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Oms Cacu
Oms Cacu
cncer cervicouterino
Gua de prcticas esenciales
AGRADECIMIENTOS
La presente gua de prcticas esenciales fue elaborada por el Departamento de
Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas y el Departamento de Enfermedades
Crnicas y Promocin de la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), con
el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cncer (CIIC) y la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS), y en colaboracin con la Alianza para la Prevencin
del Cncer Cervicouterino (APCC), el Organismo Internacional de Energa Atmica
(OIEA), la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), la International
Gynecologic Cancer Society (IGCS) y la European Association for Pallliative Care (EAPC).
Esta gua se basa en la labor de un grupo amplio de expertos que participaron en las
consultas o las revisiones. La OMS reconoce con gratitud las contribuciones de:
Los miembros del Grupo Consultivo Tcnico (TAG): Rose Ann August, Paul
Blumenthal, August Burns, Djamila Cabral, Mike Chirenje, Lynette Denny, Brahim El
Gueddari, Irena Kirar Fazarinc, Ricardo Fescina, Peter Gichangi, Sue Goldie, Neville
Hacker, Martha Jacob, Jose Jeronimo, Rajshree Jha, Mary Kawonga, Sarbani
Ghosh Laskar, Gunta Lazdane, Jerzy Leowski, Victor Levin, Silvana Luciani, Pisake
Lumbiganon, Cdric Mah, Anthony Miller, Hextan Ngan, Sherif Omar, Ruyan Pang,
Julietta Patnick, Herv Picard, Amy Pollack, Franoise Porchet, You-Lin Qiao, Sylvia
Robles, Eduardo Rosenblatt, Diaa Medhat Saleh, Rengaswamy Sankaranarayanan,
Rafaella Schiavon, Jacqueline Sherris, Hai-Rim Shin, Daiva Vaitkiene, Eric Van Marck,
Bhadrasain Vikram, Thomas Wright, Matthew Zarka, Eduardo Zubizarreta.
Los revisores externos: Jean Ahlborg, Marc Arbijn, Xavier Bosch, Elsie Dancel,
Wachara Eamratsameekool, Susan Garland, Namory Keito, Ntokozo Ndlovu, Twalib
Ngoma, Abraham Peedicayil, Rodrigo Prado, John Sellors, Albert Singer, Eric Suba,
Jill Tabutt Henry.
Los numerosos revisores que ayudaron a probar la gua sobre el terreno en China,
Egipto, India, Lituania, Trinidad y Tobago, y Zimbabwe.
Salud Reproductiva e
Investigaciones conexas
CIIC
FIGO
OPS
IGCS
ACCP
NDICE
Abreviaturas y acrnimos utilizados en esta gua.................................. 1
Prlogo..................................................................................................... 3
Introduccin............................................................................................. 5
Sobre esta gua: alcance y objetivos de la gua....................................... 5
Niveles del sistema sanitario................................................................ 10
Bibliografa bsica............................................................................... 12
Recomendaciones de la OMS................................................................ 13
Captulo 1. Generalidades...................................................................... 15
Puntos clave........................................................................................ 17
Acerca de este captulo........................................................................ 17
Por qu centrarse en el cncer cervicouterino?.................................. 18
A quines afecta ms el cncer cervicouterino?................................. 21
Barreras para el control del cncer cervicouterino................................ 22
Los cuatro componentes del control del cncer cervicouterino............. 24
Una tctica de equipo para el control del cncer cervicouterino............ 25
Recursos adicionales........................................................................... 26
Captulo 2. Anatoma del aparato genital femenino y evolucin
natural del cncer cervicouterino......................................................... 27
Puntos clave........................................................................................ 29
Acerca de este captulo........................................................................ 29
Anatoma e histologa.......................................................................... 30
Evolucin natural del cncer cervicouterino......................................... 37
Recursos adicionales........................................................................... 44
Captulo 3. Fomento de la salud: prevencin, educacin sanitaria
y orientacin.......................................................................................... 45
Puntos clave........................................................................................ 47
Acerca de este captulo........................................................................ 47
Fomento de la salud............................................................................ 47
Papel del dispensador de atencin sanitaria......................................... 48
Prevencin de la infeccin por el VPH................................................... 48
Educacin sanitaria.............................................................................. 50
Orientacin.......................................................................................... 56
Educacin sanitaria y orientacin en los diferentes niveles................... 58
Recursos adicionales........................................................................... 60
Hoja prctica 1: educacin sanitaria.................................................... 61
Hoja prctica 2: preguntas frecuentes (pf) sobre el
cncer cervicouterino............................................................................ 65
Hoja prctica 3: cmo implicar a los varones en la prevencin
del cncer cervicouterino...................................................................... 69
Hoja prctica 4: orientacin.................................................................. 71
Hoja prctica 5: cmo usar los preservativos masculinos
y femeninos............................................................................................ 75
Captulo 4. Cribado del cncer cervicouterino...................................... 81
Puntos clave........................................................................................ 83
Acerca de este captulo........................................................................ 83
Papel del dispensador de atencin sanitaria......................................... 83
Programas de cribado.......................................................................... 85
Pruebas de deteccin.......................................................................... 95
Seguimiento...................................................................................... 105
Actividades de cribado en los distintos niveles del sistema sanitario... 107
Recursos adicionales......................................................................... 109
Hoja prctica 6: obtencin del consentimiento informado................. 111
Hoja prctica 7: cmo realizar la anamnesis y
la exploracin ginecolgica................................................................. 115
Hoja prctica 8: cmo realizar la prueba de papanicolaou................ 121
Hoja prctica 9: recogida de muestras para la prueba de
ADN del VPH......................................................................................... 125
Hoja prctica 10: mtodos de cribado visuales.................................. 129
IVA
preguntas frecuentes
TRD
PRLOGO
El cncer se diagnostica cada vez con mayor frecuencia en el mundo en desarrollo.
El reciente informe de la Organizacin Mundial de la Salud titulado Prevencin de
las enfermedades crnicas: una inversin vital vaticin que ms de 7,5 millones de
personas moriran de cncer en el 2005 y que ms del 70% de dichas defunciones
se produciran en pases de ingresos bajos y medios. En el ao 2005, la Organizacin
Mundial de la Salud reiter la importancia del problema que plantea el cncer en la
Resolucin 58.22 sobre Prevencin y Control del Cncer, que hace hincapi en la
necesidad de una actuacin amplia e integrada para detener esa epidemia mundial.
