor
del tumor. Se cree que la presencia de infiltrado linfocitario, son indicio de pronstico relativamente
bueno en la fase de crecimiento vertical. Por otra parte, se ha observado tambin que el anterior, en
la base del tumor disminuye conforme aumenta el espesor.
Se ha demostrado una correlacin significativa entre actividad mittica, que normalmente se mide
como n de mitosis / mm2, y pronstico, sobre todo en lesiones en fase de crecimiento vertical y de

espesor intermedio. Por supuesto, la actividad mittica se correlaciona positivamente con espesor, y
es as que los MN tienen ms actividad mittica que los MES; aunque se ha demostrado un efecto
independiente de este factor, para el mismo grado de espesor. Es importante que figure el ndice
mittico en el informe anatomopatolgico, ya que orienta respecto a su agresividad.
Satelitosis microscpica, se define como la presencia de agregados tumorales en dermis reticular,
en tejido graso subcutneo o en vasos, que se hallan separados de la parte principal del tumor por
tejido normal y miden ms de 0,05 mm de dimetro, probablemente representa extensin local
tumoral o micrometstasis, y tiene efecto demostrado en la supervivencia: pacientes en estadio I
con satlites, tienen una tasa de supervivencia a 5 aos del 36%, mientras que la misma asciende
al 89% en ausencia de ellas. Asimismo, pacientes con satelitosis presentan una incidencia de
metstasis ganglionares (53%) significativamente mayor que la de los que no la tienen (12%). Lo
mismo ocurre con metstasis viscerales u seas .
Segn muchos estudios, no hay correlacin entre tipo celular y pronstico.
La invasin vascular o linftica verdadera, indica casi con certeza, capacidad de metastatizacin, y
por tanto, es de gran significacin. Sin embargo son frecuentes los falsos positivos. La invasin
vascular inequvoca es tan extraordinaria que su valor prctico es escaso.

Informe anatomopatolgico: debe incluir siempre:

Diagnstico.
Profundidad de invasin tumoral en mm, para orientar pronstico y tratamiento, as
como para determinar si los mrgenes de reseccin son adecuados.
Presencia de desmoplasia o neurotropismo, que informa del riesgo de recidiva local;
regresin, parcial o completa; satelitosis microscpica, o de invasin vascular o
linftica inequvoca, si existen.

Pueden incluirse, como informacin suplementaria, otros parmetros, como:

Ulceracin.

ndice mittico.

Infiltracin linfocitaria tumoral.

Lesiones precursoras o asociadas.

Patrn intraepidrmico.

Estas variables adicionales pueden no tener influencia en el tratamiento, pero proporcionan

informacin suplementaria sobre el pronstico, as como sobre la biologa evolutiva.
Factores pronsticos en la enfermedad metastsica
Segn numerosos estudios, la supervivencia media de pacientes en estadio IV oscila de 4,7 a 11
meses, con una media de 8,5 meses; sin embargo, hay gran variabilidad individual, y se conocen
supervivencias a largo plazo. La supervivencia estimada para estos pacientes a los 5 aos es del 610%. Es importante su determinacin, con objeto de orientar el tratamiento individual.

Factores clnicos y anatomopatolgicos: Los que predicen la supervivencia de forma

independiente en estos pacientes son:

Nmero de puntos de metstasis. En pacientes con metstasis nica, la

supervivencia a 1 ao fue del 36%, frente al 13% en pacientes con dos metstasis y
al 0% en los que tenan 3 o ms.
Duracin de la remisin (inferior o mayor a 12 meses).
Localizacin de la enfermedad metastsica (visceral, no visceral, o ambas). La
supervivencia a 1 ao fue del 40% en los pacientes con metstasis no viscerales, del
11% en pacientes con metstasis viscerales, y del 8% en los que presentaban
ambas.

Asimismo, se cree que sexo, espesor, nivel de Clark del primario, localizacin inicial de las
metstasis a distancia, nmero de puntos de metstasis, perodo libre de enfermedad y
estadio previo de la misma, se asocian de forma significativa con la supervivencia.

Parmetros analticos: En pacientes en estadios III y IV, los siguientes factores son
predictores significativos independientes de la supervivencia:

LDH srica (su elevacin, de mal pronstico).

Albmina srica (su disminucin, de mal pronstico).

Recuento plaquetar.

Afectacin visceral.

Sexo.

Parmetros subjetivos: Calidad de vida. Se han realizado estudios sobre la influencia de

la calidad de vida en la supervivencia, comprobndose que ciertos aspectos de la misma

tienen poder predictivo independiente significativo, como son:

ndice de calidad de vida de Spitzer, que mide la misma en una escala segn el
mdico.
Escala lineal anloga de autoevaluacin (LASA), que mide la calidad de vida segn
el paciente, incluyendo el estado de nimo y apetito.
Calidad de vida global.

Factores genticos: Se han estudiado como factores pronsticos la ploida del ADN y la
fraccin de fase S en tejido tumoral. Se ha analizado tambin el nivel de expresin del gen
nm23, que se cree que es un regulador principal del proceso metastsico, como marcador
pronstico en etapa metastsica. Se cree, aunque no est claro, que estos factores se
relacionan con la supervivencia en estos pacientes.

TRATAMIENTO
Tratamiento del tumor primario

Ciruga:
Constituye la base fundamental del tratamiento, y consiste en la reseccion en bloque del
tumor intacto o del punto de biopsia con un margen de piel de apariencia normal y tejido
celular subcutneo subyacente. El objetivo es eliminar todas las clulas neoplsicas en la
ubicacin primaria, con objeto de curar a los pacientes con bajo riesgo de albergar
enfermedad metastsica oculta, previniendo recidiva local, y controlar a largo plazo la
enfermedad local en los casos poco susceptibles de curacin. Sin perder de vista estos
objetivos, la extirpacin debe, en la medida de lo posible, llevarse a cabo con una alteracin
funcional y cosmtica, mnimas. El margen quirrgico ha sido muy controvertido, aunque
actualmente se han definido pautas ms definidas, en funcin de los factores pronsticos.

Mrgenes de reseccin: En el pasado, la extensin de extirpacin recomendada,

ms all del permetro clnicamente visible de la lesin o de la cicatriz de biopsia
original, variaba ampliamente entre 2 y 15 cm . Actualmente, y tras la realizacin de
numerosos ensayos clnicos, el margen de reseccin que se recomienda es el
descrito en Tabla 8. En melanomas in situ se recomienda un margen de 0,5 a 1
cm.; aunque estas lesiones no son invasoras, tienen riesgo de recidiva local con
posible diseminacin metastsica posterior. La extirpacin se puede realizar bajo
anestesia local con posterior cierre directo.
Tabla 8. Recomendaciones sobre margen de reseccin segn rango de espesor
tumoral.
Espesor tumoral (mm)
In situ

Margen de reseccin (cm)

0,5 1

01

12

1o2*

24

>4

* Es apropiado un margen de 1 cm en reas anatmicamente restringidas; en los dems

casos, es preferible un margen de 2 cm.

Tumores entre 1 y 2 mm de espesor plantean dudas; se recomienda un margen de 2

cm en las zonas en que puede realizarse con facilidad cierre directo, pero en las
zonas que requeriran en ese caso una reconstruccin quirrgica difcil, este margen
puede reducirse a 1 cm sin gran alteracin de la supervivencia.
Ante espesores mayores de 4 mm, las recomendaciones son poco definidas, pero se
puede mantener el margen de 2 cm sin grandes variaciones en el pronstico, que
depende en gran medida de otros factores del tumor.

Tcnicas quirrgicas: En la mayora de casos puede realizarse una extirpacin elptica

simple bajo anestesia local, con cierre directo; no obstante, la escisin debe realizarse con
los mrgenes adecuados, aunque dicho cierre no sea posible y se requieran tcnicas ms
complejas de reconstruccin. Puede orientarse la elipse en la direccin del drenaje linftico,
a fin de extirpar microsatlites. El bloque extirpado incluye piel y tejido celular subcutneo
hasta fascia subyacente; no hay evidencia que la extirpacin de la fascia muscular mejore el
control local ni la supervivencia, por tanto la inclusin o no de la misma en la pieza queda a
criterio de cada equipo quirrgico.

En algunos casos no es posible el cierre directo del defecto, siendo necesario recurrir a
colgajos locales de avance o rotacin, o a autoinjertos de piel parcial procedentes de una
zona donante alejada del primario. Estos ltimos deben evitarse en lo posible, por su peor
efecto cosmtico.
Ciertas zonas anatmicas merecen consideracin especial, como son la cara, oreja, mama,
dedos, espacio interdigital, ombligo o planta del pie.
En la cara hay que limitar mrgenes de reseccin, a fin de evitar involucrar rganos nobles
como: ojos, nariz u orejas. Puede emplearse radioterapia para reducir el riesgo de recidiva.
La extirpacin de un primario en la oreja, se consigue mediante escisin en cua o
amputacin parcial. La auriculectoma total se reserva para lesiones localmente avanzadas o
para recidivas locales amplias. Debe tratar de preservarse la parte superior de la oreja en
individuos que llevan gafas. No obstante, existen prtesis excelentes para aquellos
pacientes que precisen auriculectoma.
En caso de melanoma primario mamario no es necesaria mastectoma, sin embargo, puede
ser necesaria la extirpacin del complejo areola-pezn si la lesin se encuentra en su
vecindad.
En dedos del pie, las lesiones que aparecen en la piel o en el lecho ungueal se tratan
mediante amputacin a nivel de articulacin metatarsofalngica, sin que se produzca dficit
funcional significativo, sin embargo, debe evitarse la extirpacin de la cabeza del primer
metatarsiano, ya que esta estructura es bsica para el apoyo durante la deambulacin.
En la mano, la amputacin debe ser lo ms conservadora posible en cuanto a la longitud de
los dedos, siempre sin comprometer mrgenes adecuados. En lesiones distales, es
preferible amputacin a nivel de articulacin interfalngica distal en dgitos largos, o de la
interfalngica del pulgar. En caso de lesiones ms proximales, y dado que la extirpacin de
hueso no aporta beneficio oncolgico a menos que se halle afectado directamente, pueden
realizarse resecciones de partes blandas y cubrirlas posteriormente con autoinjertos de piel
total, colgajos locales de rotacin o colgajos de tejido blando de espesor completo obtenidos
por amputacin de un dedo adyacente de menor importancia funcional.
Espacios interdigitales son reas difciles, sobre todo en la mano o la comisura entre primer
y segundo dedos del pie. La amputacin en bloque supone un importante defecto cosmtico
y funcional. Es preferible realizar una extirpacin de tejidos blandos seguida de cobertura
con autoinjertos de piel total o colgajos locales de rotacin.
Pueden surgir lesiones en ombligo o en la vecindad del mismo, en esos casos, debe
extirparse la piel y el tejido celular subcutneo subyacente, lo que puede realizarse mediante
una escisin circular y posterior reconstruccin con varios colgajos de rotacin combinados.
Melanomas plantares pueden ser localmente avanzados o afectar a una superficie grande,
por lo que no suele ser posible su cierre directo. En zonas sin apoyo, como arco plantar, se
puede realizar la cobertura con autoinjertos de piel parcial. Pero en las zonas de cargas,
como taln o cabeza del primer metatarsiano, en este ltimo caso, puede amputarse el
primer dgito y utilizar la piel y tejidos blandos dorsales como colgajo de rotacin para cubrir
el defecto plantar. En el caso del taln, puede levantarse un colgajo cutneo del arco del pie
basado en la arteria plantar medial, cerrando el defecto resultante con autoinjerto de piel
parcial. Otra posibilidad es un colgajo libre miocutneo.
Hay algunos casos en que la orientacin teraputica en la lesin primaria vara. Por ejemplo:
melanoma desmoplstico es una variante histolgica rara de melanoma primario que puede
confundirse con un tumor benigno, y por tanto no diagnosticarse hasta un estadio avanzado,.
adems, asocia a menudo invasin perineural, significando alto riesgo de recidiva local. En
este caso, puede ser necesario emplear radioterapia.
A veces, la dificultad del diagnstico (como en el caso de variantes benigna y maligna del
nevus de Spitz) conduce a dudas sobre la actitud teraputica; en esos casos es preferible
asumir lo peor, y realizar extirpacin con mrgenes amplios.
Tratamiento de metstasis regionales

Diseccin ganglionar regional:

Diseccin ganglionar regional electiva (DGRE) y estudio del ganglio centinela

(GC). Es uno de los aspectos ms controvertidos. Consiste en la extirpacin de
ganglios clnicamente negativos, por oposicin a diseccin ganglionar regional
teraputica (DGRT), que se realiza para extirpar ganglios con evidencia de
afectacin tumoral. La controversia respecto a la conveniencia de realizar la primera,
radica en que se duda si DGRE realmente prolonga la supervivencia del paciente, o
si es til exclusivamente como procedimiento de estadificacin.
No todos los pacientes se benefician de DGRE,. aunque un subgrupo de pacientes
con lesiones de espesor intermedio (unos 4.0 mm) que parecen tener mejor
supervivencia si se realiza sobre todo si en menores de 60 aos. Los factores que se
consideran para realizar DGRE en un paciente concreto son: edad, tipo de tumor,

localizacin, espesor, preferencia del paciente, y posibilidad de determinar el

territorio ganglionar de drenaje de la lesin.
Una variante consiste en realizar el estudio del ganglio centinela (GC). Este abordaje
selectivo emplea el mapeo intraoperatorio, mediante una sonda porttil, combinado
con un colorante azul visible y con un marcador radioactivo para identificar un ganglio
linftico centinela o representativo dentro de un grupo ganglionar. Se emplean
colorantes biolgicos como azul patente V y azul de isosulfn, y marcadores
radioactivos como coloides de sulfatos de 99mTc.
El objetivo de esta tcnica es determinar el ganglio de drenaje del tumor primario y
conocer si presenta metstasis de melanoma, en cuyo caso debe realizarse
linfadenectoma regional. Las indicaciones de esta tcnica son:

Pacientes en los que estara indicada la DGRE: tumores con espesor de

Breslow entre 1 y 4 mm, sin ganglios regionales palpables ni metstasis a
distancia conocidas.
Tumores con espesor de Breslow menor de 1 mm, pero que presentan
ulceracin o fenmenos de regresin en el estudio microscpico.
Tumores con nivel de Clark de III o superior.
Tumores con espesor de Breslow menor de 4 mm, con el fin de determinar la
necesidad de tratamiento coadyuvante si el ganglio centinela presenta
metstasis.

Los requisitos de la tcnica son:

Lesin primaria o cicatriz de biopsia con margen mximo de 0,5 cm.

Realizacin de linfogammagrafa tras inyeccin de material radiactivo. La
ciruga puede realizarse entre 2 y 24 horas ms tarde. Se utiliza la sonda
porttil para extraer el GC, con anestesia local, regional o general segn el
territorio; y se enva el mismo para estudio. El paciente es dado de alta si no
existen complicaciones.
No se produce significativa contaminacin radiactiva, por lo que no son
necesarias medidas de proteccin especiales en el rea quirrgica.
Tras el estudio microscpico o incluso mediante tcnicas moleculares del GC,
si ste es positivo ( lo que ocurre aproximadamente en el 20% de los
pacientes), se planificar la linfadenectoma o en su caso el tratamiento
coadyuvante.

El ganglio centinela es positivo aproximadamente en el 20% de pacientes, a los que

habra que realizar la linfadenectoma posteriormente. Un 80% de pacientes, de esta
forma, no la precisan. Su valor predictivo negativo es cercano al 100%.
De los pacientes que tienen GC positivo, el 37% presentan algn otroganglio con
metstasis de melanoma. Si es negativo, existe una garanta del 99% de que el resto
tambin lo son.

Diseccin ganglionar regional teraputica (DGRT). En pacientes con ganglios

linfticos clnicamente sospechosos, linfadenectoma teraputica es el tratamiento de
eleccin. El nmero de ganglios linfticos con tumor detectable histopatolgicamente
es comunicado por el anatomopatlogo, ya que la evidencia sugiere que si un
ganglio linftico est afectado por el tumor, la probabilidad de supervivencia a 8 aos
es menor del 40%, mientras que si estn afectados dos o ms ganglios, la
supervivencia esperada es menor .
Zonas concretas de diseccin ganglionar: Cervical, axilar e inguinal. El 10-20% de
tumores, aparecen en cabeza o cuello, y pueden metastatizar en ganglios linfticos
cervicales o parotdeos. Asimismo pueden afectar a estos lechos ganglionares los
primarios de la parte superior del tronco y hombros. En el cuello se emplea
actualmente la nomenclatura propuesta por la American Academy of
Otorinolaryngology and Head-Neck Surgery, que se muestra en Tabla 9.
Tabla 9. Terminologa en la diseccin cervical.
Tipo
Completa*

Selectiva

Caractersticas
Diseccin cervical radical (sacrifica msculo esternocleidomastoideo,
vena yugular interna y nervio espinal)
Diseccin cervical radical modificada (preserva una o ms de las
estructuras anteriores)
Diseccin cervical radical ampliada .
Es necesario especificar niveles disecados y estructuras que se
preservan.

* Diseccin de cinco niveles cervicales.

** Diseccin de slo ciertos niveles ganglionares.

Esta nomenclatura incorpora el concepto de que existen cinco niveles principales

cervicales:

Nivel I: Ganglios de tringulos submandibular y submentoniano.

Nivel II: Ganglios yugulares superiores, espinales superiores y
yugulodigstricos.
Nivel III: Ganglios yugulares medios (incluyendo, en la parte inferior, ganglio
yugulo-omohioideo).

Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores.

Nivel V: Ganglios del tringulo posterior, a lo largo del nervio espinal.

Adems, existen otros grupos ganglionares:

Occipitales (importantes en melanoma de la nuca y de parte posterior del

cuero cabelludo).
Postauriculares o mastoideos (localizaciones del cuero cabelludo y oreja).
Superficiales, a lo largo del esternocleidomastoideo en su porcin superior y
media.

Vas del drenaje linftico: Melanomas faciales y de parte anterior del cuero
cabelludo, drenan a ganglios linfticos parotdeos y cervicales superiores, mientras
que los de la parte posterior del cuero cabelludo drenan a ganglios occipitales y
cervicales posteriores.
Localizaciones auriculares y del plano coronal del cuero cabelludo, diseminan a
partida y ganglios cervicales posteriores y yugulares. A nivel coronal, en cuero
cabelludo, existe una banda de unos 5 cm de anchura cuyo drenaje es tanto anterior
como posterior.
Si existe afectacin clnica cervical, los cinco niveles pueden hallarse afectados, por
lo que se indica su diseccin completa. En ausencia de afectacin clnica de ganglios
cervicales, si se planea realizar una diseccin cervical electiva, sta debe ser
selectiva, y orientarse, en caso de tumores de la parte anterior del cuero cabelludo,
faciales, y de cara anterior cervical, a los ganglios parotdeos (parotidectoma
superficial) y a niveles cervicales I a III o IV. En melanomas de la parte posterior del
cuello y cuero cabelludo, la diseccin debe realizarse en niveles II a V, o III a V si se
trata de neoplasias de la parte inferior del cuello. En caso de melanomas situados a
lo largo de la banda coronal del cuero cabelludo, en la oreja o en la parte lateral del
cuello, se indica parotidectoma junto a diseccin radical modificada cervical.
En la axila, la diseccin debe ser siempre completa, incluyendo todos los grupos
ganglionares que contiene, que son:

Grupo I, lateral al msculo pectoral menor, a lo largo del trayecto del paquete
vasculonervioso toracodorsal.
Grupo II, por debajo del msculo pectoral menor, a lo largo del trayecto de
vasos axilares.
Grupo III, el ms craneal, situado medial al msculo pectoral menor, en el
vrtice de la axila, y por tanto de abordaje ms difcil.

En la diseccin axilar electiva, puede abordarse el grupo III mediante aduccin del
brazo sobre la pared torcica, que consigue la retraccin mxima de los msculos
pectorales, a fin de evitar la seccin del pectoral menor. Sin embargo, en la diseccin
teraputica, el msculo pectoral menor ha de incidirse o extirparse, a fin de lograr un
mejor abordaje del vrtice superior de la axila y garantizar la eliminacin completa del
paquete ganglionar III.
El abordaje suele ser directo, infraclavicular. Pero en ocasiones, en pacientes que
requieren diseccin de ganglios supraclaviculares, ha de realizarse una incisin
separada en esta zona. En pacientes con melanoma de la parte superior del tronco
puede ser necesaria tambin una diseccin selectiva de los grupos ganglionares
inferiores del cuello (niveles IV y V).
Diseccin inguinal: se acompaa de alto ndice de complicaciones, como infeccin,
hemorragia, necrosis cutnea, seroma y, a largo plazo, linfedema crnico de la
extremidad, por lo que ltimamente la decisin de realizarla o no de forma electiva se
basa en el estudio del ganglio centinela extirpado previamente, salvo si se carece de
la tcnica apropiada para esto, o si el patrn de drenaje linftico ha quedado alterado
al extirpar la lesin primaria mediante la realizacin de un injerto o colgajo.
La diseccin inguinal puede ser superficial, si se extirpan solamente los ganglios de
los grupos inguinales en torno a los vasos femorales, de los que el ms craneal es el
ganglio de Cloquet (lmite superior de la diseccin), o bien profunda o ilioinguinal, si
se abordan tambin cadenas ganglionares retroperitoneales que circundan a vasos
ilacos, mediante seccin del ligamento inguinal; esta ltima se reserva para
pacientes que en la estadificacin preoperatoria muestran afectacin de ganglios
profundos sin otra evidencia de enfermedad sistmica; para aqullos en los que en la

diseccin inguinal superficial se encuentra afectacin del ganglio de Cloquet o ms

de 4 ganglios positivos; y para los que sufren melanoma recidivante en la extremidad.

Perfusin hipertrmica regional aislada de extremidades (PAE):

Es un procedimiento para la administracin intravascular regional de agentes
quimioterpicos a una extremidad afectada. No se emplea en Espaa, pero s en los
Estados Unidos. En la mayor parte de casos, esta tcnica se emplea como tratamiento
coadyuvante en pacientes en que, tras extirpacin de la lesin primaria, no muestran
evidencia de enfermedad en la extremidad: sobre todo en pacientes con lesiones en estadio
II de alto riesgo, tras la reseccin de satlites en pacientes en estadio III o IV, o en la
enfermedad en trnsito, y como tratamiento principal en los escasos pacientes con
enfermedad clnicamente evidente en el campo de perfusin, en forma de metstasis
drmicas o subcutneas.
Melfaln es el quimioterpico ms adecuado y empleado para esta tcnica. Tambin se ha
empleado, aunque de forma limitada, el factor de necrosis tumoral (TNF), una citoquina, que
ha estudiado de forma aislada, y en combinacin con melfaln, obteniendo resultados
positivos.
Para la realizacin de este procedimiento se emplean, en la extremidad inferior, los vasos
ilacos externos o femorales, y en la superior, los axilares, mediante su diseccin quirrgica y
ligadura. Tanto la extremidad como el lquido de perfusin se mantienen calientes. Es muy
importante detectar el paso de cualquier cantidad de lquido perfundido a la circulacin
sistmica, lo que se realiza mediante marcadores radioactivos y una gammacmara.

Metstasis regionales recidivantes: El punto ms frecuente de recidiva del primario es el

rea locorregional. La mayor parte de pacientes que muestran signos de recidiva
locorregional desarrollan simultnea o posteriormente signos clnicos de enfermedad
metastsica a distancia, y la mayora de ellos mueren.

Metstasis en trnsito: Representa la manifestacin clnica de pequeos mbolos

tumorales atrapados en vasos linfticos drmicos y subdrmicos entre la localizacin
del primario y el o los lechos ganglionares linfticos regionales. Cuando aparecen,
las metstasis en trnsito suelen ser mltiples, evolucionan a lo largo del tiempo, y
con frecuencia son precursoras de enfermedad sistmica ulterior. Aunque el sistema
de estadificacin del American Joint Committee on Cancer del ao 1992 distingue la
satelitosis (dentro del radio de 2 cm del tumor primario, estadio T4b) de las
metstasis en trnsito (a ms de 2 cm del tumor primario, N2b), desde los puntos de
vista fisiopatolgico y pronstico estos dos fenmenos representan diferentes
extremos de un mismo proceso.
Cierto nmero de factores se asocian a mayor incidencia de recidiva en trnsito,
como son localizacin de la lesin primaria en la extremidad inferior, presencia de
ganglios inguinales, axilares o cervicales positivos, y la de ganglios clnicamente
negativos pero histolgicamente positivos. El tiempo medio de aparicin de
afectacin metastsica en trnsito, es bastante constante, variando entre 13 y 16
meses.
La eleccin del tratamiento para la recidiva en trnsito depende del nmero de
lesiones, de su localizacin anatmica, de su situacin drmica o subcutnea, de su
tamao, y de la presencia o ausencia de enfermedad extrarregional. Las opciones
teraputicas pueden dividirse en:

Locales.

Regionales.

Sistmicas.

El tratamiento local es apropiado como terapia inicial en pacientes con pequeo

nmero de metstasis en trnsito. Consiste en extirpacin quirrgica con margen
apropiado de metstasis solitarias, inyeccin local de interfern (en caso de nmero
finito de metstasis) o en radioterapia externa (en caso de recidiva local irresecable
quirrgicamente).
El tratamiento regional, indicado en pacientes con enfermedad clnica circunscrita a
la extremidad, consiste en perfusin hipertrmica regional, que se emplea en
Estados Unidos para pacientes con metstasis en trnsito irresecables.
El tratamiento sistmico, indicado en pacientes con recidiva en trnsito que no son
buenos candidatos para tratamiento local o regional, comprende quimioterapia,
preferiblemente mediante combinacin de agentes que incluya imidazol-carboxamida
(DTIC), cis-diaminodicloroplatino (CDDP) y biscloretilnitrosourea (BCNU), con o sin
tamoxifeno, e inmunoterapia coadyuvante con interfern -2B.

Metstasis recidivantes tras diseccin ganglionar: La incidencia de recidiva

ganglionar regional tras linfadenectoma es variable, entre 5,6% y 12%, dependiendo
de varios factores, relacionados sobre todo con la carga tumoral en el lecho
ganglionar disecado, y en menor medida con la extensin de la diseccin.
La recidiva ganglionar en un lecho previamente disecado suele situarse en la

periferia de la zona intervenida. Si se confa en que la intervencin previa fue

adecuada, debe extirparse la recidiva con amplios mrgenes histolgicamente sanos;
si, por el contrario, hay dudas sobre aqulla, debe repetirse la diseccin de todo el
lecho ganglionar. Esto ltimo puede ser difcil de realizar si la intencin es curativa,
ya que se comprometen estructuras anatmicas previamente manipuladas, como, en
el caso de la axila, el paquete vasculonervioso toracodorsal y el nervio torcico largo.
Se ha estudiado la posibilidad de combinar ciruga con quimioterapia pre y
postoperatoria y con radioterapia postoperatoria.
Estos pacientes tienen mal pronstico, cuya supervivencia a los 5 aos, oscila entre
11% al 28%, y a los 10 aos, del 5% al 16%. Por tanto, es conveniente administrar
inmunoterapia coadyuvante, con interfern a altas dosis.
Tratamiento de metstasis a distancia
En la mayor parte de pacientes en estadio IV, no existen expectativas de curacin, por tanto, el
tratamiento debe orientarse, sobre todo, a tratar de preservar la calidad de vida, combatiendo
sntomas debilitadores, y a prolongarla en lo posible; por tanto, la estrategia teraputica debe ser
individualizada. Los factores a considerar son:

Pronstico del paciente.

Ritmo de progresin de la enfermedad.

Antecedentes previos de tratamiento.

Edad.

Estado general.

Objetivos y temores del paciente.

Por ejemplo: un paciente con una metstasis solitaria de crecimiento lento requiere tratamiento
agresivo con intencin curativa. En cambio, un paciente debilitado con metstasis mltiples
resistentes a tratamientos previos debe recibir tratamiento de soporte, poco agresivo y encaminado
al alivio de los sntomas; en todo caso, el paciente debe ser capaz de decidir, con conocimiento de
causa, sobre su tratamiento y cuidados.
Las distintas modalidades teraputicas para metstasis a distancia son: simple observacin, ciruga,
radioterapia, y tratamiento sistmico (quimioterapia, inmunoterapia o bioquimioterapia), adems de
algunas experimentales, como hipertermia.

Observacin: Indicada en pacientes asintomticos con metstasis en ciertas localizaciones,

como pulmn, en que la actitud expectante proporciona mejor calidad de vida que otra ms
agresiva; en estos casos, puede esperarse para iniciar un tratamiento hasta que se
compruebe progresin de la enfermedad, o se desarrollen sntomas.
Tambin se indica la actitud expectante en ancianos, enfermos terminales y/o debilitados;
aqu, el tratamiento sistmico puede acarrear ms riesgo que beneficio.

Ciruga: Son candidatos algunos pacientes en estadio IV con enfermedad limitada, y cuyas
metstasis se sitan en localizaciones como piel, tejido celular subcutneo, ganglios o
pulmn. Tambin puede plantearse en caso de metstasis en aparato digestivo, en bazo,
ovario, glndulas suprarrenales, hgado o vescula biliar, o cerebro.
El objetivo principal de la reseccin quirrgica de metstasis es paliar sntomas; tambin
para prevenir su aparicin. Adems, se ha comprobado que la supervivencia se prolonga,
sobre todo si se realiza extirpacin de una metstasis solitaria, o de la totalidad de la
enfermedad apreciable.
Radioterapia: Indicada en pacientes con melanoma avanzado, sobre todo si tienen
sntomas, como tratamiento paliativo. Es eficaz para combatir el dolor en caso de metstasis
seas. Tambin, para metstasis cutneas y subcutneas, o en ganglios linfticos, si son
dolorosas, y en metstasis sintomticas localizadas en cerebro o mdula.
Tratamiento sistmico: Indicado en pacientes en estadio III o IV no susceptibles de ciruga,
sobre todo si presentan sntomas, pero en general slo produce respuesta objetiva en una
minora de pacientes, siendo su efecto transitorio, durante algunos meses.
Quimioterapia se puede administrar con nico agente, o con una combinacin. Pero no se
ha comprobado que mejore supervivencia.
Inmunoterapia emplea citoquinas como interfern alfa e interleuquina-2, que son activas
frente a metastsis; todava de forma experimental, anticuerpos monoclonales.
Otra modalidad tambin experimental es bioquimioterapia, consistente en una combinacin
de agentes qumicos y biolgicos, que ha dado resultados prometedores, aunque es ms
txica que quimioterapia convencional, por los que nicamente se halla indicada en aqullos
con buen estado general y que desean un tratamiento agresivo.
Por ltimo, tambin est experimentndose hipertermia, sola, o combinada con otros
tratamientos, para metstasis superficiales y hepticas, pareciendo eficaz y con toxicidad

reducida.

BIBLIOGRAFA
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

TEMA 14. SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

Joan Fontdevila Font. Cirujano Plstico. Hospital General de Manresa (Barcelona).
Jaume Estrada Cuxart. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Ciutat Sanitria i Universitria
de Bellvitge.
Joan Maria Vials Vials. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica. Ciutat Sanitria i Universitria de
Bellvitge.

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Al hablar de sarcomas de partes blandas (S.P.B.) nos referimos a aquellos procesos tumorales
mesenquimales malignos que se originan en los tejidos no epiteliales extraesquelticos, aunque se
excluye el sistema reticuloendotelial, la gla y los tejidos de soporte de algunos rganos
parenquimatosos.
Por convenio, los tejidos que se incluyen son:

Musculatura voluntaria y tendones.

Tejido adiposo.

Tejido conectivo.

Vasos que irrigan a los tejidos anteriormente citados.

Nervios perifricos, dado que se presentan como masas en el tejido blando.

Excluimos aquellos tumores que no son del mbito de la Ciruga Plstica como los mesoteliales y
sarcomas viscerales, peritoneales o mediastnicos.
Los S.P.B. representan un grupo de tumores altamente heterogneo que se clasifican en base a su
histologa respecto al tejido adulto al cual se parecen. Por ejemplo, los angiosarcomas, que
contienen clulas que recuerdan al endotelio vascular.
Son localmente agresivos, con capacidad invasiva o de crecimiento destructivo, de recurrencia y de
metstasis a distancia, por lo que requieren de una ciruga radical para asegurar una exresis
completa.
La rareza de estos tumores en su incidencia clnica hace que la experiencia en este campo sea muy
limitada. Es por esto que la epidemiologa y su patogenia es menos conocida que la de los
carcinomas. Adems hay lesiones mal definidas en las que es dificil determinar el potencial de
malignidad, asimismo tambin existen neoplasias benignas y lesiones no neoplsicas que
morfolgicamente aparentan ser malignas pero siguen un curso benigno (pseudosarcomas).

INCIDENCIA
La incidencia anual de los S.P.B. es de 2 casos por cada 100.000 habitantes y representan del
0,8% al 1% de las neoplasias malignas, siendo responsables del 2% de las muertes por este
concepto.
El 40% afecta a mayores de 55 aos, sobretodo. Un 46% afecta a extremidades inferiores, un 13%
a superiores, un 31% en tronco y un 9% a la regin de cabeza y cuello.

PATOGENIA
Como en otras neoplasias malignas se sospecha de causas fsicas, qumicas, inmunolgicas,

hereditarias, etc,... aunque por la rareza de estos tumores no queda bien definida la relacin.

Factores ambientales:

Traumatismos: frecuentemente se encuentra como antecedente.

Carcingenos: Hidrocarburos policclicos, asbestos, dioxinas.

Radiaciones: especialmente la radioterapia.

Virus oncognicos: especialmente el VIH que se relaciona con el Sarcoma de Kaposi.

Factores inmunolgicos: las inmunodeficiencias y la inmunosupresin farmacolgica

(ciclosporina por ejemplo) se relacionan con sarcomas, as como la aparicin de
angiosarcomas en regiones limfadenectomizadas.
Factores genticos:

Enfermedad de Von Reklinghausen (neurofibromas que degeneran en un 1-5% a

Schwanoma maligno).
Sindrome de Gardner.
Lipomas, leiomiomas, tumores glmicos, xantomas, paragangliomas y varias formas
de fibromatosis se relacionan con una base hereditaria.

CLASIFICACIN
Histolgica
Las clasificaciones histolgicas actuales se basan en la lnea de diferenciacin tumoral, es decir, el
tipo de tejido formado por el tumor ms que el tipo de tejido del que proviene.
El diagnstico histolgico preciso contribuye significativamente a establecer el pronstico de un
sarcoma, por desgracia la diferenciacin de algunos tipos es a veces difcil, especialmente en
tumores poco diferenciados y agresivos. Hay que tener muy presente la inmunohistoqumica de los
filamentos intermedios elaborados por los distintos tipos de clulas de los que derivan los sarcomas.
Los tipos histolgicos ms frecuentes en el adulto que varan segn las series, son el histiocitoma
fibroso maligno (26,7%), rabdomiosarcoma (11,8%), liposarcoma (9,8%), leiomiosarcoma (8,8%),
fibrosarcoma (7,2%) y sarcoma sinovial (5,7%). En menor porcentaje tenemos el
dermatofibrosarcoma protuberans, sarcoma de clulas claras, sarcoma epiteloide, etc,...
Por estadio
La clasificacin por estadio (tabla 1) depende de unas variables que son:

Tamao.

Grado histolgico de malignidad.

Afectacin ganglionar regional.

Metstasis a distancia.

Independientemente del tipo histolgico tiene una gran importancia el grado del sarcoma, que nos
indica el comportamiento biolgico y determina la estrategia teraputica. El grado vara del I al III
( al IV en algunos sistemas de estadiaje) y se basa en el nmero de mitosis, celularidad,
pleomorfismo, y extensin de la necrosis.
El tamao tumoral y la extensin de la necrosis tienen especial importancia en el pronstico para
cada tumor en concreto. El tamao tambin nos determina la relacin con estructuras circundantes:
los tumores confinados a un grupo muscular (lesiones intracompartimentales) tienen mejor
pronstico que las que rompen la barrera fascial (lesiones extracompartimentales).
La reseccin de tumores de bajo grado, grado I, se sigue de una supervivencia del 96% a los 6 y 10
aos, en los grado III es del 60%.
Adems se consideran factores de riesgo elevado el sexo masculino y grado II, el tamao superior a
10 cm2, y necrosis extensa. Si concurren estos junto a un tumor grado III la supervivencia es del
15%.
Tabla 1. Clasificacin por estadio. Estadificacin de los pacientes afectados de sarcomas de partes
blandas de acuerdo con el sistema de clasificacin del American Joint Comisin of Cancer.

Estadio Ia (G1T1N0M0):
Tumor grado I menor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a
distancia.
Estadio Ib (G1T2N0M0):
Tumor grado I mayor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a
distancia.
Estadio IIa (G2T1N0M0):
Tumor grado II menor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a
distancia.
Estadio IIb (G2T2N0M0):
Tumor grado II mayor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a
distancia.
Estadio IIIa (G3T1N0M0):
Tumor grado III menor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a
distancia.
Estadio IIIb (G3T2N0M0):
Tumor grado III mayor de 5 cm de dimetro, sin ganglios regionales ni metstasis a
distancia.
Estadio IVa (G1-3T1-2N1M0):
Tumor de cualquier grado o medida con afectacin ganglionar, pero sin metstasis a
distancia.
Estadio IVb (G1-3T1-2N0-1M1):
Tumor con metstasis a distancia.
T Tumor primario
T1 Tumor <5cm
T2 Tumor >5cm
N Ganglios limfticos regionales
N1 Sin afectacin histolgica
N2 Con afectacin histolgica
G Grado histolgico de malignidad M Metstasis a distancia
G1 Bajo (bien diferenciado) M0 Sin metstasis a distancia
G2 Moderado M1Con metstasis a distancia
G3 Alto (pobremente diferenciado

EVALUACIN CLNICA
Anamnesis

Edad

Sexo

Forma de presentacin

Afectacin funcional

Antecedentes

Exploracin

Tumoracin: tamao (importante factor pronstico), localizacin profunda o superficial

(afecta a la resecabilidad), adherencias a planos fasciales, seos o cutneos.
Territorios ganglionares: explorar la presencia de adenopatias. Solo un 5% de los pacientes
con SPB desarrollan metstasis linfticas y es necesario en estos casos realizar el
diagnstico diferencial con el carcinoma y el melanoma maligno. Son ms frecuentes en el
sarcoma epitelioide, sarcoma sinovial, rabdomiosarcoma y sarcoma de clulas claras.

Determinaciones biolgicas
Analtica general para valorar el estado del paciente, especialmente encaminada a despistar un
proceso metastsico.
Diagnstico por la imagen

De gran importancia para la estadificacin tumoral.

Rx simple de la zona de la lesin tumoral.

RNM de la regin, permite la deteccin y localizacin topogrfica de la lesin tumoral, su
relacin con el paquete vasculonervioso, y por tanto, puede hacer una estadificacin del
tumor a nivel local. A veces, por sus caractersticas, es capaz de discriminar las lesiones
tumorales benignas. Se utiliza tambin para el seguimiento y deteccin de posibles recidivas
tumorales.
TAC: til para detectar metstasis a distancia. Sobre la regin tumoral ofrece mejor
resolucin la RNM.

Rx simple de trax

Angiografia: permite valorar la posible afectacin vascular y facilita la reseccin tumoral.

Gammagrafia osea: permite estudiar la posible afectacin sea.

Biopsia tumoral
Una vez realizada la valoracin clnica y radiolgica, se realizar una biopsia tumoral como ltimo
paso de cara a planificar el tratamiento.

Puncin-aspiracin con aguja fina: se reservar para lesiones muy poco accesibles a la
biopsia o para documentar metstasis o recidivas, dado que el escaso tejido obtenido
habitualmente es insuficiente para establecer el diagnstico y grado de este tipo de
tumoraciones.
Biopsia excisional: se debe reservar para lesiones de menos de 3 cm de dimetro, para
evitar contaminar extensas reas de los planos circundantes.
Biopsia incisional: es la tcnica ideal para proporcionar tejido suficiente para el diagnstico
histolgico. Se realizar con una manipulacin mnima de los tejidos.
Es fundamental realizar una buena eleccin del punto donde efectuar la biopsia tumoral, de
tal manera que cuando se realice la exeresis tumoral se pueda resecar todo el trayecto de la
biopsia y cicatriz cutnea. La incisin debe de ser pequea y longitudinal al miembro,
evitando la formacin de hematomas, fuente de las diseminaciones tumorales. Es necesaria
una correcta hemostasia postoperatoria y cerrar la pseudocpsula y los diferentes planos
anatmicos.
La eleccin del tipo de biopsia est condicionado por la medida y localizacin de la lesin
tumoral. Si se realiza puncin-biopsia, y hay dudas respecto al resultado, siempre se
realizar una biopsia incisional.

Estudio de extensin
Se realizar siempre:

Rx simple de trax: frente y perfil.

TAC torcico.

TRATAMIENTO
La base del tratamiento de los SPB es la ciruga de la tumoracin segn su estadificacin. Este
tratamiento quirrgico se puede combinar con la radioterapia y la quimioterapia. Esto permite
controlar la enfermedad tumoral, evitar recidivas locales y reducir las posibilidades de difusin
metastsica.
Tratamiento quirrgico

Tipos de tratamiento quirrgico:

Ciruga radical: como nico tratamiento local, es necesario realizar resecciones de

grupos y de compartimentos musculares. Frecuentemente son necesarias las
amputaciones (50% de los pacientes) con lo que se controla localmente el 80% de
los casos.
Ciruga local amplia, mas tratamiento adyuvante con radioterapia y quimioterapia,
consigue un control local como la ciruga radical. Se trata de realizar la reseccin del
tumor con 2 cm de tejido normal adyacente.

Caracterstica de la ciruga de SPB (fig. 1):

a) Es necesario extirpar la zona de la biopsia previa.

b) El tumor ha de ser extirpado sin verlo y sin contactar con l.

c) La linfadenectomia no est indicada al menos que se trate de sarcoma de clulas claras,
sarcoma epitelioide y rabdomiosarcoma, y en aquellos casos en que hayan ganglios
clnicamente sospechosos.

Fig. 1: Esquematizacin de la incisin a realizar para un tratamiento quirrgico adecuado del

sarcoma. Lnea discontinua indica la incisin que engloba la cicatriz de biopsia, y la lnea de
puntos que indica el limite de la diseccin de los colgajos cutneos.

Indicaciones para la amputacin de extremidades:

a) Recidiva local de un sarcoma de alto grado cuando el primer tratamiento fue correcto.
b) Afectacin del eje vascular de la extremidad: la reseccin y reparacin del eje vascular
comporta una morbididad importante y la posibilidad de complicaciones.
c) Afectacin nerviosa importante: en general un nervio principal puede ser sacrificado, pero
la exeresis de dos nervios en general hace que la amputacin sea aconsejable. El injerto
nervioso puede valorarse en algunos casos.
d) Afectacin sea y de partes blandas de manera que la aplicacin de un dispositivo
protsico no sea factible.
e) Extensa contaminacin local por una ciruga previa o biopsia mal planificada.
f) Fracturas patolgicas: el hematoma fracturario disemina la neoplasia y hace imposible el
tratamiento conservador.
g) Infeccin del sarcoma por una biopsia previa, con motivo de la diseminacin que ocasiona.

Caractersticas de las amputaciones: Han de ser radicales, lo que significa que el

margen proximal ha de ser amplio, una amputacin con un margen escaso
necesitara de irradiacin del mun y esto en general es poco recomendable. Si el
paciente pierde la extremidad, al menos que le sea el mximo de rentable desde el
punto de vista de la radicalidad conseguida. Las amputaciones mayores han de ser
regladas, con reseccin de todos los grupos musculares desde su origen.
Amputaciones regladas:

Hemipelvectomia y sus variantes: con colgajo anteroposterior.

Hemipelvectomia interna.

Desarticulacin de cadera.

Amputacin de la pierna, por encima de la rodilla.

Amputacin interescapulotorcica, con o sin reseccin costal.

Amputacin por encima o debajo del codo.

Otras amputaciones: cualquier amputacin distal puede hacerse, pero se ha

de tener en cuenta la radicabilidad que comporta que msculos, tendones y
posibles vas de diseminacin sean extirpadas con la parte que se amputa.

Resecciones compartimentales:

Concepto: Reseccin de un grupo de msculos de forma reglada, desde su origen

hasta la insercin, con la finalidad de extirpar un sarcoma de su interior. Es un tipo
de ciruga radical que no necesita de radioterapia para obtener control local de la

enfermedad.

Indicaciones: Los tumores contenidos en alguno de los compartimentos musculares

que a continuacin se mencionan:

Abductores del muslo: pectneo, abductor minimus, brevis, longus i

magnus gracilis.
Cuadriceps: sartorius, vastus lateralis, medialis, intermedius.
Compartimento posterior del muslo: semimembranosus, semitendinosus,
bceps femoris.

En general, las resecciones compartimentales se indican para tumores grado 2 y

para tumores grado 3 de hasta 5 cm. La reseccin compartimental es una indicacin
poco frecuente ya que es necesario que el tumor este bien confinado dentro del
compartimento.

Resecciones locales amplias con radioterapia postoperatoria:

Concepto: Reseccin de un sarcoma con 2 cm de margen de tejido normal en todas

direcciones, se ha de tener mucho cuidado en no ver nunca el tumor y extirpar toda
la zona involucrada en la biopsia previa. No es necesario extirpar los msculos
desde su origen hasta la insercin si bien en ocasiones es necesario hacerlo para no
dejar restos musculares poco vascularizados y sin funcin.
Es imprescindible dejar la piel en buenas condiciones para ser irradiada
aproximadamente al mes de la ciruga.
Indicaciones: es el tratamiento quirrgico de eleccin en todos los sarcomas de
cabeza y cuello, ya que no es posible ningn otro tratamiento. Tras el trabajo de
Rosenberg (Surgery 1978, 84:62-68), la reseccin amplia, mas radioterapia es el
tratamiento de eleccin de los SPB en las extremidades.
Al menos que est indicada la amputacin, para cualquier SPB se recomienda la
reseccin amplia ms radioterapia. As pues, este tratamiento es el mas indicado en
los sarcomas de la extremidad superior y en los situados por debajo de la rodilla.
En el muslo, la reseccin amplia ms radioterapia, es el ms adecuado en los
tumores situados entre dos compartimentos, en los tumores cercanos al eje vascular
y cercanos al triangulo de Scarpa.
Hay tcnicas regladas que pueden ser tiles como nico tratamiento o como una
reseccin local amplia, segn el grado del tumor y de los mrgenes que se puedan
obtener.
Estas tcnicas son: reseccin radical de la nalga, la sacrectomia, la escapulectomia.

Reseccin local amplia, con colgajo libre microquirrgico, ms braquiterapia:

En los sarcomas de pie, tobillo, tercio distal de la pierna y rodilla, y tambin en los de las
manos, mueca, tercio distal del antebrazo (Figs. 2-5) y codo, vemos que para una
reseccin amplia es necesario sacrificar piel y estructuras capsuloligamentosas y
tendinosas, y que las posibilidades de cerrar la herida quirrgica aproximando la piel es casi
imposible si la reseccin es correcta. Adems la radioterapia en estas zonas, especialmente
en el pie, tobillo, rodilla, mueca y codo, significa una irradiacin articular con fibrosis
posterior y problemas de motilidad e inestabilidad cutnea. Frecuentemente se recomienda
la amputacin en estos casos. La reseccin local amplia, la aplicacin de tubos de plstico
para realizar la braquiterapia y la cobertura con un colgajo libre es una alternativa de
tratamiento.

Figs. 2,3,4 y 5: Paciente afecto de sarcoma en el antebrazo. Se practica ciruga local amplia
con reseccin del tercio distal de la difisis del cbito y cobertura con colgajo libre
musculocutneo de recto anterior del abdomen. Posteriormente realiz radio y quimioterapia
Tratamiento con radioterapia
A pesar de que la ciruga est considerada la primera teraputica en el tratamiento de los SPB, es
necesario tener en cuenta que los resultados, incluso con las mejores tcnicas no son del todo
satisfactorios. Por esto nos encontramos con cifras de recurrencia del 15 al 30% segn el tipo de
tumor.
La radioterapia se utiliza para disminuir la incidencia de las recidivas locales y aumentar la
supervivencia (fig. 6 y 7). Tambin se puede aplicar, de manera exclusiva, en dosis altas en los
tumores irresecables por razones medicoquirrgicas.
Es necesario tener en cuenta el grado, la medida la localizacin del tumor, la calidad de la
extirpacin quirrgica, la existencia de lesin en los rganos vecinos, la profundidad, la infiltracin o
no de la aponeurosis superficial y el carcter compartimental, con el fin de formar una correcta
planificacin y dosificacin teraputica.

Figs. 6 y 7: Osteosarcoma extraesqueltico del brazo. Ciruga radical y cobertura del defecto con un
colgajo libre escapular. Radioterapia postoperatoria.

Radioterapia exclusiva: se reserva para tumores irresecables por razones

medicoquirrgicas o por negativa del paciente a la ciruga. La tasa de recidiva se sita en el
50-70% y supervivencia de 2 aos.
Radioterapia preoperatoria: se utiliza en aquellos tumores inoperables para hacer que
sean operables, con disminucin del riesgo de diseminacin preoperatoria y para facilitar su
resecabilidad, preservar el correcto funcionalismo y aumentar el control local. Es necesaria
una estrecha coordinacin con el equipo quirrgico y valorar el aumento de las
complicaciones postoperatorias de cada centro. Tres o cuatro semanas despus de acabar
el tratamiento, se realizar la ciruga de la lesin macroscpica residual con margen superior
a 2 cm y la radioterapia postoperatoria que se considere adecuada.
La incidencia de recidivas locales es del 10-20%, con una supervivencia en tumores de gran
tamao del 78% a los cinco aos frente al 61% con radioterapia postoperatoria exclusiva.
Radioterapia postoperatoria: sirve para controlar la enfermedad residual microscpica o
en casos de tumores de alto grado de desdiferenciacin. Se inicia a las cuatro o seis
semanas de la ciruga despus de una correcta cicatrizacin de la herida. La incidencia de
recadas es de entre el 8-22%, con una supervivencia del 70% a los 5 aos. Rosemberg
demostr que estos resultados son equiparables a los de la amputacin.
Braquiterapia intersticial: consiste en la colocacin de fuentes radioactivas directamente
sobre el tumor o en el lecho quirrgico, para el tratamiento rdico exclusivo o de
sobreimpresin, pre o post radioterapia externa y, preferentemente peroperatoria: sobretodo
se utiliza en las localizaciones parietales del tronco o extracompartimentales de las
extremidades. La implantacin de los tubos de plstico vectores se realiza de forma
peroperatoria donde posteriormente, a las 72 horas se deposita la carga radioactiva.
La tasa de control actual es del 74-100%.

Tratamiento quimioterpico

Quimioterapia adyuvante: La utilizacin de la quimioterapia adyuvante en el tratamiento de

los sarcomas de partes blandas es controvertida. Los estudios randomizados existentes
muestran resultados diversos y son difcilmente comparables en lo que se refiere a pautas
de quimioterapia y caractersticas de los pacientes incluidos. Los datos disponibles sugieren
que puede haber una mejora en la supervivencia libre de enfermedad, aunque esta
diferencia es solo significativa en algunos estudios y parece confinada a los sarcomas de
alto grado de las extremidades. En nuestro centro, esta quimioterapia adyuvante se aplica a
los pacientes que renen las siguientes caractersticas:

Sarcomas localizados en las extremidades.

Sarcomas de grados histolgicos II y III

Tumores mas grandes de 5 cm de dimetro mximo.

Ciruga realizada antes de las seis semanas.

En los sarcomas de tronco no se realizar la quimioterapia adyuvante de forma estndar, ni

tampoco en los casos de sarcomas bien diferenciados (grado I) ni en el caso que el tamao
tumoral sea inferior o igual a 5 cm.

Quimioterapia neoadyuvante: En los casos de sarcomas localmente avanzados, en el

lmite de la resecabilidad, se valorar la posibilidad de iniciar el tratamiento con
quimioterapia de induccin previa a la ciruga.
Quimioterapia paliativa: Destinada a aquellos pacientes de enfermedad diseminada o
inoperable que cumplen los siguientes criterios:

Edad menor de 72 aos.

Buena capacidad funcional.

Ausencia de enfermedad grave concomitante.

Tabla 2. Protocolo de tratamiento de los SPB

1.Sarcomas estadio Ia, Ib, Iia:

Ciruga conservadora exclusiva con extirpacin de la tumoracin y de toda la estructura
anatmica donde se inicia la enfermedad.

Mrgenes de reseccin > = a 2cm: no tratamiento complementario.

Mrgenes de reseccin < a 2cm: precisa radioterapia postoperatoria,
braquiterapia (peroperatoria), o teleterapia con braquiterapia.
Sarcomas de tronco grado IIa: siempre radioterapia complementaria.
Aquellos tumores que de entrada por sus localizaciones y medidas pueden
presentar dificultades a la ciruga radical, la teleterapia preoperatoria puede
facilitar su resecabilidad, seguida de radioterapia postoperatoria. Es necesario
realizar la ciruga dentro de las tres semanas postradioterapia.

2.Sarcomas estadio IIb, IIIa-b:

Ciruga conservadora complementada con radioterapia postoperatoria, excepto en los
casos de ciruga compartimental, independientemente de los mrgenes de seguridad.

En los sarcomas localmente irresecables se valorar el tratamiento con

radioterapia y/o quimioterapia preoperatoria.

3.Sarcomas estadio IVa:

Ciruga tumoral + limfadenectoma + radioterapia postoperatoria + quimioterapia
adyuvante.
La zona de irradiacin debe incluir la zona de limfadenectoma.
4. Sarcomas estadio IVb:
En el momento del diagnstico es necesario realizar tratamiento con quimioterapia
paliativa y tratamiento local adecuado.

En algunos casos seleccionados de metstasis pulmonares se puede plantear

el tratamiento quirrgico si hay buena respuesta a la quimioterapia.

Recidivas locales postratamiento:

Tumores de alto grado: tratados segn este protocolo, con conservacin de la

extremidad, amputacin seguida de quimioterapia complementaria y
radioterapia segn la zona de amputacin.
Tumores de bajo grado: Ciruga radical y radioterapia postoperatoria. Si la
recidiva es de alto grado se le aadir quimioterapia.

Metstasis pulmonares tardas:

Reseccin de las metstasis pulmonares en los casos que no haya en el mismo

momento recidiva local de la enfermedad ni metstasis a otros niveles.

Se considerar indicada segn:

Nmero y localizacin de las metstasis. Se valorar individualmente cada caso.

Intervalo libre de enfermedad superior a un ao.
Tiempo de doblamiento tumoral >20 das.
En casos seleccionados de tumores de crecimiento lento, puede valorarse la
reseccin de las metstasis pulmonares recurrentes.

CURSO CLNICO
Recidivas locales
Uno de los principales problemas respecto al tratamiento de los sarcomas de partes blandas,
estriba en conseguir el control local de la enfermedad. Los sarcomas de partes blandas crecen de
forma centrfuga y comprimen el tejido circundante aparentando estar encapsulado. Pero en
realidad se trata de una pseudocpsula compuesta por una capa interna de tejido normal
comprimido y una capa externa de edema y pequeos vasos neoformados (zona reactiva). El tumor
se puede extender a travs de la pseudocpsula formando lesiones satlite. Los SPB tienen
tendencia a invadir localmente a travs de planos anatmicos como fibras nerviosas, aponeurosis,
planos fasciales y vasos. Por esto la enucleacin del tumor es inadecuada como nico tratamiento,
pues se acompaa de un 90% de recidivas locales. En general, cuanto mayor sea la reseccin
quirrgica en todas las direcciones desde el tumor, menor es la tasa de recidivas locales.
Aproximadamente el 80% de las recurrencias locales despus de tratamiento quirrgico solo, se
producen dentro de los dos aos de la reseccin.
Metstasis a distancia
A pesar de un adecuado control local de la enfermedad, los pacientes de SPB de alto grado fallecen
a consecuencia de enfermedad metastsica. En pacientes tratados con ciruga seguida de
radioterapia y quimioterapia, ms de un 50% de las recurrencias son pulmonares, frente a un 20%
de recurrencias locales. La recurrencia local es ms frecuente en los sarcomas de tronco y cabeza
y cuello, que en los de extremidad.
Seguimiento del paciente
Aconsejamos un control clnico trimestral durante los 3 primeros aos, y semestral hasta los 5 aos,
realizando:

Rx trax.
RNM a los 2 meses de finalizado el tratamiento quirrgico o radioterpico, a los 6 meses, y
anualmente hasta los 5 aos.
Estudio prospectivo ecogrfico al mismo tiempo que la RNM, durante 2 aos. En los casos
de ecografa positiva, se realizar puncin aspiracin dirigida por ecografa.

TUMORES BENIGNOS Y LESIONES TUMORALES DEL TEJIDO BLANDO. FIBROMATOSIS

Los tumores fibrosos y determinadas lesiones pseudotumorales forman un amplio grupo de
entidades que muestran entre ellas grandes diferencias de comportamiento y que en ocasiones
provocan considerables dificultades en el diagnstico. Algunas son lesiones que se mantienen
localizadas y no recidivan tras su exeresis simple. Otras se encuentran mal delimitadas, crecen de
forma infiltrativa y muestran tendencia a la recurrencia a pesar de realizarse una exeresis amplia de
la misma.
Proliferaciones benignas fibrosas: fascitis nodular, fascitis proliferativa, miositis proliferativa,
fibroma de la vaina tendinosa, elastofibroma, angiofibroma nasofaringeo, etc...grupo heterogneo
de entidades bien definidas que son casi siempre reactivas ms que neoplsicas en su origen. Las
lesiones con mayor celularidad son fcilmente etiquetadas errneamente como sarcomas.
Fibromatosis o Tumores desmoides: es un concepto que engloba un amplio grupo de
proliferaciones fibrosas benignas de similar apariencia microscpica, y con un comportamiento
biolgico intermedio entre las lesiones fibrosas benignas y los fibrosarcomas. Como el fibrosarcoma
se caracterizan por un crecimiento infiltrativo y la tendencia a la recurrencia, pero nunca
metastatizan.
Forman parte de las fibromatosis superficiales ( o fasciales) la enfermedad de Dupuytren, de
Peyronie, etc., y de las profundas (o musculoaponeurticas) la fibromatosis o desmoide abdominal,
extraabdominal, y el intrabdominal.
El mejor tratamiento es la exeresis amplia.
Proliferaciones fibrosas de los nios: los nios pueden padecer proliferaciones fibrosas
idnticas a las de los adultos, o otras que no tienen ninguna correspondencia en los adultos y que
son especficas de la infancia. Por su rareza entraan una gran dificultad para su diagnstico y a
veces su elevada celularidad y rapidez de crecimiento hacen que etiqueten de malignas, llevando a
teraputicas innecesarias dado que incluso algunas formas tienen capacidad de regresin
espontnea. Dentro de este grupo encontramos el hamartoma fibroso, miofibromatosis infantil,
fibromatosis colli...

BIBLIOGRAFA
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correlation in a series of 163 cases Cancer 1984; 53: 530-8
2. Enzinger F.M. Soft tissue tumors 2nd edition. St. Louis: The C.V. Mosby Company 1988.
Pp 19-200.
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Cancer 1988; 61: 817-821
4. Sugarbaker, P. H. Atlas of extremity sarcoma surgery. Philadelphia: J.B.Lippincott Co. 1984
5. Vials J.M. Protocolo de tratamiento de los sarcomas de partes blandas. LHospitalet del
Llobregat : Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge 1994

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 15. MALFORMACIONES VASCULARES

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Pilar Rodriguez Urcelay. Residente de 5 ao.Hospital universitario de Getafe.

Beatriz Berenguer. Mdico adjunto Hospital Universitario Nio Jess. Madrid.
Javier Enriquez de Salamanca. Jefe de servicio Hospital universitario Nio Jess. Madrid

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
Las anomalas vasculares cutneas son lesiones frecuentes en la infancia. La mayora de stas
tienen un aspecto similar entre s y sin embargo son totalmente distintas en cuanto a etiologa,
pronstico y tratamiento. A pesar de su alta incidencia, todava existe gran confusin con respecto a
su diagnstico y teraputica. Esta confusin se debe en gran parte a un problema de nomenclatura.
Dicha confusa nosologa continua impidiendo el correcto entendimiento y manejo de esta patologa.

CLASIFICACIN
Debido a que la mayora de las anomalas vasculares inicialmente se parecen, es importante utilizar
una nomenclatura precisa, que divide estas lesiones atendiendo tanto a sus rasgos celulares como
a sus caractersticas qumicas y evolucin final. En 1982 Muliken y Glowaccki describieron un nuevo
sistema de clasificacin, que simplifica enormemente la nomenclatura, tienen una gran utilidad
clnica y est slidamente basada en diferencias biolgicas, inmunohistoqumicas, radiolgicas y
hemodinmicas. Las anomalas vasculares se dividen en dos grandes grupos: los hemangiomas y
las malformaciones vasulares.
Los hemangiomas son tumores verdaderos de la infancia, que crecen por proliferacin celular,
alcanzan una fase de meseta, e involucionan espontneamente por un proceso de muerte celular
programada ( apoptosis), cuya regulacin est an en estudio. Nunca aparecen de forma primaria
en la edad adulta.
Las malformaciones vasculares son producto de alteraciones ocurridas durante la morfognesis
vascular. Dependiendo del vaso afecto se dividen en capilares, venosas, arteriales o linfticas.
Todas son por definicin congnitas aunque no manifestarse hasta la adolescencia o la edad
adulta. Crecen por distensin, por traumatismos o debido a cambios hormonales durante la
pubertad o el embarazo. Nunca involucionan de forma espontnea. Las malformaciones pueden
presentarse de forma pura o combinada. Las forma combinadas complejas suelen asociarse a
sobre crecimiento seo y de tejidos blandos.
Atendiendo a sus caractersticas reolgicas las malformaciones vasculares pueden subdividirse en
malformaciones de alto flujo (arteriales, fstulas arteriovenosas y malformaciones alteriovenosas) y
de bajo flujo (malformaciones capilares, linfticas y venosas).
Hemangiomas
Los hemangiomas son los tumores mas frecuentes de la infancia. Su incidencia es de 10% en la
raza caucsica y con preponderancia femenina en relacin 3:1.son ms frecuentes en prematuros
de menos de 1 Kg de peso(30%).La mayora se presentan de forma aislada aunque un 2% de los
nios afectos tienen ms de un hemangioma. La localizacin ms frecuente es la cara y el cuello.

Clinica:
Slo una tercera parte de los hemangiomas se aprecian ya al nacer como manchas
telngictticas, maculares o equmoticas, que a menudo se confunden con las equimosis
del parto.La mayora se manifiestan durante el periodo neonatal, en las primeras dos
semanas de vida. Algunos hemangiomas subcutneos profundos y viscerales pueden no dar
la cara hasta meses o incluso pocos aos despus del nacimiento: los hemangiomas
congnitos, que se caracterizan por una involucin muy acelerada que generalmente se
completan en el primer ao de vida.
La historia natural de los hemangiomas se divide en tres fases: la fase proliferativa ocurre
durante los primeros 6-8 meses de vida. El tumor crece de tamao y se eleva. Si se localiza
superficialmente, adquiere un color rojo intenso. Si se encuentra ms profundo en la dermis,
tejido subcutneo o msculo, resultara en una mancha azulada y menos elevada, que puede
confundirse con una malformacin venosa (antes llamada angioma cavernoso). La extensin
final del hemangioma no puede superar a la inicial, pero es imposible predecir el volumen
final de ste. El pico de crecimiento suele alcanzarse hacia el ao de vida y tras un periodo
de meseta, que suele durar otro ao, comienza una lenta y progresiva involucin hasta los 510 aos de edad. El inicio de la involucin viene marcado por signos caractersticos, como
cambio de color de rojo intenso a violceo, aclaracin de la piel, aparicin de una manto
parcheado grisceo y consistencia menos firme. La involucin completa (fase involucionada)
se alcanza en el 50% de los nios a los cinco aos, en el 70% a los siete aos y en
prcticamente el 100% a los 10 aos. Tras haber completado la involucin el aspecto de la
piel continua mejorando durante un par de aos. An as son el 50% de los hemangiomas,
la piel recobra un aspecto totalmente normal. Esto es ms frecuente en los hemangiomas
ms profundos. Los superficiales suelen alterar mas la textura de la piel, pudiendo dejar una
zona de la piel atrfica, hipoelstica, hipo o hiperpigmentada. Otras posibles secuelas son
laxitud cutnea residuo fibrograso o cicatriz.
A diferencia de las malformaciones vasculares los hemangiomas no suelen asociarse con
sobrecrecimiento seo o de tejidos blandos. Tampoco los hemangiomas suelen formar parte
de sndromes.

Anatoma patolgica:
Histolgicamente los hemangiomas proliferativos estn formados por clulas endoteliales
inmaduras con abundantes mitosis. Las membranas basales aparecen multilaminadas. En la
fase involutiva la actividad mittica disminuye y las clulas maduran y se aplanan, se
observan mltiples mastocitos y se desarrolla una fibrosis perivascular. El ciclo de
crecimiento parece estar regulado por factores angiognicos de crecimiento e inividores. Las
diferentes fases tambin expresan distintos marcadores celulares inmunohistoqumicos.
Durante la proliferacin se eleva principalmente el antgeno nuclear de clulas proliferantes
(PCNA) y durante la involucin el inhibidor tisular de metaloproteinasa (TIMP-1).

Diagnstico:
La mayora de los hemangiomas se pueden diagnosticar mediante la exploracin fsica. Se
palpa como una tumoracin firme (es un tumor celular histolgicamente) y la sangre que
contiene no puede ser evacuada por presin (a diferencia de las malformaciones que son
blandas y se vacan rpidamente por presin digital). En caso de duda est indicada la
realizacin de ecografa o resonancia o biopsia.

Diagnstico diferencial:

Granuloma Pigeno: aparece rpidamente, suele existir antecedente traumtico

previo y se localiza en extremidades, cavidad oral o nasal. Aparece como una lesin
pediculada cubierta por costra o tejido de granulacin con epidermis intacta. Sangra
con facilidad.
Angiosarcoma: suele aparecer en adultos (40-60 aos). Afecta principalmente a la
piel y se suele localizar en extremidades con linfedema (postmastectoma).
Clnicamente se caracteriza por una tumoracin indolora, de crecimiento muy rpido.
Se diagnostica por biopsia. Metastatiza por va hemtica. Mal pronstico.

Debido a que todos los hemangiomas involucionan espontneamente, la gran

mayora de ellos no precisan tratamiento. Aproximadamente el 50% de los
hemangiomas dejan algn tipo de secuela cutnea tras su involucin completa, y el
20% sufren complicaciones. Ambos casos precisan tratamientos activos. Entre las
complicaciones se incluyen:

lceras: ocurren en el 5% de los hemangiomas cutneos y son ms

frecuentes en la regin oral y anogenital. Se tratan mediante curas tpicas y
si se sobreinfectan requieren antibioterapia intravenosa. El tratamiento con
lser parece acelerar la repitelizacin en este tipo de lceras.
Obstruccin del eje visual o de la va respiratoria: los hemangiomas del
prpado superior de efectos visuales permanentes. En el caso de los
subglticos pueden causar distress respiratorio severo.
Fenmeno de Kassabach- Merrit: asocia hemangiomatoma cutnea-visceral
asociado a trombocitopedia y coagulopata de consumo. Esta variente de
hemangioma se denomina hemangioendotelioma Kaposiforme.
Viscerales: hgado, pulmn y aparato gastrointestinal. La triada de
hepatomegalia, insuficiencia cardiaca digestiva y hemangiomas cutneos
presentan un 54% de mortalidad por fallo cardiaco hemorragia o infecciones.

Tratamiento:
Los hemangiomas localizados en zonas visibles pueden tratarse mediante inflitracin
intralesional de corticoides ( triamcinolona 25mg/cc, 3-5 mg/kg por sesin). Generalmente se
precisan 4-6 sesiones que se programan en intervalos de 6 semanas.
Los corticoides sistmicos son de primera eleccin en el tratamiento de grandes
hemangiomas destructivos o en aquellos con riesgo vital. Se emplea prednisona o
prednisolona oral a dosis de 2 mg/kg/da por la maana, durante 4-6 semanas, bajando la
dosis gradualmente durante meses. Generalmente se mantiene el tratamiento hasta los 10
meses de edad. Aproximadamente el 30% de los hemangiomas responden favorablemente
al tratamiento con corticoides, el 40% se estabiliza pero no manifiesta involucin y el 30% no
responden. Si no se observa respuesta transcurrida una semana se debe suspender el
tratamiento. Durante la corticoterapia deben evitarse las vacunas vivas de la infancia. Los
posibles efectos adversos de los corticoides (hipertensin, retencin de lquidos, baja talla,
prdida de peso o alteraciones dentarias) suelen ser transitorias.
El interfern alfa-2 es el frmaco de segunda eleccin. Se indica cuando no habido
respuesta a los corticoides, cuando el hemangioma reicidivado tras la supresin de estos o
cuando han provocado efectos adversos importantes. La dosis debe ajustarse
individualmente. La tasa de respuesta positiva es muy elevada, aunque es ms lenta que la
que se observa con los corticoides. Posibles efectos adversos incluyen sntomas catarrales,
neutropenia y alteraciones hemodinmicas por vasodilatacin, que pueden ser graves en
nios con hemangiomas gigantes de alto flujo. Actualmente continua la controversia sobre la
eficacia del lser. Algunos autores recomiendan su utilizacin precoz, para evitar la fases de
proliferacin, pero las indicaciones son los hemangiomas poco elevados, superficiales en la
dermis. El lser si que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de pequeas
teleangiectasias residuales.

Malformaciones vasculares
Mucho ms raras .Aparecen con igual frecuencia en ambos sexos. Siempre estn presentes en el
nacimiento pero al ser pequeas pueden manifestarse aos despus. A diferencia de los
hemangiomas no crecen por proliferacin celular sino por fenmenos de ectasia vascular. Se
clasifican a su vez en: malformaciones capilares, venosas, arteriovenosas y linfticas.

Malformaciones capilares
Comunmente llamadas manchas en vino de Oportoson malformaciones que afectan a
capilares intradrmicos. Pueden crecer lentamente por ectasia vascular y no in
volucionan. Ocurren en un 0.3% de neonatos, sin preponderancia de sexo o raza. La
asociacin de manchas en vino de Oporto y malformaciones vasculares que afectan a
leptomeninges y plexo coroideo se conoce como sndrome de Sturge Weber, asocia
convulsiones, alteraciones intracraneales.
En su manejo clnico es importante diferenciarlas de otras lesiones congnitas de aspecto
similar:nevus flammeus NeonatorumSe cree que es una alteracin fisiolgica del parto. No
es una malformacin propiamente dicha, se localiza en la glabela, prpado superior y labio
superior. Se blanquean con la presin, y aumentan con el llanto y siempre involucionan.Se
han descrio asociadas a sndromes malformativos: Sndrome de Beckwith-Wiedman
(manchas faciales,macroglosia y alteraciones pancreticas).
Clinicamente aparecen como lesiones planas que se van oscureciendo, engrosando y en la
edad adulta son verrucosas con relieves y ndulos.

Puesto que son lesiones que no involucionan, el tratamiento est indicado en todas aquellas
lesiones sintmaticas o muy visibles que causen estrs emocional. El tratamiento de
eleccin es la fotocoagulacin con lser que lleva a cabo una termolisis selectiva con
aquella longitud de onda que produzca mejor resultado con menor nmero de sesiones. La
ciruga est reservada para las secuelas de tratamientos previos y para casos refractarios al
lser.

Malformaciones venosas
Son la ms frecuentes y pueden presentar una clnica muy variada: desde varicosidades
cutneas aisladas a malformaciones complejas que afectan a cabeza y cuello. Son
congnitas aunque pueden manifestarse en la edad adulta. En general son lesiones blandas
compresibles, pulstiles que aumentan de tamao con las maniobras de valsalva si estn en
el rea cervicofacial o con un torniquete en la extremidades. Crecen proporcionalmente con
el nio, pero pueden crecer sbitamente con la pubertad, traumatismos, anticonceptivos o
parto. Son tambin frecuentes las trombosis con dolor acompaante as como los flebolitos.

Se suelen presentar de forma pura aunque existen formas combinadas como veno-capilares
o linftico-venosas. Muchos sndromes complejos incluyen malformaciones venosas como el
Klippel-Trenaunay o de Mafucci.
La ecografa es un mtodo dignostico no invasivo para diferenciar una malformacin de
alto y bajo flujo. El TAC se usa para definir las alteraciones esquelticas. Siendo la RMN el
mtodo diagnstico de eleccin para estudiar las malformaciones venosas. En cuanto al
tratamiento se han ensayado mtiples mtodos con distintos resultados. Lser para lesiones
muy superficiales, escleroterapia para las ms elevadas pero pequeas. Cuando son
extensas o sintomticas deben tratarse con escleroterapia con control angiogrfico a veces
seguida de reseccin quirrgica. Los resulultados mejoran con mltiples sesiones y los
varones parecen responder mejor.

Malformaciones arteriovenosas
Son las menos frecuentes pero las ms agresivas de las malformaciones vasculares. Su
localizacin ms frecuente es la cabeza y cuello.
Son congnitas y crecen por distensin por aumento de flujo y no por proliferacin celular.
En su patogenia se implica el reclutamiento de vasos adyacente normales por un proceso de
shunting a travs de vasos de conexiones arteriovenosas de baja resistencia. En el centro
de la lesin se encuentra el Nidus, que se compone de vasos arteriales aferentes,macro- y
microfstulas y venas eferentes dilatadas.
Se observan pronto tras el nacimiento , crecen con el nio aunque pueden crecer
sbitamente con traumatismos, cambios hormonales o ligaduras arteriales. Son lesiones
pulstiles,con murmullo y thrill.Pueden producir cambios isqumicos en la piel , ulceracin,
sangrado severo e incluso insuficiencia cardiaca congestiva.
Sistema de gradacin de Schobiger (estadios clnicos):

Estadio I. Mancha rojiza, plana , caliente con shunting demostrable con Doppler.
Estadio II: igual que el anterior ms crecimiento, pulsaciones, frmito y venas
tortuosas y dilatadas.
Estadio III: adems cambios distrficos, ulceracin, sangrado , dolor persistente o
destruccin.
Estadio IV: incluye insuficiencia cardiaca.

El diagnstico se confirma mediante eco y doppler color, que sirve tambin para ver la
evolucin. Tambin se usa la RMN y la angiografa se reserva para la planificacin de la

ciruga.
Se deben vigilar de forma peridica y tratar cuando son sintmaticas (estadio III o IV). Se
suele realizar embolizacin del nidus 24 o 48 horas antes de la ciruga. Los limites de
reseccin deben de ser amplios para evitar reicidivas. Nunca deben realizarse ligaduras
arteriales ya que tienen un efecto rebote de reclutamiento de vasos arteriales adyacentes
con un crecimiento acelerado de la lesin. Una vez completado el tratamiento quirrgico los
pacientes deben someterse a seguimiento durante cinco aos porque son frecuentes las
reicidivas si la reseccin fue incompleta.

Malformaciones lifticas
No presentan predileccin por el sexo o por la raza. La mayora se identifican al
nacimiento/65%) ,el 80% al ao y el 90% a los dos aos, aunque estn presentes desde el
nacimiento pueden pasar desapercibidas cuando son profundas manifestandose despus
por aumento de tamao por distensin, inflamacin o infeccin.

Su presentacin clnica es muy variada desde un discreto engrosamiento cutneo a un

linfedema masivo. Existen dos variantes anatmicas de la malformaciones linfticas:

Las microqusticas: suelen presentarse como pequeas vesculas en la superficie

cutnea (antiguamente linfangioma, angiolinfangioma o linfangioendotelioma). Se
extienden en profundidad delimitndose mal de los tejidos sanos.
Las macroqusticas: aparecen como quistes cervicales subcutneos uni o
multiloculados bajo piel normal.

Higroma qustico o linfangioma qustico. Al tacto son blandos compresibles e indoloros,

crecen lentamente por acmulo de lquido y a veces pueden disminuir de tamao por
drenaje.No involucionan aunque se observan casos de deflacin sbita. Se inflaman
coincidiendo con infecciones vricas o bacterianas. A veces pueden tornarse rojizas por
sangrado intralesional. Son una causa frecuente de macroglosia , macrotia o macrodontia.
Existe asociacin bien establecida entre malformaciones qusticas de la lnea media de la
regin cervical posterior y anomalas cromosmicas (el 50% se asocia a sndrome de Turner
trisoma 13, 18,21).
La mayora se pueden diagnosticar por la historia clnica y la exploracin. Aunque para
delimitar la extensin y previo a la ciruga se realiza eco, TAC o RMN.
Solo precisan tratamiento las de gran tamao o las complicaciones ante una inflamacin
coincidente con una infeccin viral, est indicado el tratamiento con antiinflamatorios
esteroideos y no esteroideos. Las celulitis bacterianas se tratan con antibiticos
intravenosos.
Algunas macroqusticas se benefician de aspiracin e inyeccin de sustancias esclerosantes
que pueden ser de gran ayuda previa a la ciruga. La reseccin quirrgica debe intentar
abarcar la totalidad de la lesin en un primer tiempo, pues la cicatrizacin y la fibrosis
dificultan la siguientes cirugas y aumentan el riesgo de lesin de estructuras nerviosas.Son
frecuentes las complicaciones postoperatorias como linforrea, hematoma, celulitis o
dehiscencia de la herida. Puede recidivar por distensin de los canales residuales o por
apertura de canales profundos.

MALFORMACIONES VASCULARES COMBINADAS Y SNDROMES HIPERTROFICAS

La embriologa del sistema vascular est intimamente relacionado con la morfognesis de otros
tejidos mesenquimales. No es por tanto sorprendente que al estudiar la malformaciones vasculares
se observa ms de un componente (capilares,arterial, linftico o venoso) y adems existe
sobrecrecimiento de tejidos blandos y hueso asociado.
Sdrome de Klippel-Trenaunay
La asociacin de de anomalas vasculares con hipertrofia de miembros fue descrita por kippel y
Trenaunay en 1900.Se considera una malformacin capilar linftico-venosa combinada.95%

presenta afectacin unilateral del miembro inferior y 5 % en miembro superior.

La afectacin cutnea se trata de manchas en vino de oporto de color rosado a morado oscuro,
puede ser una mcula, minimamente elevada o con ndulos (vesculas venosas o linfticas). En
cuanto a la distribucin no corresponde a ningun nervio sensitivo ni distribucin metamrica.
Aparecen varicosidades del sistems safeno mayor y menor.ser aprecia incompetencia del sistema
venoso y en el 50% de los pacientes se observan anormalidades del sistema venoso profundo.
Se aprecia mayor flujo en el miembro anormal, en ausencia de fstulas arteriovenosas. Esto se debe
a malformaciones capilares drmicas.
Aunque no sea clinicamente manifiesta la mayora de los pacientes presentan hipoplasia linftica
demostrable con linfografa. Si est afectado el tronco puede haber anomalas de las vsceras
slidas y enteropeta pierde-proteinas.
Los pacientes se tratan con presoterapia y cuidados apropiados para las complicaciones infecciosas
y tromboflebitis que presenten. En casos extremos el nico recurso sera la amputacin de la
extremidad afecta, pues la reseccin parcial est asociada a elevada morbilidad.
Sndrome de Parkes-Weber
La anomala vascular primaria es una malformacin arterio-venosa que afecta mayoritariamente a
miembros superiores, crendose fstulas arteriovenosas que ocasionana disparidad entre los
miembros.Estos pacientes tienen riesgo de fallo ventricular izquierdo. Se suelen tratar con
embolizaciones angiograficas si existe compromiso cardiaco o complicaciones tisulares isqumicas.
Sndrome de Mafucci
Asocia malformaciones venosas pediculadas y discondroplasia (Ollier:encondromatosis). Los
huesos largos estn afectados con exstosis y aparecen curvados.Presentan elevada incidencia de
tumores malignos, siendo el condrosarcoma el ms frecuente.

TELEANGIECTASIAS
Se consideran malformaciones vasculares de bajo flujo.
Araas vasculares
Aparecen en edad presecolar con mayor incidencia entre los 7 y 10m aos. No tienen predileccin
por el sexo y la mayora desaparecen en la pubertad. La lesin aparece como arteriola central de la
que irradian vasos superficiales, siendo su flujo aferente, palidece al presionar la lesin,
colorendose centrifugamente al soltar la presin. Se localizan frecuentemente en la cara ,y
miembros superiores. Lesiones similares pueden aparecer en el embarazo, aumentando en nmero
segn progresa el embarazo y suelen desaparecer en el puerperio. En casos seleccionados puede
ser eficaz el lser , la electrocoagolacin, el el nitrgeno lquidopero pueden reaparecer e menos
que se obliteren los vasos anmalos.
Sndrome de Rendu-Osler-Weber (teleangiectasia congnita hemorrgica)
Autosmico dominante con incidencia 1-2/100.000 habitantes. Se caracteriza por teleangiectasias
en piel , mucosas (gastrointetina, bronquial, vaginal.), La sintomatologa est relacionada con el
sangrado (epixtasis, hematemesis, sntomas neurolgico). El tratamiento est encaminado al
controlde las hemorragias.
Teleangiectesia Cutis Maramorata Congnita

Aparece en recin nacidos como reas cutneas prpura con patrn serpenteante que pueden
ulcerarse. Afectan sobretodo a tronco y extremidades. Se asocian a anomalas de huesos largos
(hipoplasia) a glaucoma congnito y retraso mental.
La mayora de las lesiones cutneas mejoran, sin embargo persisten la atrofia cutnea,
hiperpuigmentacin y ectasia de venas superficiales.
Ataxia-Teleangiectasia
Herencia autosmica. Asocia.ataxia cerebelosa, teleangiectasias oculares, infecciones respiratorias
y cutneas. Las teleangiectasias aparecen a los 3-6 aos: primero en el rea nasal, temporal y
conjuntiva bulbar y despus por el resto del cuerpo. La ataxia aparece en la 2-3 dcada.Presentan
diferencias inmunolgicas severas, muriendo por infecciones pulmonares.
Teleangiectasia esencial generalizada
Son casos espordicos que aparecen en mujeres adultas. Presentan pequeas teleangiectasias
localizadas en miembros inferiores que se van extendiendo, pueden afectar a cualquier parte del
cuerpo excepto palmas, talones y mucosas.

ANGIOQUERATOMAS
Son un grupo de lesiones que se denominan manchas vasculares hiperqueratsicas. Se
caracterizan por la presencia inicial de ppulas cutneas pequeas , hiperqueratsicas y de color
desde rojo oscuro hasta negro. Histologicamente son anomalas de la microvascularizacin, sin
fenmenos de angiognesis. Son enfermedades hereditarias que por su predileccin anatmicas se
diferencian varias entidades:
Angioqueratoma deMibelli
Las lesiones aparecen en la adolescencia como teleangiectasias que coalecen y forman ppulas
queratsicas hemorrgica de 3-5 mm en dorso o palma de manos y pies, tobillos y codos.Es ms
frecuente en el sexo femenino y se asocia a acrocianosis, congelacin y sabaones.
Angioqueratoma de Fordyce
Aparecen tipicamente en varn de 30 aos.Se trata de papulas rojizas, blandas y depresibles
localizadas en genitales, muslos y abdomen bajo que confluyen tomando aspecto queratsico.
Habitualmente son asintomticos pero en ocasiones causan prurito y sangran.
Angioqueratoma de Fabri o angioqueratoma difuso corporal
Asocia una alteracin metablica (dficit de alfa-galactosidasa que ocasiona acmulo de
glucoesfingolpidos en las clulas) con ppulas rojizas que puedenlocalizarse en cualquier parte del
cuerpo.
Fucoidosis
Asocia deficiencia enzimtica congnita (dficit lisosomal alfa-L-fucosidasa) con angioqueratomas.
Los pacientes presentan retraso mental, espasticidad, y displasia esqueletica con angioqueratomas
mltiples en edades tempranas en tronco y piernas.

BILBLIOGRAFIA
1. John B. Mulliken.Cutaneous Vascular Anomalies.Plastic Surgery.Vol 5.Cap 66(3191-3274).
2. Fishman SJ, Mulliken JB.Vascular Anomalies. A Primer for Peditricians:Pediatr Clin North
Am 1998;45 (6):1455-77.
3. Achauer BM, Vander Kam VM.Ulcerated anogenital hemangiomas of infancy.Plast.
Reconstruc. Surg. 1991;87:861-868.
4. Enjolras O, Rich MC, Merland JJ.Management of alarming hemangiomas in infancy: a
review of 25 cases.Peiatrics 1990,85:491-500.
5. Berenger B, Burrows PE, Zurakowski D and Mulliken JB.Craniofacials venous
malformations: complications and outcome.Plast. Reconstr. Surgery.1999,104:1-10

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 16. INFECCIONES QUIRRGICAS. DIAGNSTICO. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Pedro Prez Barrero. Cirujano Plstico. Prctica Privada (Zaragoza)

Miguel Angel Gonzlez Labasa. Hospital San Milln (Logroo)
Francisco Javier Santos Heredero. Hospital del Aire (Madrid)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

PAPEL DEL CIRUJANO PLSTICO EN EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

QUIRRGICAS
Podramos definir infecciones quirrgicas como aquellas patologas infecciosas que requieren de un
desbridamiento quirrgico como parte de su tratamiento. Tambin podramos considerar las
infecciones quirrgicas postoperatorias.
Las infecciones quirrgicas, incluyendo heridas traumticas, complicaciones quirrgicas y
enfermedades primarias (tales como las fascitis necrosantes) constituyen un conjunto de patologas
que afectan a un gran nmero de pacientes, abarcando una gran morbilidad, mortalidad, con un gran
coste econmico. Al contrario que con otros grupos de patologas, no se han propuesto enfoques
claros, globales, que integren diagnstico y tratamiento.
La ciruga plstica ha hecho importantes contribuciones a la comprensin y tratamiento de las
infecciones quirrgicas. El cirujano plstico integra conocimientos de ciencias bsicas y de
estrategias clnicas en campos tales como el tratamiento del paciente quemado, bacteriologa
cuantitativa, determinantes fsicos de la infeccin, inmunologa regional, manejo de osteomielitis y
otras lesiones complejas que le permiten tener una visin global del problema y un planteamiento
integrador a la hora de su resolucin.
Ventajas del tratamiento de las infecciones quirrgicas por parte del cirujano plstico
Los avances que el cirujano plstico puede aportar en el tratamiento de las infecciones quirrgicas
son:

habilidad para operar en prcticamente cualquier regin anatmica. El cirujano plstico es

capaz de operar en todas las regiones del organismo. Por ello puede evaluar y tratar
infecciones de las regiones de cabeza y cuello, mano, extremidades y tronco.
capacidad para realizar desbridamientos definitivos, primariamente o en conjuncin con otros
especialistas quirrgicos. El cirujano plstico tiene a su disposicin un amplio rango de
conocimientos prcticos y de habilidades, por lo que puede ofrecer un amplio armamentario
de procedimientos reconstructivos, desde el cierre primario a colgajos libres microvasculares,
con el fin de restaurar forma y funcin, as como para proporcionar slidas bases para
desbridamientos y resecciones agresivos.
aptitud para coordinar ptimamente la reconstruccin del defecto resultante, con la posibilidad
de elegir entre una amplia variedad de procedimientos fiables. Al ser capaz de realizar
procedimientos extirpativos, de realizar el cuidado de las heridas y de llevar a cabo
procedimientos reconstructivos, el cirujano plstico puede coordinar esos elementos con la
mxima eficiencia. Por ello, se encuentra en la situacin ideal para organizar, cuando sea
necesario, equipos junto otros especialistas quirrgicos, como cirujanos generales,
neurocirujanos, cirujanos vasculares y traumatlogos. Estos principios de cooperacin pueden
aplicarse directamente a infecciones en reas que requieran para su exposicin,
desbridamiento y reconstruccin de esas habilidades mltiples. A pesar todo lo anteriormente
expuesto, generalmente, las ventajas reales del manejo de las infecciones quirrgicas por
parte del cirujano plstico no estn reconocidas ni en los textos actuales ni incluso por otros
colegas.

Un servicio de ciruga plstica puede atraer un variado nmero de pacientes con infecciones
quirrgicas y tratarlas con efectividad.
Lineaweber et al, presentan una serie de casos consecutivos de infecciones quirrgicas tratadas en
un servicio de ciruga plstica durante 36 meses. Los casos fueron:

infecciones de tejidos blandos, incluidas infecciones de heridas quirrgicas: 47

osteomielitis, incluyendo lceras por presin con afeccin sea: 45

abscesos: 26

infecciones de prtesis o material de osteosntesis: 7

fascitis: 6

mediastinitis: 6

hidradenitis: 6

tenosinovitis: 5

Cada diagnstico fue confirmado por evidencia histolgica, bacteriolgica o ambas.

Algoritmo de tratamiento de las ifecciones quirrgicas
Los pacientes con infecciones quirrgicas nos pueden llegar como urgencias, como referencias
electivas o como consultas internas de pacientes ingresados en otros departamentos.
Una vez establecido el diagnstico de infeccin quirrgica, se realiza la evaluacin preoperatoria que
incluir, segn sea necesario, radiografas, gammagrafas seas, tomografa axial computerizada,
resonancia magntica, estudios gastrointestinales y genitourinarios y biopsias. En este estadio se
llevan a cabo las consultas interdisciplinarias necesarias y, si son precisos, se renen los equipos
para posibles procedimientos complejos multidisciplinarios.
El algoritmo de la figura 1 da un esquema general para el manejo por parte del cirujano plstico de
las infecciones quirrgicas.

El procedimiento extirpativo-resectivo inicial se realiza con el fin de crear una herida estable, limpia.
Procedimientos auxiliares en este estadio podran ser desde catteres de irrigacin para tenosinovitis
de flexores a fijadores externos tras desbridamientos seos extensos.
Tras la reseccin inicial se decide sobre la terapia antibitica a utilizar, segn los resultados de los
cultivos tomados de los campos quirrgicos.
Tras esta reseccin inicial, algunas lesiones necesitarn revisiones posteriores mientras que otras
podrn cerrarse primariamente. Otros casos, por contrario, necesitarn curas tpicas hasta que se
produzca el cierre biolgico.
Si la infeccin persiste o recurre, el tratamiento debera de nuevo comenzar en la parte superior del
algoritmo es decir, definir claramente la lesin y planificar su tratamiento.

El cirujano plstico participa en la mayor parte de este esquema y est en la situacin ideal para
coordinar el conjunto.
Con la organizacin de centros para el cuidado de heridas (wound centers) se ha reconocido el papel
del desbridamiento agresivo y la subsiguiente reconstruccin. Posiblemente este planteamiento
agresivo tenga un mayor papel en el tratamiento de las infecciones quirrgicas que los tratamientos y
cuidados crnicos tradicionales, conllevando una menor morbilidad para dicha poblacin de
pacientes. Se necesitan estudios que demuestren esta hiptesis.
Hoy en da, en el que los cirujanos plsticos recibimos una presin creciente para definir los campos
de nuestra especialidad de una manera comprensible, el campo de las infecciones quirrgicas nos
ofrece un terreno donde podemos utilizar nuestras habilidades en una poblacin de pacientes que
supone cada vez ms como amplio foco de morbilidad.

INFECCIONES QUIRRGICAS
En este captulo trataremos de las osteomielitis crnicas, las fascitis necrosantes y de la
hidrosadenitis o hidradenitis supurativa, como infecciones quirrgicas ms representativas. Otras
patologas como las mediastinitis y tenosinovitis sern tratadas en los captulos correspondientes.
Tambin hablaremos brevemente de las infecciones de herida quirrgica postoperatorias en Ciruga
Plstica.
Osteomielitis crnicas
Las osteomielitis crnicas han constituido un problema de difcil resolucin, para paciente y cirujano.
No es infrecuente el desarrollo de osteomielitis tras una fractura compuesta extensa de la extremidad
inferior. La infeccin es el resultado de la contaminacin bacteriana masiva inicial, de la
desvascularizacin de los tejidos blandos y del hueso y/o de un retraso en la cicatrizacin primaria.
Las osteomielitis refractarias, recidivantes, son una enfermedad grave que no responde a un
tratamiento mdico y quirrgico agresivo. Se han desarrollado un gran nmero de terapias
alternativas, como el oxgeno hiperbrico que ha demostrado en estudios in vitro e in vivo mejorar la
cicatrizacin del hueso y de los tejidos blandos.
El cirujano reconstructivo es requerido para tratar lesiones con infeccin sea subyacente en todas
las regiones del organismo. Las afectaciones del crneo y tronco estn asociadas comnmente con
colgajos seos previos, tratamientos radioterpicos o incisiones a travs de cartlago (p.e. esternn).
La afectacin de huesos largos est relacionada generalmente con trauma previo asociado con
fracturas abiertas.
En cada caso, el requerimiento reconstructivo primario es el desbridamiento del hueso no viable y la
cobertura del defecto con tejidos vascularizados.
Existen tambin un nmero de tcnicas alternativas efectivas que tienen un lugar en su tratamiento
cuando falla el tratamiento bsico con antibiticos y/o desbridamiento.
Tambin podemos encontrar casos similares en dehiscencias esternales tras ciruga cardiaca o
cardiotorcica, complicados a menudo con mediastinitis.

Definicin
Una posible definicin de osteomielitis crnica sera: infeccin sea presente por ms de 6
meses, confirmada con estudios histolgicos, bacteriolgicos y radiogrficos. Los criterios de
May4 para el diagnstico de infeccin sea crnica:

Presencia de hueso expuesto con drenaje por ms de 6 semanas

Cultivo positivo de la herida en el momento del desbridamiento

Histologa sea positiva

Hallazgos radiogrficos compatibles con infeccin sea crnica

Gammagrafa sea compatible con infeccin sea crnica.

Tratamiento
El tratamiento de las osteomielitis crnicas, como el de cualquier infeccin quirrgica, es
bsicamente quirrgico. Los tejidos isqumicos, fibrticos que rodean a estas lesiones
impiden que los antibiticos puedan alcanzar el foco infeccioso y retardan la cicatrizacin. Por
ello, estos tejidos deben de ser extirpados.
El simple desbridamiento con cierre directo o por segunda intencin, resulta efectivo en
menos de la mitad de los casos. Adems, esas heridas dejadas a cicatrizar por segunda
intencin pueden tardar meses en cicatrizar.
Por ello, el correcto tratamiento de cualquier forma de osteomielitis debe comenzar, en primer
lugar con un desbridamiento efectivo, radical, del hueso desvascularizado, de los tejidos
blandos adyacentes mal vascularizados y del tejido de granulacin infectado.
Esta herida limpia, desbridada, podra dejarse para que cicatrice por segunda intencin,
puede cubrirse con injertos o con un colgajo.

Los trabajos de Germostraron el papel de los colgajos musculares y musculocutneos como

fuentes de tejidos bien vascularizados para conseguir un oportuno cierre del defecto. Chang y
Mathes demostraron, en estudios animales, que los colgajos musculares son ms resistentes
a la infeccin que colgajos aleatorios similares inoculados con bacterias. Adems constataron
que la tensin de oxgeno de las heridas cubiertas por colgajos musculares era mayor que la
de lesiones cubiertas por colgajos aleatorios. Tambin se ha demostrado que los colgajos
musculares incrementan la funcin leucocitaria local, posiblemente a travs del aumento del
oxgeno disponible localmente.
Los casos de osteomielitis crnica deben tratarse de una manera secuencial. Previamente a
la ciruga, se toman cultivos de la lesin y se inicia terapia antibitica especfica, segn cultivo
y antibiograma. Tambin pueden realizarse cultivos cuantitativos para determinar la carga
infectiva de la lesin. Tras la evaluacin preoperatoria, debe realizarse un desbridamiento
radical, amplio, de todo el hueso necrtico o infectado y de los tejidos blandos
desvascularizados y fibrticos. Se toman cultivos del hueso.
El tratamiento antibitico apropiado es necesario para detener la osteomielitis junto con el
adecuado tratamiento quirrgico. Los factores implicados en la eleccin del antibitico
apropiado son: tipo de infeccin, organismo patgeno, resultados de sensibilidad a los
antibiticos, factores del husped y caractersticas del antibitico. Los antibiticos se eligen
inicialmente en base al organismo sospechoso de causar la infeccin. Una vez que es aislado
el germen patgeno y se conoce su sensibilidad, puede modificarse el tratamiento inicial.
Deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar el antibitico especfico el tipo de infeccin,
los patrones de resistencia y los riesgos de reacciones adversas. Las clases de antibiticos
utilizados en el tratamiento de osteomielitis crnicas incluyen penicilinas, inhibidores de las
betalactamasas, cefalosporinas, otros betalactmicos (aztreonam, imipenem), vancomicina,
clindamicina, rifampicina, aminoglucsidos, fluoroquinolonas, trimetroprim-sulfametoxazol,
metronidazol y otros agentes nuevos como teicoplanina, quimprostin/dalfopristin y
oxazolidinonas.
Para un tratamiento con xito se necesita un desbridamiento radical de todos los tejidos,
blandos y seos implicados, obliteracin del espacio muerto y la neovascularizacin de la
zona implicada. La transferencia microquirrgica de tejidos proporciona el volumen de tejidos
necesario y la neovascularizacin para reparar los defectos resultantes. La cobertura del
defecto creado se realiza preferentemente con colgajos musculares o msculocutneos,
pediculados o microquirrgicos, segn la localizacin y la disponibilidad local. Una ventaja de
los colgajos musculares libres respecto a los locales de transposicin es que el msculo
transplantado puede ser movilizado ptimamente y ajustado en su tamao para obliterar el
espacio muerto. Esto se facilita mediante la puesta a plano de la cavidad sea utilizando un
sistema de fresado rotatorio. As, pueden eliminarse pequeos focos de infeccin
consiguiendo una interfase ptima entre el msculo y la pared de la cavidad. Adems de la
transposicin microquirrgica del msculo, se crea un ambiente ptimo para la reconstruccin
sea secundaria.
Estos principios de desbridamiento radical combinado con transferencia muscular para la
obliteracin del espacio muerto estn aceptados en la literatura. Sin embargo, para conseguir
esta meta se han propuesto varios esquemas de tratamiento de desbridamientos repetidos,
regmenes antibiticos prolongados y varios colgajos microquirrgicos.
Estos colgajos permiten con su vascularizacin que los antibiticos lleguen al foco infeccioso,
a zonas donde previamente, por la mala vascularizacin, no llegaban. En algunos casos
tambin pueden utilizarse bolitas de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnadas en antibiticos
(beads) que se colocan en la profundidad de la herida para que proporcionar una mayor
disponibilidad local de antibitico. Otras alternativas como las bombas implantables de
antibiticos y catteres para irrigacin continua tambin pueden utilizarse.
La colocacin de msculo vascularizado en el lugar del desbridamiento seo mediante un
colgajo de transposicin o microquirrgico proporciona la entrega directa de una combinacin
de los mecanismos de defensa del husped (inmunoglobulinas, complemento y leucocitos
macrfagos) y oxgeno a la herida. Est demostrada un mayor entrega de oxgeno por el
colgajo muscular que por los colgajos randomizados lo que representa una ventaja adicional
de los colgajos musculares en el tratamiento de las osteomielitis.
Finalmente, si no proporcionamos una cobertura estable de a la lesin, pueden producirse
focos spticos recurrentes relacionados con fallo de la cobertura traumatismos mnimos. El
colgajo muscular parece proporcionar los elementos celulares, no celulares y oxgeno
necesarios para tratar con el lugar de la infeccin y proporcionar cobertura para prevenir una
futura incidencia de herida.
As, pues, la transposicin muscular es el procedimiento de eleccin basado en la simplicidad
de la tcnica para el tratamiento de las osteomielitis crnicas.
El crneo y extremidad inferior distal representan lugares comunes de infeccin sea crnica
donde los msculos locales no estn disponible siempre. La transposicin microvascular de
msculo permite el tratamiento de dichos defectos. Adems, el uso de anastomosis
terminolaterales no compromete la circulacin regional y proporciona un mtodo seguro para
restaurar la circulacin al msculo transplantado.
En los casos complicados con defectos seos, la reconstruccin puede realizarse en estadios.

No es necesario que el tratamiento del defecto seo se lleve a cabo en el mismo momento
que el cierre cutneo. Una vez la herida ha cicatrizado, se puede realizar la reconstruccin
sea bajo el colgajo muscular. En pacientes con defectos relativamente pequeos pueden
emplearse injertos seos esponjosos. Para defectos mayores de 6-8 cm., se podrn realizar
transferencias seas de hueso peroneo o iliaco, o tambin podran utilizarse aparatos de
elongacin a lo Ilizarov.
Con los avances en microciruga, podemos aportar tejidos bien vascularizados a lesiones
tibiales y peroneas distales en las que no existen tejidos bien vascularizados.
Pueden utilizarse terapias coadyuvantes como espaciadores, transportes seos, implantes
recubiertos para liberar localmente antibiticos y/o oxgeno hiperbrico (1/24 h, 90-120
minutos, 2-3 atmsferas de Oxgeno al 100%).
En resumen:

El tratamiento efectivo a largo plazo de las osteomielitis crnicas consistir en un

desbridamiento amplio, en un estadio, y cobertura con colgajos musculares,
combinados con un tratamiento corto de antibiticos especficos, segn cultivo y
antibiograma
La seleccin de los colgajos musculares estar basada en el tamao del defecto, la
localizacin y, en el caso de colgajos libres microquirrgicos, en la longitud del
pedculo que se requiera
Los colgajos musculares cubiertos con injertos de piel parcial proporcionan una
cobertura duradera y permiten que se puedan llevar a cabo los procedimientos
adicionales, como la reconstruccin sea, por debajo del colgajo
Para tratar osteomielitis complejas, los avances en terapia antibitica y en fijacin
esqueltica pueden combinarse eficazmente con el desbridamiento y la cobertura con
colgajos musculares.

Fascitis necrosantes
La fascitis necrosantes constituyen un grupo de enfermedades infecciosas de las ms rpidas y
agresivas. Pueden estar causadas por una gran variedad de bacterias aerobias y anaerobias
facultativas, encontrando en la ultima dcada una resurgencia de la incidencia de fascitis necrosante
causada por Estreptococos del grupo A, que conlleva una mortalidad, segn las series, del 43 al 58%.
La terapia antibitica ha demostrado su eficacia, junto con la importancia de la intervencin
quirrgica. Sin embargo, a pesar de los antibiticos, la resucitacin en unidades de cuidados
intensivos y el tratamiento quirrgico agresivo, la mortalidad continua siendo muy alta.

Definicin
Las fascitis necrosantes se definen como una inflamacin aguda y extendida, de origen
infeccioso, de los tejidos conjuntivos subcutneos. Este proceso infeccioso se distingue por
dos hechos que lo caracterizan:

tendencia a la difusin, sin limitaciones ni colecciones purulentas. Esta difusin se

realiza rpidamente por el plano subcutneo y, en funcin de la topografa, a lo largo
de fascias musculares, mediastino o fosas isquiorrectales.
los tejidos afectos por la infeccin (piel, msculo,) se necrosarn rpidamente con lo
que participarn en el agravamiento del cuadro sptico.

Los estreptococos del grupo A, descritos por la prensa como bacterias come-carne, estn
implicados en las infecciones necrosantes de tejidos blandos y han sido implicados en otras
serias infecciones. La infeccin invasiva por estreptococos del grupo A se define por el
aislamiento de estreptococos del grupo A de un lugar o tejido normalmente estril. Los casos
se definen como fascitis necrotizante si histopatolgicamente se encuentra necrosis de la
fascia superficial, infiltrados polimorfonucleares y edema de la dermis reticular, grasa
subcutnea y fascia. En ausencia de especimenes para examen, el diagnstico requiere la
presencia de edema fascial franco y necrosis detectada en la ciruga o franca necrosis
cutnea en el examen fsico, si no se realiza ciruga. La mionecrosis se define como una
necrosis franca del msculo que precisa desbridamiento durante la ciruga y/o evidencia de
necrosis muscular identificada por examen histopatolgico.
La localizacin de las fascitis, as como los grmenes responsables son mltiples. Pueden
estar causadas por una gran variedad de bacterias, aerobias y anaerobias facultativas, con un
incremento en la ltima dcada de los casos causados por estreptococos del grupo A.
Podemos encontrar tambin diferentes nombres, como por ejemplo, gangrena gaseosa que
es una fascitis necrosante causada por Clostridium perfringens; gangrena de Fournier,
localizada a nivel perineal.
Como factores desencadenantes tenemos originalmente la penetracin de bacterias a travs
de una efraccin cutnea. Esta lesin es menudo mnima, no perceptible. Ocasionalmente se
pueden encontrar casos producidos por diseminacin hematgena.
Casos especiales sera las fascitis postoperatorias, algunas de ellas descritas tras

lipoaspiracin, con resultado fatal.

Una vez que han penetrado, las bacterias se multiplican localmente en los tejidos
subcutneos y en las fascias musculares. Las condiciones fisicoqumicas particulares,
especialmente el grado de oxigenacin de los tejidos, favorecer la proliferacin.
Las bacterias se multiplican sin control, induciendo necrosis tisular producida por efecto
citotxico de toxinas y enzimas bacterianas (hialuronidasa, colagenasas, elastasas) o de su
pared (mucopptidos del estreptococo A) microtrombos vasculares e incluso, en ocasiones,
una coagulacin intravascular diseminada.
Se suelen encontrar factores predisponentes, locales y generales:

locales: edema crnico, stasis venoso o linftico, arteriopata de extremidades

inferiores, mala higiene
generales: diabetes, obesidad, insuficiencia renal, hepatopatas, alcoholismo, elevada
edad.

Clnica
Debutan como un proceso inflamatorio, con piel roja, tensa y dolorosa. Se extiende
centrfugamente, en 24-48 horas. La piel toma una coloracin gris azulada, con frecuencia
hipoestsica, signo de gravedad. Se pueden encontrar lesiones purpricas y placas
necrticas, incluso bullas necrticas. En casos causados por anaerobios podramos encontrar
crepitacin y olor ftido, aunque no es comn.
En ausencia de tratamiento, la infeccin se extender en superficie y en profundidad.
Se produce precozmente una afectacin del estado general, con fiebre 38-39C. Pueden
existir escalofros, hiperpnea, deshidratacin, llegando a la insuficiencia renal. Es tpica en
ocasiones la disociacin entre la falta de signos clnicos locales y la afectacin del estado
general. Sin tratamiento se producir un cuadro de shock sptico, pudiendo llegar al fallo
multiorgnico y muerte.
Es importante realizar rpidamente un diagnstico diferencial con otras patologas como un
simple absceso, erisipela de extremidades inferiores, tromboflebitis profundas o isquemia
aguda, que conllevan un tratamiento diferente al de las fascitis.
En un elevado nmero de pacientes no existe bacteriemia (40%) por lo que la vigilancia no
debe basarse en un cultivo sanguneo positivo.
Un alto porcentaje de pacientes pueden ser catalogados inicialmente con otros diagnsticos,
ya que los sntomas y signos iniciales de las fascitis necrosantes pueden ser poco
descriptivos. Un signo que debe alertarnos es el dolor. En algunas series, todos los pacientes
con fascitis a los que se les clasific inicialmente como portadores de otra patologa diferente,
aquejaban un dolor fuera de proporcin para dicha patologa.

Tratamiento
Podemos dividiremos el tratamiento de las fascitis necrosantes en dos fases:

Fase inicial: reanimacin mdica y ciruga exertica, durante el periodo sptico.

El tratamiento antibitico sistmico y el desbridamiento quirrgico extensivo son los
principales tratamientos para las infecciones necrosantes de tejidos blandos.
En esta fase, el tratamiento constituye una autntica urgencia medico-quirrgica.
Tanto es as que el retraso en iniciar el tratamiento puede condicionar el pronstico,
incluso vital.
El tratamiento mdico consistir en tratamiento antibitico por va parenteral, cuyo fin
esencial es detener la extensin de la infeccin.
Una forma de definir la extensin de la lesin y su avance o retroceso es el marcado
repetido de los bordes de la zona inflamada-edematosa con un rotulador, que nos
servir como referencia para determinar su evolucin.
Deberemos tomar muestras para examen directo con tincin de Gram, cultivos y
antibiograma y hemocultivos. Para ello podemos utilizar fragmentos de tejidos, antes
de la aplicacin de antispticos y cultivo del lavado y del contenido de las ampollas
necrticas.
Es conveniente antes de llevar al paciente al quirfano evaluar su estado general y
tratar cualquier alteracin que encontremos (deshidratacin, acidosis, hipoxemia,
hiperglucemia,).
La ciruga tiene como meta extirpar los tejidos necrticos y drenar las colecciones
purulentas.
La intervencin se realizar bajo anestesia general, con un paciente
convenientemente preparado, tras una reanimacin mdica inicial que permita una
buena estabilidad hemodinmica durante la intervencin.
La intervencin consistir en la escisin de los tejidos necrticos, piel y tejidos
subcutneos, hasta la fascia muscular, pudiendo ser necesario en determinadas
situaciones la amputacin de la extremidad afecta.

Habitualmente sern necesarias varias sesiones quirrgicas, con valoracin diaria,

hasta determinar que no es necesaria una nueva sesin de desbridamiento, si
observamos una buena evolucin, con mejora de los signos clnicos.
Otros tratamientos auxiliares son:

Oxigenoterapia hiperbrica, controvertida, aunque habitualmente permite una

evolucin ms favorable. Su eventual uso no debe de retrasar el inicio del
tratamiento convencional. Un protocolo utilizado, similar al usado en gangrena
gaseosa, consiste en 6 sesiones de 90 minutos a 2,4 atmsferas con oxgeno
al 100% durante las 48 primeras horas, y posteriormente 2 sesiones diarias
durante 4 5 das.
Las inmunoglobulinas poliespecficas intravenosas se han mostrado efectivas
en infecciones severas por estreptococos del grupo A. Se ha demostrado que
tras la administracin de inmunoglobulinas se transfieren al plasma del
paciente anticuerpos contra los superantgenos estreptoccicos. Los
superantgenos son protenas capaces de activar una gran proporcin de
clulas inmunitarias, causando una liberacin excesiva de citoquinas
inflamatorias. La administracin de inmunoglobulinas intravenosas afectan a
los superantgenos estreptoccicos como se evidencia por una fuerte inhibicin
de la proliferacin de clulas T y de la produccin de citoquinas inducidas por
esas protenas13. Se recomienda el uso de altas dosis de inmunoglobulinas
intravenosas especialmente en los casos de pacientes con infecciones
invasivas graves por estreptococo A. Las contraindicaciones para el uso de las
inmunoglobulinas son el dficit de IgA y la hipervolemia.

Fase tarda (de reconstruccin): periodo de reconstruccin: cobertura de las zonas

expuestas y rehabilitacin funcional.
Una vez resuelto el cuadro sptico, se plantear la reparacin de los defectos, con la
cobertura de las zonas desbridadas.
Para ello utilizaremos los principios bsicos de la ciruga plstica, con los diversos
medios de reconstruccin, desde cicatrizacin dirigida con cura con apsitos, injertos
de piel parcial, o colgajos, locales o a distancia, en dependencia del tamao del
defecto y de su localizacin.
Por ltimo, es importante la rehabilitacin funcional que debe de iniciarse ya en la fase
inicial, en cuanto el estado del paciente lo permita con cinesiterapia y frulas de
proteccin.

Hidradenitis supurativa

Definicin
La hidradenitis o hidrosadenitis supurativa, tambin conocida como enfermedad de Verneuil,
es una enfermedad inflamatoria de las glndulas apocrinas que se manifiesta frecuentemente
como abscesos recurrentes en la axila, de los cuales pueden resultar fstulas y tractos
fibrosos profundos, con exudacin fluctuantes de los abscesos e intenso dolor con limitacin
de la abduccin del hombro. Es ms frecuente en mujeres jvenes y en la axila aunque puede
encontrarse en otras reas tales como regin inguinal, perineo, regin umbilical y en la areola
mamaria.

Clnica
Es una patologa que se encuentra ms frecuentemente en mujeres jvenes, con la excepcin
de la localizacin perineal que parece ser ms frecuente en el sexo masculino.
Suele comenzar alrededor de la pubertad. No se observa carcter familiar.
Inicialmente se presenta como ndulos inflamatorios subcutneos, dolorosos, localizados es
regin inguinal o, con mayor frecuencia, axilar. Posteriormente, las lesiones se irn,
extendiendo, supurando, dejando un cuadro de mltiples lesiones supuradas en diferentes
estadios evolutivos, con fstulas y lesiones cicatriciales hipertrficas.
La localizacin es a menudo bilateral y puede estar localizada en ms de una regin
anatmica simultneamente, por ejemplo, axilar e inguinoperineal. La evolucin es crnica y
recidivante, con fases de supuracin y otras con aparentes fases de remisin. El proceso
infeccioso-inflamatorio permanece superficial, cutneo y subcutneo, sin implicacin de
estructuras profundas. El estado general del paciente no se afecta.
Los grmenes implicados suelen ser variados: estafilococos, Proteus ssp, estreptococos
anaerobios. Es importante realizar un cultivo y antibiograma para guiar el tratamiento
antibitico adecuado especfico en cada caso.

Tratamiento
El tratamiento es, en la mayora de los casos, esencialmente quirrgico. Los casos iniciales
agudos pueden tratarse con tratamiento local: incisin y drenaje, seguidos de un tratamiento
antibitico prolongado. Una vez que la enfermedad est establecida, con profundas cicatrices

y tractos fistulosos, el nico tratamiento apropiado es la escisin quirrgica de las zonas

implicadas.
A estos pacientes frecuentemente no se les ha ofrecido la alternativa del tratamiento
quirrgico hasta que han llevado un incmodo y prolongado curso de tratamientos antibiticos
y locales para el dolor y los abscesos.
En estos casos crnicos es importante tomar cultivos de los exudados purulentos y un
tratamiento antibitico apropiado al menos 10 das antes de la intervencin quirrgica
(cloxacilina 0,5-1 g/ 6 h, 7-10 das; amocicilina/clavulnico, 500 mg / 8 h, 7-10 das;
azitromicina 500 mg/d, 3 das).
El objetivo ltimo de la ciruga es la extirpacin de todos los tejidos afectados. Incluso en
defectos relativamente grandes puede realizarse un cierre directo. Sin embargo, el cirujano no
debera de comprometer la radicalidad de la escisin para poder obtener un cierre directo.
Pueden extirparse y cerrarse directamente reas tan grandes como 10x15 cm. si la herida se
cierra con suturas de aproximacin resistentes para aproximar la fascia axilar y los tejidos
subcutneos y se realiza una meticulosa sutura subcuticular.
Cuando no pueda llevarse a cabo el cierre directo, la siguiente eleccin sera la cobertura con
injertos cutneos de espesor parcial junto con inmovilizacin tipo Velpeau de la extremidad
afecta. En raras ocasiones se necesitan colgajos locales para el cierre. Tambin se han
descrito buenos resultados con la escisin sin cierre, dejando cicatrizar por segunda
intencin.
Cuando las lesiones se han diseminado ms all de la axila, en el trax o en el brazo, es
preferible extirpar todas las zonas afectas y aplicar injertos de piel de espesor parcial.
Habitualmente debera intervenirse en cada tiempo operatorio una axila, en las afectaciones
bilaterales, para permitir que el paciente que no quede impedido durante la fase de
cicatrizacin, aunque si se consigue un buen cierre primario de ambas axilas podran
intervenirse las dos a la vez.
Los resultados, cuando los tejidos afectados son completamente extirpados, suelen ser
buenos, con buena cicatrizacin y ausencia de recidiva de la infeccin. Pero si los tractos
fistulosos residuales y las glndulas afectadas no se extirpan completamente, es comn que
se produzcan retrasos en la cicatrizacin e infeccin.
Otro aspecto importante del tratamiento es la necesidad de rehabilitacin con ejercicios para
mantener la abduccin del hombro, ya que estos pacientes han sufrido de limitacin de la
movilidad de esa articulacin durante prolongados periodos antes de la intervencin.
Infecciones postoperatorias en Ciruga Plstica
Con respecto a las infecciones postoperatorias en ciruga plstica, hemos de considerar dos hechos:
en la literatura, el estudio de las infecciones postoperatorias en ciruga plstica electiva en Ciruga
Plstica ha recibido muy poca atencin; el mayor porcentaje de infecciones postoperatorias en ciruga
plstica se ven tras el alta del paciente por lo que parte de estos casos podran no ser vistos por el
cirujano plstico. Hemos de tener en cuenta que las infecciones postoperatorias pueden producir un
mayor porcentaje de complicaciones, con repercusin en el grado de recuperacin, funcionalidad y
aumento del uso de antibiticos postoperatoriamente. Adems, en ciruga plstica el resultado
esttico es especialmente importante y podra afectarse por una infeccin postoperatoria.

Clasificacin
Un punto importante sera el definir-diagnosticar la infeccin quirrgica postoperatoria. Debe
hacerse hincapi en que u absceso en punto de sutura por s solo no debe considerarse como
una infeccin postquirrgica.
Segn la clasificacin del RCSE (Royal college of Surgeons of England, Real Colegio de
Cirujanos de Inglaterra) la definicin de infeccin sera: presencia de descarga purulenta de la
herida, o eritema doloroso en expansin, indicativo de celulitis.
Otra clasificacin, utiliza un esquema de 5 grados, evaluando el aspecto macroscpico de la
lnea de incisin:

grado I: eritema alrededor de la lnea de sutura limitado a 1 cm

grado II: 1-5 cm de eritema

grado III: > 5 cm de eritema e inflamacin

grado IV: descarga purulenta espontnea o por incisin y drenaje

grado V: fstula.

Los grados IV-V se consideran infeccin quirrgica postoperatoria. El pus de las lesiones
debe ser cultivado.
Andenaes et al realizan un interesante estudio prospectivo sobre la incidencia de infeccin
quirrgica postoperatoria en ciruga plstica. En l proponen una definicin de infeccin
quirrgica basada en la cicatrizacin fisiolgica, el WIS (Wound Infection Score): otorgan
segn el aspecto macroscpico diversos puntos:

presencia de eritema, edema o aumento del dolor en la cicatriz 1 punto

presencia de descarga serohemorrgica 2 puntos

presencia de pus 4 puntos

Un resultado de 4 ms puntos sera clasificado como infeccin. Este concepto de infeccin

est especialmente adaptado a la ciruga plstica, ya que en esta ciruga la mayora de las
heridas son superficiales.
Las conclusiones de este estudio son:

en Ciruga Plstica tambin existe el riesgo de infeccin quirrgica postoperatoria

debera realizarse un seguimiento de al menos 30 das tras la ciruga

la vigilancia sistemtica en busca de infecciones quirrgicas reduce el riesgo de

infeccin
deberan tomarse precauciones especiales en intervenciones de duracin prolongada
(>2 horas), en ciertas intervenciones de riesgo (mamoplastias, injertos cutneos) y en
las intervenciones de clase III y IV de Altemeier, como veremos ms adelante.

DIAGNSTICO DE INFECCIONES QUIRRGICAS

La clave de un tratamiento antibitico racional en pacientes quirrgicos incluye un diagnstico
oportuno y preciso, un tratamiento rpido y definitivo y una astuta diferenciacin de infeccin respecto
a contaminacin e inflamacin estril. Wittman y Schein25 definieron tales trminos como una ayuda
para planear la profilaxis y tratamiento antibiticos.
Es esencial distinguir entre infeccin, contaminacin e inflamacin estril lo antes posible.
Contaminacin se define como la presencia de un microorganismo patgeno en un tejido
normalmente estril, sin una respuesta inflamatoria y requiere solamente de una dosis de antibitico
para profilaxis. Infeccin es la invasin de un microorganismo patgeno en un tejido normalmente
estril, con una respuesta inflamatoria local del husped y necesita de un tratamiento antibitico. Los
antibiticos no son apropiados para los casos de inflamacin estril, producida por un
desencadenante no infeccioso, tal como una grave lesin tisular.
Para el diagnstico podemos utilizar las clasificaciones previamente presentadas:

De Baran:

grado I: eritema alrededor de la lnea de sutura limitado a 1 cm

grado II: 1-5 cm de eritema

grado III: > 5 cm de eritema e inflamacin

grado IV: descarga purulenta espontnea o por incisin y drenaje

grado V: fstula.

Los grados IV-V se consideran infeccin quirrgica postoperatoria.

De Andenaes:

presencia de eritema, edema o aumento del dolor en la cicatriz 1 punto

presencia de descarga serohemorrgica 2 puntos

presencia de pus 4 puntos

un resultado de 4 ms puntos sera clasificado como infeccin.

Cultivos cuantitativos
Existe evidencia de que conforme aumenta cuantitativamente el nmero de bacterias en la herida
quirrgica, se alcanza un nivel crtico en el cual se produce un agudo incremento del potencial de
infeccin. Krizeck y Rotzen mostraron la aplicabilidad de los recuentos cuantitativos bacterianos para
intentar evitar la infeccin en las heridas simples. Demostraron que el nmero de bacterias es el
factor ms crtico a la hora de determinar el cierre de lesiones en fase de granulacin que iban a ser
injertadas, de heridas abdominales infectadas y de laceraciones simples en la sala de urgencias.
Exista una relacin entre una cantidad crtica de bacterias y la infeccin de las heridas simples.
El papel de los cultivos cuantitativos para determinar la probabilidad de infeccin en heridas
complejas es menos clara. Heridas complejas son aquellas definidas como defectos de tejidos
blandos que requieren de un colgajo para su cierre. La probabilidad de infeccin en heridas graves de
las extremidades est determinada por el juicio clnico y por test de laboratorio, tales como el cultivo
de la herida. El examen clnico evala el mecanismo de la lesin, la posicin anatmica y la
severidad de la fractura. El test de laboratorio utilizado habitualmente es el cultivo de la herida.

Las conclusiones de su estudio fueron:

se debe alcanzar un nivel de bacterias igual o mayor a 104 para que se produzca la infeccin
los niveles bacterianos se pueden medir con una alta validez (altas sensibilidad y
especificidad)
los cultivos cuantitativos identifican las heridas proclives a infectarse ms que cualquier de los
otros factores estudiados (cultivos tradicionales, localizacin de la herida, mecanismo de la
lesin, fracturas grado III)

Los cultivos cuantitativos se realizan de la siguiente manera: Tras desbridamiento e irrigacin a alta
presin de la herida, se obtiene aproximadamente 1 gramo de tejido. Existen punchs especiales para
la toma. En el laboratorio, el espcimen se pesa y homogeniza en 2 ml de suero fisiolgico estril o
en caldo de cultivo de soja-tripticasa. Se colocan gotas de 0,01 ml en placas de agar sangre, una a
35C, otra en CO2 y otra en medio anaerobio. Los resultados se dan en nmero de colonias por
gramo de tejido, a las 24 y a las 48 horas. Los cultivos se mantienen 5 das.

PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA

La ciruga tal y como es practicada actualmente no podra existir sin los mtodos modernos para
evitar y tratar las infecciones quirrgicas. La introduccin de tcnicas aspticas en 1880 y de los
antibiticos en los aos 40 han reducido la incidencia de infecciones y hecho posible y seguros los
procedimientos invasivos de la ciruga actual. El uso racional de antibiticos implica el reconocimiento
de que para profilaxis y tratamiento son efectivos cursos cortos de antibiticos. Para ciruga electiva,
la profilaxis antibitica con dosis nica es apropiada en casi todas las circunstancias, salvo que la
intervencin se prolongue.
La profilaxis antibitica en ciruga consiste en utilizar un antibitico activo frente a las bacterias que
con mayor frecuencia causan infecciones en la intervencin en cuestin y en mantener
concentraciones tisulares eficaces durante toda la intervencin quirrgica. Su objetivo es minimizar
las consecuencias de la colonizacin bacteriana evitando la proliferacin de las bacterias causantes
de complicaciones infecciosas postoperatorias.
La antibioterapia profilctica tiene por objeto contribuir a la reduccin en frecuencia y en gravedad de
un riesgo de infeccin, hipottico pero preciso, relacionado con una determinada intervencin
quirrgica.
La infeccin es un riesgo permanente en ciruga: se pueden aislar bacterias patgenas en ms del
90% de las heridas quirrgicas en el momento de cerrarlas. Son poco numerosas pero pueden
proliferar ya que encuentran en la herida un medio favorable para su desarrollo (hematoma,
isquemia, modificacin del potencial de oxido-reduccin,...) Adems. la intervencin quirrgica
provoca alteraciones en el sistema inmunitario.
La profilaxis antibitica complementa las medidas bsicas de higiene hospitalaria destinadas a la
prevencin de la infeccin postoperatoria. La profilaxis antibitica es solamente uno de los elementos
de la prevencin e las infecciones y no exime de respetar las medidas bsicas de higiene y una
buena tcnica quirrgica.
Mediante una cuidadosa consideracin de todas las implicaciones de la eleccin del antibitico para
la profilaxis quirrgica y para el tratamiento puede retrasarse o eliminarse el desarrollo de
resistencias y puede minimizarse la posibilidad de superinfeccin. Los patrones de uso de antibiticos
en el mbito quirrgico, particularmente el uso agresivo de cefalosporinas de amplio espectro para
profilaxis y tratamiento, es uno de los factores que pueden estar contribuyendo al preocupante patrn
de resistencia entre patgenos hospitalarios.
La profilaxis antibitica quirrgica inadecuada puede estar contribuyendo al aumento de costos
sanitarios por el coste de los agentes quimioprofilcticos y de la morbilidad asociada por su uso
inapropiado.
Con objeto de limitar la presin de seleccin de bacterias multirresistentes, la duracin de la profilaxis
antibitica debe ser lo ms corta posible. Una nica dosis preoperatoria suele ser suficiente. Tambin
puede considerarse una prevencin limitada al periodo operatorio pero, en general, la duracin el
tratamiento nunca debe exceder de 24-48 horas.
La profilaxis quirrgica efectiva puede conseguirse con cursos cortos de antibiticos. En 1991,
Dellinger demostr en una serie de ms de 2000 pacientes que 24 horas de profilaxis para
infecciones en pacientes traumticos, incluyendo fracturas abiertas, era tan efectiva como
tratamientos ms largos.
La profilaxis antibitica por ms de 24 horas no solo no tiene beneficios si no que ha demostrado ser
perjudicial. La profilaxis prolongada con cefalosporinas de tercera generacin est asociada con un
aumento de aislamientos de estafilococos meticilin-resistentes. A pesar de que la profilaxis
prolongada por ms de 24 horas ha mostrado que incrementa el riesgo de infeccin hematgena
nosocomial, no se ha convertido an en popular la profilaxis quirrgica por menos de 24 horas.
A igual eficacia bacteriolgica, se debe elegir el antibitico ms antiguo y el de menor coste

econmico.
Cada vez ms se recomienda una profilaxis con dosis nica de una cefalosporina de primera o
segunda generacin para todos los procedimientos quirrgicos electivos. Si se usa una dosis nica
de cefazolina, ser prudente una nueva dosis si la intervencin dura ms de 3 horas o si la prdida
sangunea excede 1500 ml.
Fatores de riesgo
Los ndices de infeccin de la herida quirrgica son generalmente paralelos a la presencia de uno o
ms de los 3 factores de riesgo clave: condicin mdica general del paciente, duracin prolongada de
la ciruga y un campo quirrgico contaminado o sucio.
Informes de los CDC (Centers for Disease Control) indican que la profilaxis antibitica puede
administrarse apropiadamente basndose en los factores de riesgo del paciente. Inicialmente se
describan 4 factores asociados con la infeccin quirrgica que eran: infeccin abdominal,
intervencin de una duracin mayor de 2 horas, campo quirrgico contaminado o sucio y ms de tres
patologas concomitantes. Posteriormente, en 1991 se defini el NNIS (National Nosocomial Infection
Surveillance) en el que los factores de riesgo son: puntuacin ASA (American Society of
Anesthesiologists) mayor o igual a 3, duracin de la intervencin >t (percentil 75 de la duracin de la
intervencin de ese tipo) y campo quirrgico contaminado o sucio. Para casi todas las intervenciones
quirrgicas, sean electivas o urgentes, los ndices de infeccin son paralelos al nmero de factores
de riesgo.

Principios de profilaxis antibitica en Ciruga

Los principios de la profilaxis antibitica en ciruga son: Mantener una concentracin srica alta
durante toda la intervencin, de un antibitico activo frente a la mayora de los microorganismos
potencialmente contaminantes.

Eleccin del antibitico y tipos de administracin

El antibitico ideal:

debera ser activo frente a los grmenes contaminante potencialmente peligrosos. Los
datos proporcionados por la literatura permiten prever cuales son los grmenes que se
han de combatir en funcin del tipo de intervencin quirrgica y su sensibilidad a los
antibiticos. Habr de tenerse en cuanta tambin la ecologa del sector hospitalario en
cuestin para conocer los agentes bacterianos encontrados, as como las cepas
resistentes locales.
no debera favorecer el desarrollo de resistencias bacterianas y debera modificar lo
menos posible el ecosistema para impedir la seleccin de grmenes resistentes o de
levaduras. Se evitarn los antibiticos que suelen generar la aparicin de mutantes
por modificaciones cromosmicas, como la rifampicina o las quinolonas. Los
betalactmicos tienen un poder de induccin de betalactamasas pero este tipo de
resistencia es solo temporal y desaparece al suspender el antibitico. Se han
sealado resultados negativos en la profilaxis cuando se emplean la cefazolina o el
cefamandol: provocan la seleccin de cepas de Staphylococcus aureus que secretan
una penicilinasa particular. La brevedad de la prescripcin de la profilaxis puede
contribuir a evitar la seleccin de grmenes resistentes.
la difusin tisular del antibitico debe permitir obtener concentraciones tisulares
eficaces en los tejidos que pueden ser contaminados hasta el final de la intervencin.
la toxicidad debe ser lo menos elevada posible, excluyendo a priori los agentes que
presentan un riesgo txico imprevisible y grave, independiente de la dosis, como los
fenicoles y las sulfamidas. Adems se debe evaluar el riesgo alrgico.

el frmaco tampoco debe interferir la accin de los productos de la anestesia, en

particular con los relajantes musculares (polimixinas, aminoglucsidos).
la antibioticoterapia debe ser lo ms econmica posible.
la vida media del antibitico debe ser lo suficientemente larga para permitir que se
mantengan tasas elevadas durante toda la intervencin, evitando as la necesidad de
inyecciones peroperatorias.

Consideraciones tisulares
Un objetivo fundamental de la profilaxis antibitica es mantener durante toda la intervencin
concentraciones tisulares eficaces de antibiticos que impidan el desarrollo de las bacterias.
La concentracin en el momento del cierre en un tejido muy mal vascularizado como la grasa
parietal parece ser un elemento particularmente importante del xito de esta prctica. As la
difusin tisular de los antibiticos es un dato muy importante.
Para agentes de vida media corta como la cefalotina o la cefoxitina, ser indispensable
practicar reinyecciones para cubrir las intervenciones relativamente largas, con un intervalo de
2 a 4 horas: 2 horas para la asociacin amoxicilina-clavulnico y la cefoxitina, 4 horas para la
cefalotina.
As, podemos conseguir una concentracin srica alta:

administrando el antibitico durante la induccin anestsica.

empleando la va intravenosa. Las cefalosporinas pueden perfundirse en 5 minutos.
Aminoglucsidos, clindamicina y metronidazol en 20-30 minutos; vancomicina en 1
hora. La perfusin durante un tiempo breve del antibitico diluido en un pequeo
volumen de solvente. De esta manera se proporcionan tasas sricas ms importantes
as como concentraciones ms elevadas y alcanzadas ms rpidamente en los
tejidos. La va intramuscular tiene una absorcin lenta y aleatoria con tasas tisulares
ms tardas. Por va local no parece presentar ventajas evidentes.
administrando dosis elevadas (de preferencia 2 gr para cualquier cefalosporina).

Comienzo de la profilaxis antibitica

La administracin de la profilaxis antibitica debe ser precoz para garantizar la presencia del
agente antiinfeccioso en concentraciones eficaces en los tejidos, antes de que las bacterias
potencialmente patgenas los colonicen.
Debe iniciarse antes del comienzo de la intervencin quirrgica para que puedan obtenerse
concentraciones tisulares eficaces en el momento de la incisin. As sera de media a una
hora antes de la incisin, es decir, durante la induccin anestsica.
Los estudios clsicos de Burke9 ya establecieron que la herida quirrgica est mejor
protegida cuando los antibiticos son administrados antes de que se efecte la incisin.

Duracin
La mayora de los autores coincide en que lo ms correcto es una prescripcin breve del
antibitico: presenta una eficacia comparable, est asociada a un riesgo menor de
modificacin de la flora bacteriana y de aparicin de mutantes resistentes, as como a un
menor costo. Por ello se recomienda una duracin de la profilaxis que no exceda de 24 horas,
con algunas excepciones. Incluso cuando se han colocado drenajes no se ha demostrado
beneficio alguno que justifique prolongar la profilaxis antibitica. En determinados casos, una
dosis nica resulta ser tan activa como las profilaxis ms prolongadas como muestra el
trabajo de Di Piro con una revisin de una serie de ms de 490 estudios clnicos. La duracin
de la profilaxis ha de extenderse al menos durante toda la intervencin. Por ello:

daremos preferencia a antibiticos con una vida media larga (de preferencia superior a
las 2 horas).
si la intervencin se prolonga o la prdida de sangre es importante (>1 litro) debe
administrarse una segunda dosis, a intervalos de 2 veces la vida media del antibitico
empleado. No es necesario dar dosis adicionales de antibitico una vez que se ha
suturado la herida.

Adems hemos de mantener el principio general de la antibioticoterapia por el cual los

antibiticos no deben de administrarse nunca sin una fecha de finalizacin definida ni sin un
punto determinado de finalizacin al inicio del tratamiento.

Espectro de actividad
El espectro del antibitico es el primer elemento que se ha de tener en cuenta cuando se elige
una profilaxis antibitica. Debe adaptarse a los grmenes que con mayor frecuencia causan
complicaciones infecciosas postoperatorias en la ciruga en cuestin. No parece lgico
prescribir una profilaxis antibitica con cefalosporina de tercera generacin de amplio
espectro en una ciruga en la que el riesgo infeccioso concierne solamente un nmero
limitado de bacterias.
Antibiticos activos frente a la mayora de microorganismos contaminantes19. Para la
mayora de situaciones en las que est indicada la profilaxis quirrgica, existe un consenso
sobre la utilizacin de una cefalosporina de 1 o 2 generacin. En algunos estudios recientes

de profilaxis quirrgica en ciruga limpia, se ha documentado la menor eficacia de cefazolina

respecto a las cefalosporinas de 2 generacin en la prevencin de la infeccin estafiloccica.
En ciruga cardiovascular, una cefalosporina de 2 generacin puede ser una mejor
alternativa. Actualmente cerca del 30% de cepas de Escherichia coli son resistentes a
cefalosporinas de 1 generacin. El porcentaje de cepas resistentes a cefalosporinas de 2
generacin es de un 5 %. En caso de alergia a -lactmicos puede emplearse la teicoplanina
o la vancomicina* en ciruga limpia o clindamicina* (ciruga contaminada o potencialmente
contaminada).
Cuando se emplea vancomicina o clindamicina en sustitucin de una cefalosporina, en
pacientes alrgicos a -lactmicos, es aconsejable asociarla a un aminoglucsido o
aztreonam.
La administracin de antibiticos de acuerdo con los principios expuestos es siempre una
medida eficaz para la profilaxis de la infeccin de la herida quirrgica. Sin embargo, esto no
significa que est siempre indicada. Cuando el riesgo y la potencial gravedad de la infeccin
son bajos, la profilaxis no est indicada.
Si se cumplen los siguientes criterios, debera evitarse la prescripcin preoperatoria de
antibiticos:

paciente menor de 65 aos

ha de ser intervenido de ciruga limpia (la incisin atraviesa estructuras estriles o
escasamente colonizadas, clase I de Altemeier).

se prev una duracin de la intervencin menor de 2 horas.

no se prev la necesidad de transfusin

no se ha de colocar material protsico y de producirse una infeccin en el sitio

quirrgico es previsible que no sea grave.
no existen factores de riesgo adicionales (obesidad importante, inmunodepresin o
enfermedades de base- diabetes, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, entre
otras).
no existe una infeccin en otro lugar distante.

Clasificacin de los tipos de intervenciones quirrgicas

Clasificacin de Altemeier
La clasificacin del Altemeier de los tipos de intervenciones quirrgicas es importante a la
hora de valorar la necesidad de profilaxis antibitica en ciruga. En la tabla I se expone esta
clasificacin de de las intervenciones quirrgicas segn el riesgo de contaminacin y de
infeccin postoperatoria:

Clase I: Ciruga limpia: No requiere a priori profilaxis antibitica. Si para un enfermo

dado, el riesgo de infeccin postoperatoria estimado segn el coeficiente NNISS es
superior al 5% se puede considerar la prctica de una profilaxis antibitica. En funcin

de estos datos e insistiendo en la necesidad de aplicar estrictamente las reglas de

higiene hospitalaria, la indicacin de una antibioticoprofilaxis puede extenderse a
cierta intervenciones quirrgicas de clase I, an cuando el pronstico vital y/o
funcional no est en peligro. Se recomienda realizar un anlisis de la incidencia de la
infeccin postoperatoria para que cada equipo quirrgico pueda juzgar si es lcito
utilizar una antibioticoprofilaxis.

Clase II (ciruga limpia-contaminada): Requiere profilaxis antibitica.

Clase III (ciruga contaminada ) y clase IV (ciruga sptica): Requieren una
antibioticoterapia curativa. La primera dosis se inyecta durante el periodo
preoperatorio.

Existe otra evaluacin ms precisa del riesgo infeccioso postoperatorio, propuesta por los
Centers for Diseases Control de Atlanta, el coeficiente NNISS (National Nosocomial Infections
Surveillance System) que se calcula teniendo en cuenta adems de la clasificacin de
Altemeier, la clase ASA (American Society of Anaesthesiologist) y la duracin de la
intervencin.
Prevencin de la endocarditis infecciosa
Si la antibioticoprofilaxis para un sitio quirrgico dado es antinmica con la que est prevista para la
prevencin de la endocarditis, es esta ltima la que debe prevalecer.
Cuando se interviene a un paciente portador de una prtesis cardiaca o valvular se recomienda una
profilaxis idntica a la de la ciruga cardiaca.
Cuando se interviene a un paciente portador de una prtesis articular, es necesario utilizar una
antibioticoprofilaxis eficaz frente al estafilococo y estreptococo.
La AHA (American Heart Association) igualmente reflejando la tendencia menos es ms, ha dado
nuevas directivas para la prevencin de la endocarditis bacteriana en las que ha reducido ambos, los
tipos de casos que requieren profilaxis y las dosis de antibiticos necesarias para conseguirla.
Recomendaciones actualizadas de la AHA para la prevencin de la endocarditis bacteriana en la
Tabla III.

Profilaxis antibitica en Ciruga Plstica

Hoy en da, las indicaciones de profilaxis antibitica en diferentes tipos de ciruga as como los tipos
de antibiticos que se deben utilizar estn convenientemente codificados y se basan en datos
establecidos cientficamente por estudios epidemiolgicos y microbiolgicos. Sin embargo, en el
campo de la ciruga plstica, reparadora y esttica encontramos muy pocos estudios correctamente
realizados y menos an normas de actuacin.
Los protocolos de profilaxis antibitica se establecen localmente de comn acuerdo entre cirujanos,
anestesistas-reanimadores, especialistas en enfermedades infecciosas, microbilogos y
farmacuticos. Adems deben ser objeto de un anlisis econmico.
Su eficacia debe de ser reevaluada peridicamente mediante un control de las tasa de infecciones
postoperatorias y de los microorganismos causantes de infeccin en los enfermos, operados o no.
Es necesario establecer en cada especialidad y en cada servicio una poltica de antibioticoprofilaxis,

una lista de intervenciones agrupadas segn que estn sujetas o no a profilaxis antibitica,
precisando para cada grupo, el frmaco elegido y su alternativa en caso de alergia.
La administracin profilctica de antibiticos, siempre y cuando se respeten tales principios, permite
reducir la tasa de infeccin postoperatoria, la duracin de la hospitalizacin y los costos derivados de
las complicaciones infecciosas.
La ciruga plstica presenta unas caractersticas especiales, debido a la gran variedad de tipos de
intervenciones que se realizan, los diferentes terreno donde se llevan a cabo y la alta frecuencia de
utilizacin de prtesis, implantes y otros elementos no biolgicos. Adems queda el controvertido
punto de las infecciones en ciruga esttica con la posibilidad de secuelas estticas producidas por
una infeccin postoperatoria. Todo ello nos lleva a plantearnos si es necesaria la profilaxis antibitica
en ciruga plstica.

Es necesaria la profilaxis antibitica en Ciruga Plstica?

En la literatura encontramos una escasez de trabajos correctamente planificados que estudien
la eficacia de la profilaxis antibitica en ciruga plstica. Adems, los pocos trabajos
publicados que existen nos ofrecen unos resultados en cierto punto contradictorios, por lo que
constituye un campo abierto a futuros estudios clnicos.
Los slidos principios de profilaxis de la infeccin quirrgica en ciruga abdominal se
establecieron ya hace varias dcadas, con las lneas iniciadas por Altemeier1 y Burke9. Es
interesante hacer notar que el modelo experimental inicial de Burke est realmente ms
relacionado con la situacin clnica en ciruga plstica que con la ciruga abdominal.
Otro aspecto a tener en cuenta es que el mayor porcentaje de infecciones postoperatorias en
ciruga plstica se ven tras el alta del paciente3 por lo que parte de estos casos podran no
ser vistos por el cirujano plstico.
Hemos de tener en cuenta que las infecciones postoperatorias pueden producir un mayor
porcentaje de complicaciones, con repercusin en el grado de recuperacin, funcionalidad y
aumento del uso de antibiticos postoperatoriamente. Adems, en ciruga plstica el resultado
esttico es especialmente importante y podra afectarse por una infeccin postoperatoria.
Al ser un tema controvertido, exponemos puntos a favor y en contra y una posible pauta de
profilaxis antibitica en ciruga plstica, segn el tipo de intervencin.

Pros: Amland y colaboradores2, realizan un estudio prospectivo, aleatorio, a doble

ciego, con control-placebo, sobre profilaxis antibitica en ciruga plstica sobre 339
pacientes consecutivos. Comparan la eficacia de una dosis nica de azitromicina, un
nuevo macrlido de vida media larga (1 gramo por va oral tomado la vspera de la
intervencin) frente a placebo en la prevencin de infecciones postoperatorias en
ciruga plstica. Sus resultados muestran una incidencia de infeccin postoperatoria
de un 5,1% en el grupo placebo frente a un 20,5% en el grupo control. Demuestran
una reduccin significativa en las complicaciones postoperatorias especialmente en
ciruga de la mama y en ciruga reconstructiva con colgajos. Si embargo, no se
encuentran diferencias significativas en el grupo de pacientes sometidos a ciruga
secundaria de labio y paladar hendidos, curiosamente. Es interesante destacar de
este estudio que un 80% de los casos de infecciones quirrgicas postoperatorias
fueron diagnosticadas tras el alta hospitalaria. Syalidis y colaboradores23 realizan un
estudio prospectivo de 351 pacientes sometidos a ciruga facial limpia electiva.
Consideran 3 factores como riesgo para infeccin de la herida quirrgica: lugar de la
intervencin, ciruga oncolgica y ciruga compleja. Demostraron una mayor tasa de
infeccin en las reas nasal y auricular respecto al resto de la cara (6.5, 5 y 1,5%,
respectivamente). El mayor ndice de infeccin se esas zonas era independiente del
tipo de lesin extirpada (benigna versus maligna) y de la complejidad de la ciruga
realizada. La ciruga oncolgica (cncer cutneo) y la compleja (colgajos e injertos)
incrementaban el riesgo de infeccin postoperatoria significantemente hasta 15 veces
comparndolos con las intervenciones simples con cierre directo. Concluyen que la
posibilidad de morbilidad asociada y de un resultado esttico comprometido hace
importante el identificar esos factores de riesgo y aadir profilaxis quirrgica en dichos
casos.
Contras: Baran y colaboradores6, nos presentan el estudio clnico sobre profilaxis
antibitica en ciruga plstica ms completo y correcto realizado hasta la fecha.. Se
trata de un estudio prospectivo, aleatorio, de casos-control, realizado durante un plazo
de 6 aos sobre 1400 pacientes. Dichos pacientes fueron clasificados, segn el tipo
de ciruga, en 4 grupos:

procedimiento reconstructivo por traumatismo o neoplsico o anormalidades

congnitas de cabeza y cuello

procedimientos cosmticos

colgajos o injertos en defectos de tronco o extremidades

implantes aloplsticos.

Se utiliz como rgimen profilctico ampicilina/sulbactam, 2 gramos para adultos iv en

la induccin anestsica, en el grupo de profilaxis antibitica, frente a placebo en el

grupo de control. No encuentran diferencias significativas en la incidencia de infeccin

postoperatoria entre el grupo de profilaxis antibitica y el grupo placebo en ninguno de
los cuatro grupos descritos previamente. Por lo tanto concluyen que no es necesaria la
profilaxis antibitica en ciruga plstica, salvo casos especiales como pacientes de alto
riesgo (inmunocomprometidos, enfermedades metablicas,). Cassel y Ion10
presentan otro estudio prospectivo realizado sobre heridas de mano y extremidad
superior, incluyendo heridas con afectacin nerviosa, tendinosa y muscular, vistas en
un periodo inferior a las 24 horas tras la lesin. Fueron tratadas con un meticuloso
desbridamiento quirrgico e irrigacin. No encontraron diferencias significativas en la
incidencia de infecciones postoperatorias entre el grupo tratado con antibiticos
(amoxicilina/clavulnico) y el control (5% frente a un 3,2%, respectivamente). Por lo
tanto, concluyen que, siempre que se haga especial nfasis en un meticuloso
desbridamiento e irrigacin de la herida, los antibiticos no son necesarios en las
heridas de mano y extremidad superior, al menos en un periodo de 24 horas tras su
produccin.
Una posible pauta de profilaxis antibitica en ciruga plstica, segn tipo de
intervencin, sera la de la tabla IV.

Otras profilaxis
Tras intervenciones quirrgicas y procedimientos tales como peelings qumicos,
dermoabrasin y, particularmente, resurfacing con lser CO2 o Erbio, se pueden producir
infecciones (realmente reinfecciones ) por virus del herpes simplex (VHS). Los VHS latentes
en el rea perioral pueden activarse por trauma mecnico, qumico o inflamatorio, pudiendo
producirse una infeccin grave, diseminada. Tales infecciones se han observado en pacientes
con quemaduras faciales graves y en inmuno-comprometidos. Esta reactivacin del VHS es
especialmente probable en pacientes que se someten a un peeling qumico, dermoabrasin o
resurfacing con lser de dicha rea, especialmente en los pacientes una historia previa de
infecciones orofaciales por VHS. Por ello, se ha convertido en estndar la profilaxis con
aciclovir, un nuclesido anlogo de la purina, activo contra VHS tipos I y II y contra el virus
varicella-zoster (VVZ). Sin embargo, la dosis ptima an no est claramente indicada, desde
los 200 mg/4 horas a los 800 mg/ 4 h. Una alternativa podra ser el famciclovir, de posologa
ms cmoda, 1 cp 250 mg/ 8 h. El tratamiento profilctico debera iniciarse el da previo a la
intervencin y mantenerse 7 das.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

TEMA 17. LINFEDEMA

Dra. Dola Lpez Munn. Residente 5 ao. Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona)
Dr. Jordi Serracanta i Domnech. Residente 2 ao. Hospital Universitari Vall dHebrn
(Barcelona)
Dr. Manuel Gonzlez Dorrego. Mdico adjunto. Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona)
Dr. Ricard Palao Domnech. Mdico adjunto. Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona)

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Definicin
Proceso crnico que afecta a las extremidades; caracterizado por el acmulo de fluido rico en
protenas en el espacio intercelular del tejido subcutneo y la piel. Por razones an desconocidas el
compartimento muscular profundo no est involucrado en el proceso edematoso.
Etiologa

Linfedema adquirido o secundario: por exresis quirrgica con destruccin de la

anatoma linftica normal.
Linfedema idioptico o primario: Defecto anatmico o funcional de origen congnito de
los vasos linfticos.

ANATOMIA
Est aceptado que los vasos y ganglios linfticos se originan de brotes endoteliales del sistema
venoso primordial. Casi todos los tejidos del cuerpo con excepcin de muy pocos, tienen vas
linfticas que drenan el exceso de lquido directamente desde los espacios intersticiales. Las
excepciones son porciones superficiales de la piel, sistema nervioso central, porciones ms
profundas de nervios perifricos, endomisio de msculos y huesos. Sin embargo, an estos tejidos
tienen pequeas vas intersticiales llamadas prelinfticas, a travs de las cuales puede fluir el
lquido intersticial; finalmente acaba en los vasos linfticos, o en el caso del cerebro, pasa al lquido
cefalorraqudeo, y de ah directamente de nuevo hacia la sangre.
Toda la linfa de la parte inferior del cuerpo, incluso la de las piernas, sube hacia el conducto torcico
y se vaca en el sistema venoso a nivel de la unin de la vena yugular interna izquierda con la vena
subclavia. Sin embargo parte de la linfa proveniente de la mitad inferior del cuerpo puede penetrar
en las venas de la regin inguinal, o bien en diversas zonas del abdomen.
Linfticos de la pierna
En condiciones normales el tejido subcutneo de las piernas drena su linfa por tres grupos de
linfticos: Plexo drmico, canales colectores y troncos linfticos superficiales. Los linfticos
intradrmicos no tienen vlvulas y drenan a un sistema valvular situado a nivel drmico profundo en
la unin de la dermis con el subcutneo. Esta porcin del sistema linftico se debera de preservar
en el pedculo de cualquier colgajo. Gracias a los canales colectores el plexo drmico drena a
troncos linfticos ms importantes localizados en la fascia muscular, son estos linfticos los que
aparecen en una linfografa.
En 1.957 Kinmonth et al. introducen la linfangiografa como estudio radiolgico del sistema linftico:

Informacin sobre el drenaje linftico.

Evidencia de obstruccin.

Nmero y calidad de los vasos linfticos.

Existe la evidencia que el sistema linftico superficial (subcutneo) y el profundo (muscular) estn
separados y nicamente comunicados en condiciones anormales. En la linfangiografa se observan
los vasos linfticos que toman un trayecto ascendente dentro del tejido subcutneo y mantienen un
dimetro constante. Se observan vlvulas a un intervalo regular de un centmetro creando un
reservorio linftico que no aumenta de dimetro a medida que asciende por la pierna.
Existen evidencias que los linfticos que drenan la pierna no reciben afluentes del muslo. La
linfangiografa demuestra que el muslo drena a ganglios linfticos inguinales superiores, mientras
que la pierna drena a ganglios linfticos inguinales inferiores. Por esto algunos pacientes con
linfedema adquirido y inflamacin presentan el cuadro limitado a la pierna.
Los ganglios inguinales se dividen en dos grupos: superficiales (alrededor de la fosa oval) y
profundos (incluidos en el tejido graso de la vaina femoral). Estos ganglios (unos 15) drenan en los
ganglios de alrededor de las venas ilacas.
Aunque virtualmente todo el flujo linftico pasa a travs de los ganglios inguinales, se ha
demostrado que el drenaje linftico puede saltarse estos ganglios y drenar directamente en el rea
ilaca.
Linfticos del brazo
Los linfticos superficiales de los brazos son similares anatmicamente a los de las piernas,
siguiendo el trayecto de la vena baslica (medial) y la ceflica (lateral). Al mismo tiempo se unen
entre s, pero normalmente siguen su curso separados hasta drenar en los ganglios axilares.

FISIOLOGIA
Funciones del sistema linftico

Drenaje de parte de las protenas macromoleculares perdidas de los capilares.

Eliminacin de bacterias y materiales extraos.

Transporte de sustancias especficas: vitamina K, cidos grasos de cadena larga.

A nivel de los capilares los linfticos no tienen membrana basal y por tanto son permeables. Debido
a esta permeabilidad, la baja presin hidrosttica dentro de los linfticos (comparada con la del
fluido intersticial) y las vlvulas que fuerzan el flujo unidireccional la linfa pasa prxima al intersticio
pero no se acumula en l.
La linfa es una ultrafiltrado en cierta manera similar al plasma. Se forma como un trasudado
resultado de la relativa mayor presin hidrosttica del sistema arterial. Segn la ley de Starling la
presin osmtica dentro de la sangre inclina la balanza hacia ese trasudado. La prdida de
protenas es considerable. Durante un periodo de 24 horas se pierde ms del 50% de albmina, la
mayor parte se reabsorbe hacia las venas; excepto un 1%, del cual el sistema linftico es
responsable de la reabsorcin. La linfa contiene 0.1-0.5 gr/dl de protenas en las extremidades, (la
sangre 6 gr/dl); en esta concentracin de protenas hay una alta desproporcin albmina/globulina a
causa del P.M. ms alto de la globulina.
El flujo linftico es comparativamente lento, y resulta de una serie de factores:

Presin intersticial.

Fluctuacin negativa/positiva a nivel de las cavidades intraabdominal/intratorcica.

Compresin del pulso arterial.

Actividad muscular.

Las vlvulas promueven el flujo en sentido proximal. La compresin del pulso arterial y la actividad
muscular influyen en el flujo dentro del sistema linftico profundo.
Aunque distintos factores caracterizan el linfedema primario y el adquirido; en los dos el drenaje
linftico falla para mantener la produccin, generando el acumulo de lquido intersticial
relativamente rico en protenas.

CLNICA y ANATOMIA PATOLOGICA

La severidad de los sntomas vara de una suave inflamacin de la extremidad a una seria
incapacidad o complicaciones graves como celulitis recurrente o linfangiosarcoma.
Primero el fluido acumulado causa un edema blando con fbea que empieza usualmente en el
tobillo y asciende gradualmente. Aunque el aumento de dimetro de la extremidad es modesto, el
aumento de peso puede ser muy importante (hasta 10 kilos en una pierna). Los pacientes refieren la
tpica fatiga de la extremidad y disconfort por la distensin de los tejidos.

Debido al estasis linftico y a la elevada concentracin proteica pueden aparecer episodios

recurrentes de linfangitis en el 25 % de pacientes. Tpicamente los ataques no tienen un
traumatismo previo y su inicio es rpido; la fibrosis de piel y tejidos va en aumento, y se acenta en
caso de infeccin concomitante. En el linfedema crnico la piel es gorda e hiperqueratsica, y la
extremidad se presenta indurada sin fbea. Los cambios hipertrficos cutneos son debidos a un
desequilibrio bioqumico provocado por el fluido linfedematoso que promueve el depsito de
colgeno y reduce su lisis.
El linfangiosarcoma es la complicacin ms temida del linfedema, puede aparecer en cualquier
caso, aunque es ms frecuente en la forma adquirida particularmente en pacientes postmastectomizadas. Se estima una incidencia del 1%. Se trata de un tumor endotelial similar al
sarcoma de Kaposi, y es el ms maligno que puede aparecer en el linfedema de larga evolucin; as
en los linfedemas de ms de diez aos de evolucin la incidencia asciende al 10%. En cuanto a su
tratamiento la amputacin radical precoz de la extremidad es el que ofrece una mayor supervivencia.
Histolgicamente en el estadio inicial del linfedema observamos destruccin de clulas endoteliales
y clulas musculares lisas a nivel proximal de los vasos linfticos, la luz de algunos vasos est
ocluida con alguna recanalizacin; los linfticos distales no muestran oclusin ni destruccin de
clulas ni en fase precoz ni tarda del linfedema.

LINFEDEMA IDIOPTICO (PRIMARIO)

Consecuencia del desarrollo anormal anatmico o funcional (o ambos) de los linfticos.
Se puede subdividir segn la edad de inicio y los hallazgos linfangiogrficos.
Clasificacin segn la edad de aparicin

Linfedema congnito (nacimiento) 10%

Linfedema precoz (adolescencia) 80%

Linfedema tardo (edad media) 10%

Dentro del linfedema congnito citar una forma especfica, la enfermedad de Milroy, forma
hereditaria ligada al sexo de linfedema extremo que se presenta desde el nacimiento, caracterizada
histolgicamente por una marcada hipoplasia de troncos linfticos.
Clasificacin segn hallazgos linfogrficos

15% aplasia

70% hipoplasia

15% hiperplasia varicosa

Los hallazgos linfangiogrficos se correlacionan con la edad de inicio, as en los casos congnitos y
de inicio tardio aparece la forma aplsica, y en los casos de inicio precoz predomina la forma
hipoplsica.
La etiologa del linfedema primario es incierta, destacando cuatro cuestiones de significado
desconocido:

Mujeres estn afectadas tres veces ms que los hombres.

Pierna izquierda ms afectada que la derecha. (60 % vs. 40%).

Extremidades superiores raramente afectadas.

Tendencia a aparecer en la menarquia y embarazo, que sugerira causa hormonal.

LINFEDEMA ADQUIRIDO
Mientras que la patologa inherente al linfedema primario reside sin duda en los vasos linfticos en
el linfedema adquirido la alteracin reside en los ganglios linfticos.
Los ganglios pueden ser destruidos por CIRUGA, RADIACIN, INFECCIN (Filariasis, TBC,
linfogranuloma, actinomicosis, erisipelosis), INVASIN TUMORAL (proliferacin linfoctica en el
caso del Hodgkin) o PROCESO INFLAMATORIO (picadura insecto/serpiente, linfangitis crnica).
El tratamiento del cncer de mama causa el 90% de linfedemas de la extremidad superior. Aunque
ciruga o radioterapia pueden causar linfedema, la asociacin de ambos dispara la incidencia.
Aproximadamente un 10-15% de pacientes sometidas a mastectomia radical desarrollan una
significante inflamacin postoperatoria del brazo. La inflamacin no empieza inmediatamente,
usualmente se demora aproximadamente un ao, particularmente si va seguida de radioterapia, la
inflamacin empieza en la parte superior del brazo. Para carcinomas en que la probabilidad de

metstasis axilar exista usando la tcnica de biopsia del ganglio centinela se puede evitar el
vaciamiento axilar en caso que el ganglio resulte ser negativo y disminuir el riesgo de linfedema
inherente a todo vaciamiento axilar. En contraste con esta estadstica en china y otros pases
orientales filariasis y erisipela causan ms del 50% de linfedema de las extremidades inferiores.

DIAGNSTICO
En la mayora de pacientes el diagnstico de linfedema puede realizarse mediante la historia clnica
y el examen fsico. El aumento gradual del edema proximalmente desde el tobillo a lo largo de
meses, sin sntomas asociados es caracterstico.
Clsicamente la inflamacin ocurre en mujeres en la menarquia/embarazo, en otros casos puede
seguir un traumatismo aunque el factor precipitante no est claro muchas veces.
En la mayora de pacientes no hay causa identificable.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnstico diferencial hay que hacerlo con la etiologa venosa del proceso inflamatorio.
El edema crnico secundario a enfermedad venosa es debido a vlvulas incompetentes, una
condicin que aumenta la presin capilar y como resultado la perfusin capilar disminuye; el edema
es caractersticamente oscuro, apareciendo lceras cutneas y anoxia tisular por la perfusin
deteriorada.
En el linfedema la perfusin capilar no est deteriorada y la ulceracin es rara, adems la tpica
coloracin marrn de la enfermedad venosa es inusual.
La inflamacin a nivel de las extremidades inferiores es ms frecuente en la pierna izquierda; y se
atribuye a la obstruccin de la vena ilaca izquierda por el cruce con la artera ilaca derecha. Esta
alteracin recibe el nombre de Sndrome de compresin ilaca y se propuso como una explicacin
del linfedema.
Sin embargo algunos pacientes muestran alguna alteracin venosa perifrica sin cambios crnicos
en la piel, la venografa en estos casos es til, pero no siempre fcil de interpretar. Cuando la
trombosis venosa aguda es una causa posible los hallazgos del doppler son valiosos.
Despus del reposo en la cama el linfedema se resuelve en unos das mientras que el edema
venoso mejora en unas horas. En diagnstico difcil la venografa es generalmente mejor que la
linfangiografa y considerablemente ms fcil y segura. Con el TAC como mtodo no invasivo es
caracterstico el patrn en Panal de abeja en el compartimento subcutneo de las extremidades.
Recientemente la linfogammagrafa con Tecnecio 99-m se ha visto efectiva para el diagnstico del
linfedema y es un buen test para seleccionar pacientes para la ciruga microvascular.
Los linfangiomas se localizan en el espacio endotelial y pueden aparecer en las extremidades como
tumores de tejidos blandos. Un 90 % aparecen antes del segundo ao de vida, se cree que son
debidos a malformacin del sistema linftico igual que el linfedema congnito y los higromas
qusticos. Su localizacin ms frecuente son manos, pies y lengua. El diagnstico diferencial con el
linfedema se realiza por su localizacin, su textura esponjosa sin fbea y el fracaso en resolverse
con reposo en cama. El tratamiento propuesto es quirrgico a realizar cuando la extensin del
linfangioma se ha limitado.
Existe una entidad inusual llamada Sd. de las uas amarillas; que asocia linfedema junto a uas
distrficas amarillas y sufusin bilateral; con aumento de incidencia de sinusitis maxilar.

TRATAMIENTO MDICO
La mayora de pacientes con linfedema pueden ser tratados sin ciruga. Desgraciadamente a veces
ni el tratamiento mdico ni el quirrgico pueden llevar a la curacin, y es imperativo que el paciente
entienda completamente la cronicidad del proceso as como la importancia de controlar el edema y
prevenir la infeccin.
Objetivos del tratamiento mdico

Mejorar la textura, tacto y consistencia cutneas.

Disminuir los episodios de celulitis/linfangitis.

Bases del tratamiento mdico

Los principios en que se basa el tratamiento mdico son: la disminucin de la presin hidrosttica,
minimizar la incompetencia valvular, disminuir el riesgo de infeccin y aplicar un tratamiento
vigoroso en el caso que la lingangitis apareciese.

El tratamiento mdico se basa en mejorar el drenaje linftico con la elevacin peridica de las
extremidades, compresin externa y el uso de frmacos. La educacin y cooperacin del paciente
es crucial, deber evitar estar de pie largo tiempo, elevar las extremidades en la cama y llevar
medias de compresin.
Los diurticos son inicialmente tiles, pero no resuelven completamente la inflamacin y la mejora
no es permanente, resulta ms beneficioso tomarlos de forma intermitente (periodo premenstrual).
Se recomienda una tiazida combinada con un ahorrador del potasio, administrados 3-4 das a la
semana.
Las benzopyronas (Cumarina e Hidroxicumarina) promueven la proteolisis y la actividad
macrofgica, con la proteolisis se obtienen pptidos de cadena ms corta y aminocidos que
pueden difundir al torrente venoso local.
Es crucial prevenir la infeccin con un cuidado minucioso de la piel, y en caso de episodios
recurrentes de infeccin de origen desconocido, se debe realizar profilaxis con penicilinas, pues el
estreptococo es el agente etiolgico ms frecuente. Cuando la infeccin aparece el tratamiento
debe ser precoz y agresivo, reposo en cama con la extremidad afecta elevada junto a
antibiticoterapia.
La movilizacin del flujo linftico mediante la compresin externa secuencial se ha mostrado
efectiva, se ha desarrollado una bomba neumtica que promueve un gradiente de presin de distal
a proximal que favorece el flujo ascendente (Concepto desarrollado inicialmente por Zelikovski et
al.). Se aade al reposo en cama un vendaje elstico alternado con compresin externa secuencial.
El resultado es mejor en los casos de inflamacin precoz. Pacientes con edema de larga evolucin
con fibrosis cutnea y subcutnea son resistentes.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico se considera solo si el tratamiento mdico ha fracasado. Indicaciones para
el tratamiento quirrgico son:

Deterioro funcional de las extremidades.

Episodios recurrentes de celulitis y linfangitis.

Dolor intratable.

Linfangiosarcoma.

Cosmtica.

La frustracin en el tratamiento quirrgico se demuestra en las numerosas tcnicas descritas en los

ltimos aos. Aunque todava ningn procedimiento quirrgico ha restaurado la funcin linftica
normal se reduce una parte significante de la clnica. Para la valoracin de los resultados de las
tcnicas quirrgicas se han empleado varios mtodos; entre ellos la medida del permetro de la
extremidad afecta, medida del volumen de agua desplazada y se han usado tambin varios
istopos para cuantificar la funcin linftica: tecnecio, oro y destacar el test con yodo y oro unidos a
albmina (RISHA); normalmente el 80% de Risha inyectada dentro del espacio intersticial se elimina
en 24 horas; pero en los pacientes afectos de linfedema en 24 horas nicamente eliminan un 40%.
El clearance de Risha se usa para valorar la mejora de la funcin linftica subsiguiente a los
distintos tratamientos quirrgicos.
Si se usa la extremidad contralateral como control en pacientes con linfedema primario considerar
que puede presentar anormalidades linfticas bilaterales.
Hay variables que estos estudios deben controlar estrictamente y estandarizar; volumen de istopo
inyectado, actividad durante el test y posicin de la extremidad. Con la mejora de los resultados en
operaciones microlinfticas el tratamiento quirrgico se indica de manerams precoz sobretodo en
el linfedema medio-moderado combinado con tratamiento conservador.
Clsicamente las tcnicas se han dividido en excisionales o de reduccin y fisiolgicas o de drenaje.
Las tcnicas de reduccin se basan en la extirpacin de piel y tejido celular subcutneo.
Las tcnicas de drenaje intentan reconstruir el drenaje linftico mediante colgajos locales o distales
o mediante tcnicas microvasculares. Es difcil restablecer por completo el drenaje linftico normal y
una inflamacin significativa recurre despus de la ciruga. Hay que hacer medidas del permetro
frecuentemente para hacer el seguimiento de la inflamacin en extremidades tanto en el
preoperatorio como en el postoperatorio.
Tcnicas de drenaje

Reconstruccin linftica directa: Es uno de los primeros procedimientos que se

describieron. Handley en 1908 realiz un implante subcutneo de hilos de seda
(linfangioplastia). Una gran variedad de otros materiales se ha utilizado sin resultados
satisfactorios por la alta incidencia de infeccin y extrusin. En la teora es difcil entender
como los canales sin vlvulas formados alrededor de un cuerpo extrao pueden drenar linfa

por la gravedad.

Tcnicas de puente linftico: Se trata de una transposicin de colgajos pediculados y de

epiplon al bloque linftico. Se supone que la regeneracin de los linfticos se establece
mediante la comunicacin entre los linfticos bloqueados y los troncos linfticos normales
del colgajo. La curacin tarda del colgajo o la infeccin de ste, reduce la regeneracin de
los linfticos. Adems con el colgajo de epiplon pueden haber complicaciones
intraabdominales. Por stos motivos estas tcnicas no estn recomendadas.
Drenaje a linfticos profundos: Se trata de establecer una anastomosis entre los linfticos
superficiales bloqueados a los linfticos profundos no alterados. No da buenos resultados y
se ha dejado de utilizar porque normalmente los linfticos profundos tambin estn
afectados.
Anastomosis de ganglio linftico a vena: Realizados en un principio por Olszewski y
Neiluwicz que demostraron la permeabilidad de la anastomosis. Calnan obtuvo un 100% de
permeabilidad al mes de evolucin pero todos se obstruyeron a los tres meses. Esta tcnica
es ms til en el linfedema por filaria. Se obtienen mejores resultados cuantas ms
anastomosis se hacen.
Anastomosis microlinftico-venosa (LVA): Introducido por OBrien en 1977. Se prefiere a
la anastomosis con ganglio porque sta no se puede realizar cuando se ha hecho un
vaciamiento ganglionar. Adems, es mejor la permeabilidad con la LVA. Lo ms importante
para el xito es una buena aposicin de los bordes de los vasos y no aplicar tensin.
Normalmente la presin linftica es mayor que la venosa y es aun mayor durante la
actividad muscular y en extremidades linfedematosas. Como la actividad muscular aumenta
la presin en los linfticos sin aumentar la presin venosa, la linfa drena al sistema venoso.
El flujo linftico depende principalmente de la contraccin intrnseca espontnea de los
vasos linfticos.
Tcnica quirrgica: Primero se realiza un test de tinte azul (1-2 ml) inyectado
intradrmicamente en los espacios interdigitales de mano o pie 20-30 antes de la operacin.
La difusin drmica del colorante indica que los linfticos del subcutneo estn esclerosados
y que el principal drenaje se efecta por linfticos dilatados drmicos y subdrmicos. Este
signo es de mal pronstico. La exploracin de los linfticos y venas se realiza con torniquete
de isquemia sin exanguinacin de la extremidad. Simultneamente empieza la diseccin en
el brazo proximal o muslo o dorso de la mueca o tobillo. Se realiza una incisin transversal
de la piel y se diseca el tejido celular subcutneo bajo lupa. Los linfticos permeables se
identifican por su apariencia y color verdoso. Los linfticos permeables se marcan con
ligaduras de seda de 5/0 y con clamp microvascular. Si los linfticos estn esclerosados es
difcil diferenciarlos de un nervio subcutneo sin un microscopio. A veces hay abundantes
linfticos pero pocas venas por lo tanto es necesario disecar las venas disponibles
distalmente para definir las venas tributarias para la anastomosis.
Los linfticos deben tener un dimetro > a 0.5 mm para la anastomosis. Si no se encuentran
buenos linfticos en el muslo o brazo, deberemos buscarlos por debajo del codo o rodilla en
su cara medial. Despus de la exploracin se retira el torniquete.
La vena se debe irrigar con una solucin de heparina y la anastomosis se realiza con nylon
de 11/0. No es necesaria la utilizacin de clamps en los vasos linfticos. Se deben abrir las
boquillas de los vasos con pinza de microciruga antes de la anastomosis. Son necesarios 4
o 5 puntos en cada anastomosis.
Despus se debe realizar un masaje a la extremidad para verificar el paso de colorante a
travs de la anastomosis. Cuantas ms anastomosis se hagan, mejor. A veces, cuando las
venas tributarias no son adecuadas, se hace una anastomosis trmino-lateral a una vena
sola.
En linfedemas de extremidad superior se hace una excisin de piel y tejido subcutneo en
elipse longitudinal desde la zona posteromedial. Esta excisin es posterior a cualquier
anastomosis linftica. Luego se cierra por planos y se hace un vendaje no circular.
Cuando la LVA se combina con tcnicas de reduccin la mejora clnica se produce en el
mayor nmero de casos. Huang et al. han obtenido mejores resultados si el linfedema era
de corta evolucin y el nmero de anastomosis era grande.

Injertos linftico-linfticos: Baumeister desarroll y aplic clnicamente estos injertos. En

sta tcnica, para la extremidad superior se utilizan 2 o 3 troncos linfticos con sus ramas
aferentes obtenidas del muslo medial (de hasta 30 cm de largo). De 3 a 5 linfticos
tributarios se anastomosan distalmente al linftico proximal de la extremidad linfedematosa y
proximalmente los troncos eferentes se anastomosan al tronco linftico del cuello haciendo
un by-pass a la obstruccin de la axila.
Baumeister demostr una permeabilidad del 100%. El ndice de transporte se determina con
el escintigrama y la combinacin de cinco criterios visuales: distribucin temporal y espacial
del radionclido, tiempo de aparicin en los ganglios linfticos y grado de visualizacin de
ganglios y vasos linfticos. Como desventajas de sta tcnica tenemos una larga cicatriz y la
posibilidad de linfedema de la extremidad donante.

Anastomosis supermicroquirrgica linftico-venular: Recientemente Koshima et al. han

desarrollado tcnicas de supermicrociruga realizando anastomosis de vasos de 0.3-0.6 mm

de dimetro. Ello sugiere que los linfticos y el sistema venular subcutneo pueden ser
anastomosados con un alto ndice de permeabilidad.
La aplicacin de sta posibilidad de drenaje de los linfticos al fino sistema venular
subdrmico ofrece nuevas posibilidades de tratamiento para el linfedema obstructivo. Esta
tcnica se ha descrito en 12 pacientes con un seguimiento de 4 aos. El nmero de
anastomosis fue de 1 a 7 en cada paciente. Las indicaciones fueron: no mejora del tamao
de la extremidad, infecciones frecuentes en el brazo afectado, utilizacin de vendajes
continuos. Esta tcnica se basa en que las vnulas tienen menor presin que los linfticos
afectados porque estn situadas en una capa ms superficial mientras que los linfticos
estn situados en un plano medio subcutneo. Los resultados fueron de una reduccin
significativa del dimetro de la extremidad en ms de 3 cm. Esta es una tcnica dificultosa
para microcirujanos inexpertos.
Tcnicas de reduccin

Excisin subcutnea total (tcnica de Charles): Descrita por Charles en 1912 y

frecuentemente utilizada. En ella se realiza una excisin total del tejido celular subcutneo y
piel (excepto en el dorso del pie, regin aqulea y calcnea) cubrindolo con injertos de piel
total o parcial. Los problemas son las cicatrices, la fragilidad cutnea postinjerto, formacin
de hiperqueratosis y dermatitis crnica entre otros. Por otra parte, los injertos de piel total
obtenidos del tejido escindido son ms duraderos. Es una buena indicacin en linfedemas
crnicos muy establecidos. No se utiliza en extremidad superior.
Exresis en etapas del tejido subcutneo: Descrita en 1918 por Sistrunk y ms tarde
popularizada por Homans se trata de la excisin de piel y tejido subcutneo intentando
mantener unos colgajos cutneos para poder proceder al cierre primario de las heridas. Es
una tcnica ampliamente utilizada y con una seguridad y eficacia demostradas.
Cuidados preoperatorios: reposo en cama para disminuir el edema y limpieza diaria de la
extremidad.
Tcnica operatoria: Se realiza con manguito de isquemia. En la extremidad inferior se hace
una exresis del mximo tejido subcutneo medial y luego de la piel redundante. Drenaje
aspirativo durante un mnimo de 5 das. Inmovilizacin de la extremidad y elevacin. Iniciar
la deambulacin al 11 da postoperatorio con vendaje elstico.
Dos o tres meses despus se hace la cara lateral de la extremidad, no lesionando el nervio
peroneo y la rama sensitiva (n. peroneo superficial) siguiendo hasta el dorso del pie.
Algunos meses despus algunas reas de inflamacin del tobillo pueden ser escindidas
separadamente.
En el brazo (frecuente en pacientes mastectomizadas) se hace una incisin medial desde el
cbito distal a travs del epicndilo hasta la cara interna y posterior del brazo. Durante la
diseccin lateral se preservan las ramas sensitivas dorsales del nervio radial y cubital. En el
codo se identifica el nervio cubital. Se puede retirar la isquemia para acceder a la regin
axilar. Drenaje aspirativo. Elevacin e inmovilizacin del brazo un mnimo de 5 das y 10
das con cabestrillo.
Resultados: 6% de necrosis cutnea parcial de algn colgajo, de pequeo tamao que
pueden curar por segunda intencin. No se producen alteraciones de la sensibilidad si se
preservan las ramas sensitivas. Puede haber edema residual que se trata con vendaje
elstico. El 65% de los pacientes tiene una reduccin significativa del dimetro de la
extremidad. Peor resultado en hombres. Mejores resultados en extremidad inferior que en la
superior.
Indicaciones: pacientes con inflamaciones masivas. Hay gran mejora y la funcin de la
extremidad se recupera.
Evaluacin postoperatoria: al ao aumenta el aclaramiento de RISHA lo cual sugiere que la
excisin de cantidades importantes de tejido subcutneo, mejora la funcin linftica ya que
en el perodo de curacin se establecen anastomosis linftico-venosas. Adems, se
disminuye la formacin de linfa y se mantienen los linfticos drmicos.

Liposuccin: Util en linfedema 1 y 2 cuando no se pueden hacer anastomosis linfticovenosas o tambin combinada con stas. Se puede hacer en el lado opuesto de la
extremidad donde se ha hecho la anastomosis. Los buenos resultados que se obtienen slo
se mantienen con los otros tratamientos conservadores indefinidamente. Algunos autores
como Brorson, obtienen buenos resultados con la liposuccin en la extremidad superior en
el linfedema postmastectoma. Utiliza cnulas de 3-4 mm haciendo mltiples incisiones de
entrada (20 30). Hace una liposuccin circunferencial desde la mano al hombro retirando la
grasa hipertrofiada y edematosa de la extremidad. No se cierran las incisiones de entrada ya
que sirven de drenaje. En el postoperatorio se colocan vendajes semicompresivos durante 2
das. El tiempo estimado de operacin para una extremidad es de 2 horas. Se debe hacer
cobertura antibitica con cefalosporinas o penicilina intravenosa durante 24 h. Y despus va
oral durante 2 semanas.

Como en cualquier tcnica de reduccin, al reducir la masa de tejido tambin disminuye el

riesgo de linfangiosarcoma. Tambin disminuye el riesgo de celulitis y mejora la
microcirculacin de la piel.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Dependen del mtodo quirrgico utilizado. Con los mtodos de reduccin el paciente est en reposo
en cama con la extremidad elevada durante 7-10 das (ms en la tcnica de Charles). Vendaje
compresivo.
Despus de LVA el paciente est hospitalizado de 3 a 5 das. Se utilizan vendas de compresin
alternando con masaje por fisioterapeuta durante 3 meses. Tratamiento antibitico durante 7 das.

CONCLUSIONES
Actualmente no existe tratamiento curativo para el linfedema. Se ha progresado en tcnicas
microquirrgicas linfticas que combinadas con medidas conservadoras pueden mejorar a muchos
de stos pacientes de su enfermedad linfedematosa aunque en muchas ocasiones el edema
recurre despus de cualquier tcnica utilizada. Ser necesario un trabajo adicional para entender el
mecanismo de transporte linftico antes de encontrar la solucin perfecta.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

TEMA 18. ULCERAS POR PRESION

Orlando Garca Duque. Residente 3 ao. Hospital General de Gran Canaria Dr Negrin
Isabel Gonzlez Gonzlez. Mdico adjunto. Hospital Nacional de Parapljicos.
Javier Fernndez-Palacios. Mdico adjunto. Hospital General de Gran Canaria Dr Negrin.

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
En la poca actual, caracterizada por una rpida sucesin de los progresos mdicos y por el empleo de cada vez ms
sofisticados medios tcnicos, continan presente en los hospitales las lceras por presin.
Podemos definir las lceras por presin (UPP) como toda prdida tisular, producida por isquemia, y derivada de una
presin ejercida y mantenida sobre una prominencia sea.
Aunque se utilizan, de forma intercambiable, diversos trminos para describir esta prdida tisular, como lcera por el
lecho o lcera por decbito, el trmino ms adecuado es el de lcera por presin, ya que refleja el concepto actual sobre
su etiologa: una presin excesiva y mantenida sobre la piel por encima del lmite tolerable de la misma.
La patologa ulcerosa puede presentarse tanto como principal causa nosolgica o como una complicacin dentro del
contexto de otra patologa de base. As podemos decir que puede aparecer en:

Enfermos geritricos, con grave deterioro de su estado general y con escasa movilidad que les condena a
permanecer durante mucho tiempo en la misma posicin.
Pacientes con trastornos del aparato locomotor, con enfermedades invalidantes crnicas o con trastornos agudos
que precisan extensas frulas o tracciones.

Enfermos comatosos ingresados en unidades de cuidados intensivos.

Pacientes neurolgicos con afectacin motora, sensitiva o psquicas.

Lesionados medulares, los cuales tienen unas caractersticas especiales que les diferencian de los enfermos
neurolgicos por su importancia y frecuencia de aparicin de esta patologa.

Estos grupos de pacientes de riesgos tienen en comn que carecen de los mecanismos fisiolgicos de defensa, ya que
presentan una hipoestesia-anestesia, acompaada o no de transtornos trficos en la piel, como piel delgada y una
prdida de grasa subcutnea; adems puede existir una falta de tono muscular o espasticidad, o presentar un stasis
venoso-linftico. Todas estas alteraciones contribuirn en mayor o menor medida a incrementar el efecto nocivo de la
presin.
Cuando aparece una UPP en estos enfermos puede ser ndice de que existe un agravamiento de su enfermedad primitiva
y sobretodo se acompaar de una mala evolucin y una curacin ms difcil, de ah la importancia extrema que
representa la prevencin de la formacin de las lceras por presin en todos estos grupos de riesgos.

ETIOLOGIA-PATOGENIA
Para llegar a comprender el problema de la patogenia de una UPP hay que considerar que en su produccin intervienen
dos factores relacionados. Por una parte, existe un factor extrnseco, que nicamente es la presin que se realiza sobre
un tejido concreto y que representa el motivo primordial y sine qua non para desarrollar la patologa ulcerosa. Por otra
parte, podemos distinguir un factor intrnseco, individual, que es la respuesta biolgica de cada organismo a la presin.
Factor extrnseco
Una presin ejercida y mantenida sobre una prominencia sea es la causa principal para la aparicin de una UPP. Esta
presin sobre los tejidos acta como un hecho fsico puro en la interrupcin de la circulacin tisular, ocasionando una
isquemia localizada que ser el origen de la aparicin de una necrosis tisular.
Aunque se han descrito en la literatura diferentes estudios valorando la presin sangunea en los capilares y en distintos
puntos del cuerpo (Landis, 1930; Greenway y Piazza, 1965; Groth,1942]; Kosiak,1959), podemos decir que la aplicacin
sobre cualquier zona del cuerpo de una presin de 50-60 mm Hg/cm2 produce una isquemia localizada. Dicha presin es
difcil superar en el desarrollo de una actividad normal, sin embargo, si en los tegumentos blandos subyace un plano
seo, con suma facilidad se rebasar esta presin crtica ya que la presin se transmite desde la superficie hasta el hueso
subyacente, con la compresin de todos los tejidos interpuestos, sufriendo en primer lugar las consecuencias de la
presin aquellos tejidos situados prximos al hueso. Esta presin mayor en las zonas prximas al hueso disminuye
gradualmente hacia la periferia, por lo que la mayor necrosis de los tejidos se produce en las zonas ms profundas,
prximas al hueso y no en la superficie cutnea. Este hecho es importante tenerlo en cuenta ya que cuando se presentan
alteraciones en la superficie cutnea es indicativo de la existencia de una mayor necrosis en profundidad.
Kosiak (1959) demostr en un estudio experimental realizado en perros que la presin intensa de breve duracin injuriaba
a los tejidos de igual forma que una presin baja pero de larga duracin, ocasionando en ambos casos una isquemia
tisular que provoca modificaciones irreversibles, que en ltima instancia causan necrosis y ulceracin.
Factor intrnseco
Son las respuestas biolgicas en las diferentes patologas las que reducen el gradiente de presin necesario para
interrumpir la vitalidad de los tejidos.

En los estados de shock se produce un estasis sanguneo en las reas esplcnicas y una isquemia en la piel y en los
msculos. La circulacin hstica superficial se ve muy reducida por la disminucin del gasto cardiaco, por la reduccin de
la presin venosa perifrica y por el descenso de la presin arterial.
En la arterioesclerosis, los cambios que se producen en la pared vascular tienen consecuencias tambin en la nutricin de
los tejidos superficiales, ocasionando deficiencias en la irrigacin de muchas zonas corporales.
Determinadas situaciones como por ejemplo la fiebre, ocasionan una serie de alteraciones metablicas, incrementando
hasta el 50% el metabolismo normal de los tejidos y elevando as el requerimiento de nutrientes y oxgeno, por lo que los
tejidos se hacen ms vulnerables a la presin.
Situaciones de dficits nutricionales como la hipoproteinemia o la anemia, colocan al enfermo en una situacin de
indefensin frente al factor extrnseco principal que es la presin. En todas las situaciones en que se establecen prdidas
importantes en el medio interno, se produce un disbalance nitrogenado, con una disminucin de las protenas sricas,
anemia y dficits vitamnicos, que conducen a una reduccin de la masa corporal total, estimulndose el proceso
destructivo que puede llevar a la instauracin de un crculo vicioso.
La lesin de la mdula espinal merece una especial atencin dentro del captulo de las UPP, ya que las alteraciones
secundarias a la lesin medular que van a predisponer a la aparicin de ulceraciones, se mantienen a lo largo del tiempo,
de ah que la mayora de estos pacientes presenten a lo largo de su vida alguna UPP, as como un alto riesgo de
recidivas. En esto se diferencian de los pacientes encamados por procesos agudos como por ejemplo los incluidos en las
unidades de cuidados intensivos, en los cuales las causas coadyuvantes para la aparicin de ulceraciones desaparecern
cuando finalice el encamamiento.
Durante la fase de shock medular se produce una desaparicin de los reflejos vasomotores, acompandose de una
reduccin de la respuesta a los efectos isquemizantes de la presin, favoreciendo as la aparicin de ulceraciones. A este
factor se suma el estasis venoso ocasionado por la parlisis, que acenta el efecto de la presin al aumentar su tiempo de
actuacin sobre una zona concreta.
La anestesia de una zona corporal hace que el individuo no tenga la posibilidad de conocer la progresiva actuacin de la
presin con la correspondiente alarma sensitiva, hacindolo ms vulnerable a la aparicin de lesiones. En los individuos
sanos la presin recibida en una determinada zona ocasiona una alarma sensitiva, recibida inconscientemente y que
provoca, tambin de forma inconsciente, una serie de cambios continuos de postura y actitud.
A todos estos factores se suma un conjunto de alteraciones trficas que incrementan la vulnerabilidad de los tejidos a la
presin, que si se acompaan de fuerzas de cizallamiento o deslizamiento, contribuirn a la ulceracin de la piel por
aplicacin directa de fuerzas mecnicas a la epidermis.
La espasticidad con la que cursan algunas de las enfermedades neurolgicas puede determinar una situacin postural
que permita que la presin acte con especial intensidad sobre las articulaciones deformadas.
Despus de enumerar toda esta serie de factores predisponentes, es fcil imaginar las innumerables posibilidades de que
se cierren diferentes crculos viciosos para dar origen a una UPP, pero en cualquier caso, es imprescindible la presencia
del factor extrnseco que es la presin. En muchas ocasiones, es tan slo la presin el exclusivo protagonista de la
produccin del cuadro clnico.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia real de las lesiones por presin es muy difcil conocerla con exactitud, ya que existe un gran nmero de
lceras que son tratadas en el domicilio del enfermo, sin que queden recogidas en ningn registro; adems, muchas de
las ulceraciones que aparecen en los enfermos crnicos hospitalizados o en asilos, no se les concede ninguna
importancia y por tanto no son recogidas como una enfermedad, por lo que es muy difcil realizar una estadstica mdica
fiable.
La distribucin por edad es muy variable dependiendo del centro donde se realice el estudio. Por ejemplo, en los
hospitales de enfermos crnicos, la mayor incidencia se presenta en la poblacin > de 65 aos; sin embargo, se
estudiamos los lesionados medulares del Hospital Nacional de Parapljicos, observamos que la edad ms propicia para
padecer este tipo de lesiones es antes de los 30 aos. De los 30 a los 50 aos, como resultado de una vida ms
ordenada y consciente, se reduce significativamente la incidencia para volver a aumentar a partir de los 50 aos hasta
llegar a una incidencia del 60% en los pacientes mayores de 70 aos.
Con respecto a la localizacin, es importante conocer las zonas peligrosas o los sitios predilectos para la formacin de
ulceraciones, con el fin de poner las medidas necesarias para su profilaxis (Fig. 1).
Ninguna zona del cuerpo es inmune al desarrollo de lceras, sin embargo, la cintura plvica es la que arroja el mayor
porcentaje de localizacin, concretamente la zona sacra, isquitica y trocanterea, representando ms del 70%. Tambin
aqu es difcil establecer la incidencia en cada una de las localizaciones, ya que dependern de la poblacin estudiada.
Por ejemplo, en los pacientes ambulatorios, es frecuente observar lceras en el maleolo interno del pie o en el taln, que
por ser de escasa extensin y profundidad pueden ser tratadas en su domicilio; sin embargo, en pacientes encamados en
unidades de cuidados intensivos, una de las localizaciones ms frecuentes son la regin sacra y los talones, ya que
permanecen durante mucho tiempo en posicin decbito supino; en los lesionados medulares, postrados en sillas de
ruedas, la regin anatmica ms susceptible de presentar ulceraciones es la regin isquitica, ya que debe soportar
durante ms tiempo el efecto de la presin por el peso del cuerpo.

EVOLUCION CLINICA
El aspecto clnico que presentan las lceras por presin va variando a lo largo de su evolucin. As pues podemos
diferenciar una fase aguda, al comienzo de su formacin, en la que la UPP se presenta como una mancha parda o
violcea, persistente, sobre una prominencia sea. Este enrojecimiento persistente puede pasar por estadios de
inflamacin y comenzar a presentar el inicio de una necrosis tisular, que habitualmente es interpretada, de forma
equivocada, como un absceso agudo, que en general suele ser incidido para drenar un pus inexistente, dejando expuesto
una grasa necrtica de color amarillo-grisceo, susceptible de una infeccin posterior. Cuando se presenta este
pseudoabsceso debe ser interpretado como la fase inicial de una UPP y, por lo tanto, es importante adoptar una actitud
conservadora, eliminando la presin y evitando el drenaje del mismo.
Si la presin no se alivia, la mancha violcea comenzar a oscurecerse hasta llegar a formar una placa negra, dura y
adherida, que, a medida que vaya evolucionando, comenzar a presentar un halo de enrojecimiento perifrico que indica
el inicio de un proceso inflamatorio que permitir eliminar este tejido necrtico, hasta conseguir que esta placa negra
quede suelta y, por ltimo, se desprenda.
La prdida de sustancia resultante suele tener en su fondo una prominencia sea o un tejido fascial visible. En los lmites
de la oquedad existen zonas desvitalizadas que son eliminadas progresivamente de forma espontnea y que dejan como
resultante una prolongacin lateral de la prdida de sustancia, que en la lcera evolucionada se denomina saco ulceroso.

Cuando los procesos reparadores espontneos llegan a su mxima expresin. Aparece una zona granulada algo ms
pequea que la primitiva placa de necrosis, una zona cicatricial que la rodea (determinada por el crecimiento del epitelio
en los mrgenes de piel no afectada), y en una zona de la ulceracin, una entrada al saco ulceroso que igualmente estar
cubierto por tejido de granulacin.
Los productos de la invasin bacteriana y de la destruccin de tejidos conforman una descarga purulenta y maloliente,
destructiva para el nuevo epitelio. Esta descarga continua de material proteolizado se traduce clnicamente en un dficit
de protenas, anemia, fluctuacin de la temperatura y malestar general.
En algunas ocasiones, el proceso supurativo puede recorrer gran distancia entre planos fasciales y establecer trayectos
fistulosos, con la penetracin en determinadas cavidades articulares por destruccin de la cpsula articular, dando origen
a una artritis sptica, con destruccin de la articulacin, que se traducir clnicamente en fiebre alta acompaada de un
cuadro clnico de sepsis.

CLASIFICACION
Aunque se han descrito diferentes clasificaciones de las lceras por presin, basadas fundamentalmente en la
profundidad y el grado de destruccin de las estructuras profundas, en el Hospital Nacional de Parapljicos se emplea
una clasificacin basada en la evolucin clnica de la lcera, que permite, por un lado, establecer una serie de criterios
bsicos del tipo de tratamiento a realizar en cada una de las fases (profilaxis, tratamiento conservador y tratamiento
quirrgico), y, por otro lado, desterrar la tendencia a considerar las lceras por presin slo en trminos de su cronicidad,
siendo sin embargo, un proceso evolutivo.
Podemos diferenciar 4 fases clnicas de las UPP:
Fase de Eritema (fig 2)
Caracterizada por un enrojecimiento persistente sobre una prominencia sea. Este eritema indica que se ha llegado al
lmite de tolerancia de la piel a la presin, por eso, esta fase constituye el punto de alarma inicial para la formacin de una
ulceracin, y representa la nica fase reversible de la misma.
Durante esta fase, si se elimina la presin persistente, conseguiremos evitar la aparicin de una necrosis tisular profunda
que constituira el punto de partida de una UPP. Por eso, durante esta fase, los esfuerzos terapeticos deben ir
encaminados a la prevencin.

Fig. 2. Fase de eritema

Fase de Escara
Si contina la presin, se producir una necrosis tisular de la parte de tejido comprendida entre la piel y el hueso
subyacente, que se traducir en la aparicin de una placa oscura, de aspecto seco, que se mantiene as durante varios
das y que, progresivamente, va experimentando un reblandecimiento progresivo por los bordes, comenzando a
macerarse para finalizar formando gruesos esfacelos hmedos que progresivamente se eliminan, ya sea de forma
espontnea o por sucesivas escarectomas quirrgicas.
Durante esta fase los exudados de superficie pueden ser negativos (16%), no demostrando contaminacin o pueden
aparecer grmenes grampositivos.
En esta fase, el tratamiento a realizar ser conservador, encaminado a la eliminacin de la escara.
Fase de Detersion (fig. 3)
Durante la fase de detersin o de limpieza, la lcera se presenta como una oquedad profunda, con la aparicin de
esfacelos necrticos y restos de fibrina en el fondo y con un tejido recubierto de un exudado purulento y maloliente como
consecuencia de los productos de invasin bacteriana y la destruccin de tejidos desvitalizados. En muchas ocasiones, el
aspecto externo de la lcera puede llevar a engaos, ya que se presenta con un orificio externo pequeo que deja en el
interior una importante cavidad o saco ulceroso.
Microscpicamente se presenta un infiltrado celular de neutrfilos y linfocitos en los tejidos afectados con un incremento
de la fagocitosis, que permitirn la limpieza microscpica de todos los tejidos desvitalizados.
En los exudados de superficie podemos apreciar la existencia de grmenes gramnegativos, cuyo nmero de colonias
aumentan durante toda la fase de detersin.

A partir de las clulas epiteliales vasculares de la zona, comenzar a producirse el crecimiento de un tejido de granulacin
que se presenta como una serie de mamelones rojos que tapizan toda la zona superficial de la ulceracin.
En esta fase el tratamiento conservador ir encaminado a favorecer la limpieza local de la lcera y la eliminacin del tejido
necrtico formado.

Fig. 3. Fase de detersion

Fase de Contraccion (fig. 4)
Una vez formado el tejido de granulacin, comienza la reparacin espontnea con la proliferacin del epitelio marginal de
la lcera. Los bordes de la UPP presentan una progresiva contraccin, reduciendo paulatinamente el tamao de la lesin.
Esta fase se caracteriza por la reaparicin de grmenes grampositivos y la reduccin significativa del exudado purulento,
que representan un signo del inicio de los fenmenos de reparacin espontnea, condicin necesaria para poder
emprender los procedimientos quirrgicos necesarios para el cierre de la lcera, con las mximas garantas de xito.

Fig. 4. Fase de contraccin.

PROFILAXIS
Educacin sanitaria
Una correcta explicacin a los pacientes y familiares sobre cmo se forman las UPP y la importancia extrema de evitar la
presin sobre las zonas de riesgo constituye el pilar bsico para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin.
La elaboracin de una serie de protocolos de profilaxis de las UPP dirigidos tanto al personal sanitario como a aquellas
personas que, por diversos motivos se ven obligadas a permanecer acostadas o en una silla de ruedas durante un tiempo
prolongado, ha reducido de forma significativa la incidencia de aparicin de las UPP tanto en nuestro medio hospitalario
como en nuestra rea sanitaria.
Es muy importante resaltar, concienciando a la poblacin general, que las UPP constituyen una complicacin muy seria
para aquellos pacientes que deben permanecer encamados o en silla de ruedas durante un periodo de tiempo
prolongado, pudiendo afirmar que si estas personas no ponen un especial cuidado en evitar la aparicin de ulceraciones,
aparecer, con toda seguridad, una UPP en algn momento de su vida, agravando el pronstico de su enfermedad
primitiva.
Adems, hay que tener en cuenta que la curacin de una lcera ya instaurada representa un proceso lento que implica un
reposo en cama prolongado retrasando considerablemente la rehabilitacin y reintegracin del paciente.
Otro de los motivos claves para hacer hincapi en la prevencin es la elevada incidencia de complicaciones de infeccin y
sepsis secundarias a la falta de cuidados o al mal tratamiento de las UPP, necesitando ingresos hospitalarios prolongados
y tratamientos quirrgicos, que incrementarn de forma significativa el gasto sanitario.

Medidas preventivas
Las UPP se producen en las zonas en las que una persona acostada o sentada apoya su piel sobre el colchn o asiento,
sobretodo en aquellas zonas en las que existe un saliente seo que incrementa ms la presin al quedar comprimida la
piel entre dos superficies duras. Por lo tanto, podemos afirmar que la causa directa de la aparicin de una ulceracin es
exclusivamente la presin mantenida durante un determinado periodo de tiempo, diferente segn la tolerancia a la presin
de cada individuo.
Si la causa directa es la presin, la forma de evitar la aparicin de las UPP se debe basar en no mantener apoyo continuo
sobre la piel, es decir, EVITAR LA PRESION.
Las medidas a tomar para prevenir la aparicin de las UPP sern las siguientes:

Limpieza de la piel y aseo diario con jabones neutros, y aplicar cremas hidratantes en aquellas zonas de mayor
sequedad cutnea
El colchn debe ser cmodo y las sbanas limpias, con el fin de que la piel no est en contacto con secreciones
como sudor, orina, etc.
Utilizar cojines especiales que repartan homogneamente las presiones y que no sean demasiado duros. Existen
en el mercado varios modelos de cojines antiescaras, que reparten uniformemente las presiones a condicin de
que se lleven relativamente desinflados. Un cojn duro incrementar la presin en la zona de apoyo pudiendo ser
el origen de la aparicin de enrojecimientos y ulceraciones. Todos los artefactos industriales existentes hasta la
actualidad, ya sean cojines o camas, pueden resultar ms o menos eficaces, pero, por s solos, no llegan a
eliminar la condicin principal en la profilaxis, que es el cuidado constante y esmerado del enfermo para evitar su
apoyo continuado.
Cuando sea posible, se adoptar la posicin de decbito prono mientras permanezca en la cama, protegiendo las
rodillas y el dedo gordo del pie. Esta posicin es la que permite liberar de presiones la cintura plvica, rea
anatmica con mayor incidencia de ulceraciones.
En las personas que deban permanecer en silla de ruedas, es importante ensearles a sentarse bien, con una
posicin correcta que evite el apoyo de la regin sacrococcgea y evitar arrastrarse hasta el asiento.
La realizacin de cambios posturales cada 2-3 horas debe ser estricta. Si coexiste alguna causa que favorezca la
ulceracin, como por ejemplo fiebre, se vigilar continuamente al enfermo hasta que quede establecido el tiempo
mnimo preciso para que no aparezca sufrimiento tegumentario, ya que este tiempo lmite es individual para cada
enfermo.
Proteccin con almohadas de las zonas peligrosas: talones y sacro en posicin decbito supino; caderas cuando
estn acostados de lado; e isquin cuando estn sentados.
Realizar pulsiones peridicas, elevndose con ayuda de los brazos, o cuando los brazos no estn tiles, tendrn
que separar el cuerpo del cojn inclinndolo hacia un lado y otro.
Vigilar el estado de la piel despus de estar un tiempo en la misma posicin, constituye una de las medidas ms
importantes dentro de la profilaxis. Para ello se realizar una inspeccin regular de las zonas de apoyo con un
espejo, vigilando que no aparezca un enrojecimiento persistente que nos indicara que hemos llegado al lmite de
tolerancia de la piel a la presin.

Una dieta correcta incluyendo un buen aporte proteico, as como de vitaminas y minerales ser un apoyo
importante para favorecer la cicatrizacin de los tejidos daados.

LA PREVENCIN SLO ES POSIBLE EN LA FASE DE ERITEMA. SI SE RETIRA LA PRESIN EN ESTA FASE,

CONSEGUIREMOS EVITAR LA APARICIN DE UNA LCERA.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Cuando en la superficie cutnea comienza a formarse una escara seca y negra, la destruccin tisular en las reas
prximas al hueso se ha instaurado. A partir de este momento, la ulceracin seguir evolucionando y pasar por las
diferentes fases clnicas evolutivas, precisando el inicio de un tratamiento conservador lo ms precoz posible.
Dentro del tratamiento conservador podemos distinguir diferentes aspectos tanto locales como generales, encaminados a
asegurar una herida quirrgicamente limpia o, en ulceras de pequeo tamao, a conseguir el cierre espontneo de las
mismas.
Cuando la lcera no es demasiado grande, el tejido de granulacin formado comienza a rellenar el fondo del defecto,
acompaado de un crecimiento epidrmico desde los bordes de la herida hasta conseguir el cierre por segunda intencin.
Sin embargo, cuando la lcera es de gran tamao, o est localizada en una zona sometida a importantes presiones o
traumas mnimos, este recubrimiento cicatricial que se forma no proporciona una cubierta epitelial de calidad suficiente,
por lo que en estos casos la indicacin de tratamiento quirrgico constituye la primera eleccin.
Medidas locales
Van encaminadas a conseguir una escrupulosa higiene diaria manteniendo limpia y seca la herida. Durante la fase de
escara y de detersin se deben ir eliminando todos los esfacelos necrticos que se van formando, ya sean piel, grasa,
msculo o aquellos fragmentos libres de hueso necrtico que se acumulan en el fondo de la herida. Este desbridamiento
quirrgico debe realizarse diariamente mediante pinzas y bistur estriles, cumpliendo todas las medidas de asepsia
necesarias, y salvo desbridamientos muy amplios, puede realizarse en la propia cama del paciente. Aunque existen en el
mercado diferentes agentes desbridantes enzimticos, ninguno de ellos se ha mostrado ms efectivo que el
desbridamiento quirrgico, pudiendo adems causar complicaciones infecciosas aadidas si no se retira completamente
la crema con cada cura.
Acompaando a este desbridamiento de esfacelos necrticos, se realizar un lavado de la herida a presin, por arrastre, y
cumpliendo todas las medidas de asepsia necesarias.
Medidas generales
Junto a todas estas medidas locales, el tratamiento conservador incluye una serie de medidas generales que van a
favorecer la cicatrizacin de la herida y la preparacin del paciente para un posterior tratamiento quirrgico, en los casos
en los que sea necesario.
Como primera medida bsica cabe destacar la necesidad de evitar la presin, manteniendo reposo y realizando cambios
posturales peridicos, con el fin de evitar que se amplen las reas de isquemia tisular, y por tanto de necrosis. Por mucha
cura local o tratamiento quirrgico que se realice, si no eliminamos la presin, nunca se conseguir el cierre satisfactorio
de una UPP.

Se deben realizar cultivos seriados del material drenado por la lcera, con la identificacin de los microorganismos y su
sensibilidad a diferentes antibiticos. Estos cultivos permitirn conocer cmo va cambiando la flora contaminante de la
herida, valorando as el momento ms propicio para realizar el tratamiento quirrgico cuando sea necesario. La
administracin local de pomadas o cremas antibiticas se ha mostrado ineficaz en la mayora de los estudios, sobretodo
en las lceras crnicas, ya que el importante tejido cicatricial formado acompaado de vasos trombosados, impide el
acceso del agente terapetico a la herida.
Como medidas coadyuvantes cabe destacar el asegurar un correcto aporte proteico y corregir la anemia cuando sea
necesario, con el fin de favorecer el proceso de cicatrizacin.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS LCERAS POR PRESIN

Cuidados preoperatorios
La intervencin quirrgica debe ir precedida de una serie de actuaciones, tanto generales como locales, destinadas a
eliminar las causas que provocaron la lcera por presin (UPP) y acudir a quirfano en las mejores condiciones posibles.
Estas medidas implican una actuacin multidisciplinaria en la que estarn implicados distintas especialidades mdicas,
as como, el personal de enfermera y quin se ocupe del cuidado domiciliario del paciente. Es importante optimizar todo
este entramado previamente a la ciruga.

Optimizacin nutricional: La malnutricin es un factor asociado en muchas ocasiones a UPP. Se ha demostrado

que para mantener un potencial normal de curacin los niveles de albmina en suero deben mantenerse por
encima de 2gr/dl. Se deben corregir los dficit nutricionales mediante una alimentacin hipercalrica e
hiperproteica, en ausencia de otros factores de estrs, se administrarn de 25 a 35 cal/kg de coloras no proteicas,
y de 1.5 a 3 gr/kg de protenas. Tambin es importante la aportacin de determinadas vitaminas ( A, C ) y
oligoelementos ( zinc, hierro y calcio ) que intervienen en el proceso de la curacin. Si el paciente es incapaz de
mantener, por si solo, una ingesta adecuada se deben tomar medidas suplementarias como la alimentacin por
sonda gstrica, ya sea continua o slo por la noche.
En otras ocasiones nos encontramos con pacientes obesos que dificultan la curacin por una mayor presin y
mayor fragilidad vascular, en estos casos se debe perseguir una disminucin de peso.

Antibiticoterapia y profilaxis infecciosa: La presencia de procesos infecciosos concomitantes a la UPP es

frecuente. Las fuentes ms frecuentes son la urinaria, suelen ser paciente con sondas vesicales lo que favorece
esta infeccin, y la pulmonar, en las pacientes con lesin medular son frecuentes las neumonas que se asocian a
una disminucin de la funcin diafragmtica y el acmulo de secreciones, estara indicado instaurar programas de
fisioterapia respiratoria y tratamiento con broncodilatadores. A partir de estas fuentes spticas son frecuentes los
episodios de bacteriemia y la sobreinfeccin de los tejidos isqumicos que rodean la UPP, con lo que se ampla la
lesin. Antes de la ciruga debemos buscar y, en caso necesario, tratar estos procesos.
Todas las UPP estn, sistemticamente, contaminadas por bacterias. La flora hallada es mixta encontrndonos
grmenes aerobios, sobre todo procedentes de la piel, hallamos estafilococos en el 71% de los cultivos positivos,
pero tambin del tracto digestivo y urinario, Enterococos 60%, E. coli 29%, Pseudomonas 20%. La presencia de
estafilococos es significativamente mayor en lceras que evolucionan a la curacin, mientras que las
pseudomonas o enterococos abundan en las lceras perniciosas. Tambin se hallan grmenes anaerobios en la

mitad de las UPP cuando la muestra se toma para grmenes anaerobios y del fondo de la lcera.
En caso de sepsis achacable a la UPP, ser necesario tomar cultivos tanto de sangre y orina como del lecho
ulceroso. El tratamiento consiste en el desbridamiento quirrgico de la UPP previa reposicin de fludos y
comienzo de antibiticoterapia emprica que se basa en los grmenes ms frecuentemente hallados. Actualmente
se recomienda el uso de una cefalosporina de 2 generacin, tipo cefazolina. El tratamiento se reevaluar en
funcin de la respuesta clnica y del antibiograma y debe mantenerse al menos 5 das. Localmente, debe
procederse al lavado frecuente de la herida usando soluciones diluidas de povidona iodada que se sustituir por
suero fisiolgico cuando la herida este limpia.
Por otro lado, tambin se recomienda el uso de antibiticos como profilaxis quirrgica cuando se vaya a realizar la
cobertura de la prdida de sustancia. La primera dosis se administrar 30 minutos antes de la intervencin y el
tratamiento se mantendr durante 5 a 7 das. El antibitico se eligir en funcin del cultivo de la herida que se
solicitar sistemticamente 3 das antes de la intervencin y, aunque el cultivo para anaerobios sea negativo,
siempre se aadir metronidazol durante las primeras 24 horas.

Profilaxis antitrombtica: Los pacientes con lesin medular tienen un alto riesgo de trombosis venosa profunda y
tromboembolismo pulmonar, este riesgo se eleva cuando son sometidos a una intervencin quirrgica. Debemos
asegurarnos de tomar las medidas necesarias para disminuir ese riesgo, como pueden ser el vendaje compresivo
de las extremidades inferiores, el uso de heparina de bajo peso molecular, etc.
Descarga de la presin: Evitar las fuerzas de rozamiento y la presin sobre la UPP es fundamental para la
curacin y tambin para el ptimo resultado postquirrgico. Se ha demostrado que el alivio de la presin durante 5
minutos cada 2 horas elimina los efectos negativos de la presin. En la actualidad existen adems una serie de
dispositivos de almohadillado, camas de agua o de aire etc. que disminuyen la presin que debe soportar un punto
concreto aumentando la superficie de contacto. Es fundamental prever preoperatoriamente las posiciones de
descompresin disponibles y los cambios posturales a efectuar, el paciente deber acostumbrarse,
preoperatoriamente, a estas posiciones, aumentando progresivamente el tiempo de permanencia en las mismas.
Tratamiento de la espasticidad: La espasticidad se debe a la prdida de las vas de inhibicin supraespinal
sobre el arco reflejo miottico, cuanto ms alto sea el nivel de la lesin mayor frecuencia tendr la espasticidad. Si
no se trata la espasticidad antes de la correccin quirrgica de la UPP, la recurrencia es segura. El tratamiento de
eleccin es mdico, se suele usar la asociacin de diazepam (10 mg/8 horas) con baclofeno, que comenzar con
10 mg/6 horas e iremos incrementndolo hasta los 25 mg/ 6 horas. Tambin es posible el manejo quirrgico
mediante bloqueos nerviosos perifricos, estimuladores epidurales y rizotomas, que nunca se realizar en los
primeros 18 meses despus de la lesin medular, por la posibilidad de mejora clnica.
Tratamiento de las contracturas: Las contracturas aparecen en pacientes con denervacin de larga evolucin y
se debe a la rigidez muscular y de la cpsula articular. La aparicin de contracturas en las caderas o las rodillas
condicionan posturas anmalas que dificultan los cuidados de enfermera y favorecen la aparicin de UPP en los
trocnteres, las rodillas y los tobillos. Cuando la terapia fsica y los miorrelajantes no son suficientes se debe
recurrir a tenotomas de la musculatura flexora, que se realizar antes del tratamiento de la UPP.
Tratamiento de la incontinencia: La incontinencia fecal es una de los factores estadsticamente relacionados con
las UPP, antes de la intervencin, se debe proceder a una adecuada preparacin intestinal, mediante dieta sin
residuos, enemas de limpieza y, si fuese necesario, extraccin manual de cualquier resto fecal, adems debe
reducirse el peristaltismo intestinal normal mediante el uso de opiceos. La incontinencia urinaria tambin debe
controlarse con dispositivos de sondado urinario, en varones, es preferible la sonda tipo colector pero si no es
posible se emplear una tipo Foley. En general se deben extremar las medidas de higiene de la zona.

Bsqueda de otros factores de riesgo: Se deben investigar otros factores de riesgo que hayan podido favorecer
la aparicin de la UPP o bien limitar el resultado de la ciruga. La diabetes se relaciona frecuentemente con la
UPP, se debe mejorar el control de las glucemias previo a la intervencin. Se buscar la presencia de anemia,
debe mantenerse la hemoglobina por encima de 10 mg/dl mediante ferroterapia y en caso necesario
transfusiones, etc.
Evaluacin psicosocial: El factor fundamental en el resultado quirrgico es la colaboracin del paciente, no es
casual que la mayora de las UPP aparezcan durante estados depresivos del paciente. Debe buscarse
activamente trastornos del nimo y proporcionar ayuda adecuada. Por otro lado tambin es fundamental que el
paciente, y su entorno, aprenda a conocer las causas de las UPP y la manera de prevenirlas, en ocasiones es
necesario prever desde el principio un periodo postoperatorio en un centro de readaptacin especializado.
Preparacin local: Solamente las UPP limpias y desbridadas por completo pueden ser operadas. Es pues
indispensable obtener, por medio de cuidados locales apropiados, un desbridamiento preoperatorio completo.
Antes de programar la intervencin nos tenemos que encontrar con una herida que ha empezado a curar
espontneamente, con tejido de granulacin rojizo que comienza a rellenar los espacios profundos, sin restos de
necrosis y nula o mnima contaminacin local.

Tcnicas quirrgica:

Indicacin de ciruga: En primer lugar debe decidirse la conveniencia o no del tratamiento quirrgico. Existen una
serie de casos donde no existe duda de la necesidad de ciruga, sin embargo, en la mayora de las situaciones la
indicacin ser relativa.

Indicaciones absolutas:

Hemorragia arterial importante. Puede aparecer en UPP profundas que afecten a grandes vasos.
Es poco frecuente ya que estos vasos suelen encontrarse trombozados.
Sepsis sin otro foco evidente. Se instaurar una terapia antibitica sistmica emprica y se
proceder al desbridamiento de la lcera, dejando la cobertura para un segundo tiempo.
Osteomielitis con secuestros seos. El tratamiento quirrgico es el nico capaz de obtener la
curacin en estos casos.
Comunicacin de la UPP con la articulacin de la cadera. Produce una artritis sptica que con
frecuencia evoluciona a sepsis. En esta situacin es necesario el desbridamiento de los tejidos
necrticos, la extirpacin de la cabeza del fmur y la instauracin de un sistema de lavado
continuo. Posteriormente la cavidad debe rellenarse utilizando colgajos musculares grandes como
el de vasto lateral.
Fstulas uretrales o rectales. Son raras y aparecen sobretodo tras isquiectomas demasiado
agresivas. En su tratamiento se debe contar con la colaboracin de urlogos y cirujanos generales.
Malignizacin de las lceras. La transformacin maligna en las lceras crnicas tiene una latencia
media de 20 aos. El tipo ms frecuente es el carcinoma de clulas escamosas y su pronstico es
malo. Requiere la extirpacin de la UPP dejando amplios mrgenes libres de lesin.

Indicaciones relativas.

Cuando la UPP no afecta al hueso esta suele curar con el alivio de la presin y medidas
conservadoras, sin embargo, el periodo de tiempo necesario es muy largo oscilando entre 6 y 12
meses. El tratamiento quirrgico en estas circunstancias pretende reducir el tiempo necesario para
alcanzar la curacin.
Lesionados medulares y politraumatizados, suelen presentar buen estado general y una esperanza
de vida grande por lo que la ciruga est especialmente indicada.
lceras consecuencia de deformidades esquelticas, ya que seguirn recidivando hasta que se
solucione la causa desencadenante.
UPP en los ancianos. Su indicacin es muy problemtica ya que los mismos factores que
condicionan su aparicin son responsables del mal resultado quirrgico. La ciruga se indicar solo
en pacientes seleccionados que permitan la descompresin de la zona quirrgica.

Dolor crnico secundario a la UPP.

lceras recurrentes.

Fracaso del tratamiento conservador.

Principios bsicos: El tratamiento quirrgico de las UPP sigue tres pasos bsicos. En primer lugar debe
procederse a la extirpacin, de forma econmica pero total, de la bolsa fibrosa de la UPP, para conseguir esto,
sigue siendo de utilidad la tcnica del pseudotumor de Guttmann en la que la bolsa fibrosa se determina
claramente empaquetndola con compresas o gasas impregnadas en colorante, azul de metileno. Los bordes de
la herida se cortan a 2 cm del margen de la lcera y ,tras despegarlos, se suturan uno contra el otro cerrando la
cavidad. Entonces se realiza la extirpacin en bloque de la lesin con un margen mnimo de tejido sano de 2 cm,
como si se tratara de un tumor, en caso de ver el colorante durante la extirpacin sabemos que estamos muy
cerca de la lcera y debemos aumentar el margen. La pieza de extirpacin se debe enviar al laboratorio de
anatoma patolgica para descartar la degeneracin maligna de la lcera. Tambin se puede mandar a cultivar
para adoptar la antibiticoterapia postquirrgica adecuada. En segundo lugar, en caso de ostetis o exposicin
sea, se proceder a la excisin de las prominencias afectadas, cada vez ms conservadora, especialmente en el
caso del isquion por los cambios en los puntos de presin que pueden originar lceras perineales y fstulas
uretrales. Por ltimo debemos buscar el modo de conseguir la mejor cobertura cutnea teniendo en cuenta, no
solo, la ciruga actual, sino tambin, la posibilidad de nuevas intervenciones, dado el alto ndice de recidivas de
estos pacientes.

Fig. 5. Tcnica del pseudotumor de Guttmann. Colgajo cutneo romboidal.

Entre las posibilidades de cobertura cutnea podemos citar:

El cierre directo, slo puede usarse en pequeas lceras superficiales. Los resultados son malos ya que
crea tensin en los bordes y adems las cicatrices se sitan en las zonas de apoyo. Por ello las
dehiscencias son frecuentes.
Los injertos cutneos, pueden usarse en lceras superficiales pero proporcionan una cobertura inestable,
siendo un procedimiento con baja tasa de xito, aproximadamente un 30%. Sus indicaciones se limitaran
a pacientes ambulantes y como cobertura temporal en pacientes con mal estado general, que

contraindique otras intervenciones, hasta conseguir la estabilizacin del paciente.

Los colgajos cutneos, pueden usarse dependiendo de la localizacin, tamao, profundidad y cirugas
previas, sin embargo no consiguen rellenar los espacios muertos subcutneos por lo que la tasa de
recidivas es alta y slo se usan ante la imposibilidad de emplear tcnicas ms efectivas y reparaciones
secundarias.
Los colgajos fasciocutneos, proporcionan una cobertura duradera, menor ndice de recidivas, y producen
mnimas secuelas funcionales, pero slo logran rellenar parcialmente las lceras de mayor tamao.
Los colgajos musculares y musculocutneos, proporcionan una cobertura excelente con un relleno
adecuado de la cavidad y actividad demostrada en el tratamiento de heridas infectadas, pero dejan
mayores secuelas funcionales, en pacientes ambulantes, y pueden ser atrficos en ancianos y lesionados
medulares.
Los colgajos libres tambin se han utilizado cuando se carece de medios de reconstruccin local, sin
embargo sus indicaciones actuales son muy limitadas.

En funcin de la localizacin de la UPP se describen diferentes posibilidades quirrgicas:

lceras de la cintura plvica (75%):

Tratamiento de las lceras sacras: Son las ms frecuentes, exponen rpidamente el hueso pero no
suelen afectar al ano protegido en el pliegue interglteo.

Colgajos cutneos: Son varios los utilizados como los de rotacin, que deben ser de gran tamao e
incluir todo el espesor cutneo hasta el msculo, los colgajo romboidales, los colgajos
bipediculados, etc.
Colgajos fasciocutneos: El ms caracterstico es el colgajo fasciocutneo lumbar que se traza
sobre la piel lumbar superior a la UPP. Es un colgajo rectangular transversal que puede medir hasta
12 x 12 cm. Esta vascularizado por las arterias perforantes fasciocutneas lumbares y puede
levantarse en forma bilateral para cubrir UPP > 10 cm.
Colgajos musculares: Consisten en la transferencia de la parte carnosa del msculo glteo mayor
para cubrir la prdida de sustancia asocindolo inmediatamente a un injerto cutneo. El colgajo
muscular de glteo mayor comienza con una incisin curva que ira desde la espina ilaca
posterosuperior hasta el pliegue glteo, unos 2 cm medial al trocnter mayor. Se despega entonces
la piel por encima del nivel muscular en todo el espesor de la lcera disecando un tnel subcutneo
hasta el nivel trocantreo. Desinsertamos el msculo cerca de su insercin trocantrea,
profundizamos hasta el plano del glteo mediano, normalmente bien individualizado por un plano
fascioadiposo, y proseguimos levantando el msculo hasta llegar a sus pedculos vasculares. El
glteo mayor es un msculo tipo III de Mathes y Nahai con 2 pedculos principales , superior e
inferior, que pueden nutrir cada uno aisladamente a todo el msculo. Puede ser necesario ligar el
pedculo superior para mejorar la rotacin del colgajo hacia la prdida de sustancia, uno vez fijado
ha este nivel se procede a injertar. Para cubrir UPP de mayor tamao(>15 cm) se puede realizar el
colgajo bilateralmente, en este caso no es necesaria la desinsercin del trocnter de la porcin
distal. El colgajo muscular de glteo mayor tambin se puede utilizar levantndolo en hoja de libro

de manera que la parte del msculo que injertaremos ser la profunda. El inconveniente principal
de este procedimiento es el plazo de 4 a 6 semanas que debe esperarse, antes de la puesta en
carga, para conseguir la epidermizacin estable del injerto.

Colgajos musculocutneos:
a) Colgajo de avance V-Y: Consiste en avanzar la piel de la regin gltea lateral a la lcera usando
el msculo glteo mayor como soporte vascular. Se trazar un colgajo triangular cuya anchura ser
algo mayor que la de la UPP, posteriormente se secciona el glteo mayor con el mismo patrn y se
diseca hasta el nivel de sus pedculos. A continuacin se despegan los bordes y se hace avanzar la
isla cutnea hasta suturarla a los bordes de la UPP. En lceras de mayor tamao, que sobrepasen
la lnea media en 5 cm, puede usarse el colgajo bilateralmente. Este tipo de colgajo es,
probablemente, el ms utilizado en la prctica clnica, posiblemente, por ser el que tiene un
postoperatorio ms simple con una buena cicatrizacin superficial en 15-21 das. Sin embargo
presenta importantes inconvenientes:

Persiste una importante cavidad debajo de los colgajos que no es rellenada por el msculo
que solo acta como portavasos.
Se forman cicatrices sobre un rea de carga y que impiden cualquier colgajo cutneo.
Se reduce considerablemente el nmero de opciones disponibles en recidivas ulteriores. El
colgajo puede reavanzarse pero no se puede ampliar la isla cutnea.

La variante de Heywood y Quaba aprovecha mejor el tejido de las puntas de las V intercalndolas
entre s y dejando una cicatriz no lineal ms apta para soportar el peso. ltimamente se ha
diseado un colgajo que solo utiliza una porcin tangencial del glteo mayor como portador de
vasos a modo de colgajo nutrido por perforante - Su ventaja fundamental es mantener la mayor
parte de la funcin del msculo, para subir escaleras o mantenerse con una sola pierna, en
pacientes ambulatorios.

Fig. 6. Ulcera sacra. Colgajo miocutneo de avance V-Y de m. Gluteo mayor.

b) Colgajos musculocutneos de glteo mayor en isla distal: Se utiliza en UPP pequeas (5-6 cm)
sobretodo situadas un poco bajas. El colgajo se basa en la cabeza inferior del glteo mayor
pediculado sobre la arteria gltea inferior. La isla de piel se disea redondeada en la zona
inferolateral gltea aprovechando el exceso natural. Tras levantar el vientre muscular hasta el
pedculo, se pasa a travs de un tnel subcutneo hasta la UPP. La principal ventaja de este
colgajo es la de no crear cicatrices que crucen horizontalmente la regin gltea pudiendo reutilizar
su incisin en un colgajo de rotacin con pedculo superior. Sin embargo su utilizacin prctica es
muy limitada.
c) Colgajos musculocutneos de rotacin: Se disea un colgajo de rotacin grande que parte de los

bordes de la UPP e incluye al msculo, se levanta sobre el plano fascioadiposo del glteo mediano
hasta el plano de los pedculos, se liga el superior y se rota el colgajo. El exceso de piel distal
puede eliminarse o utilizarse para cubrir defecto contralateral, tras desepidermizarlo. Este colgajo
permite una cobertura de buena calidad y puede ser rerotado en caso de recidiva. Su principal
inconveniente es la frecuente formacin de seromas que requiere de sucesivos drenajes. Puede
usarse un colgajo de rotacin bilateral para lceras de gran tamao, en este caso uno se basar en
el pedculo superior y el otro en el inferior.

Tratamiento de las lceras por presin isquiticas: Aparecen fundamentalmente en pacientes

sedentes. Suelen ser lceras profundas con mnima prdida cutnea y se consideran las UPP ms
problemticas tanto por su gran tendencia a la recidiva, segn las series del 50 al 75 %, como por la
posibilidad de originar otras UPP sacras y trocantreas durante el periodo de descarga isquitica.

Colgajos cutneos y fasciocutneos: Se utilizan dos colgajos de rotacin, el glteo que se traza
partiendo de los bordes de la UPP siguiendo el pliegue glteo para elevarse unos 3 cm medial al
trocnter, y el colgajo de Conway. Es un colgajo deslizante que se describi en la cara posterior del
muslo como colgajo randomizado con una relacin longitud/anchura de 1,5 a 1. Puede ser cutneo
o fasciocutneo, con lo que se mejora la seguridad pero disminuye su elasticidad. Para evitar
tensin en el cierre la zona donante se cubrir con un injerto. Est indicado en defectos isquiticos
y trocantreos, sus desventajas principales son su poca resistencia a la infeccin y la falta de
relleno de defectos profundos por ello, estos colgajos solo se usan en reconstrucciones
secundarias o asociados a colgajos musculares que proporcionan el relleno.
Colgajos musculares:
a) Colgajo muscular isquiotibial: Se trata de utilizar los msculos de la cara posterior del muslo,
semitendinoso y bceps crural, para cubrir la cavidad de la UPP isquitica. Son msculos tipo II de
Mathes y Nahai, su vascularizacin deriva de tres perforantes de la arteria femoral profunda y
puede mantenerse todo el msculo solo con el pedculo proximal. La incisin cutnea, en caso de
no existir cicatriz previa, se realiza levantando un gran colgajo crural y, si s existen, sobre la lnea
media posterior, en ambos casos descender hasta 5 cm por encima del pliegue popliteo. A este
nivel se identifican los tendones de la insercin distal, en el lado interno el semitendinoso, ms
superficial y menos carnoso a este nivel que el semimembranoso, y a nivel externo el bceps crural.
Levantamos los msculos, por encima del plano del nervio citico, hasta llegar al pedculo superior,
entonces plegaremos los msculos para hacerlos llegar hasta la prdida de sustancia, a travs de
tunelizacin subcutnea o incisin, La cobertura cutnea la puede proporcionar el colgajo crural de
la incisin si se puede levantar o un injerto.
b) Colgajo muscular de la porcin inferior del glteo mayor: Se utiliza la porcin inferior del msculo,
con una anchura aproximadamente un 50% superior a la de la prdida de sustancia, y se diseca
hasta el pedculo inferior. El cierre cutneo se realiza con un colgajo cutneo glteo. Este es un
colgajo simple y efectivo, sin embargo no debe emplearse como primera opcin puesto que el
glteo mayor es el nico msculo capaz de cubrir defectos sacros y coccigeos para los que debe
reservarse.

Colgajos miocutneos:
a) Colgajo miocutnea isquiotibial en V-Y (Hamstring): En este caso la incisin se disea formando

una isla cutnea de la misma anchura que el defecto y 10 cm de largo, amplindola posteriormente
por la lnea media posterior. Se levantar el colgajo como se ha mencionado anteriormente, y se
avanzar verticalmente hacia el defecto, tambin puede girarse 90 grados con lo que se introduce
la isla cutnea en la nalga. Existen modificaciones que parecen mejorar la seguridad de la
transposicin cutnea favoreciendo la utilizacin de este colgajo en reintervenciones, se basan en
mantener un puente cutneomuscular medial sin levantar, de manera que no se incide la V
totalmente sino solo en la medida necesaria para permitirnos alcanzar sin tensin la prdida de
sustancia. Esta modificacin puede levantarse tambin como colgajo cutneo para cubrir defectos
isquiticos y trocantreos.

Fig. 7. Ulcera isquitica. Colgajo miocutneo de avance V-Y de msculos isquiotibiales

(Hamstring)
b) Colgajo miocutneo de glteo mayor con isla cutnea lateral baja: Puede emplearse pero su
utilizacin clnica es escasa ya que no aporta ninguna ventaja, frente al colgajo muscular inferior del
glteo mayor asociado a colgajo cutneo, y es algo ms complejo.
c) Colgajo miocutneo de gracilis: El msculo gracilis se origina en el pubis y se inserta en la tibia a
nivel de la pata de ganso conformando el contorno interno del muslo. Es un msculo tipo II de
Mathes y Nahai con un pedculo pricipal procedente de la arteria femoral profunda, que se
introduce en el msculo a unos 8 10 cm de la espina del pubis, y otros pedculos accesorios que
deben sacrificarse. La inervacin motora y sensitiva procede de la rama anterior del nervio
obturador (L1-L4). La porcin cutnea debe trazarse sobre el msculo con una anchura de 5 a 6 cm
y en la mitad proximal del msculo, tambin puede levantarse en pennsula con istmo proximal. Sus
principales indicaciones son las lceras isquiticas recurrentes, ya que su territorio anatmico no se
ve afectado por los otros colgajos y en la reconstruccin de UPP perineales. Entre las ventajas de
este colgajo destaca la capacidad de proporcionar sensibilidad, si la lesin medular es caudal a L3L4, y la nula limitacin funcional que deja, como principales desventajas son la posibilidad de atrofia
muscular en parapljicos y la mala vascularizacin cutnea distal, si fuera necesario toda su
longitud para alcanzar el defecto se prefiere usarlo como colgajo muscular asociado a colgajos
cutneos o injertos.

Fig. 8. Ulcera isquitica. Colgajo miocutneo de m. Gracilis.

d) Colgajo de msculo tensor de la fascia lata: Puede usarse en las lceras isquiticas, pero a
estas UPP solo llega la parte distal de este msculo que es demasiado delgada como para aportar
suficiente relleno. Por ello, solo estar indicado en estas lceras para aportar sensibilidad en
pacientes con lesin por debajo de L3-L4, lo que disminuyen las recidivas y mejora el control
intestinal, y para cubrir UPP isquitica muy prxima a una trocantrea, de manera que puedan ser
cubiertas por el mismo colgajo.

Tratamiento de las lceras por presin trocantreas: Existen dos tipos fundamentales las laterales y las
posteriores, que se complican frecuentemente con artritis sptica de cadera.

Colgajos cutneos:
a) Colgajo inguinal: Es un colgajo cutneo axial vascularizado por ramas da la arteria circunfleja
ilaca superficial que perfora la fascia cerca del msculo sartorio 2 cm por debajo del ligamento
inguinal. La piel vascularizada de esta manera se sita por debajo del ligamento inguinal y abarca
un rea de 12x18 cm. El colgajo puede trasladarse a la prdida de sustancia a travs de una
incisin cutnea o bien se puede desepidermizar su parte proximal llevndolo al defecto por medio
de un tnel subcutneo que no debe ejercer ninguna presin. Esta tcnica en isla, ms elegante,
tiene la desventaja de aumentar el riesgo de estasis venoso. Las ventajas principales de este
colgajo son, la utilizacin de tejidos de una zona de exceso natural y que no est implicado en el
territorio anatmico del resto de los colgajos usados para estas UPP. Est contraindicado en
lceras muy profundas y en pacientes muy obesos.

Colgajos musculares y musculocutneos:

a) Colgajo del msculo tensor de fascia lata: Constituye el colgajo de eleccin para el cierre de UPP
trocantreas. El tensor de fascia lata se inserta en la espina ilaca anterosuperior y en la tibia,
presenta una porcin superior carnosa y otra inferior aponeurtica o tracto iliotibial. Es un musco
tipo I de Mathes y Nahai su pedculo lo constituye la arteria circunfleja lateral, rama de la femoral
profunda que surge a 10 cm de la espina ilaca anterosuperior. El borde anterior del colgajo se
levanta fcilmente de distal a proximal hasta llegar a la zona del pedculo, entonces se rota hacia la
UPP. Tambin es posible disear el colgajo como una isla cutnea hacindolo pasar por un tnel
cutneo pero esto aumenta el compromiso vascular. La zona donante se cierra por despegamiento
de los bordes y cierre directo o mediante injerto. Existe la posibilidad de levantar el tensor de fascia
lata incluyendo tan slo la porcin de fascia que engloba el pedculo colgajo de perforante - .

Fig. 9. Ulcera trocantrea. Colgajo m. Tensor de fascia lata.

b) Colgajo muscular o miocutneo de vasto lateral: El vasto lateral es un msculo muy voluminoso,
incluso en parapljicos, situado en la zona anterolateral del muslo, desde el trocnter menor al
tubrculo tibial anterior, por medio del tendn rotuliano. Es un msculo tipo II de Mathes y Nahai
cuyo pedculo principal llega al msculo en su tercio proximal procedente de la arteria circunfleja
lateral. La incisin cutnea se realiza, igual que para el tensor de fascia lata, en la lnea que une la
espina ilaca anterosuperior y la cara lateral de la tibia. Tras incidir la aponeurosis separamos
ventralmente el tensor de la fascia lata lo que pone en evidencia al msculo vasto lateral y el recto
anterior, que se individualizan fcilmente en el tercio medio, posteriormente se secciona la insercin
distal del vasto lateral y se eleva el msculo hasta su pedculo principal, entonces se incide o
tuneliza la piel entre la incisin y la prdida de sustancia y se transfiere el colgajo que tras fijarse
ser injertado. El colgajo tambin puede levantarse como colgajo miocutneo diseando la isla
cutnea sobre el msculo, en su tercio inferior pudiendo llegar como mximo hasta 5 cm por
encima de la rodilla. Es un colgajo voluminoso y est especialmente indicado para cubrir el defecto
resultante de la desarticulacin del fmur.
c) Colgajo muscular o miocutneo de recto anterior del muslo: Es otro de los posibles colgajos para
cubrir estas lceras. Es un msculo tipo I de Mathes y Nahai con pedculo a nivel proximal. La
diseccin del colgajo es sencilla, se levanta de distal a proximal y se puede levantar incluyendo una
isla cutnea sobre el tercio distal del msculo, como mnimo 2 cm por encima de la rtula. Como
inconveniente destacar la prdida de fuerza para la extensin de la rodilla, en pacientes

ambulantes.

Otras lceras por presin de la regin plvica:

lceras por presin perineales:

a) Posteriores: Suelen ser de pequeo tamao y pocas complicaciones, en su reparacin se utilizan
sobretodo colgajos cutneos pero en casos mayores tambin se utilizan colgajos miocutneos
fundamentalmente el escrotal, que proporciona una cobertura de calidad a lceras de pequeo
tamao, y el de msculo gracilis.
b) Anteriores: Son lceras graves que se suelen complicar con ostetis pbicas y fstulas uretrales.
Se suelen producir en pacientes con osteosntesis lumbares con anteversin de la pelvis. Para
cubrir estos defectos se utilizan los colgajos del gracilis, del tensor de fascia lata y el colgajo
inguinal. Si no hubiera posibilidad de utilizar estos colgajos
se empleara el de recto anterior del abdomen con pedculo distal.

lceras por presin masivas: En algunos pacientes con mltiples lceras que han sido sometidos a
numerosas intervenciones previas, de modo que se han quedado sin posibilidades locales de
cobertura adecuada, puede ser necesario considerar la realizacin del colgajo total de muslo tras
amputacin, con lo que se puede obtener una cobertura de partes blandas adecuadas.
Previamente deberamos tratar la osteomielitis plvica y las fstulas uretrales si estuvieran
presentes.

Otras lceras por presin (no plvicas):

lceras por presin del taln (9%): Es el tipo ms frecuente de UPP fuera de la regin plvica Suelen
aparecer en pacientes de edad avanzada, con pobreza vascular, por lo que solo pasan a considerarse
quirrgicas cuando existe ostetis confirmada del calcneo o ante el fracaso del tratamiento mdico
adecuado, el tratamiento debe ser muy conservador, no existe indicacin de desbridamiento hasta que no
se constituya el surco de eliminacin, la escisin precoz puede llevar a necrosis de los bordes e incluso
exposicin del calcneo.

Colgajos cutneos: Suelen ser colgajos de rotacin de pedculo medial y son tiles en pequeas
lceras del taln sin necesidad de alterar la sensibilidad de los dedos. Un colgajo clsico es el
basado en la arteria calcnea lateral que proporciona una cobertura de calidad bien vascularizada y
sensitiva para los defectos posteriores del taln, su principal inconveniente es la deformidad del
contorno del pie dejado por la zona donante que debe ser injertada, este inconveniente se supera
con la variante con cierre en V-Y que permite el cierre directo de la zona donante.
Colgajos fasciocutneos:
a) El colgajo plantar medial: Proporciona una excelente cobertura de la parte inferior del taln
pasando tejido de una zona de no carga a una de carga. Su principal desventaja es la complejidad
de su elaboracin.
b) Colgajo nuerocutneo sural de base distal: Esta basado en los vasos que acompaan al nervio
sural, ste perfora la fascia profunda a mitad de la pantorrilla. Este eje vascular tiene numerosas
anastomosis con ramas de la arteria peronea, la ms distal a 3 traveses de dedo proximalmente al
maleolo, lugar que se considera punto pivote del colgajo. La isla cutnea no puede situarse ms
proximal que la unin de las dos cabezas del gastrocnemius. Tras levantar el colgajo, incluyendo la

fascia, se rota distalmente para cubrir defectos en el taln. Esta es la tcnica de eleccin
actualmente para cubrir defectos de gran tamao en el taln.
c) Colgajos de piernas cruzadas: Actualmente sus indicaciones son excepcionales en las UPP,
fundamentalmente se usan en pacientes cooperantes en los que han fracasado otros mtodos
locales de reconstruccin y cuando el defecto no se pueda rellenar con medios locales y no se halla
decidido la amputacin. Estos colgajos son clsicamente fasciocutneos, aunque el de eleccin
actualmente es el fasciomiocutneo de la cara medial de la pierna que es ms fiable al incluir las
perforantes miocutaneas de la parte proximal del gastrocnemius medial.

Colgajos miocutneos plantares: Estn indicados en UPP pequeas. Incluyen la piel plantar sobre
los msculos abductor hallux y flexor corto. Su principal inconveniente es la limitacin de relleno
que posibilitan.

lceras por presin occipitales: Afectan principalmente a pacientes jvenes postrados en cama por lesin
neurolgica aguda con limitacin de la conciencia.

Cicatrizacin asistida: Se utiliza en pequeas lceras por presin que no llegan a afectar al
periostio, se consigue la curacin a menudo dejando como secuela una alopecia cicatricial que se
puede corregir secundariamente.
Injertos cutneos: En caso de prdida del periostio es posible la utilizacin de injertos cutneos
sobre el tejido de granulacin obtenido tras la perforacin de la tabla externa del diploe.
Colgajos cutneos:
a) colgajos de rotacin: Es el mtodo de eleccin en UPP occipitales menores de 10 cm. Es una
tcnica sencilla que consiste en levantar un colgajo de rotacin grande, por encima del plano
peristico. Si la lcera es grande se pueden trazar dos colgajos de rotacin opuestos en S para
lograr el cierre.
b) Colgajos de Orticochea: Es el mtodo de eleccin para UPP occipitales y frontales de ms de 10
cm. Consiste en la elevacin de dos colgajos rectangulares transversales por encima de la UPP
que se desplazan para cubrir la prdida de sustancia. Otro colgajo de forma trapezoidea se
avanzar sobre el lado que mantenga mayor dficit y por ltimo uno o dos colgajos triangulares
permitirn cerrar el resto del defecto.

lceras por presin en el raquis: Son, en su mayora, UPP en pacientes sometidos a radioterapia por
metstasis seas, muchos de ellos con osteosntesis vertebral, y suelen afectar a dos o tres niveles, por
ello requieren una cobertura amplia y de calidad.

Colgajos cutneos y fasciocutneos: Similares a los utilizados en el resto de regiones corporales. Si

se incorpora la fascia toracolumbar mejora la fiabilidad pero se hace prcticamente inextensible
requiriendo en ocasiones injertar la zona donante.
Colgajos musculares:
a) Colgajo del msculo trapecio inferior con pedculo superior: Es el de eleccin en UPP sobre las
vrtebras cervicales. Es un msculo tipo II de Mathes y Nahai, su pedculo principal es la arteria
trapecia que se introduce en el msculo a 8 cm de la lnea media distal y lateral al ngulo superior
de la escpula. La porcin cutnea se disea, en pennsula o en isla, verticalmente sobre el

pedculo, a la prdida de sustancia.

b) Colgajo muscular de dorsal ancho con pedculo medial: Es el de eleccin para las UPP torcicas
y lumbares. El dorsal ancho es un msculo tipo V de Mathes y Nahai lo que permite su persistencia,
nutrido por perforantes torcicas y lumbares, despus de cortar su pedculo principal. Tras
seccionar el tendn axilar del dorsal ancho y su pedculo principal levantamos el msculo en hoja
de libro en direccin medial hasta poder cubrir la prdida de sustancia, una vez fijado el msculo
en sus bordes se injerta.

Fig. 10. Ulcera espinal con expisicin de material de osteosntesis. Colgajo dorsal ancho basado en
pedculo secundario.
Cuidados postoperatorios
Las medidas a tomar despus de la intervencin son, en gran parte, la continuacin de las tomadas para preparar al
paciente para la ciruga, deben mantenerse los cuidados nutricionales, psicolgicos, la antibiticoterapia y las medidas
mdicas generales.

Posicionamiento del paciente: Como comentamos en las medidas preoperatorias, debe evitarse la presin sobre
el lecho quirrgico. Para ello es importante la preparacin prequirrgica de las posiciones de descarga a utilizar y
la frecuencia de los cambios posturales, normalmente cada 2 horas. El decbito prono es la mejor posicin ya que

evita las fuerzas de friccin y presin sobre el lecho quirrgico y, adems, permite un acceso adecuado a la
misma. Sin embargo, puede no ser tolerable en pacientes cuadripljicos y ancianos por el aumento de la dificultad
ventilatoria. Otras posiciones de descarga que deben utilizarse son los decbitos laterales oblicuos a 30 grados.

Monitorizacin postoperatoria: Es ms estricta que la del postoperatorio habitual. En primer lugar debe
controlarse la funcin ventilatoria que puede verse comprometida por el decbito prono, la parlisis muscular
propia del paciente y el uso, frecuente, de relajante musculares para prevenir los espasmos. Por otro lado los
pacientes con trauma medular presentan una especial sensibilidad a la variacin de la volemia, y a los cambios
ortostticos por lo que se les movilizar con extrema precaucin, debiendo controlarse las prdidas perioperatorias
de sangre y otros fluidos y reponerlas, cuidadosamente, si fuera preciso.
Por otro lado, se debe valorar, frecuentemente, la vitalidad del colgajo durante las primeras 24 horas. La
complicacin que ms frecuentemente puede presentar el colgajo es el estasis venoso, podemos solventar el
problema y salvar el colgajo si liberamos de presin el pedculo. Una de las causas ms frecuente de compresin
del pedculo es el desarrollo de un hematoma en el lecho quirrgico, complicacin postquirrgica ms frecuente.
Para intentar evitar su aparicin es necesario realizar una hemostasia minuciosa, se debe evitar que queden
espacios muertos y es preciso colocar abundantes drenajes. Debe buscarse activamente la formacin de
hematomas y drenarlos cuando se presenten.

Apsitos: Se usaran apsitos absorbentes no oclusivos para mantener la herida limpia y seca, evitando la
maceracin. El apsito debe permitir la fcil inspeccin del colgajo.
Drenajes y suturas: Las intervenciones necesarias para cubrir las UPP, normalmente, originan grandes
superficies cruentas que exudan en abundancia, por ello es necesario el uso de numerosos drenajes, tanto en el
lecho de la UPP como de la zona donante del colgajo. En general se prefieren los drenajes no aspirativos tipo
teja que se aboca a una bolsa de colostoma. Deben dejarse largo tiempo, al menos 10 das.
En cuanto a los puntos de sutura, deben mantenerse por largo periodo de tiempo, al menos 18 das y los
dejaremos an mas en caso de hipoproteinemia.

Transferencia: El paciente deber permanecer encamado postoperatoriamente durante un largo periodo,

aproximadamente 21 das. Durante las primeras 2 3 semanas no se permitir ninguna presin sobre el lecho
quirrgico. Si la evolucin ha sido satisfactoria, a partir de ese momento se comenzar a poner en carga la zona
intervenida. Se deber incrementar progresivamente los periodos de carga comenzando por cortos intervalos de
15 minutos que iremos incrementando para alcanzar las 2 horas a las 6 semanas de la ciruga. Como parte de
este proceso de movilizacin postquirrgica se ensear al paciente como aliviar, por si mismo, la presin
mediante movimientos cada 10 15 minutos que posibilitan la plena perfusin de las zonas de mxima presin.
pulsiones -

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 19. PRINCIPIOS DE BIOETICA Y ETICA PROFESIONAL

Tronco
Miembro superior

Francisco J. Gabilondo Zubizarreta. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica y Quemados. Hospital

de Cruces. Bilbao

Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
El desarrollo cientfico-tcnico de nuestro tiempo ha impactado de forma importante en el contenido
de la tica tradicional, que desde HIPCRATES no haba conocido revisiones y aportaciones
conceptuales tan importantes.
La judicializacin de la vida profesional en una sociedad compleja, ha acabado con los
planteamientos de una relacin paternalista medico-enfermo, y tanto los pacientes (usuarios o
clientes), como los profesiones sanitarios, como las instituciones privadas o pblicas de asistencia,
han entrado en una produccin normativa y jurdica cuya complejidad es ya materia de expertos y
hace de la toma de decisiones mdicas un tema difcil, en ocasiones con intereses contradictorios y
que en situaciones extremas requiere elementos de ayuda y orientacin.
En este mbito han aparecido elementos como los COMITES DE TICA, los CONSENTIMIENTOS
INFORMADOS, TESTAMENTOS VITALES etc, que ya son materia de manejo ordinario y se
considera que su conocimiento por los jprofesionales es obligatorio.
Tambin es importante constatar que una tica profesional, en este caso mdico-sanitaria, ya no se
dedica slo a la relacin mdico-enfermo ni en la forma tradicional, pues la laboralizacin de los
profesionales y su relacin con sus empresas sanitarias plantean una dinmica trilateral, con un
orden jurdico, con obligaciones de informacin a la institucin y a los pacientes que plantean
contradicciones entre la autonoma de los mismos, los intereses empresariales e incluso la moral
subjetiva de los protagonistas de conflictos en los que nos obligan a mantener una actitud laica, y
que a veces por accin u omisin debemos ser beligerantes, en la aplicacin de decisiones a favor
de los intereses de los pacientes, del respeto a su autonoma o de sus derechos humanos, etc. El
profesional tambin tiene derecho a que se respeten sus planteamientos e incluso a que en la toma
de decisiones se vea asesorado por expertos, en casos de objecin de conciencia, o conflictos en
los que en ltima instancia cabe la consulta al estamento jurdico, juez, magistrados, etc.
En nuestra sociedad pluralista, con diferentes filosofas y creencias religiosas, la tica profesional
adems de ser respetuosa debe ser beligerante en defensa de los pacientes y de los derechos
humanos y no supone que est vaca de contenido. La toma de decisiones siempre supone una
eleccin entre alternativas diferentes, en las que siempre una ser mejor (o menos mala) para el
paciente que el resto. Por ello ya sabemos que por procedimientos deductivos, inductivos o de
inferencia, o reflexivos con coherencia, los procedimientos y planteamientos siguen basndose en
los principios de: BENEFICENCIA, NO MALEFICENCIA, JUSTICIA Y AUTONOMIA, que a
continuacin vamos a exponer.
Beneficencia
Este principio o concepto evidentemente se refiere a la bsqueda del bien o beneficio del paciente,
a la proteccin de sus derechos, a la obligacin de socorro y a las decisiones que requieren a veces
un anlisis de coste-beneficio en la toma de decisiones teraputicas, etc. Evitando tratamientos y
medidas ineficaces o ftiles, etc. Todo ello se deriva de que cada paciente es un fin ltimo en s
mismo, y nuestra actividad diagnstico-terapetica es un instrumento a su servicio.
No maleficencia
Este principio que ya era conocido y formulado desde la poca hipocrtica, se refiere a la obligacin
de no hacer dao a los pacientes con la frase conocida de primum non nocere. Pero en nuestros
das y con los medios teraputicos actuales el respeto no slo y absoluto a la vida en abstracto, sino
tambin a la calidad de vida y la voluntad expresada por los pacientes con derecho a su autonoma
en las decisiones, plantea nuevas formulaciones como ya se ha visto en los famosos casos de
Karen Quinlan y similares, generando el respeto a la voluntad exprresada en los llamados
testamentos vitales, la diferencia entre dejar morir y matar, la aplicacin de terapias ordinarias o

extraordinarias, dejar morir dignamente, etc.

Justicia
Este principio encierra enfoques tan diferentes, como filosofas o planteamientos ideolgicos se
adopten. No hace referencia a un concepto penal, civil o rectificador. En muchos casos se plantean
disyuntivas de acceso desigual a la atencin sanitaria, necesidades desiguales ante recursos
limitados, oportunidad de elecciones sobre tratamientos a pacientes en listas de espera, donacin
de rganos, sin trfico econmico de los mismos, etc. Derecho a un mnimo decente de aistencia
sanitaria, distribucin y prioridades en el uso de recursos econmicos-santiarios. Hay que hacer y
construir reflexiones constructivas en la poltica sanitaria, no se puede ser fundamentalista de una
teora ideolgica de la justicia, que es insuficiente en la resolucin de conflictos y enfrenta a veces
prestaciones y financiaciones, etc. Siendo realistas y planteando con eficiencia el gasto sanitario, un
sistema sanitario que busque un acceso a la atencin sanitaria, en funcin de las necesidades de
los pacientes, antes que otras consideraciones sociales o econmicas de desigualdad en el acceso
al sistema, corregir la falta de oportunidades de los dbiles o ms necesitados.
Tambin se plantean situaciones conflictivas, que han creado el concepto de objecin de
conciencia, para as poder solucionar la colisin entre derechos de los pacientes y de los sanitarios
etc, lo que nos ratifica en la importancia de abandonar fundamentalismos y enfoques o
concepciones unvocas de la justicia. No es conveniente ideologizar los temas, y tomar decisiones
confesionales cuando no proceden o se aplican sobre quienes no comparten la misma filosofa, o
visin religiosa de la vida.
Autonoma
Este concepto se est abriendo paso en nuestro entorno cultural, con muchas implicaciones
referentes a la capacidad de tomar decisiones de las personas, tanto pacientes como sanitarios y
armonizando las contradicciones y conflictos.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
El concepto del CONSENTIMIENTO INFORMADO, ha aparecido como instrumento para exponer la
informacin al paciente y as con ms compresin de los hechos obtener su consentimiento ya
ilustrado y ms consciente. Todo ello supone una garanta para los pacientes y tambin para los
sanitarios que lo practiquen en situaciones de conflicto, siendo importante para eliminar y evitar
prcticas de cobayismo, etc, en los proyectos de investigacin y evitando los abusos
espeluznantes vividos en campos de concentracin nazi y algunas prcticas con presos, etc.
En lo que a la prctica clnica se refiere se recomienda la confeccin de modelos de fcil
comprensin en su redaccin, huyendo de tecnicismos crpticos que bajo cientifismos no se
explique lisa y llanamente al paciente el procedimiento, ventajas e inconvenientes, complicaciones y
riesgos, etc. En este procedimiento hay que distinguir dos aspectos el de la informacin que lleve a
la comprensin, y posteriormente el de la decisin tomada libre y voluntariamente. Aunque resulte
sorprendente, tambin hay pacientes que renuncian y no quieren ser informados, por motivos
distintos, miedos, etc. Y tambin hemos de acostumbrarnos a este tipo de personas que renuncian
al derecho de informacin y toman sus decisiones sin querer ser informados de los riesgos, etc, a
pesar de la insistencia del mdico en informar.
Cada vez que se plantean problemas de biotica, o de tica profesional mdica, nos encontramos
con novedades y hallazgos cientfico-tcnicos que no podemos ignorar. Por otro lado detrs de
cada decisin subyace una filosofa o ideologa, pero si queremos ser respetuosos con el pluralismo
social, los profesionales tendremos que regular nuestras conductas de forma compatible con este
fenmeno es decir con arreglo a un cdigo tico universal o laico, algo similar o a partir de los
derechos humanos, para as no estar exentos de contenido y seguir procedimientos de reflexin
amplios y no ideologizados con arreglo a credos subjetivos o fundamentalistas.
Resulta evidente que la medicina y la investigacin cientfica son no slo instrumentos de
conocimientos, sino tambin de aplicacin til a favor de la humanidad, enfermos, etc. Otra cosa
son las polticas sanitarias y sus enfoques econmicos, que incluso plantean contradicciones
cuando la finalidad exclusiva es el lucro o negocio, incluso a nivel mundial con la globalizacin, y
dejan de ser instrumentos al servicio de la salud del hombre, slo persiguen beneficios econmicos,
excluyen a los enfermos que no suponene un buen mercado, como ha planteado el tratamiento del
SIDA en el continente africano, con los genricos o medicamentos de menor costo, frente a las
multinacionales que expusieron sus derechos de patentes etc, por encima de la situacin socioeconmica de esos pases y enfermos.
Las relaciones del personal mdico-sanitario con sus empresas, que a veces incluso en el sector
pblico plantean situaciones conflictivas que se procuran soslayar por motivos de oportunidad o
polticos, hacen necesario instancias e instrumentos como los comits de tica, que deben asesorar
e intervenir reflexionando sobre problemas de nueva aparicin con implicaciones econmicas, etc.
Requieren sobre todo un estudio imparcial, con independencia de la administracin que suele y
procura extender su presin en todos los mbitos. Por ello la independencia de estos rganos es
muy importante, pues si sus anlisis se condicionan con presiones institucionales, no benefician ni
al paciente ni al sanitario que pueden verse enfrentados por la administracin.

Todo lo anterior destaca la importancia de la economa en todos los planteamientos de asistencia

sanitaria, porque si se practican procedimientos basados en la evidencia cientfica, con la menor
morbilidad, suponen instrumentos asistenciales cada vez ms costosos que plantean el problema
de la igualdad de oportunidades, etc.
Ante la imposibilidad de tratar adecuadamente, tantos extremos interesantes en tan escaso espacio,
como final y por nuestra condicin de especialistas en ciruga plstica, recordar que se est
abriendo camino en la jurisprudencia, la diferencia al enjuiciar procedimientos reparadores como
prestacin de servicios (sin un final o resultado concreto determinado) sometido al anlisis y
enjuiciamiento de la correccin de los procedimientos con arreglo al concepto acuado de lex
artis, de los tratamientos de ciruga esttica en los que se obliga a un resultado predecible
prometido, que se juzga por la adecuacin del resultado a lo prometido, no por los mtodos usados
ortodoxos a la luz del conocimiento mdico, sera un contrato de resultado de obra o servicio, y esto
cambia su anlisis en los casos de conflicto legal. De ah tambin la importancia de recomendar, la
prctica profesional adems de la forma tica correcta, protegida por una pliza de responsabilidad
civil solvente, para evitar en el caso de daos, riesgos innecesarios para el cirujano en una
sociedad cada vez ms compleja y exigente.

BIBLIOGRAFIA
1. EMILIO LLEDO MEMORIA DE LA ETICA SANTILLANA, S.A. TAURUS, MADRID 1994.
2. JRGEN HABERMAS TEORIA Y PRAXIS. ESTUDIOS DE FILOSOFIA SOCIAL,
EDITORIAL TECNOS, MADRID 1987.
3. JOSE ANTONIO MARINA, MARIA DE LA VLGOMA LA LUCHA POR LA DIGNIDAD.
TEORIA DE LA FELICIDAD POLTICA. EDITORIAL ANAGRAMA, BARCELONA 2000.
4. TOM L. BEAUCHAMP, JAMES F. CHILDRESS. PRINCIPIOS DE ETICA BIOMEDICA.
EDITORIAL MASSON S.A. BARCELONA 1999.
5. FERNANDO SAVATER. LAS PREGUNTAS DE LA VIDA EDITORIAL ARIEL,
BARCELONA 1999.
6. EDUARDO CLAV. ANTE EL DOLOR REFLEXIONES PARA AFRONTAR LA
ENFERMEDAD Y LA MUERTE. EDITORIAL TEMAS DE HOY, MADRID 2000.
7. GREGORIO MARAON. LA MEDICINA Y NUESTRO TIEMPO ESPASA-CALPE S.A.
MADRID 1980.
8. SANTIAGO RAMON Y CAJAL. CHARLAS DE CAF. ESPASA-CALPE S.A. MADRID 1982.

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 20. ELABORACIN DE PROTOCOLOS, TRABAJOS Y ARTCULOS CIENTFICOS

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras

Jos Luis Fernndez-Caamaque. Residente 4 ao. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)

Arminda Ferrer Berges. Residente de 4 ao de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Carlos
Haya. Mlaga.
Francisco Giraldo Anso. Mdico Adjunto Especialista. Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora.
Hospital Carlos Haya. Mlaga.
Csar Casado Prez. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital General Yage.
Burgos

Ciruga Esttica

PRIMERA PARTE: ELABORACIN DE PROTOCOLOS Y TRABAJOS

Introduccin
Aunque a simple vista pudiera parecerle a cualquiera que ste es un apartado arduo y poco til para
nuestra labor de Cirujanos Plsticos, hay que entender y esto intentar al menos este tema qu
es un protocolo y en qu consiste; cul o cules son sus funciones; cmo se elabora bsicamente y,
al final conocer tanto si se ha diseado bien como si sus resultados son satisfactorios.
No pretende ser este tema una clase exhaustiva de cmo hay que elaborar un protocolo, pero s al
menos sus directrices ms importantes y, como decamos antes, saber si se ha construido
correctamente y por ello se podr aplicar para la toma de decisiones clnicas.
Definicin y objetivos
Podramos definir protocolo como un conjunto de aplicaciones estandarizadas desarrolladas
mediante un proceso formal que incorpora la mejor evidencia cientfica de efectividad con asesora
experta.
La denominacin de protocolo tiene multitud de trminos ms o menos equivalentes. Entre ellos, los
ms usados son: Guas de Prctica Clnica (GPC) o Clinical Practice Guidelines, Guas de
Procedimientos, Directrices, Parmetros, Normas o Estndares de Prctica Clnica, etc.
El aumento de inters en el desarrollo de GPC obedece a una suma de factores estrechamente
relacionados entre s, factores que al fin y al cabo nos darn los objetivos.

Objetivos:
1. Orientar en la toma de decisiones clnicas correctas. Ante las variaciones de
indicaciones mdicas y quirrgicas dentro de la prctica clnica, es til que exista una
directriz que ayude a consensuar y sistematizar los procesos y a que las variaciones
inapropiadas en las actuaciones mdicas se minimicen.
2. Mejorar la calidad de la prctica mdica, tomando como definicin de calidad de la
asistencia sanitaria como el grado de excelencia de las actividades sanitarias en
relacin con el nivel actual de conocimientos y de desarrollo tecnolgico.
3. Promover la adecuada utilizacin de las tecnologas mdicas, las cuales no han sido
evaluadas con rigor en sus aspectos de efectividad y eficiencia.
4. Guiar en la priorizacin de la distribucin de recursos sanitarios, en un intento de ser
ms eficientes en el uso de los mismos.
5. Proporcionar una mayor proteccin legal al mdico frente a juicios por mala prctica.

Caractersticas
Estudiaremos en este apartado las caractersticas bsicas de un buen protocolo y su significado
para la evaluacin:
1. Validez: cuando el protocolo es llevado a la practcale seguimiento de sus recomendaciones

consigue los resultados esperados. El anlisis de la validez implica que se considere

sistemticamente la evidencia cientfica de los datos existentes en la literatura, y una
relacin precisa entre dicha evidencia y la fortaleza de las recomendaciones del protocolo.
2. Fiabilidad y Reproductibilidad: Fiabilidad: con la misma evidencia cientfica y mtodos de
desarrollo del protocolo, otro grupo de expertos producira las mismas recomendaciones.
Reproductibilidad: en circunstancias clnicas semejantes, el protocolo es interpretado y
aplicado de la misma manera por distintos profesionales.
3. Aplicabilidad clnica: Los grupos de pacientes a los que es aplicable un protocolo deben
estar bien identificados, y que sus recomendaciones sean aplicables en la prctica cotidiana.
4. Flexibilidad: Deben especificarse la excepciones conocidas y esperadas, en las que las
recomendaciones no son aplicables.
5. Claridad: El lenguaje utilizado no debe ser ambiguo, cada trmino debe definirse con
precisin y deben utilizarse modos de presentacin lgicos y fciles de seguir.
6. Proceso multidisciplinario: El proceso de elaboracin de los protocolos debe incluir la
participacin de los grupos a quienes afecta.
7. Revisin explcita / planificada: Los protocolos deben incluir informacin de cundo deben
ser revisados para determinar la introduccin de modificaciones, segn nuevas evidencias
clnicas o cambios en los consensos profesionales.
8. Documentacin: Los procedimientos seguidos en el desarrollo de los protocolos, los
participantes implicados, la evidencia utilizada, las asunciones y razonamientos aceptados, y
los mtodos analticos empleados deben ser meticulosamente documentados y escritos.
Las cuatro primeras caractersticas estn en relacin al contenido del protocolo y las cuatro ltimas
a su elaboracin.
Construccin: Fases y desarrollo
El proceso de protocolizacin, una vez definido el tema a realizar su gua prctica, consta de los
siguientes pasos:
1. Fase de Preparacin: concluye cuando se tiene una estructura definida y un conjunto amplio
de conocimientos sobre el tema a protocolizar.
2. Fase de Elaboracin: consiste en redactar un documento con todos los datos y
conocimientos recogidos anteriormente. Obtendremos entonces un documento provisional
del protocolo.
3. Fase de Anlisis Crtico: someteremos a ese documento a la discusin y crtica de los
profesionales y usuarios a los que afectar, tras los cual modificaremos el documento de
forma definitiva hasta adaptarlo a este anlisis.
4. Fase de difusin e Implantacin.
5. Fase de Evaluacin.
Veremos detenidamente estos pasos centrndonos, como es obvio, en los tres primeros. Antes de
comenzar la elaboracin del documento es necesario tener claras unas directrices bsicas que
actuarn de guas, como son:
1. Principios sobre filosofa y tica.
2. Principios de metodologa
3. Principios de puesta en marcha y evaluacin

Fase de Preparacin:
En ella deben estar implicados tanto el equipo que vaya a poner en marcha el protocolo
como un tcnico o experto en la materia. Dentro de esta fase deberemos:
1. Elegir el problema de salud a protocolizar, basndonos en los siguientes criterios de
priorizacin:

pertinencia del problema o necesidades de salud prioritarias

magnitud del problema: con qu frecuencia y gravedad se presenta

trascendencia o repercusin en la comunidad

eficacia de los procedimientos de actuacin de los que podemos disponer

factibilidad o capacidad de solucionar el problema en el contexto en que se

encuentra.

As, para elegir el tema del protocolo nos basaremos en la enfermedad ms prevalente, la
que produzca ms demanda, la que consuma ms recursos, en la utilizacin de frmacos,
etc.

2. Definir el tipo de protocolo, aclarando:

Niveles de atencin implicados: Atencin Primaria, Atencin Hospitalaria, a todos

ellos, etc.
Actividades a protocolizar: si se refiere a Promocin de la salud, Prevencin,
Diagnstico, Tratamiento, Rehabilitacin, Cuidados Paliativos, etc.
Profesionales implicados, individualmente o de forma multidisciplinaria.

3. Nombrar uno o varios responsables y definir el grupo de trabajo que lo va a elaborar.

4. Establecer un cronograma, es decir, fijar la fecha en la que debe estar realizado el
documento provisional del protocolo.

Fase de Elaboracin del documento:

Podemos diferenciar cuatro partes fundamentales:
1. Aproximacin fundamentada al tema: es decir, seguir una estrategia que refleje un
riguroso proceso cientfico, y que debe basarse en los siguientes componentes:

Formular el problema.

Identificar y valorar la evidencia cientfica necesaria.

Estimar y comparar los beneficios en salud y los daos esperables de la aplicacin

del protocolo.
Estimar los costes que se derivaran de tratar de conseguir los mismos beneficios
mediante otros procesos.
Estimar la fuerza de la evidencia, la importancia relativa de los beneficios y la
prioridad de la intervencin.
Formular claramente las conclusiones, adems de indicar los participantes, mtodos
y criterios usados para llegar a esas conclusiones.
Revisin y crtica de todos esos elementos por tcnicos, clnicos y otras partes
interesadas.

2. Recomendaciones a seguir para el diseo del documento:

Brevedad: slo incluirn la informacin imprescindible.

Adaptados al medio al que van dirigidos: Atencin Primaria, Atencin Hospitalaria,
etc.
Dividir en dos partes: Documento Terico. Documentos Operativos: los que el
profesional va a tener que utilizar al aplicar el protocolo.

3. Construccin de algoritmos y rboles de decisin: Ocasionalmente es aconsejable

resumir en nuestro documento en un esquema para el anlisis rpido de decisiones. Para
ello es imprescindible el manejo fluido de las tcnicas de construccin de algoritmos.
4. El Documento final: Propuesta de un modelo para la presentacin de los modelos clnicos.
Los pasos imprescindibles que debe contener el documento son:

Denominacin: Problema a tratar.

ndice: Paginado.

Definicin del problema: Incluida la definicin clnica. Debe responder a las

preguntas qu es? y en qu consiste?.
Definir la poblacin diana: Poblacin susceptible de aplicar el protocolo. Debe definir
los criterios de inclusin y exclusin.
Definir la actividad a realizar: Si va a tratar de diagnosticar, de instaurar tratamiento,
etc.
Recogida de informacin: a) Datos subjetivos de la anamnesis. b) Datos objetivos de
la exploracin
Plan de actuacin: Responder a las preguntas qu hay que hacer? y qu es lo
que nunca hay que hacer?.
a) Diagnstico: Es conveniente que se reflejen en forma de algoritmos diagnsticos.
b) Tratamiento: Mdico, quirrgico, opinin y participacin del pacient. Tambin sera
conveniente incluir su algoritmo.
c) Seguimiento: Evolucin y pronstico.
d) Recomendaciones al paciente: Educacin para la salud.
Recursos necesarios: Indicaremos local, personal, norma de rendimiento, tiempo
estimado, material clnico-diagnstico, recursos econmicos, apoyo de otros niveles
asistenciales, etc.
Organizacin y funcionamiento: Responder a las preguntas: A quin va dirigido?:
Profesionales y poblacin. Quin ejecuta el protocolo?: Tipo de profesional. Cmo
se tiene que ejecutar?: Normas organizativas. Dnde se tiene que ejecutar?: Nivel

de atencin y local. Cundo hay que realizar esta actividad?.

Sistema de registro: Debe responder cules son los datos que tienen que recoger los
profesionales y cmo recogerlos.
Evaluacin del protocolo: Debe responder quin realiza la evaluacin, as como qu
datos se evalan, cmo se recogen stos y cada cunto tiempo se realiza la
evaluacin.

Bibliografa.

Anexos. Si se consideran necesarios.

La fase de elaboracin del documento finalizar al construir una redaccin provisional del
mismo.

Fase de Anlisis Crtico. Discusin y pilotaje del Protocolo:

Se debe someter al documento a la crtica de los profesionales que lo vayan a llevar a la
prctica, as como de los pacientes que se vern afectados por el mismo.
Esta fase concluye redactando un nuevo documento del protocolo en cuya estructura se
recogern los cambios justificados que hayan surgido.

Fase de Difusin y de Implantacin:

Consiste en difundir el protocolo ya terminado a todo el personal implicado en el mismo. Se
deber fijar una fecha para su puesta en marcha, fecha en la que termina esta fase.

Fase de Evaluacin:
Fija la periodicidad con que se analizar el cumplimiento del protocolo para garantizar su
utilidad. Esta fase no termina nunca (Tablas I y II).
Tabla I. Fases de la construccin de un protocolo.
1. Fase de preparacin
a. Eleccin del problema de salud a protocolizar

Pertinencia
Magnitud
Trascendencia
Vulnerabilidad
Factibilidad

b. Definir el tipo de protocolo

c. Constituir el grupo de trabajo
d. Establecer un cronograma
2. Fase de elaboracin del documento
a. Aproximacin fundamentada al tema
b. Diseo del documento
c. Construccin de algoritmos
d. Esquema o modelo de presentacin
3. Fase de anlisis crtico
4. Fase de difusin e implantacin
5. Fase de evaluacin
Tabla 2. Esquema de elaboracin de los protocolos.
1. Denominacin: problema que se debe tratar
2. ndice
3. Definicin del problema
4. Definicin de la poblacin diana
5. Definicin de la actividad a realizar
6. Recogida de informacin:
Datos objetivos
Datos subjetivos
7. Plan de actuacin:
a) Diagnstico
b) Tratamiento
c) Seguimiento

d) Recomendaciones al paciente (educacin para la salud)

8. Recursos necesarios
9. Organizacin y funcionamiento
10. Sistema de registro
11. Evaluacin del protocolo
12. Bibliografa
13. Anexos.

Conclusin
Podemos resumir diciendo que el uso de protocolos o guas de prctica clnica:

Mejoran la calidad en la asistencia sanitaria.

Reduce el nmero de procedimientos innecesarios en la atencin sanitaria.

Ayuda de forma significativa en la toma de decisiones ms informadas en la prctica mdica.

Ayuda a los pacientes a estar mejor informados en la asistencia sanitaria al incluirles en un

papel ms activo en las decisiones de tratamiento.
Reduce notoriamente costes en el gasto sanitario.
Proporciona estimable informacin a los investigadores y expertos en las lagunas del
conocimiento cientfico que merecen atencin e investigacin.

SEGUNDA PARTE: ELABORACIN DE ARTICULOS CIENTIFICOS

Formas de comunicacin cientfica
Existen varios tipos de publicaciones cientficas en el campo de la salud:

Revistas: Son publicaciones peridicas, que contienen tanto literatura primaria (artculos de
investigacin originales), como secundaria (resmenes y revisiones).
Libros: Son publicaciones independientes de sus autores. Presentan la ventaja de recopilar
gran cantidad de informacin relevante en un mismo volumen, pero con la desventaja de
una ms rpida desactualizacin de la informacin.
Monografas: Son publicaciones ms breves que un libro, que tratan ampliamente un tema y
son autosuficientes.

Ponencias y comunicaciones a congresos.

Actas de conferencias clnicas y anatomopatolgicas.

Anuarios.

Boletines.

Contenido de las revistas cientficas

El contenido de las revistas cientficas es variado, con diversas secciones:

Artculos originales: Es la forma predominante de publicacin en las revistas biomdicas.

Contienen informacin primaria, es decir, la primera divulgacin de resultados originales de
una investigacin.
Artculos de revisin: Son revisiones de un tema concreto para informar sobre los avances
desarrollados en un periodo determinado. En ellos el investigador analiza, sintetiza y critica
los datos de otras investigaciones, examinndolos con todo rigor cientfico.
Comunicaciones breves: Pueden ser resultados preliminares de una investigacin o datos
parciales de un estudio.
Casos clnicos
Otros: editoriales, cartas al director, reseas de libros,... cumplen objetivos importantes, pero
no contribuyen a la comunicacin cientfica propiamente dicha.

Publicacin cientfica primaria: el artculo cientfico original

Una publicacin cientfica debe cumplir los siguientes criterios para ser considerada como
publicacin cientfica primaria vlida:

Ser la primera divulgacin de los resultados de una investigacin original.

Contener informacin suficiente para que aquellos que lean el artculo puedan: evaluar las
observaciones, repetir los experimentos, verificar las conclusiones.
Ser publicada en una revista u otra fuente documental permanente, que est disponible para
la comunidad cientfica sin restricciones y que sea asequible a los servicios de recuperacin
y diseminacin de informacin.

Los artculos de revisin, aunque contienen anlisis de informacin ya publicada en los que se
aportan nuevos datos sobre un tema, no pueden considerarse publicaciones cientficas primarias.
Las comunicaciones a congresos o conferencias, as como las actas resultantes de los mismos
(libros de congresos) no constituyen publicaciones cientficas primarias, aunque en ellas se
presenten datos originales. Para que estos datos se publiquen de forma vlida, debe hacerse en
una revista cientfica cumplindose los criterios citados previamente. La publicacin cientfica vlida
de datos previamente presentados en un congreso no constituye pues publicacin mltiple.
Elaboracin de artculos cientficos. Planteamiento del artculo
Antes de comenzar con la elaboracin de un artculo debemos valorar si realmente merece la pena
escribirlo.
Para ello debemos plantearnos una serie de preguntas:

Cul es el mensaje del artculo? Debemos tener un mensaje concreto que transmitir, claro
y preciso.
Se trata de un mensaje nuevo en la literatura mdica? O al menos confirma o amplia una
informacin ya publicada? La respuesta debe ser afirmativa. La decisin de escribir un
artculo depender en gran parte del anlisis previo de la literatura.
Qu trascendencia tendr el mensaje? Es importante saber si la publicacin del artculo
tendr consecuencias en la comunidad cientfica.
He publicado lo mismo previamente? No debemos publicar un artculo ya publicado en un
medio cientfico vlido, ni con el mismo formato, ni slo su contenido.
A quin interesar? Debemos hacer una valoracin real sobre el pblico al que interesar
nuestro mensaje, sin sobrevalorar la audiencia probable.

Una vez que hemos decidido que merece la pena escribir este artculo deberemos elegir el formato
y la revista adecuados.

Formato adecuado: El propio mensaje y los datos del artculo nos sugerirn cual es el
formato ms adecuado. Debemos elegir el formato ms breve posible para lo que tengamos
que decir.
Revista adecuada: Es fundamental elegir la revista adecuada si queremos ver nuestro
artculo publicado. En primer lugar no debemos guiarnos exclusivamente por el factor de
impacto para juzgar la calidad de una revista. Adems es importante saber cul se adecua
ms a nuestro artculo, para ello comprobaremos que el tema del artculo est dentro del
mbito de la revista y que se trate con cierta frecuencia en la misma. Asimismo el formato
elegido debe ser aceptado por la revista, para esto ser de gran ayuda leer cuidadosamente
las Instrucciones para los autores.

Revisin de la literatura
Es preciso revisar la literatura relevante antes de decidir la elaboracin de un artculo. Este examen
deber ser peridico hasta tener preparada la versin final del artculo.
Lo primero ser realizar una lista de las palabras clave incluyendo variantes, sinnimos y
abreviaturas. Despus deberemos determinar el alcance de nuestra bsqueda utilizando lmites de
tiempo, idioma y disciplinas.
Podemos utilizar los ndices impresos convencionales (Index Medicus,...) o consultar bases de
datos por ordenador. En cualquier caso podemos recurrir siempre a la ayuda de un
teledocumentalista (normalmente un bibliotecario), experto en fuentes de informacin y sistemas de
bsqueda de la literatura.
Preparacin para escribir
Antes de comenzar a escribir habr que cumplir con una serie de requisitos:
1. Establecer la autora.
2. Obtener las Instrucciones para los autores.
3. Reunir el material necesario:

Datos de investigacin.

Referencias bibliogrficas y obras de referencia.

Autorizaciones.

Autora:
Es importante decidir cuanto antes quienes sern los autores y el orden de los mismos, a fin
de evitar malentendidos y poder repartir el trabajo, estableciendo tambin los plazos de
entrega de cada aportacin y la persona que las ensamblar en un nico manuscrito.
El orden de los autores debe ser decreciente segn la importancia de su contribucin,
correspondiendo el primer nombre al autor principal.
Para ser considerado autor legtimo de una artculo es necesario reunir los siguientes
requisitos:
1. Haber hecho una contribucin intelectual sustancial a la investigacin. Por ejemplo:
a. Concebir o disear el estudio realizado.
b. Recoger, analizar e interpretar los datos para establecer las conclusiones.
2. Haber participado en la redaccin del artculo o revisin crtica de su contenido intelectual.
La versin final debe ser aprobada por cada autor.
3. Ser capaz de defender pblicamente (ante la comunidad cientfica) la totalidad del
contenido intelectual del artculo.
Debemos evitar que figuren como autores aquellas personas que habiendo colaborado en
alguna medida en la investigacin no cumplen los criterios de autora (autora injustificada).
A estas personas se les puede mencionar en la seccin de Agradecimientos.
Asimismo evitaremos negar el crdito de autor a una persona que lo merece (autora
incompleta).

Obtener las Instrucciones para los autores:

Ser necesario obtener las Instrucciones para los autores y leerlas cuidadosamente. Aqu
encontraremos informacin detallada sobre las exigencias de estilo y presentacin y otros
aspectos importantes por parte de la revista elegida.

Recopilacin de material:
Antes de comenzar a redactar el artculo necesitamos disponer de una serie de materiales:

Artculos que se piensa citar con las referencias bibliogrficas completas.

Tablas con los datos recogidos durante la investigacin, ordenados y analizados
estadsticamente.
Grficos preeliminares.
Otros tipos de ilustraciones: fotografas, radiografas, esbozos de dibujos,
electrocardiogramas,...
Autorizaciones, ser necesario disponer de las autorizaciones pertinentes para
utilizar:
1. Trabajos publicados anteriormente: citas extensas del texto, figuras, tablas de
datos.
2. Fotografas de pacientes, cuando stas muestren la cara u otras partes del cuerpo
que permitan la identificacin del paciente.
3. Cartas y otras comunicaciones personales.
4. Las personas cuyos nombres se mencionan en el apartado de Agradecimientos
tambin deben de otorgar previamente su autorizacin (ya que su inclusin podra
ser considerada como una convalidacin del contenido).

Estructura del artculo cientfico

Para comenzar la redaccin del artculo debemos conocer la estructura del artculo cientfico. sta
se deriva de la estructura del razonamiento crtico o pensamiento cientfico, segn el cual se
busca una respuesta a una cuestin, se debe exponer claramente la pregunta y, mediante
evidencias vlidas y dispuestas en sucesin lgica, llegar una conclusin final correcta.
Segn el tipo de artculo cientfico estos elementos se estructuran de uno u otro modo dando lugar a
diferentes formatos.
Formato del artculo cientfico original o de investigacin.
En el artculo de investigacin la informacin se expone en cuatro estadios, que siguen la misma
secuencia en la que se realiza la investigacin, y que se corresponden con las cuatro secciones en
las que se organiza el Artculo Cientfico:

La cuestin a responder o la hiptesis a comprobar se presentan al principio. (Introduccin).

El modo como se busca la respuesta o se comprob la hiptesis se expone detalladamente.
(Material y mtodos).

Se describen los datos y hallazgos resultantes de la investigacin. (Resultados).

Por ltimo se presenta una respuesta a la pregunta o una validacin de la hiptesis tras
analizar los hallazgos propios en funcin de los hallazgos previamente obtenidos por otros
investigadores (Discusin y conclusin).

Redaccin del artculo

Comenzar a escribir puede ser difcil, pero si procedemos por etapas sistemticas, siguiendo un
mtodo, nos resultar ms sencillo.
El primer paso es escribir un ttulo informativo, que identifique el mensaje del artculo. A partir de
aqu realizaremos un guin del artculo componiendo sus cuatro secciones. Concretaremos los
puntos principales con frases o ideas ordenadas jerrquicamente.
Despus expandiremos este guin temtico, desarrollando cada punto con varias oraciones que
resumirn conceptos importantes.
Obtendremos as un primer bosquejo del texto, a partir del cual elaboraremos el primer borrador del
artculo.
Estamos ya en condiciones de escribir este primer borrador, prosiguiendo ininterrumpidamente del
inicio al final. Lo importante es escribir, sin preocuparse ahora demasiado del estilo, que se
perfeccionar posteriormente.
Este borrador casi nunca puede completarse en una sola jornada, aunque conviene que no pasen
muchos das entre una y otra sesin.
Independientemente del formato del artculo, puede ser til comenzar por aquellos apartados que
conocemos mejor, que sern material y mtodos y resultados.
En cualquier caso nosotros seguiremos el orden habitual al describir como ha de redactarse cada
seccin del artculo.
Primera pgina: Ttulo, autores y filiacin

Ttulo:
El ttulo es el primer dato que obtiene el lector, debe ser breve y claro, exponiendo la
informacin esencial del artculo con el menor nmero de palabras posible (ttulo explicativo).
Un buen ttulo debe ser atractivo, capaz de captar la atencin del lector y estimular el inters
por el artculo. Debe ser tambin especfico, identificando con precisin el tema del artculo.
En cuanto a su estructura debemos usar las palabras correctas as como una sintaxis
correcta. Debemos redactarlo siempre en modo afirmativo, nunca interrogativo.
Debemos evitar palabras o expresiones superfluas como: consideraciones acerca de..., a
propsito de un caso de..., estudios sobre....
No deben emplearse: abreviaturas, jerga, frmulas qumicas o nombres comerciales de
frmacos (en lugar de genricos).
La mayora de los autores se muestran contrarios a la utilizacin de subttulos o ttulos
partidos, que suelen ser menos claros que los simples, y adems dificultan la indizacin.
Errores ms frecuentes al redactar el ttulo:

Falta de claridad: Trminos ambiguos, poco especficos. Palabras incorrectas.

Sintaxis incorrecta. Abreviaturas o siglas. Jerga. Ttulos partidos. Ttulos con
subttulos. Ttulos efectistas.
Falta de concisin: Ttulos demasiado largos. Ttulos demasiado cortos, incompletos.
Exceso de preposiciones y artculos. Subttulos innecesarios. Expresiones
superfluas: Estudio preliminar de..., Estudio sobre..., Investigacin acerca de...,
Anlisis de los resultados de..., Nuestra experiencia en..., Estado de la
situacin de..., Resultados de un estudio sobre..., Observacin acerca de..., Un
tratamiento nuevo para..., Contribucin al...
Valoracin del..., Una aproximacin a..., A propsito de...,

Autores:
Tras el ttulo figurarn los autores legtimos del artculo, el primer nombre corresponde al
autor principal, y los restantes se sitan en orden decreciente en funcin de sus
aportaciones.
Lo ms conveniente es designar a los autores con su nombre de pila no abreviado y un solo
apellido. Los bancos de datos internacionales identifican a los autores por el ltimo apellido,
por lo cual los autores espaoles que utilicen dos apellidos sern indexados por el apellido
materno.
En cualquier caso es importante firmar siempre del mismo modo en todas nuestras
publicaciones, para que nuestra obra no quede dividida.
La categora acadmica no debe researse.

Filiacin:
Tras los autores indicaremos la institucin donde se realiz la investigacin, en orden
creciente: seccin, unidad, servicio, departamento, divisin, hospital, facultad y universidad.
Despus se deben sealar la ciudad y pas a los que pertenece dicha institucin.
En el caso de varias filiaciones se sealar cada nombre de autor con un superndice:
asteriscos en orden creciente (*,**,***) o letras (a,b,c,d,...), que se corresponden con una
filiacin al pie.
Si antes de la publicacin algn autor cambia de filiacin, sta deber sealarse en una nota
como filiacin actual.
Es necesario tambin incluir en esta primera pgina la direccin postal completa del autor
con el que se mantendr la correspondencia.
Tambin es conveniente sugerir un titulillo o ttulo abreviado (no superior a cuarenta
caracteres) que aparecer en las cabeceras de las pginas del artculo publicado.
Errores ms frecuentes al resear los autores y la filiacin:

Incluir autores ilegtimos (autora injustificada)

Incluir un nmero desproporcionadamente alto de autores (autora mltiple).

Excluir autores legtimos (autora incompleta).

No respetar el criterio de magnitud de contribucin al decidir el orden de los autores.

Usar iniciales en lugar de nombres completos.

Incluir grados acadmicos o posiciones jerrquicas en la institucin.

No incluir la direccin postal completa del autor principal.

Resumen
El resumen debe condensar los conceptos principales contenidos en el documento, es decir, reducir
a la menor extensin posible el artculo sin quitarle nada de lo esencial.
Deberemos indicar en l, los objetivos principales de la investigacin, describir los mtodos
empleados, resumir los resultados y enunciar las conclusiones principales.
Un resumen bien hecho permitir al autor identificar el contenido bsico del artculo de forma rpida
y exacta, determinar la pertinencia y relevancia del mismo para sus intereses, y decidir as si tiene
que leer el artculo en su totalidad.
El resumen debe ser auto explicativo y autnomo, inteligible por s mismo, sin hacer referencia al
artculo, y no debe presentar ninguna informacin o conclusin que no figure en el artculo.
En cuanto al estilo ser claro, objetivo y conciso. No debemos usar abreviaturas, frmulas, citas
bibliogrficas, tablas, grficos u otras ilustraciones.
Emplearemos el tiempo pretrito, pues relata un estudio ya realizado.
La extensin ser entre 150 y 300 palabras, pudiendo estructurarse de dos modos:

En forma tradicional, expresando secuencialmente los siguientes cuatro elementos:

1. Objetivos o hiptesis del estudio.
2. Mtodos empleados.
3. Resultados principales con valores numricos precisos.
4. Conclusiones principales.

En forma estructurada, una nueva modalidad de resumen de artculo original que han
adoptado muchas revistas cientficas, y en la que se expresan de forma secuencial los
siguientes ocho elementos:
1. Objetivos.
2. Diseo.
3. Contexto.
4. Sujetos.
5. Intervenciones.
6. Mediciones.
7. Resultados principales.
8. Conclusiones.

Errores ms frecuentes al redactar el resumen:

Se omiten elementos importantes.

Se destacan elementos irrelevantes.

No es inteligible por s mismo.

No incluye alguna de las secciones en que se estructura el artculo.

Incluye informacin que no figura en el texto del artculo.

Carece de claridad, precisin o concisin.

Carece de secuencia lgica.

Menciona localidades geogrficas sin indicar el pas.

Palabras clave: Esta seccin ocupa la misma pgina que el resumen, y en ella incluiremos una serie
de trminos esenciales dentro del artculo que se emplearn como coordenadas de bsqueda
bibliogrfica. Su nmero oscilar entre tres y diez, y siempre que sea posible estarn incluidos en el
Medical Subjet Headings del Index Medicus.
Introduccin
La introduccin es la primera parte del artculo propiamente dicho. En ella enunciaremos
brevemente el problema general, para pasar a definir el problema de nuestra investigacin,
exponiendo sus antecedentes mediante una primera revisin bibliogrfica.
Posteriormente definiremos el estado actual de conocimientos sobre el problema, estableciendo un
marco terico. Debemos justificar la necesidad o razn para llevar a cabo la investigacin.
Por ltimo tendremos que definir la hiptesis y los objetivos del estudio, exponiendo su alcance y
sus limitaciones.
Puede ser necesario definir algunos trminos claves para la comprensin del artculo, as como las
variables utilizadas si se trata de un estudio experimental.
Debemos evitar dar demasiados datos o datos irrelevantes, no siendo necesario explicar ni recordar
las definiciones de aquellos trminos que ya conocen los lectores del artculo.
Errores mas frecuentes al redactar la introduccin:

Descripciones muy generales, imprecisas o ambiguas.

Insuficiente respaldo bibliogrfico, citas irrelevantes.

Objetivos mal definidos.

Hiptesis mal formuladas.

Repeticin de hechos bien establecidos.

Extensin demasiado larga.

Material y Mtodos
En esta seccin debemos describir el diseo de la investigacin y cmo sta se llev a cabo, con
detalle suficiente para que el lector pueda juzgar si los resultados comunicados son vlidos y le sea
posible reproducir el estudio.
Debemos incluir en esta seccin los siguientes elementos:

Diseo del estudio: Referiremos los grupos de estudio (p.ej. control y tratamiento),
explicando los mtodos de asignacin aleatoria de los sujetos a los grupos de estudio.
Explicaremos tambin los criterios de inclusin en el estudio, y si se usaron mtodos de
enmascaramiento de los pacientes.
Sujetos: Las caractersticas de los sujetos sern referidas con todo detalle. En los animales
mencionaremos el sexo, edad, especie, camada y estado fisiolgico. En los
microorganismos se identificarn especie, cepa, serotipo y otras caractersticas.
Si estudiamos pacientes con determinada enfermedad, tendremos que especificar los
criterios diagnsticos utilizados y el estadio de la enfermedad. Asimismo se mencionarn las
medidas ticas utilizadas: consentimiento informado,...
Intervenciones: Especificaremos las intervenciones realizadas con detalle, si se trata de
frmacos debemos reflejar frmula, nombre registrado, vehculo, dosis y va de
administracin.
Instrumentos y procedimientos: Sealaremos tambin los instrumentos o procedimientos
usados para llevar a cabo el estudio: equipos, materiales, cuestionarios, formularios,...
Anlisis estadstico: Es fundamental especificar las pruebas estadsticas que se utilizaron
para analizar los datos obtenidos, pues sto determinar la validez interna y externa del
estudio.

Errores mas frecuentes al redactar los materiales y mtodos:

Diseo inadecuado para el objetivo del estudio.

Diseo cuestionable en trminos ticos

Hiptesis mal formulada.

Muestra no representativa (error en la seleccin).

Imprecisin en la descripcin de materiales y mtodos.

Inclusin anticipada de resultados.

Falta de explicacin sobre las pruebas estadsticas aplicadas.

Falta de orden lgico en la argumentacin.

Estilo con frases demasiado largas complicadas.

Resultados
En esta seccin se describen los hallazgos encontrados durante la investigacin. La extensin
variar de una a cuatro pginas y se tratar slo de una exposicin de datos, sin comentario o
discusin sobre ellos.
Los objetivos de este apartado son los siguientes:

Presentar los hallazgos ms importantes y pertinentes a los objetivos del estudio de modo
coherente.
Presentar los hallazgos en orden lgico.
Mencionar todos los hallazgos relevantes, incluso los que sean contrarios a la hiptesis
formulada.
Utilizar el medio de presentacin ms claro: texto (de modo predominante), tablas y grficos
(como apoyo del primero), evitando ser redundantes.
Presentar los resultados de las pruebas estadsticas aplicadas a los datos de la
investigacin.

Describir con el detalle suficiente los hallazgos en los que se sustentarn las conclusiones.

Mostrar los datos recopilados y analizados.

Errores mas frecuentes al redactar los resultados:

Se incluye informacin no pertinente al objetivo del estudio.

Se incluye informacin de escasa relevancia.

Se mezclan hechos con opiniones.

Se incluyen interpretaciones de los datos.

Se omite informacin necesaria para justificar las conclusiones.

Se hace uso inadecuado de tablas y figuras (informacin duplicada o innecesaria).

Los hechos se presentan sin orden lgico.

Discusin y conclusiones
En la discusin debemos analizar los resultados de la investigacin, y relacionarlos con estudios
previos realizados por otros investigadores, con el fin de dar respuesta a la pregunta formulada o
comprobar la hiptesis enunciada.
En esta seccin de un modo conciso y evitando especulaciones deberemos:

Examinar e interpretar los resultados obtenidos, valorando su alcance y significado.

Determinar la coherencia o contradiccin entre los resultados, y delimitar los aspectos no
resueltos.
Determinar la validez interna y externa de la investigacin.
Extraer inferencias (deducciones) vlidas de nuestros resultados, destacando estas
consecuencias tericas.
Comparar nuestros resultados con los obtenidos por otros autores, sealando los puntos de
acuerdo y desacuerdo.
Proponer otros aspectos que merezcan ser estudiados a la luz de los resultados, y sugerir
mejoras en la investigacin del tema.
Responder a la pregunta formulada.

Errores mas frecuentes al redactar la discusin:

Se repiten conceptos planteados en la introduccin.

Se repiten los resultados.

No se interpretan los resultados, o se hace de modo superficial.

Se hacen planteamientos sin relacionarnos de forma lgica con los resultados obtenidos.

No se comentan resultados importantes.

No se contrastan los resultados propios con los obtenidos por otros autores.

Se copian discusiones de otros.

Se hacen generalizaciones no vlidas por la muestra utilizada.

Las conclusiones no se apoyan en los resultados, o no son congruentes con ellos.

Las conclusiones no concuerdan con la hiptesis o pregunta formulada.

No hay conclusiones.

Agradecimientos
Incluiremos en esta seccin los nombres de aquellas personas que han colaborado en la
investigacin o en la elaboracin y revisin del manuscrito, pero que no se califican como autores.
Tambin deberemos mencionar aqu las ayudas econmicas o tcnicas recibidas: becas,
subvenciones, facilitacin de materiales,...
Toda persona que vaya a ser citada debe haber dado previamente su autorizacin por escrito.
Errores mas frecuentes al redactar los agradecimientos:

Citar a personas que deberan figurar como autores.

No reconocer la cooperacin o instituciones que hicieron posible la investigacin.

Referencias bibliogrficas
La seccin de referencias tiene como objetivos:

Dar a conocer trabajos anteriormente publicados, para apoyar o refutar la informacin

presentada.

Dar fiabilidad a la informacin, documentando su origen.

Permitir al lector que se informe mas a fondo sobre algn punto de su inters.

Evitar el plagio de material ajeno.

Deberemos citar slo trabajos publicados que sean relevantes para el desarrollo de la investigacin,
y trabajos que el lector pueda obtener.
No son aceptables datos provenientes de tesis, cartas y discursos no publicados, comunicaciones
orales y resmenes. Si stos son esenciales, pueden citarse a pie de pgina.
Se pueden citar obras en prensa si stas han sido formalmente aceptadas para su publicacin. Es
preferible citar artculos de los ltimos cinco aos, y en especial de los dos ltimos. Lo mejor es citar
los histricamente fundamentales, junto con los mas recientes y significativos.
En un artculo original el nmero idneo de citas puede hallarse entre 20 y 40, aunque lo
fundamental es la calidad de las mismas y no la cantidad.
Los sistemas de referencias bibliogrficas ms usados son tres:

Orden de mencin, consiste en enumerar las citas de modo consecutivo, por orden de
aparicin en el texto, entre parntesis o mediante un superndice, y enumerar las referencias
en el mismo orden de mencin.
Nombre y ao (estilo Harvard), consiste en hacer una lista alfabtica de referencias (sin
nmeros) y citarlas en el texto por el apellido del autor y ao de publicacin entre parntesis.
Nmero-alfabtico, consiste en enumerar las referencias en orden alfabtico, por los
apellidos de los autores, y citarlas en el texto con el nmero correspondiente.
Aunque el sistema utilizado vara segn las revistas, el ms usado es el orden de mencin,
adoptado por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas.
Las normas de este comit recomiendan mencionar a todos los autores, cuando haya seis o
ms, se deben citar slo los tres primeros y aadir et al.

Tablas
Las tablas se utilizan para organizar y condensar datos, de modo que el lector pueda comprender

estos datos y sus interrelaciones con claridad.

Una tabla es un conjunto ordenado y sistemtico de nmeros y palabras, que muestra valores
situados en filas (horizontales) y columnas (verticales).
Una buena tabla debe ser lo ms simple posible, condensando la informacin de una forma
rpidamente comprensible, y ubicndola en un espacio limitado. Cuando est bien diseada ahorra
muchos prrafos de texto.
Las tablas han de ser autoexplicativas, por lo tanto deben comprenderse sin tener que consultar el
texto.
Elementos de una tabla:

Numeracin: Las tablas deben numerarse por su orden de mencin en el texto, las que
aparecen en los apndices se numeran de forma consecutiva con las del texto. Siempre que
sea posible las tablas debern ir ubicadas al final del prrafo en que se mencionan.
Ttulo: La tabla llevar un ttulo que describa su contenido en forma breve y exacta, sin
sobrepasar las diez palabras ni tener mas de dos lneas.
Encabezamientos: El ancho de los encabezamientos de las columnas define el ancho total
de la tabla, por lo que stos deben ser lo ms breves posible.
Cuerpo: En el cuerpo de la tabla se sitan todos los nmeros y trminos que constituyen su
contenido. Siempre que se pueda los datos deben organizarse de modo que se lean de
arriba abajo, y no transversalmente. Los nmeros deben expresarse en las mismas
unidades, si son enteros se alinearn por la derecha, si son decimales se alinearn por sus
puntos decimales. Tambin se deben alinear los signos ms, menos, mayor que, menor
que,... Las abreviaturas y smbolos estn permitidos, utilizaremos abreviaturas estndar
(autoexplicativas), o bien las explicaremos en una nota a pie de tabla (ngulo inferior
izquierdo).

La mayora de las revistas admiten slo un nmero determinado de tablas por palabras de texto, si
ste no se especifica en las Instrucciones para los autores, una buena regla puede ser utilizar un
mximo de una tabla o figura por cada 1000 palabras de texto.
Figuras
Bajo el trmino figuras se agrupan cualquier tipo de grficos, dibujos y fotografas.
Cada figura debe acompaarse de una leyenda descriptiva, en ella se incluye el nmero de la
figura, que indica el orden de cita en el texto, la explicacin de la figura, los detalles tcnicos
necesarios y cualquier descripcin adicional necesaria para que el lector entienda el significado de
la figura sin tener que consultar el texto.

Grficos: La funcin de los grficos es condensar datos y presentarlos de un modo ms

claro, stos solo se preferirn a las tablas cuando el diseo del grfico permita una mejor
presentacin de las interrelaciones entre los datos.
Fotografas: Las fotografas se seleccionarn por su valor y su calidad tcnica. El tamao de
las mismas vara segn la revista. Debemos tener en cuenta que las fotografas
suministradas sern reducidas para su publicacin, por lo que si deseamos destacar un
detalle de la fotografa, ser mejor encuadrar la parte que queremos que se reproduzca,
adaptndola al ancho de columna o ancho de pgina, y solicitar que se imprima sin
reduccin fotogrfica. Nunca hay que trazar las marcas directamente sobre las fotografas,
stas pueden hacerse en una hoja transparente superpuesta. Las fotografas deben
numerarse al dorso con lpiz blando o etiqueta autoadhesiva, indicando parte superior
donde corresponda.

Revisin del artculo

La mayora de los autores necesitan realizar como mnimo dos versiones antes de la versin final.
Una vez elaborado el primer borrador y si el plazo de entrega no est muy cercano, es conveniente
guardar este primer texto durante una o dos semanas antes de continuar.
Procederemos entonces a revisar esta versin, en primer lugar haremos una revisin del contenido
y de la estructura para asegurarnos que el artculo contiene toda la informacin necesaria pero no
ms, y de que todos los elementos del artculo siguen la secuencia correcta.
Para realizar esta primera revisin ser til analizar cada una de las partes del artculo:

El ttulo, debe ser preciso, efectivo, y contener nicamente los elementos que constituyen el
mensaje principal.
El resumen, debemos comprobar que representa el contenido de todas las secciones
principales del artculo, y que tiene la longitud admitida por la revista.
La introduccin, debe informar adecuadamente pero de forma sucinta sobre la cuestin

principal de la investigacin, la pregunta o hiptesis deben quedar claramente expuestas al

final de la introduccin.

El texto principal, debe presentarse siguiendo la secuencia adecuada. Hay que valorar si
todo el texto escrito es necesario, y suprimir toda aquella informacin superflua, innecesaria
o que se repita en otra parte del texto. Igualmente valoraremos si hemos omitido informacin
importante.
Tablas y figuras, revisaremos si los datos de grficas y tablas concuerdan con el texto.
Eliminaremos aquellas tablas o figuras innecesarias o que puedan ser fcilmente
reemplazadas por varias lneas de texto.
Referencias bibliogrficas, las revisaremos, suprimiendo todas aquellas que sean
superfluas, incluyendo aquellas que siendo necesarias se han omitido.

Una vez realizada esta primera revisin obtendremos un borrador que puede ser entregado a
segundas personas o a los coautores para que lo revisen.
Cuando el autor y los coautores estn satisfechos con el contenido y estructura del texto
procederemos a realizar la revisin de estilo.
Revisin del estilo
El objetivo de esta revisin es conseguir un texto con las caractersticas de la prosa cientfica, para
ello vamos a definir cuales son las cualidades y normas que definen el estilo cientfico y que debe
poseer todo buen artculo cientfico.
Las caractersticas del estilo cientfico son las siguientes:

Fluidez: Los pensamientos deben avanzar con una secuencia adecuada. La fluidez de un
texto depende de que los hechos se narren en la secuencia correcta, pero sobre todo de las
conexiones entre prrafos, y de la secuencia de las ideas dentro de cada prrafo.
Claridad: La claridad es la cualidad fundamental en la prosa cientfica. Un escrito claro es
aquel en el que se entiende sin esfuerzo lo que el autor quiere decir. La claridad de un texto
depende de varias cosas, en primer lugar debemos tener las ideas claras en nuestro
pensamiento y proyectar en el papel exactamente aquello que pensamos. Pero no basta con
esto, es necesario que la estructura de frases y prrafos sea correcta sintcticamente y siga
un orden lgico. Para conseguir un texto claro podemos ayudarnos de una serie de normas:

Deben evitarse los grupos nominales complejos que contengan mas de dos
determinantes calificativos.
Debemos corregir los grupos nominales inconexos en los que el grupo modificante
no est conectado con la palabra a la cual modifica.
Los determinantes calificativos deben colocarse cerca del sustantivo al que
modifican, para evitar que se pierda la conexin.
Debemos evitar el uso de palabras rebuscadas o afectadas, al contrario, stas deben
ser lo ms simples posible.
Debemos hacer un uso adecuado de los tiempos verbales, pues la sucesin de
hechos puede quedar poco clara.

Concisin: Ser conciso es usar slo las palabras indispensables, precisas y significativas
para expresar lo que queremos decir. La concisin acta en el plano de las ideas, debemos
incluir slo las relevantes y desechar las superfluas. Acta tambin en el plano de las
palabras, debemos usar las palabras ms precisas, sencillas y cortas para lo que queremos
decir, eliminando todas aquellas innecesarias. Podemos seguir las siguientes normas para
lograr un texto conciso:

Preferir palabras y expresiones cortas a las largas.

Sustituir siempre que sea posible una frase entera por una sola palabra.

Cambiar las estructuras formadas por nombres abstractos (- in) por verbos.

Eliminar frases irrelevantes o de relleno.

Evitar redundancias.

El pronombre relativo debe colocarse cerca de su antecedente.

Suprimir modificadores (adjetivos, adverbios) que realmente no aadan nada al

mensaje.

Precisin: La precisin es exactitud, para conseguir un texto preciso deberemos usar un

lenguaje directo sin palabras ambiguas, equvocas o confusas. Por supuesto ser seguir las
reglas ortogrficas. Para mejorar la precisin de nuestro texto podemos seguir algunas
normas:

Evitar el uso de palabras fciles o de amplia significacin, que tienen un sentido

vago e impreciso (cosa, algo, esto, eso,...)

Tener especial cuidado con determinados pares de palabras con significados

relacionados, que suelen utilizarse de forma incorrecta: exactitud-precisin, casopaciente, dosificacin-dosis, etiologa-causa, incidencia-prevalencia, inferir-implicar,
patologa-enfermedad, poblacin-personas, teora-hiptesis.
Usar correctamente los tiempos verbales. As el pretrito perfecto simple indica que
la accin ya termin, sin embargo, el pretrito perfecto compuesto indica una accin
que sucedi en el pasado reciente y que contina hasta hoy. Al referirse a acciones
recientes con vigencia actual el tiempo presente es el mas adecuado. Para asegurar
la precisin de lo escrito revisaremos las oraciones una a una, considerando si las
palabras empleadas son unvocas, y si son las ms ajustadas, es decir, aquellas que
signifiquen con exactitud lo que queremos decir.
Revisaremos tambin la estructura de la oracin, los tiempos verbales, las
conjunciones, los signos de puntuacin y la ortografa.

Sencillez y naturalidad: Somos sencillos cuando empleamos un lenguaje de uso comn sin
caer en la vulgaridad, y naturales cuando utilizamos el vocabulario de nuestro habitual modo
de expresin. Evitaremos expresiones rebuscadas, artificiosas, enrevesadas o complicadas
y usaremos palabras sencillas.

Si cumplimos con las cinco caractersticas previas: fluidez, claridad, concisin, precisin y sencillez
conseguiremos hacer una prosa atractiva.
Existen una serie de defectos que determinan una prosa poco atractiva, y que debemos evitar:

Artificio y pomposidad: Debemos evitar el uso de palabras y expresiones pomposas o

altisonantes, as como limitar a lo imprescindible el uso de la jerga especializada. Debemos
esforzarnos porque nuestros escritos sean accesibles a un pblico cientfico universal,
utilizando un lxico y una sintaxis lo ms sencillos y comunes posible.
Vacuidad: Con frecuencia en un artculo encontramos frases vacas de contenido, o
irrelevantes, esto es debido a que pensamos que un artculo es mejor cuanto ms largo.
Debemos intentar suprimir todas estas frases o ideas que realmente no aportan nada al
mensaje del artculo. Para ello ser conveniente que otra persona revise el manuscrito.
Pretensin: En ocasiones los autores tienden a exagerar la importancia de sus hallazgos o
proyectos, atribuyndoles un valor que no tienen. Es fundamental que en todo momento
mantengamos la objetividad y el equilibrio, pues esta conducta de exageracin puede
acabar degenerando en una conducta fraudulenta.
Monotona: La monotona puede hacer que un lector pierda inters por lo que est leyendo,
incluso si se trata de un artculo interesante, escrito con precisin y claridad. Un texto ser
montono si utilizamos un estilo repetitivo de frases uniformes. Debemos evitar pues usar
una estructura gramatical fija, con oraciones de sintaxis y tamaos similares, lo que lleva a
una monotona estructural, muy frecuente en la escritura mdica. Tambin provoca
monotona el citar detalladamente todos los nombres de los autores y estudios relevantes en
la bibliografa respecto a un tema.
Improvisacin: En ocasiones cuando no disponemos de tiempo, con un plazo de entrega
demasiado corto podemos caer en el error de la improvisacin. Realizamos un primer
borrador que luego no nos preocupamos de revisar, como resultado obtendremos un texto
improvisado, que carece de claridad, con incorrecciones sintcticas y gramaticales, y con
una ortografa y puntuacin inadecuadas.
Coloquialismo: Debemos evitar en los textos publicados el uso de expresiones coloquiales,
que habitualmente utilizamos en la prctica clnica. Estas expresiones informales o jerga
mdica no son aceptables en la escritura formal, entre otras razones porque con frecuencia
tienen una validez temporal y espacial limitada, pudiendo ser ininteligibles para lectores de
otros pases. Tampoco son admisibles expresiones habituales en la jerga mdica pero que
son deshumanizantes: no debemos referirnos a los pacientes como casos o sujetos, ni
mencionarlos directamente por su enfermedad, el diabtico, los esquizofrnicos.
Ambigedad: En los textos mdicos existe una alta densidad de conceptos, se establecen
relaciones complejas entre ellos, y es necesario usar con frecuencia pronombres que
sustituyen a nombres largos que se repiten. Todo ello lleva a que debamos prestar gran
atencin a la sintaxis y signos de puntuacin para evitar frases ambiguas o equvocas.

Otras normas de estilo cientfico:

Voz y modo verbal: La voz activa es mas precisa y clara que la pasiva, utiliza construcciones
con menor nmero de palabras y da mayor rapidez y agilidad al texto. En los textos
cientficos se usa con demasiada frecuencia la voz pasiva, quizs para escribir de un modo
impersonal, evitando nombrar al sujeto de la accin, sobre todo si es yo o nosotros.
Algunos autores evitan la voz pasiva utilizando la tercera persona, el autor observ... o los
autores observaron..., pero lo correcto es utilizar la primera persona, observ u
observamos, muy especialmente en los artculos de opinin.

Abreviaturas y smbolos: Una abreviatura es la representacin breve de una palabra o frase

formada por una o ms letras de aquella. Un smbolo es una representacin convencional
de una cantidad, unidad, elemento, estructura, relacin,... Los smbolos pueden combinarse
con otros smbolos para formar un nuevo significado. Esta es la diferencia fundamental entre
smbolos y abreviaturas. En un texto cientfico se pueden utilizar smbolos, siempre que
sean estandarizados. Las revistas difieren mucho entre s en cuanto a las abreviaturas que
aceptan. Cualquier abreviatura no estandarizada que aparezca en un artculo debe
explicarse en la primera mencin, escribiendo el trmino completo, seguido de la abreviatura
entre parntesis. No debemos usar abreviaturas en el ttulo; en el texto y resumen las
usaremos si la frase o palabra que abrevia es larga y se repite con frecuencia. En las tablas
y figuras se permite el uso de abreviaturas, siempre que su significado se explique en una
nota al pie.
Nmeros: Las reglas para el uso de nmeros difieren en las distintas revistas, aunque
existen algunas reglas generales de amplia aceptacin. Los nmeros cardinales del uno al
diez se escriben con letras aunque puede hacerse con cifras. Los cardinales mayores de
diez se escriben con cifras. Siempre que un nmero cardinal se acompae de una unidad de
medida lo expresaremos en cifras. Nunca debemos iniciar una frase con un nmero
expresado en cifras, debemos cambiar el orden de las palabras dentro de la frase o bien
escribir el nmero con letras. En los nmeros de cuatro o ms dgitos usaremos un espacio
para sealar los grupos de tres cifras. En castellano se usa un punto. Los decimales se
separan con una coma. Debemos utilizar el cero antes de la coma decimal en los nmeros
entre 1,0 y 1,0. Si se trata de una serie los nmeros se escribirn en cifras. Los porcentajes
no deben expresarse con letras, aunque estn al principio de una oracin, ser preferible
recomponer la frase.
Unidades de medida: La mayora de las revistas utilizan las unidades del Sistema
Internacional. stas se escribirn abreviadas si se acompaan de valores numricos, y sin
abreviar si se usan solas. No se emplean puntos tras las unidades de medida abreviadas.
Los smbolos de las unidades se escriben en singular, tanto si van a leerse en singular como
en plural.

Preparacin de la versin final

Una vez revisado nuestro artculo de forma cuidadosa las veces necesarias, estaremos en
condiciones de preparar la versin definitiva, lo que se hace en tres etapas:

Revisin de los requerimientos de la revista sobre el envo de artculos.

Revisin de la versin final para asegurarnos que contienen todos los elementos precisos y
de que stos se ajustan a las instrucciones de la revista.
Mecanografiado del original de acuerdo con las exigencias de la revista.

Si la revista es destinataria del artculo no proporciona una lista detallada de instrucciones,

podemos seguir las normas recomendadas en los Requisitos Uniformes para Revistas Biomdicas.
Las distintas secciones del artculo habrn de estructurarse empezando en pgina aparte siguiendo
este orden: pgina del ttulo, pgina del resumen, texto, agradecimientos, bibliografa, tablas (una
en cada pgina), leyendas de las figuras.

Pgina del ttulo.

Ttulo ( no mas de 100 caracteres).

Nombres y apellidos de los autores.

Direcciones de los autores (departamentos e instituciones)

Autor responsable de la correspondencia y su direccin postal.

Becas u otros tipos de subvenciones.

Ttulo abreviado (no mas de 40 caracteres y espacios).

Pgina del resumen.

Palabras clave o trminos descriptores (3 a 10 palabras o frases cortas,

preferiblemente extrados del Medical Subjet Headings del Index Medicus.

Texto.

Resumen.

Texto estructurado en sus secciones: Introduccin, Material y mtodos, Resultados y

Discusin. Debemos identificar adecuadamente los encabezamientos por su nivel (1
orden, 2 orden,...), y mecanografiarlos siguiendo la tipografa usada por la revista.

Agradecimientos.

Slo mencionaremos aquellas personas que hayan otorgado su autorizacin por

escrito.

Referencias bibliogrficas.

Tablas.

Cada tabla en una pgina aparte.

Tablas numeradas consecutivamente segn su orden de aparicin en el texto (cifras
arbigas).

Notas explicativas a pie de tabla.

Abreviaturas no estandarizadas explicadas a pie de tabla.

Leyendas de las figuras.

Utilizaremos el sistema seguido por cada revista.

Leyendas de las figuras numeradas consecutivamente por orden de aparicin en el

texto (cifras arbigas).

Figuras.

Copias fotogrficas, no dibujos originales ni pelculas (igual nmero de copias

fotogrficas que copias del manuscrito).

Tamao no mayor de 20,3 x 25,4 cm.

Figuras numeradas consecutivamente, segn el orden de cita en el texto.

Cada figura identificada en el reverso mediante etiqueta autoadhesiva con el nmero

de la figura y sealando su parte superior.
Microfotografas con escala interna.

Numeracin de las pginas: Las pginas se enumeran correlativamente empezando por la del ttulo,
usaremos cifras arbigas y colocaremos el nmero en el ngulo inferior derecho de cada pgina, o
bien en el superior derecho.
Mecanografiado: Lo mejor es usar un programa de tratamiento de textos y una impresora lser.
Usaremos papel blanco, de buena calidad, de tamao ISO A4. Mecanografiaremos a doble espacio
todo el manuscrito, dejando mrgenes de 2,5 a 4 cm arriba, abajo y a ambos lados. Sangraremos la
lnea inicial de cada prrafo, y evitaremos la divisin de palabras a fin de lnea, pero sin usar la
funcin de alineacin a la derecha del texto.
Revisin y correccin de la versin final mecanografiada: Debemos leer primero detalladamente el
texto, prestando atencin a cada palabra, para detectar errores de tecleo o de ortografa. Podemos
usar previamente un programa de correccin ortogrfica que reconocer gran parte de estos
errores. Despus leeremos al menos dos veces mas el manuscrito, una de ellas mientras otra
persona lo lee a su vez en voz alta.
Envo del artculo a la revista
Una vez tenemos preparada la versin final del manuscrito, con el nmero de copias del mismo que
exige la revista debemos redactar una carta de presentacin.
En la carta se debe identificar el artculo por su ttulo completo, y los nombres de todos los autores;
se explicara de qu tipo de artculo se trata (artculo original de investigacin, artculo de revisin,...)
y qu seccin de la revista creemos mas adecuada para la publicacin del mismo.
Debemos sealar que el contenido del artculo no se ha publicado an, ni tampoco se ha enviado
simultneamente a ninguna otra revista para su publicacin.
Haremos constar aquellas condiciones que creamos necesarias en cuanto a la publicacin del
artculo si ste fuese aceptado, pero debemos asegurarnos que cualquier condicin propuesta al
editor est plenamente justificada.
La carta de presentacin tambin debe especificar quin ser el autor responsable de la
correspondencia, y quin lo ser de la revisin del artculo, especificando nombre completo,
direccin postal y nmero de telfono, tambin es til incluir direccin de correo electrnico y
nmero de fax.
Si la revista exige un pago por la revisin de manuscrito, se indicar en la carta que se incluye dicho
pago, identificando el tipo de documento (cheque, transferencia,...).
Una vez redactada la carta prepararemos el paquete para su envo, utilizaremos un sobre grande,
rgido o acolchado, con una cartulina fuerte de proteccin en su interior, y en el incluiremos los
siguientes documentos:

Carta de presentacin.

Nmero exigido de copias del manuscrito.

Nmero exigido de copias de las figuras (en sobres independientes cada juego).

Formulario de transferencia de los derechos de la propiedad intelectual.

Copias de las autorizaciones para la publicacin de fotos de pacientes, citas extensas o de

trabajos inditos, personas citadas en los agradecimientos,...

El envo se har por correo certificado y va area.

Respuesta del editor
Habitualmente, antes de que el editor tome una decisin sobre la aceptacin de nuestro artculo,
ste ser revisado por dos consultores expertos, que pueden sugerir modificaciones, y recomendar
al editor los cambios que debera hacer el autor antes de la aceptacin definitiva.
El lmite aproximado para recibir una respuesta ser entre cuatro y ocho semanas. Ser razonable
enviar una carta al editor preguntando por el estado de nuestro artculo si han transcurrido ocho
semanas sin recibir una respuesta.
La decisin del editor podr ser de tres tipos:

Aceptacin inmediata, sin cambios:

Slo en raras ocasiones se acepta un artculo para su publicacin sin que se propongan
cambios.

Aceptacin provisional, con sugerencia de cambios:

La mayora de las aceptaciones son provisionales, la aceptacin definitiva depender de la
capacidad del autor para revisar el artculo de acuerdo con las crticas recibidas.
Si no estamos de acuerdo con las observaciones de los revisores y las peticiones del editor,
podemos solicitar al editor que las reconsidere, explicando por qu dichos cambios no nos
parecen aceptables. Lo que no debemos hacer es simplemente ignorar las observaciones
del editor y devolver el artculo sin cambios. Una vez realizada la revisin enviaremos el
artculo corregido acompaado de una carta, en la cual identificaremos el artculo como
versin corregida, e indicaremos los cambios efectuados y su relacin con las
recomendaciones de los revisores y del editor. Asimismo sealaremos los cambios
solicitados y no realizados con nuestra justificacin. Es importante cumplir el plazo fijado por
el editor para la revisin.

Rechazo:
Si el artculo ha sido rechazado, debemos plantearnos el por qu, si ste presenta
deficiencias importantes, lo mejor ser no volver a presentarlo. Si no es aceptado por no
estar entre los intereses actuales de la revista, deberemos enviarlo a otra, eligindola
cuidadosamente. Por ltimo, si creemos que somos capaces de realizar cambios profundos
en el artculo, que solventen las objeciones principales del editor, podemos enviar una nueva
versin, siempre que previamente solicitemos el consentimiento del editor para dicho envo.

Correccin de las pruebas de imprenta

Una vez aceptado el artculo, recibiremos las pruebas de imprenta o galeradas del artculo, que
debemos revisar cuidadosamente, para corregir los errores de composicin tipogrfica. No
debemos introducir ningn cambio importante del texto, como aadir informacin reciente o
reformular oraciones o prrafos.
Para detectar los errores haremos una primera lectura de las galeradas mientras otra persona lee el
original tal y como fue aceptado.
Despus haremos una segunda lectura mas detallada, prestando atencin a cada palabra,
comprobando su ortografa; revisaremos tambin todos los datos, comprobando que son correctos y
que no hay discordancias entre ellos.
Las correcciones deben sealarse con los signos de correccin estandarizados, en el punto de la
lnea donde est el error y en el margen ms cercano de dicha lnea.

BIBLIOGRAFA
1. Clinton J.J., McCormick K., Besteman J. Enhancing Clinical Practice. The Role of Practice
Guidelines. American Psychologist. January 1994; 49 (1): 30-33.
2. Guerra Romero L. y del Ro del Busto A. Guas de prctica clnica: merece la pena su
desarrollo?. Medicina Clnica. 1995; 105: 257-260.
3. Leape L.L. Practice Guidelines and Standards: An Overview. Quality Review Bulletin.
February 1990; 42-49.
4. Saturno P. y Saura J. Protocolos Clnicos: una Evaluacin Urgente y Necesaria. Medicina
Clnica. 1994; 102 (18): 41-42.
5. Saura Llamas J., Saturno Hernndez P. Y Grupo de Evaluacin y Mejora de los Protocolos
Clnicos. Protocolos Clnicos: cmo se construyen?. Atencin Primaria. Junio 1996; 18
(2): 91-96.
6. R. Burgos Rodriguez. Metodologa de investigacin y escritura cientfica clnica. Escuela

Andaluza de Salud Pblica.1994.

7. M.A. Caldeiro, E. Feliu, M. Foz, et al. Manual de estilo. Ediciones Doyma. 1993.
8. R.A. Day. Cmo escribir y publicar trabajos cientficos. Organizacin panamericana de la
salud. 1990.
9. M. Docherty, R. Smith. The case for structuring the discussion of scientific papers. British
Medical Journal.1999. Vol 318: 1224-1225.
10. A.E. Flatt. Words. The Journal of Hand Surgery. 2000. Vol 25;2:201-210.
11. E.J. Huth. Cmo escribir y publicar trabajos en ciencias de la salud. Masson-Salvat
medicina. 1992.

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Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

TEMA 21. EMBRIOLOGA FACIAL: DIAGNSTICO DE LAS PRINCIPALES MALFORMACIONES

CONGNITAS
Idoia Ruiz Ruiz de Infante. Residente 1 ao. Hospital Central de Asturias.
Ana lvarez Marcos. Mdico Adjunto. Hospital Central de Asturias.
Julin Gonzlez Sarasua. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica Hospital Central de Asturias.

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
En los ltimos aos ha aparecido una nueva rama de la patologa denominada crestopatas que
estudia las alteraciones provocadas por modificaciones anormales en clulas derivadas de la cresta
neural. Las crestopatas tienen importancia en el campo de la ciruga plstica y maxilofacial porque
estn relacionadas con todos los errores en la morfologa facial humana. Como estos defectos se
inician en los periodos tempranos de la embriognesis dan como resultado malformaciones
congnitas.

FORMACIN DE LA CARA
Las clulas de la cresta neural de la zona craneal y vagal van a dar lugar al ectomesnquima de la
regin crneo-crvico-facial y arcos branquiales, a partir del cual se diferencian los procesos
faciales.
Una de las caractersticas ms importantes en la formacin de la cara la constituyen los
desplazamientos y multiplicacin celular que dan como resultado la formacin de los mamelones o
procesos faciales.
La caracterstica ms tpica del desarrollo de la cabeza y cuello es la formacin de arcos
branquiales o farngeos. Aparecen en la cuarta y quinta semana del desarrollo intrauterino. En un
periodo inicial estn constituidos por tejido mesenquimtico, separados por surcos denominados
hendiduras farngeas. Los arcos branquiales no solo contribuyen a la formacin del cuello, sino que
desempean un papel importante en la formacin de la cara, principalmente el primer y segundo
arcos.
La cara se forma entre las semanas cuarta a octava del periodo embrionario gracias al desarrollo de
cinco mamelones o procesos faciales: El mameln ceflico o frontonasal constituye el borde
superior del estomodeo o boca primitiva. Los procesos maxilares se advierten lateralmente al
estomodeo y, en posicin caudal a ste, los procesos mandibulares ( ambos procesos derivados del
primer arco branquial ).
A cada lado de la prominencia frontonasal se observa un engrosamiento local del ectodermo
superficial, las placodas nasales u olfatorias. Durante la quinta semana las placodas nasales se
invaginan para formar las fositas nasales. En la sexta semana aparecen rebordes de tejido que
rodean a cada fosita formando, en el borde externo, los mamelones nasales externos y, del lado
interno, los mamelones nasales internos.
En el curso de las dos semanas siguientes los procesos maxilares crecen simultneamente en
direccin medial, comprimiendo los procesos nasales hacia la lnea media. En una etapa ulterior
queda cubierta la hendidura que se encuentra entre el proceso nasal interno y el maxilar, y ambos
procesos se fusionan. En consecuencia, el labio superior es formado por los dos procesos nasales
internos y los dos procesos maxilares.
El labio inferior y la mandbula se forman a partir de los procesos mandibulares, que se fusionan en
la lnea media.
La nariz se formar a partir de las cinco prominencias faciales: la prominencia frontonasal da origen
al puente de la nariz y la frente; los mamelones nasales externos forman las aletas y los procesos
nasales internos fusionados dan lugar a la punta de la nariz.

Como resultado de la fusin en profundidad de los procesos nasales internos se forma el segmento
intermaxilar, del cual derivarn el surco subnasal, la porcin del maxilar superior con los cuatro
incisivos y el paladar primario triangular.
Las crestas palatinas derivadas de los procesos maxilares se fusionan entre s la sptima semana
dando lugar al paladar secundario. Hacia delante las crestas se fusionan con el paladar primitivo
dejando como lnea divisoria entre ambos paladares el agujero incisivo.
Con la formacin de las coanas primitivas se pone en comunicacin las cavidades nasales
primitivas con la cavidad bucal, inmediatamente por detrs del paladar primario.
El pabelln de la oreja se desarrolla a partir de seis proliferaciones mesenquimatosas en los
extremos dorsales del primer y segundo arcos branquiales, y rodeando a la primera hendidura
farngea. Estas prominencias, tres a cada lado del conducto auditivo externo, se fusionan y se
convierten poco a poco en la oreja definitiva.
Los ojos comienzan a desarrollarse en forma de un par de vesculas pticas de cada lado del
prosencfalo al final de la cuarta semana de la vida intrauterina. Las vesculas pticas,
evaginaciones del cerebro, toman contacto con el ectodermo superficial y provocan los cambios
necesarios para la formacin del cristalino. La crnea se forma a partir de ectodermo superficial y
epitelio epidrmico. A travs de la fisura coroidea penetra la arteria hialidea ( futura arteria central
de la retina ) y las fibras nerviosas del ojo.
Los prpados aparecen al segundo mes como repliegues ectodrmicos. Durante el cuarto mes se
ponen en contacto y se sueldan. Al sexto mes se vuelven a separar.
Durante el tercer mes aparecen como finas vellosidades los pelos de la cara, en primer lugar las
cejas y en el labio superior.
Si bien los arcos branquiales confieren en un periodo inicial el aspecto tpico a la cabeza y el cuello,
en el periodo postnatal la aparicin de los cornetes nasales, senos paranasales y dientes
proporcionan a la cara su forma adulta definitiva.

Fig. 1. Embrin de 4 semanas (vista frontal y lateral)

Fig. 2. Embrin de 8 semanas (vista frontal y lateral)

Fig. 3. Embrin de 14 semanas (vista frontal y lateral)

MECANISMO DE SOLDADURA DE LOS MAMELONES FACIALES

En el periodo embrionario la formacin de la cara resulta del crecimiento desigual de los cinco
mamelones o procesos faciales y de su fusin.
La unin de los distintos mamelones entre s se realiza por medio de dos mecanismos:
Mesodermizacin o Consolidacin remodeladora.

Mesodermizacin: Los mamelones se desarrollan de forma independiente y al alcanzar

cierto grado de desarrollo, sus epitelios se ponen en contacto soldndose sus bordes libres,
siendo posteriormente reabsorbidos por clulas fagocitarias mesenquimticas. De esta
manera, los mesnquimas de los mamelones constituyen uno solo. Este tipo de soldadura
tiene lugar, por ejemplo, en el mecanismo que dar como resultado el cierre del paladar.
Consolidacin remodeladora: Los mamelones faciales son zonas de crecimiento ms
veloz que las reas vecinas, pero en estadios posteriores las reas que se desarrollan ms
lentamente podrn crecer hasta hacer desaparecer la diferencia superficial que se haba
establecido. En la actualidad, se considera que este tipo de unin es la que realizan la
mayor parte de los mamelones faciales al fusionarse.

Fallos en los procesos de fusin de los diferentes mamelones desencadenarn la produccin de

anomalas en la formacin de la cara.

MALFORMACIONES FACIALES
Las causas determinantes de malformaciones faciales pueden incidir sobre el huevo, el embrin o el
feto.
Sobre el huevo inciden factores transmitidos por herencia.
Sobre el embrin y el feto inciden los factores congnitos, que pueden ser de carcter infeccioso,
mecnico, txico o nutritivo.
Las anomalas faciales ocurren por la falta de coalescencia de los mamelones, por la no
mesodermizacin de los mismos, o por un desarrollo menor o exagerado de alguna de sus partes.
Los fallos en la fusin de los mamelones faciales se pueden explicar porque: uno, o ambos
mamelones, no crecen lo suficiente para contactar con sus homlogos; los mamelones enfrentados
no sueldan sus epitelios o, si hay soldadura, no existe cohesin necesaria para impedir que ms
tarde se separen; que el epitelio sea reabsorbido parcialmente y /o que se produzca una orientacin
defectuosa de las reas de crecimiento.
Las modificaciones extremas son incompatibles con la vida. En cambio, las anomalas pequeas
son frecuentes, al punto que es muy difcil hallar una cara simtrica por completo.
Las alteraciones craneomaxilofaciales se pueden clasificar en dos grandes grupos. El primero
incluye sndromes congnitos en los que puede existir afectacin facial como forma de presentacin
nica, o como un signo ms dentro de un complejo ms severo. El segundo grupo incluye
trastornos del crecimiento que aparecen durante el mismo, con causa conocida o de forma
idioptica.
A continuacin citaremos algunas de las ms importantes malformaciones congnitas de la cara y
del cuello, ya que de su estudio en profundidad se encargarn posteriores captulos.

MALFORMACIONES CONGNITAS
Cualquier fallo en el desarrollo normal ocasiona modificaciones en el individuo en gestacin.
Conociendo los diferentes mecanismos morfogenticos de cada una de las estructuras que forman

la cara podremos determinar la etiopatogenia de sus malformaciones congnitas.

Malformaciones craneales
Las variaciones que presenta el crneo van desde imperceptibles hasta aquellas que son
incompatibles con la vida. En la mayor parte de los casos, tanto la forma como el tamao del crneo
corresponde a las caractersticas del encfalo, dado que ste es la causa de su expansin. Entre
las malformaciones craneales se pueden mencionar:

Craneosquisis ( hendidura o fisura )

Acrania

Craneosinostosis: Define aquellos procesos secundarios a la obliteracin prematura de una

o mas suturas del crneo. Segn la forma resultante del crneo se clasifican en diferentes
tipos: Escafocefalia, Acrocefalia, Braquiocefalia, Trigonocefalia, Microcefalia...
Existen craneosinostosis sindrmicas como el Sndrome Crouzon, el Sndrome de Apert,
etc. Dada la amplitud de este tema, se dedicar un captulo completo del libro para su mejor
conocimiento.

Fisuras faciales
Como consecuencia de la no soldadura de los procesos faciales entre s aparecen las fisuras
faciales. Se distribuyen alrededor de la rbita y prpados y de los maxilares y labios, existiendo
fisuras comunes a ambas. Las fisuras de tejidos blandos y duros no siempre coinciden, y en un
mismo paciente pueden coexistir diferentes fisuras. Se describen hasta quince tipos.
Microsoma hemifacial
Sinnimos: SNDROME DE PRIMER Y SEGUNDO ARCO, DISOSTOSIS OTOMANDIBULAR,
DISPLASIA AURICULOBRANQUIOGNICA O SNDROME OROMANDBULOAURICULAR.
El Sndrome del primer arco branquial corresponde a las alteraciones que se producen en las
regiones derivadas de dicha zona embriolgica. Generalmente varias estructuras son afectadas
simultneamente.
Entre las teoras existentes para explicar la lesin, figuran la teora de la deficiencia mesodrmica, o
defectos en la arteria estapedia. Tambin la ingesta de talidomida.
La deformidad de la microsoma hemifacial vara en su extensin y gravedad, pudiendo estar
afectadas todas las estructuras derivadas del primer y segundo arco branquiales. Bsicamente, este
sndrome se manifiesta clnicamente por hipoplasia auricular, maxilar y mandibular, pudiendo
implicar secundariamente a estructuras vecinas: cigoma, odo medio, nervio facial, musculatura de
la mmica y masticatoria, piel y tejido subcutneo. Las malformaciones pueden ser bilaterales,
aunque son ms frecuentes las de un solo lado. La ausencia de la rama montante de la mandbula
provoca secundariamente un desplazamiento del lado no afectado.
Se han descrito varios sndromes en esta regin, entre ellos: Sndrome de Pierre- Robin (hipoplasia
mandibular, micrognatia), Treacher Collins (escotaduras simtricas en parte externa de cada
prpado inferior y deficiente desarrollo de los huesos malares), Disostosis mandibular,
Deformidades de odo interno y medio, Labio y Paladar Fisurado, Hipertelorismo.
Fisura labioalveolopalatina. Labio leporino. Fisura palatina
La Fisura Labioalveolopalatina ( FLAP ) es la malformacin congnita ms frecuente de la regin
facial.
El agujero incisivo se considera la lnea divisoria entre las deformaciones anteriores y posteriores
del paladar.
Las anteriores al agujero incisivo comprenden el Labio leporino lateral, Fisura del maxilar superior y
Hendidura de los paladares primario y secundario. Estos defectos se deben a la falta de fusin
parcial o completa de los procesos maxilares superiores con los procesos globulares o extremo
inferior de los mamelones nasales internos, de uno o ambos lados. Aunque se presenta en pocos
casos, es posible la presencia de Labio Leporino Mediano por escaso desarrollo de los procesos
nasales medianos.
Los defectos situados por detrs del agujero incisivo dependen de la falta de fusin de las crestas
palatinas, y comprenden la Fisura de paladar secundario, vula hendida y bfida.
En muchas ocasiones, el labio leporino est acompaado de paladar fisurado.
Deformidades dentofaciales
Dficit y excesos mandibulares y maxilares, Mordida abierta, Sobremordida...
Malformaciones branquiales
El complicado desarrollo de la cara a partir de los arcos farngeos produce muchas anomalas
craneofaciales. De igual modo, las anomalas de estas estructuras situadas en la regin cervical
provocan la formacin de quistes anormales laterales y de la lnea media.
Son muy conocidos los Quistes branquiales laterales, Fstulas y quistes de los senos y de los

conductos tiroglosos, como ejemplos de defectos congnitos en esta regin.

Malformaciones nasales
Las malformaciones nasales pueden tener importancia no solo por la alteracin esttica, sino
tambin por su repercusin funcional.

Ausencia de nariz, por la no aparicin de las placodas olfatorias.

Malformacin unilateral; falta de una placoda olfatoria.

Nariz bfida; los mamelones nasales internos estn separados, provocando que las narinas
estn muy separadas y que el puente nasal presente un surco muy marcado.
Malformaciones del tabique nasal, por falta de coaptacin de los centros de crecimiento.
Deformidades de la pirmide nasal: exceso de dorso, nariz en silla de montar, asimetra
nasal, trastornos alares...

Malformaciones asociadas a sndromes complejos, como la fisura labiopalatina.

Fisuras y quistes nasales.

Atresia de coanas, etc.

Malformaciones de la oreja
La oreja y el resto de componentes faciales se originan de los mismos bloques embriolgicos
( arcos branquiales mandibular e hioideo ), de ah que puedan coexistir varias malformaciones en
un mismo paciente.
Dado el diferente origen primitivo del odo interno ( neuroectodrmico ) respecto del odo externo y
medio ( ectomesnquima ), pocas veces el odo interno resulta comprometido en las alteraciones de
la oreja.
Existe gran nmero de sndromes clnicos con afectacin del odo externo, por ejemplo:
Acondroplasia, Enfermedad de Alport, Enfermedad de Couzon, Treacher-Collins, etc.
Una de las mltiples clasificaciones de malformaciones congnitas auriculares es la de Tanzer, la
cual reune las siguientes anomalas:

Anotia

Microtia con/sin atresia del conducto auditivo externo

Hipoplasia del tercio medio de la oreja

Oreja retrada( oreja en copa y cadas ), Criptotia, hipoplasia de todo el tercio superior.

Oreja prominente.

Asimetras faciales
En los casos en los que las alteraciones corresponden a un desarrollo insuficiente de los nervios
trigmino y facial, el resultado se manifiesta en un escaso desarrollo de la musculatura
correspondiente. Cuando la alteracin se presenta de forma unilateral, el lado opuesto puede
determinar un desplazamiento de la lnea media hacia el lado normal.
Malformaciones de la cara asociadas a otras anomalas
En algunas ocasiones las anomalas faciales se presentan asociadas a otras malformaciones que
pueden estar ubicadas en regiones alejadas. Por ejemplo: Necrosis facial unilateral acompaada de
agenesia de un pulmn. El problema consiste en establecer si ambas malformaciones corresponden
a un mismo factor gentico o si se trata de dos alteraciones simultneas.
Una vez realizada una somera descripcin de algunas de las malformaciones congnitas
craneofaciales, profundizaremos en los siguientes captulos en aquellas consideradas ms
importantes, tanto por su frecuencia como por su repercusin esttica y funcional.
Tabla 1. Cronologa de la formacin de la cara
Cuarta semana

Quinta semana

Sexta semana

Sptima semana

Desarrollo de los arcos branquiales Placodas olfatorias en el

proceso frontonasal
Aparecen los procesos mandibulares
Vesculas pticas y ticas
Fositas nasales
Mamelones maxilares superiores
rgano vomeronasal
Coanas primitivas
Paladar primario
Labio superior
Esbozos de los senos maxilar y etmoidal
Paladar secundario
Conducto auditivo externo y pabelln auricular

Octava semana
Feto a los tres meses
Cuatro meses
Cinco meses
Seis meses
Siete meses

Cara con aspecto humano

Esbozos dentarios
Fusin palatina completa
Cartlago nasal
Vello facial
Bullas etmoidales
Seno esfenoidal
Degeneracin del rgano vomeronasal
Dientes formados
Osificacin maxilar
Celdas etmoidales
Esbozo seno frontal

BIBLIOGRAFA
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Editorial Mdica Panamericana.
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cuello.Editorial Mdica Panamericana, 1997.
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Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 22. CRANEOSINOSTOSIS

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Elena Bravo Braas, Mdico Residente, Servicio de Ciruga Plstica, Hospital La Paz (Madrid)
Marcos Delgado Mora, Mdico Residente, Servicio de Ciruga Plstica, Hospital La Paz (Madrid)
Francisco Leyva Rodrguez, Mdico Adjunto, Servicio de Ciruga Plstica, Hospital La
Paz (Madrid)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
La craneosinostosis es un cuadro clnico secundario a la obliteracin prematura de una o varias
suturas craneales que dan lugar a una deformidad tanto de la bveda como de la base del crneo.
El crecimiento craneal segn las leyes de Virchow tiene lugar en forma de ngulo recto a la
direccin de la sutura. De forma que la osificacin prematura de cualquiera de las suturas implica la
detencin del crecimiento perpendicular a la misma.
Esta patologa es poco frecuente, afecta a 0.6/1000 RN en los casos de aparicin aislada o no
sindrmica. Sin embargo segn los autores oscilan entre 1/2200RN y 1/1700-1900 RN.
La craneosinostosis aparece en aproximadamente 90 sndromes descritos.

HISTORIA
100 a. C. Hipcrates hace la primera descripcin de deformidades de la calota correlacionadas con
patrones de fusin sutural.
1557 Lycosthene describi la acrocefalosindactilia que despus describi Apert en 1906.
1791 Sommerring describe la estructura de la sutura y su funcin en el crecimiento del crneo. El
hueso crece por la sutura y si sta se cierra prematuramente el crecimiento se reduce en un plano
perpendicular al eje de la sutura.
1851 Virchow crea el trmino de Craneoestenosis
1888 Lane realiza primera craniectoma descompresiva en un paciente con sinostosis.
1947 Ingrahan, craniectoma lineal.
1958 Tessier, abordaje craneofacial.
Van der Klauw y Moss propusieron que el fallo primario era de la base del crneo no de la calota, lo
que se conoci como la teora de la matriz funcional.
Opperman, Ogle y Longaker han demostrado recientemente anomalas del desarrollo y alteraciones
biolgicas en las suturas que se fusionan precozmente.

ANATOMA
Distinguimos dos tipos de osificacin del crneo, la membranosa en la cual el mesnquima pasa
directamente a hueso como es el caso de al calota que hasta los 8 aos tiene una capa y despus
se forma la tabla externa, dploe y tabla interna; y la endocondral en la cual el mesnquima que
pasa a cartlago y luego a hueso como son los huesos de la base del crneo y el macizo facial.
Se describen seis fontanelas, puntos de insercin entre las suturas, presentes en el nacimiento que
se denominan anterior, posterior, dos pares anterolaterales y otro par posterolateral. Las suturas se
denominan metpica, sagital, coronal, lambdoidea y otras menores, temporoescamosa, frontonasal
y frontoesfenoidal.

Durante el primer ao de vida el cerebro triplica su talla y contina creciendo rpidamente hasta los
seis o siete aos de edad. El crecimiento del cerebro desplaza la cubierta frontal, parietal y occipital
en presencia de las suturas abiertas. De modo que ste estmulo remodela la bveda y fosa
craneana. El crecimiento y remodelacin de la cara sigue un gradiente craneocaudal, avanzando
desde la infancia tarda a la adolescencia. Comienza en la regin superior de la cara, pasando por
la zona media de la misma hasta la mandbula.

ETIOPATOGENIA
Consideramos dos tipos de cuadros las formas aisladas que son las ms frecuentes, suelen ser
espordicas en relacin con desrdenes genticos, txicos gestacionales y otros menos frecuentes;
y las formas sindrmicas, habitualmente con patrn de herencia AD o AR y que suponen el 6% de
todas las craneosinostosis. En el caso de las sinostosis permanece sin aclarar por qu se fusionan
prematuramente las suturas. Hay diversas teoras entre las que destacamos las que han asociado
con problemas de la duramadre que arrastrara las suturas e impedira su desarrollo. La duramadre
sintetiza al parecer factores que inhiben localmente la osteognesis. En 1959 Moss, piensa que es
una manifestacin secundaria a una alteracin de la base del crneo pero no se ha podido
demostrar. Incluso modificaciones adicionales de la forma craneofacial son inducidas por el
desarrollo del tracto aerodigestivo. Este concepto es descrito como la teora de la matriz funcional.
Para Persson y otros, la alteracin inicial reside en la bveda craneal, que da lugar a alteraciones
en el crecimiento del crneo, la base craneal y los huesos faciales. Esta teora est soportada por
Marsh y Vannier quienes observaron que el tratamiento de casos no sindrmicos de
craneosinostosis, consegua al realizar craneoplastias mejoras en las alteraciones asociadas. Ms
recientemente Opperman, Ogle, Longaker y otros han demostrado alteraciones del desarrollo y
anomalas biolgicas en las suturas fusionadas precozmente.

CLNICA
Aumento de la presin intracraneal
El mayor riesgo es el aumento de la presin intracraneal (PIC) que conlleva dao cerebral y
alteracin visual, que aparece en el 60% de las oxicefalias o Crouzon. Lannelongue (1890) y Shillito
y Matson (1968) sugirieron que la craneosinostosis se asocia con aumento de la PIC, retardo
mental y que el tratamiento quirrgico poda revertirlo. Parece claro que restricciones en el
crecimiento de la bveda craneana den como resultado una disparidad entre el tamao del cerebro
y el volumen intracraneal, provocando un aumento de la PIC. Marchac y Renier (1982) detectaron
un aumento de la PIC en el 42% de las suturas mltiples y un 13% en las simples, en los que es
ms frecuente que no se eleve. Tambin notaron que disminua tras la ciruga liberadora. Gault
demostr que la elevacin de la PIC era mayor, en los nios con mas suturas cerradas, como las
complejas, oxicefalia, crouzon, braquicefalia y apert. La medida del volumen intracraneal no da una
indicacin fiable de la elevacin de la PIC, pero cuando la PIC est elevada el volumen craneal se
encuentra reducido considerablemente. Clnicamente se puede reconocer el aumento de PIC con la
aparicin de papiledema, signo patognomnico. En estadios avanzados nos ayudan a
diagnosticarlo las impresiones digitales de la bveda craneal que aparecen en los estudios
radiogrficos. Tambin se puede evaluar mediante sensores epidurales. An no existe ningn
marcador fiable en los estudios de TAC.
Hidrocefalia
Su etiologa no est clara, pero se ha postulado que es debida a un incremento de la presin
venosa en el seno sagital, secundaria a la obstruccin del drenaje venoso causado por la
craneosinostosis. La forma ms comn es la comunicante. Este cuadro clnico es poco frecuente,
siendo ms habitual en los sindrmicos, sobre todo en el Apert. La medida del tamao ventricular
por s solo puede no dar una medida exacta de si hay o no hidrocefalia, porque la ventriculomegalia
no es indicativa de aumento de la PIC sino de distrofia o mal desarrollo cerebral. El aumento
progresivo ventricular en TAC sucesivos o transparencia periventricular debido al flujo del lquido
cerebro espinal es el signo ms fidedigno de alteracin.
Retraso mental
Las causas son variadas entre las ms notables, est la PIC aumenta que conlleva una atrofia
cerebral, la hidrocefalia, infecciones, anomalas intracraneales y prematuridad. La incidencia no est
clara aunque es mayor que en la poblacin normal. Kapp-Simon estudiaron el retraso mental y la
aplicacin de la ciruga, concluyendo que no mejoraba el retraso tras la misma. En cambio Marchac
y Renier consideraron que s mejoraba, estableciendo pruebas ms sensibles que el coeficiente de
inteligencia para demostrarlo.
Alteraciones visuales
Histricamente se han asociado alteraciones visuales a los cuadros de craneosinostosis, en los que
se han descrito mltiples cuadros clnicos por McKenzie y Von Graafe. La atrofia ptica y el

papiledema son hallazgos frecuentes en esta patologa. Se han relacionado con mltiples causas
aunque la ms importante es el aumento de la presin intracraneal y el subdesarrollo y tamao
anormal de las rbitas que causan alteraciones periorbitarias y oculares. Otra de las
manifestaciones ms comunes es el exoftalmos, que conlleva a exposicin corneal, desarrollo de
queratitis, dolor, infeccin, lceras y ceguera. Cuando el exoftalmos es muy marcado se necesitan
protectores oculares previos a la ciruga. En algunos casos aparecen problemas de motilidad ocular
secundarios al tamao y forma anmala de las rbitas. El estrabismo divergente es un signo
habitual en estos pacientes.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El objetivo del tratamiento quirrgico es conseguir el mejor resultado funcional y esttico. Para ello
se realiza una descompresin intracraneal, se corrige el exoftalmos y las deformidades faciales,
consiguiendo una armona de los rasgos.
Planificacin preoperatoria
Para determinar los tipos de osteotoma, la direccin del desplazamiento de los segmentos y la
cantidad de injertos requeridos nos basamos en:

Anlisis de las anomalas morfolgicas, mediante:

Antropometra clnica, para ello analizaremos el plano frontal, el perfil y el basal.
Frontal. En el tercio superior observaremos la simetra, la lnea de implantacin del pelo. El
nivel de las cejas, la glabela, el nacin, la lnea y distancia interpupilar y la convexidad
temporal. En el tercio medio se constatar la proyeccin infraorbitaria y malar ms la
configuracin nasal y paranasal. Teniendo en cuenta siempre el dimorfismo sexual.
Perfil, es la mejor proyeccin para observar el tercio superior y medio.
El plano basal se consigue con una proyeccin anterosuperior craneal.
Modelos dentarios.
Pruebas de imagen.
Radiologa. Se precisa un estudio cefalomtrico, una serie de radiografas panormicas y
radiografas de columna cervical en flexin y extensin porque pueden acompaarse de
alteraciones espinales.
TAC helicoidal, obtiene mejores resultados que la radiologa simple.

Evaluacin de riesgos funcionales

Deteccin de anomalas asociadas

Clasificacin sindrmica

Preparacin para la ciruga

Ciruga precoz (0-2 aos)

Los tres meses y el ao de vida son tomados como la edad ideal para intervencin quirrgica.
Permite una madurez fsica para la anestesia, a la vez de distinguir otros casos de crecimiento
craneal anormal no tributarios de ciruga y no menos importante que la la calota es blanda y fcil de
remodelar. En esta edad el cerebro y el esqueleto craneal se expanden simtricamente. Adems,
con el tratamiento precoz se consigue el crecimiento del tercio superior y medio de la cara evitando
una posterior correccin de anomalas faciales.
La intervencin en estos nios permite el avance y reconstruccin frontal, pero tiene escasa
repercusin en el tercio medio facial. Por ello la ciruga est indicada para permitir una correcta
expansin craneal y reconstruccin supraorbitaria. Sin embargo no se justifica en aquellos casos
con deformidad craneal mnima.
Al ser la reintervencin la norma en los casos de avance mediofacial, no se deben realizar, excepto
en malformaciones que provoquen graves trastornos oculares, respiratorios o psicolgicos.

Tcnica quirrgica:
Se debe separar y avanzar la base anterior del crneo para corregir la frente y el contorno
supraciliar, adems de permitir la expansin del lbulo frontal. La osteotoma se realiza
despus de separar la sutura coronal, para ello previamente es necesario la diseccin del
lbulo frontal. La osteotoma de la zona supraorbitaria, del borde orbitario lateral y de la base
del crneo que son avanzados y fijados con fragmentos seos obtenidos durante la misma.
En excepcionales ocasiones se pueden emplear mini placas pero nunca de forma rutinaria,
porque pueden repercutir en el crecimiento craneal.
Algunos cirujanos sugieren que aunque la sinstosis sea unilateral se debe realizar una
osteotoma bilateral para compensar los cambios morfolgicos. En el momento actual
conocemos que esta medida solo es necesaria cuando las suturas estn totalmente

fusionadas, situacin que no ocurre durante el primer ao de vida.

Ciruga en la infancia (3-12 aos)
Al realizar la ciruga una vez pasada la infancia se pierde el efecto beneficioso que ejerce el
crecimiento del cerebro sobre el crneo y la cara. Adems la ciruga es ms agresiva que en la
edad precoz. Se practica habitualmente entre los seis y ocho aos de edad, momento en el que
suele haber cesado el crecimiento cerebral. La tcnica de eleccin es el avance frontofacial cuya
finalidad es mejorar el contorno frontal y supraorbitario, aumentar la proyeccin nasal, avanzar el
maxilar, y por tanto agrandar la nasofaringe. En esta intervencin es el contorno de la frente y no la
oclusin la que determina el avance. En las situaciones en las que la posicin de los ojos se
considera correcta, la tcnica adecuada es el Le Fort III. Por el contrario los pacientes que
presentan hipertelorismo y el tercio medio aplanado son subsidiarios de un avance monobloque, y
adems de una biparticin facial que permita corregir el plano horizontal.
La edad ideal sera hasta los seis y ocho aos, debido a que hasta este momento an se produce
crecimiento rpido del lbulo frontal en el nuevo espacio creado. Tambin hay que valorar el
drenaje del seno frontal porque la obliteracin del conducto nasofrontal en edades ms tardas
aumenta el riesgo de infeccin.

Tcnica quirrgica:
Se realiza una incisin coronal para el avance frontofacial y no son necesarias incisiones
faciales. El plano pterigoideo de la zona posterior del maxilar se libera mediante un abordaje
intraoral. Se practica una osteotoma en el plano sagital y seguidamente la osteotoma del
plano orbitario y nasal por delante de la lmina cribiforme, continuamos por la pared lateral y
suelo de la rbita, fracturamos el arco zigomtico para terminar a travs de las incisiones
intraorales, separando la zona posterior del maxilar de las apfisis pterigoides. Se emplean
injertos seos que pueden obtenerse de la zona parietal, para corregir los defectos en la
base del crneo. De esta forma se previene la herniacin del contenido intracraneal.

Ciruga en el adolescente y adulto

En esta poca de la vida son excepcionales los casos que necesitan ciruga intracraneal. Cuando el
contorno frontal y supraorbitario no es adecuado o la correccin previa no es satisfactoria, s ha de
ser considerada. En estos pacientes lo habitual es la ciruga extracraneal de la zona frontal
mediante prtesis sintticas. As disminuimos la morbilidad de las osteotomas y conseguimos
correcciones anatmicas ms completas. El mayor inconveniente es la posibilidad de infeccin al
tener un cuerpo extrao.
Se considera la reconstruccin intracraneal cuando la deformidad es muy severa, es ms temporal
que frontoorbitaria, no ha tenido intervenciones previas y presenta deformidades mediofaciales
subsidiarias de avance monobloque.
Las tcnicas quirrgicas que se pueden emplear son:
Le Fort III modificado con avance mediofacial. Tcnica indicada en pacientes con recesin o
deficiencia del rea infraorbitaria respecto de los globos oculares. Sin embargo presentan la zona
superior a la hendidura palpebral presenta una posicin adecuada habitualmente.
Le Fort III con avance subcraneal mediofacial, de eleccin en sndromes craneofaciales
moderadamenta severos.
Como orientacin en la eleccin de tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la craneosinostosis
podemos seguir el Protocolo de New-York University:

Hasta los 6 meses: craniectoma en bandas con o sin avance frontal, con o sin remodelacin
de la bveda craneal y con o sin shunt para la hidrocefalia.

Hasta los 3-4 aos: Le Fort III, si esta indicada.

Adolescencia: Ciruga de la mandbula, si esta indicada.

Tratamiento odontopeditrico y ciruga ortogntica

Los modelos de crecimiento facial anormal dan lugar a alteraciones dentofaciles. La erupcin de la
denticin implica que la ciruga debe ir precedida muchas veces de tratamiento ortodntico. Durante
el periodo de denticin temporal hay que valorar la oclusin, prestando atencin a las mordidas
cruzadas anterior y/o posterior, a la inclinacin del plano oclusal, a las asimetras y a la relacin
entre la arcada dentaria. El inicio del tratamiento debe ser a los 4 aos. Hasta completar el
crecimiento de maxilar y mandbula hay que vigilar y tratar con ortodoncia prequirrgica o Le Fort I
con genioplastia de deslizamiento que tambin son bastante frecuentes. Esto se realiza entre los 1418 aos cuando el esqueleto est maduro. La maloclusin clase III secundaria a retrusin
mediofacial es la mas frecuente, y suele aparecer aunque se realice correctamente el avance. En
este tratamiento deben intervenir dentistas, ortodoncistas y cirujanos craneofaciales.

COMPLICACIONES
Las muertes tras la ciruga son infrecuentes ( 1,5-2,5%), y seran menos si slo se incluyeran las
formas no sindrmica. Las causas suelen ser hemorragia intra operatoria, infecciones, inadecuada
volemia, embolias o edema cerebral segn Whitaker y col. De modo que el tratamiento intra y
postoperatorio precisa un seguimiento exhaustivo. Otra complicacin viene por el material de
fijacin que puede emigrar de extra a intracraneal, de ah la necesidad de usarlo excepcionalmente
y siempre que sea posible materiales absorbibles.
Complicaciones hemorrgicas
La hemorragia en un nio se tolera mal por el menor volumen de sangre, las prdidas deben ser
repuestas rpidamente. El sangrado se puede producir al levantar el colgajo seo. Otra causa es la
ruptura del seno sagital o los senos venosos durales. Para tratarla hay que comprimir y retirar el
resto de hueso del colgajo para controlar el sangrado. Habitualmente el sangrado es de poca
cantidad pero prolongado en el tiempo a travs de los bordes seos. La prdida de sangre puede
dar lugar a un embolismo gaseoso venoso, que se debe detectar por Doppler y monitorizacin de
CO2. Si se requieren mltiples transfusiones hay que monitorizar la coagulacin para corregir las
alteraciones. De forma postoperatoria un nio pequeo puede perder una significativa cantidad de
sangre en el espacio subgaleal por lo que hay que hacer una buena monitorizacin.
Complicaciones infecciosas
La infeccin postoperatoria es poco frecuente, pero es severa, poniendo en peligro la vida. La tasa
ronda el 4,4% de los pacientes con ciruga craneofacial, pero si se acompaa de ciruga intra/
extracraneal sube al 8,56%. El tratamiento profilctico debe ser antibiticos que pasen la barrera
hematoenceflica durante 48 horas. Si se sospecha una meningitis hay que hacer una puncin
lumbar, previo TAC, y segn el resultado instaurar tratamiento antibitico especfico. Otra fuente de
infeccin son los colgajos o injertos seos que se pueden desvitalizar e infectarse secundariamente
con fiebre, edema, coleccin purulenta subgaleal, crepitacin, drenaje y exposicin de hueso o
dehiscencia de los bordes de la sutura. A veces se precisa desbridar o remover el hueso infectado y
esperar a que cure antes de la reconstruccin. Es muy raro que un injerto seo infectado se salve
sobre todo en la fase aguda, pero puede mantenerse la infeccin de forma larvada por la presencia
de una pequea vascularizacin, por lo que es mejor esperar y desbridar si la necrosis avascular es
evidente, con buena cobertura antibitica. El mejor tratamiento es la prevencin con hemostasia y
manipulacin cuidadosa de la dura, evitar el escape de LCR, cuidadosa fijacin de los injertos o
colgajos y antibiticos profilcticos.
Complicaciones oftlmicas
El dao directo del nervio ptico es raro porque se manipula poco el vrtice de la rbita; sin
embargo puede aumentar la presin intraocular al levantar el colgajo coronal y dejarlo sobre los
globos oculares. La isquemia retiniana puede ocurrir si el aumento de presin es prolongado o por
hipotensin o hipoxemia. Este aumento de la presin orbitaria puede aparecer en el postoperatorio
relacionado con el sangrado y edema periorbital.
Complicaciones neurolgicas-neuroquirrgicas
La salida del LCR es probable pero poco frecuente. El problema vara desde una pequea prdida
constante de lquido por una puncin lumbar hasta una rinorrea masiva. Si hay salida de LCR puede
haber infeccin. El tratamiento es identificar y reparar la ruptura de la duramadre. La realizacin
intraoperatoria de un Valsalva de 40 mm de HG puede ayudar a diagnosticar pequeas prdidas.
Una vez instaurada la prdida postoperatoria primero se prueba con medidas conservadoras con la
cabeza elevada y drenaje espinal, si contina se requiere reexploracin quirrgica.
Crisis convulsivas
La lesin de parnquima puede dar lugar a alteraciones del comportamiento, de la funcin o crisis
convulsivas. La lesin puede ser directa o indirecta por lesin vascular o en el periodo
postoperatorio por alteraciones de electrolitos o hemorragia intracraneal.

TRIGONOCEFALIA
Es el cuadro resultante de la fusin prematura de la sutura metpica. Se trata de un cuadro poco
frecuente que se presenta de forma aislada y no sindrmica. En el craneo se observa y se palpa un
reborde medio longitudinal frontal; los parietales estn alargados y con forma triangular por el
aplanamiento de los frontales, la sutura coronal se desplaza anteriormente y se produce un
estrechamiento de las regiones temporales.
La clnica es de hipotelorismo, pliegues epicantales y aplanamiento de los bordes supraorbitales. Se
puede complicar con una elevacin de la PIC dando lugar a una falta de desarrollo de lbulos
frontales, retraso mental y alteracin del comportamiento. La radiologia muestra un hueso frontal
corto y convexo. El tratamiento consiste en eliminar las suturas fusionadas y remodelar la regin
fronto-orbitaria, a travs de fresado de la sinostosis y osteotomas radiales del hueso frontal para
ensanchar la zona fronto-orbitaria. En pacientes de un ao de edad se realiza una craneotoma

bifrontal y los huesos frontales y parietales son recolocados como un injerto seo. Se realiza un
avance del reborde orbitario. Se puede utilizar un colgajo osteomuscular temporal para conseguir el
avance de dicho reborde y se mantiene el msculo temporal debajo del hueso para prevenir el"
hundimiento temporal". Entre 1 y 3 aos, el hueso es ms "quebradizo" haciendo ms difcil la
remodelacin sea. En estos pacientes usualmente requieren injertos seos ya que los defectos
tienden a ser mayores. En nios mayores de 3 aos, la correccin quirrgica requiere otras
modificaciones. La bveda craneal y el crecimiento cerebral es aproximadamente del 85% a los 3
aos. La tendencia es a la fijacin y formacin se segmentos seos en su posicin adulta normal.

ESCAFOCEFALIA (O DOLICOCEFALIA)
Es el cuadro clinico resultante de la fusin de la sutura sagital. Tras la sutura sagital, la coronal y
lambdoidea que estn adyacentes al parietal restringido compensan el crecimiento del hueso frontal
y occipital. Es la ms frecuente (85%). Habitualmente es espordica y slo un 2% es gentica o con
predisposicin familiar. La morfologia craneal muestra un crneo elongado anteroposteriormente
con prominencia frontal y occipital; y una disminucin de la anchura bitemporal. Se afecta ms la
frontalena anterior que la posterior.
El tratamiento vara de acuerdo a la edad del paciente, asi en pacientes menores de 1 ao de edad
la bveda craneal es ms maleable y deformable en cambio en pacientes mayores, la remodelacin
es ms difcil debido a la rigidez y poca maleabilidad de los huesos. El objetivo primordial del
tratamiento es la realizacin de osteotomas y remodelacin de la bveda craneal para incrementar
la anchura del hueso temporal y parietal, y disminuir el dimetro anteroposterior. Craniotomas
laterales a la sutura sagital y remodelacin craneal total en casos severos con mltiples
osteotomas en "barril".
Se realizan craneotomas para separar los fragmentos bifrontal y biparieto-occipital. El hueso
occipital es remodelado despus de osteotomas radiales y se dobla el hueso para proporcinar una
curvatura convexa . El acortamiento de la longitud AP del crneo se alcanza tras la reseccin de
una porcin del hueso frontal y parietal en la lnea media.
El segmento frontal es fijado anterior al reborde orbitario superior y posterior al segmento de hueso
parietal acortado sobre el seno sagital. El segmento occipital es sujetado a la base del occipucio
(posterior) y anterior, al hueso parietal. El segmento de hueso parietal es fijado a la duramadre por
debajo, pero no es fijado al hueso adyacente.

PLAGIOCEFALIA ANTERIOR (CRNEO OBLCUO)

Cuadro debido a la fusin precoz de sutura coronal unilateral. Es una alteracin poco frecuente
(1/10.000 rn), que se caracteriza por aplanamiento de la frente, desviacin de la ceja y de nariz en
lado afecto, abombamiento y distopia en lado sano. Se produce un estrechamiento de la hendidura
palpebral ipsilateral, desplazamiento superior y posterior del reborde orbitario y ojo ipsilateral ,
elevacin y desplazamiento anterior de la oreja ipsilateral con desviacin de la raiz nasal hacia el
lado aplanado del hueso frontal.
En las pruebas de imagen se observa el signo del Arlequn por la falta de descenso del ala mayor
del esfenoides. Este hallzago es patognomnico.
El tratamiento se realiza con una craneotoma bifrontal y osteotoma del reborde supraorbitario
bilateral. Los rebordes orbitarios son avanzados y contorneados de forma simtrica.

BRAQUICEFALIA
Es la fusin de la sutura coronal bilateral. Se asocia a disostosis craneofacial, y aparece el crneo
elongado hacia arriba y corto en longitud anteroposterior. La base craneal anterior est cortada y los
rebordes orbitarios hipoplsicos. Se produce retardo en el desarrollo de la fosa craneal anterior que
conlleva a un aumento de la PIC (papiledema, atrofia ptica y retraso mental).
En las pruebas de imagen se observa acortamiento de la fosa craneal anterior con signos de
compresin vertical y signo de arlequn bilateral.
En relacin con el tratamiento hay que considerar si hay elevacin absoluta de la altura de crneo
asociado con acortamiento en direccin AP, la altura del crneo puede ser acortada y la longitud AP
alargada. Se levanta un injerto seo biparieto-occipital y se remodela por una combinacin de
osteotomas radiales y control de fracturas y segmentos seos. Se realizan osteotomas "en barril"
en la regin occipital, las cuales son fracturas externas para incrementar la capacidad sea del
compartimento intracraneal. Tambin puede realizase osteotomas en forma de "C" en ambas
rbitas para incrementar la proyeccin del reborde orbitario bilateralmente. El hueso parietal
sobrante es cortado y trasladado mas atrs, aproximadamente de 1 a 2 cms. La altura del crneo se
reduce mientras se monitoriza la PIC (mantener una adecuada presin de perfusin cerebral de
aproximadamente 60 mmHg.

BRAQUICEFALIA POSTERIOR (O TURRICEFALIA POSTERIOR)

Fusin de las suturas lambdoideas posteriores. Es la menos frecuente. Se produce un aplanamiento
del occipucio ipsilateral con desplazamiento postero-mferior de la oreja del mismo lado y distorsin
de la base craneal posterior. Debe ser distinguida de la plagiocefalia deformacional, la cual es
comn y se caracteriza por una deformidad craneal en "paralelogramo". En este caso la oreja se
encuentra posicionada anteriormente.
Radiogrficamente, la sinostosis lambdoidea se caracteriza por un puente seo de la sutura
lambdoidea y desviacin del foramen oval hacia la zona de la sutura fusionada. En plagiocefalia, la
lnea media de la base craneal est inalterada y no hay puente seo de la sutura y lambdoidea. Es
importante diferenciar ambas patologas porque ordinariamente la plagiocefalia podra mejorar sin
ciruga, mientras la Braquicefalia posterior no podr mejorar sin ella. El tratamiento de la sinostosis
lambdoidea vara dependiendo de si es unilateral o bilateral, pero el abordaje operatorio y las lneas
de craneotoma son similares.
bEl objetivo del tratamiento es la eliminacin de las suturas sinostsicas incluyendo las alas
mayores y menores del esfenoides; se realiza un avance fronto-orbitario simtrico. Se eleva un
segmento del hueso pareto-occipital bilateral y se realizan osteotomas "en barril" bilaterales en la
base del hueso occipital aplanado para incrementar la proyeccin convexa del hueso occipital. En
sinostosis lambdoidea unilateral moderada, las osteotomas "en barril" son realizadas de forma
ipsilateral a la sutura fusionada en el hueso occipital. En casos ms severos, se realiza osteotomas
en "barril" bilaterales ms fracturas internas en la convexidad y fracturas externas en la porcin
aplanada del hueso occipital. Si se acompaa de hueso parietal y frontal anormal (una presentacin
clnica rara) se realiza una craneotoma bifrontal. El hueso frontal es remedado con osteotomas
radiales y fracturas controladas, y se fija a hueso circundante con sutura no reabsorbible.

OXICEFALIA
Es la fusin de la sutura coronal lambdoidea bilateral y sagital. El paciente presenta una frente hacia
atrs en continuidad con el dorso nasal. Es de desarrollo lento (no aparece en recin nacidos), con
sntomas de comprensin del sistema nervioso central y ceguera a los 4 aos.
Radiogrficamente encontrmaos un hueso frontal que est inclinado hacia atrs con digitaciones.
El tratamiento consiste en realizar una rotacin frontoorbitaria anterior y z-plastias.

SNDROME O DISOSTOSIS CRANEOFACIAL

Virchow acu el trmino de craneosinostosis. El afirmaba que la fusin prematura de una sutura de
la bveda craneal inhibe el normal crecimiento perpendicular a la sutura fusionada del crneo y que
de forma compensatoria crece las suturas que an estan abiertas.
La mayora de los casos de craneosinostosis son espordicos. El trminos de disostosis
craneofacial se refiere a formas familiares de sinostosis y representan el 6% de los casos. Esta
familia de sndromes de craneosinostosis comparte muchos rasgos y comunes incluyendo
hipoplasia mediofacial, anormalidades en el crecimiento de la base craneal, anormalidades faciales
y en los miembros. Clnicamente son similares entre estos sndromes variados de tal forma que las
anormalidades digitales de las manos pueden ser los rasgos diferenciables entre ellos.
La etiologa no est clara, pero parece haber relacin entre mutaciones en los genes de los
receptores para los factores de crecimiento de los fibroblastos (FGFR) y varios desrdenes
esquelticos que se transmiten por herencia AD. La traduccin de una seal del factor de
crecimiento de fibroblastos en el citoplasma es mediada por un grupo de receptores transmembrana
de tiroxinaquinasa, conocido como receptores del factor de crecimiento de fibroblastos. La mutacin
de 3 de los 4 genes del FGFR localizados en el cromosoma 8,10 q y 4 p han sido identificados en
estos sndromes.

ENFERMEDAD DE CROUZON
Fue descrita por Crouzon en 1927. Su transmisin gentica es AD con amplia variabilidad. Es la
forma ms comn de disostosis craneofacial. De evolucin lenta e insidiosa. En el crneo se
afectan ambas suturas coronales (braquicefalia), sagitales y lambdoideas. Hay hipoplasia del tercio
medio por afectacin de la sutura de la base craneal, que da lugar a mordida abierta anterior (grado
III de maloclusin), exoftalmos, proptosis de globo ocular y como consecuencia exposicin corneal
con queratitis y lceras; nistagmo, estrabismo divergente, hipertelorismo y nariz en pico loro. No hay
retraso mental ni afectacin de extremidades.

En las pruebas de imagen se observa aplanamiento del esfenoides y desplazamiento inferior de la

base de la fosa craneal anterior lo que da lugar a una silla turca profunda y un clivus muy pequeo;
hay acortamiento del hueso cigoma.
El tratamiento es la realizaci de osteotomas en bloque (rbitas y mediofacial) combinada con
remodelacin y avance de la bveda craneal anterior.

SNDROME DE APERT (O ACROCEFALOSINDACTILIA)

Descrito por Apert en 1.916 como una craneosinostosis con hipoplasia mediofacial, proptosis de
globos oculares y sindactilia simtrica en pies y manos.
Es una sinostosis progresiva de la sutura de la base craneal, rbita y maxilar, con falta de formacin
de la sutura metpica y sagital. La deformidad de la bveda craneal anterior en estos pacientes es
variable y presenta un acortamiento en su longitud anteroposterior con craneosinostosis de la sutura
craneal resultando un crneo turribraquiceflico. Su apariencia tpica craneofacial es una cara plana
y alargada con ensanchamiento de la regin temporal y aplanamiento occipital. La mayora de los
casos son espordicos, pero se han descrito casos transmitidos por herencia AD.
En estudios radiolgicos e histolgicos postmorten se ha podido ver que la deficiencia esqueltica
en la cara del sndrome de Apert resulta de una displasia cartilaginosa en la base craneal con fusin
prematura de las suturas de la lnea media del occipucio al septum nasal anterior. La clnica
encontrada es de sindactilia simtrica en pies y manos, ms frecuentes en 2,3 y 4 dedos.
Hipoplasia de tercio medio facial con proptosis ocular, ptosis palpebral, pliegue antimongoloide,
hipertelorismo y mordida abierta anterior. Se puede acompaar de paladar arqueado y hundido y de
una nariz con punta nasal descendida, puente nasal deprimido y tabique desviado. Hay retraso
mental.

SNDROME DE SAETHRE-CHOTZEN
Descrito en 1.931. El cuadro es producido por la sinostosis precoz de suturas nicas o mltiples que
dan aspecto de braquicefalia por sinostosis bicoronal. Es de herencia AD con expresividad variable.
La clnia es de implantacin baja del pelo, asimetra facial con ptosis parpebral, nariz en pico,
hipoplasia con paladar estrecho, talla corta, braquidactilia y sindactilia parcial en el 2 y 3 dedos.
No hay retraso mental.

SNDROME DE CARPENTER
Descrito por Carpenter en 1.901. Es una craneosinostosis de varias suturas que dan un aspecto
simtrico a la cabeza; puede variar desde braquicefalia a turricefalia . Es de herencia AR. La clnica
habitual es implantacin baja de las orejas y desplazamiento lateral del canto interno del ojo.
Polisindactilias en pies y manos asociadas a clinodactilia y sindactilia parcial sobre todo en 3 y 4
dedos. Se suele acompaar de defectos cardacos.

SNDROME DE PFEIFFER
Descrito en 1.964 por Pfeiffer. Se trata de una turribraquicefalia secundaria a sinostosis coronal ya
veces sagital. Su herencia es AD. La clnica habitual es de exoftalmos e hipertelorismo con
hendiduras palpebrales cadas hacia abajo; hipoplasia de tercio medio que da lugar a mordida
abierta. Pulgares y primer dedo de pie aumentados de tamao con sindactilia parcial que afecta a 2
y 3 dedos. No hay retraso mental.

CONCLUSIONES
En el pasado los nios con craneosinostosis eran estigmatizados por retraso mental y deformidades
faciales. La llegada de la ciruga craneofacial, aunque lejos de ser perfecta, ha ofrecido a estos
nios la posibilidad de una apariencia normal, la oportunidad de crecer, desarrollarse e integrarse.
Nuevas tcnicas como ciruga endoscpica, osteodistraccin (an en fase de resultados
preliminares) etc., han mejorado los resultados con pocas complicaciones. Aunque el futuro de esta
patologa se encuentra en la gentica molecular, investigar los genes asociados a los diversos
sndromes.

BIBLIOGRAFIA
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 23. LABIO LEPORINO UNILATERAL Y BILATERAL

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Javier Ibez Mata. Residente 3 ao. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Mlaga)
Mara Isabel Ruiz Ruiz. Residente 5 ao. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Mlaga)
Leopoldo Cagigal Gonzlez. Residente 2 ao. Hospital Regional Universitario Carlos Haya (Mlaga)
Jos Salvador Lara Montenegro. Mdico Adjunto. Tutor de Residentes. Hospital Regional Universitario
Carlos Haya (Mlaga)
Juan Antonio Rus Cruz. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Regional Carlos Haya (Mlaga)

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
El labio leporino es una malformacin relativamente frecuente, siendo aproximadamente el 15% de todas las
malformaciones; con una frecuencia, asociado o no a paladar hendido, entre 0,8 a 1,6 casos por cada 1000
nacimientos. El sexo masculino se encuentra ms afectado, en una relacin de 7:3, con un predominio del
labio hendido unilateral sobre el bilateral, y con mayor frecuencia el lado izquierdo que el derecho; siendo la
malformacin ms frecuente el labio leporino asociado al paladar, que cada uno por separado; de tal forma
que la asociacin ms frecuente es el labio leporino unilateral total con fisura palatina.
Actualmente se acepta la teora de la interrupcin de la migracin mesodrmica; o bien, no lleg en cantidad
suficiente para conformar la boca y los procesos maxilares laterales, no teniendo la oportunidad de fusionarse
al proceso frontonasal, causando hendidura labial o labiopalatina (Stark).
La ciruga del labio hendido es uno de los mayores retos en la ciruga plstica; combina una tcnica depurada
con la eleccin de la tcnica segn la experiencia del cirujano, pero en general debe evitarse las tcnicas que
introducen tejidos laterales en la lnea media, puesto que invariablemente producirn labios largos y tensos a
largo plazo, con cicatrices muy evidentes, prefirindose realizar el cierre en tres planos.
En todos los casos y mientras llega la fecha de la intervencin, es fundamental tranquilizar y orientar a los
padres sobre la patologa de su hijo, sobre todo acerca del calendario de intervenciones y la forma de
alimentacin, que en la mayor parte de los casos puede ser con tetinas normales.
Embriologa. Etiopatogenia del labio y del paladar hendido
Para comprender la produccin de estas deformidades congnitas, es importante conocer la embriognesis
normal de la cara. El centro topogrfico del desarrollo facial es el estomodeo o boca primitiva, alrededor del
cual se forman prominencias y surcos que, al crecer y diferenciarse, dan lugar a las estructuras que forman la
cara.
En la quinta semana por crecimiento diferencial, el tejido que rodea las placodas olfatorias se eleva
rpidamente adoptando una morfologa en herradura, para formar los procesos nasales, mediales y laterales.
Los procesos nasomediales participan en la formacin de la porcin medial del maxilar superior, del labio y
del paladar primario (prolabio, premaxilar y parte medial anterior del paladar). Los procesos nasolaterales dan
origen a la porcin lateral maxilar.
En la sexta semana ocurren progresos muy notables en el desarrollo. Los procesos maxilares se hacen
prominentes, crecen hacia la lnea media, acercndose a los procesos nasales, los cuales, a su vez, han
crecido hasta tal punto que la porcin inferior del proceso frontal, situado entre ellos, desaparece por
completo y ambos procesos nasomediales quedan en contacto. Los procesos nasolaterales se mueven hasta
ponerse en contacto con los procesos maxilares en ambos lados.
En la sptima semana se originan dos salientes en el interior de la cavidad oral, a ambos lados del maxilar,
denominados tabiques palatinos, que tienden a crecer y reuniese en la lnea media.
Inicialmente, la lengua se encuentra entre ellos, pero conforme avanza el desarrollo, la lengua se dirige hacia
abajo y los tabiques palatinos, medialmente hacia arriba. En la regin anterior, una zona triangular
correspondiente al premaxilar y proveniente del proceso nasomedial se coloca entre los tabiques palatinos,
con los que se une.
Mientras tanto el tabique nasal crece caudalmente y se une al paladar, con lo que se completa la separacin
entre ambas fosas nasales y de estas con la cavidad oral.
Se han postulado dos teoras que tratan de explicar la formacin de las hendiduras faciales:

La primera, considerada como clsica: Propone la existencia de un error en la fusin de los extremos
libres de los procesos que forman la cara y sugiere como mecanismos patognicos un retardo o
restriccin de sus movimientos que evitan que estos procesos se pongan en contacto. Waarbrick

sugiri que las clulas epiteliales deben desaparecer y, si esto no ocurre, aunque los extremos de dos
procesos se unan, el mesodermo subyacente no puede fusionarse, causando una hendidura;
interrupciones parciales originaran fisuras incompletas. Este mecanismo ha sido aceptado como
causante del paladar hendido.

La segunda teora o de la penetracin mesodrmica: Fue propuesta inicialmente por Stark, quien
sugiere que no existen los extremos libres de los procesos faciales, sino que el centro de la cara est
formado por una capa bilamelar de ectodermo, por el interior de la cual migra el mesodermo, y si esta
migracin no ocurre, la dbil pared ectodrmica se rompe y origina una hendidura. Si la migracin de
estas clulas no se lleva a cabo, la penetracin mesodrmica no ocurre y se produce una hendidura
facial, cuya extensin es inversamente proporcional a la cantidad de mesodermo existente. As,
cualquier factor que altere la proliferacin o diferenciacin tanto del mesnquima como de las clulas
neuroectodrmicas de la cresta neural ser capaz de causar una hendidura facial.
La hendidura labial resulta de un error, en grados variables, en la unin de los procesos nasomedial y
nasolateral. El paladar hendido asociado es secundario a la alteracin del desarrollo del labio. El
cierre palatino es impedido por la lengua, que, a su vez, se encuentra obstaculizada por el gran
proceso mediano, o prolabio, y es producido por el exceso de crecimiento compensatorio de la
hendidura labial. Por ello, el paladar hendido ocurre ms frecuentemente en casos de hendidura labial
bilateral que cuando dicha hendidura es unilateral.
Para analizar los diversos factores etiolgicos que causan hendiduras labiales, palatinas o ambas, es
necesario considerar por separado el labio hendido con paladar hendido asociado o sin l y el paladar
hendido aislado, ya que existen diferencias significativas entre ambos.
Cada etapa del desarrollo de los procesos faciales est programada en forma temporal y secuencial,
genticamente determinada. Dada la variabilidad en el espectro clnico de estas alteraciones, se
infiere que se trata de genes menores que actan por accin aditiva, constituyendo lo que se
denomina herencia polignica o continua.
La heredabilidad es tanto mayor cuanto ms extensa sea la lesin, lo cual ha sido corroborado en
animales de experimentacin.

Etiologa
En innumerables estudios clnicos, los factores etiolgicos en el labio leporino, con paladar hendido o sin l,
no se pueden determinar con exactitud, por lo que nos limitamos a clasificarlos como de tipo hereditario
multifactorial dependiente de mltiples genes menores con tendencia familiar establecida, sin seguir ningn
patrn mendeliano en el 90% de los casos. Estos representan el resultado de interacciones complejas entre
un nmero variable de genes menores y factores ambientales, por lo general desconocidos. Dichos genes
predisponentes, cuya accin y nmero son difcilmente identificables, actan segn la teora de la
predisposicin gentica (poligenia). Los criterios para interpretar este tipo de herencia son:

La frecuencia de la malformacin gentica vara en las diferentes poblaciones de acuerdo con su

carga gentica propia.
La malformacin es ms frecuente en los parientes de los sujetos afectados, cuanto ms rara es en la
poblacin general.
Existe una gran gama clnica de variedad de estas malformaciones.
El riesgo de presentar una malformacin un familiar es mayor cuanto ms grave es la malformacin y
aumenta a medida que lo hace el nmero de sujetos afectado de la familia. Las madres que hayan
tenido un hijo afecto tienen 2 3 veces mayor riesgo de tener otro hijo malformado.
El coeficiente de consanguinidad media de la familia de los individuos afectados es superior al de la
poblacin general.
Existe predisposicin en cuanto al sexo; es ms frecuente hallarse afectados los varones en el labio y
paladar hendido, mientras corresponde a la mujer el presentar con ms frecuencia el paladar hendido.
Determinadas malformaciones tienen una predisposicin estacional.

En el restante 10% de los casos, el factor puede ser determinado con relativa seguridad. En estas categoras
entran algunos sndromes con aberraciones cromosmicas que se asocian al labio hendido. Estos son:

Dentro de los factores ambientales se incluyen la hipoxia (tabaco, altitud), alcohol, talidomida, etc.

Dentro de los sindrmicos (slo un 3% de las fisuras palatinas forman parte de un sndromes):

Se incluyen las trisomas del 13 y 21.

Sde. de Waardenburg (sordera, hipoplasia del ala nasal, piebaldismo, heterocroma del iris,
telecanto) de carcter autosmico dominante.
Sde. Van Der Woude (labio hendido bilateral con paladar hendido y quistes o trayectos
fistulosos en el labio inferior) con carcter autosmico dominante.

Las malformaciones asociadas a labio y paladar hendido son ms frecuentes faciales y/o locales, frente a las
sistmicas (esquelticas, cardiovasculares,...). La edad de los progenitores se ha relacionado con mayor
ndice de afectacin, y dentro de ellos particularmente la edad del padre.
Epidemiologa
Segn las estimaciones, la frecuencia del labio hendido, con paladar hendido o sin l, vara de 0,8 a 1,6

casos por cada 1000 nacimientos (valor medio de 1/1000). Las variantes de este margen se deben a
diferentes condiciones raciales y geogrficas:

La fisura del labio y paladar se producen 1/1300.

La fisura del labio por s sola 1/1000.

La fisura del paladar por s sola 1/2500.

Incidencia:

La forma de presentacin, es ms frecuente la afectacin del labio con o sin afectacin palatina que el
paladar exclusivamente:

21% de labio leporino aislado.

33% de fisura palatina aislada.

46% de ambas malformaciones congnitas simultaneas.

Es ms frecuente el labio hendido unilateral sobre el bilateral, y con mayor frecuencia el lado izquierdo
es el afectado. El labio leporino bilateral se asocia con ms frecuencia a paladar hendido, mayor
relacin con la herencia y sdes. malformativos que el labio leporino unilateral.
Es ms frecuente la afectacin del labio en el hombre, frente a la presentacin palatina exclusiva ms
frecuente en las mujeres.
Relacin al sexo: del 60-80% de los afectados son varones (relacin de 7:3).
Lado afecto el lado izquierdo sobre todo en varones. Cuando es bilateral se asocia a fisura palatina en
el 86% y cuando es unilateral, la asociacin es del 68%.

La edad de los padres: Al parecer es la edad paterna la que interviene.

Incidencia estacional: Mayor incidencia en los meses de enero y febrero.

Orden de nacimiento: no es significativo.

Anatoma en el labio leporino

Las descripciones de los elementos anatmicos fueron realizadas correctamente por Millard:

Labio leporino unilateral:

La premaxila se rota hacia arriba y se proyecta. El septum nasal se desva hacia el lado no fisurado,
quedando la narina del lado fisurado ensanchada y la otra comprimida. El labio contiene en el lado no
fisurado musculatura normal que tracciona y contribuye a la distorsin labial; en el lado fisurado se
inserta en el borde de la fisura y a lo largo de ella. La columela se encuentra acortada y acompaa a
la desviacin septal. El filtrum est acortado. El ala nasal del lado fisurado est aplanada e
hipertrofiada y su porcin externa est implantada ms baja, debido a la distorsin de la musculatura.
Las dos narinas estn obstruidas: la del lado no fisurado en su porcin anterior y la del lado fisurado
en la porcin posterior. La punta nasal es ancha y presenta en su centro una muesca por separacin
de los cartlagos alares. El suelo nasal est ensanchado.

Labio leporino bilateral:

En esencia se encuentran alteraciones similares. La premaxila se encuentra protruida destruyendo el
rea de la columela, de forma que el labio arranca directamente de la punta nasal. El hueso alveolar
contiene los incisivos y se articula con el septum nasal y el vmer. El labio en su porcin central se
llama prolabio. Se encuentra evertido y muestra una gran hipoplasia regional. La porcin central no
contiene msculo, salvo pequeos haces. La columela est muy acortada pareciendo clnicamente
ausente; pero no anatmicamente.

Musculatura:
El msculo orbicular labial contiene dos porciones:

Profunda: Actividad esfnter que funciona coordinadamente con la orofaringe.

Superficial: Moviliza los labios durante el habla y tiene funcin en la expresin facial.

Se ha estudiado el desarrollo de ambas porciones en el labio fisurado, encontrndose un retraso en el

desarrollo, una distribucin asimtrica e insercin anormal. Las fibras de la porcin profunda no se
anclan en el bermelln, sino que, simplemente, se interrumpen de forma que piel y bermelln se van
adelgazando a cada lado de la fisura. En los labios leporinos completos la porcin superficial se
desva como una banda hacia el ala nasal por su lado lateral, contribuyendo a la deformidad nasal.

Aporte sanguneo:
La fisura interrumpe las anastomosis normales entre la arteria labial superior, la arteria etmoidal
anterior, la arteria septal posterior y la arteria palatina. En el labio leporino bilateral completo, el aporte
sanguneo del prolabio se debe a la arteria septal posterior, por ello puede liberarse de la espina nasal
sin otras complicaciones.
De los datos anatmicos descritos se deducen algunos requisitos en el tratamiento del labio leporino:

La necesidad de conservar toda la longitud de la lnea cutneo-mucosa, con el fin de obtener

un labio de longitud normal.
Es preciso dar al labio una altura adecuada en la parte fisurada similar a la del labio sano.

Hay que reconstruir, no slo la porcin cutnea y mucosa del labio, sino, de forma esencial, la
musculatura labial.

Desarrollo facial en el labio leporino:

Se encuentran marcadas diferencias si lo comparamos con la poblacin normal, afectndose tanto las
reas orofaciales implicadas en la fisura como el resto. Slo se encuentran implicados, en principio,
las rbitas y la mandbula. A veces, se aprecia hipertelorismo en los nios fisurados. El desarrollo
intratero est determinado por las inserciones musculares anmalas que existen en los fisurados.

El desarrollo de la facies normal: La maxila se desarrolla por aposicin sea. Un factor

determinante en el desarrollo es la oclusin.
Fisura completa unilateral: Las medidas faciales anteroposteriores son prcticamente
normales, mientras que el maxilar del lado sano se encuentra desplazado por varias causas:

Traccin lateral de los msculos de labio y mejilla.

Presin lingual anormal.

Presin del septo nasal que se desva al lado no fisurado.

La nariz se desva hacia el lado no fisurado, excepto la base alar (lado fisurado) que
est ensanchada por la fisura.

Fisura completa bilateral: La premaxila est soportada por el septum nasal; la protrusin
lingual hace asimtrica la fisura desplazando la premaxila lateral y la porcin posterior de los
maxilares tambin puede desplazarse lateralmente de forma similar a las fisuras unilaterales.
Otras fisuras: Se aplican los mismos principios de ensanchamiento maxilar y deformidad nasal,
alar y septal segn el lugar de la fisura.
El desarrollo general de los nios con fisura se ve marcado por un retraso de la edad sea.
Hay un retraso estatural y un retraso en la pubertad. Se piensa que ello es debido a la
dificultad de alimentacin y a la ciruga.
Al final se produce un perfil ms o menos convexo con apariencia de prognatismo mandibular,
debido a la retraccin maxilar, dando lugar a maloclusin. La reconstruccin labial estabiliza
las tracciones sobre la maxila, el septo nasal y las estructuras dentoalveolares.

CLASIFICACIN
Son conocidas varias clasificaciones del labio leporino con paladar fisurado o sin l. Generalmente, un labio
fisurado puede ser unilateral, bilateral o mediano (raro) y presentarse como una fisura completa o incompleta
en distintos grados. Pueden ocurrir tambin fisuras del proceso alveolar y del paladar primario y/o secundario.
No se hace la reparacin simultnea de un labio fisurado y de un paladar fisurado, por una cantidad de
razones; los momentos ptimos son diferentes y la morbilidad y mortalidad aumentan a causa de la posible
obstruccin de las vas areas y de la prdida de sangre.
Cada labio fisurado es distinto, pero en trminos generales, esta malformacin puede dividirse en (segn la
clasificacin de Millard o Byrd):

Labio leporino cicatricial o forma larvada.

Labio leporino unilateral (Figuras 1 y 2)

Labio leporino bilateral (Figura 3)

Labio leporino central (forma inusual, agenesia total del prolabio).

Las formas unilateral o bilateral pueden ser:

Incompleto.

Completo.

Por lo tanto el labio leporino bilateral podr ser la combinacin de uno incompleto y otro completo, los dos
incompletos o los dos completos. Asociados o no a deformidad nasal (ligera, moderada o grave) y/o fisura
palatina (generalmente la fisura palatina suele asociarse con ms frecuencia al labio leporino bilateral, ya que
el paladar fisurado suele ser secundario a la alteracin del desarrollo del labio).

Figuras 1, 2 y 3.

TRATAMIENTO
Objetivos de la intervencin quirrgica
Son lograr labios y narices perfectas con una adecuada unin muscular, de la mucosa y de la piel labial;
obtener un profundo fondo de saco en el labio; una mnima cicatriz en la piel y una simetra labial sin tensin;
conservar el arco de Cupido; una nariz balanceada y simtrica, con buena proyeccin de la punta y el suelo
de la narina ntegro sin muescas o depresiones.
Se debe ver el labio reconstruido en cuatro dimensiones, no slo conseguir su reparacin en longitud y altura,
sino en grosor adecuado a nivel del bermelln, as como la expresin y el movimiento adecuado.
En los casos bilaterales es indispensable obtener la alineacin previa de la premaxila, especialmente si es
prominente; realizar si es posible, el cierre quirrgico en un solo tiempo, evitar la tensin y proyectar el
bermelln en su porcin central.
Principios quirrgicos generales

Incisiones firmes con ngulos rectos desde la piel a la mucosa.

Tracciones delicadas.

Los objetivos son:

Asegurar correcta unin muco-msculo-cutnea.

Simetra en el suelo de las narinas/cpulas alveolares.

Bermelln simtrico.

Conservacin del arco de cupido.

Ligera eversin labial.

Cicatriz escasa, cuya contraccin no interfiera con los otros objetivos.

Filtrum conseguido.

Momento de la intervencin
Hay diferencias de opinin considerables en cuanto a la edad ptima para la operacin. Aunque la reparacin
puede hacerse ya al primer da de vida, la edad ms temprana razonable es a los 10 a 14 das despus del
nacimiento, siempre que el beb haya comenzado a ganar peso y tenga todos los dems signos normales, en
especial el recuento sanguneo; pero la intervencin a edades muy temprana ha demostrado que no mejora el
resultado, adems, el manejo de las estructuras tan pequeas dificulta la ciruga. La regla de los ms de 10
es una buena gua. Otros piensan que a los tres meses de edad es el momento oportuno (Tabla 1).
Tabla 1. Organigrama de tratamiento en fisuras labiales (Adaptado de Stal S.)

Debemos recordar que pueden existir otras anomalas, siendo las ms comunes las malformaciones del
sistema nervioso central, pies deformes y enfermedad cardaca congnita. Es imprescindible un examen
fsico completo y radiografa de trax.

En una fisura completa con marcada deformidad del premaxilar se recomienda un procedimiento de adhesin
labial a las 2 3 semanas de edad aproximadamente. Esta medida provisoria tender a realinear el
premaxilar y ayuda al cierre del defecto alveolar. La reparacin definitiva se pospone hasta los 6 meses de
edad. Cuando el labio fisurado se acompaa de fisura palatina, se aconseja que en el mismo momento de la
queiloplastia se realice el cierre del paladar primario cuya finalidad es el crear un suelo hermtico en la fosa
nasal anterior, de forma que evite o minimice la existencia de fstulas oronasales anteriores, con colgajos
vomerianos y un colgajo mucoperistico para la fisura alveolar, que prepare el terreno en una nueva
intervencin para un injerto seo y el cierre del paladar secundario a los 18 meses.
Tradicionalmente se ha pensado que la intervencin quirrgica deba hacerse lo ms precozmente posible, y
luego utilizar en la alimentacin medidas protectoras de la reparacin (catteres, etc.). Sin embargo, la
operacin realizada precozmente (primera semana) incrementa la aparicin de complicaciones (fiebre sobre
todo), mientras que no se obtiene ventaja en la reparacin. Proponen la realizacin en la tercera semana;
adems con la alimentacin postoperatoria no aparecen complicaciones debidas a la lactancia materna,
mientras que la ganancia ponderal fue mejor y la estancia hospitalaria ms corta.
La alimentacin preoperatoria en el labio fisurado, aunque resulta ms dificultosa, se resuelve con paciencia,
debe colocarse al beb a 45-60 de la horizontal para minimizar el riesgo de aspiracin.
La mayora de los autores sealan que el momento de la intervencin se debe valorar la existencia de un
buen estado de salud, y un recuento hemtico adecuado, a modo orientativo se sigue la regla de los diez:

Ms de 10 semanas de vida.

Ms de 10 g Hb.

Ms de 10 libras de peso (4,5 Kg de peso).

Ms de 10.000 leucocitos/ mm3.

Algunos autores sugieren el tratamiento quirrgico intratero basados en que la ciruga sobre el ectodermo
del feto no produce cicatriz. No es del todo conocida la causa, pero parece estar en relacin con la ausencia
de clulas inflamatorias en el feto, que lleva consigo la ausencia de depsito de colgeno; adems no se
produce contraccin de la cicatriz, de forma que el mecanismo reparativo es la regeneracin; pero en cambio,
implican un importante riesgo de lesin fetal, por lo que la ciruga intratero se reserva para malformaciones
vitales en las que la intervencin postnatal no d, generalmente, buen resultado.
Millard ha esbozado las lneas de tratamiento basadas en los principios biolgicos, de forma que favorezcan
la migracin embriognica alterada. El autor propone iniciar el tratamiento colocando los segmentos
alveolares, disecando el mucoperiostio por fuera de la fisura y realiza la unin del mismo, creando un tnel
peristico que permita la unin sea e incluso la erupcin dental en el rea fisurada. El cierre labial por
adhesin reduce la tensin y permite la formacin de un molde adecuado para que se produzca la
solidificacin. De esta forma una fisura completa se convierte en incompleta. Con una plataforma maxilar
compensada y estabilizada, la correccin del labio y la nariz, puede realizarse, de forma completa, en los 2-4
aos de vida iniciales. Ello evita la persistencia de fisuras, fstulas, malposicin de segmentos alveolares y,
probablemente, la necesidad de injertos seos. La nica cuestin no totalmente aclarada es el efecto del
tratamiento sobre el crecimiento final.
Planificacin del tratamiento
La traccin mediante cincha elstica para la sobreproyeccin de la premaxila en el labio fisurado bilateral
debe ser iniciada de forma precoz durante el periodo neonatal si se quiere conseguir su correccin. El
tratamiento es iniciado a la semana de edad, siendo la mxima respuesta durante las primeras 6 semanas. La
expansin del maxilar colapsado con prtesis palatinas dinmicas es tambin iniciada de forma precoz,
durante la primera o segunda semana de edad y se mantiene hasta conseguir la correccin normal de los
arcos (normalmente hasta los tres meses de edad).
El procedimiento labial inicial es demorado hasta la 10-12 semana de vida (3er mes), simultneamente con el
cierre del paladar primario. La adhesin labial es realizada en aquellos labios fisurados unilaterales completos
con configuracin ancha de los arcos, colapso persistente, o un segmento lateral de arco corto; la reparacin
del labio se demora hasta los 6 u 8 meses de edad. La reparacin labial definitiva es realizada para cualquier
otro tipo de fisura a las 10-12 semanas de edad.
El cierre del paladar residual es realizado aproximadamente a los 18 meses de edad. El cierre alveolar es
realizado de forma temprana con un colgajo local mucoperistico tomado del segmento alveolar (no del
vmer), cuando los arcos son idealmente alineados y con aproximadamente 2 mm de separacin. El injerto
seo no se emplea en el momento del cierre alveolar. Si el colapso est presente o si el defecto es bastante
ancho para el cierre con colgajo local volteado, este es demorado hasta los 7 u 8 aos de edad, cuando el
cierre definitivo con doble capa y el sellado con injerto seo es realizado. El momento de ste cierre es
mitigado mediante ortodoncia prequirrgica para alinear los segmentos, realizndose el cierre quirrgico e
injerto seo antes de la erupcin de los caninos permanentes.
La correccin de la deformidad nasal en labios fisurados unilaterales se realiza en el momento del avancerotacin labial. La reposicin septal y las osteotomas son diferidas hasta la adolescencia, a menos que la
deformidad sea severa, en los que son acoplados con el cierre seo de la fisura alveolar a los 7 u 8 aos de
edad. La correccin de la deformidad nasal en labios fisurados bilaterales es diferida hasta aproximadamente
18 meses de edad, cuando los cartlagos alares son movilizados, se realiza el alargamiento columelar, y el
cierre del paladar duro es efectuado. El soporte de la punta con injerto de cartlago columelar es
generalmente aadido en el momento del cierre de la fisura alveolar. La rinoplastia definitiva es llevada a
cabo en la adolescencia tarda.
Una gua vlida como cronograma para la eleccin del momento de la intervencin en el tratamiento del labio
leporino podra ser la propuesta en el esquema modificado (Tabla 2).

Tabla 2. Planificacin de la tcnica y del momento de intervencin

Tcnicas quirrgicas
El primer caso reportado fue desarrollado en el ao 390 a.C por un mdico Chino desconocido. El gran auge
vino a finales del s. XIX y principios del s. XX con los aportes de LeMesurier, Tennison y Millard, este ltimo
dise la tcnica ms comunmente usada en la reparacin de fisura unilateral. Los resultados son cirujanodependiente.

Labio leporino cicatricial o forma larvada

Es una forma larvada o frustrada de fisura labial, sera la lesin ms benigna. Se caracteriza por:
a) Una pequea depresin del borde mucoso o muesca.
b) Un surco vertical en el labio.
c) Puede haber asociada deformidad nasal.
La ciruga de las formas larvadas consiste en realizar la tcnica de Rose-Thonson (Figura 4) en el
cierre en lnea recta mediante: decorticacin y cierre de los bordes de la fisura; el factor crtico para
valorar el cierre directo es la altura vertical del labio. Si la longitud del lado afecto es aproximadamente
igual al lado sano, la imperfeccin del bermelln puede ser extirpada fuera de la cicatriz mediante
incisin elptica y suturada en lnea recta, puede a veces necesitar colgajos triangulares o Z-plastias
por encima del borde del bermelln para alargar la cicatriz y mejorar el contorno; tambin si es preciso
se realiza una Z-plastia por detrs del borde libre del bermelln para alargar la cicatriz del cierre
(Figura 5).

Figuras 4 y 5.
Si la diferencia excede de 1 a 2 mm, se recurrir a la reparacin mediante la tcnica rotacinavance de Millard. La correccin nasal ligera es aplazada posterior-mente mediante una
rinoplastia en la adolescencia cuando la correccin labial se realice con cierre en lnea recta;
pero en casos de deformacin nasal moderadas o con una deformidad mnima que requieran
una correccin labial con rotacin-avance, la deformidad nasal es realizada en el mismo
momento de la reparacin labial.

Labio leporino unilateral

En la reparacin del labio fisurado unilateral se han empleado un nmero amplio de tcnicas cuya
eleccin est en funcin de la experiencia del cirujano y de la correccin del defecto nasal asociado
que se quiera conseguir, todas ellas presentan ventajas y desventajas a la hora de su aplicacin,
dejan cicatrices visibles que se ven sometidas a retraccin produciendo cambio en el resultado final.
En general deben evitarse las tcnicas que introducen tejidos laterales del labio desplazados a la lnea
media, o que deformen el arco de Cupido, manteniendo una simetra labial y nariz balanceada, todo
ello con mnima cicatriz.
Las tcnicas ms empleadas actualmente son:

Tcnica de los colgajos cuadrangulares de Le Mesurier.

Tcnica de colgajos triangulares: Tcnica de Tennison-Randall, tcnica de Mirault-Blair-Brown

y tcnica de Skoog.

Tcnica de los colgajos triangulares equilteros de Malek.

Tcnica de rotacin avance de Millard.

Los procedimientos de 1 al 3 dejan cicatrices inferiores (Z-plstias) ms visibles, mientras que la

tcnica de Millard la Z-plstia es superior.

Tcnica de los colgajos cuadrangulares de Le Mesurier: Esta tcnica crea un arco de

Cupido artificial al desviar el colgajo a travs del borde inferior del labio, no resuelve la
malformacin nasal. Mediante una serie de puntos constantes y variables (Figura 6), se disea
un colgajo cuadrangular inferior en el lado externo que supone 1/3 de la altura del labio
fisurado. Gran parte de los labios as tratados muestran un arco de Cupido excesivamente
largo en el lado afecto, mientras que es relativamente grueso en la parte sana, la cicatriz cruza
el filtrum y con el tiempo el crecimiento altera la simetra. Como ventaja, produce un bermelln
y lnea cutneomucosa simtrica, el riesgo es menor que en los colgajos triangulares, en las
grandes hendiduras puede soportar mejor la tensin, y sobre todo, sta tcnica es de gran
valor para la reconstruccin de un labio cuando ya han sido destruidos los lmites anatmicos
en una operacin anterior; slo entonces est indicada la construccin de un arco de Cupido
artificial.

Figura 6.

Tcnica de colgajos triangulares de Tennison-Randall: Esta tcnica de Z-plastia inferior,

preserva el arco y sigue vigente en la actualidad. Su finalidad es descender la lnea
cutneomucosa interna del labio fisurado y colocar el arco de Cupido en posicin normal,
mediante un colgajo triangular inferior desde el lado externo de la fisura interdigitado (Figura
7). Los resultados son buenos si las medidas son cuidadas y las cicatrices son perfectas, pero
la correccin secundaria de esta tcnica es ms difcil incluso que en la del colgajo
cuadrangular.
Tiene la desventaja de interrumpir la columna de filtrum, desva la atencin hacia la parte
inferior del labio, altera la fosa y fuerza la escisin de tejidos que impiden corregir el amplio
defecto nasal. Est indicada en todo tipo de fisura unilateral, especialmente para fisuras
amplias con grandes deficiencias de tejidos, dada la exactitud de sus medidas, requiere
escasa experiencia.

Figura 7.

Tcnica de rotacin-avance de Millard: Consiste en la rotacin de un colgajo de la vertiente

interna y avance de la externa, introduciendo tejido lateral en la vertiente externa de la fisura
labial, permitiendo el tratamiento de la deformidad nasal asociada disecando la base alar y
avanzndola a medial en el mismo acto quirrgico. Talla los colgajos en la parte superior de la
fisura, tendiendo a corregir las asimetras del piso de la nariz y a disimular las suturas, la
cicatriz transversa queda en el pliegue subnarinario y la vertical en la cresta del filtrum del labio
fisurado (Figura 8).

Figura 8.
Es adaptable a todas las fisuras unilaterales, con la ventaja de desechar poco tejido,
preservar el arco de Cupido, la columna y el surco del filtrum; tensin llevada hacia el
tercio superior del labio, las cicatrices quedan cubiertas por las lneas naturales y
presenta mejor correccin nasal. Tiene la desventaja de clculos subjetivos, cicatriz a
veces retrctil, deforma la ventana nasal y al no abrir el borde externo del labio, a
veces queda engrosado.
Los criterios de eleccin entre la tcnica de Tennison-Randall y Millard suele ser
orientativo a los gustos del cirujano, se puede determinar en funcin de la
cuantificacin del tamao o altura del prolabio medial en relacin con el lado sano; as
pues, si resulta ser >50% del lado sano se recurre a la tcnica de Millard, mientras que
de serlo <50% se emplea la tcnica de Tennison-Randall. Esto es orientativo y la
tcnica de Millard suele ser aplicable en todos los casos.
La tcnica de Millard tiene 2 variantes en fisura unilateral: Millard I correspondera a la
tcnica inicial descrita y Millard II se aplica en labios fisurados unilaterales completos.
Se diferencia en el desprendimiento que debe practicarse en el ala enferma, con objeto
de movilizarlo y redondearlo, adems el corte pronunciado en el suelo nasal y la unin
de la sutura a la columela permite un alargamiento de sta).

Labio leporino bilateral

Se asocia generalmente a fisura completa del paladar primario, no existiendo alteracin del paladar
secundario; y cuando exista, se debe tener en cuenta que se asocia en este caso con anomalas del
odo medio. El aspecto inicial y el resultado postoperatorio cambia asombrosamente (Figura 9).

Figura 9.
Todava no se ha encontrado la solucin perfecta para la fisura bilateral de labio, la mayor
deficiencia de tejidos en el elemento central contribuye a hacer ms difcil la reconstruccin.
En este tipo de fisura, adems de la ausencia de restos del arco de Cupido, muestra una
disminucin, en sentido vertical, de distinta intensidad desde la punta nasal al punto ms
inferior del prolabio; bien en el prolabio, la columela o en ambos, incorporar el prolabio al labio
tiene ciertas ventajas evidentes, pero hace descender la punta de la nariz. Una de las normas
principales en el tratamiento de la fisura bilateral es que el prolabio ha de constituir la totalidad
de la altura del nuevo labio en su parte central. Cuando este sea muy hipoplsico, habr de
ser alargado mediante procedimiento plstico.
En el tratamiento del labio fisurado bilateral deben seguirse los principios propuestos por
Cronin en 1957:

El prolabio ser usado para conseguir la longitud vertical completa del labio.

El bermelln del prolabio es volteado hacia abajo para revestimiento mucoso.

Reconstruccin del bermelln central con colgajos miocutneos de avance laterales.

El reborde del bermelln desde segmentos laterales.

Ninguna piel labial lateral sera usada bajo el prolabio.

Reposicin de premaxila, va quirrgica u ortodncica.

Correccin ortopdica del colapso de segmentos maxilares laterales.

Injerto seo para estabilizar la premaxila si est suelta.

En el labio fisurado bilateral la premaxila se encuentra mantenida nicamente por el septo

nasal, no estando anclada lateralmente y se proyecta hacia delante. En apariencia no existe
columela y el prolabio arranca directamente de la punta nasal y carece de musculatura. Las
alas nasales estn ensanchadas y proyectadas lateralmente. La premaxila se encuentra
desarrollada en grado variable conteniendo, generalmente los cuatro incisivos. Es preciso
tener en cuenta en el tratamiento del labio leporino bilateral:

Si la fisura labial y palatina es completa.

Tamao y posicin de la premaxila y prolabio.

Longitud de la columela.

En las fisuras bilaterales completas, hay que observar si existe espacio interalveolar
suficiente para albergar la premaxila.

La premaxila se proyecta tanto por el desarrollo del septo nasal como por efecto de las
tuberosidades maxilares laterales. En funcin del grado de protrusin:

Si es pequeo, puede realizarse la reparacin del labio con poca tensin.

Si es mayor, precisa mtodos de correccin:

a) Cinchas elsticas que realizan traccin externa hacia atrs: (ortopedia maxilar)
preferentemente ms usada, precisa colaboracin de la madre Se corrige en 2 3
meses desde el nacimiento. Si falla est indicada la adhesin labial o el retroceso
quirrgico.
b) Adhesin labial: Indicado en premaxila poco protuyente, fallo de los mtodos
conservadores o poca colaboracin materna.
c) Dispositivos de traccin intraoral.
d) Retroceso quirrgico de la premaxila: Slo indicada cuando otros mtodos fracasan
incluida la adhesin labial, tambin en nios de mayor edad sin premaxila corregida.
e) Cierre de la fisura en un lado: se cierra primero la fisura en su lado ms amplio y el
segundo lado es cerrado a los 2 3 meses cuando los tejidos del primer cierre estn
blandos.

Mtodos de reparacin labial en el labio leporino bilateral

Actualmente, las aplicaciones del prolabio consisten en prever la total dimensin vertical del labio
central; la porcin lateral puede usarse para alargar la columela. Las tcnicas actuales varan en su
aplicacin en cuanto a los pasos para la reparacin (1 2 tiempos), mejor aplicacin en funcin al tipo
de fisura bilateral que podemos encontrar (completa, incompleta/completa o incompleta) y la filosofa
en el tipo de cierre; as pues:

Mtodo de Veau III o cierre en lnea recta: Mtodo ms simple y ms frecuentemente usado
(mtodo en un tiempo); ofrece buenos resultados salvo en prolabio pequeo, en el cual tiene
mejor resultado el mtodo de Millard para fisuras bilaterales incompletas. Se realiza un cierre
directo del prolabio y los procesos labiales laterales, utilizando dos colgajos mucosos laterales
que se cruzan para formar el bermelln central, y se cierra la fisura palatina primaria con
colgajos vomerianos (Figura 10). El alargamiento de la columela puede hacerse en cualquier
momento a partir de los 2 3 aos de edad mediante mltiples tcnicas: Cronin avanza piel
del suelo y base ala nasal. Converse, Millard y otros sugieren colgajos en horquilla desde
prolabio. Bauer emplea el principio de V-Y en zona de la punta ancha. Cuando la premaxila
est bien colocada y alineada, si existe inestabilidad en las fisuras, puede estabilizarse en la
edad de 4 5 aos o con la denticin mixta 9 11 aos, con injertos seos medular ilaco o de
calota. Esta tcnica tiene la desventaja de dejar un filtro deprimido y una defectuosa
conformacin del suelo nasal debido a que ese nivel termina la sutura vertical, aplicable en
prolabio largos.

Figura 10.

Mtodo de Barsky (1950) o Veau II (1931): De inters histrico, tambin se basa en el

cierre directo, recuerda a la tcnica de Le Mesurier cerrndose en la lnea media los
colgajos laterales (Figura 11). No se usar nunca ya que dan un labio alargado
verticalmente, abultamiento inferior del prolabio y tenso horizontalmente al utilizar piel
lateral, falta de efecto de arco de Cupido.

Figura 11.

Colgajo de Abb primario: Actualmente slo se utiliza secundariamente para labios

tensos. Se emple primariamente para cerrar fisuras bilaterales amplias al mes de
edad, y como complemento de la tcnica de Barsky para eliminar tensin.
Mtodo de Tennison adaptado: Tcnica en dos tiempos. Esta reconstruccin es la
adaptacin del mtodo para cierre del labio fisurado unilateral. Utiliza Z-plastia en la
porcin inferior, deja cicatrices en zigzag, ms visible que en el unilateral, con
prolabio protruido al alargarse el labio. Hay pocos partidarios de esta tcnica pues la
correccin posterior de las cicatrices son difciles. El mtodo de Bauer, Trusler y
Tondra es similar al anterior, pero realizando colgajos mucosos que se entrecruzan,
primero en un lado y luego en el otro, controlando la protrusin de la premaxila.
Mtodo de Millard para fisuras incompletas y completas: Puede ser aplicado para
LFB incompleto o completo. Z-plastia en la porcin superior en dos tiempos,
adaptacin de su tcnica en labios fisurados unilaterales.
El uso de Millard en fisuras bilaterales incompletas se divide en:
a) En fisuras bilaterales incompletas simtricas, el prolabio es pequeo y la columela
es de longitud adecuada. Esta tcnica moviliza el prolabio corto desde la nariz en la
posicin normal del filtrum, se libera un lado del prolabio lateral debajo del ala nasal y
se avanza un colgajo triangular hacia lnea media que lleva borde rojo y blanco. Se
realiza un lado y a los 2 3 meses el otro.
b) En fisuras bilaterales incompletas en un lado y completa en el otro, se empieza
operando la completa, utilizando un colgajo de base columelar para alargamiento de la
misma, el lado incompleto mantendr mientras la vascularizacin del prolabio.
El uso de Millard en fisuras bilaterales completas se realiza el cierre en un tiempo. Un
requisito inicial es que el prolabio sea largo; si es pequeo se realizar un Veau III. Se
eleva un colgajo central de filtrum prolabial y dos laterales en horquilla que se
trasponen al suelo nasal, el bermelln prolabial se voltea y los colgajos laterales se
avanzan hacia la lnea media suturando los msculos. En una segunda fase, a los 5
aos se alarga la columela sin tocar el labio reparado mediante el tejido redundante del
colgajo en horquilla conservado en el suelo nasal con incisiones V-Y avances de suelo
y alas.

Mtodo de Manchester: Se trata tambin de un mtodo que propugna la correccin

en un estadio de labio y paladar anterior a los 5 meses despus de ortopedia, enfatiza
la construccin de tubrculo con bermelln de prolabio retenido; no diseca ni levanta el
prolabio, creando su bermelln con el bermelln prolabial unido al prolabio
centralmente pero con dos zonas laterales sueltas. Las zonas laterales del bermelln
prolabial se desepidermizan y se rotan hacia atrs para conformar el tubrculo. Se
aproximan los colgajos laterales a la lnea media, no sutura msculo con msculo y no
hay provisin para alargamiento de la columela como en el Millard. Se cierra el paladar
primario y a los 9 meses de edad se completa.
Mtodo de Skoog: Mtodo en dos estadios, con doble Z-plastia superior e inferior,
primero un lado y a los tres meses el otro. Emplea 1/3 del prolabio para reconstruir la
columela con un colgajo triangular de base superior rotado en 90 mediante una
incisin en base columelar. Se alarga el prolabio con dos colgajos triangulares laterales
rompiendo la cicatriz recta y dando algo de protrusin al labio. Suele precisar un
segundo tiempo para mejorar el bermelln que queda delgado mediante colgajos
mucosos de volteo.
Mtodo de Wynn (1960): Tcnica en dos estadios. No usar si el prolabio es largo, til
si es corto. Consiste en la inclusin de un colgajo triangular de base superior tomado
de la porcin lateral de la fisura, que se incluye en la base del prolabio, aumentando la
altura del prolabio y columela. Tiene la desventaja de no aumentar el grosor ni la altura

del bermelln, aunque se puede utilizar un colgajo mucoso lateral para este fin. Si se
quiere alargar la columela deben plantearse otras tcnicas distintas al Millard, pues los
colgajos en horquilla de Millard no puede usarse por la incisin en la base columelar.

Mtodo de Mulliken: Tcnica en dos estadios. Se inicia ortodoncia prequirrgica para

corregir el colapso de los segmentos laterales con retrusin y rotacin premaxilar. El
primer estadios a los 3-5 meses con colgajo en tridente prolabial, dos laterales en
horquilla y uno central de 2 mm de base y 4-5 mm en el pico del arco de Cupido, con
elevacin radical del prolabio y diseccin amplia de la base alar. Se sutura el plano
muscular y se realiza la cobertura del suelo nasal con los colgajos en horquilla previa
medializacin del cartlago alar y recreacin del bermelln con colgajos mucosos
laterales. El segundo estadio a los 8-9 meses, se realiza incisiones en punta nasal para
aposicin del domo y cartlagos laterales, incisin de la base alar para avance media.
Los colgajos en horquilla almacenados en base nasal son transpuestos dentro de
incisiones intercartilaginosas.
Otras tcnicas: Mtodo de Verdeja: para labio leporino bilateral simple. Mtodo de
Black: ortodoncia seguido de ciruga a los 3 meses, en un estadio, con cierre en lnea
recta. Utiliza pequeos colgajos en horquilla para el suelo nasal y la elevacin de un
colgajo de prolabio con su bermelln; se cierra el vestbulo con dos colgajos volteados
de elementos laterales y avance hacia lnea media desde prolabio lateral para
superficie de premaxila. Unico que reconstruye el surco gingivolabial anterior. Mtodo
de Noordhoff: bandas de presin, ciruga a los 3 meses, en un estadio, colgajo en
horquilla para el suelo nasal y cierre en lnea recta del prolabio bajo el cual se sutura el
msculo, el bermelln prolabial se reconstruye con colgajos laterales.

Tcnicas en un estadio: Veau III, Veau II, Millard LFB completo, Manchester, Black y Noordhoff.
Tcnica en dos estadios: Tennison, Bauer, Millard LFB incompleto, Skoog, Wynn, Abb,
Mulliken.
Complicaciones

Infeccin de la herida (limpieza con agua oxigenada, retirar puntos incluidos, no antibiticos).

Dehiscencia o cicatriz ancha (por aumento de tensin, pero la infeccin la complica o inicia).

Retrusin de la premaxila (se previene evitando traccin excesiva, no resecar el vmer).

Deformidad en silbido (se evita usando colgajos mocomusculares laterales para aumentar el grosor
del prolabio).

Labio largo (se evita no usando piel lateral).

Colapso de los segmentos laterales (usar frulas acrlicas).

CIRUGA DE SECUELAS DE LABIO LEPORINO

Las deformidades secundarias del labio leporino son ms una regla que una excepcin. Puesto que el
paciente va a sufrir varias intervenciones quirrgicas a lo largo de su vida, es importante planificar el
tratamiento para, en lo posible, reducir las secuelas y disminuir el nmero de intervenciones necesarias. La
mayora de los pacientes con labio leporino son intervenidos durante el primer ao de vida, pero hay un largo
tiempo de crecimiento despus que podra denominarse "dramtico" y que distorsiona el resultado
postquirrgico. La correccin de estas deformidades secundarias es una parte del tratamiento integral de los
fisurados, y los procedimientos empleados son incluso ms complejos que los utilizados inicialmente.
Evaluacin
Hay que tener en cuenta tanto el labio como la nariz. Para el labio hay que examinar la cicatriz, el estado del
msculo orbicular, la orientacin del bermelln, el arco de Cupido y la mucosa. Para la nariz hay que
examinar las bases alares y la forma de las narinas, longitud de la columela, y cualquier otra deficincia del
revestimiento nasal. Una vez que ha sido diagnosticada la deformidad, hay que intentar encontrar la causa
subyacente.
Momento del tratamiento
El momento ideal para encontrar deformidades secundarias es en el transcurso de la ciruga inicial. No hay
establecido una regla absoluta para la reparacin de deformidades secundarias, pero hay que tener en
cuenta la edad de los pacientes (entre 8 y 18 aos podra darse una cicatriz exagerada), cmo de severa es
la deformidad y su efecto sobre la integracin psicosocial o la funcionalidad.
Deformidades secundarias y su tratamiento

DEFORMIDADES DEL BORDE DE BERMELLN: La lnea del bermelln en el nivel del la fisura
reparada puede quedar mal alineado o quedar puntiagudo por culpa de una dimensin vertical escasa
del labio. En casos en los que la diferencia sea de 1 a 2 mm se prefiere la excisin en rombo de la
cicatriz y cierre. En casos ms severos (3 ms mm) suele deberse a una inadecuada rotacin del
labio, y se corrige mediante la planificacin de una nueva tcnica de rotacin-avance. Si la
discrepancia es de 1 mm o menos y requiere tratamiento, una Z-plastia en el borde suele ser

satisfactoria (Figura 12).

Figura 12.

DFICIT DE BERMELLN: Suele presentarse como muesca con el silbido. Se beneficia de la

readaptacin de la zona con colgajos locales de avance V-Y, aumentando el bermelln con injertos
dermograsos colocados en un bolsillo creado bajo el rea deficiente o con inyeccin de diferentes
sustancias (tejido graso centrifugado (Coleman), nuevos materiales de relleno con colgeno y cido
hialurnico). Para las severas se aporta tejido sano con un Abb.
DEFORMIDAD DEL ARCO DE CUPIDO: Es una estructura de muy difcil recreacin quirrgica. Una
opcin de reconstruccin del arco de Cupido es la excisin de piel el semiluna con avance del
bermelln, aunque el resultado es bastante artificial.
LABIO CORTO: Se considera como labio corto cuando el filtrum del labio fisurado es al menos 3 mm
menor que el filtrum no fisurado contralateral. Usualmente est originado por una rotacin inadecuada
del labio , y es ms frecuente en reparaciones de rotacin-avance mal diseadas. Se puede mejorar
con con una exresis en rombo (aumenta 2 mm) o con una Z-plastia sobre la cicatriz previa (aumenta
3 o ms mm).
LABIO LARGO: Es ms frecuente tras la tcnica de Tannison-Randall, y rara despus de la
reparacin del labio mediante rotacin-avance. Para su reparacin hay que excindir tejidos y reducir el
labio en sentido vertical y transversal.
LABIO ESTRECHO: Ms frecuente en fisuras bilaterales. En los unilaterales suele ser debido a una
fisura ancha no tratada con ortopedia maxilar preoperatoria.
LABIO ANCHO: Esta secuela es casi exclusiva de fisuras bilaterales y siempre causado por el diseo
del filtrum demasiado ancho en el momento de la reparacin inicial. Para corregirlo, se extirpa el
exceso de filtrum sobre la cicatriz previa, o se utiliza este exceso para introducirlo en el suelo nasal y
conseguir un estrechamiento de las narinas y a la vez elevar la punta nasal (Figura 13).

