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NIT de la entidad responsable del Razn Social de la entidad

pago

responsable del pago

Cdigo del prestador

Nombre o razn social del

Prefijo de Nmero de

de servicios de salud prestador de servicios de salud la factura

Factura

Fecha de prestacin Fecha de emisin


del servicio o egreso

de la factura

Nmero de

Fecha de la

autorizacin autorizacin

Fecha de presentacin Valor de la

Fecha

Cdigo
Observaciones

de la factura

factura

devolucin devolucin

Fecha de pago Valor pago


anticipado

anticipado

Fecha
glosa
inicial

Valor
glosa
inicial

Cdigo de
Observaciones
glosa
inicial

Fecha pago Valor pago Fecha respuesta Cdigo respuesta Valor sustentado
no glosado

no glosado

a glosa inicial

a glosa inicial

respuesta a

Fecha decisin de la entidad responsable del pago


Observaciones
responsable del pago

responsable del pago

Fecha pago por Fecha glosa Cdigo glosa


Observaciones
glosa levantada

definitiva

definitiva

Valor en discusin al trmino


etapa arreglo directo

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