El cncer cervicouterino, el segundo tipo de cncer ms frecuente en la poblacin
femenina, fue responsable de ms de 250 000 muertes en el 2005, cerca del 80% de
las cuales ocurrieron en pases en desarrollo. Si no se toman medidas urgentes, se
prev que las defunciones a causa del cncer cervicouterino aumentarn casi un 25%
en los prximos 10 aos. La prevencin de dichas muertes mediante la deteccin y el
tratamiento adecuados (como se recomienda en esta Gua) contribuir a cumplir con las
Metas de Desarrollo del Milenio.
La mayora de las mujeres que fallecen de un cncer cervicouterino, especialmente
en los pases en desarrollo, lo hacen en la flor de sus vidas. Puede que eduquen nios,
cuiden de sus familias y participen en la vida social y econmica de las ciudades o
pueblos en que viven, su desaparicin constituye no solamente una tragedia personal,
sino tambin una prdida luctuosa e innecesaria para sus familias y sus comunidades.
Innecesaria, porque existen pruebas irrefutables como se demuestra en esta Gua
de que el cncer cervicouterino es una de las formas ms prevenibles y tratables de
cncer, a condicin de detectarlo a tiempo y tratarlo con eficacia.
Por desgracia, la mayora de las mujeres que viven en los pases en desarrollo todava
carecen de acceso a programas de prevencin de cncer cervicouterino. El resultado
es que, a menudo, dicho cncer se detecta cuando ya es demasiado tarde para curarlo.
Se requiere un esfuerzo urgente si lo que se pretende es normalizar esta situacin.
Todas las mujeres tienen el derecho a servicios de prevencin de cncer cervicouterino
accesibles, econmicos y eficaces. Dichos servicios deben prestarse en el marco de un
programa amplio para mejorar la salud sexual y reproductiva. Adems, se necesita un
esfuerzo concertado y coordinado para acrecentar la sensibilidad acerca del cribado en
la comunidad a fin de prevenir y detectar el cncer cervicouterino.
Aunque se dispone de un gran cmulo de experiencia y datos factuales sobre la
prevencin (y el tratamiento) del cncer cervicouterino y de la morbilidad y mortalidad
asociadas, hasta ahora, dicha informacin nunca estuvo disponible en forma de
una gua prctica. Esta publicacin, producida por la OMS y sus asociados, se ha
concebido para proporcionar orientacin prctica y completa a los dispensadores
4
de atencin sanitaria de todos los niveles del sistema sanitario sobre cmo prevenir,
detectar a tiempo, tratar y paliar dicho cncer. En particular, esta Gua intenta lograr
que los dispensadores de atencin sanitaria en los niveles primario y secundario estn
facultados para aplicar el mejor conocimiento disponible a la hora de tratar el cncer
cervicouterino en beneficio de toda la comunidad.
Apelamos a todos los pases que todava no hayan instaurado programas de lucha
contra el cncer cervicouterino eficaces y sistemticos a que los instauren como se
recomienda en la presente Gua. Juntos podemos aliviar significativamente la pesada
carga de esta enfermedad y mitigar sus secuelas.
Catherine Le Gales-Camus
Subdirectora General
Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental
Joy Phumaphi
Subdirectora General
Salud de la Familia y la Comunidad
INTRODUCCIN
SOBRE ESTA GUA
Alcance y objetivos de la gua
Esta Gua tiene por cometido ayudar a los responsables de la prestacin de servicios
destinados a aliviar la carga que el cncer cervicouterino representa para las mujeres,
las comunidades y los sistemas sanitarios. Se centra en el conocimiento y las aptitudes
que los dispensadores de atencin sanitaria de los distintos niveles asistenciales
necesitan para ofrecer servicios ptimos de prevencin, deteccin, tratamiento y alivio
del cncer cervicouterino. En ella se presentan directrices y recomendaciones actuales
y factuales que abarcan la gama completa de la atencin. En cada captulo se incluyen
recomendaciones claves; en las pginas 11 y 12 se ofrece una lista consolidada.
Los cuatro niveles de atencin mencionados en esta gua son:
la comunidad;
el establecimiento sanitario o nivel de atencin primaria;
el hospital comarcal o nivel de atencin secundaria (nivel secundario);
el hospital central o de referencia o nivel de atencin terciaria (nivel terciario).
En la pgina 9 se proporciona una descripcin detallada de cada nivel.
La Gua no se ocupa ni de la gestin de los programas, ni de la movilizacin de los
recursos ni tampoco de las actividades polticas, jurdicas o que puedan guardar
relacin con polticas asociadas con el control del cncer cervicouterino.
Adaptacin
Esta Gua proporciona recomendaciones de aplicacin amplia y es posible que deba
adaptarse a la cultura, el lenguaje, las necesidades y los sistemas sanitarios locales.
Para la adaptacin se dispone de vasta informacin y orientacin (vase la lista
adicional de recursos). Esta Gua y sus recomendaciones tambin se pueden utilizar
como punto de partida para elaborar o adaptar los protocolos nacionales y tambin
para modificar las polticas y las prcticas.
El pblico destinatario
Esta Gua se ha concebido para que la utilicen principalmente los dispensadores
de atencin sanitaria que trabajan en los programas de lucha contra el cncer
cervicouterino en los centros sanitarios y los hospitales comarcales de las localidades
de escasos recursos. No obstante, es posible que tambin capte el inters de los
dispensadores de los niveles de atencin comunitaria y terciaria, as como de los
agentes en otros sitios donde se puede localizar a las mujeres necesitadas de cribado o
tratamiento.
El contenido
La Gua se compone de siete captulos y sus correspondientes hojas prcticas, nueve
anexos y un glosario.
Cada captulo incluye:
una descripcin de la funcin y las responsabilidades de los dispensadores de los
niveles primario y secundario en relacin con el tema especfico del captulo;
una historia que ilustra y personifica el tema del captulo;
generalidades sobre el tema del captulo, seguido por un anlisis de las prcticas
establecidas y evolutivas en asistencia clnica, y recomendaciones para poner en
prctica, si procede;
informacin sobre los servicios en cada uno de los cuatro niveles del sistema
sanitario;
mensajes de orientacin para ayudar a los dispensadores a dialogar con las mujeres
sobre los servicios que han recibido y el seguimiento que necesitan;
una lista de recursos adicionales.
La mayora de los captulos se asocian con hojas prcticas. Se trata de unos archivos
breves e independientes que contienen informacin bsica sobre elementos especficos
de la asistencia que los dispensadores sanitarios podran tener que prestar, por
ejemplo, el modo de llevar a cabo la prueba de Papanicolaou (estudio citolgico vaginal)
o de practicar la crioterapia. Cada procedimiento descrito incluye la orientacin del
caso. Las hojas prcticas 13 a 17 guardan relacin con procedimientos que llevan a
cabo los especialistas. La informacin suministrada en dichas hojas puede ayudar a
otros profesionales sanitarios a explicar el procedimiento a la paciente, a aconsejarla y
a tratar los problemas especficos que puedan surgir tras la intervencin.