Figura 13

BIBLIOGRAFIA
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2. Coiffman. "Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica, Vol II". Barcelona: Masson - Salvat, 1994. Pp.
1548-94.
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4. SmithKline-Beecham, Ciruga Oral y Maxilofacial. Manual del residente; 1997. Pag. 1357.
5. J. D. Smith, Pediatric Facial Plastic and Reconstructive Surgery. Ed. Raven Press. Pp. 125-130.
6. Stal S.,Klebuc M., Taylor T.D., Spira M., Edwards M. "Algorithms for the treatment of cleft lip and
palate". Clinics Plastic Surg. 1998; 25(4): 493-507.
7. Burt J.D., Byrd H.S. "Cleft lip: unilateral primary deformities". Plastic and Reconst. Surg. Mar 2000; 105
(3): 1043-55.
8. Stal S., Hollien L. "Correction of secundary cleft lip deformities". Plastic and Reconst. Surg. Apr 2002;
109(5): 1672-81.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 24. Fisura palatina. Incompetencia velofarngea. Faringoplastias

Tronco
Miembro superior

Shirin Zarbakhsh. Mdico Residente. Ciruga Plstica. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Fabrizio De Biasio. Mdico Residente. Hospital Universitario de Udine. Italia
Eduardo Serna Cuellar. Facultativo Especialista de rea. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras

FISURA PALATINA
Ciruga Esttica

La existencia de una hendidura facial en el nio requiere un plan terapetico a largo plazo. Tanto el
tratamiento como la rehabilitacin comienzan ya tras el nacimiento, y muchos de los pacientes
continan con algn tipo de terapia hasta la adolescencia o la juventud. Las secuelas de la fisura
palatina incluyen problemas en la alimentacin y en la nutricin, infecciones otolgicas recurrentes
que pueden desencadenar una prdida de la audicin, produccin anormal del lenguaje y una
alteracin del crecimiento facial. Pero la discapacidad principal en los pacientes con fisura palatina
es la disfuncin del habla, fundamentalmente en forma de hipernasalidad o escape del sonido a la
cavidad nasal durante la produccin de mltiples consonantes y vocales, que llega a alterar la
inteligibilidad del lenguaje.
Embriologa
El tejido facial, incluyendo labios y paldar, proviene de la migracin de clulas de la cresta neural.
Los embrilogos dividen nariz, labios y paladar en paladar primario y secundario. El paladar
primario est formado por la nariz, prolabio, labio superior y la premaxila ( maxilar anterior al agujero
incisivo con los cuatro incisivos). El paladar secundario supone las estructuras posteriores al
agujero incisivo, que comprenden paladares duro y blando, as como la vula.

Figura 1
La formacin del paladar primario comienza hacia el final de la 4 semana con la formacin de los
procesos faciales, entre ellos el proceso nasales lateral medial y el maxilar. Hacia el final de la 7
semana la fusin del proceso nasal medial con el proceso maxilar, seguido de la fusin de ambos
procesos nasales completa la formacin de las estructuras palatinas primarias o prepalatinas. El
defecto en la fusin de estos procesos da lugar al labio leporino.
El paladar secundario surge de dos evaginaciones laminares mediales de los procesos maxilares,
las crestas palatinas, que crecen primero en posicin vertical. Despus ascienden alcanzando la
horizontalidad, por encima de la lengua fusionndose entre s y hacia delante con el paladar
primario. A medida que se produce este ascenso comienza tambin el proceso de fusin. La
interferencia con la elevacin de las crestas palatinos es la causa de la mayora de los casos de
hendidura palatina.
El cierre definitivo del paladar se produce una semana ms tarde que la formacin completa del
labio superior, por lo que al ser distintos los mecanismos de fusin del labio superior y del paladar
sus hendiduras se consideran entidades distintas.

La heterogeneidad en los mecanismos implicados en la formacin de las hendiduras explican la

gran variabilidad morfolgica de stas. En 1963 Falconer propuso la hiptesis de acuerdo
multifactorial para explicar los fenmenos de hendidura facial. Propone que son los factores
genticos y los factores ambientales los que determinan en cada individuo la predisposicin para
desarrollar una enfermedad dada. El labio leporino y la fisura palatina ocurren cuando se suman
todos los factores y la carga necesaria para desarrollarlas llega a un determinado umbral en el que
se produce el fallo de fusin en el proceso embriolgico facial. Por lo que dependiendo de la
predisposicin de cada embrin un factor cualquiera puede producir o no una anomala en su
desarrollo.
Anatoma
La estructura palatina consiste en dos partes morfolgicamente distintas: el componente seo y el
componente de tejidos blandos. La premaxila, el alveolo y el labio superior, todos anteriores al
agujero incisivo forman el paladar primario. Las estructuras posteriores al foramen incisivo, que
incluyen el maxilar, huesos palatinos, las apfisis pterigoides y el velo del paladar (o paladar blando)
suponen el paladar secundario.

Figura 2
El paladar duro es esttico y sirve de separacin de los compartimentos nasal y oral. Est cubierto
por mucoperiostio con una clara diferenciacin entre la mucosa propiamente palatina y la del
proceso alveolar.
Por otro lado, el paladar blando es mvil y funciona como un esfnter que separa dinmicamente la
nariz de la boca permitiendo la fonacin y la deglucin y su interaccin con otras estructuras
velofarngeas (paredes laterales y posterior de la faringe) la correcta produccin del habla.
Son seis los msculos relacionados con el paladar: el elevador del velo del paladar, el constrictor
farngeo superior, la vula, el palatofarngeo, el palatogloso y el tensor del velo del paladar. El
elevador del velo del paladar es el encargado de elevar el paladar blando hacia la pared farngea
posterior, del cierre velofarngeo. El constrictor superior y la vula refuerza el cierre aumentando la
superficie nasal del paladar blando en el plano posterior.
A mediado de los 60, Braithwaite destac la anatoma anormal del msculo elevador del velo en los
pacientes fisurados, en forma de fibras musculares aberrantes que se insertan en los bordes de la
hendidura sea. La fonacin de sonidos que requieren el cierre velofarngeo resultan de la
contraccin isomtrica de los msculos elevadores, por lo que su insercin anormal produce una
alteracin de la produccin de diversas consonantes y vocales. Adems tambin produce la prdida
del equilibrio en la presin del odo medio, con la consiguiente acumulacin de lquidos y
predisponiendo a infecciones recurrentes y posteriormente a la prdida de la audicin y finalmente
agravando la disfuncin del habla.
Clasificacin
Existen mltiples clasificaciones de las fisuras faciales. Las fisuras palatinas podemas dividirlas en
(Kernahan y Starck, 1958; Tessier, 1976; Watson, 1980):

Figura 3

Prepalatinas o paladar primario (por delante del agujero incisivo), con afectacin de:

1/3

2/3

3/3 o competo

Palatina o paladar secundario, con afectacin de:

1/3

2/3

3/3 o completo

La vula bfida, supone un a fisura de la vula o una fisura rudimentaria del paladar blando, y puede
dividirse en completa o incompleta.
Epidemiologa y etiologa
La incidencia global de labio leporino con o sin fisura palatina (LP/FP) es aproximadamente 1/700
recin nacidos vivos, mientras que la incidencia de la fisura palatina aislada (FP), entendiendo como
aislada el que no este acompaada de hendidura labial,de 1/2000 recin nacidos vivos. Sin
embargo la mayor incidencia es la de la vula bfida de un 2% (en Estados Unidos segn Meskin,
Gorlin,o Isaacson), aunque la mayora pasan desapercibidos puesto que son asintomticos , y tan
slo un 20% de ellos desarrolla un cierto grado de incompetencia velofarngea. Tambin existen
diferencias en cuanto a la distribucin por sexo y raza: predomina el sexo masculino en los casos
de LP /FP, mientras que en los de FP predomina el femenino. Existe evidencia de la
heterogeneidad racial en la incidencia de LP/FP siendo en orden descendiente mayor en orientales,
despus en caucsicos y finalmente en los de raza negra. En la incidencia de la FP no parece que
exista esta variacin interracial.
En la mayora de las malformaciones congnitas se desconoce an el origen, ya que representan
interacciones entre las siguientes causas, que las podemos dividir en:

Origen exgeno: alcoholismo, frmacos (e.j.: anticonvulsionantes como la la fenilhidantona

o la trimetadiona) radiaciones y virus. Actualmente se ha descartado el factor de edad de los
padres, al que tanta importancia se le haba otorgado.
Origen endgeno: la influencia de la herencia es muy grande, hasta en un 15% existe la
misma malformacin en los antepasados del nio. Tambin hay que tener en cuenta la
asociacin con otras anomalas congnitas, haciendo necesario el estudio de un posible
sndrome especfico, as ocurre en el 13 al 50% de los casos de hendidura palatina aislada.

Tratamiento
Hay que destacar la importancia de la prevencin precoz y del trabajo de un equipo
multidisciplinario (Randall y LaRossa, 1991; Bencerraf y Mulliken, 1993; Morris et al.,1993,1995;
Posnick y Thompson, 1995) que necesitan los pacientes con fisura palatina. Es una verdadera
reconstruccin funcional y esttica. Por lo tanto, se intenta eliminar sus estigmas, ya sea al respirar,
al hablar o al estar frente a un espejo.

Tramiento fonitrico
El cierre del esfnter velofarngeo evita la entrada de aire en el compartimento nasal
necesaria para la pronunciacin de los sonidos no nasales (todas excepto la m, n y ). El

cerebro ante la incapacidad para el cierre velofarngeo adopta patrones de articulacin

compensatorios que pueden producir un habla completamente ininteligible. A esto hay que
sumar la hipernasalidad que adquieren los sonidos, como consecuencia del aumento de la
cantidad de aire que pasa a la nariz y que se suma a la resonancia de los compartimentos
nasales y paranasales; y el escape nasal que supone el sonido del aire que se filtra de
forma inapropiada en la nariz (sonido de sorberse la nariz).
Como consecuencia de estas severas perturbaciones en el habla el tratamiento fonitrico/
logopeda debe iniciarse lo ms precozmente, generalmente con el inicio del habla hacia los
2 aos hasta aproximadamente los 10 aos, aunque se trata de una terapia individualizada,
dependiendo de cada paciente en concreto.

Tratamiento odontolgico
La primera funcin del odontlogo en el nio fisurado es el de proporcionarle una prtesis
obturatriz, una placa oclusiva que se instala de forma temprana y que ser cambiada cada
15 das dado el crecimiento del nio. Esta prtesis tiene una triple funcin: la de contencin,
alimentacin, y esttica al guiar el crecimiento del maxilar. Por tanto permite una
alimentacin normal, hbitos respiratorios normales, facilitar la futura intervencin quirrgica,
comenzar a corregir la mala posicin de los tejidos palatinos y disminuir las complicaciones
de la futura ortodoncia en la denticin permanente, favorecer la futura emisin del habla y
evitar la interposicin lingual entre los bordes de la fisura.
El tratamiento ortodncico es necesario fundamentalmente en las fisuras que afectan al
paladar primario, puesto que se ve afectada la arcada dentaria. Tambin ser necesaria en
casos de retraso en el crecimiento maxilar con maloclusin dentaria, ya sea como nico
tratamiento o previa a la ciruga ortogntica. En cualquier caso, independientemente del tipo
de la fisura, lasr revisiones odontolgicas deben ser frecuentes dado la presisposicin de
estos pacientes a desarrollar complicaciones orales, sobre todo infecciones.

Tratamiento quirrgico
La indicacin del tratamiento quirrgico est regido por el objetivo principal : el desarrollo del
habla normal, es decir, los nios deben tener su paladar reparado en lo posible antes de que
comiencen a hablar, a pesar del posible retraso del crecimiento maxilofacial que puede
producir la ciruga. Esto obedece a que una vez se establecen en el habla del nio patrones
de sustitucin y omisin, su correccin es muy difcil y siempre persisten algunas
alteraciones. Mientras que la maloclusin dental o la asimetra facial tienen solucin
mediante ortodoncia o ciruga ortogntica. En general est aceptado que el tratamiento
quirrgico obtiene resultados ptimos realizndose antes de los 12 meses de edad.
En los pacientes con sndrome de Pierre-Robin el mantenimiento de la va area es lo
primordial, por lo que el cierre del paladar se recomienda una vez el manejo de las vas
respiratorias no requieren tratamiento y el desarrollo craneofacial est en proceso de
estabilizacin, generalmente entre los 18 y los 24 meses.

Tcnicas quirrgicas
La palatoplastia se centra sobre todo en tres tcnicas bsicas, han aparecido combinaciones
y modificaciones de stas pero siguen siendo la base de la ciruga del cierre del paladar.
Bernard Von Langenbeck describi en 1861 el cierre de la fisura palatina levantando dos
colgajos de mucoperiostio del paladar duro. Es una aproximacin de lado a lado de los
mrgenes de la hendidura del paladar duro y del blando, con separacin de las fibras
musculares del elevador de su insercin sea y con incisiones laterales de relajacin. Se
puede aadir tambin un colgajo de vmer para proporcionar una doble capa al cierre del
paladar duro.

Figura 4
Pero esta intervencin no proporciona longitud al paladar. En el ltimo siglo los esfuerzos se
han dirigido hacia tcnicas que permitan elongar lo mximo posible el paladar, para prevenir

el posible desarrollo de una insuficiencia velofarngea.

La palatoplastia de Wardill-Kilner es muy similar a la desarrollada por Veau (Veau 1931,
Wardill 1937, Kilner 1937). Realizan un avance del mucoperiostio del paladar duro mediante
colgajos de avance en v-y. El mayor elongamiento se obtiene sobre todo de la mucosa nasal
del paladar blando, puesto que el mucoperiostio es muy rgido. Otros autores prefieren una zplastia de la mucosa nasal que aumenta el avance (Stark, 1963). Como consecuencia del
avance en v-y quedan dos zonas de hueso membranoso expuestas, estas reas aunque
suelen granular rpidamente, epitelizndose por completo en 2 o 3 semanas, pueden dejar
zonas de cicatriz retrctil llegando a distorsionar el crecimiento maxilar y la oclusin dental.
La tercera principal tcnica es la doble z-plastia inversa de Furlow (Furlow, 1980, 1986;
Randall et el., 1986), la cual no incluye incisiones laterales de relajacin pero s de la
movilizacin medial del mucoperiostio. Es una operacin de tejidos blandos primariamente.
Consiste en dos z-plastias, una en la mucosa oral y otra orientada en el lado contrario de la
mucosa nasal del paladar blando. El msculo elevador queda incluido en el colgajo de
pedculo posterior de la z-plastia, as el elevador de un lado permanece en el colgajo de
mucosa oral mientras que el contralateral queda en el de mucosa nasal. El paladar duro se
cierra con un colgajo de vmer en una, o dos capas si es posible avanzar el mucoperiostio
de los bordes de la fisura. Aunque Furlow no recomienda incisiones laterales de relajacin
otros autores no dudan en realizarlas (LaRossa, Randall) en los bordes de la vula para
facilitar la movililzacin del colgajo anterior de la z-plastia. Ventajas de esta tcnica son: el
alargamiento es del paladar blando sin necesidad de avanzar el mucoperiostio del paladar
duro evitando as el posible retraso del crecimiento facial; reorienta los msculos elevadores,
aproximndolos de forma superpuesta; evita una cicatriz en la lnea media del paladar
blando que podra originar retraccin.

Figura 5
El principal objetivo del cierre de la fisura del paladar es la movilizacin de los tejidos
palatales hasta la aproximacin tisular sin o con mnima tensin. Otras mltiples tcnicas
quirrgicas se han descrito incluyendo la reposicin de de los msculos elevadores,
elongamiento del paladar mediante colgajos de suelo nasal o colgajos del surco bucal para
el cierre de la fisura alveolar. Alguno adems aaden un colgajo farngeo de pedculo
superior para aumentar la eficacia del cierre velofarngeo. Actualmente las tcnicas ms
utilizadas vienen a ser variaciones de las mencionadas anteriormente pero la tendencia es a
realizar incisiones mnimas para evitar la morbilidad postoperatoria.

Complicaciones postquirrgicas
Complicaciones postquirrgicas son la hemorragia, obstruccin de la va respiratoria,
infeccin, la dehiscencia de suturas y la formacin de fstulas. stas ltimas pueden
presentarse como orificios asintomticos o bien prudicir alteraciones del habla y problemas
en la higiene bucal.

Paladar hendido submucoso

En estos pacientes existe una fusin incompleta de las fibras del msculo elevador dando lugar a
incompetencia velofarngea. Calnan fue el primero en describir la triada tpica de signos fsicos
asociados al habla hipernasal de estos pacientes: vula bfida, la zona pellcida que se

corresponde a la separacin muscular de la lnea media, y la escotadura en el borde posterior del

paladar duro.
La mayora de estos pacientes permanecen asintomticos y tan slo un 15% desarrolla insuficiencia
velofarngea, por lo que no se recomienda un abordaje quirrgico hasta realizar una adecuada
valoracin del habla en completo desarrollo.
Perspectivas futuras
El uso en aumento de la microciruga, el desarrollo de laboratorios de ciruga mnimamente
invasiva, la aplicacin de biologa molecular en la terapia gnica y la posibilidad de la ciruga fetal
intrauterina jugarn un papel decisivo en el futuro del tratamiento de las fisuras palatinas.

INCOMPETENCIA VELOFARNGEA
Anatoma y funcin
El velo del paladar y la pared farngea posterior constituyen un esfnter muscular situado entre las
cavidades oral y nasal, cuya funcin primordial es separar ambas cavidades durante la fonacin
para hacer el habla inteligible, en el contexto de la funcin de todo el tracto vocal. Para lograrlo el
velo del paladar se tensa y eleva hacia la pared farngea posterior y sta a su vez, junto con las
paredes laterales se mueven hacia el velo para cerrar el espacio oro-naso-farngeo. En la emisin
de sonidos nasales (m, n) el esfnter permanece abierto, en la emisin de vocales (a, e, i, o, u)
parcialmente abierto y donde su funcin de cierre es esencial es en la emisin de consonantes,
sobre todo plosivas (p, t, k) y fricativas (f, s) para comprimir el aire detrs del punto de constriccin y
ser liberado con la suficiente fuerza espiratoria. Adems, el cierre preciso y firme del esfnter
asegura la eficacia de las cuerdas vocales al crear una presin negativa que mantiene coactadas
las cuerdas vocales para producir notas vocales fuertes y claras (Estill 1986). Para lograr una voz
con calidad, riqueza y poder y consonantes claras y precisas la capacidad de cerrar el esfnter
velofarngeo es esencial, aunque ligeras aberturas no redundan necesariamente en hipernasalidad.
Las variables que influye en su correcta funcin son:

El tamao y forma de la faringe.

El grado de abertura del esfnter.

El grado de tensin de los pilares de las fauces (anterior: palatogloso y posterior:

palatofarngeo).
El grado de tensin del velo del paladar (paladar blando y vula).

Esta funcin dinmica est modulada por la corteza cerebral, el sistema nervioso perifrico y la
percepcin auditiva haciendo que el esfnter velo-farngeo sea un intrincado y complejo instrumento
vocal. Su incompetencia o insuficencia se manifiesta como: hipernasalidad o voz nasal, dbil,
respiratoria, ligera, carente de calidez, de riqueza y de calidad esttica, consonantes sin claridad ni
precisin y desarrollo de hbitos compensatorios (excesiva tensin del tracto vocal, incremento del
flujo respiratorio, sustitutos articulares y sonidos farngeos y glticos), que en definitiva,
comprometen la calidad, claridad e inteligibilidad del discurso, dificultando y empobreciendo la
comunicacin.
Causas

Idioptica: Elementos musculares ntegros insuficientemente activos para cerrar el espacio

oro-naso-farngeo en la fonacin, permitiendo escape nasal de aire que se evidencia en la
nasoendoscopia, videofluoroscopia lateral sincrnica y xerorradiografas. La foniatra es el
tratamiento indicado para desarrollar un cierre firme del esfnter. En determinados nios, se
ha evidenciado inmovilidad del esfnter, anatmicamente normal, durante el habla en la
nasoendoscopia (Huskie 1985), requiriendo a veces colgajos retrofarngeos basados
superiormente.
Congnita: Ya en 1561, Pierre Franco apunt la relacin entre hendidura palatina y
alteraciones del habla. Pueden deberse a paladar blando corto congnito (Kaplan, Jobe and
Chase 1969, Green 1964, Morley 1973) o hipodesarrollado (Fletcher 1960).
Consecuentemente, el desarrollo farngeo es mayor (Calnan 1971), ocurriendo una
desproporcin velofarngea funcionante.
Submucosa: Fallo de unin de musculatura del paladar blando en la lnea media, aunque la
membrana mucosa est intacta. Se caracteriza por vula bfida, defecto seo en paladar
duro, diastasis de msculos palatinos y rea de translucencia central (zona pelcida) cuando
el paladar se eleva (Calnan 1954, Peterson-Falzone 1985). En un pequeo grupo de
pacientes con hipernasalidad no se encuentran los estigmas de hendidura palatina
submucosa en la inspeccin o palpacin oral del velo del paladar sino que presentan una
ausencia de los msculos de la vula en la vertiente nasal, slo evidentes en la
nasofaringoscopia (Kaplan 1975, Croft 1978, Shprintzen 1979, Peterson-Falzone 1985):
hendidura palatina submucosa oculta.

Posquirrgica:

Secuela de urano-estafilorrafias: Movimiento inadecuado del velo del paladar o

paredes posterior y laterales de la faringe o de ambos que dejan espacio central
circular, despus de reparaciones quirrgicas de hendiduras palatinas (Green 1964,
Morris 1984).
Secuela de colgajos farngeos o faringoplastias: Escape de aire nasal por ambos
lados de un colgajo retrofarngeo estrecho (Cosman and Falk 1975, Owsley, Lawson
and Chierici 1976) o demasiado bajo (Osberg and Witzel 1981).
-Secuela de osteotomas de avance faciales: La disyuncin craneo-facial (Le Fort III)
practicada en pacientes con craneosinstosis del tipo Crouzon o Apert puede afectar
temporalmente el cierre efectivo del esfnter velo-farngeo ( Schwarz and Gruner
1976, Witzel and Munro 1977, Schendel 1979, McCarthy 1979).
Secuela de adenoidectomas: Hipocinesia del velo del paladar evidente al extirpar el
tejido linfoide hipertrfico (Green 1964, Calnan 1971, Masengill 1972, Goode and
Ross 1972), recuperable con tratamiento fonitrico entre 2 y 12 meses.

Neurognica: Microsomas hemifaciales, neuritis perifricas, miastenia gravis, lesiones

nucleares, poliomielitis bulbar, parlisis supranuclear progresivas, parlisis cerebrales,
lesiones de motoneuronas superiores o inferiores pueden originar debilidad, incoordinacin y
fatiga del esfnter, o disartria espstica, flccida o mixta que produce incompetencia velofarngea (Dworkin and Johns 1980).
Funcional: Ausencia de anomalas orgnicas y fisiolgicas del esfnter, mecanismo del habla
competente en la nasoendoscopia y emisin de vocales hipernasales producido por
alteraciones emocionales, imitaciones ambientales o nasalidad familiar (Green 1964,
Crikelair 1964, Porterfield 1966, Curtis 1968). Propiamente dicho no existe incompetencia
velo-farngea sino pseudo-hipernasalidad y, por tanto, est contraindicado el tratamiento
quirrgico.

Tratamiento
La mayor parte de los procedimientos quirrgicos de reparacin palatina y velo-farngea fueron
desarrollados en el siglo XIX y continan siendo utilizados actualmente con modificaciones. Es
decir, el mayor avance en el manejo de los pacientes con este problema ha sido en el concepto y no
en la tcnica, mediante la creacin de unidades especficas de trabajo que agrupan los
especialistas implicados (cirujano plstico, otorrinolaringlogo, fonitra, logopeda, ortodoncista) que
investigan la estructura daada, evalan precisamente la deficiencia y persiguen la rehabilitacin
fonitrica.
De esta forma la reconstruccin quirrgica se contempla como una opcin de tratamiento ms junto
a otras conservadoras, pudiendo ser difcil en unos casos, insatisfactoria en otros y muchas veces
improcedente despus de la correcta evaluacin etiopatognica. La complejidad de la funcin del
esfnter velo-farngeo requiere un cirujano plstico especializado y experimentado en las diferentes
tcnicas quirrgicas apoyado por este equipo multidisciplinar. De otro modo, ningn cirujano
plstico debe operar un paciente con incompetencia velo-farngea.
Los procedimientos quirrgicos habitualmente practicados se dividen en varios grupos segn se
acte sobre el elemento palatino, farngeo o ambos, o sobre el esfnter, ya explicados en los
captulos precedentes:

Alargamiento y retro-desplazamiento del paladar blando: Palatoplastia de incisiones

mximas de Veau (1922) modificada por Wardill-Kilner (1937) despegando dos colgajos
mucoperisticos basados en las arterias palatinas posteriores. Puede combinarse con la
veloplastia intravelar de Braithwaite (1964) para insertar los msculos elevadores del velo
del paladar en la lnea media.
Colgajos farngeos: Faringoplastia de Sanvenero-Roselli (1935) y sus modificaciones, para
disminuir el espacio oro-naso-farngeo creando conexin entre el velo del paladar y un
colgajo de espesor completo de la pared farngea posterior basado superiormente y de
anchura comparable al defecto visualizado previamente mediante la nasoendoscopia y la
videofluoroscopia lateral sincronizada. Debe ser efectuado suficientemente alto para ser
eficaz en el rea farngea en la que el esfnter es operativo. La posicin y la anchura del
colgajo son las variables ms importantes para evitar que se convierta en una cuerda fibrosa
cicatricial inefectiva (persistencia de IVF) que produzca hiponasalidad, ronquidos, apnea
del sueo y halitosis (obstruccin nasofarngea).
Aumento de la pared farngea posterior: El primer tipo de intervenciones practicadas para
solucionar la IVF (Passavant 1965). Fueron implantados en defectos menores de 5 mm
parafina (Gersuny 1900, Eckstein 1904), cartlago (Hill and Hagerty 1960), fascia (Halle
1925, Von Gaza 1926), silastic (Blocksma 1963, Brauer 1965), tefln (Ward 1968) con
resultados mediocres y complicaciones del tipo infeccin, migracin o extrusin.
Reconstruccin esfinteriana: Sutura circular velofarngea oronasal (Browne 1935), avance
medial de paredes farngeas laterales (McCutcheon 1954), de msculos pterigoideos

mediales (Braithwaite 1968), de musculatura salpingofarngea lateral (Hynes 1950) y de

colgajos msculo-mucosos laterales puenteados a un pequeo colgajo farngeo posterior
(Orticoechea 1968 y modificada de Jackson and Silverton 1977).

Procedimientos combinados: Palatoplastia y colgajo farngeo posterior basado inferiormente

(Padget 1930, Conway 1951), palatoplastia y colgajo farngeo posterior basado
superiormente (Broadbent and Swinyard 1959, Edgerton 1962, Buchholz 1967, Hnig 1968),
palatorrafia primaria y faringoplastia (ins 1954), faringoplastia nasopalatina primaria
(Dalston and Stuteville 1975).

Algoritmo de decisin

Evaluacin de la deficiencia
Corresponde al foniatra hacer el estudio de la voz, diagnosticar la incompetencia
velofarngea y filiar su posible causa. Muchos mtodos estn disponibles para valorar la IVF,
cada uno de ellos con ventajas e inconvenientes. Las impresiones auditivas del terapeuta,
los registros audiomtricos y el anlisis espectrogrfico de las percepciones auditivas son el
escaln bsico ms utilizados pero tienen difcil correlacin con la hipernasalidad
inmediatamente percibida por el odo humano y, por tanto, escaso valor diagnstico (Van
der Berg 1962). En un intento de medir la intensidad del sonido oral y nasal y su correlacin
se han utilizado diversos dispositivos e instrumentos como el TONAR (Fletcher and Bishop
1970) pero deficiente para estimar la funcin velofarngea. El flujo de aire nasal ha sido
medido con neumotacmetros, manmetros, ultrasonidos, estetoscopios, acelermetros y
sistemas aeromecnicos tipo PERCI (Warren 1979), que da informacin de las diferencias
de presin en las cavidades oral y nasal durante el discurso y las correlaciona con el tamao
del orificio velofarngeo. Su uso es limitado ya que no es sensible ante mnimas aberturas y
no traducen el funcionamiento preciso del esfnter (McWilliams, Morris and Shelton 1984).
Otros tests articulatorios se dirigen a deducir la incompetencia a travs de evidenciar los
sustitutos, errores y hbitos compensatorios, sin informar objetivamente sobre el cierre del
mecanismo velofarngeo. La electromiografa combinada con la cinerradiografa (Lubker
1968) investiga la funcin velar y del mecanismo esfinteriano pero constituya un mtodo
invasivo de infrecuente aplicacin. La radiologa y la endoscopia (Pigott 1979) nos da
informacin en dos dimensiones de la relacin de movimiento entre el velo y la pared
farngea posterior. La cinefluorografa y la videofluoroscopia de visin mltiple nos
proporciona informacin tridimensional del mecanismo del esfnter (Skolnick 1970) y son un
soporte fiel del diagnstico y opcin teraputica en IVF (McWilliams, Morris and Shelton
1984). La nasofaringoscopia rgida (flexible en nios), por su parte, nos permite una
observacin directa de los elementos esenciales del esfnter y su relacin de movimiento
durante la fonacin, con la limitacin de la altura vertical del cierre del esfnter, que puede
obtenerse con la videofluoroscopia lateral sincronizada. Estas dos imgenes sincronizadas
con la grabacin del habla nos permite una visin dinmica objetiva de los diferentes
elementos del esfnter durante el discurso espontneo y libre del paciente para diagnosticar
los defectos de cierre y comparar los exmenes pre y pos-tratamiento (David and Bagnall
1984). La tomografa computarizada con cortes de 3 mm combinada con la endoscopia
permite una delineacin precisa del espacio de cierre (Honjo 1984) si se pretende una
mayor informacin.

Indicacin quirrgica
Se basa en la informacin obtenida de la visin directa de la estructura y movimiento del
esfnter mediante la nasofaringoscopia y la videofluoroscopia lateral sincronizada. La IVF
origina defectos de cierre del esfnter de distintas formas, que han servido de gua para la
eleccin de los distintos procedimientos quirrgicos (Jackson 1985):

Central: pequeo o grande, cuando el movimiento del paladar y de la pared farngea

lateral son satisfactorios. En el primer caso los implantes o un pequeo colgajo
central superiormente basado de la pared farngea posterior solucionan el problema.
Si el paladar es inmvil, la palatoplastia con retroposicin del elevador del velo del
paladar es tcnica indicada, obteniendo resultados satisfactorios en el 80% de
hendiduras palatinas, aceptables con terapia de la voz en un 15% de los casos y un
5% requiriendo procedimientos secundarios por IVF residual (Brownsted 1984). Para
estos defectos centrales Pigott sugiri en 1986, el aumento del rea central del
msculo de la vula mediante un colgajo msculomucoso de la vertiente oral del
paladar blando transpuesto al dorso del paladar en la lnea media.
Transverso: cuando el paladar se mueve como un colgajo y la pared farngea lateral
se mueve dbilmente. Cuanto ms dbil es el movimiento de las paredes farngeas
laterales menos efectivo ser el colgajo retrofarngeo para cerrar el defecto. Suele
observarse una pared farngea posterior ms prominente. La solucin es realizar un
colgajo retrofarngeo muy ancho o aadir una palatoplastia de retro-desplazamiento,
con el riesgo de originar obstruccin nasofarngea o incluso apnea obstructiva del
sueo. La faringoplastia del esfnter con transposicin del msculo palatofarngeo
puede servir de mayor utilidad en estos casos, como mecanismo dinmico o esttico.
Los xitos comunicados en estos pacientes sin hendidura palatina rondan el 60%

(Lewin, Heller and Kojak 1975)

Movimiento palatino pobre y farngeo lateral satisfactorio: Es la situacin ideal para

realizar un colgajo farngeo superiormente basado.
Asimtrico: Dficit de elevacin del paladar en un lado mayor que en el otro o
movimiento farngeo lateral asimtrico (microsoma hemifacial). Se tratan con colgajo
farngeo superiormente basado o con faringoplastia unilateral del esfnter.
Fallo evidente de todos los elementos del esfnter: Algunos cirujanos realizan
palatoplastias y otros prefieren el gran colgajo retrofarngeo, obteniendo ambos
resultados mediocres que oscilan entre un 50 y 96% de correccin del lenguaje
(Dalston and Stuteville 1975). Hay que tener en cuenta que en la mayor parte de los
casos lo que se diagnostica es una mezcla variable de deficiencias relativas de cada
uno de los elementos del esfnter velofarngeo por lo que la indicacin de la tcnica
quirrgica no es tan clara para obtener los mejores resultados. En estos casos, la
faringoplastia con transposicin palatofarngea para funcionar como parte integral del
esfnter durante el discurso, sola o asociada a colgajos farngeos, puede ser el mejor
procedimiento y debe ser evaluado en el tiempo mediante nasofibroendoscopia y
videofluoroscopia lateral sincronizada.

Modificacin de hbitos compensatorios secundarios

Despus de cualquier procedimiento quirrgico no es de esperar que el paciente hable
claramente sin resonancia residual ni articulaciones sustitutivas o distorsionadas, por lo que
suele ser necesaria rehabilitacin fonitrica despus de valorar la correcta competencia del
esfnter velofarngeo a los 3 meses, mediante nasoendoscopia y videofluoroscopia lateral
sincronizada. La terapia de la voz postoperatoria optimiza los resultados quirrgicos para
lograr la produccin de tonos vocales normales y el desarrollo de una presin oral de aire
necesario para el lenguaje normal. El paciente debe ser reeducado para producir su voz sin
tono nasal y eliminar los hbitos compensatorios (excesivo flujo de aire, emitir sonidos sin
cierre de las cuerdas vocales, paradas glticas, tensar en exceso la laringofarnge, retraer la
lengua, articulacin farngea) mediante tcnicas de prctica negativa que comparan la
calidad de vocalizacin nueva con la antigua (Van Riper 1963). La valoracin definitiva de
los resultados del lenguaje debe ser realizada por el terapeuta de la voz de forma objetiva e
imparcial, acerca de discursos espontneos de los pacientes en su entorno cultual habitual.

Faringoplastias
La alteracin quirrgica del acceso velofarngeo se dirige mediante el descenso del cruce seccional
horizontal del rea superficial de los lmites titulares del esfnter. Esto se puede conseguir mediante:

interposicin de colgajos farngeos pediculados (laminando uno grande en dos pequeos)

reposicionando los lmites lateral y posterior del esfnter mediante la introduccin de colgajos
titulares miomucosos
reposicionando el lmite posterior del esfnter a travs de la introduccin de implantes
submusculares (aumento de la pared farngea)

La estrategias teraputicas deberan basarse en una evaluacin completa de la funcin velofarngea

que comprenda tanto un habla perceptible como una evaluacin instrumental (consistente en
videofluoroscopia y estudio endoscpico)
La correcta eleccin quirrgica depende del tamao, localizacin y consistencia del defecto
velofarngeo pero fundamentalmente en el patrn de cierre velofarngeo. Las principales
caractersticas anatmicas y fisiolgicas que contribuyen al cierre velofarngeo y que deben ser
analizadas son:

longitud del paladar y movimiento

movimiento de la pared lateral de la faringe

movimiento de la pared farngea posterior

Otros factores que influyen en la eleccin teraputica son la edad del paciente, la etiologa de la
incompetencia, el tiempo de evolucin del cuadro y la capacidad intelectual del paciente.
La descripcin detallada de las tcnicas quirrgicas pone de relieve los siguientes datos y
comentarios:
Colgajos farngeos
Esta tcnica emplea el msculo constrictor superior y la mucosa de la pared posterior de la faringe
con el fin de crear un colgajo que se inserta en el apodar blando. El objetivo del colgajo farngeo es

crear una obstruccin esttica central que se deje dos aperturas laterales denominadas puertas
laterales. Estas aberturas deberan permanecer abiertas durante la respiracin y la produccin oral
de consonantes nasales y cerradas mediante la produccin de consonantes orales.
Passavant en 1985 public la adhesin quirrgica del lmite posterior del paladar blando a la pared
posterior de la faringe lo cual puede ser considerado como la tcnica predecesora de la fijacin de
un colgajo farngeo posterior al paladar blando.
La primera intervencin quirrgica autntica de colgajo farngeo fue descrita por Schoenborn en
1875 y se basaba en un colgajo inferior. En 1886 este autor llevaba realizados 20 procedimientos
de este tipo y haba cambiado a pedculo superior.
Rosenthal en 1928 fue el primero en publicar el colgajo farngeo posterior (basado inferiormente) en
ciruga primaria de paladar hendida.
Hogan en 1973 introdujo el concepto de control portal lateral en el diseo del colgajo farngeo. Este
autor empelaba catteres de goma con dimetros conocidos y un colgajo farngeo ancho para crear
compuertas laterales en el velo del paladar con el objetivo de mantener el delicado balance entre la
abertura naso y orofarngea y una adecuada funcin velofarngea.
En 1973 Kapetansky introdujo un tercer diseo de colgajo farngeo posterior: el colgajo transverso
bilateral. Su idea era mantener el aporte nervioso al colgajo manteniendo de esta forma un mayor
masa del colgajo y la funcin contrctil. Este diseo nunca obtuvo la popularidad de los dos
anteriores debido a la ausencia de evidencia relativa a que la preservacin nerviosa proporcionara
alguna mejora funcional en comparacin con los otros diseos de colgajos.
El colgajo farngeo ha sido ampliamente modificado desde su primera descripcin abundando las
variaciones tcnicas especficas. Las preguntas clave que estimulan el desarrollo de estas
modificaciones son:

Cul es la anchura apropiada del colgajo?

Es el colgajo superior o el inferior ms efectivo para conseguir el objetivo ideal?

Cul es el nivel apropiado de insercin del colgajo?

Debera alinearse el colgajo con la mucosa para prevenir la contractura/atenuacin

postoperatoria del colgajo?

La determinacin del nivel de insercin y de la amplitud del colgajo son fundamentales para permitir
el cierre apropiado de los nuevos portales laterales durante el habla. Si el colgajo es excesivamente
ancho (casi obstructivo) las consecuencias secundarias sern: respiracin bocal, hiponasalidad, as
como trastornos del sueo que van desde los ronquidos hasta la apnea del sueo. La
hipernasalidad puede persistir si el colgajo es demasiado largo y fino. Histricamente el grosor del
colgajo se ha determinado ene l acto quirrgico a travs de la experiencia o preferencia del cirujano.
La mayora de los cirujanos intentan crear un colgajo tan ancho como lo permita el campo.
Con respecto a la localizacin superior o inferior del colgajo, ha sido motivo de debate entre
cirujanos durante mucho tiempo y nadie ha sido capaz de demostrar ventajas significativas de una u
otra tcnica. Las desventajas de un pedculo inferior son: limitacin de la longitud y tensin inferior
del colgajo por debajo del plano del paladar y en direccin contraria a la movilidad necesaria para el
cierre velofarngeo. Habitualmente la mayora d elos cirujanos apuestan por un colgajo superior.
Tal y como se mencion, el nivel de la insercin del colgajo se relaciona ntimamente con el xito
quirrgico. La insercin de un colgajo corto y ancho a lo largo del borde libre del paladar blando
puede reducir la contraccin de los colgajos no alineados. Colocar el colgajo a este nivel
tericamente estrecha los defectos entre la base del colgajo y los pliegues tonsilares desde donde
emergen con la pared farngea. Presumiblemente esto crea una velofaringe que est prcticamente
obstruida y que requiere escasa contribucin al movimiento de las paredes laterales de la faringe
para conseguir un cierre adecuado.
Si el colgajo no est alineado una amplia superficie de tejido farngeo queda expuesta tras su
elevacin. La contraccin subsiguiente (cicatrizacin por segunda intencin) puede disminuir su
eficacia. As, los resultados postquirrgicos iniciales podran indicar una mejora de la funcin
velofarngea aunque los sntomas de la disfuncin recurran gradualmente despus. Con el fin de
reducir la tendencia a la contraccin las lneas del colgajo se levantan desde la superficie nasal del
velo posterior y se doblan para cubrir la superficie no rellenada del colgajo.

Tcnica quirrgica:

Se infiltra anestesia local con fines hemostticos en al lnea media del paladar
blando y en al pared farngea posterior

Se colocan las suturas bilateralmente en el paladar blando para mejorar la visibilidad

Una incisin en la lnea media divide el paladar blando hasta la espina nasal posterior

Se levantan los colgajos de paladar blando. El colgajo farngeo se marca con tinta
indeleble y se elevan hasta la fascia prevertebral
Se abren lateralmente los dos colgajos de paladar blando

Se realiza una incisin en colgajo en libro sobre al superficie nasal del paladar
blando que delimitar los portales laterales con la mucosa
Se introduce un catter del 14 en el portal lateral de cada lado del colgajo
El borde inferior libre del colgajo farngeo se sutura al borde posterior del paladar
blando.
Se colocan las suturas entre el colgajo farngeo y los bordes nasales del paladar
blando. Las superficies cruentas que surgen desde el origen del colgajo farngeo se
cierran mediante puntos simples de aproximacin
Se suturan dos colgajos de paladar blando utilizados para cubrir el tejido cruento del
colgajo farngeo a la base del colgajo farngeo.
El lado oral del paladar blando se cierra para ocultar el colgajo farngeo.

Las principales complicaciones de las faringoplastias mediante colgajos farngeos son:

Hiponasalidad

Sndrome de apnea del sueo

Obstruccin de la va area

Ronquidos

Sabor desagradable y halitosis (resultado de las secreciones retenidas en la superficie

superior del colgajo farngeo)

Neumona por aspiracin

Sangrado

Dehiscencia del colgajo

Esfinteroplastia
La tcnica consiste en elevar colgajos miomucosos basados superiormente (msculos
palatofarngeos y/o salpingofarngeos) desde los pilares tonsilares posteriores y suturarlos juntos en
la lnea media de la pared farngea posterior frente al nivel horizontal del paladar duro. A diferencia
del colgajo farngeo, la faringoplastia en esfnter es una obstruccin circunferencial parcial que
ocluye las apredes laterales y posteriores del portal velofarngeo pero que mantiene una abertura
central. Dada la incorporacin de msculo estos colgajos se consideran dinmicos. Sin embargo, lo
ms normal es que slo aporten masa a las paredes laterales y posteriores de la faringe. Este
procedimiento presenta una menor morbilidad de la va area y conceptualmente es ms fisiolgico
aunque estas impresiones no estn an demostradas.
Fue Hynes en 1950 el primero en describir una esfinteroplastia. Describa un procedimiento en dos
tiempos en el cual los msculos salpingofarngeos y su mucosa suprayacente se transponan y
fijaban sobre el defecto mucoso transversal creado a travs de la pared farngea posterior de la
nasofaringe. Tres aos ms tarde modific su tcnica hacia un procedimiento en un solo tiempo en
el cual abogaba por colgajos con mucho ms volumen incluyendo los msculos salpingofarngeos,
palatofarngeos y parte del constrictor superior.
Orticoechea en 1968 public un tipo diferente de faringoplastia en la cual suturaba los dos colgajos
a un colgajo de base inferior elevado desde la pared farngea posterior a un nivel inferior al cierre
velofarngeo normal tal y como propona Hynes.
Riski en 1984 y Silverton en 1977 modificaron de forma significativa la esfinteroplastia de
Orticoechea suturando conjuntamente los dos pedculos superiores inbcluyendo los msculos
palatofarngeos de los pilares tonsilares posteriores y fijndolos a un colgajo farngeo posterior de
base superior a un nivel ms elevado al que propona Orticoechea.

Tcnica operatoria:

Se pasa un catter de goma transnasalmente y se sutura a la vula. Se refleja el

celo en la nasofaringe para obtener una exposicin de la pared farngea posterior
Los colgajos miocutneos propuestos se disea con tinta indeleble en los pilares
tonsilares. Se infiltra anestsico local con fines hemostticos
El pilar tonsilar posterior se eleva como un colgajo miomucoso, basado
ceflicamente y elevado a la altura del cierre velofarngeo que se pretende obtener.
Tal y como se documenta en la videofluoroscopia de habla preoperatorio
Se incide transversalmente la pared farngea posterior en el rea propuesta de
insercin en conjuncin con la extensin ceflica de la elevacin de los colgajos. El
corte continuo se extiende desde el extremo superior a la porcin posterior desde un
colgajo lateral al otro y permite a los colgajos laterales ser completamente incluidos.
Todas las suturas se dejan en capas secuenciales y se fijan de ceflico a caudal.
Se retira el catter antes de anudar

La mucosa superior del colgajo izquierdo se fija a la mucosa de la incisin superior

de la pared farngea posterior. La mucosa caudal del colgajo izquierdo se fija a la
mucosa superior del colgajo derecho superponiendo los dos colgajos. La mucosa
caudal del colgajo derecho se fija a la mucosa inferior de la pared farngea posterior.
La integridad del esfnter creado de novo se refuerza mediante la sutura de los
colgajos laterales uno a otro y a la membrana faringobasilar y al constrictor superior.
Tras la construccin de la faringoplastia esfinteriana, se deja una sonda orogstrica
para aspirar los contenidos gstricos y retirarlos.
El orificio central del portal de la faringoplastia con esfnter admitira, al final del
procedimiento, una amplitud de aproximadamente 1 cm de dimetro (dedo meique).

Las principales complicaciones de la esfinteroplastia son:

Hipernasalidad resietente

Sinusitis

Sangrado

Dehiscencia del colgajo

Aumento de la pared farngea

La tcnica consiste en aumentar la pared posterior de la faringe introduciendo material que puede
ser autgeno, aloplstico o xenognico. El propsito de esta intervencin es:

disminuir la distancia que debe recorrer el paladar blando para contactar con la pared
farngea posterior
mejorar el rea superficial de firmeza de este contacto ya que ambas disminuiran el escape
de aire

El problema de esta tcnica es lo impredecible de los resultados a largo plazo debido a la resorcin,
migracin, o cambio de localizacin del material implantado.
Resultados de la faringoplastia
Diferentes investigadores han publicado los resultados del habla asociados con diferentes
procedimientos de faringoplastia, desafortunadamente las variaciones en la tcnica quirrgica y la
ausencia de normas de publicacin de los resultados quirrgicos han originado confusin a la hora
de predecir los resultados generales del tratamiento. Pese a estas limitaciones, sin embargo, tasas
similares de xito han sido publicadas tanto para el colgajo farngeo como para los procedimientos
de esfinteroplastia. Las tasas ms recientes de xito para la tcnica de colgajos farngeos ha
oscilado entre el 79 y el 90%.
El origen ms importante de variabilidad de estos estudios era la frecuente inclusin de pacientes
con hiponasalidad en el grupo de resultados con xito.
La esfinteroplastia se ha asociado con tasas variables de xito teraputico. Estudios recientes han
demostrado que la resonancia normal se puede conseguir en aproximadamente el 80% o ms de
caos quirrgicos cuando se lleva a cabo una adecuada seleccin de pacientes.

BIBLIOGRAFA
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37: 266-270, 2000.

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Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 25. MALFORMACIONES CONGNITAS PALPEBRALES

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

R. Ruiz de Erenchun Purroy. Residente 2 ao. Dpto. Ciruga Plstica Reparadora y Esttica. Clnica
Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
E. Garca Tutor. Colaborador Clnico. Dpto. Ciruga Plstica Reparadora y Esttica. Clnica Universitaria.
Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
V. Garca-Morato Jorreto. Hospital Nuestra Seora de la Montaa. Cceres

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Las malformaciones congnitas palpebrales constituyen un 3-10% dentro del conjunto de todas las
malformaciones congnitas. Su aparicin en el recin nacido es consecuencia de alteraciones en el
desarrollo embrionario y cada una de ellas se relaciona con un perodo concreto del mismo.
Pretendemos en este captulo acercarnos al conocimiento de las mismas as como recordar las tcnicas
quirrgicas reparadoras bsicas de las malformaciones palpebrales ms frecuentes.

RECUERDO ANATOMO-EMBRIOLGICO
La identificacin de los pliegues palpebrales se realiza en la sptima semana de gestacin. Durante las 2
semanas siguientes de desarrollo, dichos pliegues se juntan y fusionan. El tejido ectodrmico localizado en
la parte externa del prpado se diferenciar posteriormente en epitelio mientras que la bolsa ectodrmica
en la parte interna dar origen a la futura conjuntiva y aparato lacrimal secretor. En la unin de los
pliegues, el ectodermo se invagina para formar las glndulas de Meibomio, cilia, las glndulas de Zeiss y
las glndulas de Mll. El rudimento mesodrmico entre los pliegues se diferenciar en la lmina tarsal y la
musculatura palpebral (Fig. 1).

Fig.1 Anatoma palpebral superior e inferior

Las malformaciones originadas en la formacin de los pliegues palpebrales, dentro de las primeras
semanas de gestacin (5 y 6), son microftalmos, anoftalmos, criptoftalmos y coloboma. Dentro de las
anomalas secundarias a la alteracin en la diferenciacin de los bordes palpebrales entre el 5 y 6 mes
de gestacin se incluyen anquiloblfaron, ectropion congnito y entropion congnito.
Finalmente las anomalas ocurridas durante la diferenciacin del tejido tisular palpebral pueden originar
alteraciones del tarso y de lo prpados, como tumores congnitos y alteraciones en la motilidad ocular.

MALFORMACIONES CONGNITAS PALPEBRALES

Anoftlamos/microftalmos
Son anomalas propias dentro del desarrollo de la vescula ptica; mientras que el anoftalmos es
extremadamente raro, el microftalmos no lo es tanto, definindose como la presencia de escaso tejido
ocular orbitario no funcionante.
Citamos estas anomalas porque, frecuentemente se asocian a malformaciones palpebrales.
Su tratamiento ir dirigido a la expansin directa orbitaria junto a la correcccin de partes blandas
asociada.
Criptoftalmos
Malformacin palpebral en la cual existe un fracaso en el desarrollo del pliegue palpebral. De esta forma,
el epitelio, normalmente diferenciado en crnea y conjuntiva, pasa a formar parte de la piel siguiendo un
trayecto desde la frente hasta la mejilla, con una desestructuracin total o parcial de las estructuras del
margen palpebral, lo que sugiere que su etiopatognesis ocurra durante la formacin inicial de los pliegues
palpebrales. La ceja puede desaparecer o bien desplazarse temporalmente hacia el reborde orbitario.
Aunque el criptoftalmos puede aparecer como malformacin solitaria, ocasionalmente aparece asociada a
otras como son sindactilia, anomalas genitales, malformaciones larngeas, labio leporino y fisura palatina
as como malformaciones nasales y auriculares.
El tratamiento quirrgico del criptoftalmos es complicado dada la ausencia de pliegue palpebral. El
pronstico de recuperacin visual es pobre, aunque las tcnicas reparadoras consiguen una mejora tanto
en apariencia como en funcin palpebral.
En un primer tiempo se procede a la separacin del globo y el prpado para posteriormente realinear el
mismo dndole la forma adecuada, seguido de transplante piloso a la ceja y prpado.
Para reconstruir los elementos tarsales se puede utilizar mucosa de paladar duro, cartlago auricular o
conjuntiva y tarso contralateral. Para crear el espacio virtual entre el epitelio y la cmara anterior suele
emplearse injertos mucosos, aunque a menudo resulta complicado conseguirlo.
Coloboma congnito
Se define como la ausencia de parte del prpado, pudiendo ser esta parcial, en forma de pequea
muesca, o bien total. El defecto es tpicamente triangular con el vrtice del mismo orientado distal al
pliegue. Su localizacin ms frecuente es en el prpado inferior y de localizacin medial o nasal mientras
que los colobomas que aparecen en prpado superior son de localizacin lateral y frecuentemente
asociados a disstosis craneofaciales.
En el coloboma congnito existe una ausencia total de todo el espesor palpebral y los bordes del defecto
son rodeados y recubiertos por conjuntiva que une el prpado a la conjuntiva bulbar. En casos
excepcionales existe una ausencia exclusiva del tarso.
El coloboma congnito no requiere tratamiento inmediato excepto si existe exposicin corneal. Inicialmente

pueden ser tratados mediante cremas lubricantes y protectores corneales.

Quirrgicamente la mayora pueden ser tratados mediante refrescamiento de los bordes con incisiones
triangulares o bien pentagonales y sutura de los mismos por planos, previa reparacin y sutura del tarso y
piel (Fig. 2). Si es necesario tejido adicional como en aquellos defectos de tamao intermedio, puede
realizarse una relajacin mediante una cantotoma lateral con una cantolsis de la cruz bien superior o
inferior del tendn cantal lateral.

Fig 2. Coloboma de prpado superior con reseccin y sutura por planos

Grandes defectos pueden requerir un colgajo semicircular de rotacin o colgajo de mejilla basado en el
canto lateral o incluso tcnicas de expansin tisular.
Cuando se realiza la reparacin de un coloboma congnito palpebral superior, el acortamiento horizontal
puede originar una ptosis vertical. En estos casos es necesario realizar un avance del msculo elevador
del prpado.
Anquiloblefaron
Malformacin palpebral en la que la que existe un fracaso en la separacin de los pliegues palpebrales
fusionados durante su desarrollo embriolgico.
El tratamiento viene dado por la separacin de las adherencias en los pliegues y la interposicion entre el
prpado y el globo ocular de un espaciador.
En el caso de anquiloblfaron completo la conjuntiva debe ser avanzada y suturada sobre los bordes del
prpado para evitar nuevas adherencias de las superficies desepitelizadas.
Distriquiasis
Error en la diferenciacin del borde palpebral de forma que las pestaas nacen junto y dentro de las
glndulas de Meibomio. Los pacientes con este tipo de patologa presentan por tanto dos lneas ciliares
siendo la ms interior la que provoca los sntomas asociados ms comunes a esta, es decir, epfora e
irritacin corneal.
El tratamiento pasa por la reseccion de las pestaas anmalas, mediante electrolsis o bien con crioterapia
(Fig. 3).

Fig. 3. Distriquiasis de prpado inferior. Se realiza reseccin del borde ciliar anmalo.

Entropion congnito
Se define como la malformacin palpebral en la que el borde del prpado se invierte en su totalidad. Esta
entidad debe diferenciarse del epiblfaron, patologa ms frecuente que el entropion, en la que existe un
residuo tisular anormal en el pliegue palpebral que en ocasiones desplaza el mismo hacia el globo ocular.
El entropion congnito se asocia a defectos que aparecen en el entropion senil como son el defecto en el
retractor del prpado inferior, hipertrofia del orbicular preseptal y anomalas en el tarso. El entropion en
nios suele ser una anomala secundaria a epicantus o epiblfaron del prpado inferior.
Su tratamiento cuando las medidas de lubrificacin no son suficientes pasa por la intervencin quirrgica.
Las tcnicas ms empleadas pasan por realizar una eversin del borde palpebral mediante una incisin a
unos 3mm del borde palpebral y excisin de una parte de piel y msculo orbicular que permita una sutura
del retractor del prpado al tarso. En ocasiones es necesario emplear injertos o modificaciones en el tarso
para evertir el prpado (Fig. 4).

Fig. 4. Entropin de prpado inferior. En primer lugar se realiza reseccin de una elipse cutnea junto al
msculo orbicular subyacente para posteriormente exponer la placa tarsal y suturarla al retractor palpebral.

Ectropion congnito
Malformacin del prpado en la cual existe una eversin del borde palpebral. De aparicin ms frecuente
en el prpado inferior presentndose las formas ms severas en el borde lateral del mismo. Se asocia
comnmente a otro tipo de malformaciones como ptosis, epicanto inverso, sndrome palpebral congnito
(blefarofimosis, ptosis, telecanto y epicanto inverso) y sndrome de Down.
El tratamiento inicial es conservador, mediante cremas lubricantes aunque debe ser seguido con
minuciosidad para evitar el riesgo de ambliopa derivada de la opacidad visual unilateral; En los casos
severos el tratamiento es quirrgico mediante el retensado horizontal del borde palpebral realizando para
ello una tarsorrafia lateral o bien una cantoplastia lateral (Fig. 5).

Fig. 5. Ectropion palpebral. Cantoplastia de fijacin al periostio orbitario

Epiblefaron
Se define como la presencia de un pliegue horizontal de piel y conjuntiva que atraviesa tanto el prpado
superior como el inferior en su totalidad forzando el contacto de las pestaas contra la crnea, cubriendo
la carncula y partes variables de la esclertica. Frecuente en la raza asitica. Esta entidad se diferencia
del entropion mediante la exploracin fsica en la que en el epiblfaron, al traccionar del borde hacia abajo
la situacin anatmica vuelve a la normalidad, al contrario que en el entropion.
Su gnesis parece estar relacionada con una relativa hipoplasia del ngulo o puente nasal comparado con
el resto del prpado o bien por la ausencia de tejido conectivo entre la fascia cpsulo palpebral y la piel.
Su tratamiento es expectante, regresando a la normalidad conforme el desarrollo seo. En aquellos casos
donde esto no ocurre, est indicada la correccin quirrgica (Fig.6).

Fig. 6. Tipos de Blefarofimosis segn Callahan

Blefarofimosis
Trmino derivado de los vocablos griegos blepharon (prpado) y phimosis (estrechez). Malformacin
congnita que afecta a la zona orbitaria y que se asocia a ptosis de los prpados superiores y epicanto.
Los tejidos localizados en el canto interno se prolongan sobre el globo ocular y cubren la carncula y una
parte de la esclertica (epiblfaron); La distancia intercantal, en ocasiones se encuentra aumentada
(telecanto) hacindose prominentes los pliegues del epicanto. Existe, casi siempre, ausencia del pliegue
supratarsal del prpado superior y las cejas aparecen arqueadas como consecuencia de la grave ptosis.
Callahan en 1974 estableci la clasificacin de la blefarofimosis en funcin de los signos caractersticos de
la misma, as como su tratamiento (Fig. 7).

Fig. 7. Correccin quirrgica del epiblfaron. Trazado de incisin de Mustard, se levantan los colgajos y
se acorta el tendn del canto interno para pasar posteriormente alambres a travs de los mismos.

Blefarofimosis tipo 1: Epicanto invertido junto a ptosis palpebral inferior asociados a la inclinacin
caudal del canto interno y acortamiento de la longitud transversal del prpado superior. El
tratamiento pasa por la correccin del epicanto con la tcnica del cuadriltero de Mustard o por la
tcnica de la doble Z plastia, la correcin de la ptosis palpebral mediante suspensin frontal (vase
blefaroptosis), y el acortamiento del tendn cantal interno y avance del mismo con alambres
transversales.
Blefarofimosis tipo 2: Ptosis grave con ausencia de funcin del msculo elevador y acortamiento
acusado cutneo de los cuatro prpados. Telecanto y ectropion inferior. Es caracterstica la
ausencia de hipertelorismo as como de epicanto. El tratamiento consiste en corregir la deformidad
mediante colocacin de injertos de piel asociado a la suspensin frontal y al acortamiento del
tendn del canto interno con alambres transversales.
Blefarofimosis tipo 3: Caracterizada por el leve hipertelorismo junto con la presencia de
telecanto, hendidura palpebral antimongoloide, ptosis palpebral superior y piel insuficiente. El
tratamiento incluye la correccin del hipertelorismo mediante movilizacin orbitaria, cantoplastia
interna, suspensin frontal e injertos de piel.

Euryblfaron
Anomala caracterizada por un agrandamiento en la apertura palpebral lo que condiciona una mayor
exposicin ocular con un desplazamiento lateral e inferior del canto palpebral inferolateral.
El tratamiento pasa por realizar una tarsorrafia en los casos en los que el desplazamiento cantal no sea
muy acusado o bien realizar injertos tarsales y de piel para corregir aquellos casos en los que el
desplazamiento cantal sea relevante.
Epicanto
Se caracteriza por la presencia anmala de un pliegue cutneo de forma semilunar en la regin cantal
interna cuyo borde cncavo coincide con el canto interno. Si el pliegue cutneo est sobre el canto, se
denomina epicanto supraciliar, si est bajo el mismo epicanto inverso que normalmente se asocia a
blefarofimosis y ptosis como en el sndrome de Down, y si es simtrico epicanto palpebral. En la raza
asitica existe un pliegue que se extiende desde la regin pretarsal del prpado superior abocando en la
regin cantal medial.
El tratamiento quirrgico, si no regresa expontnemente la deformacin, est indicado siempre por encima
de los 5 aos. La realizacin de Z-plastias, Y-V plastias, colgajos como los descritos por Spaeth y
Mustarde estn ampliamente extendidas con resultados satisfactorios (Fig. 8).
Adems suele ser necesario la realizacin de una cantotoma lateral para aumentar ligeramente el pliegue
palpebral as como la fijacin del canto interno al ngulo nasal para mejorar el resultado esttico.

Fig. 8. Plastia en Y-V correctora de epicanto

Telecanto
Indica un aumento en la distancia intercantal con una distancia interpupilar normal. Aparece en solitario o
bien asociado a otras anomalas como epicanto y blfarofimosis.
Entre las tcnicas quirrgicas destacamos la reparacin mediante una plastia en V-Y o bien un colgajo de
Mustard.
Blefaroptosis
La ptosis congnita del prpado superior generalmente es el resultado de un mal desarrollo del elevador
del prpado, aunque puede ser secundaria a una desinsercin del elevador o a un tumor palpebral. As
mismo, la blefaroptosis puede asociarse a una debilidad del msculo recto superior.
Aunque el tratamiento de la ptosis palpebral pasa por la ciruga, esta debe ser ms que nunca de una
forma individualizada para cada paciente, debiendo analizar cada caso concreto para determinar el tipo de
ciruga a elegir. En general la ptosis congnita debe repararse antes de la escolarizacin del paciente, la
mayor parte sobre lo 4 aos. En cualquier caso ante ptosis severa, que puede abocar en ambliopa, debe
repararse tan pronto como sea posible para preservar la visin normal ( pero no antes del primer ao). Es
importante valorar la funcin del msculo elevador del prpado superior, es decir, la distancia que recorre
el prpado superior desde la mirada hacia abajo hasta la mirada hacia arriba, neutralizando con el pulgar
del explorador la accin del msculo frontal.
En la actualidad existen tres tipos de procedimientos quirrgicos que son los ms empleados:

Reseccin del elevador del prpado: Es el procedimiento ms frecuente en la ptosis palpebral y

se realiza ante la sospecha de separacin o dehiscencia del mismo siempre y cuando su funcin
est conservada. La diseccin inicial supone el abordaje convencional hasta localizar, tras la
incisin en el septum orbitario, las bolsas grasas superiores y la aponeurosis del msculo elevador.
En caso de dehiscencia de la aponeurosis o en ptosis leves y moderadas, se proceder a la sutura
entre la placa tarsal y la aponeurosis, resecando el exceso de la misma. En el caso de ptosis
severas, es necesario desinsertar el elevador en sus inserciones al tarso y resecar el exceso del
mismo para volver a suturarlo meticulosamente (Fig. 9).

Fig. 9. Tratamiento de la ptosis palpebral mediante reinsercin del msculo elevador del prpado en sus
inserciones a la placa tarsal. En algunos casos puede hacerse necesario resecar parte del mismo previo a
su sutura.

Suspensin frontal: Se utiliza la tcnica de suspensin frontal para elevar el prpado cuando la
funcin del msculo elevador es pobre. El tejido adecuado para traccionar del prpado es distinto
para cada cirujano aunque lo ms descrito es la utilizacin de hilos de silicona o autoinjerto de
fascia. En cualquier caso, se procede a realizar incisiones tanto en la superficie palpebral a nivel de
la lnea de las pestaas, como en la regin supraorbitaria, introduciendo, ayudados por agujas de
Wright, el material elegido para la tcnica, en la profundidad del orbicular, sobre la superficie tarsal
para exteriorizarlo por las incisiones superciliares realizadas por encima de la ceja, fijando el cabo
distal del material empleado a la incisin ( Fig. 10). Es recomendable realizar un exceso en la
suspensin, dado que en el postoperatorio el prpado tiende a caer 1 o 2 mm.

Fig. 10. Suspensin frontal para el tratamiento de ptosis palpebral

Reseccin del msculo de Mller: Reservado exclusivamente cuando la funcin del elevador sea
buena (apertura mayor de 12 mm) y en casos de ptosis leves que oscilan entre 1 y 2 mm.. Cuando
esto ocurra puede estar indicada la reseccin del msculo de Mller, reseccin tarsoconjuntival o
ciruga de Fasanella-Servat. Los pacientes con sndrome de Horner son los ms beneficiados de
este tipo de ciruga. La intervencin acorta la lmina posterior del prpado superior mediante la

reseccin de una porcin del msculo de Mller y el borde superior del tarso (Fig. 11).

Fig. 11. Reseccin del msculo de Mller y reinsercin a placa tarsal

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Plstica. La cara Vol. I. Editor JG Mc Carthy. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1992.
Pp. 781-891.

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TEMA 26. QUISTES Y FISTULAS CONGENITAS FACIALES Y CERVICALES

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Eduardo Domnech Miro. Especialista en Cirugia Plstica y ORL. Mdico Adjunto Hospital
General Requena ( Valencia).
Carlos Laredo Ortiz. Especialista en Ciruga Plstica. Mdico Adjunto Hospital General de Alicante.
Jose Carlos Braa Tobio. Vigo (Pontevedra).

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Las masas cervicofaciales constituyen un conjunto de lesiones diversas en cuanto a su origen,
evolucin y tratamiento especifico. Podemos catalogarlas en cuatro categoras: masas inflamatorias
ganglionares, adenopatias metastasicas, malformaciones congenitas cervicofaciales, y tumores de
partes blandas de cabeza y cuello.
En este capitulo analizaremos las masas pertenecientes a las malformaciones congnitas si bien
necesitaremos referirnos a los tumores de partes blandas de cabeza y cuello, tanto como
diagnostico diferencial con las anteriores, como por ser difcil trazar un limite neto entre ellas.

CLASIFICACION
Existen multitud de clasificaciones de los quistes congenitos del area cervicofacial , pero su
elemento comun es el de incluir tan solo los quistes derivados de los arcos branquiales y el quiste
del conducto tireogloso. En este capitulo hemos querido ampliar esta clasificacion para permitir
tener una vision mas amplia de estas lesiones , puesto que una lesion como el linfangioma cervical ,
podria incluirse en esta categoria e igualmente los quistes odontogenicos de maxilar son lesiones
quisticas que aparecen en el desarrollo del aparato dentigero. Proponemos la siguiente clasificacion
de los quistes y fistulas de cabeza y cuello ( Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin
Quistes Cervicofaciales

Quistes Cervicofaciales Congenitos

Quistes y Fstulas branquiales
Fstulas Auriculares Congnitas
Quistes del conducto Tireogloso
Quistes asociados a estructuras glandulares
Quistes Tiroideos
Quistes Paratiroideos
Tumor Mixto de Partida
Quistes asociados a estructuras cutneas
Quiste Epidrmico
Quiste Sebceo
Quiste Dermoide

Quistes Maxilomandibulares

Quistes no odonticos
Quiste Alveolar Mediano
Quiste Globumaxilar
Quiste Nasopalatino
Quiste Nasolabial
Quistes Odontogenicos
Quiste Folicular
Quiste Radicular

Fstula Mandibulocutaneas

Tumores de Partes Blandas de Cabeza y Cuello

Sarcoma de Partes Blandas

Lipoma
Linfangioma
Hemangioma
Tumores de la vaina nerviosa

QUISTES CERVICOFACIALES
En este grupo encontramos lesiones quisticas de reconocido origen congnito, como son los quistes
branquiales, as como quistes asociados a glndulas endocrinas y salivares quistes tiroideos,
paratiroideos y Tumores Mixtos salivares que sin ser congnitos, representan una patologa
frecuente que nos encontraremos en cabeza y cuello. Tambien incluimos aquellos quistes
asociados a estructuras cutneas, de etiologa incierta, entre se encuentra el quiste dermoide de
origen congnito que viene a representar en el mbito facial, lo que a nivel cervical son los quistes
branquiales.
Quistes y Fistulas Congenitas Cervicofaciales

Embriologa:
El desarrollo de la faringe en el embrin, determina la aparicin de las principales glndulas
endocrinas de cabeza y del cuello, surgiendo de unas evaginaciones que denominamos
bolsas . Estas coinciden en el exterior con el sistema de arcos faringeos, cuyos derivados
esquelticos,, nerviosos y arteriales se expone en la tabla 2 . Estos arcos separados por
surcos confieren al embrin el aspecto de las agallas de los peces, pero en ningn momento
llegan a coincidir exterior con el interior como sucede en los mismos.
Las bolsas faringeas 1 y 2 darn origen al receso tubo timpnico, a partir del que se
formaran el oido medio y la trompa de eustaquio, el componente ventral de la 2 dar origen
a la fosa intramigdalina. El ala dorsal de la 3 bolsa dar origen a la paratiroides inferior, el
ala ventral de la 3 bolsa al timo. La 4 bolsa originara, su componente dorsal formara la
paratiroides superior, su ala ventral es en realidad la 6 bolsa o cuerpo ultimo branquial que
supone constituye las clulas interfoliculares del tiroides. Este sistema bilateral, deja en su
zona media el tubrculo impar y la eminencia hipobranquial , que originan la lengua y el
tiroides .
Una vez esbozadas estas estructuras , para comprender la formacin de los quistes
branquiales , necesitamos conocer una estructura denominada seno cervical .

Fig. 1. Diagrama que muestra la formacin del seno cervical en el periodo embrionario y su
posicin en el adulto a) seno cervical b) seno cervical en el adulto c) Cresta Epipericardica.
El crecimiento de los arcos es diferente , de manera que el 1 y el 2 se desarrollan mucho,
quedando los 3 y 4 arcos quedan sumergidos en una fosa ectodermica poco profunda que
denominamos seno cervical. As mismo la cresta epipericardica se levanta encerrando mas
profundamente al seno cervical, de esta cresta se formaran el msculo esternocleido
mastoideo , el trapecio y los msculos infrahoideos y del piso de la boca, as mismo los
nervios espinal y el hipogloso, es decir estas estructuras no son craneales , sino que
quedaron incorporados dentro del craneo en la evolucin de los mamferos.
El rea aproximada del seno cervical con forma triangular , es determinado por derivados de
la cresta epipericardica, el esternocleidomastoideo ,el trapecio, la muculatura infrahoidea y
el piso de la boca, los elementos derivados de los arcos cartlagos hiodes, tiroides y
cricoides quedan dentro del seno cervical , los nevios hipogloso y su asa descendente son

posteriores siempre al seno cervical.

De hecho el crecimiento del 2 arco es tan importante que sobresale cubriendo las
hendiduras branquiales como sucede en los peces osificados, as mismo determina que en
derivado muscular de este arco, el platisma cubre estas estructras, con el tiempo el seno
cervical se desprende de la superfie por cierre del orificio externo, el seno se oblitera y
normalmente no deja restos.

Fistulas,senos y quistes branquiales:

Son lesiones congnitas debidas a la persistencia del seno cervical , siendo formadas por
tejido epitelial ectodermico, si se mantienen conexiones con la superficie nos encontraremos
con una fstula que drena intermitentemente al esterior en en algn punto de la superficie
anterior del esternocleido mastoideo. Si la conexin es con el interior , con el sistema de
bolsas nos permite clasificarlos en conexiones con la segunda, tercera , cuarta o sexta.
La conexin con la 2 bolsa determina que desde el quiste asciende la fstula siguiendo la
vaina cartida, delante de la cartida interna y sobre la bifurcacin( 3 arco) hasta que llega
al nervio hipogloso vira sobre el pues es un derivado de la cresta epipericardica y horada la
pared faringea desenbocando en la fosa a intraamigdalina (2 arco).
La conexin con la 3 bolsa pasa detrs de la cartida interna vira sobre el hipogloso y
desciende hacia la faringe entrando el ella en la regin del seno piriforme a nivel de la
membrana tirohoidea ms craneal que la rama laringea superior (4 arco). Las conexiones
con la bolsa 4 y 6 son tericamente posibles pero implicaran que tras virar sobre el
hipogloso descendieran hasta la raiz del cuelo o al mediastino anterior.

Fig. 2. Relaciones de los quiste de 2 (A) y 3 (B) arco con las estructuras vasculares ,
nerviosas y faringeas. CP Cartida Comn, CI Cartida Interna ,CE Carotida Externa ,LS
Nervio Laringeo Superior ,12 Nervio Hipogloso ,9 Nervio Glosofaringeo.
Las fstulas branquiales estn siempre presentes al nacimiento. Pueden ser unilaterales o
bilaterales. El orificio externo asienta en el tercio medio o inferior del msculo esternocleido
mastoideo . Los quistes branquiales se manifistan por lo general en el adulto , en muy pocos
casos en nios. Suelen ser 4 - 5 veces mas frecuentes que las fstulas branquiales. Se
encuentran ubicados en la cara superficial de la vaina cartida, profundos con respecto al
borde anterior del esternocleidomastoideo, a la altura de su tercio medio. Se presentan
como masas lisas mas o menos redondeadas, fluctuantes, blandas e indoloras y con cierta
movilidad lateral. Hay que establecer el diagnostico diferencial con adenopatias, higroma ,
lipomas y hemamgiomas.
Tanto las fstulas como los quistes branquiales pueden infectarse. Cuando ocurra esto debe
tratarse con antibiticos antes de realizar su tratamiento definitivo, siendo necesario en
algunos casos proceder a su evacuacin.
Debemos completar la exploracin con una puncin aspiracin con aguja fina , que nos
informara de celulas epiteliales cuboideas caracteristicas de la pared del quiste , y la
tomografia axial computerizada que nos definira sus relacines y la presencia de
adenopatias acompaantes.

Fig. 3. Quiste branquial de 2 arco, cubierto por el msculo platisma , en lateral el ECM y en
profundidad la yugular interna y la cartida.
El tratamiento es siempre quirrgico, para los quistes branquiales, se practica una incisin
transversal siguiendo un pliegue de la piel del cuello. Esta exeresis no suele ser fcil; por el
contrario requiere todos los cuidados que requiere la cirugia del cuello en la encrucijada
carotidea.
Para la extirpacin de fstulas, se emplea el mtodo de incisiones escalonadas de Sistrunk.
Se trazan dos incisiones en huso alrededor del orificio fistuloso externo y se diseca la fstula
lo mas alto que se pueda. Se traza otra incisin mas arriba para completar su
despegamiento y exeresis completa. A veces son necesarias 3- 4 incisiones escalonadas.

Fig. 4. Diferentes incisiones en Ciruga CervicoFacial a) Central Superior , acceso al Quiste

Tirogloso a`) Si al Quiste Tirogloso se le aade Fistula , precisa incisiones escalonadas b)
Central Inferior en Corbata , incision para acceder al Tiroides y Paratiroides c) Incision de
parotidectomia , adecuada para quiste de 1 arco c`) Si se aade Fisula del primer arco d)
Lateral alta optima para acceder a triangulo carotideo , Quiste braquial e) Esta prolongacion
permite adecuado control para lesiones laterocervicales de mayor tamao d) Fistula 2 arco
incision escalonada

Fstulas auriculares congnitas:

Las anomalas de la primera hendidura , tambin llamada fstulas auriculares congnitas
constituyen al menos el 10% del total. La edad media de presentacin es alrededor de los 3
aos. La malformacin se localiza en un rea que comprende el conducto auditivo externo,
partida , ngulo de la mandibula, regin retroauricular , regin submaxilar y cervical alta ,
se deben a la persistencia o falta de obliteracin del primer arco branquial o una fusin
incompleta de los distintos tubrculos auriculares. No se cree que estas anomalas tiene
relacin con los quistes pretragales mucho mas frecuentes , que pueden alcanzar el
periostio del hueso temporal , sin ninguna conexin con el conducto auditivo externo. El
lugar donde se manifiestan mas frecuentemente es la regin laterocervical alta, seguida de
la partida y auricular.

Segn su localizacion y procedencia embriologica se clasifican en tres grupos:

Fstulas preauriculares entre la comisura bucal y el trago.

Fstulas preauriculares localizadas delante de la raz ascendente del hellix y que se
dirigen al conducto auditivo externo.
Depresiones sacciformes o pequeas fstulas ciegas que pueden localizarse en
cualquier parte del pabelln auricular.

Otra clasificacin es la de Work , que nos las relaciona con el conducto auditivo externo y el
nervio facial . Seria el tipo I( Horizontal) de alteracin es el mas sencillo y consiste en
duplicidad del conducto, apareciendo como fstula o quiste ectodermico preauricular
generalmente estn sobre el nervio facial . El tipo II (Vertical) se presenta en forma de masa
irregular de unos 2-3 cm, con fluctuaciones de tamao, drenaje mucoso frecuente e
infeccin ocasional, que se extiende desde el ngulo de la mandbula , regin sub o
retroauricular hasta el conducto auditivo interno a travs de la partida , ya sea medial o
lateral al nervio facial. Su tratamiento requerira incisin tipo parotidectomia para identificar
el nervio facial y evitar su lesin.
( Dibujo 3).

Quiste del conducto tireogloso:

Es una malformacin frecuente y constituye el 40% de las anomalias congnitas cervicales .
Son debidas a la persistencia del conducto tireogloso , que comunica la bolsa faringea por
encima del foramen caecum de la lengua con el istmo tiroideo.

Fig. 5. Trayecto del Conducto Tireogloso : CT Conducto Tireogloso se incia en FC Foramen

Cecum , sigue por la L Lengua , vira sobre el H Hioides y termina en T Tiroides
El descenso de la glndula tiroides hasta la traquea alarga el conducto tireogloso , que
acaba obliterandose., el fallo de este proceso se manifiesta por la formacin de quistes con
o sin fistula externa. Clnicamente son una tumoracion quistica , en linea media del cuello a
nivel de la menbrana tirohoidea ,de pequeo tamao que oscila desde el de una nuez al del
huevo de una paloma, de superficie lisa , de consistencia blanda , no adherida a la piel, pero
si al hueso hioides , indolora a la palapacion y que se desplaza con los movimientos
deglutorios y al sacar la lengua.Son asintomaticos , excepto cuando se infectan ,
eventualidad que suele ocurrir en mas del 50% de casos. La infeccin se produce
normalmente a partir de la cavidad bucofaringea , que se manifiesta a nivel del quiste por
aumento rpido de tamao, dolorimiento, imprecisa delimitacion a la palpacion y alteracion
de las caracteristicas normales de la piel que lo cubre. El nico sintoma subjetivo suele ser
el dolor a la deglucion , pero , si es intralingual puede producir disartria y disfagia. Mediante
tratamiento medico consevador , la situacion se vuelve vuelve a la normalidad , aunque lo
mas frecuente es que fistulice.El orificio externo dela fistula puede estar localizado a lo largo
de toda la linea media anterior , es decir desde el hueso hiodes al hueco supraesternal. Hay
que establecer el diagnostico diferencial con el quiste dermoide de linea media , lipomas y
tiroides ectopico.
Debemos completar la exploracin con una puncin aspiracin con aguja fina , que nos
informara de celulas epiteliales cuboideas caracteristicas de la pared del quiste , y la
tomografia axial computerizada que nos definira sus relacinescon el hiodes.

Fig. 6. Imagen TAC cervical, Quiste tirogloso, se aprecia su disposicin central y sus
relaciones con el hueso hioides
El tratamiento siempre es quirrgico Mediante una incisin transversal y si se trata de una
fistula dos incisiones en huso que abarquen el orificio fistuloso, se despega el quiste o la
fistula hasta el hueso hiodes y como la porcin central del hueso esta siempre involucrada
en dicho proceso se reseca su porcion media y se libera el resto de la fistula hasta la base d
ella lengua.Para facilitar esta ultima maniobra , el anestesista introduce su dedo en la faringe
y abomba su pared hacia fuera. Cuando la fistula esta situada distalmente se sigue el
procedimiento de incisiones escalonadas de Sistrunk.
Quistes asociados a estructuras glandulares
Estos quistes , en ocasiones adquiridos y en otras de origen congnito , son lesiones con
caracteristicas propias , asociadas a glandulas endocrinologicas como son el tiroides , paratiroides y
timo , y las asociadas a glandulas salivares. Su correcto diagnstico, permitira su adecuado
tratamiento quirugico.

Quistes Tiroideos:
En la parte inferior del cuello podremos encontrarnos formaciones nodulares con
caracteristicas especiales , como son los quistes tiroides , nuestro objetivo seran por una
parte reconocer su relacin con esta glandula endocrina y por otra el conseguir un
diagnostico diferencial con las neoplasias tiroideas. Contamos con una serie de
exploraciones precisas para llegar a un correcto diagnostico : la Ecografia asociada a la
puncin con aguja fina , la tomografia axial computerizada ( TAC), la Gammgrafia tiroidea y
las pruebas analiticas hormonales .

Fig. 7. TAC cervical , Quiste tiroideo de gran tamao , que ocupa todo el lbulo tiroideo
izquierdo, comprime la traquea y el esfago ( que introduce en la pared posterior de la
traquea ) , su prolongacin inferior se introduca en mediastino, preciso hemitiroidectomia
izquierda.
Cualquier aumento palpable de tamao de la glandula tiroides nos hace plantearnos las
siguientes situaciones , un aumento acusado y homogeneo con o sin captacion en la
ganmagrafia es habitual en mujeres jovenes y no es considerado patologico. Sin embargo
una captacion ganmagrafica acusada y difusa en una glndula no quistica . Debemos
completar la exploracin con una puncin aspiracin con aguja fina , que nos informara de

celulas epiteliales cuboideas caracteristicas de la pared del quiste , y la tomografia axial

computerizada que nos definira sus relacines y la presencia de adenopatias acompaantes
nos orienta hacia un hipertiroidismo tipo Graves. Si nos encontramos un ndulo fijo duro e
hipocaptante pensaremos en neoplasia tiroidea, si este nodulo es hipercaptante , y con
caracteristicas quisticas en la ecografia , las posibilidades de lesion maligna son mas bajas
apuntando a un adenoma toxico , y por ultimo la presencia de multiples lesiones
hipercaptantes o zonas captantes y zonas frias ( antiguas hemorragias intraquisticas)
traduce la presencia de un tiroides multiquistico, en estos casos la frecuencia de malignidad
es menor , y la indicacion quirurgica surgen por motivos compresivos o estticos . La cirgia
tiroidea dependera del quiste pudiendo realizarse desde una enucleacin ( raro ), una
hemitiroidectomia , una tiroidectomia subtotal o total.

Quistes Paratiroideos:
Constituyen una rareza , y se caracterizan por ser clinicamente como los nodulos tiroideos,
sin embargo al realizar una puncion aspiracin , es frecuente obtener en el liquido del quiste
niveles elevados de hormona paratiroidea , esto aadido a que al realizar una TAC se
aprecia su independencia de la glandula tiroides, en algunos casos presenta
hiperparatiroidismo , pero este cuadro es mas frecuente en los adenomas y cistadenomas.
El tratamiento es quirugico y rigen las mismas consideraciones que en la cirgia tiroidea.

Fig. 8. Imagen TAC , caso inusual , quiste paratiroideo , se trataba de una paciente
adolescente con una lesion quistica supraesternal inferior con relacion al lobulo tiroideo,
sobre la carotida primitiva y que se continuaba hacia el mediastino superior .
Quistes broncogenicos cutaneos: Los quistes broncogenicos cutneos son muy raros . se
desarrollan a partir de celulas ectopicas del tracto respiratorio, y se localizan a nivel de la
fosa supraesternal. Son de crecimineto lento y asintomatico. Histologicamente estan
constituidos por una capsula cubierta de epitelio ciliar columelar seudoestratificado con
contiene celulas mucosas.
Quistes timicos: Son formaciones quisticas uniloculares o multiloculares cubiertas de
epitelio escamoso o cuboideo , con contenido liquido claro o turbio y generalmente
unilaterales. Se proceden de la implantacion ectopica de las celulas timicas aberrantes . Se
localizan a lo largo de una linea imaginaria que uniese el ngulo de la mandibula con la
porcin central del cuello. Suelen ser asintomaticos , excepto cuando se infectan o crecen
rapidamente.

Tumor Mixto de Partida:

El tumor mixto o adenoma pleomorfo se aplica a todos los tumores de las glndulas
salivales y cutaneas que contienen elementos epiteliales mesenquimatosos. El 90% de los
casos se localizan principalmente en la parotida; el 7% , en la glandula submaxilar y la
boveda palatina ; el 1% en la glandulas sublinguales y el 2-3% restante en las glandulas
accesorias, sudoriparas y lagrimales , habiendose descrito en orden de frecuencia en
mucosa yugal , cuello, labios, mejillas, parpados, etc.
La localizacion cutanea adopta forma de nodulos subcutaneos o inrtacutaneos de
consistencai firme , bien delimitados , de superficie lisa o loblada, no adheridos a los planos
superficiales ni profundos y moviles y aunque pueden asentar en cualquier parte del cuerpo,
lo hacen sobre todo en la cara, cabeza y cuello. Subjetivamente son asintomaticos y las
molestias que ocasionan se deben a su tamao.
Estos tumores tienen su origen en las glandulas sudoriparas y derivan de las celulas
epiteliales y mioepiteliales de dichos organos y por su aspecto histopatologico se parecen a
las glandulas salivales.
El tumor mixto de partida es una lesin relativamente frecuente, de consistencia solida o
gomosa que se situa preauricular o subauricular , es de crecimiento lento, no dolorosa , y no
produce paresia facial. La lesin puede formarse en cualquier parte de la parotida ,

generalmente en el lobulo superficial, en ocasiones afecta a la porcin mas profunda de la

glandula y el tumor puede entrar por el tunel estilomaxilar y entrar en el espacio
parafaringeo. En la glandula submaxilar el tumor mixto , se presente como una tumefaccin
indolora y la palpacin de un bulto firme., es mas frecuente en la porcin externa de la
glandula. Los tumores mixtos son benignos si bien existen dos variantes malignas , el
carcinoma ex adenoma pleomorfo ( donde el componente epitelial suele originar un
carcinoma indiferenciado ) y el tumor mixto maligni verdadero.
La capsula de los tumores benignos mixtos varian mucho en cuanto a espesor y
continuidad. Puede haber celulas tumorales en la superficie o disponerse como
excrecencias fuera de la cpsula . Esta proliferacin mlticentrica impone una escisin
quirrgica amplia que incluya la glndula normal.
El diagnostico clnico se completa con la puncin aspiracin que nos da el diagnostico y la
tomografia axial computerizada que nos define su extensin y relaciones de vecindad. El
tratamiento es quirugico y siempre precisa un abodaje tipo paratiroidectomia , identificando
el nervio facial a su salida del agujero estilomastoideo, siguiendolo hasta sus ramas
terminales , si la lesin se limita al lbulo supeficial , se practica una parotidectomia
suprafacial o de lbulo superficial , pero si el tumor afecta al lbulo profundo , precisaremos
parotidectomia total, debiendo siempre respetar el nervio facial. La lesin que afecta a la
glndula submaxilar se le debe escindir en su totalidad incluyendo el tumor presenvardo la
rama mandibular del facial. La reciidva de estas lesiones suele ser debida a reseccin
insuficiente, debiendo incluir en la segunda amplios margenes de tejido , para prevenir
recidivas adicionales, en estos pacientes puede ser inevitable sacrificar ramas del nervio
facial, en determinados casos eta indicada la sutura o el injerto nervioso.

Fig. 9. Adenoma Pleomorfo de Parotida, obsevamos claramente el parenquima parotideo

normal y el tumor mixto ( blanco) que abulta en el subcutneo

Quiste congenito de partida:

Los quistes congenitos de parotida pueden aparecer en la lactancia o a edades mayores. Se
caracterizan por dilatacin del sistema canalicular principal y formacin de areas quisticas
multiloculares . Su extensin puede reconocerse a grandes rasgos a la inspeccin y a la
palpacin, podemos indicar la sialografia , si los conductos estan permeables y se
comunican con los quistes , el medio de contraste delinea los espacios quisticos, si bien la
tomografia axial computerizada nos revelara el carcter quistico de la lesin .Al principio hay
saliva clara atrapada si no existe infeccin . Con el tiempo existe el riesgo de infeccin
cronica siendo el tratamiento adecuado la escisin quirurgica con preservacin del facial.

Quistes asociados a estructuras cutaneas

Estos quistes altamente frecuentes son el epidermico , el sebaceo y el dermiode.

Quiste Epidermico:
El quiste epidrmico es una tumoracion benigna de la piel, de origen ectodrmico, que se
localiza en posicin intracutanea o subcutnea; Estos quistes pueden localizarse en
cualquier parte del cuerpo pero predominan en cabeza y cuello.
Pueden ser nicos o mltiples, de origen familiar, con transmisin dominante y de tamao
variable, encapsulados de consistencia elstica o blanda en relacin con la piel
suprayacente, de aspecto normal o con alguna telangiectasia.
El quiste epidrmico anatomopatologicamente esta formado por una cpsula fibrosa,
revestida de epitelio pavimentoso estratificado con contenido pastoso o liquido formado por
queratina. Se desconoce su etiologa, y tiende a afirmarse que se producen por metaplasia

queratinizante del conducto excretor de las glndulas sudoriparas o folculos pilosos o bien
por inclusin traumaticade clulas de Malpighio en la dermis.
El tratamiento es siempre quirrgico, y debe incluir la cpsula del quiste y su contenido.

Quiste Sebaceo:
Es una formacin quistica similar a la anterior , pero comunica con el exterior por medio de
una depresin central. Anatomopatologicamente su pared interna esta revestida de un
epitelio pavimentoso y su cobtenido es graso , conteniendo una sustancia pastosa de olor
rancio desagradable. Se localiza en zonas seborreicas y tiende a infectarse. El tratamiento
es quirrgico debiendo incluir en la reseccin un huso depiel que contiene la comunicacin
con el exterior.

Quiste Dermoide
Es una formacin quistica subcutanea cubierta de piel normal, adherida a planos profundos , a
veces al hueso , donde forma una excavacin con disminucin de su grosor ; su consistencia es
dura o renitente. Los quistes localizados en la cara y el cuello son relativamente frecuentes ;
representan el 10 % del total de los quistes dermoides del organismo. Asientas principalmente en
las hendiduras y suturas embrionarias , prodominando las localizaciones en las regiones
periorbitarias , linea frontal media ,cola de la ceja , nariz y linea media cervical.
Anatomopatologicamente , su pared interna esta cubierta de epidermis con anexos rudimentarios o
totalmente desarrollados. Su contenido es mucoide y a veces alberga pelos y, mas raramente ,
otros tejidos . Se desarrollan a partir de restos embrionarios , siendo su tratamiento invariablemente
quirurgico.
Los quistes localizados en la cola de la ceja son muy frecuentes en los nios , siempre estan
presentes al nacimiento y crecen lentamente . No estan adheridos a la piel, pero si a los tejidos
profundos y a veces al periostio, alojandose dentro de una pequea cavidad en el hueso frontal por
encima del reborde orbitario. Hay que establecer el diagnostico diferencial con los lipomas y
angiomas de esta region. Su extirpacin se realiza por incisiones sobre la ceja.
Los quistes de la nariz estan situados casi exclusivamente en su linea media, extendiendose en
profundidad hacia los huesos propios , lamina cribosa y encefalo, hacia arriba al hueso frontal y
hacia abajo hasta el paladad oseo ;por esta razon, el estudio radiografico es esencial para
determinar la distorsion osea ocasionada por el quiste , asi como para el establecer el diagnostico
diferencial con el encefalocele. Clinicamente se manifiestan en la parte media o distal del dorso de
la nariz por un pequeo orificio puntiforme por donde asoman pelos y periodicamente un exudado
purulento. Otras veces , las menos , atraviesan las caras laterales de los huesos propios o la linea
de sutura donde se unen estos huesos . Para su exeresis se realiza , se realiza una incision
longitudinal en el dorso de la nariz, de manera que abarque el orificio y el trayecto fistuloso, y la
osteotomia central a traves de la sutura de los huesos propios para separalo y tener via de acceso
al quiste . Cuando el quiste no puede ser extraido en su totalidad , se marsupializa a la fosa nasal.
Los quistes dermoides de la linea media cervical se localizan preferentemente en la region
submentoniana , haciendo promiencia hacia la piel o hacia la region sublingual. Son tumoraciones
redondeadas, indoloras, asintomaticas por su lento crecimiento, no adheridas a la piel, pero aveces
lo estan a la apofisis geniana de la mandibula .Hay que establecer el diagnostico diferencial con el
quiste tireogloso , con las ranulas y el quiste de origen dentario. Los quistes dermoides suelen ser
mas superficiales , de localizacion central mas alta que los del conduto tireogloso y no estan
adheridos al hueso hioides, y un gran numero de ellos hace prominencia en el suelo de la boca.
Con la ranula , cuya pared es mas fina , casi transparente , con un contenido azulado y su situacion
es justamente en la linea media . Con respacto a las fistulas de origen dentario , no suelen ser
centrales y estan relacionadas con un foco infeccioso dentario. Su extirpacion se realiza por incision
en la region submentoniana.

QUISTES MAXILOMANDIBULARES
Son quistes que aparecen en los maxilares , y se clasifican en quistes de desarrollo , fisurarios o no
odonticos y quistes odontogenicos con relacin al desarrollo del diente.
Quistes no odonticos
Los quistes no odonticos son espacios intraoseoas anormales revestidos de epitelio, pueden
agrandarse mucho y causar asimetra facial, trastornos neurolgicos y hasta fracturas patolgicas.
Suelen originarse en la porcin medular de los huesos, en reas relacionadas con las lneas de
fusin y toma el hueso alveolar solo en forma secundaria. En consecuencia, tambin en estas
lesiones es importante conocer la anatoma y la embriologa. A causa de su crecimiento pueden
presentar lesiones radiolucidas en la radiografa, con su orla esclerotica. Todos estos quistes tienen
una etiologa comn, el epitelio queda encerrado o atrapado dentro del hueso a lo largo de los
tractos epiteliales primitivos o lneas de fusin de los procesos primitivos y despus prolifera. Sigue
en dudas si permanece en estado latente hasta que se activa por un traumatismo o por la presin
originada por el crecimiento.

Las clulas que tapizan el quiste suelen ser pavimentosas y pueden ser cuboides o columnares, en
particular si es epitelio proviene de la cavidad oral o nasal .
Los diversos quistes no odonticos , se clasifican segn su localizacin. EL quiste mediano, tambin
conocido como quiste fisura, ocurre en las lneas se sutura embrionaria de los maxilares superior e
inferior. A causa de su desarrollo ms complejo, estas lesiones son mas frecuentes en el maxilar
superior , y en particular en la lnea media del paladar. Si el quiste se sita entre los incisivos
superiores se denomina alveolar mediano. Cuando el quiste se forma por atrapamiento de epitelio
durante la fusin de la porcin globulas del proceso nasal medial con el proceso maxilar superior, es
decir entre el incisivo lateral y el canino y se denomina Quiste Globumaxilar.

Fig. 10. Quistes No Odontogenos , A.m. Alveolar Mediano , GlMx Globulomaxilar , NP

Nasopalatino , NLb Nasolabial y Pl.m. Palatino Mediano
El quiste del conducto nasopalatino se origina de restos epiteliales que persisten en el trayecto del
conducto nasopalatino trayecto que en el embrion comunica la nariz con la boca. El tratamiento es
la reseccin periquistica respetando los dientes si son viables.
Finalmente el quite nasolabial el epitelio queda retenido en el espacio lateral de la hendidura
piriforme y fosa canina abultando el ala nasal y obliterando el vestibulo nasal, su tratamiento puede
ser por va externa o intrabucal tipo Caldwell -Luc.

Fig. 11. TAC facial Quiste Nasolabial derecho, se observa su protusion en la fosa nasal, y la erosin
del rea piriforme y fosa canina derecha. Se aprecia aire en su interior debido una puncion
efectuada con anterioridad a la ciruga. Se trato mediante acceso tipo Calwell-Luc

Quistes Odontogenicos
La odontogenesis abarca un lapso prolongado. El individuo forma 52 dientes desde la sexta semana
de la vida intrauterina hasta el ao 25 de vida. La falla puede ocurrir en el tejido en desarrollo en
cualquier momento de este periodo. Los quiste odontogenos del maxilar se diagnostican mediante
ortopantomografia y se clasifican en foliculares y radiculares
El aparato odontogeno consiste en tejidos epiteliales y conectivos . Los tumores pueden originarse
en cualquiera de estos tipos de tejidos , si deriva del tejido epitelial se denomina ameloblastoma,
este tumor maligno simula un quiste dentigero que avanza require extirpacion radical y si deriva del
conectivo dentimoma o cementoma.

Quiste Folicular:
Es una degeneracion quistica dentro de las capas epiteliales del tejido odontogenos. En este
proceso el diente deja de crecer y no brota.
Se dividen en quistes primordiales y dentigeros. Los quistes primordiales se originan en la
etapa mas precoz de la odontogenesis. Se forma en el reticulo estrellado del germen
dentario, entre los estratos epiteliales interno y externo, antes de que aparezca tejido
calcificado Es raro que ocurra algun sintoma en relacion con su presencia , siendo hallazgo
radiografico, una radiolucidez donde debia haber un diente. Su tratamiento es la extirpacion

quirurgica.
Los quistes dentigeros , son los mas comunes , su formacion acontece en una etapa mas
tardia de la odontogenesis, tras haberse desarrollado la calcificacin. El quiste siempre se
halla en relacin con la corona de un diente no brotado, la mayoria de las veces un premolar
superior o un tercer molar inferior. No da sintomas si es pequeo, pero a medida que crece
deforma el hueso. La imagen radiografica es de radiolucidez bien circunscrita que rodea la
corona de un diente no brotado. El tratamiento es quirgico, siendo dificil la decisin de
respetar o extirpar el diente responsable, la anatomopatologica revela una cavidad quistica
revestida de epitelio pavimentoso. Este examen es importante para descartar un
ameloblastoma , que puede asociarse a un quiste folicular.

Quiste Radicular:
Los quistes radiculare apicales y laterales serian las lesiones mas comunes de los
maxilares. Son mas frecuentes en el maxilar superior en el area incisiva y premolar que en
el maxilar inferior en region molar. La etiologia seria una caries , que infecta la pulpa y se
forma un granuloma dental. Este granuloma inicia la proliferizacion del tejido epitelial, que
rodea al granuloma y lo encapsula. A continuacion se liqua completando la formacin del
quiste. Por apical y lateral se entiende la localizacion del quiste en relacion al diente
infectado. El quiste que persiste tras la extraccion dental , se denomina residual. Los quistes
radiculares se pueden asociar con sintomas relacionados con el diente infectado, pero lo
mas frecuente es que no den sintomas. Si el quiste es suficientemente grande puede
drenarse y despues se marsupializa o se escinde por completo , siendo esto ultimo lo
preferible

Fistula Mandibulocutneas:
Determinados abscesos dentarios en el maxilar inferior , pueden conducir a una fistulizacion
a la piel cervical submandibular , bien espontaneamente o tras realizar un drenaje externo.
Se resuelve el absceso dentario, pero permanece una fistulizacin con una descarga
continua de material. La ortopantomografia nos mostrara zonas de radiolucidez e imgenes
de osteitis en relacin con la fistula.
El tratamiento consiste en resecar la fistula acceder a la mandbula eliminando los
secuestros oseos y curetando la cavidad , posteriormente cerraremos la piel con un colgajo
local.

TUMORES DE PARTES BLANDAS DE CABEZA Y CUELLO

Los tumores de partes blandas del cabeza y cuello son neoplasias que surgen de los tejidos de la
region facial y cervical y que no se originan en el esqueleto osteocartilaginoso, ni en la traquea el
esofago , la laringe el tiroides las paratiroides y las glandulas salivares. Representan un 10% del
total de tumores de partes blandas .Otras exclusiones son los tumores cutaneos, los del sistema
nervioso central, las metastasis ganglionares. Incluyendose los derivados del endotelio vascular y
excluyendose los procesos congenitos como son el linfangioma y el teratoma.
Se han descrito 100 entidades benignas y 50 malignas , con comportamientos muy diferentes.
Su frecuencia se estima en 2/100 000 Habitantes/ao , son mas frecuentes en nios
( 6,5% en nios y 1% en adultos. La relacion benigno/maligno varia segn las series desde 2/1
hasta 100/1 .La forma mas usual de presentacion es la de una masa que produce sintomas
compresivos en estructuras neurovasculares contiguas. En ocasiones , las lesiones pueden
localizarse en la piel, como los angiosarcomas y el dermatofibrosarcoma protuberans. Las lesiones
benignas tienen un crecimiento lento y paulatino, aunque en otras lesiones benignas como la
fascitis nodular este es rapido e infiltrativo. A pesar de esta excepcion , una masa superficial bien
delimitada , menor de 5 cm ., de crecimiento lento presenta alta posibilidad de ser benigna; mientras
que si es profunda , crece rapidamente , tiene aspecto infiltrativo peritumoral y un tamao mayor de
5 cm. es mas probable que sea maligna.
En los tumores benignos de partes blandas del cuello de gran tamao pueden darse sintomas
compresivos que dependen de la localizacion del tumor y de las estructuras contiguas. En general
los mas llamativos son los sintomas neurologicos (parestesias , paralisis,neuralgias), que pueden
coincidir con un tumor originario del nervio periferico. En este caso no es posible desplazar la masa
en el sentido del eje del nervio, aunque si en su eje perpendicular. En raras ocasiones , la paralisis
se produce por compresion fuera de la region cervical, como se ha descrito en la lipomatosis
cervical, que infiltra mediastino y produce una paralisis bilateral del recurrente, Otras veces el
predominio de los sintomas es vascular ( masa que larte, crisis hipertensivas, diatesis hemorragica )
parace indicar untumor vascular. En el caso de asentar en el eje carotideo solo es posible
desplazarlo en sentido lateral.
La misma sintomatologia neurovascular puede observarse en los tumores malignos , aunque por
mecanismo infiltativo. En lesiones avanzadas o de alto grado de malignidad se producen ademas
reaccione sinflamatoriass, hemorragias , necrosis y ulceraciones que hacen presumir su carcter.
Ante la sospecha se precisa una PAAF , que puede orientar pero no siempre es el diagnostico

definitivo. Tiene la ventaja de evitat la diseminacion que ocasionaria la biopsia incisional, que solo
debe contemplarse en caso de inoperabilidad del tumor o en el mismo acto quirurgico,
procediendose despues a su extirpacion completa.
La biopsia excisional es la recomendada en lesiones benignas, bien encapsuladas, siempre que su
tamao lo permita. No se trata del procedimiento adecuado para los sarcomas, sobre todo si son
mayores de 3 cm., aunque tengan buen plano de despegamiento.
Una vez establecido el diagnostico tisular debe conocerse la extension del tumor, asi como la
afectacion secundaria de los grandes vasos y del tracto respiratorio y digestivo superiores,
utilizando para ello las tecnicas de imagen como la TAC y la RNM ; asi como investigas la
posibilidad de que halla metastasis en ptros organos (pulmones, higado y huesos).
Tabla 2 Tipo y frecuencia aproximada de tumores de partes blandas cervicofaciales
Tejido

Tumor Benigno

Tumor maligno

Adiposo

Lipoma (27%)

Liposarcoma (8%)

Conjuntivo Fibroso

Fibroma (2%)
Fascitis nodular (15%)

Fibrosarcoma (10%)
Fibrohistiocitoma(20%)
Dermatofibrosarcoma P.

Nervios

Neurofibroma(7%)
Schwanoma(4%)

Sarcoma Neurogeno(1%)
Schwanoma maligno (10%)

Vascular

Hemangioma (11%)
Paraganglioma(1%)
Linfangioma

Hemangiosarcoma(7%)

Musculo Liso

Leiomioma

Leiomiosarcoma

Musculo estriado

Rabdomioma

Rabdomiosarcoma

Sinovial

Tumor de celulas gigantes

Sarcoma sinovial

Sarcoma de Partes Blandas

La evolucion de los sarcomas de partes blandad en un primer momento comprimen el tejido
circundante creando una zona reactiva de tejido circuncidando creando una zona reactiva de tejido
edematoso sin vasos que origina una seudocapsula. Esta falsa barrera no impide que el tumor se
extienda a lo larsgo de los tabiques fasciales y entre los fasciculos musculares en forma de
pequeos tentaculos furea del punto central, presentando una configuracion multinodular. El tumor
prograsa e infiltra distintos tejidos, fibras nerviosas y musculares alcanzando la adventicia de los
vasos , donde inicia el proceso de metastasis a distancia. Los pacientes son sarcoma en cuello
presentan hasta 40% de metastasis ha distacia . Su mecanismo de produccion esta en relacion con
el tamao y la profundidad del tumor. Agresividad intrinseca, tratamiento realizado y la propia
respuesta inmunitaria del organismo. El tratamiento es quirugico , si bien individualizado segn los
casos, y posteriormente quimioterapia .
Lipoma
Los lipomas son los tumores benignos de origen mesenquimal mas frecuentes y un 20% se situan
en cabeza y cuello. Afectan mas a varones (70%) y entre la cuarta y la sexta decada.
La mayoria son subcutaneos y localizados en la parte posterior del cuello, aunque se observan
tambien en la parte anterior.La unica manifestacion clinica es una masa indolora con lento
crecimiento o estacionaria , no suelo sobrepasar los 5 cm de diametro maximo. Pueden ser
multiples , por lo general en casos familiares . El diagnostico se establece por su apariencia clinica y
es posible confirmarlo mediante PAAF. La apariencia radiologica de los lipomas es muy
caracteristica. En la TAC se presentan como masas bien delimitadad con la misma densidad que la
grasa. En la RNM se muestran hiperintenso en T1 e hipointensa en T2. Una variante es la
lipomatosis multiple o enfermedad de Madelung, caracterizada por deposito gradual de tejido graso
en localizacion superficial del cuello y en las regiones retroauricular , suboccipital y parotidea,
produciendo una deformidad estetica caracteristicas. Se presenta en varones de edad media, con
antecedentes de alcoholismo o enfermedades hepaticas. Los depositos no son encapsulados y
estan mal definidos con extensiones profundas lo que dificulta su extraccion.
Otra variedad son los lipomas infiltrantes que se originan en las fascias intermusculares y crecen
entre los fasciculos musculares y las fibras muscularea infiltrando a medida que crecen. Pueden
confundirse con liposarcomas de bajo grado, no obstante no se ha demostrado degeneracion
maligna de los lipomas. Clinicamente son asintomaticos y dan sintomas si el crecimiento del tumor
llega a producir compresion de estructuras vecinas. El tratamiento quirurgico es de eleccin.
Linfangioma
Los linfangionmas son alteraciones del desarrollo del sistema linfatico, que representan de un 2 a
un 5% de las masas cervicales congenitas benignas. A pesar de ser considerados trastornos
congenitos, pueden presentarse en cualquier edad, aunque el 90% ocurren antes de los 2 aos de
vida.
Los tipos mas frecuentes de linfangiomas son el cavernoso , formado por conductos dilatados
linfaticos, y el higroma quistico , compuesto por grandes espacios quisticos que contienen liquido

claro, blanquecino o hemorragico, y es corriente que coexistan ambos tipos en la misma lesion. Los
linfangiomas cavernosos presentan una mayor tendencia a la infiltracion y bordes mal definidos ,
por lo que su exeresis completa es dificil.
Los nios con frecuencia presentan problemas funcionales importantes derivados de la obstrucccion
de la via aero digestiva , mientras que los adultos suelen presentar masas asintomaticas. Se trata
de masas blandas, lobuladas, depresibles fijas a planos profundos, pero no ala piel indoloras a la
palpacion . No son pulsatiles , ni se modifican con el valsalva, son traslucidas en la transiluminacion .
Con bastante frecuencia el paciente refiere un crecimiento rapido y progresivo de la masa en el
curso de unas pocas semanas y aveces repentino por una infeccion respiratoria o hemorragia
intraquistica. Se han descrito mas frecuentemente en el triangulo posterior del cuello tras el
esternocleidomastoideo.
En la TAC los linfangiomas aparecen como masas quisticas, con contenido homogeneo de baja
densidad y paredes finas mal definidas que muestran aumento de la seal tras la administracion de
contraste intravenoso.La RM muestra una caracteristica mas de baja intensidad en T1 y de alta
intensidad en T2, lo cual refleja el alta contenido en agua libre de los quistes.
Se ensayaron difentes formas de tratamiento , como inyeccin de esclsrosantes, electrocoagulacin
y crioterapia, pero sigue siendo la extirpacin quirurgica lo mas idoneo , si bien es dificil la
resecccin completa, si bien los pequeos islotes de linfangioma tienden a involucionar.
Hemangioma
Son lesiones que usualmente estan presentes al nacimiento, siendo en el area cabeza y cuello
donde asientan hasta el 65%. Siendo la causa mas comn de aumento de la parotida en el recin
nacido. Los hemangiomas se componen de una proliferacion de vasos sanguineos con unas
cocarteristicas endoteliales diferenciadas.Los hemangiomas se desarrollan durante los primeros
aos de vida , regresando hasta un 50% de ellos, involucionando hacia los 4 o 5 aos, en contraste
con las malformaciones vasculares que no remiten con la edad.
Clinicamente son una masa difusa cutanea o una masa blanda profunda. En la piel se aprecia un
color purpura ,blanda , mal definida y que palidece a la compresion , teniendo un tacto de saco de
gusanos. Radiologicamente presentan flebolitos en un 30%, y en la RNM hiperintensas en T2 ,
siembargo la ganmagrafia es el mejor diagnostico empleando hematies marcados con TC99 ,
especifico de los hemangiomas.
Se recomienda postergar la intervencin quirurgica , al menos hasta los cinco aos esperando una
remisin, de no ser asi , se indicara escisin mediante parotidectomia total con preservacin del
nervio facial.
Tumores de la vaina nerviosa
Dentro de este tipo se incluyen dos tipos de tumores de los nervios perifericos , los Schawnomas o
neurinomas y los neurofibromas. El 35 % de estas lesiones se encuentran en cabeza y cuello. La
localizacion mas habitual excluyendo el Schwanoma del VIII par , es la cadena cervical lateral,
siendo lesiones que derivan del plexo braquial o cervical , los que afectan al espacio parafaringeo
son fundamentalmente de origen en el vago o la cadena spinal. Clinicamente son masas
asintomaticas de aos de evolucion , con el tiempo y segn su localizacion presentaran sintomas
compresivos como disfagia o disfonia, los sintamas neurologicos son poco frecuentes excepto en
tumores de gran tamao. La paaf permite ayudar al diagnostico , pero no permite diferenciar entre
tumores malignos o benignos, siendo incluso dificil difernciarlos histologicamente. Su tratamiento es
quirurgico, y variable en funcin del lugar y el tamao de la lesin.
Tabla 3. Derivados de los arcos branquiales
Arco

Derivado Esqueletico

Nervios

Derivado Arterial

1
Mandibular

Mandibula Musculos
Masticatorios Vientre ANT
Digastrico Milohoideo

Mandibular V3
Cuerda Timpano

Desaparece

2 Hioideo

Hioides parte superior

Platisma , Musculos
de la Expresion Facial

Facial VII

Art. Estapedial

3 Arco

Hioides Cuerpo asta mayor

Constrictor Superior y Medio
de la faringe

Glosofaringeo

Carotida Int.
Carotida Ext.

4 Arco

Cartilago Tiroides

Laringeo Superior

Cayado Aortico

6 Arco

Cricoides y Aritenoides

Recurrente

Conducto Arterioso

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 27. HERIDAS Y PRDIDAS DE SUSTANCIA CRVICO-FACIALES

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Montserrat Salvador Lpez. Residente 5 ao. Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona).
scar Junco Polaino. Residente 2 ao. Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona).
Vicente Garca Snchez. Mdico Adjunto. Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona).
Francisco Crisol Martos. Jefe de Servicio. Hospital Universitario Vall dHebron (Barcelona).

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Las heridas y prdidas de sustancia crvico-faciales requieren especial atencin por su enorme
importancia esttica y funcional. Muchos de los rganos de los sentidos estn ubicados en la cara
por lo que dichas heridas pueden producir compromiso o prdida de stos. Las heridas faciales
pueden dividirse en lesiones de tejidos blandos y fracturas seas faciales, ambas interrelacionadas
en su resolucin. Estticamente, pueden tener consecuencias severas ya que el atractivo fsico en
muchas culturas depende del aspecto facial.

CUIDADOS INCIALES DEL PACIENTE

Los pacientes con traumatismo facial deben valorarse inicialmente siguiendo el ABC de la
reanimacin:

A (Airway): Control de la va area.

B (Blood): Control de la hemorragia

C (Circulation): Control del estado cardiocirculatorio (shock)

Solamente entonces se proceder al diagnstico y tratamiento de lesiones faciales.

Control de la va area
La va area superior puede obstruirse total o parcialmente por cuerpos extraos (tierra, sangre,
dientes, vmitos, etc). El primer acto reflejo del paciente es la sedestacin. Por tanto, si ste se
esfuerza por sentarse o levantar la cabeza es peligroso forzar el decbito supino.
Ante la sospecha de obstruccin de la va area, siempre deberemos revisar la boca y orofaringe
por inspeccin e introduccin de los dedos para proceder a la retirada del posible cuerpo extrao. Si
no logrramos nuestro objetivo y persistiera la clnica de obstruccin de va area alta, se plantear
la necesidad de una traqueostoma de urgencias.
Control de la hemorragia
La hemorragia facial puede llegar a ser muy alarmante cuando se lesionan vasos arteriales de
importante calibre (A. maxilar externa, A. temporal superficial y A. angular) o cuando se trate de
heridas extensas como las lesiones por arma de fuego. La compresin en un primer tiempo seguido
de la ligadura selectiva del vaso sangrante permitirn un eficaz control del sangrado.
Si la sangre es deglutida en cantidades importantes no son infrecuentes los vmitos por estmulo
del reflejo nauseoso, que acaba por complicar el manejo de estos pacientes. El tratamiento de
eleccin es la colocacin de una sonda y aspirado del contenido gstrico.
Control de shock
Salvo que afecten a vasos importantes, las heridas faciales, en s mismas, no suelen ser causa de
shock hipovolmico. Sin embargo, cuando se asocian a fracturas faciales o heridas penetrantes
oculares pueden desencadenar un shock neurognico por dolor. El tratamiento de eleccin es la
reposicin de volumen y un adecuado nivel de analgesia.
De todas formas y como norma general, ante un paciente traumtico facial con signos de shock
siempre deberemos descartar otros traumatismos asociados en el resto de su economa.

DIAGNSTICO Y TIPOS DE HERIDAS CERVICO-FACIALES

Antes de plantear el tratamiento debe hacerse el diagnstico y clasificacin de las lesiones faciales.
El primer paso ser la inspeccin global incluyendo la valoracin del globo ocular.
Las lesiones de los tejidos blandos incluyen:

Contusin con/sin hematoma.

Abrasin.

Tatuaje (mltiples partculas pequeas incrustadas en la dermis).

Cuerpos extraos incluidos.

Pinchazos.

Laceracin (simple, desgarro o estallido).

Avulsiones.

Prdidas de sustancia.

En primer lugar deben tratarse siempre aquellas lesiones menores solucionables con anestesia
local. Las lesiones faciales ms complejas, con prdidas de sustancia y fracturas graves asociadas,
aunque pueden ser tratadas per se en urgencias, con frecuencia deben posponerse porque el
paciente no est en condiciones de ser sometido a una anestesia general. Las heridas pueden
esperar un mximo de 24 horas a ser suturadas sin compromiso del resultado final siempre y
cuando se controle el sangrado y se realice una limpieza cuidadosa de las mismas. Si el tratamiento
definitivo ha de posponerse, debemos iniciar tratamiento con antibiticos sistmicos y realizar
suturas de aproximacin.
La evaluacin correcta incluye:

Diagnstico.

Localizacin anatmica.

Prdidas de sustancia (dimensiones).

Fotografa de las lesiones.

La valoracin de la lesin puede ser de un gran valor para entender y explicar al paciente los
problemas secundarios que pudieran surgir as como el resultado final. Tambin es importante para
evitar problemas mdico-legales.

ANESTESIA
Las lesiones poco complicadas, como secciones pequeas, contusiones, laceraciones y algunas
fracturas no complicadas de los huesos faciales pueden ser tratadas con anestesia local, siempre y
cuando el paciente sea colaborador. Para mejorar el confort se pueden asociar sedantes por va
oral, intramuscular o intravenosa del tipo de la prometacina (Fenergan), diazepam (Valium) o
meperidina (Dolantina).
El anestsico de eleccin es la lidocaina al 1% (Xilonibsa) con epinefrina (1:100000). Puede
usarse lidocaina al 2% en aquellos casos en los que se requiera poca cantidad (p.ej. prpados).
Otros anestsicos locales utilizados son la mepivacaina (Scandinibsa) y la bupivacaina
(Svedocain). Para minimizar el dolor de la puncin se introduce la aguja por el borde de la herida y
no por la piel intacta.
La distribucin de nervios sensitivos en la cara permite realizar bloqueos regionales en cinco reas:

Supraorbitaria.

Nasal.

Infraorbitaria.

Maxilar (2 rama del n. Trigmino).

Mandibular (3 rama del n. Trigmino).

La cocaina al 5% en solucin y derivados son el mejor anestsico tpico para la mucosa nasal.

TRATAMIENTO DE LESIONES EN TEJIDOS BLANDOS.

Contusin
Las contusiones producen edemas extendidos, equimosis y hematomas que desaparecen sin
necesidad de aplicar ningn tratamiento activo salvo cuando se trate de hematomas localizados e
importantes que pueden requerir su drenaje para acelerar su reabsorcin.
Las posibles secuelas poscontusionales son cambios en la pigmentacin cutnea por exceso o
defecto y alteraciones del contorno secundarias a la atrofia de los tejidos blandos subyacentes.
Abrasin
Aunque la lesin pueda ser superficial siempre deberemos descartar la presencia de polvo, grasa,
carbn y otros pigmentos que con frecuencia contaminan las abrasiones traumticas. Un cepillado
vigoroso usando un jabn neutro nos permitir eliminar estos elementos para prevenir posibles
pigmentaciones residuales (tatuaje traumtico). Se aconseja no demorar esta maniobra ms de 12
horas. El tratamiento tpico ideal de una abrasin es evitar su desecacin mediante la aplicacin de
gasas empapadas en suero fisiolgico (cura hmeda) o pomadas lubricantes.
Cuerpos extraos
Los cuerpos extraos son partculas ms grandes que las que producen el tatuaje y se deben
extraer siempre, pudiendo ser una excepcin los proyectiles y perdigones ya que stos son estriles
cuando penetran en los tejidos. Cristales, metales, astillas de madera, arena, hojarasca y otros,
deben eliminarse para evitar celulitis y abcesos ulteriores.
Pinchazos
Las heridas punzantes en la cara son poco frecuentes. Existe la posibilidad de lesin de estructuras
profundas que ocasionen lesiones tales como fstulas arterio-venosas y salivares.
Laceracin simple
La laceracin es la forma ms comn de lesin facial. Son heridas producidas por objetos afilados y
limpios como cuchillos, trozos de vidrio o metales afilados, que pueden daar todas las capas de
tejidos blandos y comprometer msculos importantes, nervios, glndulas y conductos. El lapso de
tiempo entre la lesin y su reparacin es importante para evitar la infeccin; y, con excepcin de
heridas por arma de fuego, mordeduras de animales y tatuajes, la mayora de las lesiones pueden
repararse dentro de las primeras 24 horas sin riesgo de infeccin y sin peligro del resultado esttico
final. Las heridas deben limpiarse adecuadamente procedindose al desbridamiento del tejido
desvitalizado, siendo ste ms o menos conservador dependiendo de la localizacin y forma de la
lesin. El tejido desplazado se recoloca en su posicin original suturando por planos (musculatura,
tejido celular subcutneo y piel), consiguiendo as evitar las adherencias de la piel a planos
profundos y restaurar la funcionalidad.

Suturas: La musculatura y el tejido celular subcutneo se suturan con materiales

reabsorvibles (catgut, Dexon o Vicryl) para disminuir el espacio muerto y prevenir la
formacin de seromas y hematomas. La piel se sutura con material no reabsorbible de
monofilamento, preferiblemente nylon 5/0-6/0, con puntos sueltos. En caso de producirse
colecciones lquidas, este tipo de sutura permite retirar uno o dos puntos efectundose el
drenaje y manteniendo intacta la reparacin.
Retirada de suturas: En la cara existe una rica vascularizacin que propicia una
cicatrizacin precoz. Las suturas drmicas se retiran al cabo de 4-6 das; y, en zonas de piel
ms fina (p. ej. prpados), en 3-4 das. Las cicatrices sobre cartlago lesionado tienden a ser
ms gruesas y anchas si las suturas se retiran precozmente; por ello, en las orejas se
mantienen entre 10 y 14 das.

Avulsin
La avulsin es una de las lesiones ms desfigurantes de la cara. Consiste en un colgajo ancho,
tangencial, que afecta a la dermis y tejido celular subcutneo interfiriendo con la libre circulacin del
retorno linftico y venoso de la piel adyacente lo que ocasiona la hinchazn o ingurgitacin del
colgajo con la consiguiente depresin perifrica de la cicatriz. La contraccin de la misma en los
bordes del colgajo le confiere de una apariencia abultada tipo trap-door. Si la avulsin es pequea
y la localizacin lo permite se debe escindir totalmente para evitar este problema; por el contrario, si
es ms extensa, se ha de ser ms conservador en el cierre y se recomienda adelgazar el colgajo al
mximo.
El vendaje juega un papel importante en la curacin. Debe ser un vendaje compresivo para
disminuir el espacio muerto y mejorar el retorno venoso y linftico, disminuyendo el depsito de
fibrina y el exceso de formacin cicatricial, mantenindolo durante varias semanas.

REGIONES ESPECIALES.

Scalp

Anatoma del cuero cabelludo:

Los tejidos blandos que cubren el crneo estn compuestos por cuatro capas: piel, tejido
celular subcutneo, msculo occipitofrontal (epicrneo) o calota aponeurtica (galea), (capa
laxa de tejido subaponeurtico fibroareolar) y pericrneo. Los primeros tres estratos se
consideran como el cuero cabelludo propiamente dicho.
La piel es gruesa y se encuentra fijada por tabiques fibrosos a la galea. Posee una
abundante irrigacin sangunea y linftica.
El tejido celular subcutneo forma una capa firme y poco elstica en la que se desplazan los
vasos sanguneos. Los vasos temporales, supraorbitarios, frontales internos, auriculares
posteriores y occipitales se anastomosan entre s en forma amplia, por lo que los colgajos
de cuero cabelludo con pedculos estrechos pueden cicatrizar sin inconvenientes. La
infeccin permanece localizada por la presencia de los tabiques fibrosos pero es muy
dolorosa porque comprime los nervios dentro de compartimentos cerrados.
El msculo occipitofrontal se inserta por detrs, en la protuberancia y la lnea superior del
occipital. En zonas laterales, se fusiona con la fascia temporal; y, por delante se contina
con el msculo frontal insertndose en el reborde supraorbitario.
El espacio subepicraneal se encuentra entre el msculo epicraneal y el pericrneo. Dicho
espacio est atravesado por arterias que irrigan el pericrneo y por las venas emisarias que
conectan los senos venosos intracraneales con las venas superficiales del cuero cabelludo.
En este espacio los hematomas e infecciones pueden difundir con facilidad produciendo
trombosis de los senos cavernosos.
El periostio que cubre el crneo se denomina pericrneo.

Avulsin de cuero cabelludo:

El plano habitual de arrancamiento radica en el tejido laxo existente entre la galea
aponeurtica y el pericrneo.
Pueden existir defectos parciales o totales del cuero cabelludo.
a) Avulsin total. Esta lesin se produce cuando el pelo se engancha en alguna mquina.
El desgarro se produce en las zonas perifricas y el cuero cabelludo es arrancado en una
sola pieza. La frente, las cejas, los prpados superiores y parte de las orejas suelen
acompaar a la avulsin. La reimplantacin del cuero cabelludo es en estos momentos el
tratamiento de eleccin siempre que no est daado y se haya mantenido hmedo y
refrigerado. Si los vasos estn daados en la zona perifrica se pueden usar injertos
venosos para puentear los defectos vasculares. Si el cuero cabelludo no se puede utilizar, el
cirujano se enfrenta con el problema de reparar un enorme defecto cutneo. Si persiste el
periostio se cubrir con injertos de piel total, pero si falta deben utilizarse tcnicas en las que
se apliquen colgajos vascularizados. Son tiles los colgajos de epipln o colgajos de dorsal
ancho con piel incluida si el defecto tiene un dimetro menor de 9 cms; en los defectos
mayores se usa slo el msculo y luego se cubre con injertos de piel. Si no se dispone de
microciruga las perforaciones mltiples de la calota, pueden aportar tejido de granulacin
proveniente del diploe.
b) Avulsin parcial. El tratamiento de los traumatismos agudos debe ser conservador y la
mejor solucin es el uso de injertos libres de piel total, reservando los expansores para una
reconstruccin secundaria. El cuero cabelludo es una zona privilegiada para la expansin
tisular lo que permite la reconstruccin de defectos localizados con zonas provistas de pelo.
El cuero cabelludo estirado se transfiere igual que los colgajos grandes y el xito depende
de la ausencia de infeccin y cicatrices fibrosas en la zona de los colgajos. La solucin
clsica de un gran colgajo destinado a cubrir la zona denudada es til siempre que se
reserve suficiente zona de cuero cabelludo expansible. Los colgajos locales de cuero
cabelludo pueden ser de diferentes tipos teniendo en cuenta que la irrigacin proviene de la
periferia y que presenta numerosas anastomosis. Las incisiones mltiples de la galea
aponeurtica favorecen el estiramiento de los colgajos.

Frente y cejas
La ceja es una caracterstica anatmica que debe preservarse como punto de referencia. Nunca
debe afeitarse y siempre se reparar de la forma ms precisa posible. En las heridas debe revisarse
el reborde supraorbitario y el seno frontal para descartar fracturas que con frecuencia no son
visibles en las radiografas de rutina. El msculo subyacente debe suturarse para evitar la depresin
de la cicatriz.

Prpados

Anatoma:
Los elementos de soporte de los prpados son las placas tarsales. El tarso superior tiene 10
mm de ancho y el inferior 3,7 mm. La capa superior es el msculo orbicular y consta de una
porcin preseptal, otra ms externa denominada porcin orbitaria, y una tercera, localizada
sobre el tarso, que recibe el nombre de segmento pretarsal. La prdida de esta ltima
produce laxitud del prpado inferior por lo que es muy importante preservarlo en la
reparacin. La inervacin de este msculo es la rama temporal y cigomtica del nervio

facial. En la elevacin del prpado superior participan dos msculos: el msculo elevador del
prpado superior, que se extiende desde el ala menor del esfenoides cerrando el agujero
ptico hasta el borde superior del tarso, y el msculo de Mller, de inervacin simptica. En
el prpado inferior los msculos retractores son la fascia cpsulopalpebral y el msculo
tarsal inferior. El ligamento cantal medial se forma por la unin de fibras del msculo
orbicular superior e inferior y se inserta de forma tripartita en la cresta lagrimal y en el hueso
frontal. El sistema excretor lagrimal consta de canalculos superior e inferior, canalculo
comn, saco lagrimal y conducto nasolagrimal, que se abre en la nariz en el meato nasal
inferior.

Lesiones palpebrales:
En la valoracin inicial, lo primero que debe descartarse es la posible lesin del globo ocular,
siendo un error frecuente pasar por alto la existencia de un cuerpo extrao. En heridas
penetrantes del prpado superior tambin existe el riesgo de afectacin intracraneal ya que
el techo de la rbita es delgado y frgil. Las infecciones del prpado son raras debido a la
importante vascularizacin del mismo.
Las laceraciones de los prpados se dividen en dos grupos:
a) Superficiales. Las heridas superficiales pueden ser paralelas al borde libre, en cuyo caso
es suficiente la reposicin de la piel y posterior sutura; o, perpendiculares a l, las cuales
tienen mayor tendencia a la dehiscencia por lo que es preciso suturar el msculo y tejido
celular subcutneo antes de proceder al cierre de la piel. Las pequeas laceraciones
conjuntivales no precisan sutura.
b) Profundas. En este tipo de heridas deben explorarse las estructuras subyacentes bajo
anestesia. En el caso de lesin conjuntival no siempre es necesario suturar esta capa ya
que tiene gran capacidad de regeneracin; de hacerlo, se utiliza catgut crmico 6/0
subconjuntival evitando el roce en la crnea. Si el msculo elevador del prpado resulta
lesionado debe suturarse con material no reabsorbible 5/0 a fin de recuperar la funcin; sin
embargo, el msculo orbicular se consigue aproximar con el cierre del tarso sin ser
imprescindible repararlo como una capa aparte. Para la piel usaremos suturas 6/0
monofilamento corrigiendo previamente la lnea gris del margen parpebral.
Cuando se produce una prdida de sustancia palpebral, dependiendo del tamao la
resolucin ser diferente. Si la prdida es igual o inferior al 25%, es posible el cierre primario
(realizando una cantotoma lateral y cantolisis pueden obtenerse entre 5 y 8 mm de
prpado). Los defectos superiores al 25% requerirn la realizacin de injertos de piel total; y,
en caso de avulsin completa, colgajos para dar cobertura a la crnea. A nivel del prpado
superior, se usan colgajos de base inferior (Cutler-Beard) en los que todos los componentes
del prpado inferior se traspasan al prpado superior; o, colgajos de espesor parcial de tarso
y conjuntiva combinados con un injerto de piel. En caso de tratarse del prpado inferior, se
utilizarn el colgajo de rotacin de la mejilla, o bien el colgajo de Tripier, asociados ambos a
avanzamientos conjuntivales o injertos de mucosa nasal.

Dacriocistorinostoma:
Las heridas palpebrales que afectan al canto interno con frecuencia se asocian a lesiones
del aparato lagrimal. En urgencias se deben explorar los canalculos lagrimales superior e
inferior canalizndolos con una varilla de silicona de 10 mm de dimetro que atravisa el saco
lagrimal hasta el conducto nasolagrimal para localizar el nivel de lesin, y si es posible se
realizar una sutura primaria.
La dacriocistorinostoma es una tcnica que se efecta al cabo de varios meses de la lesin
nasoorbital y est indicada para aliviar la epfora y la dacriocistitis secundarias a la
obstruccin. Se han descrito muchas tcnicas quirrgicas para restablecer el drenaje
lagrimal hecho que justifica los problemas que ocasionan todas ellas. Dichas tcnicas se
basan en la colocacin de un catter, canalizando saco y conducto lagrimales, que se
mantiene 3-4 semanas hasta conseguir la permeabilizacin del conducto. Cuando se

restablece el sistema colector lagrimal, el ligamento cantal medial debe recolocarse y fijarse
al hueso adyacente de la pared orbital medial. Si ha habido una fractura conminuta previa,
se requiere la reconstruccin sea secundaria mediante injertos seos. Por lo tanto, la
cantoplastia medial y la reconstruccin de la pirmide nasal se realizan en conjunto con la
dacriocistorinostomia.

Orejas

Anatoma:
La piel de la oreja es fina, plida y reluciente. Se adhiere ntimamente al cartlago
subyacente en la cara anterior hasta que llega al borde del hlix. En la cara posterior, la piel
es ms gruesa, est menos adherida por la existencia de ms tejido subcutneo y
abundante vascularizacin. Entre la piel y el cartlago, podemos encontrar la musculatura
extrnseca e intrnseca.
Las arterias son las ramas auriculares posteriores de la arteria cartida externa, en la cara
posterior; las ramas auriculares anteriores de la arteria temporal superficial que irrigan la
cara lateral; y, una rama de la arteria occipital, que se une a la irrigacin de la pared
posterior. Las venas son las que acompaan a estas arterias.

Heridas auriculares:
La oreja puede afectarse por abrasiones, contusiones, heridas y hematomas. Las heridas
auriculares se suelen asociar con lesiones del cartlago. El desbridamiento y limpieza de la
herida disminuyen el riesgo de condritis y deformidades. La oreja puede ser arrancada en
forma total o parcial, pero sigue siendo viable si persiste algn pedculo por pequeo que
sea. La avulsin de segmentos pequeos o medianos puede reemplazarse con injertos
compuestos o con colgajos locales. En general, la piel que existe debe ser cerrada con
suturas no reabsorbibles 5/0 monofilamento, para reconstruir el defecto ms adelante. El
cartlago no es necesario suturarlo. Debe ponerse especial atencin en la aplicacin de un
vendaje acolchado que no comprima la circulacin y contribuya a disminuir el edema y la
hemorragia.

Nariz

Anatoma:
Entender el marco seo y cartilaginoso de la nariz es esencial para solucionar lesiones en
los tejidos blandos. El soporte sanguneo externo dominante es la arteria facial. La rama
nasal lateral de la arteria facial suple la punta de la nariz incluso cuando la columena y la
base de los alares est seccionada. Internamente el septum y la pared nasal lateral se
suplen por la rama terminal de la arteria cartida interna anterior (arteria etmoidal anterior) y
la arteria cartida externa posterior (arteria esfenopalatina para la pared lateral, y la
nasopalatina para el septum). Por el rico aporte sanguneo colateral se debe intentar
preservar el tejido, aunque algunos segmentos estn unidos por pedculos finos.

Heridas nasales:
Las heridas de la nariz pueden comprometer la piel, la zona del vestbulo o la mucosa de la
cavidad nasal, con frecuencia en la unin seo-cartilaginosa. El traumatismo puede
desplazar los tejidos blandos y stos ser arrancados de sus fijaciones seas. El edema del
tabique puede indicar la existencia de un hematoma. A travs de los desgarros de la
mucosa pueden visualizarse heridas en el cartlago. Tras la reduccin de las estructuras
seas y tejidos blandos se efecta la sutura intranasal, aunque algunas no requieren ser
suturadas. El taponamiento intranasal anterior se utiliza para aproximar tejidos blandos y
prevenir la formacin de hematomas. Las avulsiones nasales prximas a la punta y alas
nasales deben repararse, si es factible, con los fragmentos originales de piel y cartlago al

modo de injertos compuestos. En caso de no disponer de los tejidos seccionados, se

efectuar el cierre directo de la herida hasta replantear la reconstruccin definitiva.

Mejillas y mentn

Anatoma:
La piel de la zona malar es gruesa mientras que la de la parte inferior de la mejilla es de
textura intermedia. Bajo la piel yace la fascia que cubre la cabeza y el cuello (sistema
musculoaponeurtico superficial). Esta capa fascial est situada entre la piel y las
estructuras profundas como la partida y su conducto, las ramas del nervio facial y los
msculos de la masticacin y expresin. El aporte arterial viene dado por la arteria cartida
externa. El drenaje venoso se hace a travs de la vena facial anterior. El rea de la mejilla
es abundante en linfticos que drenan hacia los ganglios parotdeos.

Nervio facial:
Las principales ramas del nervio facial estn ubicadas en la profundidad de la mejilla, bien
protegidas por los tejidos blandos, y raramente se lesionan por traumatismos accidentales.
La exploracin no es necesaria a menos que se sospeche prdida de la funcin muscular
por la seccin de una de sus ramas. El mayor dficit funcional se produce cuando se
secciona la rama temporal puesto que ocasiona parlisis palpebral y exposicin corneal.
Cuando se produce una seccin limpia del nervio (p.ej. navajazo), los segmentos nerviosos
deben ser localizados bajo lupas de aumento procedindose a la aproximacin de las vainas
nerviosas en unidades fasciculares mediante suturas anudadas sin tensin. En cambio, si el
dao es mayor (p ej. heridas por objeto penetrante), los cabos requieren exploracin y
desbridamiento previo a la reparacin. En estos casos es raro la recuperacin completa de
la funcionalidad, por lo que en un segundo tiempo se precisar una reparacin mediante
injertos nerviosos libres o anastomosis cruzadas con otros nervios.

Nervio trigmino:
En la cara, las ramas sensitivas del nervio trigmino son escasas por lo que su sutura es
impracticable e innecesaria. La recuperacin parcial o completa de la sensibilidad se
produce en plazos que van de algunos meses a un ao, aunque por lo general, queda una
ligera hipoestesia. La contusin de las ramas del trigmino tambin se produce como
consecuencia de las fracturas faciales, como por ejemplo en la rama infraorbitaria a nivel de
la salida del orificio infraorbitario, al ser aplastada en fracturas del maxilar superior.

Partida y conducto de Stenon (Stensen):

La partida y su conducto son ms superficiales que las ramas del nervio facial por lo que
son ms susceptibles de ser lesionadas. Para identificar el trayecto del conducto parotdeo
se traza una lnea que va desde el trago hasta la parte media del labio superior. El conducto
se encuentra en el tercio medio de esta lnea y se desplaza de forma adyacente a la rama
bucal del nervio facial, desembocando a la altura del segundo molar superior.
Las heridas del conducto parotdeo deben repararse cuando se efecta el cierre primario de
la herida a fin de evitar fstulas salivares en la piel o en la mucosa de la boca. La reparacin
se inicia insertando un catter de Silastic o una sonda de plata en la desembocadura del
conducto para ir remontando su curso. Se realiza una irrigacin con suero fisiolgico y se
observa su salida a travs de la herida. Se comprime la partida provocando la eyeccin
salival por el cabo proximal, lo que permite su identificacin. En este momento, se desliza el
catter hasta introducirlo en el cabo proximal y se procede a la sutura de ambos cabos. Se
mantendr la canalizacin durante dos semanas. Si este procedimiento no es factible puede
optarse por la ligadura del conducto, la desviacin del mun proximal a la cavidad oral o la
aplicacin de radioterapia sobre la glndula para eliminar su funcin. Por el contrario, las
lesiones directas que afectan al parnquima glandular no precisan ser suturadas.

Msculos de la masticacin y expresin:

Laceraciones relativamente superficiales en la regin posterior del mentn pueden daar la
rama mandibular del nervio facial provocando la cada de la mitad del labio por la prdida de
inervacin de los msculos elevadores y depresores del mismo. Por lo tanto en estos casos
es necesario la revisin de la herida para reparar la seccin nerviosa.
Las avulsiones producidas en la regin anterior del mentn pueden penetrar en la cavidad
oral a travs del surco labial inferior. En estos casos es importante identificar tales heridas
ya que una curacin diferida podra ocasionar fstulas cutneas. La reparacin intraoral
requiere una delicada manipulacin de los tejidos siendo necesario el cierre adecuado del
surco gingival.

Labios

Anatoma:
El msculo principal del labio es el orbicular,el cual se decusa en la lnea media de los labios
superior e inferior y en las comisuras; en el filtrum, pueden verse fibras musculares
orientadas verticalmente en relacin a las columnas filtrales. Otros msculos que actan en
los labios son el buccinador, msculo canino, triangular de los labios, elevador comn del
ala nasal y del labio superior y cigomticos mayor y menor. El risorio es un estrecho manojo
de fibras musculares que parten de la fascia parotdea y se insertan en la piel del ngulo de
la boca. El riego arterial viene de las arterias labiales superior e inferior, ramas de la arteria
facial. El drenaje venoso se hace por las venas labiales superior e inferior que derivan a la

vena facial.

Heridas labiales:
Las heridas labiales deben ser reparadas atendiendo al borde del vermelln. Cuando se
producen laceraciones labiales es preciso marcar dicho borde previamente a la infiltracin
anestsica ya que sta puede distorsionar los mrgenes de la herida. En primer lugar, se
debe suturar la musculatura labial con material reabsorbibles 3/0 o 4/0;posteriormente la
mucosa con puntos sueltos absorbibles con seda, tambin de 3/0 o 4/0.
Por ltimo se repara la piel, con sutura no reabsorbible monofilamento 5/0.
Las prdidas de vermelln en las que resulta preservado el msculo orbicular se
reconstruyen mediante el avance de mucosa desde la regin vestibular.
Respecto a las prdidas de espesor completo, cuando son inferiores al 25%, pueden
corregirse con el cierre primario; en cambio, si resultan mayor o iguales al 25%, requieren la
cobertura por colgajos diseados bien sea a partir del labio remanente, del labio opuesto
(colgajo de rotacin circumoral de Karapandzic ), de la mejilla , o colgajos libres.
Los defectos del labio inferior producen secundariamente secuelas, tales como babeo y
prdida de competencia oral, en mayor medida que los defectos en el superior.
En la reconstruccin labial se aplican cuatro principios:

El esfinter oral ser corregido usando tejido del msculo orbicular o con colgajos
musculocutneos inervados.
La interdigitacin de las fibras musculares alrededor de la comisura oral debe
preservarse y reconstruirse.

El vermelln debe repararse para conseguir el mejor resultado esttico y funcional.

La reconstruccin intentar preservar el labio como subunidad mmica.

Lesiones intraorales
Las heridas intraorales pueden curar rpidamente por epitelizacin, pero, a pesar de esto, es
preciso revisar y tratar dichas lesiones para evitar una cicatrizacin incontrolada y una funcin
imprecisa.
Para reparar las heridas intraorales se utilizan puntos sueltos no reabsorbibles, para
aproximar la piel; y, suturas reabsorbibles para la mucosa. Posteriormente es conveniente seguir
una terapia antibitica (p. ej. amoxicilina-clavulnico) y realizar una correcta higiene bucal con
soluciones antispticas (p. ej. hexetidina ).
Aquellas heridas causadas por animales, armas de fuego o por circunstancias descuidadas, deben
desbridarse previamente y aproximarse sin cohesin, para permitir el drenaje, prevenir la formacin
de abscesos y minimizar la cicatrizacin.

LESIONES DE ETIOLOGA ESPECIAL.

Mordeduras de animales
Las heridas faciales por mordedura de animales ms frecuentes son las producidas por el perro, y
sobre todo en gente joven. Dichas heridas suelen seguir un patrn tpico basado en la presencia de
una laceracin profunda en la mejilla en forma de media luna extendindose a la comisura bucal,
heridas paralelas en la mejilla y, ocasionalmente, una laceracin o avulsin en la punta nasal.
Las heridas por mordedura animal o humana son fuertemente contaminadas con microorganismos
procedentes de la boca y con mayor riesgo de infeccin que el resto de heridas. Por todo ello, es
necesario realizar un desbridamiento urgente antes de las 6 horas postmordedura. Si la herida lleva
ms de 6 horas, el abordaje quirrgico ser ms conservador. En mordeduras faciales se aconseja
el cierre primario dada la rica vascularizacin existente que disminuye el riesgo de infeccin,
mejorando el resultado esttico. Posteriormente debe seguirse una terapia antibitica.
Es muy importante conocer el estado de salud del animal. Cuando la especie y el hbitat son
desconocidos, el cirujano se enfrenta con la decisin de iniciar o no la vacunacin antirbica. El
riesgo de infeccin tras la mordida por un perro rabioso es slo del 10-20% y vara dependiendo del
lugar y el carcter de la mordida, siendo las ms peligrosa las localizadas en la cara y cuello.
Heridas por arma de fuego
El grado de las lesiones producida por arma de fuego depende del alcance, la velocidad y el calibre
del proyectil. Por lo general, las heridas de bala de baja velocidad producen poca prdida de tejidos
blandos y hueso y se acompaan de limitadas lesiones asociadas, ubicadas alrededor del trayecto
de dicho proyectil, a menos que el disparo se haya efectuado a menos de 10 pies. Cuando la bala
queda incrustada en la cara frecuentemente se opta por no extraerla, a menos que resulte
sintomtica o fcil de extraer sin lesionar tejidos adyacentes, para evitar daos ulteriores. Por el
contrario, cuando las heridas son ocasionadas por armas de velocidad intermedia o alta, pueden
conllevar la prdida de sustancia de tejidos blandos y estructuras seas. Es frecuente ver este tipo

de lesiones en los intentos de autolisis realizados con escopeta disparando a corta distancia.
El tratamiento de estas heridas consiste bsicamente en el desbridamiento de los cuerpos extraos
y del tejido no viable junto con la estabilizacin de las estructuras seas afectadas. La fijacin de las
mismas, que puede llevarse a cabo con o sin injertos seos, es ideal en esta fase siempre y cuando
el paciente pueda tolerar una larga intervencin y exista disponibilidad de cobertura por parte de los
tejidos blandos.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS.
Aspectos psicolgicos
Todos los pacientes que sufren heridas y prdidas de sustancia crvico-faciales tienen miedo a la
desfiguracin, especialmente las mujeres. Una confirmacin con menor dramatismo por parte del
cirujano suele ser el remedio ms efectivo; sin embargo, en este esfuerzo de aliviar tensiones, uno
debe ser cuidadoso en no dar falsas expectativas ya que podra desencadenar una accin legal
tardamente.
Infeccin e inmunizacin
Las infecciones en heridas faciales suelen ser poco frecuentes debido a la rica vascularizacin
presente; excepto en aquellas en las que existe inoculacin bacteriana masiva, como puede
suceder en mordidas humanas o animales, motivo por el cual es preciso desbridar previamente al
cierre.
La infeccin puede conllevar daos serios para la funcin y aspecto facial. Adems, la infeccin es
particularmente peligrosa debido a la fcil comunicacin con los senos cavernosos a travs del
sistema venoso. Por ello, las lesiones faciales requieren una pronta atencin basada en el reposo,
curas hmedas locales, tratamiento antibitico sistmico especfico y la retirada de todo material
extrao que pueda contribuir a dicha infeccin.
Al igual que sucede con el resto de heridas, debe ser considerado el riesgo de infeccin tetnica.
Gracias a la inmunizacn con toxoide tetnico, hoy da resulta innecesario la administracin de la
antitoxina tetnica; y, en aquellas situaciones en las que pueda parecer insuficiente una dosis de
refuerzo con el toxoide tetnico, puede recurrirse al uso de la gammaglobulina tetnica humana.

CICATRICES Y PROCEDIMIENTOS DE CORRECCIN.

Valoracin de la cicatriz
Las cicatrices pueden ser corregidas una vez hayan madurado; es decir, estn aplanadas,
reblandecidas y descoloridas. Estos signos indican el control de la inflamacin y la existencia de un
aporte capilar y linftico adecuado.
La mayor parte de correcciones cicatriciales pueden relizarse bajo anestesia local y sin
hospitalizacin. Previamente, las cicatrices deben ser perfiladas con azul de metileno para facilitar
su exresis la cual se realiza incluyendo el espesor de la piel hasta el tejido celular subcutneo. Es
importante no extirpar tejido sano en exceso ya que con ello se contribuye al dao de estructuras
adyacentes y a la formacin de depresiones en la piel. Cuando la exresis de la cicatriz se extiende
por debajo del tejido celular subcutneo o involucra a la fascia y al msculo, los planos profundos
deben ser aproximados con sutura catgut 4/0. Para el cierre de planos ms superficiales pueden
usarse suturas no reabsorbibles (p. ej. Mersilene 4/0 o 5/0) englobando a la dermis y con nudos
enterrados por debajo de sta, facilitando de este modo la yuxtaposicin de las superficies cutneas
y previniendo la dehiscencia de la cicatriz corregida. La piel puede ser aproximada con sutura
simple o intradrmica continua de nylon monofilamento, dependiendo de la localizacin, longitud y
configuracin de la cicatriz.
Tcnicas de correccin
Las cicatrices lineales y transversales a los pliegues normales de la piel tienen tendencia a retraerse
e hipertrofiarse. La prolongacin y la alternancia en la polaridad de dichas cicatrices suaviza la
contractura y cambia mucho su apariencia.

Acortamineto:
Cuando se quiere estrechar o corregir una cicatriz excesivamente ancha se realiza exresis
y sutura borde a borde de la misma.
Este procedimiento puede ser suficiente, pero la correccin ms clsica y definitiva para la
retraccin de cicatrices lineales es la Z-plastia.

Z-plastia:
La plastia en Z es una tcnica que consiste en la transposicin de dos colgajos triangulares
interdigitales consiguindose el acortamiento y elongacin de la cicatriz.

Es aconsejable empezar marcando las incisiones propuestas haciendo que el trazo central
de la Z coincida con la lnea cicatricial y la amplitud de cada ngulo sea de 60.
Posteriormente se procede al levantamiento de los colgajos y a su movilizacin.
La bsqueda de formas diversas de reducir la longitud transversal sin alterar el alargamiento
ha originado el desarrollo de la plastia en Z mltiple o seriada y sus ventajas son tales, que
virtualmente ha reemplazado en muchas situaciones clnicas a la plastia en Z simple.

W-plastia:
Otro procedimiento diseado principalmente para acortar cicatrices lineales es la W-plastia.
Debido a que esta tcnica requiere excisiones de mltiples pequeos tringulos de piel
normal para facilitar el cierre por interdigitacin, en ste precedimiento se consigue poca
elongacin cicatricial.
Esta tcnica es probablemente la ms indicada para cicatrices alargadas y deprimidas que
discurren oblicuamente por la frente, mejillas o mentn.
Un posible efecto secundario observado tras la realizacin de una W-plastia es la aparicin
de un aspecto granulado sobre la superficie, requiriendo en muchas ocasiones el uso de la
abrasin quirrgica.

V-Y-plastia:
Mientras que la W-plastia se usa principalmente para estrechar cicatrices lineales
ensanchadas, la V-Y-plastia se emplea para elongarlas.

Una cicatriz amplia en forma de V puede deformarse debido a la retraccin y edema del
colgajo central. En estos casos, se reseca la zona cicatricial quedando un defecto en forma
de V que es suturado en Y. Con ello se facilita el cierre eliminando las orejas de perro y
favoreciendo la elongacin de la cicatriz.
Este procedimiento se usa principalmente para corregir cicatrices en V ubicadas en el
ngulo nasolabial, comisuras orales y cantos palpebrales.

Dermoabrasin:
Es una tcnica que se utiliza para la correccin de superficies irregulares cicatriciales
mediante un lijado mecnico.

Cicatrices en forma de U en las avulsiones

En avulsiones en las que el colgajo es hemisfrico con frecuencia aparece una deformidad en
trapdoor. El mtodo ms sencillo de reparacin es la sutura directa de forma radial con puntos
sueltos muy prximos entre s. Es aconsejable realizar un vendaje compresivo para facilitar el
drenaje venoso y linftico, y as, reducir el edema. A pesar de ello, cuando la cicatriz madura, se
produce una retraccin que abulta el colgajo. En estos casos, est indicado realizar Z-plastias en la
curvatura orientadas segn las lneas naturales de la piel para romper la constriccin de la cicatriz.
No se aconseja desgrasar el colgajo ya que incremeta la fibrosis subyacente.

BIBLIOGRAFA.
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Company. 1 edicin. 1994. Pp: 1083-1100.
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1991. Pp: 325-345.
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Salvat Editores. 1 edicin. 1990.
4. Mc.CARTHY. Ciruga plstica. La cara. Vol. I. Editorial: Panamericana. Pp: 1-45.
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face. J.Trauma. 1992 Octubre; 33 (4): 508-14.
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conjunctival dacryocystorhinostomy. Am. J. Ophtalmol. 91:513, 1981.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 28. RECONSTRUCCION AURICULAR CONGENITA Y ADQUIRIDA

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Carlos Gulln Cabrero. Residente 5 ao. Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)
Esteban Sarmentero Ortiz. Residente 4 ao. Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)
Manuel Bermdez Piernagorda. Jefe de servicio. Hospital Ramn y Cajal (Madrid)
Jess Barros Martnez. Mdico Adjunto. Mdico adjunto. Hospital Ramn y Cajal (Madrid)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

DEFECTOS CONGENITOS: MICROTIA

Es el resultado de un desarrollo embriolgico incompleto y por tanto se presenta con varios grados
de deformidad. El pabelln auricular (p.a.) constituye una pequea porcin de la superficie corporal
pero es probablemente la estructura ms sofisticada y compleja morfolgicamente. Por ello es
necesario una comprensin tridimensional para conseguir resultados satisfactorios en ciruga
reparadora total o subtotal.
Historia
La primera reparacin auricular referida aparece en el Susruta Samhita en el que se constata la
reparacin del lbulo mediante un colgajo de mejilla. Tagliacozzi, en 1597 describe la reparacin de
defectos superiores e inferiores con colgajos de piel retroauricular. Gillies, en 1920, enterr cartlago
costal esculpido bajo mastoides que posteriormente moviliz con un colgajo cervical. Es Tnzer, en
1959, quin establece las bases de la moderna ciruga reparadora auricular introduciendo el
cartlago costal autgeno como fuente de injerto, en un slido bloque. Sus excelentes resultados
han hecho llegar la tcnica por l descrita hasta nuestros das.
El uso de materiales inorgnicos y alloplsticos (polietileno, malla de nylon, poliester, Marlex,
Tefln) lleg a ser comn introduciendo Cronin en 1966 la silicona como estructura de soporte,
prctica que se ha abandonado por la alta incidencia de complicaciones.
Anatoma
La reparacin quirrgica del p.a. es difcil por la compleja y delicada estructura de su cartlago
elstico envuelto en una fina cubierta de piel. El armazn de cartlago esculpido puede reproducir la
totalidad de la oreja excepto el lbulo, de consistencia fibro-adiposa. En la mayora de los casos de
microtia la presencia de vestigios del lbulo resulta de enorme utilidad en la restauracin del mismo
(Fig. 1).

Fig. 1. 1: helix, 2: crura superior, 3: fosa triangular, 4: escafa, 5: crura inferior, 6: porcin inferior de
la concha, 7: raiz del helix, 8: antehelix, 9: trago, 10: porcin superior de la concha, 11: antitrago, 12:
cisura intertrgica, 13: lbulo.
Vacularizacin
Procede de las arterias temporal superficial y auricular posterior que pueden nutrir una oreja
avulsionada en su prctica totalidad a travs de finos pedculos.(Fig. 3 y 4).

Figs. 3 y 4. 1: arteria temporal superficial, 2: arteria cartida externa, 3: arteria auricular posterior.
Inervacin
Procedente del nervio auricular mayor. Las porciones superiores estn inervadas por el occipital
menor y aurculo temporal. La concha por una rama de vago ( Fig. 2 ).

Fig. 2. 1: nervio auricular mayor, 2: nervio occipital menor, 3: rama auriculotemporal del trigmino, 4:
rama auricular del vago.
Etiologa
Incidencia: 1 de cada 6000 nacidos. Es dos veces ms frecuente en el sexo masculino. El ratio
estimado derecha, izquierda, bilateral es 5:3:1.
Factores hereditarios: Han sido descritos diversos tipos de anomalas auriculares hereditarias:
depresiones auriculares y sinus, apndices preauriculares, deformidades en copa y sordera, todas
ellas entidades hereditarias con carcter dominante.
Anomalas auriculares asociadas a sordera han presentado ambos tipos de herencia, dominante y
recesiva. Otras asociaciones se han encontrado entre familiares con fisura palatina, paladar ojival,
sdrs. De primer y segundo arco, disostosis mandbulo-facial y deformidad auricular en copa.
Consideraciones embriolgicas
Como deformidad aislada la microtia es extremadamente inusual y lo normal es que se encuentre
asociada a defectos que impliquen el canal auditivo externo, el contenido del odo medio (distorsin,
fusin o hipoplasia de la cadena de huesecillos) y, o falta de neumatizacin de las celdillas
mastoideas. Estas alteraciones conllevan una posicin anmala del nervio facial que queda
expuesto a lesiones quirrgicas en la caja del odo medio fundamentalmente.
La microtia suele presentarse enmarcada en el sdr. de microsoma hemifacial pudiendose asociar a
anomalas mandibulares, de maxilar superior, zigoma, hueso temporal, macrostoma, hendiduras
faciales laterales, atrofia de la musculatura facial y ocasionalmente alteraciones palatinas, linguales
y de la glndula partida.
Existe una incidencia incrementada de anomalas del tracto genitourinario, especialmente en sdrs.
de primer y segundo arco branquial.
El odo interno, de distinto origen embrionario que el medio y externo raramente est implicado en
los casos de microtia 0.3%-.
Consideraciones otolgicas
El dficit de conduccin permite una audicin de aproximadamente el 40%. Los pacientes con
microtia bilateral y preservacin del odo interno desarrollan un lenguaje normal con ayuda de
dispositivos que mejoran la conduccin sea. La ciruga del odo medio solo debe plantearse
cuando por el resultado de la misma pueda conseguirse que la diferencia de audicin con el lado

sano se reduzca a 15-20 db. Si no es as no se conseguir audicin binaural, por lo que slo
pacientes seleccionados debern someterse a esta ciruga que por otro lado no est exenta de
riesgos.
La ciruga sobre el odo medio se plantea principalmente en casos de microtia bilateral, en los que
debe perseguirse una audicin suficiente para el desarrollo normal del lenguaje, y esta debe
conseguirse antes de los doce meses de edad.
Es preferible, en general, completar la reconstruccin auricular antes de acometer la ciruga del odo
medio porque se preserva piel auricular y en campo quirrgico est libre de cicatrices, si bien el p.a.
reconstruido restringe el campo quirrgico necesario para la ciruga del odo medio.
Edad recomendada
Puede variar, pero debido a que se necesita cierto volumen de cartlago costal y que el crecimiento
de la oreja alcanza su tamao adulto a los 10 aos, este podra considerarse el momento ideal. Sin
embargo, factores psicolgicos llevan en nuestro medio a no demorar la intervencin ms all de
los cinco aos. A la edad de 6 aos la oreja alcanza un tamao de 6 7 mm. inferior a la edad
adulta. Tanzer demostr crecimiento similar en la oreja reconstruida en la dimensin vertical en
perodos de 10 a 16 aos pero el papel jugado por los tejidos blandos y el cartlago no ha sido
delimitado convenientemente.
Una segunda referencia establece que la circunferencia torcica a nivel del apndice xifoides debe
ser de 60 cms.
Ciruga
Describiremos la tcnicas propuestas por Brent (1980) y Nagata, que reduce de cuatro a dos, los
tiempos quirrgicos, aunque ambas tcnicas estn ntimamente basadas en la ideada por Tanzer.

Construccin del patrn: Puede usarse como patrn la oreja cotralateral sana utilizando un
lmina transparente sobre la cual dibujaremos los contornos que presenta. La dimensin del
p. a. de un adulto es de 32 por 60 mms., siendo el espesor cutneo de 2 mms. por lo que el
armazn deber tener 28 mms. por 58 mms. Los rebordes de helix y antehelix tendrn 3
mms.
Posicin del implante: La localizacin anatmica de la oreja se calcula trazando una lnea
que va desde el reborde orbitario inferior al lmite superior del meato auditivo externo. Se
obtiene as la lnea de Frankfurt horizontal. Esta lnea corta en dos mitades de igual tamao
al pabelln auricular. El eje mayor de la oreja presenta una inclinacin de 15 a 30 respecto
a un eje vertical. Es til la determinacin de la distancia entre el canto externo y la raiz del
helix en el lado sano (Fig.5).

Fig. 5.

Fabricacin del armazn cartilaginoso: Los cartlagos costales (c. c.) se disecan en bloque
del mismo lado que la microtia (Brent) o del lado contralateral (Nagata) dejando in situ el
pericondrio posterior girando en el ltimo caso el c. c. 180 aprovechando la configuracin
anatmica de los 6, 7 y 8 cartlagos costales. Estos se obtienen a travs de una incisin
horizontal u oblicua justo bajo el borde costal. Tras la divisin del oblicuo externo y recto
abdominal el patrn usado se sita sobre los cartlagos 6 y 7 expuestos para determinar la
extensin necesaria del mismo. . La diseccin se har preservando el pericondrio posterior
(Fig. 6). Si se produce un desgarro pleural debe colocarse un catter intratorcico,
procedindose a continuacin a la reparacin por planos. Cuando la sutura cutnea se ha
completado el catter se conecta a succin, el pulmn se expande y en ese instante se
retira rpidamente el catter . Una radiografa intraoperatoria confirmar que hemos
conseguido nuestro propsito Debe recordarse que la unin de estos cartlagos es una
articulacin fibrosa atpica o una sinovial rudimentaria y no una sincondrosis, por lo que es
importante preservar el pericondrio para dar estabilidad entre otras razones. Sobre el
contorno bsico se debe tallar un escaln sobre el cual se sutura el hlix. Despus se tallan
sobre el bloque el surco del hlix , la fosa triangular y el antitrago. Sobre el antehelix
esculpido fijaremos las cruras superior e inferior para realzar el relieve, cuyos lmites

superior e inferior deben quedar a 3 mms. de lo que ser el hlix. El hlix se obtiene
separadamente con cartlago de la primera costilla flotante. Un buen resultado pasa por
definir bien los bordes de hlix y antehlix (Figs. 7 y 8). Si optamos por el procedimiento de
Nagata (procedimiento en dos tiempos) debemos completar el armazn con la fabricacin
del trago y cisura intertrgica.( Figs. 9 y 10).

Fig. 6 y 7. Excavacin del armazn.

Fig. 8. Definicin de helix y antehelix por injerto superpuesto de cartlago costal.

Fig. 9. Representacin esquemtica de trago y cisura intertrgica.

Fig. 10. Armazn con todos sus componentes, segn Nagata.

Implantando el armazn cartilaginoso: Tcnica de Brent: a travs de una incisin anterior al

vestigio auricular se realiza la diseccin cuidadosa del bolsillo auricular cuidando la
preservacin del plexo vascular subdrmico. Una evaluacin cuidadosa del status vascular
del colgajo cutneo hara recomendable evitar el uso de agentes vasoconstrictores. La
diseccin de la piel de los vestigios auriculares debe ser muy precisa. Estos se extirpan. La

diseccin debe exceder 1 o 2 cms. el tamao del armazn propuesto para permitir su
proyeccin. El armazn desplaza la piel en direccin postero-superior situando la lnea de
implantacin del pelo en una posicin favorable.
La succin a travs de un drenaje colapsar y fijar la piel al armazn de un modo ms
seguro que suturas transfixiantes, si bien ,protegiendo stas con gasas vaselinadas
aseguraremos una mejor definicin de la estructura.

Complicaciones: Un manejo postopratorio cuidadoso es imperativo para el xito as como

para evitar complicaciones que pueden llevar al fracaso total de la ciruga. La infeccin
precoz no cursa con dolor o fiebre, sino con eritema, edema, fluctuacin, exudacin o una
combinacin de estos. En ese momento debe iniciarse antibioterapia intensiva. La necrosis
del colgajo cutneo puede resultar de una tensin excesiva por resultar el bolsillo
insuficiente, por suturas transfixiantes demasiado apretadas o por dao del plexo vascular
tras una diseccin poco cuidadosa. Pequeas ulceraciones localizadas pueden curar con un
tratamiento adecuado local, que evite la desecacin e infeccin del cartlago expuesto y la
proteccin del mismo durante el sueo. Si la necrosis cutnea es generalizada puede
emplearse un colgajo de piel local o un colgajo de fascia parietotemporal ms injerto
cutneo.
Cuidados al alta: Evitar dormir sobre la oreja reconstruida y usar almohadas blandas para
evitar un aplanamiento del borde del hlix son medidas aconsejables.
Procedimientos quirrgicos complementarios: La rotacin del lbulo, la separacin del marco
auricular, la profundizacin de la concha o la formacin del trago son procedimientos que
pueden realizarse de modo independiente o combinado. Como ya se ha expuesto todos
estos procedimientos, excepto la separacin del marco auricular, se realizan en un solo
tiempo si seguimos el esquema quirrgico propuesto por Nagata.
Rotacin del lbulo: Para Brent, mejor en un segundo tiempo, porque es ms facil
determinar la posicin adecuada sobre un armazn slidamente posicionado. La reposicin
se realiza esencialmente mediante una zetaplastia de transposicin de un colgajo de base
inferior (Fig. 11).

Fig. 11.

Construccin del trago y definicin de la concha: Puede reproducirse el trago, excavarse la

concha e imitar un meato audito en un solo tiempo. Un modo sencillo de reconstruir el trago
(Brent) es labrar un injerto compuesto condrocutneo en forma de J extrado de la concha
contralateral, en el que la escotadura intertrgica queda representada por la curva de la
J ( Fig. 12).

Fig. 12.

Separacin del armazn: La separacin auricular de la regin posterior auricular se consigue

incidiendo sobre la superficie posterior de la oreja reconstruida, separndola de la cabeza
preservando una delgada capa de tejido conectivo que servir de lecho receptor de un
injerto cutneo. La piel retroauricular avanza hasta el surco (Fig.13).

Fig. 13.

Manejo de la lnea del pelo: Debe evitarse implantar el armazn en una posicin anterior o
inferior a la deseada en un intento de evitar piel con pelo. Un injerto cutneo nos
proporcionar piel sin pelo pero de peor calidad, por ello la depilacin definitiva parece ser la
opcin ms deseable. Si auguramos un bolsillo pequeo y la lnea del pelo cubrir nuestro
armazn podemos planear de modo primario la cobertura del armazn mediante un colgajo
de fascia temporal sobre el que situaremos un injerto cutneo.
Tcnica de Nagata: En un primer tiempo se realiza el implante del armazn cartilaginoso
que incluye el componente del trago y cisura intertrgica, se coloca el lbulo en posicin
normal y se extirpa el tejido celular subcutneo a nivel del canal auditivo externo con lo que
se consigue una impronta que imitar la presencia de ste. El abordaje se realiza mediante
una incisin en W que permite la transposicin del lbulo y define la escotadura intertrgica
( Fig. 14). Sobre el rea inferior al conducto auditivo y adyacente a la escotadura intrtrgica
se deja intacto un pedculo subcutneo que rodearemos con el armazn cartilaginoso (Fig.
15).

Fig. 14. Incisin en "W": A: rea de pedculo subcutneo que quedar rodeada por el armazn
cartilaginoso. Puntos b y c: se aproximan y definen as la escotadura intertrgica.

Fig. 15. Diseccin del bolsillo subcutneo. A. Colgajo de rotacin del lbulo, B. Excavacin del
meato, C. Pedculo subcutneo.
En un segundo tiempo y ltimo se procede a la separacin del marco auricular.
Primero se obtiene un injerto cutneo de espesor parcial de un rea retroauricular
preservando in situ los folculos pilosos. Tras separar el cartlago de la regin
mastoidea se interpone entre sta y la concha un fragmento de cartlago que
proyectar la oreja. Se cubre con un colgajo de fascia temporoparietal a travs de un
tunel subcutneo superior y se cubre con el injerto previamente obtenido (Fig.16).

Fig. 16. 1: zona donante del injerto, 2: fascia parietotemporal, 3: bloque cartilaginoso, 4: tunel
subcutneo.

DEFECTOS CONGENITOS: PABELLON AURICULAR CONSTRICTO

Tanzer denomin bajo este epgrafe un grupo de anomalas en las que el hlix aparece como un
anillo que constrie el contorno del pabelln auricular. El hlix y la concha adquieren una forma de
copa y se observan distintos grados de aplanamiento del antehlix. Es necesario individualizar cada
caso para establecer la indicacin quirrgica.
Si el colapso del hlix es el defecto principal y la discrepancia en altura es mnima puede
sencillamente excindirse el tejido que produce la distorsin. Si necesitamos incrementar la longitud
de la oreja el cartlago de disposicin anmala, -oreja decapitada-, puede usarse como un colgajo
para reinstaurar la longitud normal (Fig.17).

Fig. 17.
Discrepancias moderadas en altura precisan aumento de longitud del cartlago por modificacin del
cartlago presente o injertos de concha contralateral. Debe visualizarse bien la estructura del
cartlago mediante una diseccin generosa del colgajo cutneo que lo recubre.
Si el defecto produce una discrepancia en altura de 1.5 cms. Deben reconstruirse piel y cartlago
como si se tratase de una microtia.

DEFECTOS CONGENITOS: CRIPTOTIA

Es una deformidad inusual en la que el polo superior del cartlago auricular se encuentra enterrado
bajo el cuero cabelludo. El surco aurculo ceflico superior est ausente pero puede demostrarse
por palpacin. Por ello se ha propuesto la utilizacin de conformadores externos en etapas
precoces de la vida. La reparacin quirrgica conlleva la reconstruccin del surco retroauricular,
mediante injertos cutneos, zetaplastias, colgajos de avance o rotacin.

DEFECTOS CONGENITOS: ANOTIA

Es una entidad clnica poco frecuente. Plantea dificultades por la cantidad insuficiente de piel para
cubrir el armazn cartilaginoso, piel delgada e inextensible. Puede verse complicada con una lnea
de implantacin del pelo baja. La reconstruccin de estos casos complejos puede abordarse en dos
tiempos si seguimos el esquema de Nagata.

En una primera intervencin se fabrica el armazn cartilaginoso que situar en posicin anatmica
tras resecar el cuero cabelludo y diseccionar el bolsillo subcutneo necesario.Este armazn
quedar cubierto por fascia parietotemporal y un injerto de piel retroauricular que habremos
obtenido previamente del mismo rea de cuero cabelludo que hemos resecado (Fig.18).

Fig. 18. a: rea de implantacin, b: 1: colgajo de piel parcial, 2: extirpacin de piel de espesor total,
3: fascia parietotemporal, 4: rea desepitelizada.
En un segundo tiempo se proceder a la separacin del armazn cartilaginoso implantando un
bloque de cartlago entre mastoides y aspecto medial de la oreja y cubriendo ste con un colgajo de
fascia temporal profunda y periostio adyacente a la fascia. Ello ir cubierto con un injerto cutneo de
espesor parcial que puede obtenerse de un rea de cuero cabelludo situada retroauricularmente
(Fig. 19).

Fig. 19. 1: rea donante de injerto cutneo, 2: fascia temporal profunda - periostio, 3: bloque
cartilaginoso.

DEFORMIDADES AQUIRIDAS
La reconstruccin total en deformidades adquiridas presenta problemas especficos. La perdida
cutnea, el meato auditivo normalmente situado que impide una incisin anterior, y el tejido
cicatricial son dificultades aadidas, por lo que en muchos casos puede ser necesaria la cobertura
con un colgajo fascial.
Reimplante de tejido auricular unido por un estrecho pedculo
Debido a la rica vascularizacin, el tejido auricular parcialmente avulsionado puede ser reubicado
aunque el pedculo vascular sea reducido.
Reimplante de tejido auricular como injerto compuesto
Evidentemente el xito de este procedimiento va a estar en relacin directa con el tamao del
segmento amputado siendo arriesgado en defectos mayores de 1.5 cms.
Reimplante de cartlago auricular
El cartlago auricular, de difcil reproduccin, puede conservarse tras la extirpacin de la piel que lo
recubre en un bolsillo abdominal, cervical o retroauricular para su posterior reimplante. Aunque
parece un planteamiento lgico los resultados de este procedimiento son invariablemente
insatisfactorios, debido al aplanamiento del cartlago y a su perdida de definicin, por lo que se
considera un procedimiento en desuso.
Reimplante de fragmento desepitelizado
El fragmento sin piel se sutura en posicin normal recubrindose por un colgajo cutneo
postauricular que permitir su revascularizacin, quedando el aspecto medial del cartlago en un
lecho cruento que permitir la irrigacin. La separacin del lecho debe hacerse meses despus

injertandose el rea cruenta como si se tratase de una microtia. El reimplante del fragmento
amputado puede plantearse despitelizando el aspecto medial y fenestrando, labrando varias
ventanas sobre el cartlago para incrementar la capacidad de neovascularizacin, obtaniendose de
este modo un resultado satisfactorio (Fig. 20). En casos seleccionados, con heridas limpias puede
resecarse la piel del fragmento amputado y cubrirlo de modo inmediato con fascia parietotemporal
sobre la que se injertar piel.

Fig. 20.
Reimplante microquirrgico
No es un procedimiento tcnicamente sencillo por lo que solo un cirujano entrenado debe
acometerlo, teniendo presente que es aconsejable realizar la anastomosis de modo termino-lateral
para preservar la vascularizacin de la fascia que puede ser necasaria si el intento resulta fallido.
Deformidad sin perdida de tejido auricular
Las heridas que afectan al borde libre deben suturarse de modo minucioso para evitar la distorsin.
La oreja en coliflor por otohematoma consiste en engrosamiento y obliteracin de los pliegues
auriculares por fibrosis secundaria a un hematoma . Por ello todo hematoma auricular debe
evacuarse a travs de una incisin y no por puncin, y acompaarse de un vendaje compresivo con
suturas transfixiantes o no debindose mantener en posicin al menos una semana. El tratamiento
de la deformidad establecida consiste en la reseccin del tejido fibroso a travs de una incisin bien
planeada. Un vendaje compresivo ser necesario para evitar el hematoma.
Estenosis del meato auditivo
Las estenosis cicatriciales pueden tratarse mediante zetaplastias de las bridas cicatriciales. En
casos de estenosis severas, si el canal est obstruido por tejido cicatricial, ste debe excindirse,
injertando el defecto cutneo creado con piel de espesor total. Debe tutorizarse con un molde a
medida que permanecer durante 3 o 4 meses para evitar retracciones secundarias con estenosis
subsecuente. Es aconsejable incluir en el molde sinttico una prolongacin para darle estabilidad
mediante el apoyo en la concha.
Deformidad con prdida de tejido auricular
La prdida de piel generalmente es consecuencia de quemaduras. Si existe afectacin de la piel
retroauricular pueden producirse adherencias. Si la afectacin es de la superficie anterolateral, y
solo la piel ha sufrido un dao la herida curar con distintos grados de contraccin y
adelgazamiento del borde del hlix. En traumatismos importantes, el estado de la piel es una
condicin bsica en el planteamiento quirrgico inmediato. Si las condiciones locales no son
adecuadas, la piel afecta debe excindirse e injertarse. El defecto de evolucionar durante meses
antes de acometer la reconstruccin del cartlago. Si la piel permanece inestable deber utilizarse
un colgajo de fascia parietotemporal resecando todo el tejido cicatricial con cuidado de preservar la
arteria temporal superficial.
Eptesis auriculares
Puede plantearse su indicacin en adultos mayores tras ciruga ablativa por cancer auricular. Los
implantes osteointegrados deben considerarse en casos seleccionados en los que no ser posible
una reconstruccin autloga, o en los que sta plantea dificultades que pueden hacer tortuoso el
proceso reparador. Se descarta su empleo en nios.
Se define osteointegracin como la conexin estructural y funcional entre hueso vivo y la superficie
de un dispositivo , de titanio puro en el caso que nos ocupa. Tambin la piel ocupa un lugar que
debe considerarse en la interaccin con los dispositivos que penetran la superficie cutnea.
La tcnica descrita se realiza en dos tiempos y est basada en la experiencia de Anders Tjellstrm
con el uso de implantes diseados por Branemark:

Etapa 1: generalmente bato anestesia local y de modo ambulante. Una incisin situada a
30 mm. del canal auditivo, con trayecto en arco de circunferencia de superior a inferior y
posterior al canal auditivo permite el acceso al proceso mastoideo. Dos dispositivos son
habitualmente suficientes para una retencin slida, situados a 20 mm. del centro del canal

auditivo. En el lado derecho la ubicacin corresponde a las 8 y las 11 en punto. En el lado

izquierdo a las 4 y a la 1 en punto. Debe en primer trmino taladrarse un orificio con una
fresa con capacidad de profundizacin limitada a 3 mm. y a 1500-3000 r.p.m. Durante el
fresado se mantiene fro el orificio mediante fluido continuo para limitar el dao trmico.
Debe inspecionarse la profundidad del orifio para asegurar que no se ha daado el seno
sigmoideo y la dura. A continuacin se procede a la creacin de una espiral en el orificio
mediante la terraja o taladro en espiral, tambin a 1500-3000 r.p.m. Posteriormente se
introduce el dispositivo (8-15 r.p.m.) que ir protegido con una cubierta mientras se completa
la fase de cicatrizacin. El colgajo cutneo-peristico es repuesto y tras 3 4 meses,
cuando se considera que el implante est slidamente integrado, se procede al segundo
tiempo quirrgico.

Etapa 2: pueden estirparse en este momento los vestigios auriculares excepto el trago que
se preservar si existe, teniendo as las condiciones ideales. El cuidado de la piel es
primordial en esta etapa. Debe ser piel sin pelo, para facilitar la limpieza del lugar de
implante. Si existe esta condicin, la piel con pelo debe reemplazarse por un injerto de piel
del surco retroauricular contralateral. El tejido celular subcutneo debe extirparse para
minimizar la mobilidad de la piel en relacin a los implantes. La piel sobre los implantes se
perfora y excinde, se retira la cubierta y se adapta un pilar que quedar en contacto con la
piel . Sobre el pilar se coloca la tapa de cicatrizacin, til para prevenir un hematoma y dirigir
mediante tira de gasa enrollada una correcta relacin entre piel y pilares. La tira de gasa se
cambia a los 5-6 das. El rea operada queda descubierta a las dos semanas del
procedimiento. Dos semanas ms tarde puede iniciarse la fabricacin de la eptesis y su
acoplamiento.

Defectos parciales
La mayora de los defectos auriculares son de tipo parcial. La reconstruccin estar influenciada por
aspectos del traumatismo como la etiologa, localizacin y naturaleza de la deformidad. En el
manejo de traumatismos auriculares la reaproximacin meticulosa de los tejidos y el cuidado
meticuloso de la herida son aspectos que facilitarn en gran medida los esfuerzos reconstructores
ulteriores. El uso de tejidos locales residuales simplifica el proceso y contribuye a un resultado
satisfactorio.
Soporte Estructural

Cartlago de concha contralateral. Como ya se ha comentado la mayora de los defectos son

de tipo parcial por lo que raras veces recurriremos al cartlago costal como zona donante de
tejido. El cartlago auricular, usualmente la concha, usado como injerto ortotpico es
superior ,proveyendo un soporte delicado, flexible y delgado. Puede obtenerse por va
anterolateral o posteromedial, siendo ambas opciones vlidas.
Cartlago de concha ipsilateral. Puede ser muy ventajosa su utilizacin. La condicin previa
es que el antehelix mantenga su estructura de soporte para evitar una deformidad
secundaria por colapso. Si se obtiene con un colgajo de piel retroauricular puede cerrarse de
modo directo la zona donante aproximando a la lnea media el p. a. Ello es particularmente
til en defectos extensos del borde del hlix. Davis (1974) propuso la creacin de un colgajo
compuesto de cartlago de la concha y piel para la reconstruccin de tercio superior de la
oreja.
Injerto compuesto. Extrado del surco del antehlix y el hlix de la oreja contralateral y de
una anchura no superior a 1.5 cms. Puede resultar en un mtodo expeditivo y sencillo para
reparacin de defectos menores.

Defectos regionales especficos

Borde del hlix. Los perdidas adquiridas del hlix pueden ir desde pequeos defectos a
grandes porciones del mismo. Los primeros se deben generalmente a excisiones tumorales
y pueden ser reparados mediante un avance de ambos lados del hlix existente. La clave
del xito de este procedimiento, radica en una completa liberacin de ambos lados del hlix
mediante la transseccin del cartlago y la diseccin generosa de la piel de la cara porterior
(Fig. 22). Para defectos mayores ,debe recrearse el reborde del hlix mediante un injerto de
cartlago auricular cubierto por un colgajo cutneo retroauricular de avance. En un segundo
tiempo se completar el contorno del hlix en su cara posterior injertando el defecto creado
en la zona donante. Otro mtodo consiste en la creacin de colgajos cutneos tubulares de
fino calibre que son capaces de reproducir de un modo realista el hlix.

Fig. 22.

Defectos del tercio superior auricular. Defectos menores pueden repararse mediante avance
del hlix como ya se ha descrito, defectos intermedios pueden corregirse mediante un
colgajo de transposicin basado anterosuperiormente en el surco auriculo-ceflico tomando
la precaucin de darle soporte mediante un injerto cartilaginoso que har perdurable un
resultado satisfactorio. Para defectos mayores puede emplearse un colgajo condrocutneo
de la concha ipsilateral basado anterosuperiormente (Davis 1974) (Fig. 23).

Fig. 23.

Defectos del tercio medio auricular. Defectos mayores pueden repararse mediante un injerto
de cartlago cubierto por un colgajo cutneo adyacente o insertado por la tcnica del tunel
(Converse 1958). Esta es una tcnica eficaz para defectos de moderado tamao, y en los de
mayor tamao posee la ventaja de preservar el surco retroauricular. El defecto cutneo se
reconstruye mediante un colgajo de avance de piel mastoidea bajo el cual se coloca un
injerto cartilaginoso que se sutura a los bordes del defecto del cartlago auricular. En un
segundo tiempo se libera la oreja y se completa la cobertura del cartlago en su lado medial
injertndose el rea donante sobre mastoides (Fig.24).

Fig. 24.

Defectos del tercio inferior. Los defectos que implican estructuras de soporte y van por tanto
mas all del lbulo deben incluir un segmento de cartlago para tener un resultado
satisfactorio. Puede lograrse la restauracin de estos defectos mediante un colgajo cutneo
basado superiormente y doblado sobre s mismo (Fig.25).

Fig. 25.

Deformidades del lbulo de la oreja. Plastias cervicales o de piel retroauricular pueden

emplearse en defectos del lbulo aunque el caso ms frecuentemente encontrado es el
lbulo hendido por el uso de pendientes. Un refinamiento aadido a la simple reparacin
mediante la reseccin y sutura de los bordes es el descrito por Pardue en 1973, con el que
uno de los colgajos del borde de la hendidura se enrolla sobre s mismo hasta completar un
crculo que ser el nuevo agujero. Se completa el procedimiento mediante una pequea
zetaplastia sobre el borde libre para impedir una muesca a ese nivel (Fig. 26).

Fig. 26.

Fig. 27. Reconstruccin del lbulo mediante tcnica de doble colgajo (Converse)

TUMORES MALIGNOS
Las lesiones tumorales del pabelln auricular implican al cartlago casi siempre cuando son
valoradas por primera vez en consulta. Por ello y porque el cartlago es una excelente barrera frente
a la diseminacin tumoral debe incluirse ste en la reseccin tumoral.
La mayora de las lesiones malignas se localizan sobre el borde del hlix y pueden ser extirpadas
siguiendo el procedimiento descrito por Wedge (Fig. 28) o por tcnicas de avance del hlix. Muchos
de los tumores localizados en la superficie medial o lateral pueden ser tratados adecuadamente
mediante reseccin e injerto o colgajo de avance local. Otros requieren procedimientos ms
complejos como los ya descritos.

Fig. 28. Tcnica de Wedge.

BIBLIOGRAFA.
1. Coiffman. Ciruga plstica reconstructiva y esttica. Vol. III. Ciruga de los pabellones
auriculares. Consideraciones generales.
2. Plastic surgery. Reconstruccin of the auricle. Mc Carthy.Vol. III.
3. Plastic Surgery. Indications, operations and outcomes. Vol. II
4. Clinics in Plastic Surgery. Reconstructive surgery for deformities of the ear. Osseointegrated
implants for replacement of absent and defective ears. April 1990.

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 29. RECONSTRUCCION NASAL

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

Andrs Marcos Vivas. M.I.R C. Plstica. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)
Jos Miguel Labrador Molina. Mdico F.E.A. C. Plstica. Hospital Universitario Virgen de las
Nieves (Granada)
Francisco Lara Garca. Mdico F.E.A. C. Plstica. Hospital Universitario Virgen de las Nieves
(Granada)
Juan Carlos Hijano Mir. M.I.R C. Plstica. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)
Raquel Prez Fernndez. M.I.R C. Plstica. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)
Juan Francisco Gmez Morales. Jefe de Seccin C. Plstica. Hospital Universitario Virgen de las
Nieves (Granada)

CONSIDERACIONES ANATMICAS
Debemos considerar dos aspectos bsicos a tener en cuenta en la reconstruccin nasal en relacin
a la anatoma nasal la composicin tisular de la misma y las unidades funcionales.
Composicin nasal
Las estructuras anatmicas que componen la nariz pueden ser consideradas de cubierta o de
bveda. La cubierta externa cutnea vara su calidad y adherencia a los tejidos subyacentes segn
la regin de la nariz, edad, sexo y raza, siendo de menos adherencia en la regin del nasion y sobre
la bveda sea. Es en la punta donde existe mayor adherencia. La cubierta interna corresponde a la
mucosa nasal.
La bveda est formada a su vez por la parte sea, compuesta por los huesos propios y la apfisis
ascendente del maxilar y la parte cartilaginosa, constituida por los cartlagos laterales, cartlagos
alares y el septo. En el tercio proximal se encuentra la pirmide de los huesos nasales, en el tercio
medio los cartlagos laterales y en el tercio distal o lbulo por los cartlagos alares. Completan la
anatoma nasal estructuras de naturaleza muscular como el msculo piramidal, el transverso de la
nariz, el dilatador o el depresor del septum y otras como pericondrio, vasos o nervios.
Subunidades estticas nasales
La nariz constituye una unidad esttica facial segn el concepto de Gonzalez-Ulloa. A su vez Burget
la dividide en subunidades y describe la importancia de estas en la reconstruccin. Las subunidades
nasales son: el dorso nasal, las paredes laterales, alas, punta nasal, tringulos blandos y unidad de
la columela (Figura 1). Esta divisin es importante respetarla en la reconstruccin nasal para
conseguir un mejor resultado esttico, debiendo en ocasiones ampliar el defecto para completar la
unidad correspondiente. Especialmente en la cobertura cutnea, si el defecto resultante es > 50 %
de la subunidad correspondiente, se debe ampliar para incluir la subunidad completa, siempre que
no se sobrepase las dimensiones de la zona donante.

Fig. 1. Esquema de las subunidades estticas nasales. 1. Dorso; 2. pared lateral; 3. Punta; 4. ala
nasal; 5. tringulo blando.

CLASIFICACIN DE LOS DEFECTOS NASALES

Teniendo en cuenta las distintas necesidades y planteamiento de reconstruccin de los defectos
nasales, Antia propone la siguiente clasificacin:

Defectos mayores

Defectos de todo el espesor.

Defectos del forro interno.

Defectos de cobertura.

Defectos de soporte.

Defectos menores de ala o columela.

Estenosis de la nariz.

Otras situaciones como rinofima o quiste dermoide.

COBERTURA CUTNEA
Injertos cutneos simples
La utilizacin de injertos de piel parcial est limitada en la cobertura nasal por su capacidad de
retraccin. Esta condicin puede provocar deformidades en la estructura nasal muy visibles y mal
toleradas en esta localizacin. Esta situacin unida al reducido tamao necesario de cobertura hace
que sean principalmente usados injertos de espesor total bien de la regin supraclavicular,
preauriculares o retroauriculares. Se debe tener en cuenta el principio de respetar las unidades
estticas nasales.

Figura 2. Injerto cutneo de espesor total. Piel tomada de la regin retroauricular. Aplicacin del
injerto respetando unidades estticas nasales.
Injertos compuestos
Los injertos compuestos son utilizados en la reconstruccin de defectos de espesor total localizados
en el ala nasal, columela y punta nasal. Los injertos compuestos son obtenidos del pabelln
auricular y concretamente de la porcin anterosuperior del helix, que proporciona injertos
condrocutneos ideales con reducida morbilidad en la zona donante. En ocasiones el origen del
injerto condromucoso depende de la forma y grosor de la parte a reconstruir, siendo tiles injertos
de la raz del hlix, su reborde o la concha auricular para zonas internas.

Figura 3. Injerto compuesto. Distintos lugares donantes propuestos a partir del pabelln auricular
como el hlix para borde alar o el cartlago y piel posterior conchal. Caso clnico de reconstruccin
alar.
En la reconstruccin del reborde alar, se pueden aportar los tres planos mediante un injerto
compuesto.

3.3 Colgajos locales

Son fundamentales y muy empleados en pequeos y medianos defectos de cobertura, secundarios
a extirpacin tumoral o de origen traumtico.

Colgajo dorsonasal de Reiger (Figuras 4A y 9C): Tambin denominado como colg.

modificado de Gillies o colgajo heminasal. Se basa en el principio de avance en V Y en la
regin glabelar, por lo que puede ser considerado como un colgajo glabelar extendido.
Permite la cobertura de la punta nasal, as como lesiones en el dorso. El colgajo se diseca
incluyendo desde la piel hasta los msculos en el plano sobre el periostio-pericondrio que se
respetan. El borde del colgajo se extiende hasta la regin glabelar terminando en V
invertida, permitiendo trasladar tejido sobrante de esta regin hacia el defecto generalmente
localizado en la punta. Para permitir el ajuste precisa de la extirpacin de la oreja de perro
creada en el lado contrario al borde inciso del colgajo. El descenso del colgajo y la parte
superior de la regin glabelar permite el cierre directo. Problemas como la creacin de un
epicanto yatrognico o una retraccin del ala nasal por la limitacin de rotacin hace que
algunos autores prefieren usar el colgajo bilobulado en situaciones de pequeos defectos o
el colgajo frontal si el defecto es grande o profundo.
Colgajo axial frontonasal (Figura 4B): Colgajo descrito por Marchac en 1970 como variante
del colgajo descrito por Rieger. La diferencia fundamental radica en que este colgajo es de
vascularizacin axial y no random como el de Rieger. Se basa sobre los vasos que emergen
prximos al canto medial, que son ramas de la arteria angular. Esta situacin incrementa la
mobilidad del colgajo permitiendo el ajuste fcil an en defectos de punta nasal. El sitio
donante se cierra directamente segn el avance V-Y.
Colgajo de Rintala (Figura 4C): Este colgajo permite avanzar directamente hacia abajo la
unidad del dorso nasal extendida tambin hacia regin glabelar. Como el colgajo de Reiger
tiene su indicacin en los defectos de la punta nasal. El pedculo sin embargo es superior
frente al de Reiger que es lateral, situacin que elimina la oreja de perro lateral al defecto
creada por el colgajo anterior. Para permitir el descenso se deben extirpar dos tringulos de
Burow a ambos lados de la base del pedculo. La excesiva longitud del colgajo provoca en
ocasiones la necrosis del extremo distal. Otro inconveniente es el acortamiento nasal por lo
que en la prctica est en desuso.
Colgajos bilobulados (Figuras 4D,E y 9A): Estos colgajos son de eleccin en prdidas
pequeas y moderadas. Es de utilidad en la reconstruccin de la punta nasal usando segn
la tcnica de este tipo de colgajos una parte lateronasal y un segundo lbulo dorsonasal
ms largo y estrecho que permite el cierre del primero as como la sutura directa a nivel
dorsonasal proximal. El colgajo bilobulado puede ser tambin empleado en la reconstruccin
de la pared lateral. Los colgajos de base inferior se trazan a 45 y 90 del eje del defecto
bien sobre la pared lateral si el defecto es pequeo o sobre la pared lateral y dorso en
defectos mayores. Recientemente Zitelli propone unos principios en el diseo del colgajo
bilobulado de Esser (1918). El eje de rotacin de cada lbulo no debe ser mayor de 50 .
Evitar que el punto de pivote se localize en el margen alar o en el canto medial del ojo.
Despegar justo en el plano submuscular sobre el periostio-pericondrio y recomienda utilizar
el colgajo bilobulado en defectos no mayores a 1.5 cm. de dimetro Este autor propone la
utilizacin de estos colgajos bien de pedculo lateral o como pedculo medial.
Colgajos de transposicin simple: Colg. romboide, colg. de Banner (Figura 4F): Este
colgajo ha sido utilizado en la cobertura de la pared lateral de la nariz diseando un colgajo
sobre la piel laxa del dorso de la raz nasal, permitiendo el cierre directo de la zona dadora.
Otra localizacin de su utilizacin es la zona nasolabial, la base supraalar y el borde de la
nariz. En este caso se emplea la piel sobrante de la parte alta lateral de la nariz, en sentido
longitudinal. Las limitaciones de este colgajo vienen dadas por la cantidad til de tejido
segn la localizacin y el tamao de la lesin, sin embargo en los casos sealados tiene
buena adaptacin con reducido abultamiento. Tambin se utilizan colgajos de transposicin
simple (Banner) o colgajos llamados digitales pequeos siendo de aplicacin las
caractersticas descritas para el colgajo romboide. Este tipo de colgajos de transposicin de
piel y tejido celular subcutneo no estaran indicados en la reconstruccin de pequeos
defectos en la piel rgida y gruesa de la punta o ala nasal, teniendo su indicacin en las
regiones de la nariz con una piel fina y laxa que permitan el cierre directo de la zona donante
del colgajo.

Fig. 4. Colgajos locales nasales. A. Colg. dorsonasal de Reiger; B. Colg. axial frontonasal; C. Colg.
de Rintala; D. y E. Colgajos. Bilobulados; F. Colg. de Banner.
Colgajos de vecindad
Los colgajos de vecindad, son la tcnica principal en la reconstruccin de defectos grandes y
profundos. Permiten la cobertura del hueso o cartlago expuesto y proporcionan vascularizacin a
los tejidos daados as como a injertos utilizados en la reconstruccin de la bveda.

Colgajos glabelares (Figuras 5B y 9B): La regin glabelar proporciona tejido redundante

que puede ser empleado en distintos colgajos diseados para la reconstruccin de prdidas
de sustancia localizadas en la regin superolateral de la nariz, incluyendo el canto medial. El
grosor de la piel de esta regin es mayor que la de la zona a cubrir. Esta situacin puede ser
ventajosa si se ha extirpado parte de los huesos nasales, quedando el defecto relleno por el
colgajo. Otro aspecto a tener en cuenta es la presencia de pelos de las cejas en esta rea
que presentan muchos pacientes, cuando la reconstruccin incluye al canto medio.

Colgajo medial glabelar: Este colgajo es similar al colgajo de Rintala descrito. La

diferencia radica en que el colgajo medial no se extiende hasta el dorso nasal. Esto
hace que no sea til para defectos distales de la nariz, pero al no ser tan largo como
el de Rintala no presenta problemas de viabilidad distal. nicamente permite la
cobertura de lesiones localizadas en la lnea media de la parte superior del dorso
nasal.
Colgajo glabelar de rotacin en V-Y: Es una forma excelente de cobertura de los
defectos localizados en el tercio superior del lateral nasal.
Colgajo glabelar de transposicin: Este colgajo representa otra forma excelente
de reconstruccin de los defectos localizados en el tercio superior del lado nasal. La
diferencia frente al colgajo glabelar en V-Y, es el poder ser utilizado para defectos de
mayor tamao y de profundidad media. Igualmente el cierre de la zona glabelar
donante se realiza por cierre directo sobre una de las lneas de menor tensin. A
veces, una cicatriz recta en la concavidad de la regin glabela-puente nasal puede
dar lugar a una brida cicatricial. Otra limitacin de este colgajo es que a menudo la
piel es excesivamente gruesa cuando se emplea para la reconstruccin palpebral en
el canto medial.
Colgajo glabelar en isla: Es tcnicamente ms complejo y tiene pocas ventajas
sobre el colgajo directo de transposicin. Frecuentemente el pedculo forma un
abultamiento visible sobre el puente nasal, aunque afortunadamente disminuye con
el tiempo. De igual manera el colgajo en isla tiende al abultamiento debido a su
forma circular.

Colgajo nasolabial (Figuras 5A y 9D): Este colgajo fue inicialmente descrito por
Dieffenbach para la reconstruccin de defectos parciales del ala nasal. Sin embargo no
suele ser suficiente para la cobertura de las unidades completas de dorso o punta. Se basa
en ramas de la arteria facial, permitiendo usarse tanto de base superior como inferior
incluyendo el tejido localizado lateral al surco nasolabial. La elevacin del colgajo suele ser
realizada en el plano subcutneo medio, teniendo cuidado de respetar el plexo subdrmico.
Es considerado como el colgajo ms utilizado en esta rea gracias a las caractersticas de
gran movilidad y al permitir el cierre del defecto secundario mediante sutura directa. Aunque
este colgajo se usaba nicamente en la cobertura cutnea, permite reconstrucciones de
todo el espesor mediante la insercin simultnea de injertos cartilaginosos. As es posible
restablecer tanto el borde del ala nasal en su parte interna como externa y prevenir la

retraccin proximal creando un contorno normal. Otra ventaja de este colgajo es la

posibilidad de realizacin en isla.

Colgajos frontales:

Colgajo central de la frente o colgajo indiano (Figuras 5C y 9E): El colgajo frontal

es considerado como el mtodo de eleccin para reconstruir defectos amplios y de
espesor total de los dos tercios inferiores de la nariz incluyendo la punta nasal, alas,
columela y dorso. Clsicamente el defecto no deba exceder de 3.5 cm, ya que era
considerado como el mximo tamao de defecto frontal que se puede reconstruir sin
necesidad de injerto. Recientemente Burget y Menick hacen referencia a situaciones
de reconstruccin heminasal o total, donde defectos mayores de 4 cm de dimetro
centrales prximos a la lnea del pelo cierran por segunda intencin sin necesidad de
injertos, colgajos de rotacin o expansores.
Recibe vascularizacin desde la arteria supratroclear, rama terminal de la arteria
oftlmica dependiente del sistema carotdeo interno.
Todos los pasos de esta reconstruccin pueden hacerse bajo anestesia local si es
necesario, aunque habitualmente se realiza bajo anestesia general.
El colgajo se levanta sobre el pedculo supratroclear del lado opuesto al defecto con
el fin de facilitar la transposicin haca el defecto. La base del pedculo se deja entre
1.2 a 1.5 cm de ancho y el extremo distal se marca segn el diseo necesario a las
necesidades de reconstruccin. Cuando la lnea de pelo de la frente es baja, el
pedculo debe ser ampliado hacia el puente nasal procurando incluir las ramas
terminales de uno de los vasos faciales.
La parte distal del colgajo se eleva en el plano subdrmico para facilitar el ajuste al
defecto. Se contina la diseccin por debajo del msculo frontal y dentro del plano
subgaleal, garantizando la integridad del pedculo supratroclear.
El pedculo del colgajo se divide pasadas tres semanas readaptando el borde
proximal del defecto original as como la reposicin de la base del pedculo necesaria
para volver a colocar las cejas en su posicin correcta, desechando el resto de
pedculo no utilizado.

Otros colg. frontales: Los diferentes tipos de colgajos frontales incluyen: colgajo
indiano clsico, colgajo obliquo (Auvert), colgajo de Gillies (up and down), colgajo de
cuero cabelludo (Converse) y colgajo supraorbitrario (Converse).

Colgajo frontotemporal, frontoparietoocipital y colg. frontogaleal: Colgajos clsicos que

actualmente son poco utilizados, igual que los colgajos cervicofaciales y retroauriculares.

Colgajo frontal en isla compuesto: Descrito por Meyer en 1988 en la

reconstruccin de prdidas complejas del complejo ala-punta-columela. Un injerto de
cartlago de la concha se coloca en un bolsillo subcutneo y dos pequeos injertos
cutneos se aplican en las porciones laterales para formar la columela con dos
comisuras. El colgajo se basa en el sistema arterial supratroclear, con tejido celular
subcutneo en forma de isla, que se lleva a travs de un tnel subdrmico haca el
defecto, con mnima cicatriz de la zona donante.

Colg. frontotemporal (Figura 5D): Introducido por Smid en 1952. Este colgajo es de
fcil adaptacin a las necesidades y estructura de las lesiones proporcionando un
color favorable, con una cicatriz poco notoria en el sitio donante. Est formado por
una parte horizontal superciliar de unos 5 mm de anchura y una segunda temporal
destinada a cubrir el defecto. Puede ser reforzada con injertos de cartlago o
cutneos, segn las necesidades de reconstruccin y segn los principios de los
colgajos prefabricados se transfiere tres a cuatro semanas ms tarde. El defecto
superciliar permite el cierre directo despegando previamente la piel frontal. El sitio
donante temporal en ocasiones requiere la realizacin de un colgajo de rotacin
preauricular para su cierre. Este colgajo ha sido descrito para prdidas de la punta,
columela y las dos alas nasales.
Colgajo frontoparietoocipital: Galvao en 1981 describe este colgajo basado en la
idea de Converse. Se trata de un colgajo de pedculo ancho, basado en la rama
posterior contralateral de la arteria temporal superficial. Incluye la piel de la regin
mastoidea, el rea postauricular y el cuello. El msculo occipital est parcialmente
incluido dentro del colgajo.
Colgajo frontogaleal: Est basado en los vasos supratroclear y supraorbitario. A
travs de una incisin coronal se dejan expuesto el msculo frontal y la galea. Sobre
ellos se levanta un segmento frontogaleal que puede incluir fragmentos seos de la
tabla externa craneal subyacente, proporcionando soporte nasal al colgajo. Se
transpone el colgajo y se cubre mediante injertos de piel total de la regin
retroauricular.

Colgajo retroauricular: Washio describe este colgajo en 1969 se trata de un colgajo

basado en la arteria temporal superficial, transportando la piel postauricular y mastoidea en
un plano subfascial. Este colgajo ha sido empleado en la reconstruccin de defectos alares y
de heminariz, especialmente en los nios.

Colgajos de mejilla y cervicofaciales: Los colgajos de avance o rotacin de mejilla son

utilizados en los defectos de la pared lateral nasal que se extienden haca la mejilla. La
diseccin se realiza en el plano subcutneo avanzando la mejilla haca el defecto sin crear
una zona donante. La cicatriz es bien tolerada al quedar esta sobre la pared lateral de la
nariz continuando por el surco nasolabial. Cuando los defectos son mayores pueden estar
indicados colgajos cervicofaciales. Estos colgajos sin eje vascular definido se basan en la
circulacin del plexo subdrmico, por lo que deben evitarse en pacientes fumadores. En
estos pacientes se puede trazar colgajos cervicofaciales musculocutneos, mediante la
inclusin del platisma.

Fig. 5. Colgajos de vecindad. A. Colg. nasolabial; B. Colg. glabelar clsic; C. Colg. frontal
paramedial; D. Colg. frontotemporal.
Colgajos a distancia
Poco utilizados tanto el colg. de Tagliacozzi por la inmovilidad de la extremidad superior, como los
colgajos libres por la dificultad tcnica. El futuro de la reconstruccin nasal podra estar sin embargo
en los colgajos prefabricados, transportados a la localizacin nasal como colgajos libres.

Colgajo de Tagliacozzi (Figura 6): Descrito hace ms de 400 aos por este autor en su
libro ( 1595 ). Consiste en utilizar un colgajo random pediculado del brazo, transportado por
el propio miembro hasta la narz para su reconstruccin. Este mtodo ha dejado de usarse
en pro de otros colgajos como el frontal. Sin embargo recientemente Miller defiende su
empleo debiendo ser considerado en las siguientes situaciones: 1) Pacientes con una frente
estrecha, 2) Cicatriz frontal que pudiera comprometer al pedculo del colg. frontal, 3)
Presencia de lesiones malignas o premalignas en la frente o 4) Fuerte objecin por el
paciente a presentar cicatrices faciales aadidas. La tcnica descrita consiste en una
primera intervencin bajo a. Local donde se crea un colgajo bipediculado de 8 X 18 cm con
la diseccin completa de la fascia del biceps. En la segunda intervencin el colgajo es
pediculado sobre si mismo y el final del colgajo es incidido en el 80 %. En la reconstruccin
nasal el colgajo se pedicula de base distal. La reconstruccin se realiza de 10 das a 3
semanas desde la segunda ciruga. Finalmente pasados 9 a 12 das se realiza la seccin del
pedculo a nivel del labio superior y se repone el resto en el brazo. Un problema de este
colgajo es la diferencia de color de la piel y la inmovilizacin del brazo, aunque este autor
refiere que no es tal al estar nicamente inmvil durante 9 a 12 das.

Fig. 6. Colgajos a distancia. Colgajo del brazo propuesto por Tagliacozzi para la reconstruccin
nasal.

Colgajos libres: La reconstruccin nasal mediante colgajos libres debe considerarse para
proporcionar soporte esqueltico y/o en la reconstruccin total, teniendo en cuenta las
limitaciones de color y espesor en los colgajos utilizados.

Colgajo libre frontal. Utilizado por OBrien en la reconstruccin nasal. Basado en la

rama anterior de la arteria temporal superficial.
Colgajo libre retroauricular. Fujino describe la utilizacin del colgajo basado en la
rama del vaso auricular posterior.
Colgajo libre del dorso del pie. Utilizado por Shaw, Achauer y Ohmori que publica
un caso de reconstruccin nasal total. Este colgajo tiene unas caracterticas
adecuadas en la reconstruccin nasal que incluyen espesor, plicabilidad, ausencia
de pelo, inclusin de hueso y un pedculo vascular largo.
Colgajo libre toracoacromial. Shaw utiliza este colgajo en la reconstruccin de
defectos que incluyen la nariz y parte de la mejilla.

RESTAURACIN DE LA MUCOSA Y ESQUELETO NASAL

Antes de realizar la reconstruccin del soporte nasal, se debe tener la certeza de disponer de un
adecuado y suficiente cobertura inmediata.
La reconstruccin nasal implica el mantenimiento de la permeabilidad de las va area. La
combinacin de colgajos vascularizados intranasales con injertos de cartlago, proporcionan un forro
interno que garantiza la permeabilidad y limita la deformidad por retraccin. Los colgajos septales o
los colgajos bipediculados permiten el soporte en un solo episodio, sin embargo son
moderadamente complejos de realizacin, en ocasiones causan la obstruccin temporal de la va
area por el edema. A pesar de las limitaciones siguen siendo de eleccin el paciente joven.
En el paciente anciano Burget propone el empleo de injertos cutneos. Precisan por supuesto de un
lecho adecuado y no permiten la inclusin de injertos de cartgago. Son de utilidad en los casos
donde existe la destruccin de la mucosa y del soporte, sin afectacin cutnea externa. En las
lesiones por sfilis se presenta esta situacin y ya Gillies utilizaba injertos cutneos para restablecer
el forro interno nasal. Otra situacin en la que se emplean los injertos cutneos es bajo un colgajo
frontal, obteniendo as cobertura externa e interna. Mediante la inclusin de injerto de cartgago
dentro del colgajo frontal se aade soporte al colgajo en la reconstruccin nasal.
Para proporcionar soporte nasal se han utilizado principalmente tejidos como cartlago o hueso, e
incluso implantes inertes. Generalmente el hueso fue utilizado de preferencia por conservar la forma
frente a los cartlagos. En defectos simples de dorso sin depresin de la punta, suele ser vlido el
empleo de injertos costales o implantes de silicona.
Injerto en forma de L (Figura 7A)
Es utilizado en casos de marcada depresin de dorso nasal que incluye la depresin de la punta.
Ha sido utilizada la tabla interna de la cresta ilaca, obteniendo el injerto en una sola pieza, aunque
tambin puede unirse dos fragmentos. Tambin se consigue a partir de injertos osteocarlilaginosos
costales. En injerto se coloca desde la espina nasal extendindose por el dorso la porcin sea. El
inconveniente que tiene es que suele dejar una colmuela excesivamente ancha. Mediante la
utilizacin del injerto seo nico fijado a la raz nasal extendido hacia la punta, se garantiza el

soporte en lnea mdia sin el engrosamiento de la colmuela.

Colgajos septales
Millard describe La utilizacin de un colgajo septal a partir del resto, aumentando el ngulo nasal.
Posteriormente Burget lo emplea como colgajo compuesto para proporcionar mucosa y soporte
dorsal mediante el pivotado anterior del mismo. Es posible movilizar el septo anterior completo
sobre un pedculo de 1.2 cm de ancho, basado en la rama septal de la arteria labial superior (Figura
7B)
Implante de silicona
Estara indicado en pacientes con una cobertura adecuada tanto interna como externa. Presenta la
ventaja frente a los injertos de una morbilidad menor, sin embargo el riesgo de perforacin de la
mucosa y el riesgo de contaminacin deben tenerse presentes con los implantes. Otra indicacin
sera en nios en edad de crecimiento. Los implantes en este caso son sustituidos por otros de
mayor tamao segn el crecimiento del nio hasta el definitivo a los 16 a 18 aos.

Fig. 7. Restauracin del esqueleto nasal. A. Injerto en L de cartlago costal y concha auricular; B.
Colg. septal compuesto condromucoso de pivotado anterior segn Burget, basado en la rama septal
de la arteria labial superior.

RECONSTRUCCIN NASAL TOTAL

En la reconstruccin nasal total son tres las estructuras anatmicas requeridas: 1. Suficiente
cobertura externa cutnea, 2. esqueleto que garantice la estructura y soporte nasal, y 3. Adecuado
forro interno que garantice la permeabilidad de la va area.
Orticoechea emplea colgajos frontoauriculares de ambos lados en la reconstruccin nasal total. En
varios episodios quirrgicos obtiene el tejido necesario de la zona. La piel retroauricular y de la
regin mastoidea para la cobertura externa. El cartago de la concha junto a una porcin de hueso
temporal y de la mastoides es utilizado como soporte y la piel que recubre la concha anteriormente
como forro interno.
Ortiz Monasterio combina la utilizacin de colgajos locales como los nasolabiales, colgajos de
mejilla o glabelares junto a injertos seos y cartilaginosos y el colgajo frontal como cobertura
cutnea de eleccin.
Burget y Menick proponen la reconstruccin mediante varios pasos que incluyen: 1. avance anterior
del colgajo compuesto condromucoso septal, 2. injerto del octavo cartlago costal unido mediante
alambre a los huesos nasales remanentes, 3. colgajos de mucosa del colgajo septal que se
transponen caudalmente para recrear la mucosa vestibular junto a colgajos nasolabiales volteados,
4. Injerto de cartlago conchal del que se obtienen mediante tallado varios fragmentos destinados a
punta, colmuela y alares (Figura 8). Finalmente colgajo frontal para la cobertura externa de los
cartlagos (Figura 10).
Reconstruccin microquirrgica. La posibilidad de transferir tejidos seos junto a los colgajos libres
permite no solo la cobertura externa sino tambin garantizar la estructura nasal mediante la
restauracin del soporte. Ejemplos de utilizacin de esta tcnica son el colgajo libre del dorso del
pie con la inclusin de parte del 2 metatarsiano o el colgajo radial antebraquial con fragmento de
hueso radial.
La reconstruccin microquirrgica de los defectos totales de la nariz puede mejorarse en el futuro
con la aplicacin de los principios de prefabricacinde colgajos.

Fig. 8. Reconstruccin nasal total. La estructura esqueltica se realiza mediante injertos en L, colg.
septal e injertos de concha auricular para los alares. La estructura es cubierta posteriormente
mediante un colgajo frontal.

Fig. 9. Distintos colgajos de cobertura nasal. A. Colg. bilobulado; B. Colg. glabelar; C. Colg.
dorsonasal; D. Colg. nasolabial y E. Colgajo frontal paramedial.

Fig. 10. Reconstruccin nasal subtotal. Caso clnico que precis de colg. nasolabiales y colgajo
frontal prefabricado con injertos costales.

ALGORITMO DE LA RECONSTRUCCIN NASAL

El fin de la reconstruccin nasal debe ser el conseguir por un lado el mejor resultado esttico y
proporcionar una va area estable y humificada.
Manson et al. Ofrecen en 1979 un planteamiento de orientacin en la decisin de la tcnica
empleada en las distintas situaciones de reconstruccin nasal. El punto de partida lo determina la
necesidad bien de cobertura cutnea, reconstruccin de las estructuras rgidas de soporte o bien de
la mucosa. Si la necesidad es de cobertura cutnea del total de la nariz o de los 2/3 proximales, se
debe pensar en la utilizacin de un injerto cutneo de espesor total o bien un colgajo frontal medial.
Si el defecto cutneo es del 1/3 distal la indicacin sera un colgajo nasolabial o un colgajo frontal
oblicuo. Segn localizacin ms concreta, defectos localizados en la regin glabelar estara
indicado un colgajo local de preferencia a un injerto de espesor total, mientras si se trata de la parte
central la preferencia estara en la utilizacin del injerto. Si el defecto est en la punta nasal, la
utilizacin de un colgajo local tipo banner o bilobulado y finalmente si est en el borde de la ventana
nasal, se debe pensar en un injerto compuesto.
En defectos del soporte nasal totales o que afectan a los 2/3 proximales, estara indicado el empleo
de un injerto seo. Si afecta nicamente al 1/3 distal, la reconstruccin se hara mediante un injerto
compuesto.
Finalmente si la necesidad de reconstruccin afecta a la mucosa, se debe considerar un colgajo
volteado si afecta a la punta o a los 2/3 proximales, un colgajo en bandera o un injerto de mucosa o
cutneo de espesor parcial si afecta al 1/3 distal completo y un injerto compuesto si afecta
nicamente al borde de la ventana nasal.
Finalmente recordar que en casos graves, existe la posibilidad de utilizacin de prtesis externas
faciales (Figura 11).

Fig. 11. Prtesis nasal externa. Caso clnico grave de secuelas faciales que fue favorecido mediante
eptesis.

BIBLIOGRAFA
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 30. CIRUGA REPARADORA DE LA PARLISIS FACIAL

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras

Francisco Gmez Bravo. Mdico Residente 5 ao. Servicio Ciruga Plstica y Reparadora.
Hospital 12 de Octubre. Madrid
Bernardo Hontanilla Calatayud. Mdico Adjunto. Departamento Ciruga Plstica y Reparadora.
Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona.
ngel Vidal Santana. Mdico Adjunto. Servicio Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Puerta del
Mar. Cdiz.
Xavier Santos Heredero. Mdico Adjunto. Servicio Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital
Universitario de Aire. Madrid

Ciruga Esttica

EVALUACIN Y PRUEBAS DIAGNSTICAS

El nervio facial tiene una funcin mixta, primordialmente motora pero tambin parasimptica y
sensitiva. Compuesto por unas 10.000 fibras, el VII par craneal est formado por dos segmentos:
una raz motora esqueltica (aproximadamente el 70% de los axones) y el nervio intermediario de
Wrisberg (el 30% restante) que contiene fibras autnomas y sensitivas.
La aparicin de una parlisis facial puede ser consecuencia de diversos procesos y manifestarse de
distintas formas, segn a qu nivel se produzca la lesin del nervio y cual haya sido el mecanismo
de lesin. Resulta por tanto esencial la realizacin de una historia clnica cuidadosa y de un
exhaustivo examen clnico. Asimismo, es importante conocer las distintas pruebas
electrofisiolgicas disponibles para el correcto estudio de la funcin del nervio facial.
Historia clnica

Modo de Presentacin
Sin duda alguna, el modo de presentacin constituye el aspecto ms importante de la
historia a la hora de determinar la causa de una parlisis facial. Una presentacin aguda
sugiere una etiologa inflamatoria, traumtica (fractura transversal del peasco del temporal),
txica o vascular (parlisis de Bell, medicacin, infarto vascular cerebral o hemorragia de un
tumor cerebral o del tronco del encfalo); mientras que una aparicin lentamente
progresiva sugiere la presencia de un tumor (neurinoma del acstico).

Grado de Afectacin
Se deben valorar con atencin las zonas afectadas por la parlisis ya que, debido a la
inervacin bilateral del tercio superior facial por parte de la corteza cerebral, una parlisis
facial con conservacin de la motilidad frontal sugiere una lesin central. Por el contrario una
parlisis facial completa sugiere una lesin perifrica. Si nicamente se ven afectadas una o
dos ramas distales del nervio facial hay que considerar como etiologas posibles, los
tumores de partida, la ciruga facial o el trauma facial. Una parlisis facial bilateral
(denominada diplegia facial), se puede dar en la enfermedad de Lyme, el sndrome de
Mebius, la parlisis de Bell y el sndrome de Guillan-Barr.

Factores Causales
Se ha comprobado la asociacin de la parlisis facial con la diabetes mellitus, el alcoholismo, las
alteraciones autoinmunes colageno-vasculares, el cncer, la hipertensin, la sarcoidosis, la porfiria
aguda, el hipertiroidismo y el embarazo. Diversos cuadros infecciosos tambin pueden lesionar el
nervio facial, entre los que destacan la tuberculosis, la mononucleosis, la poliomielitis, el sfilis, el
SIDA y la otitis aguda.
La parlisis facial desde el nacimiento se asocia con la medicacin durante el embarazo
(Talidomida), infeccin materna (rubeola) y un parto difcil (utilizacin de frceps). Se han descrito
tambin casos de parlisis facial tras la vacunacin de la polio y la rabia, y tras exposicin a
sustancias txicas como el arsnico, el monxido de carbono y el etilenglicol.

Exploracin fsica

Funcin motora
En primer lugar se debe observar al paciente en reposo para estudiar y comparar la
simetra, el tono y la presencia de movimientos involuntarios (tics, fasciculaciones,
espasmos). Seguidamente se comprobar el grado de movimiento voluntario asociado con
cada una de las 5 ramas perifricas del nervio facial, solicitando al paciente que levante las
cejas (frontal), cierre los ojos con fuerza (zygomtica-temporal), sonra y sople (zigomticabucal) y que ensee los dientes inferiores (mandibular-cervical). Una alteracin en la
percepcin de los sonidos fuertes sugiere afectacin de la rama al msculo estapedio. Esta
hiperacusia se puede confirmar mediante un examen audiomtrico con estudio del reflejo
acstico e indica lesin a nivel del tramo intratemporal del nervio facial.

Funcin Parasimptica
Las lesiones del tramo intratemporal del nervio facial afectan al nervio petroso superficial
que inerva las glndulas lagrimales. La comprobacin mediante el test de Schirmer de una
disminucin unilateral del 30% en la produccin de lagrimeo es sugestiva de lesin del
nervio facial a dicho nivel. Es necesario tener en cuenta que a menudo existe una
produccin excesiva de lagrimeo en las lesiones extratemporales del nervio facial, debido la
irritacin corneal y alteracin del drenaje lagrimal como consecuencia del mal cierre
palpebral y del ectropion.

Funcin Sensitiva
La cuerda del tmpano aporta fibras sensitivas a los dos tercios anteriores de la lengua. Es
necesario, para descartar una lesin intratemporal del nervio facial, medir la sensibilidad de
esta zona mediante la aplicacin de corrientes galvnicas en la lengua (electrogustometra),
o estudiando la respuesta del paciente a la aplicacin de soluciones con los cuatro sabores
fundamentales (dulce, salado, cido y amargo).

Pruebas electrofisiolgicas
Despus de producirse una lesin del nervio facial, es necesario determinar el grado de afectacin
funcional para poder decidir la conducta teraputica a seguir y ofrecer al paciente un pronstico
adecuado. En este sentido, las pruebas de estimulacin elctrica nerviosa constituyen una parte
esencial del estudio y manejo de la parlisis facial y todo cirujano plstico dedicado a la ciruga de
reanimacin facial debe comprender la indicacin y el significado de estas pruebas. Es necesario
sealar que ninguna de las pruebas electrofisiolgicas tienen validez pronstica en las primeras 72
horas despus de producirse la lesin nerviosa. Durante este periodo inicial, el resultado de las
pruebas ser normal, ya que la degeneracin walleriana distal a la lesin que enlentece la
conduccin del potencial de accin, no se manifiesta clnicamente hasta pasado este perodo. Sin
embargo, las pruebas electrofisiolgicas pueden resultar de gran utilidad en los primeros momentos
para localizar intraoperatoriamente el cabo distal en los casos en los que exista una alta sospecha
de seccin nerviosa completa.

Test de Excitabilidad Nerviosa

Consiste en la aplicacin progresivamente mayor de un estmulo elctrico al tronco del
nervio facial hasta conseguir una contractura visible de la musculatura facial (generalmente
de 1 a 4 mA). Si el umbral al que se produce la contractura en el lado enfermo es mayor de
3,5 mA con respecto al del lado sano, existe un mal pronstico en cuanto a la recuperacin
espontnea.

Test de Estimulacin Mxima

Es una variacin del test de excitabilidad nerviosa y consiste en la aplicacin de una
corriente elctrica progresivamente mayor en lado sano hasta conseguir la mxima
contractura facial posible (generalmente 5mA). Despus se aplica esa misma corriente en el
lado enfermo y se compara la contraccin facial conseguida con respecto a la del lado
contralateral (100%, 75%, 50%, 25%, 0). Esta prueba se altera con anterioridad al test de
excitabilidad nerviosa y la falta de respuesta conlleva un mal pronstico.

Electroneurografa
La electroneurografa permite valorar de un modo objetivo el potencial de accin compuesto
de la musculatura facial de ambos lados, permitiendo obtener un valor en porcentaje de la
funcin residual del lado enfermo. A partir de la funcin residual se pueden calcular el
porcentaje de axones viables, estimndose en 10% el mnimo nmero de stos para esperar
una buena recuperacin.

Electromiografa
Mediante la electromiografa se pueden registrar la morfologa y el patrn de reclutamiento
de los potenciales de accin de los distintos grupos musculares faciales por separado, as
como la presencia de actividad elctrica espontnea (potenciales polifsicos, fibrilaciones).
Constituye una prueba fundamental para decidir el tipo de ciruga (reinervacin o

reanimacin) permitiendo valorar el grado de degeneracin o atrofia muscular.

TCNICAS DE INJERTO Y NEURORRAFIA

Las tcnicas de neurorrafia e injerto son una parte esencial de la ciruga rehabilitadora de la
parlisis facial. De hecho, la habilidad para realizar algn procedimiento de neurorrafia determina
muchas veces la necesidad o no de llevar a cabo otras tcnicas quirrgicas posteriormente. Esta
indicado realizar una neurorrafia del nervio facial cuando existe una prdida completa de funcin del
facial, ya sea por discontinuidad anatmica o por degeneracin neural irreversible, y existan tubos
neurales distales competentes, la musculatura facial no se encuentre atrofiada (tiempo de evolucin
menor de dos aos) y no exista ninguna posibilidad de recuperacin espontnea.
Tipos de reparacin nerviosa

Neurorrafia facial ipsilateral: Consiste en reaproximar los extremos seccionados del nervio
facial o, en el caso de que exista un defecto nervioso, colocar un injerto interpuesto entre los
dos extremos, utilizndose generalmente como zonas donantes de injerto nerviosos el
nervio auricular mayor o el nervio sural. Esta tcnica constituye el tratamiento de eleccin
para lesiones de ramas aisladas del facial, proporcionando una regeneracin ms potente y
rpida. Sin embargo, una neurorrafia ipsilateral con injerto al tronco principal del facial se
sigue indefectiblemente de sincinesias faciales y movimientos en masa faciales.
Injerto nervioso facial cruzado: La tcnica de Injerto nervioso facial cruzado o INFC (en
ingls CFNG de cross-facial nerve graft) consiste en utilizar injertos de interposicin para
conectar ramas del nervio facial sano al nervio facial del lado contralateral paralizado. El
INFC permite que el nervio facial sano enve impulsos motores sincronizados, simtricos y
voluntarios al lado paralizado, consiguiendo as una expresin facial simtrica y espontnea.
Como desventajas de la tcnica se incluyen: el largo tiempo requerido para la reinervacin,
dficits motores en el lado sano contralateral y el limitado nmero de axones motores
donantes, siendo considerado como un nervio donante motor dbil, por lo que se obtienen
los mejores resultados si se realiza en los primeros 3 meses despus del inicio de la
parlisis facial. Especial cuidado debe tomarse en el momento de identificar las ramas
donantes del nervio facial sano. stas debe ser habitualmente en nmero de dos y deben
provocar el mismo movimiento en el lado sano que en el futuro lo harn en el lado
paralizado. Generalmente, no dejan dficit en la zona donante si se sabe elegir
correctamente estas ramas.
Para evaluar el momento en el que las fibras nerviosas faciales regeneradas han alcanzado
el lado contralateral es necesario realizar una exploracin fsica buscando la presencia del
signo de Tinel. ste consiste en la aparicin de parestesias en el lado sano al percutir
digitalmente el lado enfermo. La intensidad de las parestesias se corresponden con la
eficacia de la regeneracin.

Transposiciones nerviosas: Las transposiciones nerviosas se realizan en los casos de

dao irreversible del nervio facial y en ellas se toman a otros nervios motores ipsilaterales
como donantes de fibras motoras para poder restaurar en la medida de lo posible el
movimiento voluntario del lado afecto. Estas tcnicas se emplean cuando se desestima la
utilizacin de un injerto facial cruzado.
Los nervios que se suelen utilizar como donantes son el hipogloso (XII), el espinal accesorio
(XI) y la rama motora del trigmino (V). stos se seccionan parcial o completamente y se
anastomosan al extremo distal del nervio facial paralizado bien directamente o por medio de
un injerto nervioso. Existen dos desventajas claras con este tipo de tcnicas. En primer
lugar, las derivadas de la morbilidad asociada a la seccin del nervio donante (atrofia lingual
y dificultad en la deglucin en el caso del hipogloso; escpula alada en el caso del espinal
accesorio; disminucin de fuerza masticadora en el caso de la rama motora del trigmino).
La otra desventaja importante de las transposiciones nerviosas son la falta de movimientos
faciales coordinados con la hemicara normal contralateral.
Recientemente se ha descrito una variacin de la tcnica convencional de transposicin
nerviosa que viene a subsanar sus inconvenientes. Es conocida como el principio niera o
canguro, baby-sitter, descrito por Julia Terzis y en ella se combinan las tcnicas de
transposicin nerviosa con la de INCF. En un primer tiempo se realiza un INCF a la rama
bucal del nervio facial sano y al mismo tiempo se realiza una transposicin del extremo distal
del nervio facial paralizado al hipogloso, espinal accesorio o rama motora del trigmino, pero
utilizando solamente un 30-40% del nervio donante, disminuyendo enormemente la
morbilidad asociada a la transposicin. En un segundo tiempo, tras la regeneracin nerviosa
a travs del INCF (unos 6-8 meses) se coaptan los extremos de ste a las ramas perifricas
del nervio facial afecto sin seccionar la neurorrafia con el canguro, que se mantiene para
proporcionar fibras motoras adicionales. Mediante esta tcnica se consigue por un lado
detener el reloj de denervacin manteniendo la masa muscular de la hemicara paralizada
(gracias a la transposicin nerviosa), y por otro lado se permite que el INCF acte como

marcapasos que posibilita el movimiento facial coordinado con el lado sano.

Plan de actuacin
La eleccin de qu tcnica de neurorrafia utilizar depende de una variedad de factores que son
nicos para cada situacin y paciente, por lo que resulta imprescindible individualizar cada caso.
Entre estos factores se incluyen el tiempo transcurrido desde la lesin nerviosa, la presencia de
infeccin o contaminacin de la herida, la disponibilidad y viabilidad del extremo proximal y de los
tubos neurales distales, y el grado de atrofia muscular existente. Adems, se deben considerar
otros factores fisiolgicos, psicolgicos y sociolgicos a la hora de elegir una tcnica de neurorrafia.
Cuando se produce una seccin del nervio facial traumtica o iatrgena se debe realizar una
reparacin nerviosa primaria siempre y cuando se realice sin tensin y en una herida limpia.
Durante las primeras 72 horas los extremos distales an responden a la estimulacin elctrica,
resultando ms sencilla su identificacin. En el caso de heridas infectadas o altamente
contaminadas que requieran un cierre secundario, se deben marcar los extremos nerviosos y diferir
la anastomosis, requiriendo generalmente tcnicas de movilizacin o injertos de interposicin para
reparar la lesin debido a la retraccin de los extremos y el edema tisular perifrico.
En los pacientes cuya parlisis se instaur progresivamente o en aquellos en los que no es posible
conocer la situacin anatmica del nervio facial, se considera prudente un tiempo de observacin de
un ao. Durante este tiempo se deben realizar pruebas electrofisiolgicas que nos orienten sobre la
integridad del nervio facial y los procesos de degeneracin-regeneracin que se estn produciendo,
teniendo en cuenta que la realizacin de un INCF resulta poco eficaz pasados los tres primeros
meses. Despus de un ao, si no se resuelve la parlisis facial y no existen evidencias de
reinervacin en el electromiograma, es muy poco probable que la funcin facial se normalice
espontneamente, por lo que estn indicadas las tcnicas de neurorrafia anteriormente descritas.
Pasados dos aos de la lesin inicial, los resultados de las tcnicas de neurorrafia resultan menos
fiables debido a fibrosis neural, obstruccin de los tubos neurales y la atrofia muscular. En estos
casos se debe realizar una biopsia del nervio facial previa a la realizacin de cualquier tcnica de
neurorrafia, estando sta contraindicada en los casos en los que el nervio facial este
completamente fibrosado, debindose considerar otras alternativas teraputicas en dicha situacin.

TRANSFERENCIAS MUSCULARES
El nervio facial inerva a 17 pares de msculos que interactuan entre s para controlar la simetra
facial, el tono y la expresin facial voluntaria e involuntaria (emocional). De un modo ideal, el
adecuado funcionamiento de estos msculos nicamente se puede restaurar mediante las tcnicas
de neurorrafia descritas anteriormente. Desafortunadamente en los pacientes cuya parlisis se
instaur hace ms de 2 aos stas tcnicas no suelen ser eficaces debido a la prdida de placas
motoras viables y a la fibrosis de los tubos neurales distales. Es en estos casos donde resultan
tiles las transferencias musculares, que debido a la utilidad de otras tcnicas para la rehabilitacin
ocular, estn indicadas para la reanimacin de la mitad facial inferior (labio y comisura oral),
imitando en la medida de lo posible la accin del msculo zigomtico mayor.
Transferencias musculares locales
La transferencia de los msculos temporal y masetero constituyen una pieza fundamental dentro del
armamento teraputico del que dispone el cirujano plstico para rehabilitar la parlisis facial. Ambos
msculos estn inervados por la rama motora de la segunda divisin del nervio trigmino (V) y
ambos estn irrigados por ramas terminales de la arteria maxilar interna (arterias temporales
profundas anterior y posterior y arteria masetera). Aunque ninguno de los dos msculos puede
restaurar de un modo completo el tono muscular facial ni tampoco producir movimiento facial
emocional coordinado con el lado sano, la utilizacin de estos msculos para reanimar la parlisis
facial ofrece ventajas con respecto a las transferencias musculares a distancia y las tcnicas de
injerto-neurorrafia. La ventaja principal es sin duda la rpida instauracin de funcin facial, que se
produce en cuestin de semanas. A esto hay que aadir la sencillez tcnica de este tipo de
transferencias en comparacin con las transferencias musculares a distancia y las tcnicas de
injerto-neurorrafia. De modo aadido, una transferencia temprana del msculo temporal o masetero
puede restaurar el tono facial normal mediante el proceso denominado como mioneuronitacin. Este
proceso consiste en la reinervacin de la musculatura mimtica facial a partir de brotes de axones
motores del V par craneal que se originan de los vientres musculares del temporal o del masetero.
Independientemente del msculo elegido para realizar la transferencia, el entrenamiento y
rehabilitacin postoperatorios resultan cruciales para garantizar el xito de la intervencin y el
adecuado retorno de la funcin facial. Pasadas 4 a 6 semanas, se debe instruir a los pacientes a
sonreir delante de un espejo por lo menos durante 10 minutos tres veces al da. A travs de una
observacin cuidadosa y un proceso de experimentacin y aprendizaje, los pacientes pueden
entrenar el lado reanimado para que sea lo ms simtrico posible al lado sano, llegando incluso en
el caso de pacientes con un alto grado de motivacin, a contraer el temporal o masetero sin ningn
esfuerzo consciente, pudiendo obtener de algn modo una sonrisa o expresin facial espontnea.
Sin embargo, la activacin de estos msculos es muy limitada en comparacin con la activacin de
los trasplantes musculares libres. De hecho, el arrastre de la comisura bucal en una transposicin

temporal no supera 1 cm siendo de 2.5 cm cuando se utilizan los transplantes musculares libres.
Actualmente, la utilizacin del msculo masetero para la rehabilitacin facial est prcticamente
abandonada y la transposicin del msculo temporal est limitada a la activacin palpebral para el
cierre ocular.
Transferencias musculares a distancia o libres
Aunque es cierto que el tono y movimiento voluntario de la mitad inferior facial se pueden restaurar
mediante la utilizacin de colgajos de transposicin locales, existen numerosas limitaciones, como
ya se ha comentado, con estas tcnicas que vienen a subsanarse con la utilizacin de colgajos
libres microneurovascularizados. En primer lugar, la utilizacin del colgajo temporal produce una
considerable depresin en la zona donante que se acenta an ms debido al volumen del msculo
por encima del arco zigomtico. Aunque se puede minimizar este defecto utilizando colgajos de
fascia temporoparietal o materiales aloplsticos, no es posible eliminarlo completamente. Por otro
lado, las transferencias musculares locales pueden provocar la contraccin en masa de la hemicara
afecta durante la masticacin y adems presentan el gran inconveniente de su limitada capacidad
de movimiento. Pero sin duda alguna, la desventaja principal de los colgajos locales es que la
funcin y expresin facial no es espontnea y simtrica con el lado sano, debiendo aprender el
paciente a sonrer activando el msculo transpuesto, es decir, masticando.
Las transferencias musculares a distancia constituyen la tcnica de eleccin para restaurar la
expresin facial espontnea en pacientes con parlisis facial de larga evolucin (mayor de 2 aos),
en los que es probable la fibrosis nerviosa distal y atrofia de la musculatura facial denervada. Como
contrapartida se requieren tiempos quirrgicos y anestsicos prolongados, la existencia de un
equipo microquirrgico experimentado y una monitorizacin postoperatoria exhaustiva.

Eleccin del nervio receptor: Si bien se pueden utilizar distintos nervios receptores para
inervar el msculo transplantado (hipogloso, rama motora del trigmino..), nicamente el
nervio facial, ya sea ipsilateral o contralateral, puede proporcionar movimiento facial
espontneo. Siempre que el extremo proximal del nervio facial ipsilateral sea viable, se
intentar utilizar como receptor, y si no lo est, deber utilizarse el nervio facial contralateral.
La utilizacin del nervio facial contralateral suele requerir dos tiempos quirrgicos, en el
primero se coloca un INCF de nervio sural anastomosado a dos ramas cigomticas del
nervio facial sano. Se coloca con una orientacin inversa para evitar la prdida de axones
regenerantes a travs de los puntos de arborizacin del injerto. Transcurridos
aproximadamente 9 meses se monitoriza la regeneracin nerviosa a travs del injerto
mediante el signo de Tinel, y si es adecuada se realiza la transferencia muscular.
Realizando la intervencin en dos tiempos quirrgicos se disminuye de un modo importante
el tiempo que permanece denervado el msculo transplantado, evitando as la prdida de
placas motoras y atrofia muscular.
Eleccin del msculo donante: El msculo que se elija como donante debe suministrar un
rango de accin similar al del lado sano opuesto. El origen y la insercin musculares deben
adaptarse al vector de accin que se intenta restaurar. El msculo debe ser capaz de
generar la suficiente potencia para conseguir un tono y movimiento facial adecuado sin ser
demasiado voluminoso, debe tener un pedculo neurovascular consistente, ser fcilmente
moldeable y provocar la menor morbilidad posible en la zona dadora.
Se han descrito numerosos colgajos musculares libres para la rehabilitacin de la parlisis
facial: gracilis, latissimus dorsi, serratus anterior, rectus abdominis, pectoralis minor,
extensor digitorum brevis y abductor hallucis. Sin embargo, los utilizados con mayor
frecuencia son el gracilis, el latissimus dorsi y el pectoralis minor.
El msculo gracilis ofrece numerosas ventajas como msculo donante: un pedculo
neurovascular largo, predecible y constante; una tcnica de diseccin relativamente sencilla
que permite el tallado de la pieza previa a la seccin del pedculo; la posibilidad de
intervencin de dos equipos quirrgicos; una potencia y rango de accin adecuados tras la
reinervacin. Como desventajas hay que tener en cuenta que el gracilis es demasiado
voluminoso y largo y siempre requiere un tallado para acoplarse a la cara. Este proceso de
tallado a veces es considerable y puede lesionar las placas motoras, produciendo un
msculo transplantado viable pero incapaz de generar la suficiente potencia. Por ltimo, el
gracilis slo tiene un vector de accin, por lo que se utiliza para restaurar ciertos tipos de
sonrisa, especialmente para provocar la retraccin y ligera elevacin del modiolus. Este
msculo puede ser trasplantado en un solo momento quirrgico (one-stage) siempre que se
extraiga un pedculo nerviosos de aproximadamente 15 cm de longitud. Sin embargo, los
resultados obtenidos no son tan aceptables como cuando se conecta a un injerto facial
cruzado (two stage).
El msculo pectoralis minor tiene su mejor indicacin en la parlisis facial infantil ya que a la
edad de 4-5 aos, el tamao del msculo es idneo. La forma y dimensiones del msculo
resultan ideales para la cara, siendo la morbilidad de la zona donante mnima. El rango de
accin y la potencia musculares son adecuadas y si se coloca la insercin muscular en el
arco zigomtico, se pueden dividir los distintos vientres musculares de origen para sustituir
no slo la accin del zygomtico mayor sino tambin la del elevador del labio superior y la
de los retractores de la comisura, obteniendo por tanto un vector de accin multidirecional.
Pero sin duda la ventaja ms importante de este colgajo es su doble inervacin. El tercio

superior lo inerva una rama del nervio pectoral lateral, mientras que los dos tercios inferiores
estn inervados por el nervio pectoral medial. Esta doble inervacin permite actuar de un
modo independiente a la porcin superior e inferior del msculo, pudiendo as reanimar
separadamente el ojo de la cara, o el labio superior de la comisura. Las desventajas de
utilizar el pectoralis minor como donante son: su difcil diseccin al encontrarse el msculo
en un plano profundo, que adems imposibilita la actuacin de dos equipos quirrgicos
simultneamente; su corto pedculo neurovascular que requiere llevar los vasos receptores
en la superficie posterior del msculo para poder realizar la anastomosis; la variabilidad de
su pedculo vascular dominante, ya que aunque una rama de la arteria torcica lateral suele
ser la principal, a veces comparte codominancia con una rama del tronco toracoacromial e
incluso hay descrita una rama directa de la arteria axilar; finalmente otra desventaja
importante es que debido a su tamao, el pectoralis minor no se puede utilizar en adultos
con una musculatura torcica moderadamente desarrollada.

Latissimus dorsi: Este msculo fue primeramente descrito por Tansini en 1896 como
colgajo para la reconstruccin de la pared torcica. Es un amplio y potente msculo que
cubre parte de la espalda. Sus acciones se compensan bastante bien por otros msculos
que actan sobre la articulacin glenohumeral tras la transferencia, aunque hay que tener
especial cuidado si el paciente tiene un vaciamiento radical del cuello y prdida de funcin
del trapecio, puesto que este msculo es uno de los principales compensadores.
Su pedculo vascular dominante lo constituye la arteria tracodorsal y las venas presentan
un calibre de entre 2 y 4 mm y una longitud de aproximadamente 9 cm, con algunas
variaciones anatmicas. Estos vasos se dividen habitualmente en dos ramas terminales,
circunstancia que nos permite dividir el msculo en dos posibles unidades funcionales,
aunque existe poca aplicacin en la prctica, realizndose ms frecuentemente su
utilizacin en combinacin con otros msculos. El nervio tracodorsal, que se origina del
cordn posterior del plexo braquial, suele medir unos 12 cm de longitud, incluso 15 cm si se
realiza una diseccin intramuscular del nervio, lo cual permite que en la prctica se pueda
utilizar este msculo en un solo momento quirrgico (one-stage), colocndolo en posicin
invertida. Su poder contrctil es excelente y, dado el volumen del msculo, es necesario y
apropiado laminar porciones musculares ms finas.

Fig.1. Reanimacin facial con colgajo libre microvascularizado: colocacin de msculo

gracilis a un INCF de nervio sural

REHABILITACIN OCULAR EN LA PARLISIS FACIAL

A la hora de reconstruir el esfnter ocular paralizado, el cirujano debe determinar si debe ser
corregido el prpado inferior, el superior, o ambos, teniendo en cuenta que los objetivos principales
son la proteccin corneal y la restauracin de la simetra facial. Se debe intervenir siempre que se
pronostique una recuperacin tarda (mayor de 3 meses), salvo en nios, ya que stos se adaptan
muy bien a la presencia de una parlisis ocular.
Prpado superior
Para restaurar el lagoftalmos producido por la parlisis del prpado superior, la tcnica ms sencilla,
eficaz y ms empleada es la insercin de una pesa de oro en el plano pretarsal a 8 mm del borde
libre del prpado. El peso permite que la accin de la gravedad cierre el ojo al relajarse el msculo
elevador, conservndose el reflejo de parpadeo fisiolgico. En un bajo porcentaje de casos estas
pesas no funcionan bien por lo que estara indicado la transposicin de un msculo temporal,

sabiendo que se pierde el reflejo antes mencionado. En el paciente joven y colaborador que
conserva un reflejo de parpadeo residual, el tratamiento de eleccin lo constituyen los muelles
palpebrales. Su resultado esttico y funcional es algo superior al de las pesas de oro.
Prpado inferior
Cuando existe un ectropion paraltico que ocasiona epfora o desecacin de la mucosa conjuntival,
es necesario dar soporte al prpado inferior. Esto se consigue mediante una cantoplastia lateral en
la mayora de las ocasiones, aunque tambin se utiliza frecuentemente una transferencia tendinosa
al prpado inferior, generalmente de palmaris longus o del tendn delgado plantar. Otra tcnica que
se puede emplear para dar soporte al prpado inferior es la colocacin de un injerto de concha
auricular, siendo la morbilidad de la zona donante mnima, y el resultado esttico excelente.

TCNICAS COMPLEMENTARIAS ESTTICAS

Si bien los procedimientos quirrgicos dinmicos procuran restaurar el tono y la funcin faciales
normales, existen otros procesos denominados estticos que permiten mejorar la simetra facial en
reposo, pudiendo cambiar ostensiblemente la apariencia facial global. Se pueden realizar tanto en
los pacientes que no son candidatos para la realizacin de tcnicas dinmicas por la edad (mayores
de 60 aos), como en los pacientes a los que se les ha realizado una transferencia muscular, de
modo coadyuvante.
Entre estas tcnicas se incluyen el lifting frontal y facial asimtrico, el aumento malar, las tiras de
traccin estticas (injertos tendinosos, fascia lata autloga o liofilizada). Tambin se pueden
realizar neurectomas, miotomas o aplicar toxina botulnica tanto en el lado enfermo cuando se
hayan producido sinquinesias (reinervacin facial aberrante), como en el lado sano para disminuir la
accin muscular sana y conseguir as una mayor simetra.

SNDROME DE MEBIUS
El sndrome de Mebius es un trastorno del desarrollo que se caracteriza por una parlisis facial
bilateral. Suelen estar afectados el sexto y sptimo pares craneales. Tambin puede afectar al
tercero, quinto, noveno y duodcimo pares craneales. Se asocia a malformaciones en las
extremidades en uno de cada cuatro casos y en un 15 % de los casos existen alteraciones en la
musculatura pectoral. Raramente la parlisis es unilateral, pero estos pacientes siempre tienen una
afectacin de algn par craneal contralateral.
El objetivo del tratamiento quirrgico es aportar unos pliegues nasolabiales simtricos y
funcionantes que puedan imitar los que se producen durante la sonrisa. Esta intervencin se realiza
en un solo momento quirrgico utilizando la rama motora del nervio trigmino o una porcin del
nervio espinal accesorio, esta ltima generalmente a travs de injertos de interposicin. En el
mismo acto quirrgico se realiza una transposicin muscular libre (generalmente con el msculo
gracilis), repitiendo dichos procedimientos para el lado contralateral. El nervio facial contralateral y
el nervio hipogloso ipsilateral normalmente no se pueden utilizar ya que suelen estar ausentes o no
ser funcionantes.

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after segmental gracilis muscle transplant. Plast Reconstr Surg , Jul 2000; 106

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 31. ECTROPIN, ENTROPIN Y TRIQUIASIS

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior

Jos V. Lagoa Varela. Residente 3. Hospital Juan Canalejo. A Corua.

Jos Midn Miguez. Facultativo especialista de rea. Hospital Juan Canalejo. A Corua.
Francisco Martelo Villar. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Juan Canalejo. A Corua.
Juan Jos Chamorro Hernndez. Hospital La Fe. Valencia.

Sistema Urogenital
Quemaduras

ANATOMA QUIRRGICA DEL PRPADO

Ciruga Esttica

El prpado es una estructura compleja formada bsicamente por piel, cartlago, msculo y mucosa.
Se distinguen dos lminas: una anterior y otra posterior, separados por el septum orbitario.
La lmina anterior esta constituida por la piel y el msculo orbicular.
La piel palpebral es muy fina, en torno a 1mm. de espesor siendo laxa y fcilmente deslizable en la
zona preseptal y ms firme en la zona pretarsal. Entre ambas zonas se encuentra el surco
palpebral, situado a 8/10 mm. de la lnea de las pestaas en el prpado superior y a 3/5mm. en el
inferior.
El msculo orbicular es ancho, aplanado y tiene forma circular constituyendo un esfnter. Su
inervacin motora es mltiple y fundamental deriva de los r. temporales del nervio facial. Se divide
en 3 porciones concntricas: una externa u orbitaria localizada sobre el reborde de la rbita, una
intermedia o preseptal y una interna o pretarsal.
El msculo pretarsal se divide en su parte interna o nasal en dos fascculos: uno superficial que se
transforma en una tendn y unido al del otro prpado constituye el ligamento cantal interno, y otro
fascculo profundo que rodeando por detrs el saco lagrimal se inserta en la cresta lagrimal y se
conoce como msculo de Hrner o tensor del tarso. En su parte externa los msculos pretarsales
de ambos prpados (superior e inferior) forman el ligamento cantal externo.
Se considera que las funciones pretarsal y preseptal estn involucradas en el parpadeo habitual,
mientras que la funcin periorbitaria participa en el cierre forzado de los prpados.
El septum orbitario es una membrana de fascia situada debajo de la funcin preseptal del msculo
orbicular. Se origina en el reborde orbitario sobre una zona de engrosamiento del peristio
denominada arco marginal. En el prpado superior se fusiona con la aponeurosis del elevador y
lateralmente con los tendones cantales externos e internos. En el prpado inferior se fusiona con la
fascia cpsulo-palpebral a nivel del borde inferior del tarso.
El septum retiene las bolsas adiposas de la rbita y representa la demarcacin entre las estructuras
extraorbitarias y las intraorbitarias.
La lmina posterior o mucosa est formada por el tarso, los msculos retractores del prpado
superior, la fascia cpsulo-palpebral del prpado inferior y la conjuntiva.
El tarso superior mide 10/11 mm. de altura y el inferior 3/4 mm. Termina internamente a nivel del
punto lagrimal y externamente en el ngulo cantal externo. Constituye una plataforma para la
insercin de los msculos retractores as como un mecanismo estabilizante para las posiciones del
margen palpebral y las pestaas.
Los msculos retractores del prpado superior son el elevador y el msculo de Mller.
El elevador del prpado superior se origina en el anillo de Zinn y se extiende en el espacio orbitario
superior hasta el ligamento de Whitnall a cuyo nivel comienza a ser aponeurotico, para terminar
insertndose en la cara anterior del tarso y los tendones cantales externo e interno.
El msculo de Mller se origina en la cara inferior de la aponeurosis del elevador a nivel del
ligamento de Whitnall y termina en el borde superior del tarso. Su cara posterior est en ntimo
contacto con la conjuntiva.
Mientras que el elevador es un msculo estriado y recibe la inervacin del III par, el msculo de
Mller es liso y recibe su inervacin del sistema nervioso simptico.
La fascia cpsulo-palpebral es una estructura fibroelstica que se extiende desde el borde inferior
del tarso inferior hasta la vaina del msculo recto inferior. Es atravesada internamente por el

msculo oblicuo menor. La laxitud y desinsercin de esta fascia puede estar relacionada con
malposiciones palpebrales, particularmente el entropin.
La conjuntiva cubre la cara posterior de los prpados estando muy adherida a nivel tarsal y se
refleja sobre el globo ocular formando la conjuntiva bulbar.
El borde libre de los prpados est dividido en 2 partes por el punto lagrimal: una interna, lisa y otra
externa, con pestaas. En la parte externa se distinguen dos labios: uno anterior donde emergen las
pestaas y desembocan las glndulas de Zeis y Moll, y un labio posterior donde desembocan las
glndulas de Meibomio, contenidas en el interior de los cartlagos tarsales. Existen una 20 glndulas
meibomianas en cada prpado y sus aberturas forman una hilera de pequeos puntos que
corresponde a la unin mucocutnea y se conoce como lnea gris.

EVALUACIN PREOPERATORIA
Debe comenzar por una historia clnica completa, ya que algunas enfermedades sistmicas afectan
de forma directa a los prpados.
Debemos efectuar un examen del ojo, de la rbita y de los anexos oculares porque un examen
superficial de los prpados no es suficiente.
Se estudiar la agudeza visual y la motilidad ocular. Una parlisis del msculo recto superior con
ausencia de fenmeno de Bell puede tener graves consecuencias en el postoperatorio. Se
comprobar la existencia de parpadeo, su frecuencia y si los ojos tienen un tamao normal.
Recordaremos que la oftalmopatia de Graves o una miopa importante producen una protusin o
aumento del globo ocular.
Igualmente nos fijaremos en la posicin, el aspecto y la simetra de las cejas y los prpados. Unos
prpados abolsados pueden deberse a un hipotiroidismo, y su intervencin suele acarrear serios
problemas.
Por lo tanto ante el edema marcado, la exposicin escleral, el espasmo del elevador o protusin de
uno o ambos ojos debe realizarse un estudio de la funcin tiroidea.
Es importante investigar si existe disminucin del tono y de la elasticidad palpebral, que
generalmente disminuyen con la edad.
Estos cambios involutivos se detectan fcilmente con la prueba de la retraccin palpebral. Para ello
se pellizca el prpado inferior con el pulgar e ndice, se tracciona hacia fuera despegndolo del
globo ocular y luego se suelta; la hipotonia queda demostrada por un retorno lento del prpado
sobre el globo ocular.
Finalmente se comprobar el lagrimeo descartando la existencia de ojo seco. El mtodo clnico
ms simple es la prueba de Schirmer.
Si la historia o el examen fsico despiertan sospecha de un proceso patolgico ocular, el paciente
debe ser estudiado por el oftalmlogo. Toda alteracin del equilibrio muscular, la presencia de
protusin ocular o la escasa produccin de lgrimas son indicaciones precisas para un estudio
oftalmolgico ms completo, que incluya TAC.

ETIOPAGOTENIA DE LAS MALPOSICIONES PALPEBRALES

Clasificacin
Las malposiciones palpebrales conocidas como ectropin (eversin del margen palpebral) y
entropin (inversin del margen palpebral) son las ms freucentes y similares en su etiologa.
Se clasifican en seniles o involutivos, cicatriciales, mecnicos, paralticos, espsticos y congnitos.
Los seniles son los ms frecuentes y se producen por un exceso de laxitud de los ligamentos
cantales y la debilidad de los retractores del prpado inferior. El que se produzca ectropin o
entropin depende de la capacidad de la posicin pretarsal del orbicular para contener o no,
respectivamente la posicin preseptal de dicho msculo, que emigra hacia arriba. Otros factores
que influyen son la atrofia de la grasa orbitaria o la disparidad rbito-tarsal (Figs. 1a y 1b).

Si existe eversin del margen palpebral se produce una separacin del punto lagrimal con epfora y
eczematizacin de la piel palpebral en los casos avanzados, as como queratinizacin de la
conjuntiva que obstruye el punto lagrimal agravando el proceso.
Segn su grado de afectacin se distinguen: Un 1 grado donde existe una ligera separacin del
borde libre y punto lagrimal evertido. Un 2 grado donde ya existe exposicin conjuntival. Y un 3
grado donde la eversin y la exposicin conjuntival es total.
Dependiendo de la localizacin puede ser lateral, medial y central.
Si el borde palpebral se invierte se producir roce de las pestaas y la piel con la crnea originando,
desde molestias mnimas, hasta dolor importante, lagrimeo y fotofobia por ulceracin corneal. Debe
diferenciarse el epiblefaron en donde existe un pliegue anmalo de la piel del prpado inferior; de la
distiquiasis, malformacin congnita en la que existe una segunda fila de pestaas que apuntan
hacia el globo ocular, y de la triquiasis que suele ser secundaria a una conjuntivitis crnica o una
blefaritis y se debe a una inclinacin anmala de las pestaas hacia la superficie corneal.
Las malposiciones cicatriciales estn causadas por cicatrices o tumores que afectan al prpado o
tejidos peripalpebrales. Se diferencia de este modo entre procesos intrnsecos o extrnsecos. Las
heridas y las quemaduras son causas frecuentes tanto de ectropin como de entropin. Otros
factores etiolgicos potenciales de inversin palpebral son las afecciones penfigoides (Fig. 2 y 3).

El ectropin paraltico es debido a la inactividad del msculo orbicular por una parlisis facial, lo cual
produce lagoftalmos y exposicin corneal.
Finalmente el ectropin espstico se debe a procesos inflamatorios conjuntivales en los casos
agudos o espasticidad de las fibras preseptales del orbicular en los casos crnicos.

TRATAMIENTO DE LAS MALPOSICIONES PALPEBRALES

Tratamiento de ectropion

Ectropion senil:

Existen numerosas tcnicas, pero una de las ms utilizadas sigue siendo la tcnica de
Kuhnt-Szymanowski modificada. Consiste en el levantamiento de un colgajo msculo
cutneo de prpado inferior a travs de una incisin subciliar y posteriormente se efecta el
acortamiento horizontal del esqueleto palpebral resecando una cua triangular o pentagonal
de tarso y conjuntiva. A menudo los resultados estticos son excelentes (Fig. 4).

Otro procedimiento utilizado es la tcnica suspensoria con bandeleta tarsal. Consiste en la

reseccin de un tringulo de todo el espesor del margen palpebral en su zona externa,
dejando una lengeta tarsal de 2/3 mm. que se inserta en el periostio a 2 mm. detrs del
reborde orbitario y por encima del canto externo.
El ectropin interno con eversin grave del punto lagrimal puede ser tratado con la tcnica
de Otis-Lee. Se basa en el levantamiento de un colgajo cutneo en V que se extiende desde
el punto lagrimal inferior hasta el canto interno y de aqu hasta el punto lagrimal superior.
Posteriormente s reposiciona el colgajo en direccin superior e interna, lo cual mejora el
ectropin.

Ectropion cicatrizal:
Existen una serie de normas que deben respetarse para conseguir un buen resultado. En
primer lugar, debe evitarse una correccin precoz salvo que exista exposicin corneal. En
caso de afectacin bilateral, se operar primero el ms grave. Si el tiempo de evolucin del
ectropin es largo (varios aos) es necesario asociar un acortamiento palpebral ya que
existe una distensin del mismo. Si es extrnseco deben de corregirse siempre las
retracciones periorbitarias. Evitaremos las incisiones profundas que pueden daar el
orbicular. Y finalmente si son necesarios injertos debern ser de piel total, preferentemente
palpebral y si no fuese posible retroauricular (Fig. 5).

Las tcnicas pueden ser muy variadas dependiendo de la causa que lo origina: z-plastias,
injertos (cutneos o muco-cartilaginosos) y colgajos (tipo Tripier, Mustarde, Frick y
Glabelar).

Ectropion mecnico:
Generalmente desaparece con la extirpacin de las lesiones tumorales que lo producen,
aunque en los casos de larga evolucin, conviene asociar alguna tcnica de acortamiento
horizontal palpebral.

Ectropion paraltico:
Existen dos tipos de tcnicas: las estticas ( cantoplstias externas e internas) y las
dinmicas, que se estudian en el tema de parlisis facial.

Ectropion espstico:
En los casos agudos el tratamiento es el del proceso infeccioso o irritativo que lo produce.
En los crnicos se puede tratar el blefaroespasmo con 120 unidades de toxina botulnica tipo
A en cada ojo afectado, infiltrando 20 unidades en el tercio medio y 40 unidades en el tercio
lateral, en la unin de los fascculos preseptal y orbitario de ambos prpados, debindose
repetir cada dos meses, aproximadamente.
La eversin palpebral requerir la realizacin de una tcnica de acortamiento horizontal

palpebral.
Tratamiento del entropion

Entropion senil:
La tcnica ms antigua es la de suturas de Quikert que tensan los retractores del prpado
inferior. Para ello se pasan suturas desde el fondo del saco conjuntival hasta el borde
inferior del tarso, para anudarlas delante del msculo orbicular. Sin embargo existe una
recidiva prxima al 50% en los primeros meses.
La tcnica de Hill modificada tiene pocas recidivas y obtenemos buenos resultados cuando
existe laxitud palpebral horizontal. Su realizacin lleva implcito el levantamiento de un
colgajo cutneo palpebral y la movilizacin de la posicin pretarsal del orbicular.
Posteriormente se reseca una porcin pentagonal de todo el espesor del prpado
redundante y se aproxima fijando la posicin pretarsal del orbicular a la posicin inferior del
tarso, lo cual evita el acabalgamiento del msculo orbicular preseptal y, en consecuencia, la
recurrencia del entropin.

Entropion cicatrizal:
En el prpado inferior, si la retraccin es moderada se obtienen buenos resultados con la
tcnica de Wies. sta consiste en la realizacin de una incisin transfixiante horizontal de
todo el espesor del prpado, a 3 mm. del borde libre y la prctica de una sutura que evierta
el margen palpebral. Si la retraccin es grave, debe aumentarse el tamao de la conjuntiva
palpebral con un injerto de mucosa oral o nasal.
En el prpado superior el entropin moderado se resuelve resecando una lengeta de piel y
msculo orbicular con una cua de tarso. En los casos graves se realizar, adems, una
marginoplastia, consistente en la practica de una incisin en el borde libre a nivel de la lnea
gris, desdoblando el prpado en una lmina anterior que incluye las pestaas y otra
posterior, entre los cuales se interpondr un injerto libre de mucosa. En casos ms graves
con retraccin conjuntival se realizar tambin un injerto de mucosa.

TRIQUIASIS
Esta patologa se define por la existencia una desviacin de las pestaas hacia la crnea, con
posicin normal del borde palpebral, produciendo irritacin crnica de la conjuntiva y la crnea
( lagrimeo, erosiones epiteliales).Se debe realizar el diagnstico diferencial con el entropin y la
distiquiasis (dos filas de pestaas) (Fig. 6).

Existen diversos procedimientos para su correccin: la extirpacin mecnica, la electrlisis y la

crioterapia. La ciruga debe emplearse cuando fracasan otros mtodos. En pacientes jvenes se
realiza extirpacin de una fina tira de piel y msculo a lo largo de todo el prpado inferior. En
personas de edad avanzada se practicar una marginoplastia con interposicin de injerto libre de
mucosa.

BIBLIOGRAFIA
1. BORODIC-TOWNSEND: Ciruga plstica del prpado. Editorial Mdica Panamericana. Pp
121-138
2. COIFFMAN, F: Ciruga plstica, reparadora y esttica. Masson-Salvat Medicina. Tomo 2.
Pp 1431-1436
3. GEORGIADE: Plastic, Maxillofacial and reconstructive surgery. Pp 481-497

4. GRAABS AND SMITH Plastic Surgery Ed. Little Brown and Company. 4a edicin. 1991
5. MC CARTHY Ciruga plstica - La Cara vol.II . Editorial Mdica Panamericana.1990. Pp
1737-1752
6. MUSTARD, J.C. Ciruga reparadora y reconstructora de la regin orbital Ediciones Toray.
1982. Pp 301-317
7. REEH, M.J., Ciruga ocular reparadora y plstica.Espax, S.A. Publicaciones mdicas.

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 32. RECONSTRUCCION DE PARPADOS Y CEJAS

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior

Rosario Graa Prez. Residente 3. Hospitales Universitarios Virgen del Roco (Sevilla).
Berta Rojas Blanco. Residente 5. Hospitales Universitarios Virgen del Roco (Sevilla).
Miguel ngel Gimeno Azcona. Mdico Adjunto. Hospitales Universitarios Virgen del Roco (Sevilla).

Sistema Urogenital
Quemaduras

RECONSTRUCCIN PALPEBRAL

Ciruga Esttica

Consideraciones anatmicas
Una comprensin detallada de la anatoma del prpado proporciona una base para la evaluacin de las
lesiones palpebrales y la ejecucin de procedimientos utilizados para tratarlas. Las enfermedades de los
prpados deben ser evaluadas anatmicamente con respecto a cambios especficos en su anatoma normal, la
extensin de estos cambios, y de qu manera las modificaciones quirrgicas de la anatoma del prpado
pueden mejorar la afeccin del paciente.
Los prpados estn formados por los siguientes planos: piel y tejido celular subcutneo, tarso, elevador del
prpado superior, msculo de Mller, septum orbitario, grasa y conjuntiva (fig.1).

Figura 1. Corte transversal de prpado.

La piel que tapiza los prpados es de aproximadamente 1 mm de espesor, es sumamente elstica y se
encuentra adherida al tarso. El tejido celular subcutneo es muy laxo, siendo esta caracterstica responsable
de la tendencia de la regin periorbitaria al edema despus del trauma facial.
Las lneas de Langer representan una serie de pequeos pliegues naturales que se evidencian con los
movimientos periorbitarios, siendo el resultado de la insercin de los tabiques intermusculares; son de
importancia prctica ya que delimitan reas de mnima tensin.
El msculo orbicular rodea la hendidura palpebral y es responsable de su cierre; puede ser dividido en tres
componentes:

pretarsal: en la zona interna, se divide en un fascculo superficial y otro profundo; los fascculos
superficiales de ambos prpados se unen para transformarse en el tendn interno del canto, que se
inserta por debajo y delante de la cresta lagrimal anterior; los fascculos profundos, despus de unirse,
avanzan por detrs del saco lagrimal para insertarse por detrs de la cresta lagrimal posterior. En la
zona externa, los msculos pretarsales de ambos prpados se unen para formar el tendn del canto
externo, que se inserta en el tubrculo orbitario

preseptal: en la porcin externa se encuentra adherido ntimamente a la piel del canto lateral

preorbitario

Se considera que las porciones pretarsal y preseptal estn involucradas en el parpadeo

habitual, mientras que la porcin preorbitaria participa en el cierre forzado de los prpados. La inervacin del
msculo orbicular procede de ramas temporales, zigomticas y bucales del nervio facial.
Las placas tarsales son lminas de tejido conjuntivo que contribuyen a formar y sostener los prpados.
Proporcionan una plataforma estable para la insercin de los msculos retractores del prpado as como un
mecanismo estabilizante para las posiciones del margen palpebral y de las pestaas.
El msculo elevador del prpado superior se origina en el anillo de Zinn y se extiende hasta el ligamento
suspensorio transverso de Whitnall, a cuyo nivel comienza a ser aponeurtico. La aponeurosis del elevador no

solo se inserta en la cara anterior del tarso, sino que tambin lo hace a nivel de los tendones cantales interno y
externo. La inervacin del elevador corresponde al m par craneal.
El msculo de Mller se encuentra apoyado en la conjuntiva, y se extiende desde la unin entre las porciones
muscular y aponeurtica del elevador hasta el borde superior del tarso; su inervacin corresponde al sistema
nervioso simptico.
El septum orbitario es una estructura facial que separa los prpados de las estructuras
orbitarias ms profundas; se fija al reborde orbitario sobre una zona ms engrosada del
periostio llamada arco marginal.
La conjuntiva palpebral recubre la cara interna del prpado y luego se refleja sobre el globo ocular formando
los fondos de saco conjuntivales, que estn sostenidos por ligamentos suspensorios.
El ligamento suspensorio en el prpado superior est formado por la vaina comn entre el msculo recto
superior y el msculo elevador, mientras que en el prpado inferior es parte del tejido fibroso fijado a la
musculatura retractora del mismo.
El tendn del canto interno se inserta sobre la rbita interna en forma tripartita, con un componente anterior
superficial, horizontal y vertical, y otro componente profundo horizontal; se forma por las extensiones de los
extremos nasales de los tarsos, que mezclan sus fibras con las zonas superficiales y profundas de las fibras
pertenecientes a los fascculos pretarsales, preseptales y orbitarios del msculo orbicular.
El canto externo est formado por: el cuerno lateral del elevador de los prpados, la
continuacin de los fascculos pretarsal y preseptal del orbicular, el ligamento suspensor inferior del globo
ocular ( ligamento de Lockwood ), y el ligamento de sostn del recto externo; se fija en el tubrculo de Whitnall
situado en el reborde orbitario lateral.
El sistema lagrimal est formado por una serie de estructuras ( puntos lagrimales, canalculos y saco lagrimal )
comprometidas en la secrecin , distribucin y drenaje de lgrimas; controla la cantidad de lgrimas producida
a travs de elementos secretores basales y reflejos.
La secrecin basal corre a cargo de :

Clulas caliciformes: secretoras de mucina; se encuentran en la conjuntiva tarsal y en la zona del limbo.
Glndulas lagrimales accesorias . se encuentran localizadas en el espacio subconjuntival de cada
prpado superior; producen la capa acuosa intermedia.
Glndulas de Meibomio, de Zeis y Moll : producen la capa lipdica.

La secrecin refleja corre a cargo de glndulas lagrimales exocrinas inervadas por el sistema parasimptico;
las glndulas lagrimales principales se conectan con la superficie palpebral mediante dos a seis conductos
excretores; cuando la secrecin lagrimal basal es inadecuada, la desecacin corneal y conjuntival estimulan el
aumento de la produccin de las glndulas lagrimales.
El flujo de las lgrimas hacia la nariz se produce a travs del sistema lagrimal de drenaje, que comienza en los
puntos lagrimales superior e inferior. Los conductos lagrimales tienen una longitud aproximada de 10 mm, y la
mayora de las veces se unen para formar un canal comn que se abre en el saco lagrimal, alojado en el surco
lagrimal; a continuacin del saco lagrimal se encuentra el conducto nasolagrimal, que desciende dentro de la
cavidad nasal, para terminar abrindose en el cornete inferior.
Anestesia regional en los prpados
La inervacin sensitiva de los prpados corre a cargo de las dos primeras ramas del nervio trigmino: el nervio
oftlmico y el nervio maxilar.

Nervio oftlmico, entra en la orbita a travs de la fisura orbitaria superior, y se distribuye en tres ramas:

Nervio lacrimal: da ramas para la glndula lagrimal, prpado superior y la piel de la regin lateral
del reborde orbitario
Nervio frontal: en la cavidad orbitaria se bifurca en las ramas supraorbitaria y supratroclear, que
transmiten sensibilidad a la piel de la frente y cuero cabelludo, seno frontal y la mayor parte del
prpado superior
Nervio nasociliar inerva principalmente la piel del dorso nasal

Nervio maxilar abandona el crneo a travs del agujero redondo y se distribuye en las siguientes ramas:

Nervio infraorbitario
Nervio zigomtico: se bifurca en las ramas zigomticotemporal y zigomticofacial. La rama
zigomticotemporal transmite sensibilidad de la piel de la regin temporal anterior. El nervio
zigomticofacial establece conexiones con filetes nerviosos del nervio facial.

La anestesia en la zona de los prpados se consigue inyectando en varios puntos a lo largo del reborde
orbitario superior para bloquear los nervios lacrimal, frontal, supraorbitario y supratroclear. Con inyecciones
adicionales a la altura de los agujeros infraorbitario y zigomticofacial conseguiremos bloquear la sensibilidad
de ambos prpados (fig.2).

Figura 2. Anestesia local.

Aun cuando se utilice anestesia general, resultan de gran ayuda las infiltraciones locales con soluciones
anestsicas diluidas que contengan epinefrina.
Consideraciones preoperatorias y postoperatorias especiales
La proteccin de la crnea de la desecacin, irritacin y traumatismos es esencial durante y despus de la
ciruga de los prpados y de la regin orbitaria.
La desecacin puede prevenirse mediante la aplicacin peridica de gotas de suero salino en el fondo de saco
conjuntival; otra alternativa es la utilizacin de lentes de contacto colocadas sobre las crneas.
Al final de la intervencin conviene irrigar abundantemente los fondos de saco conjuntivales, para eliminar
todas las partculas existentes.
Como medida postoperatoria contra el desarrollo de lceras corneales es fundamental la colocacin cuidadosa
de apsitos oclusivos; a veces puede ser necesario el cierre temporal de los prpados mediante uno o dos
puntos de colchonero horizontales; otro mtodo de sutura oclusiva es la colocacin de una sutura de ida y
vuelta efectuada con hilo no reabsorbible monofilamento entre los bordes del prpado superior e inferior.
La tarsorrafia es otro mtodo de oclusin palpebral; no suele utilizarse como medida de proteccin corneal
postoperatoria; su indicacin fundamental radica en aquellos casos en los que existen parlisis combinadas
facial y trigeminal que han producido queratopata neuroparaltica. Consiste en la formacin de adherencias
entre ambos prpados. Existen distintos tipos de tarsorrafia:

Tarsorrafia en dos pilares: se escinden dos pequeos rectngulos sobre el borde de cada prpado,
profundizando cada incisin unos 3 mm, y se suturan ambos prpados mediante puntos de colchonero
pasados a travs de placas protectoras de silicona o algodn, para evitar la presin excesiva sobre la
piel.

Tarsorrafia lateral

Tarsorrafia interna

Tarsorrafia completa: requiere el denudamiento completo de ambos bordes palpebrales; esta tcnica
solo debe ser utilizada cundo se pretende una oclusin palpebral definitiva, ya que los bordes
palpebrales resultan muy alterados y la divisin posterior muy dificultosa.

Heridas palpebrales

Nociones generales:
Al llevar a cabo la reparacin de un prpado lesionado, debe prestarse atencin, en la medida de lo
posible, a la direccin de los pliegues cutneos, ya que las heridas se sitan en estas lneas o junto a
ellas (fig.3).

Figura 3. Lneas de Langer.

La irrigacin sangunea destinada a los prpados es extremadamente abundante; a causa de esta rica
vascularizacin, las heridas de los prpados rara vez llegan a infectarse de forma aguda, y son capaces
de cicatrizar en situaciones de traumatismo y contaminacin, que produciran desgarro de la herida e
incluso necrosis en tejidos menos vasculares. Como resultado, las heridas de los prpados casi nunca
deben desbridarse, salvo en caso de contusin importante de los tejidos con trombosis evidente.
El tratamiento de heridas con prdida de sustancia ser idntico al de los defectos creados por

reseccin tumoral, que se comentan ms adelante.

Heridas de espesor parcial:

Las heridas simples que afectan solo a piel con o sin afectacin de parte del orbicular, requieren una
aproximacin cuidadosa de los bordes y sutura directa.
Cuando est afectado el orbicular en todo o en parte de su espesor,, si la herida sigue la direccin de
las fibras, no es necesario suturar el msculo; si no es as, convendr aplicar algunos puntos de sutura
reabsorbible para cerrar la hendidura, ya que, de otro modo, la herida tendera a separarse , y la cicatriz
resultante a distenderse.
En raras ocasiones, una herida profunda, sin afectar a la totalidad del espesor del prpado superior,
puede ser causa de que se seccione el msculo elevador, o, lo que es ms probable, su aponeurosis,
que quedar dividida; esto, se pone de manifiesto al apoyar una mano con fuerza en la frente del
paciente, por encima de la ceja, para evitar la traccin del msculo frontal, e invitar al paciente a mirar
hacia arriba; la ausencia de elevacin del prpado superior, o de hundimiento de la piel a un lado u otro
de la herida, conduce a la sospecha de seccin del elevador.
Bajo anestesia local, deber buscarse el cabo proximal seccionado del elevador, y dirigiendo la
superficie seccionada hacia abajo para suturarla a la aponeurosis o al borde superior de la lmina del
tarso, segn las circunstancias, mediante puntos de material reabsorbible; el orbicular y la piel se
suturan como se ha descrito anteriormente.

Heridas de espesor total:

Los traumatismos cortantes capaces de alcanzar una profundidad suficiente para seccionar todo el
grosor,, pueden haber alcanzado la crnea subyacente, por lo que siempre que se haya producido una
lesin de estas caractersticas, deber llevarse a cabo el examen cuidadoso de del globo ocular.
La sutura de este tipo de heridas debe realizarse en tres capas:

Se sutura en primer lugar la superficie conjuntival: se aplica una sutura de nylon en la piel del
prpado, aproximadamente a 1 cm de su extremo ms lejano al borde, y se hace avanzar ste
sobre la superficie conjuntival a nivel del vrtice de la herida, y se va cerrando la capa ms
profunda de la herida por medio de la tcnica continua de superposicin, abarcando una
superficie de 0,5 mm de la lmina del tarso, as como de la conjuntiva cuando sea posible;
deben sujetarse adecuadamente los dos bordes verticales del tarso juntos, y de esta forma se
impedir la deformidad del borde en V. Por ltimo, la sutura se extrae a travs del borde
palpebral en el otro extremo, y se fijan a la piel por medio de cinta adhesiva.
A continuacin se suturan el msculo orbicular y la piel.
Cuando la herida alcanza los bordes del prpado, para asegurar el alineamiento preciso de los
mismos, se pasa un punto de seda a travs del tarso y por dentro de algn orificio de una
glndula de Meibomio; atraviesa el tarso opuesto y sale por el borde palpebral a travs de otro
orificio de Meibomio; la traccin de esta sutura produce la aproximacin de los bordes de la
herida y alinea los mrgenes anterior y posterior del prpado; a continuacin se procede a
completar la sutura en tres capas.

Heridas en el canto externo:

Las heridas de espesor parcial se tratan como en cualquier otra localizacin del prpado. Es raro que
las heridas de espesor parcial a nivel del canto den lugar a pliegues de epicanto al retraerse las
cicatrices.
Las heridas de espesor total, si no est comprometido el ligamento cantal externo, se suturan en tres
capas; cuando el ligamento del canto est seccionado,, si la herida no est contaminada, se realizar
una sutura enterrada con material no reabsorbible entre los cabos seccionados antes de proceder a la
sutura en tres capas; de todos modos, estas lesiones rara vez dan lugar a distensin del prpado en el
mismo grado que las lesiones similares a nivel del canto interno, ya que existe mucha menor traccin
por parte del msculo orbicular.
La avulsin del prpado a nivel del canto externo es poco frecuente; en su tratamiento, es suficiente
proceder a la reparacin meticulosa del prpado en tres capas, ya que a este nivel el ligamento del
canto llega a reinsertarse firmemente por tejido fibroso, pero si la avulsin se extiende verticalmente
hacia abajo o hacia arriba a cierta distancia, y es probable que est paralizada la porcin palpebral del
msculo orbicular, lo mejor es fijar el cabo seccionado del ligamento y el tarso del prpado al periostio,
sobre el lado interno del reborde orbitario antes de cerrar la herida.
La luxacin traumtica del canto se reparar por reproduccin de la lesin original y por sutura del
ligamento seccionado o de los bordes seccionados expuestos de la placa tarsal al mun , sobre la
parte interna del reborde orbitario, o al periostio; si el desplazamiento del canto es considerable, o es
antiguo, puede lograrse una cantopexia ms segura por medio de un pequeo taladro a nivel del
tubrculo orbitario en la pared externa de la rbita, pasando el hilo a travs de esta perforacin.

Heridas en el canto interno:

Las lesiones de espesor parcial el canto interno se tratan como las lesiones en los prpados en
general, pero teniendo en cuenta que cualquier retraccin de la cicatriz resultante conducir a ectropion
y epfora o a un pliegue antiesttico del epicanto.
La lesiones de espesor total, por otra parte, conducirn a nivel del canto interno a la seccin de uno o
ambos canalculos. Aparte de este aspecto particular, la herida deber repararse con la tcnica
convencional de tres capas.
La cantoplastia interna puede requerir slo la reposicin de una estructura blanda desplazada de su
anatoma normal, con intubacin lagrimal de silicona o sin ella; cuando todo el complejo del canto
interno est comprometido, la cantoplastia interna requiere la reubicacin de todas las estructuras del

canto de acuerdo con los vectores anatmicos de fuerza; se trate de una operacin primaria o
secundaria, los cabos del tendn del canto deben regularizarse y suturarse, o, cuando no puede
identificarse fcilmente el mun interno, el tendn del canto puede suturarse al periostio de la regin
orbitaria por medio de un punto enterrado de nylon .
Si la sutura del tendn al periostio no permite una correccin permanente del desplazamiento del canto,
el tendn debe mantenerse en su lugar por medio de un alambre que se pasa a travs de la cavidad
nasal y se fija en la cara externa del hueso nasal opuesto, o mediante la colocacin de un arpn
( mtodo ms simple y rpido ).
La avulsin del prpado a nivel del canto interno es una lesin que tiene lugar con relativa frecuencia, y
que casi siempre afecta al prpado inferior; no solo se deber restablecer la continuidad del canalculo,
sino tambin, antes de introducir las suturas cutneas en el cierre de tres capas del propio prpado,
regularizar los extremos seccionados del tendn del canto interno y suturarlos mediante un punto
enterrado de nylon.
Cuando la lesin afecta al canalculo lagrimal superior, no se produce epfora, y aunque se puede
intentar localizar los cabos seccionados, no debe perderse demasiado tiempo.
En el caso de un canalculo inferior seccionado, deber intentarse el cierre primario de la herida,
procurando localizar los dos extremos del canalculo seccionado; si pueden localizarse los cabos, se
introduce un filamento relativamente grueso de nylon, o un fino tubo de silicona ( tubos de Crawford ) a
travs del punto lagrimal, siguiendo ambas secciones del canalculo y hacia el interior del saco lagrimal;
el tutor se extrae 2 semanas despus, seguido de sondajes peridicos durante tres semanas para
evitar retracciones cicatriciales.
Tcnicas generales de reconstruccin palpebral
Un prpado reconstruido suele requerir como mnimo dos elementos principales: una capa externa de piel y
una capa interna de mucosa. Adems, es de gran importancia la construccin de un borde palpebral estable,
que pueda prevenir de modo permanente cualquier tendencia a la inversin o la eversin.
Por otro lado, la ausencia de parte, o incluso de la totalidad del prpado inferior puede tolerarse
razonablemente bien, aparte de las molestias consecutivas a la exposicin de la superficie conjuntival y a la
epifora constante, y no existe peligro para la visin siempre que el prpado superior est intacto y disponga de
funcionalidad completa; por otra parte, la prdida o incluso la retraccin de una pequea porcin del prpado
superior, particularmente en el centro, puede conducir a la exposicin de la crnea cuando se intenta cerrar los
prpados durante el sueo, con la subsiguiente desecacin y posible ulceracin de la misma.
A efectos prcticos, los prpados pueden dividirse en tres zonas:

Zona central: constituye prcticamente todo el espesor del prpado.

Zona medial: contiene las estructuras del canto interno ( carncula, punctum, conducto
lagrimal y tendn del canto interno.
Zona lateral: contiene las estructuras del canto lateral, tales como el tendn del canto
lateral y estructuras lacrimales secretoras.

Reconstruccin de defectos de espesor parcial:

Cuando el defecto no afecta a todo el espesor del prpado, podemos utilizar las siguientes tcnicas de
reconstruccin:

Sutura directa
Injerto de piel total: generalmente tomado de piel retroauricular, aunque tambin puede
utilizarse piel preauricular o de la regin supraclavicular
Colgajos locales: permiten reconstruir la lmina anterior con menor retraccin cicatricial, y
proporcionan un mayor grado de viabilidad ya que poseen su propio pedculo vascular; son
especialmente tiles en la regin periorbitaria la plastia O-Z, los colgajos de avance V-Y, los
colgajos rotatorios romboidales y los colgajos cutneos por transposicin.

Reconstruccin de defectos de espesor total:

Dependiendo de las dimensiones del defecto, disponemos de varias opciones; el cierre cuidadoso del
margen palpebral es importante por muchas razones. El mantenimiento de una alineacin apropiada de
las pestaas previene la triquiasis que resulta de una defectuosa alineacin de los pedculos despus
de la reaproximacin de los prpados; el cierre de los mrgenes palpebrales es un paso cardinal en el
cual los otros componentes del cierre palpebral.

Defectos < 25 %:
Sutura directa: Inicialmente se determinar el grado de tensin que debern soportar los bordes del
margen palpebral despus de efectuada la reseccin en caso de intentarse el cierre directo mediante la
aproximacin simple del borde de la herida. A menudo es en este paso donde se debe tomar la
decisin de incorporar otro procedimiento en la reconstruccin. Si la tensin es poca, y la alineacin es
buena, puede procederse a completar la sutura.

Defectos > 25% Y < 50%:

Sutura directa + cantolisis externa: si la sutura directa ejerce una presin excesiva sobre el eje
horizontal del prpado, la liberacin de las estructuras a nivel del canto externo proporciona una
relajacin adicional suficiente como para permitir un cierre con menor tensin; la cantotoma lateral se
realiza con tijeras; una vez que se ha efectuado la incisin horizontal y se ha disecado el cuerpo del
tendn cantal externo, se introduce la tijera verticalmente dentro de la herida para seccionar su brazo
inferior o superior segn el caso; una vez que la seccin ha sido completa, obtendremos la mxima

movilizacin de la porcin externa del prpado; a continuacin, el defecto primario se cierra por
aproximacin directa; con este mtodo se pueden ganar entre 5 y 10 mm en el eje horizontal.
Sutura directa + cantolisis externa + colgajo semicircular rotatorio (fig.4): si a pesar de la cantolisis
externa la tensin sigue siendo importante, se debe aadir al procedimiento un colgajo semicircular
rotatorio ( colgajo de Tenzel ); se marca una lnea semicircular hacia fuera con convexidad inferior para
el prpado superior o con convexidad superior para el prpado inferior, la cual se extiende hasta la
proyeccin vertical de la cola de la ceja. La incisin de cantolisis, que se orienta horizontalmente, se
prolonga en forma semicircular tallando un colgajo semicircular externo; la grasa orbitaria debe
visualizarse claramente cuando se levanta el colgajo; una vez que rota el colgajo y se efecta el cierre
del margen, se reaproxima el ngulo del canto externo con un punto de colchonero vertical; es til fijar
el colgajo miocutneo al periostio del reborde orbitario en las reconstrucciones de prpado inferior para
evitar el desplazamiento hacia debajo del ngulo del canto externo despus de la ciruga.

Figura 4. Sutura directa + cantolisis + colgajo de rotacin de mejilla.

Si a pesar de la aplicacin de las tcnicas anteriormente descritas, no conseguimos una adecuada
reconstruccin funcional o esttica del prpado, y sobre todo cuando el defecto supera el 50% de su
dimensin horizontal, deberemos recurrir a mtodos ya ms especficos segn se trate del prpado
inferior o del superior.
Tcnicas de reconstruccin del prpado inferior

Defectos de espesor parcial:

Colgajo unilateral de Tripier (fig.5): se disea un colgajo monopediculado de prpado superior,
incluyendo piel y msculo orbicular ( que asegura la vascularizacin del colgajo ); cuando el pedculo no
ha sido aplicado directamente, se divide y reajusta transcurridos de 10 a 14 das.

Figura 5. Colgajo de Tripier unilateral y bilateral.

Colgajo bilateral de Tripier (fig.5): cuando hay que cubrir toda la piel del prpado inferior, el colgajo
musculocutneo de prpado superior debe ser bipediculado; la seccin de los pedculos se realiza 10 o
14 das despus.

Defectos de espesor total:

Colgajo de rotacin de la mejilla: proporciona una reconstruccin simple y rpida; despus de creado el
defecto, se realiza una incisin horizontal desde el canto externo
puede inclinarse en direccin craneal para evitar una traccin hacia debajo que ocasione un ectropion;
se despega la piel a nivel suborbicular hasta la regin temporal; en este punto, para obtener la
movilizacin necesaria de la piel, se secciona el brazo inferior del ligamento cantal ex-temo y el tabique
orbitario
Grandes defectos de todo el espesor en la zona central:

Colgajo de Hughes (tarsoconjuntival ) (fig. 6): se trata de un procedimiento muy til para las
grandes reconstrucciones del prpado inferior; esencialmente es un colgajo de avence de la
porcin superior de la lmina posterior del prpado superior, compuesto por tarso y conjuntiva;
es un procedimiento que debe realizarse en dos tiempos, y requiere un periodo de tres a doce
semanas de cierre palpebral.

primer tiempo: en primer lugar se deben establecer las dimensiones horizontales y

verticales del defecto; si el defecto es irregular, debe ser emparejado hasta hacer
perpendicular el borde palpebral; se traza una incisin horizontal paralela al reborde
palpebral y que debe ser emplazada al menos 4 o 5 mm por encima de la superficie
interna del mismo; se diseca el colgajo lo ms alto posible por la cara posterior del
msculo elevador; el colgajo debe ser aproximadamente un 25% ms estrecho que el
defecto; una vez que el colgajo ha sido disecado, se avanza el tarso hacia el defecto del
prpado inferior; el borde del tarso avanzado se sutura al remanente del retractor del
prpado inferior o en su defecto al periostio del reborde orbitario; los bordes externo e
interno del colgajo se pueden suturarse al remanente de del tamo la zona receptora
mediante la creacin de un canal que permita imbricarlos; una vez en su lugar, el colgajo
tarsoconjuntival sirve para aportar las capas posteriores del prpado, quedando una
zona cruenta rectangular que se cubre con un injerto de piel total retroauricular,
preauricular o supraclavicular, o con un colgajo de avance de mejilla si la piel
circundante es suficientemente laxa.
segundo tiempo: unas 3 semanas despus ( segn algunos autores 6 a 12 semanas), se
secciona el pedculo. Debe revisarse la superficie dadora del prpado superior para
liberarla de adherencias y tejido cicatricial; el colgajo conjuntival se evierte sobre el
margen palpebral inferior y se sutura a la piel

Figura 6. Colgajo tarsoconjuntival de Hughes.

Una variante del colgajo de Hughes consiste en combinarlo con un colgajo muscular
bipediculado interno por avance del msculo orbicular inferior; una vez que el colgajo de
Hughes ha sido colocado en el sitio receptor, se avanza una tirilla horizontal del msculo
orbicular inferior que al ser suturada al borde superior del tarso a su vez avanzado, reconstruye
as la porcin muscular de la lamina anterior.
Otra variante del colgajo de Hughes deriva de una de sus mayores desventajas: el cierre
palpebral prolongado, ya que la tolerancia suele ser mala en pacientes con un solo ojo til;
Leibsohn y Dryden han introducido una variante que consiste en la fenestracin de la base
conjuntival del colgajo de Hughes de tal manera que no interfiera con el eje visual; si la
fenestracin es muy grande, el segmento tarsoconjuntival del colgajo puede comportarse ms
como un injerto compuesto que como un colgajo.
Colgajo de Tripier: Otra posibilidad de reconstruccin de defectos de todo el espesor en la zona
central del prpado inferior es la combinacin de un colgajo de Tripier ( ya descrito ) revestido
mediante un injerto condromucoso.
Colgajo bipediculado de todo el espesor del prpado: Descrito por Anderson y Weinstein; este
colgajo eliminara la necesidad de injerto condromucoso mediante la incorporacin de tarso y

conjuntiva a un colgajo bipediculado de prpado superior.

Injertos tarsoconjuntivales: pueden ser utilizados para reconstruir grandes defectos de la lmina
posterior ( > 50% y < del 80% ) cuando la lmina anterior puede ser reconstruida con un colgajo
miocutneo que proporcione un adecuado aporte sanguneo; en combinacin con este tipo de
injerto puede utilizarse un colgajo miocutneo por transposicin o un colgajo miocutneo de
mejilla. Estos injertos pueden ser tomados del la cara posterior del prpado superior homolateral
o contralateral. La mayor ventaja del injerto tarsoconjuntival es que no es necesario cerrar los
prpados durante varias semanas despus de la reconstruccin debido a que esta tcnica se
realiza en un solo tiempo. Las desventajas ms importantes son:

provoca una mayor retraccin del prpado inferior

no puede ser utilizada en grandes defectos que se extiendan al anillo orbitario o a las
regiones cantales
puede provocar granulomas o pliegues cantales en la zona dadora

Colgajo de Beard: es un colgajo por transposicin de la lmina posterior, compuesto por tarso y
conjuntiva, que puede ser retado hacia un defecto externo del prpado inferior con el objeto de
reconstruir la lmina posterior y proveer de un adecuado aporte sanguneo a injertos cutneos
de espesor total. Esta tcnica es ms apropiada para defectos externos del 50 % del prpado
inferior. Una modificacin de esta tcnica es la utilizacin de un colgajo miocutneo externo por
transposicin del prpado superior para la reconstruccin de la lmina anterior en combinacin
con un colgajo tarsoconjuntival por transposicin para reconstruir la lmina posterior del prpado
inferior.
Colgajo en isla basado en la arteria supratroclear.

Reconstruccin total del prpado inferior:

Los objetivos de una buena reconstruccin total del prpado inferior son: proporcionar altura y sostn
suficientes, un fornix conjuntival profundo, y una buena posicin del canto.

Colgajo de rotacin de mejilla e injerto condromucoso ( Mustard) (fig.7): se trata de la tcnica

ms simple y de resultados ms consistentes; cuando se ha resecado el prpado, se obtiene el
injerto condromucoso, que se modula para dejar una tira de mucosa alrededor de una isla de
cartlago; el cartlago se adelgaza y se sutura a la zona receptora.

Figura 7. Colgajo de Mustard.

A continuacin se disea el colgajo de mejilla; la incisin sigue lateralmente y hacia arriba, y
corre verticalmente por delante del pabelln auricular llegando si es necesario hasta el cuello; se
levanta el colgajo y se sutura al borde supoerior del injerto y al resto de los tejidos en su nueva
posicin; la superficie profunda del colgajo se ancla al periostio y a los tejidos blandos por
encima del cigoma para evitar as la ptosis del colgajo y el subsiguiente ectropion.
McGregor recomienda efectuar una plastia en Z en el extremo temporal para relajar el colgajo;
la indicacin real de esta maniobra es igualar el exceso de piel por encima de la incisin del
canto lateral a medida que el colgajo de la mejilla avanza lateralmente.

Colgajo frontal ( Fricke ) (fig.8): la reconstruccin de la cubierta tarsoconjuntival se realiza

mediante un injerto condromucoso de tabique nasal; una vez que se ha suturado el injerto al
lecho receptor, se disea un colgajo supraciliar, que se levanta incluyendo solo la paleta
cutnea sin msculo; el colgajo se desciende y se sutura en su nueva posicin; el pedculo no
se tubuliza y la frente se cubre con un injerto laminar; entre 10 y 14 das despus se divide el
pedculo.

Figura 8. Colgajo de Fricke.

La indicacin del colgajo de Fricke debe limitarse a los casos en los que por alguna
circunstancia no pueda realizarse la tcnica de Mustarde ( irradiacin de la mejilla, la situacin
del paciente desaconseja una anestesia prolongada, etc), ya que la piel frontal difiere en grosor,
textura y color de la piel del prpado; la ventaja es que es un procedimiento rpido,
relativamente atraumtico, y puede ser realizado bajo anestesia local si es necesario.
Debemos mencionar adems, que cuando se perdido la totalidad del prpado inferior, incluido el
punto lagrimal, en el curso de la operacin primaria no debe realizarse intento alguno de
reconstruir un sistema de drenaje para las lgrimas, ya que esta medida complica el
procedimiento y reduce an ms la cantidad de conjuntiva disponible; adems, slo cuando la
secrecin lagrimal refleja sea excesiva habr epifora; con frecuencia, las molestias ocasionadas
por la epifora son escasas si no estn lesionados el canalculo y el punto lagrimal superior, si se
comprueba que la epifora constituye un trastorno importante para el paciente, la reconstruccin
del sistema de drenaje lagrimal se llevar a cabo 6-7 meses despus.
Tcnicas especficas de reconstruccin del prpado superior
Si los bordes del defecto no pueden aproximarse para efectuar una sutura primaria, hay que importar tejidos;
podemos obtener tejido adicional mediante la utilizacin de distintas tcnicas, dependiendo del espesor y las
dimensiones del defecto:

Colgajo de traspaso del prpado inferior (fig.9) : en esta tcnica, se utiliza un cuarto del prpado inferior
para reconstruir el superior; este colgajo est basado en la arteria marginal, que se encuentra 3 4 mm
por debajo del borde palpebral, y por tanto el pedculo debe tener por lo menos 5 a 6 mm de dimensin
vertical; se mide la dimensin del defecto del prpado superior y esta medida es transferida al prpado
inferior; el punto central de este segmento transferido marca el sitio donde se ubica la bisagra sobre la
que rotar el colgajo de prpado inferior; la incisin acaba aproximadamente a 5 mm del margen del
prpado para evitar lesionar los vasos marginales; una vez elevado, el colgajo puede rotarse sobre su
pedculo acercndolo al defecto del prpado superior; la zona donante se cierra directamente; entre 10
y 14 das despus se divide el pedculo.
Este colgajo proporciona excelentes resultados en cuanto al color y la textura de la piel; la desventaja
es la posibilidad de necrosis del colgajo por excesiva angulacin del pedculo, con la consiguiente
iatrogenia en ambos prpados.

Figura 9. Colgajo de traspaso de prpado inferior.

Colgajo de traspaso de prpado inferior + colgajo rotatorio de mejilla (fig.10): el principio de este
procedimiento, es el de reconstruir el prpado superior mediante la rotacin hacia el defecto de un
colgajo de prpado inferior de pedculo externo; a continuacin se efecta la reconstruccin del
prpado inferior mediante un colgajo rotatorio de mejilla; en un segundo tiempo se secciona el pedculo
del colgajo de prpado inferior.

Figura 10. Colgajo de traspaso de prpado inferior + colgajo de rotacin de mejilla.

Defectos de espesor total:

Tcnica de Cutler Beard (fig.11): probablemente sea una de las mejores tcnicas de
reconstruccin de defectos > del 60 % del prpado superior; en trminos generales, consiste en
el empleo de un colgajo de avance del prpado inferior el cual se lleva al prpado superior
pasando por debajo de un colgajo en puente creado por medio de una incisin de todo el
espesor efectuada a 4 mm del margen palpebral del prpado inferior.

Figura 11. Colgajo de Cutler-Beard.

Primer tiempo : se estima la dimensin horizontal del defecto del prpado superior y
luego se marca el colgajo de avance; se separa la conjuntiva de los dems elementos
del colgajo; para poder obtener un avance adecuado de la conjuntiva, es necesario
liberada de la fascia capsulopalpebral; la conjuntiva avanzada se sutura al remanente de
conjuntiva del prpado superior. Se disecan e individualizan los remanentes de la
aponeurosis del elevador; en este momento, se coloca sobre la conjuntiva un injerto de
cartlago moldeado en forma de tarso, y se fija al remanente de aponeurosis del
elevador; la obtencin de una buena fijacin a la aponeurosis del elevador asegura una
adecuada retraccin del prpado sobre el injerto de cartlago; el colgajo de piel y
msculo se avanza por debajo del puente del borde palpebral inferior y se lo sutura al
remanente musculocutneo del prpado superior; la piel y el msculo se suturan en
planos separados; el borde inferior del colgajo en puente del prpado inferior no se
sutura, dejando que cierre por segunda intencin.
Segundo tiempo : despus de uno a tres meses se traza una lnea 2 mm por debajo de
la posicin donde se desea establecer el nuevo margen palpebral y se incide la piel; se
secciona por completo el colgajo; a nivel del nuevo margen palpebral se puede resecar
aproximadamente 2 mm de piel y msculo, dejando 2 mm de conjuntiva 'para ser rotada
anteriormente; la rotacin de la conjuntiva se efecta con el objeto de obtener un epitelio
que no se queratinice ( una mucosa ) a nivel del margen palpebral reconstruido; la
conjuntiva se fija a la piel.
La mayor ventaja del colgajo de Cutler - Beard es que puede ser utilizado para cerrar
grandes defectos del prpado superior; las mayores desventajas son: la necesidad de
cierre ocular durante por lo menos un mes; ausencia de pestaas en el prpado
reconstruido irritacin corneal por triquiasis producida por pelos de la piel del margen
palpebral superior ( problema frecuente); lagoftalmos como consecuencia de un
acortamiento vertical del prpado superior; potencial riesgo de necrosis del puente del
margen palpebral inferior con posterior necesidad de reconstruccin del prpado inferior;
margen palpebral superior queratinizado que puede provocar irritacin corneal.

Injertos compuestos: se obtiene una porcin de 6 mm del prpado superior contralateral al cual
se le retira la piel y el msculo orbicular dejando el tarso, la conjuntiva y el margen palpebral;
este injerto compuesto se coloca en el defecto y se fija a nivel de la lnea gris a los bordes
interno y externo del defecto; una vez que la lmina posterior es fijada al defecto, se talla un
colgajo miocutneo para cubrir el tarso, para proporc9ionar un adecuado aporte sanguneo al
injerto y para reconstruir la lmina anterior; el injerto compuesto tarsoconjuntival reconstruye la
lmina posterior y el colgajo miocutneo se transforma en la lmina anterior del nuevo prpado.
Las ventajas de este mtodo de reconstruccin son:

se puede obtener un margen palpebral de mejor calidad que con la tcnica de Cutler
Beard
no requiere un segundo tiempo

Las desventajas de este procedimiento son:

requiere la utilizacin de tejido del prpado contralateral

existe un riesgo sustancial de necrosis de la lmina posterior

Una variacin de esta tcnica para grandes defectos del prpado superior ha sido descrita por
Beyer y consiste en la colocacin de dos injertos en tandem para la reconstruccin de defectos
muy extensos del prpado superior.
Reconstruccin del canto externo
Los defectos del canto externo constituyen en cierto modo un problema reconstructivo debido a la ausencia de
zonas dadoras de colgajos locales que posean el mismo tipo de piel.

Los defectos pequeos del canto externo se pueden tratar mediante aproximacin directa.
Si solamente necesitamos reconstruir la parte baja del rea cantal, da buen resultado el colgajo de rotacin de
mejilla estndar o un colgajo romboide.
Si el defecto es de dimensiones significativas y compromete canto externo, y prpado superior e inferior, se
hacen necesarias tcnicas de reconstruccin ms complejas:

Colgajo de Fricke ( frontal ) (fig.12): puede reemplazar el rea cantal externa o puede ser dividido par
formar el canto y una porcin de los prpados; para recubrir la cara interna del colgajo, se moviliza la
conjuntiva; si esto no es posible, se emplear un injerto libre de mucosa oral o nasal; con un colgajo tan
grueso no es necesario la realizacin de un injerto condromucoso; la zona dadora rara vez puede
cerrarse por aproximacin directa, ya que distorsionara la ceja, y por ello, la zona cruenta debe
cubrirse con un injerto. La mayora de las veces, esta tcnica se realiza en un solo tiempo; en otros
casos, cuando quede un pedculo, ste se divide despus de 10 a 14 das.

Figura 12. Colgajo de Fricke para canto externo.

El problema que plantea esta tcnica es la diferencia de textura y color de la piel de la frente con
respecto a la de la regin periorbitaria, adems de la morbilidad de la zona donante.

Colgajo de Hughes diagonal: se trata de una variante del colgajo tarsoconjuntival ya descrito en el
apartado de reconstruccin de prpado inferior, el tallado del colgajo es el mismo, salvo que en lugar de
avanzarlo directamente hacia el defecto del prpado inferior, se lo rota parcialmente en forma diagonal
de manera tal que el borde tarsal avanzado del colgajo tarsoconjuntival pueda ser fijado al reborde
orbitario externo a nivel del tubrculo de Whitnall; el borde tarsal externo del colgajo de Hughes puede
fijarse al mun del canto externo remanente o a travs de un pequeo colgajo de periostio que es
rotado a partir del reborde orbitario. En aquellas situaciones en las que no hay periostio ni tendn
disponible para la fijacin del borde tarsal externo del colgajo, se puede descender la fascia temporal y
utilizarla como punto de fijacin lateral para reemplazar el tendn cantal.

Reconstruccin del canto interno

Los tumores que comprometen el canto interno suelen ser insidiosos, de reconocimiento tardo y muy
resistentes a cualquier tipo de tratamiento que no sea la reseccin quirrgica radical. La extirpacin incompleta
de un carcinoma en el canto interno puede resultar en una diseminacin posterior del tumor a senos
etmoidales, y desde all al rea cribiforme con invasin consecutiva intracraneal; al extirpar lesiones
superficiales es recomendable escindir el periostio, especialmente si hay alguna sospecha de invasin
subdrmica; si se comprueba invain peristica, debe resecarse el hueso nasal subyacente.
Cuando las dimensiones del defecto creado nos permiten reconstruir el bolsillo conjuntival interno, si es
necesario por movilizacin de la conjuntiva del limbo, podemos recurrir, entre otras, a alguna de las siguientes
tcnicas:

Colgajo glabelar: tomado de la lnea media y con base en un lado de la nariz; el defecto en la zona
donante se cierra en V-Y.
Colgajo digital partido (fig.13): tomado de la regin frontoglabelar; una vez levantado el colgajo, se
realiza una cantopexia transnasal con alambre que fija las capas profundas del colgajo a la zona donde
queremos situar el nuevo canto; a continuacin se adapta el colgajo al defecto.

Figura 13. Colgajo digital partido para reconstruccin de canto interno.

Colgajo frontal + colgajo de rotacin de mejilla: el extremo medial del colgajo de mejilla se aproxima al
canto interno previa liberacin de la rama inferior del ligamento cantal externo; se realiza una
cantopexia transnasal; a continuacin se desciende el colgajo frontal y se sutura en su nueva posicin.
Cuando se trata de ciruga tumoral, que debido a las caractersticas anatmicas especiales del canto
interno suele ser agresiva, la tcnica de eleccin es la realizacin de un colgajo tarsoconjuntival
diagonal (fig.14); el colgajo de Hughes diagonal en el canto interno puede ser rotado hacia dentro de
manera que su borde interno pueda ser fijado al remanente de tendn cantal o fijado con alambre
mediante transfixin nasal; este colgajo puede ser utilizado como lecho receptor para injertos de piel
total, o puede combinarse con colgajos cutneos rotatorios por transposicin.

Figura 14. Colgajo tarsoconjuntival diagonal para canto interno.

Cuando las estructuras canaliculares se extirpan junto al tumor, se deben reconstruir con microtubos de
silicona, que actan como tutores durante la fase de cicatrizacin. Cuando el sistema lagrimal ha sido
extirpado, la epifora postoperatoria no es infrecuente y puede ser molesta para el paciente; en estas
condiciones resulta poco posible obtener buenos resultados con las conjuntivorrinostomas o drenajes
conjuntivonasales.
Malposicin palpebral

Ectropion:
Se trata de una rotacin externa o eversin del prpado; puede ser de grado variable y va desde una
ligera eversin de una parte del prpado hasta la eversin total; es ms frecuente en el prpado inferior
debido al mayor efecto relativo de la fuerza de la gravedad, los factores mecnicos y la laxitud de las
estructuras tarsocantales sobre los tarsos de reducida dimensin vertical. Existen distintos tipos de
ectropion segn su etiologa.

Ectropion congnito: Consiste en una retraccin de la piel en los cuatro prpados, a veces con
cierto grado de ptosis, en la que existe adems un telecanto bastante acentuado.
Los grados moderados suelen requerir las correccin del telecanto ( descrita ms adelante ) , y
en un intervalo de aproximadamente 6 meses, por la aplicacin de un injerto cutneo de grosor
total al prpado inferior despus de efectuar una incisin paramarginal y de seccionar el tabique
orbitario, y si es necesario, tratar la ptosis.
Los casos acentuados del sndrome requieren un enfoque ms radical, debido al riesgo de
lesin de las crneas a causa de la exposicin; a pesar del ectropion, sin embargo, la conjuntiva
del prpado superior recubre habitualmente las crneas durante el sueo, y el ectropion del
prpado inferior, mucho ms deformante, puede corregirse en primer lugar al cabo de un ao,
siempre que la exposicin de la crnea no sea causa de signos o de sntomas.
El tratamiento generalmente debe realizarse en dos tiempos; en primer lugar se aplican injertos
de espesor total ( retroauriculares ), a travs de una incisin paramarginal, que se extiende ms
all de los cantos interno y externo, si bien deber disociarse el msculo orbicular
inmediatamente por encima del reborde orbitario externo inferior y seccionar con tijera el tabique
orbitario para permitir la correccin completa del ectropion.
Los prpados superiores se tratan 6 meses despus, por la aplicacin de injertos cutneos
parciales adecuados; en teora, la incisin sobre el prpado superior debe dejar la mayor
cantidad de piel posible sobre el tarso; tambin en este caso, la incisin debera practicarse
hasta ms all del canto, y el orbicular se disociar para permitir la seccin del tabique orbitario
subyacente, por lo menos en su parte central; una vez que se han injertado los prpados
superiores, puede observarse un cierto grado de ptosis, que en general no debe tratarse a
causa del posible lagoftalmos secundario.
A continuacin puede corregirse el telecanto, cuyo tratamiento exponemos ms adelante.

Ectropion senil: A menudo se debe a cambios involucionales que provocan un aumento en la

laxitud horizontal del prpado, lo que puede ser determinado mediante la prueba del
pinzamiento: cuando el examinador tira del prpado inferior alejndolo del globo ocular y
despus lo suelta, normalmente se observa un rpido retorno del prpado a su posicin original;
si esto no ocurre, se debe considerar que el paciente tiene al menos una laxitud horizontal
significativa. Como alternativa, la capacidad de tirar del prpado inferior alejndolo del globo
ms de 10 mm denota de por s una laxitud palpebral significativa.
Esta comprobacin de la laxitud palpebral es extremadamente importante para determinar si el
acortamiento horizontal del prpado va a ser efectivo o no en la reparacin de la mayora de los
tipos de ectropion senil.
Tambin es importante destacar qu porcin del prpado inferior tiene una mayor laxitud ya que
este factor va a determinar el sitio anatmico preciso donde se ha de efectuar la ciruga
correctiva. Se debe demarcar la zona de mxima laxitud horizontal del prpado y luego se
reseca una porcin triangular o en cua, para lo cual se superponen los extremos palpebrales
escindidos con el objeto de determinar con exactitud la cantidad de prpado que puede ser

resecado sin dificultad.

En la mayora de los casos el acortamiento horizontal externo del prpado ( tambin conocido
como procedimiento de Bick modificado ) puede ser efectivo y relativamente simple de efectuar:

En general, para la reparacin del ectropion se puede utilizar una reseccin triangular o
en cua , con base superior, de unos 4 a 10 mm de tejido del margen palpebral.
Para poder mantener el contorno anatmico del prpado, tanto el margen palpebral
como el tarso deben ser reaproximados con cuidado. La ubicacin externa de la cicatriz
tambin contribuye a hacerla menos visible; se pueden usar suturas reabsorbibles para
efectuar el cierre del tarso.
Un segundo procedimiento, que es similar al acortamiento horizontal simple del prpado
es el de la suspensin con lengeta tarsal externa o tcnica suspensoria con bandeleta
tarsal (fig.15): Se efecta la reseccin de un triangulo de todo el espesor del margen
palpebral a nivel de la zona externa del prpado ectropico. A continuacin se realiza una
lengeta tarsal con los ltimos 2 a 3 mm ms externos del prpado inferior. Esta
lengeta de tejido puede ser sepultada en el periostio a 2 mm por detrs del reborde
orbitario externo, mediante una sutura no reabsorbilble; la lengeta debe ser ubicada
inmediatamente por encima de la posicin habitual del canto externo. Este mtodo
estabiliza el margen palpebral en su posicin anatmica adecuada y definitiva, as como
las estructuras de las lminas anterior y posterior. Tambin produce un estiramiento del
prpado inferior y mejora la aposicin del prpado al globo ocular.

Figura 15. Tcnica suspensoria con bandeleta tarsal ( ectropion).

Tcnica de Kuhnt Szymanowski : ha sido utilizada con xito durante muchos aos; implica la
utilizacin de una incisin subciliar para levantar un colgajo de piel, y un acortamiento horizontal
del prpado; este acortamiento horizontal del esqueleto palpebral para esconder la cicatriz del
prpado inferior, debajo del colgajo cutneo, a menudo proporciona excelentes resultados
estticos. Sin embargo, este procedimiento puede favorecer la aparicin de triquiasis como
consecuencia de incidir la lnea gris.
Cuando se observa un marcado grado de ectropion, puede realizarse una reseccin palpebral
en cua doble; esta tcnica es similar al procedimiento de Bick modificado, pero implica una
segunda reseccin en cua efectuada internamente, inmediatamente por fuera del punto
lagrimal inferior, de acuerdo con el grado de laxitud horizontal palpebral presente; adems, para
favorecer la inversin interna del prpado y mejorar el flujo lagrimal se puede efectuar una
plastia del punctum en uno o dos pasos; en ocasiones, la electrocoagulacin de varios puntos
sobre la conjuntiva tarsal justo por debajo del punto lagrimal puede ayudar a mejorar el efecto
de inversin.
Cuando estamos ante una eversin grave del punto lagrimal acompaado de ectropion interno,
podemos recurrir a la tcnica de Otis Lee :

Se efectan incisiones a lo largo del ngulo cantal interno, comenzando por dentro del
punto lagrimal, extendindose hacia el ngulo cantal interno, y continuando
superiormente hasta llegar al nivel del punto lagrimal superior, inmediatamente por fuera
de los canalculos.
Esta incisin en forma de V se prolonga en sentido interno y superior en una lnea recta
a partir de la incisin en el prpado inferior para poder obtener un colgajo de piel. Una
vez que se ha levantado el colgajo, se tracciona de ste en direccin interna y superior
ayudando de esta manera a mejorar la posicin del ectropion interno del prpado
inferior. En esta etapa del procedimiento se puede efectuar la reseccin de la piel
redundante y se puede reposicionar con mayor tensin el colgajo de piel. Adems, los
colgajos de piel locales de los prpados superior e inferior pueden ser unidos entre s
tanto posterior como lateralmente mediante la colocacin de suturas reabsorbibles de tal
manera que se efecta una pequea tarsorrafia o cantoplastia interna a lo largo del
margen palpebral a nivel del ngulo cantal interno.

Ectropion cicatricial: Este proceso puede obedecer a una gran variedad de causas, que
oscilan desde la fibrosis moderada hasta la retraccin acentuada del tejido cicatricial; el mejor
mtodo para reemplazar la lmina anterior afectada es el injerto de piel retroauricular ( aunque
tambin puede tomarse de la zona superointerna del brazo y la cercana al rea clavicular); a
travs de una incisin subciliar se libera la piel a nivel de la cicatriz y se avanza luego con el
despegamiento para liberar cualquier probable retraccin cicatricial subcutnea; a continuacin
se sutura el injerto al lecho receptor (fig.16).

Figura 16. Injerto de piel total retroauricular en el tratamiento del ectropion cicatricial.

Ectropion paraltico: El ectropion puede surgir como consecuencia de la parlisis del msculo
orbicular a causa de una lesin temporal o permanente del VII par. El tratamiento de estos
casos de ectropion son objeto de comentario en el captulo dedicado a la ciruga de la parlisis
facial.

Entropin:
El entropin es la rotacin hacia dentro del borde palpebral y determina el contacto de las pestaas con
la crnea, que puede producir irritacin y erosin de la misma.. Por su parte, la triquiasis es una
situacin en la que4 solo las pestaas se tuercen contra el globo ocular mientras los prpados
permanecen en posicin normal.
El entropin puede clasificarse en tres tipos:

Entropin congnito: Puede presentarse como un proceso primario, en el que se observa un

desarrollo defectuoso del borde palpebral, posiblemente por angulacin horizontal de la placa
del tarso y giro hacia dentro de la totalidad de las estructuras del borde, incluidas las pestaas,
acompaada a veces de hipoplasia del tarso; la irritacin corneal que ocasiona es escasa, y
suele corregirse de modo espontneo.
Deber adoptarse una tnica expectante, pero si no parece que el proceso vaya a remitir por s
mismo hacia la edad de un ao, o si la irritacin corneal es persistente, deber corregirse
escindiendo una elipse de piel y de las fibras subyacentes del msculo orbicular, y una cua
mnima de la placa tarsal: la herida cutnea se sutura con puntos discontinuos; en los casos
acentuados estas suturas debern alcanzar hasta el borde inferior de la placa tarsal, para
traccionar el borde palpebral a una posicin de una discreta eversin.
En los casos graves, puede recurrirse a la tcnica de incisin de vaivn de Weis esta tcnica
consiste en la realizacin de una incisin a travs de todas las capas del prpado,
aproximadamente a 3- 4 mm de la lnea de las pestaas, en la parte afecta; los puntos de sutura
se introducen de tal forma que abarquen el borde superior de la herida de la piel y lo unan al
borde inferior de la herida del tarso y de la conjuntiva, inclinando as el borde palpebral.

Entropin senil: La causa del entropin senil involutivo, a menudo guarda relacin con la del
ectropion, en la cual hay una significativa laxitud horizontal del prpado, acompaada de un
debilitamiento de los retractores del prpado inferior; parece ser que en el ectropin, la porcin
preseptal del msculo orbicular tiende a sobreponerse y a cabalgar sobre la porcin pretarsal
del msculo orbicular, provocando una inversin del borde palpebral; en la mayora de los casos
hay tambin una distensin de los tendones cantales interno y externo, lo que tambin
contribuye a la malposicin palpebral; la atrofia de la grasa orbitaria puede aumentar el grado de
entropin, y en ocasiones, en estos pacientes puede observarse enoftalmos. Disponemos de
distintas tcnicas para la correccin del entropin senil.

Tcnica de Lester Jones : despus de escindir una tira estrecha de piel y de orbicular
por debajo del borde inferior del tarso, se aplican puntos de sutura a travs del borde de
la piel, de tal forma que desplacen hacia arriba y acorten el tabique orbitario en direccin
vertical; esta tcnica atiranta el tabique laxo, impide que el orbicular situado por delante
del mismo sobrepase la lnea de insercin tabique-piel.
Tcnica de Wobig : el acceso es similar al de la tcnica anterior, pero el tabique orbitario
se abre inmediatamente por debajo de la placa tarsal y se identifica el msculo palpebral
inferior para que pueda acortarse directamente casi 8 mm, con objeto de ejercer traccin
hacia abajo sobre el borde inferior de la placa tarsal inferior.
Tcnica de Hill modificada (fig.17): funciona mejor en pacientes que presentan entropin
coexistente con laxitud horizontal del prpado inferior; se realiza una incisin subciliar, 12 mm por debajo de la lnea de las pestaas. En direccin al reborde orbitario externo; la
porcin pretarsal del msculo orbicular es liberada del tarso en sentido horizontal, y
luego externamente se efecta una reseccin de todo el espesor del prpado de
acuerdo al grado de laxitud horizontal; esta reseccin se realiza en forma pentagonal
invertida ; despus de haber sido acortado, el prpado se reaproxima utilizando las
tcnicas de cierre estndar, y las tiras horizontales del orbicular desprendidas del tarso
debern ser fijadas a l; finalmente el colgajo de piel se tracciona ligeramente hacia
arriba y se efecta la reseccin de piel redundante; el anclaje de la porcin pretarsal del
msculo orbicular al tarso evita el cabalgamiento del msculo orbicular preseptal, lo que
previene la recurrencia del entropin.

Figura 17. Tcnica de Hill ( entropin ).

Entropin cicatricial: Habitualmente es causado por un acortamiento o deficiencia de las

estructuras palpebrales de la lmina posterior.
Cuando el grado de entropin es leve, se puede realizar la tcnica de Snellen; consiste en la
escisin de una cua horizontal de piel, de orbicular y de tarso inmediatamente por encima de la
lnea de las pestaas; cuando se cierra la herida, las pestaas estn giradas hacia delante.
Cuando la fibrosis es ms acentuada, requerir el desdoblamiento del borde palpebral en la
lnea gris y la aplicacin de un injerto compuesto de cartlago y mucosa nasal; ste se aplica en
una incisin practicada en la propia lnea gris, o a travs del tarso, a 2-3 mm del borde
palpebral, segn el grado de mxima fibrosis.
Cuando el entropin es todava ms grave, con la lnea de las pestaas girada hacia la crnea y
se produce espasmo de los prpados con aumento adicional del entropin, se requerir un giro
hacia fuera ms acentuado del borde palpebral, como el que se consigue con la tcnica de Weis
ya descrita.

Ptosis palpebral
La evaluacin y el manejo de la ptosis palpebral exige tanto la obtencin de una cuidadosa anamnesis y
examen fsico como poseer un conocimiento prctico del espectro de enfermedades que pueden presentarse
con ptosis palpebral y de los procedimientos que pueden ser utilizados para obtener una correccin quirrgica
satisfactoria.
Cuando se presenta un paciente con ptosis, es importante determinar si sta es congnita o adquirida.
Podemos encontrar pacientes que presentan ptosis palpebral como componente de un sndrome:

el hallazgo de sntomas neurolgicos concomitantes como disfagia, diplopia y parlisis facial bilateral es
de utilidad en el diagnstico de miastenia gravis o miopata;
la miosis concomitante con ptosis sugiere un sndrome de Horner, lo que obliga a realizar un minucioso
examen neurolgico;
la midriasis con diplopia sugiere parlisis del III par, lo que tambin debe motivar una investigacin
apropiada;
la proptosis o la presencia de una masa dentro de la regin periorbitaria pueden ser una manifestacin
secundaria de un tumor o de otro tipo de enfermedad infiltrante;
el sndrome de blefarofimosis consiste en ptosis bilateral, blefarofimosis, telecanto, epicanto inverso y
ectropion del prpado inferior;
el sndrome de la blefarochalasis presenta asociados edema periorbitario idioptico, atrofia cutnea
palpebral y desinsercin de la aponeurosis del elevador.

La ptosis congnita indica un escaso desarrollo del msculo elevador del prpado superior, asociado a una
transformacin fibrosa de las fibras musculares . Puede ser unilateral o bilateral.
La ptosis adquirida puede ser consecuencia de la desinsercin de la aponeurosis del elevador, o de un proceso
mioptico, de un traumatismo de la aponeurosis o del msculo elevador, o puede deberse a una lesin
neurognica; la desinsercin o dehiscencia de la aponeurosis del elevador es la forma ms comn de ptosis
adquirida y ocurre ms frecuentemente como un trastorno relacionado con el aumento de la edad, asociado a
retraccin de las bolsa adiposas preaponeurticas, lo que determina una profundizacin del surco palpebral
superior y borramiento del pliegue palpebral superior; puede presentarse tambin ptosis despus de
traumatismos o de un edema periorbitario intenso, como componente del sndrome de la blefarochalasis, o
despus de la ciruga. La ptosis traumtica puede ser causada por herida penetrante del msculo elevador o
por laceracin o desinsercin de la aponeurosis.
El examen fsico permite establecer el grado de ptosis, la posible etiologa y la teraputica apropiada:

Grado de ptosis : se cuantifica por la distancia entre el margen palpebral y la pupila, que se define
como la distancia entre la pupila sometida a reflejo luminoso y el margen del prpado superior en
posicin neutra; esta medida vara habitualmente entre 3 y 4,5 mm; otra medicin de la alteracin de la
simetra palpebral puede ser la determinacin de la distancia vertical interpalpebral en la lnea media;
sin embargo, esta medida puede ser influida por la posicin relativa del prpado inferior, y no constituye
una medida real de la posicin del prpado superior con respecto al eje visual.
Funcin de elevador : se establece mediante la medicin de la excursin del margen palpebral superior

en la mirada hacia abajo y hacia arriba; el examinador debe fijar con su pulgar la ceja del paciente para
evitar cualquier transmisin de fuerza del msculo frontal al prpado superior:

la funcin normal del elevador es usualmente >12 mm;

la funcin que mide <5mm es considerada pobre;

entre 6 y 9 mm es considerada regular;

entre 10 y 12 mm es considerada razonablemente buena;

Retraso del prpado : la bsqueda del retraso del prpado en la mirada hacia abajo es muy til para
identificar la ptosis congnita;
Anatoma de superficie: las caractersticas anatmicas que pueden ser importantes en el
establecimiento de la ptosis en el examen fsico; incluyen la presencia de telecanto, presencia y
posicin del surco palpebral, profundidad del surco palpebral superior y tamao de las cisuras
palpebrales.
Examen de los movimientos extraoculares: es muy importante en la evaluacin de la ptosis; ciertas
afecciones que causan ptosis estn asociadas con anormalidades de los msculos extrnsecos del ojo,
tales como la oftalmopleja extrnseca crnica, o la distrofia muscular del adulto ( distrofia
oculofarngea ) . Una fascies mioptica asociada con anormalidades de la funcin de los msculos
extraoculares sugiere una enfermedad neuromuscular sistmica. El fenmeno de Bell, que es un reflejo
central que ayuda a mantener una pelcula continua de lgrimas sobre la superficie ocular, se halla a
menudo muy disminuido en pacientes con miopatas; la ausencia del fenmeno de Bell puede
determinar que la superficie ocular quede ms expuesta luego de la correccin de la ptosis.
Las anormalidades pupilares , como las que se presentan en la parlisis del III par o en el sndrome de
Horner, deben ser detectadas. Los cambios en la posicin del prpado que se producen con los
movimientos extraoculares sugieren una regeneracin aberrante del III par. Los cambios intermitentes
de la posicin del prpado al hablar o al masticar pueden indicar la existencia del guio sincrnico
mandibular ( sndrome de Marcus Gum ) o una regeneracin aberrante del nervio facial.
Funcin del msculo orbicular : la funcin normal del orbicular puede estimarse haciendo que el
paciente cierre los ojos con fuerza y luego el examinador intenta abrir las hendiduras palpebrales; con
un esfuerzo mximo, el paciente debe poder resistir normalmente los intentos del examinador de abrir
las hendiduras palpebrales; si no fuera as, existira una relativa debilidad del msculo orbicular. La
presencia de cualquier tipo de lagoftalmos en un paciente con ptosis palpebral indica una funcin muy
pobre del orbicular. Cualquier limitacin en la funcin del msculo orbicular aumenta el riesgo de
lagoftalmos y favorece la exposicin de la crnea en el periodo postoperatorio; los pacientes con ptosis
y una pobre funcin del orbicular, no son buenos candidatos para la correccin quirrgica.
Secrecin lagrimal : los pacientes con el sndrome del ojo seco pueden sufrir una exacerbacin de las
molestias y hasta experimentar una descompensacin de la superficie corneal despus de la ciruga
para la correccin de la ptosis.
Tratamiento:

Ptosis congnita: Los casos leves estn asociados generalmente con una funcin de regular a
buena del elevador; en estos casos, podemos recurrir al siguiente procedimiento :
Se marca la piel del prpado a nivel del surco palpebral deseado; la medicin de la distancia a
la lnea de las pestaas al surco palpebral del prpado contralateral es un mtodo excelente
para la determinacin de la distancia correcta ( usualmente de 7 a 8 mm ) ;
Se diseca el msculo orbicular hasta llegar a la cara anterior del tarso, que se expone;
Se reseca una pequea tira de msculo orbicular;
Se efecta un pequeo ojal en cada extremo del borde superior del tarso;
Se coloca una pinza de Berke que tome de dentro a fuera el borde superior del tarso; entre los
brazos de la pinza se encuentran la conjuntiva palpebral, el msculo de Mller y la aponeurosis
del elevador; los tejidos tomados por la pinza se seccionan, se separa del borde superior del
tarso y son evertidos, exponiendo la cara posterior de la conjuntiva;
Utilizando una tijera se separa la conjuntiva del msculo de Mller y se moviliza la conjuntiva
hacia abajo; luego se repone la conjuntiva suturndola al borde superior del tarso con una
sutura continua de material reabsorbible;
A continuacin se procede a la diseccin por debajo del msculo orbicular y a travs del Septum
orbitario hasta exponer las bolsas adiposas preaponeurticas, que se retraen, exponiendo la
aponeurosis del elevador;
Los cuernos internos y externos de la aponeurosis son seccionados verticalmente;
Se tracciona hacia debajo de la aponeurosis y se pasan a travs del tarso tres puntos de
colchonero de material reabsorbible, que atraviesan la aponeurosis del elevador; si tanto el
contorno como la posicin son adecuados, se anudan las suturas de forma permanente y se
efecta la reseccin de la aponeurosis excedente.
Finalmente se sutura la piel tomando un borde cutneo, el borde de la aponeurosis y el otro
borde cutneo, para reconstruir el surco palpebral.

Ptosis senil: debida a la desinsercin de la aponeurosis del elevador relacionada con la edad;
par su tratamiento, podemois utilizar la siguiente tcnica :
Se determina la posicin del surco palpebral, que usualmente se encuentra a 8 mm por encima
de las pestaas; si la ptosis es unilateral, se debe medir la posicin del surco palpebral
contralateral con respecto a la distancia al margen palpebral; esta distancia es utilizada para

marcar el sitio de la incisin en el prpado ptsico. El sitio de la incisin ser el del nuevo surco
palpebral despus de que se halla completado el procedimiento;
A continuacin se determina la extensin de la reseccin de piel, pellizcando la piel con unas
pinzas hasta el punto en que la pestaas y el margen palpebral comienzan a distorsionarse;
Se realiza la incisin, exponiendo la cara anterior del tarso, y se efecta la reseccin de una tira
delgada de msculo orbicular del borde superior de la herida; este paso, adems de reducir el
volumen del pliegue palpebral, facilita la exposicin del Septum orbitario
Se efecta una cuidadosa diseccin por debajo del orbicular para exponer la bolsa adiposa
preaponeurtica, que se desplaza e inmediatamente por debajo encontramos la aponeurosis del
elevador;
Una vez que se ha identificado la aponeurosis del elevador, se desprende medial y lateralmente
el septum orbitario;
Se pasan tres puntos de colchonero horizontales a travs del tarso, a 4 mm de la lnea de las
pestaas, sin atravesar completamente el tarso ni la conjuntiva; estas suturas se pasan por el
borde de la aponeurosis del elevador desinsertado y se anudan de forma provisional
Debe intentarse obtener una sobrecorreccin de aproximadamente 1 mm en la posicin del
margen del prpado superior para compensar el descenso postoperatorio; una vez que se ha
encontrado la posicin adecuada del margen palpebral, se anudan las suturas de forma
definitiva y se cierra la herida.

Ptosis mnima con ligera disminucin de la funcin del elevador (> 10 mm ):

Operacin de Fasanella Servat (fig 18): es particularmente til en pacientes con ptosis
congnita leve o sndrome de Horner;
Se efectan dos incisiones de 1 mm en ambos extremos, interno y externo del surco
palpebral;
El prpado superior se toma con unas pinzas y se evierte con una sutura de seda que se
pasa a travs de la lnea gris; se colocan dos pinzas de Halstead por dentro y por fuera,
con sus extremos dirigidos hacia el punto medio del prpado inferior; las pinzas toman
conjuntiva tarsal, tarso, msculo de Mller y conjuntiva;
Se introduce un cabo de una sutura de doble aguja por el ojal interno en la cara anterior
del prpado, y se saca por detrs de la pinza; con este cabo se realiza una sutura
continua tomando todo el espesor; la ltima pasada de la aguja debe llevar el cabo de la
sutura a travs del ojal cutneo externo en la cara anterior del prpado;
El tejido tomado entre las pinzas ( tarso, conjuntiva y msculo de Mller ) es resecado
con una hoja de bistur; luego, las pinzas son retiradas;
El segundo cabo de la sutura de doble aguja se pasa a travs del ojal interno y se
realiza una sutura continua que cierra la herida residual en el prpado evertido; la sutura
continua de doble aguja se anuda con un solo nudo el cual se sepulta en el ojal cutneo
externo.
Esta operacin no permite un ajuste graduado de la correccin de la ptosis, y el grado
de reseccin tarsoconjuntival es estndar y uniforme, por lo que este procedimiento tiene
una aplicacin limitada y pocos adeptos.

Figura 18. Operacin de Fasanella-Servat.

Procedimiento de Gavaris: se trata de una modificacin de la tcnica anterior:

Se evierte el prpado de la misma manera que en el procedimiento anterior;
Se efecta una incisin a travs de la conjuntiva palpebral y del tarso, 1 mm por debajo
del borde superior del tarso, hasta alcanzar la superficie posterior de la aponeurosis del
elevador; esta incisin abarca aproximadamente el 80 % de la longitud horizontal del
prpado superior;
Se sigue disecando la cara posterior de la aponeurosis mediante diseccin roma; el
msculo de Mller queda adherido a la conjuntiva;
Una vez que la conjuntiva y el msculo de Mller son movilizados, se los avanza
mediante una sutura reabsorbible de doble aguja, la cual se pasa a travs del borde
superior del tarso, y luego a travs del msculo de Mller hasta salir por el surco
palpebral; se pasan tres puntos de sutura de esta manera; al ajustar estas suturas, se
produce un acortamiento de la conjuntiva y del msculo de Mller, con lo que se logra
tensar eficazmente esta porcin del mecanismo retractor del prpado superior;
Una vez que se ha logrado una adecuada configuracin palpebral, se procede a anudar
las suturas de forma definitiva y a resecar en bloque el tarso, la conjuntiva y el msculo
de Mller ubicado distalmente a la sutura.

Plegamiento del elevador, descrita por Jones:

Se efecta una incisin de 6 mm por encima de la lnea de las pestaas, seccionando la
piel y el msculo orbicular; se separa la capa musculocutnea hacia arriba, hasta
exponer el septum orbitario subyacente; se eleva el colgajo musculocutneo hacia
arriba, en una distancia de 10 a 12 mm, hasta llegar a ver la grasa preaponeurtica que
se encuentra por debajo del septum orbitario;
Se pide al paciente que mire hacia arriba para identificar el elevador;
Se abre el septum orbitario y se coloca un gancho muscular para separar la insercin del
septum de la aponeurosis del elevador;
Se coloca una sutura que pliega la zona central de la aponeurosis del elevador y la zona
central del tarso, incorporando ms o menos 7 a 10 mm de tejidos
Se ajusta suavemente una sutura temporal para controlar el nivel del prpado y el
contorno obtenido; una vez que se ha deslizado el prpado hasta el nivel deseado se
efecta la extraccin del punto transitorio y luego se colocan las suturas definitivas a
cada lado del punto central con objeto de levantar los tercios interno y externo del
prpado.

Ptosis grave con funcin del elevador < 10 mm : Cuando la funcin del elevador es pobre, la
colocacin de riendas frontales constituye un excelente procedimiento para la correccin tanto
en la ptosis unilateral como en la bilateral ; se han descrito numerosos mtodos para la
colocacin de riendas suspensorias al frontal : rienda romboidal nica, doble, y los tringulos de
Crawford; cada uno de ellos cumple con el objetivo de transmitir la fuerza generada por el
msculo frontal al tarso, con la consiguiente elevacin del prpado; pueden usarse distintos
materiales como riendas : fascia lata autgena, de banco, malla de supramid y tubos de silastic;
de todos ellos, la fascia lata autgena tiende a tener el efecto de mayor duracin; tambin
podemos usar como elemento de suspensin un colgajo de msculo frontal dividido en tres
tiras; describimos aqu el procedimiento de suspensin con rienda romboidal doble con fascia
lata (fig 19):
Se efecta la marcacin de las incisiones sobre el borde superior de la ceja, a nivel de su punto
medio y en ambos extremos; luego se efectan tres marcas a 3 mm aproximadamente de la
lnea de las pestaas; se efectan pequeas incisiones de 2 a 3 mm a nivel de las marcas
realizadas, que se profundizan hasta el periostio de la frente y hasta el tarso en el prpado;
Se introduce la aguja pasafascia de Wright a travs de la incisin de la mitad de la ceja y se
saca por la incisin de la mitad del prpado; se enhebra una tira de fascia en el extremo de la
aguja y sta se retira, quedando la fascia pasada a travs del prpado; se repite esta maniobra
una vez ms en el mismo sitio y otra en las incisiones interna y externa;
Se tensan y anudan entre s los extremos de las tiras de fascia para que el margen palpebral se
eleve hasta el limbo o hasta que el prpado se separe del globo; el excedente de las tiras de
fascia se reseca dejando nicamente un cabo largo, a travs del cual se pasa una sutura de
reabsorbible y luego se saca a 1 cm por encima de la incisin; la sutura se anuda y se corta a
ras de piel ; esta maniobra aleja el nudo de la incisin cutnea, lo que hace menos probable la
extrusin del mismo.
Reseccin del elevador: es posible realizarla por va conjuntival, o por abordaje cutneo;
produce muchas veces un resultado aceptable; se adapta mejor a aquellos pacientes con ptosis
congnitas graves o moderadas.

Ciruga de las malformaciones palpebrales

Epicanto:
Se trata de un pliegue semilunar de piel que se dirige hacia abajo a nivel del puente nasal, con su
concavidad dirigida hacia el canto interno, del que tracciona, quedando ste parcialmente oculto. El
epicanto puede ser congnito o adquirido.

Epicanto congnito: la mayora de las veces es bilateral, y se transmite como una caracterstica
hereditaria dominante; el origen del pliegue puede ser supraciliar, preseptal, pretarsal, e
invertido ( que se extiende desde el prpado inferior ) ; en la prctica, sin embargo, suele ser
difcil definir la anatoma exacta, pero estas divisiones arbitrarias estn desprovistas de
importancia, debido a que los propios pliegues, sea cual fuere su origen o terminacin, se
corrigen todos mediante tcnicas similares.
Los pliegues del epicanto congnito se pueden corregir de forma quirrgica con procedimientos
que deben efectuarse en edad temprana; se han propuesto diversa tcnicas para la correccin
del epicanto congnito; describimos aqu la tcnica de los cuatro colgajos de Mustard (fig.20):
El lugar pretendido del nuevo canto se seala a cada lado de la nariz, determinando la anchura
propuesta entre los cantos como la mitad de la distancia interpupilar; esto se realiza sin tener en
cuenta el pliegue del epicanto;
Desplazando la piel de la nariz y procurando la desaparicin de cualquiera de los pliegues, se
seala un segundo punto a nivel del canto existente; se traza una lnea horizontal que une los
dos puntos;
Desde la parte media de esta lnea horizontal, se trazan otras dos divergentes en un ngulo de
60 , y de longitud algo menor que la distancia existente, y de longitud algo menor ( 2 mm ) que
la distancia existente entre los don puntos inicialmente considerados;
Desde la terminacin de estas lneas oblicuas, se efectan trazos de 45 , de la misma longitud,

hacia la nariz;
Finalmente, se realizan incisiones paramarginales, junto a los prpados , tambin de la misma
longitud;
Las incisiones se realizan a travs de la piel hasta el orbicular, se despegan meticulosamente
los colgajos y se retraen hacia fuera por medio de un punto de sutura en cada vrtice, y se
procura definir el ligamento del canto;
El lugar del nuevo canto se despega ahora de todos los tejidos, hacia abajo, hasta al periostio,
por diseccin roma ;
Se secciona el ligamento para estimular la formacin cicatricial a nivel del lugar de insercin;
Si existe solo un suave epicanto, se reseca el exceso de tendn interno del canto y luego se lo
sutura al periostio de la pared interna de la rbita con suturas no reabsorbibles ;
En los pacientes con epicanto muy marcado se deben efectuar osteotomas de la pared interna
de la rbita para poder desplazar hacia dentro el tendn del canto interno y luego fijarlo con
alambres transnasales de acero inoxidable.

Figura 20. Tcnica de los cuatro colgajos de Mustard para reparacin del epicanto.

Epicanto traumtico: pueden aparecer pliegues de epicanto en cicatrices verticales existentes

en la piel alrededor de los cantos interno o externo; estas cicatrices pueden incidirse o
escindirse segn su grosor, y la lnea gruesa del pliegue reconstruirse por medio de una plastia
en z o con la tcnica propia de los cuatro colgajos si los pliegues son muy acentuados pero no
hipertrficos.

Telecanto:
Se trata de un incremento en la distancia entre los cantos internos; los cantos internos pueden estar
desplazados hacia fuera hasta casi 30 % de su ancho normal , mientras que la distancia interocular
( interpupilar ) permanece normal , y no existe evidencia radiolgica de separacin anormal del
etmoides; el incremento de la separacin entre los cantos internos obedece principalmente al aumento
de las partes blandas de la regin de la regin frontonasal.
Cuando el grado de telecanto es por s mismo un estigma social, puede corregirse por la tcnica de los
cuatro colgajos ya descrita, a pesar de que no exista pliegue de epicanto.

Blefarofimosis:
En este proceso existe la trada de epicanto, telecanto y ptosis, con el resultado de que el tamao de la
apertura palpebral est extraordinariamente reducido.
La disminucin de la dimensin transversal de la hendidura palpebral se acompaa de una disminucin
de la altura, consecuencia de la ptosis palpebral. Existe casi siempre ausencia del pliegue supartarsal
del prpado superior y las cejas aparecen arqueadas como consecuencia de la grave ptosis.
Debido al desplazamiento lateral del canto interno los puntos lagrimales se encuentran desplazados
hacia fuera; es frecuente el acortamiento de la piel del prpado inferior.
La blefarofimosis se encuentra con mayor frecuencia en los varones, a pesar de que no se encuentra
ligada al sexo.
Pocas veces es un hallazgo aislado; son comunes las deformaciones de las orejas o de la frente.
Callahan describi los signos caractersticos correspondientes a tres tipos diferentes de blefarofimosis:

Blefarofimosis tipo I : grandes pliegues de epicanto, que se extienden hacia arriba desde el
prpado inferior ( epicanto invertido ), asociados con una inclinacin hacia abajo del canto
interno; los prpados estn acortados en sentido vertical y existe ptosis de los prpados
superiores; podemos recurrir a distintas tcnicas para su tratamiento:

Tcnica de los cuatro colgajos de Mustarde o de la doble Z plastia para la correccin

del epicanto;
Reseccin del hueso a travs de la parte posterosuperior del surco lagrimal; los
tendones de los cantos internos y de la rbita circundante se avanzan hacia una ventana
sea con alambres transnasales;
Correccin de la ptosis grave segn las distintas tcnicas ya descritas al respecto.

Blefarofimosis tipo II : est definido por telecanto y ausencia de epicanto; no existe deformacin
esqueltica; presenta grave ptosis de los prpados superiores con ausencia de funcin del
msculo elevador y acortamiento marcado de la piel de los cuatro prpados; su correccin
requiere tres procedimientos :

Injerto de piel para tratar el dficit de piel palpebral;

Fijacin de los tejidos del canto interno sobre ventanas seas efectuadas en la pared
interna de la rbita y fijacin con alambres transnasales ; otra posibilidad es la

traslocacin de las paredes internas de la rbita mediante osteotomas y exenteracin de

las celdillas etmoidales , reinsertando los cantos internos con alambres transnasales,
que tambin sirven para fijar el desplazamiento de las paredes orbitarias;

Correccin de la ptosis palpebral.

Blefarofimosis tipo III : consiste en falta de pliegues de epicanto, presencia de telecanto,

desviacin antimongoloide de la hendidura palpebral, ligero hipertelorismo orbitario y piel
insuficiente en los cuatro prpados; su correccin requiere:
Injertos de piel sobre los prpados;
Correccin del hipertelorismo orbitario mediante la movilizacin hacia dentro de todo el
contenido y las paredes orbitarias por un abordaje intracraneal o subcraneal

Cantoplastia externa con fijacin transnasal

Correccin de la ptosis

Hipertelorismo:
En este proceso, las rbitas, con su contenido, estn desplazadas lateralmente en mayor o menor
grado;; puede observarse en cierto nmero de malformaciones congnitas, o rara vez, como resultado
de un traumatismo, pero la causa ms frecuente es la oclusin prematura de las suturas del suelo del
crneo.
El tratamiento del hipertelorismo comporta el desplazamiento hacia dentro de las paredes orbitarias
interna y externa, actuando tanto en el crneo como en la parte facial de la rbita, mediante tcnicas
complejas y especializadas de ciruga craneofacial que no sern objeto de comentario en este captulo.

RECONSTRUCCIN DE LAS CEJAS

Desde el punto de vista funcional, las cejas son prcticamente restos de estructuras.
Pueden cumplir cierta finalidad en la prevencin de que el sudor se deslice por la cara hacia el interior de los
ojos, y como proteccin para estos ltimos en caso de una potente luz solar, pero en la prctica, las cejas
tienen ms valor por el matiz adicional que puedan prestarle a la expresin facial que por la proteccin que
prestan al globo ocular.
La prdida de una ceja es un traumatismo sumamente desfigurados, no solo por la mirada de sorpresa que
presta a la cara la prdida de las cejas, sino tambin porque que la prdida de la masa de las cejas y la falta de
definicin del contorno de la cara imparte a la frente un aspecto extrao, puesto que esta adopta una direccin
sesgada hacia abajo hasta los prpados.
Las deformidades de las cejas, con prdida tisular o sin ella, atraen la atencin a causa de su situacin
prominente y requieren una meticulosa ciruga reparadora.
Heridas

Reparacin primaria: El aspecto ms importante que cabe recordar en la reparacin de las cejas o en
la prctica de incisiones en ellas, es que los folculos pilosos de las mismas alcanzan la superficie
cutnea en sentido oblicuo, sentido que llega a ser an ms acentuado a nivel del extremo externo.
Una sutura practicada hasta la profundidad de tejidos gruesos como la ceja impedir que puedan pasar
fcilmente uno o varios folculos pilosos adyacentes a la herida. La fibrosis consecutiva a la sutura
conducir a la estrangulacin de los folculos, con la consiguiente prdida pilosa localizada
permanentemente.
Los puntos introducidos en la ceja deben ser, por consiguiente, superficiales, intentando evitar que la
sutura comprenda el bulbo de los folculos pilosos e intentando no cerrar la capa ms profunda de la
piel.
Una herida que se extienda al msculo subyacente deber suturarse con uno o dos puntos enterrados
de material reabsorbible para aproximar la capa ms profunda, evitando las extremidades de los
folculos pilosos.

Reparacin secundaria: Las deformidades de la ceja secundarias a traumatismos pueden obedecer a

una orientacin defectuosa, con alteracin evidente de la lnea de la misma, o a la prdida parcial o
completa de tejido. La reparacin debe realizarse entre 6 y 12 meses tras la agresin primaria.
La escisin de las cicatrices y de los bordes cicatriciales desprovistos de pelo debe llevarse a cabo con
meticulosidad respecto a la lnea de los folculos pilosos adyacentes; las incisiones verticales deben
practicarse de forma sesgada en la direccin de los folculos y no de forma vertical como en el caso de
la escisin normal de una cicatriz.
Los desplazamientos verticales de la lnea de las cejas pueden ser reparados mediante una plastia en
Z para la transposicin de tejido de la frente o del prpado (fig.21).

Figura 21. Reparacin de las cejas: Z plastia y colgajo temporal en isla.

Cuando la deformidad es acentuada, el nico tratamiento satisfactorio de este caso es intentar
reproducir el traumatismo original, escindiendo todo el tejido cicatricial y liberando todas las posibles
retracciones para valorar dnde reside la verdadera prdida tisular; si la prdida es inferior con respecto
a la ceja, se aplicar un injerto cutneo retroauricular de grosor total, pero si la prdida est situada por
encima de la ceja, convendr proceder a una reorganizacin de la piel de la frente.

Heridas con prdida de sustancia: Cuando solo se ha perdido una parte de la ceja, existe por lo
general una cantidad relativamente adecuada de tejido subcutneo y de msculo que ha quedado
todava por debajo de la piel cicatricial, y el nico requerimiento es que deben restablecerse los pelos
que faltan.
Injertos cutneos que contienen pelo:

Pueden utilizarse para reemplazar cejas ausentes cuando la zona receptora no presenta tejido
cicatricial excesivo e incluso conserva parte de su prominencia natural.
Pueden obtenerse bien de la ceja opuesta o de la regin temporal u occipital.
El pelo a nivel de la zona donante debe ser corto, aunque no rasurado, y estar adherido a una
tira o tiras de piel de la anchura requerida siguiendo la direccin del pelo, teniendo precaucin
de no lesionar los folculos pilosos.
Los injertos de cuero cabelludo suelen ser exitosos cuando su anchura no excede los 5 o 10
mm.
Una tcnica para la colocacin de injertos portadores de pelo consiste en colocar dos o tres de
estas tiras en incisiones horizontales separadas, practicadas para recibir los injertos en el lugar
de la ceja ausente, dejando una tira de tejido cicatricial de 2-3 mm de ancho entre cada incisin;
los injertos se introducen entre las incisiones y se suturan al lecho; el apsito debe ejercer
presin moderada.
Para incrementar la superficie de contacto entre el injerto y el lecho, podemos practicar dos
incisiones divergentes formando una V con el vrtice dirigido hacia la piel en el lecho receptor;
previo a su colocacin, se incide el injerto en su cara posterior; cuando se aplica el injerto sobre
la zona receptora, formndose una W al corte transversal.

Dos meses despus de haber aplicado los primeros injertos, puede escindirse la tira o tiras cicatriciales
intermedias e introducir nuevos injertos portadores de pelo por medio de una tcnica similar para
completar la reposicin de las cejas.
Colgajos pediculados: indicados cuando ha fracasado un injerto portador de pelo , o cuando se ha
producido gran prdida tisular y hay gran proliferacin de tejido fibroso avascular que pueda hacernos
dudar de las posibilidades de revascularizacin del lecho receptor. Entre las posibilidades contamos
con :

Colgajo de la ceja contralateral: puede ser til cuando el defecto afecta a la zona medial de la
ceja; el colgajo se rota sobre un pedculo glabelar hacia la ceja afectada; los inconvenientes son
adems de que obtendremos una ceja reconstruida muy estrecha con deformidad bastante
evidente de la ceja sana, si se complica el procedimiento con necrosis del colgajo debido a que
la irrigacin principal de la ceja se realiza por vasos de direccin vertical y no horizontal, el
resultado ser la afectacin esttica de ambas cejas; por tanto esta tcnica debe evitarse
siempre que sea posible.
Colgajo temporal en isla (fig.21): Basado en la rama frontal de la arteria temporal superficial, que
se localiza previamente por palpacin digital; se disea el colgajo, y una vez incidido ste en
todo su contorno; se diseca el pedculo vascular, que puede acompaarse de aproximadamente
1 cm de tejido celular subcutneo; el colgajo se tuneliza hasta la zona receptora, y se sutura al
lecho; la zona donante se cierra mediante sutura directa; este colgajo temporal puede disearse
sobre un pedculo cutneo convencional vertical, y transferirse en dos tiempos.
Cuando la prdida tisular es grave, la reparacin de la deformidad debemos tener en cuenta
tambin la regin frontal adyacente, y recurrir a tcnicas que permitan el aporte de piel rala a la
zona frontal y piel portadora de pelo a la ceja afectada; una de las posibilidades es un colgajo
frontal, que describimos a continuacin:
Se disea un colgajo de frente que se despega como colgajo horizontal con base en una lado, y
cuyo borde lateral incluya una tira del comienzo de la lnea del pelo, que constituir la nueva
ceja; el colgajo se torsiona hacia abajo para rellenar el defecto; la zona donante se cubre con un

injerto.

BIBLIOGRAFA
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2. John Marquis Converse. Reconstructive Plastic Surgery. Vol. II. W.B. Saunders Company, 1977. Pp
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5. Borodic/Townsend. Ciruga Plstica del Prpado. Editorial Mdica Panamericana, 1995.
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 33. PTOSIS DEL PRPADO SUPERIOR O BLEFAROPTOSIS

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior

Elena Arana Martn-Bejarano. Mdico Adjunto de Urgencias. Hospital Valle de Hebrn de Barcelona.
Alfredo Casaudoumecq Mart. Mdico Adjunto de Urgencias. Hospital Valle de Hebrn de Barcelona.
Josep Maria Martn Codina. Mdico Adjunto. Hospital Valle de Hebrn de Barcelona.
Ignacio Solano Carreira. Mdico Adjunto. Hospital Valle de Hebrn de Barcelona.

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

CONSIDERACIONES ANATMICAS
Los prpados estn formados por los siguientes planos: piel, tejido areolar, msculo orbicular, tarso,
msculo elevador del prpado superior, msculo de Mller, septum orbitario, grasa y conjuntiva.
El prpado superior se eleva por la contraccin del msculo elevador (msculo estriado, inervado por
el III par craneal), que por medio de su aponeurosis se dirige en sentido anterior por delante de la
placa tarsal para insertarse principalmente en la superficie anterior del tarso.
La insuficiencia total o parcial de la funcin del msculo elevador del prpado superior conduce a una
deformidad que oscila desde un grado discreto de descenso del prpado superior hasta la
incapacidad total o casi total para elevar el prpado.
El msculo de Mller (msculo liso, inervado por el sistema simptico) se extiende desde la unin de
la porcin muscular del msculo elevador y su aponeurosis hasta el borde superior del tarso.

DEFINICIN
La ptosis palpebral es el nivel anormalmente bajo del prpado superior durante la mirada directa
hacia adelante.
Se trata generalmente de una enfermedad congnita por distrofia del msculo elevador del prpado
superior de causa desconocida y en su mayora unilateral.

CLASIFICACIN

Congnita
La ms frecuente (80-90%). Es una distrofia aislada del msculo elevador de los prpados de causa
desconocida. En la ptosis congnita se observa un retraso en el desplazamiento del prpado hacia
abajo ya que el elevador anormal no se contrae ni relaja adecuadamente.
El 75% de las ptosis congnitas son unilaterales y un 25% bilaterales.
Adquirida
En la ptosis adquirida el prpado debe mostrar una excursin normal durante la mirada hacia abajo.
Se clasifican en:

Neurgena:

Alteraciones del tercer par craneal o Nervio Oculomotor

Alteraciones del Nervio Simptico (Sd. de Horner)

Migena:

Senil (involutivo)

Miastenia gravis

Oftalmopleja externa progresiva

Traumtica:

Heridas

Lesin nerviosa

Intervencin quirrgica

Mecnica:

Excesivo peso de los prpados como consecuencia de cambios producidos por la edad

Tumores

Pseudoptosis
Por tirotoxicosis, enoftalmos, y otras causas ms raras.

EVALUACIN
Antes de decidir el tipo de intervencin se debe establecer:

El estado de la funcin muscular: Midiendo con una regla graduada la magnitud de la

elevacin palpebral al llevar la mirada desde abajo hacia arriba mientras se inmoviliza la ceja.
La posicin del prpado normal en relacin con la crnea: Esta es la posicin en que
debe quedar el prpado intervenido.
La ubicacin del pliegue palpebral normal: Indica donde debe realizarse la incisin en el
prpado ptosado. El pliegue palpebral es de extrema importancia de tal manera que se puede
considerar aceptable una ligera infracorreccin siempre que se haya conseguido un pliegue
del prpado simtrico.

CIRUGA DE LA PTOSIS PALPEBRAL

El objetivo principal del tratamiento quirrgico es conseguir la SIMETRA.
Tcnica de Fasanella y modificaciones

Seleccin de casos: Tcnica de eleccin en casos de PTOSIS LIGERA (1.5 2 mm), con
funcin del elevador conservada y pliegue palpebral satisfactorio.
Indicaciones: En ptosis congnita leve, ptosis senil y aquellas secundarias a cicatrices,
enucleacin, ciruga de las cataratas y tambin por Sd. de Horner.
Tcnica quirrgica: Realizable tanto con anestesia local como con general; en caso de usar
anestesia local hay que recordar que la epinefrina estimula al msculo de Mller por lo que se
produce una elevacin artificial del prpado; por todo ello es conveniente realizar una
hipercorreccin de 1 2 mm.

Evertir el prpado superior, y colocar dos pinzas hemostticas curvas o la pinza de

Putterman a una distancia de 3 mm. del borde superior del tarso, tomando conjuntiva,
tarso, elevador y msculo de Mller.
Insertar una sutura que desde el lado temporal camina hacia el nasal, pasando de
atrs hacia delante y de delante atrs entre tarso y conjuntiva palpebral a 1mm de las
pinzas.
Usando la pinza nasal como traccin, se secciona con bistur la zona contenida entre
las pinzas.
Se contina con una sutura subconjuntival de vuelta desde el lado nasal al temporal sutura en serpentina.
El cabo final de la sutura sale por el extremo externo del pliegue supratarsal y all se
liga bajo la piel.

Ciruga de la aponeurosis

Seleccin de casos: Esta tcnica se debe usar cuando el msculo elevador funcione
satisfactoriamente (>10mm), el pliegue palpebral se site alto y exista adelgazamiento de los
tejidos del prpado superior (por adelgazamiento o desinsercin de la aponeurosis).

Indicaciones: Sobretodo en ptosis traumtica y ptosis senil.

Tcnica quirrgica:

Incidir a lo largo del borde tarsal superior (si se necesita resecar piel, se har del borde
superior de la herida).
Disecar el msculo orbicular pretarsal de la piel con tijeras de Iris.
Escindir la zona superior y central del msculo orbicular pretarsal y de la aponeurosis,
dejando expuesto el tarso.
El borde libre de la aponeurosis del elevador se pinza, disecndola y liberndola del
septo y de la grasa aponeurtica (colocar tijeras en un ngulo de 45).
Avanzar la aponeurosis del elevador y suturarla a la zona superior del tarso (se puede
usar 3 puntos de sutura o uno slo situado en la lnea media pupilar, con material no
absorbible y colocadas no muy profundamente para evitar lesin corneal).
Evaluacin peroperatoria, con el paciente sentado, de la nueva situacin del surco, y
reposicionamiento de la sutura si es preciso.
Cierre cutneo cogiendo el orbicular, lo que dar un aspecto natural al nuevo surco.

Ciruga del elevador

La ciruga del msculo elevador como correctora de la ptosis palpebral puede abordarse por va
externa o interna. Sin embargo se considera de eleccin el abordaje externo porque se consigue una
mejor exposicin de la musculatura, pudiendo resecarse mayor cantidad de msculo y
consiguindose mejores resultados cuando la funcin muscular est muy disminuida, ya que la
exposicin ms completa permite una fijacin ms firme.

Indicaciones:

En pacientes con moderada funcin del elevador (> 4 mm) y ptosis >3mm.

Pacientes con ptosis congnita grave o moderada, sobre todo en casos unilaterales.

Tcnica quirrgica:

Identificar y sealar el borde superior del tarso.

Una vez iniciado el abordaje cutneo se diseca, separando el orbicular de la piel
suprayacente, alcanzando hacia arriba unos 4 mm y hacia abajo el borde inferior del
tarso.
Desde el lado externo de la incisin, despegar el fascculo pretarsal del orbicular y
resecarlo.
Incisin en ojal sobre la zona superoexterna del tarso y lateral externa de la
aponeurosis del elevador, introduciendo por esta incisin un clamp que pasa por el
saco conjuntival, justo por encima del tarso, y que contiene conjuntiva, msculo de

Mller y elevador del tarso.

Los tejidos abarcados por el clamp son liberados del tarso mediante una incisin .
Inyectamos solucin salina entre la conjuntiva y el msculo de Mller, lo que facilita su
diseccin y separacin posterior con tijeras de Iris.
Suturamos conjuntiva con el borde superior del tarso mediante sutura continua de
material absorbible (Vicryl 6.0).
Nuevamente desde la incisin cutnea incidimos sobre el septum, visualizando la
grasa aponeurtica.
Liberamos el elevador de sus expansiones externas e interna, con lo que podemos
avanzar el elevador, y estimar la cantidad de msculo a resecar.
Pasamos una sutura de doble aguja Vicryl 6.0 a travs de la zona central y superior del
tarso, sin incluir la conjuntiva, y una vez determinada la cantidad de msculo a resecar
se pasa cada cabo por las estructuras contenidas en el clamp (generalmente a 1 o 2
cm. del borde del clamp) y se anuda.
Colocamos suturas adicionales de colchonero a ambos lados de la sutura primitiva.
Escindimos el tejido sobrante situado por debajo del clamp, dejando al menos 2 mm.
mas all de la posicin del clamp.
Suturamos mediante 3 puntos de colchonero todas las capas del prpado para reforzar
la fijacin del elevador y la profundidad del pliegue supratarsal.
Tarsorrafia 24-48 h.
La mejor forma de evaluar si la intervencin ha conseguido su objetivo es valorar la
posicin del prpado despus de la sutura, debiendo quedar justo por debajo del limbo
corneal superior.

Suspensin frontal

Seleccin de casos:
Es la tcnica de eleccin en casos de funcin del elevador deficitaria (< de 4 mm.) y ptosis
congnita o ptosis bilateral.

Materiales empleados:
Se puede usar tanto Fascia Lata autgena como preservada, as como tambin material
aloplstico. El ndice de xitos es mayor cuando se usa Fascia Lata autgena que preservada,
por lo que la laboriosidad de la cosecha se ve recompensada con el xito quirrgico.

Tcnica quirrgica:

Se practican 3 incisiones en el prpado superior a 2-3 mm. del borde palpebral,

separndolos una distancia igual entre ellas. Se localizan la primero ligeramente ms
temporal que el punctum, la segunda en la zona media palpebral, y la ltima se sita
un poco ms interna que el canto externo. Estas incisiones miden aproximadamente

unos 3 mm.

A unos 5 mm. del borde temporal y nasal de la ceja se realizan 2 incisiones

interesando piel y msculo frontal y llegando hasta el periostio. La incisin nasal
supraciliar se coloca ligeramente nasal con respecto a la palpebral, del mismo modo la
incisin temporal se sita algo ms temporal que la situada en el prpado.
Se coloca una tercera incisin supraciliar a 1 cm. por encima de la ceja, directamente a
nivel de la incisin media palpebral. Estas incisiones supraciliares deben tener una
medida de 8 mm.
Se coloca una sutura de Polyglactil 910 5/0 (Vicryl) a nivel del tarso superficial a travs
de cada una de las incisiones palpebrales.
Insertar una aguja de Wright por el abordaje ciliar nasal hasta la herida nasal
palpebral, POR DEBAJO del msculo orbicular (as se evitarn bridas antiestticas).
Para facilitar el paso de Fascia Lata se puede humedecer con solucin salina. Desde
la herida media palpebral se mete la aguja pasando justo adyacente al borde superior
del tarso hasta la herida nasal palpebral por donde emerge y de aqu se dirige hacia el
abordaje nasal ciliar; se describe por tanto un tringulo de Fascia Lata que se fija al
tarso con las suturas previamente situadas a nivel de las incisiones palpebrales medial
y nasal (se coloca la Fascia Lata entre los dos cabos de la sutura de Vicryl 5/0)
mediante un triple nudo.
Realizamos la misma operacin en el lado temporal.
A nivel temporal y nasal supraciliar se fijan tambin las tiras de Fascia Lata con Vicryl
5/0, intercalando nudos de la sutura sobre el primer lazo de Fascia Lata, y sobre la
sutura de Vicryl 5/0 un segundo nudo fascial. Por ltimo este segundo nudo de fascia
se fija con varios nudos de la sutura de Vicryl 5/0 con objeto de dar seguridad a la
fijacin.
La aguja de Wright se pasa desde la incisin ciliar medial a la incisin temporal
ensartando aqu la fascia y sacndola por la lnea media. Realizamos la misma
maniobra en el lado nasal.
Por ltimo se coloca una sutura de Vicryl 4/0 a travs del msculo frontal y el periostio
en la incisin ciliar medial, y a travs de sus cabos, pinzndolos con dos pinzas
hemostticas, pasamos las dos tiras de Fascia Lata. Tensionamos los dos cabos de
Fascia Lata hasta que se consigue un aceptable arco en el prpado superior. En este
momento anudamos las tiras fasciales con la sutura de Vicryl, manteniendo as la
posicin.

Cierre de las incisiones con puntos sueltos Nylon 5/0.

Tarsorrafia 24-48 h.

ESQUEMA TERAPUTICO DE LA PTOSIS PALPEBRAL

COMPLICACIONES QUIRRGICAS

Infracorreccin: es la complicacin ms frecuente tras el tratamiento quirrgico de la ptosis

palpebral, lo que suele asociarse con disconformidad por parte del paciente en cuanto al
resultado esttico obtenido.
Sobrecorreccin: el prpado operado se coloca ms alto que el normal , y a menudo
aparecen exposicin corneal, sobre todo durante el sueo, dando lugar a ojo seco y posible
erosin corneal.
Si la sobrecorreccin es ligera se puede intentar corregir realizando masajes y traccin
intermitente de forma cuidadosa. En casos severos se tendra que reintervenir colocando un
injerto escleral en la aponeurosis daada, o practicando tenotoma del elevador; con esta
tcnica se lograra bajar el prpado a su nivel normal y vencer los problemas corneales.

Lagoftalmos: puede aparecer como resultado de resecar gran cantidad de aponeurosis, con
la consiguiente aparicin de adherencias que impediran la movilizacin del prpado hacia
abajo. Debe usarse de forma preventiva lgrimas artificiales en prevencin de un cuadro de
ojo seco.
Hematoma o edema severo: pueden comprometer el resultado al causar excesiva fibrosis,
edema crnico, prdida del surco palpebral o prdida de la correccin quirrgica. Hay que
extremar la hemostasia y evitar una reanimacin muy animada.
Prdida de pestaas: si se diseca demasiado cerca de la placa tarsal.
Entropion: puede ocurrir como resultado de reseccin excesiva de placa tarsal o bien tras
una pobre localizacin de las suturas, que condicionaran una retraccin del msculo elevador.

BIBLIOGRAFA
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Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 34. RECONSTRUCCION LABIAL

Tronco
Miembro Superior

Rafael Ceballos Garca, Residente 4 ao, Hospital Virgen del Roco. Sevilla.
Miguel Angel Jimeno Azcona. Hospital Virgen del Roco. Sevilla

Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
Los labios comprenden una estructura flexible y mvil. Estn formados por una capa muscular
cubierta externamente por piel e internamente por mucosa y submucosa, y una zona transicional de
mucosa glandular.
Los labios preservan ciertas funciones: prensin y retencin de slidos y lquidos dentro de la
cavidad oral durante la masticacin, vocalizacin, generacin de expresiones y comunicacin.
Este trabajo constituye una revisin de la reconstruccin de defectos labiales, la mayor parte de
ellos ocasionados por neoplasias, y seguido de quemaduras y traumatismos por orden de
frecuencia.

RECUERDO HISTORICO
La historia de la reconstruccin del labio es muy amplia. La ms reciente y completa lista de los
cirujanos vinculados con este tema figura en el trabajo de Mazzola y Lupo (1984).
A continuacin se presenta una versin abreviada extrada de esa publicacin:

1000 a. C.: Susruta: primera mencin de la reparacin labial

1579 d. C.: Tagliacozzi: plastia del labio superior e inferior mediante un colgajo a distancia
del brazo
1768: Louis: Reseccin en cua y sutura directa
1834: Dieffenbach: Plastia del labio inferior con dos colgajos de base inferior recubiertos de
mucosa

1838: Sabbattini: colgajo de espesor total de labio inferior rotado sobre el superior

1845: Dieffenbach: colgajo nasolabial para plastia de labio superior

1857: Von Bruns: colgajos nasolabiales para defectos de labio inferor, incisiones curvilneas
para reconstruccin del esfnter bucal

1872: Estlander: colgajo triangular de labio superior para reconstruccin del labio inferior

1909: Lexer: colgajo lingual

1954: Schuchardt: colgajo de mejilla rotado alrededor de la prominencia de la mejilla

1969: Bakamjian: colgajo deltopectoral para defectos de labio inferior

1974: Karapandzic: importancia de la reconstruccin del esfnter bucal

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
La funcin principal del labio es al competencia bucal que est controlada por el msculo orbicular
de la boca.

Topografa labial (Fig. 1)

Fig. 1: topografa labial: 1.- Columna del filtrum. 2.- Surco del filtrum. 3.- Arco de Cupido. 4.- Lnea
blanca del labio superior. 5.- Tubrculo central. 6.- Comisura. 7.- Bermelln
Msculos
El principal msculo que controla la competencia bucal es el orbicular de la boca, que consta de:

fibras horizontales, que cruzan el labio de una comisura a otra, decusndose en la lnea
media y presentando inserciones en la columna del filtro opuesto y en las uniones
mucocutneas. La accin de estas fibras produce compresin de los labios.
fibras oblicuas, que nacen en las comisuras insertndose en la espina nasal anterior,
tabique y porcin anterior del suelo de la nariz. Su accin produce la eversin de los labios.

Los msculos elevadores ms importantes del labio superior son:

Elevador del labio superior

Cigomtico mayor

Elevador del ngulo bucal

En el labio inferior, la elevacin y protrusin de la parte central es producida por los msculos
mentonianos. La depresin la realizan los msculos cuadrados, que nacen del borde inferior de la
mandbula.
Nervios

Motores: nacen de las ramas bucal y marginal del VII PC. La rama bucal inerva al msculo
orbicular y las marginales inervan a los msculos depresores por dentro y al msculo
mentoniano por fuera.
Sensitivos: la sensibilidad del labio superior procede de la segunda rama del V par craneal a
travs del nervio infraorbitario, mientras que la sensibilidad del labio inferior est recogida
por la tercera rama del V par craneal a travs del nervio mentoniano, rama del nervio
dentario inferior. Este ltimo nervio se hace visible bajo la mucosa vestibular de la zona
lateral mandibular al traccionar de la comisura bucal hacia fuera.

Vascularizacin
A expensas de las arterias labiales superior e inferior, que son ramas de la arteria facial, y que
entran hacia los labios desde las zonas prximas a las comisuras.
Drenaje linftico
El drenaje linftico del labio superior y las partes ms laterales del inferior, es hacia la cadena
submaxilar. La parte ms central del labio inferior lo hace hacia la cadena submentoniana, en la que
se observan frecuentes entrecruzamientos de un lado al otro.

ANOMALIAS CONGENITAS
Seno labial congnito
Se suele asociar a labio leporino y paladar hendido. Suele presentarse como una depresin bilateral
y simtrica a cada lado de la lnea media del borde del bermelln del labio inferior, aunque tambin
puede darse ms raramente de forma unilateral o en la comisura labial. Cada seno representa el
orificio de un fondo de saco penetrante en el msculo orbicular, de calibre casi imperceptible y de 5
a 25 mm de longitud. El moco secretado por el seno puede producir goteo, particularmente durante

la masticacin.
Suele cursar de forma asintomtica, sin tendencia a la obstruccin o infeccin. El tratamiento es
quirrgico de forma diferida ha la edad escolar, mediante excisin completa del tracto mucoso
asociado a las glndulas adyacentes que drenan al seno.
Doble labio congnito
Se observa ms frecuentemente en el labio superior, a modo de un doble bermelln que se hace
visible durante la apertura del orificio bucal. Aunque puede darse en el nacimiento, normalmente se
hace evidente tras la erupcin de la dentadura definitiva.
Esta deformidad se produce merced a una hiperplasia mucosa, ya que no afecta al msculo
orbicular. Es necesario diferenciar el doble labio congnito de otras entidades como macroqueilia,
neoformaciones (hemangiomas, linfangiomas, etc.), queilitis inflamatorias, etc. El tratamiento es
quirrgico mediante excisin elptica transversal en el surco bucal.

FUNCION LABIAL
Para seleccionar el mejor mtodo de reconstruccin labial es muy importante entender las funciones
labiales:

funciones motoras: La funcin principal del msculo orbicular del labio y su accin primaria
es el cierre directo de la boca, es decir la competencia oral. Las fibras ms superficiales se
encargan de succionar, besar, soplar y silbar.
funciones sensitivas: Posicin, consistencia y temperatura de objetos que se introducen en
la cavidad oral.

funcin comunicativa, mediante la capacidad de vocalizacin.

funcin esttica por ser una zona especialmente visible y con connotaciones sociales.

PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCION
Las mltiples tcnicas comunicadas en la literatura para la reconstruccin labial, sugieren que no
hay un mtodo del todo satisfactorio de reparacin. Adems, varios procedimientos pueden ser
vlidos para obtener excelentes resultados en un mismo caso. Hay que tener en cuenta diversos
factores a la hora de elegir la tcnica, que son los principios bsicos de toda reconstruccin labial.

La reconstruccin labial ideal es aquella que se realiza en un solo acto quirrgico

restituyendo la zona resecada con el mismo tipo de tejido, la misma funcin y con un
aspecto similar. En este sentido, las zonas dadoras de tejido en orden preferente son: el
labio remanente (cierre directo), el labio opuesto, la mejilla adyacente, y finalmente colgajos
a distancia y libres. El labio debe ser reparado en tres planos: piel, msculo y mucosa.
Para lesiones pequeas cuyo diseo quirrgico es sencillo, bastar anestesia local o
regional mediante bloqueo de los troncos nerviosos infraorbitario o mentoniano. Para
lesiones mayores de diseo complejo, o pacientes especialmente aprensivos ser necesario
recurrir a la anestesia general.

Los objetivos a perseguir en una reconstruccin labial son:

Reseccin completa de la lesin: con mrgenes amplios de seguridad. La eleccin de la

tcnica debe estar en funcin del defecto creado al resecar la lesin, y no al revs. Una
reseccin demasiado econmica o ajustada de una lesin para poder realizar una cobertura
sin tensin de determinado colgajo puede ser un grave error.
Cierre de la cavidad: la primera funcin que tiene que ser restaurada en cualquier reparacin
labial es la competencia oral, restableciendo la continuidad muscular y la accin del esfnter.
Las tcnicas que no proporcionan competencia oral, tales como los colgajos a distancia, son
las menos aconsejables y se deben reservar para los defectos ms extensos. Otro aspecto
importante es el acceso a la cavidad oral. Una buena apertura oral es imprescindible para
las necesidades diarias de higiene dental, alimentacin, movilizacin de prtesis dentales,
etc. Por tanto se deben evitar aquellos procedimientos que producen microstoma, como los
que utilizan el tejido restante del labio parra su cierre, en oposicin a aquellos que
proporcionan tejido adicional de vecindad.
Funcin motora y sensitiva: tambin es importante mantener las funciones motora y
sensitiva en esta zona. Los colgajos que preservan estos nervios son preferibles a las

tcnicas que producen denervacin, como los colgajos nasolabiales de espesor total que
normalmente causan dficit motor y sensitivo en el labio superior.

Consideraciones cosmticas: procurando mantener una simetra labial, tanto en visin

frontal como lateral; localizacin, direccin y extensin de las cicatrices, hacindolas lo ms
estticas posibles. El pliegue nasolabial o surco nasogeniano es un lugar ideal para ubicar
una cicatriz. De igual forma ocurre con el pliegue labio mentoniano. La ciruga realizada
debe ser lo suficiente expeditiva para evitar la recidiva tumoral, pero al mismo tiempo lo
suficiente esttica y funcional para conseguir la restauracin de la expresin facial.

RECONSTRUCCION DEL LABIO INFERIOR

La mayora de las lesiones labiales que requieren ciruga reconstructiva se refieren a quemaduras,
heridas inciso-contusas y fundamentalmente a tumores. El labio inferior es el lugar de asiento del 95
% de los tumores labiales debido a que recibe ms directamente la radiacin actnica que el
superior. El 90 % de los pacientes con cncer de labio son varones. Algunos autores (Cruse y
Radocha, 1987), observaron un descenso de la supervivencia del 90 al 50 % cuando existen
ganglios positivos; adems, cuando junto con la reseccin del tumor se realizaron linfadenectomas
suprahioideas profilcticas se encontraron ganglios cervicales positivos en el 83 % de los casos.
Basados en esta observaciones, los autores citados aconsejaron extirpacin amplia con un margen
de 1 cm, an para las lesiones pequeas, lo que condiciona el uso de colgajos frecuentemente.
El labio inferior, que no tiene una estructura central como es el filtrum del labio, puede soportar
mayores prdidas tisulares y de hecho es capaz de aportar grandes cantidades de tejido para la
reconstruccin del labio superior, sin que se produzcan asimetras demasiado visibles.
La naturaleza del tumor y su tamao juegan un papel importante en el planteamiento del
tratamiento. Los carcinomas basocelulares del labio superior no requieren el mismo margen de
reseccin que los del labio inferior, que presentan una mayor agresividad. Los tumores anaplsicos
y las lesiones comisurales necesitan muchas veces resecciones ms amplias junto con vaciamiento
ganglionar.
En la mayor parte de los pacientes, el nervio sensitivo del labio inferior (n. mentoniano), puede ser
observado bajo la mucosa al evertirlo, a la altura de la raz del canino, facilitando as su infiltracin
anestsica y evitando lesionarlo al intentar su abordaje en el foramen mandibular.
Existe una gran variedad de procedimientos disponibles, cuya eleccin hace indispensable tener en
cuenta las consideraciones descritas en el apartado Principios de reconstruccin labial.
Bermelln
Cuando la lesin est confinada exclusivamente a la zona bermelln, se puede optar por una de las
tres siguientes alternativas:

Reseccin del tumor mediante incisin elptica perpendicular, siempre que sea posible, al
borde del labio, sin llegar a la piel. Cuando no hay ms remedio que prolongar la incisin
ms all del borde cutneo mucoso, es conveniente marcar con colorante el punto de
referencia del borde bermelln, lo que facilitar la correcta confrontacin a la hora de la
sutura.
Bermellonectoma parcial, indicada en lesiones un poco mayores, como leucoplasias, donde
puede realizarse cobertura mediante:

Colgajo mucoso o miomucoso en delantal, transferido desde el labio superior (Gillies

and Millard. 1957) (Fig. 2).

Colgajo tubular de mucosa vestibular del propio labio, en dos tiempos. (Fig. 3)

Bermellonectoma total, destinada a lesiones extensas o premalignas, como queilitis

actnicas, o carcinomas in situ. Por lo general se reseca desde la unin mucocutnea hasta
la zona expuesta de contacto entre los labios superior e inferior. La cobertura puede ser
realizada mediante los siguientes procedimientos:

Vestibuloplastia o colgajo mucoso de avance bipediculado (Wilson y Walker,1981).

( Fig. 4). Esta tcnica puede realizarse tambin incluyendo una porcin de msculo
en el colgajo.

Colgajo de mucosa lingual, que se fija durante dos semanas al labio inferior y
despus se secciona y recoloca para permitir que desaparezca el edema, (Wilson y
Walker, 1981).
Las muesca o deformaciones en "silbido" que comprometen el borde bermelln de
forma exclusiva, se corrigen mejor con reseccin y z-plastia.

Pequeos defectos
Son aquellos defectos que no sobrepasan el tercio del total del labio, es decir menos de un 30 % de
su extensin. Suelen resolverse mediante reseccin en cua seguida de cierre directo que puede
ser de dos tipos:

Plastia en V: que no es una tcnica aconsejable por la tendencia a infiltrar lateralmente los
bordes de reseccin que tienen los carcinomas epidermoides. Adems la reseccin en V no
debe cruzar el pliegue labiomentoniano, ya que esa zona tiene especial tendencia a
desarrollar cicatrices hipertrficas y retrctiles. (Fig. 5)

Plastia en W: permiten resecar una mayor extensin del labio (hasta dos cm.). Sin embargo
tienen el inconveniente que en muchos casos la incisin inferior afecta al pliegue
labiomentoniano dejando cicatrices poco satisfactorias. Se destacan tres opciones en su
tratamiento que minimizan su defecto esttico:

Cierre en campana, que respeta el pliegue labiomentoniano. (Fig. 6)

Cierre en barril o tonel simple que puede disearse para las lesiones laterales de
tamao mediano. (Fig. 7)

Cierre en barril o tonel doble. Diseo bilateral. (Fig. 8)

Grandes defectos
Cuando el defecto compromete al 30 - 75 % del labio, de localizacin central y paramedial que
afectan al bermelln y piel.

Colgajo de Schuchardt (1954): Consiste en una reseccin en tonel de la lesin que puede
extenderse sobre el pliegue labiomentoniano hasta la regin submentoniana de cada lado.
La tcnica se basa en la reseccin de tringulos de la regin submentoniana para corregir el
defecto creado por el avance del colgajo. As se puede resecar hasta el 40 - 50 % del labio
inferior sin afectar de gran manera al orificio bucal (Fig. 9). Sin embargo, en pacientes que
precisan reseccin mayor, puede ser necesario combinar esta tcnica con otras que aporten
tejidos adicionales, como el colgajo de Abb.

Colgajo en escalera (Johanson,1974): Permite la reseccin de defectos superiores a los dos

tercios del labio inferior. Por lo general el diseo suele ser de 2 4 escalones. Este tipo de
colgajo mantiene una aceptable sensibilidad, continuidad muscular y funcin labial
aceptable, y tambin se puede utilizar para el tratamiento de defectos laterales. Tiene
mejores resultados cuando se combina con otras tcnicas que aporten tejido extra, aunque
con el inconvenientes de dejar cicatrices demasiado visibles (Fig. 10).

Colgajo de Abb (1898): Los colgajos del labio superior transferidos al inferior son uno de
los ms tiles cuando el defecto es mayor del 30 %. Consiste en un colgajo triangular de
todo el espesor del labio, preferentemente tallado en la unin del tercio lateral con el tercio
medio. El complejo central del labio superior, filtrum y pliegues, debe ser respetado siempre
que sea posible por considerarlo una estructura anatmica irremplazable. El colgajo se
transfiere con un pedculo lateral que se seccionar de forma diferida al cabo de un par de
semanas, aunque casi siempre necesita ciruga secundaria debido a las ligeras
discrepancias de la lnea bermelln. El sitio dador suele curar con una cicatriz muy poco
visible, y ha sido demostrada la reinervacin del colgajo al cabo del tiempo. Tiene el
inconveniente de que puede aportar zona demasiado pilosa a otra zona donde normalmente
existe menos pelo. Se puede utilizar tambin de manera bilateral para la reconstruccin de
defectos centrales del 75 - 80 % del labio, o bien de forma combinada con otra tcnica
reconstructiva (Fig. 11).

Modificacin de Bernard (1853): Consiste en un colgajo lateral de avance facilitado por la

excisin de tringulos de Brow en las zonas laterales del labio superior. Suele emplearse
para lesiones centrales del labio inferior. El tumor se extirpa con una incisin en cua, y se
ampla la incisin a travs de las comisuras. Para facilitar la movilizacin de los colgajos de
mejilla hacia la lnea media se extirpan tringulos que contienen todo el espesor del carrillo
(Fig. 12). Posteriormente se introdujeron numerosas modificaciones a esta tcnica original.

Modificacin de Freeman (1958): Freeman propuso extirpar slo la piel y el celular

subcutneo en los tringulos laterales de Brow. De igual forma las resecciones triangulares
se movilizan algo ms afuera para adaptarse mejor a las lneas del pliegue nasolabial. A
continuacin se reconstruye el plano muscular en el nuevo ngulo labial para estabilizar la
comisura.
Modificacin de Webster (1960): Webster aadi algunas mejoras adicionales para efectuar
lo que l llamaba la plstica "fisiolgica". Los principios de esta tcnica reparadora tambin
pueden ser utilizados para las plsticas completas del labio superior.
Se extirpa el tumor incluido dentro de un fragmento cuadriltero, dejando colgajos de la
mucosa bucal en los tringulos de Brow del labio superior, que, pediculados inferiormente,
habrn de servir para conformar la nueva lnea bermelln (Fig. 13). La sutura vertical puede
ser modificada por una Z-plastia. Siguiendo los principios de Schuchardt, las incisiones de la
zona inferior de la mejilla se extienden hacia abajo , con lo que se obtiene msculo inervado
en el labio neoformado. De esta forma se proporciona un labio definitivo sensible, de mejor
aspecto y de suficiente competencia esfinteriana.

Modificacin de Meyer-Abul-Failat (1982): Es la modificacin ms recientemente introducida

al procedimiento de Bernard. Puede ser aplicada a los defectos que implican el 80 % de la
zona central del labio inferior (Fig. 14). Para lesiones an mayores, puede ser necesario
combinar con un colgajo de Abb, seguido por un avance perialar lateral en creciente. De
igual forma, en esta tcnica se utilizan colgajos de mucosa para conformar el bermelln. La
reseccin de la piel se efecta en forma de tringulos cerca del borde del bermelln.

Colgajo de Estlander (1872): Utiliza un colgajo de espesor total de labio superior, de forma
triangular con base interna. Este procedimiento, aunque preserva la funcin esfinteriana,
origina una comisura redondeada que debe ser corregida de manera diferida. Esta tcnica
est indicada para los defectos externos del labio inferior con compromiso menor de la
comisura (Fig. 15). Como tambin sucede en otros casos, puede combinarse esta tcnica
con otras que aporten tejido adicional al labio inferior, o bien que lleven el labio inferior
opuesto hacia una posicin ms adecuada, como son por ejemplo las de Schuchardt o
Johanson.

Colgajo en abanico de Gilies (1957): Representa una versin ampliada del colgajo de
Estlander. Consiste en un colgajo de avance de la comisura y la zona lateral del labio inferior
hacia la zona del defecto ms central. La comisura queda un poco distorsionada y el labio se
acorta. Sin embargo no se modifica la direccin de las fibras musculares (Fig. 16).

Colgajo de Karapandzic (1974): Se utiliza para reparar defectos centrales del labio inferior
entre 3.5 y 7 cm. Es tambin una modificacin del colgajo de avance de Gillies, pero con
preservacin del pedculo neurovascular. La direccin de las fibras musculares se conserva
en forma apropiada y de esa manera restaura el efecto esfinteriano, evita la cada del labio y
deja un surco labial adecuado. Sin embargo las cicatrices son muy evidentes y las
reconstrucciones mayores pueden generar una microstoma que en un futuro requiere un
estiramiento protsico o un procedimiento de comisuroplastia (Fig. 16).
Colgajo de McGregor (1983): McGregor bas su modificacin en que tanto el colgajo de
Gillies como el de Karapandzic, al dejar bermelln remanente, no liberan al paciente del
riesgo de recidiva tumoral. Este autor recomienda el "afeitado" profilctico del bermelln en
el mismo acto en que se reconstruye el labio tras la reseccin tumoral. De esta forma, este
colgajo rota sobre un punto comisural, de tal manera que transpone el borde de reseccin
hacia arriba. La comisura permanece en su posicin y no se acorta, sin embargo tiene el
inconveniente de que el labio neoformado queda desprovisto de bermelln y precisa un
procedimiento adicional de reconstruccin. Adems, al cambiar la direccin de las fibras
musculares y eliminar las funciones sensitivas y motoras del colgajo, la competencia labial
es precaria, si bien segn su autor, sta se recupera muy lentamente (Fig. 16).
Colgajo de Nakajima (1984): Nakajima, Yoshimura y Kami modificaron el colgajo de
McGregor dejndolo irrigado por la arteria facial en lugar de la labial superior. Este
procedimiento permite extender la seccin ulterior hacia el bermelln del labio superior y el
labio puede ser agrandado y rotado con mayor facilidad. Stranc y Robertson (1983)
disearon un colgajo similar en isla, cuya base se apoya en los vasos faciales, al que
denominaron "en campanario", que en esencia es una isla nasolabial interna que luego es
volcado hacia su posicin definitiva. Aunque se evita la microstoma y puede haber alguna
recuperacin motora, en la mayora de los casos la prdida sensitiva es marcada (Fig. 16).

Defectos totales
Algunas de las tcnicas empleadas para la reconstruccin subtotal del labio inferior pueden ser
adaptadas a la reconstruccin de defectos totales, sobre todo cuando se emplean de forma
combinada. La tcnica de Karapandzic puede reparar los defectos centrales que involucran el 80 %
del labio inferior, incluso el procedimiento bilateral de McGregor-Nakajima puede solucionar
defectos que alcanzan ms del 90 % del labio utilizando como ejes de rotacin los restos de las
comisuras. La tcnica de Webster-Bernard tambin puede ser modificada para reconstruir defectos
totales del labio, pudiendo adems ampliar las incisiones por el mentn hacia el cuello cuando se
hace necesaria la diseccin de los ganglios suprahioideos y submentonianos. (Figs. 12 y 13).

Variaciones nasolabiales: Los colgajo nasolabiales y sus modificaciones (Walker y Schewe,

1981; Fujimori, 1980; Wilson y Walker, 1981; Meyer y Abul-Failat, 1982; Stranc y Page,
1983), pueden ser utilizados para la reconstruccin total del labio inferior, aunque
lamentablemente, los de espesor total sacrifican la inervacin del labio superior. Como
seal Fujimori (1980) al describir su colgajo nasolabial arterializado "en compuerta",
muchas veces resultan necesarias intervenciones secundarias de Z-plastias o desgrase de
tejidos que han quedado blandos o flojos. Aunque la mayora de los autores tiende a unir el
extremo de un colgajo con el otro formando una lnea recta (Wilson y Walker, 1981), o una
sinuosa, (Fujimori), Meyer y Abul-Failat desarrollaron colgajos en isla, de espesor total y

arterializados, que se tunelizan a travs del celular subcutneo y se colocan uno encima del
otro. Esta tcnica fue utilizada para los defectos totales del labio inferior que no tenan
mucha extensin hacia abajo. Cuando la lesin del labio inferior es muy extensa pueden
resultar necesarios los colgajos del cuello en visera o los colgajos a distancia como el
deltopectoral.

Operacin de Owens (1944): Owens us un colgajo cuadrangular de piel y musculatura

superficial elevado desde un punto inferior y lateral a la comisura de la boca, y rotado 90
hasta encontrarse con un colgajo similar del lado opuesto. Como en otros colgajos labiales,
precisa tambin la formacin de un neobermelln a partir de mucosa yugal (Fig. 17).

Operacin de Dieffenbach (1834): Esta tcnica consiste en un gran colgajo de espesor total
de avance de mejilla de cada lado de la cara. Sufri posteriormente varias modificaciones, la
ltima de ellas por May (1941). A partir de la comisura se talla un colgajo de mejilla que se
extiende hasta 1,5 cm anterior al trago auricular, que incluye piel y musculatura superficial,
pero no la mucosa oral. En sentido caudal baja hasta el ngulo mandibular. Se identifican el
borde anterior del masetero y la fascia parotdea, as como el conducto de Stenon. Los dos
colgajos se avanzan hacia la lnea media y las incisiones de las mejillas se cierran en V
Y. La modificacin de este colgajo original se basa en la combinacin de otras tcnicas que
aportan tejido adicional del labio superior al inferior (Fig. 18).

RECONSTRUCCION DEL LABIO SUPERIOR

Lesiones localizadas en el bermelln
Siempre que sea posible se debe evitar que las cicatrices sobrepasen el lmite del bermelln, ya
que las incisiones sobre la piel del labio tienden a ser ms visibles. Son preferibles las incisiones
elpticas y en sentido vertical respecto al eje mayor del labio. Debe evitarse dar puntos de sutura
sobre la lnea blanca del bermelln, ya que ste puede pigmentarse y mezclarse con la zona roja
del labio y distorsionar la unin mucocutnea.
Defectos pequeos
Se consideran defectos pequeos aquellas lesiones de ms del 25 % de la longitud total del labio
en jvenes o de ms del 30 % en ancianos.
En estos casos la reseccin simple en cua de la lesin seguida de cierre directo suele ser
suficiente. En caso necesario, tambin puede combinarse con la reseccin de un tringulo externo
de espesor total del labio inferior, dejando la mucosa para la formacin del neobermelln (mtodo
de Zisser-Madden), an cuando el labio requiera reparacin del 40 % o ms de su extensin.
Los defectos centrales en muesca o en silbido, en los que resultara necesario aumentar o hacer un
tubrculo ms visible, pueden ser corregidos con colgajos miomucosos de avance en V-Y de la cara

vestibular del labio superior.

Grandes defectos de piel y bermelln
Los colgajos nasolabiales de pedculo inferior ofrecen muy buenos resultados para la reconstruccin
de defectos extensos del labio superior, al proporcionar un excelente tejido. Tienen el inconveniente
para los varones de la piel alopcica que aporta, sin embargo, cuando el colgajo nasolabial es de
pedculo superior, puede aportar tejido piloso (Jackson, 1985) (Fig. 19).

Los labios superiores del varn requieren pelo, para lo cual se pueden utilizar diversas tcnicas,
desde colgajos microvasculares que contienen pelo (Harii y Ohmori, 1974; Walton y Bunkis, 1983),
hasta colgajos cervicales uni o bipediculados que transferan pelo de la barba hacia el bigote (Tzur,
Shafir y Orenstein, 1983). Para reconstruir el bermelln puede desarrollarse el colgajo bipediculado
de lengua.
Burget y Menick, 1986, aplicaron el principio del colgajo de Abb del labio inferior para reconstruir
una lesin central cercana al 50 % del labio superior. En estos casos, el labio inferior puede ser
sacrificado un 25 - 35 % de su extensin sin que se produzcan alteraciones funcionales o estticas
(Fig 20).

Otra opcin consiste en utilizar colgajos nasolabiales de espesor total combinados con uno del labio
inferior, aunque presentan tendencia a la microstoma y requieren estiramiento ulterior con prtesis
adecuadas. Zisser en 1975 y Madden en 1980 modificaron la tcnica de Bernard usada para
defectos laterales que abarcan todo el espesor del labio. Moviliza un colgajo de labio inferior en
cua preservando mucosa para la formacin del neobermelln. Es un Webster-Bernard invertido
(Fig: 21).

RECONSTRUCCION DE LA COMISURA
Se han propuesto varios mtodos diferentes para la plstica de los defectos pequeos (2 cm)
ubicados en la comisura.

La tcnica de Zisser (1975) reseca el tumor en forma de media luna y produce una comisura
con buena definicin a nivel del ngulo. Por encima y debajo de la zona extirpada se
resecan tringulos que preservan mucosa (Fig 22).

Platz y Wepner (1977) aplicaron la tcnica de Bernard sobre la zona lateral. Las resecciones
triangulares son realizadas en la zona submentoniana y nasolabial para avanzar los colgajos
superiores de la mejilla para cerrar el defecto (Fig: 23).

Comisuroplastias: algunos colgajos que generan comisuras redondeadas como el de

Estlander o el de Converse (1977), precisan una revisin secundaria de la misma como
tratamiento de secuelas. A continuacin se ofrecen tres mtodos de comisuroplastia, si bien,
al no aportar tejido adicional, los resultados son de mediana calidad (Fig. 24).

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 35. TUMORES INTRAORALES Y CRANEOFACIALES

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior

Elvira Linares Noguera. Residente 3. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Hospital

Prncipes de Espaa (Barcelona)
Juan M Vials i Vials. Jefe de servicio de Ciruga Plstica y Reparadora . Ciudad Sanitaria y
Universitaria de Bellvitge. Hospital Prncipes de Espaa (Barcelona)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
En el ltimo cuarto de siglo nuestra comprensin de la patologa neoplsica en cabeza y cuello ha
avanzado de forma significativa: gracias a las nuevas tcnicas de imagen , a la estadificacin
anatomopatolgica ms precisa , avances en la radioterapia y nuevos agentes quimioterpicos.
La ciruga ha avanzado de forma considerable , ha mejorado el acceso al rea del tumor , la
naturaleza radical de la intervencin y el aumento de tcnicas reconstructivas tanto en la estructura
como en la funcin del rgano afectado.
1.2 Principios del Tratamiento quirrgico
Conocer el estado del tumor es imprescindible para tomar una decisin quirrgica (clasificacin
TNM) . La excisin debe tener mrgenes suficientes libres tanto lateralmente como en profundidad.
La afectacin linftica debe ser estudiada ; los tumores de cavidad oral metastatizan a nivel cervical
por lo que en la mayora de casos ser necesario practicar linfadenectomas como tratamiento
regional.
La reconstruccin primaria es siempre de eleccin ya que permitir una curacin ms rpida para
que el paciente pueda iniciar los tratamientos complementarios que precise.

TUMORES INTRAORALES
Los tumores de cavidad oral representan el 6% de los tumores en nuestro medio; afectan ms
frecuentemente a los hombres (>80%) que a las mujeres y la localizacin ms habitual es la lengua
en los hombres y las glndulas salivares en las mujeres.
2.1. Clasificacin TNM
Clasificamos los tumores intraorales por el sistema TNM segn el cual T es el tamao del tumor , N
el grado de afectacin ganglionar y M la existencia de metstasis a distancia:

T1: dimetro inferior o igual a 2cm

T2: dimetro mayor que 2cm y menor que 4cm

T3: dimetro mayor de 4cm

T4: invasin de estructuras adyacentes

N0: sin adenopatas palpables

N1: homolateral nica y menor de 3cm

N2a: homolateral nica y entre 3 y 6cm

N2b: mltiples homolaterales e inferiores a 6cm

N2c: bilaterales o contralaterales inferiores a 6cm

N3: superior a 6cm

M1 , M0 : existencia o no de metstasis a distancia

2.2 Estados en base al TNM

Estado I : T1N0M0

Estado II : T2N0M0

Estado III : T3N0M0 T1-T2-T3N1M0

Estado IV : T4N0-N1M0 Cualquier T, N1-N2M0 . Cualquier T, cualquier N, M1

2.3 Estudio de extensin

En este tipo de tumores el estudio de extensin es clnico y radiolgico. La inspeccin de la cavidad
oral , palpacin de lesiones existentes , faringoscopia y laringoscopia indirecta para observar
minuciosamente la base de la lengua y los pilares amigdalinos. Palpacin del cuello para evidenciar
la existencia de adenopatas palpables . Una ortopantomografa es necesaria para descartar la
afectacin sea . Tambien es imprescindible la prctica de Tomografa Axial Computerizada (TAC)
oral y cervical para observar la extensin locorregional de la lesin de forma ms precisa .
Igualmente realizaremos una radiografa de trax , pruebas funcionales respiratorias (son pacientes
con factores de riesgo para patologa de base respiratoria) asicomo un electrocardiograma y una
analtica completa para realizar una valoracin general del paciente.
El diagnstico se realizar siempre mediante una biopsia de la lesin.
2.4 Factores etiolgicos

Tabaco: Existen mltiples estudios que relacionan el consumo de tabaco con la aparicin de
tumores intraorales. Ms de 20 cigarrillos o de 5 pipas o puros al da multiplica por seis la
incidencia de cncer respecto a los no fumadores. Se ha relacionado el hbito de mascar
tabaco con la variante de carcinoma verrucoso.
Alcohol: El consumo importante est relacionado con una incidencia seis veces mayor de
cncer aerodigestivo. El cncer de suelo de boca est especialmente asociado al
alcoholismo, adems el estado en el momento del diagnstico suele ser ms avanzado. El
cncer oral aumenta un orden de 15 veces en la asociacin alcohol-tabaco .
Otros factores: La mala higiene con prdida de piezas dentarias , el sndrome (Sdr) de
Plummer-Vinson que asocia anemia ferropnica con atrofia de la mucosa oral parecen estar
relacionados con el cncer oral. Se ha investigado mucho la predisposicin gentica a
padecer un determinado tipo de cncer, si bien existen neoplasias en las que ya se ha
determinado una mutacin especfica de algn gen, en otras, como las neoplasias
intraorales, no ha sido as. Tanto los cnceres orales como los de pulmn estn claramente
asociados al consumo de tabaco pero se ha observado que la mortalidad por este caso es
de tres a cuatro veces mayor entre los parientes no fumadores de los pacientes con dicha
forma de cncer que en pacientes no fumadores de una poblacin control. Queda ahora
encontrar el por qu de esta predisposicin gentica.

2.5 Clasificacin patolgica

De las lesiones intraorales malignas el 90% son carcinomas (ca) escamosos moderadamente
diferenciados. Del resto la mayora son tumores malignos de glndulas salivares, de forma rara
aparecen melanomas de mucosa oral , linfomas , sarcomas , etc.

Leucoplasia: literalmente placa blanca , se trata de un engrosamiento de la mucosa

superficial . Frecuentemente encontramos displasia por lo que , sin duda , debemos
biopsiarla . En una serie de biopsias de leucoplasias se hallaron un 1.8% de ca in situ y un
8.1% de ca invasivo.
Carcinoma escamoso: tpicamente una lesin ulcerada de mrgenes indurados puede ser
exoftica o endoftica. El factor ms importante de cara al pronstico y al tratamiento es el
tamao y la profundidad del tumor. Debemos explorar la regin cervical ya que se trata de la
primera estacin linftica para este tipo de tumores. El rea submandibular es el Nivel I , los
ganglios superiores , medios e inferiores de la cadena yugular son los niveles II, III y IV
respectivamente , siendo el tringulo posterior el nivel V. Si existe sintomatologa
neurolgica en el territorio del facial debemos sospechar que existe afectacin neural por
invasin y extensin de la enfermedad a lo largo de los espacios epineurales (tambin
puede aparecer sintomatologa por afectacin del n. glosofarngeo o anestesia de ramas del
trigmino ). Se trata de un signo de mal pronstico . Las metstasis a distancia pueden
aparecer en cualquier estado de la enfermedad. Los rganos que suelen afectarse son
pulmn y hueso.

2.6 Clasificacin topogrfica

Carcinoma de lengua: Es la neoplasia ms frecuente de la cavidad oral (36%). El

carcinoma escamoso es el tipo histolgico ms frecuente (90%).Suele aparecer en los dos
tercios anteriores de la lengua, en los bordes laterales o en la superficie ventral y

generalmente son de mayor tamao a la palpacin que a la inspeccin visual. Con

frecuencia son lesiones indoloras por lo que se detectan de forma ms tarda. Cuando los
movimientos linguales estn restringidos debemos inferir que existe una afectacin de la
musculatura extrnseca estriada (geniogloso, hiogloso) que convierte el tumor en un T4 y
obliga a la exresis de todo el msculo afectado desde su origen a su insercin.
Generalmente se diagnostican en grado de T2. Las primeras estaciones ganglionares suele
ser la submandibular (nivel I), subdigstrica (nivel II) y yugular media (nivel III) ; la afectacin
submentoniana , yugular baja (nivel IV) y de tringulo posterior (nivel V) es rara.

Tratamiento:

Estado I: ciruga radical o braquiterapia . Linfadenectoma supraomohioidea

en T>1cm.
Estado II : ciruga radical o braquiterapia , con linfadenectoma (linf)
supraomohioidea en todos los casos.
Estado III : en N0 linf supraomohioidea que ser bilateral si el tumor pasa la
lnea media . En N1 linf cervical funcional . Radioterapia (RDT)
complementaria a partir de T3N0 .
Estado IV : ciruga radical , linf supraomohioidea en casos N0 . En casos con
N+ se harn linf uni o bilaterales que incluyan todas las cadenas
ganglionares . RDT complementaria siempre.

Se considera ciruga radical aquella que deja 1.5cm de margen de tejidos sanos en
todas las direcciones. Los resultados de supervivencia global a los cinco aos se
sitan alrrededor del 40%.

Carcinoma de suelo de boca: Despus del ca de lengua es el ms frecuente,la incidencia

es tres veces superior en hombres . Suele aparecer en la parte anterior o en la lnea media
como una lcera que va progresando en profundidad , que puede ocluir el conducto de
Wharton con distensin de la glndula submaxilar.
Es importante realizar una palpacin bimanual para apreciar la profundidad , la adherencia a
la mandbula indica un estado avanzado y se puede determinar radiogrficamente . La
primera afectacin ganglionar suele ser la submandibular seguida de los ganglios
yugulodigstricos , yugulares medios y prcticamente nunca como primera estacin los
yugulares bajos y tringulo posterior. La mayora de pacientes se diagnostican en estados
III y IV .

Tratamiento:
En lesiones pequeas (T1-T2) se puede realizar ciruga (generalmente es practicable
el abordaje perioral ) bien radioterapia (braquiterapia). Se debe proscribir la
braquiterapia en lesiones adyacentes a hueso para evitar la osteonecrosis.
Lesiones mayores (T3 T4) requieren un tratamiento ms agresivo que incluye
frecuentemente una porcin de lengua oral y un segmento de mandbula , el
abordaje suele ser transmandibular y los defectos resultantes de la exresis son
mucho ms complejos .
En estados I-II se realiza linfadenectomia supraomohioidea y RDT postoperatoria si
hay ms de un ganglio positivo o rotura capsular , en estados III-IV se realiza
linfedenectoma cervical funcional radical en N1( la sospecha de rotura capsular de
forma intraoperatoria nos la dar el tamao, la situacin y el aspecto del ganglio ) y
radical en N2 ms, la RDT postoperatoria es la norma. En funcin de la
localizacin y del estudio de extensin se practicar no algun tipo de intervencin a
nivel cervical contralateral.

Carcinoma de alveolo inferior: Es una localizacin relativamente frecuente , son pacientes

con tendencia a desarrollar mltiples lesiones. Se presenta como una ulceracin gingival
que puede ser dolorosa . El crecimiento inicial es ms radial que en profundidad si bien la
existencia de dientes cariados puede significar una temprana afectacin sea. Se debe
realizar una reseccin de la lesin con una parte de hueso mandibular ; la actitud en la
diseccin cervical ser la misma que la empleada en lengua y suelo de boca.
Carcinoma de paladar: Suele presentarse en pacientes mayores , asociado generalmente
a leucoplasia. Se presenta como una tumoracin dolorosa o no que en fases avanzadas
puede invadir el antro maxilar o la cavidad nasal. El drenaje linftico suele ser a niveles I y II.
Carcinoma de orofaringe: La orofaringe comprende toda la regin farngea relacionada
directamente con la cavidad oral : amgdalas , los pilares del velo del paladar y amigdalinos ,
la vula y cara inferior del paladar blando y la base de la lengua hasta la valcula. Se trata
de una encrucijada funcional para el paso de los alimentos y el paso de aire para la fonacin
y la respiracin. Es una regin con una gran riqueza linftica y un importante drenaje a los
ganglios yugulodigstricos, parafarngeos y retrofarngeos; encontramos los cuatro ltimos
pares craneales adems de la cartida interna y la yugular, sto facilita la invasin
perineural y hacia base de crneo.

Trgono retromolar: comprendido entre el alveolo posterior, la parte posterior del

suelo de la boca y el pilar amigdalino anterior, es una localizacin oral pero lo

consideramos orofarngeo por su comportamiento similar en la diseminacin, est
tocando el pilar, el paladar blando y la parte posterior del suelo de la boca El
diagnstico suele retrasarse por ser una zona menos accesible.La invasin del
msculo pterigoideo interno y del nervio dentario a nivel de los alveolos proporciona
un mal pronstico a estas lesiones.

Amgdala: es le localizacin ms frecuente de la orofaringe, suele diagnosticarse en

estados III IV. Aparece como una lcera indurada, un 76% de los pacientes
presenta afectacin linftica y en un 11% de ellos sta es bilateral. La invasin local
puede afectar a base de lengua, paladar y faringe.
El tratamiento del carcinoma de orofaringe no difiere del resto de localizaciones . En
tumores pequeos (T1) puede realizarse radioterapia pero a partir de T2 el
tratamiento de eleccin es la ciruga asociada a la radioterapia. En todos los casos
puede aplicarse un rgimen de quimioterapia neoadyuvante si bien en nuestro centro
no se hace nunca porque se considera que no aporta nada a los resultados.

Otras neoplasias: Menos de un 10% de los tumores intraorales corresponden a neoplasias

no escamosas, por otra parte ms de la mitad de los tumores de paladar son de este grupo.

Tumores de glndulas salivares menores: el 85% son malignos, de ellos la mayora

son ca adenoide qusticos localizados en el paladar. El tratamiento de eleccin es la
ciruga y la supervivencia a los 10a es del 40%.
Melanoma maligno: menos del 10% de los melanomas se originan en mucosas de
stos del 25-50% se dan en la mucosa oral. Requieren ciruga asociada
generalmente a linfadenectoma cervical. La supervivencia es del 10-15% a los 5a.

2.7 Resultados
Existen diferentes supervivencias para cada una de las localizaciones cuando la teraputica
seguida ha consistido en ciruga asociada a radioterapia : en lengua mvil la supervivencia (S) a los
5a es del 71% en estados I y II y del 31% en estados III y IV ( siendo en base de lengua del 33% y
16% respectivamente); en suelo de boca la S oscila entre 30-60% en estados avanzados y 70-90%
en etapas precoces; en alveolo inferior oscila entre el 35% y el 80%. En amgdala vara entre 4270% , si hay ganglios positivos la S disminuye hasta un rango de 10-50%.

LINFADENECTOMIA CERVICAL
Existe mucha confusin en la terminologa asociada a la diseccin cervical por lo que mostraremos
unas definiciones esquemticas:

Linfadenectoma suprahioidea : Incluye el tringulo submentoniano y submandibular,

(niveles I y II).
Linfadenectoma supraomohioidea :incluye los trimgulos submentoniano, submandibular y
yugulodigstricos, (niveles I , II y III). La consideramos de eleccin en casos de N0 siendo
una linfadenectoma electiva . Si el examen anatomopatolgico confirma que no existe
afectacin ganglionar es poco probable la afectacin de los niveles IV y V y por lo tanto no
debemos hacer nada ms.
Linfadenectoma cervical funcional : incluye los niveles I, II, III, IV y V pero respeta
estructuras como el nervio espinal, la vena yugular interna y el msculo
esternocleidomastoideo; respecto a la linfadenectoma radical supone menor disconfort por
reduccin de los edemas , mantenimiento de la movilidad del hombro y menor defecto
esttico.
Linfadenectoma cervical radical: todas las estructuras mencionadas en el anterior apartado
son sacrificadas. Generalmente se realiza ante la sospecha de rotura capsular en los
ganglios de la cadena yugular . Si existe afectacin de ganglios parotdeos deberemos
realizar una parotidectoma suprafacial reglada en extensin con la linfadenectoma cervical.

CIRUGIA RECONSTRUCTIVA
La exresis radical del cncer es el pilar fundamental del tratamiento oncolgico este concepto
fundamental se puede llevar a cabo en la medida que poseamos la capacidad de proporcionar un
buen procedimiento reconstructivo cuyos principios sern:

Menor nmero posible de intervenciones

Mxima economa de tejidos utilizados

Mnima secuela posible

Mximo cuidado de la persona como paciente

En la ciruga de cabeza y cuello es tan importante la esttica como la funcionalidad conseguida. Es

crucial la creatividad del cirujano a la hora de plantear soluciones reconstructivas.
4.1 Colgajos cutneos axiales
Contienen un pedculo vascular a lo largo del eje del colgajo .El colgajo deltopectoral que basa su
irrigacin en las perforantes de la art mamaria interna ( especialmente la 2) alcanza defectos orales
y orofarngeos debiendo tubulizarse el pedculo, la complicacin ms frecuente es la insuficiencia
vascular distal.
4.2 Colgajos musculocutneos
En ellos msculo, fascia ,tejido subcutneo y piel forman una unidad irrigada por ramos
musculocutneos perforantes. Los podemos clasificar segn su irrigacin en 5 tipos ( Mathes y
Nahai)

Colgajo pectoral mayor: vascularizacin tipo V - un pedculo dominante (rama pectoral de la

arteria acromiotorcica) y varios secundarios segmentarios ( art torcica lateral y perforantes
anteriores de la art mamaria interna)-, puede ser muscular, musculocutneo y
osteomiocutneo. Se aplica par reconstruccin de espesor total o parcial en zona oral y
orofarngea ( con posibilidad de reconstruccin mandibular llevando un segmento de costilla
o de esternn), reconstruccin faringoesofgica parcial o total.
Colgajo de msculo recto anterior del abdomen: vascularizacin de tipo III - dos pedclos
vasculares (epigstrica caudal profunda y superior). Sus aplicaciones son siempre en forma
de colgajo libre, para grandes defectos que necesiten un colgajo voluminoso que rellene
cavidades.
Colgajo de dorsal ancho : vascularizacin de tipo V ( art toracodorsal), la limitacin de la isla
viene dada por el cierre directo de la zona dadora, como colgajo pediculado para cabeza y
cuello tiene su alcance hasta el arco cigomtico. Se aplica de forma libre o pediculada en
casos de reconstruccin craneofacial asicomo de defectos orales y faringoesofgicos. Su
aplicacin como colgajo libre se ha reportado en reconstrucciones de amplios defectos
craneofaciales, con un excelente comportamiento en reas infectadas e irradiadas (fig. 1:
osteitis frontal, reconstruccin con colgajo libre de dorsal ancho).

Fig. 1. A: Osteitis a nivel frontal. B: Postoperatorio inmediato tras exresis y cobertura con colgajo
de dorsal ancho libre

Colgajo de platisma colli: vascularizacin tipo II - pedculo dominante (art submentoniana) y

varios segmentarios (ramas de la tiroidea superior,de la cervical transversa y de la
subclavia)-. Para reconstrucciones intraorales con limitaciones en linfadenectomas radicales
con ligadura de la arteria facial o bien ante radioterapia previa.
Colgajo de esternocleidomastoideo: vascularizacin tipo II (recibe ramas de la art occipital,
del tronco tirocervical y de las tiroideas superior e inferior. Para reconstrucciones inmediatas
tras resecciones orales y orofaringeas. Tiene muy limitado su uso a consecuencia de las
linfadenectomas que desvascularizan el msculo, adems la incidencia de necrosis en la
isla cutnea es muy alta.

4.3 Colgajos fasciocutneos

La existencia de un sistema vascular profundo que proporciona ramas que a travs de tabiques
fasciales y entre vientres musculares llegan hasta la fascia subyacente al tejido subcutneo donde
forman un plexo que irrigar tejido subcutneo y piel. Existen tres patrones de vascularizacin
descritos (Mathes y Nahai): Tipo A que proporciona un pedculo cutneo directo.Tipo B donde el
pedculo es septocutneo y Tipo C que contiene un pedculo musculocutneo.

Colgajo escapular: Se irriga por la rama terminal de la arteria subescapular circunfleja.

Destaca su uso como unidad osteocutnea para reconstruccin oromandibular y como
colgajo extendido para contracturas del cuello tras una quemadura.
Colgajo osteofasciocutneo peroneal: vascularizacin por la arteria peronea y sus ramas
cutneas. La aplicacin principal, obviamente como colgajo libre, es la reconstruccin
mandibular realizando varias osteotomas para dar la forma deseada y admite implantes
osteointegrados para soportar prtesis dentales (fig. 2: carcinoma extenso de suelo anterior
de boca, reconstruccin con colgajo osteofasciocutneo de peron libre)

Fig. 2. A: Carcinoma escamoso extenso de suelo anterior de boca. B: Postoperatorio 6 meses tras
exresis con mandibulectoma parcial y linfadenectoma cervical bilateral. Reconstruccin con un
colgajo osteofasciocutneo peroneal libre

Colgajo antebraquial radial: recibe la irrigacin de la arteria radial que proporciona a la fascia
antebraquial suprayacente un nmero variable de 9 a 17 ramas ; el drenaje venoso puede
realizarse por el sistema superficial (vena ceflica) o por el sistema profundo de las venas
radiales. En ciruga de cabeza y cuello se utiliza como colgajo libre y tiene una gran
versatilidad: su uso se extiende desde la cobertura de defectos cutneos faciales ,de
espesor total de mejilla y labio (fig. 3: carcinoma escamoso temporoparietal, reconstruccin
con colgajo fasciocutneo radial libre) ,reconstruccin nasal, resecciones orales y
orofarngeas, reconstruccin mandibular (incluyendo un segmento de hueso radial),
reconstrucciones maxilopalatales y reconstrucciones farngoesofgicas totales o parciales.

Es el colgajo de eleccin en reconstruccin oral para defectos que demandan ms superficie

que volumen los cuales constituyen la gran mayora (fig. 4:carcinoma escamoso de lengua,
reconstruccin con colgajo fasciocutneo radial libre).

Fig. 3. A: Carcinoma escamoso frontotemporal. B: Postoperatorio inmediato tras exresis radical y

cobertura con colgajo antebraquial radial libre

Fig. 4. A: Imagen del defecto creado tras una hemiglosectoma ampliada por un carcinoma
escamoso de lengua. B: Postoperatorio inmediato tras reconstruccin con un colgajo antebraquial
radial libre. C: Postoperatorio 1 ao tras la ciruga.
4.4 Colgajos viscerales
Por su tipo de vascularizacin se ha propuesto una clasificacin paralela a la de los colgajos
musculares (Mathes y Nahai).

Asa yeyunal: vascularizacin tipo I-un solo pedculo dominante ( arteria y vena yeyunal )- ;
se indica como colgajo libre en reconstrucciones faringoesofgicas . Una variante sera el
asa yeyunal de doble lumen que podra obviar una de las complicaciones ms frecuentes en
las reconstrucciones con este colgajo, la disfagia, causada por los poderosos movimientos
peristlticos del yeyuno. Lo consideramos el colgajo de eleccin en defectos
faringoesofgicos circulares (fig. 5: reconstruccin faringoesofgica con colgajo yeyunal
libre).

Fig. 5. Reconstruccin esofgica tras una laringuectoma circular con un colgajo libre de yeyuno de
doble lumen.

Epiplon mayor: vascularizacin tipo III (arterias gastroepiploicas derecha e izquierda) . Su

uso ms extendido es para la cobertura de grandes defectos en cuero cabelludo. Incluyendo
un segmento de curvatura mayor gstrica (colgajo gastroepiploico) con el colgajo podemos
aplicarlo para defectos farngeos sin cobertura cutnea; el meso del pedculo gastroepiploico
derecho es muy largo y nos permitir realizar anastomosis en vasos fuera del cuello como
los acromiotorcicos ( importante ante la frecuencia de grandes radionecrosis cervicales en
estos pacientes).

TUMORES CRANEOFACIALES
La ciruga de base de crneo engloba el tratamiento de lesiones congnitas, vasculares,
neoplsicas, endocrinas que afecten es ta regin, podemos establecer tres divisiones de la base de
crneo.
5.1 Regin posterior
Envuelve el ngulo pontocerebeloso; encontramos lesiones de la unin craneocervical,

meningiomas de la fosa posterior, neuromas del nervio acstico .Es va de acceso para la ciruga
descompresiva de nervios craneales (a su paso por el ngulo pontocerebeloso) como el V par
craneal en casos de neuralgia del trigmino o el VII par craneal (su compresin a este nivel puede
provocar espasmos faciales).
5.2. Regin lateral
Envuelve la fosa infratemporal, conducto auditivo y oido interno, tumores del glomus yugular,
lesiones de la parte petrosa , tambien de la regin selar y paraselar (tumores hipofisarios,
carcinomas nasofarngeos). En esta zona se incluyen lesiones transtemporales como los
meningiomas del ala de esfenoides.
5.3 Regin anterior
En la que diferenciamos las lesiones de la lnea media como encefaloceles congnitos, fisuras
craneofaciales o tumores ( hipofisarios, craneofaringiomas, neuroblastoma , tumor del nervio
oftlmico ) y las lesiones paramediales que incluyen tumores orbitarios y extensiones
locorregionales de tumores de senos paranasales y otros tumores.

Clasificacin histolgica: Es importante saber que los tumores que afecten la zona maxilar
y otras estructuras craneales pueden ser una fuente potencial de problemas para la base de
crneo. La histologa de esta zona es tan variable que la clasificamos bsicamente en
tumores malignos o no malignos.

Tumores de base de crneo (no malignos):

Displasia fibrosa

Neurofibroma

Osteoma

Condroma

Malformaciones vasculares

Papiloma invertido

Tumores embriognicos no malignos

Tumores de base de crneo (malignos):

Carcinoma escamoso

Carcinoma basocelular

Melanoma malino

Neurofibrosarcoma

Hemangiopericitoma

Adenocarcinoma

Carcinoma anaplsico

Retinoblastoma

Carcinoma de clulas de Merkel

Meningioma

Sarcoma osteognico

Condrosarcoma y liposarcoma

Angiosarcoma

Rabdomiosarcoma

5.4 Estudio clnico

Es importantsimo realizar una cuidadosa anamnesis adems de una detenida exploracin fsica.
Cuando el paciente acude a la consulta lo primero que debemos hacer es observar detenidamente
la posible existencia de una masa en el rea craneofacial, desplazamiento de un ojo o cualquier otra
deformidad, realizar una exploracin de pares craneales. Realizaremos un estudio completo como
el que mencionamos con anterioridad para los tumores intraorales pero aadiremos una
nasoendoscopia para ver las fosa nasales, la nasofaringe, la orofaringe y las cuerdas vocales. Una
TAC con y sin contraste y una resonancia magntica nuclear, la arteriografa nos ayudar ver la
relacin del tumor con los grandes vasos y nos puede permitir realizar una embolizacin
preoperatoria si es necesario.

TUMORES ORBITARIOS
La rbita puede ser definida como una cavidad sea que contiene tejidos y rganos para la funcin
de la vista. La mayora de los tumores primarios de rbita son benignos ( glioma, meningioma,

hemangioma, tumores de glndula lacrimal...) pero tambien aparecen malignos (linfoma,

linfosarcoma, rabdomiosarcoma...) . Generalmente la rbita se ve envuelta de forma secundaria a
neoplasias de la piel circundante o de los senos paranasales.Ya que tumores avanzados de la base
del crneo pueden producir un efecto masa en la rbita y a su vez, los tumores orbitarios pueden
afectar la base del crneo el abordaje quirrgico de estos tumores forma parte integral de la ciruga
craneofacial. La manifestacin clnica suele ser desarrollo gradual de proptosis, deterioro visual y
afectacin de la motilidad ocular.
6.1 Diagnstico
Como principio general el diagnstico debe ser establecido mediante una biopsia previa que puede
practicarse con una simple cantotoma o bien con una intervencin de Kronlein (cantotoma,
seccionando del ligamento cantal lateral). El abordaje transcraneal proporciona una buene
visualizacin cuando los tumores engloban la rbita y la fosa craneal anterior ( tumores de seno
frontal y etmoidal).
6.2 Tratamiento y reconstruccin
Pacientes con tumores malignos paranasales o neoplasias de cercimiento lento pueden ser tratadas
con una exanteracin subtotal ( se conserva parte de los prpados y la perirbita). En estados
iniciales de carcinomas basocelulares puede respetarse el globo ocular.
Una vez el cncer ha invadido los msculos o la grasa periorbitaria la exanteracin es necesaria
para la curacin del paciente.
La reconstruccin puede realizarse mediante injertos sobre hueso orbitario denudado, debemos
obliterar siempre la rbita cuando la cavidad queda abierta a la duramadre y para cerrar
comunicaciones con senos paranasales. Est descrito el uso de colgajos regionales
musculocutneos pediculados ( pectoral, trapecio, dorsal ancho) y por ltimo el uso de colgajos
libres microquirrgicos ( dorsal ancho para grandes defectos maxilo-orbitarios, tensor de la fascia
lata, colgajo antebraquial radial), epiplon en grandes defector rbito-mxilo-frontales.

TUMORES DE SENOS PARANASALES

Los tumores malignos de senos paranasales son poco frecuentes, representan un 1% de las
neoplasias en general y un 3% de las de cabeza y cuello en particular; se ha observado una
incidencia mayor en paises orientales (particularmente Japn e Indonesia). Aunque no est
confirmado se cree que existe relacin entre el cncer de senos paranasales y la sinusitis crnica,
se han encontrado asociaciones con determinadas actividades industriales (trabajadores de la
madera, del Nquel y del Cromo ) . En general se diagnostican en fases avanzadas y las tasas de
curacin son precarias (50% o menos) tanto la afectacin ganglionar como a distancia son raras y
los pacientes suelen fallecer por extensin a reas vitales del craneo o por recidiva local .
7.1 Localizacin
El seno maxilar es la localizacin ms frecuente siendo menos comunes los senos etmoidales y
raros los senos frontales y esfenoidales.
7.2 Clasificacin histolgica
El tipo celular ms comn es el de clulas escamosas. Entre un 10 y un 15% se componen de
tumores de glndulas salivales, un 5% son linfomas malignos y menos de un 1% se tratan de
melanomas malignos. Se han reportado casos de condrosarcoma, osteosarcoma y sarcoma de
Ewing.Ohngren y Berven (1933), en Suecia , introdujeron la electrocoagulacin seguida de
radioterapia en 187 casos de tumores de tumores malignos maxilares y etmoidales. Ohngren
observ que los tumores localizados inferior y anteriormente a una lnea imaginaria emtre el canto
medial del ojo y el ngulo de la mandbula podan ser diferenciados de aquellos situados superior y
posteriormente a este plano imaginario. Posteriormente se conoci como la lnea de Ohngren y
pas a forma r parte de la base de la clasificacin TNM de los tumores maxilares. Sigue siendo
vlido el postulado que dice que los tumores localizados anteriores e inferiores a la lnea
mencionada tienen mejor pronstico.
7.3 Clasificacin TNM y estadificacin

T1: tumor limitado a la mucosa antral

T2: tumor que erosiona la pared del seno con erosin o destruccin de la infraestructura
incluyendo paladar duro y/o meato medio nasal

T3: tumor que invade estructuras adyacentes incluida la rbita anterior

T4: invasin de estructuras intracraneales o el pex orbitario

Tanto T3 como T4 afectan la supraestructura, rbita, senos etmoidales, base de crneo,
nasofaringe, paladar blando, fosa pterigomaxilar, etc.

N1: un ganglio ipsilateral de 3cm o menos

N2: uno o ms ganglios ipsi o bilaterales de menos de 6cm

N3: Un ganglio afectado de ms de 6cm

M0: no existen metstasis a distancia

M1: existencia de metstasis a distancia

N0

N1

N2

N3

M1

T1

Estado I

Estado III

Estado IVb

Estado IVb

Estadi IVc

T2

Estado II

Estado III

Estado IVb

Estado IVb

Estado IVc

T3

Estado III

Estado III

Estado IVb

Estado IVb

Estado IVc

T4

Estado IVa

Estado IVa

Estado IVb

Estado IVb

Estado IVc

M1

Estado IVc

Estado IVc

Estado IVC

Estado IVc

Estado IVc

7.4 Tratamiento
Es importante mencionar que en los linfomas se combinan radioterapia y quimioterapia sin ciruga,
en el caso del granuloma eosinfilo se trata con radioterapia. En las neoplasias de clulas
escamosas, salvo en el caso de los carcinomas T1 el mtodo aceptado de tratamiento consiste en
una combinacin de ciruga y radioterapia. Por lo general la afectacin ganglionar es baja por lo que
slo se recomienda una diseccin y linfadenectoma cervical o una irradiacin electiva de cuello en
los pacientes con ganglios positivos. En caso de pacientes con tumores operables primero se
realiza ciruga radical y despus radioterapia postoperatoria.
La destruccin de la base de crneo (fosa anterior), seno cavernoso o proceso pterigoideo, la
infiltracin de la mucosa de la nasofaringe o las metstasis ganglionares no resecables son
contraindicaciones relativas de la ciruga. En pacientes seleccionados se puede , mediante un
enfoque craneofacial combinado , realizar una exresis lo ms amplia posible incluyendo el suelo
de la fosa craneal anterior y el maxilar superior asociando radioterapia postoperatoria.
En caso de enfermedad recidivante deberemos considerar el tratamiento quimioterpico . Se ha
demostrado la eficacia de la quimioterapia como tratamiento paliativo.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO EN LA REGIN

ANTERIOR DE LA BASE DE CRANEO
Los tumores de la regin anterior de la base de crneo pueden originarse de la regin orbitaria, del
seno frontal, de las celdas etmoidales, del seno esfenoidal y del maxilar y desde aqu invadir el
interior del crneo, la invasin de la fosa craneal anterior puede permanecer clnicamente silente
por un tiempo. Anosmia progresiva, dolor facial, epistaxis, irritacin del nervio trigmino y
sintomatologa oftalmolgica pueden ser sntomas que nos hagan sospechar la existencia de un
tumor .
El objetivo ms importante, al plantearnos el tratamiento quirrgico de los tumores craneofaciales,
es obtener una buena exposicin del campo quirrgico que nos va a permitir reducir el nmero de
complicaciones derivados de la intervencin ( infeccin, hemorragia, fstulas de LCR ). La ciruga de
los tumores de la regin anterior de la base del crneo es una materia interdisciplinaria. Integrando
las tcnicas quirrgicas de varias especialidades y aplicando microciruga es posible reducir el
trauma tisular y la morbimortalidad. Esta colaboracin interdisciplinaria posibilita tratamientos
quirrgicos radicales o paliativos.
El abordaje de los tumores benignos tiene como finalidad la reseccin completa preservando la
funcionalidad de las estructuras subyacentes al mximo. En el caso de los tumores malignos se
requieren resecciones en bloque con adecuados mrgenes libres que en ocasiones puede requerir
sacrificar un globo ocular u otras estructuras prximas.
8.1 Vas de abordaje
Pretendemos dar una visin esquemtica de un campo muy complejo como es la ciruga
craneofacial. Ms importante que el nmero de incisiones y abordajes existentes es el concepto de
aproximaciones intracraneales y extracraneales.

Abordaje extracraneal con preservacin del contenido orbitario: tumores relativamente

extensos pueden ser abordados por esta va a travs de una incisin fronto-orbitaria que
puede ser uni o bilateral . Si es necesaria una maxilectoma puede hacerse una extensin
subciliar de la incisin (Zange 1959) . Separaremos los tejidos blandos del hueso y
liberaremos el saco lagrimal. La reseccin variar en funcin del tipo y extensin del tumor,
si es necesario resecar duramadre la substituiremos por un injerto., si preservamos mucosa
de seno frontal dejaremos un drenaje externo. Si es posible presevaremos el conducto
lacrimonasal mediante un corte en forma de embudo a su alrrededor que nos permita
apartarlo durante la intervencin y resuturarlo al finalizarla.

Abordaje extracraneal con exanteracin orbitaria: tumores maxilares o etmoidales que

invaden el contenido orbitario, la incisin es similar a la del apartado anterior presentando
una prolongacin periorbitaria. Si la reseccin incluye slo la piel adyacente al canto interno
dejamos un remanente con el que podremos alinear la cavidad tras la exanteracin.
Abordaje intracraneal : que ser intra o extradural en funcin de la afectacin de dicha
membrana.

Abordaje transfrontal extradural: realizamos una incisin coronal ( de trago a trago ),

posteriormente una craneotoma frontal movilizamos la dura para poder tener una
buena exposicin de la regin anterior de la base de crneo.
Abordaje transfrontal intradural: realizamos una craneotoma frontal uni o bilateral;
abrimos la dura desde un aspecto lateral hasta el seno sagital que ligaremos,
protegemos los lbulos frontales y la parte intradural del tumor es expuesta y
lentamente aislada para resecarla, si existe afectacin de senos paranasales o de
rbita debe ser tratada de forma adecuada.

Abordaje combinado intra y extracraneal (craneofacial ): esta tcnica nos permite una
visualizacin completa de lesiones intra y extracraneales ayudndonos a una reseccin
radical en bloque de la lesin tumoral. Primero realizamos el abordaje intracraneal intradural
para, en una segunda fase, realizar la aproximacin extracraneal para sacar el tumor a
travs de la herida facial.
Abordaje en lesiones orbitarias: existen varias incisiones posibles, lo ms importante es que
causen una mnima destruccin de nervios, vasos y msculos adems de un buen resultado
esttico.Se puede realizar una orbitotoma simple por una incisin a nivel del margen
orbitario, se puede acceder a la rbita por va transmaxilar o bien por un abordaje
transfrontoetmoidal a travs de los senos paranasales ( sobretodo para acceder a la parte
medial de la rbita) por ltimo mencionaremos el abordaje transfrontal intracraneal muy til
para neoplasias orbitarias retrobulbares o para lesiones con extensin a la fosa anterior.

BIBLIOGRAFIA
1. Grabb and Smiths. Plastic Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,1990.
2. Mathes and Nahai.Flap selection. Analysis of features,modifications and applications.Vol I:
Churchill Livingstone,Quality Medical Publishing,Inc.Pp 38-55.
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4. Samii M. Surgery of de Skull Base an interdisciplinary aproach. Springer-Verlag.1989
5. Soutar and Tiwari. Excision and Reconstruction in Head and Neck Cancer.Edinburgh:
Churchill Livingstone. 1994.
6. Robbins. Patologa Estructural y Funcional. Interamericana McGraw-Hill.1990.
7. Vials J.M. El colgajo antebraquial radial libre en ciruga de cabeza y cuello. Departamento
de ciruga y especialidades quirrgicas de la Universidad de Barcelona.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 36. TUMORES DE GLANDULAS SALIVARES

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Juan Ignacio Palacios Ortega. Residente de 3 ao C. Plstica. Hospital Virgen del Camino
(Pamplona).
Jose Angel Lozano Orella. Mdico Adjunto de C. Plstica. Hospital Virgen del Camino (Pamplona).
Higinio Ayala Gutirrez. Residente de 4 ao C. Plstica. Hospital Virgen del Camino (Pamplona).
Juan Castro Morrondo. Jefe de S C. Plstica. Hospital Virgen del Camino (Pamplona).

Quemaduras
Ciruga Esttica

GENERALIDADES
Los tumores de glndulas (gls) salivares son poco frecuentes representando aproximadamente el
0,51% de todos los tumores. Constituyen el 3% de las neoplasias que afectan a cabeza y cuello en
los adultos, mientras que en la infancia suponen alrededor del 8%. La incidencia actual oscila entre
0,43,5 casos/100.000 personas/ao. El 85-95 % de dichos tumores se originan en la partida, la
glndula submaxilar y las gls. salivares menores del paladar, distribuyndose el resto en el mbito
de otros tejidos salivares dispersos por la cavidad oral y el aparato respiratorio superior. La mayor
parte de las lesiones palpables en las glndulas salivares mayores (partida, submaxilar o
submandibular y sublingual) son de etiologa tumoral, siendo malignos aproximadamente 1/6 de los
de partida, 1/3 de los submandibulares y la mitad de los del paladar.
Realizando una estratificacin ms detallada, el 80% de las lesiones se localizan a nivel parotdeo
(90% lbulo superficial, 9% en el lbulo profundo, 1% en reloj de arena); otro 10% en la gl.
submaxilar, quedando el resto distribuido en varias regiones, como el paladar, donde se encuentran
la mayor parte de las que afectan a glndulas salivares menores.
Recuerdo anatmico
Las gls. salivares mayores son tres: partida, submaxilar o submandibular y sublingual.
La partida es la de mayor tamao, localizada en la fosa retromandibular cubriendo parcialmente al
msculo masetero y envuelta por la fascia parotdea. Su conducto (C.) excretor es el C. de Stenon,
que desemboca a la altura del segundo molar superior. La estructura asociada ms importante es el
nervio facial, que abandona la base del crneo a travs del orificio estilomastoideo, penetrando en
el parnquima glandular y dividindose en varias ramas. La situacin del nervio facial determina la
ciruga de la gl. partida. Sus ramas nerviosas, que presentan una gran variabilidad anatmica,
dividen la glndula en dos lbulos quirrgicos (superficial / profundo).

Fig. 1. Relaciones anatmicas de las glndulas salivares.

La glndula submaxilar se sita en el tringulo submaxilar, limitado por los vientres anterior y
posterior del msculo digstrico y por el borde inferior de la mandbula. Su conducto excretor es el
C. de Wharton que desemboca en el suelo de la boca, lateral al frenillo lingual. Mantiene una

importante relacin con el nervio lingual, ya que dicho nervio cruza laterodorsalmente al conducto a
nivel del suelo de la boca.

Fig. 2. Disposicin del nervio facial dividiendo la glndula partida en dos lbulos (superficial/
profundo).
La glndula sublingual se sita lateralmente en el suelo de la boca y est cubierta por mucosa oral.
El conducto excretor puede ser independiente (C. de Rivinus), o bien unirse al C. de Wharton para
desembocar a travs del C. de Bartholino en la carncula lingual.
Las glndulas salivares menores se hallan dispersas por la boca, faringe, senos paranasales,
traquea, etc.. localizndolas preferentemente a nivel de la cara interna de los labios, mucosa yugal y
velo del paladar.

Fig. 3. Glndulas submaxilar y sublingual, nervios lingual y dentario inferior, C. de Wharton y

musculatura del suelo de la boca (visin postero-superior).
Etiologa
La etiologa de los tumores de glndulas salivares es multifactorial.
Los supervivientes de los bombardeos de Hiroshima y Nagasaki y aquellos pacientes que recibieron
radioterapia como tratamiento de otras lesiones neoplsicas presentan una elevada incidencia, lo
cul hace presuponer que la radiacin externa puede constituir un factor predisponente.
As mismo, algunos habitantes de Alaska que ingirieron un elevado porcentaje de grasa en su dieta
presentan mayor nmero de estas neoplasias, debiendo considerar la dieta como otro posible
factor.
Finalmente, la presencia de una inclusin vrica de tipo ARN en la secrecin hstica del Adenoma
Pleomorfo, hace pensar en una posible etiologa vrica.
Embriologa
Las glndulas salivares derivan de clulas (clas.) de la superficie epitelial, que penetrando a travs
del tejido subyacente, crecen para desarrollar glndulas endo y exocrinas.
La mayor parte de los tumores presentan una estirpe epitelial, demostrado mediante el cultivo de
clulas tumorales. Las clulas estromales constituyen otra posible fuente tumoral, con gran
importancia en la infancia donde suponen el 50% de los tumores, descendiendo hasta un 5% en los
adultos.
En las neoplasias linfomatosas nicamente interviene la partida, al ser la nica que posee ndulos
linfticos. Otro de los tumores que puede presentarse a este nivel es el Hemangioma.
Localizacin
En orden de frecuencia, la gl. partida (80%) es la ms afectada, seguido de la gl. submaxilar
(10%), repartindose el 10% restante entre la gl. sublingual y las gls. salivares menores.
Las neoplasias de origen benigno (2/3) son ms frecuentes que las de origen maligno (1/3),
constituyendo las benignas el 80% de las lesiones parotdeas, el 60-65% de las submaxilares y el
50% de las que afectan a gls. salivares menores. Sin embargo, a nivel de la gl. sublingual, el 60-

70% de las lesiones que se encuentran son de tipo maligno.

A tenor de estos datos se podra concluir que a mayor tamao glandular, mayor probabilidad de
benignidad, sin embargo, el 75% de todas las lesiones malignas tienen su asiento en la gl. partida,
precisamente la mayor de todas, debido a que se trata de la localizacin ms frecuente de los
tumores que afectan a gls. salivares.
La mayor parte de los tumores parotdeos se encuentran en el lbulo (lob.) superficial,
fundamentalmente en el polo inferior, de tal manera que la presencia de una masa palpable anterior
al lbulo de la oreja o que lo haga prominente, se considerar como un tumor de gl.salivar.
Epidemiologa
Las lesiones benignas son ms frecuentes en mujeres, sin embargo, las de tipo maligno presentan
igual incidencia en ambos sexos. La mayor incidencia por razas se da entre malayos y esquimales.
La edad ms frecuente de presentacin es la 4 dcada. Las lesiones de estirpe benigna aparecen
con mayor frecuencia en la 3 dcada, mientras que las malignas aumentan progresivamente con la
edad.
En la infancia son muy infrecuentes, representando menos del 5% de la totalidad de tumores en
menores de 15 aos, siendo la mayora benignos.
Histolgicamente el tumor benigno ms frecuente es el Tumor Mixto, mientras que de los malignos,
es el Carcinoma (Ca.) Mucoepidermoide. Los nios, pese a presentar ms frecuentemente lesiones
benignas (situndose el Hemangioma y el Linfangioma inmediatamente por detrs del Tumor Mixto)
presentan una mayor proporcin de tumores malignos que los adultos.
Anatoma Patolgica
Las gls. salivares constituyen uno de los rganos con mayor variedad de expresin histopatolgica,
debido a la presencia de clas. en los conductos epiteliales. Debido a esta gran diversidad y a la
ausencia de un criterio unnime, han surgido numerosas clasificaciones segn los autores y las
escuelas de patologa, lo cual puede llevar incluso a una actitud teraputica errnea por parte del
cirujano.
Macroscpicamente las lesiones benignas suelen ser nicas y bien definidas, mientras que las
malignas suelen presentar mltiples nidos separados entre s, con diferentes aspectos y tamaos.
Mrgenes tumorales poco definidos y afectacin del tejido vecino circundante sugieren malignidad,
aunque algunos tumores benignos se comportan de forma similar, como el Oncocitoma o el Tumor
(T.) de Warthin. El Ca. Adenoide Qustico, el Ca. Mucoepidermoide de alto grado, el
Adenocarcinoma poco diferenciado y el Tumor Mixto Maligno invasivo presentan de forma
caracterstica unos bordes indistinguibles con gran infiltracin perilesional.

Fig. 4. Histologa de las glndulas salivares mayores.

Los tumores de glndulas salivares tienen tres orgenes histolgicos diferentes:

parnquima salivar los ms frecuentes tumores salivares o sialomas;

parnquima vascular, linftico o nervioso que derivar en los sinsialomas; y los del

parnquima periglandular, los parasialomas.

CLASIFICACIN
Debido a su gran variedad histolgica resulta sumamente difcil realizar una adecuada correlacin
clinico-histolgica.
El tumor benigno ms frecuente es el Adenoma Pleomorfo o Tumor Mixto Benigno, mientras que en
segundo lugar se sita el T. de Warthin o Cistoadenoma Papilar Linfomatoso.
De los malignos, el ms frecuente es el Ca. Mucoepidermoide, seguido del Ca. Adenoide Qustico o
Cilindroma, el Adenoma Pleomorfo Maligno o Tumor Mixto Maligno y el Adenocarcinoma.
Tabla 1. Clasificacin histolgica de los tumores de glndulas salivares (OMS).

CLASIFICACIN HISTOLGICA (OMS)

ADENOMAS
Adenoma Pleomorfo
Tumor de Warthin
Oncocitoma
Adenoma de Clas. Basales
Mioepitelioma
Sialadenoma Papilfero
Adenoma Sebceo
Cistoadenoma
Papiloma Ductal
Coristoma
CARCINOMAS
Ca. Mucoepidermoide
Ca. Adenoide Qustico
Ca. de Clas. Acinares
Tumor Mixto Malignizado
Adenocarcinoma
Ca. de Clas. Escamosas
Ca. Indiferenciado
Adenocarcinoma de Clas. Basales
Ca. Sebceo
Ca. Epitelial-Mioepitelial
Adenocarcinoma Mucinoso
Ca. de Clas. Pequeas
Ca. Oncoctico
Otros Carcinomas
LESIONES PSEUDOTUMORALES
Sialadenosis
Oncocitosis
Sialometaplasia Necrotizante
Quistes de gl. Salivar
Lesin Linfoepitelial Benigna
Hiperplasia Linfoide Qustica
Sialadenitis Crnica Esclerosante
OTROS TUMORES
Tumores No Epiteliales
Linfomas
Tumores No Clasificados
Metstasis

Tabla 2. Tumores de glndulas salivares. Adaptado de la clasificacin de la AFIP (Ellis y Auclair

1.990)
TUMORES DE GLANDULAS SALIVARES
Tumores Benignos
Adenoma Pleomorfo
Tumor de Warthin
Oncocitoma
Adenoma de Clas. Basales
Mioepitelioma
Adenoma Canalicular
Adenoma Sebceo
Cistoadenoma
Papiloma Ductal
Tumores Malignos
Bajo Grado
Ca. Mucoepidermoide Bajo Grado
Ca. Ductus Terminal
Tumor Mixto Metastatizante
Ca. de Clas. Acinares
Adenocarcinoma de Clas. Basales
Grado Intermedio
Ca. Mucoepidermoide Intermedio
Ca. Adenoide Qustico (Cribiforme / Tubular)
Ca. de Clas. Claras
Alto Grado

Ca. Mucoepidermoide Alto Grado

Tumor Mixto Malignizado
Ca. Anaplsico
Neoplasias No epiteliales
Ca. Adenoide Qustico Slido
Ca. de Clas. Escamosas
Ca. Mioepitelial
Lesiones Mesenquimales Benignas
Hemangioma
Schwanoma
Lipoma
Sarcomas
Hemangiopericitoma
Fibrosarcoma
Rabdomiosarcoma
Linfomas
L.H / L.N.H.
Metstasis
Ca. Epidermoide
Melanoma maligno
Ca. de Clas. Renales
Otros

Tabla 3. Clasificacin TNM de los tumores de glndulas salivares adaptada (AJCC/UICC)

CLASIFICACIN TUMORES DE GLNDULAS SALIVARES
T0

No evidencia de tumor primario

T1

Tumor de 0-2 cm.

T2

Tumor de 2-4 cm.

T3

Tumor de 4-6 cm.

T4

Tumor > 6 cm.

Nx

Desconocimiento de adenopatas

N0

Adenopatas ausentes

N1

Adenopatas palpables

Mx

Desconocimiento de metstasis a distancia

M0

Ausencia de metstasis a distancia

M1

Metstasis a distancia

(Todas las categoras se pueden subdividir en a) No extensin local - b)

extensin local. Se define como extensin local: la evidencia clnica de invasin
de piel, tejidos blandos, hueso o nervios.)

Tabla 4. Estadiaje de los tumores de glndulas salivares

ESTADIAJE TUMORES DE GLNDULAS SALIVARES
ESTADIO I
T 1-2 N 0
M0
ESTADIO II
ESTADIO III

T3
T 1-2
T4

ESTADIO IV

T 3-4
T 1-4

N0
N1
N0

N1
N 0-1

M0
M0
M0

M0
M1

CLNICA
Ante toda masa palpable, localizada en la regin de las glndulas salivares mayores se debe
descartar una etiologa tumoral, analizando si se trata de un tumor benigno o maligno. Existen
ciertos criterios que permiten diferenciar la benignidad o no de la lesin, siendo esenciales para un
buen diagnstico tanto la historia clnica como la exploracin fsica del paciente.
La mayor parte de los tumores se presentan de manera asintomtica. Como gua orientativa nos
pueden servir las siguientes caractersticas clnicas:
Carctersticas benignos / malignos:

Duracin Larga Breve

Crecimiento Lento Rpido

Tamao Grande Ms pequeo

Dolor Ausente Presente

Parlisis Facial Ausente Presente

Consistencia Gomosa Ptrea

Adherencias Mviles Fijas

Adenopatas Ausentes Presentes

En la anamnesis se debe preguntar el tiempo de evolucin de la lesin, antecedentes traumticos,

infecciones (parotiditis), dolor en reposo y dificultad para abrir y cerrar la boca. A pesar de
presentarse en su gran mayora de manera asintomtica, los tumores de gl. menores pueden
provocar sntomas farngeos o laringofarngeos. Aquellos de la gl. partida que afectan al lbulo
profundo, pueden alterar la deglucin o incluso el habla, siendo esto menos frecuente y
orientndonos a la existencia de una gran masa. La presencia de dolor se aprecia con mucha
mayor frecuencia en los de estirpe maligna, llegando a duplicar el porcentaje de mortalidad, aunque
tambin es posible en algunos benignos del lbulo profundo que afectan a la regin mastoidea. Si al
dolor se le asocia trismus, puede llevar a confusin con una disfuncin dolorosa de la articulacin
temporo-mandibular. La presencia de parlisis facial (caracterstica de tumores muy agresivos,
neurognicos o en aquellos que invaden perineuralmente, como el Ca. Adenoide Qustico),
ensombrece el pronstico, detectndose metstasis hasta en un 60% de los casos.
Ante una masa de estirpe benigna, la presencia de un rpido crecimiento en su evolucin, deber
hacernos pensar en una posible transformacin maligna.
En la exploracin fsica del paciente se debe observar las caractersticas de la tumoracin (que
suele ser un hallazgo casual asintomtico), su localizacin, temperatura, fijacin a piel o a planos
profundos, ulceracin de piel, mucosa oral, o ambas. Se debe valorar el C. de Stenon si se
evidencia contenido purulento en su salida, lo que sugerir una etiologa infecciosa ms que
neoplsica.
La presencia de abultamientos en la zona amigdalina y palatina, obliga a realizar una palpacin
bimanual intra y extraoral del espacio parafarngeo. Valorar el conducto auditivo externo, examinar
cada una de las ramas del nervio facial y palpar el cuello en busca de adenopatas sospechosas
son otras exploraciones que no deben quedar excluidas.
La palpacin nos conduce a localizar el origen masetrico, condleo, o del ngulo mandibular, as
como diferenciar la situacin intra o extraglandular de la lesin. En este ltimo caso, deber
descartarse un origen metastsico de la misma, explorando correctamente cabeza y cuello, siendo
el Ca. Epidermoide y el Melanoma los ms habituales.
La clnica ms frecuente ser encontrar una masa nica, mvil, de consistencia firme y de
crecimiento lentamente progresivo. La presencia de una movilidad limitada suele ser reflejo de la
naturaleza infiltrante de la lesin. La bilateralidad, multiplicidad y/o sincronismo suele ser
excepcional, siendo ms frecuente en el Tumor de Warthin.

DIAGNSTICO
Adems de la historia clnica y exploracin fsica existen numerosas pruebas complementarias que
nos ayudarn a enfocar el diagnstico correcto, tales como ecografas, gammagrafas, punciones,
escintigrafas, sialografas, resonancias magnticas, tomografas etc., sin embargo, el diagnstico
definitivo deber confirmarse por biopsia.
La puncin por aspiracin con aguja fina (PAAF) es muy discutida. Algunos autores la contraindican
por el riesgo de diseminacin tumoral, sin embargo, otros estudios demuestran la ausencia de
recidiva tras realizar dicho procedimiento. Puede servir en el diagnstico del Ca. Escamoso y T. de
Warthin, pero en otros tumores se han detectado numerosos errores. La sensibilidad de este
procedimiento en la deteccin de tumores malignos oscila entre el 58-96% y la especificidad entre el
71-88%. Lo mismo sucede con la biopsia intraoperatoria por congelacin, que an presentando
mejores parmetros que la PAAF, no llega a ser definitiva, estando muy supeditada a la experiencia
del patlogo que la realiza.

TUMORES BENIGNOS
El tumor benigno ms frecuente es el Tumor Mixto o Adenoma Pleomorfo seguido del T. de
Warthin. Este ltimo junto al Linfadenoma Sebceo se localizan de manera casi exclusiva a nivel
parotdeo, mientras que el resto pueden localizarse en cualquier otra glndula. La presencia de
bilateralidad es infrecuente, aunque se puede observar en el T. de Warthin y en el Adenoma de

Clas. Oxiflicas.
Adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno
Representa el 80% del total de los tumores de glndulas salivares mayores y aproximadamente el
85% de los sialomas benignos.
Su crecimiento suele ser lento y generalmente bien delimitado, localizndose el 85% de los casos
en la partida (65% de los tumores parotdeos), el 8% en la submaxilar (50% de los submaxilares),
el 6,5% en las gls. salivares menores (40-70% del total en esta localizacin) y el 0,5% en la gl.
sublingual.
Puede presentarse a cualquier edad, predominando en la 4-5 dcada de la vida siendo ms
frecuente en mujeres.
Clnicamente aparece como un ndulo nico, de larga evolucin, mvil, asintomtico, blando,
afectando sobre todo al lbulo superficial parotdeo a nivel del polo inferior y sin adherencias,
aunque no es excepcional observar ulceraciones en el paladar. El 14% de los casos tiene
localizacin profunda y tan solo el 5% afecta a ambos lbulos.
Como la mayor parte de los tumores mixtos, tiene aspecto irregular, lobulado, y encapsulado. Su
elevada complejidad estructural y pleomorfismo vienen determinados por la presencia de clulas
epiteliales y mioepiteliales dentro de un estroma mesenquimatoso.
La presencia de mltiples ramificaciones (desde el tumor principal y en contigidad a ste)
infiltrando el tejido glandular normal, explica las posibles recidivas tras la extirpacin. La recurrencia
se asocia a multinodularidad.
El tratamiento adecuado es la parotidectoma superficial conservadora cuando interesa al lbulo
superficial, o bien completa cuando afecta a ambos lbulos. No esta justificada la ciruga radical de
entrada, puesto que solamente el 0,5% de los tumores son multicntricos. Con esta pauta, la
posibilidad de recidiva se reduce al 2-3% independientemente del aspecto histolgico y la presencia
o no de cpsula, siendo las restantes atribuibles a una exresis incompleta de las ramificaciones o a
una manipulacin inadecuada de la pieza tumoral, favoreciendo con ello la diseminacin.
Las neoplasias recidivantes se presentan como mltiples ndulos bien definidos en la glndula, con
posibilidad de ulceracin. A su vez, las recidivas se asocian a un mayor porcentaje de malignizacin
que los tumores primitivos, por lo que debern tratarse con parotidectoma total conservando el
nervio facial si fuese posible, y analizando cada uno de los ndulos.
Si la recidiva se presentase tras la exresis total de la glndula, deberan resecarse tanto la masa,
como una porcin de msculo as como el tejido fibroso peritumoral. El tiempo de recurrencia suele
estar en torno a los 2-5 aos, pudindose beneficiar del tratamiento radioterpico aquellos
pacientes con recidivas inoperables o resecciones incompletas.
La incidencia de transformacin maligna ocurre en un 3-5%, aumentado este porcentaje hasta un
15% segn otros autores. Suele evolucionar hacia Adenocarcinoma, T. Mixto Maligno o a Ca.
Indiferenciado, en relacin con la evolucin, crecimiento acelerado del mismo, endurecimiento,
adherencia, parlisis facial y con la edad del paciente.
Tumor de Warthin o cistoadenoma papilar linfomatoso
Descrito por Warthin en 1.929, representa la segunda tumoracin benigna ms frecuente siendo el
1,6-4,2% de todos los tumores glandulares y el 8% de los benignos. La teora ms aceptada sugiere
un origen a partir del tejido salival heterotpico dentro del tejido linftico extrasalival o del
extraparotdeo.
La localizacin ms frecuente es el polo inferior de la gl. partida, cerca del ngulo mandibular (5%
de todos los tumores parotdeos, 20% de los benignos parotdeos). A diferencia del Adenoma
Pleomorfo, es ms frecuente en varones (5/1), entre la 5-7 dcada y puede aparecer tanto de
manera mltiple, como bilateralmente (2-6%).
Se suele presentar como una masa asintomtica debajo del lbulo de la oreja, de consistencia
qustica y caractersticamente hipercaptante en la gammagrafa, permitiendo un diagnstico
bastante certero tras la citologa por aspiracin, aunque este aumento en la captacin tambin lo
presenta el Oncocitoma, los Quistes Parotdeos y las Linfangitis.
La parotidectoma superficial sigue siendo el tratamiento ms adecuado, con una recurrencia cifrada
en torno al 7-12%, bien sea por una reseccin incompleta, por la diseminacin quirrgica o por la
presencia de otro foco tumoral. La radioterapia a pesar de disminuir la masa, no excluye la ciruga.
La posibilidad de transformacin maligna es altamente improbable, evolucionando en estos casos a
Ca. Escamoso, Ca. Mucoepidermoide, o incluso hacia un Linfoma.
Oncocitoma o adenoma oxiflico
Este tumor deriva del oncocito, cla. epitelial mutante que puede aparecer donde exista tejido salival.
Generalmente se presenta despus de los 50 aos de edad y suele ser un hallazgo casual en la
histologa. Es probable que la mayor parte de los agregados de estas clas. correspondan a una
hiperplasia, ms que a una neoplasia.
Los Oncocitomas verdaderos vienen a suponer menos del 1% del total. La mayor parte son
benignos, de crecimiento lento, hipercaptantes, circunscritos, lobulados, con mayor incidencia en la
7 dcada de la vida y de localizacin parotdea. Rara vez los encontramos en otras localizaciones y

la exresis quirrgica del rea comprometida es tratamiento suficiente, ya que raramente maligniza.
Algunos autores incluyen dentro de los tumores oncocticos al T. de Warthin, ya que adems del
estroma linfoide puede contener oncocitos.
Adenoma de clulas basales
Supone el 2-3% de los tumores de gls. salivares mayores siendo la partida y las gls. salivares
menores del labio superior su localizacin habitual.
Clnicamente suele manifestarse como un ndulo pequeo (<2cm.), nico, circunscrito, indoloro, no
ulcerado y con un aspecto muy similar a un Mucocele, sobre todo si se localiza en el labio superior.
Cuando se localiza en la partida puede llevarnos a confusin con un gg. linftico hiperplsico.
Se presenta mayoritariamente en la 6 dcada de la vida, afectando ms a mujeres.
La reseccin local de la lesin o la parotidectoma superficial constituye el tratamiento definitivo
cuando afecta a la partida, ya que es poco frecuente la recurrencia.
Mioepitelioma
Su principal caracterstica es la presencia de clulas mioepiteliales. Supone menos del 1% del total
de estos tumores. Es un tumor de similares caractersticas al Adenoma Pleomorfo, salvo por la
edad de presentacin (6 dcada para los parotdeos, mientras que los palatinos se ven en
personas ms jvenes), por lo que diferentes autores lo han llegado a considerar como una variante
histolgica del mismo.
Sialadenoma papilfero
Tumor benigno, poco frecuente, descrito en la partida y en gls. salivares menores, sobre todo en el
paladar. Suele presentarse en adultos, como un ndulo parotdeo o una lesin en la papila,
exoftica, indolora, similar a un Siringoadenoma Papilfero de gls. sudorparas.
Coristoma
Es poco frecuente. Puede presentarse como una acumulacin de gls. mucosas y conductos
epiteliales a nivel gingival (donde no suele existir tejido salivar), debido a una anomala en el
desarrollo del tejido salivar menor durante la vida fetal.
Otra posible forma de presentacin es una tumoracin qustica submandibular, compuesta de
epitelio digestivo y respiratorio, producido por tejido heterotpico asociado con el salivar dentro de
una glndula normal.

TUMORES MALIGNOS
Los tumores primarios malignos constituyen el 10-15% de todos los tumores de gls. salivares
mientras que las metstasis suponen un 3%.
El tumor maligno ms frecuente en la gl. partida es el Ca. Mucoepidermoide seguido del Tumor
Mixto Maligno, mientras que en la gl. submaxilar y la sublingual, el ms frecuente es el Ca.
Adenoide Qustico.
La mayor parte de los tumores se localizan en la partida, establecindose una relacin de tumores
malignos de 40:10:1 entre las gls. salivares mayores (partida, submaxilar, sublingual).
La clnica habitual de una neoplasia maligna es la aparicin en la exploracin de un ndulo
pequeo, de consistencia ptrea, con crecimiento rpido y escaso desplazamiento (por su adhesin
a otros planos). La asociacin de dolor, y/o parlisis facial, ulceracin de piel y/o mucosa, y sobre
todo, la palpacin de ndulos en los ganglios linfticos regionales confirmar este diagnstico. La
localizacin en la gl. sublingual, orienta ms al diagnstico de malignidad, ya que en la misma, la
mayor parte de las tumoraciones son de origen maligno.
Carcinoma mucoepidermoide
Es el tumor maligno ms frecuente de las gls. salivares mayores constituyendo en torno al 30-34%
de todos los carcinomas de esta localizacin. Es el tumor maligno ms frecuente en la partida
(65%) y el segundo en frecuencia tras el Ca. Adenoide Qustico a nivel de la gl. submaxilar (6-10%)
y de las gls. salivares menores.
La edad de presentacin ms frecuente es la 4-5 dcada de la vida, aunque tambin es el ms
frecuente de los malignos en los nios. Presenta un ligero predominio en mujeres y puede
ocasionar diferente sintomatologa en funcin de la agresivad del tumor.
Histolgicamente se pueden diferenciar tres grupos, teniendo en cuenta que el grado de
diferenciacin se correlaciona con la infiltracin local, la presencia de metstasis linfticas
regionales y con la supervivencia. A su vez, a peor grado de diferenciacin o mayor malignidad,
peor pronstico.

Bajo Grado de Malignidad Bien Diferenciados Grado I: Histolgicamente presentan

espacios qusticos o glandulares bien formados, sin atpias ni pleomorfismo celular y con
pocas mitosis. Suelen infiltrar localmente y son raras las metstasis.

Grado Medio de Malignidad Moderadamente Diferenciados Grado II: Tienden a producir

grupos celulares slidos, con elevado pleomorfismo y mitosis ocasionales. Presentan mayor
nmero de recidivas, ocasionando excepcionalmente metstasis.
Alto Grado de Malignidad Mal Diferenciados Grado III: Mayor grado de pleomorfismo y
anaplasia. Las formaciones glandulares o qusticas se observan en algunos casos. Mayor
tendencia a la recidiva y diseminacin metastsica.

Otras clasificaciones histolgicas dividen en bien diferenciados (75%) y mal diferenciados (25%),
pudindose catalogar como de buen y mal pronstico en funcin de la invasin local y la presencia
o no de metstasis. En los de bajo grado encontramos clas. productoras de moco (>50%) y clas.
epiteliales bien diferenciadas, mientras que en los de alto grado las clas. productoras de moco son
menos del 10% y las clas. epiteliales estn pobremente diferenciadas, observndose reas de
hemorragias y necrosis.
En general, los tumores bien diferenciados suelen manifestarse con semejantes caractersticas al
Adenoma Pleomorfo, bien sea de manera asintomtica o con manifestaciones inespecficas. Sin
embargo, a medida que aumenta su grado de malignidad, es ms frecuente encontrar dolor, fijacin
a planos profundos, parlisis facial, mayor tendencia invasiva con ulceraciones y diseminacin
metastsica. La afectacin neural ocurre en un 8% en los de bajo grado, mientras que aumenta
hasta el 17% en los de alto grado.
La presencia de una tumoracin azulada, fluctuante, similar a un Mucocele (incluso con drenaje de
moco) se observa hasta en un 60% de los casos cuando se localiza en gls. salivares menores.
La metstasis linftica (60%) es ms frecuente que la hemtica (33%), pudiendo ser regionales,
cutneas, seas, pulmonares y cerebrales. Los de bajo grado que interesan a gls. mayores
presentan adenopatas en un 5%, por contra en gls. salivares menores descienden a un 2,5%. Sin
embargo, en los tumores de alto grado esta tendencia se invierte (80% si est en gls. menores, 55%
en gls.mayores).
El tratamiento de eleccin es quirrgico, dependiendo del tipo de tumor, grado de malignidad,
localizacin y presencia o no de adenopatas. Tumores de bajo grado se tratarn por medio de una
parotidectoma superficial o total conservadora (segn la localizacin), aunque en ocasiones, la
invasin local puede llevar a sacrificar y reparar algunas ramas nerviosas afectadas. Si el nervio se
encuentra envuelto por la tumoracin o le afecta en gran medida, deber ser sacrificado. En el
primer ao puede recurrir en un 30% de los casos, y en general presenta una elevada tasa de
recidivas (75%), sobre todo los de alto grado.
No esta justificado el vaciamiento profilctico radical de entrada, pero ante la presencia de recidiva,
el tratamiento consistira en una parotidectoma total con sacrificio del nervio facial y reseccin de
los ganglios (gg.) cervicales. Otros autores recomiendan la realizacin de un vaciamiento
profilctico supraomohiodeo para aquellos pacientes con tumores de alto grado sin metstasis,
reservando el vaciamiento radical / radical modificado para aquellos en los que se presenten
metstasis cervicales establecidas.
Ante un compromiso histolgico de los bordes de la lesin, un estado general del paciente que
contraindique la ciruga, tumores de alto grado con afectacin linftica o como alternativa al
sacrificio del nervio facial, estara indicada la radioterapia. La supervivencia depender de mltiples
factores, sobre todo del tipo histolgico, la localizacin del tumor, la invasin local y la presencia o
no de metstasis.
Tumor mixto maligno
Supone aproximadamente entre el 1-12% de las neoplasias parotdeas y entre el 7-15% de los
tumores salivares malignos. Se divide en dos tipos:

Carcinoma por degeneracin de un Adenoma Pleomorfo: Es un tumor epitelial en el que se

identifican restos de un Tumor Mixto, comportndose como un carcinoma ductal. Es el ms
frecuente. Cuanto mayor duracin tenga un Adenoma Pleomorfo, mayor es la posibilidad de
que se malignice.
Tumor Mixto Maligno Verdadero: Su incidencia es menor, presentando dos subtipos. Uno
con aspecto microscpicamente benigno, pero que desarrolla metstasis sin modificar su
aspecto, y otro en el que el componente estromal y epitelial son malignos, pudindose
considerar este ltimo como un carcinosarcoma con elevada agresividad y una mortalidad
del 100% a los 5 aos.

La forma de presentacin ms frecuente es un ndulo de larga evolucin (10-15 aos) con

recurrencia o no, en un varn mayor de 40 aos, que sbitamente manifiesta un crecimiento rpido,
acompaado de dolor y en ocasiones parlisis facial.
La transformacin maligna aparece en el 3-5% de los Adenomas Pleomorfos y se manifiesta unos
20 aos despus de la edad media de aparicin del Tumor Mixto. Hasta en la mitad de los casos, se
observa invasin perineural, lo cul ensombrece el pronstico. Se comporta como un tumor de alta
agresividad, con ndices de diseminacin linftica regional del 25%, mientras que las metstasis a
distancia (hgado, rin y hueso), se observan hasta en un 33% de los casos.

El tratamiento consiste en la parotidectoma total con vaciamiento ante la presencia de adenopatas

sospechosas, siendo discutible la realizacin de un vaciamiento profilctico. Si los gg. extirpados
son positivos, se recomienda la radioterapia postoperatoria.
Es un tumor de mal pronstico, presentando porcentajes de supervivencia del 40%; 24% y 19% a
los 5, 10 y 15 aos respectivamente.
Cilindroma o carcinoma adenoide qustico
Es una neoplasia epitelial maligna que suele presentarse en las gls. menores, aunque puede
localizarse en cualquier tejido salival. Viene a representar aproximadamente el 2-6% de los tumores
parotdeos.
Es el tumor ms frecuente en la glndula submaxilar, oscilando su frecuencia entre un 15-30%
segn diferentes series. Tambin es el ms frecuente en la sublingual y en las gls. menores (2531%).
Suele aparecer entre la 4-5 dcada de la vida afectando a ambos sexos. Su crecimiento es lento,
similar a los tumores benignos y el dolor puede hallarse hasta en 1/3 de los pacientes.
Histolgicamente se diferencian cuatro patrones: 1)cribiforme, 2)cilindromatoso o hialino, 3) slido o
basalioide, y 4) tubular, aunque su importancia es discutible.
Como en el resto de tumores debern valorarse tanto el tamao como la consistencia y la
localizacin, destacando tres caractersticas peculiares de este tumor:

INFILTRACIN LOCAL: Tiene una elevada tendencia a la invasin nerviosa y de espacios

perineurales (60% de los casos), pudiendo infiltrar tambin a nivel vascular y seo. Dicha
infiltracin es responsable del alto nmero de casos con sintomatologa de dolor y parlisis
facial (25% de los casos), llegando incluso a afectar a otros pares craneales.
RECIDIVA: Segn la clasificacin histolgica, los tumores slidos son los de peor pronstico
y con mayor nmero de recidivas, mientras que los tubulares son los de mejor pronstico y
con menos recidivas. Otros autores sostienen que dicha clasificacin carece de valor.
DISEMINACIN METASTSICA: La diseminacin a distancia (25-70%) es mucho ms
frecuente que la presencia de adenopatas cervicales (15%). Suele diseminarse por va
hemtica alcanzando preferentemente el pulmn, seguido del hueso e hgado. Esta
caracterstica debe considerarse desde el diagnstico, solicitando las pruebas de extensin
necesarias para enfocar un tratamiento correcto.

El tratamiento consiste en la parotidectoma total, con sacrificio del nervio facial en caso de
afectacin del mismo. El vaciamiento profilctico cervical es discutido ya que la afectacin regional
es menos frecuente. Debe considerarse la posibilidad de extirpacin de metstasis a distancia
debido a su lenta evolucin.
La supervivencia se valorar a largo plazo (aproximadamente 20 aos), debido a su lento
crecimiento.
Cuando se localiza en la gl. submandibular en pacientes jvenes, deber tratarse de forma radical
segn algunos autores. Proponen una reseccin compuesta, de las gls. submaxilar y sublingual, as
como de los nervios lingual, hipogloso y dentario inferior. Se realizar tambin una glosectoma
parcial, mandibulectoma segmentaria con exresis del suelo de la boca y del polo inferior
parotdeo, asociando el vaciamiento radical del lado afecto. A pesar de ello, la supervivencia en la
gl. submandibular a los 20 aos era prcticamente nula en diferentes series.
Podra considerarse una ciruga menos agresiva en aquellos pacientes con edad avanzada o en
jvenes incluyendo la radioterapia postoperatoria.
La radioterapia suele reservarse para tumores irresecables, presencia de enfermedad residual,
recidivas inoperables y para aquellos pacientes con invasin perineural.
Carcinoma de clulas acinares
Representa del 1 al 4% de los tumores salivares, el 8% de todos los tumores malignos y el 15% de
los parotdeos siendo sta, su localizacin ms frecuente (85%). En un 3% de los casos se presenta
bilateralmente, compartiendo esta peculiaridad con el T. de Warthin, aunque de manera menos
acusada.
Puede aparecer a cualquier edad, predominando en la 4-5 dcada, siendo el segundo tumor
maligno ms frecuente en nios tras el Ca. Mucoepidermoide.
Macroscpicamente suele presentarse como un ndulo solitario, bien definido, encapsulado y de
crecimiento lento, siendo excepcionales la presencia de dolor y parlisis facial. Puede tener origen
multicntrico y es el tumor que ms frecuentemente presenta forma qustica. Se comporta como un
tumor de bajo grado con una frecuencia de metstasis regionales del 10-15%, aunque presenta una
fuerte tendencia a la recidiva local variando entre el 67-85%.
El tratamiento consiste en la parotidectoma total con mrgenes libres. La preservacin del nervio
facial vendr determinada por la proximidad del tumor, o ante un compromiso clnico o
macrscopico durante la ciruga.
La supervivencia debe ser evaluada a largo plazo ya que puede recurrir aos despus del

tratamiento. Como orientacin, las supervivencias a los 5, 10 y 15 aos se cifraran en 75%, 65% y
55% respectivamente. La muerte sobreviene por extensin local incontrolable o por diseminacin
hematgena al pulmn o hueso (columna vertebral principalmente).
Adenocarcinoma
Aproximadamente constituye el 3-4% de los tumores de gls. salivares. Su edad de presentacin
puede oscilar desde la segunda hasta la sptima dcada de la vida, sin diferencias entre sexos. En
conjunto se caracteriza tanto por su elevada tendencia a metastatizar (50% linfticas y 30%
hemticas), como su elevada tasa de recurrencia local (65%).
Puede aparecer en cualquier lugar de la unidad ductal salivar, situndose generalmente su origen
en la porcin distal.
Se clasifica en varios subtipos:

Adenocarcinoma Mucinoso: Se origina ms frecuentemente en la partida, constituyendo el

2,8% de los tumores parotdeos. A su vez podran subdividirse en invasivos y no invasivos,
con supervivencias a los 20 aos, del 20% y 40% respectivamente.
Carcinoma Ductal Salivar: Su localizacin fundamental es la partida entre la 5-7 dcada
de la vida, siendo tres veces ms comn en el varn. Presenta semejanzas con el Ca.
Intraductal de la glndula mamaria y el prosttico. La mayora presentan un rpido
crecimiento invasivo local (incluso al cerebro por invasin perineural), y diseminacin
metastsica linftica y hematgena precoz, tanto a ganglios regionales como al pulmn.
Carcinoma Ductal Intercalado: Se presenta sobre la 7-8 dcada de la vida, ms
frecuentemente en la partida y se comporta como un carcinoma de bajo grado con
supervivencias en torno al 90% a los 10 aos.

Carcinoma de clulas escamosas

Su localizacin ms frecuente es la gl. submaxilar, constituyendo el 3,5% del total de los tumores
submaxilares. Histolgicamente posee caractersticas similares a los escamosos de otras regiones.
La forma de presentacin ms frecuente es una masa asintomtica (52%), seguido de la presencia
de dolor (19%) y parlisis facial (11%). Presenta una elevada tasa de recurrencia, de afectacin
nerviosa y de metstasis, por lo que su pronstico es sombro.
Para poder diagnosticar un tumor primario de clas. escamosas a nivel glandular, deber descartarse
previamente el Ca. Mucoepidermoide, la extensin local de un Ca. Espinocelular de la piel
adyacente o una metstasis extraglandular.
La evolucin tras el tratamiento suele ser la recurrencia local con presencia de metstasis linfticas
regionales tempranas (70% en la submaxilar y 51% en la partida), y menos frecuentemente (9%) a
distancia. Por esta razn, algunos autores recomiendan la linfadenectoma profilctica del cuello
durante su extirpacin, beneficindose tambin del tratamiento radioterpico posterior.
Carcinoma indiferenciado
Se engloban bajo esta denominacin aquellos tumores epiteliales malignos que no cumplen las
caractersticas necesarias para ser incluidos en otras categoras. Es poco frecuente y muy agresivo
constituyendo el 3-4% de los tumores parotdeos. Puede presentarse a cualquier edad, con
predominio entre la 7-8 dcada de la vida.
Se diferencian varios patrones histolgicos, siendo el Ca. de Clas. Pequeas el de peor pronstico,
con posible relacin con su anlogo pulmonar, pero de dudosa histognesis por la ausencia de
grnulos neurosecretores. Tambin se ha sugerido un posible papel en su desarrollo por el virus de
Epstein-Barr, ya que histolgicamente es indistinguible de un Ca. Indiferenciado Linfoepitelial de
nasofaringe. Por tanto, en la exploracin se examinar el tracto respiratorio superior y la
nasofaringe antes de aceptarlo como primariamente salivar.
En 1/3 de los casos aparece superpuesto a un Tumor Mixto preexistente, pero tambin puede
asociarse al Ca. Mucoepidermoide, Ca. de Clas. Acinares, Ca. Adenoide Qustico y al T. de
Warthin, por lo que deber analizarse minuciosamente la pieza en busca de un rea diferenciada
que pudiese ser el origen del tumor.
El tratamiento consiste en una ciruga radical asociada a radioterapia postoperatoria.
Presenta frecuentes recidivas, afectacin nerviosa y una elevada tendencia metastsica (50%
linfticas y 30% hemticas). An as, la supervivencia oscila entre un 10-25% a los 5 aos, siendo el
factor pronstico ms importante el dimetro tumoral (peor si es > 4cm.).

OTROS TUMORES
Suponen el 2-3% de los tumores en los adultos. Tienen su origen en los tejidos glandulares de
soporte (vasos sanguneos y linfticos, nervios, clas. adiposas, etc.) y su localizacin ms frecuente
es la gl. partida (90%).

En los nios predominan las lesiones de origen vascular, como el Hemangioma,

Hemangioendotelioma o la Ectasia Venosa. El Hemangioma es el nico tumor no epitelial que
aparece en la gl. partida, los dems son extrnsecos a ella. El 90% de los Hemangiomas y
Linfangiomas se ven en pacientes menores de 30 aos. El 30% de los tumores no epiteliales son
Hemangiomas, el 30% Neurognicos, el 19% Fibromas, el 9% Lipomas y el 7% Linfangiomas.
Angiomas
Predominan en la partida y tienen gran predileccin por nios y jvenes. Aparecen como
tumoraciones de coloracin azulada presentes desde el nacimiento, similares a lesiones
angiomatosas sobre piel adyacente, que parecen aumentar con el llanto. Tras una primera fase de
crecimiento durante el primer ao, tienden a regresar progresivamente durante el segundo y tercer
ao en aproximadamente el 50% de los casos.
En los casos puramente angiomatosos se puede optar por una actitud expectante. Los que
evidencien una malformacin o fstula arterio-venosa, debern ser tratados de igual manera que en
otras localizaciones, bien sea por medio de ciruga, criociruga, lser, inyecciones esclerosantes,
ligaduras vasculares o embolizaciones.
Linfangiomas
Clnicamente aparecen como masas fluctuantes que pueden crecer y/o doler en caso de
hemorragias intralesionales o ante la presencia de infeccin. Caractersticamente, la compresin
puede vaciar la masa. Su tratamiento es quirrgico.
Linfomas
El lugar ms frecuente de presentacin es a nivel cervical, debiendo cumplir para el diagnstico de
Linfoma Primario las siguientes caractersticas:

Ausencia de Linfoma extrasalival.

Afectacin del parnquima.

Que no sea una extensin local de los glanglios adyacentes.

Que no se trate en una reaccin pseudolinfomatosa.

El Linfoma Primario Maligno es una lesin infrecuente que aparece en pacientes de la 5-7 dcada
de la vida. Su localizacin habitual es la partida, y de los diferentes subtipos histolgicos, el ms
frecuente es el nodular pobremente diferenciado. La lesin Linfoepitelial Benigna de Godwing es un
tipo de sialadenitis crnica, que afecta sobre todo a mujeres caracterizada por una infiltracin
linfoctica glandular. Si se asocia a anomalas inmunolgicas, queratoconjuntivitis, xerostoma, etc..,
se encuadrar en el Sndrome de Sjgren. Su compromiso a nivel de la submandibular es menor
(6%) pero de peor pronstico, y an no se ha observado en la sublingual.
Los Linfomas parotdeos (94%) tienen mejor pronstico que los del resto del organismo, salvo si se
asocian a Sindrome de Sjgren. Las personas con este sndrome presentan un riesgo 40 veces
superior de desarrollar un Linfoma.
Tumores neurognicos
El Neurilemoma (Schwannnomas) y los Neurofibromas son los tumores neurognicos ms
comunes. En ocasiones, estos tumores se asocian a parlisis facial. El Neurilemoma es el ms
frecuente, localizndose habitualmente en la partida durante la 4 dcada, presentndose como un
ndulo asintomtico de crecimiento lento. Aparece con mayor frecuencia en mujeres y su
tratamiento consiste en la extirpacin simple ya que ni recidiva ni provoca metstasis.
Por su parte el Neurofibroma se comporta como un tumor benigno de localizacin parotdea, sobre
todo en mujeres de la 2 dcada. Puede ser mltiple, por lo ser necesario descartar la Enfermedad
de Von Recklinghausen, ya que en estos casos hay una tendencia a la malignizacin del 13%.
Pueden aparecer recidivas secundarias a su penetracin a travs de los septos glandulares. De ser
nico, la extirpacin simple ser el procedimiento terapetico idneo.
Lipomas
Generalmente son lesiones asintomticas, bien delimitadas, redondeadas, blandas, que aparecen
en varones adultos. Se resuelven con la extirpacin simple si se localizan paraglandularmente,
mientras que de ser intraglandulares habr que realizar una parotidectoma conservadora.
Otros
Los tumores mesenquimatosos malignos (Fibrosarcoma, Rabdomiosarcoma, Angiosarcomas, etc..),
predominan en menores de 40 aos, suelen ser parotdeos y frecuentemente asocian parlisis
facial, debiendo ser tratados agresivamente.
Los tumores del Conducto de Stenon deben diferenciarse de una gl. salivar accesoria. Hasta un
21% de la poblacin presenta tejido parotdeo accesorio, que se localiza anterior con respecto a la
glndula principal. La parotidectoma superficial es el tratamiento adecuado salvo que la histologa
nos demuestre su malignidad o escasa diferenciacin, en cuyo caso optaremos por una
parotidectoma total, pudindose beneficiar de radioterapia postoperatoria. Finalmente los tumores

que afectan al lbulo profundo, deben ser tratados por medio de una parotidectoma total
preservando el nervio facial.

METSTASIS EN GLNDULAS SALIVARES

Las metstasis en gls. salivares mayores puede acontecer por extensin en contigidad ( ca.
cutneos y sarcomas), o por diseminacin linftica o hematgena. Suponen el 25% de los tumores
malignos y el 3% de todos los tumores de gls. salivares.
La localizacin ms frecuente es la gl. partida ya que dicha glndula contiene ganglios intra y
paraglandulares, que reciben el drenaje de numerosas zonas: cuero cabelludo, cara, prpados,
nariz, naso y orofaringe, senos paranasales, etc.
Los pacientes con mayor riesgo son aquellos con Melanoma o con Ca. Espinocelular, ya que estos
dos suponen hasta el 80% de los casos. Pueden presentarse como una adenopata, un absceso o
incluso simulando una parotiditis. Excepcionalmente, tumores infraclaviculares pueden alcanzar la
partida (pulmn, mama, rin, colon).
El pronstico de las metstasis es muy sombro, variando los porcentajes de supervivencia a los 5
aos desde el 67% en los de origen cutneo, hasta un 20% en los de origen melanoctico. En caso
de que el tumor primario no sea cutneo, la supervivencia desciende hasta un 5% a los 5 aos.
Las pautas de tratamiento son controvertidas, variando desde la parotidectoma superficial
conservadora, hasta la parotidectoma radical con vaciamiento cervical y radioterapia
postoperatoria, asociadas a la reseccin completa del tumor primario. Todo ello depender de
varios factores, como el tipo de tumor primario, su origen, la diseminacin local o a distancia y el
estado general del paciente.
La parotidectoma superficial presenta mayor nmero de recidivas (55-75%) que otras tcnicas
segn diversas series. Otros autores sostienen que con una mayor agresividad quirrgica, solo se
aumenta la morbilidad del paciente sin mejorar la supervivencia. En cuanto al vaciamiento, algunos
lo recomiendan de manera funcional si el nmero de ganglios afectos es menor de tres,
procediendo de manera radical si el nmero de ganglios fuese superior.
La radioterapia puede emplearse preoperatoriamente para disminuir la masa, postoperatoriamente
tendra su indicacin en caso de diseminacin extracapsular y extraglandular o con un nmero de
ganglios afectos superior a tres. Como tratamiento nico quedar reservada para casos
irresecables, edad avanzada o cuando el estado general del paciente contraindique la ciruga.

Fig 5. Tumoracin preauricular. Metstasis parotdea de Melanoma de origen primario desconocido.

Fig 6 y 7. Metstasis de Ca. Epidermoide. Parotidectoma total conservadora asociada a

vaciamiento radical cervical homolateral.

TUMORES GLANDULARES EN NIOS

Son tumoraciones poco frecuentes (<5% de todos los tumores de gls. salivares) y de localizacin
preferentemente parotdea. De los benignos, el Tumor Mixto es el ms frecuente, con un pico
mximo a los diez aos de edad. Los Hemangiomas se sitan en segundo orden de frecuencia y
suelen verse desde el nacimiento, al igual que los Linfangiomas. En nios menores de 1 ao, estos
dos tumores son los ms frecuentes. De los malignos, el ms frecuente es el Ca. Mucoepidermoide
de bajo grado (bien diferenciado) seguido por el Ca. de Clas. Acinares.
La proporcin entre benignos/malignos ha sufrido variaciones, ya que se consideraba que
aproximadamente el 50% de las masas localizadas en gls. salivares en nios eran malignas, sin
embargo, estudios posteriores han ofrecido resultados de malignidad entre un 4-8%.
El tratamiento no difiere del explicado previamente para los pacientes adultos, debindose recordar
que el nervio facial es ms superficial y caudal que los adultos. Las indicaciones de vaciamiento
cervical y radioterapia postoperatoria debern indicarse de manera cuidadosa debido a su elevada
morbilidad.
Ante un Hemangioma actuaremos de manera conservadora, recurriendo a la ciruga ante
hemorragias, ulceracin, infeccin o compromiso funcional. La Hiperplasia Linfoepitelial Benigna
aparece despus de los cinco aos, regresando en la adolescencia, por lo que se reservar la
ciruga ante cambios cavitarios demostrados en la sialografa o ante la imposibilidad de descartar un
posible origen maligno.

GLNDULA SUBLINGUAL Y SALIVARES ACCESORIAS

La gl. sublingual es la menor de las gls. salivares mayores. Cuanto menor sea la glndula salival,
mayor probabilidad de que la masa sea maligna. As entre el 60-100% de los tumores de la gl.
sublingual son malignos siendo en su mayor parte Ca. Adenoide Qusticos y Ca.
Mucoepidermoides. El motivo de consulta suele ser una tumoracin de crecimiento lento situada
debajo de la lengua. El tratamiento deber ser va intraoral o bien extraoral (submandibular),
dependiendo de lo extendida que se encuentre la neoplasia y de la amplitud mandibular del
paciente. Frecuentemente ser necesario realizar una submandibulectoma, con vaciamiento radical
asociado en caso de adenopatas positivas.
En las gls. salivares menores el 50% de las lesiones son malignas. Se han descrito en numerosas
localizaciones, pero nos centraremos en algunas de cabeza y cuello.
En nariz y senos paranasales la clnica vendr determinada por la localizacin, pudindose
observar sntomas como: sensacin de presin, obstruccin respiratoria, epstaxis o incluso
afectacin de pares craneales. En esta regin predomina el Ca. Espinocelular, y los tumores
derivados de gls. salivares slo suponen entre el 4-8%, situndose en orden de frecuencia el Ca.
Adenoide Qustico, Adenocarcinoma, Tumor Mixto y Ca. Mucoepidermoide. Muchos de ellos
destruyen las paredes seas, tienen elevada tendencia metastsica y suelen ser de mal pronstico.
A nivel intraoral, los tumores benignos y malignos de esta regin afectan al paladar en un 50% de
los casos. De los benignos, el Adenoma Pleomorfo (56%) muestra predileccin por el paladar
blando y 1/3 posterior del duro, mientras que los monomrficos se asientan en el labio superior

(80%). Deber dejarse un adecuado margen seo y mucoso durante su reseccin. Entre los
malignos predominan el Adenoide Qustico, Adenocarcinomas y Ca. Mucoepidermoide. Se localizan
en el paladar y lengua, debiendo optar por cirugas agresivas como la maxilectoma total. La
radioterapia sola no servir de tratamiento, reservndose para aquellos casos en que se vea
excedido el control quirrgico o como tratamiento paliativo.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO
El tratamiento que debe aplicarse a cada tipo de tumor ya ha sido descrito, sin embargo, podemos
englobar las pautas de tratamiento de manera orientativa, teniendo en cuenta, que en algunos
casos las particularidades del tumor hacen variar el tipo de tratamiento.
Tumores epiteliales benignos
Tratamiento conservador de entrada, preservando el nervio facial. En caso de afectacin
macroscpica, nervio englobado dentro de la masa, o recurrencia de la lesin (nica/mltiple) con
estrecha relacin al mismo, deber optarse por el sacrificio del nervio.
La radioterapia quedar reservada en estos casos a tumores recidivantes, irresecables,
extirpaciones incompletas con posible afectacin nerviosa o ante todo aquel paciente en que este
contraindicada la ciruga.
Tumores malignos
La diversidad de actuaciones teraputicas en estos casos hace difcil concretar una pauta nica,
quedando de manifiesto al observar la oscilacin presente en los porcentajes de supervivencia de
diferentes estudios, tras aplicar distintos tratamientos.

T. Malignos Epiteliales: En los de bajo grado, bien diferenciados, detectados precozmente, y

con factores de buen pronstico, se puede optar por una ciruga conservadora del nervio
facial pudindose beneficiar de radioterapia postoperatoria.
Tumores de alto grado, con parlisis facial, invasin local, recurrentes y con adenopatas
regionales, debern ser tratados agresivamente con sacrificio de las estructuras afectadas,
vaciamiento cervical y radioterapia postoperatoria. A la hora de indicar el vaciamiento
cervical deben valorarse la presencia o no de adenopatas y/o metstasis, as como la
localizacin del tumor.

T. Malignos No Epiteliales: Los tumores de estirpe mesenquimal suelen ser de mal

pronostico optndose en su tratamiento por combinaciones varias de ciruga, radioterapia e
incluso quimioterapia.

Las indicaciones tanto de vaciamiento cervical como de radioterapia deben ser cuidadosamente
seleccionadas en los nios por su elevada morbilidad.

FACTORES PRONSTICO
Incluiremos en este apartado aquellos factores que se ven involucrados en la supervivencia,
sirvindonos de gua para predecir la evolucin del paciente:
Caractersticas histopatolgicas:

Tamao tumoral: A mayor tamao peor pronstico (malignos).

Mrgenes de reseccin tumoral: Los mrgenes invadidos aumentan tanto las recidivas
locales como la mortalidad.
Grado de diferenciacin- Patrn histolgico: En general, los de bajo grado tienen mejor
pronstico. Otros tumores presentan mejor evolucin, segn sea su patrn histolgico
(tubular mejor que slido, etc..)

Parlisis facial
Se presenta en aproximadamente el 12-14% de los tumores malignos, aunque tambin puede verse
en algunos benignos. Empeora radicalmente el pronstico (<10% de supervivencia a los 5 aos) y
se presenta ms frecuentemente en los Ca. Indiferenciados, Ca. Epidermoides, Mixtos Malignizados
y en el Ca. Adenoide Qustico.
Dolor
No es un criterio de malignidad, sin embargo, su presencia en una tumoracin maligna empeora el
pronstico frente a las tumoraciones asintomticas, pudiendo incluso duplicar su mortalidad. Entre
los benignos, el T. de Warthin es en el que ms se presenta, mientras que entre los malignos es en
el Ca. Adenoide Qustico.

Localizacin
En general, a mayor tamao de la glndula mejor pronstico. As los de la gl. partida suelen tener
mejor pronstico que los de la gl. submaxilar, gl. sublingual y otras gls. menores. Algunos estudios
hablan de peor pronstico si se afecta el lbulo profundo, sin embargo, otros concluyen que no
altera la supervivencia.
Estado tumoral
Recidivas
La recurrencia tumoral es un signo de mal pronstico, siendo peor en los malignos, donde es ms
frecuente. Ante una recidiva, el tratamiento quirrgico deber ser ms agresivo, siendo sta una de
las indicaciones de radioterapia postoperatoria.
Metstasis linfticas regionales
La presencia de adenopatas regionales empeora el pronstico. Adems, su presencia hace
modificar el tratamiento quirrgico. Aquellos tumores de alto grado, mal diferenciados, agresivos, de
gran tamao, con parlisis facial asociada o con infiltracin local, suelen tener en un elevado
porcentaje adenopatas palpables. Otros, como el Ca. Adenoide Qustico, pese a invadir localmente
no tienen una incidencia tan elevada de metstasis regionales.
Las indicaciones de realizar vaciamientos cervicales tanto funcionales como radicales,
acompaados o no de radioterapia debern individualizarse para cada paciente, ya que no existe un
criterio unificado.

Fig 8. Ganglios y vasos linfticos cervicales.

Metstasis a distancia
El 20% de los carcinomas parotdeos presentan metstasis, destacando el Ca. Adenoide Qustico
con un 50%. La va de diseminacin ms frecuente es la hematgena, alcanzndose rganos como
pulmn, hueso, rin, hgado, etc.
Ante su sospecha, debern solicitarse las pruebas complementarias necesarias para optar por la
actitud terapetica ms correcta, ya que en ocasiones la enfermedad estar tan diseminada que
habr excedido el control quirrgico, debiendo optar por otros tratamientos de carcter paliativo. En
estos casos en que la mejora de la supervivencia no se encuentra en nuestras manos, la calidad de
vida del paciente pasar a ser el objetivo primordial.
Otros factores
La infiltracin o ulceracin cutnea, las edades extremas, o la baja respuesta a terapias adyuvantes
suelen indicar peor pronstico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Parotidectoma
El tratamiento de la mayor parte de los tumores de la glndula partida es quirrgico y depende
directamente de la anatoma del nervio facial. Debe ser una ciruga minuciosa, respetando el nervio
en caso de que no sea inexcusable su sacrificio debido a la importante morbilidad que representa
su seccin. El miedo a lesionarlo puede llevar en ocasiones a una reseccin incompleta o a una
diseminacin tumoral si se fragmenta el tumor. En caso de lesin, debe repararse de manera
inmediata. Debern recordarse las referencias anatmicas del nervio facial, disecndolo

adecuadamente y teniendo en cuenta sus variaciones, como en los nios, donde se localiza ms
superficial y caudal.

Parotidectoma superficial: Contempla la exresis del lbulo superficial de la partida y es

la tcnica ms frecuentemente utilizada.
Existen numerosas incisiones cutneas, realizndolas indistintamente para una ciruga
conservadora o para una radical. Lo ms habitual es realizar una incisin que desciende
preauricularmente desde el nivel de la articulacin temporomandibular hasta el lbulo de la
oreja, adoptando forma de S y prolongando cervicalmente unos 2 cm por debajo del
reborde mandibular. Posteriormente se trazan los colgajos cutneos. Separaremos la
glndula del esternocleidomastoideo, la apfisis mastoides, y el conducto auditivo externo,
procediendo a la ligadura y seccin de la vena yugular externa y seccin de la rama anterior
del nervio auricular mayor, cuando no se pueda evitar. Tras este paso, se visualiza el vientre
posterior del msculo digstrico que se inserta en la cara interna de la mastoides.

Fig 9. Distribucin de las ramas del nervio facial.

El siguiente paso consiste en aislar el nervio facial a partir del tronco principal, disecndolo
en sentido postero-anterior, una vez localizado su origen a travs del orificio
estilomastoideo. En caso de no identificarlo de esta manera, se actuar de manera inversa,
localizndolo a partir de alguna de las ramas perifricas, siendo preferible optar por la
primera alternativa. Clsicamente se han tomado varias referencias anatmicas para su
localizacin:

Vientre Posterior del Msculo Digstrico: Siguiendo el borde anterior de este

msculo hasta su insercin sea, localizaremos el nervio asomando por la cara
interna.
Conducto Auditivo Externo: A nivel de la unin de las porciones interna u sea y
externa o cartilaginosa, la parte cartilaginosa presenta una extensin a modo de
tringulo, que apunta al tronco principal, situado 0,5-1 cm. por delante y por dentro.
Cisura Timpano - Mastoidea: A partir de su extremo interno se dividen dos ramas,
entre las cuales queda delimitada un rea en la que localizaremos el orificio
estilomastoideo.

La apfisis estiloides, la insercin del esternocleidomastoideo en la mastoides y la fascia

temporo-parotdea tambin nos sirven como orientacin.
Tras su localizacin procederemos a la diseccin de sus ramas, hasta superar el lmite
glandular, siendo til un neuroestimulador para seguir las ramas menores, pero teniendo en
cuenta que puede originar parestesias. La hemostasia ha de ser cuidadosa alejando el
bistur elctrico del nervio o mejor an, usando un bipolar. Finalmente se liga y secciona el
C. de Stenon, procediendo a la extraccin de la pieza y cierre de la herida por planos tras
colocar un drenaje. En caso de invasin cutnea que obliga a su extirpacin, o depresin
importante tras la exresis, se proceder a reparar el defecto por medio de colgajos (c.) de
vecindad.

Fig. 10 y 11. Adenoma Pleomorfo. Incisin preauricular para la realizacin de una

parotidectoma superficial. Parotidectoma superficial

Parotidectoma total conservadora: Contempla la extirpacin de ambos lbulos

respetando el nervio facial. La anatoma de la partida permite la extirpacin del lbulo
profundo una vez resecado el lbulo superficial, identificando las ramas del nervio facial y
separndolas cuidadosamente. Una de sus principales indicaciones la constituyen los
tumores del lbulo profundo, siendo tambin recomendada por diversos autores en algunos
tumores malignos en los que no se evidencia afectacin nerviosa.

Fig. 12. Parotidectoma total preservando el nervio facial

Fig. 13. Metstasis de Melanoma en partida. Parotidectoma total conservando el nervio facial
asociada a vaciamiento funcional cervical ipsilateral.

Parotidectoma total radical: En este caso se extirpa en bloque la glndula junto con el
nervio facial. Es la tcnica de eleccin en tumores malignos agresivos, que engloban al
nervio, asociados a parlisis facial o aquellos cuyas caractersticas obligan a una ciruga
agresiva. Este tipo de ciruga es la que ms frecuentemente se asocia a vaciamientos
cervicales, siendo necesario prolongar la incisin cutnea. La seccin del nervio facial en
una ciruga programada exige una planificacin adecuada para lograr una reconstruccin
inmediata.
En ocasiones deber combinarse con resecciones de estructuras adyacentes, fresado del
hueso temporal, o aquella ciruga que determine el tipo de neoplasia ante la que nos
encontremos (por ejemplo, la afectacin del msculo masetero obliga en muchos casos a
una reseccin mandibular). Los procedimientos reconstructivos debern ser previstos, sea
por medio de colgajos de vecindad (c.cervico-torcico, c. pectoral, etc..) o colgajos a
distancia (c. libres), pudiendo ser simples o compuestos, en funcin de las estructuras a
reconstruir.

Fig. 14. Cilindroma de partida. Parotidectoma total con sacrificio del nervio facial

Submaxilectoma
El tipo de ciruga a nivel de la gl. submaxilar difiere de unos autores a otros, si bien se suele
proceder de manera ms agresiva que en la partida. Algunos recomiendan la asociacin de un
vaciamiento suprahioideo a la submaxilectoma para los tumores benignos, reservando el
vaciamiento radical para los malignos. A menudo es preciso extirpar otras estructuras en la misma
intervencin en caso de malignidad.

La incisin cutnea que se practica es la descrita por Risdon extendindose entre el borde anterior
del esternocleidomastoideo y el asta menor del hueso hioides, unos 2-4 cm. por debajo del reborde
mandibular. Seccionamos el platisma, entrando en la celda submaxilar, donde se aslan los vasos
faciales. Ligamos la vena facial fijndola de tal manera que al traccionar de la misma (Maniobra de
Redon), queden rechazados del campo tanto el msculo platisma como el nervio marginal, que
deber ser respetado, salvo parlisis preoperatoria o invasin del mismo. Generalmente debe
ligarse la arteria facial a la entrada y salida de la glndula pudiendo ser preservada en ocasiones.
Tras obtener un buen campo, se disecar la glndula, identificando los nervios lingual e hipogloso y
ligando el conducto de Wharton. Finalmente se procede a su extirpacin y cierre de la herida por
planos tras colocar un drenaje. Los nervios hipogloso y lingual debern seccionarse en caso de
invasin tumoral.

Fig. 15. Submaxilectoma. Incisin 2- 4 cm. por debajo del reborde mandibular.
Otras glndulas salivares
La ciruga a nivel de la gl. sublingual y las gls. salivares menores ser habitualmente ms agresiva
debido al alto ndice de malignidad que se suele encontrar. Deberemos obtener unos adecuados
mrgenes quirrgicos resecando estructuras adyacentes como mucosa, hueso o msculo, por lo
que la ciruga reconstructiva deber ser planificada adecuadamente.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Hematoma - seroma
Por hemostasia defectuosa, insuficiente drenaje o persistencia de restos glandulares. Colocaremos
un nuevo drenaje o bien realizaremos el drenaje a travs de la propia herida.
Fstula salival
Debido a la persistencia de restos glandulares. Con un apsito compresivo prolongado suele
terminar atrofindose la glndula. Ante persistencia de la fstula ser necesario intervenir al paciente.
Sndrome de Frey
Sudoracin y enrojecimiento de la mejilla al masticar. Seguramente se deba a inervaciones
aberrantes o anastomosis entre el nervio facial y el trigmino por medio del nervio de Jacobson.
Debe seccionarse este nervio o aislar la dermis de la regin preauricular. La realizacin de un
colgajo de SMAS disminuye su incidencia.
Parlisis facial
Puede ser transitoria, por traccin, distensin, por el manejo del neuroestimulador, edema, etc..
resolvindose en periodos variables de 3-6 meses. Los casos ms graves son debidos a la seccin
involuntaria del nervio. En caso de advertirse la seccin del mismo, se recomienda la reparacin
inmediata al igual que en los casos de seccin programada. Se debe proteger la crnea para evitar
la aparicin de lceras hasta que se produzca la reinervacin (pesas de oro, tarsorrafias, etc..). En
aquellos casos en que estas tcnicas fracasen, habr que recurrir a la ciruga paliativa de la
parlisis facial.

OTRAS OPCIONES TERAPETICAS

Radioterapia
La radioterapia puede ser utilizada de manera preoperatoria, para disminuir la masa tumoral,
postoperatoriamente como adyuvante tras el tratamiento quirrgico, o bien como tratamiento nico

en casos irresecables. Como en cualquier otra localizacin, la radiosensibilidad se relaciona con las
caractersticas histolgicas del tumor, resultando ms eficaz en los de alto grado, indiferenciados o
linfomas.
La radioterapia postoperatoria no parece reducir la incidencia de metstasis a distancia, pero
mejora el control local de la enfermedad. Se ha observado una posible induccin maligna tanto en
Adenomas, como en el Sndrome de Sjgren.
Se recomienda en los siguientes supuestos:

Tumores de alto grado o pobremente diferenciados.

Tumores recurrentes.

Tumores que engloban al nervio facial, o que invaden perineuralmente.

Invasin extraglandular (msculo, piel, hueso..).

Reseccin incompleta de la lesin, proximidad de los mrgenes quirrgicos, gran tamao

tumoral o enfermedad residual.
Adenopatas regionales.

Quimioterapia
La ciruga y la radioterapia son los tratamientos ms utilizados en las enfermedades malignas de las
gl. salivares. El valor de la quimioterapia es discutible, y no hay ningn rgimen que se haya
demostrado realmente efectivo frente a otros. El ms frecuentemente tratado con quimioterapia es
al Ca. Adenoide Qustico.
Se podran extraer las siguientes conclusiones:

Necesita ser demostrado que las tasas de respuesta a la quimioterapia se traducen en

mejoras de la supervivencia y/o de la calidad de vida.
Debern obtenerse tasas de supervivencia y respuesta tumoral en funcin del tipo
histolgico observado.
Estudios futuros debern sistematizarse de manera prospectiva y randomizarlos en funcin
del tratamiento primario aplicado, tipo histolgico y lugar de recidiva tumoral.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 37. DISECCIN GANGLIONAR CERVICAL

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Flix Toms Fidalgo Rodrguez. Mdico Interno Residente de 3 ao. Hospital Reina Sofa
(Crdoba)
Alberto Redondo Camacho. Mdico Adjunto (F.E.A.). Hospital Reina Sofa (Crdoba)
Alicia Dean Ferrer. Mdico Adjunto (F.E.A.). Hospital Reina Sofa (Crdoba)
Eladio Garcia Hortelano. Mdico Interno Residente de 5 ao. H. Reina Sofia (Cordoba)
Luis Fernando Rioja Torrejn. Jefe de Servicio. H. Reina Sofia (Crdoba).

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
En el ejercicio de su actividad, el cirujano plstico debe poner en prctica con frecuencia su
vertiente de cirujano oncolgico. Cuando la neoplasia se halla a nivel del territorio cervicofacial, no
slo ha de plantearse la exresis con mrgenes adecuados del tumor y la posterior reconstruccin
de la zona, sino que adems deber de plantearse la necesidad o conveniencia de tratar las
estructuras linfoganglionares del cuello.
El tratamiento quirrgico de las estructuras linfoganglionares del cuello se denomina
linfadenectoma cervical (tambin conocida como: vaciamiento ganglionar cervical, diseccin
cervical, o ms comnmente como vaciamiento de cuello). Se trata de una depurada tcnica
quirrgica, sometida a mltiples revisiones a lo largo de su historia y actualmente estandarizada en
cuanto a su prctica en especialidades tales como: Ciruga general, Ciruga Maxilofacial,
Otorrinolaringologa, y por supuesto, Ciruga Plstica.

CIRUGA ONCOLGICA DEL CUELLO.

La prctica de la linfadenectoma cervical requiere el conocimiento por parte del cirujano de una
serie de premisas fundamentales.
Una de las primeras es el conocimiento de que la red linftica del cuello es una estacin para las
clulas neoplsicas provinientes de las tumoraciones del rea cervicofacial. Estas clulas pueden
hallarse tanto en los vasos colectores como en los ganglios, sin embargo la tendencia actual se
inclina a considerar que la localizacin preferente de estas clulas son los ganglios, y en estos
ltimos pueden encontrarse como microcolonias o como macrocolonias que a veces rompen la
cpsula de dichos ganglios (estas dos ultimas circunstancias son las que definen la presencia de
metstasis).
Por lo tanto, al producirse la apertura de la red linftica se eleva considerablemente la probabilidad
de inducir una siembra metastsica en el rea cervical, por ello, antigamente se consideraba que
la biopsia aislada de un ganglio no era una actitud oncologicamente aceptable. Hoy, sin embargo,
sabemos que la biopsia de una adenopata cervical es perfectamente compatible con la ortodoxia
oncolgica, siempre y cuando no se abra la cpsula de dicho ganglio.
Tambin es necesario resear que la radicalidad en la linfadenectoma cervical implica la exresis
en conjunto de toda, o de la mayor parte de la red linftica. Esto implica a su vez que sea necesario
extirpar la fascia cervical entre cuyos desdoblamientos se halla esta red, y que en ocasiones se
ample la exresis a otras estructuras no linfticas debido a la ntima relacin que establecen con
dicha red y con las fascias.
Por ltimo, aadiremos, que el hallazgo de metstasis linfoganglionares es una indicacin absoluta
para tratar las reas linfticas, exista o no lesin primaria objetivada.

CONSIDERACIONES ANATMICAS
La prctica del vaciamiento cervical ganglionar requiere, evidentemente, un conocimiento adecuado

de la anatoma del cuello, zona anatmica compleja debido a la diversidad y nmero de estructuras
que se hallan en tan reducido espacio.
La Aponeurosis Cervical o Fascia Cervical puede considerarse integrada por tres hojas
fundamentales:

Aponeurosis Cervical Superficial: rodea al Msculo Esternocleidomastoideo (ECM)

mediante una hoja externa ms gruesa y otra interna ms fina. Salta entre los dos msculos
ECM pasando por delante del plano de los msculos prelarngeos y entre el msculo ECM y
el Trapecio para cubrir el tringulo supraclavicular. Hacia arriba se continua con la
aponeurosis del Masetero, hacia atrs con la aponeurosis de la nuca y hacia abajo con la
aponeurosis pectoral superficial. Tambien recubre la glndula Submaxilar y termina
fijndose en el borde inferior de la mandbula.
Aponeurosis Cervical Media: se extiende en la masa de tejido conectivo que rodea en
forma de vaina a los grandes vasos del cuello, al Vago y a los ganglios linfticos del cuello.
Se encuentra soldada en la region prelaringea a la Fascia Cervical Superficial y desde ah
hacia atrs se van separando dejando entre si un espacio relleno de grasa y tejido conectivo
laxo.
Aponeurosis Cervical Profunda: se encuentra envolviendo la superficie anterior de la
columna cervical , los msculos escalenos y otros msculos prevertebrales.

Las estructuras anatmicas fundamentales a considerar en este caso, son aquellas que nos darn
los lmites de la reseccin. Para comenzar recordaremos someramente qu podemos encontrar en
estos lmites:

Lmite superior: Se halla en una linea paralela al borde inferior mandibular, donde
encontraremos los siguientes rganos: glndula Submaxilar, ganglios submentonianos y
submandibulares, vena y arteria Faciales, vena concomitante intraparotidea, fascia
intermaxiloparotidea y msculos Estilohioideo, Digstrico y porcin mas superior del ECM.
Por encima de la incisin debe quedar la rama mrginal del nervio facial que inerva los
msculos del labio inferior y del menton y que circula paralela al borde de la mandibula a
una distancia de ste de aproximadamente unos 2 cm.
Limite posterior: El punto en el que emerge el nervio auricular mayor se denomina punto
nervioso de Erb. Esta es una referencia fundamental ya que por encima de ella nos
encontramos en territorio potencial del IX par craneal, el Espinal, que en algunos casos ha
de ser considerado y respetado. De este punto para arriba el lmite posterior es formado por
la confluencia de los msculos ECM, Esplenio de la cabeza y elevador de la escapula.
Desde el punto de Erb hacia abajo queda constituido el triangulo supraclavicular, que a su
vez tiene como lmites:
1. Por delante el msculo ECM
2. Por detrs el msculo Trapecio.
3. En profundidad: msculos Escalenos y vaina vasculonerviosa que cierra el espacio
interescalnico anterior.
4. Por fuera la Fascia Cervical Superficial.
5. Por debajo el msculo Omohioideo y la clavcula.

Lmite inferior: lo constituyen el borde superior de la clavcula y el msculo Omohioideo.

Lmite anterior: Linea blanca infrahioidea o confluencia de la fascia comn y propia de los
msculos prelarngos.

Fig. 1. Anatoma del cuello. Principales estructuras anatmicas del cuello

NIVELES GANGLIONARES
El siguiente paso es conocer las estructuras que deben resecarse , es decir, los ganglios linfticos y
sus localizaciones ms comunes. Nosotros consideraremos la clsica divisin en niveles
ganglionares.

Nivel I: Ganglios submentonianos y submandibulares.

Nivel II: Ganglios yugulares superiores o yugulo-digstricos, suboccipitales y mastoideos.

Nivel III: Ganglios yugulares medios o yugulocarotideos medios.

Nivel IV: Ganglios yugulares inferiores, yugulocarotideos inferiores o supraclaviculares

mediales.
Nivel V: Ganglios del tringulo supraclavicular o tringulo posterior.

Tambien podemos considerar la existencia de un Nivel VI que agrupara a los ganglios del
compartimento anterior y por ltimo a un Nivel VII, que estara constituido por los ganglios
traqueoesofgicos y mediastnicos.
Consideracin aparte merecen otras cadenas, como por ejemplo las preauriculares, las
infraparotideas, las nucales ,las paramandibulares o las prelarngeas, para cuya exresis se
precisan abordajes especficos cuando no pueden ser remozadas con la pieza quirrgica. Merece
especial mencin la consideracin de los ganglios infraparotideos: area de drenaje de las
neoplasias localizadas en la piel de la region auricular anterior y posterior, de la regin ocular,
frontal, temporoparietal anterior y media, y perimastoidea, as como en contados casos, de la region
del ala de la nariz, de la faringe y de la rbita; esto es de especial interes a la hora de tratar dichas
neoplasias, ya que ser sta, y no el cuello, la primera escala de la diseminacion linfatica y deber
practicarse una parotidectoma de forma conjunta cuando sea necesario el vaciamiento cervical.
Recordemos que estas estructuras estn contenidas en un sistema de fascias y aponeurosis que
alojan a otras (msculo ECM, msculos Escalenos, vena Yugular, arteria Cartida y nervios
menores). Por su parte las estructuras nerviosas importantes del cuello se encuentran por fuera de
este sistema. Estas aclaraciones son importantes sobre todo para los vaciamientos en los que se
respeten dichas estructuras.

Fig. 2. Principales cadenas ganglionares cervicales.

Fig. 3. : Esquema de los principales niveles ganglionares del cuello.

LOCALIZACIN TUMORAL Y AREAS DE DRENAJE LINFATICO

Conocer la preferencia en el drenaje de las diferentes areas anatomicas puede ser de utilidad para
el tratamiento integral de las neoplasias que las afectan, como ejemplo podemos incluir la siguiente
relacin:

Las neoplasias del tercio medio del labio inferior, de la parte anterior del suelo de la boca y
de la enca anteroinferior metastatizan a los ganglios submentonianos y submandibulares.
Los tumores de las areas laterales del labio inferior lo hacen preferentemente en los
ganglios submandibulares.
Los tumores de la region posterior del cuero cabelludo drenan en los ganglios nucales. Para
el tratamiento de estas adenopatas existe tambin una variedad de vaciamiento
denominada vaciamiento posterior.
Los tumores de labio superior suelen hacer escala en primer lugar en los ganglios
preauriculares e infraparotideos y luego en los inframandibulares, yugulares superiores y
yugulares medios.

Los tumores de la lengua metastatizan frecuentemente en los niveles II, I y III, por este
orden de preferencia. Si el tumor afecta a la punta de la lengua o a la linea media podramos
encontrar afectacin bilateral o contralateral.
Los tumores de la mucosa yugal metastatizan con frecuencia en los ganglios
infraparotideos, submandibulares y yugulodigastricos.
El paladar y la encia superior drena en los ganglios submandibulares y yugulodigastricos.
La encia mandibular drena en los ganglios submandibulares, yugulodigstricos y yugulares
medios.
Los tumores del macizo facial (fosas nasales, senos, orbitas, maxilar, etc.) metastatizan con
ms frecuencia en los ganglios yugulodigstricos.

La Partida drena a los ganglios submandibulares y del triangulo posterior.

La glandula submaxilar tiene su drenaje linftico resumido en los niveles II y III.

TIPOS DE VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL

Podemos distinguir los siguientes tipos:
Vaciamiento radical de cuello
Consiste en la reseccin de 4 o 5 niveles ganglionares. Dentro de esta variedad consideraremos:

Convencional o clsico: descrito originariamente por Crile supone la exresis de los niveles
I, II, III, IV y V, junto con el msculo ECM, la vena Yugular Interna y el nervio Espinal.
Modificado o funcional: descrito por Suarez, incluye la reseccin de los niveles I, II, III, IV y
V, preservando una o ms de las estructuras no linfticas:

Tipo I: conserva el nervio Espinal ( es la tendencia actual en los tumores N1).

Tipo II: conserva el nervio espinal y el msculo ECM.

Tipo III: conserva nervio Espinal, msculo ECM y vena Yugular interna.

Diseccin selectiva del cuello

En esta variante se procede a la exeresis de 3 niveles ganglionares:

Supraomohioidea: reseccin de los niveles I, II y III

Anterolateral: reseccin de los niveles II, III y IV.

Diseccin limitada
Reseccin de no ms de 2 niveles ganglionares.

Fig. 4. Esquema de las areas de vaciamiento. (1) Vaciamiento radical, (2) Vaciamiento
supraomohioideo, (3) Vaciamiento anterolateral.
En definitiva, consideraremos que a pesar de la radicalidad que se persigue con la tcnica, sta es
relativa ya que se estima que aproximadamente un 10% de los ganglios no son extirpados
( recordemos las cadenas prelarngeas, nucales, preauriculares, etc), sin embargo, la repercusin
que sto pueda tener en el resultado final del tratamiento parece, segn los estudios realizados, que
no es relevante. En cualquier caso, depende de la naturaleza, localizacin y tratamiento de la
neoplasia primaria.
Otro aspecto importante que hemos de considerar es que, cuando existen interferencias al flujo
linftico (cicatrices previas, inflamacin, trombos, irradiacion metastasis, etc ), pueden desarrollarse
trayectos linfticos alternativos: en estos casos la intervencin deber de ser lo ms radical posible

incluyendo las cadenas colaterales e incluso las contralaterales.

En lo referente a la linfadenectoma radical clsica bilateral mencionaremos que sta se practicar
en aquellos casos en los que la neoplasia primaria se localice en posicin mediana o paramediana.
Adems es necesario aclarar que cuando se estime necesaria la realizacin de un vaciamiento
radical bilateral, hemos de tener en cuenta que es un procedimiento con una mortalidad
intraoperatoria de aproximadamente el 15% y que genera notables problemas funcionales derivados
de la exeresis del nervio espinal (pueden corregirse mediante transferencias tendinosas) y sobre
todo, de la extraccin de las dos venas Yugulares internas: el drenaje de stas es suplido luego por
las venas Vertebrales y por las farngeas, pero en ocasiones este flujo no es suficiente por lo que se
recomienda demorar los vaciamientos un periodo de 2 a 3 semanas, o bien practicarlos de forma
conjunta respetando la vena del lado que se considere est menos afectado, empezando la
intervencin por ese lado, ya que de encontrarse afectacin de la vena intraoperatoriamente, ser
conveniente abstenerse de practicar en ese mismo acto el vaciamiento del otro lado y postergarlo
15 o 20 das.

CLASIFICACIN T.N.M. DE LOS TUMORES DEL AREA CERVICOFACIAL

Para conocer las aplicaciones e indicaciones del vaciamiento ganglionar del cuello hemos de hacer
referencia a la clasificacin T.N.M. de los tumores de cabeza y cuello, clasificacin que,
recordemos, est sujeta a continuas revisiones. De entre ellas nos vamos a referir, por la frecuencia
de la neoplasia, a la del Carcinoma Epidermoide de cavidad oral y de labio, cuya versin ms
aceptada actualmente, y de forma general, es la siguiente:

T:Tamao de la neoplasia primaria:

Tx: No se puede evidenciar la presencia de tumor primario.
T0: No hay tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumor de menos de 2 cm de dimetro mayor
T2: Tumor de entre 2 y 4 cm de dimetro mayor.
T3: Tumor de ms de 4 cm de dimetro mayor.
T4. Independientemente del tamao: tumor que invade estructuras adyacentes.(hueso,
msculo, senos, lengua, etc)

N: Afectacin de los ganglios regionales:

Nx: No se puede establecer la existencia de afectacion ganglionar
N0: No hay metastasis ganglionares.
N1: 1 slo ganglio homolateral de menos de 3 cm de dimetro
N2: N2a: 1 solo ganglio homolateral de entre 3 y 6 cm, N2b: mltiples ganglios
homolaterales no mayores de 6 cm, N2c: metstasis ganglionares bilaterales o
contralaterales menores de 6 cm.
N3: Ganglio mayor de 6 cm.

M: Metstasis a distancia:
Mx: No se puede establecer la existencia de metstasis.
M0: No hay metstasis.
M1: Metstasis a distancia presentes.

Estos estados tienen su correlacion en los denominados estados clnicos.

ESTADOS CLNICOS
Supervivencia a los 5 aos

Estados

Correlacin T.N.M.

75 100%

ESTADIO 0

Tis N0 M0

75%

ESTADIO I

T1 N0 M0

50 75%

ESTADIO II

T2 N0 M0

25 30 %

ESTADIO III

<25%

ESTADIO IV

T3
T1
T2
T3
IVa

N0 M0
N1 M0
N1 M0
N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0

IVb

Cualquier T, N2 M0
Cualquier T, N3 M0

IVc

Cualquier T, cualquier N, M1

Tabla 1. Estados clnicos de los tumores del area cervicofacial. Referido fundamentalmente al
Carcinoma epidermoide.

INDICACIONES DEL VACIAMIENTO GANGLIONAR CERVICAL

Linfadenectoma supraomohioidea

En los tumores T2, T3 y T4, N0, ya que la probabilidad de metstasis regionales se eleva al
20%.
En los T1, N0 de elevado riesgo (escasa diferenciacin, afectacin perineural, profundidad
mayor de 4 mm)

Linfadenectoma funcional

En los tumores N0 nos plantearemos el vaciamiento cervical funcional electivo en las

siguientes circunstancias:

Tumores de gran tamao: T3 o T4.

Espesor tumoral de mas de 4 mm.

En pacientes que no toleren la Radioterapia como tratamiento.

En pacientes que no se van a poder controlar.

Cuando exista dificultad para evaluar la enfermedad por un cuello grueso, corto o
deforme.
T1 y T2 de alto riesgo histolgico.

Tumores N1 en los que el tumor no se extienda a estructuras adyacentes ni rompa la

cpsula ganglionar.(ser necesaria la evaluacin individual del caso).
En los N2 en las mismas condiciones.

Linfadenectoma radical de cuello

En los tumores N1 con alto riesgo (diseminacion extracapsular, gran afectacion linftica, etc).

En los N2, en las mismas circunstancias anteriores, tambin existe la misma indicacin.

En los N3.

En los N2 y N3 con afectacion bilateral se realiza diseccin radical modificada bilateral con
conservacion de la vena yugular del lado menos comprometido.

La aplicacin de Radioterapia postoperatoria se lleva a cabo en los casos N2 y N3, adems de en

los N1 en los que se constate la existencia de rotura capsular, mrgenes afectos o alto riesgo
histolgico. Tambin se considerar para los tumores T3 y T4.
Cuando la enfermedad se extiende a la cartida, al plexo braquial o supera los planos fasciales, los
tratamientos no se consideran efectivos. En estos casos cabe plantearse la ciruga desde un punto
de vista paliativo.

DIAGNSTICO DE LA AFECTACION GANGLIONAR

Conocidas la localizacin de los ganglios, su distribucin y clasificacin, la relacion de su afectacin
con el pronstico y las indicaciones ms usuales del vaciamiento cervical, consideraremos a
continuacin cmo proceder al diagnstico de dicha afectacin ganglionar:
Lo primero y fundamental es el examen clnico del cuello, por palpacin de las diferentes areas
ganglionares. Generalmente, y para un mdico experimentado no pasarn desapercibidos ganglios
mayores de 1 o 2 cm. Los de menor diametro, as como aquellos que se hallen bajo estructuras
como el msculo ECM sern dificiles de localizar.
T.A.C.
Los criterios de malignidad son:

Ganglio mayor de 1,5 cm en las zonas I o II.

Ganglio mayor de 1 cm en el resto de las zonas.

Areas de necrosis central

Agrupamiento de 3 o ms ganglios.

Cuando la relacion entre el diametro axial y el tranversal del ganglio tienda a 1, es decir
cuanto ms redondeada sea la morfologa del ganglio.

R.N.M.
Con menor aplicacin que la TAC.
ECO + PAAF
Es la tcnica ms fiable, con mayor especificidad y sensibilidad (puede detectar ndulos de hasta
0.5 cm de diametro). Por ello es capaz de diagnosticar la enfermedad ganglionar en estados ms
precoces.
P.E.T. ( Tomografia por emisin de Positrones)
Es la tcnica que ofrece una sensibilidad y especificidad mayores, sin embargo, la disponibilidad
escasa de esta tecnologia y su alto coste limitan su uso actualmente.
Finalmente consideraremos el estudio de extensin para aquellos casos en los que exista un alto
ndice de sospecha de metstasis a distancia.

LINFADENECTOMA CERVICAL: CONSIDERACIONES TCNICAS.

Eleccin de la incisin
Existen mltiples tipos de incisin. La eleccin de sta no debe considerarse un tema balad , en
ella debemos tener en cuenta multitud de factores, y entre ellos cabe destacar a los siguientes:

Que permita una correcta vascularizacin de los colgajos.

Que respete los tejidos a extirpar.

Que permita un campo mplio.

Que sea estticamente ortodoxa.

Que proteja a la Cartida

Que permita la realizacin de una traqueostoma cuando sta sea aconsejable, por ejemplo,
en los vaciamientos bilaterales.

Que permita la reconstruccin.

Depender de la bilateralidad o no del vaciamiento.

Depender de la existencia de cicatrices previas.

Las ms aceptadas son las de Arigan ( palo de hockey), Roux-Berger, o cualquiera de las de
predominio lateral como las de Andr, Feind o Latyshevsky.

Fig. 5. Principales incisiones en el vaciamiento cervical unilateral: (1) Incisin de Roux-Berger

(similar a la de Lor), (2) Incisin de Andr (3) Incisin de McFee, (4) Incisin de Conley, (5) Incisin
de Latyshevsky, (6) Incisin de Feind, (7) Incisin de Ariyan (en palo de Hockey), (8) Incisin de
Molinari.
Las incisiones para el vaciamiento bilateral son ligeramente diferentes, entre ellas podemos
considerar algunos ejemplos:

Fig. 6. Incisiones en el vaciamiento cervical Bilateral: (1) Incisin para el vaciamiento suprahioideo,
(2) Incisin en delantal (Apron flap), (3) Incisin de McFee bilateral, (4) Incisin para el vaciamiento
supraomohioideo bilateral, (5) Variante en Zig-Zag.
Vaciamiento radical: apuntes tcnicos.

Linea de incisin: no debe dejarse coincidir la linea de incisin con el eje de la cartida,
que en el postoperatorio no contar con la proteccin del msculo ECM, ya que de
producirse alguna complicacin y quedar la arteria expuesta, podria llegar incluso a
producirse su ruptura. Por ello, las incisiones ms adecuadas son las de Andr, McFee
(suele usarse con frecuencia en cuellos radiados), o Conley. La incisin debe ser, en
cualquier caso, perpendicular a la piel y no viselada, y adems, deber respetar las
estructuras a extirpar.
Formacin de los colgajos y creacin de un campo secundario: Estos colgajos deben
incluir piel, subcutaneo y msculo Platisma. En cuanto al campo secundario ste cumple
como funcin fundamental la de aislar el campo quirrgico para evitar posibles
contaminaciones. Se realiza generalmente con compresas suturadas con cabos largos de
seda a los margenes del campo quirrgico. Entre estas compresas y los cabos pueden
colocarse gasas humedas para mantener hidratados los colgajos. As mismo, estas suturas
pueden servir como puntos de traccin para el desarrollo de la intervencin.
Delimitacin de la diseccin:

Arriba, la fascia se incide 2 cm por debajo del reborde mandibular. Se debe tener
precaucin con la rama marginal del nervio facial que se encuentra a ese nivel y que
debemos respetar. Un punto adecuado para localizar esta rama est a la altura de
los vasos faciales que pueden ligarse y posteriormente ser traccionados hacia arriba
creando un bucle en el interior del cual se encuentre protegido el nervio.
Hacia atrs, la incisin pasa sobre la partida, el msculo ECM y desciende por el
borde del trapecio.

Abajo, pasa 1 cm por encima, aproximadamente, del reborde clavicular

Por delante pasa por la linea submentoniana.

Seccin del musculo ECM: generalmente se empieza por arriba, traccionando el msculo
hacia delante ha de hallarse el nervio espinal que por encima del punto de Erb circula por
debajo del ECM dndole adems una rama motora. Este nervio se respetar o se
seccionar dependiendo del caso. Las raices del plexo cervical superficial se seccionarn a
medida que vayamos levantando el paquete celuloadiposo de la fosa posterior.

Fig. 7. Vaciamiento Radical: Pueden apreciarse arriba el polo inferior de la glndula Partida, la
glndula Submaxilar por debajo de la fascia, con los vasos faciales ligados, y por detrs el musculo
ECM seccionado. Atrs puede apreciarse el levantamiento de la fascia, donde se ha seccionado el
nervio Espinal. La vena Yugular ext. y otros componentes nerviosos y vasculares menores
aparecen tambin ligados. Por delante queda representada la linea de incisin a ese nivel.

Aislamiento de la vena Yugular Interna: generalmente se aborda desde abajo, pudiendo

ligarse en este momento o ms tarde. La vena se liberar hacia arriba hasta su interseccin
con la arteria occipital, donde se identificarn arteria Cartida, nervio Vago y nervio
Hipogloso, este ltimo circulando entre las dos ramas de la cartida comn y la vena.
Lateromedialmente se ligaran las colaterales de la vena Yugular, entre las cuales
destacaremos como ms importantes: facial , lingual, tronco tirolnguofacial, tiroidea media y
cervical transversa.

Fig. 8. Vaciamiento Radical (2): Se ha seccionado el extremo inferior del msculo ECM, asi como
los extremos inferior y superior de la vena Yugular interna que se han ligado. Se ha seccionado y
ligado el pedculo de la glndula Submaxilar que deja ver la arteria Facial ligada emergiendo por
detrs del msculo Estilohioideo. El Bloque celuloadiposo se va levantando de detrs a adelante.
Arriba y en profundidad se aprecia el nervio Hipogloso con su caracterstico arco entre las dos
ramas de la Cartida comn.

Diseccin anterior: Se incidir la parte profunda de la fascia en relacin con los msculos
prelarngeos. El msculo Omohioideo puede seccionarse e incluirse en este momento en la
pieza. El contenido submentoniano se extrae por debajo del vientre anterior del msculo
Digstrico y por encima del msculo Milohioideo. Se extirpa la glndula Submaxilar teniendo
especial precaucin con los nervios Lingual e Hipogloso, proximos a su pediculo por debajo
de la glndula. Dicho pedculo deber ser ligado. Hacia atrs an quedar por identificar la
arteria Facial sobre el contorno superior del msculo Digstrico y ligarla. La pieza se
separar de las relaciones con el paquete vasculonervioso del cuello seccionando la fascia
cervical media que lo envuelve.

Fig. 9. Vaciamiento Radical (3): El campo al final de la reseccin: Son estructuras importantes a
reconocer: la arteria Cartida bifurcandose y el nervio Hipogloso arriba, el nervio Vago de arriba

abajo circulando sobre la arteria, la arteria Tiroidea superior en el centro, y los extremos ligados de
la vena Yugular interna. Por debajo de la fascia subyacente queda, por transparencia, el plexo
braquial.

Cierre: Se practicar hemostasia cuidadosa, se aplicarn drenajes aspirativos y se

proceder al cierre de la herida en uno o dos planos; de ser uno slo, se debern incluir en
el punto de sutura msculo Platisma y piel.

Vaciamiento funcional: apuntes tcnicos

Incisin: cualquiera que cumpla las condiciones anteriormente reseadas.

Colgajos y campos secundarios: conforme a lo descrito anteriormente. Recordemos que
deben incluir indefectiblemente a la piel y al msculo Platisma.
Liberacin del msculo ECM:

Incisin de la fascia sigiendo el trayecto de la vena yugular externa que debe ligarse.
Se desprenden las dos lminas de dicha fascia ( anterior y posterior ), que rodean al
msculo con la ayuda de la traccin de los ayudantes, generalmente a punta de
bistur. Se irn coagulando los vasos perforantes posteriores que vayan apareciendo.

Fig. 10. Vaciamiento Funcional: Se ha incidido la fascia cervical superficial, ligando la vena Yugular
externa llegando hasta el punto nervioso de Erb. Se empieza a disecar la fascia en sentido anterior
separandola de su unin al msculo ECM.

Fig. 11. Vaciamiento Funcional (2): Una vez separada la cara anterior del msculo ECM de la fascia
se procede a hacer lo propio con la posterior: al hacerlo comienzan a verse por transparencia la
vena Yugular interna y el msculo Omohioideo.

Identificacin del nervio Espinal: ste emerge del msculo ECM a 1.5
2.5 cm por encima del punto nervioso de Erb. Debe ser localizado y liberado
hasta su entrada en el msculo trapecio al cual inerva (lmite posterior de la
diseccin), en este apartado la diseccin se hace lateralmente rechazando el
msculo ECM a medial. En su porcion anterosuperior hay que ser cuidadoso:
en este caso se abordar el nervio medialmente rechazando el ECM hacia el
lateral y disecando contra la cara interna del msculo desde la mastoides
Durante la diseccin del nervio Espinal,y a lo largo de todo su trayecto, es
recomendable el uso de tijeras. Elevando el nervio Espinal se remozar todo
el tejido celuloadiposo de arriba abajo y de atrs a adelante.

Fig. 12. Vaciamiento Funcional (3): Se aprecia como se ha disecado todo el trayecto del nervio
Espinal hasta su entrada en el trapecio, una vez conseguido sto se puede liberar el triangulo
posterior. La fascia cervical se empieza a disecar ahora desde la superficie de la vena Yugular
interna.

Vaciamiento supraclavicular: se traccionar hacia arriba y adelante el msculo ECM y se

proceder liberando y seccionando los elementos ms superficiales del plexo cervical.
Liberacin del la vena Yugular interna: traccionando hacia atrs el msculo ECM y hacia
delante el bloque, se expondr, una vez liberado integramente el primero de la fascia, la
vena Yugular Interna que se ir liberando de arriba abajo a punta de bistur, bajo cuya
presin, exquisita, la vena se deprime sin ser seccionada. Precaucin hemos de tener en
aquellos puntos en los que la traccin el ayudante genere pliegues de la vena, ya que en
ellos la aplicacin del bistur lesionar la pared venosa al no poder sta escapar de la
presin. Se van ligando las ramas colaterales, de abajo a arriba, (es caracterstico que al
ligar el tronco tirolingofacial se produzca una caida importante del flujo de la vena) hasta
llegar finalmente a la altura de la arteria Tiroidea superior que marca el lmite superior de
esta diseccin.
Abordaje del compartimento submandibular: se identificar la rama marginal en el punto
antes descrito. Se separarn las partes blandas de la cara interna del cuerpo mandibular
para acceder a la superficie del msculo Milohioideo, de la que ha de despegarse el
contenido de esta celda. Una vez llegados al contorno posterolateral del msculo
Milohioideo se debe identificar el nervio Lingual y respetarlo, para luego ligar y seccionar el
pedculo de la glndula Submaxilar, que se ha de incluir en el bloque. La arteria Facial se
liga encima del vientre posterior del msculo Digstrico, por dentro del msculo
Estilohioideo. Atrs y abajo seremos cautos con el nervio Hipogloso.

Fig. 13. Vaciamiento Funcional (4): La diseccion del polo superior muestra la glndula submaxilar
con su pedculo que deber de ser ligado. Se aprecia tambin el Nervio hipogloso y los vasos
Faciales, estos ltimos ligados. Arriba se aprecia como el nervio Espinal da su rama motora al
msculo ECM. Mas abajo se ve el tronco Tirolngofacial ligado y la diseccion de la fascia de la
vena an incompleta en representacin esquemtica (ya que dicha diseccin debe hacerse de
extremo a extremo en un solo tiempo). El bloque es traccionado hacia medial mientras que el
msculo ECM lo es a lateral.

Diseccin anterior: Se desprende la fascia superficial de los msculos prelarngeos a corta

distancia de la linea media. En algunos casos puede seccionarse el msculo Omohioideo
desprendiendolo de los planos profundos con lo que se facilita la extraccion de la pieza.

Fig. 14. Vaciamiento Funcional (5): Estado final tras la diseccin. En este caso la vena Yugular
interna se ha conservado. Arriba se ven los nervios Espinal entrando en el msculo ECM, (que se
encuentra traccionado hacia lateral) e Hipogloso rodeando a la carotida externa.

Cierre por planos: Se revisar la hemostasia, se aplicarn drenajes aspirativos y se cerrar

en uno o dos planos ( en este caso incluyendo con el punto de sutura la piel y el msculo
Cutneo del cuello).

Vaciamiento supraomohioideo: apuntes tcnicos

Incisin: Arco desde la mastoides a la regin submentoniana a 3 4 cm por debajo del

reborde mandibular. El colgajo inferior se diseca hasta exponer el polo inferior de la glndula
Submaxilar y la vena Facial, que se liga.
Se eleva la glndula exponiendo el msculo Digstrico y despus el msculo ECM. Se
secciona el tabique intermaxiloparotideo y se tracciona la Submaxilar hacia delante
extirpando el tejido celuloadiposo subyacente. Luego se liga y secciona la arteria Facial.
Queda as expuesto el msculo Hiogloso. Se respetar en profundidad el nervio Hipogloso.
Se separa el periostio de la mandibula y se expone el msculo Milohioideo. Sobre el plano
de este msculo se diseca el contenido del tringulo interdigstrico.
Se continua el plano de la cara superficial del msculo Milohioideo hasta liberar el contorno
lateral que se separa hacia arriba y adentro para identificar y respetar el nervio Lingual. Se
aisla el pedculo de la glndula Submaxilar, se liga y se secciona
Se diseca el nivel III conforme a lo descrito en apartados anteriores, hasta llegar al borde
superior del msculo Omohioideo. Se retira la pieza y se practica hemostasia.
Se coloca un drenaje asprativo y se sutura por planos.

Vaciamiento cervical posterior: apuntes tcnicos

Incisiones: una superior y horizontal desde la regin postauricular a la linea media occipital,
una segunda horizontal desde la linea media a la altura de C7 hasta la espina de la
escpula. Se completa con una incisin oblicua desde el centro de la incisin superior hasta
la espina de la escpula.
El msculo trapecio se secciona a lo largo de la espina escapular y desde C7 a la nuca.
Despus se levanta hacia fuera y arriba.
La pieza suele estar adherida a los msculos esplenio y complejo mayor que deberan ser
seccionados. Los msculos esplenio y complejo menor deberan de ser rechazados
lateralmente para abordar el triangulo suboccipital que est limitado por los msculos recto
mayor de la cabeza, oblicuo inferior y oblicuo superior.
Se efecta la ligadura de la arterias y venas cervicales profundas y se extrae el paquete
celuloadiposo suboccipital situado en el triangulo del mismo nombre prestando especial

cuidado a la arteria vertebral que deber respetarse.

Drenajes y cierre por planos.

COMPLICACIONES DEL VACIAMIENTO CERVICAL

Hemorragia y/o hematoma: debido a la gran irrigacin de las estructuras cervicales y a la

amplia diseccin que se practica, con importantes despegamientos, y el contacto ntimo que
se tiene en el campo con los vasos cervicales, sta puede considerarse una de la
complicaciones ms frecuentes. Para evitarla ser necesaria la prctica de una hemostasia
esquisita y la colocacin de drenajes tras la intervencin. En los casos en los que la
hemorragia provoque caidas importantes del hematocrito y de los niveles de hemoglobina
ser necesaria la transfusin sangunea, y en los casos de sangrado activo la reintervencin
quirrgica Tambin aadiremos que en este tipo de intervenciones es recomendable cruzar
y reservar sangre preoperatoriamente.
Infeccin: la colocacin de los campos secundarios cumple como funcin la de
proporcionar al campo un aislamiento adecuado para protegerlo de contaminaciones
exgenas. Su prctica es recomendable para evitar la infeccin as como para evitar la
posible contaminacin tumoral. Al ser la linfadenectoma cervical una ciruga agresiva y de
larga duracin es recomendable la profilaxis antibitica peroperatoria, por ejemplo con
cefalosporinas de 2 generacin. En el caso de producirse infeccin ser preciso tratamiento
antibitico sistmico y drenaje del pus si fuese necesario. Una complicacin funesta
secundaria a la infeccin es la tromboflebitis sptica de la vena Yugular Interna, que puede
desembocar en rotura de la vena y muerte del paciente.
Necrosis cutnea: una inadecuada eleccin de las lneas de incisin, sin valorar
suficientemente los factores que influyen en la misma puede ocasionar la prdida de parte
de los colgajos . Esto supone un alargamiento de la convalescencia del paciente que
requerir curas adicionales e incluso procedimientos reconstructivos secundarios. En los
casos ms graves pueden quedar expuestas estructuras vitales como por ejemplo la
cartida con riesgo importante para la vida del paciente.
Lesin accidental de estructuras nerviosas: en el vaciamiento radical es extirpado el
nervio Espinal, ello supone la gnesis de una parlisis del musculo Trapecio y la aparicin
de una malformacin caracterstica: la escpula alada, con mal funcionamiento del
hombro. Esto no debe ocurrir fuera del vaciamiento radical pero de producirse podran
intentarse metodos de transferencia tendinosa para solucionarlo. Otros nervios que pueden
lesionarse accidentalmente son el Lingual, el Hipogloso y el Vago.
Lesin accidental de estructuras vasculares principales: al ser estas estructuras de gran
calibre la hemorragia que se produce es intensa y de forma instantnea inunda el campo
quirrgico. Lo principal en estos casos es conservar la calma y proceder a cohibir la
hemorragia mediante compresin digital directa, para luego, ya aclarado el campo y con la
ayuda de instrumental, proceder a la reparacin del defecto mediante suturas. En ocasiones
durante la diseccin podemos encontrarnos con afectacin de la Cartida. Si bien este es un
criterio de irresecabilidad, una vez iniciado el procedimiento cabra la posibilidad de resecar
el fragmento afecto y realizar un By-pass mediante injertos de Dacron.
La manipulacion de las estructuras prximas a la Cartida pueden generar fenmenos
vagales, tales como bradicardia extrema. Esta eventualidad compete en su desarrollo al
especialista en anestesiologa, pero no est de ms saber que puede revertirse mediante la
administracin intravenosa de Atropina.
Bordes quirrgicos afectos: en algunos casos puede ser necesaria la prctica, como ya
se cit anteriormente, de Radioterpia postoperatoria.

Disminucin de la flexibilidad del cuello.

Linfedema cervicofacial.

BIBLIOGRAFIA
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Hanley and Belfus Inc. Phyladelphia, 1999.
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Sobotta. Atlas de Anatoma Humana, Tomo 1 , 19 Edicin, Ed. Mdica Panamericana, 1988.
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quirrgica, tcnica y resultados. Acta de O.R.L. Iberoamericana, 1972.
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1990.
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et cervicofaciale. Tomo 4. Masson, Paris, 1980.
8. Gordon B. Snow. Surgery of the cervical lymphatic system. Head and neck Surgery.
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Volumen 3. Mosby, San Luis, 1998.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 38. FARINGOSTOMAS. RECONSTRUCCIN FARINGO-ESOFGICA

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Lourdes Pardo Mateu. Especialista en Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Especialista en

Otorrinolaringologa. Hospital de la Plana. Villarreal (Castelln).
Juan Pedro Barret Nerin. Plastic and Reconstructive Surgeon. Burn Surgeon. Director,
Reconstructive Microsurgery Unit. University Hospital Groningen. Groningen, the Netherlands
Daniel Camporro Fernndez. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Plstica y Unidad de
Quemados. Hospital Central de Asturias.

Quemaduras
Ciruga Esttica

FARINGOSTOMAS
Introduccin: definicin y conceptos preliminares
Se denomina faringostoma a la aparicin de una fstula faringo-cutnea la cual se objetiva
clnicamente por la aparicin de saliva coincidiendo con la deglucin. Es ms frecuente en el
postoperatorio de las laringuectomas totales, y puede aparecer espontneamente por dehiscencia
de la sutura farngea precozmente debido a movimientos deglutorios del paciente, o bien puede
acompaar a una infeccin o necrosis. Es ms frecuente tambin en tejidos irradiados. La
administracin de radioterapia en dosis teraputicas dificulta la curacin de las heridas quirrgicas y
resulta en una mayor morbilidad postoperatoria (1). De esta forma, entre las posibles
complicaciones postquirrgicas se ven incrementadas aquellas que se relacionan con la curacin de
la herida quirrgica, tales como: infeccin de la herida quirrgica, fstula faringo-cutnea,
dehiscencia de la herida quirrgica, rotura carotdea, y fracaso de los colgajos empleados en la
reconstruccin.
Etiopatogenia

Factores locales: Postoperatorio de laringuectomas totales, fistuloplastias fonatorias,

radiodermitis y radionecrosis, infecciones (profilaxis antibitica inadecuada), recidiva tumoral
(faringostomas que aparecen en la 3 semana del postoperatorio suelen ser por cncer
residual), reanudacin precoz de la deglucin (la ingesta oral debe demorarse 7 das en
pacientes no radiados, y, en los que han recibido radioterapia preoperatoria superior a 7000
cGy, se aade un da ms por cada 1000 cGy recibidos a partir de aquella cifra). (10, 11)
Factores generales: Malnutricin, hipoproteinemia, diabetes, alteraciones de la cicatrizacin,
etc.

Diagnstico
Inicialmente es meramente clnico, evidencindose la aparicin de un lquido claro, incluso de
alimento, por el orificio de comunicacin, sobre todo coincidiendo con los movimientos deglutorios.
En otras ocasiones, la primera manifestacin es una ulceracin. En casos de sospecha de recidiva
tumoral, deber confirmarse el diagnstico con estudio anatomopatolgico. Es sencillo descubrir el
trayecto fistuloso introduciendo un estilete, aunque si se desea, puede recurrirse tambin a una
fistulografa o a un trnsito esfago-gstrico. En otras ocasiones, es necesaria una inspeccin bajo
anestesia y la realizacin de una panendoscopia, en especial para la planificacin de la reparacin
quirrgica.
Tipos
A efectos didcticos distinguimos los siguientes tipos de faringostomas segn la clasificacin de
Guthrie (1974) (es un tanto histrica):

Tipo I: faringostomas con un dimetro horizontal inferior a 8 mm.

Tipo II: con un defecto horizontal inferior a un cuarto de la circunferencia farngea.

Tipo III: faringostomas inferiores a la mitad de la circunferencia farngea.

Tipo IV: faringostomas superiores a la mitad de la circunferencia farngea.

Otra clsica es la clasificacin de Vilar Sancho:

Faringostomas en pacientes no radiados

Faringostomas en pacientes radiados.

A su vez, cada uno, se divide en faringostomas por dehiscencia y faringostomas por prdida de
sustancia.
Ms moderna es la clasificacin de Funk (1998):

Fstulas en pacientes no radiados que no comprometen cartida, ni anastomosis

microvasculares (si existen): Tratamiento conservador, curas diarias y desbridamiento
seriado suele ser suficiente.
Fstulas en pacientes radiados con compromiso de la cartida o microanastomosis (si
existen): Tratamiento ms agresivo. Colocacin de prtesis de derivacin salivar e
interposicin de tejido vascularizado entre la fstula y las estructuras vasculares
comprometidas. Una opcin interesante es el colgajo miofascial de pectoral mayor (5, 12).
Fstulas faringocutneas masivas: Se producen en pacientes de alto riesgo, y se definen, de
forma arbitraria, como aquellos faringostomas en los que hay una prdida superior a los 2/3
de la circunferencia faringea, con prdida asociada de la cobertura cutnea. El tratamiento
es derivacin salivar, corregir factores generales predisponentes, curas 2-3 semanas.
Despus reconstruccin con colgajo miocutneo de pectoral mayor tubulado (si el paciente
no tolera ciruga larga), o, de eleccin para nosotros, reconstruccin con colgajo libre
antebraquial de la faringe y cobertura con el mismo colgajo (doble isla) o colgajo de pectoral
mayor o deltopectoral si es posible.

Tratamiento
Cuando aparece una fstula farngea, se debe desbridar el tejido necrtico. En esta fase no se debe
intentar su cierre mediante colgajos locales o regionales, pues se necrosaran, siendo necesario
esperar a su cierre espontneo con medidas conservadoras o a que se estabilice definitivamente
despus de producida la epitelizacin. Entre las medidas conservadoras, son imprescindibles la
colocacin de una sonda nasogstrica, la prohibicin absoluta de deglutir, incluso la saliva, y un
vendaje compresivo.
Cuando una fstula no cierra con medidas conservadoras y los bordes de la misma han epitelizado,
se debe proceder al cierre quirrgico de la misma. La tcnica utilizada vara en funcin del tamao
de la fstula. As, los faringostomas con un dimetro horizontal inferior a 8 mm (Tipo I) o con un
defecto horizontal inferior a un cuarto de la circunferencia farngea (tipo II), suelen cerrarse con xito
separando la mucosa de la piel y suturando los bordes de la primera, o bien trazando dos colgajos
elpticos de mediana anchura a lo largo del segmento vertical del faringostoma, que son suturados
en la lnea media con la superficie epitelial hacia adentro. El revestimiento externo lo constituye un
colgajo miocutneo del pectoral mayor, o colgajo libre fasciocutneo, debiendo eliminarse la piel del
resto del cuello con el fin de colocar el colgajo en un tiempo, piel que, por otra parte, suele estar en
malas condiciones por la radioterapia.
En los faringostomas inferiores a la mitad de la circunferencia farngea (tipo III) o superiores a ella
(tipo IV), se puede emplear un colgajo miocutneo del pectoral mayor semitubulado con el
revestimiento cutneo hacia dentro, suturndolo a la mucosa remanente de la pared posterior de la
faringe, base de lengua y entrada al esfago. Otros mtodos incluyen el uso de colgajos cutneos
libres para el revestimiento interno, suturndolos al remanente farngeo, la utilizacin de un
segmento de yeyuno con microanastomosis vascular; y, finalmente, el colgajo deltopectoral
tubulado, suturndolo en un primer tiempo delante del orostoma y a un lado del faringostoma. En un
segundo tiempo se secciona el tubo, suturando el extremo inferior delante del esofagostoma y la
porcin lateral restante al otro lado del faringostoma. Hay que resear que en muchas ocasiones es
necesario el realizar un segundo colgajo para el revestimiento cutneo.

RECONSTRUCCIN FARINGO-ESOFGICA
La reconstruccin de defectos faringo-esofgicos tras la exresis de cnceres hipofarngeos
extensos o de cnceres de boca esofgica siempre ha sido un problema difcil de resolver. Sin
embargo, las tcnicas quirrgicas actuales de reconstruccin y los progresos de la reanimacin
permiten las exresis quirrgicas amplias compatibles con postoperatorios simples y un mejor
pronstico locorregional de los tumores. Las plastias viscerales pediculadas conservan an
indicaciones en casos particulares, aunque la aportacin de los trasplantes libres digestivos o
cutneos permite reconstrucciones rpidas, con poca morbilidad, en ciruga de primera intencin o

despus de radioterapia.
Historia
Desde hace mucho tiempo, los cirujanos han intentado resolver el problema de la reconstruccin
faringo-esofgica mediante la utilizacin de colgajos cutneos o digestivos. En 90 aos, numerosos
procedimientos han sido preconizados, evidenciando la imaginacin puesta en marcha para
resolver esta dificultad quirrgica (15).

Faringoplastias cutneas
Son las tcnicas ms antiguas. Citemos los injertos de piel preconizados primeramente por
Negus, en 1950, y difundidos por Conley y Edgerton, entre 1953 y 1956; luego, los colgajos
cutneos cervicales en 1948, procedimientos de bajo riesgo, pero que necesitaban
numerosos tiempos operatorios, con hospitalizaciones largas y de un resultado aleatorio.
Los colgajos pediculados cervicotorcicos marcaron un progreso real: el principio era
aportar, a nivel cervical, la piel extrada de fuera de los territorios generalmente irradiados. El
colgajo deltopectoral con pedculo torcico preconizado por Bakamjian en 1965 es de
referencia aqu. De viabilidad aceptable, los resultados eran, a pesar de todo, mediocres: 1012% de necrosis, 6-12% de estenosis, y 30-40% de fstulas. Adems, necesitaban tiempos
operatorios mltiples, hospitalizaciones largas, y conllevaban la reanudacin alimentaria
tarda (entre 70 y 90 das de media).
Otros colgajos de mencin incluyen el colgajo lateral de piel (Wookey), injerto de piel sobre
malla de Tantalio, y el colgajo de piel de trax (Conte). Otros colgajos utilizados incluyen el
colgajo de lengua con injerto cutaneo.

Colgajos miocutneos pediculados

El representante de estos colgajos es el colgajo de pectoral mayor, descrito inicialmente por
Ariyan en 1978, cuyas indicaciones fueron extendidas a las reconstrucciones de las prdidas
de sustancia hipofarngeas, y a las reconstrucciones tras faringolaringectoma total circular.
La utilizacin de los colgajos de trapecio y de dorsal ancho es muy rara en esta indicacin.
El colgajo de pectoral mayor supuso un progreso real con respecto al colgajo deltopectoral,
con un tiempo quirrgico nico, una hospitalizacin acortada y un restablecimiento de la
alimentacin ms rpido. No obstante, el colgajo de pectoral mayor se acompaa, en estas
indicaciones, de una morbilidad importante (10% de necrosis, 20% de estenosis y el 18% de
fstulas), y la reanudacin de la alimentacin se hace alrededor del 20 da, siendo difcil y, a
veces, imposible en 20% de los casos. Su volumen y su grosor hacen de ste un colgajo
poco verstil, difcil de situar o de tubulizar, con una morbilidad elevada.

Faringoplastias mediante injertos digestivos

Plastias digestivas pediculadas: Se trata de ascender al cuello un segmento del tubo

digestivo (estmago o colon), conservando el pedculo vascular en el abdomen.
La plastia por tubulizacin gstrica a expensas de la curvatura mayor, con su
pedculo gastroepiploico ascendido al cuello, es un principio antiguo descrito por
Beck y Carrel en 1907. Pero es a Gavriliu a quien se debe su difusin en 1951. Esta
tcnica no necesitaba del reestablecimiento de la continuidad digestiva, pero
presentaba un riesgo importante de fstula por la longitud de la sutura longitudinal.
Por otra parte, las anomalas frecuentes de la disposicin vascular del estmago
convertan al procedimiento en poco fiable. Esta tcnica ya no es utilizada.
La plastia clica ha sido la ms utilizada. Una coloplastia izquierda era empleada en
la mayora de los casos, pediculada sobre la arteria clica izquierda y traspuesta al
cuello por va pre o retroesternal o, incluso, a travs del mediastino posterior, en el
lecho de la esofaguectoma.
Las plastias digestivas pediculadas son, sin embargo, tcnicas complicadas, con
mortalidad postoperatoria importante, y que parecen, hoy en da, relegadas por otras
posibilidades existentes, totalmente desproporcionadas cuando no hay indicacin de
esofaguectoma asociada a la faringolaringuectoma. Estas tcnicas actuales de
gastroplastia y de coloplastia estn, pues, reservadas, hoy en da, a las
reconstrucciones despus de la exresis de lesiones hipofarngeas extendidas al
esfago, a las lesiones esofgicas altas, o a las dobles localizaciones faringoesofgicas.

Trasplantes libres digestivos:

Se trata de resecar un segmento de tubo digestivo (yeyuno o colon) con su pedculo
vascular, y situarlo en el cuello con la ayuda de microanastomosis vasculares. El
principio de la operacin es antiguo, pues fue descrito por Longmire en 1946. El
primer caso de transferencia yeyunal libre, se realiza por Seidenberg en 1959. El
trasplante digestivo ms utilizado, por razones anatmicas y funcionales, es el
yeyuno con su pedculo mesentrico superior.

Colgajo antebraquial libre

La vascularizacin de la piel del antebrazo por la arteria radial es conocida desde los

trabajos de Salmon en 1936. En 1859 Hyrtl haba mostrado que la aponeurosis de los
msculos del antebrazo era alcanzada por las arteriolas que iban a vascularizar la piel, y, en
1893, Spieltholz sealaba la existencia de numerosas anastomosis vasculares situadas
entre la piel y la aponeurosis muscular. Pero es en 1979 cuando Yang hace la descripcin
original de este nuevo tipo de colgajo fasciocutneo. El inters de su utilizacin aparece, al
principio de los aos 1980, en los cirujanos occidentales (como Muhlbauer) en el transcurso
de viajes a China; de ah su nombre de "colgajo chino". Utilizado inicialmente en 1981 en la
reparacin cervical tras retraccin por quemadura, es utilizado para la reconstruccin, tras
ciruga oncolgica oro-buco-farngea en 1982, en particular por Mhlbauer y Soutar. Su
utilizacin en la reconstruccin de las faringolaringuectomas totales circulares se introduce
en Francia por Pech, Cannoni, y Zanaret en 1984.
Como vemos, la Historia de la reconstruccin faringoesofgica es amplia y prolija. Esta historia la
podemos dividir en 4 etapas:

Desde principios de siglo y hasta los aos 40 se usaron colgajos cervicales que eran
tubulados en dos tiempos. Con malos resultados.
En los aos 50 se inici la trasposicin de vsceras abdominales.
En los aos 60 comenzaron a usarse colgajos regionales tipo deltopectoral, y miocutneos
en los 70: pectoral mayor, etc.
Es en los aos 80 donde se standariza el uso de colgajos libres: viscerales (sobre todo
yeyuno) y fasciocutneos (sobre todo antebraquial radial).

En resumen, las tcnicas modernas de reconstruccin faringoesofgica se basan en estos cuatro

pilares: colgajo libre de yeyuno y antebrazo, interposicin (pull up) gstrica y colgajo miocutneo
de pectoral mayor.
Principales tcnicas de reconstruccin faringo-esofgica
Como ya hemos sealado, algunos de estos mtodos son principalmente de inters histrico. No
obstante, el conocimiento de esos mtodos y sus modificaciones interesan al cirujano oncolgico de
cabeza y cuello :

Colgajo deltopectoral
Diseo : Este colgajo transporta piel deltoidea sobre un pedculo horizontal de piel pectoral,
de base paraesternal (3). Cuando en un principio se dise para la reconstruccin farngea
total despus de una faringolaringuectoma, el borde superior se marcaba justo por encima
de la clavcula, pero para evitar problemas en el cierre de la herida de un vaciamiento radical
de cuello a nivel de la base del mismo, este borde se sita hoy en el lmite inferior de dicho
hueso. El borde inferior discurre casi paralelo al superior, tres traveses de dedo,
aproximadamente, por encima del pezn (en pacientes varones en decbito dorsal) y cruza
desde el pecho hacia el hombro en el vrtice del pliegue cutneo, anterior de la axila. La
base del colgajo abarca los cuatro primeros espacios intercostales, a 1 o 2 cm por fuera del
borde externo del esternn. La posicin del extremo distal vara en funcin del ancho del
pedculo y de la cantidad de piel requerida.
El diseo original del extremo distal curvilneo sobre el contorno anterior del hombro
proporciona un colgajo de longitud suficiente para satisfacer las necesidades corrientes de
una reconstruccin hipofaringoesofgica. Tambin es til para cubrir grandes defectos en el
costado lateral adyacente o en la parte anterior del cuello. Un diseo posterior, casi sin
ningn aumento del riesgo, posibilit la extensin de este lmite hasta la lnea media lateral o
incluso hasta conseguir una posicin posteroexterna alrededor del hombro. Con un
procedimiento de retraso, y, a veces sin l, se encontr que tambin era posible aumentar
considerablemente la zona de transferencia cutnea agregando una prolongacin
perpendicular al colgajo sobre la cara anteroexterna del brazo.
Amplitud del colgajo: Al estar definido por puntos anatmicos, las dimensiones verdaderas
del colgajo pueden variar considerablemente de un paciente a otro. Por tanto, la altura a la
que llega depende directamente de la anchura de los hombros e indirectamente de la
longitud del cuello. Mientras que en las mediciones in situ el colgajo escasamente excede
una relacin longitud-anchura de 2 :1, se estira en forma sorprendente cuando se le levanta
del lecho y alcanza casi una relacin 3 :1. Es importante resear que el arco de rotacin y su
punto pivote se encuentra en el borde superior del colgajo.
Irrigacin : A traves de ramas perforantes de la arteria mamaria interna, a algo ms de 1 cm
por fuera del borde del esternn frente a los 3 o 4 espacios intercostales superiores. Tras
pasar a travs de los espacios intercostales, estas ramas se incurvan hacia fuera e irrigan
abundantemente el msculo pectoral mayor y la piel que lo recubre, formando una red de
distribucin horizontal en direccin al hombro. Para suplementarlas, una rama suprasternal
de la arteria escapular superior del tronco tirobicrvicoescapular pasa por encima de la
extremidad esternal de la clavcula y, si se conserva, refuerza la irrigacin de la base del
pedculo.

Colgajo miocutneo de pectoral mayor

Conley (1953) describi el colgajo cutneo deltopectoral con base lateral. Hueston y
McConchie, en 1968, aaden a este colgajo el msculo pectoral mayor. Estos colgajos
requieren ser diferidos. Bakamjiam, en 1965, describe el colgajo deltopectoral basado
medialmente en las perforantes de la mamaria interna, que ofrece la ventaja de no ser
diferido, pero no alcanza las zonas altas de la cabeza. Ariyan, en 1977, describe el colgajo
msculo-cutneo basado en el pedculo vascular del pectoral mayor, con las siguientes
ventajas : recubre defectos faciales ; un solo tiempo ; consistencia muscular apropiada. El
pectoral mayor puede utilizarse como : colgajo muscular y msculo-cutneo, unidad
osteomiocutnea y colgajo libre.
Anatoma muscular : Es un msculo de cuerpo plano, ancho y que se extiende
superficialmente por el trax. Tiene su origen medial en la mitad interna de la clavcula, cara
anterior del esternn y las 7 primeras costillas. Lateralmente se inserta en el hmero, cerca
del surco bicipital. Su borde superior est relacionado con clavcula y deltoides, y su borde
inferior con el recto abdominal. En la parte profunda se relaciona con el pectoral menor,
serrato anterior y msculos intercostales.
Tiene un pedculo vascular dominante que procede de la arteria toracoacromial que discurre
por la superficie profunda del msculo en direccin axial, coincidiendo con una lnea
imaginaria trazada desde el acromion hasta la apfisis xifoides. Existen otros dos pedculos
vasculares secundarios, ramas de la mamaria interna, que tienen importancia en el diseo
reverso del colgajo. La arteria toracoacromial es una rama anterior de la arteria axilar, y
nace en el tercio medio de la clavcula, dando la rama para el pectoral mayor a nivel del
borde superior del pectoral mayor. Se acompaa de dos venas y del nervio motor pectoral
lateral.
El msculo pectoral mayor es un activo aductor y rotador medial del brazo. El punto de
rotacin coincide con el tercio medio de la clavcula, por donde entra el pedculo dominante
del msculo.
Elevacin del colgajo: Trazando una lnea que una el punto ms alto del hombro con el
apndice xifoides, tendremos el eje sobre el que asentar el colgajo. Se usa como unidad
msculo-cutnea, incluyendo sobre el pectoral mayor una isla cutnea cuya situacin y
dimensiones dependen del defecto. La isla cutnea se puede situar en cualquier parte del
trax. Lo ms aconsejable es colocarla en una posicin medial paraesternal, entre la areola
y el esternn, donde existe piel de muy buena calidad.
Tras disear la isla cutnea, mediante una incisin externa practicada en el borde axilar
anterior siguiendo el borde inferior del colgajo deltopectoral se localiza el msculo, se separa
de su insercin humeral, y se localiza su pedculo vascular para asegurarnos de su trayecto.
El pedculo se localiza justo en el borde medial del pectoral menor. Desde los bordes de la
isla cutnea se hace la diseccin superficial del msculo, y se fija la isla al msculo con
puntos de sutura temporales. La elevacin del msculo con la isla cutnea se realiza en
sentido proximal, seccionando todas sus inserciones, excepto las del pedculo vascular. El
msculo se rota superiormente y se fija a la zona receptora. La mayora de veces se puede
tunelizar el msculo, con lo que no se requiere un segundo tiempo quirrgico, pero hay que
asegurarse de que el tnel sea bien amplio. Para no producir distorsiones de la areolapezn es importante colocar la parte cutnea del colgajo en el cuadrante interno del trax.
Antes del cierre de la zona dadora se procede a la denervacin del msculo para evitar su
contraccin en el lecho de la esofaguectoma con los movimientos sinrgicos de la
extremidad superior. Es esencial realizar la denervacin con la ayuda del estimulador de
nervios. El problema es que una reconstruccin completa precisa una tubulacin de la isla
cutnea de 360, lo que conlleva un excesivo grosor del colgajo y una tasa de estenosis,
sobre todo en la sutura distal o esofgica del orden del 27% y una tasa de fstulas que
rondan el 47% (Strauch 1998) (13).

Transposicin de vsceras abdominales

La reconstruccin tras una esofaguectoma total se hace mediante elevacin gstrica o
interposicin de colon, y ocasionalmente con yeyuno. Cuando se hace transposicin de
yeyuno, ste no puede llegar ms all del cayado de la aorta por la longitud limitada de sus
vasos. Cuando se usa yeyuno como injerto libre, requiriendo anastomosis microvascular,
generalmente reemplaza solo al esfago cervical.

Interposicin de colon:
Se prefiere el colon descendente al colon ascendente, por sus paredes ms gruesas
y mejor irrigacin sangunea, pese a que la eleccin depende de los estudios
angiogrficos preoperatorios, los hallazgos intraabdominales y la presencia o
ausencia de divertculos significativos observables en radiografa con medio de
contraste con enema de bario. El abordaje puede ser subesternal o por va del
mediastino o por va subcutnea. Las ventajas de este colgajo incluyen una longitud
adecuada, irrigacin sangunea usualmente buena, con segmentos viables
isoperistlticos o antiperistlticos. Muy rara vez se produce reflujo, en especial con el
segmento isoperistltico. Las desventajas incluyen la posible necrosis y filtracin en
la anastomosis cervical, y la necesidad de tres anastomosis: anastomosis colnica

cervical, cologastrostoma, colocolostoma.

Cuatro tipos de coloplastia han sido descritos para las reconstrucciones faringoesofgicas:

esofagocoloplastia con el colon transverso iso- o anisoperistltico

esofagocoloplastia con el colon derecho isoperistltico

esofagocoloplastia con el colon izquierda iso- o anisoperistltico

esofagocoloplastia con el ngulo izquierdo.

La evaluacin preoperatoria debe incluir:

Radiografia seriada gastrointestinal superior para evaluacin de toda la

faringe, esfago y estmago; y un enema de bario.
Ecografa heptica y TC toraco-abdominal para la evaluacin del mediastino
y de los ganglios celacos.
Angiografa intraabdominal de la vascularizacin del colon (recomendada
especialmente en pacientes con historia de enfermedad vascular
significativa).

Las indicaciones de la interposicin del colon incluyen (Tabla 1):

Procedimiento de by-pass para carcinoma irresecable o inoperable del

esfago.
Reconstruccin del esfago: Despus de la esofaguectoma total. Despus
de la esofaguectoma parcial. En forma concomitante con la reseccin del
esfago. Como segunda etapa (la transposicin de colon hoy en da se usa
poco).
Tabla 1. Indicaciones de las tcnicas de interposicin

Interposicin de colon:
Procedimiento de bypass para cncer irresecable del esfago
Reconstruccin del esfago (simultnea a la reconstruccin
del esfago, o como 2 etapa):
tras esofaguectoma total
tras esofaguectoma parcial
Interposicin gstrica:
Tras reseccin esfago cervical a nivel de la entrada torcica

Interposicin gstrica
La reseccin del cncer de esfago cervical a nivel de la entrada torcica requiere
una esofaguectoma total extratorcica y reconstruccin inmediata usando elevacin
gstrica o de colon. La elevacin gstrica excluye toda ciruga gstrica previa . En
tales circunstancias, la opcin ser el colon. Existen dos tipos de interposicin. Sus
desventajas e indicaciones incluyen :

Elevacin gstrica de estmago intacto : El fundus alcanza la unin entre

hipofaringe y orofaringe. Posee una excelente irrigacin sangunea por va de
las arterias gstrica derecha y gastroepiploica derecha. Requiere una nica
anastomosis. La reseccin gstrica previa es una contraindicacin ; en ese
caso se utiliza colon. Otras desventajas incluyen el reflujo gstrico y
sndrome de dumping.
Tubos en la curvatura mayor del estmago: Este tipo de colgajo alcanza
tambin la hipofaringe. Su irrigacion sangunea es razonablemente buena,
pero no tanto como con la elevacin gstrica. Puede realizarse de manera
antiperistltica o isoperistltica, aunque su anastomosis requiere lneas de
sutura muy largas para formar el tubo gstrico y para cerrar los bordes del
estmago conservado. Otras desventajas incluyen filtracin en la
anastomosis cervical y el reflujo. La transposicin gstrica tipo "pull-up"
consiste en la sustitucin del esfago cervical por la transposicin de todo el
estmago a travs del mediastino posterior. Actualmente, las tcnicas
reconstructivas faringo-esofgicas estn bien protocolizadas y son fiables.
Para los tumores que no alcanzan la boca esofgica, la mayora de los
autores coinciden actualmente en reconstruir mediante un trasplante yeyunal
dada la calidad del postoperatorio. Para los tumores que alcanzan la rama
esofgica, el "gastric pull up" aparece como la solucin ms fiable. Son
tumores generalmente retrocricoideos que precisan faringolaringuectoma
circular y reseccin de todo el esfago cervical. Distalmente, en el esfago, el
margen de seguridad oncolgica est en 3-5 cm. Por ello, otra tcnica de
reconstruccin dejara anastomosis digestivas en zona de mediastino

superior, con el consiguiente riesgo de fstula-mediastinitis (9). Ese acto

quirrgico debe ir asociado a otras teraputicas antimitticas, quimioterapia y
radioterapia, para conseguir un mejor pronstico.

Colgajos libres viscerales: colgajo de yeyuno

Cuando van a realizarse colgajos libres, la tcnica de faringolaringuectoma total
circular no est modificada con respecto a la tcnica habitual, pero un cuidado
particular debe prestarse a la diseccin de los vasos susceptibles de recibir las
microanastomosis. Los tiempos de faringolaringuectoma circular y de extraccin del
injerto libre son realizados simultneamente por dos equipos quirrgicos. La seccin
de los pedculos del trasplante no se hace ms que cuando la zona receptora est
preparada.
Tres tipos de trasplantes digestivos han sido utilizados: el yeyuno distal, el colon y el
estmago (fundus o antro). El yeyuno distal se est imponiendo rpidamente por su
anatoma, su facilidad de extraccin y los buenos resultados operatorios.

Transferencia del yeyuno distal:

a) Extraccin: Necesita una laparotoma supra y subumbilical. El yeyuno
distal es localizado, as como su pedculo nutriente. La arteria yeyunal se
localiza por transiluminacin del mesenterio, lo que permite seguirla hasta su
origen a nivel de la arteria mesentrica superior. Su longitud es de 4 a 5 cm
de media, su calibre de 3 a 4 mm. La vena es siempre satlite de la arteria,
con un calibre de 5 a 6 mm. El injerto as aislado se extrae de la cavidad
abdominal; las secciones vasculares no son realizadas ms que cuando la
zona receptora est preparada. El reestablecimiento de la continuidad
digestiva se realiza por una anastomosis terminoterminal. Una vez
seccionado, el injerto es inmediatamente rodeado por compresas embebidas
en suero fisiolgico templado y su red vascular se lava con suero
heparinizado.
b) Reconstruccin : La reconstruccin digestiva cervical comienza con la
realizacin de la anastomosis yeyuno-esofgica por ser la ms difcil de
realizar debido a la diferencia de dimetro entre el yeyuno y el esfago. Se
dilata progresivamente el esfago cervical con bujas de Hegar hasta tener
un calibre idntico al del transplante yeyunal. La anastomosis yeyunoesofgica se realiza a continuacin con la pinza PCEA n 23 o n 28 en
funcin del dimetro yeyunal. Con el trasplante as inmovilizado, se realizan
seguidamente las microanastomosis vasculares, y la anastomosis digestiva
alta (oroyeyunal). Esta ltima puede necesitar una incisin sobre el borde
antimesentrico del yeyuno con objeto de obtener una mejor adaptacin al
orostoma. Despus de haber colocado una sonda naso-esofgica, la sutura
posterior se realiza primeramente, con hilo reabsorbible, y seguidamente la
sutura anterior.
c) Postoperatorio: En la tcnica con transferencia del yeyuno distal, el
paciente se somete a aspiracin gstrica hasta la reanudacin del trnsito
intestinal (4 o 5 da), y la alimentacion oral se reanudar entre el 9 y el 15
da del postoperatorio. En caso de faringolaringuectoma circular por recidiva
tumoral, cuello radiado que precisa extirpacin cutnea y malos vasos
recpetores cervicales, hay autores que abogan por el colgajo libre
gastroepiploico. Es un colgajo libre de epiplon asociado a un segmento de
curvatura mayor del estmago; se pedicula sobre los vasos gastrepiploicos
derechos, lo cual nos permite un pedculo de hasta 20 cm. Las anastomosis
las podemos hacer a los vasos acromiotorcicos, lejos de la zona radiada. El
epiplon se usa para rellenar espacios muertos, y con un injerto de piel sobre
el mismo, solucionamos el problema de cobertura externa que tienen estos
pacientes. En caso de colgajos de yeyuno nos vemos, muchas veces,
obligados a realizar un pectoral o deltopectoral para la cobertura externa. El
ndice de fstulas es menor que el yeyuno, sus complicaciones potenciales,
son, sin embargo, ms graves (8).

Colgajos libres cutneos: colgajo libre antebraquial radial

a) Bases anatmicas: El papel de la arteria radial en la vascularizacin cutnea del
antebrazo era bien conocido, pero no es hasta 1979 cuando la utilizacin del colgajo
fascioaponeurtico antebraquial con pedculo radial fue descrita por los autores
chinos (Yang).
La arteria radial nace de la arteria humeral a nivel de la parte superior del antebrazo.
Discurre entre el supinador largo y el palmar mayor, y se hace superficial en el cuarto
inferior del antebrazo, donde se sita en el surco del pulso antes de anastomosarse
con la arteria cubital a nivel de los arcos palmares. La arteria radial da ramas
musculares, y ramas cutneas, que circulan por el tabique intermuscular antes de
distribuirse por la piel. Los dos tercios de la circunferencia del antebrazo son as
vascularizados por la arteria radial. El drenaje venoso es doble: una red superficial

subcutnea que drena en las venas del pliegue del codo, y una red venosa profunda
constituda por las dos venas satlites de la arteria radial. Las dos venas satlites se
anastomosan entre ellas, y las redes superficiales y profundas se anastomosan a
nivel de la vena anastomtica del pliegue del codo.
La localizacin de la arteria radial se hace por palpacin; no obstante, la utilizacin
de un Doppler puede ser interesante para reconocer el conjunto de su trayecto. El
test de Allen permite comprobar la permeabilidad del arco palmar; consiste en
controlar la recoloracin de la mano despus de comprimir simultneamente las
arterias radiales y cubitales, asociada a los movimientos de bombeo de la mano.
Este test simple y reproducible permite detectar los raros casos de suplencias
palmares insuficientes, 7% segn el estudio de Gelberman sobre 800 manos, y 4%
por Mandel y Dauchot sobre 1000 manos. Cuando la arteria radial es dominante en
la vascularizacin de la mano hacemos un colgajo fascicutneo cubital. La
localizacin de las venas superficiales se hace con ayuda de un torniquete venoso.
En principio, y siempre que sea factible, se elegir el antebrazo no dominante como
zona dadora.
El colgajo es a continuacin dibujado sobre la cara anterior del antebrazo, segn la
forma y el tamao de la prdida de sustancia a rellenar. Resulta necesario, sin
embargo, localizarlo a 4 cm del pliegue del codo, por su extremo superior, y a 4 cm
del pliegue de flexin de la mueca por su extremo inferior para disminuir las
secuelas funcionales a nivel de la zona donante. En caso de precisar un pedculo
largo y en colgajos de hasta 8x8 cm, podemos bajar el diseo hasta el pliegue distal
de mueca y cerrar el defecto con un colgajo fasciocutneo cubital de avancerotacin. La zona donante de este colgajo son los vientres musculares proximales de
los flexores de antebrazo, que se injertan sin secuelas funcionales (4, 6, 14), Para
Muhlbauer y Song, las dimensiones mximas son de 25 cm sobre 12 cm. Para
reconstruir un defecto tubular necesitamos un colgajo rectangular de unos 9 cm de
ancho, el largo depende de la reseccin cervical.
Es aconsejable incluir una de las venas del plexo venoso superficial, ya que no es
infrecuente encontrar venas comitantes extremadamente pequeas.
b) Diseccin: La incisin curvilnea en el borde radial del colgajo, se realiza hasta la
aponeurosis del supinador largo. El plano de diseccin pasa por debajo de esta
aponeurosis una vez se ha localizado la rama sensitiva del nervio radial. La
diseccin se contina hasta el borde interno del msculo, que es cargado sobre un
separador de Farabeuf. Es entonces posible reconocer la rama sensitiva del nervio
radial en la cara profunda del supinador largo.
El colgajo es siempre levantado pasando por un plano situado entre la aponeurosis y
el plano muscular hasta el eje vascular radial. Se localiza as fcilmente la arteria
radial flanqueada por sus dos venas satlites, que es clampada, seccionada y ligada
en su extremo distal. La diseccin se contina sobre el borde cubital. La incisin se
realiza hasta la aponeurosis del msculo palmar mayor. Es de nuevo unida al plano
subcutneo. Se descubre mucho ms rpidamente de este lado el pedculo radial,
que aparece en el borde interno del palmar mayor. Las perforantes musculocutneas
procedentes del pedculo radial son coaguladas o clampadas cuidadosamente a ras
de la emergencia muscular.
c) Extraccin del colgajo: Esta maniobra se realiza de abajo arriba y permite separar
los anclajes aponeurticos profundos (msculo supinador corto, braquioradialis o
supinador largo) del colgajo, pero quedando adherido al tejido celular subcutneo, en
el cual corren las ramas que van destinadas a la piel. La incisin cutnea superior
alcanza el pliegue del codo y se seccionan los ejes vasculares. El colgajo, elevado,
est vascularizado por un eje arterial, la arteria radial, y varios ejes venosos, las
venas radiales profundas y la vena subcutnea elegida. La reparacin de la prdida
de substancia se realiza a continuacin por un segundo equipo quirrgico, o al final
de la microanastomosis por el mismo equipo quirrgico. Se aproximan los bordes
cutneos y el defecto restante se cubre con un injerto cutneo laminar de espesor
grueso o de espesor total. Al acabar la intervencin, es necesario inmovilizar el
antebrazo con la ayuda de una frula que abarque la mueca durante 7 das.
d) Reconstruccin: El colgajo puede ser tubulizado en el transcurso de su extraccin
en los antebrazos, o en el cuello al acabar su posicionamiento, aunque es
recomendable tubulizarlo en el antebrazo, disminuyendo el tiempo de isquemia. Las
suturas cutneas mucosas de la faringoplastia, a nivel de la orofaringe y del esfago,
se comienzan por el plano posterior con puntos sueltos de colchonero horizontales.
Las microanastomosis vasculares son generalmente realizadas lo ltimo, una vez
est el colgajo fijado con objeto de evitar toda traccin perjudicial sobre las
anastomosis. A nivel del cuello, la anastomosis arterial se hace, en la mayora de los
casos, en las ramas de la cartida externa, tiroidea superior, arteria lingual, arteria
facial y, a veces, cartida externa. Para la anastomosis venosa, el tronco tiro-linguofacial (Farabeuf), o sus ramas, constituye un buen elemento de retorno venoso. Una
anastomosis terminolateral con la yugular interna es a veces necesaria.

En recidivas y tras radioterapia nuestra eleccin en reconstruccin faringoesofgica

con colgajo antebraquial, es la arteria cercical transversa T-T a la radial, la vena
yugular externa a nivel supraclavicular L-T con una vena concomitante del pedculo,
la vena superficial del colgajo la anastomosamos a ramas del tronco TLF ipsi o en el
lado contralateral del cuello.
e) Postoperatorio: El tratamiento postoperatorio incluye acido acetil-saliclico a dosis
bajas (100-125 mg/dia) durante 3 semanas, infusion intravenosa de macromolculas
(H.A.S. 5%, 500 ml/24h) durante 5 das, reposo absoluto durante 5 dias, dieta de
reimplante durante tres semanas (dieta sin chocolate, queso freso, t, caf, tabaco,
etc.), y mantenimiento de la temperatura ambiental entre 26-28 C. La sonda gstrica
se deja in situ hasta la reanudacin de la alimentacion al 9 o 14 da.
Indicaciones de la reconstruccin faringo-esofgica y eleccin de la tcnica

Indicaciones
Esquemticamente la reconstruccin faringo-esofgica debe ser considerada ante las
situaciones siguientes (Tabla 2):

Ante los tumores hipofarngeos extensos (T4 o T3), y tumores que por su
localizacin anatmica impiden su cierre directo:

Tumores de un seno piriforme que alcancen la zona retrocricoidea y

desciendan sobre la boca esofgica.
Tumores de la zona retrocricoidea que alcancen la boca esofgica.
Tumores del seno piriforme que alcancen la pared farngea posterior y
sobrepasen la lnea media.
Tumores de los dos senos piriformes.
Todos los tumores que necesitan una exresis de la faringolaringe en su
totalidad (clsica faringolaringuectoma total circular).

Ante los tumores de la unin faringo-esofgica o boca de Killian: la exresis

precisar, en la mayora de los casos, una faringolaringuectoma con
esofaringuectoma en monobloc, controlando as la invasin tumoral hacia el esfago
cervical y torcico, evitando la realizacin de una anastomosis digestiva
endotorcica.
Ante la asociacin de varias localizaciones neoplsicas hipofarngeas y esofgicas,
que evidencien una enfermedad neoplsica difusa de todo el epitelio malpighiano
faringo-esofgico.
Ante un hallazgo peroperatorio donde la invasin es mayor que la imagen de la
endoscopia, bien debido a una infiltracin submucosa que pas desapercibida, bien
debido a una recidiva neoplsica alejada de la zona tumoral, bien revelada por
controles histolgicos extemporneos. En estos casos difciles, parece preferible
para numerosos autores realizar una faringolaringuectoma total circular, y no
intentar una sutura sobre la sonda, origen de morbilidad postoperatoria (fstula,
estenosis, recidiva local), con una reconstruccin en un segundo tiempo quirrgico
con trasplantes libres o plastias viscerales con resultados funcionales y oncolgicos
mejores.
En caso de recidiva tumoral despus de radioterapia inicial de una lesin
hipofarngea extensa, una exresis "circular" y una reconstruccin pueden discutirse
segn el estado locorregional y general del paciente.
Las indicaciones de la reconstruccin faringo-esofgica no deben slo tener en
cuenta la extensin locorregional del tumor (panendoscopia, escner cervical y
mdiastnico), sino tambin factores generales. Adems del estudio general en
busca de metstasis (hgado, pulmn), la evaluacin sobre el terreno es importante:
desnutricin, arteriopata, diabetes..., ya que pueden contraindicar o hacer
reconsiderar el acto quirrgico.
Tabla 2. Indicaciones de la reconstruccin faringoesofgica

Tumores hipofarngeos extensos (T4 o T3):

Tumores de un seno piriforme que alcancen la zona
retrocricoidea y desciendan sobre la boca esofgica.
Tumores de la zona retrocricoidea que alcancen la boca
esofgica.
Tumores del seno piriforme que alcancen la pared
farngea posterior y sobrepasen la lnea media.
Tumores de los dos senos piriformes.
Todos los tumores que precisen faringolaringectoma total
circular.
Tumores de la unin faringo-esofgica o boca de Killian.
Varias localizaciones neoplsicas hipofarngeas y esofgicas.
Recidiva tumoral tras radioterapia inicial de una lesin hipofarngea
extensa.

Eleccin de la tcnica de reconstruccin

Se dispone hoy en da de numerosos procesos de reconstruccin fiables, con grados de
morbilidad aceptables, que han sustituido a las antiguas tcnicas reconstructivas (Tabla 3).
Se trata de reconstrucciones con anastomosis microquirrgicas, y reconstrucciones con
plastias digestivas pediculadas.
Tabla 3. Indicaciones de las tcnicas de reconstruccin faringoesofgica segn la
localizacin del tumor

Reconstruccin orobucofarngea: colgajo

antebraquial libre
En tumores que no alcanzan la boca esofgica:
trasplante yeyunal
En tumores que s alcanzan la boca esofgica:
gastric pull up
En faringectomas totales circulares:
colgajo libre de yeyuno distal
colgajo libre antebraquial
colgajo anterolateral de muslo

En la reconstruccin de las faringolaringuectomas totales circulares la eleccin del

procedimiento va a recaer sobre las tcnicas con microanastomosis vasculares, trasplantes
digestivos libres o colgajos libres fasciocutneos, que permiten una reconstruccin rpida,
elegante, en un nico tiempo quirrgico, con poca morbilidad quirrgica. Los colgajos
miocutneos tubulizados han sido abandonados hoy en da por muchos equipos a la vista
de su gran morbilidad (estenosis y fstulas).
Los colgajos de eleccin en esta localizacin incluyen el colgajo libre de yeyuno distal, el
colgajo libre antebraquial, y el colgajo libre anterolateral de muslo.

Anlisis de los resultados

Los colgajos libres, que permiten el aporte de un tejido ms adaptado a la reconstruccin
digestiva cervical, aportan un resultado funcional superior a las tcnicas que utilizan los
colgajos miocutneos pediculados, como el colgajo de pectoral mayor. La reanudacin de la
alimentacin es imposible en el 20% de los casos de reconstruccin con pectoral mayor,
mientras que no lo es ms que en el 4% de los trasplantes digestivos, y en el 2,3% de los
colgajos chinos.
Con la lectura de las diferentes publicaciones, el yeyuno distal se est imponiendo
rpidamente en las reconstrucciones faringo-esofgicas tras faringolaringuectomas
circulares. El grado de xito es importante, puesto que se establece alrededor del 90% para
el conjunto de las series. La mortalidad peroperatoria es inferior al 10%; el porcentaje de
estenosis entre 0 y 20%, el de fstulas, bajo, puesto que no alcanza ms que el 10% en una
sla de las series. La duracin de la hospitalizacin es corta, evidenciando una recuperacin
rpida de la deglucin (entre 10 y 15 das) y baja morbilidad. Finalmente, la cicatrizacin
rpida, sin embargo, sujeta a la ley del todo o nada, permite una irradiacin rpida a dosis
teraputicas. La necesidad de una laparotoma no grava las estadsticas.
Las publicaciones sobre el colgajo chino son menos numerosas. Sobre la serie ms
importante, el porcentaje de fstulas es importante (22%) y tambin el de estenosis (15%).
Los resultados obtenidos con el colgajo chino en esta indicacin son peores que los
obtenidos con el yeyuno. El colgajo chino representa una eleccin de segundo orden para
este tipo de reconstruccin y permanece, pues, ms indicado para las reconstrucciones
orobucofarngeas, donde no necesita de tubulizacin. En nuestra experiencia el porcentaje
de fstulas con colgajo chino tubulado es mayor que con el yeyuno, aunque la mayora
cierran espontneamente, igual que con el yeyuno, y por esofagograma, hemos observado
que no se producen en la sutura vertical, sino, y lo mismo que en el yeyuno, a nivel de la
sutura horizontal distal con el esfago. En nuestra experiencia tambin, mayor nmero de
pacientes tienen una deglucin satisfactoria con el colgajo radial tubulado que con el

yeyuno. Esto se debe a: mayor nmero de estenosis en el colgajo de yeyuno, y la presencia

de movimientos peristlticos en el yeyuno que, an siendo ortodrmicos, dificultan la
deglucin. sta se hace por gravedad en el colgajo radial tubulado. Concluimos, por tanto
que la tubulizacin del colgajo no aumenta el nmero de fstulas, y que stas se producen a
nivel de la sutura distal, igual que en los colgajos digestivos, por isquemia del mun
esofgico cervical (2, 7).

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Head Neck 1999;21:131-8.
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Colgajos libres en las reconstrucciones de cabeza y cuello. C. Surez Nieto, J. L. Llorente
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TEMA 39. LIPOMATOSIS CERVICAL

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Antoni Roldn Mora. Mdico Adjunto Ciruga Plstica. Hospital de la Sta. Creu i S. Pau.
(Barcelona)
Antoni Brualla Planes. Mdico especialista en Ciruga Plstica y Reparadora. Prctica Privada
(Barcelona)
Julin Gonzlez Sarasa. Jefe de Servicio. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Central de
Asturias (Oviedo)

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
La lipomatosis cervical se incluye dentro del mbito de enfermedades conocidas como Lipomatosis
Simtrica Benigna (LSB). Descrita inicialmente por Benjamin Brodie en 1846, y posteriormente por
Otto Madelung en 1888.ste, describi una serie de 33 pacientes, tres de los cuales eran suyos.
Ms tarde, en 1898 dos mdicos franceses, Launois y Bensaude, ampliaron esta descripcin con
otros 65 casos. Hasta la actualidad se han descrito unos 200 casos. Esta patologa es conocida
indistintamente como enfermedad de Madelung, enfermedad de Launais y Bensaude,
adenolipomatosis simtrica, lipomatosis simtrica difusa, lipomatosis simtrica mltiple, lipomatosis
simplex indolens, o lipomatosis circunscrita mltiple. Se trata de una enfermedad poco frecuente,
que afecta con mayor incidencia al sexo masculino y a la raza blanca, especialmente a individuos
del entorno mediterrneo y de mediana edad. Se han descrito casos en pacientes del mismo
entorno familiar.
Se ha observado tambin la asociacin de esta patologa con otras como hiperlipidemia,
hiperuricemia, intolerancia hidrocarbonada, acidosis tubular renal, alcoholismo y neoplasias
malignas de la va aerodigestiva.
Es importante distinguirla de la deformidad de Madelung, que afecta a la articulacin radio cubital
distal, y nada tiene que ver con la que vamos a describir.

ETIOPATOGENIA
Se trata de una enfermedad de origen desconocido, sobre la cual se han postulado dos teoras: La
primera de ellas se basa en un defecto del estmulo adrenrgico de lipolisis, dependiente de una
enzima lipasa, que permite el desarrollo de una autonoma en los adipocitos.
La segunda, atribuye una adrenoresistencia a los adipocitos, que se relaciona con la grasa parda,
sufriendo una denervacin simptica funcional que conlleva una hipertrofia de las clulas grasas, tal
como ocurre con la grasa blanca.
Existe una mayor incidencia en pacientes con un elevado consumo enlico, asociacin que oscila
entre el 60 a 90% segn las series, aunque esta relacin no se encuentra en todos los casos.
Asimismo, tambin se observa una frecuencia mayor de algunas enfermedades sistmicas hiperglicemia, hiperuricemia, acidosis tubular renal y elevacin de enzimas hepticas- con respecto
a la poblacin general, tal como ya se ha comentado en la introduccin

HISTOPATOLOGA
El anlisis histopatolgico, busca una explicacin al origen de esta enfermedad, sin haber llegado
hasta la fecha a conclusiones claras.
En el examen macroscpico, nos hallamos ante una masa de tejido adiposo no encapsulado, que
vistos a la luz del microscopio se revelan como adipocitos maduros monovacuolares, sugiriendo un

origen en la grasa blanca; sin embargo, se trata de adipocitos de menor tamao que los de la grasa
normal de esos mismo pacientes.
Cuando sometemos las muestras al estudio de microscopa electrnica tras someterlos a un cultivo
celular, hallaremos clulas grasas multivacuoladas, de aspecto ms semejante a la grasa parda
humana. En resumen, los datos indican que se trata de un tejido con caractersticas mixtas entre
ambos tipos de grasa parda y blanca -, con un comportamiento y estructura no lejos de las clulas
neoplsicas, con una baja respuesta lipoltica al estmulo de la norepinefrina y alteraciones en el
catabolismo de los triglicridos.

CLINICA
Es totalmente asintomtica. Los pacientes suelen acudir a consulta principalmente por
preocupacin esttica, y ms raramente por limitacin de la movilidad cervical Hallaremos un
acmulo de depsitos subcutneos no encapsulados de tejido adiposo, con una distribucin
tpicamente cervical y torcico superior, aunque en ocasiones puede extenderse a otras reas
anatmicas como el mediastino y cavidad oral. Este crecimiento puede llegar a causar una
sintomatologa por compresin a nivel larngeo, lingual o mediastnico que motive la consulta del
paciente, y no slo la preocupacin esttica, que es lo ms frecuente. Tras una dilatada historia, no
es rara la aparicin de complicaciones por compresin local de estructuras como la laringe o nervios
larngeos, causando obstruccin respiratoria y/o disfona.
Tampoco es rara la existencia de neuropata motora y sensitiva, curiosamente en los pacientes sin
hbito enlico y en los que lo interrumpieron. Se cree que se debe a una atrofia axonal progresiva.
Ms raramente, se han descrito afectacin de la pared abdominal anterior, pubis y regin inguinal,
pero no a nivel plvico ni intraabdominal.
El tejido adiposo subcutneo que no est afectado, aparece en escasa cantidad o en estado de
atrofia franca.
Las masas adiposas crecen sin respetar estructuras ni planos anatmicos, pudiendo disecar zonas
miofasciales ricamente vascularizadas.
La evolucin es tpicamente lenta y progresiva, aunque se han descrito brotes de crecimiento rpido
en reas concretas.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de esta entidad es relativamente sencillo, por los datos clnicos obtenidos en la
exploracin fsica, con el clsico aspecto pseudoatltico de los pacientes. Conviene apoyar
nuestras sospechas con pruebas de imagen como la tomografa axial (TAC) y/o RMN,
especialmente en aquellos casos que afectan estructuras delicadas, puesto que la distribucin de la
grasa en totalmente anrquica.
En el estudio radiolgico de las lesiones, no es infrecuente hallar calcificaciones en las masas
lipomatosas; la evolucin de los depsitos que se encuentran en planos submusculares no parecen
depender de una extensin del tejido subcutneo afecto, sino que son independientes de aqullos.
No es mal hbito biopsiar estas lesiones puntos distantes para descartar a priori una filiacin
sarcomatosa de la neoplasia, aunque la degeneracin es muy rara.
Cabe establecer el diagnstico diferencial con otras entidades menos frecuentes an, como la
lipomatosis mltiple hereditaria, las lipodistrofias y la lipomatosis dolorosa (enfermedad de Dercum).

TRATAMIENTO
Existen dos tipos de enfoque teraputico: el ms aceptado es la ciruga con amplia exposicin de
las estructuras a disecar, puesto que infiltra abigarradamente cualquier rea, existe una gran
vascularizacin y no existe una cpsula que lo delimite, como ocurre en los lipomas. La otra
alternativa es la liposuccin, con menor morbilidad, pero asumiendo la imposibilidad de resecar todo
el tejido patolgico mediante este procedimiento. No se ha descrito hasta la fecha la utilizacin de la
lipoaspiracin ultrasnica, siendo la tcnica clsica tumescente con altas concentraciones de
epinefrina (hasta 1:100,000) el procedimiento ms habitual. En cualquier caso, lo ms probable es
tener que recurrir a un tratamiento en varias etapas, dada la extensin de la zona afectada y la alta
incidencia de recurrencia.

COMPLICACIONES
Adems de la recidiva frecuente, cabe destacar el riesgo de seromas y hematomas, dadas las
caractersticas del tejido, extenso y bien vascularizado. Es pues muy importante la meticulosa
hemostasia intraoperatoria y el uso de drenajes aspirativos y/o medios de compresin elstica
durante los primeros das posteriores a la exresis.

BIBLIOGRAFIA

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Investigation of the Tissue and Preadipocytes in Primary Culture. Lab Invest. 1990; 63
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Symmetric Lipomatosis. Laryngoscope 1992;102:94-99
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teraputicas y revisin de la literatura a propsito de 6 casos. Cir Plast Iberlatinamer. 1991;
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TEMA 40. EXAMEN DEL TRAUMATIZADO FACIAL

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras

Carlos J. Vivas Ortega. Residente de 1 ao. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Carlos J. Bello.
Cruz Roja Venezolana. Universidad Central. Caracas (Venezuela)
Sandra T. Tristano Castiglione. Residente de 1 ao. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Carlos
J. Bello. Cruz Roja Venezolana. Universidad Central. Caracas (Venezuela)
Alfredo Coello Cadanet. Jefe del Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Carlos J. Bello. Cruz Roja
Venezolana. Universidad Central. Caracas (Venezuela)
Marcos Oziel S. Adjunto docente del Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Carlos J. Bello. Cruz
Roja Venezolana. Universidad Central. Caracas(Venezuela)

Ciruga Esttica

MANEJO INCICIAL DEL POLITRAUMATIZADO

El trauma se define como dao intencional o no causado por la exposicin brusca del organismo a
fuentes o concentraciones de energa mecnica, qumica, trmica o radiante que sobrepasan su
margen de tolerancia...(1). Esta entidad est considerada actualmente como enfermedad
quirrgica, siendo problema de salud pblica como causa de morbimortalidad en personas de edad
reproductiva. El proceso de atencin comn a cualquier lesionado est establecido por los
protocolos de atencin al paciente traumatizado del curso ATLS, del American College of Surgeons
(2)(3). Estos protocolos determinan la necesidad de un esquema de atencin prehospitalaria e
intrahospitalaria, a fin de minimizar la posibilidad de errores en el manejo del paciente severamente
lesionado.
Los pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento se establecen de acuerdo a las lesiones
sufridas. El manejo del paciente debe consistir en una revisin primaria rpida, resucitacin y
restauracin de funciones vitales, una segunda revisin detallada y al final, el inicio del tratamiento
definitivo. Este constituye el llamado ABCDE del trauma, siguiendo la secuencia:

A: Mantenimiento de la va area y control de columna cervical

B: Manejo de la respiracin y ventilacin

C: Manejo de la circulacin sangunea con control de hemorragias

D: Dficit neurolgico

E: Exposicin/control ambiental: desvestir completamente al paciente previniendo la

hipotermia

Al mismo tiempo deben establecerse vas perifricas y monitorizarse los signos vitales del
lesionado. Una vez establecidas las medidas de resucitacin, solventado problemas con el ABCDE
y normalizado funciones vitales, se pasa a una evaluacin secundaria o segunda revisin, que
consiste en evaluar al paciente de cabeza a pies, incluyendo reevaluacin de signos vitales. Es en
este momento cuando se evalan las lesiones maxilofaciales (4).

ANTECEDENTES
Antecedentes personales, obtenidos en la evaluacin secundaria, son de vital ayuda. Enfermedades
preexistentes o pasadas, pueden agravar o enmascarar las lesiones. Determinar el mecanismo del
trauma orienta el examen a buscar lesiones que pueden pasar desapercibidas. La presencia de una
lesin facial implica que una fuerza ha sido completamente repartida en la cabeza y el cuello.

MANEJO DE EMERGENCIA
Existen 3 consideraciones de emergencia en el tratamiento de pacientes con trauma facial (5):
Obstruccin de la va area
Ocurre en lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o mandibulares
que pueden bloquear la va area. Amerita intubacin o traqueostoma o cricotiroidotoma. Las
indicaciones son:

Fracturas simultneas del tercio medio facial

Fracturas conminutas mltiples de mandbula asociadas a edema de piso de boca o del
cuello, as como por haber perdido el soporte mandibular de la lengua, permitiendo
obstruccin de va area por sta.

Fijacin de mandbula que impida reintubacin

Edema masivo de tejidos blandos que impida reintubacin

Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompaen de fracturas faciales

Trauma larngeo o traqueal

Fijacin intermaxilar en comatosos o con lesiones torcicas que requieran ventilacin

mecnica como soporte

Hemorragia
Ocurre por 2 mecanismos:

Sangrado de las laceraciones faciales

Hemorragia significativa de lesiones maxilofaciales cerradas, provenientes de ramas de la
arteria maxilar interna o laceraciones de arterias y venas adyacentes a los senos
paranasales

El tratamiento de la hemorragia nasofarngea severa proveniente de los senos paranasales se

consigue por:

taponamiento nasal anterior, teniendo precaucin de no entrar en rbita o base del crneo
con fracturas extensas

fijacin intermaxilar en fracuras tipo LeFort

vendaje externo compresivo (vendaje de Barton)

angiografa y embolizacin selectiva

la ligadura arterial selectiva se reserva para sangrado persistente a pesar de las medidas
anteriores. Generalmente responde a la ligadura de la cartida externa y la temporal
superficial del lado afecto, o de la maxilar interna (mas selectiva).

Aspiracin
El trauma maxilofacial se acompaa frecuentemente de aspiracin de secreciones orales, contenido
gstrico, sangre o cuerpos extraos, especialmente si existe lesin concomitante. Se aprecia
respiracin ruidosa, baja saturacin de oxgeno y disminucin de la elasticidad pulmonar. Los Rayos
x revelan infiltrados blandos. Est indicada la aspiracin del rbol traqueobronquial.

Peligros en el manejo del politraumatizado asociados al trauma maxilofacial

Las obstrucciones de va area y las hemorragias deben tratarse antes de la evaluacin

maxilofacial
Pacientes con fracturas en el tercio medio facial (fracturas nasales), pueden presentar lesin
de lmina cribosa del etmoides, contraindicndose la colocacin de sonda nasogstrica,
debindose realizar por va oral.
Fracturas de tercio medio facial, como fracturas nasales, fracturas de arco cigomtico sin
desplazamiento y fracturas de rbita, pueden ser de difcil identificacin temprana. Deben
realizarse evaluaciones frecuentes

Lesiones severas generan gran edema facial que impide evaluar lesiones oculares.
Todo paciente con lesin maxilofacial debe considerarse con lesin inestable de columna
cervical, ameritando inmovilizacin hasta descartar la lesin.
Debe usarse en todos los pacientes las medidas universales de proteccin para
enfermedades transmisibles por el personal mdico y paramdico, que consta de: anteojos,
guantes, batas reforzadas o delantales impermeables, cubiertas para zapatos y polainas
impermeables, mascarillas y gorros para la cabeza. Todo paciente es potencialmente
portador de HIV, hepatitis B y hepatitis C.
En todo paciente con trauma maxilofacial debe descartarse lesin de masa enceflica.

Evaluacin (5-13)
Una vez estabilizado el paciente, se procede a realizar el examen fsico detallado en la evaluacin
secundaria. El examen facial debe hacerse ordenadamente, ya sea de arriba abajo o viceversa.
Para hacerlo mas fcil puede hacerse dividiendo la cara en 3 sectores: superior (o craneofacial),
medio (nasoorbitario) e inferior (dentario). Debe haber una buena fuente de luz. Se busca en las 3
zonas la presencia de asimetra o deformidad.
Tercio superior

Inspeccin: Debe hacerse desde distintos ngulos (tangencial desde arriba, tangencial
desde abajo y de frente). Lesiones en la cabeza pueden corresponder a fracturas de la
pared anterior del seno frontal. Asimetras o deformidades en el cuerpo de la ceja a fracturas
de techo de rbita. Lesiones en la cola de la ceja a fracturas de base de crneo. Es
axiomtico excluir fracturas en pacientes con laceraciones, excoriaciones o hematomas
faciales
Palpacin: Se deben palpar las superficies y rebordes seos, como el reborde orbitario
superior. Si la lesin cutnea que acompaa al escaln seo tiene forma estrellada y
desgarrada debe pensarse que existe un compromiso craneal, necesitando evaluacin
neuroquirrgica. Si se evidencia la cara alargada con gran edema, y al fijar el crneo con
una mano se mueven delante atrs los incisivos, resultando en movilizacin de todo el
segmento facial, puede ser indicio de fractura LeFort II o disrupcin craneofacial(no hay
LeFort sin signo de pinza positivo).

Fig. 1. Atrapamiento ojo izquierdo.

Fig. 2. Examen rebordes orbitarios

Tercio medio nasal

Inspeccin: Bsqueda de asimetras. Pueden apreciarse acortamientos de un lado de la

pirmide nasal (fractura cabalgamiento), alargamientos (fracura disrupcin), as como restos
de sangre en las fosas nasales o vibrisas. Debe verificarse indemnidad tabique nasal con la
ayuda de un espculo y luz adecuada a fin de descartar hematomas del tabique
cartilaginoso y drenarlo de inmediato. Si hay salida de lquido cristalino contnuo, con posible
cefalea, descartar rinoraquia.
Palpacin: Deben identificarse reas de dolor a palpacin, crepitacin e irregularidades
seas. De la espina nasal del frontal (indica compromiso craneofacial) y de las apfisis
nasales del maxilar cuya lesin puede indicar compromiso de tabique. Si no hay dolor puede
descartarse la fractura.

Fig. 3. Fractura nasal: edema y lateralizacin

Fig. 5. Exploracin del septum

Tercio medio orbitario

Inspeccin: La alteracin del ngulo externo orbitario indica fractura de cigoma. Del ngulo
interno: fractura etmoidal. Pueden observarse distopias oculares como enoftalmos y diplopia
por fractura de cigoma. Debe investigarse por medio del examen de movimientos oculares si
hay signos de atrapamiento de msculo recto anterior por fractura de piso orbitario, la cual
se acompaa de hemorragias subconconjuntivales. Buscar anormalidades de campos
visuales, agudeza visual, diplopia y alteraciones del reflejo pupilar. Si hay lesiones oculares,
debe llamarse a un oftalmollogo. Laceraciones aparentemente pequeas pueden
enmascarar una herida profunda que ha penetrado el globo ocular. Las heridas cercanas al
canto medial del prpado deben explorarse para descartar lesiones del sistema lacrimal, as
como de los ligamentos cantales. Asimetras malares o dificultad para la oclusin por
fractura de arco cigomtico La funcin del nervio facial debe evaluarse comparando la
movilidad de ambas hemicaras. Puede observarse hematoma intraoral. Deben buscarse
adems laceraciones ocultas en conducto auditivo.
Palpacin: Escalones en cola de ceja en reborde orbitario inferior son patognomnicas de
fractura malar. Hipoestesia o anestesia del territorio del nervio infraorbitario puede significar
fractura de piso orbitario.

Fig. 6. Lesin de conducto lacrimal

Tercio medio en general

Retrusin y aplanamiento de todo el segmento con cara de plato por gran edema. Si se fija el
crneo con una mano y se movilizan delante atrs los incisivos con fluctuacin nasodentaria puede
significar fractura tipo LeFort II.. Revisin de pabellones auriculares: hematomas, otorragia,
otorraquia.

Fig. 7. Hematoma auricular

Tercio inferior maxilar

Inspeccin: Examen de la oclusin. Debe preguntarse al paciente si su mordida es del tipo

habitual, pues algunos pueden tener alteraciones crnicas que pueden confundirse con
fracturas. En general, la lnea de incisivos superiores coincide con los inferiores, los
superiores un poco por delante de los inferiores; (la clase de mordida la d la localizacin
del primer molar). Debe examinarse la orofaringe. Si faltan piezas dentales debe hacerse Rx
de trax PA, a fin de excluir piezas en vas areas inferiores que condicionen morbilidad
pulmonar. Los movimientos de excursin de la mandbula, oclusin dentaria, odontalgia,
irregularidad o prdida de piezas dentarias.
Palpacin: Signo de la pinza con movilizacin de maxilar sin incluir la pirmide nasal:
Fractura LeFort I. Pueden apreciarse segmentos mviles de piezas dentales que indican
fracturas alveolares. Debe buscarse el orificio del conducto de Stenon a nivel del 2do
premolar y el primer molar y comprobar indemnidad del trayecto.

Fig. 8. Palpacin malar y hematoma bucal

Fig. 9. Maniobra de la pinza

Fig. 10. Asimetra malar

Tercio inferior mandibular
Desviaciones, asimetras, dificultad para ocluir (fracturas de cndilo). Si se presenta la cara de luna
llena con hematoma del piso de la boca y del cuello, debe pensarse en fractura de varios
segmentos de la mandbula (traqueostoma de emergencia). En la palpacin extra-intraoral deben
buscarse escalones o asimetras, palpar piso de boca. Debe hacerse el examen intraauricular de los
cndilos, en caso de fractura no se palpa el cndilo fracturado.

Fig. 11. Fractura de mandbula con hematoma

Estudios por imgenes

El paciente debe estar estable para enviarlo a realizar estudios paraclnicos, o stos deben
realizarse en la sala de trauma, sin embargo , la informacin dada por equipos porttiles es limitada.
Siempre debe estar acompaado por alguien capacitado para realizar RCP o va area quirrgica
de emergencia (cricotiroidotoma).
Radiografas simples
Existen muchas tomas, mencionamos las mas generales

Proyeccin de Caldwell PA de crneo- (senos paranasales, reas frontobasilar y

nasoetmoidal)

Proyeccin de Waters -mento-naso- (cigomtico-frontal, orbitaria y nasal).

Proyeccin de Towne -fronto-naso- (cndilo y subcndilo de la mandbula).

Proyecciones AP, lateral y oblicuas (rama y cuerpo de la mandbula).

Huesos propios nasales

Radiografas Panorex
Fracturas mandibulares (92% de especificidad).

Tomografa axial computarizada

Se considera el estndar de oro de los estudios por imgenes faciales. Dependiendo del equipo
usado pueden realizarse reconstrucciones tridimensionales que pueden orientar mas sobre las
caractersticas espaciales de las fracturas para su resolucin.
Resonancia magntica
Para lesiones de partes blandas principalmente.
Arteriografa
Para diagnstico y teraputica por embolizaciones de zonas con hemorragia no controlable.

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Editorial Mdica Panamericana. 1992. p 3-17
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Reconstructiva y Esttica. Ediciones Cientficas y Tcnicas S.A. (Masson-Salvat). Espaa.
2da edicin. 1994 (120) p937-47

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 40. EXAMEN DEL TRAUMATIZADO FACIAL

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior

Daniel Garca Paricio. Residente de 2 ao. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
Jaume Masi Ayala. Cirujano adjunto. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)
Gemma Pons Play. Residente 4 ao.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
Los traumatismos faciales son de especial relevancia por los siguientes motivos:

La cara proporciona una proteccin anterior al crneo.

El aspecto facial tiene gran repercusin en nuestra cultura.

La regin maxilofacial se asocia con un nmero importante de funciones cotidianas como

ver, oler, comer, respirar y hablar, la afectacin de las cuales puede modificar en gran
manera y de forma negativa la calidad de vida.

Al recibir al paciente con traumatismo maxilofacial hemos de seguir una metodologa en cuanto a su
manejo:

Airway y valoracin del estado cervical.

"Breathing.

Circulation ( control de las posibles hemorragias)

Seguido en orden de importancia por la valoracin neurolgica y el control de factores

externos.

Si el paciente tiene mltiples lesiones, la valoracin debe ser multidisciplinar. Siendo en nuestro
medio el accidente de trfico la causa ms comn que puede provocar diferente tipo y grado de
lesiones .
Tabla 1. Estudio multidisciplinar del traumatismo facial
Oftalmlogo
Ceguera
Laceraciones oculares
Amnesia
Fracturas conminutadas de tercio
medio
Cirujano maxilofacial
Lesiones dentoalveolares
Fracturas complejas faciales
ORL
Problemas auditivos secundarios
Vrtigo
Neurocirujano
Problemas intracraneales
Fstula LCR

Las lesiones faciales slo necesitan tratamiento inmediato si existe compromiso derivado de la va
area o en forma de sangrado importante.

DIAGNSTICO CLNICO
Antes de comenzar el examen clnico del rea maxilofacial, debemos asegurarnos de la no
existencia de otras lesiones a nivel sistmico como pudieran ser las cervicales o torcicas.
El primer examen debe corregir problemas como una obstruccin al paso de aire, un sangrado
excesivo o una lesin ocular severa.
Una historia cuidadosa y el examen clnico forman la base del diagnstico en el traumatismo facial.
Una abrasin, o una contusin, o bien una laceracin pueden ser el signo ms aparente de una
fractura subyacente. Sobre el 80 % de pacientes con traumatismo facial presentan heridas
relacionadas o no con la fractura. Una limpieza cuidadosa de las lesiones, un desbridamiento
cuando necesario y siempre muy econmico en la cara, y una aproximacin meticulosa de las
heridas son la clave para minimizar deformidades permanentes.
El examen clnico
Debe iniciarse con una evaluacin de la simetra y posible deformidad. Inspeccionaremos la cara
comparando ambas mitades. Acto seguido pasaremos a la palpacin de las superficies seas de la
siguiente manera. Los mrgenes orbitarios, la glabela, la nariz, las cejas, los arcos cigomticos, la
eminencia malar y finalmente el reborde mandibular.
Luego inspeccionaremos intraoralmente. Palpacin de los arcos dentales, buscando crepitacin,
hematomas, edema, inestabilidad, etc.
Evaluacin sensitiva y motora en el territorio de VII p.c., del infraorbitario y del supraorbitario y del
mentoniano. Movilidad ocular (III p.c., IV p.c. y VI p.c.), as como reflejo corneal.
La excursin y desviacin de la mandbula en movimiento, la existencia de dolor al abrir la boca, la
interrelacin dental. Un dedo a nivel del CAE detecta el movimiento condilar. Un sangrado a travs
del conducto auricular externo puede ser la traduccin fsica de una luxacin del cndilo mandibular
ipsilateral.
Un sangrado por la nariz puede corresponderse con una fractura nasal, septal, Le Fort, cigomtica u
orbitaria. Inestabilidad del tercio medio facial indica una fractura tipo Le Fort. Fractura de base de
crneo o de la lmina cribiforme pueden acompaarse de licuorragia.
Los modernos mtodos actuales de fotografa facilitan la obtencin de imgenes del paciente a lo
largo de la evolucin del tratamiento, lo que es de gran utilidad cientfica y, tambin, legal. No
olvidemos que muchos de los traumatismos faciales tienen implcito un importante componente
mdico-legal ( agresiones, accidentes de trfico, laborales ). Obtener una historia clnica clara
puede ser difcil si existe intoxicacin ( alcohol, drogas, etc. ) o el paciente est inconsciente. En el
enfermo peditrico siempre se ha de considerar la posibilidad de etiologa no accidental.

El examen extraoral:
Es necesario valorar la movilidad mandibular (apertura, desviacin y limitacin). Preguntar al
paciente dnde le duele y buscar depresiones, escalones.
Una limitacin de sta puede corresponderse a una fractura del cndilo, un desplazamiento
del arco cigomtico interfiriendo con la coronoides o simplemente por dolor o disfuncin
muscular.
Un sangrado a travs del conducto auditivo externo nos har sospechar lesin condlea.
Siempre que sea posible comparar los hallazgos con fotografas recientes del paciente.
Continuaremos palpando el contorno seo del 1/3 medio facial y de la mandbula,
comenzando desde las zonas laterales hacia la zona media.
Las zonas clave son: Arco cigomtico, sutura frontocigomtica, rea nasofrontal, reborde
infraorbitario, base mandibular y ATM.
Tabla 2. Examen extraoral
Inspeccin
Asimetra
Edema
Hematoma
Defecto o laceracin cutnea
Nervio facial
Apertura bucal
Palpacin
Friabilidad
Lneas de fractura y escalones
Crepitacin
Nervio trigmino
Especial atencin a mandbula y ATM

Buscar crepitacin, que es indicativo de aire a nivel de parte blanda.

Valorar la funcin facial y trigeminal.

La estabilidad de los maxilares, que se explora cogiendo el maxilar a nivel alveolar anterior
(no los dientes, ya que stos pueden ser mviles) y con la otra mano a nivel del puente
nasal en la sutura que une nariz con hueso frontal.
Una manera sencilla de detectar fracturas de la mandbula es presionar cuidadosa pero
firmemente a nivel de ambos ngulos mandibulares, lo que debera producir movimiento y
molestias si existiera una fractura mandibular a cualquier nivel.
El examen debe siempre incluir de forma sistmica el pabelln auricular y el contenido
orbitario.

Examen intraoral
Comprobar la oclusin.
Una mordida abierta anterior es sugestiva de fractura bicondlea o del ngulo mandibular o
tratarse de una fractura segn Le Fort.
Una maloclusin unilateral en la regin premolar-molar puede indicar que hay fractura a
nivel condleo en el lado contralateral, o angular ipsilateral.
En las mandbulas edntulas debemos recolocar la prtesis y valorar el traumatismo acto
seguido.
Otros indicativos de fractura mandibular son la discontinuidad o la desviacin en la oclusin,
hematomas o inflamacin a nivel intraoral, laceracin mucosa.
Buscaremos piezas dentales perdidas o fracturadas as como partes de stas que pueden
localizarse impactadas a nivel de tejidos circundantes e incluso en el rbol traqueobronquial.
La palpacin intraoral es fundamental. Vestibular, suelo, paladar y lingual, registrando
cualquier inestabilidad, crepitacin o escaln. Colocando un dedo dentro de la boca
podemos acceder al malar y recibir informacin muy fina al tacto del nmero de fragmentos
y de su ubicacin en el todo que forma la fractura.
La palpacin bimanual es fundamental en el diagnstico de las fracturas Le Fort, en la
valoracin del plano sagital maxilar y de regiones ms posteriores de la mandbula.
A nivel maxilar es conveniente comprobar la indemnidad de los nervios maxilar e
infraorbitario, y del alveolar inferior y lingual a nivel mandibular.
No hay que olvidar que directamente relacionado con la fractura del hueso facial est el
complejo salival, formado por glndula y conducto, por lo que examinaremos la correcta
produccin y excrecin salival a nivel intraoral.
Tabla 3. Examen intraoral
Inspeccin
Asimetra
Sangrado
Hematoma
Edema
Plano oclusal
Lneas de fractura y escalones
Laceracin mucosa
Fractura, luxacin dental
Palpacin
Bimanual
Friabilidad
Lneas de fractura y escalones
Crepitacin
Movimiento, nmero, avulsiones dentales
Nervio alveolar inferior

UBICACIN ANATMICA DE LA FRACTURA

Mediofacial

Hueso frontal/seno frontal

Arco cigomtico

Complejo malar

rbita (techo, suelo, paredes externa o interna)

Nariz

NEO (nasoetmoide-orbitaria)

Maxilar (Le Fort I, II y III)

Dentoalveolar

Etiologa: La mayora de las fracturas a este nivel se deben a accidentes de trfico, seguido de
agresiones, actividades deportivas y finalmente accidentes laborales.
Mandibular

Anterior (incluyendo snfisis y parasnfisis) sera aquella en la que el trazo es anterior al

foramen mentoniano.
Del cuerpo. Dnde el trazo es posterior al foramen y anterior al msculo masetero.
Angular cuando el trazo es posterior al margen anterior del masetero e inferior al foramen
mandibular.

De la rama si el trazo es superior al foramen mandibular sin alcanzar la incisura.

Condlea.

Coronoidea.

Intracapsular

Alveolar (pudiendo ser en este caso tambin maxilar).

TIPOS DE FRACTURAS

Cerrada la fractura no est situada en el rea dntula y no existen laceraciones de la

mucosa oral o piel adyacente.
Abierta todas aquellas en rea dntula, y aquellas con laceracin mucosa o de piel
adyacente en rea edntula.
Complicada Fracturas abiertas en las que existe una lesin considerable o defectos de
cobertura de partes blandas. Un ejemplo caracterstico sera la fractura resultante de un
impacto de bala.

En tallo verde fractura de una cortical mientras la otra no est afecta.

nica un nico trazo fracturario.

Mltiple dos o ms trazos.

Conminuta dos o ms trazos que se coinciden en algn punto.

Con defecto defecto seo claro resultante.

Abierta o cerrada en funcin de si comunica o no con el exterior.

A esta clasificacin hay que aadirle la direccin que adopta el trazo en el espacio, por lo que
podemos hablar de oblicuo, transverso, sagital etc., as como el desplazamiento de los fragmentos
resultantes.
Fracturas frontobasilares
Implican hueso frontal, seno frontal, techos orbitarios y regin nasoetmoidal.
La densa estructura frontal convierte a este hueso en el ms resistente de todos los faciales.
Debido a la gran energa necesaria para fracturar el hueso frontal, se trata de un paciente
politraumtico con otros sistemas de la economa comprometidos y generalmente prioritarios en
asistencia.
As, las fracturas frontobasilares prcticamente nunca son aisladas, acompandose de fractura
nasal, orbitaria, mediofacial, etc Con posibilidad de fistulizaciones de LCR hacia rbita y/o fosas
nasales, enfisema orbitario, neumoencfalo ( con niveles aire-fluido en la radiologa ), etc
Cuando existe una gran conminucin y destruccin podemos encontrar comunicaciones entre
arteria cartida y seno cavernoso en forma de fstula cartido-cavernosa.
La fractura frontal se ha llegado a clasificar como el Le Fort IV, y no es infrecuente verlo
acompaado de un Le Fort III (ver fracturas maxilares).
La semiologa consiste en una laceracin de los tejidos blandos a nivel de la zona, ms hematoma
palpebral y subconjuntival si ha existido componente orbitario. El hematoma del techo orbitario
puede ser el responsable de un exoftalmos. Parlisis de la musculatura elevadora del prpado
superior, o de la musculatura extrnseca superior.
El desplazamiento inferior del techo orbitario provoca una retrusin y desplazamiento inferior del
globo, siendo incapaces los prpados de cubrir toda la nueva superficie ocular expuesta.

Tan pronto como se estabiliza al paciente se debe realizar una exploracin oftalmolgica, y la
resolucin de los problemas relativos a la visin deben tener preferencia respecto al resto (rotura
ocular y lesin nerviosa intraorbitaria).
Hipoestesia en el territorio del nervio supraorbitario acompaa a extensas fracturas supraorbitarias y/
o del seno frontal, en especial a aquellas que involucran al foramen supraorbitario.

Clasificacin: De baja a alta energa dependiendo del desplazamiento de los fragmentos (sin
desplazamiento en el primer caso hasta gran conminucin en las de gran energa).
Radiologa:
TC axial y coronal de 3 1,5 mm
Aporta informacin, adems, sobre las partes blandes.
Pstero-anterior de crneo
Lateral de crneo
Caldwell
Waters
Asimetras, lneas de fractura, hundimientos frontales, veladuras y niveles.

Fracturas nasales
Son las ms frecuentes de la cara.
La nariz est formada por los huesos nasales propios, los procesos frontales de los maxilares, los
cartlagos nasales y el tabique nasal (formado a su vez por el cartlago cuadriltero, lmina
perpendicular del etmoides y por el vmer).
Los huesos nasales son anchos y delgados en su tercio inferior y es la zona ms expuesta a las
fracturas.
Aisladas son difciles de examinar si la nariz est muy edematosa o sangra de forma ostensible.
Cuanto mayor es la inflamacin y la equmosis, mayor ser la lesin.
La palpacin pondr de manifiesto normalmente movilidad y/o crepitacin si existe fractura.
As crepitacin, deformidad y desviacin del tabique conforman la semiologa de la fractura nasal.
Hay que determinar el punto de mximo dolor a la palpacin.
Traccionaremos para apreciar la integridad del canto interno.
La presin digital de la bveda nasal inferior provocar colapso de la punta en el caso de asociarse
a fractura del cartlago alar.
De forma frecuente existe herida o laceracin a nivel del puente nasal. La ausencia de epistaxis nos
ha de hacer replantearnos el diagnstico.
El examen interno de la nariz pretende valorar la existencia o no de hematoma septal ( que puede
provocar disminucin de la permeabilidad nasal e incluso necrosis y perforacin del tabique al
ejercer compresin ) o deformidad, as como laceracin mucosa e incluso presencia de LCR, siendo
esto ltimo sugestivo de fractura nasoetmoidal o maxilar con lesin de la lmina cribiforme.
Las fracturas y luxaciones del cartlago septal pueden ocurrir de forma independiente o junto a
fracturas de los huesos nasales. La parte caudal del cartlago vertical nasal prcticamente siempre
se lesiona en las fracturas nasales, pudiendo, incluso, llegar a fracturarse. En ese supuesto nos
encontraremos casi siempre con un telescopage.

Clasificacin:
Baja energa. Fracturas distales del hueso nasal.
Energa media. Afectacin de la porcin ms gruesa de los huesos nasales + luxacin
bilateral.
Alta energa. Fractura de la apfisis ascendente del maxilar. Fractura de unin nasofrontal.
Impactacin bveda nasal superior en etmoides.

Radiologa:
La radiologa tiene una utilidad mnima en la valoracin inicial de fracturas nasales puras.
Huesos propios
Waters con inclinacin mayor (de 30 a 40)
TC

Fractura nasoetmoidoorbitaria (NEO)

Esta regin proporciona una considerable resistencia al traumatismo facial anterior directo, pero
escasa al lateral.

Situada en la regin central y superior del tercio medio facial, donde se unen nariz, rbita y crneo.
A este nivel existe el pilar formado por la apfisis ascendente del maxilar y la apfisis angular
interna del frontal, y el formado por la porcin ms gruesa y proximal de los huesos nasales.
Tambin delimitan esta regin la pared interna de las rbitas y el reborde infraorbitario.
Pocas veces se desplazan, pero con frecuencia afectan al tercio posterior y techo de la rbita.
La regin interorbitaria est compuesta por una serie compleja de estructuras, dando lugar a
diversidad de alteraciones, como de lmina cribosa de etmoides y/o nervios olfactorios; celdillas
etmoidales y pared medial de rbita, con afectacin del contenido orbitario.
El seno frontal y el conducto nasofrontal tambin pueden afectarse.
El diagnstico diferencial con las fracturas puramente nasales o de pared medial de rbita es muy
importante debido a la diferencia en el tratamiento y pronstico.
Los fragmentos pueden desplazarse posteriormente y lesionar el saco lagrimal o guillotinar el
ligamento cantal.
La fosa lacrimal est formada por la porcin posterior de la apfisis ascendente del maxilar y la
anterior del hueso lacrimal que se articula con ella. Las crestas lacrimales la limitan por delante y
posteriormente, y, a su vez, aportan insercin al ligamento cantal interno.
Los huesos de esta regin dan insercin al ligamento cantal interno, que a su vez proporciona
sujecin funcional a los prpados conectando el msculo orbicular a la rbita medial, cara lateral de
la nariz y al diafragma lacrimal.
Ser caracterstico el edema y enfisema as como la lesin cantal en forma de telecantus. No es
infrecuente que el extenso edema periorbital provoque una limitacin a la movilizacin ocular.
Distopia cantal vertical, enoftalmos, ptosis y obstruccin lacrimal y de drenaje frontal y etmoidal
anterior.
Conminucin e impactacin del puente de la nariz y telescopage de sta debido a la conminucin
del etmoides.
Al palpar estar regin entre ndice y pulgar (de regin cantal a regin cantal), notaremos crepitacin
e inestabilidad del conjunto en mayor o menor grado Las fracturas impactadas no se desplazaran
con este tipo de exploracin.
La distancia intercantal e interpupilar debe ser medida, siendo aquella la mitad de sta,
generalmente. El edema postraumtico enmascara inicialmente la distancia intercantal.
Una fractura NEO debe aislar los dos tercios inferiores del reborde orbitario interno donde se inserta
el tendn del canto interno, llamado fragmento central.
El puente seo nasal puede deprimirse y ensancharse, de forma que el ngulo entre el labio y la
columela se abre hacindose obtuso. Hablamos, entonces, de telecanto traumtico, que hay que
diferenciar del hipertelorismo traumtico, que es una deformidad caracterizada por un incremento
en la distancia entre las rbitas y los globos oculares, y que acontece en aquellas grandes
disrupciones mediofaciales y frontales.
Traumatismos de gran energa pueden extender las fracturas a nivel de la base craneal a travs de
la lmina cribiforme del etmoides, siendo frecuente, en este particular, la emisin de LCR de forma
traumtica.
El paciente puede estar inconsciente o puede haberlo estado, lo que nos har sospechar una lesin
enceflica.
As mismo, una valoracin oftalmolgica siempre deber ser llevada a cabo.

Clasificacin:
Fracturas de baja energa: Unilaterales que dejan aislado un fragmento compuesto por
apfisis ascendente de maxilar superior + los 2/3 inferiores y anterior de la pared orbitaria
interna con la insercin del ligamento cantal interno.
Fracturas de energa media: Uni o bilaterales. Desplazamiento de todos los arbotantes
seos. Preservacin de las inserciones del tendn del canto interno.
Fracturas de alta energa: Gran conminucin del fragmento seo central. Compromiso de las
inserciones del ligamento cantal interno.
Segn la relacin del canto interno con los fragmentos seos de la fractura:
Tipo I. Fragmento seo aislado con insercin cantal mantenida.
Tipo II. An existiendo conminucin del fragmento seo cantal interno, se mantiene la
insercin del ligamento a uno de los fragmentos.
Tipo III. Gran conminucin sea que no permite la reutilizacin de ninguno de esos
fragmentos como insercin del ligamento.

Radiologa:
El estudio mediante TC es fundamental:

Diagnstico diferencial entre fracturas NEO y nasales puras.

Situacin postraumtica del fragmento central.

Extensin y grado de conminucin de la fractura.

Afectacin de rbita, etmoides y seno frontal.

Asociacin a otras fracturas faciales, sobretodo tipo Le Fort II y III.

Establecer plan quirrgico.

TC axial y coronal de 1,5 mm

Fracturas maxilares
Es parte importante del total estructural del 1/3 medio facial.
Forma parte de la rbita, nariz, y paladar, y en su interior proporciona espacio para los senos
maxilares. Forma gran parte de la cavidad nasal, cavidad oral, paladar y apertura piriforme. Su
proceso frontal da anclaje al ligamento cantal y sujecin a los huesos propios nasales y cartlagos
nasales.
Permanece unido al crneo a travs del malar y de los procesos frontales.
Se trata de un hueso diseado para absorber las fuerzas de la masticacin. Su relacin posterior
con el hueso palatino y apfisis pterigoides establece una conexin indirecta con la base del crneo.
Con el vmer, etmoides y malar se relaciona de igual forma con el hueso frontal y temporal.
De esta manera se crean unas zonas de transmisin de fuerzas constantes con una traduccin
anatmica concreta en forma de trabculas seas ms condensadas que actan como pilares o
arbotantes seos de mayor resistencia, por un lado, y fragmentadores de los vectores de fuerza de
la masticacin hacia el crneo, por otro.
Contiene en su interior el seno maxilar.
Est atravesado por los nervios sensitivos dentarios, por el nasopalatino, el infraorbitario y por los
palatinos.
La fractura de este hueso se debe, por lo comn, a un impacto directo, y el traumatismo resultante
puede traducirse desde fracturas a nivel de los procesos alveolares hasta fracturas conminutadas
del global de la regin mediofacial.
Epistaxis, equmosis, edema y hematoma subcutneo nos han de hacer pensar en lesin maxilar.
Una maloclusin con mordida abierta anterior debido a que el fragmento maxilar suele desplazarse
hacia abajo y posterior.
Desplazamiento alveolar, distasis, heridas y hematomas submucosos.
La cara puede adoptar, al cabo de unos das, una caracterstica elongacin y retrusin conocida
como cara de asno, en el caso de fracturas grado II-III segn Le Fort.
Escalones a nivel del RIO, arbotante nasomaxilar y maxilomalar.
Se debe realizar una palpacin bilateral a nivel de la unin maxilomalar a nivel del margen inferior
orbitario. La palpacin intraoral es muy importante para poner de manifiesto fracturas anteriores y
de procesos dentales.
Una maniobra muy til consiste en sujetar la cabeza y con la otra mano mover los maxilares a la
espera de movilizacin de un complejo respecto al otro con mayor o menor crepitacin:

Movilidad de la apfisis alveolar en el Le Fort I.

De la pirmide nasal en el Le Fort II

De todo el tercio medio en el Le Fort III

Si existe maloclusin dental y la mandbula no ha sufrido variaciones traumticas es muy sugestivo

de lesin maxilar, aunque es posible mantener una buena oclusin y, en cambio, estar ante incluso
un Le Fort III.

Clasificacin:
Le Fort subdividi en 3 las fracturas maxilares basndose en la regularidad de los trazos de
fracturas que coincidan con zonas de menor resistencia sea.

Dentoalveolar
Le Fort I. Trazo a nivel del pice dental y de direccin transversa (fractura de
Gurin). Fragmento libre formado por el paladar y apfisis alveolar.
Le Fort II. Alcanza la rbita medial y nariz, dando como resultado una pirmide de
maxilar que se extiende desde la raz nasal hasta la apfisis pterigoides.
Le Fort III o discontinuidad craneofacial. El trazo se extiende a travs de la sutura
cigomaticofrontal hasta la nasofrontal pasando por el techo orbitario y dando como

resultado una completa separacin del tercio medio facial del crneo.

Le Fort IV. Cuando el trazo de fractura afecta al hueso frontal.

Radiologa
TC 3 1,5 mm
Simple ( hemoseno, fractura en el RIO, unin frontomalar, nasofrontal y apfisis pterigoides )

Fracturas orbitomalares
Se vern implicados 4 arbotantes faciales:
Articulacin malar con maxilar superior, con hueso frontal, temporal y ala mayor de esfenoides.

Semiologa:
Estructuras periorbitarias:

Edema periorbitario.

Equmosis periorbitaria.

Equmosis subconjuntival.

Enfisema

Prpados:

Anormalidades de las hendiduras palpebrales.

Ptosis o pseudoptosis.

Laceraciones o abrasiones.

Ligamentos:

Telecanto traumtico.

Surco mongoloide.

Surco antimongoloide.

El globo ocular:

Tamao pupilar.

Enoftalmos.

Exoftalmos.

Agudeza visual.

Movilidad.

Reflejos directos y consensuados.

Intraocular:

Abrasin corneal.

Hipema.

Cuerpos extraos.

Iridodilisis.

Desgarro coroidal.

Desprendimiento de retina.

Aparato lacrimal:

Epfora.

Lesin de orificios de drenaje de los canalculos.

Lesin del conducto nasolacrimal.

Nervios:

Anestesia o parestesia de: supraorbitarios, supratrocleares, infraorbitarios, rama

cigomtica y temporal facial.

Neuropata ptica traumtica.

Sndrome de la hendidura orbitaria.

Sndrome del vrtice orbitario.

Estructura sea:

Crepitacin y escalones seos.

Sutura frontocigomtica.

Suturas nasofrontal y nasomaxilar.

Cuerpo malar.

Arco cigomtico.

Fractura orbitaria:
La cavidad orbitaria es conceptualmente una pirmide.
Las rbitas estn situadas inmediatamente debajo del suelo de la fosa craneal anterior, de
forma que una porcin de dicha fosa est formada por el techo de las rbitas.
El contenido orbitario est eficazmente protegido por estructuras seas tales como los
huesos nasales, la espina nasal del hueso frontal, y los procesos frontales de los maxilares.
Por encima, los arcos supraorbitarios del hueso frontal. Lateralmente, los procesos frontales
de los malares y los procesos cigomticos de los frontales.
Inferiormente, el margen inferior orbitario es formado por el malar lateralmente y el maxilar
medialmente.
La cavidad orbitaria propiamente existe gracias a la unin de los frontales, esfenoides,
malar, maxilar, hueso lacrimal, hueso palatino y etmoides.
La consistencia sea es mxima en su tercio anterior y mnima en el medio, para volver a
ser resistente en el tercio posterior. De tal forma que la porcin media es la primera en ceder
ante el traumatismo, seguido de la porcin anterior.
Esta cronologa permite proteger las estructuras vasculonerviosas de la porcin posterior.
El nervio infraorbitario se afecta de forma muy constante en las fracturas orbitarias y de
malar.
Las fracturas del suelo orbitario son las ms frecuentes junto con las de la pared interna y
pueden incarcerar el contenido inferior de la rbita, a saber, grasa, musculatura extrnseca,
en especial el recto inferior, y ramas del MOE, dando lugar al sndrome. del Blow out, que
consiste en diplopia y enoftalmos.
No siempre que se fractura el suelo orbitario existe un desplazamiento excntrico de los
fragmentos seos. Hablamos, entonces, de fracturas lineales del suelo, sin mecanismo
blow out, aunque la clnica puede ser la misma debido a la contusin, hematoma y edema.
La fractura de la pared interna orbitaria suele aparecer en asociacin con la fractura del
suelo o con la fractura nasoetmoide-orbitaria. El ligamento cantal externo se podr luxar
hacia atrs provocando ectrpion del prpado inferior.
La fractura de la pared lateral orbitaria la encontraremos en asociacin a traumatismos de
mayor energa.
Hematoma palpebral y subconjuntival, diplopia y disminucin de la movilidad extraocular,
anestesia o hipoestesia en el territorio del nervio infraorbitario, y signos de trauma del globo
como hipema, desprendimiento de retina, estallido, etc.

Fractura malar:
El globo ocular, nervios pticos, contenido de la hendidura superior orbital, y aparato
lacrimal son importantes estructuras anatmicas que pueden afectarse en este tipo de
fracturas.
La causa ms frecuente es la agresin.
Siempre examinar el ojo.
La evaluacin radiolgica es secundaria a la clnica.
La equmosis subconjuntival y la anestesia infraorbitaria son dos signos clnicos de lesin
malar.
Control oftalmolgico postciruga.
La hemorragia retrobulbar es una emergencia.
El malar forma la porcin lateral e inferior de la rbita. Se articula con el esfenoides, el hueso
frontal, el maxilar y con el hueso temporal a travs del arco cigomtico.
Tal como ocurra en la nariz su prominencia en el conjunto facial lo hace susceptible de ser
traumatizado con relativa frecuencia.
La exploracin debe iniciarse palpando las prominencias ciliares y las suturas
frontocigomticas, margen inferior orbitario y arcos cigomticos. La palpacin de la
eminencia malar debe realizarse desde atrs y lateral al paciente. Comparando ambos RIO,
uniones frontomalares, rebordes orbitarios externos y pilares mxilomalares.
Los pacientes con fractura malar pueden presentar movilidad mandibular limitada
generalmente por interferencia con la coronoides.
Los sntomas son una combinacin de hematoma periorbitario y subconjuntival as como
una anestesia en la distribucin del nervio infraorbitario (labio superior, nariz y dentadura
anterior) distopia inferior o enoftalmos. Disminucin de la prominencia malar, y depresin a
nivel lateral en la fractura del arco cigomtico.

Cuando la eminencia malar recibe un impacto considerable la rama bucal del nervio facial
puede contusionarse provocando una dificultad a la elevacin del labio superior.
Evidentemente las fracturas aisladas de arco cigomtico suelen acompaarse de una clnica
mucho menos florida.
No es infrecuente encontrar hemoseno maxilar ipsilateral.
El desplazamiento inferior del cigoma altera la posicin del ligamento cantal externo,
desplazando inferiormente la obertura palpebral.
Las fracturas que son incompletas en su trazo a nivel frontocigomtico son aquellas que
resultaran en una mayor estabilidad tras una reduccin cerrada. Por ese motivo el examen
de la sutura frontocigomtica en la radiologa puede pronosticar el grado de estabilidad de la
fractura.

Clasificacin:
Baja energa. No existe desplazamiento y suele estar afectada nicamente la unin
frontomalar.
Media energa. Son las ms frecuentes. Fractura completa en todos los arbotantes con
desplazamiento leve o moderado. El arco cigomtico est fracturado.
Alta energa. Asociacin a otras fracturas faciales. Gran conminucin y desplazamiento del
arco. Desplazamiento posterior y lateral.

Radiologa:
Hirtz (proyeccin malar y arco cigomtico)
Caldwell (unin frontomalar)
Waters (RIO, arco cigomtico y pilar mxilomalar)
Oblicua orbitaria (agujero ptico)
TC axial y coronal

Fracturas mandibulares
La mayora de fracturas mandibulares son causadas por agresiones.
El cuello y cuerpo de la mandbula son las zonas anatmicas ms frecuentemente fracturadas.
Luego vendra el ngulo y finalmente la rama ascendente.
La mayora son fracturas complejas y necesitarn tratamiento profilctico antibitico.
Destacan como signos el hematoma sublingual, las parestesias o anestesias de labio inferior, y
trastornos oclusivos.
Accidente trfico y agresiones, seguido de actividades deportivas, cadas y accidentes laborales
Las fracturas mandibulares son una de las ms frecuentes de la cara debido a su constitucin
anatmica y a su posicin.
Se clasifican segn si se trata de mandbula dntula, parcialmente dntula o edntula. Segn la
regin anatmica afecta; y, finalmente, si es abierta o cerrada.
En accidentes automovilsticos es la fractura facial que con ms frecuencia encontraremos.
De menor grosor a nivel de sus ngulos, ms densa en el cuerpo. Tambin especialmente dbil a
nivel del cuello condleo. La zona del tercer molar y canina son de menor resistencia debido a sus
largas races dentarias.
Cuando la fractura ocurre, existen una serie de movimientos de los fragmentos debido a los
msculos que en ella se insertan y que arrastrarn. Si la musculatura anterior a la fractura tira de
forma antagnica a la musculatura posterior a la fractura, hablamos de fracturas favorables.

Clasificacin:
Parasinfisaria y sinfisaria: Aquellas con trazo entre el foramen mentoniano.
Canina: Aquella donde el trazo es adyacente al foramen y en relacin con una pieza canina
Cuerpo mandibular: Del canino al ngulo.
Angulares: Por detrs del segundo molar.
Rama mandibular
Coronoides
Subcondleas
Condleas extra y/o intracapsulares.
Alveolares afectando o no a las piezas dentales.

La exploracin clnica es el mejor sistema para detectar fracturas de forma inmediata.

Se debe limpiar la cavidad oral de sangre, moco, saliva y tejido avital.

Dolor activo y pasivo, de hipoestesia a anestesia a nivel del territorio mentoniano, impotencia
funcional, sialorrea, edema y equmosis que puede incluso ser hematoma a nivel del suelo bucal o
incluso manifestarse como hemorragia.
Deformidad de la zona si existe desplazamiento de los fragmentos.
Movilizacin de fragmentos al traccionar en la exploracin intraoral.
Discontinuidad en los arcos dentales a nivel intraoral.
Crepitacin, fetor oral.
La exploracin bimanual revela una movilidad anormal a nivel de la fractura ( en especial si es del
cuerpo o parasinfisaria).
Un dedo en el CAE y otro sobre el cndilo en busca de crepitacin en el momento de la movilizacin
de la mandbula es una forma muy sensible de explorar la regin subcondlea.
La maloclusin sigue siendo el signo ms caracterstico en la fractura mandibular del dntulo.
La lesin de la dentadura anterior es ms frecuente que la de la posterior. Las piezas podemos
encontrarlas avulsionadas o bien fragmentadas e incluso impactadas en el hueso. Si faltan dientes
debemos valorar la posibilidad de una aspiracin y plantear un estudio radiolgico torcico.

Luxacin de la articulacin temporomandibular:

El cndilo de la mandbula descansa en la fosa glenoidea. Cuando la cabeza condlea se
desplaza fuera de esa cavidad pero todava permanece dentro de la cpsula articular
hablamos de luxacin temporomandibular.
Casi siempre sern anteriores, por delante de la eminencia articular, pudiendo ser uni o
bilaterales.
Causadas por fuerzas extrnsecas o intrnsecas ( sospecha de hiperlaxitud capsular y
ligamentosa ). Descartar hiperlaxitud en luxaciones repetidas en un periodo breve de tiempo.
En el proceso de una intubacin orotraqueal se puede originar este tipo de lesin.
Una luxacin bilateral provocar una mordida abierta anterior. Dolor referido a nivel de la
fosa temporal. Dificultad para hablar y tragar.

Radiologa:
Lateral oblicua muestra el cuerpo, ngulo, rama y cndilo.
PA muestra fracturas del cuerpo y ngulo, as como el tipo de desplazamiento. Si se angula
30 se observan los cndilos libres de las mastoides
Ortopantomografa

Fracturas panfaciales
Impactos de alta energa provocarn severas fracturas conminutadas que no responden de forma
equivalente a una clasificacin tipo Le Fort.
Compromiso vital prioritario.
Fractura de todos o gran parte de los huesos faciales con gran desplazamiento de los fragmentos.
Asociacin a lesin de otros rganos.
Estallido seo con destruccin de periostio y de los tejidos blandos.
No siguen ningn tipo de patrn definido, sino que se trata de una combinacin de fracturas que
incluyen varios huesos.
El tratamiento es complejo y son frecuentes las deformidades postraumticas.
Traumatismo facial en el paciente peditrico
El proceso de curacin en las fracturas faciales en el paciente peditrico es ms rpido que en
pacientes adultos y va asociado a menos complicaciones. Por ese motivo, se obtendrn mejores
resultados cuanto precoz sea el tratamiento.
La mayora este tipo de pacientes presentar traumatismo dental, lesin de partes blandas, y pocas
veces lesin mandibular ( aunque con mayor frecuencia que las fracturas del tercio medio facial ). El
hueso del tercio medio ms frecuentemente fracturado es el malar.
Las fracturas severas del tercio medio son raras.
En lo referente al diagnstico por imagen, prevalecen los estudios realizados en el adulto, aunque
aadiramos los ultrasonidos.

ESTUDIOS POR IMAGEN

Radiologa simple
La radiologa simple junto a un correcto examen clnico deben aportarnos suficiente informacin
como para llegar a un diagnstico rpido y plantear un tratamiento.
Siempre hay que actuar bajo la premisa fundamental de que el examen radiolgico nunca debe
sustituir a la valoracin clnica. Tampoco debemos olvidar que aunque no vayamos a actuar sobre
una lesin, de cara a valoraciones legales esa lesin debe estar ampliamente documentada, por lo
que ha de existir valoracin radiolgica.

Waters: Proyeccin PA nos ofrece una visin oblicuada anterior de los huesos superiores
faciales, las rbitas, los malares y arcos cigomticos. til en el diagnstico de fracturas
maxilares, senos maxilares, suelo orbitario, reborde orbitario inferior, malar y arco
cigomtico. Tambin huesos propios nasales, proceso nasal maxilar y reborde supraorbitario.
Waters inverso: Proyeccin mento-occipital. Tambin til cuando no se puede incorporar al
paciente. rbitas, senos maxilares, malar y arcos cigomticos.
Caldwell: Utilizada para poner de manifiesto lesiones a nivel de senos frontales, hueso
frontal, celdas etmoidales anteriores y sutura cigomticofrontal. Tambin permite valorar el
reborde orbitario, paredes laterales de senos maxilares, mastoides y ramas mandibulares.
Fronto-occipital: Muy til cuando no es posible incorporar al paciente. rbitas, esfenoides,
frontal, etmoides, tabique nasal, suelo de la nariz, paladar duro, mandbula y arcos dentarios.
Fuchs: Proyeccin lateroanterior que proporciona una perspectiva oblicua del arco
cigomtico sin superposiciones con otras estructuras.
Lateral: Perfil lateral de la cara. til para demostrar la relacin sea entre maxilares
(superior e inferior) y tambin la parte vertical del frontal.
Huesos propios: Proyeccin lateral que muestra de forma sutil los huesos propios y los
tejidos blandos de la nariz. Fracturas nasales, de la espina anterior, procesos frontales de
los maxilares y senos frontales.
Axial de los huesos nasales: Proyeccin nasal superoinferior de los huesos propios
demuestra la existencia o no de desplazamiento lateral de estos huesos, que no podramos
ver en una proyeccin lateral tpica.
Submentovertex / verticosubmental: Proyeccin axial de la mandbula, coronoides y proceso
condleo, arcos cigomticos, base de crneo con su foramen magnum, pirmide petrosa,
senos esfenoidales, etmoidales posteriores y maxilares, y el tabique nasal.
Inferosuperior oclusal: Para desplazamientos mesiales o laterales de fragmentos en
fracturas de la porcin anterior de la mandbula.
Oblicua superoinferior submental: Proyeccin oblicua anteroposterior de la snfisis
mandibular.
PA mandibular: Desplazamientos mediales o laterales de fragmentos mandibulares. Snfisis,
cuerpo y ramas, procesos coronoideos y condleos y ATM.
Mayer: Proyeccin unilateral y superoinferior. La ATM, CAE, mastoide, pirmide petrosa.
Panormica u ortopantomografa: Define la localizacin y la existencia o no de
desplazamiento de las fracturas mandibulares. Posiblemente se trata de la tcnica que nos
aporta mayor informacin en las fracturas mandibulares, aunque no es suficientemente
resolutiva y sensible en fracturas condleas y sinfisarias.

Tomografa computarizada
Gran contribucin al planteamiento pre y quirrgico de una fractura.
Sus ventajas respecto a la radiologa simple son:

No se necesita forzar posiciones del paciente.

No movimientos de la columna vertebral.

No compromete la respiracin asistida.

Imgenes de gran calidad independientemente del estado de

los tejidos blandos.
Mejor definicin de las reas anatmicas ms complejas como
pudiera ser la regin nasoetmoidal o el suelo orbitario.
Posibilidad de ampliar el estudio en el mismo momento a otras
regiones como la intracraneal o cervical.
Posibilidad de tratar las imgenes obtenidas mediante la
informtica y as proporcionar reconstrucciones multiplanares
y tridimensionales.

Nariz: En las fracturas nasales proporciona una informacin ms sutil que la radiologa
simple, pero su utilidad principal en este tipo de lesiones seas es la confirmacin de la
existencia o no de lesin en las estructuras adyacentes como la rbita o en la regin
nasoetmoidal.
Malar: Extensin intraorbitaria de la fractura. Las zonas clave son las suturas
cigomticofrontal, cigomticomaxilar y cigomticotemporal. Cortes axiales y coronales son
siempre necesarios para delimitar con precisin las fracturas de los maxilares.
Nasoetmoido-orbitario: La TC es esencial para documentar con precisin la lesin de estas
estructuras. La radiologa simple enmascara con frecuencia los detalles. La presencia de
aire en los espacios subdural o subaracnoideo o en los ventrculos, es un signo indirecto de
comunicacin con la cavidad nasal o senos. La fragmentacin de la lmina cribiforme es
sugestiva de penetracin de fragmentos seos en el cerebro. Cortes axiales y coronales
vuelven a ser necesarios.
Mandbula: Proporciona el mejor anlisis de imagen para reas como la condlea y
subcondlea, y en especial de la relacin con la fosa glenoidea a nivel temporal.

Resonancia magntica
Aunque no est presente en la mayora de centros, tiene ciertas ventajas sobre la TC:

No irradia.

Visualizacin excelente de las partes blandas.

No existe distorsin por material metlico.

En el futuro ser la tcnica que nos ofrezca mayor informacin.

Capacidad de detectar fstulas de LCR.

Exploracin idnea en sospecha de lesin articular mandbulotemporal.

Por el contrario:

Poco detalle en la visualizacin de hueso fino.

Movilizacin de material ferromagntico dentro y fuera del paciente.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 41. FRACTURAS DE TERCIO FACIAL SUPERIOR

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

M. L. Sinz de la Maza Rbago. San Sebastin.

G. Grriz Arias. Jefe de Seccin de Ciruga Plstica, Hospital N. Sra. de Arnzazu. San
Sebastin.
J. Gonzlez Sarasua. Jefe de Servicio. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Central de Asturias.
Oviedo

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
Las fracturas del tercio facial superior se caracterizan por su facilidad para combinarse con otras
fracturas de la bveda craneal, de la base del crneo en su porcin ms anterior, de los senos
frontales y del canal ptico.
Su tratamiento debe fundamentarse sobre los principios de la Ciruga Craneofacial descritos por
Paul Tessier hace aos (19) y sobre la ntima colaboracin con neurocirujanos y oftalmlogos.

ANATOMIA
Las que nos ocupan son, bsicamente, las fracturas del hueso frontal, tanto en su porcin vertical
como en la horizontal de las fosas orbitarias. Es un hueso muy resistente que presenta tres
refuerzos o arbotantes (el supraorbitario y los dos frontozigomticos) y que transmite la fuerza del
impacto, en mayor o menor cuanta, al etmoides y a las alas mayor y menor del esfenoides, mucho
ms dbiles que pueden fracturarse sin que lo haga el frontal.
En el propio hueso frontal hay un punto dbil que son los senos frontales, neumatizados a partir de
los siete aos, algo menos resistentes en sus caras anteriores, pero dbiles en las posteriores y en
las orbitarias. Su tamao es muy variable y drenan en las fosas nasales atravs del conducto
nasofrontal que puede obstruirse por la fractura, antes de desembocar en el infundbulo de los
senos etmoidales anteriores, para de ah pasar al meato medio.
En cuanto a las vsceras y partes blandas susceptibles de ser afectadas en estas fracturas,
adems de los lbulos frontales, hay que considerar a la duramadre de la fosa craneal anterior, a
los nervios olfatorios, al nervio ptico, pares craneales III, IV, rama oftlmica del V, VI y ramas
frontorbitarias del VII, as como el simptico carotdeo y el parasimptico ciliar. Son posibles las
fstulas del cuerpo cavernoso, la oclusin de la arteria oftlmica, la extensin intraocular de
hemorragias menngeas intracraneales y las lesiones directas del globo ocular y los prpados

EPIDEMIOLOGIA
Estas fracturas son relativamente poco frecuentes debido a la dureza de la barra fronto orbitaria as
como a la resistencia de los arbotantes verticales frontozigomtico y frontomaxilar. En estado puro
no superaran el treinta y cinco por mil de todas las fracturas faciales. Su incidencia aumenta si
consideramos las fracturas mixtas y las panfaciales: entre el 5 y el 15% de todas las fracturas
faciales tienen un componente frontal (10).

PATOGENIA
En general, se deben a impactos de alta energa, accidentes automovilsticos, por cada de
motocicleta o bicicleta sin casco (en las cadas de motoristas o ciclistas con casco son ms
frecuentes las fracturas mandibulares y nasales), agresiones con objetos contundentes y en cadas

desde cierta altura, donde las fracturas frontales suelen ser extensin de fracturas craneales. Las
heridas por arma de fuego tambin pueden asociarse a fracturas frontoorbitarias, pero constituyen
un apartado por s mismas que no trataremos en este captulo.
La localizacin de la fractura vara segn la direccin del golpe. En los choques contra el parabrisas
o el salpicadero suele ser directamente frontal. Se produce inicialmente una absorcin de la energa
mecnica por los senos frontales y en parte por los etmoidales, que se fracturan, seguidos por
estallido del techo orbitario (blow-up) y a continuacin, fractura del ala menor del esfenoides con
ceguera, con o sin fractura frontal asociada.
Cuando el golpe es oblicuo de arriba abajo, se produce un descenso del techo que puede
extenderse al malar desplazando hacia abajo la porcin externa de la rbita en bloque, o distopia
orbitaria, asociada siempre a fractura frontal. La asociacin de estallido y distopia no es frecuente;
se produce la una o la otra. Tanto en una como en otra la ceguera acompaa un 20% de los casos
(16). Por otro lado, de todas las lesiones oculares o de las vas pticas que ocurren en las fracturas
faciales, 25% corresponden a las fronto-orbitarias (6).

CLASIFICACION
De la descripcin anatmica de la regin que hemos hecho, y de la variedad de mecanismos
traumatizantes mencionada se deduce fcilmente que las fracturas son muy variadas y que una
sistematizacin es pertinente.
P.N. Mason habla de fracturas de la regin frontobasilar, individualizando las del seno frontal (10).
Esta denominacin intenta llamar la atencin sobre el carcter limtrofe de estas fracturas, pero
creemos que no es suficiente.
Ms acorde con intensidad y direccin del impacto, es la de Tessier (16) que las divide en:
Hundimientos glabelares; fracturas superciliares; fracturas orbito-craneanas mayores y distopas
orbitarias.
La clasificacin de Tajima y Nakajima, utilizada por Quetglas y Rubio (15) se ajusta a un concepto
volumtrico del esqueleto facial que es muy til en Ciruga Craneofacial y tiene en cuenta tanto el
plano coronal como el sagital, as como la coexistencia de estructuras de gran resistencia y de
estructuras frgiles que se fracturan ms fcilmente. Distinguen cuatro grupos:

Fracturas fronto-basales, que pueden ser mediales o etmoidales y laterales, que afectan al
techo de la rbita, esto es, fracturan el complejo fronto-orbitario por su parte ms dbil.
Fracturas fronto-faciales: Aqu la fractura se localiza en el segmento ms ventral y de mayor
resistencia. Son mediales y afectan a la glabela y a la raz nasal o son laterales y afectan al
reborde orbitario.
Fracturas frontales puras: Fracturan la porcin ms craneal del hueso frontal, ms
relacionada con el crneo que con la cara o en su porcin caudal, los senos frontales, que
pueden fracturarse en su cara anterior, solamente, o conjuntamente con la orbitaria y la
posterior.
Fracturas mixtas: Son las ms frecuentes y su complejidad puede enfocarse desde dos
puntos de vista: Fracturas fronto-facio-basales, que agrupan todas las anteriores a nivel
puramente local y fracturas fronto-facio-basales asociadas a otras fracturas faciales
(nasoetmoidales, fundamentalmente) o a otras fracturas craneales.

La realidad es que las cosas pueden simplificarse bastante ms teniendo en cuenta el

desplazamiento de los fragmentos, la comunicacin con la fosa craneal anterior y las lesiones del
nervio ptico. Segn esto, haremos los siguientes grupos: Fracturas no desplazadas, fracturas
desplazadas, fracturas con fstula de L.C.R. y fracturas del canal ptico, pudiendo combinarse en el
mismo paciente las dos primeras con las dos segundas.

VALORACION DE LOS PACIENTES

Anamnesis
Ser el primer paso, obtenindola sea del paciente, sea de sus acompaantes, sea del personal de
ambulancia que lo recogi en el lugar del accidente. Comprender los datos relativos a la modalidad
y mecanismo del accidente, lo observado por el personal de ambulancia en el lugar del accidente
(sangre, nivel de consciencia, etc.), el tratamiento recibido durante el traslado, signos de consumo
de alcohol o drogas y enfermedades preexistentes, as como medicamentos que tome, alergias
conocidas y estado inmunolgico con respecto al ttanos (5).
Exploracin Fsica

Urgencias vitales: Son la va area, la columna cervical, la hemorragia y las que puedan

derivarse de lesiones asociadas. Nuestra actuacin al respecto se atendr a las normas

generales para estos casos, debiendo ser especialmente conscientes de las lesiones
cervicales, recordando que un 10% de los lesionados faciales tiene lesiones cervicales y
que, a la inversa, 18% de los traumatizados cervicales tienen lesiones faciales. Estas
lesiones contraindican formalmente la manipulacin de las fracturas faciales hasta que
hayan sido solventadas.

Valoracin neurolgica: Se hace mediante la escala de Glasgow (apertura ocular, mejor

respuesta motora, mejor repuesta verbal) (2), los reflejos pupilares, los reflejos
oculoceflicos y los oculovestibulares (4). Encontraremos que un 50% de los pacientes con
fracturas fronto-orbitarias presenta prdida de conciencia (10), sin embargo, ello no
contraindica el tratamiento de las fracturas. S lo contraindican la hipertensin intracraneal
(PIC> 20 mms. de Hg) y la hiperemia y la isquemia cerebrales (saturacin de O2 en vena
yugular profunda y doppler transcraneal) (12).
Valoracin oftalmolgica: An cuando el edema o hematomas palpebrales que
encontraremos muchas veces nos lo dificulte, debemos esforzarnos siempre por hacer un
balance ocular completo (6), que consiste en: Comprobar que el paciente percibe la luz
con cada uno de los ojos y averiguar cul es la agudeza visual; determinar los reflejos
pupilares, fotomotor y consensual; explorar la cmara anterior, para lo que nos bastar con
la linterna que hemos utilizado para los reflejos, inclinndola de modo que ilumine
perpendicularmente al plano sagital del globo; explorar el segmento posterior y el fondo de
ojo y, una vez comprobado que todo est dentro de la normalidad, explorar los movimientos
oculares. La exploracin oftalmolgica es imprescindible y debe ser repetida varias veces
durante las primeras horas, pues la sintomatologa puede ir progresivamente a peor o puede
mejorar espontneamente. En un 20% de las fracturas fronto-orbitarias encontraremos
problemas oculares.
La consulta con el oftalmlogo es obligada, pero debemos ser especialmente conscientes de
situaciones muy graves como son la ruptura del globo ocular, generalmente obvia, pero que
sospecharemos si vemos grasa amarilla intraorbitaria en la herida palpebral asociada y la
compresin del nervio ptico, o neuropata ptica traumtica, directa o indirecta, con pupila
de Marcus Gunn con escape pupilar al reflejo fotomotor, en la prueba de la iluminacin
oscilante, que requieren valoracin inmediata por este especialista (1, 16).
En cuanto a los movimientos oculares, nos ataen ms directamente porque pueden estar
afectados directamente por la fractura, sea por atrapamiento directo del tejido intraorbitario,
incluida la trclea del oblicuo mayor, sea por desplazamiento del globo o de toda la rbita o
por lesin directa de los motores oculares y del oftlmico en el sndrome la hendidura
esfenoidal (oftalmopleja completa), con anestesia corneal que requiere proteccin
inmediata, incluso con tarsorrafia de urgencia si es preciso. Si la oftalmopleja se asocia a
ceguera, nos encontramos ante un sndrome del apex orbitario. Ambos sndromes pueden ir
asociados o ser secundarios a un hematoma retrobulbar o a una fstula del seno cavernoso.

Valoracin de partes blandas: Los traumatismos abiertos son la norma, bien sea por
estallido al quedar atrapados estos tejidos entre el hueso y la superficie dura contra la que
se choca, bien por desgarro directo causado por el agente traumatizante. Las heridas
pueden ser incisas o contusas, extendindose al cuero cabelludo o a otras partes de la cara
y las abrasiones, con prdida cutnea o de cuero cabelludo, con exposicin del hueso
subyacente desperiostizado son frecuentes en las cadas de moto o bicicleta. La
contaminacin y los cuerpos extraos, a veces alejados de la puerta de entrada en el
espacio subgaleal, son abundantes. Ya hemos mencionado la importancia de la presencia
de grasa amarilla intraorbitaria en la herida.
Los nervios y vasos locales tambin se traumatizan, ocasionando las correspondientes
hipostesias y parlisis frontales as como hemorragias que, si bien no suelen tener
repercusin volmica importante, s son muy espectaculares y alarmantes.
Con o sin heridas, puede haber hematomas importantes, especialmente en los prpados,
donde la laxitud es mayor, que impedirn la exploracin adecuada del globo ocular y que
pueden complicarse con necrosis cutnea por la tensin producida o infectarse
secundariamente. En caso de fractura de la fosa craneal anterior se observa una equmosis
en anteojo que se detiene en las inserciones del septo orbitario, quedando el margen tarsal
del prpado superior libre.

Valoracin del esqueleto: La inspeccin y la palpacin rutinaria de los rebordes seos

elicitar dolor y crepitacin de los fragmentos si hay una fractura subyacente y la existencia
de deformidades por hundimientos se nos presentar en aquellos traumatismos ms
severos. Aqu habr que tener cuidado para no confundir un hematoma deprimible
digitalmente con una fractura con hundimiento intracraneal.
El sangrado nasal o epistaxis va a ser la norma, en mayor o menor grado, hemorragia que
puede ser manifiesta o menos obvia en un paciente semiconsciente, que puede tragar e
incluso aspirar lo sangrado. A este respecto hay que sealar que el origen de la hemorragia
puede ser una fractura del seno frontal o de los etmoidales, pero tambin del suelo de la
fosa craneal anterior y que, en una situacin de urgencia, si intentamos hacer un
taponamiento anterior o pasar una sonda nasogstrica, sin darnos cuenta podemos penetrar

en la cavidad craneal. Por ello, procuraremos asegurar la va area y aspirar el sangrado

hasta que conozcamos cul es la situacin verdadera.
La sangre puede ir mezclada con lquido cefalorraqudeo, detectable por el signo del doble
anillo, el central ms oscuro y rojo que el perifrico, que se forma cuando una gota que cae
desde la nariz del enfermo a un papel secante o a una tela.
Por otro lado, la prdida de lquido cefalorraqudeo puede ser pura, sin ir acompaada de
hemorragia. En este caso, veremos cmo gotea desde la punta de la nariz o cmo el
paciente nos dice que tiene un sabor salado en la boca. Esto es debido a una localizacin
posterior de la fstula y bastar con que hagamos sentarse al paciente y pedirle que agache
la cabeza hacia adelante para ver cmo sale el lquido por la nariz.
La fractura de alguna de las paredes de los senos puede producir enfisema, bien sea
espontneo, bien al sonarse el paciente, en la regin palpebral, fronto-orbitaria o incluso
crvico-facial con extensin a mediastino en un caso recientemente reportado en la
literatura, que distinguiremos de un hematoma por su crepitacin a la palpacin.
Ya hemos mencionado las lesiones neurolgicas que causan las fracturas del ala menor del
esfenoides y del canal ptico (sndromes de la hendidura esfenoidal y del vrtice orbitario). A
ellas aadimos aqu la anosmia por cizallamiento de los filetes del nervio olfatorio que
atraviesan la lmina cribosa, que ocurre en la mayor parte de los casos.
Pruebas complementarias
Se harn las pruebas analticas habituales, ajustadas al historial del paciente y a las lesiones
asociadas que pueda presentar.
Ms especficos son el estudio radiolgico simple y la tomografa axial computarizada. El primero se
iniciar rutinariamente con radiografa, porttil si es preciso, lateral de cuello para descartar lesiones
en l y se seguir despus con radiografa lateral de crneo y de cara, posteroanterior de crneo y
proyeccin occipito-mento-placa de Waters, especfica para seno frontal y rebordes supraorbitarios,
que puede ser mento-occipito-placa si el paciente no puede o debe colocarse en decbito prono. En
estas proyecciones veremos signos directos de fractura (lneas y fragmentos) y signos indirectos
(edema de partes blandas, opacificacin de senos, enfisema subcutneo u orbitario,
neumoencfalo).
En el pasado, un estudio fundamental para las paredes orbitarias, fisura esfenoidal y canal ptico
eran las proyecciones oblicuas de rbita y las tomografas de la misma. Hoy han sido desplazadas
por la tomografa axial computarizada, pero para casos determinados, siguen siendo un medio
diagnstico de gran utilidad.
La tomografa axial computerizada (TAC): Se utilizar tanto para determinar la existencia de
lesiones cerebrales y cervicales como seas faciales, especialmente mediante la ventana sea. Los
cortes horizontales pueden tranformarse en coronales y sagitales y, con los programas adecuados,
pueden obtenerse imgenes tridimensionales, lo mismo que con el escner helicoidal, que adems
permite cortes de 1 mm. y puede usarse en el paciente traumatizado por su rapidez de operacin.
Resulta imprescindible para valorar el vrtice orbitario y la situacin del nervio ptico y los
desplazamientos del globo ocular que puedan existir, as como su probable etiologa. No visualiza el
conducto nasofrontal o infundbulo etmoidal por el que estos senos drenan en el meato medio a
causa de la complejidad de las imgenes que se obtienen, debiendo valernos tambin aqu de
signos indirectos para determinar su obstruccin, como la ocupacin de los mismos o niveles
hidroareos.
La TAC nos permite ver pequeas fracturas de la cara posterior del seno frontal y combinndola con
la inyeccin intratecal de Metrizamida, nos vale para ver las perforaciones de la duramadre que
permiten la extravasacin de este contraste al espacio extradural y con contraste intravenoso, las
fstulas arteriovenosas del seno cavernoso y trombosis de la vena oftlmica. Es una tcnica ms
especfica que la gammagrafa craneal tras inyeccin intratecal de istopos radiactivos, hoy en
desuso. Finalmente es conveniente mencionar la reciente introduccin de TAC porttil para el
control intraoperatorio de las reducciones y fijaciones, para lo que el tradicional amplificador no vale.
La resonancia magntica es especialmente til para determinar la desmielinizacin del nervio ptico
en la neuropata del mismo, sea directa o indirecta; diferenciar entre sangrado intracraneal activo y
cogulos organizados; diagnosticar pseudoaneurismas post-traumticos y estudiar detalladamente
el contenido intraorbitario y el globo ocular. No debe utilizarse si se sospecha la existencia de
cuerpos metlicos intraorbitarios y no es vlida para el estudio del hueso, que no emite seal. Tiene
el inconveniente de la lentitud (unos ocho minutos por corte, en comparacin con varios por
segundo del TAC helicoidal) y de la imposibilidad de monitorizar al paciente si lo precisa durante el
procedimiento.
Diagnstico diferencial
La existencia del traumatismo facial agudo no suele dejar lugar a dudas. Ahora bien, no siempre es
manifiesta la extensin del mismo ni la combinacin de su sintomatologa con la originada por otras
lesiones, principalmente cerebrales.
As, el problema se plantea fundamentalmente en la localizacin de la causa anatmica de las
alteraciones pupilares, especialmente en el paciente inconsciente: es intra- o extracraneal la causa

de una pupila anmala?, se debe la anisocoria a una lesin cervical asociada? (4).
A este respecto, la exploracin neurolgica adecuada nos resolver muchas dudas y la consulta al
neurocirujano nos proteger de posibles errores.

TRATAMIENTO
La situacin anatmica de las lesiones hace imprescindible el trabajo en equipo con las
especialidades ya mencionadas, neurocirujanos y oftalmlogos, sin olvidarnos de los radilogos. La
reduccin de la fractura puede descomprimir un nervio ptico atrapado pero tambin puede acabar
de seccionarlo definitivamente. Una fractura con hundimiento requiere una esquirlectoma radical,
especialmente si est contaminada, pero tambin una reconstruccin inmediata si queremos evitar
fstulas de L.C.R. o hundimientos frontales de difcil reconstruccin secundaria. Sin que ninguna de
las tres especialidades sea la dominante, cada una de ellas expondr sus puntos de vista y
colaborar en la toma de decisiones.
Tratamiento de las lesiones oculares
Son competencia del oftalmlogo. No obstante, el cirujano plstico debe ser consciente de la
posibilidad de una lesin del globo ocular cuando va a suturar unos prpados desgarrados y de que,
en el caso de neuropata del nervio ptico, es el oftalmlogo quien decide la pauta a seguir, sea con
corticoides a dosis de choque, sea con liberacin del nervio quirrgicamente.
Tratamiento de las lesiones esquelticas
Principios e indicaciones quirrgicas: Los problemas que se plantean son los siguientes:
Desplazamiento y conminucin de los fragmentos; afectacin de los senos frontales y etmoidales;
hundimientos o estallidos del techo de las rbitas y de las fosas nasales; desgarros de la duramadre
y fstulas de L.C.R. y lesiones del nervio ptico por fracturas a lo largo del canal ptico.
Las soluciones son las siguientes: Reducir los fragmentos y contenerlos en su posicin anatmica
correcta; obliterar o cranializar los senos frontales; reparar la duramadre y cerrar las fstulas; liberar
el nervio ptico.
El momento de aplicarlas ser inmediato si existen heridas de partes blandas y comunicacin
abierta con la cavidad craneal, con o sin salida de masa enceflica. El cirujano plstico tiene que
estar presente en esta intervencin, que si bien ser dirigida por el neurocirujano en lo que al tejido
neural se refiere, en el resto es competencia suya. Ya hemos dicho que el coma no contraindica la
intervencin, pero debe tenerse en cuenta al proponerla que durar varias horas, lo cual puede ser
indiferente para el paciente pero malo para el equipo quirrgico, que puede necesitar relevo.
En general, salvo en casos de extrema urgencia como el mencionado, pueden retrasarse unas
horas o das, especialmente si hay compromiso del nervio ptico como ya hemos descrito, o si
existen otras lesiones que comprometen la vida del paciente.
En cuanto a las fstulas de L.C.R., no son indicacin de intervencin inmediata por s slas. Es ms,
un gran porcentaje de ellas cierran espontneamente si el paciente hace reposo en decbito supino
sin interrupcin durante una semana; a veces es conveniente establecer una fstula cutnea
mediante puncin lumbar para disminuir la presin intratecal. Esto no quiere decir, sin embargo, que
la fstula no se vuelva a abrir al reducir la fractura por lo que en ese momento, tomaremos las
medidas adecuadas para que eso no ocurra. Por otro lado, la presencia de un neumoencfalo tiene
el mismo significado que una fstula.
Los senos frontales pueden estar fracturados en su pared anterior, en su posterior, en su orbitaria o
en todas ellas; los fragmentos pueden no estar desplazados o ser conminutos, asociados en
cualquiera de los dos casos con fstulas de L.C.R. y el drenaje de los senos en el meato medio
puede estar obstruido por los fragmentos seos o por desgarros de la mucosa (12). En todos estos
casos, salvo en las simples fisuras de la cara anterior, est indicada la exploracin quirrgica,
legrado de la mucosa y obliteracin del seno con hueso esponjoso o polvo seo tomado de un
trpano. Si la pared posterior est afectada, esquirlectoma, legrado de mucosa, obliteracin del
conducto frontal o infundbulo etmoidal y conversin del seno en parte de la cavidad craneal, o
cranealizacin. La existencia de enfisema subcutneo no es indicacin quirrgica a menos que
haya otros sntomas y signos. Tampoco lo es la anosmia.
Los techos de las rbitas se rompen sin necesidad de afectacin del borde orbitario; la deformacin
causada por el impacto se corrige espontneamente al cesar la fuerza y slo queda una pequea
fisura que, no obstante su estrechez, puede haber causado un desgarro dural con la fstula
correspondiente en el momento del choque. Otras veces la fuerza es mayor y se produce un blowup del techo orbitario con extensin al apex orbitario. Todos estos casos son indicacin quirrgica.
Sentadas estas premisas, pasamos a describir muy concisamente los detalles tcnicos de la
intervencin para una fractura de las denominas mixtas por Tajima, que como se ha dicho son las
ms frecuentes y complejas.

Preparacin preoperatoria: Si no se hubiera iniciado ya, se instaurar tratamiento

antibitico que atraviese la barrera hemato-enceflica y se reservar concentrado de
hemates en cantidad suficiente (cuatro a seis bolsas). Se administrar heparina subcutnea

a dosis profilcticas. No se har afeitado de cejas ni corte de pestaas (a menos que as lo

pida el oftalmlogo, estas ltimas) y se rasurar la cabeza segn indicacin neuroquirrgica.
Igualmente se prepararn las zonas que puedan ser candidatas a extraccin de injertos,
sean dermoepidrmicos, drmicos u seos.

Anestesia: General con intubacin oral endotraqueal seguida de traqueostoma inmediata

en aquellos casos asociados a fracturas oclusales en que vayamos a necesitar una
exposicin total de cara y cuello. Dada la posible larga duracin de la intervencin se
tomarn medidas para la adecuada monitorizacin del paciente y prevencin de la prdida
calrica por parte del paciente. Ser necesaria una buena relajacin y ventilacin que no
dificulte el retorno venoso y la utilizacin de hipotensores osmticos tipo urea o manitol para
la fase en que sea necesario reducir el volumen cerebral.
Posicin: Decbito supino a ser posible con cabezal que permita la aproximacin cmoda
del cirujano al paciente y mesa inclinada en anti-Trendelenburg, tanto grados como nos
permita la tensin arterial del paciente controlada por el anestesista.
Campo quirrgico e instrumental: La limpieza y desinfeccin cutnea de lnea
intermamilar a vertex, incluyendo cara posterior de cuello y hombros y los paos y dems
lencera se aplicarn de modo que permitan un acceso a toda la cara y parte cervical
superior. El instrumental ser el de craneotoma y el de fracturas faciales as como de
osteosntesis y obtencin de injertos seos y cutneos.
Abordaje cutneo: Necesitamos una visin panormica de la tabla externa del frontal, de
cresta temporal a cresta temporal, ambas aponeurosis temporales, rebordes supraorbitarios
y raz nasal.
Esto slo lo conseguiremos mediante una incisin coronal que se extienda de manera
perpendicular a los arcos zigomticos de un crux superior del helix al otro. Utilizar heridas
existentes para el abordaje es un insuficiente. La incisin del cuero cabelludo la haremos
perpendicular al plano seo, en un solo gesto vertical, separndolo en el plano subgaleal en
la parte central y de la aponeurosis del msculo temporal en las laterales. A fin de evitar una
prdida sangunea excesiva se har la incisin en dos o tres movimientos, clampando los
vasos del plano supragaleal con los frceps de Dandy y luego con los clips de Raney. La
liberacin completa del colgajo de cuero cabelludo y galea y su total rotacin anterior la
conseguiremos incidiendo la fascia temporoparietal en su insercin en el borde interno del
arco zigomtico. A este nivel no lesionaremos la rama frontal del facial.
A unos dos cms. del reborde supraorbitario incidiremos el periostio y entraremos en plano
subperistico para llegar al reborde orbitario y techo de la rbita, disecando los
supraorbitarios o abriendo el canal en el que pueden estar incluidos. Innecesario decir que
para entonces tendremos la fractura expuesta en su cara externa y podremos empezar el
paso siguiente.

Abordaje de la fosa craneal anterior: Se har con la misma agresividad que el gesto
anterior puesto que su finalidad es la misma: obtener la mejor exposicin del campo en el
cual vamos a trabajar. Se practicarn cuatro agujeros de trepano centrales, dos a cada lado
de la lnea media, los dos ms caudales a unos dos cms. del borde supraorbitario y los dos
craneales a unos seis cms. ms arriba y otros dos trpanos a la altura de la porcin ms
anterior y medial de la cresta temporal del frontal, uno a cada lado, determinando as un
fragmento seo de 10x6 cms. para aquellos casos no afectados por la fractura. El seno
frontal ser abierto si se encuentra en el camino sin ninguna preocupacin porque luego
ser obliterado y cranializado. El polvo seo obtenido al hacer los trpanos ser recogido y
conservado para su posterior uso y los orificios ampliados en su parte ms profunda con
gubias y disectores de dura hasta que sean lo suficientemente amplios para permitir el paso
de la sierra del craneotomo con la cual uniremos todos los trpanos. El hueso frontal ser
separado de la dura mediante disectores de dura teniendo cuidado de no desgarrar el seno
longitudinal en la lnea media, que puede estar adherido al hueso en ancianos y nios. El
fragmento conserva su periostio externo y no tiene pedculo vascular alguno por los que es
envuelto en una compresa con suero y apartado en la mesa de la instrumentista.
Esta situacin ideal se nos va a presentar en muy contadas ocasiones. Lo frecuente es que
la fractura ocupe una buena porcin del frontal y del reborde orbitario por lo que solo
accederemos a la fosa anterior despus de retirarlos, preferentemente por traccin antes
que por apalancamiento, que causara todava ms daos a las estructuras subyacentes.
Una vez creado, el defecto puede ser ampliado con gubia o con nuevos trpanos. Los
fragmentos seos se conservarn si no estn excesivamente contaminados.

Exploracin de la fosa craneal anterior: En la mayor parte de los casos encontraremos un

desgarro de la duramadre, de mayor o menor tamao, con salida de masa enceflica,
hemorragia subdural o hematoma extradural, etc. localizados en la porcin ms anterior de
los lbulos frontales, con extensin a la cara inferior. Abriremos a continuacin el espacio
extradural por debajo de los lbulos frontales separando la dura del hueso hasta el borde
anterior de las alas menores del esfenoides y las clinoides anteriores. Para ello ser preciso
seccionar los filetes olfatorios y resecar la apfisis crista galli, iatrogenia sin gran
transcendencia, pues en la mayora de los casos estas estructuras ya estn lesionadas
cuando se accede a ellas. Para realizar esta maniobra es necesario reducir el volumen
cerebral mediante manitol y utilizar esptulas anchas y aplanadas para retirarlo hacia atrs

procurando evitar la salida de masa enceflica a travs de los desgarros durales.

Exploracin del techo de la rbita: Ampliaremos el despegamiento iniciado alrededor de

los nervios supraorbitarios dirigiendonos medialmente hasta la cresta lagrimal del maxilar
superior y lateralmente hasta la insercin de los ligamentos cantales laterales y en
profundidad hasta la localizacin del borde ms posterior de la prdida sea, que ya
habremos encontrado por la va superior. Durante esta diseccin puede reactivarse el
sangrado de los vasos etmoidales, supraorbitarios, o supratrocleares con el consiguiente
retraso hasta que los controlemos.
Tratamiento de la fosa craneal anterior: Llegado este momento, tendremos una visin
completa de la situacin, que generalmente ser ms grave de lo esperado: desgarros en la
dura basal, conminucin y prdida sea, apertura de los senos frontales y etmoidales,
fracturas del techo del canal ptico y de la hendidura esfenoidal, etc.. Completaremos la
extraccin de las esquirlas y reduciremos los fragmentos seos viables, se evacuarn los
cogulos, se aspirar la masa enceflica no viable y se har hemostasia. Se suturar la
duramadre con seda en aguja cilndrica de 4/0 y si esto no es posible, se obtendr un
fragmento lo suficientemente grande del periostio de la calota craneal abatiendo hacia atrs
el colgajo posterior de cuero cabelludo, y se aplicar sobre el defecto dural con la cara
sea hacia afuera, suturndolo a duramadre sana completando el sellado con Tissucol.
Tratamiento del reborde orbitario y de la glabela: Completada la fase neuroquirrgica,
procederemos a reponer los fragmentos seos en su posicin anatmica, a legrar la mucosa
de los senos frontales, a resecar su pared posterior y a obliterar el conducto frontal con
polvo seo conservado de los trpanos. Los defectos seos que nos queden, principalmente
en el etmoides sern reconstruidos con injertos seos inmediatos, obtenidos de la calota
craneal, obtenidos mediante marcado de sus bordes con sierra oscilante hasta diploe,
fresado del borde externo con broca y separacin de la tabla externa con osteotomo. En los
nios es ms conveniente obtener con trpano todo el espesor y luego separar ambas
tablas, reponiendo las externa y utilizando la interna, porque el diploe es muy fino.
Alternativa a estos injertos son los de pala ilaca y costillas, respetando en el nio, sobre
todo, la cresta ilaca.
La reduccin sea y la aplicacin de injertos (17,19) se extender al reborde orbitario y raz
nasal, pared medial de la rbita segn necesidad y los fragmentos sern estabilizados
segn se avanza con miniplacas maleables de titanio o vitalio (0.7 mms. de grosor, con
tornillos de 2 mms de dimetro con fresa de 1.5 mms.) o con las ms finas microplacas (0.5
mms. de grosor, con tornillos de 0.8 mms. y fresa de 0.7 mms.) para nios. En zonas
especialmente inestables, se utilizan mallas de titanio de grosores de 0.3 a 0.6 mms. (9,14).
Ms recientemente se han desarrollado tornillos taladradores autoroscantes y fijaciones de
materiales reabsorbibles, polmeros de cidos lcticos y de polydioxanona, indicados en los
nios pero que no tienen la misma tenacidad que los metlicos (8,18).
Finalmente, la separacin entre la fosa craneal anterior y las cavidades nasales y orbitarias
se completa mediante nuevos injertos libres de pericrneo, injertos drmicos o mediante la
insercin de un colgajo fasciomuscular de msculo frontal y galea aponeurtica pediculado
sobre los vasos supratrocleares o angulares, que en la mayora de los casos se comportar
como injerto libre dada la precareidad de su vascularizacin, que puede estar afectada por
el traumatismo.

Cierre de la cavidad craneal y del cuero cabelludo: Se coloca un drenaje aspirativo en el

espacio extradural y se repone el fragmento o fragmentos frontales que hayamos obtenido al
principio fijndolos al hueso sano con fijacin rgida interna. En caso de utilizacin del
colgajo frontogaleal (7) suele quedar espacio para su paso. Se coloca otro nuevo redn y se
recoge el colgajo frontal suturndolo al borde posterior de la incisin coronal en un solo
plano con grapas. Se fijarn los redones a la manera habitual y se aplicar un ligero apsito
sin ejercer presin alguna sobre las fracturas. En caso de prdida cutnea nos atendremos
a lo dicho en el apartado de partes blandas.
Tratamiento de otras fracturas faciales coexistentes: Se procurar hacerlo a
continuacin, una vez concluida la fase anterior, para evitar todava mayor contaminacin si
hay que penetrar en la cavidad oral. En las fracturas panfaciales esta medida puede no ser
posible.
Post-operatorio inmediato: Solicitaremos del anestesista que la reversin sea lo ms
suave posible a fin de evitar toses y esfuerzos por extubarse del paciente que puedan
causar una hipertensin intracraneal con nuevo sangrado. En general, en este tipo de
fracturas no suele haber obstruccin respiratoria por lo que la intubacin prolongada no es
necesaria si no existen otros problemas. Es conveniente la introduccin de una sonda
nasogstrica para aspirar la sangre que pueda haber en el estmago y evitar vmitos
secundarios, no siendo necesario mantenerla muchas horas.
Mantendremos al paciente en decbito supino durante los das siguientes para evitar
recidivas de las fstulas y continuaremos el tratamiento antibitico y anticoagulante iniciado
antes de la intervencin. La incisin coronal se tratar mediante lavado diario y aplicacin de
pomadas antibiticas y las grapas se retirarn hacia el sexto o sptimo da. El paciente
empezar a movilizarse y levantarse a partir de entonces si no existen otras lesiones que lo
impidan.

Complicaciones postoperatorias inmediatas: Adems de las neurolgicas y sistmicas,

cuya descripcin excede los lmites de este captulo, pueden producirse infecciones de la
herida o del foco de fractura, hundimiento de las arcadas seas reconstruidas, recidiva de
las fstulas de L.C.R., diseminacin de la infeccin a los espacios menngeos y al neural,
causando meningitis y abscesos cerebrales.
El tratamiento consiste en la administracin de los antibiticos adecuados segn la
bacteriologa, la retirada de material de osteosntesis y de fragmentos seos infectados y la
reintervencin cuando est todo bajo control.

Tratamiento de las lesiones de partes blandas

Se ajustar a los principios generales del tratamiento de todas las heridas, con limpieza y
desbridamiento limitado, especialmente en la ceja, donde se respetar el mayor nmero de folculos
pilosos, y en los prpados por posible prdida de longitud de los mismos. Sin embargo, ser muy
enrgico y agresivo en caso de abrasiones con grava o asfalto incluidos.
Ya se ha mencionado la importancia de las heridas penetrantes en rbita, no solo por su asociacin
a heridas del globo ocular como a su capacidad para ser puerta de entrada a cuerpos extraos y,
por lo tanto, habr que hacer la exploracin ms exhaustiva de las mismas pidiendo ayuda al
oftalmlogo si es necesaria.
La hemostasia se har generalmente con coagulacin y el cierre por planos cuando hay afectacin
del msculo frontal o la galea con suturas finas reabsorbibles. No consideramos conveniente, en
general, hacer un plano drmico por la proximidad de la sutura (cuerpo extrao) a la superficie, con
la posibilidad de extrusin o infeccin a medio plazo. Utilizamos la sutura intradrmica de nylon
siempre que la forma de la herida lo permita. En caso contrario, puntos sueltos, en U si es preciso
para conseguir una buena eversin de los bordes, de nylon monofilamento de 4/0 5/0.
Respetaremos los puntos clave en cejas y prpados y en las arrugas frontales as como la lnea de
implantacin del pelo.
En aquellos casos de prdida cutnea por abrasin u otro mecanismo habr que juzgar cada caso
segn sus mritos: grado de contaminacin y viabilidad de los tejidos, hueso expuesto con o sin
periostio, fractura concomitante con sin comunicacin con la cavidad craneal y lesiones asociadas.
Lo ideal es hacer un cierre primario mediante aporte de tejido adecuadamente vascularizado pero
sin arriesgar su prdida por una infeccin secundaria o por una necrosis continuada de los tejidos
circundantes que hagan la cobertura insuficiente. Por ello, es conveniente utilizar sustitutos
cutneos tipo Biobrane y hacer revisiones peridicas bajo anestesia general hasta que la
situacin clnica sea definitiva y la microbiolgica tambin.
Los nervios supraorbitarios suelen lesionarse por aplastamiento y/o seccin entre los fragmentos
seos, por lo que es intil intentar suturarlos. La anestesia subsecuente ir mejorando a lo largo de
los meses o aos y, en algunos casos, podr intentar tratarse mediante neurolisis, preferentemente
endoscpica hoy en da.
La trclea del oblicuo mayor no necesita tratamiento especial y se reposiciona automticamente
suturando el periostio orbitario, si no hay fractura. En cuanto al elevador del prpado superior, en
general, si se lesiona es en la aponeurosis, que a causa de su anchura, generalmente no se
secciona en su totalidad. Bastar con repararla localmente, con el septo orbitario si es preciso. Sin
embargo, un reborde supraorbitario hundido puede impedir su adecuado funcionamiento. Su
tratamiento, como el de los desplazamiento de trclea por esta misma razn, vendr dado por la
reposicin sea adecuada.
La intervencin se har en quirfano, con medios e iluminacin adecuados. Segn su magnitud,
localizacin y componentes, se utilizar la anestesia local o la anestesia general con intubacin
endotraqueal. La profilaxis antitetnica se ajustar al estado inmunolgico del paciente y el uso de
antibiticos, en principio, amoxicilina, vendr dado por el grado de contaminacin de la herida. En
cuanto a los corticoides a dosis de 1grm de metil-prednisolona en cuatro dosis en veinticuatro
horas, antinflamatorios enzimticos y antinflamatorios no esteroideos no hay datos que apoyen
definitivamente su uso en los casos traumticos. Si se usan, habrn de asociarse a los protectores
gstroduodenales habituales.
Son componentes importantes del tratamiento el correcto uso de drenajes, mltiples de Penrose o
aspirativos de Redn, as como unos apsitos no adherentes, ligeramente compresivos que eviten
hematomas, pero sin comprometer la cornea por inadecuado cierre palpebral al colocarlos, ni
comprimir el pabelln auricular. Estos apsitos, vendajes y drenajes se retiran a las veinticuatro
horas, realizando entonces un lavado de la cara con agua y jabn en cura expositiva, previniendo la
formacin de costras mediante la limpieza frecuente del exudado y la aplicacin peridica de
pomadas emolientes, con o sin antibitico. Los puntos deben retirarse entre en el tercer y quinto da
post-operatorio y la proteccin solar usada durante meses. La revisin de cicatrices se retrasar
hasta pasados doce meses, a menos que haya una deformidad con repercusin funcional en el
prpado o secundaria a una incorrecta reconstruccin primaria.

SECUELAS

O se deben a algunas de las complicaciones inmediatas que hemos visto antes o son malos
resultados por planteamientos errneos del tratamiento que pretenden solucionar el problema por
partes, en lugar de hacer un abordaje global. Finalmente, hay casos en los que el mal estado
general del paciente impide al tratamiento.
Las secuelas pueden agruparse en cinco tipos distintos:

Neurolgicas: Diferentes grados de oftalmopleja, anosmia, anestesia corneal, anestesia y

parestesias supraorbitarias y parlisis de rama frontal del facial, a los que hay que aadir las
secuelas motoras y sensitivas por lesin cerebral y los cambios de personalidad de los
lesionados del lbulo frontal, que por otra parte pueden ser el primer sntoma de una fractura
frontal sin otra evidencia.
Menngeas: Se pueden producir meningitis de repeticin o abscesos cerebrales a lo largo de
muchos aos, si las fstulas no son adecuadamente localizadas y obturadas. Tambin
pueden ser el primer sntoma de la factura.
Oculares: Adems de las ya mencionadas, ms o menos indirectas, encontraremos la
ceguera por neuritis directa o indirecta del nervio ptico y todas las dems secuelas
relacionadas con los traumatismos directos al globo ocular.
Sinusales: La obstruccin del conducto frontal o del infundbulo etmoidal da lugar a sinusitis
de repeticin y a mucoceles si la mucosa no fue adecuadamente curetada. Tambin pueden
ser los primeros y nicos sntomas de una fractura que pas desapercibida.
Esquelticas: Hundimientos de la pared anterior de los senos frontales; hundimientos del
reborde supraorbitario; hundimientos frontocraneales y distopas orbitarias. Los tres ltimos
se pueden asociar a ptosis palpebral por atrapamiento del elevador en el callo, o en la
cicatriz, o a insuficiencia del msculo por acortamiento de su recorrido al faltar el soporte
esqueltico. Puede haber diplopia vertical por atrapamiento del recto superior u horizontal
por malposicin de la trclea del oblicuo mayor. Igualmente, las deformidades orbitarias
pueden causar enoftalmos por aumento de los dimetros orbitarios, o exoftalmos, que puede
ser pulsatil, por destruccin del techo orbitario y expansin del cerebro a la rbita
(cranealizacin orbitaria).

El tratamiento de todas estas secuelas pasa por un primer tiempo de reposicin del esqueleto
siguiendo las lneas descritas para las lesiones agudas, rehaciendo los defectos seos y menngeos
iniciales y, luego, un segundo tiempo para la correccin de las ptosis y diplopias que puedan existir.
Lamentablemente, la oportunidad que perdimos con el tratamiento inicial no la recuperaremos y
ser mucho ms difcil tcnicamente llevar a cabo la intervencin (16).

FRACTURAS FRONTO ORBITARIAS EN NIOS

Las fracturas del tercio superior en los nios no siguen los mismos patrones que las fracturas de los
adultos, porque el esqueleto facial en el nio es diferente. Su crneo y cara son ms finos y la
incompleta fusin de las sinostosis crneofaciales hace que sean ms deformables y elsticos ante
los impactos externos (11). Adems, el complejo facial infantil tiene menor altura y proyeccin
anteroposterior por falta del desarrollo de los senos paranasales, lo que hace que el segmento ms
sobresaliente de la cara sea el reborde supraorbitario. Este ser el que reciba el golpe y, por su
mayor resistencia, lo transmitir al techo orbitario que ser el primero en romperse.
Las causas de las fracturas faciales en los nios son variadas y depende del grupo de edad. Hace
aos, los partos asistidos con frceps altos podan causar lesiones craneofaciales prcticamente
desaparecidas en la actualidad. En la primera infancia las caidas y los golpes con juguetes son la
causa ms frecuente. Por debajo de los dos aos, debe de tenerse presente el sndrome del nio
maltratado en el que podemos encontrar fracturas faciales, de columna cervical y lesiones
cerebrales, que, por otro lado, tambin pueden ser accidentales las caerse de los brazos de su
madre o hermanos o de la mesa en la que se cambia el paal. Por encima de los cinco aos las
causas ms frecuentes son los accidentes de automvil o bicicleta, los atropellos y traumatismos
deportivos.
El tratamiento de las fracturas faciales en los nios presenta para el cirujano el desafo de obtener
un alineamiento rpido y adecuado de los fragmentos seos, a fin de minimizar los trastornos
funcionales y permitir la continuidad normal del desarrollo y crecimiento. Como normas generales
pueden establecerse una serie de puntos que nos ayudarn en el manejo de estas fracturas (3):

En todo politraumatismo con afectacin crneo-facial, hay que sospechar siempre una
fractura facial.
En el diagnstico de estas fracturas se debe de utilizar como rutina el TAC, con cortes finos
axiales y coronales, incluso en lesiones aparentemente poco importantes.
Las fracturas que presentan un mnimo desplazamiento y las en tallo verde pueden no
necesitar reduccin, sobre todo en el nio muy pequeo, pero nunca debe olvidarse que lo
que est torcido no va a crecer nunca derecho. Por ello se recomienda cuidadosa valoracin

de cada caso.

Se debe de emplear la tcnica quirrgica menos invasiva en el abordaje de estas fracturas

para no interferir con el proceso de reabsorcin y deposicin sea que es la base del
crecimiento facial, donde no hay placas de crecimiento. La diseccin subperistica y la
fibrosis subsiguiente pueden tener efectos tan nocivos como el propio traumatismo.
Los mtodos de fijacin sea deben de proporcionar una estabilidad adecuada, prefiriendo
la fijacin almbrica a la fijacin rgida. Si se precisa sta, se retirar tan pronto sea posible.
En pacientes muy jvenes, se evitar el uso de materiales aloplsticos, ya que el empleo de
estos materiales sobre un hueso que est en continuo crecimiento presenta unos resultados
inciertos.
El uso de injertos seos se reservar para los grandes defectos, fundamentalmente por las
secuelas que puede dejar su obtencin.
Hay que seguir a estos pacientes hasta que finalice el periodo de crecimiento, ya que a lo
largo del tiempo, pueden ir apareciendo secuelas secundarias a alteraciones en el desarrollo
seo.

CONCLUSIONES

Los impactos sobre la regin fronto-orbitaria actan en una zona fronteriza entre la cara y el
crneo que adems de efectos a cada lado de la frontera, en la cara y en el cerebro, recaen
sobre el nervio ptico, el globo ocular y sus anejos.
Su complejidad viene dada por la fuerza y direccin del impacto y por la diferencia
resistencia, elasticidad y capacidad de absorcin de energa de las estructuras esquelticas
y de partes blandas que la componen.
El tratamiento de la situacin tiene que ser planteado en su totalidad y la lesin corregida,
Dios mediante, en un solo tiempo quirrgico reparando los cuatro componentes: globo
ocular, cerebro y sus cubiertas, esqueleto fronto-orbitario y partes blandas.
La colaboracin entre oftalmlogo, neurocirujano y cirujano plstico es necesaria teniendo
en cuenta que este ltimo va a ser quin tenga que resolver las secuelas esquelticas que
queden, por lo que debe ejercer cierto protagonismo en lo que al tratamiento seo y de
partes blandas se refiere.
El abordaje quirrgico ser en la mayora de los casos un abordaje temporo-temporal
coronal, con exposicin de la fosa craneal anterior mediante craneotoma elptica frontal y
extraccin del hueso como injerto libre.
Para el cierre de la dura se utilizar pericrneo o colgajo frontoglabelar.
La reconstruccin sea se har mediante la reduccin de fragmentos y la utilizacin injertos
seos libres primarios, sean de calota, sean de cresta ilaca, cuando sea necesario.
En los nios se dan circunstancias anatmicas que modifican el tratamiento que utilizamos
en el adulto.

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Artrologa y Miologa, Salvat Editores, pgs. 130-325, 1.943.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 42. FRACTURAS NASALES

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior

Gabriel Poole Derqui. Residente 4 ao. Hospital Valle de Hebrn (Barcelona)

Astrid Magrans de Abril. Residente 3 ao. Hospital Valle de Hebrn (Barcelona)
Joan Pallares Serrano. Medico Adjunto. Hospital Valle de Hebrn (Barcelona)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

CONSIDERACIONES INICIALES
La pirmide nasal es la estructura ms prominente de la cara, lo que determina que las fracturas
nasales sean las fracturas faciales ms frecuentes, llegando a representar el 50% del total en
algunas series.
Las causas ms frecuentes de fractura son: agresiones, accidentes deportivos, accidentes de trfico
y cadas casuales (estas ltimas especialmente en pacientes de edad avanzada y con alteraciones
del equilibrio o la marcha). Dependiendo de la direccin e intensidad del traumatismo podremos
observar distintas lesiones que oscilan desde la depresin de un hueso propio de la nariz (o nasal)
hasta complejas fracturas nasoetmoidales.
Es importante destacar que tras el tratamiento inicial de dichas fracturas se observa un alto
porcentaje de deformidad nasal postraumtica que oscila entre 14 a 50% segn las series. Entre los
distintos factores que contribuyen a este porcentaje estn:

Edema postraumtico que dificulta el diagnstico y la correcta reduccin, especialmente si

han transcurrido varias horas desde el momento del accidente.
Lesiones septales no diagnosticadas.
Escasa colaboracin por parte de algunos pacientes en el momento de la reduccin debido
a la presencia de intoxicacin etlica o ingesta de drogas de abuso.

RECUERDO ANATMICO
La nariz es una estructura piramidal con vrtice superior y base inferior formada por un esqueleto
osteocartilaginoso y una cobertura cutneomucosa que contiene dos cavidades o fosas nasales
separadas por el tabique o septum nasal. Esta pirmide puede ser dividida en varias subunidades:
Raz nasal (vrtice de dicha pirmide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y
columela (lnea media de la base).
2-1.- Pirmide nasal

El 1/3 superior esta formado por los dos huesos nasales y la apfisis ascendente del maxilar
superior.
Los huesos nasales son dos lminas cuadrangulares situadas a ambos lados de la lnea
media articulndose: En su parte superior con la escotadura nasal del hueso frontal, en su
borde externo con la rama ascendente del maxilar superior, en su borde medial con el hueso
nasal del lado opuesto y con el cartlago septal y en su borde inferior se relaciona con los
cartlagos laterales o triangulares los cuales se superponen con la cara profunda del hueso
nasal unos milmetros. Estos huesos nasales son gruesos y resistentes en su parte superior
y ms finos y frgiles en su borde inferior lo que determina su lugar de fractura ms
frecuente. La cara interna de los huesos nasales es recorrida por un estrecho surco, el surco
etmoidal, por el que discurre el nervio nasolobar. Dicho surco puede dar una imagen
confusa en las radiografas parecida a una lnea de fractura.
La apfisis ascendente del maxilar superior se articula en su borde medial o anterior con los
huesos nasales, en su borde superior con la escotadura nasal del hueso frontal, en su borde
posterior con el hueso lacrimal o unguis. Su cara interna forma parte de la pared lateral de

las fosas nasales y de ella surge el cornete medio. El cornete inferior es un hueso
independiente que se articula en la pared interna del seno maxilar

Los 2/3 inferiores de la pirmide nasal estn formados por un esqueleto cartilaginoso
compuesto por los cartlagos triangulares, cartlagos alares, el cartlago septal y varios
cartlagos sesamoideos de menor relevancia.
Los cartlagos triangulares o laterales constituyen el armazn externo del tercio medio nasal
y son dos lminas triangulares situadas a ambos lados de la lnea media. Su borde superior
se fusiona con el borde inferior de los huesos nasales mediante un tejido conectivo denso.
Su borde medial se fusiona con el borde medial del cartlago triangular contralateral y con el
septo nasal. Su borde inferior, replegado sobre s mismo en ocasiones se une con la parte
lateral de los cartlagos alares mediante un tejido fibroso.
Los cartlagos alares forman el esqueleto del 1/3 inferior de la pirmide nasal. Tienen forma
de U y en ellos se describen 3 segmentos: Crus medialis: Discurre en la lnea media y junto
con la crus medialis contralateral forman la columela. Dome, crus media o bveda: Situada
en la unin de la crus medialis con la crus lateralis y constituye la punta nasal. Crus lateralis:
Forma parte de la cara externa de la pirmide nasal.
La piel que recubre la pirmide nasal es fina y elstica en su parte superior donde no
presenta adherencias al armazn seo, algo ms fina en su tercio medio y gruesa y
adherida a estructuras profundas en su 1/3 inferior.

2-2.- Septo nasal:

Es una estructura vertical que separa ambas fosas nasales. Esta constituido por la espina nasal del
hueso frontal, la lmina perpendicular del etmoides, el vmer, la cresta nasal del hueso palatino, la
espina y cresta nasal del hueso maxilar superior y el cartlago septal o cuadrangular.

Fig. 1. Anatoma topografica: 1 dorso nasal. 2 Paredes laterales. 3 Punta. 4 Alas. 5 Columela. 6.
Triangulo blando. Con permiso Raspall, G. Ciruga Maxilofacial. Patologa quirrgica de la cara,
boca, cabeza y cuello, 1997, Editorial Mdica Panamericana.

Fig. 2. A tercio superior; B tercio medio; C tercio inferior. Septum nasal: 1 Hueso nasal; 2 Lmina
perpendicular del etmoides. 3 Hueso vmer. 4 Hueso palatino. 5 Espina nasal. 6 Cartlago septal.
Con permiso Raspall, G. Ciruga Maxilofacial. Patologa quirrgica de la cara, boca, cabeza y
cuello, 1997, Editorial Mdica Panamericana.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS NASALES

De entre las distintas clasificaciones que se han hecho para las fracturas nasales son
especialmente tiles la de Stranc y Robertson y la de Rohrich y Adams.
La clasificacin de Stranc clasifica las fracturas nasales en funcin de su localizacin anteroposterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviacin lateral. Las fracturas tipo I son
aquellas que afectan la porcin ms anterior de los huesos nasales y el tabique. Las fracturas tipo II
adems de afectar los huesos nasales y el tabique presentan lesin de la apfisis frontal del
maxilar. Las fracturas tipo III afectan a ambas apfisis frontales del maxilar y al hueso frontal siendo
en realidad fracturas nasoetmoidoorbitarias.
La clasificacin de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:
I Fractura simple unilateral
II - Fractura simple bilateral
III - Fractura conminuta
a) Unilateral
b) Bilateral
c) Frontal
IV - Fractura compleja (huesos nasales y septo)
a) Con hematoma septal asociado
b) Con laceraciones nasales
V - Fracturas nasoorbitoetmoidales
En la practica clnica es importante el diagnostico de la fractura pero no su clasificacin, que en
nuestro medio no se referencia.

CLNICA
4-1.-Recogida de datos:
Antes de la exploracin del paciente se proceder a la recogida de datos sobre la causa del
accidente y el estado previo del paciente.

Estado previo del paciente: Se deber preguntar al paciente si tena alguna deformidad
nasal o dificultad al paso de aire antes del accidente. Asimismo es conveniente observar
fotografas anteriores aunque generalmente la nica que suele estar disponible en el
momento de la valoracin en urgencias es la del D.N.I. que generalmente no tiene la calidad
suficiente para permitir apreciar pequeas desviaciones nasales. Esto es importante porque
un alto porcentaje de la poblacin presenta ligeras desviaciones que han pasado
desapercibidas al paciente y familiares hasta el accidente, momento en el que prestan
especial atencin a la forma de la pirmide nasal, especialmente si existen implicaciones
legales (agresiones, accidentes de trafico...). Tambin es conveniente interrogar al paciente
si ha sufrido ciruga nasal previa.
Tipo de traumatismo: Hay que preguntar por: hora del accidente, direccin del traumatismo
(frontal o lateral), intensidad del mismo (agresin, cada, accidente de trafico...).
Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte
delgada de los huesos nasales con mayor o menor grado de telescopaje nasal y en los
casos de mayor intensidad causan fracturas nasoetmoidales.
Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales. En los
pacientes jvenes suelen producir desde fractura-hundimiento de un solo hueso nasal hasta
fracturas-dislocaciones de grandes fragmentos, mientras que en pacientes de edad
avanzada producen fracturas conminutas debido a que estos ltimos tienen huesos ms
densos y frgiles.
En la exploracin habremos de proceder a la inspeccin visual de la pirmide nasal,
palpacin de la misma (dorso, paredes laterales y espina nasal), inspeccin del tabique
nasal y evaluacin del paso de aire por las fosas nasales.

Fig. 3: Trauma nasal. Impacto lateral. Con permiso Raspall, G. Ciruga Maxilofacial. Patologa
quirrgica de la cara, boca, cabeza y cuello, 1997, Editorial Mdica Panamericana.
4-2.- Inspeccin visual:
Podremos encontrar:

Signos de epistaxis uni o bilateral

Edema y tumefaccin nasal.

Hundimiento de las paredes laterales.

Desviacin nasal lateral.

Hundimiento del dorso nasal.

Heridas cutneas.

Telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales).

Verticalizacin de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso
nasal.

La ausencia de epistaxis nos debe hacer dudar del diagnostico de fractura nasal pues es un signo
que suele estar presente en todos los casos.
El edema y tumefaccin nasal ser mayor cuanto ms tiempo haya transcurrido desde el momento
del accidente y puede dificultar considerablemente la exploracin y el tratamiento de la fractura,
enmascarando los escalones seos y deformidades.
La inspeccin nasal conviene efectuarla con el paciente en decbito supino situndonos en la
cabecera de la camilla, lo cual nos permite una visin del eje vertical de la nariz para as apreciar
hundimientos laterales y cualquier desviacin de la punta sobre la lnea media. Posteriormente
procederemos a observar la pirmide nasal desde un lateral para comprobar posibles deformidades
en el eje anteroposterior.
4-3.- Palpacin
Tras la inspeccin ocular se deber proceder a la palpacin de la pirmide recorriendo primero el
dorso nasal con los dedos a la bsqueda de escalones seos o crepitaciones y posteriormente
palpando con ambos ndices las paredes laterales. En este momento se puede proceder a ejercer
una presin en la cara lateral en direccin medial en los casos de desviaciones laterales pues si ha
transcurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rpida reduccin de
la misma.
4-4.- Rinoscopia
En todo traumatismo nasal se deber realizar inspeccin del tabique mediante rinoscopio para
descartar hematomas septales o desviaciones del mismo. Este paso es de crucial importancia para
el correcto tratamiento de las fracturas nasales puesto que las lesiones septales son la principal
causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasocontriccin y anestesia tpica de ambas
fosas nasales (ej: taponamiento con tetracaina + vasoconstrictor en gasa orillada) y proceder al
aspirado de cogulos y detritos de las fosas se proceder a examinar con el rinoscopio el vestbulo
nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique especialmente. Se ha de buscar cualquier

laceracin o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del
cartlago por despegamiento del pericondrio o un engrosamiento del tabique con posterior dificultad
al paso de aire por creacin de tejido fibroso en la zona del hematoma.
Las lesiones septales ms frecuentes en los traumatismos leves se producen en su parte ms
caudal, a lo largo de su unin con el vmer, generndose fracturas o fracturas-dislocaciones. Los
traumatismos de mayor intensidad producen una fractura del septo cartilaginoso en forma de U con
el extremo abierto de la U dirigido hacia delante. En estos casos el tabique esta fracturado y
dislocado sobre el surco del vmer.
La fractura ms frecuente del tabique es en direccin vertical separando la parte anterior de la
posterior. El cartlago septal posee cierta elasticidad que se libera al producirse un desgarro del
pericondrio causando una tendencia a la desviacin que aumenta durante la curacin.
En ocasiones se produce una superposicin de los fragmentos fracturados con telescopado del
tabique. Al quedar acortado el tabique en su proyeccin antero-posterior se observa una retraccin
de la porcin cartilaginosa con la consiguiente prdida de proyeccin y altura nasal, giba nasal en la
unin osteocartilaginosa, reduccin de la proyeccin de la columela y verticalizacin de la misma.
4-5.- Radiografas
Si bien la utilidad de las radiografas nasales (perfil de huesos nasales y proyeccin de Watters)
esta ms que discutida, creemos que en los casos de duda y en los casos de agresiones o
accidentes de trfico es conveniente realizarlas para dejar constancia grfica. En cualquier caso a la
hora de diagnosticar una fractura nasal y de decidir su tratamiento nos hemos de basar
fundamentalmente en la clnica puesto que muchas fracturas pueden pasar desapercibidas en las
radiografas y por otra parte muchas fracturas visibles en las radiografas pueden no estar
desplazadas y por tanto no precisar reduccin.

TRATAMIENTO INMEDIATO
Si bien no parece existir acuerdo entre los distintos autores sobre cuanto tiempo puede transcurrir
desde el momento de la fractura hasta su reduccin (desde 24 a 72 horas mximo) todos coinciden
en que cuanto antes se intente su reduccin ms posibilidades hay de xito. Pasadas unas horas
de la fractura el edema puede impedir un correcto diagnostico y reduccin.
Algunos autores recomiendan que una vez esta presente el edema se espere a que este haya
cedido, que suele ser entre el tercer y quinto da, antes de intentar la correccin. Durante este
tiempo se le recomendar al paciente dormir con la cabeza algo elevada (cabezal elevado a 30
grados o doble almohada).

Fig4: Instrumental para reduccin de fracturas nasales

5-1.- Anestesia
La reduccin se podr hacer bajo anestesia local o bien bajo anestesia general. Caso de realizarse
bajo anestesia general es conveniente proceder a la intubacin orotraqueal o a la colocacin de una
mascarilla larngea para prevenir la aspiracin pulmonar del sangrado en un paciente inconsciente.
Existen diversas tcnicas de anestesia local.
Una posibilidad consiste en anestesia progresiva de la pirmide nasal:

Administrar 5 mg de diacepan sulingual. Esto disminuye la ansiedad facilitando as la

colaboracin del paciente y disminuyendo el sangrado.

Spray de Xilocaina al 5% en ambas fosas nasales y esperar unos minutos.

Introducir gasa orillada empapada en solucin anestsica (tetracaina con vasoconstrictor).

Estos se introducen inmediatamente por debajo del dorso nasal en direccin de ceflica
hacia lmina cribosa buscando la raz del nervio etmoidal anterior. Posteriormente se
introduce un segundo hisopo en el meato medio con el objetivo de anestesiar la zona del
ganglio esfenopalatino.

Anestesia infiltrativa: Con una solucin anestsica con vasoconstrictor (ej: Lidocaina al 1%
con adrenalina 1:50000) se proceder a bloquear el nervio infraorbitario desde la espina
nasal y el nervio infratroclear desde la raz nasal. Posteriormente algunos autores
recomiendan exponer el orifico nasal interno retrayendo el ala y, mediante aguja fina, infiltrar
en direccin ceflica en un plano inmediatamente superficial al cartlago triangular y el
hueso. Se dirige despus la aguja en direccin medial hacia la unin del cartlago lateral con
el tabique y en direccin lateral. Se proceder a una segunda inyeccin en ambas caras del
tabique en direccin del nervio nasal interno y del nervio nasopalatino. En nuestro hospital
no solemos realizar esta ultima maniobra.

5-2.- Reduccin de la pirmide nasal

Primero procederemos a desimpactar aquellos fragmentos que hayan quedado hundidos. Para la
reduccin de los huesos nasales existen dos instrumentos especficos: Los frceps o pinzas de
Walsham para desimpactar los huesos de las paredes laterales y los frceps de Asch para la
reduccin del tabique.
En ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral una presin con los dedos
en direccin opuesta puede permitir una correcta reduccin. Si existiese hundimiento lateral o
impactacin de los huesos nasales ser necesario ayudarse mediante algn instrumento, bien sea
con el frceps de Walsham o con el uso de algn instrumento romo como puede ser un mango de
bistur o el elevador de Boies.
El frceps de Walsham dispone de dos lminas, una ms corta que se introduce en la nariz y otra
ms ancha que, protegida con una goma para evitar lesionar la piel, se aplica en la cara externa de
la pirmide. La reduccin se realiza con un movimiento oscilante del frceps, primero lateralmente y
despus hacia el centro.
En nuestro centro la reduccin de la pirmide nasal se realiza introduciendo un mango de bistur
dentro de la nariz. Con un movimiento hacia arriba y hacia fuera se reducen los huesos fracturados.
Con el pulgar de la otra mano se palpa desde fuera el fragmento elevado y se comprueba su
posicin.
La reduccin de los huesos nasales en ocasiones produce la reduccin simultanea del
desplazamiento septal dada la ntima relacin que tienen los catlagos laterales con el tabique pero
en cualquier caso este ha de ser revisado.
5-3.- Tratamiento del tabique
Caso de existir hematoma septal se debe drenar mediante una incisin con bistur en la parte ms
caudal del mismo abriendo el mucopericondio para luego aspirar el hematoma. Si el hematoma es
bilateral puede ser necesario resecar parte del cartlago para permitir una comunicacin de ambos
lados del hematoma (maniobra que en nuestro centro nunca realizamos) o bien hacer incisiones a
ambos lados del mismo.
La reduccin del tabique se ha de iniciar recolocando su base en el surco del vmer bien sea
mediante los frceps de Asch o mediante otro elevador romo. Es importante que los fragmentos
desplazados puedan ser movilizados libremente en ambas direcciones puesto que una fractura
incompleta o en tallo verde puede ser causa de desviaciones posteriores. As pues se proceder a
completar dichas fracturas.
La reduccin mediante frceps de Asch se realiza introduciendo una hoja a cada lado del tabique en
direccin caudal y posterior. Se cierran los frceps y con un movimiento oscilante se dirigen las
hojas hacia el puente nasal (hacia craneal y anterior). En ocasiones esta maniobra ha de repetirse
si en el primer intento no se ha conseguido una reduccin completa.
Una vez realineados los fragmentos se mantendrn en su sitio mediante un taponamiento nasal y
una frula externa.
Algunos autores recomiendan la reseccin submucosa de los fragmentos septales con fractura en
U. Por otra parte Manson opina que esta maniobra tiene el peligro de provocar una perdida de la
altura nasal.
Si a pesar de estas maniobras no se consigue la reduccin septal habr que valorar la posibilidad
de realizar una septoplastia, especialmente en las fracturas tipo IV de la clasificacin de Rohrich. En
estos casos se recomienda hacer una incisin de Killian y elevar colgajos de mucopericondrio a
ambos lados para permitir una completa visualizacin del septo y una adecuada valoracin de sus
lesiones. Una vez reducido el tabique se puede estabilizar uniendo mediante suturas en 8 la parte
ms anterior del cartlago a la espina nasal anterior. Las fracturas en U una vez reducidas pueden
ser suturadas en su posicin mediante puntos de colchonero con Catgut crmico de 4-0.
Las fracturas nasoetmoidales (tipo V de la clasificacin de Rohirch) y algunas fracturas
especialmente conminutas requieren tratamiento quirrgico bajo anestesia general con reduccin
abierta y fijacin interna mediante miniplacas o alambres.
En otros casos la reduccin puede ser cerrada, y la fijamos con un alambre de 0.5 mm de dimetro

transfixiante en la zona de las apfisis frontalesdel maxilar (yuxtacantales), en ida y vuelta, y

protegiendo la piel con un fragmento en cada lado de ferula digital (aluminio y espuma sinttica).
5-4.- Taponamiento nasal
El taponamiento nasal cumple una doble funcin, por una parte hace de soporte interno evitando
que se produzca un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las
fracturas conminutas, y por otra permite una buena hemostasia. En este punto en conveniente
recordar que en el momento de reducir la fractura nasal se suele producir un sangrado, en
ocasiones abundante, que en el caso de realizarse bajo anestesia local puede crear ansiedad al
paciente si previamente no le hemos advertido. No es extraordinario que al notar la sangre en la
faringe el paciente tosa por lo que es conveniente en ocasiones (pacientes ebrios, con nivel de
conciencia disminuido o poco colaboradores) protegerse la cara con mascarilla con pantalla
transparente.
Existen muchos mtodos de taponamiento nasal: venda de gasa orillada impregnada en lubricante,
tul graso, sustancias hemostticas como Spongostan, Merocel o Surgicel. Algunos autores
recomiendan introducir una sonda de Foley cortada en cada fosa nasal y rellenar el espacio
restante con alguno de los materiales antes citados. Esta maniobra permite el paso de aire por los
orificios de la sonda para mayor comodidad del paciente.
El taponamiento nasal se ha de retirar a los 2 3 das salvo fracturas cartilaginosas en cuyo caso
retiraremos a los 4 5 das.
5-5.- Frulas nasales
La misin de las frulas es: mantener los fragmentos alineados, disminuir la formacin de edema y
proteger la pirmide nasal mientras se produce la estabilizacin de la fractura. Al igual que en el
caso del taponamiento existen diversos materiales y mtodos: frula de yeso, lminas de metal
blando, materiales termoplsticos y, en los casos de fracturas con gran conminucin, se pueden
emplear dos lminas de metal blando sujetas mediante una sutura transfixiante.
En nuestro centro la frula utilizada es de yeso. Primero se limpia la piel de la pirmide nasal de
restos hemticos y de lubricante. Se colocan unas tiras de esparadrapo de celulosa (Steristrip o
Cicagraf) para proteger la piel y facilitar la fijacin de la frula. A continuacin se coloca una frula
de yeso cortada a medida y se fija con dos tiras de esparadrapo.
En las fracturas muy conminutas se colocan dos lminas de metal blando acolchadas con espuma
sinttica a ambos lados de la pirmide nasal y sujetas con una sutura transfixiante con alambres
que atraviesen la piramide de un lado a otro. Estas frulas metalicas se confeccionan con dos
fragmentos de frula digital acolchada disponible en cualquier servicio de urgencias.
Por fuera del taponamiento se coloca una gasa cubriendo ambas narinas. Es conveniente explicar
al paciente que durante las horas siguientes a la reduccin es normal que el taponamiento deje salir
pequeas cantidades de sangre que manchen la gasa pues no es infrecuente que algunos
pacientes vuelvan al servicio de urgencias a las pocas horas de la reduccin preocupados por esto
ltimo.
5-6.- Cuidados posteriores: Se prescribe tratamiento analgesico (paracetamol) y antiinflamatorio de
poca afectacin gastrica (ej: Aital, Movalis...durante 3 das). Se recomienda dormir con cabezal
elevado. A las 48 72 horas se retira el taponamiento nasal en el centro de atencin primaria del
paciente y es visto en consultas externas de nuestro servicio a los 7 a 10 das de la reduccin,
momento en el que se retira la frula externa.
En algunos casos, a pesar del correcto tratamiento, se observa un resultado insatisfactorio por lo
que puede ser necesario realizar una rinoplastia secundaria. Antes de realizar dicha rinoplastia es
conveniente que pasen seis meses desde la reduccin.
En algn caso al retirar la frula, si hay desviacin externa, se puede intentar una reduccin externa
mediante compresin digital.

Fig. 5: Reduccin septal con forceps de Asch y reduccin lateral con forceps de Walsham. Con
permiso Raspall, G. Ciruga Maxilofacial. Patologa quirrgica de la cara, boca, cabeza y cuello,
1997, Editorial Mdica Panamericana.

Tabla 1 (tomada de R.J. Rohrich, Plastic and Reconstructive Surgery J. 106, N 2:270)

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 43. FRACTURAS ORBITOMALARES

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior

M Elena Ruiz Alonso. Residente 3 ao. Hospital General Yage (Burgos)

Mikel Bengoechea Bebey. Medico Adjunto. Hospital Ro Ortega (Valladolid)
Lola Prez Rugama. Jefa de Seccin. Hospital General Yage (Burgos)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
El cigoma o malar es uno de los huesos faciales que se haya ms expuesto, y es esta posicin
prominente lo que le hace susceptible de verse involucrado con frecuencia en los traumatismos
faciales.
Knight and North1 prefieren la utilizacin del termino fracturas de malar en vez de fracturas de
cigoma, porque debido a las intimas relaciones seas de la zona, las fracturas aisladas de este
hueso son raras, asociando con frecuencia una lesin orbitaria. De hecho, por definicin, todas las
fracturas malares tienen un componente orbitario que se suele solucionar al resolver el primero,
habindose establecido unos criterios en los cuales se precisa revisar la rbita. Como fracturas
aisladas de esta zona tenemos la de arco cigomtico y el blow-out.
En cuanto a su etiologa, suelen estar relacionados con agresiones, accidentes de trfico o
traumatismos casuales en diferentes proporciones segn las series.

CONSIDERACIONES ANATMICAS
El malar ha sido considerado siempre como un trpode constituido por un cuerpo que se articula con
los huesos frontal (a travs de la apfisis frontal), temporal (arco cigomtico)y maxilar superior
(apfisis piramidal, reborde infraorbitario y suelo del rbita). En realidad es ms correcto
considerarlo como una estructura cuadrangular, es decir un tetrapode en funcin de que tambin
se articula con el ala mayor del esfenoides (pared lateral de la rbita). Desde el punto de vista
clnico tendra 2 superficies: la lateral o malar propiamente dicha y la medial u orbitaria2.El cuerpo
del malar da prominencia a la mejilla. Forma parte del techo y pared lateral del seno maxilar. Sirve
de insercin para los msculos masetero, temporal, cigomtico y la cabeza cigomtica del msculo
cuadrado del labio superior. Cuando se producen fracturas, la insercin del masetero es la que
produce las mayores fuerzas de deformacin en el malar3.
Las rbitas son cavidades simtricas separadas en la lnea media por el espacio interorbitario
(cavidad nasal y senos etmoidales y esfenoidales). Su lmite inferior es el seno maxilar, el superior
la fosa craneal anterior y lateralmente lindan con la fosa craneal media. Clsicamente se las ha
descrito como estructuras piramidales con el vrtice hacia el plano posterior; s bien, esto no es del
todo cierto ya que la parte ms ancha no es el reborde sino 1.5 cm dentro, debido al hundimiento
que se produce en el suelo, y adems la pared interna es cuadrangular y no triangular. Estn
integradas por 7 huesos craneofaciales: frontal, etmoides, esfenoides, cigoma, maxilar sup.,
lagrimal y palatinos que contribuyen a la formacin de sus 4 rebordes seos y sus 4 paredes4,5,6.
Los rebordes son fuertes arbotantes seos encargados de proteger el contenido orbitario. El
reborde orbitario superior esta constituido por el hueso frontal, y en funcin de la neumatizacin del
seno frontal tiene mayor o menor proyeccin anterior. La arteria y nervios supraorbitarios pasan a
travs de una escotadura del mismo nombre que se encuentra en el tercio interno de este reborde y
que est alineada con el orificio de salida del agujero infraorbitario. El reborde orbitario externo esta
constituido por la apfisis frontal del malar y la apfisis malar del frontal que se unen constituyendo
la sutura frontomalar. A unos 10 mm. de esta sutura se encuentra el tubrculo de Whitnall que es el
lugar de anclaje de una serie de estructuras que mantienen en su posicin al globo ocular (tendn
lateral del canto externo, msculo recto lateral externo, ligamento de Lockwood y prolongacin
lateral de la aponeurosis del msculo elevador). El reborde orbitario interno esta constituido por la
apfisis ascendente del maxilar superior, apfisis nasal del hueso frontal y cresta lagrimal anterior.

El reborde orbitario inferior se forma por la unin del maxilar superior y el malar. A 10 mm. del
reborde se encuentra la salida del orificio infraorbitario que se encuentra, como ya hemos dicho,
alineado con el supraorbitario, en una lnea imaginaria que pasa por el borde interno del iris en la
mirada frontal.
La rbita est constituida por 4 paredes: interna, externa, techo y suelo. El techo de la rbita est
formado principalmente por la lmina orbitaria del hueso frontal y el ala menor del esfenoides.
Separa a la rbita de las fosas craneales anterior y media. En su parte externa se encuentra la
glndula lagrimal. El conducto ptico, situado en la porcin posterior del techo, da paso al nervio
ptico y a la arteria oftlmica. La pared lateral est formada por la cara orbitaria del malar y las alas
mayor y menor del esfenoides. Es relativamente resistente a las fracturas. Est en intima
comunicacin con el lbulo temporal del cerebro por lo que hay que ser especialmente cuidadosos
cuando se trabaja en esta zona. La pared interna esta formada por el hueso frontal, el lagrimal, la
lmina papircea del etmoides y el cuerpo del esfenoides; la apfisis ascendente del maxilar la
refuerza por fuera. La lmina papircea del etmoides es el principal constituyente y como su nombre
indica es de una consistencia muy similar al papel, lo que explica la fragilidad propia de esta pared.
El surco del conducto lacrimal se ubica en esta pared, est formado por un borde anterior (apfisis
ascendente del maxilar) y uno posterior (hueso lacrimal) que sirven de insercin al ligamento cantal
interno. El suelo de la rbita esta formado por la cara orbitaria del maxilar, el hueso zigomtico y el
palatino. Est ntimamente relacionado con la pared interna al no existir un lmite neto entre ambas
estructuras. Estas dos paredes, debido a su fragilidad, son las que se suelen afectar con mayor
frecuencia ante un traumatismo de la zona.
Manson7 dio una excelente descripcin del sistema de suspensin ligamentosa del globo ocular
constituido por las aletas ligamentosas medial y lateral, ligamentos cantales externo e interno,
cincha inferior (ligamento de Lockwood y sus extensiones, cpsula de Tenon y repliegue fascial
alrededor del recto inferior) y cincha superior ( ligamento de Whitnall, cpsula de Tenon y repliegue
fascial del recto superior y elevador). Este sistema mantiene al globo ocular en su posicin en la
rbita an cuando el sistema de fijacin sea est lesionado.

CLASIFICACIN
Naftzger8 en 1928 estudi el patrn de las fracturas cigomticas en cadver relacionando el patrn
de fractura con la direccin de la fuerza lesiva. Desde entonces ha habido mltiples intentos de
clasificacin que trataban de predecir la estabilidad de la fractura tras reduccin cerrada segn la
direccin y el grado de desplazamiento inicial. Una de las clasificaciones ms conocidas es la de
Knight y North, en la que correlacionan el tratamiento y pronstico en funcin de la anatoma de la
fractura, encontrando que las fracturas con rotacin medial son las ms inestables de todas:

Grupo I: Sin desplazamiento significativo (6%).

Grupo II: Fracturas del arco (10%).

Grupo III: Fracturas del cuerpo no rotadas (33%).

Grupo IV: Fracturas del cuerpo rotadas medialmente (11%).

Grupo V: Fracturas del cuerpo rotadas externamente (22%).

Grupo VI: Fracturas complejas del cuerpo (18%).

Estas clasificaciones eran ms tiles en el pasado cuando la reduccin abierta y la osteosintesis

con miniplacas no era rutinario. Manson and col.9 desarrollaron en 1990 una clasificacin ms
funcional y acorde con los patrones de tratamiento actuales que est basada en la segmentacin y
desplazamiento que se evidencia en el TAC. Clasifican las fracturas en 3 grupos; baja, media y alta
energa. Las fracturas de baja energa (18%) son aquellas con mnimo desplazamiento o sin l y
que no requieren sofisticados mtodos de reduccin o fijacin. Son con frecuencia incompletas, en
tallo verde, suelen localizarse con ms frecuencia en la unin frontomalar. Las fracturas de media
energa (77%) presentan fractura de todos los arbotantes del malar con desplazamiento de leve a
moderado y un grado variable de conminucin. La conminucin afecta al arbotante maxilomalar y al
reborde infraorbitario, extendindose en los casos ms graves al ala mayor del esfenoides, arco
cigomtico y apfisis frontal. El arco cigomtico est fracturado pero sin desplazamiento. Este grupo
precisa reduccin abierta y fijacin rgida. Las fracturas de alta energa (5%) es raro que se
presenten de forma aislada estando en la mayora de los casos dentro del contexto de fracturas
panfaciales. Se caracterizan por la grave conminucin del ala mayor del esfenoides y por el
desplazamiento lateral y conminucin del arco cigomtico. Precisan amplias exposiciones para su
tratamiento correcto.

DIAGNSTICO
Estudio clnico

Ante la sospecha de fracturas orbitomalares se debe proceder a la realizacin de una exhaustiva

historia clnica y una minuciosa exploracin fsica, ya que ambas constituyen los pilares bsicos del
diagnstico que se confirmar posteriormente por lo medios de imagen.
En la historia clnica es muy importante investigar el mecanismo causal, la direccin y magnitud de
la fuerza lesiva para formarnos una idea aproximada sobre la gravedad y desplazamiento de la
fractura.
Los signos y sntomas relacionados con esta patologa son muy variados pudiendo estar presente
en proporcin variable. La equmosis, edema y los hematomas subconjuntival y periorbitario son los
signos principales que suelen estar presentes en la mayora de fracturas de esta regin. El
desplazamiento del cuerpo malar que suele ser hacia atrs, posterior e internamente, produce un
aplanamiento de la mejilla. Cuando se produce fractura a nivel de la apfisis frontomalar se suele
asociar la lesin del ligamento cantal externo que se inserta en el tubrculo de Whitnall, a 10 mm.
de la sutura frontomalar. Esto va a producir una inclinacin de la hendidura palpebral (aspecto
antimongoloide). Con frecuencia el globo ocular acompaa este desplazamiento inferior
produciendo distopia pupilar. Los prpados inferiores pueden aparecer acortados y evertidos, en
parte por el mecanismo anterior y tambin porque cuando se asocian fracturas del reborde
infraorbitario, este suele sufrir un desplazamiento hacia atrs y abajo que arrastra al septo
infraorbitario que se mueve en idntica direccin.
El hueso cigomtico constituye las paredes lateral y superior del seno maxilar que se hallaran
afectas en las fracturas de esta zona. Van a conllevar un desgarro de la mucosa del seno que
producirn acumulo de sangre en el seno que radiograficamente aparecer velado as como
epistaxis unilateral autolimitada.
Puede existir limitacin a la apertura bucal o maloclusin en relacin con la tumefaccin
acompaante o por limitacin a la movilidad de la apfisis coronoides, bien por interposicin directa
de fragmentos seos (fracturas de arco cigomtico) o por el desplazamiento posterior del cuerpo
malar fracturado.
En caso de contusin del nervio infraorbitario aparece hipoestesia o anestesia transitoria del
prpado inferior, ala nasal y labio superior de ese lado. En caso de lesiones ms graves como
aplastamiento o seccin, esta clnica puede ser permanente.
La visin doble suele ser transitoria, pudiendo persistir en caso de fracturas ms graves como
aquellas que conllevan gran conminucin del suelo de la rbita. Puede ser debida a causas
mecnicas ( incarceracin de tejidos orbitarios, cambios en el origen o insercin del recto inferior) o
por causa no mecnicas ( lesin de uno o ms msculos extraoculares, lesin de nervios de estos
msculos, hematoma, edema).
Enoftalmos se produce cuando hay un desplazamiento del globo ocular y tejidos orbitarios hacia
inferior y posterior, se produce un aumento de presin en la rbita que rompe los ligamentos de
soporte. Mustarde demostr que lo que mantiene la posicin del globo ocular es el sistema
ligamentoso, an cuando no haya soporte seo. La severidad del enoftalmos es una medida de la
diferencia entre la superficie corneal anterior y el reborde orbitario lateral; se puede utilizar para su
medida el exoftalmmetro de Hertel con el que discrepancias >de 3 mm. son significativas.
La exploracin fsica puede estar dificultada en los primeros momentos por el importante edema
que acompaa a estas lesiones. Con el paciente tumbado o semiacostado, se debe realizar una
palpacin minuciosa de los arbotantes del malar, del cuerpo y de los rebordes orbitarios,
comparndolo con el lado contralateral, para intentar detectar resaltes seos o hundimientos. A
veces se visualizan hematomas orales y por palpacin intrabucal se pueden detectar irregularidades
en la zona de unin del malar al maxilar superior.
Las lesiones de esta zona pueden implicar una lesin de el globo ocular por lo que precisar
evaluacin oftalmolgica (motilidad ocular, agudeza visual, reaccin pupilar, segmento anterior y
posterior). Es importante descartar la existencia de lesin asociada de la va lacrimal.
Mtodos de imagen

Radiologa simple:
Las radiografas ms tiles para la evaluacin rutinaria de la rbita son las de Waters y
Caldwell.
La proyeccin de Waters permite una adecuada visualizacin de trazos de fractura
sobretodo al nivel de las apfisis cigomticomaxilares y cigomticotemporales, as como del
suelo de la rbita. Tambin se visualiza la apfisis frontocigomtica y el reborde
infraorbitario, aunque segn un estudio retrospectivo realizado por Ardekian and col.10, se
ven mejor en una proyeccin PA con una desviacin externa de 10-20 del rayo,
concluyendo que la PA modificada es la mejor proyeccin simple para el diagnstico de
fracturas de malar.
La proyeccin de Caldwell es til para demostrar rotaciones del cuerpo del malar en el eje
longitudinal y afectacin de la sutura frontomalar. Se observa al ala mayor del esfenoides
formando parte del limite temporal de la hendidura orbitaria superior (lnea oblicua o
innominada).
La submentovertex evala bien la afectacin del arco cigomtico y los desplazamientos

posteriores y en el eje vertical del cuerpo malar. Otras proyecciones que se pueden realizar
son las de Titterington o semiaxial (arco cigomtico, pared lateral y suelo de la rbita),
Waters invertida

TAC:
Se ha convertido en el test diagnostico por excelencia porque adems de confirmar el
diagnstico sirve de orientacin al tratamiento. Como hemos visto, las clasificaciones ms
actuales han dejado de utilizar criterios anatmicos para basarse en el TAC. Lo ideal es la
realizacin de cortes tanto en el plano axial como coronal visualizando ventanas sea y de
partes blandas. Actualmente se realizan reconstrucciones 3D que nos permiten hacernos
una idea espacial completa antes de la intervencin quirrgica.
En algunos hospitales se esta empezando a utilizar el TAC 3D intraoperatorio que puede
eliminar la necesidad de visualizacin directa de los sitios de fractura para asegurar la
reduccin, lo que disminuir tiempo de ciruga y costes.

TRATAMIENTO
Poco se haba escrito sobre las fracturas de cigoma hasta que en 1751 duVerney inform sobre 2
casos. De hecho se las consideraba como una dolencia que no haca falta tratar. Los primeros
tratamientos consistieron en reducir el cuerpo del malar a travs de diferentes vas: surco
gingivobucal, antro maxilar, nariz o piel sobre la prominencia malar. Keen11 fue el pionero en la
utilizacin del abordaje intraoral; su tcnica fue muy criticada al considerar que exista un riesgo
inasumible de contaminacin por los grmenes de la cavidad oral. En 1906 Lothrop12 describi el
abordaje transantral por va intraoral; este abordaje que se conoce como de Caldwell-Luc evita
incisiones externas y permite el drenaje y desbridamiento del seno maxilar. En 1931 Shea13
describi el abordaje nasal.
El descubrimiento de los antibiticos permiti la extensin de los abordajes intraorales y el inicio del
empleo con seguridad de los materiales de osteosintesis. En 1942, Adams14 us por primera vez
los alambres para la reduccin y fijacin de las fracturas faciales y Fryer15 en 1950 las agujas de
Kirschner. La fijacin con placas de las fracturas faciales vino posteriormente a travs de los
trabajos del grupo suizo AO pero no se utilizaron por primera vez en la regin malar hasta 1972 por
Michelet y Festal16.
Mientras que antes se prefera esperar a que remitiese el edema para intervenir quirrgicamente,
hoy en da la intervencin se realiza cuanto antes basndose en que una pronta reduccin con
adecuada inmovilizacin ayuda al descenso ms precoz del edema facial, favoreciendo la
remodelacin de los tejidos blandos.
Los siguientes son principios generales aceptados en el tratamiento de las fracturas faciales:

Diagnstico completo y exacto.

Exposicin de los focos de fractura.

Reduccin anatmica.

Fijacin interna rgida.

Injertos seos primarios para la reconstruccin tridimensional adecuada de los defectos

Suspensin peristica de los tejidos blandos despus de la reduccin de las fracturas. Es

fundamental reanclar el periostio en su sitio para evitar la ptosis de los tejidos blandos que
produce una prdida de la proyeccin malar y del surco nasogeniano17.

El objetivo ltimo del tratamiento es la reduccin anatmica y estabilizacin de las fracturas con el
fin de restablecer el contorno y simetra facial as como una adecuada oclusin en caso de que se
halle afecta.
Abordajes
Antes la mayora de las fracturas se trataban de modo cerrado. La estabilidad de este
tipo de fracturas dependa de la integridad de las fijaciones peristicas. Este mtodo cerrado ha
conllevado muchos fracasos teraputicos, lo que propici la bsqueda de diferentes vas de
abordaje que permitiesen la reduccin ms exacta y osteosintesis de las fracturas.
Las vas de abordaje deben adaptarse a cada tipo de fractura y nos deben de permitir la verificacin
del estado de la sutura frontomalar, reborde infraorbitario, suelo de la rbita, unin maxilomalar,
arcada cigomtica y alineacin del ala mayor del esfenoides. Esta ltima se ha confirmado como la
zona ms importante a explorar para comprobar que una fractura orbitomalar se encuentra
alineada; se puede explorar con una valva maleable que se deja resbalar hacia la zona posterior de
la pared lateral de la rbita. La sutura frontomalar proporciona la fijacin sea ms fuerte pero es la
peor gua de reduccin (Fig. 1).

Fig. 1. Imagen de TAC 3D en la que se aprecia como la fractura alcanza el ala mayor del
esfenoides, la zona ms importante para controlar una adecuada reduccin.
El abordaje temporal fue descrito por Gillies en 192718. Se realiza una incisin detrs de la lnea
pilosa temporal y por detrs de la capa ms profunda de la fascia temporal se introduce un elevador
que llega a la zona del arco cigomtico o a la eminencia malar.
El abordaje de Dingman19 consiste en una incisin de 1.5 cm en la cola de la ceja para abordar la
sutura frontomalar. Se utiliz adems para comprobar la reduccin de la fractura pero como ya
hemos dicho esta sutura es la peor gua de reduccin. Si se quiere un abordaje ms amplio de la
pared lateral de la rbita se puede recurrir a la incisin de blefaroplastia superior que aprovecha el
pliegue palpebral superior en su tercio externo prolongndolo en la comisura externa20.
El abordaje intrabucal consiste en la realizacin de una incisin en el surco gingivobucal. Tuvo su
empuje definitivo con la aparicin de los antibiticos. Sus ventajas son que proporciona una buena
va de abordaje de la unin maxilomalar con nula secuela esttica. Los abordajes transcutneos en
el prpado inferior se clasifican fundamentalmente en subciliar, subtarsal y subpalpebral. Con ellos
se accede al reborde infraorbitario, suelo de la rbita, paredes medial y lateral. El abordaje
subciliar21 consiste en una incisin cutnea a 2-3mm. del borde libre del prpado que lateralmente
no sobrepasa el reborde orbitario externo. La diseccin para alcanzar el reborde infraorbitario puede
continuar de manera subcutnea (colgajo cutneo), preseptal (colgajo miocutneo) o en escaln
como preconizaron Converse y Smith en 196022. Esta ltima se considera ms adecuada ya que lo
que pretende es minimizar el riesgo de ectropion y de edema crnico del prpado inferior en el
postoperatorio. La incisin alcanza slo la piel y se diseca subcutneamente en direccin inferior
sobre el msculo orbicular. Por debajo del tarso se abre el orbicular hasta que se detecta el septum
orbitario que se diseca hasta 2 mm. por debajo del reborde orbitario inferior. Se abre el periostio y
se levanta separndolo del reborde y del suelo de la rbita (Fig. 2). Manson and col.23 extendieron
la incisin lateralmente por debajo del ligamento cantal externo, lo que permite la visualizacin de la
unin frontomalar sin necesidad de incisin en la cola de la ceja. La incisin subtarsal se realiza a
unos 5-7 mm. del borde libre del prpado y la subpalpebral se realiza directamente sobre el reborde
infraorbitario. El acceso que permiten estas 2 vas es menor que la va subciliar ya que adems no
se recomienda la extensin lateral de la cicatriz. El resultado esttico es aceptable y hay menor
riesgo de desarrollar edema crnico del prpado inferior y ectropion.

Fig. 2. Abordajes subciliares: A/ Colgajo cutneo, B/Colgajo muscular, C/Colgajo cutaneo-muscular

de Converse. (Modificado de Manson P.N., Rugs E., Iliff N., Yaremchuk M. Single eyelid incision for
exposure of the zygomatic bone and orbital reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1987; 79: 120-126.)
El abordaje transconjuntival tiene las ventajas de no precisar cicatrices cutneas y minimiza los
riesgos de ectropion postoperatorio24. La incisin se realiza en la mucosa inferior del frnix inferior

y prosigue la diseccin en un plano preseptal o retroseptal. Este abordaje permite una visualizacin
limitada de las estructuras orbitarias con lo que se suele reservar para fracturas del reborde o del
suelo orbitario. Con la cantotoma lateral se ampla un poco ms la visualizacin hasta parte de la
pared lateral 25. Tenzel y Miller26 utilizaron, para fracturas pequeas por estallido sin restriccin de
los movimientos oculares, una variable simplificada que consiste en la incisin directa de la
conjuntiva sobre el reborde infraorbitario.
El abordaje bicoronal o hemicoronal es el preferido cuando tenemos fracturas faciales mltiples ya
que permite amplias exposiciones seas con mnima secuela esttica. Sigue un plano subgaleal
hasta 3 cm. del reborde orbitario donde se hace subperistico. Lateralmente al principio va en el
plano de la fascia temporal superficial pasando a subfascial profundo posteriomente para evitar
lesionar la rama frontal del facial27, 28.
Tambin se pueden utilizar incisiones sobre heridas previas a las que se aadirn incisiones que
permitan controlar una adecuada reduccin.
Mtodos de reduccin y fijacin
La mayor discrepancia en las fracturas orbitomalares es el mtodo de reduccin a utilizar y como
sintetizar la reduccin lograda. Con el avance de los medios diagnsticos se est volviendo a utilizar
mtodos de reduccin cerrada obteniendo buenos resultados al poder realizar control incluso
intraoperatorio. Vamos a proceder a la descripcin de los diferentes mtodos por los que podemos
conseguir la reduccin y estabilizacin de las fracturas.

Abordaje de Gillies. Se utiliza bsicamente para las fracturas de arco zigomtico recientes.
Es un mtodo fcil y rpido que no deja cicatrices. El riesgo de infeccin es bajo. Es
inapropiado en fracturas antiguas y conminutas.
Elevacin con gancho malar. Es fcil y rpido y al igual que el anterior son mtodos de
reduccin cerrada. Debe tenerse la precaucin de insertarlo en la regin preauricular donde
an el facial no ha dado sus ramas evitando as lesionarlo. Se utilizan para fracturas de arco
zigomtico recientes y algunos autores preconizan su uso tambin en fracturas malares sin
conminucin y sin desplazamiento o con desplazamiento lateral que son estables por
definicin. El riesgo de infeccin es bajo.
Fijadores externos. Existen muchos tipos diferentes de pines (Joe Hall Morris, Roger
Anderson...) que se pueden utilizar solos o como complemento a estas tcnicas.
Actualmente algunos autores estn utilizando minifijadores tipo Orthofix. Se emplean
bsicamente en fracturas de malar sin conminucin ni desplazamiento. Su principal ventaja
es que se puede modificarse su posicin en el postoperatorio en caso de que la reduccin
no sea buena. No precisa que las fracturas sean recientes. Es incomodo para el paciente y
tiene cierto riesgo de infeccin por lo que se recomienda cobertura antibitica29.
Abordaje intraoral. No deja cicatrices visibles. Moderado riesgo de infeccin. Su utilidad es
limitada pero hay autores que consideran este abordaje y la fijacin mediante una miniplaca
el mtodo ms adecuado de tratamiento de las fracturas sin conminucin ni desplazamiento.
Taponamiento antral. Consiste en la ocupacin del seno maxilar por gasa o una sonda de
foley con lo que se permite la reubicacin de fragmento del suelo de la rbita al hacer
presin ascendente. Se emplea cuando hay gran conminucin de la pared anterior del seno
maxilar. Esta prcticamente obsoleto por sus mltiples complicaciones: sinusitis crnica,
diplopia persistente, fstulas antrales, olor molesto, puede perderse la reduccin al retirarlo,
compresin del n. ptico por los fragmentos...
Alambres de acero. Se utiliz ampliamente en el pasado con un resultado relativamente
satisfactorio ya que generalmente quedaba cierto grado de rotacin y desplazamiento. No
precisa que las fracturas sean recientes. Posibilidad de desplazamiento de los fragmentos.
Precisa cobertura antibitica.
Miniplacas. No hay mejor mtodo para proveer fijacin estable en los 3 planos del espacio
para fracturas malares inestables que las miniplacas30. Es ms adecuado utilizar el termino
semirgidas ya que estabilizan de un modo pasivo, esto es, sin darlas compresin como
hacen las placas rgidas. La introduccin del titanio es lo que ha permitido aumentar la
maleabilidad. Existen de mltiples formas. Pueden usarse en fracturas antiguas y sus
complicaciones son las de cualquier mtodo que precise reduccin abierta. En la zona
periorbitaria se recomienda el uso de placas lo ms finas posibles, microplacas, para evitar
complicaciones y que se noten debido a la delgadez de los tejidos de esta rea. Suelen
tener un espesor de 1.0 mm. a diferencia de las miniplacas que miden 1.5-2.0 mm. Estas
microplacas se pueden utilizar en esta zona (apof. frontocigomtica, reborde infraorbitario,
arco zigomtico) gracias a que las fuerzas musculares que actan aqu son mucho menores
que en otras zonas como por ejemplo la mandbula, por lo que no necesitan una
estabilizacin tan firme31. Algunos autores recomiendan evitarlas en el arco zigomtico,
reborde infraorbitario, suelo de rbita y pared anterior de seno maxilar porque pueden alterar
la restauracin tridimensional, facilitan reabsorcin sea y favorecen reacciones
inflamatorias que provocan fibrosis favoreciendo el ectropion y el edema crnico del prpado
inferior32. La introduccin de las miniplacas reabsorbibles es interesante sobretodo desde el
punto de vista de las fracturas en nios al no interferir con el crecimiento de los huesos ya

que su reabsorcin es completa en el periodo de un ao.

Injertos e implantes
La reconstruccin volumtrica de la anatoma orbitaria es esencial tanto desde el punto de vista
esttico como de la funcin ocular. La reconstruccin mediante injertos o implantes previene la
luxacin del globo ocular y la formacin de fibrosis de este con las estructuras vecinas 33,34,35.

Injertos autlogos. Se ha usado cartlago36 (costal, pabelln auricular), fascia lata37, hueso
iliaco, costilla, pared antral y calota38. Se recomienda ms el uso de injertos membranosos
porque se ha visto que presentan menos reabsorcin y riesgo de infeccin (cresta ilaca,
costilla). Sin embargo el injerto de calota, a pesar de su bajo contenido en hueso esponjoso,
se utiliza mucho por poderse utilizar el mismo campo quirrgico y dejar menos secuelas que
los anteriores. Las principales desventajas de los aloinjertos son que alargan el tiempo de la
ciruga, la morbilidad de la zona donante y el potencial riesgo de reabsorcin.
Injertos homlogos y heterlogos. Entre los homoinjertos estn el hueso y duramadre
liofilizado, cartlago y fascia lata irradiados. Entre los xenoinjertos estn el hueso bovino y la
duramadre porcina liofilizada. El riesgo de transmisin de graves enfermedades infecciosas
como el SIDA o el Creutzfeldt-Jakobs ha hecho que se dejen de utilizar.
Implantes aloplsticos. Pueden ser reabsorbibles (polidioxano39, hidroxiapatita40, ac.
poligliclico41,polimero de cido poli(L-lactido)42) o irreabsorbibles (teflon43, titanio44,
vitalio45, silastic46). Disminuyen el tiempo de ciruga y eximen de las secuelas en la zona
donante. Su principal problema es la infeccin que provoca una reaccin inflamatoria crnica
pudiendo llegarse a la extrusin del implante.

Tendencias generales en el tratamiento de las fracturas malares

Lo que se pretende con el tratamiento es la reparacin tridimensional de la morfologa facial previa
para evitar secuelas tanto desde el punto de vista funcional como esttico.

Fracturas aisladas de arco zigomtico. Pueden ser reducidas efectivamente mediante

reduccin cerrada bien por la va de Gillies o con el gancho elevador. En caso de que no se
reduzca algunos autores optan por el abordaje coronal47,48 y la sntesis con placas de bajo
perfil. Sin embargo otros autores consideran innecesario este tratamiento ya que los
msculos temporal y masetero con sus fascias dan al arco estabilidad suficiente y adems si
queda algn fragmento incongruente su importancia tanto funcional como esttica es
mnima.
Fracturas del reborde orbitario y suelo de la orbita. El reborde infraorbitario es
reconocido como el determinante menos importante para el xito de la reduccin. El suelo
orbitario est envuelto en algn grado en todas las fracturas del complejo cigomaticomalar,
frecuentemente con disrupcin mnima o fracturado en dos segmentos a nivel del canal
infraorbitario. Una adecuada reduccin del malar suele conllevar una adecuada reduccin
del suelo y reborde infraorbitario siempre que no haya conminucin 49. Desgraciadamente,
la exploracin quirrgica de la rbita es responsable de la mayora de complicaciones
asociadas con el manejo de estas fracturas, sobretodo por las vas que hay que utilizar para
acceder a ellas. Kevin A. y colaboradores en 1997 postularon una serie de situaciones
basadas en la exploracin fsica y en el diagnstico de imagen (TAC) que precisan de
exploracin quirrgica pudindose evitar en el resto50,51:

Diplopia persistente de ms de 7 das.

Enoftalmos clnica y/o estticamente significativa.

Evidencia radiogrfica de conminucin o desplazamiento importante del reborde

infraorbitario.
Evidencia radiogrfica de desplazamiento del suelo orbitario o conminucin >50%
con herniacin de tejidos blandos en el seno maxilar.
Fractura combinada de suelo y pared medial con desplazamiento de tejidos blandos
demostrado radiogrficamente.
Evidencia radiogrfica de fractura o conminucin del cuerpo del cigoma en si mismo,
no slo de sus arbotantes.
Evidencia fsica o radiogrfica de exoftalmos o desplazamiento del contenido
orbitario (blow-out).

El abordaje ms recomendado para esta zona es el transconjuntival que permite una

adecuada exposicin con raras complicaciones posteriores. En el caso del suelo se deben
de restituir los tejidos orbitarios colapsados y cubrir los defectos mayores de 5 mm. con dura
liofilizada, PDS... Si los defectos son grandes se puede utilizar cartlago liofilizado o injertos
de calota. Algunas veces se utilizan tornillos para fijar los injertos, pero la mayora de las
veces es suficiente con el soporte seo que proporcionan las paredes orbitarias. En el caso
del reborde infraorbitario se deben reposicionar el mayor nmero de fragmentos posible,

existiendo dos tendencias; algunos autores contraindican totalmente el uso de miniplacas en

esta zona, a no ser que haya perdida de sustancia sea prefiriendo la estabilizacin por
medio de alambres o suturas reabsorvibles mientras otros utilizan microplacas.

Fracturas completas del malar (en tetrapode) sin conminucin y con escaso
desplazamiento (Fig. 3). Muchos autores defienden medidas conservadoras en caso de
que no haya desplazamiento con dieta blanda, proteccin malar y seguimiento estrecho
durante al menos 6 semanas para vigilar posibles desplazamientos. La reduccin cerrada se
pude intentar como primera opcin en aquellas fracturas relativamente estables y con
escasa afectacin del suelo orbitario52. Se suele utilizar el gancho elevador. Tambin se
pueden utilizar fijadores externos.

Fig. 3. Imagen de TAC 3D en la que se aprecia una fractura en tetrpode sin conminucin y con
escaso desplazamiento.

En caso de que la reduccin sea inestable o cuando haya encarcelacin del

contenido orbitario se realizar reduccin abierta. Se deben realizar los abordajes
que necesitemos para ver la sutura frontomalar, el reborde infraorbitario y la unin
maxilomalar aunque no se precise osteosntesis en todas ellas. En la mayora de
fracturas con una miniplaca es suficiente colocndola segn algunos autores en la
sutura frontomalar y segn otros en la unin maxilomalar. Manson prefiere esta
ltima zona utilizando slo un abordaje intraoral al considerarla la ms importante
para vigilar la reduccin, es ms este autor no justifica el tratamiento cerrado al
considerar mucho ms estable la osteosintesis53. Otros autores defienden la
utilizacin de al menos 2 miniplacas 54.

Fracturas multifragmentarias. Son indicacin absoluta de reduccin abierta y osteosntesis

precisando amplios abordajes sobretodo en el contexto de fracturas panfaciales. Hay que
exponer sutura frontocigomtica, ala mayor de esfenoides, reborde infraorbitario, suelo de la
rbita y unin maxilomalar para conseguir una reduccin tridimensional exitosa. Las dos
zonas ms importantes a sintetizar son la unin maxilomalar y la sutura frontomalar; a veces
una miniplaca es suficiente si bien otra en la unin maxilomalar puede estar indicada para
dar adecuada proyeccin malar. El reborde infraorbitario suele seguir la alineacin de las
otras estructuras como hemos visto a no ser que exista gran conminucin. La zona ms
importante para vigilar la reduccin es el ala mayor del esfenoides. La inspeccin y
reparacin de suelo de orbita y reborde infraorbitario es en estos pacientes mandatoria. Los
fragmentos que ocupan el seno maxilar deben ser elevados y reposicionados a fin de
disminuir el riesgo postoperatorio de sinusitis y fstulas antrales. Mtodos como el
taponamiento antral estn obsoletos. Se suelen reposicionar mediante suturas reabsorvibles
ya que las miniplacas en esta zona parece que promueven la reabsorcin sea y la sinusitis
crnica. Si los defectos son grandes pueden precisarse injertos de calota o de cartlago
liofilizado.

Fracturas orbitomalares en nios

Debido a la falta de desarrollo del seno maxilar y a la falta de fusin de la sutura frontomalar, estas
fracturas son raras en nios55. Se observan en los nios de mayor edad y precisan de una fuerza
muy importante para que se produzcan, adoptando en estos casos la forma de fractura-luxacin.
Suelen afectar a la regin de la sutura frontomalar provocando una disyuncin craneofacial
unilateral, siendo el Lefort III completo muy raro en nios. Una fractura que es ms frecuente en
nios que en adultos es la aislada del techo debido a la mayor proporcin craneofacial y a la menor
neumatizacin del seno frontal.

La radiografa en nios es de difcil interpretacin al no dibujarse las lneas de fractura con

suficiente claridad. La ausencia de seno maxilar y la mayor concavidad del suelo de la rbita nos
pueden llevar a sospechar una falsa fractura56.
Deben de tratarse en los 5-7 primeros das ya que la consolidacin es muy rpida; adems la
reparacin secundaria con injertos en los nios es prcticamente imposible57. Algunos autores
prefieren utilizar alambre a miniplacas alegando que estas interfieren con el crecimiento seo58. El
desarrollo de las miniplacas absorbibles tendr grandes ventajas en los nios, al proveerlos de una
fijacin ms estable y sin interferir en el crecimiento al reabsorberse en 1 ao como mximo.

COMPLICACIONES

Hemorragia del seno maxilar. Generalmente drena produciendo una epistaxis unilateral
autolimitada. En caso de retencin puede ser necesario su drenaje para prevenir otras
complicaciones como son la sinusitis crnica o las fstulas antrales. Estas complicaciones
tambin pueden aparecer en relacin con el tratamiento al utilizar el taponamiento antral o
tras una inadecuada reconstruccin del rea.
Cicatrices inesteticas en relacin con los abordajes cutneos, sobretodo con el subciliar.
Pueden producir acortamiento del prpado inferior con exposicin escleral, ectropion,
entropion, alopecia

Diplopia persistente.

Enoftalmos. Importante la reconstruccin tridimensional de los defectos de la rbita.

Anestesia o hipoestesia persistente en el territorio del n. infraorbitario.

Lesin de la glndula lacrimal. No est indicada su extirpacin sino su reubicacin lejos del
foco de fractura.
Descenso de tejidos blandos con perdida del relieve malar. La suspensin peristica en la
ciruga lo evita.
Sndrome de la fisura orbitaria superior. Lesin de los pares craneales III, IV y /o VI que
producen oftalmopleja, parlisis de prpado superior, pupila midritica Si se afecta el par
V habr alteraciones sensitivas en el territorio de su rama oftlmica. Esta indicado el
tratamiento conservador.
Sndrome del apex. Igual que el anterior pero adems se afecta el nervio ptico.
Ceguera. Las perdidas de visin bruscas, completas e inmediatas tras el traumatismo,
suelen tener mal pronstico, al contrario de las que empiezan gradualmente. Debe
realizarse un TAC de urgencia en busca de hematoma retrobulbar o esquirlas seas que
estn lesionando el nervio. En caso de que sea positivo se debe intervenir de urgencia, sino
se puede intentar el tratamiento conservador con altas dosis de corticoides.

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Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 44. FRACTURAS DE MAXILAR SUPERIOR

Tronco
Miembro Superior

Mara del Mar Garca Milln. Mdico Residente 2 ao. Hospital Universitario Virgen Macarena
(Sevilla ).
Mario Redondo Vzquez. Mdico adjunto. Hospital Universitario Virgen Macarena ( Sevilla).

Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras

INTRODUCCION
Ciruga Esttica

Los factores etiolgicos fundamentales de las fracturas craneofaciales son los accidentes de trfico
(causa ms frecuente), agresiones, traumatismos casuales, accidentes deportivos y laborales. Son
ms frecuentes en varones jvenes. El tratamiento de estas fracturas ha cambiado radicalmente
durante las dos ltimas dcadas, los conceptos tradicionales (intervenciones diferidas, incisiones
mnimas, exposicin limitadas de los fragmentos seos, osteosntesis con alambres de acero y
bloqueo intermaxilar prolongado) han sido sustituidos por:

Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros.

Exposicin amplia de todos los focos de fractura.

Reduccin anatmica precisa de todos los fragmentos y fijacin rgida de los mismos con
placas, miniplacas, microplacas y tornillos de titanio.
Reconstruccin de los arbotantes verticales y transversales de los huesos faciales.
Injertos seos primarios para la reconstruccin de los segmentos oseos desaparecidos o
conminutos.
Suspensin del periostio y tejidos blandos para evitar el efecto de envejecimiento asociado
con la desperiostizacion de grandes superficies del esqueleto facial.

CLASIFICACION
Ren Le Fort clasific las fracturas maxilares en tres tipos, segn el trayecto de la lnea de fractura.

Fractura de Le Fort 1: el trazo de fractura es horizontal, por encima de los pices de los
dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la
apfisis pterigoides del esfenoides.
Fractura de Le Fort II (Fractura piramidal): la lnea de fractura se extiende a travs de los
huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia atrs por la pared medial de la
rbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa por el arbotante zigomtico-maxilar.
Fractura de Le Fort III (Disyuncin craneofacial): es una verdadera separacin de los
huesos de la base del crneo. El trazo de fractura pasa por la sutura nasofrontal, por la
pared medial de la rbita hasta la fisura orbitaria superior, de sta a la fisura orbitaria inferior
y por la pared lateral de la rbita hasta la sutura cigomaticofrontal y cigomaticotemporal.
Hacia atrs se fracturan las apfisis pterigoides del esfenoides, normalmente a un nivel
superior al que aparecen en las otras fracturas de Le Fort.

CLINICA
Las fracturas tipo Le Fort I se caracterizan por:

Movilidad de toda la porcin dento-alveolar del maxilar.

Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los

antagonistas y le produzcan dolor.

Suele haber desviacin de la lnea media del maxilar y las piezas de un lado estn ms
bajas que las del otro.
No tienen ni equmosis ni edemas periorbitarios, pero suelen tener gran edema en el labio
superior, ya que este suele estar lesionado.

Las fracturas Le Fort II se caracterizan por:

Edema de los tejidos blandos del tercio medio.

Equmosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.

Deformacin notoria de la nariz.

Aplastamiento y alargamiento de la cara.

Dificultad al abrir y cerrar la boca.

Mordida abierta.

No hay movilidad de malares ni arcos zigomticos.

Las fracturas de Le Fort III se caracterizan en lneas generales por los mismos signos ya
enumerados en las de Le Fort II, a los que hay que aadir:

Gran edema de la cara, que impide separar los prpados para explorar el globo ocular.
Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Le Fort II, por afectacin del nervio
infraorbitario.

Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomticos.

Rinorrea.

Movilidad de toda la cara.

Obstruccin de vas respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo tanto, del paladar
blando.

DIAGNOSTICO

Radiologa convencional. Proyecciones de Waters, Caldwell y radiografas laterales de

crneo.
Tomografa axial computerizada. Indicada en todas las fracturas complejas del tercio medio
facial

TRATAMIENTO
En todas ellas esta indicada la administracin profilctica de antibiticos.

Fractura de Le Fort I. La clave del tratamiento de esta fractura es la fijacin del fragmento
maxilar a una mandbula estable. Por lo tanto, toda fractura mandibular previa debe ser
reducida y fijada con osteosntesis.
La fractura debe ser desimpactada totalmente (para impedir la recidiva) con maniobras
manuales o con la ayuda de los frceps de Rowe-Killey. Los dos fragmentos del frceps son
situados en cada fosa nasal y en la cavidad bucal. La traccin se hace verticalmente
mientras el ayudante mantiene firmemente la cabeza en posicin. El cirujano se mantiene
con los codos pegados al cuerpo y sostiene fuertemente las dos ramas de la pinza tirando
progresivamente y efectuando pequeos movimientos a derecha y a izquierda para
desimpactar. Se pueden utilizar los movilizadores de Tessier apoyndose sobre una o dos
tuberosidades del maxilar. Con la reduccin se debe poder restablecer la oclusin que tena
el paciente previamente a la fractura.
La inmovilizacin se puede realizar con un bloqueo intermaxilar que se mantiene entre
cuatro y seis semanas. Mientras el paciente lleva la boca cerrada por el bloqueo, la
alimentacin ser lquida. El paciente succionar los alimentos por el espacio retromolar.
Tradicionalmente, para conseguir una mayor estabilizacin de la fractura, se asociaba al
bloqueo unos alambres de suspensin con los que se fijaba la fractura maxilar a un punto
estable ms craneal en el esqueleto facial. Las suspensiones ms utilizadas son el reborde
infraorbitario, a la apertura piriforme o circunzigomticas. Las suspensiones deben ser
utilizadas con precaucin en las fracturas conminutas, ya que pueden producir una prdida
de dimensin vertical del tercio medio de la cara.

Para conseguir una fijacin de la fractura que disminuya o elimine las seis semanas de
bloqueo intermaxilar hay que emplear osteosntesis con miniplacas en los arbotantes
verticales (pared lateral de la apertura piriforme y arbotante zigomtico-maxilar). La
utilizacin de miniplacas en forma de L permitir evitar lesionar los pices dentarios.
Cuando exista una fractura sagital del paladar asociada se inmovilizar con miniplacas en el
proceso alveolar y en el paladar. La utilizacin de una frula palatina de acrlico impedir el
colapso de los segmentos cuando las miniplacas no aporten la suficiente estabilidad.

Fracturas de Le Fort II. El tratamiento tradicional de estas fractura esta basado en los
mismos principios enunciados para las de Le Fort I: desimpactacin, reduccin,
restablecimiento de la oclusin previa y bloqueo intermaxilar. Se puede utilizar la suspensin
circunzigomtica, pero tiene los mismos inconvenientes que los comentados para las de Le
Fort I. Es preferible la fijacin rgida con miniplacas a travs de incisiones en prpado
inferior, vestbulo labial superior y coronal.
Fracturas de Le Fort III. Los principios generales de tratamiento enunciados anteriormente
son tambin aplicables para la disyuncin craneofacial. Preferiblemente se debe realizar
fijacin rgida con miniplacas y reconstruccin de las zonas conminutas o defectos seos de
ms de 5-7 mm con injertos seos primarios.

.Los injertos seos son excepcionalmente efectuados en primera intencin. Son utilizados si existen
prdidas de sustancia sea a nivel de los pilares caninos, zigomticos, a nivel de las paredes
orbitarias, en caso de defecto de proyeccin malar, o sobre una zona de conminucin fracturaria
importante. Se utilizar de preferencia la cortical externa del parietal, fina pero poco maleable. Se
puede tambin utilizar hueso iliaco monocortical o bicortical para los pilares y ms raramente costilla
dividida y modelada. El hueso iliaco y la costilla se reabsorben con el tiempo. Los biomateriales no
reabsorbibles se deben evitar en las reconstrucciones traumatolgicas de carcter sptico, sobre
todo en las zonas prximas a las cavidades.

COMPLICACIONES
Las secuelas son frecuentes: cicatrices antiestticas y pigmentacin cutnea, ensilladura nasal,
alteraciones de la oclusin, latero desviacin mandibular o deformacin del macizo facial, limitacin
de la abertura bucal, alteraciones oculares y palpebrales como el ojo redondo, dolores secundarios
periarticulares o del trigmino.

BIBLIOGRAFA
1. P. Horay. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale. Ciruga plstica, reparadora y esttica.
2. A.Martnez-Sauquillo, J. Menndez Felipe. Fracturas del tercio medio de la cara.
3. C. Pera. Ciruga: Fundamentos, indicaciones y opciones tcnicas.
4. G. Raspall. Ciruga Mxilo-facial.

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 46. FRACTURAS FACIALES COMPLEJAS

Tronco
Miembro Superior
Extremidad inferior

Nekane Madariaga Romero. Residente 5 ao. Hospital de Cruces (Barakaldo. Bizkaia)

Carmen Iglesias Urraca. Residente 4 ao. Hospital de Cruces (Barakaldo. Bizkaia)
Marta Mara Legorburu Faus. Mdico Adjunto. Hospital de Cruces (Barakaldo. Bizkaia)
Francisco Javier Gabilondo Zubizarreta. Jefe de Servicio. Hospital de Cruces (Barakaldo. Bizkaia)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
En secciones previas de este manual se ha considerado el tratamiento individual de las fracturas de
cada regin facial. Muchas veces, esas fracturas se presentan en forma combinada y, a menudo,
aparecen asociadas con traumatismos de otras zonas del organismo. En trminos generales puede
afirmarse que la integridad de los huesos puede ser recuperada mediante la combinacin de los
tratamientos individuales ya mencionados.
El paciente politraumatizado representa un desafo frecuente tras el advenimiento del transporte de
alta velocidad. Estas fuerzas traumticas intensas producen estallidos seos y destrozos del
periostio. Los tejidos blandos que recubren los huesos se infiltran con sufusiones hemorrgicas. En
los traumatismos no tratados, los tejidos blandos adoptan con rapidez la forma de los huesos
subyacentes desplazados y adquieren rigidez y engrosamiento, hechos que dificultan la
restauracin de la forma original de la cara una vez pasada la fase aguda. Por ello, en los grandes
traumatismos, a pesar de la presencia de lesiones multisistmicas, resulta importante alcanzar un
alineamiento anatmico temprano del esqueleto facial.
Existen varias contraindicaciones para el tratamiento inmediato de las fracturas panfaciales. Entre
ellas la existencia de hipertensin intracraneal no controlada, hemorragia masiva, desarrollo de
coagulopatas y el distrs respiratorio agudo. En los restantes casos, el paciente, cuidadosamente
controlado, puede y debe ser tratado de forma inmediata, a pesar del coma o los politraumatismos.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS DE LA CARA

El esqueleto facial posee una serie de arbotantes de hueso compacto que forman un armazn
protector en torno a las mltiples cavidades craneofaciales (rbitas, fosas nasales, cavidad oral y
senos paranasales), cuyas paredes son finas y frgiles en su mayor parte. Dichos arbotantes
distribuyen las fuerzas a travs del macizo facial y presentan una disposicin estratgica en cada
uno de los tres tercios faciales : superior, medio e inferior (Fig. 1).

Fig. 1. Arbotantes faciales

El tercio superior reposa sobre el complejo formado por el etmoides, el esfenoides y el frontal,
huesos que constituyen el nexo de unin entre el crneo y la cara y que estn conectados con los
arbotantes del tercio medio e inferior.

El tercio medio da cobijo a gran parte de las fracturas conminutas de la cara al ser en su mayora
huesos finos. Posee dos arbotantes anteriores (frontonasomaxilar y frontozigomticomaxilar) y uno
posteriores (pterigomaxilar). En este tercio se halla adems la arcada dentaria superior, elemento
de gran importancia funcional.
La mandbula constituye el contrafuerte del tercio inferior. Existe una zona dbil, el cuello del cndilo
que, junto con la arcada dentaria inferior, son estructuras ambas de gran inters en la masticacin.

FISIOPATOLOGA
Resistencia al impacto
Las fracturas son la consecuencia final de la conjuncin de una serie compleja de factores que
pueden distribuirse en dos grandes grupos :

Factores extrnsecos
Son : la intensidad del traumatismo, su duracin, la direccin de las fuerzas, el punto de
aplicacin del agente vulnerante, su tamao, forma, etc.
El esqueleto facial tolera mejor el impacto frontal o anteroposterior que el lateral. . Por otra
parte, cuanto ms rpidamente se aplique una fuerza, mayor debe ser su capacidad de
absorcin para resistirla y ms fcil es que se rompa, mientras que, por el contrario, si se
aplica lentamente, la absorbe de forma pausada y resiste ms.

Factores intrnsecos
Corresponden a las cualidades ntimas de cada hueso, que en su mayor parte son
dependientes de la constitucin sea: estructura histolgica, composicin, forma, espesor...
De ellas se derivan la dureza y elasticidad del hueso, su resistencia a la fatiga y su
capacidad de absorber y transmitir la energa desplegada por el agente traumtico.

Desviacin de los fragmentos

Una vez producida la fractura, los fragmentos seos resultan con frecuencia desplazados de su
posicin original en funcin de la direccin del agente traumtico y de la accin muscular. Los
msculos de la mmica no ejercen traccin alguna sobre el hueso cuando ste se fractura. Los
masticatorios, sin embargo, son msculos potentes que s tienen influencia en la desviacin
fragmentaria. Prcticamente todos ellos estn situados en el tercio inferior. En consecuencia, la
desviacin de los fragmentos en la mayora de las fracturas de los tercios superior y medio ser
causada por el agente vulnerante sin intermedio muscular, en tanto que la desviacin fragmentaria
en el tercio inferior tendr adems un origen muscular.

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS FACIALES

Los patrones clsicos de fracturas complejas como originalmente fueron descritas por LeFort se
encuentran raramente en la prctica clnica. La gran mayora de las fracturas consisten en
combinaciones de fracturas tipo Le Fort. Para aadir una mayor complejidad a estas fracturas, los
patrones lesionales que suceden tras accidentes de alta velocidad, se asocian a menudo con un
importante componente de conminucin del maxilar.
Por otra parte, la divisin anatmica de la cara en tercios no se corresponde plenamente con la
realidad patolgica, sobre todo en las fracturas de alta energa, que traspasan con frecuencia las
zonas limtrofes de cada regin. De ah que se establezca una divisin vertical dedicada a aclarar
sobre todo las lesiones traumticas que afectan a las zonas de transicin entre el crneo y la cara.
De este modo, se habla de un segmento central y dos segmentos craneofaciales laterales (Fig. 2.
Divisin de la cara en tercios -superior, medio e inferior- y segmentos -central y laterales-).

Fig. 2. Divisin de la cara en tercios (superior, medio e inferior) y segmentos (central y laterales)

Fracturas craneofaciales centrales (Fig. 3)

Afectan al arbotante frontonasomaxilar. Las lesiones se localizan principalmente en los huesos
nasales, la apfisis ascendente del maxilar superior y la pared orbitaria interna. Con frecuencia se
extienden posteriormente por el tabique nasal (lmina perpendicular del etmoides y vmer),
inferiormente hasta la arcada dentaria superior y por arriba afectando al seno frontal. El reborde
infraorbitario suele estar habitualmente interrumpido y la pared orbitaria interna severamente
conminuta. El telecanto se produce por desplazamiento fracturario de la insercin del ligamento
cantal interno.

Fig. 3 Fractura centrofacial

Si el seno frontal es grande, puede absorber una gran parte de la fuerza y su pared posterior puede
permanecer intacta, sin exposicin de la dura, incluso cuando hay una conminucin severa de la
pared anterior. Si el seno es pequeo, la fractura en la tabla posterior se produce con ms facilidad.
En el caso de fracturas no desplazadas, la duramadre puede estar intacta, pero con fracturas
desplazadas, la duramadre est comnmente lesionada, resultando una salida de LCR. Si el seno
es rudimentario, o las fracturas ocurren fuera del seno, se producen amplias fracturas lineales o
segmentarias que implican al reborde supraorbitario y se extienden hacia el techo orbitario. Dichas
fracturas estn a menudo impactadas y son difciles de reducir, incluso a cielo abierto.
Fracturas craneofaciales laterales (Fig. 4)
La fuerza aplicada al rea frontocigomtica produce fracturas en la regin lateral de la cara y
crneo. La lnea de fractura cruza el arbotante frontocigomticomaxilar. Las fracturas de este tipo,
afectan principalmente a los huesos maxilar, malar, frontal y ala mayor del esfenoides. El hueso
malar se encuentra desinsertado y luxado, interrumpiendo la continuidad del reborde infraorbitario,
suelo de rbita y la pared orbitaria externa, as como el arco cigomtico y, con frecuencia la pared
anterior del seno maxilar.En algunos casos, los huesos temporal y parietal estn tambin
involucrados. Si el impacto es frontal, el reborde supraorbitario est frecuentemente daado, y
puede haber extensin al aspecto lateral del seno frontal. La pared lateral y el suelo de la rbita
estn desplazadas hacia fuera y abajo y atrs, causando distopia orbitaria y enoftalmos. Si, por el
contrario, el impacto es lateral, habr un desplazamiento medial de la pared, que puede ocasionar
exoftalmos. En algunos casos, la pared lateral de la rbita est severamente conminuta y la grasa
orbitaria es desplazada dentro de la fosa temporal.

Fig. 4 Fractura laterofacial

Fracturas combinadas
Con grandes fuerzas, se pueden producir fracturas que impliquen ambas regiones central y lateral,
produciendo una profunda inestabilidad. Estas lesiones tienen una alta probabilidad de extensin a
la fosa anterior, media o, raramente, a la fosa posterior.

DIAGNOSTICO
Una vez que han sido estabilizados los sistemas de soporte vitales y el examen general inicial ha
sido completado, la atencin se dirige a la identificacin y manejo de la lesin craneofacial.
Se han de considerar : anamnesis, semiologa clnica o exploracin fsica y medios auxiliares.
Anamnesis
Gracias a ella el cirujano conoce cmo se ha producido el accidente y en qu condiciones se
hallaba el accidentado al ser recogido.
Semiologa clica
Una buena exploracin clnica nos permite diagnosticar gran parte de las lesiones que
posteriormente se confirmarn radiolgicamente.

Inspeccin:
Hay que comprobar la situacin de las vas respiratorias y el estado de obnubilacin, as
como posibles lesiones oculares. Se debe buscar la existencia equmosis y de hundimientos
seos. sin olvidar que stos pueden estar enmascarados por el edema y el hematoma. La
movilidad ocular y la agudeza visual, deben ser exploradas junto con los reflejos pupilares,
buscando signos de fractura orbitaria, de lesin del globo ocular o de la va ptica. La
deformidad y la desviacin de la hendidura palpebral, se deben a malposicin del canto
externo (hendidura antimongoloide: fractura laterofacial) o interno (telecanto: fratura
centrofacial).
La inspeccin global de la cara puede poner de manifiesto la existencia de alargamiento
vertical, o bien, la cara de plato, ensanchada a nivel malar y de raz nasal, con telecanto y
una pirmide nasal pequea y achatada, caracterstica de una fractura grave del tercio
medio. La observacin de la cara inclinada con la mirada al cnit (Fig. 5) es un mtodo
excelente para detectar el enoftalmos y exoftalmos, as como el hundimiento y
ensanchamiento malar y las deformidades de la arcada superciliar. La hipoftalmia suele ser
consecuencia de una fractura de suelo orbitario. En fracturas craneofaciales graves es muy
importante diagnosticar la distopia orbitaria verdadera, que es el descenso del conjunto de la
rbita a consecuencia de la fractura frontal con descenso del techo orbitario asociada a
fractura-luxacin maxilomalar con hundimiento del suelo. Se acompaa frecuentemente de
exoftalmos, debido a la penetracin del techo orbitario en el interior de la cavidad (blow in).
Es muy importante diagnosticar la distopia en el momento agudo, ya que la omisin en su
reparacin deja una secuela muy difcil de corregir ms adelante, con los trastornos
consiguientes de visin.

Fig. 5 Exploracin fsica: el examen de la cara con la mirada al cnit permite descubrir
exoftalmos, enoftalmos y malposiciones del malar y del arco superciliar
Al examinar la nariz y el conducto auditivo externo, se debe descartar una posible
eliminacin de LCR. La presencia de sangre en el CAE puede significar una fractura de
peasco, o bien, provenir de una fractura de la cavidad glenoidea de la ATM.
Debe efectuarse una exploracin extra e intrabucal, investigando asmetras de las arcadas
dentarias y determinando el estado de la oclusin, lneas de fractura en las encas, heridas
de la lengua, etc.
Asimismo, hay que investigar la movilidad de los msculos faciales que servir para valorar
la situacin del nervio facial.

Palpacin:
Deben palparse los tejidos superficiales y todas las eminencias seas, siempre
bilateralmente para comparar ambos lados y as advertir la presencia de asimetras,
hundimientos e inestabilidades. Se detectarn cuerpos extraos. La crepitacin puede
deberse al roce de los fragmentos o bien al enfisema subcutneo procedente de la rotura de
los senos. Las laceraciones, especialmente en el rea frontonasal, pueden estar en
conmunicacin directa con el espacio intracraneal. En funcin de las heridas, habr que
descartar, igualmente, lesiones de la va lacrimal, seccin de ramas del nervio facial o del
conducto de Stenon.

Es fundamental la palpacin sistemtica de los rebordes seos para buscar escalones y

puntos dolorosos; esto se debe hacer a nivel de :

rebordes orbitarios

nariz

malar y arco cigomtico

mandbula

encas y arcadas dentarias

ATM: la fractura de cndilo mandibular puede pasar desapercibida si no la buscamos

expresamente, sobre todo cuando el impacto fue en el mentn.

Cuando el paciente se encuentra consciente, su colaboracin nos proporciona datos de gran

utilidad para el diagnstico:
La hipoestesia en el territorio infraorbitario es altamente sugestiva de fractura maxilomalar.
Hay que comprobar la apertura oral para descartar un bloqueo de la apfisis coronoides debido a
una fractura de arco cigomtico.
Las fracturas del maxilar superior pueden pasar inadvertidas con facilidad debido a que producen
poco dolor y a que la espesa capa de tejidos blandos de la mejilla enmascara el hematoma e impide
su palpacin. Siempre que haya una mnima sospecha, debemos ir a buscarlas, mediante una serie
de maniobras que nos permitirn descartarlas: examinaremos la oclusin, viendo si las piezas
dentales encajan adecuadamente y preguntando al herido si nota cambios en la misma (no olvidar
que la maloclusin puede ser previa al accidente).Hay que tener en cuenta, no obstante, que la
hipoestesia del nervio infraorbitario puede impedir que el paciente perciba la alteracin en la
mordida. Seguidamente descartaremos la movilidad del tercio medio facial en su conjunto tomando
el maxilar entre los dedos ndice y pulgar, colocados en el paladar y el vestbulo respectivamente, al
tiempo que inmovilizamos la cabeza con la otra mano (Fig. 6. Exploracin fsica: movilidad del tercio
medio facial).

Fig. 6. Exploracin fsica: movilidad del tercio medio facial

Asimismo, cuando la presin sobre la pirmide nasal produce el hundimiento telescopado de la
misma hacia el interior del macizo facial (Fig. 7), este signo es patognomnico de una fractura
centrofacial grave, con prdida total del sostn nasal.

Fig. 7 Exploracin fsica: telescopaje nasal, en fracturas centrofaciales graves

Una prueba comnmente usada en la exploracin de la mandbula es instar al paciente a morder
con fuerza un depresor lingual u otro objeto. Esta maniobra focaliza rpidamente el dolor en el

punto de fractura. Por el contrario, podemos descartar la fractura si el dolor no se concentra en un

foco claro. Las fracturas de cuello de cndilo producirn desviacin de la mandbula a la apertura
oral.
Semiologa radiolgica
Si bien las claves del diagnstico son el examen clnico y la exploracin quirrgica, la radiologa nos
da una informacin adicional que completa el diagnstico permitiendo planificar el tratamiento de
forma ms ajustada.

Radiografa convencional
La radiologa simple resulta de utilidad muy limitada en las fracturas faciales complejas, ya
que no permite el diagnstico fiable, ni mucho menos la visualizacin ajustada de la mayor
parte de las fracturas. Ms an, las proyecciones de mayor utilidad (Waters, Hirtz,
ortopantomografa) requieren que el paciente est consciente y pueda mantenerse sentado,
lo cual resulta imposible en muchos casos. Por estas razones, damos preferencia a la
tomografa computarizada.

Tomografa computarizada
Ofrece imgenes precisas de la localizacin y alcance exacto de las fracturas, nmero y
posicin de los fragmentos. Ms importante an, el escner nos permite detectar la
afectacin intracraneal y otras lesiones de los tejidos blandos como el hematoma
retrobulbar, lesiones del globo ocular y del nervio ptico, tributarias de tratamiento urgente y
que son difcilmente diagnosticables por otros medios.
Los cortes axiales de espesor 3-5 mm deben practicarse de rutina. Adems, los cortes
coronales sern fundamentales para detectar las fracturas del suelo y techo orbitarios, as
como las de cndilo mandibular, cuya exploracin clnica puede resultar anodina,
especialmente en pacientes inconscientes o no colaboradores.

Imagen radiolgica en relieve

Se puede obtener a partir de cortes axiales de 1-2 mm de espesor, cuyos datos son
procesados informticamente para reconstruir la imagen tridimensional de la zona
explorada. Resulta til en fracturas muy complejas con gran desplazamiento de fragmentos.
El mismo tipo de procesamiento de datos sirve para obtener imgenes coronales y sagitales
a partir de una TC axial o helicoidal, ahorrando al paciente los cambios de posicin.

TRATAMIENTO
Principios de tratamiento

Momento de reparacin
Las fracturas complejas deben ser tratadas inmediatamente o en los primeros das,
dependiendo de la magnitud de las lesiones concomitantes. Lo ideal, en caso de
intervencin neuroquirrgica, es iniciar la reconstruccin al trmino de la misma, en el
mismo acto quirrgico. En caso de que esto no sea posible, se puede diferir la reparacin
definitiva hasta dos semanas. Ms all de este lmite, la cicatrizacin de los tejidos blandos
sobre los huesos colapsados hacen la reduccin mucho ms difcil, y a veces imposible,
especialmente en el tercio medio. El edema y el disconfort mejoran rpidamente tras la
fijacin rgida y precoz.

Objetivos
Se pueden resumir en tres:

Conseguir una reconstruccin anatmica tridimensional de las distintas regiones

craneofaciales, restableciendo la altura del macizo facial, su anchura y su proyeccin
(Fig. 8).

Fig. 8 Dimensiones del macizo facial. La altura del tercio

medio viene determinada por los arbotantes maxilares y
en el tercio inferior por las ramas ascendentes y cndilos
mandibulares. La anchura, en el tercio superior la
determina el hueso frontal; en el tercio medio: la
eminencia malar y los arcos cigomticos lateralmente, y
la regin nasoetmoidal centralmente; en el tercio inferior:
en el tercio inferior, la distancia entre los ngulos
mandibulares. La proyeccin, en el tercio superior la dan
los arcos superciliares, en el tercio medio: los arcos
cigomticos y eminencias malares, as como la pirmide
nasal; en el tercio inferior: la porcin horizontal de la
mandbula.

Tratamiento y preservacin de los rganos en ellas contenidos

Restaurar las relaciones normales del tercio medio facial, por arriba con el crneo y
por abajo con la mandbula, recuperando as la visin binocular y la normoclusin y,
al mismo tiempo, la armona facial desde el punto de vista esttico.
Obtener la estabilidad de estas correcciones.

Premisas

Es necesario fijar las fracturas a estructuras estables.

El bloqueo intermaxilar ayuda a prevenir la retroclusin, la elongacin y la mordida
abierta.
Se deben exponer todos los focos de fractura para comprobar el grado de
conminucin y desplazamiento y valorar las prdidas de sustancia sea. Una
omisin en la exposicin de una fractura puede llevar a la estabilizacin de los
fragmentos en posicin incorrecta con la consiguiente aparicin de deformidades,
particularmente en las regiones orbitarias y nasoetmoidales.
Se deben reducir todas las fracturas y se deben fijar mediante una osteosntesis
interna rgida.
La estabilizacin de algunos focos puede precisar injertos seos si las fracturas son
muy conminutas o si existen prdidas seas de ms de 5-7 mm. En estos casos, los
injertos se colocarn de primera intencin, siempre que las condiciones tisulares
sean apropiadas.

Mtodos de fijacin interna

Alambres
Son adecuados en fracturas relativamente estables y no desplazadas.
Slo proporcionan estabilidad en dos dimensiones.

Miniplacas y tornillos
Proporcionan una estabilidad tridimensional y estable. Con ellas se evita el riesgo de
movilizacin secundaria de los fragmentos con la deformidad consecuente.
Es el mtodo ideal de fijacin de largos segmentos conminutos al fijarlos a segmentos seos
estables. Tambin es el mtodo ideal para fijar varios injertos seos, en particular en la cara
lateral de la rbita y la nariz.

Placas de compresin
Es mtodo ideal para fijar las fracturas de mandbula.

Placas de reconstruccin
Reproducen el contorno y tamao de la mandbula cuando hay una gran conminucin o si es
necesario fijar fracturas con gran prdida de sustancia sea.

Tornillos de compresin (Lag screws)

Es el mtodo ms sofisticado y el que proporciona mayor solidez. Se basa en la diferencia

de dimetro entre el orificio interno y el externo. Esta diferencia permite ejercer una
compresin directa entre los fragmentos.
Est especialmente indicado en las fracturas oblicuas. Constituye el mtodo ideal para
estabilizar los injertos seos slo o combinado con las miniplacas.
El material de osteosntesis usado en la actualidad con mayor frecuencia es el titanio, tanto para las
placas como para los tornillos convencionales y los lag-screw.
Las placas y tornillos de material reabsorbible pueden utilizarse para la fijacin de fracturas que no
estn sometidas a grandes fuerzas biomecnicas, pues son menos resistentes. Sin embargo tienen
las ventajas siguientes: no necesitan retirada, porque la absorcin es completa a los 2 aos, no se
producen cambios osteoporticos ni reabsorcin sea, no producen restricciones del crecimiento en
los nios y no producen artefactos cuando el paciente se somete a procedimientos diagnsticos
como la tomografa computerizada. En la actualidad estn apareciendo polmeros de mayor
resistencia capaces de fijar fracturas que soportan estrs.
Vas de abordaje (Fig. 9)

A travs de heridas
Bicoronal: Consigue exponer hasta arcos cigomticos, pared lateral de la rbita y rea
nasoetmoidal. Permite as mismo la extraccin de injertos seos craneales.
Cola de ceja: para exponer la sutura frontomalar y la pared orbitaria externa.
Parpebral inferior, para explorar suelo de rbita y reborde orbitario inferior: subciliar (se
puede prolongar con una cantotoma lateral para abordar la pared lateral de la rbita),
subtarsal y transconjuntival.

Regin intercantal ( en H).

Va de Gillies: para ayudar a la reduccin del arco cigomtico y malar.

Vestibular en maxilar superior: expone el maxilar y ayuda a visualizar el reborde orbitario y el

malar.
Para la mandbula: tanto el abordaje externo como el vestibular.
Para las fracturas de rama vertical mandibular es necesario un abordaje pre o retroauricular
si se opta por fijacin interna de las mismas.

Fig. 9. Vas de abordaje craneofaciales ms frecuentes

Es importante que las diferentes vas se comuniquen entre s para obtener as una visualizacin
completa del esqueleto facial.
Secuencia de tratamiento
En principio, la reduccin de toda fractura debe guiarse por las estructuras fijas adyacentes. No
obstante, en las fracturas complejas puede resultar difcil encontrar puntos de referencia estables
para la restauracin de las tres dimensiones del esqueleto. Seguiremos una pauta diferente en cada
caso, dependiendo de la topografa de las lesiones.

Tercio superior: Fracturas craneales

La estabilizacin de la bveda craneal mediante fijacin interna rgida con miniplacas debe
ser el primer paso, excepto en caso de prdida sea craneal o si las fracturas son muy
conminutas, en cuyo caso, primero se reparan el tercio medio y la mandbula y,
posteriormente, se emplean como reas de referencia para fijar a ellos el tercio superior.
La regin frontocraneal est sometida a pocas fuerzas musculares, por lo que la fijacin con
alambres podra bastar, pero para conseguir unos contornos adecuados, si existe una

severa conminucin, se deben estabilizar las fracturas con mini o microplacas evitando as
colapsos tardios.

En caso de fractura del seno frontal:

Si la lesin afecta a la pared anterior del seno frontal: debemos realizar una
reconstruccin primaria o con injertos seos.
Si la pared posterior est fracturada con mnimo desplazamiento y sin fuga de LCR,
se adopta una postura conservadora con tratamiento antibitico.
Si la pared posterior est muy desplazada, se debe cranealizar el seno y obliterar el
conducto nasofrontal por medios diversos. Lo ideal es reemplazarlo por tejidos
vascularizados (colgajos de galea o pericrneo), tambin se puede rellenar con tejido
seo.
La lesin del conducto nasofrontal con pared posterior intacta obliga a la exclusin
del seno con el fin de prevenir mucopioceles: se debe eliminar completamente la
mucosa del seno, fresando toda su superficie y rellenando el seno con injertos seos
de esponjosa o virutas de hueso craneal o bien mediante colgajos de galea o
pericrneo.

Fracturas del techo orbitario:

No es necesario reconstruir los pequeos defectos del techo; los grandes defectos
pueden producir herniacin y atrapamiento del contenido orbitario y producir
enoftalmos y diplopia o bien exoftalmos o hipotropia por el desplazamiento inferior
del techo; por ello que hay que repararlas.

Fracturas del reborde orbitario superior:

Cuando existe una prdida total del reborde orbitario superior se reconstruye con
injertos seos. Hay que tener mucho cuidado para conseguir la simetria con la otra
rbita y corregir el exoftalmos y desplazamiento inferior del globo ocular.

Lesiones regin nasoglabelar:

Los traumatismos severos de la regin nasoglabelar resultan en una prdida de la
glabela con o sin asociar una prdida de los huesos nasales. Si no hay tal prdida,
se reconstruye la regin glabelar con injertos seos. Si el defecto es combinado, los
injertos para reconstruir los huesos propios se deben fijar a los injertos de la glabela.

Tercio medio (Fig. 10)

En las fracturas complejas del tercio medio, la relacin de la mandbula con la base del
crneo a travs de las ATM nos permite deducir la altura del maxilar. Para ello,
comenzaremos por establecer la oclusin normal mediante un bloqueo intermaxilar.
Seguidamente, el hueso malar, por su relacin directa con la base del crneo a travs de la
sutura frontomalar por arriba y por medio del arco cigomtico posteriormente, se convierte
en el elemento clave para determinar las tres dimensiones del macizo facial. La correcta
alineacin del malar con el ala mayor del esfenoides en la pared orbitaria lateral constituye
una gua utilsima en el posicionamiento del hueso. Las fracturas del arco cigomtico, con
frecuencia descuidadas por los cirujanos, deben ser correctamente reducidas y estabilizadas
para prevenir el ensanchamiento y retrusin secundarios de la regin orbitomalar. Ello nos
obliga a utilizar el abordaje coronal.
Una vez restaurado, el cigoma nos proporciona el marco externo de referencia de los
huesos centrofaciales (regin nasoetmoidoorbitaria, reborde infraorbitario y arbotante
frontonasomaxilar), para cuyo posicionamiento tomando como puntos fijos la zona
frontonasal y el reborde infraorbitario. Posteriormente completaremos la reduccin de los
dos arbotantes anteriores.
La distopia orbitaria es difcil de reconocer en las fracturas complejas de tercio superior e
inferior, particularmente si existe una prdida severa de tejidos blandos u seos. La clave
para conseguir la reestabilizacin de la posicin orbitaria es una adecuada exposicin y
reconstruccin del arco cigomtico y de la pared lateral de la rbita.
Las fracturas sagitales de paladar deben estabilizarse con miniplacas horizontales que
atraviesan la fractura.
El bloqueo intermaxilar podr ser retirado al trmino de la intervencin siempre que la
reparacin sea estable, facilitando as las maniobras de intubacin traqueal en pacientes
con dao cerebroespinal. En casos dudosos, podremos dejar el cerclaje durante dos o tres
semanas antes de retirarlo.

Fig. 10. Secuencia de reparacin de una fractura compleja del tercio medio

Tercio inferior
En una fractura maxilomandibular combinada, se debe comenzar por colocar el cerclaje
bimaxilar para asegurar una oclusin correcta. Una vez hecho esto, procedemos a reducir y
estabilizar la mandbula y, por ltimo, el maxilar. No obstante, si los dos cndilos
mandibulares estn fracturados, o bien si el paciente es edntulo, el tercio inferior no sirve
como referencia para la altura del maxilar y ser preciso proceder a la fijacin de las
fracturas en orden inverso, de arriba abajo.
La traqueostoma solamente es necesaria en caso de coma, intubacin prolongada o
fractura bilateral de cuello de cndilo mandibular, en cuyo caso no se debe retirar el bloqueo
intermaxilar.

LOS INJERTOS SEOS EN TRAUMATOLOGA FACIAL

Las fracturas de alta energa del macizo facial suelen presentar con frecuencia focos de
conminucin y, en ocasiones, prdidas de sustancia sea. Esta circunstancia las convierte en
fracturas inestables, incluso a pesar del empleo de las modernas tcnicas de osteosntesis rgida.
En estos casos, los injertos seos proporcionan el soporte adecuado para una reconstruccin slida
y estable. Su empleo debe hacerse de forma primaria, en el momento agudo de las lesiones, ya que
cualquier correccin llevada a cabo en la fase de secuela tendr que luchar contra las fracturas
consolidadas en mala posicin y el colapso y la fibrosis de los tejidos blandos.
Funciones

Restaurar las prdidas de sustancia sea

Proporcionar estabilidad en fracturas conminutas

Restaurar o mejorar la proyeccin de los relieves faciales (nasal, malar...)

Relleno de cavidades (seno frontal)

Zonas donantes
El hueso craneal, la costilla y la cresta iliaca son las zonas donantes ms comnmente usadas.
Ocasionalmente, se puede emplear la cresta tibial para la toma de hueso esponjoso en jvenes. El
hueso craneal y el costal son de origen membranoso. La cresta iliaca y la tibia son de procedencia
endocondral.

Hueso craneal
La calota resulta muy adecuada para la reparacin del esqueleto craneofacial en razn de
su morfologa curva, que coincide frecuentemente con la de la zona receptora. El hueso
craneal prende con facilidad y tiene una buena supervivencia a largo plazo. . Por estas
razones, es el ms habitualmente empleado. La va de abordaje coronal nos permite
acceder a la escama del hueso parietal, de la que obtendremos injertos monocorticales con
la ayuda de un oseotomo y un mazo. En caso de precisar injertos en mayor cantidad y
dimensiones, la colaboracin del neurocirujano nos proporciona un fragmento bicortical que
posteriormente desdoblamos sobre la mesa. Posteriormente, la tabla interna se repone en la
zona donante y la externa se emplea, entera o dividida en varias piezas. Otras ventajas son:

la ausencia de dolor postoperatorio y la cicatriz de la zona donante, escondida entre el

cabello.Como contrapartida, es preciso un entrenamiento adecuado en su extraccin para
evitar complicaciones mayores.

Costilla
Resulta muy til en las grandes prdidas seas, por su tamao y disponibilidad. Puede
emplearse en su espesor total o bien dividido en dos capas. El injerto de espesor parcial es
maleable, lo que le permite adaptarse a zonas de contornos difciles, como es el caso de la
regin orbitaria inferointerna.. A esto se aade la posibilidad de tomar un injerto mixto,
osteocartilaginoso, muy til para la reconstruccin nasal. Las desventajas son: la cicatriz
adicional y las molestias postoperatorias en la zona donante.

Cresta ilaca
Nos proporciona distintos tipos de injerto: bicorticales gruesos, monocorticales y de
esponjosa, para relleno de cavidades. Clnicamente se ha observado una mayor reabsorcin
con respecto al hueso costal y craneal. Los injertos se extraen, en realidad, de la pala ilaca.
Se debe preservar la integridad de cresta ilaca anterior y la espina ilaca, ya que su
extraccin producira un defecto esttico muy acusado. La zona donante resulta dolorosa
durante varias semanas, a la deambulacin y la cicatriz, ms visible que las anteriores, se
encuentra en un lugar de roce. Debe evitarse, asimismo, la lesin del nervio cutneo femoral
lateral (femorocutneo), causante de neuralgias y disestesias muy molestas.

Pared anterior del seno maxilar

Esta fina cortical puede ser empleada para la reparacin de pequeas fracturas del suelo
orbitario. Nos permite ahorrar el tiempo de la extraccin cuando aprovechamos para ello los
fragmentos fracturarios del seno.

Tibia
Los huesos largos pueden servir ocasionalmente como donantes de hueso esponjoso en
pequeas cantidades. La cresta tibial anterior es de fcil acceso. A a travs de una incisin
en el periostio se levanta un colgajo corticoperistico a modo de tapa, que se repondr en su
sitio tras haber procedido a la extraccin con una cucharilla.

Factores que influyen en la viabilidad del injerto

Una vez extrado el injerto, es preciso colocarlo con las mximas garantas de supervivencia, para
lo cual, se tendrn en cuenta los siguientes puntos:

El contacto estrecho de las superficies seas es imprescindible, sin mediacin de periostio ni

tejidos blandos. De lo contrario, el injerto se reabsorber.
El refrescamiento (fresado) de las superficies corticales en contacto, en el caso de los
injertos de aposicin (on lay), facilita la penetracin inicial de las yemas vasculares y
mediadores tisulares.
La estabilidad: una fijacin estricta favorece el proceso de integracin del injerto con el
hueso receptor. Lo ms adecuado es el empleo de tornillos de compresin, ya que mejoran
el contacto entre el injerto y su lecho receptor, pero requieren un hueso subyacente
compacto donde hacer presa. En su defecto, utilizaremos placas de osteosntesis y,
ocasionalmente, alambre.
La cobertura por tejidos blandos bien vascularizados es decisiva. Esto puede plantear
problemas prcticos en algunas zonas: en la mandbula, el injerto deber quedar totalmente
aislado del medio exterior pues, de lo contrario, el riesgo de infeccin y reabsorcin es muy
elevado. Si dicha cobertura no se puede garantizar con los tejidos circundantes, estar
indicada una reconstruccin microquirrgica. En los senos paranasales, por el contrario, el
injerto seo prender satisfactoriamente con slo una cara cubierta por tejidos blandos,
pudiendo quedar la otra cara expuesta a la cavidad sinusal. En tal caso, se proceder a
colocar un drenaje del seno. La mucosa se regenerar cubriendo la superficie sea desnuda.

Reconstruccin por zonas

Regin frontal
La fuente ms fcilmente disponible para injertos inmediatos es el hueso craneal. Las
pequeas prdidas de sustancia se reponen con injertos monocorticales. Fracturas
conminutas y prdidas de sustancia de tamao moderado precisarn injertos de mayor
tamao y con la conformacin apropiada para restituir a la frente su curvatura natural. En
estos casos, lo ideal es la obtencin del injerto por desdoblamiento del hueso parietal.
Podemos elegir la zona de extraccin ms conveniente segn su curvatura . El
neurocirujano extraer un injerto bicortical con ayuda de un craneotomo. Seguidamente, el
fragmento de calota es desdoblado sobre la mesa, separando ambas corticales. La plantilla
del defecto se traslada y recorta sobre la tabla externa y por ltimo la tabla interna se repone
en la zona donante. Los injertos se fijan con alambre y microplacas. En prdidas seas muy

extensas, habremos de recurrir a los injertos costales fijados con miniplacas.

En las fracturas del seno frontal con afectacin del drenaje frontonasal, la exclusin del seno
frontal se efecta mediante relleno con virutas y polvo de hueso craneal, o bien con
esponjosa ilaca.. Cuando exista una fractura de la pared posterior del seno, es conveniente
asociar un colgajo de galea o de pericrneo para garantizar el aislamiento del espacio
intracraneal.

Regin naso-orbitaria
El rea centrofacial es la regin que ms frecuentemente precisa de injertos seos
inmediatos. Los injertos parietales monocorticales son generalmente suficientes para
restablecer los contornos y elementos de sostn en esta rea.
Las paredes orbitarias pueden ser reparadas mediante injertos de cartlago auricular o
fragmentos de la pared anterior del seno maxilar cuando el defecto es pequeo.
Previamente es imprescindible despegar y exponer adecuadamente todos los bordes del
defecto para que el injerto quede apoyado en los mismos.
Para prdidas de mediano tamao, emplearemos hueso craneal. Los injertos costales
resultan muy tiles en las prdidas conjuntas de varias paredes (generalmente suelo y pared
orbitaria interna), por su tamao y maleabilidad. Si no basta con un solo injerto,
emplearemos varios sucesivos, comenzando por el reborde orbitario y apoyando cada uno
de ellos en el reborde del anterior para garantizar su estabilidad, con cuidado de no
presionar el saco lagrimal ni el nervio ptico.

Reconstruccin nasal (Fig. 11)

Las fracturas nasomaxilares graves ocasionan tpicamente una prdida de proyeccin nasal
que se hace muy evidente en fases tardas, a pesar de haber recibido un tratamiento
aparentemente correcto en el momento agudo. Las deformidades tardas y el colapso son el
resultado de la destruccin sea y cartilaginosa que tiene lugar de forma progresiva, por
reabsorcin secundaria de las estructuras de soporte desvitalizadas y de las fracturas
etmoidales y vomerianas desapercibidas. Esto ocurre tpicamente cuando hay una grave
conminucin del tabique y del reborde piriforme. Clnicamente observaremos que la presin
sobre la punta nasal provoca un telescopaje de la pirmide nasal hacia el interior del orificio
piriforme. En estas circunstancias, debemos prever la evolucin natural y prevenir el colapso
mediante el empleo de injertos seos primarios. De esta forma se restaura la altura del
dorso de la nariz, se previenen las gibas y se evita el acortamiento nasal.
El material ideal para el sostn nasal es el injerto de costilla osteocondral. La porcin
cartilaginosa se obtiene con una configuracin elptica para simular el contorno normal del
dorso nasal. La flexibilidad de la porcin cartilaginosa sirve de ayuda para reproducir la
suavidad y plasticidad de la punta nasal. Alternativamente, se puede tambin usar hueso
craneal. El injerto se fija a la raz nasal mediante placas y tornillos. Distalmente, el extremo
puede introducirse en la columela, entre los cartlagos alares,para integrarlo de forma ms
armoniosa en la punta nasal, sobre todo si el injerto es seo en su totalidad.
Muchas veces es posible el acceso a travs de las heridas cutneas o por la incisin
coronal. Pueden utilizarse, como alternativa, el abordaje a cielo abierto en H en la regin
intercantal, con cuidado de zigzaguear los trazos verticales para evitar crear un epicanto. O
bien, las incisiones intranasales o columelares.

Fig. 11. Reconstruccin nasal mediante injerto costal osteocondral

Regin maxilo-cigomtica
Los injertos de calota pueden ser necesarios para la estabilizacin de los arbotantes,
proporcionando soporte para mantener lasdimensiones del tercio medio facial.
Lesiones por arma de fuego
El destrozo provocado por este mecanismo puede ocasionar fcilmente la desaparicin del
armazn seo de una porcin importante de la cara. En estos casos se hace necesario
fabricar un nueva estructura que proporcione sostn a los tejidos blandos y rganos faciales.
Para el tercio medio nos valemos de injertos de costilla largos, de espesor total que,
anclados en ambos malares, atraviesan transversalmente el macizo facial.Otros injertos de

menor tamao, tomados de costilla o de calota, se emplazarn verticalmente para mantener

la altura facial, anclados en la glabela por arriba y en el maxilar remanente por abajo, y
conectando en el medio con el injerto costal transverso. Servirn como base a una futura
reconstruccin de la pirmide nasal con colgajo frontal. Estamos obligados a proporcionar a
estos injertos una cobertura adecuadamente vascularizada que nos garantice la viabilidad
de los mismos. Esto quiere decir que, en el mismo acto quirrgico, puede ser necesario
incluir una transferencia libre de tejidos blandos.

Reconstruccin mandibular
En las fracturas mandibulares con prdida sea se recomiendan los injertos seos
inmediatos, siempre y cuando el estado y vitalidad de las partes blandas permita una
cobertura inmediata segura. En caso contrario, una placa de reconstruccin o un fijador
externo servirn para mantener el espacio entre los fragmentos hasta dar una solucin
definitiva.
En defectos de hasta 3 4 cm, un injerto seo libre de esponjosa o de cresta ilaca bicortical
puede emplearse con buen resultado. Si el defecto es mayor, ser preferible proceder a un
injerto vascularizado.
En las mandbulas edntulas y atrficas, se pueden usar injertos de costilla para reforzar y
estabilizar el foco fracturario.

FRACTURAS FACIALES EN LA EDAD PEDITRICA

Presentan una serie de particularidades que las distinguen de los adultos:

Los nios tienen mayor flexibilidad sea y mayor cantidad de grasa subcutnea que acta
como colchn ante los traumatismos. A medida que son mayores, esta proteccin es menor.
Los senos son todava rudimentarios, lo cual les protege de las fracturas maxilares.
Se trata de huesos en crecimiento. Su lesin puede ocasionar trastornos en el crecimiento
seo con la asimetra subsecuente.

Del mismo modo, la presencia de grmenes dentarios en el interior del maxilar y la

mandbula hace que un traumatismo en la denticin primaria o en el hueso circundante y su
matriz, pueda ocasionar problemas en la denticin definitiva.
Los mtodo de fijacin de las fracturas estn limitados por el peligro de lesionar los centros
de osificacin y grmenes dentarios con la penetracin de alambres y tornillos.
Cuando la fractura est severamente desplazada, se debe realizar un tratamiento igual que
en un adulto; sin embargo en fracturas poco desplazadas, especialmente en nios pequeos
y en tercio medio facial, es mejor un tratamiento conservador. Hay, sin embargo, una gran
gama de fracturas entre estos dos lmites, en estos casos es mejor un tratamiento
conservador o realizar la reduccin de la fractura con la menor exposicin y sin fijacin
interna o con osteosntesis a minima.

El periostio en los nios tiene un gran potencial osteognico, y est muy bien vascularizado, por lo
que la consolidacin de las fracturas tiene lugar a gran velocidad. Esto nos obliga a practicar la
reduccin precoz, ya que, pasada una semana, el callo seo puede resultar muy difcil de romper.
No son usuales las fracturas en tallo verde en la regin facial. Cuando ocurren, la reduccin cerrada
suele ser estable, no precisando mtodo de fijacin interna. Si esto no es suficiente, bastar una
osteosntesis con alambre.
En las fracturas conminutas de la regin frontonasal se conservarn cuidadosamente todos los
fragmentos y su unin al periostio. La sujecin con alambre fino o con sutura de PDS dar una
buena consolidacin y un contorno frontal normal.
La denticin suele ser mixta entre los 6 y los 15 aos. Las fijaciones interdentarias con arcos y los
bloqueos intermaxilares con alambre pueden ser difciles de colocar debido a la falta de dientes en
algunos perodos, o bien ser poco seguras debido a la escasa raz de los dientes deciduales, a
medida que sta es erosionada por la erupcin de los dientes permanentes. Para mejorar su
estabilidad, nos vemos oblibados colocaremos cerclajes perimandibulares y suspensiones a la
espina nasal del maxilar y al malar.
El uso de placas y tornillos en nios puede originar alteraciones en el crecimiento seo debido a la
rigidez de la estabilizacin. Adems, este material queda enterrado dentro de la masa sea a
medida que el hueso contina creciendo. Sin embargo, ciertas fracturas complejas requieren una
fijacin rgida. En tal caso, es aconsejable retirar el material de osteosntesis una vez consolidada la
fractura, tanto ms cuanto menor es el nio y cuantas ms placas se hayan colocado. Otra opcin
es el empleo de material reabsorbible. Por otra parte, los tornillos pueden lesionar directamente los
grmenes dentarios incluidos en el hueso, por lo que habr proceder observando cuidadosamente
las radiografas para evitarlo.
La experiencia clnica con microplacas parece mostrar una utilidad similar a la fijacin con alambres,
aportando una estabilizacin suficiente sin aparecer efectos

nocivos a largo plazo.

El uso de injertos de aposicin (on lay) para mejorar los relieves y contornos es ms problemtico,
ya que el grado de reabsorcin del injerto a medio plazo suele ser elevado, especialmente durante
las fases de aceleracin del crecimiento y por tanto no podemos calcular cul va a ser el resultado a
largo plazo. Por otra parte, la fijacin rgida del injerto al hueso fracturado es una fuente potencial de
alteracin en el desarrollo. Por ello, en el caso de pequeas deficiencias de contorno debemos
diferir el procedimiento hasta que termine el crecimiento. Por el contrario, cuando la deficiencia es
grande y la falta de soporte de los tejidos blandos puede en si misma ocasionar una deformidad
importante, es conveniente efectuar los injertos informando a la familia de las potenciales
alteraciones en el crecimiento.

COMPLICACIONES

Hemorragia. El sangrado disminuye cuando se realiza una adecuada reduccin de los

fragmentos. Se debe prever la necesidad de transfusion peroperatoria.
La hemorragia intraorbitaria a tensin debe ser drenada urgentemente para evitar la lesin
del nervio ptico y de la retina.
Obstruccin respiratoria por edema.
Infeccin. La incidencia es relativamente baja gracias a la excelente vascularizacin de la
cara. Est favorecida por la atricin de partes blandas, presencia de cuerpos extraos,
fractura nasofrontal, obstruccin lacrimal, secuestro seo. La tasa de infeccin del material
de osteosntesis tiende a cero si la cobertura cutnea es estable.

Extrusin las placas de osteosntesis.

Pseudoartrosis o retardo en la consolidacin.

Molestias sobre la placa o placa palpable: El nmero de complicaciones de este tipo es

mnimo, por lo que la extraccin del material es slo necesaria en un pequeo porcentaje de
los casos. Cuando sucede, debemos retirarlas no antes de 6 meses para que consolide bien
la fractura y realizar un fresado de la zona para que quede regular la superficie sobre la que
se encontraba la fractura.
Es frecuente la aparicin de hematoma en la incisin coronal debido al gran despegamiento
efectuado.
Exposicin sea: cuando es pequea se puede seguir una conducta espectante con
tratamiento antibitico. Si es grande o si no cierra por segunda intencin se deben realizar
colgajos locales.
En el caso de que est expuesta la dura, sta se puede aislar medianto un colgajo locoregional (scalp, galea, pericrneo, msculo temporal).

SECUELAS
Cicatrices inestticas. Alopecia en la zona de la sutura coronal.
La incisin cutnea debe realizarse cuidando de inclinar el bistur en el mismo ngulo que la
implantacin del cabello, para evitar en lo posible lesionar los bulbos pilosos. Por el mismo motivo,
la electrocoagulacin se reducir al mnimo imprescindible, utilizando preferentemente los clips
hemostticos especficos para scalp (Raney, Children, ...). Por otra parte, la incisin deber trazarse
a una distancia aproximada de 3 cm de la lnea anterior del cabello con objeto de que la cicatriz
quede bien escondida, especialmente en los en los hombres, en los que hay que prever una
migracin posterior de dicha lnea con el paso de los aos.
Las secuelas varan en funcin del del tipo de fractura.
Fracturas frontales

Asimetra y hundimientos: secundarios a:

inadecuada posicin de los fragmentos.

hueso devascularizado que se reabsorbe.

prdida sea no tratada en el momento agudo. El tratamiento debe ir encaminado a

proporcionar un contorno adecuado mediante la reposicin adecuada de los
fragmentos y si es preciso, el uso de injertos seos.

La infeccin: en la mayora de los casos ocurre cuando est lesionado el seno frontal

si es leve, debe tratarse nicamente con antibiticos.

si es grave, se debe realizar el drenaje de la misma, Friedrich de los fragmentos

desvitalizados e infectados y el tratamiento de la causa (ver tratamiento de fracturas

del seno frontal)
Fracturas nasales
Las secuelas pueden ser estticas o por afectacin de la permeabilidad nasal. Para corregirlas se
debe realizar una rino y/o septoplastia segn precise. Los injertos para dar una adecuada
proyeccin nasal pueden colocarse en dorso, punta y/o columela.
Fracturas orbitarias

Las alteraciones en la agudeza visual pueden deberse a edema, hematoma, fractura o

traumatismos en el nervio ptico. En este ltimo caso se deben tratar con megadosis de
esteroides y descompresin quirrgica precoz. Cuando aparece tras la colocacin de
injertos seos, debe retirarse el material para evitar el exceso de presin intraorbitaria y
realizar una descompresin del nervio ptico de manera urgente.
La diplopia tiene causas diversas: musculares, como la contusin de la musculatura
extraocular o el atrapamiento muscular; seas: la distopia ocular y nerviosa, como la lesin
de los nervios oculomotores en el pex orbitario o bien en la base del crneo.
Un injerto excesivamente grueso en el suelo orbitario producir una hipertropia. En otras
ocasiones, puede ocasionar una restriccin de la motilidad ocular. El diagnstico debe
confirmarse mediante maniobras de duccin para descartar las alteraciones debidas al
edema postquirrgico o al hematoma de la musculatura extrnseca y, si se confirma,
remodelar los injertos
El enoftalmos es secundario al agrandamiento de la cavidad orbitaria por el hundimiento de
sus paredes.No basta con reparar el suelo orbitario si persiste el hundimiento de en la pared
interna, ya que el volumen de la rbita sigue estando aumentado y la proyeccin del globo
ocular disminuye.
El exoftalmos o proprosis, ms infrecuente, es causado por la reduccin inadecuada de las
fracturas del techo orbitario o de la pared externa, que producen una disminucin del
espacio intraorbitario. Ocasionalmente, se deber a la colocacin de injertos excesivamente
gruesos en las paredes orbitarias.
La distopia orbitaria se presenta generalmente tras fracturas orbitocigomticas en que hueso
malar no se ha reducido adecuadamente en las tres dimensiones del espacio y/o las
paredes orbitarias no han sido restauradas.
Malposiciones parpebrales y cantales:

Acortamiento palpebral y ectropion.

Al menos un 10% de los pacientes en los que se ha realizado una incisin en el
prpado inferior presentan un pequeo acortamiento del mismo. Son causa de
acortamiento palpebral: el dao sobre el msculo orbicular y el septum, la
inflamacin alrededor de las placas y tornillos y el reposicionamiento del reborde
orbitario en posicin inferior. La prdida de elasticidad del prpado tambin puede
ocasionar ectropion. El uso de incisiones transconjuntivales con cantotoma lateral
coloca la incisin en el fornix conjuntival evitando el prpado y con menos porcentaje
de scleral show. El masaje, los ejercicios de los msculos orbiculares, las compresas
fras, pueden permitir mayor flexibilidad en el prpado. Se debe esperar 6 meses
antes de someterlo a una correccin quirrgica
Un caso particular se da cuando, al cerrar la incisin palpebral inferior, suturamos el
septum orbitario creyendo que es el periostio,dejndolo a tensin. El ectropion
producido en estos casos es muy llamativo y se observa desde el postoperatorio
inmediato, sin que ceda con el paso de los das. El tratamiento consistir en la
liberacin del septum, preferentemente antes de que se inicie la cicatrizacin.

La distopia cantal externa puede deberse a mala reduccin de la fractura, o bien, a la

omisin de la reinsercin del canto lateral, desinsertado en el curso del abordaje
coronal.
El entropion est causado por una fibrosis de la conjuntiva que tracciona del prpado
hacia dentro. Se debe disecar la fibrosis y usar suturas a tensin que traccionen el
msculo orbicular lateralmente hacia el canto externo.

La obstruccin lacrimal con epfora se soluciona mediante una dacriocistorinostoma.

El hipotelorismo est causado por una mala reduccin de las fracturas.

Fracturas nasoetmoidales
Las secuelas ms frecuentes son:

epfora

acortamiento y/o retrusin nasal.

telecanto, distopia cantal y acortamiento y redondeamiento de la fisura palpebral.

Las causas principales son:

ausencia de tratamiento

tratamiento tardo, que dificulta enormemente la correcta reduccin

reduccin sea insuficiente

prdida sea no repuesta

reinsercin del ligamento cantal interno en posicin inadecuada El punto de fijacin de la

cantopexia transnasal debe ubicarse en posicin superior y posterior a la fosa lacrimal para
evitar la rotacin anterior del fragmento que producira nuevamente un telecanto. (Fig.5).Es
importante que el ligamento cantal interno encuentre un hueso al cual adherirse ya que, a
largo plazo, no basta la simple traccin del alambre.Si el ligamento se ha desinsertado del
hueso, habr que reducir el fragmento seo a su posicin anatmica y efectuar la
cantopexia a travs del mismo.
Si existiera prdida sea o el fragmento cantal fuera muy pequeo e inestable, la fijacin se
realizar a travs de un injerto seo.

Arco zigomtico
La principal complicacin es el ensanchamiento facial y la prdida de proyeccin del malar, debida a
una reduccin y estabilizacin insuficientes del arco, por falta de exposicin decuada del mismo. La
reconstruccin de la asimetra se debe postponer de 3 a 6 meses. Se deben realizar las
osteotomas pertinentes, la reduccin adecuada y, si precisa, colocar injertos seos.
Fracturas de LeFort

La maloclusin es la secuela ms frecuente. La causa habitual es una mala reduccin o bien

una falta de diagnstico de alguna otra fractura tanto maxilar como mandibular, sobre todo a
nivel de cndilos. El resto de las secuelas dependen de las fracturas a otros niveles
(arcocigomtico, orbita,...) ya reseados antes.
En el caso de la retrusin del tercio medio, el tratamiento consiste en osteotomas a nivel
cigomtico, nasal y Le Fort I solas o combinadas y colocacin de injertos de aposicin para
recuperar los relieves.
Las osteotomas se realizan mejor sobre los lugares de antiguas fracturas.
Cuando la fractura incluye el plano oclusal se debe preparar el enfermo tanto
preoperatoriamente, como postoperatoriamente con ortodoncia para obtener el mejor
resultado. La fijacin intermaxilar durante 1 a 3 semanas es necesaria. Si se observa
maloclusin en las primeras 2 semanas tras el tratamiento quirrgico, generalmente se
puede reducir mediante traccin elstica. Entre la 2 y la 4 semanas postoperatorias es el
mejor momento para reoperar, para retirar las placas del segmento Le Fort I y movilizar los
segmentos. Si la alteracin de la oclusin se diagnostica pasadas 4 semanas, ser nesario
realizar osteotomas.

El alargamiento facial es ms frecuente cuanto mayor nmero de arbotantes estn

lesionados y ms conminutos sean los fragmentos. Constituye la secuela tpica de un Le
Fort III no tratado, por descolgamiento del macizo facial respecto del crneo.

Fracturas mandibulares

La maloclusin y las alteraciones en la articulacin temporomandibular son las secuelas ms

frecuentes. La causa principal es una malreduccin de la oclusin, la segunda una
inadecuada fijacin. Esta puede deberse al empleo de placas y tornillos demasiado
pequeos o insuficientes, o bien a su colocacin en un lecho fragilizado por microfracturas
adyacentes a las fracturas ms visibles. Para conseguir una reconstruccin estable, los
tornillos empleados deben ser bicorticales, la placa debe estar bien moldeada y se debe
irrigar el orificio para los tornillos mientras se realiza para evitar la necrosis sea. El uso de
placas de compresin permite aplicar mayor fuerza a la distasis originada por la fractura.
En el caso de infeccin en el foco de fractura: cuando la infeccin afecta al hueso (ostetis) o
existe mobilidad en el foco por prdida de la placa o de los tornillos, es necesario drenar
bien el foco, refrescar el hueso y colocar una placa mayor. En el caso de las fracturas del
ngulo, se puede colocar un fijador externo.
La pseudoartrosis es muy infrecuente en el caso de usar fijacin interna. Su tratamiento
consiste en resecar el tejido fibroso, colocar injertos seos y una fijacin estable.
Las asimetras faciales son ms frecuentes cuanto mayor es la conminucin de las fracturas
y si se usa una osteosntesis no rgida. Tambin pueden deberse a atrofia de los tejidos
blandos en el lado lesionado.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 47. MANEJO DE LAS MALFORMACIONES CONGENITAS DEL TORAX Y ABDOMEN

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

M. Carmen de la Fuente Alemany. Residente 5 ao. Hospital Universitario La Fe (Valencia)

Luis E. Albillos Garca. Residente 4 ao. Hospital Universitario La Fe (Valencia)
Pablo Baena Montilla. Mdico Adjunto. Hospital Universitario La Fe (Valencia)
Javier Fernndez-Palacios Martnez. Mdico Adjunto. Hospital Virgen del Pino (Las Palmas de Gran
Canaria)

Quemaduras
Ciruga Esttica

PARTE I: Malformaciones congnitas del trax

INTRODUCCION
Las deformidades congnitas del trax son un grupo muy heterogneo de trastornos tanto de la infancia
como del adulto que comnmente consisten en una ausencia o deformidad sea y cartilaginosa con
alteraciones musculoesquelticas asociadas.
La gran mayora de las deformidades de la pared torcica se reparan slo por motivos estticos.
Raramente implican trastornos funcionales que indiquen la ciruga.
Las deformidades ms comunes son el pectus excavatum, pectus carinatum y sndrome de Poland. Otros
trastornos son las fisuras esternales, las deformidades costales y el infrecuente pero fatal, por su
gravedad, sndrome de Jeune.

PECTUS EXCAVATUM
Introduccin
El pectus excavatum o tronco en embudo es la deformidad torcica ms comn. Se caracteriza por la
depresin de la pared torcica usualmente comenzando en la unin manubrio-corporal (ngulo de Louis) y
alcanzando su punto ms profundo en la unin xifoesternal.
Se trata de una malformacin sea y cartilaginosa que puede ser leve y apenas notable en algunos casos
y sintomtica y grave en otros. Por lo general el pectus excavatum es diagnosticado poco despus del
nacimiento. En algunas ocasiones se hace evidente despus de la adolescencia temprana. Siempre que la
deformidad progrese ms all de la adolescencia est asociada de modo caracterstico con escoliosis
dorsolumbar, hombros cados y abdomen protruyente. La deformidad es en ocasiones tan severa que el
esternn contacta con los cuerpos vertebrales o lateralmente a estos alcanzando la gotera paravertebral.
Esos casos estn asociados con abdomen compensatorio.
Esta deformidad tiene una incidencia aproximadamente de 1 cada 300 nacidos vivos. De predominancia
en varones (3:1).
Etiopatogenia
En la actualidad el concepto ms aceptado es que la deformidad se origina por una alteracin en el
crecimiento de los cartlagos costales, que pueden estar rotados, fusionados o deformados. El primer y
segundo cartlago costales son habitualmente normales. Pero los cartlagos costales por debajo de estos
presentan una orientacin anormal y una angulacin posterior progresiva. El cuerpo del esternn presenta
una curvatura posterior. La parte superior del esternn (el manubrio), es normal. El punto de mxima
depresin suele ser justo arriba de la unin con el xifoides. Suele ser comn asociarse a deformidades
asimtricas, como por ejemplo rotacin del esternn hacia la derecha.

Manifestaciones clnicas
La mayora de los pacientes con pectus excavatum son asintomticos , aunque en adolescentes y adultos
jvenes pueden manifestar leve disnea, palpitaciones o cierta limitacin de las actividades . Los pacientes
con las deformidades en pectus excavatum ms severas pueden tener limitaciones para realizar ejercicios
vigorosos y pueden sufrir insuficiencia cardiaca y respiratoria.
Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen historia familiar de deformidad de pared torcica. Se
asocia a varios trastornos msculo-esquelticos como el sndrome de Marfan, escoliosis dorsolumbar,

sindactilia, etc.
Las deformidades ms severas se aprecian en los pacientes con sndrome de Marfan. Son pacientes de
talla alta, cara delgada, extremidades largas, dedos largos. El examen oftalmo-lgico revelar subluxacin
del cristalino, lo que es patognomnico. Tienen patologas cardiacas asociadas, como insuficiencia
valvular mitral o artica, prolapso mitral.
La malformacin congnitas cardiacas no asociadas a sndrome de Marfan se presentan en un 2% de los
pacientes con pectus excavatum.
Las depresiones de la pared torcica se identifican durante la infancia en casi el 90% de los pacientes. La
depresin progresa durante la niez y es ms pronunciada durante la pubertad. Con el crecimiento puede
desarrollarse una caracterstica postura con hombros cados hacia delante, cuello extendido hacia delante,
cifosis, abdomen prominente.
Evaluacin preoperatoria
Para establecer el grado de severidad de la deformidad torcica se suelen utilizarse varios mtodos:
radiografa lateral de trax o TAC torcico. Si se sospecha escoliosis, es aconsejable obtener radiografas
de raquis toracolumbar y consulta al ortopeda.
La evaluacin psquica es necesaria para determinar la necesidad de la intervencin.
El hallazgo ms comn en la radiografa antero posterior es un aumento de la silueta cardiaca en trax
izquierdo. La distancia normal desde la superficie anterior de la columna vertebral a la superficie posterior
del esternn promedia 9 cm en la mujer adulta y 10.5 cm en el hombre. La deformidad en pectus
excavatum se determina como leve cuando la distancia es mayor de 7 cm y marcada cuando es de 5 a
7 cm y severa cuando es menor de 5 cm.
Para optimizar los resultados cosmticos, se debe estimular a los pacientes mayores para estructurar un
programa de entrenamiento preoperatorio. Este programa est encaminado a fortalecer y alargar los
msculos pectoral, dorsal ancho, paraespinal, romboide, serrato y recto abdominal. Aparte de los efectos
cosmticos, el aumento de la masa muscular estabiliza y protege el esternn y la pared torcica y mejora
la mala postura del paciente.
Indicaciones quirrgicas
En la gran mayora de los pacientes con pectus excavatum la indicacin primaria para la ciruga suelen ser
razones estticas. Aunque la mayora de los pacientes son relativamente asintomticos, las consecuencias
psicolgicas pueden ser significativas.
La correccin quirrgica suele estar indicada en :

Nios con deformidad severa.

Nios con progresin documentada de la deformidad.

Nios y adultos jvenes con deformidad.

Adultos sintomticos.

Es aconsejable realizar la ciruga entre los 2 y los 6 aos de edad con anterioridad al disturbio del
desarrollo de la personalidad y antes de la aparicin de los problemas ortopdicos que aparecen en la
pubertad. La ciruga es tambin tcnicamente ms fcil y mejor tolerada por los pacientes. Tiene, no
obstante, el inconveniente de la posibilidad de recidiva.
Tcnicas quirrgicas
La mayora de las tcnicas de reparacin del pectus excavatum son modificaciones del procedimiento
descrito por Ravitch.
Casi todas las tcnicas incluyen la reseccin bilateral y subperistica de los cartlagos costales anmalos,
la movilizacin del esternn, la osteotoma esternal y la fijacin del esternn en la posicin correcta. Las
diferentes tcnicas se distinguen por los medios mediante los cuales se corrige la angulacin esternal y los
mtodos de fijacin del esternn en su posicin.
Se utiliza normalmente una incisin transversal en el pliegue inframamario. Se usa la incisin vertical
medioesternal en pacientes ms mayores, altos, pacientes con sndrome de Marfan o en aquellos que se
les prevea ciruga cardiaca en el futuro.
Se elevan los colgajos subcutneos y del pectoral para exponer por completo el cuerpo del esternn y los
cartlagos costales anmalos (Fig. 1). En la parte inferior, se debe realizar cuidadosa diseccin de la
insercin del msculo rectus abdominis en el apndice xifoides, as como de las interdigitaciones del
mismo al pectoral. Esos se deben reconstruir al final del proceso (Fig. 2).

Una vez se realiza la reseccin completa de los cartlagos costales se liberan del esternn el xifoides, los
msculos intercostales y las vainas del pericondrio. La angulacin del esternn se debe corregir e incluso
sobrecorregir unos 15 a 20 grados.
Para ello puede realizarse una osteotoma transversa anterior monocortical a nivel del punto donde el
esternn comienza su depresin posterior. La posicin se mantiene con suturas almbricas que atraviesan
en espesor completo el esternn.
El mtodo preferible, sin embargo es la tcnica de Ravitch. Todas las inserciones de los msculos
intercostales deben ser seccionadas de los laterales del esternn. Se debe asegurar tambin que los
extremos de los cartlagos costales estn completamente eliminados para evitar relieves inestticos con
posterioridad en el crecimiento. La pleura debe despegarse cuidadosamente de la cara posterior del
esternn hasta 1 o 2 cm por encima del punto donde se inicia la depresin. Bajo visin directa se realiza
diseccin roma del espacio retroesternal evitando rotura de la pleura. Esto es ms frecuente en el lado
derecho donde la pleura tiene su limite hasta bajo mismo del esternn que en el lado izquierdo donde llega
solo hasta el borde lateral del esternn.
Despus se practica osteotoma monocortical transversa posterior justo por encima del punto de inicio de
la deformidad en depresin (Fig. 3). Se debe evitar la fractura completa debido al riesgo de necrosis del
esternn. Se mantiene la correccin mediante injerto seo en la osteotoma y fijndolo con sutura
almbrica a travs del espesor completo del esternn (Fig. 4).

Bentz describi una variante de la tcnica utilizando fijacin rgida de la osteotoma mediante placas de
reconstruccin mandibulares verticales. Una vez fijada la osteotoma, se sutura sin excesiva tensin el
pericondrio de los cartlagos costales resecados y los haces de los msculos intercostales al esternn para
estabilizarlo y guiar el crecimiento de nuevo de los cartlagos costales, lo cual suele llevar unas 6 u 8
semanas.
Ravitch aconsejaba tambin en su procedimiento la fijacin en trpode del esternn superior. Para ello la
seccin del primer cartlago intercostal sano (usualmente el segundo o tercero) se realiza de forma oblicua
y luego se sutura un extremo de la seccin sobre el otro. Actualmente la mayora de los cirujanos han
abandonado ese detalle tcnico ya que no parece ser excesivamente importante para la fijacin y produce
cierto relieve inesttico.
Para completar la fijacin, hay cirujanos que argumentan que no se precisa ningn tipo de procedimiento
extra ms. Sin embargo, es conveniente, ya que el esternn ha sido completamente liberado y su porcin
inferior es mvil.
La fijacin esternal horizontal minimiza el movimiento paradjico de la pared torcica y disminuye el dolor
postoperatorio. Adems es esencial en nios mayores, adolescentes, rotaciones de esternn y sndrome
de Marfan. Cualquier intervencin para tratar la recidiva del pectus excavatum requiere de fijacin
horizontal.
Hay una gran variedad de tcnicas para la fijacin horizontal que incluyen el uso de alambres, injertos
costales vascularizados, agujas de Kirschner, clavos de Steinman, placas, mallas protsicas, etc (Fig. 5).

En aquellos casos donde se prev crecimiento de la pared torcica y desarrollo se realiza la fijacin con
agujas de Kirschner transesternales fijadas lateralmente a las costillas. Las agujas de Kirschner se extraen
a los seis meses mediante incisin bilateral periareolar. En adultos y adolescentes se realiza la fijacin con
placas de reconstruccin. Estas placas son tambin interesantes para rotaciones del esternn. Para nios
pequeos menores de 7 aos sin sndrome de Marfan asociado no se necesita fijacin, salvo la vertical.
Finalmente se procede a la meticulosa aproximacin del pectoral y recto abdominal para favorecer el
resultado cosmtico. El pectoral se debe suturar lo ms prximo posible a la lnea media, incluso
solapados (Fig. 6). Se coloca drenajes en los espacios submuscular y subcutneos. Incluso,
ocasionalmente, puede colocarse drenaje torcico. Conviene un control radiolgico torcico postoperatorio.
La actividad fsica se evitar durante tres meses, tras los cuales se comenzar progresivamente un
entrenamiento con pesas y natacin para fortalecer la musculatura. A los seis meses es posible retirar las
fijaciones internas tipo agujas de Kirschner, pudiendo entonces comenzar a realizar actividades tipo
deporte de contacto.
Conclusin
La clave para obtener buenos resultados estticos son la total conservacin de las vainas de pericondrio
de los cartlagos costales, la sobrecorreccin del ngulo del esternn y la estabilizacin final correcta.
Las complicaciones postoperatorias ms comunes son las atelectasias pulmonares. La infeccin de la
herida y el neumotrax son raros. Seromas en la herida tras la retirada de drenajes es rara pero puede
ocurrir y precisa de su aspiracin.
Las complicaciones tardas incluyen:

Fractura y migracin de la osteosntesis interna.

Infeccin del material de osteosntesis.

Protrusin de uno o ms de los cartlagos costales regenerados.

Cicatriz queloidea.

Recidiva. La incidencia de recidiva es del 3%.

PECTUS CARINATUM
Introduccin
El pectus carinatum (trax en quilla o pecho de pollo) es una deformidad con protrusin de la pared
anterior del trax y es considerada opuesta a la deformidad pectus excavatum. El pectus excavatum es 10
veces ms frecuente que el pectus carinatum. A diferencia de las deformidades por depresin del trax,
esta anomala de la pared torcica es caracterstica-mente muy suave o casi imperceptible en la primera
infancia, pero la prominencia aumenta progresivamente durante la fase de rpido crecimiento de la
pubertad.
Patologa de la pared torcica. Tipos
La deformidad se produce por un sobrecrecimiento de los cartlagos costales con protrusin hacia delante
del manubrio, cuerpo y apndice xifoides. Las deformidades del pectus carinatum son mucho ms
variadas que el pectus excavatum, siendo comunes formas asimtricas, atpicas y rotaciones. Se pueden
distinguir tres tipos distintos de expresiones fenotpicas de la misma deformidad segn la localizacin de la
mxima convexidad y la presencia de rotacin o depresin del esternn.

Deformidad condrocorporal o baja (la ms comn): El cuerpo del esternn protruye de manera que
el nivel de unin entre esternn y xifoides es el punto ms prominente de la pared anterior del

trax. Asociado con la protrusin, est la depresin lateral de costillas y cartlagos costales a
ambos lados del esternn, acentuando su prominencia.

Deformidad condromanubrial o alta (rara): Tambin denominada deformidad del trax de paloma.
Se caracteriza por la proyeccin del manubrio y los cartlagos adyacentes primero y segundo, con
el cuerpo esternal vertical o dirigido hacia atrs. En un corte sagital, el esternn tendr
configuracin en Z.
Deformidad mixta: Histricamente denominada como pectus excavatum unilateral. Consiste en
una depresin de los cartlagos costales de uno de los lados y esternn, con protrusin
compensatoria y/o rotacin en el lado contralateral.

Manifestaciones clnicas
Hay un 26% al 33% de incidencia familiar de deformidad de pared torcica asociadas en los pacientes con
pectus carinatum. Muchas anomalas musculoesquelticas se asocian con la deformidad de protrusin
torcica, siendo lo ms caracterstico el 15% de incidencia de escoliosis. Otras anomalas asociadas son el
sndrome de Marfan, la neurofibromatosis, el sndrome de Poland y la enfermedad de Morquio.
No se ha encontrado afectacin cardiopulmonar atribuible a la anomala torcica; sin embargo, si existe
una incidencia ms alta de asma comparado con las deformidades con depresin torcica.
Evaluacin preoperatoria
El motivo de consulta de los padres al cirujano suele ser la deformidad inesttica de la pared torcica. Al
igual que en el pectus excavatum este tipo de deformidad es fundamentalmente esttico, aunque con
implicaciones sociales y psicolgicas. No suele requerirse estudio radiolgico previo. Si se sospecha
sndrome de Marfan asociado conviene un estudio ecocardiogrfico. Al igual que en el pectus excavatum
se estimular el entrenamiento muscular preoperatoriamente.
Tcnicas quirrgicas
A diferencia de la gran variedad de tcnicas quirrgicas posibles para la reparacin del pectus excavatum
existe una menor diversidad en el pectus carinatum.
Se emplea fundamentalmente la tcnica de Ravitch, puesto que la patologa reside en los cartlagos
costales. Se realiza la reseccin bilateral de los cartlagos sin manipular el esternn (salvo casos
excepcionales). El pericondrio es caractersticamente redundante por lo que se tensa y acorta usando
suturas trenzadas (Fig. 7). Los msculos intercostales se fijan al lateral del esternn. De este modo se
tensa el esternn en direccin hacia abajo evitando la necesidad de realizar una osteotoma. La
reinsercin del pectoral y el msculo recto abdominal y su reaproximacin anterior tambin contribuye a
realizar presin anterior favoreciendo la correccin.
La osteotoma se reserva para los pacientes con deformidad condromanubrial. Se practican dos
osteotomas en cua anteriores a nivel de los puntos de mxima convexidad.

Cuando exista rotacin esternal, normalmente puede ser tratado eficazmente con reseccin bilateral de los
cartlagos costales, aunque tambin puede utilizarse osteotoma en cua lateral para su correccin.
La variacin ms frecuente de la tcnica descrita utiliza tambin el principio de la reseccin de los
cartlagos costales, pero sin embargo en lugar de tensar el pericondrio con las suturas se realiza una
osteotoma en cua anterior a nivel del punto superior de mayor prominencia.
Conclusin
Los resultados cosmticos suelen ser excelentes en el 100% de los casos. Las complicaciones de la
ciruga son infrecuentes y bastante similares a las descritas en la ciruga del pectus excavatum.
La recidiva es rara y suele estar relacionada con defecto tcnico en el procedimiento. El desarrollo y el
crecimiento de la pared torcica son normales tras la ciruga.

SINDROME DE POLAND
Introduccin
El sndrome de Poland ha sido descrito con una variedad de anomalas asociadas centradas alrededor del
miembro superior y trax.
Consiste en la completa o parcial (se conserva el origen clavicular) ausencia del pectoral mayor y menor
(prdida del pliegue axilar), ausencia de vello axilar, hipoplasia de la grasa subcutnea, hipoplasia o
aplasia mamaria ipsilateral, atelia, deformacin o ausencia de segmentos costales(es tpico de segundo a
cuarto o de tercero a quinto) (Fig. 8), sindactilia, ausencia de falanges medias, fusin de los huesos del
carpo y/o braquidactilia. El grado ms extremo de deformidad de la mano es la ausencia completa de la
misma.

La escpula puede ser ms pequea y alada (deformidad de Sprengel). En casos severos puede haber
movimientos paradjicos del trax, as como herniacin anterior del pulmn.
Etiopatogenia
La etiologa del sndrome de Poland es desconocida, aunque existen tres teoras aceptadas:

Migracin anormal de los tejidos embrionarios que forman los msculos pectorales.

Hipoplasia de la arteria subclavicular.

Alteraciones intra tero.

Las alteraciones de la pared torcica que se pueden encontrar son:

La parrilla costal normal con ausencia de msculo pectoral. Es la ms comn.

Depresin en parrilla costal y esternn ipsilateral. Es comn la protrusin y rotacin en esternn
contralateral.
Hipoplasia costal ipsilateral sin depresin o protrusin significativa de cualquier segmento costal o
esternn. Este defecto raramente requiere intervencin quirrgica.
Aplasia costal con depresin de las costillas adyacentes y rotacin esternal.

Manifestaciones clnicas
El sndrome de Poland ocurre espordicamente en aproximadamente 1 de 32.000 nacidos vivos y es
raramente familiar. Las lesiones de la mano son variadas en extensin y severidad. Desde agenesia de la
mano a sindactilia.
Se han descrito asociaciones de ese sndrome con leucemia, sndrome de Moebius, etc. El defecto
predominante en pacientes con Poland depende de la afectacin de varios componentes. Mientras todos
los pacientes tienen cierto grado de afectacin de la pared torcica con ausencia o hipoplasia de msculo
pectoral, pocos tienen deformidades de pared torcica severa suficiente para requerir ciruga. El defecto
muscular no es un problema psicolgico severo ni causa debilidad en la extremidad superior ipsilateral.
Las anomalas costales llaman la atencin del cirujano como malformaciones mamarias (o aplasia) en
mujeres pospberes.
Evaluacin preoperatoria
Los pacientes con ausencia de costillas son candidatos a la reparacin quirrgica.
Las mujeres son potenciales candidatas a la ciruga si el desarrollo del trax provoca trastornos estticos,
con hipoplasia o aplasia de la mama ipsilateral. La ausencia de costillas puede provocar una herniacin
anterior del pulmn con movimientos paradojales del trax durante la respiracin. Tambin las estructuras
mediastnicas son vulnerables a traumatismos. Si es posible la reparacin debera ser llevada a cabo en la
infancia precoz porque las costillas que bordean la deformidad pueden curvarse, aumentando la
deformidad.
La tomografa computerizada preoperatoria con imgenes tridimensionales o la resonancia magntica, el
examen fsico; ayudan a determinar la necesidad y la extensin de la reparacin.

El msculo latissimus dorsi es usado para el aumento de la pared torcica, por lo tanto la hipoplasia de
este msculo que puede estar presente en algunos pacientes con sndrome de Poland est implicada en el
fallo del colgajo muscular.
Con un entrenamiento preoperatorio del latissimus dorsi y pectoral (si est presente) en pacientes
mayores, se consigue mejores resultados.
Tcnicas quirrgicas
Los tres aspectos a tener en cuenta en la reconstruccin del sndrome de Poland son:

Estabilizacin de la pared torcica.

Reconstruccin mamaria.

Relleno del tejido hipoplsico.

Histricamente, algunos cirujanos planearon la reconstruccin por etapas, particularmente en mujeres

pospberes, en las que se retrasa la reconstruccin mamaria. Actualmente, no es contraindicacin de
reparacin en una nica etapa, considerando los tres aspectos de la reconstruccin.
La estabilizacin de la pared torcica en pacientes con aplasia costal se lleva a cabo usando injertos
costales autlogos contralaterales, utilizando la misma incisin. La costilla se divide en dos injertos, cada
uno de los cuales posee un potencial de revascularizacin (Fig. 9). Se mantienen las costillas en posicin
para conseguir un contorno normal de la pared torcica, pero precisan cobertura ya que estn
desprovistas de msculo y tejido subcutneo.

Para la cobertura del injerto costal es preferible un colgajo muscular ipsilateral de latissimus dorsi. El
origen del msculo es transpuesto del lado posterior del hmero al anterior para restaurar el pliegue axilar
anterior (Fig. 10).

La transferencia anterior del msculo cumple varios propsitos:

Protege los injertos costales.

Proporciona un volumen ms normal a la pared torcica.

Sirve de base para colocar la prtesis mamaria. Es necesaria una mastopexia contralateral para
mantener la simetra.

Como alternativa puede utilizarse materiales sintticos como Goretex o Marlex.

Conclusin

Los resultados a largo plazo de la reconstruccin de la pared torcica son relativamente buenos con las
tcnicas anteriores. Los resultados utilizando materiales sintticos son inferiores a las transferencias
musculares.
Las complicaciones de este proceso se producen cuando se lesiona el paquete vasculonervioso del
latissimus dorsi (provocando atrofia o necrosis del colgajo) o cuando se entra en cavidad torcica,
requiriendo tubo de drenaje.
La mamoplastia de implantacin consigue excelentes resultados.

SINDROME DE JEUNE
Introduccin
Tambin llamado distrofia torcica asfixiante, es un trastorno autosmico recesivo caracterizado por una
cavidad torcica estrecha e inmvil, policondrodistrofia y enfermedad renal (nefronoptisis).
Patologa de la pared torcica
Las anomalas seas del sndrome de Jeune son el resultado de una alteracin en la formacin
endocondral del hueso, a nivel intrauterino. Es patognomnico en recin nacidos con trax estrecho en
forma de campana y abdomen protuberante. El trax es estrecho en los ejes transverso y sagital y
virtualmente rgido debido a la horizontalizacin de las costillas. La costilla es corta y ancha y las uniones
condrocostales apenas alcanzan la lnea axilar anterior. Desde la cuarta a la novena costilla se doblan
hacia dentro, normalmente a nivel de la unin costocondral. El cartlago costal es irregular y abundante. La
clavcula es larga, ancha y alta (Fig. 11).