Las hojas prcticas se pueden copiar o adaptar individualmente.
Las hojas prcticas no se han concebido para que las utilice un novato con objeto de aprender
a realizar un procedimiento, sino como instrumentos de trabajo, para que los dispensadores
formados recuerden las etapas esenciales y puedan ensear, orientar y explicar correctamente los
servicios a las mujeres y sus familias. Tambin pueden utilizarse como una lista de comprobacin,
para verificar la idoneidad como parte de la supervisin de apoyo.
Elaboracin de la Gua
Los datos factuales que integran la informacin consignada en esta Gua de prcticas
esenciales se basan en:
una revisin de la literatura especfica;
las aportaciones de un Grupo Consultivo Tcnico (TAG) formado por expertos de
varias disciplinas procedentes de pases en desarrollo y desarrollados, quienes
elaboraron y revisaron la Gua;
la revisin extensa y por escrito de los borradores por parte de un gran nmero de
expertos externos;
una revisin realizada por personal de la OMS;
la informacin suministrada por el Centro Internacional de Investigaciones sobre
el Cncer (CIIC), como puede ser el Manual Cervix cancer screening (Cribado del
cncer cervicouterino) publicado en 2005;
una evaluacin nacional (ensayo preliminar sobre el terreno) realizada en seis
pases.
La base de datos factuales de toda la orientacin proporcionada en esta Gua se
publicar separadamente como documento adjunto.
10
NIVEL COMUNITARIO
Incluye individuos y organizaciones; organizaciones
en la comunidad, organizaciones confesionales y otras
organizaciones no gubernamentales, as como servicios
de cuidados paliativos extrahospitalarios y a domicilio.
Incluye asimismo los puestos sanitarios o cases de sant,
usualmente atendidos por una enfermera auxiliar o un
agente de salud de la comunidad.
En el establecimiento
sanitario
En el hospital comarcal
11
En el hospital central
12
BIBLIOGRAFA BSICA
Alliance for Cervical Cancer Prevention. Planning and implementing cervical cancer
prevention programs: a manual for managers. Seattle, WA, 2004.
IARC. Cervix cancer screening. Lyon, IARCPress, 2005 (IARC Handbooks of Cancer
Prevention, Vol. 10).
OMS. Cervical cancer screening in developing countries. Report of a WHO
Consultation. Ginebra, 2002.
OMS. Comprehensive cervical cancer control. A guide for essential practice,
evidence base. Ginebra (en preparacin).
Alianza para la Prevencin del Cncer Cervicouterino (www.alliance-cxca.org).
Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cncer (www.iarc.fr).
Program for Appropriate Technology in Health (www.path.org).
EngenderHealth (www.engenderhealth.org).
JHPIEGO (www.JHPIEGO.org).
Prevencin y control del cncer. Resolucin 58.22 de la 58 Asamblea Mundial de la
Salud. (http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_22-sp.pdf )
Programa nacional de control del cncer (www.who.int/cancer).
Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones conexas de la OMS (www.
who.int/reproductive-health).
13
RECOMENDACIONES DE LA OMS
La educacin sanitaria debe ser una parte integrante del control integral del
cncer cervicouterino.
Se recomienda la citologa en los programas de cribado del cncer
cervicouterino a gran escala, siempre que existan recursos suficientes.
....../
14
15
1
CAPTULO 1: GENERALIDADES
16
Captulo 1: Generalidades
17
CAPTULO 1: GENERALIDADES
Puntos clave
Captulo 1: Generalidades
18
Captulo 1: Generalidades
Captulo 1: Generalidades
Captulo 1: Generalidades
19
Las razones principales de que la incidencia y la mortalidad sean mayores en los pases
en desarrollo son:
1
Captulo 1: Generalidades
20
Captulo 1: Generalidades
70.0
60.0
50.0
Pases desarrollados
40.0
Pases en desarrollo
30.0
20.0
10.0
0.0
1544
4569
G r upo s de e da d
70+
Fuente: OMS. Prevencin de las enfermedades crnicas: una inversin vital. Ginebra, 2005.
Figura 1.2 Tasas de mortalidad por cncer cervicouterino, normalizadas segn la edad,
en pases desarrollados y en desarrollo (2005)
70.0
Tasas por 100 000 mujeres
Captulo 1: Generalidades
80.0
60.0
50.0
40.0
Pases desarrollados
30.0
Pases en desarrollo
20.0
10.0
0.0
1544
4569
G r upo s de e da d
70+
Fuente: OMS. Prevencin de las enfermedades crnicas: una inversin vital. Ginebra, 2005.
21
Captulo 1: Generalidades
Figura 1.3 Tasas de incidencia mundial de cncer cervicouterino por 100 000 mujeres
(de todas las edades), normalizadas segn la edad con respecto a la poblacin estndar
de la OMS (2005).
<8.0
8.0 14.9
15.0 29.9
30.0 44.9
>45.0
1
Captulo 1: Generalidades
22
Captulo 1: Generalidades
1
Captulo 1: Generalidades
En los ltimos decenios, varios pases han puesto en marcha programas de lucha
contra el cncer cervicouterino; algunos lograron reducir significativamente la
incidencia y la mortalidad, pero otros no. Entre las razones del fracaso se pueden citar:
barreras polticas:
ausencia de prioridad de la salud reproductiva y sexual de las mujeres,
carencia de directrices apropiadas y polticas nacionales;
barreras en la comunidad y el individuo:
falta de concienciacin del cncer cervicouterino como problema de salud,
actitudes, ideas falsas y creencias que impiden hablar libremente de las
enfermedades del aparato genital;
barreras econmicas (falta de recursos);
barreras tcnicas y de organizacin, impuestas por una infraestructura sanitaria
deficiente y sistemas sanitarios mal organizados.
Captulo 1: Generalidades
23
Falta de concienciacin
En muchos lugares, el cncer cervicouterino es una enfermedad ignorada por parte
de los responsables de la toma de decisiones, los dispensadores de atencin sanitaria
y la poblacin en general. Es posible que los responsables de la toma de decisiones
desconozcan la tremenda carga morbosa y la magnitud del problema de salud pblica
que supone esta clase de cncer. Quizs los dispensadores carecen de informacin
precisa sobre su evolucin natural, deteccin y tratamiento. Un gran nmero de
mujeres y varones nunca han escuchado hablar del cncer cervicouterino, ni reconocen
los primeros signos y sntomas cuando aparecen. Las mujeres en riesgo tal vez no han
cobrado conciencia de la necesidad de someterse a pruebas de deteccin, incluso en
ausencia de sntomas.