Histolgicamente, los cambios seos parecen una condrodisplasia y el examen de las uniones
condrocostales revelan osificacin endocondral que progresa desordenada y pobremente, dando como
resultado una disminucin en la longitud costal.
Manifestaciones clnicas
El 45% de los casos se dan en hermanos y el 7% en descendentes de uniones consanguneas. El 50% se
diagnostican en el primer mes de vida, el resto se informan dentro de los seis meses de edad. Existen dos
expresiones clnicas de la enfermedad: una forma neonatal potencialmente fatal y otra forma ms dbil
que se manifiesta en nios ms mayores.La forma neonatal, tiene dos subtipos: aquellos pacientes que
requieren una inmediata ventilacin mecnica y no se pueden destetar y aquellos que despus de varios
brotes de neumona recurrente requieren intubacin y soporte ventilatorio. Desde el punto de vista
mecnico, estos pacientes presentan enfermedad pulmonar restrictiva severa, adems los pulmones son
severamente hipoplsicos y frecuentemente presentan hipertensin pulmonar.
Sin un proceso operativo que aumente el volumen de la cavidad torcica, los neonatos afectos,
sucumbirn a complicaciones de la misma enfermedad o de la ventilacin mecnica prolongada.
Fenotpicamente, el segundo grupo de pacientes presenta una pared torcica idntica a la de los
neonatos, sin embargo, estos muestran slo moderados sntomas respiratorios al nacer y pueden ser
tratados durante aos sin ventilacin mecnica; probablemente debido a la variable severidad de la
hipoplasia pulmonar subyacente y compliance de la pared torcica. En estos casos la reconstruccin de la
pared torcica no est indicada. Estos pacientes requieren intervenciones por la enfermedad renal en su
estadio final.
Las anomalas esquelticas asociadas ocurren como consecuencia de la condrodisplasia difusa, ms
evidente de los huesos de las extremidades y pelvis. Los miembros son cortos y anchos. La pelvis es
pequea e hipoplsica con huesos iliacos cuadrangulares.
Evaluacin preoperatoria
Es obligatoria una analtica bsica con funcin pulmonar, renal, gases arteriales.
El estudio detallado de la morfologa de la pared torcica se obtiene mediante radiografa simple de trax y

TAC torcico. Al igual que en el sndrome de Poland, es conveniente la reconstruccin tridimensional del
trax mediante el TAC para evaluar las alteraciones y planificar el proceso quirrgico.
Tcnicas quirrgicas
Las tcnicas quirrgicas de sndrome de Jeune van encaminadas a aumentar el volumen intratorcico.
Casi todos los procesos incluyen el corte longitudinal del esternn, ensanchando la distancia entre las dos
mitades.
El esternn se mantiene en su posicin utilizando variedad de mtodos, injertos seos con placas de
fijacin metlicas, materiales de acero inoxidable de poste, injertos costales y prtesis de metacrilato.
El proceso quirrgico consiste en:

Cortar y ensanchar, separando el esternn.

Mantener la separacin con postes de metal y acrlico.

Abriendo la pleura bilateralmente para liberar los pulmones atrapados. Este manejo crtico
aumenta de forma muy importante el volumen pulmonar; sin este paso, se consiguen slo
modestos aumentos en la funcin pulmonar intra y postoperatoria.
Reparacin del defecto pleural con un parche protsico.
Reseccin subperistica bilateral completa de las costillas deformadas y su cartlago, normalmente
de la cuarta a la sptima, incrementar el volumen intratorcico.

Davis et alt. describen recientemente una nueva tcnica para aumentar el volumen intratorcico en
pacientes con Jeune sin divisin del esternn. La pared torcica se alarga con la divisin y reseccin
subperistica de un segmento de 4 a 5 cm de las cuatro costillas contiguas y del tejido subyacente de
forma escalonada de modo que o bien la costilla o el periostio cubre el pulmn. La separacin costal se
mantiene con placas de titanio. La formacin de hueso precoz se demuestra en la radiografa de trax a
los cinco meses.
Desgraciadamente, esta tcnica se aplic slo a un paciente de 4 aos, sin evidencia de enfermedad
severa y no existe documentacin de la funcin pulmonar pre y postoperatoria o TAC. Ms pacientes,
seguimiento a largo plazo y test rigurosos de control de la funcin pulmonar, son necesarios para
determinar la utilidad de este mtodo.
Conclusin
La rara supervivencia a largo plazo en pacientes operados parece estar relacionada con la severidad de la
hipoplasia pulmonar subyacente y el grado de expansin intratorcica despus de la ciruga.

OTRAS MALFORMACIONES TORACICAS

Malformaciones congnitas del esternn
La primera manifestacin embriolgica del esternn es la presencia a ambos lados de la lnea media , a
las seis semanas de unos acmulos de clulas mesenquimales dispuestas en forma de bandas verticales,
que en las siguientes semanas convergen en la lnea media comenzando en la parte craneal y
descendiendo en su fusin hasta la zona caudal del futuro esternn, a fin de conseguir una unin completa.
Por otro lado los cartlagos costales avanzan en su crecimiento hasta alcanzar las barras esternales. En la
novena semana este proceso ha finalizado convirtindose los esbozos esternales primitivos en tejido
cartilaginoso. Se comprende que cualquier anomala en la evolucin de este proceso da lugar a
malformaciones congnitas:

Defectos en la fusin de la mitad inferior del esternn, como son: bifidez del apndice xifoides,
perforacin esternal y defectos en la pared anterior del abdomen y del diafragma.
Separacin incompleta de las barras esternales con unin a nivel del manubrio. En ocasiones
existe una pentaloga de manifestaciones (pentaloga de Cantrell), representada por :

Separacin incompleta del esternn.

Dehiscencia de la pared abdominal con presencia a veces de onfaloceles.

Afecciones congnitas de pericardio con comunicacin pleural.

Defectos de fusin de la parte anterior del diafragma.

Malformaciones congnitas del corazn.

Separacin completa de ambas barras esternales.

Asociacin de las dos variedades anteriores con anomalas de la piel y del pericardio dando lugar
a la ectopia cordis. Esta malformacin suele ser fcilmente detectable en la clnica por la evidencia
del latido cardaco inmediatamente debajo de la piel. Su tratamiento debe realizarse precozmente
mediante la aproximacin y sutura de ambas barras esternales. Si ello no fuera posible se ha
recomendado la seccin con un gran bisel de todos los cartlagos costales lo que permite una
mayor facilidad para la aproximacin de las barras esternales a la lnea media.

La ectopia cordis es una rara malformacin congnita en la que el corazn se sita fuera de su
alojamiento anatmico. Puede estar situado en la regin cervical , sobre la pared anterior del trax
o en el abdomen. La cervical es la de peor pronstico pues resulta incompatible con la vida,
mientras que existen casos descritos de la abdominal que vivieron sin corregir la anomala varios
aos. El tratamiento requerir la introduccin en el trax lo ms precoz posible, existiendo el riesgo
de la angulacin y torsin de los grandes vasos.
Malformaciones congnitas de las costillas
Pueden ser debidas a:

Agenesia de una o varias costillas, localizadas frecuentemente en las dos ltimas.

Hipoplasia , frecuente cuando existen hemivrtebras que producen escoliosis dorsales.

Aumento del nmero con aparicin de costillas supernumerarias. Comnmente ocurre a nivel
cervical dando lugar al sndrome de costilla cervical y de la salida torcica.
Bifidez costal produciendo imgenes radiogrficas que pueden ser confundidas con cavernas
pulmonares.
Fusin de una o varias costillas, pudiendo ocurrir en la parte anterior o posterior principalmente si
existe escoliosis.

Las malformaciones costales suelen pasar clnicamente desapercibidas pero a veces producen dolores
torcicos debidos a compresiones nerviosas. Las agenesias de costillas pueden ocasionar puntos dbiles
en la pared torcica con formacin de hernias pulmonares. El defecto cosmtico es en ocasiones muy
manifiesto.
Espordicamente se asocian a otras anomalas de la pared torcica como ocurre en el llamado sndrome
mama-pectoral-costilla en el que existe junto a la ausencia de la segunda, tercera o cuarta costilla , una
falta de la porcin costal del pectoral mayor, agenesia de todo el pectoral menor, hipoplasia de la mama y
pezn y escaso desarrollo del tejido celular subcutneo. Estos enfermos presentan respiracin paradjica,
y si ocurre en el lado izquierdo son visibles los latidos cardacos. La reparacin quirrgica debe efectuarse
no slo con vistas a corregir los defectos cosmticos sino con el fin de brindar proteccin y prestar
estabilidad a la pared torcica.

PARTE II: Malformaciones congnitas de la pared abdominal

INTRODUCCION
La pared abdominal forma una barrera que protege varios rganos vitales.
Entre sus funciones podemos destacar: postura, caminar, inclinacin del tronco, levantarse, defecacin y
miccin, parto, respiracin, vmito y tos. Cualquier anomala en la estructura de la pared que altere su
funcionalidad, puede comprometer la propia vida.

RECUERDO EMBRIOLOGICO
Tras formarse el disco embrionario, las estructuras dorsales (SNC y mesoblasto somtico) se desarrollan y
elevan. As las partes laterales del disco embrionario basculan y al replegarse progresivamente van a
constituir la pared ventral del embrin (de forma anloga a como se cierra una bolsa, cuyo cuello ser el
futuro anillo umbilical). Las masas musculares situadas lateralmente forman la lnea alba al fusionarse a
partir del trax y el pubis, convergiendo a nivel del ombligo (10 semana).
Si esta etapa de morfognesis se ve impedida, se formar una celosoma (tambin llamado onfalocele o
exonfalos):

Celosoma superior: fisura esternal inferior, malformaciones de corazn y diafragma.

Celosoma inferior: malformaciones de pared hipogstrica, vejiga urinaria (extrofia vesical) y colon.

Celosoma media (es la ms frecuente): onfalocele.

Tambin puede alterase la organognesis, al inhibirse el desarrollo de los rganos que se forman en los
pliegues embrionarios. Por ejemplo, la ausencia de diferenciacin del mesnquima en un punto de la
pared conduce a una resorcin del epiblasto y la formacin de un defecto lateral denominado laparosquisis
(gastrosquisis en literatura americana).

CLASIFICACION DE ANOMALIAS CONGENITAS DE PARED ABDOMINAL

Alteraciones de la muscuatura

Diastasis de rectos: abombamiento supraumbilical entre ambos msculos rectos, por debilidad de
la lnea alba. No requiere tratamiento a menos que se acompae de hernia epigstrica.
Sndrome de Eagle-Barrett (prune-belly): asocia hipoplasia de musculatura abdominal, ectopia
testicular bilateral y dilatacin de vas urinarias
Onfalocele: defecto de cierre del anillo umbilical. La cavidad abdominal es reducida e insuficiente
para contener las vsceras, que se hernian y desarrollan en una bolsa formada por el revestimiento
amnitico.
Laparosquisis: defecto de la pared lateral al cordn umbilical. Los intestinos salen por el defecto,
sin saco que los recubra.

Remanentes del conducto onfalomesentrico

El conducto onfalomesentrico conectaba el intestino medio fetal con el saco vitelino.

Plipo umbilical: pequeo remanente de mucosa del conducto onfalomesentrico en el ombligo.

Se trata extirpando el remanente de mucosa.
Seno umbilical: persistencia del conducto en su extremo umbilical. Con un trayecto de seno en la
profundidad del ombligo. Se trata por extirpacin.
Quiste onfalomesentrico: pueden ser asintomticos mucho tiempo y manifestarse por vlvulo o
infeccin.
Divertculo de Meckel: por insuficiente obliteracin del extremo intestinal del conducto. Con todas
las capas de la pared intestinal.
Persistencia del conducto onfalomesentrico: apreciable en el periodo neonatal temprano por
salida de contenido entrico por el ombligo. Debe tratarse precozmente con laparotoma y
extirpacin del conducto, para evitar invaginacin o vlvulo.

Aplasias cutneas
Pueden ser uni o bilaterales, simtricas, afectando a la piel de los flancos. Pueden tratarse mediante
injertos cutneos.
Anomalas del uraco

El uraco conecta la vejiga en desarrollo con el ombligo.

Fstula vesicoumbilical: por persistencia completa del uraco. Se manifiesta por la expulsin de
orina a travs del ombligo. Debe estudiarse la va urinaria y tras descartar obstruccin urinaria
distal se extirpa la fstula.
Seno del uraco: no se oblitera el extremo umbilical. Se produce drenaje crnico de material por el
ombligo, que pueden infectarse. Se debe extirpar.
Quiste de uraco: pueden aparecer como masas o abscesos. Deben extirparse totalmente.
Divertculos de vejiga: originan infecciones recurrentes de vas urinarias. Se debe extirpar el
divertculo y cerrar la vejiga.
Extrofia vesical: consiste en una ausencia de la pared abdominal inferior con exposicin de los
orificios ureterales, defecto en la fusin de la snfisis pbica y musculatura plvica anterior
deficiente, frecuentemente asociado a prolapso genital. El tratamiento consiste en una reparacin
por planos, con colpopexia si es necesaria.

CLINICA

Onfalocele
Constituye una abertura en la pared abdominal a nivel del anillo umbilical. Las vsceras estn recubiertas

de una doble capa: peritoneo y capa externa de la membrana amnitica.

El cordn umbilical est unido al saco, que se puede romper antes, durante o despus del nacimiento.
Si el saco se rompe antes del parto, el contenido abdominal queda expuesto al lquido amnitico y aparece
encogido, engrosado, recubierto de un exudado inflamatorio.
Clasificacin:

Tipo 1: cuello menor de 4 cm y dimetro mayor del saco inferior a 8 cm.

Tipo 2: de dimensiones superiores.

En los onfaloceles de gran tamao el hgado se encuentra parcial o totalmente dentro del saco y la cavidad
abdominal no podr acoger la masa de vsceras herniadas sin consecuencias hemodinmicas o
respiratorias (torsin intestinal con obstruccin, elevacin diafragmtica que impide la ventilacin y
compresin sobre la vena cava inferior que impide el retorno venoso al corazn).
Laparosquisis
Es una verdadera evisceracin que ocurre siempre antes del nacimiento a travs de un pequeo orificio de
la pared abdominal, generalmente a la derecha de un cordn umbilical normalmente constituido. Por lo
tanto no hay saco y las vsceras tienen un aspecto similar al de los onfaloceles rotos antes del parto.
La mayor parte de las laparosquisis se acompaan de malrotacin intestinal y una cavidad peritoneal
reducida.

Consideraciones obsttricas
El diagnstico suele hacerse en la ecografa del segundo trimestre. Entonces se debe estudiar
adecuadamente para determinar el carcter aislado o no de la malformacin.
La presencia de hgado en el onfalocele constituye un elemento de pronstico mayor.
La madre deber acudir a un centro especializado.
El parto por cesrea no parece tener ninguna ventaja en particular, aunque otros autores dicen que
disminuye la tasa de infeccin del saco herniario.
Se debe luchar contra la hipotermia (incubadora radiante o incluso bao caliente) y la distensin digestiva
(sonda de aspiracin nasogstrica). Hay que cuidar el balance hidroelectroltico y administrar antibiticos.
Se debe estudiar la repercusin respiratoria y hemodinmica derivada de reintegrar las vsceras herniadas
a una cavidad abdominal insuficientemente desarrollada, lo que indicar una intervencin quirrgica
urgente o diferida.
No est indicada la reseccin de intestino, hgado o bazo normales para permitir el cierre primario. As
mismo, la extirpacin de la cubierta fibrinosa de la superficie del intestino prolonga el tiempo quirrgico y
aumenta el sangrado.

Tcnicas quirrgicas
Tcnica de Grob
Consiste en un tratamiento conservador de onfaloceles que contraindiquen el tratamiento radical y se
mantenga el saco ntegro. Bsicamente se deja granular el saco, pincelndolo con mercurocromo y
expuesto al aire bajo tienda estril. Se forma as una escara que se retrae progresivamente, cayendo hacia
la tercera semana y epitelizando desde los bordes en unas 6-8 semanas. El defecto parietal se reparar al
comienzo del segundo ao.
Rectomioplastia
Tras comprobar la tolerancia (ventilatoria y hemodinmica) a la recolocacin de las vsceras en la cavidad
abdominal, la intervencin comienza con la reseccin de la placa del onfalocele, excepto la porcin
adherida al hgado, si existiese. Se debe iniciar la incisin en una zona que se crea no hay adherencias
(de preferencia en la zona baja y algo lateral) para ir progresando hacia arriba.
Se deben ligar uraco, arterias y vena umbilical. Hay que buscar y tratar las posibles malformaciones
asociadas.
A continuacin se intenta la reduccin, comenzando por intestino delgado, luego colon, bazo y finalmente
el hgado.
Las posteriores etapas de la rectomioplastia son asimilables al tratamiento de la eventracin del adulto,
con suturas discontinuas de material irreabsorbible:

Despegamiento subcutneo de los msculos rectos anteriores y de su vaina desde pubis a

reborde costal (Fig. 12).

Incisin de la hoja anterior de la vaina del recto en su porcin lateral y volteo hacia la lnea media,
donde se sutura con la contralateral (Fig. 13).

Liberacin completa de los msculos rectos anteriores, cuidando de conservar su inervacin. Esto
permitir su sutura en la lnea media (Fig. 14).

El cierre cutneo debera ser ahora tambin posible (Fig. 15).

Cierre progresivo

La tcnica del silo de Schuster consiste en la colocacin de dos lminas de Silastic desde los
bordes de la brecha aponeurtica, suturadas entre s a modo de cpula que se va cerrando
progresivamente con puntos de sutura, reduciendo la herniacin y ampliando progresivamente la
cavidad abdominal (Fig. 16). Esto permitir el cierre de los bordes aponeurticos en un plazo
medio de quince das.

La tcnica de Gross consiste en la incisin cutnea de los bordes del saco y el despegamiento de
toda la piel abdominal, para suturarla sobre el propio saco y realizar la reparacin fascial en un
segundo tiempo.
El simple recubrimiento cutneo deja una eventracin central. La reintegracin posterior suele ser
muy dificultosa, en particular si el hgado est contenido en el onfalocele, ya que no se ha
promovido la dilatacin de la cavidad abdominal.

Reconstruccin con prtesis

Se puede reconstruir la integridad de la pared abdominal mediante la colocacin de una prtesis a los
bordes aponeurticos, ya sea de Silon (Dacron recubierto de Silastic), polietileno o Tefln, Goretex, etc.
Reduce las complicaciones del cierre primario cutneo y permite una alternativa en el cierre por etapas.

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Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 48. GINECOMASTIA

Tronco
Miembro Superior

Gemma Pons Play. Residente 4 ao. Hospital de Sant Pau (Barcelona)

Dalila Duarte Pires. Mdico adjunto. Hospital de Sant Pau (Barcelona)

Extremidad Inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

ETIOLOGIA
La ginecomastia ( literalmente mama de mujer) se define como el aumento anormal uni o bilateral
de las mamas en el varn. Representa la patologa mamaria ms importante en el sexo masculino.
La edad de aparicin, as como las causas de la enfermedad son variables:
1. De forma fisiolgica puede tener lugar en el recin nacido, en la pubertad y en el anciano:

En el recin nacido suele ser un proceso transitorio y se debe a la persistencia

anormal del estmulo hormonal materno (hormonas placentarias).
En la pubertad la ginecomastia se presenta de forma transitoria en el 65% de
adolescentes normales entre 14-15 aos y se debe a un desarrollo testicular normal
que comporta un breve aumento de niveles de estrgenos plasmticos secundarios
a un aumento de testosterona plasmtica. Este crecimiento transitorio del tejido
mamario suele resolverse en 1- 2 aos. Sino revierte en este periodo de tiempo
habr que sospechar otros procesos que comporten trastornos hormonales:

tumores testiculares secretores de estrgenos

orquiectoma

ingesta esteroides anablicos

Sndrome de Klinefelter: enfermedad que asocia atrofia testicular, ausencia

espermatognesis y ausencia o disminucin acusada de clulas de Leydig.
La incidencia de carcinoma de mama es 20-60 veces superior que en los
casos idiopticos, por tanto la biopsia mamaria, sobretodo en los casos
unilaterales, estar indicada.
otros

En la edad adulta se asocia al envejecimiento y se debe a la hipofuncin testicular y

al aumento de depsito graso corporal que comporta la aromatizacin perifrica de
andrgenos a estrgenos.

2. A nivel patolgico existen varios trastornos sistmicos que se asocian con la ginecomastia:
obesidad, insuficiencia renal crnica, trastornos tiroideos (hipo/hipertiroidismo),
enfermedades hepticas, tumores adrenales y enfermedades pulmonares.
3. Frmacos y drogas relacionados con ginecomastia:

Alcohol

Anfetaminas

Agentes quimioterpicos

Cimetidina

Digital

Isoniazida

Hidroxicina

Metildopa

Marihuana

Opiceos

Fenotiacinas

Reserpina

Espironolactona

Antidepresivos tricclicos

4. Y finalmente adems de existir casos familiares con factores genticos predisponentes,

tambin hay un elevado porcentaje que corresponden a casos idiopticos.

DIAGNOSTICO
Clnicamente la enfermedad suele manifestarse como una tumoracin firme subareolar, que puede
alcanzar tamaos similares a los de una mama normal.
Algunos autores consideran necesario como criterio diagnstico un aumento mamario superior a 2
cm., sin embargo otros afirman que es suficiente un incremento de 0.5 cm. La mayora son
asintomticos y si estos sntomas tienen lugar suelen responder a elevada sensibilidad, dolor o
molestias a nivel del pezn.
En adolescentes no obesos se observa un patrn histolgico de proliferacin de tejido ductal e
hipervascularizacin. En cambio en individuos obesos se evidencia estroma fibroso acelular y
escasos signos de proliferacin ductal junto con predominancia de tejido graso. En varones que han
sufrido importante prdida de peso puede existir exceso de tejido cutneo que puede simular una
ginecomastia (pseudoginecomastia).
Para establecer un diagnstico etiolgico apropiado es importante obtener informacin en la historia
clnica a cerca de duracin de la enfermedad, antecedentes de enfermedades sistmicas,
desequilibrios hormonales, toma de frmacos o drogas y prdida o ganancia importante de peso.
Durante la exploracin fsica a parte de definir el tamao mamario es conveniente explorar
testculos, tiroides e hgado.
En las pruebas de laboratorio deben incluirse los parmetros que informan sobre funcin renal y
heptica. As mismo en algunos casos tambin es necesario obtener determinacin en suero y orina
de especficos esteroides sexuales y sus metabolitos.
En caso de sospecha de un proceso maligno se requerir una confirmacin histopatolgica.
Y finalmente si se considera necesario tratamiento quirrgico ser de gran utilidad un estudio
mamogrfico para planificar la intervencin.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
La opcin teraputica vlida en los casos de ginecomastia no reversible es el tratamiento quirrgico
y la indicacin responde ms a las repercusiones estticas que implica la enfermedad que a un
posible trastorno funcional. Hay que diferir el tratamiento de la enfermedad si el paciente afecto se
trata de un varn adolescente con un tiempo de evolucin de su ginecomastia inferior a dos aos.
Teniendo en cuenta la edad, hbito morfolgico y grado de ginecomastia del paciente, se aplicar
uno u otro tipo de tcnica quirrgica:

Exresis quirrgica simple: indicada en pacientes adolescentes jvenes con aumento

mamario debido bsicamente a hipertrofia glandular.
Exresis quirrgica + liposuccin: indicada en adolescentes obesos con componente
glandular peri y retroareolar y tejido graso en exceso.
Liposuccin aislada: indicada en adultos obesos (hbito pcnico) con mamas de consistencia
predominantemente grasa.
Exresis tejido cutneo-graso-glandular + autoinjerto libre de CAP (complejo areola-pezn):
indicada en individuos con importante prdida de peso que presentan excedente de piel
adems de cierta cantidad de tejido glandular.

La intervencin quirrgica puede llevarse a cabo tanto bajo anestesia local como general,
dependiendo principalmente de la cantidad de tejido que haya que resecar as como de
caractersticas propias del paciente.
Durante el pre-operatorio y con el paciente en posicin semisentada y los brazos simtricos a
ambos lados, se trazan las marcas que constituirn el mapa del rea que deber resecarse. Si se
requiere liposuccin asistida se marcarn tambin unas lneas circulares perifricas que delimitarn
el margen perifrico de la ginecomastia.

Exresis quirrgica simple

En la mayora de casos se procede a realizar incision cutnea a nivel mitad inferior periareolar
(incisin clsica Dufourmentel- Webster). A continuacin se diseca el complejo areola-pezn (CAP)
del tejido Glandular subyacente, dejando un grosor de unos 6-10 mm de tejido mamario unido a la
cara profunda del CAP con la finalidad de conseguir una correcta proyeccin y evitar la depresin
del mismo. Una vez elevado el colgajo del CAP se libera la piel y grasa subcutnea
del tejido glandular subyacente seccionando las inserciones fibrosas glandulares al espacio
subcutneo suprayacente. La diseccin y una correcta hemostasia se ven facilitadas mediante un
separador de luz fra. Despus de liberar la glndula del tejido subcutneo se diseca en su
Superfcie profunda separndola de la fascia del msculo pectoral mayor subyacente. A
continuacin se secciona y se extirpa el tejido graso-glandular. Con el fin de conseguir un contorno
liso y armnico y evitar un reborde palpable se adelgaza la periferia resecando a modo de bisel en
pocas cantidades y de forma gradual para evitar exceso de reseccin que provocara un trax
aplanado y anormal. Finalmente se inserta un drenaje aspirativo y se cierra la incisin periareolar,
comprobando que no existan irregularidades y que se haya conseguido un contorno estticamente
correcto.
Exresis quirrgica + liposuccin
Pre-operatoriamente, como ya hemos indicado anteriormente, se disean dos crculos, uno marcar
el tejido glandular que habr que resecar y perifricamente el otro indicar el tejido graso que habr
que aspirar. Para resecar el tejido graso-glandular se procede de igual manera que en la exresis
simple. Una vez concluida la reseccin se lleva a cabo la liposuccin del rea comprendida entre los
dos crculos marcados en el pre-operatorio hasta obtener un contorno liso. Al finalizar se sutura la
herida y se coloca un drenaje aspirativo.
Liposuccin aislada
La incisin para la introduccin de la cnula puede trazarse a nivel de la lnea periareolar, en regin
axilar o en regiones prximas a la mama. Una vez introducida la cnula de liposuccin se irn
trazando recorridos hasta conseguir un contorno correcto. Con el fin de evitar un exceso de tejido
resecado se utilizan cnulas de tamao cada vez inferior a medida que se avanza la reseccin.
Exresis cutneo-grasa-glandular + injerto libre de CAP
A nivel pre-operatorio se puede marcar el diseo mediante una elipse que incluya el exceso
cutneo-graso-glandular que deber resecarse y a nivel de la areola se traza un crculo de un
dimetro de 3 cm. Se inicia la intervencin quirrgica incidiendo a nivel del crculo periareolar y
resecando el CAP obteniendo un autoinjerto cutneo de espesor total que posteriormente se
desgrasa y se reserva. A continuacin se reseca la elipse de piel y tejido graso-glandular hasta
llegar a plano pre-fascia msculo pectoral y se extirpa. El defecto se sutura por planos y
aproximando bordes hasta obtener un contorno adecuado, colocando un drenaje a vaco. Sobre la
incisin cutnea ya suturada y a una distancia apropiada (la localizacin del CAP es a nivel lnea
medio-clavicular entre 4-5 costilla) se desepiteliza un crculo de 3 cm de dimetro donde se
suturar el CAP a modo de autoinjerto.

COMPLICACIONES

Las complicaciones ms frecuentes y precoces son los hematomas y seromas, que se minimizan
llevando a cabo una hemostasia meticulosa y colocando drenajes aspirativos.
A nivel del CAP puede producirse necrosis, infeccin, depresin o malposicin (en el caso de que
se trate de injerto libre).
En las heridas se corre el riesgo de desarrollar cicatrices hipertrficas e infecciones.
Y finalmente como complicaciones estticas pueden observarse irregularidades del contorno
torcico o exceso de piel residual (sobre todo en posicin erecta en casos de pacientes con piel
poco elstica en los que se ha extirpado gran cantidad de tejido graso-glandular).
Con el fin de conseguir que la evolucin post-quirrgica sea lo ms satisfactoria posible es
necesario limitar la actividad fsica manteniendo reposo durante unas dos o tres semanas.

BIBLIOGRAFIA

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Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 49 a. CIRUGIA ONCOPLASTICA EN LAS MASTECTOMIAS PARCIALES

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

Dori Rubia Martos. Cirujano Plstico. Hospital Mutua de Terrassa (Barcelona)

Jos Antonio Palacn Port. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica del Hospital de Bellvitge
(CSUB)
Jos Mara Serra Payr. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica del Hospital de Bellvitge (CSUB).
Unidad Funcional de Cncer de Mama del Institut Catal dOncologia.

Quemaduras
Ciruga Esttica

RECUERDO HISTORICO
Hasta finales del siglo XIX se crea que el cncer de mama era una enfermedad locoregional que se
diseminaba a travs de los msculos y de los conductos linfticos. Siguiendo esta creencia Halsted
present en 1889 en la American Surgical Association 76 casos de mastectoma radical, pasando a
ser ste el tratamiento de rutina del cncer de mama. Estos tratamientos loco regionales no tuvieron
ninguna repercusin en la supervivencia de las pacientes afectadas de cncer de mama, por este
motivo Matas desarroll la teora de la enfermedad sistmica.
Las ideas de Halsted prevalecieron hasta la segunda mitad del siglo XX y a la radicalidad de la
ciruga se le aadira la radioterapia y el tratamiento de la cadena linftica mamaria interna.
En los aos 20 Hirsch fue pionero de la ciruga poco agresiva pero su tendencia no tuvo xito.
En los aos 60 hubo un intento de conservar la mama en el tratamiento del cncer a travs de un
estudio comparativo entre ciruga radical de Halsted y reseccin amplia del tumor sin
linfadenectoma seguida de radioterapia a dosis insuficientes, con lo que se produjo un aumento
notable de la tasa de mortalidad en el grupo conservador y fracaso del intento. Los aos 70 nos
traen la hiptesis de la enfermedad sistmica formulada por Fisher, no publicndose los trabajos en
forma de ensayo comparativo hasta 1981 por el grupo de Milan con Veronesi al frente, donde se
demuestra que la curva de supervivencia entre un grupo de pacientes tratadas con la operacin de
Halsted y otro grupo tratadas con tumorectoma, linfadenectoma y radioterapia adecuada (60
Greys), son las mismas. Este acontecimiento es el punto de partida de lo que se llama Ciruga
conservadora del cncer de mama.
Hoy se sabe que el tamao del tumor es una de las variables pronsticas ms importantes y que
segn ste nos permite practicar un tratamiento conservador con garantas de curacin. En estos
ltimos 20 aos hemos vivido los avances ms importantes en el tratamiento del cncer de mama.
Ni la idea de Fisher ni la de Hasted parecen ser adecuadas por ser muy restrictivas y parece ms
lgico buscar la solucin entre las dos.
Hellman en 1994 demuestra que los tumores pequeos son perfectamente curables solo con ciruga
y la relacin lineal existente entre el tamao del tumor, la invasin ganglionar y la supervivencia.
Hellman insiste en que la enfermedad es evolutiva y que si el tumor es pequeo la enfermedad est
generalmente localizada. Por este motivo es muy importante el diagnstico precoz.
Al empezar y generalizarse en Europa el tratamiento conservador del cncer de mama desde los
aos 80, apareci la problemtica de los resultados estticos de esta ciruga y se constat un
porcentaje considerable de resultados poco alentadores en cuanto a la esttica mamaria despus
del tratamiento conservador simple con reseccin y sutura. A partir de esta observacin, en los
diferentes grupos de trabajo , Milan, Pars (Instituto Curie), Dsseldorf, etc. se incorpor la Ciruga
Plstica en este tratamiento quirrgico. La Ciruga Oncoplstica es el resultado de la irrupcin de las
tcnicas propias de la ciruga plstica en el tratamiento quirrgico del cncer de mama, para
conseguir un resultado esttico mejor, aumentar el nmero de pacientes que se beneficien de la
conservacin de la mama y de tejidos no implicados directamente, consiguiendo mejores resultados
en las reconstrucciones inmediatas despus de mastectoma.

DEFINICION
La ciruga oncoplstica y lo que es lo mismo, la Reconstruccin mamaria inmediata tumorespecfica (TSIR), es la reconstruccin mamaria inmediata despus de una mastectoma total o

parcial a causa de un cncer de mama.

Es la forma en que la reconstruccin mamaria entra a formar parte definitivamente en el tratamiento
global del cncer de mama del que hasta hoy estaba separada.
Puede ser el momento de cambiar el antiguo concepto clsico de la reconstruccin mamaria por
uno de nuevo en que ciruga exertica y reconstructiva se unan en un nico concepto.
La utilizacin de las tcnicas propias de la ciruga plstica en la ciruga conservadora del cncer de
mama, ya sea en mastectomias parciales o tumorectomas oncolgicas o en mastectomas
conservando estructuras no implicadas como pueden ser el surco submamario y la piel del escote y
practicadas de manera inmediata, definen La Ciruga Oncoplstica.
Este captulo se ocupa de la Ciruga Oncoplstica Conservadora que es la reconstruccin en
tumorectomas y en mastectomas parciales, dejando las reconstrucciones totales inmediatas para
ser comentadas en el captulo de reconstruccin mamaria en general.
La caracterstica ms importante de la reconstruccin inmediata despus de mastectoma total es la
de ser conservadores con los tejidos cutneos obtenindose mejores resultados y a la que
llamaremos reconstruccin inmediata despus de Skin-sparing mastectomy (mastectoma
conservadora de piel ).

Fig. 1. Mastectoma Conservadora Piel (Skin Sparing)

La Ciruga Oncoplstica Conservadora se utilizar cuando despus de un tratamiento conservador
de mama se espera que la deformidad, la asimetra y el resultado esttico sea malo con cierre
directo simple y por lo tanto tengan que utilizarse tcnicas propias de la ciruga plstica.

CIRUGIA ONCOLOGICA Y CANCER DE MAMA

El diagnstico de cncer de mama en nuestros das es mucho ms precoz que hace pocos aos
atrs, debido a las campaas de diagnstico precoz y a los estudios mamogrficos en grandes
poblaciones y an ms frecuentes en poblaciones de riesgo. Actualmente se diagnostican un
porcentaje muy alto de tumores pequeos y tambin han aumentado los "cncer in situ" y los
multifocales extensos, por lo cual nos enfrentamos a las reas tumorales que corresponden a
cnceres "in situ" que deben ser tratados. Las caractersticas del cncer de mama en nuestras
poblaciones a cambiado, a la vez que ha cambiado el tratamiento hacia ms conservador porque
ahora sabemos que la supervivencia no depende de la agresivadad local en el tratamiento.
Hoy tenemos que ser conservadores pero manteniendo los mismos resultados oncolgicos y
estticos despus del tratamiento del cncer.

Fig. 2. RIM= Reconstruccin Inmediata Mama (Audrestch modificado de Donegan, 1995)

El tratamiento conservador con tumorectoma y cierre simple no ofrece unos resultados ptimos en
todos los casos. Unas veces el tumor es grande y para obtener un buen resultado esttico los

mrgenes son justos, otras veces la localizacin del tumor determina un mal resultado como puede
ser la localizacin retroareolar, otras la mama es pequea etc. El tratamiento conservador
observando tcnicas recogidas de las mamoplastias y de las recontrucciones mamarias con
colgajos diversos nos ofrecen seguridad para conseguir nuestros fines oncolgicos y unos buenos
resultados estticos sin tener que recurrir necesariamente a las secuelas, que tendremos dificultad
en reparar en un segundo tiempo, o a la mastectoma con reconstruccin mamaria diferida donde
se habr perdido la primera oportunidad que es mejor para el resultado esttico. No tendremos
cicatrices difciles de modelar y no nos faltar tanto tejido importante para el resultado esttico final.
La tendencia actual en todos los grupos multidisciplinarios de Europa es aumentar el nmero de
cirugas conservadoras, disminuir al mximo el nmero de mastectomas y a ofrecer el mejor
resultado esttico con el mnimo nmero de secuelas.
En los primeros aos de la ciruga conservadora se limit mucho la indicacin a tumores pequeos
(menores de 3 cm. ) y despus se relativizo por la diferente forma y tamao de las mamas. Pero
lleg un momento en que se estanc la indicacin por los resultados estticos malos con secuelas y
asimetras importantes, cuando no por los mrgenes insuficientes en un intento de tener resultados
buenos estticamente. Fue cuando se introdujeron las tcnicas plsticas que se desbloque el
porcentaje de cirugas conservadoras y ms cuando se utilizaron tejidos autlogos y se rechazaron
los materiales aloplsticos para las reconstrucciones por su incompatibilidad con la radioterapia.
Ms adelante aumentamos el nmero reduciendo grandes tumores con la quimioterapia primaria
para poder conservar la mama. Ahora tambin tratamos tumores localmente avanzados con
mastectomas parciales y utilizamos la tcnica del ganglio centinela rutinariamente para evitar
secuelas innecesarias de la linfadenectoma.
Nuestra casustica ha aumentado gradualmente en nuestra Unidad Funcional de Mama tanto la que
se refiere a nmero de cirugas conservadoras como a las cirugas oncoplsticas y hemos
disminuido mucho las mastectomas, sobretodo las diferidas que ya son contadas.
Audretsch
1.990-1.996

UFM
1.998-1.999

N Casos Cncer de mama

2.266

553

Reconstrucciones Inmediatas
Tumor-Especficos

965 (43%)

131 (23%)

(Ciruga Conservadora Oncoplstica + Reconstruccin Inmediata)

N Casos Tratamiento Conservador

Audretsch
1.990-1.996
1.387

UFM
1.998-1.999
413

% Tratamiento conservador/Total Ca.

61%

74%

Ciruga Conservadora Oncoplstica

586

48

42%

11%

% Conservador Oncoplstica/Total Conservadores

TSIR

Oncoplstica Conservadora

Audretsch
UFM UFM
1.990-1.996 1.998 1.999
43%
15%
36%

17%

9%

21%

Fig. 3. TSIR= Ciruga Oncoplstica conservadora + RIM

TSIR= Reconstruccin inmediata Tumor Especfica
RIM= Reconstruccin inmediata de mama
(Audretsch 1997 Advanced Course on Breast Cancer and Reconstructive)
UFM= Unidad Funcional Mama Institut Catal Oncologia i de la Ciutat Sanitria de Bellvitge.

ANATOMIA ESTETICA Y EVOLUCION FISIOLOGICA DE LA MAMA

Las mamas estn en la regin anterolateral de la pared torcica entre las costillas 3 y 7. Las
mamas estn sostenidas por un retculo laxo de tejido fibroso. La mama puede ser de muchas
formas pero generalmente es hemisfrica, cnica o periforme. El dimetro horizontal es de unos 10
cm., y el vertical algo menos, su volumen es proporcional al tamao del tronco y es de unos 200 gr.

en una mujer joven.

El pezn est situado un poco por debajo del centro del pecho y mira hacia delante y arriba. La
areola es de unos 2.5 cm. de dimetro. La piel de la mama est adherida a los tejidos subyacentes
y sostiene el rgano por la elasticidad y por sus conexiones con la glndula.
La glndula est separada de la piel de la mama por una capa de grasa de espesor creciente a
medida que te acercas a la base y no existiendo en la zona telo-areolar. El pezn tiene fibras
musculares y elsticas, por esto un injerto de pezn puede tener capacidad erctil.
La capacidad erctil del pezn depende de dos tipos de fibras de msculo liso, circular de Sappey y
radial de Meyerholtz que determinan la esttica dinmica del pezn.
La glndula mamaria guarda una relacin ntima con la piel y muy laxa con la fascia pectoral que
determina el plano de diseccin retromamario.
El principal elemento de sustentacin de la mama es el integrado por la piel y sus prolongaciones
fibrosas llamadas ligamentos de Cooper que pierden sus propiedades con el embarazo, la lactancia
y la edad.
Entre los 9 y los 13 aos de edad aparecen cambios pubertales, gracias a la hipertrofia y a la
hiperplasia del parnquima glandular y a la acumulacin de grasa entre los lbulos mamarios, la
mama inicia su crecimiento subcutneo. En la pubertad la mama es densa , dura y lisa a la
palpacin. Despus de la lactancia la glndula comienza a separarse en pequeas masas con
muescas entre s, y esto depende del estiramiento y relajacin de los tabiques fibrosos. Despus de
la lactancia viene la regresin glandular, pero el retorno al estado pregravdico nunca es total. La
piel distendida y la relajacin de las estructuras de sostn ocasionan una mama ms flcida y
pndula con pequeas estras en la piel.
La estructura que no cambia durante todo este proceso de maduracin y que no se descuelga y que
nos sirve de referencia para todas las remodelaciones y reconstrucciones es el surco submamario.
El tejido que determina un buen resultado esttico final es la piel de la mama, por este motivo es tan
importante poder conservar la piel mamaria para obtener el mejor resultado esttico.

ANATOMIA PATOLOGICA

Los tumores mamarios benignos o malignos son los que obligan a la ablacin parcial o total de la
mama y que despus nos obligarn a practicar un tipo u otro de reconstruccin menor o mayor.
El cncer mamario ms frecuente es el Carcinoma ductal infiltrante, es el habitual y el de incidencia
alta. El Carcinoma lobulillar infiltrante es mucho menos frecuente, suele ser multifocal y bilateral,
pero no se tiene que caer en el tpico, es frecuente verlo asociado al ductal aunque parezca raro.
Las variantes "in situ" de los dos anteriores cada vez son ms frecuentes por la precocidad del
diagnstico, pero el significado del Carcinoma ductal "in situ" es de mayor importancia clnica y
pronstica que la del lobulillar "in situ", normalmente relacionado con hallazgos . As como el
diagnstico de un lobulillar "in situ" es un hallazgo que pude no infiltrar nunca y es de evolucin muy
incierta, el ductal "in situ" es de ms cuidado y aconsejamos siempre extirparlo y ms si es de alto
grado llamado tambin comedocarcinoma. Estos tipos son adenocarcinomas.
Tumores mucho menos frecuentes que nos obliguen a reparaciones mayores son los tumores
phyllodes con relativa frecuencia y despus de incidencia notablemente baja son los tumores
phyllodes malignos que se suelen desarrollar a partir de benignos recidivados, pues sabemos de la
enorme tendencia a la recidiva local de estos tumores exigiendo siempre resecciones muy amplias.
Decir que el phyllodes maligno se comporta como un sarcoma y no ocasiona metstasis
ganglionares regionales pero s sistmicas.
El Carcinoma adenoide qustico es raro pero hay que vigilar su agresividad local, se comporta
similar a los del rea de cabeza y cuello. Y por ltimo mencionar los sarcomas y las metstasis de
otros carcinomas.
En el cncer de mama hay que valorar el drenaje linftico de la mama que es por donde primero se
propaga localmente el cncer de mama hacia la axila homolateral y lo hace de manera frecuente e
insidiosa. La diseccin axilar es imprescindible para saber el estadio de la enfermedad a travs del
estudio microscpico de los ganglios. Tambin tendremos que atender a la tcnica escrupulosa del
ganglio centinela para ahorrar la linfadenectoma con sus secuelas a la mayora de nuestras
pacientes.
Los mrgenes de las resecciones sern adecuados y analizados por un patlogo y los diagnsticos
patolgicos se harn previamente a la ciruga electiva onco-reconstructiva, nunca durante la misma
mediante biopsias peroperatorias por congelacin, de difcil interpretacin.

DESCRIPCION DE LAS TECNICAS QUIRURGICAS

Las tcnicas quirrgicas utilizadas habitualmente en ciruga oncoplstica conservadora las podemos
dividir en cuatro grupos y dentro de stos tendremos diferentes variantes segn las necesidades
reconstructivas para cada caso.

Remodelacin mamaria incluye todas las tcnicas que basndose en los principios anatmicos de
la glndula mamaria utiliza los tejidos de la misma en vecindad al defecto a reconstruir, para
obtener un buen resultado y una buena simetra.
Tcnicas de reduccin mamaria oncolgica en espejo que se practican con el mismo fin esttico y
de simetra final, pero utilizando el recurso de la remodelacin de la mama afecta y la contralateral
segn los patrones de reduccin mamaria (pedculo superior, pedculo inferior, etc.)
Tcnicas de relleno con colgajos, donde se utiliza un colgajo como tejido autlogo para rellenar el
defecto glandular despus de la tumorectoma.
Tcnicas de reconstruccin parcial con colgajos. Son tcnicas para reconstruir parcialmente la
mama pero cuando se requiere reconstruccin de la glndula y tambin de la piel que le cubre, por
motivos de mrgenes oncolgicos.
Remodelacin Mamaria
Se utilizan tcnicas basadas en la diseccin del plano laxo retromamario y de la diseccin por el
plano subcutneo de los ligamentos de Cooper segn tcnica de Beisenberger descrita en 1928,
para poder suturar el cuerpo de la glndula y no dejar espacio muerto que determinara hematoma,
fibrosis y retraccin con deformidad suprayacente en la piel con desplazamiento del complejo teloareolar y asimetra mamaria inesttica.

Fig. 4. Remodelacin mamaria: a. Esquema. b. Tcnica de Biesenberger (1928). c. Preoperatorio. d.

Postoperatorio.

Tcnicas de Reduccin Mamaria Oncolgica:

Utilizamos o ms bien podemos utilizar segn el caso, todas las tcnicas de reduccin
mamaria descritas y las disearemos segn la morfologa de la glndula y en espejo para
obtener simetra. Todos los patrones de reduccin mamaria por motivos estticos pueden
tener su indicacin en alguna de nuestras pacientes. Segn el tamao, localizacin del
tumor, tipo de mama, textura, manipulaciones previas etc., pero siempre partiendo de unas
mamas grandes como es lgico. Patrones en J , en ojo de cerradura, de cicatriz corta,
incluso patrones descritos hace aos, pueden encontrar en este tratamiento su indicacin,
contando siempre con la imaginacin del cirujano.

Fig. 5. Tcnicas de Reduccin Mamaria Oncolgica. a. b. c. Tcnica Hollnder (1924). d.

Intraoperatorio

Tcnicas de Relleno con Colgajos:

Se practican en tumores grandes que requieren resecciones an ms grandes. Se utiliza
principalmente el colgajo de msculo dorsal ancho con isla de piel desepidermizada para
conseguir volumen suficiente y duradero, dado que el msculo se atrofia y pierde volumen.
Tambin se puede utilizar el colgajo de recto anterior del abdomen (TRAM) tanto superior
como inferior, de pedculo ms largo, para llegar a los cuadrantes ms alejados de su punto

de rotacin.

Fig. 6. Colgajo Dorsal Ancho de Relleno

Tcnicas de Reconstruccin Parcial de la Mama:

Indicadas en tumores que exigen reseccin de piel por mrgenes cercanos o por invasin de
la misma (T4). Se hace una reconstruccin parcial de la mama con su piel. Sera la
reconstruccin adecuada para la cuadrantectoma clsica del cuadrante completo con piel o
de ms de un cuadrante si as lo requiere el caso. Tambin se utiliza el colgajo
msculocutneo de dorsal ancho y el de recto anterior del abdomen.
En las tcnicas en que necesitamos el uso de colgajos, tanto de relleno como para
reconstruccin parcial, tambin podemos utilizar colgajos libres si as lo requiere el caso. El
colgajo glteo superior o inferior puede ser muy til en algn caso determinado y otros
colgajos libres, segn los requerimientos y las preferencias de la paciente.

Fig. 7. Colgajo de Relleno de Recto Anterior del Abdomen Superior

Fig. 8. Reconstruccin Parcial de la Mama con Colgajo Transverso de Recto Anterior del Abdomen
Inferior

INDICACIONES DE LAS TECNICAS QUIRURGICAS

Segn las caractersticas clnicas de cada paciente, las caractersticas de la mama y las del tumor,
se adoptarn las tcnicas ms adecuadas y las diferentes variantes de stas, indicadas en cada
caso.
Por lo general, y sin querer imponer unos criterios rgidos en este tipo de ciruga en la que cuenta
mucho la imaginacin, el sentido comn y la opinin de la paciente, podemos dar unas directrices
para llegar a una buena indicacin que es la clave del xito reconstructivo.
Las tcnicas de remodelacin mamaria son generalmente para defectos pequeos sobre mamas
con bastante tejido remodelable y en mamas jvenes con tejidos elsticos y piel de una cierta
calidad.
Las tcnicas de reduccin mamaria son para mamas grandes y laxas en pacientes de mediana
edad y que han pasado por el embarazo y la lactancia, con piel y glndula que han perdido gran
parte de su calidad tisular.
El colgajo de relleno se utiliza para tumores considerablemente grandes pero alejados de la piel. El
colgajo de dorsal ancho est indicado para los cuadrantes externos y desinsertado para el
cuadrante supero-interno. El colgajo de recto anterior superior para el cuadrante infero-interno, y el
colgajo de recto anterior inferior para todos los cuadrantes, porque posee un pedculo
suficientemente largo. Si no hay suficiente tejido con estos colgajos o no nos llegan donde
queremos, podemos utilizar un colgajo libre.
La reconstruccin parcial es para los tumores avanzados con afectacin de piel y donde a pesar de
todo podemos conservar el complejo telo-areolar que es la clave de la amputacin o mastectoma,
de tal manera que si hablamos de no extirpar la mamila no podemos hablar de mastectoma. Ni que
decir tiene que el colgajo libre, si es necesario, tambin se puede utilizar en estos casos.

PLANIFICACION DE LA INTERVENCION

En ciruga oncolgica la planificacin de la operacin tiene que ser minuciosa, estamos ante una
paciente con una enfermedad que compromete su vida y su actitud y la manera en como se
enfrentar psicolgicamente a su enfermedad puede ser muy diferente segn cada persona.
Loa pasos a seguir, segn nuestro criterio, son:

Escuchar a la paciente, recoger su opinin a cerca de la enfermedad y su tratamiento y

explicarle que son tcnicas eficaces y contrastadas tanto oncolgicamente como
estticamente.
Valoracin del tumor, localizacin en la mama y en cuadrante. Tamao del tumor, afectacin
ganglionar y estadio, que contrastaremos con el mdico onclogo y el radilogo clnico.
Morfologa de las mamas, para utilizar tcnicas por orden de menos a ms dificultad, a
igualdad de resultados.
Exploracin de las posibles zonas dadoras valorando cantidad de tejido, secuelas y
cicatrices o actuaciones previas que nos impidan utilizar uno u otro colgajo. Valorar zonas
irradiadas y operadas.
Estado general de la paciente, enfermedades, obesidad, diabetes, tabaquismo, enolismo,
enfermedades psquicas y sobretodo valorar los tratamientos oncolgicos asociados .
Tener muy en cuenta los efectos secundarios de la quimioterapia y ms asociada a ciruga,
que puede requerir transfusiones intra y postoperatorias, vigilar con la neutropenia, etc.
Pensar en la radioterapia postoperatoria que viene implcita en todo tratamiento conservador
del cncer de mama y que pude dar al traste con nuestras previsiones en cuanto al

resultado.

Pensar en que este tratamiento quirrgico se hace en colaboracin estrecha con otros
especialistas en el diagnstico y tratamiento del cncer de mama.
Tendremos en cuenta tambin el dilema del cncer residual, los mrgenes y la esttica. As
podremos llegar a un resultado equilibrado y con el menor riesgo.

VENTAJAS E INCONVENIENTES

Incorporando estas tcnicas al tratamiento del cncer de mama disminuimos mucho el nmero de
mastectomas. Evitamos en gran medida las secuelas de la ciruga conservadora clsica sin
tcnicas plsticas. Aumentamos el porcentaje de cirugas conservadoras. La paciente puede
conservar su mama y no tiene que someterse a reconstrucciones mamarias ms difciles y de
resultados a veces poco satisfactorios.
Evita el miedo a una ciruga con mrgenes justos para conseguir buen resultado esttico.
Tiene el inconveniente frente a la mastectoma y reconstruccin de que precisa radioterapia en el
lecho del tumor. Nunca precisa de material aloplstico (prtesis) lo que dara mucha morbilidad
asociado a la radioterapia, imprescindible para completar el tratamiento conservador del cncer
mamario.
Normalmente los tiempos operatorios son ms cortos en comparacin con las mastectomias con
reconstruccin inmediata. No precisa de dos equipos quirrgicos como la reconstruccin inmediata.
No necesitamos transfusin sangunea.
La paciente valora mejor el resultado porque no se siente mutilada y el cirujano tiene ms tejido
propio de la regin para trabajar con lo que se pueden conseguir mejores resultados finales.
Oncolgicamente es ms arriesgado que la mastectoma. Precisamos de un seguimiento clnicoradiolgico ms especializado y atento para despistar recidivas locales. Precisa de cirujanos
plsticos integrados en el equipo clnico que trata el cncer de mama, frente a la ciruga
conservadora convencional.

RESULTADOS Y COMPLICACIONES

Los resultados oncolgicos son comparables en cuanto a supervivencia y tiempo libre de

enfermedad a los de la mastectoma por un lado y a los de la ciruga conservadora convencional por
otro. Las recidivas son comparables tambin a las de la ciruga conservadora, incluso menores,
acercndose ms a las de las mastectomas, puesto que los mrgenes pueden ser ms amplios sin
miedo a los resultados estticos.
Los resultados estticos son muy satisfactorios pensando en que son pacientes que tendrn
secuelas estticas importantes si se someten a ciruga conservadora convencional o tendrn que
pasar por mastectoma y reconstruccin que representa mutilacin. La valoracin reportada en la
literatura es muy alentadora y nuestra experiencia personal as nos lo hace pensar, aunque es un
concepto nuevo de tratamiento quirrgico global del cncer de mama y puede llegar a ser su
tratamiento quirrgico ptimo en poco tiempo.
La morbilidad de estas tcnicas es poca y las complicaciones suelen ser menores, propias de la
ciruga mamaria y tambin propias de los colgajos. Seromas, hematomas , infecciones de la herida
no tienen una incidencia especial. Los colgajos musculares, sobretodo el de dorsal ancho, tienen
que denervarse durante la transposicin porque sino se hace as, aparece con mucha frecuencia
una deformidad esttica dinmica cuando se produce la contraccin del msculo. La utilizacin del
colgajo de recto abdominal inferior produce un porcentaje de debilidad abdominal baja que no suele
dar excesivos problemas, pero s hay un porcentaje de pacientes que desarrollan una eventracin al
igual que cualquier tcnica que utilice el colgajo TRAM. Tambin puede ocurrir necrosis parcial o
total de los colgajos y de la piel mamaria durante su elevacin en las diferentes tcnicas. De todas
maneras las complicaciones mayores siempre responden a pacientes con enfermedades asociadas,
a la suma de tratamientos oncolgicos y a estadios avanzados de la enfermedad, as como a la
experiencia del equipo quirrgico, y a pesar de todo son pocas.

DISCUSION

Para el cirujano plstico la oportunidad de trabajar en un equipo multidisciplinario dedicado al

tratamiento del cncer de mama significa pasar de ser un reconstructor de la mama amputada a
formar parte del tratamiento integral de esta enfermedad. Es importante poder aplicar nuestras
tcnicas a la conservacin de la mama y a la reconstruccin despus de una mastectoma
practicada sabiendo cuales son los tejidos que no hace falta resecar y que despus sern
determinantes en el resultado esttico final.
Estas tcnicas desarrolladas por nuestra especialidad y puestas al servicio de la ciruga oncolgica
de la mama junto con otros tratamientos como son la quimioterapia primaria, la hormonoterapia y

otros, nos evitan las secuelas de la conservacin convencional, aumentan el nmero de

conservadoras en nuestras pacientes y disminuyen hasta la mnima expresin las mastectomas, El
futuro de la ciruga del cncer de mama pasa necesariamente por estas tcnicas reconstructivas y
se har imprescindible dominarlas para hacer ciruga en el cncer de mama en un futuro muy
prximo.

BIBLIOGRAFIA

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 49 b. RECONSTRUCCIN MAMARIA INMEDIATA Y DIFERIDA

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

M Encarna Carreo Hernndez. Residente 3er ao. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Badalona
Xavier Adell Mesas. Residente 2 ao. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona
Francesca Fullana Sastre. Mdico Adjunto. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona
Vicente Gonzlez-Mestre. Jefe de Servicio. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona
Francisco Javier Gabilondo Zubizarreta. Mdico adjunto. Hospital de Cruces. Bilbao.

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
El pecho a lo largo de la historia ha tenido diferentes papeles y cometidos que han ido cambiando
en funcin de la vida social y poltica de la poca.
En la Edad Media se le adjudic un papel nutriente y reverente que queda magnficamente
representado en el cuadro de Ambrogio Lorenzetti: Madonna del latte.
En el Renacimiento los pechos son despojados de sus implicaciones religiosas y se convierte en
emblema de deseo sexual. El cuadro de Jean Cousin Eva Prima Pandora proporciona un
asombroso ejemplo de este ideal erotizado.
En el S.XVIII, con la Ilustracin, se vinculan a los pechos la idea de Nacin madre y fuente de
civismo. No hay ms que recordar la figura de La France Republicaine, ouvrant son sein tous ses
citoyens.
Hoy, en la sociedad occidental, la palabra pecho aporta un significado sexual, tanto para el
hombre como para la mujer, pero tambin implica la existencia de cncer.
En la actualidad el pecho es el mximo exponente de la feminidad por lo que una mastectoma es
vista como una prdida de la imagen corporal, con amplias repercusiones fsicas, que en ocasiones
se asocia en muchas mujeres a secuelas psquicas derivadas de la prdida de su identidad.
Las alteraciones fsicas ms frecuentes son los problemas en la columna vertebral, resultado de la
diferencia de pesos entre la zona amputada y la sana y las contracturas musculares que pretenden
buscar un nuevo equilibrio.
A nivel psquico la prdida de la imagen corporal y del distintivo de feminidad puede llevar a
depresiones, ansiedad y alteraciones en el comportamiento en las relaciones de pareja y sociales.
El objetivo que se plantea con la reconstruccin mamaria es intentar recuperar la imagen corporal y
mejorar la calidad de vida en la mujer mastectomizada.
La reconstruccin mamaria postmastectoma se practica con mayor frecuencia por el mayor
conocimiento por parte de las pacientes de las tcnicas de reconstruccin, por los excelentes
resultados estticos que se estn consiguiendo y por la gran repercusin psicolgica que comporta
la mastectoma.
La reconstruccin mamaria forma parte de la teraputica del cncer de mama as como del proceso
de rehabilitacin postmastectoma.
Para poder llevarse a cabo es necesario que haya un control de la enfermedad tanto local como a
nivel sistmico, y un deseo expreso de la paciente a la reconstruccin.
Para ello, y en funcin de la tcnica utilizada en la mastectoma, la calidad y cantidad de piel
remanente, los tratamientos a que ha sido sometida, la edad de la paciente, el pronstico de la
enfermedad y los deseos de la paciente, se dispone de varias opciones quirrgicas: prtesis,
expansor asociado a prtesis, colgajo toracoepigstrico asociado a prtesis, colgajo dorsal ancho,
colgajo TRAM pediculado o libre.

CLASIFICACIN

Segn tcnica

Prtesis mamaria:
Es el mtodo de eleccin en la reconstruccin mamaria de pacientes sometidas a
mastectoma total o mastectoma radical modificada con conservacin del msculo pectoral
y cuando los tejidos presentan buena cantidad y calidad.
Este mtodo est contraindicado cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha sido
irradiada o si se ha realizado una mastectoma radical.
La prtesis se coloca en posicin subcutneo o submuscular, y la seleccin del sitio de la
incisin debe ser individualizada pero en general suele hacerse a travs de la cicatriz de
mastectoma. La reconstruccin se ha de plantear de modo que se iguale con la mama
opuesta.
TCNICA: Se reseca la cicatriz de mastectoma, se crea un bolsillo subcutneo o
subpectoral. La cicatriz de mastectoma siempre se ha de examinar
anatomopatolgicamente ya que es el lugar ms comn de recurrencias. Si el bolsillo es
submiofascial ha de incluir:

Pectoral mayor.

Msc. Serrato anterior.

Fascia oblicua externa.

Fascia del recto del abdomen.

El msculo pectoral se ha de disecar hacia dentro hasta el esternn y hacia abajo hasta la
insercin del pectoral en la V costilla. Adems la diseccin ha de incluir los msculos
serrato, oblicuo externo y la vaina anterior del recto abdomen. De esta forma conseguimos
crear un bolsillo que se extiende 1-2 cm por debajo del pliegue inframamario as evitamos el
desplazamiento en sentido craneal del implante.
A continuacin se coloca a la paciente semisentada y se prepara el implante para su
insercin. Se coloca en el bolsillo diseado y se sutura por planos.
En el mismo tiempo operatorio o en un 2 tiempo (3 meses despus) se realiza la
modificacin de la mama contralateral y la reconstruccin del complejo areola-pezn.

Expansor tisular con implante:

El objetivo que se persigue con esta tcnica es obtener suficiente tejido para la
reconstruccin mamaria sin tener que resolverlo con un colgajo de tejido distante.
En 1975 Radovan y Austad desarrollan el concepto de expansin de tejidos mediante
implante de silicona. El primero realizado por Radovan fue en 1976.
Al mismo tiempo Austad fue desarrollando la tcnica con prtesis de silicona hinchables.
En 1978 se publicaron los hallazgos clnicos y de laboratorio que se obtuvieron con la
expansin de tejidos.
Esta tcnica se basa en la sobreexpansin progresiva del tejido local a medida que el
expansor va aumentando de volumen, as se consigue tejido suficiente y necesario para la
reconstruccin. Y tras un periodo de tiempo de 3 a 6 meses se sustituye por una prtesis.
Es una tcnica relativamente rpida, sin aumentar el tamao y nmero de cicatrices ya
existentes, y generalmente con un bajo ndice de complicaciones.
Se realiza tras una mastectoma total, radical modificada o subcutnea, con conservacin
del msculo pectoral mayor y pliegue axilar anterior. Est contraindicada cuando la piel es
escasa o est excesivamente tensa. Tampoco son candidatas aquellas que han recibido
tratamiento radioterpico ya que se puede producir una necrosis cutnea y por consiguiente
la extrusin del expansor. En estos casos es preferible la reconstruccin mediante tejido
autlogo vascularizado.
La reconstruccin mamaria mediante expansor tisular se lleva a cabo en tres tiempos: 1
colocacin del expansor, 2 sustituirlo por una prtesis mamaria, 3 reconstruccin del
complejo areola-pezn.
Para la colocacin del expansor se ha de crear un bolsillo submusculofascial o bien
subcutneo. Para crear el bolsillo submusculofascial se ha de identificar el msculo pectoral
menor para evitar que se despegue junto con el pectoral mayor durante la diseccin. A
continuacin se ha de despegar el msculo pectoral mayor comenzando por su porcin
media y por encima de su origen en las costillas inferiores. Cuando en la diseccin se llega
al lmite inferior del pectoral se ha de continuar despegando por debajo de la fascia del recto
hasta 2 o 3 cm por debajo del surco submamario. El serrato mayor se despega en sentido
caudal hasta llegar al nivel que correspondera al surco submamario. Por ltimo se coloca el
expansor en el bolsillo creado.
Tambin se puede colocar en un plano subcutneo, sobre los msculos serrato mayor y
pectoral mayor, cubierto nicamente por piel y tejido subcutneo. Las dimensiones del
bolsillo subcutneo son similares a las submiofasciales: lmite inferior a 2-3 cm por debajo

del surco submamario, lmite medial al 1-2 cm del esternn y lmite lateral corresponde con
la lnea media axilar.
La expansin se puede iniciar entre el 5 y 7 da postoperatorio. Se repite a intervalos
semanales hasta obtener un volumen siempre superior a la mama deseada para que al ser
sustituida por la prtesis definitiva tenga tendencia a la ptosis.
Los inconvenientes de esta tcnica son:

La necesidad de expansin progresiva del expansor

La necesidad de una segunda intervencin para sustituir el expansor por la prtesis
mamaria.

Los problemas derivados de la prtesis mamaria.

Y el tiempo entre el inicio de la reconstruccin y el final es de 3 a 6 meses.

Colgajos locales:

Colgajo fasciocutneo toracoepigstrico: En la reconstruccin mamaria lo ms

importante es obtener una cubierta suficiente de piel y tejidos blandos. Para lograr
estas premisas hay casos en que el colgajo toracoepigstrico (CTE) puede ser el
mtodo de eleccin. El CTE es una tcnica sencilla y segura. Esta tcnica de
reconstruccin requiere la implantacin de una prtesis mamaria que estar
protegida por una razonable cantidad de tejido adiposo que aporta este colgajo. El
CTE est especialmente indicado en casos con cicatrices postmastectoma vertical y
oblicua donde existe un dficit horizontal de piel. Sin embargo, este colgajo no suple
el dficit cutneo a nivel del rea craneal de la mama.
Variantes del CTE: a) colgajo toracoepigstrico clsico (Bohmert, 1975), b) colgajo
toracodorsal lateral
Anatoma del CTE: El CTE es un colgajo fasciocutneo y se engloba dentro de los
llamados colgajos de patrn axial, es decir, con aporte vascular propio. Un colgajo
con patrn axial puede tener una proporcin longitud: anchura de 2:1. El colgajo est
basado en una rama externa de la arteria epigstrica superior que corre
perpendicularmente al msculo recto abdominal y luego horizontalmente a travs de
la piel prolongndose hacia fuera hasta la lnea axilar anterior. El inicio de esta rama
principal de la arteria epigstrica superior est situado a unos 3 cm en sentido distal
y 2 cm de la lnea media, entre el ngulo costal y el xifoides, sobre la cara profunda
del msculo recto. Adems de esta rama principal , el colgajo tambin recibe 3 o 4
ramas ms pequeas procedentes de la arteria mamaria interna y que perforan el
msculo recto.
Diseo del colgajo (Fig. 1):

Fig. 1. Colgajos locales: Colgajo fasciocutneo toraco-epigstrico.

Diseo del colgajo
1.- El marcaje se realiza con la paciente consciente y de pie.
2.- El tamao del colgajo viene definido por el volumen deseado de la mama, de la
localizacin y longitud de la cicatriz, del defecto de la axila si se da el caso y de la
flexibilidad de la piel abdominal que puede ser valorada a travs del pinzamiento
digital. Aproximadamente el tamao oscila entre 8-10 cm de alto y 18- 22 cm de
largo.
3.- Tras determinar el tamao se disean los lmites del colgajo en la zona dadora. El
borde superior se traza a nivel del pliegue inframamario. El borde inferior marcha
paralelo al superior, a unos 8 10 cm caudalmente. Este colgajo puede extenderse
hasta la lnea axilar media.. El punto de rotacin del colgajo se encuentra tambin en
esta regin .
Tcnica quirrgica (Fig. 2):

Fig. 2. Colgajos locales: Colgajo fasciocutneo toraco-epigstrico.

Trasposicin del colgajo.
1.- La enferma se coloca en la mesa de quirfano en posicin semisentada.
2.-. Se diseca la piel de los msculos a nivel del colgajo diseado. Debe incluirse en
el colgajo la fascia del msculo serrato y del oblicuo externo lo que garantizar un
mejor aporte vascular gracias al retculo vascular que existe a ambos lados de la
fascia. Se diseca hasta el borde externo del msculo recto abdominal y como
mximo hasta la parte media de la fascia del recto.
3.- Se realiza la incisin del rea receptora a nivel del borde externo del msculo
pectoral. Se despegan los bordes de la herida hasta esternn a nivel interno, hasta
clavcula a nivel superior, hasta lnea axilar media a nivel externo y en sentido caudal
hasta el pliegue submamario.
4.- Se realiza la rotacin del colgajo.
5.- Si existe msculo pectoral se coloca la prtesis mamaria debajo de ste. Si se
trata de una mastectoma radical se coloca directamente debajo del colgajo en el
mismo acto quirrgico.
6.- En un segundo tiempo se realiza la reconstruccin del complejo areola- pezn
Ventajas y desventajas del CTE: Al tratarse de un colgajo de patrn axial tiene una
vascularizacin ms segura. El rea dadora puede cerrarse de manera primaria y su
cicatriz queda normalmente oculta por el sujetador. Se trata de una tcnica
relativamente sencilla que da una buena proteccin para el implante de la prtesis
mamaria. El CTE tiene la desventaja de reparar solo la piel y los tejidos blando de los
dos tercios inferiores de la mama. No es til en los casos que existe un defecto del
pliegue axilar ni en los que la incisin postmastectoma se ha realizado por debajo
del pliegue submamario.

Colgajo toracodorsal ipsilateral: Tcnica descrita por Holstrom en 1986 . Se trata

de un colgajo fasciocutneo y es una variante del CTE descrito anteriormente. Su
irrigacin arterial est basada en ramas perforantes de la arteria mamaria interna y
de la arteria epigstrica superior que se dirigen externamente hacia la lnea axilar
anterior.
Diseo del colgajo: (Fig. 3)

Fig. 3. Colgajos locales: Colgajo fasciocutneo toraco-epigstrico.

Variante de Holstrom. Diseo del colgajo

1.- Con la paciente de pie se traza una lnea que sea prolongacin del pliegue
submamario contralateral ( eje medio del colgajo).
2.- se traza una lnea que desciende por el pliegue axilar anterior hasta cortar la lnea
del surco submamario.
3.- la anchura del colgajo se obtiene pellizcando el exceso de piel en la zona torcica
externa.
4.- la longitud es aproximadamente el doble del ancho medido
5.- el colgajo se disea con base medial y se dirige hacia el rea externa y dorsal.
Las caras laterales del colgajo se disean ligeramente convexas de forma que sus
puntas converjan a nivel del pex.
6.- las medidas del colgajo varan de 6 12 cm de base y de 12 22 cm de longitud
dependiendo del defecto a corregir.
Tcnica quirrgica: (Fig. 4)

Fig. 4. Colgajos locales: Colgajo fasciocutneo toraco-epigstrico.

Variante de Holstrom. Trasposicin del colgajo.
1.- incisin de la piel y despegamiento incluyendo la fascia de los msculos dorsal
ancho y de los vientres del msculo serrato anterior.
2.- seccin de los vasos perforantes de la 6 y 7 arterias intercostales.
3.- diseccin del colgajo hasta su base siguiendo el plano subfascial.
4.- incisin a nivel de la lnea axilar anterior debiendo ser ms corta que la longitud
del colgajo.
5.- si existe msculo pectoral mayor se realiza un bolsillo subpectoral.
6.- rotacin del colgajo hacia el defecto torcico.
7.- colocacin en el bolsillo subpectoral una prtesis mamaria.
8.- cierre directo de la zona donante
9 .- cierre de las incisiones del rea reconstruida.
Ventajas y desventajas: El colgajo toraco-dorsal lateral es una tcnica de
reconstruccin relativamente simple, con una baja morbilidad y con una viabilidad del
colgajo elevada. Se obtiene una mama de aspecto natural y con una buena ptosis .
La zona donante queda camuflada dentro del sujetador pero requiere el uso de
prtesis mamaria con los problemas derivados de stas.

Colgajo musculocutneo toracoepigstrico contralateral del recto superior:

Este colgajo se basa en la trasposicin de un colgajo toracoepigstrico del lado no
mastectomizado de la paciente con una rotacin de 180.
Tcnica quirrgica:
1.-Se disea un colgajo toracoepigstrico de 20 a 23 cm de largo y de 10 a 12 cm de
ancho.
2.- Se diseca el colgajo desde su parte externa hasta 1/3 externo de la vaina del
recto. Se divide el msculo recto a nivel medial hasta la vaina posterior. Se secciona
caudalmente hasta el 1/3 externo y se elevan cranealmente los 2/3 internos. Se
separa el msculo de su insercin costal. En este momento se puede observar la
arteria epigstrica superior y su vena discurriendo por la cara posterior del msculo
recto.
3.- Se realiza la reseccin de la cicatriz postmastectoma.
4.- La piel caudal a la cicatriz se desepiteliza hasta el nivel de la zona dadora. Se

realizan incisiones por dentro y por fuera y los colgajos cutneos creados se
invierten para formar el volumen de la mama.
5.- Se rota el colgajo 180 . Se desepitelizan las zonas supero interna e nfero interna
para dar una forma elptica al colgajo y se aplica sobre la zona receptora.
6.- La zona dadora se cierra de forma directa quedando la cicatriz a nivel
submamario.
La ventaja de este colgajo es la posibilidad de utilizar el propio tejido de la paciente
para el relleno de la mama reconstruida no precisando el implante de una prtesis
mamaria.

Colgajos a distancia:

Colgajo miocutneo de dorsal ancho (latissimus dorsi): El colgajo de msculo

dorsal ancho (CDA) fue descrito por Hill, Schneider y Brown y popularizado
principalmente por Bostwick y cols en 1979.
La utilizacin del CDA en reconstruccin mamaria se indica principalmente en
pacientes que han sufrido mastectoma total o radical modificada, con poco tejido o
mala calidad de ste.
Se contraindica cuando la paciente presente una toracotoma previa con seccin del
msculo, cuando el estado general de la paciente no sea el adecuado ya que la
reconstruccin mamaria mediante CDA es una intervencin larga y bajo anestesia
general , y cuando haya una lesin del nervio toracodorsal, que se manifiesta con
atrofia muscular ms la presencia de escpula alata.
El msculo dorsal ancho se trata de un msculo que presenta una gran superficie y
con un pedculo vascular largo, as aporta suficiente tejido cutneo y muscular para
la reconstruccin, pudiendo alcanzar cualquier punto de la pared torcica anterior
debido a que su arco de rotacin puede llegar a ser de 120 . Suele proporcionar
excelente cobertura a un implante mamario ( si ste fuese necesario) y una forma
natural a la mama reconstruida.
Es un msculo amplio, con forma triangular, se origina a partir de las apfisis
espinosas de las ltimas 6 vrtebras dorsales, cresta ilaca y de las ltimas 4
costillas. Se dirige hacia la axila, incurvndose en el borde inferior de la escpula e
insertndose en la corredera bicipital del hmero.
La arteria toracodorsal, con 10 cm aproximadamente de longitud, es la fuente
principal de aporte de sangre para el CDA. Sin embargo, existen ramas del msculo
serrato anterior que se unen a la arteria toracodorsal cuando su pedculo entra en el
msculo dorsal ancho. As cuando se liga el paquete vascular toracodorsal o se
lesiona con irradiacin estas ramas invierten su flujo y se convierten en el principal
aporte vascular del dorsal ancho. El pedculo toracodorsal origina un gran nmero de
ramas y perforantes que van al tejido cutneo, motivo por el cual al msculo se le
puede dividir en segmentos independientes y contina siendo viable.
El nervio toracodorsal es el responsable de la funcin motora del dorsal ancho. Antes
de plantearnos la reconstruccin mamaria tenemos que comprobar que la
vascularizacin y la inervacin del msculo no han sido lesionados durante la
mastectoma. La denervacin del msculo da lugar a una atrofia de ste, por tanto,
no nos ser til para la reconstruccin. La integridad del nervio la comprobaremos
haciendo que la paciente contraiga el msculo, formndose el pliegue axilar
posterior.
En el diseo del colgajo se ha de tener en cuenta los requerimientos de piel, msculo
y la laxitud de la paciente.
Se disea en posicin sentada, dibujndose el islote cutneo teniendo en cuenta que
el punto de rotacin ser el pliegue axilar posterior. (Fig. 5)

Fig. 5. Colgajos a distancia: Colgajo Dorsal Ancho. Levantamiento del colgajo. Nueva
localizacin

Segn las carencias drmicas se puede disear:

1. Una isleta cutnea transversa (Fig. 6.A) , o bien,
2. una isleta cutnea oblicua (Fig. 6.B).
La paciente se coloca en el acto quirrgico en decbito lateral. Se inicia con la
diseccin de la pared anterior del trax con extirpacin de la cicatriz de mastectoma
y crendose un tnel subcutneo mediante diseccin roma hasta el borde anterior
del msculo dorsal ancho. A travs de este tnel pasar el colgajo desde el dorso
hacia el bolsillo mamario creado.
Se procede a la diseccin del colgajo de dorsal ancho con incisin de la isleta
cutnea hasta la superficie del msculo. Se ha de identificar los bordes anterior y
superior del dorsal ancho y la fascia toracolumbar, es conveniente colocar unos
puntos de referencia para una diseccin segura y no cizallar el colgajo.
Se levanta el borde anterior del dorsal ancho, que se encuentra superficial al serrato
mayor, se identifica el paquete vasculonervioso toracodorsal. A continuacin se
diseca el borde superior del msculo mediante diseccin roma . Los bordes posterior
e inferior se separan de la fascia toracolumbar, de las costillas y de la creta ilaca.

Fig. 6. Colgajos a distancia: Colgajo Dorsal Ancho. A: Isla transversa, B: Isla oblicua
El dorsal ancho se diseca del serrato mayor, quedando slo unido a la axila.
Se puede ligar las ramas del paquete vascular toracodorsal para darle ms longitud y
proteger el pedculo toracodorsal.
Una vez se consigue la movilizacin del colgajo de dorsal ancho se traspasa hacia la
pared anterior del trax a travs del tnel subcutneo.
La herida quirrgica dorsal se somete a una cuidadosa hemostasia, insertndose
drenajes aspirativos para evitar la formacin de seromas y se sutura por planos.
A continuacin se coloca a la paciente en decbito supino y semisentada. El colgajo
se ha de fijar comenzando por los bordes superior e interno del colgajo a la zona
subclavicular y esternal respectivamente. El borde interior se sutura en la regin del
pliegue submamario. La mama reconstruida puede precisar toda la isleta cutneo, o
bien, ser necesaria la reseccin de parte de isleta o la desepitelizacin y utilizarla
como relleno adicional.
Se dispone de diferentes diseos de la isleta cutnea para dar forma y proyeccin a
la mama:
1. Horizontal (Fig. 7.A)
2. En flor de lis (Fig. 7.B)

Fig. 7. Colgajos a distancia: Colgajo Dorsal Ancho. A: Isla horizontal, B: Isla en flor
de lis

Segn el tamao de la mama puede ser suficiente el colgajo para dar volumen a la
neomama. Si la mama contralateral es grande puede requerir la colocacin de una
prtesis adicional, o bien, la mastopexia de la mama contralateral.
As, antes de completar el cierre, si fuese necesario, se puede introducir una prtesis
mamaria para aportar volumen a la mama reconstruida por debajo del CDA. Y se
inserta otro drenaje aspirativo en cavidad anterior.
La reconstruccin del complejo areola-pezn generalmente se difiere a un segundo
tiempo.
La utilizacin del CDA para la reconstruccin mamaria tambin presenta una serie de
desventajas o inconvenientes:
1. La isla de piel que se obtiene tiene una coloracin y textura diferente al resto de
piel de pared anterior de trax.
2. Las fibras sensitivas se pueden seccionar durante la diseccin del colgajo, por
tanto la isleta cutnea que recubre la mama reconstruida puede carecer de
sensibilidad. En recientes estudios publicados sobre la reconstruccin mamaria
mediante CDA demuestran la existencia de sensibilidad .
3. Si el relieve mamario que obtenemos no es suficiente, se ha de insertar una
prtesis mamaria , lo que implica someter a la paciente a los riesgos que se asocian
a una prtesis.
4. Tenemos que tener en cuenta la prdida de funcionalidad del msculo, importante
si la paciente es deportista.
5. En la zona dadora puede quedar una cicatriz deprimida que puede ocasionar
dolor.
6. Es frecuente la formacin de seromas en el postoperatorio.
7. Otra complicacin que puede presentar es la necrosis parcial del colgajo que
precisara reseccin del mismo o un nuevo colgajo.

Colgajo miocutneo transverso de recto anterior del abdomen (TRAM): Este

colgajo fue descrito por Robbins en 1979, pero fueron Hartrampf, Scheflan y Black
quienes lo popularizaron en 1982.
Se basa en la transferencia de tejido dermograso que generalmente se reseca en
forma de abdominoplastia inferior ms msculo recto del abdomen homolateral o
contralateral y que se tunelizan hacia la zona mastectomizada aportando gran
cantidad de tejido para la reconstruccin de una mama blanda y de apariencia
natural sin la necesidad de utilizacin de implantes.
El colgajo TRAM pediculado se utiliza en la reconstruccin mamaria
postmastectoma radical modificada o radical y en mastectoma subcutnea cuando
la paciente presenta un exceso de tejido cutneo en abdomen y sobre todo cuando
la mama contralateral es voluminoso y ptsica. Tambin sera indicado en aquellas
pacientes que demandan este tipo de reconstruccin, las que rechazan la colocacin
de un implante o cuando la colocacin previa de un implante ha ocasionado la
retraccin o encapsulamiento y dolor; y en pacientes que han recibido tratamiento
radioterpico.
Este colgajo aporta simetra con respecto a mamas contralaterales voluminosas o
ptsicas. Es el colgajo con el que se logra una mayor ptosis mamaria.
Con este tipo de intervencin obtenemos una cicatriz de abdominoplastia baja y
suprapbica.
Ventajas de este tipo de reconstruccin:
- Se obtiene una neomama ptsica y blanda, con aspecto natural.
- No requiere de prtesis de relleno, por tanto, se evitan todas las complicaciones
derivadas del empleo de una prtesis (contractura capsular, dolor, ...)
- La nueva mama experimenta los cambios fisiolgicos que el resto del organismo
(envejecimiento, adelgazamiento o engorde,...).
- Generalmente la cicatriz de la zona donante queda oculta por la ropa.
Las contraindicaciones de esta tcnica son:
- La existencia de incisiones abdominales previas tales como incisiones subcostales,
paramedianas , superiores transversas y laparotomas infraumbilicales ya que esto
puede implicar la seccin del msculo recto del abdomen, por tanto, puede
comprometer la viabilidad del colgajo TRAM. En incisiones tipo pfannestiel no suele
haber afectacin de la irrigacin.
- Fumadoras de larga evolucin.
- Pacientes obesas.

- Diabetes mellitus. Complicaciones metablicas por afectacin de la

microcirculacin.
En este tipo de reconstruccin mamaria es importante conocer la anatoma de la
pared abdominal. El recto abdominal es un msculo doble con fibras longitudinales
que se originan en el espacio comprendido entre la snfisis pbica y la espina pbica.
El msculo se ensancha en direccin craneal y se inserta en 5-6--7 cartlago
costal, y en algunos casos en el apndice xifoides. Se trata de un msculo
poligstrico, generalmente presenta 3 intersecciones aponeurticas. Una a nivel del
ombligo y las otras 2 por encima, dividiendo al msculo en unidades
neurovasculares. El recto del abdomen se encuentra encerrado en el interior de una
vaina aponeurtica. Punto de referencia importante es la lnea arcuata que se
localiza entre el ombligo y la snfisis pbica. Por encima de la lnea arcuata el recto
se sita entre una vaina aponeurtica cuya cara anterior est formada por la
aponeurosis del msculo oblicuo mayor y msculo oblicuo menor y la vaina posterior
la forman la aponeurosis del oblicuo menor y por el msculo transverso del
abdomen. A este nivel la arteria epigstrica superior discurre por el centro del
msculo. En la lnea media confluyen la aponeurosis del oblicuo mayor, la vaina
anterior de la aponeurosis del oblicuo menor con el componente posterior de la
aponeurosis del oblicuo menor y con toda la aponeurosis del transverso formando la
lnea alba que separa los 2 rectos del abdomen. Por debajo de la lnea arcuata, la
vaina anterior del recto est formada por la confluencia de las aponeurosis de los
msculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso del abdomen; la cara posterior
del recto se encuentra en contacto con la fascia transversalis. Por debajo de la lnea
arcuata el pedculo vascular de la arteria epigstrica inferior discurre por debajo del
msculo. Es importante que todas las estructuras que hay por debajo de la lnea
arcuata queden intactas para evitar el debilitamiento de la pared abdominal con la
consiguiente aparicin de hernias abdominales. El principal aporte sanguneo del
msculo recto del abdomen corre a cargo de la arteria epigstrica inferior, rama de la
ilaca externa, que penetra en la vaina del recto por su parte lateral y caudal,
asciende dando diferentes ramas, y por encima del ombligo se anastomosan con
ramas de la arteria epigstrica superior, que procede de la mamaria interna (Fig 8).

Fig. 8. Colgajos a distancia: Colgajo TRAM. Vascularizacin.

Como hemos comentado anteriormente, la arteria epigstrica inferior es el principal
pedculo del msculo, sin embargo, el colgajo TRAM depende de la arteria
epigstrica superior.
El colgajo TRAM se divide en 4 zonas circulatorias segn su relacin con el msculo
diseccionado, as la zona I corresponde a la zona localizada sobre el msculo recto
transferido en el colgajo que sera la porcin irrigada directamente por perforantes.
La zona II se centra sobre el msculo recto contralateral y est perfundida por vasos
axiales. La zona III se halla lateral a la zona I y tambin se perfunde por vasos
axiales principalmente, aunque tambin de forma randomizada a travs del plexo
subdrmico como la zona IV que se halla lateral a la zona II. La zona IV es la peor
perfundidas, por tanto, es raro que sobreviva por lo que al hacer la reconstruccin
mamaria se ha de resecar (fig. 9).

Fig. 9. Colgajos a distancia: Colgajo TRAM. Zonas circulatorias

Un aspecto importante a tener en cuenta es el aporte sanguneo del colgajo. La piel
del colgajo que se haya localizada sobre el recto del abdomen que se ha disecado
tiene un aporte axial, la porcin de tejido cutneo contralateral slo recibira sangre
de vasos drmicos y subdrmicos, por tanto la viabilidad de esta parte estara
limitada. Por este motivo, para optimizar la perfusin del colgajo TRAM
unipediculado se utiliza un 60-80 % del tejido cutneo abdominal.
La inervacin del msculo procede de nervios intercostales y del nervio
abdominogenital mayor. Al seccionar los nervios se crea un dficit de sensibilidad en
la mama reconstruida.
Al disear la neomama tenemos que tener en cuenta: cantidad de tejido necesario, el
tipo de mastectoma practicada, el estado del pectoral mayor, la existencia o no de
pliegue axilar anterior, la existencia de depresin infraclavicular, posibles lesiones
por irradiacin y adems, la forma y tamao de la mama contralateral, la ptosis y los
deseos expresos de la paciente.
Si se ha practicado una mastectoma radical tenemos un defecto de pared torcica
que requerir un colgajo TRAM de grandes dimensiones. En ocasiones es preciso
trasponer ambos rectos, por tanto, realizaremos un TRAM bipediculado.
El marcaje de la tcnica se ha de realizar con la paciente en posicin erguida,
marcndose el surco submamario de la mama sana y transponindolo a la zona de
la mastectoma, y el pliegue axilar anterior.
La cantidad de tejido necesario para la reconstruccin se estima midiendo la
cantidad de tejido en mama sana, as la medida horizontal se establecera por una
lnea que va desde lnea paraesternal, pasando por el complejo areola-pezn hasta
la lnea axilar anterior, y la medida vertical se establecera desde el margen superior
de la mastectoma al surco submamario. Estas medidas se trasponen a la pared
abdominal.
Idealmente, la distancia comprendida entre el ombligo y la snfisis pbica
correspondera a la anchura de la nueva mama.
El colgajo TRAM, por tanto, puede ser:
a. Pediculado: unipediculado (homolateral, contralateral), bipediculado.
b. Libre
Colgajo TRAM unipediculado: El colgajo se disea en forma de elipse en abdomen
inferior. Y el tamao depender de los requerimientos de tejido para la
reconstruccin. Generalmente se traza una lnea que se sita 1-2 cm. por encima del
ombligo y la incisin inferior se traza a nivel suprapbico.
La paciente intraoperatoriamente se coloca semisentada, la intervencin se inicia
con la reseccin de la cicatriz de mastectoma y crendose el bolsillo submamario
mediante el despegamiento de piel y tejido subcutneo de la pared torcica donde se
acomodar el colgajo. El tnel subcutneo que disecamos conecta la zona de la
mastectoma con el abdomen , permitiendo la transposicin del colgajo hacia el
bolsillo creado.
A continuacin se coloca a la paciente en posicin decbito supino y se inicia la
diseccin del colgajo en el lado opuesto al msculo recto que se va a transponer. El
colgajo se levanta hacia la lnea media. A medida que continuamos con la diseccin,
los vasos correspondientes al recto abdominal que permanece se van ligando y
seccionando. Una vez llegamos a la lnea alba el ombligo se desinserta del colgajo y
se comienza a levantar el colgajo TRAM. Se realiza una incisin sobre la vaina
anterior del recto en direccin caudal hasta ms o menos la lnea arcuata y se

moviliza el msculo recto, que generalmente se inicia en la porcin media del

msculo para evitar la posible lesin de las arterias epigstricas superior e inferior.
Se despega el msculo de la fascia posterior mediante diseccin roma,
localizndose el pedculo vascular de la epigstrica inferior, se liga y se secciona. A
continuacin se secciona el recto en su porcin inferior. Cuando el msculo est
completamente despegado de la vaina del recto se puede identificar el pedculo
epigstrico superior y transponer el colgajo hacia el bolsillo a travs del tnel
subcutneo rotndolo cuidadosamente y comprobando que ni el msculo ni el
pedculo estn torsionados o comprimidos en el tnel.
Como hemos indicado anteriormente, el colgajo TRAM unipediculado puede ser
homolateral (Fig. 10) o contralateral. (Fig. 11).

Fig. 10. Colgajos a distancia: Colgajo TRAM. Colgajo TRAM unipediculado

homolateral.
Fig. 11. Colgajo TRAM unipediculado contralateral.
Una vez el colgajo TRAM se ha traspuesto al trax se sutura provisionalmente con
grapas para evitar la tensin sobre el pedculo vascular y se inicia el cierre del
defecto abdominal realizando la sutura de la vaina de los rectos, o bien, se coloca
una malla de Marlex para reforzar la pared abdominal y evitar la aparicin de hernias
abdominales.
Se realiza la umbilicoplastia con la paciente semisentada y con las piernas
flexionadas y se cierra la herida abdominal.
Para el cierre del defecto torcico y remodelado del relieve mamario la paciente ha
de estar en una posicin semisentada para que el surco submamario de la neomama
se corresponda con el de la mama contralateral.
Se intentar, siempre que se pueda, suturar el margen inferior de la isla cutnea con
el borde inferior del bolsillo mamario que corresponder al nuevo surco submamario.
La mitad inferior del colgajo proporciona relleno a la mama reconstruida, dar gran
parte de la ptosis de la neomama y contribuir a la formacin del surco submamario.
La parte superior del colgajo se introduce bajo la piel de la pared torcica con el fin
de aportar volumen en la zona infraclavicular y axilar previa desepitelizacin y
extirpacin de tejido sobrante. Cuando hemos obtenido un contorno y una simetra
ptima en la neomama se procede a su sutura definitiva. No tenemos que crear una
mama perfecta e idntica en tamao y ptosis a la mama contralateral ya que nos
podemos arriesgar a perder parte del colgajo por necrosis, por esto, es preferible
modificarla en un segundo tiempo cuando tenga una buena vascularizacin y el
colgajo soporte la manipulacin.
Colgajo TRAM bipediculado (Fig. 12): Se basa en ambos msculos rectos
abdominales, contiene, por tanto, un aporte vascular doble dependiente de ambos
pedculos epigstricos superiores.

Fig. 12. Colgajo TRAM bipediculado

Se emplea para rellenar grandes defectos de la pared torcica, reconstruccin
mamaria, sobretodo en reconstruccin mamaria bilateral.
Este colgajo se disea igual que el colgajo TRAM stndard o unipediculado. En la
diseccin del colgajo, cada lado se diseca por separado en direccin de lateral hacia
medial, se libera los msculos rectos de su vaina fascial y se procede a la seccin de
los rectos y pedculos epigstricos inferiores. Tras crear el tnel subcutneo y
formacin del bolsillo mamario se traspone el colgajo a la pared anterior del trax.
Por lo general, el colgajo se rota en la direccin de las agujas del reloj. Una vez que
los msculos y sus pedculos estn en la posicin adecuada se procede a su
modelado y sutura. Previo cierre de la herida abdominal se procede a realizar la
plicatura de los rectos y reforzar la pared abdominal con una malla sinttica.
El TRAM libre se basa en tcnicas microquirrgicas y sern tratadas en otro
apartado del tema.
Las complicaciones que podemos tener al realizar la reconstruccin mamaria
mediante colgajo TRAM son:
1. La esteatonecrosis y la necrosis cutnea pueden suponer graves problemas y
suelen afectar a las zonas III y IV . Los sntomas que pueden presentar las pacientes
son febrcula, eritema e induracin de la herida, que suelen ir seguidos de un
exudado compuesto por grasa en licuefaccin. Se trata de forma conservadora hasta
que el tejido necrtico se delimite y se desbrida no comprometiendo el resultado
esttico ya que generalmente esta reconstruccin requiere una revisin secundaria.
2. Las cicatrices de la neomama pueden ser hipertrficas o dehiscentes e inestticas.
3. Si se forma un hematoma en la pared torcica puede someter al colgajo a una
excesiva tensin o comprimir el pedculo vascular, por tanto, necrosis de parte del
colgajo.
4. Las infecciones son poco frecuentes y se suelen asociar a la esteatonecrosis.
Responde a tratamiento antibioterpico y cuidados locales.
5. La formacin de seromas en abdomen tambin es poco frecuente. Se evita con la
insercin de dos drenajes aspirativos durante la intervencin quirrgica.
6. La zona donante se puede debilitar y favorecer la aparicin de hernias
abdominales. Se intenta evitar mediante el refuerzo de la pared abdominal con malla
sinttica.
Generalmente, en la reconstruccin mamaria mediante TRAM es necesario
reintervenir a la paciente para el remodelamiento definitivo de la mama y la
reconstruccin del CAP se realizar en un 2 o 3er tiempo quirrgico.

Colgajos libres:
Los colgajos libres se realizan mediante tcnicas microquirrgicas. Se basan en la
posibilidad de trasladar a distancia el conjunto de piel, tejido subcutneo y msculo con su
pedculo vascular correspondiente. No es una tcnica de primera eleccin debido a que
precisa un equipo quirrgico con experiencia en microciruga y en reconstruccin mamaria.
La tasa de morbilidad es mucho ms alta en estas tcnicas de reconstruccin.
Las tcnicas de reconstruccin mediante colgajos libres puede ser de eleccin en los
siguientes casos:

cuando han fallado otras tcnicas reconstructivas

cuando existe un dficit en la vascularizacin de la zona receptora.

presencia de severas secuelas tras tratamiento con radioterapia.

pacientes con neuropatas en plexo braquial.

Los colgajos libres ms utilizados para la reconstruccin mamaria tras mastectoma son los
siguientes:

Colgajo libre glteo: Este colgajo libre se obtiene del msculo glteo mayor. Se
puede disear un colgajo a nivel superior con irrigacin de la arteria gltea superior o
a nivel inferior siendo en este caso la arteria encargada de su irrigacin la arteria
gltea inferior.
Este mtodo est indicado especialmente si existe una ausencia de msculos
pectorales ya que una larga porcin de msculo glteo puede aportar un sustituto
funcional si el nervio es anastomosado con las tcnicas microquirrgicas.
Este colgajo no requiere implante debido a que el volumen lo aporta el tejido graso.
Si el msculo no es anastomosado se produce una atrofia muscular posteriormente.
El colgajo glteo inferior se puede usar como primera eleccin en pacientes que no
presentan graves secuelas tras tratamiento radioterpico y no exista suficiente tejido
abdominal como para que la paciente se beneficie de un TRAM libre.

Colgajo de msculo dorsal ancho contralateral: Su pedculo dominante es a

cargo de la arteria toracodorsal y su vena. Esta tcnica requiere implante de prtesis
mamaria. Para el cierre de la zona dadora puede requerirse en algunas ocasiones
injerto de piel. Este colgajo podra ser de primera eleccin en pacientes con graves
secuelas de pared torcica postradioterapia sin afectacin del plexo braquial.
Colgajo TRAM libre: Este tipo de colgajo seria de primera eleccin en casos en que
no exista una gran secuela tras radioterapia y exista un exceso de tejido abdominal
de forma que la paciente se pueda beneficiar de una abdominoplastia. El pedculo
vascular corre a cargo de la arteria epigstrica inferior profunda.
Otros: Se pueden realizar reconstrucciones con colgajos libres usando el msculo
tensor de la fascia lata, el colgajo musculocutneo transverso de msculo gracilis , el
colgajo de la arteria iliaca circunfleja superficial (colgajo inguinal) o el colgajo de la
arteria epigstrica superficial inferior (SIEA) con posterior implante de prtesis
mamaria.

Segn momento de la reconstruccin

Reconstruccin inmediata:
El tiempo ptimo para la reconstruccin sigue siendo motivo de discusin . Los diferentes
estudios al respecto no son concluyentes . La reconstruccin inmediata se realiza en el
mismo tiempo quirrgico que la mastectoma.
En lneas generales se puede decir que pueden ser candidatas a reconstruccin inmediata
pacientes que presentan carcinoma ductal in situ , estadios I y II de cncer mamario y
pacientes muy seleccionadas y contrastadas.
Opciones quirrgicas en la reconstruccin inmediata:

implante de prtesis mamaria

expansor tisular ms implante

colgajo latissimus dorsi

TRAM

colgajos libres

Las complicaciones en la reconstruccin inmediata como la necrosis, hematomas , seromas

o infecciones son ms frecuentes que en la reconstruccin diferida. Estas complicaciones
son tratadas de la misma manera que en la ciruga diferida. Las posibles complicaciones son
mas difcilmente aceptadas en las pacientes sometidas a ciruga reconstructiva inmediata.

Reconstruccin diferida:
La reconstruccin diferida se realiza preferiblemente a partir de los 6 meses
postmastectoma para lograr la maduracin cicatricial. Si la paciente ha recibido tratamiento
quimioterpico es recomendable esperar a su finalizacin. La reconstruccin est
contraindicada si existe cualquier tipo de metstasis o si existe un estado psicolgico muy
alterado que requiera psicoterapia.
La tcnica ser seleccionada en funcin de la calidad y cantidad de piel remanente, los
tratamientos a que ha sido sometida, la edad de la paciente, el pronstico de la enfermedad
y los deseos de la paciente.

RECONSTRUCCION DEL COMPLEJO AREOLA-PEZON (CAP)

El punto final de la reconstruccin mamaria es la realizacin del complejo areola pezn (CAP) para
dar un aspecto ms natural a la neomama. El neopezn debe conseguir una proyeccin prominente
ya que posteriormente sufrir una disminucin de su volumen espacial. Los objetivos son conseguir
una posicin simtrica del CAP respecto a la mama contralateral y a la vez un centrado respecto a
la mama reconstruida.
Reconstruccin del pezn
Se realiza en un segundo tiempo bajo anestesia local. Se debe tomar medidas en el lado no
reconstruido, determinando la distancia de la clavcula y el esternn hasta el pezn. Estas medidas
se trasladan al lado reconstruido de acuerdo a su convexidad.

Uso de colgajos locales: el pezn puede ser reconstruido mediante pequeos colgajos
locales. Existen diversas tcnicas que se han ido diseando tales como:

colgajo en raya

colgajo en raya modificado (fig. 13)

colgajo en cruz de malta (fig. 14)

colgajo en flor de lis (fig. 15)

colgajo en ying yang (fig. 16)

Fig. 13. Reconstruccin del complejo areola-pezn. Colgajo en raya modificado.

Fig. 14. Colgajo en cruz de malta.

Fig. 15. Colgajo en flor de lis.

Fig. 16. Colgajo en Ying-yang.

A continuacin se describen alguno de ellos:
a) tcnica de colgajo en raya modificado:
1.- se localiza el permetro areolar
2.- se localiza un crculo concntrico del dimetro del pezn opuesto.
3.- se traza una lnea tangente al permetro del pezn localizado al punto horario de las 12
horas
4.- se disean dos lneas desde las 3 y 9 horas del permetro areolar hasta las 6 horas del
crculo areolar.
5.- se disea una segunda lnea paralela a la tangencial a una distancia de dos veces la
altura del pezn contralateral una vez estimulado.
6.- se disecan horizontalmente las 2 alas laterales a nivel de dermis profunda
7.- se diseca verticalmente siguiendo las lneas del punto 4.- hasta tejido celular subcutneo
creando el cuerpo del pezn. Se diseca hasta la base de lo que ser el nuevo pezn.
8.- se cierra el defecto en cua ocasionado tras la diseccin del cuerpo del colgajo y cierre
de las alas alrededor del mismo. La longitud adicional del cuerpo creado cubre la cima.
9.- se realiza injerto de piel en el rea del defecto epidrmico.
b) Colgajo en flor de lis:
1.- se marca la nueva localizacin de la areola y del pezn .
2.- se disean tres colgajos de forma lanceolada con las bases unidas alrededor del rea del
neopezn y con sus puntas hacia la circunferencia areolar de forma equidistante.
3.- desepitelizacin del colgajo
4.- se levantan los brazos del colgajo hacia el centro para formar el cuerpo del pezn y se
suturan entre ellos, disecndolos del plano graso.
5.- cierre directo de la zona del defecto

Autoinjerto de pezn: otra tcnica para la reconstruccin del pezn es la basada en el

autoinjerto de pezn. El injerto se obtiene del pezn contralateral. Dependiendo de las
caractersticas de ste el injerto se puede obtener de la parte superior del pezn cuando la
altura del pezn es mayor que su dimetro. Si la altura es mayor de 5 mmm pero menor que
su dimetro el injerto se obtiene de su mitad inferior.

Reconstruccin areolar
La reconstruccin areolar consiste en crear un rea pigmentada de configuracin y color lo ms
simtrica a la contralateral. Es un efecto puramente ptico. Se puede recurrir a diversas tcnicas:

reconstruccin mediante tejidos autlogos: Tras desepidermizar la zona areolar se recubre

con un injerto de piel total que puede ser tomado de pliegue inguinal o de labios menores.
uso de pigmentos intradrmicos: Actualmente se realiza mediante tcnica de tatuaje
intradrmico . Se realiza a los 2- 3 meses de la reconstruccin del pezn. Si el pezn ha
sido reconstruido con un colgajo local tambin debe ser tatuado.
Mediante esta tcnica es posible camuflar las cicatrices que pueden existir segn la tcnica
seleccionada en la reconstruccin del CAP.

Problemas y complicaciones:

asimetra respecto al color. Este problema es solventable actualmente mediante la tcnica

de tatuaje intradrmico

tamao incorrecto.

posicin inadecuada del nuevo CAP

necrosis del colgajo o no prendimiento del autoinjerto de pezn.

proyeccin inadecuada del pezn

MANEJO DE LA MAMA CONTRALATERAL

Para conseguir una buena simetra mamaria puede ser necesario el tratamiento de la mama
contralateral.
En algunas ocasiones solo es necesario una simple mastopexia de la mama. En otros casos es
preciso realizar una mastoplastia de reduccin o un aumento mediante la implantacin de una
prtesis mamaria.
En pacientes con alto riesgo de padecer cncer de mama se puede realizar una mastectoma
subcutnea profilctica y la implantacin de prtesis mamaria a nivel del plano subpectoral segn el
criterio del comit de patologa mamaria.

BIBLIOGRAFA
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pediculado en la reconstruccin mamaria. Ciruga Plstica Ibero-Latinoamericana.

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 50. RECONSTRUCCION DE LA PARED TORACICA

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Miguel Eugenio Estefana Dez. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Nuestra
Seora de la Montaa (Cceres)
Jos Manuel Rodrguez Vegas. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital General
Yage (Burgos).

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
La introduccin de los colgajos musculares, junto con los avances en el soporte vital cardiotorcico,
ha permitido tratar de forma eficiente complejos problemas de reconstruccin de la regin que
previamente eran difcilmente abordables.
Generalmente se requiere reconstruccin o cobertura de defectos de la pared torcica tras
ablaciones oncolgicas, radionecrosis, deformidades congnitas, fstulas broncopleurales y
osteomielitis esternal/mediastinitis postesternotoma. Las posibilidades de cobertura y tratamiento
de las primeras son abordadas en este captulo, mientras que las ltimas son revisadas de forma
especfica en el siguiente (captulo 51).

PRINCIPIOS GENERALES
Cualquier reconstruccin de la regin torcica debe apoyarse en unos principios bsicos:
1. Desbridamiento radical de todo tejido desvitalizado y/o infectado. Escisin con mrgenes de
seguridad de todo tejido tumoral.
2. Estabilidad esttica y funcional de la caja torcica, evitando fenmenos de volet o
restricciones pulmonares.
3. Cobertura defecto con tejido de volumen y calidad suficientes. La utilizacin de msculo o
epiplon ser casi obligada en procesos inflamatorios, infecciosos o tumorales graves
(osteorradionecrosis / osteomielitis costal, osteomielitis esternal / mediastinitis, radioterapia
adyuvante). Estos tejidos, gracias a su rica vascularizacin, permiten la llegada masiva a la
zona de agentes inmunolgicos y medicacin.
4. Obliteracin y relleno adecuados de los espacios muertos por el gran riesgo que implican de
sobreinfeccin o restriccin torcica por fibrosis.
5. Resultado final estticamente aceptable, especialmente en la reconstruccin de
deformidades congnitas. No obstante, cualquier reconstruccin debe intentar minimizar las
secuelas estticas a fin de mejorar la calidad de vida del paciente.
Principios Generales
1.
Desbridamiento radical
2.
Estabilidad esttica y funcional
3.
Cobertura con tejido de volumen y calidad suficiente
4.
Obliteracin y relleno de espacios muertos
5.
Disminucin secuelas estticas

Tabla 1. Principios generales en la reconstruccin de la pared torcica

Principios generales en la reconstruccin de partes blandas
Cualquier reconstruccin torcica exige la obtencin de una cobertura cutnea estable, de buena
calidad y que no interfiera con la funcin de la caja torcica. Sin embargo, los requerimientos
reconstructivos varan en funcin del problema de base que estemos tratando. As, desde la

reseccin simple de un nevus en la espalda hasta las osteomielitis esternales / medistinitis o sellado
de una fstula broncopleural, los requerimientos de nuestra reconstruccin pueden ser muy distintos.
Cuando el defecto incluye nicamente la piel y el tejido graso subcutneo, cualquier mtodo de
cobertura, desde el cierre directo o por segunda intencin hasta el colgajo libre pasando por la
expansin tisular, puede ser mtodo de reconstruccin adecuado. La integridad y proteccin de la
caja torcica estn garantizadas y la eleccin de la tcnica estar condicionada por otro motivos.
En los casos en que la parrilla costal est expuesta y sana, es siempre preferible el uso de colgajos
musculares debido, adems de su amplia disponibilidad en la zona, a la baja morbilidad asociada a
su uso. Sin embargo, los colgajos cutneos y fasciocutneos regionales pueden ser tambin una
alternativa eficaz y adecuada. Sin embargo, en estos casos, los injertos cutneos y los colgajos
libres, unos por su deficiencia y otros por su innecesidad, no suelen estar justificados como primera
eleccin.
En los casos en que el defecto incluya pared costal, nos encontramos ante el mayor requerimiento
reconstructivo. Por un lado, necesitamos calidad de cobertura que permita resistencia (sobre todo
en caso de radioterapia posterior), que no limite la funcin torcica como caja y, en determinadas
situaciones como osteomielitis esternal / mediastinitis u osteorradionecrosis sobreinfectadas de
parrilla, que aporte tejido sano bien vascularizado que optimice la llegada de defensas
inmunolgicas y antibiticos. En estos casos, independientemente de si es preciso o no la
reconstruccin de la pared costal en s, los colgajos musculares, puros asociados a injerto o
musculocutneos, o el colgajo de epiplon son los mtodos de eleccin, casi obligados. El msculo
es el nico tejido que auna buena vascularizacin, buena funcin como soporte, calidad y seguridad.
En los defectos estrictamente intratorcicos, tales como relleno de cavidades o sellado bronquial,
tambin los colgajos musculares, tunelizados a travs de la parrilla, sern los mtodos
reconstructivos de eleccin.

Cobertura de partes blandas

Cobertura estable que no interfiera en la funcin de la caja torcica
Segn la composicin del defecto
Piel y subcutneo
Requerimientos esttico
Cualquier mtodo estticamente aceptable
Exposicin de parrilla costal sana
Colgajos cutneos y fasciocutneos
C. Musculares
Defecto de pared costal
Colgajos musculares o musculocutneos
Colgajos Epiplon
Defectos intratorcicos
Colgajos musculares

Tabla 2. Principios generales en la cobertura de la pared torcica

Principios generales en la reconstruccin de la caja torcica
No siempre es necesaria una reparacin del armazn torcico. Debemos tener en cuenta factores
como la cantidad costal resecada, la localizacin de la lesin, el estado previo de los tejidos, la
funcin respiratoria y el mtodo de reconstruccin de las partes blandas.
En los defectos anteriores y laterales ser precisa una sustitucin en los casos en que se resequen
un nmero superior a 3 o 4 costillas. Por debajo de esta cantidad el defecto creado no es
suficientemente grande para que la repercusin funcional sea importante, siendo suficiente con una
buena reconstruccin de los tejidos blandos. Sin embargo, muchos cirujanos reconstruyen defectos
de pared incluso en defectos an menores.
En la regin esternal los requerimientos son mucho menos exigentes o incluso inexistentes. En la
regin subyace el mediastino y no los pulmones, motivo por el cual la ausencia de reconstruccin
no puede producir volet costal o restriccin pulmonar. El soporte ofrecido por la fibrosis cicatricial de
los colgajos musculares suele aportar estabilidad suficiente a la zona. Por regiones, la zona del
manubrio esternal y esternoclavicular es la que ms aconseja estabilizacin. Por el contrario, la
zona baja del xifoides interviene poco o nada en la estabilidad de la caja torcica.
Globalmente hablando, uno de los factores ms importantes a tener en cuenta en la decisin
particular de cada caso es la capacidad pulmonar previa del paciente. En pacientes con una reserva
funcional normal pueden dejarse sin reconstruir defectos laterales, sin que esto sea una gran
merma en la calidad de vida. Sin embargo, en aquellos pacientes en que ya existe una disminucin
previa, pequeas disminuciones de su funcin pulmonar pueden acarrear serios problemas. Por
ello, suele ser acosejable la realizacin de pruebas funcionales respiratorias previas que faciliten la
decisin.
Los procesos inflamatorios intensos y la radioterapia producen una fibrosis local amplia que
ocasionalmente puede beneficiar la estabilidad de la caja e incluso obviar la necesidad de
reconstruccin de pared. Igualmente, la cicatrizacin normal de los colgajos musculares producen
un efecto similar.
Cuando el proceso primario torcico es una infeccin costal asociada o no a radioterapia previa, a
pesar de un tratamiento adecuado suele ser arriesgado la utilizacin de materiales de
reconstruccin de pared. Por una parte, los injertos, devascularizados, suelen perderse o incluso

perpetuar la infeccin. Por otra, las mallas sintticas son presa fcil de la infeccin y pueden
perpetuarla localmente a pesar de una buena cobertura muscular.

Reconstruccin de la caja torcica

NO SIEMPRE ES NECESARIO LA REPARACIN DEL ARMAZN TORCICO
Segn la cantidad costal resecada
Reconstruccin a partir de 3 o 4 costillas
Segn la localizacin
Esternn: Requerimientos menos exigentes
Anterolaterales
y posteriores:
Precisa reconstruccin
Segn la capacidad pulmonar previa:
Importante en capacidades restringidas la reconstruccin
Segn el estado previo de la pared
La fibrosis disminuye los requerimientos de reconstruccin
Condiciones que aumentan la fibrosis
Procesos inflamatorios crnicos intensos
Radioterapia
Utilizacin en la reconstruccin de colgajos musculares
Condiciones asociadas que limitan la reconstruccin
Infeccin costal
Radioterapia

Tabla 3. Principios generales en la reconstruccin de la caja costal

METODOS DE RECONSTRUCCION
Mtodos disponibles de cobertura

Injerto cutneo: Solo es adecuado si el lecho est bien vascularizado y la integridad /

movilidad de la caja torcica est garantizada. El periostio costal los admite, aunque su
tendencia a la contraccin suele producir restricciones de la caja torcica as como secuela
dolorosa. No ofrecen proteccin suficiente y deben desecharse en caso de exposicin costal
salvo por motivos oncolgicos o de alto riesgo quirrgico.
Colgajos cutneos o fasciocutneos: Se incluyen en el mismo apartado, ya que, en la
regin torcica a diferencia de los miembros, no existen diferencias significativas en cuanto
a robustez de la vascularizacin. Aportan una cobertura estable pero tienen un poder
limitado para obliterar espacios muertos. Adems, su capacidad de revascularizacin es
reducida.
Pueden utilizarse con un diseo de vascularizacin aleatorio, aunque los mas seguros son
los de irrigacin axial. Ejemplos de colgajos axiales cutneos o fasciocutneos son el
deltopectoral, el torcico lateral y el escapular.
Las secuelas cicatriciales suelen ser importantes en cuanto que suelen precisar el uso de
injertos cutneos para el cierre de las zonas donantes.

Colgajos de rotacin, translacin y transposicin de vascularizacin aleatoria:

Definidos por vasos segmentarios provenientes de las arterias intercostales que
nutren la piel mediante las ramas perforantes anterior, lateral y posterior. Estas
perforantes forman en el nivel subdrmico-suprafascial una extensa red vascular de
orientacin fundamentalmente horizontal. La inclusin de la fascia mejora la
seguridad del colgajo, no tanto por aporte vascular de la fascia en s, sino como
mtodo de preservacin de la red vascular suprafascial. Defectos de tamao
considerable pueden ser reconstruidos mediante colgajos de transposicin, rotacin
y avance de la regin toracico-abdominal. Si estn tallados con base medial slo es
preciso diferirlos en caso de extenderse ms all de la lnea axilar anterior.
Frecuentemente, la zona donante no permite el cierre, siendo preciso recurrir al
injerto cutneo. La utilizacin de la regin lateral como base del colgajo ofrece una
mayor vascularizacin y la posibilidad de cierre directo de la zona donante.
Colgajos mamarios: En mujeres con mamas de tamao moderado o grande, se ha
descrito su utilizacin para la cobertura de defectos amplios en la regin anterior. Se
trata del llamado colgajo cclope, basado en la arteria torcica lateral y la arteria
mamaria externa. Aunque seguros y fiables, la secuela cosmtica resultante hace
difcilmente justificable su uso.
Colgajo deltopectoral: Poco usado en la actualidad por su secuela esttica
inherente, ha sido utilizado en sus variantes fasciocutnea y fasciosubcutnea.
Colgajo torcico lateral: Est basado normalmente en la rama cutnea de la arteria
lateral torcica aunque tambin en la arteria accesoria lateral torcica y en la rama

cutnea de la arteria toracodorsal (su anatoma vascular es variable). Puede ser

tallado con base superior o en isla con un tamao de 8 * 12 cm (mximo 20 cm de
longitud), cubriendo de esta forma defectos ipsilaterales laterales anteriores,
mamarios, laterales posteriores y de la regin axilar posterior.

Colgajo escapular y paraescapular: Aunque ms utilizados en la transferencia

tisular microvascular, tambin pueden ser tiles en la regin torcica. Su eje vascular
corresponde a la arteria escapular circunfleja (el colgajo escapular en su rama
cutnea transversa y el paraescapular en su rama cutnea descendente). Puede ser
elevado como peninsular o en isla, tanto de forma horizontal (escapular) como
vertical (paraescapular). Si se utilizan dimensiones superiores a 7 * 10 cm suelen
requerir un injerto para el cierre de la zona donante. Se usa para la cobertura de la
regin axilar y del hombro. Esta descrita su utilizacin para la regin posterior
contralateral. Tiene especial inters en la relajacin de bridas cicatriciales axiales
tras quemaduras.

Colgajos musculares y musculocutneos: Verdaderos pilares en la reconstruccin

torcica, los colgajos musculares y sus variantes musculocutneas son habitualmente el
mtodo de eleccin en aquellos casos en los que se realice una reseccin de la pared costal
o est subyacente una lesin por radioterapia y/o un proceso infeccioso. El msculo
presenta una vascularizacin excelente que permite optimizar el entorno local. Adems, tras
el perodo de fibrosis que sufre durante las semanas posteriores a su tallado, aporta la
rigidez suficiente para casi eliminar la repercusin sobre la funcin respiratoria. Los ms
utilizados son el pectoral mayor, el dorsal ancho y el recto anterior del abdomen. De menor
utilizacin bien por su tamao o secuela funcional resultante son el serrato anterior, el
oblicuo externo, el pectoral menor, el trapecio y el trceps. Aunque de uso anecdtico, estn
descritos los colgajos intercostal y superior de trapecio.
Aunque la mayora de los colgajos musculares regionales pueden tallarse con una isla
cutnea asociada, pero la utilizacin de msculo asociado a injerto ofrece ciertas cualidades
que no deben olvidarse y que pueden aconsejar su utilizacin. En efecto, el uso de injerto
cutneo simplifica habitualmente la intervencin, minimiza las complicaciones en la zona
donante, reduce significativamente el nmero de cicatrices y ofrece un resultado cosmtico
razonable. As, salvo en casos con importante motivacin esttica, quiz sea ms habitual
su uso que los colgajos musculocutneos.

Colgajo pectoral mayor: Colgajo muscular o musculocutneo con vascularizacin

tipo V* de Mathes y Nahai. Puede tallarse sobre la base de la arteria toracoacromial
o en las perforantes de la arterial mamaria interna. Es uno de los colgajos ms
verstiles en la reconstruccin de la regin anterior de la pared torcica. Cuando se
utiliza basado en su pedculo toracoacromial, permite cubrir y rellenar eficazmente
los defectos de la regin torcica anterior, superior y media, as como defectos de
hombro y axila. Adems, es un msculo muy adecuado para la reconstruccin de
defectos o patologas intratorcicas. El defecto funcional resultante es mnimo o
inexistente, si bien la prdida del pliegue axilar anterior puede suponer una secuela
esttica considerable. Cuando es utilizado tras una osteomielitis esternal /
mediastinitis, la transferencia previa del msculo no interfiere con posteriores
cirugas de revascularizacin cardaca y puede, incluso, reutilizarse para optimizar el
cierre de la esternotoma. Cuando se utiliza basado en las perforantes de la mamaria
interna, suele utilizarse como colgajo volteado para la cobertura de defectos
esternales. En caso de ser planeado en procesos de osteomielitis esternal /
mediastinitis es preciso confirmar previamente la integridad de la arteria mamaria
interna (utilizada en la revascularizacin miocrdica) o su potencial uso futuro con
dicho propsito. Por otra parte, nunca debe condicionar el adecuado desbridamiento
del tejido costal patolgico.
(*) Clasificacin de Mathes-Nahai de colgajos musculares o musculocutneos (tipo I: pedculo
vascular nico; Tipo II: pedculo(s) dominante(es) + pedculo(s) menor (es); Tipo III: Dos
pedculos dominantes; Tipo IV: varios pedculos segmentarios; Tipo V: Un pedculo dominante
+ pedculos segmentarios).

Colgajo dorsal ancho: Colgajo muscular o musculocutneo con patrn de

circulacin tipo V de Mathes y Nahai. Puede basarse en el pedculo toracodorsal y
en los vasos perforantes posteriores. Raramente las ramas perforantes de las
arterias intercostales posteriores sirven de pedculo eficaz para el colgajo. El dficit
residual funcional es mnimo y en gran medida compensable mediante la hipertrofia
de msculos adyacente, sobre todo redondo mayor. No obstante, debe considerarse
la potencial limitacin funcional en pacientes que precisen el uso intenso de la
musculatura de la espalda (parapljicos, portadores de muletas, deportistas). Basado
en su pedculo toracodorsal es, junto con el pectoral mayor, el otro colgajo por
excelencia en la reconstruccin torcica. Su arco de rotacin permite la cobertura
eficaz de la parte superior de la espalda, zona anterior del trax y lnea media
esternal, llegando incluso a superarla. La potencial o confirmada lesin del pedculo
principal del toracodorsal, como ocurre con frecuencia en las reconstrucciones
postmastectoma por radioterapia axilar o linfadenectoma previas, no contraindica
su utilizacin. La vascularizacin del msculo es habitualmente adecuada siempre y

cuando exista y est preservada la rama arterial del msculo serrato que, a travs de
un flujo retrgrado, nutre el msculo. Por supuesto, la diseccin en estos casos
obliga a confirmar primero y preservar despus dicho pedculo. En estos casos,
adems, el arco de rotacin del msculo transferido es significativamente menor.
Cuando el msculo se transfiere con isla cutnea, defectos donantes de hasta 7-8
cm de ancho pueden ser cerradas de manera directa. Las islas cutneas altas
suelen presentar mayores problemas de cierre que las bajas y muy laterales. Basado
en las perforantes mediales paravertebrales, permite cubrir adecuadamente defectos
bajos de la espalda o glteos superiores (meningocele y mielomeningocele entre
otros). En estos defectos, debe siempre valorarse la opcin alternativa de la
elevacin econmica de ambos msculos dorsales sobre su pedculo toracodorsal,
ya que este mtodo permite la preservacin en un porcentaje importante de casos de
una funcin muscular casi normal.

Colgajo recto anterior del abdomen: Colgajo muscular o musculocutneo con

patrn de circulacin tipo V de Mathes y Nahai. En cuanto a la reconstruccin
torcica se refiere, puede utilizarse con pedculo superior basado en la arteria
epigstrica superior, continuacin de la mamaria interna, o con pedculo inferior
como colgajo libre cuando se basa en la arteria epigstrica inferior. Es el colgajo
muscular ms adecuado para la reconstruccin de grandes defectos de la parte ms
baja de la zona central del trax anterior, slo comparable al colgajo de epiplon. La
piel puede orientarse de forma transversal (TRAM), vertical (VRAM) u oblicua
dependiendo de la geometra y localizacin del defecto de la pared costal. En el caso
habitual de transferencia muscular sin isla cutnea, suele voltearse para cubrir el
defecto. Aunque una incisin abdominal transversa baja (Pfannenstiel) deja una
cicatriz ms esttica, raramente se justifica por el mayor tiempo quirrgico y un
aumento en la diseccin cuando se utiliza para la cobertura del trax. Aunque con
mayor riesgo, puede ser utilizado incluso en ausencia de la arteria mamaria interna
gracias al flujo retrgrado vascular proveniente de la arteria marginal costal. A
diferencia de la reconstruccin mamaria, es poco habitual utilizar el recto abdominal,
basado en su pedculo inferior, como colgajo libre para la reconstruccin torcica.
Msculo Serrato anterior: Esta basado en la arteria torcica lateral o en la rama del
serrato de la arteria toracodorsal. Su patrn circulatorio es del tipo III. Puede
recurrirse a l como cobertura de segunda lnea en la reconstruccin torcica y para
defectos intratorcicos. Raramente se utiliza de forma aislada, pero puede ser til si
se une al dorsal ancho para aumentar la cantidad de tejido disponible. Su pedculo
de rotacin es largo y llegar a la pared torcica, hombro, axila y espalda. La divisin
del pedculo torcico lateral aumenta su arco posterior.
Msculo Oblicuo externo: Su uso es infrecuente, pudiendo ser til en la cobertura
de la zona anterior lateral baja, hasta el surco submamario. Esta basado en las
ramas laterales cutneas de las ltimas 8 arterias intercostales, con un patrn de
circulacin tipo IV. De ser necesario se puede separar la parte cutnea de la
muscular para defectos diafragmticos y su correspondiente rea cutnea.
Msculo Pectoral menor: Puede utilizarse en la cobertura de la regin axilar y el
hombro, basndolo en una rama de la arteria torcica lateral o de la rama pectoral de
la arteria toracoacromial. Su uso como colgajo de transposicin local es inusual.
Msculo trapecio: Colgajo muscular o musculocutneo, con patrn tipo II, basado
en la arteria cervical transversa profunda. No es muy utilizado excepto en la regin
cervical baja y torcica alta, normalmente movilizndose solo la porcin media y
baja, minimizando as la secuela funcional. Permite adems la cobertura de la regin
axilar y el hombro.
Msculo Trceps: Tomando la cabeza larga del trceps puede tallarse un colgajo
musculocutneo para defectos de tamao moderado en las regiones anterolateral y
posterosuperior del trax, axila y hombro. Especialmente til en la reconstruccin
mamaria cuando fallan parcialmente otros colgajos como el TRAM, sobre todo en la
regin infraclavicular, lateral y a lo largo del surco submamario. La zona donante se
cierra de forma directa y la perdida funcional es mnima debido a una compensacin
por el resto del trceps. Su patrn circulatorio es del tipo II, basado en las ramas de la
arteria braquial profunda.
Msculo intercostal: Colgajo muscular o musculocutneo tipo III basado en las
arterias intercostales posteriores(espacios intercostales 9 o 10). Posee un amplio
arco de rotacin que permite la cobertura de la lnea media posterior, anterior, axila y
reconstrucciones intratorcicas. Su aporte muscular es pequeo, siendo
principalmente su aporte fasciocutneo el utilizado. Su tamao es de hasta 6 * 12 cm
(de 3 a 5 espacios intercostales) y si se talla en su forma ampliada su longitud puede
llegar de la lnea axilar hasta la lnea anterior.

Colgajo de Epiplon: Tejido excelentemente vascularizado y con destacadas propiedades

inmunolgicas, es recurso habitual en las reconstrucciones intraabdominales. Su eventual
uso en ciruga abdominal, unido a la necesidad de una laparotoma media y potenciales
complicaciones derivadas, ha sido el motivo de sus muchos detractores en la utilizacin en

la reconstruccin torcica. No obstante, existe experiencia contrastada en su uso en las

osteomielitis esternales y mediastinitis con resultados excelentes y morbilidad comparable al
uso de los colgajos musculares. Puede ser transferido a cualquier rea de la pared anterior
torcica y presenta caractersticas ptimas para la revascularizacin de injertos cutneos y
seos. Su patrn circulatorio es de tipo III** , estando basado en las arterias gastroepiploicas
derecha e izquierda.
A diferencia de los colgajos musculares, que crean una intensa fibrosis en pocas semanas
que ayuda significativamente a la estabilidad de caja, el epiplon carece de esta
caracterstica. Por ello, suelen precisar con frecuencia el uso de mallas u otro substituto de
pared para evitar el indeseable efecto volet.
(**) Clasificacin de Mathes y Nahai para colgajos viscerales abdominales. (Tipo I: Basado en una
arcada vascular con un nico vaso dominante; Tipo III: Se incluyen 2 arcadas dominantes o pedculos).

Colgajos libres: Aunque la utilizacin de colgajos musculares ampli la capacidad de

reconstruccin de defectos complejos y son adecuados en la mayor parte de las
reconstrucciones de pared torcica, los colgajos libres son tiles en determinadas
situaciones. En los casos en los que queden inutilizados los colgajos regionales por una
ciruga o radioterapia previas (toracotomia, mastectoma radical, radioterapia, ciruga
abdominal) o en defectos grandes o excesivamente complejos, la utilizacin de los colgajos
libres microvascularizados pueden ser la nica opcin reparadora efectiva. Sin embargo,
tales situaciones suelen llevar de la mano un estado vital del paciente muy delicada y
contraindicar formalmente una ciruga de tal magnitud.

Colgajos disponibles: Igual que para la cobertura de otras zonas se eligen por su
capacidad de reconstruccin, longitud de su pedculo, secuela en la zona donante y
resultados estticos finales. Potencialmente pueden elegirse muchos colgajos, pero
la necesidad de una gran superficie de cobertura y relleno limita a unos pocos esta
decisin. Adems, la necesidad de una reconstruccin sea o fascial puede ser una
caracterstica adicional a la hora de la eleccin. Por otra parte, es siempre preferible
utilizar colgajos que no obliguen a cambiar de postura al paciente durante la
intervencin a fin de evitar complicaciones respiratorias o de manejo anestsico.
En los, una vez ms, inusuales casos de reconstruccin torcica mediante colgajos
libres, suelen ser de eleccin los colgajos musculares / musculocutneos de dorsal
ancho contralateral, recto abdominal y tensor de la fascia lata. El colgajo del msculo
tensor de la fascia lata presenta la ventaja de estar situado lejos del defecto, lo que
suele asegurar su viabilidad. Asimismo, puede realizarse la ciruga en dos campos y
disminuir as el tiempo quirrgico. Por su reducido tamao, en caso de utilizacin en
reconstruccin torcica suele tallarse junto con el vasto externo y, en ocasiones, con
el recto femoral.
El colgajo de recto abdominal puede basarse en su pedculo predominante, el
epigstrico inferior profundo, y utilizarse como transferencia microvascularizada .
El colgajo de dorsal ancho contralateral es quiz la opcin ms adecuada, por
cuanto es el que aporta mayor volumen y mayor flexibilidad por su largo y pedculo
resistente.

Vasos receptores: Aunque algunos autores utilizan la arteria mamaria interna como
vaso receptor en la reconstruccin mamaria, la cobertura de los defectos torcicos
no mamarios obliga en la prctica a utilizar los vasos de la axila o del cuello como
zona receptora.
Los vasos axilares, subescapulares o alguna de sus ramas, suelen ser adecuados
en cuanto a calibre y accesibilidad. En el cuello, los vasos cervicales transversos
suelen ser los ms apropiados por su situacin y calibre.

Mtodos disponibles por regiones

Regin esternal: El colgajo ms utilizado para las porciones superior y media esternales es
el pectoral mayor. La inclusin de una lengeta de fascia de recto abdominal le permite,
incluso, alcanzar la parte ms baja de la regin. Normalmente la utilizacin de un nico
colgajo es suficiente, pero en caso de ser necesario pueden tallarse los de ambos lados.
Como se ha apuntado previamente, suele ser preferible utilizar su pedculo lateral, los vasos
toracoacromiales, a utilizarlo volteado basado en las perforantes de la mamaria interna.
En los defectos centrales medios y bajos, una alternativa eficaz es la utilizacin del recto
anterior abdominal volteado basado en su pedculo superior. Dependiendo de los autores y
de los procesos concretos, la utilizacin del colgajo de epiplon puede ser una opcin muy
adecuada. Slo en caso de imposibilidad de uso de los colgajos anteriores estara justificada
la utilizacin del dorsal ancho.
Por lo que a los colgajos cutneos y fasciocutneos se refiere, los colgajos
toracoepigstricos de base medial proporcionan una buen cierre cutneo de la zona.
En cuanto a la reconstruccin de pared, la regin esternal, a diferencia de las zonas anterior
y lateral de la pared, no precisa obligatoriamente reconstruccin, sobre todo cuando se

utiliza msculo para su cobertura. En este zona subyace el mediastino y no los pulmones,
por lo que la falta de cobertura difcilmente produce volet costal o restriccin pulmonar.

Regin lateral y anterior: Aqu el colgajo de primera eleccin es el dorsal ancho. En

ocasiones, debido a toracotomas previas, puede no estar disponible. En estos casos el
recto abdominal es una opcin a considerar, aunque su arco de rotacin puede ser
insuficiente para defectos que no sean bajos. En ciertas situaciones la movilizacin de
remanentes de pectoral mayor son capaces de resolver el problema. El colgajo de epiplon
puede ser, en funcin de los casos, una buena alternativa. Para defectos menores, el
msculo trceps y el colgajo torcico lateral permiten reparaciones de defectos laterales,
siendo de especial inters tras el fallo parcial de reconstrucciones mamarias con tejido
autlogo (TRAM).
Entre los colgajos cutneos y fasciocutneos, el colgajo toracoepigstrico de base lateral y
todo el conjunto de colgajos de vascularizacin aleatoria de la regin suelen ser adecuados.
A diferencia de la regin esternal, estas zonas requieren regularmente la reparacin de la
caja torcica. Aunque ocasionalmente puede usarse tejido autlogo, el uso de mallas
sintticas es en la actualidad el estndar en la mayor parte de las reconstrucciones.

Regin axilar: Normalmente son defectos limitados. El colgajo torcico lateral permite la
cobertura de la zona posterior y el colgajo escapular tiene especial inters en la relajacin
de cicatrices axilares. Si se precisa un aporte muscular el colgajo de msculo trceps es una
buena opcin. Otros mtodos poco utilizados son el pectoral menor y el serrato anterior.
Regin posterior: El ms utilizado es el dorsal ancho, sobre todo para la zona inferior y
rea lumbar. Puede tallarse volteado para la regin media, sobre todo si existe una
toracotoma previa o movilizarlo sobre su pedculo axilar. El trapecio es de eleccin en la
regin cervical baja y torcica alta.
Si basta una cobertura cutnea puede optarse por el colgajo escapular o paraescapular,
habiendo sido descritos colgajos de la mitad de la espalda para la otra mitad.

Reconstruccin por regiones

Regin

Opciones principales

Opciones alternativas

Esternal

Pectoral mayor
Toracoepigstricos base medial
Recto anterior del abdomen

Epiplon

Lateral y anterior

Dorsal ancho
Recto anterior del abdomen

Toracoepigstricos base lateral

Axilar

Torcico lateral
Escapular

Posterior

Dorsal ancho
Trapecio

Escapular y paraescapular

Tabla 4. Utilizacin de colgajos segn regiones.

Mtodos disponibles en la reconstruccin de la pared costal

Bsicamente podemos usar dos tipos de reconstruccin: tejidos autlogos o materiales sintticos.

Reconstruccin con tejido autlogo: A pesar de algunas ventajas innegables frente al

material sinttico (no intolerancia, menor riesgo de infeccin o extrusin), su disponibilidad
limitada y su mayor complejidad quirrgica hacen que, salvo en la reconstruccin de
deformidades congnitas, sean materiales poco utilizados. En estos pacientes,
habitualmente nios, el crecimiento corporal contraindica el uso de material sinttico, y
aconseja materiales de absoluta compatibilidad, mnimo riesgo de rechazo y capacidad de
crecimiento
Entre los tejidos autlogos para reconstruccin costal destacan:

Injertos, que pueden ser seos (costilla, cresta iliaca) o fasciales (fascia lata).

Colgajos costales o de periostio, de uso anecdtico.

Reconstruccin con tejidos sintticos: Las mallas sintticas son, en los defectos de
origen no congnito, los mtodos ms habituales de reconstruccin. Con una buena
cobertura y sin factores locales que las desaconsejen son una solucin quirrgica muy
razonable debido a su sencillez de colocacin y efectividad como substituto de pared. Es
preciso una sutura a tensin en el defecto para que se minimicen los movimientos
paradjicos residuales.
Las mallas utilizadas pueden ser de diversos tipos:

Malladas o no malladas

Reabsorbibles o no reabsorbibles

Las mallas de material mallado, habitualmente de polipropileno (Prolene, Marlex o

Surgipro) o, ms raramente, de polister (Dacron, Mersilente) presentan diversas
caractersticas. Permiten el crecimiento del tejido de granulacin en su intersticio y, por
tanto, la posibilidad de ser injertadas. Adems, su adherencia a los tejidos es intensa, si bien
ello puede dificultar su recambio o retirada. Adems, la presencia de intersticios en el
material facilita el acantonamiento bacteriano y aumenta el riesgo de infeccin.
Las mallas de material no mallado (por el ejemplo el Gore-Tex) no permiten el crecimiento
intersticial de tejido de granulacin y no pueden, por tanto, ser injertadas. Su adherencia
tisular es mucho menor, por lo que su recambio o retirada es menos dificultoso. Por ltimo,
la ausencia de espacios intersticiales en la malla lleva inherente un menor riesgo de
infeccin.
Las dos mallas precedentes, Prolene y Gore-Tex, no son reabsorbibles. Las mallas no
reabsorbibles permiten un efecto ilimitado de la capacidad de la malla. Sin embargo, ello es
causa tambin de un mayor riesgo de extrusin, erosin tisular o infeccin a largo plazo.
Las mallas reabsorbibles, compuestas habitualmente por cido poliglctico o variante
(Vycril o Dexon) son reabsorbidas por el organismo a lo largo de las semanas. Por tanto,
las posibilidades de extrusin, erosin o infeccin se minimizan en el largo plazo. Sin
embargo, pierden igualmente su efecto de malla al cabo de un tiempo con el consiguiente
riesgo de complicaciones si el tejido fibroso formado en su periferia no es suficiente.
Con el fin de imitar la rigidez de la caja torcica se han utilizado cemento rgido colocado
entre dos mallas. Se han observado complicaciones de extrusin, movilizacin y roce
constante con la pared reconstruida, as como de dar complejidad al tiempo quirrgico y no
aportar ventajas sobre el uso nicamente de una malla. Este mtodo se usa muy poco en la
actualidad.

PROBLEMAS ESPECIFICOS RECONSTRUCTIVOS ADQUIRIDOS

Defectos escisionales
Los defectos escisionales suelen estar en relacin con procedimientos oncolgicos, con frecuencia
malignos. Diversas consideraciones deben tenerse en cuenta en estos pacientes. En primer lugar,
debe valorarse siempre su estado general y la expectativa de vida que condicionar la decisin
sobre la mejor reconstruccin para el defecto en cada caso. De todos modos, como suele decirse
en reconstruccin oncolgica, cuando un paciente puede permitirse la exresis, puede igualmente
permitirse la reconstruccin. En segundo lugar, es importante obtener lo antes posible una
cobertura estable y de calidad ya que muchos de estos pacientes precisarn radioterapia como
tratamiento adyuvante.
Lesiones por radioterapia (postmastectoma)
El efecto de la radioterapia es progresivo y permanente, sin mejora con el tiempo. Aunque en
menor medida en la actualidad, todava es frecuente encontrar osteorradionecrosis / osteomielitis
costal como secuela de radioterapia adyuvante en el cncer mamario. En estos casos, la
reconstruccin con xito obliga a diversos principios escisionales y de reconstruccin:

Es rigurosamente fundamental un desbridamiento radical de todo tejido infectado, necrosado

o desvitalizado. La persistencia de dicho tejido, aunque en escasa cantidad, implica un
riesgo importante de recidiva. Un colgajo muscular puede revitalizar unos bordes con tejido
vascularmente comprometido, pero es incapaz de resucitar tejido no viable o claramente
infectado
El msculo no irradiado es la mejor opcin para el cierre de las heridas por radiacin frente a
los colgajos cutneos / fasciocutneos y, por supuesto, los injertos.
Debe transferirse tejido sano bien vascularizado, desechando por tanto cualquier tejido
radiado. La utilizacin de tejido radiado hace que existan mayores posibilidades de fracaso,
incluso la perdida total del colgajo.
Es deseable evitar implantes de materiales sintticos por el alto riesgo de infeccin.
El cierre de los defectos debe siempre realizarse sin tensin debido a la posibilidad de
dehiscencia.

Lesiones por presin

Aunque poco frecuentes, pueden encontrarse lesiones por presin en la regin torcica anterior y la
espalda. Se producen fundamentalmente en pacientes encamados largo tiempo, sobre todo
pacientes tetraplgicos o con enfermedades neurolgicas degenerativas. y con pobre estado
nutricional. Suelen localizarse en las prominencias seas del raquis y en los mrgenes costales.

Los principios teraputicos son idnticos a los del resto de las lceras por presin: desbridamiento,
control de la infeccin y cobertura con colgajo bien vascularizado y resistente a la presin. En este
caso pueden utilizarse colgajos de rotacin con pedculo basado en las perforantes posteriores o
colgajos musculocutneos de dorsal ancho o trapecio. Como siempre, debe recordarse que el
msculo presenta poca resistencia a la presin y debe siempre intentarse la utilizacin de colgajos
con componente cutneo y graso.
Lesiones en nios
Las reconstrucciones torcicas ms frecuentes en los nios estn en relacin con deformidades
congnitas, sobre todo pectus excavatum y carinatum, que sern tratadas en otro tema. En cuanto
al resto de procesos, afortunadamente raros, los principios generales son bsicamente similares a
la reconstruccin en adultos a excepcin de la reconstruccin de la caja torcica.
El tamao del paciente y su posterior crecimiento son importantes en la planificacin de la
reconstruccin. As, no es aconsejable el uso permanente de material sinttico por su falta de
crecimiento. Por tanto, las reconstrucciones de pared deben realizarse, al menos la reconstruccin
definitiva, mediante tejido autlogo con alto poder de crecimiento, preferiblemente cartlago o hueso
mnimamente osificado.
Otros
Los defectos debidos a dehiscencia de esternotoma media, mediastinitis y fstulas bronco
pleurales, sern estudiados en el siguiente captulo.

BIBLIOGRAFA
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account of 100 consecutive cases; Plast. And Reconstr. Surg. ,; 93:324, 1994
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

TEMA 51. PROCEDIMENTOS PLSTICOS INTRATORCICOS. COMPLICACIONES DE LA

ESTERNOTOMA MEDIA
Oscar Cubas Snchez. Residente 4 ao. Hospital de Gran Canaria Dr. Negrn (Las Palmas de
Gran Canaria)
Federico Mayo Martn. Residente de 5 ao. Hospital 12 de Octubre (Madrid)
Jos Luis Martn del Yerro Coca. Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora.
Hospital 12 de Octubre (Madrid)

Quemaduras
Ciruga Esttica

PROCEDIMIENTOS PLSTICOS INTRATORCICOS

Introduccin
El uso de transposiciones musculares intratorcicas es una tcnica bien establecida para el
tratamiento de ciertas patologas crnicas intratorcicas. Fue en 1911 cuando Abrashanoff la
describe para el tratamiento de la fstula broncopleural y ms tarde en 1921, Kanavel. En 1929 Pool
y Garlock demuestran mediante estudios histolgicos la cicatrizacin y el crecimiento de epitelio
respiratorio columnar en la superficie del msculo transpuesto. Desde ese momento se han usado
los colgajos musculares, tanto pediculados como libres, y el colgajo de epiplon mayor para reforzar
el cierre de muones bronquiales, de suturas de la trquea, esfago, corazn y grandes vasos, para
el tratamiento de enfermedades cardacas adquiridas, miocardioplastias, y para obliterar cavidades
creadas por empiemas crnicos, cavernas pulmonares (Aspergilomas, Tuberculosis), mediastinitis,
neumonectomas, trasplantes cardiopulmonares, cirugas agresivas que incluyan el mediastino
superior (esfago y trquea). No slo se han utilizado para el tratamiento de patologas adquiridas,
tambin han sido aplicadas para solventar algunas patologas torcicas congnitas, como la hernia
diafragmtica congnita.
Un conocimiento exhaustivo de la anatoma intratorcica y de la diseccin de los colgajos aplicables
es vital para realizar un uso efectivo de estas tcnicas. Para ello es necesaria una estrecha
colaboracin entre el cirujano torcico y el cirujano plstico y seguir los principios quirrgicos
bsicos de cualquier intervencin de nuestra especialidad, suturando sin tensin, rellenando los
espacios muertos, y usando tejidos bien vascularizados.
Anatoma torcica bsica
El trax est constituido por un continente que es la pared torcica (ver captulo de reconstruccin
de pared torcica) y de un contenido que es la cavidad torcica. La cavidad torcica se divide en 3
compartimentos: dos cavidades pleurales y el mediastino. Las cavidades pleurales estn
completamente separadas una de la otra y junto con los pulmones ocupan la mayor parte de la
cavidad torcica. El espacio comprendido entre ambos pulmones se denomina mediastino y se
extiende desde el vrtice del trax hasta el diafragma. El mediastino contiene el corazn, las
porciones torcicas de los grandes vasos y otras estructuras (porcin torcica de la trquea y
esfago, timo, sistema nervioso autnomo y sistema linftico). Son casi todas estructuras dinmicas
y con caractersticas fisiolgicas peculiares y de vital importancia, por lo que muchas veces nos
encontraremos ante situaciones difciles e incluso amenazantes de la vida del paciente.
Consideraciones clnicas generales
Las infecciones intratorcicas que eventualmente desembocan en un espacio residual pleural y/o en
una fstula broncopleural, son complicaciones graves de la ciruga cardiopulmonar. El tratamiento de
estas situaciones ha includo el uso de irrigaciones antibiticas, resecciones pulmonares y
toracoplastias masivas (reseccin de algunas o todas las costillas de un hemitrax, para disminuir o
eliminar los espacios residuales intratorcicos. la capacidad de este y facilitar el colapso pulmonar).
Estos mtodos tienen algunas veces buenos resultados. Los fracasos se deben a la existencia de
un espacio pleural persistente que conduce a un empiema que nos llevar al fracaso de la ciruga
intratorcica previa.
El msculo es el aporte de tejido ideal para heridas contaminadas o infectadas. Su capacidad para
combatir infecciones locales incrementando la llegada de oxgeno y leucocitos al foco ha sido

claramente demostrada experimentalmente por Chang y Mathes y confirmada clinicamente por

todos los cirujanos que hayan realizado colgajos musculares en estas circunstancias. En el resto del
cuerpo se han usado para corregir defectos secundarios a necrosis tras irradiacin masiva,
traumatismos, infeccin, dehiscencia de suturas o resecciones tumorales.
Esto no quiere decir que en todos los pacientes con infecciones intratorcicas estn indicadas las
transposiciones musculares. Los tubos de drenaje torcicos, los antibiticos sitmicos y fibrinolticos
intrapleurales pueden resolver un empiema pleural. La falta de respuesta a stos, indica la ciruga
de desbridamiento pleural o pleuro-pulmonar. Cuando fracasan todas estas alternativas es cuando
la transposicin muscular intratorcica estara indicada.
Principios generales de la transposicin muscular intratorcica
El uso de un msculo como colgajo requiere la diseccin quirrgica de todo o parte del mismo sin
interrumpir su vascularizacin, por lo que es bsico tener conocimientos de la anatoma vascular de
este. Mathes y Nahai definieron cinco tipos de msculos segn su vascularizacin (ver captulo de
Vascularizacin muscular. Colgajos musculares y miocutneos).
El factor ms importante para la eleccin de colgajo va a ser la localizacin de la toracotoma
Otro aspecto a tener en cuenta en la seleccin del msculo es la forma y la funcin tanto en el sitio
donante como en el receptor. El uso de algunos msculos pueden dejar considerables secuelas
funcionales y estticas. Por ello debemos usar uno de un grupo muscular con funciones sinrgicas
o realizar tcnicas preservadoras de la funcin y/o de la forma del msculo basadas en la particular
circulacin e inervacin del mismo.
El ltimo factor a tener en cuenta en la seleccin de mioplastias es el arco de rotacin. Este
depende del avance del msculo desde la zona donante sin devascularizarse y el alcance del
mismo para llegar al sitio receptor. El punto de rotacin es determinado por el lugar de entrada del
pedculo dominante en el msculo.
En la pared torcica y en su vecindad existen estructuras, musculares o no, que se pueden utilizar
para cubrir defectos intratorcicos. Muchos de ellos son de evolucin crnica habiendo fracasado
otras opciones previas. Las mioplastias aportan relleno de cavidades, vascularizacin y refuerzo de
suturas. Los msculos ms comnmente usados en este tipo de procedimientos han sido el dorsal
ancho, el pectoral mayor, el serrato anterior y el recto anterior del abdomen. Con los msculos
citados se puede rellenar toda una cavidad pleural (Fig. 1 y 2). El epiplon tambin puede utilizarse
con el mismo fin. Se han utilizado otros msculos del tronco como el intercostal, el pectoral menor,
diafragma, trapecio o romboide, pero salvo el primero, su mencin es meramente anecdtica .

Para transponer en situacin intratorcica los tres primeros msculos es necesario realizar una
toracotoma secundaria para aumentar el arco de rotacin, ya que rara vez se consigue introducir
a travs de la toracotoma postero-lateral habitual. Este acceso se realiza mediante la reseccin de
5 a 10 centmetros de una o ms costillas. Esta maniobra evita la compresin y elongamiento del
pedculo y el colgajo alcanza la zona receptora sin tensin evitando as una posible isquemia del
msculo.
Est descrita por los cirujanos torcicos otra va de abordaje al trax que preserva la funcin de la
musculatura torcica, no siendo necesaria la seccin del msculo dorsal ancho, y con menores
secuelas estticas, se trata de la Toracotoma vertical axilar.
El colgajo del msculo recto anterior del abdomen se introduce a travs de la hoja anterior del
diafragma, al igual que el colgajo de epiplon. El primero de ellos llega con dificultad a la parte
superior del trax.
Colgajos. Anatoma quirrgica y tcnica

Colgajos musculares locales:

Colgajo de msculo dorsal ancho: El colgajo de dorsal ancho es el ms usado para

la transposicin intratorcica. Al realizar una toracotoma posterolateral estndar se
divide y as puede mantener su vascularizacin in situ a travs de sus respectivos
pedculos proximal y distal. El msculo entero no sobrevivir como colgajo de base
proximal y nicamente podra ser disecado como dos colgajos con aporte vascular
independiente (Fig.3). Esto podra evitarse empleando la toracotoma vertical axilar,
que preserva la funcin de la musculatura torcica y no necesita la reseccin del
dorsal ancho. As pues, la contraindicacin ms frecuente de este colgajo va ser la
toracotoma posterolateral estndar. La funcin del dorsal ancho es la adduccin,
extensin y rotacin interna del hmero, pero se trata de un msculo prescindible, al
conservarse dichos movimientos por la accin sinrgica de otros msculos del
hombro, como el pectoral mayor, subescapular, coracobraquial y redondo mayor.

Tiene un patrn de vascularizacin tipo V , con un pedculo dominante basado en la

arteria toracodorsal y las venas concomitantes y varios pedculos segmentarios de
arterias y venas perforantes, ramas de las arterias y venas intercostales y lumbares
posteriores.
Se puede utilizar la tcnica estndar, basada en el pedculo dominante, o levantarlo
como un colgajo reverso, basado en una o dos perforantes de los pedculos
segmentarios.
Para transponerlo en situacin intratorcica superior, se reseca un segmento de la
segunda o tercera costilla a nivel de la lnea media axilar. Cuando el defecto est en
la regin media o inferior del trax se realiza una ventana similar pero a nivel de la
quinta o sexta costilla. El colgajo reverso se puede introducir por la toracotoma
postero-lateral usar otra toracotoma cerca de la lnea media posterior. El msculo
dorsal ancho es capaz de rellenar entre el 30% y 40% de la cavidad pleural de un
adulto.
La zona donante se cierra directamente, dejando un defecto esttico aceptable y
secuelas funcionales mnimas por accin de los msculos sinrgicos. Si se usa como
colgajo reverso, las fibras musculares proximales que queden insertadas
conservarn su funcin.

Colgajo de msculo Serrato anterior: El serrato anterior es el segundo msculo ms

usado para la transposicin intratorcica (Fig.4). Rara vez es seccionado cuando se
realiza una toracotoma postero-lateral estndar. A menudo es la primera eleccin
para reforzar muones bronquiales y suturas traqueales.
La funcin del serrato es permitir la abduccin completa y flexin del brazo. Su
seccin completa provocara una escpula alada e imposibilidad para elevar el
brazo por encima del plano horizontal. Es un msculo fino y maleable. Tiene un
patrn de vascularizacin tipo III, basado en dos pedculos dominantes, la arteria
torcica lateral y las ramas de la arteria toraco-dorsal para el msculo serrato
anterior. El colgajo se levanta a travs de la incisin de la toracotoma posterolateral
habitual y normalmente de anterior a posterior. La transposicin intratorcica se
realiza a travs la reseccin de 5 a 7 cm de la segunda y/o tercera costillas en la
lnea media axilar para alcanzar sin tensin la carina, trquea y esfago. La zona
donante normalmente se sutura por primera intencin, salvo que el colgajo haya sido
transpuesto a una herida contaminada.

Colgajo de msculo pectoral mayor: No se lesiona cuando se realiza una

toracotoma posterolateral, por lo que se suele escoger en lugar del dorsal ancho.Es
un msculo grande que requiere una gran diseccin y cuya funcin es adducir y rotar
internamente el brazo. Su reseccin completa deja considerables secuelas estticas,
desapareciendo el pliegue axilar anterior. Tiene un patrn vascular tipo V, con un
pedculo dominante basado en la arteria traco-acromial y pedculos menores de la
arteria torcica lateral y perforantes de la arteria torcica interna. El colgajo se puede
disecar con la tcnica habitual, basada en el pedculo dominante, pudindose incluir
una isla de piel para reconstruir defectos esofgicos, o usar la tcnica de turnover basada en las perforantes de la insercin medial del msculo. La transposicin
al interior del trax se lleva a cabo a travs de una ventana creada tras resecar la
segunda o tercera costillas a nivel de la linea media axilar. Es un colgajo que abarca
un espacio considerable dentro del trax por lo que se suele usar para obliterar
cavidades por empiemas pleurales con cavidades en la parte superior del trax,
envolver el arco artico, reforzar la superficie anterior del corazn, reparar una
fstula entre la trquea y los grandes vasos. Se ha usado como una buena alternativa
para reparar las fstulas de muones bronquiales, aunque algunos autores creen que
tanto el pectoral mayor como el dorsal ancho son msculos que aportan poca
capacidad de retencin de suturas.
Colgajo de recto abdominal: Es probablemente la ltima opcin para la transposicin
intratorcica. La contraindicacin ms comn suele ser la presencia de una incisin
subcostal ipsilateral. La funcin del recto abdominal es la flexin de la columna
vertebral y tensar la pared abdominal.Tiene un patrn vascular tipo III, con dos
pedculos dominantes basados en las arterias epigstrica superior y epigstrica
profunda inferior, ramas de la mamaria interna e ilaca externa respectivamente.
Posee pedculos menores procedentes de las arterias subcostales e intercostales. La
tcnica de diseccin del colgajo es la habitual, usando el msculo ipsilateral y
basado en el pedculo proximal, salvo que exista una incisin subcostal y/o una
esternotomia previa, en la cual hayamos sacrificado la arteria mamaria interna. En
ambos casos se podra usar el msculo contralateral o plantear otra alternativa. La
transposicin intratorcica se efecta mediante un tunel a travs de la porcin
anterior del diafragma y tras ser rotado cranealmente. Entre un 5-15% del volumen
intratorcico puede ser rellenado por un colgajo de recto abdominal de pedculo
superior, por lo que se utiliza para cubrir defectos basales de la cavidad torcica.
Cuando se precisa mayor relleno se puede optar por un colgajo miocutneo
desepidermizado (TRAM) con o sin aporte vascular suplementario mediante
anastomosis arterial adicional (turbo alimentado), entre la arteria epigstrica inferior y
ramas de la arteria axilar, braquial y cervical.
Colgajo de msculos intercostales: Se trata de un grupo de msculos accesorios de
la respiracin, pequeos, maleables y accesibles y que pueden ser transpuestos
para reforzar suturas bronquiales o traqueales. Tienen un patrn vascular tipo III, con
dos pedculos dominantes basados en los vasos intercostales posteriores (para los
nueve espacios intercostales inferiores) ramas directas de la aorta, y en las ramas
intercostales de la arteria mamaria interna (para los seis espacios intercostales
superiores). Se suelen usar el 4 o el 5 msculo intercostal, y tras levantar los
msculos pectoral mayor, serrato anterior y dorsal ancho. Se incide el periostio de la
costilla superior e inferior al msculo a disecar y se incluye la superficie pleural
subyacente a este para proteger el paquete neurovascular. El msculo se secciona a
nivel del margen esternal y se eleva posteriormente a nivel del ngulo costal para
introducirlo en el trax

Colgajos musculares libres:

Los colgajos musculares anteriormente citados estn limitados por su tamao, por la
longitud y el ngulo de rotacin de su pedculo. En otras ocasiones estn contraindicados
por intervenciones previas en el trax y/o en el abdomen. En estos casos puede valorarse la
alternativa de los colgajos libres que ofrecen la ventaja de que podrn ser tanto ipsilaterales
como contralaterales. Los msculos que ms se han usado han sido el dorsal ancho y el
recto abdominal. Tambin est descrito el serrato anterior, el pectoral mayor y ms
raramente del vasto lateral.
La indicacin principal ha sido las infecciones intratorcicas crnicas , sin respuesta a otros
tratamientos.
Los vasos toracodorsales se han utilizado como receptores de la anastomosis
microquirrgica. Tambin est descrito el uso de la arteria cervical transversa, la vena
yugular interna y la arteria mamaria interna si la situacin lo permite.

Colgajo de epiplon mayor:

La funcin del epiplon es de almacenamiento de grasa y proteccin de las vsceras
abdominales. Est vascularizado por la arteria y vena gastroepiploica izquierda y derecha,
ramas de la arteria y vena esplnica y gastroduodenal respectivamente.
Puede ser transpuesto a la cavidad torcica como un colgajo pediculado o en casos

excepcionales como colgajo libre (Fig.5). Es una buena alternativa para fallos de muones
bronquiales o si no existe suficiente msculo esqueltico para rellenar un espacio
intratorcico secundario por lo general a un empiema.

El colgajo se levanta segn la tcnica habitual y se transpone a travs del margen costal o a
travs del diafragma. Es importante que la cavidad receptora sea esterilizada, no dejando
espacios muertos .
Situaciones clnicas

Empiema crnico y fstula broncopleural

El empiema es una coleccin de pus en el espacio pleural. Su causa ms frecuente es la
infeccin pulmonar y la segunda son las intervenciones quirrgicas pulmonares, sobre todo
tras neumonectomas. Otras causas menos frecuentes son traumatismos, neumotrax
espontneo, perforacin esofgica, post-toracocentesis, ...
La fstula broncopleural es una complicacin relativamente frecuente,teniendo una
mortalidad significativa. Otras complicaciones son el empiema necesitatis (infiltracin de la
pared torcica, sobre todo tras un empiema tuberculoso), pericarditis, mediastinitis y abceso
mediastnico, fstula esofagopleural, y osteomielitis costal.
Existen una serie de factores que predisponen al empiema post-neumonectoma como son
la radioterapia preoperatoria, un mun bronquial largo, gran contaminacin de la pleura, y
cultivos positivos para tuberculosis en el esputo. Los microorganismos implicados ms
frecuentes son Staphilococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa.
En este tipo de complicacin tiene un papel clave la prevencin, evitando la
devascularizacin y la elongacin excesiva del mun bronquial. Si ha existido radioterapia
previa se ha demostrado que el refuerzo del mun bronquial con un colgajo muscular
reduce la posibilidad de dehiscencia (Fig.6).

Cuando se sospecha un empiema postneumonectoma sin evidencia de fstula, se debe

comenzar con tratamiento antibitico sistmico y drenaje de la cavidad. Si no cede la
infeccin se debe pasar al drenaje abierto y curas con cambios frecuentes de apsitos de
hmedo a seco hasta que el trax est limpio, a veces durante meses. Si coexiste una
fstula broncopleural suele detectarse clnicamente mediante medios radiolgicos y con
broncoscopia. Si en la fase aguda debuta con una fstula, neumonitis contralateral y distrs
respiratorio la situacin clnica es de extrema gravedad y con una gran morbilidad, se debe
colocar un tubo de drenaje de urgencia y si se trata de una gran fstula que requiera
ventilacin mecnica ,se debe usar un tubo endotraqueal de doble luz o simple pero que
solo ventile al pulmn sano para evitar pasar o mantener la infeccin en el mismo.
Cuando existe una fstula se debe aportar un colgajo muscular bien vascularizado para
cubrir el mun. Ello se debe efectuar una vez se haya drenado la infeccin pleural y la
cavidad est limpia, lo que se logra con una toracostoma abierta. Los colgajos ms
frecuentemente usados son el dorsal ancho (incluso si est dividido), el serrato anterior, y el
pectoral mayor. Rara vez se usa el recto anterior o el epiplon.
En un paso subsiguiente, cuando la fstula est controlada , se pasa a cerrar la pared
torcica mediante un cierre directo con o sin instilacin de una solucin antibitica (solucin
de Dab: 0.5g neomicina, 0.1g polymyxina, 80mg gentamicina por litro de suero salino).
Ocasionalmente se requiere una toracoplastia parcial y la transposicin de algn msculo
para cerrar algn espacio persistente.

Refuerzo de suturas cardacas y/o grandes vasos intratorcicos. Miocardioplastia

Los primeros trabajos experimentales donde se us un colgajo muscular en el corazn fue
en 1960. Posteriormente, en 1983 Carpentier y Chachques, realizan la cobertura del defecto
miocrdico tras la reseccin de un tumor cardaco mediante un colgajo de rotacin de dorsal
ancho denominndose dicho procedimiento, Cardiomioplastia dinmica. Se trata de una
tcnica que ayuda a la contraccin ventricular y est indicada en pacientes con aneurismas
y miocardiopatas en los que el trasplante cardaco est contraindicado.
Lalinde describe en 1994 su experiencia con esta tcnica utilizando el msculo dorsal ancho
con electrodos implantados logrando una contraccin muscular uniforme y efectiva. El
msculo pectoral mayor ha sido el ms usado para el refuerzo de suturas cardacas y de
grandes vasos, irradiados previamente o si existe infeccin activa.

Otras
Pairolero en 1989 describe el uso de la transposicin muscular intratorcica para reforzar las
suturas de roturas esofgicas complicadas, roturas traqueales, carinales, con el fin de evitar
una mediastinitis, fstulas traqueo-esofgicas y materiales protsicos expuestos. Tambin
estn descritos casos de reconstruccin de laringo-faringo-esofaguectomas con reseccin
masiva de mediastino superior mediante yeyuno libre vascularizado para el esofago, colgajo
fasciocutneo o miocutneo de pectoral para la trquea y epiplon mayor para rellenar
espacios muertos y proteger los grandes vasos.
Otra aplicacin intratorcica de los colgajos musculares o de epiplon es como relleno de
cavidades secundarias a tuberculosis, aspergilomas y otras situaciones que impliquen una
cavidad torcica persistente. etc.

Fig. 7. a) Exposicin de colgajo de msculo pectoral mayor. b) Transposicin intratorcica

de colgajos de msculo pectoral mayor y epiplon.

Fig. 8. a) Defecto torcico secundario a fstula broncopleural postneumonectoma. b)

Exposicin de colgajos de msculo dorsal ancho remanente y de Pectoral menor para
transposicin intratorcica. c) Cobertura cutnea mediante colgajo miocutneo de pectoral
mayor.

COMPLICACIONES DE LA ESTERNOTOMA MEDIA

Introduccin. Historia
Desde el ao 1957 en el que Julian describi la esternotoma media por primera vez, esta se ha

convertido en la va de abordaje comn para la mayora de las intervenciones de Ciruga Cardiaca,

as como para la reseccin de masas mediastnicas. Siendo una excelente va para que el cirujano
alcance las estructuras mediastinicas, tambin lo es para la colonizacin por grmenes patgenos
para el paciente. Existe la posibilidad de formacin de grandes espacios muertos, y con el uso
comn de injertos de mamaria interna para la revascularizacin del miocardio, la vascularizacin del
esternn queda muy comprometida, de tal forma que el riesgo para la contaminacin bacteriana
aumenta notablemente . Cuando esto ocurre, la propagacin de la infeccin hacia el interior del
mediastino es la norma, con lo que el paciente entra en una espiral devastadora, que acabar en
una situacin clnica de sepsis. La incidencia de esta complicacin tras esternotoma media vara de
unas series a otras entre el 0,39% y el 8,40%, aunque en instituciones donde los procedimientos de
ciruga cardiaca son muy numerosos, la oscilacin se sita entre el 1 y 3 por ciento .
Durante cuarenta aos el manejo de esta situacin ha ido evolucionando, y se ha pasado del inicial
mtodo de desbridamiento y taponamiento, al uso de sistemas cerrados de lavado y aspiracin,
hasta llegar al empleo de colgajos musculares o de epiplon que rellenen el espacio muerto creado
despus de la retirada de estructuras infectadas. Esta mejora en la tcnica de tratamiento de la
mediastinitis, repercute de forma positiva en la supervivencia de los pacientes, de tal forma que la
mortalidad inicial situada en torno al 60%, queda en menos del 10% en las ultimas series publicadas.
El objetivo del tratamiento quirrgico es eliminar todo material y tejidos contaminados, aportando un
tejido bien vascularizado que rellene espacios muertos, dando cobertura al corazn y grandes
vasos, quedando la pared torcica estable, la piel cerrada y el trax con un aspecto estticamente
aceptable . Todo esto se debe realizar en una sola intervencin quirrgica, que generalmente es
urgente, en pacientes antiagregados o anticoagulados, y con un estado general deteriorado.
Para llegar a este manejo, que hoy es el ms aceptado, puesto que tiene los mejores ndices de
supervivencia, se han ido mejorando otros enfoques teraputicos que actualmente tienen un valor
histrico. Durante 25 aos, el paciente que padeca mediastinitis, a parte de la alta tasa de
mortalidad que sufra, se vea envuelto en una serie de intervenciones quirrgicas, estancias
hospitalarias prolongadas, secuelas inestticas, y muchas veces malos resultados con focos de
osteomielitis crnica y fistulizacin a pared torcica.
Inicialmente se realizaba desbridamiento, lavado y taponamiento, quedndose la esternotoma
abierta; que deba curar por segunda intencin. Era el denominado mtodo abierto, que se
toleraba generalmente mal por los pacientes, con unos ndices de mortalidad cercanos al 50% .
Fue en 1963 cuando Shumaker y Mandlebaum propusieran el mtodo cerrado como mejora de la
situacin previamente descrita. Este mtodo, posteriormente modificado por Bryant, Spencer, y
Trinkle; consista en un desbridamiento, lavado y cierre de la esternotoma y tejidos blandos,
dejando un sistema de lavado continuo mediastnico, mediante catteres de irrigacin y sistemas de
aspiracin por los que flua una solucin antibitica . Este mtodo puede tener cierto valor en
circunstancias de infeccin muy limitada, en los que se reconoce al paciente en fase muy precoz.
Pese a las mejoras en el manejo respiratorio de los pacientes, y la circunstancia de dejar el
mediastino cerrado, en las mejores series se obtienen una tasa de mortalidad entre el 10 y 30%,
quedando focos de osteomielitis crnica que darn problemas a largo plazo.
En 1976 Lee describi un mtodo para el tratamiento de pacientes que no respondan
adecuadamente al sistema de lavados. La novedad consista en la transposicin de un colgajo
pediculado de epiplon con cierre primario de la piel . Es la primera publicacin en la que se utiliza
tejido vascularizado para el tratamiento de dehiscencias de esternotoma media. En 1980 Jurkievicz
y asociados revolucionaron el tratamiento de las mediastinitis post-esternotoma media,
introduciendo la transposicin de colgajos musculares. Este avance se basaba en los estudios de
utilizacin de colgajos de pectoral mayor para cobertura de defectos torcicos de lnea media,
despus de reseccin de tumores de pared costal. Posteriormente Nahai modific la tcnica,
cambindose el concepto de avance-rotacin de ambos pectorales, por el de relleno del mediastino
mediante la vuelta sobre s de un msculo pectoral basado en el eje vascular secundario de las
perforantes de la mamaria interna . El xito de este enfoque teraputico radica en el relleno de
espacios muertos mediastnicos con tejido muy vascularizado que distribuye eficazmente el
tratamiento antibitico sistmico y da estabilidad a la pared torcica sin dejar secuelas importantes
desde el punto de vista esttico y funcional. La tasa de mortalidad con esta tcnica es inferior al
10% en las distintas series publicadas.
Las complicaciones de la esternotoma media son situaciones de difcil resolucin y de gran
mortalidad; por tanto es necesaria la estrecha colaboracin entre especialistas de C. Cardiaca, C.
Plstica , Anestesia y Enfermedades Infecciosas, para elaborar un protocolo de actuacin frente a
esta situacin que incluya el diagnstico precoz, la teraputica antibitica eficaz y el tratamiento
quirrgico correcto. Solamente as es posible mejorar los ndices de supervivencia de una
complicacin que sin tratamiento acaba con la vida del paciente.
Se describe a continuacin los mecanismos que regulan la fisiopatologa de la dehiscencia de
esternotoma media, el tratamiento mdico y quirrgico de esta situacin y el seguimiento correcto
del paciente.
Epidemiologa. Fisiopatologa de la dehiscencia de la esternotoma media y su posterior
evolucin hacia mediastinitis
El mediastino constituye una subdivisin anatmica del trax, siendo el espacio alojado entre las
cavidades pleurales, limitado cranealmente por la entrada torcica y caudalmente por el diafragma.

En direccin anteroposterior va desde el esternn hasta la columna vertebral. Despus de la

esternotoma media, el mediastino anterior queda como espacio muerto, sin relleno inmediato
postoperatorio, y con gran facilidad para alojar colecciones serohemticas que sern caldo de
cultivo para grmenes patgenos. Las mediastinitis posteriores deben separarse de este captulo,
puesto que su origen est generalmente en el tracto digestivo. Tampoco mencionaremos la
mediastinitis crnica, debida generalmente a procesos inflamatorios de tipo granulomatoso, como la
tuberculosis.
Existen distintos factores que predisponen al desarrollo de infecciones postoperatorias esternales y
mediastnicas, que se pueden clasificar en mdicos, operatorios y postoperatorios. Hay ciertas
caractersticas mdicas previas a la intervencin que favorecern la aparicin de mediastinitis,
como la diabetes, edad superior a 70 aos, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad
heptica, obesidad o estados de inmunosupresin (pacientes transplantados). Incluso el sexo
masculino es un factor predisponente en algunas series. El tiempo prolongado de ciruga, el cierre
defectuoso, la necesidad de reintervencin, la diseccin de la arteria mamaria interna tambin se
encuentra asociados. En el periodo postoperatorio, la necesidad de mtodos externos de
resucitacin cardiaca, el sangrado intratorcico que queda acumulado, los estados de bajo gasto
cardiaco, la ventilacin mecnica prolongada, la necesidad de traqueostoma y la infeccin
respiratoria, tambin han sido asociada con un aumento en la incidencia de infeccin esternal y
mediastnica (tabla 1 ).

PREOPERATORIOS

OPERATORIOS

POSTOPERATORIOS

Diabetes Mellitus

Tiempo prolongado de Qx.

Sangrado acumulado

Edad superior a 70 aos

Cierre defectuoso

Necesidad de CPR externa

EPOC

Sangrado
Diseccin de arteria mamaria interna

Bajo gasto cardiaco

Hepatopata

Ventilacin mecnica prolongada

Obesidad

Traqueostoma

Inmunosupresin

Infeccin respiratoria

Tabla 1-. Factores que predisponen al desarrollo de mediastinitis postesternotoma media

La infeccin ser evidente entre los primeros 3-4 das, hasta 8 semanas despus de la intervencin
en la mayora de los casos, con febrcula y leucocitosis sin foco claro. Posteriormente aparecer el
dolor esternal, dehiscencia de herida con exudado purulento e inestabilidad de la osteosntesis
esternal. En algunos casos el aspecto de la herida quirrgica no justifica el estado presptico del
paciente, estando la coleccin purulenta alojada en el mediastino antero-superior, y a tensin. Es de
vital importancia descubrir esta situacin para proceder a un drenaje quirrgico de urgencia que
evite la muerte del paciente en esta fase evolutiva. En los casos de no tratamiento, el cuadro
evolucionar hacia una sepsis franca con fallo multiorgnico .
Hay que tener en cuenta que estamos tratando a pacientes cardipatas, en los que el mecanismo
fisiolgico de defensa ante una infeccin (elevacin de la temperatura, aumento del gasto
cardiaco...), se tolera con mucha dificultad, comenzando un deterioro precoz del estado general que
evolucionar de forma fulminante en ausencia del tratamiento quirrgico inmediato.
Basndonos en la clasificacin descrita por Pairolero , encontramos tres tipos de infeccin
mediastnica y esternal. El tipo 1 corresponde a la presencia de drenaje serosanguinolento en los
primeros das postesternotoma, con ausencia de celulitis, osteomielitis o costocondritis y cultivos
negativos. El tipo 2 se desarrolla en las primeras semanas despus de la esternotoma, con drenaje
purulento, celulitis, supuracin mediastnica y cultivos positivos. La osteomielitis es frecuente, pero
la costocondritis no aparece. En el tipo 3 la sintomatologa aparece meses o aos despus de la
intervencin quirrgica con drenaje de material purulento por tractos fistulosos que parten del
esternn. No hay mediastinitis, pero s osteomielitis y costocondritis crnica. Los cultivos son
positivos (tabla 2).

TIPO I

TIPO II

TIPO III

Aguda. 1 semana

Subaguda. 3-4 semana

Crnica. Meses o aos

Superficial. Sin celulitis

Drenaje purulento

Trayectos fistulosos

Sin osteomielitis

Celulitis

Sin mediastinitis

Sin condritis

Osteomielitis. No condritis

Osteomielitis. Condritis

Cultivos negativos

Cultivos positivos

Cultivos positivos

Tabla 2. Clasificacin de Pairolero

El germen que con ms frecuencia se encuentra involucrado en este cuadro es el Staphilococcus
aureus seguido del epidermidis, alcanzando entre los dos entre el 60-70% de los casos en las
series ms numerosas. En la revisin de 211 casos de Nahai se encuentra en el 60% de los casos.
Jones y Jurkiewicz analizan 409 pacientes, con 65% de infecciones por Staphilococcus . La

mediastinitis por grmenes gram negativos son las que ocupan el segundo lugar, en torno al 20%.
Anaerobios y hongos pueden ser responsables en menos del 10% de los casos (tabla 3).

Staphilococcus aureus

30-35 %

Staphilococcus epidermidis

30-35 %

Grmenes gram (-.) Enterobacter.

E. Colli
Pseudomonas
20%
Micobacterias atpicas. Anaerobios

10%

Tabla 3. Grmenes causantes de la mediastinitis

Manejo mdico-quirrgico de las complicaciones de la esternotoma media

Diagnstico
Ante toda dehiscencia de esternotoma media, resulta necesario realizar una exploracin
minuciosa del paciente, evaluando la situacin clnica ( temperatura, estado general,
diuresis, TA....), analizando la presencia de exudado por la herida quirrgica y la
competencia esternal ante esfuerzos torcicos como la tos o la hiperventilacin. Es evidente
que si hay elevacin de la temperatura y exudado purulento se debe remitir la muestra al
servicio de Microbiologa junto con hemocultivos, y comenzar un tratamiento antibitico de
amplio expectro por va parenteral, generalmente Vancomicina y Ceftacidima, en espera de
resultados. Si la osteosntesis esternal es incompetente, con chasquido esternal positivo,
las probabilidades de encontrarnos ante una osteomielitis- mediastinitis son elevadas. Otra
prueba de gran valor diagnstico es la puncin trans-esternal, aspirndose el contenido del
mediastino anterior. Existe diversidad de opiniones respecto del uso del TAC para el
diagnstico de la mediastinitis. En general se puede decir que es un mtodo que puede
confundir, no ocupando ningn lugar en el algoritmo de manejo de la enfermedad. La
valoracin sea del escner est muy dificultada en estos pacientes, que han sufrido un
trauma quirrgico reciente, pudiendo mostrar unas imgenes compatibles con osteomielitis
de difcil interpretacin. A veces puede ser til en el caso de las osteomielitis crnicas,
descubrindose imgenes compatibles con osteolisis.

Una vez que ha sido diagnosticada la infeccin esternal y mediastinitis, el paciente debe ser
intervenido quirrgicamente . La tasa de mortalidad es significativamente menor con
diagnostico y tratamiento mdico-quirrgico precoz.
Actualmente est aceptado el uso de la tcnica de desbridamiento e irrigacin en los casos
de infeccin superficial que se establece en las primeras dos semanas despus de la ciruga

cardiaca. En estos casos se puede realizar un refrescamiento de la linea de osteotoma

esternal y una nueva osteosntesis. El sistema de lavado antibitico se mantiene durante 15
das. Son pacientes en los que no hay osteomielitis, y el mediastino anterior queda
respetado sin originarse espacios muertos.
Si la infeccin ocurre despus de las dos semanas, con afectacin sea y mediastnica es
necesario utilizar colgajos de tejido vascularizado para proporcionar relleno y estabilidad. La
ciruga se divide en dos partes, una etapa de drenaje y desbridamiento y otra etapa de
cobertura. Es, por consiguiente, muy importante la colocacin de doble campo quirrgico y
doble instrumental, uno para cada etapa. As mismo, el cirujano, ayudantes e intrumentista
se cambiarn de guantes y bata estril al finalizar la primera fase de desbridamiento y
lavados, comenzando la cobertura como si se tratara de una intervencin distinta.

Tcnica quirrgica

Fase inicial. Drenaje, desbridamiento y lavado. Es recomendable que la apertura

sea dirigida por el C Cardiaco que intervino al paciente, puesto que los tejidos se
encuentran en un estado muy friable, con unas estructuras anatmicas difciles de
reconocer y que se lesionan ante el mnimo trauma quirrgico. El despegamiento
debe ser amplio, pudindose inspeccionar el estado del esternn y todo el
mediastino. Es necesario drenar las colecciones purulentas, mandando muestras
para cultivo; recortar piel, tejido celular subcutneo y todo el hueso y cartlago
afectados. En este apartado es muy importante tener la certeza de haber eliminado
todo el tejido infectado, quedndose desbridado por exceso si hubiera alguna duda
sobre la calidad del tejido que mantenemos. Debe ser manejado como si se tratara
de una reseccin oncolgica dejando los mrgenes con buena perfusin y con
apariencia normal. El ventrculo derecho, los by-passes arteriales con injerto venoso
o de mamaria interna y los grandes vasos no pueden ser desbridados radicalmente,
debindose curetar con precaucin. Es necesario explorar la cavidad pleural en los
pacientes con derrame o empiema. Una vez concluida la fase de desbridamiento, se
proceder al lavado abundante de toda la cavidad usando Suero Fisiolgico con
algn antisptico como Clorhexidina o Povidona Yodada. Hay que tener en cuenta,
una vez ms, que ante la duda es mejor el exceso de reseccin que dejar tejido
contaminado.
Fase final. Reconstruccin. El pectoralis major, rectus abdominis, latissimus dorsi y
omentum son los colgajos pediculados que se emplean para relleno y cobertura del
mediastino anterior . Se emplean de forma independiente o combinada, existiendo
numerosas publicaciones cientficas que introducen variaciones personales de los
autores, obtenindose unos resultados muy similares entre unos y otros.
Pectoralis major. Es el colgajo ms empleado por la mayora de autores, de forma
unilateral o bilateral . Corresponde al tipo V de Mathes y Nahai. Se puede desplazar
basndose en su pedculo principal, la arteria toraco-acromial, como un colgajo de
avance-rotacin. Tambin es posible utilizarlo seccionndolo en su tercio lateral,
volteado sobre s mismo, mantenindose gracias a las perforantes de la mamaria
interna . Esta ltima modalidad de colocacin estara contraindicada en caso de uso
previo de la arteria mamaria como by-pass a la descendente anterior, aunque
algunos autores dicen que se puede realizar basndolo en perforantes de las arterias
intercostales. Cuando se levanta basndonos en perforantes de la mamaria interna,
se debe dividir en la unin entre el tercio lateral y los dos tercios mediales, justo
sobre el pectoralis minor. La seccin debe realizarse desde caudal hacia craneal,
hasta llegar a la clavcula. A partir de aqu comenzar la desinsercin clavicular,
ligndose el pedculo proximal y liberndose desde lateral a medial hasta
aproximadamente 3 centmetros del borde esternal. En este momento el colgajo se
voltea sobre s mismo rellenando el mediastino. El tercio lateral se debe suturar al
pectoralis minor y costillas, ofrecindose as un nuevo origen al msculo no
empleado, mantenindose ntegro el pliegue axilar anterior con esta maniobra. Es
posible dividir horizontalmente el msculo transpuesto, de tal forma que la mitad
craneal rellene el tercio superior y la mitad caudal pueda alcanzar la regin xifoidea.
Generalmente se puede rellenar todo el espacio usndose solamente uno de los
pectoralis major. Cuando se usa basado en su pedculo principal, es necesario
dividirlo en su insercin humeral del lado no dominante y levantar una porcin de
fascia del msculo recto en continuidad con el pectoral, pudindose as rotar y
descender hasta alcanzar el tercio inferior del mediastino anterior. En este caso la
cobertura se completara levantando el otro pectoralis major, rotndolo hacia craneal
y rellenando el tercio superior. Esta maniobra permite un relleno muscular completo
del mediastino anterior y adems proporciona gran estabilidad a la pared torcica,
con mnimas secuelas funcionales y estticas.
Rectus abdominis. Constituye un msculo tipo III de la clasificacin de Mathes y
Nahai, pudindose basar en un pedculo superior, la arteria epigstrica craneal; o en
su pedculo inferior, la arteria epigstrica caudal. En este caso se utiliza volteado
sobre s manteniendo su pedculo superior. Es la segunda opcin empleada despus
del pectoralis major. Realizndose una incisin paramediana abdominal,
seccionando longitudinalmente la fascia muscular se diseca el vientre muscular que

se corta en su tercio inferior, a la vez que se liga la epigstrica profunda caudal.

Proporciona un relleno en defectos de tercio inferior de mediastino, debindose
acompaar en la mayora de los casos de un pectoralis major para el relleno de los
dos tercios superiores . En los casos en que se requiere aporte cutneo y muscular,
se puede usar con isla vertical (VRAM), tal y como lo describiera Drever para
reconstruccin mamaria. Aunque la aparicin de hernias despus de un correcto
cierre es poco probable, en personas de edad es frecuente un abultamiento a
consecuencia de la debilidad de la pared abdominal.
Omentum. El colgajo de epiplon es una excelente fuente de tejido bien
vascularizado, usado durante aos para la reconstruccin de la pared torcica, as
como para la obliteracin de espacios muertos tras ciruga abdominal. El aporte
vascular proviene de las arterias gastroepiploica derecha e izquierda. Su longitud
vara desde 14 a 30 cm. y su anchura desde 23 a 46 cm.. Dividiendo la arteria
gastroepiploica izquierda y separndolo de la curvadura mayor del estmago, se
consigue un colgajo de rotacin basado en la gastroepiploica derecha que alcanza
hasta la base del cuello. Se puede disecar entrando en cavidad abdominal a travs
de una prolongacin de la incisin de esternotoma media. Su gran adaptabilidad y
extensin hace que sea un colgajo til en reconstrucciones mediastnicas complejas,
especialmente cuando se han agotado otras fuentes de colgajos musculares, o
cuando la anatoma del mediastino est alterada severamente crendose grandes
espacios muertos, como ocurre en los casos de transplante de corazn. En el caso
de grandes defectos que incluyeran piel, este colgajo podra ser injertado como
cualquier colgajo muscular. Los detractores de este colgajo alegan que es poco
recomendable comunicar la cavidad abdominal con un mediastino infectado,
pudindose transmitir grmenes desde una cavidad a la otra en ambos sentidos.
Est contraindicado su uso en el caso de haber tenido laparotomas previas. Pese a
todo existen autores que lo recomiendan como primera eleccin para el tratamiento
de mediastinitis con osteomielitis esternal despus de ciruga cardiaca.
Latissimus dorsi. Raramente usado en estos casos, se reserva para situaciones en
los que todos los anteriores no pueden realizarse. Corresponde aun tipoV de Mathes
y Nahai, utilizado como colgajo de rotacin basado el la arteria toracodorsal para
alcanzar la linea media anterior. Siempre es necesario realizar una desinsercin
humeral para la transposicin sin tensin (tabla IV). El empleo de colgajos libres es
ms una posibilidad terica que real. El manejo de esta patologa no requiere de las
tcnicas de microciruga, puesto que las posibilidades regionales son
suficientemente numerosas como para resolver la situacin sin someter al paciente a
una ciruga prolongada, como en los casos de aplicacin de colgajos
microvascularizados.

Injerto venoso de safena

Injerto de mamaria interna

unilateral

Injerto de mamaria interna

bilateral

Pectoral volteado

Pectoral volteado contralateral Recto basado en intercostales

Recto abdominal

Recto abdominal contralateral Avance rotacion de pectorales

Avance rotacin de

Avance rotacion de pectorales Epiplon

pectorales

Tabla 4. Seleccin de colgajos segn la ciruga cardiaca primaria.

Una vez que se ha conseguido la cobertura del defecto, hay que tener en cuenta la
utilizacin de drenajes aspirativos en mediastino y en el lecho de despegamiento del
colgajo empleado. Es de vital importancia la funcin evacuadora de colecciones,
como la de presin negativa que colapsa todos los espacios; debindose mantener
durante al menos una semana aunque no haya signos de sangrado (tabla V ).

Colgajo

Aos 80

Aos 90

Pectoralis Major

55 %

80 %

Rectus Abdominis

37%

19%

Omentum

2%

1%

Otros

< 1%

< 1%

Tabla 5. Evolucin en la seleccin de colgajos pediculados.

Seguimiento despus de la intervencin

Las primeras 48 horas son de gran importancia para la evolucin final del paciente, puesto que la
manipulacin quirrgica del tejido infectado que puede diseminar algo la infeccin, con un aumento
en la concentracin sangunea de mensajeros microbianos
( endotoxinas, peptidoglicanos, cidos lipoteicoicos) que provocarn la liberacin de citoquinas,
tromboxanos y prostaglandinas por parte del husped, comenzando la cascada del shock sptico
que concluir con hipotensin, deterioro de la funcin miocrdica, insuficiencia renal, CID y fallo
multiorgnico. La necesidad de transfusin sangunea, asociada a la mala situacin clnica previa,
hace que empeoren an ms todos los parmetros vitales en estos primeros momentos. Es
necesaria la vigilancia en Unidad de Cuidados Intensivos, al menos durante dos o tres das en el
mejor de los casos. Por tanto la ms temida de las complicaciones, la sepsis, es la que ms
frecuentemente aparecer. Otras complicaciones que pueden tener lugar, aunque con mucha
menos frecuencia son el sangrado postoperatorio, la necrosis marginal cutnea, la presencia de
seroma, arritmias cardiacas, taponamiento cardiaco, neumona, accidente cerebrovascular, fallo
renal, fallo heptico, prdida del colgajo.
Durante la primera semana postoperatoria en necesario mantener la aspiracin en todos los
drenajes. La presin negativa favorecer el colapso de todos los espacios muertos, de tal forma que
se evite el acmulo de colecciones serohemticas que dificultaran la resolucin del proceso.
En pacientes en los que se emplearon ambos pectorales, se debe mantener abduccin humeral del
lado dominante ( no desinsertado ) durante al menos dos semanas. Si el msculo traspuesto es el
recto abdominal, el paciente deber estar con faja abdominal durante cuatro a seis semanas.
Una vez probada la eficacia de la transposicin de colgajos musculares en el tratamiento de las
mediastinitis con osteomielitis esternal despus de esternotoma media, queda por evaluar las
secuelas que estas tcnicas van ha dejar en el paciente. En el anlisis de Ringleman y
colaboradores de 1994, se observa que tras un anlisis de 80 pacientes intervenidos el 51%
presentaban disestesias y dolor torcico, generalmente debido a una fibrosis entre los bordes
esternales o a la presencia de neuromas provenientes de nervios intercostales. Tambin es
frecuente el disconfort y la apariencia de reas anestsicas, fundamentalmente debido al
despegamiento de los colgajos musculares. En cuanto al efecto sobre la capacidad pulmonar, se ha
demostrado que el uso de pectoralis major es la opcin que mejor toleran los pacientes,
comparndose con otros colgajos pediculados. En cuanto a la recurrencia de la infeccin, existen
distintos estudios que evalan factores predisponentes como el tiempo operatorio, la necesidad de
baln de contrapulsacin, la HTA, septicemia, tabaquismo previo, obesidad o EPOC. En general, se
entiende que una recurrencia suele ser debida a una defectuosa intervencin previa, habiendo
quedado algn foco de tejido infectado .

Tratamiento mdico

La perfusin intravenosa de antibiticos de amplio espectro en los primeros momentos resulta

obligatoria, en espera de los resultados de hemocultivos y cultivo de tejido infectado. Inicialmente se
puede emplear Vancomicina 1gr. cada 12 horas junto con Ceftacidima 2 gr. cada 8 horas, quedando
cubierto el Staphilococcus y Gram -. Posteriormente el tratamiento se modificar en funcin del
antibiograma y sensibilidad del germen responsable. Habitualmente se debe continuar durante seis
semanas con la perfusin antibitica intravenosa.

Fig. 9: Paciente con mediastinitis, aspecto de la herida previo a la intervencin quirrgica.

Fig. 10: Mediastinitis. Osteomilitis esternal con grandes reas de necrosis sea.

Fig. 11: Mediastino anterior despus de realizarse desbridamiento esternal y curetaje de grandes
vasos y pared ventricular.

Fig. 12: Mioplastia de msculos Pectoralis Major. El pectoral izquierdo se liber de la insercin
humeral para conseguir aportar relleno al tercio inferior. El derecho se superpone mediante avance
hasta lograr cobertura del tercio medio y superior. Esta disposicin permite obtener los mejores
resultados en cuanto relleno muscular, estabilidad de la pared torcica y apariencia esttica, con
mnimas secuelas funcionales.

Fig. 13: Esquema de la colocacin de los msculos Pectoralis Major para proporcionar relleno y
soporte a la pared torcica.
Osteomielitis esternal crnica
La osteomielitis esternal crnica es una complicacin que hoy en da se puede encontrar en
pacientes que fueron tratados con el mtodo abierto, con sistemas de lavado, o que pese al uso de
colgajos musculares, no tuvieron un desbridamiento lo suficientemente amplio como para eliminar
todo el tejido infectado. Corresponde al tipo 3 de la clasificacin de Pairolero de infecciones
esternales y mediastnicas. En el espesor del esternn aparecen secuestros seos infectados con
trayectos fistulosos hacia la piel, que drenan y cierran de forma intermitente a lo largo del tiempo. La
persistencia de grmenes patgenos en el interior de tejido seo necrosado se debe a la
imposibilidad de tratamiento antibitico eficaz, puesto que no alcanza niveles teraputicos en el
tejido devascularizado. El germen ms frecuentemente implicado es el Staphilococcus . Para
establecer el diagnstico, aparte de la exploracin clnica, pueden ser de utilidad el TAC y la
gammagrafa con Galio. Es necesaria la intervencin quirrgica programada, que elimine todo el
tejido devascularizado e infectado, aportando tejido muscular bien vascularizado como relleno y
soporte de la pared torcica. El pectoral mayor es el colgajo empleado para la reconstruccin. En
defectos amplios de tercio inferior se puede emplear el recto abdominal.

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Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 52. RECONSTRUCCIN DE LA PARED ABDOMINAL

Tronco
Miembro Superior

Juan Jos Garca Gutirrez. Residente 2 ao. Hospital de Cruces (Baracaldo-Vizcaya)

Fernando Fdez. Samaniego. Jefe clnico. Hospital de Cruces (Baracaldo-Vizcaya).

Extremidad Inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
El tratamiento de los defectos complejos de la pared abdominal es un trabajo que implica
conjuntamente a cirujanos plsticos y cirujanos generales. El conocimiento de las estructuras
anatmicas, su aporte vascular as como su importancia funcional es de obligado estudio para poder
entender las diferentes posibilidades de reparacin de defectos a este nivel. Las distintas opciones
teraputicas se deben sopesar teniendo en cuenta las diferentes caractersticas del defecto as como
otros factores que pueden influir en el resultado final: estado nutricional, zonas donantes,... El
objetivo final es proporcionar un adecuado soporte funcional y proteger el contenido abdominal.

ANATOMA
El conocimiento de la anatoma de la pared abdominal se hace indispensable para plantearse las
posibilidades de reconstruccin de esta, tanto los diferentes componentes que la forman (piel,
subcutneo, musculatura, fascias,... ) como su aporte vascular e inervacin.
La pared abdominal tiene una forma similar a un diamante, cuyos lmites seran los siguientes:

Superior: Apfisis xifoides del esternn junto al borde inferior de las ltimas costillas.

Inferior: Ligamentos de Poupart y la pelvis.

El aspecto y contorno de la pared abdominal varan en funcin del sexo, el peso y la edad del
individuo. En personas normales el contorno es ligeramente convexo, pero en gente muy delgada se
hace evidente la apfisis xifoidea, y en gente obesa la convexidad se acenta llegando incluso a un
aspecto pendular. Este aspecto pendular se debe tanto al aumento del tejido subcutneo e
intraabdominal como a la relajacin de las estructuras que componen la pared abdominal.
Piel y tejido subcutneo
La piel del abdomen es laxa y no est adherida salvo a nivel de la lnea alba y del ombligo. El
desarrollo de este tejido en cada individuo se relaciona con sus hbitos de vida y con sus
antecedentes quirrgicos.
Las personas obesas tienen un exceso tanto de piel como de tejido graso, asociando adems
distensin de la musculatura abdominal lo que le da un aspecto como ya se ha comentado incluso
pendular.
Hay que tener en cuenta que incisiones previas sobre la pared abdominal pueden ocasionar
trastornos a nivel de la vascularizacin.
La pared abdominal se puede dividir en diferentes regiones con el objeto de localizar las distintas
vsceras, sobre todo desde el punto de vista clnico: epigastrio, hipocondrios, umbilical, lumbar o
lateral, hipogastrio y fosas ilacas.

Fig. 1. Regiones abdominales: A: epigastrio: regin media superior. B: hipocondrios: regiones

larerales superiores. C: umbilical: regin media central. D: lumbares / laterales: regiones laterales
centrales. E: hipogastrio: regin media inferior. F: fosas ilacas: regiones laterales inferiores.
Ombligo: Cicatriz umbilical consecuencia de la necrosis del cordn.
Posicin variable: en adultos jvenes se encuentra habitualmente a nivel del disco situado entre las
lumbares III y IV; a medida que avanza la edad, y sobre todo cuando el tono de los msculos es
deficiente, cae a una posicin ms baja.
Aponeurosis superficial: Consta en su mayor parte de una nica capa que contiene una cantidad
variable de grasa; pero en su porcin inferior, sobre todo en individuos obesos, la aponeurosis se
divide en dos capas. La aponeurosis superficial se divide en dos capas entre las que se encuentran
vasos y nervios superficiales, y los ganglios linfticos inguinales superficiales. Su capa superficial es
gruesa, con redes en cantidad variable de grasa. En el varn esta capa se contina sobre el pene y
la superficie externa del cordn espermtico hacia el escroto. En la mujer se contina de igual modo
hasta los labios mayores y el perin. Su capa profunda de aspecto ms membranosa contiene fibras
elsticas. Se encuentra unida a la aponeurosis del oblicuo mayor, pero en la lnea media se
encuentra ms adherida a la lnea alba y a la snfisis del pubis, y se prolonga en el dorso del pene
formando el ligamento en fronda. Cranealmente se contina con la aponeurosis superficial sobre el
resto del tronco.
Musculatura

M. recto mayor: Msculo largo localizado en la pared anterior del abdomen, que se encuentra
separado de su homolateral por la lnea alba. Interrumpido por tres bandas fibrosas
(intersecciones tendinosas), ntimamente adheridas a la lmina anterior de la vaina del
msculo, formando cuatro vientres musculares. Se origina en la superficie ventral de los
cartlagos costales de la 5 a la 7 costilla, apfisis xifoides y ligamento costoxifoideo, para
insertarse entre el tubrculo del pubis y la snfisis del mismo. Esta encerrado entre las
aponeurosis de los oblicuos y del transverso, que forman la denominada vaina aponeurtica
del recto mayor. La aponeurosis del oblicuo menor se divide en una lmina que pasa por
delante del recto unindose a la aponeurosis del oblicuo mayor, y otra posterior que se une a
la aponeurosis del transverso, unindose ambas en el borde interno del recto formando la
lnea alba. Esta disposicin existe desde el borde costal hasta un nivel variable que se
encuentra entre el ombligo y la snfisis del pubis, donde la pared posterior de la vaina termina
en un borde curvado llamado LNEA SEMICIRCULAR (ARCUATA o ARCO DE DOUGLAS:
extremo caudal de la lmina posterior de la vaina del recto del abdomen), cuya concavidad
est dirigida hacia abajo y afuera. Por encima de la lnea semicircular la capa posterior de la
vaina del m recto del abdomen es en grado variable muscular por fibras del m transverso del
abdomen. Por debajo de la lnea semicircular las aponeurosis de los tres msculos pasan por
delante del recto abdominal, de modo que a este nivel el recto est separado del peritoneo
por la fascia transversal.

Fig. 2 Seccin de la pared abdominal: a) Superior a la lnea semicircular. b) Inferior a la lnea

semicircular.
Lnea alba: Rafe tendinoso situado en la lnea media que va desde el apndice xifoides hasta
la snfisis del pubis. Est formada por el entrecruzamiento de las fibras de las aponeurosis de
los oblicuos y los transversos. Un poco por debajo de su punto medio existe una cicatriz
fibrosa, cubierta por rea adherente de piel arrugada: el ombligo. A nivel infraumbilical es
estrecha, mientras que a nivel supraumbilical es ms ancha por la divergencia de los rectos.

M. oblicuo mayor: Es el ms grande y superficial de los msculos de la porcin lateral del

abdomen. Nace de las ocho costillas inferiores, entrelazando sus fascculos con las
prolongaciones del serrato mayor y dorsal ancho. Los fascculos superiores se insertan en los
cartlagos de las costillas correspondientes, mientras que los inferiores lo hacen a nivel de la
cresta ilaca. Su aponeurosis en el plano medio termina a nivel de la lnea alba, donde se
continua con la aponeurosis del msculo opuesto, por debajo llega hasta la snfisis pbica y
la cresta del pubis. A nivel de la espina ilaca anterosuperior y la espina del pubis es una
gruesa banda que se dobla sobre s misma para formar el ligamento inguinal.
M. oblicuo menor: Por dentro del oblicuo mayor, siendo menos voluminoso. Nace en los dos
tercios externos del ligamento inguinal, de la cresta ilaca y de la fascia toracolumbar. Las
fibras posteriores discurren hacia arriba y afuera en direccin a los bordes inferiores de las
tres o cuatro costillas inferiores, y se continan all con los intercostales internos. Las fibras
que proceden del ligamento inguinal se arquean hacia abajo hacindose tendinosas para
insertarse junto a la aponeurosis del transverso del abdomen, en la cresta del pubis y porcin
interna de la cresta pectnea, formando el tendn conjunto. Su aponeurosis se desdobla en
una lmina anterior que se confunde con la aponeurosis del oblicuo mayor, y una lmina
posterior que lo hace con la aponeurosis del transverso. En la parte inferior a la lnea
semicircular, toda la aponeurosis pasa con la del transverso por delante del recto mayor
hacia la lnea alba.
M. transverso: El ms profundo de los msculos de la pared abdominal, por dentro del
oblicuo menor. Se origina en el tercio externo del ligamento inguinal, dos tercios anteriores de
la cresta ilaca, fascia toracolumbar y caras internas de los seis cartlagos costales inferiores.
Termina en una aponeurosis de extensin variable en el plano medio confundindose con la
lnea alba, mientras que sus fibras inferiores lo hacen junto a la aponeurosis del oblicuo
menor formando el tendn conjunto. Sus dos tercios superiores se sitan por detrs del recto
del abdomen confundindose con la lmina posterior de la aponeurosis del oblicuo menor, su
tercio inferior est por delante del recto mayor.
Fascia transversal: Lmina situada entre la superficie interna del m transverso y la grasa
extraperitoneal. Se contina con la fascia ilaca y con la aponeurosis perineal profunda. A
nivel inguinal es ms gruesa y densa, pero se va haciendo ms delgada a medida que
ascendemos hacia el diafragma y se confunde con la cubierta fascial de su superficie inferior.

Vascularizacin

Arterias: La vascularizacin arterial de la pared abdominal es aportada tanto por vasos

cutneos directos como por vasos musculocutneos. Haddad demostr de manera exacta la
localizacin vascular abdominal mediante arteriografa. Dos ejes arteriales principales:

Fig. 3. Vascularizacin arterial de la pared abdomina: ejes vertical ejes vertical (cefalocaudal)
y horizontal.
Vertical (cefalocaudal):

Art. epigstrica superior: rama de la arteria mamaria interna que desciende por la
vaina posterior del recto del abdomen.
Art. epigstrica inferior profunda: rama de la art. ilaca externa que asciende entre
peritoneo y fascia transversalis para entrar en la vaina posterior del m recto del
abdomen anastomosndose con la anterior.
Art. circunfleja ilaca profunda: rama de art. ilaca externa que se dirige hacia la espina
ilaca anterosuperior para dar a ese nivel una gruesa rama ascendente que discurre
entre el m oblicuo interno y el m transverso abdominal irrigndolos y
anastomosndose con las arterias lumbares y epigstrica inferior.
Art. epigstrica inferior superficial (art. subcutnea abdominal): rama de art. femoral
que asciende entre las dos hojas de la fascia subcutnea de la pared abdominal hasta
cerca del ombligo.
Art. circunfleja ilaca superficial: rama de art. femoral que se dirige hacia la espina
ilaca anterosuperior.

Horizontal: Arterias intercostales (10 y 11), subcostales y lumbares.

Huger clasific la pared abdominal en 3 zonas basndose en su aporte vascular para su uso
en lipectomas:

Zona I: zona centroabdominal (umbilical) con relacin con la arcada epigstrica

profunda (anastomosis epigstrica profunda inferior y epigstrica superior).
Zona II: infraumbilical con relacin a ramas de la arcada epigstrica y arteria ilaca
externa.
Zona III: flancos-laterales del abdomen con relacin con las arterias intercostales,
subcostales y lumbares.

Venas: Los vasos superficiales de la zona superior son la epigstrica superior, las
intercostales y la axilar. La zona inferior drena por la epigstrica superior y las venas
circunflejas superficiales de la ilaca hacia la vena cava inferior. Los vasos profundos
acompaan a las arterias y terminan de una manera similar.
Drenaje linftico: Los vasos linfticos discurren siguiendo una distribucin similar a la del
aporte arterial. Los vasos linfticos superficiales por encima del ombligo drenan hacia los
ganglios axilares, mientras que los situados por debajo del ombligo lo hacen hacia los
ganglios inguinales. Los vasos linfticos profundos drenan por los vasos epigstricos
profundos hacia los ndulos de la arteria ilaca externa.

Inervacin

Las ramas tanto sensitivas como motoras de la pared abdominal proceden de los ltimos nervios
intercostales, ramas subcostales, iliohipogstricas e ilioinguinales (plexo lumbar): T7 a L4.
Estas ramas tienen un trayecto circunferencial entre las superficies del m oblicuo interno y del m
transverso del abdomen, terminando en la lnea media.
Siempre que sea posible, es importante conservar la integridad de estos nervios tanto por su papel
sensitivo como sobre todo por su funcin motora en relacin a la musculatura abdominal.
En ciertas enfermedades viscerales la pared abdominal puede servir de referencia al reflejar reas
dolorosas. Esto se debe al ser reas que reciben fibras sensitivas de segmentos espinales por las
cules pasan fibras simpticas aferentes.
Funciones de la pared abdominal

Movilidad (flexin ventral, rotacin y movimientos laterales): estar de pie, caminar, inclinarse,
esfuerzos para levantar pesos,...

Proteccin y contencin del contenido abdominal.

Respiracin (junto a la cavidad torcica).

Presin abdominal: miccin, defecacin, parto, tos, vmito,...

La integridad de la pared abdominal conlleva la realizacin de las actividades normales de manera

automtica. Cualquier lesin a este nivel interfiere en funciones bsicas por lo que se requiere un
diagnstico y tratamiento adecuados.

DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

Adquiridos

Resecciones tumorales:

Lipomas.

Fibromas (enfermedad de Von Recklinghausens).

Neurofibromas.

Fibrosarcomas.

Tumor desmoide.

Tumores primarios intraabdominales.

Metstasis.

Los tumores primarios malignos de pared abdominal son excepcionales hoy da. Lo ms
frecuente es encontrar lesiones tumorales metastsicas e invasin de la pared abdominal por
tumores primarios intestinales o carcinomas vesicales.

Postradioterapia:
Radionecrosis de la pared abdominal tras el tratamiento radioterpico de numerosas
neoplasias.

Complicaciones postoperatorias:

Incorrecta tcnica quirrgica.

Mala calidad tisular en el contexto de trastornos metablicos,...

Cierre a tensin de la pared abdominal (dehiscencias).

Trastornos de la cavidad torcica.

Postlaparotomas: eventraciones.

Infecciones sevaeras:
Con relacin a operaciones del tracto gastrointestinal y en asociacin con fstulas a ese nivel
(peritonitis). Fascitis necrotizante: la forma ms grave de infeccin de la pared abdominal es
la producida por el Clostridium. Otras infecciones crnicas como tuberculosis, actinomicosis,...

Traumatismos:

Heridas por armas de fuego.

Explosiones.

Avulsiones traumticas: accidentes de trfico, trabajo Quemaduras.

Congnitos

Onfalocele

Gastrosquisis

Hernia umbilical

TRATAMIENTO
Objetivos

Restablecer la funcin y la integridad de la pared abdominal a nivel musculofascial

(proteccin rganos).

Proporcionar un soporte muscular dinmico estable.

Prevenir la herniacin del contenido intraabdominal.

Requerimientos tisulares

Tipo de defecto:

Defecto parcial: Incluye la prdida de la piel con el tejido subcutneo pudindose

acompaar del tejido msculofascial.
Defecto cutneo/subcutneo: su correccin primaria se basa en el tamao del
defecto.
Defecto msculofascial: su correccin primaria se basa en la posicin (lugar) del
defecto. Se debe conseguir el cierre de la cavidad abdominal en este tipo de defectos
evitando situaciones de tensin con el fin de evitar dehiscencias a nivel fascial y
problemas compartimentales.
En los defectos de pequeo tamao puede ser suficiente con el cierre primario, o la
utilizacin de colgajos locales. Los defectos de gran tamao en cambio, se
beneficiarn de la reconstruccin utilizando colgajos a distancia, colgajos libres o
expansin tisular.

Defecto completo: Conlleva la prdida del espesor completo de la pared abdominal. Si

la prdida cutnea es < 15 cm, su tratamiento es similar al de un defecto parcial. En
casos de prdida cutnea y de tejido subcutneo los materiales protsicos son de
limitado valor, teniendo como posibles soluciones la transferencia tisular con injerto
cutneo. Cada colgajo en particular se debe seleccionar en funcin del tamao y la
localizacin del defecto. La reconstruccin diferida utilizando mallas reabsorbibles con
posterior cobertura mediante injerto puede ser una solucin muy til.

Lugar del defecto:

Hurwitz y Hollins clasificaron los defectos de la pared abdominal en siete subunidades
topogrficas en un intento de sistematizar la reconstruccin de esta zona. Los avances en
ciruga, la mejora de los materiales protsicos y los adelantos en avance de tejidos ha
permitido desarrollar una nueva clasificacin ms simple. La pared abdominal se divide en
seis subunidades resultantes de trazar lineas horizontales y verticales, clasificando de este
modo los defectos en laterales y centrales. As mismo, tambin se obtiene una clasificacin
que subdivide la pared abdominal en tercios: superior, medio e inferior.

Fig. 4. Subunidades: Centrales: 1. Supraumbilical. 2. Umbilical. 3. Infraumbilical. Laterales: 4.

Tercio superior. 5. Tercio medio. 6. Tercio inferior.

Defectos centrales: Los colgajos pediculados tienen una utilidad muy limitada, por lo
que no son una opcin de primera lnea. En casos de dficit relativo de tejido el cierre
se puede producir mediante incisiones de relajacin en la fascia, avance y colocacin
de mallas (components separation). Esta tcnica fue descrita por Ramirez & col. en
1990 avanzando estructuras abdominales mediante incisiones de relajacin que
preservan la continuidad estructural, la cul, se explica ms adelante.
Defectos laterales: La tcnica descrita por Ramrez & col. no es de gran utilidad en
defectos no localizados a nivel de la lnea media, ya que las probabilidades de
prdida de la congruencia fascial son mayores y tanto las costillas como la cresta
ilaca limitan las posibilidades de esta tcnica. A este nivel los colgajos pediculados
pueden ser rotados fcilmente y alcanzan sin mayores complicaciones la zona del
defecto.

Tamao del defecto:

Piel y tejido subcutneo:

Menos de 5 cm: permiten el cierre primario sin necesidad de recurrir a ningn

tipo de colgajo.
Entre 5 y 15 cm: permiten su cierre tanto por avance local de tejidos como
mediante el empleo de injertos de piel. Los defectos de un lecho pobremente
vascularizado secundarios a radiaciones, independientemente de su tamao,
pueden ser tratados mediante colgajos cutneos o fasciocutneos obtenidos
de reas no radiadas.
Mayores de 15 cm: se benefician del empleo de colgajos locales
randomizados, colgajos cutneos axiales y colgajos fasciocutneos
pediculados, que pueden ser ampliados mediante expansin tisular.

Defectos miofasciales:

Menos de 3 cm: permiten el cierre primario.

Grandes defectos: Expansin tisular: entre los msculos oblicuo interno y
transverso del abdomen. Tejido autlogo: colgajos locales o a distancia:
proporcionan un mayor aporte dinmico para la pared abdominal. Los defectos
contaminados/infectados son una contraindicacin para el empleo de colgajos,
se debe dejar el defecto abierto con una malla reabsorbible
para prevenir evisceraciones y cerrar en un 2 tiempo.

Reconstruccin inmediata versus diferida

Depende de la situacin clnica y del estado general del paciente. La situacin ideal es la reparacin
inmediata en un solo tiempo al ser menos costosa econmicamente y la ms rpida para el propio
paciente.
Retrasar ante:

Aumento de la distensin abdominal: edema,...

Opciones reparadoras limitadas.

Mal estado general del paciente: no estable.

Herida contaminada, infeccin activa, importante inflamacin,...

La reconstruccin en dos tiempos o diferida consiste en un cierre temporal mediante una malla que
mantenga el soporte fascial, proteja el contenido abdominal y permita una mejora de las condiciones
tanto locales como del estado general del paciente. Cuando las condiciones lo permitan se
procedera a una reconstruccin definitiva.
Opciones reparadoras

Injerto cutneo:
Debe ser la primera opcin a considerar tan pronto como el tejido subyacente est bien
perfundido y tenga un soporte adecuado para la pared abdominal. Es la opcin ms simple,
pero los problemas de que se acompaa por el escaso soporte estructural son evidentes. Los
injertos de piel de espesor completo pueden aplicarse directamente sobre vsceras
abdominales pero con frecuencia producen: inestabilidad, adherencias, escasa proteccin,
por lo que esta opcin debe ser desechada en la medida de lo posible.

Fig. 5. a) Traumatismo abdomoinguinal tras accidente de trfico, con prdidad de cobertura

cutnea, arrancamiento muscular y afectacin peritoneal. b) Postoperatorio tras reposicin
muscular y cobertura cutnea con injertos mallados.

Material aloplstico:
Los materiales aloplsticos son una alternativa para la reparacin de la pared abdominal en
los periodos agudos frente al tejido autlogo. La colocacin de mallas sintticas que
estimulan la granulacin sobre ellas con posterior colocacin de un injerto cutneo es una
alternativa eficaz.
Caractersticas de las mallas de pared abdominal:

Material no cancergeno.

Esterilizable.

No producir alergia o hipersensibilidad.

No producir reacciones inflamatorias o de cuerpo extrao.

Qumicamente inerte.

Poroso (que permita drenar exudados).

Duradero (tanto su integridad como su consistencia): ser capaz de soportar tensiones

y esfuerzos.
Dctil, manejable.

Este tipo de material puede dividirse en dos grupos segn sus caractersticas: reabsorbible y
no reabsorbible. De igual manera tambin podemos dividirlos en malleados y no malleados.

Reabsorbible: Vicryl (polyglactin-910), Dexon (cido polyglactin).

No reabsorbible: Marlex (Polypropylene monofilamento), Prolene ( Polypropylene
monofilamento), Surgipro ( Polypropylene monofilamento), Mersilene ( Polypropylene

monofilamento), Gore-Tex (PTFE), Dura mater, Silastic (silicona).

Salvo Gore-Tex, Dura mater y Silastic que no son malleados, el resto de materiales
mencionados son malleados. Es preferible el uso de material malleado ya que permite el
drenaje de secreciones, permite el crecimiento de un tejido de granulacin ptimo y crea un
fcil acceso para la cavidad abdominal.El material no reabsorbible tiene una mayor incidencia
de infecciones, de formacin de fstulas y de extrusin, a diferencia del material reabsorbible
donde la incidencia de infeccin es mucho menor pero se relaciona ms con la recurrencia de
hernias abdominales.
Bauer & col. comprobaron que el material de Gore-Tex produce menor reaccin de cuerpo
extrao, tiene baja incidencia de colonizacin bacteriana, produce pocas adherencias siendo
ms sencillo de retirar que el material de Marlex y aporta un tejido fibroso consistente. Law
estudi la respuesta fibrosa inducida por los materiales compuestos de cido polyglyclico
(Vicryl y Dexon), viendo que era insuficiente para aportar un soporte estable en la reparacin
de la pared abdominal. Ellis encontr que los materiales de Marlex y de Gore-Tex eran muy
similares en defectos limpios; en cambio, en defectos contaminados con S. Aureus, el
material de Gore-Tex crea una interfase frgil entre este y la fascia de la pared abdominal
que impide el crecimiento de colgeno y debilita an ms la pared. El material de Marlex no
se ve apenas influenciado por esto. Las mallas de material reabsorbible tienen un importante
papel en la reparacin temporal de defectos infectados.

Fig. 6. a) Gran eventracin con salida de asas intestinales tras dehiscencia de sutura
postlaparotoma. b) Reparacin - reconstruccin de eventracin con material aloplstico:
malla de polipropileno.

Separacin de componentes anatmicos:

Tcnica descrita por Ramrez & col. en 1990 para el cierre de defectos centrales de pared
abdominal de hasta 20 cm. Aporta un tejido autgeno inervado, de forma bilateral, del
complejo muscular que abarca a los rectos abdominales, oblicuos y transvesos. El cirujano
debe analizar minuciosamente la calidad, posicin, vascularizacin y movilidad de la piel y el
msculo a ambos lados del defecto. Se levanta el colgajo cutneo hasta la lnea axilar
anterior. Posteriormente se realiza una incisin vertical 1 cm lateral a la lnea semilunar para
localizar el plano entre la fascia del m oblicuo externo y la fascia oblicua interna. Si el defecto
abdominal no puede ser cerrado cabe la posibilidad de levantar tanto el recto abdominal
como su vaina anterior mediante una incisin en la vaina posterior (se trata de incisiones
liberadoras que permiten una mayor relajacin de los componentes de la pared abdominal y
por tanto una mayor movilizacin). La funcin del msculo recto se mantiene completamente
preservada.

Fig. 7. Diseccin de la musculatura de la pared abdominal para su avance medial en

diferentes planos (Ramirez y cols.).

Expansin tisular:
En 1989 Byrd y Hobar describieron la tcnica de expansin tisular para reconstruccin de
pared abdominal en defectos congnitos. Posteriormente, extendieron su uso para la
reparacin de defectos postraumticos en adultos. La expansin tisular proporciona un tejido
autgeno, inervado, bien vascularizado y con capacidad contrctil para la reparacin de
defectos en la pared abdominal. El tamao, forma y tipo de expansor depende del defecto a
cubrir. La incisin cutnea debe realizarse de tal manera que no se produzcan lesiones a
nivel de los paquetes neurovasculares que suplen a la pared abdominal, respetando
escrupulosamente los planos anatmicos: diseccin entre los m rectos abdominales y su
vaina anterior en sentido lateral, hasta llegar a la aponeurosis del m oblicuo interno donde se
divide en lmina anterior y posterior. Incisin vertical en la lmina posterior del m oblicuo
interno para acceder al plano entre este msculo y el m transverso abdominal (Jacobsen y
col.).

Fig. 8. Zona de diseccin para la colocacin del expansor entre el m. oblicuo interno y el m.
transverso abdominal.
El proceso dura aproximadamente entre 6 12 semanas hasta que se consigue tener tejido
suficiente, momento en el cul se retira el expansor y se procede a la movilizacin y sutura
por planos sin tensin del tejido obtenido. La expansin a ambos lados del defecto acelera el
tiempo de resolucin. La expansin sobre prominencias seas, quemaduras antiguas,
cicatrices o incisiones previas conlleva un elevado nmero de complicaciones por lo que
debe evitarse en la medida de lo posible.
Ventajas:

Menor morbilidad de la zona donante.

Aporta tejido de color y textura similar a la del defecto.

Piel y tejido autgeno inervado y bien vascularizado.

Formacin de una cpsula vascularizada alrededor del expansor.

Desventajas:

Cuerpo extrao con riesgo de complicaciones como infeccin o extrusin.

Reconstruccin en diferentes tiempos (semanas hasta su resolucin).

Deformidad mientras dura la expansin.

Colgajos fasciocutneos, musculares y musculocitneos:

Posibilidad de restaurar la estabilidad estructural cutnea con tejido autgeno en una nica
operacin sin necesidad de lesionar la integridad y contorno abdominal porque no se produce
prdida de funcin muscular durante la reconstruccin. Para defectos de piel y tj. subcutneo.
La fascia subcutnea se moviliza junto al colgajo para as aumentar la vascularizacin del
tejido subcutneo. Wangensteen (1934): fu el primero en usar el colgajo pediculado de
tensor de la fascia lata para reparar hernias abdominales. Tolhurst & col. : extendieron el uso
de colgajos fasciocutneos para defectos de pared torcica y abdominal. Iwahira & col. :
colgajos fasciocutneos basados en las perforantes epigstricas superiores e inferiores.
Ohtsuka & col. : describi el uso del colgajo bipediculado iliolumbar con de la fascia lata para
defectos laterales.

Recto abdominal: Este colgajo muscular puede ser utilizado de forma contralateral o
ipsilateral basndose tanto en su pedculo superior (art. epigstrica superior) como en
su pedculo inferior (art. epigstrica inferior profunda).
Un mtodo interesante para el cierre de hernias abdominales es el descrito por
DeFranzo & col. , donde se realiza un volteo de ambos ms rectos (turnover flap): se
realiza una incisin vertical en la vaina anterior de ambos rectos, 1 cm por dentro del
borde lateral de los msculos, desde su insercin costal hasta la lnea arcuata en
hernias de tercio superior e inferior. El msculo se diseca de su vaina aponeurtica
tanto en el borde lateral como posterior. No se requiere una desinsercin total del
msculo, sino parcialmente en la medida que la movilizacin sea posible. La diseccin
debe ser cuidadosa respetando los vasos epigstricos; los vasos y nervios
segmentarios son seccionados para permitir el vuelco de los msculos. Cada msculo
se moviliza medialmente, de forma que se unan en la lnea media sus bordes
externos. Esta tcnica se puede completar con el uso de material sinttico para mayor
refuerzo de la pared abdominal. Si el defecto es superior a 15 cm el avance muscular
se ve muy dificultado.

Fig. 9. a) Hernia abdominal, distasis m. rectos. b) Reparacin segn tcnica DeFranco y

cols.rectus turnover flap.

Fig. 10: Tcnica Rectus turnover flap: A: Hernia abdominal con

distasis de los msculos rectos. B: Incisin en vaina anterior de los
rectos con volteo sobre su borde medial. C: Sutura de m. rectos y
vaina anterior en la lnea media cubriendo la hernia. D: Refuerzo con
malla sinttica y doble sutura sobre la aponeurosis de los oblicuos
externos.
Ha sido utilizado tambin como colgajo musculocutneo para
reparaciones de la pared abdominal (Mathes S. J., Boswick J. 1977).

Tensor fascia lata: Tamao del colgajo: 5 - 15 cm. Tamao isla cutnea: 4010 cm. Vascularizacin: tipo I. Vaso dominante: ramas ascendentes de la art.
femoral circunfleja lateral.
El empleo del colgajo del m tensor de la fascia lata ha sido ampliamente
descrito en la literatura y se basa en las caractersticas del defecto.
Este colgajo proporciona una reconstruccin estable, duradera y aceptable de
defectos tanto de tejidos blandos como de los msculos y de la fascia de la
pared abdominal.
Es el colgajo de eleccin para defectos de zona media e inferior de pared
abdominal. Aporta un tejido vascular seguro, de larga extensin, estable y de
fcil diseccin. Su arco de rotacin de gran amplitud y la inclusin de su
fascia, le permite alcanzar defectos incluso a nivel supraumbilical.
Su utilizacin de forma bilateral tambin ha sido descrita, creando un cinturn
dinmico anclado en ambas espinas ilacas, por lo que es de gran utilidad en
reparacin de grandes eventraciones.

Fig. 11. a) Complicaciones postoperatorio: peritonitis, infeccin y necrosis de

pared abdominal con exposicin de material aloplstico. b) Reparacin defecto
periumbilical con dos colgajos musculocutneos pediculados de tensor de la
fascia lata.
El colgajo musculocutneo en isla del tensor de la fascia lata ha sido utilizado
para cubrir defectos periumbilicales (Watson 1983, Cavadas 1999).

Fig. 12. Arco de rotacin del colgajo musculocutneo de tensor de la fascia lata

Dorsal ancho: Tamao del colgajo: 25 - 35 cm. Tamao isla cutnea: 30 - 40

cm. Vascularizacin: tipo V. Vaso dominante: arteria toracodorsal.
Descrito por Houston & col. para la reparacin de defectos de pared
abdominal, siendo muy til principalmente para defectos extensos de tercio
superior.

Fig 13. Arco de rotacin del colgajo musculocutneo del dorsal ancho.
La elevacin de este colgajo requiere tambin de la movilizacin de la fascia
toracolumbar y gltea hasta el lmite del defecto. Su utilidad est limitada
sobre todo por la morbilidad de su zona donante.

Recto femoral: Tamao del colgajo: 20 - 8 cm. Tamao isla cutnea: 12 - 20

cm. Vascularizacin: tipo II. Vaso dominante: ramas descendentes de la art.
femoral circunfleja lateral.
Su uso principal es para defectos primarios de tercio inferior y zona
suprapbica de pared abdominal, sobre todo cuando es necesario aporte
muscular y de fascia densa. Es preferido por algunos autores al colgajo de

tensor de la fascia lata por su facilidad para ser levantado, siendo la

morbilidad de su zona donante menor. Es un colgajo seguro, verstil, y el
defecto de su zona donante es de poca significancia funcional segn Brown y
col. ; pero Caulfield y col. demostraron en siete pacientes una prdida de
fuerza en la flexin y contraccin de la rodilla de entre el 24% y el 28% en
relacin con pacientes en los que no se haba utilizado.

Fig 14. Arco de rotacin del colgajo musculocutneo de recto femoral.

Gracilis: Tamao del colgajo: 6 - 24 cm. Tamao isla cutnea: 16 - 18 cm.

Vascularizacin: tipo II. Vaso dominante: ramas ascendentes de la art. femoral
circunfleja medial.
Descrito ampliamente junto a las limitaciones de su arco de rotacin por
Bostwick y col. Uso exclusivo para cobertura de defectos a nivel infraumbilical
de pared abdominal y perin. Su utilizacin en defectos extensos es muy
limitado tanto por su pequeo tamao como por la pobre vascularizacin de su
isla cutnea distal.

Fig 15. Arco de rotacin del colgajo musculocutneo de gracilis.

Vasto externo: Tamao del colgajo: 10 - 26 cm. Tamao isla cutnea: 10 15cm. Vascularizacin: tipo I. Vaso dominante: ramas descendentes de la art.
femoral circunfleja lateral.
Este colgajo raramente se usa para defectos a nivel de la pared abdominal al
ser ms difcil de levantar que el colgajo del m recto femoral o el tensor de la
fascia lata. Su zona donante puede ser cerrada directamente.

Colgajos libres
Su utilizacin debe ser considerada cuando los colgajos locales se han perdido, en el caso de
que los pedculos sean insuficientes o no alcancen para cubrir el defecto y en defectos de
gran extensin. Se requiere un vaso receptor adecuado: arteria epigstrica inferior, ilaca
circunfleja profunda, epigstrica superior, mamaria interna. Una gran variedad de colgajos
libres han sido propuestos en la literatura.

Gran dorsal inervado: Ninkovic & col. : Este msculo puede ofrecer la suficiente
capacidad contrctil y fuerza para reemplazar la funcin perdida de la pared
abdominal. La parte ms difcil es la seleccin del nervio (n. toracodorsal y n.
intercostal) y su reparacin, que debe ser realizada lo ms pronto posible para
minimizar la duracin de la denervacin muscular. La realizacin de test
electromiogrficos a intervalos regulares en el postoperatorio nos dar el grado de
reinervacin del msculo dorsal ancho transplantado.
Tensor fascia lata: Gran versatilidad. Ofrece la posibilidad de utilizarse frente a la
utilizacin del colgajo bilateral de tensor de la fascia lata pediculado ante defectos de
gran tamao sobre todo localizados a nivel supraumbilical, eliminando as los

inconvenientes de sus arcos de rotacin, pudindose adems orientar de forma

transversa para ofrecer mayor capacidad contrctil. Colgajo libre frente a colgajo
pedculado de tensor de fascia lata:
Ventajas:

Se eliminan las limitaciones de su arco de rotacin.

Posibilidad de cubrir defectos supraumbilicales sin necesidad de incluir
el tercio distal del colgajo (mayor riesgo de necrosis).
Menor morbilidad de la zona donante al delimitar la diseccin requerida
para el colgajo pediculado.
Menor necesidad de usar ambos tensores de la fascia lata para defectos
de gran tamao.

Desventajas:

Mayor tiempo quirrgico.

Mayores posibilidades de prdida del colgajo.

Mayor habilidad requerida en la tcnica quirrgica.

Epiplon:
El epiplon est altamente considerado en la reparacin de defectos de la pared abdominal
debido a su tamao (aproximadamente 25 35 cm.) y por su capacidad para aumentar su
extensin. Adems proporciona un tejido altamente vascularizado con abundante tejido
adiposo. El injerto cutneo sobre la superficie del epiplon confiere una cobertura cutnea
estable y duradera, pero para dar un mayor refuerzo a la pared se coloca sobre el epiplon
una malla de material protsico.

CONCLUSIONES

La reparacin de defectos de la pared abdominal debe ser un trabajo en conjunto entre

cirujanos plsticos y cirujanos generales.
El objetivo de la reconstruccin debe ir orientada a proteger el contenido abdominal a la vez
que se proporciona un soporte funcional adecuado.
El conocimiento de las estructuras anatmicas y sus relaciones se considera bsico para
proceder a una reparacin con garantas.
A la hora de plantearse las diferentes opciones teraputicas hay que estudiar detalladamente
el tipo de defecto a reparar teniendo en cuenta su extensin, su localizacin, la profundidad
del mismo y la posibilidad de infeccin.
Tanto la infeccin del defecto como el estado general del paciente son factores importantes
para proceder a una reparacin en dos tiempos del defecto.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

TEMA 53. EXPLORACION DEL MIEMBRO SUPERIOR. VALORACION Y TRATAMIENTO DE

LOS TRAUMATISMOS
Juan de la Vallina Martnez de la Vega. Mdico Adjunto. Hospital de la Cruz Roja (Gijn).
Jess Barn Thaidigsmann. Jefe de Servicio. Hospital de la Cruz Roja (Gijn).

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

EXPLORACION DEL MIEMBRO SUPERIOR

Los traumatismos de la extremidad superior son muy frecuentes principalmente los de la mano y se
producen generalmente tras accidentes laborales, del hogar y durante actividades propias del ocio.
Salvo los traumatismos graves con frecuencia no se les presta la atencin debida, ya sea por el
propio paciente, o por un examen inadecuado. Esto motiva el diagnstico tardo de lesiones de
estructuras profundas condicionando cirugas secundarias con resultados en ocasiones inferiores.
Para evitarlo debera de realizarse una exploracin y examen detallado de la extremidad superior.
Sin embargo debemos de pensar en la extremidad lesionada como una parte del paciente y ste
supone la prioridad absoluta. En pacientes politraumatizados con lesiones asociadas graves que
ponen en peligro la vida del enfermo son a stas a las que se debe prestar la atencin y tratamiento
inicial hasta que el paciente se encuentre en una situacin estable y pueda ser sometido a una
exploracin y posible intervencin quirrgica.
Es fundamental realizar la exploracin en un ambiente de confianza y cooperacin, lo que no
siempre es posible como cuando nos encontramos ante pacientes inconscientes o nios. El
paciente debe estar relajado y debe comprender la importancia de su colaboracin. La exploracin
ha de ser previa a la administracin de cualquier tipo de anestesia y a la realizacin de isquemia del
miembro; debe realizarse una aproximacin a las lesiones presentes comprobando el estado
vascular, sensibilidad, movilidad activa, presencia de lesiones osteoarticulares evidentes y
valoracin de los problemas de cobertura cutnea para poder anticipar el plan quirrgico en espera
de la revisin definitiva de las lesiones en el quirfano.
Examen inicial : Debe detectar todas las lesiones importantes existentes. Hasta que la
experiencia lo convierta en hbito, la exploracin debe seguir un orden sistemtico.

Exploracin vascular
Las lesiones vasculares de la extremidad superior son aquellas que ocurren en cualquier
lugar desde la salida de los troncos supraarticos hasta su terminacin en los dedos.
Suponen hasta la mitad de los traumatismos vasculares. En esta primera valoracin de la
extremidad lesionada se debe de evaluar la perfusin del miembro para descartar lesiones
vasculares importantes que originen una isquemia del mismo, aunque debido a la rica y
compleja circulacin colateral existente en la extremidad superior ser la localizacin de la
lesin y su relacin con la salida de las colaterales principales la que determine el grado de
isquemia del miembro. Las lesiones vasculares proximales del miembro superior, lesiones
de la arteria subclavia y axilar, son autnticas urgencias porque ponen en peligro la vida del
paciente, pueden conducir a la prdida de la extremidad si la isquemia no es compensada
por la circulacin colateral y en ocasiones motivan incapacidades funcionales posteriores
importantes, por ello es importante su diagnstico correcto y precoz, con gran frecuencia
adems se asocian a lesiones nerviosas y seas.
Las lesiones vasculares mayores responsables de la devascularizacin de los tejidos
originan una isquemia aguda cuyo diagnstico es sencillo, existen los signos clsicos,
palidez, dolor, ausencia de pulso, parestesias y paresia pero con frecuencia las lesiones
vasculares de la extremidad superior no originan una isquemia aguda y su diagnstico no es
tan sencillo o puede estar oculto, en pacientes politraumatizados, priman la urgencia vital de
otras lesiones y el dolor puede ser secundario a otras causas, la palidez a hemorragias, los
pulsos pueden ser difciles de palpar por edema o deformidades, o estar presentes a pesar
de una obstruccin proximal y las lesiones nerviosas pueden originar alteraciones sensitivas
o parlisis.
Por ello la exploracin inicial ha de ser sumamente cuidadosa y ha de permitir sospecharlas

o detectarlas. Son signos mayores de lesiones vasculares la presencia de hematomas

pulstiles o en expansin, los sangrados arteriales evidentes, soplos y la isquemia distal y
exigen una exploracin quirrgica en cuanto la situacin del paciente lo permita. Adems
ante la posibilidad de la existencia de lesiones vasculares sin signos tan evidentes es til
realizar comparaciones entre las dos extremidades en busca de asimetras en la coloracin,
temperatura e intensidad del pulso. El aspecto y coloracin del miembro debe alertar en un
primer momento de la posibilidad de una lesin vascular en el miembro, as la coloracin
plida de un segmento o la extremidad debe hacer pensar en la posibilidad de una lesin de
una arteria principal y una isquemia tisular, al contrario una coloracin oscura o ciantica
debe sugerir lesiones venosas con un problema de retorno venoso que a la larga puede
conducir a una isquemia secundaria. El estado vascular de la mano se comprueba con el
test de relleno capilar ungueal y del pulpejo. Cuando existe una devascularizacin total la
ausencia de relleno es muy evidente, en las lesiones parciales es til el test de Allen en la
mueca para conocer el estado de los ejes radial y cubital y la competencia de los arcos
palmares en la mano, para ello se pide al paciente que haga puo con fuerza y a
continuacin se comprimen las arterias en la mueca se pide al enfermo que extienda sus
dedos, la mano quedar plida, posteriormente se libera una arteria, la mano deber
recuperar su coloracin de forma rpida, a continuacin se repite el test con la otra arteria.
Se considera positivo un test en el que la mano no recupera de forma precoz su coloracin.
Este test es vlido tambin para comprobar la competencia de las arterias colaterales de los
dedos. Cualquier herida penetrante en el trayecto de los vasos de la extremidad superior
merece una exploracin minuciosa y realizacin de arteriografas o exploracin quirrgica.
Las pruebas no invasivas no son generalmente muy tiles en caso de lesiones traumticas.
La angiografa por el contrario es de gran sensibilidad y muy especfica de lesin vascular,
no es requerida si el diagnstico es obvio, adems retrasa la revisin quirrgica prolongando
el tiempo de isquemia y puede aadir morbilidad, pero ante la menor duda y cuando la
situacin del paciente lo permita debe de realizarse una exploracin arteriogrfica del
miembro que diagnosticar la lesin y permitir su localizacin.

Lesiones vasculares proximales: La arteria subclavia izquierda es rama directa del

cayado artico mientras que la derecha sale del tronco braquioceflico derecho,
ambas arterias se continan en las arterias axilares tras cruzar bajo la clavcula y el
musculo subclavio. Por sus relaciones con el msculo escaleno anterior se la divide
en tres porciones. Por dentro de los escalenos se originan las arterias vertebral o
tronco basilar, la arteria tiroidea inferior y mamaria interna. En su segunda porcin el
escaleno anterior la separa de la vena axilar y est situada por delante del plexo
braquial, esto explica la gran incidencia de lesiones asociadas de ambas estructuras.
La tercera porcin se extiende desde el borde externo del escaleno anterior hasta
convertirse en la arteria axilar. Los vasos axilares suponen la continuacin de los
vasos subclavios a nivel de la porcin media de la clavcula y se extienden hasta el
borde inferior del msculo pectoral mayor. La arteria cruza tras el msculo pectoral
menor que la divide en tres porciones, de su primera porcin, previa al pectoral
menor se desprende la arteria acromio-torcica, en la segunda porcin tras el
pectoral menor se desprende la arteria torcica inferior, la arteria escapular inferior o
subescapular y las arterias circunflejas anterior y posterior. En todo su trayecto la
arteria est en relacin con la vena axilar y los troncos nerviosos derivados del plexo
braquial. Su localizacin entre estructuras seas les brinda proteccin. An as estn
expuestos a traumatismos penetrantes aunque los graves traumatismos, o algunas
fracturas cerradas como las de clavcula, o las luxaciones y fracturas del hmero
pueden lesionar directamente los vasos subclavios y axilares. Su lesin supone una
situacin de urgencia vital para el paciente y funcional para el miembro superior,
adems con gran frecuencia se asocian a lesiones nerviosas.
Su diagnstico cuando hay una isquemia grave del miembro superior puede ser
evidente, pero en la mayora de las ocasiones debido a la abundante y compleja
circulacin colateral pueden existir pulsos distales normales y el miembro no
presentar signos de isquemia, por ello es conveniente la realizacin de una
arteriografa en pacientes con heridas penetrantes en la proximidad de los vasos
subclavios y axilares, si su situacin lo permite tambin en lesiones cerradas que
podran ocasionar lesiones de estos vasos como las fracturas de clavcula. En
ocasiones por su relacin con el plexo braquial una lesin de los vasos subclavios
puede debutar como un dficit del plexo braquial secundario a una compresin por
hematomas o pseudo aneurismas. La arteriografa adems de diagnosticar la lesin
la localiza y permite trazar una estrategia quirrgica preoperatoria. La flebografa
debera realizarse en presencia de una arteriografa normal con importantes signos
de sangrado, para descartar la existencia de una lesin venosa.
El tratamiento debe ser quirrgico, y su abordaje depende de la porcin arterial
implicada, en caso de una lesin por una fractura de clavcula debera de realizarse
una reseccin subperistica de sta, en caso de lesiones ms proximales es preciso
realizar esternotomas o tracotomas.
Los resultados de las reparaciones mediante anastomosis a este nivel son muy
buenos, estando el pronstico funcional del miembro en relacin con el dao

neurolgico asociado.

Lesin de los vasos humerales: La arteria humeral supone la prolongacin de la

arteria axilar, se extiende desde el borde inferior del pectoral mayor a la fosa
antecubital donde se divide en las arterias radial y cubital. La arteria humeral
desciende por la cara interna del brazo y al final de su recorrido se dirige hacia fuera
para ocupar en el codo la lnea media. Su rama colateral principal es la arteria
humeral profunda, que nace a nivel del borde inferior del redondo mayor y acompaa
al nervio radial en el canal de torsin. La presencia de una devascularizacin
secundaria a una lesin de la arteria humeral depende en gran medida de si la lesin
es previa o posterior al nacimiento de sus colaterales, principalmente la arteria
humeral profunda. La arteria est acompaada en toda su longitud del nervio
mediano, los nervios cubital y radial son paralelos a ella. A nivel de la fosa
antecubital la arteria humeral junto al nervio mediano est cubierta por la
aponeurosis bicipital, y esto hace que sea muy sensible a edemas, o hematomas, lo
que puede originar isquemia o alteraciones nerviosas.
Su lesin es frecuente bien sea por heridas penetrantes, o traumatismos cerrados
como en las fracturas supracondleas o luxaciones del hmero, tambin tras
punciones intraarteriales de drogas en pacientes drogodependientes, o bien
yatrgenas como en punciones arteriales para la obtencin de gases o cateterismos
que pueden originar su trombosis que en muchas ocasiones es sorprendentemente
bien tolerada por la amplia circulacin de suplencia alrededor del codo. A pesar de
esto su reparacin es obligada si la situacin del paciente lo permite.

Lesiones vasculares en el antebrazo, mano y dedos: La arteria humeral se

bifurca por debajo de la flexura del codo en las arterias cubital y radial, sta es la
prolongacin de la arteria humeral. La arteria cubital, habitualmente la de mayor
calibre, da origen al tronco de las interseas y desciende desde el centro de la
flexura del codo hasta la region palmar interna, en el que forma el arco palmar
superficial tras anastomosarse con el ramo radiopalmar rama de la arteria radial y es
la principal irrigacin de los dedos largos. Por su parte la arteria radial se extiende a
la parte profunda de la palma de la mano y junto a una contribucin de la arteria
cubital, la rama cbitopalmar, formar el arco palmar profundo que originar la
principal irrigacin del pulgar y zona tenar del ndice.
Los traumatismos arteriales en el antebrazo son tambin muy frecuentes, y
probablemente muchas lesiones pasan desapercibidas, principalmente en
traumatismos cerrados pues la arteria restante es capaz de suplir la ausencia de la
otra en la mayor parte de los casos, estn al igual que la arteria humeral expuestos a
lesiones yatrgenas en el curso de punciones arteriales para gases o
monitorizaciones.
Los traumatismos distales a los arcos palmares pueden producir lesiones de las
arterias digitales y colaterales de los dedos y ser causa de una isquemia en
ocasiones difcil de diagnosticar, en estos casos es til buscar la existencia de un
colapso pulpar, en el cual, el pulpejo al ser presionado no recupera su volumen o lo
hace de forma muy lenta. Esto es debido a la interrupcin del aporte arterial que
debe ser restitudo con tcnicas microquirrgicas.
En los dedos, adems en casos de lesiones circunferenciales, como ocurre en
algunos ring-finger es posible encontrar problemas de retorno venoso, para ello se
necesita que se mantenga el aporte arterial y que exista una extensa lesin del
sistema de drenaje venoso digital. El dedo toma una coloracin ciantica, con un
relleno muy rpido y se vuelve tumefacto.
La hemorragia en la sala de urgencias debe cortarse mediante elevacin y
compresin evitando realizar ligaduras o clampajes a ciegas que pueden dificultar la
reparacin quirrgica posterior de los ejes lesionados.

Exploracin nerviosa
Las lesiones nerviosas con frecuencia no son diagnosticadas en la exploracin inicial y se
hacen evidentes con posterioridad. La exploracin debe realizarse antes de la
administracin de cualquier tipo de anestesia y debe de evaluar la inervacin motora y
sensitiva. Esta puede realizarse de forma adecuada y rpida con una aguja hipodrmica
alternando las sensaciones agudas y roma mientras el paciente mira hacia otro lado.
La exploracin motora evala la existencia de contraccin muscular y con ello la inervacin
del msculo. No slo debe comprobar la existencia o ausencia de contraccin muscular sino
tambin la fuerza de ese msculo valorando la existencia de debilidades o paresias
musculares. Es til colocar la mano del explorador sobre el msculo a explorar y mandar
realizar al paciente el movimiento especfico de ese msculo para poder notar la existencia
de contraccin.
El examen sensitivo debe valorar la sensibilidad epicrtica, puede realizarse frotando con un
algodn, y protoptica alternando rascado y pinchazo con una aguja hipodrmica, si existen
dudas es til realizar un test de Weber o de discriminacin entre dos puntos que puede

hacerse de forma muy sencilla con un clip para papeles comparando los resultados de la
extremidad lesionada con los de la sana.
La exploracin del sistema nervioso perifrico debe de realizarse de forma ordenada y
sistemtica. Las lesiones pueden ocurrir en cualquier lugar desde el origen de los nervios
raqudeos. Por ello debe comenzar proximalmente con la exploracin del plexo braquial.
El plexo braquial est formado por la reunin de las ramas anteriores de los 4 ltimos
nervios cervicales (C5, C6, C7 y C8) y de la primera dorsal (D1). El plexo braquial da ramas
colaterales y terminales. Las ramas colaterales son motoras para los msculos de la cintura
escapular. Las ramas terminales pueden ser sensitivas como el braquial y antebraquial
cutneos internos o mixtas como lo son el nervio msculocutneo, mediano, cubital y radial.
La exploracin de los msculos nos permiten detectar el nivel de la lesin en las races,
plexo o troncos nerviosos.

Exploracin de ramas colaterales del plexo braquial: El msculo trapecio est

inervado por el nervio espinal y las races C3 y C4, la exploracin de los haces
superiores se realiza pidiendo al paciente que eleve el hombro contra resistencia, la
exploracin de su porcin inferior puede realizarse pidiendo al paciente que empuje
una pared con los codos en extensin completa.
Romboides est inervado por el nervio escapular dorsal (C4,C5) se explora
colocando el antebrazo del paciente flexionado en su espalda y pidiendo que empuje
nuestra mano contra resistencia mientras se busca su contraccin a nivel de su
insercin en la escpula. Junto al serrato anterior es un importante indicador del nivel
de la lesin.
Serrato anterior puede verse pidiendo al paciente que empuje una pared, si existe
lesin del nervio torcico largo (C5,C6 y C7), aparecer una escpula alada.
Supraespinoso, inervado por el nervio supraescapular (C5,C6) es un starter de la
abduccin del hombro y su contraccin puede explorarse pidiendo al paciente que
realice una separacin de su brazo contra resistencia.
Pectoral mayor, est inervado por los nervios pectoral externo (C5, C6) e interno
(C6, C7, C8) procedentes del asa de los nervios pectorales. Su porcin clavicular
est inervada por el nervio pectoral externo y su contraccin se hace evidente
pidiendo al paciente que realice una antepulsin contra resistencia de su brazo
elevado por encima de la horizontal. Su porcin esternocostal est inervada por los
nervios pectoral interno y externo y puede ser valorada pidiendo al paciente que
realice una adduccin del brazo contra resistencia.
Dorsal ancho, inervado por el nervio tracodorsal (C6, C7, C8) su contraccin puede
palparse pidiendo al paciente que tosa o que realice una adduccin contra
resistencia de su brazo separado 90.
Deltoides inervado, por el nervio circunflejo (C5, C6) se explora pidiendo al paciente
que separe su brazo contra resistencia, si se pide al paciente que realice una
retropulsin contra resistencia de su brazo pueden valorarse la contraccin de sus
fibras posteriores.

Exploracin ramas terminales del plexo braquial: El nervio musculocutneo es un

nervio mixto que inerva los msculos cracobraquial, bceps y braquial anterior, la
contraccin del bceps (C5, C6) se explora pidiendo al paciente que realice flexin de
su antebrazo supinado, para eliminar accin del supinador largo, contra resistencia.
Su territorio cutneo es la cara externa del antebrazo.
El nervio radial se origina del tronco secundario posterior, atraviesa la axila, llega al
brazo y rodea el canal de torsin del hmero, donde est expuesto a lesiones por
fracturas humerales, alcanzando la regin externa del pliegue del codo, en su
recorrido da ramas para las porciones del trceps, ancneo, supinador largo y primer
radial y finalmente se divide en sus ramas terminales anterior sensitiva y posterior
motora, que inerva cerca de su origen al segundo radial posteriormente penetra bajo
el supinador corto alcanzando as la regin posterior del antebrazo donde inerva los
extensores de los dedos, cubital posterior y separador largo del pulgar.
Las lesiones del nervio radial producen una prdida de la extensin activa de los
dedos y de la mueca que adopta una posicin cada, lo que dificulta de forma muy
importante la prensin de objetos, si se realiza la extensin pasiva de la mueca la
ausencia de actividad del extensor comn producir una flexin metacarpofalngica
aunque el paciente puede realizar la extensin activa de sus articulaciones
interfalngicas por la accin de los msculos intrnsecos.
Las lesiones proximales a la inervacin del trceps presentarn adems una
debilidad en la extensin del codo lo que se valora pidiendo al paciente que realice
una extensin del codo contra resistencia.
El supinador largo produce flexin del antebrazo contra resistencia con antebrazo en
posicin neutra entre supinacin y pronacin.

Los radiales son extensores y desviadores radiales de la mueca y su estado puede

valorarse pidiendo al paciente que realice este movimiento contra resistencia.
El supinador corto, inervado tambin por el nervio radial, produce supinacin del
antebrazo y su inervacin se valora pidiendo al paciente que realice este movimiento
contra resistencia con el codo extendido.
El cubital posterior, extiende la mueca y realiza inclinacin ulnar; est inervado por
el interseo posterior, rama de divisin motora del nervio radial, se explora pidiendo
al paciente que realice estos movimientos contra resistencia.
Los extensores de los dedos son los nicos extensores de las articulaciones
metacarpofalngicas, estn inervados por el nervio interseo posterior y se valoran
pidiendo al paciente que realice una extensin contra resistencia de la articulacin
metacarpofalngica de los dedos largos.
El extensor largo del pulgar tambin est inervado por el nervio interseo posterior,
extiende la articulacin interfalngica del pulgar contra resistencia, y es capaz de
separar el primer dedo de la mesa con la palma de la mano apoyada sobre ella.
El territorio sensitivo del nervio radial comprende la cara posterior del brazo y
antebrazo, en el que se le superponen los territorios del antebraquial cutneo interno
y musculocutneo. En la mano recoge la sensibilidad de la mitad externa del dorso
excepto el dorso de las falanges media y distal del 2 y 3 dedo.
El Nervio mediano se forma por la reunin de las contribuciones de los troncos
secundarios anteroexterno y anterointerno. Atraviesa la parte inferior de la cavidad
axilar, desciende por la cara interna del brazo y alcanza la zona central del antebrazo
por el que desciende cubierto por el flexor comn superficial hasta penetrar en la
mano a travs del tnel carpiano. En la mueca se halla en situacin muy superficial
bajo el palmar menor y la fascia antebraquial profunda lo que lo hace muy vulnerable
a las heridas incisas. El mediano inerva toda la musculatura de la regin volar del
antebrazo salvo el cubital anterior y la mitad interna del flexor comn profundo,
inerva adems la musculatura tenar (excepto el haz profundo del flexor corto y el
adductor del pulgar) y los dos lumbricales radiales.
La clnica de una lesin del nervio mediano depende del nivel de la misma. Las
lesiones en la mueca producen una prdida del movimiento de oposicin del pulgar
con una anestesia en el territorio cutneo del nervio que comprende la cara volar del
1, 2, 3 y la mitad radial del 4 as como la zona correspondiente de la palma de la
mano y la piel del dorso de las falanges media y distal de los dedos 2 y 3 y la mitad
radial de la cara dorsal de las falanges media y distal del 4. Adems con gran
frecuencia se asocia a lesiones de tendones flexores.
Las lesiones en brazo o antebrazo altas se acompaan con frecuencia de lesiones
de la arteria humeral y presentan adems de los hallazgos de las secciones en la
mueca clnica de dficit funcional del flexor comn superficial, mitad radial del flexor
comn profundo, flexor largo del pulgar y palmar mayor.
El palmar mayor produce flexin e inclinacin radial de la mueca y la realizacin de
este movimiento contra resistencia valorar el estado del nervio.
Flexor superficial de los dedos produce flexin a nivel interfalngica proximal
manteniendo fijos en extensin el resto de los dedos sobre una mesa.
Flexor profundo de los dedos 2 y 3 produce flexin de la falange distal del ndice y
dedo medio contra resistencia.
Flexor largo del pulgar es capaz de realizar flexin de la articulacin interfalngica
del pulgar contra resistencia.
Nervio cubital: Se origina del tronco secundario anterointerno tras su contribucin al
nervio mediano, en su origen es medial a la arteria axilar y posteriormente a la arteria
humeral hasta el tercio medio del hmero, en el cual se aproxima al vasto interno del
trceps y perfora el tabique intermuscular interno discurriendo a lo largo del vasto
interno para alcanzar el canal epitrcleo olecraniano, se introduce luego entre las
cabezas humeral y cubital del cubital anterior alcanzando la regin volar del
antebrazo sobre la superficie del flexor comn profundo. Desciende, y en la unin del
tercio superior con el medio, se le une la arteria cubital en su lado externo.
Inicialmente cubiertos por la masa muscular del cubital anterior se sitan ms tarde
por fuera de su tendn de insercin, en la mueca se hallan en situacin muy
superficial. Ambos penetran en el canal de Guyon a travs del cual alcanzan la
palma de la mano.
El nervio cubital en el antebrazo inerva el cubital anterior y la mitad cubital del flexor
comn profundo y en la mano inerva toda la musculatura hipotenar, los interseos,
los dos lumbricales cubitales, el haz profundo del flexor corto del pulgar y el adductor
del pulgar.
Las lesiones del nervio cubital en la mueca producen una deformidad en garra del
4 y 5 dedos, signo de Duchenne, con una hiperextensin metacarpofalngica y

flexin de las articulaciones interfalngicas proximal y distal, debido a la parlisis de

los msculos intrnsecos.
El 5 dedo se encuentra separado del eje de la mano pues la accin del extensor
comn no es contrarrestado por el tercer interseo volar paralizado.
Los interseos se exploran pidiendo al paciente que realice aproximacin y
separacin de sus dedos movimiento que no podr hacer el paciente con una lesin
del nervio cubital.
Debido a la falta de accin del adductor del pulgar la pinza lateral entre pulgar e
ndice est muy debilitada y no es capaz de retener una hoja de papel.
El paciente es incapaz de colocar su mano con flexin metacarpofalngica de 90 y
sus articulaciones interfalngicas en extensin (intrnsecos plus).
El abductor del meique produce abduccin del meique y puede valorarse y
palparse pidiendo al paciente que trate de separar el meique de la palma de la
mano contra resistencia.
El nervio cubital en la mano recoge la sensibilidad de la cara volar interna al eje del
4 dedo.
Las lesiones altas adems presentan dficits sensitivos de la rama dorsal que recoge
la sensibilidad de la mitad interna del dorso de la mano, salvo la mitad interna de las
falanges media y distal del 3 dedo y la mitad externa de las falanges media y distal
del 4. Los test motores revelarn la ausencia de funcin de los msculos inervados
por el cubital en el antebrazo:
El msculo cubital anterior realiza flexin e inclinacin ulnar de la mueca y puede
valorarse su estado pidiendo al paciente que realice este movimiento contra
resistencia.
El flexor profundo de los dedos 4 y 5 produce flexin contra resistencia de la
articulacin interfalngica distal de los dedos anular y meique.
La inervacin cutnea expuesta es la inervacin clsica, aunque se debe destacar
que existe gran variedad individual con superposicin de territorios cutneos
nerviosos, por ello la exploracin sensitiva debe de evaluar zonas de inervacin
exclusiva de un nervio como es para el nervio mediano la cara volar del ndice, para
el cubital la cara volar de la falange distal del 5 dedo y para el radial la cara dorsal
del primer espacio interseo. La inervacin cutnea del miembro superior se expone
en la figura 1.

Figura 1. Territorios de inervacin cutnea del miembro superior.

Exploracin tendinosa
En una primera inspeccin la actitud y posicin de la mano nos dar pistas sobre la

existencia de una prdida de la integridad msculotendinosa, la mano en posicin relajada

adopta una posicin de cascada con una flexin progresiva de los dedos desde el ndice al
meique debido al tono muscular normal, el efecto tenodsico de flexin y extensin de la
mueca hace variar el grado de flexin de los dedos pero no su relacin en flexin creciente
del segundo al quinto. Esta relacin normal, Figura 2, se ver alterada en caso de existir una
interrupcin en la continuidad msculo tendinosa. As si un dedo sale de la cascada
fisiolgica con flexin de la mueca sugiere una perdida de la integridad del aparato
extensor, mientras que si esto ocurre con la extensin de la mueca deberemos pensar en
una lesin de unidades muscular o tendinosa de los flexores del dedo implicado, adems
esto es un mtodo valioso de exploracin en pacientes que no colaboran o en nios.

Figura 2. Cascada fisiolgica en flexin creciente de los dedos del 2 al 5

Si el paciente est en situacin de colaborar la exploracin motora de los tendones puede
realizarse pidiendo al paciente que realice movimientos activos.
La exploracin de los flexores superficiales se realiza pidiendo al paciente que realice una
flexin activa de su articulacin interfalngica proximal mientras se mantienen en extensin
el resto de los dedos, figura 3. La funcin del flexor comn profundo se realiza pidiendo al
paciente que flexione de forma activa su articulacin interfalngica distal, figura 4.

Figura 3. Exploracin del flexor comn superficial, el paciente realiza flexin de su

articulacin interfalngica proximal mientras se mantienen en exyensin el resto de los
dedos.

Figura 4. Exploracin del flexor comn profundo, el paciente es capaz de realizar flexin de
su arculacin interfalngica distal.
La exploracin de los tendones extensores de los dedos largos debe realizarse con cuidado
ya que la presencia de las uniones intertendinosas en el dorso de la mano pueden ocultar
una seccin proximal a ellas de los tendones extensores, si hay una integridad de los
extensores comunes el paciente ser capaz de realizar una extensin contra resistencia de
su articulacin metacarpofalngica, figura 5, interfalngica y de la articulacin interfalngica
distal con el dedo en extensin para valorar la integridad del tendn extensor terminal.

Figura 5. Exploracin del extensor comn, el paciente es capaz de realizar una extensin
contra resistencia de su articulacin metacarpofalngica con el dedo en extensin.
La funcin de los extensores propios del 2 y 5 dedos permiten al paciente realizar la
extensin independiente de la articulacin metacarpofalngica de estos dedos.
Por su parte la exploracin del extensor corto del pulgar se realiza pidiendo al paciente que
haga una extensin contra resistencia de la articulacin metacarpofalngica del primer dedo,
el extensor largo del pulgar se explora pidiendo al paciente que realice una extensin contra
resistencia de la articulacin interfalngica del pulgar o bien que con su palma de la mano
sobre una superficie trate de elevar su pulgar por encima del plano de la misma y adems el
tendn es fcilmente visible (Figura 6). La integridad del flexor largo del pulgar se explora
pidiendo al enfermo que realice una flexin contra resistencia de su articulacin
interfalngica. (Figura 7).

Figura 6. La integridad del extensor largo del pulgar permite al paciente separar el primer
dedo del plano de la mesa, adems el tendn es fcilmente visible.

Figura 7. La integridad del flexor largo del pulgar permite al paciente realizar la flexin de su
articulacin interfalngica contra resitencia.

Lesiones seas
Pueden en ocasiones ser muy evidentes pero en la mayor parte de las ocasiones requieren
radiografas para su diagnstico, las radiografas deben realizarse siempre que exista la ms
mnima duda o de forma rutinaria cuando la intensidad o gravedad del traumatismo lo
demande, en ocasiones es til realizar tambin radiografas de la extremidad sana con fines
comparativos o proyecciones especiales para ver lesiones especficas.
El dolor es tambin un factor al que se debe prestar atencin en la valoracin inicial,
especialmente a sus dos extremos, as la ausencia de dolor puede indicar una anestesia
secundaria a una lesin nerviosa, por el contrario el dolor extremo e insoportable puede
indicar la presencia de aumento de presin en los espacios aponeurticos y la posible
existencia o inicio de un sndrome compartimental.

Evaluacin y tratamiento quirrgico

Tras la anestesia adecuada, generalmente con un bloqueo axilar o anestesia general, se realiza la
isquemia y se procede a realizar la limpieza del miembro y las heridas realizando una irrigacin
abundante, esto debera de realizarlo el cirujano para evaluar el estado de los tejidos, la contusin y
la contaminacin.
La herida rompe la barrera cutneo mucosa permitiendo la entrada de grmenes en ella,
inicialmente son contaminantes pero comienzan a proliferar mientras las defensas del husped
tratan de impedirlo luchando contra ellos, la contaminacin pasa a ser infeccin en funcin de la
cantidad y virulencia de los grmenes, cualquiera en suficiente nmero puede producir infeccin de
la herida interfiriendo en el proceso normal de curacin. Se considera infectado un tejido que
presente ms de 100000 grmenes por gramo de tejido apareciendo los signos clsicos de
infeccin, dolor, rubor, calor y tumefaccin. Sin embargo, en situaciones locales adversas o en
presencia de algunos grmenes de mayor virulencia como el estreptococo beta hemoltico, habr
infeccin con un menor nmero de bacterias.
El objetivo del tratamiento inicial de la herida debe ser el evitar que la contaminacin se convierta en
infeccin. Para lograr esto debe de lucharse en varios aspectos, por un lado debe de removerse la
mayor cantidad de grmenes de la herida, esto se realiza con lavados e irrigacin de la herida y
mediante la escisin de los tejidos no viables o muy contaminados, mejorando las condiciones
locales cuando existan zonas isqumicas por medio de la revascularizacin, y con el empleo de
cobertura antibitica adecuada.
El organigrama del actuacin teraputica debe de seguir el siguiente rden :

Desbridamiento:
Su propsito es el volver una herida infectada en otra contaminada y con tejidos sanos para
que en estas condiciones pueda seguir el proceso normal de cicatrizacin. Si no se realiza
de forma adecuada la herida podr infectarse complicando cualquier otro procedimiento
quirrgico.
El desbridamiento puede efectuarse de dos formas por un lado la irrigacin-lavado y por otro
con el desbridamiento quirrgico. En el primer caso se efecta un arrastre mecnico de los
grmenes y materiales extraos. Esto se puede realizar de forma satisfactoria con suero
salino fisiolgico estril sobre la herida, sin descuidar la irrigacin bajo los colgajos cutneos
y recovecos de la herida. No est claro si el empleo de antibiticos tpicos en el lquido de
irrigacin supone alguna ventaja adicional, por ello no se emplean de forma sistemtica. La
irrigacin es ms efectiva si se realiza de forma intermitente o pulstil a baja presin.
El desbridamiento quirrgico consiste en remover todos los tejidos devascularizados e
inviables, conservando los sanos, la mejor forma de determinar esto es mediante el
sangrado activo de los tejidos. La escisin de los bordes de la herida que se realiza de
forma casi sistemtica, no es siempre necesaria, salvo que haya dudas en la viabilidad de
los mismos. Siempre que haya dudas en la viabilidad de un tejido es importante tener en
cuenta el concepto de second look de los autores anglosajones, que consiste en una
segunda inspeccin 2-3 das ms tarde para comprobar el estado de los tejidos y si es
necesario completar el desbridamiento inicial, puede realizarse tambin revisiones
posteriores si el estado de la herida as lo recomienda.
Deben explorarse los tejidos de forma detallada y por planos, los tejidos devascularizados
deben resecarse pues su destino es la necrosis, los amplios despegamientos cutneos
suponen la rotura de las perforantes cutneas y el riesgo de necrosis de los tejidos. Los
anglosajones prefieren emplear el trmino desbridamiento, los autores franceses han
acuado el trmino escisin electiva que lograra remover los tejidos muertos.

Estabilizacin de las fracturas:

Debe de lograrse una estabilizacin y reduccin adecuada de las fracturas, cualquier
mtodo debe de perseguir una osteosntesis slida que permita la movilidad precoz y
minimice las rigideces articulares. Se realiza de forma precoz pues as se evita el edema, la
formacin de cicatrices y fibrosis. En presencia de fracturas muy conminutas es preferible
ser conservador retirando slo los fragmentos muy pequeos, cuando existe una prdida
sea importante se precisa de un injerto seo, con una herida limpia y una cobertura
adecuada puede realizarse el injerto seo de urgencia, sino es preferible postponer el injerto
a un segundo tiempo, hasta entonces se mantendr la arquitectura y longitud sea
habitualmente con el empleo de agujas de Kirschnner acodadas o mediante fijadores
externos.

Revascularizacin:
La revascularizacin supone la reparacin de los ejes vasculares lesionados con ello evita
necrosis tisulares, aumenta su resistencia a la infeccin al permitirles luchar frente a ella,
favorece la consolidacin sea , la regeneracin nerviosa y la curacin de cualquier tejido,
cuando hay algn segmento del miembro devascularizado es obvio que se debe proceder a
la reparacin vascular pero an en presencia de una isquemia compensada debe plantearse
su reparacin pues pueden aparecer signos de dficit vascular posterior como una
hipersensibilidad al fro. Cuanto ms proximal sea la lesin vascular mayor ser la

posibilidad de isquemia muscular y por tanto la urgencia de la reparacin. El resultado final

tras una lesin en la mano o el miembro superior y todas las reparaciones que se hallan
realizado dependen del aporte sanguneo de esa extremidad, por ello debe ser la prioridad
mxima en el tratamiento de una lesin de la extremidad, y slo el paciente se encuentra por
encima de esta prioridad. Los problemas vasculares de una extremidad pueden ser
primarios, por lesin arterial y una isquemia por falta de aporte, o secundarios por problemas
de retorno venoso, ya que pueden producir edema y un aumento de presin en un
compartimento que agrave la obstruccin venosa, se crea as un crculo vicioso en el que el
resultado final ser la obstruccin al flujo arterial, aunque la reparacin venosa es requerida
con mucha menor frecuencia es habitual el realizar la apertura de los estuches
aponeurticos cerrados para evitar la aparicin de un sndrome compartimental secundario.

Reparacin de las estructuras profundas:

Las lesiones tendinosas sin prdidas de sustancia pueden ser reparadas de forma primaria,
mientras que si existe una prdida de sustancia tendinosa importante es preferible una
reparacin secundaria mediante injertos tendinosos, en el caso de los tendones flexores si la
calidad de cobertura cutnea es adecuada puede iniciarse el proceso de reconstruccin
tendinosa de urgencia.
Las lesiones nerviosas limpias sin prdidas de sustancia deben ser reparadas de forma
primaria pues se obtienen resultados mejores que con una reparacin secundaria, por el
contrario en presencia de una lesin contusa del nervio con prdida de sustancia y una
herida sucia es preferible su reparacin secundaria mediante injertos cuando la situacin
local lo permita.
El examen muscular debe ser minucioso, las masas musculares desvitalizadas deben de ser
resecadas de forma amplia por el riesgo de complicaciones spticas por anaerobios,
adems los msculos isqumicos se vuelven tejido fibroso originando retracciones y
rigideces articulares complicando las cirugas secundarias.

Cobertura cutnea:
Existe un amplio abanico de posibilidades para lograr el cierre de una herida desde el cierre
directo, hasta el empleo de colgajos estas opciones deben ser evaluadas por el cirujano que
deber optar por la manera ms segura y apropiada de reparacin de la herida, debe de
valorarse la herida de forma objetiva evitando realizar cierres primarios cuando no estn
indicados aunque esto a priori parezca suponer un alargamiento de la estancia hospitalaria,
el cierre de una herida que no est en condiciones de ello puede conducir a una situacin de
infeccin en ocasiones con efectos catastrficos y a la larga originar una estancia
hospitalaria ms prolongada con mayor nmero de complicaciones.

TRATAMIENTO DE HERIDAS ESPECIALES

Abrasiones
Son heridas en las que existe una prdida del espesor parcial de la piel, como ocurre en un injerto
de espesor parcial, retiene folculos pilosos y glndulas sudorparas a partir de los cuales se
produce la epitelizacin y pronta curacin de la herida. Su tratamiento debe comenzar por una
limpieza adecuada y se pueden dejar a aire o cubiertas con un apsito, inicialmente sufren una fase
exudativa que conduce a la formacin de una costra que se desprende en unas pocas semanas
curando la herida. En caso de que la prdida cutnea interese a todo el espesor cutneo pasa a ser
una avulsin.
Avulsin
Su tratamiento depende de su localizacin y de las estructuras subyacentes expuestas, debe
tratarse como toda herida con una adecuada limpieza y desbridamiento, en caso de dudas es
adecuado aplicar el concepto del second look y su tratamiento puede realizarse mediante cierre
primario o secundario en funcin de los requerimientos de la herida.
Si hay lesiones de estructuras profundas como tendones o nervios que precisarn una
reconstruccin posterior es necesaria una cobertura adecuada y precoz mediante colgajos para
disminuir al mximo la formacin de cicatrices en el lecho.
Si no hay lesin de estructuras profundas y los tejidos lo permiten puede lograrse el cierre de la
herida con un injerto.
Algunas responden bien con excelentes resultados al cierre por segunda intencin como algunas
heridas en la palma de la mano o tip fingers sin exposicin osea.
Es caracterstica la avulsin de la piel digital principalmente del anular tras accidentes al
engancharse el anillo del dedo con una estructura, si la avulsin es completa perdiendo la piel todas
sus conexiones con el dedo, ste queda denudado con exposicin de huesos tendones y
articulaciones, y aunque su reparacin es posible con tcnicas microquirrgicas, sus resultados en
muchas ocasiones no son satisfactorios por lo que ha de valorarse su amputacin.

Laceracin
Son heridas profundas y por ello pueden lesionar mltiples estructuras, por ello debera realizarse
una adecuada exploracin del miembro y de la herida previa a cualquier tratamiento, as heridas en
apariencia inocentes como algunas producidas por cristales en mueca o antebrazo pueden ocultar
mltiples lesiones de tendones, arterias y nervios por lo que deberan ser siempre sometidas a una
exploracin quirrgica.
Aplastamientos y estallidos
Son heridas producidas por la aplicacin de grandes fuerzas, adems de las lesiones seas que
pueden existir, el importante edema que producen puede originar un sndrome compartimental y
una contractura isqumica de Volkmann. El tratamiento requiere la reduccin y estabilizacin de las
fracturas, la descompresin de los espacios aponeurticos implicados y la elevacin del miembro.
Inyeccin de materiales a presin
Es un tipo de lesin que se produce generalmente en el mbito laboral por pistolas o sprays. No son
muy frecuentes pero requieren un tratamiento precoz y enrgico a pesar de que en estados
iniciales presentan unos sntomas muy poco llamativos. Afectan generalmente a los dedos, la
puerta de entrada puede presentar una herida muy pequea e inicialmente el paciente tiene pocas
molestias pero en una o dos horas comienza un edema progresivo que evoluciona a un dolor
pulstil muy intenso y si no es tratado puede evolucionar a la necrosis digital por trombosis de las
arterias colaterales. El tratamiento exige una amplia exploracin y descompresin quirrgica
resecando tejidos inviables y restos de material extrao, la herida debe de ser dejada abierta con
drenaje, y debe iniciarse tratamiento rehabilitador de forma precoz.
Heridas por mordedura
Afectan con mayor frecuencia a la extremidad superior y la mano, el tipo de herida y gravedad vara
en funcin del animal. Deberan de limpiarse con irrigacin abundante, y realizar un cierre primario
diferido o por segunda intencin principalmente aquellas con aplastamientos o heridas punzantes
por los colmillos del animal. Las heridas incisas simples por mordedura de perro atendidas de forma
precoz tras una limpieza adecuada pueden ser cerradas de forma primaria.
Las heridas por mordeduras permiten la entrada de la flora bacteriana de la boca del animal en los
tejidos del paciente, los grmenes ms frecuentes en las mordeduras de animales domsticos son :
Pasteurella multocida, estreptococos, estafilococos y microorganismos anaerobios de la boca del
animal. La profilaxis de infeccin en las mordeduras animales se realiza con una asociacin de
amoxicilina y cido clavulnico 500 mg va oral cada 8 horas durante 3-5 das, como alternativa
puede emplearse el ciprofloxacino va oral a dosis de 200 mg cada 12 horas aunque su empleo
debe evitarse en nios y adolescentes.
Las mordeduras humanas tienden a producir ms contusin y la flora bacteriana humana tiene
mayor agresividad, la saliva humana puede contener ms de 100 millones de grmenes por mililitro
y se han identificado ms de 40 grmenes diferentes, aunque los ms comunes son Staphilococus
aureus, estreptococos y Eikenella corrodens. La presencia de sta ltima se asocia con una mayor
virulencia de la infeccin. Es tpica la herida en el dorso de la articulacin metacarpofalngica que
se produce por el choque contra un incisivo. Con frecuencia adems de la herida cutnea existe
una apertura del aparato extensor y de la cpsula articular con entrada de grmenes dentro de la
articulacin. Si no se tratan de forma adecuada o son cerradas las complicaciones en forma de
artritis sptica son frecuentes y pueden conducir a deformidades, rigideces o dolores en la
articulacin. Estas heridas son tratadas con irrigacin copiosa, desbridamiento quirrgico y debera
de dejarse para cierre por segunda intencin, la cobertura antibitica puede realizarse con
amoxicilina asociada al cido clavulnico y como alternativas una cefalosporina de segunda
generacin, aminoglucsidos o tetraciclinas. Debe de evitarse en el tratamiento emprico de la
mordeduras humanas las cefalosporinas de primera generacin y la clindamicina pues E.corrodens
es resistente a ellas.

OTRAS MEDIDAS
Cobertura antibitica
Aunque las heridas limpias, no contaminadas y recientes generalmente no precisan profilaxis
antibitica esta es necesaria en el caso de heridas sucias, contaminadas o de varias horas de
evolucin pero no puede sustituir a un desbridamiento e irrigacin adecuados. Las heridas del
miembro superior habitualmente estn contaminadas por estreptococos y estafilococos y en
ocasiones por grmenes Gram negativos que son cubiertas de forma adecuada con el empleo de
cefazolina a dosis de 2 gr endovenosos inicialmente continuando luego a dosis de 1 gr cada seis
horas durante 3-5 das, como alternativa puede emplearse la clindamicina a dosis de 600 mg
asociado a gentamicina a dosis de 1,5 mg/kg de forma endovenosa cada 8 horas tambin durante 35 das
Profilaxis antitetnica
Ante toda herida debe verificarse si el paciente est correctamente vacunado frente al ttanos. Si el

paciente no est vacunado, presenta una vacunacin dudosa o con menos de tres dosis y nos
encontramos ante una herida limpia, escasamente tetangena bastar con la administracin de la
vacuna, si por el contrario nos encontramos ante una herida sucia, adems se deber asociar la
gammaglobulina antitetnica, (250 UI en nios y 500 UI en adultos). Si el paciente est
correctamente vacunado con tres o ms dosis en presencia de una herida limpia slo se debe
vacunar si hace ms de 10 aos de la ltima dosis o cinco si la herida es sucia.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 54 : ESGUINCES Y LUXACIONES DIGITALES.TRAUMATISMOS SEOS

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Lus Alberto Jurado Lobo. Residente de cuarto ao del servicio de Ciruga Plstica del H.U.Virgen
Macarena de Sevilla.
David Medina Varo. Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Plstica del H.U.Virgen Macarena de
Sevilla.

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCIN
Los traumatismos de la mano representan un tercio de los accidentes de trabajo; aproximadamente
entre 350000 y 500000 casos laborales al ao. El examen exploratorio mnimo de la mano debe
detectar:

Lesiones vasculares mayores.

Lesiones tendinosas.

Lesiones nerviosas.

Lesiones seas y msculo-tendinosas.

Todo esto justifica sobradamente la exploracin quirrgica. La reparacin primaria de las heridas de
la mano puede proteger al paciente de complicaciones como edema, sndrome compartimental y
necrosis, que siempre son el punto de partida de infecciones. En urgencias se deben de resolver 3
problemas vinculados con la lesin:

Limpieza enrgica de herida

Estabilizar las fracturas seas.

Revascularizar los tejidos.

Conseguir la cobertura cutnea.

Clasificacin de las heridas de la mano

Podemos clasificarlas en 2 tipos:

Heridas francas (cortes o pinchazos ):

Heridas simples: Slo afectan a los tegumentos.

Heridas complejas: La lesin cutnea se asocia a compromiso
seo, vsculo-nervioso, muscular,...

Heridas contusas (aplastamiento, laceracin,...): suelen ser ocupacionales: artesanos o

industriales.

Evaluacin inicial de la mano

Se realiza en la sala de curas con el paciente acostado. Se retiran los vendajes colocados en el
lugar del accidente. Si la retirada de este material es doloroso se debe administrar anestesia en la
zona.
Antes de administrar anestesia se debe explorar la zona afecta:

Evaluacin sensitiva: Discriminacin de 2 puntos.

Evaluacin Vascular: Velocidad de relleno ungueal y pulpejos tras compresin. La
desvascularizacin completa en general es evidente.

Evalucin Motora: Se procede a la exploracin por partes.

Evaluacin sea: Exploracin manual y radiolgica.

Exploracin quirrgica
Los tejidos se deben explorar plano a plano, desbridando el revestimiento cutneo y la aponeurosis
para identificar todas las lesiones y proceder a la extirpacin de los tejidos daados y condenados a
la necrosis.

Recubrimiento cutneo: Una vez efectuadas la evaluacin y la escisin electiva estar

protegida de una necrosis cutnea. En caso de duda, se revisa el recorte a las 48 horas, a
fin de lograr la cobertura definitiva con injerto o colgajos.
Msculo ( sobre todo interseos, y comenzar con aponeurotomas dorsal y palmar ): No se
debe dejar msculo desvitalizado porque pueden existir complicaciones spticas y
retracciones de espacios intermetacarpianos por esclerosis de esos msculos necrosados.
Vasos y nervios: La contusin de nervios y vasos no suele diagnosticarse y por ello, si se
intuye se deben de realizar puentes vasculares, y en los nervios no suturar hasta que pase
el hematoma bajo el epineuro.
Fracturas seas y lesiones articulares: Si Fractura conminuta: retirar los fragmentos
pulverizados. Si lesiones abiertas: lavar y descontamiar, y solo cerrar si la puerta de entrada
ha sido recortada y no existe riesgo de necrosis secundaria del revestimiento cutneo.

ESGUINCES Y LUXACIONES DIGITALES

Las lesiones cpsuloligamentosas digitales predominantes son los esguinces y luxaciones las
articulaciones interflangicas proximales de los dedos largos y de la articulacin metacarpofalngica
del pulgar. En general, las lesiones de la articulacin interfalngica proximal, en particular la placa
volar, son poco quirrgicas, y su complicacin principal es la rigidez articular; mientras que la
articulacin metacarpofalngica del pulgar, en especial de los ligamentos laterales interno y
externos, son muy quirrgicas, y el riesgo como secuela es la laxitud. La exploracin de la
estabilidad lateral y nteroposterior se efecta de forma bilateral, comparativa y si es necesario bajo
anestesia local.
Esguinces articulacin metacarpofalngica del pulgar

Anatoma y fisiologa:
La estabilidad lateral de la articulacin se la ofrecen ligamentos, cpsula articular y los
msculos. Los ligamentos laterales comprenden 2 fascculos:

Fascculo principal metacarpofalngico: Confiere la estabilidad lateral de la articulacin en flexin.

Fascculo accesorio metcarpofalngico: Responsable de la estabilidad lateral en extensin.

Los msculos ayudan a estabilizar, pero solos son insuficientes.

Esguinces:
Son frecuentes en traumatologa del deporte y dejan secuelas secuelas en
la pinza lateral.

Esguinces del ligamento lateral interno (LLI): Su evolucin natural es dolor,

molestia funcional,... y artrosis. Es la primera lesin del miembro superior en
esquiadores. Su mecanismo es doble: Caida con el pulgar apoyado sobre la nieve y
por caida golpendose con el bastn sobre la primera falange. El principal problema
es la falta de cicatrizacin espontnea de dicho ligamento en caso de ruptura
completa debido al efecto Stener (retraccin proximal, pasando por encima del
adductor, y por ello no puede cicatrizar espontneamente aunque se inmovilice
correctamente). Solo con ciruga se podr restablecer la anatoma por debajo del
adductor.
Clnica: Dolor localizado en cara interna de articlacin, edema, hematoma
e incapacidad funcional de la columna del pulgar.
Diagnstico: Radiologa ntero-posterior de la articulacin antes de maniobras
diagnsticas por si existe un arrancamiento seo sin desplazamiento. La maniobra
diagnstica consiste en flexin y valgo de la articulacin. Si tambin existe
inestabilidad en extensin, tambin est afecto el ligamento accesorio. En la
radiologa se puede ver a veces un fragmento seo, espacio articular...
Tratamiento: Esguince leve y sin arrancamiento seo: Inmovilizacin 4 semanas con
yeso o frula termomoldeable. Esguince grave: Reparacin quirrgica dentro de
primeros 10 das.

Tcnica: Incisin dorsolateral a 3 cm de la lnea metacarpofalngica (MTF ). Incisin

de la expansin del adductor del pulgar, a 1-2 mm del borde lateral del extensor
largo del pulgar. Si existe arrancamiento o desinsercin se realiza un Barb-wire; si no
es el caso, se practica sutura directa. La cpsula dorsal se sutura con hilo
reabsorbible del 4/0 para evitar subluxacin. Inicialmente se coloca yeso, y a los 3
das se cambia por frula termomoldeable, que deja libre la articulacin interfalngica
del pulgar as como la mueca y las metacarpofalngicas de los dedos largos. Los
medios de inmovilizacin se retiran a las 4 semanas. El uso de rtesis nocturna
durante 2 semanas adicionales y finalmente actividad fsica a los 2 meses.

Esguinces del ligamento lateral externo (LLE): El mecanismo de produccin es la

adducin violenta del pulgar. Con frecuencia se desgarra la cpsula articular dorsal.
Clnica, Diagnstico y Tratamiento no difieren en mucho con la rotura del
LLI.

Luxaciones:
Las 2 formas que nos encontramos son:

Luxaciones posterior: Existen 3 formas: luxacin simple incompleta, luxacin

simple completa, luxacin compleja. En la hiperextensin metacarpofalngica, la
primera falange arrastra el conjunto fibrocartlago-sesamoideo por detrs de la
cabeza del primer metacarpiano. En la luxacin simple completa, la cabeza del
metacarpiano se introduce en un "ojal" limitado por dentro por el aductor y por el
flexor largo del pulgar, y por fuera por el flexor corto del pulgar. La hiperextensin
inicial de la falange abre el ojal por relajacin de los msculos tenares y permite que
la cincha sesamoidea pase por encima de la cabeza de la falange para luego reducir
la luxacin.

luxacin simple incompleta: Mecanismo: Hiperextensin forzada por

traumatismo directo de la cara palmar del pulgar. La primera falange en la
mitad posterior de la cabeza del primer metacarpiano. La cincha sesamoidea
ha franqueado el reborde articular anterior de la cabeza del metacarpiano.
Clnica: Falange en ngulo obtuso. Incapacidad funcional total, edema sbito
y palpacin de la cabeza del metacarpiano.
Diagnostico: Confirmacin Radiolgica.
Reduccin: Por traccin de la primera falange en direccin de su eje.
Tratamiento: Inmovilizacin 4 semanas.

luxacin simple completa: Forma ms frecuente. La base de la primera

falange se encuentra en posicin vertical por detrs de la cabeza del
metacarpiano. Los sesamoideos han seguido a la falange y su superficie
cartilaginosa est apoyada sobre la cabeza del metacarpiano. La cincha
sesamoidea permanece delante de la falange.
Clnica: Pulgar en "Z" y flexin de la interfalngica. Incapacidad y edema. Se
palpa la cabeza del metacarpiano en la cara volar.
Diagnstico: Radiologa.
Reduccin: (Con anestesia local). Traccin y presin desde atrs sobre la
falange siguiendo el eje del metacarpiano. Mantener la falange en ngulo
recto con el metacarpiano para abrir el "ojal".
Tratamiento: En caso de estabilidad lateral: rtesis; pero si no existe: ciruga.

luxacin compleja: Por maniobras intempestivas durante los intentos de

reduccin. Los sesamoideos se hallan en contacto con la cara dorsal del
metacarpiano, pero por su cara no cartilaginosa.
Cnica: Deformacin menos importante porque estn alineados; mucho dolor
y edema. Su aspecto es de acortamiento. Puede extender pero no flexionar
la metacarpofalngica.
Diagnstico: Radiologa: Sesamoideos en posicin dorsal sobre el cuello del
metacarpiano.
Reduccin: Se intenta volver al caso anterior ( L.S.C.). En caso de secuestro
de sesamoideos o interposicin de cpsula o msculo se practica seccin de
cincha sesamoidea y se liberan los elementos interpuestos. Se reduce la
luxacin y se sutura la cincha sesamoidea.

Luxacin anterior (10%): Se acompaa de ruptura de las estructuras dorsales, la

cpsula dorsal y el manto extensor. El equivalente al "ojal" : la cabeza del
metacarpiano penetra entre el extensor corto por fuera y el extensor largo por dentro.
La placa glenoidea y sesamoideos estn intactos.
Clnica: La cabeza del metacarpiano se palpa en cara dorsal y la 1 falange
sobresale hacia delante.

Diagnstico: Radiolgico.
Reduccin: Bajo anestesia local se tracciona suave en sentido del eje.
Tratamiento: Inmovilizacin 4 semanas con o sin tratamiento quirrgico.
Esguinces y luxaciones IFP de los dedos largos

Anatoma y fisiologa: (articulacin troclear)

La estabilidad articular a travs de: Ligamentos laterales interno y externo / Placa Palmar /
Vaina de flexores / Cintilla media / Cintillas laterales / as como el ligamento triangular del
aparato extensor. Los ligamentos laterales forman un abanico desde la cabeza de la primera
falange hasta la base de la segunda falange y los bordes laterales de la placa palmar. El
fascculo accesorio tambin se une a la vaina fibrosa de los flexores.
Los ligamentos aportan a la articulacin la estabilidad lateral, tanto en flexin como en
extensin. La placa palmar corresponde a un engrosamiento de la cara anterior de la
cpsula articular. En extensin la placa palmar evita el recurvatum articular. La vaina de los
flexores se halla en continuidad con los ligamentos laterales y permite reforzar la insercin
de la placa palmar en la base de la segunda falange. Son los 3 elementos ms importantes
en la estabilidad de la articulacin.

Esguinces:

Esguinces laterales (ms frecuente en 4 y 5 dedos): Suele ser traumatismo sobre

un dedo en extensin (pelota).
Clnica: Edema y dolor. Incapacidad funcional moderada. Laxitud articular moderada
por la integridad de la placa palmar.
Diagnstico: Radiologa: a veces existe pequeo arrancamiento seo en cara lateral
de la base de la segunda falange.
Tratamiento: Ciruga slo si gran laxitud o arrancamiento seo importante. El
tratamiento es ortopdico con frula posterior 3 das si el dolor es grande y luego
inmovilizacin en sindactilia con dedo vecino 15 das.

Esguinces de la placa palmar (traumatismo articular ms frecuente de la mano): Se

produce un mecanismo de hipertensin en la prctica de deportes.
Clnica: Hematoma, dolor intenso e incapacidad funcional del dedo. El dolor aumenta
con la hiperextensin y la ausencia de laxitud latera.
Radiologa: Arrancamiento seo en el 30% en la base de la 2 falange.
Tratamiento: Si gran arrancamiento o gran inestabilidad: pequeas agujas o Barbwire. La placa tiene tendencia a la retraccin en flexin por lo que se debe de
rehabilitar pronto. La secuencia debe ser: primero vendaje compresivo y frula 48
horas para el hematoma. Posteriormente movilizacin controlada en sindactilia 15
das o con rtesis antiextensin (de Beasley en "8"). Puede reanudar su actividad
deportiva a las 6 semanas. "La posible secuela de todo esguince digital es: aumento
del volumen articular, dolor crnico e intolerancia al fro durante por lo menos un
ao".

Luxaciones:
Existen 3 tipos de luxaciones:

Luxaciones dorsales (la ms frecuente): Aparece una desinsercin de la placa

palmar de la base de la 2 falange y una ruptura completa o incompleta de los
ligamentos laterales.
Clnica: Rotacin de la 2 falange con respecto a la primera.
Tratamiento: La reduccin se hace sin anestesia. Tratamiento ortopdico salvo: gran
inestabilidad o gran fragmento seo. Siempre rehabilitacin prolongada.

Luxaciones laterales: Choque lateral sobre un dedo en extensin. Ruptura del

ligamento lateral principal, con desgarro parcial de la insercin distal de la placa
palmar.
Tratamiento: Movilizacin precoz o ciruga del ligamento colateral segn casos.

Luxaciones palmares( poco frecuente ): Choque violento lateral estando la

articulacin en flexin. Si existe estabilidad: slo rtesis; a veces, ciruga.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Y DE LAS FALANGES

Generalidades

Arcos de la mano:
Existen 2 arcos: uno transversal que corresponde a las articulaciones metacarpofalngicas,
y otro longitudinal, centrado en el tercer radio. Estos 2 arcos confieren la forma de copa a la
mano y por ello favorece la prensin. El segundo y tercer radios estn fijos y fuertemente
unidos al carpo, mientras 1, 4 y 5 metacarpianos son mviles y mejoran la prensin. Los
metacarpianos fijos no toleran deformaciones en su orientacin y debe recurrirse a todos los
medios terapeticos para restaurar su anatoma.
En los dedos largos, la articulacin metacarpofalngica presenta flexin activa de 100; las
articulaciones interfalngicas proximales 100, y las interfalngicas distales 70. La longitud
de la primera falange es la suma de las otras dos. El pulgar preserva su funcin en tanto que
la articulacin trapeciometacarpiana est libre y la primera comisura no sufra retraccin.

Mecanismos de deformacin:
En la fractura de los metacarpianos la accin de los flexores y los interseos producen una
flexin palmar del fragmento seo distal. Los interseos tambin producen rotacin de los
fragmentos: cubital 2 y 3, mientras radial el 4 y 5. En la fractura de Bennet por accin del
abductor largo y los msulos tenares existe un ascenso y retroceso del primer metacarpiano.
Pasa lo mismo con el quinto dedo por accin del cubital posterior. En las fracturas de las
falanges:

Fracturas diafisarias de la 1 falange: bajo la accin de los interseos se flexiona el

fragmento proximal, y por accin de las cintillas laterales se extiende el fragmento
distal. Es frecuente la rotacin axial.
Fracturas diafisarias de la falange media: cuando la fractura es proximal a la
insercin del flexor superficial, el fragmento proximal es atraido en extensin por la
cintilla media del extensor, el fragmento distal se flexiona por accin del flexor
superficial. En cambio si se produce por debajo de la insercin del flexor superficial
inclinar el fragmento proximal y el aparato extensor extender el fragmento distal.

Diagnstico

Examen Clnico: La deformacin se puede enmascarar con el edema y el hematoma. El

diagnstico en recurvatum de las falanges es ms fcil, pero las fracturas espiroideas u
oblicuas suelen pasar inadvertidas con el dedo en extensin; con la flexin se podr
observar la desviacin rotativa. En la fractura del cuello de los metacarpianos se palpa la
cabeza del metacarpiano en la palma de la mano.
Radiologa: Adems de anteroposterior y perfil:

Para los metacarpianos: de perfil en 30 de pronacin y supinacin, para ver el 2 y

el 5 metacarpianos.
Lesiones en articulaciones metacarpofalngicas y fracturas de la base del 4 y 5
metacarpianos: incidencia de Brewerton (metacarpofalngica a 65).
Fracturas digitales: incidencias anteroposterior, perfil y oblicuas.

Tratamiento
Siguiendo la metodologa Tubiana, existen 5 posibilidades:

Movilizacin inmediata
La movilizacin precoz o incluso inmediata es el mejor medio para luchar contra el edema y
el envaramiento articular, y para preservar los espacios de deslizamiento de los tendones.
Se asocia dicho dedo con el vecino mediante uno o ms anillos elsticos. Esta "sindactilia"
logra la mejor rtesis dinmica que se mantendr durante 3 semanas. A las 6 semanas
podr realizar su trabajo normal.

Inmovilizacin con frula y con esfera de Bonvallet

La movilizacin precoz o incluso inmediata es el mejor medio para luchar contra el edema y
el envaramiento articular, y para preservar los espacios de deslizamiento de los tendones.
Se asocia dicho dedo con el vecino mediante uno o ms anillos elsticos. Esta "sindactilia"
logra la mejor rtesis dinmica que se mantendr durante 3 semanas. A las 6 semanas
podr realizar su trabajo normal.

con frula: se usan cuando existen fracturas inestables donde se contraindica por
alguna razn la osteosntesis. Se deben de colocar las metacarpofalngicas al
menos a 60 y las interfalngicas en extensin. No obstante existen numerosas
rigideces articulares. Es preferible usar frulas termomoldeables. Se deben dejar 3
semanas y luego rehabilitar rpidamente. De 3 a 6 semanas para realizar su trabajo
habitual.
frula de Bonvallet: inmovilizacin de los dedos con una esfera de yeso que se
coloca en la palma, dejando libre la mueca. Se deja 3 semanas y luego se puede

continuar con una inmovilizacin de sindactilia a las 3-6 semanas se incorpora a su

actividad profesional.

Reduccin ortopdica y movilizacin precoz

Se usa en las fracturas diafisarias de las primeras falanges. Las metacarpofalngicas se
flexionan 50 y los dedos largos se colocan en sindactilia ms all de las articulaciones. Con
ello se consigue que las interfalngicas proximales queden libres, as como los extremos
pulpoungueales y se pueda realizar movilizacin precoz.

Reduccin ortopdica, osteosntesis con agujas a foco cerrado

Enclavamiento Axial y Cruzado: la aguja se introduce por el borde dorsolateral del

dedo, sin daar ni lesionar el aparato extensor. Las agujas se meten con un motor
potente pero de baja velocidad, para evitar calentar el hueso cortical. Se debe evitar
bloquear las articulaciones sanas, y se debe preferir el enclavamiento oblicuo que
penetre por las caras laterales de las cabezas de los metacarpianos y las falanges (2
agujas en cruz). Cuando resulta difcil el enclavamiento de una fractura inestable, se
introduce una aguja temporalmente para restaurar el alineamiento, y luego se retira.
Enclavamiento Fasciculado de los metacarpianos: (ms frecuente en fractura de la
cabeza 5 metacarpiano). Un doble enclavamiento cruzado ascendente, introducido
por las caras laterales de la cabeza del primer y quinto metacarpianos. Permite la
inmovilizacin precoz. El material se retira bajo anestesia local a las 6 semanas.
Enclavamientos Transversales de los metacarpianos: Uso para:

Fracturas inestables de los metacarpianos.

Fracturas inestables del cuello del quinto metacarpiano.

Fracturas de Bennett.

Prdida de sustancia sea permanente.

Osteosntesis slida y movilizacin inmediata

Mtodos Intramedulares: "Bilboquet y sus derivados". La solidez del montaje se

confa a una aguja triangular ranurada, y a una minidosis de cemento
(metilmetacrilato de metilo) que bloquea la rotacin. Un punzn prepara la cavidad
medular para la introduccin de la aguja. Cuando los fragmentos son muy pequeos
se usa el "Tirabuzn", que es un tornillo fileteado cortable. Cuando se desea evitar el
cemento, se usa el "clavo bloqueado", que usa una aguja de Kirschner por el foco de
fractura para estabilizar el clavo. Tambin se puede usar material reabsorbible de
cido polilctico de acuerdo con el principio del clavo bloqueado. El material se
hidroliza en 14 meses.
Material Yuxtacortical: Se usan placas maleables, cortables y de diferentes
espesores. Indicadores: Fracturas cerradas inestables, Callos viciosos,
Pseudoartrosis, Fracturas articulares de fragmento pequeo. Si el fragmento es
demasiado pequeo se debe usar el Barb-wire.
Fijacin Externa: Se deja reservado para traumatismos complejos de la columna del
pulgar cuando las prdidas seas y cutneas no se pueden tratar en urgencias.

VAS DE ABORDAJE EN OSTEOSNTESIS

Para acceder al foco de fractura y realizar la reduccin y osteosntesis podemos utilizar diferentes
vas de abordaje:

Incisin en "Gaviota": para abordaje de las fracturas diafisarias de las falanges.

En "Boca de Tiburn": para las fracturas proximales de la 3 falange.

Abordaje Transversal de la interfalngica del pulgar.

Abordaje Sinusoidal o en "bayoneta" de la interfalngica proximal.

Abordaje de la articulacin metacarpofalngica.

Incisin Sinusoidal en las fracturas diafisarias del metacarpiano.

Abordaje de la interfalngica distal cuando existen pequeos fragmentos.

Incisin en "J" para osteosntesis en "Ramo" de las fracturas del cuello del 5 metacarpiano.

Tabla1. Indicaciones generales dobre la teapetica en las fracturas de la mano.

BIBLIOGRAFA
1. Merle M., Dautel G., Loda G., Mano traumtica en urgencias.1995.
2. Merle M., Foucher G., Estabilizacin de traumatismos complejos en urgencias. 1985.
3. Bonvallet J.M., Inmovilizacin de fracturas digitales. Traumatismos seos de la mano. 1971.
4. James J.I.P., Fracturas de las falanges media y proximal de los dedos.1965.
5. Tubiana R., Tratamiento quirrgico de las fracturas de metacarpianos y falanges de la
mano.1983.

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 55. LESIONES DE LOS TENDONES EXTENSORES

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

ngela Valiente Garca. Mdico Adjunto. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.
Purificacin Holgun Holgado. Jefe de Seccin. Hospital Universitario de Getafe. Madrid
ngel Rico Aguado. Jefe de Servicio. Hospital Universitario de Getafe. Madrid

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

ANATOMA Y MECNICA DEL APARATO EXTENSOR

Sistema extensor extrnseco
Los tendones extensores extrnsecos estn todos inervados por el nervio radial. Sus uniones
musculotendinosas se encuentran a la altura de la unin del tercio medio con el inferior del
antebrazo y entran en la mano a travs de 6 canales osteofibrosos que evitan la formacin de una
cuerda de arco a nivel de la mueca.
La distribucin tendinosa en las diferentes correderas extensora dorsales es:

Primera: Abductor pollicis longus (APL) y extensor pollicis brevis (EPB).

Segunda: Extensor carpi radialis longus (ECRL) y extensor carpi radialis brevis (ECRB).

Tercera: Extensor pollicis longus (EPL).

Cuarta: Extensor digitorum (ED) y extensor indicis (EI).

Quinta: Extensor digiti minimi (EDM).

Sexta: Extensor carpi ulnaris (ECU)

Los tendones extensores son extrasinoviales a lo largo de toda su trayectoria excepto en la

mueca, donde existe una vaina sinovial que facilita el deslizamiento tendinoso bajo el ligamento
dorsal del carpo, siendo a este nivel donde se produce mayor migracin de los cabos en caso de
seccin tendinosa. En su recorrido extrasinovial, los extensores estn rodeados por paratenon:
capa vascular delicada y transparente de la fascia profunda que proporciona a los tendones una
circulacin segmentaria a travs de su superficie interna o profunda.
Los tendones extensores propios del segundo y quinto dedo (EI y EDM) se suelen disponer en el
dorso de la mano cubitales a los correspondientes tendones del extensor comn (ED), presentando
independencia en su origen y accin. Este detalle anatmico explica la postura de los
cuernos (extensin del 2 y 5 dedos con flexin del 3 y 4) y la facilidad para sealar con el dedo
ndice (extensin del 2 con flexin del 3, 4 y 5 dedos).
Proximales a la articulacin metacarpofalngica (MCF), los tendones del ED estn unidos por
conexiones intertendinosas o connexus intertendineus. Cuando se produce una lesin tendinosa
proximal a estas conexiones, la perdida de la extensin del dedo inicialmente suele ser incompleta,
pudindose manifestar el dficit de extensin del dedo en toda su magnitud de forma tarda.
En el dorso de la articulacin MCF los tendones de los extensores extrnsecos se identifican como
una banda central, observndose a este nivel el capuchn de Bunnell. Esta estructura est formada
por las bandas sagitales (expansin aponeurtica desde el ED) y por las fibras trasversas
procedentes de los interseos. Las funciones de este capuchn son mantener centralizado el
tendn del ED sobre la articulacin MCF evitando su luxacin lateral cuando se extiende la primera
falange y regular la excursin proximal del ED. (Figs. 1 y 2).

Fig. 1. Visin lateral de los componentes del aparato extensor del dedo.
1: tendn del extensor digitorum; 2: msculo lumbrical; 3: msculo interseo; 4: ligamento
intermetacarpiano transverso profundo; 5: banda central; 6: banda lateral; 7: banda sagital; 8:fibras
transversas de los interseos; 9: capuchn de Bunnell; 10: fibras oblicuas de los interseos; 11:
fibras muy oblicuas de los interseos; 12: ligamento retinacular transverso; 13: fibras que
intercambian banda central y laterales a nivel de la articulacin interfalngica proximal; 14:
ligamento retinacular oblicuo; 15: tendn terminal.

Fig. 2. Visin dorsal de los componentes del aparato extensor del dedo.
1: tendn del extensor digitorum; 2: msculo lumbrical; 3: msculo interseo; 4: ligamento
intermetacarpiano transverso profundo; 5: banda central; 6: banda lateral; 7: banda sagital; 8:fibras
transversas de los interseos; 9: capuchn de Bunnell; 10: fibras oblicuas de los interseos; 11:
fibras muy oblicuas de los interseos; 12: ligamento retinacular transverso; 13: fibras que
intercambian banda central y laterales a nivel de la articulacin interfalngica proximal; 14:
ligamento triangular; 15: tendn terminal.

En la difisis de la primera falange el tendn del ED se diferencia en una potente banda media o
central que se inserta en la base de la segunda falange, y en dos bandas laterales.
La banda central es la responsable de la extensin de la falange media, elemento seo central de la
cadena digital, por lo que juega un papel predominante en el equilibrio del movimiento del dedo. Las
bandas laterales se unen a los tendones intrnsecos a cada lado del dedo y constituyen
conjuntamente el tendn extensor terminal. Esta disposicin permite que el extensor comn
participe en la extensin de las tres articulaciones digitales, mientras que por su parte los tendones
intrnsecos, gracias a sus conexiones con la banda central, participan en la extensin conjunta de
las articulaciones interfalngicas (IFs).
Sistema tendinoso intrnseco
Est localizado completamente en la mano y est formado por los msculos y tendones interseos
y lumbricales.

Los lumbricales son 4 msculos que se originan en la palma de la mano en los tendones
flexores profundos, discurren por la cara radial de la articulacin MCF, palmares al ligamento
metacarpiano transverso profundo, y se insertan en el lado radial del aparato extensor de los
dedos formando parte de las bandas laterales que alcanzan la base de la tercera falange.
En su origen, el 3 y 4 lumbrical presentan dos vientres musculares de los tendones
flexores profundos adyacentes (Fig. 3). Estos dos ltimos lumbricales estn inervados
frecuentemente por ramas del nervio cubital, mientras que el 1 y el 2 suelen estarlo por
ramas del nervio mediano, existiendo numerosas variaciones individuales en esta
distribucin de la inervacin.

Fig. 3. Disposicin esquemtica de los msculos lumbricales.

Los interseos son 7 msculos, 3 palmares y 4 dorsales, inervados por ramas del nervio
cubital. Los palmares tienen un nico vientre muscular que se origina en el metacarpiano del
dedo sobre el que actan (Fig. 4). Los dorsales tienen dos vientres musculares originados
desde metacarpianos adyacentes (Fig. 5). Sus inserciones en el dedo pueden dividirse en
proximales y distales (Figs. 1 y 2):

Proximales. Se insertan en el tendn del ED a travs de fibras transversas que

forman parte del capuchn de Bunnell, en el tubrculo lateral de la falange proximal y
en la placa volar de la articulacin MCF. Estas dos ltimas inserciones son palmares
al eje de flexoextensin de la articulacin MCF y dorsales al ligamento metacarpiano
transverso profundo.
Distales. Son las inserciones que alcanzan la base de las falanges media y distal
discurriendo por la cara radial o cubital de los dedos, existiendo marcadas
diferencias de funcin entre ellos.

Los interseos dorsales primero y cuarto apenas participan en la formacin de la

aponeurosis extensora ya que predomina la insercin sea en la base de la primera falange
y en el capuchn de Bunnell. Estos msculos ejercen una funcin fundamentalmente flexora
de la articulacin MCF y no participan en la extensin distal (Fig. 5).

Fig. 4. Disposicin esquemtica de los msculos interseos palmares

Fig. 5. Disposicin esquemtica de los msculos interseos dorsales
Los interseos dorsales segundo y tercero y todos los interseos palmares participan con
los lumbricales y el extensor comn en la configuracin de la aponeurosis extensora del
dedo (Figs. 3-5). Por lo tanto, las prolongaciones tendinosas de todos estos msculos
intrnsecos estn bien diferenciadas y contribuyen a formar el tendn extensor terminal,
enviando fibras a la banda media del extensor comn. Con esta disposicin los interseos

dorsales segundo y tercero y todos los palmares, participan en la extensin de las

articulaciones IFs provocando un movimiento acoplado de las mismas. Esta accin se
denomina lumbricoide por ser similar a la de los msculos lumbricales: extensin
interfalangica independiente de la posicin de la articulacin MCF.
Por otro lado, los movimientos laterales de los dgitos son mximos en extensin completa y
desaparecen con la flexin los dedos. Interseos y lumbricales participan en estos
movimientos de lateralidad dependiendo de su posicin a uno u otro lado del dedo y,
tambin dependiendo de su posicin, provocarn la rotacin de la primera falange en uno u
otro sentido.
De todo lo anterior se deduce que la extensin del dedo es un movimiento complejo en el
que participan dos sistemas tendinosos y en el que el extensor comn controla la extensin
de la articulacin MCF y marca la pauta de la extensin de las articulaciones IFs.
Sistema retinacular
Las estructuras retinaculares relacionadas con el aparato extensor ms relevantes son el ligamento
triangular, los ligamentos retinaculares trasverso y oblicuo y un capuchn existente en el dorso de la
articulacin interfalngica proximal (IFP) (Figs. 1 y 2).

Ligamento triangular. Une las bandas laterales del aparato extensor a nivel de la falange
media. La funcin atribuida a este ligamento como limitador del desplazamiento laterovolar
de las bandas laterales durante la flexin digital no est unnimemente aceptada (Harris,
1972).
Ligamento retinacular. Formado por el transverso (LRT) y el oblicuo (LRO):

LRT. Constituido por fibras que se extienden desde la placa volar de la articulacin
IFP y desde las fibras arciformes de las vainas digitales fibrosas de los tendones
flexores hasta el borde lateral de las bandas laterales. Es un sistema de retencin
palmar que limita la migracin dorsal de las bandas laterales durante la extensin
digital .
LRO. Se extiende desde la porcin distal de las bandas laterales, pasando por
debajo del LRT a nivel de la articulacin IFP, hasta la vaina fibrosa de los tendones
flexores a nivel de la falange proximal. El papel determinante que algunos autores le
atribuyen a este ligamento en la coordinacin de los movimientos de flexin y
extensin de las articulaciones IFs (Littler, 1967; Tubiana, 1964) es cuestionado por
otros autores (Harris, 1972; Bendz, 1985).

Por ltimo, existe un potente capuchn de fibras que intercambian las bandas central y
laterales a nivel de la insercin de la banda central, sobre la articulacin IFP. Para algunos
autores esta estructura es la responsable de limitar el desplazamiento volar de las bandas
laterales durante los movimientos de flexin de la IFP (Van Zwieten, 1978; Rico, 1987).

Aparato extensor del pulgar

El aparato extensor del pulgar rene tambin el sistema extrnseco, formado por el extensor pollicis
brevis y longus, y el sistema intrnseco, constituido por el abductor pollicis brevis, el adductor pollicis
y el flexor pollicis brevis.
El sistema intrnseco participa en la extensin de la falange distal del pulgar, pero es el EPL el que
determina su hiperextensin, siendo el extensor principal de la articulacin MCF.
Anatoma quirrgica
La clasificacin reconocida por la Federacin Internacional de Sociedades de Ciruga de la Mano
divide en 8 zonas topogrficas el aparato extensor de los dedos largos. Los nmeros impares
corresponden a las zonas articulares y los pares a las zonas diafisarias (la zona 1 corresponde a la
articulacin interfalngica distal (IFD) y la zona 8 a la unin musculotendinosa). El aparato extensor
del pulgar se divide en 4 zonas (T1 corresponde a la articulacin interfalngica y T4 a la difisis del
primer metacarpiano).

LESIONES DEL APARATO EXTENSOR

Generalidades
El funcionamiento correcto del aparato extensor se basa en el movimiento coordinado y armnico
que tienen todos los componentes que forman parte de la aponeurosis extensora. Cualquier
alteracin de este equilibrio dar lugar a deformidades digitales importantes: una deformidad en
flexin o en hiperextensin de una de las articulaciones genera con el tiempo la deformidad opuesta
en las restantes articulaciones digitales.
Se producir disfuncin del aparato extensor si se altera:

La integridad anatmica y la isometra del mecanismo extensor.

El deslizamiento tendinoso.

El balance normal de los msculos que actan en la aponeurosis extensora.

El rango normal de movimiento de las articulaciones.

Por otro lado, el aparato extensor se encuentra situado bajo la fina piel dorsal de la mano. Esta
ubicacin superficial lo hace muy vulnerable a traumatismos y favorece que sus lesiones sean muy
frecuentes, producindose la mayora de ellas a nivel de las articulaciones (72%). Por zonas, la 5
(articulacin MCF) es la ms afectada (42%) seguida por la zona 7 (mueca, 16%) y las
articulaciones IFs (14%). En cuanto a los dedos, el ms frecuentemente implicado es el ndice,
seguido del pulgar.
Adems de ser frecuentes, las lesiones del aparato extensor son difciles de reconstruir
fundamentalmente por:

Tratarse de un plexo tendinoso con un delicado equilibrio entre sus componentes.

La fcil formacin de adherencias que limitan el deslizamiento tendinoso.

Prdidas de sustancia tendinosa frecuentes en accidentes como quemaduras o

aplastamientos.
La propia estructura de los tendones extensores, que son delgados y con fibras dispuestas
longitudinalmente que dificultan un buen anclaje del material de sutura. Esta morfologa
hace que las tcnicas indicadas para tendones de seccin circular (como los flexores) no
puedan ser utilizadas en secciones de los extensores en dedos y mano.

El objetivo del tratamiento de las lesiones agudas del aparato extensor es restaurar el equilibrio
tendinoso normal minimizando la formacin de adherencias. Esta formacin de adherencias entre
tendn y tejidos prximos es un hecho inevitable inherente a la propia biologa de la cicatrizacin
tendinosa. Sin embargo, mientras que las adherencias a plano cutneo no son incompatibles con
una funcin aceptable al deslizarse la propia piel dorsal en sentido distal-proximal y viceversa, las
adherencias a plano seo bloquean la excursin tendinosa impidiendo un movimiento ptimo.
Y por ltimo mencionar como generalidad que el callo tendinoso que se forma tras una lesin de
extensores va a recuperar su resistencia a la movilizacin activa a las 5 semanas. Por tanto, la
inmovilizacin postquirrgica es casi siempre inevitable durante el tiempo necesario para la
maduracin del callo tendinoso, evitando su elongacin. A este respecto, no existen reglas
absolutas sobre el periodo de inmovilizacin que depender del tipo de sutura realizada, de la
localizacin de la lesin, de la existencia de lesiones asociadas, etc., pero una regla importante es
evitar toda inmovilizacin innecesaria de dedos no lesionados con ferulajes excesivos e
inadecuados.
Evaluacin de las lesiones
La evaluacin de las lesiones y de los mecanismos que las produjeron debe ser minuciosa ya que
determinar la conducta teraputica. En la mano se otorga prioridad a la insuficiencia vascular, a la
prdida de cobertura y a las fracturas inestables.
En lo relativo a exploracin tendinosa y cuando se ha seccionado el EPL, se observa una actitud
tpica de pulgar cado con incapacidad para extender activamente la falange distal. Es conveniente
estabilizar la primera falange para evaluar el movimiento. En estos casos a pesar de existir funcin
del EPB es frecuente que la articulacin MCF del pulgar tenga dificultades para alcanzar la
extensin completa.
La seccin del ED provoca diferentes dficit de acuerdo con la topografa de la lesin. La lesin
aislada de uno de ellos proximal a las conexiones intertendinosas apenas provoca un mnimo dficit
extensor debido a la existencia de estas conexiones. La lesin a nivel del capuchn tampoco
provoca gran dficit funcional ya que esta estructura evita la retraccin proximal del tendn y la
cicatrizacin se realiza con una elongacin mnima del tendn.
A nivel del dedo la exploracin de las lesiones tendinosas es ms compleja. El desequilibrio de un
elemento de la cadena digital provoca posiciones compensatorias del resto de los elementos de
esta cadena. As, la seccin del tendn terminal da lugar a un dedo en martillo que puede
evolucionar a una deformidad en cuello de cisne, y la seccin de la banda media del extensor, que
puede no provocar de inmediato un dficit extensor, puede acabar evolucionando hacia una
deformidad en boutonnire. En una primera valoracin las pruebas pueden resultar distorsionadas,
pudiendo tambin complicar el diagnstico de una lesin tendinosa la existencia de fracturas o
alteraciones articulares.
En cuanto a los extensores propios del ndice y del meique, su lesin no tiene ms repercusin
clnica que la dificultad para poner la posicin de cuernos.

TECNICAS REPARADORAS
En general pueden aplicarse dos conceptos bsicos:

Toda lesin cerrada en el dedo es susceptible de ser tratada de forma conservadora por
mtodos ortopdicos. Esto es especialmente aplicable al dedo en martillo y a la lesin de la
banda central en la zona 3. Tan solo en algn caso la existencia de arrancamiento seo a
nivel de la insercin puede justificar el tratamiento quirrgico.
Toda lesin abierta debe ser tratada de inmediato, si no existen contraindicaciones
(mordedura, herida sptica, etc), mediante reparacin tendinosa planteada con la misma
rigurosidad que cuando se tratan lesiones de tendones flexores.

Tcnicas quirrgicas
Las principales tcnicas reparadoras del aparato extensor son simples. Las posibles opciones
varan entre las suturas convencionales y las tcnicas tipo pull-out que permiten la movilizacin
precoz.
Debern evitarse en las reparaciones las disecciones cutneas y tendinosas excesivas para no
daar la vascularizacin tendinosa segmentaria que favorecera la formacin de adherencias, y
porque los drenajes linftico y venoso de la mano y dedos discurren fundamentalmente por el dorso.
La aponeurosis extensora de los dedos y los tendones extensores en el dorso de la mano son
estructuras delgadas y aplanadas con disposicin longitudinal de sus fibras. Por este motivo la
coaptacin de los extremos con puntos similares a los que se aplican en las secciones de los
tendones flexores, por ejemplo la sutura tipo Kessler, suele producir un efecto desaconsejable de
acorden. La colocacin de puntos simples o puntos en U debe ser suficiente para afrontar los
extremos tendinosos en estas localizaciones. Este concepto tambin debe tenerse en cuenta en
casos de secciones incompletas: si el tamao del segmento seccionado es pequeo (menor del
25% del tamao total del tendn) puede ser escindido y si es mayor, se reparar con el menor
nmero de puntos posibles.
En lesiones proximales a la mueca, donde los tendones extensores tienen mayor consistencia, se
puede hacer una sutura tipo Kessler, y al igual que en los tendones flexores, no deben usarse
suturas excesivas tipo Bunnell que provoquen necrosis tendinosas.
Como material de sutura se usar el nylon o bien el monofilamento PDS 4/0. Este ltimo es una
buena alternativa ya que es una sutura slida durante las 5 semanas necesarias para la
cicatrizacin tendinosa y se reabsorbe totalmente al cabo de 150 das.
Para descargar la sutura tendinosa puede utilizarse un punto extrable tipo barb-wire anclado
proximalmente. Tambin el uso de este barb-wire es de eleccin para la reinsercin de los extremos
tendinosos, en particular cuando la lesin est asociada a un arrancamiento seo. El pull-out se
deja durante aproximadamente 4 semanas y permite una movilizacin articular de hasta 30 40.
Lesiones a niveles especficos

Articulacin IFD
La seccin completa del tendn terminal da lugar a la flexin de la articulacin IFD,
deformidad conocida como dedo en martillo. Como consecuencia de esta lesin se
produce un desequilibrio en el aparato extensor con hiperextensin de la articulacin IFP y
flexin de la articulacin MCF. Esta deformidad se conoce como dedo en cuello de cisne,
que en este caso ser secundario a la deformidad en martillo.
Lesin cerrada: Las lesiones cerradas en la articulacin IFD son frecuentes. Suelen ser
debidas a una flexin brusca de esta articulacin en un dedo en extensin. El resultado
puede ser la rotura del tendn o la avulsin del mismo con un fragmento seo. La
hiperextensin forzada de la articulacin IFD puede dar lugar a una fractura de un tercio o
ms de la falange distal, asociando con frecuencia una subluxacin de esta falange. Esta
lesin se manifiesta como un dedo en martillo pero debe ser considerada primariamente
como una fractura, siendo necesario un estudio radiogrfico para su correcto diagnstico.
En caso de lesin cerrada con avulsin tendinosa sin arrancamiento seo o con un mnimo
fragmento seo, menor de un tercio de la superficie articular, es de eleccin el tratamiento
conservador con frula de Stack mantenida 6 semanas. Esta frula inmoviliza la articulacin
IFD en extensin y deja libre la articulacin IFP. Pasadas las 6 semanas se debe iniciar la
flexin activa, incrementando progresivamente el movimiento y manteniendo frula nocturna
15 das ms.
Si la lesin es cerrada con fractura de la falange distal mayor de un tercio de la superficie
articular, est indicado el tratamiento quirrgico con reduccin de la fractura y fijacin con
aguja de Kirchsner (K). En los casos en los que exista dificultad tcnica para introducir la
aguja de K por escasa entidad del fragmento o por existencia de varios fragmentos, se
inmovilizar la articulacin IFD en extensin con una aguja de K y se usar un pull-out que
ancle el tendn terminal y sirva para afrontar el fragmento seo.

Lesin abierta: Si la lesin es abierta y se trata de un corte limpio, se suturaran si es

posible los extremos tendinosos y se utilizar una frula que mantenga la articulacin IFD en
extensin. En pacientes no colaboradores puede fijarse la articulacin IFD en extensin con
una aguja de K que se retira a las 4 semanas. La inmovilizacin con frula deber
mantenerse hasta la 6 semana. Si no se pueden suturar los extremos tendinosos (cabo
distal menor de 0.5 cm) se utilizar un pull-out.
Si la lesin es abierta y existe prdida de sustancia tendinosa, cutnea, o se trata de una
herida muy contaminada, se realizar limpieza, desbridamiento y uso profilctico de
antibiticos. Se aplicarn los mismos principios que en las lesiones a nivel de la articulacin
IFP (prioridad de la reparacin cutnea sobre la tendinosa, posibilidad de reparacin
tendinosa secundaria, etc.).
Como norma general, en las lesiones agudas del tendn terminal el tiempo de inmovilizacin
es de 6 semanas con la articulacin IFD en extensin, sin que sea preciso inmovilizar
ninguna otra articulacin digital. Posteriormente se inicia la flexin activa moderada que se
va incrementando progresivamente durante 15 das, tiempo en el que se mantendr la frula
solo por las noches.

Articulacin IFP
La seccin o rotura de la banda central a nivel de la articulacin IFP produce un
desequilibrio de fuerzas que ocasionan una deformidad digital progresiva conocida como
boutonnire. Tras la seccin de la banda central la flexin repetida de la articulacin IFP da
lugar a una migracin palmar de las bandas laterales hasta sobrepasar el eje de rotacin de
esta articulacin. En estas condiciones, la traccin proximal de los msculos extensores
sobre la aponeurosis extensora dar lugar a: hiperextensin de la articulacin MCF, flexin
progresiva de la IFP por el efecto de las bandas laterales que se localizan palmares al eje de
rotacin de la articulacin e hiperextensin de la falange distal (Figs. 6 y 7). En un primer
momento la deformidad es reductible, pero dejada a su evolucin y por contractura capsular,
ligamentosa, etc., la deformidad se hace irreductible.

Fig. 6. Desequilibrio inicial de fuerzas que ocasionan deformidad de boutonnire tras una
lesin de la banda central del aparato extensor

Fig. 7. Desequilibrio de fuerzas en una deformidad de boutonnire establecida.

Lesin cerrada: Las lesiones cerradas de la banda central suelen ser consecuencia de un
traumatismo sobre la articulacin IFP con flexin forzada brusca de esta articulacin,
producindose una avulsin de la banda central a nivel de su insercin, con o sin fractura
asociada. Tambin una lesin cerrada de esta banda podr deberse a rotacin traumtica
de la articulacin IFP estando el dedo en flexin parcial.
Durante la fase inicial estas lesiones cerradas pueden pasar desapercibidas por la
tumefaccin y el dolor, estando limitado voluntariamente el movimiento por estos motivos.
En estos casos y a la inspeccin, la articulacin IFP est en ligera flexin. Tambin podr
sospecharse la rotura de la banda central cuando con la mueca y la articulacin MCF en
flexin completa, y solicitndole al paciente que extienda el dedo, se evidencie una prdida
de extensin de la articulacin IFP mayor de 15 (test de Carducci). Es necesario un estudio

radiogrfico que permita diagnosticar la existencia de un fragmento seo.

Si la lesin cerrada es aguda y no existe afectacin sea est indicado el tratamiento con
una frula que mantenga la articulacin IFP en extensin completa un mnimo de 6
semanas, permitiendo la flexoextensin total de la IFD y de la MCF. El uso de una aguja de
K a travs de la IFP se reserva para pacientes poco colaboradores.
Si se trata de una lesin no aguda sin afectacin sea existe discusin sobre la
conveniencia de un tratamiento ortopdico o quirrgico. La opinin ms generalizada
considera como elemento determinante la presencia o no de contractura de la IFP:

Si la lesin es reductible pasivamente se intenta tratamiento conservador durante un

periodo de 4-6 semanas.
Si la deformidad es irreductible pasivamente se realizar tratamiento conservador
aumentando progresivamente la extensin de la IFP y movilizando activamente la
IFD.
Si la deformidad no se corrige o es recurrente en cualquiera de los dos casos
anteriores se plantea tratamiento quirrgico.

En caso de una lesin aguda con fragmento seo estar indicado el tratamiento quirrgico, y
dependiendo del tamao y situacin del fragmento, ste podr extirparse reinsertando la
banda central con un pull-out o bien se reducir y se realizar osteosntesis con aguja de K.
Si se trata de una lesin por rotacin o luxacin de la articulacin IFP el tratamiento indicado
es el quirrgico, reparando las estructuras afectadas y fijando la IFP en extensin completa
durante 3 semanas con aguja de K.
En el postoperatorio, tras la retirada de cualquier mtodo de fijacin, se comenzar con la
realizacin de ejercicios graduales de la articulacin, con la utilizacin de una frula
nocturna que mantenga la postura (IFP en extensin completa) en los casos en los que
exista algn dficit de funcin.
Lesin abierta: La inspeccin en la sala de urgencias confirmar el diagnstico de una
lesin de los componentes del aparato extensor a nivel de la articulacin IFP.
El caso de herida limpia se sutura o reinserta la banda central dependiendo del nivel de la
lesin.
Si se trata de una herida contusa, irregular, con prdida de sustancia, contaminada, etc..., se
realizar limpieza y desbridamiento de tejidos no viables y tratamiento antibitico profilctico.
Si existe prdida de piel es necesario cubrir la articulacin con piel de buena calidad usando,
si es posible, colgajos locales, y si el caso es bueno (por ejemplo, herida limpia con prdida
de sustancia tendinosa sin prdida de piel) puede tratarse la prdida de sustancia del
aparato extensor reconstruyendo la banda central con plastias, injertos, etc. Finalizar el
tratamiento de urgencias con la colocacin de una frula externa. En los casos
desfavorables hay que recordar que es prioritario el tratamiento cutneo al tratamiento
tendinoso, que tiene opcin de ser reparado como procedimiento secundario.

Falange proximal
Las lesiones de los elementos del aparato extensor a nivel de la falange proximal slo
pueden ser diagnosticadas por inspeccin. Las estructuras afectadas se deben reparar
primariamente, inmovilizando las articulaciones MCF e IFs del dedo afecto en flexin de 1520 durante 3-4 semanas.

Articulacin MCF
Se trata de una zona cuyas lesiones son con frecuencia de origen abrasivo con prdida de
sustancia cutnea, tendinosa y sea. Es adems la patologa de quien da un puetazo, lo
que puede provocar la simple rotura subcutnea del aparato extensor con luxacin del
tendn hasta la osteoartritis sptica por contaminacin bucodental.
Las secciones simples a nivel de la articulacin MCF son las lesiones que afectan ms
frecuentemente al extensor extrnseco. No se asocian con retraccin de los extremos y se
tratan con sutura tendinosa seguida de inmovilizacin con mueca en extensin de 45 y
MCF en flexin de 15-20 con IFs libres durante 4 semanas.
Si la lesin afecta al capuchn de Bunnell con laceracin o destruccin del mismo se
produce una subluxacin del tendn del ED y una prdida de extensin de la articulacin
MCF. Es importante diagnosticar y tratar esta patologa que puede producirse a
consecuencia de un traumatismo cerrado. El mecanismo suele ser un movimiento de flexin
e inclinacin cubital forzada del dedo o por traumatismo tangencial directo cerrado. En la
exploracin los hallazgos ms habituales son la desviacin cubital (es ms frecuente la
lesin radial del capuchn) con extensin incompleta al extender el dgito afecto y
desplazamiento del tendn al espacio intermetacarpiano al flexionar el dedo. Cuando la
lesin del capuchn es aguda se realizar sutura simple, inmovilizando la mueca en
extensin de 45 y la articulacin MCF en flexin de 15-20.
En el pulgar, y a nivel de articulacin MCF y en la base de la falange proximal, los
extensores estn unidos a las expansiones de los intrnsecos tenares formando una amplia
aponeurosis que slo de forma excepcional estar seccionada de forma completa. En las

lesiones a este nivel se realizar reparacin primaria de las estructuras afectadas y se

inmovilizar con mueca en extensin de 45, discreta desviacin radial de la mueca,
pulgar en posicin funcional con MCF en extensin, durante 4 semanas.
En lesiones por mordeduras humanas en la mano, la estructura ms frecuentemente
afectada es el aparato extensor a nivel de la MCF. En estos casos, y por el riesgo de
infeccin articular que existe, las heridas se deben desbridar correctamente, dejndose
abiertas. Generalmente la lesin tendinosa es parcial y puede diferirse la reparacin unos
das hasta que se compruebe que no existe proceso infeccioso.

Dorso de la mano (nivel metacarpiano)

A la exploracin se puede apreciar una afectacin de la extensin de la MCF. Si la lesin es
distal a las conexiones intertendinosas, el dficit funcional es mayor que si la lesin es
proximal; en estas ltimas es muy til hacer levantar el dedo lesionado manteniendo el resto
apoyado sobre una superficie plana.
En el caso de cortes limpios se proceder a la reparacin de los extremos lesionados y a la
inmovilizacin con la mueca en extensin de 45 y MCF en flexin de 15-20 durante 4
semanas.
En las lesiones complejas con prdida de sustancia tendinosa se limpiar la herida y
desbridarn los tejidos no viables, planteando como intervencin urgente o programada a
corto plazo la cobertura cutnea si existen defectos a este nivel (injertos o colgajos segn el
caso). Para tratar la prdida de sustancia tendinosa:

- Si la prdida afecta a uno o varios extensores comunes, el extremo distal de los

mismos puede suturarse a algn extensor vecino sano (tenodesis). Tambin es
vlido este tratamiento para niveles ms proximales de prdida de sustancia
tendinosa.
Puede utilizarse el extensor propio del 2 dedo cuando el extensor comn de este
dgito est intacto. Esta transferencia tendinosa es muy til pero se indica ms
frecuentemente como ciruga secundaria. Planteada como una intervencin de
urgencias, y por el dao que suele coexistir de otros tejidos, la fibrosis y las
adherencias pueden hacer fracasar la transferencia. Lo mismo sucede con los
injertos tendinosos libres.

Mueca
En esta zona los extensores presentan vaina sinovial y estn bajo el ligamento retinacular
del carpo que evita el efecto de cuerda de arco. Es a este nivel donde se observa ms
migracin de los cabos tendinosos en casos de seccin.
En estas lesiones solamente se ve involucrado el sistema extensor extrnseco
producindose una insuficiencia extensora a nivel de la MCF y una discreta insuficiencia
extensora de la IFP que se corrige al situar la MCF en extensin pasiva.
Si la sutura tendinosa coincide con la zona lesionada del retinculo extensor, este deber
ser resecado parcialmente en la zona correspondiente al rea de deslizamiento. La
inmovilizacin se har con mueca en extensin de 45 y MCF en flexin de 15-20 durante
4 semanas, manteniendo libre el movimiento de las IFs.
Si la lesin se localiza en el lado radial de la mueca pueden verse afectados el abductor
pollicis longus y el extensor pollicis brevis. En estos casos se inmovilizar con la mueca en
extensin de 45 con discreta desviacin radial y pulgar en posicin funcional con MCF en
extensin durante 4 semanas.
A nivel de la mueca tambin puede romperse el extensor largo del pulgar, generalmente
despus de una fractura de Colles. Esta rotura se debe a laceracin tendinosa en la
corredera extensora por roce con el tubrculo de Lister, y se manifiesta como una prdida
de la extensin de la articulacin IF del pulgar. En estos casos la reparacin mediante sutura
no es posible y se recurre con buen resultado a la transposicin del extensor propio del
ndice, siendo importante que este ltimo tendn se site en la corredera correspondiente al
extensor largo para conseguir un brazo de palanca adecuado. La anastomosis con el cabo
distal del extensor largo del pulgar se realiza en las proximidades de la articulacin MCF.

Proximales a mueca
Suelen verse afectados varios tendones y pueden asociarse con lesiones vasculares y
nerviosas que debern ser valoradas y tratadas. La exploracin es similar a las lesiones
anteriores.
La inmovilizacin postoperatoria se realizar con la mueca en extensin de 45, MCF en 1520 de flexin. No es necesario inmovilizar las articulaciones IFs. La inmovilizacin se
mantiene 4 semanas y durante 2 semanas ms es recomendable utilizar una frula nocturna.

Prdidas de sustancia tendinosa

Deben repararse de urgencia en la medida en que pueda garantizarse una adecuada cobertura
cutnea. Hay distintas tcnicas:

Plastia de Snow. Permite reconstruir la banda media. Se toma un colgajo tendinoso con
pedculo distal a la altura de la difisis de la primera falange, se gira 180 y se fija de forma
transsea a la base de la segunda falange.
Plastia de desdoblamiento de G. Foucher. Se utiliza en grandes prdidas de sustancia.
Consiste en desdoblar el extensor comn en la zona 6-7 haciendo girar su insercin distal
180 para efectuar un puente de las prdidas de sustancia de las zonas 3, 4 y 5.
Transferencia del extensor propio del ndice. Indicada especialmente en caso de prdida de
sustancia importante del extensor largo del pulgar.

CIRUGIA SECUNDARIA
Generalidades
El fracaso de la ciruga primaria, o su ausencia, se manifiesta por: dficit extensor, que depender
del nivel de la lesin; efecto tenodesis por adherencias, que generalmente combinan dficit extensor
con bloqueo de la flexin conjunta de las tres articulaciones digitales, y por deformidades por
desequilibrio de la cadena digital.
El dficit extensor se debe generalmente al fallo o ausencia de la sutura tendinosa primaria o a la
elongacin del callo tendinoso. En estos casos debe evaluarse si el dficit extensor justifica la
reparacin secundaria, y en todo caso, deber planificarse preoperatoriamente la reparacin ms
adecuada, teniendo en cuenta que la sutura directa no siempre es posible.
Cuando se observa efecto tenodesis, es importante una valoracin preoperatoria adecuada ya que
este efecto puede presentarse con un tendn extensor reparado correctamente con longitud
adecuada, o bien con un tendn lacerado, elongado o incompetente. En el primer caso, la tenolisis
realizada con bloqueo nervioso bajo y movilizacin inmediata proporciona excelentes resultados.
Sin embargo, en el supuesto de una prdida segmentaria del tendn y adherencia de los cabo es
precisa una reparacin compleja tendinosa y un periodo de inmovilizacin que conduce de nuevo al
efecto tenodesis.
Lesiones a niveles especficos

Deformidad en martillo establecida

La deformidad en martillo se observa como consecuencia de una lesin del tendn extensor
terminal sobre la articulacin IFD no tratada o tratada incorrectamente, como en los casos
en los que se realiza movilizacin precoz articular tras lesin aguda correctamente tratada
inicialmente.
La movilizacin precoz, antes de la maduracin definitiva del callo, provoca una elongacin
del mismo que causa insuficiencia extensora. Esta elongacin del extensor terminal causa
un desequilibrio de fuerzas que se traduce en la cadena digital en una hiperextensin de la
articulacin IFP, dando lugar a un cuello de cisne secundario.
En el dedo en martillo establecido, el tratamiento quirrgico estar indicado cuando el dficit
extensor de la articulacin IFD sea mayor de 20. Cualquier tcnica quirrgica tiene por
objeto restaurar la longitud funcional del extensor terminal, pero en cualquier caso, conviene
demorar el tratamiento quirrgico al menos tres meses, hasta que el callo tendinoso est
suficientemente maduro.

Se puede escindir la longitud extra de la unidad tendn-cicatriz bien de forma aislada

o mediante una escisin elptica en monobloque de la piel, del tejido cicatricial y de la
cicatriz tendinosa alargada (tenodermodesis) con inmovilizacin postoperatoria de la
articulacin IFD en extensin durante 5 semanas con una aguja de K.
Otra alternativa es resecar un segmento de tendn sobre la falange media proximal a
la cicatriz, quedando la anastomosis alejada de la articulacin IFD. Se puede,
incluso, plegar el tendn intacto para acortarlo pero esto produce cierto abultamiento
y acorta excesivamente la unidad tendn cicatriz por lo que esta tcnica no se
recomienda.

Deformidad en ojal (Boutonnire)

Se trata de una deformidad compleja de la cadena digital en zig-zag, motivada por el
desequilibrio de fuerzas tendinosas que provoca la lesin de la banda central. Esta lesin
suele ser de origen traumtico, pero tambin se observa con frecuencia en afecciones de
tipo inflamatorio degenerativo.
Es una deformidad que se instaura de forma paulatina como ya se ha comentado en las
lesiones agudas. La insuficiencia de la banda central se pone de manifiesto
progresivamente, y a medida que se retrae en sentido proximal, las bandas laterales se
luxan en sentido palmar de tal manera que el cndilo de la falange proximal se prolapsa
entre las bandas laterales. La falange media cae en anteversin, mientras que la falange
distal se hiperextiende, basculando tambin la articulacin MCF en ligera hiperextensin.

La deformidad es reductible pasivamente durante un cierto tiempo, pero si no se trata

adecuadamente con ferulaje, se transforma en irreductible: la articulacin IFP se fija en
flexin por retraccin de la placa volar, las bandas laterales se fijan en posicin palmar al eje
articular, pudiendo tambin la articulacin IFD fijarse en hiperextensin irreductible (Figs. 6 y
7).
El tratamiento de una deformidad de boutonnire debe ser cuidadosamente evaluado ya que
es una deformidad que asocia escasa limitacin funcional. Se debe tener en cuentea que las
recurrencias son frecuentes en casos severos y que el desarrollo de una complicacin que
tenga como consecuencia una deformidad en extensin es ms incapacitante.
En los casos en los que la lesin es reductible se pueden obtener buenos resultados
mediante la tenotoma de acortamiento de la banda central y posterior reparacin directa de
los extremos tendinosos o sutura transsea a travs de la segunda falange. Conviene fijar la
articulacin IFP durante 4 semanas con aguja de K.
En los casos en los que existe una deformidad de boutonnire ocasionada por prdida de
sustancia o retraccin importante de la banda media (por ejemplo, tras quemaduras o
traumatismos severos) o cuando se trata de deformidades fijas (no reductibles), son
necesarios dos tiempos:

Correccin de la deformidad mediante frulas dinmicas. Si no se corrige, es

necesario recurrir a la correccin cruenta que implica: capsulotoma palmar,
liberacin de las bandas laterales y tenolisis del aparato extensor (banda central y
tendn terminal).
Reparacin del aparato extensor, para lo que existen diferentes propuestas
destinadas a restaurar la funcin de la banda central.

Por su inters histrico merece mencin la de Littler-Eaton que realiza una tenotoma de las
bandas laterales a nivel de la segunda falange, liberndolas, desplazndolas dorsalmente y
suturndolas borde con borde (Littler, 1967). Esta tcnica presenta los inconvenientes de
una posible prdida de la flexin de la articulacin IFP y el probable desarrollo de un dedo
en martillo, y al igual que otras que utilizan las bandas laterales para reconstruir la banda
central (Matev, 1964), han sido abandonadas.
Tambin se han propuesto tcnicas que utilizan injertos tendinosos para reconstruir la banda
central (Nichols, 1951; Fowler, 1959; Tubiana, 1984), presentando como principal
inconveniente la formacin de adherencias que llevan consigo la prdida de la capacidad de
excursin del aparato extensor.
Por lo tanto, en los casos de destruccin severa de la banda central, el uso de tcnicas
basadas en su reparacin directa mediante injertos o el uso de las bandas laterales
generalmente ofrecen pobres resultados. En este tipo de deformidad puede utilizarse una
procedimiento que, prescindiendo del efecto extensor directo de la banda central, aprovecha
la capacidad que tienen las bandas laterales para realizar la extensin conjunta de las
articulaciones IFs (Rico, 1992). El procedimiento consiste bsicamente en:

Liberar las bandas laterales hasta ubicacin en su posicin dorsal normal.

Realizar una capsulotoma palmar en los casos en los que no se corrige la extensin
completa pasiva de la articulacin IFP.
Tenolisis de la porcin proximal del aparato extensor ubicado sobre la falange
proximal.
Obtencin de un injerto tendinoso (8-10 cm, obtenido del palmaris longus o flexor
carpi radialis), que se pasa distalmente entre las bandas laterales y el periostio y se
sutura a cada banda con nylon monofilamento 4-0. Cada extremo tendinoso se cruza
sobre el punto medio de la articulacin IFP y se pasa proximalmente bajo la banda
lateral contralateral a la que rodean y donde se suturan dorsalmente con nylon
monofilamento 4-0.
Fijacin de la articulacin IFP en mxima extensin con una aguja de K. durante 4
semanas. Posteriormente se inicia la movilizacin activa y pasiva. La flexin
satisfactoria de la IFP se consigue tras 8-16 semanas.

Deformidad en cuello de cisne

Esta deformidad representa la opuesta a la de boutonnire, y desde el punto de vista
funcional, un cuello de cisne irreductible es una alteracin de la cadena digital ms
invalidante, al impedir la prctica totalidad de los movimientos de pinza y empuadura.
Entre sus causas pueden citarse: rotura de los tendones flexores superficiales y de la placa
volar a nivel de la articulacin IFP (por ejemplo, en casos de luxacin articular);
traumatismos que causen adherencias dorsales laterales digitales del aparato extensor (por
ejemplo, quemaduras); patologa que incremente la fuerza extensora del sistema extrnseco
como sucede la mano reumtica en caso de subluxacin anterior de la articulacin MCF, etc.
El tratamiento depender de la etiologa. Cuando la deformidad en cuello de cisne es
reductible puede ser til la estabilizacin de la placa volar (capsulodesis), o la realizacin de
una tenodesis que fije el tendn del flexor superficial a la falange media, manteniendo la

articulacin IFP en ligera flexin.

Si el cuello de cisne es irreductible y la articulacin IFP est conservada se procede a
realizar: incisin en palo de hockey sobre la IFP; liberacin de las bandas laterales y
tenolisis de la banda central; ubicacin de las bandas laterales por debajo del eje de rotacin
de la IFP y mantenimiento en flexin de aproximadamente 45 de la articulacin con aguja
de K durante 15 das, para posteriormente comenzar con flexoextensin activa de la IFP
manteniendo una frula nocturna en flexin de la articulacin durante 6 semanas.
En casos de cuello de cisne severos irreductibles y con articulacin destruida est indicada
la artrodesis en posicin funcional de flexin de la articulacin IFP.

Falange proximal
En esta zona son frecuentes las adherencias tendinosas al periostio en caso de lesin de los
extensores, pudiendo complicarse el cuadro con retraccin de intrnsecos. Estos casos
pueden requerir la realizacin de tenolisis y la reseccin de las fibras oblicuas de la cincha
de los interseos.

Articulacin metacarpofalngica
En caso de lesiones del tendn del ED se aplican los mismos principios y las mismas
tcnicas descritas en el apartado de lesiones agudas.
Los casos en los que existe una lesin crnica del capuchn de Bunnell se manifiestan con
un cuadro doloroso que puede confundirse con lesiones ligamentosas. Estar indicada la
reparacin quirrgica cuando la intensidad del dolor lo requiera o cuando la luxacin lateral
del ED provoque desviacin lateral digital. Generalmente este tratamiento quirrgico
consiste en la sutura del desgarro del capuchn y el refuerzo con una bandeleta tendinosa
obtenida bien de una conexin intertendinosa o del propio tendn extensor.

Dorso de la mano
A este nivel se produce una retraccin de los cabos tendinosos en aquellos casos en los que
una seccin de extensores no se repara oportunamente. Producida esta migracin, puede
solventarse el cuadro realizando una anastomosis con los tendones extensores comunes
vecinos e intactos o planteando un injerto corto en un tiempo.
En los traumatismos ms complejos se debe asegurar, en primer lugar, una cobertura
cutnea de buena calidad a la vez que se plantea la reparacin del aparato extensor con un
injerto en dos tiempos. Generalmente, al realizar el colgajo cutneo, se coloca una varilla de
silastic cuyo extremo distal se fija sobre el extensor comn, proximal al capuchn de la MCF
si ste se encuentra sano e intacto o bien en la base de la primera falange, para que el
injerto gracias a la neovaina inducida, quede centrado en la convexidad de la articulacin. La
o las varillas se dejan colocadas durante 8 semanas y su extremo proximal libre se sita
prximo a la unin musculotendinosa de los extensores de los dedos.
Cuando se realiza un injerto, es prudente intervenir en cuanto estn solucionados los otros
problemas cutneos, puesto que el paciente compensa el dficit de extensin de los dedos
con los msculos interseos por lo que en algunas semanas o meses aparecern
deformaciones secundarias que pueden no resolverse espontneamente tras la realizacin
de injertos tendinosos.

Mueca
Es una zona compleja al formar el ligamento retinacular dorsal del carpo un sistema de
poleas tabicadas que crea espacios osteofibrosos. En caso de lesiones no agudas de
extensores a este nivel ser necesario realizar anastomosis con los extensores comunes
vecinos o injertos cuyas anastomosis debern ubicarse lejos del ligamento retinacular.

Zona 8: Unin msculotendinosa

Por lo general se trata de lesiones que no permiten reparacin secundaria con suturas
directas o con injertos debido a que las prdidas de sustancia o las retracciones suelen ser
importantes.
Generalmente se realizan transferencias tendinosas segn los mismos criterios de seleccin
que se utilizan en el tratamiento paliativo de las parlisis radiales.

Tenolisis
La exploracin clnica para detectar el bloqueo del aparato extensor se debe realizar por zonas:

En las zonas 7-8 si existe bloqueo por efecto tenodesis, con la mueca flexionada los dedos
se extienden y al extender la mueca resulta imposible la extensin total de los dedos. La
tenolisis debe efectuarse a travs de vas de abordaje cortas, transversas y alejadas de los
tendones para minimizar los riesgos de nuevas adherencias cutaneotendinosas.
Las adherencias de los extensores en las zonas 4-5-6 se detectan mediante la prueba de
Kilgore: la flexin pasiva de la primera falange provoca el bloqueo de las falanges segunda y
tercera en extensin y la flexin pasiva de la segunda falange provoca la hiperextensin de
la articulacin MCF. La tenolisis se realizar cuidando de separar en la articulacin MCF el

aparato extensor del plano capsular y verificando el grado de libertad de los movimientos.
Despus de realizar una tenolisis es fundamental la movilizacin postoperatoria inmediata para
preservar los planos de deslizamiento restablecidos por la intervencin quirrgica y evitar la
formacin de nuevas adherencias tendinoperisticas o tendinocutneas.

BIBLIOGRAFA
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 56. LESIONES DE TENDONES FLEXORES

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

Jess Herrera Cobos. Residente de 2 ao .Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla)
Francisca Miralles Marrero. Jefa de Seccin de la Unidad de Quemados. Hospital Universitario
Virgen del Roco
Jos Ignacio Ortega Martnez. FEA. Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla)
Fernando Barrera Pulido. Residente de 4 ao. Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla)

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCIN
Las lesiones de los tendones flexores de la mano son frecuentes y requieren una ciruga exigente.
Deben considerarse como verdaderas urgencias quirrgicas, y con frecuencia estn asociadas a
lesiones neurovasculares. Restablecer la vascularizacin digital equivale, entre otras cosas, a
mejorar la cicatrizacin de los tendones y a preservar los espacios de deslizamiento.
Las lesiones francas de los tendones flexores son las que ms se benefician de este abordaje
teraputico, que logra resultados funcionales compatibles con una reanudacin de las tareas
habituales entre la sptima y novena semana postoperatoria. En cambio, el fracaso de una
reparacin primaria significa una incapacidad prolongada y exige mltiples reintervenciones, desde
la simple tenolisis hasta la tenoartrolisis y el injerto en dos fases, incluyendo, en ocasiones, la
amputacin.

ANATOMA Y BIOMECNICA
Anatoma Topogrfica
Los tendones flexores de los dedos forman parte del sistema musculotendinoso extrnseco, ya que
se encuentran insertados en el antebrazo, en oposicin a los intrnsecos, situados en la mano.
Se definen varias zonas topogrficas que condicionan el tratmiento segn la localizacin de la
lesin. La clasificacin topogrfica ms aceptada es la de la Federacin Internacional de
Sociedades de Ciruga de la Mano (IFSSH), que divide los dedos largos en cinco zonas y el pulgar
en tres.

Dedos largos
Zona 1: Est comprendida entre la insercin distal del tendn flexor profundo en la base de
la falange distal y, la insercin distal del tendn flexor superficial. El tendn flexor profundo

es mantenido en su trayecto por dos poleas anulares, A5 y A4, y una polea cruciforme, C3.
Zona 2: Comienza frente al pliegue palmar distal, es decir a la entrada del canal digital, y
concluye donde termina la insercin de las bandeletas del tendn superficial.
Canal digital: Es un tnel osteofibroso inextensible, formado en su parte posterior por el
periostio de las dos falanges proximales, as como por las placas palmares de las
articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. En la parte anterior, las poleas
anulares A1, A2, A3, y las poleas cruciformes C1, C2, y C3, mantienen los tendones flexores
superficial y profundo contra el esqueleto. En el canal digital el aparato flexor est rodeado
por una vaina sinovial que favorece su deslizamiento y nutricin.
Zona 3: Est delimitada por el borde inferior del ligamento anular del carpo y el pliegue
palmar distal. En esta zona se halla el origen de los msculos lumbricales.
Zona 4: Es la zona del tnel carpiano. Contiene los nueve tendones flexores y el nervio
mediano, que es la estructura ms superficial .Es una verdadera polea de reflexin.
Zona 5: Se extiende desde la unin musculotendinosa del antebrazo hasta la entrada del
tnel carpiano.

Columna del pulgar

La flexin del pulgar est asegurada por un solo tendn extrnseco (flexor largo del pulgar),
que recorre tres zonas especficas, y Z4 y Z5.
Zona T1: Est limitada por la zona proximal de la polea A2 y la insercin del flexor en la
base de la falange distal.
Zona T2: Desde el cuello del primer metacarpiano a la parte distal de la polea oblcua.
Zona T3: Es el trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar, pasando entre los
dos fascculos del flexor corto del pulgar.

Vainas sinoviales
Son esenciales para la nutricin y el deslizamiento de los tendones. Tienen caractersticas de
estanqueidad y estn cerradas en sus extremos, formando un fondo de saco cuya hoja parietal
recubre el canal digital y cuya hoja visceral se adhiere intimamente al tendn.
El ndice, el medio, el anular y el pulgar tienen vainas individuales. El meique tiene una vaina
comn a los flexores de los dedos largos en las zonas 3 y 4, para proseguir en el canal digital.

Poleas
Son esenciales para la flexin de los dedos manteniendo el aparato flexor unido al esqueleto,
evitando as el fenmeno de cuerda de arco. Son bandas de tejido fibroso, engrosamientos, que
refuerzan la vaina sinovial.

Poleas de los dedos largos: Se distinguen cinco bandas anulares y tres cruciformes a las
que se debe aadir la polea de la aponeurosis palmar y la formada por el ligamento anular
del carpo.
Las poleas A2 y A4 son las ms importantes para conseguir una flexin casi completa del
dedo. Deben ser siempre preservadas durante cualquier intervencin quirrgica o
reconstruidas cuando han sufrido alguna lesin.

Poleas del flexor largo del pulgar: A la altura de cada articulacin del pulgar se encuentra
una polea anular. La polea oblicua cruza la difisis de la falange proximal.

Vascularizacin
Los tendones flexores reciben una vascularizacin en sus dos extremos a partir de su insercin
muscular y sea. En las zonas laxas, la alimentacin es asegurada por los vasos que aporta el
mesotendn.
En el canal digital los vasos se dirigen a la cara dorsal de los tendones por los vnculos ( vincula ).
Los flexores superficial y profundo estn unidos a dos vnculos, corto y largo. La vascularizacin
proviene de las arterias diafisarias transversas que se originan en las arterias colaterales.
La zona anterior del tendn es avascular y recibe su nutricin por la difusin del lquido sinovial
Es esencial la preservacin de los vnculos para la nutricin de los tendones. El tendn flexor
profundo est amenazado cuando se produce la avulsin del flexor superficial, que lesiona su
sistema vincular. El pronstico de las reparaciones tendinosas depende directamente de la
preservacin vincular, que exige la reparacin sistemtica de las arterias colaterales que los
alimenta.
Cicatrizacin
Se efecta por dos mecanismos:

Cicatrizacin extrnseca, que corresponde a una invasin fibroblstica del tendn por los
tejidos adyacentes y que, aunque inevitable, no contraindica la reparacin primaria. Se
intenta limitar mediante el rigor en la tcnica quirrgica intentando evitar lesiones del
epitendn y utilizando suturas reabsorbibles adecuadas .
Cicatrizacin intrnseca, tiene lugar por una proliferacin de clulas fibroblsticas
proveniente del tendn asociada a una sntesis del colgeno. sta es dominante en
presencia de una seccin reparada de forma atraumtica que restituya la integridad de la
vaina sinovial y el epitendn.

MECANISMO LESIONAL Y CLNICA

Laceraciones
Si el tendn, presenta una laceracin igual o mayor del 50% se maneja como si se tratase de una
seccin completa; la vaina del flexor debe repararse siempre que sea posible. El tratamiento
postoperatorio es igual al de una seccin total.
Si es menor del 50%, especialmente menor del 30% se desbrida cuidadosamente el colgajo
resultante del tendn y se repara la vaina flexora. En el postoperatorio se protege la zona con una
frula dorsal durante seis a ocho semanas
Roturas

No es tan comn como la de los extensores y con frecuencia pasa desapercibida. La rotura
traumtica sucede normalmente en la insercin del tendn. Con frecuencia la queja inicial del
paciente es la de presentar una masa en la palma sin reparar en ninguna prdida de funcin. La
mayor incidencia se produce en flexores profundos, ocurren por lo general en hombres durante la
tercera o cuarta dcada y en el 20% pueden estar asociadas a tenosinovitis.
La reconstruccin de una rotura postreparacin primaria puede resultar satisfactoria si se detecta de
forma temprana. Si se retrasa, rara vez es posible una reparacin trminoterminal y suele ser
necesario un injerto tendinoso.
Si el tendn se ha roto en una zona de intensa fibrosis es raro obtener buenos resultados, por lo
que se debe considerar un injerto tendinoso diferido.
Lesiones en nios
El diagnstico de las lesiones tendinosas y asociadas suele ser ms difcil y el examen fsico menos
fiable.
Se debe ser ms meticuloso en la tcnica quirrgica, debido a la escasa tolerancia entre vaina
flexora y tendn.
Como consecuencia de la falta de cooperacin en nios pequeos la inmovilizacin postoperatoria
debe ser ms estricta y prolongada. El resultado de la rehabilitacin es imprevisible lo cual ha hecho
que muchos cirujanos difieran la ciruga hasta los tres o cuatro aos de edad.
Clnica
El interrogatorio es esencial para determinar el mecanismo lesional. Debe averiguarse la naturaleza
del agente, el grado de contaminacin y diferenciar los cortes por contusin de los cortes francos.
El examen clnico de la mano suele ser suficiente para establecer el diagnstico, as, como primer
signo, se interrumpe la posicin natural de cascada entre los dedos.
Cuando los tendones flexores de un dedo estn lesionados, ste permanece en una posicin
antinatural de hiperextensin. La extensin pasiva de la mueca no produce la flexin por tenodesis
de los dedos afectados. La compresin de la masa muscular del antebrazo produce una flexin
concomitante de los dedos no comprometidos. Al presionar suavemente la punta de cada dedo, se
notar la prdida de la tensin normal del dedo lesionado.
La funcin del tendn se evala ms a menudo por la movilidad activa de los dedos, dirigida por el
examinador. Si la herida es distal a la mueca el dedo lesionado se debe estabilizar para obtener
los movimientos articulares especficos.
Con la articulacin interfalngica proximal estabilizada, se diagnostica seccin del flexor profundo, si
no se puede flexionar de forma activa la articulacin falngica distal. Si no puede flexionar ni la
interfalngica distal, ni proximal teniendo la articulacin metacarpofalngica estabilizada
probablemente se encuentran seccionados ambos flexores.

El mtodo utilizado para demostrar la seccin del flexor superficial con integridad del profundo,
implica mantener los dedos adyacentes en extensin completa, observndose la imposibilidad de la
seccin interfalngica proximal.
Para valorar la integridad del tendn flexor en el pulgar, se estabiliza la articulacin
metacarpofalngica. Si el tendn se encuentra seccionado no se podr flexionar.
En ausencia de una herida abierta, el fallo de flexin digital puede ser debido tanto a seccin
tendinosa como una parlisis nerviosa. A menudo la diferenciacin puede realizarse aplicando
presin en la masa muscular flexora de antebrazo y observando flexin digital que slo ocurrir en

el tendn intacto. La estimulacin elctrica tambin puede ser til para el diagnstico diferencial
entre lesin nerviosa y tendinosos.
Las lesiones tendinosas por avulsin afectan generalmente en el tendn flexor profundo y ms
frecuentemente en el dedo anular, como resultado de una extensin forzada en una mxima
contraccin del profundo. Puede estar asociada a arrancamiento del fragmento seo que en la
radiografa simple se ve retrado en la palma.
A veces no puede hacerse un diagnstico definitivo de la lesin, pues el tendn parcialmente
seccionado, aunque presente una funcin normal, puede ver alterada su movilidad por el dolor y/o
lesiones nerviosas asociadas. El balance de lesiones asociadas debe ser minucioso pues tanto
fracturas, como lesiones vasculares y nerviosas pueden comprometer el pronstico funcional de la
mejor reparacin tendinosa.

TCNICAS BSICAS
Vas de abordaje
La va de acceso debe permitir la mayor exposicin de las estructuras daadas y la mayor
comodidad para el cirujano. Por este motivo las heridas transversales u oblicuas se desbridarn, ya
sea en bayoneta o en T, para mejor acceso al canal digital y a los pedculos neurovasculares.

Las lesiones en la palma se ampliaran por incisiones en zigzag conectndose luego, si es

necesario, por la clsica va de acceso al tnel carpiano.
Material de sutura
La mayora de los autores consideran que las suturas trenzadas y reabsorbibles de polister
proporciona suficiente resistencia a las fuerzas de retraccin y de ditesis, se manejan con facilidad
y dejan nudos de caractersticas satisfactorias. ( Campbell 9 edicin, La mano, pag 3322 ) .
Otros autores como Merle aconsejan el PDS (polidiaxonona monafilamento reabsorbible) por su
gran resistencia mecnica y su reabsorcin en varios meses sin dejar granuloma.
Para la sutura epitendinosa se prefiere monofilamento irreabsorsible ( nylon y el prolene).
Identificacin de los extremos del tendn
Deben evitarse manipulaciones a ciegas en el canal digital. El extremo distal del tendn flexor se
halla fcilmente mediante la simple flexin del dedo. El extremo proximal puede haber sufrido una
retraccin a la palma de la mano (efecto latigazo) .
La creacin de una ventana en una vaina intacta para la recuperacin tendinosa debe realizarse
entre las poleas anulares. La reparacin de la vaina sinovial ayuda a evitar el desarrollo de
adherencias y preservar la biomecnica. Lister usa una incisin con forma de L en la vaina sinovial
para la creacin de una ventana, ( las poleas A2 y A4 conviene respetarlas ).
Para conocer el nivel de dicha retraccin se utiliza una varilla de Silastic a travs de la herida hasta
que choque con el extremo proximal; se debe efectuar una contraincisin en el nivel de retraccin y
suturar el tendn retrado a la varilla de Silastic (con la tcnica de Tsuge), que se extrae de manera
atraumtica a travs del canal digital.
Tcnicas de sutura
Durante la sutura de reparacin la tensin puede ser aliviada mediante una fijacin temporal con
agujas intradrmicas , que pasan a travs de la vaina la polea y el tendn, proximal y distal a la
seccin.
Numerosos mtodos de sutura han sido propuestos buscando satisfacer las premisas de : fcil

localizacin, mnima interferencia con la vascularizacin tendinosa, mxima resistencia durante todo
el perodo de cicatrizacin y permitir las tcnicas de movilizacin precoz.

Se ha llegado a la conclusin que la resistencia del tendn es proporcional al nmero de hebras que
cruza el lugar de la reparacin y que las suturas epitendinosas (bien continuas circulares o
colchonero) aumentan la resistencia del tendn y reducen los espacios muertos entre los cabos
tendinosos.
No existe an un estudio que determine una tcnica trminoterminal intratendinosa de eleccin
( Campbell 9 edicin, La mano, pag 3323 ); puesto que las habitualmente utilizadas producen
resultados similares (Bunnell, Kessler, Kleinert, Tsuge, Tajima) . Otros autores sin embargo sealan
sus preferencias, as Merle menciona la de Kessler, Tajima y Tsuge.

Kleinert: Consiste en una sutura cruzada en cada extremo del tendn anudada al nivel de la
zona de seccin para evitar los nudos sobre el epitendn.
Kessler: Prefiere una sutura en cuadro que tambin se anuda en el extremo de seccin.
Tsuge: Utiliza una sutura cruzada o en cuadro confiando la aproximacin tendinosa a una
sutura axial desplazada hacia la cara anterior del tendn, que es la zona menos
vascularizada.
Bunnell: El entrecruzado es una tcnica clsica , que no se usa de manera habitual porque
se cree compromete la vascularizacin intratendinosa , y en ocasiones es difcil desde un
punto de vista tcnico.
Tajima: Esta tcnica permite la colocacin de dos suturas en los bordes del tendn . Permite
el uso de una sutura de traccin para pasar el tendn a travs de la vaina y por debajo de
las poleas en lugares difciles. Tambin tiene la ventaja de permitir la colocacin de los
nudos dentro de la superficie seccionada del tendn.

RECONSTRUCCIN DE TENDONES FLEXORES

La reparacin debe ser llevada a cabo slo bajo condiciones ideales, que incluyan : isquemia,
equipo de anestesia , la colaboracin de un ayudante, una mesa de mano, coagulacin bipolar, y
por un cirujano acostumbrado a ciruja meticulosa y que domine tcnicas microquirrgicas. Es
necesario el uso de lentes de aumento (x4), o microscopio quirrgico (x16).
La ciruga de los tendones flexores al igual que cualquier otra ciruga de la mano debe contemplar
una serie de premisas, que obviadas conduciran al fracaso de la intervencin. As es fundamental
la colocacin de drenajes para evitar la formacin de hematomas, que es una de las complicaciones
ms temibles de la mano. Debe mantenerse la herida lo ms limpia posible, mediante el uso de
apsitos estriles y adecuadas medidas de asepsia, para evitar el desarrollo de infecciones de
tejidos blandos y sinovitis que comprometan la rehabilitacin precoz del enfermo. La adecuada
inmovilizacin de las articulaciones, en posiciones funcionales, evita el desarrollo de rigideces y

favorece la recuperacin temprana. La traccin al cenit disminuye la incidencia e importancia del

edema e inflamacin de tejidos traumatizados, los hematomas y sndromes compartimentales.
La reparacin primaria de un tendn debe hacerse dentro de las primeras doce horas de la lesin.
La denominada reparacin primaria diferida es la que se realiza entre las 24 horas y los diez das.
Despus de 10 a 14 das la reparacin se considera secundaria, y despus de 4 semanas, segn
Kleinert, la reparacin secundaria se convierte en reparacin secundaria tarda.
La reparacin tendinosa primaria se realiza en pacientes que han tenido una herida limpia, incluso
con lesin del paquete neurovascular asociado y/o una fractura que puede ser reducida de forma
satisfactoria. La devolucin temprana del tendn a su longitud normal es preferible a retrasar la
reconstruccin varias semanas por el inevitable deterioro de los cabos y el acortamiento de la
musculatura extrnseca.
El orden aconsejable conseguira la estabilizacin de la fractura procediendo posteriormente a la
reparacin neurovascular y tendinosa, ( reconociendo que los resultados no son tan buenos
comparados con reparaciones tendinosas aisladas ).
Reparacin primaria (primeras 12-24 horas)
Como regla general todos los tendones flexores deben repararse, no importa a que nivel se hayan
seccionado. Debido al sistema vincular de los tendones profundos, cuando los dos tendones se
hayan seccionado, actualmente se preconiza que los resultados son mejores si se reparan ambos
que si se repara slo el tendn profundo. (Strickland, Journal of the American Academy of
Orthopaedic Srgeons, 1995 ) .
Sabemos que el pronstico funcional de una cadena digital est directamente relacionado con su
sensibilidad y su trofismo. Por otra parte la calidad de la cicatrizacin depende de la calidad de la
vascularizacin y su entorno tisular. Si existiera necesidad de revascularizacin, se ha demostrado
ampliamente que sta debera realizarse dentro de las primeras 6 horas. Estos principios son
aplicables a todos los niveles de lesin, desde la zona 1 hasta la zona 5.
En los ltimos aos se ha ido imponiendo la reparacin de la vaina sinovial del tendn,
considerandola una barrera para la cicatrizacin extrnseca, mejora de la nutricin y la biomecnica
tendinosa.
Reparacin primaria diferida (1-10 das)
La reparacin diferida de cualquier zona puede ser necesaria en casos de: contaminacin de la
herida, estado general comprometido del enfermo, aplastamientos o lesiones con avulsin, prdidas
de tejidos blandos, fracturas conminuta mltiples, o ausencia de las habilidades/condiciones
quirrgicas necesarias.
En tales circunstancias lo adecuado es realizar una limpieza exhaustiva y cerrar la herida lo mejor
posible, o dejarla abierta pero con un apsito estril e inmovilizacin. Bajo estas condiciones no
suelen aparecer complicaciones cuando la reparacin de los tendones se retrasa dos o tres das,
siempre que la herida se haya mantenido bien limpia. El retraso ms prolongado conduce a una
retraccin inaceptable de los cabos tendinosos y nerviosos. Si, por cualquier causa, el tratamiento
definitivo de los nervios y tendones debe diferirse se ha de intentar fijar los bordes libres de los
tendones y nervios a los tejidos blandos adyacentes, para evitar la retraccin antes de cerrar la
herida.
Reparacin secundaria
Kleinert considera las reparaciones realizadas entre los 10 das y las 4 semanas como una
reparacin secundaria temprana y las realizadas despus de 4 semanas como secundarias tardas.
Condiciones para la reparacin secundaria: a) ausencia de signos inflamatorios ; b) la cobertura
cutnea debe ser adecuada; c) inexistencia de fibrosis ni cicatrices en los tejidos por los cuales
debe deslizarse el tendn; d) las fracturas deben estar consolidadas y estabilizadas; e) las
articulaciones deben tener un arco de movilidad pasiva til; f) la sensibilidad debe estar conservada
o recuperada, o se van a reparar las lesiones nerviosas de forma directa o mediante injertos
nerviosos en el mismo tiempo quirrgico.
Despus de 1 mes es extremadamente difcil llevar el tendn flexor a travs del canal digital, y en
esta circunstancia, y en ausencia de una fibrosis amplia o destruccin de la vaina del tendn
poleas, se puede realizar un injerto tradicional del tendn flexor en un solo tiempo. En presencia de
una extensa lesin de la vaina flexora y las poleas, contracturas articulares y lesiones nerviosas se
debe considerar un injerto tendinoso en dos tiempos.
Para la reconstruccin de los flexores de los dedos mediante injerto tendinoso en un solo tiempo se
necesita la conjuncin de las condiciones anteriores, y que el sistema de poleas A2 y A4 debe estar
intacto, de otro modo debern reconstruirse previamente antes de la realizacin del injerto
tendinoso.
La reconstruccin de los flexores de los dedos mediante injertos tendinosos en dos tiempos est
reservado para pacientes con excesiva cicatrizacin de la vaina con destruccin de las poleas,
rigidez articular y lesin nerviosa. Una alternativa para este tipo de pacientes es la artrodesis o
amputacin.
El paciente debe entender el largo perodo de rehabilitacin y esfuerzo implicados en una

reconstruccin de dos tiempos. El primer tiempo consiste en la excisin del tendn y de la cicatriz
del lecho del tendn, preservando o reconstruyendo el sistema de poleas. Se introduce una varilla
de dacron impregnada de silicona ( varilla de Hunter), para mantener el tnel en la zona de los
tendones resecados hasta que la movilidad pasiva y la sensibilidad del dedo hayan sido
recuperadas. La varilla se sutura en su porcin distal al hueso o al mun del tendn. Se pasa
luego hacia el antebrazo hasta un punto situado 5 cm proximal al pliegue de la mueca, con el fin
de permitir la extensin proximal de la vaina a la mueca. El segundo tiempo consiste en la retirada
del tubo y colocacin de un injerto tendinoso , siendo el periodo mnimo de 8 semanas y
habitualmente de 3 meses.
Los tendones donantes para injerto son, por orden de preferencia: a) el palmar mayor; b) el plantar
delgado; c) el extensor largo de los dedos del pie; en algunos casos raros tambin se puede usar el
extensor comn de los dedos para el ndice, el extensor propio del ndice y el flexor superficial de
los dedos.
La edad es uno de los factores pronsticos cruciales. Los mejores resultados se dan en el grupo de
edad comprendido entre los 10 y 30 aos. Los peores en pacientes muy jvenes y en aquellos por
encima de los 50.

Complicaciones:
Dedo lumbrical plus: Si el injerto es excesivamente largo la traccin se realiza a travs de
los lumbricales en vez del injerto con lo cual se produce una extensin de las articulaciones
interfalngica proximal y distal al intentar la flexin.
Efecto cudriga: Si la tensin del injerto tendinoso es excesiva, cuando el paciente intente
flexionar sus dedos, el dedo injertado se flexionar y descender hasta la palma antes que
los dems dedos. Esto bloquear la excursin completa de las unidades msculotendinosas
flexoras disminuyendo la capacidad de flexin de los dedos no afectos; esto sucede sobre
todo en los dedos medio, anular y meique.

Reconstruccin de las poleas

Las lesiones de las poleas (especialmente A2 y A4) puede suceder en el momento de la lesin
tendinosa o en el contexto de procedimientos quirrgicos intempestivos. Si bien su reseccin parcial
puede justificarse para realizar una mejor sutura tendinosa, su excisin total slo puede
considerarse para las poleas cruzadas.
Los procedimientos de reconstruccin tendinosa que se llevan a cabo sin reconstruccin de las
poleas estn condenados al fracaso. Sin la presencia de las poleas el ngulo de incidencia del
tendn a su insercin se altera, se lesionan las estructuras retinaculares, se desarrolla una
contractura en flexin de la articulacin interfalngica proximal, aparece una deformidad en cuerda
de arco de la piel palmar y se pierde la excursin del tendn.
La reconstruccin de las poleas A2 y A4 es obligada cuando no quedan restos suficientes de las
poleas, despus de una tenolisis y como paso previo a una reconstruccin mediante injertos
tendinosos mediante un solo paso, o en dos pasos.
En el dedo comprometido, todas las fracturas y lesiones articulares deben estar curadas, los
defectos neurovasculares deben ser mnimos o estar mejorando, y debe existir una buena cobertura
de tejidos blandos con mnimo componente cicatricial.
Se utilizan dos tcnicas:

Tcnica de J. Michn por fijacin transsea: Emplea para el injerto de polea el tendn del
palmar menor o del flexor superficial sacrificado, atraviesa el esqueleto de la falange;
pasando del tendn y suturndolo sobre si mismo; permite la movilizacin precoz.
Tcnica de Lister: Utiliza el ligamento dorsal del carpo, cuya superficie de deslizamiento es
de buena calidad. Se introduce rodeando la falange, incluyendo el tendn extersor, y nunca
se interpone entre ste y el periostio. La longitud de la polea asegura un buen
funcionamiento del aparato flexor, pero la fragilidad de su fijacin obliga a protegerla con un
anillo cuando se desea efectuar una movilizacin precoz protegida. Algunos autores, como
Merle, abogan por ella como tcnica de eleccin.

En dos situaciones, la tenolisis de los flexores y la reconstruccin mediante injerto tendinoso en un

solo tiempo, la reconstruccin de las poleas puede peligrar en el momento de iniciar la movilizacin.
Por lo general, esto se puede solucionar utilizando anillos, bandas adhesivas, o anillos de material
termoplstico para proteger la reconstruccin.
La reconstruccin de las poleas en el primer tiempo de un injerto tendinoso en dos tiempos, permite
al material injertado cicatrizar de forma satisfactoria antes del segundo paso.
Tenolisis de tendones flexores
Adems de las complicaciones posibles en cualquier procedimiento quirrgico, la reparacin
tendinosa primaria y secundaria pueden verse interferidas con adherencias del tendn a la vaina y
la falta de deslizamiento del mismo con la consiguiente prdida de la movilidad. No se debe
contemplar la posibilidad de una tenolisis hasta que no se constate la ausencia de mejora
significativa tras varios meses de cooperacin en un programa de terapia progresiva.
Es preciso un mnimo de tres meses desde el procedimiento quirrgico inicial, para realizar una
valoracin fiable de la progresin. Para sentar la indicacin de tenolisis, adems de la falta de
progreso en la terapia fsica y la movilidad de las articulaciones interfalngicas proximal y distal
deben cumplirse otros requisitos: a) todos los tejidos blandos y cicatrices deben estar curados
blandos y flexibles, b) las fracturas y lesiones articulares deben estar resueltas, c) el arco de
movilidad pasiva de las articulaciones debe ser lo ms cercano a la normalidad, d) la sensibilidad
debe ser normal o estar recuperndose, e) el paciente debe comprender las expectativas de este
procedimiento, puesto que la mayor complicacin de esta tcnica es la rotura tendinosa
postenolisis; incluso si es exitosa el riesgo es mayor del 10%. Tambin debe comprenderse que si
la cantidad de adherencias es excesiva se podra optar por realizar el primer tiempo de un injerto
tendinoso.
Algunos autores preconizan un injerto tendinoso fresco despus del fracaso de un primer injerto, en
vez de la tenolisis.
Reconstruccin segn nivel de la lesin

Reconstruccin de los dedos largos:

Zona 1: Slo se encuentra lesionado el flexor profundo importante por permitir la pinza fina y
responsable de la fuerza del empuamiento. El tendn flexor profundo puede repararse
mediante sutura directa a su mun distal insercin directa a falange distal, cuando la
distancia es menor o igual a 1 cm, siendo el caso ideal encontrar el flexor profundo unido a
su vnculo corto.

En ocasiones el extremo se encuentra bloqueado a nivel de la decusacin del superficial, o

por efecto latigazo en la palma constituyndose en un problema la indicacin de reparacin
ya que al extraerlo puede traumatizarse el flexor superficial.
Se ha clasificado la lesin de acuerdo con la ubicacin extraa del tendn ( LEDDY y
PACKER):

TIPO1: el tendn se encuentra a nivel palmar , ambos vnculos lesionados y sin

nutricin sinovial ; se atrofia rpidamente y debe unirse en los 7 a 10 primeros das.
TIPO 2: el tendn se encuentra detenido a nivel de articulacin interfalangica
proximal , se mantiene el vnculo largo ; y, la reinsercin puede ser exitosa hasta 3
meses despus de la lesin.
TIPO 3: generalmente con un fragmento seo por lo que no pasa de la polea A4; se
pueden reinsertar en cualquier momento.

En cualquier caso la reparacin precoz facilita la tcnica y evita el deterioro del flexor
superficial, puesto que despus de unos das el cabo tendinoso se edematiza , haciendo
muy difcil pasarlo por la bifurcacin del superficial.
Dado que la flexin activa de la interfalngica distal contribuye solamente a un 3% al arco de
movimiento del dedo, la reparacin secundaria mediante injerto tendinoso con flexor
superficial intacto, se recomienda slo en 2 y 3 dedo de pacientes jvenes seleccionados
( dependiendo de su ocupacin y colaboracin).
De lo contrario, ante el riesgo de lesionar el flexor superficial, la tenodesis artrodesis estn
indicadas; salvo en nios, ( en los que la artrodesis puede lesionar la epfisis abierta, y la
falta de tratamiento da una hiperextensin de la interfalngica distal dada la gran elasticidad
ligamentosa en edades tempranas. Los pacientes mayores, con gran rigidez articular o poco
colaboradores parecen beneficiarse ms de la artrodesis o tenodesis para la funcin de
pinza.
Debe recordarse que la funcin de los injertos del tendn flexor profundo a travs de
tendones superficiales intactos es imprevisible, ( Campbell 9 edicin , La mano, pag 3346 ).
La tenodesis es til cuando el tendn profundo ha sido lesionado, el injerto tendinosos es
imposible y cuando el pulpejo del dedo es ms til si se encuentra en flexin parcial y
estabilizado en lugar de estar extendido; esto suele ser adecuado para el ndice y para otros
dedos en determinadas ocupaciones. La intervencin es posible slo cuando el mun distal
del tendn profundo es lo suficientemente largo como para reinsertarlo proximal en
articulacin interfalngica distal.
Zona 2: Es la zona de mxima dificultad, al transcurrir tendones superficiales y profundos en
el canal digital. Los resultados son mejores en pacientes jvenes que en mayores de 40
aos y nios menores de 6 aos. En esta zona es donde la cualificacin del cirujano tiene
mayor influencia sobre el resultado final, y deben estar capacitados para poder realizar un
injerto tendinoso o tenolisis posteriormente si falla la reconstruccin primaria.
Actualmente se recomienda la reparacin primaria tanto del flexor superficial como del
profundo, conservando las poleas A2 y A4, y reparando la vaina sinovial .
Mediante la tcnica escogida ( Tsuge, Kessler, Tajima, Kleinert) , se reparan ambos
tendones , salvo en las proximidades de la insercin distal de las cintillas del flexor
superficial, donde est justificado el sacrificio de una de ellas para evitar una tenolisis
secundaria obligada por el bloqueo que producira el probable engrosamiento del tendn
resultante. Hay que contar que una tenolisis puede ser necesaria en hasta un 25% de los
pacientes despus de la reparacin de los tendones flexores. Es un procedimiento
quirrgico exigente y que resulta en una mejora de la funcin de los dedos hasta en un 50%.
El acceso a travs del canal digital se hace mediante una incisin en L de la vaina a la altura

de las poleas cruciformes; la reposicin de este colgajo se har con sutura continua
( monofilamento ) , pues su escasa consistencia no resiste los puntos sueltos.
Reparacin secundaria: Cuando slo el tendn superficial se ha seccionado, no debe
repararse de forma secundaria ya que el tendn profundo proporciona una funcin
satisfactoria, y puede comprometerse la funcin. Las deformidades en hiperextensin de la
articulacin interfalngica proximal ocurren de forma ocasional despus de la laceracin del
tendn superficial en una mano muy flexible. Esto puede tratarse medios diferentes de la
sutura del tendn superficial (como la tenodesis).
Cuando slo el tendn profundo ha sido seccionado, el tendn superficial proporciona una
amplia flexin de la articulacin interfalngica proximal. En el perodo de tiempo diferido
(diez a catorce das), la reparacin meticulosa del flexor profundo puede producir una
funcin satisfactoria. Durante el perodo de tiempo secundario tardo (cuatro semanas), es
muy dudoso que una reparacin directa vaya a ser exitosa. Bajo estas circunstancias debe
considerarse la tenodesis o artrodesis dependiendo de las necesidades del paciente. A
menos que la articulacin distal sea extremadamente hiperextensible y flcida, rara vez es
necesario un tratamiento quirrgico extenso para este problema. La tenodesis o la artrodesis
pueden ser necesarias en los dedos ndice o medio, pero rara vez en los dems.
Cuando ambos tendones han sido lesionados, y si las condiciones no permiten una
reparacin primaria, la funcin flexora puede restaurarse mediante un injerto tendinoso en
un tiempo del flexor profundo, cuando se cumplen todos los requisitos (heridas cicatrizadas,
articulaciones flexibles y una sensibilidad normal o en recuperacin).
Zona 3: Es una zona de buen pronstico. Primariamente es necesario reparar ambos
tendones y los pedculos neurovasculares Son comunes las lesiones de los vientres
musculares de los lumbricales, que por lo general no se suturan ya que aumentan la tensin
de stos y pueden producir un dedo lumbrical plus (extensin paradjica de la articulacin
interfalngica proximal al intentar la flexin activa del dedo).
Cuando la lesin est cerca de la polea A1, que forma parte de la zona 2, es conveniente
verificar ( una vez que el dedo est en extensin completa ) que la zona de sutura no choca
contra la entrada de ste. En este caso est indicada abrirla parcialmente, siendo
conveniente conservarla debido a su importancia biomecnica y para la estabilidad de la
articulacin metacarpofalngica.
Reparacin secundaria Z3, Z4 y Z5: Hasta las 3 4 semanas de la lesin, los tendones
flexores en el antebrazo y palma pueden repararse mediante sutura directa, ya que la flexin
de la mueca suele disminuir la separacin de forma suficiente para vencer la retraccin del
msculo. Despus de 4 o 5 semanas los msculos se vuelven rgidos y contrados, y a
veces es necesario un injerto tendinoso segmentario corto entre los cabos, con prioridad del
tendn profundo.
Si ambos tendones se han destruido, el insertar el extremo proximal del superficial
disponible al tendn profundo distal, puede proporcionar una funcin satisfactoria.
Zona 4: Es la zona del tnel carpiano. Las lesiones son graves puesto que se asocian a la
afectacin del nervio mediano y del flexor largo del pulgar.
Hay que recordar que los tendones del flexor profundo a este nivel no pueden diferenciarse
individualmente y suele haber numerosas intercomunicaciones y frecuentes
interdigitaciones.
Los tendones superficiales y profundos han de ser suturados a fin de disponer de ellos, para
transposicin tendinosa paliativa como en el caso de parlisis de la oposicin por lesin
nerviosa. Tambin debe conservarse la abundante vaina sinovial que contribuye al
deslizamiento y nutricin tendinosa.
La compresin nerviosa del mediano debe ser evitada a toda costa,si es preciso
seccionando el retinculo en cuyo caso se inmoviliza la mueca en posicin neutra leve
dorsiflexin. Algunos autores recomiendan reconstruir el ligamento anterior del carpo,
ampliando el tnel mediante sutura de los extremos de una incisin en Z .
La reparacin secundaria sigue las mismas pautas que en la zona 3.
Zona 5: Las lesiones situadas entre el tnel carpiano y la unin msculotendinosa, estn
con frecuencia asociadas a lesiones de los flexores de la mueca, de los nervios mediano y
cubital, y las arterias radial y cubital. En el tratamiento deben repararse todas las estructuras
tras laboriosa identificacin de las mismas.
Es importante la reparacin del aspecto flexor de la mueca, en particular del palmar menor
que luego podr ser til para un injerto tendinoso.
La mayor dificultad de esta zona es la exposicin de las lesiones, que habitualmente
requiere extensiones proximales y distales de las incisiones. Los cogulos sanguneos
dentro de la sinovial sirven generalmente para localizar las secciones de los tendones. A
este nivel los tendones profundos no estn todava separados en unidades tendinosas
individuales; s lo estn los tendones superficiales que suelen emparejarse con mayor
facilidad.
A este nivel es necesaria la excisin de parte de la cobertura sinovial para identificar y

eliminar el hematoma, sin embargo la sinovectomia total no est indicada, siendo la

reparacin estanca ms importante para evitar la invasin cicatricial en la reparacin
nerviosa que para los propios tendones.
La sutura diferida est indicada en caso de dificultades logsticas, sin menoscabo de los
resultados.
La reparacin secundaria mantiene los mismos criterios que en las zonas 3 y 4.

Reparacin del pulgar:

El pulgar tambin se puede dividir en zonas de forma arbitraria de acuerdo con las
estructuras anatmicas especficas que influyen en el tipo de reparacin elegida para el
tendn.
Zona T1: Cuando el tendn flexor largo del pulgar se secciona en el primer centmetro
proximal a su insercin se puede suturar de forma primaria al mun distal o avanzarlo y
suturarlo directamente al hueso. Cuando la seccin ocurre a ms de 1 cm de su insercin
ser necesario un avance adiccional y un alargamiento del tendn mediante una Zplastia
proximal a la mueca. Este tendn es nico en el sentido de que puede avanzarse sin
afectar su vascularizacin, ya que no posee vnculos. Muchos autores recomiendan el
avance en lugar del injerto, ya que aparecen menos adherencias.
Zona T2: La va de acceso puede ser delicada si el tendn estar retrado en la eminencia
tenar, pudiendo ser peligroso para la rama motriz del nervio mediano. Por ello es preferible
realizar una contraincisin en la mueca para extraer el flexor ayudados de una varilla de
Silastic.
Es la zona crtica de las poleas en la articulacin metacarpofalngica. Puede escindirse una
porcin de las poleas para disminuir la posibilidad de adherencias de la regin de la sutura
del tendn a la polea. La reparacin primaria es imprevisible, por lo que un injerto tendinoso
ulterior parecera una mejor opcin a menos que el cirujano sea un experto.
El avance del tendn en direccin distal tiene la ventaja de no colocar ninguna sutura en la
polea. El alargamiento del tendn en la mueca mediante una Zplastia puede ser necesario
para este procedimiento.
Zona T3: El cabo proximal suele retraerse hasta cerca de la mueca. Las reparaciones
primarias en esta zona pueden realizarse cuando los dos cabos se recuperan y se pueden
aponer flexionando la mueca y la articulacin distal del pulgar.
Zona T4: Es poco frecuente la seccin del tendn, ya que est en parte protegido por un
lecho en los huesos radiocarpianos. No existe contraindicacin para reparacin a este nivel
mientras la tcnica sea atraumtica. Debe hacerse un esfuerzo para evitar la creacin de
una masa de material de sutura de tamao suficiente como para causar compresin del
nervio mediano.
Zona T5: Est indicada la reparacin primaria del tendn, no siendo especialmente difcil.
Reparacin secundaria: El tendn del flexor largo del pulgar se puede reparar de forma
secundaria a cualquier nivel del pulgar si los cabos se pueden aproximar sin excesiva
tensin. En las primeras semanas la contractura de los msculos puede vencerse
flexionando la mueca.
Adems del alargamiento a nivel de la mueca para reparaciones en la zona T2, otra
solucin para situaciones difciles es la transferencia tendinosa del flexor superficial del dedo
anular.
Como ltimo recurso, la articulacin interfalngica del pulgar se puede estabilizar mediante
artrodesis o tenodesis.

TRATAMIENTO POSTQUIRRGICO DE LAS LESIONES TENDINOSAS

Tratamiento postoperatorio de las re`paraciones primarias
Durante los tres primeros das postoperatorios, se mantendr el vendaje compresivo a fin de evitar
la formacin de hematomas, que es una de las complicaciones ms temibles de la ciruga de la
mano. La frula de yeso es dorsal, flexin a la mueca a 30 y fija las metacarpofalngicas a 40 y
las interfalngicas a 30 . Es una posicin de relajacin para el aparato flexor.
Al tercer da se quita el vendaje y, si el estado de la piel y el edema lo permiten se reemplaza por
una frula de material termoplstico adaptada a la anatoma dorsal de la mano para proteger las
suturas tendinosas y facilitar la realizacin de las tcnicas de movilizacin protegidas segn los
principios de Kleinert o de Durn. Otros autores prefieren mantener la frula dorsal de yeso durante
todo el postoperatorio.
Cuando se elige la tcnica de Kleinert, se coloca previamente un elstico a nivel de la ua para
fijarlo a la altura del tubrculo escafoides. Es indispensable que en posicin de reposo, la cadena
digital se encuentre en flexin, tanto en la interfalngica proximal como la interfalngica distal.

Cuando el paciente realiza una extensin activa contra la resistencia de este elstico, extiende
sucesivamente la interfalngica proximal y la interfalngica distal, provocando el deslizamiento
simultneo de la sutura de los tendones flexores superficial y profundo.
La movilizacin de Kleinert requiere el aprendizaje de los ejercicios por parte del paciente para
poder realizarlos con o sin control de un cinesilogo, durante cuatro semanas, al cabo de las cuales
se retira la frula. En general, al trmino de este perodo los pacientes presentan un flexo de la
cadena digital, que se corrige progresivamente por la educacin activa en extensin y en flexin.
Con esta tcnica no se permite ni la flexin activa ni la extensin pasiva. Tras la retirada de la frula
se usa una banda en la mueca con un gancho para la cinta elstica durante otras tres semanas.
La banda de la mueca se retira entre las seis y ocho semanas, y se coloca una frula de extensin
dinmica para evitar las contracturas de la articulacin interfalngica proximal.
A las ocho o diez semanas se permite al paciente iniciar los ejercicios de fortalecimiento, y el
paciente empieza a utilizar progresivamente su mano de forma normal a las diez o doce semanas
de la tenorrafia.
Cuando el paciente resulta inaccesible para la tcnica de Kleinert es preferible recurrir a la tcnica
de Durn.

Con esta tcnica el rehabilitador se encarga de movilizar alternativamente la articulacin

interfalngica proximal y la interfalngica distal, de una manera pasiva. Con esta tcnica al igual que
con la de Kleinert se recomienda la movilizacin desde el primer da postoperatorio. Se ensea al
paciente un programa de ejercicios que incluye series de repeticin en flexin y extensin pasiva
varias veces al da. Esto se contina por lo menos durante cuatro semanas, momento en el cual se
puede colocar una frula removible.
Segn Merle, en la actualidad, la mayora de los equipos de ciruga de la mano prefieren la tcnica
de Durn, porque es bien conocida por los equipos rehabilitadores, contribuye a reducir en forma
significativa el nmero de rupturas postoperatorias y precisa la menor colaboracin del paciente con
lo cual es aplicable a nios y ancianos.
Sin embargo, estas tcnicas de movilizacin precoz protegida deben utilizarse con precaucin
cuando se hallan comprometidos los pedculos neurovasculares. As, la tcnica de Kleinert es
aplicable cuando las lesiones neurovasculares afectan las zonas 1,2 y 3, porque la flexin de las
metacarpofalngicas protege a las suturas neurovasculares contra una tensin excesiva, en cambio
a nivel de la mueca la flexin puede perjudicar la reparacin nerviosa. Por ltimo, en el nio menor
de siete aos se prefiere utilizar la inmovilizacin estricta con frula de yeso durante tres semanas.
Tratamiento postoperatorio de las reparaciones secundarias
El tratamiento postoperatorio y la rehabilitacin dependen de la filosofa experiencia y preferencias
del cirujanos y rehabilitador. Algunos presentan unos resultados satisfactorios y utilizando una
tcnica de movilizacin postoperatoria temprana. Otros son ms conservadores, basando su
programa de rehabilitacin en el concepto de que un injerto tendinoso avascular debe
vascularizarse y pasar por una fase de debilidad antes de iniciar cualquier movilizacin significativa.
Si se persigue un programa de rehabilitacin con movilidad pasiva controlada, debe valorarse con
mucho cuidado la capacidad de colaboracin del paciente, y debe ser supervisada de forma muy
estrecha durante cuatro semanas. No se debe permitir ninguna flexin activa, extensin forzada ni
hiperextensin pasiva. La movilizacin protegida se contina por lo menos durante ocho semanas;
sin embargo la actividad normal no se permite antes de transcurrida 12 14 semanas.
Tratamiento postoperatorio de la reconstruccin de poleas
Si la reconstruccin de las poleas es parte del primer paso de una reconstruccin tendinosa en dos
pasos, la movilizacin pasiva del dedo por lo general se inicia a los siete o diez das. La ferulizacin

a los dedos adyacentes puede ser til.

Tratamiento postoperatorio de la tenolisis
Se coloca un vendaje compresivo, por lo general con los dedos en ligera flexin. La rehabilitacin
postoperatoria se inicia con la movilizacin activa en el primer da del postoperatorio. Rara vez se
utilizan catteres de instilacin de anestsicos locales para el control del dolor, aunque pueden ser
tiles en el postoperatorio inmediato.
Tratamiento postoperatorio en la reparacin del pulgar
Aunque se puede emplear una rutina de movilizacin precoz despus de una reparacin del flexor
largo del pulgar, en la mayora de los casos no es necesaria. La inmovilizacin postoperatoria
incluye la frulizacion con la mueca en 30 a 45 de flexin y las articulaciones metacarpofalngicas
e interfalngicas en ligera extensin. La frula se mantiene durante un perodo de tres semanas, y
se coloca una frula removible durante otras tres semanas para proteger la mueca y dedo contra
una hiperextensin excesiva. La flexin activa se inicia a las tres semanas, y la extensin pasiva y
las actividades ms vigorosas se pueden iniciar a las ocho o doce semanas.

RESULTADOS
La evaluacin de los resultados de las reparaciones tendinosas primaria siempre genera
discusiones en laIFSSH, debido a la multitud de sistemas que pretenden medir el grado de
movilizacin conseguida.
Uno de los sistemas es el de Strickland, que considera con fundamento que la flexin activa de las
articulaciones metacarpofalngicas no est directamente afectada por la reparacin de los flexores,
y evaluar los resultados a partir de la interfalngica proximal y la interfalngica distal,
comparndolos en porcentaje a la funcin del dedo contra lateral.
As, la flexin activa normal (total active motion TAM) de las interfalngicas es de 100 + 75 =
175.
En un dedo lesionado se diferenciar la flexin activa de la interfalngica proximal y la interfalngica
distal restando el dficit de extensin de cada articulacin.
La TAM del dedo lesionado en relacin con la del dedo sano contralateral dar la funcin porcentual
de esas dos articulaciones del dedo sano en comparacin con el dedo lesionado: TAM/175 x100 =
% de movilidad activa de la interfalngica proximal y de la interfalngica distal del dedo lesionado.
El clculo funcional permite clasificar los resultados en cuatro categoras:

Excelente 75-100%

Bueno 50-74%

Regular 25-49%

Pobre 0-24% de la funcin activa del dedo sano.

Esta clasificacin propuesta por Strickland es, en opinin de Merle, la ms simple, rpida, fcil de
transmitir y suficientemente fiable para evaluar los resultados.

BIBLIOGRAFA
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Flexor tendon injuries: Foundations of treatment. Autor: JAMES W. STICKLAND
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Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

TEMA 57. SINDROMES COMPARTIMENTALES DE EXTREMIDAD SUPERIOR. ALGODISTROFIA

SIMPATICA REFLEJA

Javier Montn Echeverra. Residente 3 ao Hospital Virgen del Camino (Pamplona).

Higinio Ayala Gutirrez. Mdico adjunto. Hospital Virgen del Camino (Pamplona).
Juan Ignacio Palacios Ortega. Residente 5 ao Hospital Virgen del Camino Pamplona)
Daniel Marn. Residente 3 ao Hospital Vall dHebron, Barcelona
Francisco Pial. Santander

Quemaduras
Ciruga Esttica

PARTE I: SNDROMES COMPARTIMENTALES DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

INTRODUCCIN
Se denomina compartimento muscular a un espacio interfascial que contiene msculos, vasos y/o
nervios. Al ser la fascia un tejido no distensible, cualquier cambio de presin dentro del
compartimento se transmite a la totalidad del contenido del mismo. Si esta situacin se mantiene en
el tiempo, la viabiliad muscular y nerviosa se ve comprometida, puesto que la propia presin de los
tejidos impide un correcto aporte vascular, generalmente capilar, y provoca adems alteraciones en
el drenaje linftico (fig. 1). La presin tisular normal est comprendida entre 2-7 mmHg.
Figura 1. Fisiopatologa del sndrome compartimental (modificado de Eaton y Green, 1972).
Llamamos sndrome compartimental a la situacin clnica en que un compartimento (muscular)
presenta un aumento de presin en el mismo que compromete su viabilidad. Al aumentar la presin
compartimental se produce, a nivel capilar, una disminucin del gradiente arteriovenoso, por
aumento de la presin venular postcapilar. El resultado es una mayor presin hidrosttica,
extravasacin de lquido, isquemia nerviosa y muscular y aumento del edema y la presin. De no
tratarse, se crea un crculo vicioso en el que aparece estasis venosa y linftica con pulso arterial
normal, lo que aumenta an ms la presin intracompartimental, pudiendo desembocar en una
necrosis de las estructuras involucradas. El dao en los tejidos se vuelve irreversible en pocas
horas, con prdidas musculares y nerviosas difciles de corregir.
Aunque el sndrome compartimental puede aparecer en cualquier punto de la extremidad superior
(incluso se han descrito casos de sndrome compartimental del pronador cuadrado o del ancneo),
el lugar ms frecuente es por debajo del codo, principalmente el antebrazo.

COMPARTIMENTOS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Puede existir afectacin de los compartimentos del brazo, antebrazo, mano y dedos, o de todos
ellos al mismo tiempo.
Compartimentos del brazo (figura 2)
En el brazo se distinguen tres compartimentos: anterior, posterior y deltoideo. El epimisio del
deltoides es lo suficientemente grueso como para necesitar tambin apertura en caso de practicar
fasciotoma del brazo.

Figura 2: compartimentos del brazo a nivel del tercio superior. 1: compartimento anterior. 2:
compartimento posterior. 3: msculo deltoides. 4: hmero.

Compartimentos del antebrazo (figura 3)

En el antebrazo se distinguen el compartimento volar (palmar, anterior, de los msculos flexorespronadores), el dorsal (posterior, de los msculos extensores-supinadores) y el radial (de los
msculos emergentes del pulgar, mobile wad). El compartimento volar posee, a su vez, tres
subcompartimentos: superficial (pronador redondo, flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo y
palmar largo), medio (flexor comn superficial) y profundo (flexor comn profundo, flexor largo del
pulgar y pronador cuadrado).
Los tres compartimentos del antebrazo se encuentran comunicados, y es una nica fascia la que los
envuelve. Por tanto, a la hora de descomprimir el antebrazo, suele bastar con abrir la fascia del
compartimento volar; no obstante, se tiende a abrir tambin el dorsal.

Figura 3. Compartimentos del antebrazo. 1: compartimento dorsal. 2: compartimento volar. 3:

compartimento radial. 4: radio. 5: cbito.
Compartimentos de la mano (figura 4)
En la mano existen 10 compartimentos musculares separados: cuatro interseos dorsales, tres
interseos palmares, el espacio tenar, el espacio hipotenar y el espacio del aproximador del pulgar.
La fascia de los msculos interseos es muy poco elstica. Cada compartimento interseo dorsal
comunica con su interseo palmar (salvo en el caso del primer interseo), con lo que basta la
apertura del dorso para descomprimir ambos.

Figura 4. Compartimentos de la mano. 1: espacio tenar. 2: espacio hipotenar. 3: compartimento del

aproximador del pulgar. 4: compartimentos interseos dorsales y palmares.
Compartimentos de los dedos (fig. 5)
La fascia de los dedos es firme e incluye los ligamentos de Grayson y Cleland y los septos fibrosos
que anclan la piel lampia al hueso y la vaina tendinosa subyacentes. Esto causa que la piel no
pueda distenderse, originando edema subcutneo y sndrome compartimental a ese nivel.

Figura 5. Compartimentos de los dedos. 1: aparato extensor y compartimento dorsal. 2: falange. 3:

paquete vasculonervioso. 4: compartimento de los tendones flexores. 5: ligamento de Cleland. 6:

ligamento de Grayson.

CLASIFICACIN
Existen tres tipos de sndromes compartimentales:

Sndrome compartimental agudo: clnica compatible con aumento de la presin

compartimental que no se resuelve por s misma.
Sndrome compartimental subagudo: no cursa con la clnica caracterstica del sndrome
compartimental agudo, pero desemboca, igualmente, en las secuelas tpicas (contractura
isqumica de Volkmann).
Sndrome compartimental recurrente: se da en deportistas mientras realizan la actividad
fsica, con debilidad muscular y dolor. El hecho diferencial estriba en que, entre episodios, el
paciente est asintomtico, y no hay alteraciones a largo plazo. La presin
intracompartimental en reposo suele encontrarse elevada.

El captulo se centra en el sndrome compartimental agudo.

ETIOLOGA

Situaciones en que desciende el tamao del compartimento:

a. Vendajes, yesos o frulas excesivamente compresivas.
b. Cierre a tensin de defectos en la fascia.
c. Traumatismo trmico. En concreto, quemaduras profundas (segundo grado profundo y
tercer grado) circulares.

Situaciones en que aumenta el contenido del compartimento:

a. Hematoma muscular, laceraciones vasculares intracompartimentales.
b. Traumatismo trmico por quemadura elctrica. El mayor dao se produce a nivel
profundo, debido a que el paso de electricidad a nivel del hueso, que constituye un sistema
de alta resistencia, origina calor y necrosis del msculo que lo rodea y de todas las
estructuras profundas.
c. Situaciones de edema en la resucitacin del gran quemado (primeras 48 horas).
d. Alteraciones de la coagulacin, tanto congnitas como adquiridas.
e. Edema postraumtico.
f. Heridas por mordedura.
g. Reperfusin postisquemia y lesiones arteriales.
h. Infiltracin de lquidos (venopuncin, extravasacin de fluidoterapia, UDVP, inyeccin de
aceites a presin, etc.).
i. Infecciones (mionecrosis clostridiana, fascitis necrotizante, piomiositis, etc.).
j. Fracturas seas (es tpico el sndrome compartimental por fractura del codo en nios que
ya no es una causa frecuente y en la luxacin carpometacarpiana).
k. Venenos de animales (crotlidas).
l. Rabdomilisis infecciosa (en concreto, por virus Influenza A).

El sndrome compartimental puede ser de causa subcutnea o subfascial. El tratamiento ser

diferente en cada caso: un compartimental de causa subcutnea se trata mediante escarotomas,
mientras que un compartimental de causa subfascial requiere fasciotoma descompresiva.

DIAGNSTICO
El diagnstico del sndrome compartimental es, fundamentalmente, clnico.
Dolor
Se trata de un dolor progresivo, que no mejora con la inmovilizacin ni con la analgesia habitual y
que alcanza proporciones exageradas. Tpicamente se exacerba con la extensin pasiva de los

dedos (prueba de la elongacin muscular).

Son frecuentes las parestesias. En fases avanzadas aparece hipoestesia/anestesia.
Por ello, hay que resaltar que la ausencia de dolor no descarta un sndrome compartimental. Por
otra parte, las caractersticas del dolor que encontramos en un sndrome compartimental no tienen
necesariamente que coincidir con el paradigma clsico.
Debilidad muscular
Traduce lesin franca de la funcin muscular, y, por tanto, estadio avanzado del sndrome.
Tensin y firmeza
La extremidad aparece dura, incompresible y excesivamente inflamada. La tensin no es tan
patente en caso de existir edema subcutneo.
Posicin en reposo
Tpicamente aparece supinacin del antebrazo, flexin de la mueca, extensin de las
metacarpofalngicas y flexin de las interfalngicas (fig. 6).

Figura 6: posicin en intrnseco-menosen el sndrome compartimental.

Pulsos perifricos
La fisiopatologa del sndrome explica alteraciones en la microcirculacin y el retorno venoso y
linftico, no as en la vascularizacin arterial macroscpica. De hecho, un cuadro en el que no
hallemos pulsos palpables probablemente no ser un sndrome compartimental. Slo en estadios
muy avanzados se llega a aumentar tanto la presin como para ocluir el eje arterial principal.
Presin compartimental
Se han diseado numerosos dispositivos para medir la presin intracompartimental. Uno de los ms
empleados consiste en un transductor comercial conectado a una aguja, la cual se introduce en el
seno del grupo muscular que queremos valorar.
Presiones compartimentales por encima de 30 mmHg son preocupantes (indicacin quirrgica
relativa), y en el rango 35-40 mmHg la indicacin quirrgica es absoluta.
La presin diferencial (presin diastlica menos presin intracompartimental) es un parmetro ms
preciso que la intracompartimental. Est indicada la ciruga cuando la presin diferencial es menor
de 30 mmHg.
Los mtodos de medida se aplican, fundamentalmente, a nivel del antebrazo. En la mano la
fiabilidad de los resultados es menor, y en los dedos no puede medirse; las escarotomas y
fasciotomas suelen realizarse de forma emprica.
Las medidas deben realizarse de forma seriada durante aproximadamente 8 horas. Si en este
perodo de tiempo no ha habido resolucin del cuadro, la indicacin quirrgica de nuevo es absoluta.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Trombosis arterial aguda: provoca isquemia y alteraciones neuromusculares en el territorio

afecto. En caso de oclusin arterial aislada, la presin del compartimento y la presin
venosa son normales.
Lesin nerviosa primaria: no va acompaada de alteraciones en la circulacin.
Osteomielitis, sinovitis, tenosinovitis, trombosis venosa profunda: todos ellos cursan con una
funcin neuromuscular normal.

TRATAMIENTO
Medidas iniciales
Existen una serie de maniobras indicadas tanto para la prevencin de la progresin del cuadro
como previas a la ciruga si sta llega a requerirse.

Elevacin de la extremidad: lo ms efectivo es colgar el brazo de un palo de gotero. Debe

hacerse sistemticamente en todos los traumatismos de extremidades. La elevacin
excesiva puede comprometer an ms la vascularizacin de la extremidad afecta.
Estabilizacin e inmovilizacin: la mano debe quedar en posicin de seguridad (mueca en
extensin, metacarpofalngicas en flexin e interfalngicas en neutra).
Desbridamientos enzimticos: a base de urea y colagenasas es posible retirar tejidos
muertos y evitar as la necesidad de escarotomas. Requieren varios das de actuacin, por
lo que no son tiles en caso de progresin rpida del sndrome.

Ninguno de estos procedimientos debe retrasar, en modo alguno, la ciruga en caso de que est
indicada.
Tratamiento quirrgico

Escarotoma:
En el caso de quemaduras circulares profundas no es necesario sedar al paciente, puesto
que la sensibilidad ya est abolida.
Se realiza una incisin comenzando y terminando en piel sana, de manera que sobrepase 12 cm la zona quemada. Las incisiones, igual que en el caso de la fasciotoma y por si hiciese
falta sta posteriormente, se disean de manera que los colgajos cutneos sean amplios y
no se daen ni queden al descubierto nervios importantes. En el dorso de la mano hay que
cuidarse de no lesionar los tendones extensores.
Suele bastar una incisin volar en el compartimental del antebrazo, dos incisiones en el
dorso de la mano sobre el 2 y 4 metacarpianos y una incisin en cada dedo afectado. En
los dedos, la escarotoma recaer en el lado no dominante (borde radial en el pulgar y 5
dedo, borde cubital en el resto figura 7), en la lnea medioaxial, desde la porcin ms
dorsal del pliegue de la articulacin interfalngica proximal hasta la misma zona de la
interfalngica distal. Hay que seccionar el ligamento retinacular transverso y continuar la
diseccin volarmente al tendn flexor, hasta el lado contrario del dedo. El paquete
neurovascular queda volar con respecto a la incisin.

Figura 7: localizacin de la escarotoma en el pulgar. *Por cortesa del Dr. D. Marn. S de Ciruga
Plstica y Reparadora, Unidad de Quemados, Hospital Vall dHebron (Barcelona).

Fasciotoma:
Se prefiere la anestesia general, puesto que otros tipos (regional intravenosa, bloqueo
axilar) pueden aumentar an ms la presin dentro de los compartimentos musculares y
nerviosos. Se realiza con manguito de isquemia pero sin exsanguinacin.
Una fasciotoma del antebrazo debe ir acompaada de apertura del tnel del carpo y del
canal de Guyn, especialmente en los casos de traumatismo elctrico (fig. 8).

Figura 8: quemadura elctrica. Fasciotoma y apertura del tnel carpiano.

La incisin se comienza en la palma, igual a una para abordaje del tnel carpiano:
paralela al pliegue medial de la eminencia tenar, cubital a la misma; a nivel de la
mueca se lleva hacia cubital, a fin de evitar lesiones de la arteria radial y crear un
gran colgajo con base en las perforantes de la misma que permita cubrir el nervio
mediano. La incisin se contina hacia proximal, creando una sinusoide que termine
en la fosa antecubital, donde se quiebra en zig-zag para evitar contracturas en
flexin; la incisin curvilnea del antebrazo evita tambin retracciones, al mismo
tiempo que permite una adecuada exposicin de los vientres musculares sobre los
que hay que actuar. La incisin en el codo, en todo caso, debe ser radial al
epicndilo medial para evitar la lesin del nervio cubital.
En la cara volar, la apertura del compartimento profundo no siempre es necesaria;
habr que valorar individualmente cada caso. Si tras la fasciotoma algn vientre o
compartimento muscular contina a tensin hay que realizar una epimisiotoma (fig.
9).

Figura 9: fasciotomas del miembro superior. Izquierda: fasciotoma del antebrazo

con apertura de epimisio. Derecha: fasciotoma de antebrazo y brazo.
La apertura adecuada del compartimento volar suele descomprimir los
compartimentos radial y dorsal. Si no se logra, se realiza una nueva incisin dorsal a
nivel del tercio proximal, sobre los vientres musculares.
En la mano, la descompresin de los interseos se lleva a cabo mediante incisiones
longitudinales dorsales sobre el 2 y el 4 metacarpianos, que dan acceso a los
interseos adyacentes. Dos pequeas incisiones palmares sobre las eminencias
tenar e hipotenar servirn para descomprimir estos espacios; est ltima es la que
suele proporcionar acceso para la apertura del canal de Guyn.
Las incisiones suelen dejarse abierta, o bien aproximadas de forma grosera.
Existen diversos mtodos para el cierre ulterior, desde sistemas de traccin de la piel
(Ventrofil, sistema de grapas y cintas elsticas figura 10) hasta injertos. El cierre
con injertos se puede realizar hacia el 5 da, el cierre directo se puede hacer a los
10 das.
Se debe colocar una frula volar con la mano en posicin de seguridad, y mantener
la extremidad elevada. Se debe revisar el relleno capilar con frecuencia.

Figura 10: cierre de fasciotoma antebraquial mediante grapas y cintas elsticas.

COMPLICACIONES Y SECUELAS
Sndrome de isquemia-reperfusin
Los radicales libres son txicos para las clulas vivas; se consideran involucrados en el
envejecimiento de los seres vivos y en la destruccin celular. Diversos estudios demuestran la
liberacin de radicales libres de oxgeno y otros mediadores (histamina) y el aumento de clulas
proinflamatorias (mastocitos y neutrfilos) en situacin de reperfusin de tejidos previamente
isqumicos. Se postula que la reperfusin puede ser ms daina que la propia isquemia.
Alteraciones funcionales residuales
Como consecuencia de la isquemia y la lesin inicial se inicia una secuencia de fibrosis,
adherencias tenomusculares y alteraciones nerviosas perifricas.
Contractura isqumica de Volkmann
Representa el estadio final de un sndrome compartimental no tratado. La mueca y las
interfalngicas estn en flexin, las metacarpofalngicas en hiperextensin y el pulgar en aduccin.
Aparece fibrosis, atrofia y acortamiento muscular.
En la clasificacin de Seddon-Tsuge, existen tres grados de contractura de Volkmann:

Leve: contractura en flexin de dos o tres dedos, sin prdida de sensiblidad o con prdida
leve.
Moderada: dedos en flexin y pulgar aproximado totalmente a la palma de la mano. La
mueca suele estar flexionada y existe prdida de sensiblidad en la mano.
Severa: la totalidad de los msculos flexores y extensores de la mueca y los dedos estn
afectados. Afectacin severa de los nervios mediano y cubital.

La clasificacin de Zancolli se basa en el dao distal (musculatura intrnseca de los dedos) para
graduar la retraccin isqumica:

Tipo I: musculatura intrnseca normal.

Tipo II: parlisis de los msculos intrnsecos.

Tipo III: retraccin de la musculatura intrnseca (sndrome de Finochietto).

Tipo IV: forma combinada de las anteriores (especialmente, tipo I y II)

Los resultados del tratamiento de la contractura isqumica son poco satisfactorios desde el punto
de vista funcional. Existen varias alternativas; el tratamiento definitivo suele consistir en
asociaciones de las diferentes tcnicas, segn el problema individual de cada paciente:

Elongaciones tendinosas: la tenotoma intramuscular puede alargar un tendn hasta 2-2,5

cm. Presenta como desventaja el debilitar an ms la musculatura. Indicadas en casos
moderados. La tasa de recidivas es elevada.
Transferencias musculares: indicadas, en principio, en caso de afectacin aislada de uno de
los compartimentos musculares. El msculo braquiorradial y el extensor radial del carpo
largo se transfieren al flexor largo del pulgar y el flexor comn profundo, respectivamente.
Liberaciones musculares (intervencin de Scaglietti-Page-Gosset): se basa en la
desinsercin de la musculatura epitroclear. Indicada en casos moderados cuando se espera
una buena recuperacin y viabilidad de la musculatura.
Colgajos musculares libres: indicados en las afectaciones severas, cuando no hay ningn
msculo viable (fig. 11). El msculo de eleccin es el gracilis, aunque se ha empleado
tambin el dorsal ancho. La anastomosis arterial se realiza a nivel del codo y la neurorrafia
se lleva a cabo con el nervio interseo anterior. El msculo se inserta proximalmente en el

epicndilo medial y distalmente se solidariza con los tendones del flexor profundo.

Figura 11. Tratamiento del Volkmann mediante colgajo muscular libre. a) Paciente con Volkmann
grado 3 de Tsuge. b) Mxima extensin pasiva de los dedos. c) Reseccin de musculatura
epitroclear. d) Neurlisis de nervios mediano y cubital y extirpacin de tejido cicatricial (restos de
musculatura flexora). e) Colgajo libre de msculo gracilis. f, g) Resultado final. *Por cortesa del Dr.
Pial (Santander).

Sndrome de Finochietto
Inicialmente descrito por Ricardo Finochietto como retraccin isqumica de Volkmann de los
msculos intrnsecos de la mano, supone una deformidad por contraccin de interseos, flexor
corto del pulgar y/o aproximador del pulgar. Los msculos lumbricales no se ven afectados, puesto
que no estn incluidos en compartimentos cerrados.
A la exploracin es positiva la prueba del intrnseco-plus (prueba de Finochietto-Bunnell), en la que
la flexin de la IP es posible slo cuando la MF est tambin en flexin.
La clasificacin de Zancolli distingue tres tipos de retraccin de intrnsecos:

Generalizada (se afectan todos los interseos y los tenares medios).

Localizada (o los interseos, o los tenares medios).

Atpica (compartimentos aislados).

El tratamiento vara en funcin de la gravedad de la retraccin y la deformidad, as como de la

localizacin. En deformidades leves se emplea la tcnica de reseccin de bandeleta lateral
intrnseca de Littler. Para casos ms graves se emplean la liberacin muscular intrnseca proximal.
La frecuencia y el grado de afectacin de los intrnsecos en los sndromes compartimentales de
extremidad superior estn probablemente infravalorados.
Alteraciones de la sensiblidad
Pueden aparecer hipoestesias y distestesias persistentes.
Infecciones
Se han descrito casos de osteomielitis secundaria y de infecciones de partes blandas, en las que se
afecta el tejido desvascularizado por el dao causado por el sndrome. El ndice se sita en torno al
46%, y es ms frecuente en la extremidad inferior. Casi el 50% de estos casos terminan en
amputacin diferida.
Amputacin

Aplicable en ltimo trmino, bien por la gran necrosis consecuencia del propio sndrome
compartimental, bien a peticin del paciente debido a las graves secuelas funcionales residuales.
Insuficiencia renal
La destruccin del msculo puede originar una importante mioglobinura y una situacin de
insuficiencia renal aguda. Tres son los mecanismos implicados: toxicidad directa de la mioglobina,
precipitacin en el tbulo y disminucin del aporte vascular renal. El pico de mioglobinemia se
alcanza a las 3 horas de restablecer el flujo arterial en el compartimento afectado, prolongndose
durante 12 horas ms. Se previene mediante hidratacin adecuada, diuresis forzada y alcalinizacin
de la orina. Hay que recordar que muchas pruebas rpidas de deteccin de hemoglobina en orina
no detectan mioglobina.
Arritmias y xitus
La destruccin muscular origina aumento del potasio circulante. La hiperpotasemia se considera
grave a partir de los 7,5 mEq/l, pudiendo provocar arritmias cardacas y fallecimiento del paciente si
no se corrige en pocas horas.

PRONSTICO
El tratamiento del sndrome compartimental agudo pasa, en la prctica totalidad de las ocasiones,
por la opcin quirrgica. La fasciotoma debe realizarse de forma precoz; la recuperacin funcional
completa en caso de realizarse en las 12 primeras horas asciende al 68%, mientras que cae hasta
un 8% cuando se lleva a cabo pasado este tiempo.
Tienen peor pronstico los compartimentales de etiologa traumtica por aplastamiento, ya que las
fracturas complejas y las lesiones asociadas pueden limitar mucho la recuperacin de la
extremidad. En muchas ocasiones el compartimental de la mano pasa desapercibido inicialmente, y
este hecho se supone responsable de gran cantidad de rigideces, retracciones de primera comisura
y recuperaciones incompletas.

BIBLIOGRAFA
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PARTE II: DISTROFIA SIMPTICA REFLEJA

INTRODUCCIN
Cuando definimos una entidad nosolgica con varios apellidos y todos ellos son meros eptetos de
la enfermedad nos encontramos, casi con toda probabilidad, ante un cuadro sindrmico en el que,
desde el origen hasta el tratamiento pasando por la fisiopatologa, predomina el desconocimiento.
Del mismo modo, cuando no existe uniformidad o incluso hay autntica confusin en cuanto a
nomenclatura y denominacin de una enfermedad, nos enfrentamos a una entidad sobre la que ni
los ms expertos se ponen de acuerdo. Tal es el caso de la distrofia simptica refleja (DSR).

PERSPECTIVA HISTRICA
Se acepta que fue Mitchell quien, durante la guerra civil norteamericana (1864), describi por vez
primera la distrofia simptica, si bien l no la denomin de esta forma. Recopil el testimonio de
varios soldados heridos por arma de fuego en los cuales las caractersticas del dolor eran
peculiares en lo que respecta a duracin, cualidad y respuesta. El dolor era de tipo urente, que
empeoraba con estmulos tan simples y dispares como cambios de temperatura, movilizacin de la
extremidad, un ruido inesperado, cambios emocionales, el sonido de ciertas palabras o la
respiracin. Los pacientes nunca estaban libres de dolor, y ste poda variar desde un dolor urente
tpico hasta un autntico estado de tortura. Slo encontraban alivio con el fro local en la
extremidad, y, a la larga, se producan cambios atrficos a nivel cutneo y muscular. As pues,
Mitchell acu el trmino causalgia en referencia a este dolor (del griego kausas, calor, y algos,
dolor). Muchos de los pacientes diagnosticados de causalgia y con distrofia no llegaban a
recuperarse por completo. Demark describi el caso de un paciente herido en 1812 por arma de
fuego en un brazo que desarroll una causalgia; termin con la amputacin a nivel del tercio medio
del hmero.
Pero tambin existen situaciones en que la etiologa de la causalgia no es la lesin directa de un
nervio. La primera fue descrita por Par (1510-1590), quien, para tratar unas fiebres al rey Carlos IX
de Francia, le practic una sangra en el brazo. De inmediato el monarca desarroll un dolor urente
e intenso junto con prdida funcional de la extremidad.
En 1900 Sudeck describi cambios radiolgicos en la densidad sea de pacientes afectados de
causalgia. Pens que la inflamacin ocasionaba la osteoporosis regional. Desde entonces existe el
trmino atrofia de Sudeck. En 1901 Kienbck describe cambios similares despus de
traumatismos.
En 1916 Leriche y Spurling apuestan por el bloqueo simptico como medio de tratamiento de la
causalgia. Leriche crea que el traumatismo provocaba un arco reflejo con el sistema simptico,
responsable del dolor; realiz bloqueos simpticos como medio de diagnstico y tratamiento,
diagnosticando a los pacientes que respondan de osteoporosis dolorosa postraumtica.
En 1942 Lewis propone que son las sustancias vasodilatadoras liberadas en las terminales
nerviosas las responsables del dolor; seran liberadas por impulsos antidrmicos iniciados desde las
terminales sensitivas en la zona de la herida en la piel. En 1943 Livingstone adapta la teora de la
neurona internuncial (Lorente de No, 1938) y propone un mecanismo reflejo central a nivel de la
mdula. En 1944 Doupe propone la teora de la sinapsis artificial, un cortocircuito neuronal a nivel
de la herida entre fibras aferentes sensitivas y fibras simpticas eferentes.
Fue Evans quien, en 1947, idea el trmino distrofia simptica refleja en referencia a la distrofia
final de los tejidos y al mantenimiento por parte del sistema simptico sin lesin nerviosa concreta, y
en oposicin a la causalgia de Mitchell, la cual incluye la lesin de un nervio proximal importante.
La teora del gate control control de salida, compuerta de control (Melzack y Wall, 1965) explica
que la experiencia dolorosa se debe a un conjunto de factores sensitivos y emocionales; el balance
de estmulos que llegan al SNC podra romperse por diversos traumatismos, como consecuencia de
los cuales aparece un exceso relativo de fibras amielnicas finas frente a las mielnicas gruesas,
abriendo la compuerta al estmulo y creando circuitos de dolor autoperpetuados.
En 1986, Roberts propone el concepto de dolor mantenido por el simptico, el cual se basa en una
sensibilizacin de neuronas de rango dinmico ancho (wide-dynamic-range neurons, WDR) por
parte de nociceptores perifricos hiperactivados, los cuales estn continuamente activados por la
accin del simptico eferente (que no tiene por qu estar hiperactivado).
En los ltimos aos han cobrado importancia gran cantidad de nuevos neurotransmisores
responsables, tanto o ms que la noradrenalina en las terminales simpticas, de la aparicin y
mantenimiento de la distrofia simptica refleja. Estas sustancias (sustancia P, neuroquinina,
somatostatina, neuropptido Y, PRGC pptido relacionado con el gen de la calcitonina,
serotonina 5-HT, dopamina, GABA, ACTH, angiotensina, CCK colecistoquinina y un largo
etctera) modulan tanto la respuesta inflamatoria perifrica como la respuesta central frente al dolor.
As mismo, otro aspecto importante parece el mecanismo de control central del dolor, a travs del

sistema opioide endgeno.

TERMINOLOGA Y CLASIFICACIN
A lo largo de la literatura se han empleado ms de 50 trminos para hacer referencia a la DSR o
alguno de sus componentes (tabla 1).
Tabla 1: terminologa empleada en los sndromes de distrofia simptica refleja.
Neuralgia perifrica

Atrofia refleja

Atrofia nerviosa refleja

Reumatismo neurotrfico

Osteodistrofia traumtica refleja

Esclerodactilia postinfarto

Desorden vasomotor
postraumtico
Distrofia refleja

Distrofia neurovascular simptica

Causalgia menor

Distrofia simptica postraumtica

Angiospasmo traumtico

Estados de mimocausalgia

Neuralgia postraumtica extensa

Sndrome talmico

Osteoporosis dolorosa

Vasospasmo traumtico

Causalgia mayor

Reumatismo neurotrfico de
Ravaut
Simpatalgia postraumtica

Dolor mantenido por el simptico

Sndromes neurodistrficos

Trofoneurosis postraumtica

Edema traumtico

Algodistrofia

Artritis postraumtica

Atrofia de Sudeck

Atrofia sea aguda

Espasmo arterial postraumtico

Sndrome de Steinbrocker

Causalgia

Edema postraumtico

Osteoporosis de Sudeck

Sndrome de dolor regional complejo

Distrofia postraumtica

Sndrome de Sudeck

Espasmo arterial crnico

segementario
Edema crnico traumtico

Sndrome neurovascular
postraumtico
Osteoporosis postraumtica

Simpatalgia
Distrofia simptica

Desosificacin hipermica refleja

Distrofia nerviosa refleja

Distrofia neurovascular refleja

Distrofia simptica refleja

Osteoporosis transitoria migratoria

regional
Sndrome de dolor postraumtico

Sndrome hombro-mano

Eritralgia

En 1989 la American Association for Hand Surgery acept un trabajo de consenso acerca de la
nomenclatura y clasificacin de esta entidad; la International Pain Nomenclature Group introdujo en
1996 el trmino sndrome de dolor regional complejo (complex regional pain syndrome, CRPS). La
DSR se engloba dentro del CRPS.
As pues, el CRPS abarca una variedad de estados lgicos postraumticos que aparecen de forma
regional y que exceden en grado y duracin el dolor esperable para el traumatismo
desencadenante. El sndrome origina una importante impotencia funcional, que progresa de forma
variable a lo largo del tiempo.

Figura 12: CRPS vs SMPS vs SIPS.

Existen dos categoras dentro del CRPS (fig. 12):

SMPS (sympathetic maintained pain syndrome, sndrome de dolor mantenido por el sistema
simptico). El sistema nervioso autnomo simptico desempea un papel fundamental en el
mantenimiento del dolor y los cambios trficos (fig. 13). Se subdivide en dos tipos:

Tipo I: es la DSR clsica. Tiene cuatro criterios diagnsticos (tabla 3). Dentro de la
DSR se distinguen tres estadios clnicos (ver tabla 4).
Tipo II: es la causalgia mayor clsica. Cinco criterios diagnsticos (tabla 5).
Tabla 3: criterios diagnsticos de SMPS tipo I.
SMPS TIPO I
Existencia de factor traumtico desencadenante
Alodinia, hiperpata o dolor continuo, que no se encuentran limitados al
territorio de un nico nervio perifrico y parecen desproporcionados para el
traumatismo desencadenante
Existencia actual o previa de edema, anomalas en el flujo sanguneo cutneo,
actividad pseudomotora anormal y disfuncin motora desproporcionada para el
evento inicial
Exclusin de otros procesos que puedan ser responsables del dolor o la
alteracin funcional

Tabla 4: estadios clnicos en la DSR.