Falta de recursos
En la mayora de los entornos donde existe una competencia encarnizada por recursos
escasos, el cncer cervicouterino sigue figurando entre los asuntos menos importantes
del orden del da. En tales entornos, dicha enfermedad no se considera un problema
prioritario ni goza de prioridad a efectos de la asignacin de fondos.
1
Captulo 1: Generalidades
24
Captulo 1: Generalidades
Captulo 1: Generalidades
prevencin primaria;
deteccin precoz, mediante una mayor sensibilizacin y programas de cribado
sistemtico;
diagnstico y tratamiento;
cuidados paliativos en la enfermedad avanzada.
Por prevencin primaria se entiende la prevencin de la infeccin por el VPH y de los
cofactores que incrementan el riesgo de cncer cervicouterino; incluye:
la educacin y el aumento de sensibilidad a efectos de reducir las conductas
sexuales arriesgadas;
la puesta en prctica de estrategias localmente adecuadas para modificar las
conductas;
el desarrollo y la puesta en circulacin de una vacuna eficaz y asequible contra el
VPH;
esfuerzos para desalentar el uso del tabaco, incluido el tabaquismo (que es un
conocido factor de riesgo de cncer cervicouterino y de otros tipos de cncer).
La deteccin precoz incluye:
programas de cribado sistemtico orientados hacia los grupos adecuados de edad,
con vnculos eficaces entre todos los niveles de atencin;
la educacin de los dispensadores de atencin sanitaria y de las mujeres del grupo
indicado, haciendo hincapi en los beneficios del cribado, en la edad a la que
normalmente se manifiesta el cncer cervicouterino y en sus signos y sntomas.
El diagnstico y tratamiento incluye:
el seguimiento de las pacientes con resultados positivos en el cribado, para
garantizar el diagnstico y el tratamiento apropiado de la enfermedad;
el tratamiento del precncer con mtodos relativamente sencillos para prevenir el
desarrollo de cncer;
el tratamiento del cncer invasor (comprende la ciruga, la radioterapia y la
quimioterapia).
Captulo 1: Generalidades
25
Captulo 1: Generalidades
26
Captulo 1: Generalidades
Captulo 1: Generalidades
RECURSOS ADICIONALES
Alliance for Cervical Cancer Prevention. Planning and implementing cervical cancer
prevention programs: a manual for managers. Seattle, WA, 2004.
Alianza para la Prevencin del Cncer Cervicouterino, sitio web: www.alliance-cxca.org.
Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cncer, sitio web: www.iarc.fr.
El Banco Mundial. World development indicators 2003. Washington, DC, 2003.
Organizacin Mundial de la Salud. Programas nacionales de lucha contra el cncer,
2. edicin. Ginebra, 2002.
27
2
CAPTULO 2: ANATOMA DEL APARATO
GENITAL FEMENINO Y EVOLUCIN
NATURAL DEL CNCER CERVICOUTERINO
28
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino 29
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
Puntos clave
30 Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
2
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
anormales que ocurren en el cuello uterino y cmo stos se relacionan con el cribado
y el tratamiento del precncer y el cncer. Con este conocimiento, los dispensadores
de atencin sanitaria podrn comunicar datos precisos sobre la prevencin del cncer
cervicouterino, el cribado y el tratamiento a las mujeres, a las pacientes y a sus
familias.
ANATOMA E HISTOLOGA
En este apartado se describen la anatoma del aparato genital femenino, las capas de
revestimiento del cuello uterino o epitelios y los cambios fisiolgicos normales que
tienen lugar durante el ciclo vital de la mujer, y se identifica la zona ms propensa a
presentar anomalas precancerosas.
cltoris
labios menores
labios mayores
glndulas de Bartolino
uretra
introito
perineo
ano
Como puede verse en la Figura 2.1, los genitales externos incluyen los labios mayores y
menores, el cltoris, el orificio urinario (uretra) y el orificio de la vagina o introito. El rea
situada entre la vulva y el ano se denomina perineo. Las glndulas de Bartolino son dos
corpsculos pequeos situados a ambos lados del introito.
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino 31
trompa de Falopio
tero
exocrvix o
ectocrvix
ovario
endometrio
endocrvix
vagina
vulva
tero
sacro
recto
cuello uterino
vejiga urinaria
pubis
uretra
vagina
2
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
Como ilustra la Figura 2.2, la vagina y el tero se encuentran por detrs y por encima
del pubis seo en el interior de la pelvis. La vejiga urinaria y la uretra se sitan delante
de la vagina, y el tero y el recto detrs de ambas. Los urteres (pequeos tubos que
transportan la orina desde el rin hasta la vejiga) se localizan cerca del cuello uterino
en ambos lados.
32 Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
La vagina
2
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino 33
Los nervios
El exocrvix carece de terminaciones nerviosas sensibles al dolor; por lo tanto, las
tcnicas quirrgicas que afectan slo esta zona (biopsia, crioterapia) se toleran bien sin
anestesia. Por otra parte, el endocrvix es rico en terminaciones nerviosas sensitivas
y es sensible a estmulos dolorosos, al traumatismo y al estiramiento. Alrededor del
cuello uterino hay redes de fibras nerviosas que se extienden al cuerpo del tero. En
algunos procedimientos, con vistas a obtener una anestesia local se realiza un bloqueo
paracervical mediante la inyeccin del anestsico en varios puntos situados entre el
epitelio cervicouterino y el tejido vaginal. Dado que tambin hay nervios simpticos y
parasimpticos, los procedimientos que afectan al conducto endocervical (tales como
la insercin de una legra endocervical) pueden causar a veces una reaccin vasovagal
(sudoracin, aumento del ritmo cardaco y sncope).
El epitelio del cuello uterino
La superficie del cuello uterino est recubierta por dos tipos de epitelio: el epitelio
escamoso (o pavimentoso) y el epitelio cilndrico (o columnar) (Figura 2.4).
Figura 2.4 La unin escamoso-cilndrica (UEC) y los dos tipos de epitelio del cuello uterino)
epitelio
pavimentoso
UEC
epitelio
cilndrico
membrana basal
Adaptado de: Sellors JW, Sankaranarayanan R. La colposcopa y el tratamiento de la
neoplasia intraepitelial cervical. Manual para principiantes. Lyon, IARC Press, 2002.
2
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
Las arterias que irrigan el tero y el cuello uterino provienen de las arterias ilacas
internas y sus ramas uterina, cervical y vaginal. Las ramas cervicales descienden a
lo largo del cuello uterino en las posiciones de las 3 y 9 horas. Es importante tenerlo
presente cuando se inyecta un anestsico local para evitar que se inyecte en la arteria.
Las venas que drenan la circulacin del cuello uterino corren paralelas a las arterias.