ESTADIFICACIN SMPS TIPO I
I

Etapa traumtica

II
III

Etapa distrfica
Etapa atrfica

Respuesta inflamatoria aguda. No existe

atrofia
Intermedia
Aparecen cambios distrficos
Tarda
Atrofia y/o rigidez difusas
Precoz

Tabla 5: criterios diagnsticos de SMPS tipo II.

SMPS TIPO II
Existencia de lesin nerviosa desencadenante
La presentacin tiene una distribucin regional, limitada al nervio lesionado
Alodinia, hiperpata o dolor continuo y espontneo, que normalmente se
encuentran limitados al territorio afectado, pero pueden progresar proximal o
distalmente. No sigue una distribucin dermatolgica o de nervio perifrico
tpica
Existencia actual o previa de edema, anomalas en el flujo sanguneo cutneo,
pero posterior a la lesin nerviosa, o disfuncin motora desproporcionada para
el evento inicial
Exclusin de otros procesos que puedan ser responsables del dolor o la
alteracin funcional

SIPS (sympathetic independant pain syndrome, sndrome de dolor independiente del

simptico). Tambin se hace referencia a l como CRPS tipo III. Son casos de dolor crnico
desproporcionado y cambios trficos, similar al SMPS pero en el que no se ve respuesta
ante el bloqueo simptico. No existe subclasificacin dentro del SIPS.
El SMPS supone solamente un 10% de todos los CRPS.
El dolor que experimenta un paciente con CRPS puede estar causado mayoritariamente por
el sistema simptico (dolor dependiente del simptico, DDS), pero puede tener un
componente independiente del mismo (dolor independiente del simptico, DIS). El grfico 3
muestra la contribucin del DDS y el DIS en el dolor total de un paciente con CRPS.

Figura 13: hiptesis de las anomalas vasculares y del sistema simptico en el CRPS tipo I. AAV:
anastomosis arteriovenosa termorreguladora. (Modificado de Koman LA 1996 Bowman Gray
Orthopedic manual. Orthopedic Press, Winston-Salem, NC).

Figura 14: contribucin del DDS y DIS al dolor total experimentado por el paciente. A: paciente con
dolor casi exclusivamente provocado por el simptico. B: dolor mixto con equilibrio entre DDS y DIS.
C: paciente con DIS puro. La mayora de los pacientes con CRPS estn ms cerca de C que de A.
La presencia de situaciones que puedan causar los sntomas y signos del SMPS, tanto el tipo I
como el II, descarta el diagnstico de SMPS.

DIAGNSTICO
El diagnstico del CRPS se basa en la clnica. Existen tres criterios bsicos:

Dolor desproporcionado.

Impotencia funcional.

Anomalas del sistema vegetativo (hinchazn, cambios de temperatura, sudoracin, prdida

del pigmento cutneo).

Algunos incluyen la osteoporosis y la rigidez articular como criterios diagnsticos del CRPS tardo.
El dolor desproporcionado es lo que distingue este transtorno de otros que cursan tambin con
alteraciones clnicas similares (por ejemplo, el Raynaud). Caractersticas de este dolor son la
hiperpata (prolongacin del dolor ms all del tiempo que dura el estmulo doloroso) y la alodinia
(dolor provocado por estmulos que no debieran ser dolorosos). Es constante, aunque vara en
intensidad.
El diagnstico de cada subtipo de CRPS (DSR, causalgia) se basa en cumplir los criterios
enumerados en las tablas 3 y 5. Algunos autores justifican el diagnstico de DSR ante la presencia
del dolor caracterstico con hiperpata y alodinia junto con el factor desencadenante. El diagnstico

precoz mejora el pronstico.

No hay una prueba especfica para diagnosticar la DSR y el CRPS. El consenso global en que el
dolor es la piedra angular en la entidad se pierde al hablar del grado de alteraciones inflamatorias,
vegetativas y distrficas necesarias para asegurarlo.
Analtica
Los datos analticos sugestivos de inflamacin aguda (VSG, protena C reactiva, recuento
leucocitario, otros reactantes de fase aguda) suelen ser normales. Sin embargo, y puesto que
puede aparecer asociada a entidades como diabetes, infeccin por herpes, tumores, artrosis,
ACVAs o alteraciones tiroideas, tampoco es posible hacer un diagnstico por exclusin en caso de
encontrar analticas normales.
Radiologa
Ha sido la prueba objetiva ms fiable. Hasta un 80% de los casos presentan osteopenia regional en
la radiografa simple. Las series hablan de un 30 a un 70% de incidencia de Sudeck en cualquier
tipo de DSR. Existen cinco patrones radiolgicos en el Sudeck, que se resumen en la tabla 6. La
prdida de mineral se hace ms patente inicialmente en las zonas de predominio esponjoso.
Tabla 6: patrones radiolgicos en la DSR tipo Sudeck.
Tipo
1
2
3
4
5

Hallazgos
Resorcin trabecular irregular en la zona metafisiaria
Resorcin subperistica
Resorcin intracortical
Resorcin endostal
Erosiones superficiales del hueso subcondral yuxtaarticular

Para que la osteopenia sea apreciable en radiografas convencionales es necesaria una gran
prdida de mineral, por lo que los cambios se aprecian ms tarde que en la gammagrafa.
Gammagrafa
El estudio gammagrfico en tres fases con tecnecio-difosfonato muestra alteraciones en el 60% de
los pacientes con DSR; el diagnstico es ms precoz que con la radiologa convencional. La
gammagrafa muestra aumento de la captacin del radionclido en las tres fases con imgenes
alteradas en todas las articulaciones desde la radiocarpiana hasta las interfalngicas, si bien
algunos adultos y los casos en nios pueden mostrar disminucin de dicha captacin. La
especifidad de la prueba es elevada (97%); su sensibilidad vara segn las series, pero alcanza el
96% en la gammagrafa a las 3 horas. Una gammagrafa positiva indicara una mejor respuesta al
tratamiento con calcitonina. Sus resultados no tienen ninguna implicacin pronstica en la
enfermedad.
Resonancia magntica
Los cambios que se aprecian en la DSR (hiperemia transitoria y edema medular, con aumento de la
intensidad de seal en T2 y disminucin en T1) aparecen en fases precoces, pero son
absolutamente inespecficos y adems van cambiando y normalizndose conforme evoluciona la
enfermedad.
Termografa
Los rangos en el cambio de temperatura son tan variables que esta prueba carece de utilidad
diagnstica ni de control evolutivo.
Prueba de conductancia de la piel
Puede ser un indicador en la enfermedad precoz, pero carece de valor en caso de afectacin
bilateral, lesin nerviosa o si el paciente toma medicacin.
Respuesta de sudoracin cuantitativa (QSART)
Especialmente til en pacientes con fibroneuropata.
Velocidad de relleno capilar (CBV)
En fase de desarrollo todava, se basa en la teora de que el aumento de flujo de la DSR va
acompaado de disminucin del flujo microvascular o la aparicin de cortocircuitos arteriovenosos,
con lo que llega menos aporte nutricional a los tejidos.
EMG, ENG
Presentan alteraciones en la causalgia, mientras que en los tipos no debidos a alteraciones
nerviosas el resultado de estas pruebas es normal.
Respuesta al bloqueo simptico
Orienta hacia opciones teraputicas concretas. Un 30% de los CRPS no responden al bloqueo
simptico.

Evaluacin funcional
El seguimiento del paciente se realiza, entre otras, con las siguientes pruebas: medida de la
inflamacin, control de la temperatura (comparando dedos de extremidad afectada con los de la no
afectada), prueba de la ninhidrina, observacin de la coloracin y el aspecto, rango de movilidad,
fuerza, pruebas de manipulacin fina y pruebas de discriminacin entre dos puntos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades del tejido conectivo (esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo)
En la DSR, el dolor es continuo y no aparece solamente cuando existen episodios de vasoespasmo.
Adems, es ms difuso y peor localizado. Aparecen hiperpata, alodinia y aprehensin. No existen
alteraciones analticas. El tratamiento habitual de las enfermedades del tejido conectivo
(calcioanatagonistas para el vasoespasmo, frulas, reposo) no es efectivo en el caso de la DSR.
Alteraciones psiquitricas
Se encuentran en este grupo los simuladores y los transtornos facticios y por conversin.
Disfuncin miofascial
Es una entidad que presenta dolor desproporcionado de causa no justificada, pero que puede
reproducirse al estimular una serie de puntos gatillo. En el 50% de los pacientes con DSR se
identifican puntos gatillo. Pueden coexistir las dos entidades en el mismo paciente.
Contractura de Volkmann
Aparecen fibrosis, rigidez y contractura en fases finales, igual que en la DSR. Sin embargo, el inicio
en una contractura de Volkmann es diferente: se trata de un dficit arterial agudo. As como la
causa inicial tiene tratamiento (cambio de la frula, fasciotoma, estabilizacin de una fractura), la
contractura instaurada tiene mala solucin.
Irritacin nerviosa
Sndrome del tnel del carpo agudo atraumtico, liberacin incompleta del tnel del carpo, neuroma
de la rama palmar cutnea: pueden originar una sintomatologa similar al SDR.

TRATAMIENTO
El tratamiento precoz, antes del establecimiento de cambios distrficos, es fundamental, al igual que
medidas fsicas y rehabilitadoras para evitar la rigidez.
Tratamiento etiolgico
El tratamiento de la DSR pasa por solucionar las causas que lo provocan; en este sentido, si existe
una compresin nerviosa el tratamiento comenzar por la descompresin del nervio afectado (por
ejemplo, compresin aguda tras una fractura de Colles). Quitando estas situaciones, la ciruga como
tratamiento inicial en los SMPS no suele hacer sino agravar el cuadro.
Rehabilitacin
Supone la base del tratamiento en la DSR; el resto de tratamientos descritos a continuacin son, de
alguna forma, coadyuvantes.
Acciones sobre la va eferente simptica
Slo son eficaces en los casos de SMPS.

Tratamiento farmacolgico

alfa-Bloqueantes: actan bloqueando los receptores adrenrgicos 1; la fentolamina,

adems, acta sobre los alfa2 presinpticos. La fenoxibenzamina, aunque puede
administrarse por va oral, posee demasiados efectos secundarios (hipotensin
ortosttica, miosis, taquicardia refleja, alteraciones en la esfera sexual) para utilizarla
en tratamientos de larga duracin. La clonidina es el ms til; puede emplearse por
va oral, intravenosa, epidural y transdrmica.
beta-Bloqueantes: el propranolol (40 mg / 8 horas) reduce la respuesta vasomotora
al estmulo simptico.
Calcioantagonistas: actan directamente sobre el msculo liso, mitigando la accin
del simptico y mejorando la circulacin. Se emplea el nifedipino (30-60 mg/da).

Tratamiento quirrgico

Tanto ms eficaz cuanto ms perifrico es el inicio del arco reflejo responsable del cuadro,
en la causalgia tiene una efectividad del 96%.
Se trata del bloqueo ganglionar, bien de forma temporal (inyeccin de anestsico local), bien
de forma definitiva (simpatectoma de la cadena ganglionar simptica).
La simpatectoma en el miembro superior se realiza a nivel del ganglio estrellado, en el
miembro inferior se interviene la cadena lumbar. Los efectos secundarios del tratamiento
quirrgico incluyen eritema, aumento de temperatura local y anhidrosis, por lo que se
reserva para casos graves. En caso de recurrencia tras tratamiento quirrgico se puede
realizar simpatectoma contralateral y electroneuroestimulacin en los cordones posteriores
de la mdula espinal.
La eficacia global ms alta se obtiene con la seccin quirrgica de la cadena ganglionar,
seguida del bloqueo farmacolgico intravenoso; en ltimo lugar se encuentra el bloqueo con
anestsico local.
Electroneuroestimulacin
Los sistemas de electroneuroestimulacin, tanto transcutneos (TENS) como implantables, son
habituales en situaciones de dolor crnico. La TENS ha demostrado su eficacia como tratamiento
coadyuvante en la DSR, probablemente mediante la activacin del sistema opioide endgeno.
Acupuntura y variantes
Se han comunicado xitos en poblacin oriental cercanos al 90%, empleando la electroacupuntura
como coadyuvante. En occidente los resultados son menos esperanzadores.
Otros tratamientos farmacolgicos

Antiinflamatorios

Quelantes de radicales libres: el manitol y el DMSO son eficaces en la fase aguda de

la DSR grave. Se administra manitol al 10%, 1000 cc/da durante 7 das, y luego se
pasa a la aplicacin tpica de dimetilsulfxido 5 veces al da, durante 2-3 meses.
Capsaicina tpica: causa una deplecin de la sustancia P en las fibras aferentes tipo
C. La aplicacin inicial es molesta, causando irritacin local. Su empleo en el dolor
crnico es contradictorio.

Antidepresivos

Corticoides: eficaces cuando la sintomatologa predominante incluye edema,

enrojecimiento e hinchazn de articulaciones, etc. Se usa prednisona oral, en dosis
descendentes, comenzando con 15 mg / 6 horas.

Antiepilpticos: resulta paradjico pensar que, si bien el fenobarbital puede desencadenar

una DSR, la gabapentina es un frmaco muy til para tratarla. Las dosis son menores que
las utilizadas en alteraciones neurolgicas: se comienza con 100 mg / 24 horas y se va
ascendiendo hasta alcanzar 900-1200 mg / da.

AINES: actan bloqueando la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias. El

ibuprofeno (600 mg / 8 horas) es eficaz como coadyuvante, especialmente en el
estadio I.

ADT: el ms frecuentemente empleado es la amitriptilina (10-25 mg/24 horas),

aunque sus efectos secundarios (especialmente anticolinrgicos) pueden obligar a
sustituirlo por otros ms modernos. Su mecanismo de accin no se basa tanto en la
accin antidepresiva como en su accin analgsica coadyuvante y sedante.
Inhibidores de la recaptacin de serotonina: la paroxetina se ha demostrado til en la
neuropata diabtica. Suelen combinarse la amitriptilina (25 mg por la noche) con
fluoxetina (20 mg por la maana).

Ansiolticos e hipnticos: se pueden emplear anihistamnicos de baja potencia o diazepam.

Calcitonina: Reduce el edema y el dolor en la DSR; adems, tiene accin antiosteoclstica.
Su mayor utilidad es en pacientes con evidencia de osteoporosis (Sudeck). Estn
disponibles calcitoninas de origen animal (salmn) y calcitoninas humanas recombinantes.
Aunque puede administrarse por va intramuscular, se prefiere la va intranasal. La dosis es
de 100-200 UI/da, acompaadas de suplementos de calcio y vitamina D (deben asegurarse
600 mg de calcio elemental al da y 400 UI de vitamina D).

La calcitonina es el frmaco ms empleado en los SMPS en Europa.

Otros frmacos

Baclofeno: agonista de los receptores del GABA, es til en el dolor lancinante. Se

administran 40-60 mg / da.
Tramadol: analgsico de accin central, no entra dentro de los AINES ni los
autnticos opioides. Ms til que los opiceos, se emplean dosis de 50-100 mg/6-8
horas.

PRINCIPIOS PRCTICOS EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON DSR

Merrit ofrece una serie de principios a la hora de enfrentarse a esta entidad. Presentamos una
adaptacin de los mismos.

El mejor tratamiento es la prevencin. No infravalorar la sintomatologa; debemos estar

alerta si el dolor es desmesurado y el paciente se presenta demasiado ansioso con su dolor.
Tanto mejor es el pronstico cuanto ms precoz sea el tratamiento. El tratamiento precoz
(en los 6 primeros meses) tiene xitos del 70%; pasado este periodo el xito disminuye al
40%.
Individualizar pautas de tratamiento para la clnica particular de cada paciente. Si
predominan los sntomas simpticos (calor, cambios en la temperatura) se emplearn los
bloqueos nerviosos; si predominan los signos inflamatorios, habr que usar, por ejemplo,
corticoides.
Comenzar con el mtodo de tratamiento menos invasivo y que cause menor morbididad.
Disminuir el nmero de situaciones estresantes. Los pacientes con DSR suelen ser
propensos a crear conflictos, al sentirse poco comprendidos o ver que quienes le rodean les
creen exagerados.
Si existen litigios o demandas judiciales, intentar solucionarlas lo antes posible. Son
situaciones de estrs, que no contribuyen a un ambiente adecuado para la rehabilitacin,
puesto que alimentan la sensacin de vctima del paciente y perpetan la sintomatologa.
7) Antes de una ciruga electiva, controlar el dolor desproporcionado y otros sntomas
llamativos que existan. Slo en dos ocasiones (tnel del carpo agudo por fractura de Colles
y cuando el bloqueo simptico alivia el dolor y est indicada la simpatectoma quirrgica) se
procede a la ciruga en la DSR. En el resto de casos la ciruga no cura el dolor: aunque
pueda aliviarlo en el postoperatorio, luego suele exacerbarse y empeorar.
8) Considerar al paciente con DSR como alguien portador de una enfermedad crnica.
9) Nunca dar de alta a un paciente con DSR. Pueden volver a presentar su sintomatologa, y
muchos se benefician de volver anualmente a la consulta para explicar su situacin al
cirujano. Si no necesitan volver, no lo harn.

Con todo ello, existen directrices estndar para el tratamiento segn el estadio de la enfermedad en
el que se encuentre el paciente.
Pacientes en estadio I

Apertura inmediata de vendajes ante cualquier dolor.

Fisioterapia rigurosa.

Programar consultas frecuentes. Esto ayuda a la mejora psicolgica del paciente.

Pacientes en estadio II

Cargas de estrs programadas.

Bloqueo simptico, bien intermitente, bien continuo.

Corticoides intravenosos con o sin guanetidina y fisioterapia.

Pacientes en estadio III

Las mismas indicaciones que el estadio II y aadir simpatectoma.

BIBLIOGRAFA
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reduction. Ann Plast Surg. 39: 347, 1997.

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 58. NEUROPATAS POR COMPRESIN DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

J. Antonio Gonzlez-Nicols Albandea. Residente 2 ao. Hospital Militar Central Gomez Ulla
(Madrid)
Germn Blanco Lobejn. Adjunto del Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Militar Central Gomez
Ulla (Madrid)
Antonio Porcuna Gutierrez. Jefe del Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Militar Central Gomez
Ulla (Madrid)

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Las neuropatas de la extremidad superior atribuibles a compresin han tenido un significativo
aumento en las ltimas dcadas, hasta el punto de que en algunos pases como USA se le aplica el
trmino de epidemia. Su conocimiento ha permitido identificar con precisin el origen de muchos
sntomas y signos clnicos anteriormente mal definidos.
Algunos autores se refieren a las neuropatas por compresin como neuropatas por atrapamiento;
en adelante utilizaremos los dos trminos indistintamente.
Estas patologas constituyen uno de los motivos de consulta ms frecuentes en los Servicios de
Ciruga Plstica y Reparadora y/o Unidades de Ciruga de la Mano y tiene una indudable
repercusin social, econmica y laboral, ya que, a pesar de no poseer suficientes datos cientficos
para establecer claramente una relacin causal entre determinadas actividades profesionales y el
desarrollo de estas patologas, legalmente se est considerando cada vez ms como responsables
de estos sndromes; actualmente se habla de trastornos traumticos acumulativos o de lesiones
repetitivas por stress que explicaran la etiopatogenia de estos procesos.

FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa de las neuropatas por compresin/atrapamiento constituye un mecanismo
complejo en el que estn involucradas alteraciones a nivel inico, mecnico y vascular.
El aporte vascular a un segmento nervioso se realiza a travs del mesoneuro, que permite los
cambios de posicin y tensin del mismo adaptndose a los movimientos de la extremidad. Los
pequeos vasos entran en el epineuro del nervio e inmediatamente se dividen en ramas
ascendentes y descendentes formando una red anastomtica que ms adelante se subdivide en un
plexo vascular en el perineuro; por ltimo, el lecho capilar del propio nervio est incluido dentro de
los fascculos nerviosos completando el patrn vascular.
La isquemia del tronco nervioso se va a traducir en un bloqueo de la transmisin nerviosa. Tres
pueden ser las causas:

traccin excesiva

tracciones mnimas en zonas donde hay adherencias

compresin mecnica

El desarrollo de estas alteraciones sera el siguiente:

obstruccin del retorno venoso que produce congestin o xtasis venoso

lesin anxica directa que incrementa la permeabilidad

edema en el tejido endoneural, con aumento de presin en el espacio intrafascicular, que

incrementa el efecto de la compresin original

Si se incrementa la compresin o el edema persiste durante u perodo prolongado tiene lugar una
proliferacin de fibroblastos dentro del nervio y previamente un proceso de desmielinizacin. Si la
causa persiste, se puede llegar a una fibrosis que origina segmentos nerviosos anxicos, al estar
impedida la circulacin y el intercambio de nutrientes entre al plexo vascular y las fibras nerviosas.
Cuando una porcin de axn sufre isquemia, con una pequea reduccin del flujo sanguneo del 3050% de lo normal, la reduccin de la fosforilacin oxidativa y de la produccin de ATP hace que
disminuya la eficacia de la bomba de Na, el sistema de transporte axoplsmico y la integridad de la
membrana celular y como consecuencia existe una disminucin o prdida en la transmisin a lo
largo de la fibra nerviosa.
Los nutrientes son aportados por dos mecanismos de transporte axoplasmtico antergrados y los
catabolitos son recogidos por un mecanismo de transporte axoplasmtico retrgrado. La
interrupcin en la sntesis o las alteraciones en el transporte en ambas direcciones parece ser la
explicacin del fenmeno de doble o mltiple compresin (double-crash) que significa que un
nervio con un trastorno en la conduccin en un nivel es ms vulnerable a sufrir un trastorno en la
conduccin en una segunda o tercera localizacin: Inicialmente se observ que patologas neurales
a nivel proximal predisponan el desarrollo de alteraciones distales; ahora est claro que
alteraciones distales primarias, tambin favorecen las aparicin de trastornos proximales.
En resumen, parece que la lesin primaria en neuropatas por compresin es un compromiso
vascular en un segmento del axn, que se vuelve isqumico, total o parcialmente, por cambios en la
posicin anatoma local o en la presin interna y que reacciona a travs de unos mecanismos
vasculares, alterando el equilibrio inico del entorno y ms adelante incrementando la presin
interna normal del tronco nervioso con la intensidad suficiente para explicar el aumento de los
cambios vasculares y el deterioro de la funcin normal del nervio.

EVALUACIN CLINICA
Anamnesis
La descripcin que los pacientes hacen de sus sntomas y el comienzo de los mismos es de vital
importancia en la evaluacin de estos sndromes. Debe establecerse el inicio, duracin y progresin
de las molestias lo ms preciso posible. Muchos pacientes nos refieren un inicio gradual y un
incremento de sntomas en un perodo de varios meses de evolucin. Otros lo relacionan como
consecuencia de una lesin o traumatismo en la extremidad superior, sin dao directo del nervio,
pero que produjo un proceso inflamatorio prolongado con reposo funcional.
A menudo los pacientes son imprecisos en la descripcin de las alteraciones de la sensibilidad y
dficits funcionales y as pueden hablar de dolor, incomodidad postural, adormecimiento, picores,
etc.
La localizacin de los sntomas tambin suele ser poco precisa. Al principio refieren que los
sntomas afectan a la mano entera; posteriormente ya pueden hacer una localizacin ms segura
de la zona. Por ejemplo, es muy habitual que los pacientes con Sndrome del Tnel del Carpo no
puedan distinguir si el 5 dedo no est adormecido o si la irradiacin del dolor es de distal a proximal
o al contrario.
La existencia o no de impotencia funcional limitada, si los sntomas se originan en una determinada
posicin, si hay relacin con una actividad laboral determinada son aspectos en los que hay que
incidir al realizar la historia clnica.

Cuando los pacientes atribuyen los sntomas a su actividad laboral hay que pedirles que hagan una
demostracin del movimiento que ellos asocian con las molestias. La pretensin de obtener algn
beneficio social y econmico puede afectar a la historia del paciente.
Tambin se tendr en cuenta:

Pruebas y tratamientos previos, para evitar repetir exploraciones y teraputicas que

fracasaron anteriormente

Afectacin bilateral

Patologas asociadas: diabetes, hipotiroidismo, enfermedades reumticas

Hbitos: alcohol, tabaco

Intolerancia medicamentosa,(AINEs)

Relacin entre la sintomatologa y la actividad/reposo

Exploracin fsica
El diagnstico de una lesin por compresin de un segmento de un nervio perifrico supone llegar a
la evidencia de un dficit objetivo en el territorio correspondiente de innervacin. Aparte de los
sntomas referidos por el paciente hay que buscar: paresias motoras, atrofia muscular, trastornos de
sensibilidad, alteraciones vegetativas (sudoracin).
La provocacin de los sntomas con movimientos activos y/o pasivos es una parte importante de la
exploracin fsica. En reposo, el paciente puede ser asintomtico, pero con ciertas maniobras, y
especialmente oponiendo resistencia, la sintomatologa puede aparecer o incrementar su
intensidad.
Exploraciones complementarias
La confirmacin del diagnstico de neuropata por compresin es, en la mayora de los casos,
resultado del ESTUDIO NEUROFISIOLGICO con dos pruebas fundamentalmente:
electromiograma y velocidad de conduccin y tiempo de latencia. Permiten objetivar y cuantificar la
neuropata, facilitando tambin la apreciacin de una posible recuperacin despus del tratamiento
mdico o quirrgico. En los casos en los que el estudio neurofisiolgico sea normal, la conclusin
final debe basarse en la repeticin cuidadosa de la anamnesis y la consistencia de los hallazgos de
la exploracin fsica.
Adems de las pruebas electrodiagnsticas, pueden ser de utilidad:

Radiologa: para descartar etiologas por traumatismos sobre todo

RMN: si se sospecha la compresin del nervio por una masa, intrnseca o extrnseca

TAC: en el diagnstico diferencial de causa muy proximal (Tumor de Pancoast, por ejemplo)

NERVIO MEDIANO
Consideraciones anatmicas
El nervio mediano nace del plexo braquial por dos races, una procedente del tronco secundario
anteroexterno y otra del anterointerno, que se juntan por delante de la arteria axilar formando el
nervio mediano, que desciende en la celda anterointerna del brazo. En el canal biccipital interno, el
nervio se sita por dentro de la arteria, recubierto por la expansin aponeurtica del bceps. En el
antebrazo, el nervio pasa entre las dos cabezas del pronador redodndo y luego por debajo de la
arcada fibrosa del flexor superficial de los dedos; cruza por delante la arteria cubital y se introduce
en la celda anterior del antebrazo por la cara profunda del m. Flexor superficial. En la mitad distal
del antebrazo, en la unin miotendinosa, el nervio se sita al principio por fuera del tendn del
ndice y luego por delante del mismo y por fuera del tendn del medio. A continuacin, pasa por
debajo del ligamento volar del carpo (retinculo flexor), y al salir del tnel carpiano, se divide en su
rama terminal motora para los msculos tenares y los dos lumbricales, y sensitiva para la mitad
radial de la palma y cara volar de 1, 2, 3 y mitad radial del 4 dedo, as como piel dorsal de las
falanges distales de estos dedos. El nervio mediano proporciona numerosas ramas para los
msculos anteriores del antebrazo (Fig. 1). El nervio interseo anterior nace de la cara profunda del
mediano a algunos centmetros por debajo del codo, acompaa a la arteria intersea anterior por
debajo del intersticio existente entre el flexor comn profundo y el flexor largo del pulgar y aborda a
continuacin el pronador cuadrado por su cara profunda. La rama cutnea palmar surge de la parte
anteroexterna del mediano, aproximadamente a 5 cm por encima pliegue distal de la mueca.

Fig. 1.
Neuropatas compresivas a nivel proximal

Sndrome del pronador:

Etiologa: se han identificado cuatro posibles localizaciones de atrapamiento/

compresin del nervio mediano a la altura del codo (Fig. 2):
a.- Entre el ligamento de Struthers y la apfisis supracondlea, en el tercio distal del
hmero
b.- Expansin aponeurtica del bceps (lacertus fibrosus), que cruza el mediano a
nivel del codo
c.- Dentro del msculo pronador redondo (pronador teres), bien por hjipertrofia del
mismo o por fibrosis de la fascia
d.- Arcada del msculo flexor comn superficial de los dedos (flexor digitorum
superficialis), que el mediano cruza por debajo.

FIg. 2.

Diagnstico:
a) Anamnesis: los primeros sntomas del Sndrome del Pronador pueden ser
molestias y dolor a nivel del tercio distal del brazo y tercio proximal anterior del
antebrazo, de forma insidiosa. A menudo estos sntomas se agravan con los
movimientos del codo y pueden surgir trastornos de la sensibilidad, parestesias o
hipoestesias, en el territorio del mediano.
b) Exploracin fsica: es muy til para intentar averiguar la localizacin del
atrapamiento; as: aumento del dolor oponiendo resistencia a la flexin del codo:
compresin por el ligamento de Struthers, aumento del dolor oponiendo resistencia a
la pronacin: compresin por el msculo pronador redondo, aumento del dolor al
oponer resistencia a la flexin del 4 dedo: compresin por la arcada del flexor

comn superficial
Tambin es frecuente el signo de Tinel positivo: dolor y parestesias producidos por la
presin y percusin del tronco nervioso.
c) Exploraciones complementarias: el estudio neurofisiolgico debe confirmar el
diagnstico clnico, localizando el nivel de la compresin y el grado de la lesin
nerviosa (leve, moderada o severa). En ocasiones estas pruebas no confirman el
juicio clnico, a pesar de mantenerse los sntomas y signos; en estos casos conviene
esperar 4-6 semanas y repetir el estudio.

Tratamiento: La tcnica quirrgica para la descompresin del mediano en el

Sndrome del Pronador consiste en:
a.- Incisin que comienza unos 5 cm por encima del codo, medial al paquete
vasculonervioso, cruzando el pliegue de flexin en zig-zag y extendindose hasta el
tercio medio de antebrazo entre los msculos flexores y extensores.
b.- Identificacin de las ramas nerviosas para los msculos superficiales del
antebrazo.
c.- Seccin del ligamento de Struthers y seguimiento del mediano hacia distal hasta
llegar a la segunda zona de posible atrapamiento, el lacertus fibrosus. Estas fibras
deben ser seccionadas para permitir explorar y reconocer la posible causa de
compresin cuando el nervio entra en el antebrazo entre los dos vientres musculares
del pronador redondo.
d.- Para permitir la exploracin de la cuarta zona de posible compresin, la arcada
del flexor comn superficial, el vientre superficial del pronador debe ser elevado y
rechazado hacia cubital.

Sndrome del interseo anterior:

Etiologa: Las causas de atrapamiento del nervio interseo anterior pueden ser:
- Fibrosis de la fascia que recubre el vientre profundo del pronador redondo
- Hipertrofia del msculo a ese nivel
- Fibrosis de la insercin del flexor superficial
- Trombosis o vasos aberrantes
- Anomalas anatmicas musculares o msculo-tendinosas, como el msculo de
Gantzer que es un vientre accesorio del flexor largo del pulgar (flexor pollicis longus)
- Traumatismos (fracturas supracondleas)
- Tumores (lipomas, gangliones)

Diagnstico:
a) Anamnesis: Generalmente se presenta como un dolor impreciso, vago, a nivel del
tercio proximal del antebrazo, que aumenta con el ejercicio y se alivia con el reposo.
Adems existe impotencia funcional o parlisis de los msculos flexor profundo del
ndice, flexor largo del pulgar y del pronador cuadrado. Al ser un sndrome motor
puro no se encuentran sntomas sensitivos.
b) Exploracin fsica: La prueba ms evidente es la incapacidad para poder formar
un crculo con el 1 y 2 dedos, ya que se produce una hiperextensin de la
articulacin interfalngica distal del 2 dedo y de la interfalngica del pulgar.
c) Exploraciones complementarias: El ELECTROMIOGRAMA establece el
diagnstico definitivo del Sndrome del Interseo Anterior y nos ayuda en el
diagnstico diferencial con:
- roturas musculares (flexor largo del pulgar y del flexor profundo del ndice)
- artritis reumatoide
- sinovitis

Tratamiento: Si en el curso de unos 2 meses no se produce mejora espontnea,

est indicada la descompresin quirrgica.
a.- Incisin igual que la explicada en el Sndrome del Pronador
b.- la exploracin del nervio comienza proximal a la articulacin del codo,
identificndolo a esa altura y siguindolo distalmente en el tercio proximal de
antebrazo.
c.- Una vez aislado de la arteria y venas braquiales se puede seccionar el lacertus
fibrosus y seguir el nervio en su entrada en el antebrazo a nivel del pronador
redondo, identificando las fibras aponeurticas que lo pueden comprimir.
d.- A la altura de la cara proximal del pronador se puede necesitar la elevacin y
rechazo del vientre superficial de dicho msculo, como si fuera un Sndrome del
Pronador, seccionndolo de su insercin radial y separando las fibras musculares de

ambos vientres musculares para exponer el nervio mediano.

e.- Puede ser necesario seccionar la insercin del vientre profundo para obtener un
campo adecuado de la entrada del nervio interseo en el compartimento profundo
por debajo de la arcada del flexor comn superficial.
f.- A veces es preciso separar este ltimo msculo de su insercin radial,
rechazndolo despus hacia cubital, lo que permite exponer el recorrido del n.
Mediano que queda por debajo de la arcada del flexor comn superficial en el
compartimento profundo. Para ello hay que prolongar la incisin hasta la unin con el
tercio distal del antebrazo. Por el contrario, con esta maniobra el nervio puede ser
explorado en toda su longitud y nos permite poder llevar a cabo una transposicin
subcutnea del mismo, situando el flexor comn superficial por detrs del mediano,
superficial al nervio interseo anterior, reinsertando el pronador redondo tambin por
debajo del mediano.
Neuropatas compresivas a nivel distal

Sndrome del tnel del carpo:

Introduccin: El Sndrome del Tnel del Carpo (STC) constituye la neuropata por
compresin ms frecuente de la extremidad superior, siendo el motivo de consulta
ms comn en Ciruga de la Mano.
Incidencia: Afecta: 1% de la poblacin general; hasta un 15% en determinados
profesionales con trabajos mecnicos, apreciendo en este caso en la mano
dominante; ms frecuente en mujeres; ms frecuente en edades avanzadas, entre
40 60; el 50% de los casos que afectan a mujeres ocurren entre los 50 y 60 aos.
Este hecho es atribuible en parte a la disminucin del tejido conjuntivo endo y
perineural y a las alteraciones de los vasa nervorum como consecuencia del
envejecimiento. Est descrita una predisposicin familiar
Etiologa: La compresin se produce en el recorrido del nervio mediano dentro del
tnel del carpo formado por el ligamento transverso o ligamento anular anterior del
carpo (retinculo flexor), que se extiende sobre la concavidad de los huesos del
carpo y que adems del mediano contiene los nueve tendones flexores extrnsecos
de la mano. (Fig. 3)

Fig. 3.
En la mayora de los casos la causa es desconocida. Se supone que la actividad
manual repetitiva en un terreno predisponente provocara una tenosinovitis crnica
inespecfica de los flexores extrnsecos.
Adems el STC se puede asociar a:
- hemodilisis
- enfermedades endocrinometablicas: hipotiroidismo, diabetes mellitus, obesidad,
alcoholismo, acromegalia (proliferacin del conjuntivo)
- enfermedades sistmicas: amiloidosis (depsito de material extrao en el tnel),
ciertos tipos de cncer
- enfermedades hematolgicas: mieloma mltiple, hemofilia
- artropatas y enfs. Reumticas: gota, artritis reumatoide
- tumores localizados en el TC: lipoma, ganglin

- cambios hormonales asociados a embarazo (edema), menopausia, lactancia,

anticonceptivos orales
- traumatismos: hematomas, fracturas de 1/3 distal del radio, fracturas o luxaciones
de los huesos del carpo
- anomalas anatmicas: msculos aberrantes, trombosis de arteria

Diagnstico:
a) Anamnesis: En la clnica del STC podemos distinguir tres grados de evolucin:
Fase inicial: caracterizada por la aparicin de parestesias (hormigueo,
acorchamiento, sensacin de hinchazn), acompaadas de dolor (algoparestesias) a
nivel de los tres primeros dedos y lado radial del 4, de aparicin fundamentalmente
nocturna, debido a la disminucin del retorno venoso que ocurre durante el sueo
con el cese de la contraccin de los msculos del antebrazo. Este dolor despierta al
paciente y se alivia al frotar y sacudir los dedos.
En ocasiones pueden presentar irradiacin hacia el codo y hombro por la cara volar
del antebrazo. A este conjunto de sntomas se le denomina braquialgia parestsica
nocturna.
Fase intermedia: Los sntomas son continuos (da y noche). Se aprecia atrofia de la
musculatura tenar, impotencia funcional progresiva (conducir, coger el telfono, etc)
e imposibilidad creciente de realizar la pinza.
Fase avanzada: Piel hmeda, fra y plida en el territorio del mediano, que
demuestra cambios neurolgicos severos.
b) Exploracin fsica: Aparte de los signos clnicos antes mencionados en los
estados intermedio y avanzado, se puede recurrir a dos pruebas:
Signo de Tinel positivo: la percusin sobre el ligamento transverso del carpo, entre
las eminencias tenar e hipotenar, produce dolor irradiado a los dedos.
Test de Phalen: la flexin palmar mantenida reproduce la sintomatologa.
Ambas pruebas son bastante inespecficas.
c) Exploraciones complementarias
Radiologa: permite descartar fracturas, luxaciones o deformidades seas y
establecer el diagnstico diferencial con rizartrosis y artropata de mueca
RMN: demuestra la presencia de tumores dentro del tnel del carpo, msculos
anmalos, tenosinovitis
Estudio neurofisiolgico: las pruebas electrodiagnsticas( electromiograma y
velocidad de conduccin ) presentan un elevado ndice de sensibilidad y
especificidad. Nos permiten confirmar el diagnstico, establecer el grado de
atrapamiento (leve, moderado o severo) y la recuperacin funcional despus del
tratamiento quirrgico. Adems, junto con la clnica, establece el diagnstico
diferencial con: lesiones del nervio mediano a nivel proximal, lesiones combinadas
con los nervios cubital y radial y con radiculopatas cervico-braquiales.

Tratamiento
a) Conservador: Estara indicado en:
- Fase inicial, con sntomas exclusivamente nocturnos y sensibilidad normal, y, por
supuesto, siempre que resultase eficaz en el alivio de las molestias.
- En casos de STC secundario a edemas o retencin hdrica, como ocurre en el
embarazo o en pacientes sometidos a hemodilisis.
El objetivo del tratamiento mdico o conservador es disminuir la inflamacin dentro
del tnel del carpo, pero hay que tener en cuenta que esta opcin puede prolongar la
compresin del mediano permitiendo que las alteraciones nerviosas progresen e
incluso hacerlas irreversibles.
Podemos utilizar:
- Inmovilizacin de la mueca con frula semirrgida, en posicin neutra, en perodos
variables durante la jornada laboral y durante la noche, con una duracin de 3-4
meses, procediendo a la retirada gradual.
- Infiltracin de corticoides + inmovilizacin
- AINEs
- Diurticos en embarazadas o hemodializados
- Estrgenos en menopasicas
b) Quirrgico: El tratamiento quirrgico es el nico definitivo o curativo del STC. Est
indicado en:
- Fase inicial, si fracasa el tratamiento conservador

- Sntomas continuos, alteraciones de sensibilidad y atrofia de musculatura tenar

(dficit sensitivo y motor)
- Grado moderado o severo de atrapamiento del nervio mediano confirmado por EMG
La tcnica quirrgica consiste en la descompresin del tnel carpiano mediante la
seccin del retnaculo flexor o ligamento transverso del carpo, deteniendo la
progresin de la neuropata y favoreciendo la rehabilitacin precoz. Generalmente se
realiza con carcter ambulatorio y la secuencia es la siguiente:
a.- Anestesia troncular con lidocana o mepivacana al 2% sin vasoconstrictor,
infiltrando el tnel introduciendo la aguja entre los tendones del palmar mayor y
menor (si ste existiera), proximal al pliegue palmar distal de la mueca, vigilando
que no aparezcan calambres intensos que nos indicaran puncin nerviosa.
Despus, a nivel subcutneo, se hace un habn en sentido transversal hacia radial
para la rama cutneo-palmar del mediano. Por ltimo, se infiltra subcutneamente de
zona de la incisin.
b.- Isquemia, mediante venda de Esmarch o manguito neumtico
c.- Incisin, en el eje del 4 radio, de unos 3 cm de longitud, paralela a la eminencia
tenar, sin llegar al pliegue palmar.
d.- Diseccin del subcutneo, visualizacin y seccin de la aponeurosis palmar
e.- Apertura del retnaculo flexor, de forma gradual hasta exponer el mediano
f.- Comprobacin de ausencia de zonas de compresin y de otras lesiones.
g.- Sutura, retirada de la isquemia y vendaje compresivo.
Inmediatamente despus de la intervencin, se debe comenzar a realizar
movimientos de flexin y extensin de los dedos y oposicin del pulgar.
Dependiendo del grado de la neuropata, la recuperacin puede tardar entre 6-8
meses.

NERVIO CUBITAL
Consideraciones anatmicas
Desciende por dentro de la arteria humeral (art. Brachialis), atraviesa el tabique intermuscular
interno y pasa por detrs del codo, entre el epicndilo medial o epitrclea y el olcranon; a
continuacin, se introduce en el antebrazo entre las fibras humerales y cubitales del msculo cubital
anterior (flexor carpi ulnaris). En la mueca, se sita por dentro de la arteria cubital, con la que
atraviesa el canal de Guyon. En el borde distal del pisiforme se divide en sus dos ramas terminales:
la rama sensitiva superficial para la zona palmar interna de la mano, y la rama motora profunda, que
rodea el gancho del hueso ganchoso, atraviesa los msculos hipotenares entre el oponente del 5
dedo en profundidad y el abductor corto y el flexor corto en superficie, as como la parte proximal de
la palma por debajo de los tendones flexores profundos y alcanza al abductor y al flexor corto del
pulgar en la eminencia tenar. El nervio cubital inerva el msculo cubital anterior y los dos vientres
internos del flexor profundo de los dedos. En el tercio inferior del antebrazo, da lugar a la rama
cutnea dorsal para la mitad cubital del dorso de la mano.
La rama terminal motora inerva todos los msculos interseos, el 3 y 4 lumbricales y los msculos
hipotenares, as como el abductor y el vientre profundo del flexor corto del pulgar (Fig. 4).

Fig. 4

Neuropatas compresivas a nivel proximal

Sndrome del tnel cubital

Etiologa: El nervio cubital frecuentemente es sujeto de neuropata por compresin a

nivel del tnel cubital del codo. Este sndrome es tambin denominado como
parlisis cubital tarda. Un traumatismo puede producir el atrapamiento, de manera
aguda o crnica, pero la mayora de las veces aparece de forma idioptica sin que
exista antecedente de lesin en esta zona. La flexo-extensin reiterada del codo, ya
sea por trabajos mecnicos o no, puede ser un factor agravante si previamente estn
presentes adherencias fibrosas.
Las zonas de compresin del nervio cubital a nivel del codo son las siguientes:
a.- La arcada de Struthers, insercin inconstante del trceps, que puede estrechar el
orificio osteofibroso de entrada del nervio en la celda posterior
b.- El canal cubital, situado entre el epicndilo medial y el olcranon
c.- Entre las inserciones humeral y cubital del msculo cubital anterior, que forman
una fascia aponeurtica
d.- Entre ambos vientres musculares del cubital anterior.
El atrapamiento del nervio cubital a este nivel puede asociarse a:
- Traumatismos: fracturas de ambos epicndilos
- Congnito: deformidad del codo en valgo
- Compresin externa: hemorragias, tumores, osteofitos, postanestsicos
- Subluxacin del nervio (sndrome del nervio corto)

Diagnstico:
a) Anamnesis: Se caracteriza por dolor penetrante y agudo localizado sobre el
epicndilo medial, que se irradia al borde cubital de la mano. Frecuentemente se
asocia a trastornos sensitivos (parestesia, disestesia o anestesia) de la mitad cubital
del 4 dedo y del 5 dedo. En casos prolongados, se padece impotencia funcional
progresiva de los msculos intrnsecos inervados por el cubital, especialmente el
aductor del pulgar y 1 interseo dorsal. Si el atrapamiento se mantiene se puede
llegar a la clsica garra cubital.
b) Exploracin fsica:
- Signo de Tinel (+), a la percusin del nervio cubital en la articulacin del codo
- Exploracin, en ocasiones, de un nervio cubital con movilidad anormal y doloroso,
sobre el epicndilo medial
- Test positivo de flexo-supinacin del codo: aumento de las parestesias en 4 y 5
dedos, al incrementarse la presin dentro del tnel cubital
- Signo de Froment (+)
c) Exploraciones complementarias: El estudio neurofisiolgico, electromiograma y
velocidad de conduccin, nos confirman el diagnstico clnico y establecen el nivel
de la compresin y el grado de la misma.

Tratamiento: En los casos de sintomatologa ocasional y de baja intensidad y en los

que las pruebas neurofisiolgicas confirmen un grado leve de atrapamiento del
cubital, se puede intentar tratamiento conservador empleando frulas
inmovilizadoras durante el descanso nocturno. El tratamiento quirrgico estar
indicado:
- por fracaso del tratamiento conservador
- debilidad manifiesta de la musculatura intrnseca inervada por el cubital
- grado moderado o severo de atrapamiento confirmado por EMG
Existen tres posibilidades tcnicas:
a) Descompresin simple: Esta tcnica est indicada cuando la causa de la
compresin es la aponeurosis que une los dos vientres musculares del flexor carpi
ulnaris o bien la hipertrofia del mismo, pero manteniendo el nervio su posicin
normal. Es un procedimiento tcnicamente sencillo (seccin de la aponeurosis que
cubre el nervio) y seguro (prctica imposibilidad de producir lesin en el nervio y su
vascularizacin). Sin embargo, no existe posibilidad de localizar exactamente el sitio
de la compresin.
Tcnica:
- Incisin desde el punto medio situado entre el olcranon y el epicndilo medial,
extendindose 6 cm distalmente, paralelo al borde cubital.

- Localizar preservar las ramas nerviosas a ese nivel.

- Incisin de la aponeurosis flexora.
- Seccin de la banda aponeurtica del cubital anterior que se encuentra sobre el
nervio y ste es seguido distalmente entre los dos vientres musculares, identificando
y preservando las ramas nerviosas que se originan. El nervio cubital debe ser
explorado al menos hasta la mitad del tercio proximal del antebrazo.
- Si se encuentran signos de compresin y si hay aumento de tamao del tronco
nervioso en el segmento proximal a la compresin, se debe practicar la
epineurotoma.
- Al finalizar debe efectuarse la flexin y extensin pasivas del codo para asegurar
que el nervio se ha descomprimido y que en ste no se obsrva subluxacin en su
recorrido, lo que origina muchas veces problemas ms adelante y obliga a
reintervenir. Si despus de la descompresin apareciese subluxacin, se debe
recurrir a practicar una transposicin anterior del cubital.
b) Transposicin anterior submuscular del nervio: Es el procedimiento de eleccin en
la mayora de los casos de neuropata compresiva del nervio cubital a nivel del codo.
Las indicaciones son:
- Subluxacin del cubital a nivel del epicndilo medial con el codo en flexin.
- Deformidad en valgo del codo, generalmente como secuela de fracturas mal
consolidadas.
- Test de flexin del codo positivo, a pesar de haber realizado la descompresin.
La principal ventaja de esta tcnica es que cualquier patologa, que se pueda
identificar o no, causante del atrapamiento, puede ser solucionada cuando el nervio
cubital es transportado desde el tnel cubital a un nuevo lecho muscular bien
vascularizado, reduciendo la tensin del nervio y mejorando por ello el aporte
sanguneo.
Por el contrario, estamos hablando de una tcnica ms compleja, que obliga a una
exposicin amplia de todas las estructuras, lo que supone mayor riesgo de lesionar
ramas nerviosas y estructuras vasculares. En el postoperatorio, la inmovilizacin
prolongada del codo, puede tambin favorecer la formacin de bandas cicatriciales
que atrapen el nervio.
Tcnica:
- Incisin paralela al nervio, curvndola a lo largo del margen posterior del epicndilo
medial, entre 0,5-1 cm anterior al nervio, para evitar lesionar los nervios
cutneobraquiales.
- El nervio cubital se identifica inmediatamente posterior al epicndilo medial,
cubierto por una delgada fascia, y desde ah es seguido en sentido proximal unos 8
cm.
- El nervio discurre a lo largo del vientre medial del trceps y en ocasiones se pueden
observar fibras aponeurticas o anomalas anatmicas (msculo ancneo
epitroclear), que pueden influir en el atrapamiento.
- Posteriormente el nervio cubital es seguido distalmente desde la parte posterior del
epicdilo medial, seccionando la aponeurosis que une los dos vientres del msculo
cubital anterior, estrechamiento que a menudo es el lugar de la compresin.
- Se proseguir entre los dos vientres musculares, hasta donde la arcada y la fascia
del cubital anterior se dividen a la altura del tercio proximal del antebrazo,
exponiendo el nervio en un tramo de unos 8 cm y separndolo, junto con los vasos
acompaantes, de su lecho. Existe la posibilidad de limitar la intervencin a una
transposicin anterior subcutnea, acomodando el segmento nervioso disecado por
debajo del colgajo cutneo.
- Si se decide proseguir, se proceder a la identificacin del nervio mediano en el
tercio distal del brazo.
- Elevacin de los msculos flexores desde el epicndilo medial: vientre superficial
del cubital anterior, palmar mayor, palmar menor, pronador redondo y una parte del
flexor comn superficial.
- Si se realiza una transposicin submuscular parcial, una parte del pronador
redondo quedar sin elevar.
- Si se encontrara una banda aponeurtica entre estos msculos, ser resecada para
permitir un lecho contnuo al transportar el nervio.
- Exploracin y seccin, en caso necesario, de la arcada de Struthers y del tabique
medial intermuscular.
- Reparacin de la aponeurosis flexora en el epicndilo medial, para no crear una
banda fibrosa que cruce el nervio.

- Antes de cerrar la fascia sobre el tnel cubital, la fasciotoma del tercio proximal del
antebrazo permitir evitar un sndrome compartimental posterior.
En el postoperatorio se aplicar vendaje inmovilizador con frula durante 3 semanas
(Fig. 5).

Fig. 5.
c) Epicondilectoma: se basa en el concepto de que extirpando el epicndilo medial,
el nervio cubital encontrar su posicin ptima. Las ventajas de esta tcnica radican
en que:
- la mnima exposicin del nervio evita las lesiones en el mismo, en las ramas
musculares y vasos acompaantes
- alivio de la tensin del nervio cuando discurre por detrs del epicndilo medial
- recuperacin rpida
Los inconvenientes incluyen:
- prdida de la proteccin que otorga la prominencia del epicndilo medial,
exponindolo a sufrir traumatismos externos directos
- es imposible identificar el lugar exacto de atrapamiento ya que el nervio no se
explora en su recorrido
- la subluxacin del cubital que sigue a la epicondilectoma medial puede ocasionar
una banda fibrosa a nivel del tabique medial intermuscular a nivel proximal o sobre la
aponeurosis del msculo cubital anterior a nivel distal
- posibilidad de lesin de la articulacin del codo si el ligamento medial colateral es
seccionado
Las indicaciones de esta tcnica seran aquellos casos en los que una fractura mal
consolidada del epicndilo medial se considere causa del atrapamiento. El resto de
indicaciones (cbito valgo, artritis del codo, adherencias, tumores, etc.), son bastante
inespecficas.
Tcnica:
- Incisin de unos 8 cm de longitud, paralela al nervio cubital y entre 1-1,5 cm
anterior al mismo, centrada sobre la prominencia del epicndilo medial.
- Se prosigue directamente hacia el periostio de dicho epicndilo, hacia el tabique
medial intermuscular y la aponeurosis de los msculos flexores.
- Diseccin del periostio y seccin de la insercin comn de pronadores y flexores.
- El nervio discurre inmediatamente por detrs del epicndilo medial y puede ser
identificado por palpacin.
- Exposicin completa del epicndilo medial y cresta supracondilar.

- Extirpacin de ambos, suavizando posteriormente las aristas, con precaucin para

no penetrar en la articulacin y conservar intacto el ligamento colateral.
- Aplicacin de cera para reducir el sangrado.
- Sutura del periostio sobre la superficie sea para reinsertar las inserciones
musculares.
En el postoperatorio se mantendr un vendaje compresivo, iniciando los movimientos
de la articulacin en pocos das.

Criterio: La evaluacin preoperatoria determina la eleccin de la tcnica a emplear

para solucionar el atrapamiento. As:
Caso 1: Pacientes con signo de Tinel (+) > DESCOMPRESIN SIMPLE > si durante
sta no puede ser encontrado el lugar de la compresin dentro del tnel cubital >
TRANSPOSICIN ANTERIOR SUBMUSCULAR PARCIAL > si prosiguiendo la
descompresin, se observara que el nervio cubital se subluxa hacia delante con la
flexin del codo > TRANSPOSICIN ANTERIOR SUBMUSCULAR
Caso 2: Pacientes con subluxacin del nervio, codo valgo o test de flexin del codo
(+) > TRANSPOSICIN ANTERIOR SUBMUSCULAR

Neuropatas compresivas a nivel distal

Sndrome del canal de Guyn:

Etiologa: La neuropata por compresin del nervio cubital a nivel de la mueca, es

un sndrome poco frecuente que puede manifestarse con una gran variedad clnica
dependiendo de si la compresin afecta al propio nervio cubital o a las ramas
superficial o profunda del mismo.
Zona de compresin: El nervio cubital discurre en el tercio medio del antebrazo junto
a la arteria cubital por detrs del cubital anterior y a nivel del tercio distal del
antebrazo da una rama dorsal, que pasa al dorso de la mueca entre el cubital
anterior y el cbito; esta rama se divide en dos nervios digitales dorsales que
proporciona inervacin sensitiva al 5 dedo y mitad cubital del 4. El nervio cubital
contina su recorrido hacia la cara volar de la mano y entra junto con la arteria en el
canal de Guyon, de forma triangular:
- el techo: formado por el ligamento volar del carpo que se une con la insercin
tendinosa del cubital anterior en el hueso pisiforme y con la expansin distal de dicho
msculo, llamado ligamento pisiunciforme
- pared lateral: por la apfisis unciforme del hueso ganchoso y la insercin del
ligamento transverso del carpo
- pared medial: unin fibrosa del ligamento pisiunciforme y el hueso pisiforme.
Dentro del canal, el nervio se bifurca en las ramas superficial y profunda.
En la mayora de los pacientes, el inicio de esta neuropata compresiva est mal
definido y a menudo se asocia a actividades laborales que pueden provocar
repetidos microtraumatismos a este nivel. Otras veces se asocia a:
- traumatismos: fractura de la apfisis unciforme
- tumores: gangliones, lipomas
- variaciones anatmicas: msculos anmalos que cruzan el canal
- alteraciones vasculares: trombosis o aneurismas de la arteria cubital

Diagnstico:
a) Anamnesis: Los sntomas, en general, son menos evidentes que en la compresin
proximal del nervio. Es una sintomatologa sensitivo-motora que no incluye la rama
dorsal sensitiva del nervio (que reflejara una compresin ms proximal):
- parlisis de intrerseos
- hipoestesia en el rea de distribucin
- atrofia eminencia hipotenar
- impotencia funcional de diferente intensidad
b) Exploracin fsica: Podemos encontrar:
- Signo de Tinel
- Signo de Froment
- Test de Allen para confirmar la circulacin colateral cubital, que si est enlentecida
puede confirmar la presencia de trombosis o aneurisma de la arteria cubital en el
canal de Guyon como origen del atrapamiento.
c) Exploraciones complementarias: Como siempre el estudio neurofisiolgico

confirma el diagnstico. La radiologa y RMN nos permitirn descartar patologas

asociadas como causa de compresin.

Tratamiento: La tcnica quirrgica consiste en :

a.- Incisin sobre el borde radial del msculo flexor carpi ulnaris por encima del
pliegue proximal de la mueca, cruzando ste en zig-zag en direccin al 4 radio,
para permitir la visualizacin del nervio y arteria cubitales.
b.- El nervio debe ser aislado sobre la mueca y seguido distalmente a travs del
canal, separando hacia cubital el msculo cubital anterior, pisiforme y ligamento
pisiunciforme.
c.- Las ramas para los msculos hipotenares y el palmar menor, as como las ramas
superficial y profunda, pueden ser identificadas y preservadas con este abordaje. La
rama cutneo-palmar no se expone durante la descompresin del canal de Guyon.
d.- Cuando la incisin en su prolongacin en la palma de la mano se acerca a la
zona habitual de incisin para el tratamiento del STC, la descompresin del canal de
Guyon se puede combinar con la del tnel del carpo seccionando el retinculo flexor
hasta la altura del pliegue proximal de la mueca.

NERVIO RADIAL
Consideraciones anatmicas
Situado al principio por detrs de la arteria axilar, rodea la difisis humeral desde dentro hacia fuera
y luego desciende hacia el codo en el canal biccipital externo, donde se divide en sus tres ramas
terminales:

La rama anterior, sensitiva, que desciende en el compartimento anterior del antebrazo por
debajo del supinador largo y por fuera de la arteria radial
La rama posterior, motora, se introduce en el supinador corto pasando por debajo de la
arcada de Frohse; el nervio rodea el cuello del radio, entre las dos cabezas del supinador
corto; emerge de este msculo en el compartimento posterior del antebrazo dando ramas
para los msculos de esta zona, desciende contra la cara posterior de la membrana
intersea y proporciona ramas sensitivas para le mueca.

El nervio radial inerva todos los extensores del codo, mueca y extrnsecos de los dedos: El
territorio sensitivo se limita a la mitad externa del dorso de la mano (Fig. 6).

Fig. 6.

Neuropatas compresivas a nivel proximal alto

Tabique intermuscular lateral:

La compresin del nervio radial a nivel humeral se asocia a traumatismos del codo (fracturas
con desplazamiento de segmentos seos) y tambin como secuela de la reduccin y
osteosntesis de fracturas de hmero, especialmente si se utiliza un abordaje anterolateral.

Neuropatas compresivas a nivel proximal

Sndrome del tnel radial y del interseo posterior:

Etiologa: La neuropata por compresin a nivel del antebrazo proximal es la ms

frecuente de las del nervio radial. Las posibles zonas de compresin a este nivel son:
- Bandas fibrosas anteriores a la cabeza del radio, en la entrada al tnel radial
- Vasos radiales recurrentes, de Henry), que cruzan el nervio para nutrir al msculo
supinador largo (brachioradialis) y al primer radial externo (extensor carpi radialis
longus)
- Margen tendinoso del segundo radial externo (extensor carpi radialis brevis)
- Arcada de Frohse, la ms frecuente, que forma una banda ligamentosa sobre la
rama profunda del radial (sndrome del interseo posterior), cuando ste entra en el
supinador largo
Al igual que el resto de atrapamientos nerviosos de la extremidad superior, en
muchas ocasiones no es fcil identificar la causa que origina este cuadro,
atribuyndose a microtraumastismos repetitivos en determinadas actividades
laborales (supinacin forzada del antebrazo). Otras veces la causa puede ser un
traumatismo a este nivel o la presencia de tumores (lipomas, gangliones).

Diagnstico:
a) Anamnesis: La clnica va a estar en funcin del nivel del atrapamiento, lo que
condicionar la existencia de trastornos motores, sensitivos o ambos a la vez.
En general aparece dolor e impotencia funcional variable en la musculatura
extensora y supinadora del antebrazo. Si los fascculos nerviosos de la rama
sensitiva estn comprimidos, el dolor se irradiar hacia la regin dorso-radial de la
mano, con parestesias y disestesias en la zona.
El dolor se localiza en la masa muscular extensora distalmente al codo y la
irradiacin puede ser distal o hacia el hombro y el cuello; empeora con los
movimientos.
Pesadez y debilidad son frecuentes, lo que a menudo hace que se confunda con una
epicondilitis lateral y de hecho no es raro que coexistan, habiendo sido tratados
estos pacientes con infiltraciones de corticoides sin xito.
Puesto que las dos ramas del radial pueden estar envueltas, el paciente se puede
quejar ocasionalmente de impotencia funcional relativa en la extensin de los dedos.
Cuando la compresin es pura del interseo posterior, adems de dolor, aparecen
sntomas motores, sin alteraciones de la sensibilidad.
b) Exploracin fsica: Con algunas pruebas funcionales podemos reproducir los
sntomas y relacionarlo con la posible zona de compresin. As:
- Flexin del codo con supinacin del antebrazo y mueca en posicin neutra >
banda fibrosa anterior a la cabeza del radio
- Pronacin pasiva del antebrazo (codo en flexin de 45-90 grados y mueca en
flexin completa) > compresin por segundo radial externo
- Supinacin isomtrica activa desde la posicin de pronacin completa > Arcada de
Frohse
c) Exploraciones complementarias: El estudio neurofisiolgico confirma el
diagnstico clnico y establece el lugar de compresin, el grado de atrapamiento y el
diagnstico diferencial con la epicondilitis lateral. La radiologa y RMN para
comprobacin de patologas asociadas.

Tratamiento: El tratamiento quirrgico est indicado en las siguientes situaciones:

- Fracaso del tratamiento conservador (reposo, frulas, infiltraciones)
- Progresin de los sntomas de la neuropata
- Confirmacin y localizacin del lugar del atrapamiento por EMG
La intervencin bsica es la exploracin del nervio radial en su recorrido. Existen dos
posibilidades:
a) Abordaje posterior: est indicado cuando previamente se ha podido establecer la
compresin a nivel de la arcada de Frohse. La tcnica consiste en:
- Incisin comenzando 2 cm por encima del epicndilo lateral y prosiguiendo unos 7
cm en sentido distal
- Diseccin hasta exponer el supinador largo y, ms proximal, el nervio radial
- Exploracin del nervio, supinador largo y arcada de Frohse
Las ventajas de este abordaje son:

- Diseccin limitada
- Escasa morbilidad
- Cicatriz resultante ms esttica
El inconveniente es la limitada exposicin anatmica.
b) Abordaje anetro-lateral: En aquellos casos en los que la zona de atrapamiento no
puede localizarse preoperatoriamente a nivel de la arcada de Frohse, se necesitar
un abordaje ms amplio para identificar la zona de compresin, explorar el nervio
radial y aliviar el atrapamiento. La tcnica consiste en:
- Incisin que comienza lateralmente 5 cm por encima del pliegue de flexin del codo
y contina atravesando dicho pliegue a lo largo del borde cubital de la zona
correspondiente a los vientres musculares del supinador largo y de los dos radiales.
- El nervio es localizado entre el msculo braquial anterior y el supinador largo, justo
sobre el pliegue de flexin.
- Es conveniente explorar el trayecto distal del nervio radial, desde el primer lugar
potencial de compresin (bandas fibrosas anteriores a la cabeza del radio).
- Los vasos radiales recurrentes que cruzan el nervio, deben ser ligados y
seccionados.
- Puesto que la intervencin se realiza con el antebrazo en supinacin, es difcil
visualizar la zona potencial de compresin a nivel del margen tendinoso del segundo
radial, a menos que se prone pasivamente el antebrazo y se flexione la mueca; una
vez realizada esta maniobra, si se sospecha que ste es el lugar de la compresin,
se debe seccionar el margen tendinoso.
- Finalmente, la exploracin se contina hacia la arcada de Frohse, donde la rama
posterior se introduce en el espesor del supinador por debajo de la arcada; sta
debe ser seccionada con cuidado de no lesionar la rama nerviosa para el vientre
superficial.
- Para una adecuada exploracin del nervio radial hasta la zona donde se ramifica, el
vientre superficial del supinador debe ser seccionado y liberar el nervio hasta el
margen distal del supinador.
En el postoperatorio, se mantendr inmovilizacin con frula durante 2-3 semanas,
iniciando movimientos de pronacin-supinacin al cabo de 1 semana y volviendo a
colocar la frula.
Neuropatas compresivas a nivel distal

Sndrome de Wartenberg:
La lesin aislada de la rama superficial sensitiva del nervio radial a nivel del tercio distal del
antebrazo, origina dolor, parestesias y disestesias.

Etiologa: La rama superficial del radial se origina unos 4 cm en sentido distal al

epicndilo lateral y discurre por el borde radial del antebrazo, por debajo del
supinador largo junto con los vasos acompaantes. A nivel del tercio medio, el nervio
pasa de dorsal hacia subcutneo entre el msculo segundo radial y el supinador
largo, siendo una banda fibrosa de la aponeurosis profunda del antebrazo, causa
habitual de atrapamiento a este nivel de la rama superficial del radial. Posteriormente
se divide en dos o ms ramas qie aportan sensibilidad a la mitad dorso-radial de la
mano y articulacin interfalngica proximal de 2, 3 y mitad radial de 4 dedo. Una
importante rama volar inerva una pequea rea de la base del pulgar y eminencia
tenar.
Es preciso tener en cuenta las frecuentes variaciones anatmicas de esta rama
superficial, ya que pueden confundir en su sintomatologa:
- Inervacin completa del dorso de la mano
- Recorrido superficial, en vez de profundo, en relacin al supinador largo
- Inervacin de su rea correspondiente, por el nervio msculo-cutneo.
Entre las patologas asociadas, encontramos:
- Hematomas en antebrazo
- Tumores propios del nervio o que produzcan compresin extrnseca
- Trombosis de vasos recurrentes
- Lesiones del nervio: traumatismos, yatrogenia
- Anomalas musculares
- Uso de relojes, pulseras y brazaletes apretados

Diagnstico:
a) Anamnesis: Presentan dolor persistente a nivel dorso-radial del antebrazo, que se
irradia hacia el lado radial del dorso de la mano y dorso de 1,2 y 3 dedos.
Tambin manifiestan estos pacientes, adormecimiento y hormigueo.
b) Exploracin fsica:
- Signo de Tinel (+): dolor a la percusin sobre el nervio radial, por encima de la
estiloides radial, a lo largo del borde dorsal del supinador largo, que se irradia a la
zona de inervacin acompaadp de adormecimiento.
- Provocacin de los sntomas con pronacin forzada del antebrazo contra
resistencia, mantenida durante 30-60 segundos.
- Signo de Finkelstein (+)
c) Exploraciones complementarias: El estudio neurofisiolgico establece el
diagnstico final.

Tratamiento: Si fracasa el tratamiento conservador y tras la inmovilizacin con

frula, los sntomas reaparecen con los movimientos activos, est indicado proceder
a la exploracin quirrgica del nervio radial superficial. La tcnica consiste en:
a.- Incisin en zig-zag o en S, desde cara volar del supinador largo, extendindose a
tercio medio de cara lateral de antebrazo hasta el lado dorso-radial de la mueca, a
la altura de la articulacin carpo-metacarpiana.
b.- Separacin del supinador en la zona proximal de la incisin.
c.- Identificacin del nervio radial por debajo del msculo.
d.- Seguimiento distal del nervio por debajo del supinador e identificacin del paso
hacia subcutneo en tercio distal del antebrazo.
e.- La diseccin subcutnea distal debe ser cuidadosa para visualizar el tendn del
supinador largo, por debajo del que pasa el nervio radial superficial.
f.- Cuando se encuentre atrapado entre el margen tendinoso del supinador, margen
del primer radial y banda fibrosa de la aponeurosis superficial del antebrazo entre
estos msculos, se proceder a la seccin del margen tendinoso y de las fibras
aponeurticas.
g.- Diseccin del trayecto nervioso hasta la articulacin carpo-metacarpiana del
pulgar.
En el postoperatorio se aplicar frula, pero es importante la rpida movilizacin de
la mueca para impedir adherencias sobre el nervio.

NERVIOS DIGITALES
Las verdaderas neuropatas por compresin de los nervios digitales son poco frecuentes. Las
lesiones a este nivel normalmente son el resultado de traumatismos locales (contusiones), que a
menudo no recuerdan los pacientes, y que se solucionan espontneamente despus de varios
meses. Aparece dolor y trastornos de la sensibilidad (disestesias).
En algunos casos, la presin ejercida de manera habitual por el uso de instrumentos de trabajo,
tijeras por ejemplo, puede ocasionar una paresia por compresin del nervio digital dorsal sensitivo
en el lado radial del pulgar (quiralgia parestsica).
El tratamiento generalmente es conservador, con reposo y evitando la actividad patgena, si
existiera.

BIBLIOGRAFA
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En Ciruga Plstica, Reconstructiva y Esttica. Vol. IV: Editor: Felipe Coiffman. Ed. Masson
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Vol II. Editor: D.P.Green. Ed. Churchill Livingstone, Nueva York. Pp. 957-994
4. Hayes, C.W. Compression neuropathies in the upper limb. En Grabb and Smiths Plastic
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Peripheral Nerve Problems. Editores Omer y Spinner. Ed. Saunders, Philadelphia, 1980.
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7. Spinner M. Management of nerve compression of the upper extremity. En Management of
Peripheral Nerve Problems. Editores Omer y Spinner. Ed. Saunders, Philadelphia, 1980.
Pp. 569-590
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II. Editores P.J. Dick y P.K. Thomas. Ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia. Pp. 993-996
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 59. LESIONES AGUDAS DE LOS NERVIOS PERIFERICOS

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Martina Marn Gutzke. Residente 4 ao. Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)
Jos Ramn Castell Fortet. Mdico adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Universitario
Puerta de Hierro (Madrid)
Xavier Santos Heredero. Jefe del Servicio de Ciruga Plstica. Hospital del Aire (Madrid)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

HISTORIA
Hasta finales del siglo XVIII se crea que los nervios no se regeneraban. A lo largo del siglo XIX se
desarroll el debate sobre la regeneracin nerviosa. Los Monogenistas, apoyados por Waller,
defendan el hecho que tras una seccin de un nervio, los axones del segmento proximal seguan
conectados al cuerpo neuronal y por ello permanecan viables, y los del segmento distal
degeneraban. Los Poligenistas por el contrario crean que eran los axones distales los que
permanecan y posteriormente se reanastomosaban con el segmento proximal.
En 1905 Ramn y Cajal us una tcnica novedosa para la observacin directa de los axones e
introduce el concepto de la regeneracin nerviosa guiada por quimiotaxis.
Mitchell describi la causalgia secundaria a la lesin de un nervio perifrico. Tinel trat lesiones
nerviosas durante la primera guerra mundial y describi el signo de calambre de la regeneracin
nerviosa que lleva actualmente su nombre. Seddon en Inglaterra y Woodhall en Estados Unidos
durante la segunda guerra mundial realizaron neurorrafias primarias y secundarias e injertos
nerviosos. Sunderland (1945) despus de la segunda guerra mundial describi la anatoma interna
del nervio y la sutura fascicular microquirrgica conocida actualmente. Los resultados de la
reparacin e injertos nerviosos mejoraron significativamente con la introduccin de la microciruga.

ANATOMA
Todo nervio perifrico est constituido por fibras nerviosas agrupadas en fascculos (funculos).
Cada fascculo est compuesto predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivas o
simpticas, aunque todas ellas pueden estar contenidas en un fascculo.
Cada fibra nerviosa (axn) est rodeada por una lmina de tejido conectivo denominada endoneuro
cuya funcin es la proteccin y nutricin de los axones. Los fascculos se hayan rodeados uno por
uno por una lmina de tejido conectivo definida como perineuro y que contribuye a la fuerza tensil
del nervio. Los grupos fascculares se agrupan por tejido areolar laxo denominado epineuro que los
nutre y protege. El tronco nervioso constituido por numerosos fascculos presenta una movilidad
considerable dentro del epineuro. La proporcin entre tejido nervioso y tejido conectivo vara segn
el tipo de nervio y la localizacin. El tejido conectivo entre los fascculos se denomina tejido
interfascicular siendo una prolongacin del epineuro. Los fascculos se van ramificando y
anastomosando entre ellos formando un plexo nervioso intraneural que lleva a continuas
variaciones de la topografa fascicular (Sunderland). Dichas interconexiones son frecuentes en los
segmentos proximales e infrecuentes en los distales, permitiendo una diseccin interfascicular en
los segmentos nerviosos distales sin lesionar las fibras nerviosas (Jabaley y colaboradores, 1980).
En trminos generales, el mayor grado de anastomosis interfascicular aparece a nivel del plexo
lumbar y braquial. En la reparacin nerviosa es importante respetar dicha distribucin fascicular
para obtener un buen resultado.

Fig. 1. Anatoma del nervio

El aporte vascular lo constituye un plexo vascular complejo, compuesto por dos sistemas arteriales
uno extrnseco y otro intrnseco anastomosados entre s. El sistema extrnseco se localiza en la
superficie del nervio manteniendo una posicin relativamente constante a lo largo de toda la
longitud del nervio, aportando de forma mesoneural un nmero de arterias nutricias que varan en
tamao y nmero y penetran en el nervio a intervalos irregulares. Las porciones proximales a la
articulacin del codo de los nervios mediano y cubital presentan una vascularizacin
predominantemente intraneural (Sunderland, 1945). Dichas ramas nutricias se ramifican
repetidamente y se anastomosan con el sistema arterial intrnseco, localizado longitudinalmente en
todas las lminas conectivas del nervio, creando un sistema interconectado. Los sistemas arteriales
son tortuosos para permitir un desplazamiento longitudinal amplio del nervio previa constriccin
vascular secundaria a la tensin ejercida con los cambios posturales. Los capilares endoneurales
presentan las mismas caractersticas estructurales y funcionales de los capilares del sistema
nervioso central, representando una prolongacin de la barrera vascular cerebral. Las clulas
endoteliales de los capilares del endoneuro estn interconectadas mediante uniones intercelulares
(tight junctions), creando un sistema impermeable a una gran variedad de macromolculas,
incluyendo las protenas. Esta barrera se ve lesionada por isquemia, traumatismo y toxinas, al igual
que por histamina y serotonina procedente de los mastocitos. Los vasa vasorum estn controlados
por el sistema nervioso simptico.
Un nervio perifrico seccionado puede ser separado de su lecho y mesoneuro aproximadamente 8
cm. distal o proximal a la ltima rama mesoneural sin presentar isquemia su segmento proximal
(Smith, 1966), sin seccionar se puede llegar hasta los 16 cm., una longitud mayor implicara una
devascularizacin y un comportamiento como un injerto nervioso.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES NERVIOSAS

La clasificacin ha sido establecida por Seddon en 1943, ampliada por Sunderland en 1951 y
mejorada por Mackinnon. Seddon clasifica las lesiones nerviosas en tres grandes grupos:
neuroapraxia, axonotmesis y neurotmesis.

Neuroapraxia: se define por un bloqueo de conduccin local, con parlisis, en ausencia de

degeneracin Walleriana distal presentando una recuperacin funcional completa (das o
semanas). Macroscpicamente el nervio no presenta lesiones, histolgicamente aparecen
segmentos desmielinizados. Al no existir lesin axonal no existe regeneracin y con ello
tampoco existe signo de Tinel a nivel de la lesin.
Axonotmesis: se define por una discontinuidad axonal y una degeneracin Waleriana distal
y una regeneracin axonal proximal. Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos.
La recuperacin nerviosa ser de 1,5mm. por da.
Neurotmesis: es la lesin nerviosa ms severa, equivalente a una disrupcin fisiolgica del
nervio completa, pudiendo o no existir una seccin nerviosa en el momento.
Tras la lesin la funcin nerviosa degenera de forma secuencial: motora, sensibilidad

propioceptiva, tacto, temperatura, dolor y componente simptico. La recuperacin nerviosa

se refleja en sentido inverso.
Sunderland ampli la clasificacin sobre la base que la axonotmesis presenta un abanico pronstico
muy variado. Subdividi la axonotmesis de Seddon en tres grados, dependiendo del grado de lesin
del componente conectivo del nervio.

Tipo I: equivalente a la neuroapraxia. La recuperacin funcional es completa al cabo de

semanas o meses.
Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan intactos, pero los axones estn
fisiolgicamente interrumpidos. Dado que el endoneuro est ntegro la regeneracin axonal
est dirigida a lo largo de su recorrido original y por ello se puede esperar una recuperacin
funcional completa. El tiempo de recuperacin depende del nivel de la lesin (generalmente
meses), dado que los axones deben regenerarse distalmente hasta el rgano diana.
Tipo III: el endoneuro est interrumpido, quedando ntegro el perineuro. La recuperacin
funcional es incompleta por una serie de razones: la primera es una lesin retrgrada de los
cuerpos celulares de mayor grado, que puede llegar a destruir la neurona o retrasar su
recuperacin. En segundo lugar aparece fibrosis interfascicular por presentar una lesin del
endoneuro, lo que interfiere en la regeneracin axonal. La tercera es el resultado de un
mayor lapso de tiempo para inervar al rgano diana que ha podido sufrir cambios
secundarios a la denervacin que impidan una recuperacin completa.
Tipo IV: la integridad del nervio se debe a un tejido cicatricial que contiene los fascculos
nerviosos interrumpidos. La degeneracin retrgrada y la fibrosis interfascicular es ms
acusada, por lo que la recuperacin es mnima. Presenta un signo de Tinel a nivel de la
lesin que no progresa hacia distal, se espera un lapso de tres meses previa ciruga. ste
grado precisa la reseccin del segmento lesionado y la reparacin quirrgica o la
reconstruccin nerviosa.
Tipo V: equivalente a la neurotmesis. Dado que se da en lesiones abiertas siempre est
indicada una exploracin quirrgica. La recuperacin funcional espontnea no existe.
La clasificacin de Sunderland presenta una descripcin anatmica de la lesin nerviosa,
estando su utillidad clnica en debate. La mayora de las lesiones no se pueden clasificar en
un slo grado dado que las lesiones mixtas son frecuentes a nivel de los nervios perifricos.
Por ello Mackinnon ha descrito un VI grado de lesin nerviosa que representa distintos
grados de Sunderland en un mismo segmento nervioso lesionado. La subclasificacin de la
axonotmesis es improbable preoperatoriamente, siendo slo realizable mediante un estudio
histolgico del nervio lesionado.

FISIOLOGA DE LA DEGENERACIN NERVIOSA

La lesin nerviosa desencadena una serie de acontecimientos fisiopatolgicos predecibles a nivel
del cuerpo celular, del segmento nervioso proximal y distal, de la zona lesionada y de los rganos
diana. Varias horas despus del traumatismo se objetiva un proceso de cromatolisis en el cuerpo
celular, secundario al aumento de su contenido en ARN, apareciendo ms redondeado (edema),
ms eosinfilo y con su ncleo desplazado hacia la periferia. El metabolismo celular cambia hacia la
sntesis de protenas de membrana (tubulina, actina) en un intento de reconstruir el citoesqueleto
axonal, disminuyendo la sntesis de neurotransmisores.
En 1850 Waller describi cambios especficos a nivel del segmento distal de nervios glosofaringeos
e hipoglosos de ranas. Dichos cambios tambin se producen en la porcin lesionada del segmento
proximal, dependiendo su extensin de la severidad del traumatismo, pudiendo sobrepasar el
ndulo de Ranvier ms prximo. El trmino de degeneracin Walleriana define los cambios del
segmento distal de nervios mielinizados, independientemente que se produzca el mismo proceso en
el segmento proximal. Se inicia a las 48-96 horas de la seccin presentando una desorganizacin
axonal y una degeneracin de la mielina. Dicho proceso se ve completando con la fagocitosis por
parte de los macrfagos de los detritus celulares y la estimulacin de la proliferacin de las clulas
de Schwann. Dichos macrfagos sintetizan dos importantes citoquinas (interleuquina I y factor de
crecimiento insulin-like tipo I). La interleuquinna I estimula la sntesis local de factores de
crecimiento y el factor de crecimiento insulin-like favorece la regeneracin axonal.
El tubo endoneural formado por el endoneuro intacto y la membrana basal de las clulas de
Schwann se colapsa y disminuye en dimetro, siendo rellenado por macrfagos y clulas de
Schwann denominndose bandas de Bungner. Dichas bandas crean un microambiente promotor
para la regeneracin axonal.
La lesin nerviosa puede llegar a interrumpir la barrera vascular, pudiendo entrar en contacto el
nervio lesionado con protenas no conocidas y por ello iniciar una reaccin autoinmune dado que las
protenas actan como un antgeno. ste mecanismo potencia los procesos degenerativos.
Los rganos diana motores y sensitivos presentan cambios secundarios a la denervacin. Los
msculos comienzan a disminuir su volumen a la primera semana, presentando una atrofia

progresiva de las fibras musculares y una sustitucin por tejido conectivo a los tres meses. La
movilizacin pasiva y la inmovilizacin en posiciones adecuadas pueden ayudar a la prevencin de
la fibrosis por denervacin. La recuperacin funcional motora depende del lapso de tiempo
denervado, siendo excelente entre 1 y 3 meses, siendo funcional hasta el primer ao y siendo
improbable pasados tres aos.
Al contrario que los msculos, los rganos sensitivos pueden llegar a ser reinervados largos
periodos despus de la denervacin. Aunque no se ha definido un periodo crtico de reinervacin
sensitiva , un retraso de 6 meses en la reparacin nerviosa disminuye la recuperacin funcional
(discriminacin entre dos puntos). Tras un ao de denervacin slo se puede esperar una
recuperacin de la sensibilidad propioceptiva con una discriminacin de dos puntos mnima. Los
factores de crecimiento nerviosos presentan una accin sobre los axones adyacentes no
lesionados, promoviendo su ramificacin para reinervar las reas denervadas de los axones que no
presentan proceso de regeneracin.

FISIOLOGA DE LA REGENERACIN NERVIOSA

Durante las primeras seis horas se produce una regeneracin axonal de varios milmetros desde el
ndulo de Ranvier terminal a travs de los espacios creados por la retraccin de las clulas de
Schwann. Dicho primer brote axonal es sustituido durante las primeras 27 horas por un brote axonal
permanente que presenta su citoesqueleto conformado creando una unidad regeneradora
delimitada por el perineuro. Inicialmente constituida por fibras amielnicas independientemente del
nervio de origen pudiendo llegar a ser mielnicas posteriormente. A nivel del extremo distal de cada
brote axonal se encuentra una filopodia rica en actina denominada cono de crecimiento. Dicho cono
es una estructura mvil especializada como aparato explorador presentando una afinidad por la
superficie interna de la lmina basal de las clulas de Schwann.
El cono segrega proteasas que disuelven la matriz a su paso para facilitar el camino hacia su
rgano diana. Un retraso en la regeneracin axonal de varios das a semanas atribuible al tejido
cicatricial puede llevar a la formacin de un neuroma secundario a la incapacidad del cono de
alcanzar el rgano diana quedando perdido en el tejido extraperineural. Clnicamente se ve reflejado
por dolor crnico y ausencia de recuperacin funcional.
El cono de crecimiento responde a cuatro clases de factores: (1) neurotrficos, (2) promotores
axonales, (3) sintetizadores de matriz y (4) metablicos.
Los factores neurotrficos son protenas macromoleculares presentes en receptores motores y
sensitivos denervados. Tambin se localizan a nivel de las clulas de Schwann. Ayudan en la
supervivencia, extensin y maduracin neuronal. El factor neurotrfico original es un factor de
crecimiento que aparte de promover la supervivencia y el crecimiento axonal tambin presenta una
funcin quimiotctica como gua de la regeneracin axonal y afecta a la morfologa del cono de
crecimiento.
Otros factores neurotrficos son: factor neurotrfico ciliar y el factor de crecimiento del nervio motor,
que tambin juegan un papel importante en la supervivencia y la regeneracin neuronal. Los
factores promotores axonales son glicoproteinas unidas a algn substrato que promueven el
crecimiento axonal. La laminina, uno de los componenetes mayoritarios de la lmina basal de las
clulas de Schwann, est unida al colgeno tipo IV, a proteoglicanos y a entactina, y se ha
demostrado que aceleran la regeneracin axonal. La fibronectina, molculas de adhesin neuronal
y N-cadherin son otros factores promotores axonales.
El fibrgeno es un factor sintetizador de matriz, polimeriza junto a la fibronectina para formar una
matriz de fibrina, que es un importante substrato para la migracin celular en la regeneracin
nerviosa.
Los factores metablicos son un conjunto de sustancias que facilitan la regeneracin nerviosa pero
no pueden ser clasificadas en ninguno de los tres grupos anteriores. Entre ellos se incluyen factores
de crecimiento fibroblsticos cidos y bsicos, insulina, factor de crecimiento similar a la insulina,
leupeptin, inhibidor de la proteasa derivado de la gla, estimulacin elctrica y hormonas (tiroideas,
corticotropinas, estrgenos y testosterona).

REINERVACIN DISTAL
Tras la denervacin, las estructuras distales estn sometidas a una serie de cambios. En lesiones
de nervios perifricos mayores (plexo braquial) el hueso comienza a presentar osteoporosis por la
ausencia de movimiento, las articulaciones y los tejidos blandos comienzan con fibrosis,
retracciones y rigideces. Los msculos comienzan a atrofiarse presentando una fibrosis intersticial
pero permaneciendo viables un mnimo de dos aos. Existe una prdida inicial de peso de un 30%
en el primer mes, entre un 50 y 60 % en el segundo y alcanzando una atrofia muscular
relativamente estable entre un 60 y 80 % al cuarto mes aproximadamente. sta atrofia muscular se
ve reflejada en los cortes histolgicos por un descenso importante del volumen de las fibras
musculares de aproximadamente un 80-90%. El nmero de placas motoras aumenta y los msculos
presentan un estado de hipersensibilidad que se refleja por fasciculaciones clnicas. Con la

progresin de la fibrosis disminuye la posibilidad de la recuperacin funcional tras la reinervacin si

sta no ocurre a lo largo del primer ao.
Distalmente los nervios sensitivos buscan sus rganos diana (corpsculos de Meissner, corpsculos
de Ruffini y clulas de Merkel). Existe unanimidad sobre la degeneracin de los rganos sensitivos
distales pero el lapso de tiempo en el cual permanecen funcionalmente reinervables no est tan
claro, presentando un rango entre uno y varios aos. Al igual que ocurre con la reinervacin
muscular, a mayor precocidad de reinervacin mayores son las posibilidades de una recuperacin
funcional completa.

NEURORRAFIA
Inicialmente se crea que se deba esperar unas tres semanas previa reparacin nerviosa para
permitir el proceso de degeneracin Walleriana. Mackkinnon y otros autores demostraron que una
neurorrafia en el momento de la seccin nerviosa se asocia a mejores resultados.
Existen una serie de requisitos para realizar una reparacin nerviosa primaria (primera semana) con
cierta garanta de xito: una herida limpia, un aporte vascular adecuado, la no existencia de un
componente lesivo de compresin y una cobertura de tejidos blandos adecuada. La estabilidad
sea es imprescindible y la sutura nerviosa debe presentar la mnima tensin.
A pesar de que la neurorrafia clsica aboga por sutura nerviosa sin tensin, Hentz y colaboradores
demostraron en un estudio con primates que una reparacin nerviosa directa bajo una tensin
moderada presenta una recuperacin funcional mejor que una sutura sin tensin gracias a la
interposicin de un injerto nervioso.
Existen distintas tcnicas de sutura nerviosa primaria:

reparacin epineural

reparacin de grupos fasciculares

reparacin de fascculos individuales

utilizacin de varias de ellas

Toda sutura nerviosa se debe realizar con sistemas de magnificacin (lupas o microscopio).
Inicialmente se realiza una escisin de la porcin lesionada de los extremos nerviosos hasta
obtener un segmento de apariencia normal.
Reparacin epineural
Indicada ante lesiones de uno o pocos fascculos. Sutura nerviosa que coapta ambos segmentos
nerviosos mediante puntos de sutura no reabsorbible a nivel del epineuro con una tensin tal que
aproxime ambos segmentos sin presentar herniacin de los fascculos a travs de la sutura. La
orientacin se basa en los vasos nutricios longitudinales de la superficie del nervio.

Fig. 2. Sutura perineural

Reparacin de grupos fasciculares
Ante un nervio grueso con mltiples fascculos se puede mejorar la reparacin mediante la sutura
de los distintos grupos fasciculares por separado. Para ello es preciso identificar los distintos grupos
fasciculares en ambos segmentos nerviosos (proximal y distal) para poder realizar una sutura
epineural interfascicular. Aplicable a aquellos nervios que presenten una topografa conocida que no
presente numerosas anastomosis interfasciculares, como por ejemplo el nervio cubital o mediano
en sus porciones distales o el nervio radial a nivel del codo.

Fig. 3. Sutura fascicular

Reparacin de fascculos individuales
Existen diversas tcnicas para identificar los fascculos en los segmentos proximal y distal del nervio
lesionado:

estimulacin elctrica intraoperatoria

tcnicas histoqumicas

La estimulacin elctrica requiere anestesia local y la colaboracin del paciente. Se estimulan los
distintos fascculos del segmento proximal percibiendo el paciente sensaciones sensitivas
localizadas si es un fascculo sensitivo o nada o dolor en caso de estimular un fascculo motor. Por
el contrario la estimulacin del segmento distal respondera con una contraccin en caso de ser un
fascculo motor (slo los primeros das previa degeneracin Walleraina) y con ausencia de
respuesta en el caso de ser sensitivo.
Las tcnicas histoqumicas identifican la acetilcolinesterasa presente como neurotransmisor de los
axones motores mielnicos y la anhidrasa carbnica presente en los axones sensitivos mielnicos.
Para ello se toman pequeas muestras de tejido de ambos extremos nerviosos para aplicar las
distintas tcnicas. La tincin con la anhidrasa carbnica lleva unos doce minutos, la de la
colinesterasa una hora. La tincin persiste 35 das en el segmento proximal y 9 en el distal. Dicha
tcnica es til tanto para la reparacin primaria inmediata como tarda (reparacin despus de la
primera semana).
Existen defensores de la sutura fascicular porque con ello se consigue una mejor alineacin axonal
y existen escpticos que han demostrado resultados funcionales similares con una sutura epineural
y refieren un incremento en la fibrosis y en la lesin vascular del nervio con una sutura fascicular
dado que requiere una diseccin interfascicular. Lundborg y colaboradores defienden el hecho que
mediante la sutura fascicular se asegura una orientacin axonal correcta pero no existen evidencias
claras de un mejor resultado funcional que con una sutura epineural menos exacta pero ms simple.
La sutura ideal es un nylon monofilamento por su fcil manejo y su buena tolerancia.

INJERTOS NERVIOSOS
Indicados en los casos en los que la sutura primaria de los extremos nerviosos presente una tensin
excesiva. El hecho de presentar dos suturas nerviosas no es ningn problema porque los axones
son capaces de atravesar dos lneas de sutura sin tensin que una en condiciones desfavorables.
Aunque no se considera una polarizacin de los injertos nerviosos se aconseja insertar el injerto
nerviosos con una orientacin inversa a la suya original, para disminuir las probabilidades de una
dispersin axonal a travs de las ramas nerviosas distales existentes en el injerto. El injerto debe
ser aproximadamente de un 10 a un 20% ms largo que el defecto nervioso, dado que el injerto se

acorta por la fibrosis del tejido conectivo. Se ha demostrado que el injerto nervioso como los suturas
nerviosas adquieren la misma fuerza tensil que el nervio reparado a las cuatro semanas.
Homoinjertos
El nervio donante princeps es el nervio sural (30 a 40 cm) existiendo otras posibilidades: nervio
cutneo antebraquial medial (20 cm), nervio cutneo femoral lateral (30 cm), nervio cutneo
antebraquial dorsal (15 a 20 cm), nervio cutneo antebraquial lateral (15 cm), rama superficial del
nervio radial (25 cm), nervios intercostales (20 cm) y el nervio safeno (40 cm).

Fig. 4. Homoinjertos fasciculares

Aloinjertos
Presentan una serie de ventajas clnicas: (1) pueden ser conservados, (2) no se precisa sacrificar
nervios donantes, (3) se reduce el tiempo quirrgico al no precisar la obtencin del injerto. Pero los
aloinjertos no son tan efectivos como los homoinjertos por el rechazo inmunolgico que
desencadenan. Ansselin y Pollard demostraron en aloinjertos nerviosos en ratas un aumento en las
clulas T helper y clulas T citotxicas / supresoras que implican un rechazo inmune. El
componente celular de los aloinjertos que es el responsable de su inmunogenicidad se puede
destruir mediante la congelacin. La desventaja es que produce una serie de detritus celulares que
impiden el crecimiento axonal. Dumont y Hentz describen, mediante una tcnica de detergente
biolgico el cual elimina el componente inmunognico celular sin crear detritus celulares, resultados
funcionales similares a los homoinjertos aplicando dichos aloinjertos nerviosos en ratas.
Mackinnon y colaboradores slo obtuvieron resultados parciales con los aloinjertos en comparacin
con los homoinjertos. Berger ha estudiado los aloinjertos en pacientes con tratamiento
inmunosupresor por otras causas objetivando resultados inferiores a los obtenidos con los
homoinjertos.
Tipos de injertos nerviosos
Existen dos grandes grupos: el injerto nervioso libre desprovisto de su aporte vascular y el injerto
vascularizado.

Injerto nervioso libre: Tras su transplante se produce una revascularizacin espontnea

mediante la anastomosis entre los vasos de la superficie del injerto nervioso y los vasos del
lecho receptor. Por ello para un resultado ptimo es preciso un lecho receptor bien
vascularizado. Dado que la vascularizacin se debe reestablecer a lo largo de los tres
primeros das el injerto nervioso no debe presentar un grosor excesivo porque sino la
revascularizacin de la porcin central se produce demasiado tarde llevando a una fibrosis
del mismo.
Se subdividen en tres tipos: injerto tipo cable, injerto interfascicular, injerto subdividido
El injerto nervioso denominado tipo cable se compone de mltiples segmentos de nervios
cutneos de pequeo calibre alineados en paralelo recreando un cable del mismo dimetro
que el tronco nervioso a reparar. Esto significa que un gran porcentaje de la superficie de los

distintos injertos est en contacto con otro injerto libre y no con el lecho receptor. Dicho
porcentaje (porcin central del cable) no presenta la revascularizacin espontnea en el
periodo de tiempo adecuado, comportndose como un injerto nervioso de tronco clsico
(injerto nervioso mixto motor y sensitivo) asocindose a resultados funcionales pobres.
Los injertos nerviosos obtenidos de nervios cutneos suelen presentar el tamao adecuado
para ser aplicables como injertos libres sin presentar fibrosis central.
Para resolver el problema de la fibrosis central de los injertos tipo cable se desarrollaron los
injertos interfasciculares. Dichos injertos se transplantan individualmente para conseguir el
mximo contacto de cada uno con el lecho receptor. A nivel de las neurorrafias existe
contacto entre los distintos injertos y entre los injertos y los fascculos representando un
porcentaje mnimo de toda su longitud.
En los casos en los que tengamos troncos nerviosos como donante para injerto y no
presenten un pedculo adecuado para ser un injerto vascularizado podemos subdividir dicho
injerto en sus distintos grupos fasciculares. Dichos grupos fasciculares tienen un dimetro
adecuado para ser utilizados como injertos libres sin el riesgo de fibrosis central. El nico
problema es el plexo interfascicular descrito por Sunderland. Se ha objetivado que entre las
distintas anastomosis interfasciculares existen largas distancias sin anastomosis
interfasciculares utilizables como injertos libres (nervio cubital como nervio donante en los
casos de lesiones del plexo braquial irreparables).
Se han aplicado injertos nerviosos libres mediante una sutura termino lateral, el extremo
proximal del injerto se sutura a la porcin lateral del nervio funcionante y la porcin distal del
injerto se sutura de forma termino terminal al nervio a repara (nervio pectoral medial para
reinervar al msculo pectoral mayor).

Injertos vascularizados: Ante la existencia de dos troncos nerviosos lesionados (nervio

mediano y cubital) uno de ellos puede ser reparado a expensas del otro aplicando la tcnica
de injerto nervioso pediculado. El primer paso es la sutura de los dos extremos proximales
de los troncos lesionados. Una vez que se halla reestablecido la vascularizacin entre
ambos troncos se secciona el nervio donante en su porcin ms proximal y se reorienta
hacia distal. Con ello conseguimos alcanzar la porcin distal del nervio a reparar con el
segmento proximal invertido pero vascularizado del nervio donante. Los resultados fueron
pobres por lo que se dej de aplicar.
En 1976 Taylor y Ham describieron el injerto vascularizado mediante la anastomosis
microquirrgica del pedculo vascular del injerto a una arteria y vena de la regin receptora.
Presenta la ventaja de ser independiente de la vascularizacin del lecho receptor y la
desventaja de las complicaciones de la sutura vasscular.
Los resultados funcionales con un injerto vascularizado son similares a las de los injertos
libres, por ello presenta indicaciones especficas: lecho receptor con una vascularizacin
precaria y para puentear prdidas de sustancia considerables.

REHABILITACIN
Los objetivos son el mantenimiento del rango de movimientos de una extremidad para el momento
de la reinervacin y as reestablecer su funcionalidad.
La inmovilizacin mediante frulas es til para prevenir las contracturas y las deformidades
secundarias.
La movilizacin de la extremidad es esencial durante el periodo de espera de la regeneracin
axonal, al igual que el mantenimiento de una adecuada perfusin vascular y linftica y la prevencin
de la adherencia tendinosa. La extremidad se debe mantener a temperatura corporal en ambientes
fros dado que pueden lesionar la musculatura y llevar hacia la fibrosis de la misma. Un vendaje
adecuado previene la congestin venosa y el edema de la extremidad. La estimulacin galvnica
directa reduce la atrofia muscular y puede tener un beneficio psicolgico durante el periodo de
espera hasta la fase de recuperacin, pero no se ha demostrado que mejore o acelere la
regeneracin nerviosa ni la recuperacin funcional.
Durante la reinervacin de la extremidad, son importantes la rehabilitacin sensitiva y motora de la
misma. La terapia bajo agua puede ser til para la mejora de contracturas articulares y para eliminar
la fuerza de la gravedad durante el periodo inicial de la reinervacin motora y as facilitar la accin
muscular.
La fase inicial de la reeducacin sensitiva pretende disminuir los errores de localizacin del estmulo
sensitivo y la hipersensibilidad y llegar a reconocer submodalidades tactiles como la presin y la
vibracin. El objetivo final es la capacidad de reconocer objetos a travs del tacto.

EVALUACIN DE LA RECUPERACIN FUNCIONAL

El sistema de evaluacin ms utilizado mundialmente es el desarrollado por el Medical Research

Council para el estadiaje de la recuperacin motora y sensitiva (tabla I).

Recuperacin nerviosa:
M0 Ausencia de contraccin
M1 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal
M2 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal y
distal
M3 Recuperacin de la funcin de la musculatura proximal y distal en un
grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad
M4 Toda la musculatura acta contra resistencia y se presentan algunos
movimientos independientes
M5 Recuperacin completa de todos los msculos
Recuperacin sensitiva:
S0 Ausencia de recuperacin
S1 Recuperacin del dolor profundo
S1+ Recuperacin del dolor superficial
S2 Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente
S2+ Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con
hiperrespuesta
S3 Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad
S3+Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una
localizacin adecuada del estmulo sensitivo y una recuperacin incompleta
de la discriminacin entre dos puntos
S4 Recuperacin completa

Tabla I. Medical Research Council Grading System for Nerve Recovery

La recuperacin motora se grada en seis grados (M0 a M5) y la sensitiva en cinco (S0 a S4)
basado en la evaluacin fsica. Un resultado excelente es la adquisicin de los grados M5 y S4, un
resultado muy bueno es M4 y S3+, uno bueno es M3 y S3, uno moderado es M2 y S2-S2+ y uno
malo es M0-M1 y S0-S1.
Una evaluacin objetiva de la recuperacin sensitiva incluye la discriminacin entre dos puntos
dinmica y esttica y mediante la evaluacin del tacto con los filamentos de Frey o SemmesWeinstein.
La medicin de la fuerza de la pinza es de utilidad limitada por la imposibilidad de discriminar entre
niveles precoces de recuperacin y el hecho que ambos nervios mediano y cubital contribuyen a la
pinza.

RESULTADOS
Mackinnon y Dellon refieren muy buenos resultados (M4,S3+) en aproximadamente un 20 a 40%.
Muy pocas lesiones nerviosas se recuperan en su totalidad y las lesiones de guerra generalmente
tienen un pronstico funcional malo.
Otras series reflejan resultados buenos a excelentes en neurorrafias primarias o injertos
fasciculares en secciones del nervio mediano entre un 48 y 50%. Existe un 40% de resultados
pobres en los cuales apareca: edad superior a 54 aos, el nivel de lesin era proximal al codo, la
longitud del injerto nervioso era mayor de 7 cm o que la ciruga se retras 23 meses.
Kallio y colaboradores presentan unos resultados buenos a excelentes en un 66% de reparaciones
del nervio radial mediante injerto o neurorrafia secundaria.
Vastamki refiere una recuperacin funcional til de un 52% de reparaciones del nervio cubital.
Wood repar mediante injerto nervioso 11 nervios peroneos con un resultado excelente en 2, bueno
en 2, moderado en 3 y pobre en 2. El nico parmetro estadsticamente significativo del estudio es
la longitud del injerto, aquellos con una longitud igual o menor a 6 cm. presentan un resultado bueno
o excelente, en comparacin con los resultados moderados o pobres ante injertos nerviosos
mayores de 6 cm.
Sunderland ha descrito una serie de generalidades sobre la reparacin nerviosa:

los pacientes jvenes presentan un mejor pronstico

las reparaciones en el momento agudo evolucionan mejor

la reparacin de nervios puros evoluciona mejor que la de los nervios mixtos

la reparacin distal evoluciona mejor que la proximal

los injertos nervioso cortos evolucionan mejor

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LOS RESULTADOS

Dado el nmero elevado de resultados moderados a pobres en la reparacin nerviosa se estn
estudiando los mecanismos de regeneracin axonal para intentar mejorar dichos resultados, existen
cuatro vas de estudio:

farmacolgica

moduladores inmunolgicos

factores promotores

tubos gua

Farmacolgica
Existen sustancias que actan a nivel molecular afectando la regeneracin nerviosa. Horowitz
demostr el efecto positivo de los ganglisidos en la regeneracin del nervio citico en ratas. Los
ganglisidos son neurotrpicos (favorecen la supervivencia y la conservacin de las neuronas) y
neuritignicas (aumentan el nmero y tamao de las ramificaciones de los procesos neuronales).
Klein y colaboradores objetivaron la funcin de activador de la adenilatociclasa del forskolin que
aumenta el crecimiento axonal.
Wong y Mattox demostraron el incremento de la recuperacin funcional del nervio citico por la
accin de las poliamidas a nivel molecular.
Moduladores inmunolgicos
Disminuyen la fibrosis y/o la respuesta de los histiocitos. Se han objetivado anticuerpos
antiganglisidos tras la lesin nerviosa. Dado que los ganglisidos son neurotrficos y
neuritognicoos dichos anticuerpos interfieren en la regeneracin nerviosa. La azatioprina y la
hidrocortisona disminuyen los niveles de dichos anticuerpos protegiendo los ganglisidos tras la
lesin nerviosa.
Sebille y Bondoux-Jahan han demostrado un incremento en la funcin motora del nervio citico ante
la administracin de ciclofosfamidas y Bain objetiv un incremento en la recuperacin nerviosa en
primates con la ciclosporina A.
Factores promotores
Se incluyen los factores de crecimiento nervioso, factor neurotrfico ciliar, factor de crecimiento
nervioso motor, laminina, fibronectina, molcula de adhesin neuronal, N-caderina, factor de
crecimiento fibroblstico cido y bsico, leupeptina y factor de crecimiento insulin-like. Los factores
de crecimiento nervioso son quimiotcticos para las neuronas en regeneracin (Cajal 1900). Existen
estudios los cuales demuestran un crecimiento axonal dirigido hacia los segmentos nerviosos
distales, al igual que los axones motores proximales presentan una tendencia marcada a crecer
hacia los axones motores distales y no hacia los axones sensitivos.
Tubos gua
Son cilindros huecos que sirven como una gua para extremos nerviosos aproximados, siendo el
traumatismo quirrgico menor, por el menor nmero de puntos de sutura necesarios y
disminuyendo la porcin cicatricial. Entre los extremos nerviosos se deja un espacio intencionado
para permitir una redireccin de los fascculos nerviosos. Dicho cilindros tambin permiten la
administracin local de agentes farmacolgicos o moduladores inmunolgicos o factores
promotores. Existen de varios materiales, silicona, Gore-Tex, vena o dura autloga y cido
poligliclico.

Fig. 5. Reparacin nerviosa con vena autloga

Hentz y colaboradores no encuentran ninguna ventaja a los tubos gua sobre la sutura epineural.
Lundborg y colaboradores insisten en la necesidad de tubos gua con un dimetro ligeramente

mayor al del nervio a reparar para evitar la compresin nerviosa.

El objetivo de las investigaciones es la bsqueda de un material que permita la difusin de
nutrientes, de sangre y de factores introducidos localmente para prevenir las ramificacionea
aberrantes y que sea reabsorbible para prevenir la compresin nerviosa.

CONCLUSIONES
Actualmente los resultados de la reparacin nerviosa slo son satisfactorios en el 50% de los casos.
El protocolo actual ante una lesin nerviosa es la neurorrafia epidural inmediata con nylon. Ante la
presencia de tensin a nivel de la sutura se realizara un injerto en cable para puentear la prdida
de sustancia.

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Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 60. CIRUGA SECUNDARIA DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFRICOS

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

Higinio Ayala Gutirrez. Residente 4 ao. Hospital Virgen del Camino (Pamplona)
Carlos Cols Sanjun. Mdico Adjunto. Hospital Virgen del Camino (Pamplona)
Juan Ignacio Palacios. Residente 3 ao. Hospital Virgen del Camino (Pamplona)
Juan Castro Morrondo. Jefe de servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica.
Hospital Virgen del Camino (Pamplona)
Agradecimientos: Al Dr. Ayala Palacios por la iconografa, las orientaciones y los consejos recibidos.

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
En este captulo centraremos nuestra atencin en el tratamiento diferido de las lesiones de los
nervios perifricos. Es un apartado demasiado extenso y complejo para ser tratado en profundidad,
por lo que expondremos de manera sucinta las lesiones y las indicaciones teraputicas sin entrar a
explicar con detalle las intervenciones. En caso de que el lector prefiera profundizar en el tema
aconsejamos revisar la bibliografa propuesta al final del captulo.
Generalidades
La funcin de los nervios perifricos es dirigir los estmulos nerviosos eferentes desde el cerebro a
los msculos voluntarios, y conducir los estmulos sensitivos en direccin ascendente hacia la
mdula espinal y el cerebro. La lesin de un nervio tiene como consecuencia lgica la parlisis de la
musculatura que recibe sus impulsos y/o la prdida de sensibilidad en la zona de referencia. La
comprensin de los problemas derivados de la lesin de un nervio perifrico y la valoracin de las
posibilidades de reparacin del mismo precisan del conocimiento anatmico y fisiolgico del sistema
nervioso perifrico.
Los nervios perifricos se pueden lesionar por distintas causas. Las de origen traumtico
(mecnicas, trmicas, por arma de fuego, postinyeccin, ...) son las que se producen con ms
frecuencia, aunque tambin pueden ser de origen inflamatorio, isqumico o tumoral (neurofibroma,
schwannoma o neurofibrosarcoma), pudiendo presentar en el curso de su evolucin trastornos de la
movilidad, sensibilidad y/o de las funciones autnomas.
Diagnstico
La seccin de un nervio motor condiciona la prdida del tono muscular as como la imposibilidad
para la contraccin voluntaria por debajo del nivel lesional. En la prctica clnica se acepta el
mtodo descrito por Daniels y cols. para valorar la potencia muscular en el que diferencian 6 grados
de potencia muscular (tabla 1). Hay que tener en cuenta la posible aparicin de movimientos falsos
producidos por la utilizacin de msculos auxiliares, adems de las posibles anomalas de
inervacin y la asociacin a lesiones de estructuras tendinosas, musculares u seas, que alteran el
patrn normal de movimiento.

0
1
2
3
4
5

Parlisis total
Contraccin sin desplazamiento
Movilidad activa (sin la influencia de la gravedad)
Movilidad activa y en contra de la gravedad
Movilidad activa en contra de la gravedad y ligera resistencia
Fuerza muscular normal

Tabla 1: Escala de potencia muscular (Daniels y cols.)

Si se afecta un nervio sensitivo se produce un dficit de la sensibilidad en una zona cutnea
determinada. Las manifestaciones dolorosas en la zona de inervacin son ms frecuentes en las
secciones parciales y en caso de seccin completa rara vez duran ms de tres semanas. De todos
los tipos de sensibilidad: tctil, trmica, dolorosa y profunda, la exploracin de la sensibilidad tctil y
dolorosa son las ms tiles en la prctica clnica. Para la valoracin clnica se acepta
universalmente el cuadro de Highet, modificado por Zachary (tabla 2). De S.1 a S.3 se denomina

sensibilidad de proteccin y S.3+ y S.4 es la sensibilidad discriminativa. Si un nervio es seccionado

se origina normalmente una recuperacin de la sensibilidad parcial a consecuencia de la
superposicin de dermatomas. Esta superposicin no sobrepasa, sin embargo, la zona de
inervacin denominada autnoma aunque, al igual que para la motilidad, pueden existir variaciones
en la zona de inervacin cutnea.

S.O
S.1
S.2
S.2+

Anestesia total en zona autnoma

Sensibilidad dolorosa profunda
Ligera sensibilidad tctil y dolorosa en zona autnoma
Igual que S3 pero con sensacin subjetiva hiperalgsica e
hiperestsica
S.3 Sensibilidad dolorosa cutnea y tctil en la zona autnoma
S.3+ Sensibilidad cutnea y tctil con discriminacin entre dos puntos a
una distancia mayor de 1 cm
S.4 Sensibilidad discriminativa a una distancia menor de 1 cm

Tabla 2: Escala de sensibilidad (Higuet-Zachary)

Las fibras sensitivas y simpticas se hallan ntimamente entremezcladas, y tienen una misma
distribucin perifrica, por ello la zona cutnea sensitiva y simptica son superponibles. La
alteracin simptica vegetativa va a producir lesiones vasomotoras, sudorales y del reflejo
pilomotor, que van a manifestarse por cambios en la temperatura, color de la piel, textura, tejido
celular subcutneo y faneras. La exploracin de la secrecin sudoral es fcil de objetivar, y nos es
de gran utilidad para completar el estudio. El mtodo de la ninhidrina, descrito inicialmente por Oden
y divulgado por Moberg, es el ms frecuentemente utilizado por su sencillez.
Dado que la lesin nerviosa produce alteraciones elctricas, podemos efectuar exploraciones
electrofisiolgicas que nos permiten completar el diagnstico. En la actualidad, con las modalidades
de pruebas electrodiagnsticas con que contamos, podemos esclarecer una serie de puntos en las
lesiones nerviosas: la presencia de cierto grado de denervacin en un msculo aparentemente
normal (pueden existir hasta 30 % de unidades motoras anuladas sin grado alguno de paresia), la
presencia de cierto grado de inervacin en un msculo clnicamente partico, el tipo de lesin,
localizacin, extensin y gravedad de la misma y su evolucin, apareciendo signos de reinervacin
con meses de antelacin a que se manifieste clnicamente, pudiendo orientar la actitud teraputica
en caso en que no aparezcan, pudiendo ganar un tiempo a la atrofia y fibrosis de los msculos.
El estudio detallado de la historia del enfermo, asociado a la exploracin clnica adecuada y precisa,
y ayudados de los distintos mtodos auxiliares, nos permiten en la mayora de las ocasiones llegar
a un diagnstico concreto. Conocida la etiologa, nivel e intensidad de la lesin nerviosa, se puede
establecer el tipo anatomoclnico de la lesin, que nos orienta para una valoracin pronstica y
teraputica.
Clasificacin anatomoclnica de las lesiones
Es clsica y universalmente aceptada la clasificacin que introdujo Seddon en 1943, en la que
establece tres grados de lesin de un tronco nervioso, tratando de simplificar la gran variedad de
lesiones existentes y dando a la vez una visin de las posibilidades de regeneracin que pueden
obtenerse de manera espontnea y marcando por lo tanto una pauta de actuacin tras una lesin
nerviosa.
Estos tres tipos de lesin se hallan en estado puro muy pocas veces, como el propio Seddon
reconoce, siendo lo ms frecuente la existencia de combinaciones entre ellas en la misma zona
lesionada. Por todo ello, Sunderland estableci otra clasificacin que engloba las variantes ms
frecuentes en cinco grupos (tabla 3 y 4).

Dficit
motor
NEUROAPRAXIA

Total

AXONOTMESIS

Total

3 GRADO
DE
SUNDERLAND

Total

Dficit
sensitivo

Dficit
vegetativo

EMG

Mnimo o nulo Mnimo o nulo Persiste

conduccin distal
No actividad
voluntaria
Interrupcin de la
Total
Total
conduccin
Fibrilacin en
reposo
No actividad
voluntaria
Interrupcin de la
Total
Total
conduccin
Fibrilacin en
reposo
No actividad
voluntaria

Anatoma Patolgica
Desmielinizacin
selectiva
No atrofia muscular
Degeneracin
walleriana del axn
Atrofia muscular
progresiva
Desmielinizacin
Interrupcin del axn
Degeneracin
walleriana del axn
Fibrosis intrafascicular

4 GRADO
DE
SUNDERLAND

Total

Total

Total

NEUROTMESIS

Total

Total

Total

Desmielinizacin
Interrupcin del axn
Degeneracin
walleriana del axn
Rotura del perineuro
Fibrosis intra y
perineural
Interrupcin de la Seccin total del nervio:
desmielinizacin
conduccin
Interrupcin del axn
Fibrilacin en
Interrupcin de
reposo
estructuras conectivas
No actividad
Atrofia muscular
voluntaria
progresiva
Interrupcin de la
conduccin
Fibrilacin en
reposo
No actividad
voluntaria

Tabla 3: Clasificacin anatomoclnica de las lesiones de los nervios perifricos (Seddon y

Sunderland)

Evolucin
NEUROAPRAXIA
AXONOTMESIS
3 GRADO
DE
SUNDERLAND
4 GRADO
DE
SUNDERLAND
NEUROTMESIS

Restitucin completa
Patrn anrquico
Restitucin completa (1-3 mm/da)
Segn patrn de regeneracin

Tratamiento
Abstencin
Fisioterapia

Regeneracin lenta e imperfecta

Fisioterapia

Regeneracin espontnea incompleta

Quirrgico

No restitucin espontnea

Quirrgico

Tabla 4: Clasificacin anatomoclnica de las lesiones de los nervios perifricos (Seddon y

Sunderland)

Neuropraxia o lesin de primer grado

Trmino que expresa una interrupcin de la conduccin motora por fragmentacin
segmentaria de la mielina, con integridad de los axones y de las cubiertas conjuntivas. Suele
deberse generalmente a compresiones de corta duracin o a isquemias transitorias.
Clnicamente se produce una alteracin motora y una mnima o nula repercusin sobre las
fibras sensitivas y simptico vegetativas que evolucionar hacia el retorno a la normalidad
absoluta de forma espontnea en das, semanas o pocos meses, siguiendo un patrn
anrquico. Este tipo de lesiones requiere exclusivamente tratamiento conservador.

Axonotmesis o lesiones de segundo grado

Este grupo integra aquellas lesiones que cursan con una interrupcin del axn y de la vaina
de mielina que lo recubre, quedando indemnes los tejidos conjuntivos endo, peri y
epineurales. La fuerza actuante no es suficiente para originar una seccin completa nerviosa.
Clnicamente existe una prdida completa de todas las funciones con atrofia de los
msculos denervados. El tiempo de recuperacin viene condicionado por el nivel de la
lesin. La recuperacin de este tipo de lesin es siempre completa necesitando solamente
como tratamiento la ayuda de una buena fisioterapia que evite la atrofia de la musculatura
de la zona correspondiente y la aparicin de alteraciones fibrosas irreversibles.

Lesiones de tercer grado

Esta lesin es un grado superior en donde adems de la lesin mielnica y de la fibra
nerviosa se produce una desorganizacin del tejido conjuntivo endoneural estando
conservado el perineuro y epineuro.
La evolucin, aunque tiende a la regeneracin espontnea, se realiza de forma lenta e
imperfecta debido a la fibrosis endoneural que obstaculiza la regeneracin axonal,
retrasndola, bloquendola o desviando los axones a otros tubos endoneurales diferentes a
los que primitivamente pertenecan. El tratamiento es semejante al de las lesiones de
segundo grado.

Lesiones de cuarto grado

Se deben a una mayor agresividad del agente que lesiona el nervio, originando una
destruccin casi completa del nervio conservando solamente el epineuro.
La regeneracin depende de que los axones regenerantes puedan encontrar los tubos
endoneurales distales correspondientes a travs de la fibrosis. Por lo tanto, puede existir un
cierto grado de regeneracin espontnea, aunque sta es siempre incompleta y raramente
llega a un grado til. Por lo tanto, el tratamiento adecuado en este caso es quirrgico.

Neurotmesis o lesiones de quinto grado

La neurotmesis constituye el ltimo grupo de la clasificacin de Seddon y engloba aquellas
lesiones nerviosas que incluyen, adems de la fragmentacin de la mielina e interrupcin de
axn, la rotura o prdida de continuidad de los tejidos conjuntivos que los envuelven.
El cuadro histolgico que podemos observar es el de una seccin completa del nervio, o
bien una gran fibrosis intraneural que bloquea la regeneracin de las fibras nerviosas. Por
todo ello, se puede presumir que no existir una regeneracin espontnea y que la nica
posibilidad de recuperacin viene dada por la reparacin quirrgica de la lesin.

Clasificacin segn patrn fascicular

Los troncos nerviosos presentan distinto tipos de modelos fasciculares en distintos nervios y a
distintos niveles dentro del mismo nervio.

Monofasciculares: Compuestos por una nica agrupacin fascicular. Corresponden a

nervios unifuncionales como los colaterales digitales o la rama sensitiva cutnea del nervio
radial.
Oligofasciculares: Son los nervios que agrupan a escasos fascculos. Un ejemplo es el
nervio cubital a su paso por la mueca.
Polifasciculares:

Con grupos definidos: Es el caso de los nervios que presentan numerosos fascculos
con agrupacin fascicular definida, como el nervio mediano en la mueca.
Sin grupos definidos: Cuando aparecen abundantes fascculos sin una agrupacin
delimitada. El nervio citico comn cumple estas caractersticas.

Despus de comentar la etiologa, diagnstico y clasificacin anatomoclnica de las lesiones

comentaremos las distintas tcnicas de reparacin nerviosa.

TRATAMIENTO DEL NERVIO LESIONADO

Consideraciones generales
En trminos generales, el tratamiento de una lesin nerviosa puede ser de dos tipos, conservador o
quirrgico, y depende de un diagnstico preciso de la naturaleza, localizacin y gravedad de la
lesin. A partir de estos hallazgos hay que decidir si el nervio se debe tratar de inmediato con
tcnicas quirrgicas o si debe retrasarse la intervencin quirrgica y dejar pasar cierto tiempo con
medidas conservadoras. Sin embargo, la reparacin quirrgica de los nervios no elimina la
necesidad de mantener un tratamiento rehabilitador despus de la operacin hasta que la
regeneracin ha cesado y no quepa esperar una mayor recuperacin.
Tratamiento conservador
Antes del comienzo de la recuperacin, el tratamiento conservador va dirigido a mantener los tejidos
denervados en el mejor estado posible a la espera de su reinervacin. Este tratamiento est
indicado principalmente en los casos de neuroapraxia o de axonotmesis, en las que la recuperacin
espontnea del nervio suele ser lo normal, aunque tambin est indicado en todas las lesiones
subsidiarias de ciruga, evitando la degeneracin de fibras musculares y la formacin de tejido
fibroso y adherencias, que limitan en gran medida el restablecimiento de la funcin despus de la
reinervacin. Este tratamiento se basa en dos pilares teraputicos: la medicacin y la fisioterapia.
Los antiinflamatorios son los medicamentos ms tiles para disminuir la reaccin inflamatoria
traumtica que sigue a la lesin, disminuyendo la aparicin de fibrosis cicatricial que pueda interferir
en el proceso espontneo de la regeneracin nerviosa.
Dentro del tratamiento rehabilitador el tratamiento postural es esencial para evitar retracciones
capsulares, posturas viciosas o elongaciones tenomusculares que dificultan su recuperacin
posterior. Este tcnica se realiza por medio de frulas, que pueden ser fijas o mviles. Estas ltimas
poseen unos resortes diseados para sustituir a los msculos paralizados, permitiendo ciertos
movimientos contra resistencia volviendo a su situacin primitiva al cesar su actividad. La
masoterapia y cinesiterapia resultan esenciales a fin de mantener el trofismo muscular y la
circulacin sangunea de las partes afectadas favoreciendo el retorno venoso y reducir as el estasis
venoso y linftico, y cualquier posible edema asociado. El mantenimiento constante de un grado
completo de movimientos pasivos en todas las articulaciones ayuda a evitar las adherencias
tendinosas y contrarresta el desarrollo de contracturas invalidantes, deformidades y rigidez articular.
Es importante que el masaje y los movimientos sean suaves, ya que las fibras musculares
denervadas son particularmente sensibles a las lesiones mecnicas que conduciran a una mayor
fibrosis y rigidez.

El valor de la electroterapia en el tratamiento de las lesiones de los nervios perifricos sigue siendo
controvertido. Segn unos autores retrasa la regeneracin nerviosa, aunque, por otro lado, existe
una serie de estudios que demuestran que si bien la estimulacin elctrica no evita por completo la
atrofia por denervacin, s enlentece el proceso, de forma que las fibras musculares sobreviven en
un estado menos atrfico de lo que podra esperarse si no se aplicase este tratamiento.
Cuando comienza la recuperacin el tratamiento se modifica con la inclusin de medidas destinadas
a restablecer la fuerza muscular y la velocidad y precisin de los movimientos complejos, mientras
que la rehabilitacin en centros ocupacionales tiene por objeto restablecer el control y utilidad de los
movimientos y mejorar la sensibilidad propioceptiva y tctil, reincorporando progresivamente al
paciente a sus actividades habituales.
Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento adecuado en los casos de neurotmesis con seccin completa del nervio o lesin
grave de la estructura noble y de sostn interno, pudiendo existir un epineuro relativamente intacto.
Adems de estos problemas de seccin nerviosa, existen con frecuencia lesiones por compresin
extrnseca (tnel carpiano, fibrosis cicatriciales, tumores, ) o friccin (tnel epitrcleo olecraneano)
que condicionan un problema isqumico cicatricial y acaban lesionando total o parcialmente al
nervio.
La reinervacin distal de la musculatura y de los rganos receptores de la sensibilidad es posible
siempre que no existan obstculos al crecimiento de los axones. Para ello se precisan de una vas
que conduzcan el tejido neoformado hasta las terminaciones distales sensitivas y motoras. De no
existir estas vas de conduccin el crecimiento de los axones sera desordenado e inefectivo, dando
lugar a la formacin de un neuroma. La cicatrizacin y la desorientacin fascicular por rotacin de
los fascculos son los principales factores que dificultan la recuperacin total. Por lo tanto, la
actuacin quirrgica sobre un nervio perifrico lesionado debe ser minuciosa y precisa para
conseguir una orientacin fascicular adecuada con el mnimo de reaccin cicatricial.

Objetivos de la ciruga

Reparar un nervio que se sabe que ha sido seccionado.

Mejorar la compresin o tensin responsables de la alteracin de la funcin o del
retraso de la recuperacin en una lesin en que no exista prdida de la continuidad
del tronco nervioso.
Exponer la naturaleza de una lesin nerviosa de patologa no aclarada cuando se
sospecha una seccin parcial o completa por las pruebas clnicas.

Idoneidad del tratamiento

La reparacin primaria se define como la aproximacin nerviosa dentro de los seis primeros
das tras la lesin, mientras que si se realiza pasados los seis das se denomina reparacin
secundaria. Es la reparacin primaria la que conseguira una mayor tasa de recuperacin
funcional.
Hay que tener en cuenta una serie de factores a la hora de decidirse por la realizacin de
una reparacin nerviosa primaria o secundaria (tabla 5):

Mecanismo lesional

Tiempo transcurrido entre la lesin y el tratamiento.

Carcter de la herida: si son limpias o contaminadas, y si existe cobertura adecuada

de partes blandas o no.

Presencia de otras lesiones concomitantes.

Tipo de nervio.

Nervios monofasciculares
Independientemente del tipo de la lesin
lesin aislada
en heridas recientes
incisas y limpias
Nervios
polifasciculares
en heridas tardas o
contusas o
contaminadas

con condiciones
operatorias mnimas

sin esas
condiciones
mnimas

Sutura epineural

Sutura epineural

Sutura fascicular

Aproximacin
epineural

lesin asociada Alineacin fascicular

Aproximacin
epineural

con prdida de
sustancia

Aproximacin
epineural

Aproximacin
epineural

sin prdida de
sustancia

Aproximacin
epineural

Aproximacin
epineural

Tabla 5: Indicaciones de ciruga primaria y secundaria (Oliet y cols.). La aproximacin

epineural se realiza en el primer tiempo quirrgico como preparacin para la reconstruccin
secundaria.
La aproximacin epineural sera la tcnica elegida como paso previo a la realizacin de una
reparacin secundaria del nervio lesionado. Si hay que buscar algunas ventajas a la
reparacin nerviosa secundaria stas son: la presencia de un epineuro y perineuro
engrosados que facilitan la sutura entre los extremos y mejoran la resistencia de la misma,
la disminucin de la inflamacin y edema concomitantes, la delimitacin de los tejidos
desvitalizados, la reabsorcin de hematomas adyacentes, la valoracin clnica precisa de la
lesin nerviosa, ...; aunque tambin tiene desventajas, como encontrar un tejido cicatricial
que impida una diseccin cmoda.
Es la lesin de patologa no establecida la que presenta los mayores problemas de
diagnstico. Si se ha sobrepasado el plazo previsible para la recuperacin espontnea
(periodo latente) el nervio debe explorarse quirrgicamente sin demora. Para calcular el
periodo latente es necesario conocer la distancia hasta el primer msculo inervado por
debajo de la lesin y la velocidad de regeneracin (1 a 3 mm/da). Los retrasos prolongados
se asocian con ms frecuencia a lesiones altas y se deben a lesiones de mayor gravedad y
con alteracin neuronal medular retrgrada. A la vista de los estudios clnicos, el resultado
final de la reparacin nerviosa es significativamente peor si se realiza pasados seis o ms
meses desde la lesin inicial.

Tipos anatomopatolgicos de lesin nerviosa

Una vez que se explora el nervio podemos encontrarnos con distintas situaciones ante las
que debemos responder: una lesin en continuidad, una lesin parcial o una seccin
completa del nervio.

Lesiones en continuidad: El problema sobre qu hacer con el nervio expuesto

cuando mantiene su continuidad siempre es difcil cuando dicho nervio no conserva
una apariencia y consistencia normales, de forma que no es posible predecir el
desenlace en caso de que el nervio no se intervenga. Es de la mayor importancia
evitar la reseccin y sutura en los casos en que se puede esperar una recuperacin
espontnea si no se interviene. El primer paso es liberarlo del tejido cicatricial
practicando una neurolisis externa. La reseccin del segmento lesionado y su
reparacin mediante sutura estn justificadas slo cuando se ha sobrepasado el
tiempo en que caba esperar una recuperacin espontnea, el aspecto y
consistencia son desfavorables para la regeneracin y no existe respuesta motora a
la estimulacin. La existencia de un neuroma no justifica en s mismo la reseccin y
sutura.
Lesiones parciales: Los pacientes con lesiones parciales pueden mostrar en el
examen una prdida de funcin completa o parcial en el territorio de los nervios
lesionados. El tratamiento quirrgico de la lesin parcial depende de la forma clnica
que adopte. Las lesiones que en la exploracin quirrgica aparecen como una
seccin parcial presentan un problema particularmente difcil. A menos que el nervio
est casi por completo seccionado, realizando reseccin completa y sutura, existen
dos posibilidades, preservar las fibras supervivientes, practicando una
endoneurolisis, y reparar el defecto mediante sutura o un injerto fascicular (grfico 1),
o bien, pueden sacrificarse las fibras supervivientes mediante reseccin y sutura
terminoterminal. La seccin parcial se soluciona de forma mucho ms fcil mediante
reparacin primaria que mediante reparacin secundaria.

Grfico 1: Lesin parcial de un nervio y reparacin mediante sutura.

Seccin completa: La sutura terminoterminal es el mtodo de eleccin para reparar

el nervio, con tal que la unin pueda efectuarse en condiciones que aseguren una
adecuada irrigacin sangunea de la lnea de sutura, un lecho satisfactorio y la
ausencia de una tensin desfavorable en esa lnea. Si no es posible realizar la sutura
terminoterminal existen otros mtodos alternativos que comentaremos a
continuacin.

Tcnicas quirrgicas
Las diferentes tcnicas quirrgicas que podemos emplear en relacin con la lesin que
presenta el nervio son las siguientes:

Liberacin

Transposicin

Neurolisis: exoneurolisis y endoneurolisis

Sutura nerviosa: sutura epineural, aproximacin epineural, sutura fascicular

Injertos nerviosos

Tubulizaciones

Anastomosis cruzadas

La liberacin, transposicin y neurolisis son tcnicas que se aplican sobre un nervio

lesionado sin solucin de continuidad. Estas tcnicas pueden aplicarse solas o asociadas. A
veces la neurolisis es una fase previa para decidir una actuacin ms radical como veremos
ms adelante.

Liberacin: Este tipo de tratamiento quirrgico puede aplicarse cuando un nervio

queda comprimido en alguna zona de su trayecto, que habitualmente suele coincidir
con canales o desfiladeros anatmicos. Estos desfiladeros anatmicos a veces son
un problema de espacio para las estructuras nerviosas que los atraviesan bien por
alteracin de sus paredes (gangliones, hipertrofia de estructuras seas,
acromegalias, artrosis...) o bien por que las estructuras que acompaan al nervio
sufran un aumento de volumen (tenosinovitis...). En una fase inicial de la compresin
se produce un sufrimiento nervioso, sin alteracin intrnseca de la anatoma nerviosa.
En estos casos la simple liberacin mediante la apertura de estos desfiladeros es
suficiente para que regrese la sintomatologa (foto 1). Son clsicamente conocidos
los problemas a nivel del plexo braquial en el desfiladero interescalnico o
costoclavicular, del nervio cubital a su paso por el canal epitrcleo-olecraneano en el
codo y canal de Guyon de la mueca, del nervio mediano a su paso por el pronador
redondo y en el tnel del carpo y el nervio radial en la arcada de Frshe y en el
supinador corto. En la extremidad inferior el tronco del citico comn puede ser
comprimido por el piramidal (sndrome de Robinson), el citico poplteo externo a su
paso por el cuello del peron y el citico poplteo interno a nivel del canal del tarso.

Foto 1: Liberacin, epineurotoma longitudinal y endoneurolisis del nervio cubital.

Transposicin: Si la tensin sobre el nervio en el canal persiste, a pesar de la

liberacin, ser necesario cambiar su recorrido, siendo el ejemplo tpico la colocacin
del nervio cubital por delante de la epitrclea. En toda transposicin debe respetarse
al mximo la vascularizacin del nervio evitando el acodamiento del mismo, que
condicionara a la larga una nueva patologa compresiva. En ciruga ms compleja, si
existe prdida de sustancia nerviosa, puede utilizarse la transposicin para
aproximar los extremos nerviosos.
Neurolisis: En ocasiones una lesin nerviosa menor puede convertirse en ms
grave, ya que el tejido cicatricial circundante constrie el nervio y altera su irrigacin
sangunea. Por lo tanto, ser necesario liberar el nervio de la zona cicatricial que le
rodea y que puede invadir el interior del mismo. La neurolisis externa consiste en
liberar el tronco nervioso de su lecho, mientras que la interna constituye la liberacin
de los distintos componentes fasciculares del tejido fibroso que los rodean. Conviene
resear que la realizacin de una endoneurolisis excesiva puede ser perjudicial, bien
por producir una alteracin vascular con isquemia o bien por destruir estructuras
nerviosas durante su realizacin. Para realizar endoneurolisis, una vez localizado y

aislado el nervio, realizando una exoneurolisis si es necesario, se procede a la

apertura del epineuro longitudinalmente separando los bordes epineurales y
resecndolos. Posteriormente, se procede a la individualizacin de los fascculos
extirpando el tejido fibroso interfascicular, cuidando de no lesionar los fascculos ni
sus interconexiones.

Sutura nerviosa: La sutura nerviosa o neurorrafia consiste en restablecer la

continuidad de un nervio seccionado. Este tipo de tcnica quirrgica se ha venido
empleando en aquellos casos en el que el nervio ha sufrido una neurotmesis.
Los distintos tipos de sutura que se pueden practicar en el nervio son la
aproximacin epineural, la sutura epineural, la alineacin fascicular y la sutura
fascicular o perineural.

Aproximacin epineural: Es una sutura epineural simplificada, que tiene

como finalidad evitar la retraccin de los extremos nerviosos y mantener una
orientacin para la reparacin posterior. La aproximacin epineural debe
emplearse en secciones de nervios que asienten en heridas que no renan
condiciones locales adecuadas. Se colocan simplemente unos puntos en el
epineuro hasta conseguir aproximar o coaptar los extremos nerviosos.
Sutura epineural: La sutura epineural consiste en restablecer el contacto de
los extremos nerviosos mediante puntos de sutura apoyados en el epineuro
(grficos 2 y 3). Para conseguir un alto nivel de xito al realizar este tipo de
sutura debemos conseguir una tensin adecuada en la lnea de sutura,
preservar la irrigacin sangunea del nervio y mantener la alineacin axial
correcta de los extremos. Una tensin indebida es una amenaza para la
regeneracin y afecta de forma negativa a la recuperacin funcional, pero
una ligera tensin para aproximar los extremos del nervio no impide por s
misma una buena recuperacin. El cirujano dispone de varias tcnicas que
pueden ayudarle a cerrar el defecto. Entre ellas se encuentran la elongacin,
la movilizacin de los extremos, la flexin articular, la creacin de nuevos
trayectos y en algunos casos especiales, como los reimplantes, el
acortamiento del hueso. El problema principal de este tipo de reparacin
radica fundamentalmente en que los fascculos proximales no suelen quedar
perfectamente contactados con sus correspondientes fascculos distales, por
lo que los axones regenerantes no evolucionan por el tbulo endoneural
correspondiente. Por otra parte la fibrosis que origina el propio epineuro
(Millesi, Ayala) puede interferir con la regeneracin axonal. A esta fibrosis
cicatricial se sobreaade la reaccin granulomatosa producida por el propio
material empleado.

Grfico 2: Seccin completa de un nervio.

Grfico 3: Sutura epineural.

Indicaciones: La sutura epineural estar indicada en la seccin de nervios

monofasciculares (colaterales de los dedos, rama cutnea radial, etc.) en los
que las alteraciones rotacionales no influyen en los resultados y
polifasciculares sin grupos definidos. La sutura epineural es de utilidad en la
seccin limpia inmediata o en aquellos casos en los que las condiciones del
enfermo pueden no justificar realizar tcnicas con una mayor complejidad.
Tambin est especialmente indicado en los nios, cuya capacidad de
regeneracin nerviosa es considerable.
Tcnica quirrgica: Consiste en refrescar los extremos nerviosos, extirpando
todo resto de fibrosis, hasta conseguir dos superficies paralelas y una
apariencia sana de los fascculos. Para realizar la correcta orientacin de los
fascculos en este tipo de sutura se utilizan puntos epineurales de referencia,
sirvindonos como ayuda la estructura plana oval de la seccin nerviosa, la

disposicin de los vasos longitudinales de nervio y el tamao de los

fascculos, si no ha existido una prdida de sustancia importante. Algunos
autores realizan estudios histolgicos de los extremos nerviosos
intraoperatoriamente para mejorar todava ms la orientacin. Una vez
orientados correctamente los extremos nerviosos procedemos a su sutura
con puntos sueltos que atraviesan solamente el epineuro (foto 2). Hay que
tener especial cuidado al aplicar la tensin de la sutura, ya que si se ejerce
excesiva presin puede producirse la dispersin de los fascculos dentro de
la sutura. Una vez completada, se debe colocar en un lecho de tejido sano y
blando, en donde tenga asegurada una buena irrigacin sangunea y una
posicin protegida, y donde las posibilidades de afectarse por adherencias y
cicatrices sean mnimas.

Foto 2: Seccin del nervio mediano en la mueca y reparacin primaria mediante

sutura epineural.

Alineacin fascicular: Esta tcnica, denominada de alineacin fascicular,

fue descrita con pequeas variantes por Smith y Hakstian. Se realiza
introduciendo unos puntos gua por el espacio interfascicular o por el
perineuro que coaptan y orientan mejor los fascculos, completando la
reparacin con puntos de sutura epineural. Est indicada en las lesiones de
los nervios mixtos polifasciculares sin patrn definido.
Sutura fascicular: La sutura fascicular o perineural consiste en la reparacin
de un nervio seccionado mediante la conexin individual de sus fascculos o
grupos de fascculos, previa extirpacin del epineuro (grficos 4 y 5). Esta
tcnica representa un positivo esfuerzo para mejorar las posibilidades de
restauracin del patrn original de inervacin durante el periodo de
regeneracin. Fue propuesta ya en 1917 por Langley y Hashimoto y
aconsejada tambin por Sunderland en 1945, siendo actualizada en 1967 por
Bora, Goto y Millesi. Dichos autores demostraron que la penetracin de
axones en los tubos endoneurales relacionados funcionalmente puede
facilitarse si se identifican sistemas fasciculares en los extremos y se suturan
por separado. Las ventajas de su utilizacin consisten en la extirpacin total
del epineuro en los extremos nerviosos a suturar, con lo cual eliminamos el
efecto fibrognico de esta estructura y posibilitamos un mejor afrontamiento
individual fascicular. Existen 3 desventajas asociadas a la tcnica: el
aumento del tiempo necesario para la intervencin, la posibilidad de
aumentar la reaccin de tejido conjuntivo en la lnea de sutura y la lesin de
vasos sanguneos que podra interferir con la vascularizacin de los
fascculos aislados. La sutura fascicular individual, a diferencia de la de
grupos de fascculos, resulta a veces impracticable, y no se aconseja salvo
en condiciones especiales.

Grfico 4: Organizacin fascicular de un nervio.

Grfico 5: Sutura fascicular.

Indicaciones: La principal indicacin de este tipo de tcnica quirrgica se

presenta cuando cada grupo fascicular est compuesto por fibras nerviosas
que representan una rama particular o una funcin determinada y ocupa una
posicin constante en el nervio, o bien, es lo bastante grande para permitir
una unin aislada. Esta ciruga es idnea en nervios oligofasciculares o
polifasciculares con grupos definidos, como los nervios mediano y cubital en
la mueca. Como norma no debe realizarse en ciruga de urgencia, siendo de
eleccin su aplicacin en reparaciones secundarias o en secciones parciales
del nervio.
Tcnica quirrgica: Se sacrifica aproximadamente entre 0,5 y 1 cm de
epineuro, adoptando toda clase de precauciones para no interferir la
irrigacin sangunea de la regin y evitar la lesin de los fascculos. Los
fascculos y los grupos de fascculos se anastomosan en funcin de su
tamao, posicin y tipo de agrupamiento. Se puede reforzar la sutura con
adhesivo de fibrina preparado, que confiere una mayor consistencia a la
misma (fotos 3 y 4).

Foto 3: Sutura fascicular.

Foto 4: Adhesivo de fibrina para reforzar la sutura fascicular.

Injertos nerviosos: Si en una lesin nerviosa existe una prdida de

sustancia que imposibilita el afrontamiento de los extremos sin tensin, o bien
si a nivel de la lesin existe un componente de fibrosis que obliga a una
extirpacin amplia, la mejor es el injerto nervioso. El principal objetivo es
proporcionar un armazn para los axones regenerantes que no slo los gue
hacia el mun distal sino que tambin lo haga de forma que restablezcan el
patrn original de inervacin del modo ms idneo. Arterias, venas, msculo,
y duramadre han sido empleados como tejidos de origen no neural con
distintos resultados, aunque ninguno ha superado al injerto de tejido neural,
que puede proceder del mismo individuo (autoinjerto), de otro individuo de la
misma especie (homoinjerto) o de diferentes especies (aloinjerto). Estos
injertos pueden utilizarse frescos, conservados o despus de tratamiento

mediante predegeneracin o irradiacin. Las experiencias con injertos

heterlogos y homlogos han dado resultados desalentadores debido a la
fibrosis o rechazo que experimentaban, llegndose a la conclusin de que en
la actualidad los nicos injertos viables son los autlogos. Por lo tanto, en
este apartado centraremos nuestra atencin en los injertos autlogos de
tejido neural. Existen tres tipos principales de autoinjertos: totales, en cable e
interfasciculares. A estos grupos debe aadirse otro, el injerto libre de nervio
vascularizado, que es una forma especial de injerto total en el que la
irrigacin sangunea del nervio se transfiere al mismo tiempo que el nervio.
Un injerto total se compone de un fragmento de nervio de un dimetro
semejante al del nervio receptor y que posee todas las estructuras nerviosas
(tejido conjuntivo, linfticos, vasa nervorum, ...). Este tipo de injerto tiene el
inconveniente de su grosor, ya que si sobrepasan los 5 mm de dimetro, se
puede llegar a producir una isquemia central y fibrosis posterior.
Bielschowsky y Ungher propusieron la utilizacin de pequeos nervios
sensitivos para paliar el defecto de un tronco nervioso, pero fueron Bunnell y
Boyes quienes actualizaron el injerto en cable, que se compone por varios
fragmentos de un nervio monofascicular, tratando de reconstruir un tronco
nervioso, con una disposicin fascicular aleatoria. Los injertos
interfasciculares (Millesi), suponen la anastomosis planificada entre
fascculos relacionados funcionalmente (grfico 6). La eleccin de un nervio
para autoinjerto est limitada a los nervios cutneos de los miembros,
aunque Tarlov y cols. (1946) han sugerido que los nervios intercostales
podran resultar tambin aconsejables. Sunderland y Ray (1947) llegaron a la
conclusin de que los nervios sural y radial superficial son superiores al resto
de los cutneos tanto en la forma, como en el grosor y la longitud disponibles
antes de su ramificacin.

Grfico 6: Injerto fascicular.

Tcnica: Siempre se realiza una exploracin del nervio con neurolisis e

identificacin de los fascculos proximales y distales en un primer tiempo.
Una vez identificados se seccionan por la zona sana con un corte
perpendicular, y a distintos niveles, para evitar la superposicin cicatricial.
Una vez obtenido el injerto nervioso se divide en tantos fragmentos como
fascculos o grupos fasciculares existan, procedindose a continuacin a la
sutura, bastando nicamente 1 2 puntos por cada fascculo para su
orientacin y coaptacin (foto 5). Los lmites a la longitud del autoinjerto se
han cifrado en unos 10-12 cm., aunque hay autores que han conseguido con
xito injertos de una longitud mayor. Hay que tener en cuenta que la nueva
irrigacin sangunea procede inicialmente de los muones proximal y distal y
con cierta mayor lentitud de los tejidos del lecho nervioso. Por esta razn, el
injerto debe localizarse, siempre que sea posible, en tejido sano y
vascularizado.

Foto 5: Injerto fascicular.

Situaciones especiales:

Injerto de nervio vascularizado: A fin de contrarrestar esta amenaza y

asegurar la mejor irrigacin sangunea posible para un injerto largo,
Taylor y Ham (1976) han ideado una tcnica en la que el nervio
donante, junto con el principal sistema arteriovenoso que lo
vasculariza, se transfieren en su totalidad a la zona del injerto.
La tcnica se ha desarrollado para asegurar la supervivencia del
injerto en situaciones en que la necrosis central o segmentaria de un
injerto libre convencional puede ocurrir.
Injertos de incrustacin o inlay: Seddon (1954) ha observado que
esta tcnica puede resultar particularmente til en los casos de lesin
lateral extensa (mayor de 1 cm) pero parcial de un tronco nervioso.
Consiste en un injerto fascicular, pero insertado en un defecto parcial
(grfico 7), siendo, en estos casos, preferible a los intentos de sutura
parcial del nervio.

Grfico 7: Injerto de incrustacin o inlay.

Tubulizaciones: En este caso, los extremos del nervio se mantienen

yuxtapuestos y la zona de unin queda protegida por un tubo envolvente en
forma de manguito por algn material no biolgico (Millipore, silicona, cido
poligliclico, ...). El material de la cobertura ideal debera ser inerte para
evitar la reaccin tisular, reabsorbible para evitar la compresin del nervio y
permeable para permitir la difusin de nutrientes. Hasta le fecha no se ha
encontrado ningn material que cubra estas necesidades. Las tubulizaciones
con Millipore han sido abandonadas hace aos debido a los malos
resultados derivados de la reaccin tisular provocada. La silicona (Silastic)
aporta la ventaja de ser un material inerte, aunque tiene el inconveniente de
tener que ser retirado en un segundo tiempo debido a la posible
estrangulacin del tejido nervioso neoformado, adems slo est indicado si
la distancia entre los extremos no sobrepasa los 2-3 cm. Por otro lado,
presenta la dificultad de orientacin de los extremos del nervio,
entorpeciendo la regeneracin fascicular; por lo cual, slo se aconseja la
utilizacin en casos de nervios monofasciculares, como los colaterales
digitales. Los tubos de cido poligliclico (Neurotube) poseen las mismas
indicaciones que la silicona pero con la ventaja de poderse introducir en su
interior factores de crecimiento nervioso. Han aparecido nuevos materiales,
como el politetrafluoroetileno (Gore-Tex), que ofrece nuevas perspectivas en
esta tcnica, aunque an est en periodo de experimentacin.
Anastomosis cruzadas: Existen mtodos alternativos a los autoinjertos
libres que han sido ideados por distintos autores con resultados dispares.
Entre ellos se encuentran el injerto pediculado, la sutura terminolateral y las
transferencias nerviosas o neurotizaciones. Son tcnicas que han sido
utilizadas anteriormente con resultados dispares, aunque en la actualidad
estn siendo redescubiertas abriendo un amplio horizonte en el campo de la
reconstruccin nerviosa. El injerto pediculado ha sido abandonado debido a
sus resultados mediocres y formacin de neuromas. Una mencin especial
merece la neurotizacin, ya que es una tcnica que posee unos resultados
aceptables si se indica correctamente.

Neurotizacin: En este mtodo, un nervio donante normal se sacrifica

de manera completa o parcial y se utiliza para reinervar el segmento
distal del nervio seccionado (grfico 8). El restablecimiento de la
funcin de un nervio seccionado slo se obtendr si el nervio donante
posee una composicin en fibras nerviosas semejante al receptor, ya
que no tiene sentido la unin de un nervio sensitivo a otro
predominantemente motor y viceversa. La reinervacin precisa de

adaptaciones a nivel cortical para compensar la alteracin de los

patrones de inervacin. No obstante, las posibilidades de reeducacin
central varan enormemente, por lo que la recuperacin es imperfecta.
Este mtodo est especialmente indicado en las lesiones del plexo
braquial con avulsin radicular teniendo que completar dicha tcnica
con ciruga paliativa para conseguir resultados aceptables. Para ello
se emplean los nervios intercostales, el plexo cervical, la porcin de la
musculatura extrnseca del cubital, el asa de los pectorales y el
espinal accesorio, aunque el uso de este ltimo provoca la prdida
parcial de la funcin del trapecio. Esta tcnica ha resultado til en la
correccin de algunas lesiones irreparables del nervio facial,
seleccionndose el mun proximal del donante a partir del
hipogloso, el hipogloso descendente y el espinal accesorio. De todas
ellas, slo la unin cruzada faciohipoglosa ha permanecido en la
prctica clnica.

Grfico 8: Neurotizacin.

Sutura terminolateral: El mun distal del nervio seccionado se

inserta a travs de un defecto longitudinal realizada en el epineuro de
un nervio normal adyacente (grfico 9). El objetivo es conducir axones
desde el nervio sano al lesionado. Esta tcnica est en la actualidad
en fase de experimentacin, existiendo pocos casos clnicos que
contrasten su eficacia.

Grfico 9: Sutura terminolateral.

TRATAMIENTO DE LA INCAPACIDAD RESIDUAL

La incapacidad residual persistente como consecuencia de regeneracin incompleta puede ser lo
bastante importante para requerir tratamiento. Ello plantea la importancia de realizar tcnicas
quirrgicas orientadas a recobrar la funcionalidad de los miembros afectados. Las transferencias
tendinosas y otras tcnicas reconstructivas, como las transferencias de colgajos musculares libres,
artrodesis, capsulodesis y tenodesis, proporcionarn la movilidad o estabilidad perdidas. En este
captulo centraremos nuestra atencin en las transferencias tendinosas como la tcnica que
consigue mayor ganancia funcional cuando la reparacin nerviosa resulta impracticable o la
regeneracin nerviosa despus de la reparacin es muy defectuosa.
Las transferencias tendinosas son tcnicas dinmicas, diseadas para realizar una distribucin de
los activos existentes sin crear activos nuevos.
Cuando se planea una transferencia tendinosa para recuperar la funcin deben respetarse
escrupulosamente los principios tradicionales establecidos Mayer, Steindler, Bunnell, y Brand.

Estos importantes principios son los siguientes:

Conseguir una cicatrizacin correcta de las heridas y corregir las contracturas articulares
antes de la ciruga

Obtener un lecho sano sobre el que asienten los tendones transferidos

Elegir unidades musculotendinosas donantes prescindibles

Seleccionar msculos donantes de potencia y amplitud adecuada, y tendones con una

excursin idnea

Utilizar msculos sinrgicos a los disfuncionales

Establecer lneas rectas de traccin en los tendones transferidos

No ser ambicioso (un tendn, una funcin)

Antes de la ciruga, se debe dar a los pacientes una explicacin cuidadosa y razonablemente
detallada sobre los objetivos y las tcnicas del procedimiento que se va a realizar, junto con las
expectativas reales de recuperacin funcional. El aspecto ms importante de la rehabilitacin es la
aceptacin por el paciente de su responsabilidad en la recuperacin clnica. Deberan potenciarse
los tendones donantes al mximo mediante rehabilitacin intensiva durante los meses previos a la
intervencin.
Los mtodos de recuperacin motora deben preceder a los de recuperacin sensitiva, por cuanto
una sensibilidad especfica necesita precisin en la funcin motora. Todas las transferencias
nerviosas en adultos conllevan una prdida de la calidad de la sensacin secundaria a la
desorientacin cortical. Durante meses tras la transferencia el paciente identifica el estmulo como
procedente del sitio donante original. Posteriormente la sensacin se localiza tanto en el receptor
como en el donante.
Los resultados mediocres de las transferencias tendinosas se relacionan frecuentemente con cuatro
factores:

Incompleta movilidad pasiva antes de las transferencias.

Errores de tcnica durante la ciruga, como una transferencia inadecuada, una tensin
incorrecta o una ruptura en la sutura.
Adherencias o rigideces articulares consecuencia de unos cuidados postoperatorios
inadecuados.
Falta de motivacin en el paciente.

Constituyen contraindicaciones absolutas los pacientes no colaboradores, poco motivados, o que

tengan una personalidad conflictiva que comprometa la rehabilitacin y seguimiento posterior. Si las
necesidades del paciente sobrepasan el nmero de unidades musculotendinosas donantes se
puede recurrir como alternativa al uso de artrodesis, capsulodesis o tenodesis.
Transferencias tendinosas en la extremidad superior

Parlisis del nervio radial

El nervio radial es el encargado de realizar la extensin del codo, la mueca, los dedos
largos y el pulgar. Los pacientes que presentan una parlisis irreparable del nervio radial,
manifiestan un patrn de dficit neurolgico dependiendo del nivel lesional (plexo braquial,
tronco del nervio radial o nervio interseo posterior). Si aparece una parlisis completa del
nervio radial se puede apreciar una prdida de la extensin del codo, de la mueca, de los
dedos (articulacin MCF) y una prdida combinada de la extensin del pulgar y abduccin
radial del mismo. La afectacin despus de la salida de la rama motora del trceps se
caracteriza por una prdida de la extensin semejante a la anterior con la nica excepcin
de que es posible la extensin del codo. Los pacientes con afectacin del interseo posterior
tienen diferentes patrones de prdida neurolgica conservando la extensin de la mueca.
Debido a la cantidad de tendones motores disponibles, han tenido ms aceptacin algunas
combinaciones de transferencias tendinosas para la reparacin de la funcin perdida por la
parlisis del nervio radial. Puede ser ms sencillo para la comprensin el considerar por
separado las transferencias recomendadas en cada una de las funciones perdidas:

Extensin de la mueca: El pronador redondo (PR), inervado por el nervio mediano,

es considerado como el msculo de eleccin para reconstituir la extensin activa de
la mueca; tiene potencia y excursin suficientes para esa funcin. El PR puede ser
elevado de forma sencilla desde el tercio medio del radio para insertarse en la unin
musculotendinosa del segundo radial (2R).
Extensin digital (MCF): La extensin de la articulacin MCF es sinrgica con la
estabilizacin de la mueca. La transferencia ms antigua y descrita es la del
msculo cubital anterior (CA) a ECD. Sin embargo, hay autores que aconsejan el uso
del palmar mayor (PM) en vez del CA, argumentando que el CA es un estabilizador

de mueca muy importante como para ser sacrificado. La experiencia nos dice que
los flexores digitales suplen la funcin estabilizadora del CA, por lo que puede ser
sacrificado sin prdida de funcin significativa. As que utilizaremos el CA como
msculo donante de eleccin. Boyes es partidario del uso de los tendones de los
flexores superficiales (FSD).

Extensin Abduccin del pulgar: Scuderi recomend transferir el palmar menor (Pm)
al ELP desviado sobre el primer compartimento dorsal, cerca de la tabaquera
anatmica para restaurar tanto la extensin del pulgar como la abduccin radial.
En la parlisis radial aislada con todas las unidades musculotendinosas inervadas
por el mediano y cubital disponibles, la siguiente combinacin de transferencias se
considera como la de mejor relacin coste / beneficio: (a) PR a 2R, (b) CA a ECD, y
(c) Pm a ELP (foto 6).

Foto 6: Ciruga paliativa de la parlisis del nervio radial aislada. A.- El pronador redondo se
transpone suturndolo al segundo radial, B.- El cubital anterior y el palmar menor se
transfieren al extensor comn de los dedos y al extensor largo del pulgar respectivamente,
C.- Insercin del tendn del cubital anterior en los tendones del extensor comn., D.Resultado posquirrgico con extensin completa de la mueca y dedos.
Despus del periodo postoperatorio se educa a los pacientes para que realicen
combinaciones sinrgicas de extensin de mueca con flexin digital y flexin de mueca
con extensin digital.
Complicaciones: La ausencia del Pm (en el 20% de la poblacin) supone un problema para
la restauracin de la extensin del pulgar. En estos casos recomendamos la transferencia
del flexor superficial de los dedos medio o anular, transfirindolos subcutneamente
alrededor del borde radial del antebrazo al ELP, como lo han recomendado Tsuge y
Golcner.

Parlisis del nervio mediano

El nervio mediano tiene un papel central en la funcin de la mano, proporcionando la
sensibilidad de la ms importante de la mano, y contribuyendo a la fuerza de prensin y a la
pinza entre pulpejos.
Variaciones en la inervacin por el mediano y cubital, como la anastomosis de Riche
Cannieu, explican la posibilidad de una inervacin doble de los msculos intrnsecos de la
mano.

Parlisis baja (distal) del mediano: El principal dficit funcional es el sensorial,

aunque la prdida de la oposicin ocasiona un importante dficit de pinza y presa.
Para la recuperacin funcional se necesita la oposicin del pulgar y la sensibilidad de
los pulpejos de los dedos pulgar, ndice y medio.
Oposicin del pulgar: Existen 18 msculos susceptibles de ser utilizados para
restaurar la oposicin. Bunnell utiliz el flexor superficial del dedo medio o anular
(FSD) como la unidad musculotendinosa de eleccin para lograr la oposicin del
pulgar. Es una transferencia tendinosa potente y necesita una polea para que sea
efectiva, con los problemas de friccin que ello conlleva (foto 7 y 8). Otra tcnica es
la que utiliza el extensor propio del ndice (EPI), que describieron Burkhalter y
Bourrel. Por un lado no necesita el uso de una polea para restaurar la oposicin del
pulgar y, por otro lado, no hay prdida funcional significativa, aunque se reserva para
las parlisis altas del mediano. Tambin se pueden utilizar el extensor corto del
pulgar (ECP) y el abductor del 5 (Zancolli).

Foto 7: Plastia de oponente. A.- Parlisis del nervio mediano con imposibilidad para
la oposicin del pulgar, B.- Desinsercin del flexor superficial del 4 dedo, C.Transferencia al pulgar, D.- Sutura de las dos bandeletas laterales en la MCF.

Foto 8: Plastia de oponente. Resultados.

Parlisis alta (proximal) del mediano: A los dficits sensitivomotores producidos en la

parlisis baja debemos aadir la parlisis de la musculatura extrnseca (FLP, FSD y
flexor profundo del ndice y posiblemente el del 3 dedo). Tambin produce la
prdida de la pronacin activa del antebrazo y de la flexin radial de la mueca (se
afectan el pronador redondo (PR) y el palmar mayor (PM)), aunque su prdida no es
clnicamente significativa. Las necesidades aadidas para la recuperacin funcional
son la flexin del pulgar y la flexin de los dedos ndice y medio, ya que la prdida de
los dos lumbricales radiales es clnicamente insignificante.
Las necesidades bsicas de este tipo de lesiones es la restauracin de la oposicin
del pulgar, aunque en estos casos la transferencia del FSD es imposible.
Oposicin del pulgar: En este caso la transposicin de eleccin es la que utiliza el
EPI.
Flexin de los dedos ndice y medio: Los tendones inactivos del msculo del FPD
para el ndice y el medio se solidarizan a los tendones activos del mismo msculo
para el anular y el meique. Se complementa con la tenodesis de la articulacin
interfalngica distal (IFD) del ndice, para realizar la pinza entre pulpejos. La
combinacin de la tenodesis tendinosa y la extensin de la mueca proporcionar
una presa funcional. Como alternativa a dicha tcnica podemos utilizar el primer
radial (1R) al FPD del ndice y medio.
Flexin del pulgar: El tendn del supinador largo (SL) se puede utilizar
entrelazndolo con el del FLP. Podemos disponer del 1R como alternativa al SL.
Dficits sensitivos: Las transferencias tendinosas deben preceder a la realizacin de
reconstrucciones sensitivas, puesto que los patrones alterados de actividad motora
magnifican la distorsin de la sensibilidad. Los mtodos de restauracin de la
sensibilidad incluyen injertos nerviosos convencionales, injertos nerviosos
vascularizados, transferencia de nervios digitales, colgajos neurocutneos, colgajos
cutneos neurovasculares en isla y colgajos cutneos libres neurovasculares.

Nuestras preferencias son la transferencia microquirrgica de nervio digital y los

colgajos cutneos en isla con pedculo neurovascular. No debe esperarse una
recuperacin de la capacidad tctil como para una funcin precisa de la pinza entre
pulpejos. Las transferencias sensitivas a menudo no mejoran la funcin global de la
mano La isla cutnea con pedculo neurovascular inervada por el cubital
probablemente no deba realizarse ms que en casos con indicaciones especiales.
La tcnica y los resultados de los injertos nerviosos libres vascularizados no son
todava consistentes.

3.- Parlisis del nervio cubital

Parlisis baja del cubital: La parlisis del nervio cubital por debajo del nivel de
inervacin del flexor profundo de los dedos afecta a todos los componentes que
atribuyen fuerza y precisin a las funciones de la mano. El grado mayor de
inhabilitacin ocurre con la parlisis de los cuatro interseos dorsales, los tres
palmares, el abductor del quinto dedo y la porcin profunda del flexor corto del
pulgar. El resultado de la actuacin de los msculos sanos y el dficit presente
condiciona la aparicin de una deformidad tpica denominada garra cubital. De
manera ideal, la transferencia tendinosa debera corregir la deformidad en garra, as
como el patrn asincrnico de flexin de los dedos y la debilidad del puo.
Correccin de la garra cubital: Las transferencias tendinosas limitadas, como el lazo
de Zancolli (foto 9) o el de Stiles Bunnell, pueden corregir la deformidad en garra y
restaurar la flexin sincronizada de los dedos. Aunque la garra del ndice y medio no
se ven de forma aislada en parlisis cubitales bajas (por mantenerse la funcin de
los dos lumbricales dependientes del nervio mediano), los pacientes pueden
quejarse de la prdida de fuerza y destreza del lado radial de la mano. Por estas
razones, generalmente, es recomendable la transferencia a los cuatro dedos largos.
Brand propuso que a las personas que precisaran una fuerza mxima se les podan
ofrecer transferencias que aadieran la fuerza adicional de otra unidad
tendinomuscular. El ms frecuentemente usado es el segundo radial (2R). Otros
posibles donantes son el PM, SL o el 1R. Este tipo de tcnica requiere del uso de un
injerto tendinoso para completar su recorrido til. Pueden utilizarse otras tcnicas,
como son las tenodesis o capsulodesis. Zancolli describi la reseccin parcial y
posterior capsulorrafia de la placa volar de las MCF para corregir la hiperextensin
MCF con buenos resultados funcionales, aunque con el paso del tiempo acaban
cediendo, volviendo a aparecer la deformidad en garra.

Foto 9: Operacin de lazo de Zancolli. Se observa el detalle de la sutura del flexor

superficial sobre la polea A2.
Primer interseo dorsal: Existe una amplia variedad de transferencias, aunque la
ms empleada es la transferencia del EPI al primer interseo dorsal.
Aduccin del pulgar: Las necesidades de reparacin de la aduccin del pulgar son
muy variables. La plastia ms frecuentemente empleada es la que utiliza el FSD del
3 dedo, aunque existe la alternativa del SL o el PM prolongados con un injerto
tendinoso.

Parlisis cubital alta: El dficit de la parlisis cubital alta incluye la prdida adicional
dela funcin del CA y FPD del anular y meique. Las necesidades bsicas de este
tipo de parlisis son las mismas que las de parlisis baja, adems de la necesidad
de restaurar la flexin interfalngica distal del dedo medio, anular y meique. Las
transferencias tendinosas son las mismas pero con la excepcin de que el FSD del
meique y anular no se pueden utilizar como donantes. La flexin puede recuperarse
mediante una tenodesis del FPD del 4 y 5 dedos al del 2 y 3.

Lesiones combinadas de la extremidad superior

Las transferencias tendinosas en parlisis nerviosas combinadas son ms complicadas que

en parlisis nerviosas aisladas, debido a la complejidad de las lesiones, la escasa
propiocepcin, la distorsin de la sensibilidad, la debilidad de los msculos potencialmente
transferibles y la necesidad de intervenciones mltiples.

Parlisis mediano-cubital alta (proximal): El mayor problema con el que se encuentra

el cirujano es que no existen transferencias tendinosas que consigan obtener la
sincronizacin adecuada de los movimientos de los msculos intrnsecos, por lo que
tendrn que ser sustituidas por tcnicas estticas (capsulodesis, artrodesis,
tenodesis). Se plantea el uso del EPI para la oposicin del pulgar, la transferencia
del SL al FLP, aunque se debilita con la flexin del codo y 2R con injerto tendinoso
para la aduccin del pulgar. Adems podemos conseguir la flexin digital
transfiriendo el 1R con injerto tendinoso, aunque tiene escaso recorrido. Se puede
conseguir transferir sensibilidad a la palma radial de la mano escindiendo el ndice y
utilizando la cara dorsal del mismo como colgajo sensitivo para la primera comisura.
Parlisis mediano-cubital baja (distal): Es la parlisis combinada ms frecuente. En
la mayora de los casos se produce una mano en garra intil asociada a la prdida
total de la sensibilidad a nivel de la palma y de la motilidad de los msculos
intrnsecos. En este caso la reconstruccin de la movilidad del pulgar es
extremadamente importante, adems de evitar la contractura en aduccin de la
primera comisura. A la exploracin se observa una hiperextensin de las MCF con
una hiperflexin concomitante de las IFP. El paciente flexiona la mueca para
conseguir una extensin digital mayor, que a la larga condiciona la aparicin de una
contractura de la mueca en flexin. Los requisitos para la correccin funcional son
obtener una aduccin potente y oposicin del pulgar, pinza de pulpejos ndice-pulgar,
flexin de las MCF y proporcionar sensibilidad para el rea de la pinza digital. El
lazo de Zancolli encuentra en este tipo de parlisis la mejor indicacin.
Parlisis radio-cubital alta (proximal): Este tipo de combinacin deja escasas
unidades musculotendinosas para transferir. Se transfiere el PR al 2R y el FSD del 3
dedo para obtener la extensin de la mueca y la aduccin del pulgar.
Parlisis mediano-radial alta (proximal): Este tipo de parlisis es altamente
invalidante. Todos los msculos de la mueca, salvo el CA, estn afectados, por lo
que la indicacin en este caso ser la realizacin de una artrodesis radiocarpiana
para conseguir una mano estable. Utilizaremos la tenodesis del FPD como en la
parlisis aislada del mediano. La transferencia del abductor del meique para la
oposicin del pulgar no se intentar hasta que estabilicemos la mueca.

Transferencias tendinosas en la parlisis del plexo braquial

Como ya hemos comentado las tcnicas para reparar la funcionalidad de la mano nos
centraremos ahora en el codo.

Restauracin de la flexin del codo: En pacientes con lesiones parciales del plexo
braquial la flexin del codo es la funcin ms importante que es necesario recuperar.
Se han utilizado clsicamente varias transferencias tendinosas para recuperar la
flexin del codo.

Plastia de Steindler: Consiste en la trasposicin de la musculatura

flexopronadora epitroclear a un punto ms proximal en el hmero.
Plastia de Clark: En 1945, Clark transfiri la porcin esternocostal del
pectoral mayor insertndola en el tendn del bceps para recuperar la flexin
del codo, con unos resultados superiores a la plastia de Steindler (foto 10).
Necesita un hombro estable o fijado para no producir movimientos anmalos
al flexionar el codo. Es la tcnica de eleccin, ya que posee mejores
resultados que la plastia de Steindler. Se han usado otros msculos como
donantes para conseguir la flexin del codo con resultados dispares como el
dorsal ancho, el trceps o el esternocleidomastoideo.

Foto 10: Plastia de Clark. A.- Detalle de la insercin del pectoral mayor en el tendn
del bceps. B.- Resultados.

Extensin del codo: La tcnica empleada para conseguir la extensin activa del codo
resulta eficaz en aquellos pacientes con lesin espinal en los que se ha desechado
otro tipo de ciruga reconstructiva, ya que permite al paciente estabilizarse sobre la
silla de ruedas y mejora el control de sus propios movimientos. Para solucionarlo,
Moberg dise la transposicin de la porcin posterior del deltoides al trceps con un
refuerzo de fascia lata.

Parlisis de la extremidad inferior

Un correcto tratamiento de las lesiones irreparables de los nervios de la extremidad inferior
comprende tanto la estabilizacin como las transferencias tendinosas.

Parlisis del nervio femoral

La prdida funcional correspondiente a este tipo de parlisis es la imposibilidad de extensin
de la rodilla. La plastia ms frecuentemente utilizada es la transferencia del bceps femoral y
semitendinoso a la cara superior de la rtula. En el caso de que exista una ausencia
completa de la musculatura isquiotibial, se puede obtener una extensin de rodilla durante la
deambulacin mediante la artrodesis del tobillo en equino utilizando depus un calzado sin
tacn.

Parlisis del nervio citico comn

Es la lesin nerviosa ms severa de la extremidad inferior, ya que el nico movimiento
conservado es la extensin de la rodilla, mientras que la anestesia residual es muy extensa.
Las nicas tcnicas recomendables en este caso son las encaminadas a estabilizar el tobillo
y corregir las deformidades de los dedos del pie.

Parlisis del nervio citico poplteo externo

La parlisis del nervio peroneo comn ocasiona una deformidad en equino o equinovaro
producto de la accin deformante del msculo tibial posterior. Para ello se requiere la
estabilizacin de la articulacin subastragalina, la elongacin del tendn de Aquiles y la
transferencia del tibial posterior al compartimiento anterior.

Parlisis del nervio tibial posterior

Es un caso mucho menos frecuente que el descrito anteriormente. Se desarrolla una
deformidad en cavo a la vez que aparece un dficit sensitivo que provoca la aparicin de
lceras cutneas. El primer paso es estabilizar la articulacin del tobillo, despus se llevar
a cabo una liberacin plantar para corregir la deformidad en cavo. Por ltimo, se reali8zar
la transferencia del tendn del tibial anterior o tendones peroneos a la porcin posterior del
calcneo.

NEUROMAS
Ya Odier en 1811 describi el engrosamiento que aparece en el extremo del mun proximal de un
nervio seccionado, y el engrosamiento que se forma en una lesin parcial.
Una funcin importante de las clulas de Schwann y del endoneuro es aislar los axones de los
tejidos vecinos. Esta funcin aislante del endoneuro es la que, despus de las lesiones de segundo
grado, limita los axones regenerantes a los tubos endoneurales, con lo que inevitablemente son

guiados hacia las terminaciones inervadas originalmente. Si esta barrera delimitante se destruye,
los axones regenerantes escapan hacia una masa desorganizada de fibroblastos y clulas de
Schwann, ramificndose libremente en su interior, y formando como resultado final un ndulo, bulbo
o neuroma. Esta regeneracin es el origen del neuroma. El tejido conjuntivo absorbe, distorsiona y
delimita el crecimiento axonal de manera desordenada hasta que finalmente el neuroma deja de
crecer. As, la existencia de un neuroma en el nervio es una prueba de que el endoneuro ha sido
destruido y se ha producido una lesin de, por lo menos, tercer grado. A la inversa, las lesiones que
no rompen el endoneuro no van asociadas a la formacin de neuromas.
No todos los neuromas que se desarrollan en el segmento lesionado de un nervio o en el mun
proximal de un nervio seccionado son anormalmente sensibles o dolorosos a la palpacin. El por
qu algunos neuromas pueden ser exquisitamente hipersensibles y otros insensibles, incluso en el
mismo individuo, es un tema no aclarado, ya que ambos pueden presentar idnticas estructuras
histolgicas. Sin embargo, por regla general, los ndulos pequeos duros suelen ser insensibles,
probablemente porque su estructura est constituida esencialmente por tejido fibroso. En cambio,
las grandes tumefacciones blandas son muy sensibles ya que estn compuestas por axones
regenerantes finos, inmaduros, incorrectamente envainados y en extremo sensitivos que se
ramifican en el bulbo contribuyendo a su formacin. Los axones regenerantes tambin escapan
hacia el tejido conjuntivo, adherencias y tejido cicatricial de las inmediaciones. Esta distribucin
diseminada de los axones regenerantes en el punto lesionado puede tener lugar sin que exista
tumoracin alguna.
Clasificacin
Las lesiones de los nervios perifricos pueden ser parciales o completas, delimitando dos tipos
anatomopatolgicos de neuromas: neuromas de nervios en continuidad y neuromas de nervios
seccionados. Los neuromas de muones de amputacin requieren una mencin especial, por lo que
los trataremos en un apartado diferente.

Neuromas de nervios en continuidad

Las tumefacciones localizadas sobre nervios en continuidad pueden ser de 2 tipos, aquellos
en los que la vaina perineural de los fascculos no se ha roto y aquellos otros en que esta
vaina ha sido destruida.

Lesiones en las que el perineuro no se ha roto. Neuromas en huso

Este tipo de neuroma puede aparecer en distintas situaciones, aunque todas tienen
en comn la localizacin en zonas donde el nervio es sometido a irritaciones
crnicas o contusiones patolgicas y repetidas, como por ejemplo el neuroma de
Morton en la metatarsalgia interdigital, o la meralgia parestsica en el nervio
femorocutneo. Inicialmente se limitan a un aumento de los tejidos conjuntivos del
nervio. Sin embargo, si el traumatismo mecnico persiste, el tejido conjuntivo sigue
creciendo hasta que la fibrosis intrafascicular comprime las fibras nerviosas y altera
su conduccin. En las primeras fases pueden corregirse mediante neurolisis. Sin
embargo, cuando las lesiones se cronifican y se hacen dolorosas se requiere su
escisin. Las secuelas de una lesin de tercer grado tambin pueden presentar un
patrn de alteracin parecido al anterior, donde la reaccin se limita al interior de los
fascculos lesionados. En estos casos, las tumefacciones se distribuyen de modo
uniforme y convierten a los fascculos en cordones fibrticos.
Lesiones en que el perineuro queda destruido. Neuromas laterales
Son lesiones en las que los fascculos quedan rotos o seccionados. Si slo se rompe
el perineuro los fascculos se hernian a travs del defecto debido a la presin interna,
formando una tumoracin en la superficie. Los axones regenerantes escapan hacia
el tejido epineural interfascicular donde continan creciendo y se ramifican de forma
desorganizada. Un grado mayor de lesin se produce cuando los fascculos resultan
seccionados, pudiendo separarse los extremos o permanecer en ntimo contacto. En
las lesiones en las que existe poca separacin se forman pocos neuromas. El
resultado final es una irregularidad de la superficie del nervio en el punto de la lesin
o una pequea tumoracin externa. Si los extremos de los fascculos seccionados
quedan muy separados se forman tumefacciones sobre los extremos proximal y
distal, como en la seccin completa de un nervio. Suelen dar lugar a engrosamientos
laterales irregulares, a veces separados por muescas.

Neuromas en nervios seccionados

Tras la seccin de un tronco nervioso perifrico la regin que queda entre los extremos del
nervio se ocupa por cogulos sanguneos, el tejido lesionado del lecho nervioso e, incluso,
por cuerpos extraos. Los neuromas proximal y distal pueden estar unidos por una banda de
tejido que est formado por axones regenerantes. La formacin de bulbos no es constante
en los extremos de los nervios seccionados. Los fascculos regenerantes crecen, entonces,
libre y desordenadamente a travs del tejido conjuntivo circundante sin formar una masa
delimitada.
Los cambios que aparecen en el mun proximal son distintos en algunos aspectos
importantes de los que se producen en el distal, por lo que se tratarn por separado.

Desarrollo del bulbo proximal o neuroma: En las secciones nerviosas completas se

observa una degeneracin retrgrada en algunas neuronas de 3 a 4 cm de

extensin. Estos cambios dan lugar a la aparicin de tres zonas en el mun
proximal (Marinesco, 1920). Una zona proximal con aspecto normal salvo las
unidades que se han desintegrado. Despus aparece una zona intermedia en que
los fascculos quedan ocupados por finos axones regenerantes.. La zona distal o
terminal queda compuesta por trombos sanguneos organizados y una masa
desorganizada y confusa de fibroblastos, clulas de Schwann, vasos y finos axones
regenerantes. El crecimiento axonal es intenso, pero distorsionado. Aparece
asociada una proliferacin de clulas de Schwann y fibroblastos, aunque el ncleo
del neuroma queda compuesto por fibras nerviosas que confieren al neuroma su
consistencia blanda y su especial sensibilidad.

Formacin de bulbos distales o gliomas: Es siempre menor y de estructura ms

simple que el proximal. Los fascculos seccionados se retraen en el epineuro del
mun distal de forma que el extremo libre del nervio queda exclusivamente
compuesto de tejido epineural. Las fibras nerviosas sufren una degeneracin
walleriana mientras que las clulas de Schwann proliferantes escapan de los
extremos de los fascculos y se entremezclan con los fibroblastos.

Neuromas de los muones de amputacin

Despus de la amputacin de un miembro se forman neuromas en los extremos de los
nervios seccionados. Estos neuromas presentan todas las caractersticas de los que se
forman en el mun proximal de un nervio seccionado. En los muones de amputacin, sin
embargo, ocupan una posicin desprotegida donde se encuentran sujetos a golpes,
compresin e irritacin constantes, ocasionando cambios estructurales que contribuyen a
aumentar su tamao y sensibilidad. Estos efectos traumticos son ms graves cuando estn
localizados en una zona de apoyo (foto 11). Por otro lado, la curacin de los extremos del
nervio se produce en una regin traumatizada en la que el resto de tejidos se est
recuperando simultneamente y tienden a adherirse entre si, quedando incluidos en una
masa de tejido cicatricial. Estas adherencias dan lugar a fenmenos de traccin sobre el
neuroma.

Foto 11: Neuroma de mun de amputacin correspondiente al nervio citico comn.

En estas condiciones, la habitual sensibilidad del neuroma puede sustituirse por una
hipersensibilidad aguda, de forma que la mnima presin o traccin sea extremadamente
dolorosa. El por qu algunos neuromas pueden ser indoloros mientras que otros presentan
una intensa hipersensibilidad y dolor es algo desconocido. Todos los troncos nerviosos,
grandes o pequeos, cutneos o profundos, se seccionan a nivel de la amputacin y todos
ellos desarrollan un neuroma. As, el mun se convierte en el punto de localizacin de
mltiples neuromas.
Hay que tener en cuenta que tiene la misma importancia un bulbo bien definido que la
reinervacin difusa y desordenada por terminaciones axonales inmaduras.
Tratamiento de los neuromas
El primer paso es comprobar el efecto de la inundacin del neuroma y sus tejidos circundantes por
un anestsico local (bloqueo anestsico de Higuet). Durante ese tratamiento se consigue casi
siempre un alivio transitorio en cada ocasin, pero en algunos casos excepcionales se puede
conseguir una mejora permanente.
Los bulbos dolorosos sobre nervios que conservan su continuidad deben tratarse, en primer lugar,
de manera conservadora. A menudo, se hacen menos sensibles con el paso del tiempo y no deben
interferirse con una ciruga prematura que podra amenazar su recuperacin espontnea. Cuando
existe una recuperacin funcional aceptable pero persiste un bulbo doloroso e hipersensible es
preciso explorar el nervio y liberar el neuroma de cualquier adherencia o tejido cicatricial que le

predisponga a la traccin deformadora durante los movimientos. Siempre que sea posible,
independientemente de la forma en que se intente tratar los extremos nerviosos, el segmento
afectado del nervio debe transferirse a una zona ms protegida donde no se vean sometidos a
presin y en los que no es probable que se vean afectados por la cicatriz. Cuando no se ha
producido una regeneracin til el segmento lesionado puede resecarse y el nervio suturarse de
nuevo o practicar un injerto a fin de conseguir un resultado superior. Aunque por lo general se forma
un nuevo neuroma en el punto de la sutura, siempre existe la posibilidad de que sea menos molesto
que el que exista en primer lugar.
La repeticin del tratamiento de los extremos del nervio en condiciones mas favorables est
indicada cuando la operacin original ha fracasado, cuando el neuroma es doloroso, se adhiere a
otras estructuras o est envuelto en una densa cicatriz, cuando se asocia a dolor durante los
movimientos y contracciones musculares y cuando el dolor mejora al infiltrar el neuroma con
xilocana.

Medidas encaminadas a favorecer la dispersin de los axones regenerantes

Se ha aconsejado la implantacin del extremo del nervio en un msculo o fascia vecina a fin
de favorecer una amplia dispersin de los axones regenerantes ofrecindoles un lecho
hstico ms favorable en el cual puedan extenderse y ramificarse. Sin embargo, no se
excluye la posibilidad de sufrir tensin en las fibras nerviosas durante los movimientos, de
forma que la prevencin de un neuroma no implica necesariamente la prevencin del dolor.
Adems, no siempre evita los cambios que se producen en el extremo del nervio. Esta
tcnica est, en la actualidad, indicada principalmente en los neuromas digitales.

Medidas tendentes a evitar la regeneracin en el extremo del nervio

En general los resultados han sido poco satisfactorios y cualquier valor que puedan tener
estas medidas es debido, no a su accin como inhibidores del crecimiento, sino a la
destruccin hstica y a la reaccin perilesional que constituye una barrera para el avance de
los axones. Distintos estudios experimentales han demostrado que los axones conservan su
capacidad de regeneracin durante periodos casi ilimitados. Los nicos agentes que han
resultado constantemente eficaces en la supresin del crecimiento axonal a nivel
experimental son los inmunosupresores (mitomicina). Las ligaduras radiactivas inhibieron la
formacin de neuromas pero aumentaron la sensibilidad del mun a la presin. El
formaldehdo y la violeta de genciana demostraron ser eficaces, aunque temporalmente. Los
resultados son demasiado variables como para ofrecer resultados concluyentes.

Medidas que tienen por objeto limitar el crecimiento axonal en el extremo de nervio
Como los axones superan todos los intentos para suprimir su regeneracin, lo mejor que
puede hacerse es restringir y controlar su crecimiento de forma que se evite la formacin de
bulbos grandes y dolorosos. Con este propsito se han ideado mtodos fsicos y qumicos.

Mtodos fsicos:

Aplastamiento del mun proximal: Fue uno de los primeros mtodos

empleados pero demostr ser ineficaz.
Ligadura del tronco nervioso: Se observ que situando una ligadura sobre el
nervio se reduca el volumen del neuroma. La ligadura tambin se ha
preconizado, bien sea de manera aislada o combinada con aplastamiento,
reseccin o con un coagulante qumico. Sin embargo, el xito de la ligadura
depende del cierre de los fascculos de forma que se evite el escape de los
axones regenerantes. El nervio debe ligarse de 5 a 10 cm por encima del
extremo seccionado, siendo la ligadura lo bastante fuerte para evitar el
sangrado y cerrar los fascculos, pero no para cortarlos y debe ser de un
material no absorbente. Este mtodo slo tiene xito si los fascculos se
mantienen permanentemente cerrados, pero esto presenta algunas
dificultades. La ligadura, si es demasiado fuerte, puede lesionar los fascculos
y dar lugar al escape de los axones regenerantes. Adems, la reaccin
alrededor de las ligaduras, acaba convirtiendo el rea en una zona fibrosa en
la que los lmites y propiedades peculiares del perineuro se pierdan, de forma
que el resultado final es la formacin de un nuevo neuroma. Si cualquier
otro mtodo se destina al extremo nervioso en s mismo es deseable que se
combine con la ligadura del nervio a un nivel ms alto.
Sutura del extremo del nervio o neurincampsis: En este mtodo se separa
una parte del extremo nervioso y los dos colgajos se suturan entre s, o bien
se suturan los extremos de dos nervios adyacentes. Se ha combinado con la
inyeccin de alcohol absoluto. La cicatrizacin se convierte en neuroma
cuando la alcanzan los axones regenerantes, lo que ocurre inevitablemente,
por lo tanto, resulta ineficaz.
Manguitos epineurales: Retirando el epineuro sobre la superficie del extremo
del nervio y suturndolo no se consigue evitar la formacin de un bulbo
terminal de tejido conjuntivo ni se evita la entrada de axones en este tejido y
su conversin en un neuroma. Munro y Mallory (1959) modificaron la tcnica
consiguiendo mejorar los resultados previos.

Implantacin del extremo del nervio en hueso: Morelli fue el principal difusor
de esta tcnica cuyo objetivo es confinar los axones regenerantes en un
espacio circunscrito de hueso y evitar que pueda formarse ningn neuroma.
Este mtodo es seguro en principio, pero la fijacin del nervio presenta
dificultades tcnicas y adems los movimientos pueden dar lugar a tensin
sobre las fibras nerviosas. Para evitar estos inconvenientes, Boldrey (1943)
aconsej una tcnica en la que el extremo del nervio se asegura mediante
una sutura. No se han descrito los resultados de pruebas clnicas ms
extensas.
Cobertura del extremo del nervio: Este mtodo no siempre logra sus objetivos
por la dificultad de cerrar los fascculos de manera eficaz. Los axones
regenerantes crecen entre la cobertura y el mun del nervio y se
deflexionan hacia atrs en los espacios interfasciculares del mun proximal
donde la reaccin conduce por ltimo a la formacin de un neuroma. El
mtodo fracasa a menudo en cuanto a evitar el escape de axones, en
particular cuando resultan afectados los nervios perifricos gruesos. Se ha
experimentado dicha tcnica con distintos materiales como arterias, fundas
de cristal, Millipore y, ltimamente, las fundas de Silastic, que ofrece las
mejores perspectivas para controlar la formacin de neuromas. El material es
inerte y desencadena una reactividad hstica mnima. La cobertura siliconada
favorece el crecimiento ordenado de los fibroblastos neurales que encierran y
encapsulan el extremo del mun nervioso y de esta forma evitan que los
axones regenerantes escapen para formar un neuroma.
Coagulacin del extremo del nervio mediante calor o congelacin: La
coagulacin del tejido en los extremos de los fascculos seccionados por
calor o por congelacin da lugar slo a una obstruccin transitoria de los
axones regenerantes.
Transposicin del mun proximal a un nivel ms elevado: El mun
proximal se moviliza, se gira hacia atrs sobre s mismo y se eleva a cierta
distancia a lo largo del tronco originario antes de ser implantado en ste o en
un msculo. Se trata de una extensin de la tcnica normal de encontrar un
lugar protegido para el extremo del nervio.
Transeccin y sutura del mun proximal: Este procedimiento supone una
transeccin del mun proximal a uno o varios niveles (separados
aproximadamente por 1 cm) en sentido proximal al punto de neurectoma;
cada seccin es reparada al mismo tiempo. El fundamento del mtodo es
reducir el nmero de axones que puedan atravesar con xito la sucesin de
barreras y retrasar la regeneracin al presentar obstculos a los axones en
crecimiento. Se ha demostrado que el mtodo agrava la formacin de los
neuromas y, por lo tanto, no se recomienda.
Colgajos: La alternativa teraputica ms compleja es el uso de colgajos
locales o libres, ya que proporciona una proteccin adecuada junto a una
cobertura cutnea de excelente calidad, adems de que puede mejorar la
vascularizacin y sensibilidad del nervio lesionado. Se recomienda utilizar
esta tcnica como segunda opcin, nunca como primera eleccin.
Injerto venoso: El primer uso que se le dio a esta tcnica fue la de servir
como puente, a modo de injerto, entre los dos extremos de un nervio
seccionado por donde pudiera regenerarse de una manera ordenada. Poco
ms tarde se describi su uso en el tratamiento de los neuromas en
continuidad. Una extensin de este mtodo la describi Wu y Chiu en 1999,
invaginando el extremo distal del nervio en un injerto venoso largo. De esta
manera se protege al nervio de la cicatrizacin circundante. Hacen falta ms
casos clnicos para determinar si esta tcnica es realmente efectiva o no.

Mtodos qumicos

Mtodos para restringir el crecimiento axonal: Se ha utilizado una amplia

variedad de coagulantes qumicos a fin de destruir los axones regenerantes
en el extremo nervioso y de evitar que escapen del nervio. Entre estos
agentes esclerosantes se encuentran el alcohol (60 al 100 %), cido smico,
cido tnico, formaldehdo (5 a 40 %), cido crmico (1 %), yodo (5 % en
alcohol absoluto), nitrato de uranio (10 % en solucin acuosa), violeta de
genciana, fenol, una solucin acuosa saturada de cloruro mercrico, cido
pcrico y mostaza nitrogenada. La intencin es crear una barrera lo ms
densa posible antes de que los axones regenerantes alcancen la regin,
aunque no siempre se consiguen los resultados deseados. Los axones en
avance bloqueados de esta forma pueden dirigirse hacia el epineuro
interfascicular donde inducen los mismos cambios que conducen a la
formacin de un nuevo neuroma. Por desgracia, los resultados del uso de
estos agentes qumicos han sido desalentadores y la opinin general es que

no tienen un valor real para prevenir la formacin de neuromas. Sin embargo,

aun conociendo las limitaciones del mtodo, Guttmann y Medawar (1942)
observaron que el formaldehdo, el violeta de genciana y el cido crmico
ofrecan las mejores perspectivas en cuanto a limitar el crecimiento axonal y
la formacin de neuromas.

Mtodos para reducir la fibrosis: Se conoce el efecto de reblandecimiento de

la triancinolona sobre el tejido cicatricial en el punto de localizacin del
neuroma y en sus inmediaciones. Estudios clnicos han dado resultados
alentadores en el tratamiento de los neuromas dolorosos de la mano.
4.- Medidas dirigidas a proteger al neuroma de compresin e irritacin
Durante la amputacin, todos los nervios deben seccionarse con un corte
limpio lejos de las reas rgidas que sostienen peso o presin en el mun.
Ello puede aplicarse tambin a los nervios cutneos finos que deben tratarse
para evitar que se introduzcan en el tejido cicatricial superficial del mun.

Conclusiones generales del tratamiento de los neuromas

No existe ninguna tcnica que logre un xito completo y constante en relacin con la
formacin de neuromas. Cada mtodo ha tenido y contina teniendo sus defensores aunque
existe una elevada incidencia de fracasos con independencia de cul sea el mtodo
utilizado. Nuestra experiencia dice que el mejor mtodo para los neuromas de nervios
seccionados es el restablecimiento de la continuidad, ya sea mediante sutura, injerto o
tubulizaciones, mientras que el indicado para los neuromas del mun de amputacin es el
que asocia la electrocoagulacin de los extremos y posterior transposicin a una zona libre
de apoyo. La ligadura simple combinada con el uso de un coagulante qumico, como el
formaldehdo, el violeta de genciana o el cido crmico, antes de encerrar finalmente el
mun en una cobertura siliconada, puede ser otra solucin, que aconsejan otros autores,
aunque hoy est en desuso. Sin embargo, incluso despus de tomar todas las precauciones
posibles hay que esperar cierto nmero de fallos.
El principal obstculo para el xito es, en primer lugar, la tremenda capacidad de los axones
para regenerar y forzar su ruta a travs de tejidos desfavorables y, en segundo lugar, la
reaccin celular y fibrosis que aparecen tras cualquier forma de interferencia con el extremo
del nervio. Por ello, cualquier tcnica que involucre al extremo del nervio no evita
necesariamente la regeneracin, mientras que contribuye de modo inevitable a la formacin
de una matriz que supone una base para la formacin de los neuromas cuando los axones
regenerantes la alcancen. Que todos los mtodos tengan sus xitos y sus fracasos es
debido con casi toda seguridad a la suerte y a la participacin de factores no identificados
que gobiernan el crecimiento y la interaccin de los tejidos.
Aunque los axones regenerantes pueden forzar su trayecto a travs de tejido fibroso denso,
el perineuro normal presenta una barrera impenetrable a su paso. La importancia de la vaina
perineural normal en cuanto a su capacidad de limitar el crecimiento de los axones al interior
de los fascculos parece no haberse apreciado de forma adecuada. Tcnicamente, la
eficacia y cierre permanente de los fascculos presentan dificultades que todava no se han
conseguido superar.

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Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 61. PARLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Elena Bravo Braas. Residente 4ao de C. Plstica. Hospital Universitario La Paz.

Ral Barco Laakso. Residente 5 ao de COT. Hospital Universitario La Paz.
Begoa Garca Salvatierra . Mdico Adjunto de C. Plstica. Hospital Universitario La Paz

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
La primera descripcin de un caso de parlisis bilateral del miembro superior fue realizada por
Smellie en 1764. Sin embargo, el trmino parlisis obsttrica del plexo braquial (POPB) fue acuado
por primera vez por Duchenne de Boulogne en 1872. Es en el siglo XX cuando se comienza el
tratamiento quirrgico de estas lesiones, desde reseccin de neuromas y sutura directa hasta el
desarrollo de tcnicas microquirrgicas.
En general, se asocia a partos distcicos en los que existe una traccin/ compresin de ste durante
las maniobras de liberacin del nio. Las parlisis del plexo braquial no relacionadas con el
nacimiento son raras y se relacionan con lesiones en la cabeza, con avulsin de races y con
predominio de lesin del nervio supraescapular.
El tratamiento de la POPB ha sido tradicionalmente conservador, con seguimiento peditrico y
consultas al ortopeda infantil para tratar las secuelas, pero las modernas tcnicas microquirrgicas de
reparacin nerviosa cada vez se emplean con mayor frecuencia, de una manera precoz. Sin
embargo, la seleccin de los pacientes para la ciruga sigue siendo discutida.
El dficit de inervacin da lugar a deformidades, al modificarse los vectores de traccin musculares
que actan sobre cada elemento esqueltico del miembro superior, durante el desarrollo seo.

INCIDENCIA Y ETIOLOGIA
Los distintos trabajos dan cifras de incidencia muy variadas, difcilmente extrapolables a otras reas,
debido al carcter zonal de muchos estudios y su ntima relacin con el tipo de asistencia
obsttrica, cuya mejora ha hecho que este cuadro clnico disminuya. De este modo, revisiones
recientes recogen cifras que oscilan entre el 0,3 por mil y el 0,2 %.
Se han descrito varias causas de POPB, unas ms polmicas y discrepantes que otras:

Compresin

Traccin

Infecciosas (virus neurotropos)

Isqumicas

Malposicin uterina

Gestacin prolongada

Parto gemelar

La asociacin que algunos estudios hallaban entre la POPB y otras deformidades hizo que
acadmicamente se mantuviera que podran existir dos tipos de parlisis, la traumtica en el
momento del parto y la producida intratero. De este modo, una banda amnitica congnita
localizada en cuello u hombro puede daar el plexo braquial.
La parlisis braquial no relacionada con el nacimiento es rara y hay pocos estudios. Se relaciona con
lesiones en cabeza de alta energa en el 50% de los casos. Es frecuente la avulsin de races y

predomina la lesin del nervio supraclavicular. Muestran recuperacin espontnea.

FISIOPATOLOGIA
Factores como la intensidad el traumatismo y la localizacin en el plexo del mismo, determinan el
pronstico y el tratamiento de este cuadro clnico.
Segn Seddon, la presencia de una neurotmesis (ruptura, con formacin de un neuroma que
entorpece el avance axonal, es decir, la reparacin parcial espontnea), axonotmesis (la vaina
nerviosa est preservada) o neurapraxia, dictan el tiempo que se debera esperar antes de decidirse
por alguna modalidad de tratamiento (ver Tema 60 -Manual de la SECPRE-, Ciruga secundaria de
las lesiones de los nervios perifricos). As mismo, los lmites teraputicos de la ciruga neural vienen
dictados por la topografa de la lesin. Actualmente no existe posibilidad de reconexin en las roturas
preganglionares (generalmente, avulsiones de las races en su salida medular ms frecuentes en las
lesiones del plexo braquial inferior) y s en la postganglionares.

CLASIFICACION
Segn Leffert, se pueden clasificar en:
Abiertas: normalmente se producen en heridas por arma blanca.
Cerradas: generalmente por traumatismos (accidentes de motocicleta, deportes de contacto)

Supraclaviculares:
Preganglionares: avulsin de races nerviosas por traumatismos de alta energa que producen
una lateralizacin brusca de la cabeza. Aquellas lesiones con un signo de Horner o un signo
de Tinel negativo no suelen formar neuromas. Las lesiones que producen imgenes de
pseudomeningocele en la mielografa producen con frecuencia una denervacin de los
msculos del cuello.
Postganglionares: suelen corresponder con lesiones por traccin con races intactas. No
forman imgenes de pseudomeningocele por lo que la musculatura del cuello est intacta.

Infraclaviculares: Frecuentemente afecta a los troncos nerviosos. Cuando afecta al tronco

superior afecta a la musculatura del hombro y del bceps, cuando afecta al tronco medio suele
afectar a la musculatura de la mueca y para la extensin de los dedos, y cuando afecta al
tronco inferior suele afectar a la flexin de los dedos y a la musculatura intrnseca de la mano.

Radiacin
Obsttricas:

Parlisis de races superiores o de Erb.

Parlisis de races inferiores o de Klumpke.

CLINICA
La PPB puede presentarse en forma de varios cuadros clnicos en funcin de las lesiones
anatmicas producidas, aunque generalmente se asocian en patrones lesionales reconocibles. Es
importante el conocimiento anatmico del plexo y su topografa motora y sensitiva para el examen
fsico y el diagnstico de dichas lesiones (tabla 1):
Tabla1- Resumen esquemtico de la inervacin motora y sensitiva del plexo braquial.

Sndrome de Duchenne-Erb
Lesin de races de C5-C6 o en el tronco primario superior, a veces incluye en el cuadro clnico a la
raz C7. Estas lesiones asociadas con el parto distcico suelen ser neuroapraxias (aproximadamente
un 50 %) Al nacimiento puede asociar lesin del nervio axilar, del nervio msculocutneo y/o del
nervio supraescapular. Los msculos ms frecuentemente paralizados son el supraespinoso y el
infraespinoso. Puede asociar parlisis diafragmtica, facial y de la lengua. En las lesiones ms
graves aparece la parlisis de deltoides, bceps, braquial anterior y subescapular. Durante el
desarrollo aparece una contractura en rotacin interna que conlleva cambios seos secundarios con
retroversin glenoidea y aumento de la inestabilidad posterior de hombro. El miembro superior
afectado adopta la clsica postura de propina disimulada en aduccin y rotacin interna del brazo,
extensin del codo, flexin mueca y dedos. Cuando la raz C7 tambin se encuentra afectada, el
codo se encuentra en ligera flexin.
El diagnstico diferencial se debe realizar con los cuadros de pseudoparlisis (fractura de clavcula o
humeral) y los cuadros de osteomielitis.
El pronstico de estas lesiones vara desde la recuperacin completa hasta la disrupcin completa
sin potencial de reparacin. El 80-90 % de los nios obtienen una funcin normal o cerca de la
normalidad. Es importante diferenciar entre lesiones pre y postganglionares. Las lesiones
preganglionares tienen peor pronstico, son ms frecuentes y se asocian aun parto de nalgas.
Generalmente, y aunque es discutido, la valoracin de la recuperacin se objetiva segn los
resultados en la electromiografa (EMG) del bceps braquial. Su recuperacin antes de los seis
meses de vida indica un buen pronstico.
Sndrome de Klumpke
Se lesionan el tronco inferior o los ramos ventrales de los segmentos C8 y TI. Suelen ser lesiones
preganglionares. Adoptan una postura de flexin y supinacin del codo, extensin del carpo,
hiperextensin de las MCF y mnima flexin de los dedos. Es frecuente la debilidad para la flexin y
extensin de los dedos por alteracin de la musculatura intrnseca y presentan una alteracin del
reflejo de prensin. Pueden asociar un sndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis facial
ipsilateral), que generalmente desaparece tras la primera semana de vida, por avulsin de la raz
inferior que afecta al sistema simptico. Estos nios suelen tener una afectacin de la sensibilidad en
la cara interna del brazo, antebrazo y mano.
Sndrome de la parlisis total del brazo
Se rompen algunas races y avulsionan y traccionan otras. El brazo presenta atona y cuelga inmvil.
Este cuadro clnico puede ser transitorio o permanente. En el primer caso, no suele presentar una
mejora importante, sino que evoluciona hacia sndromes ms limitados.
Sndrome de lesin del tronco superior y media
Similar al anterior, pero la debilidad tricipital se hace manifiesta cuando se examina al neonato en
posicin horizontal. La lesin afecta a las races C5-C6 y al tronco medio o raz de C7.
Sndrome de parlisis bilateral
Ocurre en un 8- 23% de todos las POPB. La debilidad suele ser frecuentemente asimtrica y si
asocian lesin en raz C4 (n. frnico) puede existir apnea.
Sndromes fasciculares
Cursan con debilidad en uno o varios msculos del miembro superior y clnica o manifestaciones
EMG de lesin en fibras oculosimpticas, nervios proximales o mediales del plexo braquial o ramos
dorsales. Un caso tpico podra ser una parlisis de un solo msculo del antebrazo con un Horner
asociado.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de esta entidad se hace bsicamente sobre la anamnesis y la exploracin fsica. Ante
un recin nacido que presenta algn tipo de dficit sensitivo y motor en sus miembros superiores,

junto con una serie de factores de riesgo gestacionales y aparente ausencia de traumatismo se debe
pensar en la POPB.
Se debe hacer el diagnstico diferencial con la pseudoparlisis por dolor. secundaria a lesiones del
tipo de la fractura de clavcula, difisis humeral, epifisiolisis de extremidad proximal de hmero,
luxacin glenohumeral, osteomielitis aguda de hmero, artritis sptica de hombro, etc., la debilidad
muscular del brazo debida a lesiones neurolgicas no localizadas en el plexo y lesiones en el plexo
no relacionadas con el trauma obsttrico.
Los dficit de las lesiones del plexo supraclaviculares afectan al n. supraescapular (m.
supraespinoso), n. escapular (m. romboides) y n. torcico largo (m. serrato). Las lesiones
infraclaviculares pueden afectar al n. pectoral medial y lateral (m. pectoral mayor y menor), n. torcico
dorsal (m. dorsal ancho) y n. subescapular (m subescapular).
El sistema de descripcin de la afectacin ms usado por los distintos autores es la British Motor
Grading Scale (tabla 2):
Tabla 2. British Motor Grading Scale. [Para nios que no cooperan (p.e. los muy pequeos) su
puntuacin de 3 agrupas las posibilidades de puntuacin 3 y 4 en el nio que coopera y hay que
asumirlas con esa limitacin.]

Es importante detectar si la lesin es preganglionar o postganglionar, ya que nos permite establecer

un pronstico y unas posibilidades teraputicas distintas (tabla 3).
Tabla 3. Diferencias entre lesin preganglionar y postganglionar del plexo braquial.

El auxilio de las tcnicas de imagen (RX, TAC, RNM, mielografa y arteriograma, las dos ltimas en
casos muy seleccionados) puede ser til a la hora de descartar posibles avulsiones. Distintos
estudios han estimado su seguridad en un 90%, si se comparan con los hallazgos intraoperatorios9.
La RNM es recomendada para la evaluacin del estado de las superficies de cartlago de glenoides y
cabeza humeral en nios por debajo de 5 aos, debido a la escasa osificacin de estas
estructuras.10 Hoy en da, la RM es capaz de visualizar las avulsiones de las races y las imgenes
de mielomeningocele con las mismas tasas de seguridad que la mielografa.
El EMG se ha mostrado hasta la fecha incapaz de predecir la extensin de la lesin
prequirrgicamente y el alcance de la recuperacin postquirrgicamente, excepto cuando indica una
ausencia completa de recuperacin en todos los territorios explorados. La respuesta axonal normal
se demuestra colocando una gota de histamina en la piel y rascar la piel en esta zona. La respuesta
normal exige de una vasodilatacin seguida de la formacin de un habn y de un eritema. La
existencia de una reaccin normal con eritema en una lesin de plexo implica una lesin
preganglionar y un pronstico peor. Si el eritema no existe indica una lesin postganglionar y un
potencial de regeneracin.
Las fibras aferentes sensitivas no siguen un proceso de degeneracin walleriana en las avulsiones
debido a que los somas de estas fibras sensitivas se localizan en el ganglio dorsal que se localiza
distalmente a la lesin.

FACTORES DE RIESGO, PRONOSTICO E HISTORIA NATURAL

Se han descrito numerosos factores de riesgo, todos ellos relacionados con la posibilidad de un paso

dificultoso por el canal del parto:

Nios de elevado peso (500-1000 gr. superior a la media) en presentacin ceflica.

Nios pretrmino en presentacin de nalgas.

Primiparidad materna en caso de presentacin ceflica.

Uso de instrumentacin durante el parto (vacuoextractor, frceps)

Distocia de hombro.

Morbilidad materno-fetal que haga necesaria la actuacin con celeridad durante el parto.

Sobrepeso materno > 20 kgs durante la gestacin.

Entre los potenciales indicadores pronsticos ms reconocidos estn los siguientes:

Naturaleza del dao (avulsin o ruptura).

Extensin del dao (lesin del plexo superior, inferior o completa). Peor Klumpke.

Recuperacin del dao temprana (< a 3 meses) clnica y EMG.

Signo de Horner ipsilateral.

Fracturas asociadas.

Lesin nervio frnico.

Lesin preganglionar / postganglionar. Peor preganglionar.

Dficit sensitivo.

La recuperacin nerviosa comienza inmediatamente despus del traumatismo y contina durante 2 o

3 aos. Si la recuperacin es escasa, la ciruga nerviosa puede redistribuir los potenciales y mejorar
el resultado. En los casos en los que se demuestra una recuperacin habr que considerar el
tratamiento de las secuelas:

Actitudes viciosas. Son mal posiciones articulares estticas condicionadas por un mal
equilibrio muscular y por las retracciones musculares secundarias. Son ms frecuentes en el
hombro, que queda en rotacin interna y adducto, y puede fijarse secundariamente por la
retraccin del msculo subescapular. Si el hombro queda fijo dar lugar a deformidades
glenohumerales con tendencia a la inestabilidad. A nivel del codo lo ms frecuente es
encontrar un antebrazo en supinacin y codo en flexo secundario a la supinacin que produce
el bceps. Se puede realizar tenotomas del bceps o una osteotoma derrotatoria del
antebrazo si el bceps no es > M3.
Alteracin funcional. Debido a la falta de estmulo neurotrfico, el miembro paralizado suele
ser ms pequeo, siendo esta situacin ms visible en los casos de parlisis completas del
plexo braquial que en las lesiones proximales.
Alteracin sensitiva. Los nios suelen tener una sensacin termalgsica alterada en las
lesiones completas. Es frecuente adems observar trastornos trficos de la piel y las uas.

Debido a que estadsticamente el cuadro clnico ms frecuente es la parlisis de Erb, existe

globalmente un buen pronostico funcional en el 95% de los nios, con ms de un 90% de stos que
recuperan a los 4 meses de edad ~. El 5% restante presenta sntomas persistentes, que les
supondr un handicap en la vida adulta. Si se tratan temprano, aproximadamente un 90% obtendrn
algn tipo de beneficio; el tratamiento tardo solo les proporcionar una tasa de recuperacin cercana
al 50-70%.

TRATAMIENTO
La tendencia actual es una vez diagnosticada la POPB comenzar con el tratamiento conservador
(fisioterapia rehabilitadora) y una estrecha vigilancia de la evolucin del paciente, ofertando el
tratamiento quirrgico (ciruga nerviosa) a aquellos casos que no presentan una mejora mnima
admisible (el grado M3) o se estancan en su recuperacin. Los casos que se diagnostican
tardamente pueden ser tratados mediante tcnicas ortopdicas quirrgicas de correccin. Es posible
la combinacin de ambos sistemas en cierto subgrupo de pacientes.
Por tanto el tratamiento en los primeros seis meses est dirigido a:

Prevenir las deformidades

Realizar ejercicios con amplio rango de movilidad

Empleo de frulas posicionales, contraindicadas las frulas continuas

Mantenener la extensin completa de los dedos, mano, mueca y codo; pronacin y
supinacin del antebrazo; y abduccin extensin y rotacin del hombro
Empleo de collarines cervicales por sus asociacin con fracturas cervicales

Tratamiento rehabilitador
Durante la 1-3 semana es tradicional evitar los movimientos del brazo que puedan producir un
estiramiento del hombro con el fin de no poner en traccin al plexo. La terapia fsica se inicia, una vez
haya desaparecido la fase de dolor, con los objetivos de prevenir las contracturas y la atrofia
muscular. Se emplean los ejercicios pasivos y activos, pudindose emplear la estimulacin elctrica.
Los movimientos pasivos tienen el objetivo de mantener los planos de deslizamiento musculares y la
movilidad articular y se realiza fundamentalmente a nivel del hombro y del codo.
Los movimientos activos deben comenzar a partir de que se observen los primeros signos de
reinervacin con el objetivo de conseguir la maduracin funcional de las unidades motoras. Es difcil
en el nio pequeo, pero se puede conseguir hacer trabajar uno o varios grupos musculares. Se
debe trabajar la musculatura que lucha contra la actitud postural del miembro paralizado,
generalmente la abduccin del deltoides, la rotacin externa del hombro, la flexin del codo, la
extensin de la mueca y del pulgar y la supinacin del antebrazo.
La electroterapia se utiliza para contrarrestar la amiotrofia aunque es de difcil aplicacin en los nios.
El uso de frulas es importante para evitar malposiciones articulares. Las que ms se utilizan hoy en
da son la de rotacin externa del hombro con el codo a 90 grados de flexin y ortesis helicoidales en
el codo, mueca y/o dedos.
La ergoterapia permite ensear al nio a utilizar el miembro de forma correcta ante determinadas
actividades para evitar un uso defectuoso y se debe estimular las actividades con las dos manos para
favorecer la integracin cortical de los movimientos.
Los aspectos sensitivos se deben trabajar con estimulaciones repetidas con materiales de distintas
consistencias, temperaturas y formas, as como el empleo de masajes y otros tipos de contactos
manuales.
Tratamiento quirrgico neural
La discrepancia fundamental que mantienen los distintos autores es detectar precozmente los casos
de inadecuada recuperacin, es decir, definir criterios de seleccin del paciente candidato a la ciruga
neural precoz. Los distintos estudios han propuesto criterios basndose en patrones
electromiogrficos, clnicos y evolutivos, siendo conscientes de los problemas de sensibilidad y
especificidad que esto conlleva.
Hay que tener en cuenta las limitaciones del tratamiento y el momento en el que no cabe esperar una
mayor recuperacin la velocidad de crecimiento axonal es de 1 mm/da, por lo que la recuperacin
postquirgica del hombro puede llevar 1 ao y 2 aos en el caso del miembro superior entero. De
igual forma, cuando un msculo ha estado un tiempo del orden de 12 a 15 meses sin innervacin no
podr nunca recuperar la funcin normal, incluso si la ciruga de transposicin nerviosa es un xito.
Las indicaciones quirrgicas estn debatidas en funcin de la experiencia y publicaciones de los
distintos grupos de trabajo. Las discrepancias vienen dadas por el momento ideal de la ciruga y el
beneficio en las lesiones parciales y totales. Desde un punto de vista general, la ciruga neural est
indicada en las lesiones completas con ausencia de recuperacin clnica y en los casos de
recuperacin parcial, tanto por grado de fuerza muscular o por su topografa. En la parlisis proximal
(tipo Erb) la ausencia de recuperacin del bceps al tercer mes descarta que se trate de una
neuroapraxia e indica la ciruga. La existencia de un neuroma puede provocar contracciones y signos
de reinervacin y, sin embargo, no debe retrasar la ciruga. En las parlisis completas la reinervacin
puede comenzar en la mano indicando lesiones regresivas de C8 y T1. En estos casos, el pronstico
lo condiciona la recuperacin de las races proximales.
Algunos autores operan a partir del 4 mes si la lesin es completa y del 8 mes si la lesin es parcial.
La valoracin de la ciruga en funcin del estado del bceps es de ndole prctico, ya que resulta muy
complicado evaluar la funcin del deltoides en un nio. Hay algunos autores que desaconsejan la
ciruga en los nios por encima del ao de edad.
La tcnica quirrgica consiste en:

Exploracin quirrgica del plexo, a travs de un abordaje supraclavicular en lesiones

proximales y supra/subclavicular cuando la lesin es de las races inferiores. Es necesaria la
osteotoma de la clavcula en aquellos casos en los que el neuroma se extiende hacia los
troncos secundarios.
Reseccin del neuroma, a travs de zona sana. Es difcil de valorar y hay que evitar ser
demasiado generosos porque la cantidad de injerto autlogo es limitada. Se pueden utilizar
potenciales evocados asociados a EMG, azul de metileno o realizar estudio histolgico.
Incorporacin del injerto nervioso, generalmente de nervio safeno externo, que se
anastomosa mediante sutura y pegamento biolgico a las races proximales y distales. La

reconstruccin est limitada por la cantidad de injerto necesario y por el tipo de lesin. Las
avulsiones, hoy en da, no son subsidiarias de tratamiento quirrgico.
Cuando la lesin del plexo es proximal (C5-C7) el objetivo es repartir las ramas hacia el nervio
supraescapular, raz externa del mediano, msculocutneo y el tronco secundario posterior. En
algunos casos no todas las races son reparables. En estos casos hay que primar la mano
reconstruyendo la parte anterior del plexo y continuar con la estabilidad del hombro y la flexin del
codo.
Las neurotizaciones pueden emplearse si ha habido una avulsin de races nerviosas. Gu y Yu Dong
comunican buenos resultados (aumento de la fuerza bicipital por encima de M3) usando el nervio
frnico, que cortan lo ms distalmente posible para suturarlo al tramo distal del nervio
msculocutneo, sobre 180 pacientes (2% eran POPB) y seguimiento a 2 aos. Concluyen que
puede ser sacrificado unilateralmente sin alteraciones significativas en la funcin respiratoria.
Otros nervios como los intercostales (slo en caso de ausencia de parlisis frnica), nervio accesorio
espinal, nervios pectorales, races de C4, tambin se han usado en los casos de avulsin radicular.
En la casustica de Sherburn y cols los resultados que se obtienen con la neurolisis y el injerto
nervioso son superiores a los conseguidos con la neurotizacin.
Tratamiento quirrgico de secuelas
Cuando las posibilidades de recuperacin nerviosa son escasas o nulas se pueden utilizar tcnicas
quirrgicas de rescate para tratamiento de las secuelas. Las actuaciones sobre partes blandas se
realizan alrededor de los 2-3 aos de edad y la ciruga sobre elementos seos se retrasa hasta la
pubertad o madurez esqueltica.
El desequilibrio de fuerzas debido a los msculos particos da lugar en connivencia a la plasticidad
del sistema esqueltico del nio a deformidades que no hacen sino empeorar la funcin del miembro
superior afectado por la POPB. Se han descrito deformaciones en la escpula, como la incurvacin
excesiva del acromion y apfisis coracoides, e incongruencia glenohumeral. La luxacin
glenohumeral secundaria a debilidad muscular por parlisis de Erb es posible, aunque poco
frecuente, en los primeros aos de vida.
Transferencias tendinosas
Es necesario que el msculo que se va a trasponer est sano y tenga una fuerza mayor a M3, siendo
indispensable que las articulaciones sobre las que se acten no estn rgidas.
Cuando se conserva la rotacin externa pasiva del hombro es suficiente realizare una transferencia
del m. dorsal ancho sobre la cabeza de los rotadores. La utilizacin del trapecio para recuperar la
abduccin se utiliza menos ya que sus resultados funcionales y la cosmesis no son muy buenos.
Algunos autores desinsertan el pectoral mayor y el m. redondo mayor, reanclando este ltimo junto
con el dorsal ancho sobre el infraespinoso.
En los casos en los que existe una limitacin de la rotacin externa pasiva del hombro en el momento
de la ciruga se recomienda realizar tambin una liberacin del m. subescapular.
Para la flexin del codo se puede realizar la transferencia con dorsal ancho, con pectoral menor, se
puede realizar un avance de la insercin de la musculatura epitroclear (Steindler), o realizar un injerto
de gracilis vascularizado e inervado por neurotizacin. Se puede reorientar el tendn del bceps
braquial cuando la deformidad es reductible pasivamente.
La recuperacin de la mano es complicada debido a la debilidad de la musculatura reinervada y del
escaso potencial de reinervacin. Para conseguir una extensin activa de la mueca se puede utilizar
el flexor cubital y radial del carpo y el tendn del pronador redondo en las lesiones C5-C7. En las
contracturas en pronacin se libera la fascia bicipital y el grupo de los msculos pronadores mediante
alargamiento fraccionado. A nivel mueca y mano, estabilizan las articulaciones inestables mediante
tenodesis o artrodesis, en un intento de mejorar el balance de fuerzas sobre ellas. Zancolli realizaba
ante unos pronadores no funcionales y contractura supinadora, reseccin de la membrana intersea
y reinsercin del tendn bicipital.
La innervacin cruzada puede ocurrir durante la recuperacin espontnea de una lesin en el plexo
braquial. Si se demuestra esta situacin mediante los estudios pertinentes, Chuang y cols
recomiendan una nueva estrategia en la transposicin tendinosa para minimizar los efectos de este
fenmeno. En 29 pacientes (edad media de 8,5 aos) liberan los msculos antagonistas (redondo
mayor y pectoral mayor) y potencian los msculos particos (transferencia del redondo mayor sobre
el infraespinoso y reinsercin de ambos cabos de la porcin clavicular del pectoral mayor
lateralmente). Obtienen una mejora media de 77 grados en la abduccin y 48 grados en la rotacin
externa.
Osteotomas
En el hombro la osteotoma derrotatoria se utiliza en los casos en los que la deformidad en adducto y
rotacin interna no se puede corregir con los mtodos sobre partes blandas. Para Kirkos y
Papadopoulos las indicaciones para realizar una osteotoma derrotadora de hombro sera:

Pacientes mayores de 4 aos, con deformidad fija en rotacin interna del brazo y disminucin
de la fuerza del redondo mayor y dorsal ancho, luxacin o deformidad cabeza del hmero o
recurrencia de la deformidad tras una ciruga de partes blandas.

Pacientes mayores de 8 aos con deformidad fija en rotacin interna del brazo o limitacin en
la rotacin externa activa.

Algunos autores proponen la realizacin de artrodesis, tanto a nivel del hombro y mueca para lograr
un equilibrio de fuerzas actuantes sobre una articulacin. La artrodesis de hombro se debe realizar
cuando exista una funcin del trapecio y del serrato anterior mayor a 4 para permitir una movilidad
escapulotorcica correcta. La artrodesis de mueca se utilizar en aquellos casos en los que las
transferencias tendinosas ya no tienen cabida y buscarn una posicin de la mano que permita unos
apoyos estables.
Los mtodos de imagen como la TAC y la RNM se han usado fundamentalmente para diagnosticar el
grado mayor o menor de subluxacin glenohumeral. Waters y cols los emplean para intentar elaborar
una clasificacin con trascendencia teraputica. Miden el ngulo de versin de la glenoides y el grado
de subluxacin de la cabeza humeral, en 42 pacientes (media de edad de 5,1 aos). Distinguen 7
tipos, de severidad creciente, de afectacin y recomiendan, al cruzar estos datos con la funcin
obtenida tras distintas tcnicas quirrgicas, las transferencias tendinosas para los I y II, y la
osteotoma desrrotadora proximal de armero para el V. En el resto, no est claro qu elegir, debido a
la impredecible capacidad de remodelacin glenohumeral.

CONCLUSIONES
Los avances efectuados en el terreno de las tcnicas microquirrgicas han auspiciado el renacer de
la corriente intervencionista, en un intento de prevenir o atenuar las secuelas de la POPB. La
exploracin quirrgica del plexo braquial, con neurolisis, reseccin del neuroma, injertos nerviosos
(habitualmente nervio sural), neurotizaciones, surten buenos resultados en manos expertas, aunque
la metodologa de eleccin de los pacientes todava no es lo perfecta que se deseara. Las tcnicas
ortopdicas quedaran reservadas para aquellos casos en los que la deformidad ya est establecida,
como procedimiento nico o adyuvante de los anteriores.

BIBLIOGRAFIA
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 66. COBERTURAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

Enrique Manuel Moledo Eiras. Jefe de Seccin C. Plstica y Quemados. Centro Mdico POVISA.
Vigo (Pontevedra)
Juan Ramn Sanz Gimeno-Rico. Mdico adjunto Serv. Ciruga Plstica. Centro Mdico POVISA.
Vigo (Pontevedra)
Alejandro Nogueiras Rodrguez. Cirujano Plstico. Prctica privada, Torremolinos (Mlaga)

Quemaduras
Ciruga Esttica

COBERTURAS DE LA REGION DE LA CINTURA ESCAPULAR

La cobertura de las grandes prdidas de sustancia de esta zona prcticamente estn restringidas al
colgajo pediculado axial muscular o msculo-cutneo de latissimus dorsi. Es uno de los colgajos
mas empleados en ciruga reconstructiva debido a su gran versatilidad y tamao ya sea como
colgajo axial o como colgajo libre. Su vascularizacin depende de la arteria traco-dorsal, rama a su
vez de la arteria subescapular. Recibe adems riego sanguneo de las arterias intercostales en la
insercin de dicho msculo a nivel de la columna vertebral. Se puede utilizar como cobertura para
defectos mediales de la espalda, basado en estas ramas de las arterias intercostales. En la mayora
de los casos el pedculo se divide a la entrada en el msculo en dos ramas, una horizontal y otra
mas oblicua lo que hace factible el utilizar un colgajo hemi-muscular, minimizando as las secuelas
funcionales en la zona dadora. Se puede utilizar como colgajo muscular, msculo-cutneo como
colgajo compuesto incorporando un segmento seo de 9 10 costilla. Tambin se utiliza en
transferencias funcionales. Como colgajo axial tiene un amplio radio de cobertura que abarca desde
la mejilla homolateral pasando por hemitrax hasta casi el tercio medio de antebrazo y como colgajo
libre tiene la ventaja de poseer un pedculo largo y de buen calibre para anastomosis
microquirrgica (1,2).
Cuando se trata de defectos pequeos podemos utilizar colgajos cutneos o fasciocutneos. La
cara posterior del hombro se puede cubrir con el colgajo escapular o paraescapular. Aqu se utilizan
como colgajos pediculados, aunque fundamentalmente se utilizan como colgajos libres. Se nutren
de ramas cutneas de la arteria circunfleja escapular, que sale de la arteria subescapular y se dirige
hacia el borde axilar de la escpula entre los msculos redondo mayor y redondo menor. La arteria
paraescapular es la mas larga y constante de las dos y permite incorporar al colgajo una pastilla
sea de la escpula. Si el tamao del colgajo es limitado la zona dadora se puede cerrar de forma
directa, pero en defectos grandes, que precisan injerto laminar, la secuela esttica es considerable.
Recientemente se han descrito colgajos fasciales libres basados en el eje escapular circunflejo, los
colgajos fasciales traco-dorsales (3), para reconstruccin de defectos de miembro superior e
inferior. Son colgajos tallados entre la fascia dorsal superficial (fascia de escarpa) y la fascia
profunda muscular, con un grosor variable entre 2 y 10 mm. y mnima secuela en la zona dadora.
La axila representa una zona especial. Precisa reconstruccin a menudo por secuelas de
quemadura o por lesiones post-radioterapia de las cadenas ganglionares axilares en patologa
oncolgica. Se precisan coberturas finas y a veces los vasos traco-dorsales se encuentran afectos
por la radioterapia, por lo que los colgajos mas utilizados son el escapular o paraescapular (mas
indicado este ltimo pues permite un mejor cierre de la zona dadora), braquial posterior, medial del
brazo y toracodorsal axilar. Recientemente se han aadido los colgajos perforantes de la arteria
traco-dorsal. Otras opciones menos utilizadas son los colgajos musculares de dorsal ancho y de
serrato anterior.
El colgajo deltoideo es un colgajo fasciocutneo basado en la arteria subcutnea deltoidea
posterior, llamada as por Manchot, perforante septocutnea de la arteria circumfleja humeral
posterior. Aunque en teora se puede aplicar este colgajo a la parte posterior de la axila , en la
prctica se ha utilizado escasas veces y casi siempre como colgajo libre.
El colgajo braquial medial (4) es un colgajo fasciocutneo basado en ramas septo-cutneas de la
arteria colateral cubital superior, que sale de la arteria braquial aproximadamente en la mitad del
brazo. Tiene un calibre de 2-3 mm. Por lo que puede utilizarse tambien como colgajo libre. Tambien
puede utilizarse para coberturas del codo a flujo retrgrado, basado en la arteria colateral cubital
posterior. Aunque se trata de una cobertura fina, de buena coloracin y desprovista de pelo, tiene el

inconveniente de la gran variabilidad anatmica de esta arteria.

El colgajo traco-dorsal axilar o torcico lateral es un colgajo cutneo con su eje paralelo al borde
anterior del msculo dorsal ancho basado en una arteria cutnea, la arteria torcica lateral, rama de
la traco-dorsal antes de su entrada en el msculo latissimus dorsi. Su grosor no es uniforme, se
engruesa a medida que nos acercamos a la axila. Es una buena opcin para cobertura de defectos
en regin axilar posterior, mama, trax anterior y cara interna del brazo. Tambin se ha utilizado
como colgajo libre.
Angrigiani y cols. (5) describen un colgajo cutneo de esta regin basado en una perforante
muscular de la arteria traco-dorsal, disecando la misma entre las fibras del msculo latissimus
dorsi, que pediculado permite cubrir el rea de la axila. Tambien se puede utilizar como colgajo
libre, ya que se puede conseguir una longitud del pedculo de 15-18 cm.
El msculo serrato anterior es un msculo fino con mltiples digitaciones entre la escpula y la
pared torcica lateral. Tiene un vascularizacin dual: la arteria torcica lateral y ramas de la arteria
traco-dorsal. Normalmente se utilizan las 3 ltimas digitaciones preservando las 5-6 superiores
para evitar la escpula alada. Permite cubrir defectos de trax, parte posterior de tronco, axila y
cavidad intratorcica. Se utiliza tambien a menudo como colgajo muscular libre, transferencias
funcionales (parlisis facial) o para coberturas complejas combinado con dorsal ancho en el mismo
colgajo (1,6).

COBERTURAS DEL BRAZO

Todos los colgajos descritos anteriormente nos sirven en cierta manera para las coberturas de esta
zona, pero es quiz el colgajo muscular o msculo-cutneo de latissimus dorsi la mejor opcin para
defectos del brazo, especialmente si aadido a la prdida tisular existe dficit funcional de la flexin
del codo.

COBERTURAS DEL ANTEBRAZO Y LA REGION DEL CODO

El codo tiene unas necesidades de coberturas diferentes a otras reas por el importante rango de
flexo-extensin que tiene esta articulacin. Los colgajos mas utilizados en esta zona cuando la
prdida de sustancia es importante son: colgajo antebraquial radial de flujo directo, el colgajo
fasciocutneo a flujo directo basado en la arteria intersea posterior y el colgajo lateral del brazo.
Otras opciones menos utilizadas son el colgajo fasciocutneo antecubital y los colgajos musculares
musculocutneos de ancneo y braquioradialis.
El colgajo antebraquial radial, nutrido por ramas septocutneas de la arteria radial, ha sido
probablemente el colgajo mas utilizado en la cobertura de defectos grandes en mano y miembro
superior. Tambin se ha utilizado ampliamente como colgajo libre. Permite incorporar hueso,
tendones, nervio y msculo para reparacin de defectos complejos, y se puede utilizar con flujo
directo o flujo retrgrado. Para las coberturas del codo se utiliza este colgajo, ya sea fascial
fasciocutneo, con flujo antergrado (7,8). El hecho de sacrificar uno de los ejes vasculares de la
mano ha hecho que este colgajo haya caido en deshuso, especialmente a favor del colgajo
interseo posterior. Se han utilizado, sin embargo, colgajos fasciocutneos del antebrazo basados
en perforantes proximales de la arteria radial para la cobertura de defectos de cara anterior del codo
sin sacrificio de la arteria radial (9).
El colgajo interseo posterior est basado en ramas septocutneas de la arteria intersea posterior.
La arteria intersea comn es rama de la arteria cubital y se divide en arteria intersea anterior y
posterior. La arteria intersea posterior transcurre por debajo del msculo supinador, penetra en el
compartimento posterior del antebrazo a nivel de la unin de los tercios superior y medio y discurre
distalmente entre los msculos cubital posterior y flexor del 5 dedo. A nivel del carpo se
anastomosa con la rama recurrente posterior de la arteria intersea anterior. Angrigiani y cols. (10),
creen que la anastomosis entre las dos arterias es mas proximal y por lo tanto, la parte distal de la
arteria intersea posterior debera ser considerada como la rama dorsal recurrente de la arteria
intersea anterior. Sobre estos hallazgos proponen un nuevo diseo de este colgajo. Aunque es el
colgajo de eleccin para los defectos del dorso de la mano y la primera comisura, tambien se puede
utilizar para la cobertura de pequeas prdidas de sustancia en la cara posterior del codo.
El colgajo fasciocutaneo antebraquial basado en ramas septocutneas de la arteria cubital se utiliza
mucho mas raramente. No olvidemos que la cubital es la arteria dominante de la mano. Se puede
considerar su utilizacin en caso de amputacin de los radios cubitales de la mano.
El colgajo lateral del brazo (11) se talla en los dos tercios laterales del brazo entre la insercin del
msculo deltoides y el epicndilo lateral. Se trata de un colgajo fascial o fasciocutneo nutrido por
una rama de la arteria braquial profunda, la arteria colateral radial que discurre en el septo formado
por los msculos triceps y braquioradialis para anastomosarse distalmente con la arteria recurrente
radial a nivel del epicndilo lateral. Es precisamente esta anastomosis la que posibilita a este
colgajo la cobertura de prdidas de sustancia en el codo.

La amplia disponibilidad de colgajos fasciocutneos locales en esta zona ha hecho que los colgajos
musculares hayan prdido su protagonismo en la cobertura de defectos del antebrazo. Sin embargo
en ciertas ocasiones podemos disponer del colgajo muscular braquioradialis. Este msculo es un
flexor accesorio del codo y se puede utilizar como cobertura sin dficit funcional importante. Se
puede utilizar tambien como colgajo msculo-cutneo. Sus indicaciones quedan limitadas a
defectos complejos de la cara anterior y lateral del codo con exposicin articular y tercio proximal
del antebrazo. Otros colgajos musculares: ancneo y flexor carpi ulnaris en la prctica no se utilizan
por el escaso tamao del primero y la secuela funcional que ocasiona el segundo. No debemos
olvidar que el colgajo muscular axial de latissimus dorsi puede cubrir grandes defectos del codo y
tercio superior del antebrazo, sobre todo si seccionamos la insercin tendinosa en el hmero.
Lamberty y Cormack (12), describen el colgajo fascio-cutneo antecubital, basado en la arteria
cubital inferior, rama cutnea de la arteria radial o en menor proporcin de la arteria recurrente
radial en codo. Sin embargo la inconstancia de esta arteria y las diversas opciones de cobertura del
tercio proximal del antebrazo, ha hecho que las indicaciones de este colgajo sean meramente
anecdticas.
El colgajo cbito-dorsal, descrito por Becker (13), y basado en la arteria cbito dorsal, rama que
sale de la arteria cubital 2-5 cm. proximal al pisiforme, solo es til en coberturas distales del
antebrazo a nivel de la mueca, bien la cara volar, bien la cara dorso-cubital.

COBERTURAS DE LA MANO
Coberturas de la cara dorsal
La cara dorsal de la mano presenta una piel fina y elstica con escaso tejido celular subcutneo, lo
que condiciona que ante pequeos traumatismos es fcil la exposicin de tejidos nobles y exige la
necesidad de coberturas finas, para minimizar las secuelas estticas, que en la mano tienen cada
vez mas importancia. Se pueden utilizar injertos cutneos, siempre que se encuentre intacto el
peritenon del aparato extensor, pues de lo contrario las adherencias limitaran la excursin de los
mismos. Las pequeas prdidas de sustancia se pueden solventar con colgajos locales, como los
calgajos bipediculados o los de transposicin tipo Limberg. Para estos defectos pequeos se
pueden utilizar asimismo colgajos en isla locales: intermetacarpianos, dorso comisurales y el colgajo
tipo cerf-volant.
Los colgajos intermetacarpianos dorsales (14), estan basados en las arterias intermetacarpianas
dorsales, que discurren en los espacios intermetacarpianos y se anastomosan en la regin
comisural con la red vascular palmar, lo que permite su uso como colgajos con flujo antergrado
retrogrado. Aunque en teora se pueden tallar en cualquier espacio intermetacarpiano, la arteria
mas constante es la del segundo espacio, siguindole en orden de frecuencia la arteria del tercer
espacio. El plano de diseccin de estos colgajos debe ser profundo a la aponeurosis de la
musculatura intersea y a menudo permiten un cierre directo de la zona dadora (Figura 1).

Figura 1.- Colgajo intermetacarpiano dorsal del 2 espacio. En sombreado, radio de cobertura
Los colgajos dorso-comisurales, descritos por Quaba y Davison (15), son colgajos en isla con flujo
retrgrado basados en perforantes de las arterias intermetacarpianas dorsales, que irrigan la piel
del dorso de la mano y son distales a las uniones intertendinosas. Se tallan facilmente (solo hasta el

peritenon) y no requieren incluir la aponeurosis del msculo interseo subyacente. Permiten cubrir
prdidas de sustancia distales en dorso de la mano y dorso de dedos largos hasta la articulacin
interfalngica proximal (IFP).
El colgajo parametacarpiano ulnar, descrito por Bakhach y cols. (16) cubre defectos de la regin
cbito-dorsal de la mano, as como de la regin cubito-palmar; y a flujo retrgrado, permite cubrir
grandes defectos volares dorsales del 5 dedo. Se trata de un colgajo tomado del borde cubital de
la mano basado en ramas de la arteria dorsal del carpo, rama a su vez de la arteria cubital. Las
conexiones entre esta arteria y la arteria colateral cubital del 5 dedo, permiten el uso de estos
colgajos a flujo retrgrado.
Los gandes defectos del dorso de la mano se cubren con colgajos axiales fasciocutneos del
antebrazo a flujo retrgrado. Est especialmente indicado el colgajo interseo posterior, pues
permite cubrir todo el dorso de la mano sin excluir uno de los ejes vaculares importantes de la
mano. Tambien es la mejor opcin para la cobertura de las grandes defectos de la primera
comisura. Exteriorizando el pedculo permite incluso cubrir defectos de los dedos largos (17). Como
segunda eleccin consideramos al colgajo antebraquial basado en la arteria radial a flujo retrgrado.
El colgajo cbito-dorsal de Bcquer (13) puede utilizarse para defectos cubitales del dorso de la
mano; aunque se usa mas frecuentemente para las coberturas de la cara volar de la mueca. El
colgajo interseo posterior aporta pilosidad al dorso de la mano, motivo por el que muchas mujeres
no lo prefieren como primera eleccin. Cuando no podemos disponer de colgajos del antebrazo,
tendremos que recurrir a los colgajos libres, buscando colgajos finos, bien fasciocutneos o
fasciales.
Coberturas de la cara palmar
La piel de la cara palmar de la mano, al igual que la planta de los pies, posee unas caractersticas
distintas a la piel del resto del cuerpo, tiene una epidermis engrosada y mltiples tabiques fibrosos
que la anclan a la fascia subyacente para impedir los movimientos de deslizamiento de la misma y
conferirle estabilidad durante la prensin. Precisamente por la escasa movilidad que tiene la piel
palmar los colgajos locales, en prdidas de sustancia pequeas de la mano carecen de utilidad, por
lo que en estos casos se pueden utilizar la cicatrizacin dirigida o el empleo de injertos cutneos
(preferiblemente de espesor total), siempre que se conserve la aponeurosis palmar. Se puede , asi
mismo, utilizar el ,principio de dedo banco, utilizando para la cobertura palmar, un colgajo axial
con la piel de un dedo condenado a la amputacin.
Para la cobertura de grandes defectos de la palma de la mano se pueden utilizar todos los colgajos
fasciocutneos del antebrazo, pero hay muchos cirujanos que prefieren coberturas con colgajos
musculares recubiertos pos injertos finos, porque ofrecen a largo plazo una cobertura que se desliza
menos que los colgajos fasciocutneos. Sin embargo la disponibilidad de colgajos musculares
locales es muy escasa: el pronador cuadrado y el abductor del 5 dedo. Este ltimo se utiliza como
colgajo funcional para la oposicin del pulgar, pero el dficit funcional que conlleva no justifica su
uso en una cobertura simple. Para defectos grandes debemos por tanto recurrir a los colgajos
musculares libres, especialmente dos: el serrato anterior y extensor corto de los dedos del pi.
El serrato anterior es un msculo muy importante en la estabilizacin de la escpula, formado por
nueve digitaciones que se insertan en las primeros nueve arcos costales y en la escpula. Sus
cinco ltimas digitaciones estn vascularizadas por una rama de la arteria toraco-dorsal. Se puede
tallar un colgajo basado en las tres ltimas digitaciones sin perjuicio funcional alguno. Entre sus
ventajas destacan: msculo delgado con un pedculo relativamente grande.
El msculo extensor corto de los dedos del pi (18) se inserta en la superficie antero-lateral del
calcneo y el origen del retinculo extensor inferior y dividindose en cuatro tendones se inserta en
las aponeurosis dorsales de los cuatro primeros dedos. La porcin correspondiente al primer dedo a
veces se individualiza como una porcin muscular separada. Se puede utilizar como colgajo libre
para la mano y tambin como cobertura funcional, es un msculo fino y con un pedculo largo.
Coberturas del pulgar

Cobertura del pulpejo

Las prdidas de sustancia simples podemos dejarlas con cicatrizacin dirigida, siempre y
cuando se controle peridicamente su evolucin. Los injertos no son recomendables. En
caso de amputaciones distales del pulpejo, el acortamiento seo y cierre directo, si bien no
est recomendado en los dedos largos, est contraindicado en el pulgar. Los colgajos
locales de avance (Atasoy, Kuttler), usados con frecuencia en dedos largos, tampoco estn
indicados en el pulgar pues a veces producen cicatrices en pulpejo que son dolorosas al
realizar la pinza.
El colgajo de Hueston es un colgajo de avance de la piel volar utilizando como charnela el
lado cubital del pulgar. Tiene el inconveniente de que en su diseccin se sacrifican todos los
ramillas sensitivas del colateral radial. El colgajo de avance volar de Mberg, moviliza la piel
de la cara volar volar del pulgar sobre los dos pedculos neurovasculares. Solo es aplicable
este colagajo al pulgar al poseer este dedo una red arterial dorsal independiente. El cierre se
consigue con una ligera flexin de la articulacin interfalngica. OBrien describe una una
variante de este colgajo haciendo un avance bipediculado parcial de la piel volar e injertando
con piel de espesor total la zona dadora (6,7,8). Brunelli (19) utiliza un colgajo dorso-cubital
de la articulacin MCF de pulgar, basado en la arteria dorso-cubital del pulgar a flujo

retrgrado que se anastomosa con la arteria dorso-radial por la arcada dorsal de la matriz
ungueal y con las arterias colaterales palmares a nivel del cuello de la primera falange
(Figura 2). Se puede sensibilizar el colgajo.

Figura 2.- Colgajo dorso-cubital del pulgar (Brunelli)

En el caso de amputaciones oblicuas, Venkataswami y Subramanian proponen un colgajo
triangular de avance lateral con un cierre V-Y del defecto (Figura 3).

Figura 3.- Colgajo triangular neurovascular de avance lateral

Los colgajos axiales a distancia se utilizan para grandes prdidas de sustancia del pulpejo.
El mas utilizado es el colgajo hetero-digital de Littler, tomado fundamentalmente del
hemipulpejo cubital de 4 dedo resensibilizando el nervio dador mediante sutura
microvascular al nervio colateral del pulgar para evitar que la sensacin tctil se localiza en
la zona dadora. Debemos realizar siempre un test de Allen digital preoperatorio y no
debemos obviar que este colgajo ocasiona importante morbilidad en la zona dadora,
especialmente hipersensibilidad al fro, y a veces, rigidez articular, aparte del sacrificio de
una de las arterias digitales.
En traumatismos complejos de la mano podemos disponer de dedo banco para utilizar
transferencias de pulpejo en isla como colgajo libre.
Las transferencias libres sensibles de primera comisura del pi, bien de la cara lateral del
primer dedo, de la cara medial del segundo o de ambos, solo nos parecen indicadas en el
caso del pulgar y no para defectos del pulpejo de los dedos largos (Figura 4).

Figura 4.- Colgajo libre del primer espacio intermetatarsiano dorsal. A: preoperatorio,
necrosisdel pulpejo del pulgar tras revascularizacin; B. Zona dadora; C: detalle del colgajo;
D: Postoperatorio a los tres meses; E: zona dadora a los tres meses
El colgajo de dorso de F1 y MCF de 2 dedo inicialmente descrito por Foucher y Braun (20),
es un colgajo sensible basado en la arteria intermetacarpiana dorsal del primer espacio y en
ramas sensitivas del nervio radial. Es una de las primeras opciones en cobertura de defectos
del pulgar y la primera comisura. El injerto en zona dadora puede dar lugar a cierta rigidez
articular. En nuestra experiencia, la zona dadora se puede cerrar de manera directa con
colgajos de hasta 1.5 cm. de ancho sobre la cara dorso-radial de la articulacin MCF del
ndice (Figura 5).

Figura 5.- Colgajo de dorso de MCF de 2 dedo. A: preoperatorio; B: preoperatorio al mes

Solo cuando ninguna de las opciones anteriores es posible se pueden utilizar otros colgajos
locales: cross-finger, tenar, etc.
Coberturas de los dedos largos

Coberturas de los pulpejos

Los colgajos locales de avance, Atasoy y Kutler tienen su indicacin especialmente en
amputaciones transversales distales. Para amputaciones transversales mas proximales
preferimos los colgajos axiales neurovasculares de avance lateral. Para prdidas de
sustancia laterales de hemipulpejo dominante, se puede transponer un colgajo axial de
hemipulpejo no dominante, con injerto complementario de la zona dadora. Una variante de
este colgajo para el pulgar es es el colgajo axial homodigital dorso-lateral descrito por Joshi
y Pho, que presenta dos inconvenientes: la piel dorsal del pulgar es mas fina, y aunque en
teora esta piel esta inervada por ramas del nervio colateral volar, la inervacin que aporta
es escasa.
En caso de amputaciones oblicuas podemos utilizar el colgajo de avance triangular de cara
lateral y volar del dedo sobre el pedculo neurovascular homolateral descrito inicialmente
para el pulgar (Venkataswami y Subramanian); o bien la modificacin de este colgajo
descrita por Evans y Martn (21), el colgajo axial de avance en escalera (Figura 6).

Figura 6.- Colgajo axial de avance en escalera

Este colgajo se puede disecar de cualquier lado del dedo, aunque es preferible realizarlo en
el lado no dominante. La incisin volar incluye tres tringulos: dos delgados proximales y

uno mas ancho distal Con la diseccin del pedculo neurovascular se pueden conseguir
avances de hasta 1.5-2 cm. Una modificacin de este colgajo en escalera, consiste en el
diseo de tres hexgonos de tamao creciente (22) (Figura 7).

Figura 7.- Colgajo axial de avance sobre hexgonos de tamao creciente. A: preoperatorio;
B: detalle del colgajo; C: postoperatorio tardo
Para prdidas de sustancia completas del pulpejo, con preservacin de la longitud del dedo,
la mejor opcin es el colgajo homodigatal en isla a flujo retrgrado resensibilizado (23). El
sacrificio del nervio colateral parece justificado slo para la cobertura de defectos
importantes en el pulpejo. Estos colgajos a flujo retrgrado estn basados en las arterias
comunicantes volares entre las dos arterias colaterales de los dedos que existen proximales
a las articulaciones interfalngicas proximal y distal y a nivel distal a la IFD en el pulpejo. La
zona dadora de estos colgajos, cuando se utiliza la cara volar-lateral del dedo, permiten casi
siempre un cierre directo del defecto (Figura 8). Debemos insistir una vez mas en la
realizacin del test de Allen digital preoperatorio antes del levantamiento de estos colgajos.
Una alternativa puede ser el colgajo neurovascular heterodigital a flujo retrgrado, tomado
de la falange media del dedo adyacente sano. Se liga la arteria comisural antes de la
divisin en las arterias digitales del dedo afecto y el sano adyacente, por lo que el colgajo se
nutre a flujo retrgrado de la arteria colateral digital del dedo afecto a travs del arco
transversal palmar proximal (24).

Figura 8.- Colgajo axial homodigital a flujo retrgrado. A: preoperatorio; B: posstoperatorio

Coberturas de la cara volar

Para pequeos defectos con exposicin tendinosa, resultan utiles colgajos locales de
transposicin tipo Hueston (Figura 9) utilizando una charnela lateral.

Figura 9.- Colgajo de Hueston

Para las prdidas de sustancia en la falange proximal podemos utilizar el colgajo laterodigital; se trata de un colgajo tomado de la cara lateral del dedo que se rota 90 . Tambien
podemos utilizar colgajos homodigitales de flujo antergrado tomados de cara dorso-lateral
de falange media.
Los colgajos cross-finger heterodigitales se pueden utilizar para la cobertura de defectos
volares tanto en falange proximal como en falange media. La zona dadora se recubre con un
injerto laminar y requiere dos tiempos quirrgicos. No deben utilizarse estos colgajos para la
reconstruccin de pulpejos (7).
En las prdidas de sustancia dorsales del 5 dedo se puede utilizar el colgajo
parametacarpiano ulnar, descrito anteriormente en las prdidas de sustancia del dorso de la
mano; o bien el colgajo hipotenar ulnar a flujo retrgrado, descrito recientemente, y basado
en las perforantes de la arteria colateral cubital del 5 dedo para la piel del borde cubital de
la eminencia hipotenar (25).
Para grandes defectos de la cara volar se puede utilizar tambien el colgajo axial heterodigital.
Rara vez es necesario utilizar colgajos libres en las coberturas de dedos largos, pero quizs
pueden estar indicados en defectos grandes de dedos devascularizados en donde al mismo
tiempo se repara la continuidad del eje arterial (colgajos flow-through) e incluso del eje

vascular y nervioso (colgajo interseo anterior). Se han utilizado para este propsito
diversos colgajos: interseo posterior, interseo anterior, del arco medial del pi, plantar
medial, etc. (26,27). Estn indicados asimismo para coberturas de la cara dorsal de los
dedos.

Coberturas de la cara dorsal

La piel de la cara dorsal de los dedos es fina y movil y a diferencia del pulgar los dedos
largos no poseen red arterial dorsal independiente y mas all de la articulacin interfalngica
proximal, la vascularizacin dorsal depende solo de las arterias colaterales volares.
El colgajo cuadrangular de avance y rotacin de Hueston, es til para las prdidas de
sustancia pequeas. Precisa injerto complementario en zona dadora.
Los colgajos en isla intermetacarpianos dorsales a flujo retrgrado permiten cubrir las
prdidas de sustancia dorsales y de la articulacin IFP, especialmente de dedos ndice y
medio, dadas las variaciones anatmicas de estas arterias en 3 y 4 espacios interdigitales.
El mismo radio de cobertura tienen los colgajos dorso-comisurales, pero su pedculo es
corto y cuando son defectos distales de la falange proximal, es necesario resecar la piel
sana proximal.
Para las prdidas de sustancia del dorso de falange media y articulacin IFD, se pueden
utilizar colgajos cross-finger desepidermizados del dedo adyacente que se separan a los 1520 das. Al utilizar colgajos desepidermizados, la secuela esttica es menor. Tambin se
puede utilizar para estos defectos el colgajo dorsodigital axial a flujo retrgrado (28), basado
en ramas dorsales distales de la arteria digital que irrigan la cara dorso-lateral del dedo.
Estas ramas tienen un patrn bastante regular: las mas grandes se encuentran en tercio
medio y distal de la falange proximal, el tercio medio de la falange media y a nivel de la
articulacin interfalngica distal. Sobre la misma base anatmica se ha descrito por los
mismos autores (29), una variante de este colgajo, el colgajo subcutneo latero-digital a flujo
invertido. Su radio de cobertura, al igual que el anterior, se limita a las prdidas de sustancia
complejas distales de los dedos con exposicin sea y tendinosa, pero con menor secuela
esttica en la zona dadora.
El colgajo boomerang (30), descrito recientemente, es un colgajo axial de dorso de falange
proximal del dedo vecino que convierte las dos arterias de la divisin de la arteria
intermetacarpiana dorsal en un pedculo nico, y permite cubrir defectos de la falange distal.
No sacrifica ninguna arteria digital y es una buena alternativa para coberturas de la falange
media y distal.

Coberturas multidigitales
Las coberturas multidigitales que se producen en graves traumatismos de la mano, quemaduras,
etc. Requieren una evaluacin meticulosa antes de tomar decisiones. Si el esqueleto osteotendinosos de los dedos est intacto se pueden utilizar colgajos fasciocutneos del antebrazo
(radial, interseo posterior) para la cobertura conjunta de dichos dedos, con individualizacin
posterior de los mismos en un segundo tiempo quirrgico. Estos colgajos permiten cubrir defectos
de la cara dorsal y volar a modo de manopla. Aunque a veces el resultado funcional es aceptable, el
esttico sin embargo es escaso.
Tambin en estos casos podemos utilizar el concepto de dedo banco, utilizando partes sanas de
dedos no viables para la reparacin de otros dedos.
Colgajos venosos
Se trata de colgajos compuestos de piel y venas subcutneas que tienen entrada y salida en los
mismos de circulacin venosa, salvo los colgajos venosos arterializados en los que entra sangre
arterial a travs de una vena.
Desde los trabajos experimentales de Nakayama en 1981 (31), ha habido diversas experiencias
clnicas con estos colgajos con disparidad de resultados. Chen y cols (1991) (32) distinguen 4 tipos
de colgajos venosos (Figura 10): Tipo I, son colgajos libres venosos puros con solo perfusin
venosa (colgajos V-V-V); tipo II, colgajos venosos pediculados donde una de las venas esta intacta
y la otra se anastomosa a otra vena (colgajos V-V-V); tipo III, colgajos venosos libres con perfusin
venosa arterializada (colgajos A-V-V), y el tipo IV constituido por los colgajos venosos con perfusin
arterial pura (colgajos A-V-A).

Figura 10.- Tipos del Colgajos venosos (Chen y cols. 1991). A: arteria, V: vena
Las zonas dadoras mas importantes son: la cara flexora del antebrazo, dorso de mano y dedos, la
mitad distal de la cara anterior de la pierna y el dorso del pi.
La eleccin de uno u otro tipo de colgajo depende del tipo de defecto a cubrir. Los colgajos arteriovenosos (tipo III, A-V-V) se pueden utilizar en grandes defectos del antebrazo y la mano. Tambien
se han utilizado para la reconstruccin de pulpejos, con buenos resultados a largo plazo, usando
como zonas dadoras las regiones tenar e hipotenar (33). Los colgajos arterio-arteriales (tipo IV, A-VA) se pueden utilizar para defectos del antebrazo con reconstruccin del eje arterial y tambien para
pequeos defectos de la cara volar-lateral de los dedos con reconstruccin de la continuidad de la
arteria colateral. Los colgajos veno-venosos libres (tipo I, V-V-V) pueden ser tiles en pequeos
defectos dorsales de dedos reimplantados o revascularizados para establecer el drenaje venoso. El
uso de pequeos colgajos venosos homodigitales en isla (tipo II, V-V-V) est reservado a pequeos
defectos en la cara dorsal de los dedos.
Entre las ventajas de estos colgajos destacan la facilidad de diseccin, pedculos largos y
constantes, coberturas muy finas y no ocasionan dficit funcional en la zona dadora. Sin embargo
no son tan fiables como los colgajos libres convencionales y cuando son de cierto tamao, la
secuela esttica en la zona dadora no es aceptable.
Aunque es recomendable invertir el sentido del flujo en estos colgajos para evitar la obstruccin
valvular, especialmente en los colgajos venosos flow-through, se ha demostrado clnicamente que
esto no es imprescindible y puede estar relacionado con diversos factores (denervacin, presencia
de sangre venosa a ambos lados de la vlvula, mayor presin de perfusin venosa proximal que
distal).
En resumen, estos colgajos venosos no deben ser usados para reemplazar a los colgajos
convencionales locales o libres en las coberturas de la mano y los dedos, sino que deben ser
considerados como otras opciones de cobertura.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 63. TENOSINOVITIS ESTENOSANTE

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Emilio Jos Moreno Gonzlez. Residente. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Universitario de
Getafe (Madrid)
Raul Fonseca Valero. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital de Getafe (Madrid).
Alberto Daz Gmez. Hospital 12 de Octubre (Madrid).

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

GENERALIDADES
Concepto
El trmino tenosinovitis estenosante hace referencia a una serie de procesos caracterizados por la
inflamacin y el engrosamiento de la vaina sinovial de los tendones de etiologa no reumatoidea. No
se trata en s de un proceso inflamatorio del tendn, sino de la vaina del mismo, y se acompaa de
un engrosamiento de sta que se traduce en estenosis del canal, por lo que algunos autores
proponen el trmino de tendovaginitis estenosante para hacer referencia a estos cuadros.
Previamente a la aparicin de un proceso estentico de la vaina sinovial se establece un proceso
inflamatorio no-estenosante de la misma, que requiere un tiempo de evolucin antes de dar lugar a
una estenosis retinacular. La importancia de esta distincin estriba en que el proceso inflamatorio
no-estenosante es un cuadro reversible, mientras que cuando la estenosis de la vaina se ha
establecido el cuadro es irreversible.
Las localizaciones ms frecuentes de la tenosinovitis estenosante son la mano y la mueca, y la
enfermedad de de Quervain y los dedos en gatillo o en resorte constituyen los cuadros de mayor
incidencia, aunque se trata de un proceso que puede afectar a cualquier tendn.
Factores causales
No existe consenso general en cuanto a la causa de la tenosinovitis estenosante aunque
seguramente se trata de una enfermedad multifactorial. Los estudios epidemiolgicos permiten
apuntar algunos factores predisponentes.

Factores sistmicos: Existe un grupo de pacientes en los que se agrupan enfermedades

como dedos en resorte, enfermedad de de Quervain, sndrome del tnel carpiano, bursitis y
epicondilitis en los que se puede hablar de una predisposicin sistmica a desarrollar este
tipo de cuadros; algunos autores relacionan esta predisposicin con procesos reumatoides
mal definidos.
Sexo y edad: La tenosinovitis estenosante es ms frecuente en cualquiera de sus formas en
mujeres que en hombres, y existe un pico de incidencia entre 50 y 60 aos. Se recurre a
factores anatmicos para explicar esta diferencia de incidencia entre sexos.
Traumatismos: Seguramente juegan un papel etiolgico en el desarrollo de la tenosinovitis
estenosante, lo que explica que sta sea ms frecuente en la mano dominante y en
trabajadores manuales. Sin embargo, la mayor incidencia en mujeres y el pico de incidencia
en la sexta dcada de la vida hablan en contra de que sean por s solos factor suficiente
para la aparicin de este cuadro.

Hallazgos histolgicos
Los estudios histolgicos en pacientes con tenosinovitis estenosante vienen a confirmar que se trata
de un proceso que afecta a la vaina sinovial del tendn. As, en pacientes sin historia de Artritis
reumatoide ni otros procesos inflamatorios es raro encontrar clulas inflamatorias en las biopsias de
lquido sinovial as como proliferacin de clulas sinoviales, predominando hallazgos de
degeneracin, proliferacin de tejido fibrtico, formacin de cartlago o proliferacin vascular todos
ellos limitados a la vaina retinacular. En resumen, puede hablarse de un proceso fibrosante de la
misma que deviene en su engrosamiento y que coexiste con una escasez de fenmenos
inflamatorios.

Estudios estructurales han demostrado proliferacin de condrocitos y presencia de fibras de

colgeno tipo III en las poleas afectadas, por lo que algunos autores hablan de una especie de
metaplasia fibrocartilaginosa en la polea y en la correspondiente superficie del tendn secundaria a
la influencia de fuerzas compresivas de actuacin crnica.

DEDOS EN RESORTE
La tenosinovitis estenosante de los dedos y del pulgar es una de las causas ms comunes de dolor
e incapacidad de la mano. Puede aparecer en cualquier dedo, pero afecta con ms frecuencia al
pulgar y al cuarto dedo. Asimismo la polea ms frecuentemente afectada es la A1, aunque tambin
puede ser ms distal.
Clnica
Clnicamente se caracteriza por la aparicin de dolor en la zona distal de la palma junto a sensacin
de atrapamiento o verdadero chasquido cuando se flexiona y extiende el dedo. En ocasiones el
dedo queda atrapado en flexin y precisa de manipulacin para extenderlo. A la larga pueden
aparecer contracturas secundarias en la articulacin IFP. Es frecuente la palpacin de un ndulo al
nivel de la polea implicada.
Pueden establecerse 4 grados evolutivos del dedo en resorte:
Grado I

Dolor
H de atrapamiento, pero no desmostrable en el examen fsico.
Palpacin blanda de la polea A1

Grado II

Atrapamiento demostrable

Dedo en gatillo pasivo

Extensin activa del dedo posible

Grado III

Atrapamiento demostrable

Dedo en gatillo activo

Extensin activa del dedo no posible (IIIA)

Incapacidad de flexin completa cuando se produce el atrapamiento (IIIB)

Grado IV

Atrapamiento demostrable

Contractura

Contractura fija en flexin de la IFP.

El tipo ms frecuente de dedo en gatillo es el primario, es decir, el que aparece en pacientes sin
otra patologa coexistente. Es ms frecuente en mujeres que en hombres, con un pico de incidencia
entre los 50-60 aos. Es ms frecuente la afectacin de la mano dominante, y los dedos ms
comnmente afectados son, por ste orden, pulgar (1), anular (4), medio (3), meique (5) e
ndice (2). No es rara la afectacin de varios dedos. Las formas secundarias aparecen en pacientes
con patologa reumtica previa o diabetes, y llevan asociado peor pronstico.
Fisiopatologa
El fenmeno del dedo en gatillo se debe a un conflicto de espacio entre el tendn flexor y su polea
generalmente al nivel de la cabeza de los metacarpianos (polea A1). La flexin de la falange
proximal, especialmente si se hace contra resistencia, origina una gran carga angular sobre el borde
distal de la polea A1, lo que establece sobre sta una compresin que a la larga se traduce en una
hipertrofia de la misma y, en muchas ocasiones, en la formacin de un ndulo reactivo tendinoso.
Diagnstico diferencial
Normalmente el diagnstico de los dedos en resorte es clnico y no tiene mayor dificultad. Sin
embargo hay una serie de circunstancias que pueden hacernos caer en errores diagnsticos y que
conviene conocer:

Fallos en la localizacin de la patologa. Aunque la patogenia del dedo en resorte se

localiza al nivel de la polea A1, no es raro que el paciente localice el problema en la IFP. En
estos casos, un dedo en gatillo bloqueado puede confundirse con una luxacin, un
Dupuytren o una distona.
Patologa primaria de la MCF. Aunque es un supuesto poco frecuente, pueden ocasionar
clnica similar a la del dedo en resorte tumores del tendn, anomalas de los huesos
sesamoideos, irregularidades de la MCF de diversa etiologa, cuerpos extraos a dicho nivel
etc. Para hacer el diagnstico diferencial es til la infiltracin local con lidocaina, que
producir una desaparicin transitoria del engatillamiento en los casos primarios pero no en
los secundarios.

Otros. La enfermedad de de Quervain puede ocasionar engatillamiento del pulgar, siendo

poco til en este caso la liberacin de la polea por s sola. Tambin hay que tener en cuenta
que en pacientes con artritis reumatoide, en ocasiones el dedo en gatillo se debe a sinovitis
en la decusacin del flexor superficial (FDS).

Tratamiento

Tratamiento no quirrgico
El tratamiento no quirrgico de los dedos en resorte, ya sea mediante inyeccin de
corticoides o mediante inmovilizacin, ha demostrado ser una alternativa eficaz siempre que
la eleccin de los pacientes sea la adecuada.

Inyeccin de corticoides: Existe consenso en cuanto a la eficacia de esta opcin

teraputica, con unos porcentajes de xito que varan entre el 70 y el 90% segn las
series. Tambin existe acuerdo acerca de las circunstancias que deben cumplirse
para que la inyeccin de corticoides tenga el efecto deseado:
1. Tiempo de evolucin: Cuanto menor sea el tiempo de evolucin de cuadro
mayores son los porcentajes de xito obtenidos con esta tcnica. Sin embargo, es
difcil establecer un tiempo de evolucin rebasado el cual este tratamiento deje de
estar indicado, ya que la velocidad de evolucin del cuadro no es igual en todos los
pacientes. Newport et al establecen un lmite de 6 meses de duracin de los
sntomas como punto de inflexin a partir del cual el porcentaje de xito de la
inyeccin de corticoides empieza a empeorar, pero los lmites varan segn autores.
En un intento de identificar de una forma objetiva el grado de evolucin, Freiberg et
al dividen a los pacientes en dos grupos, segn el examinador palpe a nivel de la
MCF un ndulo concreto o un aumento difuso de la consistencia de la vaina del
flexor. En los dedos con un ndulo concreto palpable (menor tiempo/grado de
evolucin) los resultados de la inyeccin de corticoides son sensiblemente mejores
(93%) que en los del segundo grupo, de mayor tiempo de evolucin.
2. Tipo de dedo en resorte: La inyeccin de corticoides se muestra mucho ms
efectiva en los dedos en resorte primarios que en los secundarios (artritis
reumatoide, DM). Tambin en los casos unidigitales que en los pluridigitales.
3. Sexo: Algunos autores (Marks y Gunter) refieren mejores resultados en pacientes
de sexo femenino que en varones.
4. Tcnica: Los corticoides deben inyectarse dentro de la vaina tendinosa y con una
direccin de proximal a distal.
TCNICA: Se prepara una jeringa con una mezcla de solucin de corticoides (2/3) y
de anestsico local del tipo de lidocaina (1/3). Se prepara la mano con betadine u
otra solucin antisptica, y se usa cloretilo como anestsico tpico. Con los dedos en
extensin, se introduce la aguja con una inclinacin de 45 respecto a la palma
directamente en el tendn flexor sobre la cabeza del metacarpiano. Puede
confirmarse la posicin de la aguja pidiendo al paciente que mueva suavemente el
dedo. Se comienza entonces a inyectar con una presin ligera a medida que se retira
la aguja lentamente. Cuando la aguja abandona el tendn se percibe una reduccin
en la resistencia a la inyeccin, seal de que estamos inyectando en el interior de la
vaina. Generalmente no se inyecta ms de 1-2 cc. Pueden realizarse 1 o 2
infiltraciones con una separacin de 4 a 6 semanas.

Inmovilizacin: Es una alternativa en aquellos pacientes candidatos a inyeccin de

corticoides en los que stos sean rehusados o estn contraindicados, aunque su
eficacia es menor que la corticoterapia.

Tratamiento quirrgico

Ciruga abierta: Las incisiones deben coincidir con el borde proximal de las poleas
(ver figura). Para el primer dedo la incisin se sita en la cresta de flexin
metacarpofalnfica. Para el segundo dedo en la cresta palmar proximal. Para el
tercer dedo en el punto intermedio entre la cresta palmar proximal y distal. Para el
cuarto y quinto dedos en la cresta palmar distal.

Durante la intervencin debe ponerse cuidado en no lesionar los paquetes

neurovasculares que corren paralelos a las vainas tendinosas. Los paquetes
neurovasculares del pulgar son los ms vulnerables y especialmente el radial, que es
muy superficial a nivel de la cresta de flexin MCF y ser lesionado si la incisin
inicial es demasiado profunda.

La intervencin se realiza bajo anestesia local, infiltrando la zona correspondiente a

la polea. Basta con incisiones de 1-15cm que se sitan sobre las cabezas de los
metacarpianos. Tras la incisin de la piel se realiza diseccin roma del TCS y de la
fascia palmar hasta acceder a la vaina del tendn. Los colaterales deben
identificarse y protegerse. Debe igualmente identificarse el borde proximal de la
polea A1 y proceder a su apertura completa con bistur bajo visin directa, poniendo
cuidado en no lesionar el tendn. Es importante no abrir la polea A2 y tener en
cuenta que en el 45-60% de las personas existe una continuidad anatmica entre las
poleas A1 y A2.
Una vez abierta la polea se pide al paciente que flexione el dedo para comprobar la
liberacin del tendn. Tras hacer hemostasia se cierra la piel con monofilamento y se
coloca vendaje compresivo suave con los dedos libres. La movilidad digital debe
comenzar en el postoperatorio inmediato.

Apertura percutnea del dedo en resorte: Es una alternativa real a los mtodos
quirrgicos habituales. La intervencin puede realizarse en la consulta bajo
anestesia local. Se introduce una aguja intramuscular perpendi-cularmente
atravesando la polea A1 y llegando hasta el tendn. El correcto posicionamiento de
la aguja en el tendn se confirma pidiendo al paciente que flexione el dedo,
movimiento que ir acompaado del movimiento de la aguja; en este momento se va
retirando la aguja del tendn hasta que el movimiento de ste no se sigue de
movimiento de la aguja, lo que querr decir que se ha abandonado el espesor
tendinoso y que la aguja se ha situado en la polea. Entonces se rota la misma de
forma que el bisel de la punta quede alineado con el eje longitudinal del tendn. A
continuacin se realiza un movimiento de barrido de proximal a distal de forma que
se secciona la polea A1. La desaparicin del engatillamiento indica la completa
apertura de la misma.

Para poder realizar esta tcnica es imprescindible la existencia de engatillamiento

activo en el momento de la intervencin, ya que de otro modo no existe posibilidad
de comprobar el xito de la misma. Tampoco se usa en el pulgar ni en el ndice, as
como en dedos con contractura de la IFP.

Complicaciones: Los corticoides pueden tener las complicaciones habituales de las

tcnicas de infiltracin, como necrosis cutnea, grasa, alteraciones de la pigmentacin etc.
El mayor inconveniente de la tcnica percutnea deriva de la imposibilidad de saber de
forma cierta si la polea ha sido abierta por completo, lo que de no ser as se sigue de una
tasa mayor de recidiva. Tambin puede realizarse una apertura inadvertida de la polea A2.
No se han descrito lesiones de los colaterales mediante inyeccin de corticoides o mediante
mtodos de apertura percutnea. Sin embargo la lesin de colaterales es una seria aunque
rara complicacin de la tcnica abierta. Una complicacin ms frecuente es el dolor a nivel
de la incisin.
La apertura inadvertida de la polea A2 se sigue de la aparicin de un dedo en cuerda de
arco, lo que interfiere en la flexin digital y a menudo obliga a reparar la polea de forma
secundaria.

Pulgar en resorte congnito

La causa ms comn en la infancia de posturas anormales del pulgar se denomina pulgar en
resorte congnito, aunque existen diferencias respecto al que aparece en el adulto. En primer lugar
es raro el hallazgo de engatillamiento evidenciable clnicamente. Adems, el engrosa-miento y los
cambios proliferativos se producen en el propio tendn ms que en la vaina tendinosa, al contrario
de lo que sucede en el dedo en gatillo del adulto; es frecuente el hallazgo intraquirrgico de un
engrosamiento nodular del tendn denominado ndulo de Notta.
El cuadro suele pasar desapercibido hasta aproximadamente los 6 meses de vida debido a la tpica
posicin en flexin del pulgar en los recin nacidos. Es bilateral en ms del 25% de los casos y
raramente afecta a otros dedos, lo cual constituye otro hecho diferencial respecto al adulto. No se
ha asociado a ninguna otra malformacin. Todos estos factores junto a la concordancia en gemelos
monocigticos y a una demostrada predisposicin gentica colocan a los factores congnitos como
los principales en esta entidad.

Tratamiento: El tratamiento quirrgico es necesario en prcticamente la totalidad de los

pulgares en resorte congnitos independientemente de la edad de diagnstico, y aunque la
remisin espontnea no es imposible es bastante rara. Por otro lado la inmovilizacin es
tambin ineficaz y puede ocasionar deformidades en hiperextensin de la MF o contracturas
de la IF.
Tcnica: Se realiza una pequea incisin transversal a nivel de la cresta de flexin MF.
Mediante diseccin roma se identifican y rechazan los colaterales y se accede a la vaina
tendinosa y a la polea, que se abre exponiendo el tendn y su ndulo de Notta. No debe
intentarse resecar el ndulo tendinoso. Antes de cerrar debe comprobarse la liberacin del
flexor tirando hacia fuera del mismo con un instrumento romo.

ENFERMEDAD DE DE QUERVAIN
Descripcin
Es una tenosinovitis estenosante del primer compartimento dorsal de la mueca, que afecta a la
vaina del abductor largo (APL) y al extensor corto del pulgar (EPB) en la estiloides radial. Se trata
de una entidad asociada a actividades que requieren abducciones frecuentes del pulgar asociadas
a desviaciones cubitales de la mueca. El mecanismo fisiopatolgico es comn al resto de
tenosinovitis estenosantes. Suele aparecer alrededor de la 4-5 dcada y es ms frecuente en
mujeres.
Clnica y diagnstico
El sntoma ms comn es el dolor localizado en el borde radial de la mueca y agravado con los
movimientos del pulgar. Una exploracin minuciosa permitir localizar el dolor en los tendones
afectados, y la maniobra de Finklestein positiva es caracterstica de este cuadro. Tambin puede
aparecer inflamacin a nivel de la vaina de los tendones en la estiloides radial. En ocasiones
aparece pseudo-engatillamiento del pulgar, y esto debe hacer sospechar la existencia de un tnel
independiente para el EPB.
El diagnstico diferencial debe hacerse con cuadros que producen dolor e inflamacin de la
mueca, tales como el Sndrome interseccional o la rizartrosis. En no pocas ocasiones la
enfermedad de De Quervain se convierte en diagnstico de mltiples cuadros que cursan con dolor
dorso-radial en la mueca. Las tcnicas de imagen, especialmente la RMN, son una buena
herramienta de diagnstico diferencial en estos casos. La desaparicin completa aunque transitoria

de los sntomas con la inyeccin de lidocaina en el primer compartimento dorsal de la mueca habla
a favor de la tenosinovitis.
Tratamiento

Tratamiento no quirrgico
En casos de corta evolucin, pueden lograrse remisiones del cuadro mediante
inmovilizacin con la mueca en ligera extensin y el pulgar en abduccin, pero la norma
general es que poco tiempo despus de la retirada de la frula los sntomas vuelvan en poco
tiempo.
Otra posibilidad de tratamiento conservador es la inyeccin de corticoides, efectiva
especialmente en casos de corta evolucin, en los que pueden llegar a lograrse remisiones
entre el 50 y el 80% de los casos segn series. En general, las normas para la seleccin de
pacientes nombradas en el dedo en resorte valen tambin para el De Quervain.
Tcnica: Se utiliza una combinacin de corticoides y anestsico local en proporcin de 2/1.
Tras preparar la zona con una solucin antisptica se localiza el compartimento tendinoso
dorsal de la mueca a nivel de la estiloides radial, para lo que se pide al paciente que
extienda y separe el pulgar. El lugar de puncin se localiza aproximadamente 1 cm proximal
a la estiloides radial. Se usa una aguja subcutnea y la inyeccin debe hacerse en el interior
de la vaina tendinosa. Pueden realizarse hasta 2 inyecciones con una separacin de 4-6
semanas.

Tratamiento quirrgico
El primer compartimento dorsal de la mueca puede presentar diversas variaciones
anatmicas que deben tenerse en cuenta para asegurar la completa liberacin tendinosa
durante la intervencin.
El EPB es siempre ms delgado que el APL y est ausente en un 5-7% de las personas. El
APL tiene usualmente 2 y a veces ms porciones tendinosas que se insertan variablemente
en la base del primer metacarpiano, trapecio, ligamento volar del carpo, oponente del pulgar
o APB. En aproximadamente un 25% de las personas el primer compartimento dorsal de la
mueca est subdividido por un septo en dos correderas, la ms cubital para el EPL y la
ms radial para el APL. En ocasiones existe una tercera corredera conteniendo tendones
aberrantes.
La relacin entre la arteria radial y el nervio con el primer compartimento dorsal tambin
debe tenerse en cuenta para evitar lesionar estas estructuras durante la operacin. La
arteria cruza diagonalmente desde la regin volar de la mueca a la dorsal bajo el abductor
del pulgar y ambos extensores. No es necesario exponerla durante la intervencin si el
cirujano no perfora el suelo de la vaina distal a la estiloides radial. Sin embargo, las ramas
sensitivas del nervio radial s que estn inmediatamente sobre el primer compartimento
dorsal, y deben ser identificadas y protegidas para evitar su lesin.
Tcnica: La operacin se realiza bajo anestesia local e isquemia. Se realiza una incisin
transversa de 2 cm de largo sobre el primer compartimento dorsal, aproximadamente 1 cm
proximal a la estiloides radial. Debe ponerse cuidado en identificar y proteger las ramas
sensitivas del radial que cruzan el compartimento; para ello debe procederse a diseccin
roma en cuanto la incisin sobrepasa la piel. Una vez expuesto el ligamento anular que
cubre el compartimento se procede a su apertura completa con bistur y/o tijeras. La
apertura de la vaina debe realizarse en su parte ms dorsal dejando una solapa palmar, ya
que de otro modo puede producirse una subluxacin palmar de los tendones. Debe
realizarse una exploracin cuidadosa del compartimento para localizar septos
intracompartimentales que debe ser abiertos.
Una vez liberados, los tendones deber ser extrados hacia fuera mediante retractores romos
para comprobar que la descompresin es completa. Despus se devuelven a su posicin y
se pide al paciente que mueva el pulgar para demostrar la libertad de movimiento de forma
independiente en cada tendn.
Tras soltar la isquemia se hace hemostasia y se cierra la piel. Se coloca un vendaje
voluminoso para limitar la movilidad del pulgar en los 2-3 primeros dias de postoperatorio,
pasados los cuales el paciente comenzar a movilizar segn tolerancia.

Complicaciones
Durante la inyeccin de corticoides la extravasacin de los mismos en los tejidos superficiales
puede seguirse de necrosis cutnea, necrosis grasa o alteraciones de la pigmentacin.
Generalmente estos efectos son transitorios, aunque en los casos ms severos puede llegar a
precisarse injertos cutneos o colgajos para solucionar el problema.
La complicacin ms grave de la ciruga del De Quervain es la seccin de las ramas superficiales
del nervio radial con la consiguiente formacin de un neuroma doloroso. Incluso una traccin
excesiva sobre un nervio sin aparente seccin puede ser la causa del desarrollo de un neuroma.
Existe controversia en cuanto a la actitud ante la seccin accidental de una rama superficial del
radial. Algunos autores abogan por la seccin de la rama lacerada, de forma que el neuroma
resultante estar lejos de la zona operada y por tanto menos expuesto a traumatismos. Otros
afirman que es preferible reparar el nervio a fin de reducir las posibilidades de formacin de
neuromas y minimizar la hipoestesia en el territorio radial.
Por otro lado, hay ocasiones en las que la apertura completa del primer compartimento dorsal no se
sigue de desaparicin del dolor. En estos casos es frecuente la asociacin de otros cuadros como
artritis carpo-metacarpina. En los casos en los que persiste el dolor y se descartan otras patologas
hay que considerar la existencia inadvertida de septos que subdividen el primer compartimento
dorsal; estos pacientes son candidatos a una reexploracin quirrgica. La desaparicin total aunque
transitoria de los sntomas tras la inyeccin de lidocaina habla a favor de ste supuesto, mientras
que la persistencia de los mismos inclina ms hacia procesos degenerativos de la mueca
coexistentes junto a la tenosinovitis.

OTRAS TENOSINOVITIS ESTENOSANTES

Sndrome de interseccin

Fisiopatologa y clnica: Es la tenosinovitis estenosante del segundo compartimento dorsal

(extensores radiales del carpo). Se manifiesta como dolor e inflamacin en la zona donde se
cruzan los vientres musculares del EPB y el APL con los extensores radiales del carpo. ste
rea se localiza aproximadamente a 4 cm de la articulacin de la mueca en sentido
proximal. Aunque clsicamente se pensaba que era el resultado de la friccin entre el EPB y
el APL con los extensores radiales del carpo, se trata en realidad de una tenosinovitis del
segundo compartimento dorsal. Su aparicin se asocia a actividades que requieren
movimientos frecuentes o repetitivos de la mueca, especialmente el remo o el
levantamiento de peso.

Tratamiento: El abordaje inicial debe ser no quirrgico. Consiste en cambios de actividad,

inmovilizacin con frula (mueca en 15 grados de extensin) e incluso inyeccin de
corticoides en el 2 compartimento dorsal. La gran mayora de los pacientes mejoran y
permanecen asintomticos con medidas conservadoras. En los casos rebeldes se recurre a
tratamiento quirrgico. Se hace una incisin longitudinal para acceder a los extensores
radiales del carpo que comienza en la mueca y acaba ms all de la zona de la
inflamacin. Se realiza una liberacin del segundo compartimento dorsal mediante la
apertura del retinculo. La mueca se mantiene 10 das inmovilizada con una frula con 10
grados de extensin. Cuando sta es retirada, el paciente debe comenzar movilizacin
segn tolerancia. Aunque la apertura del retinculo extensor podra seguirse de una posicin
en cuerda de arco de los extensores radiales del carpo sta es en la prctica una
complicacin poco frecuente.

Tenosinovitis del extensor largo del pulgar

Fisiopatologa y clnica: Es una entidad poco frecuente pero que requiere un tratamiento
quirrgico rpido para prevenir la ruptura del tendn, complicacin que raramente ocurre en
otras formas de tenosinovitis. Se trata de una tenosinovitis estenosante del EPL a nivel del
tubrculo de Lister en el radio distal, lugar en el que el tendn cambia de direccin para
dirigirse hacia su insercin en el pulgar. Clnicamente cursa con dolor, inflamacin, debilidad
e incluso crepitacin en dicha localizacin junto con exacerbacin de los sntomas con la
flexin activa o pasiva de la interfalngica del pulgar. Un antecedente comn en estos
pacientes es una fractura de Colles tratada de forma conservadora, aunque tambin puede
estar causado por patologa inflamatoria a nivel de la mueca. La tendencia a la ruptura del
tendn puede ser secundaria a una situacin de isquemia ocasionada por un aumento de
presin local.

Tratamiento: Es siempre quirrgico. Se realiza una incisin transversal de unos 2 cm

centrada en el tubrculo de Lister y se diseca hasta el tercer compartimento dorsal poniendo
cuidado en no lesionar las ramas del radial. Se abre el compartimento y se separa el tendn
de su lecho, para desplazarlo radialmente al tubrculo de Lister. Se escinden los osteofitos
locales y se cierra el tnel osteofibroso del radio para evitar que el tendn vuelva a
introducirse en l. Se cierra la piel y se coloca un vendaje. No es necesaria inmovilizacin y
el paciente debe mover la mano desde el postoperatorio inmediato tanto como tolere.

Tenosinovitis del 4 y 5 compartimento dorsal

Las formas primarias de tenosinovitis de estos compartimentos son raras. Suelen afectarse ms los

extensores comunes del 2 y del 5 ya que son los que mayor angulacin tienen a la salida del
retinculo. Tambin es posible encontrar afectacin aislada del extensor propio del ndice como
resultado de la presencia de vientre muscular distal dentro del retinculo. Debe sospecharse la
existencia de duplicaciones tendinosas o vientre musculares anmalos en pacientes con estas
entidades que no ceden con los tratamientos conservadores habituales.
Tenosinovitis del extensor cubital del carpo (ECU)

Fisiopatologa y Clnica: La tenosinovitis del sexto compartimento dorsal de la mueca

debe incluirse en el diagnstico diferencial de los cuadros dolorosos del lado cubital de la
mueca. El dolor es el sntoma fundamental, aunque el paciente suele localizarlo mal e
incluso en muchas ocasiones lo refiere a la articulacin cbito-carpiana. Aumenta con todos
los movimientos de la mueca, pero sobre todo con la extensin + desviacin cubital contra
resistencia. Es frecuente el antecedente de traumatismo torsional como inicio del cuadro.
Tambin es caracterstica la exacerbacin nocturna de los sntomas, llegando en ocasiones
a despertar al paciente. En algunos casos, la inflamacin de la vaina del ECU se acompaa
de disestesias en el territorio de la rama dorsal del nervio cubital. Debe distinguirse esta
entidad de la inestabilidad del tendn. Para ello se palpa el tendn mientras el paciente, con
la mueca extendida, pasa de supinacin completa a pronacin. En los casos de
inestabilidad el tendn puede subluxarse en esta maniobra, en ocasiones con un chasquido
audible, al tiempo que la mueca pasa de extensin a flexin + desviacin cubital. Por ltimo
la desaparicin completa aunque transitoria de los sntomas con la inyeccin local de
lidocaina habla a favor de la tenosinovitis.
Tratamiento: Las medidas conservadoras habituales generalmente logran una mejora de
los sntomas que sin embargo no suele ser duradera, debiendo recurrirse al tratamiento
quirrgico en no pocas ocasiones.
Tcnica: Se realiza una incisin longitudinal de aproximadamente 3cm a nivel de la
articulacin radio-cubital distal. Deben identificarse y protegerse las ramas sensitivas
cubitales. Se realiza una apertura completa del sexto compartimento dorsal de la mueca.
Se cierra la piel y se coloca un vendaje de proteccin. No existen evidencias de que dejar el
retinculo abierto se siga de inestabilidades tendinosas.

Tenosinovitis del flexor radial del carpo (FCR)

Fisiopatologa y clnica: La pronunciada angulacin del tendn del FCR cuando pasa por
la cresta del trapecio y la estrechez del canal por el que discurre en su camino hacia la base
del 2 metacarpiano favorecen la aparicin de tenosinovitis estenosante. Adems, cualquier
proceso traumtico o degenerativo que afecte al carpo se convierte en un factor
coadyuvante. El cuadro se caracteriza por dolor localizado habitualmente en el pliegue de la
mueca sobre el tubrculo del escafoides. El aumento de esta sintomatologa con la flexin
+ desviacin radial de la mueca apoya el diagnstico. Es ms frecuente en mujeres y en la
mano dominante. El desarrollo suele ser insidioso, y los antecedentes traumticos o de uso
repetido de la mueca suelen estar ausentes. Es frecuente la coexistencia de este proceso
con patrones degenerativos carpianos.
Tratamiento: En los casos primarios, esto es, en aquellos que no se acompaan de
trastornos degenerativos del carpo, el tratamiento conservador puede proporcionar mejoras
importantes y duraderas. En los casos secundarios el xito de estas medidas es mucho
menor. En cualquier caso, en los casos refractarios a medidas conservadoras el tratamiento
quirrgico no debe demorarse, ya que existen posibilidades de que el tendn se rompa.
Tcnica: Se realiza una incisin longitudinal sobre el FCR de aproximadamente 3cm que se
extiende en sentido proximal desde pliegue de flexin de la mueca. Debe ponerse cuidado
para identificar y proteger la rama cutnea palmar del mediano. Se abre la porcin de vaina
tendinosa proximal tnel fibroso. Acto seguido se contina la diseccin del mismo hasta el
trapecio. Si a este nivel se encuentran osteofitos bordes agudos deben ser escindidos. La
vaina se deja abierta. Se cierra la piel y se coloca un vendaje durante 7-10 das. La
recuperacin de la actividad de la mano debe ser progresiva en 1-2 semanas.

BIBLIOGRAFA

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 64. ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Carlos Navarro Daz. Residente 5 ao de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Hospital

Universitario de Getafe (Madrid)
Jos Garca Domnguez. Mdico Especialista en Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Prctica
privada. (Madrid)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
La enfermedad de Dupuytren es un proceso de naturaleza proliferativa que afecta a la fascia
palmar. Fue Felix Plater of Basel (1614) el primero que describi la contractura, y Henry Cline
(1777) el que identific la fascia palmar como la causa de la misma. Sin embargo fue Guillaume
Dupuytren (1831) quin describi la anatoma patolgica, el curso clnico, y la posible etiologa,
proponiendo adems el tratamiento. Por ello la enfermedad lleva su nombre creemos que con todo
merecimiento. En los ltimos aos muchos autores se han dedicado al estudio de sta enfermedad,
y a pesar de que se han obtenido progresos en su conocimiento quedan todava aspectos que nos
resultan desconocidos, especialmente en lo que se refiere a su etiopatogenia.

RECUERDO ANATOMICO DEL COMPLEJO FASCIAL PALMAR

Para comprender la anatoma patolgica de la enfermedad de Dupuytren es necesario tener un
conocimiento mnimo de la compleja morfologa de las estructuras fasciales de la mano.
Los primeros elementos que constituyen el complejo fascial palmar (CFP) comienzan su desarrollo
a partir de la 5 semana de vida intrauterina a partir de tejido mesodrmico adyacente al ectodermo
apical de la extremidad inferior.
Hay dos teoras entorno a la filogenia de sta estructura anatmica. Para varios autores se trata de
un elemento degenerado del tendn del msculo palmaris longus o del flexor carpi ulnaris, mientras
que para otros su desarrollo morfolgico es completamente distinto y el hecho de su continuidad
anatmica es incidental. Algunos de los que sostienen la primera incluso creen que la tensin
crnica ejercida por alguno de stos msculos podra jugar un papel en la patogenia de la
contractura de Dupuytren.
La funciones del CFP son de distinto tipo. De un lado es un importante elemento de adherencia de
la piel a las estructuras profundas, y de otro acta como estabilizador de los metacarpianos.
Algunos autores afirman que componentes de la misma, especialmente algunos de los
transversales, jugaran un papel de retinculo de los tendones flexores.
El CFP es un sistema fibroso tridimensional que con fines didcticos puede ser dividido en 3
componentes: fascia palmar, fascia palmo-digital, y la fascia digital.
Fascia palmar
Est constituida por 3 elementos aponeurticos: central, hipotenar , y tenar.

Aponeurosis palmar central: La forman 3 sistemas de fibras: longitudinales, transversales

y verticales

Fibras longitudinales (fig.1): Existe un engrosamiento de la aponeurosis que se

origina en la parte proximal de la mano y se extiende hacia distal desplegandose en
abanico dando lugar a varias bandas. Aunque son posibles muchas variaciones
anatmicas suelen ser un nmero de 4 localizadas encima de los tendores flexores
correspondientes a cada dedo llamadas bandas pretendinosas. En su extremo ms
distal stas bandas se bifurcan en 2 bandeletas que pasan a cada lado del tendn y
se continuan hacia el dedo formando la banda espiral de Gosset que forma parte de
la fascia palmo-digital. Los espacios existentes entre dichas bandas estn cubiertos

por una fina capa aponeurtica de fibras longitudinales denominada membrana intertendinosa.

Fig. 1. Fascia Palmar: Aponeurosis Central, Tenar e Hipotenar. LTAP(Ligamento

Transversal de la Aponeurosis Palmar)

Fibras transversales (fig.1): Forman una estructura denominada ligamento

transversal superficial o ligamento transversal de la aponeurosis palmar (LTAP). Se
extiende desde la base del pulgar siguiendo el pliegue palmar distal hacia el lado
cubital de la palma. Est situado en un plano profundo respecto a las bandas
pretendinosas. En su superficie profunda se originan tabiques verticales que se
dirigen hacia dorsal, son los llamados septos de Legueu y Juvara.
Fibras verticales (fig.2): Existe un sistema superficial de fibras cortas y fuertes que
une sta aponeurosis con la dermis.Son muy numerosas, de ah la escasa movilidad
de la piel en sta zona. Tambin hay un sistema vertical profundo constituido por
varios tipos de estructuras:
- Septos de Legueu y Juvara: son 8 tabiques verticales de 1 cm aproximadamente
que se extienden longitudinalmente desde un poco distal al arco arterial palmar hasta
la articulacin metacarpofalngica, a cada lado de las bandas pretendinosas. En la
parte proximal conectan la aponeurosis palmar con la fascia de los msculos
interseos, mientras que en la zona distal unen el ligamento LTAP con el ligamento
transversal profundo (intermetacarpiano). Forman 7compartimentos fibrosos que
separan los tendones flexores del paquete neurovascular.
- Fibras de Mc Grouther o perforantes: se originan en la superficie profunda de las
bandas pretendinosas discurren verticalmente a los lados de la vaina flexora para
terminar insertndose en la vecindad de los tendones extensores
- Pequeas fibras de conexin LTPA- Tendn flexor.

Fig. 2. Aponeurosis Palmar Central: fibras verticales

Aponeurosis palmar tenar (fig.1): Est formada por varios elementos:

Banda pretendinosa del pulgar: similar a las de la zona central

Ligamento comisural transverso proximal

Ligamentos de sostn cutneo: prevascular y retrovascular

Aponeurosis palmar hipotenar (fig.1): Est constituida por fibras longitudinales de la fascia
de los msculos hipotenares y en la zona distal por una pequea extensin del ligamento
LTPA. Es ms fina y tiene menos conexiones verticales con la piel que en la aponeurosis
central.

Fascia palmo-digital
La anatoma en sta zona es dficil de entender debido a que las estructuras que la forman estn
entrelazadas con otras del propio complejo fascial y con los elementos vasculonerviosos.

Bandas espirales de Gosset (fig.3): Son la continuacin distal de las bandas pretendinosas
bifurcadas. Despus de cruzar el LTPA se dirigen hacia dorsal , cruzando bajo el paquete
neurovascular para continuar lateral a ste ltimo en la lmina fascial lateral digital. Durante
su trayecto algunas de sus fibras se insertan en la cpsula articular metacarpofalngica
correspondiente.
Ligamento natatorio (fig.3): Es una banda fibrosa transversal continua de
aproximadamente 1 cm de ancho que se extiende desde el lado cubital de la base del 5
dedo hasta la base del pulgar. La porcin que se extiende por la primera comisura recibe el
nombre de ligamento comisural distal . A su paso por las comisuras digitales enva
prolongaciones fibrosas en cada lado de la base de los dedos que se localizan por fuera del
paquete neurovascular y se fusionan con las bandas espirales dando lugar a la lmina
fascial lateral digital.

Fig. 3. Fascia Palmodigital y Digital. Relaciones con los elementos vasculonerviosos

Fascia digital
Aunque hay discrepancias al respecto, varios autores consideran la existencia en el dedo de una
estructura fascial laminar circular completa que envuelve toda la estructura osteotendinosa. Adems
sta se desdobla en la zona anterior para formar un compartimento que aisla el paquete
neurovascular colateral del resto de las estructuras.
Los elementos constituyentes de la misma son los siguientes:

Elementos de sostn del aparato extensor: Formado por : ligamento triangular, banda
sagital, ligamento retinacular transverso, y ligamento retinacular oblicuo de Landsmeer
Ligamentos de sostn cutneos (fig.4):

Ligamentos de Grayson: Lminas finas que en cada lado del dedo unen la piel
palmar con la vaina de los tendones flexores, localizados palmar a los paquetes
neurovasculares colaterales.
Ligamentos de Cleland: Tabiques fibrosos frontales que se localizan dorsal a los
paquetes neurovasculares colaterales unen el esqueleto seo y la dermis. Estn
perforados formando orificios que permiten el paso de elementos vasculonerviosos
hacia el dorso.

Lmina fascial lateral digital: Localizada en ambos lados de cada dedo lateral al paquete
neurovascular. Est formada por fibras procedentes de otras estructuras: fascia superficial
dedo (plano superficial) , prolongaciones del ligamento natatorio (plano intermedio), y banda
espiral (plano profundo)
Fascia retrovascular de Thomine: Este autor describi una banda longitudinal,
dorsomedial al paquete neurovascular y localizada palmar al ligamento de Cleland. Conecta
en el rea proximal con el ligamento natatorio y tiene puntos de fijacin en la piel y en la
base de la falange proximal y articulaciones interfalngicas.

Fig. 4. Fascia digital: visin de seccin transversal

EPIDEMIOLOGIA
Estudios de poblacin
Casi todos los estudios epidemiolgicos estn basados en datos de prevalencia, es decir el
porcentaje de individuos que padecen la enfermedad en un determinado momento. A este tipo de
datos se le plantean habitualmente objeciones, tales como la eleccin de la muestra correcta para
esa poblacin en concreto, y en ste caso en particular la dificultad en el diagnstico de los casos
iniciales.

Valores de prevalencia: Los valores de prevalencia de la enfermedad de Dupuytren oscilan

segn las series publicadas entre el 2 42% de la poblacin general. Existen estudios de
distintos continentes y con grupos que incluyen individuos de razas distintas. En nuestro
medio Guitian (1988) describe una prevalencia del 9,9% en pacientes de un grupo de edad
comprendido entre los 45 54 aos y de hasta un 25,5% en pacientes mayores de 75 aos.
Estos datos son similares a los de una serie ya clsica realizada en Escandinavia por
Mikkelsen (1972). En sta ltima la prevalencia global para mayores de 16 aos era de un
9,4% de los hombres y de un 2,8% de las mujeres.
Variaciones raciales: La enfermedad tiene una prevalencia alta en poblaciones de raza
caucsica , en concreto en etnias originarias del norte de Europa, por ello se ha afirmado
que es una enfermedad de los celtas y vikingos. En las poblaciones de raza blanca
mediterrnea y orientales, siempre se ha dicho que la prevalencia es baja, sin embargo los
ltimos aos esto se est poniendo en duda. Hay series que indican que las diferencias
respecto a los nrdicos son mnimas. Un ejemplo son los estudios de Mikkelsen y Guitian.
En todos los grupos raciales otros factores como sexo, edad, o factores de riesgo tienen un
comportamiento idntico.
Variaciones edad: La enfermedad es extremadamente rara en individuos menores de 16
aos. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo muy frecuente en pacientes de las
ltimas dcadas de la vida. Segn una amplia encuesta realizada por McFarlane (1985) la
edad media de comienzo es de unos 49 aos y la de intervencin quirrgica a los 58 aos.
Variaciones sexo: Es ampliamente aceptado que sta enfermedad es menos frecuente en
mujeres que en los hombres en una proporcin global 5,1:1. Lo cierto es que la diferencia en
la prevalencia es dependiente de la edad. A medida que avanza la edad las diferencias
entre hombres y mujeres disminuyen e incluso en la 8 y 9 dcada se iguala la proporcin.
Por ejemplo en el estudio de Mikkelsen la proporcin hombre:mujer es de 5,8:1 entre 50-54
aos, mientras que es de 1,2 :1 entre 85-89 aos. Algo parecido ocurre en los estudios
realizados en nuestro medio. En la mujer la edad de comienzo e intervencin de la
enfermedad es una dcada ms tarde que en el hombre.

Factores de riesgo asociados

Aunque no se ha identificado ninguna relacin causa-efecto directa, con frecuencia individuos que
realizan determinadas actividades, o sufren otros procesos tienen una alta incidencia de
enfermedad de Dupuytren.

Diabetes mellitus: La frecuencia de la enfermedad de Dupuytren en diabticos aumenta con

la duracin de la enfermedad y la edad del paciente. As en los que tienen ms de 20 aos
de evolucin la prevalencia es del 67%. En realidad suele ser una afectacin leve siendo
posible que pase desapercibida y por tanto esa cifra sea realmente mayor.
Epilepsia: El porcentaje de epilpticos que sufren la enfermedad aumenta en funcin de los
aos de duracin de la epilepsia. Se han descrito porcentajes que varan desde 8 56%.
Hay autores que sugieren que la alta incidencia es debida a la terapia prolongada con
fenobarbital. De hecho se ha descrito la regresin de cuerdas y acolchados fibrosos
articulares al suprimir ste frmaco.
Alcoholismo: La relacin entre consumo de alcohol y enfermedad de Dupuytren est
confirmada en muchos estudios. El riesgo de padecer sta ltima es el doble del de la
poblacin normal sin embargo no se ha podido establecer una relacin de dosis-efecto. Del
mismo modo aunque algunos afirman que los efectos del alcohol estaran mediados por un
dao heptico nadie ha podido demostrarlo de forma concluyente.
Tabaquismo: Se ha publicado que el riesgo de padecer Dupuytren es 3 veces superior en
fumadores que en no fumadores. Esto sugiere que sera prudente recomendar a los
pacientes que dejen de fumar para intentar minimizar las recidivas.
Otros: En la actualidad la mayora de los autores coinciden en que no hay asociacin alguna
entre la ocupacin como trabajador manual y el riesgo de padecer la enfermedad. Aunque
se han publicado artculos sugiriendo una alta prevalencia de enfermedad de Dupuytren en
pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), de momento nadie
ha podido establecer una asociacin segura.

ETIOPATOGENIA
La naturaleza de la enfermedad de Dupuytren continua sin esclarecerse del todo. Nos podemos
hacer las mismas preguntas que McFarlane en el libro de Green: es una enfermedad del tejido
conectivo?, es una enfermedad sistmica?, es un tumor benigno?.
A continuacin analizaremos algunos factores que pueden arrojar algo de luz para en un futuro
llegar a un conocimiento ms exacto de la causa y de la posible prevencin de la misma.

Factores hereditarios: Aunque en un importante porcentaje de pacientes existe historia

familiar, no es cierta la afirmacin de hace unos aos de que era una enfermedad
hereditaria con patrn autosmico dominante de penetrancia variable. La enfermedad de
Dupuytren no tiene un patrn etiolgico nico como lo confirma el hecho que desde el punto
de vista clnico tampoco es uniforme. Por ejemplo mientras que en las formas unilaterales
casi no hay pacientes con historia familiar, en una forma agresiva de la enfermedad
conocida como Ditesis de Dupuytren de Hueston la historia familiar es lo habitual.
Anormalidades cromosmicas: En cultivos de fibroblastos obtenidos de piezas quirrgicas
se han descubierto extirpes celulares con anomalas cromosmicas, siendo la ms frecuente
la trisoma 8. Esta alteracin es similar al que se produce en los procesos tumorales
malignos, por lo que se sugiere que la adiccin de un gen c-myc sera lo que producira una
alteracin en el crecimiento y reproduccin fibroblstica.
Factores inmunolgicos: La existencia de dendroctos drmicos en el tejido adyacente a la
fascia enferma, ha llevado a la hiptesis de que las mismas jugaran algn papel en la
proliferacin fibroblstica. Se trata de clulas del Sistema Mononuclear Fagocitario que
expresan antgenos HLA-DR y tienen la capacidad de liberar citoquinas cuya clula diana
sera el fibroblasto. Aunque algunos autores publicaron un aumento de la incidencia de
haplotpo HLA A1 B8 DR3 tpico de las enfermedades autoinmunes, otros estudios no lo
confirman, por ello ser necesario investigaciones futuras.
Factores bioqumicos: En el tejido fascial enfermo se ha encontrado un aumento de
colgeno y en concreto del porcentaje de colgeno tipo III respecto al colgeno tipo I,
fenmeno similar a lo que ocurre en los tejidos cicatriciales. Adems ste presenta un
aumento en el nmero de enlaces cruzados. Todos estos hallazgos seran la consecuencia
de una gran cantidad de clulas fibroblsticas secretoras activas. Tambin se produce un
aumento en la cantidad de glucosaminoglicanos en la sustancia fundamental conjuntiva del
tejido enfermo,especialmente condroitin y dermatin sulfato.
Factores celulares: En la enfermeda de Dupuytren hay un fenmeno de proliferacin con
aumento del nmero de fibroblastos. No se conoce la causa de la misma pero una hiptesis
sera la siguiente: Se producira un dao endotelial con estrechamiento microvascular
(similar al que se produce en la diabetes mellitus), esto provocara isquemia local y
generacin de radicales libres. Estos daran lugar a necrosis de las clulas pericitos que se
acompaara de una respuesta proliferativa fibroblstica y el depsito de colgeno alrededor
de los vasos. Un tipo de clula presente en el tejido enfermo es crucial en todo el proceso de
la retraccin: el miofibroblasto. Aunque se parece en algunos aspectos al msculo liso

ltimamente parece claro que su origen est en los fibroblastos perivasculares. Los
mecanismos que rigen la transformacin de los fibroblastos en miofibroblastos tampoco se
conocen, aunque podran estar involucrados algunos mediadores qumicos:

Factores de crecimiento: factor de crecimiento plaquetario (PDGF), factor

transformador del crecimiento 2 (TGF-2), factor de crecimiento bsico fibroblstico
(b EGF), y el factor de crecimiento epidrmico (EGF). Estn presentes en
macrfagos, clulas endoteliales, plaquetas e incluso en los propios fibroblastos.
Citoquinas: Interleukina 1 ( y ) presente en los dendrocitos drmicos. El
miofibroblasto posee un mecanismo intracelular formado por microfilamentos de
actina que al contraerse transmiten la traccin al colgeno extracelular. El puente de
unin entre ambos es una glicoprotena llamada fibronectina. La fuerza contrctil
individual de una clula aislada se suma a la de las adyacentes dando como
resultado la contractura que se manifiesta clnicamente. Algunos mediadores
estimularan la actividad contrctil : la prostaglandina F2alfa, la angiotensina II, la
serotonina, y el cido lisofosfatdico plaquetario. Otros por el contrario provocaran
relajacin: prostaglandinas E2 y E1 .

ANATOMIA PATOLOGICA
Histologa y patognesis
Para explicar la patognesis de la enfermedad de Dupuytren se han propuesto 2 teoras: McFarlane
cree que el proceso fibrtico comienza en tejido palmar normal que enferma, mientras que Hueston
afirma que sera un tejido distinto.
Independientemente de su patognesis la enfermedad tiene un comportamiento biolgico
inicialmente similar a una neoplasia benigna fibromatosa que con el tiempo se parece ms a los
fenmenos de contraccin y maduracin propios de los fenmenos cicatriciales mediados por un
proceso celular activo miofibroblstico.
Se han descrito los siguientes estadios clnicopatolgicos:

Fase proliferativa:

Proliferacin de fibroblastos hiperplsicos perivasculares.

Enfermedad inicial con lesiones nodulares.

Fase involutiva:

Predominio de clulas tipo miofibroblasto alineadas

Enfermedad activa con engrosamiento de los ndulos y aparicin de cuerdas
retrctiles que provocan contracturas en las articulaciones.

Fase residual:

Tejido acelular con escaso nmero de miofibroblastos. Gruesas bandas de colgeno

maduro.
Enfermedad avanzada con deformidad establecida.

Anatoma patolgica macroscpica

En la enfermedad de Dupuytren la fascia normal est reemplazada por tejido patolgico resultado
de los cambios producidos en las bandas y ligamentos. Cabe precisar no obstante que algunos
elementos normales no se ven afectados por el proceso. Este es el caso de los ligamentos de
sostn del aparato extensor, los ligamentos de sostn cutneo de Cleland y del ligamento
transverso de la aponeurosis palmar (excepto su extensin a la primera comisura que si puede
padecerlo).

Lesiones anatomo-clnicas: Desde el punto de vista macroscpico podemos distinguir

varios tipos de lesiones:

Ndulos: Representan la lesin patognomnica de la enfermedad. Engrosamientos

localizados y pequeos en las bandas o ligamentos. Suelen estar adheridos a la piel
y a diversas estructuras profundas. Suelen preceder cronolgicamente a las cuerdas,
especialmente en la zona de la palma.
Cuerdas: Tal como propuso Luck, en la actualidad se utiliza el trmino banda para
referirnos al tejido normal y cuerda cuando hacemos mencin al tejido patolgico.
Engrosamientos ms o menos longitudinales que tambin estn adheridos a la piel
en algunos puntos. Son contrctiles y por lo tanto suelen provocar un acortamiento
progresivo del propio tejido que las forma, con la consiguiente deformidad en flexin
del dedo. Si la restriccin al movimiento se mantiene durante mucho tiempo puede

dar lugar a rigidez secundaria de la articulacin. En la palma suele estar precedida

cronolgicamente por el ndulo, aunque en alguna ocasin aparece sin que exista
previamente el mismo.

Hoyuelos: Son menos tpicos que los ndulos pero no por ello menos frecuentes.
Zonas de hundimiento puntual de la piel que se localizan habitualmente en las
proximidades del pliegue palmar distal. Son consecuencia de fenmenos de
retraccin de las fibras longitudinales de la aponeurosis palmar.
Acolchamientos articulares dorsales de Garrod: Lesiones fibrosas en el dorso de la
articulacin interfalngica proximal (IFP). Se desarrollan a expensas de la fascia
superficial, entre la piel y los ligamentos de sostn del aparato extensor.

Bandas y cuerdas: Analizaremos a continuacin las lesiones dependiendo del elemento del
complejo fascial afectado:

Aponeurosis palmar central:

- Fibras longitudinales: Ndulos y Cuerdas Pretendinosas. Es el rea ms frecuente
de afectacin, especialmente sobre la banda del 4 radio. Habitualmente comienza
como un ndulo para evolucionar hacia una cuerda. Provoca deformidad en flexin
de la articulacin metacarpofalngica (MCF). No distorsiona la trayectoria normal del
paquete neurovascular pues ste est siempre profundo.
- Fibras verticales: Cuerdas verticales. Habitualmente extensin de una cuerda
pretendinosa por afectacin de los septum de Legueu y Juvara dando lugar a una
estructura fibrosa corta y gruesa entre el tendn y el paquete neurovascular. Es raro
pero puede producir una tenosinovitis estenosante del flexor. No suele distorsionar la
trayectoria del paquete neurovascular
- Fibras transversales: no se ven afectadas.

Aponeurosis palmar hipotenar: Se produce una cuerda sobre la fascia o el tendn del
msculo abductor digiti minimi (ADM) que puede extenderse hacia el 5 dedo.
Aponeurosis pamar tenar: Pueden producirse 4 lesiones en funcin de la estructura
afectada:
- Cuerda tenar . Muy poco frecuente. Se desarrolla a expensas de la fascia muscular
tenar y se localiza en el borde radial del primer radio.
- Cuerda pretendinosa del pulgar. Deformidad en flexin de la articulacin
metacarpofalngica del pulgar.
- Cuerda comisural proximal. Cuerda en la primera comisura con retraccin del
espacio de la misma. Dificultad en la abduccin del pulgar.
- Cuerda comisural distal. Similar a la anterior.

Fascia palmodigital:
- Cuerda en Y: En ocasiones la cuerda pretendinosa se extiende hacia distal por la
bifurcacin de la misma dando la morfologa en Y.
- Cuerda espiral: Ms frecuente en el 5 y 4 dedos. Afecta de proximal a distal a :
una bifurcacin de la banda pretendinosa, la banda espiral, la lmina digital lateral y
al ligamento de Grayson. Desplaza hacia palmar y medial el paquete neurovascular
colateral. La cuerda espiral proximalmente se encuentra sobre el paquete
vasculonervioso, pasa bajo el mismo, a continuacin se hace lateral, y por ltimo
anterior. Se produce una deformidad en flexin de las articulaciones MCF e IFP. La
presencia de sta ltima junto con la existencia de una masa fibrosa interdigital debe
hacernos sospechar siempre una distorsin importante del eje neurovascular.
- Cuerda natatoria: Es muy frecuente y aparece generalmente en las comisuras
digitales cubitales. Se ve afectada la porcin transversa y las expansiones digitales
dorso-laterales del mismo. Produce una restriccin en la abduccin de los dedos,
transformando la normal morfologa en U de la comisura en una V. Tambin puede
dar lugar a deformidad en flexin de la articulacin IFP. No altera de forma
importante el trayecto del paquete vasculonervioso.

Fascia digital:
- Cuerda central: Es la afectacin de la fascia superficial palmar entre la piel y la
vaina flexora. Se extiende desde la banda pretendinosa hacia distal siguiendo la
lnea media, entre ambos ejes vasculonerviosos colaterales. Es la causa ms comn
de deformidad en flexin de la articulacin IFP. No produce modificaciones
importantes en la anatoma del paquete colateral.
- Cuerda lateral: Se encuentra asociada con frecuencia a la cuerdas pretendinosa y
natatoria. Cuando aparece aislada lo hace en el borde cubital del 5 dedo. Es la
consecuencia de la afectacin de la lmina digital lateral. Produce contractura en
flexin de la articulacin IFP y en ocasiones de la interfalngica distal (IFD). Produce
desplazamiento hacia medial del paquete neurovascular colateral.

- Cuerda retrovascular: Trayecto longitudinal que se origina en el periostio de la

falange proximal y en un plano profundo respecto al eje neurovascular. Tiene su
origen en la estructura que Thomine define como banda retrovascular. Algunos
autores creen que puede provocar deformidad en flexin de las articulaciones IFP e
IFD. McFarlane afirma que si despus de una reseccin completa de la fascia
enferma no se consigue extensin completa intraoperatoria se debe buscar y resecar
la cuerda retrovascular. Para otros esto se debe solamente a que en enfermos de
larga evolucin provoca rigidez articular.
- Cuerda espiral aislada de Barton: Afecta al 5 dedo. Se extiende desde el tendn
del ADM hasta la base de la falange media, discurriendo por un trayecto superficial al
paquete vasculonervioso. En algunas ocasiones se extiende a la eminencia
hipotenar por afectacin de la fascia muscular. Grave deformidad en flexin de la
articulacin interfalngica proximal del 5 dedo.

PRESENTACIN CLINICA Y CLASIFICACIONES EVOLUTIVAS

Presentacin clnica y diagnstico
El diagnostico de la enfermedad de Dupuytren en sus primeros estadios es difcil y depende de la
experiencia. Las primeras manifestaciones como retracciones y endurecimiento de la piel, antes de
la formacin de los ndulos y de las cuerdas puede ser confundida con otros procesos.
Caso tpico: Lo describi McFarlane como un varn caucasiano o del norte de Europa, 50 a 60 aos
de edad con enfermedad bilateral, que presenta la enfermedad en una de sus manos desde hace
ms de 10 aos y sin relacin con la dominancia de la mano. Suele tener entre 1 y 3 radios
afectados en la mano ms comprometida y suele ser progresivo. Suelen tener historia familiar de la
enfermedad.

Dermopatologa: Las manifestaciones ms precoces de la enfermedad se producen en la

piel, como engrosamiento de las fibrillas verticales que conectan la piel palmar con las
estructuras fasciales profundas (fibras de Grapow), formando microcuerdas. Se produce una
substitucin fibrosa de la grasa subcutnea especialmente en el pliegue palmar distal. En
consecuencia la piel se vuelve dura e inmvil y se adhiere a la fascia subyacente, perdiendo
su normal movilidad. El engrosamiento cutneo suele ser localizado, aunque puede ser
difuso. La presencia de "pits" (hoyuelos) es un signo tambin precoz, producido por la
retraccin de estas fibrillas verticales.
Ndulo: El ndulo es una masa dura de tejido bien definida, que se fija a la piel y la fascia.
Est considerado como el signo patognomnico de la enfermedad de Dupuytren y clave de
su diagnostico. Se ha insistido en que el ndulo es el sitio del proceso retrctil y que muchas
veces es mltiple. Con frecuencia se observan ndulos justo sobre la zona proximal o distal
del surco palmar. Es frecuente encontrar los ndulos en la base del dedo meique,
asociados al tendn del abductor de ese dedo y en la base del pulgar. Tambin se ven en el
segmento proximal de los dedos, a nivel de las articulaciones IFP. Es una estructura muy
celular y vascular, que contiene abundantes miofibroblastos que producen mucho colgeno
anormal. Estos ndulos rara vez son dolorosos, y si se produce dolor este suele ser
autolimitado.
Cuerda: Las cuerdas son la manifestacin patolgica de las bandas pretendinosas, estas se
van engrosando y retrayendo hasta llegar a ser prominentes en la piel y adquirir una
consistencia similar a un tendn. Durante su evolucin el ndulo suele regresar dando paso
a la formacin de una cuerda, aunque en algunos casos contina la maduracin de la
cuerda sin que haya regresin del ndulo. Histolgicamente la cuerda madura presenta
pocas clulas y miofibroblastos y mucho colgeno.
Progresin de la enfermedad: En muchos casos la fascia palmar no progresa lo suficiente
para con seguir flexionar los dedos, y suele preceder a la extensin de la enfermedad en los
dedos. La progresin tpica de la enfermedad es la formacin de un ndulo asociado a
cambios cutneos, que progresan a la formacin de una cuerda que va produciendo
deformidad en flexin gradual del dedo, aunque esta progresin puede ser caprichosa e
impredicible podemos observar la enfermedad con ms frecuencia en la palma que en los
dedos, y dentro de estos se afectan de ms a menos; anular, meique, pulgar, medio e
ndice. Slo en un tercio de los casos suele haber ms de 3 radios afectados.
Enfermedad ectpica: Podemos dividir la enfermedad ectpica en el enfermo de Dupuytren
como enfermedad ectpica regional y distante.

Enfermedad ectpica regional: Acolchamientos patolgicos en el dorso de las

articulaciones IFP (knucle pads). Son lesiones fibrosas que a menudo estn
asociadas a enfermedad bilateral y lesiones a distancia. Estos espesamientos
nodulares a veces son dolorosos, con frecuencia desaparecen con el tiempo y
raramente producen contractura articular. La prevalencia de estos depsitos se

estima entre un 44% y un 54% segn las series y es el dedo ndice el que con ms
frecuencia se afecta. El 81% de los pacientes con knucle pads tienen enfermedad
bilateral, mientras que el 48% de los pacientes con enfermedad bilateral tienen
knucle pads. En algunos casos se observa una placa de tejido enfermo sobre el
dorso de la falange media y es esta localizacin puede impedir la flexin de la
articulacin IFD permaneciendo esta en extensin. Esto se produce debido a que se
fija el aparato extensor a dicho nivel.

Enfermedad ectpica a distancia: Normalmente la encontramos en pacientes con

fuerte ditesis. Son lesiones poco frecuentes y las ms comunes son la enfermedad
de Lederhose (fibromatosis plantar) y la enfermedad de Peyronie (fibromatosis
peneana). La fibromatosis plantar se limita a la fascia plantar y en raras ocasiones
produce contractura de los dedos. La mayora de los casos son asintomticos pero
en algunas ocasiones causan mal estar en el pie. Est presente en el 31% de
pacientes que tienen knucle pads y en el 6% de los que no las tienen. La
enfermedad de Peyronie se asocia tambin en mayor medida cuando estn
presentes los knucle pads 8% y slo en el 2% en los que no lo tienen. Estn
descritas enfermedades ectopicas raras tanto a nivel regional como a distancia como
en la mueca, la pierna, hueco popliteo y en el brazo.

Diagnostico diferencial: El diagnostico diferencial de la enfermedad de Dupuytren engloba

una serie de anormalidades que causan cambios en la mano y que puede llevar a confusin
sobre todo en sus primeros estadios. Estas pseudocontracturas de Dupuytren estn
causadas por cambios en las partes blandas que simulan la esnfermedad de Dupuytren.
Estos son: Hiperqueratosis palmar ocupacional, deformidades en flexin de los dedos en las
manos espsticas de las parlisis cerebrales, quistes de inclusin, gangliones, tumores de
clulas gigantes, formacin de clculos y depsitos, el sarcoma epitelioide, ndulos en la
artritis reumatoide etc.

Clasificaciones

Clasificacin de Tubiana: En esta clasificacin se mide el grado total de flexin del

sumando los grados de contractura de las distintas articulaciones.
Estadio 0 = No lesin
Estadio N = Ndulo palmar o digital sin flexin del dedo
Estadio 1 = Flexin total entre 0 y 45
Estadio 2 = Flexin total entre 45 y 90
Estadio 3 = Flexin total entre 90 y 135
Estadio 4 = Flexin total entre ms de 135
La presencia de una contractura IFP de ms de 70 entre los estadios 2 y 4, tiene un factor
pronostico importante y se acompaa en la clasificacin con una D+.
La clasificacin usada para el pulgar es la misma para la deformidad en flexin y para la
contractura de la 1 comisura la siguiente (se mide el ngulo formado por los ejes
longitudinales de los metecarpianos de los dedos pulgar e ndice):
Estadio 0 = Entre 70 y 45
Estadio 1 = Entre 45 y 30
Estadio 2 = Entre 30 y 15
Estadio 3 = Menos de 15

Clasificacin de Luck: Es una clasificacin biolgica en tres estadios:

Estadio proliferativo: Caracterizado por una intensa proliferacin de miofibroblastos

(estas clulas pueden generar fuerzas de contraccin en los tejidos) y la formacin
de ndulos. Se caracteriza por el engrosamiento y la nodularidad de la fascia palmar.
Estadio involutivo: Se alinean los miofibroblastos a lo largo de las lneas de tensin.
Se caracteriza fundamentalmente por la retraccin. La primera manifestacin de la
retraccin es el empalidecimiento de la piel de la palma distal observada durante la
extensin de los dedos. La piel luego se fija a la fascia subyacente tal y como se
prueba con la aparicin de los surcos y hundimientos.
Estadio residual: El tejido se vuelve prcticamente acelular y hay un alto componente
en colgeno. Los ndulos comienzan a desaparecer, las articulaciones presentan
grandes contracturas y aparecen cuerdas tendinosas visibles y palpables.

TRATAMIENTO

Tratamiento no quirrgico
Se han descrito casos de resolucin completa de la enfermdad de Dupuytren sin necesidad de
intervencin quirrgica. Esto nos abre puertas a la investigacin sobre nuevas vas de trataminetos
no quirrgicos de esta enfermedad como ferulizaciones, radiacin, dimetil sulfato, cremas con
vitamina E, anti-gout, medicas fsicas y ultrasonidos. La mayora de estos procedimientos no han
demostrado ser muy efectivos a largo plazo en contracturas establecidas.
La fasciotoma percutanea con aguja, la traccin continua esqueltica lenta, las inyecciones de
esteroides, los bloqueantes de los canales de calcio y ganma-interfern son algunas esperanzas
dentro de este tratamiento.
Fasciotoma encimtica percutanea; descrita por Hurst y Badalamente est demostrando muy
buenos resultados. Este procedimiento consiste en la infiltracin de 10000 U de colagenasa diluida
en un medio de cloruro sdico con cloruro clcico e inyectada en el espesor de la cuerda de
Dupuytren.
El mecanismo de infiltracin se realiza con una jeringa y aguja de insulina, se diluye la colagenasa
en 0,25 ml del diluyente para una contractura MCF y en 0,2 ml para una contractura IFP. La
infiltracin se realiza en el espesor de la cuerda y no precisa infiltracin previa con anestsico local,
la aguja puede ser guiada con ultrasonidos para la seguridad de la infiltracin ya que una infiltracin
fuera de la cuerda en la proximidad del tendn puede producir una rotura del mismo.
El paciente se va a casa con la mano elevada en un vendaje que l mismo se quita a las pocas
horas. Al da siguiente de la infiltracin el paciente comienza a manipular generosamente su dedo
con lo que puede corregir la contractura, la colagenasa se mantiene activa durante 4 das, aunque
muchos pacientes refieren la resolucin de la contractura en el primer da al levantarse por la
maana. Posteriormente los pacientes deben llevar una frula extensora por las noches durante 4
meses y realizar en su domicilio los ejercicios de flexin y extensin en los que previamente son
instruidos. Despus de un seguimiento de 9 meses los autores refieren "resultados excelentes" en
un 90% de las contracturas MCF y en un 66% de las IFP.
Tratamiento quirrgico
El diagnostico de la enfermedad de Dupuytren no conlleva en si mismo una indicacin quirrgica.
Debemos considerar el paciente, su mano, y la enfermedad. La edad, los factores de riesgo y
morbilidad, las expectativas reales y el grado de colaboracin que podemos obtener de nuestro
paciente son fundamentales para sentar una indicacin. Hay que valorar el grado de deformidad y la
repercusin y limitacin que tiene en el paciente, ya que es uno de los factores ms importantes a la
hora de indicar la intervencin. El objetivo de la ciruga es devolver la funcin a la mano no el de
curar la enfermedad, y para esto planteamos muy diversas intervenciones quirrgicas.

Indicaciones:
Generalmente la indicacin la realizamos cuando el paciente tiene una grado de deformidad
digital que le estorba en su manejo cotidiano, esto suele ser a partir de una contractura
articular de ms de 30 bien sea MCF o IFP. No esta comprobado que el tratamiento precoz
de la articulacin IFP mejore su pronostico.
La presencia de ndulos palmares o digitales no es una indicacin de tratamiento quirrgico
an cuando estos sean dolorosos, ya que el dolor suele ser autolimitado y ceder con el
tiempo. Si persiste el dolor se pueden realizar infiltraciones con corticoides en el espesor del
ndulo con lo que se suele obtener la remisin del dolor y a veces tambin del ndulo.
Los pits tampoco son indicacin de tratamiento quirrgico excepto cuando son muy
profundos y provocan el acmulo de residuos en su interior con maceracin e infeccin de la
piel.
Los Knucle pads a veces producen dolor que suele remitir con el tiempo as como el propio
espesamiento, es muy raro que produzcan contractura articular as que en principio no se
tratan quirrgicamente

Preparacin:
La intervencin debe ser realizada en un quirfano debidamente equipado. Se coloca el
brazo en una mesa de mano sujetando los dedos con una mano de plomo para comodidad
del cirujano. Como profilaxis previa a la ciruga algunos autores recomiendan a sus
pacientes que se laven las manos con un jabn antisptico. En cuanto a la profilaxis
antibitica no es necesario usar antibiticos ya que se trata de una ciruga limpia aunque
algunos autores pautan una dosis de una cefalosporina de primera generacin unas horas
antes de la ciruga. La anestesia ser generalmente locorregional. Se coloca un torniquete a
nivel del brazo y previo a subir la isquemia se realiza expresin venosa del brazo. Es
conveniente usar instrumentos de magnificacin como gafas lupa de 2,5 o 3 aumentos.
Normalmente el paciente puede ser intervenido en unidades de ciruga mayor ambulatoria
dndose de alta el mismo da o dejar al paciente ingresado una noche con el brazo colgado.

Ciruga:
a) Tratamiento de la piel:

Incisiones: El diseo de las incisiones es muy importante y requiere un amplio

conocimiento de la vascularizacin de la piel. Se pueden hacer de muchas formas y
depende del patrn que presente la enfermedad y del gusto del cirujano, aqu nos
planteamos dar unas orientaciones bsicas. Si uno o dos radios estn afectados
recomendamos la clsica en zig-zag de Bruner. Si estan afectados ms de dos
radios, podemos combinar una incisin palmar transversa, que nos permite un
abordaje de prcticamente toda la palma, (desde el pliegue palmar distal del lado
cubital, al pliegue palmar proximal del radial) con una incisin vertical hacia el 2 o 3
dedos y hacia proximal entre las eminencias tenar e hipotenar (formando 4 colgajos
triangulares que permiten abordar toda la palma) y combinado con incisiones en zigzag en elresto de los dedos. Otras incisiones para remover la fascia enferma son
colgajos de avance en Y-V , mltiples zetaplastias o mltiples pequeas incisiones
transversas. Para evitar las cicatrices retrctiles, se deben buscar los plieges de
flexin y siempre que se cruce un pliegue cambiar la direccin con pequeas
zetaplastias.
Diseccin y levantamiento de los colgajos: La diseccin debe ser cuidadosa no
despegando los colgajos cutneos ms all de lo que se quiere resecar intentando
preservar los vasos, para no desvascularizar la piel. A veces la fascia enferma se
adhiere a la piel no existiendo un plano de diseccin, debiendose separar en un
plano drmico, quedandonos a veces con una piel de dudosa viabilidad. En estos
casos puede ser recomendable tratar esa piel como si fuese un injerto mediante un
apsito atado, o sustituirla por un injerto de piel total.
Escisin de piel: Dermofasciectoma, es una tcnica popularizada por Hueston,
consiste en extirpar la fascia enferma con la piel y sustituirla por injertos de piel total.
Esta indicada para enfermedades con elevada ditesis en la primera intervencin, en
las recidivas o para sustituir aquella piel que ha sido infiltrada por los miofibroblastos.
Algunos autores propugnan la dermofasciectoma como tratamiento primario en las
contracturas de ms de 45 de las articulaciones IFP observando menor recurrencia
de la contractura y menor tasa de recidivas por lo que lo recomiendan como
tratamiento de eleccin especialmente en el dedo meique.
Palma abierta: La opcin de la palma abierta de McCash reduce la incidencia de
hematomas en la concavidad de la palma y produce una cicatrizacin por
contraccin de los bordes de la herida en el plazo de 4 a 6 semanas, plazo durante
el cual precisara de curas cada 3-4 das. Al trmino de este periodo presentan una
calidad de piel similar a la primitiva, con buena sensibilidad y con el dibujo cutneo
de la piel conservado. Lo que hace pensar que ms que una cicatrizacin por
segunda intencin se trata de un retorno de la piel contrada a su estado previo.
Esta tcnica reduce la incidencia de hematomas al permitir el drenaje de la sangre
por la herida y la incidencia de infecciones, necrosis cutneas y dehiscecias al no
haber compromiso de la piel por la tensin de los bordes. Est especialmente
indicada en intervenciones especialmente agresivas como la fasciectoma ampliada.
Permite una movilizacin precoz de la mano con una rpida integracin en el
programa de rehabilitacin. Se realiza un vendaje con abundante acolchamiento que
se sustituir a las 48h por uno ms ligero y una frula.
Cierre cutneo: El cierre cutneo debe de ser cuidadoso al igual que la hemostasia,
si queda a tensin es mejor dejar la palma abierta o colocar un injerto. A si mismo
hay que valorar la viabilidad de los colgajos al soltar la isquemia y en caso de
dudosa viabilidad poner solucin para prevenir la necrosis y la infeccin. Los injertos
deben ser de piel total, se usan para la cobertura en casos de dermofasciectomia, en
casos de reseccin de piel por mala cobertura o defectos de cobertura cutnea al
estirar la palma o los dedos. Se deben colocar apositos atados y esperar a que el
injerto est prendido antes de comenzar la movilizacin. Los injertos a veces se
reinervan parcialmemte, aunque nunca consiguen una buena sensibilidad.

b) Tratamiento de la fascia:

Fasciotoma: Puede estar indicada en pacientes de edad avanzada o con deterioro

del estado general, que no pueden someterse a intervenciones mayores. Puede
solucionar con xito las contracturas MCF pero raramente las IFP. Es por tanto un
mtodo paliativo que puede solucionar el problema temporalmente, pero que en el
contesto de estos pacientes puede ser suficiente.
Fasciectoma limitada: Son tcnicas encaminadas a resecciones fragcionadas de las
cuerdas enfermas, mediante varias pequeas incisiones en zeta o elpticas
pudindose cubrir o no los defectos con injertos de piel total. Se puede de esta forma
liberar bien las articulaciones y se deja fascia enferma que sirve de soporte.
Las ventajas de esta tcnica son su baja morbilidad y rpida recuperacin. Y los
inconvenientes la alta tasa de recidivas.
Fasciectoma palmar selectiva: Esta tcnica es la comnmente utilizada por la
mayora de los cirujanos. Consiste en extirpar slo la fascia enferma y en su totalidad.
Fasciectoma palmar ampliada: Consiste en remover tanto la fascia enferma como la

sana. Esta tcnica est mas indicada en casos de elevada ditesis y con tendencia a
recidivar. Tambin tiene asociadas mayor nmero de complicaciones como el
hematoma y la distrofia simptico refleja.
c) Tratamiento de las articulaciones:

La contractura de la articulacin MCF se resuelve bien mediante la simple

fasciectoma y no da muchos problemas. Esta articulacin tolera bien periodos
prolongados de inmovilizacin a causa de la enfermedad, y por eso no es una causa
urgente de ciruga.
La contractura de la articulacin IFP es ms difcil de solucionar, los periodos largos
de inmovilizacin pueden causar acortamiento de las estructuras
capsuloligamentarias y con frecuencia deja contractura residual. Conviene
diferenciar entre contracturas primarias y secundarias dentro de la articulacin IFP.
Las primarias dependen exclusivamente de la fascia enferma y las secundarias
tienen un componente motivado por el acortamiento de las estructuras
capsuloligamentarias por adherencias periarticulares y de las estructuras
adyacentes. En las contracturas secundarias podemos tener desde el acortamiento
de la piel palmar, contraccin de la vaina tendinosa, acortamiento de los msculos
flexores, adhesin de la placa volar, adhesin del ligamento retinacular, contractura o
adhesin de los ligamentos colaterales y accesorios y los cambios intrarticulares en
la articulacin. Contracturas menores de 30 despus de la fasciectoma se pueden
corregir bien con el tratamiento rehabilitador. Las contracturas secundarias de ms
de 30 hay que intentar una movilizacin pasiva de la articulacin intraoperatoria
como tratamiento de primera eleccin, si este no resulta podemos recurrir a la
capsulotoma. La manipulacin pasiva consiste en extender pasivamente la
articulacin durante unos 2 minutos y con una fuerza suficiente como para romper
las adhesiones periarticulares, para algunos autores esta maniobra sera suficiente
sin tener que recurrir a mecanismos ms agresivos
En contracturas severas y recurrentes principalmente en el meique algunos autores
prefieren una artroplastia con prtesis y acortamiento de la falange proximal o las
osteotomias correctoras.
Capsulotoma: Hay discusin sobre como y cuando hacer una capsulotoma.
Podemos liberar las estructuras que de una forma pasiva producen la limitacin a la
extensin de hecho hay muchas tcnicas para realizar la capsulotoma. Parece que
uno de las causas ms importantes de la contractura secundaria es el acortamiento
de la vaina tendinosa entre las poleas A2 y A4, y puede ser muy efectivo resecar una
ventana de la vaina a dicho nivel consiguiendo en muchas ocasiones una extensin
completa con este procedimiento. Tambin puede ayudar el abrir la placa volar, pero
no recomendamos el abrir las articulaciones y los ligamentos colaterales ya que
puede crear una inestabilidad posterior o una inflamacin que cause ms secuelas
que la contractura que tena.
Hiperextensin de la IFD: Se produce principalmente en el quinto dedo.
Generalmente son deformidades pasivas secundarias a la flexin de la IFP, no est
afectado el ligamento de Landsmeer. Se corrigen con la correccin de la IFP.
Deformidades fijas, son raras, producidas generalmente por una placa de
enfermedad en el dorso de la segunda falange que fija el aparato extensor a dicho
nivel. Las correcciones son ms difciles, hay que recurrir a la seccin del ligamento
de Landsmeer y tenotoma de del tendn extensor terminal.

d) Casos particulares:

Enfermedad en el 5 dedo: La enfermedad se puede presentar aislada o en

combinacin con otros dedos, y es frecuentemente ms grave y de ms difcil
correccin, en especial la contractura de IFP. Esto en parte puede ser debido a en
parte a la incontrolada cicatriz que se forma despus de la intervencin. Menos del
20% de los operados con contractura IFP obtienen una correccin completa. Por eso
es quizs en estos casos en los que la dermofasciectoma es ms recomendada ya
que parece que con la cobertura con injertos de piel total las fuerzas de retraccin
son menores.Recomendamos realizar dermofasciectoma en contracturas mayores
de 45 o en afectacin severa del lado cubital.
Enfermedad en el pulgar y 1 comisura: La enfermedad en el lado radial de la mano
es muy comn pero no suele ser muy grave. En pacientes con una fuerte ditesis, el
pulgar se flexiona a nivel de la MCF, menos frecuentemente de la IF y adducido por
una contractura de la comisura. Las incisiones usadas comnmente para intervenir
en la zona radial de la mano suelen ser en forma de T. La rama horizontal se traza
por el eje del pulgar y la vertical parte de esta por la comisura hacia el ndice y se
zetean los pliegues. Los paquetes neurovasculares no son nunca desplazados y
estn siempre por debajo de la enfermedad
Amputacin: Puede ser necesaria en casos muy graves y de larga evolucin o bien
por insistencia del paciente. En estos casos y aunque se decida una intervencin
convencional debe avisarse al paciente de esta posibilidad ya que la operacin

puede precisar reconvertirse en amputacin a pesar de conseguirse la extensin

completa del dedo, debido a que no se perfunda el dedo, por la elongacin de los
vasos. La amputacin es tpicamente indicada en el meique y el nivel ms
adecuado es la mitad de la falange proximal conservando integro el arco palmar.

REHABILITACION POSTOPERATORIA
Importancia
Gosset afirma que el 50% del resultado final depende de que se realice un correcto manejo
postoperatorio, enfatizando el papel de la ferulizacin y del programa de ejercicios a la hora de
reducir el dficit funcional. Por lo tanto la rehabilitacin es un componente importante en el manejo
de la enfermedad de Dupuytren. Adems el fisioterapeuta de la mano juega un importante papel en
la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento de posibles complicaciones.
Programa de ejercicios
Debe vigilarse que no se produzca tensin sobre la herida lo que puede producir dehiscencia de la
sutura y retraso en el proceso de curacin.
Consiste en 5 sesiones diarias de corta duracin (10 15 repeticiones) con un conjunto de
movimientos activos de flexin y extensin.
Debera incluir los siguientes:

Garra completa (cerrar y abrir el puo)

Garra en gancho (con las metacarpofalngicas extendidas flexionar y extender las
interfalngicas)
Flexin y extensin individual de un dedo
Flexin individual de la IFD bloquendo la IFP. Esto permite estirar el ligamento retinacular
oblicuo que habitualmente limita la flexin de la articulacin IFD.

Movimientos de adduccin y abduccin de cada dedo.

Flexin y extensin de MCF con interfalngicas en extensin

Ferulizacin
La finalidad de la ferulizacin es mantener la ganancia de la extensin obtenida tanto con la propia
intervencin como con el programa de ejercicios.
Debe colocarse cuando comience el programa de ejercicios activo.
Tipo de frula: Colocacin dorsal para evitar presin sobre la herida y la limpieza de la misma.
Las posiciones de las articulaciones sern las siguientes:

Mueca: inicialmente debe estar ligeramente flexionada para reducir la tensin en la piel de
la palma. A medida que avance la cicatrizacin de la herida se debe llevar a posicin
funcional.
MCF inicialmente en flexin ligera ( 10 - 20) y posteriormente colocarla en posicin neutra.
Articulacin IFP. Si se ha conseguido extensin intraoperatoria completa se coloca una
frula esttica en extensin total. En caso contrario se debe procurar una ganancia
progresiva adaptada a cada paciente mediante frulas estticas seriadas. Estas se ajustarn
2 veces por semana a medida que se va consiguiendo extensin. Se debe tener cuidado
con la circulacin digital y con la traccin de los nervios colaterales, de modo que si se
produce palidez del pulpejo o cambios sensoriales en el dedo debe reajustarse
inmediatamente la frula.
Articulacin IFD se deja libre para permitir la excursin del tendn.

Debe mantenerse un total de 12 semanas:

Durante las 3 primeras de forma continua da y noche. Slo se retirar para realizar el
programa de curas y ejercicios.
Las 9 semanas siguientes depender de las necesidades del paciente, pero en general se
utilizar slo por la noche. Si la herida est estable y no hay compromiso vascular se podr
utilizar durante el da una frula dinmica de extensin IFP para ayudar a ganar arco de
movilidad.

Actuaciones sobre la cicatriz cutnea

Despus de que se retiren las suturas o se produzca la completa curacin de la herida se debe
instruir al paciente para que comience el ablandamiento mediante masaje de la misma. Debe
realizarse durante varios minutos 3 veces al da.
Otros tratamientos coadyuvantes en el manejo de la cicatriz podra ser la colocacin de una lmina
de gel de silicona sobre una frula palmar haciendo presin sobre la cicatriz, o la aplicacin de
ultrasonidos.

COMPLICACIONES
Podemos tener complicaciones en uno de cada cinco casos. Las complicaciones ocurren con ms
frecuencia en aquellos pacientes con enfermedad severa que son sometidos a cirugas agresivas.
Complicaciones intraoperatorias

Lesin nerviosa: Es una complicacin que se puede obviar con una cuidadosa diseccin
pero an en las manos ms expertas tenemos hasta un 3% de lesiones nerviosas. Lo ms
importante es identificar la lesin en quirfano y proceder a su reparacin.
Prdida de la circulacin digital: Suele estar producida por arterioespasmo o directamente
por lesin de los vasos. En cualquier caso se debe soltar la isquemia y garantizar el relleno
de los dedos.
Perforaciones cutneas de los colgajos: Se puede producir al disecar la fascia de la piel
infiltrada, que puede ser muy difcil en casos de infiltracin drmica.

Complicaciones postoperatorias precoces

La perdida permanente de la flexin. Se produce en la articulacin IFP en ms del 6% y es

la complicacin ms frecuente. La rehabilitacin temprana para recuperar la flexin y
mantener la extensin es fundamental.
Hematoma: Producido principalmente en la bveda palmar, la coagulacin minuciosa, el uso
de drenajes y la tcnica de Mc Cash reducen su incidencia.
Empastamiento: En ausencia de hematoma localizado o seromas, el empastamiento difuso
o hinchazn de los dedos que puede ocurrir despus de una fasciectomia, pueden acarrear
muchas complicaciones. La perfusin de las heridas puede estar comprometida, as como la
inflamacin alrededor de los tendones flexores y en su vaina principalmente en el canal
digital pueden causar tenodesis al impedir el normal deslizamiento del tendn y disminuir el
rango de movimiento del dedo. El tratamiento de este empastamiento difuso suele
responder a medidas conservadoras como elelvacin de la mano, adecuado vendaje, y los
ejercicios de rehabilitacin adecuados.
Perdida de piel o dehiscencia de la herida: Est favorecida por una diseccin excesiva o la
diseccin de colgajos muy finos. Puede ser necesario el cubrir el defecto con un injerto de
piel total o un cross-finger en caso de exposicin tendinosa digital.
Infeccin: Es generalmente secundaria a un hematoma o a necrosis cutnea. Su incidencia
aumenta en diabticos y en enfermos con enfermedad vascular perifrica.
Edema postoperatorio: Es normal en los primeros das pero si persiste debe tratarse con
terapias antiedema como vendajes compresivos.
Inflamacin postoperatoria: Se presenta con ms frecuencia en pacientes con enfermedad
temprana o agresiva y mucho ms frecuente en mujeres que en hombres. Esta reaccin
inflamatoria (flare reaction) se produce 2 o 3 semanas despus de la ciruga. Se manifiesta
como enrojecimiento, dolor, edema y rigidez. La causa y tratamiento de esta reaccin son
desconocidos, algunos refieren que la apertura del tnel del carpo, bloqueantes simpticos,
esteroides o carbamacepina pueden mejorar este cuadro.
Distrofia simptico refleja: Se da con ms frecuencia en la mujer, en cirugas agresivas y en
periodos de inmovilizacin largos en aproximadamente un 5% de los casos. Se presenta
generalmente despus de la cicatrizacin y sus sntomas son; excesivo dolor, edema,
rigidez y desordenes vasomotores. Una vez diagnosticado se debe abandonar el programa
usual de rehabilitacin y tratarse la distrofia simptico refleja. El tratamiento es similar al de
la inflamacin postoperatoria y es importante mantener la movilidad articular con ejercicios
activos hasta que el cuadro se resuelva.

Complicaciones postoperatorias tardas

Recidiva: Mltiples factores predisponen a que se produzca una recidiva en un rea de

previa excisin. La recidiva debe considerarse como una complicacin tarda si est
causada por una incompleta extirpacin. Las incidencias de las recidivas varan segn los

autores entre un 26 y un 80% dependiendo de la tcnica utilizada. La recidiva se asocia con

ms frecuencia, con ditesis, estadios avanzados y la presencia de enfermedades
asociadas como la diabetes. En las intervenciones secundarias es ms difcil extirpar los
tejidos enfermos porque se hallan mezclados col el tejido cicatricial y es la
dermofasciectomia la tcnica quirrgica que mejores resultados reporta. Hasta un 10% de
los pacientes cada ao presentan recurrencia, pero slo la mitad precisan ciruga.

Aneurisma digital: Es una complicacin infrecuente consecuencia de una ciruga sobre el

dedo que caus una lesin en las paredes del vaso.
Quistes de inclusin: Es otra complicacin infrecuente. La formacin de una masa de lento
crecimiento debajo de la cicatriz sugiere su diagnostico.

BIBLIOGRAFIA
1. Robert M.McFarlane. Enfermedad de Dupuytren . En Ciruga Plstica. La mano. Tomo II :
Editor: McCarthy, May,Littler. Editorial Mdica Panamericana S.A.- Madrid Espaa, 1992.
Pp.819-851.
2. Rober M.McFarlane. Dupuytrens Contracture. En Operative Hand Surgery.Third Edition.
Volume 1: Editor: David P. Green,MD. Churchill Livingstone. New York, 1993. Pp 563 - 591
3. Hand Clinics. Dupuytrens Disease . Volume 15 . Number 1 .Guest Editor: Ghazi M.
Rayan. W.B. Saunders Company, Philadelphia . February 1999.
4. James D. Saar, M.D., and Peter C.Grothaus, M.D. Dupuytrens disease : An Overview
Plast Reconstr Surg 106:125 134, 2000

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 65. INFECCIONES Y TUMORES DE MIEMBRO SUPERIOR

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Olatz Alcelay Laso. Residente 4 ao. Hospital Central de Asturias (Oviedo)

Francisco Iglesias Alfageme. Mdico Adjunto. Hospital Central de Asturias (Oviedo)
Manuel Alejandro Nogueira Rodrguez. Mdico Especialista en Ciruga Plstica, Reparadora y
Esttica. Prctica Privada. Mlaga.

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

PARTE I. INFECCIONES DE MIEMBRO SUPERIOR

INFECCIONES AGUDAS
Hasta la aparicin de los antibiticos las infecciones de la mano producan importantes
discapacidades: rigideces, contracturas, amputaciones; aunque los antibiticos como tratamiento
nico slo son efectivos en algunos casos y en condiciones especficas. Si la infeccin es
diagnosticada en las primeras 24 - 48 h. altas dosis de antibiticos sistmicos pueden ayudar a
controlarla, tras este periodo de tiempo se produce trombosis de los pequeos vasos de la mano y
no suelen ser eficaces.
La eleccin del antibitico generalmente se realiza de forma emprica, durante los 2 -3 primeros
das por va endovenosa y luego va oral hasta completar una semana.
Las infecciones de la mano comienzan con celulitis de la zona, que puede transformarse en
absceso, ste se ha de drenar quirrgicamente y comenzar tratamiento con antibioterapia e
inmovilizacin. En estados ms tardos las infecciones se presentan como tejido necrtico, el cual
ha de ser tratado mediante excisin, antibioterapia e inmovilizacin.
A la hora de realizar un drenaje considerar algunos aspectos: tipo y localizacin de las incisiones,
no atravesar pliegues de flexin, no realizar ngulos agudos y la vascularizacin de los colgajos.
Infecciones de los dedos

Paroniquia aguda: Es la infeccin ms frecuente de la mano y afecta al pliegue ungueal.

Se origina por la introduccin del Staphilococo aureus (s.aureus) en el pliegue ungueal
debido a traumatismos de la lmina ungueal, manicura, se extiende al eponiquio y puede
extenderse hasta el pliegue contralateral. El tratamiento en estados precoces consiste en
riegos de suero salino templado, antibiticos orales e inmovilizacin; en estados ms
tardos existen dos opciones teraputicas dependiendo de la extensin: si afecta a pliegue
ungueal y eponiquio se ha de cortar parte de la lmina ungueal y drenaje del pus (fig. 1); si
afecta a la todo el eponiquio y se presenta como una coleccin purulenta bajo la porcin
proximal de la ua y la lnula no ha de retirarse la lmina ungueal y se ha de realizar
drenaje, ste puede realizarse sin incisiones, con incisin nica o incisin bilateral (fig. 2).

Fig. 1. A. Descompresin de la paroniquia. B. Incisin en el pliegue para drenaje.

Fig. 2. A. Elevacin del eponiquio. B. Incisin de drenaje para elevacin del eponiquio para
reseccin de la ua. C-E. Incisiones bilaterales y reseccin de la porcin proximal de la ua. La
gasa previene el cierre prematuro de la cavidad.

Paroniquia crnica: Es producida por Cndida Albicans en el tercio proximal del pliegue
ungueal en presencia de maceracin crnica. Se produce con ms frecuencia en mujeres de
edad media y diabticos. El tratamiento inicial es conservador mediante corticoides y
antifngicos pero la mayora de las veces es ineficaz; el tratamiento quirrgico consiste en la
marsupializacin del eponiquio segn la tcnica de Keyser e Eaton (fig. 3), mediante esta
tcnica se logra una nueva ua en 9 - 12 meses.

Fig. 3. Marsupializacin del eponiquio: A. La matriz ungueal se deja intacta. B. Vista dorsal del rea
resecada.

Panadizo: Es un absceso subcutneo a nivel de pulpejo de los dedos, contiene mltiples

trabculas o septos fibrosos verticales que divide el pulpejo en compartimentos.
Generalmente se presentan tras un traumatismo penetrante y originan gran dolor y
tumefaccin brusca, puede expandirse rompiendo los septos y extenderse a la FD
produciendo ostetis y osteomielitis, a la piel produciendo necrosis cutnea de todo el
pulpejo. Puede presentar complicaciones como secuestro de la difisis de la FD, artritis
pigena de la IFD y tenosinovitis del tendn flexor. El drenaje quirrgico est indicado si
existe fluctuacin del pulpejo para evitar lesionar los nervios y arterias digitales y las
complicaciones. Se deben realizar incisiones adecuadas por que una cicatriz inadecuada
deja el pulpejo insensible, no se debe nunca de abrir la vaina tendinosa por el riesgo de
tenosinovitis; la incisin en le 2, 3 y 4 dedo se sita en el borde cubital y en el 1 y 5 dedo
en el borde radial. Existen distintos tipos de incisiones (fig. 4): en boca de pez, en J o palo
de hockey (la ms indicada), drenaje transfixiante, drenaje volar, incisin longitudinal
unilateral.

Fig. 4. Incisiones de drenaje: A. Incisin en boca de pez. B. Incisin en J o palo de hockey. C.

Incisin penetrante. D. Incisin volar transversa. E. Incisin volar longitudinal. F. Incisin unilateral.

Herpes simple: Es un tipo de infeccin frecuente en el personal mdico y dentistas. Cursa

con dolor y eritema del dedo afecto, pequeas vesculas con contenido claro o turbio no
purulento que se unen formando bulla, que se rompen y se descama el dedo. La infeccin
tiene un curso limitado y se resuelve en 3 - 4 semanas. El diagnstico es sobre todo clnico y
no es necesario el tratamiento quirrgico. Son frecuentes las infecciones bacterianas
secundarias, stas se tratan mediante drenaje.

Infecciones de la palma de la mano

Absceso comisural: Se denominan abscesos en "botn de camisa" y se originan por una

infeccin del espacio comisural generalmente secundaria a heridas en el espacio interdigital,
la infeccin puede extenderse a la regin subcutnea de la FP. Presenta tumefaccin y dolor
en el espacio comisural con abduccin de los dedos adyacentes, dorsal o volar dependiendo
del origen de la infeccin. El absceso se origina de dos maneras: la primera se forma una
coleccin purulenta subepidrmica superficial en la callosidad palmar, el pus se escapa a
travs de la dermis y se colecciona en el tejido graso volar de la regin distal de la palma; la
segunda, a travs de un agujero en la fascia plamar distal en el rea de los ligamentos
intermetacarpianos transversos se escapa el pus y se forma un absceso palmar y dorsal
conectados por la fascia. El tratamiento consiste en drenaje del absceso mediante una
incisin curva longitudinal, incisin transversa volar o un drenaje volar y dorsal con un
sistema de riego permanente (Fig. 5).

Fig. 5. A. Incisin curva longitudinal. B. Incisin dorsal. C. Incisin transversa volar. D. Incisin volar
en zig-zag que se combina con una dorsal.

Infecciones del espacio palmar: El compartimento mediopalmar es profundo a los

tendones flexores y se extiende dorsalmente hacia la fascia entre el 2 y 3 interseos
palmares y 3 y 4 MC; radialmente bordeado por un tabique vertical entre el 3er MC y la
vaina de los flexores del 2 dedo y cubitalmente por la fascia de los msculos hipotenares.
Su margen distal son los septos verticales de la fascia palmar y proximalmente limitado por
una fina fascia en el lmite distal del canal del carpo. El compartimento tenar est limitado en
su borde radial por un septo vertical entre el 3erMC y los tendones flexores del 2 dedo, se
extiende hasta el borde lateral del aductor del pulgar. El compartimento hipotenar contiene
los msculos hipotenares y su fascia, su borde radial es el septo fibroso del 5 MC a la
fascia palmar (Fig. 6).

Fig. 6.

Infecciones del espacio palmar medio: Se originan como consecuencia de un

traumatismo penetrante, tenosinovitis flexora de 3er, 4 y 5 dedos o abscesos
palmares distales que se extienden proximalmente por el canal lumbrical. Cursan
con prdida de la concavidad palmar, tumefaccin, fluctuacin y eritema en la mitad
de la palma y tumefaccin dorsal. La movilidad del 3er y 4 dedos es limitada y
dolorosa. El tratamiento consiste en drenaje quirrgico, para ello se usan varios tipos
de incisiones: incisin transversa en el pliegue palmar distal, incisin palmar distal
sobre el canal lumbrical, incisin transversa y longitudinal combinada, incisin
longitudinal (fig. 7). Esta ltima se combina con un sistema de riego continuo durante
48h.

Fig. 7.

Infecciones del espacio tenar: Se producen a partir de heridas penetrantes,

absceso subcutneo del pulgar o ndice, tenosinovitis del pulgar o ndice o por
extensin de una infeccin de la bursa radial o mediopalmar. Presentan tumefaccin
en la eminencia tenar, pulgar en abduccin. El tratamiento consiste en drenar el
contenido purulento, para ello se usan distintas incisiones: Incisin volar transversa,
incisin en pliegue tenar, incisin dorsal transversa, incisin dorsal longitudinal o
incisin combinada dorsal y volar con unsstema de riego continuo. (Fig. 8).

Fig. 8.

Infecciones del espacio hipotenar: Son infrecuentes, y se originan a partir de un

traumatismo penetrante o un absceso subcutneo. Cursan con tumefaccin y dolor
en la eminencia tenar. El tratamiento se realiza mediante una incisin proximal y
medial al pliegue mediopalmar, hasta 3 cm proximal al pliegue volar de la mueca

(Fig. 9).

Fig. 9.
Tenosinovitis pigena de los flexores
La presencia de contenido purulento en las vainas de los flexores destruye el mecanismo de
deslizamiento, creando adherencias que limitan la funcin tendinosa y la prdida de movilidad.
Tambin pueden destruir la vascularizacin tendinosa produciendo una necrosis del tendn.
Se originan tras una herida penetrante o diseminacin hematgena. Los dedos ms frecuentemente
afectados son el 2, 3ero y 4, el S. Aureus es el organismo ms aislado. Kanavel describi cuatro
hallazgos clsicos: posicin flexionada del dedo, ensanchamiento simtrico de todo el dedo,
excesiva tensin en la vaina tendinosa y dolor agudo a la extensin pasiva del dedo (signo ms
valioso y precoz).
El tratamiento en las primeras 24 - 48 h consiste en antibioterapia endovenosa a altas dosis e
inmovilizacin y resulta eficaz en un par de das. Si han transcurrido ms de 48h se ha de realizar
un drenaje quirrgico. Los mtodos de drenaje utilizados varan, drenaje abierto, incisin nica con
un sistema de riego continuo con antibiticos, drenaje distal con sistema de riego continuo, incisin
penetrante con irrigacin intermitente de antibiticos o sistema de irrigacin cerrada. Este ltimo
tratamiento parece ser el que ms ventajas aportan ya que se realiza una irrigacin mecnica de la
vaina y permite el cierre primario de la herida (Fig. 10).

Fig. 10.
Infecciones de la bursa radial y cubital
La bursa radial es una extensin proximal de la vaina del tendn flexor largo del pulgar, se extiende
a travs del tnel carpiano hasta el tercio distal del antebrazo y la cubital es la extensin de la vaina
del tendn flexor profundo del 5 dedo.
Las infecciones de estas bursas se originan a partir de una tenosinovitis por una constriccin en el
extremo proximal de la vaina en la palma de la mano, esto puede actuar como una barrera temporal
de contencin para extender la infeccin a las bursas. El tratamiento de las tenosinovitis ha de ser
precoz para evitar la aparicin de estas infecciones. El tratamiento consiste en drenaje abierto y
sistema de irrigacin continua combinado con el de los dedos.
Gangrena
Varios organismos anaerobios pueden originar infecciones en la mano: Streptococo microaerofilo
(enfermedad de Meleney), Clostridium. Antes de comenzar el tratamiento antibitico requieren un
cultivo previo, el tratamiento se basa en la apertura de la zona afecta, desbridamiento de los tejidos
necrosados, irrigacin de la herida y antibioterapia sistmica. Si el tratamiento no es precoz puede

derivar en amputacin.
Mordeduras
El origen de las mordeduras puede ser humanas o animales. Las mordeduras humanas
generalmente se producen tras un puetazo y se localizan sobre todo en las articulaciones MCF y
son intrarticulares, los grmenes ms comnmente aislados son la Eikenella corrodens y el S.
Aureus y el tratamiento consiste en antibioterapia sistmica con penicilina y ampicilina. Las
mordeduras animales producen importante celulitis y linfangitis del antebrazo y brazo, el germen
aislado es la Pasteurella Multocida y se tratan con penicilina o cefalosporinas. Existe una gran
controversia si la herida debe ser suturada o no.
Osteomielitis
Es el resultado directo de la participacin del hueso en una herida infectada, infeccin articular o
infeccin tenosinovial. Las osteomielitis hematgenas son raras en la mano. El tratamiento inicial
consiste en realizar incisiones de drenaje, resecar los secuestros seos y un sistema de irrigacin
continua durante una semana.
Artritis pigena
Se originan a partir de una herida penetrante o por extensin de una infeccin adyacente a la
articulacin (piel, hueso); cursan con dolor y tumefaccin articular, impotencia funcional. El
tratamiento consiste en un drenaje precoz y la colocacin de un sistema de riego durante 72 horas.

INFECCIONES CRNICAS DE LA MANO

Son afecciones raras de la mano y miembro superior. Pueden estar causadas por: virus, bacterias,
micobacterias, hongos, protozoos, y parsitos. La afectacin puede ser superficial o profunda
(nervios, vainas sinoviales, huesos, articulaciones).
Ante cualquier tipo de lesin (masa, absceso, fstula, lcera, etc.) de larga evolucin deberemos
considerar la posibilidad de una infeccin crnica, especialmente en pacientes con un sistema
inmunitario deficiente (inmunosupresores, tumores, insuficiencia renal, diabetes, alcoholismo,
malnutricin o edad avanzada.)
Para el diagnstico es fundamental el analisis del tejido afectado mediante biopsia y cultivo, siendo
frecuente la dificultad de aislamiento del agente patgeno, por lo que es aconsejable el trabajo en
equipo con el patlogo y el laboratorio para realizar la obtencin y analisis de la muestra en las
condiciones idneas.
El tratamiento se apoya en tres principios: antibioterapia, escisin del tejido afectado y nutricin
adecuada. En los casos en los que coexiste un dficit inmunolgico este debe ser corregido o, al
menos, atenuado.
Etiologa, Clnica y Tratamiento de las Infecciones Crnicas de la Mano

Infecciones por virus

Verrugas: Causadas por el Papilomavirus hominis es una infeccin epidrmica de 1 a 3

meses de incubacin, que puede originar la verruga comn (95 %) o la verruga plana (5 %).

La mano es la localizacin mas frecuente (periungueales, espacios interdigitales y dorso), a

menudo mltiples. Afectan preferentemente a nios, si bien tambin son frecuentes en
adultos jvenes teniendo mayor riesgo los profesionales que manipulan tejidos animales. El
diagnstico es obvio. Pueden remitir espontneamente en nios.
Existen mltiples tratamientos: Agentes queratolticos , inyeccin intralesional de Bleomicina
o 5-fluorouracilo, crioterapia, electrocoagulacin, lser o escisin con riesgo de recurrencia.

Herpes simple: Producido por Herpesvirus hominis habitualmente afecta a las mucosas de
la boca pero puede aparecer en manos si se est en contacto habitual con estas lesiones,
producen erupciones vesiculares que pueden confundirse con panadizos. Tratamiento
sintomtico y especifico.
Herpes zoster: Producido por Herpesvirus varicela-zoster Aparece en adultos, si bien la
localizacin en miembro superior es rara con fiebre y malestar general en el rea inervada
por uno o ms nervios sensitivos, tres das despus aparecen erupciones vesiculares que se
vuelven purulentas. Tratamiento sintomtico y especifico.
SIDA: En los pacientes infectados por HIV, a parte de las infecciones asociadas por
inmunodeficiencia, pueden aparecer sndromes compartimntales por trombocitopenia,
sarcoma de Kaposi, o graves lesiones vasculares con necrosis por la quimioterapia asociada.

Infecciones bacterianas

Actinomicosis: Suele estar causada por Actinomyces israeleii, germen comn en la boca,
por lo que frecuentemente su origen est relacionado con heridas en contacto con saliva
humana (mordeduras, puetazos, etc.). Puede debutar de forma aguda como un absceso o
como inflamacin y dolor persistente tras una herida generalmente penetrante. La evolucin
puede ser a una induracin crnica o una masa, a veces con mltiples fstulas que drenan
un lquido purulento, es caracterstico e indicativo para el diagnstico la presencia de unos
grnulos amarillentos (conglomerados de Actinomyces). Puede extenderse lentamente a los
tejidos vecinos llegando a invadir incluso al hueso. La Amoxicilina es el tratamiento de
eleccin usada a altas dosis y durante un tiempo prolongado (6 a 12 meses). En caso de
alergia a este grupo antibitico puede emplearse Eritromicina, Clindamicina, o Tetraciclina.
Micetomas: Aparecen preferentemente en varones de edad media tras la penetracin
accidental de un germen en dedos, mano o antebrazo. Pueden estar causados por hongos o
bacterias, si estn causados por Actinomices se denominan actinomicetomas y se considera
diferente a la actinomicosis, causada por grmenes endgenos . Son tumoraciones
granulomatosas subcutneas, induradas, dolorosas de dos o tres meses de evolucin, que
pueden crecer hasta tumoraciones mayores de consistencia leosa que evolucionan a la
accesificacin, drenando por mltiples fstulas un material purulento con grnulos
caractersticos (amarillos o rojos en los de origen bacteriano y blancos en los fngicos). Si la
evolucin es superior al ao y sin tratamiento se extiende por los planos faciales afectando
incluso al hueso. Evoluciona alternndose periodos de remisin y reactivacin, no hay
alteraciones generales y el dolor no es significativo. El diagnstico ser por la clnica,
aislamiento del germen, que a veces es difcil, y diferencindolo de las lesiones de sfilis,
tuberculosis, esporotricosis, blastomicosis, botriomicosis y coccidioidomicosis. Es muy
importante para el pronstico y tratamiento identificar los micetomas causados por
actinomices y hongos del resto. El tratamiento ser quimioterapia especfica. En los
actinomicetomas estar indicada la Estreptomicina, Trimetoprin/Sulfametoxazol, o
Rifampicina. A veces ser necesario un tratamiento prolongado de varios meses hasta
conseguir la esterilizacin de las lesiones y desbridamiento y extirpacin quirrgica de las
mismas.
Fiebre por araazo de gato: Causada por Rochalimaea henselae es una lesin
eritematosa acompaada de linfadenitis, fiebre y malestar general que puede aparecer tras
una o dos semanas de un araazo por este animal. Diagnstico por los antecedentes,
clnica, serologa especfica al bacilo y/o aislamiento del bacilo en los ganglios linfticos.
Cura espontneamente tras una evolucin de una a tres semanas pero puede tratarse con
Ciprofloxacino y Trimetoprin/Sulfametoxazol.
Tularemia: Causada por Francisella tularensis es una zoonosis que puede contagiarse por
contacto directo con los animales infectados o por insectos vectores o material contaminado.
Se manifiesta de diferentes formas siendo la ms comn la ulceroganglionar : tras un
periodo de incubacin de 1 a 10 das pueden aparecer fiebre y malestar general y
localmente en la zona de contacto una ppula que sufre necrosis central que se esfacela y
deja una lcera de bordes prominentes y base necrtica, suelen afectarse los ganglios
regionales que se inflaman y pueden supurar. El diagnstico se har por la clnica, prueba
cutnea de Foshay y el aislamiento del germen (difcil). Los antibiticos de eleccin para el
tratamiento son Gentamicina o Estreptomicina. Solo est indicada la ciruga para los
ganglios muy inflamados o supurantes y cuando est controlada la enfermedad.
Sfilis: La sfilis puede afectar a la mano en sus diferentes fases:

Primaria: El chancro puede aparecer en las manos por contacto con la boca, dientes
o genitales de una persona infectada. Puede semejar una paroniquia o una ppula o

lcera indolora y crnica, los ganglios regionales suelen estar indurados. La

sospecha diagnstica ante una lesin de ste tipo se confirmar mediante la
serologa especfica y el aislamiento del Treponema pallidum en el exudado. El
tratamiento ser una dosis im. de 2,4 millones de Penicilina G Benzatina. En caso de
alergia se usar Eritromicina o Tetraciclina. Doxicilina, 100 mg. por va oral dos
veces al da durante dos semanas).

Crnica: Dactilitis sifiltica en la fase secundaria y en la terciaria como gomas,

granulomas que afectan a las partes blandas y hueso creciendo lentamente y que
pueden abrirse en la piel drenando un material espeso. Para su tratamiento se
administrar la misma dosis de Penicilina G Benzatina una vez a la semana durante
tres semanas.
Sfilis congnita: Se manifiesta como ostetis, periostitis y osteocondritis mas
frecuente en los huesos largos (dactilitis) con dolor, edema , deformidades, fracturas
patolgicas y seudoparlisis. El tratamiento ser con frulas protectoras y Penicilina.

Infecciones por micobacterias

Tuberculosis: Producida por la infeccin de micobacterias tpicas: Mycobacterium

tuberculosis, M. Bovis o atpicas: M. Avium, M. Marinun, etc. es la infeccin crnica mas
frecuente de la mano y su lesin especfica es el granuloma crnico caseificado o no. Tiene
predileccin por los tejidos sinoviales con cuadros de tenosinovitis, artritis y bursitis similares
a las reumatoideas aunque estn afectados tendones y hueso. Tiene un comienzo insidioso,
el dolor es escaso hasta fases tardas, la reaccin inflamatoria a la lesin produce una
tumefaccin menos sensible, menos caliente y menos enrojecida que una inflamacin
pigena, en general no existe linfangitis. El diagnstico por la clnica, radiologa, prueba
cutnea y, sobre todo, la biopsia y cultivos repetidos. La evolucin y pronstico difiere entre
las tpicas y atpicas y la sensibilidad a la quimioterapia es muy variable. La clave del
tratamiento es la quimioterapia especfica con combinaciones de frmacos como: Isoniacida,
Rifampicina, Piracinamida, Etambutol y Estreptomicina.
En la mano hay cinco localizaciones: piel y tejido subcutneo, vainas sinoviales y tendones,
articulaciones, hueso, una combinacin de las anteriores.

Tuberculosis cutnea: Aparece como una lesin nodular nica o mltiple que
evoluciona a la ulceracin que drena un lquido claro y no cura con los antibiticos
usuales. Suele ser el resultado de una inoculacin directa en ambiente hospitalario, o
heridas producidas en medios donde crecen micobacterias. Puede confundirse con
sfilis, tularemia , leismaniasis, nocardosis y micosis. El tratamiento es la
quimioterapia especfica.
Tenosinovitis tuberculosa: La forma mas frecuente de aparicin en la mano y
clnicamente similar a la reumatoidea, afecta con preferencia a los flexores, no hay
sintomatologa general y localmente no hay signos inflamatorios y las molestias son
mnimas, puede ser el primer sntoma de una tuberculosis y no es frecuente que
coexista con focos pulmonares o en otras localizaciones. Evoluciona en cuatro
estadios: inflamacin serosa, formacin de granos riciformes, invasin y necrosis de
los tendones con ruptura, invasin de estructuras adyacentes como articulaciones y
hueso. Lo ideal sera diagnosticarla precozmente, aunque no es lo frecuente al tener
una clnica insidiosa y no especfica; puede producir un sndrome compresivo del
tnel carpiano. El tratamiento es la quimioterapia antituberculosa especfica y la
sinovectoma (cuestionada por alguno autores, puede ser innecesaria cuando los
grmenes son muy sensibles a los frmacos empleados, o curativa en casos de
excelente inmunidad contra el bacilo, en general es til).
Artritis tuberculosa: Lo mas frecuente es la afectacin del carpo y puede ser primaria
o por extensin de una tenosinovitis tuberculosa, la localizacin en articulaciones
digitales o codo es mas rara. Cursa en tres estadios: En el primero hay una sinovitis
que puede originar un ganglin junto con dolor moderado, edema y limitacin
funcional y radiograficamente osteoporosis periarticular. En el segundo estadio se
invade el cartlago y hueso, se forman abscesos que pueden drenar y en la
radiografa aparecen geodas seas y disminucin o prdida de la interlinea articular.
En el tercer estadio la articulacin esta deformada, dislocada o anquilosada. El
tratamiento por quimioterapia especfica, quirrgicamente la sinovectoma es
controvertida, evitar las deformaciones con enferulamiento adecuado y en estadios
terciarios pueden precisarse artroplastias, osteotomas correctoras y artrodesis.
Osteomielitis tuberculosa: El 10 % de las tuberculosis extrapulmonares son de
localizacin sea, cuando la mano se ve afectada es tpica la localizacin en las
falanges (dactilitis tuberculosa) y metacarpianos, tambin puede afectarse el
cartlago de crecimiento con acortamiento o deformacin del hueso, a veces
inflamacin y dolor en el carpo. El comienzo tpico es la aparicin de inflamaciones
fusiformes en dedos o dorso de mano, indoloras, que pueden confundirse con un
tumor, adquieren gran tamao y pueden acabar fistulizando drenando caseum,
pueden infectarse secundariamente (osteomielitis piognica), tambin producirse

fracturas patolgicas. Radiologicamente hay reabsorcin sea e hiperplasia

subperistica formndose grandes cavidades que deforman el hueso y dan la
imagen de espina ventosa en nios o pseudoquistes en adultos. El tratamiento
fundamental es el uso de quimioterapia especfica asociada, el tratamiento quirrgico
de las lesiones no suele ser necesario.

Lepra: Infeccin crnica causada por Mycobacterium leprae, germen con apetencia por los
nervios perifricos (a lo que se debe la mayora de las secuelas graves) donde comienza
invadiendo las clulas de Schwann para luego colonizar las fibras nerviosas.
Secundariamente el nervio es infiltrado por linfocitos y macrfagos con formacin de
granulomas, fibrosis en el tejido conjuntivo intersticial (epineuro, perineuro y endoneuro) y
caseificacin, esta reaccin inmunolgica es la que destruye las fibras nerviosas. El periodo
de incubacin es de varios aos y su desarrollo muy lento, solo padece la enfermedad un
porcentaje mnimo de la poblacin que ha tenido contacto con el bacilo. Segn el grado de
resistencia inmunolgica del paciente adoptar clnicamente la forma tuberculoide o
lepromatosa . El diagnstico suele ser clnico por los signos cardinales:
1/ Anestesia parcheada o regional (una lesin cutnea con anestesia es patognomnica).
2/ Engrosamiento nervioso tras un periodo de neuritis y dolor (es tpica la afectacin del
nervio cubital en el codo).
3/ Lesiones cutneas: mcula hipopigmentada que aparece en cara, tronco o miembros con
hipoestesia o anestesia, puede regresar o progresar y en este caso con elevacin de
mrgenes (tuberculoide) o del centro (lepromatosa).
4/ Aislamiento del bacilo en los tejidos.
La lepra es curable y si el tratamiento es precoz no quedan secuelas, por el contrario si la
enfermedad esta avanzada puede dejar secuelas severas; los objetivos del tratamiento
sern:
1/ Eliminar la infeccin bacteriana para lo que se usar una combinacin de quimioterpicos,
generalmente Rifampicina, Dapsona y Clofazimina durante 6-12 meses segn los tipos de
lepra.
2/ Alivio del dolor con analgsicos antiinflamatorios (AINEs o corticosteroides), puede ser
preciso descompresin nerviosa o drenaje de abscesos nerviosos.
3/ Preservar la sensibilidad evitando en lo posible el dao neural (corticosteroides o
descompresin nerviosa).
4/ Prevencin y correccin de las deformidades. 5/ Rehabilitacin. La actuacin especfica
de la ciruga plstica en esta enfermedad se centrar en:

Lesiones Nerviosas: Se manifiestan como un sndrome crnico de compresin

nerviosa y como abscesos en los nervios requieren tratamiento con corticosteroides
y si no responde o es de larga evolucin descompresin quirrgica del nervio
afectado liberndolo, practicando epineurectoma y transposicin si procede. Si se
han formado abscesos caseosos se precisar su drenaje.
Lesiones Cutneas: La piel de la mano suele estar seca, fibrosa, agrietada,
contrada, isqumica y con zonas de anestesia por lo que fcilmente se producirn
lesiones y ulceraciones. Requerir unos cuidados adecuados de hidratacin,
proteccin y curas, en caso de ulceraciones crnicas con exposicin sea y
problemas de cobertura puede estar indicada la amputacin.
Tratamiento Quirrgico de las deformidades: La ciruga est contraindicada cuando
la piel se encuentra infectada, inflamada o ulcerada. Las deformidades causadas por
parlisis de los nervios mediano, cubital y radial se trataran con las tcnicas
especficas de transferencias tendinosas. Las deformidades que aparecen en los
dedos de la mano por fibrosis de la piel, musculatura intrnseca o retracciones
capsuloligamentosas se prevendrn con frulas y una vez establecidas con
artrodesis.

Infecciones por hongos

Las infecciones fngicas de la mano se dividen en cutneas, subcutneas y profundas, ests dos
ltimas son raras, pero ante una supuracin crnica que no obedece a los antibiticos habituales y
con cultivos negativos debemos sospecharla.
En su extensin, curso y pronstico tomaremos en consideracin:

El agente patgeno.

El estado del husped, afectan preferentemente a pacientes diabticos o inmunodeprimidos.

Factores locales coadyuvantes, generalmente la humedad persistente (hipersudoracin,

contacto habitual con agua).

El proceder teraputico genrico ser la toma de muestras y su cultivo especfico, la escisin de la

lesin que en muchos casos es la clave de la curacin y la quimioterapia especfica.

Frmacos antifngicos:

Piel: Candidiasis por Candida albicans o tias por Tricophyton, mas raramente
Epidermophyton o Microsporum.
Paroniquia crnica: Inflamacin crnica periungueal con induracin y retraccin de la
piel del eponiquio , formacin de fondos de saco con episodios de supuracin, y
dao final de la matriz ungueal con irregularidades en el lecho y alteraciones en el
crecimiento de la ua. Generalmente esta causada por C. Albicans. Tratamiento con
un antifngico especfico para el germen (pueden asociarse infecciones bacterianas
concomitantes, que precisarn antibioterapia especfica), ocasionalmente puede
precisarse la marsupializacin de los fondos de saco del eponiquio para eliminar
reservorios del germen.
Onicomiscosis: Causada generalmente por Tricophyton rubrum puede afectar a la
porcin distal de la ua (lo mas frecuente) invadiendo tambin la porcin distal del
lecho ungueal, a la proximal con afectacin del fondo de saco del eponiquio y
porcin proximal del lecho ungueal , o a toda la ua (lo mas raro) y generalmente
causada por C. Albicans. Suele comenzar como una discreta paroniquia y en la ua
aparecen placas de color blanquecino o amarillento (si son de otro color deber
sospecharse una infeccin bacteriana) que progresan proximalmente, la ua se afina
y puede acabar separndose de su lecho y desmenuzndose. El diagnstico por la
clnica e identificacin del germen por cultivo, que nos permitir adems instaurar un
correcto tratamiento antifngico, si la invasin de la ua es muy extensa tendremos
que extirparla, legrar el fondo de saco del eponiquio y aplicar antifngicos locales.
Las recurrencias son frecuentes.

Micosis subcutneas:

Sistmicos: Yoduro Potsico Hipersaturado: Esporotricosis superficial. Griseofulvina:

Tias. Ketoconazol: Blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, esporotricosis
cutnea, candidiasis mucocutnea crnica. Itraconazol: Esporotricosis, aspergilosis,
criptococosis. Anfotericina B: Blastomicosis, Candidiasis, criptococosis,
Histoplasmosis, aspergilosis, coccidioidomicosis, mucormicosis, esporotricoisis
extraarticular. Flucitosina (sola o con Anfotericina B): Criptococosis, candidiasis.

Micosis cutneas: Afectan a piel, regin periungueal o ua.

Tpicos: Azoles: Econazol, Ketoconazol, Miconazolona: Candidiasis cutneas y

tias. Nistatina: Candidiasis cutneas

Esporotricosis: Producida por Sporotrix schenckii, hongo presente en la tierra, es

propia de agricultores o jardineros, invade los tejidos a travs de una lesin
provocando cutnea. La lesin primaria suele aparecer en mano o mueca como
una formacin papulonodular que se lcera y forma un absceso, proximalmente
aparece una lnea de ndulos subcutneos por la linfangitis, que pueden tambin
abscesificarse. Estas lesiones son tpicamente indoloras, curan espontneamente
pero el proceso (ndulo, lcera, absceso) se reproduce de forma crnica, en
ocasiones no hay afectacin linftica. El diagnstico debe establecerse con otras
ulceraciones crnicas, es difcil y deber aislarse el germen en cultivos especficos.
El tratamiento se realiza con Itraconazol, solucin de yoduro potsico y calor (el
germen no crece a temperaturas superiores a 37 C).

Micosis profundas: Son raras y afectan a las vainas sinoviales, articulaciones y hueso, no
son fciles de diagnosticar y suelen evidenciarse como resultado del cultivo en casos de
tenosinovitis, artritis o osteomielitis.

Candidiasis: Raramente C. Albicans puede causar tenosinovitis, suelen ser pacientes

inmunodeprimidos. Diagnstico por cultivo del hongo. El tratamiento requiere una
sinovectoma radical y terapia combinada con Anfotericina B y 5-fluorouracilo.
Aspergilosis: Causada por Aspergillus fumigatus es un patgeno oportunista que
raramente invade a personas sanas, suele darse en nios inmunodeprimidos
provocando vesculas hemorrgicas o lceras necrticas en la extremidad superior.
Pueden extenderse con necrosis de tendones, articulaciones o ejes neurovasculares
que hacen necesaria la amputacin del miembro, o metastatizar rpidamente con un
desenlace fatal. El diagnstico debe establecerse por el cultivo de material tomado
de las lceras. El tratamiento se hace con desbridamiento de las lesiones y
Anfotericina B intravenosa.
Blastomicosis: Causada por Blastomyces dermatitides es una rara infeccin que
puede afectar a personas que trabajan en contacto con la tierra o animales
infectados, afectando a piel y pulmones. En piel suelen aparecer en el dorso de las
manos como lesiones granulomatosas nodulares que se abscesifican y drenan,
puede haber linfangitis y linfadenitis y afectacin sea. El diagnstico mediante
cultivo y tratamiento con Anfotericina B.

Coccidiomicosis: Producida por Coccidioides immitis hongo altamente infeccioso con

predileccin por las vainas sinoviales de la mano ocasionando tenosinovitis crnicas
con inflamacin difusa en palmar o volar de mano o mueca, mas raramente puede
afectar a pulmn. Diagnstico por serologa, test cutneo, biopsia de la sinovia y
cultivo especfico. Tratamiento con sinovectoma radical y altas dosis de Anfotericina
B, el hongo es muy resistente y son frecuentes las recidivas.
Criptococosis: El Crytococcus neoformans, saprofito de la piel puede producir
tenosinovitis en pacientes inmunodeprimidos.
Histoplasmosis: Histoplasma capsulatum, hongo altamente contagioso puede
originar tenosinovitis, sndrome del tnel carpiano o artritis.
Mucormicosis o zygomicosis: Causadas por Zygomycetes del gnero de los
Mucorales (las especies Rhizopus y Mucor son las mas comunes) se caracterizan
por producir trombosis vascular y necrosis tisular. Aparecen en pacientes con graves
heridas con tejidos desvitalizados y contaminadas (politraumatizados,
aplastamientos, grandes quemados) o en inmunodeprimidos como una infeccin
cutnea como una extensa celulitis gangrenosa progresiva, o como una fascitis
necrotizante, puede afectar a la mano y tambin a miembro superior con ocasin de
inyecciones iv. o im., tiene tendencia a invadir los tejidos en profundidad. El
diagnstico por histologa del tejido afectado y cultivo. El tratamiento requiere un
agresivo desbridamiento con injertos de cobertura y a veces amputaciones y
quimioterapia con Anfotericina B o Fluconazol.
Esporotricosis: El Sporothrix schenckii localizado en el miembro superior afecta las
vainas sinoviales y causa tenosinovitis de los flexores a nivel de la mueca,
sndrome del tnel carpiano, compresin del nervio cubital, o afecta a los huesos de
la mano y articulaciones de mano, mueca y codo con cuadros de ostetis y artritis.
Suele diagnosticarse tardamente y con dificultad por la similitud de su clnica con la
artritis reumatoide y la dificultad de aislar el hongo. El tratamiento se realiza con
desbridamiento quirrgico y quimioterapia con Anfotericina B, Ketoconazol o
Itraconazol; si no se erradica la infeccin puede requerirse la artrodesis o
amputacin.

Infecciones por algas

Prototecosis: Rara infeccin causada por Prototheca wickerhamii, alga microscpica que
puede inocularse en heridas penetrantes originando ndulos con abscesificacin recurrente
en dedos, palma y dorso de mano. Se trata con Tetraciclina y escisin completa de la lesin

Infecciones por protozoos

Leismaniasis: Llamada lcera oriental causada por Leishmania trpica , parsito de Asia
y Africa que suele ser inoculado por una mosca en una zona descubierta desarrollndose
una ppula rojiza que mas tarde se indura, tras varios meses se forma una lcera de varios
aos de duracin que si cura deja una cicatriz deprimida, las lceras pueden ser mltiples y
es posible la autoinoculacin. La Leishmania braziliensis de Amrica Central y del Sur causa
la leismaniasis americana o espundia similar a la anterior pero con lesiones metastsicas
perinasales y peribucales. La puncin de la ppula revela el parsito. La Anfotericina B es el
tratamiento de eleccin , en segundo lugar los preparados de antimonio.

Infecciones por parsitos

Gnatostomiasis: Infeccin subcutnea por el nematodo Gnathostoma spinigerum, comn

en Extremo Oriente por el consumo de pescado crudo. Cursa con episodios de tumefaccin
y dolor en manos, pies, hombros y cara que duran varios aos por la migracin cutnea de
larvas. El diagnstico es clnico y por pruebas cutneas y serlogicas. La retirada de la larva
de la zona infectada es curativa.
Oncocerciasis: Rara infeccin causada por la filaria Onchocerca volvulus, que afecta a los
tendones flexores en dedos, mano o brazo ocasionando masas no inflamatorias, con
cuadros de sinovitis o tnel carpiano. El tratamiento es la sinovectoma .

Infecciones por cuerpo extrao especfico

Absceso pilonoidal interdigital del barbero (Mano de barbero): Descrita en 1942 se trata
de granulomas a cuerpo extrao que se producen en los pliegues interdigitales de la mano
por inclusin de fragmentos de pelo en profesionales que se ven expuestos a ellos. Si no se
extraen precozmente se forman ndulos qusticos que pueden fistulizarse y dar infecciones
recidivantes, a veces serias. El tratamiento es la escisin del quiste en una fase no
inflamatoria.

Granuloma del vaquero: Lesin nodular, roja, dolorosa y secretante que aparece en las
manos de los que manipulan ganado bovino por inclusin, a veces muy profunda, de estos
pelos.
Enfermedad del esquilador: Granulomas por inclusin de fibras de lana en los espacios
interdigitales.

PARTE II. TUMORES DE MIEMBRO SUPERIOR

DIAGNSTICO Y MANEJO DE TUMORES MUSCULOESQUELTICOS
Los tumores del tejido musculoesqueltico se clasifican en benignos y malignos, e podemos
distinguir neoplasias de bajo y alto grado de malignidad, esta diferenciacin es importante desde el
punto de vista teraputico y pronstico.
Los tumores benignos son por lo general, neoplasias de crecimiento lento, encapsuladas, no
infiltran los tejidos adyacentes, no metastatizan a distancia y las recidivas son infrecuentes; al
contrario que los tumores malignos, los cuales presentan un crecimiento rpido con atipias
celulares, localmente agresivos e infiltrantes, pueden presentar una pseudocpsula, frecuentemente
metastatizan por va hematgena y presentan un alto porcentaje de recidiva local. Los tumores de
bajo grado de malignidad crecen ms lentamente, infiltran de una manera precoz, tienen una tasa
de recurrencia local alta, sin embargo el porcentaje de metstasis a distancia es bajo.
Por lo general toda tumoracin de miembro superior que aumente de tamao debe ser estudiada y
diagnosticada (antecedentes personales, caractersticas tumorales, estudios de imagen y biopsia)
Clasificacin y estadiaje
Para planificacin teraputica correcta es necesario conocer el tamao y localizacin tumoral, el
grado histolgico, el comportamiento tumoral y su grado potencial de metastatizar. Estas
caractersticas hacen posible la clasificacin y estadiaje de los tumores.

Grado histolgico (G): El grado histolgico se determina por las caractersticas del tejido
obtenido mediante biopsia. As:
G0 : tumores benignos.
G1 : bajo grado de malignidad: pocas atipias celulares, abundante estroma, bajo grado de
necrosis, algunas clulas maduras y menos de 5 mitosis por campo.
G2 : alto grado de malignidad: abundantes atipias celulares, poco estroma, alto grado de
necrosis, clulas inmaduras y ms de 10 mitosis por campo.
Los tumores musculoesquelticos benignos se clasifican en tres estadios:
Estadio I (latente): no necesitan tratamiento, curacin espontanea o no cambian.
Estadio II (activos): crecen hasta un lmite; el tratamiento es intralesional o excisin marginal.
Estadio III (localmente agresivos): crecimiento infiltrante; el tratamiento es la extirpacin
amplia o en bloque.

Localizacin tumoral (T): Si el tumor est limitado a un solo compartimento anatmico es

resecable, por el contrario, si infiltra tejido circundante se considera extracompartimental y el
planteamiento teraputico varia.
Se define como compartimento, ciertas barreras anatmicas que contienen temporalmente y
retrasan la extensin de un proceso patolgico (infeccin o tumor) (ej. Tumores intraseos
contenidos por la cortical y el canal endomedular en hueso largo es intracompartimental).

Metstasis (M): Si el tumor presenta metstasis a distancia se considera estadio III; menos
de un 5% de pacientes con sarcomas desarrollan metstasis linfticas, los tipos tumorales
ms frecuentes son: rabdomiosarcoma, sarcoma epitelial y sarcoma sinovial. Si presentan
ganglios regionales positivos se ha de realizar el diagnstico diferencial con melanomas y
carcinomas epidermoides.
Estados quirrgicos: Estadiaje de tumores musculoesquelticos segn Enneking y col.

Protocolo de evaluacin:

Tratamiento

Tumores benignos: Se realiza curetaje, excisin intralesional o excisin marginal.

Tumores malignos: Por regla general la preservacin de la funcin de la extremidad
superior ha de ser secundaria a la erradicacin del proceso neoplsico. En la actualidad los
tratamientos adyuvantes como la radioterapia y la quimioterapia permiten al cirujano ser
menos radical con los mrgenes tumorales y evitar la amputacin del miembro, de todos
modos ha de realizarse una reseccin tumoral con mrgenes adecuados para evitar las
recidivas locales, las cuales empeoran el pronstico.
Siguiendo los criterios teraputicos de la MSFS, el concepto de reseccin compartimental o
radical no se puede aplicar en la mano, ya que tumores de partes blandas en regin
metacarpiana en estado IA o IIA exigiran la extirpacin de todo el compartimento flexor o la
amputacin a nivel de codo.
La reseccin tumoral ha de ser adecuada, las excisiones parciales aumentan el porcentaje
de recidivas locales y el riesgo de metstasis a distancia. La preservacin de la funcin de la
extremidad ha de ser secundaria a la erradicacin del proceso neoplsico.
Tras la reseccin tumoral adecuada se plantea la reconstruccin, sta ha de ser funcional
mediante la utilizacin de injertos seos, transposiciones tendinosas, etc.

Falange distal: Generalmente son neoplasias que afectan a piel y hueso, el

tratamiento consiste en la desarticulacin a nivel de interfalngica distal (IFD)
preservando algo de piel dorsal o volar para cobertura de la falange media (FM). Si
la lesin afecta tanto a superficie dorsal y volar se realiza una amputacin a nivel de

difisis de FM.

Falange media y proximal: Los tumores de FM o proximales a IFD se tratan mediante

amputacin a nivel de articulacin metacarpofalngica (MCF), amputacin a nivel de
metacarpiano (MC) o de todo el radio del dedo afecto, dependiendo del grado de
malignidad del tumor. Consideraciones estticas y funcionales recomiendan la
reseccin del radio del dedo. La desarticulacin MCF rara vez es segura, funcional y
esttica en el tratamiento de tumores a este nivel.
Primer metcarpiano: Las lesiones intracompartimentales del primer MC (IA o IIA) se
tratan mediante la excisin sea del MC y reconstruccin secundaria autgena
(peron o cresta ilaca) o aloinjertos (stos suelen requerir la artrodesis trapeciometacarpiana por su inestabilidad). En las lesiones que afectan a parte blanda y al
hueso (IB o IIB) el tratamiento consiste en una excisin amplia incluyendo el primer
radio y si afecta la primera comisura se extirpa tambin el segundo MC, para la
reconstruccin se realiza la pulgarizacin del ndice en casos que no se requiere la
amputacin del segundo radio.
Metacarpianos de dedos largos: Los tumores seos de 2- 5 MC agresivos se tratan
mediante excisin en bloque del radio entero (mejor opcin) o de un par de radios si
la lesin afecta al MC adyacente. Para la reconstruccin se realizan transposiciones
de otros radios o injertos seos (requieren artrodesis carpo-metacarpiana). Los
tumores de partes blandas requieren la excisin del radio afecto y del contiguo, si se
resecan el 2, 3er y 4 radio se osteotomiza y se supina el 5 radio para mejorar la
oposicin y la pinza con el pulgar; si se resecan el 3er, 4 y 5 radio, se preserva el
borde radial del 3 er dedo y su pedculo neurovascular para reconstruir el borde
cubital de la mano. La reseccin del 4 y 5 radio en tumores de 5 MC, se utiliza el
borde radial del 4 dedo para cobertura del defecto cutneo. Las lesiones en palma
de mano generalmente requieren el sacrificio de tres radios, si la lesin es muy
proximal se han de sacrificar los cuatro dgitos o toda la mano para aumentar la
supervivencia de paciente.
Mueca y antebrazo distal: Las lesiones malignas de la palma y cara volar de
mueca deben ser tratadas radicalmente, en cambio en las del dorso de la mano y
mueca se puede ser algo ms conservador si la lesin es no infiltrante. Los tumores
agresivos situados en antebrazo distal requieren la amputacin a nivel del codo ya
que no es posible en la mayora de los casos la extirpacin completa de la lesin y la
preservacin de la funcin de los tendones y nervios.

TUMORES DE PARTES BLANDAS

Benignos

Gangliones: Son los tumores de partes blandas ms frecuentes de la mano, su etiolgia no

est muy clara, son ms prevalentes en mujeres entre la segunda y la cuarta dcada de la
vida, rellenos de tejido mucinoso estan en relacin con articulaciones, tendones o vainas
tendinosas. Clnicamente son masas dolorosas que pueden producir una impotencia
funcional. No se malignizan y pueden recidivar. El tratamiento puede ser conservador o
quirrgico, el conservador consiste en vaciado del contenido qustico e infiltracin de
Betametasona o Triamcinolona seguido de la aplicacin de presin en la zona; el
tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin completa del ganglin y es el tratamiento de
eleccin por que evuta las recurrencias.
Quiste de inclusin epidrmico: Se originan debido a la implantacin traumtica de
clulas epidrmicas en el tejido subyacente o en el hueso. Son tumoraciones de crecimiento
lento e indoloras generalmente en FD y tras una historia de traumatismo previo. Se localizan
con ms frecuencia a nivel de FD (sobre todo en mano izd. en varones en 3 y 4 dcada de
la vida), raro en MC. El diagnstico se realiza por la historia clnica y biopsia. El tratamiento
consiste en la excisin simple si afecta a parte blanda, curetaje e injerto seo si afecta
hueso y amputacin de la FD si existe gran destruccin sea. Las recidivas son infrecuentes
y no se malignizan.
Reaccin a cuerpo extrao: Son masas reactivas a traumatismos ms que tumores, que
se forman como respuesta del organismo a la inclusin de un material extrao. Esta
reaccin a cuerpo extrao varia segn el tipo de sustancia depositada, la localizacin, la
duracin y la presencia de hipersensibilidad a dicho material. Los materiales ms comunes
son cristal, madera y metal. Se ha de realizar diagnstico diferencial con tumores malignos
de partes blandas, el diagnstico definitivo es mediante biopsia pero la historia de un
traumatismo penetrante y la Rx nos acercan al diagnstico. El tratamiento consiste en la
excisin simple de la lesin.
Lipoma: Son tumores benignos del tejido adiposo que se localizan a nivel subcutneo o
intramuscular, tambin pueden crecer en relacin con vainas tendinosas, en el tnel
carpiano o en el canal de Guyon. Aparecen como masas de crecimiento lento, bien definidas
(subcutnea) y pueden presentar sntomas de compresin nerviosa si se localizan en el
tnel carpiano o en el codo. El diagnstico es clnico, radiolgico y por RMN. El tratamiento

de los lipomas consiste en la reseccin simple. El diagnstico definitivo se realiza mediante

el estudio histolgico de la pieza quirrgica.

Hamartoma o lipofibroma: Son tumores originados en los nervios perifricos, ms

frecuente del nervio mediano y raro del cubital o radial. Debutan como un edema progresivo
y tumefaccin de antebrazo distal o palma de mano con sntomas de compresin nerviosa.
Aparecen sobre todo en la infancia y adolescencia. En la exploracin quirrgica se
encuentra una masa ntimamente ligada a las fibras nerviosas, requiere una diseccin
interfascicular que conlleva con frecuencia a un dficit motor o sensitivo. El diagnstico se
realiza mediante biopsia de una rama cutnea del nervio afecto (tejido nervioso rodeado de
clulas grasas y tejido fibroso). El tratamiento consiste en la excisin tumoral completa
realizando una diseccin atraumtica interfascicular, a veces es necesario la reconstruccin
nerviosa mediante injerto nervioso (nios) o la compensacin del dficit funcional mediante
transposiciones tendinosas (adultos). Se ha visto que la descompresin nerviosa previa
disminuye el tamao del tumor. Existe una prdida de funcin nerviosa alargo plazo si la
lesin no es resecada.
Tumor de clulas gigantes: Tambin conocida como tenosinovitis vellonodular
pigmentada, es el segundo tumor benigno de la mano en frecuencia tras los gangliones. Se
localizan generalmente a nivel de cara volar de los dedos y mano, sobre todo en las
articulaciones IF de los tres dedos radiales. Son tumoraciones de consistencia firme y
nodular, de crecimiento lento y pueden cursar con dficit neurolgico si se sitan en
proximidad a los nervios colaterales, no se ven por transiluminacin (a diferencia de los
gangliones). En la radiografa se aprecia una lesin de partes blandas y es rara la invasin
sea. El tratamiento consiste en la excisin simple. Presentan un alto porcentaje de
recidivas (5%-50%) debido a la presencia de lesiones satlite o excisin incompleta. Pueden
malignizarse.
Schwannomas o neurilemomas: Es el tumor nervioso benigno ms frecuente de la
extremidad superior, se origina en las clulas de Schwann, de crecimiento lento,
circunscrito, excntrico al nervio perifrico. Se presenta como masa indolora, que a su
palpacin puede originar un dolor irradiado al territorio del nervio afecto, es poco frecuente el
debut con dficit neurolgico. Se localizan a nivel de la superficie flexora del antebrazo y
mano en la 4, 5 y 6 dcada de la vida. El diagnstico se realiza mediante RMN y se debe
de hacer el diagnstico diferencial con gangliones neurofibromas y tumores malignos de
vainas nerviosas. El tratamiento se realiza mediante la extirpacin simple (se diseca
fcilmente, infrecuente el dficit nervioso). Son raras las recidivas y puede malignizarse
(infrecuente).
Neurofibroma: Tumor nervioso benigno que se origina en el tejido conjuntivo de los
fascculos nerviosos. Es frecuente la existencia de varias lesiones ej. Neurofibromatosis de
von Recklinghausen. La clnica es similar a la del schwannoma. En el acto quirrgico se
requiere la excisin de los fascculos implicados para una reseccin tumoral adecuada, lo
que conlleva un dficit neurolgico postoperatorio. En pacientes con neurofibromatosis el
tratamiento quirrgico de stos tumores debe reservarse solamente a aquellos pacientes
con sntomas neurolgicos progresivos, ya que existe riesgo de malignizacin en estos
pacientes.
Mioblastoma: Se denomina tambin tumor de clulas granulosas, es raro en mano y
antebrazo. Tiene su origen en elementos neurales de la mano ms que en los mioblastos.
Se presenta como una masa indolora y en un 15% de los casos es multicntrico. Se trata
mediante excisin simple y suele ser curativa. Puede malignizarse, en tal caso, se trata de
una tumoracin agresiva requiere una excisin amplia y tratamiento sistmico.
Fibromatosis:

Fibromatosis digital de la infancia: Son tumores benignos pero muy agresivos que se
localizan en dedos de manos y pies en su mayora (80%) antes del primer ao de
vida. Se presentan como tumoraciones pequeas e indoloras a nivel de IF de los
dedos, son muy agresivas y producen contracturas articulares, desviaciones digitales
y deformidades seas. Existe bastante controversia respecto al tratamiento, que
varia desde la simple observacin (se ha visto resolucin espontanea en algunos
casos), la excisin marginal, la excisin en bloque o la amputacin. Existe un riesgo
de recidiva de un 60% y no tiene tendencia a metastatizar
Fibromatosis aponeurtica juvenil: Se denomina tambin fibroma calcificante, son
lesiones fibrosas benignas pero agresivas que se aparecen en la palma de la mano
en la infancia y adolescencia. Se presentan como masas indoloras de pequeo
tamao en relacin con tendones y estructuras nerviosas. Se ha de realizar el
diagnstico diferencial con fibrosarcomas. El tratamiento consiste en la excisin
simple. El porcentaje de recidivas es de un 50% y solamente se ha encontrado un
caso de metstasis en la literatura.

Fascitis nodular: Lesin reactiva que simula un fibroma, que se localiza a nivel de
superficie volar de antebrazo y rara vez en la mano. Ndulo de crecimiento rpido, doloroso,
puede presentar antecedente de traumatismo local. Diagnstico diferencial con fibrosarcoma
y liposarcoma mixoide. El tratamiento consiste en la excisin simple, el principio ms

importante en el tratamiento es diferenciarlo de un sarcoma para evitar tratamientos

agresivos.
Malignos
Los sarcomas de partes blandas son tumores de origen mesodrmico, no es frecuente su
localizacin a nivel de mano y antebrazo, los ms comunes a este nivel son el sarcoma epitelial, el
sarcoma sinovial y el histiocitoma fibroso maligno. Por lo general no se encuentra ningn factor que
predisponga a la aparicin de estos tumores, se ha descrito que la exposicin a radiaciones y los
herbicidas (agricultores) aumentan su incidencia. Se presentan como masas indoloras de reducido
tamao durante aos que bruscamente comienzan a crecer. Su diagnstico se basa en una
correcta exploracin fsica, en radiografas (detectan calcificaciones, afectacin sea.), en RMN
para estudio de la extensin local. En masas de gran tamao se realizan biopsias incisionales para
un correcto diagnstico y planteamiento teraputico. Los sarcomas de partes blandas metastatizan
en primer lugar a ganglios linfticos regionales y seguidamente a pulmn. El estadiaje tumoral se
realiza siguiendo los criterios de Enneking y col. ( tamao tumoral, grado histolgico y metstasis) y
los factores pronstico ms importante son el grado histolgico, el tamao, la profundidad y las
metstasis.
El tratamiento quirrgico constituye el tratamiento local principal en este tipo de tumores, una
reseccin amplia con mrgenes adecuados (2-3 cm) es esencial para lograr la erradicacin del
tumor. La radioterapia es til en lesiones de alto grado de malignidad mayores de 5 cm o lesiones
de gran tamao para disminuir el riesgo de recidiva local. La radioterapia se aplica en forma de
radioterapia externa o braquiterapia. La utilizacin de quimioterapia sistmica como tratamiento es
controvertido, se ha visto que es til en pacientes con enfermedad metasttica y en tumores de alto
grado de gran tamao preciruga para disminuir el volumen de stos.

Sarcoma epitelial: Es el tumor de partes blandas maligno que con ms frecuencia se

localiza en mano y antebrazo, propenso a recidivas locales y a metstasis linfticas
regionales. Se presenta como un ndulo indoloro en la superficie volar de los dedos y palma
de mano con tendencia a ulcerarse, se extiende a travs de las vainas tendinosas, linfticos
y fascia. Se ha de realizar el diagnstico diferencial con infecciones, enfermedad de
Dupuytren y sarcomas de otro tipo. El tratamiento ha de ser agresivo, realizndose una
excisin amplia o amputacin, vaciamiento ganglionar regional profilctico, radioterapia en
lesiones de gran tamao o alto grado y quimioterapia sistmica en pacientes con afectacin
ganglionar, metstasis a distancia o recidivas locales.
Sarcoma sinovial: Se localiza en proximidad a articulaciones y tendones sobre todo en la
regin carpiana, menos frecuente en dedos. Debuta como una masa indolora en el dorso o
palma de la mano de crecimiento lento, el 20-30% presentan calcificaciones en la
radiografa. El tratamiento consiste en la extirpacin amplia o amputacin. La quimioterapia
puede ser beneficiosa en pacientes con metstasis resecables.
Liposarcoma: Es el tumor de partes blandas ms frecuente y rara vez se localiza en la
mano. Los liposarcomas se subdividen en varios subtipos con un pronstico diferente cada
uno de ellos. Clnicamente son tumores que simulan lipomas, dolorosos y de crecimiento
rpido. El tratamiento consiste en la excisin amplia seguido de radioterapia en lesiones
grandes o de alto grado, amputacin en el caso de tumores de alto grado irresecables y
quimioterapia en pacientes con metstasis.
Fibrosarcoma: El 30% de los fibrosarcomas se localizan en la extremidad superior, son
infrecuentes en la mano. Se presenta como ndulo doloroso de crecimiento rpido. Ha de
realizarse diagnstico diferencial con lesiones fibrosas benignas. El tratamiento es el
comentado para los tumores anteriores.
Dermatofibroma protuberans: Tumoracin de bajo grado de malignidad de origen drmico
y que se localizan con frecuencia en antebrazo y mano. Se presenta como un ndulo rojizo
indoloro de crecimiento lento, puede ulcerarse y profundizar, infiltrando msculo y tendones.
El 50% recidivan localmente y el 5% presentan metstasis a distancia. La RMN es til para
el estadiaje y el planteamiento quirrgico. El tratamiento se basa en una excisin amplia con
mrgenes de 3 cm, incluyendo la fascia profunda para minimizar el riesgo de recurrencia
local. Diversos estudios afirman que la radioterapia mejora el control local en tumores con
bordes afectos.
Histiocitoma fibroso maligno: El 19% de estos tumores se localizan en miembro superior,
sobre todo en antebrazo y son raros en la mano. Se originan en partes blandas o en hueso.
Las lesiones seas se presentan como lesiones lticas que se generan de una lesin
preexistente como la enfermedad de Paget. El tratamiento se basa en la excisin amplia o
amputacin seguida de radioterapia para garantizar el control local tras la excisin. La
quimioterapia puede ser til en lesiones seas.
Neurofibrosarcoma, schwannoma maligno, neurosarcoma: Estos tumores derivan de las
envolturas de los nervios perifricos. El 30% se localizan en extremidad superior y
aproximadamente el 50% se originan a partir de una neurofibromatosis. Estos tumores
tienden a crecer a lo largo del nervio perifrico lo que conlleva a un alto porcentaje de
recurrencias locales. No son radiosensibles y no se visto que la quimioterapia produzca

ningn efecto. Son factores de mal pronstico la localizacin proximal, el gran tamao
tumoral y la presencia de neurofibromatosis.

Rabdomiosarcoma: Son tumores frecuentes en la infancia y la localizacin en

extremidades se relaciona con un mal pronstico. El subtipo ms frecuente en la mano es el
rabdomiosarcoma alveolar. El tratamiento consiste en una reseccin amplia seguida de
radio y quimioterapia, se realiza linfadenectoma profilctica si el tumor es mayor de 5 cm ya
que existe un alto porcentaje de afectacin linftica regional, L a radio y quimioterapia han
aumentado la supervivencia en pacientes con este tipo de tumores.
Leiomiosarcoma: Derivan del msculo liso y son raros en la mano, se localizan a nivel de
las venas en la mano. El tratamiento consiste en la reseccin amplia y radioterapia
postoperatoria. Tiene un alto porcentaje de recidiva local.
Sarcoma de clulas claras: Es un tumor raro y se presenta en relacin con estructuras
tendinosas y aponeurticas. Tiene un alto porcentaje de recurrencia local y metstasis
linfticas regionales. Ha de realizarse el diagnstico diferencial con el melanoma lentiginoso
acral. El tratamiento se basa en una reseccin amplia y linfadenectoma.

TUMORES OSEOS
Benignos

Encondroma: Es la lesin sea primaria benigna ms frecuente de los huesos de la mano,

el 90% de las lesiones seas de la mano son encondromas. . El 35% de todos los
encondromas se originan en la mano. Se presentan en la 4 dcada de la vida a nivel de FP
> MC > FM, raro en el carpo. Son lesiones monostticas, indoloras y pueden debutar con
una fractura patolgica. En la radiografa aparece como una lesin ltica bien definida con
calcificaciones y no infiltran partes blandas. El tratamiento de las lesiones asintomticas
pequeas consiste en la observacin, las lesiones sintomticas de mayor tamao se tratan
mediante curetaje y relleno de la cavidad con injerto seo o material seo sinttico
(osteovitr). El 4,5% recidivan localmente y rara vez malignizan en condrosarcoma.
Encondromatosis mltiple (enfermedad de Ollier): Se caracteriza por la presencia de
mltiples encondromas o masas cartilaginosas en metfisis o difisis de huesos largos y
tubulares, y cortos de manos y pies. Generalmente unilateral y tienden a producir
deformidades importantes, braquidactilia e impotencia funcional. Riesgo de malignizacin
30%. Los pacientes con sndrome de Ollier deben someterse a controles peridicos (E.F,
Rx) debido al riesgo de malignizacin. Los enfermos con deformidades progresivas se tratan
mediante diafisectoma e injerto de peron.
Sndrome de Maffucci: Encondromas mltiples en las manos (mltiples lesiones lticas en
huesos de la mano en la Rx) que se asocian a hemangiomas mltiples. Presentan un alto
porcentaje de transformacin maligna en sarcomas seos y de partes blandas. Se deben
realizar controles peridicos.
Condroma parostal: Es una lesin cartilaginosa infrecuente en los huesos de la mano, que
se localiza a nivel de las falanges y se confunde Radiolgicamente con encondromas e
histolgicamente con condrosarcomas. Aparece con ms frecuencia en varones en la 2 y 3
dcada de la vida. Radiolgicamente es una lesin ltica subperistica que invade la cortical
sea y puede presentar el borde escleroso. Clnicamente se presenta como una masa
indolora. El tratamiento consiste en la excisin en bloque ya que presenta un alto porcentaje
de recurrencia si la reseccin no es la adecuada. Hay que realizar diagnstico diferencial
con: encondromas, condrosarcoma yuxtacortical, sarcoma osteognico parostal y quiste
seo aneurismtico.
Osteocondroma: Es un tumor que rara vez se localiza en la mano, aparece en la 2 y 3
dcada de la vida en FP sobre todo como una prominencia o una deformidad que produce
cierta impotencia funcional. Radiolgicamente son exstosis seas con pequeas
calcificaciones. Las lesiones que producen una deformidad progresiva, dolor o impotencia
funcional deben tratarse mediante la excisin simple. Rara vez existe riesgo de
transformacin maligna hacia condrosarcoma en las sesiones localizadas en los huesos de
la mano. Diagnstico diferencial con exstosis subungueal a nivel de FD.
Fibroma condromixoide: Es muy rara la localizacin en la mano, se suele presentar ms
en varones entes de los 30 aos. En la Rx aparece como una lesin ltica en la metfisis
sea con bordes esclerosos y expansin cortical; suele ser excntrica en huesos largos y
central en huesos de la mano, puede tener trabeculaciones y calcificaciones en su interior.
El tratamiento consiste en el curetaje y relleno de la cavidad. Existe un porcentaje de
recurrencia de 7-25%. Diagnstico diferencial con condrosarcoma.
Osteoma osteoide: Es una tumoracin frecuente en mano y 1/3 distal de radio, el 5-15% de
los osteomas se localizan en mano y mueca, sobre todo en FP y carpo, raro en FM.
Radiolgicamente se ve su imagen tpica de esclerosis reactiva a un nidus radiolcido
central. Clnicamente debuta con dolor agudo y constante que cede con cido acetilsaliclico,
puede presentarse como sndrome del tnel carpiano (si se localiza en el hueso grande) o
sndrome de tenosinovitis de Quervain (si afecta a la estiloides radial). El diagnstico es

clnico y radiolgica. El tratamiento consiste en el curetaje del nidus y relleno o en la excisin

en bloque dependiendo de la localizacin. El AAS es un tratamiento sintomtico, no se ha
visto la desaparicin de las lesiones con este tratamiento.

Osteoblastoma: Tumor benigno generalmente mayor de 2 cm de dimetro caracterizado

por la neoformacin de hueso. Se localiza con frecuencia en la columna vertebral y es raro
en la mano. Se diferencia de osteoma osteoide en el tamao y la localizacin, el
osteoblastoma se sita en la porcin medular de los huesos y el osteoma osteoide en la
cortical, medular y a nivel subperistico. Recidivan 20-30%. El tratamiento consiste en
curetaje y relleno y excisin amplia en las recidivas.
Quiste seo unicameral: Lesin qustica benigna de etiologa incierta, rara en mano y
antebrazo, frecuente a nivel proximal del hmero. Suele ser asintomtico hasta que debuta
con una fractura patolgica. En la Rx se aprecia una lesin ltica metafisaria con bordes bien
definidos con trabculas seas en su interior. El tratamiento se realiza bien aspirando el
contenido e inyectando corticoide intralesional o bien realizando curetaje y relleno de la
cavidad (ms indicado) o excisin en bloque. No recidiva. Diagnstico diferencial con
encondroma, sarcoma osteognico y quiste seo aneurismtico.
Quiste seo aneurismtico: Solamente el 3-5% se localizan en huesos de la mano. Se
presentan en la 2 dcada de la vida a nivel MC. Radiolgicamente es una lesin ltica con
anillo escleroso que insufla la cortical. Recidiva un 60% tras el curetaje, as el tratamiento se
basa en la reseccin amplia a nivel MC o amputacin a nivel de falanges. Actualmente se
est ensayando el tratamiento con criociruga.
Tumor seo de clulas gigantes: Solamente el 2% de estos tumores se localizan en la
mano: MC, falanges y ms raro en el carpo. Histolgicamente son lesiones benignas pero
clnicamente muy agresivas, tienen alto riesgo de metstasis. Los tumores localizados en
huesos de la mano tienen una tasa de recurrencia y metstasis ms alta que los localizados
en otras regiones tras el tratamiento intralesional. Radiolgicamente son lesiones lticas sin
nidus ni borde escleroso que expande la cortical, puede destruirla e invadir partes blandas.
El diagnstico definitivo se obtiene mediante biopsia y se ha de considerar como una lesin
de bajo grado de malignidad respecto al planteamiento teraputico; las lesiones en MC y
falanges se tratan mediante excisin en bloque y reconstruccin o amputacin del radio. Las
lesiones proximales al carpo se tratan con carpectomia y las lesiones de 1/3 distal de radio
si no perforan la cortical mediante curetaje o criociruga y si perforan cortical se reseca la
parte distal del radio y se reconstruye con injerto de peron. La radioterapia se utiliza en
lesiones con alto riesgo de malignizacin y la quimioterapia no es efectiva en este tipo de
tumores.

Malignos

Condrosarcoma: Es el tumor seo maligno primario ms frecuente en la mano, puede

originarse de novo o de una lesin benigna preexistente (encondroma o osteocondroma). Se
presenta en pacientes mayores de 60 aos a nivel de MC y FP, raro en FD y carpo.
Clnicamente son masas dolorosas de crecimiento lento. En la Rx se observa una matriz
tumoral con calcificaciones, reas de lisis y bordes mal definidos, perforacin de la cortical y
extensin a partes blandas. Un 10% presentan riesgo de metstasis a distancia (pulmn)
que generalmente se producen ras recidiva local despus de un tratamiento intralesional. El
diagnstico definitivo se logra mediante biopsia incisional que confirma la radiologa. El
tratamiento consiste en la excisin en bloque o amputacin segn el estado tumoral. La
radio y quimioterapia no son efectivas. El pronstico depende del grado histolgico tumoral.
Sarcoma osteognico: Es el tumor seo maligno primario ms frecuente en la infancia y
adolescencia, raro en la mano. Se presentan en los huesos de la mano en pacientes
mayores de 60 aos y se originan de lesiones preexistentes, su localizacin es sobre todo
en FP y MC. Clnicamente son masas dolorosas de crecimiento rpido. En la Rx se aprecia
una lesin esclerosa con neoformaciones seas de aspecto ltico que infiltra y destruye
partes blandas. El diagnstico de confirmacin se realiza mediante biopsia incisional. El
tratamiento se basa en la excisin en bloque o amputacin y quimioterapia pre o
postoperatoria, lo que ha mejorado el pronstico de estos tumores.
Sarcoma de Ewing: Es el tumor seo maligno primario ms frecuente en la infancia, raro en
mano. En la mano se origina en la 1 y 2 dcada de la vida a nivel de MC y falanges.
Clnicamente cursa con dolor, tumefaccin y eritema, con signos de enfermedad sistmica
(fiebre, aumento de VSG, leucocitosis), simula un proceso infeccioso. Radiolgicamente es
una lesin ltica, destructiva que invade partes blandas. El tratamiento consiste en
quimioterapia preoperatoria para disminuir el tamao tumoral y tratamiento local mediante
excisin en bloque o amputacin; si los bordes tumorales estn afectos se aplica
radioterapia externa.
Tumores metastsicos: No es frecuente la presencia de tumores seos metastsicos en
huesos de mano y antebrazo. Entre los huesos de la mano la FD es la localizacin ms
comn seguida de la FP y MC. El carcinoma de pulmn es el tumor primario ms
frecuentemente (50%) localizado como origen de estas metstasis, tambin se han descrito

metstasis de tumores renales, esfago, mama, colon y prstata. Clnicamente cursan con
signos inflamatorios lo que lleva a diagnsticos errneos (osteomielitis, gota, artritis
reumatoide...) En la radiologa se aprecia una lesin ltica destructiva (el carcinoma de
prstata produce una lesin esclerosa). El diagnstico definitivo se logra por biopsia
incisional. El tratamiento es paliativo para disminuir el dolor y preservar la funcin, para ello
se realiza la amputacin como control local del tumor, radioterapia en casos inoperables y
tratamiento quimioterpico sistmico del tumor primario. La supervivencia media de estos
pacientes es de 6 meses en relacin con el tumor primario.
El diagnstico precoz puede mejorar la morbilidad tumoral, sobre todo cuando la metstasis
sea es el primer sntoma de un tumor primario no filiado.

BIBLIOGRAFIA
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Editor: David P. Green. Ed,Churchill Livingstone, Philadelphia, 1999. Pp 2223-2253.
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 66. REIMPLANTES

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Mara Angeles Prez Hernndez. Residente de 4 ao. Hospital General Yage (Burgos)
Pedro Tern Saavedra. Mdico Adjunto. Hospital General Yage (Burgos)
Csar Casado Prez. Jefe de Servicio. Hospital General Yage (Burgos)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
Los primeros reimplantes experimentales con xito se han llevado a cabo en la segunda mitad del
siglo XX. En 1962, Malt (1) realiz en Boston el primer reimplante de un brazo completamente
amputado. En 1965, Komatsu y Tamai (2) reimplantaron el primer pulgar mediante tcnica
microvascular.

EVALUACIN INICIAL
Evaluacin de la lesin
Debe determinar:

Grado de amputacin

Nivel de la lesin

Mecanismo traumtico

En funcin del GRADO DE AMPUTACION hablamos de amputacin completa cuando el segmento

distal est del todo separado de la parte proximal. Y de amputacin incompleta cuando existe algn
tipo de conexin (que ha de especificarse) entre ambas partes.
Distinguimos pues entre reimplante, que sera la reposicin quirrgica del miembro completamente
amputado, y revascularizacin, que se refiere a la reconstruccin de la extremidad incompletamente
separada pero que precisa reparacin vascular.
El NIVEL DE LA LESION permite una clasificacin inicial en referencia al pliegue carpiano.
Proximalmente a este se habla de macroamputacin y distalmente, de microamputacin. Puede
haber lesiones a dos niveles y combinarse ambos tipos.
Entre los diferentes tipos de MECANISMO TRAUMATICO el ideal es la seccin franca o corte limpio
con mnima atricin de los tejidos. Aparte de esta situacin excepcional, a medida que se asocian
mecanismos como elongacin, avulsin o aplastamiento, aumenta el grado de destruccin tisular y
disminuye la viabilidad del miembro.
Evaluacin general
El estado general y las caractersticas del paciente condicionan la indicacin del reimplante:

Politraumatismos: asociacin de traumatismo craneoenceflico, abdominal, torcico.

Primar siempre el estado del paciente y su estabilizacin a la realizacin de un posible
reimplante.
Antecedentes personales y otros factores:

edad, a tener en cuenta pero no absolutamente limitante.

enfermedades generales: diabetes, accidentes cerebrovasculares, arterioesclerosis,
cardiopata isqumica, enfermedades psiquitricas...

hbitos: tabaquismo, drogodependencias, alcoholismo.

profesin

contribucin funcional real del miembro reimplantado: dominante o no, tipo de

mecanismo, trabajador manual, utilidad real de una prtesis, motivos estticos...

Tiempo de isquemia
La falta de vascularizacin conlleva importantes consecuencias, variables segn los tejidos
comprometidos, siendo msculo y nervios los ms sensibles a la hipoxia. Estos efectos pueden
limitarse cuidando las condiciones del transporte.
En general, aunque cada tejido se comporte de un modo diferente, se puede decir que en isquemia
fra (tal y como ms adelante se explicar) el tiempo para una macroamputacin puede ser entre 6 y
8 horas y hasta 12 horas si se trata de una microamputacin. Existen, no obstante, descritos casos
de supervivencia de microreimplantes despus de 54 horas de isquemia fra (3).
Criterios de recuperacin
No todo xito vascular se traduce en xito funcional. Habr que valorar los factores anteriores, el
mecanismo, el nivel de amputacin y el verdadero nivel de lesin nerviosa.
Si se considera el reimplante, la funcin que se espera del miembro debe ser igual o superior a la
alternativa amputacin y prtesis (4).

Fig. 1.a) Amputacin de pulgar a nivel de falange proximal con componente de avulsin. b)
Reimplante con buen resultado funcional.

Fig. 2.a) Amputacin de segundo dedo distal a la insercin del TFS en un nio. b) Resultados a
medio plazo.

Fig. 3. a) Brazo amputado en su tercio proximal. b) Reimplante.

SELECCIN DE PACIENTES
Los criterios de seleccin ante un reimplante se basan en lo anteriormente expuesto. Incluso
teniendo una cierta experiencia no es una decisin siempre fcil. Raras veces se trata de una
seccin franca sin atricin tisular y aunque el cirujano pueda aventurar qu miembros sern
vascularmente viables, habr de valorar asimismo la funcionalidad esperable tras el reimplante .
En general se considera que son indicaciones los siguientes supuestos (4):

pulgar

multidigital

mano parcial (transpalmar o transmetacarpiana)

carpo o antebrazo

codo o proximal al codo, si el grado de avulsin es moderado y en general por debajo de la

V deltoidea

dedo nico, si es distal a la insercin del tendn flexor superficial (TFS)

casi siempre en un nio

Casi ninguna de las indicaciones es absoluta, pero se debe considerar en la mayora de las
amputaciones del pulgar (5, 6, 7) y las secciones francas radiocarpianas.
En las amputaciones pluridigitales, se valorarn las posibilidades de recuperacin funcional y la
ocupacin del enfermo. Esto quiere decir que, en general, se preferir el reimplante tan solo de los
dedos en mejor estado sobre los muones menos lesionados y ms tiles (8).
En general, el reimplante de dedos distal a la insercin del TFS suele ser una intervencin
relativamente corta (3-4 horas) que proporciona buenos resultados funcionales respecto a la
movilidad y sensibilidad, as como estticos (9, 10). La articulacin interfalngica distal (IFD) suele
fusionarse pero las articulaciones interfalngica proximal (IFP) y metacarpofalngica (MCF)
mantienen una motilidad adecuada.
Las amputaciones distales pueden ser reimplantadas con xito si se localizan venas dorsales
reconstruibles, para lo cual deben quedar al menos 4 mm de piel dorsal proximal a la matriz
ungueal. Cuando ello no sucede, se puede intentar el reimplante recurriendo a alguno de los
artificios que se mencionarn ms adelante.
Los miembros reimplantados a nivel de la palma, mueca y tercio distal del antebrazo,
generalmente aportan mejor funcin que una prtesis (11).
Los reimplantes a nivel del codo y ms proximales plantean dos problemas principales: la
asociacin ms frecuente de mecanismos de avulsin y elongacin que lesionen gravemente, por
ejemplo, el plexo braquial. Y, en segundo lugar, la necrosis muscular y el riesgo de infeccin
secundaria.
En los nios, casi toda amputacin se debe intentar reimplantar, pues en caso de xito cabe
esperar una buena funcin y un crecimiento normal (12, 13).

Nos inclinaremos a desaconsejar el intento de reimplante ante:

lesiones severas con gran atriccin tisular

amputacin a varios niveles

pacientes con otros traumatismos graves o enfermedades generales severas

vasos arteriosclerticos

pacientes psiquitricos o mentalmente inestables

dedo nico proximal a la insercin del TFS

De cualquier modo estos supuestos no han de considerarse como contraindicaciones absolutas. En

ocasiones, miembros muy avulsionados pueden ser reimplantados recurriendo al uso de injertos
venosos que puenteen los segmentos con mayor afectacin de la pared vascular. S supondran
posibles causas de fracaso la afectacin de la red vascular distal o la presencia de vasos con
mltiples placas de ateroma.
En ciertos casos especiales (msicos, motivos estticos) podra reimplantarse una amputacin
unidigital proximal a la insercin del TFS, aunque en general, el resultado funcional es mediocre y el
paciente suele terminar por prescindir del dedo (14).
En el paciente politraumatizado grave se puede retrasar un reimplante digital al menos 24 horas
conservando adecuadamente los segmentos (15).
La edad tampoco tiene que ser un factor limitante absoluto, siempre que se examinen
adecuadamente las condiciones de los vasos.
Por lo general, la familia y el paciente desean el reimplante y esperan un resultado milagroso.
Corresponde al cirujano explicar la indicacin o no y las expectativas reales de xito vascular y
funcin.

ETAPAS DEL REIMPLANTE

Ocurrido el accidente, hora 0, se inician una serie de actuaciones que se pueden dividir en estas
tres categoras en funcin de su relacin con el momento de la ciruga propiamente y con el lugar
donde se llevan a cabo, siendo fundamental el correcto funcionamiento de cada una de ellas.
Etapa prehospitalaria
La mayora de las amputaciones suceden en fbricas o talleres, en la casa, en el campo o bien
como parte de un accidente de circulacin. Tanto la vctima como el entorno tratarn de solicitar
ayuda lo ms rpido posible, tras haber envuelto el mun y el miembro en un pao limpio y
humedecido, tratando de limitar la hemorragia.
La etapa prehospitalaria comprende:

atencin general al paciente

cuidados del miembro

evacuacin

Dentro de la ATENCIN GENERAL AL PACIENTE los primeros cuidados se destinan al control de

la hemorragia y al estado general del paciente. Se evaluarn peridicamente las constantes
habituales y se tomarn las medidas oportunas para mantenerlo hemodinmicamente estable y
analgesiado.
Los CUIDADOS DEL MIEMBRO son diferentes si se trata de una amputacin completa o
incompleta. Se busca el control del sangrado, la asepsia, la mxima tolerancia a la isquemia y, en
general, el acondicionamiento para el traslado.
En las amputaciones completas, el mun se lava con suero y se cubre con un vendaje oclusivo
suavemente compresivo. Suele bastar para detener la hemorragia.
El segmento amputado se lava asimismo con suero y se envuelve en compresas hmedas. A
continuacin se introduce en una bolsa de plstico y se sumerge en un recipiente con hielo. Nunca
en contacto directo con el hielo (16).
En las amputaciones incompletas no se aconseja la aplicacin de fro que podra provocar el
espasmo de algn vaso an intacto. Se alinear el miembro tras el lavado, evitando rotaciones, y se
colocar un vendaje oclusivo moderadamente compresivo y una frula.
La EVACUACIN se llevar a cabo prestando atencin a las condiciones del paciente (deber
primar su estado general) pero sin perder tiempo. En nuestro medio, tanto el contacto con la Unidad
de Reimplantes como la evacuacin, estn coordinados por la Organizacin Nacional de
Transplantes ONT, tfno. 91 3142406 -.

Etapa hospitalaria: Unidad de Reimplantes

Una vez en la Unidad que llevar a cabo la intervencin, la sistemtica de actuacin vara poco. Se
valora al paciente en su conjunto, las caractersticas de la lesin sufrida y el estado tanto del mun
como del miembro.

Evaluacin general del paciente

constantes habituales
historia clnica y exploracin: edad, sexo, profesin, hbitos, alergias, enfermedades
generales, medicaciones
primeras medidas: dieta absoluta, va de perfusin, analgesia, profilaxis antitetnica,
antibioterapia

preoperatorio convencional, pruebas cruzadas y reserva de sangre

radiografas y fotografas del mun y del miembro

Evaluacin de la lesin
Hemos de recoger, tal y como qued referido en la primera parte de este captulo, los
aspectos referidos al agente y mecanismo lesional, el nivel y grado de amputacin y una
valoracin inicial del estado del mun y del segmento amputado. Determinar la hora 0 del
accidente y el tiempo de isquemia, fra o caliente, que ha transcurrido.

Valoracin anestsica
Nos encontramos ante una urgencia grave, que probablemente no tenga el correspondiente
perodo de ayunas. Una vez valorado clnica y radiolgicamente, y estabilizado
hemodinmicamente, existen dos posibilidades de anestesia: regional y general. En algunos
casos puede bastar con una anestesia de plexo braquial, pero debido al prolongado perodo
operatorio, la incomodidad del paciente y la absoluta colaboracin que exige la microciruga,
se suele recurrir a la anestesia general.
Previamente a la anestesia general, preferimos an as, la infiltracin de anestsico en el
plexo braquial manteniendo el catter para un mejor control del vasoespasmo y de la
analgesia postoperatoria.

Secuencia quirrgica
Una vez indicado el reimplante, los pasos quirrgicos son siempre los mismos, con
variaciones si se trata de un micro o macrorreimplante:

Preparacin de los extremos:

Preparacin del extremo distal: Se lleva a cabo a la llegada del paciente, previa
radiologa. El lavado se efecta con abundante suero. Con la ayuda de medios de
magnificacin (gafas lupa, microscopio), se localizan y marcan las distintas
estructuras que van a ser reparadas, evaluando su estado, previo a la realizacin de
desbridamiento alguno. Para ello ser necesario realizar incisiones cutneas que
expongan dichas estructuras y que favorezcan posteriormente la realizacin de las
fasciectomas necesarias. En los dedos preferiremos las incisiones mediolaterales.
Primero a nivel palmar, identificaremos y marcaremos los elementos tendinosos y
vsculonerviosos. Se disecan en una longitud suficiente para evaluar la extensin de
la lesin, determinar el nivel de reseccin y permitir la reparacin. De los tendones
habr que eliminar los posibles restos musculares. Tambin se suele realizar una
pequea regularizacin sea y, en ocasiones, la insercin de agujas de Kirschner o
alambres, dejando el segmento listo para la inmediata osteosntesis. A nivel dorsal
suele resultar ms sencillo. Se localizan el aparato extensor y las venas. Encontrar
venas adecuadas puede resultar especialmente dificultoso en los segmentos
digitales distales. Una vez hallada una buena vena se pueden seguir sus ramas
colaterales hasta otras.
Preparacin del extremo proximal: A continuacin de lo anterior o simultneamente,
dependiendo de la disponibilidad de equipos quirrgicos, se localizarn en el mun,
bajo isquemia, las estructuras correspondientes de la misma manera. Es el momento
de realizar un desbridamiento inicial, verificar el flujo arterial proximal e ir pensando
en la calidad de la cobertura disponible.

Osteosntesis:
Son tres los objetivos de la fijacin sea: fiabilidad, rapidez y solidez. Generalmente
recurrimos al acortamiento seo porque, adems del desbridamiento y
regularizacin, permite resecar los extremos contundidos de vasos, nervios y piel,
consiguiendo as la coaptacin primaria de todas las estructuras. En los dedos suele
ser de 0.5 a 1 cm, mientras que en las amputaciones proximales a la mano es
necesario resecar entre 2 y 4 cm, e incluso ms (17). Si el acortamiento seo afecta
a una articulacin, existe una avulsin importante o se trata de una
revascularizacin, preferiremos la realizacin de injertos venosos.
Nosotros preferimos, a nivel digital y metacarpiano, las agujas de Kirschner axiales o

cruzadas, pues se trata de una tcnica rpida que requiere poca exposicin sea.
En ocasiones nos inclinamos por el uso de alambres interfragmentarios a 90-90, que
aunque precisan mayor exposicin sea, proporcionan una mejor estabilidad
inmediata.
En menos ocasiones recurrimos al empleo de placas y tornillos a nivel de la mano,
por el mayor tiempo y la mayor desperiostizacin que precisan para su colocacin,
aunque se puede valorar su utilizacin segn el caso. Son, no obstante, el mtodo
de eleccin en un macrorreimplante.
En las amputaciones a nivel articular, dependiendo de la profesin y hbitos del
paciente, se optar por la artrodesis o la artroplastia en casos seleccionados, si bien
esta ltima no constituye una prctica habitual de urgencias en nuestro medio.
En los casos con prdida de sustancia sea moderada, nos parece muy interesante
la fijacin interna mnima con espongioplastia inmediata (18).
Adems de la reparacin sea conviene llevar a cabo la reparacin
capsuloligamentosa que contribuye a la estabilidad.

Reparacin del aparato extensor:

Se realiza a continuacin de la fijacin sea para mejorar la estabilidad, y
previamente a la tenorrafia de flexores (porque la flexin puede dificultar la sutura),
mediante dos puntos en U con PDS 4/0. La tcnica ser la habitual, teniendo
extremo cuidado en reparar las bandeletas laterales a nivel de la falange proximal.
En algunas avulsiones severas no disponemos de aparato extensor que reparar. En
esas situaciones se recurre secundariamente a la artrodesis de la articulacin IFP o
al injerto tendinoso.

Reparacin del aparato flexor:

La reparacin se llevar a cabo preferiblemente de forma primaria, porque las
fibrosis secundarias alrededor de los vasos y nervios reparados dificultara cualquier
ciruga en un solo tiempo. Puede repararse nicamente el TFP, aunque es
importante preservar la mxima cantidad de capital tendinoso para la eventual
ciruga en fase de secuelas. En los macrorreimplantes han de repararse ambos
flexores.
Se procede a la sutura (existen varios tipos de suturas primarias, nosotros
preferimos la de tipo Kessler), teniendo en cuenta, en funcin del nivel que, en la
unin musculotendinosa, se desbridan los restos musculares sobre el tendn y se
reinserta este en la masa muscular. En la base de los dedos se puede dar el punto y
anudarlo tras las reparaciones microquirrgicas para facilitarlas (mtodo de Tajima).

Anastomosis arterial:
Casi todas las amputaciones asocian cierto componente de avulsin que reduce las
posibilidades de xito. Existen signos extra e intravasculares que advierten de la
lesin focal de la arteria y de la necesidad de desbridar el vaso daado (19). A nivel
proximal podemos comprobar si nuestro desbridamiento ha sido adecuado
objetivando la presencia de un buen flujo pulstil y, en caso contrario, seguir una
sistemtica que incluye: 1) revisar la tensin o compresin vascular (y el manguito de
isquemia), 2) recortar el vaso hasta pared sana, 3) procurar que el paciente y el
quirfano tengan la temperatura adecuada, 4) mejorar la hidratacin y la tensin
arterial del paciente, 5) irrigar los vasos con RL templado, 6) luchar contra el
vasoespasmo con anestsicos locales tpicos (lidocana) o con papaverina
intraparietal, 7) esperar. Sin embargo, a nivel distal siempre cabe el riesgo de la
existencia a distancia de inadvertidos desgarros en la ntima, que sern causa de
trombosis a pesar de una anastomosis correcta. Ante esta incertidumbre, es
recomendable resecar la arteria (tanto distal como proximalmente) como mnimo
hasta la ltima rama colateral avulsionada, sin tener en cuenta que el vaso parezca
sano bajo el microscopio (20).
Una vez comprobado el flujo, se clampa el vaso y se lava la boca con heparina,
realizndose la anastomosis en condiciones de isquemia. Con cierta frecuencia, esta
ha de ser empleada varias veces a lo largo de la intervencin. Pensamos que si la
hemorragia no es excesiva y no dificulta el campo, la isquemia puede ser evitada.
Pero sin olvidar que el empleo de clamps vasculares produce un dao sobre la
pared.
Existen una serie de principios, en parte ya reseados:

Reparar vasos sanos, realizando las resecciones necesarias.

Injertos venosos ante la mnima tensin.

Pensar en otras posibilidades: colgajos portadores de vasos, o, como en el

caso del pulgar, el empleo de un injerto de interposicin desde la tabaquera
anatmica (21).

Como injertos venosos preferimos los procedentes de venas del antebrazo. Es

deseable que la anastomosis est alejada al menos 5 mm de vlvulas o ramas
colaterales para evitar factores de estasis. Los injertos no deben ser ni demasiado
cortos (tensin) ni demasiado largos (efecto king-king) por el riesgo de trombosis. Se
calcula que la longitud del injerto ha de ser un 20% menor que el tramo a sustituir
pues la presin sangunea lo estirar ligeramente. Se recomienda comenzar por la
anastomosis proximal, o bien por la ms dificultosa, si la hubiere.
En las amputaciones digitales mltiples resulta muy til el principio del dedo banco
(22) como sitio dador privilegiado para la obtencin de unidades tisulares destinadas
a la reconstruccin de dedos vecinos.

Anastomosis venosa
En general, se suele respetar la regla de reparar dos venas por cada arteria. A
diferencia de los macrorreimplantes, en los microrreimplantes se puede comenzar
por las anastomosis venosas y a continuacin las arteriales. Algunos cirujanos
reparan las venas previamente a las arterias, para as disminuir las prdidas
sanguneas y mantener un campo exange. En las avulsiones severas resulta
recomendable anastomosar despus las venas, pues, tras realizar secundariamente
la anastomosis arterial nos podemos encontrar con que esta tiene un flujo
insuficiente. Por otro lado la reparacin inicial de las arterias favorece el hallazgo de
las bocas venosas ms funcionantes.
Las venas no plantean el mismo problema que las arterias en caso de avulsin ya
que, por su menor resistencia a la traccin son menos frecuentes las lesiones a
distancia.
En las amputaciones a nivel de la base de la ua o ms distales, encontrar venas en
el fragmento distal suele resultar una tarea imposible. Si el reimplante est indicado
existen varios mtodos para procurar un adecuado drenaje venoso: 1) reparacin de
venas volares mediante el artificio de Tsu Min Tsai (23,24), 2) empleo de colgajos
venosos, 3) creacin de una fstula arteriovenosa anastomosando una arteria distal a
una vena proximal (25), 4) sustitucin de la ua por un apsito con heparina (26), 5)
drenaje peridico manual mediante masaje del dedo (26).

Reparacin nerviosa
Habitualmente, tras alinear correctamente los fascculos, se realiza una sutura
epineural con nylon monofilamento 8/0.
El principal problema surge cuando no es posible la realizacin de una sutura
teminoterminal sin tensin. En defectos pequeos y medianos se recurre a injertos
de nervio. Las zonas donantes ms habituales son el nervio antebraquial cutneo
interno, el nervio sural, el dedo banco ...
En las avulsiones importantes hay autores que recomiendan injertos de nervio sural
en un segundo tiempo, pues es muy difcil aventurar hasta donde llega el dao
nervioso (27). Pero si la avulsin es desde el origen, el problema no est an bien
resuelto. Se puede recurrir, como en el caso del pulgar, a colgajos neurovasculares
tipo Littler, o a injertos largos con anastomosis proximal lateroterminal previa
epineurotoma con resultados poco satisfactorios habitualmente.

Cobertura cutnea
Tras el adecuado desbridamiento de la piel lesionada, resulta prudente limitar el
cierre a las zonas sin tensin. En los cortes limpios o con escasa contusin, el
acortamiento seo puede ser de gran ayuda para el cierre cutneo. Cuando se
precisan coberturas adicionales y no existe ninguna estructura subyacente
vulnerable recurriremos a los injertos. En caso contrario habr que hacer uso de
colgajos locales (como el colgajo cerf-volant de Foucher), regionales ( interseo, de
perforante radial) o libres. En ocasiones hay que recurrir a colgajos revascularizantes
(colgajos flow-through) (28).

Vendaje
El vendaje ha de ser grueso, no compresivo y no circular, descansando en una frula
de apoyo. La posicin ser aquella que permita una relajacin de las suturas
vasculonerviosas y tendinosas, en ligera flexin o neutra, y que bloquee las
articulaciones proximal y distal para evitar movimientos indeseados.
El miembro se mantiene elevado, generalmente envuelto en una almohada durante
el encamamiento, o con un cabestrillo despus.

Postoperatorio inmediato
Dentro de los cuidados postoperatorios iniciales incluimos tres aspectos:

medidas rutinarias, para todos los reimplantes

procedimientos especiales en reimplantes difciles

medidas para revertir el fracaso del reimplante

Las MEDIDAS RUTINARIAS se hayan protocolizadas del siguiente modo:

Constantes vitales: frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial, hematocrito.

Miembro: correcta inmovilizacin y posicin, monitorizacin clnica (color, temperatura,
relleno capilar), monitorizacin instrumental (pulsioximetra, doppler, ...)
Factores ambientales: temperatura de la habitacin entre 23 y 25 (nosotros usamos un foco
de calor sobre el miembro), evitar tabaco, caf.
Medicacin: antibioterapia, analgesia, en ocasiones a travs de un catter axilar,
antiinflamatorios, antiagregacin: cido acetil saliclico, dipiridamol, soluciones
macromoleculares.
No olvidar la interconsulta a Rehabilitacin, tan precozmente como la recuperacin lo
permita.

Los REIMPLANTES DIFCILES han de preverse. Existen una serie de circunstancias que nos
obligarn a prestar una atencin especial en el postoperatorio inmediato como son, el que se trate
de nios, mecanismo de aplastamiento, avulsin o degloving.
Las medidas especiales incluyen heparina intravenosa (a valorar) y bloqueo nervioso con
anestsico local (bupivacana, ropivacana) de los troncos mediano, cubital o axilar. Se consigue as
un bloqueo simptico con vasodilatacin secundaria y control del dolor que tambin ayuda a
eliminar los mecanismos reflejos de vasoespasmo.
Ante un FRACASO DE REIMPLANTE existen una serie de medidas encaminadas a tratar de
revertirlo:

Revisin del vendaje

Elevar o descender el miembro en funcin de que exista un problema venoso o arterial.

Heparina, en bolo intravenoso.

Bloqueo axilar

Analgesia, antidepresivos tricclicos (clorpromazina), otros tranquilizantes

Revisin quirrgica, est indicada entre las 4 y 6 horas del descenso de una adecuada
perfusin. El riesgo de trombosis es mayor en las primeras horas o primeros das, y muy
raro pasada la primera semana. La revisin de la anastomosis incluye retirar trombos,
controlar el estado de la pared, rehacer la sutura en zona sana, interponer un injerto venoso
si se precisa.

EVALUACIN FINAL
El xito de un reimplante es algo que habr que valorar con precaucin y siempre tras un perodo
de recuperacin ms o menos prolongado. Entre otros, los factores a tener en cuenta son:

discriminacin sensitiva entre dos puntos

actividad de los arcos de movimientos articulares

intolerancia al fro, que puede prolongarse hasta dos aos

apariencia esttica

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 67. RECONSTRUCCIN DEL PULGAR

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Ana Beln de la Concepcin Garca. Residente (R4) del Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital
General Yage (Burgos)
Jose M. Rosado Diago
Jose Ignacio Palacios Ortega

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION. RECUERDO HISTORICO

La amputacin del pulgar crea una incapacidad muy importante desde el punto de vista funcional, esttico y
psicolgico.
La historia de la reconstruccin quirrgica del pulgar, iniciada a finales del siglo pasado, permite comprender
el largo camino recorrido gracias a la imaginacin de los cirujanos.
El primer intento de reconstruccin lo llev a cavo Huguier (1852) mediante la falangizacin del primer
metacarpiano (MTC).
Franois Guermonprez en 1885 realiz la transposicin de un dedo daado para reconstruir el pulgar
amputado en ese mismo accidente.
Nicoladoni describi la cobertura del pulgar mediante tubos pediculados de la zona pectoral, adems de
sugerir la utilizacin de hueso tibial para la reconstruccin sea. A este autor tambin se le atribuye la idea de
reconstruir el pulgar utilizando un dedo del pie sano, as en 1898 realiza el primer caso. Fue Lucksch quien
realiz la primera pulgarizacin de un dedo sano. Murriay (1946) describi el paso del ndice al pulgar en un
solo tiempo basndolo en un pedculo neurovascular.
Dongyue en 1966 realiz la primera transferencia libre de un dedo del pie para recontruir el pulgar.
Matev en 1969 introdujo la reconstruccin del pulgar mediante el alargamiento progresivo de la primera
falange.
As, hoy en da hay descritos numerosos procedimientos reconstructivos, as como variantes tcnicas de
estos, pero ninguno de ellos es apropiado para todos los casos; cada uno de ellos tiene sus ventajas y sus
desventajas, que tendremos que tener en cuenta a la hora de elegir una determinada tcnica para llevar a
cabo la reconstruccin.

OBJETIVOS DE LA RECONSTRUCCIN
El pulgar es un elemento fundamental para la funcin de la mano, representa del 40 al 50% de la capacidad
funcional de esta extremidad.
De todos los mamferos, slo los primates presentan un pulgar oponible (Boyes, 1970). A medida que el
hombre ha ido evolucionando, el pulgar se ha modificado hasta llegar a ser un elemento principal del cilindro
de prehensin, en oposicin a los otros dedos (Bell, 1833). Esta oposicin proporciona una mejor
manipulacin de los objetos y la prehensin con una sola mano.
El pulgar permite tres tipos diferentes de pinza de prehensin. En oposicin, forma una pinza con los dedos
ndice y medio que hace posible un manejo de pequeos objetos, as como asir objetos de una forma ms
firme. En abduccin, opuesto sobre el borde radial del ndice, forma la pinza llave, que proporciona una
pinza ms firme y poderosa. Por ltimo, el pulgar realiza un importante cierre o estabilizacin en la prehensin
digital cilndrica.
La pinza bidigital o polidigital implica movilidad, fuerza, longitud, estabilidad y sensibilidad. Las dos primeras
dependen del pulgar proximal, es decir, de la vara del pulgar, de la articulacin TM y de los msculos tenares.
Por lo tanto la reconstruccin subtotal distal al cuello del primer metacarpiano slo ha de tener en cuenta la
longitud, la estabilidad y la sensibilidad.
La longitud correcta, la posicin estratgica y la estabilidad son requerimientos mecnicos, mientras que la
movilidad y la sensibilidad son exigencias fisiolgicas que se deben obtener para llegar a una reconstruccin
exitosa del pulgar.
El extremo del nuevo pulgar debe llegar a la IFP del dedo largo adyacente, cuando el pulgar est aducido.
Para poder oponerse al resto de dedos y hacer pinza al menos la articulacin TM ha de estar intacta; en el
caso de que todas las articulaciones estn comprometidas deberemos fijar el nuevo pulgar en una posicin de
40o de abduccin, 15o de extensin y 120o de pronacin del metacarpiano, y las tres articulaciones deben

ser suficientemente estables.

Segn Foucher las prioridades en la reconstruccin son, por este orden:

Ausencia de dolor

Estabilidad

Sensibilidad

Movilidad

Fijacin de la cobertura al hueso

Apariencia

Las primeras son las ms importantes, slo despus podemos valorar la sensibilidad y movilidad.
No podemos desestimar la apariencia que puede provocar una no utilizacin del pulgar por una mala esttica
que el paciente no quiere mostrar.
Para facilitar la eleccin de la tcnica de reconstruccin, hemos establecido una clasificacin en 7 niveles de
amputacin (fig. 1):

Fig. 1. Niveles de amputacin del pulgar.

Nivel 1: Distal a la articulacin IF del pulgar.

1a: Slo el pulpejo
1b: Pulpejo y parte de la ua
1c: La totalidad de la F2
1d: Slo el aparato ungueal

Nivel 2: A travs de la F1.

Nivel 3: A travs de la articulacin MF, respetando la cabeza del 1 meta.

Nivel 4: Cuello del 1 meta, conservando la musculatura tenar.

Nivel 5: Base del 1 meta, comprometiendo la musculatura tenar, y preservando la TM.

Nivel 6: Articulacin carpiana.

Nivel 7: Mueca.
7a: Transcarpiana.
7b: Radiocarpiana.

TCNICAS DE RECONSTRUCCIN: ALARGAMIENTO SEGN MATEV

El objetivo es aumentar la longitud de la columna del pulgar y profundizar la primera comisura.
Basado en los principios de Matev segn los cuales el periostio juega un papel importante en la formacin de
hueso tras una osteotoma para aumentar la longitud del hueso.
Tiene la ventaja de elongar, junto con el hueso, el resto de tejidos blandos del mun de amputacin,
consevando una cobertura de buena calidad y con una sensibilidad de caractersticas normales.
Se puede conseguir un incremento del 100% de la longitud del metacarpiano, sobre todo en nios.
Tcnica (fig. 2):
Requiere la presencia de al menos 2/3 de la longitud del metacarpiano y una buena cobertura cutnea.

El alargamiento se realiza con un fijador externo (mini-Hoffmann). Colocamos de 4-8 varillas en los bordes
dorsolaterales del metacarpiano a travs de pequeas incisiones cutneas. En los nios deberemos de tener
cuidado para no daar la epfisis proximal.

Fig. 2. Alargamiento segn Matev.

A travs de una corta incisin cutnea longitudinal dorsal a nivel diafisario, y tras haber reclinado los tendones
extensores, efectuamos una osteotoma transversal (escoplo) a travs de una pequea ventana longitudinal
en el periostio.
Colocamos una clavija axial en el eje del 1 metacarpiano para preservar el eje de elongacin.
Volvemos a poner en contacto los extremos seos y esperamos unos 4-5 das antes de iniciar la distraccin.
La distraccin no debe ser superior a 1-1,5 mm al da, que se obtendr en 2-4 etapas diarias. En el adulto la
elongacin del metacarpiano puede variar entre 1-4 cm en funcin de la edad, estructura neurovascular y
cicatricial. El lmite de elongacin se evidencia por la resistencia a girar el tornillo sinfn, as como dolor
intenso, palidez y parestesias en la punta del mun.
Unas semanas ms tarde se observa en los controles Rx un comienzo de osificacin en los extremos seos,
que dejado a su evolucin tardara meses en completar la osificacin. Al final del periodo de distraccin se
incorpora un injerto iliaco corticoesponjoso (2 mm superior a la longitud deseada, que es lo que se pierde
durante la compresin) , volviendo a aplicar compresin con el fijador externo o realizando una osteosntesis
con clavijas cruzadas, adems de la reposicin de la guja axial.
En la misma intervencin aprovechamos para realizar la profundizacin de la 1 comisura, para lo que
realizaremos un reanclaje del tendn del aductor en la difisis proximal al injerto seo, desinsertaremos el
primer interseo y realizaremos una amplia Z-plastia.
Vigilancia durante un periodo de 4 meses para llegar al resultado final y evitar la deformidad en clinodactilia
del metacarpiano, fundamentalmente por la retirada de la inmovilizacin previa a que la osificacin se hay
completado
Indicaciones:
Amputaciones situadas entre los niveles 1c y 4, esencialmente para alargar el 1 metacarpiano,
especialmente si presentan cotraindicacin o rechazan:

Osteoplastia

Pulgarizacin del mun (mutilaciones multidigitales)

Transferencia de dedo del pie (ancianos, contraindicacin microquirrgica)

TCNICAS DE RECONSTRUCCIN: OSTEOPLASTIA

Es un mtodo que ha evolucionado constantemente desde que Nicoladoni en 1897 describi el primer caso
utilizando un colgajo pectoral con un vstago seo. Presentaba los inconvenientes de requerir varios tiempos
quirrgicos, presentar una piel mvil con pinza inestable, una sensibilidad escasa o nula y en un alto
porcentaje de reabsorcin sea.
El colgajo en isla de pulpejo sensible heterodctilo de Mberg-Littler, fijado al injerto seo mejora la
sensibilidad y evita la inestabilidad pulpar.
El colgajo inguinal compuesto de Mac Gregor, incorporando un fragmento de cresta iliaca, con lo que
disminuye el riesgo de reabsorcin sea.
Foucher en 1984, propuso utilizar el colgajo radial antebraquial basado en su pedculo distal, junto con un
injerto seo vascularizado procedente del radio; asocia un colgajo de Littler en el mismo tiempo quirrgico,
para aportar sensibilidad.
Masquelet propuso emplear el colgajo interseo posterior con un vtago seo procedente de cbito.
Hu prefiere el colgajo interseo anterior con un vstago seo de cara dorsal de radio.

Tcnica: colgajo chino compuesto (fig. 3)

En primer lugar hemos de tallar un colgajo osteocutneo antebraquial con pedculo distal, en el que la parte
distal de la zona donante del colgajo tiene forma de W y en la parte proximal forma de M para obtener la
redondez del mun. Tomando el injerto seo del lado externo del radio, de al menos 1,5 cm de anchura,
junto con sus inserciones musculares para garantizar su vascularizacin. Transponemos el colgajo bajo los
tendones del 1 y 3 compartimentos extensores de la mano, a la zona receptora cerrando el colgajo cutneo
sin tensin.

Fig. 3. Reconstruccin osteoblstica con colgajo chino compuesto

Ya en la zona receptora realizaremos la osteosntesis con el mun del pulgar mediante un montaje con
clavijas en torre Eiffel.
Finalmente transpondremos un colgajo en isla sensible de Mberg-Littler en posicin cubital del neopulgar,
con lo que aportamos sensibilidad.
Indicaciones:
ltima opcin teraputica.

Amputaciones distales, con buena movilidad articular basal (nivel 2).

Contraindicacin de microciruga y pulgarizacin.

Mano no dominante de ancianos.

TCNICAS DE RECONSTRUCCIN: PULGARIZACIN

Pulgarizacin de un dedo largo: tcnica de pulgarizacin del ndice (Littler) (Fig. 4):

Incisiones:
Nivel 3-4. Incisin circular alrededor de la MF del ndice, en forma de raqueta dorsal cuya punta
termina sobre la cara dorso-radial de la difisis del 2 metacarpiano. Desde su punta hasta el mun
de amputacin se disea un colgajo comisural de base palmar y desde el mun colgajo proximal de
base dorsal.
Nivel 6-7. Incisin en raqueta (igual que antes), que se secciona longitudinalmente hasta la altura de la
IFP, formando as dos colgajos. Incisin palmar sinusoidal desde la segunda comisura hasta la base
del 2 metacarpiano-escafoides, que permite la diseccin de los pedculos neurovasculares.

Diseccin:
En primer lugar levantamos el colgajo en raqueta hasta la F1, preservando la red venosa.
Tras la seccin del ligamento intermetacarpiano del segundo espacio realizamos la diseccin del
pedculos vasculonerviosos cubital del 2 y radial del 3 dedos.
Seccionamos la expansin tendinosa entre el tendn extensor del 2 y 3 dedos.
En el lado radial, desinsertamos el 1 interseo dorsal de sus inserciones distales y del metacarpiano,
lo que nos permite acceder a la diseccin del paquete vasculonervioso radial del 2 dedo.

Seccionamos ambos tendones extensores del ndice.

A continuacin seccionamos el 2 metacarpiano a nivel de su base, desarticulndolo a nivel MF.
Seccionamos la arteria colateral externa del 3 dedo y realizamos una intraneurodiseccin del nervio
comisural del 2 espacio, independizando los colaterales del 2 y 3 dedos, hasta un punto pivote a
nivel de el arco palmar superficial.
Realizamos la apertura de las poleas A1 y A2 (parcial).
As, lo que nos queda es un dedo autonomizado sobre sus dos pedculos neurovasculares y los
tendones flexores.

Fig. 4. Pulgarizacin del ndice

Trasferencia y fijacin:
Nivel 3-4: Debemos restablecer un sistema con dos articulaciones, por lo que seccionamos el ndice
en la base de la F1. Ya en la zona receptora, realizamos la osteosntesis con unos 10o de flexin y 90100o de pronacin. (Merle emplea el principio de clavo bloqueado intramedular, metlico o
rebsorbible), evitando siempre la tensin en los pedculos neurovasculares. Finalmente debemos de
acomodar los colgajos cutneos para reconstruir la primera comisura.
Nivel 6-7: Debemos restablecer un sistema con tres articulaciones por lo que seccionamos el ndice a
nivel del cuello del 1 metacarpiano. Debemos bloquear la articulacin MF con 1 a.K. oblicua en
hiperextensin, para evitar la hiperabduccin del neopulgar (artificio de Buck-Gramcko). Ya en la zona
receptora, realizamos la osteosntesis al trapecio o escafoides, con 2 agujas Kirschner cruzadas, en
una posicin de rotacin de unos 120O para sobrecorregir la pronacin (por la ausencia de la
musculatura tenar).

Ajuste de las funciones msculotendinosas:

Nivel 3-4 : Dado que la musculatura tenar se encuentra intacta, basta con ajustar el aparato extensor y
ms raramente el flexor. El extensor comn del ndice se sutura al extensor largo del pulgar (EPL), a
nivel de la mueca mediante una sutura de tipo Pulvertaft. El extensor propio del ndice (EIP) se sutura
a la expansin del interseo palmar. El flexor profundo del ndice (FP) se sutura al flexor largo del
pulgar (FPL) a nivel de la mueca (Pulvertaft). Debemos retensar el flexor superficial del ndice (FS),
que actuar sobre la nueva MF.
Nivel 6-7: Dado que en la mayora de los casos la musculatura tenar est alterada deberemos de,
adems de lo dicho para el nivel 3-4, reanimar tambin la musculatura intrnseca. As, reconstruimos
la aducin insertando el 1 interseo palmar en el cuello de la F1, la abduccin y antepulsin
insertando el 1 interseo dorsal en la parte externa del cuello de F1, y por ltimo la oposicin
mediante la transferencia del FDS del 4, haciendo reflexin en el pisiforme, fijando sus bandeletas a
la cara externa del cuello de F1 y bandeleta lateral externa del tendn extensor.

Cierre cutneo: La readaptacin de los colgajos permite crear una 1 comisura amplia.

Pulgarizacin de un dedo largo: tcnica de pulgarizacin del anular (Gosset y Michon):

Incisiones: Realizamos dos incisiones en raqueta alrededor de la base del 4 dedo, con
prolongaciones dorsal sinusoidal y palmar en zigzag hasta la base del 4 metacarpiano.
Otra incisin a nivel del mun del pulgar en boca de tiburn formando dos colgajos laterales.
Diseccin:
Palmar. Se abordan los pedculos arteriales y se seccionan los vasos colaterales medial del 3 y
lateral del 5. Se practica una intraneurodiseccin de 3 y 4 comisurales hasta el arco palmar
superficial, para favorecer la transferencia sin tensin. Se abren las poleas A1 y A2 para liberar los
tendones flexores. Se seccionan distalmente los msculos 4 interseo dorsal, 2 palmar y 4 lumbrical.
Dorsal. Se diseca la red venosa superficial. Se separa el aparato extensor seccionando las uniones
intertendinosas, y se levanta el tendn hasta la base de F1 y seccionndolo en la base del 4
metacarpiano. Se seccionan los ligamentos intermetacarpianos de los espacios 2 y 3, dejando una
longitud suficiente que permita su posterior reconstruccin.
A continuacin se realiza una osteotoma en la base del 4 metacarpiano y la extirpacin de este,
desarticulndolo a nivel de la MF.
Por otro lado se realiza la preparacin del mun del pulgar. Se disecan los colgajos cutneos,
respetando la red venosa, y se individualizan los tendones EPL, EPB, FPL y los msculos aductor y
abductor se el nivel es 3-4.

Transferencia y fijacin: El dedo anular se transfiere a travs de un tnel subcutneo o incisin

cutnea y se fija en posicin de pinza tridigital con el 2 y 3 dedos (rotacin axial de 100o). Si el
primer metacarpiano est ausente se fija al trapecio.
Ajuste de la funcin msculotendinosa: El EPL se anastomosa al extensor comn del 4, fijando las
IFP e IFD en extensin completa. El EPB se fija al tendn del interseo palmar. El aductor se sutura al
tendn del interseo dorsal y el abductor al tendn del lumbrical.
Los flexores no suelen requerir retensado.
Drenaje venoso y cierre cutneo:
Se realiza la anastomosis microquirrgica de una vena dorsal.
Se procede al cierre mediante la readaptacin de los colgajos cutneos y la realizacin de Z-plastias
en el lmite con la piel del mun del pulgar para evitar una cicatriz circular visible y que puede
comprometer la vascularizacin del dedo reconstruido.
En la zona donante se lleva a cabo el cierre del espacio entre 3 y 5 radios mediante la reseccin del
4 metacarpiano y reconstruccin del ligamento intermetacarpiano. Otras soluciones posibles son la
atrodesis ganchoso-grande o la traslocacin del 5 radio sobre el 4 metacarpiano.
Si el nivel es 6-7 se puede transferir el 4 radio con su articulacin MF que se fijar en hiperextensin
sobre el trapecio o el escafoides.

Postoperatorio: Inmovilizacin con la mueca en neutro y el pulgar en antepulsin y oposicin, durante

4 sm, tras lo que se inicia la rehabilitacin.
Puede ser necesaria una oponendoplastia.
Indicaciones:
Niveles 3-6, sobre todo los ms proximales. Niveles 3-4 existe la alternativa de transferir el 2 dedo del
pie, con peores resultados sensitivo-motores, aunque con la ventaja de no alterar la anchura de la
mano (Tabla 1)
Tabla 1. Diferencias entre la pulgarizacin de los distintos dedos largos
Pulgarizacin del ndice

Ventajas

Facilidad tcnica

Pulgarizacin del dedo

medio
Buen volumen

Pulgarizacin del
anular
Buena movilidad

Pulgarizacin del
meique
ltima eleccin en
lesiones complejas

Primera comisura ms
Preserva dos dedos
anatmica
importantes: el ndice para
la pinza y el anular para el
bloqueo
Pedculo transferido
Preserva la fuerza del
Poca repercusin
directamente, sin angulacin
ndice y el anular
esttica y funcional
Drenaje venoso preservado

Pocas secuelas
estticas

Reanimacin muscular con

extensores e interseos

Inconvenientes

Comisura ms profunda

Sutura venosa para

drenaje
Poca esttica si se
preserva la cabeza del
tercer metacarpiano

Sutura venosa para

drenaje
Disminucin de la
prensin de fuerza y
del bloqueo

Altera el bloqueo

Necesidad de una gran

movilidad TM y digital para
oponerse al dedo medio

Rotacin y superposicin
de los dedos vecinos si se
reseca la cabeza

Pliegue de los
pedculos
vasculonerviosos

Condena la
musculatura intrnseca
del 5 radio

Disminucin importante de la
anchura de la mano

Prdida de fuerza

Traslocacin del 5 al
4 metacarpiano u
osteotoma de Leviet

Menor rendimiento de la
pinza polidigital

Delgado

Desinsercin del abductor

en resecciones altas del
metacarpiano
Necesidad de traslocarel
ndice al tercer
metacarpiano para evitar
estos inconvenientes

Pulgarizacin de un muon o de la parte distal de un dedo:

Son tcnicas prcticas y eficaces ya que utilizan partes funcionales y que en ocasiones estorban, con buena
sensibilidad, por lo que se mejora mucho la funcin.
Los traumatismos complejos pluridigitales se acompaan de reacciones cicatriciales importantes que dificultan
la diseccin secundaria de los pedculos, por lo que es preferible la actuacin de urgencia.
Los dedos 2 y 3 son los que con mayor frecuencia se daan cuando se daa el pulgar.

Pulgarizacin del mun del ndice con la MF a una amputacin de nivel 4:

La tcnica empleada es similar a la pulgarizacin del 2 dedo. Peculiaridades en este caso:

Seccin de los extensores del 2 dedo a nivel de la base del 2 metacarpiano y reanimacin de
la extensin mediante la sutura del EIP al EPL y el EDC del 2 al EPB.

Reseccin de la longitud sobrante del 2 metacarpiano hasta su base.

Conservar los tendones flexores, si existen, abriendo la polea A1.

Reinsercin del 1 interseo dorsal en el interseo palmar del 2 o base de F1 de 3 dedo.

Pulgarizacin distal del ndice, sin MF e IFP, para una amputacin de nivel 2: Extraccin en isla del
ndice, incluyendo F2 y F3.

Tcnica: A nivel de IFP se realiza una incisin en raqueta, que se prolonga dorsalemente
permitiendo la diseccin de la red venosa, seccin tendones extensores y amputacin proximal
del 2 metacarpiano y de F1. En sentido volar la incisin tambin se prolonga, para realizar la
apertura de la poleas A1, A2 y A3, liberacin de tendones flexores y seccin del FDS a nivel de
IFP. Se disecan los pedculos vasculonerviosos. Al trmino de la diseccin la isla del ndice
comprende: una vena dorsal, el extensor comn, el flexor profundo, dos nervios colaterales y
las falanges F2 y F3. Debemos realizar el gubiado del cartlago de la base de F2 para as
prepararlo para la osteosntesis. Para ajustar el aparato musculotendinoso se anastomosa el
EDC al EPL. El FP del 2 puede acortarse a nivel de la mueca, calculando la longitud de
desplazamiento necesaria para su pulgarizacin o se puede anastomosar al FPL.
Indicaciones: Nivel 2-4 cuando existe contraindicacin microquirrgica.

Trabsferencia en isla del dedo medio: "Tcnica de la rienda vascular"

Transferencia en isla de un colgajo compuesto pulpejo-osteo-ungueal del borde cubital del dedo medio.
Preserva la longitud y la funcin del dedo donante (reconstruccin sin mutilacin), es decir preserva los cinco
dedos de la mano funcionales y sensibles.

Tcnica: Tiene un doble pedculo vasculonervioso, palmar y dorsal. A nivel palmar incluye la arteria y
el nervio colaterales cubitales, y a nivel dorsal el sistema interseo dorsal y el nervio sensitivo dorsal.
Adems, el colgajo incluye la hemifalange distal, preservando la articulacin IFD, el borde ungueal del
lado cubital del dedo donante y un colgajo fasciocutneo cubital del dedo medio. Hay que preservar la
insercin del FDP y el complejo ungueal debe permanecer solidario al hueso. Reconstruye solamente

la parte cubital del neopulgar y la primera comisura. Para la cobertura del lado radial se recurre a
colgajos locales o regionales. La zona donante se cubre con un injerto de piel total y una prtesis
ungueal.

Indicaciones: Nivel 3 o distal con contraindicacin microquirrgica de transplante de dedo de pie a

mano.

TCNICAS DE RECONSTRUCCIN: TRANSFERENCIAS TOTALES O PARCIALES DE DEDOS DEL

PIE
Nicoladoni en 1898 realiz el primer caso, transponiendo el primer dedo del pie como un colgajo compuesto
para reconstruir el pulgar; manteniendo el pedculo durante 3 semanas para posteriormente seccionarlo,
completando as la transferencia.
Posteriormente, el desarrollo de las tcnicas de anastomosis microquirrgicas permiti que en 1968 se
realizara el primer transplante de dedo de pie para pulgar. Tras estos y otros casos, y superada una primera
etapa de incertidumbre y oposicin a este tipo de tcnicas en base a su mayor dificultad tcnica, as como a
su pobre resultado esttico y mala recuperacin sensitiva, las transferencia parciales o totales de un dedo de
pie para reconstruir el pulgar se ha convertido hoy en da en la mejor opcin reconstructiva en muchos de los
casos (proximal del primer metacarpiano).
Este tipo de reconstruccin restituye, y en un solo tiempo, todos los objetivos buscados con las tcnicas de
reconstruccin del pulgar.
Los candidatos a este tipo de reconstruccin deben tener un buen estado tanto fsico como mental, ya que
han de soportar una intervencin quirrgica larga, colaborar en la rehabilitacin postoperatoria y entender la
posibilidad de fracaso de la reconstruccin.
No se debe realizar por debajo del ao de vida, sin que exista lmite superior de edad.
Anatoma de la zona donante y zona receptora
El conocimiento de la anatoma, incluyendo las variaciones y anomalas, es esencial antes de emprender este
tipo de procedimientos. Tambin es importante conocer el estado de las estructuras en las proximidades al
lugar de amputacin, lo que va a estar en relacin con el tipo de traumatismo.
El dedo gordo es unas 20 veces ms corpulento que el pulgar, y el segundo dedo del pie es
considerablemente ms estrecho.

Piel: En ninguna parte del cuerpo, salvo en el pie, existe un tejido similar al del pulpejo del pulgar,
refirindonos fundamentalmente a los tabiques fibrosos y a las terminaciones nerviosas sensitivas. La
ua del dedo gordo, aunque ms ancha y con un crecimiento ms lento que la del pulgar, presenta
una relacin anatmica con la falange distal comparable con la del pulgar. Los espacios comisurales
se sitan ms distales en los pies.
Hueso: Como consecuencia del uso de zapatos, el dedo gordo puede presentar una desviacin lateral
a nivel de las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica que favorecen su transferencia
ipsilateral, ya que en la mano tender a desviarse hacia los dedos ndice y medio. La longitud del dedo
gordo as como la anchura de sus falanges es mayor que la del pulgar. El primer y segundo dedos del
pie presentan una hiperextensin a nivel de la articulacin MF, flexin en la IF/IFP e hiperextensin en
la IFD. Si transferimos el pulgar debemos de realizar una osteotoma oblicua en la cabeza del
metatarsiano, dejando los sesamoideos in situ, que fijada en hiperextensin hace que esta articulacin
realice un movimiento bsicamente de flexin; tambin debemos realizar una plicatura de la cpsula
en su parte plantar.
Tendones: El ajuste de las funciones musculotendinosas pretende evitar las deformaciones en flexin
de la articulacin interfalngica y en hiperextensin de la metacarpofalngica.
Arterias: Arteria dorsal del pie (arteria pedia) es la prolongacin de la arteria tibial anterior en el dorso
del pie (ausente en el 5,7% de los casos). Est situada externamente al tendn del extensor largo del
1 dedo del pie, y en profundidad a la primera digitacin del msculo pedio. Sigue un trayecto hasta el
vrtice del primer espacio interseo dorsal donde se hunde dando origen sucesivamente a la primera
arteria metatarsiana dorsal y a la primera arteria metatarsiana plantar. Primera arteria metatarsiana
dorsal discurre a lo largo de la bisectriz del espacio interseo desde su vrtice hasta la regin
comisural. Enva ramas colaterales hacia el msculo interseo, las articulaciones MF (cerca de la
comisura) y la piel dorsal. A nivel de la comisura da origen a una rama terminal dorsal para cada uno
de los dedos, y posteriormente se hunde en direccin plantar para terminar anastomosndose con la
primera arteria metatarsiana plantar (constante). Primera arteria metatarsiana plantar discurre, en
situacin plantar, por el eje del primer espacio interseo, profundamente al ligamento
intermetatarsiano, distalmente al cual se junta con la rama perforante de la arteria dorsal, para
dividirse posteriormente en sus dos ramas terminales para la cara plantar de los dos dedos
adyacentes.
Variaciones (fig. 5):
1. Ausencia total de arteria dorsal y plantar (Leung 1,4%): Esta podra contraindicar la trasferencia del
dedo del pie.
2. Ausencia total de arteria pedia (Leung 5,4%): En estos casos el trasplante slo estar vascularizado
por los vasos plantares, prolongados si es necesario mediante un puente venoso.
3. Variaciones de la red arterial metatarsiana dorsal (clasificacin de Gilbert): Estas implican

modificaciones en la tcnica quirrgica.

Tipo I (66%): la arteria se sita superficial en el espacio interseo.

Tipo Ia: en la superficie del msculo interseo dorsal.
Tipo Ib: en el espesor del msculo interseo dorsal, ms prxima al 2 metatarsiano.

Tipo II (22%): la arteria tiene una situacin plantar respecto al msculo interseo dorsal,
volviendo a ser superficial en la proximidad de la regin comisural, pasando siempre por
encima del ligamento intermetatarsiano.
Tipo IIa: existe una segunda arteria suplementaria superficial al msculo interseo dorsal, que
se anastomosa con la arteria metatarsiana profunda en la regin comisural.
Tipo IIb: no hay arteria suplementaria.

Tipo III (12%): la arteria es muy delgada, no llega a la zona comisural y la vascularizacin de
los dedos est a cargo de la red plantar (plantar respecto al ligamento intermetatarsiano).

4. Variaciones de la red plantar: Estas se relacionan con el nivel de origen de la primera arteria
metatarsiana plantar, pudiendo ser la arteria pedia, la arteria metatarsiana dorsal o el arco plantar
profundo (arteria plantar medial o lateral) en los tipos III.

Fig. 5. Variaciones anatmicas de la red vascular del primer espacio intermetatarsiano.

Venas: Existe un doble sistema venoso, superficial y profundo (venas concomitantes), entre los que
existen vasos comunicantes; una rama anastomtica constante es la que se sita en el vrtice del
primer espacio interseo, comunicando una vena profunda satlite de la arteria dorsal del pie y el arco
venoso o una de sus ramas.
En la mayora de los casos se emplea la vena safena interna para drenaje del trasplante, su diseccin
es ms fcil y aporta una mayor longitud de pedculo.
Nervios: A nivel plantar se encuentran los nervios colaterales, de calibre mucho menor al de los
palmares de la mano por lo que se suelen anastomosar dos plantares a uno slo palmar. A nivel
dorsal se sitan ramas del nervio musculocutneo o peroneo profundo, tambin de calibre menor que
las ramas del nervio radial.

Estrategia y tcnica quirrgica

Exploracin preoperatoria:
Arteriografa. En pacientes con antecedentes traumticos o vasculares a nivel de la zona donante, y
en casos de malformaciones congnitas que afectan conjuntamente las extremidades superiores e
inferiores.
Doppler. Para determinar la presencia o no de la arteria pedia, y su prolongacin hasta el vrtice del
espacio interseo.

Planificacin y tcnica:
Eleccin de la zona receptora. Las anastomosis vasculares se realizan a nivel del primer espacio
interseo dorsal y las nerviosas lo ms distalmente posible en la cara palmar del pulgar.
Planificacin de la trasferencia. El trazado de la incisin toma en cuenta la localizacin de los
elementos venosos, soliendo ser paralelo al eje del 1 espacio interseo, con ligero desplazamiento
medial para facilitar la diseccin de la vena safena interna.
La diseccin se realiza con isquemia con manguito pneumtico tras exanguinacin por
sobreelevacin, dejando algo de sangre en las venas para facilitar la diseccin.

Tiempos de diseccin:
Siempre por va dorsal. Se deben emplear lupas de aumento para la diseccin tanto de la zona
donante como de la zona a reconstruir.
Incisin cutnea. Esta debe de ser longitudinal. Se debe diferir la incisin que delimita el colgajo por si
hay que realizar modificaciones para incluir la red venosa.
Diseccin de la red venosa superficial. Se realiza de proximal a distal, disecando la vena safena
interna, arco dorsal y ramas venosas superficiales del primer espacio interseo dorsal que drenan en
l. La diseccin a de realizarse pegada a los vasos.
Diseccin de los elementos nerviosos dorsales. Se realiza slo si se van a anastomosar a ramos

nerviosos de la zona receptora.

Diseccin de la red arterial. Se realiza de proximal a distal. Se secciona el tendn de la primera
digitacin del msculo pedio y a continuacin la rama anastomtica entre los sistemas venosos
profundo y superficial.
En los casos de red dorsal dominante (tipo I), se diseca la arteria metatarsiana dorsal hasta la
comisura, donde se comprueba la existencia de la anastomosis con el sistema plantar. Si el sistema
dorsal es de buen calibre generalmente no es necesario disecar el plantar.
En los casos de red plantar dominante (tipo III) o intermedia (tipo II), se individualiza la arteria plantar
en la base del espacio y luego en la regin comisural, distal al ligamento intermetatarsiano. Se lleva a
cabo una diseccin alternativa de proximal a distal y de distal a proximal, hasta llegar al trayecto
cercano al sesamoideo del 1 dedo donde la diseccin deber ser cuidadosa.
En las trasferencias del 2 dedo del pie, esta diseccin se facilita realizando una osteotoma en el 2
metatarsiano.

Sutura in situ:
Una vez tenemos el colgajo a modo de isla dependiente de sus pedculos, soltamos la isquemia para
comprobar su viabilidad y permitir la recirculacin que disminuir el tiempo de isquemia. Tras 15 min.
seccionamos los pedculos.
En la zona a recontruir se tuneliza el pedculo, y se realiza la anastomosis T-L de la arteria pedia a la
arteria radial, y T-T de la vena safena interna a la vena dorsal del pulgar, tras lo que se afloja el
manguito comprobando la permeabilidad de las anastomosis. A continuacin se realiza la sutura de
los nervios colaterales y, segn casos, del la rama dorsal. Finalmente se realiza la sutura cutnea sin
tensin.

Vigilancia postoperatoria: Se debe supervisar la coloracin, la temperatura y el pulso capilar del dedo.

Reeducacin postoperatoria de la sensibilidad.

Ventajas e inconvenientes
Ventajas:

Un nico tiempo quirrgico.

Movilidad y fuerza.

Sensibilidad.

Piel sin pelo. Presencia de ua.

Potencial de crecimiento.

Estticamente similar al pulgar.

Inconvenientes:

Requiere experiencia microquirrgica.

Largo tiempo quirrgico.

Prdida de un dedo del pie.

Transferencia total del dedo gordo del pie

Tcnica (fig. 6):

Incisiones cutneas: Zona donante. Se debe conservar la mayor cantidad de piel posible para
permitir un cierre per primam, as como la cabeza del primer metatarsiano y sus sesamoideos.
La incisiones tanto dorsal como plantar dibujan sendos colgajos triangulares. La incisin dorsal
se prolonga sinusoidalmente a nivel del primer espacio intermetatarsiano.
Zona receptora. Se realiza una incisin cutnea dorsal y palmar, que forma dos colgajos
laterales, con prolongacin dorsal hacia la tabaquera anatmica donde se realizarn las
anastomosis vasculares, y prolongacin palmar hacia el pliegue tenar para facilitar las
anastomosis de los colaterales y del FPL.

Fig. 6. Transferencia total del dedo gordo del pie.

Preparacin de la zona receptora: Se diseca el sistema venoso y el ramo superficial del nervio
radial. Los tendones de los extensores corto y largo suelen encontrarse a nivel de la
articulacin MF fijados por sus inserciones, o a nivel del primer metacarpiano (nivel 4). A travs
de una una incisin transversal, o mediante la prolongacin de la incisin del mun se diseca
la tabaquera anatmica, donde posteriormente se realizaran las microanastomosis. Por ltimo,
se prepara el esqueleto para la osteosntesis (Artrodesis entre la F1 del dedo gordo del pie y el
primer metacarpiano en flexin de 15 grados).
Extraccin del dedo gordo del pie: Se extrae el dedo gordo homolateral. La diseccin es por
va dorsal, siendo el elemento gua las arterias pedia, primera intermetatarsiana dorsal y
primera intermetatarsiana plantar. Los extensores corto y largo se seccionan a medida de la
zona receptora antes de la diseccin arterial y del nervio peroneo profundo. Seccin del flexor
largo a travs de una pequea incisin plantar o a nivel del canal tarsiano. Se realiza una
intraneurodiseccin del nervio colateral lateral y diseccin del colateral medial, esta al final de
toda la diseccin. Por ltimo, se prepara el hueso para la osteosntesis. En ese momento se
debe aflojar el manguito de presin unos 20 min. Para permitir la revascularizacin del dedo.
Trasferencia a la zona receptora: En primer lugar se realiza la osteosntesis. Si est
conservada la cabeza del primer metacarpiano podemos conservar los tejidos de la cpsula
articular de la articulacin metatarsofalngica y reconstruir la articulacin metacarpofalngica.
Si la amputacin es ms proximal realizaremos una osteosntesis entre la F1 del dedo gordo y
el primer metacarpiano, conservando la movilidad a expensas de las articulaciones TM e IF;
existe la posibilidad de realizar una osteotoma oblicua con 45o de inclinacin en la cabeza del
primer metatarsiano, conservando los sesamoideos, lo que permite reconstruir la articulacin
metacarpofalngica sin alteracin de la zona de apoyo.
A continuacin se tuneliza el pedculo arterial y venoso hasta la tabaquera anatmica,
asegurndose que no se ha producido torsin de este.
Los pasos siguientes son la tenorrafia de flexores y extensores del dedo del pie a sus
correspondientes del pulgar, y la neurorrafia de los colaterales a sus correspondientes
palmares o bien sutura de ambos al mun del colateral cubital del pulgar. Se puede realizar la
neurorrafia de la rama del nervio musculocutneo (peroneo profundo) a una rama del nervio
radial.
Se realizan las microanastomosis vasculares (T-L arterial, T-T venosa) a nivel de la tabaquera
anatmica.
Por ltimo se cierra la piel, evitando la tensin y compresin del pedculo vascular.

Cierre de la zona donante: Se debe reconstruir el ligamento intermetatarsiano del primer

espacio. Cierre cutneo directo a sobre un redn.

Indicaciones: A pesar del buen resultado tanto esttico como funcional, la intolerancia al fro y la
incapacitacin funcional para determinado tipo de deportes a llevado a abandonar este tipo de
trasferencias por la tcnica wrap around, que deja menos secuelas en la zona donante.

Transferencia del segundo dedo del pie

Tcnica:

Incisiones cutneas en la zona donante: Se realiza una incisin dorsal en raqueta

angosta (favorece el cierre) con prolongacin sinusoidal en el primer espacio
intermetatarsiano. Incisin plantar en V.
Preparacin de la zona receptora: Es igual al anterior. En las amputaciones proximales (nivel
4, 5, 6) se incorpora el 2 metatarsiano y la articulacin MF.
Extraccin del segundo dedo del pie: Se extrae el 2 dedo del pie contralateral. Tras la incisin
cutnea, se realiza la diseccin arterial desde la arteria pedia hasta la base del 2 dedo,
respetando la red venosa y seccionando el tendn del extensor largo del 2 dedo, as como los
tendones del extensor corto del 1 y 2 dedos. Se realiza una osteotoma proximal del 2
metatarsiano, desarticulndolo en la MF. La seccin de los ligamentos intermetatarsianos
facilita la identificacin de los nervios plantares, que se disocian para conseguir una longitud
mxima. La extraccin del metatarsiano permite una longitud suficiente de tendn flexor largo.
Por ltimo se prepara la osteosntesis intramedular o cerclaje ms clavija (tcnica de Lister) si
se trata de una amputacin a nivel 2 con un mun de F2 corto.
Trasferencia a la zona receptora: En primer lugar se realiza la osteosntesis. A continuacin se
suturan los tendones flexor largo del 2 dedo del pie al FPL y extensor largo del dedo del pie al
EPL, con una ligera sobretensin. Tras tunelizar el pedculo hasta la tabaquera anatmica, se
anastomosan la arteria del colgajo a la arteria radial (T-L) y la vena a una vena subcutnea (TT ). Se sutura la piel para evitar la desecacin. Sutura de los nervios colaterales (a veces
ambos se suturan al colateral cubital) tras lo que se completa el cierre cutneo.
Cierre de la zona donante: Es importante reconstruir el ligamento intermetatarsiano. Debemos
colocar un drenaje durante 3 das. Se reinicia el apoyo plantar el da 12.

Indicaciones: Es la trasferencia de dedo del pie ideal en lo concerniente a las secuelas plantares,
aunque contina siendo poco satisfactoria en cuanto al aspecto esttico, la movilidad y la estabilidad.
Por sus capacidades constantes de crecimiento, es la trasferencia ms empleada para la
reconstruccin del pulgar en los nios. En los adultos, para el nivel 1 ha perdido terreno a favor del
wrap around, para niveles 4 y ausencia de musculatura tenar da resultados decepcionantes, y es
irreemplazable para reconstruir una pinza fundamental en las manos metacarpianas (7 y 7b).

Transferencias parciales de dedo del pie: transferencia del pulpejo del dedo del pie (Buncke)

Tcnica quirrgica:

Zona donante. Puede utilizarse el hemipulpejo lateral del primer dedo o el hemipulpejo medial
del segundo dedo del pie, con las ventajas del primero sobre el segundo de mayor
disponibilidad de piel y mayor discriminacin sensitiva.
Tcnica de extraccin. Se trazan en la piel los lmites del colgajo segn las dimensiones de la
PDS, incluyendo una raqueta dorsal contigua a la isla pulpar, para poder extraer una vena
dorsal. Se localiza el trayecto de las ramas de la arteria plantar con destino pulpar, tras lo que
se procede a la separacin de la cara profunda del colgajo, conservando suficiente tejido
pulpar en contacto con el periostio de modo que posteriormente pueda prender un injerto de
piel total. Finalmente se diseca un nervio colateral plantar (el tamao del colgajo no suele
permitir disecar ambos).
Implantacin in situ. En primer lugar se realiza la anastomosis nerviosa, que ser lo ms distal
posible, y que deber resolver la incongruencia que habitualmente existe entre el nervio
colateral plantar y el del pulgar. Posteriormente se realizan las microanastomosis y el cierre
cutneo.
Cierre de la zona donante. Se utiliza un injerto de piel total extrado de la cara plantar del arco
del pie (zona de no apoyo y con caractersticas similares a la zona receptora).

Indicacin:
Debemos tener en cuenta:

Edad: condiciona las capacidades de resensibilizacin. Lmite terico alrededor de los 40-50
aos.
Extensin de la prdida: slo las PDS extensas que no pueden tratarse mediante un colgajo
local.
Naturaleza de la prdida: cuando la PDS no se limita ya a la pulpa, sino que abarca el aparato
ungueal o la tuberosidad sea de la F2 el trasplante compuesto a partir de un dedo del pie es
la nica solucin satisfactoria.

Resultados:

Estticos. Pueden ser excelentes. A veces es necesario realizar plastias de integracin en Z

para suavizar el surco de delimitacin entre el colgajo y el tejido pulpar residual de la zona
receptora.
Mecnicos. Debemos evitar un exceso de volumen para conseguir la mayor estabilidad posible
del pulpejo. La sensibilidad discriminativa1 media conseguida (prueba de Weber) de
aproximadamente11,83 mm.

Transferencias parciales de dedo del pie: colgajo envolvente o wrap around (Morrison)

Tcnica quirrgica (Fig. 7):

La eleccin del lado homolateral hace que la zona donante se encuentre en situacin cubital
dominante del pulgar. Los lmites cutneos se obtienen midiendo el pulgar sano contralateral.

Fig. 7. Colgajo envolvente (wrap around)

La mayor anchura de la ua del dedo de pie nos lleva a utilizar varios artificios para conseguir una
anchura adecuada de esta:

Retirar slo una parte de la ua y matriz ungueal de la zona donante.

Modificar la curvatura de la ua (Foucher) reduciendo la anchura del fragmento seo distal de

la F2 mediante una osteotoma longitudinal.
Reseccin de la matriz ungueal.

El segmento seo extrado de la F2 del dedo del pie debe ser de dimensiones reducidas, as en la
prctica involucra slo el relieve de la tuberosidad falngica distal del dedo del pie, aadiendo si es
necesario una osteotoma longitudinal para mejorar el aspecto esttico de la ua.
En la extraccin del colgajo hay que subrayar:

Mantener las conexiones entre el lecho ungueal y el periostio del fragmento seo, para
asegura la vascularizacin del primero.

El componente pulpar del colgajo se retira a ras del periostio de la F2.

Respetar el peritendn del ELP.

En la diseccin por debajo de la matriz ungueal, cuando se alcanza el surco ungueal proximal
se realiza una osteotoma de la F2.

La osteosntesis se prepara en la zona donante, con una a. K., para la toma posterior del injerto seo.
El injerto seo de cresta iliaca debe poseer una cortical slida y se modela para obtener unos 15
grados de flexin a nivel de la IF.
Ya en la zona receptora, completamos la osteosntesis con dos a.k. antirrotacin. El resto es igual que
en los casos anteriores.
Cierre de la zona donante debe tratar de preservar toda la longitud residual del dedo del pie. El colgajo
medial residual se utiliza para cubrir el extremo del mun seo y la cara plantar, si es posible; si no
es posible, emplearemos un colgajo del dorso del 2 dedo del pie para la cara plantar. La cara dorsal
se recubre con un injerto de piel fina, que no debe alcanzar proximalmente la MF.

Indicaciones: Reconstruccin a medida. La eleccin de la tcnica del wrap-around depende

esencialmente del nivel de amputacin. Es de primera eleccin para todas las mutilaciones distales a
MF, siendo posible cuando el nivel es la MF. No se recomienda en nios, ya que no tiene potencial de
crecimiento.
Resultados:

Resultados estticos. Cercano al normal. Los mejores resultados se obtienen con la tcnica de
incurvacin ungueal. El excesivo espesor palmar se remodela progresivamente con el tiempo.
Resultados funcionales. Las conexiones fibrosas entre la parte distal de la pulpa y la
tuberosidad falngica atenan los fenmenos de deslizamiento en la prensin. La artrodsis de
la IF, pese a una MF y TM intactas, impiden la realizacin de prensiones finas pulpo-pulpares
entre pulgar e ndice.

Complicaciones:

Lentitud en la cicatrizacin de la zona donante (hasta 2 meses).

Fractura del injerto seo, mayor cuanto mayor sea la longitud de este.

Transferencias parciales de dedo del pie: transferencia distal total

Se aplica a amputaciones distales a la IF. Todo el hueso necesario se extrae del dedo del pie donante.
Se realiza en nios en crecimiento. En este caso el colgajo incluye la base de la F2 del pulgar con el fin de
extraer la placa de crecimiento de la F2. La osteotoma longitudinal de la F2 no provoca una epifisiodesis.
Transferencias parciales de dedo del pie: transferencias distales "a medida"
Cuando la PDS el lecho ungueal es subtotal es preferible transferir la totalidad del complejo ungueal.
Transferencias parciales de dedo del pie: transferencias distales "dorsales"
Transferencia de piel dorsal, aparato ungueal y un fragmento seo del borde lateral.
Transferencias parciales de dedo del pie: transferencias ungueales
Indicacin excepcional
Transferencias parciales de dedo del pie: otras
La nica solucin tcnica que permite restituir un cierto grado de movilidad IF y no perjudica la zona donante
es la trasferencia twisted propuesta por Foucher, que consiste en extraer del primer dedo del pie las partes
blandas como un colgajo envolvente, y en el mismo pedculo vascular incluir la articulacin IF del 2 dedo
junto con sus tendones flexores y extensores, tras un giro de 180o. La amputacin proximal del 2 radio
permite utilizar la cobertura cutnea del 2 dedo para revestimiento del 1. El nico inconveniente es la
dificultad tcnica de su realizacin.
En amputaciones muy distales (nivel I), en las que el pulgar conserva una buena funcin no siendo necesaria
su reconstruccin, pueden emplearse colgajos locales o regionales para la cobertura del mun sin necesidad
de un acortamiento adicional del dedo remanente.

CRITERIOS DE ELECCIN E INDICACIONES

El cirujano no puede limitarse a elegir procedimientos de reconstruccin basndose nicamente en los niveles

de amputacin, as debe de intentar no ser demasiado dogmtico y tener en cuenta tambin otros factores, no
menos importantes.
Criterios del paciente
Es importante la edad, el sexo y la demanda funcional y esttica del paciente.
Criterios vinculados a la zona donante
La eleccin tcnica tambin debe tener en cuenta las secuelas de la zona donante. La pulgarizacin deja una
mano ms angosta y con menos posibilidad de bloqueo. En cambio, pulgarizar un mun de amputacin
recrea un pulgar funcionante, pero estticamente poco satisfactorio, mejorando la funcin global de los dedos
restantes. La transferencia del dedo gordo a la mano deja unas secuelas poco aceptables en deportistas y
mujeres, por lo que se utiliza el segundo dedo o tcnicas de transferencia parcial.
Criterios locales y generales
Es importante que exista un buen entorno tisular a la hora de efectuar la reconstruccin. Si no existe
elasticidad tisular no sern factibles la tcnicas de alargamiento. Los traumatismos por aplastamiento,
avulsin o quemadura pueden hacernos desestimar tcnicas microquirrgicas. En pacientes con riesgos
vasculares se propondrn tcnicas de alargamiento, osteoplastia o pulgarizacin.
Criterios psicolgicos
La reconstruccin debe realizarse lo ms precozmente posible (en los 6 primeros meses) para evitarla
remodelacin del esquema corporal que puede llevar al rechazo del dedo reconstruido.

INDICACIONES
Defectos postraumticos
Ante las secuelas causadas por la imposibilidad o el fracaso en reimplantar o reconstruir un pulgar en
urgencias, debemos de actuar rpidamente, ya que cuanto ms precoz es la reconstruccin del pulgar, ms
rpida es su integracin; esto es especialmente importante en el caso de que la viabilidad de parte del pulgar
no daado dependa de una reconstruccin precoz (cobertura); la excepcin seran aquellos casos en los que
no se ha perdido la totalidad del pulgar y en los que, en funcin de los requerimientos del paciente, este
podra funcionar con la parte de pulgar que quede (Tablas 2 y 3).
Tabla 2. Indicaciones de reconstruccin segn los niveles de amputacin
Nivel 1

Nivel 2

1a Pulpejo
Pulpejo libre
vascularizado

1b Pulpejo-ungueal 1c Total
1d Ua
Mini-MorrisonAbstencin
Complejo libre
vascularizado
pulpejo-ungueal del
dedo gordo del pie

Colgajo en isla
heterodactlico
sensible

Colgajo compuesto
en isla de la rienda
vascular (defecto
oblicuo)

Nivel 3

Distal MF
Morrison

MF
Twisted toe

Segundo dedo del

pie

Loda

Ua adherida

Segundo dedo del

pie

Matev

Ua libre
vascularizada

Pulgarizacin de un Pulgarizacin de un
mun
mun
Loda

Matev

Matev

Rienda vascular

Osteoplastia

Dedo gordo del pie

con capsuloplastia

Tabla 3. Indicaciones de reconstruccin segn los niveles de amputacin (cont.)

Nivel 4
Cuello MF
Segundo dedo del pie

Nivel 5

Nivel 6

Base metacarpiano

Escafotrapecio

Pulgarizacin del ndice Pulgarizacin del ndice o

o el anular
el anular (no lesin de
dedos largos)

Pulgarizacin del ndice Segundo dedo del pie

Matev
Loda

Doble transferencia de
dedos del pie (lesin de
dedos largos)

Nivel 7
7a Carpiano

7b Radiocarpiano

Segundo dedo Segundo dedo del pie

del pie sobre el (Villkki)
radio (cara
anterior)
Primer dedo del pie, cara
lateral de radio (Furnas)

Prdida del pulgar y todos los dedos:

Este tipo de lesiones suponen una prdida funcional de la mano, por lo que la reconstruccin debe
tener como objetivo la reconstruccin de dos radios que se opongan, con movilidad de al menos uno
de ellos.
Entre las opciones de tratamiento estn la transferencia de uno o ms dedos del pie y el alargamiento
de los radios de la mano bien mediante falangizacin de los remanentes digitales , bien mediante
injertos seos, asociando la profundizacin de las comisuras para favorecer la funcin de pinza.
Un dato a tener en cuenta es la conservacin, siempre que sea posible, de la insercin del aductor del
pulgar en el 3 metacarpiano, importante en la movilidad del remanente del pulgar.

Defectos congnitos: aplasia-hipoplasia del pulgar

Las causas especficas que pueden producir un pulgar hipoplsico son dficits alimenticios, dao neurolgico
fetal, infecciones virales en la madre, drogas (Talidomida) y la hipoxia.
Segn la clasificacin de Blauth de la hipoplasias, nos referiremos a los tipos IV o pulgar flotante y al tipo V
o ausencia total del pulgar.
El pulgar adopta su verdadero papel de adulto a partir de los 9 meses, con el inicio de los movimientos de
prensin. Desde ese momento, las anomalas del pulgar producen un alto y progresivo empeoramiento de la
actividad normal.
El nio, en forma natural, en un esfuerzo por simular un mecanismo ms refinado de prehensin
(pellizcamiento), tarde o temprano tiende a utilizar los dedos ms independientes, por lo general los ms
radiales.
La ciruga reconstructiva no hace nada ms que reconocer este intento natural y tratar de ayudar a su
obtencin. En condiciones normales el dedo que el nio utiliza es el ndice. Con su uso puede llegar a adquirir
una abduccin y pronacin considerables, que se asocia con el ensanchamiento del primer espacio
intermetacarpiano. As, cuando el primer eje de la mano est ausente y existen 4 dedos normales, la
pulgarizacin del dedo ndice parece la nica eleccin lgica. En aquellos casos en los que no existe un dedo
adecuado para la pulgarizacin, son candidatos a una transferencia del segundo dedo del pie.
El momento de la ciruga es un tema discutido. Buck-Gramcko prefiere realizar este tipo de reconstrucciones
durante el primer ao de vida, porque as el desarrollo de las estructuras del ndice ser ms parecido a las
del pulgar; McGraw sin embargo prefiere realizarlas entre el ao y medio y los tres aos de vida, periodo de
mayor maduracin neuromuscular, mayor facilidad para la ciruga de precisin y ms cooperacin del nio.
As, podemos concluir que debe realizarse durante los 3 primeros aos de vida.
Existen ciertas peculiaridades en la tcnica quirrgica (pulgarizacin del dedo ndice) en los nios. As la
ciruga debe comenzar por la diseccin e identificacin de estructuras en la zona receptora por la posible
existencia de anomalas en la anatoma que puedan influir en la ciruga (arteria colateral radial del ndice
ausente en el 10-15%). La osteotoma del metacarpiano se realiza a nivel de la epfisis, para prevenir un
posterior crecimiento de la cabeza remanente.

CONCLUSIONES

Evaluacin de los requerimientos existentes a cada nivel de amputacin del pulgar, y ver que
procedimientos consiguen dichos requerimientos.
Conocer los deseos o necesidades de cada paciente.
Explicar al paciente las opciones de reconstruccin, sus ventajas, inconvenientes y posibles
complicaciones, con lo que el paciente participar en la eleccin de la tcnica de reconstruccin.
No debe transcurrir demasiado tiempo entre el traumatismo inicial y la reconstruccin, esto evita el
rechazo por parte del paciente del nuevo dedo.
Colaboracin por parte del paciente en el proceso de reconstruccin y posterior rehabilitacin.

BIBLIOGRAFIA
1. M. Merle, G. Dautel. Reconstruccin del pulgar. En M. Merle, G. Dautel, G. Loda, Mano traumtica,
tomo 2, Ciruga secundaria, Mueca traumtica, Masson, Pars, 1992, 225-279.
2. McCarthy, Ciruga plstica, La mano II. Panamericana, 1992, 871-900 y 917-1156.
3. William B. Kleinman, James W. Strickland. Thumb reconstruction. En Green, Hotchkiss, Pederson,
Greens operative hand surgery, 1999, 2068-2171 y 1299-1326.
4. Graham Lister, Hypoplasia of the Thumb. Dieter Buck-Gramcko, Congenital malformations of the hand
and forearm, 1998, 357-369.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 68. MANO CONGENITA

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

Esteban Sarmentero Ortiz. Residente 4 ao. Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)
Jos Ramn Castell Fortet. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Universitario
Puerta de Hierro (Madrid)
Javier Enriquez de Salamanca Celada. Jefe de Servicio. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital
Infantil del Nio Jess (Madrid).

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Las malformaciones congnitas de los miembros superiores no son frecuentes, afectando a
menos del 02 % de los nacidos vivos. Muchas de ellas son malformaciones leves que tienen
escasa repercusin funcional. Sin embargo, su amplia variabilidad exige al cirujano de la mano un
profundo conocimiento de la anatoma y de los principios quirrgicos.
El desarrollo embriolgico del miembro superior es precoz, presentando una completa
diferenciacin a la 7 semana de gestacin. Por ello, cuando la madre ha confirmado su embarazo,
la lesin ya est establecida.
Se han descrito mltiples clasificaciones para ordenar la amplia diversidad de malformaciones
congnitas de la mano, siendo unas demasiado generales y otras excesivamente detalladas para
ser prcticas. La establecida por Swanson es la acordada por la International Federation of
Societies for Surgery of the Hand y es la habitualmente empleada (1). Divide las malformaciones en
7 grupos:

I. Fallo en la formacin de partes

II. Fallo en la diferenciacin de partes

III. Duplicacin

IV. Sobrecrecimiento

V. Infracrecimiento

VI. Sndrome del anillo constrictivo

VII. Anormalidades esquelticas generalizadas

Describiremos las malformaciones incluidas en cada grupo, haciendo hincapi en las que por su
frecuencia son ms relevantes.

I. FALLO EN LA FORMACION DE PARTES

I. A Dficits Transversales
Producen las llamadas amputaciones congnitas. La transcarpiana y la proximal de antebrazo son
las ms frecuentes. Segn el nivel de la afectacin se denominan:

Amelia: ausencia completa del miembro superior.

Hemimelia: ausencia de antebrazo y mano.

Acheiria: ausencia de mano.

Adactilia: ausencia de metacarpo y falanges.

Afalangia: ausencia de todas las falanges.

No suelen tener indicacin quirrgica, siendo su tratamiento exclusivamente protsico. La mejora en

los sistemas mioelctricos y sensitivos est incrementando notablemente la funcionalidad de estos

dispositivos.

Fig. 1. Adactilia. Fig. 2. Afalangia. Fig. 3. Hemimelia.

I. B. Dficits Longitudinales

Phocomelia: Es la ausencia o dficit en el desarrollo de las estructuras esquelticas

proximales a la mano. Su relacin con la talidomida es bien conocida. Tiene una
presentacin clnica variable, habindose clasificado en tres grupos:

tipo I: ausencia completa de los huesos del miembro prximos a la mano, que se une
directamente al tronco.
tipo II: ausencia de brazo o segmento corto de brazo-antebrazo sinostsico proximal
a la mano.
tipo III: ausencia de antebrazo, con la mano unida directamente al hmero.

Su tratamiento requerir el empleo de prtesis.

Fig.4 y 5. Phocomelia.

Dficit radial: En la deficiencia de radio hay una ausencia total o parcial de las estructuras
que componen el eje radial del miembro: pulgar, carpo radial, radio, arteria y rama sensitiva
del nervio radial, deficiencias musculares, etc. Se asocia frecuentemente con otras
anomalas: discrasias sanguneas (Fanconi, TAR), defectos cardiacos (Holt-Oram) o
Sndrome de VATER.
Bayne estableci una clasificacin en relacin con la afectacin del radio (2):

tipo I: radio distal corto.

tipo II: radio hipoplsico

tipo III: ausencia parcial del radio

tipo IV: ausencia total del radio

El tipo IV o agenesia de radio es el ms frecuente. Salvo en el tipo I, en el que el nico

hallazgo clnico relevante es un pulgar hipoplsico, en el resto existe un antebrazo corto y un

desplazamiento radial de la mano. Se conoce como mano zamba radial (radial club hand) y
se debe a la falta de soporte y la accin de los msculos radiales (3).
El tratamiento consiste en la centralizacin del carpo, siguiendo la tcnica descrita por el
propio Bayne (4). En ella se estabiliza la mueca centrando el carpo en el cbito,
preservando todos los huesos del carpo y transfiriendo los msculos radiales de la mueca.
Se recomienda colocar una frula durante el preoperatorio para corregir la desviacin radial.
La colocacin de fijadores externos para distraccin (con dispositivos de Ilizarov o de
Kessler) (5) tambin pueden ser tiles. La edad idnea para la intervencin ser entre los 6
y los 18 meses.
Mediante incisin dorsal cubital se libera completamente la cpsula carpocubital y se
contornea la epfisis distal del cbito, sin lesionar la fsis, para que encaje adecuadamente
en el carpo. Se realiza la fijacin con agujas de Kirschner, alineando III metacarpiano, carpo
y cbito y se transfieren los tendones radiales al lado cubital de la mueca. La agujas K se
mantienen durante varios meses y se coloca frula nocturna hasta la maduracin del
esqueleto. La pulgarizacin, cuando sea necesaria, se realizar a los 6 meses de la
intervencin.

Fig. 6. Mano zamba radial tipo IV. Fig. 7. Mano zamba radial tipo II.

Dficit central: Es la ausencia de dedos y metacarpianos del eje central de la mano,

estando presentes el radio y el cbito. En el patrn tpico, que suele se hereditario, hay una
ausencia bilateral del III dedo con metacarpiano intacto. El patrn atpico, que no es
hereditario, presenta unilateralmente una hendidura central profunda por ausencia de los
tres radios centrales, incluyendo los metacarpianos. Estos pacientes presentan una buena
funcionalidad, pero el aspecto de la mano es aberrante (6).
El tratamiento quirrgico depender del grado de deformidad: liberacin de la sindactilia,
cierre de la hendidura central, liberacin de la contractura en aduccin del pulgar,
osteotomas en cua en las deformidades axiales o rotacionales y profundizacin del primer
espacio interdigital. La tcnica de Miura-Komada o de pulgarizacin inversa ofrece
buenos resultados (7).

Figs. 8, 9 y 10. Mano fisurada (dficit central)

Dficit cubital: El dficit del eje cubital es la forma mas rara de deficiencia longitudinal del
miembro superior (8). A diferencia de la agenesia radial, la anomala mas frecuente en la
deficiencia cubital es la ausencia parcial o la hipoplasia de cbito. Son frecuentes las
malformaciones en mueca y mano, con ausencia del IV y V dedos y de los huesos
cubitales del carpo. Son tambin frecuentes las anomalas en el lado radial de la mano.
Existe adems una hipoplasia de la musculatura cubital.
Tambin Bayne estableci una clasificacin para esta entidad:

tipo I: hipoplasia cubital

tipo II: ausencia parcial del cbito distal

tipo III: ausencia completa del cbito

tipo IV: sinstosis radiohumeral

Debido al escaso numero de pacientes descritos, no existe unanimidad respecto al

tratamiento del antebrazo. En la mano se emplearan las tcnicas habituales segn el
defecto: liberacin de las sindactilias, reseccin de los dedos cubitales que no tengan el
soporte de un metacarpiano, pulgarizacin del II dedo si el pulgar esta ausente, etc (6).
Ocasionalmente, la inestabilidad del antebrazo requerir fusionar el radio distal al cbito
proximal y crear un antebrazo de un solo hueso.

Fig. 11 y 12. Mano zamba cubital.

II. FALLO DE LA DIFERENCIACION DE PARTES

Sinstosis
Se denomina as a la fusin de huesos adyacentes. Puede ser digital, metacarpiana, carpiana o
radiocubital (9). La digital formara parte de las sindactilias complejas.
La metacarpiana suele establecerse entre el IV y V, existiendo dos grupos:

tipo I: la fusin est limitada a la base, con desviacin cubital del V metacarpiano que
provoca un ensanchamiento del IV espacio interdigital. El tratamiento consistir en una
osteotoma del V metacarpiano.
tipo II: la fusin se establece en casi toda la longitud de los metacarpianos, lo que da lugar a
un estrechamiento del IV espacio. Se tratar mediante apertura longitudinal del puente seo
e interposicin de injerto de cartlago o silicona.

La carpiana suele establecerse entre el semilunar y el piramidal (que suele ser familiar) y entre el
hueso grande y ganchoso. Estas fusiones seas tienen mayor riesgo de fractura.

Fig. 13. Fusin congnita semilunar-piramidal. Fig. 14. Sinostosis radiocubital proximal congnita

Luxacin congnita de la cabeza radial

Es la malformacin congnita ms frecuente del codo, presentndose ya desde el nacimiento. La
cabeza del radio es hipoplasia y suele estar dislocada posteriormente. Es un trastorno hereditario y
habitualmente bilateral.. En el 60% se asocia a otras anomalas congnitas, como escoliosis,
retardo mental y cbito corto (10).
Produce limitacin de la movilidad, en particular de la prono-supinacin, que compensan con
movimientos de la mueca y el hombro. Habitualmente no consultan por problemas funcionales, si
no por la presencia de un bulto en la cara posterolateral del codo o la aparicin de dolor al llegar a
la adolescencia.
El tratamiento habitual en los casos asintomticos es observacin. En los ms severos se puede
realizar reduccin abierta y reparacin de la articulacin radiohumeral. Si el dolor es la molestia
principal se escinde la cabeza del radio una vez finalizado el crecimiento.

Fig. 15. Luxacin congnita de la cabeza radial

Sinfalangismo
Consiste en una fusin de las falanges por un fallo, usualmente parcial, en su segmentacin. Esta
rigidez congnita de las articulaciones IF o MCF da lugar a una ausencia de los pliegues de flexoextensin correspondientes (11). Afecta con ms frecuencia a la articulacin IFP del IV y V dedos.
Existen 3 categoras:

Sinfalangismo verdadero: son dedos de longitud normal, con fusin de uno o ms dedos,
estando afectada habitualmente la articulacin IFP. Presenta una herencia autosmica
dominante.
Sinbraquidactilia: son dedos cortos, con las articulaciones IFD e IFD afectadas y con
variable profundidad de los pliegues interdigitales. Segn la gravedad, se clasifica en tipo
intercalar o tipo terminal, presentando este ltimo unos dedos rudimentarios hipoplsicos o
aplsicos.
Sinfalangismo sindrmico: es el que suele aparecer en los sndromes de Apert y Poland y

suele afectar a los tres dedos centrales.

La reconstruccin de las articulaciones IF no es satisfactoria, por lo que el tratamiento se dirigir a
la correccin de la angulacin y la rotacin de estos dedos en estadios precoces. La posicin en
que sern fijados variar desde los 10 del II a los 50 del V.

Fig. 16. Sinfalangismo. Fig. 17. Sinbraquidactilia.

Fig. 18. Sinbraquidactilia terminal (dedos hipoplsicos)

Sindactilia
Se denomina as a la fusin de dos o ms dedos por un fallo en la diferenciacin de los radios
digitales. Representa la malformacin congnita ms frecuente de la mano y suele ser bilateral (12).
La mayora de los casos son espordicos, aunque existe historia familiar positiva en ms del 10%
de los pacientes. Puede ser completa, cuando se extiende hasta la punta de los dedos, o
incompleta cuando es mas proximal. Tambin puede ser simple, cuando la conexin es
exclusivamente de partes blandas, compleja, si la unin es sea o cartilaginosa, o complicada si se
asocia a otras anomalas (duplicaciones, campto/clinodactilia, sinfalangismo, etc.) o aparece en el
contexto de un sndrome, en particular en el de Apert.
Ms del 50% de los pacientes presentan la forma simple incompleta bilateral entre los III y IV dedos.
La edad ptima para la intervencin ser entre los 6 y 18 meses en los casos complejos y entre los
2 y los 4 aos en los casos simples. La sindactilia se libera mediante una incisiones en zigzag
opuestas, siendo estas longitudinales en la punta de los dedos para evitar lesionar el lecho ungueal.
La comisura se cubre con un colgajo dorsal de base proximal que ha de llegar adecuadamente
hasta la cara palmar. Si bien se intenta cubrir todos los defectos con colgajos locales es
habitualmente necesario el empleo de injertos, que han de ser de piel total para evitar en lo posible
retracciones que pudieran angular los dedos (13).

Fig. 19. Sindactilia simple parcial III-IV dedos. Fig. 20. Sindactilia simple completa IV-V dedos. Fig.
21. Sindactilia compleja (acrosindactilia, sndrome de Apert)

Contracturas

Artrogriposis:
Es un sndrome congnito caracterizado por una rigidez articular mltiple y bilateral, con
fijacin en diversas posiciones. Los msculos son remplazados por tejido fibroso. Los
miembros superiores presentan tpicamente una deformidad en flexin de la mueca y de
los dedos y en extensin del codo. Se ha de iniciar el tratamiento precozmente con
fisioterapia y frulas, siendo a edad ptima para la ciruga entre los 3 y los 6 meses. La
carpectoma proximal y las transferencias tendinosas en mueca y codo sern la base del
tratamiento (14).

Fig. 22. Artrogriposis.

Dedo en resorte congnito:

Se debe a la constriccin de la polea A1 y a la presencia de un ndulo reactivo en el tendn
flexor. No suele aparecer al nacimiento pero si poco despus. El dedo, ms que con efecto
resorte, se encuentra en flexin permanente, no siendo posible la extensin completa. A
diferencia de la dislocacin, la exploracin no es dolorosa. Es mucho ms frecuente en el
pulgar que cualquier otro dedo y suele ser unilateral. Se debe mantener inicialmente actitud
expectante, ya que un tercio de los casos se resuelven espontneamente al ao de edad. El
destechamiento quirrgico de la polea A1 proporciona excelentes resultados (15). Se
recomienda la intervencin antes de los 4 aos para evitar deformidades permanentes.

Fig. 23. Pulgar en resorte congnito

Pulgar en garra congnito:

Es una deformidad en flexin-aduccin del pulgar. Usualmente es bilateral, siendo mas
frecuente en los varones. Se suele asociar a numerosos sndromes, generalmente con
trastornos del Sistema Nervioso Central por herencia ligada al sexo, aunque tambin puede
existir como entidad aislada. La articulacin MCF presenta una posicin en flexin
generalmente debido a un mecanismo extensor anormal, habitualmente una hipoplasia o
ausencia del extensor pollicis brevis (16). Se clasifica en 3 grupos en base a niveles
progresivos de anormalidades anatmicas:

tipo I: es el mas frecuente y en l solo existe una anormalidad del mecanismo

extensor.

tipo II: es mas complejo, con contractura capsular, anormalidad del ligamento
colateral y dficit de la musculatura tenar
tipo III: son los pulgares en garra asociados a artrogriposis y otros sndromes

El tratamiento consistir en la colocacin precoz, antes de los dos aos, de una frula en
extensin de la articulacin MCF y la IF. Su empleo durante 3 meses en pacientes que
presentan el tipo I es excelente.
En los casos complejos o en los que no responden a la frula, el tratamiento quirrgico
consistir en el empleo de transferencias tendinosas, reparacin del primer espacio
interdigital insuficiente y correccin de la deformidad articular.

Camptodactilia:
Es la deformidad congnita en flexin de la articulacin IFP de un dedo en el plano
anteroposterior. El mas afectado es el V dedo y suele aparecer en nios y mujeres jvenes.
En muchas ocasiones no presenta significado funcional. Se cree que se debe a anomalas
en la insercin distal de la musculatura intrnseca de los dedos, aunque pueden verse
implicadas todas las estructuras del dedo. Las alteraciones esquelticas serian secundarias
a trastornos de la movilidad (17).
La deformidad puede ser esttica o progresiva. En las primeras se pueden emplear frulas
dinmicas hasta alcanzar la completa extensin de la articulacin IFP, si bien el ndice de
recurrencias al retirarla es elevado. Cuando es rpidamente progresiva se indica tratamiento
quirrgico, mediante z-plastias en piel, liberacin del retinaculum cutis y de las bandas
laterales, as como liberacin y reinsercin de los msculos lumbricales. Las deformidades
oseas no suelen precisar tratamiento.

Fig. 24 y 25. Camptodactilia V dedo.

Rfaga cubital congnita:

Es la contractura en flexin de las articulaciones MCF con desviacin cubital de los dedos.
Puede ser considerada como una forma segmentaria de artrogriposis. Hay luxacin de los
tendones extensores entre las cabezas de los metacarpianos. El tratamiento consistir en
frulas correctoras, reconstruccin del primer espacio interdigital, tenotomas del aductor del
pulgar y del primer interoseo y alargamiento del flexor largo del pulgar.

Fig. 26. Rfaga cubital congnita.

Clinodactilia:
Se denomina as a la desviacin de un dedo en el plano coronal, hacia radial o cubital,
mayor de 10. La forma mas comn es la desviacin radial IFD del V dedo debido a una
configuracin trapezoidal de la falange media. Presenta una herencia autosmica dominante
y puede ser bilateral. No suele requerir tratamiento, salvo que provoque trastornos
funcionales severos. Se corrige mediante osteotomas en U, que deben realizarse a partir de
los 6 aos de edad.

Fig. 27. Clinodactilia IV y V dedos.

Deformidad de Kirner:
Descrita por Kirner en 1926, consiste en una curvatura palmar y radial de la FD del V dedo
junto con una convexidad pronunciada de la ua. No aparece en el nacimiento sino
alrededor de la pubertad. Suele aparecer bilateralmente y crecer simtricamente. No
provoca trastornos funcionales relevantes. La intervencin consiste en osteotoma y fijacin
con agujas.

Hueso delta:
Es una deformidad en forma trapezoidal de los huesos tubulares. Es ms frecuente en el
pulgar y se debe a la presencia de una epfisis proximal en C en lugar de recta.

Fig. 28. Hueso delta.

III. DUPLICACION
Las Polidactilias representan la 2 malformacin congnita de la mano ms frecuente, tras las
sindactilias. La variedad preaxial, mas frecuente en caucsicos y asiticos, presenta mayores
dificultades de tratamiento que la variedad postaxial, mas frecuente en la poblacin de raza negra.
La polidactilia central es poco frecuente.
Duplicacin del pulgar (polidactilia preaxial)
El pulgar supernumerario suele ser ms un problema esttico que funcional. Cada uno de los
elementos que componen el duplicado contienen todos las estructuras sensitivas y motoras que
componen el pulgar nico, por lo que cualquier estrategia reconstructiva pasa por emplear
elementos de ambos pulgares.
La mayora de los casos son espontneos y unilaterales. Wassel distingue 7 tipos, basndose en el
nivel y el grado de la anomala sea:

tipo I: falange distal (FD) bfida con epfisis comn

tipo II: FD completamente duplicada y una sola falange proximal (FP)

tipo III: FP bfida con duplicacin de FD

tipo IV: duplicacin completa de la FP y FD. Metacarpo (MC) normal

tipo V: MC bfido y duplicacin de FP y FD

tipo VI: dedo completamente duplicado, con MC, FP y FD duplicados

tipo VII: pulgar variablemente duplicado con trifalangia y MC normal

El IV es el ms frecuente, representando el 50% de las duplicaciones del pulgar.

La edad ptima de intervencin es a partir de los 6 meses (18). La amputacin simple de uno de los
segmentos y la reseccin central en cua (Bilhout-Cloquet) ofrecen unos resultados mediocres. Hay
que reconstruir el mejor pulgar posible usando los mejores segmentos de cada uno. En la mayora
del los casos se realiza amputacin del pulgar ms hipoplsico, acompaada de procedimientos
reconstructivos que eviten la inestabilidad articular, prominencias seas y dficits de oposicin. Es
preferible conservar el esqueleto del pulgar cubital, debido a la importancia del ligamento colateral
cubital en la estabilidad del dedo. Es habitualmente necesario reconstruir el ligamento colateral
radial, reinsertar adecuadamente la musculatura intrnseca tenar, realinear las articulaciones con
agujas de Kirschner, realizar osteotomas y profundizar el primer espacio interdigital. Se debe
preservar la mayor movilidad posible en al menos 2 de las 3 articulaciones (IF, MCF, CMC).
A pesar de una adecuada tcnica quirrgica, el pulgar afectado ser mas corto y tendr menos
movilidad que el sano. Los msculos tenares, en particular el flexor corto y el abductor corto, sern
mas dbiles. La inestabilidad MCF y las rigideces articulares son habituales (19).

Fig. 29. Duplicacin del pulgar tipo VI (hipoplsico). Fig. 30. Tipo III.
Fig. 31. Tipo VII (pulgar duplicado trifalngico)
Polidactilia Central
Es la polidactilia del II, III y IV dedos. Suele asociarse a una sindactilia compleja (polisindactilia).
Suelen ser bilaterales y ms frecuentes cuanto ms a cubital. Segn su severidad, Stelling y Turek
la clasifican en:

tipo I: masa extra de tejido blando desprovista de hueso y cartlago

tipo II: dedo parcialmente duplicado con componentes normales

tipo III: dedo completo con MTC propio y tejidos blandos completos

La edad adecuada para intervenir es a partir de los 6 meses, liberando la sindactilia y resecando el
duplicado en peor estado. Si el caso es muy complejo se puede optar por resecarlo completamente,
dejando solo 3 dedos largos tiles.

Fig. 32. Polidactilia central.

Polidactilia Postaxial
La polidactilia del V dedo aparece en el borde cubital, usualmente como una protuberancia
rudimentaria que a menudo se trata a los pocos das de nacer mediante una ligadura en su base.
Su aparicin en otras razas aparte de la negra debe alertarnos sobre la presencia de sndromes
asociados (20). Se clasifica, al igual que la polidactilia central, en:

tipo I: tejidos blandos con escaso esqueleto

tipo II: esqueleto seo ms desarrollado

tipo II: duplicacin completa

En general, los duplicados del lado cubital son escindidos en favor del mas desarrollado del lado
radial, extirpando el exceso de hueso en la base del metacarpiano. Dependiendo de la situacin
individual, se deber reconstruir el ligamento colateral cubital y transferir las inserciones

musculocutaneas intrnsecas.

Fig. 33 y 34. Polidactilia postaxial.

Hiperfalangismo
Interposicin de una falange extra entre dos falanges normales. Es ms frecuente en el II dedo, que
presentar cuatro pliegues de flexin. Suele estar desviado hacia cubital por la oblicuidad de la
articulacin MCF. La reconstruccin est raramente indicada.
Mano en espejo (dimelia cubital)
Es una de las ms raras malformaciones congnitas. Consiste en una duplicacin del cbito,
ausencia de radio, presencia de 7 dedos con simetra en espejo alrededor del III dedo y ausencia de
pulgares. Se trata por tanto de un defecto del eje radial del antebrazo y una duplicacin del cubital
con sus componentes digitales distales (21).
Lo fundamental en el tratamiento quirrgico es determinar qu dedo va a ser pulgarizado. La
extirpacin de los dedos debe de respetar los tejidos blandos hasta el final de la intervencin hasta
decidir cuales se van a emplear en la reconstruccin.

Fig. 35. Mano en espejo (dimelia cubital).

IV. SOBRECRECIMIENTO
La Macrodactilia se caracteriza por un aumento del tamao de todas las estructuras del dedo, sin
afectacin de los metacarpianos. Ha de diferenciarse de otras patologas en que solo crecen
algunos elementos, como hemangiomas, linfedemas o lipomas. Puede presentarse en uno o ms
dedos de las manos o de los pies.
Existe una variedad esttica que est presente al nacimiento y crece progresivamente con el resto
de los dedos. La variedad progresiva, que es mas frecuente, no est presente al nacimiento pero
comienza a crecer precozmente en mayor medida que el resto de los dedos.
La epifisiodesis/epifisiectoma es muy efectiva para prevenir el sobrecrecimiento longitudinal (22).
La disminucin del grosor precisar la reseccin de tejidos blandos en uno o mas tiempos.

Fig. 36 y 37. Macrodactilia

V. INFRACRECIMIENTO
Hipoplasia del pulgar
Suele ser bilateral y estar asociada a displasias de radio. Aparece con frecuencia relacionado con
los sndromes de VATER y de Holt-Oram. Se emplea la clasificacin de Blauth (23), que incluye 5
grupos:

tipo I: acortamiento mnimo

tipo II: estrechamiento del primer espacio interdigital, hipoplasia muscular tenar e
inestabilidad MCF

tipo III: tipo II + hipoplasia metacarpiana

tipo IV: falanges rudimentarias

tipo V: pulgar aplsico

En los tipos I y II se realiza una reconstruccin del pulgar, mientras que en los IV y V (que son los
ms comunes) se hace una pulgarizacin del II dedo (24). El tipo III es mas heterogneo, siendo
unos casos reconstruibles y otros no. Ello depende de la estabilidad o la inestabilidad de la
articulacin CMC (tipos III A y III B).

Fig. 38. Pulgar hipoplsico tipo V. Fig. 39. Pulgar hipoplasico tipo II.

VI. SINDROME DEL ANILLO CONSTRICTIVO

Las bandas de constriccin congnitas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y se cree
que se debe a que un filamento de la capa interna del saco corinico se enrolla alrededor de alguna
parte del feto. Suelen aparecer en los dedos de la mano o del pie. No son hereditarios y se

distinguen de otras anomalas en que proximalmente al anillo el dedo es completamente normal.

El anillo puede ser superficial o profundo (hasta periostio) y puede ser parcial o crear una
circunferencia completa. En los dedos suelen ser profundos dorsalmente y mas superficiales en la
cara palmar. Presenta una asociacin frecuente y poco aclarada con el labio leporino.
De acuerdo con Patterson, segn su severidad el sndrome se clasifica en:

anillo constrictivo simple

anillo constrictivo con deformidad distal con o sin linfedema

anillo constrictivo con fusin de partes distales (acrosindactilia)

amputaciones intrauterinas

El tratamiento consiste en la excisin del anillo y la diseccin de colgajos de fascia y grasa

subcutnea a ambos lados que son avanzados sobre el defecto para evitar deformidades
recurrentes del contorno (25). Cierre dorsal rectilneo y Z-plastias a ambos lados. Para evitar
problemas de vascularizacin distal a la lesin se recomienda tratar el 50% de la circunferencia en
un primer tiempo y el resto entre 6 y 12 semanas despus, una vez que la circulacin a travs de la
cicatriz se ha restablecido.
La acrosindactilia tiene un enfoque quirrgico completamente distinto, teniendo como misin
separar los dedos para proporcionar una mano funcional. En las amputaciones intrauterinas la
funcionalidad de la mano indicar la mejor opcin teraputica. Si est afectado el pulgar, la creacin
de un primer pliegue interdigital mas profundo suele ser suficiente.

Fig. 40. Anillo congnito a nivel de la mueca.

Fig. 41. Anillos congnitos mltiples, resultando en amputaciones congnitas.

VII. ANORMALIDADES ESQUELETICAS GENERALIZADAS

Deformidad de Madelung
Es un trastorno del crecimiento de la porcin carpocubital de la epfisis y fisis distales del radio, con
acortamiento del dimetro en la mueca. Es hereditario y bilateral, comenzando a aparecer los
sntomas a los 8-12 aos de edad, siendo ms frecuente en el sexo femenino. Produce una
limitacin de la extensin de la mueca y de la supinacin del antebrazo, dolor durante las
actividades mantenidas y una deformidad progresiva. Radiolgicamente hay una disminucin del
ngulo radiocubital, subluxacin dorsal de la cabeza del cbito y subluxacin del hueso semilunar.
La modificacin de la actividad o la aplicacin de frulas no detiene la progresin de los sntomas o
la deformidad. La indicacin quirrgica viene dada por la gravedad de la clnica (26). Los pacientes
con deformidad severa o dolor incapacitante mejoran notablemente con la osteotoma abierta en
cua con injerto seo.

Fig. 42. Deformidad de Madelung

CONCLUSION
La reparacin quirrgica de las malformaciones congnitas de la mano debe ser siempre
individualizada. La ansiedad que presentan los padres ante este trastorno ha de ser
apropiadamente encauzada por el cirujano, analizando todas las posibilidades que cada caso ofrece
y estableciendo unas expectativas realistas a la familia. Ello significa que a menudo habr que
hacerles entender que el mejor resultado puede no llegar a conseguir una mano perfecta en forma
y tamao, aunque si adecuada funcionalmente La frecuente necesidad de realizar varias
intervenciones requiere un minucioso plan a largo plazo, estableciendo el momento ptimo para
cada una de ellas.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 69. RIZARTROSIS

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Alfonso Vallejo Valero. Residente 3 ao. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)

Purificacin Holgun Holgado. Jefe de Seccin. Hospital Universitario de Getafe (Madrid)
Julin Gonzlez Sarasa. Jefe de Servicio. Hospital Central de Asturias.

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Se define la rizartrosis como una alteracin degenerativa de la articulacin trapeciometacarpiana
(TMC) caracterizada por abrasin, deterioro progresivo de las superficies articulares y neoformacin
sea en las mismas. Se trata por tanto, de un trastorno local que afecta al tejido articular que puede
presentarse como un proceso patolgico primario o como consecuencia de lesiones articulares
preexistentes (rizartrosis secundaria a traumatismos, trastornos mecnicos, artritis infecciosas, etc.),
siendo la rizartrosis primaria, de etiologa desconocida, la ms frecuente.
La importancia de esta patologa radica en el dficit funcional que ocasiona y en su elevada
frecuencia.
El pulgar asume el 40% de la funcin de la mano, siendo la articulacin TMC la ms importante de
su complejo osteoarticular. Esta articulacin le confiere al primer dedo, por su configuracin en silla
de montar y por la disposicin de sus ligamentos y su aparato motor, su orientacin en el espacio y
la mayor parte de su rotacin longitudinal, siendo la nica capaz de movimientos en dos ejes
perpendiculares entre s. Esta disposicin de la TMC es la que permite la formacin de pinzas entre
el pulgar y los dedos largos y la realizacin de una empuadura potente, explicando la importancia
funcional de esta articulacin el hecho de que cualquier proceso patolgico que la altere pueda ser
causa de incapacidad sociolaboral de carcter crnico y tener una importante repercusin en las
actividades de la vida cotidiana.
Por otro lado, la articulacin TMC es una de las localizaciones ms comunes de artrosis en mujeres
postmenopasicas (17, 18, 26), cifrndose la prevalencia radiolgica de rizartrosis en este grupo de
poblacin, de edad media de 64 aos, en el 33%. De este 33%, solo un tercio presenta un cuadro
doloroso en la base del pulgar (3). En lo que se refiere a incidencia en varones, la rizartrosis es un
cuadro menos frecuente (proporcin varones-hembras de 1:10) que se suele diagnosticar en
edades en torno a los 50 aos. As pues, la rizartrosis es un proceso que afecta fundamentalmente
a mujeres postmenopasicas, estando considerada actualmente como la artrosis del miembro
superior que mayor nmero de procesos quirrgicos origina (26).

DIAGNSTICO
Cuadro Clnico
El sntoma que ms frecuentemente motiva la consulta es el dolor difuso en la base del pulgar,
localizado en la insercin del abductor pollicis longus (APL) o en la cara dorsal del ngulo que
forman el primer y segundo metacarpiano. El paciente suele manifestar que el dolor se le irradia
hacia el antebrazo y que est provocado por determinadas maniobras (coser, retorcer paos, girar
llaves, pulsar botones, etc.), acompaando el cuadro con prdida progresiva de fuerza.
Para realizar una gradacin del dolor que permita evaluar subjetivamente el estado preoperatorio
con respecto al resultado postoperatorio se puede usar la escala de Alnnot (1): grado 0 : no dolor;
grado I : dolor durante actividades muy concretas; grado II : dolor durante actividades habituales;
grado III : grado II ms episodios ocasionales de dolor espontneo, y grado IV : dolor constante o
casi constante.
En ocasiones, lo que motiva la consulta es la deformidad del pulgar acompaada de incapacidad
funcional. Se trata de casos muy evolucionados y en los que los sntomas dolorosos suelen ser
escasos al estar la movilidad muy disminuida por anquilosis articular.
Exploracin clnica

En la inspeccin se observa frecuentemente una prominencia dorsal en la base del primer

metacarpiano atribuible a subluxacin de la base del primer metacarpiano, sinovitis reactiva o a la
existencia de calcificaciones pericapsulares. Tambin es posible evidenciar deformidades asociadas
tales como desviacin del eje del primer metacarpiano en aduccin e hiperextensin compensadora
de la articulacin metacarpofalngica (MCF).
En la palpacin se tracciona del pulgar presionando sobre el lado radial de la base del primer
metacarpiano. Con esta maniobra, dolorosa para el paciente, se reduce la subluxacin y se percibe
crepitacin articular, siendo estos signos objetivos de inestabilidad articular. Esta inestabilidad de la
articulacin TMC puede no existir en estadios muy avanzados en los que existe anquilosis articular.
Patologas asociadas. Diagnstico diferencial
Algunos pacientes con rizartosis presentan otras patologas esquelticas y de partes blandas que
pueden contribuir de forma significativa al cuadro doloroso y que deben ser diagnosticadas y
tratadas para evitar resultados insatisfactorios. Los cuadros que ms frecuentemente se asocian
con rizartrosis son: artrosis trapecio-escafoidea (TE), artrosis pantrapecial, sndrome del tnel del
carpo, dedo en resorte y tenosinovitis estenosante de D`Quervain.
De esas patologas acompaantes, las que plantean problemas de diagnstico diferencial son la
artrosis TE aislada y el D`Quervain. El diagnstico de la artrosis TE es esencialmente radiolgico, si
bien resulta caracterstico que en los casos de artrosis TE aislada, el punto doloroso se localice en
la cara palmar de la eminencia tenar, distal al tubrculo del escafoides. En el D`Quervain el
diagnostico depende fundamentalmente de una correcta exploracin fsica en la que se encuentra el
punto doloroso encima de la apfisis estiloides radial, ms proximal que la localizacin del dolor en
los casos de rizartrosis.
Exploracin radiolgica
Realizar un estudio radiogrfico que incluya una proyeccin anteroposterior, una de perfil y la
proyeccin de estrs de Eaton-Littler (especial para visualizar todas las carillas del trapecio) es
esencial para confirmar el diagnstico, evaluar el grado de afectacin del trapecio y seleccionar la
tcnica en los casos que precisen tratamiento quirrgico.
Los hallazgos radiolgicos tpicos son: disminucin del espacio articular; esclerosis del hueso
subcondral; formacin de osteofitos; calcificaciones heterotpicas en partes blandas; distintos
grados de subluxacin y formacin de quistes en hueso subcondral. Actualmente la clasificacin
ms usada es la de Eaton-Littler-Burton (4,9) representada en la figura 1.

Figura 1. Representacin esquemtica de la clasificacin de rizartrosis propuesta por Eaton-LittlerBurton.

Otras clasificaciones incluyen la afectacin de la articulacin TE y complementan la anterior,

pudiendo citarse entre ellas la de la de Glickel (12) (Grado III: no hay afectacin de la articulacin
TE. Grado III +: cambios moderados en la articulacin TE. Grado IV: cambios muy marcados en la
articulacin TE) y la de Crosby (7) (Grado 0: no hay afectacin TE. Grado I: disminucin del espacio
articular a la mitad de lo normal. Grado II: lnea articular apenas visible. Grado III: presencia de
erosiones, esclerosis e irregularidades articulares).

TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
En la rizartrosis primaria el tratamiento conservador se plantea como tratamiento inicial en los casos
en los que el cuadro clnico no es muy incapacitante. El tratamiento, que debe mantenerse un
mnimo de 4 meses, incluye reposo, aplicacin de calor local, cambio o modificacin de las
actividades manuales habituales e incluso antiinflamatorios no esteroideos.
Tratamiento quirrgico. Introduccin
Este tratamiento se plantea por dolor o por deformidad con incapacidad funcional por primer
metacarpiano aducto e importante limitacin de la apertura de la primera comisura.
Los objetivos ideales que se persiguen al plantear la intervencin quirrgica son: desaparicin del
dolor; conservar o restaurar el movimiento, lograr una estabilidad y fuerza del pulgar que permita
pinzas y empuaduras fuertes y ausencia de morbilidad postoperatoria.
Los factores a evaluar antes de plantear una u otra tcnica quirrgica son:

Edad, etiologa de los cambios degenerativos, estado general y requerimientos funcionales

del paciente.
Articulaciones afectadas por los cambios degenerativos y presencia de deformidades
asociadas.
Ventajas y desventajas de cada tcnica.

En cuanto a los requerimientos funcionales y la edad, hay que tener en cuenta que numerosos
pacientes, generalmente mujeres y personas de edad avanzada, no suelen precisar una fuerza
excesiva siendo prioritaria la movilidad. Sin embargo los pacientes jvenes, especialmente si son
trabajadores manuales, van a demandar poder realizar pinzas y empuadura fuertes que pasan por
conseguir una gran estabilidad en la base del pulgar.
La etiologa tambin va a condicionar la actitud quirrgica. Habitualmente la ciruga de la artrosis
degenerativa se plantea en condiciones diferentes a la del paciente que sufre una afectacin de la
articulacin TMC en el contexto de un proceso reumtico activo. Los primeros, suelen ser pacientes
sanos que consultan para corregir un proceso localizado y que precisan, en la mayora de los
casos, un procedimiento que elimine el dolor, aumente la movilidad y les exponga a los menores
riesgos posibles. En las personas afectas por un proceso reumtico (artritis reumatoide, lupus,
artropata psorisica, etc.), hay que valorar la afectacin de las manos teniendo en cuenta que el
dolor no suele localizarse en una sola articulacin y que habitualmente responde bien al tratamiento
mdico, por lo que la sintomatologa dolorosa no es el criterio fundamental que motiva la indicacin
de una intervencin. En otras ocasiones la demanda del paciente guarda relacin con la mejora del
aspecto esttico del pulgar mas que con sintomatologa dolorosa o incapacidad funcional por
afectacin de la articulacin TMC. En estos casos la decisin de una intervencin debe ser
responsablemente evaluada tanto por el cirujano como por el paciente, teniendo en cuenta que no
debe plantearse una intervencin por motivos exclusivamente estticos si al mismo tiempo no se va
a mejorar la funcin. Por otro lado, y adems de evaluar la situacin de las manos, en los pacientes
con procesos reumticos activos hay que considerar otros factores que pueden condicionar la
decisin de someterlo a una intervencin quirrgica sobre la articulacin TMC, y entre los que
merecen mencin como ms determinantes, la posible asociacin de minusvalas en miembros
inferiores que obliguen a utilizar las manos para el manejo de apoyos durante la marcha y la posible
mayor afectacin de otras articulaciones que ocasione mayor incapacidad funcional y que sean
prioritarias en cuanto a su correccin se refiere.
Las articulaciones afectadas condicionan la tcnica quirrgica a realizar, plantendose las
siguientes situaciones: afectacin aislada de la articulacin TMC, afectacin de la TMC y TE y
afectacin pantrapecial. As por ejemplo y teniendo solo en cuenta las articulaciones afectadas, si
existe una afectacin aislada de la TMC podr indicarse la realizacin de una artrodesis, una
reseccin parcial del trapecio ms artroplastia de interposicin con tendn o un implante condilar,
tcnicas que no podrn utilizarse si coexiste afectacin de la TE o se trata de una alteracin
pantrapecial, siendo necesario en estos casos realizar una trapecectoma total con interposicin
tendinosa, implante protsico o interposiciones-suspensiones dinmicas.
Las deformidades asociadas tambin influencian la tcnica a emplear. La subluxacin radiodorsal
progresiva de la articulacin TMC conduce a la aducccin, tambin progresiva, del primer

metacarpiano con reduccin de la apertura comisural e hiperextensin compensadora de la

articulacin MCF. Cuando esta hiperextensin MCF es severa, con incapacidad para la flexin de la
misma o en los casos en los que existe inestabilidad lateral por rotura de ligamentos colaterales o
destruccin articular, estara indicada la artrodesis de la MCF, lo que exigira mantener la movilidad
a nivel de la TMC contraindicando una artrodesis a ese nivel.
En todas las tcnicas quirrgicas que se emplean en el tratamiento de la rizartrosis se puede utilizar
anestesia del plexo braquial, se requiere exanguinacin e isquemia del miembro superior y no
suelen precisar de estancias hospitalarias mayores de un da.
Entre las complicaciones que pueden derivarse del tratamiento quirrgico, independientemente de
la tcnica empleada, pueden citarse: lesin del nervio radial y/o de la arteria radial; neuromas;
cicatrices dolorosas, hipertrficas, etc.; infecciones de la herida quirrgica y distrofia simptico
refleja.
Tratamiento quirrgico. Tcnicas

Reseccin simple total del trapecio

Fue descrita por Gervis en 1949 (11). Es la primera tcnica que se us en el tratamiento
quirrgico de la rizartrosis y consiste en la extirpacin total del trapecio. Se trata de una
tcnica sencilla, rpida en su ejecucin, con un buen resultado en la eliminacin del dolor y
en la movilidad del pulgar a corto plazo y con morbilidad escasa en el postoperatorio
inmediato. Sin embargo, esta intervencin no asegura una disminucin duradera del dolor ya
que con el tiempo el primer metacarpiano migrar proximalmente pudiendo producirse una
artrosis metacarpoescafoidea secundaria que puede ocasionar nuevos sntomas. Como
otras desventajas hay que sealar que se produce una inestabilidad con colapso de la
columna del pulgar (acortamiento progresivo del pulgar con hiperextensin de la MCF y
flexin de la articulacin interfalngica (IF), que se traduce en una disminucin de la fuerza
de las pinzas y la empuadura.
Actualmente esta tcnica tiene muy pocas indicaciones. Solo cabra plantearse la reseccin
simple total del trapecio en pacientes con mal estado general que no precisen fuerza, se
encuentren muy incapacitados por la sintomatologa dolorosa y presenten artrosis severas
con panartrosis o en los que hayan fracasado otras tcnicas.
No debe ser utilizada en pacientes jvenes que precisen fuerza en pinzas y empuadura, ni
en pacientes con deformidades asociadas severas (como aduccin del primer
metarcarpiano), o con afectacin nica de la articulacin TMC.

Artrodesis trapeciometacarpiana
Consiste en eliminar las superficies articulares alteradas del trapecio y del primer
metacarpiano, fijndolas en posicin adecuada.
Descripcin tcnica. El abordaje se realiza por una incisin arqueada a nivel de la
articulacin TMC. Se disecan los tejidos blandos respetando la rama sensitiva del nervio
radial. El tendn del extensor pollicis longus (EPL) se rechaza dorsalmente y el del extensor
pollicis brevis (EPB) hacia palmar. Se incide la cpsula articular preservando los colgajos
capsulares, que se separan en el plano subperistico del trapecio y de la base del primer
metacarpiano. Se exponen las superficies articulares de ambos huesos y se realiza la
osteotoma de ambas superficies articulares con una sierra oscilante hasta alcanzar el plano
corticoesponjoso. La osteosntesis puede llevarse a cabo con distintos mtodos (agujas de
Kirschner cruzadas, cerclajes, tornillos de compresin, grapas, placas, bandas de tensin,
etc.) manteniendo una posicin neutra en oposicin, con 35-40 de anteposicin, 20 de
abduccin y una rotacin de forma que el plano de la ua del pulgar quede perpendicular a
la ua del segundo dedo. Tras la fijacin pueden utilizarse injertos seos, especialmente si
persisten cavidades entre las superficies seas tras la fijacin, para posteriormente proceder
al cierre de la cpsula y de la piel.
Debido a que ninguna de las tcnicas de fijacin es lo suficientemente segura como para
garantizar una fusin estable, es necesario finalizar la intervencin con la colocacin de una
frula que inmovilice la columna sea del pulgar, excepto la articulacin IF. La frula se
mantendr un periodo de tiempo variable que oscila entre las dos semanas, si se utiliza una
fijacin sea con bandas de tensin, hasta 8-12 semanas en los casos en los que se utilicen
tcnicas de fijacin ms intestables como pueden ser las agujas de Kirschner (21).
Entre las ventajas de esta tcnica destacan la estabilidad que proporciona permitiendo
pinzas y empuaduras fuertes, la mejora significativa del dolor y su dificultad tcnica media.
Sus principales desventajas son la prdida de la movilidad articular que se compensa en
parte por un mayor movimiento a nivel fundamentalmente de la articulacin MCF, la
incapacidad para aplanar la palma de la mano y la falta de destreza en los movimientos
finos, siendo estas ltimas las dos limitaciones ms constantemente referidas por los
pacientes. As mismo, la artrodesis TMC presenta una elevada morbilidad postoperatoria
achacable fundamentalmente al desarrollo de pseudoartrosis, a la necesidad en ocasiones
de mantener inmovilizaciones prolongadas y a la aparicin de artrosis peritrapecial,
especialmente a nivel de la articulacin TE.
Estara indicada la realizacin de una artrodesis en pacientes jvenes que requieran fuerza

con afectacin nica de la articulacin TMC, siempre que acepten los inconvenientes que
supone no poder aplanar la mano y una cierta falta de destreza en los movimientos finos.
No estar indicada en pacientes mayores por la necesidad de inmovilizaciones prolongadas
en muchos casos, cuando exista afectacin de la articulacin TE, alteracin pantrapecial o
hiperextensin o rigidez de la articulacin MCF, ni tampoco en pacientes con osteoporosis o
destruccin sea importante que puedan limitar la consolidacin sea (artritis reumatoide,
psoriasica, etc.).

Intervenciones sobre partes blandas

Se han propuesto bsicamente dos tipos de intervenciones en las que no se realiza ningn
tipo de reseccin sea: la descrita por Zancolli (26) en la que se realiza una tenotoma de los
tendones accesorios del APL a nivel de la primera corredera extensora dorsal del carpo y
tcnicas de reconstruccin ligamentosa del tipo de la propuesta por Eaton y Littler en 1973
(9) en la que se refuerzan los ligamentos volares y la cpsula dorsal de la articulacin TMC
con una porcin del flexor carpi radialis (FCR).
Las principales desventajas de estas tcnicas son que no evitan la progresin de los
cambios degenerativos, estando su posible indicacin muy limitada a estadios iniciales.

Artroplastias con reseccin parcial o total del trapecio

En este tipo de intervenciones se pueden incluir tres grupos: artroplastia de interposicin con
tendn, artroplastia de interposicin con endoprtesis y artroplastia de interposicinsuspensin dinmicas.
En todas ellas se reseca el trapecio parcial o totalmente y se realiza la artroplastia para
rellenar la cavidad residual. Se pretende evitar las complicaciones que se observan tras la
escisin simple del trapecio derivadas del colapso del pulgar y restaurar o preservar la
movilidad aumentando la estabilidad y la fuerza del pulgar.

Artroplastia de interposicin con tendn

Este tipo de artroplastias fueron publicadas y popularizadas por Froimson en 1970
(10). Consisten en rellenar la cavidad que persiste tras la reseccin del trapecio
utilizando tendn (8).
Descripcin tcnica. Se puede utilizar una incisin curvilnea que comience
dorsalmente cerca de la base del segundo metacarpiano, vaya al pliegue de la
mueca, a lo largo del borde radial de la misma, hasta el tubrculo del escafoides y
que se prolongue proximalmente a lo largo del recorrido del FCR. Se identifican y
protegen las ramas sensitivas del nervio radial. Se asla y preserva la arteria radial
que cruza la regin a nivel de la articulacin trapecioescafoidea para introducirse
entre los fascculos del adductor pollicis. Se separa dorsalmente el EPL y
palmarmente los tendones del EPB y APL y se incide longitudinalmente la cpsula
articular. Se identifica el trapecio y se libera de sus ligamentos dorsales. A
continuacin se llevan tendones y nervios dorsalmente y se procede a la diseccin
anterior del trapecio seccionando sus uniones ligamentosas. Una vez libre de sus
conexiones es posible la extraccin del trapecio, que habitualmente se divide en dos
o tres fragmentos para facilitar su reseccin. En los casos en los que se va a realizar
una hemitrapecectoma solo es necesario liberar de sus uniones ligamentosas el
polo distal alterado del trapecio y la base del primer metacarpiano, procediendo a la
osteotoma con sierra oscilante de ambas superficies.
A continuacin se obtiene una porcin de tendn, generalmente el palmaris longus
(PL), que se enrolla sobre si misma a manera de anchoa y que se mantiene con
unos puntos de sutura con material irreabsorbible. Este disco tendinoso se inserta en
el espacio resultante de la reseccin del trapecio (Fig. 2). Otros tendones que
pueden usarse son la mitad del FCR, el extensor propio del segundo y quinto dedo,
flexores superficiales, parte del APL, etc.

Figura 2. Esquema que muestra la anchoa tendinosa rellenando el espacio

resultante de una hemitrapecectoma.

Se procede posteriormente a la fijacin del primer metacarpiano a huesos del carpo
(trapecio si se ha realizado una hemitrapecectoma, escafoides, trapezoide, etc.) con
una aguja de Kirschner que se mantendr durante tres semanas. Finaliza la
intervencin reconstruyendo la cpsula, haciendo hemostasia tras soltar la isquemia,
cerrando la piel y realizando un vendaje suavemente compresivo. Es opcional utilizar
una frula que mantenga el pulgar en posicin funcional tres semanas y que permita
mover todos los dedos largos y la articulacin IF del pulgar.
Entre las ventajas de esta tcnica destacan los buenos resultados que se obtienen
en la eliminacin del dolor y en la restauracin y conservacin de la movilidad,
adems de ser una tcnica rpida, sencilla y con poca morbilidad postoperatoria
(Fig. 3). Su principal inconveniente, derivado de la dificultad de rellenar totalmente la
cavidad, es que la estabilidad y fuerza que proporciona son moderadas. El injerto
tendinoso sufre un proceso degenerativo transformndose en un disco aplanado de
tejido fibroso, por lo que puede producirse un acortamiento de la columna
osteoarticular del pulgar. Para evitar esta complicacin la reseccin del trapecio debe
ser lo ms conservadora posible con el objetivo de que la anchoa rellene
suficientemente la cavidad. En los casos en los que est indicada una reseccin total
del trapecio, el espacio entre el primer metacarpiano y el escafoides es muy amplio y
por tanto sera necesaria la utilizacin de gran cantidad de tendn para evitar en lo
posible las consecuencias de un colapso secundario del pulgar. En estos casos hay
que sopesar la posibilidad de utilizar tendn alognico de banco o plantearse otra
opcin quirrgica. As pues, los paciente ideales para ser tratado con esta tcnica
sern los que no requieran una fuerza excesiva para la realizacin de sus
actividades cotidianas con patologa aislada de la articulacin TMC.

Figura 3. a) Imagen clnica preoperatoria de un caso de rizartrosis con deformidad a

nivel de la articulacin trapeciometacarpiana.
b) Proyecciones anteroposterior y de perfil donde se aprecian los signos que
permiten clasificar el caso en un estadio III, sin afectacin de la articulacin TE.
c y d) Resultados postoperatorios donde se observa la desaparicin de la deformidad
y la capacidad de la paciente para abducir y aducir el pulgar, as como para realizar
pinza y oponer el primer dedo.

Artroplastia de interposicin con endoprtesis

La primera artroplastia de interposicin con endoprtesis fue realizada por Swanson
en 1965. Estas tcnicas surgen para preservar la movilidad y con el fin de
proporcionar estabilidad y evitar el colapso del pulgar que se produce tras la
reseccin simple del trapecio (22-24). Se han desarrollado prtesis que sustituyen
solo la articulacin trapeciometacarpiana (2,14) y prtesis que sustituyen la totalidad
del trapecio, siendo estas ltimas las ms ampliamente utilizadas (6,19,22,23).
Descripcin tcnica de artroplastia con endoprtesis tras trapecectoma total. Se
realiza la trapecectoma siguiendo los pasos descritos anteriormente, resecando
todos los osteofitos o irregularidades de las superficies del escafoides o trapezoide.
Posteriormente se hace la osteotoma de la base del primer metacarpiano, para
conseguir una superficie cuadrada de la misma, y se labra un canal intramedular de
forma triangular. El tamao apropiado de la prtesis se selecciona utilizando
implantes de prueba, y antes de colocar la definitiva, se prepara un refuerzo
tendinoso para el cierre posterior de la cpsula articular. Se prolonga la incisin
cutnea en el antebrazo paralela al FCR y se extrae una tira de este tendn de 7-8
cm, que se tuneliza al lugar de la trapecectoma respetando su insercin en el
segundo metacarpiano. La tira tendinosa se pasa en direccin radial, primero debajo
de la porcin residual del FCR, y despus, a travs de la cpsula palmar, del
msculo abductor pollicis brevis (APB), del APL y de la cara lateral de la cpsula
articular. A continuacin se coloca el implante que se fija al escafoides y al tendn
del FCR con Dexon 3-0, se reconstruyen las estructuras capsuloligamentosas, y la
cinta tendinosa se introduce desde el lado radial al cubital de la cpsula, suturndola
en la cara dorsal de la misma (Fig. 4). Finaliza la intervencin con la colocacin de
una fijacin del implante al tapezoide con una aguja de Kirschner, hemostasia, el
cierre de la piel, y la colocacin de una frula que inmovilice el pulgar permitiendo el
movimiento de la articulacin IF. A las 6 semanas se retira la aguja y la
inmovilizacin, y no deben autorizarse la actividades de pinza o empuadura que
requieran fuerza hasta pasado los tres primeros meses.

Figura 4. Esquema que muestra una prtesis de Swanson colocada tras

trapecectoma, con posterior reconstruccin capsular con una porcin del flexor carpi
radialis.
Esta tcnica permite obtener buenos resultados en la eliminacin del dolor,
aumentando la movilidad y la realizacin de pinzas y empuaduras fuertes y
estables. Sin embargo, presenta desventajas importantes entre las que destacan el
ser una tcnica compleja, especialmente si hay reabsorcin sea importante o
afectacin de los huesos carpianos adyacentes, y el presentar una elevada
morbilidad e incidencia de subluxaciones del implante que conllevan debilidad de la
pinza, acortamiento del pulgar y desfiguracin esttica de la mano. Como
complicaciones propias de esta tcnica a largo plazo pueden citarse como ms
frecuentes: inestabilidad del implante, deformacin y rotura de la prtesis, sinovitis
por silicona, cavitacin del metacarpiano alrededor del vstago, erosin y quistes en
el escafoides y fracturas seas. La gravedad de las complicaciones potenciales y el
desarrollo de otras tcnicas han favorecido que las indicaciones actuales del uso de
implantes en el tratamiento de la rizartrosis se hayan restringido, limitndose su
utilizacin a casos en los que existe grave destruccin articular con fusin de los
huesos contiguos del carpo, en pacientes mayores con bajas demandas funcionales.

Artroplastia de interposicin-suspensin dinmica

Surgen como alternativa a la trapecectoma total y artroplastia con endoprtesis.
Persiguen proporcionar una buena estabilidad a la columna osteoarticular del primer
dedo evitando las complicaciones de los implantes. Se basan en la realizacin de
plastias con tendones autlogos que rellenan la cavidad que resulta de la reseccin
del trapecio, conservan la movilidad y estabilizan el pulgar.
Una de las primeras tcnica de interposicin-suspensin dinmica fue descrita por
Weilby en1978 (25) y en ella se combina la interposicin del APL con la suspensin
mediante una tira del FCR. Posteriormente se han descrito muchas variantes
tcnicas utilizando el FCR (5,16), el extensor carpi radialis longus (ECRL) (15) y el
APL (13,20) .
Descripcin tcnica de interposicin-suspensin de Weilby. Las etapas quirrgicas
iniciales son similares a las descritas previamente. Una vez realizada la
trapecectoma total, se prolonga la incisin en la cara volar del antebrazo paralela al
FCR y se diseca una tira de este tendn de unos 6 cm, manteniendo su insercin
distal. Esta tira se introduce hasta la cavidad del trapecio y se pasa alrededor de APL
y de la insercin del propio FCR varias veces, fijando cada lazada con un punto de
monofilamento irreabsorbible de 3/0. El lazo formado debe quedar lo ms prximo
posible a la base del primer metacarpiano, debiendo el APL quedar imbricado en la
cavidad sin excesiva tensin (Fig. 5).

Figura 5. Esquema que muestra la artroplastia de interposicin-suspensin dinmica

descrita por Weilby y en la que se utiliza una tira del flexor carpi radialis para hacer
un lazo entre este tendn y el abductor pollicis longus que ocupa el espacio que
queda tras la realizacin de una trapecectoma total.
Finaliza la intervencin con el cierre de la cpsula, la apertura de la primera
corredera extensora, hemostasia, cierre de incisiones cutneas, vendaje compresivo
y frula de escayola que inmovilice el pulgar 3 semanas.
Como principales ventajas de esta tcnica destacan que se puede obtener una
mejora importante de la clnica dolorosa con buena movilidad y estabilidad del pulgar
con fuerza satisfactoria en pinzas y empuaduras. Las principales complicaciones
observadas son la desestabilizacin del polo distal del escafoides con
desplazamiento volar del mismo y la dificultad para encontrar la tensin adecuada
para evitar limitaciones en la aduccin del pulgar que pueden hacer necesaria
reintervenciones correctoras.

Entre las indicaciones principales de esta tcnica se encuentran la artrosis

pantrapecial y rizartrosis acompaada de hiperextensin no reductuble de la
articulacin MCF que requiera artrodesis. Es tambin til como procedimiento de
salvamento tras el fracaso de otras tcnicas.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 70. CIRUGA DE LA MANO REUMTICA

Tronco
Miembro Superior

M Jess Martnez Gonzlez. Residente 5 ao. Hospital Central de Asturias.

Julin Gonzlez Sarasa. Jefe de Servicio. Hospital Central de Asturias.
Angel Rico Aguado. Jefe de Servicio. Hospital de Getafe.

Extremidad Inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria que afecta a la sinovial fundamentalmente, y
que tiene un curso crnico con evolucin en brotes sucesivos. Debe estudiarse en un contexto
general donde la afectacin de la mano ocupa un lugar importante por las repercusiones
funcionales que ocasiona.
La mujer se afecta con ms frecuencia que el varn y, aunque puede aparecer a cualquier edad, en
la treintena y menopausia se dan el mayor nmero de casos. En cuanto a la etiologa parece que
los factores genticos y traumatismos en general, sobre todo psicoafectivos y parto, son los
responsables de la misma.
El enfoque teraputico de la poliartritis reumatoide persigue tratar la inflamacin articular, frenar la
evolucin de la enfermedad, evitar deformidades y mantener una buena funcin. Para ello se
recurre al tratamiento mdico por un lado, mediante analgsicos, antiinflamatorios y otros frmacos
que detienen el proceso como son las sales de oro, antipaldicos de sntesis, D-penicilamina e
inmunomoduladores, y por otro al tratamiento quirrgico junto con una exhaustiva terapia
rehabilitadora. Localmente a nivel articular se persigue la llamada economa articular, mediante
ortesis de reposo que mantienen la posicin funcional, y se recurre a infiltraciones con corticoides
que no deben repetirse con demasiada frecuencia por el riesgo de dao cartilaginoso. La llamada
sinoviortesis en la que se destruye el pannus sinovial por inyeccin intraarticular de sustancias
qumicas o istopos radiactivos no est exenta de complicaciones y debe manejarse con sumo
cuidado en manos expertas.
La afectacin de la mano suele comenzar como una oligoartritis distal que afecta a muecas,
articulaciones metacarpofalngicas (MC), sobre todo 2 3, o interfalngicas proximales ( IFP ).
Los signos inflamatorios siguen un ritmo nictameral clsico, con carcter simtrico. Al inicio de la
enfermedad la exploracin clnica no nos ofrece muchos datos salvo tumefaccin articular
fundamentalmente en dedos, tenosinovitis de extensores y flexores, y una escassima repercusin
general con determinaciones analticas y estudios radiogrficos normales. Tambin puede
manifestarse como una poliartritis aguda febril, descartando procesos infecciosos en este caso.

TIMING QUIRRGICO
La planificacin quirrgica de la mano reumatoide debe considerarse en cada caso, pero existen
una serie de prioridades que deben respetarse al mximo: disminuir el dolor, mejorar la funcin,
retrasar la evolucin de la enfermedad y mejorar la deformidad. Todo ello en el contexto de un
enfermedad crnica, con repercusiones sistmicas y afectacin poliarticular, cuyo estudio nos
inclinar hacia una demanda quirrgica determinada.
El factor decisivo es el alivio del dolor en un paciente que lleva varios meses a tratamiento mdico
sin mejora, ya que le supone inhabilitacin para sus tareas habituales. No as la deformidad que,
aunque estticamente suponga mayor afectacin no tendr tanta repercusin funcional. No
debemos equiparar la deformidad con la prdida de funcin, ya que en estados avanzados ciertos
grados de artrodesis espontneas no dolorosas son mejor toleradas por los pacientes que estados
incipientes con severo dolor y menor deformidad. En ocasiones una ciruga precoz puede evitar
secuelas de mayor incapacidad, como el caso de tenosinovectomas, previas al debilitamiento y
rotura tendinosa o compresin nerviosa de larga evolucin, si se trata de tendones flexores.
La ciruga de la mano debe plantearse siguiendo la regla de proximal a distal siendo la mueca la
piedra angular que deber corregirse en primer lugar para conseguir una estructura estable antes
de intervenir los dedos, que recidivarn con toda seguridad si en zonas ms proximales persiste la

deformidad.
En casos de afectacin bilateral el dilogo con el paciente nos ayudar a decidir qu mano se
interviene antes, dando prioridad en la mayora de los casos a la que se encuentra en peor estado.
Existen diferentes clasificaciones para evaluar el grado de afectacin articular segn la regin
anatmica a estudio, pero todas siguen el mismo patrn:

Estado I: sinovitis sin deformidad.

Estado II: sinovitis con deformidad reductible pasivamente.

Estado III: deformidad establecida sin cambios articulares.

Estado IV: destruccin articular.

MUECA REUMATOIDE
Anatoma
La mueca posee una serie de peculiaridades anatmicas que la hacen susceptible de sufrir
deformidades en la enfermedad reumatoide:

Numerosos huesecillos con sus articulaciones y sinoviales.

Una articulacin radiocubital inferior muy mvil, con pocos medios de sujeccin entre ambos
huesos.
Inclinacin del radio hacia delante y adentro mantenida por un sistema ligamentoso que
acta en esta direccin.

Todas estas estructuras se encuentran reforzadas por varios ligamentos: sistema radiocarpiano,
ligamento anular posterior y msculo cubital posterior impidiendo la luxacin hacia atrs, ligamentos
interseos siendo el escafolunar posterior y radioescafolunar anterior son los ms importantes, y
ligamento triangular que representa un potente medio de unin entre cbito y radio.
Adems el equilibrio entre msculos flexores extensores y cubitales-radiales supone un medio de
contencin adicional para una regin anatmica bastante inestable como se ha descrito.
Fisiopatologa de las deformidades y clnica
La enfermedad comienza afectando a la sinovial que es invadida por el pannus a travs de los tres
grandes sistemas arteriales: radial, intersea y cubital, sta ltima la ms frecuentemente afectada.
En una fase ms evolucionada los escasos medios de sujeccin entre las diferentes estructuras se
vern invadidos y debilitados, con lo que las deformidades harn su aparicin hasta llegar a una
fase final de destruccin sea.
En los estados ms iniciales de la enfermedad nicamente se observar sinovitis, tanto articulares
como peritendinosas. Las articulaciones aparecern tumefactas, dolorosas y como consecuencia de
la afectacin sinovial a nivel de las inserciones ligamentosas, acabar producindose una
distensin de los mismos.
La sinovitis tendinosa afecta a extensores y a flexores. Se aprecia la tpica sinovitis en alforjas, muy
llamativa a nivel dorsal, que puede producir ruptura tendinosa por irritacin mecnica. En la cara
volar existe el riesgo de compresin del nervio mediano, a veces de largo tiempo de evolucin, lo
que supone importantes secuelas a pesar del tratamiento quirrgico.
En estados ms avanzados, el ligamento triangular se romper. Tambin la corredera del tendn
cubital posterior, con lo que este tendn se desplaza hacia delante convirtindose en flexor y
luxndose la cabeza cubital hacia atrs.
Si se mantiene el equilibrio entre msculos radiales y cubitales, cuando ya el sistema ligamentoso
interno se encuentra debilitado, el carpo sufrir un deslizamiento cubital nicamente. Pero si se
produce un desequilibrio en detrimento del cubital posterior, la traccin de los msculos radiales
producir una inclinacin radial del carpo, deformidad caracterstica de la mueca en esta
enfermedad. La inclinacin cubital es ms rara. Asimismo los flexores y el cubital luxado hacia
delante originarn supinacin del carpo. La subluxacin anterior se explica por la afectacin del
sistema ligamentoso anterior, acccin flexora y prdida de extensin por parte del cubital posterior
luxado. Todo esto provoca una deformidad en zig-zag y una inestabilidad, sobre todo palmar, con
un semilunar flexionado y un escafoides que se horizontaliza, donde la sinovitis de la articulacin
escafolunar jugar un importante papel en esta inestabilidad. La sinovitis y los mltiples
desplazamientos seos explican el riesgo de rupturas tendinosas, extensores por el cubital luxado y
flexores por el escafoides horizontalizado, que son indicacin de tratamiento quirrgico urgente, a la
vez que se favorece la desviacin cubital de las metacarpofalngicas. El colapso del carpo por
destruccin sea tambin ser una de las causas de deformidad en cuello de cisne de los dedos,
por tanto una vez ms el tratamiento de la mueca debe ser prioritario.
La evolucin hacia artrodesis espontneas, aunque variable, suele ser favorable ( radiolunar,

intracarpiana o carporradiocarpiana ), de ah que las indicaciones quirrgicas sean raras.

Tratamiento
En estados iniciales de sinovitis estn indicadas las sinovectomas precoces, tanto dorsales como
palmares, prolongndose estas ltimas hacia el canal del carpo con apertura de dicho canal para
obviar el compromiso del nervio mediano. A nivel de la articulacin radiocubital inferior las
sinovectomas nunca son aisladas sino que se asocian a procesos de estabilizacin articular
mediante reseccin de la cabeza cubital, con o sin implante, realineacin con dorsalizacin del
msculo cubital posterior mantenido en esta posicin con el ligamento anular dorsal que, a su vez,
se sita por debajo de los tendones extensores para separarlos de las articulaciones y evitar su
rotura ( Figs. 1 y 2 ). La sinovectoma en el carpo tambin se acompaa de estabilizacin mediante
agujas o bien artrodesis radiolunar en caso de deslizamiento cubital importante. Se puede reforzar
el lado cubital en caso de inclinacin radial severa a travs de transferencias tendinosas del primer
radial sobre el msculo cubital posterior. Otro gesto que atena el dolor en casos severos y
avanzados es la reseccin del nervio interseo posterior a nivel de la mueca.
Si las destrucciones articulares son muy invalidantes debe recurrirse a artrodesis ( Mannerfelt ) o
artroplastias metlicas o con implante de Swanson. Las artrodesis se harn rectas y no en flexin
dorsal, excepto casos de afectacin bilateral en los que una mueca se fijar en ligera flexin.

Figs. 1 y 2: El ligamento anular dorsal del carpo se coloca por debajo de los tendones extensores
para protegerlos de posibles resaltes seos y envuelve a su vez al cubital posterior dorsalizndolo y
evitando su luxacin.

ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS
Anatoma y fisiopatologa
La deformidad tpica de esta articulacin es la desviacin cubital con subluxacin anterior. La propia
anatoma articular acenta esta tendencia fisiolgica a la desviacin cubital:

Asimetra de los cndilos metacarpianos: el cartlago se extiende ms por el lado cubital.

Asimetra de los ligamentos laterales: el externo es ms largo que el interno, por lo que la
traccin ser mayor en el lado cubital.
Musculatura intrnseca: los interseos ejercen su accin estabilizadora en extensin, en

flexin su papel disminuye en favor de la cintilla dorsal. Los lumbricales nicamente se

oponen a la supinacin. El que s juega un papel muy importante de traccin en sentido
cubital es el abductor del 5 dedo.

Musculatura extrnseca: Los extensores convergen hacia la base del 4 MC y se mantienen

en el eje del dedo a travs de su insercin en la 1 falange. La fuerza resultante de los
flexores se orienta hacia el lado cubital tambin, aunque la insercin de la polea en la
cabeza del MC los mantiene en el eje del dedo.
En el movimiento de agarre la direccin de las fuerzas del pulgar y del resto de la mano se
orientan hacia el lado cubital.

Todos estos factores se vern precipitados por la evolucin de la enfermedad, ya que la invasin
por el pannus sinovial provocar una distensin capsular con destruccin ligamentosa y erosiones
subcondrales; as las inserciones que mantenan a los extensores y flexores en el eje del dedo se
rompen y se produce la inclinacin cubital al no haber nada que los retenga, con luxacin en las
depresiones intermetacarpianas de los extensores.
La inclinacin radial del carpo da lugar a las manos en zig-zag, con inclinacin cubital de las MC.
No todos los autores coinciden en afirmar la contractura de los interseos cubitales, pero s le
conceden un papel importante a la retraccin del abductor del 5 dedo como factor agravante de la
desviacin cubital. Conjuntamente la falange se luxa hacia delante y secundariamente se produce
retraccin capsular que a largo plazo har irreductible la luxacin.
Clnica
Evoluciona en tres estados:

Estado I: sinovitis con desviacin cubital nicamente en flexin, contrarrestada por los
intrnsecos en extensin.
Estado II: desviacin cubital avanzada en extensin y flexin, con subluxacin anterior pero
ausencia de lesiones osteoarticulares ( Figs. 3 y 4 ).
Estado III: desviacin cubital avanzada, fijada con destruccin articular.

Figs. 3 y 4: Desviacin cubital de las articulaciones MC con subluxacin anterior. Marcada sinovitis.

Tratamiento
Siempre la mueca deber tratarse en primer lugar. En las MC en estados iniciales se realizarn

sinovectomas precoces, aunque este gesto aislado proporciona escasos resultados. Algunos
practican sinoviortesis qumicas o con istopos radiactivos que, adems de pobres resultados
evolucionan al desastre en manos inexpertas.
Casi siempre es necesario asociar tcnicas de reequilibrio cpsuloligamentoso actuando sobre
tendones extensores e intrnsecos adems de cpsula y ligamentos.
En estados muy avanzados la artroplastia es la indicacin, ya que en esta articulacin as como en
la trapeciometacarpiana la artrodesis no se contempla por el dficit funcional que supone.
Centrndonos en las tcnicas de reequilibrio existen numerosos procedimientos que contribuyen a
reforzar el lado radial y relajar el cubital:

Reinsercin o acortamiento del ligamento colateral radial.

Reforzamiento del ligamento colateral radial a partir del extensor.

Reinsercin del extensor en la falange proximal.

Transferencia del extensor propio del ndice.

Plastia de la lengeta anastomtica intertendinosa

Seccin de los intrnsecos cubitales.

Transferencia de los intrnsecos.

Tenotoma del abductor del 5 dedo.

Las tcnicas que aparecen subrayadas estn ampliamente aceptadas, en el resto existe
discrepancia de opinin. Se emplean conjuntamente varias de ellas.
En cuanto a las artroplastias son el ltimo escaln y conllevan la asociacin de las tcnicas
anteriores para conseguir buenos resultados. Pueden ser:

no protsicas ( sinovectoma, reseccin de la cabeza del MC e interposicin de partes

blandas )
protsicas: con implante ( Swanson ), que se mantienen en su posicin por encapsulacin
fibrosa, o articuladas, ms modernas.

DEFORMIDADES EN DEDOS
Clasificacin y fisiopatologa
Los dedos, al igual que el resto de regiones anatmicas, poseen estructuras de contencin y
estabilizacin: ligamentos laterales, placa volar y tendones extensores y flexores. A nivel lateral
existen sistemas adicionales: sistema oblicuo de los intrnsecos en la metacarpofalngica y
ligamento retinacular y bandeletas laterales en la interfalngica proximal.
La sinovitis articular provocar tumefaccin con rigideces, erosiones subcondrales y destruccin de
las inserciones ligamentosas. La zona dorsal ser la ms precozmente afectada. Esta sinovitis
tambin se extender a los tendones, con la aparicin de ndulos intratendinosos que impiden su
deslizamiento por las poleas ( dedo en resorte ). Poco a poco destruir vainas e inserciones
tendinosas provocando las deformidades caractersticas: cuello de cisne, boutonnire y dedo en
martillo.

Dedo en cuello de cisne: Se caracteriza por la hiperextensin de la IFP y la flexin de la

IFD. Estn descritos varios tipos en base al grado de reductibilidad:

Tipo I: IFP flexible en todas las posiciones. El origen puede ser la ruptura de la
insercin del extensor terminal por sinovitis, con flexin de la IFD y secundariamente
extensin de la IFP. Pero es posible que sea en la IFP donde se origine por ruptura
del flexor superficial, con hiperextensin de esta articulacin y flexin secundaria de
la IFD. En cualquier caso las deformidades son reductibles.
Tipo II: Flexin IFP limitada en ciertas posiciones. La MC y la musculatura intrnseca
estn implicados en la deformidad. Si la MC est extendida o desviada radialmente
la flexin de IFP se limita.
Tipo III: Flexin de IFP limitada en todas las posiciones.
Tipo IV: Rigidez IFP con cambios seos radiogrficos. Evidencia de lesiones
intraarticulares.

Deformidad en Boutonnire: La causa principal es la rotura de la insercin de la bandeleta

media del extensor a nivel de la falange media por sinovitis. Esto provoca la flexin de la IFP
con un desplazamiento lateral de las bandeletas laterales del extensor. stas y el ligamento
retinacular hiperextienden la IFD. En estados avanzados, debido a la retraccin de la placa

volar y del ligamento retinacular, se pasar a un estado de irreductibilidad, con

hiperextensin marcada de la MC. Se diferencian tres estados: leve, moderado y severo,
donde la reductibilidad de la IFP ya no es posible. Esta deformidad es menos incapacitante
que la de cuello de cisne porque permite el movimiento de agarre durante mucho tiempo.

Dedo en martillo: Flexin de la IFD provocada por la rotura subcutnea del tendn extensor
en su insercin en la falange distal. Evoluciona a irreductible por retraccin de la placa
palmar. Puede ocasionar secundariamente un cuello de cisne por hiperextensin de la IFP.

Tratamiento de las deformidades

Cuello de cisne:

Tipo I: Se propone artrodesis en la IFD y reparacin del flexor superficial mediante

tenodesis. Tambin Littler describe su tcnica de reconstruccin del ligamento
retinacular que restringe la hiperextensin de la IFP.
Tipo II: Se combinan los procedimientos anteriores con la tenotoma de intrnsecos a
nivel de MC.
Tipo III: La tenosinovitis de los flexores origina rigidez en la IFP que puede mejorar
con tenolisis y tenosinovectomas como procedimiento asociado a los anteriores.
Tipo IV: Las alternativas son la artrodesis o artroplastia de la IFP. Se prefiere la
artroplastia para mantener cierto grado de movilidad, aunque en esta articulacin la
artrodesis no es tan limitante como en la MC o TMC. Las partes blandas marcarn la
pauta, ya que si no disponemos de medios de sujeccin articular una prtesis
articulada sufrir luxacin con relativa facilidad, al igual que un implante de Swanson
aunque ste se mantenga en su posicin por encapsulacin fibrosa.

Boutonnire: Los estados precoces y moderados requieren reparacin del aparato

extensor mediante reinsercin de la bandeleta central ( aprovechando pequeos restos
fibrosos en la falange media antes que recurruir a plastias tendinosas que presentan mala
evolucin), dorsalizacin de las bandeletas laterales que suelen presentar cierto grado de
elongacin y tendencia a la luxacin de nuevo, por lo que es conveniente aproximar las dos
bandas a nivel del tringulo de Stack, y artrodesis temporal de la IFP en extensin mediante
agujas de Kirschner.
Cuando la enfermedad presenta estados ms evolucionados se valorar la artrodesis o
artroplastias, en funcin de la movilidad, conservada o no, en las articulaciones vecinas
valorando cada caso individualmente, y teniendo en cuenta la integridad o destruccin de
partes blandas. Si es posible se dar prioridad a la artroplastia en 4 y 5 dedos, ms
mviles, para facilitar un buen agarre.

Dedo en martillo: La alternativa que se contempla es la artrodesis de la IFD.

DEFORMIDADES DEL PULGAR

Clasificacin (Nalebuff)

Tipo I: Pulgar en Boutonnire o en Z: Es el ms frecuente. Se caracteriza por la flexin de

la MC y la hiperextensin IF. La proliferacin de la sinovitis dorsal acaba destruyendo la
insercin del extensor corto del pulgar, responsable de la flexin de la MC. El extensor largo
se luxa hacia volar y cubital y junto a los intrnsecos es el responsable de la hiperextensin
de la IF. La prdida de soporte dorsal agrava la subluxacin hacia delante de la MC.
Si se trata de estados precoces se practicarn sinovectomas y realineacin del extensor
largo del pulgar. En un segundo estado, cuando todava la IF es corregible pasivamente, se
recomienda artrodesis de la MC si presenta cambios importantes de destruccin y las
articulaciones vecinas mantienen cierto grado de movilidad, en caso contrario debe
plantearse una artroplastia con realineacin del extensor. Si la deformidad est fijada sin
posibilidad de reduccin pasiva la mejor indicacin es la artrodesis IF y artroplastia MC. Sin
embargo, los cambios destructivos son tan importantes en ocasiones que slo cabe la
posibilidad de una doble artrodesis IF y MC que estabilicen el pulgar.

Tipo III: Deformidad en cuello de cisne o pulgar adductus: La segunda en frecuencia. En

este caso se presenta la MC en hiperextensin con flexin de IF y adduccin del 1 MC. La
alteracin surge en la TMC donde la distensin capsular y erosin de la superficie articular
provoca subluxacin de la misma. La adduccin se fija rpidamente y, aunque hay
discrepancia de opiniones parece que se debe a una retraccin de la fascia ms que a la de
la propia musculatura.
El tratamiento va dirigido a corregir la TMC mediante artroplastias y evitando las artrodesis,
puesto que la movilidad del pulgar depende en gran medida de esta articulacin. Las

artroplastias pueden ser con implante, con mal resultado a largo plazo porque tienden a
luxarse, o realizando tcnicas de suspensin-interposicin con partes blandas tras
trapecectomas, que permiten eliminar el dolor, mantener la longitud de la columna del
pulgar y conservar cierto movimiento.
La hiperextensin de la MC deber ser corregida por una capsulodesis anterior o artrodesis,
y puede ser necesario liberar la primera comisura abordando la fascia del adductor.

Tipo IV: Poco frecuente. Se caracteriza por una desviacin radial de la MC con una
adduccin secundaria del metacarpiano. La causa se encuentra en la destruccin del
ligamento colateral cubital de la MC por sinovitis. No existe alteracin primaria en la TMC.
El tratamiento va enfocado a restaurar la MC ( artrodesis o artroplastia ) y el ligamento
colateral, as como a liberar la primera comisura.
Tipo II y V: Muy poco frecuentes.

Todas las deformidades anteriores pueden verse complicadas con inestabilidades y lateralizaciones
de la columna del pulgar, producidas por el debilitamiento de los sistemas cpsuloligamentosos
internos de la MC e IF, que se agravan por la repeticin de los movimientos de agarre.

PROBLEMAS ASOCIADOS: SINOVITIS Y RUPTURAS TENDINOSAS

La artriris reumatoide se caracteriza por una proliferacin sinovial, articular y tendinosa, como ya se
ha comentado. La sinovitis articular es responsable de las deformidades descritas en captulos
anteriores. Por el contrario, la sinovitis tendinosa se presenta fundamentalmente en: cara dorsal y
volar de mueca y aspecto volar digital. Esta tenosinovitis causa dolor, disfuncin tendinosa y en
ltima instancia ruptura del tendn por invasin y desestructuracin del mismo. Por esta razn las
sinovectomas precoces cobran aqu gran importancia.
La tenosinovitis de extensores se presenta como una proliferacin en alforjas, muy llamativa, que
puede ser el primer sntoma de la enfermedad. Puede afectar a varios compartimentos de los seis
existentes, es raro que se presente aisladamente y suele ser dolorosa. La sinovectoma debe
practicarse antes de que la hipertrofia sinovial invada el tendn y lo debilite ocasionando su ruptura.
Por el contrario una buena limpieza del tendn evitar su ruptura con mucha probabilidad. Se
considera que 6 meses de tratamiento mdico sin respuesta son indicacin quirrgica. Estas
sinovectomas siempre se asocian a otros procesos quirrgicos en la mueca.
La sinovitis de los flexores no siempre es tan llamativa como en la zona dorsal y la compresin del
nervio mediano en el tnel carpiano es el primer sntoma en muchas ocasiones. Debe practicarse la
sinovectoma de cada tendn, en un trayecto amplio, prolongndose hacia el tnel del carpo, con
apertura del mismo y con gran cuidado de preservar todos los ejes vasculares y nerviosos, muy
distorsionados en su anatoma en estos casos. Posteriormente debe revisarse el suelo del tnel en
busca de resaltes seos, sobre todo del escafoides, que pudieran ocasionar la ruptura tendinosa, y
proceder a su reseccin.
Tambin en el canal digital debe realizarse tenosinovectoma de los flexores para evitar
adherencias y rigidez del dgito, preservando las poleas. Una excepcin sera la polea A1, que
cumple criterios de apertura en el llamado dedo en resorte caracterizado por el bloqueo del tendn
a su paso por la polea debido al desarrollo de ndulos en el propio tendn, que deben buscarse y
resecarse ( Fig. 5 ).

Fig. 5. Importante sinovitis en tendn flexor en el canal digital con poleas preservadas.
Las rupturas tendinosas pueden producirse por la propia invasin sinovial que los debilite, o bien
por resaltes seos que provoquen el mismo efecto.
Las rupturas de los extensores en la mueca es posible tratarlas mediante sutura trmino-terminal

con muy buenos resultados. Si esto no es posible, se recurre a la anastomosis del mun distal con
los tendones vecinos, respetando los extensores propios del 2 y 5 dedo, si es posible, para
conservar su autonoma. Otra posibilidad es el injerto tendinoso autlogo o de banco para la
reparacin. En el caso del extensor largo del pulgar, roto habitualmente a nivel del tubrculo de
Lister en la mueca, existe la posibilidad de realizar la transferencia del extensor propio del ndice al
mun distal del ELP, con excelentes resultados.Todos estos procedimientos deben asociarse con
tcnicas complementarias de proteccin y eliminacin de resaltes seos en la mueca.
Las rupturas de los tendones flexores son ms complejas y requieren varios tiempos en ocasiones.
Si se trata del flexor profundo a nivel de palma o mueca la anastomosis con los vecinos o el injerto
corto pueden ser tiles. Si por el contrario la rotura ocurre en su insercin en la falange distal o en el
canal digital, se puede optar por la artrodesis de la IFD, o la reconstruccin en un tiempo o dos
( depende de si existe vaina digital o debe neoformarse previamente con una varilla de Silastic ) con
el superficial intacto, un injerto autlogo o de banco. Cuando mbos superficial y profundo se
encuentran seccionados debe darse prioridad al profundo, mediante anastomosis con los vecinos,
transferencias tendinosas o injertos, dependiendo del nivel de lesin en cada caso. Cuando se trata
del flexor largo propio del pulgar y se opta por una transferencia suele usarse el flexor superficial del
cuarto dedo. Frecuentemente se rompe por la friccin del escafoides al paso del tendn por el canal
del carpo.

ORTESIS Y REHABILITACION DE LA MANO REUMATICA

Las ortesis ocupan un lugar muy importante en el tratamiento de las deformidades, tanto para
prevenir su aparicin como para proteger la mano en el postoperatorio. Pueden ser de reposo:
usadas en los brotes o como descanso nocturno, inmovilizando la mano en postura funcional para
evitar posturas viciosas.
Funcionales, que permiten usar la mano impidiendo la aparicin de deformidades y mejorando su
funcin. Las hay estticas y dinmicas.
Correctoras: corrigen determinadas deformidades.
Postquirrgicas: suelen ser dinmicas.
La rehabilitacin postoperatoria es esencial para conseguir buenos resultados. Requiere estrecha
colaboracin entre cirujano, paciente y rehabilitador.

BIBLIOGRAFIA
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2. Allieu Y, Brahin B et al. The surgical treatment of the Rheumatoid wrist. Current
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Edit Churchill Livingstone, 1999. Pag 1651-11739.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 71. PATOLOGA DEL CARPO

Tronco
Miembro Superior

Jaime Manuel Rosado Diago. Prctica privada. Clnica Nuestra Seora de Amrica (Madrid).
Purificacin Holgun Holgado. Jefe de Seccin. Hospital de Getafe.
Angel Rico Aguado. Jefe de Servicio. Hospital de Getafe.

Extremidad Inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
El carpo constituye una de las unidades funcionales ms complejas dentro de la estructura sea
corporal. Su funcin est ntimamente unida a las articulaciones radiocubital proximal y distal, y no es
posible adquirir una visin de conjunto sin considerar la patologa que pueda estar asociada al radio y
al cbito. En este captulo se pretende dar una visin global del carpo, remitiendo al lector a tratados
que profundizan extensamente en cada uno de los apartados para descripciones ms detalladas.

ANATOMA
Anatoma sea
El carpo est formado por 8 huesos en dos hileras, que forman una pronunciada concavidad palmar
denominada arco transverso carpiano. El ligamento transverso anterior del carpo transforma este arco
en el llamado tnel carpiano, va de paso de los tendones flexores y del nervio mediano del antebrazo
a la mano.

Hilera proximal:
Est formada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Estos huesos gozan de un
grado importante de movilidad individual, si exceptuamos al pisiforme, que articulado
exclusivamente con la cara palmar del piramidal, se comporta como un sesamoideo
enfundado en el tendn del flexor carpis ulnaris (FCU).
Anatmicamente el escafoides (os scaphoideum) es un hueso con forma de barquilla (os
navicular) que se suele dividir en tres partes: (1) el cuerpo, que se articula proximalmente con
el radio y medialmente con el semilunar y el grande; (2) la zona media o cuello, y (3) la
extremidad distal que se articula con el trapecio y el trapezoide y en la que existe, en su cara
externa, una prominencia conocida como el tubrculo del escafoides, en la que se insertan
potentes ligamentos.
El escafoides recibe aproximadamente un 20% del total de su vascularizacin a travs del
tubrculo y el 80% restante a travs de la regin dorsal, con entrada por el cuello. Por tanto, el
polo proximal del escafoides no recibe vascularizacin directa, a lo que se atribuye la
frecuente observacin de necrosis avasculares de dicho polo en fracturas a nivel del cuello o
ms proximales.
El semilunar (os lunatum), llamado as por su forma, tiene 4 carillas articulares que suponen el
80% de su superficie: proximal para el radio, medial para el piramidal y lateral para el
escafoides. La carilla restante, la distal, configura junto con la correspondiente del escafoides
una concavidad que aloja la cabeza del hueso grande, conformando una articulacin cndiloglenoidea muy mvil. La forma del semilunar puede variar de acuerdo con la morfologa del
complejo articular radiocubital distal: en los casos de cbito corto (minusvariante o variante
cubital negativa) es frecuente una morfologa triangular del semilunar, que a su vez se ha
relacionado con una mayor incidencia de osteomalacia del semilunar (enfermedad de
Kienbck).
El piramidal (os triquetrum) tiene forma de pirmide truncada y forma parte del complejo
articular radiocubital distal presentando una superficie articular proximal destinada al
fibrocartlago triangular. En el lado externo se articula con el semilunar, distalmente con el
ganchoso y en su cara palmar con el pisiforme. La cara dorsal y parte de la cara palmar del
piramidal son rugosas y reciben la insercin de potentes ligamentos, importantes para la

estabilidad del carpo.

El pisiforme (os pisiforme) est incluido en el tendn del FCU y solamente se articula con la
faceta articular palmar del piramidal, y aunque esta articulacin es mvil, el pisiforme se
encuentra firmemente anclado al recibir inserciones de potentes ligamentos entre los que se
encuentra el ligamento anterior transverso del carpo.

Hilera distal:
Trapecio (os trapezium). Es un hueso clave en la fisiologa de la mano. Forma parte de la
columna externa del carpo y de la columna sea del pulgar. Su articulacin distal con el primer
metacarpiano es muy mvil, siendo posible movimientos en dos ejes perpendiculares entre s,
por lo que se ha comparado con una silla de montar. Esta configuracin de la articulacin
trapeciometacarpiana es la que bsicamente permite el movimiento de oposicin del pulgar
que caracteriza a la especie humana. Tambin el trapecio se articula mediante carillas
internas con el segundo metacarpiano y con el trapezoide. Proximalmente se articula con el
escafoides, presentando esta ltima articulacin un grado importante de movilidad. Las
superficies no articulares del trapecio son puntos de insercin muscular o ligamentosa.
Trapezoide (os trapezoideum). Forma parte de la columna externa del carpo. Representa el
soporte del segundo metacarpiano, conformando una segunda articulacin
carpometacarpiana muy poco mvil. En su porcin proximal se apoya directamente sobre el
polo distal del escafoides.
Grande (os capitatum). Es el mayor de los huesos del carpo y constituye junto con el
semilunar la columna central del carpo. Su extremidad proximal, la cabeza, es en realidad un
cndilo encajado en la concavidad que configuran el escafoides, semilunar y porcin ms
proximal del ganchoso. Desde el punto de vista funcional es importante reconocer como una
unidad funcional al grande, escafoides y semilunar, ya que la disociacin articular de estos
huesos provoca siempre desequilibrios compensatorios. As, en la distasis escafolunar, la
cabeza del grande asciende y se introduce entre ambos huesos, disminuyendo la altura de la
columna central, lo que a su vez desequilibra el arco metacarpiano.
A nivel distal, el hueso grande se articula con el segundo, tercer y cuarto metacarpianos,
conformando articulaciones de escasa movilidad.
Tambin el hueso grande en su porcin central y especialmente en la cara palmar sirve de
punto de anclaje de ligamentos intrnsecos y extrnsecos de la mueca.
Ganchoso (os hamatum). Tiene forma de pirmide de base distal. Forma parte de la columna
cubital del carpo y parece que en torno a l se efectan los movimientos rotatorios de la
mueca. Las carillas articulares ocupan prcticamente toda la circunferencia del hueso y en
su cara palmar se localiza una apfisis encorvada hacia el lado radial llamada gancho o
apfisis unciforme. Esta estructura caracteriza al hueso ganchoso y constituye la pared cubital
del canal carpiano, insertndose en ella la mayor parte de las fibras del ligamento transverso
anterior del carpo.

Anatoma de los ligamentos

El carpo representa un macizo osteoarticular maleable con una estructura funcional compleja de gran
movilidad. Los ligamentos que lo estabilizan son difciles de sistematizar siendo la nomenclatura
confusa: se utilizan diferentes denominaciones para los mismos ligamentos o nombres similares para
ligamentos diferentes. Testud en un trabajo clsico simplifica el tema al describir nicamente un
ligamento anterior, uno posterior y dos laterales. En realidad todo el carpo est rodeado por el
sistema ligamentoso que dividiremos a efectos prcticos en: ligamentos extrnsecos (con origen en
los huesos del antebrazo e insercin en los huesos del carpo) e intrnsecos (con origen e insercin en
los huesos carpianos).

Ligamentos extrnsecos:
Los ms importantes y potentes son los de la cara anterior, que pueden a su vez dividirse en
radiocarpianos y cubitocarpianos.

Ligamentos radiocarpianos. Tienen su origen en la cara anterior del radio y reciben el

nombre de sus inserciones distales.

Radio-escafo-grande (tambin denominado deltoideo, o en v o arcuato). Se

origina en la estiloides radial y en borde distal del radio y se inserta en la
tuberosidad del escafoides y en la cabeza del grande. (Fig. 1. (1))
Radio-semilunar-piramidal. Se origina en el reborde distal del radio y se dirige
hacia el semilunar pasando, sin anclajes, por el polo proximal del semilunar.
(Fig. 1. (2))
Entre los ligamentos anteriores, entre semilunar y grande, queda un rea
conocida como espacio de Poirier. Este espacio representa una zona de dbil
proteccin ligamentosa a nivel del semilunar, especialmente en posicin de
dorsiflexin forzada.
Radio-escafo-semilunar (tambin denominado ligamento de Testud). Se origina

en un pequeo tubrculo de radio y se inserta en el escafoides y en el

semilunar. Soporta una importante red vascular y neural a la que se ha
adjudicado la vascularizacin anterior del semilunar. (Fig. 1. (3))

Ligamentos cubitocarpianos.

Radio-semilunar. Se origina en al rea de la fosa semilunar del reborde distal

del radio y se inserta en el semilunar. Se interdigita con el cubito-semilunar y
con el radio-semilunar-piramidal, y se piensa que es uno de los principales
estabilizadores del semilunar. (Fig. 1. (4))
Cubito-semilunar (ulnolunate, ulnocarpal). Sus fibras se interdigitan con las del
ligamento radiosemilunar, siendo difcil distinguirlos salvo por sus orgenes. El
cbitosemilunar se origina en la cara anterior del fibrocartlago triangular. (Fig.
1. (5))
Cubito-piramidal (ulnotriquetal, ulnocarpal). Este ligamento se integra en el
complejo de la articulacin radiocubital distal que guarda relacin estrecha con
el fibrocartlago triangular. (Fig. 1. (6))
Cubito-grande (ulnocapitate, arcuato o deltoideo). Se origina en el fibrocartlago
triangular y en la apfisis estiloides del cbito y se inserta en el hueso grande.
(Fig. 1. (7))

Ligamentos laterales. Son cortos y muy potentes.

Externo (ligamento radioescafoideo o ligamento colateral radial). Es un haz
ligamentoso muy desarrollado que une la estiloides radial con el tubrculo del
escafoides. (Fig. 1. (8))
Interno (ligamento colateral cubital). Formado por dos fascculos que desde la apfisis
estiloides del cubito se insertan en el piramidal y pisiforme. (Fig. 1. (9))

La superficie articular del radio es un plano inclinado hacia el lado cubital. El escafoides y el
semilunar tienen tendencia a desplazarse hacia dentro (traslacin cubital). Por este motivo, la
estabilizacin ligamentosa del lado radial del carpo es ms potente que la cubital. De la misma
manera, la estabilizacin palmar est mucho ms desarrollada que el sistema ligamentoso
dorsal, siendo el ligamento extrnseco dorsal ms identificable el ligamento radiopiramidal
(radiocarpal dorsal, radiolunopiramidal) que se origina radial al tubrculo de Lister y se inserta
en el cuerno posterior del semilunar y en el piramidal. (Fig. 2.)
A efectos prcticos esta disposicin ligamentosa tiene como consecuencia una menor
morbilidad de los abordajes quirrgicos dorsales, con menor incidencia de inestabilidades
posteriores.

Ligamentos intrnsecos:
El ms potente tiene forma de V, con vrtice distal, y une el hueso grande con el escafoides
y el piramidal, conocindose por su forma con el nombre de ligamento deltoideo o arcuato.
Asimismo, los huesos de cada hilera del carpo estn unidos entre s por ligamentos
interseos, siendo los ms destacados de la hilera proximal el escafolunar y el lunopiramidal
(Fig. 1). La hilera distal tambin est firmemente unida entre s por estos ligamentos
interseos, constituyendo una unidad funcional de escasa movilidad.
En la regin dorsal los ligamentos intrnsecos son de escasa entidad anatmica y funcional
por lo que no son objeto de descripcin especfica. Tan solo mencionar el ligamento
intercarpiano dorsal que se extiende desde el piramidal al escafoides, pudiendo algunas fibras
alcanzar trapecio y trapezoide. (Fig. 2)

Figura 1. Representacin esquemtica de los ligamentos carpianos extrnsecos anteriores y laterales

en negro. Radiocarpianos: (1) radio-escafo-grande; (2) radio-semilunar-piramidal; (3) radio-escafosemilunar y (4) radio-semilunar. Cubitocarpianos: (5) cbito-semilunar; (6) cbito-piramidal y (7)
cubito-grande. Laterales: (8) colateral radial y (9) colateral cubital.
En rojo, representacin esquemtica de los ligamentos volares intrnsecos. (1) escafolunar; (2)
lunopiramidal y (3) ligamento en V.
Figura 2. En negro, representacin esquemtica del ligamento extrnseco radiopiramidal dorsal (1).
En rojo el ligamento intrnseco dorsal intercarpiano (1).

BIOMECNICA DEL CARPO

La articulacin de la mueca presenta bsicamente dos componentes mviles: articulacin
radiocarpiana y articulacin mediocarpiana. La combinacin de movimientos en ambas articulaciones
proporciona posibilidad de movilidad en los planos sagital (flexo-extensin) y frontal (abduccinaduccin), permitiendo tambin movimientos de rotacin. Estos movimientos de la mueca son
producto de la accin de tendones especficos que se insertan en los metacarpianos, o bien del
efecto indirecto o secundario de msculos extrnsecos de los dedos (flexores-extensores). Aun as, y
pese a no tener inserciones tendinosas y movilizarse de forma indirecta como segmento intercalado,
los huesos de la primera hilera del carpo gozan de un grado importante de movimiento.
Hoy en da, existe unanimidad en admitir con respecto a las articulaciones radio y mediocarpianas
que:

En el movimiento de flexin dorsal (extensin) existe una mayor participacin mediocarpiana

(escafo-luno-grande), mientras que en la flexin palmar (flexin) es mayor el movimiento a
nivel de la articulacin radiocarpiana.
La inclinacin radial (abduccin) se realiza fundamentalmente en la articulacin
mediocarpiana, mientras que la cubital (aduccin) lo hace en la radiocarpiana. Esta movilidad
lateral conlleva a su vez un componente de rotacin conjunta de la hilera proximal que
provoca angulacin palmar durante la desviacin radial y angulacin dorsal durante la
desviacin cubital (20-25). Por otro lado, el grado de movilidad depende tambin del grado de
rotacin del antebrazo, y as, el grado de aduccin es superior al de la abduccin en cualquier
posicin, siendo ambos movimientos de mayor amplitud con la mano en supinacin.

Otro aspecto interesante es el comportamiento desde el punto de vista funcional de los elementos
seos de las hileras proximal y distal, que forman durante el movimiento y por la diferente longitud de
los componentes seos, columnas carpianas. Existen diferentes teoras, que coinciden en que: la
columna externa carpiana est constituida por el escafoides, siendo la que presenta mayor movilidad;
la columna central est formada por el semilunar, el grande y el ganchoso, siendo muy mvil en su
porcin proximal (flexo-extensin) y de escasa movilidad distal, y por ltimo, la columna interna
formada por el piramidal, que sera la columna rotatoria en el eje de prono-supinacin.
Todos estos aspectos condicionan una cinemtica compleja con problemas de estabilizacin.
Cualquier cambio anmalo de posicin de un elemento articular conlleva una actitud compensatoria
del hueso prximo. Esto concierne especialmente a la unidad articular escafoides-semilunar-grande.
Los trabajos de Lindscheid y Taleinisk profundizaron en el estudio de las inestabilidades carpianas
poniendo de moda las denominaciones de DISI (dorsiflexed intercalated segment) y VISI (volarflexed
intercalated segment). El hueso central de la hilera proximal, el semilunar, se comporta como el
hueso intercalado de una cadena de tres elementos, que bascula en uno u otro sentido de acuerdo
con el equilibrio de fuerzas tendinosas. Es un fenmeno conocido, descrito en su da por Landsmeer,
para estudiar la deformacin en zig-zag del dedo. Toda inclinacin o angulacin del hueso intercalado
exige una contrainclinacin de los elementos distales de la cadena en zig-zag o en concertina. Si el
hueso intercalado (semilunar) se flexiona, la porcin distal de la cadena (hueso grande) se
hiperextiende o a la inversa. Por otro lado, el escafoides es el que debe mantener la altura de la
columna externa, y si la columna central se acorta por cualquier motivo (chalacia del semilunar), la
columna externa es obligada a reducir su altura mediante rotacin (flexin palmar o verticalizacin del
escafoides). Lo mismo ocurre si primariamente se acorta la columna externa (fractura del escafoides):
la columna central se colapsa mediante dorsiflexin del semilunar.
En los ltimos aos ha existido un gran inters por el conocimiento de las llamadas inestabilidades
del carpo, siendo este un trmino genrico que incluye toda gama de situaciones, tanto de origen
traumtico como simplemente constitucional (laxitud articular). Las expectativas que gener el
tratamiento quirrgico de tales inestabilidades fueron muchas, pero el tiempo ha depurado las
indicaciones. En realidad muchas de estas situaciones son casos lmites de la normalidad fisiolgica,
demostrables en estudios radiogrficos dinmicos o presumidos en el examen clnico. En la
actualidad, y pasado el momento de entusiasmo por los nuevos conceptos, nos encontramos en una
etapa de autocrtica en la que el cirujano de mueca establece las indicaciones y contraindicaciones
de la ciruga con un mayor grado de rigor.

TCNICAS DE IMAGEN
Radiografas
Persisten como el mtodo de rutina inicial, y muchas veces como la nica tcnica de imagen
necesaria en el diagnstico de la patologa de la mueca.
La descripcin de las principales caractersticas y parmetros de normalidad es esencial para
diferenciar una radiografa normal de una patolgica. Las magnitudes y proporciones son importantes
en la evaluacin de las radiografas, debiendo ser las proyecciones normalizadas para permitir la
reproduccin de las imgenes. Todas las proyecciones deben incluir varios centmetros del
metacarpo y radio y la articulacin radiocubital entera, permitiendo valorar el ngulo de la mueca
formado por el eje del tercer metacarpiano y el radio.

Proyecciones:

Posteroanterior (Palmer) (PA). Es una de las proyecciones bsicas. Debe ser tomada
con el hombro abducido 90, el codo flexionado a 90 y la mano en pronacin sobre la
casete portafilm. La distancia focal suele ser de 1 metro y en esta proyeccin el eje del
radio debe ser el mismo que el del tercer metacarpiano.
Esta radiografa ofrece una buena visin de todos los huesos carpianos, de las
articulaciones radiocarpianas, carpometacarpianas y radiocubital inferior, permitiendo
valorar entre otros: los arcos carpianos o de Gilula, que son las lneas que forman los
rebordes proximal y distal de escafoides semilunar y piramidal (arcos 1 y 2) y la
convexidad proximal que forman hueso grande y ganchoso (arco 3) (Fig. 3); los
espacios interseos, que deben ser iguales y de aproximadamente 2 mm; la
morfologa de los huesos carpianos y la varianza radiocubital.
La proyeccin con la mano en supinacin (anteroposterior) con el puo cerrado
permite comprobar con mayor precisin la separacin entre escafoides y semilunar y
evidenciar casos de distasis escafolunares que a veces pasan desapercibidas en la
proyeccin estndar.

Figura 3. Esquema de una radiografa posteroanterior. En rojo, los arcos carpianos o

de Gilula. ndice de Young D1/D2 (valores normales = 0,540,03 mm). Distancia carpocubital D3/D2 (valores normales = 0,300,03 mm)

Lateral (Palmer). Es tambin una proyeccin indispensable y debe realizarse en

posicin estrictamente neutra (Fig. 4). Es la mejor para evaluar desplazamientos
palmares o dorsales de unos huesos con respecto a otros, angulacin de fragmentos
en caso de fracturas y ngulos de interrelacin escafolunar, capitolunar, radiolunar,
etc. En general, los valores normales de los ngulos que pueden medirse en las
proyecciones laterales son difciles de establecer, oscilando en rangos amplios. Por
este motivo resulta til en numerosas ocasiones, comparar en el mismo sujeto los
ngulos de la mueca alterada con la sana: diferencias mayores de 10 se pueden
considerar patolgicas.

Figura 4. a) Radiografa lateral en posicin estrictamente neutra. b) Representacin

esquemtica de radiografa lateral.

Posteroanterior en desviacin cubital y en desviacin radial. Estas proyecciones

dinmicas son tiles para valorar que los movimientos de los huesos de la primera fila
carpiana sean congruentes.
Tambin son vlidas para valorar fracturas seas. Por ejemplo, en casos de fracturas
de escafoides, en la radiografa PA en desviacin lunar el escafoides aparece
elongado, facilitando la visualizacin y localizacin de la fractura.
Los detalles en cuanto a la morfologa sea que conviene destacar son los siguientes:
PA en desviacin cubital. En esta radiografa los huesos se muestran con morfologa
de estar situados en flexin dorsal (Fig. 5a).

Escafoides. Alargado.

Semilunar. Trapezoidal al proyectarse sus cuernos (anterior y posterior).

Piramidal. Adopta posicin baja, siendo su borde prximo al semilunar

prcticamente rectilneo.

PA en desviacin radial. En esta radiografa los huesos se muestran con morfologa de

flexin palmar (Fig. 5b).

Escafoides. Acortado con el signo del anillo, que se corresponde con el

tubrculo.
Semilunar. El cuerno posterior queda oculto y se proyecta solo el anterior, lo
que le confiere al semilunar una imagen triangular.
Piramidal. Adopta una posicin alta, sobre el ganchoso. El borde prximo al
escafoides presenta un saliente distal bastante agudo.

Figura 5. Esquemas de radiografas PA. a) En desviacin cubital: escafoides alargado,

semilunar trapezoidal y piramidal en posicin baja. b) En desviacin radial:
escafoides con signo del anillo, semilunar triangular y piramidal en posicin alta.
Si coexiste una imagen de escafoides acortado con signo del anillo (flexin palmar)
con semilunar trapezoidal (flexin dorsal) y piramidal bajo (flexin dorsal) hay que
sospechar disociacin escafolunar. Si coexiste imagen de escafoides acortado con
signo del anillo (flexin palmar) con semilunar triangular (flexin palmar) y piramidal
bajo (flexin dorsal) habr que sospechar disociacin lunopiramidal.

Lateral en desviacin cubital y desviacin radial. En estas proyecciones dinmicas

se objetivan rotaciones fisiolgicas de los huesos carpianos.
Lateral en desviacin cubital (Fig. 6a).

Semilunar: flexin dorsal.

Escafoides: flexin dorsal.

Grande: flexin palmar.

Lateral en desviacin radial (Fig. 6b).

Semilunar: flexin palmar.

Escafoides: flexin palmar.

Grande: flexin dorsal.

Figura 6. Esquemas de radiografas laterales. a) En desviacin cubital: escafoides y

semilunar con rotacin dorsal y grande con rotacin volar. b) En desviacin radial:
escafoides y semilunar con rotacin volar y grande con rotacin dorsal.

Oblicuas. La posteroanterior oblicua es especialmente til para valorar el escafoides

(Fig. 7). La proyeccin semipronada oblicua ofrece una visin similar a la PA oblicua
del escafoides, siendo ambas tiles para observar la articulacin trapecio-escafoidea
(Fig. 8). La proyeccin semisupinada oblicua es til para valorar la el pisiforme y la
articulacin piramidal-pisiforme (Fig. 9).

Figura 7. Proyeccin oblicua posteroanterior.

Figura 8. Esquema de proyeccin semipronada oblicua. Estas imgenes facilitan la evaluacin de la

regin radial de la mueca, especialmente de la estiloides radial, del escafoides, de la articulacin
trapecio-escafoidea y del trapecio.
Figura 9. Esquema de proyeccin semisupinada oblicua.
Existen otras variantes de proyecciones especficas para determinadas patologas.
Ejemplos seran:

La del tnel carpiano. Se efecta en posicin de pronacin con flexin dorsal

completa y con el rayo dirigido hacia el canal carpiano. Permite identificar los
componentes seos de la concavidad del tnel y sobre todo, identificar el
tubrculo del escafoides, el pisiforme y la apfisis unciforme del ganchoso. Es
la nica proyeccin til para el diagnstico de una fractura de esta apfisis (Fig.
10).

Figura 10. a) Radiografa del tnel carpiano. b) Esquema de una proyeccin del tnel carpiano.

Proyeccin de Roberts. Se realiza con la mano en pronacin completa,

apoyando el primer y segundo radios, con la primera comisura a plano. El rayo
debe estar centrado sobre el trapecio (Fig. 11).

Figura 11. Proyeccin de Roberts. Es una proyeccin especfica anteroposterior de

trapecio y la nica verdadera anteroposterior del primer radio.

Nomenclatura y medidas radiolgicas

Colapso carpal. Se produce en muecas artrsicas (SLAC scapho-lunate advance

colapse y SNAC scaphoid nonunion advance collapse), reumatoide y Kienbck,
principalmente.
Se define altura del carpo, como la distancia entre la base del tercer metacarpiano y la
superficie del radio, medida en el eje del tercer metacarpiano (rangos normales entre
27 y 40 mm). El ndice ms utilizado de normalidad, ndice de Youm, es la proporcin
entre la altura del carpo y la longitud del 3 metacarpiano. Son normales valores de
0,540,03 mm (Fig. 3). Valores menores de este ndice indican colapso carpal, siendo
tiles realizar radiografas comparativas de la mueca contralateral en caso de
patologa unilateral.

Translocacin ulnar o desplazamiento cubital del carpo. Es una complicacin de la

artritis reumatoide y similares. Se han descrito muchos mtodos, sin embargo uno de
los ms simples es el descrito por Gilula: existira translocacin ulnar si ms del 50%
del semilunar sobresale, por cubital, de la carilla articular del radio.
Otra medida para valorar el desplazamiento del carpo es la proporcin existente entre
la distancia carpo-cubital (distancia entre la lnea que prolonga el eje del cbito y el
centro de rotacin del carpo) y la longitud del tercer metacarpiano. El valor de esta
medida es de 0,300,03 mm (Fig. 3).
Medidas radiolgicas en el radio

Inclinacin radial. Describe el ngulo en el plano frontal formado entre la lnea

perpendicular al eje longitudinal del radio y la lnea que une el extremo distal de
la apfisis estiloides del radio y el borde cubital del radio distal (valores
normales = 18-29) (Fig. 12).
Longitud radial. Se define como la distancia entre dos lneas perpendiculares al
eje del radio, una que pasa por la punta de la apfisis estiloides y la otra que
pasa por la superficie distal del radio en su regin ms cubital (valores
normales = 133 mm) (Fig. 12).
Inclinacin palmar. Es el ngulo que forman una lnea perpendicular al eje del
radio y la lnea que pasa por los mrgenes palmar y dorsal del radio en el plano
sagital (valores normales = 10-13) (Fig. 13).

Figura 12. En rojo, representacin del ngulo que determina la inclinacin radial. En
azul, la longitud radial y en naranja la varianza cubital.
Figura 13. Representacin del ngulo de inclinacin radial.

Varianza cubital. Describe las posiciones relativas de las superficies articulares

del radio y cbito y es la distancia en milmetros entre dos lneas: una lnea
perpendicular al eje longitudinal del radio, trazada en la porcin cubital de la
superficie articular distal del radio, y otra a nivel de la superficie articular distal
del cbito (Fig. 12). Hablamos de cbito plus cuando la superficie cortical de la
cabeza del cbito protruye distalmente ms que la adyacente del radio, y de
cbito minus cuando el cbito no llega a alcanzar el nivel de la zona adyacente
del radio. Lo normal es que cbito y radio estn al mismo nivel (o a 0,5 mm)
en una radiografa PA estricta. Al valorar una radiografa, siempre, hemos de
tener en cuenta que el cbito protruye distalmente en pronacin.
ngulo escafolunar. En una radiografa lateral es el ngulo formado entre una
lnea que se traza perpendicular a la tangente que pasa por los dos cuernos
del semilunar y el eje del escafoides, que es una recta tangente al polo
proximal del escafoides y a su tubrculo (Fig. 14).

Figura 14. Representacin del ngulo escafolunar, que es uno de los ngulos ms
tiles. Sus valores normales varan entre 30 y 60-70, indicando valores mayores de
80 disociacin escafolunar.

ngulo radio-semilunar (radiolunar). Es el ngulo entre el eje del radio y la

lnea perpendicular a la tangente entre los dos polos del semilunar. Se
considera anmalo si supera los 15 (Fig. 15). Consideraremos DISI si la
inclinacin del semilunar es a dorsal (Fig. 16) y VISI si es a palmar.

Figura 15. Representacin esquemtica de radiografa lateral en la que se pueden

medir los ngulos radiolunar, capitolunar y radiocapitate.

Figura 16. Representacin esquemtica de una radiografa en la que el semilunar rota

a dorsal (DISI) y el escafoides y grande a palmar. A: ngulo escafolunar. B: ngulo
capitolunar. C: ngulo radiolunar.

Otros ngulos. En la radiografa lateral tambin es posible medir ngulos tales

como el capitolunar, que tericamente con la mueca neutral debera ser 0, y
que sin embargo, puede llegar a 10-15, o el radiocapitate, intraescafoideo, etc.

Variantes normales morfolgicas visibles radiolgicamente

Aproximadamente el 1.6% de la poblacin tiene un hueso supernumerario en el carpo. De ah
la importancia del conocimiento de las variantes ms frecuentes que pueden dar lugar a falsas
interpretaciones.

Escafoides. El escafoides bipartito se produce por la falta de fusin de dos o ms

ncleos de osificacin, suele ser bilateral y no debe ser confundido con una fractura o
pseudoartrosis.
Semilunar. El semilunar bipartito tambin suele ser un hallazgo bilateral y puede
confundirse con fracturas o con malacia del hueso. Debe tenerse en cuenta que la
forma del semilunar es variable, asocindose una configuracin triangular en
numerosas ocasiones con minusvariante cubital.
Piramidal. En ocasiones puede aparecer un surco en la cara laterodorsal que podra
ser confundido con una exostosis.
Pisiforme. La hipertrofia de la porcin distal es descrita como una variante. Se pueden
producir irregularidades del margen distal.
Trapecio. El tubrculo seo, puede en ocasiones formar una protuberancia. En
ocasiones puentes entre el trapecio, trapezoides y hueso grande pueden simular una
fusin.
Trapezoide. Presenta menos variantes que otros huesos: biparticin y osificaciones
accesorias. En el sndrome otopalatodigital, el trapecio adquiere forma de coma.
Hueso grande. El hueso accesorio ms frecuente es el hueso central del carpo (1% de
pacientes), situado entre el escafoides, grande y trapezoide. Puede tener relacin con
malformaciones. Es una causa infrecuente de chasquidos de mueca. Otra variacin
es una muesca correspondiente a esta zona, en el hueso grande. Puede haber
tambin una disminucin del espacio entre el hueso grande y ganchoso. Tambin est
descrito el hueso grande bipartito.
Ganchoso. Puede existir una indentacin en la carilla articular con el hueso grande. En
el ganchoso debe existir un anillo correspondiente a la proyeccin del gancho. La
ausencia de este halo, debe sugerir una fractura o aplasia. Existe la biparticin del
ganchoso.

Artrografa de mueca
Se puede utilizar cuando la clnica y las radiografas sugieren una anormalidad ligamentosa. Su
fundamento es el aislamiento terico entre las articulaciones mediocarpiana y radiocarpiana. El
relleno de material de contraste de cualquiera de estas dos articulaciones no debe pasar a la
articulacin adyacente, hecho que se produce cuando, por ejemplo, existe una rotura del ligamento
escafolunar o piramidosemilunar. Esta prueba diagnstica no se considera en pacientes de edad al
ser frecuentes las perforaciones ligamentosas asintomticas. Adems, los hallazgos siempre se
deben relacionar con la exploracin clnica y con el resultado de otras pruebas.
Ecografa
De rpida realizacin, tiene su principal indicacin en la evaluacin de tumores de partes blandas
(sinovitis, gangliones, lipomas, etc.) y cuerpos extraos. Su principal desventaja es que las imgenes
obtenidas pueden ser de difcil interpretacin, por lo que es necesaria una gran experiencia del
radilogo.
Tomografa computerizada

Indicada para evaluar alteraciones seas (fracturas ocultas, seguimiento de fracturas y su

consolidacin, evaluacin de los desplazamientos de los segmentos fracturados, consolidaciones
viciosas, quistes intraseos, etc.). Actualmente y con los tomgrafos helicoidales es posible obtener
imgenes muy precisas en tres dimensiones.
Resonancia magntica
Es el procedimiento ms sensible en la deteccin de osteonecrosis. As mismo se utiliza para: evaluar
fracturas de difcil diagnstico y lesiones ligamentosas, seguimiento de consolidacin de fracturas,
integracin de injertos seos, etc.
Gammagrafa
Es un mtodo sensible para detectar patologa sea o ligamentosa en casos con clnica significativa y
radiografas estndares normales. Su principal desventaja es la falta de especificidad que obliga
realizar otros estudios que permitan llegar al diagnstico. Sin embargo, en casos de distrofia
simptico refleja, la especificidad y sensibilidad puede ser de hasta el 95%.
Artroscopia
Es un buen mtodo diagnstico en caso de roturas ligamentosas y del fibrocartlago triangular, que
adems permite reparar algunas de estas lesiones. Entre sus desventajas se pueden citar la
necesidad de aparataje especfico y de experiencia.
En esta tabla se propone un algoritmo de utilizacin de las diferentes pruebas diagnsticas en el dolor
de mueca.

PATOLOGA SEA: ESCAFOIDES

Fracturas

Epidemiologa: Es la fractura ms frecuente de los huesos de la mueca (70-90%). El grupo

de poblacin ms afectado son los varones jvenes. El 80% se localizan en el cuello, el 10%
en el polo proximal y el resto en el tubrculo, o son osteocondrales. Se estima que
aproximadamente el 5% de las fracturas de escafoides no consolidarn.
Biomecnica de la fractura: Las fracturas aisladas del escafoides generalmente se producen
por una hiperextensin de la mueca. En esta posicin las cargas se transmiten a travs de la
mueca casi en exclusiva por el escafoides, que choca dorsalmente con el radio. El aumento
de carga, transmite las fuerzas al polo distal, estando el polo proximal bloqueado por los
ligamentos radiocarpianos, por lo que la fractura se produce a nivel del cuello, generalmente

con muy poca conminucin dorsal del escafoides. Tras la fractura se genera una situacin de
inestabilidad del semilunar, que asume una postura de extensin (DISI). El segmento proximal
del escafoides fracturado es arrastrado por el ligamento escafolunar tambin a una posicin
de extensin, lo que genera un espacio dorsal que puede ser el origen de una pseudoartrosis.
En esta situacin se puede acortar la longitud de la superficie palmar por erosin de esta
superficie por micromovimientos. Si la fractura consolida en esta posicin da lugar al
denominado escafoides en joroba.

Clnica:Con un mecanismo de produccin compatible, el paciente refiere dolor intenso en la

zona radial de la mueca y tabaquera anatmica, generalmente acompaado de debilidad y
tumefaccin localizada. La movilizacin y compresin del primer radio y tabaquera son
dolorosas. La mueca muestra una disminucin significativa del rango de movilidad y pueden
existir chasquidos y crepitacin.
Mtodos diagnsticos. Sern necesarias 4 radiografas para evaluar correctamente la
posibilidad de una fractura: PA (valora la morfologa del escafoides y de la fractura), lateral
(valora la posicin del semilunar y su relacin con el escafoides y la morfologa del
escafoides), PA en desviacin lunar (valora el escafoides en su mxima extensin) y oblicua
en desviacin cubital (aporta otra visin del cuerpo del escafoides).
La principal dificultad del diagnstico de una fractura de escafoides reside en que no siempre
se ver la lnea de fractura en las primeras radiografas: puede ocultarse por sombras,
segmentos no desplazados, etc. Es popular en estos casos el procedimiento de inmovilizacin
de la mano y repeticin del estudio radiogrfico a las 2-3 semanas: la osteoporosis de la lnea
de fractura permitir reconocerla. Se cita como signo indirecto de fractura, la desaparicin de
la lnea de grasa adyacente al escafoides que se objetiva como una zona radiotransparente
radial a la apfisis estiloides. No es infrecuente observar una esclerosis del polo proximal del
escafoides en la evolucin de una fractura o cuando se diagnostica una pseudoartrosis.
La tomografa axial computerizada constituye el mtodo de eleccin para un diagnstico
temprano. Permite una visin del desplazamiento de los fragmentos que puede ser til para
establecer el tipo de tratamiento (ortopdico o quirrgico). Sin embargo esta exploracin no
debe ser considerada como una tcnica a realizar de forma rutinaria.
La gammagrafa es de utilidad limitada. Permite descartar una fractura cuando es negativa,
pero presenta gran nmero de falsos positivos.
La resonancia magntica con inyeccin intravenosa de gadolinio es muy til para valorar los
casos de necrosis avascular del polo proximal, teniendo la RNM poco inters en casos de
fracturas recientes.

Clasificacin de las fracturas: Existen diferentes clasificaciones de fracturas de escafoides,

sin embargo, una de las ms interesantes es la clasificacin de Herbert por sus implicaciones
teraputicas y pronsticas.

A: Estables.
A1: fracturas del tubrculo
A2: Fracturas no desplazadas del cuello

B: Inestables.
B1: fracturas oblicuas del tercio distal
B2: fracturas desplazadas del cuello
B3: fracturas del polo proximal
B4: fracturas luxaciones del carpo
B5: fracturas conminutas

Figura 17. Radiografa de fractura inestable de escafoides a nivel del cuello (Tipo B2 de la
clasificacin de Herbert)

Tratamiento:
Ortopdico: Indicado en casos de fracturas estables no desplazadas, que suelen incluir: (1)
fracturas del tubrculo, que responden bien a una inmovilizacin de aproximadamente 6
semanas, siendo raras las complicaciones, y (2) fracturas no desplazadas del cuello, que
suelen inmovilizarse de 10 a 12 semanas, siendo frecuente observar un aumento de la
densidad del fragmento proximal que no debe confundirse con una necrosis avascular del
mismo.
Morfologa del yeso. Durante mucho tiempo se recomend la utilizacin de un yeso braquial 6
semanas, para bloquear la pronosupinacin, pasando luego a un yeso antebraquial.
Actualmente se prefiere el uso inicial de un yeso antebraquial bien moldeado, con inclusin
del primer radio de la mano hasta la articulacin interfalngica, en posicin de oposicin, con
la mueca en flexin de 15-20 y desviacin radial de aproximadamente 10.
Quirrgico: El tratamiento quirrgico inicial se fundamenta en evitar la inmovilizacin con
vendaje enyesado y en obtener buena estabilidad y reposicin del foco de fractura que
favorezca una consolidacin lo ms rpida posible. Este planteamiento, como todo
procedimiento complejo, ha sido objeto de numerosos debates y ha pasado por fases de
diferente popularidad.

Osteosntesis cerrada: La osteosntesis con tornillo podr ser cerrada en fracturas no

desplazadas. En estos casos el procedimiento idneo es el atornillado con diferentes
pasos de rosca para conseguir la compresin de los fragmentos. La tcnica consiste
en un abordaje a travs del tubrculo mediante una incisin mnima, y bajo visin
radiolgica se introduce una clavija en el eje del escafoides, para posteriormente
colocar el tornillo canulado de longitud adecuada.
Las complicaciones no son infrecuentes ya que es una tcnica relativamente compleja
que requiere un equipamiento adecuado y experiencia suficiente. Los errores ms
frecuentes son: la ubicacin incorrecta del paso de rosca provocando distraccin en
lugar de compresin, la utilizacin de un tornillo de un tamao inadecuado y utilizacin
de esta tcnica cuando existe un fragmento proximal pequeo. La consecuencia de
estos errores es la pseudoartrosis o incluso la necrosis del fragmento proximal.

Osteosntesis abierta: El abordaje abierto de la fractura estar indicado en casos en

los que existe desviacin de fragmentos o luxacin transescafolunar del carpo.
El tipo de abordaje depender del tratamiento previsto

Dorsal. Indicado cuando se quiere corregir la posicin de los fragmentos o

actuar en otros huesos carpianos: se incide una lnea curva en la superficie
dorsal radiocarpiana, que se extiende, entre estiloides radial y semilunar.
Profundizamos hasta el retinculo extensor, que se incide entre los
compartimentos 3 y 4, coagulando las venas superficiales. Tras separar los
tendones, abordamos la cpsula dorsal, en lnea recta, en V con base radial o
en T invertida. El polo proximal se aborda en flexin y desviacin radial de la
mueca.
Volar: En el tratamiento de la pseudoartrosis es suficiente el abordaje palmar
mediante una incisin de 4-5 cm siguiendo el borde externo del FCR, que
permite el acceso a la cpsula articular evitando todas las estructuras
tendinosas. La arteria radial puede preservarse casi siempre. En la zona distal
de la incisin se divide el borde proximal del retinculo flexor. Se alcanza
fcilmente el foco de fractura, facilitando la traccin distal del primer radio la
identificacin de la misma.
Este abordaje no es til cuando se requiere corregir la posicin de los
fragmentos o actuar en otros huesos del carpo.

Tcnicas de osteosntesis. Se han propuesto mltiples tcnicas de osteosntesis en las

fracturas inestables del escafoides (agujas, tornillos). Todas ellas son tcnicamente
complejas por la dificultad de los abordajes y de la reconstruccin de la arquitectura
sea, por las posibles lesiones asociadas y por la complejidad del aparataje. Quiz
uno de los dispositivos ms populares, por su efectividad, sea el tornillo de Herbert
Whipple. Es un tornillo canulado, con dos dispositivos de rosca en sus extremos con
diferente paso de rosca. Esto permite la compresin del fragmento distal, y por tanto
una osteosntesis rgida a compresin.
La utilizacin de agujas de Kirschner no tiene ninguna ventaja al no evitar la necesidad
de vendaje escayolado.
Fracturas de polo proximal
Se trata de fracturas con fragmentos pequeos, desplazados y con mala vascularizacin, lo que
favorece que las inmovilizaciones sean ineficaces pese a que se prolonguen en el tiempo. Son por

tanto fracturas de mal pronstico, especialmente por la deficiente vascularizacin del fragmento
proximal.
Como tratamiento inicial se ha propuesto la estabilizacin temprana de estas fracturas mediante
abordaje dorsal y la utilizacin de varias agujas o un tornillo, con posterior inmovilizacin de 6-8
semanas. Sin embargo, este tratamiento puede no impedir la necrosis avascular del fragmento
proximal o su reabsorcin, y no es infrecuente la necesidad de tratamiento posterior (vase
pseudoartrosis).

Figura 18. a y b. Fractura del polo proximal del escafoides con pseudoartrosis y signos de necrosis
avascular del fragmento proximal.

Consolidacin viciosa del escafoides

La unin del escafoides no asegura por s misma un buen resultado: una fractura de escafoides
puede consolidar con una fuerte angulacin palmar (escafoides giboso). En los casos en los que se
produce esta consolidacin viciosa, se producen movimientos anmalos interseos con tensiones
ligamentosas anormales, que progresivamente generan cambios artrsicos. El paciente puede referir
clnica de dolor e impotencia funcional. Radiolgicamente puede observarse: signo del anillo, un
escafoides acortado con respecto a la mano contralateral, deformidad DISI, y un ngulo
intraescafoideo de 45 o mayor.
Como pruebas diagnsticas especiales puede ser muy til un TAC sagital, que facilita el diagnstico,
o un TAC helicoidal, que permitir no slo ver el escafoides en tres dimensiones, sino tambin
calcular la forma de un injerto, en caso de ser necesario, para conseguir una alineacin adecuada.
El tratamiento de una consolidacin viciosa del escafoides puede variar desde la observacin, si la
sintomatologa es escasa, hasta la correccin mediante osteotoma correctora con o sin injerto seo.
Estas correcciones son procedimientos complejos, no exentos de complicaciones graves
(pseudoartrosis, necrosis avascular, etc.), por lo que la seleccin de los casos deber ser meticulosa.
Pseudoartrosis del escafoides
En la aparicin de una pseudoartrosis de escafoides intervienen: 1.-Insuficiencia de tratamiento
inicial: tratamiento ortopdico conservador en fracturas con distasis o desplazamiento, diagnstico
tardo, retirada precoz de la inmovilizacin. 2.-Desplazamiento del foco de fractura: se define como
cualquier desplazamiento mayor de 1mm entre los segmentos fracturados. La reduccin de este
desplazamiento no es bice para seguir considerndolo como predisponente. 3.-Inestabilidad: sobre
todo en relacin con la rotura del ligamento escafolunar, u otros ligamentos. 4.-Factores vasculares.
Sobre todo relacionados con la especial vascularizacin del escafoides, y en concreto del polo
proximal. Cuanto ms proximal sea la lnea de fractura ms riesgo existir. 5.-Factores intrnsecos a
la fractura, como la orientacin oblicua de la lnea de fractura.
Una pseudoartrosis de escafoides no tratada evolucionar a una artrosis ms extensa de mueca.
Esta artrosis tendr un patrn tpico (mueca SNAC). Los signos degenerativos comenzarn en el
espacio radioescafoideo, afectarn posteriormente a la articulacin escafocapitate y posteriormente a
los dems segmentos periescafoideos.

Figura 19. Pseudoartrosis de escafoides tras fractura transversa del cuello no desplazada y no tratada
inicialmente.

Tratamiento:
Depender del tipo de lesin y del grado evolutivo. El caso ideal pasa por ausencia de artrosis
degenerativa en la zona de la estiloides radial y fragmentos bien vascularizados. El
tratamiento de estos casos, que se suelen corresponder con fracturas del cuerpo no
desviadas, puede plantear dudas en la eleccin del procedimiento.
En estos casos ideales, la osteosntesis con tornillos de compresin es un procedimiento
recomendable. Con esta tcnica puede conseguirse la consolidacin de la fractura sin
necesidad de periodos prolongados de inmovilizacin.
Con la plastia con utilizacin de injerto corticoesponjoso tipo Matti Russe se consiguen
porcentajes de consolidacin de hasta el 95% en retardos de consolidacin o pseudoartrosis
tempranas, sin deformidad del escafoides, con reabsorcin de los bordes seos de los
fragmentos fracturados. La tcnica consiste en un abordaje palmar (que suele resultar
suficiente), fresado de una cavidad centrada en el foco de la fractura, relleno de la misma con
esponjosa comprimida, y cierre de la ventana creada en la cortical con un fragmento seo
corticoesponjoso. En general no se precisa la inmovilizacin adicional con aguja de Kirschner,
siendo necesario un periodo de inmovilizacin de al menos 12 semanas. Transcurrido este
tiempo puede prescindirse del yeso aunque radiogrficamente no se evidencie una resolucin
total del foco de pseudoartrosis.
El injerto de creta iliaca es el ideal para este tipo de plastia, pese a presentar la desventaja de
requerir anestesia general. Del radio se puede obtener material, pero son trabculas poco
densas, con abundante grasa y a veces en cantidad insuficiente.
En los casos en los que ha evolucionado la pseudoartrosis y es necesario restaurar la longitud
y la forma del escafoides, puede utilizarse un injerto intercalado. En esta intervencin, que se
denomina tcnica de Fisk, el injerto seo se talla de la cresta iliaca (tricortical). La forma de
este injerto ser trapezoidal y estar determinada por el ngulo intraescafoideo (que ser
mayor de 45) y por la longitud a restaurar, teniendo como referencia las medidas del
escafoides contralateral. La fijacin del injerto seo se realiza con un tornillo de Herbert o
varias agujas, y la deformidad en DISI del semilunar ser corregida mediante fijacin temporal
con una aguja de Kirschner.
Pueden plantearse tambin casos de pseudoartrosis con situacin de polo proximal del
escafoides avascular. En esta situacin la utilizacin de procedimientos de sntesis no tienen
indicacin ya que el fragmento avascular no podr ser suficientemente estabilizado con un
tornillo, y en cualquier caso, terminar reabsorbindose. El nico procedimiento til es la
plastia de Matti-Russe, fresando el fragmento proximal hasta dejar solo una cscara de
cortical y tallando tambin una cavidad en el fragmento distal. Se rellena la cavidad obtenida
con esponjosa que se vascularizar a partir del fragmento distal, obtenindose la
consolidacin en muchos casos (Fig. 20).
En los casos en los que coexiste pseudoartrosis de escafoides con artrosis limitada a
la zona de la estiloides radial, puede ser til la estiloidectoma. En los casos ms
graves en los que existe un patrn de colapso (SNAC) de mueca es necesario platear
otras soluciones que entran en el captulo de las artrodesis parciales del carpo.
Se han descrito otros procedimientos para tratar la pseudoartrosis del escafoides,
entre los que pueden mencionarse:

Colgajo seo vascularizado de Zaidemberg. Se levanta un colgajo seo de la

estiloides radial, entre el primero y segundo compartimento, con una pequea
arteria rama de la arteria radial, trasponiendo el colgajo al escafoides. Esta
tcnica se ha planteado como procedimiento de salvamento, pero es compleja
y ms terica que prctica.
Sustitucin del polo proximal o sustitucin total del escafoides por una prtesis
de silicona, o por una plastia tendinosa o capsular de interposicin. Se trata de
procedimientos poco o nada utilizados por sus complicaciones.

Figura 20. a) Mujer en la que se diagnostic una pseudoartrosis de escafoides 9

meses despus de haber sufrido un traumatismo de mueca. b) Resultado radiogrfico
tras un ao de la realizacin de una plastia de Matti-Russe.

PATOLOGIA OSEA: SEMILUNAR

Fracturas del semilunar
Representan el 0.5-6% de las fracturas de los huesos del carpo. La mayora se producen por cargas
axiales que comprimen el semilunar entre el grande y el radio distal. Tambin pueden observarse tras
impactar el semilunar con el borde dorsal del radio como sucede en cadas con la mueca en
hiperextensin.
Clnicamente las fracturas del semilunar pueden ser indoloras. Si el paciente refiere dolor, lo localiza
en el dorso de la mueca, a lo largo de la lnea de prolongacin del tercer metacarpiano.
En caso de sospecha de fractura de semilunar, el estudio radiogrfico debe constar de proyecciones
PA, lateral y oblicuas. En la radiografa lateral es difcil visualizar la fractura del semilunar debido a su
ubicacin central en el carpo, y la superposicin de relieves seos a este nivel. En casos
seleccionados puede ser til la realizacin de una tomografa o un CT.
El tratamiento consiste en inmovilizacin con yeso durante seis semanas en fracturas no
desplazadas. En fracturas transversas inestables se ha aconsejado la reduccin y fijacin interna con
tornillo de Herbert, existiendo en estos casos la posibilidad de que se produzca una necrosis
avascular parcial o completa.
En caso de fracturas antiguas, con fragmentos desplazados, mala vascularizacin, etc., se plantea un
tratamiento superponible al de la enfermedad de Kienbck.
Enfermedad de Kienbck
Aunque esta patologa ya fue descrita en 1843, por Peste, fue Kienbck el primero que recogi un
nmero considerable de casos, describi su sintomatologa y relacion los cambios morfolgicos del
semilunar con posibles alteraciones vasculares.

Etiologa: Se han propuesto numerosas las teoras sobre el origen de la enfermedad. Parece
probado que la desestructuracin y necrosis del hueso se debe al deterioro de la perfusin
sangunea. Es por tanto, una necrosis avascular. Sin embargo, la causa del deterioro vascular
es difcil de establecer, por lo que se barajan diferentes hiptesis.
Factores de riesgo o predisponentes: No se descarta que los traumatismos repetidos, un
traumatismo agudo o una fractura no reconocida sea la causa inicial del deterioro vascular del
semilunar.
Como factor predisponente tambin se ha considerado que la propia disposicin vascular del
semilunar puede jugar un papel importante. El patrn arterial del semilunar no es uniforme,
pero parece demostrado que las arteriolas del plano subcondral proximal son escasas y de
carcter terminal, localizndose en esta zona el inicio del proceso. Sin embargo, este hecho
no explica convincentemente que el deterioro se extienda posteriormente a todo el hueso.
El factor mecnico con sobrecarga del semilunar como desencadenante de la alteracin
vascular sigue siendo una hiptesis avalada por la evidencia estadstica de una mayor
incidencia de Kienbck en los casos de minusvariante cubital. Este tipo de varianza se asocia
con una modalidad morfolgica triangular del semilunar, ofreciendo esta disposicin una
menor superficie de contacto articular con el radio, sujeta a una mayor carga.

Clnica: El paciente tipo es un varn joven (entre 20-40 aos) que refiere dolor en la zona
central del carpo sin antecedentes traumticos relevantes. Progresivamente el dolor va
aumentando, pueden aparecer episodios de tumefaccin de la mueca, con disminucin
progresiva de la fuerza y de la movilidad.
Diagnstico: Requiere siempre un estudio radiogrfico, siendo una enfermedad de fcil
diagnstico en casos avanzados. Sin embargo, en la fase inicial, antes de que se produzca el
deterioro y la desestructuracin sea, las radiografas simples son normales, siendo la RNM la
que posibilita la realizacin del diagnstico de Kienbck. La utilizacin de esta ltima prueba
ha propiciado una nueva clasificacin de esta enfermedad (Lichtman y Ros):

Estadio I. Sin cambios radiogrficos. Posibilidad diagnstica slo con RNM.

Estadio II. Aumento de la densidad trabecular (Fig. 21)

Estadio IIIA. Colapso y fracturas del semilunar. Ascenso del hueso grande.

Estadio IIIB. Basculacin en flexin del escafoides. Desviacin cubital del ganchoso.

Estadio IV. Fragmentacin y artrosis perilunar.

Si se realiza la RNM utilizando un medio de contraste paramagntico intravenoso (gadolinio),

se puede comprobar la perfusin residual del semilunar: presencia de perfusin en los

estadios I y II, inconstante en IIIA y ausencia de perfusin en estadios IIIB y IV.

As pues y como resumen, para diagnosticar una enfermedad de Kienbck el paso inicial es el
estudio radiogrfico simple y, ante la ausencia de alteraciones radiogrficas en situacin de
sintomatologa sospechosa, la RNM estar indicada como nico procedimiento para el
diagnstico en la fase inicial. En los casos en los que el estudio radiogrfico simple detecte un
estadio II o IIIA, la RNM con gadolinio puede indicar el grado de perfusin sea, ayudando en
la eleccin del tratamiento, siendo tambin de gran utilidad la TAC. En estadios ms
avanzados, ni la RNM ni el TAC aportan ningn elemento decisivo para orientar el tratamiento.
(Fig. 22)

Figura 21. a) Radiografa de Kienbck en estadio II. b) RNM del mismo caso con contraste
paramagntico (gadolinio), en la que se observa una perfusin sea escasa e irregular que
indica una escasa viabilidad sea.

Figura 22. a) Rx normal (excepto minusvariante cubital) en varn joven con antecedente de
traumatismo. Sera un Kienbck en estadio I, que podra haber sido diagnosticado slo con
RNM b) Radiografa al ao: Kienbck en estadio II. c) Radiografa a los 2 aos: Kienbck en
estadio IIIA. d) En la RNM no se aprecia ninguna viabilidad sea del semilunar.

Tratamiento:

Fase inicial (estadio I) con posibilidad de remisin y curacin. La inmovilizacin

prolongada de al menos 12 semanas puede hacer remitir el proceso y por tanto en
esta fase, el tratamiento conservador est justificado como primera opcin.
En casos de deterioro de la morfologa sea con evidencias de perfusin residual
(estadio II y IIIA) se han planteado tcnicas que combinan la restauracin morfolgica
del semilunar con el aporte de vascularizacin. En este sentido se han utilizado
diferentes tcnicas de revascularizacin: implantado el pisiforme con un pedculo
vascular en el interior del semilunar, previo fresado de una cavidad (tcnica de Beck);
utilizando un injerto corticoesponjoso de radio con pedculo muscular del pronador
cuadrado (tcnica de Braun), y rellenando el semilunar con esponjosa autloga,
realizando el aporte vascular introduciendo un pedculo arteriovenoso en el semilunar
de la 2 o 3 arteria intermetacarpiana dorsal (tcnica de Hori).
Tambin se han utilizado tcnicas de revascularizacin indirecta por va refleja,
basadas en la teora de que cualquier intervencin sea en las proximidades del
semilunar provoca una hiperemia reactiva en la mueca que mejorara la perfusin del
semilunar. En este contexto encontramos la tcnica de Illarramendi que consiste en
realizar una fractura incompleta en las extremidades distales del radio y del cbito.
Cuando los estadios II y IIIA coexisten con incongruencias de longitud entre cbito y
radio existe unanimidad en preferir tcnicas correctoras del nivel para equilibrar las
fuerzas que actan sobre el carpo. Lo ms frecuente es encontrar una minusvariante
del cbito, y en estos casos el acortamiento del radio, es generalmente la tcnica de
eleccin ya que evita la necesidad de utilizar un injerto seo, siendo la consolidacin

ms rpida. Por el contrario, el alargamiento del cbito es una tcnica de

descompresin menos utilizada debido a la necesidad de usar injerto seo, presentar
una mayor incidencia de retrasos de consolidacin y pseudoartrosis y ser necesaria la
retirada de la placa, debido a su posicin subcutnea.

En estadios avanzados con necrosis definitiva del semilunar asociada o no a colapso

del carpo no se plantea la recuperacin de la vitalidad del hueso, sino la de evitar el
colapso de las columnas central y radial del carpo, o corregirlo si ya se ha producido.
Cuando el semilunar se desestructura, se produce una migracin proximal del hueso
grande, acortndose la columna central. La columna radial es obligada a acortarse
mediante la basculacin en flexin del escafoides, desplazndose asimismo el
ganchoso a cubital.
Para evitar el colapso de la columna central se han diseado numerosas tcnicas que
fusionan el grande a los huesos vecinos. Ejemplos son la artrodesis grande-ganchoso
(tcnica que no evita el colapso de la columna radial) o la fusin en bloque de todo el
carpo salvo la articulacin distal del escafoides. Estas tcnicas se consideran hoy en
da de escasa utilidad dado que con la primera no se evita el colapso de la columna
radial y la segunda resulta muy compleja de realizacin, de numerosas complicaciones
y muy limitante de la movilidad de la mueca.
Actualmente la tcnica que se est utilizando es la fusin triescafoidea (escafoidestrapecio-trapezoide). Los objetivos de esta artrodesis son el de reducir la presin sobre
el semilunar trasladndola a la columna radial, y el de corregir la posicin de los
huesos. La unin ligamentosa potente que existe entre el hueso grande, escafoides y
trapecio, estabiliza la columna central sin que sea necesario incluir el grande en la
artrodesis. Con esta tcnica no se considera necesaria ni aconsejable extirpar el
semilunar. Como otras ventajas mencionar su realizacin sencilla y el grado de
movilidad de mueca que se conserva, citando entre sus desventajas la cifra de
complicaciones relativamente importante que se producen, siendo la pseudoartrosis la
ms frecuente.
La fusin triescafoidea se puede considerar la tcnica de eleccin por tanto, en los
casos avanzados de colapso del carpo, plantendose este procedimiento incluso en
los casos IIIA de 0 variante.

En los casos terminales de colapso y grave artrosis carporadial, hay que plantear
soluciones paliativas como pueden ser la carpectoma proximal o las artrodesis
mltiples o totales.

PATOLOGIA OSEA: FRACTURAS AISLADAS DE HUESOS DEL CARPO

Fracturas del hueso piramidal
La mayora de las fracturas corresponden a avulsiones, generadas en la insercin de los ligamentos
radiopiramidal y lunopiramidal, y a fracturas del cuerpo al impactar sobre el piramidal la apfisis
estiloides del cbito.
Clnicamente cursan con dolor y edema en el rea cubitodorsal de la mueca. En el estudio
radiogrfico se deben solicitar proyecciones tangenciales si se sospecha avulsin, y se debe
descartar en las lesiones del cuerpo, la existencia de una luxacin perilunar.
En fracturas no desplazadas el tratamiento consiste en inmovilizacin con yeso de 3 a 6 semanas,
con el pulgar libre, siendo escasas las complicaciones. Cuando se trata de pequeos fragmentos, el
tratamiento pasa por su extirpacin si producen dolor. Las fracturas desplazadas, generalmente se
asocian a otras lesiones.
Fracturas del pisiforme
Generalmente se producen por compresin, en un traumatismo directo. Se visualizan
radiogrficamente en proyecciones de tnel carpiano o en supinacin a 30. El tratamiento consiste
en inmovilizacin de la mueca durante 4-6 semanas. Es rara la necrosis avascular. En fracturas
intraarticulares, mal reducidas o no tratadas, puede aparecer artrosis de la articulacin pisopiramidal
que se trata extirpando el pisiforme.
Fracturas del ganchoso

Fracturas del cuerpo. Se suelen producir por una carga axial en el contexto de una fractura
luxacin, por lo que se asocia frecuentemente a otras fracturas de metacarpiano, hueso
grande, o piramidal. El tratamiento conservador en fracturas no desplazadas debe mantenerse
6 semanas, siendo indicacin de tratamiento quirrgico un desplazamiento mayor de 1mm.
Fracturas del gancho del ganchoso. Son poco frecuentes y se producen por cadas sobre la
zona hipotenar, o por objetos que transmiten su carga sobre esta zona (bates de bisbol,
raquetas de tenis, etc.). Clnicamente cursan con dolor localizado sobre el gancho del
ganchoso, que puede aumentar con los movimientos de los dedos, por el roce de los
tendones con la zona de fractura. En ocasiones se puede asociar a parlisis cubital. Ante la
sospecha de esta fractura se deben realizar radiografas especficas de tnel carpiano, siendo

necesario en ocasiones un TAC. Las fracturas de la base se tratan bien con yeso, seis
semanas. Las volares, suelen ser desplazadas y tener altos ndices de pseudoartrosis, por lo
que se recomienda ciruga y fijacin del fragmento a compresin. En las pseudoartrosis,
generalmente dolorosas se recomienda la extirpacin del fragmento.
Fracturas del trapecio
Son muy infrecuentes (Fig. 23). El mecanismo de produccin es un traumatismo directo de alta
energa sobre el trapecio o por cadas sobre el primer radio abducido. Pueden asociarse a fracturas
de la estiloides radial o del primer metacarpiano.
Cursan con dolor sobre la zona del trapecio, inflamacin y edema en la tabaquera. En el estudio
radiogrfico, adems de las 4 proyecciones estndar de mueca, se deben realizar proyecciones
especficas de trapecio (Roberts) para visualizar mejor la fractura.
En fracturas estables, no desplazadas, es suficiente la inmovilizacin con yeso cerrado durante 4-6
semanas. Ser necesaria la reduccin y la fijacin quirrgica en caso de fracturas desplazadas o
inestables. Los casos de consolidacin viciosa o de artrosis postraumticas se tratarn de forma
similar a la rizartrosis, valorando edad, requerimientos del paciente, etc.

Figura 23.

Fracturas del hueso grande

Son excepcionales, cifrndose su incidencia en el 1,3% del total de las fracturas del carpo. Este
porcentaje se divide en: fracturas aisladas (0,3%), asociadas a fracturas de escafoides (sndrome
escafo-capitate, (0,6%) y asociadas a fracturas mltiples del carpo (0,4%).
Las fracturas aisladas del hueso grande pasan desapercibidas con facilidad: la sintomatologa puede
ser escasa y el diagnstico radiogrfico difcil ya que los fragmentos pueden inicialmente no
desplazarse, ni angularse, ni rotar, por la gran estabilidad sea y ligamentosa del capitate.
Es importante realizar el diagnstico precoz de este tipo de fracturas sin desplazamiento, ya que
correctamente tratadas (inmovilizacin con yeso antebraquial durante 6-8 semanas), evolucionan a la
consolidacin sea, con recuperacin completa de la movilidad de la mueca en la mayora de los
casos. En las fracturas aisladas desplazadas, el tratamiento indicado es la reduccin abierta y la
estabilizacin con tornillos de Herbert o agujas de Kirschner.
En los casos en los que no se diagnostica precozmente, ni se trata adecuadamente una fractura
aislada del capitate, la rotacin que sufre el fragmento proximal con los movimientos de la mueca,
da lugar a cuadros de pseudoartrosis o necrosis asptica por interrupcin de la vascularizacin del
polo proximal.

Figura 24. (A y B) Imgenes radiogrfica de mueca de un varn que consult por dolor selectivo a
nivel del hueso grande de 6 meses de evolucin. Entre sus antecedentes refera cada sufrida 7 aos
antes con mueca en hiperextensin que caus dolor e inflamacin, pero que cedi sin tratamiento en
poco tiempo. Se observa pseudoartrosis en la porcin media del grande, con desplazamiento palmar
del fragmento proximal y acortamiento. (C) En el TAC se aprecia una importante reabsorcin del polo
proximal con formacin de una gran cavidad en este fragmento del grande. (D y E) Imgenes
radiogrficas tras la intervencin en la que se realiz fresado del fragmento con interposicin de
injerto seo esponjoso de cresta iliaca que resolvi el caso, consiguindose ausencia de dolor con
rango de movilidad activa total de la mueca de 90 (40 de extensin y 50 de flexin). Se observa
consolidacin sea en la regin palmar con alargamiento de 3 mm del capitate, no resultando posible
corregir completamente el desplazamiento palmar del fragmento proximal

PATOLOGA LIGAMENTOSA
Ya hemos visto la cinemtica del carpo y como se transmiten las cargas en la mueca. Con estas
premisas, consideraremos una mueca estable cuando mantiene las relaciones entre los huesos y
articulaciones bajo cargas fisiolgicas a lo largo de todo el rango de movimiento. La mueca inestable
asocia una transferencia anormal de cargas con un movimiento anormal.

Terminologa: Hablamos de inestabilidad disociativa, cuando existe una prdida de la

relacin entre los huesos del carpo, en posicin esttica o dinmica. En la inestabilidad no
disociativa la prdida de relacin se produce entre los huesos del carpo (que mantienen su
relacin intersea) y el antebrazo (cbito y radio) e implica una rotura de los ligamentos
extrnsecos. Hablamos de inestabilidad esttica cuando se detecta en las radiografas
estndar e inestabilidad dinmica cuando requiere para su diagnstico radiografas en estrs.
Etiologa: Se han descrito mltiples causas de inestabilidad: congnitas (deformidad de
Madelung, sinstosis carpales, hipoplasia del escafoides, etc.), necrosis avascular, artrosis,
artritis reumatoide, iatrognicas, neoplsicas y traumticas.
En esta seccin se tratan fundamentalmente de las inestabilidades de etiologa traumtica, en
las que se han descrito dos mecanismos principales de produccin: (1) el directo, por
compresin, como por ejemplo el causado por aplastamiento de la mueca por una prensa
con disociacin de los huesos carpianos, y (2) el indirecto, generalmente por hiperextensin
de la mueca.

Patrones de lesin: Distinguiremos cuatro tipos, siguiendo la clasificacin de la clnica Mayo,

comentando los cuadros ms relevantes:
1. Inestabilidades carpianas disociativas (CID). (Disociacin escafolunar y lunopiramidal)
2. Inestabilidades carpianas no disociativas (CIND). (Disociacin radiocarpiana y

mediocarpiana)
3. Inestabilidades carpianas complejas (CIC). Combinacin de las dos anteriores. En este
grupo destacan las luxaciones perilunares y las fracturas luxaciones transescafoperilunares.
4. Inestabilidades carpianas de adaptacin (CIA). Son inestabilidades carpianas secundarias
fundamentalmente a fracturas de radio que consolidan en mala posicin y que habitualmente
se solventan corrigiendo la alteracin extrnseca al carpo que las ocasiona.

Diagnstico: Puede ser difcil: no siempre el paciente refiere un antecedente claro de

traumatismo. En la anamnesis se debe investigar la profesin del individuo, ejercicios
habituales, manejo de mquinas, movimientos repetitivos, localizacin y caractersticas del
dolor, duracin y chasquidos en los movimientos, etc.
En el examen fsico se observar la presencia y localizacin de reas de inflamacin o
equimosis. La palpacin debe ser en extremo cuidadosa, y realizada de una forma
sistemtica, para que aporte informacin valiosa. En la valoracin de la fuerza es til contar
con un dinammetro.
Se realizarn inicialmente radiografas, al menos cuatro proyecciones bsicas: PA (neutra y
en desviacin cubital y radial) y lateral. Asimismo, sern de utilidad cuando se sospechen
determinadas alteraciones completar el estudio radiogrfico con otras proyecciones ms
especficas como la AP con puo cerrado, o dinmicas laterales en desviacin cubital y radial
o en flexin y extensin, oblicuas, etc.
La cinerradiografia puede ser de gran ayuda en la identificacin de algunas inestabilidades y
las series de movimientos a estudiar pueden incluir: desviacin desde radial a cubital en
posicin PA y AP, de dorsiflexin a flexin volar y de desviacin radial a cubital en posicin
lateral.
Otras exploraciones complementarias aportan ms o menos informacin. Una gammagrafa
negativa descarta una lesin sea o ligamentosa grave reciente, pero si resulta positiva no
aporta muchos datos tiles al diagnstico. La utilidad de la artrografa est cuestionada ya que
existen lesiones ligamentosas asintomticas, no permite localizar en numerosas ocasiones
con exactitud la lesin ligamentosa, presenta falsos negativos (puede existir por ejemplo
inestabilidad escafolunar con artrografa negativa), etc. La RNM es una prueba til para
diagnosticar la localizacin y extensin de algunas lesiones ligamentosa de la mueca,
presentando los inconvenientes de ser una prueba esttica. La artroscopia radio y
mediocarpiana permite evaluar esttica y dinmicamente una inestabilidad carpiana con lesin
de ligamentos.

Inestabilidad carpal disociativa (CID)

Disociacin escafolunar
Es la prdida de la unin mecnica entre el escafoides y semilunar, lo que produce una
alineacin anormal entre estos dos huesos.

Etiopatogenia: Generalmente se produce por una cada en hiperextensin, asociada

a desviacin radial. La disrupcin, aislada, inicial de los ligamentos escafolunares,
puede producir slo pequeos cambios dinmicos de la alineacin de los huesos. Sin
embargo se produce una alteracin de cargas que termina afectando a los ligamentos
entre el escafoides y el trapecio y trapezoide. En estados ms avanzados se produce
un verdadero colapso carpal, con extensin anormal del semilunar y una subluxacin
rotatoria tpica del escafoides que adquiere una posicin de flexin palmar. La
evolucin posterior es a una mueca SLAC (scapholunate advanced collapse), tratada
en otro apartado de este captulo.
Diagnstico: Debe sospecharse en pacientes que refieren dolor en la zona radial de
la mueca y antecedentes de una cada en posicin de hiperextensin de mueca.
Puede acompaarse el cuadro con signos de inflamacin o equimosis en la regin
radial, movilidad limitada, chasquidos con el movimiento y prdida de fuerza. A la
palpacin aparecer dolor en la zona escafolunar, tuberosidad del escafoides y
tabaquera, siendo de valor diagnstico un resultado positivo del test de Watson.

Figura 25. Test de Watson: el examinador coloca el pulgar sobre la tuberosidad del escafoides

y realiza movimientos de inclinacin radial y cubital. Una vez identificado, al realizar el

movimiento de desviacin radial aprieta fuertemente sobre el escafoides, lo que impide que se
flexione. Se subluxar sobre el reborde dorsal del radio produciendo dolor. Al disminuir la
presin se reducir produciendo un chasquido tpico.

Pruebas diagnsticas: Se podr realizar el diagnstico de una disociacin

escafolunar establecida con un estudio radiogrfico compuesto por las siguientes
proyecciones: PA (neutra y en desviacin radial), AP con puo cerrado y lateral neutra.
Los signos radiogrficos que permiten el diagnstico de este cuadro son:

Aumento del espacio escafolunar (signo de Terry Thomas), que se detecta con
claridad en la proyeccin AP con puo cerrado, pero que tambin puede
apreciarse en la PA con desviacin radial, e incluso en la PA neutra.
Signo del anillo. Es el aspecto radiolgico de la tuberosidad cuando el
escafoides se encuentra en flexin volar. Este anillo ocupa cerca de los dos
tercios distales del escafoides. Se aprecia en proyecciones frontales (PA y AP)
Prdida del paralelismo entre las superficies escafoidea y semilunar en
proyeccin PA neutra.
Incremento del ngulo escafolunar en proyeccin lateral neutra. Se produce
una rotacin dorsal del escafoides (DISI).

Figura 26. Radiografa PA neutra en la que es posible diagnosticar distasis

escafolunar. Se observa aumento del espacio escafolunar, signo del anillo en
escafoides y prdida del paralelismo entre las superficies del escafoides y semilunar

Signo en V de Taleisnik. En la proyeccin lateral neutra el borde volar del

escafoides y el borde volar del radio forman una lnea con forma de C abierta.
En caso de disociacin escafolunar, este ngulo se cierra al flexionarse
palmarmente el escafoides, adoptando forma de V.

Habitualmente con el estudio radiogrfico descrito es posible establece el diagnstico

de distasis escafolunar. En algunos casos, en los que este estudio no aclara el
diagnstico, y en los que persiste la sospecha diagnstica puede ser til la
cinerradiografia que muestra movimientos anmalos entre el escafoides y el semilunar,
especialmente cuando la mueca se desva radial y cubitalmente. La artrografa no es
especialmente til como ya se ha comentado, pero puede demostrar el paso de
contraste de la articulacin radiocarpiana a la mediocarpiana a travs del espacio
escafolunar. La RNM puede diagnosticar una lesin del ligamento escafolunar con las
limitaciones ya comentadas, y por ltimo la artroscopia, que es un excelente mtodo
diagnstico utilizado por algunos autores para determinar el estado de los cartlagos, y
decidir la opcin quirrgica.

Tratamiento: El ligamento escafolunar degenera muy rpidamente perdiendo la

capacidad de cicatrizacin, de ah la dificultad del tratamiento de las disociaciones
escafolunares. Se han propuesto diferentes tipos de tratamiento en fase aguda:

Reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso. En general no hay ninguna

posicin que permita mantener la reduccin, por lo que no es un mtodo
recomendable.
Reduccin cerrada e inmovilizacin con agujas percutneas. Se realiza la
reduccin con la ayuda de pines dorsales que permiten manejar el escafoides y
semilunar a modo de mando. Posteriormente se colocan dos o ms agujas

transfixiantes de escafoides a semilunar y hueso grande o bien a radio. Se

retiran a las 8-10 semanas, continuando la inmovilizacin con yeso 4 semanas
ms. Se desaconsejan cargas hasta el 6 mes.

Reduccin abierta con fijacin interna y reparacin de ligamentos. Se utiliza un

abordaje dorsal para reducir los huesos y se repara el ligamento. Si no hay
suficiente ligamento o bien existe un fragmento se repara mediante suturas
intraseas. Conviene recordar que estas tcnicas de reparacin del ligamento
solo estn indicadas cuando existen restos del ligamento, no hay alteraciones
condrales, y siempre que sea posible reducir las rotaciones seas que se
producen.

Tratamiento en fase subaguda. En los casos de distasis escafolunares no

diagnosticados en la fase inicial, el ligamento se desestructura, siendo precisas
tcnicas de reconstruccin de este ligamento (ligamentoplastias). Estas intervenciones
estaran indicadas cuando no sea posible reinsertar los restos del ligamento
escafolunar, cuando sea posible conseguir una reduccin de la rotacin del escafoides
y siempre que no existan cambios artrsicos que comprometan las articulaciones
afectadas (escafolunar, radioescafoidea, etc.).
Las desventajas de estas tcnicas son numerosas, derivadas fundamentalmente de
que la elasticidad y el comportamiento biomecnicos de estos neoligamentos creados,
dista de parecerse a los normales. Adems si se tensa lo necesario para mantener el
escafoides y el semilunar en su posicin, se pueden producir fenmenos artrsicos en
las articulaciones afectadas, se limita la movilidad de la mueca, se favorece la rotura
de la ligamentoplastia o incluso del hueso a nivel de los orificios realizados para el
paso de los tendones necesarios para la creacin del neoligamento. Por otro lado, si
se deja poco tenso, reaparecer la deformidad, resultando incompetente el
neoligamento.
Como otro inconveniente de estas ligamentoplastias u otras tcnicas
capsololigamentarias hay que destacar su dificultad tcnica por: el tamao de los
huesos que se manejan, la posibilidad de fracturas de los huesos carpianos que han
sido perforados, la posibilidad de lesin de la vascularizacin sea, etc.

Blatt propone una capsulodesis dorsal que evitara la rotacin volar del polo
distal del escafoides utilizando un colgajo dorsal capsuloligamentario insertado
en el radio proximalmente. La porcin distal de este colgajo la inserta en la
regin distal del escafoides, una vez que se ha reducido la rotacin de este
hueso y se ha fijado con aguja de Kirschner al grande.
Otros autores (Dobyns-Linscheid o Taleisnik) utilizan para la creacin del
neoligamento tiras tendinosas del ECRL o del FCR que pasan a travs del
radio, escafoides y semilunar.

Figura 27. Esquemas de ligamentoplastias para tratamiento de disociacin escafolunar.

Injertos hueso-ligamento-hueso. Son las tcnicas ms recientemente descritas y
consisten en la obtencin de dos segmentos de hueso corticoesponjoso con una
interfase de ligamento que se puede obtener de diferentes zonas del cuerpo donde
haya ligamentos. Posteriormente se realiza la sntesis sea con tornillos de los
fragmentos, en dos ventanas previamente abiertas en escafoides y semilunar y se
inmoviliza hasta conseguir la consolidacin sea. Son zonas donantes: la zona del
tubrculo de Lister y otros ligamentos del pie.
El tratamiento de las lesiones crnicas se comenta en la mueca SLAC.

Disociacin lunopiramidal
Corresponde a la prdida de unin mecnica entre semilunar y piramidal (estado tipo III de
Mayfield). Son inestabilidades disociativas ms infrecuentes que la escafosemilunar y de
diagnstico ms complejo.

Etiopatogenia: La lesin aislada del ligamento interseo lunopiramidal no implica

inestabilidad. Para que esta inestabilidad exista, es necesaria la coexistencia de lesin
del ligamento lunopiramidal y lesin de ligamentos extrnsecos (ligamentos
radiocarpiano dorsal y radiosemilunopiramidal). Se cree que la mayora de las lesiones
estn relacionadas con cadas con posicin de hiperextensin de mueca con

desviacin radial y pronacin, pese a que el antecedente traumtico no sea recordado

por el paciente en numerosos casos.

Diagnstico: El sntoma principal es dolor de mueca, generalmente en la regin

cubital, que se agrava con la desviacin cubital de la misma y que puede
acompaarse de un chasquido doloroso y debilidad. Algunos pacientes presentan
parestesias del nervio cubital. Como tets que orientan el diagnstico merecen mencin
el de Reagan y el de Ambrose.

Figura 28. Test de Reagan. El semilunar se estabiliza con el pulgar e ndice y el

pisiforme y piramidal se desplazan dorsalmente y palmarmente con la otra mano. Es
positivo cuando se aprecia una excesiva movilidad.

Figura 29. Test de Ambrose. Se aplica una presin sobre el piramidal mientras se
desva radialmente la mueca. Si se reproducen los sntomas es positivo para
inestabilidad lunopiramidal.
En un estudio radiogrfico bsico no suelen aparecer cambios significativos, excepto,
a veces, un estrechamiento de la articulacin lunopiramidal con quistes subcondrales.
En las disociaciones que asocian alteraciones de ligamentos intrnsecos y extrnsecos,
aparece, alteracin de las lneas de Gilula, incremento del espacio interseo y, si el
carpo se ha colapsado, se observar flexin palmar del semilunar (equivalente a un
VISI en la radiografa lateral) con flexin palmar del escafoides (signo del anillo en la
radiografa PA).
En la artrografa habr paso de contraste entre las articulaciones radiocarpiana y
mediocarpiana, siendo el valor de esta prueba escaso especialmente en casos de
variante cbito plus y en pacientes de edad avanzada, en los que frecuentemente
aparecen perforaciones asintomticas.
La artroscopia con realizacin de pruebas dinmicas permite confirmar el diagnstico
de inestabilidades disociativas lunopiramidales.

Tratamiento: Antes de plantear ningn tratamiento especfico hay que descartar en

primer lugar otras causas de dolor en la regin cubital de la mueca (como por
ejemplo lesin del fibrocartlago triangular) y recordar que una lesin aislada del
ligamento interseo lunopiramidal no suele ser causa de inestabilidad.
En el supuesto de confirmar lesin aislada del ligamento lunopiramidal como causa de
la clnica del paciente, y en caso de tratarse de una lesin aguda, se recomienda
tratamiento conservador (inmovilizacin transitoria, fisioterapia, etc.). Si se trata de un
hallazgo casual (al realizar una RNM por otro motivo, por ejemplo), no se plantea
ningn tratamiento especfico.
En casos de inestabilidad lunopiramidal aguda, el tratamiento consiste en una
inmovilizacin con yeso durante 6 semanas, y en los casos crnicos, en los que se
realiza un diagnstico tardo, se recomienda como tratamiento la artrodesis
lunopiramidal, dada la escasa movilidad de esta articulacin y la aceptable tasa de
consolidacin que presenta la tcnica.

Inestabilidad carpiana no disociativa (CIND)

En este tipo de inestabilidad las hileras proximal y distal de huesos carpianos no pierden su relacin
intersea, pero s su relacin una con otra o de ambas con respecto al cbito y radio.

Inestabilidad radiocarpiana
Estas inestabilidades se producen por ruptura o debilidad de los ligamentos radiocarpianos
orientados oblicuamente. El origen traumtico de estas lesiones es raro, producindose con
mayor frecuencia en enfermedades como Madelung, artritis reumatoide o por escisin
exagerada del cbito distal. La rotura ligamentaria se produce por friccin en el contexto de
una sinovial inflamada (sinovitis).
Dentro de estas inestabilidades se describen dos tipos: translocacin ulnar y la radiocarpiana
pura. La ltima inestabilidad es muy excepcional ya que en la mayora de los casos se
asocian a fracturas de radio distal.
La translocacin ulnar es una inestabilidad en la que el carpo se traslada cubitalmente. Se ha
dividido en diferentes subtipos segn la relacin entre el escafoides y la estiloides radial: Tipo
I: el carpo entero se desplaza, aumentando la distancia entre estiloides radial y el escafoides;
Tipo II: aumenta el espacio escafolunar y la relacin escafoides y estiloides se mantiene
intacta. El tipo I es una autentica inestabilidad carpiana no disociativa en la que los ligamentos
afectados son los radiocarpianos incluyendo radioescafoideo y el radiocapitate. Sin embargo,
el tipo II tiene una parte de inestabilidad no disociativa (traslacin cubital del semilunar y
piramidal) y de inestabilidad carpiana disociativa (disociacin escafolunar). En este ltimo tipo
no se lesiona el ligamento radioescafoideo ni el radiocapitate, pero s el escafolunar.
El tratamiento ms aceptado para este tipo de raras inestabilidades es la artrodesis
radiosemilunar.
La translocacin radiocarpiana pura, en la que el carpo se traslada radialmente, es un cuadro
excepcional descrito en personas jvenes que han sufrido un traumatismo con rotacin severa
de la mueca. Lo ms frecuente es observar una traslacin radial del carpo asociada a
fracturas de radio, cuyo tratamiento pasa por tratar esta fractura asociada.

Inestabilidad mediocarpiana
En estos cuadros se alteran las relaciones entre las dos hileras seas carpianas.
Hay discusin sobre el mecanismo que ocasiona las inestabilidades mediocarpianas. Existen
hiptesis que sostienen que se producen por traumatismos en flexin palmar forzada de la
mueca con rotura de la rama medial del ligamento deltoideo (ligamento piramidal-grandeganchoso).
El diagnstico de estas inestabilidades suele realizarse de forma tarda y se basa en la
sospecha clnica, el estudio radiogrfico y la cinerradiografia.
Clnicamente se caracteriza por dolor a nivel de las articulaciones entre semilunar y grande y
entre piramidal y ganchoso, disminucin de la movilidad, y un resalte al desviar cubitalmente
la mueca.
En las radiografas laterales se puede observar un VISI o un DISI, siendo ms frecuente el
patrn VISI, recordando que este ltimo patrn tambin puede evidenciarse en casos de
inestabilidad lunopiramidal y en personas jvenes con laxitud ligamentosa, en las que este
hallazgo no traduce una inestabilidad mediocarpiana que justifique ningn tratamiento
quirrgico, especialmente si es bilateral y con escasa sintomatologa.
La cinerradiografia es especialmente til en el diagnstico de las disociaciones
mediocarpianas, observndose que al ir desviando cubitalmente la mueca, la hilera proximal
se mantiene en flexin hasta un determinado momento del movimiento en el que, de forma
brusca pasa a extensin. Este cambio brusco coincide con el resalte que el paciente refiere y
con la reproduccin de la sintomatologa.
El tratamiento que se recomienda inicialmente es conservador, mediante modificacin de la
actividad (evitando movimientos que reproduzcan sntomas y resaltes), ferulizacin y
antiinflamatorios. Si no responde a este tratamiento y la clnica resulta invalidante, se han
propuesto artrodesis parciales (artrodesis de las cuatro esquinas (semilunar-grande-piramidalganchoso) o artrodesis piramidal-ganchoso).

Inestabilidad carpiana compleja (CIC)

Tiene caractersticas de inestabilidad carpiana disociativa y no disociativa, de ah su denominacin.
El mecanismo de produccin ms frecuente es un traumatismo con mueca en hiperextensin,
desviacin cubital y supinacin. Es frecuente que a la lesin de los ligamentos se asocien fracturas
seas.

Inestabilidad progresiva perilunar: Las disociaciones perilunares se observan tras

traumatismos indirectos en los que la mueca se encuentra en posicin de hiperextensin y
mayor o menor grado de desviacin cubital y supinacin radiocarpiana o mediocarpiana.
En estas inestabilidades carpianas se han observado diferentes tipos de lesiones que
traducen diferentes grados de gravedad de una lesin progresiva que sistematiz Mayfield en

4 estados (Fig. 30):

Estado I: disociacin escafolunar con o sin fractura de escafoides.

Estado II: Luxacin semilunar-hueso grande.

Estado III: Disociacin lunopiramidal con o sin fractura de piramidal.

Estado IV: Luxacin semilunar a dorsal (ms frecuentemente) o a volar.

En las disociaciones perilunares Johnson describi tambin dos arcos de posibles lesiones: el
menor (que correspondera a luxaciones perilunares sin fracturas seas) y el arco mayor (que
correspondera a luxaciones perilunares con fracturas seas asociadas) (Fig. 30).

Figura 30. Representacin esquemtica de los 4 estados de Mayfield (nmeros romanos) y

en rojo los arcos lesionales menor (1) y mayor (2) de Jonson que clasifican las luxaciones
perilunares.

Diagnstico: Clnicamente los casos agudos de luxaciones del semilunar cursan con
importante inflamacin con deformidad de la mueca, dedos en flexin con dolor a la
extensin de los mismos y, en ocasiones, parestesias en el territorio del mediano.
Las pruebas diagnsticas necesarias se han ido detallando al explicar las disociaciones
escafolunar y lunopiramidal, si bien comentar que el estudio radiogrfico estndar es en
ocasiones suficiente para realizar el diagnstico, especialmente si se trata de una luxacin del
semilunar en estadio IV.
Tratamiento: Ya se ha especificado el tratamiento de la disociacin escafolunar y
lunopiramidal. A continuacin se comenta el tratamiento de la luxacin perilunar a travs de
los arcos menor (sin fracturas seas asociadas) y mayor (con fracturas asociadas).

Luxacin perilunar a travs del arco menor

En la actualidad la mayora de los autores se inclinan por el tratamiento quirrgico. Los
argumentos que apoyan esta actitud son: 1) la dificultad para obtener una reduccin
optima con tratamiento conservador (reduccin cerrada, incluso con fijacin
percutnea, e inmovilizacin posterior), siendo frecuente observar inestabilidades
carpianas posteriores, y 2) las ventajas de la reduccin abierta, que permite: evaluar
mejor la lesin; eliminar tejidos blandos interpuestos o fragmentos condrales que
puedan dificultar la reduccin; verificar una reduccin optima visualmente y reparar
ligamentos.
Se indica la reduccin abierta en luxaciones perilunares dorsales (estadios II, III de
Mayfield) y palmares (estadio IV de Mayfield) en casos agudos e incluso hasta dos
meses despus del traumatismo. Las vas de abordaje propuestas varan segn los
autores desde solo dorsal o palmar, hasta una combinacin de ambas. El abordaje
combinado facilita la reduccin sea y la correcta alineacin y fijacin interna, as
como la reparacin de ligamentos. La inmovilizacin tras estas intervenciones puede
ser de hasta 12 semanas. La rehabilitacin posterior necesaria es prolongada (hasta 1
ao) y en la mayora de los casos, persiste una limitacin de la movilidad de las
muecas que han sufrido este tipo de traumatismo.
En casos de luxaciones antiguas, la reduccin abierta no suele conseguir un
restablecimiento adecuado de la arquitectura carpiana por lo que hay que valorar
como tratamiento diferentes tipos de artrodesis.

Luxacin perilunar a travs del arco mayor

La ms frecuente es la luxacin perilunar transescafoidea. El resto (luxacin perilunar
trans-hueso grande y trans-piramidal) son cuadros muy poco frecuentes.
En la luxacin perilunar transescafoidea lo habitual es que el polo proximal del
escafoides y el semilunar mantengan sus relaciones normales, siendo el pronstico de
estas lesiones mejor que en los casos en los que el ligamento escafolunar se lesiona,
alterndose la relacin semilunar-fragmento proximal del escafoides.
En los casos de luxaciones perilunares transescafoideas agudas ser vlido el
tratamiento conservador siempre que se confirme una reduccin perfecta objetivada
radiolgicamente y mantenida en el tiempo. Estar indicada la reduccin abierta
cuando no sea posible una reduccin cerrada por: interposicin de partes blandas,

conminucin de la fractura de escafoides que requiera injerto seo para su reparacin,

etc.
Como en todas estas lesiones, si el diagnstico es tardo, las opciones de tratamiento
disminuyen ya que las reducciones son ms complejas, la mueca puede presentar
otras disfunciones (artrosis), etc. En estos casos el tratamiento necesario puede
reducirse a artrodesis o incluso carpectomas proximales(de peores resultados).

LESIONES DEL FIBROCARTLAGO TRIANGULAR

El fibrocartlago triangular (FCT) es una estructura que se extiende horizontalmente entre la cabeza
del cbito y la primera fila sea cubital del carpo. Su base se inserta en el borde inferior de la cavidad
sigmoidea del radio y su vrtice en la ranura que separa la cabeza del cbito de su apfisis estiloides.
Volarmente se inserta en el complejo ligamentoso cubitocarpiano formado por los ligamentos cubitosemilunar y cubito-piramidal, reforzando tambin los bordes del FCT los ligamentos radiocubitales
anterior y posterior. La cara superior de este complejo se adapta a la cabeza del cbito, amoldndose
la cara inferior al semilunar y al piramidal.
El FCT debe su nombre a su composicin histolgica: fascculos fibrosos a los que se aaden
elementos cartilaginosos en porcin variable. Su porcin central es ms delgada que los bordes,
siendo tambin esta zona avascular y aneural.
Funcionalmente el FCT acta como un importante estabilizador de la articulacin radiocubital inferior.
Sus alteraciones estn implicadas como causa frecuente de dolor de mueca.
Mecanismo de lesin
Existen dos tipos de alteraciones del FCT: traumticas y degenerativas. Las primeras se suelen
producir tras cadas con la mueca hiperextendida y pronada, tras la aplicacin de una fuerza de
distraccin o tras torsiones, o en combinacin con fracturas distales del radio en las que se produce
incongruencia de la articulacin radiocubital distal. Las lesiones degenerativas se asocian con la edad
y con variante cubital positiva siendo muchas de estas alteraciones asintomticas.
Clasificacin de las lesiones del FCT
La ms utilizada es la de Palmer que las divide en traumticas y degenerativas.

Tipo I. Lesiones traumticas.

Tipo IA. Perforacin central. Esta lesin se suele situar en las proximidades de la insercin
radial, se orienta habitualmente en direccin volar-dorsal y tiene las caractersticas de un
colgajo inestable.
Tipo IB. Desinsercin cubital. Esta lesin puede asociarse con fractura de la estiloides cubital
y con subluxacin del Extensor Carpi Ulnaris (ECU).
Tipo IC. Avulsin distal del FCT de los ligamentos cubitocarpales extrnsecos cubitosemilunar
y cubitopiramidal (inserciones perifricas anteriores del FCT).
Tipo ID. Avulsin del FCT de su unin en la cavidad sigmoidea del radio. Suele asociarse a
fracturas distales del radio.

Tipo II. Lesiones degenerativas. En este tipo de lesiones el estadio viene determinado por la
gravedad de la degeneracin y las lesiones asociadas.
Estadio IIA. Desgaste de la porcin central.
Estadio IIB. Desgaste central y condritis semilunar y/o del cbito.
Estadio IIC. Perforacin del FCT y condritis del semilunar y/o del cbito.
Estadio IID. Perforacin del FCT, condritis del semilunar y/o del cbito, y perforacin del
ligamento interseo pirmidosemilunar.
Estadio IIE. Perforacin del FCT, condritis del semilunar y/o del cbito, perforacin del
ligamento interseo pirmidosemilunar y artritis cubitocarpal.

Diagnstico
El diagnstico de sospecha se basa en la historia clnica y en la exploracin.
El paciente suele referir dolor en la mueca, y frecuentemente chasquidos, tras cada con la mueca
hiperextendida y pronada, o tras traccin o torsin de la misma. Esta sintomatologa, que no suele ser
referida como muy incapacitante, es habitualmente de carcter mecnico: mejora con reposo y
empeora con la actividad. En algunos casos puede objetivarse inflamacin en el lado cubital de la
mueca y/o tendinitis del ECU.
En la exploracin pueden reproducirse los sntomas dolorosos al presionar sobre el extremo distal del
cbito, al realizar maniobras de compresin axial sobre la regin cubital de la mueca y con
movimientos de rotacin o desviacin cubital. Estas ltimas maniobras ponen de manifiesto la

existencia de un sndrome de hiperpresin interna que se acompaan en ocasiones de un chasquido

doloroso. En todos los casos deber realizarse exploracin comparativa de la mueca contralateral.
Si la lesin del FCT coexiste con una inestabilidad significativa puede objetivarse una prominencia
dorsal del cbito distal y signo del piano. Tambin deber explorarse una posible subluxacin del
ECU.
El diagnstico diferencial se establece con las lesiones que causan dolor cubital de la mueca tal
como artritis pirmido-pisiforme, lesiones condrales del semilunar, disociacin pirmido-semilunar,
trombosis de la arteria cubital y neuropatas cubitales de la mueca.
El examen radiogrfico inicial debe incluir radiografas en rotacin neutra posteroanterior y laterales.
En ellas se valorar fundamentalmente la alineacin del carpo, la posible existencia de cambios
artrsicos en la articulacin radiocubital distal, la morfologa de la estiloides cubital y si existe una
variante cubital positiva o no.
Se han planteado otras pruebas de imagen para diagnosticar lesiones del FCT:

Artrografa. Se cuestiona su utilidad ya que muchos hallazgos aparentemente patolgicos se

observan en la mueca contralateral asintomtica cuando se realiza bilateralmente. Estos
hechos se justifican por la existencia de perforaciones asintomticas del FCT en muchas
personas. Por otro lado, en caso de lesin del FCT, la artrografa no aporta informacin sobre
la localizacin del defecto, la inestabilidad asociada de la mueca o sobre si existen cambios
condrales, sinovitis, etc.
RNM. Se utiliza ampliamente para el diagnstico de las lesiones del FCT. Sin embargo existen
falsos positivos, siendo su sensibilidad baja para detectar avulsiones del lado cubital y roturas
de los ligamentos cubitocarpales (Tipos IC y ID). Otra de sus desventajas es que es una
prueba esttica que no permite dilucidar la repercusin de la lesin en la dinmica del carpo.
Artroscopia. Es un buen mtodo diagnstico para localizar la lesin e identificar sinovitis y
lesiones condrales o ligamentosas asociadas. Es especialmente til para diagnosticar las
lesiones de la porcin horizontal del FCT tanto traumticas (Tipos IA y ID) como
degenerativas. Sin embargo, tampoco es un mtodo infalible, ya que las avulsiones cubitales
(tipo IB) son especialmente difciles de diagnosticar por artroscopia y se cita como signo
patognomnico de las mismas la prdida de la tensin normal de FCT.

Tratamiento
Tras una posible lesin aguda del FCT, y siempre que el estudio radiogrfico sea negativo, est
indicado el tratamiento conservador con vendaje enyesado que inmovilice la mueca en posicin
neutra que bloquee la pronosupinacin (vendaje braquial o antebraquial conformado) durante 4-6
semanas. Si tras este tratamiento el cuadro doloroso no cede, se proceder a un estudio ms
extenso: RNM o artroscopia. En cualquier caso, se recomienda esperar un mnimo de 3 a 4 meses
tras el traumatismo inicial antes de proceder a plantear tratamiento quirrgico de una lesin del FCT.
El tratamiento quirrgico de esta patologa est sometido a constantes modificaciones que varan de
acuerdo con nuevos conceptos, nuevas tcnicas, etc. En todo caso, la experiencia recogida con
cualquiera de las modalidades quirrgicas empleadas no es muy extensa ya que hasta hace pocos
aos los resultados eran tan mediocres que no se aconsejaba ninguna de ellas. Actualmente se
indica tratamiento quirrgico de acuerdo con la intensidad del cuadro y la edad y la actividad del
paciente, siendo posible obtener resultados satisfactorios en casos correctamente indicados, si bien
es mandatorio informar adecuadamente al paciente de la posibilidad de resultados mediocres en el
tratamiento de estas lesiones.
El tipo de tcnica concreta a emplear depender del tipo de lesin y de la variante cubital existente.
La variante influye especialmente si existe un cbito largo que causa impactacin ulnocarpal. De
coexistir esta circunstancia, el extirpar la porcin central del FCT en una lesin en la que solo se
evidencie afectacin del rea central del FCT (lesin tipo IA), no va a aliviar el dolor.
Por otro lado, la porcin lesionada tambin influencia el tipo de tratamiento. La zona central del FCT,
relativamente fina, avascular y con una disposicin desorganizada del colgeno, presenta escasas
opciones de curacin tras una reparacin de la misma. Por el contrario, la porcin perifrica de
consistencia ligamentosa, bien vascularizada y con un colgeno ms organizado, presenta un mayor
potencial de curacin que justificara una reposicin.

Lesiones traumticas: En caso de variante cubital negativa o neutra podr plantearse una
extirpacin de la porcin central afecta (lesiones tipo IA y ID) o una reinsercin con
reconstruccin exacta de los ligamentos (lesiones tipo IB y IC). Si se trata de una desinsercin
cubital (lesin tipo IB) que coexiste con una fractura de la estiloide cubital e inestabilidad, est
indicada reposicin del fragmento seo, o si no es posible, la escisin del fragmento y la
reinsercin del FCT al resto del cbito.
Tras este tipo de intervencin es necesaria una inmovilizacin de 4 semanas y posterior
rehabilitacin.
En los casos de lesin traumtica que coexista con variante cubital positiva se debe plantear
la correccin de esta incongruencia de la articulacin radiocubital distal asociando a las

anteriores tcnicas de acortamiento del cbito con osteosntesis con placas de compresin.
Tambin se han propuesto tcnicas de alargamiento del radio, sin bien son procedimientos
menos utilizados.

Lesiones degenerativas. En estos casos se plantea el tratamiento quirrgico cuando existe

sintomatologa.
En lesiones degenerativas primarias la incidencia de sndrome de impactacin cubital se
asocia frecuentemente a variante positiva o neutra, siendo mucho menos frecuente la
asociacin con variante cubital negativa. Los casos secundarios de impactacin ulnocarpal
suelen tener su origen en traumatismos que causan acortamiento del radio tales como
fracturas distales, fracturas fisarias en nios o tras resecciones del radio.
En las lesiones degenerativas el objetivo del tratamiento es con mucha frecuencia la
descompresin del carpo cubital y de la cabeza del cbito. Esta descompresin se puede
realizar mediante: 1) Osteotoma de acortamiento del cbito, inicialmente descrita por Milch en
1941 con posteriores mejoras de las tcnicas de osteotoma y de osteosntesis; 2) Reseccin
parcial de la cabeza del cbito, procedimiento que consiste en resecar unos pocos milmetros
de la cabeza cubital manteniendo la articulacin radiocubital intacta, y 3) Procedimientos de
salvamento de la articulacin radiocubital distal. Entre estos merecen mencin la extirpacin
de la cabeza del cbito (Darrach y sus modificaciones (Fig. 31a), la extirpacin de una porcin
del cbito distal con fusin de la cabeza cubital al radio (procedimiento de Sauve-Kapandji
(Fig. 31b), o procedimientos de hemireseccin del cbito con artroplastia de interposicin
(Bowers (Fig. 31c). Estas ltimas tcnicas se reservan para casos de artritis de la articulacin
radiocubital distal debiendo ser la indicacin muy estricta ya que las secuelas de inestabilidad
del cbito suelen ser importantes.

Figura 31. Procedimientos de salvamento.

Papel de la artroscopia en el tratamiento de las lesiones del FCT. En la actualidad es posible utilizar
esta tcnica para resecar la porcin central inestable en las lesiones traumticas centrales (tipo IA y
ID) que coexisten con variante cubital neutra o negativa. Cuando en estos tipos de lesin existe
variante cubital positiva tambin se puede plantear resecar unos milmetros de la cabeza cubital
mediante artroscopia en casos seleccionados (tcnica de Feldon).
Tambin podra utilizarse la artroscopia para tratar lesiones traumticas perifricas (tipo IB y IC). Sin
embargo, las dificultades tcnicas hacen que este procedimiento sea poco empleado, incluso en
casos de variante cubital negativa.

ARTROSIS DE MUECA
Etiopatogenia
Entre las causas de artrosis de mueca destacan las traumticas (fracturas de huesos carpianos con
escalones interfragmentarios de ms de 2 mm que producen deformidades e incongruencias
articulares, pseudoartrosis de escafoides, inestabilidades escafolunares, etc.). Otras etiologas menos
frecuentes son: enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, lupus, etc.), necrosis avasculares
(enfermedad de Kienbck), enfermedades congnitas, etc. Tambin en muecas aparentemente
normales se producen cambios artrsicos con el paso del tiempo.
El patrn artrsico ms frecuente es el de la mueca SLAC, seguido por la artrosis
escafotrapeciotrapezoide (STT) y con menor frecuencia una combinacin de ambos.
Clnica
Hasta el 50% de los pacientes con cambios radiolgicos de artrosis pueden estar asintomticos. En
muecas SNAC y SLAC pueden transcurrir hasta 15 aos desde la lesin inicial hasta la aparicin de
clnica. Sin embargo, a partir de los primeros sntomas, y tras traumatismos mnimos, aparecen brotes
cada vez ms agudos y persistentes de dolor e incapacidad funcional. En este momento es
caracterstico el dolor a la movilizacin. Aparece limitacin de la movilidad (inicialmente a la
dorsiflexin y desviacin radial), deformidad (fundamentalmente por sinovitis) y disminucin de la
fuerza de garra y pinza. En ocasiones pueden observarse gangliones dorsales.
En la artrosis STT, el dolor es ms localizado, a nivel de la base del pulgar, y se suele acompaar de
inflamacin. El paciente refiere prdida de la fuerza de las pinzas. No es infrecuente la coexistencia
de ganglin radiopalmar, enfermedad de D`Quervain o sndrome del tnel carpiano.
Concepto SNAC y SLAC

Son los patrones tpicos degenerativos de la pseudoartrosis del escafoides (SNAC: scaphoid
nonunion advance collapse) y la disociacin escafolunar (SLAC: scapho-lunate advance collapse).
Se han diferenciado diferentes estados radiolgicos:

Grado I. 4-6 aos despus de la lesin. Pinzamiento entre estiloides radial y polo distal del
escafoides. Generalmente el semilunar se encuentra en DISI.
Grado II. 6-10 aos de evolucin. Esclerosis entre polo proximal de escafoides y hueso
grande.
Grado III. Alcanza la interlnea semilunar hueso grande.
Estado ms avanzado. Comn a otros patrones. Mueca panartrsica en la que adems
puede observarse una migracin proximal del hueso grande que afecta la interlnea
escafolunar. La interlnea radiosemilunar se conserva ntegra hasta cuadros avanzados.

Artrosis escafotrapeciotrapezoidea (STT)

El origen suele ser una lesin ligamentosa que causa una subluxacin rotatoria del escafoides que
provoca roces en su superficie articular distal. La evolucin es al tpico patrn de artrosis STT.
Los estados en la enfermedad de Kienbck, ya han sido tratados en el correspondiente captulo.
Tratamiento conservador
Se plantea en pacientes con baja demanda. Consiste en inmovilizaciones temporales, AINES,
fisioterapia, etc.
Tratamiento quirrgico de la artrosis de mueca
En la valoracin del paciente artrsico deberemos tener en cuenta la profesin y movimientos
necesarios para su realizacin, rango de fuerza que queremos alcanzar, estado de las articulaciones
en los casos en que vaya a persistir alguna mvil y presencia de inestabilidades ligamentarias.
Podemos dividir el tratamiento en tres grandes grupos: artrodesis, artroplastias y denervacin. Las
artrodesis se pueden dividir en dos grupos: artrodesis parciales y total. Las artroplastias pueden ser
de reseccin, reseccin interposicin y de sustitucin protsica.

Artrodesis parciales
El objetivo de estas intervenciones es mantener la fuerza y algn rango de movimiento
basado en la articulacin medio o radiocarpiana. La intervencin ms caracterstica, que
mantiene movimiento radiocarpiano es la artrodesis de las cuatro esquinas. En esta
intervencin se artrodesan semilunar, grande, ganchoso y piramidal, se escinde el polo
proximal del escafoides y se realiza una estiloidectoma. Esta artrodesis est contraindicada
cuando hay afectacin radiosemilunar o traslacin cubital del carpo. Este procedimiento puede
alcanzar un arco de flexoextensin de 80 (casi el 50% de la movilidad normal) y una fuerza
en torno a un 70% de la normal.
En general, en las artrodesis se cruentan las articulaciones a artrodesar, rellenando los
huecos con injerto de esponjosa. Se han descrito diferentes tcnicas de fijacin como agujas,
grafes, tornillos AO o de Herbert-Whipple. En todos los casos las articulaciones que
realizarn el movimiento no deben presentar patologa degenerativa o inestabilidad. Es
necesario reducir cualquier inestabilidad entre los huesos a artrodesar, para que mantengan
sus relaciones.
El procedimiento ms utilizado en el que se conserva la movilidad mediocarpiana es la
artrodesis radiosemilunar. Mantiene una fuerza en torno al 65-70%, con movilidad alrededor
del 70%. Se indica en procesos degenerativos radiocarpianos y en la traslacin cubital del
carpo.
La artrodesis STT es un procedimiento con baja incidencia de pseudoartrosis (5%) y rango de
movimiento amplio (70-75%). Se indica principalmente en el estado I de mueca SLAC,
artrosis STT y Kienbck.

Atrodesis total
Se realiza en casos avanzados de artrosis radiocarpiana y mediocarpiana de cualquier
etiologa. Las indicaciones ms frecuentes son muecas SNAC-SLAC y secuelas de fracturas
y fracturas-luxaciones de radio que producen dolor severo y considerable prdida de fuerza y
limitacin del movimiento.
La artrodesis total puede ser primaria o como rescate de otras tcnicas. La posicin funcional
estndar es de 10-15 grados de extensin y 10-15 de desviacin cubital. Cuando el
procedimiento es bilateral, al menos una mano debe quedar en ligera flexin para permitir la
higiene perineal. Una de las tcnicas ms utilizada es la fijacin con placas AO de compresin
dinmica. La principal ventaja es que no necesita injerto corticoesponjoso, con menores tasas
de pseudoartrosis y complicaciones postoperatorias tempranas. Son muy utilizadas tambin la
artrodesis de tipo Mannerfelt (en el que la fijacin corre cargo de dos clavos de Steinmann
introducidos a travs de 2 y 3 comisuras), generalmente usada en pacientes de baja
demanda funcional, y la artrodesis con injerto de corticoesponjosa y tornillos. Estas

intervenciones consiguen un control del dolor hasta del 80%. Los fracasos suelen deberse a
problemas en la articulacin radiocubital. Las tasas de pseudoartrosis oscilan entre 5-15% y
puede haber otras complicaciones como tenosinovitis, dehiscencias, hematomas, distrofia
simptico refleja, etc.

Artroplastias
Su objetivo es mantener el rango de movimiento mediante la construccin una
neoarticulacin, mediante sustitucin protsica o recreando la articulacin con las superficies
articulares restantes sanas.
La carpectoma proximal o reseccin de la primera fila se indica en: mueca SNAC y SLAC en
estados II, en los que se mantiene la lnea radiosemilunar en buenas condiciones y no hay
afectacin todava del cartlago en la cabeza del hueso grande; estados IIIb de Kimbock;
luxaciones perilunares crnicas y subagudas; contracturas espsticas de la mueca, etc. La
reseccin de la fila proximal del carpo, asociada generalmente a una estiloidectoma, traslada
la cabeza del hueso grande proximalmente, que se articular con la carilla semilunar del radio.
Esta tcnica permite un porcentaje de movimiento en torno al 65-70% y fuerza de hasta el
90%. El dolor puede permanecer en hasta un 25% de casos. Est contraindicada en artritis
reumatoide, muecas con traslacin cubital del carpo y afectacin articular del hueso grande o
fosa semilunar.
Prtesis total de mueca. Actualmente hay varias prtesis en el mercado que tratan de
reconstruir los movimientos de la mueca. Se indican slo en pacientes con baja demanda
funcional, con afectacin bilateral, que necesiten algn rango de movimiento y que no
precisen muletas. Su uso se cie fundamentalmente a artritis reumatoide y escasamente en
artrosis de origen mecnico. Los fracasos son elevados, debido a la falta de suficiente anclaje
distal. Otras causas de mal resultado son las deformidades y luxaciones en relacin con la
falta de sujecin de las partes blandas.
Los implantes parciales de silicona que sustituyen huesos del carpo aislados, no son muy
utilizados por alta tasa de complicaciones que presentan.

Denervacin de mueca
Esta intervencin, que se puede asociar a otros procedimientos, va dirigida fundamentalmente
a aliviar el dolor en una mueca con un rango aceptable de movimiento. Consiste en la
seccin de las ramas nerviosas sensitivas de la mueca. Es conveniente, de forma previa a la
intervencin, realizar un bloqueo selectivo de los nervios, hasta lograr eliminar el dolor. Las
indicaciones principales son mueca SNAC, fracturas articulares del radio, enfermedad de
Kienbck y fracturas luxaciones del carpo. Los resultados son buenos con disminucin
prolongada del dolor hasta en el 66%.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 72. ANATOMA QUIRRGICA Y COLGAJOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras

Juan Carlos Hijano Mir. Residente 4 ao. Hospital Universitario Virgen de las Nieves ( Granada).
Jos Miguel Labrador Molina. Mdico adjunto. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada ).
Francisco Jos Lara Garca. Mdico adjunto. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada ).
Andrs Marcos Vivas. Residente 5 ao. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).
Raqul Prez Fernndez. Residente 2 ao. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).
Rosina Martnez Gonzlez-Escalada. Residente 1 ao. Hospital Universitario Virgen de las Nieves
(Granada).

Manuel Loriente Valero. Jefe de Seccin. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada).

Ciruga Esttica

ANATOMA QUIRRGICA DEL MIEMBRO INFERIOR

Caractersticas especiales
La ciruga de la extremidad inferior requiere del entendimiento de las caractersticas que la
diferencian de la extremidad superior:

El soporte del peso corporal sobre las extremidades inferiores proporciona la diferencia ms
obvia. La tibia soporta el 85% del peso de la pierna, mientras el peron sirve como una
estructura para el acoplamiento de msculos y fascia y es una significativa porcin
estructural de la articulacin del tobillo. Los msculos de la pierna proporcionan funcin
predominantemente al tobillo y adicionalmente a los dedos del pie y la rodilla. Si se fijara la
articulacin del tobillo, hara innecesaria la funcin de los msculos de la pierna, si bien la
deambulacin podra mantenerse. Por tanto la prdida de tejido muscular no contraindica la
reconstruccin.
La presin hidrosttica sobre la pierna incrementa la incidencia de edema, trombosis venosa
profunda y problemas de stasis venoso. La extremidad inferior se afecta tambin ms
comnmente por arteriosclerosis, lo que condiciona la ciruga.
La porcin anteromedial de la tibia est cubierta por piel y grasa subcutnea. Est
relativamente desprotegida, lo que lleva en muchos momentos a exposicin sea.
Dado que el peso del cuerpo es transmitido a los pies, es necesaria una sensibilidad normal
de la planta del pie para una deambulacin normal, no obstante su falta en pacientes
motivados no debe ser una contraindicacin para la reconstruccin de la extremidad inferior.

Compartimentos (fig. 1 y 2)
Los compartimentos de la extremidad inferior proporcionan un conveniente marco para el estudio de
su anatoma y relevancia clnica.
Los msculos del muslo estn rodeados por la fascia profunda; un septo fascial los divide en tres
compartimentos, cada compartimento con su propio nervio motor. Los msculos del compartimento
anterior flexionan el muslo y extienden la pierna y son inervados por el nervio femoral. Los msculos
del compartimento medial producen adduccin del muslo y son inervados por el nervio obturador.
Los msculos del compartimento posterior son responsables de la extensin del muslo y flexin de
la pierna y reciben inervacin por el nervio citico.
Los sndromes compartimentales, aunque raros en el muslo, son frecuentes en la pierna, donde los
septos fasciales separan los msculos en cuatro compartimentos. Los msculos del compartimento
anterior se originan desde la tibia, peron y membrana intersea y son inervados por el nervio
peroneo profundo. Los msculos del compartimento lateral que evierten el pie son inervados por el
nervio peroneo superficial. A nivel posterior de la pierna hay dos compartimentos: el compartimento
posterior superficial, consistente en los msculos gemelos y sleo y el compartimento posterior
profundo que incluye los flexores plantares del pie inervados , tanto unos como otros, por el nervio
tibial.

Fig.1. Compartimientos del muslo

Fig. 2. Compartimientos de la pierna

Arbol arterial de los colgajos (Tabla 1)

Todo cirujano plstico que use colgajos tisulares para la reconstruccin de la extremidad inferior
debe entender el aporte sanguneo de los colgajos, ya sean musculares, musculocutneos,
fasciocutneos o una combinacin.
Tabla 1. Arbol arterial de los colgajos del miembro inferior
Zona plvica
Arteria iliaca externa
Arteria circunfleja iliaca profunda
Transferencia vascularizada del peron
Colgajo osteomioperistico de fosa iliaca
Arteria epigstrica inferior profunda
Colgajo recto abdominal
Arteria femoral
Arteria circunfleja iliaca superficial
Colgajo inguinal
Arteria iliaca interna
Arterias glteas superior e inferior
Colgajo glteo mayor
Muslo y rodilla
Arteria femoral
profunda
Arteria circunfleja femoral lateral
Colgajo vasto lateral
Colgajo tensor de fascia lata
Arteria circunfleja femoral medial

Colgajo gracilis
Arteria femoral profunda
Colgajo bceps femoral
Arteria genicular descendente
Colgajo osteomioperistico del fmur
Colgajo safeno
Zona popltea
Arteria popltea
Arteria de Bourgery
Colgajo lateral distal del muslo
Arterias surales
Colgajo gemelo
Colgajo sural
Pierna
Arteria tibial posterior
Colgajo soleo
Colgajo flexor largo de los dedos
Arteria tibial anterior
Colgajo tibial anterior
Colgajo extensor del dedo gordo
Arteria peronea
Colgajo flexor del dedo gordo
Colgajo peroneo corto
Transferencia vascularizada del peron
Colgajo supramaleolar lateral
Tobillo y pie
Arteria tibial anterior
Arteria pedia dorsal
Colgajo pedio dorsal
Arteria tarsal: colgajo extensor corto de los dedos
Arteria tibial posterior
Arteria plantar medial
Colgajo plantar medial
Colgajo pedio medial
Colgajo abductor del dedo gordo

El aporte sanguneo de la extremidad inferior llega a travs de la arteria femoral comn.

Aproximadamente cuatro centmetros distales al ligamento inguinal este vaso se divide, de forma
que la arteria femoral superficial contina distalmente la extremidad mientras la femoral profunda
irriga la musculatura profunda del muslo. La arteria femoral superficial contina hacia la fosa
popltea y se divide en las tres arterias principales que irrigan la pierna y el pie, las arterias tibial
anterior y posterior y la arteria peronea. Estos vasos emiten mltiples ramas que irrigan los
msculos, fascia y piel.
Vasos sanguneos perforantes directos irrigan el hueso as como periostio y espacio medular.
Vasos localizados profundamente pueden tambin enviar ramas, va septos intermusculares, a la
fascia suprayacente, arborizndose sobre esta fascia para irrigar la piel. Vasos superficiales como
la femoral superficial pueden proporcionar ramas directas que emergen y perforan la fascia para
irrigar la piel. En estos conceptos se fundamentan los colgajos fasciocutneos y neurocutneos. As
distinguimos:
En el muslo:

Perforantes musculocutneas ( m. recto femoral, m. vasto lateral, m. bceps femoral, m.

vasto medial, m. gracilis).
Perforantes septocutneas (tabique intermusculares posterior, lateral, medial y anterior).

En la pierna:

Perforantes septocutneas mediales (arteria tibial posterior).

Perforantes septocutneas posterolaterales (arteria peronea).

Perforantes septocutneas anterolaterales (arteria tibial anterior).

Arteria sural.

Arteria safena.

Zona plvica
Proximal al ligamento inguinal la arteria iliaca externa proporciona dos importantes arterias. La
arteria circunfleja iliaca profunda, que irriga la cresta iliaca y msculo iliaco, los cuales pueden ser

elevados como colgajos osteomusculoperisticos; y la arteria epigstrica inferior profunda, que

forma el pedculo vascular inferior del msculo recto abdominal.
Por debajo del ligamento inguinal, a partir de la arteria femoral, se origina la arteria circunfleja iliaca
superficial, que irriga el famoso y til colgajo inguinal de Mc. Gregor. Tambin la arteria epigstrica
inferior superficial que permite un colgajo cutneo epigstrico inferior.
La arteria ilaca interna aporta dos arterias glteas, superior e inferior, que irrigan el msculo glteo
mayor. Tanto la porcin superior como la inferior del msculo pueden ser tomadas como colgajos
aislados sobre sus correspondientes arterias.
Muslo y rodilla
Tres a cuatros centmetros distales al ligamento inguinal la arteria femoral proporciona lateralmente
la arteria femoral profunda, cuyas ramas son muy importantes desde el punto de vista quirrgico:

La arteria circunfleja femoral lateral, cuya rama ascendente irriga la cabeza y cuello femoral
y cuyas ramas transversa y descendente permiten la elevacin tanto del sartorio como del
msculo vasto lateral y tensor de la fascia lata.
La arteria circunfleja femoral medial, que proporciona el pedculo dominante del colgajo
gracilis, el cual es suficiente para irrigar todo el msculo.
Las arterias perforantes que pasan al compartimento posterior del muslo originan arterias
cutneas para la regin posterolateral del muslo.
La arterial femoral profunda tambin irriga los msculos del compartimento posterior del
muslo. Entre ellos, el bceps femoral, que con un pedculo dominante proximal, permite un
til colgajo pediculado.
La arteria genicular descendente, que se origina en la porcin distal de la arteria femoral,
proximal al hiato adductor, es de gran inters en la ciruga de los colgajos, dividindose en
tres ramas:

La primera, una rama muscular de la porcin distal del vasto medial, que permite el
colgajo de vasto medial con pedculo de base distal, si bien no muy usado.
La segunda, la rama articular que permite el uso del colgajo osteoperistico del
fmur.
La tercera, una rama cutnea llamada arteria safena, debido a que acompaa al
nervio safeno. La arteria safena se identifica en la unin del tercio superior y medio
de la pierna y contribuye a la vascularizacin del colgajo fasciocutneo medial de la
pierna llamado colgajo safeno, que ha sido muy usado como colgajo de piernas
cruzadas. La arteria safena es tambin la base para el colgajo neurocutneo
derivado del nervio safeno.

Fosa popltea
La arteria popltea es la continuacin de la arteria femoral y cruza la fosa popltea, dando dos ramas
fundamentalmente:

La primera rama, que se origina justo distal al hiato adductor es de suma importancia; es
conocida como arteria de Bourgery, de la anatoma francesa. Irriga la porcin distal del vasto
lateral y bceps. La terminacin de esta corta rama es una arteria cutnea que irriga la parte
lateral del tercio distal del muslo. Puede elevarse un til colgajo pediculado directamente
sobre esta rama o sobre sus anastomosis con la arteria geniculada lateral superior.
La segunda rama, arteria sural, irriga las dos cabezas del msculo gemelo y acompaa al
nervio sural. Ms o menos desarrollada, contribuye por sus ramas cutneas a la
vascularizacin posterior de la pierna, siendo la base de los colgajos cutneos de la
pantorrilla.

Pierna
La arteria popltea deja la fosa popltea pasando bajo el arco del sleo, e inmediatamente se divide
en arteria tibial anterior y posterior.

El origen de la arteria tibial anterior est en el compartimento posterior de la pierna, pero

accede al compartimento anterior por encima del borde proximal de la membrana intersea,
medial al cuello del peron. Irriga todos los msculos del compartimento anterior de la pierna
por varios pedculos y tambin la cara anterior de la pierna. Los colgajos musculares ms
tiles son los del msculo tibial anterior y extensor del dedo gordo.
La arteria tibial posterior, que comienza en el borde posterior del msculo poplteo,
desciende por el compartimento posterior irrigando los msculos: sleo, flexor de los dedos
y tibial posterior. El colgajo ms usado es el del msculo sleo, que recibe un pedculo
proximal dominante y varios pedculos menores de la arteria tibial posterior. La piel de la
cara posterior de la pierna es irrigada tambin por la arteria tibial posterior.

La arteria peronea puede considerarse una rama de la arteria tibial posterior. Ofrece muchas
posibilidades para la construccin de colgajos ya que irriga el peron, la mitad lateral del
sleo, flexor del dedo gordo, y la piel de la cara lateral de la pierna:

El flexor del dedo gordo puede elevarse como colgajo muscular de pedculo proximal
o distal.
Sobre la cara lateral de la pierna se puede elevar un gran colgajo cutneo,
pediculado, de base distal, irrigado por la arteria peronea, pero la diseccin de la
parte proximal de la arteria peronea es muy dificultosa debido a que est
profundamente enterrada entre los msculos.
Puede elevarse una paleta cutnea con el hueso peron, y algunos colgajos
compuestos basados sobre la arteria peronea comprenden piel, el msculo sleo y
hueso.
La terminacin de la arteria peronea se forma por ramas perforantes que dan una
rama cutnea que forma la base del colgajo supramaleolar lateral.

Tobillo y pie
El pie es irrigado por dos sistemas vasculares, dorsal y plantar.

El sistema dorsal se centra sobre la arteria pedia dorsal, que es continuacin de la arteria
tibial anterior:

Su principal rama proximal, la rama tarsal, proporciona el pedculo del extensor corto
de los dedos.
Las ramas de la arteria pedia dorsal que profundizan, forman la principal
anastomosis con el sistema plantar. Justo antes de profundizar, la arteria pedia
dorsal da pequeas ramas cutneas para el dorso del pie que permiten el colgajo
pedio dorsal.
La primera arteria intermetatarsiana dorsal es de suma importancia, ya que irriga el
primer espacio intermetatarsiano y contribuye a la vascularizacin del primer y
segundo dedos, que pueden ser transferidos a la mano.

El sistema plantar se forma por la divisin de la arteria tibial posterior en arterias plantares
medial y lateral:

La arteria plantar medial es la ms interesante. Es la base del colgajo plantar medial,

elevado sobre el rea del pie que no soporta peso corporal.
El colgajo cutneo pedio medial, tambin se origina de la arteria plantar medial.
Los msculos abductor corto del primer dedo y abductor del quinto pueden elevarse
como colgajos pediculados basados proximalmente en arterias plantares para cubrir
pequeas reas del pie.

COLGAJOS DEL MIEMBRO INFERIOR (Tabla 2)

Colgajos de la zona plvica

Transferencia vascularizada de cresta iliaca

Tipo de colgajo: seo. Pediculado, libre.
Vascularizacin: Arteria circunfleja ilaca profunda, rama lateral de la arteria iliaca externa.
Aplicaciones clnicas: Ha sido muy usada para la ciruga reconstructiva del miembro inferior,
sin embargo se ha visto reducida por el uso de la transferencia de peron, tcnicamente
ms fcil de realizar.
Algunas indicaciones que an permanecen de la cresta iliaca son: Tectoplastia de
acetbulo (colgajo pediculado), Reconstruccin de mandbula (colgajo libre)

Colgajo osteomioperistico de fosa iliaca

Tipo de colgajo: Compuesto (osteomioperistico).Pediculado, libre.
Vascularizacin: Arteria circunfleja profunda, rama de la arteria ilaca externa.
Aplicaciones clnicas: La fosa ilaca es una de las zonas donantes de colgajos compuestos,
comprendiendo una porcin de msculo iliaco y pequeas paletas corticales del ilion, unido
al msculo por el periostio. Entre sus indicaciones destaca: Defectos de hueso largo,
Faltas de unin recalcitrantes

Colgajo recto abdominal

Tipo de colgajo: Muscular, musculocutneo. Pediculado, libre.

Vascularizacin: Tipo III de la clasificacin de Mathes y Nahai (igualmente irrigados en los

dos extremos): Proximal: arteria epigstrica superior (rama de la arteria torcica interna).
Distal: arteria epigstrica inferior profunda (rama de la arteria iliaca externa).
Anatoma muscular: Origen: cresta iliaca y snfisis del pubis. Insercin: cartlagos costales
5 al 7.
Inervacin motora: segmentaria (7 a 9 nervios intercostales).
Funcin: flexiona la columna vertebral y refuerza la pared abdominal (relativamente
prescindible).
Aplicaciones clnicas: Normalmente este colgajo, basado proximalmente, est indicado para
la reconstruccin mamaria y de pared torcica. No est indicado como colgajo libre en la
reconstruccin de los miembros. No obstante, el colgajo de base distal puede ser de inters
para la cobertura de defectos de la zona plvica: Cresta ilaca, Zona inguinal, Tringulo de
escarpa.

Colgajo inguinal
Tipo de colgajo: Cutneo, de patrn axial
Vascularizacin: Arteria circunfleja ilaca superficial, que se origina de la arteria femoral, dos
centmetros distales al ligamento inguinal.
Aplicaciones clnicas: Es un colgajo muy til para cobertura de la mano en urgencias y debe
ser considerado un procedimiento bsico para todo cirujano. Ha sido prcticamente
abandonado como colgajo libre. Como colgajo pediculado se usa para: Cobertura de la
extremidad superior. Cobertura de lceras de presin trocantreas.

Colgajo glteo mayor

Tipo de colgajo: Muscular, musculocutneo. Pediculado.
Vascularizacin: Tipo III de Mathes y Nahai: arterias glteas superior e inferior (ramas de la
hipogstrica), que determinan una divisin vascular del msculo en superior e inferior. El
territorio cutneo es vascularizado por perforantes.
Anatoma muscular: Origen: lnea gltea del ilion y sacro. Insercin: tuberosidad mayor del
fmur y tracto iliotibial.
Inervacin motora: nervio glteo inferior.
Funcin: extensor y rotador lateral del muslo (es un msculo no prescindible).
Aplicaciones clnicas: El msculo glteo mayor es uno de los msculos esenciales para el
soporte del peso y la locomocin, por lo que su indicacin est reservada para el tratamiento
de lceras, especialmente en pacientes parapljicos, generalmente como colgajo msculocutneo de rotacin o en V-Y:
lcera sacra: No parapljicos: mitad superior de uno de los msculos glteos o transferencia
bilateral de la mitad superior. Parapljicos: todo el msculo.
lceras isquiticas: mitad inferior del msculo ipsilateral.

Colgajos del muslo

Colgajo vasto lateral

Tipo de colgajo: Muscular, musculocutneo. Pediculado.
Vascularizacin: Tipo II de Mathes y Nahai. Ricamente vascularizado por varios pedculos
que se originan principalmente de la femoral profunda: Proximalmente: ramas de la arteria
circunfleja femoral lateral. 1/3 medio: ramas perforantes de la femoral profunda. 1/3 distal:
ramas colaterales de la arteria popltea.
Anatoma muscular: Origen: trocnter del fmur, tuberosidad gltea, lnea spera del fmur.
Insercin: rtula.
Inervacin motora: ramas musculares del nervio femoral.
Funcin: extensor de la pierna, formando parte del cudriceps femoral (prescindible).
Aplicaciones clnicas: Es importante para la cobertura de la zona plvica.
Se puede distinguir:

Colgajo en isla de base proximal: Cobertura de la porcin proximal del muslo(vasos

femorales, lcera trocantrea). Cobertura del pubis y pared abdominal ipsilateral.
Colgajo pediculado de base distal: Cobertura de rodilla (no usado rutinariamente).

Colgajo tensor de fascia lata

Tipo de colgajo: Muscular, musculofascial, musculocutneo, pediculado o libre.
Vascularizacin: Tipo I de Mathes y Nahai: un nico pedculo de la arteria circunfleja femoral
lateral.

Anatoma muscular: Origen: anterior, a 5-8 cm. del labio externo de la cresta ilaca.
Insercin: tracto iliotibial.
Inervacin: Motora: nervio glteo superior. Sensitiva: nervio cutneo femoral lateral.
Funcin: abductor y rotador interno (prescindible)
Aplicaciones clnicas: Fue uno de los primeros colgajos libres descritos, aunque actualmente
es poco usado como tal. El territorio cutneo comprende 2/3 laterales del muslo hasta 6 cm
por encima de la rodilla. Como indicaciones destacan: Cobertura de lceras de presin del
rea trocantrea. Reparacin de la pared abdominal.

Colgajo gracilis
Tipo de colgajo: Muscular, musculocutneo. Pediculado, libre.
Vascularizacin: Tipo II de Mathes y Nahai: el pedculo dominante es proximal acompaado
por el nervio motor obturador. La arteria se origina de la arteria circunfleja femoral medial o
directamente de la arteria femoral.
Anatoma muscular: Origen: snfisis del pubis. Insercin: cndilo tibial medial.
Inervacin: motora: zona anterior del nervio obturador. sensitiva: nervio obturador.
Funcin: abductor del muslo (prescindible).
Aplicaciones clnicas: Es un colgajo muy til que no causa dao funcional al miembro.
Permite aportar una amplia paleta cutnea, salvo en su tercio distal, con mnima morbilidad
de la zona donante. Sus indicaciones son:

Como colgajo libre: Cobertura de defectos de tejido blando, vascularizado por un

pedculo proximal. Transferencia funcional: es probablemente la mejor transferencia
muscular para restaurar la funcin de parlisis como la facial.
Como colgajo pediculado: cobertura de zona inguinal, perineal y regin isquitica.

Colgajo biceps femoral (cabeza larga)

Tipo de colgajo: Muscular, musculocutneo. Pediculado.
Vascularizacin: Tipo II de Mathes y Nahai. El polo vascular proximal es suficiente para
irrigar todo el msculo y est formado por dos arterias que se originan de la femoral
profunda.
Anatoma muscular: Origen: Cabeza larga: tuberosidad isquitica. Cabeza corta: lnea
spera del fmur. Insercin: cabeza del peron.
Inervacin: Motora: ramas del nervio citico. Sensitiva: nervio cutneo posterior del muslo.
Funcin: flexor de la pierna ( prescindible).
Aplicaciones clnicas: Es un colgajo muy til para el tratamiento de lceras isquiticas.
Se puede usar de dos formas: Avance del msculo con isla cutnea (despus de liberar las
inserciones proximal y distal). Rotacin del extremo distal del msculo sobre el punto pivote
formado por el pedculo proximal.

Colgajo lateral distal del muslo

Tipo de colgajo: Cutneo, de patrn axial. Pediculado
Vascularizacin: Ramas cutneas que se originan de la primera colateral de la arteria
popltea y que emergen en el tejido subcutneo, 10 cm proximal a la articulacin de la rodilla
(punto pivote).
Aplicaciones clnicas: Cobertura del lado externo de la rodilla y cara anterior de la epfisis
femoral. Puede combinarse con la cabeza lateral del gemelo para defectos poplteos.

Colgajo osteoperistico (del fmur)

Tipo de colgajo: Peristico, osteoperistico, musculoperistico.
Vascularizacin: Ramas articulares de la arteria genicular descendente, que se origina de la
arteria femoral, justo proximal al hiato adductor.
Aplicaciones clnicas: Generalmente, como colgajo libre: Reconstruccin de defectos seos:
es tubulizado y relleno con injerto seo. Tratamiento de falta de unin sea: el colgajo
envuelve la zona de falta de unin y el dficit seo se rellena con injerto. Reparacin de
defectos craneales: especialmente en reas con alto riesgo de infeccin.

Colgajos de la pierna

Colgajo fasciocutneo de la arteria safena

Tipo de colgajo: Prototipo de colgajo fasciocutneo.
Vascularizacin: Arteria safena, rama distal de la arteria genicular descendente,
acompaada por el nervio safeno que proporciona numerosas pequeas ramas a la piel. La
inclusin de la fascia profunda permite preservar la red vascular suprafascial y las mltiples

anastomosis con los vasos musculares, fasciales y cutneos.

Aplicaciones clnicas: Elevado de la zona medial de la pantorrilla, se utiliza para: Cobertura
de la regin infrapatelar de la rodilla y 2/3 proximales de la tibia. Colgajo de piernas
cruzadas.

Colgajo neurocutneo safeno de base proximal

Tipo de colgajo: Neurocutneo, de patrn axial.
Vascularizacin: Ramas cutneas de la red vascular que acompaa al nervio safeno a partir
de la ms o menos desarrollada arteria safena. El pedculo es fascial y subcutneo,
conteniendo al nervio safeno y su red vascular, as como la vena safena interna. El punto
pivote es el borde inferior del sartorio.
Aplicaciones clnicas: Elevado sobre la cara medial de la pierna, su largo pedculo permite la
cobertura de pequeos defectos sobre la cara anterior de la rodilla: Tuberosidad tibial.
Ligamento infrapatelar. Rtula.

Colgajo gemelo
Tipo de colgajo: Muscular, musculocutneo. Pediculado, libre.
Vascularizacin: Tipo I de Mathes y Nahai. Tanto la cabeza medial como lateral estn
irrigadas por arterias surales, que se originan de la arteria popltea y van acompaadas por
el nervio motor (nervio tibial). Cada cabeza puede movilizarse individualmente sobre su
propio pedculo neurovascular.
Anatoma muscular: Origen: Cabeza medial: cndilo medial del fmur. Cabeza lateral:
cndilo lateral del fmur. Insercin: calcneo, a travs del tendn de Aquiles.
Inervacin motora: ramas del nervio tibial.
Funcin: flexin plantar del pie (con el sleo intacto, se puede usar una cabeza del gemelo,
sin alteracin funcional).
Aplicaciones clnicas: Es probablemente el colgajo ms usado para la cobertura de la pierna
y rodilla. Puede elevarse cada cabeza por separado:

Cabeza medial: es ms empleada y de mayor tamao que la cabeza lateral. Permite

la cobertura del 1/3 proximal de la tibia y cara anterior y medial de la rodilla. La
asociacin con una paleta cutnea a nivel distal del msculo y sobre la aponeurosis
distal permite un colgajo de mayor tamao para la cobertura de parte del 1/3 medio
de la pierna.
Cabeza lateral: menos empleada, debido a su menor tamao y a que el peron
constituye un obstculo para pasar el colgajo hacia la rodilla. No obstante es
indispensable para la cobertura de la cara lateral de la metfisis de la tibia. Cubre la
cara lateral de la rodilla sin dificultad. El colgajo miocutneo permite la cobertura de
la rtula. Con una rotacin de 180 puede cubrir el distal del fmur.

Colgajo neurocutneo sural de base distal

Tipo de colgajo: Neurocutneo.
Vascularizacin: Se basa en el nervio sural, acompaado por la ms o menos desarrollada
arteria sural, que contina hacia la regin retromaleolar como una verdadera red vascular.
Existen numerosas anastomosis entre este eje y la arteria peronea. La ms distal se
encuentra a tres dedos del maleolo lateral, siendo considerado como punto pivote.
Aplicaciones clnicas: Elevado sobre la cara posterior de la pantorrilla, est especialmente
indicado para la cobertura de la cara posterior del taln y la regin del maleolo lateral.

Colgajo sleo
Tipo de colgajo: Muscular, pediculado.
Vascularizacin: Tipo II de Mathes y Nahai. Ricamente vascularizado por las arterias tibial
posterior y arteria peronea, que proporcionan los pedculos principales proximales, un
importante pedculo a nivel medial y variables pedculos del 1/3 distal. El msculo entero
puede sobrevivir con solo sus dos pedculos principales.
Anatoma muscular: Origen: cara posterior de la cabeza y 1/3 superior del peron y lnea
popltea de la cara posterior de la tibia. Insercin: calcneo, a travs del tendn de Aquiles.
Inervacin: ramas del nervio tibial.
Funcin: flexin plantar del pie (si el gemelo est intacto su transposicin no causa
alteracin funcional).
Aplicaciones clnicas: Situado a nivel del compartimento posterior superficial, generalmente
no resulta daado en fracturas del tercio medio de la tibia. La transferencia del sleo es muy
til para la cobertura de defectos de la pierna, siendo de eleccin para la cobertura del tercio
medio: El msculo entero, para defectos grandes pero cortos en longitud. Hemisleo medial,
para defectos estrechos pero que se extienden a lo largo de la cresta tibial.

Colgajos flexores

Tipo de colgajos: Musculares. Colgajo de flexor comn de los dedos con pedculo de base
proximal. Colgajo de flexor de dedo gordo de base proximal.
Vascularizacin: Los dos msculos son de tipo IV de Mathes y Nahai. Irrigados por una serie
de pequeos pedculos que penetran el msculo a distintos niveles: Flexor comn de los
dedos: arteria tibial posterior. Flexor del dedo gordo: arteria peronea.
Anatoma muscular:

Flexor comn de los dedos: Origen: superficie posterior del cuerpo de la tibia.
Insercin: base de la falange distal de dedos 2 al 5. Inervacin motora: ramas del
nervio tibial. Funcin: flexin de la falange distal de los dedos 2 a 5 (prescindible)
Flexor del dedo gordo: Origen: 2/3 inferiores de cara posterior del peron. Insercin:
base de la falange distal del dedo gordo. Inervacin motora: ramas del nervio tibial
posterior. Funcin: flexor de la articulacin interfalngica del dedo gordo
(prescindible).

Aplicaciones clnicas: Los colgajos de los msculos flexores de los dedos de los pies no se
usan rutinariamente. Debido a su aporte vascular solo puede movilizarse y rotarse la mitad
distal de estos msculos. Incluso en asociacin, los dos msculos no cubren todo el 1/3
distal de la pierna, que puede dividirse en tres partes:

Segmento superior: no es cubierto por los flexores de los dedos.

Segmento medio: es parcialmente cubierto por el flexor largo de los dedos.

Segmento inferior: enteramente cubierto por el flexor del dedo gordo.

Colgajos extensores
Tipo de colgajos: Tibial anterior: Muscular, musculocutneo. Pediculado. Extensor del dedo
gordo: Muscular. Pediculado, libre (funcional).
Vascularizacin: Tipo IV de Mathes y Nahai. Irrigado por unas pequeas arterias
segmentarias que se originan de la arteria tibial anterior.
Anatoma muscular:

Tibial anterior: Origen: cndilo lateral de la tibia y membrana intersea. Insercin:

cua medial y base del primer metatarsiano. Inervacin: ramas del nervio peroneo
profundo (tibial anterior). Funcin: dorsiflexin del pie e inversin (no prescindible a
pesar de extensores intactos).
Extensor del dedo gordo: Origen: mitad anterior del peron y membrana intersea.
Insercin: base de la falange distal del dedo gordo. Inervacin motora: ramas
musculares del nervio peroneo profundo. Funcin: extensor del dedo gordo
(prescindible).

Aplicaciones clnicas: Colgajo tibial anterior: cobertura del tercio medio de la cresta tibial por
avance del cuerpo muscular. Colgajo extensor del dedo gordo: cobertura del tercio distal de
la cresta tibial por rotacin de la mitad distal del msculo.

Colgajo peroneo corto

Tipo de colgajo: Muscular, pediculado.
Vascularizacin: Tipo II de Mathes y Nahai. Varias arterias, pequeas y cortas, que se
originan de la arteria peronea. Slo puede elevarse la mitad distal del peroneo corto.
Anatoma muscular: Origen: 1/3 inferior de la cara lateral del peron. Insercin: quinto
metatarsiano.
Inervacin: nervio peroneo superficial.
Funcin: flexin plantar y eversin del pie (prescindible).
Aplicaciones clnicas: Normalmente solo se usa el msculo peroneo corto, ya que sus fibras
alcanzan la regin retromaleolar y su funcin es compensada por el peroneo largo. La
indicacin de eleccin para el colgajo peroneo corto es la cobertura de la parte distal del
tendn de Aquiles.

Colgajo supramaleolar lateral

Tipo de colgajo: Fasciocutneo, pediculado.
Vascularizacin: Se basa en la arcada anastomtica del tobillo, entre arteria peronea y
arteria maleolar lateral anterior, rama de la arteria tibial anterior, y estas con la arteria tarsal
lateral. La clave del colgajo se encuentra en que las ramas perforantes dan ramas cutneas
para el lateral de la pierna y stas se anastomosan con la red vascular que acompaa al
nervio peroneo superficial.
Aplicaciones clnicas: Las indicaciones dependen del tipo de colgajo:

Colgajo de rotacin peninsular de base distal: para la cobertura del distal de la

pierna, elevado sobre la cara anteromedial de la pierna, incluido el maleolo medial.
Colgajo en isla de base distal de flujo inverso: tiene un amplio rango de cobertura

que incluye todo el dorso del pie, arco medial y lateral y la regin del taln, si bien,
no est indicado en la zona de apoyo del taln.

Colgajo de base distal de flujo inverso con pedculo compuesto: que comprende un
eje vascular y una banda de tejido fascial y subcutneo, indicado en defectos de la
extremidad localizado sobre la base de los dedos.

Transferencia vascularizada del peron

Tipo de colgajo: Oseo, osteomusculocutneo, colgajo libre.
Vascularizacin: La arteria peronea nutre al hueso sobre la unin del 1/3 proximal y medio
del peron. El periostio y la insercin muscular contribuyen a la irrigacin. La epfisis
proximal es irrigada por una rama de la arteria recurrente tibial anterior.
Aplicaciones clnicas: La transferencia vascularizada de peron es de mximo inters en la
ciruga reconstructiva de los miembros. Ha probado su superioridad sobre otros mtodos
convencionales en la reconstruccin de grandes defectos seos, especialmente con lecho
pobremente vascularizado. Adems la movilizacin del peron no implica alteracin
funcional. As las indicaciones son: Reconstruccin de grandes defectos seos de los
miembros. El beneficio es ms marcado para defectos mayores de 5 cm. Transferencia
compuesta, incluyendo el hemisleo lateral o una paleta cutnea irrigada por la arteria
peronea.

Colgajos del pie

Colgajo pedio dorsal

Tipo de colgajo: Neurocutneo, pediculado, libre.
Vascularizacin: El eje vascular de este colgajo es la arteria pedia dorsal, continuacin de la
arteria tibial anterior y sus ramas cutneas.
Aplicaciones clnicas: Fue uno de los primeros colgajos neurovasculares descritos y puede
usarse como colgajo libre. El desarrollo de otros tipos de colgajos ha disminuido sus
indicaciones, adems el dao sobre la zona donante no es insignificante. No obstante sus
indicaciones son: Cobertura de defectos de tejido blando del pie y tercio inferior de la pierna.
Colgajo libre con sensibilidad conservada.

Colgajo extensor corto de los dedos

Tipo de colgajo: Muscular. Pediculado, libre.
Vascularizacin: Arteria tarsal lateral, rama lateral de la arteria pedia dorsal, que cursa
profunda al msculo y anastomosa con ramas perforantes de la arteria peronea.
A veces la parte lateral del msculo correspondiente al 4 dedo, es irrigada por ramas
perforantes de la arteria peronea.
Anatoma muscular: Origen: porcin distal lateral del calcneo y ligamento talocalcneo
lateral. Insercin: 1 vientre muscular: a la base de la falange proximal del primer dedo. 2 al
4 : al lateral de los tendones extensores largos.
Inervacin: ramas del nervio peroneo profundo.
Funcin: extensor de los cuatro dedos mediales (prescindible por la accin del extensor
largo).
Aplicaciones clnicas: No es usado comnmente. La transferencia muscular libre ha sido
usada para la restauracin funcional de la mano y cara. El colgajo pediculado en isla puede
basarse sobre tres arterias: Arteria tarsal lateral: permite la cobertura del rea premaleolar,
con ausencia de sacrificio de una arteria principal. Arteria tibial anterior: tericamente se
puede alcanzar cualquier lugar de la pierna. Arteria pedia dorsal: basado distalmente,
permite la cobertura de defectos sobre el dorso de la articulacin metatarsofalngica del
dedo gordo.

Colgajo plantar medial

Tipo de colgajo: Cutneo, pediculado.
Vascularizacin: A partir de la arteria plantar medial, que se origina de la arteria tibial
posterior, cuya rama superficial aporta los vasos cutneos, que surgen del espacio
intermuscular entre el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos.
La arteria se acompaa de una red venosa y el nervio plantar medial, que permite la
obtencin de una colgajo con sensibilidad conservada.
Aplicacin clnica: Es ideal para la cobertura del taln, aunque la tcnica es difcil. La alta
calidad de la piel es adecuada para la reparacin de reas de apoyo del taln.

Colgajo pedio medial

Tipo de colgajo: Fasciocutneo, pediculado.
Vascularizacin: Arteria plantar medial que se origina de la arteria tibial posterior a nivel
retromaleolar, cuya divisin superficial es la base del colgajo a travs de sus ramas

cutneas.
Aplicaciones clnicas: Elevado sobre el borde medial del pie, presenta dos indicaciones de
eleccin: Defectos sobre el maleolo medial. Defectos sobre la insercin del tendn de
Aquiles (que no pueda cubrirse por el colgajo peroneo). El arco de rotacin tambin permite
la cobertura de la cara medial del calcneo.

Colgajo abductor del dodo gordo

Tipo de colgajo: Muscular, pediculado.
Vascularizacin: Varias arteriolas de la arteria plantar medial, siendo el pedculo ms
proximal suficiente para irrigar todo el msculo. El msculo puede ser elevado tanto sobre
este pedculo proximal como sobre la arteria plantar medial.
Anatoma muscular: Origen: calcneo, aponeurosis plantar, septum intermuscular. Insercin:
base medial de la falange proximal de dedo gordo.
Inervacin motora: ramas del nervio plantar medial.
Funcin: abduccin dedo gordo (prescindible).
Aplicaciones clnicas: La indicacin de eleccin es la cobertura de defectos sobre el lado
medial del taln.
Tabla 2 : Indicaciones de los colgajos pediculados por zonas
PELVIS
Zona sacra
Colgajo glteo mayor
Zona isquitica
Colgajo glteo mayor ( porcin inferior)
Colgajo gracilis
Colgajo bceps femoral

Zona perineal
Colgajo gracilis
Colgajo vasto lateral
Colgajo recto abdominal
Zona trocantrea
Colgajo vasto lateral
Colgajo tensor de fascia
lata
Colgajo inguinal

RODILLA
1/4 distal lateral del muslo
Colgajo gemelo lateral
Cara anterior de la rodilla
Colgajo gemelo medial

Fosa popltea
Colgajo lateral distal del
muslo
Colgajo gemelo medial
Tuberosidad anterior de la
tibia

Colgajo lateral distal del muslo

Cara lateral y medial

y ligamento rotuliano
Colgajo neurocutneo
safeno medial

Colgajo gemelo lateral y medial

PIERNA
1/3 superior
Colgajo gemelo medial
Colgajo hemisleo ( 1/3 proximal)
Colgajo safeno medial
1/3 medio
Colgajo sleo ( hemisleo )
Colgajo tibial anterior

1/3 inferior
Zona proximal
Colgajo hemisleo ( 2/3
distales)
Zona media- distal
Colgajo flexor largo de
los dedos
Colgajo flexor del dedo
gordo
Zona distal
Medial: colgajo
supramaleolar lateral
Lateral: colgajo
extensor corto de los
dedos

TOBILLO Y PIE
Tendn de Aquiles
Lateral: Colgajo peroneo corto

Medial: Colgajo flexor del dedo gordo

Insercin: Colgajo pedio medial
Zona maleolar
Lateral: Colgajo extensor corto de los dedos

Area perimaleolar
Colgajos neurocutneos
de base distal:
sural, safeno
Dorso del pie
Colgajo supramaleolar
lateral
Zona posterior del taln
Colgajo abductor del
dedo gordo y del 5 dedo

Medial: Colgajo abductor del dedo gordo

Colgajo pedio medial

Zona de apoyo del taln

Colgajo plantar medial

BIBLIOGRAFIA

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Springer-Verlag Ibrica, S.A. , Barcelona, 1992.
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

TEMA 73. MANEJO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS, PERDIDAS DE SUSTANCIA OSEA Y

OSTEOMIELITIS.
Fernando J. Barrera Pulido. M.I.R. 4 ao. Servicio de Ciruga Plstica y Quemados. Hospital
Universitario Virgen del Roco . Sevilla.
Domingo Sicilia Castro. Cirujano Plstico Adjunto. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.
Fernndez Palacios. Cirujano Plstico. Hospital del Pino. Las Palmas de Gran Canaria.
Toms Gmez Ca. Jefe de Servicio de Ciruga Plstica y Quemados. H.U. Virgen del Roco. Sevilla.
Miguel Angel Gimeno Azcona. Cirujano Plstico Adjunto. H.U. Virgen del Roco. Sevilla.

Quemaduras
Ciruga Esttica

MANEJO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

Introduccin. Mecanismos lesionales
Las fracturas abiertas suponen un 6,5% del total de fracturas que afectan a la tibia y el peron. De ellas, la
ms frecuentemente observada es la de difisis tibial (21,6% son abiertas).
Los accidentes de trfico, y en especial los relacionados con motocicletas, son actualmente la primera
causa de lesiones complejas en los miembros inferiores. La multitud de estructuras anatmicas que
pueden verse implicadas hace que este tipo de lesiones, y en particular las que comprometen el tercio
distal de la pierna, precisen de una valoracin detallada junto a un tratamiento intensivo y multidisciplinario.
Clasificacin
Ante la gran diversidad de lesiones, se impone la necesidad de realizar una clasificacin de las fracturas
abiertas que cumpla un doble objetivo: establecer una relacin entre el grado de lesin y el pronstico de
la fractura y, por otra parte, permitir llevar a cabo comparaciones entre las distintas series de diversos
autores.
Los dos sistemas de clasificacin ms aceptados son los de Gustilo y Byrd. Ambos pretenden establecer
una relacin entre la intensidad del mecanismo lesivo, el dao tisular provocado y el pronstico a corto y
medio plazo.

Clasificacin de Gustilo et al. (1984)

Lleva a cabo la divisin en funcin del tamao de la herida, grado de lesin, contaminacin de
tejidos blandos y tipo de fractura.

Tipo I. Fractura abierta con herida limpia de longitud menor de 1 cm.

Tipo II. Fractura abierta con herida mayor de 1 cm y sin lesin extensa de tejidos
blandos, colgajos ni avulsiones.
Tipo III. Fractura abierta con laceracin o prdida amplia de tejidos blandos; o bien
fractura segmentaria abierta o amputacin traumtica. Se establecen tres subtipos:

IIIA: Fractura sea con adecuada cobertura peristica, a pesar de estar

asociada a lesin extensa de tejidos blandos o traumatismo de alta energa
independientemente del tamao de la herida.
IIIB: Fractura abierta asociada a prdida importante de tejidos blandos con
exposicin de los fragmentos seos y despegamiento peristico.
Generalmente lleva aparejada la existencia de contaminacin masiva de la
herida.
IIIC: Fractura abierta asociada a lesin arterial que requiere reparacin, con
independencia del grado de lesin de tejidos blandos.

Clasificacin de Byrd et al. (1985)

Es una modificacin de la anterior. Se centra ms en el problema de la vascularizacin y la
posibilidad de plantear la cobertura del hueso expuesto con colgajos, frente a la clasificacin ms
traumatolgica de Gustilo.

Tipo I. Mecanismos de baja energa que provocan una fractura sea oblicua o
espiral, con herida cutnea limpia y menor de 2 cm.
Tipo II. Mecanismo de moderada intensidad que causa fractura conminuta o
desplazada, con herida asociada mayor de 2 cm junto con contusin moderada de
piel y musculatura adyacente pero sin la presencia de msculo desvitalizado.
Tipo III. Mecanismos de alta energa que provocan fractura desplazada y con severa
conminucin, fractura segmentaria o defecto seo, asociado a prdida importante de
cubierta cutnea y msculo desvitalizado.
Tipo IV. Fractura de las mismas caractersticas que el tipo III provocada por
mecanismos energa extrema, herida por arma de fuego, aplastamiento, degloving o
lesin vascular asociada que requiera reparacin.

Es por tanto importante establecer una correcta clasificacin de la fractura para poder prever las posibles
complicaciones y la modalidad de tratamiento ms adecuado. Sin embargo la subjetividad en la valoracin
de la fractura abierta hace que el promedio de coincidencia a la hora de clasificarla no supere el 60%. A
pesar de eso la clasificacin de Gustilo et al. sigue siendo de referencia a nivel mundial.
Manejo de las fracturas abiertas
Sin duda alguna el enfoque teraputico de las lesiones complejas en miembros inferiores debe de llevarse
a cabo de una forma multidisciplinaria. Por lo tanto es esencial la colaboracin del traumatlogo y el
cirujano plstico para conseguir un resultado ptimo. La protocolizacin del tratamiento es esencial en
estos casos.

Evaluacin inicial y tratamiento de urgencia

Historia clnica: Debemos de averiguar la edad del paciente, enfermedades de base y su

estado fsico previo (minusvalas), conocer la causa de la fractura (cada, traumatismo
deportivo, atropello, arma de fuego...) y la energa del agente lesivo, traumatismos
asociados, condiciones del traslado, etc.
Tratamiento del shock. Estabilizacin de constantes vitales. La fractura abierta puede
aparecer en el contexto de un politraumatismo que en la mayora de las ocasiones se
asocia a importante prdida sangunea. Una vez asegurada la va area es prioritario
cohibir la hemorragia si la hubiese, y restablecer la volemia para evitar un shock
hipovolmico.
Inmovilizacin del miembro. Esencial para evitar el desplazamiento de los fragmentos
seos, la lesin de estructuras vasculo-nerviosas y disminuir el dolor asociado a la fractura.
Exploracin clnica del miembro afectado. La coloracin, su temperatura, relleno capilar
distal y la palpacin de los pulsos perifricos nos informarn del aporte vascular del
miembro. No debemos de olvidar que un estado de hipotensin puede enmascarar la
palpacin de los pulsos. La integridad de los ejes vasculares tiene, sin duda, un papel
pronstico indiscutible. Es indispensable llevar a cabo tambin una exploracin
neurolgica para descartar la existencia de lesin nerviosa asociada (sensibilidad,
discriminacin de dos puntos, actividad motora, reflejos).
Por ltimo es preciso examinar la herida de forma cuidadosa para detectar la presencia de
cuerpos extraos, ms de una herida prxima (habla a favor de un despegamiento
subcutneo mayor) o zonas de aplastamiento cutneo.
Examen radiolgico. Siempre en dos proyecciones mnimo (anteroposterior y lateral). Nos
complementa la informacin obtenida tras la exploracin clnica, mostrndonos el grado de
desviacin de los fragmentos seos, localizacin y tipo de fractura (espiroidea,
multifragmentaria, etc) y la existencia de cuerpos extraos.
Estudio angiogrfico. Justificado solamente cuando haya signos de isquemia aguda en el
miembro que ha sufrido el traumatismo.
Antibioterapia. Mediante antibiticos de amplio espectro desde el momento en que se
recibe al paciente. Una buena alternativa son las cefalosporinas de segunda y tercera
generacin.
Profilaxis antitetnica.
Posibilidad de amputacin. Conseguida la estabilizacin del paciente y completada la
valoracin en urgencias de la extremidad afectada, se impone la necesidad de plantear la
posibilidad de amputacin en fracturas de alto energa (grado IV de Byrd, grados IIIC y en
algunos casos IIIB (mal pronstico funcional en pacientes aosos)). La MESS (mangled
extremity severity score) es una escala que valora el grado de lesin sea y de tejidos
blandos, el grado de isquemia de la extremidad, shock hipovolmico y edad del paciente,
estableciendo si el paciente es o no candidato a amputacin como tratamiento inicial.

Estabilizacin sea
Conseguir una correcta inmovilizacin del foco de fractura es esencial por varias razones: (1) Evita
la movilizacin de los fragmentos seos impidiendo la lesin de estructuras vsculo-nerviosas; (2)
disminuye el dolor y facilita el tratamiento de la herida abierta, as como su desbridamiento
adecuado; (3) al estimular la revascularizacin sea fomenta la osteognesis y cicatrizacin de
tejidos blandos.

Bases anatmicas: El hueso tiene un doble aporte nutricio:

Endomedular, dependiente de la arteria nutricia medular y que vasculariza los 2/3 internos
de la cortical.
Peristico, responsable del aporte vascular al 1/3 externo.

En las fracturas abiertas en las que hay grave afectacin del periostio, la vascularizacin de la
porcin externa de la cortical va a depender casi exclusivamente de los tejidos blandos adyacentes
(extrasea), de ah la necesidad de llevar a cabo una cobertura estable y precoz de la prdida de
sustancia. Adems los distintos mtodos de inmovilizacin van a alterar de forma diferente el
patrn de vascularizacin del foco de fractura, lo que determinar de forma directa la formacin del
callo seo.
Sistemas de inmovilizacin:

Externa con yeso o frula: Es una prctica antigua y no comparable a los sistemas
actuales. Se asocian a una mayor tasa de rigidez articular, retardo de consolidacin e
infeccin. Quizs podra usarse en las fracturas grado I de Gustilo. Descartada en las de
grado II y III.
Placas de compresin dinmica: Consiste en la colocacin de una placa metlica
atornillada a lo largo de la difisis. Para colocarla es preciso realizar un despegamiento
peristico y de tejidos blandos excesivo, lo que justifica la tasa elevada de necrosis
cutnea, infeccin y exposicin de la misma. Esto, unido a que la placa bloquea la
vascularizacin extrasea y su naturaleza rgida reduce la formacin de callo, explica que
el ndice de refracturas sea mayor. Para intentar paliar estos inconvenientes se dise la
placa de compresin dinmica de bajo contacto (LCDC) que interfiere al mnimo con el
flujo sanguneo cortical y reduce la cantidad de tornillos de fijacin. En comparacin con el
resto de sistemas de inmovilizacin las placas son el mtodo ms efectivo para el
tratamiento de fracturas metafisarias y/o intraarticulares.

Clavos intramedulares: La inmovilizacin de los fragmentos seos se consigue mediante

la introduccin de un clavo metlico nico intramedular con o sin atornillado posterior
(encerrojado). Al contrario que en el caso anterior aqu se altera la vascularizacin
endomedular proveniente de la arteria nutricia y la formacin del callo depende de la
osificacin peristica. Para reducir al mnimo el dao medular se disearon clavos con
cuatro canales con los que se observ una regeneracin vascular ms rpida. El
enclavado intramedular se considera de eleccin en las fracturas diafisarias grado I y II. No
se han observado diferencias significativas en los resultados obtenidos en fracturas grado
III de Gustilo con el uso de clavos encerrojados o no.

Fijadores externos: Actualmente gozan de gran popularidad y se usan ampliamente.

Efectan la estabilizacin del foco de fractura mediante la introduccin de varios clavos
metlicos transseos de forma percutnea y la colocacin de un sistema de estabilizacin
externo con barras. En este caso la modificacin de la vascularizacin sea es mnima y la
nueva situacin biomecnica permite fomentar la osificacin medular y peristica.
Actualmente se intenta llevar a cabo una dinamizacin de la fractura para permitir un
aumento en la compresin intermitente del foco y favorecer as la formacin del callo
(fijador ORTHOFIX). Podemos distinguir tres tipos fundamentales:

Fijacin externa unilateral. Permiten un movimiento axial en la fractura. Constituido

por una sola barra de unin entre los tornillos transseos. Se recomiendan en
fracturas diafisarias.
Fijacin externa multiplanar (HOFFMAN). Usada en el caso de fracturas
metafisarias o intraarticulares proximales o distales. Aumentan la rigidez de la
fijacin mediante la colocacin de varias barras unidas entre s. No existe un
patrn establecido para su disposicin. No existen pruebas definitivas que
confieran mejores resultados a estos en comparacin a los unilaterales.
Fijadores circulares. Basados en los principios de Ilizarov, usa un fijador externo
de anillo con mltiples alambres. Estn indicados en fracturas diafisarias
asociadas a prdida sea amplia (para posibilitar la reconstruccin posterior del
defecto seo mediante transporte seo). Como inconveniente tiene el no permitir
un acceso adecuado a los tejidos blandos para posibilitar su reparacin.

En general, debemos de planificar cuidadosamente la ubicacin y disposicin de los

fijadores externos conforme a la tcnica quirrgica de cobertura que se vaya a realizar,
para que el acceso a la zona de prdida de sustancia sea lo ms cmodo posible. Es
esencial que los fijadores se mantengan hasta que exista evidencia de la formacin del
callo seo (la mayora de los fracasos se asocian a la retirada precoz de los fijadores).
Como inconveniente, requieren un uso prolongado y cuidados de enfermera constantes
para evitar la aparicin de infeccin a nivel de los tornillos percutneos.

Fijacin externa y enclavamiento intramedular secuenciales: En este caso se combinan

ambas tcnicas. El fijador externo se coloca en primer lugar para reducir e inmovilizar el
foco de fractura mientras se completa la cobertura de tejidos blandos. Una vez conseguida
la cobertura estable, se retiran los fijadores y se espera un tiempo a que curen los
trayectos de los tornillos minimizando as las posibilidades de sobreinfeccin. El miembro
se inmoviliza con una frula o traccin blanda. Posteriormente se procede al
enclavamiento intramedular para completar as la osteosntesis.

Desbridamiento

Por desbridamiento entendemos la extirpacin quirrgica de todos los tejidos desvitalizados o

contaminados presentes en el foco de lesin postraumtico. Sin duda alguna constituye uno de los
pilares bsicos, junto con la cobertura precoz del foco, en el tratamiento de las fracturas abiertas.
En la valoracin inicial es difcil determinar cuales son los lmites netos de la lesin y que cantidad
del tejido lesionado es viable. Es ms, lesiones que en una primera exploracin no muestran
heridas considerables pueden estar asociadas a fenmenos de aplastamiento y necrosis muscular
amplia o desarrollar un sndrome compartimental posterior. Por estas razones la valoracin inicial
suele ser conservadora y en das sucesivos la extensin de las lesiones aumenta.
Actualmente podramos diferenciar dos escuelas distintas en cuanto a la forma de llevar a cabo el
desbridamiento:

Radical: Godina es su principal defensor. En este caso se opta por un desbridamiento

amplio y agresivo de toda la herida (como si se tratase de una lesin tumoral), incluyendo
tejido sano y si fuera necesario, los fragmentos seos presentes en el foco de fractura con
posible compromiso vascular.
Ventajas:

Disminuye las posibilidades de sobreinfeccin del foco de fractura al eliminar los

tejidos desvitalizados en toda su extensin.

Menor ndice de pseudoartrosis postraumtica.

Menor estancia hospitalaria.

Menor tasa de complicaciones asociadas a los colgajos libres.

Inconvenientes:

Al aumentar el rea de tejido desbridado, el defecto tisular resultante es mucho

mayor.

Por eso es esencial que en este tipo de desbridamiento se asegure una cobertura
inmediata y estable, de forma preferente en las primeras 72 horas postraumatismo
(periodo agudo precoz). Esto implica que debe de existir una gran infraestructura y
dotacin de recursos humanos que por otra parte slo estn al alcance de unos pocos
centros.

Seriado: Basndose en esa dificultad para determinar la extensin de tejido lesionado

inviable la mayora de autores propugnan, de entrada, un desbridamiento ms
conservador. A medida que la herida vaya evolucionando se delimitarn las zonas
necrosadas que sern extirpadas sucesivamente. El periodo de tiempo aconsejado entre
los desbridamientos es de 2 a 3 das.
Ventajas:

El desbridamiento se ceir a los tejidos inviables, conservando al mximo los que

no presenten compromiso vital.
Asegura el desbridamiento correcto antes de la cobertura.

Inconvenientes:

Mayor tiempo de estancia hospitalaria y de resolucin de la lesin.

Aumenta las posibilidades de sobreinfeccin de la herida al mantener tejidos
desvitalizados.
Se observa un mayor ndice de retraso en la consolidacin sea a nivel del foco de
fractura.
Mayor nmero de sesiones quirrgicas.

Cualquiera que sea el mtodo por el que optemos, lo fundamental es conseguir un

desbridamiento completo, adecuado y lo ms precoz posible con el objeto de plantear la
cobertura del defecto con la mnima demora. Es una equivocacin mantener tejido inviable
en la zona de lesin para evitar que el hueso quede expuesto.

Reconstruccin de tejidos blandos (cobertura)

Una vez estabilizada la fractura y completado el correcto desbridamiento de los tejidos
necrosados, es esencial conseguir una cobertura adecuada del foco de fractura. Actualmente es
por todos aceptado que sta debe de hacerse de la forma ms precoz posible (dentro de los
primeros 10 das postraumatismo segn la mayora de autores) para minimizar as las
complicaciones asociadas a la fractura abierta. Los objetivos que se pretenden alcanzar son:

Efectuar un cierre de la herida para mantener la barrera anatmica cutnea, disminuyendo

las posibilidades de sobreinfeccin.
Restablecer el aporte vascular a las zonas lesionadas y al foco de fractura (vascularizacin
extrasea), estimulando la formacin del callo.
Eliminar los espacios muertos.
Llevar a cabo de forma diferida los procedimientos de reconstruccin sea pertinentes,
para los cuales es esencial la presencia de un tejido correctamente vascularizado.

Periodo de cobertura
Dependiendo de las caractersticas de la fractura, el periodo de tiempo aconsejado para realizar la

cobertura del foco es distinto:

Aunque los distintos autores discrepan en la duracin del periodo ptimo para llevar a cabo la cobertura,
todos coinciden en que se debe de hacer antes las 2 primeras semanas postraumatismo. Es un hecho
demostrado que en este periodo agudo el nmero de complicaciones surgidas con la ciruga reconstructiva
disminuye considerablemente, la posibilidad de trombosis en las anastomosis vasculares es baja y el
porcentaje de infeccin, retraso de consolidacin y pseudoartrosis es menor. Una vez superada esta fase,
en el periodo subagudo los cambios cicatriciales de la herida y tejidos de vecindad, as como la fibrosis
perivascular que se instaura, hacen que la tasa de fracasos en la cobertura de la prdida de sustancia
aumente.
Tcnicas
El tipo de cobertura que hagamos vendr determinado por las caractersticas del paciente (enfermedades
crnicas, vasculopatas), la localizacin del defecto, el tamao del mismo y el estado en el que se
encuentran los tejidos blandos de vecindad.
Como esquema general (ya que el tema de cobertura de miembro inferior se desarrollar ampliamente en
otros captulos), los tipos de colgajos disponibles son:

Fasciocutneos
Dan un buen resultado en prdidas de tamao pequeo o moderado (fracturas grado I y II). En
traumatismos de alta energa puede verse comprometida su vascularizacin distal. En base a la
localizacin anatmica del defecto optaremos por distintos diseos:

Tercio proximal: pedculo proximal.

Tercio medio: pedculo proximal o distal dependiendo de las caractersticas de la prdida
de sustancia.
Tercio distal: pedculo distal.

Neurocutneos
Basados en el aporte vascular proveniente de los vasa nervorum de nervios sensitivos
superficiales. El colgajo sural invertido tiene utilidad en la cobertura del tercio distal y taln.

Musculares pediculados
Usados en fracturas abiertas con importante lesin de tejidos blandos. Los colgajos gemelo interno
y externo se usan para cobertura del tercio proximal. El msculo soleo, por su localizacin en el
compartimento posterior profundo, est indemne en la mayora de los traumatismos y es de
primera eleccin en la cobertura del tercio medio de la pierna.

Colgajos libres microquirrgicos

Sin duda alguna la mejora en el pronstico funcional y de salvamento en los traumatismos
severos de la extremidad inferior (grado III) ha ido pareja al desarrollo de las tcnicas de
transferencia microquirrgica. A nivel del tercio distal de la pierna este tipo de colgajos son de
primera eleccin. Los ms usados son los musculares (dorsal ancho, recto abdominal y serrato
anterior), aunque tambin se puede optar por fasciocutneos (radial, paraescapular, lateral del
brazo).
Se debe de realizar una planificacin cuidadosa de la intervencin. En pacientes que presentan
pulsos distales palpables no est justificada la realizacin de una arteriografa.
El eje vascular tibial posterior sigue siendo considerado el de primera eleccin para llevar a cabo la
anastomosis. Se aconseja realizar suturas trmino-laterales arteriales y trmino-terminales
venosas (por las implicaciones especiales en el retorno venoso de los miembros inferiores se
aconseja realizar 2 suturas venosas si es posible. A veces nos vemos obligados a realizar un
injerto venoso entre vasos receptores y donantes por asociarse una extensa prdida de sustancia
alrededor de la zona afectada que ser puenteada.

Cross-Legs
Aunque es una tcnica antigua y para muchos autores obsoleta, puede resultar til en casos muy

seleccionados.

RECONSTRUCCION DE DEFECTOS OSEOS

Introduccin
En el contexto de la gravedad que comportan las fracturas abiertas, especialmente las de grado III, es un
hecho frecuente la existencia de prdidas de sustancia sea motivadas por el propio traumatismo o
secundarias al desbridamiento llevado a cabo anteriormente por parte del cirujano. Lgicamente este
factor aumenta la gravedad de la fractura y empeora el pronstico funcional de la extremidad afectada.
Si no hacemos un tratamiento correcto del defecto seo se producir:

Imposibilidad en la formacin de un callo de fractura competente.

Retraso en la recuperacin funcional del miembro.

Disminucin en la longitud total de la extremidad.

Periodo de reconstruccin
Cundo es el mejor momento para realizar el tratamiento del defecto seo? Para llevarlo a cabo con
garantas es condicin indispensable contar con una cobertura estable y bien vascularizada, disminuyendo
as las posibilidades de sobreinfeccin y estimulando los fenmenos de osteognesis. Por esta razn la
reparacin del defecto seo se har de forma diferida. Cuando vamos a usar injerto seo esponjoso este
periodo se estima entre 2 y 6 semanas. Dependiendo de las caractersticas de la fractura puede variar,
siendo de 2 a 3 semanas para las de grado I y II; y de 4 a 6 semanas cuando es de grado III y la cobertura
se ha llevado a cabo con un colgajo libre microquirrgico.
Tcnicas e indicaciones
Se distinguen tres grandes grupos:

Injerto seo esponjoso o crtico-esponjoso

Es la tcnica ms comnmente utilizada. La zona donante suele ser la cresta ilaca por su
accesibilidad, el escaso trastorno funcional postciruga y la cantidad de tejido seo que se puede
obtener. Se usa hueso esponjoso porque tiene mayor facilidad para ser revascularizado que el
cortical debido a su caracterstica disposicin anatmica. En general podremos emplear el injerto
seo esponjoso en defectos que no excedan de 6 centmetros.

Injerto pstero-lateral: Consiste en la introduccin de hueso esponjoso en la cara posterior

de la tibia con un abordaje en la zona pstero-externa del peron. En esta zona, la
vascularizacin es mejor y la lesin menor que en la zona anterior. Lo que se intenta lograr
es un sisnostosis tibio-peronea que proporcione estabilidad.
Tcnica de Papineau: En este caso el injerto seo se emplaza en la cara anterior de la
tibia, en el lecho resultante tras el desbridamiento y posterior granulacin de la herida.
Sobre el tejido de granulacin se coloca el injerto, esperando nuevamente a que granule
encima de ste, repitiendo la operacin las veces que sean necesarias. La herida cutnea
cierra por segunda intencin. Esta tcnica presenta mayor ndice de complicaciones:

Elevado riesgo de sobreinfeccin

Estancia hospitalaria prolongada

Inestabilidad de la cobertura cutnea con alta tasa de ulceracin.

Bolas de polimetilmetacrilato (Tcnica de Christian): Descrito por Christian et al. (1989)

consiste en rellenar el defecto seo con bolas de PMMA medicadas con gentamicina tras
el desbridamiento de la lesin. Se realiza posteriormente la cobertura con tejidos blandos.
En un segundo tiempo las bolas se retiran y se sustituyen por injerto seo esponjoso. De
esta forma actan de espaciador seo evitando que se colapse el defecto seo y por otro
lado minimiza las posibilidades de sobreinfeccin del foco.
Aloinjerto seo: Podremos usarlo cuando el defecto sea tan grande que no tengamos
suficiente cantidad de hueso esponjoso autlogo.

Injerto seo vascularizado

Usados cuando el defecto seo resultante es mayor de 6 centmetros.

Muscular pediculado: El hueso mantiene intacta su insercin muscular y, por la tanto, su

vascularizacin. De esta forma sigue manteniendo sus cualidades mecnicas de
resistencia y el potencial de formacin del callo seo. En la pierna el ms usado es el
peron homolateral (tercio medio) conservando las inserciones musculares del tibial
anterior y peroneo. Gracias a la red vascular msculo-peristica se asegura la viabilidad
de injerto seo.
Vascular pediculado: Debe de existir un pedculo vascular largo que permita un eje de
rotacin lo ms amplio posible. Un ejemplo es el obtenido de cresta ilaca basado en los
vasos circunflejos femorales profundos para la reconstruccin de defectos seos

femorales proximales.

Colgajo seo libre vascularizado: Est indicado en fracturas grado III de Gustilo con
importante prdida sea asociada y compromiso vascular manifiesto en tejidos blandos.
Las ventajas que presenta en comparacin a los anteriores son:

La vascularizacin del hueso est asegurada por su arteria nutricia

Formacin de callo seo estable

Mayor resistencia a la infeccin

No presenta fenmenos de sustitucin sea, es ms, el peron transferido sufre

un proceso de hipertrofia adaptativa a la nueva situacin

Los ms usados son: Peron (vasos peroneos), cresta ilaca (vasos circunflejos
profundos), costilla (vasos intercostales anteriores y posteriores), borde externo de
escpula (rama ascendente de arteria escapular circunfleja), junto con el anterior, de
escasa utilidad.
La longitud mxima de hueso que podemos obtener con la cresta ilaca es de 15
centmetros. En el caso del peron es de 20 cm. Aqu el hueso es eminentemente cortical
y con la suficiente resistencia para reparar defectos seos segmentarios grandes. Se suele
fijar con tornillos.

Transporte seo
Ilizarov (1989) public una serie de trabajos acerca de una tcnica quirrgica ideada por l para
permitir el alargamiento seo de las extremidades con dismetras. A partir de esta idea, se adapt
la tcnica para llevar a cabo la reparacin de defectos seos postraumticos.
Se basa en conseguir la regeneracin sea bajo fuerzas de tensin mediante la colocacin de
unos fijadores externos circulares que se anclan a los extremos seos mediante agujas de
Kirschner. Se efecta una osteotoma a nivel de la metfisis del extremo que se quiere transportar
(puede ser monofocal o a dos niveles, si se van a movilizar ambos). Progresivamente se va
acortando la distancia entre ambos a razn de 1mm/da (en cuatro series de 0,25mm). De esta
forma se produce la osteognesis de distraccin.
Sin duda alguna esta tcnica tiene la ventaja de corregir de forma simultnea la longitud y
deformidad del hueso. No es aconsejable emplearla en defectos seos mayores de 5cm. La
especial configuracin y disposicin de los fijadores circulares hacen sin embargo que la
accesibilidad a los tejidos blandos para efectuar su reparacin, sea mala. Es indispensable la
colaboracin de los pacientes puesto que el montaje de los fijadores es difcilmente tolerable a
medio y largo plazo.

OSTEOMIELITIS CRONICA POSTRAUMATICA

La osteomielitis (OMC) que afecta a los miembros inferiores se desarrolla generalmente tras un
traumatismo severo, especialmente los asociados a una fractura abierta. La extremidad inferior es el lugar
en el que con mayor frecuencia aparece la OMC. Este hecho se ve favorecido por varios factores:

Los traumatismos severos de las extremidades provocan la afectacin de gran cantidad de

estructuras anatmicas.

Cobertura problemtica a nivel del tercio distal de la pierna.

Fracturas abiertas con un alto componente de conminucin sea.

Por tanto nos enfrentamos a una herida con un proceso de isquemia local, desarrollada en un rea
anatmicamente desfavorable, sobreinfectada con grmenes resistentes a la antibioterapia y que
frecuentemente se asocia a una prdida sea importante. Por estas razones el tratamiento de la
osteomielitis es difcil y complejo, no slo por precisar una actitud quirrgica agresiva, sino por el
pronstico funcional que comporta a medio y largo plazo. Requiere la colaboracin del traumatlogo y el
cirujano plstico y un estudio detallado de cada caso en particular. Si no es as se incurrir en tratamientos
inadecuados que incrementarn la posibilidad de recidiva del proceso, el tiempo total de hospitalizacin y
su repercusin laboral.

Fig. 1: Fractura tibial abierta grado IIIB de Gustilo tratada mediante enclavamiento endomedular
encerrojado.

Fig. 2: Osteomielitis postraumtica endomedular. Presencia de mltiples trayectos fistulosos cutneos con
cobertura inestable del foco de fractura.

Fig. 3: Retirada de clavo endomedular. Desbridamiento amplio.

Fig. 4: Estabilizacin sea con fijador externo multiplanar. Introduccin de bolas de PMMA en cavidad
medular del defecto seo.

Fig. 5: Cobertura con colgajo muscular libre microquirrgico de serrato anterior.

Fig. 6: Imagen postoperatoria a los 10 das.

Fig. 7: Resultado definitivo. Deambulacin competente y sin signos de recidiva del proceso infeccioso.
Fisiopatologa
La inoculacin directa de bacterias patgenas, ya sea en el contexto del propio traumatismo o tras la
manipulacin quirrgica, en el foco de fractura que queda expuesto es la causa ms frecuente de aparicin
de osteomielitis. Tambin puede deberse a diseminacin hematgena bacteriana (nios), pero es mucho
menos frecuente en la actualidad.
En el foco de fractura predomina un ambiente anaerobio, con mala vascularizacin (favorecida por el
desarrollo de tejido cicatricial alrededor de la zona) y la presencia de tejidos no viables, contribuyen a que
este inculo bacteriano inicial prolifere. Un desbridamiento inadecuado (seo y de partes blandas), junto
con una mala cobertura del foco de fractura son los dos factores que contribuyen de forma directa al
desarrollo de la OMC. Posteriormente hay una respuesta inmunitaria con la llegada de neutrfilos en
primer lugar, y luego de lifocitos. Las bacterias se hacen resistentes al tratamiento antibitico y se
acantonan en el hueso dado lugar a una OMC.
Diagnstico
Para MAY et al. (1982) los criterios diagnsticos de OMC son:

Hueso expuesto infectado ms de 6-8 semanas.

Cultivo positivo (tras el desbridamiento).

Histologa sea positiva.

Imagen radiolgica compatible con foco de ostetis.

Gammagrafa sea positiva.

A efectos prcticos el diagnstico de OMC es puramente clnico apoyado en el hallazgo de trayectos

fistulosos con drenaje, alteraciones del trofismo de tejidos blandos con cicatrices inestables, hueso
expuesto o secuestros seos.
Clasificacin
Dependiendo del tiempo transcurrido desde la aparicin de la infeccin:

Aguda. Cuando lleva menos de 4 semanas.

Crnica. Cuando supera el mes.

Cierny et al (1989) clasific las osteomielitis crnicas en 12 grupos basndose en dos factores:

Localizacin y extensin de afectacin sea. Se distinguen 4 subgrupos:

Superficial. Afectacin de superficie de la cortical externa.

Medular. Cuando implica al canal medular.

Localizada. Toda la cortical est afectada pero en un rea determinada.

Difusa. Afectacin segmentaria de todo el hueso.

Estado fisiolgico del paciente:

Huesped normal. Sin inmunodeficiencias ni alteracin del estado general. Capaz de

producir una respuesta normal ante la infeccin.
Husped comprometido. Aquel que por causas locales o generales no elabora esa

respuesta inmunolgica.

local (vasculopatas).

general (diabetes, SIDA, desnutricin, EPOC)

No candidato. La clnica de la OMC es tan escasa que no merece la pena tratarla

quirrgicamente. Tambin se incluyen los casos en los que la intervencin quirrgica no
hara sino empobrecer el pronstico funcional de la extremidad.

El inters de esta clasificacin es que nos permite establecer un pronstico de la enfermedad y plantear
las opciones teraputicas adaptadas a cada caso en particular. Cuanto ms extensa sea la afectacin
sea y el estado del husped ms comprometido, el pronstico ser peor.
Evaluacin inicial

Historia clnica completa:

Antecedentes personales de inters, sobre todo aquellos que influyen en la

inmunocompetencia del paciente (diabetes, EPOC, edad avanzada, arteriopata perifrica).
Etiologa del traumatismo (fundamental), energa del agente lesivo, duracin del proceso,
tratamiento de la fractura abierta, intervenciones quirrgicas previas sobre el mismo foco
de OMC.

Examen minucioso de la extremidad

Valoracin del estado de la cobertura del foco de OMC y tejidos circundantes.

Exploracin de pulsos perifricos, sensibilidad y actividad motora.

Alteraciones vasculares de la extremidad (retorno venoso).

Presencia de deformidad sea postraumtica o limitacin de la movilidad articular.

Estudios complementarios

Analtica completa incluyendo frmula sangunea, velocidad de sedimentacin globular

(VSG), protena C reactiva (PCR) y otros mediadores inflamatorios.
Diagnstico microbiolgico (cultivo del exudado). Nos determina el germen causal de la
OMC y su sensibilidad. El germen aislado con mayor frecuencia es el ESTAFILOCOCO
AUREUS, aunque se ha constatado un aumento progresivo en la presencia de Gram -.
Estudios de imagen. Confirman el diagnstico de OMC y determinan, de la forma ms
exacta posible, la extensin del proceso.

Radiografa simple. Orienta la localizacin y el tamao del foco osteomieltico.

Detecta la presencia de cuerpos extraos. Valora el grado de deformidad sea
existente.
Gammagrafa (Tecnecio, Indio, Galio). Complementa la informacin obtenida en la
radiografa. Posee una elevada sensibilidad pero una baja especificidad, con
falsos positivos.
TAC. Valoracin ms ajustada de los lmites reales de afectacin sea. Estado de
los extremos proximal y distal al foco de OMC. Configuracin de imagen
tridimensional de la zona afectada para poder planificar correctamente los lmites
del desbridamiento.
RNM (con contraste). Complementa la informacin del TAC en los casos dudosos,
ya que puede detectar pequeos secuestros o focos mltiples de OMC con una
mejor definicin que la TAC. Valora el estado de los tejidos blandos.
Arteriografa. Muestra el estado de los ejes vasculares distales, determinando la
posibilidad de usar colgajos musculares locales. Muestra el estado de los vasos
receptores cuando optemos por la realizacin de un colgajo libre. Indicaciones: no
se solicita de rutina en todos los casos de OMC, planificacin de colgajos locales
en extremidad con gran trastorno trfico tisular o ausencia de pulsos perifricos,
cuando optamos por un colgajo libre y la OMC es de larga evolucin, ha
presentado mltiples recurrencias o no se palpan pulsos perifricos.

Tratamiento

Objetivos
El tratamiento de la OMC debe de cumplir un doble objetivo: (a) eliminar la infeccin. Para lo cual
se realiza un desbridamiento amplio y radical del foco infeccioso (tejido seo necrosado y
esclertico adyacente, hasta conseguir sangrado), asegurando una cobertura estable y
antibioterapia y, (b) restablecer la funcin de la extremidad posibilitando la carga y deambulacin.

Opciones terapeticas
El tratamiento de la OMC debe de ser adaptado a las necesidades de cada caso.

Desbridamiento local (con colocacin o no de bolas de PMMA) y cierre de la herida. Se

usa en casos muy localizados, con afectacin sea leve y cobertura cutnea adecuada.

Desbridamiento y lavado-perfusin con antibiticos.

Tcnica de Papineau. Sobre el tejido de granulacin obtenido tras desbridar el foco de
OMC se realiza un injerto seo esponjoso. Posteriormente crecer de nuevo tejido de
granulacin, repitindose el proceso cuantas veces sea necesario. Se indica en casos de
cobertura cutnea adecuada y, en general, se usa cuando no haya posibilidades de tratar
la OMC mediante un colgajo muscular (opcin d).
d. Desbridamiento, colgajo muscular y antibioterapia. Consigue las tasas de curacin ms
elevadas (hasta el 85-100%). Actualmente es considerado tratamiento de eleccin en
casos de OMC severas o recidivantes.

Desbridamiento
El desbridamiento es el pilar bsico sobre el que se fundamenta la curacin definitiva del proceso
infeccioso. Debe de abarcar todo el hueso necrtico y esclertico que rodea al foco, as como los
tejidos cicatriciales de las partes blandas adyacentes, hasta llegar a tejido seo sano sangrante
(extirpacin radical pseudotumoral).

Estabilizacin sea
Al asociarse esta prdida sea con la que previamente poda existir a nivel del foco de fractura,
puede ser necesario el uso de un sistema de osteosntesis para asegurar la estabilidad sea.
Como norma se usan siempre fijadores externos tipo Hofmann o circulares (Ilizarov. En caso de
realizar posteriormente tcnicas de distraccin sea). Esta estabilizacin del foco puede realizarse
de forma previa a la ciruga o en el mismo acto operatorio, una vez constatada la cuanta del
defecto seo.

Cobertura
Los colgajos musculares estn considerados hoy en da los tejidos ms apropiados para llevar a
cabo la cobertura del defecto. sta se realizar preferentemente en un solo tiempo quirrgico,
inmediatamente tras el desbridamiento, pudiendo hacerse de forma diferida cuando existan dudas
sobre la viabilidad de los lmites del mismo.
Los factores que hacen del colgajo muscular el tratamiento de eleccin en el tratamiento de la
OMC son:

Oblitera todos los espacios muertos existentes en la prdida de sustancia gracias a su

gran adaptabilidad.
Rellena la cavidad desbridada con tejido bien vascularizado permitiendo de esta forma: la
llegada de antibiticos en cantidad adecuada, aporte de defensas inmunes del husped al
foco, ambiente aerobio, constituye un excelente substrato para la reparacin sea
posterior, disminuyendo la incidencia de retrasos de consolidacin, pseudoartrosis o
prdida de injertos de hueso esponjoso usados para reparar el defecto seo.

Como regla general los colgajos musculares locales son de primera eleccin, siempre que las
posibilidades de cobertura no limiten el desbridamiento. Dependiendo de la localizacin del defecto
se optar por el uso de distintos colgajos locales:

Tercio proximal: El colgajo muscular de gemelo interno provee de una excelente

cobertura.

Tercio medio: En defectos de tamao moderado y situados proximalmente se usa el soleo.

Tercio medio (distal), tercio inferior y pie: Los colgajos son de escaso tamao y con un eje
de rotacin muy limitado. Es por tanto en estas localizaciones donde la cobertura con
colgajo muscular pasa por la realizacin de un colgajo libre microquirrgico. La seleccin
del tipo de colgajo vendr dada por dos factores:

Tamao y forma del defecto:

Necesidad de pedculo vascular. Adaptado al estado de los vasos receptores y de los

tejidos circundantes. Cuando necesitemos un pedculo vascular largo para puentear una
zona de tejidos blandos lesionada, nos decantaremos por el serrato anterior que llega a
tener un pedculo de hasta 12 cm.

En el postoperatorio inmediato el paciente estar encamado con la pierna elevada al menos

durante la primera semana, un vendaje elstico suave y drenaje a nivel del foco de desbridamiento
seo. En los casos en que exista una estabilidad sea comprobada, la deambulacin se iniciar a
partir de la segunda o tercera semana.

Antibioterapia
Constituye el tercer pilar fundamental en el tratamiento de la OMC. En contra de lo que cabra
suponer un tratamiento antibitico prolongado no comporta un mejor pronstico. La mayora de
autores indican que la duracin del tratamiento antibitico no debe de superar las 2 semanas,
contadas desde el da de la intervencin quirrgica (se comienza inmediatamente despus de

completar el desbridamiento).
Se puede realizar antibioterapia emprica con una cefalosporina de segunda generacin
(Ceftriazona), asociada o no a un aminoglucsido (Gentamicina) para cubrir los gram-, a la espera
de conocer la sensibilidad especfica del germen aislado.
Adems de la terapia sistmica tenemos la opcin de aplicar antibioterapia local en el foco de
osteomielitis cuando ste implica a la medular sea a lo largo de un trayecto de gran extensin.
Existen dos tcnicas:

Bolas de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnadas de antibitico (gentamicina). Adems

de su accin antibacteriana actan de espaciador en la zona de defecto seo, impidiendo
su colapso y rellenan las pequeas cavidades que el colgajo muscular no cubre.
Posteriormente se retirar y sustituir por tejido seo autlogo.
Irrigacin continua de antibitico mediante catter.

Reconstruccin sea
Se realizar de forma diferida en aquellos casos en los que el defecto seo originado comprometa
la estabilidad sea. Excepcionalmente se indica la reconstruccin sea inmediata mediante colgajo
osteomuscular u osteocutneo. Algunos autores aconsejan llevarla a cabo transcurridos 3 a 6
meses postciruga. Dependiendo del rea del defecto seo se reparar de distinta forma:

En defectos seos parciales se opta por realizar un injerto esponjoso y/o injerto
intertibioperoneo.
Si es menor de 6 cm. se lleva a cabo injerto seo esponjoso autlogo.
Cuando el defecto supera los 6 cm y el peron est intacto podemos realizar una
sinostosis tibio-peronea. En el caso de que el peron est lesionado se podr hacer una
transferencia de colgajo seo libre (cresta ilaca o peron) o tcnicas de distraccin sea
(Ilizarov).

En estos pacientes se impone la necesidad de llevar a cabo un seguimiento a largo plazo ya que
no es infrecuente la recidiva del proceso infeccioso incluso aos despus de estar libre de la
enfermedad. sta se justifica por un desbridamiento incompleto del hueso afectado o mala
cobertura de la zona. En estos casos podremos optar por la reintervencin con nuevo
desbridamiento y avance del colgajo muscular de cobertura. En algunas ocasiones es necesario
complementar al colgajo con otro porque el defecto a cubrir es mayor.
Criterios de amputacin en la osteomielitis
En algunos casos de OMC se puede plantear la posibilidad de llevar a cabo una amputacin del miembro
en lugar de optar por la ciruga convencional para solucionar la osteomielitis. No hay unos criterios
claramente establecidos para indicar la amputacin pero si es cierto que el pronstico funcional a medio y
largo plazo es peor en aquellos pacientes con un estado de inmunodepresin constante (edad avanzada,
enfermedades crnicas, inmunodeficiencias), en grandes prdidas de segmento seo tras el
desbridamiento quirrgico o en casos de lesin neurolgica asociada que impida la deambulacin.
Se obtienen mejores resultados al hacer la amputacin y colocar una prtesis funcional que permita la
deambulacin al cabo de algunas semanas, que intentar intervenciones heroicas para salvar el miembro
y que generalmente llevan aparejado un postoperatorio tormentoso y largo, incapacidad funcional y posible
recurrencia del proceso.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 74. REIMPLANTE Y AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Carmen Vega Garca. Residente 2 ao. Hospital Central de Asturias (Oviedo)

Daniel Camporro Fernndez. Mdico Adjunto. Hospital Central de Asturias (Oviedo)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION

En 1964, Huang (China) realiz el primer reimplante de extremidad inferior. Desde entonces, se han
publicado numerosos casos, pero se mantiene una proporcin muy inferior a los de extremidad
superior.
Por varias razones, el reimplante de extremidad inferior no es uniformemente aceptado ni
practicado. En primer lugar, las alternativas protsicas para la extremidad inferior, aunque no
ideales, son aceptables. En segundo lugar, las lesiones severas de extremidad inferior suelen
asociarse con ms frecuencia que las de la extremidad superior a importantes lesiones a otros
niveles. Por ltimo, hay que considerar las necesidades de rehabilitacin, el dolor asociado, el
tiempo de baja laboral y los riesgos asociados a la ciruga de reimplante. Todas estas razones
hacen que en muchas ocasiones se desestime la idea del reimplante.
Consultada la literatura, el reimplante estara justificado en los pacientes adecuadamente
seleccionados.

LESIONES SEVERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR

Lesiones de partes blandas y seas
Los traumatismos severos en la extremidad inferior se caracterizan por una extensa destruccin de
hueso y partes blandas. Las ideas ms importantes al respecto son la distincin entre traumatismos
de alta y baja energa y la importancia de un desbridamiento adecuado.

Mecanismo de la lesin
El mecanismo de la lesin puede aportar informacin significativa respecto a las fuerzas
desencadenadas y la subsiguiente extensin al hueso y partes blandas.
Los traumatismos de alta energa causan una rpida expansin y contraccin de los tejidos,
en relacin con la velocidad y con la masa del objeto causante del mismo. Segn la energa
y la lesin de partes blandas desencadenadas, Byrd (1983) clasifica las fracturas de tibia y
Gustilo (1984) hace una clasificacin de las fracturas abiertas en general (tabla 1). Dado el
pronstico extremadamente negativo de las fracturas de tipo III-C de Gustilo o IV de Byrd,
durante muchos aos se opt por la amputacin como tratamiento inicial.
Tabla 1. Clasificacin de las fracturas abiertas, segn el grado de energa y la lesin de
partes blandas.
Byrd et al (1983)

Gustilo et al (1984)

Fracturas abiertas de tibia

Fracturas abiertas (cualquier localizacin)

I Fracturas por baja energa, espirales u oblcuas,

I Fractura abierta con prdida cutnea < 1

con prdidas cutneas < 2 cm, limpias.

cm.

II Fracturas por energa moderada, conminutas o

II Fractura abierta, con lesin extensa de

desplazadas, perdida cutnea > 2 cm, sin msculo

partes blandas.

desvitalizado.

III A Fractura abierta con extensa laceracin

III Fracturas por alta energa, muy desplazadas y
conminutas, perdida cutnea extensa, msculo
desvitalizado.

IV Similar al III , por extrema energa o impacto a

de partes blandas pero cobertura adecuada.

III B Exposicin sea, prdida de periostio y

extensa de partes blandas.

III C Fractura abierta con lesin arterial.

gran velocidad, aplastamiento o degloving o lesin

vascular.

Desbridamiento
El factor ms importante en el manejo de las lesiones severas del hueso y partes blandas es
el desbridamiento extenso.
Aunque durante muchos aos se limit este desbridamiento por temor a un dficit de
cobertura, en la actualidad el cierre del defecto creado es posible gracias al uso de colgajos
regionales y libres.
Byrd clasifica el momento de la reconstruccin en agudo (1 semana), subagudo (2-6
semanas) y crnico (ms de 6 semanas).
Diagnosticar la viabilidad del hueso es muy difcil, no as la de los tejidos blandos. En cuanto
al desbridamiento seo,Yaremchuk et al propone desbridamientos secuenciales y extensos
antes de la cobertura de la fractura; en su casustica destaca la inexistencia de infecciones
crnicas, pero a costa de crear grandes defectos seos y de tejidos blandos. Byrd y Godina
prefieren conservar los fragmentos seos desprendidos a modo de injerto, siempre que se
prevea la cobertura en la primera semana.
Para restitur las partes blandas, se postulan colgajos musculocutneos regionales y, en
muchos casos, colgajos libres (puesto que los tejidos regionales suelen ser insuficientes o
inutilizables debido al mecanismo de la lesin). Gordon et al y May et al proponen el colgajo
de msculo dorsal ancho por su tamao, pedculo vascular y adaptabilidad a defectos
irregulares.Otros autores proponen el sistema subescapular como zona donante (Camporro
et al).
Las estadsticas de Khouri y Shaw recogen aproximadamente un 8% de fracasos por
trombosis de la anastomosis, relacionados principalmente con la presencia de lesin
vascular (que multiplica por 2 el riesgo), grandes defectos seos (x3) y el uso de injertos
venosos (x5). Byrd et al presenta un ndice de fracasos de 10-16% en fase aguda y de 40%
en fase subaguda, relacionndolos con la colonizacin bacteriana, inexistente en las
reconstrucciones agudas por el desbridamiento y la cobertura precoz. Yaremchuk et recoge
un 9% de fracasos, en fase subaguda. Godina et al presenta fallos de colgajos libres de
0.75%-12%-9.5% en fases aguda-subaguda-crnica, respectivamente. Camporro et al, 27%12% en subaguda-crnica.
En cuanto a la reparacin del defecto seo, sta puede realizarse de forma primaria o
secundaria, siendo preferible esta ltima opcin en los casos de traumatismos de alta
energa. Se proponen dos opciones segn el tamao del defecto seo: para defectos
menores de 8 cm generalmente se utiliza injerto seo, mientras que para defectos mayores
de 8 cm se realizan colgajos osteomusculares de peron o de cresta iliaca. Con los injertos
seos se recogen proporciones de fracasos entre 13% (Blick) y 43% (Seyfer y Lower), y el
periodo de curacin oscila entre 37 (Christian) y 64 semanas (Seyfer). Con el uso de
colgajos de hueso vascularizado se reportan entre 7% (Wood) y 12% de fracasos (Weiland)
y la necesidad de injertos seos secundarios en 17% (Weiland) a 55% (Wood) de los casos.

Lesiones vasculares
Los traumatismos severos de la extremidad inferior se asocian con frecuencia a lesiones
vasculares. La revascularizacin primaria del miembro desencadena una alta incidencia de
amputaciones secundarias (entre un 20 y un 40 %; walton et al).
A la exploracin clnica observamos sangrado activo arterial, pulsos distales disminudos o ausentes
y hematoma pulstil o expansivo. La angiografa se debe realizar intraoperatoriamente en caso de
una clnica franca que impida cualquier dilacin.
Las lesiones por debajo de la rodilla acarrean un mayor ndice de amputacin que por encima de
sta, debido a la mayor exposicin y fragilidad de la vasculatura tibial y colateral.
En cuanto a la incidencia de sndrome compartimental, ste oscila entre 6 y 9% (Walton et al). La
mejor actitud al respecto consiste en prevenirlo, mediante fasciotoma agresiva de todos los
compartimentos ante lesiones vasculares con compromiso isqumico, atrapamiento o
aplastamiento, deterioro neurolgico o tensin muscular.
Lesiones nerviosas

Los resultados de la neurorrafia en la extremidad inferior son peores que los de la superior. Es por
ello que varios autores recomiendan desestimar la reparacin nerviosa y optar por transferencias
tendinosas o artrodesis, o bien por la amputacin ms prtesis. Sin
embargo, en una revisin de resultados de neurorrafias se reportan dos tercios de recuperacin
funcional (Aldea y Shaw), siendo peor la del nervio citico (50%) que la del nervio tibial y peroneal
(80%).
Los resultados de la reparacin secundaria con injertos nerviosos no son buenos, sobre todo en la
recuperacin de la sensibilidad.
La combinacin de lesin vascular y nerviosa es de pronstico extremadamente malo, con alta
incidencia de neuropata isqumica severa.
Los dficits completos de funcin a la exploracin clnica deben ser explorados quirrgicamente; el
15-20% son lesiones parciales. Los dficits parciales en traumatismos cerrados son por contusin y
no se exploran; en traumatismos abiertos s se debe hacerse.
La neurorrafia debe realizarse en las primeras 72 horas; en el caso del nervio citico siempre debe
ser primaria, porque los resultados de la reparacin secundaria son mucho peores.
El requerimiento mnimo funcional nervioso para la extremidad inferior es la sensibilidad plantar
(nervio tibial) y la estabilidad a la extensin de la rodilla (nervio femoral - msculo vasto interno)

INDICACIONES DE REIMPLANTE. FACTORES DE SELECCIN

Lo primordial es recordar que un reimplante exitoso sin reestablecimiento de la funcin no es un
xito, y siempre sera mejor opcin una prtesis. Con respecto a la extremidad inferior, la
funcionalidad est definida por una buena perfusin, un buen cierre de la herida, unos huesos y
articulaciones estables y una sensibilidad protectora y sin dolor. El paciente debe conseguir una
deambulacin suficiente y sin asistencia.
El primer factor ante un posible reimplante es el estado de salud general del paciente. Debe poder
enfrentar la anestesia general y la ciruga.Las lesiones asociadas de urgencia vital se consideran
contraindicaciones (traumatismo craneo-enceflico, ruptura de vsceras, traumatismo torcico, etc);
las enfermedades sistmicas tambin (diabetes, infarto de miocardio, cncer, etc).
El miembro amputado debe mantener cierta integridad de partes blandas y del lecho vascular.
Esto no suele cumplirse en grandes aplastamientos o explosiones. Un solo nivel de lesin es de
mejor pronstico, porque el acortamiento necesario es menor y la futura funcionalidad mejor.
En cuanto al tiempo de isquemia, lo ideal es un mximo de 6 horas de isquemia caliente (xito del
reimplante 100%, entre 11 y 15 horas xito 40%, ms de 15 horas no se reimplanta; Chen y Zeng).
Las lesiones a niveles altos presentan peor tolerancia a la isquemia, debido a la mayor cantidad de
masa muscular presente (el msculo estriado tiene una tolerancia a isquemia de menos de 2 horas).
La conservacin del miembro amputado a 0-4 C reduce el metabolismo celular y el crecimiento
bacteriano, al tiempo que disminuye la acidosis metablica y la necrosis tisular. Prolonga el periodo
de isquemia hasta 18-24 horas.
Antes de reimplantar, debe existir una expectativa razonable de funcionalidad. sto es fundamental
respecto a longitud y a reinervacin. Acortamientos unilaterales de ms de 10 cm en adultos son
inaceptables; en nios se ha visto que el crecimiento metafisario puede llegar a compensar la
dismetra con los aos. Si la reinervacin se considera imposible, sobre todo sensitiva plantar
(nervio tibial posterior), no debe reimplantarse la extremidad.
Adems, influyen factores psicolgicos, sociales y econmicos del paciente (las operaciones
inteligentes son para pacientes inteligentes).

CONTRAINDICACIONES
Son contraindicaciones absolutas de reimplante: lesiones con riesgo vital asociadas, aplastamientos
importantes con desvascularizacin y ms de 6 horas de isquemia caliente, y enfermedades
crnicas asociadas.
Son contraindicaciones relativas: avulsiones, tiempo de isquemia >12 horas, contaminacin
importante, nivel mltiple de lesin, fractura de tibia tipo IIIC de Gustilo o IV de Byrd, interrupcin
total no reconstruible del nervio tibial posterior en adultos y edad >55 aos.

REIMPLANTE DE EXTREMIDAD INFERIOR

Manejo preoperatorio
Lo primero es realizar la historia y la exploracin clnicas, las radiografas (includo el segmento
amputado) y la analtica. Se hace profilaxis antibitica y antitetnica y mantenimiento de la volemia
con lquidos intravenosos y transfusiones sanguneas.

Tcnica quirrgica
En quirfano entrarn dos equipos quirrgicos, uno para preparar el segmento amputado y otro
para el proximal. A nivel distal, se procede a desbridar todos los tejidos desvitalizados, a identificar
los paquetes neurovasculares y resecar los extremos lesionados, marcndolos con Ethilon 6/0, y se
acorta el hueso y se estabiliza con agujas, clavos o un fijador externo. Hay que perfundir a travs de
la arteria de mayor calibre con suero salino heparinizado, con el objeto de visualizar bien el lecho
vascular, eliminar los productos de deshecho y contrarrestar el vasoespasmo.Si el equipo del
segmento distal termina antes que el del proximal, se debe mantener la parte amputada en
condiciones de hipotermia (4C).
A nivel proximal, se trabaja bajo isquemia con manguito y se realiza el desbridamiento,
identificacin de los paquetes vsculonerviosos y acortamiento seo.
El primer paso en un reimplante es fijar la fractura sea.El acortamiento es irremediable para poder
realizar las suturas vasculares y nerviosas sin tensin. El material de osteosntesis vara segn los
autores: fijacin externa, agujas de Kirschner o clavos de Kntscher (de eleccin segn Chen, por la
escasa desperiostizacin).
Despus se procede a la sutura vascular. Siempre que sea posible, hay que suturar las dos arterias
tibiales, anterior y posterior, y la mayor cantidad de venas posibles.Chen sutura primero las venas,
excepto si el periodo de isquemia es prolongado, en cuyo caso prefiere empezar por la arteria.
Nunca debe suturarse bajo tensin; si existe, debern usarse injertos venosos (de vena safena).
Una vez reestablecido el flujo arterial, se administra heparina de bajo peso molecula sistmica.
Siempre que sea posible, la neurorrafia debe ser primaria y sin tensin. Si sto no es posible, se
puede realizar injerto o marcaje para reparacin secundaria. Es imprescindible suturar el nervio
tibial posterior para la sensibilidad plantar.
Por ltimo, se reparan los msculos y los tendones seccionados. Se realizan una fasciotoma
agresiva de los compartimentos e incisiones de relajacin en las heridas circulares. Si se precisa, se
cierra mediante injertos de piel.
Manejo postoperatorio
Se inmoviliza la extremidad con frula de Brown, mantenindola elevada para favorecer el retorno
venoso. Guardar reposo absoluto durante la primera semana.
En cuanto a la medicacin sistmica especfica, se usan antibiticos de amplio espectro, heparina
de bajo peso molecular (10 das mximo) y Aspirina infantil oral.
La vigilancia general del paciente estar enfocada a la aparicin de hipotensin, fallo renal agudo,
embolismo graso, hipoproteinemia, disbalances hidroelectrolticos, infeccin y dao a otros niveles
del organismo. Respecto al miembro reimplantado, hay que vigilar los cambios de coloracin,
temperatura, tiempo de relleno capilar y sangrado.
Si se detectara un compromiso isqumico del miembro, est indicada la exploracin quirrgica
inmediata. Si el problema es de retorno venoso y no es posible realizar la sutura de alguna vena,
podra estar indicada la terapia con sanguijuelas (cubriendo con antibiticos frente a Aeromonas
hydrophila, que son endmicas en el intestino de stas).

Figura 1. Reimplante de extremidad inferior realizado en nuestro Servicio. Se trataba de

una subamputacin a nivel del tobillo. Visin lateral y superior (cortesa de Dr. Camporro).

SITUACIONES ESPECIALES
En casos de traumatismos bilaterales, especialmente en accidentes de tren, los niveles de lesin de
cada pierna pueden no coincidir. A veces, podemos hallar una extremidad con un segmento
proximal relativamente conservado y un segmento distal no reimplantable, mientras que en la otra
ocurre exactamente lo contrario. Podra plantearse la transposicin del segmento distal en buenas
condiciones para reimplante sobre el segmento proximal adecuado (el contralateral), conservando
una extremidad y colocando un aprtesis en la otra.
As mismo, en las lesiones bilaterales podran realizarse grandes acortamientos que permitieran el
reimplante,inaceptables en casos unilaterales.
En caso de que la lesin no sea reimplantable, se puede obtener un colgajo libre del segmento
amputado (fillet-flap), destinado a cobertura del mun, evitando que la amputacin sea ms
agresiva.

RESULTADOS
El principal objetivo de un reimplante de extremidad inferior es conseguir que el paciente tenga una
marcha independiente y un soporte corporal estable. Basndose en sto, Chen define cuatro grados
funcionales (y sus resultados son los siguientes):

I: El paciente puede volver a su trabajo, camina con normalidad y conserva la movilidad de

rodilla y tobillo (34.8%).
II: Puede realizar un trabajo ms liviano, tiene un ligera cojera, buena sensibilidad y su
amplitud articular es de un 40%. Lo ms frecuente (47.8%).
III: Precisa un alza importante en el zapato y presenta hipoestesia pero no lceras trficas
(17.4%).
IV: Precisa muletas para caminar, no tiene sensibilidad plantar y presenta lceras por
presin (0%).

Nunca debemos olvidar que un reimplante exitoso sin funcin nunca es un xito y una prtesis
hubiera sido mucho ms acertada.

COMPLICACIONES

Las derivadas de las transfusiones sanguneas

Herida: Infeccin local, con el consecuente riesgo de afectacin sistmica. Hay que
prevenirlo con cobertura antibitica adecuada.
Sndrome compartimental: Debe realizarse siempre una fasciotoma profilctica.
Fracaso renal agudo: La mionecrosis con mioglobinuria intensa que se produce puede
desencadenarlo, sobre todo en niveles proximales de la lesin (por mayor masa muscular).
Hay que tratarlo con fluidoterapia agresiva, diurticos osmticos o del asa y alcalinizacin de
la orina. A veces es preciso amputar el miembro reimplantado para salvar la vida del
paciente.
Embolismo graso
Hematoma: La hemostasia debe ser meticulosa, puesto que el riesgo aumenta por el uso de
anticoagulantes. Si aparece, debe ser evacuado de inmediato.
Vasoespasmo: Causado por hipotensin, fro, estmulo mecnico o lesin adventicial.
Trombosis: Sobre la zona de lesin vascular o por infeccin. Debe reexplorarse en quirfano
para realizar trombectoma y/o reanastomosis.
Causas del fracaso del reimplante: Las principales son la trombosis y la infeccin; tambin
estn relacionados la severidad de la lesin, el desbridamiento insuficiente y la presencia de
hematomas.

AMPUTACIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Cuando en reimplante no es posible, la amputacin se convierte en la mejor alternativa. En la
actualidad, se manejan incluso niveles de amputacin no estandarizados y cobertura del mun con
colgajos libres. Los objetivos primordiales son conservar la mayor estabilidad y funcin del miembro
que sea posible con el uso de la prtesis y disminur al mximo el trabajo fsico necesario para la

deambulacin.
Respecto a los niveles de amputacin, tenemos:

Transmetatarsiana: Preserva la movilidad del tobillo.

Articulacin de Lisfranc y de Chopart: Son la opcin cuando los tejidos blandos son
insuficientes para cubrir el mun de la amputacin transmetatarsiana. Producen
deformidad en equino-varo, por lo que suelen precisar alargamientos o transferencias
tendinosas o artrodesis.
Syme: Desarticulacin a nivel del tobillo, preservando el taln y la longitud de la extremidad.
Permite un marcha casi normal.
Infracondlea: Preserva la articulacin de la rodilla, por lo que una prtesis resulta muy
funcional. Cualquier longitud >5 cm por debajo de la tuberosidad tibial debe conservarse.
A travs de la rodilla: Las prtasis modernas son ms estticas y ofrecen la posibilidad de
rodillas hidrulicas o neumticas, incluso con rotacin interna y externa, que mejoran la
funcin.
Supracondlea: Indicada en aquellos pacientes no rehabilitables (por ejemplo, ancianos sin
deambulacin previa, enfermedad de Alzheimer, etc.)

Desarticulacin de la cadera

Hemipelvectoma.

ESTRATEGIA TERAPUTICA
Las lesiones severas de la extremidad inferior precisan una atencin multidisciplinar, a cargo de
especialistas en Traumatologa y Ortopedia, Ciruga Plstica, Rehabilitacin y Psicologa. El
abordaje multidisciplinar aumenta los xitos, reduce costes y mejora los resultados globales.
Ante un paciente que le pide al cirujano hacer todo lo que sea posible, el objetivo de una
extremidad funcional nunca debe olvidarse y las decisiones deben tomarse conjuntamente con el
paciente. Contribuirn a la decisin sobre la actitud teraputica el nivel de inteligencia del paciente,
su realidad socio-econmica, su estabilidad psicolgica, su entorno familiar..., adems de los
factores puramenta mdicos o quirrgicos.
Bosse propone un protocolo a seguir ante este tipo de lesiones (tabla 2).
Tabla 2. Protocolo teraputico de fracturas abiertas. Bosse MJ, Burgess AR, Brumback RJ:
Evaluation and treatment of the high-energy open tibia fracture. Adv. Orthop. Surg. 1984; 8:3.
1.-Evaluacin preoperatoria
1.1 Historia clnica.
1.2 Exploracin fsica. Radiografas
1.3 Antibiticos Intravenosos
2.- Tratamiento inicial
2.1 Angiografa
2.2 Fasciotoma
2.3 Lavado a presin
2.4 Desbridamiento extenso
2.5 Estabilizacin de la fractura
2.6 Dejar la herida abierta
3.- Desbridamientos seriados
3.1 Curas hmedas
3.2 Reexploracin y desbridamiento cada 48-72 horas
4.- Reconstruccin de partes blandas
4.1 Angiografa
4.2 Colgajos regionales o libres para cierre de la herida
5.- Reconstruccin sea: A las 4-6 semanas. Injertos
seos o colgajos seos vascularizados segn tamao
del defecto.

Concluyendo, el reimplante de una extremidad inferior es tcnicamente posible, y, de hecho, es una

realidad hoy en da, pero sto no quiere decir que est justificado en cualquier caso. S lo est en
pacientes apropiadamente seleccionados, en cuyo caso los resultados funcionales y estticos son
mucho mejores que una prtesis.

BIBLIOGRAFIA

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Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 73. RECONSTRUCCIN DE RODILLA Y TERCIO SUPERIOR DE PIERNA

Tronco
Miembro Superior

Concepcin Gmez Jorge. Residente 2 ao. Hospital de Gran Canaria Doctor Negrn (Las Palmas)
Javier Fernndez-Palacios Martnez. Mdico adjunto. Hospital de Gran Canaria Doctor Negrn (Las
Palmas)

Extremidad Inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras

ANATOMIA

Ciruga Esttica

Sustrato osteoarticular

Esqueleto de la pierna: constituido por diafisis de tibia y peron y por el ligamento interseo. Tibia
y peron estn unidos entre s por las articulaciones peroneotibiales superior e inferior, y por un
ligamento interseo. Dicho ligamento separa dos celdas osteofibrosas, una anterior y otra
posterior, en las que se sitan los cuerpos de los msculos de la regin anterior y de la regin
posterior de la pierna.
Rodilla: zona de encrucijada de gran importancia en la esttica y la dinmica del miembro inferior,
en la cual debe resolverse la necesidad mecnica de transmitir y soportar el peso con el de la
ejecucin de movimientos para la marcha. Hacia la rodilla el peso del cuerpo es transmitido por el
fmur, hueso fuerte y grande que se contina con una epfisis inferior voluminosa, que se apoya
sobre una plataforma sea, igualmente grande, localizada en la epfisis superior de la tibia. Como
elemento integrante de la articulacin de la rodilla se encuentra la rtula, la extremidad superior del
peron y la articulacin peroneotibial superior. Dentro del engranaje articular se encuentran los
meniscos femorales, que son elementos intraarticulares fibrocartilaginosos en forma de C, que
contribuyen a hacer concordantes las superficies articulares del fmur y la tibia, as como ayudan a
distribuir y a amortiguar la carga impuesta a la articulacin.

Sistemas neuromusculares

Sistema neuromuscular del nervio tibial de la pierna: el nervio tibial a nivel de la pierna inerva a
todos los msculos del grupo posterior, bien directamente o bien por su tronco de continuacin, en
el paquete tibial posterior. Estos msculos estn implicados en los movimientos de flexin de los
dedos y extensin del pie (flexin plantar).. El grupo muscular posterior se divide por un tabique
aponeurtico en dos compartimento, uno profundo y otro superficial. Forman parte de este grupo:

Msculo flexor hallucis longus (compartimento profundo)

Msculo tibial posterior (compartimento profundo)

Msculo flexor digitorum longus (compartimento profundo)

Msculo triceps sural (compartimento superficial), se llama as por estar constituido por
tres vientres carnosos que son el sleo y los dos gemelos

El msculo sleo se encuentra en situacin ms profunda que los gemelos, que lo

cubren. Se trata de un msculo ancho y aplanado, que se origina proximalmente
en la parte alta de tibia y peron. Hacia la mitad de la pierna el vientre muscular
del sleo converge con los gemelos en el tendn de Aquiles o tendn calcneo,
que se inserta en cara posteroinferior del calcneo.
Msculos gemelos, tambin llamado msculo gastrocnemio, estn formados por
dos cuerpos musculares, uno medial y otro lateral, que tienen origen en la parte
inferior del fmur. Ambos vientres musculares se ensanchan y despus se renen
en una lmina membranosa comn, que se une a su vez con el tendn del sleo,
como ya se comento anteriormente.

Msculo plantar delgado

Msculo poplteo

Sistema neuromuscular del nervio peroneo: el nervio peroneo comn, inerva los msculos de los
grupos anterior y externo de la pierna. El nervio peroneo, como tal, prcticamente no tiene ramas
motoras, si las presentan sus dos ramas terminales, el nervio peroneo superficial y el nervio

peroneo profundo.

Sistema neuromuscular del peroneo superficial: est integrado por los msculos peroneos
laterales largo y corto, que forman el grupo externo de los msculos de la pierna.
Sistema neuromuscular del peroneo profundo: incluye la musculatura del grupo anterior de
la pierna y del dorso del pie, y se encargan de la flexin del pie (flexin dorsal) . A este
sistema pertenecen: msculo tibial anterior, msculo extensor hallucis, msculo extensor
comn de los dedos, msculo pedio, msculo peroneo tertius.

Vasos arteriales

La arteria femoral es la continuacin de la arteria ilaca externa, en su trayectoria descendente da varias

ramas, de las cuales, cabe destacar la arteria femoral profunda. La arteria femoral se contina distalmente
con la arteria popltea, la cual da origen a varias ramas antes de dividirse en sus dos ramas finales, la
arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo.

Fig. 1: Arteriografa miembro inferior. P: arteria popltea. AT: arteria tibial anterior. TP: tronco tibioperoneo
Vasos venosos
Existen dos sistemas venosos, el profundo y el superficial.

Sistema venoso profundo: se inicia en los lechos capilares periungueales de los dedos,
acompaando enseguida a las pequeas arterias de la zona. Estas venas satlites se unen entre
s mediante anastomosis transversales. En la regin popltea las dos venas acompaantes de
cada arteria se unen para formar la vena popltea que ms arriba se continua como vena femoral.
Sistema venoso superficial: se inicia en la red plantar, la suela venosa de Lejars, que drena hacia
el dorso del pie, donde se une con otras pequeas venas para formar el sistema safeno.

Vena safena parva: en el tobillo discurre posterior al maleolo peroneo, va ascendiendo

buscando la lnea media posterior de la pierna, para acabar desembocando en la cara
posterior de la vena popltea.
Vena safena magna: se inicia en el arco dorsal del pie, asciende en vertical por la cara
medial de la pierna, contornea a nivel de la rodilla el cndilo femoral interno, continua
ascendiendo por la cara anterior del muslo. Al llegar al tringulo de Scarpa atraviesa la
fascia cribiforme y desemboca en la vena femoral. La vena safena a medida que asciende
recibe ramas colaterales.

ETIOLOGIA
Muchas pueden ser las causas que originen una necesidad reconstructiva en la extremidad inferior, y por
extensin a la regin de rodilla y extremidad superior de la pierna, tales como:

Traumtica: Constituye la causa ms frecuente.

Oncolgica: carcinomas cutneos, de tejidos blandos (sarcomas) y osteocartilaginosos (sarcoma
osteognico, tumor de clulas gigantes, sarcoma de Ewing, ).
Otras: secuelas de ciruga ortopdica, exposicin de prtesis de rodilla, bursitis infectadas.

EXPLORACION
Valoracin del estado general del paciente.
Valoracin local:

Herida: debemos valorar los elementos anatmicos involucrados en la lesin y el grado de

afectacin. No se debe infravalorar las lesiones por avulsin, donde la piel y el tejido subcutneo
se separan de la fascia necrosndose posteriormente en gran parte de su extensin. .
Trofismo del tejido:

Vascular: asegurar que tanto la irrigacin como el drenaje de la zona lesionada, as como
de la zona anatmica distal est en buenas condiciones.
Neurolgico: inervacin motora y sensitiva.

Lesiones seas asociadas: valorables con la clnica local y con tcnicas diagnsticas sencillas,
como la radiologa simple.

TRATAMIENTO
Desbridamiento
Desbridamiento y examen minucioso de la herida con isquemia de la extremidad, para despus retirar la
isquemia y revisar la hemostasia.
Revascularizacin
Revascularizacin de la zona si existiesen problemas de vascularizacin as como adecuada fijacin de las
lesiones seas que estn presentes.
Cobertura de la zona cruenta
Existe controversia en lo referido al momento mas adecuado para la realizacin de la tcnica de cobertura,
inmediatamente o en un segundo tiempo tras desbridamientos seriados. Una vez decidido el momento
quirrgico ms propicio, el uso de una u otra tcnica quirrgica, por ejemplo el uso de un colgajo de
msculo gemelo en una herida abierta prxima a la rodilla, o el uso de un colgajo muscular libre depender
del estado general del paciente y la anatoma especfica de la herida, que determinaran la tcnica ideal.
Los colgajos mas propicios para utilizar en la zona anatmica que nos ocupa son:

Colgajos musculares:

Colgajos del msculo gastrocnemio, porciones medial y lateral. Es el colgajo ms

caracterstico de todos los que se pueden utilizar en esta zona.

Indicaciones: cobertura de las perdidas de sustancia de rodilla, de tercio superior

de la pierna, y tercio inferior del muslo.
Anatoma:
Caractersticas, localizacin: Es el msculo ms superficial de la pantorrilla, se
coloca sobre el msculo sleo y el plantar. Est formado por dos vientres
musculares.
Origen e insercin: su origen se encuentra en ambos cndilos femorales, cndilo
medial para el vientre medial y cndilo lateral para el vientre lateral. Distalmente
estos cuerpos musculares se continan con el tendn subyacente del msculo
sleo, formando el tendn de Aquiles, que se inserta en calcneo.

Fig. 2: Diseccin en cadver de msculo gastrocnemio.

Vascularizacin: se irriga a partir de las arterias surales, ramas de la arteria
popltea. Ambas porciones musculares presentan una vascularizacin tipo I segn
Mathes y Nahai.
Inervacin: nervio tibial.

Arco de rotacin: una vez disecado y levantado el colgajo los posibles arcos de
rotacin son:
Colgajo standard: el msculo medial o lateral es totalmente levantado,
conservando su insercin prximal. La transposicin de la cabeza muscular puede
cubrir defectos de la porcin inferior del muslo (porcin suprapatelar), rodilla, y
tercio superior de la tibia.
Colgajo ampliado: se desinserta el origen que el vientre muscular tiene en el
cndilo femoral, de esta manera se consigue aumentar el arco de rotacin en 58cm.
Colgajo msculo tendinoso: aparte del vientre muscular se aade en el colgajo una
porcin del tendn de Aquiles.

Fig. 3: A: colgajo msculo-tendinoso de gastrocnemio para reparacin simultnea

de tendn rotuliano y perdida de sustancia. B: Resultado postquirrgico del
paciente, sin impotencia funcional.

Colgajo sleo:

Indicaciones: se usa frecuentemente en perdidas de sustancia del tercio medio e

inferior de la pierna, aunque tambin es de utilidad en lesiones de rodilla y tercio
superior de pierna.
Anatoma:
Caractersticas-localizacin: colgajo muscular puro que pertenece al
compartimento superficial de la pierna. El msculo se inserta a travs de dos
fascculos yendo uno a tibia y otro a peron; ambas inserciones estn unidas entre
s por una aponeurosis llamada arcada del sleo. Aporta ms volumen que los
gemelos.
Origen e insercin: En la superficie posterior de la cabeza del peron y en el tercio
superior de la tibia (lnea oblicua). La insercin, como ya se coment, es conjunta
con los msculos gastrocnemios, a travs de tendn de Aquiles.
Vascularizacin: se irriga a partir de ramas de la arteria popltea, tibial posterior y
de la arteria peronea, con un patrn de circulacin Tipo II de Mathes y Nahai.
Inervacin: nervio tibial.

Arco de rotacin:
Colgajo estndar: basa su vascularizacin en el pedculo dominante proximal,
movilizndose los 2/3 distales del msculo.

Fig. 4: Colgajo soleo para gran defecto entre tercio medio y superior de pierna.
Colgajo de base distal: basa su vascularizacin en pedculos menores. Permite
una movilizacin de base contraria, de utilidad para 1/3 inferior de pierna. Es un
colgajo poco fiable y con disponibilidad limitada.
Colgajo segmentario, hemisoleo: en este tipo de colgajo solo interviene la mitad
medial o lateral del soleo, generalmente de base prximal.. Tiene la ventaja que
permite preservar la funcin del msculo.

Colgajos fascio-neuro-cutneos: Colgajo safeno.

Indicaciones:
Prdidas de sustancia homolaterales: tercio medio y superior de cara anterior de la
tibia, cara anterior de la rodilla y hueco poplteo.
Prdidas de sustancia de la extremidad contralateral: sobre lesiones de la pierna o
del pie (cross leg).

Anatoma:
Caractersticas, localizacin: colgajo fascio-neuro-cutneo, levantado sobre la cara
medial de la pierna. Se puede levantar un colgajo de 22-28 cm de longitud y 6-8
cm de ancho proximal, dependiendo lgicamente de la estatura del paciente.
Vascularizacin: se irriga a partir de tres sistemas vasculares:
Sistema axial: Formado por la red arterial que acompaa al nervio safeno y a la
vena safena magna. La arteria safena contribuye a esa red.
Sistema septal: Representado por arterias septales originadas en la arteria tibial
posterior.
Sistema muscular: proviene de perforantes de la porcin medial de los gemelos.

Tcnica quirrgica: una vez colocado al paciente y diseado el colgajo segn sus
referencias anatmicas, la diseccin se inicia distalmente mediante incisin hasta
fascia. Es necesario la ligadura de la vena safena magna y el nervio. El plano de
clivaje es subaponeurtico. La liberacin proximal tiene como referencia el borde
inferior del sartorio.

Fig. 5: Esquema de colgajo neurocutneo safeno y su radio de accin.

Colgajos fascio-neuro-cutneos: Colgajo sural posterolateral:

Indicaciones: Prdidas de sustancia de cara lateral de rodilla y pierna.

Anatoma:
Caractersticas: colgajo cutneo-aponeurtico, levantado sobre la cara
posterolateral de la pantorrilla. Tamao de 10cm de ancho y 25-30 cm de longitud.
Vascularizacin: se irriga a partir de la arteria sural lateral, que la mayora de las
veces nace de la arteria popltea, para a continuacin hacerse ms superficial y
acompaar al nervio sural lateral.
Inervacin: sensitiva: nervio cutneo sural.

Tcnica de diseccin: tras colocacin de paciente en decbito lateral o prono se

disea el colgajo. El lmite posterior es la lnea media, el lateral discurre
coincidiendo con el peron. Distalmente puede llegar hasta 10 cms por encima del
maleolo externo y proximalmente hasta hueco poplteo cuidando de no lesionar el
nervio peroneo que discurre alrededor de la cabeza del peron. Se realiza incisin,
incluyendo aponeurosis. Se levanta el colgajo de distal a proximal. Si se desea un
colgajo ancho puede sobrepasarse lnea media pero se debe tener especial
cuidado en incluir los dos nervios surales en el trayecto subaponeurtico del
colgajo. Un colgajo ms lateral solo precisa de la inclusin del nervio sural lateral.
Otra variante posible es la realizacin de un colgajo en isla.

Colgajos fascio-neuro-cutneos: Colgajo posterior del muslo:

Indicaciones: recubrimiento de rodilla y tercio superior de pierna.

Anatoma:
Caractersticas, localizacin: colgajo fasciocutneo, levantado sobre la cara
posterior del muslo. Presenta un tamao aproximado de 30x13 cm.
Vascularizacin: en su irrigacin presenta una arteria dominante, que en la mitad
de los casos tiene origen en la arteria popltea, y en la otra mitad en la arteria
gemelar interna; esta arteria transcurre en la cara posterior del muslo acompaada
del nervio cutneo posterior del muslo. Tambien recibe sangre de arterias
perforantes septocutneas provenientes de la arteria popltea y de la femoral
profunda y sobre todo de la red descendente de la arteria gltea inferior.

Tcnica de diseccin: para el trazado del colgajo utilizamos el doppler, para

localizar la arteria dominante y los ramos perforantes. Una vez diseado el colgajo
se realiza incisin transcutneoaponeurtica de uno de los bordes del colgajo,
despegamos en plano subaponeurtico, identificamos las arterias que van a irrigar
el colgajo y se incide el otro borde del colgajo. A continuacin se moviliza el
colgajo de proximal a distal, dando el tamao que deseemos.

Fig. 6: Diseccin de colgajo neurocutneo posterior de muslo de base distal.

Colgajos cutneos: Colgajo femoral laterodistal:

Indicaciones: Prdidas de sustancia en la rodilla, hueco poplteo, retracciones

postquemaduras, y en las prdidas de sustancias que exponen la rtula y la cara
lateral de la rodilla.
Anatoma:
Caractersticas, localizacin: colgajo cutneo-aponeurtico, levantado sobre la
cara externa del tercio distal del muslo. Se puede levantar un colgajo de 20x10cm.
Vascularizacin: se irriga a partir de una colateral musculocutnea originada en la
arteria popltea, llamada arteria de Bourgery. La longitud del pedculo vascular es
de 5 a 7 cm desde su origen en la arteria popltea. Discurre entre vasto lateral y
bceps.

Tcnica de diseccin: en decbito lateral o en supino con cadera elevada se

localiza la arteria cutnea mediante doppler disendose el colgajo con un eje
mayor vertical. Incidiendo la hemicircunferencia anterior se llega en profundidad al
borde posterior de la fascia lata. La incisin posterior se detiene en el borde
anterior de la porcin larga del bceps. Se retrae hacia delante el vasto externo y la
fascia lata y hacia atrs la porcin larga del bceps. Para liberar el pedculo se
ligan sus ramas musculares. La zona donante precisar de un injerto.

Colgajo libre:
Existen situaciones en las cuales el uso de esta tcnica es recomendable, tales como:
defectos de gran tamao (incluyendo amputaciones), indisponibilidad de posibilidades
locales, lesiones oncolgicas, en las cuales es mas seguro para la reconstruccin usar
tejidos alejados de la zona neoplsica. La literatura destaca el uso del colgajo miocutneo
del msculo latissimus dorsi en reconstrucciones sobre lesiones de rodilla y pierna
superior.

Fig. 7: A: miembro inferior amputado. B: resultado tras reconstruccin con colgajo libre de dorsal
ancho para preservar muon amputacin infrageniano.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

TEMA 76. TCNICAS DE COBERTURA DE LAS PRDIDAS DE SUSTANCIA DEL TERCIO MEDIO DE
LA PIERNA
Emma Araya Gutirrez. Residente de 5 ao. Hospital General Yage de Burgos
Eugenio Trillo Bohajar. Adjunto. Hospital General Yage de Burgos
Alberto Guinot Madridejos. Barcelona

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION

La pierna es el segmento de las extremidades que con ms frecuencia se expone despus de la

mano. Las lesiones directas ocurren habitualmente, sobretodo en el tercio medio, adems la tibia es
muy vulnerable en su cara anterior ya que est protegida solamente por piel. Las fracturas abiertas
de la pierna son un reto para el cirujano, en su tratamiento confluyen problemas relacionados con la
viabilidad, funcin, coste del tratamiento y expectativas del paciente.
La evaluacin de toda herida en la extremidad inferior comienza con el anlisis de lo que falta y de
las estructuras vitales que estn expuestas. Despus de evaluar el defecto en el contexto de cada
paciente el cirujano debe proyectar cual habr de ser la funcin final de esa extremidad y planificar
la secuencia de pasos teraputicos para alcanzar esos resultados. Las dificultades de cobertura de
esta regin han obligado a los cirujanos a idear una cantidad importante de tcnicas, es a nivel de la
pierna donde se realizaron los primeros colgajos musculares con injertos cutneos (Ger 1968,
1971), para cubrir el tercio distal de la pierna se levant el primer colgajo libre musculocutneo
(Orticoechea 1972. )Adems, para cubrir defectos de la pierna se realizaron los primeros colgajos
cutneos libres (Daniel 1973, O`Brien 1973) y los primeros colgajos fasciocutaneos (Ponten 1981,
Haertsch 1981).
Clsicamente se divide a la extremidad inferior en tercios para planificar la reconstruccin y se
enumeran los colgajos disponibles en cada tercio. Este mtodo y la escala reconstructiva ( cierre
primario, injerto, colgajo local, colgajo libre) pueden ser tiles pero el cirujano debe decidir cual es la
tcnica ptima en cada caso, no es necesario empezar por el peldao ms bajo de la escala
reconstructiva y fracasar para luego planificar una transferencia microvascular que estaba indicada
desde el principio. Con frecuencia los colgajos libres ofrecen un resultado ms esttico, sin
derroche de msculo local y aporta curacin primaria de la herida, de modo ms rpido que
cualquier tcnica alternativa.
No hay que olvidar que existen una serie de contraindicaciones para iniciar la reconstruccin de la
extremidad inferior, el caso ms claro es la prdida del nervio tibial posterior que derivar en una
extremidad insensible. Hay que evitar el salvamento de extremidades no funcionales, insensibles o
con dolor crnico .Las reconstrucciones complejas deben quedar reservadas para aquellos
pacientes en quienes se espera que la reconstruccin d resultado superior al que podra aportar la
amputacin y prtesis.

ANATOMA
Las caractersticas anatmicas y funcionales de la extremidad inferior hacen que la ciruga
reconstructiva difiera respecto de la del miembro superior:
En primer lugar la extremidad inferior tiene la funcin de soportar peso. Esto hace que la
reconstruccin sea ms sencilla que en el miembro superior. Podemos restaurar adecuadamente la
funcin si conseguimos un pilar estable con correcta cobertura de tejidos blandos y sensibilidad
protectora. Por esta misma razn las prtesis tienen un mejor resultado que en la eess.
En la eeii existen ms problemas de retorno venoso y es ms frecuente ver TVP y edema crnico.
Tambin existe una mayor incidencia de ateroesclerosis en el sistema arterial. Todo procedimiento
reconstructivo requiere la evaluacin de la circulacin arterial y en la eeii la intervencin demanda
en ocasiones un aumento del flujo sanguneo adems de la transferencia de tejido.

La mayor longitud de los nervios hace que las expectativas de regeneracin nerviosa tras una lesin
o injerto un injerto nervioso sean mucho menores que en la eess.
Por ltimo la localizacin subcutnea de la tibia, principal hueso para el soporte de peso en la
pierna impone problemas especiales en la curacin de las fracturas.
La compartimentacin de la extremidad inferior provee una estructura conveniente para estudiar la
anatoma y adems tiene relevancia clnica. En la pierna se distinguen 4 compartimentos
musculares, cada uno con su nervio motor. Los msculos del compartimento anterior se insertan en
la tibia, peron y m. intersea y son inervados por el nervio peroneo profundo (tibial anterior. Los
msculos del compartimento lateral son inervados por el n. peroneo superficial (musculocutneo).
En la parte posterior de la pierna hay dos compartimentos: el posterior superficial que consiste en
los msculos gastrocnemio y sleo y el posterior profundo que contiene a los flexores plantares del
pie, inervados por el nervio tibial.
Un hecho importante es que la mayora de los msculos que podemos transferir para cubrir los
defectos de la pierna se encuentran en el compartimento posterior y con frecuencia estn intactos
tras los traumatismos de la cara anterior y son por tanto viables. Por otra parte todos los msculos
de los compartimentos posteriores superficial y profundo participan en la flexin plantar del pie, esto
implica que el levantamiento de uno de estos msculos no tiene importantes consecuencias
funcionales.

OPCIONES PARA LA COBERTURA DEL TERCIO MEDIO DE LA PIERNA

Cierre directo
La sutura cutnea a nivel de la pierna y en concreto en su tercio medio no plantea particularidades
tcnicas respecto a otras localizaciones. En algunos pacientes la dermis y epidermis a este nivel
presentan un grado importante de atrofia lo que a veces impide realizar una buena sutura en el
plano subcutneo. En la pierna es particularmente importante evitar la tensin en el cierre de las
heridas debido al riesgo de necrosis.
Injertos cutneos
Los injertos cutneos son en muchos casos la tcnica ms sencilla para cubrir defectos a nivel del
tercio medio de la tibia. En general se prefieren injertos de piel parcial debido a que aportan una
cobertura estable y prenden con ms facilidad. Existen diversos mtodos para fijar el injerto al lecho
dependiendo de la extensin y forma del defecto, en cualquier caso es recomendable inmovilizar la
extremidad en los primeros das del postoperatorio. Si la tibia conserva el periostio es posible que
prenda un injerto sobre su superficie, sin embargo se trata de una cobertura inestable que
probablemente acabar provocando una ulceracin crnica y requerir ser sustituida por un colgajo.
En determinadas prdidas de sustancia extensas y cuando las condiciones generales del paciente
contraindiquen cirugas ms complejas puede ser un mtodo til de forma temporal.
Colgajos fasciocutaneos
El colgajo fasciocutneo safeno (Acland 1981) est indicado para la cobertura de la regin
infrapatelar de la rodilla y los dos tercios proximales de la tibia. Tambin se puede utilizar como
colgajo de piernas cruzadas. El colgajo se levanta en la cara interna de la pierna y est nutrido por
tres tipos de arterias: la arteria safena, que acompaa al nervio safeno y que da numerosas ramas
cutneas. Puede considerarse como un colgajo arterial. En segundo lugar arterias dependientes de
la tibial posterior que emergen del espacio intermuscular entre los compartimentos flexores
superficial y profundo y por ltimo ramas cortas musculares que proceden sobre todo del gemelo.
La inclusin de la fascia profunda en el colgajo permite preservar el plexo suprafascial con las
mltiples anastomosis vasculares. Para levantar el colgajo se seccionan e incluyen la vena y el
nervio safenos. Se levanta de distal a proximal. El lmite distal del colgajo se sita en la unin del
tercio medio con el proximal . El defecto creado al trasponer el colgajo se cubre con un injerto. El
colgajo se puede disear en isla basado en un pedculo proximal en torno al nervio safeno en el
colgajo neurocutneo safeno, en isla de pedculo proximal. Est indicado en defectos pequeos en
los que no estn indicados otro tipo de colgajos.
Otro colgajo fasciocutneo til para cubrir el tercio medio es el anteroexterno de pedculo proximal.
Este colgajo est vascularizado por dos perforantes musculocutneas provenientes de los ejes tibial
posterior y peroneo. Los lmites son por delante, una lnea 2-3 cm posterior a la cresta tibial y por
detrs una lnea posterior al peron, abajo una lnea a 5 cm o ms del maleolo externo.
Por ltimo el colgajo fasciocutneo posterior de pedculo distal tras ser rotado alcanza los tercios
medio y distal de la tibia. Este colgajo est vascularizado por dos perforantes situadas a ambos
lados del taln de Aquiles y que dependen de la arteria tibial posterior y peronea. Basados en estos
vasos podemos elevar una paleta fasciocutnea limitada lateralmente por el borde interno de la tibia
y una lnea vertical situada 3 cm por detrs del peron y arriba por la base de la cresta tibia, puede
obtenerse un colgajo de tamao variable, pequeo o que puede llegar casi hasta el hueco poplteo.
La vena y nervios safenos se seccionan en la parte alta del colgajo. El colgajo se puede pedicular
de tres formas diferentes, basndose en el pedculo tibial posterior, en el peroneo o en ambos. La
cobertura de las prdidas de sustancia del tercio medio se puede hacer bien por la cara profunda
del colgajo o por la cara superficial desepidermizada.

Colgajos musculares y msculo cutneos

Existen en utilizarse para cubrir defectos de esa misma pierna o incluso de la contralateral. Para
cubrir defectos a nivel del tercio medio el msculo sleo es el ms utilizado por su capacidad para
rellenar espacios muertos con mnima morbilidad de la zona dadora. A continuacin vamos a
enumerar los colgajos musculares de la pierna tiles para cubrir defectos del tercio medio.

Colgajo de msculo sleo: el sleo es un msculo muy til para la cobertura de los
defectos de la pierna. Se localiza en el compartimento posterior y frecuentemente resulta
ileso en las fracturas abiertas complejas de la tibia. Su principal indicacin es la cobertura de
los defectos del tercio medio de la pierna.
Es un msculo sujeto a importantes variaciones de longitud y grosor, lo cual influye en su
arco de rotacin como colgajo. En algunos casos es un msculo muy largo cuyas fibras se
insertan directamente en el calcneo, en este caso puede llegar a cubrir la mitad superior
del tercio distal de la pierna. Otros sleos son gruesos y cortos haciendo dificultosa su
rotacin, pero casi nunca imposible. Por esto es preferible utilizar el hemisleo medial que
es ms verstil y fcil de transferir que el msculo entero. Para los defectos del tercio medio
de la pierna que son extensos pero de poca longitud. Por el contrario, para los defectos
estrechos pero largos en sentido longitudinal es mejor el hemisleo lateral.
Es un msculo de tipo II de la clasificacin de Mathes y Nahai. Est ricamente vascularizado
por las arterias peronea y tibial posterior mediante uno o dos pedculos proximales y varios
pedculos secundarios. Todo el msculo puede sobrevivir a partir de los dos pedculos
proximales. El hemisleo medial est vascularizado por un pedculo principal que proviene
de los vasos tibiales posteriores y penetra por la cara posterior del tercio superior del
msculo. El hemisleo lateral, se vasculariza por uno o dos pedculos principales
provenientes de los vasos peroneos. Los pedculos accesorios del sleo son distales y
provienen sobre todo de la tibial posterior. El msculo est inervado por dos nervios: una
rama del citico poplteo interno que llega a la cara posterior del msculo por debajo de la
arcada del sleo y una rama del tibial posterior que entra por la cara anterior del msculo
Durante su diseccin no hay que romper la fascia que separa el sleo de los msculos del
compartimento posterior profundo para evitar lesionar el nervio tibial posterior. En la zona
distal hay que separar la aponeurosis del sleo antes de que se junte con la del
gastrocnemio para formar el tendn de Aquiles. Una vez hecha la diseccin lateral los dos
tercios distales del msculo se pueden rotar para alcanzar la cara anterior de la pierna.
El hemisleo medial es el ms utilizado (Casey 1987, Lamboreau 1982, Tobin 1985). Se
puede levantar como colgajo muscular puro, con pedculo proximal o distal, y aislado o unido
al gemelo interno. Para cubrir defectos del tercio medio se levanta el hemisleo medial, con
pedculo proximal, se trata de un colgajo fiable de unos 12-15 cm. de largo y unos 5-6 cm de
ancho. Tiene un arco de giro de 120 con lo que alcanza fcilmente la cara anterior de la
tibia en su tercio medio e incluso zonas ms distales. Sobre el msculo se coloca un injerto
cutneo bien en la misma intervencin, o bien de forma diferida. Para levantar el colgajo se
utiliza una incisin vertical detrs del borde interno de la tibia, respetando si es posible la
vena safena interna. El msculo se separa del gemelo interno y del flexor comn de los
dedos y se ligan los pedculos accesorios.

Colgajo de msculo gemelo: es probablemente el msculo ms utilizado en la cobertura

de la pierna y rodilla. Consta de dos cabezas, medial y lateral, irrigada cada una por una
arteria sural, ramas de la popltea. Es un msculo tipo I de Mathes y Nahai y cada cabeza
puede ser disecada por separado basadas en su propio pedculo neurovascular. Se suele
utilizar ms la cabeza medial que la lateral, ya que su cuerpo muscular es mayor y su arco
de rotacin permite cubrir el tercio proximal de la tibia y la cara medial de la rodilla. Existen
dos procedimientos que permitan aumentar el territorio de cobertura distalmente hasta la
unin del tercio medio con el proximal. Por una parte la realizacin de mltiples incisiones
transversas en la aponeurosis de la cara posterior del msculo, y por otra la divisin del
tendn proximal de insercin.
Se puede asociar una paleta cutnea localizada en la parte distal del msculo lo cual alarga
el colgajo para alcanzar el tercio medio de la pierna, se tratara en tal caso de un colgajo
musculocutneo de gemelo interno (Dibell 1980, Feldman 1978, Mc Craw 1977), este
colgajo ha perdido inters tras el desarrollo de los colgajos fasciocutaneos. Los lmites para
el diseo del colgajo muculocutneo son: por delante una lnea que pase por el borde
interno de la tibia, por detrs la lnea media posterior, arriba el hueco poplteo y hacia abajo
una lnea horizontal que pase por lo menos a 5 cm del maleolo. Las dimensiones de este
colgajo son de aproximadamente 30x8 cm.

Colgajos de msculos extensores (tibial anterior, extensor hallucis longus): los msculos
extensores son menos utilizados como colgajos que los flexores de los compartimentos
posteriores de la pierna. Tienen inters para defectos estrechos ms o menos extensos a lo
largo de la cresta tibial que son difciles de cubrir con los msculos flexores. Son msculos
tipo IV, irrigados por varias arterias cortas, segmentarias ramas de la arteria tibial anterior.
En teora solo se puede movilizar la mitad inferior del extensor hallucis longus
mantenindose la viabilidad a partir de la mitad superior. Sin embargo no est indicado

levantar la mitad inferior del tibial anterior aunque se mantenga ntegro el tendn ya que
dejara un importante dficit funcional. La mejor manera de emplear el tibial anterior es
mediante el avance del borde anterior del msculo como una cortina para cubrir el defecto
sobre la cresta tibial. As se evita la prdida de funcin muscular. Por tanto el msculo tibial
anterior se puede usar para cubrir el tercio medio de la tibia avanzando su cuerpo muscular
y el e.h.l. puede cubrir el tercio distal en su unin con el tercio medio mediante la rotacin de
su mitad distal. Estos msculos no deben utilizarse cuando est expuesta la zona
anteromedial de la tibia.
Colgajos libres
Con frecuencia la mejor solucin para los defectos del tercio medio de la tibia son las transferencias
microvasculares. Durante las tres ltimas dcadas el desarrollo de las tcnicas microquirrgicas y la
aplicacin de estas tcnicas a la reconstruccin de la extremidad inferior han hecho que los colgajos
libres sean en muchas ocasiones la tcnica de eleccin. Las indicaciones son las lesiones por alta
velocidad, heridas posradiacin, osteomielitis y recurrencias. De entre los ms de 60 colgajos libres
descritos los ms tiles para cubrir defectos del tercio medio de la pierna son el recto abdominal,
dorsal ancho, serrato y gracilis. Estos colgajos musculares tienen en comn algunas caractersticas
que los hacen idneos para la reconstruccin de la extremidad inferior. Por una parte son todos
colgajos musculares, el msculo se puede moldear y adaptar a la geometra irregular de la herida.
Estn ricamente vascularizados, lo que es una ventaja para el ambiente isqumico que envuelve los
defectos postraumticos, los tejidos infectados o radiados de la eeii. Su contorno mejora con el
tiempo a diferencia de los fasciocutaneos que pueden hacerse edematosos o congestivos en
determinadas posiciones. El resultado cosmtico con un injerto sobre el msculo es aceptable. Se
puede trabajar simultneamente en dos equipos y la morbilidad de la zona dadora es pequea. Por
ltimo todos aportan un pedculo vascular largo. El xito de los colgajos libres en la extremidad
inferior requiere el cumplimiento de los mismos principios bsicos que la reconstruccin con
colgajos locales, es decir, desbridamiento adecuado, extirpacin de tejidos necrticos y hueso
avascular, fijacin sea rgida de los fragmentos seos inestables y microanastomosis vasculares a
vasos receptores adecuados.
La eleccin del colgajo ms adecuado depender de las caractersticas de la prdida de sustancia,
en especial de su extensin y profundidad. Los defectos pequeos pueden cubrirse con cualquier
colgajo, pero un defecto extenso requiere un gran colgajo ( dorsal ancho, paraescapular, recto del
abdomen, etc.) Cuando el defecto es cutneo podemos utilizar un colgajo cutneo o fasciocutneo
como el escapular, paraescapular o incluso el antebraquial radial, pero cuando la prdida de
sustancia es ms profunda requeriremos un colgajo muscular o musculocutneo que rellene el
espacio. En los casos en que hay asociada una prdida de sustancia sea a la cutnea, tenemos
tres opciones: realizar un colgajo libre cutneo o uno muscular injertado asociado a un injerto seo
en el mismo tiempo operatorio; la segunda opcin consiste en aportar un colgajo muscular,
ricamente vascularizado y en un segundo tiempo realizar el injerto seo; por ltimo se puede
aportar hueso vascularizado mediante un colgajo seo vascularizado. Para la pierna es mejor
utilizar un colgajo libre del peron contralateral ya que sus caractersticas mecnicas son mejores
que las de la cresta ilaca. Para la cobertura cutnea se extrae el peron junto al hemisleo lateral
que posteriormente se injerta o bien se asocia una paleta cutnea.
La primera transferencia libre de peron fue realizada por Taylor en 1975. La arteria peronea
discurre a lo largo del borde interno del peron y vasculariza al hueso por dos tipos de ramas, a
travs de la arteria nutricia que penetra en el hueso en la zona media de la difisis y a travs de
ramas musculoperisticas, que forman una serie de arcadas que bascularan al peron de forma
segmentaria. Dos venas satlites acompaan a la arteria peronea en su recorrido. A la hora de
extraer un colgajo seo libre de peron debe respetarse el cuarto distal de la difisis, con el fin de
evitar una inestabilidad de tobillo, de la misma forma en la parte superior debe evitarse la lesin del
nervio citico poplteo externo. Para mantener la vascularizacin segmentaria del hueso se debe
extraer con el periostio y con un manguito de los msculos que en el se insertan de 0.5 a 1cm de
grosor.
En la eleccin del colgajo tambin influye la distancia que hay entre la prdida de sustancia y la
regin donde se puedan realizar las anastomosis vasculares. Se deben tener en cuenta el calibre y
longitud del pedculo de cada colgajo y las caractersticas hemodinmicas del mismo, que lo harn
ms o menos tolerante a la realizacin de un puente vascular. Cuanto mayor es el flujo arterial del
colgajo mejor tolera un puente venoso entre la arteria de su pedculo y la arteria de la zona
receptora. Por tanto, son los colgajos libres musculares y musculocutaneos los que mejor toleran
los puentes vasculares mientras que los colgajos cutneos los toleran mal.
Eleccin de la arteria receptora: existe controversia sobre si es necesario realizar una arteriografa
previa a la realizacin de un colgajo libre en la extremidad inferior. Para algunos autores esta solo
es necesaria cuando la palpacin de los pulsos o el doppler plantean dudas, para otros autores es
imprescindible la realizacin de la arteriografa preoperatoria. La arteriografa determina la
presencia de enfermedad ateroesclertica proximal o distal, nos indica el estado y permeabilidad de
los troncos distales, nos seala la presencia de fstulas postraumticas y podemos hacernos una
idea del estado de los vasos en la zona distal de la lesin, de ms simple abordaje y comodidad
para hacer las suturas. La arteriografa no debe suplantar en ningn caso a un anlisis
intraoperatorio de los vasos. En la pierna las arterias receptoras son la pedia, tibial anterior (sobre

todo en el tercio medio y distal) y la tibial posterior (en el tercio distal). La arteria peronea se
encuentra demasiado profunda y posterior. La anastomosis puede ser termino-terminal o terminolateral, tambin se trata de un tema controvertido, hay autores que abogan por una sutura T-L por
preservar el eje arterial de la pierna y porque tienen menos tendencia a la formacin de trombos,
para otros autores las suturas T-T son ms seguras cuando hay enfermedad tromboemblica o
ciruga vascular previa.. Cuando la arteria receptora es la tibial posterior es mejor hacerla terminolateral, para preservar el eje arterial. En el caso de la tibial anterior se puede hacer termino-terminal
o termino lateral si hay diferencia importante de calibres. La vena receptora es tambin importante,
para asegurar un correcto drenaje del colgajo. La vena receptora ideal debe ser anterior, para evitar
ser comprimida en el decbito, debe tener un calibre constante, ser de fcil diseccin y estar situada
cerca de la zona de la anastomosis arterial. La vena que cumple todas estas caractersticas es la
safena. Adems de la safena interna se pueden utilizar la tibial anterior, tibial posterior, safena
externa e incluso la popltea.
En el tercio medio de la pierna si es posible se harn las anastomosis vasculares en la parte distal
de la pierna porque a este nivel los vasos son superficiales y de fcil acceso. La arteria receptora
puede ser la tibial anterior, la pedia o la tibial posterior. La vena receptora de eleccin es la safena
interna y si esta no puede usarse las venas satlites de la arteria utilizada. Cuando es necesario
hacer puentes venosos los vasos receptores son los vasos femorales de forma lateral y si no es
posible realizar las anastomosis en la misma pierna recurriremos a un colgajo semilibre
anastomosado al tercio distal de la pierna contralateral sobre la tibial anterior o posterior y la vena
safena interna.
En lo que si hay acuerdo entre todos los autores es en que hay que alejarse de la llamada zona de
lesin, por lo que Acland denomin enfermedad vascular postraumtica. Se trata de un cuadro
que afecta a las paredes y fascias perivasculares de los grandes vasos de las extremidades en la
zona prxima a la lesin. Para realizar las anastomosis vasculares es preciso alejarse hasta una
zona donde los vasos no hayan sufrido por el traumatismo.
Los colgajos semilibres consisten en la transferencia microquirrgica de un colgajo libre al defecto
de una pierna pero realizando las anastomosis vasculares en la pierna contralateral. la tcnica ha
sido desarrollada por Servant y permite cubrir defectos en una pierna donde la situacin de los
vasos no nos permitira la realizacin de un colgajo libre. El colgajo es as ms fiable porque se
nutre a partir de vasos sanos. Esta tcnica tambin permite la cobertura de las dos piernas a la vez
a travs de una sola anastomosis vascular. Se requiere un perodo de inmovilizacin y un segundo
tiempo quirrgico para seccionar el pedculo vascular o el puente cutneo en el caso de los
musculocutneos y cutneos puros.

Fig. 1. A. Fractura abierta tercio medio de tibia por accidente de trfico. B. Tratamiento de la fractura
mediante clavo endomedular y recubrimiento con colgajo libre de msculo recto abdominal ms
injerto mallado. C. Postoperatorio tardo con recuperacin completa.

Fig. 2. A. Fractura abierta de tibia por accidente de trfico, con prdida de tejidos blandos y seos.
B. Homoinjerto oseo de banco ms colgajo libre de msculo dorsal ancho e injerto laminar. C.
Despus de tratamientos traumatolgicos se consigui una restauracin completa de la extremidad
con deambulacin.

Colgajos de la pierna contralateral

Se pueden utilizar colgajos levantados en una pierna para cubrir un defecto de la pierna
contralateral, estos colgajos de piernas cruzadas fueron descritos inicialmente por Hamilton en
1854. Esta tcnica tiene una serie de inconvenientes como son la inmovilizacin prolongada de las
dos piernas juntas (al menos tres semanas) y la realizacin en dos tiempos quirrgicos. Durante el
perodo de inmovilizacin debe prevenirse la aparicin de escaras por decbito y de accidentes
tromboemblicos (anticoagulantes). Ms difcil de prevenir es la rigidez articular, sobretodo en
personas mayores. Esta tcnica de colgajo de piernas cruzadas se puede aplicar tericamente a
cualquier colgajo de la pierna, para la cobertura de defectos del tercio medio los ms tiles son el
colgajo fasciocutneo safeno, el colgajo de msculo gemelo interno y el sleo.

AMPUTACIN
En lesiones complejas de las extremidades la amputacin debe ser tenida en cuenta como una
opcin. Tomar la decisin de amputar es casi siempre difcil, sobretodo cuando el paciente es
joven . Hay tablas como las de Russell (1991) que pueden servir de ayuda para tomar esta difcil
decisin. De forma general se recomienda la amputacin primaria en: lesiones que hagan
improbable la deambulacin-recuperacin funcional en un plazo inferior a dos aos. Fractura IIIB
ms lesin del nervio citico o tibial posterior. Fractura IIIC en especial si hay componente de
aplastamiento, prdida sea o lesin nerviosa. No hay que olvidar que cada lesin es diferente y la
indicacin debe modificarse por la edad del paciente, sus necesidades, lesiones asociadas, etc.
Una vez decidido amputar debe hacerse cuanto antes para evitar complicaciones.

INDICACIONES SEGN LA ETIOLOGA DEL DEFECTO

Traumatismos
Los traumatismos constituyen la principal causa de las prdidas de sustancia en la pierna. En el
tercio medio de la pierna es frecuente que se asocie un defecto cutneo y seo ya que aqu son
habituales las fracturas abiertas de la tibia. Es indispensable asegurar la estabilidad sea mediante
una correcta osteosntesis, habitualmente mediante un fijador externo. Lo ideal sera realizar en el
mismo tiempo quirrgico la cobertura del foco de fractura aportando tejido bien vascularizado, pero
esto no es siempre posible. En las fracturas abiertas complejas no siempre se puede asegurar un
desbridamiento adecuado que evite la infeccin en el momento de urgencia por lo que es habitual
realizar el colgajo de cobertura de forma posterior a la osteosntesis.
La capacidad de curacin de las fracturas tibiales depender de la situacin vascular. La tibia posee

tres fuentes de irrigacin: la arteria nutricia que proviene de la arteria tibial posterior, las ramas
metafisarias que se anastomosan en la cavidad metafisaria con ramas de la nutricia y las arterias
peristicas que se orientan perpendicularmente respecto al eje mayor del hueso. Cuando se
produce una fractura desplazada de tibia se interrumpe la circulacin dependiente de la arteria
nutricia y el segmento distal de la tibia se irriga por los vasos peristicos y la metfisis distal por las
metafisarias. La circulacin peristica se convierte en la fuente sangunea principal en el lugar de la
fractura en curacin. Por tanto toda interrupcin de la circulacin peristica compromete la curacin
de la fractura y debe cubrirse el hueso con tejido sano que pueda aportar neovascularizacin al
periostio. Las fracturas expuestas de tibia fueron clasificadas por Gustilo y Anderson en 1976 segn
la severidad de la misma. Segn esta clasificacin las fracturas tipo I son abiertas pero con una
herida cutnea menor de 1cm., las fracturas tipo II tienen una lesin amplia de tejidos blandos y las
tipo III implica amplio dao de las partes blandas pudiendo requerir reparacin vascular.
Posteriormente, en 1985, Byrd y colaboradores ampliaron la clasificacin de las fracturas a IV tipos
en orden creciente de la energa del traumatismo. A la hora de realizar el desbridamiento seo hay
que tener en cuenta cuando se va a hacer la cobertura definitiva de la fractura. Si se va a cubrir de
inmediato los fragmentos de hueso que conservan adheridas cierta cantidad de tejidos blandos o
periostio pueden ser conservados, si por el contrario se van a realizar desbridamientos seriados
antes de la cobertura definitiva resulta ms seguro remover los fragmentos seos antes del cierre
de las partes blandas.
Osteomielitis
En los casos de osteomielitis crnicas, o de infecciones secundarias a una fractura abierta
consolidada (ostetis crnica) o no consolidada (pseudoartrosis infectada), con o sin prdida de
sustancia, el primer paso para la curacin es el control de la infeccin antes de proceder a la
reconstruccin cutnea y/o sea. Las tres maniobras necesarias para curar una infeccin sea son:
antibioterapia, escisin de los focos infecciosos (colecciones purulentas, secuestros seos, tejidos
necrticos) e inmovilizacin, generalmente mediante un fijador externo.
La realizacin de un colgajo local o a distancia debe aportar vascularizacin necesaria para la
curacin de estas lesiones pero ningn colgajo por si solo curar un hueso osteomieltico.
Tumores
Los tumores pequeos pueden tratarse mediante escisin y cierre directo. La incisin debe
realizarse preferentemente en sentido vertical . Cuando no se puede realizar un cierre sin tensin lo
ms adecuado es la colocacin de un injerto de piel parcial extrado de la pierna contralateral. En el
caso de tumores que requieran extirpaciones ms amplias y profundas como los sarcomas, la
cobertura se realizar mediante un colgajo que se elegir en funcin de la extensin, profundidad y
localizacin de la prdida de sustancia.
Radionecrsis
El tratamiento de estas lesiones en el tercio medio de la pierna no se diferencia del de otras
localizaciones, lo primero es la escisin de los tejidos necrticos con mrgenes amplios. La
cobertura debe hacerse de forma inmediata y mediante un colgajo, mejor que un injerto. Lo ideal es
realizar un colgajo de la misma pierna, si esto no es posible uno contralateral o libre. En este ltimo
caso hay que realizar las anastomsis vasculares en zona sana. Debe elegirse un colgajo que
aporte vascularizacin: muscular o msculo-cutneo.