Los ganglios y conductos linfticos que drenan los rganos pelvianos estn situados
junto a los vasos sanguneos y pueden actuar como una va de diseminacin del cncer
cervicouterino. En los estadios avanzados del cncer, los tumores de gran tamao
pueden bloquear el drenaje linftico y provocar hinchazn de piernas (linfedema).
34 Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
2
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
zona de transformacin
epitelio cilndrico
orificio externo
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino 35
2
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
36 Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
UEC original
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
epitelio cilndrico
UEC original
epitelio escamoso
epitelio cilndrico
zona de
transformacin
UEC original
epitelio escamoso
nueva UEC
nueva UEC
UEC original
zona de
transformacin
nueva UEC
zona de
transformacin
UEC original
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino 37
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
38 Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
2
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
Recomendacin
No hay necesidad de limitar el uso de anticonceptivos hormonales, pese al riesgo
ligeramente ms elevado de cncer cervicouterino que se observa con el uso de
anticonceptivos orales combinados.
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino 39
Las estimaciones del tiempo necesario para que se desarrolle el cncer a partir de la
infeccin por el VPH varan. El sesenta por ciento o ms de los casos de displasia leve
se resuelven espontneamente y slo el 10% progresan a displasia moderada o grave
en 2 a 4 aos; en algunos casos puede observarse una displasia moderada o grave sin
un estadio previo detectable de displasia leve. Menos del 50% de los casos de displasia
grave progresan a carcinoma invasor y los porcentajes son mucho menores en las
mujeres ms jvenes.
El curso natural de la progresin, habitualmente de unos 10 a 20 aos entre la
displasia leve y el carcinoma, hace que el cncer cervicouterino sea una enfermedad
relativamente fcil de prevenir y es la razn fundamental del cribado.
Figura 2.7 Evolucin natural del cncer cervicouterino
exposicin
infeccin transitoria
Persistentpersistente
infection
infeccin
HPV
progresin
infeccin
productiva
cuello uterino
normal
eliminacin
normal
lesin
precursora
lesin
invasiva
CIN 3
cncer
regresin
CIN 1
CIN 2
2
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
40 Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
Normal
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
capa superficial
capa intermedia
capa basal
membrana basal
CIN1
CIN2
CIN3
Cncer
invasor
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino 41
Clasificacin citolgica
(utilizada para el cribado)
Clasificacin histolgica
(utilizada para el diagnstico)
Papanicolau
Sistema de
Bethesda
CIN
Clasificaciones
descriptivas de la OMS
Clase I
Normal
Normal
Normal
Clase II
ASC-US
ASC-H
Atipia
Atipia
Clase III
LSIL
CIN 1 incluido el
condiloma plano
Displasia leve,
coilocitosis
Clase III
HSIL
CIN 2
Displasia moderada
Clase III
HSIL
CIN 3
Displasia grave
Clase IV
HSIL
CIN 3
Carcinoma in situ
Clase V
Carcinoma invasor
Carcinoma invasor
Carcinoma invasor
CIN: neoplasia intraepitelial cervicouterina; LSIL: lesin intraepitelial escamosa de bajo grado HSIL: lesin
intraepitelial escamosa de alto grado; ASC-US: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado;
ASC-H: clulas escamosas atpicas, no puede excluirse una lesin intraepitelial escamosa de alto grado.
2
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
42 Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino 43
4. Metstasis distantes por las vas linftica y sangunea. Las clulas cancerosas
del cuello uterino pueden diseminarse a travs de la sangre y el sistema linftico y
reproducirse por metstasis a distancia en el hgado, los huesos, los pulmones y el
cerebro.
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
44 Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
RECURSOS ADICIONALES
Berek JS et al., eds. Novaks textbook of gynecology, 12th ed. Baltimore, MD,
Lippincott, Williams & Wilkins, 1996.
Captulo 2: Anatoma del aparato genital femenino y evolucin natural del cncer cervicouterino
IARC. Cervix cancer screening. Lyon, IARCPress, 2005 (IARC Handbooks of Cancer
Prevention, Vol. 10).
Shaw RW, Soutter WP, Stanton SL, eds. Gynaecology, 3rd ed. Edinburgh, Churchill
Livingstone, 2003.
Tavassoli FA, Devilee P, eds. Pathology and genetics of tumours of the breast and
female genital organs. Lyon, IARCPress, 2003 (WHO Classification of Tumours).
OMS. Cervical cancer screening in developing countries. Report of a WHO
Consultation. Ginebra, 2002.
45
3
CAPTULO 3: FOMENTO DE LA SALUD:
PREVENCIN, EDUCACIN SANITARIA
Y ORIENTACIN
46
47
FOMENTO DE LA SALUD
El fomento de la salud en lo personal y social, ayudando a las personas a comprender y
reducir su riesgo de contraer enfermedades, a evitar los hbitos perniciosos y a adoptar
estilos de vida ms sanos, es una funcin clave de los programas de salud en todos
Puntos clave
48
49
Uso de preservativos
HP5
Preservativos
3
Captulo 3: Fomento de la salud: prevencin, educacin sanitaria y orientacin
Los preservativos protegen solo parcialmente del contagio de VPH, dado que puede
haber virus en las superficies corporales no cubiertas por el preservativo, como son la
zona perianal y el ano en los varones y mujeres, la vulva y el perineo en las mujeres y el
escroto en los varones.
50
EDUCACIN SANITARIA
La educacin sanitaria es la comunicacin de informacin general
actualizada y mensajes sobre cambios de conducta en un lenguaje
HP1
simple y comprensible a personas o grupos. Los mensajes deben
comunicarse en un lenguaje local y culturalmente apropiado y han de Educacin sanitaria
elaborarse en colaboracin con la comunidad y de acuerdo con las
directrices nacionales. Es importante que el ncleo de los mensajes sea siempre el
mismo, con independencia de dnde, por quin y a quin se den. La educacin sanitaria
no es un acontecimiento aislado; debe ser una actividad continua y requiere el esfuerzo
constante de administradores y dispensadores para mantener sus conocimientos al da.
La educacin sanitaria es necesaria para asegurar una cobertura ptima del programa,
lo que a su vez entraar un mayor impacto programtico. Mediante la educacin
de la comunidad se podrn derribar muchas de las barreras con las que se topan los
programas de cribado del cncer. Por ejemplo, estudios diversos han mostrado que
muchas mujeres no asisten a los programas de cribado porque no son conscientes
del riesgo que corren de padecer un cncer cervicouterino ni de los beneficios del
cribado en la prevencin y la deteccin precoz de dicho cncer. Puede que las mujeres
51
RECOMENDACIN
La educacin sanitaria debe ser una parte integrante del control
integral del cncer cervicouterino.