MOMENTO DE COBERTURA: INMEDIATA O DIFERIDA

Las bases para la cobertura de los defectos complejos de las extremidades fueron establecidas por
Godina. En 1986 public un estudio realizado sobre 532 pacientes con defectos complejos de la
extremidad inferior. Todos los defectos los cubri con colgajos libres, en un tercio de los pacientes
la cobertura fue precoz (primeras 72 horas), en otro tercio fue diferida (entre 72 horas y 3 meses
tras el traumatismo) y en el ltimo tercio fue tarda (pasados los 3 meses).
Analiz las diferencias en cuanto a estancia hospitalaria, tasa de fallo del colgajo y de infeccin.
Basado en sus estudios Godina estableci un protocolo de cmo y cuando llevar a cabo el
desbridamiento previo a la cobertura. El protocolo tradicional presupone que es imposible una
valoracin exacta de la vitalidad de los tejidos en los primeros das del traumatismo y aconseja un
desbridamiento sucesivo, en quirfano cada 48 horas hasta que la herida quede estabilizada. El
protocolo de Godina sigue criterios oncolgicos eliminando el tejido necrosado o con dudosa
vitalidad exceptuando los nervios. La intervencin debe hacerse lo antes posible y siempre que el
estado del paciente lo permita, en las primeras 24 horas. La cobertura se har preferentemente a
continuacin, para evitar la necrosis superficial del tejido sano expuesto. Las tasas de infeccin son
similares en ambos protocolos. Un dato que escapa en la comparacin entre series es el defecto
seo resultante despus del desbridamiento. La cobertura precoz permite preservar grandes
segmentos seos intermedios o desconectados o conectados solo por periostio, si se retrasa la
cobertura puede infectarse la herida y perderse esos segmentos seos. Preservar la mayor
cantidad de hueso es importante ya que la necesidad de injerto o de reconstruccin sea tiene un
gran impacto negativo sobre el resultado funcional final.
En cuanto al momento de cobertura slo hay tres situaciones que hacen obligado un colgajo de

urgencia ( hiperagudo): cobertura de muones usando partes blandas amputadas, colgajo que
aporta vascularizacin ( flow-through flap) y cobertura de una revascularizacin. En el resto no hay
acuerdo de cuando realizar el colgajo. Los estudios de Godina encontraron supervivencia de los
colgajos en la fase precoz (primeras 72 horas) significativamente mejor que en cualquier perodo
posterior, lo cual no fue confirmado por otros autores.

BIBLIOGRAFIA

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Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 77. RECONSTRUCCION DEL TERCIO DISTAL DE LA PIERNA. RECONSTRUCCIN DEL PIE.
Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Pilar Baeta Bayn. Residente 5 del Servicio de Ciruga Plstica, Hospital General de Gran Canaria Dr. Juan
Negrn, Las Palmas de Gran Canaria
Javier Fernndez-Palacios. Mdico Adjunto. Hospital General de Gran Canaria Dr. Juan Negrn.Las Palmas
de Gran Canaria
Francisco Javier Gabilondo Zubizarreta. Jefe de Servicio. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia.

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

RECONSTRUCCIN DEL TERCIO DISTAL DE LA PIERNA

CARACTERSTICAS ANATMICAS
Al igual que en la extremidad superior, la transicin del cuerpo de la extremidad hacia su rgano final a travs
de la tercera y ltima de las grandes articulaciones del miembro se caracteriza por:

estrechamiento progresivo del dimetro de la extremidad hasta llegar a la articulacin

progresiva desaparicin de los vientres musculares

paso exclusivo de elementos tendinosos en ambos sentidos entre pierna y pie

superficializacin de los ejes vasculares

Esto convierte al tercio distal en cuanto a su reconstruccin en la zona ms conflictiva de la pierna. Las
razones se deducen de las caractersticas anteriormente expuestas:

ausencia de exceso cutneo

ausencia de unidades vasculares musculares

lesiones y exposiciones tendinosas frecuentes

frecuentes lesiones vasculares concomitantes

Por el contrario, nos beneficiamos de la presencia de distintas perforantes fasciocutneas, del trayecto
suprafascial de distintos nervios cutneos sensitivos y de las anastomosis vasculares existentes entre los
distintos ejes a este nivel.
Entre los elementos tendinosos encontramos:

Tendones anteriores o extensores o flexores dorsales: Tibial anterior (TA), Extensor del hallux (EH) y
Extensor largo de los dedos (EDL). Estn citados por orden de importancia en cuanto a la funcin del
pie. La reconstruccin de los dos primeros es casi obligatoria; en caso contrario tendremos un pie
cado tendinoso.
Tendones peroneos o eversores del pie. Peroneo largo (PL) y peroneo corto (PB). Laterales y
retromaleolares. Su reparacin es deseable pero no obligatoria.
Tendones posteriores o flexores plantares. Tibial posterior (TP), Flexor del hallux (FH) y Flexor largo
de los dedos (FDL).
Tendn de Aquiles. Formado por la fusin de dos hojas, una correspondiente a la insercin de ambos
gastrocnemios y otra al sleo. El tendn puede efectuar su funcin incluso prescindiendo de dos de
los tres elementos musculares. En personas ancianas se puede prescindir del Aquiles si el TP est
indemne.

ETIOLOGA

Traumtica: quemaduras, avulsiones cutneas, fracturas, etc.

Insuficiencia circulatoria: ulceracin crnica, edema, etc.

Tumoral.

Infecciosa: osteomielitis.

Anomalas congnitas.

DIAGNSTICO
Se valorar: localizacin y dimensiones de la prdida de sustancia (PDS). Elementos nobles expuestos.
Presencia de fracturas, secciones tendinosas, infeccin. Estado de pulsos pedio y tibial posterior y estado
vascular del pie (trofismo). Examen neurolgico sensitivo y motor, con controles peridicos - un dficit
neurolgico establecido se debe a la lesin primaria; mientras que un deterioro progresivo puede deberse a
una situacin de isquemia o sndrome compartimental.
Debe solicitarse tambin un estudio radiolgico inmediato.

VALORACIN GLOBAL
Se valorar la edad del paciente y su actividad diaria. Antecedentes personales. Enfermedades actuales.
Evaluacin de la circulacin arterial ante cualquier proceder microquirrgico ( mayor incidencia de
aterosclerosis en el sistema arterial de las extremidades inferiores). Cicatrices previas en la zona a reconstruir
que puedan impedir la toma de un colgajo. Signos de insuficiencia venosa (trombosis venosa profunda TVP,
stasis venosa y edema crnico), ms frecuente en la extremidad inferior debido a su posicin declive.

OPCIONES RECONSTRUCTIVAS

A. Cuando no existen elementos nobles expuestos o cuando no se requiera cobertura de calidad, se

utilizarn injertos.
Se practicarn curas diarias con desbridamientos mecnicos ayudados por curas con suero salino
hipertnico o pomadas antibiticas hasta obtener un lecho adecuado para ser injertado. O bien se
realizar un desbridamiento radical en quirfano y se injertar en el mismo acto quirrgico. Entre
ambas opciones existen soluciones intermedias.

B. Con elementos nobles expuestos o cuando se requiera cobertura de calidad, se utilizarn colgajos.
En casos selectos se pueden convertir algunas lesiones del tipo B en A, mediante extirpacin de
tendones o granulacin dirigida de hueso expuesto fresado.
B.1. - Defectos de pequeo tamao :

Colgajos en VY fasciocutneos: descritos por Penington et al. La fascia se incide tan solo en
el borde distal. Proximalmente se crea un plano infra y otro suprafascial. Precisan un back cut
en el vrtice del colgajo para facilitar el avance. Son colgajos fasciocutneos tipo A. ( Closure
of elective skin defects in the leg with a fasciocutaneous V-Y island flap. British Journal of
Plastic Surgery, 1999, 52, 458-461). (Fig. 1.)

Colgajos en VY de perforantes: es el colgajo descrito por Venkatarakrishnam, Mohan y

Villafae. Se trata de colgajos centrados en una perforante determinada previamente
mediante doppler. Son por tanto colgajos fasciocutneos tipo B. ( Perforator based V-Y
advancement flaps in the leg. British Journal of Plastic Surgery, 1998, 51, 431-435).
Los colgajos V-Y se trazan de forma oblcua para facilitar el cierre en la porcin distal del
defecto creado en el rea donante.
Colgajos fasciocutneos + ILPH : son colgajos tipo A y B, de transposicin, generalmente de
base proximal, que dejan un defecto secundario que es preciso injertar.

B.2. Defectos de tamao intermedio:

Colgajo supramaleolar de Masquelet: es un colgajo fasciocutneo, elevado en la cara lateral

del 1/3 inferior de la pierna y usualmente se emplea como colgajo pediculado basado
distalmente. Se basa bien en la rama perforante de la arteria peronea a nivel del maleolo
lateral o en las conexiones procedentes de la arteria tibial anterior( arteria tarsal lateral)
cuando se pretende mover ms distalmente su punto pivote y por tanto el colgajo.
Colgajo sural: colgajo fasciocutneo, levantado en la cara posterior de la pierna ( distal) se
basa en el nervio sural y en su arteria acompaante. Las anastomosis con la arteria peronea
permiten la toma del colgajo de base distal.
Colgajos VAF: colgajo venoadipofascial levantado en la mitad proximal de la pierna. Se basa
en las arterias que acompaan a la vena safena parva cuando el nervio sural se hace
subfascial. Tomado en toda la longitud de la pierna se denominara segn su descriptor
colgajo NAF VAF. ( Accompanying arteries of the lesser saphenous vein and sural nerve:
anatomic study and its clinical applications. Plastic and reconstructive surgery, January 1999).
Colgajos fasciograsos en turnover: de base distal, se basan en perforantes fasciocutneas de
la arteria peronea para los colgajos laterales y de la tibial posterior para los mediales.
Indicados para pequeos y grandes defectos en la zona del tobillo. ( The distally based lateral
adipofascial flap. British Journal of Plastic Surgery, 1998, 51, 96-102).

B.3. Defectos de gran tamao:

Colgajos libres: Musculares: gracilis, rectus abdominis y latissimus dorsi. (Fig.2.).

Fasciocutneos: paraescapular, escapular. Oseos: peron, cresta ilaca.

Colgajo de piernas cruzadas: en los excepcionales casos en que se usen, los colgajos
empleados no deben ser aleatorios random Ello facilitar comodidad y seguridad vascular
al proceso.. En grandes prdidas de sustancia, podemos utilizar un colgajo fasciocutneo, de
casi la totalidad de la piel de la pierna contralateral, basado en perforantes septocutneas de
la arteria tibial posterior. En graves traumatismos con afectacin vascular, podemos utilizar los
vasos de la pierna contralateral sana como receptores para colgajos libres adaptados en
cross leg.

En general las fracturas abiertas requerirn una correcta evaluacin del estado vascular y neural de la pierna,
la correcta alineacin de los fragmentos seos mediante fijador externo, fasciotoma de los compartimentos no
abiertos en especial si ha sido necesaria la reparacin vascular - y profilaxis antibitica y antitetnica.
Se valorar la amputacin en grandes destrucciones con prdida de sustancia sea + lesin arterial y
nerviosa asociada. Ver captulo 73 y 74. . Decidida la amputacin se evaluar el segmento amputado por si
fuera aprovechable como colgajo libre para facilitar el cierre. El banking temporal es otra opcin. En cualquier
caso ha de ser un mun funcional, sin dolor, con buena adaptabilidad a la prtesis y que permita recuperar la
funcin perdida. Los pilares para conseguir este objetivo pasan por una buena alineacin sea, un buen
almohadillado, la ausencia de puntos dolorosos y el evitar planos de deslizamiento en la cobertura empleada.
El xito frente a las osteomielitis, radica en el completo desbridamiento del tejido seo afectado y el relleno
obliterante de la cavidad creada mediante un colgajo muscular bien vascularizado. Ver captulo 73.

RECONSTRUCCIN DEL PIE

VALORACIN GLOBAL
Remitirse a la seccin previa.

DIVISIN POR REAS ANATOMO-FUNCIONALES

TALON Y ZONA NO PORTANTE

Descripcin anatmica e histolgica
Es tejido plantar especializado en cargar presiones con unos septos verticales que le anclan en profundidad al
hueso y evitan los fenmenos de cizallamiento. Capa crnea de un grosor superior al resto de la epidermis.
Inervacin fundamentalmente medial a travs de ramas calcneas provenientes del nervio tibial posterior.
Rico plexo vascular subcutneo proveniente de las arterias plantar medial, lateral, del sistema dorsal de la
pedia y de ramas calcneas de la peronea. (Cormack y Lamberty 238- 247 )
Etiologa
Las lesiones ms frecuentes son: ulceraciones trficas por alteraciones de la sensibilidad, mal perforante
plantar ; traumatismos directos , arrancamientos; quemaduras por contacto en diabticos y otros neurpatas;
cadas al vaco con estallido de calcneo; melanomas acrales,...
Opciones reconstructivas
La indemnidad del puente del pie facilita la cobertura de las lesiones talares por ser zona donante del verstil
colgajo plantar medial. Mir y Mir ( )fue el primero que preconiz la utilizacin de tejido plantar para reparar
planta de pie.
Los defectos pequeos se solventan con colgajos locales tipo bilobulado o colgajos de rotacin subcutneos
de base medial para preservar las terminanciones sensitivas. Defectos por encima de los 5 cms
aproximadamente requerirn bien un colgajo muscular de FDB en turnover apto solo para medio taln o
en el caso de ser mayores un colgajo plantar medial de base fasciocutnea que puede cubrir todo el taln.
Cuando el puente del pie est tambin afecto se precisar un colgajo libre muscular + injerto mallado por
encima (rectus abdominis, serratus, latissimus dorsi,...). (Fig.3).

Colgajo bilobulado: basado en el plexo vascular subcutneo. Especialmente indicado en defectos

sobre las cabezas de los metas.
Colgajo de rotacin: tambin de base subcutnea, se utiliza fundamentalmente para defectos
marginales y de taln. Es necesario injertar la zona donante.
Colgajo muscular de FDB: msculo tipo II de Mathes Nahai ( arterias plantares lateral y medial), se
utiliza fundamentalmente en los casos de osteomielitis.
Colgajo plantar medial: fasciocutneo, tomado de la zona muda del pie. Est nutrido por la arteria
plantar medial. De base proximal , es un colgajo sensible que puede cubrir defectos de hasta 9 cm.
(Fig.4)

MALEOLOS Y ZONA AQULEA

Descripcin anatmica e histolgica
Son resaltes anatmicos carentes de proteccin y por tanto estn expuestos a traumas directos
Etiologa
Fracturas abiertas, intervenciones ortopdicas, lceras por presin vendajes de yeso mal almohadillados
Opciones reconstructivas

Regin aqulea:

Colgajo VAF

Colgajo fasciograso en turnover

Colgajos neurocutneos
sural: proximal, distal, en VY
peroneo superficial

Wrap around muscular : cuando las fibras musculares del sleo llegan distalmente, pueden
aprovecharse para abrazar el tendn de Aquiles expuesto, y aceptar as un injerto cutneo.
( Multiple, Synchronous Ipsilateral Soleus Mucle Flaps, Including the Achilles Wraparound
flap. Annals of Plastic Surgery, Volume 41, Number 1, July 1998).
Wrap around tendinoso: si la cara posterior del tendn Aquleo esta bien vascularizada, se
sutura sobre s misma de un borde a otro para cubrir la zona problema.

Malelolo medial:

Colgajos neurocutneo sural de base distal. (Fig.5)

Colgajo VAF. (Fig.6)

Colgajos basados en perforantes de la tibial posterior:

sliding flap: colgajo fasciocutneo de avance en isla basado en perforantes de la arteria tibial
posterior, para defectos mediales del tercio distal de la pierna. ( The sliding fasciocutaneous
flap. British Journal of Plastic Surgery, 1994, 47, 369-371).
fasciograso en turnover
Abductor hallucis: colgajo muscular basado en la arteria plantar medial. Para defectos de
pequeo tamao distales al maleolo medial.

Malelolo lateral:

Colgajos neurocutneo peroneo superficial

- en isla basado en perforante peronea

Colgajo sural ( si el pedculo est preservado)

Colgajo VAF

REA PLANTAR DISTAL

Descripcin anatmica e histolgica
Pie plantar de apoyo con las mismas caractersticas que el taln.
Etiologa
Mal perforante plantar; melanomas acrales; quemaduras por contacto y elctricas de salida.
Opciones reconstructivas
En las lesiones trficas iniciales, se extirpar la cabeza del meta responsable por va dorsal y se harn curas
hasta que cierren por segunda intencin. Existen colgajos neurovasculares en isla tipo Littler desde los
laterales de los dedos. El Fillet flap extirpa el componente seo de un dedo y aprovecha su cobertura
cutnea para cubrir defectos cercanos al dedo sacrificado. El colgajo plantar medial fasciocutneo puede
dirigirse hacia distal, al antepie, si se basa en comunicantes intermetatarsianas que lo nutren
retrgradamente.
Los colgajos libres sern musculares ms injerto adicional cuando existan problemas infecciosos o trficos
importantes. Con buen lecho subyacente se pueden utililizar colgajos fasciocutneos. La amputacin del
antepi se considerar cuando las condiciones locales y sobre todo generales del paciente no sean las
adecuadas. (Figs. 7 y 8).

DORSO
Descripcin anatmica e histolgica
Piel muy fina con escaso tejido celular subcutneo. Elementos vasculares y tendinosos superficiales. Zona de
roce del calzado.
Etiologa
Traumas directos; escaldaduras; lceras por presin( un pie apoyado sobre otro).
Opciones reconstructivas
Si se conserva el peritenon de los tendones ms superficiales se injertar. Los defectos pequeos se pueden
cubrir con pequeos colgajos de vecindad fasciocutneos + injerto complementario. Existen colgajos en isla
basados en las arterias metatarsianas y pediculados distalmente.
El colgajo NAF VAF llega casi a cubrir todo el dorso del pie, tomando la cara posterior de la pierna casi hasta
el hueco poplteo. El puramente sural suprafascial tiene menos alcance. El peroneo superficial o
supramaleolar lateral basado en las conexiones vasculares tarsales procedentes de la pedia puede llegar a
las cabezas de los metas.
Los colgajos libres para el dorso han de ser fasciocutneos finos como el radial o el lateral del brazo o estos
mismos en su forma puramente fasciales + injerto. Sern fasciotendinosos cuando sea preciso reconstruir
tambin los tendones.
Cualquiera que sea la opcin reconstructiva elegida no debemos olvidar que las funciones globales del pie,
como la de soportar el peso del organismo y la de participar en la marcha requieren habitualmente del uso de
calzado, por lo que esta consideracin ser tenida en cuenta a la hora de decidirnos por una u otra opcin.
Primarn por tanto las soluciones que ofrezcan un contorno y volumen adecuado.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

TEMA 78. DESARROLLO EMBRIONARIO: DIAGNOSTICO DE LAS MALFORMACIONES

CONGENITAS
Jos Miguel Martnez-Sahuquillo Mrquez. Residente de cuarto ao del Servicio. Ciruga Plstica
del H. U. Virgen Macarena de Sevilla.
Gregorio Jimenez Crdoba. Mdico adjunto del Servicio de Ciruga Plstica del H. U. Virgen
Macarena de Sevilla.

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
La OMS define los Defectos Congnitos como: Toda anomalia del desarrollo morfolgico,
estructural, funcional o molecular, presente al nacer (aunque pueda manifestarse ms tarde),
externa o interna, familiar o espordica, hereditaria o no, nica o mltiple. Abarca por lo tanto una
amplia variedad de patologias que actual-mente se cifra en un 2-3% de todos los recien nacidos,
porcentaje que sube al 7% al primer ao de vida. Si se tiene en cuenta que un 20% de las muertes
ocurridas en el primer ao de vida se deben a estas malformaciones congnitas, la multitud de especialistas que se ven implicados en su diagnstico y tratamiento, que la mayoria re-quiere tratamiento
de por vida o bien su tratamiento siempre deja secuelas, se consta-ta que estamos frente a un
problema de salud pblica de primer orden.
Aunque el Sistema Urogenital engloba dos funciones vitales muy distintas, se suelen estudiar
conjuntamente, ya que tanto su anatoma como su desarrollo embrio-lgico estn ntimamente
relacionados.
En nuestra especialidad nos interesa sobre todo el desarrollo en cada sexo de la porcin final del
sistema excretor y el desarrollo de los genitales externos, por lo que nos referiremos principalmente
a estos aspectos del desarrollo de ambos sistemas.
Ambos proceden de un pliegue mesodrmico denominado mesodermo interme-dio, que se sita en
la cara posterior de la cavidad abdominal por delante del meso-dermo paraxial a lo largo del eje
principal del embrin y del desarrollo de la porcin final del intestino.

SISTEMA URINARIO
Desarrollo de los riones
El mesodermo intermedio da origen en sus distintas porciones de cervical a cau-dal a tres sistemas
excretores denominados sistemas pronfricos, sistema mesonfri-cos y sistema metanfricos, su
desarrollo se realiza de forma secuencial, comenzando por el s. pronfrico y terminado por el s.
metanfrico (Fig. 1).

Fig. 1. Desarrollo del sistema renal.

El Sistema Pronfrico se desarrolla en la regin cervical a partir del mesodermo intermedio,
organizndose de forma segmentaria a lo largo del eje del embrin en 7 a 10 acmulos celulares
denominados nefrotomas, que se desplazan lateralmente y se canalizan mediante unos tubulos
denominados tbulos nfricos que desembocan me-dialmente en la cavidad celmica y
caudalmente se unen secuencialmente los de las distintas nefrotomas en un conducto colector
comn. Es un sistema rudimentario, no funcionante que experimenta regresin, desapareciendo
totalmente hacia el final de la cuarta semana.
El Sistema Mesonfrico, se desarrolla a partir del mesodermo intermedio a con-tinuacin en sentido
caudal del s. pronfrico, ocupando por tanto la regin torcica y lumbar. En este sistema no se
produce segmentacin, los tbulos formados no des-embocan en la cavidad celmica al perderse el
contacto con la misma y su extremo caudal desemboca en el conducto colector comn longitudinal
(continuacin del con-ducto colector comn procedente del s. pronfrico), que se denomina
conducto me-sonfrico o de Wolff, que desemboca a nivel caudal en el Alantoides. El sistema excretor as formado es funcionate durante un breve periodo de tiempo, pero termina transformndose
en dos rganos ovoides a cada lado de la lnea media que seran las futuras gnadas.
El sistema Metanfrico se desarrolla, igual que los 2 sistemas anteriores, a partir del mesodermo
intermedio localizado a continuacin en sentido caudal del s. meson-frico, se localiza por lo tanto a
nivel sacro, es el tercer sistema excretor en desarro-llarse y formar los riones definitivos en los
amniontas (reptiles, aves y mamferos). A diferencia de los 2 sistemas anteriores, el sitema colector
se desarrolla a partir de una evaginacin del conducto mesonfrico (conductro colector comn
formado por los 2 sistemas anteriores), denominado brote ureteral, que se dirige hacia el blastema
metanfrico, introduciendose en el mismo, su desarrollo dara lugar a la formacin de: ureter, pelvis
renal, clices mayores y menores y los tbulos colectores. El metane-fros entra en funcionamento
hacia el 5 mes de vida.
Desarrollo de los urteres
Los urteres que inicialmente eran evaginaciones de los conductos mesonfricos (brote ureteral), se
aproximan con el desarrollo a la pared de la vejiga, terminando penetrando en la misma de forma
independiente a la de los conductos mesonfricos, el posterior ascenso de los riones hace que la
insercin de los urteres en la misma suba y se separen, quedando un tejido de forma triangular, de
vrtice inferior (con-ductos mesonfricos) y base superior ( en cada vrtice un ureter) que se
denomina trgono vesical (Fig. 2).

Fig. 2. Desarrollo de los urteres.

Desarrollo de la vejiga
La porcin ms caudal del intestino posterior, que se continua con la alantoides, es ligeramente
dilatada y se denomina cloaca, esta dilatacin hace que se aproxime al ectodermo, entrando en
contacto con l, quedando como separacin entre el interior de la cloaca y exterior una pequea
membrana llamada membrana cloacal. Entre la cuarta y la sptima semana de vida intrauterina,
esta zona sufre importantes transfor-maciones que nos interesan: Por una parte el mesodermo que
se situa entre la alantoi-des y el intestino posterior, crece caudalmente a travs de la cloaca,
formando el de-nominado tabique urorectal, llegando a contactar con la membrana cloacal, dividiendo a la cloaca en dos porciones, una anterior o seno uro-genital primitivo y otra pos-terior o
conducto anorectal, la membrana cloacal queda dividida asi mismo en dos porciones, una anterior o
membrana urogenital y otra posterior o membrana anal.
En el seno urogenital se distinguen tres porciones: La porcin superior es la ms voluminosa y
formara la vejiga, esta porcin se continua con el alantoides que termi-nara obliterndose quedando
un cordon fibroso que une el vrtice de la vejiga con el ombligo que se denomina uraco (en el adulto
se denomina ligamento umbilical me-dio). Una porcin intermedia, estrecha, denominada porcin
pelvica del seno uroge-nital. La porcin ms distal del mismo denominada seno urogenital definitivo,
aislada del exterior por la membrana urogenital (Fig. 3).

Fig. 3. Desarrollo de la vejiga.

Desarrollo de la uretra y glndulas accesorias

La uretra procede de las porciones intermedia y distal del seno urogenital, forma-do al dividirse la
cloaca, porcin final del intestino posterior, es por lo tanto de origen endodrmico, mientras que el
tejido que la rodea es de origen mesodrmico. En el varn la porcin intermedia del seno urogenital
dar origen a la uretra prosttica y membranosa, mientras que la porcin distal da origen a la
primera porcin de la ure-tra peneana. En la mujer el desarrollo uretral en mucho ms corto. La
prstata en el varon y las glndulas uretrales en la mujer proceden de evaginaciones del epitelio
(endodermo) uretral que se introduce en el mesodermo circundante hacia el final del primer
trimestre.

SISTEMA GENITAL
Desarrollo gonadal

Las gnadas slo adquieren carcter sexual diferenciado a partir de la sptima semana de
gestacin, hasta ese momento presentan un desarrollo comn indiferen-ciado para ambos sexos.
La primera manifestacin de estas gnadas indiferentes es una pequea eminencia longitudinal
sobre la superficie de la cavidad celmica, a nivel del mesonefros, en su misma direccin y
medialmente a este, a cada lado del me-senterio dorsal que envuelve al intestino posterior, esta
elevacin se debe a la prolife-recin del epitelio celmico y condensacin del mesnquima
subyacente de esa zo-na. Estas elevaciones reciben el nombre de pliegues o crestas genitales o
gonadales. Las clulas germinales primordiales aparecen en el endodermo de la pared del saco
vitelino a nivel del alantoides, emigrando a travs del mesenterio dorsal hacia las crestas genitales,
donde se organizan en forma de cordones sobre el mesnquima subyacente unindose al epitelio
celmico que forma la cresta genital (Fig. 4).

Fig. 4. Desarrollo gonadal.

Las clulas germinales primordiales tiene un efecto inductor sobre la formacin de las gnadas, de
manera que si estas no llegan, las gnadas no se desarrollan, y lo hacen en un sentido u otro en
funcin de la informacin gentica de las clulas germinativas primordiales.
Si poseen unos cromosomas sexuales XY, el cromosoma Y induce la formacin de testculos. Los
cordones de clulas germinales continuan organizndose, formando crodones medulares, que se
separan del epitelio celmico por una capa de tejido conectivo denominada tnica albugnea. Hacia
el cuarto mes, el desarrollo de los cor-dones medulares, adopta forma de herradura dirigidos hacia
el hilio de la glndula, donde se transforman en una red de filamentos, denominados red de Haller o
rete testis. En este momento, en el testculo encontramos, clulas germinales primitivas (formando
cordones en forma de herradura), clulas sustentaculares de Sertoli, y clulas intersticiales de
Leyding y es capaz de inducir la diferenciacin de los conduc-tos genitales y los genitales externos.
El desarrollo definitivo testicular se producir durante la pubertad, en este momento se canalizaran
los cordones, que continuarn por la red de Haller, tbulos excretores mesonfricos y conducto
mesonfrico de Wolf, que recibir entonces la de-nominacin de conducto deferente.
Si las clulas germinales poseen unos cromosomas sexuales XX, se producir una diferenciacin
gonadal hacia ovarios. En estos, los cordones medulares se disgregan en acmulos de clulas
germinales primitivas, el epitelio celmico continua su proliferacin formando unos cordones
celulares corticales, que penetran en el mesnquima, donde se disgregan rodeando a los acmulos
de clulas germinativas. Las clulas germinativas se transformaran ulteriormente en ovogonios y las
clulas epiteliales que las rodean en clulas foliculares.
Desarrollo de los conductos genitales
Lateral y paralelamente a los conductos mesonfricos en su misma direccin se forman en cada
lado una invaginacion del epitelio celmico que termina formando un tubo denominado conducto
paramesonfrico que cranealmente desemboca en la cavidad celmica, caudalmente crecen en
direccin al seno urogenital y se desplazan me-dialmente, cruzando ventralmente a los conductos
mesonfricos terminando contactando y fusionndose entre si en un nico conducto denominado
conducto uterino. El conducto uterino contacta con la cara posterior del seno urogenital, donde se
produce una pequea elevacin denominada tubrculo paramesonfrico o de Mller.
En los conductos paramesonfricos se distinguen tres partes: una porcin craneal que desemboca
en el celoma, una porcin intermedia que cruza al conducto mesonfrico horizontalmente y una
porcin caudal que se desplaza hacia la lnea media para unirse con el del lado opuesto. Una vez
que los ovarios se han formado y descendido, los conductos paramesonfricos se han convertido
en trompa de Falopio o uterina en sus dos primeras porciones y conducto uterino o tero las dos
porciones caudales fusionadas. Al acercarse a la lnea media los conductos paramesonfricos,
crean a nivel plvico un pliegue transverso que une pared pelviana y tero a cada lado y que se denominan ligamentos anchos del tero, en su borde superior se localizan las trompas de Falopio,
mientras que los ovarios quedan por detrs de los mismo, los ligamentos anchos del tero dividen la
cavidad pelvica en fondo de saco uterorectal y fondo de saco vesicouterino.

En el lugar de contacto de los conductos paramesonfricos con la porcin pelviana del seno
urogenital, proliferan los bulbos sinovaginales, dando lugar a una lmina en principio maciza que se
interpone entre el seno urogenital y el tero separndolos. El desarrollo de esta lmina maciza
forma la definitiva vagina, que tiene por lo tanto un doble origen el tercio superior del conducto
uterino y los dos tercios inferiores del seno urogenital. Hacia el quinto mes esta lmina maciza se
canaliza y queda separada del seno urogenital por una delgada membrana denominada himen (Fig.
5).

Fig. 5. Desarrollo de los conductos genitales.

Desarrollo de los genitales externos

A partir de la tercera semana, se forma alrededor de la membrana cloacal dos rebordes
denominados pliegues cloacales (este engrosamiento se debe a la emigracin de clulas
mesenquimales de la zona de la lnea primitiva) que se unen cranealmente formando el tubrculo
genital. Estos engrosamientos se van haciendo ms evidentes hasta que al final de la sexta semana
como ya se mencion, el tabique urorectal divide a la membrana cloacal en membrana urogenita y
anal, dividindose tambien los pliegues cloacales en pliegues uretrales (anteriormente, rodeando la
membrana urogenital) y pliegues anales (posteriores y rodeando a la membrana anal).
Paralelamente se forma alrededor de los pliegues uretrales dos eminencias que posteriormente
darn lugar al escroto en el varon y a los labios mayores en la mujer.
A partir de este momento, el desarrollo de los genitales sera distinto para el varn y la mujer y est
intimamente relacionado con el ambiente hormonal que circula en el feto durante este periodo.
La diferenciacin sexual es un proceso que comienza desde el primer momento, durante la
concepcin, con el establecimiento del sexo cromosmico; el siguiente paso se establecer a partir
de las 8 semanas de gestacin con el desarrollo del sexo gonadal, bajo cuya influencia se producira
el desarrollo fenotpico del sistema urogenital, que se completa hacia el final del primer trimestre.
El sexo cromosmico se establece en el momento de la concepcin y viene de-terminado por el
gameto masculino, si este posee el cromosoma X, el cigoto resultante poseera un genotipo
femenino 46XX, mientras que si el espermatozoide aporta un cromosoma Y, el cigoto resultante
poseera un genotipo masculino 46XY. La informacin necesaria para el desarrollo de un individuo
de sexo masculino no solo se encuentra en el cromosoma Y, sino que a dems es necesaria la
participacin de informacin residente en el cromosoma X.
Tras los trabajos de Jost, se demostr que la diferenciacin sexual de los embriones es por defecto
femenina, ya que si se extirpaban experimentalmente las gnadas a embriones de cualquier sexo,
antes de su diferenciacin sexual, el individuo resultan-te era siempre de fenotipo femenino. El
desarrollo de un indivduo de fenotipo masculino esta vinculado necesariamente a la presencia en el
mismo de dos sustancias secretadas por los testculos fetales: la testosterona por la clulas de
Lyeld, y la sustancia inhibidora mlleriana u hormona antimlleriana, secretada por las clulas de
Sertoli.
Por lo tanto, en el varn, la secrecin de la sustancia inhibidora de Mller, de carcter no
estrognico y de accin local, provoca la regresin casi completa de los conductos
paramesonfricos, mientras que la secrecin testicular de andrgenos produce la estimulacin del
crecimiento del pene, uretra peneana, escroto y prstata, la secrecin, en particular, de testoterona
testicular provoca el desarrollo del conducto mesonfrico, que se convierte en el conducto genital
principal en el varn, en epiddimo, conducto deferente, vescula seminal y conducto eyaculador. A
nivel de los genitales externos, la accin hormonal produce el alargamiento y desarrollo del
tubrculo genital ( pasa a llamarse falo), que arrastra consigo a los pliegues ureterales que dejan
entre si el denominado surco uretral que se marca en la cara ventral del fa-lo, el cia el final del
tercer mes, los pliegues uretrales se cierran sobre si mismo, formando interior del surco uretral es
de origen endodrmico y se denomina lmina uretral. Ha la uretra peneana. El extremo del falo es
ligeramente engrosado, se denomina glande y queda separada del resto del cuerpo del falo por un
surco en el lugar don-de comienzan los pliegues uretrales. El glande al no estar circunscrito por los
pliegues uretrales, no se forma uretra peneana que acaba a nivel del surco balnico,

posteriormente, a los cuatro meses de gestacin, las clulas epiteliales de la punta del glande se
invaginan formando un cordn que contacta con el extremo de la uretra peneana y que
posteriormente se canaliza, formando el meato uretral definitivo.
Las eminencias genitales que en el varn se denominan eminencias escrotales, se desplazan
caudalmente y se unen en la lnea media formando el escroto.
En la mujer, los conductos paramesonfricos no slo no regresan sino que se con-vierten en los
conductos genitales principales. El desarrollo genital femenino se ve estimulado por los estrgenos,
que proceden tanto de los ovarios fetales como de la placenta y de la madre. El tubrculo genital
evoluciona muy poco y forma el cltoris, al no sufrir alargamiento el tubrculo genital, los pliegues
uretrales que rodean a la membrana uretral no se fusionan y forman los labios menores, rodeando a
estos, las eminencias genitales forman los labios mayores. La membrana uretral queda abierta
formando el vestbulo, donde se localiza ceflicamente el cltoris, en su porcin media se localiza el
orificio de salida de la uretra y caudalmente, la entrada a la cavidad vaginal (Fig. 6).

Fig. 6. Desarrollo de los genitales externos.

DIAGNOSTICO DE MALFORMACIONES CONGENITAS

Durante mucho tiempo, los defectos congnitos fueron considerados curiosidades sin tratamiento y
la accin de la ciencia se limit a atestiguar su existencia e intentar catalogarlos, posiblemente
debido a la no compresin de su patogenia (se consideraban errores de la naturaleza o se
asociaban a acciones de tipo mgico o religioso rea-lizadas por los progenitores), por otro lado, no
existian posibilidades terapeticas y adems, haba otros problemas sanitarios ms numerosos y de
mayor morbilidad como las enfermedades infecciosas. En cualquier caso, se consideraban
desgracias in-evitables e incurables.
El desarrollo cientfico hace que a partir de los aos 60 (prevencin y tratamiento de la enfermedad
hemoltica Rh) pasen a considerarse como enfermedades, con posibilidades de diagnostico,
correccin e incluso curacin.
Por otro lado, la presencia de una malformacin congnita supone un fuerte impacto sobre los
progenitores y sobre la sociedad. Los padres sufren un fuerte sentimiento de dolor, fustracin y
culpabilidad que requiere si no tratamiento por lo me-nos adecuada preparacin y apoyo. La
sociedad por su parte recibe a su nuevo miembro cuando menos con recelo, cuestionndose sus
posibilidades de utilidad e integracin, requiriendo adems una fuerte inversin econmica para su
correcto tratamiento.
Dentro del diagnstico de las malformaciones congnitas se han realizado gran-des avances en los
ltimos aos y en el mismo tendramos que distinguir entre diagnstico prenatal y diagnstico
clnico.
Diagnstico prenatal
Es en este apartado del diagnstico, donde la instauracin de programas de deteccin precoz de
malformaciones, tratamiento y prevencin de los mismos, ms han avanzado en los ltimos aos.
Puede llevarse a cabo mediante pruebas invasivas o no invasivas.
Tcnicas no invasivas:

Tamizaje Bioqumico de cromosomopatias:

Triple marcador (S. Down): Alfa feto proteina, Gonadotrofina corinica humana,
Estriol no conjugado.

Marcadores del primer trimestre:

SP-1

Free beta HCG.

PAPP-A

Inhibina A

UGP

Tamizaje ecogrfico de cromosopatias y defectos estructurales:

Ecografia 10-14 semanas

Ecografia 18-22 semanas

Ecografia tridimensional.

Diagnstico prenatal de clulas fetales circulantes en sangre materna

Tecnicas invasivas:

Biposia de vellosidad corial.

Embriofetoscopia.

Amnioscentesis

Diagnstico clnico
Es el diagnstico que se ha llevado a cabo clsicamente, su realizacin se basa en las
caractersticas clnicas de la malformacin, aunque deberia de incluir:

Exploracin fsica.

Antecedentes familiares.

Evolucin embarazo.

Historia clnica dirigida.

Cariotipo.

Pruebas complementarias: Imagen (ecografia, tomografias)...

Analticas (determinaciones hormonales.)

Existen numerosos defectos congnitos que interesan al cirujano plstico, estos pueden
presentarse aisladamente o bien asociarse a otros defectos formando parte de un cuadro ms
complejo, denominado Sndrome.
En cualquier caso, el correcto tratamiento de cualquier Defecto Congnito requie-re una estrecha
colaboracin de distintas especialidades.
Desde el punto de vista del cirujano plstico, nos interesa especialmente: Hipos-padias, Epispadias,
Extrofia de vejiga, Agenesia de vagina, Estados intersexuales (hemafroditismo,
pseudohermafroditismo, feminizacin testicular..), Desviacin anormal de Pene, Pene oculto,
Hipertrofia cltoris o de Labios mayores, etc.

BIBLIOGRAFIA
1. Ambrose, S.S.; OBrien, D.P. Embriologa quirrgica del complejo extrofia-epispadias.
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10. Martnez Sahuquillo , A; Martnez-Sahuquillo Marquez J.M. Pene oculto. En Ciruga Plstica,
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 79. HIPOSPADIAS

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Jos Salvador Lara Montenegro. Mdico Adjunto. Hospital Nuestra Sra. de la Montaa (Cceres).
Sergio Alonso Martnez. Mdico Adjunto. Hospital Nuestra Sra. de la Montaa (Cceres).
Vicente Garca-Morato Jorreto. Jefe de Servicio. Hospital Nuestra Sra. de la Montaa (Cceres).
Alberto Daz Gmez. Jefe de Servicio. Hospital San Rafael. (Madrid).

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
El hipospadias se define como una malformacin debida a la fusin incompleta de los pliegues
uretrales, lo que da lugar a un meato uretral de localizacin ms proximal en algn punto entre el
glande y el perin.
El hipospadias es una malformacin doble: urinaria y genital. Los dos elementos fundamentales que
la definen son: defecto ventral de la uretra e incurvacin ventral del pene, ambos pueden comportar
grados muy diversos y van acompaados de otros elementos malformativos.
El hipospadias de localizacin ms distal presenta un pene satisfactorio estticamente, mientras
que los casos severos muy proximales muestran unos genitales feminoides. Entre estas dos
situaciones podemos colocar multitud de anomalas no slo estticas sino funcionales, aadindose
situaciones de anormalidad psicolgica, sexual y funcional, de modo que la eliminacin de orina y la
funcin sexual estn alteradas en mayor o menor grado. La fertilidad puede estar alterada cuando el
hipospadias se acompaa de otras malformaciones como la presencia de testes criptorqudicos.
El aspecto externo del pene hipoplsico puede ser causa en mayor o menor grado de alteraciones
psicolgicas en el paciente, pues se ver alterada tanto la miccin como las erecciones, dificultosas
e inoperantes en ocasiones, peor a mayor edad del nio.
Los padres suelen padecer un sentimiento de culpabilidad. Los nios tienen tendencia a curiosear e
investigar en sus genitales, si su correccin no se hace a tiempo puede verse afectado en su
desarrollo psicolgico y su relacin social. Cuando se corrige a una edad temprana, el paciente
llega a la edad adulta sin que aparezcan demasiadas secuelas.
Una ciruga mal indicada y realizada puede empeorar el aspecto esttico y funcional del pene, sobre
todo si el hipospadias leve sometido a estas intervenciones sucumbe a malos resultados. Las
secuelas que dejan las intervenciones repetidas en nios mayores son permanentes, llegando
muchas veces a no completar el tratamiento y a no iniciar nunca relaciones sexuales. Es por lo que
intentamos la intervencin en un solo tiempo, disminuyendo el riesgo de reintervenciones y el
trauma psicolgico.

HISTORIA
Se trata de una malformacin conocida desde antiguo, ya Galeno citando a Aristteles llam la
atencin sobre ella, y su conocimiento se ha acompaado de un intento para su correccin,
esfuerzo que nos puede parecer en la actualidad muy mutilante y agresivo. En el estudio de su
historia existen varios escalones marcados por importantes avances entremezclados por pequeas
modificaciones a las tcnicas anteriores, y no es hasta el siglo XIX cuando aparece la famosa
publicacin de Boisson en la Academia de Ciencias de Pars donde indica la reseccin de la cuerda
fibrosa por primera vez y renace un universal entusiasmo en la recuperacin de estos pacientes.
En el siglo II a.C. Heliodorus y Antillus describen la amputacin del pene como solucin para
algunos pacientes, debieron de abandonar pronto este tratamiento. En el Renacimiento Lusitanus
insertaba una cnula de plata en la uretra y la dejaba durante algn tiempo con la intencin de crear
un trayecto fistuloso. Un paso importante fue el realizado por Ambroise Par, pues realiz una
uretroplastia sin lesionar la longitud del pene. En 1836, Dieffenbach realiza suturas de uretras en
hipospadias sencillos y emplea unas candelillas de vidrio para alcanzar y tunelizar la uretra. En

1874, Duplay emplea colgajos prepuciales vascularizados para cubrir la cara anterior y fabricar as
una neouretra, pero adems en un segundo tiempo quirrgico realiza una reseccin de la cuerda
fibrosa preuretral. Tcnica que luego sera descrita con alguna modificacin por Dennis-Browne.
Entramos en el siglo XX, durante la primera mitad se comenzaron desarrollando tcnicas mediante
colgajos locales e injertos cutneos, son tcnicas que requeran varios tiempos quirrgicos y donde
no se colocaba el meato en la punta del glande, todas ellas tenan en comn la primera etapa de
reseccin de la corda y diferan en la reconstruccin de la uretra (tcnica de Denis-Browne, Byars,
Cecil-Culp, etc.).
Russel en 1900 fue quien describi por primera vez una tcnica en un tiempo, popularizandose a
finales de los aos 50. Horton y Devine en 1959 presentaron su tcnica de reparacin en un tiempo
mediante la uretroplastia con injerto de piel total.
A principios de los 70 se desarrollaron los colgajos pediculados de piel prepucial para la realizacin
de la uretroplastia (tcnica de Asopa, Standoli, Hinderer, etc.). En 1980, Duckett describe su tcnica
de MAGPI, de avance uretral, la ms empleada en los hipospadias distales sencillos y modifica el
Asopa y el Hogdson con el colgajo en isla prepucial transverso.

EPIDEMIOLOGIA
Es una patologa frecuente, sobre todo a expensas de las formas leves. La frecuencia de aparicin
se encuentra en nuestro pas entre 5-9 por mil varones nacidos vivos a trmino, ocupa el tercer
lugar en frecuencia de otras malformaciones que afectan a la infancia, viniendo precedida tan slo
por la luxacin congnita de cadera y las deformidades de los pies.
La frecuencia con que el hipospadias se presenta sin otras malformaciones asociadas oscila entre
el 70-90%. Normalmente las formas leves son las ms frecuentes, los hipospadias distales ocupan
un rango cercano al 70%, los medios o peneanos el 20% y los proximales el 10%.10
El hipospadias puede asociarse en un 15% de los casos a malformaciones urolgicas o
extraurolgicas. Dentro de estas ltimas, la asociacin ms frecuente suele ser la hernia inguinal y
el hidrocele, seguidas por las orofaringeas, seas, cardacas y digestivas. Dentro de las
malformaciones del canal inguinal, la criptorquidia tiene un inters especial al confirmar un cierto
mecanismo patgeno o bien en un defecto hormonal en la fase embriolgica del desarrollo. La
incidencia de esta ectopia testicular tiene una frecuencia variable dependiendo de los autores, de
modo que aparecen en la literatura cifras que recorren las diferencias del 3,5 al 25%, aunque si
suelen coincidir en que su frecuencia aumenta con la complejidad y gravedad del hipospadias.19
Campbell llama la atencin refiriendo que las malformaciones de los genitales externos se
acompaan de alteraciones del tracto superior en una importante proporcin cercana al 30%, y ello
explicara el porqu en algunas series de autores incluyen la urografa intravenosa (UIV) como
medida de diagnstico rutinario, fundamentalmente en hipospadias severos o en las
malformaciones asociadas, como la mielodisplasia, la atresia anorrectal, etc. No obstante la
probabilidad de coexistencia de una malformacin del tracto superior con hipospadias leve a
asintomtico es inferior al 2%.
La ecografa es una prueba obligada en el estudio inicial de todos estos pacientes, por lo tanto en
nuestro protocolo de diagnstico una ecografa rutinaria pondr al descubierto las malformaciones
mayores y slo en los casos donde la ecografa sea patolgica se realizar una UIV.
Solicitaremos la UIV de primera intencin en los casos de hipospadias severos o graves.
Las malformaciones del tracto urinario inferior tambin pueden acompaar al hipospadias y su
frecuencia tambin se ve relacionada con la severidad del hipospadias, en los distales oscilan cifras
cercanas al 15% y en los proximales alcanzan casi el 50%, aunque no todos los autores incluyen
las mismas anomalas, pues algunos valoran la existencia de pliegues uretrales, de estenosis de
meato (que a veces requiere tratamiento previo por infecciones repetidas y retencin urinaria), de
trabeculaciones vesicales, entre otras, y otros no hacen mencin a ellas. El reflujo vesicoureteral
alcanza en algunas series cifras del 10%.

ETIOLOGIA
La causa que origina la situacin anmala del meato hipospdico y la cortedad de la uretra con su
sustitucin por una cuerda fibrosa (corda o chorde) no est definida con claridad, aunque existen
ciertas teoras que intentan explicarla al igual que ocurre con la ausencia de la porcin ventral del
prepucio:

Se han descrito ciertos aspectos materno-fetales. De entre ellos, la edad de la madre, el

nmero de hijos y el orden entre ellos (pues parece ms frecuente en el primognito), la
administracin e ingesta de frmacos durante el embarazo y fundamentalmente en el primer
trimestre del mismo, la edad de comienzo de la menarquia, las enfermedades padecidas en
este perodo por la madre, etc., y otros, han sido estudiados y comentados por diferentes
autores como factores predisponentes de esta malformacin. Se ha estudiado con inters la
toma de medicamentos, y si parece probable que los progestgenos y los antiabortivos

puedan desempear un papel importante en su gnesis. Nios con bajo peso al nacer (<
1.500 grs) han llamado la atencin por la frecuencia con que presentan hipospadias.
Tambin algunos autores relacionan ciertos factores hipofisiarios con su aparicin.

Existen algunos aspectos ambientales, como los antecedentes familiares que estn en
entredicho y no son aceptados por todos. Lo que s se confirma en algunos casos es la
existencia de una herencia autosmica dominante de baja penetrancia o quiz autosmica
recesiva pero con una penetrancia incompleta. Algunos autores hablan de un cierto factor
gentico polignico y multifactorial. Explican esto por la probabilidad de riesgo que existe
entre hermanos con hipospadias, que oscila segn la fuente entre el 4 y el 12%. Hasta
ahora no se ha descubierto una relacin clara con posibles alteraciones cromosmicas,
aunque diferentes cromosomopatas pueden incluir malformaciones genitales dentro de su
sndrome especfico.

EMBRIOLOGIA
La uretra peneana se desarrolla en la cara inferior del tubrculo genital a partir de un
prolongamiento anterior de la membrana urogenital que prolifera activamente hasta la base del
glande. El primer esbozo flico o tubrculo genital aparece a la 5a semana de la vida intrauterina.
La placa uretral endodrmica se deprime en una gotera, el surco uretral, que a la 8 a semana ocupa
toda la cara inferior del pene. Lateralmente el surco uretral est rodeado por el mesnquima y por el
revestimiento endodrmico. El mesnquima subyacente forma los cuerpos cavernosos. Los bordes
ectodrmicos de la gotera uretral se sueldan dando nacimiento al rafe medio peneano. La uretra
peneana est completa en la 14a semana. La formacin de la uretra del glande es independiente y
comienza por una invaginacin epitelial desde el extremo a la profundidad, luego sta se tubuliza y
se une a la uretra peneana en la fosa navicular.
El prepucio se desarrolla a expensas de los repliegues cutneos dorsales que se separan
lateralmente, para irse a unir en el sector ventral formando el frenillo.
A partir de estos conceptos de la embriologa normal, fcil es imaginarse cmo se producen los
diferentes tipos de hipospadias. Hay que considerar los siguientes fallos:

Detencin de la tubulizacin en algn sector, de donde proviene el meato ectpico.

Falta de unin entre la uretra glandular y peneana.

Detencin en el crecimiento de la placa ventral, que provoca una hipoplasia de toda la cara
ventral del pene y de donde surgira la corda que da la incuvacin.
Falta de unin de los repliegues ectodrmicos con formacin del prepucio redundante dorsal.

Hay autores que han encontrado mayor incidencia de hipospadias en nios de madres tratadas con
progestgenos, lo que les ha hecho invocar una compleja etiologa endocrina. A la 8a semana de la
vida intrauterina una hormona testicular (similar a la testosterona) es secretada por los precursores
de las clulas de Leydig. La produccin de testosterona aumenta en pico hasta la 12a semana. El
desarrollo del conducto de Wolff parece estar en relacin con este estmulo hormonal. En los casos
de hipospadias, se ha pensado que podra existir un dficit en los receptores andrognicos locales,
ya que no se ha comprobado una disminucin de la hormona circulante.

ANATOMIA NORMAL Y PATOLOGICA DEL PENE HIPOSPADICO

Las estructuras que forman el pene son tres cuerpos erctiles que consisten en los dos cuerpos
cavernosos y el cuerpo esponjoso, que se ubica ventralmente en el surco entre los dos cuerpos
cavernosos. Los cuerpos cavernosos estn rodeados por la tnica albugnea, en su interior se
localiza una arteria central que llevan sangre a estas estructuras. La uretra atraviesa el pene en el
espesor del cuerpo esponjoso y emerge en el extremo distal del ensanchamiento cnico del cuerpo
denominado glande peneano. Por debajo de la piel peneana se encuentra la fascia del dartos, una
capa de tejido conjuntivo laxo en la cual discurren los linfticos superficiales y las venas dorsales
superficiales. La fascia de Buck est situada por debajo de la fascia del dartos y se extiende
distalmente hasta el prepucio, rodea los cuerpos cavernosos y se divide para contener
separadamente el cuerpo esponjoso (fig. 1).

El pene hipospdico tiene un aspecto caracterstico, con un meato glandar abierto y con un surco
balanoprepucial ms o menos profundo. Este es denominado por algunos autores como
hipospadias abortado o hipospadias sine hipospadias, es el grado menos severo de sus tipos y
con frecuencia no se encuentran en ellos deformidades en la ereccin, de tal manera que suelen
pasar desapercibidos.
Cuando el meato se sita en el surco balanoprepucial, la uretra glandar se encuentra abierta y
adems estos meatos suelen ser estenticos y afilados. Ha desaparecido la capa ventral prepucial
quedando redundante en su porcin posterior, por lo que no existe el frenillo. Existe adems
ausencia de la fascia de Buck a este nivel, estando el dartos ntimamente adherido a la uretra y da
un aspecto levemente incurvado al glande.
Cuando este meato urinario se localiza en la cara ventral peneana (hipospadias ms severo),
situado entre el surco balanoprepucial y la base del pene, el aspecto de este pene se modifica en
mayor grado. Desde este meato hasta el glande suele encontrarse sin cuerpo esponjoso que se
sustituye por una banda fibrosa, ello hace que aumente la curvatura peneana tensando la cara
ventral a modo de cuerda de arco. Segn la situacin del meato se localice ms proximal aumenta
la complejidad del hipospadias y empeora el aspecto del pene. El grado ms severo o proximal, de
localizacin penoescrotal o perineal, suele presentar un pene que recuerda un cltoris hipertrfico,
con el glande apuntando hacia la base escrotal, el cual puede estar bifurcado; existiendo adems
una deformidad severa de los cuerpos cavernosos y una aplasia de los tegumentos a nivel ventral.
Los genitales muestran un pene hipoplsico con aspecto feminoide que puede llevar a confusiones
en el nacimiento, tanto ms si se asocia a ectopias testiculares.

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION CLINICA

El diagnstico del hipospadias en los nios se hace por inspeccin de los genitales. Es en esta
exploracin inicial se anotar:

Localizacin del meato urinario y del aspecto del glande.

Valorar si este meato es o no estentico y si presenta un aspecto afilado y alargado, o tiene
hendidura subepidrmica.
Valorar si existe incurvacin peneana, bien traccionando de la piel del pene hacia su raz,
bien preguntando a los padres el aspecto del pene en las erecciones espontneas (fig. 2).

Ver si existe algn grado de hipoplasia peneana.

Una sencilla manera de clasificar el hipospadias es atendiendo a la localizacin del meato. Segn
esta clasificacin el hipospadias se denominara (Barcat, 1973) (fig. 3):

Distales (70%):

Glandular.

Coronal.

Peneanos (20%):

Peneano distal (subcoronal).

Mediopeneano.

Penoescrotal.

Proximales (10%):

Escrotal.

Perineal.

A esta clasificacin podemos aadir que tenga o no incurvacin peneana, aspecto del meato
externo. Con frecuencia es normal encontrar un cierto grado de estenosis del meato en casi la mitad
de estos nios, siendo ms llamativa cuanto ms alejado se encuentre de la zona glandar.
A veces es fcil valorar el grado de incurvacin, en otras, sern las respuestas de los padres en
cuanto al tipo de ereccin del nio, pero el nico dato valorable realmente es la ereccin artificial
que obligadamente debemos realizar antes de cualquier intento de ortoplastia. Este grado de
incurvacin suele ser ms frecuente en los hipospadias proximales (casi en el 50%). En ocasiones
una tirantez de la piel ventral del pene puede parecer una incurvacin peneana sin presentar este
una cuerda fibrosa.
El tamao del pene y la forma se deben valorar en relacin con la edad del nio, tambin nos
fijaremos en la forma del prepucio redundante, el aspecto del escroto y la regin inguinal con el fin
de descartar patologas asociadas, como hernia, hidrocele, criptorquidia, etc.

VALORACION CLINICA
Estudios analticos

Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica es necesaria una
analtica de rutina. En algunos casos de importancia se aadir una serie de parmetros ms
especficos, como estudios hormonales, cariotipo, etc.
En ciertos medios hospitalarios es posible solicitar una cromatina de Barr en saliva como prueba
rutinaria. Se solicitar el cariotipo cuando la cromatina de Barr sea positiva, en los hipospadias
severos o cuando se acompaan de critorquidia bilateral o de otras malformaciones asociadas,
sean o no urolgicas.
Ser necesario solicitar un estudio hormonal en un hipospadias severo, en los casos de genitales
ambiguos o si se sospecha de virilizacin andrgenos adrenales y sus precursores. En muy raras
ocasiones ser necesario un estudio de la va mineralcorticoide incluyendo la actividad de la renina
plasmtica y la aldosterona.
En los casos donde se aprecia la existencia de micropene, solicitaremos la dehidrotestosterona, la
LH, y la FSH, para descartar la posibilidad de un dficit de 5alfa-reductasa o un hipogonadismo
hipogonadotrpico.
Estudios radiolgicos e instrumentales
Se realizar una ecografa abdominal de rutina, si es patolgica aadiremos una urografa
intravenosa o una CUMS (cistouretrografa miccional seriada). Esta ltima tambin la solicitamos
despus de una uretroplastia con malos resultados. En muy pocos se necesitarn realizar
maniobras endoscpicas (cistouretroscopia), al igual que laparoscopias diagnsticas en algunos
casos de ectopia testicular de difcil valoracin con o sin biopsia de las gnadas.

TRATAMIENTO
Consideraciones previas
El hipospadias slo tiene un tratamiento el quirrgico, el cirujano deber realizar la correccin
plstica dirigida a la obtencin de dos objetivos principales, el ascenso del meato urinario y un
correcto enderezamiento del pene. Por lo tanto, hablaremos en el tratamiento quirrgico de
uretroplastia y ortoplastia respectivamente, donde se debe buscar un doble resultado, esttico y
funcional, con un chorro urinario dirigido hacia delante y una ereccin correcta.
Cuando empleamos tcnicas de ampliacin pticas el tiempo medio estndar de una intervencin
se multiplica.
El nmero de tcnicas quirrgicas empleadas para el tratamiento de esta malformacin a lo largo de
la historia han sido alrededor de 250. Habitualmente se requiere el conocimiento de un nmero
limitado, pues el cirujano ha de emplear aqulla en la cual se encuentre ms satisfecho, pero ha de
tenerse una cierta capacidad de improvisacin ajustada a un conocimiento lo ms extenso posible
de todas las tcnicas y sus variaciones.
Cul es la edad ms propicia para intervenir?
Hace tiempo, los materiales y medios de control de la hemostasia, infeccin, etc., eran tan groseros
que el nmero elevado de complicaciones hacan retrasar el da de la intervencin hasta edades
avanzadas con menos riesgos anestsicos y un pene de caractersticas ms formadas.
La mayor parte de los cirujanos actuales estn de acuerdo en la correccin temprana entre el
primero y el segundo ao de vida, a una edad anterior al conocimiento y sentimiento razonado de
su corporalidad (antes de la edad escolar), de manera que la incurvacin del pene no impida el
normal desarrollo de los cuerpos cavernosos.
En penes pequeos para su edad, algunos autores han intentado aumentar el tamao empleando
pomadas de derivados de testosterona (propionatos, oleatos, etc.) a bajas concentraciones (1, 2 y 5
por mil) aplicndolas varias veces al da, aunque hoy sigue siendo controvertido su uso. Tambin se
han presentados resultados a favor del uso de gonadotrofina corinica humana (hGC) varias
semanas antes de la reparacin del hipospadias proximal, con un aumento del tamao y longitud,
mejora de las bridas, un aumento de la vascularizacin y el grosor del cuerpo esponjoso proximal
con reparaciones ms sencillas.
Parece existir un dogma a la hora de decidir el tipo de intervencin plstica en estos nios: no
existe un nico mtodo aislado que resuelva todos los casos. Campbell en 1963 describe cuatro
intenciones ideales que debemos buscar en la tcnica quirrgica:

El pene debe quedar recto, sin curvaturas.

La uretra reconstruida debe tener un calibre correcto, exenta de elementos y cuerpos
extraos dentro de su luz, debe ser lo ms uniforme posible, sin acodaduras y sin folculos
pilosos.
Lo ideal es que el neomeato se site en el glande, en su pex y que no sea estentico.
El aspecto esttico debe ser satisfactorio, disimulando las cicatrices lo mximo posible y
evitando palmear demasiado el pene. Para ello en ocasiones debemos retirar en un tiempo

posterior el prepucio redundante.

Antes de iniciar cualquier tipo de tcnica debemos ensayar una ereccin artificial (maniobra de
Horton) inyectando con un butterfly n 25 insertado en uno de los cuerpos cavernosos suero
fisiolgico al 0,9%, previamente colocaremos un torniquete en la raz del pene mediante una lazada
con una sonda de goma tipo Foley o cualquier cinta elstica similar (fig. 4). Este tiempo
prequirrgico es obligado antes de iniciar cualquier tratamiento. Nos va a definir y clasificar el tipo
de hipospadias y atendiendo a l, indicaremos el tipo de ciruga. Esta ereccin pondr de manifiesto
una curvatura no observada en el momento de la exploracin del nio, la presencia de corda o la
posible existencia de hipoplasia del cuerpo esponjoso uretral.

Ortoplastia: Cuando aparece la cuerda fibrosa, mediante una incisin subcoronal

circundante descenderemos completamente la piel peneana hasta por debajo de la porcin
de uretra donde sta est completa, se iniciar su exresis cuidadosamente hasta quedar la
albugnea inmaculada.
El sangrado proveniente de las venas profundas del pene que se ubican inmediatamente
adyacentes a la fascia de Buck puede confundir al cirujano al hacerle creer que ha
ingresado a los cuerpos peneanos, estas venas se encuentran a cierta distancia de la tnica
albugnea, y la diseccin debe continuarse hasta un plano ms profundo con el propsito de
descubrir completamente la tnica albugnea normal.
La diseccin se lleva a cabo alrededor del meato existente en el extremo del cuerpo
esponjoso y se extiende hasta debajo del glande donde el tejido fibroso anmalo se inserta.
Si en esta diseccin se ingresa inadvertidamente en los cuerpos cavernosos, se observar
un sangrado excesivo que repararemos con sutura de catgut crmico 6-0.
La dorsiflexin aguda del pene sobre los dedos del asistente del cirujano ayuda a la
diseccin y a controlar el sangrado. La palpacin de la tnica albugnea puede poner de
manifiesto bandas pequeas de tejido fibroso que pueden ser de difcil visualizacin. El
sangrado puede controlarse mejor con electrocauterio bipolar tomando cada punto
sangrante individualmente.
Una vez eliminado todo el tejido fibroso anormal, comprobaremos con una nueva ereccin
artificial que el cuerpo del pene se mantiene recto y no presenta ninguna curva ventral
visible.
En ocasiones es imposible una ereccin correcta a pesar de haber extrado toda la barrera
fibrosa siendo necesario ortoplastias dorsales (plicaturas2 o reseccin parcial de la tnica
albugnea.

Uretroplastia: Una vez corregida su curvatura, es cuando definitivamente podremos valorar

la longitud de neouretra necesaria y la tcnica a emplear. El meato debe quedar situado en
el pex glandar y sin estenosis. Las tcnicas de ascensin de este meato pueden ser:

Triangulando el glande, tal como lo describe Devine-Horton (fig. 5).

Tunelizando el glande, como hace Bevan (fig. 6). Esta tcnica da excelentes
resultados estticos, pero no est exenta de complicaciones (estenosis).

Como procedimiento esttico final debemos cubrir el cuerpo peneano ascendiendo al final
de la intervencin la piel del mismo, su realizacin suele ser sencilla dada la elasticidad de
los tejidos que se manejan y la cicatrizacin suele ser satisfactoria. Si no se puede cubrir el
dficit de piel ventral del pene, existen varios procedimientos empleando o no la piel del
prepucio redundante dorsal:

Podemos realizar una particin del prepucio por su lnea media como describen
Byars y Blair, de forma que se intenta crear dos colgajos que se llevan hacia la cara
ventral a modo de abrazo, debemos evitar que las suturas caigan en la lnea media,
o tambin podemos rotar estos colgajos a modo de espiral como describen Hogdson
y Asopa (fig. 7a).

Otra tcnica consiste en la transposicin hacia la parte ventral mediante un pequeo

ojal como describe Thiers, pero normalmente es necesario emplear un segundo
tiempo para corregir las orejas de perro. Una tcnica similar es la empleada por
Ombrdanne y Nesbitt (fig. 7b).

Puede crearse un colgajo pediculado vascularizado como un colgajo en doble faz

descrito por Duckett.
Un enterramiento de la cara ventral del pene en el escroto (Cecil). Tiene el
inconveniente de esperar un segundo tiempo quirrgico para finalizar la plastia.

Tcnicas quirrgicas para el tratamiento del hipospadias segn su localizacin anatmica

Una tcnica quirrgica? Las reparaciones en una etapa se prefieren a los procedimientos en
mltiples etapas porque reducen la hospitalizacin, minimizan el traumatismo fsico y mental, y
permiten completar la reparacin antes de que el paciente cuente con la edad suficiente para tener
conciencia de ella, que generalmente es posible excepto en hipospadias muy severos.
Las ventajas combinadas de corregir completamente la incurvacin y reconstruir la uretra en una
nica operacin, junto con la baja tasa de morbilidad asociada, son responsables de la aceptacin
creciente de distintas tcnicas en una sola etapa para la correccin del hipospadias. En todos los
casos puede obtenerse un aspecto satisfactorio con un chorro urinario normal y una funcin sexual
normal a la edad adulta.
Las tcnicas ms importantes para su correccin las describiremos segn la localizacin anatmica
del meato y la presencia o no de corda:

Hipospadias glandular y coronal.

En este tipo de hipospadias distales existe un prepucio redundante dorsal e incompleto
ventralmente, el meato lo encontraremos entre el surco y la punta del glande, el pene es
normal y no se puede hablar de que haya una verdadera corda. Las tcnicas que hay que
emplear persiguen en esta situacin una mejora esttica.

MAGPI (Meatal Advancement and Glandular Plasty Incorporated). Ideado por

Duckett, ha proporcionado resultados satisfactorios9.Se colocan ganchos de piel
sobre los bordes laterales del surco uretral del glande, se retraen lateralmente para
exponer una banda de mucosa, se incide longitudinalmente en la lnea media y luego
se cierra en sentido transversal con puntos separados de catgut crmico 6-0. Se
efecta una incisin coronal alrededor del glande. Luego se libera la porcin ventral
del glande de los extremos de los cuerpos cavernosos. En la porcin ms inferior del
meato se coloca un gancho de traccin para avanzarlo distalmente, forzando las alas
laterales del glande a cerrarse sobre la lnea media. A medida que se cierran las alas
por arriba de la uretra extendida, se adelanta ms el meato hacia la punta del pene.
Se sutura el epitelio con puntos de catgut crmico 6-0. El exceso de prepucio puede
eliminarse como en la circuncisin habitual o, si es necesario, se puede transferir la
piel prepucial a la porcin ventral del pene para revestimiento. Se aproxima la piel
del pene con catgut crmico 6-0. No suele ser necesario efectuar una derivacin
uretral (fig. 8).

UGPI o avance uretral: Como modificacin al MAGPI se realiza la tcnica de

avance uretral y glanduloplastia (UGPI: Urethral Advancement and Glanuloplasty)14
evitando la retraccin y estenosis del meato que se produce en ocasiones con la
tcnica anterior. Tambin se emplea en hipospadias glandular y coronal. En este
procedimiento se realiza una incisin glandular en V para obtener un colgajo de base
distal triangular y dos colgajos laterales de glande. Se libera la uretra previa incisin
alrededor del meato lo suficiente para que avance hasta en el pex glandular y se
sutura al colgajo triangular. Cubrimos la uretra con los colgajos laterales de glande
suturados medialmente con puntos sueltos de catgut crmico 6-0, la piel peneana
puede ser suturada en el rea coronal, incluso el exceso de prepucio puede
eliminarse como en la circuncisin habitual. Se deja un tutor dentro de la uretra 48
horas fijado con un punto de seda al glande, vendaje y elevacin del pene para el
tratamiento del edema postquirrgico (fig. 9).

Hipospadias subcoronal o peneano distal.

El meato se encuentra por debajo del surco coronal. A parte de las malformaciones
peneanas distales, en este tipo de hipospadias aparece un elemento nuevo: la corda.
La gravedad de la incurvacin peneana est en relacin casi directa con la topografa del
meato: ms incurvacin cuanto ms proximal es. La curvatura peneana es debida
fundamentalmente a la presencia de la corda. Es una autntica lmina y no una cuerda,
como su nombre parece evocar, son los restos de tejido esponjoso fibrosado y de placa
uretral no tubulizada. Ocupa la cara ventral del pene en su totalidad, extendindose
lateralmente hasta los bordes laterales. Va desde el borde del glande hasta incluso por
debajo del orificio hpospdico. Hay un buen plano de despegamiento entre esta lmina
fibrosa y la albugnea de los cuerpos cavernosos. Slo excepcionalmente est ntimamente
adherido a los cuerpos erctiles y es difcil su extirpacin, en ese caso es necesario resecar
parcialmente la albugnea y luego cubrir el dficit con injerto de piel libre.

Sin corda: Son aquellos casos en que no exista incurvacin y el meato sea de
localizacin subcoronal:
Tcnica colgajo girado para hipospadias sin corda (tcnica flip-flap de Mathieu): Es
un procedimiento sencillo con buenos resultados, sobre todo son ms estticos si
hay un profundo surco ventral en el glande. Consiste en una incisin en U sobre la
cara ventral del pene con las ramas algo divergentes, su longitud va desde la punta
del glande pasando a ambos lados del meato hasta finalizar proximalmente en el
pene, estando el meato a la mitad de distancia. Se diseca el colgajo diseado por
debajo del meato y se rebate sobre s mismo haciendo ngulo a nivel de ste.
Mediante sutura intradrmica continua de Vicryl 5-0 se realiza una lnea de sutura a
cada lado cerrando la neouretra. Cubrimos la neouretra con dos colgajos laterales de
glande, todo esto requiere una hemostasia meticulosa y una diseccin suficiente
para evitar el cierre a tensin a nivel medio. La diseccin de los bordes laterales
libera piel suficiente como para cubrir el defecto ventral del pene, o si no fuera
posible, realizaremos la transposicin de la piel prepucial segn la tcnica de Byars.
El meato formado queda ahora en el pex glandular. Para conseguir un meato sin
estenosis, nosotros realizamos dos cortes en el glande (a las 2 y 10 ) donde se
suturamos los extremos del colgajo volteado, ampliando de esta forma el orificio y
evitaremos la estenosis secundaria a la retraccin cicatricial.
Es necesario proteger la uretroplastia con una sonda de silicona y se coloca un
vendaje elstico que se retiran a la semana (fig. 10).

Con corda: Lo ms importante es resecar adecuadamente la corda y de esta

manera obtener un pene recto para realizar posteriormente la neouretra.
Tcnica colgajo girado para hipospadias con corda (tcnica flip-flap de HortonDevin): Se labran tres colgajos glandulares y se reseca ampliamente la corda
(comprobacin con ereccin artificial). Con un colgajo de piel ventral del pene con
base distal en el meato, se voltea para construir la pared ventral de la neouretra,
mientras que la pared dorsal lo proporciona el colgajo ventral del glande. Despus se
cubre la neouretra con los colgajos laterales del glande, quedando el neomeato en la
extremidad ms distal del pene. Se suele proteger con un tutor 5-6 das. Se realiza
derivacin urinaria y vendaje (fig. 11).

Hipospadias mediopeneano.
El meato se encuentra en algn sector de la cara ventral del pene. Siempre hay un
importante corda que es necesario resecar para obtener un pene recto.

Colgajo en isla prepucial transverso de Duckett: Es una tcnica que comienza

por una incisin circunferencial a 0,5 cm del surco coronal complementada por una
incisin mediana ventral vertical que acaba circuncidando el meato8.
Se avanza la diseccin en inmediato contacto con el plano de los cuerpos
cavernosos. En la regin ventral, esto permite una amplia reseccin de la corda.
Hasta no estar seguros de haber retirado todo el tejido fibroso no continuamos con el
tiempo dorsal. La existencia del prepucio redundante en el dorso permite formar un
colgajo en isla transversal de la cara interna o mucosa, cuyo pedculo viene por el
celular subcutneo del dorso con una vascularizacin longitudinal. Para ello
proseguimos la diseccin muy prxima a la piel del dorso, que en sus sectores ms
distales queda desvascularizada (fig. 12a). Se forma as un colgajo en isla, con
excelente vascularizacin de la longitud equivalente a la distancia desde el meato

uretral hasta el vrtice del glande y de unos 15 mm de anchura, que luego se

tubuliza sobre la sonda de calibre 10-12 F mediante sutura intradrmica de Vycril 6-0
(en el centro continua y en los extremos puntos sueltos) (fig. 12b). El tubo se hace
pasar hacia la zona ventral, bien lateralmente (lo que comporta una leve rotacin
peneana), bien a travs de un ojal entre uno y otro cuerpo cavernoso, o por ltimo,
realizando un ojal en el pedculo por donde se hace pasar el pene. La seccin
espatulada del extremo del tubo lo suturamos al meato uretral con puntos sueltos de
Vicryl, procurando que la sutura continua tubulizante quede en contacto con la
albugnea de los cuerpos cavernosos.

Queda el tiempo glandular, que se resuelve de la siguiente manera, se realiza la

diseccin de dos colgajos laterales glandulares para cubrir el trayecto de la neouretra
en el glande, el meato se coloca suturando el orificio distal espatulado del tubo a un
colgajo triangular de base distal del glande (aunque la tcnica est descrita mediante
la tunelizacin del tubo a travs del glande, pero creemos que puede ser causa de
estenosis distal) (fig. 12c). El recubrimiento cutneo ventral puede no ser tan fcil, y
siempre se intenta realizar con el desdoblamiento de Byars. Lo que sucede es que la
piel, sobre todo en sus ngulos externos, suele tener una vascularizacin
insuficiente, por lo tanto es aconsejable la extirpacin de esos sectores. Se puede
recurrir a Z plastias. La existencia de una necrosis cutnea ventral parcial, que se ha
registrado en el 20% de los casos, no reviste la ms mnima importancia como
complicacin, ya que no va asociada a necrosis de la neouretra (siempre bien
vascularizada) y cicatriza por segunda intencin sin necesidad de injerto. Otras
complicaciones que pueden presentarse es la estenosis de unin uretra-neouretra,
meato, etc.

Realizamos derivacin urinaria y se deja un tutor en la neouretra durante 9 das con

un vendaje elstico.
Duckett ha presentado recientemente algunas variantes tcnicas, consiste en la
transposicin de un colgajo de doble faz formando el tubo con la piel de la cara
interna del prepucio mientras que la piel de la cara externa servira para cerrar el
defecto cutneo ventral del pene. Al trasponer el tubo pediculado junto a un
rectngulo de piel adosada, se tienen ciertas ventajas (fig. 13): mejor vascularizacin
del tubo por menor diseccin y mayor aporte de piel para cubrir la neouretra en el
sector ventral.

Tcnica de Hodson y Toksu: Esta tcnica utiliza un colgajo de diseo vertical de la

cara mucosa del prepucio que se sutura formando un tubo longitudinal que no es
separado de la piel prepucial dorsal. Se voltea y se traspone ventralmente mediante
la tcnica del ojal posterior, se sutura el orificio proximal espatulado a la uretra y el
extremo distal al colgajo triangular del glande. Esta tcnica deja dos pequeas orejas
de perro laterales que con el tiempo mejora, o bien, son extirpadas en un segundo
tiempo con anestesia local (fig. 14).

Tcnica de Asopa: Es bastante similar al colgajo prepucial en isla, el tubo se disea

en la cara mucosa del prepucio y no se le separa de la piel del dorso, se traspone
ambos adosados lateralmente a modo de colgajo en doble faz1 (fig. 15).

Tcnica de Horton-Devine o injerto libre de piel total: Revolucion en su

momento la ciruga del hipospadias. Es una tcnica que, si no se realiza por parte de
un equipo debidamente entrenado, tiene un porcentaje alto de fallos, motivo por el
cual no son muchos los autores actuales que la utilizan como mtodo primario. Sin
embargo, por no necesitar un prepucio dorsal que sea indemne, se muestra como un
procedimiento que hay que tener muy en cuenta, sobre todo en los casos de

reintervenciones.
Se basa en la obtencin de un sector de piel desprovista de pelos. Se suele hacer
con la piel dorsal del prepucio, despojamos totalmente el injerto del tejido celular
graso y lo tubulizamos mediante sutura continua sobre un tutor, posteriormente es
anastomosado al orificio espatulado de la uretra y a un glande triangulado. Necesita
derivacin urinaria.
En los casos que no se disponga de piel prepucial, la cara interna del brazo puede
ser zona donante de piel. En la actualidad tambin se emplean los injertos libres de
mucosa vesical (suele emplearse en hipospadias muy reintervenidos) o bucal (est
sujeta a retracciones y estenosis con mayor frecuencia que la piel prepucial). Tiene
la ventaja de su fcil manejo y de su excelente neovascularizacin siempre y cuando
el tubo de piel se cubra con colgajos bien vascularizados (fig. 16).

Hipospadias penoescrotal.
El meato est en el ngulo penoescrotal y falta toda la uretra peneana, la incurvacin ventral
es muy acentuada hasta que se reseca la corda, hecho de fundamental importancia en el
tratamiento de este tipo de hipospadias.
Muchos de los hipospadias penoescrotales pueden ser resueltos por las tcnicas
precedentemente descritas en un tiempo (colgajo en isla prepucial transverso de Duckett,
injerto libre de piel total de Horton-Devine o colgajo en isla de Hinderer). Sin embargo,
cuando la longitud peneana es amplia no es fcil realizar una operacin resolutiva en un
solo tiempo operatorio.

Hipospadias escrotales y perineales.

En este tipo de hipospadias el pene suele ser pequeo y muy incurvado acompandose en
ocasiones con criptorquidia. En la forma ms proximal de hipospadias el escroto est bfido
y el pene muy malformado. Los problemas de ambigedad sexual deben ser dilucidados.
Por lo general, el prepucio tiene longitud suficiente para revestir solamente hasta la base del
pene. Para que la uretra llegue hasta la base del pene se disea un colgajo en la zona
cutnea sin pelos dentro de la hendidura del escroto, practicando incisiones paralelas desde
los alrededores del meato en el extremo distal hasta la base del pene. Se levanta este
colgajo y se da la forma de tubo. Se extirpa la corda y se reconstruye la uretra con un injerto
de piel prepucial. Se completa con la cobertura del defecto cutneo de la cara ventral del
pene segn el procedimiento de Ombrdanne o una divisin de la lnea media de Byars del
prepucio. El escroto se sutura en la lnea media para cubrir la parte proximal de la correccin
y reconstruir el escroto bfido (fig. 17).

DERIVACION URINARIA Y APOSITOS

Derivacin urinaria

En las tcnicas que requieran una derivacin urinaria, nosotros preferimos la uretrostoma
perineal con sondaje siliconado, aunque para algunos autores presentan riesgos como
dilataciones, estenosis uretrales e infertilidad, sin embargo en nuestras manos no las hemos
tenido.
Otro procedimiento que evite el paso de orina por la plastia es la puncin suprapbica. No
obstante debemos tener un exacto control de la longitud de la sonda intravesical para evitar
molestias irritativas por la compresin de la sonda sobre el cuello vesical. En ocasiones el
control radiogrfico ayuda a una correcta colocacin.

Vendajes y apsitos
El pene debe vendarse completamente de manera que se impida su movilizacin y el roce con las
ropas, para ello emplearemos un arco metlico pero asegurando la posibilidad de observacin de la
herida en cualquier momento. Ha de ser moderadamente compresivo para evitar un edema
demasiado voluminoso, que a la vez haga de hemostasia y proteccin frente a la aparicin de
hematomas, los cuales formaran costras muy dolorosas a la hora de su eliminacin.
Cubriremos las heridas con Mepitel (lminas de silicona que evita la adherencia del apsito) y
pomada antibitica, posteriormente se cubre con gasas y venda elstica adhesiva. Una vez
realizado el vendaje, con una compresa alrededor de la base y sujetada con esparadrapo
mantendremos el pene en posicin elevada para tratar el edema. Si fuera necesario se colocaremos
un drenaje tipo penrose pequeo en la herida para evitar el hematoma que retiraremos a las 48
horas.

MATERIALES DE SUTURA
Como norma general aconsejamos utilizar materiales absorbibles sintticos para todos los tiempos
de esa ciruga. Disponemos en la actualidad de suturas como Dexon, Maxon, PDS, etc., que a
nuestro parecer pueden ser ideales, aunque muchos autores continan empleando variedades de
Catgut y Vycril, con buenos resultados. Pensamos que el material no es lo ms importante y si
presentan las caractersticas de monofilamento, reabsorbible y de pequeo dimetro, cualquiera
vale.
Normalmente suturamos con hebras de 5 6-0 montadas en agujas atraumticas y los puntos se
aproximan sin tensin, pero lo justo para evitar fugas entre ellos. Cuando empleamos tcnicas de
magnificacin (gafas-lupa) el tiempo operatorio se alarga de forma importante pero se consigue una
adecuada aproximacin de los bordes evitando la aparicin de fugas.
En la reparacin del hipospadias, tanto la composicin de la sutura como la tcnica empleada para

realizarla, pueden influir mucho en el resultado. Para algunos autores, una menor incidencia de
fstulas se consigue con la tcnica de reparacin subcutnea que con la de espesor completo (5%
frente a un 16%), mientras que para otros la tcnica no modifica los resultados siempre que la
sutura sea de poliglactina.

POSTOPERATORIO
El nio pequeo que ingresa en un centro hospitalario para ser intervenido no entiende su situacin,
debemos contar con un equipo de enfermera con experiencia en el trato con los pequeos y con
conocimientos de las caractersticas especiales de estas tcnicas quirrgicas.
El nio permanecer en la cama mientras lleva colocada la sonda, mantenemos un analgsicoantiinflamatorio, que por lo general slo se precisa en los primeros das, antibioticoterapia de amplio
espectro durante los das en que el nio porte los tutores vesicales. Se limpiar diariamente el
meato para evitar la acumulacin de exudado y costras por sangrado, aplicando posteriormente
pomada antibitica. Si el paciente porta un tutor, se aspirar las secreciones diariamente con un
abocath. Se lavar diariamente la sonda con suero fisiolgico con una ampolla de vitamina C para
evitar los sedimentos y obstruccin.
El apsito solemos retirarlo a la semana, para ello lo humedecemos durante unos minutos con
suero salino. A partir de entonces practicamos una cura diaria y lavamos la herida para evitar la
aparicin de costras o suciedad sobre las suturas, si no es as, intentamos que el pene permanezca
lo ms seco y limpio posible. En la cama colocamos un arco para evitar roces molestos con las
ropas.
Si todo evoluciona normalmente, la derivacin urinaria se retirar entre el da 9 al 12 del
postoperatorio junto con el tutor uretral que nunca lo hacemos de un tirn, si no sale al principio con
facilidad saldr unos das despus sin esfuerzo cuando se haya humedecido con la orina.
La ereccin despus de la operacin puede constituir un serio problema, el diacepam (Valium) por
va bucal ayuda a la sedacin del enfermo o Buscapina compositum (supositorios), algunos
autores emplean nitrato de amilo en ampollas que se dejan en la mesita de noche de forma que
pueda romperlas e inhalar sus vapores cuando quiera sofocar inmediatamente una ereccin.
Recomendaremos a su alta la higiene y cura con pomada antibitica de aureomicina oftlmica,
aplicndola tanto en las heridas como en la boca del meato y usando la boquilla a modo de
dilatador.

COMPLICACIONES
La proporcin de complicaciones es menor del 10 % en las tcnicas en una etapa, estas se pueden
clasificar en tempranas y tardas.
Complicaciones tempranas

Espasmo de vejiga: Se trata con anticolinrgicos, supositorios de opiceos, baos calientes

o movilizacin del catter.
Infeccin: El intentar tcnicas de un solo tiempo tiene ciertas ventajas. Por un lado los
tejidos con los que trabajamos no estn desvitalizados y su vascularizacin, inervacin y
elasticidad estn intactas. Como veamos antes, empleamos una teraputica antibitica con
el fin de disminuir en lo posible la posibilidad de infeccin operatoria.
Dehiscencias de la herida: Puede ser debido al edema postoperatorio y no se tratar hasta
pasado los 6 meses ya que los tejidos son muy friables. Se puede aproximar los bordes con
Steri-Strip.
Hematomas: Si es pequeo realizaremos un tratamiento conservador, si afecta a los
colgajos se evacuar, a veces ser necesario le reintervencin en quirfano. Se evitar
mediante el empleo de un vendaje elstico adhesivo y almohadillado con gasas tras la
intervencin; en ocasiones se colocar un drenaje tipo penrose, si tenemos duda de su
eficacia, retirndolo a las 48 horas.
Edema: Suele desaparecer en los primeros das del postoperatorio, lo intentamos disminuir
elevando el pene y fijando el apsito al abdomen de modo que el glande apunte hacia el
mismo. Suele ser debido a la accin directa del traumatismo quirrgico y tambin a la
modificacin del retorno venolinftico, lo cual realizamos al crear colgajos pediculados, ms
notorios cuanto mayor es su longitud. La frecuencia con que se describe oscila alrededor del
10%. El vendaje ligeramente compresivo suele ser suficiente para mantenerlo controlado. El
empleo de nuevas suturas que lesionan menos los tejidos ha contribuido a disminuir su
presencia.

Complicaciones tardas

Fstulas: La complicacin ms frecuente en todas las series y autores revisados es la fstula

urinaria, ya que aparece en un porcentaje que oscila entre el 15 y el 50%. La presencia de
esta complicacin hunde con frecuencia el entusiasmo inicial de todo principiante en estas
intervenciones. Se produce generalmente en el postoperatorio inmediato (10-12 das), pero
puede presentarse ms tardamente (4-5 semanas). Pueden ser causadas por mltiples
factores como restos hemticos infectados, granulomas secundarios a intolerancia en la
absorcin del material de sutura, poca vitalidad de algn fragmento tisular donde actu
prolongadamente la isquemia, insuficiente vascularizacin de los colgajos cutneos,
maniobras de sondaje o instrumentacin diagnstica poco acertadas, pliegues de la
neouretra que qued con una longitud inadecuada, o muy corta o demasiado larga y, en
general, por deficiencias en la esmerada tcnica quirrgica que exigen estas
malformaciones. Cuando se trata de una fstula puntiforme o poro fistuloso, algunos autores
inmediatamente a su diagnstico intentan su resolucin empleando un hemoclip
reabsorbible, de modo que tiran de la fstula hacia arriba mediante traccin con algunos hilos
de sutura, y una vez refrescados los bordes tisulares de la misma, colocan la grapa
cerrndola.
Su resolucin inmediata (uso de nitrato de plata) no la hemos observado; sin embargo hay
autores que creen en este procedimiento. La resolucin tarda espontnea es rara, pero se
produce en algunos casos con fstulas puntiformes. El tratamiento se recomienda no
intentarlo hasta pasado 6 meses de la ciruga inicial para permitir el reblandecimiento y la
cicatrizacin del tejido. Hay que asegurarse, en primer lugar, de que sea una sola fstula o
son varias, esto se dilucida inyectando azul de metileno por el meato y comprimiendo la
base del pene. Otra maniobra importante es calibrar la uretra para descartar una estenosis
asociada.
Se han descrito varias tcnicas para su resolucin quirrgica, aunque generalmente deben ir
condicionadas por algunos aspectos:

Es muy importante que antes de proceder a su taponamiento realicemos una

calibracin uretral, pues si existe estenosis distal recidivara la fstula.
Deben interponerse al menos tres capas tisulares con suturas no superpuestas.
Los materiales, preferiblemente para su correccin, sern monofilamentos
reabsorbibles.
No debe desmerecer importancia la reparacin de una simple fstula, la derivacin
urinaria es tan importante como si se tratara de la reparacin del propio hipospadias.
Por ltimo, debemos tener siempre presente que una fstula fcil puede complicarse
fcilmente.

Hemos utilizado tres procedimientos quirrgicos para su resolucin, dependiendo la eleccin

de cada uno del tamao de la fstula y de las condiciones locales de la piel circundante:

Cierre simple: Para la fistulorrafia directa se hace una incisin circular y se cierra el
orificio en tres planos o en bolsa de tabaco.
Cierre evertido: Se evierte un colgajo de piel y de esta manera no quedan las suturas
(tres planos) superpuestas.
Rotacin de colgajos: En las fstulas ms grandes se puede rotar un colgajo lateral,
una vez que se ha cerrado el orificio.

A veces es conveniente derivar la orina o emplearemos una sonda en funcin al tamao de

la fstula y la cantidad de tejido que movilicemos (fig. 18).

Persistencia de incurvacin: Existen otras complicaciones ms importantes que las

anteriores, como son el mantenimiento de la incurvacin. Cuando sta es importante, su
resolucin deber pasar obligadamente por el quirfano. La causa ms frecuente de este
mantenimiento de la curva peneana suele ser la incompleta reseccin de la cuerda fibrosa
ventral o de la creacin de una uretra corta con tensin del colgajo creado para la neouretra.
En este ltimo caso, el meato presenta un aspecto caracterstico azulado y retrado dentro
del pex glandular. Cuando algunos de los puntos de la ortoplastia en la plicatura de la
albugnea se aflojan, o no ha sido lo suficientemente completa, pueden tambin mantener
un defectuoso enderezamiento del pene. Cuando sucede esto la nica solucin es la
reintervencin, pero debemos esperar al menos seis meses para valorar adecuadamente las
curvaturas peneanas y practicar una nueva ereccin artificial para su correccin.
Estenosis: Otra complicacin importante y que puede pasar desapercibida, incluso por los
padres, es la estenosis de la neouretra. La zona ms frecuente de su presentacin suele ser
la unin entre la uretra y la neouretra. Le sigue en frecuencia el neomeato, pero entonces su
diagnstico es ms fcil de realizar, e incluso ahora, los padres nos llaman la atencin
refiriendo que el chorro del nio es muy fino, su expulsin no es recta, que el nio tarda un
cierto tiempo en orinar e incluso se aprecia un abombamiento preglandular que al finalizar
de orinar desaparece. En ocasiones se deben a una necrosis de la neouretra por torsin del
pedculo o traccin. En estos casos habra que reconstruir el trayecto fibrosado con una
tcnica de uretroplastia.
El mejor mtodo para evitar esta seria complicacin es el ser exquisito en la rotacin y
creacin del colgajo que conforma la neouretra, comprobando la movilidad del tutor uretral
que bien lubricado ha de pasar con cierta holgura y sin notar obstculos en su recorrido, con
secciones espatuladas entre la uretra y la neouretra.
Cuando se demuestra unos meses despus la existencia de estenosis, dependiendo del
nio, puede intentarse con exquisito cuidado un protocolo de dilataciones uretrales de forma
ambulatoria, tcnica nada sencilla. No obstante, nadie mejor que el cirujano para atender
esta complicacin, de modo que valore el resultado de las dilataciones y prevea una posible
reintervencin si es necesario, adems debe estar atento a que una mala dilatacin sobre
una estenosis leve puede ser el origen de mltiples estenosis muy severas que pueden
implicar la realizacin de uretrotomas (con resultados poco esperanzadores y de difcil
realizacin), o extirpacin y anastomosis de la neouretra empleando en algunas ocasiones
parches tisulares, pediculados o no.
La estenosis del meato ha sido una complicacin comn en los procedimientos que intentan
llevar la uretra hasta la punta del pene. La estenosis puede ser causada por: 1) retraccin de
la anastomosis circular del tubo uretral sobre el glande o 2) falta de reseccin de tejido del
glande durante la creacin del nuevo tnel hasta la punta del glande. La estenosis del meato
se trata con un colgajo del glande con pedculo superior en forma de V. Es importante

suturar este colgajo a la tnica de los cuerpos cavernosos para evitar que sea traccionado
fuera del meato. El colgajo puede avanzarse (sobre el lado dorsal del meato) tan proximal
como sea necesario para corregir la estenosis, y a medida que se hace avanzar la porcin
ms ancha del tringulo en las reas estenosadas el calibre del meato aumenta.

Divertculos: Una complicacin infrecuente y o probablemente relacionada con la estenosis

uretral es la presencia de divertculos uretrales en la neouretra, que carece del soporte del
cuerpo esponjoso. Estn casi siempre condicionadas por estenosis del meato y se
solucionan despus de la meatotoma. Presentan un aspecto sacular de dificultosa
interpretacin en algunos casos. Excepcionalmente habr que remodelar la uretra segn las
tcnicas habituales, pero siempre despus de corregir la estenosis preexistente. Seguro que
el mejor mtodo de evitarlos es impedir la formacin de estrecheces y tortuosidades en el
momento de la ciruga.
Cuerpos extraos endocanaliculares: Es una complicacin bastante rara, la ms
frecuente son las calcificaciones, suelen ser debidas a la presencia de materiales extraos
intrauretrales como son pelos, suturas irreabsorbibles, granulomas, queloides, etc. Dan
problemas obstructivos e infecciosos adems de sndromes irritativos, de modo que
mantienen a estos nios con continuas visitas al urlogo y permanentes tomas de
medicacin y pruebas diagnsticas. En ocasiones slo la endoscopia y/o las radiografas
blandas nos orientan a un diagnstico.
Problemas estticos: A veces se logran aceptables resultados funcionales a expensas de
una esttica muy pobre. Un pene de mal aspecto o con mltiples cicatrices condiciona
problemas de relacin social y personal en estos nios. Si el resultado es llamativo debemos
realizar una correccin quirrgica antes de que estos nios alcancen la adolescencia.
Complicaciones genitales: La mayor parte de los adultos nacidos con hipospadias y
operados en su infancia tienen una vida sexual normal. Cuando el resultado desde el punto
de vista orgnico es bueno, el porcentaje de impotencias es mnimo. Las erecciones suelen
ser normales y no hay una disminucin de la fecundidad.
Problemas psicolgicos: Si el equipo de apoyo funciona correctamente, es muy raro que
se desencadenen trastornos psicolgicos, estos debern prevenirse. Si a pesar de ello
aparecen (en general leves), los psiclogos han de actuar coordinando sus esfuerzos con el
resto del equipo.

BIBLIOGRAFIA
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 80. EPISPADIAS

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Jos Salvador Lara Montenegro. Mdico Adjunto. Hospital Nuestra Sra. de la Montaa (Cceres).
David Alonso Pea. Mdico Cirujano Plstico (Cdiz).
Vicente Garca-Morato Jorreto. Jefe de Servicio. Hospital Nuestra Sra. de la Montaa (Cceres).
Francisco Giraldo Ansio. Mdico Adjunto. Hospital Carlos Haya (Mlaga).

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
El epispadias es una deformidad congnita de los genitales externos y de la vejiga en la que hay un
desarrollo incompleto de la superficie dorsal del pene con localizacin ectpica del meato uretral,
pudiendo estar afectados el abdomen y la pared vesical anterior, ocasionando diferente grados de
extrofia vesical. No cabe duda que para hablar de epispadias hablaremos por lo tanto de extrofia
vesical al asociarse ambas anomalas con frecuencia.
Esta deformidad puede presentarse en ambos sexos. Por otro lado, tanto las tcnicas de
uretroplastia como los cuidados postoperatorios empleados son comunes al tratamiento del
hipospadias.
Al examen clnico visual, el epispadias se nos aparece como la malformacin opuesta al
hipospadias: encontramos un meato localizado en la cara dorsal y una incurvacin del pene hacia
arriba. En cuanto a su forma, el pene epispdico es de escasa longitud y aplanado. As como en el
hipospadias los grados leves son los ms frecuentes y la incidencia de las diversas formas est en
relacin inversa con su complejidad, en el epispadias ocurre lo contrario; es decir, las formas leves
son las ms raras y las graves aparecen con una mayor frecuencia dentro de su rareza. Los
problemas teraputicos de ambas malformaciones se enfocan de modo distinto, pero los del
epispadias ofrecen mayor dificultas y variedad. Por fortuna, la malformacin es bastante
infrecuente; se calcula que existe un epispadias por varios cientos de hipospadias.
Definicin: Denominamos el epispadias, al defecto congnito que afecta al sistema genitourinario y
en el que el meato uretral se localiza en el dorso peneano en un punto cualquiera entre el cuello
vesical y el vrtice del glande, llegando a producirse en los casos ms avanzados una hendidura
completa de la placa uretral que se continua con la hendidura de la pared anterior de la vejiga y de
la pared abdominal. Esta ltima situacin en la que la vejiga queda expuesta se denomina extrofia
vesical y acompaa a los casos de epispadias ms graves.
Aunque a menudo se considera como la contraposicin del hipospadias (con la abertura uretral en
el dorso del pene, en vez de la ventral), el epispadias tiende a ser un defecto ms significativo que
el hipospadias y, en general ms difcil de corregir quirrgicamente.
Es una malformacin rara, siendo la forma ms frecuente de presentacin la extrofia vesical con
epispadias completo, que aparece en la proporcin de 1/30000 nacimientos, mucho menos
frecuente que otra malformacin como es el hipospadias cuya frecuencia es de 1/350 nacimientos,
y con una clara predominancia del sexo masculino (tres a cuatro nios por una nia). El riesgo de
recurrencia dentro de una familia no ha sido valorado con precisin, pero parece ser bastante
improbable que sus futuros hijos padezcan el mismo trastorno.
La extrofia se acompaa casi siempre de epispadias completo o cltoris bfido, pero se han
publicado casos de extrofia con pene normal. La extrofia se observa con una frecuencia cuatro
veces mayor que el epispadias slo.
Aun cuando la extrofia es casi siempre completa, pueden observarse variaciones ligeras de un
defecto parietal abdominal con fisura vesical superior o inferior.

ANATOMIA
La magnitud de la deformidad asociada es muy variable, desde mnima en los casos distales hasta

grave en los casos de epispadias proximal completo y extrofia. En los hombres y mujeres con
epispadias proximal y extrofia severa, la piel pilosa de la zona pubiana es lateral e inferior, la vejiga
abierta y expuesta sobre el abdomen inferior. Si se presenta una deformidad menor, el cuello
vesical puede variar desde la incompetencia hasta la competencia y slo un falo o cltoris dividido.
En las mujeres, el cltoris se encuentra dividido en dos porciones separadas por una banda de
mucosa que conduce por delante hacia un monte de Venus aplanado, los labios menores
desplazados por la separacin de los ramos pubianos, con una uretra corta y ancha.
En los hombres, el pene aparece corto con un glande anormalmente aplanado y hundido. Las
inserciones crurales del pene a los huesos pbicos se encuentran ampliamente separadas debido a
que existe una diastasis natural y una rotacin hacia fuera de los huesos pbicos. Los msculos
rectos abdominales son divergentes en su insercin y desplazados lateralmente, a menudo puede
haber un defecto de la fascia en la lnea media. Los cuerpos cavernosos del pene permanecen
separados en toda la longitud del pene epispdico con los haces neurovasculares dorsales divididos
y desplazados lateralmente sobre la cara lateral de cada cuerpo cavernoso. El cuerpo esponjoso
puede estar presente slo como una masa triangular de tejido vascular entre los extremos
proximales de los cuerpos cavernosos. El surco uretral se hace muy prominente y se abre
dorsalmente, pudiendo quedar expuesto en los casos severos el veru montanum y los conductos
eyaculadores.
En los casos severos de extrofia-epispadias, la hendidura peneana se extiende hasta la vejiga
extrfica donde se encuentra expuestos el trgono, los orificios uretrales y la pared vesical posterior.
Existe de forma tpica una marcada curvatura dorsal del pene como resultado del acortamiento
anterior del conducto uretral junto con tejido subyacente disgentico a modo de corda como en el
hipospadias. El prepucio es redundante en la parte ventral y deficiente en la parte dorsal.

EMBRIOLOGIA
Todas las variaciones anatmicas de la anomala extrofia-epispadias comparten una explicacin
embriolgica similar: una membrana cloacal persistente y anormalmente larga acta como cua en
la lnea media, impidiendo la migracin de las estructuras mesodrmicas que estn destinadas a
formar el recubrimiento musculoesqueltico de la vejiga y de la uretra. La membrana cloacal
anormalmente persistente lleva la migracin mesodrmica lateral y caudalmente, causando la
divergencia de los msculos rectos abdominales, distasis del pubis y separacin del cuerpo del
pene. Los tubrculos genitales deben fusionarse en el interior de esta membrana anormalmente
localizada, en vez de hacerlo sobre ella, lo que da como resultado una uretra de localizacin dorsal.
Cuando la membrana cloacal anormalmente persistente se rompe, se exponen todas las estructuras
que se encuentran junto a ella, causando las diferentes anomalas extrofia-epispadias dependiendo
del tamao de la misma y del momento en el que ocurre la dehiscencia.
Si la membrana se rompe tempranamente, antes de que el tabique urorrectal divida la cloaca, dar
lugar a un defecto devastador de extrofia cloacal. Si la membrana se rompe un poco ms tarde,
cuando el tabique urogenital divide la cloaca en el seno urogenital y el recto, slo quedar expuesto
el seno urogenital, dando como resultado el clsico complejo extrofia-epispadias. Si la membrana
cloacal persiste nicamente de forma parcial en la parte inferior, entonces la vejiga estar cubierta y
dar como resultado un epispadias sin extrofia.

HISTORIA
La primera descripcin de esta patologa lo encontramos en las Tablas Asirias, mientras que los
primeros tratamientos publicados datan del siglo XIX.
La historia del epispadias corre paralela a la de los hipospadias. Dieffenback en 1845, intent la
reparacin por primera vez a travs de la formacin de un tubo de mucosa uretral cubierto por
colgajos cutneos adyacentes.
Catwell en 1895, sugiri que el segmento de uretra reconstruido fuese colocado ventralmente
mediante diseccin de los cuerpos cavernosos, para situarla es su posicin normal.
Young en 1922, sugiri que en todos estos casos, la vejiga y su cuello fuesen abierto y se
procediera a una reconstruccin de las capas musculares y mucosas, as se procuraba reforzar el
esfnter y obtener continencia.
Denis Browne indic la necesidad de utilizar incisiones de descarga ventrales para eliminar la
tensin de la piel del pene.

CLASIFICACION ANATOMOCLINICA
Epispadias masculino
Segn el lugar donde se localice el meato urinario en la cara dorsal del pene, podemos clasificar el

epispadias (Brachet, 1947) en tres formas anatomoclnicas (fig. 1):

Epispadias balnico o glandular.

Epispadias peneano.

Epispadias penopubiano.

Coiffman establece en su libro tres grados, grado I: corresponde a las formas balnica y peneana,
grado II: el meato urinaro se localiza en la uretra posterior o penopubino, y grado III: corresponde al
grado uno de extrofia vesical.

Epispadias balnico o glandular: la deformidad se limita al glande encontrndose el

meato urinario en su cara dorsal, no estando afectada la continencia urinaria. Existen un
surco o hendidura que va desde el orificio ectpico hasta el vrtice del glande, estando
ausente el prepucio en la regin dorsal y presente en la cara ventral. El pene es incluso
considerado a menudo normal, presenta un aspecto pendular con una ligera curva que
puede ponerse de manifiesto en ereccin; por lo tanto en el momento de la reparacin
quirrgica ser necesario provocar una ereccin artificialmente para descartar la presencia
de una corda como en la ciruga del hipospadias. Este es el tipo de malformacin que se
observa con menos frecuencia y el de ms fcil correccin.
Epispadias peneano: el acortamiento uretral es mayor que en el epispadias balnico,
estando localizado el meato urinario en el dorso del pene entre el glande y la snfisis
pubiana. Adems del acortamiento uretral, la posicin peneana del meato y la ausencia del
prepucio dorsal, el pene tiene una forma aplanada o espatulada con una separacin
anmala entre los cuerpos cavernosos. El cuerpo esponjoso est poco desarrollado o
ausente. El cuello vesical y el esfnter externo son normales, y no hay incontinencia. El
reflujo vesicorrenal es posible. El pene est acortado y presenta una incurvacin dorsal
anormal que se asocia con frecuencia a la existencia de un tejido fibroso patolgico (corda)
(fig. 2).

Epispadias penopubiano: es a la vez, el ms grave y el ms frecuente de los tres tipos de

malformaciones. Existe un fallo en el cierre dorsal de la uretra en toda su extensin hasta el
cuello vesical, siendo ste ancho y corto, a veces con un prolapso de mucosa. Es la forma
de transicin hacia la extrofia vesical y al igual que en estas encontramos:

Una separacin del pubis y de los msculos rectos abdominales a nivel inferior de la
pared abdominal.
La incontinencia urinaria: la vejiga tiene una capacidad reducida y una pared delgada
como consecuencia de su disfuncin. Sobre todo el cuello vesical est mal
individualizado y la incontinencia urinaria es total. Las vas urinarias superiores son a

menudo normales, pero el reflujo vesicoureterorrenal es muy frecuente.

Las lesiones genitales slo afectan al pene. Al igual que en la extrofia, el pene es
ancho y aplanado porque el surco uretral tiende a separar los cuerpos cavernosos,
adems est acortado en su longitud al producirse una separacin por la distasis
del pubis, pero manteniendo unas dimensiones normales. El pene se encuentra
retrado contra la pared abdominal, no es pendular y durante la ereccin se curva
hacia arriba debido a la orientacin anormal de las ramas isquiopubianas, a la
adherencia de los cuerpos cavernosos al tejido fibroso intersinfisario, pero tambin a
la anomala de la uretra. La hendidura uretral es corta y doblada en su cara profunda
por el tejido fibroso, reliquia del cuerpo esponjoso que no se han desarrollado. Estas
estructuras carentes de elasticidad (corda) provocan la incurvacin del pene en
ereccin, su liberacin ser esencial en el tratamiento del epispadias.

Por el contrario, el resto de apariencia de los genitales es normal: los testculos, los
conductos deferentes, las vesculas seminales, los canales eyaculadores y la prostata son
normales a igual que el veru montanum.

Epispadias femenino: La afectacin por epispadias en el sexo femenino se puede dividir

de la misma manera que en el hombre en tres grados, pero los dos tipos menores son
raramente detectados. Puede presentar defectos similares en la vejiga, la pared abdominal y
la pelvis como en los casos de epispadias masculinos ms graves. Cuando slo hay
afectacin epispdica la uretra puede estar anormalmente ensanchada, no hay incontinencia
urinaria, existiendo un cltoris bfido y una separacin anmala en la parte craneal de los
labios mayores y menores (fig. 3).

La epispadias subsinfisaria es infinitamente ms grave, pero es una malformacin muy rara.

La uretra es corta y ancha, el suelo est desprovisto de musculatura y est formada por un
revestimiento mucoso. El cuello vesical es fcilmente visible y puede dejar ver la mucosa
vesical prolapsada. Como en los casos de extrofia, apreciamos una separacin del pubis y
de los msculos rectos abdominales. El tero y los rganos genitales internos son normales,
mientras que en los rganos genitales externos al igual que la extrofia, presentan el cltoris
dividido en dos mitades derecha e izquierda, el monte de Venus as como los dos labios
mayores, estn separados por una zona de piel delgada y adherida al tejido fibroso
intersinfisario subyacente. Esta zona cutnea se contina con la mucosa del suelo de la
uretra.
Podemos agrupar al epispadias masculino y femenino en dos formas de presentacin:

Las formas anteriores de epispadias: se caracterizan por la ausencia de incontinencia. En

las nias, podemos ver en ocasiones, incontinencia de esfuerzo. En el nio, el chorro es
disperso y mal dirigido. Un prepucio completo puede enmascarar un epispadias balnico.
Las formas posteriores de epispadias: se caracterizan por la incontinencia, la ms frecuente
total, pero hay casos lmite donde la incontinencia puede ser incompleta, desapareciendo en
reposo, en posicin de decbito, y difcil de precisar sobre todo en los nios muy jvenes.

Es necesario hacer siempre una urografa intravenosa, una cistografa (capacidad, reflujo, aspecto
del cuello), una exploracin urodinmica (capacidad, tono y contractilidad del detrusor, perfil de
presin cervicouretral) y, por ltimo, un examen endoscpico.

TECNICAS QUIRURGICAS
Al contrario que en el hipospadias, donde la funcin genital ocupa el primer plano de los
trastornos, en el epispadias el disturbio de la funcin urinaria constituye la alteracin fundamental.
El problema urolgico del epispadias estriba en la falta de continencia, es decir, de la facultad para
controlar y retener a voluntad la miccin, y en la carencia del depsito urinario cuando la cavidad
vesical comunica con el exterior a travs de una brecha en su pared anterior. En contraste con las
razonables posibilidades teraputicas del hipospadias, que permiten siempre solucionar
prcticamente el problema de la funcin urinaria y sexual, los grados complejos de epispadias
ofrecen perspectivas teraputicas muy dudosas para ambos tipos de trastorno funcional. En cuanto
a su forma, el pene epispdico, de escasa longitud, aplanado transversalmente e incurvado hacia
arriba, nunca permite una correccin quirrgica tan satisfactoria como la incurvacin del miembro
hipospdico. Aunque la incontinencia del epispadias penopubiano puede resolverse con una
operacin adecuada, la incontinencia del epispadias total con extrofia de vejiga responde al
tratamiento con un resultado ms o menos precario, independientemente de la tcnica empleada.
Como el tema se centra en el tratamiento del epispadias, no entraremos en los detalles tcnicos de
los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la extrofia vesical (a pesar de que el
epispadias es cuatro veces menos frecuente que la extrofia vesical).
Cuando el epispadias no se acompaa de incontinencia urinaria (formas anteriores), por conservar
la uretra posterior y el sistema esfinteriano, la uretroplastia se reduce a transformar el canal mucoso
dorsal del pene en un conducto que termine en su extremo distal. Cuando el epispadias est
acompaado de incontinencia urinaria (formas posteriores), el problema es ms complejo y la
tcnica quirrgica utilizada ser distinta, pues la falta de esfnter y en ocasiones el prolapso de la
mucosa uretrovesical obliga a crear, en sucesivos tiempos operatorios, primero un sistema para
contener la orina en un reservorio o vejiga, y luego un conducto o neouretra hasta el extremo del
pene. Intentaremos reconstruir un pene recto en ereccin, con un calibre uretral normal, un meato
en la punta del glande y una reparacin esttica lo ms correcta posible como en el hipospadias.
Cundo realizaremos la reparacin de un nio epispdico?
La edad ms adecuada para la reparacin del epispadias es al 1er 2 ao de vida, pues el nio se
encuentra con menos traumas psicolgicos, en especial gracias a la permanencia de sus padres
durante la hospitalizacin y a las modernas tcnicas de apoyo de enfermera.
Como la presentacin ms frecuente ocurre en nios con vejiga extrfica, estos pacientes deben
someterse a una correccin quirrgica escalonada que incluya un cierre inicial de la vejiga, con
reconstruccin secundaria del cuello para obtener continencia urinaria y, posteriormente una
reparacin quirrgica del epispadias.
Los aspectos esenciales para el xito de una reparacin quirrgica del epispadias incluye:

Tratamiento de la incontinencia en epispadias posteriores.

Alargamiento del pene.

Correccin de la incurvacin dorsal.

Uretroplastia.

Cubrimiento del defecto cutneo dorsal del pene.

Momento de la reparacin:
En las formas ms graves del cuadro clnico en las que coinciden epispadias y extrofia vesical, la
prioridad debe ser la correccin de la extrofia vesical con el fin de evitar en lo posible
complicaciones que puedan comprometer la funcin renal. La intervencin debe realizarse en los
primeros das de la vida y en general existen dos orientaciones:

En primer lugar, los procedimientos diversos de derivacin urinaria, bien sea al tracto
digestivo o bien a la pared abdominal, con la reseccin parcial o completa del tejido vesical.
La otra posibilidad, que ha ido ganando partidarios con el paso del tiempo, es la del cierre de
la estructura vesical y la reconstruccin de la pared abdominal inferior aproximando en la
lnea media las estructuras musculares fasciales y cutneas, junto con la reconstruccin del
esfnter cervicouretral.

El tratamiento del epispadias lo realizaremos en los primeros aos de vida, y los objetivos sern
conseguir un conducto uretral capaz de conducir la orina y secreciones, prosttica y seminales,
hacia el extremo distal del pene, un alargamiento peneano y la correccin de su incurvacin dorsal
sin que se afecte la funcin erctil y la sensibilidad. Se trata de conseguir una apariencia lo ms
normal posible, con una funcin urinaria y sexuales adecuadas.
La intervencin quirrgica se realiza bajo anestesia general y con la produccin de una ereccin
artificial inyectando solucin salina en los cuerpos cavernosos. En los casos ms severos se inyecta
cada cuerpo cavernoso por separado, ya que su anormal divergencia hace que no estn
comunicados. Dejaremos una sonda uretral 10 12 das hasta la completa cicatrizacin cutnea.
En los epispadias con incontinencia slo, el tratamiento es similar al de la extrofia vesical, pero es

ms fcil, y la reconstruccin crvico-esfinteriana no se discute, estando reservada la derivacin

interna o externa a los fracasos. En efecto, la vejiga existe, es un poco ms normal que una vejiga
extrfica, cerrada, incluso tiene una pared delgada y dbil:

El problema de la reparacin de la pared parietal no se presenta, y la osteotoma posterior

ilaca no es necesaria salvo en los casos de una gran separacin sinfisaria.
El reflujo vesicoureterrorenal es muy frecuente pero no constante. En ausencia de reflujo
demostrable, podemos tericamente no reimplantar los urteres. Sin embargo, la
experiencia muestra que hay uniones uretero-vesicales al lmite de la competencia que
permite el reflujo despus de la reconstruccin esfinteriana y la adquisicin de la
continencia, debido a un incremento de la presiones endovesicales. Por otra parte, la
reimplantacin de los urteres a nivel ms alto permite elongar el tubo uretral a expensas de
la mucosa del trgono.

Reparacin del epispadias femenino

Las anomalas son menores y los que suele llamar la atencin son las deformidades estticas. El
suelo de la uretra corta y ancha, puramente mucosa se escinde, luego la uretra se reconstruye con
puntos sueltos separados. A continuacin, la zona cutnea medial que separa el origen de los
grandes labios y los dos hemicltoris es extirpada y se asla dos colgajos grasos para cubrir la
neouretra formada. Liberamos entonces la cara dorsal de los cuerpos cavernosos, se aviva la cara
interna de los dos hemicltoris y suturamos los msculos isquiocavernosos sobre la lnea media, lo
que puede aumentar la resistencia perifrica al derrame de la orina. La intervencin se termina
suturando la piel de forma que reconstruyamos el monte de Venus y el capuchn clitoridiano (fig. 4).

Reparacin del epispadias masculino

La reparacin de la malformacin peneana es ms compleja, conlleva dos tiempos muy diferentes:
la liberacin de la corda y la uretroplastia.

Liberacin y alargamiento peneano: La incisin de acceso se realiza dorsalmente, desde

la raz hasta el orificio epispdico, lo bordea y contina por los bordes del surco uretral hasta
el surco balnico (fig. 5). El tiempo vesical (antirreflujo y plastia del cuello) y el tiempo de
liberacin del pene son realizados en el mismo tiempo operatorio. Se levanta el surco y la
uretra de los cuerpos cavernosos, respetando su conexin con el tejido celular profundo de
la cara ventral del pene para no daar su vascularizacin. El sangrado es abundante al
extirpar los vestigios de los cuerpos esponjosos, evitando lesionar la tnica albugnea. La
diseccin se para al pie del veru montanum para no lesionar las vas seminales. Se diseca la
piel peneana lateralmente. Accedemos a la parte medial de los cuerpos cavernosos y al
pubis, retiramos el tejido fibroso vestigio del ligamento suspensorio que fija los cuerpos al
tejido fibroso intersinfisario, previa proteccin de los pedculos vasculonerviosos. Liberamos
la unin de los cuerpos cavernosos de la rama isquiopubiana, vasculando entonces el pene
hacia abajo y adentro (fig. 6). Es raro encontrar una persistencia de la curvatura por
malformacin de los cuerpos cavernosos, llegado el caso recurriremos a la tcnica de Nesbit
sobre la cara ventral o el empleo de un injerto drmico dorsal.

El pene ahora pendular, se sutura los cuerpos cavernosos sobre la lnea media obteniendo
su alargamiento (fig. 7).

Uretroplastia: Se puede recurrir a dos tcnicas, transformar el epispadias en hipospadias

como preconiza Mc Indoe, pero este mtodo necesita dos tiempos, pero al igual que el
hipospadias se prefiere las tcnicas en un tiempo. Las tcnicas de Cantwell, Young y
Gross9 tienen en comn la liberacin del surco uretral hasta el extremo del glande, creando
la neouretra mediante la tunelizacin del surco y colocndolo ventralmente por debajo de los
cuerpos cavernosos. A fin de vascularizar la neouretra, Young conserva sus conexiones con
uno de los cuerpos cavernosos y Gross los une a la cara profunda de la piel ventral del pene.
Ransley ha perfeccionado considerablemente la tcnica de Cantwell. Comienza por incidir
longitudinalmente varios milmetros el surco balnico distal para suturarlo transversalmente,
y coloca el meato en la cara ventral del glande (fig 8). La incisin cutnea libera el surco
uretral de los cuerpos cavernosos entre los dos extremos, el meato epispdico y el glande,
respetando su vascularizacin del tejido celular profundo de la cara ventral del pene (fig 9).
El surco liberado se alarga considerablemente sin necesidad de seccionarlo. Se diseca y
rechaza lateralmente los pedculos vasculonerviosos para poder rotar hacia dentro los
cuerpos cavernosos, previa liberalizacin de los mismos de la snfisis y las ramas
isquiopubianas (fig. 10). Se tubuliza el surco uretral para formar la neouretra sobre una
sonda mediante sutura contnua de Vicryl 5/0. A nivel del glande se secciona dos pequeos
tringulos de tejido glandular, permitiendo la creacin de un tubo glandular y una
reconstruccin cuidadosa del glande, donde la uretra as formada se localizar
ventralmente. La neouretra se coloca en profundidad, hacia la cara ventral del pene, debajo
de los cuerpos cavernosos los cuales se unen distalmente con puntos sueltos, pero en su
porcin proximal se unen con una anastomosis cavernocavernosa: la tnica albugnea se
secciona transversalmente y los bordes de las dos incisiones se suturan la una a la otra
longitudinalmente (fig. 11). Se consigue con ello el enderezamiento y alargamiento del pene,
y de esta forma asegurar una fusin estable de los cuerpos cavernosos por delante de la
neouretra, reduciendo por lo tanto el riesgo de fstula y uretrocele. El pene es cubierto
entonces utilizando la piel peneana disecada, y el prepucio desdoblado y transpuesto hacia
la cara dorsal.

Otros procedimientos que se pueden emplear en un tiempo son los injertos de piel de
Horton-Devin, los colgajos girados flip-flap y los colgajos en isla transverso de piel
prepucial de Duckett.

Indicaciones: Varan segn las lesiones:

Epispadias simple: Nos referimos aqu al tratamiento con afectacin ms distal y

cuya correccin es ms sencilla. Se incluiran los epispadias balnicos y los
peneanos distales.
En el tratamiento quirrgico ha sido tradicional la tcnica de Young (1922), basada
en el concepto de Duplay acerca de la tubulizacin de una cinta mucosa longitudinal
para formar la uretra, requiere que exista suficiente piel peneana, adems la tcnica
de Young no proporciona buena exposicin de la base de los cuerpos cavernosos,
por lo que se utiliza slo para las formas menores de epispadias. La tcnica de
Ransley (1988), permite mediante el levantamiento del surco uretral acceder a la
base de los cuerpos cavernosos, mejorando la reseccin de las bandas de tejido
fibroso y efectuar un verdadero alargamiento del pene.
Adems de la tcnica de Young, en el epispadias distal se puede emplear las
tcnicas invertidas utilizadas para la reparacin del hipospadias en la misma posicin
anatmica:

MAGPI: avance meatal y plastia del glande.

Colgajo girado flip-flap.

Uretroplastia con colgajo en isla transverso de piel prepucial de Duckett.

Injertos de piel total de Horton-Devine o mucosa.

Epispadias complejo: Los casos con afectacin clnica ms severa la prioridad del
tratamiento debe ser la correccin de la extrofia vesical y del defecto de la pared
abdominal. Se trata de proteger la funcin renal recreando una cavidad vesical y
evitando el reflujo vesicoureteral. Como ya dijimos, cuando esto no sea posible se
realizarn procedimientos de derivacin uretral.

Tratamiento de la extrofia vesical

Existe separacin de la snfisis del pubis y un defecto de la pared abdominal, la pared vesical
anterior est ausente y la vejiga se encuentra hacia fuera, los urteres ingresan en ngulo recto
incapaces de evitar el reflujo, que a la larga llega a lesionar el rin. El carcinoma de vejiga se
desarrolla con frecuencia en pacientes de edad avanzada no tratados.
Actualmente no se acepta como tratamiento la extirpacin vesical y la derivacin como nica
alternativa. El mejor tratamiento sigue siendo un tema controvertido, existiendo dos escuelas:

Unos cirujanos recomiendan la cistectoma y la derivacin a un conducto ileal o colnico,

cerrndose la pared con colgajos locales de msculo, fascia y piel.
Mientras que otros recomiendan el cierre funcional de la vejiga en un intento por brindar
continencia y evitar el reflujo ureteral, la reparacin de las deformidades asociadas de los
genitales externos puede hacerse simultneamente o ms adelante. Ninguna forma de
tratamiento es satisfactoria.

En los aos recientes ha adquirido popularidad el cierre funcional de la extrofia vesical en dos

etapas: la primera a las 48 horas del nacimiento cerrando el defecto vesical y abdominal con o sin
reimplante de los urteres para evitar el reflujo; en una segunda etapa, aproximadamente a los 2
aos, se libera y se alarga el pene, se corrige la curvatura peneana dorsal y se reconstruye la
neouretra. Cuando es necesario, se realiza una reconstruccin de la pared abdominal inferior,
correccin del reflujo vesicoureteral y una plicatura del cuello vesical para lograr continencia.
Cuando se lleva a cabo una reparacin en una etapa, es necesario continuar con el drenaje
suprapbico durante 6 u 8 semanas para evitar el dao de la reparacin ureteral por una presin
intravesical elevada.

SECUELAS
El defecto genital en pacientes con extrofia vesical y epispadias produce problemas estticos,
funcionales y psicolgicos, que puede empeorar si poseen una derivacin urinaria, lo que conlleva
el utilizar un dispositivo para ostoma. La deformidad en los pacientes depende de la extensin de la
malformacin primaria y de la extensin de la correccin quirrgica previa.
La piel con vello del pubis se encuentra lateral e inferior a la base del pene por cicatrices en la lnea
media o vejiga abierta. El tejido celular subcutneo puede ser excesivo lateralmente y estar ausente
en la lnea media, lo que crea una deformidad pronunciada en el contorno. El cuello vesical puede
encontrarse abierto con importantes fijaciones de tejido cicatricial a la piel suprayacente. Puede
presentarse tambin incontinencia vesical parcial o total.
El pene puede aparecer corto y fijado a la pared abdominal anterior. Los cuerpos del pene son de
tamao normal, pero aparece ms ancho por las fijaciones muy separadas de los cuerpos. El
ngulo penoescrotal es amplio y obtuso. La piel peneana dorsal aparece tirante y presentar
cicatrices por intentos anteriores de ciruga reconstructiva. Habitualmente no hay ombligo.
Horton recomienda tallar dos colgajos triangulares en la regin hipogstrica de base craneal, en
forma de W que nos facilitan abordar la regin peneana a la vez que extirpar el tejido cicatricial
presente en la lnea media abdominal. Los colgajos laterales se trasponen hacia la lnea media con
lo que aportamos piel pilosa y mejoramos el aspecto global de da regin suprapbica. Se realizar
un alargamiento peneano si fuera preciso, se extirpan cicatrices retrctiles y se libera la uretra,
reconstruyendo el defecto con colgajo de piel de prepucio ventral en paciente no tratados
previamente, pero en los casos secundarios ser necesario reconstruir la neouretra con un injerto
de piel total. En algunos casos en adultos, pueden necesitar dispositivos de ereccin artificial si
existiese impotencia.

COMPLICACIONES
Podemos dividir las complicaciones del tratamiento quirrgico del epispadias en tempranas y tardas.
Complicaciones tempranas
Durante el curso de la diseccin algunas estructuras deben ser tenidas en cuenta, identificadas y
preservadas. Cuando se elevan los colgajos en W, los cordones espermticos estarn en la cara
lateral del campo operatorio y no deben ser inadvertidamente lesionados. Durante el alargamiento
del pene y la reseccin de la corda, se debe tener cuidado con los pedculos vasculonerviosos, que
se encuentran dispuestos lateralmente a cada lado de los cuerpos cavernosos. Por ltimo, con el fin
de preservar la fertilidad potencial, se debe evitar cualquier lesin en la prstata y los conductos
seminferos.
Los hematomas o las colecciones sricas rpidamente destruirn cualquier colgajo o injerto, por lo
que deben emplearse drenajes con frecuencia, que eliminaremos pasado 48 o 72 horas desde la
intervencin.
La infeccin se evitar mediante una preparacin prequirrgica de la piel, una manipulacin
cuidadosa de los tejidos, la prevencin de hematomas y el uso de antibiticos de amplio espectro.
Se administrar el antibitico hasta la extraccin del catter uretral.
Para evitar la desvascularizacin de los colgajos de piel, hay que efectuar un diseo adecuado, una
manipulacin atraumtica de los tejidos y evitar la tensin excesiva en el cierre de la piel o de los
vendajes, que puede comprometer la circulacin.
Los espasmos vesicales pueden ser en extremo molestos en el postoperatorio inmediato. Las
pequeas vejigas extrficas parecen tener mayor predisposicin a desarrollar este tipo de
espasmos. Los catteres de drenaje con baln deben evitarse para minimizar la irritacin del
trgono. Se utilizan como medida profilctica supositorios de belladona o un agente ansioltico
(Valium).
Complicaciones tardas
Las fstulas pueden producirse con cualquier tipo de uretroplastia, aunque parecen ser ms
comunes tras la reparacin de epispadias que la de hipospadias. Probablemente, esto se debe a
que se requiere una diseccin ms extensa para reconstruir el defecto epispdico. Parece til dejar

el catter uretral mayor tiempo, como mnimo 2 semanas. En caso de que se desarrolle una fstula y
no ha sanado, se podr planear un segundo tiempo quirrgico de reparacin, esperando un mnimo
de 6 meses para que el tejido sane adecuadamente.
Una complicacin especialmente grave y quizs infravalorada, es el fracaso en la obtencin de un
pene lo bastante largo y recto. Este problema no se manifiesta como tal hasta que el paciente llega
a la edad de adulto joven, las relaciones sexuales resultan difciles si el pene permanece demasiado
rgido y fijo sobre la pared abdominal anterior durante las erecciones.
Una reintervencin puede ser necesaria en casos de retraccin persistente del pene, siendo un
problema difcil. Si es debida a las cicatrices cutneas y al tejido fibroso subyacente en la raz del
pene, se extirpan y se cubre la prdida de sustancia con dos colgajos triangulares de base inguinal
en forma de W. Liberada la piel peneana, se diseca la uretra y si hubiera necesidad de ampliar su
longitud, el dficit distal ser reemplazado por un injerto cutneo o mucoso.
El cirujano no debe intimidarse por la diseccin extensa que se requiere para alcanzar un
alargamiento adecuado del pene. El pene deber pender cuando el paciente se encuentre de pie,
antes de pensar en una uretroplastia. Se pueden emplear varias tcnicas para el enderezamiento,
incluyendo la plicatura de la tnica albugnea, la rotacin corporal, las incisiones de Nesbit de la
tnica ventral o el injerto drmico.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
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Quemaduras
Ciruga Esttica

TEMA 82. COBERTURA CUTANEA DE LOS DEFECTOS PENOESCROTALES.

RECONSTRUCCION PENEANA
Leopoldo Cagigal Gonzlez. Residente. Servicio de Ciruga Plstica. Complejo Hospitalario Carlos
Haya (Mlaga)
M Isabel Ruiz Ruiz. Residente. Servicio de Ciruga Plstica. Complejo Hospitalario Carlos Haya
(Mlaga)
Javier Ibez Mata. Residente. Servicio de Ciruga Plstica. Complejo Hospitalario Carlos Haya
(Mlaga)
Jos S. Lara Montenegro. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Complejo Hospitalario
Carlos Haya (Mlaga)
Juan Antonio Rus Cruz. Jefe del Servicio de Ciruga Plstica. Complejo Hospitalario Carlos Haya
(Mlaga)

COBERTURA CUTNEA DE LOS DEFECTOS PENOESCROTALES

Anatoma
Las estructuras que forman el pene son tres cuerpos erctiles que consisten en los dos cuerpos
cavernosos y el cuerpo esponjoso, que se ubica ventralmente en el surco entre los dos cuerpos
cavernosos. Los cuerpos cavernosos estn rodeados por la tnica albugnea, en su interior se
localiza una arteria central que lleva sangre a estas estructuras. La uretra atraviesa el pene en el
espesor del cuerpo esponjoso y emerge en el extremo distal del ensanchamiento cnico del cuerpo
denominado glande peneano. Por debajo de la piel peneana se encuentra la fascia del dartos, una
capa de tejido conjuntivo laxo en la cual discurren los linfticos superficiales y las venas dorsales
superficiales. La fascia de Buck est situada por debajo de la fascia del dartos y se extiende
distalmente hasta el prepucio, rodea los cuerpos cavernosos y se divide para contener
separadamente el cuerpo esponjoso.

Figura 1.
Las bolsas escrotales que contienen los testculos poseen superficialmente una piel muy extensible,
semitransparente y oscura. Por debajo encontramos el Dartos que se presenta como un msculo
cutneo liso que se extiende hacia pene y perin, adems de formar un tabique que separa ambos
testes. Ms en profundidad encontramos la fascia de Cooper y el cremaster, y seguidamente dos
tnicas, una fibrosa y la vaginal.

Figura 2.

Clasificacin de las lesiones penoescrotales

Traumticas
Comprenden: contusiones, desgarros, heridas incisa, por avulsin o quemaduras.
Culp (1977) clasific las lesiones de los genitales externos en 5 categoras:

No penetrantes: traumatismos cerrados, contusiones, fracturas de cuerpo/uretra/

testculo.

Penetrantes: incisiones, punciones, laceraciones, amputaciones.

Avulsiones (degloving).

Quemaduras.

Irradiacin.

Los principios generales para el manejo de los traumatismos genitales son idnticos a los de
cualquier parte del cuerpo, pero a menudo se asocia a lesiones uretrales, de cuerpos
cavernosos o testiculares que necesitarn su reparacin para prevenir secuelas adicionales.
En las lesiones no penetrantes hay que descartar lesiones asociadas, tanto uretrales como
de los cuerpos; su tratamiento vara en funcin del dao encontrado, desde reposo y
fomento fro, drenaje de hematoma, hasta reparacin del dao interno quirrgicamente. Las
lesiones penetrantes van desde la simple laceracin hasta la amputacin penoescrotal con
su correspondiente reimplante y requerirn reparacin quirrgica de las lesiones asociadas.
Las avulsiones de piel de pene y escroto son las ms frecuentes entre los traumatismos de
estos rganos. Se producen por atrapamiento de la ropa por mquinas rotatorias. La ropa se
retuerce, pellizca y desgarra, llevndose la elstica piel laxa de los genitales. Estas lesiones
tambin ocurren por el uso de dispositivos de aspiracin de estimulacin sexual. Las heridas
por avulsin pueden variar desde laceraciones mnimas, lesiones por desguantado, (por la
elasticidad natural de la piel genital usualmente slo sufre avulsin la piel y el dartos dejando
expuesto los cuerpos, la uretra y los testculos) hasta la emasculacin penoescrotal. La
avulsin suele ocurrir sobre un plano avascular con escasa hemorragia.

Atraumticas
Debemos destacar las prdidas de la cobertura de la regin escrotal en el hombre por las
secuelas causadas tras sufrir una gangrena de Fournier. Es necesario demostrar la
integridad de la uretra y realizar un examen rectal para evaluar el esfnter anal.

Principios y tcnicas para la cobertura de las lesiones penoescrotales

La localizacin de la lesin y su extensin determinar el tipo de reparacin requerida.

Tratamiento general
Comprende la administracin de analgsicos, sedantes, antitoxina tetnica, antibiticos y
sondaje vesical. Las avulsiones pequeas con escasa prdida de piel, pueden ser tratadas
como una laceracin simple; eliminacin de la piel no viable, reposicin y sutura. Si la
avulsin es completa, la reparacin es diferente segn se trate de la piel del pene o la del

escroto, o de ambas a la vez.

La reparacin de las heridas deben realizarse antes de las 12 horas de la lesin, y el retraso
slo est justificado cuando no se determina con facilidad la lnea de demarcacin entre el
tejido viable y no viable; as pues las heridas grandes se tratan aplicando gasas embebidas
en suero fisiolgico en espera que a las 48 horas se delimite las reas no viables,
realizndose el desbridamiento y cobertura cutnea.

Estudios preoperatorios y preparacin del paciente

La va de derivacin urinaria se elige preoperatoriamente en funcin de la cicatriz previa y de
las necesidades de derivacin total o parcial (sondaje temporal o drenaje suprapbico).
Es conveniente una preparacin intestinal previa para evitar la evacuacin de residuos
intestinales el da de la ciruga y posteriores mediante el empleo de laxantes y enemas.
Son necesarios el uso de antibiticos preoperatorios hasta la retirada de todos los drenajes
y catteres urinarios.
Deberemos dar Instrucciones al paciente sobre precauciones especiales relacionadas con
erecciones postoperatorias, tumefaccin, vendajes, necesidades intestinales y vesicales,
arcos de proteccin, espasmos vesicales y alivio del dolor.
Conocer los objetivos a corto y largo plazo por el paciente y que estos estn claramente
diferenciados, no debiendo tener expectativas excesivas sobre la ciruga.

Tratamiento segn su etiologa

Lesiones por avulsin: pene y escroto.

Reparacin de la piel del pene por avulsin:
La reposicin de la piel completa avulsionada como injerto libre no es un buen
mtodo, por la frecuencia con que se necrosa parcial o totalmente (a los 30 minutos
a temperatura ambiente la piel libre disminuye en un 50% su consumo de oxgeno
como ndice de su vitalidad), por lo que est indicado el empleo de injertos de piel
parcial (figura 3). Los colgajos locales no se utilizan por proporcionar una cubierta
gruesa con abundante tejido graso; no obstante cuando se lesionan los cuerpos
cavernosos o la uretra, una vez reparados, son tiles los colgajos locales de cara
anterior del escroto (para algunos autores dan mal resultados y no son
recomendables).

Figura 3.
Si en una avulsin la piel remanente es insuficiente para el cierre de la herida, se
cubrir con un injerto de piel parcial; tales injertos no parecen sufrir retraccin y
usualmente dan buena cobertura funcional y esttica.
En los casos de una avulsin circunferencial de la piel del pene es necesario salvar
toda la piel proximal con respecto a la lesin. La piel distal remanente a la lesin
debe ser extirpada a modo de una circuncisin normal y se usar un injerto de
espesor parcial para cubrir el defecto desde su origen proximal hasta el surco
coronario. Si la piel distal a la lesin no es extirpada, el injerto cutneo interpuesto
provocar una obstruccin del drenaje linftico normal de la piel remanente y
aparecer un linfedema. El injerto debe ser suturado a nivel de la lnea media del
dorso del pene y en Z plastia mltiple lo que disminuye la formacin de contracturas
cicatriciales y teniendo en cuenta la longitud mxima del pene en ereccin. Se utiliza
un vendaje grueso atado con puntos largos que van desde la base del pene hasta el
borde coronal, se deja un catter uretral para evitar el defecto nocivo de la orina
durante el tiempo que tarda el injerto en cicatrizar. En el plazo de una semana se

retira el vendaje.
Si la avulsin es extensa e incluye la piel escrotal se ha recomendado insertar los
testculos en bolsas talladas en el muslo y enterrar el pene en un tnel subcutneo
en el abdomen; sin embargo, la experiencia muestra que ni el pene ni los testculos
deben ser desplazados de su posicin anatmica normal, ya que puede se puede
aplicar con buenos resultados un injerto de piel de espesor parcial sobre todas estas
estructuras. Algunos cirujanos prefieren un injerto en malla sobre el escroto ms un
injerto sin malla sobre el pene. Las cicatrices que deja la malla imitan las arrugas
normales de la piel escrotal. Los testculos deben ser suturados juntos en la lnea
media antes del injerto, para impedir su migracin por debajo del injerto.
Debido a que con los injertos de espesor parcial, los numerosos vasos pequeos del
plexo intradrmico quedan expuestos al lecho del injerto, stos prenden incluso en
situaciones que distan de ser ptimas. En cambio, cuando se hacen injertos de
espesor total quedan expuestos al lecho del injerto vasos menos numerosos del
plexo subdrmico; de aqu que en estos casos los injertos prendan solamente en
condiciones ptimas.
En las lesiones por desguantado por lo general los cordones espermticos y los
testculos se hallan razonablemente indemnes. En estos casos no se aconsejan
colgajos cutneos locales para el cierre, pues los injertos de espesor parcial dan
mejor resultado. La derivacin urinaria por medio de un catter suprapbico durante
2 semanas aproximadamente limita la contaminacin del voluminoso vendaje de
sostn. En los pacientes cuyas avulsiones se extienden prximas al ano tambin
puede requerir una colostoma para derivacin fecal.
Como se requiere 4 das para que los injertos prendan, el paciente debe quedar en
reposo estricto en cama durante 5 das, para disminuir la posibilidad de que el injerto
se desplace sobre el lecho receptor. Los vendajes de sostn de dejan aplicados
durante 5-7das. Las actividades del paciente quedan limitadas durante 4 a 6
semanas despus del injerto; en este tiempo el injerto se establecer bien y despus
podr resistir el efecto de las actividades normales. Se recomienda abstinencia
sexual a los pacientes durante 8-10 semanas.
Si la avulsin comprende tambin las estructuras profundas, es decir, los cuerpos
erctiles y los testculos, el reimplante no es una opcin. La lesin daa los vasos
sanguneos y las estructuras adyacentes debido al fenmeno de estiramiento previo
a la rotura. Estos pacientes requieren procedimientos paliativos con cobertura de piel
y, posteriormente, reconstruccin peneana y escrotal con colgajo libre radial inervado
o con colgajo libre braquial lateral.
Las avulsiones complejas pueden ser acompaadas por lesiones severas plvicas,
siendo el tratamiento inicial casi siempre de estos pacientes la derivacin urinaria y
fecal. De ser posible, hay que permitir que las lesiones genitales se delimiten para
luego realizar la cobertura con piel. El grado en los cuales los tejidos erctiles y la
uretra pueden ser conservados influye en el futuro del paciente. Un claro ejemplo
son las lesiones tipo desguantado por las ruedas de vehculo donde la laceracin
perineal debe ser cubierta suavemente con vendajes y entre los 10 14 das del
postoperatorio de derivacin fecal y urinaria si la uretra est afectada en el estudio
mediante uretrografa retrgrada (si no lo est se aplica sonda de Foley). Ms tarde
se intentar el cierre de la herida granulada.
Reparacin de la piel escrotal por avulsin:
La reconstruccin de la piel del escroto tiene diferentes soluciones, segn su
extensin y las estructuras afectadas. Por lo general los testculos no suelen
lesionarse, y el problema se centra en conseguir una piel apropiada para cubrirlos.
En las avulsiones con escasa prdida de sustancia, es fcil conseguir el cierre por
sutura directa, dada la abundancia y elasticidad de la piel escrotal.
Si la avulsin es mayor se completa la reparacin con injerto libre de piel parcial de
grosor medio o bien mediante el empleo de piel de la raz peneana si est
conservada: deslizando la piel dorsal abierta en delantal colgajo de la raz del pene
segn tcnica de Goldan-Binur (permite reparar defectos de las tres cuartas partes
de una bolsa escrotal) (Figura 4).

Figura 4.
Cuando la avulsin es total, plantea mayor dificultad, ya que no existe unanimidad de
criterio en cuanto al material que se debe utilizar para la reparacin:
1. Injertos laminares de grosor medio con o sin mallado (actualmente lo ms indicado
por sus buenos resultados estticos y funcionales; sobre todo cuando no haya lesin
de la tnica vaginal, no est afectada la vascularizacin o no haya distensin o
herida del cordn espermtico).
2. Implantacin subcutnea de los testculos en el abdomen o cara interna de los
muslos, que requiere una serie de intervenciones que alargan innecesariamente el
proceso. La introduccin de los testculos y conductos espermticos en bolsas
subcutneas preparadas en las caras internas de los muslos, proporciona una buena
cobertura de las estructuras en riesgo, disminuyendo la incidencia de complicaciones
infecciosas. Sin embargo, este mtodo, cuando es aplicado como solucin definitiva,
presenta algunos inconvenientes, como dolores debido al trauma mecnico durante
la locomocin, e incluso durante el coito. Por otro lado, la temperatura a que estn
sometidos los testculos es superior a la situacin en el escroto, lo que puede llevar a
atrofia gonadal y esterilidad. Tambin a nivel psicolgico, la ausencia de bolsa
escrotal puede crear sentimientos de autodepreciacin y prdida de virilidad, en
particular en pacientes jvenes. Se recomienda un segundo tiempo operatorio, en el
que los testculos y conductos son recolocados en la regin perineal mediante la
ejecucin de dos colgajos cutneos de la cara interna de los muslos que lleva
consigo las bolsas en que se encuentran.
3. Reconstruccin escrotal con colgajos fasciocutneos de la cara interna de los
muslos con pedculo supero interno (Figura 5). En los casos de avulsin cutnea
grave en que no sea viable el uso de injertos cutneos, y en ausencia de infeccin,
algunos autores prefiere efectuar la reconstruccin escrotal inmediata con colgajos
fasciocutneos de la regin superointerna de los muslos, lo que permite una
excelente cobertura de los testculos a modo de neoescroto con cierre directo de la
zona donante, posibilitando adems una recuperacin rpida tanto fsica y
psicolgica de los pacientes. Estos colgajos tienen sensibilidad local conservada y
permiten una temperatura adecuada para la espermatognesis.

Figura 5.

Por tanto se acepta como criterio de cobertura ante una avulsin extensa que slo
incluya la piel escrotal y no se asocie con otras complicaciones genitales (heridas o
laceracin del cordn heridas, lesiones que comprometan la vascularizacin), el
cubrir el defecto con injertos de piel parcial de grosor medio, permitiendo una
cobertura rpida, simple y sencilla con buenos resultados funcionales y estticos.
Algunos autores prefieren injertos en malla sobre el escroto y sin mallar para el pene,
pues las cicatrices de la malla se asemejan a las arrugas de la piel escrotal. Los
testculos deben ser suturados en la lnea media antes de ser injertados para evitar
su migracin por debajo del injerto. La derivacin urinaria suprapbica durante dos
semanas evitar la contaminacin del vendaje, y en pacientes con avulsiones que se
extienden prximas al ano, pueden requerir una colostoma para derivacin fecal.
Los apsitos se levantan a la semana.

Quemaduras
El tratamiento de urgencias para quemaduras genitales es similar al de cualquier otra
quemadura. La integridad de la uretra debe ser comprobada antes de la colocacin
de una sonda, si est afectada se realizar derivacin suprapbica, las curas pueden
ser oclusivas o expositivas. La afectacin del meato puede necesitar el uso de
dilatadores despus de retirar el catter. El desbridamiento debe ser cuidadoso pues
el tejido erctil no es reconstruible.
Los injertos deben ser aplicados en el pene con la costura hacia la cara ventral al ser
ms esttico y menos visible la cicatriz. Si la sutura del injerto cicatriz mal, ms
tarde puede ser revisada.
Las lesiones por quemaduras elctricas pueden ser devastadoras, necesitan
derivacin suprapbica, desbridamiento tardo una vez limitada la necrosis y
reconstruccin de los defectos presentados posteriormente.
Las quemaduras qumicas deben ser irrigadas profusamente, siendo las lesiones por
cido inicialmente ms llamativas pero profundizan menos, mientras que las lesiones
por custico al principio son menos aparentes pero tienden a afectar ms todo el
espesor cutneo.

Lesiones por radiacin

Los genitales pueden sufrir lesiones por radiacin directa o radiacin secundaria de
los tejidos vecinos. Actualmente se realiza la radioterapia directa en pacientes
jvenes con lesiones pequeas superficiales no invasoras de glande o surco
coronario. La complicacin puede causar necrosis peneana, y en este caso la
penectoma parcial se convierte en el procedimiento de eleccin.
El linfedema crnico, producido por una obstruccin crnica linftica que afecta a la
parte cutnea y subcutnea hasta la fascia de Bruck puede ser consecuencia de la
radioterapia de los genitales y despus de una irradiacin de pelvis combinada con
vaciamiento ganglionar. En estos pacientes no est indicado el empleo de injerto de
piel total o colgajos por la recurrencia de edema. Estos pacientes suelen ser tratados
exitosamente con reseccin del tejido edematoso hasta la fascia de Bruck del pene y
de la fascia espermtica externa del escroto y la piel del prepucio distalmente al
surco coronal para evitar el desarrollo de un collar de piel edematosa. El defecto
resultante se cubre con un injerto de piel parcial. La falta de la capa drmica impide
la recidiva del edema y el injerto parcial deja un buen resultado esttico.

Otras lesiones
Las lesiones por cremallera no requieren tratamiento al ser superficiales salvo curas
locales para evitar infeccin por staphylococcus aureus. El manejo de cuerpos
extraos (anillos base peneana o introduccin de objetos a nivel meatal) puede ser
causas de lesiones locales y deber descartarse lesiones uretrales.
La circuncisin es una de las intervenciones realizadas ms frecuentemente,
causando mltiples complicaciones desde infeccin, exceso de reseccin cutnea,
hasta prdida total del pene. El tratamiento del exceso de reseccin de piel, puede
causar desde constriccin hasta encorvamiento peneano que debe ser tratada
mediante Z plastia e incluso necesitar un injerto de piel total para cubrir el dficit
circunferencial distal (se prefiere el uso de los injertos de piel total porque permiten
estirarse adecuadamente durante la ereccin, mientras que los injertos de piel
parcial se estiran ligeramente). Se colocar una sonda vesical para evitar que el
vendaje se moje durante el tiempo necesario para que el injerto prenda. Otra
complicacin comn es la cicatrizacin del glande con adherencia de ste a la piel
del cuerpo peneano originando una pseudocorda; para su reparacin se necesitar
de un injerto de piel total (de coloracin roja o rosada) de cara ventral del escroto
tratando los pelos por electrlisis; otra opcin es la piel retroauricular que
proporciona una piel de caractersticas de coloracin y grosor parecidas. Pero si la
cicatriz entre el pene y el glande fuese lineal, en este caso se podr realizar una Z
plastia.
En pacientes que despus de ser circuncidados y quieran reconstruccin de la piel
del prepucio por motivos psicolgicos se emplea colgajo bipediculado de escroto,

piel expandida del pene para conseguir exceso de piel o avance V-Y de la piel dorsal.
La hidrosadenitis supurativa (infeccin crnica de las glndulas apocrinas) produce
una afeccin masiva de la piel y tejido celular subcutneo con mltiples abscesos.
Junto con la gangrena de Fournier el tratamiento ms comn radica en la extirpacin
de todo el tejido afecto y la cobertura mediante el injerto de piel parcial mallada,
requirindose reposo absoluto en cama.
An as diferentes autores defienden mejores resultados con el uso de colgajos
regionales como el antelolateral fasciocutneo de muslo para el tratamiento de estas
prdidas cutneas.
La inyeccin de solucin hipertnica durante la ciruga para realizar una ereccin
intraoperatoria puede ser causa de necrosis del pene o fibrosis. En pacientes que se
han inyectado parafina o silicona debajo de la piel para aumentar el tamao del pene
puede causar un siliconoma e impotencia mecnica, cuyo tratamiento es la
extirpacin de la piel del pene e injerto de piel parcial o total.
En el xeroderma balanitis se han empleado tanto injertos de piel parcial como total.

RECONSTRUCCIN PENEANA
La prdida del pene en cualquier momento de la vida supone una grave mutilacin. An los nios
ms pequeos saben que ya no son normales y en el adulto la prdida de la actividad sexual puede
tener consecuencias devastadoras.
El desarrollo de las tcnicas de faloplastia se realiza, inicialmente, como tratamiento de las prdidas
por amputacin sea traumtica o quirrgica. Desde el primer intento de faloplastia de Borgoras en
1936, mediante un colgajo tubular, estas tcnicas han sido mejoradas en los ltimos aos para
acercarse a las caractersticas que el neopene ideal debera tener segn Horton: sensibilidad tctil y
ergena, firmeza para permitir la penetracin en el acto sexual, neouretra competente que permita
la miccin de pie y aspecto esttico aceptable.
Etiologa
Las patologas en las que estaran indicadas algunas de las tcnicas de faloplastia son:

Malformaciones congnitas
Entre las que se encuentran la afalia o agenesia del pene, la cual, aislada es una rara
malformacin con unos 15 casos descritos. Otras malformaciones son el microfalo congnito
o una severa hipoplasia del pene como en el sndrome de Klinefelter.

Patologa traumtica

Quemaduras: fundamentalmente de tipo elctrico que producen una necrosis total o

subtotal del pene.
Amputaciones: las lesiones traumticas de origen mecnico como avulsiones casi
siempre afectan a la piel y no requieren faloplastias de reemplazo. Son las
amputaciones donde se producen una prdida cuyo tratamiento depende del tipo de
presentacin y de la cantidad de tejido remanente; estas pueden ser:
1. Amputaciones subtotales:
a) Si la prdida es superior a la mitad y el segmento distal no es reimplantable, se
hace una regularizacin con cierre de los cuerpos cavernosos con piel remanente y
asegurar un meato amplio. En un segundo tiempo se hace un alargamiento
movilizando los cuerpos cavernosos desde el pubis y liberando el ligamento
suspensorio.
b) Si, tras el traumatismo, se conserva ms de la mitad del pene con un mun
adecuado para la penetracin se hace una lipoaspiracin o lipectoma del rea
pbica para tener ms longitud funcional al retroceder la base del pene.
c) Pacientes con amputacin de un tercio distal, pueden requerir simplemente la
reconstruccin del surco balanoprepucial.
En reconstrucciones postraumticas secundarias hay que tener en cuenta que gran
parte del tejido del pene puede quedar enterrado en el perin fibrosado. La
movilizacin de los cuerpos cavernosos desde el pubis y la liberacin ligamentos
suspensorios nos puede dar una longitud de pene suficiente que nos evite el uso de
tcnicas ms complejas.
2. Las amputaciones completas no reimplantables son subsidiarias de faloplastia
secundaria, en caso de nios est indicado hacerla a los 6-8 aos, donde se
consigue que el neopene crezca adecuadamente sin necesidad de gran ciruga a
posteriori, si se hace ms tarde el pene crece menos.

Iatrognica
Son las derivadas de las complicaciones causadas por intervenciones quirrgicas como la
circuncisin y otras.

Ciruga oncolgica
Dentro de los tumores del pene, el carcinoma escamoso es el tumor maligno ms frecuente.
Su tratamiento es la penectoma total o subtotal con un margen mnimo de 2 cm y
radioterapia coadyuvante. La reconstruccin secundaria no interfiere el pronstico del tumor;
lo mismo se puede decir para los ms raros sarcomas del pene.

Estados intersexuales

Hermafroditismo verdadero: son individuos que poseen las dos gnadas, 2/3 tienen
fenotipo masculino, dado que son estriles, debe asignarse el sexo correspondiente
a la morfologa dominante de los rganos sexuales secundarios en vista a futuras
relaciones sexuales, lo que puede requerir alguna tcnica de faloplastia.
Seudohermafroditismo masculino: son individuos con gnadas masculinas y
genitales externos hipoplsicos y fenotipo feminoide. Si por error se hubiese
asignado el sexo femenino y el paciente no estuviese psicolgicamente adaptado a
ello y apareciesen signos ms acusados de masculinizacin, es recomendable
proceder a un cambio de sexo hacia el masculino mediante faloplastia y otros
procedimientos auxiliares.

Trastorno de identidad de gnero

Pacientes de fenotipo femenino que se someten a una intervencin de cambio de sexo
masculino o genitoplastia masculinizante mediante la reconstruccin del falo con colgajos
libres.

Tipos de faloplastias
Los intentos quirrgicos de reconstruccin del falo han sido desalentadores, si los comparamos con
los excelentes resultados funcionales y estticos obtenidos con las diferentes tcnicas de
reconstruccin vaginal. Esta diferencia se debe fundamentalmente al tejido erctil del pene que es
nico y para el que no existe un buen substituto.
Se han descrito desde el primer intento de Borgoras numerosas tcnica de faloplastia que a su vez
fueron modificadas para prevenir las considerables complicaciones y para lograr las metas
enunciadas en la introduccin de este tema. Por sus principios fundamentales pueden agruparse en
cuatro operaciones:

Faloplastias con colgajos tubulares abdominales.

Faloplastias con colgajos musculares y musculocutneos

Faloplastias con colgajos de vecindad: axiales y random.

Faloplastias con colgajos libres.

El aspecto esttico ha mejorado extraordinariamente con el uso de los colgajos microvascularizados

de antebrazo, pero sigue mantenindose el problema de la sensibilidad ergena del neofalo
reconstruido. Este problema lo intentaron solucionar Horton y otros envolviendo colgajos
musculares de gracilis y recto abdominal con la piel del escroto, lo que podra mantener su
sensibilidad genital, pero no consiguieron sensacin ertica alguna. La situacin ha mejorado
ostensiblemente con el uso de colgajos microvascularizados anastomosando una rama del nervio
pudendo a una rama sensitiva del colgajo.
Otro de los problemas de la faloplastia es la reconstruccin de una uretra alopcica, sin tendencia a
estenosis y fstulas y que permita la miccin de pie. Por ltimo est la obtencin de la suficiente
rigidez para el acto sexual. Ello requiere la insercin de un injerto de cartlago, hueso, incluso hueso
vascularizado se ha descrito, a modo de os penis o de una prtesis de silicona que se pueda fijar
adecuadamente; todos ellos sujetos a extrusin.

Faloplastias con colgajos tubulares abdominales

La tcnica de Borgoras fue mejorada por Gillies (Figura 6) y otros quienes utilizaron un
colgajo tubular de piel abdominal para la neouretra, que incluan en otro colgajo tubular de
piel abdominal. Introdujeron as el principio, an vigente, de "un tubo dentro de otro tubo". La
tcnica consta de cuatro tiempos con tubulizacin, transporte del neofalo a pubis y uso de
injerto costal para dar rigidez. Se puede combinar con tcnicas de alargamiento de la uretra
femenina si se va dar continuidad con la neouretra del colgajo. Esta tcnica fue modificada
por muchos autores, sin embargo, aparte del aspecto esttico, su principal problema era la
ausencia total de sensibilidad con lo cual quedan un poco obsoletas actualmente.

Figura 6.

Faloplastias con colgajos musculares y musculocutneos

Orticoechea en 1972, describe el primer colgajo musculocutneo para una faloplastia
usando el msculo recto interno. La tcnica consta de 5 tiempos. En el primer tiempo hace
un colgajo tubulado e inervado musculocutneo de 18x11 cm de gracilis conservando la
entrada de la rama anterior del nervio obturador para dar sensibilidad a la piel y
contractilidad al msculo. Fabrica, luego, en el lado contralateral un colgajo que va de meato
perineal a lo largo del pliegue perineocrural hasta la regin del tubrculo pubiano y luego a
lo largo del ligamento inguinal hasta la espina ilaca anterosuperior, ste formar la uretra.
Un tercer colgajo suprapbico de base superior sirve para insertar a la fascia del recto
anterior el tubo crural del falo. En ambos colgajo crural y suprapbico se practica una
incisin que a modo de ventana dejar pasar el nervio obturador una vez que el tubo crural
est insertado en la posicin pbica. En un segundo tiempo tuneliza la uretra escrotocrural a
la base del neopene. En el tercero corta el pedculo inferior del tubo flico y sutura ste a la
zona inguinal de la uretra que se desepiteliza previamente y sutura ambas porciones
uretrales entre s. En el 4 tiempo separa el falo de la ingle con toda la uretra incorporada.
En un 5 tiempo inserta una prtesis de silastic semirrgida. Con esta tcnica, ms indicada
en prdidas traumticas, aunque tambin usada en transexuales se consigue un pene con
sensibilidad epicrtica y ergena, suficiente para alcanzar el orgasmo, con adecuada firmeza
para la penetracin combinando la contraccin voluntaria del msculo con la prtesis.
El gran inconveniente de esta tcnica es el nmero de tiempos quirrgicos y el tiempo total
en desarrollarla, sobre los 2 aos. Hester en 1978 describe una faloplastia en un tiempo
usando los 2 gracilis con ILPH para cobertura externa e ILPT enterrado entre ambos
msculos para fabricar la neouretra. Las pegas de estos colgajos son estar sujetos a las
variaciones en localizacin y longitud del pedculo, en piernas musculosas pueden ser
excesivamente gruesos y considerable atrofia de los injertos cutneos acontece con el
tiempo.

El otro tipo de colgajos musculocutneos, ampliamente usados, han sido los basados en
msculo recto anterior del abdomen. Entre ellos, destacamos la tcnica de Rodrigo-Cucaln
para transexuales. Con la porcin miocutnea del recto, tubulizada y pasada bajo un puente
cutneo, se hace la neouretra que cubre con un colgajo inguinal, el cltoris se conserva en la
base del neopene. Con esta tcnica se obtienen buenos resultados esttico y funcional, la
sensibilidad ergena depende del cltoris, l dice que la firmeza del colgajo es suficiente
aunque en algunos casos precisa aadir un implante.

Faloplastias con colgajos de vecindad

Los colgajos axiales cutneos de vecindad han probado ser ms seguros, aunque hay
autores que siguen usando un colgajo random basado inferiormente en la lnea media
abdominal. Cualquier colgajo cutneo usado para la reconstruccin del falo debe de ser de
adecuado tamao, sobre 28x14 cm, previendo la inevitable contraccin de la piel.
El colgajo preferido de muchos autores es el inguinal. El colgajo basado en los vasos
circunflejos ilacos superficiales permite la elevacin y tubulizacin en un tiempo. La
sensibilidad, en transexuales, se consigue mediante una clitoridoplastia. El cltoris se
desepiteliza y su cuerpo dividido en dos se entierra en la base del pene haciendo sobre l
una plastia de labios menores a modo de neoescroto. La ereccin en estos colgajos se
puede lograr insertando un implante hidrulico tipo Brantly-Scott. El colgajo inguinal se
puede combinar con tcnicas de uretroplastia para alargar la uretra femenina. Es una piel
con poco vello, lo cual es una ventaja, en personas con vello excesivo la tubulizacin se
hace lateral e espina ilaca anterosuperior lo que obliga a diferir el colgajo.
Otros colgajos locales de menos uso son el basado en los vasos epigstricos inferiores
superficiales, pero es menos fiable vascularmente y en personas obesas precisa
desgrasado con el consiguiente riesgo de isquemia. Kaplan describi una faloplastia en 2
tiempos para amputaciones traumticas o quirrgicas. En el primero tubuliza un colgajo de
escroto desde el meato para hacer la neouretra y lo cubre con un colgajo medial de muslo
de base superior sensibilizado por el nervio genitocrural, en el segundo tiempo lo levanta
todo del lecho escrotal y cose el colgajo sobre la neouretra.
Hinderer describi una tcnica aplicable al seudohermafroditismo masculino que despus
us en transexuales. En un primer tiempo fabrica la uretra tubulizando un colgajo de labio
mayor, despus levanta ambos labios mayores para hacer la mitad distal del falo. En un
segundo tiempo hace la mitad proximal del pene con dos colgajos de los bulbos vaginales.
En un tercer tiempo anastomosa la uretra proximal a la distal y rota un colgajo cutneo
glteo diferido para cubrir la anastomosis; un segundo colgajo glteo contralateral hace de
refuerzo del perin. En un cuarto tiempo hace un implante en el neopene. La sensibilidad
est asegurada por 3 nervios en el neopene: abdominogenital mayor, genitofemoral y
pudendo.

Faloplastias con colgajos libres

La tendencia actual es hacer la reconstruccin de pene con colgajos microvascularizados.
Dentro de ellos el ms popular contina siendo el colgajo radial fasciocutneo (Figura 7) de
antebrazo, siempre y cuando la piel sea lo suficientemente lampia, sobre todo en la zona
de la neouretra y, al paciente no le importe excesivamente la secuela en zona donante. El
uso de este colgajo para faloplastia fue descrito por Chang en 1984 y modificado por otros
autores. Con l se obtienen hoy en da los mejores resultados estticos y funcionales sobre
todo respecto a la sensibilidad. sto se consigue con la anastomosis del ramo dorsal del
nervio pudendo a un nervio sensitivo del colgajo, generalmente la rama sensitiva del nervio
musculocutneo. Otros colgajos libres fasciocutneos empleados por diferentes autores son
el colgajo fasciocutneo anterolateral del muslo y el colgajo fasciocutneo lateral del brazo
con el inconveniente de este ltimo de dejar una cicatriz visible pero ms oculta que el
colgajo chino.
La tcnica se puede realizar por dos equipos;uno prepara la zona receptora y otro saca el
colgajo de manera convencional, previo test de Allen y en antebrazo no dominante y
respetando si es posible 4 cm a pliegue distal de mueca para no denudar excesivamente
los tendones. Se marcan las dimensiones del colgajo de unos 12 cm de largo y de ancho se
consideran 3 porciones: una cubital de 2-3 cm a partir de la que se tubuliza la uretra, un
puente intermedio desepitelizado de 1 cm y una porcin radial envolvente de la uretra de
unos 10 cm. El colgajo se diseca de forma convencional con dos salvedades: aparte del
pedculo radial y vena ceflica, disecar una vena superficial frente a porcin cubital del
colgajo para que la uretra tenga un drenaje venoso ms directo (se han observado
problemas de retorno y necrosis congestiva en la zona correspondiente exclusivamente a la
neouretra). La otra salvedad es disecar bien prximalmente la rama sensitiva del nervio
musculocutneo.
Existen autores como Edgerton (1996), que alargan prximalmente en 2 cm la porcin
correspondiente a la neouretra, dando 14 cm de largo a la porcin cubital del colgajo. La
uretra se tubuliza sobre un catter de silicona del n 16 o18 con puntos de material
reabsorbible sueltos. La piel radial hace de colgajo envolvente y rodea la neouretra. La
tcnica original de Chang deja 2 lengetas de piel distales en las porciones cubital y radial
del colgajo para, suturndolas por aposicin, simular un glande. Otros autores como Horton
hacen una expansin, distal a la neouretra, de piel semicircular con lneas quebradas para

simular el glande; esta glandeplastia previene adems la estenosis del meato distal.
Despus se puede hacer, opcionalmente, una tcnica de coronoplastia para recrear el surco
balanoprepucial. Una vez tubulizado el glande se puede dar rigidez con un injerto de
cartlago costal obtenido, lo ms recto posible, de 8-9 cartlagos. Otros autores prefieren la
colocacin posterior de prtesis maleables o hidrulicas, con los problemas de extrusin que
conllevan.

Figura 7.
El segundo equipo simultneamente prepara la zona receptora; en el caso de los
transexuales el rea de implantacin es la lnea media ceflica a la comisura labial anterior.
El prepucio del cltoris es dividido longitudinalmente y su piel extremadamente sensible se
incorpora en la base del neofalo. Tambin se diseca el nervio pudendo derecho en la base
del cltoris. La incisin se incurva luego a la ingle y se disecan vasos femorales y vena
safena. Si los vasos circunflejos son buenos se efectan ah las anastomosis, en caso
contrario, una vez soltado el pedculo del colgajo las anastomosis se hacen de vena ceflica
a safena rebatida y de arteria radial a arteria femoral TL, directa o con injerto venoso.
Tambin se puede hacer un "vein-loop" temporal, de safena a arteria femoral, mientras se
prepara el colgajo de antebrazo. Adicionalmente se hace otra vena superficial cubital del
colgajo a una rama de la vena femoral. Despus se realiza la neurorrafia pudendomusculocutneo y la neouretra proximal del colgajo se sutura tunelizndola a la uretra
remanente generalmente mediante una plastia vaginal o de labios menores, u otras tcnicas.
En pacientes traumticos es conveniente liberar lo que quede de cuerpos cavernosos en
perin para incorporarlos al colgajo y tambin se benefician de una lipectoma pbica para
que el cuerpo del pene protruya un poco. En pacientes peditricos con pene hipoplsico o
prdida traumtica, conviene advertir a los padres la posibilidad de ciruga secundaria, sobre
todo de alargamientos por que el neopene a veces no crece lo suficiente.
Complicaciones
Las podemos enumerar en:

Necrosis del colgajo, parciales o totales: Son frecuentes en pacientes obesos y cuando se
usan colgajos randomizados. Estos colgajos, si se usan, deben de ser diferidos. Los
colgajos axiales inguinales y abdominales suelen sufrir problemas de retorno venoso,
generalmente por mala tcnica: tracciones, etc. Hay que tener en cuenta las complicaciones
vasculares derivadas de la tcnica microquirrgica en caso de colgajos libres.
Complicaciones uretrales: Fstulas en el mbito de la sutura proximal, la mayora de autores
estn de acuerdo en que para evitarlas la continuidad de la uretra perineal con la neouretra
tiene que seguir una curva suave y evitar los ngulos agudos. Para evitar las fstulas se han
ideado multitud de tcnicas combinando colgajos libres con colgajos tubulados o colgajos de
vejiga, alotrasplantes de uretra, colgajos de vagina,etc.. Pero la tcnica ideal no existe an,
salvo el colgajo tubulado de pared anterior de la vejiga que precisa sin embargo de ciruga
mayor abdominal para realizarse. Otra forma es cubrir la anastomosis de la uretra con un
colgajo de recto abdominal que a su vez sirve de relleno en caso de vaginectoma. Otras
complicaciones de la uretroplastia son las estenosis o la formacin de clculos cuando hay
vello en los colgajos tubulados.
Ausencia de sensibilidad: durante los 6-12 primeros meses, en el uso de colgajos
resensibilizados puede originar lceras por presin.
Secuelas estticas cicatriciales de la zona donante, sobre todo con el uso de colgajos de
antebrazo.
Extrusin de prtesis.

El paciente puede no estar conforme con el aspecto esttico del neofalo.

BIBLIOGRAFIA
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Pediatric. Ed. M. D. W. B. Saunders Company. Philadelphia.1999
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Sexually Handicapped. Editor: W. Eicher. Ed. Springer-Verlag. Berlin. 1989. Pp 113-12.
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penoescrotal. Cir. Plas. Iberlatinamer. 1995; 21(3): 237-245.
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Iberlatinamer. 1994; 20(4): 379-387.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 82. ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

Rosario Pinal Goberna. Residente 4 ao. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Corua.
ngel lvarez Jorge. Mdico adjunto Servicio C. Plstica. Hospital Juan Canalejo. La Corua .
Francisco Martelo Villar. Jefe de Servicio C. Plstica. Hospital Juan Canalejo. La Corua.
Venancio Chantada Abal. Jefe seccin. Servicio de Urologa. Hospital Juan Canalejo. La Corua.
Jos Luis Arranz Lpez. Mdico Adjunto Servicio C. Plstica Hospital Virgen de la Vega.
Salamanca

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
Concepto
Afeccin adquirida del pene caracterizada por una lesin en la tnica albugnea de los cuerpos
cavernosos que provoca curvatura y acortamiento del pene durante la ereccin. Es la causa ms
frecuente de incurvacin peneana adquirida.
Introduccin Histrica
Aunque la enfermedad fue descrita por primera vez en 1704, su nombre se debe a Francois Gigot
de la Peyronie, cirujano del rey Luis XV de Francia, que en 1743 la describi como la aparicin en
el pene de un lecho arrosariado de tejido fibroso que origina una incurvacin apical durante la
ereccin.
Tambin ha recibido otras denominaciones como Fibroesclerosis del pene, Esclerosis cavernosa o
Induracin plstica de los cuerpos cavernosos.

EPIDEMIOLOGA
Afecta principalmente a varones de edad comprendida entre 45 y 60 aos (aproximadamente el
75% de los casos), aunque existen casos descritos desde los 18 hasta los 80 aos de edad.
Su prevalencia es aproximadamente de un 1% en la raza blanca. Existen pocos casos descritos en
la raza negra, la mayora eran casos de Diabetes Mellitus y disfuncin erctil diagnosticados
previamente a la enfermedad de Peyronie. No existe ningn caso descrito en Orientales.
En aproximadamente un 10% de los casos se asocia con la Enfermedad de Dupuytren o
contractura de la aponeurosis palmar. Otras asociaciones menos frecuentes son la enfermedad de
Ledderhose o fibromatosis de la aponeurosis plantar y, la existencia de tejido fibroso en el lbulo de
la oreja.
La asociacin de Peyronie, Dupuytren y placa fibrosa en oreja recibe el nombre de Trada de
Gallizia. La asociacin entre Peyronie, Dupuytren y Ledderhose recibe el nombre de Distrofia
Fibrosa Simple.

ETIOPATOGENIA
A pesar de tratarse de una enfermedad conocida desde muy antiguo, la etiopatogenia contina
siendo desconocida, si bien las hiptesis existentes llevan a creer que se trata de un proceso
inflamatorio de probable etiologa multifactorial en individuos genticamente predispuestos.
Numerosos estudios sugieren un mecanismo inmunogentico. La presencia de anticuerpos
antinucleares en un 24% de los pacientes, la hipergammaglobulinemia y la asociacin con otras
enfermedades fibroplsticas sugieren una base autoinmune.
Se ha encontrado adems una mayor incidencia del antgeno de histocompatibilidad HLA B27 y

DQ5 en individuos con enfermedad de Peyronie, que en el resto de la poblacin sana, as como una
posible reaccin cruzada con el grupo HLA B7.
Sobre predisposicin gentica de base, se han estudiado una serie de factores precipitantes que
desencadenaran la enfermedad, el ms en boga, hoy en da, parece ser la teora del trauma o
microtrauma, en la que se afirma que los mltiples microtraumatismos que el pene sufre durante la
actividad sexual, provocaran una respuesta inflamatoria, que en individuos predispuestos,
evolucionara a la fibrosis debido a un recambio deficiente de fibrina, bien por una escasa
vascularizacin de la tnica albugnea, o bien por una disminucin de los agentes fibrinolticos.
Otras teoras sugieren un mecanismo vascular, como una arteriosclerosis prematura, que
provocara una vasculitis del tejido areolar situado entre los cuerpos cavernosos y la tnica
albugnea. La Hipertensin arterial tambin ha sido relacionada con la enfermedad.
Tambin se ha relacionado con alteraciones endocrinas como la Diabetes Mellitus, o enzimticas,
como el dficit de la monoaminoxidasa, que interviene en la degradacin de catecolaminas: su
exceso provocara isquemia que evolucionara a fibrosis.

ANATOMA PATOLGICA
Aunque los hallazgos patolgicos de la enfermedad no son especficos, existen dos fases
patolgicas bien diferenciadas:
El proceso comienza como una reaccin inflamatoria entre la albugnea y el tejido cavernoso,
caracterizada por la presencia de acmulos perivasculares de linfocitos y clulas plasmticas, as
como abundantes fibroblastos polinucleares. Posteriormente, va disminuyendo el nmero de clulas
inflamatorias y los fibroblastos son sustituidos por fibras de colgeno anucleadas, que invaden el
tejido cavernoso.
Finalmente, el proceso evoluciona hasta una fase de esclerohialinosis estabilizada, en la que las
fibras de colgeno se sustituyen por un tejido fibroso no elstico constituyendo la PLACA, lesin
caracterstica de la enfermedad. Esta puede permanecer en estado fibrtico, sufrir degeneracin
hialina o fenmenos de metaplasia hacia tejido condroide o incluso seo. La mayora de las placas
de ms de un ao de evolucin suelen presentar calcificaciones.

FISIOPATOLOGA
Durante la fase inflamatoria, los mecanismos de la inflamacin pueden irritar fibras nerviosas, que
provocan parestesias y dolor con la ereccin.
En la fase de esclerohialinosis, el proceso esclertico suele englobar terminaciones nerviosas y
provocar dolor con la ereccin. Durante esta fase, adems, aparece la placa, que suele ser nica,
pero a veces puede haber dos o ms, y que se localiza ms frecuentemente en los tercios proximal
y medio del pene, principalmente en su cara dorsal. La presencia de una placa fibrosa, no elstica,
impide que la albugnea se distienda normalmente en esa zona durante la ereccin, provocando as
la incurvacin, que se dirigir hacia el lado donde asiente la placa.
En estados avanzados, en ocasiones, se produce la infiltracin completa del cuerpo cavernoso o
del septum, provocando una desaparicin progresiva de la incurvacin y acortamiento del pene.
Slo en ocasiones, se ha observado una tendencia a la resolucin espontnea. Suele tratarse de
individuos jvenes, con placa nica y pequea, prxima al glande y sin enfermedad asociada de
base.

CLINICA
Los sntomas ms habituales por los que el paciente acude a consulta, son:

Dolor: Aparece en la fase inflamatoria de la enfermedad, generalmente de carcter leve, y

slo durante la ereccin. El paciente lo refiere como sensacin de tensin, dolor continuo
durante la ereccin o pinchazos de intensidad variable en la zona indurada. No es
infrecuente su resolucin espontnea en unos meses.
Deformidad del pene en ereccin: Suele ser el principal motivo de consulta. El pene puede
incurvarse hacia su cara dorsal, ventral, o lateral, produciendo acortamiento del mismo. En
la mayora de los casos, la incurvacin es dorsolateral, de carcter moderado, y no dificulta
la penetracin, pero en ocasiones es severa e impide la relacin sexual. En casos graves,
se puede producir deformidad en reloj de arena, que suele cursar con flaccidez distal. La
deformidad progresa durante los primeros meses, pudiendo estabilizarse alrededor de los 18
meses o incluso remitir, aunque esto es muy raro cuando la deformidad es muy importante.
Impotencia sexual: Es difcil estimar la incidencia real de disfuncin erctil asociada a la
enfermedad de La Peyronie, porque muchos pacientes padecen de disfuncin sexual

psicgena o funcional secundaria a la deformidad y acortamiento del pene, que les impide la
penetracin. Como causa orgnica, se ha relacionado con la existencia de una fuga venosa
a nivel de la placa. Tambin puede existir una insuficiencia arterial.

DIAGNSTICO
Anamnesis
Se debe realizar una historia clnica detallada, que incluya la edad del paciente, el tiempo de
evolucin, los posibles agentes implicados en la etiologa, la presencia o no de dolor, la progresin
o no de la incurvacin, la existencia o no de acortamiento del pene, la posible dificultad para
mantener relaciones sexuales, la existencia o no de disfuncin erctil, y si produce dispareunia en la
pareja.
Exploracin Fsica
La inspeccin en flaccidez es normal.
La palpacin nos permite determinar el nmero, la extensin y la posicin de las posibles placas de
fibrosis.
Se debe explorar, adems la presencia de fibrosis en otras localizaciones, como en la fascia palmar
(Enfermedad de Dupuytren), en la fascia plantar (Enfermedad de Ledderhose), o en el lbulo de la
oreja.
Pruebas Complementarias
Las podemos dividir en tres grupos, segn nos permitan visualizar la placa, medir la incurvacin, o
bien evaluar el grado de disfuncin erctil:

Para la visualizacin de la placa, podemos utilizar:

Ecografa: Alta fiabilidad diagnstica. Nos da una determinacin exacta del tamao,
la localizacin y el numero de placas, que aparecen como hiperecognicas, con una
resolucin entre 1-2mm.
Cavernosografa: Su carcter invasivo, y la escasa utilidad clnica, desaconsejan su
utilizacin a no ser que se trate de una cavernosografa dinmica para el estudio de
una disfuncin erctil asociada.
RNM: Ofrece informacin ms precisa y objetiva que la ecografa, pero su elevado
coste impide que pueda ser utilizado como mtodo diagnstico de rutina.

Para medir la incurvacin:

Radiografa simple de pene: Slo til si existen calcificaciones.

Fotografa peneana y test de Kelmi: Inducida la ereccin, se realizan fotografas del

pene en tres proyecciones: craneocaudal, lateral y anteroposterior. Kelmi elabor
un sistema de cinco lneas para determinar el ngulo de desviacin. Incurvaciones
menores de 15 carecen de importancia, salvo que sean dolorosas o provoquen
dispareunia. Si son superiores a 30, suelen dificultar o impedir la penetracin.
Ereccin artificial inducida por vaco o por perfusin intracavernosa de frmacos
vasoactivos.
Cavernosometra: slo se realiza cuando el estudio protocolizado de la disfuncin
erctil lo requiera.

Para evaluar la disfuncin erctil:

En los casos en que exista disfuncin erctil asociada, habr que realizar diagnstico
diferencial entre un origen orgnico o psicgeno. Se utilizarn las pruebas protocolizadas en
el estudio de la disfuncin erctil:

Eco-Doppler

Cavernosografa

Cavernosometra

TRATAMIENTO
Debido al desconocimiento en cuanto a su etiopatogenia, no existe un tratamiento especfico
curativo, sino que se trata de un tratamiento sintomtico encaminado a tratar el dolor, mejorar la
incurvacin e intentar estabilizar la enfermedad. Para ello, tenemos tres tipos de tratamiento:
Tratamiento Farmacolgico

Todava no se ha encontrado ningn tratamiento eficaz a pesar de los innumerables frmacos que
se han utilizado. La mayora tienen un efecto antiinflamatorio y antiesclerosante. El tratamiento
mdico est indicado en la fase inicial de la enfermedad, siendo entonces eficaz para aliviar el
dolor, y, debido a la diferente evolucin encontrada entre distintos pacientes, no est demostrado
que estabilicen la progresin de la enfermedad. No est indicado en pacientes con enfermedad de
larga evolucin, placas extensas o calcificadas.
Se han utilizado por va oral, o intraplaca:

Va Oral:

Vitamina E: accin antihialuronidasa. Limitada eficacia, pero bajo coste y ausencia

de efectos secundarios, por lo que es muy usado a dosis de 600-1200mg/ 24h 612meses.
Potaba (paraaminobenzoato potsico): accin antiinflamatoria y fibrinoltica.
Resultados dispares. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, anorexia e
hipoglucemia. Ha sido gradualmente abandonado.
Procarbacina: Citosttico. En la actualidad prcticamente abandonada por sus
efectos secundarios: nuseas, vmitos y depresin medular.

Colchicina: Accin procolagenasa. Usada a dosis de 0.6-2.4mg/ 24h 3-5 meses.

Tamoxifeno: Inhibe la produccin de colgeno. Se usa a dosis de 20mg /12h.

Administracin intraplaca:

Corticoides: Los primeros utilizados. Se han utilizado principalmente la

Dexametasona y la Triamcinolona. Los mejores resultados se observan en placas
menores de 2 cm, con tasas de mejora de hasta un 50%, pero la tasa de curaciones
es inferior al 10%. Como efectos secundarios, destacan los locales en el punto de
infiltracin, como ulceracin, infeccin o gangrena. En la actualidad se utilizan poco.
Hormona Paratiroidea: Reduce la sntesis de colgeno. Carece de efectos
secundarios. Todava existe poca experiencia.
Colagenasa: Se han descrito muy buenos resultados con la administracin intraplaca
de dosis de 6000-14000 U durante tres das, pero todava es necesaria ms
experimentacin para confirmarlos. Efectos adversos: equimosis local y reacciones
anafilcticas.
Verapamilo: Los antagonistas del calcio inhiben la sntesis y secrecin de colgeno.
Se han descrito buenos resultados.
Orgotena: Inhibe la aparicin de radicales libres de O2. Se emplea en dosis de 48mg con periodicidad quincenal o mensual. Muy usado en nuestro pas, con
resultados variables.

La vitamina E o el Tamoxifeno podran ser los frmacos de primera lnea. La colagenasa o el

Verapamil todava requieren ms estudios para confirmar los resultados.
Terapia Fsica
Se han utilizado varias tcnicas de terapia fsica, como radioterapia, ultrasonidos, ionoforesis o
lserterapia, pero tienen nicamente un efecto antiinflamatorio y slo estaran indicadas en la fase
aguda, sin aportar mejores resultados que el tratamiento farmacolgico.
Tratamiento Quirrgico
Est indicado si el paciente presenta una deformidad del pene que le impide una actividad sexual
satisfactoria, bien porque la penetracin resulta imposible o bien porque provoca dispareunia en la
pareja. Debe indicarse con mucha cautela en aquellos que lo demandan nicamente por motivos
estticos.
Es necesario que la enfermedad est estabilizada para evitar recidivas. Muchos autores
recomiendan un plazo de espera de un ao desde la primera consulta.
Existen distintas tcnicas quirrgicas entre las que se elegir la indicada teniendo en cuenta la
longitud del pene, la localizacin y gravedad de la incurvacin y la existencia o no de disfuncin
erctil asociada. Estas tcnicas pueden englobarse en tres grupos:

Tcnicas de plicatura o plastia de la albugnea:

Tienen como objetivo enderezar el pene. No se acta sobre la placa de fibrosis, sino
sobre la convexidad del pene, rectificndola. Estn indicadas cuando la curvatura no
excede de 60. Su principal inconveniente es el acortamiento que producen. La va
de abordaje se realiza a travs de una incisin subcoronal con denudado del pene,
por encima de la fascia de Buck, con cuidado de no lesionar el paquete vsculonervioso, localizado a nivel dorsal en dicha fascia, o bien a travs de una incisin
longitudinal a la altura de donde se vaya a realizar la plicatura.

a. Tcnica de Nesbit: Tras inducir una ereccin artificial, y una vez denudado el
pene, se abre la fascia de Buck y se realiza reseccin de una o varias elipses de
albugnea y sutura de las mismas con nylon en el lado convexo de la deformidad
hasta conseguir el enderezamiento del pene. Se han publicado resultados
satisfactorios en hasta un 82% de los casos.

Plicatura simple de la tnica albugnea (tcnica de Essed): Se realizan una o varias

plicaturas de la albugnea en la zona de mayor convexidad del pene, sin realizar
reseccin de la misma, eliminando as el riesgo de lesionar el tejido cavernoso. La
sutura debe realizarse con material irreabsorbible y tiene como inconveniente la
frecuente palpacin de los puntos de sutura a travs de la piel. Es una tcnica
menos agresiva y los resultados son superponibles a los de la tcnica de Nesbit.
Variante de Lenberger: Consiste en la realizacin de una o varias incisiones
longitudinales de 1-1.5cm en la albugnea del lado convexo de la incurvacin,
seguidas de una sutura transversal de las mismas. Consigue unos resultados
superponibles a la tcnica de Nesbit clsica.

Tcnicas de incisin-excisin de la placa:

Actan directamente sobre la placa, extirpndola o incindindola para conseguir el
enderezamiento del pene. Son ms complejas que las anteriores, requieren, en la mayora
de los casos, la diseccin del paquete vsculo-nervioso dorsal y la sustitucin de la placa
por un injerto autlogo o implante de material sinttico.
Estn indicadas en casos de incurvacin severa en pacientes que no tengan disfuncin
erctil asociada. Su complicacin ms importante es la impotencia postoperatoria,
principalmente en las tcnicas de excisin completa de la placa.

Tcnica de Horton y Devine (excisin de la placa e injerto): Consiste en la exresis

completa de todo el tejido fibroso, tras abordaje subcoronal, y sustitucin por un
injerto libre de dermis, tnica vaginal o duramadre.
Tcnicas de incisin de la placa: Hoy en da son ms utilizadas que las anteriores
pues son ms sencillas y tienen menor incidencia de impotencia postoperatoria y
mejores resultados en cuanto a la incurvacin. Consisten en la incisin de la placa
en el punto de mxima inflexin y cobertura con injerto autlogo o heterlogo. Si la
deformidad supera los 90, empleamos dos incisiones, o incluso incisiones en H. La
cobertura ms sencilla y ms utilizada se realiza con dermis, pero existen muchas
variantes:
Colgajo pediculado de dermis del prepucio o de la piel del pene (tcnica de
Krishnamurti).
Parche de vena dorsal profunda del pene
Fascia temporal
Goretex o Dacron

Prtesis de pene:
Indicada cuando la enfermedad de Peyronie se asocie a impotencia de causa orgnica,
exista una deformidad severa del pene o se produzca reincurvacin postquirrgica. Se
pueden utilizar tanto prtesis maleables o semirrgidas, como hidrulicas. En ocasiones se
debe asociar una tcnica de Nesbit o plicatura para enderezar el pene.

Fig. 1. Protocolo de Actacin (De F. Garca, JM. Pomerol-Prctica Androlgica-Masson-Salvat

Medicina 1994)

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

TEMA 83. MALFORMACIONES CONGNITAS DEL APARATO GENITAL EXTERNO FEMENINO.

RECONSTRUCCIN DE LA VULVA
Fabiola de Haro Guerrero. Residente 5 ao. Complejo Hospitalario Carlos Haya ( Mlaga).
Carlos Javier Gonzlez Gonzlez. Mdico Adjunto. Complejo Hospitalario Carlos Haya (Mlaga).
Francisco Giraldo Ansio. Mdico Adjunto. Complejo Hospitalario Carlos Haya ( Mlaga).

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
Para facilitar el desarrollo del tema que nos ocupa, es necesario realizar un breve repaso del
desarrollo embrionario de los rganos genitales, y la diferenciacin en uno u otro sentido.
Hasta la 7 semana del desarrollo embrionario las vas genitales tienen el mismo aspecto en los dos
sexos, presentando dos conductos de Wolf y dos conductos de Mller. La diferenciacin en el
sentido femenino se manifiesta por la regresin de las estructuras originadas en el conducto de
Wolff y por el desarrollo y diferenciacin de las estructuras derivadas de los conductos de Mller.
Estos ltimos se forman a partir de la 6 semana partiendo de una invaginacin del epitelio celmico
enfrente y por fuera de la extremidad craneal de cada uno de los conductos de Wolff.
Desde la 4 a la 8 el segmento inferior del conducto de Mller pasa por delante del conducto de
Wolff y lo sigue desde aqu hacia la lnea media encontrndose con su homlogo del lado opuesto
unindose en can de escopeta. De ello resultar un conducto impar y medio, el conducto terovaginal. Esta fusin se inicia abajo y progresa hacia arriba hacia lo que ser el futuro cuerpo uterino.
La fusin es completa con paredes integradas entre la 10 y la 13 semana. El tabique medio
desaparece al final del 3 mes.
Por otro lado la extremidad inferior del intestino caudal da lugar a una cavidad endodrmica,
llamada cloaca que pronto se divide en dos partes por el crecimiento de un espoln perineal. Dicho
espoln separa la parte posterior de la cloaca -de la que se origina el recto y el ano- de la parte
anterior denominada seno urogenital.
A los inicios de la 4 semana, se desarrolla un tubrculo genital en ambos sexos para dar lugar a la
formacin de las prominencias labioescrotales y los pliegues urogenitales a cada lado de la
membrana cloacal. A su vez el seno urogenital se divide en dos partes una parte posterior o plvica
y otra anterior o canal vesicouretral.
Hacia la 9 semana del desarrollo embrionario el conducto uterovaginal se apoya sin abrirse en la
parte posterior del seno urogenital, y forma a este nivel el tubrculo de Mller que se engrosa frente
al tubrculo y formando la lmina o placa epitelial vaginal o bulbo sino-vaginal.
Desde la 18 semana (4.5 meses) se desarrolla recanalizacin completa de las trompas, el tero y
la vagina. La permeabilizacin de la lmina vaginal prolonga hacia abajo el conducto uterino y forma
la vagina. Los 4/5 superiores de la vagina son de origen mesoblstico (conducto de Mller) y el 1/5
inferior de origen endoblstico (seno urogenital). La vagina queda separada del seno urogenital por
el himen que se perfora hacia la 20 semana (5 mes).
En ausencia de andrgenos ocurre la feminizacin de los genitales, el crecimiento del falo cesa de
manera gradual y origina el cltoris, los pliegues urogenitales se fusionan en la parte posterior
constituyendo los labios menores y los pliegues labioescrotales formaran los denominados labios
mayores.
El fallo en cualquier etapa del desarrollo embrionario determina diferentes tipos de malformaciones
del tracto genital femenino. Tarry y cols. en 1986 propusieron como causa de dichas
malformaciones, los errores de formacin o atrofia prematura de los conductos de Wolf u
organizadores mllerianos intrnsecos.

CLASIFICACION

Segn Martinez Mora8 las malformaciones en los genitales femeninos podemos clasificarlas en
cuatro grupos fundamentales, y un ltimo grupo en el que la confirmacin de sexo femenino solo la
dar el estudio cromosmico.

Alteraciones en los ovarios

Alteraciones en el tracto reproductivo

Sndromes cloacales

Alteraciones en la uretra

Estados intersexuales. Genitales ambiguos.

Alteraciones en los ovarios

La patologa congnita ovrica es poco frecuente en comparacin con la de las gnadas
masculinas. La agenesia de ovario es una rara afeccin que suele ir asociada a la agenesia renal,
acompaada a veces de agenesia de la trompa y del ligamento ancho. Normalmente la mujer con
un solo ovario es frtil y genotpicamente normal. La agenesia bilateral de ovarios es muy rara.
Alteraciones en el tracto reproductivo
Debido a la frecuente asociacin de alteraciones tero-vaginales resulta ms didctico clasificarlas
conjuntamente.
La agenesia total tero-vaginal conocida como sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser es
consecuencia de un fallo en el desarrollo y fusin de los extremos distales de los conductos de
Mller antes de la 8 semana del desarrollo embrionario. Por ello, las combinaciones malformativas
pueden variar presentndose como variantes incompletas del sndrome, agrupndose de la
siguiente forma:

Tipo I Agenesia de la vagina y del tero.

Tipo II. Agenesia de la vagina con tero normal.

Tipo III: tero y vagina morfolgicamente normales pero asociados con atresia de vagina o
himen imperforado.

Tipo IV: Doble vagina asociado a doble tero

Tipo V: Aplasia de tero o bien tero rudimentario asociado a vagina normal.

El Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora del Complejo Hospitalario Carlos Haya de Mlaga
utiliza la clasificacin descrita por Tarry y cols.12 En 1986 que comprende variantes completas e
incompletas de las malformaciones uterovaginales , en la que se distinguen de 0 a 4 grados de
anomalas derivadas de los conductos de Mller, a las que se nombra con la letra M, y de forma
doble para valorar por separado el lado derecho e izdo.

Grado M0: sistema normalmente conformado en ese lado, pero con persistencia de septum

Grado M1: agenesia vaginal.

Grado M2: agenesia utero vaginal.

Grado M3: agenesia total de conductos de Mller.

Grado M4: agenesia total de conductos de Mller y agenesia ovarica.

De esta forma las atresias vaginales son clasificadas como anomalias M1:M1 y las agenesias
uterovaginales como M2:M2
Sndromes cloacales
El sndrome cloacal consiste en la confluencia perineal de los tractos digestivo, urinario y genital.
Con frecuencia suele ir asociado a alteraciones a otros niveles como en el sistema cardiovascular,
renal y digestivo.
Los tipos ms comunes pueden ser clasificados como sigue:

Tipo I: Confluencia del sistema digestivo, genital y urinario en una cloaca comn. Es la forma
ms compleja a la vez que la ms frecuente; dichos pacientes suelen asociar atresia anal.
Tipo II: Similar al tipo I pero el recto vaca en la parte superior de la vagina en lugar de
hacerlo directamente en la cloaca.
Tipo III: La uretra vaca en la parte superior de la vagina y el recto en la cloaca (lo opuesto
del tipo II)
Tipo IV: Los tres sistemas convergen en la parte superior de la vagina y no existe uretra ni
recto.

Alteraciones en la uretra
Las alteraciones aisladas en la uretra son mucho menos frecuentes que en los varones, pero se dan
algunos casos:

Epispadias femenino: El orificio uretral se abre sobre el cltoris, puede presentar diferentes
formas desde formas menores a otras ms complicadas donde hay graves alteraciones en
labios mayores y menores y en el pubis.
Hipospadias femenino: La malformacin consiste en que la uretra vaca en la vagina a
travs de la pared anterior, se diferencia de la forma cloacal en que no existe atresia anal.
Anomala del Seno Urogenital: Consiste en la confluencia de la uretra y la vagina en el
perin, no asociado a atresia anal. Es caracterstico del pseudohermafroditismo femenino
(sndrome adrenogenital).

Estados intersexuales
Incluiremos aqu una serie de procesos caracterizados por la presencia de genitales externos
ambiguos, en los que muchas veces el diagnstico es complejo y en los que ser fundamental el
estudio gonadal y cromosmico.

Pseudohemarfroditismo femenino: La causa ms comn es el sndrome adrenogenital,

producindose una masculinizacin grave por exposicin a andrgenos endgenos o
exgenos intratero. Morfolgicamente presentan genitales externos virilizados con cltoris
aumentado de tamao. Labios mayores fusionados en la base semejando un escroto.
Cariotipo es 46XX. Requieren ciruga reparadora de la anomala del seno urogenital.
Pseudohemarfoditismo masculino: pacientes con cariotipo 46XY, con ambigedades en la
diferenciacin sexual, se incluye aqu el sndrome de Morris sndrome de feminizacin
testicular por insensibilidad a los amdrgenos. Si al nacimiento el falo es pequeo se realiza
asignacin de sexo femenino requiriendo con posterioridad ciruga reconstructiva vaginal
parcial o completa
Hemafroditismo verdadero : Presentan genitales externos ambiguos, con un 20% de
ambigedad grave. El cariotipo suele ser 46-XX aunque se han descrito 46-XY y
mosaicismos. Si el diagnstico es precoz la asignacin del sexo ser femenino
requirindose la realizacin de una genitoplastia feminizante (recesin clitoral, reduccin
labioescrotal y exteriorizacin o reconstruccin vaginal), preservacin del tejido ovrico y
extirpacin del tejido testicular. Si el diagnstico es tardo se debe mantener la asignacin
que presente en dicho momento.
Disgenesia gonadal mixta: El sndrome de gnada disgentica representa el 33% de
pacientes con genitales ambiguos. El cariotipo presenta mosaicismo. Los genitales externos
ambiguos pueden variar desde fusin parcial de los labios mayores con hipertrofia del
cltoris a un escroto con hipospadias perineoescrotal. La asimetra de los genitales externos
es comn. Se asigna sexo masculino en casos de diagnstico tardo y en el sndrome de
Klinefelter. De la misma forma se asigna sexo femenino en los casos con diagnstico precoz
y en el sndrome de Turner; situaciones donde se requiere extirpacin del tejido disgentico
y realizacin de una genitoplastia feminizante (recesin clitoral, reduccin labioescrotal,
exteriorizacin o reconstruccin vaginal).

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Reconstruccin de vagina
La reconstruccin vaginal supone un reto formidable para el cirujano plstico, siendo los objetivos
fundamentales (1) ofrecer solucin a la ausencia total o parcial vaginal en un solo tiempo quirrgico,
(2) reconstruir una neovagina con un ngulo de inclinacin fisiolgico y natural y un axis anatmico
correcto para la relacin sexual, (3) conseguir caractersticas deseables como sensibilidad,
distensibilidad y elasticidad (4) mimimizar la morbididad de las zonas donantes de los tejidos
utilizados en la reconstruccin y (5) evitar la necesidad de uso continuo de moldes, obturadores o
dilatadores.
Consideremos algunos de los mltiples procedimientos reconstructivos:

Mtodos no quirrgicos: Tcnica no operatoria de Frank

Consiste en la formacin de la neovagina mediante aplicacin de presin repetida en el
espacio entre la uretra y el recto utilizando dilatadores de vidrio de calibres graduados.
Inconvenientes: (1) proceso largo, penoso y molesto para la paciente, y (2) necesidad
constante de mantener las dimensiones mediante moldes.

Ventajas: (1) no se precisa intervencin quirrgica, (2) ausencia de cicatrices y (3) mnimo
riesgo de complicaciones.

Mtodos quirrgicos que utilizan injerto libre de tejidos:

Bsicamente consisten en conseguir, mediante injertos de tejidos, un revestimiento
adecuado para una cavidad rectovesical previamente disecada a travs de una incisin
semicircular perineal 1 cm por debajo del meato uretral.

Tcnica de Abbe popularizada por McIndoe-Banister: Tcnica de reconstruccin

vaginal de primera eleccin y preferida por muchos autores, que consiste en la
diseccin del espacio virtual rectovesical y su revestimiento mediante el empleo de
injertos de piel de espesor parcial o total (modificacin de Horton-Devine).
El momento idneo para este tipo de intervencin sera previamente con respecto al
inicio de las relaciones sexuales, lo que ayuda al mantenimiento del dimetro luminal
bien cuando la paciente est fuertemente motivada ya que ser necesario su
colaboracin activa postoperatoria mediante la utilizacin de moldes y dilatadores
para evitar la retraccin de la neovagina.
Tcnica operatoria: bajo anestesia general, en posicin ginecolgica, se obtienen los
injertos de piel de espesor parcial o total que se suturan con la cara cruenta hacia el
exterior y en forma espiral sobre un molde, y tras hemostasia cuidadosa se introduce
el molde revestido con los injertos en el espacio rectovesical manteniendo el molde
en posicin mediante apsito atado perineal. La paciente debe permanecer de 5 a 7
das en decbito supino en reposo absoluto, tras los que se retira el molde y se
verifica la viabilidad de los injertos. La paciente debe ser instruida en la utilizacin
diaria de moldes, y se permitirn iniciar las relaciones sexuales entre 6-8 semanas
de la intervencin.
Ventaja de esta tcnica: la neovagina se encuentra en un axis anatmico normal
para las relaciones sexuales.
Desventaja: necesidad del empleo de moldes vaginales postoperatoriamente para
evitar estenosis por retraccin de los injertos, si el molde no se utiliza en un da o
dos, puede ser difcil reinsertarlo, lo que supone un problema particular en mujeres
jvenes inmaduras.
Complicaciones: estenosis por retraccin de los injertos, fstula rectovaginal o
vesicouretrovaginal, perdida parcial de injertos, necrosis por compresin de pared
vaginal, formacin de queloides, desarrollo de cncer de clulas escamosas.

Otros injertos libres:

Transferencia libre de amnios.
Transferencia de peritoneo.
Injertos de vejiga urinaria.
Injertos libres de mucosa-muscular intestinal.
Transplante de mucosa vaginal madre-hija.
Clulas epiteliales vaginales obtenidas por cultivo, sobre una matriz de colgeno.
A menos que la cavidad sea revestida con tejido viable, con su propia
vascularizacin, se contraer y cerrar definitivamente si no se lleva a cabo un
programa de dilataciones.

Mtodos quirrgicos que utilizan colgajos:

Colgajos locales mucocutaneos: Estas tcnicas se basan en combinar la

diseccin del espacio rectovesical y revestimiento interno con colgajos
mucocutaneos locales de los labios menores, o bien de los labios menores y
mayores presentando como principal ventaja una posible orientacin correcta de la
neovagina y un epitelio con respuesta a los estrgenos; presenta el inconveniente
del sacrificio bilateral de labios menores y mayores con gran distorsin de la vulva.
Otros autores han publicado casos de vaginoplastia mediante expansin tisular de
piel de labios mayores y menores, proceso largo e incmodo que induce en la
paciente un efecto emocional negativo.
Colgajos cutneos distantes: Utilizados para reconstruccin de defectos
adquiridos secundarios a ciruga postoncolgica o traumatismos, aunque existen en
la literatura casos de pacientes con agenesia uterovaginal intervenidas con esta
tcnica, con resultados satisfactorios. Se utilizan colgajos cutneos abdominales
basados en vasos epigstricos superficiales y profundos (perforantes) y colgajos
cutneos inguinales.
Colgajos Fasciocutaneos:
Colgajo Mlaga: Colgajo fasciocutaneo vulvoperineal de disposicin vertical descrito
y publicado en 1994.
Basados en las ramas terminales del pedculo neurovascular perineal superficial. Los

detalles de la tcnica se pueden resumir en las siguientes etapas:

Bajo anestesia general, en posicin de litotoma y sondaje vesical se realiza
diseccin roma del espacio rectovesical hasta el fondo de saco de Douglas. El
diseo de los colgajos es vertical centrados sobre el lmite lateral de los labios
mayores, de dimensiones 8 x 3 cm. El pedculo se encuentra en situacin posterior.
Se procede a la elevacin de los colgajos que comprenden, piel, tejido celular
subcutneo, aponeurosis perineal superficial y media y estructuras neurovasculares
perineales superficiales.
Se realiza un tnel subcutneo en la regin ms posterior de los labios mayores y se
practica transposicin de los colgajos desde las zonas donantes hacia la lnea
media, pasndolos bajo dicho tneles, para seguidamente suturar los bordes
mediales conformando la mitad posterior de la vagina artificial. Habr que
desepidermizar una banda horizontal de unos 8 mm de la base de los colgajos en la
zona que va a quedar bajo los labios mayores. Posteriormente se realiza sutura de
los bordes laterales y dstales quedando reconstruida la neovagina artificial que se
introduce en el espacio rectovesical sin fijar su pex en profundidad. Se realiza
sutura primaria de aproximacin en las zonas donantes de los colgajos en dos
planos. Se deja un drenaje aspirativo en el espacio rectovesical. Finalmente se
rellena la cavidad con varias lminas grandes de tul grasum, que se mantiene de
seis a siete das en su posicin mediante dos suturas de nylon fijadas en los
mrgenes introitales y anudadas sobre una gasa estril colocada sobre la apertura
vaginal.
Ventajas fundamentales de la tcnica:

Vascularizacin perfectamente localizada con puntos de referencia siguiendo

el eje mayor de los colgajos permitiendo mayor seguridad y fiabilidad.
Simplicidad tcnica con mnima morbididad en zonas donantes de los
colgajos.
Inervacin sensitiva de los 2/3 posteriores de los colgajos.
Mantenimiento de las dimensiones de la neovagina sin necesidad del uso
continuo postoperatorio de moldes o dilatadores.

Como desventajas hay que sealar la presencia de pelo intravaginal, circunstancia

que se puede mejorar mediante depilacin elctrica o lser previa a la intervencin.
Nuestra experiencia nos ha permitido comprobar que en los casos de larga evolucin
(6-10 aos) con mantenimiento de relaciones sexuales se ha producido atrofia de
folculos pilosos sobre todo en los dos tercios internos de la neovagina.
Colgajo SIngapore: Descrito por Wee y Joseph, se trata de un colgajo
fasciocutaneo muslo-pudendo neurovascular descrito en 1989 y basado en la arteria
labial posterior con dimensin de hasta 15 x 6 cm til para la reconstruccin vaginal
tanto en defectos congnitos como adquiridos. La diferencia fundamental con los
colgajos descritos anteriormente es que su diseo se realiza por fuera del margen
lateral de los labios mayores por lo que su vascularizacin no presenta un patrn
cutaneo axial al no incluir las arteras labiales externas (ramas de la arteria perineal
suerficial, sistema vascular pudendo interno).
Colgajos miocutaneos: Este tipo de colgajos no son utilizados habitualmente para
el tratamiento de la agenesia uterovaginal, aunque s han sido descritos para este
fin, debido a que son muy voluminosos razn por lo que se usan fundamentalmente
en casos de defectos adquiridos post-reseccin oncolgica o pst-traumatismo.
Dentro de este grupo se incluye:

C. de Recto abdominal descrito por Tobin, en 1988

C. Gracilis descrito por McCraw en 1976

Colgajos libres microvascularizados: Se ha utilizado y descrito para ciruga

reconstructiva vaginal el colgajo libre escapular.
Colgajos omentales

Mtodos quirrgicos que utilizan tranferencias de asas intestinales:

Esta tcnica se basa en segmentos intestinales transpuestos como asas ciegas sobre su
correspondientes pedculos vasculares.
Esta tcnica se utiliza en escasos centros debido a su mayor complejidad, excesiva
secrecin ( de hasta 250ml/dia) y elevada morbimortalidad.
Como ventaja podemos sealar la inexistencia de retraccin , por lo que no resulta
necesario el uso de dilatadores.

Reconstruccin de la vulva
La mayora de los casos en los que es necesario realizar una reconstruccin de la vulva, son

debidos a defectos adquiridos tras un traumatismo o vulvectomia por cncer aunque tambin con
menor frecuencia para la correccin de defectos congnitos.
El mtodo de reconstruccin vulvar debe permitir la restitucin inmediata de la anatoma, variando
el componente cutneo para la reconstruccin de toda la vulva de 20 a 25 cm de largo y a 8 a 10
cm de ancho en una mujer adulta. La vulva reconstruida debe tener las caractersticas de la vulva
original y dicha reconstruccin debe minimizar la morbilidad de la paciente y evitar riesgos
potencialmente fatales. El tejido donante debe ser prescindible y transferible.
Existen diversas posibilidades quirrgicas que podemos resumir en el siguiente esquema y que
seguidamente analizaremos punto por punto:

Injertos de piel: Se pueden utilizar injertos de piel parcial para cubrir defectos cruentos
vulvares, en los que se recomienda el empleo de un soporte almohadillado atado. Tambin
se podran utilizar los injertos de piel total debido a que sufrirn menor retraccin aunque
exigen un lecho vascular ms rico.
Colgajos locales cutneos: En algunos casos de reconstruccin de la vulva se puede
recurrir a estos colgajos cuando el defecto no es muy grande como por ejemplo en las
vulvectomias parciales donde la zona anterior puede ser cerrada directamente mientras que
en la regin posterior y posterolateral se pueden utilizar colgajos romboidales o de Limberg
o bien colgajos locales de avance VY unilaterales o bilaterales del segmento proximal de la
regin medial del muslo.
Colgajos fasciocutaneos:

Colgajo fasciocutaneo de la regin medial del muslo. Colgajo de unos 9x20 cm

basado en el plexo suprafascial incluyendo la perforante ms proximal del recto
interno. El plexo suprafascial recibe su aporte sanguneo aferente directamente de
ramas de las arterias femorales superficiales y profunda, y de ramas indirectas a
travs de perforantes musculocutaneas del compartimento aductor. En defectos
grandes deben utilizarse colgajos bilaterales. En ocasiones es necesario un
procedimiento de revisin: reduccin del volumen y divisin de la base del colgajo.
Colgajos triangulares subcutneos pediculados de muslo. Basados en las arterias
pudendas interna y externa , de 9 x 12 cm de la regin interna del muslo. Se puede
preservar el nervio pudendo interno en el colgajo. Son menos voluminosos y estn
indicados para defectos pequeos, pudiendo ser orientados en sentido transversal o
vertical.
Colgajos superomediales bilaterales. De la regin del muslo, irrigados por la rama
anterior de la arteria obturatriz, la arteria circunfleja interna y la arteria pudenda
externa profunda. La sensibilidad del colgajo depende de la rama del nervio
genitofemoral y del nervio ilioinguinal. El limite superior de la base del colgajo es el
punto de origen del tendn del aductor mediano del muslo en el tubrculo del pubis.
El colgajo debe ser elevado de modo que incluya la fascia profunda del muslo,
preservando la perforante musculocutanea de la arteria circunfleja interna del
musculo aductor mediano del muslo. El colgajo puede ser movilizado con rapidez y
cicatriza con buenos resultados estticos.

Colgajos musculocutaneos: Para defectos amplios en reconstruccin vulvar se pueden

utilizar colgajos como el de recto interno del muslo o un colgajo de recto anterior del
abdomen con base inferior
Colgajos libres: Indicados fundamentalmente en fracasos de reconstruccin con colgajos
musculocutneos bilaterales o bien en casos en las que esos tejidos de vecindad no son
idneos para la reconstruccin tras irradiacin tisular.
Ciruga vulvar en el Pseudohermafroditismo femenino: Una vez asignado el sexo
femenino la paciente debe ser sometida a correccin quirrgica temprana vulvar que
consistira en :

Recesin clitoral a los tres meses o al nacimiento

Reduccin labio-escrotal a los tres meses o al nacimiento

Vaginoplastia cuyo momento de correccin depender del grado de masculinizacin

y de la edad en la que se solicite la ciruga por parte de la paciente y/o familiares.

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Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 84. CIRUGA DEL TRANSEXUALISMO DE MUJER A HOMBRE

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior
Sistema Urogenital

J. P. Barret Nern. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica, Reconstructiva y de Ciruga de la

Mano. Hospital Universitario de Groningen. Pases Bajos.
Jorge Gonzlez Cavero. Residente. Servicio de Ciruga Plstica y Quemados. Hospital
Universitario de Getafe. Madrid
Cesar Casado Prez. Jefe de Servicio. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital General Yage.
Burgos.

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
La ciruga del transexualismo ha exigido a la ciruga plstica una de las revoluciones ms
destacadas de su historia, tanto en el mbito tcnico como en el mbito humano. El manejo de este
tipo de pacientes ha exigido que el cirujano plstico, como en otras circunstancias, se integrara en
equipos multidisciplinares (gender team) que ofrecieran un tratamiento global. La historia de la
reconstruccin y construccin del pene ha discurrido paralela a la historia de la ciruga plstica,
creando mayores expectativas a medida que se mejoraban las tcnicas. La primera reconstruccin
fue descrita en 1936 (Bogoras), aunque fue la faloplastia con colgajo tubular abdominal de Gillies el
punto de referencia durante varias dcadas.
En 1953 Goodwin y Scott introdujeron una nueva tcnica en dos tiempos tomando como zona
donante la piel escrotal ventral, aportando parte de sensibilidad al nuevo pene. El uso de colgajos
regionales y musculocutneos redujo los tiempos quirrgicos y mejor los resultados funcionales y
estticos. Puckett fue pionero en el uso de prtesis de pene asociadas a la reconstruccin de pene
en un paciente transexual (tomando como base un colgajo inguinal en 7 tiempos y aadiendo el
cltoris para aumentar la sensacin ergena).
La era de la microciruga permiti el uso de tejidos bien vascularizados con mnimos defectos en las
zonas donantes. En 1984 Chang y Hwang describieron el uso del colgajo radial libre para la
reconstruccin del pene, dando una funcin semierctil con cartlago autlogo. Posteriormente, se
introdujeron varias modificaciones, destacando la anastomosis entre los nervios sensitivos del
colgajo con los nervios pudendos, que aportaba sensibilidad ergena al neofalo y sensibilidad
discriminativa, permitiendo la asociacin de prtesis.

ETIOLOGIA
El gnero sexual est determinado en los seres humanos por ocho factores (Tabla1). Ninguno de
ellos, per s, determina totalmente el gnero de una persona, aunque la no diferenciacin de alguno
de los seis primeros factores produce los estados intersexuales.
Tabla 1. Criterios de determinacin del sexo
1. Sexo cromosmico
2. Gnadas
3. Genitales internos
4. Genitales externos
5. Patrones de hormonas sexuales
6. Centros nerviosos superiores de comportamiento
7. Asignacin ambiental de gnero
8. Diferenciacin psicosocial

Como en muchos otros campos de la medicina, no existe ningn modelo animal en el que pueda
reproducirse experimentalmente los estados de dismorfia de identidad de gnero (SDG), por lo que
la etiologa de este sndrome no se encuentra todava esclarecida. S es conocido que los centros
nerviosos superiores responsables de la determinacin y desarrollo del gnero sexual, tienen una
afinidad especial para las hormonas sexuales. De cualquier modo, los datos hasta hoy conocidos
indican que las alteraciones hormonales y su efecto sobre estos centros nerviosos no son
suficientes para desarrollar el SDG. Es ms, los pacientes afectos de SDG presentan patrones
hormonales normales, as como un sexo cromosmico y gnadas internas y externas normales para
su sexo anatmico.

EL GENDER TEAM
Aunque en la actualidad la nica solucin que existe para este tipo de pacientes es la ciruga, el
cirujano plstico no puede ni debe tratar esta alteracin de manera aislada. La meta de un
programa de reasignacin de sexo es la rehabilitacin total en la sociedad de los pacientes afectos
de este desorden. La Ciruga Plstica es tan solo una parte de este programa de rehabilitacin, por
lo que la reunin de una serie de profesionales en un equipo de tratamiento o Gender Team (GT) es
fundamental para conseguir unos resultados ptimos. Cualquier centro que desee desarrollar un
programa de reasignacin de sexo debe fundar y desarrollar un equipo multidisciplinar, que se
ocupar de realizar el diagnstico, diagnstico diferencial, y de desarrollar todas y cada una de las
etapas del tratamiento (Tabla 2).
Tabla 2. Etapas de tratamiento desarrolladas por el Gender Team
1. Diagnstico
2. Indicacin de cambio de sexo
3. Immersin en el rol contrario
4. Tratamiento general y hormonal con
testosterona
5. Cambio de sexo
6. Seguimiento

Las disciplinas que deben incluirse y trabajar juntas en el GT incluyen el mdico de cabecera,
psiquiatra, psiclogo, endocrinlogo y/o internista, gineclogo, urlogo, trabajador social y cirujano
plstico. Tanto el trabajor social como el psiclogo son esenciales para realizar una buena
indicacin de la reasignacin de sexo. El consejo de la asesora jurdica del centro es tambin
esencial para evitar problemas legales tras el tratamiento.
Es responsabilidad del GT el realizar un diagnstico del sndrome de dismorfia de gnero y su
diagnstico diferencial. Es tambin su responsabilidad el realizar una seleccin adecuada de los
pacientes y regirse de acuerdo con el protocolo de la Harry Benjamin Gender Dysphoria Association
(HBGDA). Slo se proceder a la realizacin del cambio de sexo cuando:

se haya realizado un diagnstico

exista una indicacin clara de cambio de sexo y

todas las condiciones y supuestos de la HBGDA (ver seccin diagnstico) se hayan

cumplido.

DIAGNSTICO
El sndrome de dismorfia de gnero (SDG) se caracteriza por la inhabilidad del paciente para
identificarse con su sexo anatmico y por un deseo no controlable de cambio de gnero. Para poder
realizar el diagnstico de SDG, el paciente debe de cumplir todos y cada uno de los siguientes
preceptos:
1. Sentimiento de disconformidad y repugnancia con el sexo anatmico, junto a un sentimiento
de larga duracin de pertenecer al sexo opuesto
2. Deseo de cambio de sexo para poder vivir en un rol de sexo opuesto, junto a un
comportamiento del sexo opuesto y una vestimenta de sexo opuesto sin produccin de
excitacin sexual
3. Ausencia de sntomas o comportamientos homosexuales
4. Presencia de los sntomas durante un mnimo de dos aos
5. Ausencia de anormalidades fsicas, de estados intersexo, o anomalas genticas
6. Ausencia de etiologa esquizofrnica

El sndrome de dismorfia de gnero incluye varias categoras de pacientes que tienen en comn un
sentimiento de insatisfaccin con el sexo propio que les hace buscar soluciones quirrgicas a sus
problemas de identificacin de gnero sexual. Es vital realizar un correcto diagnstico diferencial de
la categora de SDG, ya que no todos los pacientes son candidatos para el reasignamiento de sexo.
Las diferentes categorias de SDG incluyen:

a. Transexualismo clsico. Incluye los pacientes que cumplen los criterios anteriormente
descritos. A este grupo pertenecen entre el 15 y el 20% de los pacientes visitados por el
Gender team.
b. Sndrome de dismorfia de gnero - homosexualidad. A este grupo pertenecen los
pacientes que incialmente tienen un comportamiento homosexual y que, posteriormente,
deriva en un comportamiento del sexo opuesto. Los pacientes terminan por solicitar la
ciruga para superar los estigmas de la homosexualidad.
c. Sndrome de dismorfia de gnero - trasvestismo. Se trata de pacientes con
personalidad obsesiva-compulsiva que consiguen placer con la vestimenta del rol sexual
femenino. Los pacientes suelen terminar solicitando la ciruga por motivos similares a los
anteriores. No existe anlogo femenino.
d. Sndrome de dismorfia de gnero psicosis. A este grupo pertenecen los pacientes
con transtornos psicticos que terminan desarrollando una desestructuracin de la identidad
sexual. Debe realizarse un buen diagnstico diferencial entre stos y los pacientes afectos
de un transexualismo clsico que presentan reacciones psicticas debidas al estrs
asociado al SDG.
e. Sndrome de dismorfia de gnero sociopata psiconeurtica. Se trata de pacientes
exhibicionistas. Solicitan la ciruga para obtener notoriedad pblica.
f. Sndrome de dismorfia de gnero personalidad esquizoide. Incluye un grupo de
pacientes que no han desarrollado un buen sentido de gnero. Solicitan la ciruga para
mejorar su funcionamiento en la sociedad.

Tan slo los pacientes que presentan un transexualismo clsico son buenos candidatos para la
ciruga de reasignacin de sexo. En el resto de categoras, slo casos puntuales pueden ser
includos en el programa de reasignacin de sexo. En cualquier caso, ningn paciente includo en
los grupos d (psicosis) y e (psicopata psiconeurtica) es un buen candidato para la ciruga.
Antes de proceder a la ciruga, una vez realizado un correcto diagnstico del SDG y considerado el
paciente un buen candidato para el programa de cambio de sexo, se debe verificar si el paciente
cumple los criterios de la Harry Benjamin Gender Dysforia Association, que son:

En primer lugar, el paciente debe ser visitado por dos terapeutas expertos en ciencias del
comportamiento, obteniendo su visto bueno. Estos profesionales deben relacionarse
profesionalmente con el paciente durante un plazo no inferior a 6 meses. El diagnstico
realizado por estos dos terapeutas se basa en la presencia de sntomas especficos
presentes en el paciente durante ms de dos aos.
En segundo lugar, el paciente debe vivir en el rol del sexo gentico opuesto con total
satisfaccin y xito. En este sentido, el reasignamiento hormonal debe preceder siempre al
reasignamiento quirrgico, ya que este ltimo es siempre el paso final en el programa de
reasignamiento de sexo. Hay que recordar que la ciruga no es el tratamiento del sndrome
de dismorfia de gnero, sino que no es ms que uno de los ingredientes del programa de
rehabilitacin de estos pacientes. Cuando la ciruga se desarrolla en pacientes que disfrutan
ya en el rol del sexo opuesto, sta presenta un mayor ndice de xito, ya que el paciente no
se apoya en ella para tener o no xito en la vida.

CAMBIO DE SEXO MUJER A HOMBRE

Tratamiento general
Una vez se ha llegado al diagnstico de SDG, el paciente se incluye en un programa de
reasignacin de gnero. El tratamiento comienza con la inmersin del paciente en el rol del sexo
opuesto y, una vez comprobado el xito del mismo, se inicia el proceso de cambio de sexo. Este
proceso comienza con la administracin de testosterona, que ejercer una serie de cambios en el
organismo tendentes a la masculinizacin. Estos cambios se resumen en la Tabla 3. Dadas las
alteraciones que esta hormona produce en el cuerpo femenino, el estudio preoperatorio deber
centrarse en los sistemas cardiorespiratorio y gastrointestinal. El acn deber tambin controlarse,
para prevenir infecciones postoperatorias.
Tabla 3. Cambios en el organismo femenino producidos por la testosterona

1. Aumento de la presin arterial

2. Aumento de peso
3. Acne
4. Aumento de la lbido
5. Aumento del cltoris
6. Hirsutismo
7. Distribucin androide de los depsitos grasos
8. Cambio de tono de la voz
9. Cambios psicolgicos
10. Supresin de los ovarios
11. Aumento de los triglicridos y colesterol
12. Alteraciones de la funcin heptica y peliosis heptica
13. Sndrome de apnea del sueo
14. Bronquitis y disminucin de la complianza pulmonar
15. Aumento de la hemoglobina y del volumen corpuscular

Desde el momento en que el paciente es diagnosticado de SDG y pasa de manera exitosa el

periodo de prueba en el rol contrario, es fundamental que todos los profesionales involucrados en
su tratamiento se refieran a l en su rol masculino. El paciente es ingresado el da anterior a la
ciruga y se le administran una preparacin intestinal y profilaxis antibitica.
Tratamiento quirrgico

Mastectoma, histerectoma, colpectoma y anexectoma bilateral:

La ciruga comienza con la mastectoma bilateral para evitar la contaminacin de las heridas
torcicas con grmenes del perineo. La tcnica empleada es, habitualmente, la mastectoma
subcutnea. Dependiendo del volumen mamario se realizarn injertos libres de areola y
pezn o colgajos pediculados.
Una vez acabada la fase de la mastectoma se realiza la anexectoma, histerectoma y
anexectoma bilateral. La tcnica empleada depende de la experiencia y preferencia del
gineclogo, aunque son de eleccin aquellas mnimamente invasivas como las tcnicas
endoscpicas y las histerectomas por vas vaginales.
Durante este tiempo quirrgico se realiza la contruccin del neoescroto y el alargamiento de
la uretra. Los labios mayores son movilizados dorsalmente y unidos en la lnea media. Una
vez realizada la bolsa escrotal, se colocan implantes testiculares de silicona. El cltoris se
moviliza ventralmente, tras realizar una cordectoma. La cara externa de los labios menores
se utiliza para construir la base ventral del futuro neofalo mediante dos colgajos de rotacin,
mientras que la cara interna de los labios menores se utiliza tambin mediante colgajos de
rotacin para la construccin de la base de la uretra esponjosa. Otra posibilidad es el uso de
un colgajo de vagina para la construccin de la uretra esponjosa.
Como se ha mencionado anteriormente, se realiza una preparacin intestinal del paciente
para evitar la contaminacin as como una profilaxis antibitica de amplio espectro. Son
necesarios dos o tres drenajes en la zona perineal, y un drenaje en cada mastectoma. Es
muy til el uso de un catter epidural para el control del dolor en el postoperatorio.
Generalmente ste se retira en el segundo da postoperatorio. El paciente recibe una dieta
sin residuos durante siete das y se le permite la movilizacin el segundo da postoperatorio.

Faloplastia:
La ciruga de cambio de sexo de mujer a hombre persigue la meta de crear un cuerpo
masculino, con unos genitales externos acordes al sexo y que posean una funcin urinaria
normal (miccin en posicin vertical) y una estimulacin ergena satisfactoria. Asimismo,
debe poseer la capacidad de inclusin de prtesis de pene para producir una ereccin
suficiente.
Existen dos tipos generales de faloplastias: las que usan tejidos pediculados (locales o
regionales) y las que usan tejidos a distancia. Son las que producen los resultados ms
satisfactorios.

Faloplastia con colgajos pediculados:

Colgajos tubulares abdominales: La tcnica original de Bogoras fue mejorada por
Gillies y cols.. Consiste en utilizar un colgajo de piel abdominal para reconstruir la
neouretra que, a la vez, se incluye en otro colgajo de piel abdominal, introduciendo el
principio de un tubo dentro de otro tubo, asociando cartlago para dar rigidez.
Tomando como base dicho colgajo, otros autores aaden tiras de fascia lata
(Zenteno 1969) o costillas (Kluzak 1968) para mejorar la firmeza. Sin embargo,
ninguna de estas tcnicas aporta sensibilidad al pene. Otros inconvenientes de
dichas tcnicas son el gran nmero de etapas necesarias y la alta morbilidad de la
zona donante abdominal, con el consiguiente incremento de cicatrices.
Colgajos locales: Kaplan y cols. (1971) desarrollaron una tcnica en dos tiempos
para la reconstruccin del pene, que permite la insercin posterior de una prtesis.

Se toma un colgajo escrotal para la formacin de la neouretra y un colgajo crural que

contiene las ramas femorales del nervio genitocrural formando la envoltura externa y
aportando, as, sensibilidad. Dos semanas ms tarde se levanta el colgajo crural y se
suturan los bordes en la cara ventral.
Hinderer (1974) describe una tcnica de faloplastia en 4 tiempos. En un primer
tiempo, junto a la histerectoma y reseccin del 1/3 superior de la vagina, se realiza
la uretroplastia con un colgajo alopcico de la cara interna del labio mayor izquierdo,
aprovechando los labios mayores y los bulbos vaginales para reconstruir la mitad
distal del falo. En un segundo tiempo (3 semanas), se crea con los labios menores,
mayores y los bulbos vaginales la parte proximal del neopene, marcando dos
colgajos glteos para su uso en el siguiente tiempo. En el tercer tiempo (2 semanas),
se anastomosa la neouretra y el meato, se reseca la vagina, se cubre el defecto y se
refuerza el perin con los colgajos glteos. En un cuarto tiempo se introduce un
implante de pene y prtesis testiculares. Con esta tcnica se obtienen unos genitales
sensibles y con capacidad para realizar el acto sexual gracias al implante.
Colgajos musculocutneos: Orticoechea describi en 1972 una tcnica para la
reconstruccin del pene tambin aplicable como tcnica masculinizante en
intersexos o transexualismo. La tcnica exige cinco tiempos operatorios. Se basa en
un colgajo musculocutneo de recto interno del muslo, inervado por el nervio
obturador, que dar lugar a la envoltura externa. La neouretra se forma a partir de la
piel de la regin inguinal contralateral.
La tcnica de Rodrigo-Cucaln utiliza un colgajo musculocutneo del msculo recto
abdominal con vascularizacin de base distal. La neouretra se forma suturando el
colgajo sobre s mismo una sonda de Foley. Se traslada al perin bajo el puente
cutneo y se anastomosa al meato uretral. La piel externa se obtiene mediante un
colgajo inguinal que cubre el colgajo musculocutneo. Se conserva el cltoris en la
base del neopene aportando, as, sensibilidad ergena. En caso de insuficiente
firmeza se puede aadir, en segundo tiempo, un implante.

Faloplastia con colgajos a distancia:

Son, actualmente, las tcnicas de eleccin. Permiten, en un tiempo quirrgico, la
realizacin de un neopene que posee la capacidad de ser sensible y de poder recibir
prtesis de pene. Dos son las tcnicas que ms se han desarrollado y utilizado: el
colgajo fasciocutneo antebraquial y el colgajo libre osteocutneo de peron. Este
ltimo posee la capacidad de incluir un segmento de peron lo cual provee al
neopene de una rigidez suficiente para poder realizar la penetracin. No obstante, ha
cado en desuso debido a los problemas de resorsin sea, decbitos seos y falta
de sensibilidad adecuada.
Actualmente, el colgajo de eleccin para la reconstruccin de pene es el colgajo
fasciocutneo antebraquial libre. Permite una construccin, en un tiempo, de la
continuidad de la uretra peneana y la construccin de un falo y un glande con
caractersticas sensitivas de tipo ergeno. El colgajo se disea en el antebrazo sobre
el pedculo de la arteria radial y sus venas comitantes. En el colgajo se incluye el
nervio cutneo antebraquial lateral y la vena ceflica. Esta ltima se diseca hasta su
unin con las venas comitantes en el pliegue del codo para incluir, en una sola
anastomosis, las redes venosas superficial y profunda. Para conseguir un colgajo
neurosensitivo se realiza una neurorrafa terminoterminal con uno de los nervios
pudendos. Las anastomosis vasculares se realizan de manera termino-lateral con los
vasos femorales o bien termino-terminal con los vasos epigstricos inferiores
profundos. El diseo del colgajo se realiza sobre la cara radial del antebrazo. Se
fabrican dos tubos contiguos unidos entre s con un segmento desepitelizado. Uno
de los tubos se sutura alrededor de una sonda vesical y se entierra en el interior del
segundo segmento, crendose as la neouretra. El segundo segmento cutneo
constituir la cubierta externa del neofalo. En su zona distal, un segmento de seccin
piramidal se cierra sobre s mismo y en su zona de sutura se conecta a la neouretra
del colgajo unindose a la cubierta cutnea externa del neofalo por un puente
desepitelizado que crea la ilusin de un pliegue balanoprepucial. Este segmento
distal de forma piramidal ser el neoglande.
Una vez finalizada la fabricacin del neofalo en el antebrazo, los vasos son
seccionados y el colgajo se fija en su nueva localizacin. Se empieza realizando la
sutura de la neouretra con la uretra nativa, siguiendo a continuacin con la sutura
cutnea. sta ltima se realiza de manera parcial para permitir la revascularizacin.
Llegados a este punto de la intervencin, se realizan las microanastmosis
vasculares y la neurorrafa. Una vez se ha conseguido la revascularizacin con xito,
se procede al cierre definitivo de todas las heridas. La zona dadora del colgajo
antebraquial se cierra con un injerto de piel de espesor parcial. Durante la
intervencin se coloca un catter vesical suprapbico que, junto a la sonda Foley, se
retira al final de la segunda semana postoperatoria despus de realizar un
uretrograma retrgrado.
Los cuidados postoperatorios son iniciados en la fase perioperatoria. La

antibioterapia preoperatoria es continuada durante la ciruga y durante la primera

semana. Se realiza una nueva dosis previa a la retirada de la sonda vesical. El
paciente recibe un protocolo de revascularizacin que incluye:

dieta exenta de cafe, te, chocolate y otros excitantes

100 mg de aspirina oral diarios

inmovilizacin durante los tres primeros das del postoperatorio

macromolculas intravenosas durante 5 das y

control de la temperatura ambiental.

Tcnica del autor:

La tcnica preferida por el autor es el cambio de sexo de mujer a hombre en dos
etapas. En un primer tiempo, se realiza la mastectoma bilateral y la amputacin de
los genitales internos junto con el alargamiento de la uretra y la construccin del
escroto.
El segundo tiempo consiste en la construccin del neofalo. La tcnica preferida por el
autor es el colgajo neurosensitivo antebraquial. Las anastomosis son, generalmente,
realizadas a nivel de la arteria epigstrica inferior. La segunda opcin es el puente
con vena safena anastomosado a los vasos femorales.
Otros mtodos de faloplastia, en desarrollo experimental y clnico en el Hospital
Universitario de Groningen, incluyen la combinacin de colgajos pediculados y libres
y la prefabricacin con la ayuda de expansin tisular.

Prtesis de pene:
La ciruga reconstructiva y constructiva del pene ha buscado siempre el lograr un rgano
erctil y funcional. Actualmente, y en la mayora de las ocasiones, el mejor resultado
funcional se obtiene mediante la insercin de una prtesis de pene.
Las prtesis de pene se clasifican en dos grandes categoras (Tabla 4): las maleables o
semirgidas y las inflables. Las prtesis maleables estn formadas por silicona (goma) y
politetrafluoroetileno (PTFE). Las prtesis inflables a demanda estn formadas por uno, dos
o tres cilindros segn su tipo. Las prtesis de dos piezas contienen una combinacin de
bomba/reservorio escrotal, mientras que las de tres piezas mantienen separadas la bomba
escrotal y el reservorio (suprapbico). Las prtesis de pene de uso comercial actual no
contienen gel de silicona.
Tabla 4. Tipos de prtesis de pene
Semirgidas:
AMS 600 y 650 (maleables)
Mentor maleables
Acu-form
Curvadas:
Duraphase
Inflables:
Una pieza: Dynaflex
Dos piezas: Mark II (mentor), Ambicor
(AMS)
Tres piezas: Alpha I (mentor), CXMUltrex (AMS)
(AMS = American Medical Sistems)

En la eleccin del dispositivo apropiado influyen tres condicionantes: las preferencias del
paciente, el coste del dispositivo y las preferencias del cirujano. Las ventajas de los
dispositivos semirgidos son su colocacin ms fcil y su bajo coste; su principal
inconveniente es su rigidez permanente, lo que las hace relativamente incmodas. Los
dispositivos con tres piezas dan una flacidez y rigidez semejantes a las naturales, pero
contienen mltiples dispositivos que exigen una tcnica quirrgica ms laboriosa y
aumentan el riesgo de complicaciones. A pesar de ello, son los implantes ms solicitados
por los pacientes.
La eleccin de la tcnica de insercin de la prtesis depender de la tcnica de construccin
del pene elegida (condicionada por las nuevas estructuras anatmicas creadas) y del
momento de su insercin (inmediata o diferida).

COMPLICACIONES
Dada la complejidad y los mltiples procedimientos empleados en la ciruga del transexualismo, las

complicaciones vendrn determinadas por el tipo de ciruga empleada.

Complicaciones Generales
Al ser cirugas de larga duracin se debe tener en consideracin el uso de profilaxis antitrombtica y
antibitica pre y postoperatoria, quedando a eleccin del equipo reconstructor su indicacin. En este
tema la literatura es muy diversa, sin embargo, existe amplio consenso en la utilizacin de profilaxis
antibitica si se realiza implante de material protsico.
Complicaciones Especficas
Las complicaciones que se producen ms frecuentemente son las relacionadas con el tracto
urinario y con las prtesis de pene. La isquemia y la mala cicatrizacin de las anastomosis uretrales
son las causas mas frecuente de fstulas y estenosis. Cuando se disean los colgajos, se debe dar
a la zona destinada a formar la neouretra la mejor vascularizacin. Si se incluyen en dicha zona
folculos pilosos se pueden producir infecciones recurrentes, estenosis y fstulas secundarias. Una
correcta seleccin de las zonas donantes y la electrlisis de los folculos pueden prevenir dicho
problema. Generalmente, las fstulas secundarias pueden ser corregidas mediante colgajos locales
(labios mayores o piel perineal).
La correcta colocacin de las prtesis de pene y su cobertura con un colgajo bien vascularizado y
sensible permitir evitar la ms temida complicacin en estos casos, que es, la extrusin de la
prtesis. Los implantes con un ndice de extrusin ms alto son los rgidos, siendo las prtesis
flexibles de ltima generacin mucho ms adecuadas. Las complicaciones mecnicas asociadas a
las primeras prtesis empleadas (obstruccin de reservorio, rotura) han sido superadas por los
nuevos tipos. El uso de otro tipo de implantes (hueso, cartlago) ha sido ya abandonado por su
temprana reabsorcin y su pobre resultado funcional.

REFERENCIAS
1. Edgerton MT. The role of surgery in the treatment of transexualism. Ann Plast Surg 13: 473;
1984
2. Eldh J, Berg A, Gustafsson M. Long term follow up after sex reassignment surgery. Scand J
Plast Reconstr Hand Surg 31: 39, 1997
3. Kelton PL. Genitourinary repair and reconstruction. Selected Readings in Plastic Surgery.
Vol 8, Number 40
4. Laub DR, Laub DR Jr, Van Maasdam J. Gender Dysphoria Syndrome. In Grabb and Smiths
Plastic Surgery. Little, Brown
5. Ehrlich & Alter. Reconstructive and Plastic Surgery of the External Genitalia. W.B. Saunders
1999
6. Founding Committee of the Harris Benjamin Gender Dysphoria Association. Standards of
care: The hormonal and surgical sex reassignment of gender dysphoric persons. Arch Sex
Behav 14: 75, 1985

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 85. CIRUGIA DEL TRANSEXUALISMO DE HOMBRE A MUJER

Tronco
Miembro Superior
Extremidad Inferior

Roco Alvarez Surez. Residente 5 ao. Hospital Central de Asturias (Oviedo)

Julio Snchez Lorenzo. Mdico Adjunto. Hospital Central de Asturias (Oviedo)
Javier Fernndez-Palacios Martnez. Hospital Ntra. Sra. del Pino (Las Palmas de Gran Canarias)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
El estado sexual del ser humano o capacidad corporal y mental que le permite sentir (identidad de
gnero), comportarse y aparecer ante los dems como un hombre o una mujer (gender role o
papel de gnero) resulta del desarrollo armnico de varios procesos biolgicos y psicolgicos; los
primeros son responsables de la organizacin morfolgica y fisiolgica del adulto (somatosexual) y
los segundos llevan al convencimiento subjetivo de ser hombre o mujer (organizacin psicosexual)
determinando el comportamiento masculino o femenino.
La diferenciacin psicosexual se establece despus del nacimiento y esta sujeta a circunstancias
especiales en las que interaccionan los padres, tutores y el medio ambiente que rodea al nio en un
perodo crtico que va desde los 6 meses hasta los 3 aos de edad. Esta diferenciacin debe ser
congruente con la somatosexual, pero esto no ocurre en el transexualismo. Aunque existen
mltiples teoras sobre la etiopatogenia de este fenmeno, como la prenatal por alteracin del
hipotlamo (BAKER), la ms aceptada es la que se basa en circunstancias familiares y ambientales
inapropiadas durante ese perodo infantil crtico ( MEYER).
El sndrome de disforia de gnero incluye a todas aquellas personas que viven su sexo biolgico
normal (en el que han sido criados) como una dificultad molesta; esta situacin de discordancia que
afecta ms frecuentemente a varones (1/40.000), pero tambin a mujeres (1/150.000), puede
presentarse en varios grados hasta llegar al grado extremo, que correspondera al transexual.

HISTORIA
Ya en la literatura clsica (HERODOTO) existan referencias a individuos con deseos de asumir el
rol del gnero opuesto.
La primera referencia en la literatura mdica aparece en el ao 1830 por el autor alemn
FRIEDREICH. En 1892, LATER y KRAFFT-EBING llamaron al fenmeno metamorfosis sexual
paranoica. HAVELOCK ELLIS, en 1913, us la expresin inversin esttica sexual ms tarde
llamado eonismo. MARCUSE en 1916, hace referencia a la bsqueda del cambio de sexo.
El trmino transexualismo fue usado por primera vez por CAULDEWL en 1949, refirindose a los
comportamientos sociopticos del desorden. HAMBURGUER STURUP y DALH-INVENSEN, en
1953, sugirieron el trmino de transvestismo genuino o hermafroditismo psquico. La gran
aportacin a la definicin de este fenmeno la da, ese mismo ao, BENJAMIN en su libro El
fenmeno transexual, diferencindolo de otras condiciones sexuales confusas.
La primera referencia quirrgica se sita en 1921, por un alemn, ABRAHAM; pero el caso que ms
trascendi fue el referido por HAMBURGUER en 1953, primero en realizar castracin hormonal y
supervisin psiquitrica.
Es, entonces, en los aos 50 cuando empiezan a realizarse este tipo de intervenciones complejas
en el mbito mdico instituido. La difusin en los medios de informacin fue determinando la
aparicin de grupos de trabajo y clnicas hospitalarias (gender clinics) en las que equipos
interdisciplinares evalan y tratan los casos de transexualismo bien estructurados.
En Amrica el pionero fue EDGERTON, cuya principal aportacin fue aadir la vaginoplastia a la
ablacin genital.

DIAGNOSTICO
El diagnstico de transexual se establece mediante un cuidadoso estudio interdisciplinario:
Historia clnica
En la que se detallan antecedentes familiares y del ambiente social del paciente: embarazo no
deseado, madre posesiva, padre dbil, etc.
Examen fsico y pruebas de laboratorio

Niveles hormonales.

Radiografas de silla turca

Examen citogentico.

Biopsia gonadal.

Bsqueda de cromatina sexual en sangre perifrica de mucosa oral.

Cariotipo

Estudios dermatoglficos

Evaluacin psicolgica y psiquitrica

Diagnstico diferencial con otros grados de disforia de gnero (homosexualidad, travestismo,
psicosis relativa a la identidad sexual, sociopatas o psicopatas severas). Dentro de los transtornos
de la identidad sexual, debemos diferenciar:

Transexualismo:

Transexualismo masculino: primario o secundario

Transexualismo femenino

Travestismo fetichista

Homosexualidad cross-gender

Trastornos de la identidad sexual en psicosisy estados borderline

Intersexualidad: Turner, Klinefelter, S. Adrenogenital, S. insensibilidad andrognica ,

Seudohermafroditismo masculino, , S. lbulo temporal.

Existen ciertas caractersticas que permiten reconocer a los transexuales:

Reaccionan hostilmente cuando se pone en duda su identidad.

Se aslan del grupo al que pertenece su sexo anatmico, rechazando las relaciones y
comportamientos homosexuales. Luchan con el fin de proporcionar a su pareja las
relaciones heterosexuales pertinentes.
Asumen su papel convencidos de pertenecer al sexo contrario y, ante la ineficacia total de la
psicoterapia tradicional, buscan no slo un cambio de sus rganos genitales primarios
(llegando incluso a automutilarse), sino la identificacin con el sexo deseado a todos los
niveles: desde las conductas genricas (ademanes mmica , voz, vestidos) hasta las
intervenciones plsticas y hormonales.

PROBLEMAS LEGALES Y ETICOS

El aspecto legal supone un escollo importante para efectuar la transexualizacin; la indicacin
mdica con el consentimiento del paciente, si se determina el estado de necesidad, puede legitimar
lesiones corporales como la castracin, la cual est de otro modo castigada con una pena anloga
a la del homicidio.(n.11 del artc.8 del cdigo penal espaol). En nuestro pas existe el derecho a
realizar la ciruga de reasignacin sexual pero se exige el no estar casado y no tener hijos
previamente, para evitar daos a terceros. La intervencin quirrgica no garantiza el cambio legal
de sexo y nombre en el Registro Civil. Al quedar anulada la funcin de reproduccin entra en juego
la ley que rige los mecanismos de adopcin.
A fin de establecer las responsabilidades y las limitaciones mdico-paciente-institucin es necesario
elaborar un consentimiento informado que cubra los aspectos legales pertinentes y que debe ser
firmado por el solicitante y testigos. Tambin son necesarias las certificaciones escritas de los
especialistas consultados.

Desde el punto de vista tico, la licitud de la intervencin es diferente respecto a los dos momentos
de la ciruga: el de la castracin y el de la reconstruccin plstica. Mientras la ltima puede ser lcita
para algunos autores, la primera es esencialmente ilcita y amoral; mientras para otros lo inmoral
sera obligar al paciente a unas pautas sexuales vividas como homosexuales. La transexualizacin
para ellos, hara posible una existencia ntimamente ms satisfactoria, disminuyendo o anulando la
inadaptacin social (STOLLER).
Es fundamental que la sociedad disponga de informacin para lograr el reconocimiento y
tratamiento precoz, desde la infancia, de los trastornos de la identidad sexual. Hay dos
nomenclaturas oficiales, que establecen los criterios para diagnosticar poblaciones con GID
(gender identity disorder): la Clasificacin internacional de enfermedades(ICD-10) y El manual
diagnstico y estadstico de enfermedades mentales(DSM-IV).
El transexualismo sigue tres criterios:
1. Deseo de vivir y ser aceptado como un individuo del sexo opuesto, generalmente
acompaado del deseo de hacer su cuerpo lo ms congruente posible con el sexo preferido
a travs de tratamiento hormonal y quirrgico.
2. La identidad transexual se ha manifestado persistentemente al menos durante dos aos.
3. No es un sntoma de otro desorden mental o anormalidad cromosmica.
Existe una organizacin internacional de consejo sobre el manejo psiquitrico, psicolgico, mdico y
quirrgico para el tratamiento global de los GID, que informa a pacientes, familiares y profesionales
de los medios cientficos disponibles para resolver estos problemas: The standard of care for
gender identity disorder(SOC). El compromiso profesional con estos pacientes implica el uso de:

Asistencia diagnstica.

Psicoterapia.

Experiencia en la vida real o rol social (acto de adoptar el nuevo papel de gnero en la vida
diaria).
Terapia hormonal.: Se requiere una edad mnima de 18 aos; conocimiento de los
beneficios y riesgos del uso de hormonas, desempear previamente el rol social deseado y
psicoterapia de al menos 3 meses.
Terapia quirrgica: Se requiere mayora de edad legal, 1 ao de hormonoterapia y 1 ao de
rol social adecuado continuos y psicoterapia previa optativa). Para proceder a la
feminizacin quirrgica se necesita documentacin escrita que atestige la evaluacin
mental y el tratamiento hormonal. El procedimiento bsico es la transformacin genital
(orquiectoma, penectoma, vulvo-vaginoplastia, clitoroplastia) y el aumento mamario. Otros
procedimientos accesorios incluyen: tirocondroplastia, lipoplastia de cadera, rinoplastia,
reduccin de huesos faciales, depilacin, etc.

TRATAMIENTO HORMONAL
Debe ser realizado por un especialista. Es muy importante concienciar al paciente de que debe de
abandonar la automedicacin (frecuente en estos pacientes) con el fin de evitar los riesgos
indeseables de la hormonoterapia.
El tratamiento con estrgenos, que puede considerarse como irreversible, debe demorarse hasta
despus de los 18 aos. En los casos de edades ms tempranas, con patrn transexual muy
intenso en la poca puberal o con empeoramiento de la disforia puede plantearse un tipo de
tratamiento endocrinolgico, siempre contando con el consentimiento familiar. Generalmente, en
estos casos suelen utilizarse agonistas de la LHRH que bloquean el desarrollo puberal frenando el
desarrollo gonadal. Permiten ganar tiempo para la evaluacin psicolgica y evitan el deterioro de la
disforia. Facilitan tambin el tratamiento quirrgico.
En los adultos, el tratamiento hormonal persigue feminizar los caracteres sexuales. Las hormonas
consiguen un aumento mamario, una redistribucin femenina de la grasa corporal, una mejora del
tono de la voz, el debilitamiento del vello (no su desaparicin) y la redistribucin del mismo con
reduccin de la alopecia. Suele realizarse previamente al tratamiento quirrgico (durante 1 2
aos) y se mantiene como tratamiento definitivo. Prepara al paciente para la ciruga (puede hacer
innecesario el aumento mamario) y la inadaptacin al mismo contraindica la operacin.
Los requisitos para instaurar un tratamiento hormonal son la mayora de edad, el consentimiento
documentado del paciente con detallada informacin sobre los riesgos que conlleva, el informe
psiquitrico y psicolgico favorable y la ausencia de toxicomanas. La ciruga previa o posterior no
es un requisito.
Los dos tipos de hormonas utilizadas son las siguientes:

Antiandrgenos (acetato de ciproterona): Reduce la dosis de estrgenos necesaria en los

pacientes no operados (sin castracin) lo cual disminuye los efectos adversos. Despus de
la operacin se suspenden.
Estrgenos: Debera utilizarse de forma nica ya que la terapia secuencial asociando
progestgenos no tienen sentido en estos casos. Sin embargo, la mayor parte de los
productos comerciales que llevan etinilestradiol (la hormona ms utilizada) vienen
combinados con algn progestgeno. El efecto mximo se observa a los dos aos de haber
instaurado el tratamiento. El estradiol tambin es utilizado. Adems de la va oral e
intravenosa, puede utilizarse la tpica: los parches de estrgenos son muy tiles y los que
menos efectos adversos producen, siendo ineludibles por encima de los 40 aos. La dosis
debe individualizarse y ajustarse por el endocrinlogo en funcin de los valores analticos
(hemograma, funcin heptica, lpidos, testosterona libre, prolactina, etc.). En el perodo
previo a la castracin la dosis ser mayor y el riesgo de efectos secundarios ms elevado.
Deben explorarse las mamas y la prstata.
Los efectos secundarios ms importantes de los estrgenos son:

Hipercoagulabilidad: Se incrementa el riesgo de tromboembolismo pulmonar,

trombosis venosas en extremidades, etc. Es la complicacin ms frecuente y la ms
importante, pues el resto tienen poca repercusin. Existe ms riesgo en el 1er ao
de tratamiento y en los mayores de 40 aos. El suspender el tratamiento 1 mes
antes de la operacin disminuye el riesgo tromboemblico.

Hiperprolactinemia y formacin de prolactinomas. No tiene grandes consecuencias.

Toxicidad heptica.

Metaplasia prosttica: Generalmente disminuye. Puede haber casos de hiperplasia y

muy raramente carcinomas.
Fibroadenomas mamarios.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
El transexualismo constituye una situacin clnica compleja desde el punto de vista mdico, tico y
legal. La transexualizacin, definida como el conjunto de tcnicas mdicas, psicolgicas y legales
que tratan de modificar el sexo del individuo, constituye no slo una ayuda decisiva para los
pacientes, sino que se considera lo nico que se puede hacer por ellos.
La ciruga del cambio de sexo no debe realizarse ante la solicitud nica del individuo sino que
requiere una adecuada indicacin por parte de un conjunto de especialistas (psiquiatra, psiclogo,
endocrinlogo, genetista, cirujano plstico, gineclogo, urlogo).
Ciruga de los rganos genitales
Supone la transformacin de los rganos genitales masculinos en estructuras que semejan la
morfologa femenina (creacin de vagina, labios mayores y un meato uretral femenino).

Aspectos generales:
Aunque existen mltiples tcnicas hay una serie de preparativos comunes:

Estudios preoperatorios clsicos similares a los de cualquier ciruga bajo

anestesia general y de larga duracin.
Se recomienda suspender el tratamiento hormonal 1 mes antes de la
intervencin para reducir el riesgo tromboemblico.
Descartar anomalas genitales y de la funcin urinaria previas.
Algunos autores recomiendan electroencefalograma para descartar
epilepsias del lbulo temporal que han sido descritas en algunos
transexuales.
Dieta lquida desde 1 2 das previos a la ciruga.
Lavado de la zona genital y perin con povidona yodada dos veces al da los
2 das anteriores a la intervencin.

Enemas de limpieza la noche y maana previas a la ciruga.

Rasurado de toda la zona genital, perineal y abdomen.

En cuanto a la tcnica quirrgica, las maniobras generales son:

Antibiticos profilcticos de amplio espectro (durante y despus de la ciruga)

y de heparina a dosis bajas.

Posicin de litotoma exagerada con mesa en Trendelemburg.

Colocacin del campo quirrgico usando un dispositivo de OConor.

Catter Foley en uretra para identificarla. Diurticos intraoperatorios para

lograr volumen de orina elevado y asegurar as, que no hay compromiso del
tracto urinario.

Orquiectomas bilaterales, pinzando y ligando por separado los conductos

deferentes y vasos espermticos para amputarlos cerca del anillo inguinal y
permitir que sus cabos proximales se retraigan en el canal inguinal.
Colocacin de un retractor prosttico curvo de Lowsley en la vejiga que
ayuda a identificar la uretra y facilita la diseccin perineal profunda
desplazando la prstata superficialmente hacia el perin.
Diseccin perineal para crear la cavidad vaginal cuyas dimensiones deben
permitir lograr vaginas de al menos 10 cm. de longitud.
Con diseccin a punta de dedo, desarrollo lateral y ceflicamente de la fosa
isquiorrectal a cada lado del recto.
Identificacin y seccin del tendn central y los msculos perineales
transversos.
Desplazamiento lateral de los elevadores del ano e incisin de sus fibras ms
mediales, profundizando para exponer y seccionar el msculo rectouretral de
forma que el recto caiga hacia atrs proporcionando un mejor acceso a la
glndula prosttica.
Separacin del recto de la superficie interna de la prstata, vesculas
seminales y base de la vejiga disecando entre los dos planos de la fascia de
Denonvilliers (con una incisin transversal de la capa fina de la fascia
posterior que expone la superficie interna de los planos fasciales).

Vaginoplastia:
Esquemticamente, las tcnicas quirrgicas usadas a lo largo de estos aos para la
creacin de la vagina han sido:

Injertos cutneos (Tcnica de McIndoe): usado inicialmente para las aplasias

vaginales, se coloca la piel invertida sobre un molde ligero que se introduce
en la neovagina disecada. Los inconvenientes son la retraccin y la
estenosis, ms importante en los injertos parciales (lo que hace preciso
prolongar el mantenimiento del molde) y el trofismo delicado, que puede
provocar la aparicin de lceras. Las ventajas son la ausencia de vello y la
capacidad de metaplasia.
Colgajos cutneos pediculados: Se utilizan colgajos perineales y peneanos.
Colgajos intestinales (operacin descrita por Markland-Hastings en 1974, que
usa segmentos de ciego y sigmoides): Buscan la capacidad autolubricante de
la mucosa, aunque la frecuente aparicin de ulceraciones mecnicas ha
hecho minoritario su uso.
Actualmente la mayor parte de los procedimientos utilizan colgajos cutneos
pediculados, siendo los diseos muy variados. El elevado nmero de
tcnicas hace difcil su sistematizacin, pero algunos ejemplos ilustrativos
son los siguientes:

JONES (1968) usa un colgajo penoescrotal con una incisin en forma

de campana cuya cpula queda en el ngulo penoescrotal. (Figuras
1,2)

Figuras 1 y 2. Tcnica de Jones: a) Utiliza un colgajo peneano y otro escrotal

en un solo tiempo, b) tras la diseccin digital de la cavidad neovaginal, los
colgajos peneanos y escrotal, suturados e invertidos son introducidos en ella
para formar la neovagina y mantenidos por una prtesis.

EDGERTON-BULL (1970) realiza un colgajo penoescrotal de base

inferior (incluyendo la piel de glande), en dos tiempos, para
colponeoplastia y queiloplastia respectivamente. (Figuras 3,4)

Figuras 3 y 4. Tcnica de Edgerton-Bull: a) se realiza en dos tiempos. Primer

tiempo: trazado de un colgajo penoescrotal de base inferior que constituira la
neovagina. b) Segundo tiempo: formacin de los labios mayores y menores
con colgajos de escroto.

MALLOY (1973), usa el glande para formar el neocrvix.

PANDYA (1974) realiza una tcnica similar a la de Edgerton, pero en
una sola etapa y con pedculo superior. (Figuras 5,6)

Figuras 5 y 6. Tcnica de Pandya: a) Abordaje mediante incisines a travs

del surco balanoprepucial y lnea media escrotal. b) La piel peneana es
utilizada como un colgajo pediculado proximalmente para modelar la vagina y
la piel escrotal constituira los labios.

GRANATO (1974) moviliza la piel abdominal inferior para reducir la

tensin del colgajo peneano.
McROBERTS (1983) modifica y combina tcnicas de Jones, Edgerton
y Granato,
conservando los cuerpos cavernosos para retener tejido erctil y
aumentar la sensibilidad durante la estimulacin sexual. (Figuras 7,8)
Otros autores refieren molestias derivadas de la conservacin del
tejido erctil (ELDH).

Figuras 7 y 8. Tcnica de McRoberts: a) Incisin lnea media perineal. b) Los

cuerpos cavernosos son reducidos en longitud y circunferencia y tras ser
deslizados lateral y posteriormente a cada lado del introito simularn los
labios mayores.
Se han desarrollado tambin algunas tcnicas para la creacin de un
neocltoris sensible preservando una porcin del glande, que es la estructura
que se corresponde embriolgicamente con el cltoris. El glande es la
extensin terminal del cuerpo esponjoso y recibe el principal aporte vascular
y sensorial de la porcin dorsal del pene siendo por tanto esta zona dorsal
del glande la regin ms sensible.

RUBIN (1980), utiliz el cuerpo esponjoso como pedculo vascular del

neocltoris pero se vio que ocasionaba problemas de goteo de orina
por una uretra redundante.
RONG-HWANG FANG (1991) usa un pedculo neurovascular dorsal
con una porcin de glande, siendo esta la tcnica ms utilizada.
PEROVIC (1992) aade a la tcnica anterior algunas innovaciones;
usa un colgajo en isla vascularizado de la piel peneana y un colgajo
de mucosa uretral asociado a una porcin ventral del glande para
mejorar la lubricacin de la neovagina y formar un pseudocrvix
respectivamente (Figuras 9 a 14).

Figuras 9 a 14. Tcnica de Perovic: a) abordaje mediante incisiones sobre

escroto, perin y surco balanoprepucial. b) Diseccin de la piel del pene, y
prepucio si existe, con espesor total. Creacin de un pedculo neurovascular
dorsal. Separacin de la uretra junto con la parte ventral del glande (colgajo
uretral vascularizado). c) Reseccin de los cuerpos cavernosos. La porcin
neurosensibilizada del glande se reduce al tamao del cltoris. Con la piel
peneana se forma una isla de piel vascularizada con una abertura en su
base. Del colgajo uretral vascularizado se obtendr un colgajo mucoso para
la futura vagina (de la porcin uretral), y un pseudocrvix (porcin ventral del
glande). d y e) Transposicin del colgajo uretral dorsalmente a travs del
agujero en la base del colgajo de piel vascularizado y colocacin sobre ste a
travs de una incisin exclusivamente cutnea Inversin del colgajo para
obtener la neovagina. f) La neovagina se inserta en la cavidad perineal
disecada previamente. El nuevo cltoris se fija por encima del meato uretral.
Parece necesario extirpar los tejidos esponjosos y cavernosos por completo
para evitar hinchazones dolorosas cuando el paciente es estimulado
sexualmente

Uretroplastia:
Se incide la piel de la cara anterior del pene en una posicin lo ms baja y proximal posible
respecto a la snfisis del pubis para formar el meato uretral, extrayendo a su travs la uretra
que se corta en bisel aproximadamente 1 cm por encima del nivel cutneo, para permitir la
retraccin y lograr un chorro de orina hacia abajo. Es interesante la utilizacin de la mucosa
uretral sobrante abierta en forma de colgajo para la reconstruccin del introito vaginal y de
los labios menores, dividindola para formar el capuchn del cltoris.

Vulvoplastia:
Los labios mayores suelen construirse a partir de repliegues formados con la piel escrotal o
colgajos perineales. La separacin de estos repliegues en la zona prxima al monte de
venus hace necesaria la realizacin de una W-plastia inicialmente o en un segundo tiempo,
para acercarlos a la lnea media.

Cuidados postoperatorios:
Se coloca en la neovagina un molde (Silstic, Porespan, etc.) elegido individualmente para
evitar la estenosis de la cavidad. El vendaje debe ser grueso y compresivo, cruzado en 8
sobre el perin, pues la formacin de hematomas es frecuente. Se restringe la
deambulacin slo para ir al bao, aplicando entonces intensa presin manual sobre
vendaje y molde para sujetarlo.
Entre el tercero y sptimo da postquirrgico se retiran los drenajes, se cambian las vendas,
se readapta el molde vaginal y se retira el catter uretral.
El molde vaginal debe mantenerse en todo momento excepto para orinar, defecar o
baarse; segn otros, es suficiente unos 15 minutos al menos dos o tres veces al da
durante los dos primeros meses y ms an si el paciente no es activo sexualmente. A las 68 semanas, si la herida ha cicatrizado bien se permiten las relaciones sexuales (sern
beneficiosas para mantener el dimetro y profundidad vaginal).

Complicaciones:
Adems de las propias de cualquier intervencin quirrgica (hemorragia, infeccin,
hematoma, dehiscencia, seroma, cicatrices patolgicas, etc...) pueden darse las siguientes:

Estenosis vaginal: Es la complicacin ms frecuentemente referida y suele ser

debida a una dilatacin incorrecta por abandonar pronto los moldes o por no tener
relaciones sexuales regulares.

Necrosis parcial o total de los elementos reconstruidos.

Estenosis y fstulas uretrales (uretro-vaginal o vesico-neovaginal).

Fstula rectoneovaginal.

Dermatitis alrgicas debidas al molde dilatador.

Vagina corta.

Situacin inadecuada del vello.

Apariencia esttica inadecuada: situacin incorrecta de los labios, protrusin del

bulbo uretral (sobre todo con la estimulacin sexual), cltoris de tamao no adecuado
o chorro urinario en direccin inadecuada.
Molestias con el roce o la penetracin (suelen ser pasajeras y depender del estado
cicatricial, vello, tamao del cltoris, o amplitud vaginal).
El tromboembolismo, la perforacin vesical o peritoneal son excepcionales.

Mamoplastia de aumento
La mamoplastia de aumento es innecesaria en los casos en los que, tras el tratamiento hormonal,
se logra un aumento adecuado de la glndula mamaria. De realizarse, deben tenerse en cuenta las
peculiaridades del trax masculino: escasez de tejido adiposo, una mayor anchura y unas areolas
ms separadas que en el sexo femenino. Estas condiciones haran preferible una expansin tisular
previa al aumento en muchos de los casos, pero su coste lo limita. La colocacin subpectoral de los
implantes parece aconsejable si bien debe prevenirse la elevacin del implante por los potentes
msculos pectorales. El tipo y va de abordaje vara en funcin los gustos del cirujano, aunque el
tamao areolar condicionar la dificultad del acceso periareolar para algunos tipos de prtesis.
Tirocondroplastia
Reduccin de la nuez o bocado de Adn mediante su escisin parcial. La reseccin debe ser
tangencial sin sobrepasar el ngulo para no desinsertar las cuerdas vocales. Puede aadirse un
retensado de las cuerdas vocales mediante la plicatura de la membrana cricotiroidea con el objetivo
de afinar la voz, pero el resultado puede ser transitorio por destensado ulterior.
La lesin de nervios o msculos larngeos es excepcional.
Miscelnea
Existen mltiples tcnicas complementarias feminizantes como son la rinoplastia, la reduccin del
mentn, reduccin de master y angulos mandibulares, meloplastias, aumento de labios, implantes
(glteos, pantorrillas, caderas...), inyecciones de grasa, depilacin por lser, electrodepilacin, etc.

Resultados y seguimiento a largo plazo

En general tanto mdico como paciente estn de acuerdo en los buenos resultados cosmticos y
funcionales. Con las tcnicas actuales se puede conseguir una neovagina estable con una longitud
considerada aceptable que se sita entre 9 y 11 cm. Aadiendo a la inversin de piel peneana (que
puede ser ms o menos corta) el colgajo escrotal, se puede mejorar la profundidad y anchura
vaginales. El problema con el pelo escrotal es un inconveniente y puede disminuirse con cremas
depilatorias (otra opcin sera la electrodepilacin preoperatoria). La sequedad del epitelio suele
requerir el uso de lubricantes.
En las tcnicas con neocltoris sensible los pacientes refieren generalmente una sensibilidad
placentera capaz de llegar al orgasmo.
Suele ser necesario un mnimo de dos meses para valorar la apariencia, no siendo infrecuentes las
operaciones de retoque.
Existen pocos estudios de seguimiento a largo plazo tras la ciruga de reasignacin sexual, pero en
general se ha observado una marcada disminucin de las ideas suicidas y una desaparicin de los
intentos de suicidio.
Algunos trabajos han intentado establecer rasgos de la personalidad que predeciran mayor
beneficio con una ciruga precoz: edad menor de 35 aos, lbido fuerte, apoyo de la pareja, buena
salud mental, complacencia de realizar la intervencin a pesar de tener que hacerse cargo de los
costes.Factores como el apoyo de amigos, padres, educacin, trabajo y actividades delictivas
menores no son correlativos.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

TEMA 86. LA QUEMADURA. CLASIFICACIN, FISIOPATOLOGA, RESUCITACIN DEL

QUEMADO EXTENSO Y TRATAMIENTO MDICO DEL QUEMADO NO EXTENSO
Carmen Torre Beltrami. Residente de 2 ao. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla
Jos Ignacio Ortega Martnez. Facultativo Especialista de Area. Hospital Universitario Virgen del
Roco. Sevilla
Javier Luis Valero Gasalla. Hospital Juan Canalejo. La Corua

Quemaduras
Ciruga Esttica

CLASIFICACION
Clasificacin histolgica
sta es la principal de las clasificaciones utilizadas para las quemaduras. Se basa en la histiologa y
fisiologa de la piel y sus capas; especialmente, en su capacidad de regenerarse de forma espontnea
y de actuar como barrera cutnea. As, segn la capa alcanzada por la lesin, las quemaduras se
clasifican en:

Primer grado (epidrmica): epidermis

Segundo grado (drmica): epidermis y dermis

segundo grado superficial: epidermis y dermis papilar

segundo grado profundo: epidermis y dermis reticular

Tercer grado (subdrmica) : hipodermis

Clsicamente se habla tambin de quemaduras de cuarto grado para referirse a aqullas que afectan
al tejido subcutneo, msculo, fascia, periostio o hueso.
La evaluacin de la profundidad de las quemaduras es, con frecuencia, difcil en un primer momento.
La siguiente tabla resume las caractersticas de los distintos tipos de quemaduras:
Tabla I.

Causa

Color

Superficie

Sensacin

Quemaduras de primer
Quemaduras de segundo grado
Quemaduras de tercer
grado
Drmica superficial
Drmica profunda grado
Sol
Lquidos calientes
Llama
Lquidos calientes
Fogonazo menor
Fogonazos o llamas Fogonazos o llamas Escaldadura por
Exposicin breve a
inmersin
Exposicin
sustancias qumicas
Electricidad de alto
prolongada a
diluidas
voltaje
sustancias qumicas
Exposicin a
diluidas
sustancias qumicas
concentradas
Objetos calientes
Rosado
Rosado o rojo brillante Rojo oscuro o blanco Blanco perlado o
amarillento moteado carbonizado
Transparente o como
parche
Seca o pequeas
Tamao variable;
Ampollas menores, Seca con epidermis
vesculas
ampollas grandes
a veces rotas
no viable adherente
Exudado abundante Ligeramente hmeda Vasos trombosados
Dolorosa
Dolorosa
Disminucin de la
Anestesia
sensacin al pinchazo Sensacin de presin
Sensacin de
profunda
presin profunda
intacta

Textura

Suave, con edema

mnimo y posterior
exfoliacin superficial
Cicatrizacin 2-3 das

Engrosada por
edema, pero flexible

Edema moderado
con menor elasticidad

No elstica y correosa

5-21 das

>3 semanas

Ninguna; requiere
injertos

Es importante destacar que la valoracin de las quemaduras en nios pequeos -especialmente en los
menores de cuatro aos- difiere de forma notable respecto a la de los adultos. As, las lesiones de
apariencia superficial son en los nios ms profundas. Al ingreso, las quemaduras de tercer grado
tienen en ellos color rojo intenso (por lo que podran parecer de segundo grado) y casi nunca se
aprecian las tpicas lesiones blancas o en pergamino.
Clasificacin etiolgica

Escaldadura

Llama

Slido caliente

Elctrica (por paso de corriente, a diferencia de la producida por flash elctrico, que es por
llama)
Qumica

Esta clasificacin tiene tambin su importancia, dado que algunos grupos (como las quemaduras
qumicas y las elctricas) se comportan de manera especfica y merecen una vigilancia especial.

FISIOPATOLOGIA DE LA QUEMADURA
La lesin por quemadura rompe la homeostasis del organismo ms que ningn otro tipo de
traumatismo, afectando prcticamente a todos los rganos de la economa. Por ello, para su correcto
tratamiento deben comprenderse bien los mecanismos que se desencadenan y de esa forma poder
actuar en consecuencia.
Alteraciones hemodinmicas
Una quemadura cutnea se manifiesta, desde el punto de vista anatomo-patolgico, como una
necrosis de coagulacin, con trombosis microvascular en las reas ms profundas del dao. El tejido
vecino suele presentar, adems, zonas de estasis e hiperemia, tal como se aprecia en la figura 1.
Estas reas de necrosis incompleta reciben el riego de una microcirculacin daada y puede evitarse
en ellas la progresin del dao por medio de una reanimacin adecuada.

La necrosis por quemadura da lugar a una prdida de la integridad capilar, producindose la

extravasacin de lquido desde el compartimento intravascular hacia el intersticio, con la consiguiente
formacin de edema. Pero el paso masivo de lquido del compartimento intravascular al intersticial se
debe tambin a otros factores:

Alteracin de la integridad de la microcirculacin. Adems del dao fsico directo por

efecto del calor, la microcirculacin se ve afectada por el efecto de diversos mediadores de la
inflamacin (prostaglandinas, tromboxano, kininas, serotonina, catecolaminas, histamina,
leucotrienos) que se activan o generan en el tejido lesionado. Estos mediadores contribuyen a
determinar la gravedad y evolucin de la lesin local, as como los efectos que produce a
distancia. En la figura 2 se resume la accin de los principales mediadores que actan en la
quemadura. Se han ensayado tratamientos con antagonistas de algunos de estos mediadores
(como el ibuprofeno7, anti-H1, anti-H2...), obtenindose respuestas parcialmente correctoras
del edema postquemadura. Con todo, los beneficios no estn lo suficientemente demostrados.

Por lo general, la formacin de edema en una quemadura pequea alcanza su mximo

nivel entre las 8 y 12 horas posteriores a la lesin. En cambio, en el caso de
quemaduras grandes sto ocurre ms tarde, entre las 18 y 24 horas, porque la
hipovolemia sistmica retrasa la extravasacin de lquido.
Esta prdida de la integridad microvascular conduce no slo a la extravasacin de
lquido desde el plasma hacia el intersticio, sino tambin de protenas. De este modo, la
composicin del lquido acumulado en el intersticio se asemeja estrechamente a la del
plasma en su contenido de protenas y electrolitos. Las prdidas proteicas son
proporcionales al tamao de la lesin. Adems, tambin se pierde lquido -sin
protenas- hacia tejidos sanos lejanos a la lesin, aunque a un ritmo ms lento y en
menor volumen. Este hecho se debe a la hipoproteinemia secundaria -que rompe el
equilibrio de presin osmtica a ambos lados de la membrana capilar, segn la ley de
Starling-. Este efecto es, a su vez, responsable de la formacin de edema pulmonar,
aunque no suele tener repercusin clnica en ausencia de inhalacin y con una
reanimacin adecuada. En general, la formacin de edema en los tejidos, ya sean
sanos o quemados, se acenta considerablemente con la renimacin con lquidos, si
bien, como veremos ms adelante, vara segn la solucin utilizada.

Alteracin de la membrana celular. La presencia de factores circulantes, como los cidos

grasos libres liberados despus de la lesin, y la disminucin de la ATPasa de la membrana debida a la prdida de volumen intravascular y consecuente isquemia tisular- provocan una
alteracin en el potencial de membrana de la clula y la hinchazn de la clula debida a la
entrada de sodio y de agua desde el espacio extracelular. Este fenmeno es especialmente
evidente en el msculo y dura de 24 a 36 horas.
Aumento de presin osmtica en el tejido quemado. El aumento de presin osmtica en el
tejido quemado parece deberse a una gran extravasacin de sodio desde el compartimento
plasmtico, que genera hiponatremia. De ah la importancia del aporte de grandes
concentraciones de sodio en la reanimacin.
Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad hemodinmica -por reduccin notable y
precoz del volumen plasmtico y un aumento en la resistencia vascular perifrica- y un gasto
cardaco disminuido -al parecer ms por la hipovolemia que a causa de un factor depresor del
miocardio generado tal vez por la quemadura. Este factor s parece ser el responsable de la
persistencia de un gasto cardaco reducido tras la normalizacin de la tensin arterial (T.A.) y
la diuresis.
Aunque la T.A. se mantiene prcticamente dentro de los niveles normales al inicio de la lesin,
la contraccin contnua del volumen intravascular, muy rpida y masiva en quemados con ms
del 20-25% de superficie corporal quemada -SCQ-, origina hipotensin, disminucin del gasto
cardaco, disminucin del riego perifrico y acidosis metablica a medida que se establece el
shock por quemadura.
Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la permeabilidad al paso de protenas, por lo que
los coloides administrados en este periodo permanecern normalmente en la circulacin.

Alteraciones metablicas
Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de alteraciones hormonales que comienzan
con un aumento de las catecolaminas e incluyen el descenso de la insulina y el aumento del glucagn,
la ACTH, el cortisol, la hormona del crecimiento y los mediadores de la inflamacin de los que
hablamos en el apartado 2.1. Las consecuencias metablicas de todo ello se resumen en:

aumento importante del gasto metablico,

aumento en los requerimientos nutricionales. Se produce la movilizacin de las reservas de
glucosa y aumenta la neoglucognesis a partir de las protenas y las grasas.

Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y ayudar a preservar la integridad de la mucosa

intestinal, reduciendo de este modo la incidencia de infecciones5, se ha recomendado el inicio precoz
de la nutricin enteral en el paciente quemado. Ello favorece igualmente una proteccin frente a las
lceras de estrs20.
La glucosa es el principal nutriente de los tejidos quemados y de las clulas encargadas de la
cicatrizacin. Pese a incrementarse sbitamente sus niveles plsmaticos tras la lesin, el aumento de
la resistencia a la insulina hace que su aporte vaya preferentemente a los tejidos perifricos.
Alteraciones respiratorias
La insuficiencia respiratoria es la causa ms frecuente de muerte durante los primeros das posteriores
a la quemadura. La cuarta parte de los quemados hospitalizados desarrolla alguna complicacin
respiratoria y de ellos casi el 50% fallece por esta causa.
Se pueden afectar todos los niveles del tracto respiratorio:

vas areas superiores (laringe): por accin directa del calor e irritantes qumicos producidos
en la combustin,
vas areas inferiores (traquea y bronquios): por el contenido gaseoso y las partculas del aire
inspirado, lo que provoca una broncoconstriccin generalizada, al parecer medida por el
tromboxano A,
parnquima pulmonar en lesiones con inhalacin de humo: debido a sustancias txicas y
reaccin a distancia del calor y a mediadores de la inflamacin. La distensibilidad pulmonar
disminuye en las primeras 24 horas, apareciendo posteriormente un cambio en la actividad del
surfactante (el mismo que ocurre en el Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto). Tambin
se altera el cociente ventilacin/perfusin;
parnquima pulmonar sin inhalacin de humo: aparece un edema pulmonar, causado por el
efecto de mediadores de la inflamacin que, aunque no suele provocar sntomas, predispone a
la infeccin pulmonar.

Alteraciones renales
La causa principal de insuficiencia renal aguda en el paciente quemado es la hipoperfusin renal. La
resucitacin con lquidos slo normaliza el flujo sanguneo renal tras el restablecimiento del riego al
resto de rganos. Por ello, la diuresis es el ndice accesible ms seguro para vigilar la reanimacin, si
bien no es un reflejo exacto del flujo renal total. La insuficiencia renal en el quemado puede aparecer
de dos formas6:

durante las primeras horas o das: suele ser de tipo prerrenal., por dficit de flujo. No suele
aparecer si se realiza una reanimacin adecuada y precoz;
a partir de la segunda semana: suele ser de tipo renal y debida generalmente a frmacos
nefrotxicos o a sepsis.

A pesar de la hemodilisis y de las nuevas tcnicas de depuracin extrarrenal como la HAVC o

hemofiltracin arteriovenosa contnua y sus variantes , la mortalidad asociada a la insuficiencia renal
aguda en pacientes quemados persiste en torno al 80%.
Alteraciones hematolgicas
La quemadura afecta a las tres series:

Serie roja:

hemlisis intravascular (por efecto directo del calor), cuya intensidad depende de la
extensin y gravedad de la lesin (generalmente afecta a un 9% de eritrocitos, pero
puede alcanzar hasta el 40%);
aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras 24 horas (momento en que puede
alcanzar el 70%), sin que este aumento de viscosidad parezca asociarse a una mayor
incidencia de trombosis.

Los dos efectos anteriores (contrapuestos entre s) hacen que la cantidad de hemates se
conserve proporcionalmente en la sangre.

Serie blanca: leucocitosis con neutrofilia, como corresponde a una respuesta inflamatoria ante
una agresin.
Plaquetas:

trombocitopenia en los primeros das, por secuestro en la zona quemada;

trombocitosis, pasada una semana (por sobreestimulacin medular).

Alteraciones inmunolgicas
A pesar de todos los esfuerzos empleados en la lucha contra la infeccin, sta sigue siendo la primera
causa de muerte pasados los primeros das post-quemadura.
Las causas se resumen en :

alteracin de las barreras mecnicas, tanto la piel, como las mucosas (respiratoria e intestinal);
prdida de protenas, incluyendo aquellas necesarias para la funcin inmunolgica, tanto por
alteracin de la barrera endotelial, como por dficit de sntesis;
alteracin de los sistemas de defensa humoral y celular.

REANIMACION DEL QUEMADO GRAVE

Antes de entrar en la reanimacin del paciente quemado, revisaremos previamente los grados de
severidad de una quemadura (tabla 2). Los factores de gravedad del paciente quemado incluyen la
extensin, la profundidad y la localizacin de la quemadura, as como la edad y la presenacia de
enfermedades o lesiones asociadas.
Tabla II.
Quemado menor

15% SCQ o menos de primer o segundo grado en el adulto

10% SCQ o menos de primer o segundo grado en el nio
2% SCQ o menos de tercer grado en nio o adulto que no incluya ojos, orejas,
cara o genitales

Quemado moderado

15%-25% SCQ de segundo grado en adulto

10%-20% SCQ de segundo grado en nio
2%-10% SCQ de tercer grado en nio o adulto que no incluya ojos, orejas, cara o
genitales

Quemado mayor

>25% SCQ de segundo grado en adulto

>20% SCQ de segundo grado en nio
>10% SCQ de tercer grado en adulto o nio
Toda quemadura que incluya ojos, orejas, cara , genitales, manos o pies
Trastornos por inhalacin
Quemaduras elctricas
Lesiones por quemaduras complicadas que incluyan traumatismos craneales u
otros traumas mayores
Pacientes de riesgo por condiciones mdicas previas como ACVs, EPOC, cncer,
diabetes, desrdenes psiquitricos, etc.

En lneas generales, los objetivos de la reanimacin son:

restituir la prdida de lquido secuestrado en el tejido quemado y, en menor medida, en el sano;

aportar la menor cantidad de volumen de fluido necesario para mantener una adecuada
perfusin de los rganos, ya que parece claro que el edema es acentuado por los lquidos
usados en la reanimacin. El parmetro no invasivo que mejor refleja la perfusin de los
rganos es la diuresis, que se considera aceptable cuando alcanza un mnimo de 0.5-1 ml/kg/h
en adultos (ms de 1 ml/kg/h si la quemadura es elctrica) y 1 ml/kg/h en nios (para nios
menores de 30 kg). Es fundamental, en cualquier caso, el inicio precoz de la reanimacin;
reponer las prdidas de sodio plasmtico, producidas por el paso de ste hacia los tejidos
quemados y hacia el espacio intracelular;
evitar las soluciones que contengan dextrosa en adultos y nios mayores, ya que supondran
un aporte total excesivo y perjudicial de la misma. Una excepcin son los nios pequeos,
cuyos depsitos de glucgeno son muy escasos y requieren un aporte extra de hidratos de
carbono.

La resucitacin finaliza cuando cesa la formacin de edema, lo cual ocurre generalmente entre las 24
y 48 horas post-quemadura. No puede olvidarse, a partir de ese momento, la reposicin de las
prdidas diarias de lquidos que se producen a travs de la quemadura, estimadas segn la siguiente
ecuacin: 0,35 x 10.000 x m2 SCQ (resultado en cc/h).
El tipo de lquido de reposicin utilizado en la reanimacin del quemado extenso (ms del 20% de S.C.
Q.) es todava hoy en da un tema controvertido, que ha sufrido numerosas modificaciones a lo largo
de los aos. Existen diferentes pautas de resucitacin, todas ellas con una base ms o menos
aceptable, sin que ninguna de ellas haya demostrado ventajas e inconvenientes suficientes para
desbancar al resto. De hecho, en un estudio reciente, se afirma que ninguna de las pautas en uso

cumple los criterios cientficos de medicina basada en la evidencia16. Es importante resaltar que las
diferentes frmulas son simplemente guas para iniciar la reanimacin, siendo lo fundamental la
monitorizacin del paciente, a fin de ajustar el tratamiento a las necesidades del mismo durante su
evolucin.
Muchas frmulas distinguen claramente entre la reanimacin del paciente quemado durante las
primeras 24 horas y la de las siguientes, debido a que en ese primer periodo est alterada la
permeabilidad capilar al paso de protenas en los tejidos quemados (en el resto de la economa slo
se altera la permeabilidad para el paso de lquidos). Cumplido ese plazo, se restablece de nuevo la
barrera que impide el paso de protenas. Ello diferencia a quienes usan coloides durante las primeras
24 horas de quienes no lo hacen.
Resucitacin en adultos
La siguiente tabla resume las distintas frmulas de resucitacin:
Tabla III. Frmulas para estimar la necesidad de fluidos en la resucitacin de quemados adultos.
Frmulas con coloides:

Electrolitos:

Coloide:

Segundas 24 h:

1 ml/kg/%SCQ

50% coloide y 50%

cristaloide del primer da

0,5 ml/kg

coloide 0,3-0,5 ml/kg/%SCQ

Evans

Brooke

Slater

Salino al 0,9%
kg/%SCQ
Dx5% en agua
2000ml

1 ml/

Ringer Lactato 1,5ml/

kg/%SCQ
Dx5% en agua
2000ml

BET

Ringer Lactato

2 l/24 h

PFC 75 ml/kg/24 h
Seroalbmina
10%
0-8 h
7,5%
8-16 h
5%
16-24 h

Seroalbmina
2,5%
24-40 h
0%
>40 h

Ringer Lactato 220

cc x m2SCQ /h
Frmulas con cristaloides:
Parkland

Brooke modificada

Ringer Lactato
4 ml/kg/%SCQ (1/2 en 8
h y 1/4 en cada una de
las siguientes 8 h)

Coloide o,3-0,5 ml/kg/%SCQ

Ringer Lactato
2 ml/kg/%SCQ
Fmulas salinas
hipertnicas:
Monafo

Hipertnica modificada
(Warden)

Frmula con dextrano

(Demling)

Volumen para mantener

diuresis a 30 ml/h
Fluidos con 250 meq
Na/l
-Ringer Lactato + 50
meq NaHCO3 (180 meq
Na/l) durante 8 h para
diuresis 30-50 ml/h
-Continuar con Ringer
Lactato simple para
idntica diuresis

-Dextrano 40 en salino: 2
ml/kg/h (durante 8 h)
-Ringer Lactato: para
diureis de 30 ml/h
-PFC: 0,5 ml/kg/h
(durante 18 h, pasadas
las primeras 8 h)

PFC: Plasma fresco congelado

Dx5%: Dextrosa al 5%, para prdidas insensibles

Cristaloide:

1/3 - 1/2 de las

necesidades del primer da

La solucin Ringer Lactato, con una concentracin de sodio de 130 meq/l, es el cristaloide ms
frecuentemente utilizado como fluido de resucitacin en el paciente quemado. Los defensores
del uso exclusivo de cristaloides para la reanimacin -especialmente durante las primeras 24
horas- consideran que el tratamiento con coloides no obtiene mejor resultado en el
mantenimiento del volumen intravascular -ya se ha comentado la alteracin de la
permeabilidad capilar para las protenas que ocurre durante las primeras 24 horas en el tejido
quemado- ni una disminucin de la mortalidad, y son ciertamente ms caras2.
La cantidad de cristaloide a aadir depende de los parmetros usados en cada una de las
frmulas de reanimacin. Considerando adecuada una diuresis de 0,5 ml/kg/h como indicador
de una correcta perfusin perifrica, se necesitaran unos 4 ml/kg/% SCQ de cristaloides
durante las primeras 24 horas. Obviamente, para lograr una diuresis ms abundante, habra
que aumentar el ritmo de infusin. La pauta Parkland (con o sin modificaciones) es una de las
ms utilizadas, a pesar de lo cual hay autores que consideran que las necesidades de fluidos,
calculadas con la pauta Parkland, sobrepasan las estimadas hasta en el 58% de los casos10.
Recientemente se ha sugerido que el uso de cido ascrbico a altas dosis en la resucitacin
disminuye de forma importante el volumen final de fluidos requeridos22.
El principal inconveniente que se achaca a este tipo de resucitacin es la severa
hipoproteinemia secundaria que se desarrolla en quemados extensos, lo cual, unido a un
dficit de protenas en el intersticio, genera una mayor formacin de edema.

Coloides:
La resucitacin con coloides se fundamenta en el hecho de que el lquido extravasado en el
tejido quemado tiene la misma composicin que el plasma, por lo que, adems de lquido y
electrolitos, se propugna la infusin de protenas plasmticas. Estas pueden aportarse en
forma de:

soluciones con albmina (que aportan un mayor poder onctico);

plasma fresco congelado (que adems de protenas oncticas incorpora protenas de
otro tipo, como las inmunolgicas);
plasma tratado con calor (en que las protenas pueden desnaturalizarse).

Hay tres grupos de autores a este respecto:

algunos piensan que no deben usarse soluciones con protenas durante las primeras
24 horas (Moyer19, Baxter3,etc.). Opinan que stas no son ms efectivas que el suero
con electrolitos para el mantenimiento del volumen intravascular. Este principio obvia el
hecho de que en los tejidos no quemados existe una alteracin de la permeabilidad
para el paso de lquidos, pero no de protenas;
otros creen que las protenas se deben administrar entre 8 y 12 horas despus de la
quemadura (Demling8). Para afirmar sto se basan en una demostracin experimental
realizada por Demling: la recuperacin y el mantenimiento del contenido proteico
plasmtico slo son efectivos una vez transcurridas 8 horas de la quemadura, tras lo
cual pueden mantenerse niveles adecuados mediante la infusin de protenas;
por ltimo, quienes opinan que las protenas, en particular la albmina, deben utilizarse
desde el mismo inicio de la reanimacin (Evans11, Gmez-Ca12, etc.). Se basan en
que las protenas administradas slo se pierden en el tejido quemado, pero no en el
tejido sano. En este sentido, se ha realizado hace pocos aos en Espaa (Gmez-Ca
y L. Roa12; 1993) un estudio clnico comparando los resultados obtenidos con con
cristaloides -en concreto, con la pauta Parkland- y con coloides -usando la pauta BET
(desarrollada por simulacin digital y basada en un modelo matemtico)-. Los
resultados mostraron que, si bien la estabilidad hemodinmica se mantuvo en ambos
casos, los pacientes tratados con la pauta BET mostraron menor hemoconcentracin,
valores de proteinas en plasma en niveles superiores (por encima de 5 gr/dl) y una
cantidad total de fluido administrado sensiblemente menor, con una menor formacin
de edema y un menor aumento de peso. Una desventaja a considerar es el elevado
coste econmico que supone esta pauta de reanimacin.

Lo que s parece aceptado es que en caso de quemaduras muy extensas (ms del 50% SCQ),
en el caso de pacientes ancianos y cuando ha habido inhalacin de humo, la resucitacin con
coloides no slo provoca menos edema, sino que adems ayuda al mejor mantenimiento de la
estabilidad hemodinmica. En los nios pequeos tambin se requiere con frecuencia la
administacin de coloides, por la drstica reduccin de protenas sricas que en ellos se
produce durante el shock por quemadura.

Frmulas salinas hipertnicas:

Monafo18 fue hace aos el primero en demostrar que con el uso de soluciones hipertnicas
(240-300 meq/l de ClNa), usando la diuresis como indicador del xito de la misma, se requiere
una menor cantidad total de lquidos y, consecuentemente, se provoca un menor edema.
Paradjicamente, se ha comprobado que el edema intersticial en los tejidos, tanto quemados
como no quemados, resulta ser mayor con esta pauta. El aspecto externo global de menor
edema resultante se debe a que este lquido acumulado en el intersticio proviene del medio
intracelular, aunque no parece que dicha deshidratacin celular sea deletrea. ste es an una
cuestin controvertida.

Es importante destacar que debe vigilarse estrechamente la concentracin srica de sodio, ya

que si sta sobrepasa los 160 meq/dl se corre el riesgo de aparicin de complicaciones
cerebrales (por deshidratacin hipernatrmica) y de que disminuya la diuresis (por un aumento
secundario de la hormona antidiurtica).
Una modificacin de la pauta hipertnica (Warden23) se ha usado para quemados con ms del
40-50% de SCQ y con acidosis metablica, aadiendo bicarbonato a una solucin con 180
meq/l de sodio. Se usa durante 8 horas, tras lo cual suele ceder la acidosis. Entonces se
contina la reanimacin slo con Ringer lactato.

Frmulas con dextrano:

El dextrano es un polmero de la glucosa que puede presentar distintos pesos moleculares.
Los ms usados son el Dextrano 40 (40.000 daltons) y el Dextrano 70 (70.000 daltons). ste
ltimo puede presentar problemas alrgicos e interferir con el tipaje sanguneo. El Dextrano 40
mejora la microcirculacin, al disminuir la agregacin celular, y permite dismuir las necesidades
de fluidos hasta casi la mitad para el correcto mantenimiento de la presin intravascular.

Resucitacin en nios.
Para un nio la pauta de reanimacin debe ser ms precisa que para un adulto con una quemadura
similar. Adems, los nios presentan un reserva fisiolgica global menor.
La necesidad media de fluidos para nios en las primeras 24 horas es de 5.8 ml/kg/%SCQ.
Las pautas de reanimacin descritas para nios se resumen en la siguiente tabla.
Tabla IV. Frmulas para estimar las necesidades de fluidos en quemados peditricos
Pauta de la Unidad Cincinnati

4ml x kg x %SCQ
+
1500ml x m2SCQ

Primeras 8h: Ringer Lactato+50mgNaHCO3

Segundas 8h: RingerLactato
Terceras 8h: RingerLactato+12,5gr albmina

Pauta de la Unidad Galvestone

5000ml/m2SCQ
+
2000ml/m2SCQ

Primeras 24h:Ringer Lactato+12,5gr albmina

Segundas 24h:Ringer Lactato+12,5gr albmina
3750ml/m2SCQ
+
1500ml/m2SCQ

TRATAMIENTO MEDICO DEL QUEMADO NO EXTENSO

Criterios de tratamiento ambulatorio
Los pacientes quemados pueden ser tratados hospitalariamente, en servicios de Ciruga Plstica o
Unidades de Quemados, o de forma ambulatoria. Los resultados en el tratamiento de los pacientes
externos son generalmente buenos, siempre que hayan sido correctamente seleccionados para ello.
Los factores a considerar en la decisin de tratar a un paciente ambulatoriamente, lgicamente
acompaados de una buena dosis de sentido comn, son los siguientes: 1) edad del paciente; 2)
extensin de la quemadura; 3) profundidad de la misma; 4) enfermedades previas; 5) lesiones
asociadas; 6) situacin social.

Edad: Los pacientes menores de 5 aos y los mayores de 60 tienen un riesgo aumentado de
morbilidad y mortalidad tras sufrir una quemadura. En los nios muy pequeos hay que
considerar la posibilidad de malos tratos, lo cual requerira ingresarlos para su proteccin.
Extensin: A mayor extensin de quemadura, peor pronstico. El clculo aproximado del tanto
por ciento de extensin corporal de una quemadura se hace de acuerdo a la regla de los
nueves (con una variacin para el caso de los menores) tal y como se expone en la fig. 3.
Para realizar un clculo ms exacto, se utilizan las grficas de Lund-Browder, detalladas en la
fig. 4.

Debern ser ingresados todos aquellos pacientes que requieran fluidos intravenosos, lo
cual comprende a aquellos adultos con SCQ > 20% y a los nios con SCQ > 10%, as
como a aquellos que, por la causa que fuere, estuvieran previamente deshidratados.

Profundidad: La profundidad de la quemadura tiene menor importancia a la hora de

determinar la necesidad de cuidado hospitalario. Una excepcin son aquellas quemaduras
cuya profundidad haga prever de entrada que requerirn intervencin quirrgica (sin olvidar

que esta necesidad no es fcil de valorar en primera instancia). Existen casos en que, a pesar
de la necesidad de tratamiento quirrgico, los pacientes pueden ser seguidos
ambulatoriamente e ingresar directamente para la intervencin.

Enfermedades previas: La existencia de enfermedades previas ensombrecen la evolucin de

la quemadura: insuficiencia renal, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin arterial,
EPOC, diabetes mellitus, secuelas de alcoholismo, uso de esteroides, obesidad mrbida, etc.
Lesiones asociadas y etiologa: Especialmente en las quemaduras elctricas (por cada
desde cierta altura) o en aquellas sufridas en accidentes de trfico, el paciente pueden haber
sufrido alguna lesin grave asociada que agrave el pronstico de la quemadura. Las
quemaduras qumicas y las elctricas pueden tener consecuencias graves como, por ejemplo,
alteraciones del ritmo cardaco en las elctricas o hipocalcemia severa en las producidas por
cido fluorhdrico.
Localizacin de la quemadura: Hay zonas del cuerpo (manos, pies, cara, perin y
articulaciones) que por su localizacin y funcin dificultarn la independencia del paciente. En
otros casos, la distribucin de las quemaduras hace que requieran actuaciones especiales,
como las quemaduras circunferenciales, que pueden precisar escarotoma. Estas situaciones
exigirn el ingreso en un hospital.
Situacin social: Los pacientes externos deben presentar unas condiciones sociales que
permitan el cuidado e higiene correctos de la lesin, as como disponibilidad para acudir al
hospital a fin de realizar las curas locales y revisiones necesarias.

Tratamiento del quemado no extenso.

Los objetivos son: 1) control del dolor; 2) limpieza y desbridamiento de la quemadura; 3) uso de
agentes tpicos; 4) cobertura de la lesin; 5) elevacin del rea quemada; 6) profilaxis antimicrobiana;
7) controlar el prurito; 8) rehabilitacin (en caso de ser precisa).

Control del dolor.

El dolor es muy intenso inicialmente y se modera de forma espontnea pasadas unas horas.
La manipulacin de la quemadura durante las curas locales lo intensifica.
La mayora de los pacientes ambulatorios requiere analgsicos, siendo suficiente su
administracin por va oral. En caso de necesitar analgesia intravenosa, hay que proceder al
ingreso hospitalario. Si la intensidad del dolor es leve, suele ser suficiente el empleo de AINEs,
AAS o analgsicos menores. Si es moderada, habr que recurrir a la dihidrocodena oral de
absorcin lenta. Para procedimientos ms dolorosos, como las curas, hay que administrar
bolos de MST oral (0.25 0.5 mgr/Kgr) 60 minutos antes de la cura o morfina subcutnea o
intramuscular (0.1 0.3 mgr/Kgr) 15-30 minutos antes. Muchos pacientes requieren analgesiasedacin extra para dormir.

Limpieza y desbridamiento de la quemadura.

Si la quemadura es qumica, deber irrigarse (no sumergirse) inmediatamente con abundante
agua a chorro durante un periodo prolongado de tiempo, desde 20 minutos hasta 1 hora (a
excepcin de la quemadura por cal viva, que no se debe lavar). Existen antagonizantes
especficos para algunas sustancias qumicas productoras de quemaduras: cido fluorhdrico/
gluconato clcico; fenol/agua y alcohol; fsforo blanco (que, en contacto con el oxgeno,
prende)/SO4Cu al 4% (que forma una pelcula que evita su oxidacin).
Todas las quemaduras deben limpiarse cuidadosamente, usando agua y un jabn antisptico.
De entre todos ellos el que ms eficacia ha demostrado es la clorhexidina, que acta contra la
flora comensal de la piel.
El tratamiento de las ampollas es todava controvertido. Algunos defienden que deben dejarse
intactas, alegando la proteccin que ello supone para la zona quemada y la consiguiente
disminucin del dolor. Pero se ha demostrado que el fluido acumulado en la ampolla contiene
mediadores de la inflamacin, que, si no se eliminan, continuarn actuando localmente, con
potenciales efectos adversos14, como estimular a los fibroblastos favoreciendo la contraccin
de la cicatriz24. Por ello, se aconseja el desbridamiento de la misma. La reabsorcin
espontnea del fluido ocurrira pasada una semana.

Agentes tpicos.
Hay tres agentes antimicrobianos tpicos de eficacia contrastada (sulfadiacina argntica,
nitrato de plata y acetato de mafenida), aunque cada uno de ellos tenga sus propias ventajas y
desventajas, que se resumen en la tabla V. El ms utilizado es la sulfadiacina argntica, si bien
debe evitarse su uso en el caso de pacientes alrgicos a las sulfamidas o cuando se haya
desarrollado resistencia bacteriana a su accin (un problema creciente en los hospitales). El de
segunda eleccin, en dichos casos, es el acetato de mafenida.
Adems de los tres agentes nombrados, existen otras posibilidades de tratamiento tpico
antimicrobiano, como los siguientes:

clorhexidina: aunque en determinadas formulaciones (con nitrato de plata, como

difosfonilato...) tiene un espectro de accin similar a la sulfadiacina presenta el
inconveniente de provocar dolor al aplicarla;

povidona yodada: a pesar de presentar una excelente eficacia desinfectante al ser

aplicada sobre piel sana, en la piel quemada han aparecido problemas secundarios a
su absorcin sistmica (toxicidad renal, tiroidea, sobre los fibroblastos...);
nitrato de cerio asociado a sulfadiacina argntica: presenta una actividad
antimicrobiana clnica similar a la sulfadiacina (superior in vitro) pero con menos
complicaciones secundarias (alteraciones electrolticas, metahemoglobinemia...);
antibiticos tpicos (gentamicina, polimixina, mupirocina, nitrofurantona...): su uso se
limita a los casos de infeccin por grmenes concretos.
En cualquier caso, y cualquiera que sea el agente utilizado, debe aplicarse con
prontitud, antes de que ocurra una invasin bacteriana de la quemadura.
Tabla V.
Nitrato de plata

Acetato de mafenida

Componente activo

O,5% en solucin acuosa

11,1% en base hidromiscible

1% en base hidromiscible

Espectro de
actividad
antibacteriana

Gramnegativos: bueno
Grampositivos: bueno
Levaduras: bueno

Gramnegativos: bueno
Grampositivos: bueno
Levaduras: malo

Gramnegativos: variable
Grampositivos: bueno
Levaduras: bueno

Cuidado de la herida

Apsitos oclusivos

Exposicin

Expuesta o apsitos de
una capa

Ventajas

No causa dolor
No hipersensibilidad
No resistencia de
gramnegativos
Mayor eficacia contra
levaduras
Los apsitos reducen la
prdida de calor por
evaporacin

Penetra en la escara
Fcil vigilancia de la herida
No restringe el movimiento
articular
No resistencia de
gramnegativos

No causa dolor
Fcil vigilancia de la
herida, si est expuesta
Fcil de aplicar
No restringe el
movimiento articular si se
usa en exposicin
Mayor eficacia contra
levaduras

Desventajas

Dficit de Na, K, Ca, Cl

No penetra escaras
Limita mov. articular
Metahemoglobinemia
(rara)
Argiria (rara)
Tincin de apsito y ropa

Dolor en quemaduras de
espesor parcial
Susceptibilidad a acidosis
por inhibicin de la
anhidrasa carbnica
Reaccin de
hiperensibilidad (7% de los
pacientes)

Neutropenia y
trombocitopenia
Hipersensibilidad (rara)
Penetracin limitada de la
escara

Sulfadiacina argntica

Cobertura de la quemadura.
El vendaje (con vendas o malla) debe realizarse en condiciones adecuadas de esterilidad.
Deber ser tal que cumpla los siguientes propsitos: absorber el fluido drenado por la lesin,
proteger y aislar la quemadura del exterior y disminuir el dolor de la zona. La periodicidad del
cambio de vendaje en un paciente ambulatorio depende de que se usen o no agentes tpicos
(considerando su vida media), de la cantidad de drenaje, etc. En todo caso, nunca deber
superar las 48 horas, ya que en los pacientes externos es muy importante descartar
visualmente los posibles signos de infeccin cada 24-48 horas.

Elevacin del rea quemada.

ste es uno de los procedimientos ms efectivos para reducir el edema y, secundariamente, la
infeccin de las zonas quemadas. Se recomienda realizar ejercicios con las reas lesionadas
y, cuando estn en reposo, mantenerlas ligeramente sobre la altura del corazn.

Profilaxis antimicrobiana.
Todos los pacientes quemados deben recibir profilaxis antitetnica. Si no han sido vacunados
en los ltimos 5 aos, se les debe administrar toxoide y gammaglobulina antitetnica.
El uso de antibiticos sistmicos en pacientes ambulatorios no es necesario si no existen
signos evidentes de infeccin. Por esta razn es muy importante la vigilancia peridica por si
aparecen dichos signos: fiebre, malestar general y cambios atpicos en el aspecto o evolucin
de la quemadura. El uso de antibiticos profilcticos puede desencadenar la aparicin de
resistencias bacterianas -problema creciente en la actualidad-, a pesar de lo cual, sobre todo
en determinadas circunstancias desfavorables, algunos autores lo aconsejan.

Control del prurito.

El prurito es una manifestacin que genera gran molestia y puede interferir con todo lo anterior.
Su intensidad es muy aguda inmediatamente despus de la epitelizacin de las quemaduras.
El mecanismo que lo produce no est del todo aclarado, aunque parece segura su relacin con
la liberacin de histamina por las clulas cebadas. Por este motivo, los frmacos ms
utilizados para combatirlo son los antihistamnicos.

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MANUAL
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Tema 88. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS. COBERTURA EN GRANDES

QUEMADOS. SUSTITUTOS CUTNEOS
Pablo Caadillas Mathas. M. I. R. 4 ao de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia)
Ana de Juan Huelves. Mdico Especialista en Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica
Prctica privada (Madrid y Murcia)
Purificacin Holgun Holgado. Jefe de Seccin. Servicio de Ciruga Plstica y Reparadora
Hospital de Getafe (Madrid)
Pablo Gmez Morell. Jefe de Seccin. Servicio de Ciruga Plstica - Unidad de Quemados Hospital
Vall dHebrn (Barcelona)

TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS

Objetivo del tratamiento local
Una quemadura altera las funciones normales de la piel, siendo suficiente con que el estrato crneo
se altere, para que pierda su capacidad de barrera.
El tratamiento de cualquier quemadura tiene como objetivo la epitelizacin definitiva precoz de la
misma. Idealmente, este tratamiento local (quirrgico y no quirrgico) debe: disminuir la prdida de
calor, electrolitos, agua, etc; actuar como barrera frente a microorganismos impidiendo la
contaminacin bacteriana exgena; evitar o minimizar las secuelas funcionales y estticas, etc.
Conseguir estos objetivos tiene especial relevancia en caso de quemaduras masivas, incluso
aunque estas sean drmicas superficiales.
Manejo local inicial de la quemadura

Traslado a la Unidad de Quemados: El lugar del accidente no es el escenario adecuado

para realizar la primera cura de la quemadura. La actuacin local inicial depende de las
caractersticas de la lesin. En general, en pacientes con quemaduras masivas las nicas
maniobras debern estar encaminadas a evitar la hipotermia, cubriendo al sujeto con
materiales limpios y secos. En caso de quemaduras poco extensas, se proceder a cubrir
las lesiones con apsitos hmedos.
Primera cura: En caso de grandes quemados, o pacientes que vayan a requerir
hospitalizacin, la primera cura se realizar en el centro hospitalario al que se traslade el
enfermo desde el lugar del accidente, y siempre que su traslado definitivo a una unidad de
grandes quemados vaya a demorarse. Si el traslado es inmediato la primera cura se
realizar al ingreso en estas unidades.
Si la quemadura no requiere ingreso, la cura se realizar en el centro hospitalario al que
acuda el paciente.
Esta primera cura consiste en el lavado de arrastre con agua tibia (en quemaduras
superficiales de extensin inferior al 10% SCQ puede utilizarse fra), lavando posteriormente
las superficies afectadas con un antisptico jabonoso suave. Posteriormente se aclaran las
superficies con suero fisiolgico o agua estril, se desbridan las flictenas y restos epiteliales
y se completa la cura, que podr ser oclusiva o expositiva dependiendo del tipo de lesin.

Curas sucesivas

Lavado y desbridamiento: La prctica de cada cura debe realizarse en condiciones de

esterilidad. Igual que en la primera, hay que empezar con el lavado de la lesin para eliminar
restos de crema, detritus y tejido no viable. A continuacin puede realizarse un cepillado de
la herida con suero fisiolgico y solucin jabonosa (clorhexidina o preparados de yodo),
aclarndose posteriormente las superficies.

Oclusin/Exposicin: Las quemaduras superficiales e intermedias pueden ser ocluidas con

un tul graso y un almohadillado generoso para evitar la desecacin de las superficies
lesionadas. Constituyen una excepcin las quemaduras en cara y perin, donde se realizan
curas en exposicin (Fig. 1 y 2).

En caso de quemaduras superficiales no es necesaria la utilizacin de antispticos tpicos,

que incluso, podran considerarse contraproducentes, ya que prcticamente todos estos
productos retrasan la epitelizacin de estas lesiones trmicas. Sin embargo, en caso de
quemaduras drmicas superficiales muy extensas o en caso de afectacin de reas como
cara, perin, etc, que van a ser curadas en exposicin, es prctica habitual el empleo de
antispticos. La justificacin de esta prctica est, en tratar de evitar infecciones que
causaran un mayor retraso en la epitelizacin que la utilizacin de los antispticos, con las
consecuencias que este hecho acarreara.
Asimismo, en las quemaduras superficiales e intermedias est indicado la cobertura con
apsitos biosintticos que resultan especialmente tiles en casos de quemaduras extensas
de esta profundidad.
En quemaduras profundas, sin embargo, la aplicacin de quimioterpicos tpicos es
necesaria para controlar la infeccin local. Estos agentes pueden utilizarse extendindolos
sobre tul graso o sobre compresas en las curas oclusivas, o bien aplicarse directamente
sobre la piel quemada en las expositivas. El tratamiento expositivo en ambiente caliente y
asptico facilita la desecacin de la lesin, formndose una escara que puede facilitar el
desbridamiento, pero que puede en algunos casos profundizar la quemadura.

Prevencin de secuelas: Desde el inicio del tratamiento de un paciente quemado se deben

realizar maniobras destinadas a reducir las secuelas funcionales y estticas que presentarn
en muchas ocasiones estos pacientes. El tratamiento postural con vendajes y frulas, y la
colaboracin con un servicio de rehabilitadores, resulta fundamental para reducir
contracturas articulares en posicin inadecuada, reducir cicatrices retrctiles, sinequias, etc.
Por otro lado, un adecuado tratamiento quirrgico minimizar la cicatrizacin por segunda
intencin y la posibilidad de cicatrizacin patolgica causante de alteraciones. Por ltimo,
contamos con tratamientos coadyuventes utilizados cuando se ha producido la epitelizacin
de las quemaduras (presoterapia, lminas de silicona, etc.).

Infeccin local de la quemadura

La infeccin es la principal causa de muerte en quemados, siendo las superficies cruentas su origen
ms frecuente, por sobrecrecimiento de flora endgena o por contaminacin externa. Otras
infecciones en estos pacientes tienen como puertas de entradas las vas centrales u otros catteres
endovenosos, la soda vesical, el tubo endotraqueal, etc. En cualquier caso, una de las acciones
ms eficaces para evitar las infecciones en los pacientes quemados es el manejo correcto de las
quemaduras: utilizando de forma adecuada los antispticos tpicos, planteando correctamente la
eliminacin de las lesiones trmicas quirrgicas y cubriendo precozmente las superficies cruentas.

Clnica: La inspeccin de la quemadura y otros lechos cruentos es una prctica bsica para
detectar una infeccin local. Los signos inflamatorios y los exudados malolientes son datos
que han de hacer sospechar la presencia de microorganismos. El dolor y los cambios de
color del tejido sano circundante tambin sugieren infeccin local.
Cultivo microbiolgico y biopsia de piel: La sospecha clnica de infeccin de una zona
cruenta (quemaduras, superficies desbridadas, zonas donantes, etc.) debe acompaarse de
la toma de muestras para cultivo (exudados y biopsias). A continuacin se iniciar un
tratamiento antisptico emprico tpico ms agresivo: utilizacin de antispticos de amplio
espectro, aumento de la frecuencia de las curas, etc.
Si la infeccin local se acompaa de signos de sepsis, se iniciar antibioticoterapia sistmica
intravenosa emprica de amplio espectro hasta tener disponibles los resultados de las
pruebas microbiolgicas en la que se especificarn, adems del antibiograma, la
sensibilidad de los diferentes antispticos tpicos. Estos resultados permiten pautar
tratamientos intravenosos y locales ms especficos para el control de las infecciones en
estos pacientes.

Microorganismos: El detritus tisular que forma la quemadura, junto al exudado producido por
la misma, favorece la formacin de un microclima idneo para el sobrecrecimiento de
saprofitos de la piel, as como para la proliferacin de patgenos exgenos.
Los grmenes que se aslan con mayor frecuencia en los tejidos con quemaduras son
Staphylococcus aureus, S. epidermidis y Pseudomonas aeruginosa. Ms rara es la
presencia de Serratia, Acinetobacter, Echerichia coli, u otros bacilos. En cualquier caso, la
frecuencia de aparicin de cada especie vara dependiendo de factores como, el lugar
geogrfico, la poca del ao, la aparicin de resistencias, etc.

Quimioterpicos tpicos
La eleccin de un determinado preparado de accin local se realiza dependiendo del estado de la
quemadura y de otros lechos cruentos y de los microorganismos detectados. La rotacin de estos
antispticos tpicos es imprescindible para evitar resistencias.
La frecuencia de la cura vara en funcin del tipo de preparado y las condiciones locales de la
quemadura. En general, las presentaciones en forma de solucin tienen una actividad muy limitada
en el tiempo que desaparece si el preparado se seca, por lo que es mejor utilizarlas en cura
oclusiva. Las cremas y geles permanecen activos ms tiempo.

Clorhexidina: Amplio espectro antimicrobiano. Es muy eficaz frente a grampositivos y

gramnegativos (aunque P. aeruginosa suele ser resistente en ambiente hospitalario). No es
funguicida, pero inhibe la germinacin de las esporas y no tiene actividad frente a virus.
La accin es rpida y la actividad duradera.
Los efectos adversos son escasos debido a la prcticamente nula absorcin cutnea.
Existen presentaciones en forma de solucin y de crema (aunque en Espaa an no existen
evidencias de que la eventual absorcin de los excipientes de la crema al aplicarla en
superficies extensas no provoque alteraciones), y solucin jabonosa para lavados.

Sulfadiazina argntica: Combina la accin de las sulfamidas y de la plata. Es efectiva

frente a grampositivos, gramnegativos, siendo fungicida frente a Candida. Su accin cubre a
Pseudomonas y enterobacterias, aunque en quemaduras extensas y profundas pueden
observarse resistencias. La adicin de nitrato de cerio a la sulfadiazina argntica ha venido a
solucionar este inconveniente, presentando esta asociacin un gran poder bactericida.
La actividad es corta en expositivo. En cura oclusiva, una capa generosa del preparado en
crema de sulfadiazina argntica con nitrato de cerio puede ser efectiva hasta 24h, si bien se
recomienda cambio cada 12 horas en quemaduras profundas extensas. Tambin tiene
capacidad para penetrar en la escara y para exfoliar.
La aplicacin tpica produce escasos efectos adversos, siendo los ms frecuentes los
cuadros hematolgicos (granulocitopenia, metahemoglobinemia).
Se presenta en crema sola o combinada con nitrato de cerio.

Povidona yodada: La accin germicida del yodo es importante e incluye grampositivos y

negativos, esporas, hongos, virus, quistes y protozoos. Presenta una pobre penetracin en
la escara. Puede retrasar la cicatrizacin por inhibicin fibroblstica, producir
hipersensibilidad cutnea e hipertiroidismo. Se emplea en diversos preparados: gel, solucin

y solucin jabonosa.

Otros:

Gentamicina: Se presenta en crema. Tiene moderado efecto ante grampositivos y

negativos. Induce resistencias precozmente y puede producir oto y nefrotoxicidad.
Nitrofurazona: Muy activa frente a grampositivos (sobre todo S. Aureus) y
escasamente activa frente a gramnegativos. Aparecen resistencias con frecuencia y
puede provocar cuadros de sensibilizacin y nefrotoxicidad.
Neomicina y Bacitracina: Estos quimioterpicos complementa sus espectros para
producir efecto bactericida frente a grampositivos y negativos. Las resistencias son
escasas y entre los efectos secundarios puede citarse la nefrotoxicidad.
Corticoides: Las cremas de corticoides son uno de los escasos preparados tpicos
no antispticos empleados en quemaduras. Su uso se halla restringido a
quemaduras superficiales para controlar los fenmenos inflamatorios y el dolor, o en
reas cruentas con crecimiento exuberante de tejido de granulacin, en las que se
utiliza para reducir esta hipergranulacin aprovechando su efecto vasoconstrictor
local.

COBERTURA EN GRANDES QUEMADOS. SUSTITUTOS CUTNEOS

La ciruga en el paciente quemado, indicada como tratamiento de las quemaduras profundas, tiene
como objetivos la eliminacin del tejido daado irreversiblemente y la realizacin de una cobertura
definitiva de las heridas. Este tratamiento debe ser completado precozmente para minimizar el
riesgo de infeccin, sepsis y muerte del paciente, adems de reducir tratamientos dolorosos y
largos en el tiempo, disminuir secuelas, etc.
Consideraciones generales preoperatorias

Situacin clnica del paciente:

En la actualidad se defiende la precocidad y la agresividad en el tratamiento quirrgico del
gran quemado. El desbridamiento quirrgico de la quemadura debe iniciarse cuando el
paciente est estable hemodinmicamente, situacin que suele alcanzarse entre el segundo
y quinto da postquemadura.

Estrategia operatoria:
En quemaduras masivas no es posible realizar una escisin completa de toda el rea
cruenta, entre otros factores, por la excesiva prdida hemtica que se producira: se
necesitan aproximadamente 2 o 3 concentrado de hemates por cada 10% de superficie
corporal a escindir. Actualmente las superficies que se desbridan tienden a ser mayor que
en el pasado, alcanzndose 25-35% de superficie corporal total, e incluso ms cuando se
trata de extremidades en las que se puede utilizar isquemia para reducir el sangrado. En
trax, abdomen y espalda, no se debe superar el 15% para evitar prdidas de sangre
excesivas.
En quemaduras profundas masivas (>60%), la priorizacin de las reas a intervenir es una
cuestin objeto de debate. Algunos autores preconizan tratar primero reas funcionales,
dando prioridad a las manos y articulaciones, sobre todo del miembro superior. A
continuacin cara y cuello (por su importancia esttica) siempre que la profundidad de la
lesin est confirmada. Las extremidades inferiores seran las siguientes, posteriormente el
trax y abdomen, y por ltimo espalda, palmas y plantas. Otros autores sostienen que la
prioridad es la escisin de los mayores porcentajes de quemadura posibles, comenzando
incluso por trax y abdomen. En este punto hay que hacer la consideracin de que en
quemaduras quirrgicas muy extensas que afectan, entre otros, a miembros superiores e
inferiores, estas reas se pueden desbridar con isquemia, lo que favorece que en estas
condiciones las superficies desbridadas en la primera intervencin puedan acercarse al
35%. En cualquier caso, cada paciente requiere una evaluacin y priorizacin de las reas a
operar de forma individualizada.
En cuanto a la cobertura cutnea, esta se realizar en el mismo tiempo quirrgico que la
escisin para obtener el cierre de la herida de forma inmediata. Las limitaciones de esta
cobertura se especifican en apartados posteriores.
Comentar por ltimo que la escisin quirrgica de las quemaduras y la cobertura de las
zonas cruentas se plantea en un gran quemado de forma seriada, si su estado general lo
permite, con intervalos de 2-4 das. Con este planteamiento se puede conseguir la
eliminacin completa de las lesiones trmicas profundas durante la primera o las dos
primeras semanas postquemadura.

Tipos de escisin

Escisin tangencial o secuencial:

Esta tcnica consiste en extirpar de modo secuencial con un dermatomo, lminas de tejido
quemado, hasta llegar a tejido subyacente sano, apto para ser injertado. El problema
principal de este mtodo es la hemorragia en sbana que se produce, especialmente si el
plano viable es drmico. En estas condiciones la mejor hemostasia es la que se obtiene por
presin y vendaje compresivo, coagulacin con electrocauterio o ligadura de los vasos
mayores y aplicacin de la cobertura (autoinjerto, homoinjerto, etc). En este punto comentar
que, el colgeno expuesto del plano drmico viable resultante de la escisin de
quemaduras, estimula la coagulacin, siendo un agente hemosttico muy eficaz.

Escisin intermedia:
La escisin del tejido se practica mediante la exresis de todo el espesor de la piel
preservando el tejido celular subcutneo. Esta tcnica est indicada especialmente en reas
donde sea importante conservar el contorno corporal, como por ejemplo, la mama femenina.
En la actualidad el tejido celular subcutneo viable no es considerado un mal lecho receptor
de injertos, si bien su vascularizacin es peor que la de la dermis o la fascia.

Otros:
Existen otras tcnicas quirrgicas de uso ms limitado y con indicaciones menos extendidas.
La escisin a fascia se realiza en el plano suprafascial. Entre sus ventajas destacan: la
sencillez tcnica, el menor sangrado y la viabilidad de plano que se consigue. Entre sus
inconvenientes: la lesin de nervios sensitivos, la interrupcin de vas de drenaje venoso y
linftico, la conveniencia de realizar colgajos para reconstruir la exposicin de fascias en
zonas periarticulares (por la escasa vascularizacin de estas fascias), y las importantes
secuelas estticas. La indicacin de esta tcnica se reserva a casos especiales debido a sus
importantes efectos adversos. No debe practicarse una escisin a fascia mayor del 20% de
SCT, y no debe aplicarse a cara ni a perin, salvo en casos en los que la profundidad de la
quemadura haga inviable otro tipo de desbridamiento. Una vez finalizada, es imprescindible
la cobertura inmediata para evitar la desecacin de la fascia.
El desbridamiento abrasivo es aquel que se realiza con sistemas mecnicos exfoliantes.
Podra encontrar su indicacin en quemaduras profundas en cara y cuello. En la realizacin
de esta tcnica es imprescindible contar con proteccin del equipo quirrgico ante la
nebulizacin de sangre y restos cutneos.
Otros mtodos conservadores o farmacolgicos han sido abandonados por presentar
muchos ms efectos adversos que beneficiosos.

Cobertura cutnea. Sustitutos cutneos

Actualmente el tratamiento quirrgico de los pacientes grandes quemados con reas masivas de
quemaduras profundas representan un reto, que no reside en la eliminacin de los tejidos no
viables, sino en la cobertura de las reas cruentas. Hoy en da se dispone de una serie de mtodos
que ofrecen una cobertura definitiva o temporal, si bien ninguno de ellos llega a cumplir las
condiciones necesarias para definirlo como ideal.
A continuacin se hace referencia a diversas coberturas que van desde los apsitos sintticos ms
simples a las coberturas biolgicas ms sofisticadas empleadas fundamentalmente en la cobertura
de grandes quemados.

Coberturas sintticas:
Los apsitos hidrocoloides ejercen un efecto de absorcin y mantenimiento del exudado,
creando un microclima de humedad que favorece la cicatrizacin.. No aportan ningn
producto antibacteriano por lo que no estn indicados en la cobertura de quemaduras
profundas y no actan, en la mayora de los casos, como barrera que evite prdida de agua,
electrolitos, etc. Adems su utilizacin implica la aparicin de un exudado que dificulta, si no
se posee mucha experiencia, diferenciar entre infeccin local y la degradacin normal del
hidrocoloide.
Estn indicados en quemaduras menores (drmicas superficiales no muy exudativas o en
zonas donantes).

Coberturas biosintticas:
El ms universalmente utilizado es el Biobrane, compuesto por una malla de nailon en la
que se entrecruza colgeno purificado de origen porcino y una lmina externa de silicona.
Su uso consigue aliviar el dolor, aminorar la prdida de agua, electrolitos, calor, etc, adems
de actuar como barrera mecnica frente a infecciones y favorecer la reepitelizacin.
Actualmente se considera como cobertura de primera eleccin en quemaduras drmicas
superficiales extensas y en zonas donantes (Fig. 3-5).

Otra cobertura que podra clasificarse en este grupo por su composicin es el Integra, que
consta de una capa profunda constituida por una matriz de colgeno y condroitin 6 sulfato y
una capa externa de silicona. Sin embargo, su filosofa es la de favorecer la migracin de
clulas del paciente a la capa interna del sustituto, posibilitando la formacin de una
neodermis. Tras unas tres semanas en el lecho receptor, se sustituye la capa de silicona por
un autoinjerto fino o por cultivos de queratinocitos autlogos. En este sentido, la capa
drmica del Integrase comportara como definitiva facilitando que la capa epidrmica que se
utilizase (autoinjertos o cultivos) prendiera, con la ventaja de no transmitir enfermedades.
Esta cobertura estara indicada en prdidas cutneas de espesor total. Sus principales
desventajas son: su escasa resistencia a infecciones, la necesidad de utilizar otra cobertura
para sustituir la epidermis y su elevado precio.

Autoinjertos:
Sigue siendo la mejor cobertura definitiva cuando el paciente dispone de suficientes zonas
donantes. Se aplican tan pronto como se obtenga un lecho viable, que deber ser en la
mayora de los casos en la misma intervencin en la que se realiza el desbridamiento de la
quemadura.
En las primeras horas tras la aplicacin del injerto se produce una adhesin por fibrina y
colgeno. A las 24-48 horas, el plasma del lecho receptor va a nutrir al sistema capilar del
injerto, y entre el tercer y quinto da se produce una neovascularizacin capilar definitiva
desde el lecho.
Cualquier rea de piel no quemada (excepto cara y manos) puede ser utilizada como zona
donante. Hay que establecer prioridad en su uso en funcin de la disponibilidad de una
superficie amplia y un acceso sencillo, siendo muslos y nalgas la primera eleccin por
tratarse de una regin extensa, de curacin rpida y de defecto esttico pequeo.
El injerto es obtenido mediante dermatomo. Los mecnicos son los ms eficaces, al permitir
obtener autoinjertos de espesor homogneo. El grosor ideal es 0.20-0.25 mm., excepto para
cobertura de cara, cuello, manos y articulaciones donde son preferibles de mayor espesor,
utilizndose ms finos en quemaduras masivas en ancianos y nios. A mayor grosor del

autoinjerto, menor retraccin del mismo, pero mayor dificultad para que prenda.
Los injertos pueden aplicarse de forma laminar o mallados. El resultado cosmtico de los
laminares es ms aceptable, pero tienen el inconveniente de presentar hematomas con
mayor frecuencia. La ventaja de las mallas es su capacidad para cubrir mayor extensin,
adems de un menor nmero de hematomas al facilitar el drenaje entre los orificios de la
malla. Sin embargo, presentan los inconvenientes de una peor apariencia esttica, mayor
retraccin y el hecho de no actuar como barrera hasta que no se produce la epitelizacin de
la malla (Fig. 6-11).

Cuando la quemadura es muy extensa y la zona donante escasa se recurre al patrn en

sndwich, en el que se aplican injertos ampliamente mallados sobre los cuales se colocan
homoinjertos de cadver. El objetivo de esta ltima cobertura es proteger los autoinjertos y
actuar como barrera hasta que prenden y epitelizan las mallas (Fig. 12).

Sustitutos biolgicos:
Este tipo de sustitutos se han desarrollado fundamentalmente en los Bancos de piel que
surgieron para solventar los problemas de cobertura cutnea que plantean los grandes
quemados.
Los diferentes bancos de piel existentes a nivel mundial difieren en su modo de actuar (local,
regional, nacional e internacional), en las tcnicas empleadas en la conservacin y
almacenamiento de la piel humana, en el tipo de sustituto que desarrollan (cultivos de
queratinocitos, piel artificial celular autloga, etc), etc.
Actualmente los bancos de piel pueden procesar, almacenar y elaborar (segn el caso),
entre otras y como ms destacadas, las siguientes coberturas cutneas: xenoinjertos;
homoinjertos (aloinjertos) criopreservados y/o preservados en glicerol; cultivos de
queratinocitos (autlogos y alognicos) y piel artificial celular (autloga y alognica).
Existen ms sustitutos biolgicos, algunos de los cuales sern objeto de algn comentario.

Xenoinjertos: Los xenoinjertos de cerdo se han utilizado frescos, congelados o

liofilizados como cobertura temporal. El principal efecto no deseado es su capacidad
antignica (especialmente si es fresco o congelado) que provoca su rechazo en
aproximadamente 72 horas. Su uso es muy limitado.

Homoinjertos: Es actualmente una de las mejores coberturas disponibles. Si se

criopreserva el homoinjerto ser viable (presencia de clulas vivas), mientras que si
se realiza la preservacin con glicerol, el homoinjerto no es viable (carece de clulas
vivas).
Utilizado como cobertura de superficies cruentas desbridadas acta como barrera,
disminuyendo la prdida de agua, electrolitos y protenas, reduciendo la frecuencia
de las infecciones y aliviando el dolor.
La capa epidrmica de esta cobertura es la que contiene clulas de Langerhans de
gran poder antignico que provocan la prdida en pocos das de esta epidermis.
Esta reaccin depende de la respuesta inmunolgica del husped, que est
condicionada por el grado de competencia del receptor y por la incompatibilidad
antignica entre donante y receptor. Sin embargo, la dermis de los aloinjertos tiene
capacidad para prender al tener escasa o nula antigenicidad, incorporndose al
lecho cruento de forma definitiva. Este hecho es el que favorece que esta dermis del
homoinjerto sea en ocasiones la base sobre la que se aplican, tras una escisin
tangencial fina del homoinjerto, autoinjertos muy finos, cultivos de queratinocitos
autlogos o piel artificial celular autloga. Finalmente, otra de sus ventajas frente
otras coberturas es su precio, especialmente si se compara con coberturas como el
Integra, los cultivos de queratinocitos, la piel artificial autloga, etc.
Tambin se utilizan, como ya se ha comentado, como cobertura de mallas muy
amplias de autoinjertos (tcnica sndwich).
Uno de los principales inconvenientes de esta cobertura es la posible transmisin de
enfermedades virales, especialmente si se trata de homoinjertos criopreservados.
Por este motivo los donantes de piel deben cumplir una serie de requisitos generales
establecidos para todos los tejidos y tambin criterios especficos de exclusin.
El anlisis inicial de un posible donante de tejidos deber incluir una historia clnica y
examen fsico, serologa, microbiologa, causa de muerte, etc.
Los tejidos no debern ser extrados en ninguna de las condiciones siguientes:

Causa desconocida de muerte. Es necesaria autopsia previa.

Historia de hemodilisis crnica o enfermedad autoinmune sistmica

Ingestin o exposicin a txico que pueda ser transmitido en dosis txica al

receptor (cianuro, plomo, mercurio, oro, etc.).
Presencia o evidencia de infeccin o irradiacin previa de la zona del tejido a
extraer.
Presencia o historia previa de enfermedad maligna. En este punto mencionar
no todos los tumores invalidan un donante. No invalidan la donacin la
presencia de tumor de clulas basales de la piel, algunos tumores primarios
del SNC, etc.
Riesgo de transmisin de enfermedades causadas por priones: enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob, historia de demencia o enfermedad neurolgica
degenerativa de etiologa viral o desconocida y receptores de hormonas
derivadas de pituitaria humana (hormona del crecimiento), receptores de
duramadre, cornea, esclera u otro tejido ocular.
Infecciones actias significativas incontroladas: septicemia, enfermedad vrica
sistmica, sfilis, tuberculosis activa, enfermedad mictica sistmica, malaria,
lepra y enfermedad de Chagas.
Historia, evidencia clnica, sospecha o positividad de los tests de laboratorio
de infeccin por HIV, Hepatitis B y C.
Enfermedad de etiologa desconocida: Parkinson, esclerosis mltiple,
esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Chron, etc.
Personas con factores de riesgo para HIV y/o hepatitis B y C: personas con
mltiples relaciones sexuales, signos de drogadiccin, hemofilia o
desordenes relacionados con la coagulacin, sfilis o gonorrea diagnosticada
o tratada en los ltimos 12 meses, etc.

Tambin se realiza un cribado serolgico del donante, que deber ser negativo para:
HIV-1 y 2; Hepatitis B (se determinar el HbsAg); Hepatitis C (anticuerpos
especficos frente al VHC); treponema pallidum (VDRL o RPR); anticuerpos
esfecficos frente a Citomegalovirus, Toxoplasma gondii, Brucela y frente al virus de
la leucemia de clulas T del adulto tipos I y II (HTLV-I y II).
Entre los criterios especficos de exclusin destacan entre otros: piel que contenga
txicos conocidos, piel estructuralmente daada (enfermedades del colgeno o
enfermedad autoinmune) y dificultad para la extraccin de piel (obesidad,
malnutricin, etc).
En cuanto a la edad, la del donante de piel deber estar comprendida entre 14 y 75

aos. La idoneidad de un donante potencial con edad mayor o menor de las

mencionadas, deber ser evaluada individualmente en base a su tamao,
condiciones de la piel y condiciones mdicas. Tambin existen condicionantes en
cuanto al momento de la extraccin, que deber ser realizada dentro de las 24
primeras horas postmortem, debiendo el cadver conservarse refrigerado si la
extraccin se va a demorar ms de 4 horas tras el fallecimiento.
Entre los controles de calidad necesarios para asegurar una utilizacin sin riesgos de
los homoinjertos, destacan los controles microbiolgicos. Se realizarn cultivos de
muestras de piel de al menos 1 cm2 por cada rea corporal obtenida. La presencia
de determinados microorganismos (S. coagulasa positivos, S. beta hemolticos,
pseudomona, serratia, klebsiella, proteus, enterobcter, candida, etc.) invalida el
tejido.
Como resumen comentar que la utilizacin de clulas, piel, plasma, etc. procedente
de donantes vivos o cadveres est actualmente regulada por leyes y sometida a
controles muy rigurosos de todos los procesos, que garantizan la calidad de todos
los productos procedentes de los bancos de piel.
Tambin se han desarrollado otras modalidades de sustitutos cutneos utilizando
homoinjertos. Ejemplo de esta cobertura es el Alloderm, que no es ms que un
homoinjerto deshidratado, no viable, que mantiene solamente la estructura de la
matriz extracelular.

Cultivo de queratinocitos y otros cultivos drmicos: Green y Rheinwald son los

que en 1975 publican la tcnica que permite obtener amplias lminas de
queratinocitos cultivados a partir de una biopsia de piel sana de un paciente.
Es la primera cobertura definitiva que se describi para el tratamiento de pacientes
que no disponen de suficientes zonas donantes. Sin embargo, presentan
inconvenientes importantes que los alejan de ser la cobertura ideal: son necesarias
de 3-4 semanas para obtener un tamao de la lmina de queratinocitos til
clnicamente; son frgiles, siendo el porcentaje de prendimiento limitado (40-60%);
son muy poco resistentes a contaminaciones bacterianas e imposibilitan la utilizacin
de la mayora de los antispticos que resultan txicos para estas clulas, adems de
resultar una cobertura de costo elevado.
Gran parte de estos inconvenientes (elevado porcentaje de prdida que presentan,
fragilidad, as como la debilidad de la cobertura que proporciona que hace que a
largo plazo sean frecuentes la aparicin de flictenas, ulceraciones, etc) son
achacables a la falta de un soporte drmico adecuado. Por este motivo, se utilizan
coberturas que combinan el cultivo con otros sustitutos que aporten dicho soporte:
homoinjertos, Integra, Alloderm, Dermagraft, etc.
Tambin se puede disponer de cultivos de queratinocitos alognicos como cobertura
temporal. La razn de su uso es que estos queratinocitos segregan sustancias que
estimulan los lechos receptores, mejorando las condiciones locales de las superficies
cruentas mientras se realiza la cobertura definitiva, adems de favorecer la
epitelizacin desde los bordes sanos. Todas las posibles fuentes de obtencin de
estos queratinocitos deben cumplir los mismos requisitos establecidos para la
donacin de Tejidos.
Actualmente estos queratinocitos (autlogos y alognicos) tambin pueden
conservarse criopreservados, y adems de su utilizacin en la cobertura de grandes
quemados, se han empleado en el tratamiento de lceras crnicas (decbito,
venosas, diabticas...), epidermolisis ampollosas, escisin de nevus congnitos
gigantes, etc.
En cualquier caso, la aportacin innegable de los cultivos de queratinocitos ha sido el
hecho de abrir un amplio abanico de posibilidades en el mundo de la cobertura
cutnea al desarrollarse una tecnologa, que posiblemente, ser la base de la
cobertura definitiva ideal futura.
Tambin existen productos en el mercado que estn basado en cultivos celulares
alognicos como formadores de dermis. Ejemplo de este tipo de sustituto es el
Dermagraft, que es una cobertura formada por una malla de poliglactn 910 y cido
poligluclico en la que se cultivan fibroblastos humanos neonatales. El Dermagraft,
por tanto, actuara como una neodermis sobre la que posteriormente habra que
implantar un cultivo de queratinocitos o un autoinjerto fino.

Piel artificial celular autloga y alognica (Injertos compuestos cultivados):

Estas son las ltimas coberturas sobre las que se est investigando. Se trata de una
piel completa que se crea a partir de fibroblastos y queratinocitos procedentes de
una biopsia del propio paciente. Utilizando diferentes tipos de soporte (fibrina,
plasma y otros geles) se cultivan los fibroblastos, sembrando los queratinocitos
posteriormente sobre estos cultivos.
Son, sin duda, estos injertos compuestos cultivados los que ms expectativas estn
creando actualmente, siendo su ventaja fundamental el ser el nico sustituto que
ofrece los dos componentes de la piel de forma definitiva (Fig. 13-18). En esta piel la

unin dermopidermica se inicia in vitro, disminuyendo la inestabilidad de la

cobertura. Tambin se puede diferenciar in vitro el estrato crneo, necesario para
que el sustituto cutneo sea eficaz como barrera. Sus inconvenientes radican en su
escasa resistencia frente a infecciones, sus exigencias en lo que al lecho receptor
se refiere (al igual que los cultivos de queratinocitos, el Integra, etc., que requieren
una superficie cruenta sin contaminaciones), su incompatibilidad con el uso de la
mayora de los antispticos, el retraso en su disponibilidad (tardan, al igual que los
cultivos de queratinocitos, 3-4 semanas) y su elevado precio.

Existen productos alognicos que pueden clasificarse en este apartado de piel

artificial como el Graftskin. En esta cobertura, que est compuesta por clulas
alognicas de prepucio neonatal, la capa drmica son fibroblastos humanos y
colgeno bovino, estando formada la epidermis por queratinocitos alognicos
estratificados y cornificados.
Mencionar por ltimo, que en piel artificial, el futuro podra estar en conseguir una
cobertura temporal alognica modificada genticamente que produjese factores de
crecimiento tisular que favoreciesen la curacin de los lechos cruentos, y en el
desarrollo de un sustituto cutneo permanente compuesto por las dos capas de la
piel, que fuese resistente a infecciones, presentase tasas de prendimiento elevadas,
y de disponibilidad inmediata.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

Tema 88. TRAUMATISMO ELCTRICO

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Jos Manuel Arvalo Velasco. Servicio de Ciruga Plstica y Unidad de Grandes Quemados.
Hospital Universitario de Getafe
Javier Valero Gasalla. Servicio de Ciruga Plstica y Unidad de Grandes Quemados. Hospital Juan
Canalejo

Sistema Urogenital
Quemaduras

INTRODUCCION
Ciruga Esttica

El traumatismo elctrico se produce cuando el organismo entra a formar parte de un circuto

elctrico, con el paso de la electricidad a travs de los diferentes tejidos. A pesar de que esta injuria
forma parte del conjunto que compone el trauma trmico, el sndrome clnico a que da lugar es
bastante diferente del resto de los accidentes trmicos. El manejo correcto de una quemadura
elctrica exige el conocimiento de:

las propiedades fsicas de la electricidad,

la fisiopatologa sistmica y regional de su accin

las caractersticas locales de la quemadura y,

el amplio abanico de complicaciones que pueden darse.

EPIDEMIOLOGIA
En USA, el trauma elctrico supone entre un 4% y un 7% de los ingresos anuales que tiene una
Unidad de Grandes Quemados (UGQ), siendo la mortalidad de aproximadamente 1000 pacientes al
ao. La mayora de estas son debidas a traumatismos por alto voltaje (>1000 voltios), conllevando
un porcentaje en la amputacin de miembros en torno al 60%. El accidente por rayo causa
alrededor de 300 fallecimientos al ao, ocurriendo el 60% de ellos en los meses de Verano (1). En
nuestro pais no se dispone de datos con carcter nacional que refleje fielmente la importancia
epidemiolgica de este problema, pero analisis individualizados en las diferentes UGQ espaolas
pone de relieve la magnitud y similitud de este problema con otros paises.

BIOFISICA DE LA ELECTRICIDAD
El dao que provoca una corriente elctrica depende de varios parmetros intrnsecos a ella y de la
respuesta de los diferentes tejidos a su paso. La mayora de los accidentes son debido a corrientes
alternas, ya que son utilizados en gran medida por la industria y a nivel domstico. El trmino
alterno hace referencia a la frecuencia ( se mide en hercios) con que la polaridad del flujo elctrico
cambia de sentido. En paises Europeos este valor es de 50 veces por segundo y de 60 veces en
paises Americanos. Este flujo cclico tiene una especial propensin a producir arritmias cardacas
graves como una fibrilacin ventricular cuando pasa por el corazn. Tambin produce tetanizacin
muscular, dificultando as la separacin del sujeto con la fuente elctrica. Por el contrario, la
corriente contnua no cambia de polaridad. Este tipo de flujo se utiliza habitualmente en baterias,
pilas y microcircuitos. Con voltajes bajos (<50 voltios) la corriente continua no penetra en la piel ni
causa ninguna alteracin sistmica. Tambin se considera que con voltajes elevados, que dao que
produce es un tercio menor al que realiza una corriente alterna.
El voltaje (V) representa la fuerza de potencial o tensin elctrica y se mide en voltios. Al conectar
dos puntos con diferente potencial elctrico, se produce en el cuerpo conductor un paso de
corriente de una determinada intensidad (I). Esta intensidad se mide en amperios y est en relacin
inversa con la resistencia (R) que este ofrece: I=V/R. Por lo tanto, la severidad de la lesin por
electricidad es proporcional al voltaje y a la intensidad de la corriente. La energa elctrica puede
transformarse en cualquier tipo de energa. Al comportarse el cuerpo humano como un conductor
slido, esta energa se transforma en calor. La cantidad de calor que se disipa al paso del flujo

elctrico por los diferentes tejidos est determinada por la ley de Ohm y el efecto Joule. La
produccin de calor medida en julios est expresada en la ecuacin: J = I2 x R x T x 0.24 donde J
es la produccin de calor, I es la intensidad de la corriente, R es la resistencia de los tejidos, T es el
tiempo de contacto y 0.24 es una constante. As pues, se puede afirmar que el dao producido en
los tejidos por una corriente elctrica depende de el tipo de corriente, de la diferencia de potencial
que transporta, de su recorrido en el organismo, y adems es directamente proporcional al
cuadrado de la intensidad, a la resistencia de los tejidos y a la duracin del contacto (2).

TIPOS DE TRAUMATISMO ELECTRICO

Arbitrariamente se dividen en dao elctrico por alta tensin, cuando la diferencia de potencial
sufrida es >1000 voltios y dao por baja tensin cuando el voltaje es inferior a 1000 voltios. En
ambos tipos el contacto con la corriente elctrica es de tipo directo. Aproximadamente, el 80% de
todos los accidentes elctricos son causados por corrientes de bajo voltaje. Estos se producen con
voltajes entre los 120-220 voltios, son de mbito domstico y afectan fundamentalmente a la
poblacin infantil. Las lesiones que producen son pequeas quemaduras pero profundas en zonas
distales (dedos, boca) y otras veces cuando desencadenan arritmias graves pueden llevar al
fallecimiento.
El sndrome de electrocucin por alto voltaje abarca la produccin de quemaduras cutneas de
varios grados (desde drmicas profundas a subdrmicas) combinadas con una destruccin intensa
de tejidos profundos y la afectacin de mltiples rganos pudiendo llevar a la amputacin de
extremidades o la muerte. Las caractersticas de este trauma recuerdan a las que prodece el
sndrome por aplastamiento y al sndrome por explosin (Figura 1).

Figura 1.-Descarga por alto voltaje (40000 voltios) con recorrido brazo-brazo. Primer da postruma.
Se ha realizado fasciotoma de los dos compartimentos del antebrazo izquierdo as como del tunel
carpiano. Se puede apreciar el aspecto deslustrado de la musculatura anterior y de sus tendones.
La lesin elctrica por arco voltaico es un contacto indirecto (a travs del aire) con una lnea de alta
tensin. Se produce cuando la vctima se encuentra lo suficientemente cerca de una lnea de alta
tensin que transporta diferencias de potencial >50000 voltios. Cada 10000 voltios se forman arcos
de 2 centmetros. Adems, en estos casos el sujeto puede ser atraido hacia el tendido por la
formacin de campos electromagnticos. Por otro lado hay que tener en cuenta que la electricidad
tambin conduce por el aire.
El traumatismo elctrico por rayo es una descarga de potencial muy intensa ( >1000000 voltios ) de
origen natural que causa la muerte instantnea o apnea por parlisis de los centros respiratorios.
Esto hace que la resucitacin cardiopulmonar deba ser muy precoz y mantenida en el tiempo hasta
poder valorar la funcin cerebral de forma objetiva. Son tpicas en estos pacientes las quemaduras
en forma de arborizacin o de carcter serpiginoso.
El flash elctrico no se un tipo de accidente elctrico propiamente dicho ya que no hay ningn tipo
de contacto con el flujo elctrico ni se produce dao elctrico. Se trata de una quemadura por llama
convencional producida por una chispa de la electricidad, que es la que incendia las ropas de la
victima (3).

FISIOPATOLOGIA DEL DAO POR ELECTRICIDAD

Efecto trmico
El mecanismo patolgico ms importante de lesin tisular en el trauma elctrico es la produccin de
calor. Pero tambin se combinan efectos electromagnticos, de electrolisis, roturas de membranas
biolgicas y fenmenos de excitacin nerviosa, muscular y cardaca.

La produccin de calor depende de la diferencia de resistencia que posee cada tejido. De menor a
mayor la resistencia de los tejidos cuando se colocan en serie es: nervio, vaso, msculo, tendn,
grasa y hueso. En el tejido seo es donde se genera la mayor produccin de calor, provocando en
l reas de necrosis aisladas subperisticas. Por otro lado, el hueso almacena esta gran cantidad
de calor ( se estima que puede alcanzar hasta 20000), disipndose poco a poco hacia el tejido
muscular causando un continuo dao nuscular y a las estructuras adyacentes. La musculatura ms
externa y la piel pueden verse menos daados si logran disipar rpidamente el calor generado. Esto
no es bice para pensar siempre que debajo de una piel sin lesin exista un msculo sano. El
edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular da lugar a un sndrome compartimental que a
su vez agrava progresivamente la circulacin (Figura 1).
Los vasos sanguneos si son de un dimetro pequeo pueden ser trombosados instantneamente,
pero si son mayores, el flujo laminar sanguneo puede disipar el calor que ha generado o le ha sido
transmitido por el paso de la corriente. An en la actualidad, se desconoce todava si el dao
muscular es un hecho progresivo y activo secundario a las microtrombosis vasculares y a los daos
intimales de los grandes vasos; o por el contrario, que el dao muscular sea una manifestacin no
progresiva e irreversible de los vasos sanguneos establecida ya desde el momento en que pas la
corriente.
La piel tambin es un rgano con una gran resistencia al paso de la electricidad, lo cual provoca
lesiones localizadas a la entrada y a la salida de la corriente. Las lesiones que se producen en el
punto de salida no tienen por qu ser siempre mayores que las producidas en el punto de entrada.
Este hecho no slo depende de los parmetros de la electricidad sino tambin del recorrido que
realice y del grado de humedad de la piel en las localizaciones de entrada y salida. En corrientes de
tipo alterno es posible que el punto de entrada y de salida sea el mismo por la alternacia de flujo
que realiza cada segundo. Tambin puede no existir un punto de entrada y otro de salida si la
descarga elctrica se produce con el cuerpo sumergido en agua ya que esto reduce la resistencia
cutnea y aumenta el rea de contacto.
La mayor severidad del contacto elctrico se produce en las extremidades. Esto es debido a que la
relacin entre el dimetro de la extremidad por unidad de corriente es menor que la existente en el
tronco. Por otro lado, en las extremidades al considerar los diferentes tejidos que la componen
como colocados en paralelo, se produce ms calor en los tejidos con menor resistencia (msculo,
vaso y nervio). De esta forma se explica la gran destruccin muscular, de vasos y nervios en las
extremidades, no explicable por la disipacin de calor desde el hueso (Figura 1).
Efecto a nivel celular
Se trata de la presencia signos clnicos no explicables por el efecto trmico de la ley de Joule. A
nivel celular se producen roturas en los enlaces macromoleculares causando desnaturalizacin
protica, alteraciones estructurales en el ADN y ARN y de la electroconformacin de los canales de
energticos celulares. Tambin se producen alteraciones de diverso grado en el potencial
transmembrana produciendo alteraciones en el tamao, la geometra y la orientacin celular. Los
sucesos anteriormente llevan en conjunto a la alteracin de mayor magnitud y consecuencias para
la clula: la electroporacin. Este concepto se refiere a la disrupcin de la membrana celular. Esto
aumenta la permeabilidad posibilitando la entrada a diferentes macromolculas e iones. Existe un
nmero lmite de poros (en cuanto a nmero y tamao) que hace a la clula incapaz de recuperar
su macroestructura y por tanto inviable (4).

MANIFESTACIONES CLINICAS
Consideraciones generales
Las presentaciones clnicas del dao elctrico son muy variables, abarcando desde pequeas
lesiones cutaneas hasta grandes traumatismos tisulares con afectacin multiorgnica. La severidad
del traumatismo causado depende de los parmetros del flujo elctrico, del calor generado segn la
resistencia de los tejidos que atraviesa, si los tejidos por los que pasa se disponen en serie o en
paralelo (el trayecto ms deletreo es el de mano-mano) y de la presencia de fracturas debidas a la
tetanizacin muscular. El examen fsico de estos pacientes ha de ser muy minuciosa ya que pueden
verse afectados todos los rganos y sistemas.
Lesin cutnea
La piel posee una elevada resistencia al paso de la corriente elctrica. Esta resistencia es
directamente proporcional con el grosor cutneo e inversamente proporcional con el grado de
humedad y con la superficie de contacto. En este sentido, en corrientes de bajo voltaje es necesaria
una determinada densidad de corriente (amperios/cm2) para producir una lesin puntiforme con un
rea de carbonizacin circunscrita. En corrientes de alto voltaje se produce una lesin de entrada y
otra de salida con reas de carbonizacin adyacente. Es habitual denominarlas en iceberg por la
gran cantidad de traumatismo distante que se halla al realizar los desbridamientos quirrgicos. A
menudo tambin se halla en la zona de entrada restos metlicos a modo de tatuaje, esto se debe a
la vaporizacin del contacto metlico y su posterior incrustacin en la superficie cutnea. Esto a
veces se confunde con la presencia de una escara. A menudo el contacto elctrico puede
desencadenar la ignicin de las ropas de la victima, aadindose aun ms morbilidad por la

presencia de quemaduras por llama e incluso un sndrome de inhalacin de humo. Esta situacin no
suele ser habitual, a menos que quede atrapado, porque el sujeto es desplazado a distancia de la
fuente elctrica.
Tambin es comn hallar lesiones cutneas denominadas en beso ya que se localizan en la cara
flexora de las articulaciones o de grandes pliegues (Figura 2). Esto sucede porque la corriente
tiende a realizar el recorrido ms corto y esto adems se ve facilitado por la humedad de estas
reas.

Figura 2.-Descarga por alto voltaje (15000 voltios). Lesin cutnea en beso localizada en la cara
anterior del cuello.
En otras ocasiones se pueden hallar marcas de corriente distribuidas por gran parte de la
superficie corporal cutnea (Figura 3). Este hallazgo es debido a la incorporacin del organismo en
el campo electromagntico de la corriente realizando as el flujo elctrico mltiples circuitos
accesorios al recorrido principal (5).

Figura 3.-Descarga por alto voltaje (10000). Marcas de corriente en la palma de la mano derecha.
Tambin presentaba este tipo de lesin en la pierna derecha. El recorrido en este paciente es de
mano izquierda a pie izquierdo con lesiones tpicas en iceberg a este nivel.
Lesin muscular
El dao muscular y sus consecuencias sistmica, dominan el cuadro clnico inmediatamente
despus del shock elctrico por alto voltaje. Esta lesin se produce por efecto trmico directo o por
disipacin de calor desde otras estructuras con mayor resistencia al paso elctrico. La gran cantidad
de tejido muscular que puede verse afectado, remeda en gran medida este sndrome con el de
aplastamiento. Esta gran vulnerabilidad del msculo es debida a su buena vascularizacin y a la
presencia adyacente tejidos de alta resistencia como la fascia, los tendones y el tejido graso
circundante. La electroporacin de la membrana de la clula muscular va a liberar diversas
proteinas intracelulares. Las de mayor relevancia son la mioglobina y la creatin fosfokinasa (CPK).
Altas concentraciones de mioglobina producen un fracaso renal agudo por obstruccin tubular. La
CPK es utilizada para el diagnstico y como monitorizacin de la respuesta terapetica. A parte de
estos enzimas musculares, se libera gran cantidad de potasio con la consiguiente alteracin del
equilibrio cido-base. En los primeros momentos, los lmites de la lesin muscular son dificiles de
establecer. Diversos autores han demostrado que el dao celular letal se produce inmediatamente
tras el shock pero este es irreconocible externamente hasta que se produce la autolisis celular.
Tambin se ha objetivado que la electroporacin se puede producir aisladamente sin
desnaturalizacin proteica, con lo cual el cambio externo es inapreciable. Estas clulas
aparentemente viables pero con la membrana celular daada no responden a ningn impulso de
estimulacin elctrica durante la ciruga. El msculo que sangra pero no tiene signos de

contractilidad se necrosar en las siguientes horas. En el dao final de este tejido intervienen
simultneamente el trauma trmico y el elctrico. Todo ello hace aconsejar evaluaciones
secuenciales y desbridamientos seriados (Figura 1) (6).
Lesin vascular
Los vasos sanguneos son tejidos de baja resistencia. El paso de la corriente por ellos puede dar
lugar a la interrupcin de la perfusin tisular. Si el vaso no tiene un flujo laminar capaz de disipar el
calor generado, se produce la desnaturalizacin de la elastina y de molculas de colgeno de la
capa intimal. Esto provoca el despegamiento parcial de esta capa de la pared vascular, inicindose
as la formacin de una trombosis intravascular. Estudios de microscopa electrnica han objetivado
tambin diversos cambios en las clulas endoteliales: cambios de polaridad, rotura de las uniones
intercelulares, rotura de la membrana celular, etc. Estos hechos tambin hacen que se active la
cascada de la coagulacin. La experiencia clnica y los estudios con modelo animal indican que no
es frecuente que se produzcan trombosis en vasos cuyo dimetro sea >3 mm inmediatamente
despus de sufrir el shock elctrico. Sin embargo, es frecuente que suceda la rotura tarda como
sucede en los nios que tuvieron una descarga elctrica en la comisura oral. Es habitual que esto
suceda alrededor de dos semanas despus del traumatismo. Este fenmeno ha sido observado
tambin en los vasos de las extremidades. Los estudios de laboratorio que han evaluado la
perfusin tisular despus de un accidente elctrico indican que inmediatamente despus del trauma
se produce una hipoperfusin transitoria debido a la liberacin de derivados del cido araquidnico
para enfriar el tejido y minimizar el dao. Si el calor generado es elevado, se producen los cambios
celulares intimales anteriormente descritos que llevan a la formacin de una trombosis intravascular.
Si el calor es an mayor, se produce la desnaturalizacin de las macromolculas del torrente
sanguneo y lisis celulares que dan lugar a la oclusin del vaso y al consumo de factores de la
coagulacin llevando en pocas horas al estado de coagulacin intravascular diseminada y a una
deplecion de la mielopoyesis (7).
Lesin cardaca
Es conocido que el trauma elctrico puede causar la muerte por la produccin de arritmias letales.
Muchos de estos fallecimientos ocurren por la tardanza en llegar a la escena, por la falta de medios,
por inexperiencia o por no realizar una resucitacin suficientemente prolongada. Se estima que
aproximadamente un 37% de los pacientes que sufren un traumatismo elctrico desarrollan algn
tipo de lesin cardaca.
En pacientes que sufren una descarga por bajo voltaje, se puede desencadenar una arritmia
maligna y fallecer si la corriente irrumpe en el ciclo cardaco en el perodo crtico de repolarizacin
ventricular (al final de la R). Estas muertes instantneas son ms frecuentes en con este tipo de
corriente. Tambin puede influir el mayor tiempo de contacto por tetanizacin al ser un flujo alterno.
En el caso de descargas por alto voltaje o por rayo, la lesin cardaca puede identificarse
electrocardiogrficamente en la misma escena del accidente. Es raro que una vctima tenga un
electrocardiograma (ECG) normal inmediatamente despues del suceso y ms tarde desarrolle
anomalias del ritmo. Las arritmias ms frecuentes son la taquicardia sinusal y cambios inespecficos
de la onda T. Habitualmente estas lesiones se resuelven en horas o das.
El dao puro del msculo cardaco es raro. Por otro lado, el isoenzima del msculo cardaco (CPKMB) es poco especfica ya que se eleva con el traumatismo mucular esqueltico.
Actualmente se estn revisando los criterios para monitorizar ECG a los pacientes con traumatismo
elctrico. Los estudios de Bailey y cols. y Carleton y cols. (8, 9) han demostrado que el riesgo de
sufrir una arritmia despus de un shock elctrico es bajo y aun as la mayora de estas slo
permanece durante el perodo prehospitalario. En este sentido ofrecen unas indicaciones racionales
y coste-efectivas para la realizacin de estudios cardiolgicos en pacientes con shock elctrico
(tabla 1).
Tabla 1. Indicaciones de monitorizacin cardaca.

Paso transtorcico de la corriente.

Despus de sufrir una descarga por rayo o por alto voltaje.

Dolor torcico e hipoxia.

Shock cardiognico.

Prdida de conciencia.

ECG anormal objetivado en la escena del accidente o en Urgencias.

Diagnstico ECG de taquicardia sinusal, alteraciones del segmento ST. de la onda T o ectopia
ventricular.
Enfermedades cardiovasculares subyacentes.

Lesin neurolgica
Este tipo de lesiones son frecuentes en el trauma elctrico por alto voltaje o por rayo. El trnsito de
la corriente puede o no incluir en su circuito la regin craneo-espinal para dar lugar a un amplio
espectro de lesiones, centrales o perifricas, inmediatas o retardadas y transitorias o permanentes.

A este efecto, tambin se puede sumar el dao craneal que pueda suponer un traumatismo a este
nivel por el desplazamiento sbito de la fuente elctrica. La prdida de consciencia es frecuente y
puede ser el resultado de una afectacin transitoria de los centros respiratorios bulbares, causando
desde una hipoventilacin leve hasta una insuficiencia respiratoria grave con desarrollo de asistolia
y fallecimiento. Otras alteraciones de tipo central pero de duracin transitoria son: cefaleas de
distinto grado, crisis epilpticas, ansiedad, depresin postraumtica, inatencin, falta de
concentracin, prdida de memoria e incapacidad para el aprendizaje. La traduccin histopatolgica
de estos cuadros es la gliosis reactiva, desmielinizacin y vacuolizacin parcelar y hemorragia
perivascular, o por el contrario, no apreciar ningn cambio neuronal demostrable como en los casos
de los trastornos de la personalidad y de la conducta. Estos ltimos suelen ser de aparicin
retardada y su tratamiento es muy rebelde. An no est aclarado el por qu no todos los pacientes
que sufren un shock elctrico presentan alteraciones neurolgicas y el papel que juegan ciertos
factores como la edad del paciente, la cantidad de voltaje que sufri, etc.
El dao medular puede ser de presentacin aguda o retardada. Su incidencia es de 2-5% de los
pacientes con trauma elctrico. El dao medular agudo aparece a las pocas horas del suceso y su
recuperacin es rpida y ad integrum en horas o das despus del accidente. El dao retardado se
instaura das despus del trauma y su recuperacin es muy lenta pero e incompleta, pudiendo
tardar en este proceso varios aos. Los hallazgos clnicos son muy variables dependiendo del nivel
de afectacin, aunque es usual un inicio brusco y de patrn ascendente. La patognesis de esta
alteracin no es conocida. Estudios experimentales y autpsicos apuntan hacia un origen vascular
que desemboca posteriormente en edema, gliosis, cavitacin y desmielinizacin y muerte neuronal.
Todava se desconoce su diagnstico precoz y un tratamiento ms eficaz que la rehabilitacin
precoz y prolongada.
La neuropata perifrica aguda es la lesin neurolgica ms frecuente en estos pacientes,
alcanzndose procentajes del 29%. Es el resultado de la suma del dao elctrico y trmico a lo que
se puede aadir la compresin local por edema. La neuropata o polineuropata perifrica tarda
aparecen varias semanas o incluso aos despus del acciedente y son la consecuencia de una
isquemia lenta pero progresiva y de una degeneracin de las fibras nervisosas que llevan a la
fibrosis. La distrofia simptico refleja tambin ha sido reportada aunque se considera como una
lesin menor (10-12).
Lesin sea
Aproximadamente un 10% de las vctimas que sufren una descarga elctrica de alto voltaje tienen
alguna fractura. Esto es debido a la intensa tetanizacin muscular que se produce en este tipo de
descargas. Esta tetanizacin puede provocar fracturas de huesos largos, fracturas espinales con
compresin medular, luxaciones articulares y herniacin de discos intervertebrales. Por estos
motivos, estos pacientes se manejan como cualquier otro enfermo politraumatizado.
Cuando los tejidos se disponen en serie, el hueso es el que ofrece mayor resistencia al paso
elctrico. Cuando se disponen en paralelo, son el msculo y los vasos los que generan una mayor
cantidad de calor. Esto explica la gran destruccin muscular que se produce en un recorrido manomano (disposicin en paralelo), ya que se aprecian lesiones de los grupos musculares profundos y
superficiales que fisiopatolgicamente no se explicara totalmente por el calor generado y disipado
en el tejido seo.
Por otro lado, existen problemas sobreaadidos tardos a la afectacin sea como la calcificacin
heterotpica, al secuestro seo y las alteraciones del crecimiento seo cuando los afectados son
pacientes jvenes. La explicacin de este hallazgo parece ser debida a la respuesta inflamatoria
sistmica junto con el dao tisular local. La osificacin heterotpica se puede producir en reas
adyacentes articulares, en superficies sinoviales y en muones de amputacin como resultado de la
friccin contnua del hueso con los tejidos circundantes. El secuestro seo por las mismas razones
enlentece la cicatrizacin (13).
Lesiones de otros rganos
Los rganos intraabdominales pueden sufrir lesiones diversas como perforacin en el estmago,
intestino, vejiga o necrosis hepticas, pancreticas o de la musculatura retroperitoneal. Estas
lesiones pueden ocurrir en presencia o en ausencia de quemaduras en la pared abdominal.
El dao renal rara vez es el resultado del paso de la corriente elctrica por l, sino que es debido al
efecto deletreo de las diferentes protenas musculares liberadas. El acmulo de la mioglobina,
CPK y tambin de la hemoglobina por la lisis de los eritrocitos puede resultar en la obstruccin
tubular aguda dando lugar a un fracaso renal agudo. La instauracin de este sndrome se puede ver
facilitada y agravada por:

el shock hipovolmico que sufren inicialmente estos pacientes por la gran prdida muscular
y por una resucitacin inadecuada o retardada
la acidosis metablica debida a la hiperpotasemia por la salida de este in intracelular
la CID que desarrollan muchos de estos pacientes, ya que disminuye la funcin del rin por
las trombosis y hemorragias que sufre su parnquima.

Los daos oculares son frecuentes cuando la corriente de alto voltaje atraviesa la cabeza. Estos

incluyen cataratas, glaucoma, iritis recurrentes, lesiones maculares, oclusiones de la arteria central
de la retina. Es caracterstica la formacin de cataratas de forma tarda, sucedindose esta lesin
entre varias semanas y varios aos despus del trauma. Afecta al 6% de los pacientes por lo que
preciso una evaluacin minuciosa en el momento del ingreso para facilitar compensaciones
econmicas futuras (14,15).

DIAGNOSTICO
La realizacin de una anamnesis cuidadosa puede facilitarnos el tipo de corriente causante, ya que
si se trata de un mbito domstico esta es de 220 voltios y si es un medio industrial probablemente
se trate de alta tensin. Tambin es de importancia determinar el lugar del accidente para valorar la
posibilidad de la concomitancia de un sndrome de inhalacin de humo, desplazamientos o caidas
para tener presente posibles fracturas o lesiones de rganos internos y la presencia o no de testigos
que nos relaten el episodio completo y adems hayan podido iniciar de forma precoz la resucitacin
cardiopulmonar.
La exploracin fsica y el manejo de estos pacientes no difiere del que se realiza ante cualquier
enfermo politraumatizado. El examen fsico inicial se compone de:

la realizacin del ABC

la evaluacin del estado neurolgico: conciencia, sensibilidad y motricidad y

la exploracin de la quemadura elctrica: localizacin de las lesiones entrada y salida,

representacin del rea afectada (superficie y profundidad) teniendo presente los grupos
musculares y nervios posiblemente afectados y evaluar horariamente la instauracin de un
sndrome compartimental.

Este examen ser ampliado y profundizado en el mbito hospitalario. As un estudio hematolgico

inical puede indicar hemoconcentracin por la prdida de fluido que representa el dao muscular,
anemia por la rotura de algn vaso importante o por una fractura. El estudio bioqumico puede
revelar diversos grados de hiperpotasemia segn el dao celular sufrido. Tambin es importante la
deteccin de los niveles de CPK o de mioglobina en sangre ya que estn en proporcin directa con
el dao muscular y con la posibilidad de desarrollar un fracaso renal. La monitorizacin de la
creatinina puede indicar la evolucin de la funcionalidad renal. De inestimable ayuda es la
realizacin de una curva de CPK cada 6 horas durante la primera semana para comprobar su
evolucin en el tiempo e instaurar diferentes maniobras terapeticas a fin de prevenir el fracaso
renal agudo. Por otro lado un estudio radiolgico completo permitir descartar fracturas asociadas
de cualquier localizacin, por eso se aconseja realizar como mnimo una proyeccin del anillo
plvico, dos proyecciones de la columna vertebral y una simple de trax para descartar una
perforacin de viscera hueca o la presencia de hemotrax (16).

TRATAMIENTO
Las diferentes maniobras terapeticas mdico-quirrgicas para ayudar a estos pacientes estn
perfectamente diferenciadas segn los diferentes perodos postrauma: en la escena del accidente,
durante las primeras 24 horas y durante la primera semana.
Tratamiento en la escena del accidente
En los accidentes de tipo domstico en los que la corriente es de tipo alterno y de bajo voltaje, la
primera medida a realizar inmediatamente es la de separar a la vctima de la fuente elctrica. Esta
accin se lleva a cabo debidamente aislados con guantes o suprimiendo el paso de corriente
desconectando el transformador del domicilio.
En las vctimas de una descarga de alto voltaje, lo que habitualmente se produce es un
desplazamiento o caida debido a que se trata de una corriente de tipo contnuo y con una gran
diferencia de potencial. Por este motivo, el primer principio terapetico en estos casos es el manejo
idntico al de un enfermo politraumatizado, realizando cada una de las tcnicas con precisin y
rapidez. La otra clave para tratar con xito estos eventos es la de tener presente que estamos ante
un sndrome postelctrico y que las lesiones que objetivamos externamente como puntos de
entrada y salida no estn en relacin directa con los posibles daos de rganos internos. Es
relativamente frecuente que al dao elctrico se sume el traumatismo trmico por ignicin de la ropa
del paciente. Ante esta evantualidad, es bien conocido que la detencin del fuego se realiza
mediante la aplicacin de una manta o similar.
El transporte se realizar siempre mediante una UVI mvil dotada de mdico y enfermera. No
obstante, es fundamental tener presente las siguientes consideraciones para realizar el traslado en
condiciones ideales:

manejo propio de un politraumatizado

cubrir con paos estriles o con mantas al enfermo

instalar dos vas venosas perifricas = a 18 G

inicio de la resucitacin fluidoterapia con Ringer a 500ml/hora

instalar una sonda Foley, y

control del ritmo cardaco con 12 derivaciones.

No es necesario realizar ningn tipo de maniobra terapetica en los puntos de entrada o de salida
elctrica. La colocacin de las vas perifricas se realizarn en una extremidad no daada y en un
rea de piel sana, slo cuando las cuatro extremidades estn afectadas se instalar una va central.
El inicio de la fluidoterapia se realizar a 500ml/hora slo durante traslados inferiores a dos horas.
La pauta de administracin fluidoterapica en el traumatismo elctrico no sigue la frmula de
Parkland (la superficie afectada externa objetivable es a veces muy pequea aunque el dao
muscular puede ser muy extenso) sino que el objetivo aqui es conseguir y mantener una diuresis
horaria = a 100ml/hora. La colocacin de la sonda Foley puede ser retrasada si ello supone un
retraso en el traslado (dificultad tcnica, asepsia). La monitorizacin cardaca inmediata es esencial
para identificar y tratar de forma precoz cualquier tipo de arritmia (Tabla 2) (16,17).
Tabla 2. Manejo inicial del paciente con shock elctrico.

Manejo propio de un enfermo politraumatizado.

Instauracin de 2 vas venosas perifricas a 18G.

No canalizar una va central salvo que todas las extremidades estn afectadas.

Colocar una sonda de Foley.

Iniciar la resucitacin fluidoterpica con Ringer a 500ml/h (en traslados inferiores a 2 h).

Monitorizacin ECG contnua con doce derivaciones.

Evaluar puntos de entrada y salida (superfcie y profundidad aproximada, posible recorrido

elctrico).

Elevar 30 las extremidades afectadas para minimizar el edema.

Cubrir al paciente con mantas o paos estriles si se dispone de ellos.

Elevar la temperatura de la cabina de la UVI mvil.

Lo que no se debe hacer:

Demorar el traslado por dificultades tcnicas para colocar la sonda Foley o las vas.

Realizar la cura de las heridas con antispticos tpicos.

Perder el tiempo valorando minuciosamente la profundidad y estensn de las lesiones.

Realizar cualquier acto quirrgico (fasciotoma, escarotoma).

Tratamiento hospitalario (primeras 24 horas)

Una vez estabilizadas las constantes vitales (control del ritmo cardaco, del pH, administracin de la
vacuna del tetanos), se proceder a la realizacin de un estudio radiolgico completo (tomografa
computerizada y/o resonancia magntica) para descartar la presencia de fracturas espinales o de
cualquier otra localizacin. Esto nos permitira una manipulacin ms segura con el fin de realizar
una exploracin fsica exhaustiva y as poder localizar y analizar las reas lesionadas. Conociendo
los puntos de entrada y salida, podremos hacer una estimacin del recorrido de la corriente y los
rganos que ha podido daar a su travs. As cuando se objetiva una lesin en la calota se podr
deducir una posible lesin cerebral aguda: afectacin de centros respiratorios que haya provocado
una parada cardiorespiratoria, una afectacin espinal aguda o semiaguda como la mielitis
transversa dando lugar a una parlisis a diferentes niveles alteraciones en la presin intracraneal,
desarrollo de focos de epilepsa; y una afectacin cerebral difusa tarda que provoque en el futuro
cambios en el humor, falta de concentracin, lagunas en la memoria, etc. Hay que tener presente
que estas lesiones se pueden agravan con una pauta de fluidos agresiva ya que puede llevar al
edema cerebral y a la compresin medular. Como regla general para establecer la pauta de
fluidoterapia se exige una diuresis horaria de 1ml/kg/hora en pacientes cuyo peso sea hasta 30 kg,
en pacientes con un peso superior la diuresis se mantendr en 30-50ml/hora y si la orina se objetiva
oscura o rosada o analticamente con una CPK> a 1000 UI (se considera que existe dao muscular
a partir de 400UI) la diuresis se elevar hasta 100ml/hora. Adems de esto, otra medida para evitar
la obstruccin tubular por la cristalizacin de la mioglobina y hemoglobina es la alcalinizacin de la
orina con bicarbonato 1 o 1/6 molar al liquido de la resucitacin para mantener el pH urinario en
=7.5 y la administracin de 250ml de manitol que realiza un efecto de lavado renal. Esta ltima
medida slo se realizar cuando est restablecida la volemia. Cuando la orina se torne clara o la
curva de CPK tienda a descender por debajo de 1000 UI, la diuresis horaria se mantendr entre 3050 ml/hora (18).
El paso de la corriente por el trax obliga a descartar una contusin pulmonar que haya producido

un hemotrax o un neumotrax mediante una placa simple de trax para colocar precozmente un
tubo de drenaje torcico. La afectacin del ritmo cardaco se puede suceder en las primeras 24-72
horas, pasado este tiempo es raro que se presenten alteraciones del ritmo cardaco. En estos casos
es importante la monitorizacin electrocardiografica con 6 derivaciones y la realizacin cada 2 horas
de un electrocardiograma con 12 derivaciones para vigilar la aparicin de ectopias ventriculares,
taquiarritmias, bloqueos cardacos con el fin de tratarlos precozmente. Las alteraciones del
segmento ST o la inversin de la onda T pueden indicar isquemia miocrdica, pero como los
enzimas cardacos pueden estar falsamente elevados se impone la realizacin de tcnicas de
imagen para su diagnstico. En pacientes de edades avanzadas, con enfermedades sistmicas
subyacentes o con hallazgos cardiolgicos sugerentes de lesin del msculo cardaco es necesaria
la colocacin de un catter pulmonar Swan-Ganz. Esto permite controlar las presiones de llenado
cardaco y evitar el efecto deletreo de una resucitacin fluidoterpica agresiva.
La afectacin de las extremidades implica una accin lesiva mayor al estar los tejidos colocados en
paralelo. En este caso es el msculo el que opone mayor resistencia al paso elctrico y por tanto el
ms lesionado. Por eso es clave valorar de forma estrecha durante las primeras 6 horas
postraumatismo la posibilidad de la instauracin de un sndrome compartimental. Este sndrome se
desarrolla por el la intensa cascada inflamatoria que provova el dao muscular, y se puede ver
agravado por la administracin de abundantes lquidos en la resucitacin y/o por la accin
inflamatoria de quemaduras concomitantes. Clnicamente son tpicos el dolor intenso, paresia,
parestesias y la presencia de pulsos distales. Este ltimo signo junto con la ausencia de palidez y
frialdad de la extremidad, hacen el diagnstico diferencial con la lesin arterial aguda. Como
confirmacin diagnstica y gua terapetica se utiliza la medida secuencial de la presin
intracompartimental. Ante medidas intracompartimentales= a 30-35 mmHg se indica la realizacin
de fasciotoma. El uso del Doppler puede ser ms subjetivo ya que se basa en la audicin del latido
distal y se indica la fasciotoma cuando se aprecia un debilitamiento de este sonido (Figura 1) (19).
Actualmente se est empezando a utilizar la presin diferencial entre la presin arterial media y la
medida intracompartimental (P) porque indica de forma ms precisa el nivel de energa oxidativa
que tiene el msculo. Cifras > de 40 mmHg indican la realizacin de una fasciotomia compartimental
(dos en el antebrazo y cuatro en la pierna) aunque slo uno de ellos est afectado. La medicin de
presiones intracompartimentales en el pie o en la mano puede ser muy dificultosa por lo que se
suele realizar la fasciotoma en estas localizaciones de forma emprica. Como el retraso de esta
maniobra puede suponer la prdida de la extremidad, si se esperan retrasos en el traslado a una
UVI de un hospital de referencia, esta se puede hacer en el hospital de 1 o 2 nivel. Al mismo
tiempo que se realiza esta intervencin es aconsejable relajar tambin los canales nerviosos del
nervio cubital y del mediano (Figura 1). Una vez hecho esto, se realizar una cura oclusiva con un
antisptico tpico, se colocar una frula en posicin anatmica y se pautar una cefalosporina de
segunda generacin (Tabla 3).
Tabla 3. Principios bsicos para el manejo del shock elctrico en las primeras 24 horas.

Traslado inmediato a una UGQ.

Valoracin de lesiones asociadas: fracturas, rganos intrabdominales.

Control de arritmias cardacas.

Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas.

Ante mioglobinuria: diuresis >100ml/ hora, manitol iv y alcalinizacin de la orina.

Profilaxis antitetnica.

Medicin horaria de la presin intracompartimental. Si > de 30mmHgfasciotoma.

Desbridamiento quirrgico.

Instauracin de antibioterapia.

Frula para mantener la posicin anatmica.

Tratamiento hospitalario mediato (primera semana)

La cuestin ms importante para establecer un plan quirrgico adecuado es la de establecer con
precisin la distribucin y extensin de la injuria. Actualmente el uso de la resonancia magntica
nuclear (RMN) permite detectar de forma precisa los tejidos edematosos, que son los que han
sufrido el dao en la membrana celular debido al trauma elctrico. Esto tambin puede ser de ayuda
para apoyar el diagnstico de sndrome compartimental y realizar la fasciotoma con una
descompresin nerviosa. En los casos en los que la RMN no detecte edema porque el dao sea
an muy inicial o porque el msculo haya sido daado indirectamente, es necesario la medicin
seriada de la presin intracompartimental.
A veces la RMN detecta horas despus del trauma, burbujas en el interior de una masa muscular,
esto no es debido a una infeccin anaerobia sino a la evaporacin instantnea del fluido extracelular
al sufrir temperaturas muy elevadas por el efecto Joule. La aparicin de burbujas al final de la
primera semana puede indicar el inicio de una infeccin anaerobia. Por esto tiene sentido el uso de
la terapia hiperbrica no slo para prevenir sino tambin para tratar una mionecrosis clostridial.
Una vez realizada la fasciotoma, la viabilidad muscular se puede apreciar visualmente, mediante

estimuladores, incluso otros autores han utilizado el control histolgico para sus desbridamientos.
La herida quirrgica se cubre con aloinjertos y antispticos tpicos para realizar nuevas
valoraciones cada 48 horas y para prevenir la desecacin del hueso, msculo, tendones y nervios
expuestos. A veces una mala prctica en la realizacin de las curas puede llevar a aumentar la
desvitalizacin de otros tejidos (nervio, tendn, hueso) que obligue finalmente a una amputacin de
dicho miembro. Para afinar ms en los desbridamientos tambin se aconseja la utilizacin de la
tomografa computerizada con Tc99m asociado con pirofosfato o con metoxi-isobutil-isonitrilo, ya
que el tiempo de realizacin es menor que el de la RMN y es ms sensible en este estadio (6,21).
El valor de la CPK puede ser de ayuda indirecta ya que observaremos cmo progresivamente va
descendiendo a medida que se elimina el tejido necrtico (20).
Una vez eliminado todo el tejido desvitalizado se procede a la cobertura inmediata de la herida con
autoinjertos, colgajos locales, regionales o libres segn la localizacin de la lesin, tejidos
disponibles y estructuras a cubrir. Y es que en los ltimos 20 aos no ha cambiado el dogma
quirrgico ante el shock elctrico: eliminar el tejido necrtico y realizar el cierre de la herida tan
pronto como sea posible. La mayora de las lesiones pueden ser cerradas en la segunda sesin
quirrgica mediante autoinjertos o colgajos locales. Sin duda, el desarrollo de la microciruga en
esta ltima dcada ha salvado muchas extremidades. A parte de la experiencia requerida, hay que
ser muy escrupulosos en la eleccin de los vasos receptores ya se puede perder el colgajo de
forma retardada porque la lesin del vaso no era evidente arteriogrficamente pero el dao estaba
ya establecido. Por eso este tipo de tratamiento se aconseja realizar hacia la 2-3 semana postinjuria
(Tabla 4) (18).
Tabla 4. Fundamentos para el manejo del traumatismo elctrico en la primera semana postrauma.

Desbridamientos quirrgicos secuenciales hasta eliminar todo el tejido necrtico.

Instauracin de antibioterapia de amplio espectro.

Cierre de la herida mediante autoinjertos o colgajos locales, regionales o microvasculares.

Inicio de la rehabilitacin (fsica, psicolgica y ocupacional).

Evaluacin neurofisiolgica.

Valoracin psiquitrica.

El tratamiento de la descarga por rayo es muy similar al del alto voltaje. Estas vctimas mueren la
mitad aproximadamente por no haber recibido un tratamiento cardiopulmonar precoz y prolongado
(mnimo durante 1 hora). Las quemaduras en forma de arborizacin slo precisan tratamiento
conservador con antispticos tpicos. El resto del manejo tanto de las lesiones agudas como
crnicas es idntico a las que se producen en la descarga por alto voltaje (22).
Las lesiones de bajo voltaje se producen mayoritariamente en nios en el mbito domstico. Suelen
afectar a los dedos y son de pequeo tamao. Todas necesitan ingreso hospitalario porque son
profundas y precisan tratamiento quirrgico especfico precoz mediante colgajos locales
pedculados (Figura 4) (23).

Figura 4.-Descarga por bajo voltaje (220 voltios) en paciente peditrico. Lesiones puntiformes
profundas que precisan la realizacin de colgajos locales pediculados.

REHABILITACION
La rehabilitacin funcional de estos pacientes comienza inmediatamente tras el trauma. La
valoracin neuropsiquitrica previa es obligatoria para establecer objetivos terapeticos razonables,
ya que en muchas ocasiones el desequilibrio mental por problemas de diferente ndole o la baja
extraccin social facilitan a la vctima este tipo de accidentes, agravando ste las condiciones
previas. Incluso estos antecedentes pueden justificar los diferentes tratamientos quirrgicos. Por

eso tambin es necesaria la atencin psicolgica del paciente sino de la familia. La rehabilitacin se
puede realizar diariamente en cualquier mbito y no slo ser orientado y ayudado por el
fisioterapeuta sino por cualquier familiar u amigo.
Es frecuente la necesidad de realizar diversos actos quirrgicos en esta etapa para facilitar la
rehabilitacin (trasposiciones tendinosas, retoques para almohadillar mejor el mun de
amputacin) y as acelerar su recuperacin funcional.
El dao medular tardo es el ms incapacitante e insidioso para el paciente. Este puede aparecer
varias semanas despus del accidente o incluso meses o aos despus. La afectacin piramidal
lleva a la atrofia muscular, presentacin de neuropatas perifricas con clnica ms o menos florida:
parestesia, disestesia, distrofia simptico refleja; tambin se puede ver afectado el sistema nervioso
autnomo: incontinencia de esfnteres, disfuncin erctil, etc. Todas estas alteraciones evolucionan
muy lentamente a la mejora aunque muchas de ellas no se restauran totalmente incluso despus
de varios aos. En este sentido, es necesario la intervencin de un terapeta ocupacional para
lograr una reincorporacin socio-laboral plena (24).

CONCLUSIONES
El traumatismo elctrico ha de ser considerado sndrmicamente para su correcto manejo. Estos
pacientes son enfermos politraumatizados que han de ser tratados en una UGQ con un equipo
multidisciplinario de especialistas: cirujanos plsticos, intensivistas, nefrlogos, oftalmlogos y
neurlogos. An hoy en da existen grandes lagunas en la patognesis y en la fisiopatologa de este
trauma. Actualmente las principales lneas de investigacin estn centradas en el diagnstico
precoz del dao tisular mediante tcnicas de imagen utilizando diferentes radioistipos, RMN de
nueva generacin; en la reparacin inmediata de la electroporacin celular con polimeros
surfactantes y diferentes enzimas para la reparacin estructural de las proteinas intracelulares (25).
Sin duda el xito de estos estudios disminuir de forma importante la morbi-mortalidad del trauma
elctrico.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 89. QUEMADURAS QUMICAS

Tronco
Miembro superior

Jorge Gonzlez Cavero. Residente 4 ao. Hospital Universitario de Getafe.

Oscar Caballero Daz. F.E.A. Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Universitario de Getafe.
Juan Jos Chamorro Hernndez. Hospital "La Fe". Valencia .

Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Las lesiones cutneas producidas por sustancias qumicas constituyen una de las urgencias medicoquirrgicas ms complejas de manejar, tanto por los mecanismos de accin de los diferentes
productos qumicos como por el gran nmero de productos existentes en diferentes mbitos de la
vida, se calcula que en nuestra sociedad existen alrededor de 25.000 productos de uso agrcola,
industrial o domstico que son susceptibles de producir quemaduras. En nuestro medio, y segn la
estadstica realizada en hospital Vall dHebron de Barcelona durante los aos 1997-98 representan
el 5,3 % de pacientes ingresados y el 6,2 % del total de pacientes atendidos.
La mayora de quemaduras qumicas se producen de manera accidental, siendo un gran nmero
lesiones de carcter leve que no se comunican, sin embargo, no debemos olvidar el creciente
nmero de agresiones que se producen con dichos productos, as como su uso mas o menos
conocido con fines blicos.

FISIOPATOLOGIA
El cuerpo humano dispone de contados medios de defensa ante las agresiones producidas por
agentes qumicos, en general la superficie corporal afectada suele ser menor que en las producidas
por agresiones puramente trmicas, la mortalidad es 3 veces menor, pero los pacientes requieren
una hospitalizacin mas prolongada debido a las caractersticas de este tipo de lesiones.
Tras el contacto con la piel se producen reacciones locales y sistmicas que dependen de la
concentracin del agente, la cantidad, la duracin de la exposicin y el grado de penetrabilidad del
compuesto. Las quemaduras qumicas se clasifican segn las caractersticas qumicas del agente
productor y segn el mecanismo de lesin tisular, el conocimiento de ambos nos ayudar en el
tratamiento a seguir.
Respecto a la clasificacin qumica del agente, la capacidad de producir variaciones en el equilibrio
cido/base y por tanto en el pH es una de las propiedades que se deber tener mas en cuenta,
tambin debemos recordar que las soluciones mas concentradas son mas viscosas, ms corrosivas
y liberan mas calor durante el lavado o la neutralizacin.
Los cidos en solucin acuosa son sustancias donantes de protones, es decir, aaden tomos de
hidrgeno a las sustancias con las que reaccionan pudiendo reducir el pH desde 7 hasta 1, sobre
las protenas se unen tanto a los radicales amino como a los radicales carboxilo, produciendo
desnaturalizacin de la estructura proteica y formacin de aminocidos libres. Las bases son
sustancias aceptoras de protones, captan tomos de hidrgeno de los grupos proteicos variando el
pH desde 7 hasta 14, el efecto final es la desnaturalizacin proteica y en determinados casos la
formacin de sales y jabones que precipitan y aumentan el dao tisular.
A diferencia de las quemaduras trmicas el dao tisular no cesa hasta que los tejidos o el
tratamiento mdico neutralizan el producto, por lo tanto la estimacin del grado de profundidad es
difcil y debe ser prudente en los momentos iniciales. La destruccin tisular se puede producir por
varios mecanismos, siendo en la mayora de los casos combinaciones de los mismos:

La produccin de calor: de forma directa en caso de reacciones exotrmicas, por ejemplo

litio o sodio.
Reduccin de compuestos: la reduccin de los enlaces amino conduce a la

desnaturalizacin proteica, (derivados mercuriales, cidos clorhdrico y ntrico).

Oxidacin: se produce la desnaturalizacin proteica mediante la insercin en la molcula

proteica de iones oxgeno, sulfuro o sustancias halogenadas (cido crmico, lejas,
permanganato).
Corrosin: causan desnaturalizacin proteica directa y masiva, como los cementos y el
hidrxido de sodio.
Venenos celulares o protoplsmicos: producen formacin de steres a partir de los cidos
grasos de las membranas celulares, o bien interfieren en los mecanismos de homeostasis
celular (cidos oxlico y fluorhdrico).
Deshidratantes: sustancias que extraen agua de los tejidos afectados, siendo el ms
caracterstico de este grupo el cido sulfrico.
Vesicantes o formadores de flictenas (cantridas, mostazas nitrogenadas, lewisita).

Histolgicamente es observa necrosis celular con formacin de trombosis en la microcirculacin y

disminucin del contenido local de colgeno y mucopolisacridos de las zonas cutneas afectadas.

Fig. 1. Quemadura qumica en pie.

TRATAMIENTO GENERAL
La atencin in situ est encaminada al rescate de la vctima del lugar del suceso y al inicio de las
medidas de soporte, debiendo tomar el personal asistencial todas las precauciones relativas a su
propia seguridad precisas, en este punto se debe iniciar el lavado con agua o suero fisiolgico
(excepto en lesiones por litio y sodio) as como obtener toda la informacin posible sobre el agente,
realizando una rpida historia clnica dirigida.
Una vez en el centro hospitalario se realizar la valoracin inicial de la profundidad y extensin de la
quemadura y se continuarn las medidas de soporte necesarias (va area, soporte circulatorio,
mantenimiento o inicio de la resucitacin hidroelectroltica, analgesia adecuada), continuando con la
irrigacin con sueros a temperatura corporal (37) para evitar en la medida de lo posible la aparicin
de hipotermia, asimismo se deber mantener la temperatura de la habitacin entre 31 y 33. El uso
de neutralizantes ha sido muy debatido, siendo en la mayora de las ocasiones sustancias de
obtencin difcil, y que no han demostrado ser superiores al lavado continuo con agua o suero
fisiolgico a excepcin de contados casos. El uso de neutralizantes puede agravar la lesin al
producirse reacciones generadoras de calor, por lo que su uso se debe limitar a centros
especializados.
Se debe consultar siempre con el centro de referencia de Grandes Quemados para valorar su
traslado, en funcin de la superficie afectada o la necesidad de tratamiento quirrgico, en muchas
ocasiones y por los mecanismos descritos, las quemaduras qumicas precisarn desbridamiento
quirrgico y cobertura con injertos cutneos o colgajos.

AGENTES ESPECFICOS
Acido actico
Este cido produce lesiones celulares directas, es utilizado en la industria farmacutica a altas
concentraciones, cercanas al 100%, mas conocido es su uso domstico al 5% (vinagre),
generalmente produce quemaduras slo si asocia lesin trmica (escaldadura), no variando en
estos casos su tratamiento respecto al resto quemaduras.
Acidos clorhdrico y ntrico
Son cidos de uso habitual en industrias qumicas y laboratorios (incluidos los escolares), de pH

muy bajo actan principalmente desnaturalizando protenas, su contacto produce lceras con una
escara necrtica formada por piel y restos hemticos bajo la cual sigue actuando el cido. La
inhalacin de sus vapores puede producir neumonitis y obstruccin de la va area superior por
edema de glotis (a tener en cuenta s se ha producido el accidente en un lugar cerrado).
Debemos recordar que estos cidos en solucin acuosa se ionizan y pueden agravar la lesin, en
estos casos adquiere mayor importancia que el lavado sea continuo, debiendo existir por ley duchas
de emergencia en los lugares donde se utilizan este tipo de cidos. Como neutralizantes se han
propuesto el hidrxido de magnesio y el jabn, sin embargo no han demostrado ser menos
agresivos ni aportan mayor relacin coste/beneficio que el lavado continuo con agua o suero salino.
Acido crmico
Agente de alto poder oxidante es utilizado para la limpieza de otros metales, el producto activo es el
trixido de cromo en una solucin de cido sulfrico (de aspecto amarillento). La inhalacin de sus
vapores puede producir perforacin del tabique nasal, si es ingerido produce gastroenteritis severa
que evoluciona a shock y coma seguido de nefritis con glucosuria. En contacto con la piel produce
un cuadro ampuloso con posterior formacin de lceras. El tratamiento asocia el lavado con agua,
soluciones de hiposulfito sdico al 2% y sustancias tampn. El tratamiento sistmico de eleccin es
el 2,3-dimercapto-1-propanol (solucin antilewisita) en inyeccin intramuscular profunda.
Acido fluorhdrico
Histricamente ha sido uno de los primeros cidos utilizados de forma amplia en la industria, se
utiliza en la produccin de plsticos, anilinas y materiales a prueba de fuego. Su accin tiene dos
vertientes: la primera es una accin corrosiva directa, la segunda es la produccin de varios tipos de
sales en contacto con los tejidos, de las cuales los fluoruros de calcio y magnesio son insolubles,
pero el resto son completamente solubles y se disocian liberando ion fluoruro libre, ambas
circunstancias tienen como efecto principal la quelacin del calcio celular.
Las quemaduras son intensamente dolorosas debido a las alteraciones inicas (por inhibicin de la
Na-K-ATPasa) que se producen en las membranas celulares de las terminaciones nerviosas. La
manifestacin sistmica ms habitual es la hipocalcemia, que no produce los signos clnicos tpicos
(tetania, convulsiones) sino alteraciones cardacas que pueden desembocar en fibrilacin ventricular
refractaria al tratamiento.
Todo paciente con exposicin importante a cido fluorhdrico debe ser monitorizado
electrocardiogrficamente, se deben realizar controles seriados de calcio, potasio y magnesio
sricos, en funcin de la gravedad del cuadro el tratamiento sistmico incluye la induccin de
alcalosis metablica para facilitar la excrecin del ion fluoruro y la hemodialisis. No se deben utilizar
neutralizantes, siendo el tratamiento de eleccin local la inyeccin subcutnea de gluconato clcico
al 10% (0.5 ml/cm2), que produce un alivio inmediato del dolor. En caso de quemaduras en manos,
debido al poco volumen que podemos administrar subcutneamente sin comprometer la perfusin
tisular, se ha propuesto la inyeccin intraarterial de gluconato clcico, previa canalizacin de la A.
Radial, se realiza perfusin en 4 horas de 10 ml de gluconato clcico al 10% en 50 ml de dextrosa
5%.
En caso de afectacin ocular es til la irrigacin con gluconato clcico al 1%, no usar en estos
casos cloruro clcico ya que puede agravar el cuadro. En caso de inhalacin de vapores o
quemaduras faciales, al igual que en el caso del cido ntrico se debe realizar vigilancia de la va
area superior. Si se ha producido ingesta de dicho cido la primera medida es el lavado gstrico
con agua o leche.
Acido frmico
De utilizacin casi exclusiva industrial es absorbido rpidamente, por lo que no suele producir
alteraciones cutneas, predominando las manifestaciones sistmicas. Produce acidosis metablica,
hemlisis intravascular, hemoglobinuria y fallo renal, asimismo puede asociar alteraciones
pulmonares incluyendo SDRA. La ingesta de cido frmico produce pancreatitis necrotizante sin
aumento de las cifras de amilasa, predominando la clnica de vmitos y dolor abdominal. Debe
valorarse en estos casos la correccin de la acidosis, el uso de diurticos y en casos extremos el
uso de hemodilisis. Si existen quemaduras suelen tener aspecto grisceo, producindose a las 48
horas gran formacin de edema y flictenas, siendo ms profundas en valoraciones posteriores de lo
aparente inicialmente.
Acido oxlico
Al igual que el cido fluorhdrico acta como veneno protoplasmtico produciendo quelacin del
calcio, su contacto produce ulceraciones indoloras de color blanco (como tiza), su absorcin
alteraciones musculares (atencin a la mecnica respiratoria) y necrosis tubular renal por
precipitacin de oxalatos clcicos, el tratamiento sistmico se basa en la administracin de calcio
intravenoso. Se considera dosis letal gramo/Kg de peso, se ha descrito tambin la aplicacin
tpica de sales de calcio adems del lavado continuo.
Acido sulfrico
Se trata de uno de los cidos de uso mas frecuente en la industria qumica y farmacutica, de
amplio uso tambin en la vida cotidiana (bateras de coches, productos de limpieza). Acta
principalmente produciendo deshidratacin celular, es tpico que las lesiones producidas por este

cido sean tipo salpicadura, formando escaras puntuales y delimitadas bajo las cuales sigue
actuando el cido, el tratamiento consiste en el lavado abundante inicial y el desbridamiento
quirrgico si es preciso.
Alcalis
Es el grupo mas frecuentemente implicado en la produccin de quemaduras, as como el que ms
complicaciones produce. Los mas conocidos son el hidrxido de potasio y de sodio (sosa custica).
Su mecanismo de toxicidad incluye la saponificacin de los tejidos grasos (reaccin exotrmica que
agrava la lesin), deshidratacin celular y desnaturalizacin proteica.
El tratamiento inicial incluye el lavado copioso y continuo (preferible en ducha), no se recomienda
una vez mas el uso de neutralizantes. El dao ocular por afectacin directa en forma de
salpicadura se asocia frecuentemente, siendo proporcional el grado de afectacin al pH del lcali
implicado, produce alteraciones corneales (opacidades y ulceraciones), microtrombosis vascular y
dao en el aparato lacrimal. El tratamiento incluye el uso de colirios anestsicos, ciclopljicos y
midriaticos, as como el lavado abundante, el tratamiento a largo plazo incluye el uso de cistena y
corticoides tpicos.
Cantaridas
Son productos obtenidos a partir de insectos (Cantrida Vejigatoria). Suelen usarse en ciertas
culturas como afrodisacos para animales de granja y seres humanos en aplicacin tpica, son
liberadores locales de histamina y serotonina, produciendo reacciones ppulo-ampollosas, el
tratamiento incluye el lavado abundante y aplicacin de antisptico tpico.
Cementos
Incluye un grupo amplio de compuestos, siendo en su mayora de tipo lcalis (xido de calcio 64%,
dixido de silicona 21%) que al mezclarse con arena y grava aumentan su accin abrasiva, al
aadir agua se producen compuestos de pH mas alto (hidrxido de calcio) y con mas accin
corrosiva. Las lesiones producidas suelen ser indoloras y estar ocultas por la ropa, siendo frecuente
que la vctima consulte varias horas despus del accidente. El tratamiento incluye el lavado
abundante con agua o suero salino y observacin posteriormente ya que estas quemaduras suelen
ser mas profundas de lo que parece en las primeras exploraciones, pudiendo necesitar en
ocasiones excisin quirrgica.
Dicromatos
Las sales de dicromato destacan por poseer un alto poder corrosivo, producen lceras indoloras de
color amarillo, dichas sales permanecen activas durante largos periodos de tiempo tras la
exposicin. El tratamiento de eleccin es el lavado con agua y hiposulfito sdico al 2% o el uso de
soluciones tampn. Se absorbe rpidamente, por lo que se recomienda excisin quirrgica precoz
excepto en lesiones de menos del 2% de la SCT. En caso de absorcin produce hipercalcemia
transitoria que cede tras el procedimiento quirrgico, de no tratarse produce gastroenteritis,
calambres musculares, vrtigo y en ltimo trmino fracaso multiorgnico y coma.
Fenol
Tambin llamado cido carblico fue descubierto en 1834, siendo utilizado como germicida de uso
tpico hasta que fue superado por otras soluciones antispticas. Sus efectos ms destacables se
producen tras ingesta o aplicaciones tpicas crnicas, en contactos agudos es caracterstico que se
produzca una escara blanca e indolora por la accin desmielinizante directa de dicho cido, se
describe en la literatura que ingestas de 1gr. causan la muerte. El tratamiento debe iniciarse lo
antes posible con lavado abundante de las zonas afectadas y la administracin de bicarbonato
sdico en caso de existir alteraciones sistmicas, siendo estas predominantemente
cardiovasculares (arritmias ventriculares).
Hidrocarburos
La gasolina y otros hidrocarburos pueden producir quemaduras por contacto aunque no exista
ignicin, generalmente son de tipo superficial y cicatrizan espontneamente. Por otra parte, si el
contacto es prolongado se puede producir absorcin sistmica, siendo excretados diversos
componentes por los pulmones, por lo que predominarn las manifestaciones respiratorias
(bronquitis, hemorragias pulmonares y SDRA). La inhalacin de vapores produce sntomas
semejantes a la intoxicacin etlica: eritema facial, ataxia, confusin mental y coma. Otras
alteraciones sistmicas incluyen las alteraciones cardiovasculares y renales. La inmersin en
gasolina tambin puede producir intoxicacin por plomo, siendo en este caso las manifestaciones
predominantemente neurolgicas.
El tratamiento consiste en retirar las ropas tan pronto como sea posible y lavar las reas lesionadas
con agua y jabn, la valoracin inicial de las quemaduras es difcil al ser los signos de quemadura
escasos, debiendo ser por lo tanto prudentes con los lquidos durante la fase de resucitacin.
Litio
Las quemaduras por dicho metal se asocian a industrias siderrgicas y petroqumicas, acta por un
mecanismo mixto uniendo agresin trmica y qumica, las reas quemadas no deben ser irrigadas
hasta que se hayan extrado todos los fragmentos de metal, ya que reacciona con el agua
produciendo una reaccin exotrmica que aumenta la destruccin celular, se recomienda el uso de

vaselina lquida mientras se extraen dichos fragmentos.

Sustancias de uso militar
Las sustancias clsicas incluidas en este grupo abarcan las mostazas nitrogenadas, la lewisita, las
sustancias arsenicales y los halogenados, son sustancias vesicantes que actan
predominantemente sobre tejidos epiteliales produciendo formacin de flictenas, ulceraciones
cutneas y diferentes grados de afectacin ocular y pulmonar.
Consideracin aparte merece el fsforo blanco, de uso amplio durante la segunda guerra mundial
es el nico compuesto qumico que en contacto con el aire arde espontneamente y se oxida,
generando calor. Produce lesiones muy dolorosas, con escaras necrticas de color amarillento,
como curiosidad citar que dichas lesiones brillan en la oscuridad. El tratamiento incluye la inmersin
en agua, la extraccin de las partculas de fsforo en agua evita su contacto con el aire y su
ignicin, como neutralizante puede utilizarse el sulfato de cobre entre el 1 y 3%. Aunque se realice
un desbridamiento precoz, la muerte puede producirse con quemaduras entre el 10 y 15% debido a
la alta toxicidad sistmica de este componente, produciendo insuficiencia renal y heptica, as como
hipocalcemia e hiperpotasemia.
Lesiones por inyeccin de sustancias qumicas
La inyeccin intersticial de agentes qumicos o frmacos irritantes est producida habitualmente por
la extravasacin de inyecciones intravenosas. Por ello, el mayor numero de los casos se producen
en los miembros superiores, concretamente en fosa antecubital y dorso de mano. La extravasacin
produce una reaccin inflamatoria que puede progresar en funcin del tipo de compuesto y de la
concentracin hacia la ulceracin y necrosis cutnea.
La mayor parte de casos se produce de manera inmediata y slo producen un eritema transitorio
que cede con reposo y la aplicacin de hielo local, en nuestro medio la extravasacin ms frecuente
es la de contrastes yodados, usados frecuentemente para la realizacin de pruebas radiolgicas.
Clsicamente las sustancias extravasadas se han dividido en tres grandes grupos: (1) sustancias
con actividad osmtica: incluyen las soluciones hipertnicas, el gluconato clcico y los contrastes
yodados. (2) agentes vasoconstrictores: adrenalina, Noradrenalina, dopamina y dobutamina, de
amplio uso en las unidades de cuidados intensivos. (3) quimioterpicos: producen toxicidad celular
directa, siendo el ms caracterstico de este grupo la doxorrubicina.
El tratamiento inmediato implica el detener el paso de la sustancia de forma inmediata y mantener el
miembro afectado en reposo y elevado, la primera medida tpica es la aplicacin de hielo local. Mas
adelante, y en funcin de la lesin producida se indicar el tratamiento adecuado, en muchas
ocasiones implica la realizacin de injertos cutneos o colgajos locales y a distancia

CONCLUSIONES

De vital importancia en este tipo de quemaduras es la prevencin, concretamente en el

medio laboral, se debe hacer hincapi en el respeto a las medidas de seguridad que se
encuentran actualmente en vigor, la existencia de duchas de flujo continuo en los lugares
donde se manejen sustancias qumicas es la aportacin ms importante.
El manejo de las quemaduras qumicas debe ser realizado por personal especializado, ante
dudas o mala evolucin de un paciente se debe consultar al Centro de Quemados de
referencia.
A excepcin de contados casos, ningn neutralizante a demostrado ser superior al lavado
continuo con agua o suero salino 0.9 %.
En ningn caso la quemadura nos debe hacer olvidar o retrasar el tratamiento de soporte de
este tipo de pacientes, atencin a los signos de obstruccin de la va area o de inhalacin
de vapores txicos.
Las quemaduras qumicas deben ser vigiladas peridicamente ante la posibilidad de que
sean mas profundas de lo estimado inicialmente y precisen tratamiento quirrgico.

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Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 90. PATOLOGA CAUSADA POR EL FRO, RADIACIONES Y RADIOACTIVIDAD

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Julio Delgado Martnez. Residente 5 ao. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
Servicio de Ciruga Plstica.
Alberto Agull Domingo. Mdico Adjunto . Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
Servicio de Ciruga Plstica

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
El fro, en dependencia de su intensidad y duracin, puede dar lugar a diferentes formas clnicas.
Estas se clasifican segn su extensin en localizadas y generalizadas y segn la temperatura que
alcancen los tejidos en congelantes y no congelantes.
Tabla 1. Clasificacin de las lesiones producidas por la accin del fro
Localizadas

Generalizadas

Eritema pernio

Hipotermia

No congelantes
Pie de trinchera y pie de inmersin
Congelantes

Congelaciones

ERITEMA PERNIO (SABAONES)

Son lesiones no congelantes de la piel que aparecen en manos, pies y reas expuestas de la cara.
Se aprecian con mayor frecuencia en nios y mujeres, y en pases con climas fros y hmedos. En
los casos agudos, el paciente presenta prurito o dolor urente en zonas cutneas de aspecto
eritematoso o rojo-ciantico. No existen prdidas tisulares a excepcin de alguna lcera que puede
desarrollarse en las formas crnicas y relacionadas con la hipersensibilidad al fro y la hiperhidrosis.
Fuera de las medidas locales para aliviar las molestias, no existe ningn tratamiento especfico,
salvo el mantener las zonas afectas o susceptibles protegidas del fro, en un ambiente seco y
caliente.

PIE DE TRINCHERA Y PIE DE INMERSIN

Ambas patologas hacen referencia a lesiones localizadas, generalmente en las extremidades
inferiores, producidas por el fro y la humedad durante un periodo de tiempo importante, sin exceder
la temperatura de congelacin.
Clsicamente esta patologa se desarrolla en tres fases tras retirar la extremidad de la exposicin al
fro:

Fase de exposicin. Los pacientes suelen presentar sensacin de entumecimiento, que

evoluciona hacia la anestesia. El edema no suele aparecer hasta varias horas despus de la
exposicin al igual que las ampollas. Los tejidos son muy friables por lo que se presentan
heridas ante mnimos traumatismos.
Fase pre-hipermica. Contina en un primer momento la sintomatologa de la fase de

exposicin, las extremidades se aprecian fras, plidas o cianticas y el edema aparece

sobrepasando la zona de exposicin. Por lo general existe una sensacin de acorchamiento
de la extremidad con una anestesia parcheada, aunque se puede encontrar una hiperestesia
incluso hiperalgia. Los pulsos aparecen disminuidos o ausentes debido a la vasoconstriccin
y el edema.

Fase hipermica. Acontece tras 2 a 5 horas de la retirada del fro y su duracin es de unas 2
semanas, aunque puede alargarse meses. Se manifiesta por una extremidad roja y caliente
con pulsos perifricos presentes, cuadro totalmente opuesto a la fase anterior, debido a la
intensa vasodilatacin. El dolor en esta fase se hace especialmente intenso y hace
necesario el uso de analgsicos y sedantes. La hiperemia comienza proximalmente
extendindose hacia los dedos, sin seguir ninguna distribucin especfica y se limita al rea
de inmersin. En este periodo se demuestra la presencia de ampollas sobre las partes
afectas y ulceracin y gangrena en las reas en donde las lesiones han sido ms severas,
caracterizadas stas por no haber participado en la reaccin hipermica.
4. Fase post-hipermica. Suele presentarse en los casos severos, con una duracin de
meses a aos. Se caracteriza por accesos de frialdad en la extremidad afecta sin
desencadenante alguno, que responden de forma muy lenta a los mtodos de
recalentamiento. El edema puede ser recurrente sobre todo tras la deambulacin, junto a
fenmenos de hiperhidrosis.

Su fisiopatologa y tratamiento, guardan gran relacin con las congelaciones, descritas ms

adelante.

CONGELACIONES
Definicin
Entendemos por congelacin una lesin localizada, causada por la accin del fro en el curso de
una exposicin ms o menos prolongada a una temperatura inferior a 0.
Epidemiologa
Se distribuye con ms frecuencia sobre varones (75-80%), con una media de edad de 40 aos. En
un 10% de los casos se asocia a un cuadro general de hipotermia severa.
Con respecto a la distribucin anatmica, suelen afectarse las extremidades inferiores (60%),
seguido del compromiso de las superiores (37%). Ambas regiones aparecen afectadas en un 20% y
de forma bilateral en el 70%. En las lesiones de manos y pies es caracterstico que se respete el
pulgar mientras que es muy frecuente que se afecte el 1er dedo del pie. El resto de las
localizaciones aisladas, como la facial, son bastante raras (3%).
Factores predisponentes
Factores ambientales:

Temperatura del medio o agente. A temperaturas ms bajas ms graves son las lesiones
producidas.
Tiempo de exposicin. A mayor tiempo de exposicin mayores son los efectos del fro. Los
efectos se expresan mediante la frmula intensidad x tiempo, de tal forma que una
exposicin de 20C durante 2 minutos causa el mismo efecto que una exposicin de 2C
durante 20 minutos.
Humedad. El contacto con ropas hmedas aumentan las prdidas por conduccin.
Velocidad del viento. Este disipa la radiacin calrica por conveccin y aumenta la velocidad
de enfriamiento. Existen unas tablas de correccin con el fin de calcular la temperatura real
segn la velocidad del viento.
Altitud. Los cambios adaptativos a la altitud conllevan un aumento de la viscosidad
sangunea que incrementan los fenmenos de trombosis los cuales aparecen, en relativa
inactividad, en alturas superiores a 6500m. Junto a esto, la hipoxia tisular disminuye el
potencial metablico para producir calor y favorece la aparicin de alteraciones de la
funciones mentales.

Factores personales:

Raza y origen. Los individuos de piel oscura muestran mayor sensibilidad al fro
Alteraciones vasculares previas. Las arteriopatas perifricas, junto a la diabetes y las
enfermedades que cursan con crioaglutininas presentan mayor riesgo para las lesiones por
el fro.
Congelaciones previas. Las personas que han sufrido lesiones por el fro tienen
predisposicin a sufrir nuevas lesiones

Desordenes mentales. El exceso de consumo de alcohol y las enfermedades psiquitricas

se asocian, sobre todo en el mbito urbano (60%), a las lesiones por fro ya que suelen ser
ignoradas las precauciones tomadas normalmente para su prevencin.
Movilidad. Protege a travs del calor generado por el ejercicio.
Estado nutricional. El mal estado nutricional favorece la congelacin, por un lado al disminuir
el panculo adiposo y su efecto aislante y por otro lado por restringir el aporte energtico
destinado a la produccin de calor.
Educacin ante el fro

Fisiopatologa
El cuerpo humano mantiene una temperatura corporal constante, alrededor de los 37C, como
respuesta al equilibrio entre la produccin de calor y la prdida del mismo. La formacin de calor
depende principalmente del metabolismo interno, mientras que las prdidas estn en relacin con
las condiciones exteriores que alteran la temperatura de la superficie corporal. As diferenciamos las
prdidas por conduccin cuando el intercambio de calor se realiza con un medio slido o lquido y
las prdidas por conveccin cuando se realiza con un medio gaseoso, mientras se consideran
mnimas las prdidas producidas por radiacin. Dado que se trata de un intercambio trmico entre
superficies, la prdida de calor se relaciona directamente con el gradiente de temperatura existente
con el exterior y la superficie corporal.
La congelacin de los tejidos engloba dos procesos. En el primero, la exposicin al fro concluye
con la destruccin directa de las clulas, el grado de lesin en esta fase depende de la razn de
congelacin y la duracin de la exposicin. El segundo de los procesos ocurre tras el
recalentamiento y reperfusin. Durante esta fase se produce una oclusin microvascular progresiva
que conduce a la isquemia y necrosis de los tejidos previamente congelados.

Mecanismo criognico: El agua se considera esencial para la estructura y funcin de las

clulas vivas, por tanto no sera sorprendente que su solidificacin fuera letal para la
mayora de los sistemas vivos, debido a su capacidad para parar ciertas reacciones
qumicas.
A medida que la temperatura desciende por debajo de 0C, el medio extracelular comienza a
congelarse. En respuesta a la diferencia de potencial qumico que se crea entre el exterior,
parcialmente congelado, y el medio intracelular, el agua fluye fuera de la clula y sta se
deshidrata. A partir de 15C la membrana celular es incapaz de bloquear el paso de
cristales de hielo desde el exterior y si la clula no ha alcanzado el equilibrio con el medio
externo, deshidratndose lo suficientemente rpido, se congela. Estos acontecimientos
fsicos que acaecen en la clula dependen, por tanto, de la velocidad de congelacin y de la
permeabilidad de la membrana celular para el agua.
Cuando las clulas han alcanzado el equilibrio mediante la congelacin intracelular, el dao
mediado por los cristales intracelulares se explica por su accin sobre las membranas, que
producira la rotura directa de la membrana plasmtica o de la membrana de organelas
como las mitocondrias.
Si las clulas alcanzan el equilibrio mediante la salida de agua intracelular, aparecen una
segunda clase de eventos fsico-qumicos. Mientras la temperatura desciende, la cantidad
de agua en el interior de la clula desciende, el agua extracelular se congela, los solutos del
medio intracelular y extracelular se concentran y estos acaban precipitando si su solubilidad
sobrepasa su punto optimo. El nico hielo que se forma en estas condiciones es el
extracelular y cualquier lesin que se produzca puede ser motivo de la accin directa del
hielo a ese nivel, por alteraciones de la proporcin de hielo en el espacio extracelular o por
cambios en la composicin de la solucin externa. Otra teora propone que el dao se debe
a que al mismo tiempo que la clula se deshidrata, transporta solutos hacia el interior celular
y se dirigie hacia la lisis osmtica durante el posterior recalentamiento al no poder eliminar la
carga osmtica adquirida.
De acuerdo con esto, los efectos dependientes de la solucin son los responsables del dao
a razones de congelacin bajas mientras que la congelacin intracelular es responsable del
dao cuando la razn es ms alta que la optima. Por definicin la razn de congelacin
optima es lo suficientemente lenta como para prevenir la produccin de hielo intracelular y lo
suficientemente rpida como para minimizar el tiempo de exposicin de las clulas a los
efectos de la solucin externa.

Mecanismo vasculoptico: Al cesar la accin del fro y producirse la descongelacin de los

tejidos, la circulacin se restaura y aparecen en pocos minutos alteraciones importantes en
ellos. Factores humorales, neurales y hemticos estn relacionados con los efectos
vasculares que aparecen: vasoconstriccin arterial, dilatacin venulocapilar y fractura
endotelial.
El espasmo arterial es el factor inicial dominante y sustentador de las alteraciones
vasculares pero a medida que aumenta el dao tisular este espasmo queda confinado a
reas concretas del lecho vascular.

La noradrenalina liberada a partir de los nervios del rea congelada y de la zona perilesional
aumentan el vasoespasmo existente y a nivel de los shunts arteriovenosos precapilares
provocan su apertura robando el flujo capilar en el rea congelada.
Tras cesar la accin del fro, el hecho mas importante estriba en la presencia de alteraciones
a nivel de la microvasculatura, concretamente en la intima de los vasos, las cuales aparecen
antes de que lo hagan otras alteraciones en el parnquima no vascular. Estas lesiones
asientan en primer lugar en las clulas endoteliales, el fro causa una separacin entre la
lmina elstica interna y las clulas endoteliales y entre ellas mismas. Esta lesin aparece
incluso en los casos en los que todava no se a iniciado el recalentamiento, con lo que la
reperfusin del tejido no se considera la responsable de este dao concreto.
La lesin endotelial junto al xtasis vascular permite la extravasacin de liquido a travs de
la pared vascular. Los tejidos perivasculares se edematizan y aumenta la viscosidad de la
sangre por hemoconcentracin. Esta produce un aumento de la resistencia al flujo y la
disminucin de la velocidad circulatoria, que permite la extravasacin de ms lquidos. Todo
esto conduce a la obstruccin gradual de los plexos vasculares terminales y favorece el
desarrollo de shunts arterio-venosos de alta presin, que a su vez aumentan los daos
endoteliales.
El enlentecimiento del flujo vascular favorece el proceso de agregacin plaquetaria, inducida
adems por la separacin y necrosis de la clulas endoteliales de la pared vascular. El dao
directo del endotelio debido al fro produce la exposicin del subendotelio de los vasos, lo
cual permite fenmenos de adherencia entre las plaquetas y las microfibras expuestas de la
membrana basal y el colgeno. Estos procesos estimulan la produccin plaquetaria de TXA2
y la activacin de la cascada de la coagulacin, que da como resultado la formacin de
fibrina a partir del fibringeno. La trombosis y las embolias cierran al final la microcirculacin
conduciendo a la isquemia tisular.
Este proceso se asocia con un aflujo de leucocitos, considerados como un mediador
importante en el dao microvascular progresivo. La adherencia entre neutrfilos y clulas
endoteliales provoca un microambiente que permite a las proteasas y a los radicales libres
de oxgeno, producidos por las clulas endoteliales en un primer momento y ms tarde por
los neutrfilos, alcanzar niveles muy altos y causar dao tisular, y comportarse adems
como mediadores quimiotcticos para estas clulas. La agregacin entre los neutrfilos
compromete precozmente la microvascularizacin al formar tapones capilares, lo que
extiende la zona de isquemia y causa mayores prdidas de tejidos.
La liberacin de mediadores qumicos por las clulas endoteliales, plaquetas y mastocitos
produce efectos sobre la contractilidad de la pared vascular, la permeabilidad vascular, la
coagulacin y la quimiotaxis. Estas respuestas pueden contribuir a reparar y regenerar el
endotelio y los tejidos lesionados o pueden inducir un mayor dao tisular.
La importancia de la accin de estos mediadores en la actualidad est centrada en los
derivados del cido araquidnico, cuya presencia se ha identificado en las ampollas
producidas en las congelaciones. La alta concentracin en stas del LTB2 y de la PGF1, de
efecto proagregante y vasoconstrictor, unido a la baja concentracin de PGE2, importante
agente vasodilatador, antiagragante y con efecto inhibidor sobre el LTB4, agente activador
de la quimiotaxis de los leucocitos, les da gran importancia como mecanismo patognico.
Otros estudios han relacionado ntimamente la existencia de necrosis con el exceso de
produccin de TXA2, de efecto vasoconstrictor y proagregante, situacin que ocasiona una
alteracin en el balance normal entre esta sustancia y la prostaciclina (PGI2).
Clasificacin
Las congelaciones, al igual que las quemaduras, pueden clasificarse en varios grupos segn la
gravedad de las lesiones producidas en los tejidos.

Las lesiones de primer grado cursan con palidez y reas eritematosas tras el proceso de
recalentamiento, focos de cianosis que se recuperan rpido y edema ligero. La sensibilidad
se presenta conservada aunque ligeramente hipoestsica. Su evolucin conduce a la
restitucin de los tejidos con pocas o ninguna secuelas.
Las lesiones de segundo grado superficial presentan eritema y cianosis que persisten tras el
proceso de recalentamiento, edema moderado y flictenas de contenido claro. La sensibilidad
se encuentra reducida o ausente. Su evolucin conduce a la recuperacin integra pero ms
lenta, sin necrosis, con posibles secuelas como distrofias en faneras e hipersensibilidad al
fro.
Las lesiones de segundo grado profundo presentan palidez ms cianosis junto a edema
importante. Se acompaan de flictenas voluminosas de contenido serohemtico, pulsos
perifricos conservados y anestesia completa. Evoluciona hacia la necrosis limitada a la
dermis. La recuperacin de la sensibilidad es lenta y llega en 4 5 semanas a la curacin
con secuelas.
Las lesiones de tercer grado presentan palidez ms cianosis persistentes con edema muy
importante. Las extremidades presentan coloracin griscea que evidencia la necrosis
profunda, acompaada de anestesia total del rea congelada. En su evolucin aparecen

reas de necrosis importantes con posible afectacin del hueso lo que conduce a la
amputacin y a la presencia de secuelas inevitables.
Desde el punto de vista cuantitativo, el 74% de las congelaciones son superficiales (41% de primer
grado y en un 33% de segundo grado superficial) y el 26% profundas (solamente un 8% de tercer
grado).
Clnica
Podemos diferenciar dos periodos, un primer momento, insidioso, en el que se produce la lesin por
el fro y otro posterior, tras el recalentamiento.
Al comenzar la agresin externa por el fro, se experimenta inicialmente una sensacin de
disconfort, incluso dolorosa, en los tejidos expuestos, que progresa hacia las parestesias hasta que
finalmente se pierden todas las sensaciones. A la exploracin los tejidos aparecen duros, blancos,
sin sangre, en principio debido a la vasoconstriccin producida. Una vez instaurada la anestesia, es
cuando se empiezan a establecer las lesiones, favorecidas por la desaparicin del dolor en los
tejidos, que provoca una falsa sensacin de mejora.
Con el recalentamiento se restaura la circulacin, el tejido aparece enrojecido a causa de la
vasodilatacin y el edema empieza a formarse y a extenderse alrededor de la zona lesionada. En
congelaciones superficiales las flictenas empiezan a formarse en las primeras 24 horas y se
presentan con un contenido claro, mientras que las lesiones profundas no se suelen asociar con la
formacin de flictenas y si lo hacen son de contenido serohemtico.
A medida que las ampollas se secan, a travs de la reabsorcin del liquido o bien por su rotura y
desbridamiento, las zonas de dao drmico se transforman en escaras negras, las cuales se
delimitan de forma progresiva. Si las lesiones fueron superficiales las clulas de la capa basal
restituirn la integridad cutnea y se apreciar a las 3 o 4 semanas cuando haya cado la escara.
En las reas en que las lesiones han sido profundas, los tejidos no sobreviven y el proceso finaliza
con la formacin de una gangrena seca.
Tras el recalentamiento constituyen seales favorables la presencia de un tejido caliente con
coloracin normal, sensibilidad conservada y ampollas de contenido claro, mientras que son
seales de mal pronstico la ausencia completa de edema, la cianosis tisular y la anestesia
mantenida de los tejidos lesionados.
Diagnstico evolutivo
El diagnstico precoz del grado de profundidad de las lesiones es sin duda una de las prcticas ms
complejas en esta patologa. En efecto, hace falta esperar 4 o 5 das para saber si se trata de una
congelacin superficial o profunda y en estos casos se deber esperar la aparicin de la escara y
que sta se delimite, es decir, de 30 a 60 das, para situar el nivel de la amputacin.
Existen multitud de pruebas, con ms o menos utilidad que se practican con el objetivo de anticipar
en el tiempo el lmite entre el tejido viable y el no viable.

Arteriografa: Constituye uno de los mtodos clsicos para el diagnstico del rea
lesionada. Se comprueba una correlacin entre el rea de ausencia de impregnacin del
contraste y las zonas de necrosis. Sin embargo, debido al error que puede inducir el
vasoespasmo, cuando es utilizada precozmente y que el dao producido por el fro se centra
principalmente a nivel de la microcirculacin, esta tcnica ha ido dejando paso a otras
pruebas diagnsticas.
Doppler laser: Esta tcnica nos proporciona informacin sobre la microcirculacin cutnea.
Se considera de utilidad a la hora de delimitar con precisin el surco de viabilidad del tejido,
y de evaluar la efectividad de los diferentes tratamientos administrados. Sin embargo la
presencia de flictenas y la variabilidad en su interpretacin limitan la utilidad de esta tcnica.
Termografa: En principio, no tiene mucha utilidad en las congelaciones agudas. Si bien, es
un buen indicador a la hora de evaluar el efecto del tratamiento y asociada a pruebas
dinmicas de exposicin al fro puede servir, en pacientes que han sufrido varias
congelaciones sucesivas y en todos aquellos que vayan a exponerse a condiciones
climticas extremas -como los alpinistas-, para la deteccin de problemas circulatorios
perifricos que favorezcan la aparicin de congelaciones.
Pruebas isotpicas: Estas tcnicas se basan en la captacin mediante una gammacmara
de la distribucin de istopos radiactivos introducidos en el organismo. En la actualidad se
utiliza el rastreo seo en tres fases, mediante la infusin intravascular de dihidroximetilen
difosfonato marcado con Tc99m.
Esta prueba se basa en la captacin de las imgenes de distribucin del contraste en tres
fases. En la primera fase (arterial) se obtienen imgenes precoces de la llegada del
contraste por las arterias. En la segunda fase (fase tisular) se aprecia la distribucin del
contraste por los tejidos. Por ltimo, en una tercera fase ms tarda (fase sea) se muestra
la captacin del istopo por parte del hueso. Informa tanto de la perfusin de los tejidos
superficiales como de los profundos, y demuestra una gran fiabilidad y precocidad (hasta 7
das) a la hora de delimitar los tejidos no viables.