3
Captulo 3: Fomento de la salud: prevencin, educacin sanitaria y orientacin
52
Idea falsa
Hecho
HP2
Preguntas frecuentes
53
54
general, asegurndole que no necesitar cribado hasta que tenga entre 25 y 30 aos de
edad, y se la puede animar a que hable con las mujeres mayores de su familia sobre la
necesidad del cribado.
Se puede ofrecer cribado a todas las mujeres en riesgo que acudan a los
establecimientos sanitarios por un servicio dado para ellas o sus hijos. Adems,
cualquiera que trabaje en un establecimiento sanitario, incluidos los trabajadores
de la limpieza, las secretarias y los conductores de vehculos pueden participar en
este esfuerzo y recibir formacin para transmitir mensajes oportunos. Por ejemplo,
los trabajadores de la limpieza y los conductores deberan conocer los horarios y
los locales de los servicios de cribado; se podra preparar a los recepcionistas para
que respondan preguntas sobre la edad recomendada de cribado y la naturaleza del
procedimiento y para que ayuden a las clientes a obtener ms informacin.
Alcance en la comunidad
La educacin comunitaria puede realizarse en diversas circunstancias, por intermedio
de grupos religiosos o comunitarios, en los colegios, en las actividades deportivas,
en los das de sensibilizacin sanitaria o en el contexto de una campaa de cribado.
Diversos miembros de la comunidad pueden recibir formacin para comunicar
mensajes clave: profesionales mdicos, maestros, dirigentes de la comunidad,
promotores sanitarios, curanderos tradicionales y comadronas. Un material escrito, los
mensajes por radio y televisin, los artculos en los peridicos, los carteles y panfletos,
todas son maneras de llegar a personas en la comunidad. El enfoque para educar a la
comunidad sobre el cncer cervicouterino y los beneficios del cribado puede adaptarse
al pblico y al entorno, pero el contenido de los mensajes no debe variar.
Historia
55
Adaptado de: Alliance for Cervical Cancer Prevention. Womens stories, womens lives:
experiences with cervical cancer screening and treatment. Seattle, WA, 2004.
3
Captulo 3: Fomento de la salud: prevencin, educacin sanitaria y orientacin
56
ORIENTACIN
3
Captulo 3: Fomento de la salud: prevencin, educacin sanitaria y orientacin
HP4
Orientacin
57
Intimidad y confidencialidad
3
Captulo 3: Fomento de la salud: prevencin, educacin sanitaria y orientacin
58
En la comunidad
En el establecimiento
sanitario
En el hospital central
59
Mensajes de orientacin
Los agentes de salud de la comunidad y otros dispensadores de atencin sanitaria
pueden hablar con las mujeres que los consultan sobre:
el grupo indicado para el cribado del cncer cervicouterino;
la prueba de deteccin utilizada, cmo se realiza y qu informacin proporciona
sobre el cuello uterino;
lo que implica una exploracin ginecolgica y una prueba de deteccin, y dnde y
cundo se ofrece el cribado.
Tambin pueden:
ayudar a superar la reticencia femenina a la exploracin ginecolgica;
recalcar la necesidad de seguir el consejo de volver al establecimiento sanitario
por los resultados o el seguimiento;
explicarle a la mujer que recibir una explicacin detallada de los procedimientos
clnicos y que puede aceptar o rechazar cualquiera de ellos (consentimiento
informado);
decirle que est permitido que alguien la acompae si lo desea.
60
RECURSOS ADICIONALES
ACCP. Planning and implementing cervical cancer prevention and control programs:
a manual for managers. Seattle, WA, Alliance for Cervical Cancer Prevention, 2004.
Bradley J et al. Whole-site training: a new approach to the organization of training.
New York, Association for Voluntary Surgical Contraception, 1998 (AVSC Working
Paper, No. 11; www.engenderhealth.org).
Burns A et al. Where women have no doctor: a health guide for women. Berkeley,
CA, Hesperian Foundation, 1997.
Cervical cancer prevention guidelines for low-resource settings. Baltimore, MD,
JHPIEGO Corporation, 2001.
GATHER guide to counselling. Baltimore, MD, Johns Hopkins School of Public Health,
Population Information Program, 1998 (Population Reports, Series J, No. 48; www.
jhuccp.org).
Hubley J. Communicating health: an action guide to health education and health
promotion. London, Macmillan, 1993.
Prevention and management of reproductive tract infections (RTIs): the
comprehensive reproductive health and family planning training curriculum.
Watertown, MA, Pathfinder International, 2000.
OMS. Infecciones de transmisin sexual y otras infecciones del tracto reproductivo.
Una gua para la prctica bsica. Geneva, 2005.
Working with men. New York, EngenderHealth, 2005 (http://www.engenderhealth.
org/ia/wwm/index.html) [resources for male involvement in reproductive health
programmes].
HP 1: Educacin sanitaria
61
HP 1
Hoja Prctica 1: Educacin sanitaria
Esta Hoja Prctica ofrece mensajes factuales clave que pueden promover cambios de
comportamiento capaces de reducir el dao causado por el cncer cervicouterino.
62
HP 1
HP 1: Educacin sanitaria
HP 1: Educacin sanitaria
63
Material didctico
La educacin sanitaria se imparte mejor en encuentros directos (cara a cara). El
uso del siguiente material didctico, siempre que dicho material sea apropiado en su
comunidad, lo puede ayudar:
rotafolios;
folletos;
proyecciones de diapositivas;
escenificacin de situaciones y psicodramas;
vdeos;
programas de radio y de televisin;
presentaciones realizadas por expertos capaces de comunicarse en un lenguaje
sin tecnicismos.
HP 1
Hoja Prctica 1: Educacin sanitaria
HP 1
HP 1: Educacin sanitaria
64
65
Los varones, las mujeres e incluso los dispensadores de atencin sanitaria a menudo
carecen de informacin sobre el cncer cervicouterino. Esta Hoja Prctica enumera algunas preguntas frecuentes y ofrece respuestas a las mismas. Usted y sus
colegas deberan aadir otras preguntas adecuadas a la situacin local, junto con sus
respuestas.
HP 2
66
HP 2
67
CRIBADO
P Qu es una prueba de deteccin?
HP 2
68
HP 2
PRECNCER Y CNCER
P Qu se entiende por precncer?
69
HP1
Hoja Prctica 3: Cmo implicar a los varones en la prevencin del cncer cervicouterino
HP 3
70
HP 3
Hoja Prctica 3: Cmo implicar a los varones en la prevencin del cncer cervicouterino
71
HP 4: Orientacin
HP 4
HP1
HP2
Preguntas frecuentes
72
HP 4
HP 4: Orientacin
73
HP 4: Orientacin
HP 4
Durante el procedimiento
HP6
Consentimiento
informado
74
HP 4
HP 4: Orientacin
Si not algo que requiera la derivacin de la mujer a un nivel asistencial superior para
proceder a otros exmenes o pruebas:
explquele por qu, dnde y cundo deber ir y a quin deber ver;
75
Adaptado de: Infecciones de transmisin sexual y otras infecciones del tracto reproductivo. Una
gua para la prctica bsica. Ginebra, OMS, 2005.
HP 5
76
HP 5
PRESERVATIVOS MASCULINOS
Instrucciones de uso
5. Saque el preservativo del pene y hgale un nudo para evitar prdidas o fugas.
Deseche el preservativo en un lugar seguro (donde no entrae ningn riesgo).
77
PRESERVATIVOS FEMENINOS
Instrucciones de uso
1. Retire el preservativo femenino del
envase y frtelo entre dos dedos para
asegurarse de que el lubrificante se
distribuye de manera uniforme dentro
de la vaina. Si necesita usted ms
lubrificacin, aada en el interior de
la vaina dos gotas del lubrificante
adicional incluido en el envase.
2. El extremo cerrado del preservativo
femenino se inserta en la vagina. Frote
el anillo interno (extremo cerrado)
entre los dedos pulgar y medio. Inserte
dicho anillo en la vagina.
HP 5
Hoja Prctica 5: Cmo usar los preservativos masculinos y femeninos
78
HP 5
79
HP 5
HP 5
80
81
4
CAPTULO 4:
CRIBADO DEL CNCER CERVICOUTERINO
82
83
84
las mujeres que acuden al cribado reciban la informacin y los consejos adecuados;
HISTORIA
85
PROGRAMAS DE CRIBADO
Qu es el cribado?
No todas las enfermedades admiten cribado. Cualquier enfermedad que sea objeto de
un programa de cribado debe cumplir los siguientes requisitos:
la enfermedad debe tener graves repercusiones en la salud pblica;
la enfermedad debe tener un estadio presintomtico (sin sntomas) capaz de ser
detectado;
la prueba de deteccin debe ser sencilla, no lesiva, sensible, especfica, barata y
aceptable para la poblacin destinataria;
el tratamiento en el estadio presintomtico debe influir favorablemente en el curso a
largo plazo y el pronstico de la enfermedad;
cualquier prueba adicional y tratamiento que se necesiten deben estar disponibles
y ser accesibles y econmicos para las personas con resultados positivos en las
pruebas de deteccin.
El cncer cervicouterino rene todas las condiciones que se acaban de mencionar.
Los programas de cribado solo tendrn xito si existen los siguientes elementos:
elevada cobertura 6 (80 %) de la poblacin expuesta a la enfermedad;
adecuado seguimiento y tratamiento de las personas con cribado positivo. Los
esfuerzos por aumentar la cobertura sern en vano si estas personas no reciben el
seguimiento necesario.
vinculacin eficaz entre los componentes de los programas (p. ej.: desde el cribado
hasta el diagnstico y el tratamiento);
cobertura, pruebas de deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de calidad
ptima;
recursos adecuados.
El cribado del cncer cervicouterino aspira a que la mayor proporcin posible de
mujeres en riesgo se sometan a una prueba de deteccin y a garantizar que quienes
6
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
86
87
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
Se ha de conversar con las mujeres acerca de los beneficios y los riesgos del cribado
como parte de la educacin sanitaria en general y antes de obtener el consentimiento
informado. Los beneficios del cribado se han descrito en captulos precedentes. No
obstante, al igual que todos los grandes esfuerzos dirigidos a poblaciones sanas,
el cribado del cncer cervicouterino entraa el potencial de producir resultados
indeseados, como por ejemplo:
88
Consideraciones especiales
Antes de emprender un programa de cribado generalizado, los planificadores
nacionales deben velar por disponer de los servicios necesarios para el tratamiento de
los nuevos casos identificados de cncer. Para que el tratamiento del cncer invasor
sea eficaz, se necesitan instalaciones especializadas; dichas instalaciones tienen que
estar disponibles antes de llevar a efecto un programa de cribado (vase el Captulo 6).
Si una poblacin no ha sido objeto de cribado en el pasado, se detectarn muchos
casos de cncer preexistente en estadios diversos en un programa de cribado nuevo.
Las mujeres cuya enfermedad est muy avanzada o que no pueden recibir tratamiento
por el motivo que sea, deben recibir cuidados paliativos (vase el Captulo 7).
89
Recomendacin
Se han de ofrecer a las mujeres las mismas opciones para el cribado del cncer
cervicouterino, con independencia de su estado serolgico.
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
90
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
91
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
Al final de la edad reproductiva las mujeres corren ms riesgo que nunca de enfermar
de cncer cervicouterino, sobre todo si jams se sometieron a un cribado. Tienden a
consultar los servicios de salud reproductiva con menor frecuencia que las mujeres
ms jvenes, pero tal vez consulten otros servicios, por ejemplo, para el tratamiento de
la hipertensin, la insuficiencia cardaca, la diabetes o de una enfermedad infecciosa.
Adems, las mujeres de las edades indicadas podran acudir a un establecimiento
sanitario con un nio o pariente que necesita algn servicio. Todas las mujeres de
edades propicias que acudan a un establecimiento sanitario por un algn motivo deben
recibir informacin y hay que animarlas a que acudan al cribado (vase tambin el
Captulo 3). Los servicios de medicina general en los niveles de atencin primaria,
secundaria y terciaria pueden proporcionar cribado del cncer cervicouterino a dichas
mujeres, por intermedio de dispensadores formados en el lugar. Si ello no fuera posible,
hay que proporcionar informacin sanitaria a las mujeres y remitirlas a un consultorio
de cribado conveniente.
92
Cuestiones ticas
la hora de tomar decisiones sobre la mejor manera de utilizar los recursos escasos se
ha de sopesar el grado de invalidez y de mortalidad debido a enfermedades diversas
frente a la eficacia, el costo y el impacto del diagnstico y tratamiento de dichas
enfermedades. Si bien las decisiones en materia de prioridades se toman normalmente
en la nacin, los dispensadores deben comprender la razn de tales decisiones, pues
ello los motivar a ponerlas en prctica y les permitir explicarlas a sus pacientes
(vase el Captulo 1). El cribado del cncer cervicouterino, si est adecuadamente
planificado e integrado en otras actividades de salud sexual y reproductiva, entraa
la capacidad tanto de reforzar el sistema sanitario como de mejorar la salud de las
mujeres, especialmente de las mujeres que han pasado la edad de procrear, cuya salud
suele estar relativamente desatendida.