RNM y RNMA: Ambas tcnicas unidas, la resonancia magntica y la angiografa por

resonancia magntica, constituyen en la actualidad la prueba ms sensible en el diagnstico

de la extensin de las lesiones por congelacin. Nos permiten visualizar directamente los
vasos ocluidos, muestran el aspecto de los tejidos circundantes, incluyendo los msculos y
proporcionan una lnea de demarcacin clara entre el tejido isqumico y el tejido viable
antes de que se haya demostrado clnicamente. Sin embargo, a pesar de su mayor
definicin con respecto al rastreo seo en tres fases, su precio limita en cierto modo la
extensin de su utilizacin.
En resumen , hoy por hoy la RNM y sobre todo el rastreo seo en tres fases, permite establecer con
claridad el lmite entre el tejido viable y el tejido no viable dentro de la primera semana tras la lesin,
lo cual facilita el procedimiento quirrgico precoz si ste es necesario.
Pronstico

Pronostico favorable: Cuando la duracin de la congelacin ha sido corta y su profundidad

es superficial. Si no se asocia a fracturas, hipotermia, lesin por inmersin u otros
traumatismos. Igualmente cuando el recalentamiento fue rpido, y las ampollas son de
contenido claro y se extienden hasta la punta de los dedos y cuando existe una rpida
restauracin de la perfusin capilar demostrada especialmente por pruebas isotpicas.
Pronstico incierto: Cuando la descongelacin se produjo espontneamente, y la duracin
de la congelacin fue larga. Si se asocia a fracturas u otros traumatismos de partes blandas
y cuando se asocia a enfermedades preexistentes que afectan a la vascularizacin perifrica
o se asocia a hipotermia con hipovolemia, deshidratacin e hipoxia.
Pronstico desfavorable: Cuando la descongelacin se hizo de forma diferida o esta se
realiz a temperaturas demasiado altas (ms de 49C). Si las ampollas son proximales, de
contenido oscuro o hemorrgico y no se extienden hasta las falanges distales. Cuando se
aprecia prdida de la perfusin tisular observada en pruebas isotpicas y cuando la necrosis
es temprana con evolucin rpida (4 5 das) hacia la momificacin. Tambin ser
desfavorable si la lesin se ha producido tras una descongelacin primaria.
Factores que predisponen a la amputacin, y por tanto de mal pronstico, son la duracin de
la exposicin al fro, presencia de infeccin de la herida y retraso en el tratamiento adecuado.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de las congelaciones consiste en prevenir las secuelas, evitar las
amputaciones y conseguir lo antes posibles la curacin de las lesiones

Recalentamiento: El primer gesto teraputico consiste en retirar la parte afecta de la

exposicin al fro y evitar traumatismos en la zona. De gran importancia es no iniciar el
proceso de recalentamiento, hasta estar seguros de que las lesiones no tengan la
posibilidad de volver a congelarse, ya que la exposicin posterior al fro tras el
recalentamiento hace a la zona mucho ms vulnerable.
Se realiza en un bao de agua a temperaturas entre 36 y 41C, durante un periodo al menos
de 20 minutos y siempre hasta que los tejidos recalentados hayan recuperado la
temperatura y se aprecie una coloracin eritematosa, seal de haberse conseguido la
reperfusin de los tejidos. Se asocian antispticos tpicos como la clorhexidina o la
povidona yodada como medida antimicrobiana. La utilizacin de analgsicos (opiceos) y
sedantes durante el recalentamiento es habitual pues el proceso de revascularizacin es
bastante doloroso.
Tras la descongelacin debe evitarse traumatizar la zona tratada y la prctica de masajes. Si
las partes lesionadas ya haban sido descongeladas por otros mtodos o a temperatura
ambiente, no debe de usarse este mtodo de descongelacin rpida. En la prctica habitual
es frecuente que el proceso de descongelacin ya se haya producido por otros
procedimientos, con una demora de horas o das, lo que conlleva un peor pronstico.

Baos antispticos: Se realizan de forma peridica, dos veces por da, a una temperatura
de 37C asociados a un antisptico de forma similar al proceso de recalentamiento. Se
puede aadir la utilizacin de una turbina que remueve el agua del bao, con el objeto de
favorecer el desbridamiento de las reas necrosadas y aumentar la penetracin y el efecto
de barrido antimicrobiano. Durante estos baos se debe realizar la rehabilitacin de forma
precoz de las partes lesionadas y movilizar activamente las articulaciones comprometidas.
Tratamiento local: El tratamiento local de las lesiones comprende a parte de los baos
peridicos, la limpieza cuidadosa con antispticos tpicos y la cura de las reas necrticas
con antibiticos tpicos, sin olvidar la profilaxis antitetnica. Las ampollas de contenido claro
deben ser drenadas ya que su alto contenido en sustancias vasoactivas (prostaglandinas y
Tromboxanos) incrementan la profundidad de las lesiones.
Las lesiones cuando son exudativas pueden tratarse mediante cura oclusiva estril, no
constrictiva, aplicando una cobertura antibitica tpica con sulfadiazina argntica o con
nitrofurazona y siempre sobre un lecho bien almohadillado que evite los traumatismos. A

medida que el proceso avanza y las lesiones dejan de ser exudativas o se ha iniciado el
proceso de momificacin, stas pueden dejarse expositivas hasta que se delimiten por
completo las zonas de necrosis.

Antibioterapia: A parte de la profilaxis antitetnica obligada, el uso de antibiticos

sistmicos de forma profilctica no ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones, por
tanto, en los casos de sospecha se solicitar cultivo y se proceder a su tratamiento con
antibiticos tpicos y generales segn antibiograma.
Bloqueo simptico: El bloqueo simptico puede realizarse de forma quirrgica o
farmacolgica. diferenciamos la primera por ser un mtodo ms agresivo y por su carcter
definitivo.
La simpatectoma realizada en la fase aguda produce una resolucin precoz de los edemas,
mejora la clnica dolorosa y disminuye la incidencia de infecciones, aunque no disminuye la
cantidad de tejido perdido, con lo que en la actualidad se utiliza exclusivamente como
tratamiento de las secuelas dolorosas crnicas.
El bloqueo farmacolgico, realizado mediante la administracin de reserpina y tolazolina
intra-arteriales a dosis bajas, produce un bloqueo simptico de unas dos semanas.
demuestra un efecto beneficioso en aquellos pacientes en los que se aprecian alteraciones
en el patrn de flujo vascular. Tampoco ha demostrado mejores efectos a los obtenidos con
la simpatectoma quirrgica, sin embargo, se comprueba que la utilizacin, tanto de agentes
vasodilatadores como de los bloqueos simpticos, mejoran la viabilidad de los tejidos tras
realizar una fasciotoma por lo que algunos autores presuponen que los mediocres
resultados obtenidos por estos mtodos, pudieran ser ms causa de una mala liberacin de
los compartimentos que de la poca efectividad del bloqueo simptico.
Otros mtodos como la neuroestimulacin y el bloqueo mediante la infiltracin anestsica
del plexo braquial o a nivel epidural, obtienen los mismos efectos beneficiosos al suprimir las
aferencias dolorosas que aumentan el tono simptico.

Vasodilatadores: Prctica sin casi complicaciones, aunque de utilidad limitada, en la que se

utilizan sustancias como clorhidrato de buflomedil o la nicardipina.
Dextranos: Sobre todo justificada en los casos de congelaciones en alpinistas por su estado
fisiolgico de poliglobulia y hemoconcentracin. Produce buenos resultados en el caso de
congelaciones graves cuando se mantiene un hematocrito prximo al 30%. Desciende
tambin el riesgo de trombosis por su efecto antiagregante.
Oxgeno hiperbrico: De efectividad limitada ya que el problema de las partes lesionadas
no es el dficit de transporte de oxgeno si no su bloqueo por la trombosis vascular. Sin
embargo, puede ser beneficioso en los tejidos deficitarios, pero no isqumicos y sobre todo
para mejorar la oxigenacin de las zonas de granulacin.
Anticoagulantes y antiagregantes:
Heparina: Clsicamente administrada con el objeto de mejorar la supervivencia de los
tejidos por su efecto anticoagulante, se ha comprobado clnicamente su ineficacia.
Actualmente se utiliza casi exclusivamente en forma de heparinas de bajo peso molecular,
como prevencin de los cuadros de trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar,
asociados al ambiente de hipercoagulabilidad e inmovilidad.
Pentoxifilina: Compuesto derivada de las xantinas, de mecanismo de accin desconocido,
ha sido usada en el tratamiento de enfermedades vasculares perifricas en las que ha
mostrado su actividad beneficiosa al disminuir la hiperreactividad de las plaquetas, disminuir
la viscosidad sangunea, aumentar la flexibilidad de los eritrocitos y disminuir la formacin de
trombos. Sus caractersticas sugieren su papel beneficioso en la fase de isquemia tarda y
estasis vascular.

Moduladores del los derivados del cido araquidnico:

AINES: El cido acetil saliclico y el ibuprofeno, como representantes ms importantes de
este grupo, basan su efectividad en el tratamiento de las congelaciones en su actividad
como inhibidores de la sntesis de derivados del cido araquidnico. Al no poseer estas
sustancias ninguna especificidad, la administracin de anti-inflamatorios no esteroideos
tiene efectos contradictorios, por un lado positivos al bloquear el proceso inflamatorio y por
otro lado negativos al inhibir la formacin de PG I2 y E2.
Aloe vera: Frmaco de aplicacin tpica descrito como un potente inhibidor de la sntesis
del tromboxano A2, derivado del cido araquidnico e involucrado como mediador de la
formacin de trombos.
Defibrotido: El DFT es una sustancia que potencia la sntesis de PG E2 y de PG I2 . Su
papel beneficioso estriba en la actividad de estas dos sustancias. Por un lado la PG E2 es
un mediador que inhibe la generacin del LT B4 responsable en parte de la quimiotaxis y
activacin de los leucocitos en el rea lesionada y por otro lado la PG I2 que contrarresta la
accin del TXA2.
Iloprost: Anlogo de la PG I2, mediador de gran importancia por su actividad como
estabilizador de membrana, su utilidad est basada en la inhibicin de la agregacin

plaquetaria, la activacin de la fibrinolisis, la vasodilatacin arterial y venosa, que aumenta la

perfusin capilar, y la disminucin de la migracin y adhesin de los leucocitos.

Fibrinolticos: La Estreptoquinasa, la Uroquinasa y el r-tPA constituyen parte de este grupo

de frmacos de origen diverso. Su indicacin estriba en su efecto sobre los trombos al
producir la lisis de los mismos. Sin embargo, su eficacia sobre la mejora en la supervivencia
de los tejidos slo se mantiene durante la primeras 1224 horas tras el recalentamiento.
Tabla 2. Protocolo de tratamiento (adaptado de McCauley et al.)

Enviar al paciente a una unidad especializada si es posible

En admisin, recalentamiento rpido en agua templada entre 40-42C de 15 a 30

minutos o hasta que se produzca la descongelacin completa

Una vez descongeladas tratar las partes afectas de la siguiete forma:

Desbridar las ampollas de contenido claro y instaurar tratamiento tpico con Aloe vera
cada 6 horas

Dejar las ampollas de contenido serohemtico e instaurar tratamiento tpico con Aloe
vera cada 6 horas

Elevar los miembros afectos

Administrar la profilaxis antitetnica

Administrar analgesia con opiaceos

Administrar ibuprofeno 400mg cada 12 horas

Administrar penicilina benzatina 600.000 u cada 6 horas iv durante la fase edematosa

(24-48h) para evitar sobreinfecciones estreptococicas en la piel

Sesiones de hidroterapia diarias

Fotografias en el ingreso, a las 24 horas y seriadas cada 2 o 3 das

Prohibir fumar

Tratamiento quirrgico: Clsicamente el papel de la ciruga se ha limitado a una actitud

expectante hasta el momento en que se hayan demarcado los surcos de eliminacin entre el
tejido viable y el no viable, lo cual implica una espera de entre 60 y 90 das. La nica
indicacin para el tratamiento quirrgico en fases precoces se deba a los procesos
compartimentales en los que se realizaban escarotomas y fasciotomas, junto a los
procesos infecciosos profundos que implicaban un gran riesgo de gangrena, la cual
conduca a la prctica de amputaciones precoces.
Una vez concretado el surco de eliminacin, se procede a la escarectoma o a la amputacin
de la parte momificada. Las amputaciones practicadas en etapas tardas, siempre realizas
en forma de guillotina con el fin de conservar la mayor cantidad de tejido, demuestran con
frecuencia una menor prdida de la que se esperada clnicamente en las fases precoces de
la congelacin. La actitud quirrgica tras la amputacin o la escarectoma consiste en el
cierre del mun o del defecto existente.
Dadas las caractersticas de las amputaciones (en guillotina) y debido al gran riesgo de
infeccin y de dehiscencia no se aconseja el cierre directo de los defectos ocasionados por
las congelaciones. Se recomienda el cierre por segunda intencin y la aplicacin de injertos
en las zonas cruentas. Sin embargo, por la topografa de estas lesiones, manos y pies
suelen estar afectados y los requerimientos funcionales de estas zonas precisan, por lo
general, reconstrucciones mediante colgajos que aporten vascularizacin a la zona y que
den una cobertura adecuada a las estructuras expuestas.
En la actualidad las nuevas pruebas diagnstico-evolutivas (gammagrafa sea en tres
fases) han producido un cambio en la actitud quirrgica pues se pueden conocer, con
antelacin a la demarcacin clnica, los niveles de viabilidad de los tejidos. Esto implica la
posibilidad de una intervencin quirrgica de forma diferida dentro del primer mes, sin
necesidad de esperar hasta que el surco de eliminacin este totalmente delimitado, con el
fin de acelerar el proceso de rehabilitacin.
Desde el punto de vista quirrgico ms agresivo y promovido por la diferente susceptibilidad
que tienen los tejidos frente al fro, se ha diseado un protocolo, utilizando como sistema
diagnstico evolutivo el rastreo seo en tres fases, para evitar al mximo las amputaciones.
Este protocolo, que se basa en los patrones de distribucin del radioistopo, propone un
tratamiento agresivo de los pacientes que muestran un patrn de ausencia de captacin en
las fases sea y tisular, y consiste en el desbridamiento de todas las partes blandas a
excepcin de tendones, paquetes vasculonerviosos y hueso, para despus proceder a la
cobertura mediante un colgajo. Los tejidos respetados, de bajas necesidades energticas,
tienen as ms posibilidades de sobrevivir hasta que el nuevo tejido vascularizado se haga

cargo de su nutricin.
Secuelas
Se definen como el conjunto de problemas clnicos y paraclnicos sobre un sustrato anatmico
detectable o no, que sobrevienen de seis meses a varios aos tras la lesin por el fro. Las
complicaciones importantes son escasas y dependen del grado de congelacin. Se pueden
clasificar en 3 grupos:

Secuelas subjetivas:

Dolor residual.

Dolor de exposicin al fro.

Disminucin de la sensibilidad fina y discriminativa.

Hipersensibilidad al fro.

Secuelas objetivas:

Modificacin de la textura del revestimiento cutneo(30%)

Modificacin de faneras (34%)

Modificacin de la coloracin cutnea tras la exposicin al fro.

Hiperhidrosis con tendencia a desarrollar infecciones micticas (13%)

Mutilaciones y deformidades.

Ulceraciones

Degeneracin maligna

Secuelas radiolgicas:

Osteoporosis

Rigidez articular

Lesin de las metfisis de crecimiento

Lesiones osteoarticulares
Tabla 3.- Clasificacin de los pacientes segn sus seculeas

Grupo I.

Sin secuelas

8%
Grupo II

Hipersensibilidad al frio

46%

Dolor
Parestesias
Cambios de la coloracin y temperatura de la piel tras la exposicin al fro
Modificaciones mnimas de la piel y falanges

Grupo III

Problemas de sensibilidad mayores y permanentes por el fro

36%

Modificaciones permanentes de la coloracin de la piel y la temperatura

Anomala de la textura de la piel
Dolores frecuentes
Problemas importantes de faneras
Molestias funcionales

Grupo IV 10%:

Seales subjetivas importantes

Formacin de escaras
Deformaciones y perdidas de tejidos importantes
Malos resultados funcionales

Tratamiento de las secuelas

Rehabilitador: Readaptacin de la marcha en las congelaciones de los pies, que se

complica a causa de la fragilidad que presenta la nueva piel y los malos receptores
sensitivos, que originan a menudo perdidas del equilibrio.
Readaptacin de las funciones manuales. Se inicia el proceso primero por los gestos
usuales, luego los ms complicados y por ultimo los ms finos.

Psicolgico: Como en toda patologa en la que, como resultante, se encuentra la prdida

de algn miembro o se generan secuelas de por vida, el apoyo psicolgico se indica con el
fin de impulsar de nuevo las expectativas que el tratamiento reconstructivo puede
proporcionar.

Tratamiento quirrgico de las secuelas:

Ciruga paliativa: En este apartado incluimos las tcnicas encaminadas a disminuir

las secuelas dolorosas y vasoespsticas, que de forma temporal en la mayora
suelen presentarse tras las congelaciones. La simpatectoma constituye el mtodo
de eleccin para su tratamiento al disminuir el dolor residual y mejorar los fenmenos
vasoespsticos. Otro tratamiento con el mismo propsito constituye la Estimulacin
Elctrica Medular, que consiste en la estimulacin de los cordones posteriores
mediante un neurotransmisor, que emite impulsos elctricos a nivel de las reas
medulares afectas y de efectos similares a la simpatectoma.
Ciruga reconstructiva: Su finalidad a parte de disminuir las molestias mediante
modelado de los muones, es la de proporcionar el mayor grado funcional posible,
para permitir una rpida reinsercin socio-laboral. Estos objetivos en manos que han
perdido en parte o en su totalidad gran nmero de sus radios, nicamente pueden
obtenerse mediante la optimizacin de los restos sanos, utilizados como dedos
banco o bien mediante la transferencia de dedos del pie a la mano. Sin embargo
estas tcnicas de transferencia no estn libres de complicaciones, debidas
fundamentalmente a los fenmenos vasoespsticos que suelen constituir un hecho
bastante frecuente en los casos de congelaciones graves.

HIPOTERMIA
Se define como el estado fisiopatolgico que se presenta cuando la temperatura corporal central
cae por debajo de 35C.
Fisiopatologa
La disminucin progresiva de la temperatura central se correlaciona con una disminucin del
metabolismo por disfuncin enzimtica. Junto a esto, las prdidas de agua debidas a la falta de
reabsorcin a nivel renal y a la redistribucin de sta al compartimento extravascular producen
hipovolemia e hipoperfusin renal, la cual se agrava por la acidosis presente, consecuente en parte
a la hipoxia tisular y la aparicin de un metabolismo anaerobio.
Estas alteraciones, que pueden conducir al fallo renal, provocan a su vez desequilibrios electrolitos,
que en el caso del potasio provocan alteraciones a nivel de la conduccin cardiaca, que incluyen la
fibrilacin ventricular refractaria a la cardioversin a temperaturas centrales inferiores a 30C.
A nivel del Sistema nerviosos central el primer sntoma que se puede demostrar es un ligero cambio
del humor, seguida de descoordinacin, disartria, desorientacin progresiva y prdida de
conciencia, hasta cesar toda actividad vital.
Tratamiento
La primera actitud, al igual que en el resto de las patologas producidas por el fro, es retirar al
paciente de la exposicin al medio, iniciar el proceso de recalentamiento y proceder al traslado a un
centro hospitalario. El aporte de calor puede realizarse de varias formas:

Recalentamiento externo, mediante fuentes externas de calor y aislantes trmicos

Recalentamiento interno, mediante la inhalacin de aire clido entre 37 y 43C, la infusin de
lquidos IV entre 37 y 41C , o el recalentamiento interno extracorpreo mediante
hemodilisis, dilisis peritoneal y circulacin extracorprea total o parcial.

A su entrada en un centro hospitalario, estos pacientes se encuentran deshidratados e

hipovolmicos, muestran una acidosis metablica de moderada a severa y evidencia de
hiperkalemia. Por ello el tratamiento general de la hipotermia debe encaminarse a restituir el
volumen plasmtico con el fin de mejorar la funcin renal, restaurar el equilibrio cido-base y
corregir las alteraciones inicas con especial hincapi sobre la hiperkalemia, causante de
alteraciones cardiacas que pueden llevar a la muerte por alteraciones del ritmo cardiaco.

LESIONES POR RADIACION

Etiopatogenia
Se producen por la afectacin de los tejidos por radiaciones ionizantes caracterizadas por tener una
alta energa para penetrar en los tejidos e ionizar sus componentes.
Existen diversos tipos de radiacin:

Partculas alfa: muy destructivas aunque con poca penetracin tisular. Se suelen utilizar
como istopos en procedimientos diagnsticos.
Partculas beta: ms penetrantes, usadas en radioterapia superficial
Rayos gamma: utilizados en procedimientos diagnsticos. Los rayos X son del mismo tipo,
aunque son producidos artificialmente.
Ortovoltaje: producido normalmente por mquinas, oscilando entre 800000 y 400000 voltios.
Supervoltaje: partculas cuya energa supera el milln de voltios. Son tpicas de los
aceleradores, como el lineal.

Rad: es la unidad de medida comn en radioterapia. No representa la energa que libera la

mquina, sino la que es absorbida por unidad de masa del tejido.
Efectos biolgicos de la radiacin
Se desconocen en su totalidad y no sera correcto de hablar de quemadura. Parece ser que las
radiaciones producen dao celular por una nica va, alterando el DNA. Esto producira varios
efectos:

A dosis teraputicas se producira el dao en el DNA pero la clula seguira viva, aunque sin
capacidad para replicarse o reproducirse.
A dosis mayores habra disolucin celular. En tejidos con rpidas y abundantes divisiones
celulares, como el intestino o los linfocitos, los efectos se producen en horas o das. En
cambio en tejidos con poco recambio celular, como las neuronas o el msculo estriado, los
efectos no son clnicamente evidentes hasta que la clula simplemente no se reproduce. Por
esto son mal llamados radioresistentes.
Evidentemente la capacidad de regeneracin de un tejido postradiacin , depender
exclusivamente de la poblacin de clulas supervivientes.

Clnica
En la prctica las lesiones por radiacin se ven en tres tipos de pacientes:

Pacientes con secuelas tras radiacin teraputica.

Fase prodrmica: sntomas gastrointestinales como anorexia, nuseas, vmitos o

diarreas. Las dosis varan segn el individuo.
Fase latente: es el tiempo que transcurre mientras se produce la muerte de las
clulas daadas irreparablemente. Depende de las dosis y tejidos expuestos, y va de
horas a semanas.
Fase principal: muestra los efectos de la muerte celular. La radiacin del cerebro o
sistema cardiovascular produce la muerte en minutos u horas (20.000 rads) . En
casos de menores dosis la muerte se suele producir por aplasia medular o dao
intestinal (2000 rads).

Efectos locales:

En pacientes que requieren ciruga tras radiacin teraputica planeada o por

fracaso de sta.

Efectos sistmicos: Se producen en exposiciones totales e intensas. Tres fases:

Por exposiciones accidentales a altas dosis de radiacin, en accidentes

laborales o guerras.

Agudos: En accidentes industriales. Altas dosis en poco tiempo. Se producen

lesiones cutneas y tejidos locales parecidas a quemaduras, pero de mayor
profundidad y de progresin ms lenta. Primero se observa un eritema que, aunque
puede desaparecer, recurre cclicamente. Posteriormente hay edema, prurito y dolor,
producindose una descamacin del epitelio, que puede progresar a ulceracin.
Subagudos: Por repetidas dosis de baja intensidad durante largos perodos. Hay
eritema con edema asociado e inflamacin de mucosas, muy persistentes. No suele
haber lceras o necrosis. A los meses la piel y el tejido subcutneo se encuentran
engrosados, duros y con pigmentacin. Son los cambios tpicos observados tras
radiacin terapeutica.
Crnicos: Por exposiciones repetidas a bajas dosis y largos perodos. Se suelen
producir en trabajadores expuestos a los rayos X. Aos despus pueden observarse
lesiones que evolucionan hacia la transformacin maligna.

Infecciones: El tejido irradiado no tolera la contaminacin bacteriana como el normal y se

han observado ms tasas de infeccin en ciruga del tejido radiado. Los antibiticos
sistmicos no difunden bien en estos tejidos a pesar de estar ms vascularizados. Por esta
razn es conveniente efectuar las curas tpicas con antibacterianos que penetren bien en la
escara o tejidos necrticos, como la sulfadiazina argntica.

Transformacin maligna: Para considerar responsable a la radiacin de una

transformacin maligna, se deben de cumplir unos criterios (Cahan):

Evidencia histolgica que la malignizacin no estaba presente antes de la radiacin.

La malignizacin se produce en el campo expuesto a la radiacin.

Existir un perodo latente (generalmente ms de 10 aos)

Confirmacin histolgica de la transformacin maligna.

Tratamiento

Radiacin aguda: En la prctica se observa en accidentes y normalmente en las manos,

variando las dosis de radiacin total y parcial segn el tiempo de exposicin.
El tratamiento que interesa al cirujano plstico es el puramente local. En principio se debe
ser conservador, ya que las lesiones son progresivas.

Si la lesin se produce en las manos, aplicar los principios de las quemaduras , es

decir, ferulizacin funcional, etc
Si hay desepitelizacin o formacin de lceras, sera conveniente utilizar antibiticos
tpicos, porque el cuadro puede evolucionar a infeccin y gangrena progresiva que
puede requerir un amputacin temprana
La ciruga debera efectuarse cuando disminuya el edema (fase subaguda). Se harn
amplias escisiones de tejidos, proporcionando luego una buena cobertura.

Ciruga tras terapia radiante: La radioterapia preciruga est encaminada a reducir la masa
tumoral y hacer ms operable al tumor. No obstante esta disminucin no significa que el
tumor sea radiosensible. Ya que el abordaje quirrgico se altera en los campos radiados,
tendremos en cuenta unas consideraciones:

Para el dolor, sedantes y/o analgsicos, y localmente curas con tules grasos o
cremas de esteroides.

No intervenir en la fase aguda de edema, ya que hay ms sangrados y ms

posibilidad de infecciones. En fase crnica tampoco es conveniente pues los tejidos
estn ms isqumicos y fibrosados. Lo ideal sera tras la fase inflamatoria antes de
que se establezca la crnica.
La cobertura de las zonas intervenidas se har a base de injertos slo en zonas
inmviles, y preferentemente a base de colgajos sobre todo si hay exposicin sea o
cierre a tensin.
En caso de disecciones radicales de cuello procurar que las incisiones no pasen por
la lnea carotdea.

Los injertos seos no suelen prosperar en tejidos irradiados.

Administrar antibiticos sistmicos aunque alcancen dosis ms bajas.

Ulceras postradiacin: Suelen producirse por tratamientos prolongados, y sus

localizaciones ms frecuentes son en la boca, cuello, trax y sacro.
Los sntomas son similares a las lceras de otro origen pero suelen asociarse a mucho
dolor.

No utilizar los mrgenes comprometidos en la reconstruccin

Extremar cuidados locales y control de la infeccin

Se resecar la lcera ampliamente con sus mrgenes y se efectuar una buena

cobertura, normalmente a base de colgajos.

Transformacin maligna: Se suele producir tras muchos aos de exposicin en

trabajadores y en las manos. La degeneracin ms frecuente es en carcinoma escamoso.
Este se tratar como tal, sea cual sea la localizacin.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Tema 91. MANEJO Y TRATAMIENTO EN FASE AGUDA DE LAS QUEMADURAS EN REAS

ESPECIALES
Manuel Sancho Jimnez. Residente 3 ao. Hospital de Cruces (Baracaldo).
Juan Ayestarn Soto. Residente 1 ao. Hospital de Cruces (Baracaldo).
Javier Melndez Baltans. Mdico Adjunto. Hospital de Cruces (Baracaldo).
Javier Gabilondo Zubizarreta. Jefe de Servicio. Hospital de Cruces (Baracaldo).

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Este captulo tiene como objetivo describir la actitud teraputica ante quemaduras en fase aguda en
reas especiales. Nos centraremos exclusivamente en quemaduras en las manos, quemaduras
faciales y genitales. Las quemaduras en estas reas, debern ser valoradas en el contexto general
de cada caso; teniendo en cuenta el mecanismo, la edad, la extensin total de la quemadura, su
profundidad, as como datos de lesiones asociadas como inhalacin de gases. Por tanto constituyen
una urgencia funcional, salvo en casos de gran extensin, en los que su tratamiento se sita en un
segundo plano. El tratamiento de las secuelas ser objeto de estudio en otro captulo.

QUEMADURAS EN MANOS
Introduccin
Dada la alta incidencia de quemaduras en esta zona y la importancia funcional de la misma, es
necesario que el tratamiento en fase aguda sea realizado por un equipo multidisciplinario que
incluya rehabilitadores, para conseguir los mejores resultados funcionales posibles y disminuir as la
necesidad de procedimientos de reconstruccin secundarios.
Valoracin inicial
Cada mano corresponde aproximadamente a un 2% de superficie corporal quemada.
La clave para clasificar correctamente las quemaduras, es la valoracin inicial de su profundidad por
personal especializado. An as, determinarla correctamente en fase aguda es, a veces, tarea difcil.
Al igual que en otras localizaciones sern clasificadas en:

1 Grado (I): Epidrmicas.

2 Grado (IIA): Drmicas superficiales.

2 Grado (IIB): Drmicas profundas.

3 Grado (III): Subdrmicas.

Hablaremos tambin de 4 Grado, cuando haya afectacin de estructuras como tendones,

huesos o articulaciones.

Tratamiento ambulatorio
Al inicio, deben ser lavadas con suero fisiolgico, retirando la piel quemada y procedindose a la
apertura de las flictenas mayores de 1 cm de dimetro. Posteriormente, realizaremos la cura con
antibiticos tpicos.
Quemaduras de mayor, o igual profundidad de 2 Grado, debern ser curadas cada 24 horas con
sulfadiacina argntica, povidona yodada, y en algn caso con nitrofurazona.
El vendaje debe realizarse individualizando cada dedo y debe permitir la movilizacin precoz.
No se recomienda antibioterapia sistmica de forma rutinaria.
La extremidad debe mantenerse elevada para disminuir el edema y as mismo debe pautarse una

correcta analgesia. De esta manera, la mayora de las quemaduras drmicas superficiales, curarn
en 2-3 semanas, en rgimen ambulatorio. De lo contrario, precisarn tratamiento quirrgico.
Tratamiento hospitalario

Prevencin del Sndrome compartimental: escarotomas y fasciotomas

Fisiopatologa: El edema tisular producido por la quemadura, ir produciendo una

congestin venosa y un aumento de presiones, que acabar produciendo un colapso
de la microcirculacin y una necrosis tisular. En fases avanzadas el aumento de la
presin en la zona ser mayor que la presin arterial y producir una prdida de los
pulsos. El sndrome compartimental ocasionar deformidades en garra. Si la
isquemia afecta de forma localizada a los msculos interseos y a la musculatura
intrnseca del pulgar, las articulaciones metacarpofalngicas adoptarn posicin en
flexin y las interfalngicas en extensin ( S.de Finochietto). Si la isquemia afecta a
la musculatura del compartimento anterior del antebrazo, se producir una
deformidad en intrnsecos minus, con pulgar en adduccin, metacarpofalngicas en
extensin, interfalngicas en flexin y mueca en flexin (S.de Volkmann ) (Figura 1).

Indicaciones de escarotomas:

En quemaduras profundas circunferenciales.

Con tensin a la palpacin.

Con dolor y resistencia al estiramiento pasivo de los dedos.

Con disminucin del relleno capilar en los pulpejos de los dedos.

Con prdida de los pulsos cubitales o radiales, lo cual ocurre en fases

avanzadas. El sndrome compartimental puede ocurrir con pulsos presentes.

Es decir, clnica de barotrauma en los compartimentos de las extremidades.

Si inicialmente no existe indicacin para dicha tcnica, se requiere observacin
fundamentalmente en las primeras 24 h.

Tcnica de escarotoma: Bajo sedacin superficial y correcta analgesia, utilizando

bistur y realizando hemostasia con electrocoagulacin. Se realiza una incisin
anterior al epicndilo medial (para evitar la lesin del nervio radial superficial), con
trayecto inferior, y sobrepasando 1-2 cm la superficie quemada. En el dorso de la
mano se realizan en los espacios entre los metacarpianos (para evitar la lesin de
los tendones extensores). En los dedos se realizan en las zonas entre los extensores
y el paquete vasculonervioso colateral, corriendo la incisin en la zona radial en el
pulgar, y en la zona cubital en el resto de los dedos (Figura 2 ). A diferencia de las
escarotomas que liberan el tejido subcutneo, las fasciotomas llegan hasta la fascia
muscular y normalmente se requieren en quemaduras elctricas, que precisen
descompresin del nervio mediano, u otros, y en aquellos casos en los que persisten
dudas de la viabilidad de la musculatura, o compresin compartimental de las
estructuras vasculares o nerviosas subyacentes a ligamentos (carpo, biceps..), a
pesar de haber realizado la escarotoma.

Curas y posicin de inmovilizacin

Se realizarn curas diarias con sulfadiacina argntica o povidona yodada, y vendaje,
individualizando cada dedo, manteniendo la extremidad elevada y en posicin funcional de
seguridad (Intrinsecus plus) (Figura 3):

Mueca en extensin de 20-30.

Articulaciones metacarpofalngicas flexionadas 80-90.

Articulaciones interfalngicas en extensin.

Pulgar en abduccin.

Dicha posicin puede conseguirse con la colocacin de una frula, desde el ingreso. El
vendaje debe adaptarse correctamente, pero no debe ser compresivo.

Son obligadas las movilizaciones activas y pasivas. Si el paciente puede mover las manos,
se coloca slo por las noches, permitiendo la rehabilitacin diurna. Llegados a este punto, la
participacin del fisioterapeuta es de gran importancia.

Tratamiento quirrgico

Las quemaduras IIB-III en las manos, debern ser desbridadas e injertadas tan pronto como
la profundidad de la quemadura est clara ( normalmente al 3-4 da tras el dao).
La curacin por segunda intencin pasados 2-3 semanas, tendr como resultado cicatrices
hipertrficas con pobre resultado esttico y funcional.
Se realizar excisin tangencial con torniquete ( manguito de presin) hasta encontrar un
lecho adecuado, procurando realizar una buena hemostasia ( adrenalina tpica +
cauterizacin). Debe prestarse atencin a no daar el peritenon de los tendones extensores
y las venas dorsales.
Los injertos aplicados sobre dicho lecho, deben ser relativamente gruesos, no expandidos,
aunque es conveniente fenestrarlos con bistur, para favorecer el drenaje de posibles
hematomas y acmulos de exudados. La aplicacin previa de pegamentos de fibrina, parece
disminuir la incidencia de hematomas (Figura 4).

Una vez realizada la cura y el vendaje, se colocar la frula en posicin funcional y se

mantendr la mano elevada hasta que los injertos se estabilicen en un plazo de unos 4-5
das. Pasado dicho perodo debe comenzar la rehabilitacin ( movilizacin precoz, activa y
pasiva), por parte del fisioterapeuta.
Las quemaduras en las manos, con exposicin sea, articular o tendinosa, requieren
generalmente cobertura con colgajos.
Para pequeos defectos puede plantearse el uso de colgajos locales, como por ejemplo:
colgajos de rotacin, cross-finger, colgajo tenar, etc.
Si la zona de exposicin es de mayor tamao, debern usarse colgajos locoregionales o a
distancia. Por ejemplo:

colgajo inguinal
colgajos antebraquiales; que pueden ser fasciales o fasciocutneos, y que estn
basados en las arterias radial, cubital o intersea posterior (Figura 5)
colgajos retrgrados / de base distal.

Los colgajos libres se utilizan habitualmente, si no hay disponibilidad de colgajos regionales,

o el dao es muy extenso. Tienen la ventaja de adems de dar cobertura cutnea, poder
trasladar tejidos especializados, que pueden servir para reconstruir reas de prdida de
tendn o hueso en el mismo acto quirrgico. Sirvan como ejemplo:

c. antebraquial radial.

c. dorsal pedis.

c. temporoparietal fascial.

c. lateral del brazo.

c.venosos arterializados ( dorsal pedis, antebraquial).

c.escapular.

c. latissimus dorsi.

Quemaduras en la palma de la mano

Es raro que requieran tratamiento quirrgico, por ser una zona en la que la piel tiene un grosor
importante, y por la proteccin que supone el acto reflejo de cerrar las manos en el accidente. As
pues, generalmente se realiza tratamiento conservador. Cuando es necesario, se realiza
desbridamiento y cobertura con injerto grueso (Figura 6).

Rehabilitacin
La rehabilitacin precoz, es muy importante en las quemaduras de la mano, para reducir la
incidencia y gravedad de las secuelas. Es necesario realizar tratamiento postural, con frulas
antiretraccin, y movilizaciones activas y pasivas. Por esto es necesaria la participacin de un
equipo de fisioterapeutas, no olvidando prestar apoyo psicolgico, si es necesario.
Es muy complicada en enfermos con grandes extensiones de quemadura pero, incluso si el
paciente est intubado y no puede colaborar, deben realizarse movilizaciones pasivas a diario.
La presoterapia, debe comenzar tan pronto como la evolucin de los injertos lo permita, y durante
un periodo mnimo de seis meses.

QUEMADURAS FACIALES
Introduccin
La regin facial probablemente es la regin anatmica con mayor importancia como elemento de
relacin interpersonal y social y, al mismo tiempo, una de las zonas en las que las quemaduras
tienen un tratamiento ms complejo, con peores resultados estticos y donde las secuelas
resultantes provocan el enfermo graves repercusiones, tanto psicolgicas como funcionales.
El rea facial corresponde a un 3% de la superficie corporal en adultos. Est dividida clsicamente
en varias zonas estetico-funcionales: frontal, ciliar-palpebral, nasal, perioral, mentoniana, y regiones

laterales (mejillas). La experiencia muestra que cobra mayor importancia la T central que incluye
reas rbito-palpebrales, nasal y perioral (Figura 7).

Valoracin inicial
Las quemaduras faciales epidrmicas y drmicas superficiales (IIA), podrn ser tratadas en rgimen
ambulatorio. Dichas quemaduras requerirn curas diarias con povidona yodada, o sulfadiacina
argntica y cuando se consiga un aspecto seco, se aplicar crema hidratante y proteccin solar
durante al menos 6 meses.
Quemaduras con profundidad superior a IIA y extensin mayor del 1%, y todas aquellas en las que
adems se aade afectacin cervical y/o sospecha de inhalacin de humos, deben ser valoradas en
medio hospitalario requiriendo observacin durante al menos 24 horas. En este periodo es muy til
la realizacin de laringoscopias seriadas. Ante la aparicin de dificultad respiratoria o de edema
importante, debe considerarse la intubacin electiva precoz, antes de que se produzca la
obliteracin de la va area.
Tratamiento quirrgico de las quemaduras faciales
El objetivo ideal es mantener una aceptable apariencia (simetra), movilidad y expresin facial.
Un tratamiento adecuado durante la fase aguda de la quemadura puede disminuir tanto el nmero
como la gravedad de las secuelas posteriores.
En quemaduras claramente profundas, el tratamiento consiste en realizar un desbridamiento
tangencial tan pronto como sea posible, normalmente unos 3-4 das, hasta planos con buena
vascularizacin, realizando correcta hemostasia, y posteriormente realizar cobertura con injertos
laminares de grosor intermedio-grueso tratndose en unidades funcionales completas, incluyendo
ocasionalmente en stas, pequeas reas que no estn quemadas, para mantener la apariencia
facial (Figura 8).

Las quemaduras cervicales profundas se tratan de igual manera. En quemaduras con profundidad
intermedia, puede demorarse el tratamiento hasta que quede clara su profundidad. Si no se produce
epitelizacin completa en 1-2 semanas, debe realizarse tratamiento quirrgico, de lo contrario la
aparicin de cicatrices hipertrficas tendr como resultado secuelas ms graves.
La eleccin de la zona donante se realizar en funcin de la disponibilidad de piel libre de
quemadura en cada enfermo, aunque se obtienen buenos resultados en cuanto a color y textura
tomando los injertos del rea infraclavicular o del cuero cabelludo. Estos ltimos, con mnima
morbilidad ,son frecuentemente utilizados en quemaduras faciales infantiles, requirindose previa
infiltracin con suero salino para disminuir la convexidad craneal.
En un intento de disminuir las distorsiones faciales y cervicales por la contractura propia del injerto,
se han utilizado anlogos sintticos de dermis colocados en unidades estticas, que posteriormente
son cubiertos con autoinjertos laminares muy finos, con resultados aceptables, mayor elasticidad, y
menor morbilidad en la zona donante (Figura 9).

En casos de quemaduras que afecten a estructuras faciales profundas, con exposicin sea o
cartilaginosa(pabelln auricular), se requiere el uso de colgajos regionales o incluso colgajos libres.
El uso de frulas desde el inicio del tratamiento, para evitar microstomas y contracturas
comisurales, y de ortesis cervicales en ligera extensin, reduce la necesidad de correcciones
quirrgicas tardas. Al igual que en otras localizaciones, la presoterapia continuada 6-12 meses,
previene la cicatrizacin patolgica (Figura 10).

QUEMADURAS EN REAS GENITALES

Generalmente aparecen en enfermos con extensiones de quemadura por encima del 40%, y
raramente de forma aislada. El uso de catteres de sondaje vesical suele ser necesario en la fase
aguda, teniendo en cuenta que su uso prolongado, se asocia con mayor incidencia de estenosis
uretrales e infecciones urinarias (Figura 11).

Rara vez se precisan escarotomas, por la laxitud de los tejidos en esta zona. El tratamiento

conservador, en la mayora de los casos, tiene buenos resultados, aunque a veces es preciso
realizar desbridamiento y cobertura con injertos. Cuando son necesarios, en el pene se colocan en
espiral, y en reas escrotales, suelen usarse injertos en malla con resultados aceptables. La
presencia de pliegues, permite frecuentemente realizar resecciones de quemadura y cierre directo.
Las secuelas ms frecuentes son bridas cicatriciales, corregibles con plastias locales. Otras menos
frecuentes son estenosis perianales o prdida completa de genitales, que precisarn posteriormente
reconstrucciones complejas.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

Tema 92. SECUELAS DE QUEMADURAS

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Elena Bravo Braas. Mdico Residente. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital La Paz
Gregorio J Gmez Bajo. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital La Paz
Begoa Garca Salvatierra. Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Plstica. Hospital La Paz

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Las quemaduras son una patologa frecuente que ocasiona un gran nmero de secuelas. La
mayora de los individuos que las padecen, no slo se quejan de problemas fsicos sino tambin
psicolgicos. Es por este motivo, la sobreatencin que hay que prestar desde el primer momento
ante un paciente quemado.
El tratamiento de las secuelas comienza en el Da 0 y Hora 0 de la quemadura. Al realizar un
tratamiento inmediato y de mantenimiento oportuno, se disminuye de forma notable el nmero de
problemas posteriores.
En este captulo vamos a hacer una divisin del cuerpo en cara, miembros superiores e inferiores,
trax y abdomen.

QUEMADURAS EN CARA Y CUELLO

Su tratamiento es complejo, y se debe dividir en subunidades que sern examinadas de forma
separada: nariz, orejas, prpados, boca y labios. Cada una de ellas esta delimitada en las unidades
regionales estticas de la cara (concepto importante en la reconstruccin facial, Gonzlez Ulloa
1956). Unidades estticas.

Tambin enfatizar el anlisis fotogrfico del planning preoperatorio por Feldman.

Oreja
La reconstruccin de la oreja, al igual que la nariz y prpados no es crtica, pero es deseable tener
una reparacin lo ms anatmica posible.
La lesin se clasifica segn Kung en:

Leve: prdida de hlix y parte superior de pabelln auricular.

Moderado: prdida de la mitad superior de la oreja, antehlix y crura posterior. Concha

normal.

Severa: remanente de la concha, con orificio externo normal o estenosado.

Ante una prdida de la forma del pabelln auricular se puede enmascarar mediante maniobras no
quirrgicas: cabellera larga ,pauelos...; y ciruga.

Reconstruccin auricular parcial: Las lesiones ms frecuentes y quemaduras ms

profundas asientan en el hlix, porcin superficial del antehlix y lbulo.

Defecto en rama de hlix: lesin ms comn en pacientes quemados: se reemplaza

con un colgajo tubulado de la regin postauricular o cervical, segn Tcnica de Brent
(1). Otra alternativa es la utilizacin de fascia temporo-parietal cubierta con injerto
cutneo.
Defecto en hlix y scapha: Tcnica de Antia y Buch (2). Principal desventaja
disminucin del tamao auricular.
Defecto moderado: se toma tejido de la concha, puede ser contralateral, y se
transpone a la parte superior del hlix con pedculo anterior: Tcnica de Donelan (3).
En defectos mayores se requiere cartlago de la confluencia de la 6 a 8 costilla.

Reconstruccin auricular total:

Determinar la posicin de oreja.

Conservar simetra. Cuando es posible se toma como modelo la oreja contralateral,
si sta no existe se utiliza como modelo anatmico el descrito por Folleth.
Modelar el cartlago costal. Si es posible debe emplearse cartlago costal derecho
para mantener la cobertura rgida del corazn. Nagata presenta una detallada
descripcin del tallado costal en sus trabajos (4).
Dar un revestimiento cutneo, colgajo facial (5). Se utiliza como primera eleccin
colgajo de fascia temporo-parietal ipsilateral, si no es posible usaremos la
contralateral o colgajo libre de antebrazo.
Creacin o reposicin del lbulo. Si existe contractura de ste con la regin superior
cervical se puede tratar con incisiones V-Y de avance o Z-plastias (6). En los casos
que el lbulo est totalmente perdido se emplearn colgajos o injertos (7).
Elevar la oreja del c. Cabelludo. Nagata sugiere el uso de colgajo de fascia
innominada (8).

Los detalles de esta reconstruccin se pueden perder en aquellos pacientes que hacen
cicatrices hipertrficas, queloides o aparecen infecciones.

Prtesis auricular: Su uso queda restringido a situaciones en las que la reconstruccin es

imposible: paciente con intolerancia a la anestesia general, rechazo a mltiples
intervenciones quirrgicas, falta de disposicin de tejido por dao extenso...
Etapas:

Emplazamiento de 2 a 4 implantes en el hueso temporal, en torno del meato auditivo.

Permanecen enterrados durante 3 meses para que crezca hueso a su alrededor.
Se retira la piel alrededor del implante y se introduce la prtesis.

Desventajas:

Infecciones.

Prdida de hueso alrededor de los implantes.

No cambio de color durante variaciones de temperatura o con emociones.

Estenosis del meato: La etiologa ms frecuente es la cicatriz contrctil. El tratamiento

consiste en escindir la cicatriz y realizar la cobertura con injerto, aunque a veces se
requieren colgajos locales. Para evitar la recurrencia se deja un molde en el canal durante
varios meses.

Nariz
En la mayora de las lesiones nasales por quemadura no suele haber afectacin del esqueleto seo
y cartilaginoso. El defecto habitual es la prdida de cobertura cutnea y las cicatrices deformantes.
Tras el tratamiento en fase aguda tpico y/o quirrgico, pasamos a la fase de reconstruccin que se
debe realizar mas o menos un ao y medio despus de la quemadura.
Segn la clasificacin de Achauer (9), cada lesin tiene un tipo de reconstruccin.

Prdida mnima de tejido y cicatrices deformes: Se emplean Z-plastias y cobertura con

injerto cutneo teniendo en cuenta el tamao de las unidades estticas. Zonas dadoras
regin pre/postauricular, en defecto mayor: regin supraclavicular.
Prdida masiva de tejido: Es comn el uso de colgajos:

Colgajo frontal, suele ser en reconstruccin total y a veces es necesario poner

expansor en la frente para aumentar el tamao de piel disponible.

Colgajo de mejilla basados en ramas de la arteria facial (10).

Colgajos Nasolabiales, incluso puede ser utilizado aunque exista tejido cicatricial (11).

Injerto de espesor total cartilaginoso y cutneo de pabelln auricular.

Ectropin nasal: La prdida de piel en dorso nasal evierte la regin alar. La reconstruccin
con injertos no es suficiente sino que se deben combinar con colgajos locales nasogeniano,
labio superior...(12).
Estenosis de conductos nasales: Deformidad poco frecuente. Se trata con injertos y
colgajos locales. En las fosas nasales se ponen splits durante 24h los primeros 6 meses
para evitar la re-estenosis.
Prtesis nasales: Mismas consideraciones que las auditivas.
Microciruga: Otra alternativa en la reconstruccin. Los colgajos libres necesitan un lecho
adecuado y se emplean cuando otra clase de colgajo no es viable.

Colgajo de antebrazo, el ms utilizado.

Colgajo dorsal del pie, puede incluir hueso metatarsiano. Tiene una morbilidad
importante y debe ser considerada.
Colgajo escapular/ paraescapular ( Angrigiani and Grilli). Se basa en el pedculo
vascular subescapular (13) y es empleado como una sola pieza para la
reconstruccin total facial.

En todas las intervenciones previas se emplean planchas o mscaras de silicona para

minimizar la cicatrizacin hipertrfica.
Prpados
La principal atencin ante una quemadura sobre superficie ocular, especialmente por sustancia
qumica, es proteger el globo ocular (14) mediante lavados continuos.
Una vez estabilizada la lesin se verifica el alcance del dao, segn Hughes:

Leve: erosin del epitelio corneal. No necrosis de conjuntiva y esclera.

Moderada: opacidad corneal. Mnima necrosis isqumica de conjuntiva y esclera.

Severa: blanching de conjuntiva y esclera.

Despus examinamos el dao provocado sobre los tejidos perioculares, entre ellos simblefaron,
adhesin entre conjuntiva bulbar y tarsal, exposicin corneal, prdida de tejido, ectropin y
deformidad cantal.
El manejo de las lesiones y deformidades, se comienza con tratamiento conservador hasta la
maduracin de la cicatriz. El globo ocular siempre debe estar cubierto, son muy tiles las gotas de
solucin fisiolgica y los lubricantes que evitan la sequedad y conjuntivitis ocular.

Exposicin corneal
Se evita mediante el uso de:

Lentes esclerales. Hay que diferenciar entre lentes corneales de contacto que slo
cubren la crnea y lentes esclerales, se extienden sobre crnea y sobrepasan el
limbo.
Colgajos de conjuntiva (T. Gunderson, 15).
Tarsorrafia temporal. No se debe emplear porque es poco efectiva, y adems
destruye el margen del prpado dificultando la posterior reconstruccin. Slo se debe
emplear si: Margen del prpado est destruido, gran prdida de tejido.

Ectropin
Deformidad ms frecuente en prpado inferior. Aparece en el periodo temprano
postquemadura. El tratamiento definitivo se instaura una vez que la cicatriz ha madurado. Se
comienza descartando todos los factores extrnsecos que la puedan provocar (contracturas
de cara, cuello o frente ), porque deberan ser resueltos primero.
El ectropin primario se puede tratar con:

Colgajos locales, no es lo habitual. Se reservan para situaciones con afectacin

tisular severa de ambos prpados y exposicin ocular.

Colgajo supraorbitario .

Colgajo de avance de mejilla.

Colgajos libres, en quemaduras profundas (16).

Expansores tisulares, cada vez se extiende ms su uso por los excelentes resultados
alcanzados en cuanto a textura y color de piel(17).
Injertos. Hay disparidad de opiniones, lo ms aceptado: Injerto Piel total, para
prpado inferior con incisiones laterales ms extensas que canto interno y externo;
Injerto piel parcial, para prpado superior por tener ms movilidad.

No se recomienda tratar de forma simultnea el prpado superior e inferior ni tarsorrafia

temporal, si se lubrifica adecuadamente la superficie ocular.

Deformidad cantal
Medial:

Z-plastas o colgajos locales.

V-Y Plastias son consideradas si tejido cicatricial es empleado como colgajo

Lateral:

Colgajos locales de transposicin.

Prdida de cejas
La cosmtica consigue disimular muy bien el defecto de forma temporal. El tratamiento
definitivo:

Injertos de cuero cabelludo ( nicos, mltiples, punch).

Colgajos en isla basados en la arteria y vena temporal superficial.

Colgajos de c. cabelludo o de ceja contralateral.

Tatuajes, buenos resultados estticos.

Boca y labios
La ciruga correctora se necesita a menudo de forma urgente, debido a la gran tendencia a evertirse
de la mucosa oral y aparecer microstoma.
Las causas habituales que producen microstoma son dos:

Extensas quemaduras faciales o quemaduras ms delimitadas que afectan a labio superior

e inferior.
Quemaduras elctricas en comisura oral, problema especial en nios.

Este hecho ha impulsado el desarrollo de diferentes moldes bucales que aseguran la apertura oral y
no se espera a la maduracin de la cicatriz.
Por tanto tipos de tratamiento:

No quirrgico, moldes para la cavidad oral (18). Se colocan en boca para evitar cierre de
comisuras. Pueden ser retirados durante la alimentacin del paciente, dispositivos mviles;
aunque tambin los hay fijos. Se requiere la colaboracin del paciente, obteniendo
resultados satisfactorios que han evitado mltiples cirugas.
Quirrgico:

Sin afectacin de comisuras, desbridamiento y cobertura.

Con afectacin de comisuras, la reconstruccin es ms compleja porque tiene en
cuenta 1) localizacin simtrica de ambas comisuras 2) forma exacta de comisura,
no es triangular sino que adems tiene un componente vertical en ambos mrgenes.
Tcnica de Converse (19) (3 colgajos de mucosa oral).
Ectropin, sobre todo en labio inferior. Injertos ms colgajos locales.

Por ltimo recordar que tanto en la correccin de la microstoma como el ectropin, la

reconstruccin debe ser en unidades estticas completas (20).

Cuello (21)
Las secuelas ms frecuentes de las quemaduras en cuello son las bridas cicatriciales, con prdida
del ngulo mandibular y las cicatrices hipertrficas.
El principal problema es la prdida de movilidad y la dificultad que supone la intubacin del
paciente, normalmente subsidiario de mltiples intervenciones reconstructivas.
El tratamiento ms adecuado es la escisin mas aporte cutneo. ste se puede obtener mediante
injerto, colgajos o uso de expansores.
En la actualidad se prefiere el uso de expansores tisulares, debido a que consiguen un resultado
esttico y funcional ms satisfactorio. Se colocan en un plano subcutneo sobre el platisma, bien la
regin supraclavicular o submentoniana. A pesar de su situacin prxima a estructuras vitales, no
se ha descrito ningn problema de distrs respiratorio por compresin de la va area.
Las principales complicaciones son:

Extrusin del expansor: debe ser retirado y unos meses mas tarde se puede intentar de
nuevo la reexpansin.
Infeccin. Los microorganismos mas habituales son el Stafilococo y Streptococo. El
tratamiento consiste en retirar el implante y en antibioterapia. La prevencin es mediante
profilaxis antibitica preoperatoria.
Rotura de expansor

Otras complicaciones de menor importancia son hematoma, seroma, expansin de tejido

insuficiente y algunos autores han comentado distorsin facial y ectropin del prpado y el labio
inferior de aparicin tarda.

QUEMADURAS EN MIEMBRO SUPERIOR

El diagnstico y tratamiento agudo adecuado disminuye considerablemente la necesidad de
reconstruccin( 22 ). Sin embargo en la actualidad an continan apareciendo deformidades debido
a un incorrecto tratamiento durante la fase inicial.
Quemaduras de la mano
Las quemaduras en la mano se pueden clasificar en tres grupos para obtener un mejor manejo de
las mismas: Deformidades de tejidos blandos, Deformidades articulares con o sin lesiones
tendinosas, Amputaciones.

Deformidades de tejidos blandos

Sindactilia verdadera posquemadura, consiste en la fusin de los dedos y

obliteracin del espacio interdigital en distintos grados. Adems de existir una
inadecuada cantidad de tejido local por lo que siempre es necesario agregar piel con
un injerto. En la mayora de los casos se asocian con cicatrices hipertrficas.
Para su correccin se han descrito varios tipos de colgajos con o sin injertos
adicionales. Tanzer (1948) rotaba un colgajo pediculado desde el lado de un dedo
adyacente combinado con un injerto, Adamson (1968) us dos pequeos colgajos de
la membrana interdigital combinados con un injerto de piel de grosor total, Browne y
Teague (23 ) modificaron el colgajo cuadriltero descrito por Bauer, Tondra y Trusler.
Podemos emplear un injerto de piel total, que ofrece la ventaja de producir menos
retracciones postoperatorias.
Se debe evitar el uso de colgajos locales en la mayor medida posible porque pueden
tener compromisos vasculares, al comprometer el aporte sanguneo de los dedos
adyacentes, y resultados estticos y funcionales menos satisfactorios que con
injertos.
El manejo postoperatorio es con vendajes compresivos y conformadores del espacio
interdigital.

Bridas, su formacin es debida a cicatrices o lneas de sutura de injertos cutneos

que saltan a lo largo de la concavidad natural que existe entre la cabeza de los
metacarpianos.
El tratamiento ms adecuado es con la tradicional Z-plastia o la doble Z-plastia
opuesta (Shaw, Richey y Nahigian, 1973). En 1982 Alexander, Mac Millan y Martel
describieron una V-M-plastia con buenos resultados (24).
Los injertos de piel rara vez se utilizan por el excelente resultado de los mtodos
anteriores.

Retracciones dorsales, son el problema ms comn en las manos posquemadura

junto con las cicatrices hipertrficas. En los casos graves la mano adopta la posicin
de garra posquemadura, hiperextensin de articulaciones metacarpofalngicas
(MCF) y flexin de interfalngicas proximales (IFP) con limitacin de abduccin de
los dedos y aplanamiento del arco metacarpiano dorsal.
El tratamiento inicial debe ser conservador con traccin y frulas.
Los procedimientos quirrgicos se emplean cuando la terapia fsica ha fracasado o
hay prdida real de funcin. La liberacin quirrgica y el injerto son preferibles a la
reseccin e injerto, sta debe ser transversal justo en la zona proximal de las
articulaciones MCF. Su empleo reduce la morbilidad y disminuye la tensin de la
cicatriz.
La articulacin MCF puede ser fijada en flexin completa con Kirschner.
La correccin de la sindactilia no se puede realizar a la vez porque es imposible
tener los dedos abducidos simultneamente que flexionados.
En retracciones masivas y difusas est indicada la reseccin completa de la fibrosis,
con conservacin de las venas dorsales y del paratenon, seguida por injertos de piel.
En retracciones de larga evolucin suele ser necesario realizar la liberacin de los
ligamentos laterales en el mismo momento quirrgico. Este problema es poco
frecuente en los nios.
Por ltimo es raro que exista acortamiento de los tendones extensores.

Retracciones palmares. Son menos frecuentes que las dorsales, debido al grosor y
naturaleza de la piel de la palma. Se deben tratar con secciones e injertos en vez de
resecciones. En cuanto al tipo de injerto hay distintas opiniones, unos abogan por
injertos delgados que consiguen mejores resultados estticos aunque producen
retracciones extensas y otros por injertos gruesos que son ms duraderos y dan
menos retracciones.
Retraccin en aduccin del primer espacio, difiere de las retracciones que se
encuentran en el resto de los otros dedos. La sindactilia verdadera rara vez se
encuentra. Se puede clasificar en tres tipos segn donde afecte la retraccin:
a) Retraccin dorsal nicamente.
b) Retraccin de la piel dorsal y palmar.
c) Retraccin lineal sobre el borde principal de la membrana interdigital.
El tratamiento en el primer caso, a) consiste en reseccin de la cicatriz y
reemplazarla por un injerto grueso de piel. Se debe intentar no llevar la liberacin
sobre la palma de la mano porque la hiperpigmentacin del injerto da una
deformacin esttica muy importante. b) Igual que el anterior pero en los casos
graves asociados a distensin del aductor del pulgar y del primer interseo dorsal,
hay que seccionar el origen e insercin de estos msculos. Cuando la liberacin se
dirige hacia palmar proximal hay que respetar el paquete vasculo-nervioso y la rama
motora del nervio mediano. Si tambin existe hiperextensin de la articulacin MTCF
del pulgar la incisin se orientar hacia la zona dorsal de dicha articulacin con la
finalidad de corregir la deformidad. C) La Z-plastia doble opuesta asociada con un
avance en Y-V, siempre que sea posible. Otra opcin es la Z-plastia en cinco
colgajos (Rousso y Wexler, 1980). Tiene la ventaja de producir colgajos pequeos
con mejor irrigacin y ubicacin ms normal de la piel dorsal y volar.
Se evitar la Z-plastia simple por la transposicin de colgajos, que crea una
anomala pigmentaria muy llamativa.

Deformidades de las uas, no son extraas. Pueden ser prdida parcial o completa
de la ua, crecimiento anormal secundario a la alteracin del lecho ungueal o
retraccin de los tejidos blandos dorsales, produciendo eversin del pliegue de la
ua. En el ltimo caso el tratamiento va dirigido a la restauracin de las relaciones
normales del pliegue ungueal mediante colgajos locales.

Deformidades articulares

Articulaciones interfalngicas proximales. Sus caractersticas anatmicas, piel

suprayacente delgada y poco tejido subcutneo, son las responsables de que sean
sus estructuras profundas las que ms se alteren. Su funcin es normal al comienzo
y se intenta mantener mediante el uso de una aguja Kirschner fijando la articulacin
en extensin (25). Sin embargo a veces este intento fracasa, otras desarrolla un
boutonier o se produce la ruptura de la cinta central del extensor y aparece una
contractura en flexin sin hiperextensin asociada de la articulacin IFD,
caracterstica que si ocurre en el boutonier.
La reconstruccin del aparato extensor tiene unos resultados desalentadores. En la
mayora de los pacientes el tratamiento ms adecuado es la artrodesis. Durante la
infancia las epfisis estn abiertas y la artrodesis debe ser diferida hasta que se
hayan cerrado.
En la deformacin en boutonier posquemadura debe reconstruirse en casos

seleccionados, en los que los tejidos dorsales sean de calidad aceptable y las
superficies articulares no estn daadas, el mtodo de eleccin es el descrito por
Elliot (1971).

Articulacines interfalngicas distales. Aparece flexin con frecuencia dedo en

martillo, slo o con hiperextensin de IFP conformando a veces un cuello de cisne.
Cuando la reconstruccin es solicitada por el paciente la artrodesis es de eleccin.
Articulaciones metacarpofalngicas. La alteracin ms frecuente es una
hiperextensin secundaria a la retraccin dorsal de la mano. Es poco habitual que
exista dao del tendn.
La correccin se obtiene liberando la cicatriz retrada conservando el paratenon, a fin
de tener un lecho adecuado para el injerto cutneo. Si existe retraccin de los
ligamentos laterales de la articulacin hay que efectuar la capsulotoma de forma
simultnea y mantenerla en flexin durante dos o tres semanas con una aguja
kirschner.

Amputaciones
Se emplean cuando no es viable el tejido quemado o en deformaciones complejas donde
cualquier mtodo reconstructivo es imposible.
Los problemas aparecen en amputaciones ms all de articulaciones MTCF y afecta al
primer dedo, se crea una mano en mitn o una adactilia completa. En estas situaciones es
til la pulgarizacin del dedo ndice, siendo una alternativa mejor que la prtesis,
especialmente en los casos de adactilias bilaterales (26).

Quemaduras en codo

La contractura en flexin es la deformidad ms frecuente, limitada a los tejidos blandos

yuxtapuestos y a los injertos de piel que han sufrido retraccin.
El tratamiento en los casos leves puede responder a frulas y traccin. En los casos graves
es necesario el tratamiento quirrgico que consiste en la liberacin incisional ms injerto o el
uso de colgajos locales o Z-plastias. Es raro que las estructuras profundas limiten la
extensin, siempre debe evitarse las liberaciones msculo-tendinosas o articulares a menos
que sean imprescindibles. La eleccin entre injerto o colgajos locales es individual para cada
caso y depende de las condiciones del campo quirrgico donde vayamos a actuar.

Contracturas en extensin, son poco habituales excepto que exista osificacin heterotpica.
El tratamiento es similar al caso anterior.
Osificacin heterotpica periarticular. El codo es la articulacin que se afecta ms
habitualmente apareciendo tras quemaduras trmicas. Otras articulaciones que siguen en
orden de frecuencia son el hombro y la cadera.
Su etiologa es poco clara y no se encuentra correlacin entre la extensin de la quemadura
y el desarrollo de esta complicacin. Sin embargo, aparece en quemaduras de tercer grado
relacionndose, por tanto, con la profundidad de la misma.
El signo clnico ms temprano es la disminucin de la movilidad activa de la articulacin.
Radiolgicamente las calcificaciones se ven como una sombra hiperdensa posterior a la
articulacin.
En la mayora de los casos se reabsorben con recuperacin del movimiento completo. Slo
en algunos pacientes puede progresar hasta la anquilosis completa, debindose realizar una
reseccin pericapsular y periarticular.

Quemaduras en axila
Las quemaduras en axila tienen la peculiaridad que la posicin de reposo de la misma es en flexin,
favoreciendo las retracciones axilares. De modo que son difciles de tratar y el manejo
postoperatorio resulta complicado por la necesidad del uso prolongado de frulas que mantengan el
brazo en abduccin.

Retracciones axilares, existen diferentes tipos:

Prdida de todo el espesor de la piel, provoca una retraccin muy tirante, a veces
con adhesin del brazo a la pared torcica. El tratamiento consiste en la liberacin
de la brida en el eje medio de la axila la cual debe ser llevada hasta la unin de los
ejes anterior y posterior de rotacin del hombro. La incisin utilizada debe terminar
en Y o en cola de pescado, a fin de proporcionar un amplio lecho para el injerto
cutneo. El postoperatorio necesitar apsitos compresivos y frulas en abduccin al
menos seis meses para obtener un buen resultado.
Escasez de piel en vrtice con conservacin de pelo axilar. Se debe realizar una
doble liberacin con dos incisiones separadas, una proximal y otra distal a la zona no
quemada. As se permite que la zona portadora de pelo permanezca en su lugar

habitual. Es importante tenerlo en cuenta cuando se trata de nios prepberes.

QUEMADURAS EN TRONCO
Se suelen presentar de dos formas, bien como quemadura masiva asociada a miembros superiores
e inferiores o por el contrario quemadura localizada nicamente en el tronco, ms frecuente en
nios (27). En el primer caso son comunes las contracturas axilares e inguinales, y en las formas
localizadas suele aparecer como secuela cicatrices hipertrficas.
Reconstruccin de pared abdominal, torcica y espalda
Las quemaduras que afectan a esta zona habitualmente no presentan dao de las estructuras
profundas salvo quemaduras elctricas. El tratamiento habitual consiste en desbridar los tejidos
destruidos y cubrirlos con injerto cutneo. Slo cuando el dao es mayor, hay exposicin sea o
prdida total de la pared abdominal o torcica es necesario recurrir a la reconstruccin mediante
colgajos. Dependiendo de la regin daada y de la zona dadora elegiremos el tipo de colgajo, bien
dorsal ancho, recto abdominal, tensor de la fascia lata...
Una vez realizada la cobertura de la espalda, pared abdominal y torcica, pocos son los problemas
funcionales que aparecen. La mayora de ellos se deben a una falta de tejido, contracturas, que se
solventa mediante injertos, Z-plastias o colgajos.
Reconstruccin de la mama
Las lesiones del tronco anterior pueden causar una distorsin muy importante de la mama. Cuando
el dao es unilateral la mama no afectada sirve de modelo, en casos bilaterales se utilizan patrones.
El tratamiento consiste en conseguir un bolsillo mamario, mediante el empleo de incisiones que
destruyan las contracturas submamarias, superiores o laterales ms aporte de piel (28). A veces es
necesario el uso de expansores los cuales deben colocarse bajo un plano muscular. La
reconstruccin del complejo pezn-areola se hace posteriormente, y su tatuaje es una buena opcin.
Reconstruccin del perin
Su tratamiento es complicado por el ambiente sptico en el que se encuentra, a pesar de ello raras
veces se emplea la colostoma.
En la regin anal habitualmente nos limitamos a desbridar y cubrir con injerto, siendo poco comn la
lesin en el recto.
La reconstruccin de los genitales externos busca que el individuo tenga una funcin sexual
adecuada que no altere sus relaciones de pareja. En el varn siguen siendo uno de los grandes
retos de la ciruga plstica, hay gran variedad de tcnicas sin ser ninguna de eleccin. En las
mujeres se reconstruye la vulva porque normalmente la vagina no se afecta.

QUEMADURAS EN MIEMBRO INFERIOR

Se le ha prestado menor atencin a su tratamiento y reconstruccin por ser menos visible que la
cara y menos funcional que el miembro superior.
La reconstruccin se puede dividir en dos fases:

Temprana, en el primer ao postquemadura. Durante este periodo se corrigen rpidamente

las deformidades que pueden impedir la deambulacin.
Tarda, despus de un ao, cuando presentan inestabilidad para la marcha de forma
crnica.

En la infancia hay que tener en cuenta que el aporte cutneo requiere varias intervenciones hasta
finalizar el crecimiento.
La principal secuela en el miembro inferior es la aparicin de contracturas.

Contractura inguinal
Provoca flexin y adduccin de la cadera. Su tratamiento en la fase inicial es mantener al
paciente con una traccin o en decbito prono. Si la contractura se ha establecido habr que
recurrir a la ciruga, la brida se secciona siguiendo una incisin paralela al ligamento inguinal
y se divide en el punto medio de la articulacin de la cadera. As resulta un rea cruenta
susceptible de injerto.
En este procedimiento no suelen exponerse los vasos ni el nervio femorales.

Contractura en rodilla (29)

Suele aparecer ms frecuentemente que en la cadera, sin embargo es ms fcil de prevenir.

Puede ser una brida lineal y fina que se libera con una Z-plastia o una cicatriz ancha y
gruesa que necesita escisin parcial e injerto cutneo u ocasionalmente colgajos. En el
postoperatorio es necesario mantener la pierna en extensin durante dos o seis meses por
la noche para prevenir la recurrencia.

Contractura en el tobillo
A veces afecta al dorso siendo necesario su liberacin temprana ms cobertura con injerto.
Cuando la contractura avanza puede causar acortamiento de los tendones extensores y en
la liberacin pueden quedar expuestos, en este caso ser necesario el uso de colgajo.
La contractura puede ser posterior afectando al tendn de Aquiles. El tratamiento consistira
en alargar dicho tendn hasta conseguir la dorsiflexin del tobillo y aportar el recubrimiento
necesario. Sin embargo esta zona tiene una cobertura difcil siendo los colgajos ms
utilizados el calcneo lateral o faciales. En el postoperatorio se mantiene el tobillo en
posicin neutra.

Contractura en el pi
Los tejidos blandos presentan estabilidad y firmeza para resistir numerosas fuerzas
externas, necesarias en la deambulacin.

Dorso y maleolo: En presencia de remanente subcutneo la cobertura con injerto es

suficiente. En pequeas zonas con exposicin sea o tendinosa que permiten
desbridamiento con posterior de tejido de granulacin, el injerto tambin es vlido.
Cuando la exposicin sea y tendinosa es amplia, se requiere el empleo de colgajos
para evitar la desvitalizacin o infeccin de los tejidos expuestos.
Superficie plantar: Las quemaduras en esta regin son infrecuentes, si aparecen
suelen estar asociadas a neuropatas. Hay que mencionar la importante funcin de la
fascia plantar que acta en conjuncin con los huesos del tarso para dar estabilidad
al arco del pie (30). Su prdida supone la disrupcin del mecanismo de apoyo del pi
e importantes secuelas.
Opciones quirrgicas: Se pueden emplear:
a) Injertos cutneos, siguen siendo el mtodo de eleccin de cobertura en el pi
quemado.
b) Colgajos locales: fasciocutneos, basados en la arteria pedia dorsal, utilizados
para el dorso del pie o los de la arteria tibial posterior, empleados para cubrir la
regin plantar. Musculares para recubrir defectos del maleolo y taln. Entre ellos el
msculo abductor digiti minimi, o flexor digiti brevis.
c) Colgajos regionales, se emplean cuando la zona de la pierna prxima a la
quemadura no est daada ( colgajo fasciocutneo lateral supramaleolar,
miofasciocutneo tibial posterior).
d) Crossleg, esta tcnica ha cado en desuso por el desarrollo de la microciruga con
transferencia de tejidos a distancia.
e) Microciruga, es de eleccin en defectos medianos o grandes. Los ms utilizados
fueron dorsal ancho, recto abdominal y serrato anterior. En los ltimos aos se han
empleado los colgajos de fascia temporal, escapular, radial de antebrazo e incluso
de epipln con buenos resultados.
f) Amputaciones, no son infrecuentes. Son consecuencia de quemaduras elctricas,
de cuarto grado o congelaciones. Es difcil tomar esta decisin y siempre debe ser
contrastada con otros especialistas.
Hay que intentar ser lo ms conservador posible y conseguir una cobertura
adecuada del mun.

lcera de Marjoln
Carcinoma epidermoide que aparece en lesiones crnicas por quemadura, el primero en
describirlo fue Marjoln en 1928.
La mayora ocurren en la extremidad inferior aunque pueden aparecer en cualquier parte del
cuerpo. El diagnstico se confirma con biopsia y el tratamiento es quirrgico (31). En
lesiones pequeas y mviles, la escisin amplia local es suficiente. Por el contrario en
carcinomas amplios y adheridos a planos profundos, la amputacin sera lo correcto.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 93. BLEFAROPLASTIAS

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Eladio Garca Hortelano. Residente 5 ao. Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba).
Jess Torres Corpas. Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba). Mdico Adjunto.
Felx Fidalgo Rodriguez. Residente 3 ao. Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba).
Antonio Porcuna Gutierrez. Jefe de Servicio. Hospital Militar Gomz Ulla (Madrid).
Jos Mara Palacn Casal. Servicio de Ciruga Plstica. Centro Mdico Teknon. (Barcelona).

Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
El trmino blefaroplastia hace referencia en general, al conjunto de tcnicas quirrgicas que
comprenden la extirpacin de una redundancia cutnea o muscular de los prpados, con o sin
extirpacin de la grasa orbitaria.
La blefaroplastia puede realizarse bin bajo anestesia general o local. Tanto de una forma u otra, es
importante infiltrar la zona quirrgica con una solucin que contenga un anestsico local (lidocaina
al 2 % o procaina al 0.5 %) y adrenalina al 1/200000 para facilitar la hemostasia y la delimitacin de
los planos anatmicos. El contenido de la solucin anestsica vara en funcin de las preferencias
de cada autor. Tambin se puede asociar anestsico tpico ocular. El globo ocular debe ser
protegido para evitar posibles lesiones.

CLASIFICACIN
Blefaroplastia superior

Indicaciones y diagnstico:
En general, la blefaroplastia del prpado superior implica la reseccin de piel redundante,
junto a la extirpacin de una porcin del msculo orbicular, septum orbitario y grasa
preaponeurtica. No obstante, se pueden efectuar variaciones de esta tcnica bsica en
funcin del paciente y del cirujano.
Se ha de diferenciar de forma exacta en el diagnstico clnico previo las distintas
alteraciones en el parpado superior que podran conducir a una indicacin incorrecta. El
trmino dermatoacalasia hace referencia a una distensin de las fibras elsticas y colgenas
de la piel a la que se puede asociar una herniacin de las bolsas adiposas retroseptales. La
blefarocalasia consiste en inflamaciones repetidas de los prpados que se manifiestan como
alteraciones en los tejidos de soporte.
La valoracin del pliegue supratarsal, que corresponde a la unin de las fibras terminales de
la aponeurosis del elevador con la piel, es importante para corregir cualquier anomala
durante la intervencin. Tambin es importante el estudio de una posible ptosis palpebral.
En la ptosis de cejas no estara indicado realizar una extirpacin cutnea amplia en un
primer tiempo, ya que posteriormente podra existir un dficit de piel en el prpado superior.
Otro punto del estudio prequirrgico es la valoracin de las uniones entre la cara anterior del
tarso y la cara profunda de la piel que habra que modificar en caso de una excesiva laxitud.
Por ltimo, es interesante resear la existencia de alguna anomala en los mecanismos
protectores de la crnea valorando la funcin del msculo orbicular, el reflejo de Bell y la
secrecin lacrimal del ojo, entre otros.

Tratamiento. Tcnica quirrgica:

La localizacin del surco palpebral es muy importante para verificar el exceso
cutaneomuscular. En general, el trazado de la escisin inferior se situa entre 8 y 10 mm del
borde libre. Si el pliegue palpebral coincidiese con la linea inferior de la excisin esta debera
situarse justo encima de este.

Para evaluar el exceso de piel y trazar la linea superior de la incisin se utiliza la prueba de
pinzamiento. Esta prueba se realiza con una pinza sin dientes, pinzando los tejidos a nivel
del surco palpebral, tomando el tejido de exceso hasta que las pestaas del prpado
superior comiencen a evertirse cuando la pinza se cierre. El trazado de la escisin debe ir
aumentando en anchura desde el extremo interno (a nivel del puctum superior) hasta el
extremo externo, sin sobrepasar el reborde orbitario externo. Una vez delimitada el rea a
extirpar (marcaje con rotulador dermogrfico) se procede a la infiltracin con solucin
anestsica local con adrenalina, esperando 10 minutos antes de iniciar la intervencin. La
excisin de la piel puede realizarse con tijeras o bistur (preferentemente con hoja del
nmero 15). Se ha de ser extremadamente cuidadoso en el extremo inferior de la escisin
para no lesionar las fibras de la aponeurosis del elevador (Figura 1). La diseccin del
septum orbitario proporciona una visin adecuada de las bolsas adiposas medial y horizontal
o externa. Con un movimiento suave de presin sobre el globo ocular valoramos la cantidad
de grasa orbitaria prolapsada. Se ha de evitar traccionar de las bolsas con pinzas. La
extirpacin se realiza con bistur elctrico para asegurar una hemostasia adecuada, con
especial atencin de la bolsa medial, pues usualmente es la ms prominente (Figura 2). Si la
glndula lagrimal fuese ptsica se puede recolocar en la cara interna del reborde orbitario
superior mediante puntos de hilo no reabsorbible. De igual forma, si se observa un
debilitamiento de la aponeurosis del elevador, se puede reparar. En el cierre de la herida se
puede dar un primer punto de referencia aproximadamente en el canto lateral (Figura 3). El
resto del cierre se realiza preferentemente con una sutura intradrmica con un
monofilamento no reabsorbible de 6/0 (Figura 4). Si se utilizacen puntos sueltos, estos
deben ser retirados a los 4 o 5 dias. Una vez finalizada la intervencin se le aplica al
paciente una pomada ocular (antibitica y antinflamatoria) y gasas humedecidas con
solucin salina fra cubiertas con un apsito ligeramente compresivo. La existencia de un
lagoftalmos residual de 1 a 2 mm es normal al finalizar la intervencin.

La reconstruccin del surco supratarsal durante la operacin est indicada por ausencia,
malposicin o asimetra de este. Bsicamente se realiza mediante suturas de eversin
incluyendo la aponeurosis del elevador y fijndola a planos miocutneos ms superficiales.
Blefaroplastia inferior

Indicaciones y diagnstico:
Las blefaroplastias del prpado inferior comprenden las distintas intervenciones quirrgicas
cuyo objetivo es eliminar el exceso cutneo, graso o muscular, bien de forma individualizada
o en conjunto. Tambin se incluyen las diversas anomalas palpebrales como la presencia
de ectropion, exposicin de la esclera o hiperlaxitud que se asocien a las primeras
indicaciones.
El diagnstico ha de ser preciso para una indicacin quirrgica correcta. El exceso cutneo
se analiza mediante la prueba de pinzamiento para cuantificar la cantidad de piel a
extirpar. Las hernias de tejido graso se exploran a nivel de los tres compartimentos (interno,
medio y externo) ejerciendo una ligera presin sobre el globo ocular a travs del parpado
superior. El exceso muscular es valorado haciendo que el paciente mire hacia arriba o
realice una apertura de la boca. Por ltimo, se analizarn otros factores como la existencia
de alguna anomala palpebral u ocular asociada. Todas estas exploraciones deben ser
complimentadas con la realizacin de fotografas en diversas proyecciones (cara, tres
cuartos y perfil).

Tratamiento. Tcnicas quirrgicas:

Blefaroplastia transcutnea:

La blefaroplastia transcutnea del prpado inferior es indicada en pacientes con un

exceso cutneo importante. Al igual que en la blefaroplastia superior, se procede a la
infiltracin con solucin anestsica local con adrenalina, esperando 10 minutos antes
de iniciar la intervencin.
El primer tiempo quirrgico consiste en el trazado de la escisiones que se realizan
marcando una lnea subciliar, a 1 o 2 mm de las pestaas, inicindose a nivel del
punto lagrimal y terminando en el relieve orbitario externo (Figura 5). A continuacin,
se diseca el colgajo miocutneo inferior incluyendo el msculo orbicular, pero
conservando una porcin de msculo orbicular pretarsal. El siguiente tiempo es la
apertura del septum orbitario desde la zona externa a la interna. Con una leve
presin sobre el prpado superior las bolsas cutneas se prolapsan y pueden ser
extirpadas y cauterizadas (Figura 6). S se apreciase un msculo orbicular
hipertrfico en la regin pretarsal este puede ser adelgazado o extirpado para
mejorar el contorno palpebral.
A continuacin, para cuantificar la cantidad a resecar del colgajo miocutneo se
ejerce una traccin superior y externa (Figura 7). Se ha de extirpar solo el tejido
necesario. En el caso de una gran hiperlaxitud horizontal se deber efectuar un
proceso de acortamiento externo, para evitar la aparicin de un ectropion (Figura 8).
El paso final es la sutura de la incisin mediante puntos sueltos o continuos con seda
o monofilamento no reabsorbible de 6/0 (Figura 9). Una vez terminada la
intervencin, al igual que en la blefaroplastia superior, se le aplica al paciente una
pomada ocular (antibitica y antinflamatoria) y gasas humedecidas con solucin
salina fra cubiertas con un apsito ligeramente compresivo.

En pacientes con un leve exceso de piel y con hernias adiposas la

cantidad del colgajo miocutneo extirpado ha de ser mnima.

Blefaroplastia transconjuntival:
La indicacin principal de esta tcnica es la extirpacin de los acmulos
grasos inferiores en pacientes sin una redundancia cutnea y/o muscular.
Las ventajas principales son: evitar las retracciones palpebrales secundarias
y la ausencia de cicatrices cutneas. En general, este procedimiento se
realiza bajo anestesia local mediante un bloqueo del fondo de saco
conjuntival y del prpado inferior a travs de la conjuntiva.
Es importante antes de realizar la incisin evertir el prpado con un
separador. A continuacin, se incide sobre el plano conjuntival sobre el borde
inferior del tarso con una hoja de bistur preferentemente del nmero 15
(Figura 10). El siguiente tiempo quirrgico consiste en separar

completamente el plano conjuntival y la fascia capsulopalpebral del msculo

orbicular. Posteriormente se realiza la apertura del septum orbitario,
extirpando las bolsas grasas interna, medial y externa segn la tcnica
descrita en la blefaroplastia transcutnea (Figura 11). El cierre de la
conjuntiva puede efectuarse con material reabsorbible de 6/0, ya sea
mediante puntos sueltos o con una sutura continua (Figura12). Hay autores
que prefieren no realizar el cierre de la conjuntiva. Los cuidados
postoperatorios son similares a los anteriormente descritos para otras
tcnicas.

TCNICAS COMPLEMENTARIAS
Las blefaroplastias son probablemente las tcnicas ms agradecidas de la ciruga plstica. Sin
embargo, queremos resear que la esttica periorbitaria es muy compleja y depende de muchos
aspectos tanto estticos como dinmicos. Es muy importante valorar desde el soporte seo, hasta
los mecanismos protectores oculares. La posicin de las cejas constituye un aspecto fundamental
en el resultado. Usualmente hay que realizar tcnicas complementarias a la blefaroplastia en s para
obtener unos resultados excelentes.
Cantoplastias y/o cantopexias
La mayora de las tcnicas de blefaroplastias tienen el riesgo potencial de inducir malposiciones,
fundamentalmente del prpado inferior, si no tienen un soporte adecuado. Existen numerosas
variantes tcnicas de cantoplastias y/o cantopexias laterales para evitar esta complicacin. En
general, desde las primeras intervenciones descritas hastas las ms recientes, como la de Fagien
(suspensin retinacular lateral transpalpebral), todas estn basadas en conceptos quirrgicos
similares.
Es importante establecer una indicacin correcta para la realizacin de estas tcnicas. En prpados
que no presentan una laxitud excesiva, ni un gran exceso de piel o msculo, ni una malposicin
sera necesario en un principio realizar estas interveciones. S estaran indicadas en los siguientes
casos:

Existencia de una laxitud del prpado inferior de grado medio, malposicin clara de este,
hipoplasia del maxilar si se desease una elevacin del canto lateral.
Pacientes con una laxitud palpebral manifiesta y/o con una malposicin notoria y/o con una
ciruga palpebral previa se debe combinar una cantolisis con una reubicacin del canto
mediante una cantopexia lateral. S esta ciruga se asociase con un lifting mediofacial la
fijacin se realizara al periostio orbitario o a la fascia del msculo Temporal.

Transposicin de las bolsas adiposas

Las tcnicas de blefaroplastia inferior convencionales pueden crear una deformidad esttica del
contorno del prpado. La transposicin o reubicacin de la grasa subseptal realizada bien de forma
primaria o como tratamiento de secuelas de una ciruga palpebral previa. Se han descrito
numerosas tcnicas para evitar este problema, pero todas coinciden en sus aspectos bsicos . Una
vez liberadas las bolsas inferiores mediales y centrales se incidira el arco marginalis anclando
estas desde la fascia capsulopalpebral hasta el periostio del reborde infraorbitario. Recientemente
se han descrito tcnicas que preconizan la transposicin y anclaje de los pedculos grasos, tras un
abordaje transconjuntival, a un bolsillo subperistico maxilar prefabricado. A veces es necesario
disecar parcialmente el origen de los msculos elevador del labio superior y elevador del ala nasal.
La reabsorcin de los pedculos grasos es mnima y el resultado esttico es muy satisfactorio.
Otras tcnicas
Se han publicado por diversos autores tcnicas muy interesantes como la pexia de la ceja desde la
incisin de blefaroplastia superior, o la exresis de los corrugadores desde el mismo abordaje. Por
ltimo el cirujano plstico no debe olvidar los ltimos avances como el Laser CO2 o la combinacin
de CO2 y Laser de Erbium (YAG-Laser), para eliminar las arrugas finas, o realizar las incisiones sin
apenar sangrado, entre otras ventajas. Para profundizar en estos temas, remitimos al lector a la
extensa bibliografia con referencias al final del captulo.

COMPLICACIONES
Las blefaroplastias son las intervenciones estticas ms agradecidas de todas las de la cara. La
satisfaccin del paciente es grande y afortunadamente las complicaciones son excepcionales.
Sin embargo, la aparente simplicidad de las tcnicas quirrgicas y el porcentaje muy elevado de
buenos resultados no debe hacer olvidar el rigor en la seleccin de los pacientes, la eleccin de la
tcnica, la minuciosidad y la absoluta precisin de cada acto quirrgico, sabiendo que lo ideal es
brindar al paciente un confort esttico y funcional, conservando la integridad del sistema ocular. Las
principales complicaciones se pueden clasificar en tres grandes apartados.
Generales

Quistes de la sutura: Son quistes de inclusin por invaginacin epitelial a travs de los hilos
de sutura. Se previenen retirando las suturas al 4 dia.
Cicatrizacin hipertrfica: Es excepcional. Aunque hay que evitar siempre llevar la cicatriz
medial del prpado superior hacia la piel nasal que es ms gruesa para evitar esta
cicatrizacin anmala.
Epicanto: Es raro si la incisin se aleja del canto medial. Su correccin se realiza
secundariamente mediante "Z"plstias.
Alteraciones de la pigmentacin. Son excepcionales con la medidas habituales preventivas.

Malposiciones

Malposiciones del prpado inferior: La ms frecuente es la denominada ojo redondeado,

que consiste en una exposicin escleral excesiva en la porcin lateral e inferior del ojo. Se
produce fundamentalmente por reseccin excesiva, o por una excesiva laxitud del aparato
ligamentario lateral no detectada previa a la ciruga. El mejor tratamiento es el preventivo
evitando la exresis excesiva, o asociando un procedimiento de retensado lateral como la
cantopexia lateral cuando el aparato ligamentario es muy laxo.
Malposiciones del prpado superior: Son menos frecuentes que las del inferior, se puede
producir pseudoptosis por edema que se resuelve espontaneamente, ptosis por lesin de la
insercin de la aponeurosis elevadora en el tarso, y extropin cicatricial. Sin embargo el
prpado superior es ms agradecido que el inferior, y con una indicacin correcta y tcnica
depurada las complicaciones son mnimas.

Oftalmolgicas

Quemosis: Sus causas son alteraciones circulatorias linfticas por la ciruga. Suele
resolverse espontaneamente. Tambin pueden usarse los colirios con corticoides.
Queratoconjuntivitis: Es ms frecuente cuando los mecanismos protectores del ojo son
insuficientes, por ello es importante diagnsticar previamente el ojo seco, la exoftalmia, o las
alteraciones oculomotoras. Es imprescindible que exista una buena oclusin palpebral de
forma que la crnea no quede expuesta durante el sueo, lo que puede ocurrir durante los
primeros dias si se intervienen ambos prpados de un mismo ojo. Se trata mediante
lagrimas artificiales, y antibiticos.
Ceguera: Es la complicacin menos frecuente (0,04 %), pero la ms temida. Su causa es el
hematoma intraorbitario compresivo. Nunca es suficiente insistir en una hemostasia

meticulosa, unos cuidados y revisones postoperatorias adecuadas para evitar esta

complicacin o diagnosticarla cuanto antes. Su tratamiento cuando se produce es quirrgico
realizando una reapertura de suturas, cantotomia lateral y exploracin para llevar a cabo la
evacuacin de los hematomas y hemostasia meticulosa. Es importante detectar si existe
oclusin de la arteria central de la retina para instaurar otros tratamientos complementarios
ms especficos.

BIBLIOGRAFA
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Editor: A. G. Tyers. Ed. Butterworth-Heinemann, Oxford, 1998. Pp.161-181.

Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 94. CIRUGIA DEL ENVEJECIMIENTO FACIAL

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Enrique Etxeberra. Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora. Prctica Privada, Bilbao

Nekane Madariaga. Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora. Prctica Privada, Bilbao
Antonio Tapia. Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora. Prctica Privada, Barcelona

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
El tema de este captulo es describir las distintas alternativas teraputicas de que disponemos en
Ciruga Plstica Facial, encaminadas a la mejora o al menos a aliviar los estigmas que el paso de la
edad nos dejan en la zona crvico-facial.
Con la Ciruga de Rejuvenecimiento Facial y Cervical (ritidectoma, facelift/necklift, lifting
cervicofacial) por tanto, no se hace mas que tratar de aliviar en parte los signos de envejecimiento prematuro o no- de cara y cuello. Son mltiples los tratamientos tpicos, as como las cirugas
coadyuvantes, que consiguen - aadidos al lifting cervicofacial- un resultado brillante; no obstante
son tratados en otros captulos de ste manual.
Con el avance de los aos hay un incremento en la laxitud de los tejidos blandos faciales y
cervicales, junto con una resorcin sea de grado variable, lo que desemboca en una:

Redundancia de piel y tejido dermograso facial

Atrofia de la grasa subcutnea

Atenuacin del sistema msculo aponeurtico superficial (SMAS)

Resorcin del hueso alveolar

Todo esto, unido a un franco deterioro del plano drmico-epidrmico ms superficial, ritidosis,
pronunciamiento de surcos, cada-descolgamiento de cejas, mejillas, bandas platismales
prominentes,...,hace que el aspecto esttico resulte franca y notoriamente deteriorado, en unos
pocos aos.
Como resultado, veremos -por ejemplo- un ngulo cervicomental obtuso, bandas platismales
anteriores -cuando no un acmulo graso exagerado , "jowling" con prdida completa del contorno
que forma la lnea mandibular inferior, desplazamiento de la grasa de la zona cigomtica en sentido
inferomedial, acrecentando as os surcos nasogenianos, ptosis del extremo ms lateral de la ceja
(habitualmente con blefaro-dermocalasia concomitante), frente fruncida, "marionette lines",...
La presencia de todo esto, es lo que nos debe llevar aun meticuloso anlisis de cada caso, para
poder as, con la ciruga, conseguir caras ms armnicas, rejuvenecidas y con los mnimos
estigmas de yatrogenia; de ah que el examen preoperatorio y la seleccin de los pacientes debe
ser meticuloso.
A efectos didcticos, vamos a referirnos al lifting cervico-facial completo (LFC). Posteriormente
analizaremos otras distintas variantes y tcnicas relevantes a tener en cuenta, ya que muchas de
ellas ganan terreno da a da.

BASES ANATOMICAS
La fascia suf)erlicial se extiende en todo el cuerpo entre la piel y la fascia profunda. Est compuesta
de dos capas:
a) El panculo adiposo externo, habitualmente contiene una acumulacin de grasa de
espesor variable, con la excepcin de ciertas localizaciones, como los prpados.

b) La capa profunda es una fina membrana fibrosa sin grasa, pero que contiene una
importante cantidad de tejido elstico.
Las dos capas estn fielmente adheridas en la mayora de las regiones. Los msculos de la
expresin, incluido el platisma, se encuentran en la fascia superficial. Skoog, as como Mitz y
Peyronie, enfocaron su atencin en la anatoma del platisma y de la fascia facial superficial con sus
interconexiones con la grasa subcutnea y la piel de la cara y el cuello. Mitz y Peyronie, siguiendo el
camino de su profesor, Paul Tessier, denominaron a la capa profunda de la fascia facial superficial
el sistema musculoaponeurtico superficial, comnmente abreviado SMAS, un trmino popularizado
a pesar de las discusiones sobre su exacta definicin anatmica. El SMAS es la porcin fibrosa o
capa profunda de la fascia cervicofacial superficial que envuelve el platisma y los msculos faciales
de la expresin, incluido el frontal, el orbicular de los ojos y el orbicular de los labios. La capa fibrosa
de la fascia superficial est ntimamente adherida a la dermis por mltiples septos fibrosos que
penetran y encierran la grasa subcutnea.
En la frente, mejillas y cuello, la piel y la fascia superficial se deslizan libremente como una unidad
sobre la fascia muscular profunda. La piel y la fascia subcutnea de la frente, tercio inferior de la
cara y cuello se deslizan hacia abajo con la edad. Esta elongacin hacia abajo est causada por la
degeneracin de las fibras elsticas de la dermis y el SMAS.
La cabeza y el cuello contienen dos reas donde los cambios producidos por la gravedad en la piel
asociados a la edad no incluyen el SMAS:

Una es el rea infraorbitaria donde el SMAS envuelve la porcin orbitaria del msculo
orbicular de los ojos, el cigomtico y los msculos elevadores de la boca.
La otra rea comprende la parte superior del cuello anterior y la regin submentoniana.

En el tercio medio de la cara, en una lnea que se extiende desde la unin del ala nasal con la
mejilla al final de la mejilla, hay una insercin drmica constante entre la piel y el SMAS donde los
msculos elevadores se vuelven muy superficiales. Esto se denomina plIegue nasolablal o surco
nasogenlano. Superficial a los msculos de la mmica y el SMAS en el rea infraorbitaria, hay un
rea consistente de mayor espesor de la grasa subcutnea que se extiende desde la regin malar
al pliegue nasolabial. Esta coleccin localizada de grasa subcutnea ms gruesa ["MALAR FAT
PAD"] est probablemente genticamente programada para aadir proteccin al subyacente seno
maxilar.
Con la edad, la grasa malar junto con la piel que la cubre se desliza por encima de un plano
superficial al SMAS y el orbicular y los msculos elevadores subyacentes para empujar contra el
pliegue nasolabial. Este deslizamiento de la piel y la grasa malar aumenta la prominencia del
pliegue nasolabial creando una apariencia asociada a la edad.
En la lnea media anterior del cuello y regin submentoniana, el acmulo prominente de grasa
subcutnea puede estirar la piel hasta tal grado que es desproporcionado con la laxitud del platisma
y el SMAS subyacentes.
Frente
En el cuero cabelludo y la regin frontal la unidad cutnea comprende tres capas: la piel, la grasa
subcutnea firmemente adherida y la capa profunda de la fascia superficial que envuelve los
msculos frontales anteriormente y los msculos occipitales posteriormente. Conectando estos
msculos superiormente est la capa interna fibrtica de la fascia superficial denominada galea
aponeurtlca. Centralmente los msculos frontales estn unidos por la fascia frontal superficial;
lateralmente, la capa profunda de la fascia superficial denominada fasc/a temporal [fascia temporal
superficial] se extiende caudalmente hacia el arco cigomtico donde se inserta. Desde aqu la fascia
temporal contina como la capa profunda de la fascia superficial de la mejilla.
A lo largo del arco cigomtico, la fascla temporal profunda se adhiere a la fascia profunda que
envuelve el msculo temporal superiormente y se contina inferiormente como la fascia de la
glndula partida.
En la regin pretragal, justo por debajo del margen caudal del arco cigomtico, la arteria temporal
superficial y su vena acompaante emergen por debajo de la glndula partida, perforan la fascia y
pasan a travs de la grasa subSMAS para cruzar el arco cigomtico en la cara profunda de la fascia
temporal. La arteria y vena temporal superficial van acompaadas de la rama auriculotemporal del
nervio trigmino, que pasa por debajo de la rama de la mandbula a travs de la partida para
alcanzar una posicin superficial y aportar sensibilidad alas regiones temporal y frontal de la frente.
En un punto a mitad de camino entre el trago y el canto externo del ojo, la rama frontal del nervio
facial emerge desde la profundidad, por debajo de la porcin superior de la partida y la grasa
subSMAS. Cuando el nervio alcanza el nivel del borde caudal del arco cigomtico, se mueve hacia
la superficie permaneciendo profundo respecto a la fascia profunda que es continuacin de la fascia
parotdea. Cuando el nervio cruza el borde ceflico del arco cigomtico, atraviesa la fascia profunda
entre sus anclajes a ala fascia superficial y contina superior y anteriormente en la superficie interna
de la fascia temporal para unirse a las ramas de la arteria y vena temporal superficial. La fascia del
msculo temporal se inserta en el borde ceflico del arco cigomtico y se fusiona con el periostio
supraorbitario medialmente. En el borde supraorbitario medial, la fascia frontal puede ser incidida

desde el periostio para exponer los msculos corrugadores medialmente con los nervios
supratrocleares subyacentes. Los nervios abandonan la rbita entre el periostio y el septum
orbitario. Medial a los corrugadores estn los msculos procerus, por debajo de los cuales la fascia
frontal es fcilmente disecada hasta la punta de la nariz. Tras pasar a travs del corrugador cerca a
su insercin, los nervios supratrocleares pasan superiormente por la superficie interna de la fascia
frontal para aportar sensibilidad a la frente medial y central y la parte anterior del cuero cabelludo
hasta la regin coronal.
El nervio supraorbitario sale a travs de la hendidura supraorbitaria y contina superior y
lateralmente en la cara profunda de la fascia frontal y la galea para aportar sensibilidad ala frente y
cuero cabelludo lateral hasta el rea coronal. La arteria supraorbltarla es rama terminal de la arteria
oftlmica. La arteria supratroclear es una rama anastomtica de ramas parpebrales de la oftlmica y
la rama nasal de la arteria facial anterior.
Mejillas y cuello
En la mejilla la unidad cutnea comprende la piel, la grasa subcutnea y la capa profunda de la
fascia superficial o SMAS. En la mitad anterior de la cara, el SMAS cubre las fibras de la porcin
orbitaria inferior del msculo orbicular, los msculos elevadores del labio superior y el orbicular de
los labios.
La grasa malar ('MALAR FAT PAD} est firmemente adherida a la piel infraorbitaria pero es
fcilmente separada del SMAS que cubre el orbicular, cigomtico y msculos elevadores. El plano
de diseccin por debajo de la grasa malar se extiende hasta el pliegue nasolabial, donde el SMAS y
los msculos subyacentes estn unidos a la dermis.
En la mejilla inferior, el SMAS encierra el platisma, el orbicular inferior de los labios y los msculos
depresores del labio inferior. Por debajo del borde de la mandbula, el SMAS envuelve al platisma y
se contina hasta la clavcula.
En el rea pretragal, el plano de clivaje pasa a travs de la grasa subSMAS que cubre la partida, 2
3 cm caudalmente por debajo del arco cigomtico. La arteria facial transversa y la rama
cigomtica del nervio facial estn profundas respecto a la partida y la grasa subSMAS a este nivel.
La fascla parotdea est ms adherida a la glndula y se separa ms fcilmente del SMAS a medida
que la diseccin prosigue anteriormente en la mitad de la mejilla. La fascia parotdea se contina
superiormente con la fascia temporal, anteriormente con la fascia del msculo masetero e
inferiormente con la capa superficial de la fascia cervical profunda que envuelve la musculatura
cervical.
En el borde posterior del platisma, la capa profunda de la fascia cervical superficial se vuelve
adherente a la capa superficial de la fascia cervical profunda, que envuelve el msculo
esternocleidomastoideo (ECM). En el cuello mediolateral, el nervio auricular mayor se vuelve
supeicial en el margen lateral del m. ECM y contina en direccin oblicua anterior a travs del
cuerpo muscular. Algo ms caudal al nervio auricular mayor, la vena yugular externa cursa en el
plano fascial y pasa por debajo del platisma cerca del punto donde cruza el borde anterior del E CM.
En el cuello mediolateral hay un tejido conectivo fibroareolar laxo entre el platisma y la fascia
cervical profunda. En este plano discurren ramas del plexo cervical y ramas de las venas yugular
externa y anterior.
En el margen inferior de la partida, cerca del ngulo de la mandbula, la rama cervical del nervio
facial penetra la fascia cervical profunda y corriendo por el tejido fascial fibroareolar, penetra la
superficie profunda del platisma, donde se arboriza. En el borde caudal anterior de la partida, la
rama mandibular del facial pasa por debajo de la glndula y contina por debajo de la fascia del
masetero. Se curva por debajo del borde inferior de la mandbula por debajo de la fascia cervical
profunda y cruza la glndula submandibular. La rama mandibular descansa profunda a la vena
facial posterior que contina inferiormente hasta la yugular externa.
En el margen anterior del msculo masetero, el plano fascial alcanza una Inea de adhesin fibrosa
entre la fascia masetrica y el SMAS. Esta lnea de adherencia se extiende caudalmente desde el
cuerpo del cigoma al borde inferior de la mandbula. Superiormente, cerca del cigoma, la extensin
fascial es densamente fibrtica, con firmes fibras extendindose desde el cuerpo del cigoma a
travs de la fascia masetrica y el SMAS para insertarse en la grasa subcutnea superficial y la
dermis de la piel. Esto crea un rea de densa fijacin de la piel a los tejidos subyacentes, que ha
sido denominado como ligamento cutneo y recibe el nombre de ligamento de MacGregor. La
prdida del soporte de la mejilla debido a la relajacin y elongacin de la unin entre la fascia
superficial y profunda resulta en el desarrollo de un descolgamiento de la piel, grasa y platisma que
se forma en la lnea media inferior con la edad.
La lnea de la interconexin fascial entre la fascia masetrica anterior y el SMAS constituye la pared
posterior del compartimento graso bucal. Para exponer el compartimento graso bucal, la incisin a
lo largo del arco cigomtico es extendida transversalmente, curvndose hacia abajo para dividir el
origen del cigomtico, elevador cuadrado y elevador angular. La incisin superior termina en la
superficie anterior del maxilar aproximadamente 2 cm por encima del ngulo de la boca.
Caudalmente, el platisma es incidido transversalmente en el cuello inferior, por lo que toda la hoja
de la fascia facial cervical superficial puede ser disecada liberando la atadura fascial del borde
anterior del masetero. Esto expone el compartimento graso bucal, el cuerpo anterior de la
mandbula y el cuello anterior.

BREVE HISTORIA DE LA CIRUGIA DE REJUVENECIMIENTO CERVICO-FACIAL

Sera imposible recopilar y delimitar las mltiples contribuciones tcnicas y cientficas que diversos
cirujanos han hecho en el campo del lifting crvico-facial, muchos de los cuales continan todava
realizando intervenciones quirrgicas de este tipo.
La complejidad de las distintas tcnicas actuales ha ido en vertiginoso aumento, sin apenas
aumento de las complicaciones y de la morbi-mortalidad. Quiz Skoog (1974) puede ser
considerado el pionero de la moderna ritidectoma, entendida como una elevacin multiplanar de los
tejidos cervicofaciales.
Si bien los primeros intentos en la ciruga esttica de rejuvenecimiento cervico-facial, hoy en da los
consideraramos incluso como "miniliftings", es justo citar a cirujanos como Hollander (refiere un
caso en 1901 ), Lexer (1906), Morestin (1915), Joseph (1921 ), Bourget (1921 ), Noell (1926),
Lagarde (1928), Passot (1931).... Hunt, Miller,.... Realmente eran tcnicas quirrgicas muy
elementales, limitadas aun 'undermining' subcutneo muy reducido; se realizaba incluso
ambulatoriamente.
Tras la I y II guerras mundiales, el auge del facelift (LCF) fu espectacular, destacando a nombres
como Mclndoe, Gillies, Blair, Pierce, Conway,.... que si bien se prodigaron poco en plasmar sus
tcnicas en la literatura mdica, adquirieron un nivel tcnico y cientfico de mucha altura.
No obstante, era plausible la insatisfaccin para con los resultados obtenidos hasta la fecha, pues el
clsico 'undermining' daba lugar a pobres resultados en zonas como el cuello, o la lnea mandibular.
La incorporacin de undermining ms agresivos, resecciones platismales, e incluso la liposuccin,
relanzaron la tcnica, sus resultados, e incluso su fama y desarrollo actuales. Los promotores de
esta nueva era fueron muchos, pero cabe resear a cirujanos como Skoog (1974), Rees (1973),
Guerrero-Santos (1974), Peterson (1976), Owsley (1977), Aston (1979), Hamra (1984),.... Estas
nuevas tcnicas ms "extensivas" multiplicaron exponencialmente los resultados.
Posteriormente, son muchos los cirujanos nacionales e internacionales que han propuesto gestos y
maniobras quirrgicas 'aparentemente complicadas' para tratar de TENSAR el plano profundo
fascial y muscular, sin olvidarse del plano cutneo; no obstante, la brillantez de sus resultados,
unido al ingente nmero de casos intervenidos, hacen ya que muchos de ellos pasen a engrosar
con brillantez la selecta lista de cirujanos plsticos de renombre en el mbito del LCF: Lemmon,
Hamra, Connell, Ristow, Barton, Baker, Stuzin,....
Si la lista de cirujanos internacionales es de gran nivel, es justo reconocer que actualmente
disponemos en nuestro pas de autnticos maestros en el terreno del LCF. Por motivos obvios,
omitiremos nombrarlos, para evitar olvidarnos de nadie, pero alguno de ellos hace real sombra, con
sus resultados, actividad, e innovaciones tcnicas, a los nombres citados con anterioridad; o al
menos, se equiparara con ellos.

VISITAS PRELIMINARES Y SELECCIN DEL PACIENTE

Creo que nunca debemos de olvidar la frase del Dr. Thomas Rees, que nos permitimos reflejarla
literalmente, antes de valorar a un paciente que nos demanda una ciruga de rejuvenecimiento
facial: "If you don't operate, she wi// be mad at you for 20 minutes. If you do, she wi// be mad for 20
years.
En la primera visita, es fundamental captar la demanda real del paciente, e inculcarle que el LCF es
muy posible que le haga sentir mejor consigo mismo, pero que no espere que su vida vaya a
cambiar.
Ser importante hacer una primera aproximacin a la paciente de los siguientes aspectos:

En qu consiste la intervencin. Das de ingreso. Opciones de anestesia.

Necesidad de un 'chequeo' concienzudo de su estado de salud.

Disconfort que sentir en el postoperatorio y el "timing" postoperatorio de no haber

complicaciones. Ritmo de visitas, curas, as como fecha aproximada de una reintegracin
socio-laboral plena.
Ejemplos prcticos (soporte digital).
Historia Clnica preliminar, haciendo especial despistaje de HTA, hbito tabquico,
contraceptivos orales o preparados hormonales, salicilatos, trastornos de coagulacin
(primarios o inducidos por frmacos),....
Explicar medidas postoperatorias como banda ortopdica,....
Igualmente, le facilitaremos folletos, explicativos, vdeos, direcciones de inters, as como el
detalle presupuestario del proceso.

En la segunda visita, haremos ya una exploracin clnica completa. El Mdico Internista y el

Anestesilogo estudian a fondo al paciente a fin de determinar su riesgo A.S.A.; entre todos, se
establecer la idoneidad o no de la intervencin, y la premedicacin precisa si la hubiere.
Dentro de la exploracin fsica miraremos:

Anamnesis completa (con TA, peso, altura, antecedentes, frmacos,...)

Hematimetra completa con recuento, frmula y VSG.

Bioqumica sangunea completa.

Densidad y sedimento urinario.

Determinaciones hormonales si precisa (T3, T4, TSH, Cortisol,.... )

RX 2p trax + Waters + Ortopantomografa+ Antropometra si procede.

Espirometra.

ECG + interconsulta con Cardiologa si procede,...

Mientras tanto, habremos explorado concienzudamente al paciente (en posicin erecta y tumbado)
y habremos obtenido fotografas digitales (NIKON D1X con revelado directo y objetivos/pticas
tradicionales, por ejemplo I modo manual, ISO 100, lente de 80mm, f de 8-11 , y velocidad 150): AP,
oblcuas, laterales. Es interesante obtener tambin 3 tomas fotogrficas de la boca (labios pegados,
boca entreabierta, sonrisa forzada) as como otras 2 tomas: la elevacin mxima de las cejas y las
'patas de gallo' -forzando la sonrisa-. Muy til tambin la toma AP con bandas platismales forzadas
al mximo. Tambin es til al valorar el cuello la fotografa lateral con flexin ventral forzada del
cuello, para valorar la zona submental y el exceso de piel redundante. Haremos fotografas en
reposo y en movimiento.
Son especialmente idneas las tarjetas LEXAR de 256Mb, con transferencia "12x" (bien por tarjeta
lectora, o mediante 'firewire)'. Ser tambin prioritario que en todas las fotos podamos observar como sistema- a la paciente desde vertex hasta yugulum, para estandarizar as las vistas.
Igualmente, es realmente til el uso de un software especfico (como el descrito por Tapia en 1999)
(17) que nos determine objetivamente:

ngulo cervicomental.

elevacin de las cejas (en relacin al 'stomium') .

conversin de la imagen a tamao real (1: 1) de las proporciones faciales.

simetra?; comparativa de ejes intercantal, intercigomtico, intergonial, e intercomisural.

Valorar inclinacin eje cantal en cada ojo.

Para todo esto, el equipamiento informtico es fundamental. La oferta es amplia, vlida y variada.
Acto seguido, haremos un anlisis esttico objetivo del paciente envejecido, tomando como factores
muy a tener en cuenta:
1. bandas platismales
2. acmulo de grasa submental
3. arrugas cervicales
4. lnea mandibular
5. surco nasogeniano (pliegue nasolabial)
6. lnea labio-mandibular ("marionette unes")
7. ritidosis (arrugas y surcos) faciales, glabelares y frontales
8. "festoons"
9. bolsas palpebrales y bleafro-dermocalasia
10. calidad y densidad del pelo. Situacin especfica en patilla, zona temporal y frente.
11. problemas cutneos: couperosis, cicatrices, fotoenvejecimiento cutneo exagerado
(Glogau). Fototipo (Fitzpatrick)
12. hipoplasia cigomtica
13. cejas: posicin y ptosis
14. patas de gallo o "crows feet"
En una tercera visita, expondremos detalladamente al paciente nuestro plan quirrgico propuesto puntualizando los problemas que podemos mejorar-, Igualmente, repasaremos con l todas y cada
una de las pruebas preoperatorias realizadas, y si debe instaurar, modificar o cancelar algn hbito
o frmaco, antes de la intervencin.
Aunque la horquilla de pacientes que demandan esta intervencin es alta, realmente se realiza

mucho en pacientes de 52 a 55 aos. Es conveniente realizar la intervencin en un mes de poco

calor ambiental. Igualmente -al menos en nuestro entorno- NO INTERVENIMOS A FUMADORES salvo renuncia escrita- ni a pacientes con un riesgo A.S.A > 3.
Es fundamental realizar una historia clnica completa standard previa a la ciruga, pero hay 3
apartados que requieren un especial inters:

HTA

Tabaco

Medicacin que pueda interferir con la coagulacin normal.

Debido a que la complicacin ms comn del lifting es el hematoma, la HTA y potenciales ditesis
sanguneas deben ser investigadas. la relacin entre el tabaco y el sufrimiento de los colgajos es
inequvoca. El efecto del tabaco no desaparece inmediatamente a dejar de fumar.
Los pacientes que toman anticonceptivos orales u otras formas de tratamiento hormonal estn ms
predispuestas al sangrado. Por tanto hay que suspender la medicacin hormonal en las mujeres de
10 das a 2 semanas previas a la ciruga. Est establecido el efecto del AAS sobre el sangrado
durante e inmediatamente despus de la ciruga, por lo que debe ser suspendido preferiblemente
10 das antes de la intervencin. A menudo son descubiertas discrasias sanguneas previamente
ala ciruga y hay que investigar tambin una posible historia de predisposicin a la formacin de
hematomas y de hematomas de larga evolucin tras lesiones leves.
Dentro del EXAMEN FISICO, el paciente es mejor examinado sentado o de pie. Puede ser de
ayuda el uso de documentacin fotogrfica para ilustrar posibles resultados, siempre con el permiso
de los pacientes. Algunos cirujanos utilizan imgenes realizadas por ordenador para demostrar al
paciente cul es el resultado esperado; sin embargo, debe recalcarse al paciente que la imagen por
ordenador es ms precisa y perfecta que el resultado que se puede conseguir con la ciruga.
Las tcnicas de asepsia preoperatoria estn indicadas en todos los pacientes para disminuir el
riesgo de infeccin postoperatoria, aunque sta es bastante inusual debido ala rica vascularizacin
de esta zona. Se recomiendan lavados faciales con SOLUCION ACUOSA DE CLORHEXIDINA los
3 das previos a la intervencin, as como un lavado del cabello de 15 minutos con un champ de
clorhexidina la noche anterior a la intervencin, o el mismo da de la ciruga.
No es necesario afeitar los mrgenes del cuero cabelludo.
Existe controversia sobre el valor de los antibiticos profilcticos. Los antibiticos comnmente
empleados como profilcticos son inefectivos contra los organismos normalmente implicados en las
infecciones postoperatorias de esta regin. Los antibiticos no son sustitutos de una adecuada
preparacin y tcnica.
Es recomendable la toma de vitamina K 5 das antes de la intervencin, 2 veces/24 horas.

INTERVENCION
DESCRIBIREMOS EL PROCEDIMIENTO TECNICO HABITUAL, o "CLASICOD al tratar el LCF, no
por ello ni el nico ni el idneo. Son muchos los cirujanos de renombre que por ejemplo utilizan
vectores de traccin distintos, suturas no slo distintas, sino por planos.... Incluso la diseccin facial
ser radicalmente distinta. No obstante, creemos que lo importante es conseguir un brillante y
homogneo resultado, en cada caso.
La pauta quirrgica es nicamente con fines didcticos.
Ingreso
lngreso previsto: 48-72 horas. Ingreso el mismo da de la intervencin a las 8:00 h.

Lavado previo con CLARIFEX. de la zona pilosa (IFC).

Dibujaremos las lneas de incisin, con el paciente en bipedestacin.

Nunca rasuraremos al paciente [pequeos recogidos de pelo en bloques standard, que

delimitan las zonas de incisin]
La incisin temporal procuramos dibujarla 4-5 cms. posterior a la lnea de implantacin
capilar.

Rodete de gel, circular, en zona occipital, a modo de apoyo.

Brazos en abduccin.

Mesa en anti-Trendelemburg.

Pauta anestsica
Se canaliza una va perifrica, en un miembro superior no dominante, habitualmente distal, con un

calibre 18G.

Premedicacin:

Anticolinrgicos (Atropina): 0,01 mg/kg- IV.

Opiceos (Fentanilo): 50-100 microgramos -IV.

Benzodiacepinas (Midazolam): 1-1 ,5 mg -IV.

Induccin:
Generalmente la realizamos con Propofol a dosis de 2 mg/Kg.
Como relajantes, utilizaremos relajantes musculares no despolarizantes (ATRACURIO -0,5
mg/Kg; o CIS-A TRACURIO -0,1 mg/Kg).
Posteriormente, pocederemos a la colocacin de la mascarilla larngea. De esta manera,
evitamos la intubacin endotraqueal y los reflejos asociados, como HTA y las taquicardias.
Es muy recomendable no obstante que el cirujano afiance el tubo a las piezas dentales
superiores (lazada interdental, con SEDA), para evitar movilizaciones accidentales durante
el procedimiento.
En ste momento se infiltra toda la zona con solucin anestsica local adems de la incisin
(Utilizaremos, jeringa de 5cc Luer-Lock + Aguja espinal):

160 cc de solucin salina isotnica.

30 cc de MEPIVACAINA al 1% (= 300 mg)

1 cc de ADRENALINA al 1:1000; esto supone una dilucin al 1:200.000

10 cc de BUPIVACAINA al 0,5% (opcional; preferiblemente en pacientes jvenes,

sanos, sin problemas cardiovasculares, o en los que preveemos un procedimiento
quirrgico largo; aliviar en buena medida el dolor postoperatorio en las primeras 1224 horas)

Todo esto redunda en una disminucin de las necesidades de analgesia intraoperatoria, as

como post-operatoria. Con todo ello, mejoraremos el comfort del paciente.

MANTENIMIENTO ANESTESICO:

OXIGENO I AIRE en una relacin 2:3.

SEVOFLURANO

OPIACEOS a dosis 2-3I grs/kg/hora.

PROPOFOL a dosis de 1,5 mg/kg/hora.

ATRACURIO a dosis de 0'4 mg/kg/hora.

Monitorizacin:
Se monitoriza TA, ECG (DII y V5), SatO2, FiO2, Gases anestsicos (Sevoflurano), EtCO2,
Compliance (distensibilidad pulmonar], Bloqueo neuromuscular, Presin de vas
respiratorias.

Otras consideraciones:

Administraremos ONDASETRON (4mg/iv) al comienzo de la intervencin para la

prevencin de las nuseas y los vmitos.
Profilaxis antibitica: CEFAZOLINA (1 gr/iv) 1 hora antes de la intervencin;
repetiremos la dosis cada 4 horas (50% de la vida media del antibitico) hasta la 3
dosis.
Utilizaremos DEXAMETASONA, 1 hora antes de finalizar la intervencin, en dosis de
12-16 mg/iv. Caso de utilizar METIL-PREDNISOLONA, la dosis ser de 1 mg/Kg.

Proteccin gstrica con anti-H2: RANITIDINA, 50 mg/iv, cada 12 horas.

Administraremos NOLOTIL (2gr/iv), 20-30 min. antes de finalizar la intervencin.

Procedimiento Quirrgico
Tras haber infiltrado la solucin anestsica local descrita en el apartado anterior (15 minutos antes
de la ciruga) y bajo anestesia general, comenzaremos a preparar el campo quirrgico.
Al ser un procedimiento largo, y donde se moviliza frecuentemente la cabeza y el cuello, el tubo
anestsico lo utilizamos "tipo mascarilla larngea" (no endotraqueal), lo fijamos en lnea media,
afianzndolo con una SEDA de 1/0 a las piezas dentarias 11, 12, 21 y 22. Se coloca un
taponamiento orofarngeo. Procuraremos colocar el tubo centrado y el cuello del paciente en
posicin balanceada en todo momento (evitando tanto la flexin excesiva como la hiperextensin).
La incisin en tercio medio, en hombres, la realizamos pretragalmente, a diferencia de las mujeres,
donde -a pesar que las 2 opciones son vlidas- nos inclinamos por una incisin retrotragal.
Retroauricularmente, la realizaremos, siguiendo el surco, sobre la superficie posterior de la concha
auricular, unos 2 mm por encima del surco.

Primero practicamos una diseccin subcutnea de ambas hemicaras, hasta llegar a 2 cm. del surco
nasogeniano. El grado de undermining variar mucho dependiendo del grado de descolgamiento,
siendo habitualmente directamente proporcional al grado de "surcos nasolabiales", "Jowls" y "lneas
labio-mandibulares".
En el cuello se conectan ambos lados con una diseccin amplia. La incisin submental es de unos
25 mm y la ubicamos 1-2 mm anteriormente al surco submental natural en pacientes del sexo
femenino y sobre el surco en pacientes del sexo masculino. Seguidamente y bajo visin directa,
desgrasamos la cara superficial de ambas bandas platismales. Es muy til el uso de una valva con
luz fra (5000-7000 de temperatura de color), estrecha, aislada, en ngulo recto, y con extremo
distal suavemente dentado, para una correcta adherencia de la valva.
En la zona temporal debemos ser escrupulosamente cautos y realizar la diseccin o bien
subcutneamente (nosotros no la realizamos) o bien justo sobre la superficie de la FASCIA
TEMPORAL PROFUNDA, donde dejaramos as la rama nerviosa del n. frontal ms
superficialmente e incluso -en algunos tramos- "protegida" por la FASCIA SUBGALEAL. Es nuestro
plano de abordaje de eleccin, resultando adems poco sangrante, y con un plano de clivaje muy
claro. Es muy util disponer de un estimulador nervioso, de cara a cerciorarnos de las posibles dudas
de lesin yatrognica, o de localizacin que podamos tener con la rama nerviosa frontal del VII par.
En segundo lugar procedemos a realizar platismaplastia, (siguiendo el modelo de Feldman)(1,2).
Con el cuello hiperextendido, realizaremos primero una diseccin subcutnea, desde el reborde
mandibular, identificando las bandas platismales (Aston, 18); caudalmente, llegando hasta debajo
de la zona del cartlago tiroides. Tras reseccin de bordes anteriores platismales procederemos ala
plicatura de las mismas (1, 3, 9, 18) con puntos invertidos de VICRYL 4/0 -en la zona ms caudal- y
de ETHILON 4/0 en la parte anterior del futuro ngulo cervico-mental; posteriormente hacemos una
incisin muscular horizontal de 4-5 cms., en los rebordes mediales del platisma, por encima del
hueso hioides (perpendicular a la lnea de sutura de la plicatura). Esta incisin se convertir en un
rombo horizontal por la traccin lateral del platisma.
Reforzaremos la sutura con una sutura continua, cruzada, de TICRON de 4/0 de caudal a ceflico.
Esto lo combinaremos con una succin de la grasa a 760 mmHg, con cnula del #5 roma de un
orificio, del rea preplatismal (bajo visin directa, desde las incisiones laterales); este rea, es un
figurado tringulo, delimitado por el punto antropomtrico "MENTON" anteriormente (sera el
vrtice), borde inferior mandibular superiormente, borde anterior del msculo ECM (con el n.
auricular mayor perfectamente identificado y respetado) y caudalmente una lnea imaginaria que
unira MENTON con el punto aproximado de emergencia del n. auricular mayor. Una liposuccin
ms caudal, en nuestras manos, crea adherencias e irregularidades muy difciles de solventar, y
que generan gran descontento en el paciente. La grasa subplatismal ubicada entre las 2 bandas,
caso de estar en exceso, la extirpamos directamente con METZEMBAUM y pinza protegida
dentada, siempre muy "econmicamente", para evitar hoquedades postoperatorias.
Aunque el despegamiento de la cara la realizamos con tijeras de lifting y luz fra (siempre, abriendo
la tijera -disecando- antes de cortar), en la parte postauricular y cuello post ECM, la diseccin es
ms fcil con bistur de mango redondo, con referencia en el mango, y hoja del 15. Esto se debe a
la gran adherencia del colgajo en la zona mastoidea y ms caudalmente, sobre la fascia profunda.
Debemos avanzar caudalmente, SOBRE el m. ECM, identificando claramente los referentes
anatmicos, y evitando sobre todo lesionar el nervio auricular mayor; caso de accidentalmente
hacerlo, habr que resuturarlo con microciruga en el momento (ETHILON 8/0). Hay que tener
tambin especial cuidado con la vena yugular externa. La rama mandibular marginal del n. facial
debe ser especialmente preservada, evitando ser agresivos en la diseccin de la zona. Hay que
tener en cuenta, que es inconstante en su recorrido, y como describieron Baker y Conley en 1979
(21), podemos encontrarla incluso a 2-4 cm. caudalmente al borde inferior de la rama horizontal
mandibular. El colgajo platismal, lo despegamos en sus 10-15 primeros mm. con bistur, para
seguidamente continuar con tijera; es importante dibujar precisamente el colgajo de SMAS-platisma
antes de empezar su diseccin; igualmente debemos evitar lesionar la partida subyacente
(atravesando accidentalmente la fascia parotdea). La lesin de la rama marginal mandibular del par
VII es ms fcil que ocurra cuando manipulamos, por debajo del pabelln auricular, el colgajo de
SMAS-PLA TISMA como un solo elemento; debemos ser muy cautelosos en su diseccin en
sentido postero-anterior (hacia el mentn)(20).
Habremos de liberar cuidadosamente los "retaining ligaments" decritos por Fumas (3), sobre todo a
nivel cigomtico y mandibular. Para ello es necesaria una ntida identificacin de las ramas del
nervio facial, el conducto de Stenon, y tener una buena visin directa (fotforo+valva), a la vez que
evitar la diseccin a ciegas o el uso de instrumental punzante/cortante, as como una indiscriminada
electrocoagulacin.
Aunque las puntas de electrobistur "tipo COLORADO' son -a nuestro entender- fundamentales en
este tipo de cirugas (se ha ganado tiempo, agilidad y precisin), debemos evitar utilizar la
modalidad de corte, y en su modalidad de coagulacin (oscilando potencias de 8W hasta 25 W)
evitar la sobre-coagulacin de focos sangrantes, especialmente en cuello y mejillas, pues
originaremos necrosis focales.
En tercer lugar pasamos al 1/3 medio, para tratar el SMAS; all diseamos y realizamos un colgajo
triangular amplio, en nuestro caso, segn tcnica descrita por el Dr. Tapia (publicada en 1992 (14) y
en el Plastic & Reconstructive Surgery de Nov, de 1999)(17). Tras la diseccin del colgajo, ste se

moviliza en 3 direcciones ("Three flaps SMAS technique" 14, 15); cada colgajo acta en 3
direcciones de tensin: el cigomtico-malar acta sobre pmulo y surco nasogeniano (3, 6, 7, 13,
18, 20) traccionando en sentido ceflico, el colgajo preauricular tracciona ms posterior que el
primero, movilizando y corrigiendo mejilla y lnea mandibular (4, 8, 12), el tercero se moviliza hacia
la zona retroauricular consiguiendo la traccin lateral del platisma cervical (mejorando
principalmente el ngulo cervical).
Caso de asociar procedimientos sobre el m. orbicular de los ojos, como el descrito por Bruce
Connell -para corregir las 'patas de gallo' o 'crows feet', prestaremos extrema atencin en no
lesionar la rama nerviosa del facial.
Tras reaplicar y suturar sin tensin el SMAS, reaplicamos el colgajo dermograso, y tras cortar la piel
redundante, suturamos tambin sin tensin. Hay que evitar siempre la extirpacin en exceso del
colgajo despegado; son muy importantes la posicin de la cabeza de la paciente, y los vectores de
traccin planificados previamente (diferentes segn escuelas). En la zona de la patilla, si preveemos
una traccin ceflica excesiva (>5mm), practicamos un pequeo colgajo triangular tal como lo
describi Rees (18), para evitar las zonas sin pelo. Como norma til: nunca rotaremos
ceflicamente la patilla por encima del polo superior de la oreja (20). Para la traccin, en nuestra
experiencia, resultan extremadamente tiles y precisas las PINZAS DE PITANGUY, as como su
marcador, con azul de metileno. Para la reseccin del colgajo dermograso, la tensin debe ser
mnima, y es muy til el uso de una tijera serrada, en vez del bistur.
Aunque consideramos en nuestras manos ms fcil y preciso el disecar plano cutneo primero y
SMAS despus, existen autores que realizan un "composite flap" (Hamra, 18, 19) levantando todo el
conjunto en un bloque.
Antes de resecar nada, y con el plano platisma-SMAS perfectamente reaplicado y suturado
(utilizamos MAXON de 5/0), se hace el LCF, fijndolo con 3 puntos gua:

raz anterior-superior del antihelix. A veces un 2, y un 3 cada 2 cm. ceflicamente. Si no

hay lifting coronal, en el punto ms superior de la cicatriz quedar una "oreja de perro" que
habremos de resecar.
punto de inflexin cicatricial postauricular, en la parte ms alta del surco. En nuestra
prctica, usamos un ETHIBOND 4/0, que incluye el cartlago.
Posteriormente siempre fijamos, tras resecar el tejido apropiado el extremo caudal del lbulo
auricular, sin sobre-reseccin de tejido, con un PDS II de 5/0 en profundidad y un ETHILON
de 6/0 en piel.

En la lnea pilosa postauricular, daremos un 4 punto, que evite totalmente el "stair-Step" de la lnea
de implantacin capilar; si lo conseguimos dar adecuadamente, la "oreja de perro" posterior
quedar totalmente compensada.
El cierre lo realizamos con ETHILON de 5/0 y 6/0. Preauricularmente aplicaremos incluso
DERMABOND -cianocrilato- (Ethicon), cuando no hay tensin. Retroauricularmente, en la zona no
pilosa, daremos puntos de colchonero horizontales, semienterrados en el lado caudal (drmicos)
para minimizar estigmas postquirrgicos. En el surco retroauricular, nosotros utilizamos una sutura
continua, entrelazada (con apoyo hacia el lado conchallauricular, pero sin incluirlo) de DEXON II de
4/0.
En incisiones retrotragales, es importante evitar la tensin excesiva, por sobre-reseccin del
colgajo, as como el "adelgazar" deliberadamente una pequea 'isla' de grasa en la zona del colgajo
que se apoyar sobre el trago.
Evitaremos adelgazar el espesor de la grasa sobre las superficies seas, como la mandbula, para
prevenir adherencias postoperatorias entre dermis y hueso.
Siempre se deja un drenaje de vaco de silicona bilateral por 24 horas, junto con un vendaje
compresivo suave, pero firme. La salida, la situaremos unos '2' dedos por encima de la cicatriz en el
cuero cabelludo postauricular.
Colocamos dermofoam en cuello, bien adaptado y adherido, compresas en frente y
retroauricularmente, y vendaje firme pero suave de toda la zona.
Por precaucin, mantenemos a nuestros pacientes postoperatoriamente en un box especial,
constantemente monitorizados, con la cabecera elevada y con una persona pendiente del paciente
en todo momento, durante las primeras 24 horas.
Cuando asociamos lifting coronal
Las indicaciones primarias de un lfting coronal, seran el descenso o cada de la parte ms lateral
de la ceja o del prpado; ayuda tambin a corregir las arrugas frontales transversales, as como los
surcos glabelares; tambin es de ayuda con los pliegues transversales que a veces vemos en la
raz nasal.
La descripcin hecha por Ellenbogen (1983) sobre los criterios que definen a una ceja ideal, son
sencillos de entender y muy vlidos:

La ceja comienza medialmente en una lnea vertical imaginaria, trazada desde el ala nasal.

Termina lateralmente, sobre una lnea oblicua imaginaria que ira trazada desde el ala nasal pasando por canto lateral del ojo- hasta la ceja.
El extremo lateral y medial de la ceja, estn aproximadamente, sobre la misma horizontal.
El pex de la ceja suele coincidir sobre una vertical tangente al limbo esclero-corneal
externo (lateral) de dicho ojo.
En las mujeres, la ceja se arquea por encima del reborde seo, mientras en los hombres, la
ceja coincide aproximadamente sobre el reborde seo.

Podemos utilizar 2 tipos de incisiones:

CORONAL STANDARD: Se ubica unos 7- 9 cms posterior a la lnea pilosa en la lnea media.
INCISION EN LlNEA PILOSA ANTERIOR: en gente con la frente muy alta o pelo muy fino y
escaso.

El colgajo se eleva en el plano anatmico situado entre la galea aponeurtica y el pericranium

(supraperistico). Segn avanzamos caudalmente, es muy importante identificar los paquetes
nerviosos y vasculares; sobre todo los nervios supratrocleares, que suelen atravesar los mm.
corrugadores, y por tanto no se visualizan adecuadamente, hasta que parte del msculo corrugador
ha sido resecado. Una vez identificados los nervios, se despega el colgajo hasta pasado el reborde
seo orbitario; en la zona nasal, llegando incluso sobre h. propios nasales.
Estando los nn. supratrocleares bien identificados, se resecan los msculos corrugadores,
prestando atencin a que permanezca parte del corrugador pegado al colgajo frontal, y evitar as
que luego queden 2 concavidades en esta zona.
Posteriormente trataremos las arrugas glabelares y frontales ms evidentes, haciendo resecciones
parciales del msculo frontal, siendo muy eficaz la tcnica utilizada por Aston (20). Una vez que
reapliquemos el colgajo, habr 3 puntos bsicos que habremos de plantear, antes de ninguna
reseccin: lnea media, y las dos verticales proyectadas desde el canto lateral del ojo.
Aproximaremos la galea con VIRYL de 4/0, utilizando SEDA 4/0 para el cuero cabelludo.
HAY OTRAS TECNICAS QUIRURGICAS QUE CABEN SER CITADAS AL TERNATIVAS AL
PROCEDIMIENTO CLASICO:

"TECNICAS DE DISECCION MAS EXTENSA DEL SMA". Se realiza la diseccin

directamente en el plano profundo.
Cabe destacar la descrita por Sam T. Hamra en 1984 (COMPOSITE RHITIDECTOMY), que
tiene como ventaja el que el colgajo cutneo est mejor vascularizado.
Tambin Mendelson, en 1992, aboga por una diseccin del SMAS que llega hasta el
msculo zigomtico mayor, separando incluso el msculo del SMAS. Segn Mendelson, la
clave del xito en un LCF est en la liberacin completa del SMAS del reborde cigomtico y
del m. zigomtico mayor.
Stuzin (1992) promova el "extended SMAS", adems de tensar apropiadamente el surco
nasogeniano, y reposicionar superiormente los "jowls" y la grasa de la mejilla.

Tcnicas de movilizacin del 'MALAR FAT PAD' como la descrita por Owsley en 1993. Con
ella se consegua poner tensin en la parte ms superior del surco nasogeniano. El "malar
fat pad" es totalmente liberado del m. orbicular y de la eminencia malar, para ser
posteriormente reposicionado y suturado (bajo tensin) sobre la eminencia malar. La
diferencia bsica de la tcnica de Owsley con las descritas en el prrafo anterior, es que
aqu, el malar fat pad es disecado, traccionado y reposicionado, independientemente del
SMAS, mientras en las anteriores, "malar fat pad" y SMAS se mueven en un solo bloque.

Lifting subperistico (Tessier. Psillakis. Ramrez,...)

Lifting endoscpico (frontal).

Postoperatorio
Se da de alta al paciente en 24-48 horas, con pauta antibitica de rutina (CEFALOSPORINA de 3)
+ Terapia esteroidea (PREDNISONA) en pauta decreciente durante 8 das, proteccin gstrica
(RANITIDINA / LANSOPRAZOL) y la analgesia a demanda (METAMIZOL).
Intrahospitalariamente, asociaremos el ONDASETRON como antihemtico.
Intrahospitalariamente se hace la primera cura; se realiza alas 24 horas, momento en el que se
suelen retirar los drenajes de vaco.
Se realiza un lavado suave del pelo, as como un peinado con un peine de pas muy separadas,
limpieza del cabello.
Hay que mantener al paciente con la cabeza elevada 30.
Controles a medio plazo

Los controles de la herida son DIARIOS, as como el repasar con la paciente la correcta colocacin
de la banda y sus medidas-necesarias posturales.
Tras el alta hospitalaria, retiraremos los puntos preauriculares entre el 5 y 6 da.
Habremos de tener advertido al paciente que durante estos das no se mire mucho al espejo, por
ser el aspecto muy impactante",,,
El resto de suturas se retiran hacia el da 10-12.
La hinchazn suele ser evidente en 3-4 semanas.
Haremos unas fotografas de control el 3 mes, 6 y 12;0 mes. Ya en el 6 mes la mejora suele ser
franca.

TECNICAS RELACIONADAS DE INTERES

Lipofilling (Coleman)

Uso de materiale aIoplsticos y/o implantes

Laserbrasin I Dermabrasin.

Blefaroplastia- Cantopexia,...

RESULTADOS
Es muy importante mentalizar al paciente que el proceso es lento y progresivo, y que los resultados
sern visibles al de 1 AO!. Advertiremos al paciente la posibilidad de una pequea depresin
postoperatoria hacia la 3 semana, que cede rpidamente. Igualmente, le diremos la necesidad de
su colaboracin en el masajeo suave de las cicatrices -diario- (suele ser til asociar un ungento
suave de MINOXIDIL al 2'5% (DINAXIL) para tal efecto)
Igualmente insistiremos en la proteccin solar de las mismas, sobre todo las preauriculares (SPF >
40) UVB + UVA.

CONCLUSIONES
En nuestra experiencia y entorno:
1. EI paciente tipo que se somete a este tipo de intervenciones es MUJER (91.54% frente al
8.46% de HOMBRES) con una edad media de 55 aos (38-77).
2. Hasta un 82% de pacientes sometidas a lifting de cabeza y cuello, se han realizado algn
otro tipo de ciruga plstica-esttica, normalmente en el mismo tiempo quirrgico (como
blefaroplasticas, prtesis mentn, laserabrasin,... ) y si no en un segundo tiempo
(rinoplastia, mamoplastia de aumento, liposuccin, abdominoplastia,...)
3. EI nmero de ritidectomas secundarias va en aumento en esta dcada, siendo hasta un 7%
el nmero de pacientes que acuden buscando una 2 o 3 ritidectoma, habitualmente
realizadas en otro sitio; de stas, la mitad no estn satisfechas con el resultado.
4. Las COMPLICACIONES peri y postoperatorias no son frecuentes.
5. NO EXISTE UNA TECNICA ESTANDAR PARA UN PACIENTE PROTOTIPO. Es ms
importante la adecuada destreza y preparacin del cirujano, que optar por la combinacin
ms adecuada en cada caso.

COMPLICACIONES
Aunque el porcentaje de complicaciones secundarias al lifting facial es bajo, es esencial que el
cirujano plstico sea capaz de reconocerlas y manejarlas. Con la atencin debida, la mayor parte de
estos problemas puede ser resuelto sin secuelas significativas a largo plazo.
Hematoma
El hematoma es la complicacin ms importante y problemtica que puede ocurrir en la ciruga
esttica facial. Los hematomas pueden ser pequeos o masivos; ocurren en el 10-15% de los
pacientes. La prevencin es por supuesto lo ms importante. Deben realizarse todos los esfuerzos

para obtener una hemostasia adecuada durante el acto quirrgico. Los vasos de gran tamao
deben ser ligados o coagulados con bistur de punta fina. Se deben usar drenajes si el cirujano se
cuestiona la posibilidad de hematomas. El sangrado rezumante bajo los colgajos cutneos, que
deriva en hematoma, puede ocurrir por varias razones, desde el sangrado resultante a la prdida
del efecto de la epinefrina, hasta las discrasias sanguneas.
El control de la presin sangunea durante la ciruga y en el postoperatorio inmediato es la clave
para prevenir la formacin de hematomas. Las cifras estadsticas sugieren que los pacientes bajo
anestesia local tienen mayor incidencia de hematomas debido aun aumento de la presin
postoperatora respecto a la previa. Adems la hipercapnia postoperatora puede contribuir a la
vasodilatacin y potencial aumento del sangrado. Es por tanto de gran importancia mantener la
presin sangunea en un estado normotensivo; adems la hemostasia intraoperatoria meticulosa es
importante y puede conseguirse mejor con una presin sangunea normal que con hipo o
hipertensin.
Las estadsticas sugieren que los nombres tienen mayor sangrado durante la ciruga que las
mujeres, as como una mayor incidencia de hematomas postoperatorios.
Parece existir poca correlacin entre la cantidad de sangrado intraoperatorio y los hematomas
postoperatorios. Est contrastado que los pacientes sangran menos y tienen menor incidencia de
hematomas desde que se suspende la aspirina y los productos que contienen AAS en las 2
semanas previas a la ciruga y 1 semana postoperatoria.
La mayor parte de los hematomas ocurren entre 1-15 horas despus de la ciruga; sin embargo hay
2 intervalos adicionales donde pueden ocurrir: de 15-24 horas y de 24-48 horas postoperatorias. La
mayor parte de los hematomas que ocurren en el primer intervalo pueden deberse a un aumento de
la actividad durante el primer da postoperatorio. Los que ocurren entre 24-48 horas posiblemente
se deben al cambio del vendaje o movimientos de los drenajes o ambos.
El signo ms importante de un hematoma en expansin es el DOLOR en el periodo postoperatorio
inmediato. La equimosis de la mucosa oral, el hinchazn de los labios o las mejillas, y el edema
exagerado o equimosis en la regin periorbitaria deben ser considerados signos de hematoma.
Si hay alguna duda sobre la existencia de un hematoma importante, se debe retirar inmediatamente
el vendaje para inspeccionar la cara. Se deben quitar las suturas a lo largo de la lnea de incisin
para liberar la tensin de los colgajos cutneos y realizar los preparativos para volver al quirfano.
Es preferible la anestesia general para la evacuacin de los hematomas. Se deben retirar todas las
suturas, elevar los colgajos cutneos para visualizar y poder evacuar el hematoma completamente.
Tras retirar los cogulos, se debe realizar una irrigacin con salino que permite limpiar los pequeos
cogulos y visualizar los vasos sangrantes. Raramente es detectado un nico vaso sangrante; los
hematomas estn habitualmente causados por el sangrado de mltiples pequeos vasos. Los
pequeos hematomas, de 2 a 30 ml, ocurren en el 10-15% de los pacientes. Muchos hematomas
son demasiado pequeos para ser detectados hasta que el edema postoperatorio de los tejidos
faciales empieza a disminuir al 3-5 da postoperatorio. Los pequeos hematomas ocurren ms
frecuentemente en la regin de la mastoides o periauricular, pero pueden aparecer en cualquier
lugar de la zona operada.
Los hematomas se van licuando al 7-14 da postoperatorio. En este momento, los pequeos
hematomas pueden ser exprimidos por presin digital a travs de la cicatriz o una pequea incisin
realizada sobre el hematoma; pueden ser tambin aspirados con una jeringa. Puede ser necesario
repetir el procedimiento en los 2-4 das sucesivos para asegurar la eliminacin de toda la sangre
posible.
EI fracaso de evacuar las pequeas colecciones de sangre al tiempo, pueden resultar en la
organizacin de cogulos con la consecuente decoloracin, retraccin y pliegues cutneos. Si esto
ocurre, pueden pasar meses hasta que la piel recupere su textura y apariencia normal. La
hiperpigmentacin puede quedar permanentemente. Inyecciones intralesionales de pequeas dosis
de corticoides ayudan a disolver los cogulos organizados residuales y minimizan estas
complicaciones.
Pigmentacin
La hiperpigmentacin debida a la formacin de pigmentos de hierro puede ocurrir en la piel facial en
zonas de equimosis postoperatoras. El grado de pigmentacin est aparentemente ms
relacionado con el tipo de piel que con la cantidad de equimosis. Las telangiectasias de la piel facial
pueden agravarse durante la ciruga del lifting por la diseccin de los colgajos cutneos.
Frecuentemente ocurre un aumento del nmero lesiones de pequeos vasos, que son difciles de
erradicar. El mejor tratamiento para las grandes lesiones es la electrocoagulacin.
Necrosis y sufrimiento del colgajo
La necrosis es la complicacin ms temida del lifting facial (LCF). Grados leves de necrosis ocurren
ms a menudo en el colgajo cutneo mastoideo, donde la tensin es mayor y donde el aporte
sanguneo est ms lejano ala punta del colgajo. Durante la 1 fase de necrosis, se forma una
escara negra. Esto debera tratarse de forma conservadora y ser desbridada a intervalos, pero slo
cuando ocurre la separacin de la punta. El desbridamiento agresivo aqu no tiene lugar, ya que la
escara acta como un vendaje biolgico. Si hay infeccin por debajo de la necrosis, el
desbridamiento es por supuesto necesario.
En la mayor parte de las series, la incidencia de necrosis es de 1-3%.

Las causas de necrosis incluyen infeccin, hematoma, lesin del colgajo cutneo durante la
diseccin, excesiva tensin en el cierre de la herida y el tabaco. El tabaco es un factor de riesgo
importante de necrosis. Todas las necrosis cutneas faciales, independientemente de su
localizacin o extensin, se tratan de forma conservadora y no quirrgicamente. Aunque es difcil
para un cirujano esperar la resolucin de estas heridas, la cicatriz resultante es preferible cuando se
dejan curar por segunda intencin. En general, las cicatrices mayores de 1 cm respecto a la incisin
previa no pueden ser escindidas al tiempo de un lifting secundario. Habitualmente, la necrosis
cutnea contrae y epiteliza, dejando un defecto residual mucho menor en apariencia que el original.
Secuelas y complicaciones de la ciruga del SMAS
Probablemente la secuela ms comn de la ciruga del SMAS son irregularidades y depresiones en
la superficie del cuello a lo largo de la transeccin del platisma. EI defecto puede desaparecer en
pocos meses o puede ser permanente. El fallo de una escisin adecuada de la grasa redundante
superficial al platisma puede resultar en feos abultamientos a lo largo del msculo cortado y
superior a l. En algunos pacientes, el platisma es extremadamente grueso, y tras la transeccin los
bordes superior e inferior pueden ser bastante notables.
Los autores creen que la sutura de la lnea media del platisma es esencial cuando el msculo es
seccionado y traccionado lateralmente, como en la maniobra de Skoog. La sutura de la lnea media
apoya el platisma en la regin submentoniana y mitiga el descolgamiento postoperatorio del borde
muscular a lo largo de la lnea mandibular. La ptosis de la glndula submandibular, especialmente
comn en la vejez, acenta el abultamiento muscular.
Las pacientes con cuellos delgados deben ser tratadas con cuidado durante la seccin del platisma,
ya que la transeccin completa puede resultar en un aspecto cadavrico o esqueletonizado. En
estas pacientes debe considerarse una reseccin parcial del msculo. Un cartlago tiroides
prominente puede ser camuflado por las bandas anteriores del platisma o grasa en la lnea media, o
ambas.
La paresia o parlisis de una de las ramas del nervio facial es obviamente un riesgo en la ciruga del
SMAS. La lesin de la rama mandibular es bastante comn en algunas series. Afortunadamente, la
prdida permanente de funcin parece ser bastante rara. La rama bucal es tambin propensa a la
lesin si la diseccin de la mejilla se lleva hacia el borde anterior de la partida y durante los
intentos de eliminar la bola grasa de Bichat. Es necesario decir que hay que tener cuidado durante
el desgrasado de las reas submandibular y submentoniana, la seccin del platisma y la diseccin
por debajo del msculo o aponeurosis. Algunos cirujanos prefieren disecar con la ayuda de un
estimulador de nervio.
Infeccin
La infeccin tras la ciruga del lifting es rara, probablemente debido al rico aporte sanguneo de ste
rea. Pueden aparecer pstulas pequeas localizadas a lo largo de las lneas de sutura si los
puntos se dejan demasiado tiempo. El tratamiento consiste en eliminar las suturas y evacuacin.
Infecciones ms extensas, como celulitis en asociacin con abscesos localizados, se tratan
mediante evacuacin, drenaje abierto del rea afectada y tratamiento antibitico apropiado.
Raramente puede ocurrir una condritis del cartlago auricular asociado a las suturas profundas de la
cicatriz retroauricular. La condritis es una indicacin de hospitalizacin, drenaje, y tratamiento
antibitico intensivo para minimizar la destruccin del cartlago y la subsequente deformidad
auricular.
Prdida del pelo
La prdida se produce ms a menudo en pacientes con cabello frgil y tendencia a la alopecia. La
prdida temporal es ms comn que la permanente. Los pacientes con un pelo sano pueden estar
seguros de que el pelo crecer, aunque esto puede llevar unos 6 meses. Cuando la prdida es
extensa, se debe consultar a un dermatlogo. A menudo, los corticoides tpicos o inyectables
pueden revertir la situacin. Hay que tener cuidado con los pacientes que presentan la lnea del
pelo temporal alta, para prevenir que sea ms elevada. La reconstruccin de la lnea del pelo en el
rea mastoidea debe ser realizada cuidadosamente para prevenir un efecto de escaln ("stairstep").
De todas formas un pequeo escaln es aceptable si es necesario para obtener una rotacin
mxima del colgajo cutneo. Debe explicarse a todos los pacientes masculinos preoperatoriamente
que el rea cutnea sin pelo de enfrente de la oreja ser estrechada u obliterada, alterando el
patrn de la barba, ya que la incisin de la ritidectoma en los hombres coloca la barba cercana al
borde anterior de la oreja. Adems, la piel de la barba es frecuentemente avanzada al rea
retroauricular, y el afeitado de esta zona es algo dificultoso.
Cicatrices
Las cicatrices llamativas secundarias a la ritidectoma estn causadas principalmente por tensin en
las lneas de sutura, por compromiso del aporte sanguneo a los colgajos cutneos o ambas. Las
cicatrices de este tipo ms obvias y problemticas son las que ocurren en el rea preauricular y se
extienden y rodean el lbulo auricular. Los colgajos cutneos deben aproximarse fcilmente y
deben ser suturados con una tensin mnima o la cicatriz se ensanchar durante el periodo
postoperatorio. Slo se debe forzar toda la tensin necesaria en las lneas de sutura temporal y
retroauricular. Si hay tensin en el lbulo auricular, puede ser empujado hacia abajo, produciendo

una apariencia antinatural, as como una cicatriz que es altamente visible y difcil de camuflar. La
excesiva tensin en las reas temporal y mastoidea, puede desencadenar unas cicatrices anchas
que crean zonas de calvicie difciles de esconder si el pelo es corto o fino. Las cicatrices
hipertrficas, si ocurren, normalmente aparecen en el rea postauricular en 2-4 meses
postoperatorios. Pequeas dosis de corticoides intralesionales, por ejemplo 0,2-0,4 mg de
triamcinolona, ayudarn a resolver significativamente dichas cicatrices. A menudo, son necesarias 2
o 3 inyecciones espaciadas 3-4 semanas. Los queloides propiamente dichos son raros, habiendo
mayor predisposicin en las pieles oscuras. Las incisiones submentonianas para la escisin de la
grasa o la piel deben ser cuidadosamente diseadas y colocadas en los pliegues naturales de la
piel para minimizar las cicatrices. La reseccin demasiado ambiciosa de la grasa submentoniana
puede provocar una depresin del rea submentoniana. Las escisiones submentonianas grandes
pueden desencadenar unas "orejas de perro" en cada extremo de la incisin la sutura de las
incisiones de lateral a medial ayuda a eliminar estas "orejas de perro". Las cicatrices verticales en la
parte anterior del cuello frecuentemente producen marcas desagradables, hipertrficas.
Ocasionalmente, los pacientes masculinos con un severo "turkey gobbler (buche d pavo),
requieren una escisin vertical con cierre mediante z-plastia. Afortunadamente estas incisiones van
mejor en pacientes mayores, que son ms candidatos a requerir estos procedimientos. Las
incisiones verticales en la superficie anterior del cuello en las mujeres estn raramente indicadas.
Lesin nerviosa
La incidencia de todas las lesiones nerviosas en la ritidectoma est en un rango de 0,53% - 2,6%.
El nervio ms frecuentemente lesionado es un nervio sensitivo, el NERVIO AURICULAR MAYOR.
No es infrecuente entre los pacientes tener una insensibilidad transitoria en el rea preauricular,
sobre las mejillas y en los 2/3 inferiores de la oreja durante el postoperatorio reciente. Como
resultado de la seccin de pequeos nervios sensitivos durante la ciruga, la seccin del nervio
auricular mayor puede producir una prdida permanente de sensibilidad o parestesias en la porcin
Inferior de la oreja o ambas. Cuando se reconoce la lesin de este nervio durante la ciruga, debe
ser reparado inmediatamente en un intento de restaurar la funcin sensitiva e idealmente prevenir el
desarrollo de neuromas dolorosos.
De todas formas, el dao de los nervios sensitivos es menos serio que la lesin del nervio facial. Es
fundamental que el cirujano domine el recorrido normal del nervio y sus variaciones ms comunes.
Disecando justo por debajo del tejido subcutneo superficial, el cirujano puede minimizar la
incidencia de lesin del nervio facial. En la mayor parte de los pacientes, la funcin motora se
recupera totalmente tras la lesin de una rama del facial entre varios meses y un ao, aunque en
algn paciente ocasionalmente puede llevar hasta 2 aos y medio recuperar la funcin normal. Las
ramas bucales son las ms frecuentemente lesionadas, pero como hay mltiples ramas, las
consecuencias de esta lesin pueden no ser notables. En contraste, la lesin de la rama marginal
mandibular o la rama frontal produce una deformidad obvia. La lesin de la rama frontal resulta en
una parlisis del msculo frontal ipsilateral e incapacidad para elevar la ceja; el resultado es una
ptosis de la ceja. Las lesiones de las ramas frontal y mandibular son ms frecuentemente
permanentes. La incidencia de lesin del nervio facial es probablemente menor de un 1% en los
liftings subcutneos. La incidencia es mayor (aprox. 2%) si la diseccin se realiza profunda al
SMAS.
Tras la infiltracin de la cara con la solucin anestsica puede ocurrir una parlisis temporal, parcial
o total de los msculos inervados por el facial. La completa recuperacin de la funcin muscular
tiene lugar en las siguientes 4-8 horas a medida que la solucin anestsica es metabolizada y su
efecto sobre las ramas nerviosas es resuelto. Ocasionalmente, el paciente puede tener una paresia
persistente hasta la primera maana tras la ciruga.
Posibles causas de paresia son:

inyeccin de la solucin anestsica en el rea inmediata del nervio.

lesin del nervio durante la diseccin roma.

edema en la vaina del nervio.

lesin producida por la cauterizacin.

transeccin parcial o completa de una rama nerviosa.

Si es obvio durante la ciruga que una rama del nervio facial ha sido seccionada, se debe realizar
una aproximacin quirrgica inmediata de los cabos nerviosos.
Si hay una lesin de la rama temporal, sta se produce habitualmente durante la diseccin
subcutnea frente a la lnea de pelo temporal, a mitad de camino entre el canto externo del ojo y el
ngulo auricular superior, donde el nervio cruza sobre el arco cigomtico, penetra la fascia y se
hace superficial. La recuperacin de la funcin puede llevar 2 aos. S transcurrido un intervalo de
tiempo postoperatorio apropiado, permanece la parlisis total del msculo frontal, la seccin de la
rama temporal del lado contralateral producir una simetra de la frente. De todas formas, con el
paso del tiempo, las cejas caern debido a la prdida de funcin muscular.
La rama marginal mandibular descansa por debajo del platisma posteriormente desde el ngulo de
la mandbula y anteriormente a su inervacin de los msculos depresores de la boca. Ms
frecuentemente es en el margen anterior de la diseccin del lifting facial donde esta rama es

lesionada. La seccin de esta rama produce una deformidad permanente. La diseccin subplatismal
debera ser segura 2-3 cm por debajo del borde de la mandbula.
La escpula alada resulta de la seccin del 11 nervio craneal, el nervio accesorio; puede ocurrir si
la diseccin es muy profunda en el margen posterior del msculo ECM.
Dolor
El dolor tras la ciruga del lifting es inusual y debe ser evitado para prevenir la formacin de un
posible hematoma. Un discomfort, como una sensacin de tirantez cuando gira la cabeza, es
habitual durante los primeros das incluso semanas tras la intervencin. Puede aparecer anestesia o
hipoestesia de los colgajos cutneos y de los lbulos de las orejas durante varios meses. Esta
prdida de sensibilidad es siempre temporal a menos que el nervio auricular mayor haya sido
seccionado durante la ciruga y no reparado.
Los pequeos neuromas a lo largo de los nervios simpticos cervicales o en los cabos de un nervio
auricular mayor seccionado pueden producir dolor y discomfort en el periodo postoperatorio tardo.
El dolor en el rea de distribucin de los nervios sensoriales habitualmente desaparece al tercer
mes postoperatorio. Los bloqueos nerviosos regionales son de ayuda mientras el dolor est
presente.
Con las recientes adaptaciones de seccin y recolocacin del platisma en el cuello, ha habido un
aumento de la incidencia de discomfort postoperatorio transitorio. Este discomfort puede ser aliviado
con relajantes musculares como el diazepam.

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Copyright 2000-2001 SECPRE Informacin Legal.

MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello
Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras

TEMA 95. DERMOABRASION, PEELING, LASERTERAPIA Y TECNICAS DE INYECCION Y

COMPLEMETARIAS EN EL REJUVENECIMIENTO FACIAL
Paula Rodrguez Vielba. Mdico Residente. Servicio Ciruga Plstica. Hospital Universitario La
Paz. Madrid
Shirin Zarbakhsh. Mdico Residente. Servicio Ciruga Plstica. Hospital Universitario La Paz.
Madrid
Gregorio J. Gmez Bajo. Mdico Adjunto. Servicio Ciruga Plstica. Hospital Universitario La
Paz. Madrid

Ciruga Esttica

INTRODUCCION
El envejecimiento es un proceso natural que frecuentemente se traduce en piel flccida, arrugas
faciales, msculos debilitados y acmulos de grasa. La prdida progresiva del aspecto juvenil o del
atractivo fsico puede originar trastornos emocionales tanto por motivos estticos como
psicolgicos. La cultura actual promueve la sensacin de buena salud lo que conduce a una
proporcin cada vez ms amplia de la poblacin a preocuparse por seguir dietas, hacer ejercicio y
adoptar pautas vitales acordes con los principios de salud y belleza. Muchas personas pretenden
que su aspecto sea un fiel reflejo de su estilo de vida y de sus expectativas. El aspecto
proporcionado pon el envejecimiento facial suele transmitir una expresin de cansancio y tristeza
as como un cierto grado de inexpresividad. Todo esto es lo que el paciente pretende corregir y
demanda de su Cirujano Plstico.

Fig. 1
En este captulo se abordar el papel que dermoabrasin, peeling qumico y lserterapia juegan
como diferentes mtodos de producir una agresin controlada a la piel, tiles en el rejuvenecimiento
facial, aunque tambin se pueden utilizar en la mejora de cicatrices y tratamiento de lesiones
premalignas. Finalmente se analizarn otras tcnicas utilizadas, algunas de las cuales se hallan en
permanente revisin y bajo una intensa controversia

HISTOLOGIA DE LA PIEL ENVEJECIDA

Al envejecimiento de la piel contribuyen el proceso intrnseco de envejecer y factores ambientales
tales como el sol y el tabaco.
Clasificacin del fotoenvejecimiento (clasificacin de Glogau):

Tipo I:

No arrugas

Fase inicial

Cambios pigmentarios moderados

No queratosis

Mnimas arrugas

20-30 anos

Tipo II:

Arrugas al mover

Fotoenvejecimiento inicial o moderado

Lentigos seniles iniciales

Queratosis palpables pero no visibles

Arrugas iniciales al rer

20-40 anos

Tipo III:

Arrugas abundantes

Fotoenvejecimiento avanzado

Discromas, teleangiectasias

Queratosis visibles

Arrugas, incluso sin gesticular

50 anos o mayores

Tipo IV:

Solo arrugas

Severo fotoenvejecimiento

Piel color amarillo-grisceo

Premalignas

Arrugas por toda la piel

60-70 anos

Clasificacin de FITZPATRICK de la reactividad de la piel al sol

Tipo I:

Blanca

Siempre se quema

Nunca se broncea. La piel IDEAL PARA EL PEELING

Tipo II:

Blanca

Usualmente se quema

Se broncea con dificultad

Tipo III:

Blanca

A veces se quema

Se broncea moderadamente

Tipo IV:

Marrn

No se suele quemar

Se broncea con facilidad

Tipo V:

Marrn oscura

Se quema muy raramente

Se broncea rpidamente

Tipo VI:

Negra

No se quema

Se broncea muy fcilmente. PROBLEMAS CON EL PEELING

Cambios histolgicos

Epidermis: Se produce un aplanamiento de la unin dermo-epidrmica con atrofia y

heterogeneidad de la capa basal.
Disminucin de la adherencia de los corneocitos.
Disminuyen los melanocitos, melanosomas y clulas de Langerhans.
La epidermis envejecida muestra un estrato corneo compacto y laminado o gelatinoso, sin
transicin clara con el estrato lcido. Hay evidencias de displasia y queratinocitos atpicos,
vacuolizacin celular y necrosis. Hay prdida de la polaridad vertical e irregularidad del
alineamiento de las clulas epidrmicas.

Dermis: Elastosis con homogeneizacin de la sustancia papilar y ruptura de fibras. Se

produce un aumento de las fibras reticulares, mastocitos y de macrfagos. El colgeno es
sustituido por material amorfo. Hay atrofia con perdida del volumen dermico,pocos
fibroblastos,pocos vasos sanguneos , acortamiento de los bucles capilares y anormales
terminaciones nerviosas.
Apndices: Tiene lugar despigmentacin, prdida del pelo sustituyndose por vello, y
disminucin de las glndulas.
Cambios funcionales: Se altera el recambio celular, la respuesta a la lesin, la funcin de
barrera, el aclaramiento qumico, la percepcin sensorial, la proteccin mecnica, la
sensibilizacin inmune, la vascular, la termorregulacin, la produccin de sebo y de sudor
as como el metabolismo de la vitamina D.
El envejecimiento intrnseco se expresa por alteracin en las membranas y la adhesin
celular, con alteracin de la matriz extracelular por alteracin enzimtica, disminucin de la
vida media de las clulas, disminucin de la respuesta de las clulas a los factores de
crecimiento y aumento de la respuesta a los factores inhibidores.

Efecto de la luz ultravioleta: El fotoenvejecimiento se caracteriza por la elastosis en la que

el colgeno es reemplazado por engrosadas masas de fibras elsticas alteradas.
Las tinciones muestran degeneracin basofila del colgeno y de las fibras elsticas con
aumento de la sustancia intersticial en la forma de cido mucopolisacarido.
Los rayos ultravioleta producen eritema, quemadura solar, fotodao, foto-envejecimiento,
foto-carcinognesis, dao ocular, alteracin del sistema inmune e hipersensibilidad qumica.
La manifestacin clnica es como pecas, denominados lentigos solares.

Figura 1. Penetracin de las diferentes bandas ultravioletas en la piel humana. Tomado de

The Electronic Textbook of Dermatology (http://www.telemedicine.org/stamford.htm)

Plan teraputico: Mltiples algoritmos de actuacin teraputica han sido descritos en

relacin con el envejecimiento facial. Destaca por su sencillez, el publicado por Matarasso y
Hutchinson en relacin con la regin de las cejas y de la frente:

Indicaciones

Procedimientos asociados

Tratamiento

Arrugas frontales

Ninguno

Toxina botulnica lser

Depresiones glabelares
(hipertrofia msculo
corrugador)

a) ninguno

Laxitud lateral de la ceja

Ptosis cejas

a) escisin endoscpica del msculo corrugador

toxina botulnica lser
b) ciruga prpado superior b) escisin msculo corrugador lser
a) ninguno
Pexia de la ceja y prpado superior
b) ritidectoma
Lifting lateral de la ceja
Lifting coronal de las cejas
Lifting endoscpico
Lifting lnea anterior del pelo.

TRATAMIENTO DEL FOTOENVEJECIMIENTO: DERMOABRASION

Introducido por Kutin en 1953. La dermoabrasin consiste en un proceso abrasivo que remueve la
epidermis y la dermis superficial, resultando una suavizacin de las irregularidades del contorno y
las arrugas faciales.
Es una tcnica mecnica de manejo manual de unas fresas de diamante con un motor de 12 a 15
mil r.p.m.( revoluciones por minuto).
Es una tcnica difcil de aprender que puede ocasionar cicatrices si nos pasamos o un resultado
subptimo si no es suficiente. El problema es saber hasta cuando hay que profundizar.
La mayor ventaja, con respecto al peeling, es que podemos saber en todo momento la profundidad
de las lesiones que estamos produciendo.
Antes que nada hay que hacer entender al paciente que el resultado no ser perfecto, y que lo
normal es que mejore un 40-50%.Se precisa conocer antecedentes de Herpes Simple, cirugas
previas intolerancia al fro, problemas en la curacin de las heridas y medicacin que esta tomando,
en especial Isotretinona, ya que Rubinstein encontr queloides atpicos en pacientes que lo
tomaban. Se recomienda hacer la dermoabrasion al ao de dejar de tomarlo.
Aparte, los pacientes que no toleren los problemas de eritema, edema y malestar deben rechazarse
y se debe evitar el acn activo, al menos, dos semanas antes de la dermoabrasin.
Cambios histolgicos post-dermoabrasin
Remueve la epidermis y dermis superficial, suavizando el contorno y quitando la pigmentacion,
arrugas, cicatrices de acn, cicatrices traumticas ,de varicela, lentigos y tatuajes.
El xito radica en formar una nueva epidermis a partir de los apndices drmicos (por la contraccin
interisla), por lo que da mejor resultado cuando se hace en piel con anexos y gruesa.
Por el contrario, en prpados, cuello bajo y cara medial de los brazos da lugar a cicatrices
hipertrficas.
La curacin es similar a las zonas donantes de injertos, pero ms rpida: a los siete das se forma
nueva epidermis y a las dos semanas se forma colgeno.
La arquitectura de la piel no vara. La epidermis es de grosor normal y con anexos normales, vasos
normales.
La regeneracin de la dermis es limitada y no recuperando su grosor en su totalidad, es
reemplazada por la formacin de cicatriz y contractura.
Los cambios son mas moderados que con el peeling. No se produce una homogeneizacin del
colgeno y la regeneracin del colgeno es pequea y menos profunda.
Indicaciones en el fotoenvejecimiento
Lesiones queratsicas: Se puede aplicar pero es mejor el curetaje o la profilaxis con 5-Fluoruracilo.
Arrugas: arrugas nasolabiales, periorales y pericomisurales. Especialmente indicada en arrugas
periorales y del msculo mentoniano.
Complicaciones

Milia o microquistes queratsicos: usar jabones y esponja.

Cicatriz hipertrfica: por predisposicin dermoabrasin profunda o pioderma.

Eritema: est siempre presente y desaparece entre tres y seis meses.

Hiperpigmentaciones: en caso de piel oscura. Evitar el sol durante la fase de eritema.

Hipopigmentacin: se reduce no usando congelantes y haciendo una dermoabrasin
superficial.

Formaciones quistitas: en el caso de varones por la inclusin del vello facial.

Pioderma: indicado el uso de antibiticos y compresas calientes.

Deformidad residual: necesidad de repetirlas entre tres y seis meses. En general, es mejor
hacer un peeling, sobre todo si hay hiperpigmentacin.

PEELING
Definicin
Tambin llamado quimioexfoliacion, quimiocirugia o dermopeeling. Consiste en la aplicacin de uno
o ms agentes exfoliantes de la piel resultando en la destruccin de una porcin de la epidermis y/o
dermis con regeneracin de nuevo tejido epidrmico y/o drmico.
Los agentes se clasifican en funcin de la profundidad de la herida que producen:

Superficiales: si afectan a la epidermis y dermis papilar

Medio-profundos: si afectan a la dermis reticular superior

Profundos: si afectan a la dermis reticular profunda

Cambios histolgicos post-peeling

El peeling qumico es llevado a cabo en la mayora de los casos para tratar el dao producido por el
sol en la piel.
Se trata de producir una lesin parcial de la piel destruyendo la epidermis y porciones superiores de
la dermis.
La curacin tras el peeling da lugar a:

Desaparicin de lesiones queratsicas y lentigos

Regeneracin epidrmica por emigracin epitelial desde los anexos. La curacin se produce
a la semana.

Disminucin de los grnulos de melanina en la capa basal.

Disminucin de la elastosis solar.

Reemplazo por un nuevo tejido conectivo drmico:

Se forma neocolgeno en la dermis que se homogeiniza

Aumenta la cantidad de tejido elstico

Aparece una nueva capa de dermis de 0.2-0.3mmsobre la capa elastsica antigua,

una banda paralela de colgeno horizontal y un entramado de finas fibras elsticas,
de manera permanente

Hay disminucin de la sustancia fundamental

Aparecen vasos de forma normal.

Todos estos cambios en la dermis son los responsables del resultado final. Son resultados
permanentes y predecibles.
Indicaciones
La mayor indicacin es el fotoenvejecimiento por exceso de rayos UVA, cuyos signos clnicos son:
arrugas lentiginosis, queratosis, teleangiectasias, prdida de translucidez y de la elasticidad, y color
cetrino de la piel.
Segn la clasificacin de Fitzpatrick, la piel tipo 1 es la mejor candidata al peeling disminuyendo en
eficacia hasta el tipo 6, en que es impredecible la respuesta post-inflamatoria y la pigmentacin.
Los hombres no suelen ser buenos candidatos. No usar en el cuello, tronco o extremidades por
problemas de cicatrices hipertrficas.
Contraindicaciones

Manchas vino de Oporto

Cicatrices hipertrficas

Cicatrices post-quemadura

En caso de ciruga, no hacer simultneamente peeling, salvo en la zona peribucal si no se ha

tocado.La cirugia,en general,debe llevarse a cabo 2-3 meses antes.
Factores determinantes de la profundidad del peeling

Agente:

Solucin

Concertacin

Frecuencia de las aplicaciones

Volumen aplicado

Integridad de la barrera epidrmica

Pretratamiento

Limpieza de la piel

Grosor de la piel

Densidad de anexos

Localizacin

Oclusin

Apsito

Agentes oclusivos

Duracin

La oclusin favorece la penetracin del fenol, pero no del tricloroactico

Pretratamiento
Es necesario cuando se va a hacer con tricloroactico. Se puede hacer durante 4 semanas previas
con Tretinona e Hidroquinona al 4%, ya que el primero disminuye el grosor del estrato corneo y el
segundo disminuye la reactividad melanoctica.
Si no tolera estos productos, se puede usar cremas de Tricloroactico.
Clasificacin

Peeling superficial: Acta hasta una profundidad de 0.06mm. Se dividen en:

Muy ligeros:

Tricloroactico al 10-20%
Solucin de Jessner o de Combes (Resorcinol 14mg, cido saliclico 14mg,
cido lctico al 85% 14 mg, Etanol al 95% 100mg)

cido saliclico

cido acelaico

Dixido de carbono slido o nieve carbnico

Alfa-hidroxi-cidos: cido gliclico entre el 30-70%

cido retinoico (tretinona)

Ligeros:

Tricloroactico al 35%,sin ocluir, con nico o mltiples pases

Pasta de Unna (Resorcinol 40gr, xido de Zn 10gr, Ceyssatite 2gr, Benzoin
axungia 28gr)

El peeling superficial esta indicado para la correccin de arrugas finas e hiperpigmentacin

superficial.

Peeling medio-profundo: Penetra a una profundidad de 0.45mm.

Fenol al 88% sin ocluir

Tricloroactico al 35-50% con/sin dixido de carbono, Jessner, cido gliclico. Sin
ocluir

Tricloroactico al 50% sin ocluir

cido pirvico

El peeling medio-profundo esta indicado para la correccin de queratosis actnica, discromia

y arrugas medias.

Se repite cada varios meses para favorecer la remodelacin del colgeno.

Peeling profundo: Penetra a una profundidad de 0.6mm.

Tricloroactico al 50-70%
Formula Fenol de Baker-Gordon (ocluido, no ocluido) (Fenol al 88% 3ml:
queratocoagulante de la piel, Aceite de Crotn 3 gotas: irritante de la piel que
potencia al fenol, Septisol 8 gotas: surfactante, para favorecer la penetracin, Agua
destilada 2 ml)

Indicado en arrugas profundas y lneas secundarias a fotoenvejecimiento, queratosis

premaligna y lentiginosis solar. Especialmente indicado en mujeres con tipo de piel 1 o 2 de
la clasificacin de Fitzpatrick y tipo de piel 3 o 4 de la clasificacin de Glogau
Se requiere monitorizacin y coger va venosa.
Est contraindicado en:

Enfermedades cardiacas, renales, hepticas y antecedentes de VHS

Pacientes sujetas a tratamiento hormonal con estrgenos y progesterona

Exposicin continua a la luz UV y radioterapia previa

Uso reciente de Isotretinona

Inestabilidad psicolgica

Predisposicin a queloides y falta de anejos cutneos

Lifting reciente

Tipo de piel 4 , 5 y 6 de la clasificacin de Fitzpatrick

cido gliclico
Se trata de un grupo de cidos no txicos que es encuentran en alimentos. Incluye el cido gliclico,
lctico, mlico, tartrico y ctrico.
Para el tratamiento de arrugas finas y fotoenvejecimiento.
Se puede usar en todos los fototipos y con pocos problemas.
Estimula la formacin de colgeno, elastina y otras sustancias drmicas.
Tretinoina
Es un anlogo sinttico de la vitamina A. Se aplica 30 minutos despus de la limpieza, durante la
noche al 0.025%, incrementndose hasta el 0.1%, durante varios meses. Por la maana se lava, se
aplica hidratante y factor de proteccin. Se requiere el uso durante 9 a 12 meses y un tratamiento
de mantenimiento con aplicacin dos o tres veces a la semana, alcanzando un plateau a los dos o
tres aos y mantenerse por cuatro o cinco aos.
Los efectos secundarios son eritema, sequedad, escamas finas, fotosensibilizacin e irritacin
ocular. No es teratognico. No se absorbe mucho.
Tricloroactico
Es ms seguro que el fenol. Es tambin coagulante de las protenas. Se usa entre el 20% y 50%. A
una concentracin mayor del 50% se pueden desarrollar cicatrices, ya que su comportamiento es
impredecible. Al 10-20% para el peeling superficial, al 30-35% para el medio, y al 50-60% para el
profundo.
Su penetracin es mayor cuando se ocluye. No parece tan eficaz para las arrugas profundas como
el fenol.
Se ha llegado a usar TCA con tretinoin pre y post operatoriamente TCA y 5-FU TCA y
dermoabrasin TCA y fenol, TCA y nieve carbnica.
Se neutraliza por el suero del plexo drmico y no es txico por lo que no hay que monitorizar.
La capacidad de exfoliacin vara con la concentracin.
Se puede ser en pacientes con problemas mdicos. No produce reacciones alrgicas ni
sistemticas y es poco frecuente la cicatrizacin.
Se usa una o dos aplicaciones al 20-25%, la piel se vuelve marrn en 24-48 horas y al tercer o
quinto da comienza la exfoliacin y la re-epitelizacin tiene lugar a la semana. Un segundo
tratamiento a la semana o dos esta indicado en tratamiento de la queratosis superficial y discroma
media.
Las complicaciones son hiperpigmentacin transitoria y las cicatrices no son frecuentes, salvo que
se infecte.
Tiene menos efecto sobre el metabolismo melanoctico produciendo menos blanqueamiento de la
piel por lo que se usa ms en pacientes con piel oscura. Aun tapndolo tiene una capacidad de
penetracin que es menor que el fenol.
Fenol o cido carblico

En altas concentraciones desnaturaliza las protenas y coagula la queratina. Si esta concentrado

coagula la capa proteica y no penetra, si se diluye si penetra y es ms txico. As al 80% es
queratocoagulante, precipitando las protenas de superficie y previniendo la extensin profunda. Al
50% es queratoltico y rompe los puentes sulfricos en la capa de queratina y es ms agresivo.
Se detoxifica en el hgado conjugndose con cido glucurnico o sulfrico y se elimina por la orina.
O es oxidado a hidroquinona o pirocatequinas, o se elimina como tal por el hgado. Su mayor
absorcin sistmica se produce a la hora.
El envenenamiento muestra sntomas de depresin central, con cada de la tensin arterial,
cefaleas y nauseas. No se han descrito daos hepatorrenales, pero se pueden dar. Pueden
aparecer arritmias si se hacen en poco tiempo. El fenol puro es un veneno protoplsmico que afecta
al SNC y es absorbido por todas las mucosas, heridas, y piel sana. Si es propensa al herpes se
trata profilcticamente con aciclovir el tratamiento aumenta la formacin de colgeno y fibras
elsticas. El aceite de crotn es irritante y el detergente disminuye la tensin superficial.
Complicaciones
Efectos secundarios que se resuelven completamente:

Cambios pigmentarios

Eritema menor de tres meses

Milia

Acn pstulo-qustico

Reactivacin de herpes: Si tiene antecedentes debe darse profilaxis.

Infeccin bacteriana superficial

Complicaciones propiamente dichas:

Cambios pigmentarios

Eritema prolongado mayor de tres meses

Cicatrices hipertrficas

Toxicidad hepatorrenal del fenol

Ectropion del prpado inferior

Problemas de arritmias si se aplica rpidamente

Persistencia de las alteraciones existentes de la piel

Paciente insatisfecho

EL LSER EN EL REJUVENECIMIENTO FACIAL

Hoy en da el llamado resurfacing con lser constituye una tcnica de uso frecuente para lograra el
rejuvenecimiento facial, el tratamiento de arrugas y de lesiones cutneas. El concepto de
resurfacing facial no es nuevo, ya en el papiro de Ebers (1560 a. C.) se describe la utilizacin de
cataplasmas de sustancias minerales y vegetales para la eliminacin de las arrugas inestticas.

Fig.3.
En 1954 se fabric el primer aparato lser (Maimon), en 1970 ya empez a utilizarse el primer lser
de CO2 de onda continua que produce luz infrarroja de 10,600 nm de longitud de onda y cuyo
principal cromforo es el agua (componente que supone el 70% del volumen total de la piel). Pero
rpidamente se abandon por sus efectos lesivos debido a la transmisin de calor. Con la actual
tecnologa son dos los lseres que se utilizan para el rejuvenecimiento facial: lser de CO2
ultrapulse y el lser de Erbio:YAG (itrio-aluminio-granate). Su mecanismo consiste en la
vaporizacin de finas capas cutneas con un control preciso de la profundidad a la que se llega,
siendo sta una de las grandes ventajas del lser frente al peeling y a la dermoabrasin.
La destruccin selectiva producida por el efecto trmico del lser se apoya en dos importantes
elementos, bese de la fototermolisis selectiva (Anderson y Parrish,1983) cuyo objetivo es evitar la
destruccin del tejido circundante impidiendo la difusin trmica :

Una longitud de onda apropiada, cuya absorcin est determinada por el cromforo del

tejido, proporcionando selectividad.

Una densidad de energa o fluencia capaz de evaporar el tejido, teniendo en cuenta que el
tiempo de irradiacin debe ser menor al tiempo de relajacin trmica de la piel (tiempo que
tarda el tejido diana en perder el 50% de su calor incidente sin propagar calor al tejido
vecino).

Tipos de lser

Lser de CO2 (Dixido de carbono): El sistema de lser de CO2 se utiliza en diversas

aplicaciones. Los de ltima generacin permiten su aplicacin en las tcnicas de resurfacing
facial. Lo que se consigue mediante su aplicacin es la remocin de lneas cutneas finas y
arrugas de la cara, induciendo un efecto rejuvenecedor de la piel facial
La alta energa de pulsos breves (de microsegundos) protege los tejidos restantes. De esta
manera el lser de CO2 ultrapulse y scanning (1990) con picos de fluencia de 5 J/cm2
(suficientemente alto para vaporizar el tejido cutneo) en menos de 1 ms permite la
eliminacin precisa y con seguridad de finas capas cutneas, de 20 y 30m en cada pase,
dejando una estrecha zona de dao trmico residual, de 25 a 70m.
Lser de Erbio (Er): YAG: El lser de Erbio:YAG (mediados de 1996) emite luz infrarroja de
una longitud de onda de 2940 nm, mucho ms cercano al espectro de absorcin del agua,
por lo que se absorbe ms de 10 veces mejor, mucho ms superficialmente y dejando una
zona ms estrecha de dao tisular residual que el lser de CO2.
Estos dos lseres no slo se diferencian en la profundidad de ablacin a la que llegan sino
tambin por su efecto tisular. El lser de CO2 posee un efecto fototrmico, dejando zonas
relativamente anchas de necrosis coagulativa. Mientras que el lser de erbio produce
fundamentalmente un efecto fotomecnico, de manera que la difusin trmica es mucho
menor, por lo que la necrosis tambin ser menor. De estos hechos se traducen una serie
de ventajas y desventajas segn el lser que vaya a ser utilizado. Ventajas del lser de CO2
derivadas de la necrosis coagulativa son una magnfica hemostasia, una inmediata
contraccin visible del colgeno (de hasta un 25% durante la irradiacin), que aumentar
durante el periodo de remodelacin (hasta un ao despus). Desventajas de este lser son
un postoperatorio prolongado y un aumentado riesgo de desarrollar hipopigmentaciones y
cicatrices. En el caso del lser de erbio lo que son ventajas con el lser anterior son
desventajas en ste y viceversa: el postoperatorio es ms corto y son menos frecuentes las
complicaciones, pero hay mayor sangrado intraoperatorio, una menor contraccin del
colgeno, tanto en el momento de la irradiacin (1 o 2%) como en la fase de remodelacin,
requiere ms de un pase del lser lo cual incrementa el riesgo operatorio.

Lseres de luz amarilla: El ms conocido de ellos es el pulse dye. Su luz amarilla es

absorbida por la hemoglobina siendo especialmente til en el tratamiento de trastornos
vasculares cutneos. Otro tipo de lser de luz amarilla es el de krypton
Lseres de luz verde: Los lseres de luz verde se utilizan de modo ms prioritario en las
alteraciones pigmentarias tales como las manchas seniles faciales.
Lseres de luz roja: El espectro de luz roja producido por el lser de rub es
extremadamente corto, con pulsos de alta energa producidos por una tcnica denominada
Q switching. Otro lser d e este grupo es el denominado Q switched de alejandrita,
fcilmente absorbido por la melanina y efectivo en la remocin de lesiones pigmentadas

Seleccin de pacientes
Pacientes con tez clara (tipos I y II de la clasificacin de Fitzpatrik), aunque aquellos con piel ms
oscura (tipos III y IV) tambin pueden ser tratados pero aumenta el riesgo de cambios en la
pigmentacin. Muy importante es que el paciente tenga una expectaciones acordes con la realidad
en cuanto a lo que pueda conllevar la ciruga y el periodo de recuperacin.
La utilizacin apropiada de uno u otro lser depende bsicamente en el grado de severidad de las
lesiones, en este caso de la profundidad de las arrugas. De manera que para aquellas ms
superficiales la eleccin est en el lser de erbio:YAG, y para las profundas el lser de CO2, ya que
con el primero la tcnica es ms engorrosa y lenta por el sangrado (la ablacin llega a dermis) y la
necesidad de mltiples pases para el mismo resultado que con el segundo. La capacidad del
paciente para soportar el largo periodo de convalecencia tras el resurfacing tambin puede influir. El
tiempo necesario hasta la total reepitelizacin puede llegar a ser el doble en el caso del CO2, y la
duracin del eritema tambin cambia, de varios meses a slo unas semanas o menos con el erbio.
Asi que en algunos pacientes es preferible usar el lser de erbio para acortar la fase postoperatoria
aunque el tratamiento fuese ms efectivo con el lser de CO2.
Los mejores resultados, tanto con el lser de CO2 como con el de erbio, se obtienen con las
arrugas estticas, es decir en las reas perioral, periocular y mejillas. Las lneas dinmicas, como
los glabelares, pliegues nasolabiales y las patas de gallo responden mejor a una combinacin del
resurfacing con otras tcnicas como la toxina botulnica o la ciruga.
Contraindicaciones

Absolutas:

Infecciones bacterianas o virales activas.

Presencia de ectropion (en caso de resurfacing infraorbitario).

Paciente con expectaciones irreales, o incapacidad para cumplir las correctos

cuidados postoperatorios.

Relativas

Exposicin extrema y habitual a rayos UVA.

Trastornos inmunolgicos y enfermedades del tejido conectivo.

Blefaroplastia inferior previa.

Tratamiento con retinoides orales (isotretionina) en al menos los ltimos 6 meses

(algunos autores recomiendan un intervalo de 12 a 24 meses entre la retirada del
frmaco y la ciruga).

Prdida de anejos cutneos como consecuencia de radioterapia en la zona, o

procedimientos cosmticos previos (ejm. dermoabrasin).
Tendencia a desarrollar cicatrices hipertrficas o queloides.

Consideraciones intraoperatorias: Resurfacing con lser de CO2 y con el de erbio tiene la

ventaja de ser un procedimiento limpio, eficaz y seguro. La seguridad del tratamiento
desaparece a partir del lmite final de ablacin de la piel que es la dermis papilar o dermis
reticular superior.

Lser de CO2
La fluencia utilizada debe ser mayor o igual que el umbral de vaporizacin (5 J/cm2), ya que con
menores densidades de energa en vez de vaporizar el tejido permitira mayor transmisin de calor
al tejido circundante.
Este sistema vaporiza de 20 a 60 m de tejido en cada pase, y la zona de dao residual trmico se
extiende hasta 20-100 m en profundidad tras varios pases. El calor retenido promueve la
contraccin del colgeno, claramente visible durante segundo o tercer pase. Aunque ste es un
efecto deseable, la retencin de calor debe ser cuidadosamente controlada puesto que es
responsable tambin de los efectos adversos derivados de la excesiva necrosis.
Tras el primer pase, con la vaporizacin de la epidermis, quedan restos de tejido necrosado por
coagulacin que hay que retirar , ya que este detritus si permanece aumenta el dao trmico y
empeora la visualizacin de la superficie lisa y rosada de la dermis. Con los sucesivos pases del
lser el color cambia, la aparicin de un color amarillento supone el final del tratamiento ya que se
ha llegado a la dermis reticular superior.
En zonas donde la piel es fina, como la regin periorbitaria es suficiente uno o dos pases, mientras
que en otras zonas se puede aplicar hasta cuatro pases. Un mayor nmero se ha visto en diversos
estudios que no produce mejora en la clnica y aumenta el riesgo de efectos indeseables.
Lser de erbio:YAG
La superficie de vaporizacin es de 2 a 5 m en cada pase con una zona de dao residual de 20 a 50
m. Las fluencias generalmente usadas son de 5 J/cm2 en regin periorbitaria hasta 12-15 J/cm2 en
zonas de piel con mayor grosor, y ms severo dao. Este lser puede ser programado con mayor
precisin que el de CO2, adems puede utilizarme mayor nmero de pases ya que el dao trmico
es relativamente mnimo. L lser de erbio es particularmente til en los casos en los que la precisin
de una ablacin superficial o media es fundamental.
Al contrario que con el lser de CO2 los cambios de coloracin es menos evidentes y el lmite del
tratamiento lo marca el sangrado, que indica la llegada a la dermis.
Lser de CO2 y erbio:YAG
La combinacin de ambos lseres ofrece la gran ventaja de obtener las propiedades especficas de
cada sistema: en zonas menos daadas se utiliza el erbio y en aquellas ms profundas el de CO2.
Adems este sistema combinado es ideal para un resufacing facial completo, que ofrece una serie
de ventajas sobre los parciales como mayor facilidad para obviar las lneas de demarcacin y los
cambios de textura, el efecto de la compresin colgena es ms pronunciado, y para el paciente se
hace ms llevadero el eritema y los cambios pigmentarios.
Efectos histolgicos
Con el lser de CO2 se produce reas de fibroplasia con intensa actividad celular y vascular, con
compactacin de la dermis papilar. Aparte de la contraccin colgena durante la irradiacin ya
mencionada anteriormente existe una neognesis de colgena tras la fase de inflamacin y
reepitelizacin, despus de la sexta semana hasta los seis meses. Incluso hay una nueva formacin
simultnea desde los seis meses hasta el ao. La elastina se organiza por s sola en una intrincada
red, sobre todo en la dermis profunda.
Con el lser de erbio:YAG, a pesar de la escasa conduccin trmica, se ha visto en algunos

estudios que despus de seis meses de tratamiento tambin pueden aparecer reas de fibroplasia.
En estos casos la neocolagnesis depende de la forma en que se haya aplicado el lser: uso de
fluencias menores al umbral de vaporizacin y mltiples sucesivos pases, como consecuencia se
produce un calentamiento del tejido con efectos similares que con el lser de CO2.
Tratamiento pre y postopertorio
Existen grandes divergencias entre los diversos autores en el uso tanto de los tratamientos previos
a la intervencin y en los cuidados posteriores.

Tratamiento preoperatorio: El uso de cremas blanqueantes (hidroquinona 4%), de tretinoina

o cido gliclico semanas antes del procedimiento para reducir el riesgo de
hiperpigmentaciones, sobre todo en pacientes con piel oscura, no est todava claramente
demostrada su eficacia, aunque la mayora de los especialistas las prescriben.
La profilaxis antivrica es indudablemente esencial, ya que se produce infeccin por herpes
virus simple en un 2 a 7 % de todos los pacientes intervenidos. Se recomienda el inicio de
un agente antiviral 24 horas antes del procedimiento y mantenerlo hasta que la
reepitelizacin sea completa.
El uso de profilaxis antibacteriana tambin est en contrversia, debido al riesgo de
resistencias antibacterianas. Sin embargo la mayora de los especialistas utilizan agentes
contra organismos GRAM positivos antes de la aparicin de la infeccin.

Cuidados postoperatorios: Inmediatamente despus del resurfacing hasta que se complete

la reepitelizacin la zona debe mantenerse ante todo en un ambiente hmedo, aunque
existan diferencias entre los autores entre la eleccin entre tcnicas abiertas o cerradas. La
piel tras el resurfacing es como la piel quemada y como tal hay que cuidarla. Algunos
prefieren la oclusin o el uso de materiales semioclusivos ya que aumentan tasa de
reepitelizacin, reducen el dolor postoperatorio y facilitan el manejo al paciente, pero hay
una incidencia mayor de infecciones. Por esta razn otros prefieren no ocluir y usan
emolientes como la jalea de petrleo.

Efectos secundarios y complicaciones

En general el lser de erbio tiene una incidencia de complicaciones mucho menor y un periodo ms
corto de postoperatorio que el lser de CO2.
El eritema ocurre en todos los pacientes sometidos a resurfacing, lo que vara es su duracin : tras
lser de CO2 de 3 a 6 meses, y con el lser de erbio de 2 a 4 semanas esto se debe a que la
duracin y la intensidad del eritema se correlacionan con la profundidad de la destruccin tisular y el
grado de dao trmico residual. Aparte de las molestias que sufren todos los pacientes en el
postoperatorio inmediato con el lser de erbio puede aparecer sangrado en las primeras 24-48
horas.

Complicaciones leves:

Eritema prolongado

Formacin de quistes de milium (quistes epidrmicos).

Exacerbacin del acn

Complicaciones moderadas:

Dermatitis de contacto o alrgica, aunque es ms frecuente la causa irritativa que la

puramente alrgica. Es relativamente comn antes de la reepitelizacin completa
debido a la disminucin de la funcin de barrera de la epidermis.

Hiperpigmentacin: es frecuente y aparece hacia las 4 semanas postratamiento y es

transitoria. Puede resolverse espontneamente pero se acelera con cido gliclico
tpico, cido retinoico o hidroquinona, siempre acompaados de un protector solar.
Hipopigmentacin: es retardada, apareciendo a los 6 o 12 meses y es permanente,
ya que supone la destruccin folicular.
Infeccin viral (reactivacin del virus herpes simple), bacteriana o fngica localizada,
generalmente durante la primera semana post-intervencin. Es necesario un
tratamiento agresivo para evitar el desarrollo de cicatrizacin.

Complicaciones severas (en menos de 1%):

Cicatrizacin hipertrfica: aparece en los primeros meses tras el resurfacing. Las

zonas con ms tendencia a desarrollar este tipo de complicaciones son la perioral, la
del mentn y mandbula y la regin cervical. La agresividad en el uso del lser
conlleva un riesgo elevado de estas lesiones.
Ectropion, esta complicacin aparece ms en pacientes con antecedente de
blefaroplastia inferior o tras un resurfacing periorbitario muy agresivo.
Infeccin diseminada

Desarrollo en el futuro
El desarrollo en el campo de la ciruga del lser permitir mayor precisin en la destruccin tisular
con menor riesgo de dao trmico siguiendo los principios de la fototermolisis selectiva. Avanzando
por este camino ha aparecido un nuevo lser: lser de Neodmio:YAG de conmutacin de Q con una
longitud de onda de 1320 nm, un sistema criognico y un sensor trmico cutneo. Este lser irradia
fluencias mayores en periodos de tiempo ms cortos que los anteriores. El sistema enfra la zona
diana, seguido del impulso del lser, de esta manera la energa atraviesa la epidermis y acta
directamente en la dermis donde tiene lugar la ablacin y la coagulacin. La aplicacin clnica de
este nuevo resurfacing subepidrmico ya se est viendo, aunque an son necesarios un mayor
nmero de estudios para demostrarlo.
No hay que olvidar que en el tratamiento del rejuvenecimiento facial no slo podemos limitarnos a
una tcnica sino que son las caractersticas del paciente las que nos guan hacia un mtodo u otro.
As el resurfacing con lser puede combinarse con la blefaroplastia con o sin lser, con el lifting
frontal endoscpico o el lifting facial.

TECNICAS DE INYECCION Y COMPLEMENTARIAS

Mltiples tcnicas de inyeccin de diversos materiales se han descrito en funcin de las diversas
regiones anatmicas faciales. Las ms relevantes comprenden:
Toxina botulnica
La Agencia Espaola del Medicamento (http://www.msc.es/agemed ), organismo dependiente del
Ministerio de Sanidad y Consumo, emiti en Marzo de 2002 una nota informativa a las Consejeras
de Salud de las Comunidades Autnomas en la que informaba y recordaba que el uso de la toxina
botulnica con fines estticos no estaba autorizado. La citada informacin fue consecuencia de que
la Agencia haba tenido conocimiento de que en ciertos establecimientos, tales como clnicas
estticas y consultas privadas, se estaba haciendo un uso inadecuado de la referida toxina, al
administrarla como tratamiento esttico.
Las especialidades farmacuticas autorizadas en Espaa que incluyen en su composicin la toxina
botulnica son Botox y Dysport (toxina botulnica tipo A) y NeuroBloc (toxina botulnica tipo B),
autorizadas para el tratamiento de ciertas alteraciones espsticas musculares severas.

Uso hospitalario: En su comunicado, la Agencia del Medicamento consideraba necesario

recordar a los profesionales sanitarios y a los pacientes que el medicamento era una
neurotoxina muy potente y que, aparte de que su nico uso autorizado en el momento de
elaboracin de este Manual, sea para el tratamiento de ciertas alteraciones espsticas
musculares severas, de acuerdo con las condiciones de autorizacin, el producto est
clasificado como de uso hospitalario, lo que significa que slo puede ser dispensado y
administrado para su uso en un centro sanitario, en las indicaciones autorizadas y bajo la
supervisin de un mdico especialista adscrito a dicho centro y con experiencia en el
tratamiento de dichas patologas.
Seguridad: En consecuencia, la comunicacin reiteraba que el uso de la toxina botulnica
con fines estticos no estaba autorizado y la seguridad de su empleo en tales condiciones
no haba sido evaluada por la Agencia Espaola del Medicamento. Asimismo, la nota
informativa de la Agencia Espaola del Medicamento recordaba que el tratamiento con la
toxina puede asociarse a la aparicin de reacciones adversas graves y haca hincapi en
que toda sospecha de reaccin adversa debe ser comunicada al Centro Autonmico
correspondiente del Sistema Espaol de Farmacovigilancia.

En USA, la FDA, tal y como consta en la Pgina web de Botox Cosmetic (http://www.botoxcosmetic.
net ), ste producto s ha sido aprobado para fines estticos.
No obstante, desde un punto de vista didctico, y en funcin de la Bibliografa Mdica disponible,
existen una serie de conceptos y experiencias que merecen ser revisados.
La toxina botulnica tipo A, ya sea Botox (Allergan) o Dysport (Pisen Ltd), es una protena purificada
producida por Clostridium botulinum. Considerando que muchas de las arrugas faciales se
producen por la accin constante de los msculos subyacentes a la piel (especialmente la accin
del corrugador).

Fig. 4. Tomada de http://www.botoxcosmetic.net/physician/phys_results_3.htm.

Igualmente los msculos alrededor de los ojos producen las denominadas patas de gallo en las
partes laterales de los ojos. El efecto de la toxina botulnica es relajar el msculo subyacente con lo
que las arrugas y lneas motivadas por la contraccin muscular se hacen menos evidentes,
especialmente durante las actividades diurnas. La tcnica de aplicacin se realiza mediante
inyeccin directa en el msculo. Los efectos beneficiosos tienen una duracin que oscila entre 3 y 6
meses segn los autores, aunque algunos pacientes han presentado efectos superiores a un ao.
De todos modos, los efectos estticos positivos son transitorios, siendo menor la duracin si la
aplicacin es transcutnea.
Las indicaciones estticas reconocidas en la Literatura mdica (Alan Matarasso, M.D., Anand K.
Deva, B.Sc.(Med.), M.B.B.S., M.S., F.R.A.C.S., and the American Society of Plastic Surgeons DATA
Comit, en PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, March 2002) son arrugas en el
complejo glabelar, producidas por el msculo orbicular de los ojos, frontal, platisma y otros
msculos faciales como el orbicular oris, mentales y depresor angulis oris.
Los efectos colaterales descritos para la aplicacin de toxina botulnica son:

Sensacin de quemazn en la zona de inyeccin

En < 1%: ptosis palpebral

Adicionalmente no se debe utilizar en mujeres embarazadas y/o lactantes, consumidoras de

aminoglicsidos, penicilamina, anticoagulantes/antiagregantes y en pacientes con antecedentes de
miastenia gravis o de hipersensibilidad a ingredientes del frmaco (albmina).
Otros materiales de inyeccin
Rohrich y colaboradores realizaron diversas revisiones de las tcnicas empleadas en el incremento
del volumen (especialmente en la regin labial) como tcnica anti-envejecimiento mediante la
inyeccin de:

Materiales ALOGNICOS:

silicona inyectable.- no disponible en la actualidad para su uso clnico

dermis humana (ALLODERM).- dermis acelular alognica disponible tanto en
lminas como inyectable. El uso en lminas:

incrementa el pliegue nasolabial profundo

til en al atrofia de la grasa orbitaria

Existe una reabsorcin parcial pero la persistencia global, segn indican los
autores con ms experiencias al respecto, es buena

Dermalogen (Collagenesis Corporation. Beverly. Mass).- se trata de colgeno

derivado de donantes humanos. Utilizado en el relleno de lneas profundas y arrugas
de labio, comisura oral y cejas. Es especialmente eficaz en el labio superior. Los
resultados son inmediatos, aunque rara vez se aprecian los efectos ms all de 4-6
meses. Presenta una clara ventaja sobre el colgeno bovino tradicionalmente
utilizado: menor reactividad
Otros materiales: mallas de tantalio, Gore-Tex, Materiales de sutura, cido
hialurnico.

Tejidos AUTOLOGOS:

Inyeccin de grasa autloga.- inicialmente produce buenos resultados aunque con

posterioridad se verifican fenmenos de reabsorcin. Otras complicaciones son:
edema y discomfort tras la inyeccin de grasa
Inyeccin de colgeno drmico autlogo inyectable.- disponible mediante el
procesamiento de la piel del paciente (Autologen. Collagenesis Corporation.
Beverly. Mass). En la actualidad los resultados disponibles son an limitados. Los
principales inconvenientes: la escasa cantidad disponible y el elevado precio.
Otros tejidos autlogos empleados.- cpsula mamaria, injertos drmicos y

dermograsos. Poco prcticos para un uso estandarizado.

BIBLIOGRAFIA
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intraoperative, and postoperative considerations. Plast Reconstr Surg.1999, Feb:619-634.
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wrinkles. Facial Plast Surg. 2001, Aug:165-173.
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laser: a preliminary clinical and histologic evaluation. Dermatol Surg. 2001, Feb:111-116.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 96. PERFILOPLASTIAS

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Javier Regalado Bilbao. Mdico Especialista en Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Prctica
Privada. (Bilbao)
M Victoria Elejalde Garca. Mdico Especialista en Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica.
Prctica Privada. (Bilbao)
Jos Sainz Arregui. Mdico Especialista en Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Prctica
Privada. (Bilbao)

Quemaduras
Ciruga Esttica

SELECCIN DEL PACIENTE Y EVALUACION ESTETICA

Introduccin
Existen pruebas evidentes de que el concepto de belleza del individuo ha sido diferente en cada
poca en que le ha tocado vivir. El adorno del cuerpo mediante el uso de cosmticos, ropas,
peinados o joyera est ampliamente aceptado por nuestra sociedad actual, pero ya los hombres de
primitivas culturas adornaban sus cuerpos mediante tatuajes, escarificaciones, perforaciones del
labio, nariz...
La Ciruga Plstica y Esttica incluye la ciencia y las tcnicas destinadas a mejorar el aspecto facial,
y son sobre todo los rasgos faciales los que otorgan a un individuo la caracterstica de belleza.
Estos rasgos vienen determinados por dos factores: el esqueleto facial y los tejidos blandos que lo
recubren.
Un perfil facial equilibrado requiere una relacin armnica entre la frente, la nariz, los labios y el
mentn. Dado que las caractersticas de estas estructuras vienen determinadas por la forma,
tamao y posicin de las estructuras seas subyacentes, la ciruga ortogntica permite obtener
unos resultados que no se podran obtener con tcnicas quirrgicas aplicadas exclusivamente sobre
los tejidos blandos. Asimismo, los rasgos faciales se ven afectados por el envejecimiento facial.
Este proceso fisiolgico puede ser camuflado mediante tcnicas efectuadas sobre los tejidos
blandos.
Durante las ltimas dcadas el perfil facial ha recibido un inters creciente. Cada vez es ms
importante comprender la naturaleza de los cambios que se producen en los tejidos blandos
consecutivos a un tratamiento dento-esqueltico.
Los objetivos tradicionales de la ciruga ortogntica han sido obtener tanto estabilidad como un
buen resultado esttico. La estabilidad significa una oclusin dentaria funcional y correcta, mientras
que el resultado esttico implica un balance adecuado y armonioso de las proporciones faciales.
Este planteamiento teraputico del paciente hace que a veces pueda surgir un dilema, ya que la
correccin ms esttica no tiene porque ser necesariamente la ms estable. Tradicionalmente se
han sacrificado los objetivos estticos a favor de la estabilidad esqueltica.
Sin embargo, a comienzos de los aos 80 apareci un avance biotecnolgico que permiti cambiar
el abordaje teraputico de estos pacientes. La aparicin de la fijacin rgida interna para estabilizar
las osteotomas. Esto permiti eliminar las prolongadas fijaciones intermaxilares, lo que a su vez
disminuy la morbilidad de la ATM, mejor la higiene bucal y mejor la calidad de vida de estos
pacientes. Pero sobre todo permiti a la ciruga ortogntica aumentar su predictibilidad
enormemente, disminuyendo de manera significativa la recidiva de la deformidad que se puede
esperar tras un desplazamiento esqueltico.
Con el advenimiento de este avance, tanto la percepcin de la ciruga ortogntica como sus
objetivos cambiaron radicalmente. En primer lugar, ya no es necesario sacrificar el resultado
esttico para obtener una oclusin normal. Y lo que es ms importante, la ciruga ortogntica puede
ser ahora considerada como ciruga esttica del perfil facial. Se le puede ofrecer al paciente un plan
de tratamiento teniendo en cuenta objetivos estticos sin que por ello pongamos en peligro el
objetivo de una mordida estable y funcional.
Examen y evaluacin esttica
Root afirma que el primer y ms llamativo efecto de la deformidad dentofacial, desde el punto de

vista psicolgico, se manifiesta como un sentido de inferioridad; este sentimiento es un estado

completo, doloroso y emocional, caracterizado por una sensacin de incompetencia, inadecuacin y
depresin de varios grados. Estos sentimientos de inferioridad son una parte significativa de la
propia imagen del paciente, del deseo de tratamiento y su expectativa de lo que el tratamiento
puede conseguir.
La mayora de los pacientes que requieren ciruga ortogntica no tienen una clara concepcin sobre
cul es la causa de la desarmona facial y frecuentemente relacionan sus caractersticas faciales
con la forma y la posicin de la nariz.
Una descripcin de la morfologa facial debera incluir los siguientes aspectos:

Vista frontal: Se debe valorar la simetra general de la cara y la proporcionalidad vertical.

Es importante reconocer las asimetras faciales en el tercio superior y medio de la cara, pero
son sobre todo las asimetras del tercio inferior de la cara las ms relevantes desde el punto
de vista clnico.

Vista lateral: Adems de los aspectos anteriores, se debe valorar la divergencia global de la
cara y la convexidad o concavidad facial.

La divergencia facial est determinada por la posicin en la visin sagital del pogonion de
los tejidos blandos con relacin a una lnea vertical desde la glabela. Si el pogonion se
encuentra en una posicin posterior respecto a esa lnea, la cara diverge posteriormente. Si
se encuentra en una posicin anterior, la cara diverge anteriormente.
La concavidad o convexidad global de la cara es una descripcin del perfil facial mediante
una lnea que conecta el punto glabela con los puntos subnasal y pogonion. Podemos
obtener una lnea ms o menos recta, cncava o convexa.
Un perfil que sea recto, con una divergencia neutra, se califica como perfil ortogntico.

El ltimo factor importante en la descripcin de la morfologa facial es una valoracin de los

tejidos blandos, su redundancia o deficiencia, su espesor y si el soporte esqueltico es el
adecuado.
Es importante tener en cuenta que la respuesta de los tejidos blandos no va a ser igual
segn realicemos un avance o un retroceso del soporte esqueltico facial. El retroceso del
esqueleto facial resulta frecuentemente en una redundancia relativa de los tejidos blandos
debido a la capacidad limitada de estos tejidos para contraerse. Esto hace que podamos
perder definicin y angularidad de los rasgos faciales. Van der Deusen ha descrito este
fenmeno en la ciruga de retrusin del maxilar superior, definindolo como envejecimiento
prematuro. Tambin Kawamoto y Rosen lo han descrito en la ciruga de retrusin
mandibular y en la genioplastia de reduccin.
Por otro lado, la respuesta de los tejidos blandos a la expansin esqueltica es tpicamente
favorable, cualquier exceso de tejidos blandos es eliminado o atenuado, favorecindose la
definicin y angularidad de los rasgos faciales.

Principios de abordaje terapetico

El protocolo de estudio de estos pacientes debe incluir:

Estudio fotogrfico.

Estudio radiolgico.

Estudio cefalomtrico.

Valoracin conjunta cirujano-ortodoncista.

Ciruga sobre modelos de escayola.

Frula de resina como gua de la oclusin.

Segn los datos obtenidos por Farkas a partir de mediciones en la poblacin normal, el perfil
caucsico normal diverge posteriormente (el pogonion se encuentra en una posicin posterior
respecto a una lnea vertical que nace desde la glabela). Sin embargo, frecuentemente vemos
perfiles atractivos en los que el pogonion cae bastante por delante de una lnea vertical desde la
glabela. Esto se explica porque la divergencia facial anterior puede no slo ser aceptable, sino
esttica, si se cumplen ciertas caractersticas, como son un perfil general convexo en el plano
sagital, un relleno adecuado de los tejidos blandos en la regin infraorbitaria, paranasal y
parasinfisaria, una relacin maxilo-mandibular normal, y una adecuada proyeccin del dorso y punta
nasal.
Si ahora valoramos la dimensin vertical de la cara ocurre algo ms o menos parecido.
El exceso de dimensin vertical de la cara puede ser esttico siempre que no se acompae de los
estigmas de una cara larga, es decir:

Labio tenso en un intento de obtener el cierre labial completo

Exceso de exposicin gingival en la sonrisa abierta.

Pliegue labio-mentoniano ausente o muy poco marcado.

La profundidad y definicin del pliegue labio-mentoniano son importantes para la percepcin de la

altura del tercio inferior de la cara. Este pliegue rompe el eje vertical de la cara y por lo tanto suaviza
la impresin visual de exceso vertical.
El alargamiento del tercio inferior de la cara causar inevitablemente que el pliegue labiomentoniano se difumine. Este es un factor limitante a la hora de alargar la cara.
Una vez visto que ciertas desproporciones faciales (tanto en la dimensin vertical como en la
sagital) pueden producir un resultado estticamente notable, hay que establecer los principios en
los que se debe basar el planteamiento teraputico:

El soporte de los tejidos blandos es un factor crtico a la hora de obtener un buen o mal
resultado esttico en la ciruga ortogntica.
Para obtener un adecuado soporte tisular, es ms predecible aumentar que disminuir el
volumen esqueltico.
Las maniobras destinadas a aumentar el volumen esqueltico resultan en desproporciones
esquelticas que bajo las adecuadas circunstancias pueden producir un buen resultado
esttico.
Evidentemente existe un lmite en la expansin del volumen maxilo-mandibular. El lmite
entre una desproporcin facial atractiva y una desproporcin facial que puede llegar a ser
desagradable es impreciso, aqu es donde influye el arte, el juicio y el desafo de la ciruga
ortogntica.

DESCRIPCION TECNICAS QUIRURGICAS

Osteotoma de LeFort I
El objetivo de la osteotoma de Lefort es la movilizacin del macizo maxilar en cualquiera de las
direcciones que precise el paciente (Fig. 2.1), se realiza mediante anestesia general con intubacin
nasotraqueal. Es recomendable infiltrar el vestbulo bucal con lidocana con adrenalina 1/100.000
para minimizar el sangrado.

Se realiza una incisin vestibular de 1.5 a 2.5 incidiendo mucosa hasta periostio. Posteriormente se
realiza una diseccin subperistica de la cara anterior de los dos maxilares, liberando el orificio
piriforme y localizando la emergencia del nervio infraorbitario, asimismo se liberar la cara lateral
del maxilar hasta la sutura pterigo-maxilar y se realizar un despegamiento subperistico del piso
nasal y base del tabique nasal.
Una vez expuesto el campo se realizan las osteotomas, marcando una distancia mnima de 35 mm
desde los pices de los caninos y 25 mm desde los pices de los molares, habitualmente iniciamos
la osteotoma con sierra reciprocante, comenzando en el maxilar cerca de la tuberosidad hasta la
fosa piriforme (Fig. 2.2). La disyuncin pterigo-maxilar se realiza mediante un osteotomo curvo
(Fig.2.3) y la osteotoma del tabique mediante el osteotomo acanalado.

Una vez realizadas las osteotomas se moviliza el macizo facial, inicialmente mediante un disyuntor
de Tessier y posteriormente con los frceps de Rowe.
El maxilar movilizado ser llevado sobre la mandbula, que nos servir de referencia, mediante la
frula de resina. Despus pasaremos a la fase de bloqueo intermaxilar y finalmente a la fase de
osteosntesis.
Osteotoma sagital de mandbula (Obwegeser)
Su objetivo es movilizar el cuerpo mandibular, despegndolo de las ramas. La preparacin del
paciente en cuanto a la anestesia y la infiltracin es igual que para la osteotoma de Lefort.
Se realiza una incisin en vestbulo a nivel del trgono, por detrs de los cordales, que abarque
mucosa y periostio, esta incisin prosigue anteriormente en la vertiente externa del cuerpo
mandibular hasta la altura del 2 premolar aproximadamente (Fig. 2.4).

Con el periostotomo se libera el trgono retromolar completamente, subiendo por el borde anterior
de la rama hasta la apfisis coronoides. En el cuerpo de la mandbula se debe liberar
completamente su reborde basilar, pero con la precaucin de conservar el mayor nmero de
inserciones musculares del msculo masetero en la cara externa de la rama y el ngulo, para evitar
cualquier riesgo de desvascularizacin del fragmento externo. A continuacin se despega la cara
interna de la rama, con cuidado de respetar la entrada del nervio dentario inferior en la espina de
Spix (Fig. 2.5).

Posteriormente realizaremos la osteotoma con fresa cilndrica. Se comienza por la osteotoma

anterior, que comprende el borde anterior de la rama, el trgono retromolar y la cortical externa a
nivel del ltimo molar (Fig. 2.6), posteriormente se realiza la corticotoma interna por encima de la
espina (Fig. 2.7) y finalmente se secciona la cortical externa hasta el reborde basilar.

Una vez realizadas las corticotomas en ambos lados, se procede a separar los fragmentos y a
reposicionar el cuerpo mandibular (Fig. 2.8). En caso de retroceso mandibular habr que realizar
una ostectoma de la parte anterior del segmento externo, para evitar que se superpongan las dos
corticales.

Osteotoma subcondlea de la mandbula

Esta tcnica permite el control de la oclusin a travs de la fijacin intermaxilar (FIM) junto con el
alineamiento correcto del cndilo dentro de la fosa glenoidea en relacin con el disco articular y la
cpsula gracias a la accin neuromuscular del msculo pterigoideo externo. (Fig. 2.9)

Inicialmente se describi una tcnica cerrada por Kostecka en 1929, mediante sierra de Gigli.
Patrick James fue el primero en describir una tcnica abierta en 1971 a travs de una incisin
preauricular. Posteriormente se describi la tcnica abierta intraoral con FIM durante 2-3 semanas y
rehabilitacin neuromuscular sistemtica.
Se realiza una incisin en la mucosa sobre la lnea oblicua externa que se extiende anterior e
inferiormente unos 3 cm. (Fig. 2.10). Se desperiostiza nicamente la cara externa de la rama
mandibular, desde la escotadura sigmoidea hasta la escotadura antegonial, extirpando una porcin
de la insercin tendinosa del msculo temporal de la apfisis coronoides para identificar claramente
la escotadura sigmoidea.

Tras colocar los retractores de Bauer se realiza una osteotoma con sierra oscilante desde el tercio
medio de la escotadura sigmoidea que pase inmediatamente posterior a la prominencia antelingular
y que siga inferiormente hasta la escotadura antegonial. (Fig. 2.11)

Una vez que se realiza la osteotoma contralateral, se realiza la FIM con ligaduras de alambre.
Normalmente se utiliza una frula de resina para fijar la mandbula en la posicin predeterminada
con el maxilar.
La mayora de pacientes sufren relativamente pequeos desplazamientos de la mandbula que no
afectan la relacin oclusal, salvo que as lo hayamos predeterminado.

CORRECCIONES QUIRURGICAS
Vamos a dividir los tipos de correcciones quirrgicas en cuatro patrones morfolgicos faciales
bsicos, lo cual no significa que luego en el manejo cotidiano de pacientes no exista una
sobreposicin de diferentes tipos morfolgicos (por ejemplo convexidad facial ms cara larga). Se
omiten deformidades congnitas, por ser tratadas en otros captulos.
La deformidad Clase III
El denominador morfolgico comn de estos pacientes es la impresin visual de un perfil plano o
cncavo, que no resulta esttico. (Fig. 3.1)

Hemos visto previamente que ciertos grados de divergencia facial si pueden resultar estticamente
agradables, si se encuentran en asociacin con una convexidad facial general.
Generalizando, el denominador comn quirrgico en el tratamiento de estos pacientes ser la
ciruga de avance del maxilar superior, con variabilidad respecto a la necesidad de ciruga
simultanea sobre la mandbula y la posibilidad asimismo de ciruga sobre el mentn. Estos
principios son aplicables al tratamiento de un paciente con deformidad de clase III tanto si se debe a
una deficiencia del maxilar superior, como si se debe a un prognatismo mandibular, o a una
combinacin de ambos estados.
El caso que exponemos presentaba tanto una deficiencia maxilar, con un tercio medio facial
aplanado - evidenciado por una falta de relleno de los tejidos blandos en las reas paranasal e
infraorbitaria- como un prognatismo mandibular, con una mordida de clase III. (Fig. 3.2).
El abordaje quirrgico - tras la realizacin del tratamiento ortodncico previo- consisti en la
realizacin de una osteotoma de Lefort tipo I de avance del maxilar, junto con una osteotoma
subcondlea mandibular. (Fig. 3.3, 3.4, 3.5).

Este abordaje teraputico est basado en los conceptos antes presentados:

En primer lugar se mejora el resultado esttico. Esto es principalmente debido a la obtencin de un
perfil facial convexo sin la necesidad de que su obtencin repose en la prdida del volumen del
esqueleto facial. Aunque se pueda obtener un perfil facial que diverge anteriormente, se habr
obtenido una convexidad general de la cara sin sacrificar el soporte esqueltico de los tejidos
blandos en las regiones perimandibular y submentoniana.
Otras razones que nos hacen inclinarnos por la ciruga de avance del maxilar superior son el hecho
de que se trata de una ciruga tcnicamente mucho ms sencilla que la osteotoma sagital de la
rama mandibular, asimismo su morbilidad es mucho menor. La principal morbilidad relacionada con
el avance maxilar tiene que ver con la disyuncin pterigo-maxilar. Mientras el nivel de la osteotoma
se mantenga lo ms bajo posible, el riesgo de una prdida sangunea excesiva o de una extensin
de la fractura hasta la regin orbitaria es muy bajo. Sin embargo, la osteotoma sagital de la rama
mandibular presenta un riesgo en las mejores manos de hasta un 20% de lesin permanente del
nervio alveolar inferior, lo que clnicamente se traduce en una prdida sensitiva permanente en la
regin del labio inferior y barbilla.
No hay que subestimar el papel de la genioplastia en la correccin esttica de las deformidades de
clase III. El prognatismo mandibular frecuentemente se acompaa de una excesiva altura
mandibular. Si bien el obtener una oclusin normal (independientemente del maxilar que se
moviliza) reducir la altura mandibular al mejorar la intercuspidacin, a veces es deseable una
mayor reduccin de la altura. Esto se puede obtener aadiendo una genioplastia con ostectoma.
(Fig. 3.6 a 3.10).

La genioplastia con desplazamiento anterior est tambin frecuentemente indicada para avanzar el
mentn en estos sujetos. Esto es especialmente importante cuando se realiza un retroceso del
cuerpo mandibular, ya que de esta manera minimizaremos la prdida de volumen en la dimensin
sagital.
Existen otros procedimientos accesorios que ayudan a mejorar el resultado final, por ejemplo la
utilizacin de injertos onlay. Estos injertos combinados con el avance maxilar sirven para aumentar
la definicin en el rea infraorbitaria, si la falta de definicin se encuentra slo a nivel del rea
paranasal, generalmente es suficiente con los injertos onlay.
La deformidad Clase II
La deformidad dentofacial clase II es la deformidad esqueltica facial ms frecuente. Con relativa
frecuencia la deficiencia mandibular se asocia con alteraciones del maxilar superior, siendo la ms
frecuente el exceso de su dimensin vertical, con o sin mordida abierta anterior.
En este apartado trataremos slo la deficiencia mandibular, para tratar las alteraciones de la
dimensin vertical del maxilar superior en los apartados de cara larga y corta, aunque hay que
reconocer que esta divisin es artificial, ya que las alteraciones del maxilar superior son
responsables de la gran variabilidad que presentan los pacientes con clase II.
Independientemente de la alteracin maxilar que presenten los pacientes con deformidad clase II, la
caracterstica morfolgica comn bsica de estos pacientes es un grado excesivo de convexidad
facial acompaado de divergencia facial posterior. (Fig. 3.11). Si ste es el hallazgo bsico, es
lgico pensar que el procedimiento quirrgico comn a estos pacientes ser el avance mandibular.

El abordaje doble maxilo-mandibular est indicado en aquellos pacientes en los que se podrn
obtener unos mejores resultados estticos. En esta paciente se opt por el abordaje bimaxilar,
realizando una osteotoma de Lefort I de intrusin para disminuir el exceso de altura maxilar junto
con un avance del mismo, combinado con una osteotoma sagital de la rama mandibular
(Obwegeser) para avanzar la mandbula.
Si nos hubiramos basado exclusivamente en la ciruga de avance mandibular, los resultados
estticos habran sido limitados, puesto que la oclusin nos hubiera condicionado el avance. El
abordaje doble eliminar las restricciones de la oclusin sobre el resultado final. (Fig. 3.12 a 3.17).

En muchos pacientes la genioplastia sea estar indicada para favorecer la posicin final del
pogonion de los tejidos blandos en los tres planos (sagital, vertical y transverso), as como para
mejorar el aspecto del pliegue labio-mentoniano.
Con muy pocas excepciones, la ciruga de retroceso maxilar es una opcin que est fuera de lugar,
ya que no corrige la excesiva divergencia posterior del perfil facial de estos pacientes, no mejora el
soporte esqueltico de los tejidos blandos en el tercio medio de la cara, y empeora el soporte
preexistente de los tejidos blandos en la regin paranasal y regin del labio superior, lo que se
traduce en un adelgazamiento del labio superior, una disminucin de la exposicin de los incisivos
en la sonrisa, un hundimiento de las bases alares en el tercio medio facial, profundizacin de los
pliegues nasolabiales y aplanamiento excesivo del perfil facial, contribuyendo todo ello a la
impresin de un envejecimiento prematuro. Adems, un retroceso maxilar anterior con cierre
quirrgico de los espacios postextraccin de premolares est asociado con una alta incidencia de
complicaciones periodontales y endodnticas.
La cara larga

Introduccin:
La etiologa responsable de la deformidad denominada como cara larga es multifactorial y
variable. La causa ms frecuente es un exceso de la dimensin vertical del maxilar superior.
Otras causas menos frecuentes son la deficiencia de la rama vertical mandibular en el
paciente microgntico y el exceso de la dimensin vertical de la mandbula, que
frecuentemente se asocia con el prognatismo.
El denominador morfolgico comn de estos pacientes, independientemente de la etiologa,
es un incremento cualitativo en la dimensin vertical del tercio inferior facial (subnasalmentn) con relacin al tercio medio (subnasal-glabela).
La correccin del paciente con cara larga, independientemente del tipo de maloclusin
asociada que lleve, nos plantea un dilema teraputico. Por un lado, lo lgico es disminuir la
dimensin vertical de la cara, pero por otro lado sabemos que la disminucin del volumen
esqueltico facial conlleva consecuencias estticas desfavorables, como son la
profundizacin del surco nasolabial y del pliegue labio-mentoniano, el adelgazamiento del
labio superior, y en general una falta de soporte de los tejidos blandos faciales. Para atenuar
estos efectos indeseables se han propuesto diferentes soluciones.
Una primera solucin es infracorregir la dimensin vertical, sobre todo en cuanto a la
impactacin del maxilar superior se refiere, puesto que una excesiva impactacin tiene
desastrosos efectos estticos, que en general se traducen en un aspecto de envejecimiento
prematuro. Por todo ello, es bastante ms seguro dejar al paciente con un grado leve de
sonrisa gingival y cierto grado de exceso de altura de la cara que arriesgarse a sobrecorregir
al paciente.
En alguna ocasin incluso puede valorarse la opcin de alargar la cara del paciente para
obtener una adecuada respuesta de los tejidos blandos. Si bien esto puede parecer
contrario a nuestros objetivos estticos, hay que recordar que una cara cuantitativamente
larga no tiene por qu asociarse necesariamente con una cara que parezca demasiado
larga. Por lo tanto, deberemos disminuir la altura de una cara larga slo cuando sta se
acompae de los estigmas que hacen parecer a la cara demasiado larga. Dichos estigmas
son: una hiperfuncin del msculo orbicular de los labios y del msculo mentoniano en un
intento por obtener el cierre de los labios, un exceso de la exposicin gingival al sonrer y la
atenuacin o borramiento del pliegue labio-mentoniano. En ausencia de estos hallazgos,
uno no debe sentirse obligado a reducir la dimensin vertical de una cara larga, y de hecho,
se podra considerar un alargamiento facial si se dan las circunstancias adecuadas.
La segunda solucin propuesta es aumentar el esqueleto facial en su dimensin sagital para
compensar la prdida de volumen en la dimensin vertical. De esta manera se maximizan
las posibilidades de mantener un adecuado soporte tisular. Es importante recordar que el
exceso de divergencia facial anterior, para ser estticamente aceptable debe acompaarse
de una convexidad facial general, una relacin maxilo-mandibular normal y una proyeccin
nasal adecuada.

Opciones quirrgicas:
Puesto que ya hemos dicho que la etiologa responsable de la deformidad denominada
como cara larga es multifactorial y variable, el tratamiento asimismo variar en funcin de la
alteracin responsable de la deformidad final.
Por ejemplo, los pacientes que presentan una Clase I con una mordida abierta anterior
pueden ser tratados adecuadamente mediante la impactacin del maxilar superior.
Adicionalmente pueden requerir algn tipo de genioplastia sea.
La impactacin maxilar posterior es necesaria para corregir la mordida abierta anterior. A su
vez esto permite la rotacin mandibular que produce una disminucin de la altura
mandibular, as como un desplazamiento anterior del pogonion. (Fig. 3.18 a 3.24). Para
acomodar la mandbula debe existir adems un desplazamiento anterior del maxilar superior.

Este desplazamiento anterior del maxilar superior y de la mandbula compensa la prdida

del volumen esqueltico en la dimensin vertical y proporciona una proyeccin adecuada del
tercio inferior facial.
Los pacientes que presenta una Clase I sin mordida abierta anterior tpicamente refieren
sonrisa gingival. El tratamiento adecuado de estos pacientes es la impactacin maxilar,
siendo recomendable infracorregir para evitar la falta de exposicin de los incisivos durante
la sonrisa. Rosen recomienda no realizar esta intervencin en pacientes con una exposicin
incisal menor de 6-7 mm sonriendo. La intrusin maxilar est asimismo limitada por la
exposicin incisal en reposo, que debe ser de 2-3mm.
Los pacientes que presentan una cara larga con una mordida Clase II, como regla general,
deberan ser tratados mediante ciruga bimaxilar, puesto que es la nica opcin quirrgica
que permite obtener una adecuada proyeccin del tercio inferior facial. (Fig. 3.25 a 3.27).

Cuando existe una cara larga asociada a una mordida Clase III, la correccin va a requerir
frecuentemente un cierto grado de reposicionamiento posterior del cuerpo mandibular, ya
que la etiologa de la Clase III es una mandbula aumentada de tamao.
En este caso (Fig. 3.28 a 3.30) se opt por disminuir la altura del mentn mediante una
genioplastia sea junto con un avance del maxilar superior a travs de una osteotoma de
Lefort tipo I, de esta manera hemos aumentado el volumen esqueltico facial en la
dimensin sagital, proporcionando el adecuado soporte a los tejidos blandos, mejorando la
definicin en las reas paranasal e infraorbitaria, y hemos evitado las consecuencias
negativas sobre los tejidos blandos que tiene una prdida del volumen esqueltico (ptosis,
redundancia relativa...).

La cara corta

Introduccin:
La causa ms frecuente de esta deformidad es el dficit mandibular con sobremordida
anterior. La segunda causa ms frecuente es la deficiencia vertical del maxilar superior.
Cuantitativamente se define como una disminucin de altura del tercio inferior facial, medido
de subnasal a mentn, en comparacin con el tercio medio de la cara, medido de subnasal a
glabela. Esto no slo resulta en una cara corta, sino tambin en una cara cuadrada.
Clnicamente se aprecia una falta de soporte de los tejidos blandos faciales, que parecen
redundantes.
Esta combinacin de una cara corta con unos tejidos blandos redundantes (por falta de
soporte) da al paciente una apariencia de envejecimiento prematuro.
Cuando existe una deficiencia del maxilar superior, los incisivos superiores pueden estar
totalmente cubiertos por el labio superior, dando al individuo una apariencia de edntulo con
los labios en reposo. La filosofa del tratamiento de estos pacientes debe ser aumentar
adecuadamente el esqueleto facial en la dimensin vertical, y frecuentemente tambin en la
sagital para eliminar la redundancia de los tejidos blandos y proporcional a un soporte
adecuado a los tejidos faciales.
Esto permite estrechar una comisura oral que frecuentemente est ensanchada debido a la
sobremordida, permite que el bermelln del labio superior aparezca ms lleno, que el
pliegue labio-mentoniano sea menos profundo, que se expongan los incisivos superiores en
reposo (2-3 mm) y la enca al sonrer (2-3 mm), y pasar en definitiva de una cara cuadrada y
corta a otra ms ovalada.

Opciones quirrgicas
En presencia de una deficiencia vertical del maxilar superior, definida como una exposicin
mnima o ausente de los incisivos superiores en presencia de un labio superior de longitud
normal, el alargamiento vertical est indicado.
La ciruga doble maxilo-mandibular est casi siempre indicada cuando existe asociada a la
deformidad una mordida de Clase II; es decir, el avance mandibular va a ser necesario, ya
que la mordida de Clase II slo puede empeorar al alargar el maxilar superior y rotar la
mandbula hacia abajo y atrs.
El caso que describimos presentaba una discreta cara corta debido a una sobremordida, con
una Clase II, que pudo ser corregida mediante una osteotoma de Obwegeser
exclusivamente. (Fig. 3.31 a 3.33).

Cuando la deficiencia del maxilar superior aparece en combinacin con una mordida Clase I,
habr que tomar una decisin sobre qu tipo de ciruga producir el mejor resultado esttico.
Esto principalmente va a estar en relacin con el soporte del labio superior y la posicin final
en la dimensin sagital del labio inferior y de la barbilla. El alargamiento del maxilar superior
en presencia de una mordida de Clase I va a desplazar el maxilar y el pogonion
posteriormente a medida que la mandbula rota en sentido horario. Si ello va a resultar en
una inadecuada proyeccin del tercio medio facial o una inadecuada proyeccin del tercio
inferior facial a pesar de una genioplastia por deslizamiento, entonces el abordaje doble
maxilo-mandibular volver a estar indicado.
Por ltimo, cuando la deficiencia vertical del maxilar superior se asocia a una maloclusin
Clase III, la ciruga aislada sobre el maxilar superior mejorar la deformidad oclusal al hacer
rotar la mandbula hacia abajo y hacia atrs.

Estabilidad del alargamiento maxilar

En el pasado, se haba considerado al alargamiento maxilar como un procedimiento muy
poco estable. Inicialmente se pens que era debido a la reabsorcin del injerto seo
autlogo colocado en el defecto secundario a la osteotoma de alargamiento. Durante el
perodo posterior de fijacin intermaxilar, la accin constante de los msculos de la
masticacin producira una presin excesiva sobre el injerto, causando su reabsorcin.
El uso de la fijacin interna rgida con placas y tornillos mejor esta situacin, hoy en da se
combina la fijacin interna rgida con injertos de hueso cortical de la cresta ilaca. Otros
autores utilizan sustitutos seos irreabsorbibles, como los bloques porosos de hidroxiapatita,
para eliminar la inestabilidad esqueltica tras un desplazamiento inferior del maxilar superior.

MENTOPLASTIA
Introduccin
El mentn es un elemento importante en el balance de la cara. Su prominencia debe analizarse en
relacin con la totalidad de la cara, incluyendo la nariz, los labios y el cuello. Cuando se examina la
cara de perfil, el mentn debe estar localizado aproximadamente al mismo nivel del labio inferior,
con una hendidura suave y poco profunda dividiendo ambas prominencias.
El perfil est condicionado por la posicin del arco alveolar y el borde inferior de la mandbula. La
protrusin o la retrusin de estas dos reas anatmicas altera la relacin existente entre ellas y con
la cara. El rea submentoniana tambin desempea un papel importante. El ngulo que se forma
entre el plano submandibular y la porcin anterior del cuello, as como tambin el volumen de los
tejidos blandos submentonianos, estn estrechamente relacionados con la angularidad y
refinamiento global de la cara.
En la visin frontal de la cara, el mentn ocupa un papel menos crtico, influyendo bsicamente la
impresin visual de las prominencias de la boca. La distancia entre el estomio y el mentn est en
relacin con la dimensin vertical del tercio inferior de la cara. Cuando ste es demasiado largo o

demasiado corto, se altera el balance con el tercio medio y el tercio superior de la cara, lo que tiene
como resultado una desarmona vertical.
En una direccin anteroposterior el mentn puede alterarse mediante la colocacin de implantes de
material aloplstico, o el deslizamiento del borde inferior de la mandbula mediante una osteotoma
horizontal. En la direccin vertical, puede alargarse o acortarse slo mediante una osteotoma. La
relacin del mentn con la porcin superior del cuello tambin puede ser alterada mediante la
reseccin de tejido adiposo de las reas submentoniana y submandibular. A su vez, la osteotoma
de avance tensa la musculatura suprahioidea y mejora el ngulo cervico-facial.
Seleccin de pacientes
Si exceptuamos la rinoplastia, la genioplastia sea constituye la osteotoma de huesos faciales ms
frecuentemente realizada. A pesar de ello, es un procedimiento infrautilizado debido a la
disponibilidad de implantes aloplsticos y la relativa facilidad para su insercin. Sin embargo, la
versatilidad de una genioplastia sea, as como sus excelentes resultados estticos, junto con el
relativo bajo riesgo que implica, relega el uso de implantes aloplsticos a un nmero muy limitado
de pacientes que desean aumentar su mentn.
La mentoplastia con material aloplstico permite el control sobre la dimensin sagital o
anteroposterior solamente. No permite realizar un cambio suficiente sobre la dimensin vertical del
tercio inferior de la cara y no tiene ningn control sobre la esttica del pliegue labio-mentoniano,
salvo profundizarlo. Por lo tanto, los candidatos apropiados para la mentoplastia con material
aloplstico son slo aquellos individuos que presentan un dficit leve-moderado de la dimensin
sagital de la cara, que tienen un tercio inferior de la cara simtrico, que tienen una altura del tercio
inferior normal, y que preoperatoriamente tienen un pliegue labio-mentoniano poco profundo.
Debido a que esta combinacin de factores morfolgicos se ve poco frecuentemente en individuos
que solicitan un aumento esttico de su mentn, existen muy pocos individuos que sean de hecho
candidatos para una mentoplastia con material aloplstico.
Por otro lado, la genioplastia sea permite al cirujano no slo un control directo sobre la dimensin
sagital, sino tambin sobre la dimensin vertical. Adicionalmente, el cirujano tambin tiene un
control indirecto sobre la profundidad aparente del pliegue labio-mentoniano. Con un avance aislado
del mentn, el pliegue labio-mentoniano siempre se profundiza. Sin embargo, a medida que se
aumenta la dimensin vertical del mentn, la tendencia del pliegue es a ser menos profundo y a
presentar una transicin ms suave a medida que uno va desde el mentn al labio inferior. Por
ltimo, el mentn puede moverse en una dimensin transversal para mejorar asimetras en el tercio
inferior de la cara.
Sin embargo, la genioplastia sea tambin tiene sus limitaciones, y deben conocerse para poder
seleccionar apropiadamente a los candidatos para esta ciruga, y poder evitar resultados quirrgicos
anormales. La primera limitacin tiene relacin con la mejora que puede lograrse. Muchos
pacientes seran tratados ms apropiadamente mediante ciruga ortogntica en trminos de mejora
esttica. El cirujano debe informar al paciente de la naturaleza de su deformidad esqueltica, y por
lo menos, presentar la ciruga ortogntica como una opcin, no slo en trminos de resultado
esttico facial, sino tambin en trminos de mayor riesgo quirrgico y mayor duracin del
tratamiento. Si se rechaza la ciruga ortogntica, la genipolastia sea puede ser ofertada como
alternativa.
Genioplastia por deslizamiento
Se realiza una incisin en la mucosa del vestbulo bucal de canino a canino aproximadamente, esta
incisin debe estar lo suficientemente alejada del surco vestibular 5-6 mm- para poder permitir
posteriormente un cierre seguro de la incisin, de lo contrario aumentarn las posibilidades de
infeccin en esta zona, asimismo permite mantener una porcin del msculo mentalis fijada al
hueso, lo que permitir su reconstruccin a la hora de cerrar la incisin. Una vez que llegamos al
hueso, se realiza una diseccin subperistica de la porcin de hueso exclusivamente necesaria
para realizar la osteotoma y asegurar la osteosntesis, lo que permite mantener la relacin entre el
movimiento del esqueleto y el movimiento de los tejidos blandos, as como evitar la ptosis de los
tejidos blandos de la barbilla despus de la ciruga. La diseccin debe llevarse posteriormente bien
por detrs del agujero mentoniano hasta el borde inferior de la mandbula a la altura del primer
molar aproximadamente. La diseccin del borde inferior de la mandbula se realizar
exclusivamente en el lugar donde terminar la osteotoma(Fig. 3.34).
Una vez realizada la diseccin de los tejidos blandos, se marca la lnea media de la snfisis
mandibular y se marca asimismo la osteotoma horizontal para asegurar la simetra antes de
realizar la definitiva osteotoma.
Puesto que agujero mentoniano se sita ms alto que el trayecto del nervio, la osteotoma debe
realizarse siempre varios mm por debajo del agujero mentoniano para no lesionar el nervio en su
trayecto seo. Debe hacerse en forma perpendicular al aspecto anterior de la mandbula,
manteniendo un plano constante para luego facilitar el deslizamiento del segmento obteniendo un
buen contacto entre ambas superficies seas. Para valorar correctamente el trayecto del nervio es
imprescindible realizar una ortopantomografa preoperatoria.
La osteotoma se realiza con sierra reciprocante, (Fig.3.35) lo que permite extender la osteotoma
posteriormente hasta la altura del primer molar con una mnima diseccin tisular, esto permite un
gran desplazamiento de hueso y ayuda a obtener un resultado ms natural.
Adems permite localizar el inevitable escaln seo en una posicin ms posterior, donde los

tejidos son ms gruesos y la posible deformidad residual menos evidente. La adecuada extensin
posterior de la osteotoma minimiza asimismo la oblicuidad de la osteotoma, lo que evita que se
acorte la mandbula a medida que sta se avanza. Se puede realizar un trazado oblicuo de la
osteotoma cuando lo que se pretende es variar la dimensin vertical de la snfisis mandibular.
Se han descrito diferentes materiales para realizar la osteosntesis, incluyendo alambre, tornillos y
miniplacas ms tornillos. Los autores utilizan hilo de acero colocado monocorticalmente a la altura
de los incisivos laterales. (Fig. 3.36, 3.37).

Una vez que el hueso se ha fijado adecuadamente, se realiza el cierre de los tejidos blandos en dos
capas mediante suturas de catgut crmico, dando en primer lugar un punto de fijacin al periostio, lo

que permite recolocar el msculo mentalis y evita la aparicin de una ptosis de los tejidos blandos
de la barbilla postoperatoriamente.
Alteraciones en la dimensin vertical de la snfisis mandibular
Cuando la dimensin vertical de la snfisis mentoniana es exagerada, se puede efectuar una
reseccin en cua del tejido seo. Esto puede ser combinado con un avance si es necesario. Para
esta intervencin, una vez realizado la diseccin subperistica, se debe medir cuidadosamente con
un comps la cantidad de hueso a resecar, efectundose luego con una sierra reciprocante las
osteotomas horizontales. (Fig. 3.38 a 3.39).

El segmento resecado debe afinarse como una cua a nivel de sus extremos para prevenir
irregularidades palpables o visibles. (Fig. 3.40 a 3.41).

Cuando la dimensin vertical de la snfisis mentoniana es corta y resulta necesario alargarla, se

debe interponer un injerto de hueso entre los dos segmentos mandibulares, el injerto se mantiene
en la posicin adecuada mediante osteosntesis. Como zona donante de hueso se ha descrito la
cresta ilaca, la costilla, etc., aunque debido a su vecindad y su escasa morbilidad la zona donante
ms adecuada sea probablemente el hueso parietal.

Mentoplastia con material aloplstico

Cualesquiera de los implantes disponibles en el mercado puede producir resultados satisfactorios,
asimismo se pueden tallar implantes a partir de un bloque de silicona.
Como abordaje se puede utilizar la va vestibular, pero tanto para evitar la contaminacin como para
evitar cierta rigidez postoperatoria temporal se suele utilizar un abordaje cutneo justo por detrs de
la snfisis mandibular. Se realiza una diseccin subperistica de la regin mentoniana, evitando un
despegamiento excesivo. No se debe sobrepasar nunca el borde vestibular. La diseccin
subperistica se extiende lateralmente, formando un tnel a cada lado entre el punto de emergencia
del nervio mentoniano y el borde inferior de la mandbula. El bolsillo subperistico debe ser lo
bastante amplio para alojar la prtesis, evitando su desplazamiento. Si se ha disecado un bolsillo a
medida, no suele ser necesario fijar el implante con suturas. El bolsillo subperistico mantiene el
implante en su posicin mejor que un bolsillo supraperistico.
Los implantes producen erosin del hueso mandibular independientemente de que estn situados
supra o subperisticos. La severidad de esta erosin est relacionada con la presin ejercida por
los tejidos; por lo tanto, los implantes ms grandes producen mayor erosin (Fig. 3.42).

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 97. RINOPLASTIA PRIMARIA Y SECUNDARIA

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Jos Mara Lasso Vzquez. Residente de 5 ao. Clnica Universitaria de Navarra (Pamplona)
Antonio Bazn lvarez. Jefe de Servicio. Clnica Universitaria de Navarra (Pamplona)
Jos Mara Palacn. Prctica privada. Clnica Teknom (Barcelona)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
La ciruga esttica de la nariz, tambin conocida como rinoplastia (RP), est enfocada para mejorar
la forma, el tamao y la apariencia general de la nariz. El objetivo del cirujano es conseguir una
nariz de aspecto natural que ofrezca un balance armnico con el resto de las estructuras faciales.
Hoy da las tcnicas son ms conservadoras que antao y es posible utilizar varas vas de acceso
de las estructuras nasales.
Normalmente se recomienda a los pacientes que esperen al menos hasta los 14 15 aos, e
incluso posiblemente algunos aos ms en el caso de los varones, antes de ser intervenidos. La
razn no es otra que la falta de desarrollo de la nariz en edades tempranas.
No hay lmite edad en el adulto para ser intervenido de rinoplastia siempre que no exista una
contraindicacin anestsica, adems, la rinoplastia se realiza en ocasiones junto a un lifting facial o
junto a otro tipo de procedimientos de rejuvenecimiento facial.
En muchos casos los problemas de ventilacin nasal pueden ser corregidos al mismo tiempo que se
realiza la correccin de la forma.
Entre las indicaciones principales para ser intervenido de rinoplastia destacan:

La nariz aparenta ser demasiado larga para la cara.

Cuando se observa una giba en el dorso nasal de perfil.

El aspecto de la misma es demasiado ancha en la visin frontal.

La punta nasal tiene aspecto de estar cada.

La punta nasal es gruesa o ancha.

Las narinas son muy anchas.

La nariz no est centrada en la cara o su silueta est quebrada.

La nariz aparenta ser demasiado corta para la cara.

Una herida o traumatismo previo han alterado la morfologa nasal.

ANATOMA QUIRRGICA DE LA NARIZ

Esqueleto seo
La bveda sea constituye la parte ms slida de la pirmide nasal. Asegura el soporte del tercio
medio cartilaginoso. Se asemeja a un paraleleppedo con base trapezoidal, con una cara superior o
ceflica situada a nivel de la raz nasal y una porcin caudal a mitad de la altura de la pirmide
nasal que corresponde a la parte superior de la apertura piriforme. Est separada de la glabela
frontal por una depresin nasofrontal que influye en el hecho de que la giba nasal sea ms o menos
aparente. Las ramas ascendentes de los maxilares, cncavas hacia arriba y convexas hacia abajo,
se articulan con los huesos propios. Sus bordes posteriores forman la cresta lacrimal anterior, en la
que se insertan las fibras anteriores del ligamento cantal interno.
La longitud de los huesos propios nasales y la oblicuidad de su borde inferior son variables y
normalmente una apertura piriforme ancha suele corresponderse con unos huesos propios cortos.

Esqueleto cartilaginoso
Los cartlagos triangulares estn firmemente unidos a la porcin interna del borde inferior de los
huesos propios por una conexin ajustada a modo de teja. Constituyen el soporte del tercio medio
de la pirmide nasal gracias a su unin con los huesos propios y con el borde anterior del tabique.
La parte inferior del cartlago triangular est plegada en su porcin externa y su borde inferior
constituye, con los tejidos blandos que lo unen al orificio piriforme, el lmite lateral de la vlvula
nasal. Existe una estrechez relativa del saliente cartilaginoso en la regin valvular cuyo borde
anterior forma un ngulo aproximado de 15 .
La tendencia a un cierto grado de colapso la compensa la vuelta en J del borde inferior del
cartlago triangular, el juego de los msculos dilatadores que se insertan en los cartlagos alares y
triangulares y que adems tienen un papel activo en la apertura de la vlvula y la convexidad de los
pilares laterales, puesto que el borde inferior de los cartlagos triangulares suele ser cncavo.
La unin del cartlago triangular con el pilar lateral se hace por lminas cartilaginosas, cuyo eje
mayor es paralelo al borde inferior del cartlago y que estn encerradas en una vaina pericondral
comn. La desinsercin de los mismos respecto de los huesos propios o su seccin del tabique
pueden ser responsables del aspecto en V invertida que se observa en algunas narices operadas.
Los cartlagos alares juegan un papel importante para definir la esttica de la punta nasal e influyen
en la funcin de la vlvula interna. Estn constituidos por un pilar medial, un pilar lateral y una
porcin intermedia (crus lateral, medial o mesial e intermedio). El pilar intermedio corresponde a la
porcin situada dentro del segmento subapical de la punta. Los pilares intermedios forman un
ngulo de rotacin que permite valorar el giro de la punta y corresponde al ngulo colmuelo apical
observado en el borde inferior de la colmuela. Los pilares mediales, cuando son observados desde
una proyeccin caudal van adosados, hasta que divergen hacia delante en el vrtice de los orificios
nasales, donde se convierten en pilares intermedios. Esta separacin constituye el ngulo de
divergencia.
Septum cartilaginoso
Se trata de la prolongacin cartilaginosa de la lmina perpendicular del etmoides y del vmer. Su
borde superior se insina bajo los huesos propios. La parte media del borde anterosuperior del
septum est engrosada y se prolonga a cada lado de los cartlagos laterales superiores. La unin de
los cartlagos laterales superiores y de los alares delimita una zona denominada el tringulo blando
de Converse.
Columela
Se extiende desde el lbulo de la nariz al labio superior y la constituyen los pilares mediales de los
cartlagos alares, una porcin del cartlago septal y la espina nasal anterior.

EXAMEN CLNICO
En el examen clnico es importante realizar una valoracin psicolgica del paciente, para darnos
cuenta de cuales son sus deseos y expectativas, apostando por rectificaciones moderadas y
razonables. Los mejores candidatos para la rinoplastia son aquellas personas que estn buscando
la mejora de su aspecto, no la perfeccin. Adems de una salud fsica adecuada, son de vital
importancia una estabilidad psicolgica en el paciente y una actitud realista en cuanto a sus
aspiraciones. Los enfermos psiquitricos y los dismorfofbicos constituyen una contraindicacin
quirrgica.
Por otro lado es necesario realizar un estudio exhaustivo del equilibrio y la armona faciales para
integrar artsticamente la nariz en la cara. La forma, la posicin, las dimensiones y los volmenes de
la frente, los marcos orbitarios, pmulos, labios y mentn han de examinarse cuidadosamente.
Algunas rinoplastias requieren una ciruga esqueltica que puede armonizar al unsono la cara y la
nariz.
En el perfil nasal debe valorarse al nasion, el ngulo nasofrontal, el ngulo nasofacial, la silueta de
la arista, la punta, el complejo columelo-lobular y el ngulo nasolabial.
En la visin frontal hay que evaluar la raz nasal, el dorso, la punta (proyeccin y anchura) y el
complejo ala-columelar.
La piel fina y translcida dejar mostrar mejor los relieves cartilaginosos, mientras que la piel gruesa
suele ser poco elstica y enmascara las estructuras subyacentes. La palpacin y el pinzamiento
entre los dedos permitir apreciar el grado de grosor de la misma.
El grosor de los tegumentos que recubren la pirmide nasal es primordial para obtener un resultado
esttico e incluso funcional correcto. En la raz nasal es mayor que en las zonas laterales y la piel
llega a ser fina en las crestas lacrimales. En la parte media la piel se adelgaza para tener un grosor
de 2-3 mm.
En la zona supraapical (espacio limitado por el ngulo de divergencia, bordes superiores de los
pilares laterales y cranealmente limitado por el punto ms saliente del dorso cartilaginoso, con
forma de rombo) la piel se hace ms gruesa y se adhiere ms a los planos profundos. La rotacin
de la punta de la nariz, la reduccin de los pilares laterales, el retroceso del dorso nasal y el
estrechamiento de la bveda sea van a dar lugar a un exceso de piel en este lugar por disminucin

de los ejes del rombo apical.

Los mecanismos de soporte de la punta nasal lo constituyen principalmente los pilares laterales y
mediales. Ha de evaluarse la dimensin, talla forma, resistencia y elasticidad de los mismos. Por
palpacin se nota la diferencia entre una punta que tiene un buen sostn y resistencia, de otra con
un soporte inadecuado.
Otros elementos que forman parte del soporte son la existencia de una giba cartilaginosa que acte
como puntal de la tienda de campaa, el tabique membranoso que separa la colmuela del tabique
nasal, la espina nasal, posibles adherencias de los cartlagos a la piel y adherencias del borde
inferior del cartlago triangular al borde superior del alar.
Con el examen endoscpico nasal se estudia la morfologa del tabique nasal, la forma y el volumen
de los cornetes. Debe apreciarse especialmente una desviacin del cartlago septal, pues puede ser
responsable de la asimetra nasal.
La toma de fotografas ha de ser un mtodo habitual tanto para el estudio preoperatorio como para
el momento de realizar la intervencin, por ello han de estar visibles para el cirujano en todo
momento. Han de tomarse proyecciones de frente, de perfil (ambos perfiles) y oblicuas. Tambin es
importante tomar una proyeccin caudal para valorar la forma de las ventanas nasales, el
aplastamiento de las alas y la proyeccin colmuelo-apical.
Las telerradiografas con rayos blandos o las xerografas complementan la informacin de las partes
blandas. La telerradiografa es interesante cuando existen deformidades importantes, o ante ciertas
rinoplastias secundarias o difciles y cuando se asocian anomalas asociadas del mentn o bien se
proyecta colocar injertos seos.
En los ltimos aos han tomado cada vez ms importancia el tratamiento de las imgenes por
ordenador. Con esta tecnologa podemos realizar modificaciones previas a la ciruga en las
fotografas de los pacientes; pero debe ser utilizada con cautela, procurando no dar falsas
expectativas a los pacientes, ni prometer resultados que en la pantalla pueden parecer
prometedores.

POSICIN DEL PACIENTE Y DEMARCACIN DE LAS ESTRUCTURAS NASALES

El paciente ha de estar colocado en una mesa quirrgica, en posicin de 20-30 en antiTrendelemburg, con la cabeza hacia atrs, con el fin de que el plano de Francfort sea perpendicular
a la horizontal de la mesa. La cabeza ha de quedar estable con un apoyo. La anestesia empleada
suele asociar anestesia general con anestsicos locales para infiltrar la nariz. Muchas rinoplastias,
especialmente las que no se asocian a septoplastias y tienen un cometido esttico, se realizan bajo
anestesia local y sedacin. Es recomendable realizar un taponamiento farngeo, con gasas
humedecidas con suero salino.
Se recomienda realizar un marcaje preoperatorio de las estructuras anatmicas de la nariz, con el
fin de facilitar el acto quirrgico. Es imprescindible realizar una palpacin de las estructuras
cartilaginosas y seas (segn Aufricht, sentir la nariz y transmitir esa sensacin a nuestros dedos).
Es til demarcar los bordes de los cartlagos alares mayores y los mrgenes caudales de los
huesos nasales, del hueso maxilar y la lnea del canto interno. Tambin es recomendable marcar la
lnea media y delimitar la zona tejido steo-cartilaginoso que vamos a rebajar del dorso nasal.
Marcaremos la incisin transcolumelar si se realiza un abordaje abierto.

Fig 1. Instrumental bsico para la realizacin de una rinoseptoplastia

ANESTESIA

Una vez que se ha realizado la anestesia general o la sedacin del paciente, se procede a realizar
la infiltracin de las estructuras nasales con anestsico local. Es importante no realizar una gran
distorsin del aspecto de la nariz cuando se procede a infiltrar los tejidos. La intencin con dicho
procedimiento es realizar un bloqueo regional circunferencial que interrumpa todos las ramas
nerviosas que van a la punta nasal y al dorso. Normalmente preferimos emplear en este caso
lidocana al 1 %, con adrenalina.
Se procede a realizar en primer lugar un bloqueo extranasal, con infiltracin del orifico infraorbitario
y a continuacin se desplaza la aguja caudalmente para infiltrar el ala nasal. Se infiltran los nervios
supraorbitarios y supratrocleares, con introduccin horizontal de la aguja, entre las cejas.
El bloqueo intranasal se realiza con una inyeccin de la zona de la fosa piriforme. Despus se
infiltra la lnea intercartilaginosa y la espina nasal. La infiltracin del septum debe procurar la
introduccin del anestsico bajo los huesos nasales y bajo la mucosa nasal.
Algunos cirujanos gustan de introducir una mecha de gasas dentro de las fosas nasales,
impregnadas con una solucin de cocana al 4 % (4 ml), para producir una vasoconstriccin y una
anestesia de la mucosa nasal.

Fig 2. Infiltracin del septo nasal previo a la realizacin de las incisiones de abordaje

INCISIONES y ABORDAJE
Se emplean distintas incisiones a la hora de realizar la rinoplastia, en funcin de la indicacin
quirrgica especfica para ese caso y tambin, en funcin de la preferencia individual de cada
cirujano. En general se admiten 6 tipos de incisiones a la hora de realizar una rinoplastia:
transcolumelar, intercartilaginosa, infracartilaginosas, transcartilaginosa y transfixiante. En la
siguiente tabla (tabla I) se especifica la localizacin de las ms utilizadas, junto a su aplicacin
prctica.
INCISIN
TRANSCOLUMELAR

INTERCARTILAGINOSA

INFRACARTILAGINOSA

TRANSCARTILAGINOSA

LOCALIZACIN
Sobre la piel de los pilares
mediales, quebrada en
escaln o en V. En el punto
ms estrecho de la columela
(marginal) Siguiendo el borde medial del
cartlago lateral y por delante
del borde ceflico del
cartlago alar lateral

Siguiendo el borde caudal del

pilar lateral del cartlago alar,
hasta el pex de la narina y
adyacente al borde caudal del
pilar medio y medial a lo largo
del margen de la colmuela
Puede unirse a la incisin
transcolumelar para la RP
abierta
Por la mucosa y el pilar
lateral, entre los bordes
ceflicos y caudales del pilar
lateral

INDICACIN
Rinoplastia abierta
Acceso a los pilares mediales

Acceso al dorso nasal

Reseccin ceflica del
cartlago alar por eversin en
RP cerrada
Correccin de los cartlagos
alares o laterales con injertos
RP abierta
Exposicin del cartlago alar
en la rinoplastia cerrada
Exposicin del cartlago alar
para correccin de
deformidades secundarias o
colocacin de injertos

RP cerrada sin deformacin de

la porcin caudal del pilar
lateral y se proyecta resecar
parte del alar.
Alternativa a la
intercartilaginosa

TRANSFIXIANTE

Siguiendo el borde caudal del Correccin del septo

septo desde el ngulo septal Acceso al septo caudal o a la
a la espina nasal
espina nasal

Tabla 1. Incisiones e indicacin para el abordaje en la realizacin de una rinoseptoplastia.

ESQUELETONIZACIN
Por la esqueletonizacin se obtiene la exposicin del esqueleto osteocartilaginoso de la nariz
mediante la elevacin de los tejidos blandos. Este hecho supone un factor fundamental para realizar
modificaciones en la arquitectura nasal. Los traumatismos que podamos producir en el envoltorio
del esqueleto podran perjudicar los resultados de la rinoseptoplastia.
El traumatismo puede producir un sangrado que dificulte la visibilidad y perjudique la evaluacin de
las estructuras anatmicas y como consecuencia las maniobras quirrgicas. Cuanto mayor sea el
traumatismo y el sangrado, mayor ser la formacin de tejido cicatricial. El despegamiento de los
tejidos blandos si no se realiza correctamente, puede dificultar la readaptacin de los mismos al
esqueleto osteocartilaginoso. En las rinoplastias cerradas, uno de los principios que se debe
respetar es el despegar nicamente las zonas que van a ser tratadas sin tocar las inserciones del
resto de los tejidos blandos al esqueleto.
El adelgazamiento de los tejidos blandos en la punta nasal para definir mejor los cambios que
realicemos en la misma es una maniobra peligrosa que puede acarrear consecuencias irreparables.
El despegamiento de estos tejidos por un plano inmediatamente superior al esqueleto produce
menos sangrado y es menos traumtico, independientemente de la extensin del despegamiento.
En este sentido, es importante realizar un despegamiento simtrico de los tejidos blandos.
Para el abordaje abierto, se realiza en primer lugar la incisin vestibular y columelar segn se ha
explicado previamente. Despus de realizar la incisin transcolumelar, se identifican los vasos
columelares si no han sido previamente seccionados de antemano, procedemos a coagularlos. Si
se realiza una separacin con tijera bajo la piel columelar es ms fcil identificarlos. Posteriormente
se identifican los pilares mediales y se prosigue la diseccin en sentido craneal hasta contactar con
la incisin vestibular. Se levanta todo el tejido blando en bloque, manipulndolo con un gancho o
con una erina, procurando no daarlo en ningn momento. Cuando nos aproximamos a los domos,
continuamos la diseccin por encima de los mismos y la prolongamos por encima de los pilares
laterales de los cartlagos alares, para exponerlos.
Para visualizar el dorso, tenemos que realizar la diseccin por encima de los cartlagos laterales y
de los huesos nasales. Es til emplear el separador modificado de Aufricht, para obtener as una
exposicin de la raz.
Es conveniente preservar las uniones entre los pilares mediales, ya que permiten una adecuada
movilidad y son importantes a la hora de colocar un injerto en la punta nasal.

SEPTOPLASTIA
La ciruga del tabique nasal est ligada ntimamente a la realizacin de la rinoplastia, puesto que las
malformaciones y las deformidades del mismo podran influir en la arquitectura de las estructuras
adyacentes. El tratamiento del tabique nasal pretende cumplir dos objetivos primordiales: en primer
lugar corregir la posible obstruccin de las fosas nasales y en segundo, extirpar un segmento del
septo que pueda utilizarse como injerto posteriormente.
Para efectuar un abordaje del septo, lo ms comn es realizar una retraccin de la columela para
realizar una incisin transfixiante de la porcin caudal del mismo con un bistur del 15. En algunos
casos es necesario realizar una exposicin de la espina nasal. Dicha incisin se extiende desde el
ngulo nasal anterior, al posterior y permite un abordaje de la totalidad del septo incluyendo la
porcin posterior.
A continuacin se realiza una incisin en el pericondrio para proseguir con una diseccin bajo el
mismo, a lo largo del septo nasal, procurando no extenderse hacia la porcin alta del tabique. Es
importante respetar la zona prxima a la lmina cribosa y al neuroepitelio. En la regin posterior, la
diseccin puede extenderse ms y en la porcin inferior es recomendable detenerse a la altura de la
cresta condrovomeriana, donde la mucosa es fina, ms transparente y est ms tensa. El mismo
procedimiento ha de realizarse en la otra cara del septo nasal. En este momento se podran
efectuar incisiones en cua del septo en el ngulo septal posterior para disminuir el ngulo
nasolabial o bien el ngulo nasal anterior, para rotar la punta. Es necesario asegurarse de que la
diseccin se esta llevando a cabo en el plano subpericndrico. Si encontramos sangrado,
probablemente estemos actuando por encima del pericondrio.
El abordaje por va externa est indicado en casos de desviacin del borde anterior y cuando se
realiza una intervencin septal secundaria, o se han producido bridas cicatriciales que han cerrado
el camino a un abordaje desde los orificios nasales. Una vez expuesto el esqueleto cartilaginoso, se

realiza una separacin por traccin con erinas de los cartlagos alares mayores. Se localiza el septo
y se procede a identificar el plano subcondral.
Para realizar la reseccin del septo, es preciso desarticularlo de las inserciones en el hueso, sin
resecar la insercin del dorso en el septo seo. Conviene preservar al menos 15 mm de cartilago en
el dorso y en la porcin caudal para que no se hundan el mismo ni la punta nasal. La porcin
resecada hay que conservarla para emplearla como donante de injertos si fuera necesario. Para
extraerla podemos emplear una pinza sin dientes, con la que presar el cartlago y con movimientos
prudentes y suaves, lo extirpamos en bloque. El cartlago suele ser ms grueso en la porcin ms
interna y ms baja.
Con el cartlago extrado se pueden tallar dos fragmentos para colocarlos a modo de injertos
intercalares o de expansin (spreader grafts), que suelen dar ms apertura a la vlvula nasal y
evitan as el colapso. Estos injertos han de suturarse al dorso cartilaginoso, por dentro de los
cartlagos triangulares. Parte de ellos ha de quedar alojada en el dorso seo. Cuando su longitud es
excesiva pueden hacer una impronta en la mucosa nasal, hacia el vestbulo, as como en la lnea
del dorso nasal. El vmer puede extraerse por separado con la ayuda de una tijera en forma de
bayoneta o con una gubia. Es importante destacar que este hueso podra utilizarse tambin como
injerto.
Un desgarro de la mucosa unilateral no suele tener repercusiones negativas, sin embargo, si es
bilateral es preciso suturar al menos uno de los lados o bien recolocar cuidadosamente los colgajos,
procurando realizar un taponamiento que afronte bien las zonas comprometidas, sin que queden
orificios que comuniquen las fosas nasales.
Cuando se pretende abordar una zona menos extensa, podemos emplear la incisin de Killian, que
consiste en realizar un corte sobre la propia mucosa nasal, de trayecto oblcuo, a unos 10-15 mm
del borde caudal del septo. Como vas de acceso alternativas, existen la intrabucal, por diseccin
del suelo de las fosas nasales, con la finalidad de tratar el pie seo y por ltimo, el abordaje por va
externa.

CIRUGA DE LA PUNTA NASAL

Los objetivos de la ciruga de la punta nasal son obtener una proyeccin satisfactoria, por reduccin
o aumento, despus de tratar los cartlagos o mediante la aplicacin de injertos. Tambin se podra
modificar la forma de los cartlagos alares por medio de su reseccin parcial, suturndolos o
haciendo incisiones sobre ellos. Hay autores que recomiendan realizar el tratamiento de la punta
nasal antes de proceder a rebajar el dorso si fuese necesario, y argumentan que de esta forma, la
reduccin del dorso se efecta en funcin de la nueva proyeccin de la punta nasal. En cualquier
caso, es importante obtener una simetra en las dimensiones de las estructuras de la punta nasal,
ya que cuanto mayor sea sta, mayor ser la simetra externa.
Elevacin de la punta nasal
Si la nariz es muy larga, la columela ha de acortarse desde la espina nasal hacia el ngulo septal.
Si la longitud de la nariz es aceptable, pero la punta desciende con la sonrisa, lo recomendable es
elevar el tercio externo de la colmuela o aplicar los conceptos de rinoplastia dinmica. Si la espina
nasal es muy prominente se puede reducir con una raspa o con la ayuda de una gubia, pero hay
que tener cuidado de no resecarla en exceso pues se producira un receso del ngulo nasolabial.
Es conveniente tener en cuenta la longitud del labio superior antes de acortar la columela, pues
podra acentuarse la longitud del labio cuando ste se acorta en exceso. Al elevar la punta nasal se
intenta crear una lnea recta desde la espina nasal hasta el nuevo ngulo septal. En algunos
pacientes esta lnea recta podra producir un efecto de cierto ocultamiento de la colmuela. En esos
casos debera trazarse el corte quebrado, en tres segmentos, para darle una forma convexa al
septo en su porcin anterior con el fin de darle un contorno ms notable a la misma. As el tercio
externo es el que elevar la punta nasal.
Algunos cirujanos proponen que la incisin transcartilaginosa no ha de conectarse con la incisin
transfixiante de los cartlagos alares, para prevenir de este modo la formacin de una cicatriz que en
algunos casos tiende a ser recta con una contractura. La incisin transcartilaginosa ha de separar la
colmuela membranosa del borde caudal del septum. El cartlago una vez expuesto es seccionado
con un bistur desde la espina nasal hasta el ngulo nasal. Se recomienda que la lnea de incisin
produzca un ngulo ligeramente obtuso.
Injerto onlay de la punta nasal
Se utilizan para aumentar la proyeccin de la punta nasal y para cambiar el contorno de la misma.
Tambin pueden ser utilizados para corregir asimetras de la punta. Han de evitarse en aquellos
pacientes que tienen una piel nasal muy fina.
La anchura ha de oscilar entre 8 y 12 mm. La longitud entre 8 y 15 mm y el grosor entre 1 y 3 mm.
El injerto es ms grueso en el borde alto y ms estrecho en la base. Se sutura a los mrgenes
caudales de los pilares mediales o intermedios despus de que hayan sido estabilizados con
injertos interdmicos de la columela. Lo recomendable es emplear suturas de PDS o de Nylon y es
conveniente colocar en primer lugar las suturas de la base.

Si el injerto de la punta se ha colocado en un paciente en el que se ha realizado una seccin de los

domos con resuturado de los mismos, el margen caudal de los domos debera esconderse detrs
del injerto, para disminuir el riesgo de un punto palpable o visible. Dos tipos de injerto onlay para la
punta nasal son los de Sheen y Tessier.
El injerto de Sheen es una variante que tiene forma de corazn o de trapecio y se desliza por
delante de los pilares intermedios.
Mientras que el injerto de Tessier se denomina en alas de golondrina o en flor de lis por su aspecto.

Fig 3. Injertos cartilaginosos procedentes del septo nasal, preparados para ser tallados

Fig 4. Injerto onlay de la punta nasal

Colocacin de un injerto en la columela
La colocacin de este tipo de injertos mejora el soporte de la punta nasal y puede dar un aspecto
ms satisfactorio a la proyeccin de la misma. Tambin puede usarse para corregir una anomala
de los pilares mediales. Puede ser colocado por abordaje externo o interno. En el abordaje externo
es necesario crear un bolsillo entre los pilares. El injerto ha de medir normalmente entre 8-12 mm
de largo, por 3-4 de ancho y 1-2 de grosor. Puede ser extrado del propio septo o bien de otras
zonas donantes de cartlago, como la concha auricular o las costillas. Al colocarlo es preferible dejar
un remanente de tejidos blandos entre la espina nasal y el injerto. No debera extenderse por
encima del pilar intermedio.
En la rinoplastia cerrada, se realiza una incisin vestibular y transcrural. Se introduce el injerto y se
manipula hasta alojarlo en la posicin deseada. Se utilizan suturas transfixiantes para fijarlo.
Una alternativa para dar ms proyeccin a la punta es utilizar un injerto en paraguas.
Se trata de una tcnica habitual en el tratamiento de la punta nasal mediante la colocacin de un
injerto en forma de T. Algunos autores realizan el tallado del injerto con concha auricular para
constituir el vstago y cartlago nasal para el sombrero. El injerto ha de colocarse en un bolsillo
entre los pilares mediales. La porcin ms alta del mismo ha de recortarse en ocasiones, para darle
forma al ngulo nasal anterior. Si se dejase como nico constituyente de la punta, creara una
impronta en la piel, con forma puntiaguda, que a la larga podra causar una lcera de presin, por
ello es necesario colocar en su porcin ms alta un injerto onlay, perpendicular al mismo, para
darle el aspecto de paraguas. Las indicaciones para este tipo de injertos son:

Prdida de proyeccin de la punta nasal tras una realizacin una rinoplastia.

Prdida de proyeccin de la punta despus de perder el soporte septal.

Punta con piel gruesa, punta amorfa.

Acortamiento congnito de la punta nasal.

Punta nasal cada.

Reduccin de los cartlagos alares mayores

Se realiza fundamentalmente para tratar puntas nasales de aspecto globuloso, o con asimetras
inestticas. Durante el acto quirrgico, se escinde la porcin ceflica del pilar lateral del cartlago
alar mayor, sin olvidar que tenemos de respetar al menos 7-9 mm de este cartlago. La reseccin
media del cartlago alar mayor es de 5 mm. Esto hace que quede una banda de tejido cartilaginoso
suficiente para producir un estrechamiento conservador de la punta nasal. Para definir la
prolongacin lateral del cartlago, se define una marca a 12 mm desde el domo. Un error muy
comn es resecar el cartlago hacia la porcin lateral en exceso, esto debilita al remanente de
cartlago y puede originar una depresin lateral muy notable o bien una retraccin ceflica.
Tratamiento del cartlago alar lateral (overlay)
Cuando necesitamos rebajar la proyeccin del pilar lateral del cartlago alar mayor, se puede
efectuar una incisin del pilar lateral, por fuera de los domos y una recolocacin posterior de los
bordes a modo de solapa (uno por encima del otro), con la ayuda de puntos de sutura. Cuando se
efecta esta maniobra hay que tratar de conservar la simetra de los cartlagos. Se utilizarn suturas
para manterner la aposicin de los bordes del cartlago alar.
Estrechamiento de la base nasal
Si al descender la punta nasal se ensancha la base nasal o bien el paciente presenta una base
ensanchada de por si, se puede realizar la tcnica de Weir. La incisin inferior ha de centrarse en el
pliegue alar para seguir un trayecto curvo hasta el borde de la narina. La incisin superior se
emplazar en funcin de la cantidad de tejido que se desee resecar. A continuacin se extirpa una
cua de tejido. No debe abordarse la piel vestibular. Aunque parece lgico tener que resecar piel de
la zona vestibular para prevenir la aparicin de una oreja de perro; en principio este exceso de piel
ayuda a evitar un estrechamiento del pilar alar.

CIRUGA DEL DORSO NASAL

Normalmente cuando un paciente se presenta en la consulta para que se le realice un tratamiento
del dorso nasal, lo que nos pide es que se reseque en la medida de lo posible el exceso del mismo.
Aunque en este captulo nos centraremos en explicar la ciruga de reduccin del dorso nasal, en
ocasiones lo que se demanda es una reposicin del mismo, sobre todo en rinoplastias secundarias.
Lo que el cirujano ha de procurar en primer lugar, es obtener una exposicin de la zona dorsal de la
pirmide nasal. Para ello, se realiza el despegamiento de la piel del dorso con tijeras curvas de
Joseph para crear as un bolsillo sobre la misma. Es recomendable que el bolsillo se extienda
lateralmente hasta la zona de dorso que se va a resecar. La finalidad de esta maniobra es facilitar la
reposicin del tejido blando sobre el esqueleto nasal lo antes posible. Algunos autores proponen
que no es necesario elevar el periostio en el tratamiento del dorso.
La reseccin del dorso puede efectuarse de dos formas distintas, bien por medio de un osteotomo,
o bien mediante un legrado controlado.
La reseccin en bloque del dorso osteocartilaginoso en una nica maniobra, empleando para ello un
osteotomo es una tcnica que proporciona buenos resultados, aunque quiz puede ser peligrosa
para un cirujano principiante. Con esta tcnica conviene ser conservador a la hora de realizar la
reseccin de los tejidos, puesto que se puede realizar una extirpacin excesiva del dorso. Es
recomendable realizar pequeos golpes por pares en el osteotomo procurando hacer avances
controlados. El cirujano inexperto debera realizar un marcaje cutneo de la porcin de dorso que
desea resecar. Si no se tiene mucha pericia con el osteotomo, podemos utilizar una raspa con la
cual es ms fcil controlar el exceso de reseccin. El osteotomo es imprescindible para resecar el
rdix cuando est sobreelevado.
Cuando se haya efectuado la reseccin del dorso es necesario afinar con retoques la zona
cartilaginosa e incluso se hace necesario en ocasiones, recortar las porciones sobrantes de los
cartlagos triangulares.
Es importante preservar el mucopericondrio de los cartlagos laterales puesto que proporcionan un
soporte considerable a los mismos y disminuyen el riesgo de colapso inferomedial, que dejan como
secuela una deformidad de V invertida. Los mrgenes seos deben ser pulidos con una legra y hay
que procurar que no quede ningn resalte seo.
La otra opcin para el tratamiento del dorso es el raspado del mismo, fundamentalmente de la
porcion sea. Con esta tcnica podemos ir realizando una reseccin controlada, hasta obtener la
forma deseada. A continuacin es necesario afinar el acabado del dorso con la ayuda de una tijera
recta, para resecar las porciones ms craneales de los cartlagos triangulares y retirar los pequeos
fragmentos del hueso legrado. Hay cirujanos que utilizan para pulir estas zonas la legra

reciprocante.
En el abordaje externo se debe realizar un despegamiento de las porciones superiores de los
cartlagos triangulares en sus inserciones al septo, para crear as un colgajo de mucopericondrio. La
diseccin ha de realizarse desde el ngulo septal hasta la unin con el marco seo.
Esta va no ofrece un inters especial en cuanto a la reseccin y extraccin de la giba, salvo en los
casos con orificios nasales pequeos y estrechos. En tales casos, la ventaja estriba en proporcionar
una mayor precisin en la rebaja del dorso cartilaginoso y en la colocacin del osteotomo en el
borde inferior de los huesos propios.
No podemos olvidar la posibilidad de dejar como secuela una impronta no deseable del septo nasal,
por encima de la punta, tambin conocida como supratip. Suele darse en pacientes en los que se
ha resecado en exceso el dorso nasal en la mitad superior, sin efectuar un tratamiento armnico del
dorso cartilaginoso.

Fig 5. Injertos de expansin situados en el dorso cartilaginoso. A- Vista general; B- Detalle

OSTEOTOMAS
Segn la localizacin, las osteotomas se clasifican como mediales o laterales. Se recurre a ellas
para amoldar el marco seo a la nueva estructura nasal. Las indicaciones fundamentales para
realizar las osteotomas dependen de la agresividad del acto quirrgico, por ello, cuanto ms
conservadora sea la intervencin, menos indicada estar la osteotoma. La colocacin de injertos
sobre el dorso nasal produce un efecto que disimula la apertura de la pirmide nasal cuando se
reseca el dorso, lo cual reduce la necesidad de practicarlas.
Cuando hay una desviacin de pirmide sea y es necesario reponer las lminas laterales o cuando
hay que modificar la anchura de la bveda sea se hace necesario practicarlas. No obstante, se
recomienda no modificar la anchura de la raz nasal. Despus de la reseccin de la giba
osteocartilaginosa, cuando se pasa el pulpejo del dedo sobre el dorso entre las dos lminas seas
laterales podemos explorar y descubrir la existencia de una deformidad en techo abierto.
Las osteotomas laterales han de realizarse tras marcar previamente sobre la piel las zonas que
queremos fracturar. stas se efectan desde el punto ms lateral de la apertura piriforme hasta un
punto medial al canto interno del ojo. En la prctica se trata de un punto a 3-4 mm por encima de la
base de la apertura piriforme y adyacente a la cabeza de la concha inferior. Algunos cirujanos
prefieren crear previamente un tnel subperistico a lo largo del trayecto de la lnea de osteotoma.
El corte se ha de ir controlando con los dedos de la mano no dominante. Conforme avanzamos,
tenemos que ir desviando el corte ceflicamente hacia el punto elegido en la proximidad del canto
interno. Como la rinoplastia no es una sucesin de tiempos quirrgicos estereotipados, la
osteotoma lateral no es siempre necesaria en cada intervencin. Lo recomendable es realizarlas al
final del acto quirrgico, pues se trata de un tiempo operatorio ms hemorrgico, que podra
acarrear dificultades cuando se realicen maniobras operatorias ms delicadas.
La osteotoma lateral clsica se inicia en la apertura piriforme y permaneciendo baja, remonta hacia
la zona sea densa de la raz por delante de la cresta lagrimal anterior. Se contina con una
osteotoma mediana y con una reseccin de los fondos de saco seos. Con ella se pretende

estrechar los huesos propios para producir un ligero estrechamiento de la raz nasal, aunque tiene
el riesgo de efectuarse a expensas de la continuidad armoniosa de las lneas supraorbitarias y dar
lugar a un aspecto poco natural.
La osteotoma curva ascendente o de Sheen, se indica en la mayora de los casos, sobre todo
cuando la anchura de la bveda sea a mitad de la altura de la pirmide nasal es ms manifiesta
que la anchura de la raz nasal. La curva de la osteotoma va un poco por debajo del canto interno y
se dirige hacia dentro. De esta forma se consigue un estrechamiento de la bveda sea, con una
rotacin de los huesos alrededor de un eje fijo situado a la altura de la lnea intercantal que
corresponde al lmite inferior de los fondos de saco seos, lo cual conserva la anchura de la nariz.
La osteotoma de Tardy se efecta frente a la cabeza del cornete inferior y se emplea para evitar un
estrechamiento excesivo en la parte inferior del orificio piriforme.
Se procura realizar una fractura en tallo verde, aunque algunos autores propugnan que este tipo de
fracturas no son del todo recomendables y han de reservarse para los pacientes de ms edad.
Para realizar las osteotomas mediales se introduce un osteotomo fino de 10 mm. en la unin entre
el hueso nasal y el septo. Estas no siempre son necesarias, sobre todo cuando se realizan
resecciones amplias del dorso porque pueden dejar una deformidad en suelo abierto. Por el
contrario, no son necesarias cuando la anchura de la bveda es moderada y la raz nasal es ms
bien profunda y estrecha.
Es preferible realizarlas antes que las laterales y tienen por misin debilitar el lmite inferior de la
zona de hueso denso. A veces, cuando tratamos un hueso excesivamente convexo, se pueden
realizar osteotomas intermedias, antes de proceder a realizar la ostetoma lateral.
Las osteotomas externas persiguen la misma finalidad, mediante traumatismos percutneos que se
completan con maniobras manuales para fracturar las ramas ascendentes de los maxilares, con un
osteotomo de 1 mm. Con estas maniobras se preserva la integridad de las mucosas.

VENDAJES
Las incisiones de las mucosas se cierran con suturas reabsorbibles. Las incisiones cutneas han de
afrontarse con suturas de monofilamentos de 5 6 ceros. Es conveniente realizar un taponamiento
nasal con gasas mechadas impregnadas en cremas antibiticas o con frulas semirrgidas
recubiertas con sustancias oleosas.
La contencin externa se realiza con una frula nasal de escayola o prediseada con materiales
plsticos, que se moldean con calor.
Antes es conveniente inmovilizar el plano cutneo con bandas adherentes estriles para la pirmide
nasal y la punta nasal. A continuacin se coloca la frula, para mantener la nariz en la posicin
deseada durante el proceso de consolidacin. Hay que evitar un ceido en exceso la frula para
evitar lo que se denomina dorso en hoja de cuchillo

RINOPLASTIA SECUNDARIA
En distintas ocasiones, el cirujano ha de reintervenir narices que han sido operadas con
anterioridad, en las que el resultado obtenido no ha sido el deseado porque se han producido
alteraciones de la estructura anatmica que afectan negativamente el aspecto armnico. Otras
veces, son los traumatismos nasales o las secuelas de los mismos, los que obligan a realizar una
reintervencin, que a priori se antoja ms complicada. En todos estos casos hablamos de
rinoplastia secundaria. Hay autores que clasifican las alteraciones como mayores y menores. Los
defectos menores son los que presentan aquellas narices que han perdido la naturalidad y parecen
artificiales. En ellas, se observan ciertos matices como por ejemplo un ngulo nasofrontal poco
excavado, una nariz muy recortada, un dorso rebajado en exceso o una punta con una falta de
definicin llamativa, que dejan constancia de que se trata de narices operadas. Los defectos
mayores son los que se producen como consecuencia de resecciones excesivas y/o irregulares.
Para tratar este tipo de problemas se antoja necesario realizar un abordaje que sea lo ms cmodo
posible, siempre y cuando las cicatrices previas lo permitan. ste depender de la elasticidad de los
tejidos y de la localizacin y la extensin de la zona que queremos corregir. La va de abordaje
externa est especialmente indicada en aquellos casos con narinas estrechas, con tejidos poco
elsticos y con defectos importantes.
Cuando por intervenciones previas los tejidos se encuentran muy esclerosados y fibrosos, se puede
recurrir a la va de abordaje medio-columelar sagital, que deja como secuela una cicatriz poco
visible.
Para corregir salientes seos o cartilaginosos se puede recurrir a un legrado. En el caso en que
aparezcan depresiones, se podran emplear injertos preferentemente cartilaginosos, para dar
relleno. Las desviaciones son difciles de reparar y a veces hay que recurrir a injertos para
camuflarlas o a osteotomas en casos graves.
Deformidades secundarias del dorso nasal

Cuando se realizan resecciones excesivas del dorso nasal o bien como consecuencia de
traumatismos nasales, se produce una deformacin del dorso con hundimiento del mismo. Segn la
localizacin de la afectacin a lo largo del dorso se producirn distintas malformaciones. Por esta
razn es necesario saber identificar si se ha producido una falsa giba, una giba verdadera o un
hundimiento total del dorso. El tratamiento de estas deformidades es distinto.
En cualquier caso los objetivos que tenemos que plantearnos son la reposicin de los elementos
desplazados y la reconstruccin del dorso, bien con injertos cartilaginosos o de hueso (corticoesponjosa). En otros casos se hace necesario la realizacin de osteotomas correctoras para
complementar el tratamiento.
El abordaje intranasal es suficiente si se trata de tratar una deformidad aislada. Cuando la
deformidad es mayor, es conveniente realizar un abordaje transcolumelar.
Narices planas
Son aquellas que presentan una distancia entre los extremos de las alas nasales mayor que la de la
longitud de la columela. Al hacer presin sobre la punta, sta se deprime con facilidad puesto que
no presenta un soporte adecuado. El objetivo consiste en armar la columela con un soporte slido y
lo suficientemente largo como para recuperar la proyeccin. Son tiles injertos cartilaginosos y los
injertos seos. As se consigue dar un eje mayor vertical a los orificios nasales.
Deformidad en V invertida
Son alteraciones de la pirmide nasal que estn normalmente provocadas por una reseccin
excesiva de los cartlagos triangulares, o por una reseccin excesiva del dorso en narices
especialmente anchas, incluso tras haber realizado correctamente las osteotomas. El aspecto de la
deformidad depende del grosor de la piel y suele ser menos notable en las narices con piel gruesa.
Para corregir los defectos, se utilizan habitualmente injertos cartilaginosos, que camuflan y
refuerzan las estructuras. Los injertos onlay sobre el dorso o colocados lateralmente suelen dar
resultados satisfactorios, aunque lo ms importante es conocer la deformidad para prevenirla.
Nariz corta
Hablamos de nariz corta, cuando la distancia desde el ngulo nasofrontal hasta las cpulas est
acortada. Cuando se pretende corregir esta deformidad en una segunda intervencin, uno de los
grandes problemas que hay que afrontar en primer lugar es la liberacin de los tejidos fibrosos y
cicatriciales. Normalmente la nariz queda acortada tras resecar en exceso la porcin superior de los
pilares laterales y las cpulas, o bien por acortamiento excesivo de tabique o por ltimo, por una
retraccin de la cobertura cutnea. Para conseguir un nuevo alargamiento, se ha de trabajar en las
tres estructuras que componen la pirmide nasal: la piel, la mucosa y el marco osteocartilaginoso.
Para alargar el armazn rgido se utilizarn injertos cartilaginoso en la punta o bien debajo de los
pilares laterales. La asociacin de algunos injertos de forma superpuesta es una buena solucin en
algunos casos tanto primarios como secundarios. Hay que ser cautelosos pues es una de las
deformidades de ms difcil correccin que existen.
Puntas amputadas
Cuando se produce una reseccin amplia del arco alar , fundamentalmente a expensas de las
cpulas y de los pilares mediales, se habla de narices amputadas. En estos casos, es necesario dar
proyeccin y una curvatura armnica a la propia punta, con la ayuda de injertos superpuestos, que
se pueden reforzar con injertos de la columela tipo paraguas. Es un error grave el intentar reducir el
dorso para redefinir la punta.
Deformidad en pico de loro
Cuando ocurre una falta de adaptacin de la piel al esqueleto subyacente se puede producir el
efecto conocido como deformidad en pico de loro. La deformidad se caracteriza por una convexidad
supraapical justo por encima de las cpulas, que se acenta ms al deprimir el dorso o al retraer la
punta. Las causas fundamentales son las resecciones insuficientes, que dejan un remanente de
tejido cartilaginoso por encima de los cartlagos alares o por resecciones excesivas o en pacientes
con pieles gruesas que tienen poca elasticidad, lo cual favorece que la misma se acumule sobre las
cpulas. Otras veces, una retraccin excesiva de la punta favorecida por una incisin transfixiante,
que se contina hasta la punta nasal, o una columela de una persona con punta cada o una mala
colocacin de los apsitos, son las causas que originarn este defecto.
En estos casos se podran emplear injertos de cartlago para rellenar los defectos y conseguir de
esta forma que la piel quede depositada sobre una estructura slida.
Depresiones alares
Se llama as al efecto de colapso de los cartlagos alares mayores, tras una reseccin excesiva de
los mismo, o bien por una retraccin cutnea. El aspecto del cartlago alar suele ser cncavo. En
casos moderados se pueden colocar injertos que ayuden a disimular la asimetra. stos han de
colocarse sobre el cartlago alar. En casos graves, sera necesario recurrir a un injerto del cartlago
conchal.

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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 98. CIRUGIA DEL CONTORNO CORPORAL: LIPOSUCCIN

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior
Sistema Urogenital

Javier Tintor Caicedo. Residente 5 ao. Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge (CSUB)
Barcelona
Elena Marti Toro. Mdico Especialista en Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Prctica Privada.
Josep M Serra Payr. Mdico Adjunto. Ciutat Sanitaria i Universitaria de Bellvitge (CSUB)
Barcelona

Quemaduras
Ciruga Esttica

DEFINICION
La liposuccin es una tcnica quirrgica que se enmarca dentro del grupo de la ciruga del contorno
corporal. Consiste en la extraccin del tejido graso de un rea del cuerpo, mediante la utilizacin de
cnulas de aspiracin romas de pequeo dimetro, sin casi incisin cutnea ni hemostasia directa,
basndose en las propiedades contrctiles de la piel que con la cicatrizacin se acopla a la
reduccin del volumen graso.

HISTORIA
El descubrimiento de la liposuccin surge del intento de buscar soluciones a las antiguas
intervenciones del tratamiento de las lipodistrofias con grandes cicatrices.
Los inventores del concepto de liposuccin as como del equipamiento para llevarla a cabo, fueron
Arpad y Giorgio Fischer en 1974. En 1977 Illouz adapt la cnula uterina de Karman con aparatos
de aspiracin para la prctica del proceso. En 1985 aparece la liposuccin por aspiracin con
jeringa popularizada por Fournier, que simplificaba la intervencin.
En la actualidad la evolucin de la liposuccin se hace patente en la mejora del utillaje (cnulas de
menor dimetro, utilizacin de ultrasonidos, liposuccin mecnica asistida) y en los avances en la
infiltracin local de las zonas a tratar; que permite la extraccin de mayores volmenes de tejido
graso con menos riesgo para el paciente.

INDICACIONES
La indicacin principal de la liposuccin son las lipodistrofias localizadas o acmulos de grasa
profunda de reserva, fruto de una mayor concentracin de adipocitos por unidad de volumen
comparado con otras regiones del cuerpo.
La aparicin de lipodistrofias parece estar relacionada con factores hormonales y hereditarios, y son
zonas refractarias al tratamiento diettico. Por este motivo en cada sexo la localizacin de las
lipodistrofias es distinta, siendo en el hombre ms frecuente el acmulo en flancos y abdomen y en
la mujer en la regin tracantrea y muslos adems del abdomen.
La mayora de lipodistrofias se asocian a alteraciones estructurales del tejido celular subcutneo
( conocidas vulgarmente como celulitis o piel de naranja), que si bien suelen mejorar despus de la
intervencin, su tratamiento es eminentemente mdico.
Actualmente con la aparicin de la tcnica de infiltracin tumescente que permite extraer grandes
volmenes con el mnimo sangrado, se ha empezado a desarrollar el concepto de megaliposuccin
para cantidades de ms de 5 litros de extraccin, lo que ha contribuido a una ampliacin del
abanico de indicaciones.
La liposuccin es una buena alternativa para el tratamiento de las secuelas de la obesidad mrbida,
habitualmente asociada a otras cirugas del tipo lipectoma.

CONTRAINDICACIONES
Obesidades excesivas, que van en detrimento del resultado final.
Pacientes con poca elasticidad cutnea, abundantes estras, exceso de piel y en general flacidez
que limita el resultado a pesar de poder emplear tcnicas de liposuccin superficial.
Pacientes con patologas asociadas: hepatopatas, nefropatas, HTA, alteraciones de la
coagulacin, cardiopatas..., No constituyen contraindicaciones absolutas en todos los casos pero si
relativas.
Todos aquellos candidatos que sean psicolgicamente inmaduros, que esperen demasiado del
procedimiento o que no comprendan el propsito y posibilidades de la liposuccin.

TCNICA QUIRRGICA
Marcaje
Antes de la intervencin, las zonas a intervenir deben ser sealadas en bipedestacin con un
rotulador indeleble. Se marcar con una circunferencia delimitando la periferia de la zona y sucesin
de crculos concntricos sealando la zona de mayor acmulo.
Anestesia. Infiltracin
La anestesia utilizada depender de las zonas a tratar, del volumen a extraer y de las preferencias
de la paciente. Puede ser anestesia local con o sin sedacin, anestesia locorregional o anestesia
general. ( Con o sin ingreso hospitalario, segn el tipo de anestesia y el volumen liposuccionado).
La liposuccin ha evolucionado desde la tcnica seca o sin infiltracin descrita por Schrudde; a la
hmeda o superhmeda, abogadas por Illouz y Fodor hasta la tcnica tumescente reportada por
Klein en la que se infiltran tantos litros de solucin como litros de grasa se estima que se van a
extraer, hasta que los tejidos presentan un aspecto turgente. La solucin de Klein usada, sobretodo
en los casos en que se practica la liposuccin con anestesia local, se realiza con una concentracin
de 0.05% de lidocana con epinefrina 1:1.000.000 en 1000 ml de Ringer lactato o suero fisiolgico;
prescindiendo de la lidocana en los casos en los que se emplee otro tipo de anestesia conjunta del
tipo regional o general, puesto que la lidocana no est exenta de toxicidad a nivel sistmico. La
infiltracin tumescente tiene una serie de ventajas:

Produce una vasoconstriccin local intensa, que se inicia a los 10 minutos pero que es ms
acusada a los 20 minutos, que disminuye el sangrado. Utilizando este mtodo, la prdida de
sangre se estima en un 8% del volumen aspirado.
Se produce una profunda y duradera anestesia de la zona infiltrada, que dura hasta unas 6
horas del periodo postoperatorio.
La reposicin del fluido intravenoso debe ser menor porque el volumen infiltrado
subcutneamente es reabsorbido gradualmente.
La expansin tisular por el volumen infiltrado facilita el paso de la cnula por tejidos
cicatriciales y reas fibrosadas.

Utillaje

Tipos de Cnulas:

Segn longitud de 10 cm a 30 cm.

Segn dimetro en mm. de 2 a 5mm, siendo la de 4mm la ms usada.

Segn punta, (esptula, cincel, pico de pato, toledo, texas, mercedes, cobra...)

Segn perfil del tubo: Rectas, curvas

Tipos de Aspiracin:

Extraccin
Aspiracin Manual: Se realiza con jeringa de alimentacin, cnula adaptada tipo
tulipa, y un bloqueador para realizar el vaco. Es lenta pero poco traumtica y sirve
para zonas delicadas o de poco volumen.
Aspiracin con Liposuctor: Se ejecuta conectando la cnula a un aparato liposuctor,
que consiste en una bomba de vaco, con la que se obtiene una presin negativa de
una atmsfera de manera continuada. Es una tcnica ms rpida idnea para
volmenes elevados pero que requiere ms experiencia por parte del cirujano para
evitar las depresiones e irregularidades.
Aspiracin mecnica asistida: La cnula de liposuccin va conectada a un motor de
una pieza de mano que provoca una oscilacin mecnica de la cnula de hasta 4000

ciclos por minutos, adems de la aspiracin convencional del liposuctor. Esta tcnica
facilita la penetracin de la cnula evitando esfuerzo del cirujano, es menos
traumtica, permite extraer ms cantidad en un tiempo menor y penetrar en zonas
tradicionalmente difciles por su resistencia como los flancos y la espalda, as como
reas cicatriciales halladas en los casos de liposuccin secundaria sin efectos
perjudiciales sobreaadidos.

Liposuccin Ultrasnica: Los ultrasonidos se utilizaron inicialmente para facilitar la

liposuccin. La energa de los ultrasonidos es transmitida a un transductor
piezoelctrico, que transforma las ondas sonoras en vibracin mecnica, que se
conduce a la cnula introducida en la grasa. Las ventajas tericas seran que a igual
volumen de grasa aspirada produce mayor reduccin de volumen ya que deja una
matriz de colgeno intacta que favorece la retraccin cutnea , disminuye el esfuerzo
del cirujano evidencindose su efectividad en reas cicatriciales y fibrosas. Sus
inconvenientes seran que puede provocar quemaduras trmicas, es ms lenta que
la convencional, requiriendo un tiempo quirrgico mayor y sobretodo que los efectos
de la energa generada por los ultrasonidos no se limita nicamente a la grasa
estando en discusin el papel que podran tener favoreciendo las desmielizacin de
los nervios perifricos.

Tcnica de Aspiracin
La aspiracin se inicia a los 10 20 minutos de la infiltracin. Se utilizan mltiples incisiones de
acceso en todas las reas ( dimetro aproximado de 4 mm ), puesto que la lipoaspiracin desde un
solo punto puede producir depresiones en este punto y no facilita el mecanismo de barrido
(crisscross). Las reas ms profundas se aspiran con cnulas de 4 5 mm. de dimetro. Los
acmulos grasos pequeos o ms superficiales se aspiran con cnulas de 2 3 mm. de dimetro.
El final de la aspiracin se determina por el volumen aspirado y la apariencia al tacto del rea
aspirada. Los volmenes aspirados de reas bilaterales simtricas deben ser aproximadamente los
mismos.
Se determina el proceso suturando las pequeas incisiones con puntos sueltos y sin drenaje
aspirativo en la gran mayora de los casos.
Vendaje
Una vez finalizada la intervencin se debe proceder al vendaje de las zonas liposuccionadas con
venda elstica adhesiva o en algunos casos con prenda de compresin tipo faja directamente.

POSTOPERATORIO
Una vez retirado el vendaje, habitualmente entre los 3 y 6 das, el paciente debe continuar llevando
prendas de compresin durante unas 6 semanas para favorecer una presin constante de la zona
operada, reducir la reaccin inflamatoria y facilitar la retraccin cutnea.
El resultado final se obtiene entre los 4 y 6 meses despus de la intervencin, aunque se puede
apreciar a partir de las 6 semanas.

7. COMPLICACIONES
El edema, disestesias y disconfort ms que complicaciones son parte del proceso.

Infeccin:
La infeccin en liposuccin es una complicacin rara, siempre y cuando la intervencin se
realice con medidas de asepsia rigurosa y en un rea quirrgica. Senso estricto; tratndose
de una ciruga limpia y percutnea la profilaxis antibitica no sera necesaria aunque por
razones medicolegales y por la gran cantidad de tejidos desvitalizados en el postoperatorio
la mayora de cirujanos la utilizan.
La infeccin local en forma de celulitis o linfangitis es tratada con antibiticoterapia pudiendo
llegar al drenaje en casos de absceso. El seroma sin evidencia de proceso infeccioso es
algo ms frecuente sobretodo en el rea de flancos y espalda en grandes extracciones.
En la literatura se han descrito casos excepcionales de fascitis necrotizante, pudiendo llegar
hasta el extremo del shock sptico. El diagnstico se establece por biopsia ante la sospecha
de un dolor exagerado an en ausencia de signos cutneos de infeccin y el tratamiento
pasa por el desbridamiento quirrgico radical e injertos.

Hematomas. Perdida Sangunea:

Los hematomas en la liposuccin son constantes, dependiendo ms de la fragilidad capilar
que de la concentracin de plaquetas o de las pruebas de coagulacin aunque es

imprescindible que se hallen dentro de los valores de la normalidad. Los hematomas a nivel
cutneo se resuelven espontneamente y en el peor de los casos pueden dejar
pigmentaciones residuales que requieran tratamiento cosmtico.
Previamente a la introduccin de la infiltracin se consideraba que el volumen mximo a
extraer en liposuccin sin riesgo importante de transfusin sangunea rondaba los 2.5 litros.
Con la utilizacin de la infiltracin sistemtica con epinefrina se puede rebasar este volumen
con seguridad.
En la actualidad la infiltracin tumescente permite la extraccin de volmenes superiores a
los cinco litros (liposuccin de gran volumen o megaliposuccin) con una serie de
consideraciones. No hay correlacin entre el volumen aspirado y la prdida sangunea, el
tanto por ciento del rea intervenida es el factor ms relevante a tener en cuenta. En estas
grandes liposucciones es esencial la tumescencia y una cuidadosa reanimacin anestsica
con cristaloides , considerndose la autotransfusin cuando se estima que la liposuccin
ser extenssima (por encima de 8-10 li) o en procesos combinados. Se calcula que la
disminucin de la hemoglobina y del hematocrito a la semana es de 3.8 gr. y de un 12%
respectivamente.

Derivadas de la Anestesia:
Hallaramos las derivadas de la anestesia general o regional (cefaleas...) y las consecuentes
a la toxicidad cardiaca y neurolgica de la lidocana.

Embolismo:
El tromboembolismo pulmonar es infrecuente pero se considera la primera causa de
mortalidad por liposuccin (1 por 5000 liposucciones en USA), siendo la segunda la
toxicidad de la anestesia local.
Se han descrito casos de embolia grasa.

Estticas:
Son debidas a una incorrecta indicacin o ejecucin de la tcnica. Encontramos
adiposidades residuales, depresiones e irregularidades.
Se considera que en liposucciones importantes es tolerable un 10-12% de pequeos
retoques al cabo de unos meses. Siempre es mejor y ms fcil de solucionar el exceso de
grasa que su defecto. En casos en que exista un excedente importante de piel o flacidez
sobreaadida, a pesar de haber efectuado tcnicas de liposuccin superficial se valorar la
posibilidad de realizar lipectomas como ltima solucin.

ZONAS ESPECIFICAS
Las zonas ms frecuentemente tratadas son las trocanterianas, caderas y abdomen. La regin
trocantrea suele presentar una piel gruesa, es la ms habitual en el sexo femenino y el resultado
acostumbra a ser excelente. El abdomen y flancos es la zona ms comnmente tratada en el
hombre. El resultado final en el abdomen depender de la tonicidad de la musculatura y de la grasa
intrabdominal siendo una zona en la que la liposuccin puede ser una tcnica en combinacin con
algn tipo de lipectoma.
Zonas poco frecuentes o especiales serian tobillos, muecas, giba...y las liposucciones faciales que
se realizan con cnulas extremadamente finas y acostumbran a ser de resultados limitados.
Hay patologas o tratamientos como los inhibidores de las proteasas utilizados en pacientes
seropositivos que condicionan la aparicin de una atrofia grasa generalizada, sobre todo faciales,
con la deteccin de zonas de lipodistrofia anmalas como la giba o regin deltoidea.

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technique: a sure and viable procedurePlastic and Reconstructive Surgery Nov. 1999 Pg.
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Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 99. Ciruga esttica mamaria : aumento, reduccin, mastopexia

Tronco
Miembro superior
Extremidad inferior

Ramn Gonzlez Fontana. R3 Hospital La Fe (Valencia)

Isabel Moreno Gallent. Prctica Privada (Valencia)
Mara del Mar Vaquero Prez. Prctica Privada (Madrid)

Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

GENERALIDADES
Considerada desde el punto de vista de su constitucin anatmica, la mama se compone
esencialmente de: la glndula mamaria propiamente dicha; una cubierta clulo-adiposa y por ultimo
cubierta cutanea.
Glndula mamaria
Se nos presenta bajo la forma de una masa gris o amarillenta, aplanada de delante atrs, de
contorno irregularmente circular. Por lo que respecta a su naturaleza, la glndula mamaria es una
glndula arracimada; nica en apariencia y que se compone de cierto nmero de glndulas distintas
que se designan con el nombre de Lbulos. Los acini fondo de saco excretores constituyen las
partes esenciales de la glndula mamaria, a las que incumbe la importante funcin de segregar el
calostro al principio y la leche mas tarde. En el feto, en el recin nacido y hasta en el nio, no
existen los acini glandulares, y la glndula mamaria, en este estado de su evolucin, se halla
reducida a los conductos galactforos y a sus ramificaciones, poco numerosas todava y terminadas
en fondo de saco. A la edad de la pubertad, las ramificaciones de los galactforos se multiplican por
una especie de gemmacin de las partes ya formadas y en sus extremidades aparecen
abultamientos que son los rudimentos de los futuros acini. Los acini no adquieren su completo
desarrollo hasta el primer embarazo, cuando han de prepararse para la funcin importante que les
incumbir despus del parto; nicamente durante el perodo de lactancia es cuando la glndula
mamaria es verdaderamente activa.
Los conductos excretores de la glndula mamaria se dividen en:

Conductos intralobulares. Estn contenidos en el espesor mismo del lbulo, son

continuacin de los acini y van reunindose entre s para formar conductos cada vez ms
voluminosos;son cilndricos y su corte es regularmente circular.
Conductos interlobulares. Son la suma de los conductos excretores de un mismo lbulo Se
asemejan a los anteriores salvo en que no son exactamente cilndricos, sino que estn
doblados longitudinal u oblicuamente como los bronquios
Conductos colectores comunes o galactforos. Todos los conductos interlobulares de un
mismo lado desembocan en un conducto colector comn, que se designa indistintamente
con el nombre de conducto lobular conducto galactforo. Estn en nmero de doce a
veinte, son irregulares, sinuosos y todos se dirigen hacia la base del pezn. Un poco antes
de llegar alli, cada uno de ellos presenta una dilatacin fusiforme, de doce a quince
milmetros de largo por seis a ocho de ancho: es la ampolla o seno galactforo. Se introduce
en la base pezn, lo recorren siguiendo un trayecto rectilneo y finalmente se abren en su
vrtice por medio de orificios redondeados, cuyo dimetro es siempre inferior al de los
mismos conductos. Estos orificios constituyen el Area Cribosa del pezn.

Todos los elementos constitutivos de la glndula mamaria estn unidos entre s por un tejido
conjuntivo denso, de color blanquecino, que se extiende hasta el intervalo de los acini y que sirve de
sustrato a los vasos y nervios.
La cubierta clulo-adiposa
El panculo adiposo al llegar a la glndula mamaria se divide en dos lminas desigualmente
desarrolladas: una lmina posterior, ms delgada que se insina entre la base de la glndula y la
fascia superficialis; y una lmina anterior, mucho ms gruesa, que se extiende sobre la cara

convexa de la glndula, entre ella y la piel.

De esta disposicin resulta que la glndula mamaria, salvo la parte que est en relacin con la
areola, se halla comprendida en un desdoblamiento de la capa clulo-adiposa subcutnea. Esta
capa clulo-adiposa perimamaria se dispone de un modo algo especial, y ello nos explica ciertos
hechos. La superficie exterior de la glndula mamaria en lugar de ser lisa, presenta depresiones
alternando con salientes, lo que se denominan Fosillas y Crestas. Las crestas dan origen a lminas
conjuntivas, que se insertan en la cara profunda del dermis cutneo y en la fascia superficialis
segn sean las anteriores las posteriores, y que sirven para fijar la glndula mamaria,
constituyendo pues el Aparato Suspensor de la mama. Estas lminas adems limitan alrededor de
la glndula mamaria un sistema de celdas, que estn sobretodo bien desarrolladas en la cara
anterior pero que tambin existen en la cara posterior. En estas celdas (Fosas adiposas de Duret)
es donde se acumula el tejido adiposo.
Piel
La piel cubre la cara anterior de la glndula mamaria. Considerada desde el punto de vista
estructural, la piel de la mama es muy diferente segn la regin que se examine, por lo que
conviene dividirla en tres zonas concntricas:

Zona perifrica: es una piel delgada, flexible muy adherida a la capa subyacente. Presenta
folculos pilosos de pequeas dimensiones, msculos excretores bien desarrollados y
glndulas sebceas rudimentarias.
Zona areolar, la piel de esta zona difiere de la precedente en que es ms delgada, mas
pigmentada y desprovista de grasa. En ella nos encontramos con el Msculo Areolar y las
glndulas de la areola.
Msculo Areolar: De color blanco grisceo o rojo amarillento tiene la misma forma y
extensin que la areola. Se contrae bajo las influencias mas diversas: fro, emocin, simple
contacto. Frunce la piel de la areola, que se aproxima al pezn, formando pliegues circulares.
Glndulas de la areola. Distinguimos tres tipos de glndulas: a) Glndulas Sudorparas:
estn situadas por debajo de la piel, entre sta y el msculo de la areola y son voluminosas.
b) Glndulas Sebceas :Son tambin voluminosas y ocupan las capas mas superficiales del
dermis cutneo. Ellas son las que constituyen los Tubrculos de Montgomery, constan de
lbulos mltiples y cada uno de ellos posee un folculo piloso rudimentario. c) Glndulas
mamarias Accesorias: estn profundamente situadas,por debajo del msculo areolar, entre
este msculo y los lbulos de la glndula mamaria principal. Se consideran rganos de
transicin entre las glndulas sebceas de la areola y los lbulos de la glndula mamaria
principal.

Zona Mamilar. la piel que cubre el pezn, muy delgada como la de la areola es notable por
la multiplicidad y el volumen de sus papilas

Vasos, Nervios y Linfticos

Arterias: Las arterias que nutren la mama proceden de tres orgenes:

De la Arteria Mamaria Interna, rama de la subclavia, es la arteria principal de la

mama, y emite dos o tres ramas, que, despus de haber perforado los msculos
intercostales y el pectoral mayor, se dirigen hacia la parte supero interna de la
glndula ramificandose en sus dos caras.
La Mamaria Externa Torcica Inferior, rama de la axilar, Emite al lado externo de la
glndula dos tres ramas, ordinariamente mas pequeas que las precedentes, con
las que se anastomosan ramas de la acromiotorcica y la torcica superior.
Las Intercostales. Penetran en la glndula por su cara posterior.Todas estas ramas
se anastomosan entre s y forman en la superficie una red de mallas irregulares: la
Red Perimamaria, que da origen a ramillas cutneas y ramillas glandulares que
penetran en el espesor de la glndula y forman la Red Periacinosa.

Venas: Constituyen por una red venosa superficial que forma el Crculo Venoso de Haller.
La red subcutnea de la mama comunica ampliamente, por arriba con la red superficial del
cuello, y por abajo con la de la pared abdominal. Las venas que de ella emanan siguen el
mismo trayecto que las arterias: unas se dirigen hacia afuera y terminan en la vena axilar;
las otras, hacia arriba y adentro a la vena mamaria interna.
A estas venas superficiales, aadimos cierto nmero de venas menos importantes, que se
desprenden de la cara profunda de la glndula y van a las venas intercostales
correspondientes.

Linfticos: Se dividen en tres grupos:

Linfticos glandulares.

Linfticos Cutneos.

Linfticos de los conductos galactforos.

Todos ellos van a parar a tres grupos ganglionares: un grupo mamario externo que drena a
los ganglios axilares profundos, un grupo retropectoral y subclavicular y un grupo mamario
interno.

Nervios: Proceden de tres orgenes:

Del segundo, tercer, cuarto, quinto y sexto nervios intercostales.

De la rama supraclavicular del plexo cervical.

De las ramas torcicas del plexo braquial.

Todos estos nervios terminan :

en la piel, en los corpsculos de Pacini (nervios sensitivos).

en las fibras musculares lisas de la areola y del pezn (nervios motores).

en los vasos (nervios vasomotores).

en los elementos propios de la glndula mamaria (nervios secretores).

MAMOPLASTIA DE REDUCCION
Historia de la mamoplastia de reduccin
Las amputaciones de mama fueron practicadas ya desde la antigedad, as en una cita de
Hipocrtes se comenta como realizaban por cauterizacin de forma reglada la Mamoplasta los
medicos de la Antigua Grecia, si bien , no se hacian por por hipertrofia mamaria.
La historia de la mamoplasta de reduccin para el tratamiento de las hipertrofias mamarias se inicia
en el siglo XX tras los avances en la anestesia y los cambios en la moral de la sociedad. Las
primeras tcnicas que se realizaron llevaban a cabo amputaciones parciales incluyendo el complejo
areola-pezn y con el tiempo realizando trasposiciones del mismo
La contribucin de estos primeros cirujanos a la mamoplasta de reduccin , tal y como hoy la
conocemos podemos dividirla en:

Injerto del complejo areola-pezn libre en grandes hipertrofias mamarias

Transposicin del complejo areola-pezn a una posicin ms alta

Desepitelizacin alrededor de la areola

Reseccin en cua bajo la areola

Incisiones en T invertida, L; horizontal en el surco submamario, vertical

Algunos Cirujanos que destacaron por su contribucin en este campo fueron:

Guinard en 1903 realizaba una incisin elptica en el surco submamario y un despegamiento del
tejido mamario del msculo pectoral seguido de una reseccin de parnquima en forma de cono
truncado resecando sobre el apex del cono el cap.
Villandre y Thorek en 1911 realizaron la primera trasposicin con injerto libre de areola-pezn.
Lexer en 1912 describe una reduccin mamaria con dos incisiones divergentes desde la areola
hasta el surco submamario resecando piel y tejido mamario redundante cerrando las incisiones en
forma de T invertida.
Lexer y Krake en 1924 publican una variante de la tcnica de Lexer realizan una incisin alrededor
de la areola se reseca piel y tejido subcutneo del polo superior de la areola en la posicin de la
futura areola.
Desde el surco submamario se realizan dos incisiones divergentes hasta el surco submamario el
tejido mamario lo resecaban con una reseccin en cua cerrando las incisiones en forma de T
invertida.
Hollander en 1924. Publica una tcnica con reseccin lateral del tejido mamario y una cicatriz en L,
realiza dos incisiones, la primera parte de la axila hasta el surco submamario y la segunda incisin
parte de la axila y llega hasta la areola en su polo superior rodea la areola y termina en el surco
submamario La reseccin la realiza en el polo lateral posteriormente lleva el CAP a su nueva
posicin y aproxima los bordes quedando una cicatriz en L
Dartigues 1925.Publica una reduccin mamaria realizando una incisin desde la areola hasta el
surco submamario posteriormente realiza una reseccin en cua suturando los bordes de la incisin
al punto mas alto del pectoral posible, posteriormente sutura la piel dejando una cicatriz vertical, sin
modificar la altura de la areola.
Biesenberger en 1928.Realizaba una completa diseccin de la piel de la mama.
Posteriormente realizaba una reseccin del parnquima mamario en forma de S en el polo lateral:
para reconstruir la forma cnica de la mama la porcin remanente del polo inferior se rotaba hasta
juntarlo con el borde remanente en el polo superior quedando de esta manera la areola en su nuevo

emplazamiento. Despus de obtener la forma deseada el exceso de piel era resecado quedando
una cicatriz en T invertida.
Scharzmann 1930.Introduce un nuevo concepto sobre la vascularizacin de la mama. Descubri la
vascularizacin de la areola proceda de la dermis, y sobre la base de dicha teora ide una tcnica
quirrgica con pedculo, media reseccin del polo inferior y lateral, y cierre con cicatriz periareolar y
horizontal sin cicatriz vertical.
A partir de los descubrimientos de Scharzmannen se empieza realizar mamoplastas de reduccin
con menos necrosis de CAP por lo que se empieza a extender esta intervencin quirrgica entre la
poblacin.
En 1948 Bames .Realiza la desepitelizacin de un puente de piel desde el polo superior hasta el
polo inferior pasando por el complejo areola-pezn, practicando una reseccin en cua en ambos
polos laterales, y dejando como resultado una cicatriz en T invertida.
Maliagniac en 1953. Propone la recesin de la mayor parte de la glndula mamaria y reconstruccin
de la misma con un colgajo inferior de tejido mamario preservado.
Arie en 1957.basndose en las tcnicas de Lexer-Kraske fue un innovador.
Su tcnica se basaba en la conservacion de la areola nutrida con u pedculo superior, reseccin en
cua del polo inferior, cierre con cicatriz vertical que en la mayora de los casos sobresala del
pliegue inframamario. En los casos en los que se exceda demasiado la transformaba en un
pequea T invertida.
En los aos 60 y 70 un sinfn de tcnicas y series largas de mamoplastias se presentaban,
Autores de estos aos son: Strombeck 1960, Pitanguy 1960, Skoog 1963, Mckisoscock 1972,
Pontes 1973, Regnault 1974 Golwyn 1977,
En los aos 80 y 90 se caracterizaron porque el objetivo a conseguir era el de lograr una forma
esttica de la mama con una mnima incisin. Algunos de los autores que preconizaron estas
teoras fueron: Peixoto, Lassus, Lejour, Marchac, Regnault...

Estudio preoperatorio
Hablaremos de una serie de factores a tener en cuenta ante la realizacin de una Mamoplasta:
Lo primero es el estudio de las caractersticas de la paciente.

Tamao de sus mamas. Las podemos clasificar en:

a.- 0 a 200gr Hipertrofia ligera.

b.- 200 a 500gr Hipertrofia moderada.
c.- 500 a 1500gr Gran hipertrofia.
d.- ms de 1500gr Gigantomasta.

Tipo de piel. En las personas jvenes la piel es ms tersa, elstica y con gran capacidad de
retraccin, lo que va a permitir el empleo de tcnicas con mnimas incisiones. En las mujeres
mayores, la capacidad de retraccin de la piel es menor lo que obliga a realizar incisiones
mayores.
La consistencia de la glndula mamaria. En las personas jvenes el componente glandular
es mayor que el componente grasa, no as en las personas mayores. El aspecto de mama
compacta se da en pacientes jvenes.
La altura del complejo areola-pezn y su localizacin. Es muy importante la preservacin de
la nutricin de la areola, ella va a ser la que determine en muchas ocasiones la eleccin del
pedculo que la va a nutrir. Ver las medidas de una mama ideal.
Asimetras en el trax.

Planificacin de la tcnica quirrgica

El tipo de incisin a realizar y la cicatriz resultante. Bsicamente vamos a poder llevar a

cabo tres tipos de incisiones:
a.- periareolar: Se trata de una tcnica que se utiliza para mamas ligeramente hipertrficas,
con base de implantacin pequea o moderada, sin ptosis. Presenta como desventajas: sus
limitadas indicaciones y la poca proyeccin de la mama.
b.- vertical: Indicada en hipertrofias moderadas con grados de ptosis moderadas. Tiene
como ventajas que presenta una gran proyeccin de la mama, y evita la cicatriz horizontal;
su principal inconveniente es que puede dejar una cicatriz que sobrepase el surco
submamario.
c.- en T invertida: Tcnica indicada para todo tipo de hipertrofias, ligeras, moderadas y
grandes. Como desventaja, la cicatriz resultante que queda.

La forma de realizar la reseccin. Podemos hablar de reseccin en cua, en quilla y en base

de cono.
a.- en cua, se practica realizando una reseccin en sentido vertical, con bordes de
reseccin paralelos siendo ms ancho en el plano superficial y convergente en ambos lados
hasta llegar al plano muscular.
b.- en quilla, reseccin del polo inferior de la mama, que se prolongar hasta el plano
muscular por debajo del complejo areola-pezn. (Tcnica de Pitanguy).
c.- Base de cono. Reseccin de toda la base de la mama. (Tcnica de Peixoto) (ver fig.).

El despegamiento entre los planos muscular y glandular,permite poder recontruir la mama,

de tal forma que el polo superior de la mama quede relleno ,que es lo que nos permitir
dejar una mama mas atractiva y evitara el sagging a lo largo del tiempo

Marcaje de la mama
Sin duda uno de los puntos ms importantes antes de la realizacin de una tcnica de mamoplasta
de reduccin es el marcaje de la mama.
La paciente estar en posicin de bipedestacin. Se trazar una lnea que va desde la horquilla
esternal, hasta el pezn, cuyos lmites ideales seran de 18 a22 cm. El punto exacto se localiza
sobre una lnea vertical medioclavicular a la altura de la proyeccin anterior del pliegue
submamario. Para ello se coloca un dedo en el surco y se proyecta este punto horizontalmente
sobre la superficie de la mama. El borde superior de la areola se sita a 2cm de este punto, el borde
interno de la areola se marca a una distancia de 9 a 11 cm de la lnea media esternal. Tras ello se
puede colocar el patrn de Wise, realizar los marcajes segn la tcnica programada.
El dimetro de la areola debe ser de 4cm aproximadamente.
La distancia de la areola al pliegue inframamario no debe ser superior a 7-8cm.
Es importante conocer: La maniobra de Biesenberger, que nos permitir trazar los lmites lateral y
medial del marcaje preoperatorio de las tomando como refencia el punto medio del surco
submamario . Se procediendo a desplazar la mama en hacia el cuadrrante lateral y medial trazando
una linea de continuidad con el punto medio previamente marcado.

Tcnicas quirrgicas dependiendo del tipo de pedculo

Tcnicas de pedculo Dermoglandular. En ellas la unidad piel-glndula se va a mantener, el plano
de despegamiento se va a realizar entre el plano muscular y el glandular. Distinguiremos: tcnicas
de pedculo inferior, tcnicas bipediculadas y tcnicas de pedculo superior.

Pedculo Inferior:
Se utilizan en las grandes hipertrofias mamarias, por la seguridad que supone la
preservacin del complejo areola-pezn.
Marcaje: Tras el marcaje segn patron de Wise se dibuja el pedculo con una base de 7-10
cm. Desde el surco submamario asciende hasta la areola circumbalndola con un margen
de 1cm.
Tecnica quirrgica: Se desepiteliza el pedculo inicindose la reseccin de la glndula
mamaria en los mrgenes del rea desepidermizada y el marcaje previamente realizado.
El pedculo se adelgaza en el mbito de la areola con 2-3cm. de espesor y de ah ir
creciendo en espesor hasta alcazar en la base 8-10 cm. Se asciende el pedculo hasta su
nueva situacin y los colgajos verticales se suturan al punto medio del surco submamario.
Se cierra por planos la piel y la areola.

Bipediculados:

Tcnica de Strmbeck: Strombeck revolucion las tcnicas de Mamoplasta de

reduccin al proponer una tcnica de transferencia de la areola sobre un colgajo
dermoglandular horizontal, que despus se transform en un colgajo de pedculo
interno. Se realiza el marcaje clasico con el patron de Wise
Tcnica quirrgica: La operacin se inicia con una incisin periareolar de unos 4-5
cm de dimetro, los pedculos se disean como un puente horizontal entre el borde
lateral y medial del colgajo cutneo. Este puente se desepiteliza, relizando la
reseccin glandular en el polo inferior y y superior incidienddo hasta el plano del
pectoral. La trasposicin del CAP se realiza con un desplazamiento horizontal hacia
arriba del complejo areola-pezn. Colocando el mismo en el rea creada
previamente para su implantacin.

Ventajas: Est indicada para grandes y moderadas hipertrofias.

Inconvenientes: Es difcil de aplicar en mamas con un gran componente graso. El
porcentaje de insensibilidad areolar es grande.

Tcnca de Mckissock: La tcnica se puede aplicar en todas las mamas mxima

vascularizacin del pedculo.
Marcaje: Bsicamente el marcaje es idntico al anterior un a vez echas la marcas de
la mamoplastia convencional se trazan las marcas del pedculo vertical
la base del pedculo inferior tiene que tener una longitud de 5cm de ancho y
dependiendo del tipo de mama se dibujara el pedculo superior , dicho dibujo ,
depender de la distancia que tengamos que subir el CAP, de tal forma que
que en mamas moderadas con ptosis pequeas no sera necesario separar el
pedculo del ojo de llave de la nueva implantacin del CAP en mamas grandes y
ptosicas se realizara un puente vertical el cual medir unos 5 cm. de ancho
Tecnica quirurgica: Se deepiteliza el pedculo ,se tracciona con un cocher la mama
desde la parte superior del pedculo superior y se inicia la resecion empezando por el
tejido mamario por debajo del CAP dejando un paniculo delgado en anchura en la
totalidad del pediculo vertical .En el resto de la mama se realiza un a reseccin
considerando la cantidad a resecar y la forma definitiva de la mama. La trasposicin
del complejo areola-pezn se facilita con dos incisiones paralelas a ambos lados del
ojo de cerradura que ser la nueva posicin del CAP. Se suturan los colgajos
cutneos laterales (de 5cm max cada uno) al surco submamario y se introducen
complejo areola-pezn en su nueva posicin.

Ventajas: Seguridad vascular de la areola. Facilidad en su ejecucin. Inconvenientes:

Las grandes cicatrices submamarias. Dificultad para plegar el colgajo
adecuadamente. Riesgo importante de desarrollo del segmento inferior por la
vasculacin hacia la parte superior de la areola.

Pedculo Superior:
Se realiza el marcaje segn tecnica tradicional dibujando un pediculo de base en el ojo de
cerradura del dibujo y prolongandose hasta 1cm. de margen del CAP Se preserver
con el complejo areola-pezn de con un espesor de 1.5cm para posteriormente resecar todo
el tejido glandular subyacente que queramos resecar, tanto del polo inferior como de los
cuadrantes inferiores, reconstruyendo la forma de la mama con puntos entre los pilares
lateral y medial.

El colgajo de 1.5 cm de espesor se sita en su nueva posicin realizando dos incisiones

laterales de 1cm a cada lado para permitir su ascenso en su nueva posicin. Una vez ya ha
ascendido, siendo sta una de las maniobras ms cuidadosas a realizar, montamos la
areola en su nueva ubicacin realizando sutura primero con puntos no reabsorvibles, en los
cuatro puntos cardinales a la piel.Se termina suturando por planos .
Como ventaja presenta myor relleno del polo superior y poryeccion de la mama
Inconvenientes preseta mayor riesgo de necrosis del CAP
Tcnicas segn la cicatriz resultante

Cicatriz en T invertida:

Tcnica de Pitanguy:
Marcaje: con la paciente en la Mesa de quirfano con 45 de inclinacin y los brazos
en 90 con respecto la axila. Se marca el punto medio de la clavcula y se traza una
lnea perpendicular a dicho punto que llegue al surco submamario. A nivel de dicha
lnea en el surco submamario se presiona suavemente hacia arriba con el dedo
ndice de una mano y con el dedo ndice de la otra mano se hace coincidir con el
dedo ndice de la otra mano dibujando en este punto marcamos el punto A

El cirujano marca dos puntos equidistantes en lnea perpendicular a la areola C y B

Los puntos D , extremo medial del surco submamario, y E ,extremo lateral del surco
submamario, deben ser equidistantes Puntos D y E se conectan as como B-E y C-D
Tecnica quirurgica: El ayudante sujeta con presin la mama desde su base axilar y
medial dejando tensa el rea A-B-C se realiza diseccin de la piel con el bistur entre
la epidermis y dermis desepitelizando dicha rea. Reseccin . El ayudante traciona la
mama desde el punto A de forma perpendicular a la parrilla costal con un bistur se
incide desde el punto C al D as como de B a E se continua la incisin de D a E
continundose en profundidad con una reseccin en quilla hasta el pectoral mayor.
Por ultimo se cierra por planos

Mamoplastia con minima cicatriz ( Gerardo Peixoto ): Basa su tecnica en

no crear un patron fijo si no en que cada mama se debe individualizar la tecnica ya
que las mamas pueden tener una amplia base , ser conicas, diferentes distancias
entre pezon, diferente proporcion entre grasa y glnadula en el tejido submamario y
surco submamario y dieeferente turgencia de la piel. La mama mantiene un quilibrio
entre contenido y continenete este axioma se tendra en cuanta a la hora de resecar
la mama . Si la mama tiene poco volumente de contenido ( tejido glandular) y exceso
de continenete ( Piel ) la mama sera ptosica. La mama es una estructura conica que
debera mamtener dicha estructura tras la intervencion por lo que la reseccion se
debe realizar desde de la base y manteniendo dicha estructura.

Marcaje: Cada mama se puede ajustar a 4 tipos de marcaje basicos dependiendo del
tejido mamario a resecar y la cantidad de piel a resecar. La cantidad de piel a
resecar en la incision vertical se calcula pepellizcando la piel a ambos lados de la
linea meridiana y juntanos ambos puntos La areola se calcula de la misma forma
pelizacando el exceso de piel que sea necesario para ascender la areola a la
posicion deseada.
Tecnica quirurgica: Se incide en la piel segn el dibujo trazado y se procede a
resecar la base del tejido mamario en lonchas horizontales con cierta inclinacion
oblicua hacia el polo lateral . Se suturan los pilares con puntos reabsorbibles y la piel
por planos.

Cicatrices verticales:

Tcnica de Arie: Esta tcnica al no liberar el complejo areola-pezn de sus lmites

laterales ni superior, la distancia de la transposicin de la areola es limitada por lo
que no est indicada en grandes reducciones mamarias ni en mamas muy ptsicas.
Marcaje: El punto A se marca como la poyeccion del surco submamario en el polo
superior de la areola. Se traza una lnea perpendicular desde la mitad de la clavcula
pasando por la areola, hasta el surco submamario. A este nivel se marca el punto D,
los puntos B y C son dos puntos opuestos. Estas lneas se unen formando un uso.
Tecnica quirurgica: Se desepidermiza el rea ABCD con la maniobra de
Schwarzmann. Reseccin hasta la parrilla costal sin resecar los laterales del rea
ABCD y despegando la base de la glndula.Cierre y sutura de la mama quedando
una cicatriz vertical.

Tcnica Lejour: basndose en las tcnicas de cicatriz vertical diseadas por Arie y
Lassus. Lejour realiza una serie de variantes: Introduce la liposuccin previa a la
reduccin mamaria. La piel no es la que mantendr la forma de la mama, sino la
distribucin de la mama y el anclaje al msculo pectoral mayor. Realiza un
acortamiento de la cicatriz vertical con lo que consigue que esta no sobresalga del.
Marcaje: Se traza una lnea media desde el reborde esternal al ombligo. Desde el
punto media de la clavcula se traza una lnea hasta el pezn para situar el nuevo
complejo areola-pezn a 18-22cm. Con la mano izquierda se levanta la mama
trazando una lnea axial con el pezn en el surco submamario, estar a 10-12 cm. de
la lnea media. Se moviliza a mama hacia el lado medial y lateral trazando lneas
verticales de 5-6cm. de longitud stas se unirn con una lnea curva que estar de 2
a 4cm. del surco submamario a 2cm. sobre el punto marcado como nueva situacin
del pezn se inicia una curva cncava (con respecto al punto marcado) cuyos
extremos se prolongan de 7 a 8cm. unindose con curvas convexas con las lneas
medial y lateral. La forma definitiva del dibujo ser en forma de "arco moro."

Tcnica quirrgica: Se inicia la desepitelizacin de la parte alta del dibujo y a 2-3 cm.
debajo de la areola se incide sobre los bordes lateral y medial mediante diseccin
biselada . La parte central inferior se reseca desde piel hasta el pectoral. Realizamos
una diseccin central hasta el margen superior de la glndula creando un tnel
central de 6-8cm.de longitud. Las incisiones se dividen en la parte inferior de la
mama en tres partes Una central incluyendo mas tejido mamario en la parte central
por debajo de la areola y dos incisiones, lateral y medial divergentes. La areola debe
tener un grosor de2-3cm. el pedculo es plicado a nivel de la areola al pectoral mayor
al punto mas alto de diseccin esta plicatura genera mayor volumen de forma
temporal en el polo superior as como relaja la tensin de la piel en el polo inferior.
Se suturan los pilares laterales con puntos reabsobibles enterrados traccionando la
glndula hacia el lado medial. Se realizan retoques con el liposuctor para dejar la
mama mas uniforme y simtricas. Sutura intradrmica con gran fruncimiento para
acortar la cicatriz vertical.
Liposuccin: Se realiza una pequea incisin sobre el lmite inferior de la incisin
vertical. Con una cnula de 6mm. Realiza liposuccin en todas las direcciones y
niveles incluyendo el polo superior pero respetando la zona areolomamilar.
Ventajas: Vaciar la mama de grasa lo que facilita crear una nueva forma, as como la
viabilidad de pedculos muy largos. Se puede realizar refinamientos finales en las
mamas para lograr una simetra de las mismas. La cantidad de grasa a succionar
depender de la paciente y del volumen de grasa que tenga. Inconvenientes: - Crea
macrocalcificaciones y hematomas.
Por ultimo se cierra por planos planos y con una continua subcutanea fruncida que
tendera a acortar la cicatriz vertical

Round block (Benelli):

Tecnica indicada ne hipertrofias moderadas con ptosis grado I.
Marcaje: Se marca una lnea desde la mitad de la clavcula hasta el borde submamario el
punto donde se localizara el nuevo pezn es la proyeccin del surco submamario sobre
dicha lnea. Se marcan los siguientes puntos que determinaran el rea a desepitelizar Punto
A se localiza a 18cm. del reborde esternal punto B o borde medial se marca a 8cm, del
esternn el borde lateral se determina por el punto C que se marca a 10cm. de la lnea axilar
el borde inferior o punto D a 6cm. del surco submamario. Se unen los puntos y
determinamos el rea a desepitelizar.

Tcnica quirrgica: Se realiza una incision en el borde externo del area desepitelizada Se
realiza una resecion en cua bajo la areola los bordes de reseccion del tejido mamario se
suturan al periostio de la costilla subyacente el borde lateral al periostio esternal y el medial
al periostio de la costilla en su borde lateral realizando un crisscrossing . Cierre de la incision
formando una cicatriz periareolar
Transplante libre de areola
Este tcnica se realiza cuando el tejido mamario a resecar es de 1500mg. de cada mama o hay una
gran distancia, mas de 14cm. entre la situacin del pezn y su nuevo emplazamiento
Marcaje: Se localiza la nueva posicin del pezn con la proyeccin del dedo pulgar en la lnea
meridiana, de la mama traza desde el punto medio de la clavcula hasta el surco submamario, se
marca sobre dicho punto a 2.5cm. el limite superior y por debajo a 2.5cm. el inferior se traza un
circulo con este dimetro y se procede a calcular la incisin vertical , de tal forma que la suma de la
longitud del lado medial como lateral de la incisin vertical sumen la longitud del surco submamario .
La apertura del ngulo de apertura entre ambas lneas depender de la forma que queramos dar a
la mama y del tamao de la misma de tal forma que si cuanto mas abierto sea el ngulo mas cnica
ser la mama y cuanto mas cerrado mayor ser la reseccin . Unimos las lneas verticales con las
del surco submamario

Tcnica quirrgica: Se procede a sacar un injerto de espesor total de la areola pero desprovisto de
grasa seguidamente se realiza incisin sobre las lneas lateral y medial hasta el pectoral uniendo
dicha reseccin con la lnea del surco submamario de tal forma que realizamos una reseccin en
bloque de todo el tejido. Posteriormente desepidermizamos el emplazamiento de la nueva areola
suturamos por planos la piel y suturamos el CAP en su nuevo emplazamiento
Postoperatorio: Si tiene la areola problemas circulatorios estos aparecern a las 24h a los 10 dias
podemos decir que la areola es viable si no aparecen signos de necrosis.
Complicaciones
Podramos hablar en lneas generales de complicaciones especficas y no especficas a la ciruga
de reduccin de mamas.

Complicacones generales a un intervencion: Infeccion, seroma ,hematoma cicatrces

hiertroficas, queloides , intolerancia de puntos
Complicaciones de la mamaplastia propiamentes dichas :

Necorsis parcial o total de areola esta se porduce por lo general por el deficiente
retorno venosos al comprimir el pediculo en su nueva posicion .
Perdida de la lactancia al desestructurar la mama con la reseccion del tejido
glandular y ductos galactoforos por regla general se impide la lactancia
Perdida de sensibilidad en el cap. En todas las tecnicas y casi todos los autores
indican un porcentaje residual de perdida de sensibilidad del CAP habiendo descrito
caso de aumento de la sensibilidad
Adiponecrosis. Se produce por la excesiba manipulacion del tejido mamario y se
manifiesta por perdida de volumen consistencia de la mama
Necrosis cutanea. Principalmente en la confluencia de los colgajos cutaneos de la T
invertida
Cicatrices inesteticas. Se da en las prolongaciones medial y lateral fuera del surco
submamario , en cierres a tension de la cicatriz peria reolar , lo que producira un
amento de la misma . Prolongacion de la cicatriz vertical por debajo del surco
submamario y el exceso de piel en el polo inferior debido a dos causas 1) plicatura
del colgajo inferior demasiado alto 2) insuficiente excision de piel en el vertice inferior
de la cicatriz vertical. La correccion pasa por reintevenir a la paciente y realizar un
incision en t invertida con la incision horizontal corta.Forma inadecuada de la mama
debido a exceso de reseccion en el polo inferior de la mama, lo que obligara a
reintervenir a la paciente y resecar el exceso de piel remanenete,

Que tecnica utilizar?

En 1998 realizo un sondeo entre200 cirujanos plasticos Norte Americanos. En cuanto a la tecnicas
mas utilizadas manifestaron que

Un 74% relizabab pediculo inferior con incision en T invertida

Un 22% pediculo superior de los que un 9% relizaban incision en T y un 12% incion vertical

Tecnica utilizada para pequeas hipertrofias:

Pediculo inferior con T invertida 43%

Pediculo superior 47% de los que 32% son con cicatriz vertical

Periareolar 10%

Hipertrofias moderada y ptosis grado II

Pediculo inferior con incion en T 84%

Pediculo superior 16% de las que 9% son con incision vertical

Moderada macromastia con ptosis grado III

Pediculo inferior con incion en T 80%

Pediculo superior 12% de las que el 8% son con incision vertical

Injerto libre de CAP 8%

Hipertrofias grandes con ptosis II III

Pediculo inferior con T invertida 49%

Pediculo superior con T invertida 8%

Injerto libre de CAP 43%

Europa las tendencia varia el porcentaje de T invertida y pediculo inferior diminuye en, favor del
pediculo superior y cicatriz vertical
Estudio Postoperatorio de las pacientes
Diversos autores han realizado estudios a medio y largo plazo de la paciente, la valoracion de estas
sobre el resutado de la operacin en grandes lineas es muy satisfactoria en cuanto a la forma de la
mama asi como al aumento de la autoestima . Entre las mujeres no satisfechas la principal
preocupacion es la presencia de cicatrices inesteticas y asimetrias mamaria
Lo que sea obesrvado a largo tiempo es que la mama tiende a descender vaciandose el polo
superior y creando el descenso de la mama y vaciamiento del polo superior , si bien es ciertro que
las tecnicas de pediculo superior tienden a ser mas duraderas en el tiempo

MAMOPLASTIA DE AUMENTO
Introduciin
La forma y el volumen de los senos es muy variada de unas mujeres a otras. No hay establecidos
cnones de belleza para determinar cul sera el tamao de una mama ideal pues , ste est sujeto
a cambios segn lo que establecen las modas, las costumbres, los gustos de una poblacin cada
vez ms pendiente de su imagen. La intervencin que se realiza para incrementar el volumen de las
mamas es la Mamoplastia de aumento.
Historia
Las tcnicas para el incremento del volumen de la mama comienzan en este siglo XX, y van ligada
a la evolucion de los materiales de aumento empleados para la misma y sus complicaciones.
Czerny en 1895 realizo el implante de grasa procedente de diversos lipomas en espalda y
miembros en mamas mastectomizadas. En 1917 Barlett transplanto grasa desde el abdomen a
mamas mastectomizadas
Bames en 1953 utilizo un injerto dermograso procedente del glteo implantndolo en la regin
subglandular por motivos estticos .
El gran problema de estos injertos grasos era su reabsorcin en el tiempo .

En 1900 Gersuny propuso la inyeccin de parafina. Esta tcnica de aumento mamario se utilizo
hasta los aos veinte , desechndose por la gran cantidad de efectos secundarios que presentaba .
En los aos 50 se inicio la inyeccin de silicona sin cobertura en pacientes con hipoplasia mamaria
Esta tcnica a los pocos aos fue desechada por la aparicin de complicaciones al migrar el gel de
silicona, provocando extensos granulomas y calcificaciones
En 1958 McClay y Edgerton publicaron una serie de casos empleando esponjas especiales . Se
desecharon debido a la fibrosis que creaban y al alto grado de infeccin y extrusion de las mismas
Cronin en 1959 idea una prtesis ovalada con cubierta de silicona slida y rellena de suero salino
En marzo del 1962 realiza la primeras series quirurgican rompiendo dichas prtesis en toda la
ocasiones por lo que al poco tiempo sustituyo el relleno por gel de silicona, presentando los
resultado en 1963
Arion en 1965 presenta una prtesis hinchable que rellenaba con dextrano en 1971 Jenny sustituye
el dextrano por suero salino
En 1992 en USA la Food and Drug Administration ( FDA) limita el uso de las prtesis de gel de
silicona al uso bajo estudios controlados en reconstruccin despus de mastectomias ,
deformidades congnitas o cambio de prtesis de gel rotas teniendo que seguir para su uso el
protocolo IDE
Negando la aplicacin en mamoplastia de aumento, en la actualidad siguen pendientes de estudio
Tipos de protesis

Texturada o lisas. Las prtesis lisas tiene un ndice mas alto de contractura capsular
incrementndose este porcentaje si son de gel de silicona, asi mismo , esta cobertura se
fijan menos al bolsillo por lo que si utilizamos prtesis conformadas deberemos elegirlas
texturadas
Material de relleno:

Prtesis hinchables.
ventajas : incisin en va de acceso mas pequea, material inocuo.
Inconvenientes : mayor porcentaje de rotura, menos predecibles a medio largo plazo
ya que la membrana de la prtesis es semi-permiable y se puede producir una
perdida de parte del volumen inicial .
Si las prtesis son redondas puede producirse un colapso del polo superior lo que
favorecer la creacin de poros y roturas no deseadas. La formacin de pliegues
favorece la friccin y desgaste de las prtesis con la consiguiente rotura de la
cobertura. Para evitar estas complicaciones habr que sobre rellenarlas 25-35cc lo
que impedir la formacin de poros y el colapso del polo superior

Prtesis rellenas de gel de silicona

Ventajas: mayor predictivilidad de eleccin en mamas que se sitan en el espacio
subglandular al ser el tacto menos artificial que las hinchables. Las prtesis rellenas
de gel de silicona cohesivo estas presentan un ndice muy bajo de rotura
Inconvenientes : cicatriz mas grande

Exploracin preoperatoria
Ver las caractersticas de la paciente:

Forma de su trax.

Constitucin.

Tamao de las areolas y forma.

Colocacin de las areolas.

Asimetras en cuanto a los hemitrax y alturas de las areolas.

Expectativas de la paciente

Tcnica quirrgica
Las primeras tcnicas que se realizaron para la colocacin de los implantes se realizaban en un
plano subglandular, hasta que en 1968 Dempesey W y Lathan W descubren la implantacin
subpectoral en la mamoplastia de aumento. As pues el plano de colocacin puede ser: plano
subglandular y plano subpectoral, segn se coloquen por encima del msculo pectoral, ; por
debajo del plano del msculo Las ventajas e inconvenientes segn e plano de colocacin seran los
siguientes:

Plano Submuscular. Ventajas: menor ndice de contracturas, mayor cobertura de la prtesis

lo que evita el tacto, y menor riesgo de infeccin y sangrado por ser un plano avascular.

Desventajas: no est indicado en pacientes con ligera ptosis y tiene un periodo de

recuperacin ms lento.

Plano Subglandular. Ventajas: un postoperatorio menos doloroso, pueden llegar a corregir

una ptosis mnima y una forma ms natural. Desventajas: mayor sangrado, mayor tendencia
a la contractura capsular y mayor porcentaje de infecciones.

Las vas de colocacin son muy diversas:

Va submamaria , tiene como ventajas el permitir una visin ms amplia del plano a disecar;
como desventaja que deja una cicatriz visible en decbito. La tcnica quirrgica consiste en:
con la paciente en bipedestacin se marca el surco submamario. En la mesa de quirfano,
se marca en nuevo surco 1cm por debajo del anterior y se dibuja la incisin que estar a una
distancia de 5-7cm de la areola. Tras la incisin y diseccin de la glndula se diseca el
bolsillo, que ser segn los casos subglandular o abordando el msculo se realizar un
bolsillo subpectoral. Se realizar una buena hemostasia y la introduccin de la prtesis.
Cierre por planos.
Va Periareolar. Tiene como ventaja el dejar una mnima cicatriz , va de eleccin en mamas
ptsicas y tubulares; como desventaja que est contraindicada en pacientes con areolas
muy pequeas. La tcnica quirrgica consiste en: incisin desde las 3h. hasta las 9h. ;
diseccin vertical hasta llegar al borde del msculo pectoral mayor, diseccin del plano
subglandular, si la prtesis se va a colocar en l seccin en dos partes del msculo para
albergar la prtesis en el plano subpectoral. En este caso iniciamos la diseccin del
cuadrante superior sin realizar un gran despegamiento, mientras que continuamos con el
polo inferior teniendo en cuenta las fibras nerviosas y los vasos intercostales disecaremos el
surco submamario y borde esternal. Introduccin de la prtesis. Sutura por planos de la
herida.
Va axilar Como ventajas presenta que deja una cicatriz alejada de la mama, como
desventajas hay que decir que es una va con poca visibilidad , hay que evitar lesionar las
estructuras importantes localizadas a este nivel como seran el nervio intercostobraquial y la
vena torcico lateral. La tcnica quirrgica consiste en : marcaje de la incisin en el hueco
axilar, hacindola coincidir con un pliegue de la axila. Incisin de aproximadamente 2.5 cm y
diseccin roma hasta llegar a la insercin del msculo serrato anterior con el msculo
pectoral mayor. Diseccin y despegamiento del bolsillo en el plano retropectoral donde se va
a alojar la prtesis evitando despegar los cuartos supero-externos y realizar un gran bolsillo
que puede facilitar el desplazamiento de la prtesis. El principal inconveniente es realizar un
buen despegamiento del surco dada la distancia desde la axila, por lo que se puede utilizar
un despegador Hegar o de Agrys que nos lo facilite introducimos la protesis plegada , se
rellena con suero y se realizan los ultimos retoques Sutura por planos la
Va abdominal. En este caso podemos hablar de la va umbilical, y de la que supone la
introduccin de la prtesis a travs de una incisin utilizada para otro motivo como puede
ser la realizacin de una dermolipectoma cualquier otra cicatriz. En el primero de los
casos se introduce la prtesis a travs de una incisin periumbilical de 2cm y se diseca un
tnel que permitir la introduccin de un expansor que nos permita realizar el bolsillo que
alojar la prtesis, y con el uso de un instrumento diseado para tal, se introducir la
prtesis que ser siempre hinchable y colocada en un plano subglandular.Tiene como
ventajas:deja poca cicatriz. Como inconveniente : presenta una gran dificultad tecnica.
En el caso de lipectomas asociadas, aprovecharemos las incisiones y una vez en el plano
costal disecaremos hasta llegar a la glndula y colocaremos la prtesis bien en un plano
subglandular subpectoral.

Complicaciones

Contractura capsular. Baker clasific los grados de contractura capsular de la siguiente

forma:

GRADO I La mama presenta un tacto y forma natural.

GRADO II La mama presenta un tacto un poco duro pero con un aspecto natural.

GRADO III La mama presenta un tacto duro y forma con visible distorsin.

GRADO IV La mama presenta un tacto duro, forma distorsionada y dolor.

La contractura capsular va a depender de varios factores.

Rotura de la prtesis. No se debe pensar que los implantes mamarios duren toda la vida.
Las causas de la rotura pueden ser por las manipulaciones que se realizan en el propio acto
operatorio, que pueden debilitar la cubierta, puede que en la mayora de los casos se deba
al propio desgaste. En el caso de las prtesis de suero, los fabricantes comentan que se
debe realizar un sobrellenado de 25 a 35 cc , lo que disminuye las roturas de las mismas. En
el caso de las prtesis de gel de silicona podemos hablar de dos tipos de rotura: una silente,
aquella en que la cpsula que envuelve la prtesis no deja salir gel mientras que hay otras
roturas que se caracterizan por la m migracin del gel a distancia y la aparicin de ndulos,
dolor. La exploracin que detecta con mayor sensibilidad y especificidad este tipo de roturas
es la Resonancia Magntica. El tratamiento de la rotura es la extraccin y el
reemplazamiento de las mimas.
Asimetras, para lo que se hace necesario, explorar muy bien a la paciente previa a la
ciruga.

Desplazamientos de la prtesis.

Infeccin, seroma y hematoma.

Prdida de sensibilidad del pezn segn la va utilizada.

Depsitos de calcio, muy importante a la hora de establecer diagnsticos diferenciales con

las microcalcificaciones de los carcinomas.
Galactorrea, que suele ceder espontneamente.
Atrofia del tejido glandular y deformidad del trax por la presin mantenida durante mucho
tiempo.
Interferencia con las pruebas exploratorias diagnsticas, los implantes mamarios suelen ser
radioopacos en las mamografas.
Extruxin de los implantes.

MASTOPEXIA
Introduccin
La ptosis de mama, no es ms que el desarrollo evolutivo que sufre la glndula mamaria y que
conlleva una cada de la misma. La etiologa es una prdida de elasticidad en la dermis y de una
prdida de la masa glandular tras la lactancia, edad y prdida de peso.
La intervencin que se realiza para solucionar este problema es la que se conoce con el nombre de
Mastopexia. La palabra Mastopexia deriva del griego mastos mama y pexia fijacin.
Historia
Se han descrito muchas tcnicas para la correccin de la ptosis mamaria. Las primeras tcnicas:

Girard (1907) utilizando una incisin inframamaria, realizaba una fijacin de la glndula en
varios planos y con catgud la suturaba a la segunda costilla, y fijaba toda la glndula a la
fascia del msculo pectoral mayor.
Lotsch (1923), fue el precursor de las tcnicas que utilizamos hoy en da. Fue el autor que
describi que haba que subir la areola y colocarla en su posicin adecuada y que haba que
quitar la piel sobrante a travs de una incisin vertical.
Joseph (1927), practicaba dos incisiones, la primera en forma romboidal en regin axilar y
vertical, y la segunda incisin de pedculo superior, para recolocar la areola en su nuevo
emplazamiento.
Noel y Casari (1928), realizaron incisiones periareolares con objeto de resecar la piel
sobrante y subir la areola.
Regnault (1966) combina la realizacin de tcnicas de Mastopexia con la colocacin de
prtesis de aumento.
Gruber, Jones y Benelli (1980) son los iniciadores de la prctica de una sola cicatriz
periareolar, para corregir los grados de ptosis.

Clasificacin de la ptosis
Puckett (1985) basndose en la anterior, estableci la siguiente clasificacin:

GRADO I, mama ptsica pero con la areola por encima del pliegue inframamario.

GRADO I mama ptsica y areola que sobrepasa por debajo del pliegue.

GRADO II mama ptsica y areola que desciende por debajo del pliegue inframamario.

GRADO III a, hay una ptosis severa, el complejo areola-pezn ocupa una posicin por
debajo del pliegue inframamario.
GRADO IIIb, ptosis muy severa y complejo areola-pezn en posicin inferior y posterior al
pliegue inframamario.

Tcnica quirrgica
El tratamiento quirrgico para la reparacin de las ptosis mamarias va a consistir en:

Extirpacin de la piel.

Colocacin de la areola en su posicin inicial.

Plicatura y fijacin de la mama para evitar una cada de la misma.

Vamos a distinguir dentro del tratamiento de las ptosis mamarias, aquellas que se van a poder
resolver slo con la remodelacin de la propia mama, extirpacin de la piel sobrante, y colocacin
de su areola, de aquellas que citaremos en segundo lugar y que conllevan la colocacin de un
implante mamario que va a permitir el relleno del polo superior de la mama.

Mastopexia sin implante mamario. Basndonos en la clasificacin de Regnault, vamos a

establecer segn los tres grados de ptosis, los tratamientos a realizar:

GRADO I. Puede ser suficiente con la desepitelizacin de la areola superior, y su

colocacin en un plano superior. Tcnica del doughnut, mastopexia periareolar,
(Hinderer, 1969-1972).
GRADO II. En estos casos ser necesario subir la areola y la extirpacin de la piel
sobrante. Para ello se han descrito mltiples tcnicas: Arie (1962). Hinderer. (1976),
con la paciente en bipedestacin, marcaje de una lnea central que va desde el tercio
medio de la clavcula, pasando por la areola hasta el pliegue inframamario. Marcaje
del surco inframamario. Se ubica la nueva areola, y marcaje de la piel con el patrn
de Wise. Reseccin de piel y realizacin de un colgajo dermoglandular de pedculo
interno y superior que se ancla tras el despegamiento de la glndula en la fascia del
msculo pectoral mayor. Es importante realizar un gran despegamiento que es lo
que va a permitir el remodelado de la glndula mamaria. Sutura por planos.
GRADO III, la ptosis en este caso es mayor por lo que las tcnicas utilizadas sern
las mismas que las anteriores, pero con la extirpacin de mayor cantidad de piel. Las
tcnicas que permiten la correccin de las grandes ptosis mamarias tienen que
favorecer que la mama permanezca en posicion a lo largo del tiempo, por lo que
vamos a citar la tcnica de Rodrigo Cucaln. Consiste en la remodelacin de la
mama en base a los extremos laterales del remanente del polo inferior de la misma.
Pasamos a describir la tcnica: Desepidermizacin hasta la porcin inferior de las
ramas verticales del patrn de Wise. Luego seccin de la dermis entre las ramas
verticales y elevacin de un colgajo dermo-glandular del pedculo superior que
incluye el complejo areola-pezn. Se completa el despegamiento de los colgajos
cutneos, de la glndula, llegando hasta la clavcula. Los extremos laterales de la
porcin inferior de la glndula se suturan sobre s mismos, y una vez dada la forma
de la pelota se ancla la glndula al msculo pectoral mayor por medio de una
semicorona de puntos que se interrumpe en ambos extremos al llegar al surco
submmario (que permanece en su lugar de origen). La glndula queda as fija y
tersa.

Mastopexia y prtesis. Pasamos a describir la tcnica utilizada en los casos en que se

requiera para incrementar el volumen mamario, la utilizacin de un implante mamario,
Se utilizar la posicin retropectoral del implante y las prtesis podrn ser de las distintas
formas y rellenas de los distintos materiales de los que disponemos en el mercado. Se
marcar previamente a la paciente en bipedestacin la altura de la futura ubicacin de la
areola, Realizaremos el marcaje con los patrones utilizados . En quirfano y con la paciente
en decbito supino, se realiza pequea incisin oblicua en el polo inferior de la mama por
donde se colocar la prtesis. Despegamiento y diseccin hasta llegar al borde del msculo
pectoral mayor. Es conveniente en los casos que tenemos poco componente glandular
colocar los implantes por debajo del msculo, ya que ello nos permitir que estn ms
recubiertos. Despegamiento en el plano retropectoral y colocacin de la prtesis. Ahora es
necesario saber la cantidad de piel sobrante e iniciar la mastopexia. Marcaje de la mama.
Desepidermizacin y elevacin del complejo areola-pezn. Marcaje de un colgajo de
pedculo interno, despegamiento del plano subglandular del plano subpectoral. Introduccin
del colgajo que rellena la parte posterior del complejo areola y pezn y lo impulsa hacia
delante dndole una forma cnica a la mama. Sutura por planos.

Complicaciones
Adems de todas las complicaciones de la ciruga en s, como pueden ser: hematomas, infeccin,
seromas....Hay que decir que las principales y especficas complicaciones de la ciruga en las ptosis
mamarias seran:

Mama ptsica. Tras la realizacin de la tcnica correctora, es posible que si no se ha

realizado bien y la glndula no ha sido bien sustentada, vuelva a caer con el tiempo.
En los casos en que se ha colocado prtesis de mamaria, tenemos que preveer la cada
natural que conlleva el descenso de la inflamacin de la mama tras la colocacin de la
prtesis, que puede ser la causa de que marquemos el complejo areola-pezn en un sitio
errneo. En estos casos habr que sobreaadir cualquiera de los efectos y complicaciones
que puedan conllevar la colocacin de las prtesis mamarias. (desplazamientos, roturas...)

BIBLIOGRAFIA
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 100. ABDOMINOPLASTIAS

Tronco
Miembro superior

M Jos Castro Veiga. Residente 5 ao. Hospital 12 de Octubre ( Madrid)

Paula Rodrguez Vielba. Residente 3 ao. Hospital La Paz (Madrid)
Federico Mayo Martn. Mdico adjunto. Hospital Universitario de Getafe ( Madrid)

Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCION
A pesar de la evidente variacin del ideal de belleza a lo largo del tiempo, el abdomen firme, plano y
con cintura estrecha ha sido universalmente admirado desde la antigedad.
En la actualidad muchas mujeres juzgan su salud, su forma fsica, su envejecimiento y su
sexualidad segn las proporciones de su abdomen o sus cambios a lo largo de su vida, siendo
frecuente la disconformidad con su apariencia fsica.
La bsqueda de la ciruga se produce entonces por un deseo de aplanar y dar firmeza al abdomen,
que ellas perciben como estar ms delgada, en buena forma fsica y sanas.

RECUERDO HISTORICO
Inicialmente, la ciruga abdominal estuvo dirigida a solucionar problemas funcionales (hernias) y
ms tarde se populariz la dermolipectoma para tratar el abdomen pndulo.
Demars y Marx: describen una dermolipectoma abdominal en un paciente en 1890.
Kelly (en el Johns Hopkins Hospital),realiz una lipectoma abdominal transversa en 1899,
consistente en una incisin transversa extendindose a flancos, reseccin del panculo abdominal,
herniorrafia y cierre sin despegamiento.
En 1910 comenz el uso de esta tcnica de dermolipectoma abdominal nicamente con fines
estticos.
Gaudel y Morestin combinan la lipectoma transversa abdominal superior con herniorrafia y
preservan el ombligo (1905, Francia).
Weinhold, 1909 ( Alemania): public una combinacin de incisiones verticales y oblicuas formando
una lipectoma.
Desjardin, en 1911 describi una lipectoma abdominal vertical con reseccin de 22.5 kgr.
Jolly, 1911: public la lipectoma transversa abdominal baja.
Babcock, 1916, fue el primero en realizar un amplio despegamiento. Describi una incisin vertical
elptica con amplio despegamiento del contorno abdominal y la pelvis.
Schepelmann, 1918: mejor la incisin pasando de una elipse vertical a una incisin vertical con
forma de lgrima o gota de agua, permitiendo la reseccin de grandes cantidades del exceso
abdominal predominantemente inferior.
Thorck, en 1939 describi la adipectoma plstica, consistente en una incisin en forma de media
luna colocada bajo el ombligo , con reseccin del exceso de piel y grasa abdominal hasta el plano
facial. Si se requiere, moviliza el ombligo y lo transplanta como un injerto compuesto al final de la
ciruga.
Vernon, en 1957 realiz una incisin transversa baja abdominal con despegamiento y transposicin
del ombligo.
Spadafora, en 1965 utiliz una incisin ondulada que segua el monte del pubis ( ms baja que la de
Vernon) cruzando el pliegue inguinal y curvndose hacia la espina iliaca anterosuperior lateralmente.
Callia, 1967: incisin similar que permaneca bajo el pliegue inguinal lateralmente. Esto
proporcionaba la posibilidad de hacer lifting del muslo superior con cicatrices poco visibles.

Pitanguy, 1967: public su incisin para abdominoplastia. Entre los principios de su estudio se
encontraban: incisiones bajas abdominales e inguinales poco visibles, despegamiento subcutneo
hasta mrgenes costales, onfaloplastia transversa, refuerzo aponeurtico muscular y compresin
postoperatoria.
Regnault, public su tcnica en W para lipectoma abdominal en 1972 con modificaciones en 1975
y 76. La incisin comienza en la lnea del vello pbico, bajando lateralmente alrededor del monte del
pubis hasta el pliegue inguinal y luego asciende lateralmente. Minimiz la migracin superior del
pubis. Enfatiz el avance medial del colgajo al suturarlo para evitar las orejas de perro. Coloc al
paciente en una posicin semiflexionado en la mesa de operaciones para disminuir la tensin
durante el cierre.
Gracer, en 1973 public 44 casos de lipectoma abdominal realizada con incisin en el pliegue
cutneo inferior natural de la pared abdominal. Sigue siempre dentro de la lnea del bikini sin bajar
al pliegue inguinal o al muslo. Tambin combina dos tercios de sus abdominoplastias con otros
procedimientos.
Planas, en 1978 present su incisin inicial extendindose desde el ombligo en diagonal hasta la
extensin lateral de la incisin inferior transversa planeada. Se diseca el abdomen superior y se
avanza el colgajo hacia abajo.
Somalo (1940) y Gonzalez-Ulloa (1959): extienden la incisin transversa como un cinturn para
mejorar la zona de los flancos y regin dorsal en pacientes con depsitos grasos extensos.
Regnault, 1975: modifica la lipectoma en cinturn llamndola enflor de lis, con incisiones
verticales y transversas. El ombligo se mantiene en posicin central y todos los colgajos se avanzan
centralmente sin despegamiento.
Estas tcnicas en cinturn fueron superadas con la introduccin de la liposuccin como tcnica
complementaria ( popularizada por Illouz en 1983): abdominolipoplastia.
Son todava tiles en ciruga tras gastroplastia o prdidas masivas de peso en las que hay un gran
remanente cutneo.
En la actualidad el avance se produce tras la aplicacin de las tcnicas de endoscopia a la ciruga
esttica del abdomen.

OBJETIVOS DE LA ABDOMINOPLASTIA
La responsabilidad del cirujano plstico en la ciruga del contorno abdominal incluye alterar la
percepcin del paciente de su propia imagen, proporcionndole un abdomen estrecho y plano, y
creando una cicatriz compatible con sus metas y estilo de vida.
Hay que valorar mltiples factores para elegir una u otra tcnica: edad, futuros embarazos, tiempo
de recuperacin postoperatoria, expectativas del paciente...
El candidato ideal para esta ciruga es un paciente con un peso normal para su estatura y
mantenido, con un exceso graso o cutneo abdominal y/o laxitud msculofascial y cutnea; que
motivado por mejorar su imagen, acepta la inevitable cicatriz y no tiene planes posteriores de
embarazo.
El paciente debe ser realista en sus expectativas sobre la cicatrizacin y el resultado final ,
psicolgicamente estable y con buen estado general de salud.
Contraindicaciones:

Planes de embarazo futuro.

Incisiones abdominales previas que comprometan la vascularizacin del colgajo.

La indicacin ms frecuente para esta ciruga es la deformidad del postparto con prominencia
abdominal inferior que se exacerba en bipedestacin y no mejora con la dieta ni el ejercicio. A veces
se asocia a estras sobre todo en zona infraumbilical.
Regnault, 1975: cuando una mujer ha tenido un embarazo, es posible resecar toda la piel entre el
ombligo y la pelvis, esto incluye piel, estras y cicatrices infraumbilicales.
Otras pacientes tienen una deformidad secundaria a cirugas previas. En estos casos hay que
evaluar bien las cicatrices en flancos o subcostales transversas que puedan comprometer el colgajo.
Las incisiones verticales en la pared no causan problemas de supervivencia, excepto las que estn
en lnea media supraumbilical si el colgajo se despega muy lateralmente en el flanco. En ese caso
puede haber sufrimiento cutneo en lnea media suprapbica.
En pacientes con cicatrices en lnea media vertical extensas que deseen correccin del contorno
abdominal, una buena alternativa de abordaje es usar la abdominoplastia con cicatriz vertical
( Fischl,1971).
La abdominoplastia no es un tratamiento para la obesidad generalizada ni obesidad mrbida
( obesidad >20% del peso ideal en mujeres y > 30% en hombres; Obesidad mrbida > 100% del
peso ideal en ambos sexos).

PROBLEMAS A RESOLVER
Los principales problemas en la regin abdominal que requieren tratamiento se pueden incluir en
tres grupos:

Dao en la piel del abdomen ( causas principales: prdida masiva de peso o fluctuaciones
frecuentes, embarazo, exposicin a rayos UV...).

Variacin de la cantidad y localizacin de los excesos grasos.

Correccin de la flacidez adipofascial y hernias.

Este tipo de alteraciones pueden adquirirse a lo largo de la vida por distintas causas:

Desarrollo embriolgico.

Embarazo.

Edad (que produce un aumento de tejido adiposo visceral).

Ganancia o fluctuaciones de peso.

Estilo de vida.

Incisiones previas (con o sin hernias).

Alteraciones genticas.

Medicacin ( AINES, esteroides, antihistamnicos, ACO, antidepresivos, bloqueantes

adrenrgicos en varones.)
Hormonas.

CICATRICES ABDOMINALES
Es una consideracin a tener en cuenta siempre antes de una abdominoplastia completa por el gran
despegamiento requerido para levantar el colgajo, ya que estas cicatrices pueden suponer una
disminucin de la vascularizacin a ese nivel.
Es menos importante en la liposuccin aislada o en la abdominoplastia limitada.
La ms frecuente es la cicatriz de apendicectoma. No hay ninguna contraindicacin para la ciruga.
La cicatriz de colecistectoma y en lnea media superior suponen una contraindicacin relativa.
Las cicatrices en lnea media inferior son excindidas en la ciruga.
Ante una cicatriz abdominal se deben de tener en cuenta los siguientes interrogantes:

Puede lograrse un resultado satisfactorio con un procedimiento con menor impacto en la

vascularizacin ?

Ser excindida la cicatriz?.Si no lo es, cmo afectar al aporte sanguneo?

Puede usarse como abordaje alguna cicatriz?

Ser necesario despegar bajo la cicatriz?

Tiene el paciente una cicatriz y radioterapia asociadas?

Hay factores externos que afecten a la cicatrizacin? (por ejemplo: tabaco, corticoides,
enfermedades sistmicas o liposuccin extensa).

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Antes de la ciruga es importante realizar en la consulta una historia clnica completa del paciente,
un examen fsico con descripcin de la deformidad del paciente, dar un consentimiento informado
con explicacin clara de la ciruga, riesgos y complicaciones que ser firmado por el paciente,
realizar un estudio fotogrfico y ensear otros casos similares tratados, revisar opciones de
tratamiento quirrgico, introducir al paciente en un programa de prdida de peso bajo control
mdico si precisa, dibujar la incisin quirrgica, y discutir la cicatrizacin explicando la posibilidad de
retraso de la misma y de cicatrizacin patolgica.
Es muy importante la franqueza y claridad de las explicaciones antes de la ciruga para prevenir la
erosin de la confianza que el paciente podra experimentar si se desarrollan complicaciones.

CIRUGIAS SIMULTANEAS

En 1973 Grazer realiz 44 dermolipectomas abdominales de las cuales dos tercios tenan asociado
otro procedimiento: mamaplastia de aumento o reduccin, histerectoma vaginal, rinoplastia,
ritidectoma...considerando que la abdominoplastia era un procedimiento seguro tanto solo como
combinado.
En 1983, Pitanguy y Ceravolo no encontraron diferencias estticas en los resultados ni aumento de
las complicaciones en las abdominoplastias tanto solas como asociadas a otro procedimiento
quirrgico.
Perry, en 1986 present series de 20 dermolipectomas + histerectomas sin aumento de las
complicaciones y con una nica anestesia, hospitalizacin, convalecencia y menores costes.
En 1986 Voss, Sharp y Scott presentaron una revisin, encontrando diferencias en las
complicaciones, con aumento de la incidencia de tromboembolismo pulmonar en los procedimientos
combinados.
En 1989, Hester estudi a 563 pacientes en los que se realizaron dermolipectomas abdominales
aisladas o combinadas con otros procedimientos estticos o abdominoplvicos, encontrando solo
un aumento de las complicaciones en el subgrupo de los obesos, independientemente de la ciruga
realizada.
La ciruga del contorno abdominal se suele asociar a otros procedimientos, que generalmente son
estticos, ciruga intraabdominal o ciruga ginecolgica (ej. histerectoma, ligadura de trompas...).
No es recomendable asociar grandes liposucciones que requieren larga anestesia y gran prdida de
fluidos, con la ciruga abdominal.
Cualquier ciruga adicional asociada a la abdominoplastia obliga a realizar profilaxis tromboemblica
y la abdominoplastia debe de ser el ltimo procedimiento realizado para evitar cambios posturales
tras suturar el abdomen.

ANATOMIA DEL ABDOMEN

Superficie definida por las unidades estticas del abdomen, que se relacionan con la distribucin del
tejido graso:

6 en el varn : epigastrio, periumbilical, abdomen inferior, pubis, flancos y sacro.

7 en la mujer ( las mismas + zonas de los rodetes grasos de la espalda).

Existen dos capas musculares con 4 msculos pares:

Capa vertical: msculos rectos y msculos oblicuos externos.

Capa interna: msculos oblicuos internos y transversos, que sobre todo empujan en
direccin horizontal.

Figura 1. Esquema de la anatoma de la pared abdominal.

Caractersticas anatmicas en varones:

PIEL ms gruesa.

MSCULO: distasis en porcin superior del msculo recto ms frecuente que inferior.

GRASA: Acmulo intraabdominal pasados los 20 aos. Acmulo de grasa subcutnea sobre
todo en flancos. Capa ms fina de grasa con distribucin central. Indice cintura/cadera: 09.

Caractersticas anatmicas en mujeres:

PIEL ms fina, con tendencia a la laxitud y a la estriacin.

MSCULO: distasis ms frecuente en la zona inferior de los msculos rectos.

GRASA: Acmulo intraabdominal ms frecuente tras la menopausia. Acmulo de grasa

subcutnea en una capa ms gruesa con distinta distribucin ( ej. perifricamente bajo las
crestas ilacas). Indice cintura/cadera: 066.

Distribucin vascular y nerviosa:

La formacin de los vasos sanguneos, la inervacin y el sistema linftico de la pared abdominal se
produce en la 2, 3 y 4 semanas de desarrollo embrionario ( Moore, 1973). El desarrollo del tronco
empieza con la pared posterior del cuerpo y termina en la anterior. La musculatura abdominal se
desarrolla en la semana 12.

Fig. 2. Esquema de la vascularizacin de la pared abdominal.

Se distinguen tres zonas anatmicas en la pared abdominal basndose en su aporte sanguneo,
inervacin y drenaje linftico ( Nahai, Brown y Vasconez):

Zona I: rea entre los bordes laterales de la vaina el msculo recto desde la apfisis xifoides
y el margen costal a la lnea entre las espinas iliacas anterosuperiores. La vascularizacin
de esta zona deriva de las ramas superficiales de vasos epigstricos superiores e inferiores
y secundariamente de vasos que desde la zona III cruzan a la lnea media. Es la
vascularizacin predominante el la regin abdominal no tratada.
Zona II: rea baja la lnea entre las espinas ilacas anterosuperiores hasta el pubis y los
pliegues inguinales. La vascularizacin deriva de ramas superficiales de vasos circunflejos
iliacos y pudenda externa y secundariamente de ramas de v. circunflejos iliacos profundos
que van por la zona III, cruzan y se superficializan en la zona II.
Zona III: rea lateral a la zona I y superior a la II. Vascularizacin de esta zona derivada de
ramas perforantes posteriores y laterales de vasos intercostales , subcostales y lumbares.
El drenaje linftico bajo el ombligo va a ganglios inguinales y sobre l a ganglios axilares.
La inervacin motora y sensitiva deriva de nervios torcicos intercostales por debajo del 7 y
de ramas iliohipogstricas del 1 nervio lumbar. El aporte sensitivo al ombligo deriva de la
10 vrtebra torcica.

Fig. 3. Zonas de Huger.

Huger, en 1979 estudi la interrupcin anatmica del aporte sanguneo en la abdominoplastia:

con una incisin transversa baja y diseccin del colgajo abdominal hasta el margen costal el
aporte sanguneo dominante deriva de la zona III, con flujo colateral secundario de los vasos
circunflejos iliacos profundos de la zona II.
la vascularizacin de la zona I y la mayor parte de la de la II se sacrifican en la ciruga.
si la diseccin sacrifica las perforantes segmentarias en el margen anterior del msculo
latissimus dorsi (ej. zona III), el flujo en la lnea media inferior de la zona I puede disminuir
con ocasional necrosis.
tambin puede haber complicaciones en la cicatrizacin de la herida y necrosis del colgajo
en la lnea media si el cruce en la lnea media se interrumpe en la zona I (ej. incisin vertical
en la lnea media o reseccin).
la zona I central inferior y la zona II lateral ahora vascularizadas por la zona III, van mejor si
el aporte sanguneo a travs de la lnea media es preservado.
despus de la abdominoplastia estndar, el drenaje linftico y el aporte nervioso del colgajo
son de la zona III, porque la I y la II son interrumpidas. Esto hay que tenerlo en cuenta para
explicar el edema e inflamacin de los bordes del colgajo en el postoperatorio.

El aporte sanguneo del ombligo se realiza a travs del tallo. En la abdominoplastia estndar el
ombligo puede ser esqueletonizado y desgrasado.
Sin embargo, si un anillo de piel abdominal permanece como parte del ombligo disecado, puede
haber sufrimiento y necrosis de esta porcin cutnea.
En la abdominoplastia modificada se interrumpe la circulacin por el tallo del ombligo, de manera
que el aporte sanguneo del ombligo transplantado depende de perforantes de la zona III por medio
de la circulacin drmica.

CLASIFICACION DE LAS ABDOMINOPLASTIA

Abdominoplastia con acceso mnimo

Tipo I: Lipectoma asistida por succin .

Est indicada en pacientes con mnima laxitud cutnea, mnima flacidez del sistema
msculofascial y con una cantidad variable de grasa acumulada que puede ser mejorada
con liposuccin y la contraccin posterior de las adherencias fibrosas resultantes.
Hay que valorar los beneficios de esta tcnica con respecto a un procedimiento quirrgico
ms amplio en cuanto a resultados y morbilidad.
El diagnstico es esencial para distinguir una piel pseudoptsica con capacidad de
contraccin y tratable, de un gran abdomen que presenta una piel estirada que requiere
excisin y puede empeorar tras liposuccin.
Cuando est indicada, es tambin el procedimiento quirrgico inicial de todas las categoras
de tratamiento de la abdominoplastia.

La infiltracin se realiza con 1 L de Ringer, 0-50 ml de lidocana 1% y 1 ml de adrenalina

1:1ooo (cantidad de lidocana variable sin sobrepasar los 35 mg/Kg ).
Liposuccin superficial: Tcnica introducida en 1982 por el Dr. De Souza Pinto que aporta
como novedad el tratamiento tambin de la capa superficial (areolar) del tejido celular
subcutneo, para conseguir una retraccin ms homognea de la piel a la vez que una
reduccin del exceso de grasa. Existe gran variedad de cnulas de liposuccin (Perforada,
Pinto, Flat cnula, Robles, Mercedes y ring cnula), dependiendo de la configuracin de la
punta. Las de punta perforada, tipo Pinto o Mercedes, son las ms eficaces para la
liposuccin; mientras que el resto, tipo flat, esptula o ring, son mas eficaces en la ruptura
de tabiques de tejido conectivo responsables del aspecto de piel de naranja de la celulitis.
En cuanto al dimetro de la luz de la cnula, las aqu empleadas son de 2-3 mm.
El marcaje de la zona a intervenir se realiza con la paciente de pie en frente de un espejo de
tres caras (imagen tridimensional).
Infiltracin de suero fro y adrenalina:

Tcnica seca: No se infiltra solucin. Se considera una tcnica ms traumtica.

Infiltracin hmeda: Inyectar pequeas cantidades en tejido celular subcutneo.

Hiperinfiltracin o tcnica tumescente: Es la ms empleada. A la vez que facilita la

hemostasia, produce un despegamiento de los tejidos.

Solucin estndar empleada (De Souza Pinto):

Solucin salina isotnica al 0.09%: 500ml

Adrenalina al 1:1000, 1ml

Lidocana al 2%:20ml

Bicarbonato sdico al 8.4%:3ml

En el abdomen se suelen hacer dos incisiones de aproximadamente 5cm a travs del

pliegue abdominal inferior y mediales a la cicatriz umbilical como via de abordaje para el
abdomen inferior.
Para la regin supra-umbilical se suelen colocar cerca del pliegue submamario.
Antes de utilizar la cnula de liposuccin es aconsejable construir el tunel subcutneo con
una cnula ms fuerte, tipo flat cnula. Posteriormente con la cnula a 45 con respecto a
la superficie cutnea y con el orificio hacia abajo, se aborda primero la capa profunda del
tejido celular subcutneo (cnula de 5-6mm) y gradualmente, se llega a la capa superficial,
donde se trabaja ya con una cnula de 2-3mm).
El trabajo ms fino, hay que hacerlo a nivel superficial, ya que es el responsable del
subsiguiente proceso inflamatorio que determinara el grado de homogeneidad en la
retraccin de los tejidos (se suele usar una cnula perforada muy delgada tipo Robles para
trabajar directamente debajo de la dermis).
Hay maniobras, que realizadas intraoperatoriamente, nos ayudaran a encontrar las
irregularidades (acmulos y depresiones)

Pinch Test: Coger entre pulgar e ndice el tejido celular subcutneo para los
acumulos grasos.
Pizzaiolo Test: Cnula, utilizada a modo de pincho, que pasa tangencialmente a
travs de la zona a intervenir. Nos ayuda a encontrar los acmulos y depresiones
(zonas de liposuccin y lipoinyeccin, respectivamente).

Colocacin de un vendaje compresivo al finalizar la intervencin, y posteriormente, prendas

elsticas durante 2-6 semanas.
Liposuccin por ultrasonidos:

Es ideal para reas fibrosas, como lo es la regin supraumbilical.

Mejores resultados que la convencional en territorios con laxitud cutnea e
irregularidades.
Tambin es preferible en caso de segundas liposucciones y grandes volmenes de
liposuccin.
Se puede emplear sola, pero aumenta su eficacia en combinacin con la liposuccin
o ciruga convencionales.

Tiene adems otras particularidades con respecto a la liposuccin tradicional:

Obligatoriamente necesita un ambiente tisular hmedo.

La entrada cutnea de la cnula tiene que ser protegida de dermoabrasiones.

El paso de la cnula tiene que ser ms lento y por un tnel ms amplio.

La cnula tiene que estar en continuo movimiento o ser retirada para evitar
quemaduras internas.

Abdominoplastias limitadas (II y III)

La combinacin de la liposuccin y las tcnicas de abdominoplastia convencional, da al cirujano
ms versatilidad.
Este tipo de ciruga est indicada en pacientes en los que la liposuccin aislada no es suficiente
para corregir el abdomen inferior pero una abdominoplastia completa es excesiva.
En el tipo II (miniabdominoplastia) la atencin se focaliza en el abdomen inferior, con acceso directo
a la musculatura a este nivel.
En el tipo III (abdominoplastia modificada) se permite el tratamiento del exceso cutneo a nivel de la
regin supraumbilical y se trata la flacidez del abdomen inferior en un paciente que no es adecuado
para una abdominoplastia tradicional.

Tipo II: Miniabdominoplastia. Dermolipectoma abdominal limitada.

Introducida poor Elbaz y Flageul en 1971 y modificada por Glizenstein en 1975. En esta
poca nunca se hizo popular porque ellos la empleaban para corregir pequeos excesos de
grasa y piel abdominal.
Con la introduccin de liposuccin en 1980, el procedimiento resurgi.
El candidato ideal es un paciente con deformacin nicamente de la zona abdominal inferior,
que presenta una laxitud moderada de la piel y con flacidez musculofascial inferior tambin
moderada y con el abdomen superior plano.
La laxitud abdominal inferior debe ser valorada por el test de Diver o por el Pinch test.
En el paciente con laxitud como mayor problema solo se pellizca una pequea cantidad de
tejido en el abdomen y el abombamiento disminuye con la tensin.
La liposuccin se realiza dependiendo de la cantidad de acmulo graso, que es variable.
La incisin es una elipse cutnea de 6-15 cm de largo marcada pellizcando el exceso en esa
zona y el colgajo es levantado en plano supraaponeurtico solamente hasta el ombligo.
Se realiza plicatura de la musculatura abdominal en dos capas con nylon 2/0 y puntos en 8 y
reseccin del exceso cutneo.
Se colocan drenajes tipo Jackson -Pratt, mantenindose mientras dure el drenado.

Tipo 2a: miniabdominoplastia abierta

Es adecuada para pacientes con llenado abdominal caudal que tienen una cicatriz previa en
lnea media vertical (de ombligo a pubis), que no puede ser resecada con abdominoplastia
estndar, y tambin tienen flacidez muscular baja.
Se realiza liposuccin inicialmente.
Abordaje para la miniabdominoplastia por cicatriz preexistente, evitando una cicatriz a nivel
del pubis. Se reseca una elipse de tejido sobrante alrededor de la misma, en bloque hasta la
fascia del recto.
Se realiza plicatura de la distasis muscular, se coloca un drenaje y se sutura por planos.

Tipo III: Abdominoplastia modificada

Tratamiento alternativo para:

Pacientes con exceso de piel, sobre todo sobre el ombligo, que requeriran una
incisin ms grande.
Situaciones en las cuales una incisin de abdominoplastia completa no puede
eliminar la piel sobrante sin cerrar de forma vertical el ombligo.
Moderada flacidez del sistema musculoaponeurtico.
Contraindicaciones generales o cicatrices abdominales que limiten la extensin
superior segura del colgajo de abdominoplastia completa.

El marcaje prequirrgico se realiza en el pliegue cutneo abdominal inferior.

La longitud de cicatriz es mayor que en el tipo II, pero confinada al rea entre las espinas
ilacas anterosuperiores.
Inicialmente se realiza liposuccin si est indicada.
Se eleva el colgajo sobre el plano aponeurtico hasta el ombligo para realizar la plicatura y
eliminar el exceso de piel. Si la debilidad muscular o el acmulo graso estn sobre el
ombligo, la plicatura debe extenderse sobre l una corta distancia.
De forma no rutinaria, el ombligo puede ser resecado y traslocado hacia abajo (no ms de 23 cm) y situado al menos a 10 cm de la linea de pelo pbico. Se reinserta despus de
realizar la plicatura muscular.
Se avanza el colgajo en direccin inferomedial y se reseca el exceso cutneo, dejando
tambin drenajes tipo Jakson-Pratt.

Tipo 3a: abdominoplastia asistida endoscpicamente

La primera vez que se visualiz endoscpicamente el tejido celular subcutneo por un

cirujano plstico fue en 1984 (Teimurian y Kroll).
Tcnica consistente en la realizacin de la plicatura msculofascial para dar soporte a la
pared abdominal con mnimo despegamiento y mediante visin endoscpica.
Indicacin: Pacientes con mnima laxitud cutnea o piel que se contrae bien tras liposuccin,
mnimo depsito graso eliminable con liposuccin y con flacidez muscular superior y/o
hernias ventrales o umbilicales; que puede ser abordada con instrumentos de endoscopia o
fibra ptica.
Son ms adecuados para esta tcnica distasis limitadas de anchura porque una
movilizacin muy grande requiere despegamiento de piel adyacente y por tanto una incisin
inferior ms larga.
Instrumental: Endoscopio con equipo de imagen correspondiente y retractor especfico.
Instrumental quirrgico endoscpico.
Generalmente, se hace el 50-75% de la liposuccin antes de la intervencin endoscpica,
realizndose sta slo en la capa superficial. El resto, post-endoscpicamente y ya en la
capa profunda.
Incisin pbica y/o periumbilical o transumbilical para introducir el instrumental de
endoscopia.
La plicatura fascial se puede hacer con dispositivos de sutura automtica, o de una manera
similar a la ciruga abierta.
La gran desventaja de esta tcnica es la amplia experiencia necesaria por el cirujano,
debido al alto riesgo de importantes estructuras anatmicas cercanas.
Sus ventajas son:

Mnimas cicatrices
Menor riesgo de necrosis del colgajo abdominal debido a dos factores: por un lado la
preservacin de vascularizacin e inervacin ya que el despegamiento realizado es
mnimo, por otro lado, no se realizan las grandes dermolipectomas que se llevan a
cabo en las abdominoplastias abiertas (no existencia de tensin).

Abdominoplastia completa (tipo IV)

Indicada en pacientes con severa laxitud cutnea y flacidez considerable del sistema musculofascial
superior o inferior del abdomen.
Cuando toda la piel y grasa infraumbilical puede ser eliminada, est indicada una abdominoplastia
completa.

Fig. 4. Paciente de 53 aos de edad, multpara. a) Vista frontal preoperatoria. Ntese la laxitud
cutnea abdominal y el exceso graso abdominal y en regiones perifricas, b) Imagen lateral de la
paciente anterior donde se observa el abombamiento abdominal debido a la laxitud cutnea y a la
debilidad de la pared abdominal.

Fig. 5. a) Marcaje previo a la realizacin de una abdominoplastia estndar asociada a liposuccin de

caderas, trocnteres y cara interna de muslos, b) imagen intraoperatoria mostrando la zona del
colgajo abdominal que ser resecado.

Fig. 6. a) Fotografa intraoperatoria que muestra el plano de diseccin suprafascial en una

abdominoplastia estndar, b) plicatura de la pared abdominal para estrechar la cintura y disminuir la
distasis entre los msculos rectos del abdomen.

Fig. 7. a) Realizacin de la neoumbilicaplastia, b) resultado final inmediato intraoperatorio.

Tcnica quirrgica:
La liposuccin se puede realizar antes o despus de la abdominoplastia si se hace como
tcnica complementaria, en regin pbica, abdomen, flancos, caderas...
Se realiza la incisin de abordaje en W( de esta manera disminuye la tensin en la lnea
media abdominal baja) y se levanta el colgajo abdominal disecando en plano suprafascial
con electrobistur. El plano de diseccin es por el tejido areolar laxo sobre la capa anterior
de la aponeurosis muscular superficial.
Es importante realizar una hemostasia cuidadosa y ligadura de los vasos ms grandes ( ej.
epigstrico superior, inferior y circunflejo-ilaco superficial) evitando as la retraccin de los
mismos, que provocaran un hematoma disecante intramuscular en el postoperatorio.
Tambin hay que coagular los canales linfticos.
Hay que vigilar la presencia de hernias sobre todo en zonas de cicatrices previas y
repararlas.

Al llegar al ombligo y ayudndonos con unas erinas para traccin se realiza esqueletizacin
y desgrasamiento del mismo hasta la pared abdominal.
Esta maniobra de traccin, es muy til especialmente en pacientes con un gran faldn
abdominal y/o un ombligo largo tortuoso.
El despegamiento del colgajo se contina hasta alcanzar 1-2 cm encima del xifoides y 2-3
cm sobre el margen costal. No se debe avanzar mucho lateralmente para evitar la
devascularizacin del colgajo.
La divisin central del colgajo abdominal del ombligo al pubis facilita la diseccin
supraumbilical.
El marcaje definitivo de la regin a escindir se debe realizar con el paciente en posicin
semiflexionada y traccionando del colgajo, y debe igualarse a la incisin en W.
La plicatura msculofascial se realiza con puntos de colchonero horizontales con el nudo
enterrado y material de sutura no reabsorbible, y debe ser simtrica en torno a la lnea
media desde el xifoides al pubis.
La cantidad a plicar se valora pellizcando la fascia en la lnea media con una tensin firme y
no excesiva.
La anchura de la plicatura es mxima en la zona umbilical y disminuye progresivamente
hacia sus extremos superior e inferior.
El espaciamiento entre los puntos de sutura debe de ser pequeo para proporcionar una
plicatura abdominal lisa y regular, sobre todo en pacientes delgados.
Si la plicatura en lnea media no corrige la laxitud adecuadamente, se realiza otra plicatura
adicional paramediana u oblicua a travs de la fascia del recto o en la fascia del m. oblcuo
externo.
El tensado de la regin msculofascial es vital para todos los pacientes. Esto adelgaza y
estrecha la cintura, aplana el abultamiento del abdomen inferior y promueve un cierre ms
fcil al disminuir la tensin y la distancia vertical entre el ombligo y el pubis.
Con la plicatura msculofascial , la base del tallo del ombligo se entierra y se acorta, siendo
beneficioso en ombligos con un tallo muy largo, y dando un aspecto ms juvenil al nuevo
ombligo y evitando su protrusin.
El enterramiento del ombligo puede ser regulado con la plicatura, y si se precisa un
acortamiento adicional se puede suturar la base del mismo a la pared abdominal.
El colgajo abdominal se avanza traccionando hacia abajo y ligeramente hacia medial, y se
da un punto de traccin temporal entre la lnea media del colgajo y el pubis.
Para realizar la neoumbilicoplastia hay que identificar el ombligo bajo el colgajo abdominal
(ayudado por un Allis o mosquito clampado en su dermis, o bien un botn suturado sobre l).
La incisin del ombligo se realiza de forma elptica transversa o vertical, sin incluir piel
abdominal en ella, con una pequea incisin de 1-1,5 cm centrada en lnea media y sutura
con puntos a las 3, 6, 9 y 12 horas, anclados en fascia de la pared abdominal, con entrada y
salida en dermis umbilical. El resto son puntos de colchonero semienterrados con sutura no
absorbible de 5/o. Hay que resecar la grasa abdominal perifrica a este nuevo sitio del
ombligo.
Es importante dejar una cantidad moderada de grasa periumbilical si el paciente ha tenido
cirugas previas laparoscpicas con acceso por esta zona.
La sutura del colgajo abdominal se realiza tras resecar la piel y grasa redundantes,
colocando la mayor parte de la tensin a lo largo de cada lado del pubis (en las
profundidades de la W) y anclando la sutura en el plano fascial para evitar la elevacin del
pubis.
El desgrasamiento de los bordes del colgajo evita el engrosamiento en la zona de la sutura.
Al suturar es fundamental avanzar hacia medial, robando de los extremos para evitar las
orejas de perro. Se utilizan suturas absorbibles de 2/0, 3/0 y no absorbibles de 4/0 para la
intradrmica.
Si la laxitud es excesiva precisar para su correccin una reseccin vertical con cicatriz
suprapbica.
En pacientes con un gran delantal abdominal tras prdida masiva de peso, la incisin puede
extenderse como una lipectoma en cinturn asociada a liposuccin si precisa
En algunos pacientes la redundancia cutnea no es suficiente para resecar todo el tejido
entre el ombligo y el pubis, realizndose un cierre vertical en lnea media de la zona donde
se encontraba el ombligo antes de la reseccin.
Colocamos drenajes con salida por reas de vello pbico.

Tabla 1. Cuadro resumen. Matarasso (1989). Bozola y Psillakis (1988).

El tipo I es ms frecuente en mujeres jvenes y nulparas.
El tipo IV es ms frecuente en mujeres multparas de mediana edad.
El tipo II es una deformidad rara y el tipo III tiene un tratamiento difcil.

Fig. 8. Caso 1: a) Paciente de 58 aos de edad que presenta un gran excedente dermograso y gran
laxitud muscular en la pared abdominal. Foto preoperatoria. b) Fotografa postoperatoria a las 6
semanas de la realizacin de una abdominoplastia completa en ancla.

Fig. 9. Caso 2. a) Paciente de 43 aos que presenta un abombamiento de la pared abdominal

debido a una gran distasis muscular con escaso excedente cutneo y graso. b) Fotografa
postoperatoria a las 3 semanas de la abdominoplastia.

Fig. 10. Caso 3. a) Paciente de 49 aos de edad que presenta una gran laxitud cutnea abdominal

tras una prdida ponderal de 80 kg . Cicatriz de gastroplastia. Ptosis mamaria. b) Fotografa al mes
de la realizacin conjunta de abdominoplastia estndar y mamoplastia de reduccin.

PREPARACION PREOPERATORIA

No tomar aspirina ni AINES entre 10 das y 2 semanas antes de la ciruga para no aumentar
el riesgo de sangrado.

Si el paciente es fumador: abstinencia 2-3 semanas preoperatorias.

Ducha con clorhexidina 2 das antes de la ciruga.

El marcaje se realiza con el paciente en bipedestacin y tambin tumbado, sealando la

lnea media de xifoides al pubis, las espinas iliacas anterosuperiores, las lneas
paramedianas verticales desde las EIAS hasta la incisin y la incisin planeada comenzando
en lnea media del pliegue cutneo adyacente al monte del pubis , curvndose lateralmente
en torno al mismo y prolongndose lateralmente ligeramente encima del pliegue inguinal.
Marcaje de la zona de reseccin desde los extremos de la incisin hasta el borde
supraumbilical.

Sealar las cicatrices anteriores y descartar la presencia de hernias.

Sealar asimetras e irregularidades del contorno.

Mapa topogrfico de las zonas para succionar.

Si el paciente tiene un riesgo alto de TVP o TEP ( obeso, historia previa, anovulatorios...),
colocar medias de compresin antiemblicas y deambulacin precoz en el postoperatorio.
Pintar al paciente con Povidona iodada y colocarlo en posicin semiflexionada en la mesa
de operaciones.

LIPOSUCCION COMO ADYUVANTE

Es posible realizar liposuccin concomitante con la abdominoplastia en distintas reas: monte del
pubis, colgajo abdominal , mrgenes de la cicatriz, margen costal lateral, flancos y caderas.
Cuando la liposuccin se realiza en flancos, caderas y margen costal lateral, hay un aporte
sanguneo axial intacto y la piel est bien vascularizada por perforantes cutneas directas.
La succin de esta zona afecta a la viabilidad del colgajo medial adyacente, que ha perdido su
aporte dominante al levantar el colgajo y depende de la perfusin perifrica randomizada.
En pacientes con obesidad aislada en la regin suprapbica, flancos y cadera, puede realizarse
liposuccin sin alterar la viabilidad del colgajo abdominal.
Cuando se realiza miniabdominoplastia con incisin limitada tambin es posible asociar con
seguridad liposuccin de estas regiones.
En la abdominoplastia estndar, la viabilidad del colgajo depende de las perforantes laterales de
vasos subcostales, intercostales y lumbares. El cirujano debe ser consciente del tenue aporte
sanguneo y proceder con cuidado cuando realiza liposuccin lateral a la lnea media axilar en
regin costal lateral y superior de flancos. Tambin hay que tener esto en cuenta si se realiza
desgrasamiento del colgajo con succin o tijeras.
En pacientes con problemas mdicos preexistentes: DM, HTA, alteraciones vasoespsticas,
fumadores, la liposuccin concomitante de flancos, regin costal lateral, trocnteres y cadera debe
hacerse solamente con un excesivo cuidado por la posible alteracin de la vascularizacin de la
pared abdominal.

TRATAMIENTO DEL MONTE DEL PUBIS

El monte del pubis es una unidad esttica que tambin precisa tratamiento, consistente en
desgrasar, estabilizar y acortar o estrechar.
En muchas abdominoplastias es desgrasado directamente o por liposuccin para balancear su
proporcin en relacin al abdomen.
Con la edad tiende a ensancharse y distorsionarse. En procedimientos abiertos puede suturarse a
la fascia para evitar su migracin.
Para lograr simetra con el abdomen tambin puede acortarse con una excisin elptica horizontal o
estrecharse con una elipse en lnea media.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
La posicin del paciente en cama despus de la ciruga debe de ser con el tronco y las rodillas
flexionados para evitar la tensin en la pared abdominal, y no debe levantarse en toda la noche.
Es conveniente mientras se est encamado realizar ejercicios con las piernas para evitar los
tromboembolismos.
El 1 da postoperatorio se inicia la deambulacin y se le da el alta. Esta deambulacin debe ser
cuidadosa y sin estirar totalmente el abdomen, y coincidir con un aumento del drenado
serosanguinolento.
El dolor se maneja bien con analgsicos, no siendo excesivo. Se contina con una pauta de
antibioterapia profilctica en el postoperatorio.
n repentino cese del drenaje y aumento del dolor y distensin de la regin abdominal debe sugerir el
bloqueo por un cogulo del tubo de drenaje y la posible instauracin de un hematoma.
Los drenajes se retiran cuando la cantidad drenada es pequea (<30ml/24 horas), en torno a 48-72
horas.
La tolerancia se inicia con lquidos, vigilando la presencia de ileo paraltico, ms frecuente si ser ha
realizado reparacin de alguna hernia. En ese caso no comenzar la dieta hasta la presencia de
ruidos intestinales.
Las heridas se curarn a diario con bacitracina tras la ducha.
La retirada de las suturas se realiza en torno a los 14 das.
La compresin con una faja abdominal se debe mantener entre 4-6 semanas, evitando el ejercicio
fsico excesivo en este tiempo.
Los ultrasonidos y el masaje de drenaje linftico son tiles para disminuir el edema postoperatorio.

OPCIONES ADICIONALES
A veces en la ciruga esttica de la pared abdominal se puede optar:
Desviacin descendente:
Consiste en descartar la utilizacin de un tratamiento ms extenso a favor de un tratamiento
alternativo menos extenso y con menor riesgo asociado.
Es un concepto que se basa en la evaluacin de los factores de riesgo individuales, y segn sean
estos, realizar un procedimiento potencialmente menos problemtico o agresivo.
Generalmente se pasa de un procedimiento abierto a otro cerrado o liposuccin, y an se logran
resultados aceptables con menos cicatrices.
Abdominoplastia como acceso:
Consiste en minimizar la realizacin de incisiones individuales , usando la incisin grande de
abdominoplastia para realizar otros procedimientos (por ejemplo: relleno de muslos, incisin
abdominal transversa superior para aumento mamario; liposuccin de territorios adyacentes o lifting
de muslos...).
Abdominoplastia reversa:
Abdominoplastia realizada colocando las incisiones en los pliegues submamarios.
El despegamiento del colgajo se lleva a cabo hacia abajo en el plano supraaponeurtico.
Hay que reservarla para pacientes con gran laxitud abdominal superior y cicatrices preexistentes
submamarias, intentando no unir ambas cicatrices travs del esternn.

COMPLICACIONES
Complicaciones tipo I:

Irregularidades del contorno, sobre todo en torno al ombligo y bajo zonas con estras.
Perforacin abdominal con la cnula, sobre todo si hay hernias o cicatrices: dolor
postoperatorio inusual, ileo prolongado, peritonismo o abdomen agudo, fiebre...
Cambios de pigmentacin cutnea permanente (por succin muy superficial o exposicin
solar precoz).
Si se hace liposuccin ultrasnica: seromas, parestesias o hipoestesias, dureza,

quemaduras...
Complicaciones tipos II, IIa, III y IIIa:

El acmulo de fluidos o seroma, es ms frecuente en estos tipos. Aumenta en relacin al

despegamiento, el volumen de la liposuccin y la cantidad de superficie lisa creada tras la
plicatura muscular. Disminuye su formacin con la compresin, el drenaje y suturando el
colgajo a la fascia. Consecuencias del seroma: curacin anormal de la herida, infeccin y
sndrome del shock txico por el seroma no tratado. Tratamiento: aspiracin, AINES...
En el tipo IIIa hay riesgo de isquemia cutnea y de trombosis venosa perifrica.

Complicaciones tipo IV: locales:

Hematoma:
Son las complicaciones ms frecuentes tras la realizacin de una abdominoplastia (junto con
los seromas). A veces no pueden ser evitados incluso con hemostasia cuidadosa.
Si las perforantes se retraen sangrando bajo la fascia, hay que intentar la hemostasia con un
punto en 8.
Si no se logra, se establecer un hematoma intramuscular que se manifiesta con dolor
intenso, equimosis y aumento de la tensin y del tamao abdominal, generalmente en las
primeras 48 horas; y precisa drenaje quirrgico y hemostasia de manera temprana.
El tratamiento de las colecciones pequeas se puede realizar mediante aspiracin.
Una extubacin lenta es fundamental para prevenir el sangrado.
Para evitarlo es importante vigilar las alteraciones de la coagulacin, hacer una hemostasia
cuidadosa y evitar sustancias que aumenten el sangrado en el periodo preoperatorio.

Seroma:
El seroma generalmente se presenta en la 1 revisin postoperatoria con distensin y
protusin del abdomen inferior, fluctuacin y, a veces, drenaje por la herida.
La incidencia es > en las grandes prdidas de peso preoperatorias, y el tratamiento consiste
en drenaje mediante aspiraciones repetidas y compresin mantenida.

Infeccin:
La incidencia es variable.
Los grmenes ms comnmente implicados son: Staphylococcus, Streptococcus,
Pseudomonas y Escherichia coli.
Es una complicacin rara que generalmente se relaciona con hematomas no drenados.
Profilaxis: Iniciar 3 das antes de la ciruga lavados de la piel con jabn de povidona iodada.
Tratamiento con antibiticos profilcticos desde la noche anterior, que continuarn en el
postoperatorio, hasta retirar la sutura. Se manifiesta con: calor, eritema, dolor, coleccin
purulenta. Tratamiento: evacuacin y drenaje de acmulos purulentos, cultivo de la herida y
antibiticos.

Dehiscencia:
Es un problema multifactorial. Est en relacin directa con la tensin del cierre, la cantidad
del despegamiento y la extensin de la liposuccin. Tambin influye el tabaquismo, el
estado de hidratacin, la posicin de la cama, la formacin de seroma y las infecciones.

Sufrimiento cutneo y necrosis:

Es la complicacin ms preocupante , aunque es rara. Ocurre cuando la circulacin del
colgajo se ve comprometida por el procedimiento.
Es comn la prdida cutnea superficial en lnea media suprapbica. Sin embargo, si es
grande, puede alcanza a todo el ombligo, ser de grosor total y extenderse lateralmente por
todo el pubis.
Se asocia a excesiva tensin en el cierre, incisin previa en lnea media abdominal vertical,
historia de tabaquismo, liposuccin en colgajo abdominal asociada y en zona III, y
hematoma no reconocido.
No se ve clnicamente hasta el 3-5 das postoperatorio.
Antes de esto los bordes pueden aparecer equimticos, azulados y ms fros que la zona
adyacente. Con el tiempo esta zona se va demarcando gradualmente hasta la necrosis
franca.
El cirujano debe esperar a esta delimitacin. Si la necrosis es de grosor parcial, se trata con
antibiticos tpicos y/o desbridantes qumicos , se deja epitelizar y granular.
Si la necrosis en total precisa desbridamiento y cobertura posterior.
La revisin esttica se puede realizar ms adelante.

Lesin nerviosa:
Descrita la lesin nerviosa del n. femorocutneo, ilioinguinal e iliohipogstrico.
Signos: dolor, parestesias, disestesia, hipoestesia, hiperalgesia en la distribucin del nervio
afectado en ausencia de causa ginecolgica o gastrointestinal.
Tambin dolor lacerante, quemazn, y percepcin sensorial impar en atrapamientos.

Cicatrizacin anormal:
Hay que intentar favorecer la buena cicatrizacin con un diseo que evite las orejas de
perro, suturar por planos incluyendo la fascia de Scarpa, evitar la tensin. La cicatriz
hipertrfica se manifiesta con dolor, picor, eritema...
Tratamiento: compresin con esparadrapo o lminas de silicona si precisa, infiltracin de
corticoides, lser pulsado dye, 5-fluoracilo...

Malposicin umbilical:
Hay que evitar la malposicin con un marcaje cuidadoso de la lnea media, evitando
desplazamientos laterales. La plicatura muscular simtrica contribuir a evitar el
desplazaminento y malposicin del ombligo.En la abdominoplastia modificada es ms
posible la malposicin del ombligo.
Tambin es posible la asimetra preoperatoria sobre todo tras mltiples embarazos y
cirugas previas. Sealar bien este punto y realizar fotos.
La correccin de esta asimetra preoperatoria debe de ser realizada en quirfano con una
plicatura asimtrica de la pared y transposicin umbilical.
La correccin de una malposicin postoperatoria puede variar. Si es pequea, simple
transposicin tras elevar el ombligo cerrando el sitio anterior. Si es compleja, hay que elevar
el colgajo abdominal y la esqueletizacin y transposicin puede ser necesaria.

Complicaciones tipo IV: sistmicas:

Problemas pulmonares: posibles por la sedacin postanestsica, la plicatura muscular, la

posicin de flexin en cama y/o la compresin por la faja.

Problemas por transfusiones sanguneas.

Alteraciones por la anestesia.

Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar.

Sndrome de embolia grasa pulmonar.

Muerte: 10-50% de los casos son causadas por embolias

Tromboembolismo pulmonar o trombosis venosa perifrica:

El tromboembolismo pulmonar es la complicacin ms temida. La abdominoplastia
contribuye al TEP debido al aumento de presin en el abdomen por la plicatura y la
disminucin del retorno venoso en la extremidad inferior por la posicin en cama despus de
la ciruga. La incidencia es variable. Esta en relacin con la obesidad (factor de riesgo para
TEP segn Hester, 1988). Otros factores de riesgo son: historia de TVP, edad >40a, ciruga
>2 horas, mujeres, ciruga o trauma frecuente, inmovilizacin prolongada, anestesia general
>30 minutos, obesidad. historia familiar. Hay mayor riesgo en ciruga abdominal que en otros
procedimientos estticos. Medidas para evitar esta complicacin: medidas posturales y
mecnicas (compresin de miembros inferiores, movilizacin...), deambulacin precoz,
monitorizacin intraoperatoria. No es necesario tratamiento farmacolgico (heparina de bajo
peso) si no hay factores de riesgo.

ABDOMINOPLASTIA SECUNDARIA
Es un procedimiento que se realiza en los siguientes casos:

Pacientes jovnes en los que se hizo abdominoplastia mnimamente invasiva y que con la
edad necesitan resecciones cutneas por aumento de la flacidez.

Pacientes con procedimientos iniciales incorrectos (error diagnstico o de clasificacin).

Reparacin secundaria por relajacin de la plicatura muscular anterior.

Pacientes con abdominoplastia completa para correccin del ombligo, cicatrices no

satisfactorias, liposuccin adicional, tratar el pubis, ...

La abdominoplastia secundaria completa solo se realiza en <1% de casos.

BIBLIOGRAFIA
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MANUAL
Generalidades
Cabeza y Cuello

TEMA 101. TRATAMIENTO DE LA ALOPECIA

Tronco
Miembro superior

Jos Luis Fernndez-Caamaque Rguez. Residente 4 ao. Hospital Universitario de Getafe.

Madrid.
Mario Redondo Vzquez

Extremidad inferior
Sistema Urogenital
Quemaduras
Ciruga Esttica

INTRODUCCIN
Para la mayora de la gente, el pelo forma una parte muy importante de la imagen corporal. Un
cuero cabelludo tupido se asocia con juventud, salud y virilidad en nuestra sociedad. En la medida
que la ciruga esttica ha dejado de ser exclusiva para las mujeres, ha aumentado el nmero de
procedimientos encaminados a paliar el problema de la cada del cabello; a pesar de la variedad y
sofisticacin de los mtodos, todava no existe una solucin ideal. Variables como el color, textura y
densidad del cabello, as como el color del cuero cabelludo y su laxitud influirn en el resultado final,
sin olvidar que la alopecia seguir evolucionando con los aos tras el tratamiento. Es imprescindible
una buena planificacin del tratamiento y avisar a los candidatos a la ciruga que deben ser
pacientes y que se requieren varios tiempos entre 1 y 3 aos y procedimientos adicionales si la
alopecia sigue progresando.

GENERALIDADES
Anatoma e Histologa

Folculo piloso: tiene en su porcin distal el bulbo y en su pared lateral la insercin del
msculo piloerector, la glndula sebcea y la glndula sudorpara apocrina. El pelo tiene una
porcin intrafolicular o raz y otra exterior o tallo; de dentro a fuera consta de mdula,
corteza y cutcula del pelo o epidermcula, estando melanizadas slo las dos primeras. Est
compuesto principalmente por queratina. Hay dos tipos de pelo: el vello, fino e
hipopigmentado, y el pelo terminal, ms grueso, pigmentado y que se encuentra en cuero
cabelludo, cejas, axilas, pubis.
Cuero cabelludo: consta de 5 estratos que pueden recordarse siguiendo esta regla
mnemotcnica:

S: Skin

C: subCutaneous tissue

A: Aponeurosis, muscle

L: Loose areolar tissue

P: Pericraneum

Los tres estratos ms externos estn ntimamente adheridos entre s y se pueden mover
como una unidad sobre el crneo ya que la galea aponeurtica desliza sobre el tejido
areolar y pericrneo. Si el msculo frontal se contrae hacia delante, mover el cuero
cabelludo debido a su movimiento deslizante. La piel del cuero cabelludo es una de las ms
gruesas del cuerpo, con un espesor entre 3 y 8 mm. El denso tejido subcutneo contiene los
anejos, linfticos, nervios y vasos del cuero cabelludo. El estrato msculo-aponeurtico est
formado por los msculos frontal y occipital unidos en el vrtex por la galea aponeurtica;
esta galea es el estrato ms fuerte e importante, y debe cerrarse para proteger el crneo y
su contenido de la infeccin y para evitar la retraccin de los extremos cutneos.
Entre galea y pericrneo est el tejido subaponeurtico o fascia subgaleal. Se trata de un
tejido delgado y blando que da su movilidad al cuero cabelludo. Este espacio es cruzado por
las venas emisarias que conectan las venas del tejido subcutneo del cuero cabelludo con
los senos venosos intracraneales, y son una fuente potencial de contaminacin para las
meninges.

Vascularizacin: a partir de la cartida salen 5 pares de vasos simtricamente que se

interconectan formando una red que cubre todo el crneo. El cuero cabelludo propiamente
dicho se divide en 4 territorios vasculares:

Territorio anterior: incluye las arterias supraorbitaria y supratroclear, ramos

terminales de la arteria oftlmica, del sistema de la cartida interna.
Territorio lateral: se nutre a travs de la arteria temporal superficial, rama terminal de
la cartida externa. Esta es la principal arteria del cuero cabelludo; de bifurcar en
una rama frontal y otra parietal.
Territorio posterior: irrigado por las ramas medial y lateral de la arteria occipital.
Territorio posterolateral: le llegan la arteria auricular posterior y sus ramas.
La circulacin colateral del cuero cabelludo es tan importante que una sola
microanastomosis de una de las arterias principales es capaz de mantener la
viabilidad de todo el cuero cabelludo.

Fisiologa
El pelo no crece constantemente, sino que tiene unas fases, que son:

Anagen: dura unos 3 aos y es la fase activa.

Catagen: sigue a la anterior y dura unas 3 semanas, periodo de tiempo en el que ceden las
mitosis.
Telogen: periodo de descanso que dura unos 3 meses, al cabo de los cuales se produce el
anagen precoz o primera fase del siguiente ciclo.

Es normal que diariamente caigan entre 50 y 100 cabellos.

Etiologa
Slo hay una causa conocida y demostrada de la alopecia masculina y es la herencia. Es
controlada por un gen dominante, autosmico y ligado al sexo, y su expresividad se ve influida por
la edad y por una serie de factores polignicos como la produccin de andrgenos. La accin de
stos est amplificada por la 5--reductasa, cuya susceptibilidad gentica es variable segn la
topografa.
La prdida de cabello puede empezar en cualquier momento tras la pubertad. El primer cambio
suele ser un retroceso bitemporal, que ocurre en el 96% de los varones de raza blanca, si bien
algunos no sufrirn ms prdida capilar. No hay forma de predecir el patrn ni la severidad de la
alopecia, pero un inicio en la 2 dcada indica peor pronstico.
Existen 3 clasificaciones principales para los patrones de alopecia masculina (Hamilton, Norwood y
Dardour), y otro para la femenina (Ludwig).

EXAMEN CLNICO
Anamnesis
Es tan importante como el examen clnico. Permite apreciar el psiquismo del paciente, as como
precisar:

Antecedentes familiares de calvicie

Modo de aparicin y evolucin anterior

Antecedentes de tratamientos farmacolgicos y/o quirrgicos y sus resultados

Uso eventual de una prtesis o de un compuesto capilar

Estado general del paciente

Tabaquismo eventual

Signos de disfuncin hormonal en la mujer

Exploracin clnica
Utilizaremos los siguientes parmetros:

I. Para las superficies pilosas restantes:

HC: altura de la corona por encima de la oreja
HO: altura de la corona hipocrtica en zona occipital
t: retroceso de la lnea pilosa temporal

II. Para las superficies desnudas:

LT: anchura mxima
HT: altura mxima
f: retroceso de la lnea pilosa frontal

III. Para la capacidad de cubrimiento de los cabellos:

Densidad
Espesor (grueso, fino)
Color
Trama (rizado, liso)
Longitud

IV. Flexibilidad del cuero cabelludo

V. Grosor del cuero cabelludo

VI. Existencia de cicatrices

Fig. 1. Clasificacin de DARDOUR. f: lnea frontal (variaciones f1, f2, f3), 1: altura de la tonsura, 2:
altura de la corona, 3: altura occipital, t: lnea temporal ( variaciones t1, t2, t3), 1: anchura de
tonsura, 2: altura de corona, 3: altura occipital

Fig. 2. Clasificacin de NORWOOD

BASES QUIRRGICAS
Principios generales

Sentido de los cabellos: para obtener un efecto natural y cabellos que puedan peinarse
fcilmente hay que tratar de obtener que su orientacin sea hacia delante.
Infiltracin: para anestesiar y limitar hemorragia intraoperatoria.

Orientacin de las incisiones: en la corona hipocrtica, una orientacin horizontal produce

una cicatriz menos visible por ocultarse por cabellos suprayacentes que una oblicua, y sta
menos que una vertical. En el vrtex depender ms de la densidad pilosa existente.
Preservacin de los bulbos: la orientacin de la hoja del bistur deber seguir la misma que
los cabellos para respetar los bulbos.
Papel de la galea: sta ofrece un plano de proteccin a los bulbos pilosos y asegura el
aporte vascular a los colgajos.
Tensin de las suturas: un exceso de tensin puede llevar a dehiscencia de la sutura,
retraso y ensanchamiento de la cicatrizacin, alopecia definitiva de los bordes por necrosis
de los bulbos e incluso necrosis de los bordes.

Tcnicas
El principio de la ciruga de la calvicie es alcanzar un equilibrio entre las zonas ricas y las zonas
pobres, mediante tres soluciones:

Eliminacin de las zonas pobres: reducciones de tonsura

Extraccin de las zonas ricas para donar a las zonas pobres: injertos y
colgajos
Aumento de las zonas ricas: expansin tisular

I. Injertos de cuero cabelludo:

Los primeros mtodos utilizados son ya histricos, como es el caso de implantes sintticos
mediante filamentos de nylon. Los resultados fueron malos.
La primera tcnica de autoinjertos fue descrita por Orentreich en 1959. Estas primeras
tcnicas utilizaban grandes injertos que daban una apariencia poco natural por el aspecto
de pelo de mueca, por lo que se ha visto superado por tcnicas de mini y microinjertos.
Actualmente se suele extraer una banda de cuero cabelludo que a continuacin se secciona
en pequeos injertos cuadrados de 1 a 1,5 mm que contengan de 1 a 3 cabellos cada uno
(microinjertos) o de 1,5 a 3 mm con 4 a 6 cabellos (miniinjertos). Los huecos receptores se
orientan segn el sentido natural de implantacin.
Se requieren mltiples sesiones, y en cada una se pueden implantar desde unos pocos
cientos hasta 2000 injertos. Otras veces sta es la tcnica final complementaria a colgajos o
expansores para dar los retoques finales o restaurar la lnea anterior de implantacin.

II. Colgajos de cuero cabelludo:

Lamont describi en 1957 los primeros en el tratamiento de la alopecia masculina. Sus
resultados son ms rpidos que con los injertos, con una mayor densidad de cabellos,
aunque tcnicamente son ms difciles y tienen un pequeo riesgo de fracaso parcial en su
extremo. La excelente vascularizacin del cuero cabelludo permite levantar colgajos al azar
con una relacin longitud/anchura = 5. Esto permite a la mayora de los colgajos extrados
de la parte delantera o por encima de la oreja alcanzar sin problemas la lnea anterior hasta
la lnea media, y pueden ser extrados en un solo tiempo sin mucho riesgo. En la extraccin
de colgajos ms largos o cuando una parte de ste no recibe aporte vascular de la galea, el
riesgo de necrosis distal es importante; esto lleva a proponer uno o dos tiempos de
autonomizacin a la mayora de los colgajos parietales u occipitales de pedculo superior.

Colgajo preauricular (CPA): Trata de reconstruir una lnea anterior densa de un lado
con cabellos orientados hacia delante y con una anchura de 2,5 a 3 cm. Hay 2
clsicamente descritos:
- Colgajo de Nataf
- Colgajo de Dardour: su doble componente vertical - horizontal permite aumentar su
longitud

Colgajo marginal anterior de pedculo superior (CMA): Consiste en reconstruir la

lnea anterior con una buena densidad de cabellos orientados hacia delante. El
inconveniente es que requiere una lnea temporal sin retraer. Puede realizarse
aislado o asociado a un lifting de cuero cabelludo.
Colgajo de Passot: Su objetivo es aportar cabellos en la zona medial o paramedial
mediante un colgajo horizontal cuyo pedculo se sita en la parte occipital alta.
Colgajos retroauriculares (CRA): Permiten reconstruir la lnea anterior de un lado con
gran densidad y cabellos bien orientados mediante colgajos muy largos que no
requieren grandes condiciones excepto una o dos sesiones de autonomizacin, con
7 das de intervalo. Hay varios descritos, como: CRA tipo Dardour, Colgajo largo de
Nataf, CRA-S, Colgajo occipital de pedculo superior (COPS).
Colgajos libres: Hari y Ohmori idearon la utilizacin de colgajos libres temporoparieto-occipitales centrados en una arteria temporal y microanastomosados a la

arteria temporal contralateral. Permiten obtener una orientacin natural de los

cabellos, pero sacrifica ambos pedculos temporales.

III. Reducciones de tonsura:

Su objetivo es eliminar las zonas desnudas; los resultados sern buenos cuando el cuero
cabelludo sea flexible, el despegamiento sea importante y se acepte la idea de grandes
cicatrices.

Reducciones simples: segn el esquema de la reseccin o de la cicatriz final, se

distinguen las reducciones sagitales, transversales, en media luna, en cruz, en cola
de golondrina, en T, en Y, etc. Es posible quitar hasta 5 x 15 cm por sesin, y puede
reintervenirse al cabo de 3 4 meses.
Gran reduccin de tonsura asociada a lifting de cuero cabelludo: supone el uso de
una va de acceso suficiente como para permitir una diseccin extensa del cuero
cabelludo, un control de los pedculos occipitales y una diseccin continuada hasta la
regin de la nuca. Normalmente suele asociarse a la extraccin de uno o dos CMA
para la reconstruccin de la lnea anterior.

IV. Procedimientos de expansin:

En la ciruga de la calvicie hay 3 grandes indicaciones de expansin:

Gran expansin en raqueta segn Ozun

Expansin de seguridad de un colgajo clsico

Expansin en ciruga de reparacin

La asociacin de una zona de apoyo slida (crneo) y de un plano de despegamiento

fcilmente accesible (espacio de Merckel) hace del cuero cabelludo una zona privilegiada
para los procesos de expansin. La principal desventaja de la tcnica de expansin es el
tiempo prolongado que el sujeto se encuentra deformado durante la expansin. Por ello
debemos reservar este procedimiento para pacientes muy motivados que no les importe la
deformidad temporal.

Skin-extender: Descrito por Frchet en 1992, el extensor de su mismo nombre est

compuesto por un elstico que lleva en cada extremo un pasador de ganchos de
titanio. Se coloca a tensin en la cara interna de la galea en el transcurso de una
primera intervencin de reduccin de la tonsura por va sagital. La zona de cuero
cabelludo comprendida entre los ganchos est comprimida, mientras que la corona
est sujeta a una traccin permanente y, por lo tanto, es estirada. Una 2
intervencin al mes permite quitar el extensor y practicar una nueva escisin de
cuero cabelludo.

Complicaciones
Las ms importantes y frecuentes son:

Hematoma: por el gran despegamiento y riqueza vascular. Requiere su evacuacin.

Infeccin: suele ceder con tratamiento antibitico.

Necrosis: frecuencia del 8 al 12%. Esencialmente se produce en la zona distal, pero tambin
por excesiva tensin de las suturas. Se suele corregir con colgajos o mejor con injertos.
Alopecia cicatricial: pone de manifiesto la destruccin de los bulbos debido a la incisin, la
hemostasia, la manipulacin del colgajo, la sutura, el exceso de tensin, etc.
Efluvio: debido a la fragilidad del bulbo piloso, puede ocurrir en cualquier tcnica. Se
manifiesta tras un intervalo libre de 3 semanas, volviendo a crecer a partir del 2 mes.
Alteraciones de la sensibilidad: tras los grandes despegamientos, sobre todo occipitales.
Defecto de posicionamiento: ms acusado en la lnea anterior. Su mejor tratamiento ser el
lifting frontal.

Indicaciones quirrgicas

Calvicies iniciales: colgajo preauricular o injertos, advirtiendo de los lmites tcnicos de estos
ltimos.
Calvicies evolucionadas: la interaccin adecuada de las tcnicas es lo que permite mejores
resultados (reduccin para limitar zonas despobladas; colgajos para un efecto de masa;
injerto para terminar el cubrimiento o dar un aspecto natural a la lnea anterior)
Grandes calvicies: la eleccin de la tcnica estar determinada por la flexibilidad del cuero
cabelludo y por la psicologa del paciente. Si la flexibilidad es buena, 2 liftings ms 2 3
colgajos y una reduccin darn buen resultado; tambin sesiones repetidas de injertos. En
ausencia de flexibilidad, injertos; si el paciente est motivado, expansin.
Calvicies graves: slo en pacientes muy motivados podra proponerse una gran expansin.

Adulto <25 aos: es preferible comenzar con un tratamiento farmacolgico con Minoxidil, un
potente antihipertensivo que se descubri produce un efecto de crecimiento capilar
importante aplicado 2 veces al da. Su tratamiento dura al menos 6 meses y es ms eficaz
cuanto ms precozmente se inicie. Su modo de actuacin parece ser por producir una
vasodilatacin en el epitelio folicular.
Indicaciones en la mujer: la alopecia en la mujer evoluciona de forma diferente,
presentndose ms tarde, preservndose la lnea anterior y no siempre conservndose los
cabellos de la corona. Adems hay un adelgazamiento difuso de todo el cuero cabelludo
unido a una ausencia de flexibilidad, lo que limita la realizacin de colgajos. El mejor
tratamiento parece ser el Minoxidil al 2% que aumenta el grosor de los cabellos existentes y
estimula el crecimiento de nuevos folculos. Tambin pueden realizarse mini y microinjertos.

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