Antes de poner en marcha un programa de cribado se han de tener en cuenta los
siguientes elementos para garantizar un enfoque tico y equitativo:
el cribado debe estar al alcance de todas las mujeres del grupo destinatario, incluso
de las mujeres ms pobres, ms vulnerables y ms difciles de contactar;
93
Evaluacin de la cliente
Todas las clientes que acuden al cribado deben ser objeto de una
evaluacin bsica antes de someterse a la prueba de deteccin. Dicha
evaluacin comprende distintos elementos, a saber, informacin y
orientacin, el consentimiento informado, los antecedentes sociales y
clnicos, y una exploracin fsica.
HP4
Orientacin
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
94
Los antecedentes pueden proporcionar informacin til para orientar las decisiones
hacia el tratamiento o los anlisis o pruebas adicionales que resulten beneficiosos
para la paciente. Debido al estigma asociado a los trastornos de los rganos genitales,
las mujeres suelen ser reacias a referir las inquietudes o los sntomas y signos que
las afligen. Para trabar una relacin de confianza y de respeto, se deben garantizar
explcitamente la confidencialidad y la intimidad a cada mujer que acude al cribado
antes de proceder a la anamnesis.
Los componentes esenciales de la exploracin ginecolgica para
HP7
el cribado del cncer cervicouterino son la inspeccin visual de los
Exploracin
genitales externos y el examen con espculo vaginal. Los dispensadores
ginecolgica
deben explicar a la paciente lo que sucede en cada etapa de la
exploracin; en caso de notar una anomala, el dispensador debe hacrselo saber a la
mujer sin alarmarla. De ser posible, conviene que un profesional femenino realice la
exploracin fsica, pues con ello se puede reducir en gran medida la renuencia de la
mujer a que la examinen y puede constituir un factor determinante para la aceptacin
del cribado. Si el profesional es un varn, la mujer puede solicitar la presencia de una
mujer acompaante o de una asistente clnica en la sala.
95
PRUEBAS DE DETECCIN
Una buena prueba de deteccin es:
exacta;
reproducible;
barata;
de ejecucin y seguimiento sencillo;
aceptable, e
inocua.
Las pruebas siguientes cumplen en mayor o menor grado los criterios anteriores:
citologa: convencional (prueba de Papanicolaou) y en medio lquido;
prueba de ADN del VPH;
inspeccin visual: con cido actico (IVA) o yodo de Lugol (IVL).
A continuacin se describe el desarrollo de cada prueba. En la Tabla 4.1 se resumen
las ventajas y las limitaciones de las diferentes pruebas y en el Anexo 3 se trazan a
grandes rasgos la valoracin y la interpretacin de las magnitudes de eficacia.
Citologa
Prueba de Papanicolaou convencional
Anexo
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
96
lesin de alto
grado
97
98
Recomendacin
Se recomienda la citologa en los programas de cribado del cncer cervicouterino a
gran escala, siempre que se disponga de suficientes recursos.
Est fuera del alcance de esta gua brindar informacin detallada sobre laboratorios de citologa. En las
referencias citadas bajo el apartado Recursos adicionales al final de este Captulo se proporciona ms
informacin al respecto.
99
Dispensadores
La prueba de ADN del VPH pueden llevarla a cabo dispensadores capacitados de
cualquier nivel del sistema sanitario, a condicin de disponer de un laboratorio
apropiado a razonable distancia y de un medio de transporte fiable para las muestras.
Las necesidades clnicas para realizar la prueba del VPH son idnticas a las de la
prueba de Papanicolaou y los mtodos visuales.
Indicaciones
Por lo general, la prueba del VPH no se utiliza sola como mtodo primario de cribado,
sino sobre todo combinada con la citologa para mejorar la sensibilidad del cribado
o como instrumento de tra para evaluar cules mujeres con resultados dudosos
en la prueba de Papanicolaou deben ser derivadas para colposcopa. La principal
indicacin es un resultado de clulas atpicas de significado indeterminado (ASCUS) en la prueba de Papanicolaou. De todas las mujeres que presentan dicha lesin,
solamente aquellas cuyo cribado sea positivo con respecto a los tipos oncgenos del
VPH necesitarn derivacin a efectos de la colposcopa y la biopsia, lo cual reduce
considerablemente el nmero de colposcopas.
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
VPH. Como se dijo antes, las infecciones por el VPH son extremadamente frecuentes
en las mujeres menores de 35 aos, y la mayora se resuelven de forma espontnea.
Cuando la prueba del VPH se utiliza como mtodo primario de deteccin, la sensibilidad
de deteccin de precncer y cncer vara entre un 50 % y un 95 %; la mayora de los
estudios notifican una sensibilidad elevada de hasta el 85 % o mayor. La especificidad
oscila entre el 50 % y el 95 %, con un promedio del 84 %. Las pruebas del ADN del VPH
dan mejores resultados en las mujeres de 35 aos de edad en adelante, pues en dichas
mujeres es ms probable que un resultado positivo se deba a una infeccin persistente
que en las mujeres ms jvenes. El promedio de sensibilidad y especificidad en este
grupo es del 89 % y el 90 %, respectivamente. La combinacin de la
citologa con la prueba del VPH tiene una extraordinaria sensibilidad
Anexo
3
y un valor diagnstico de un resultado negativo de cerca del 100 %
(vase el Anexo 3). Por consiguiente, en las mujeres cuyos resultados
Anexo 3
den negativos en ambas pruebas cabe la posibilidad de prolongar el
intervalo entre cribados. El problema es el coste elevado de la realizacin de ambos
ensayos al mismo tiempo. El coste elevado, unido a la necesidad de disponer en ambos
casos tanto de un laboratorio de biologa molecular como de mtodos de transporte
fiables, constituyen los principales inconvenientes; adems, no est probado que el
ensayo del VPH pueda utilizarse en entornos de escasos recursos. Actualmente se est
poniendo a punto una nueva prueba de deteccin de VPH, ms rpida, ms sensible y
menos costosa, pero todava no se dispone de ella.
100
Instalaciones de laboratorio
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
Recomendacin
Por el momento, las pruebas de ADN del VPH como mtodos primarios de cribado
solamente se recomiendan en ensayos piloto u otros contextos estrechamente
vigilados. Pueden utilizarse simultneamente con mtodos citolgicos u otros
mtodos de cribado, si hay recursos suficientes. El cribado basado en el ADN del
VPH no debe comenzar antes de los 30 aos de edad.
Mtodos visuales
Se dispone de dos mtodos visuales:
la inspeccin visual con solucin de cido actico (IVA); y
la inspeccin visual con solucin yodada de Lugol (IVL).
HP10
IVA e IVL
Una vez aplicada la solucin de cido actico diluido (vinagre), en el caso de la IVA, o la
solucin yodada de Lugol, en el caso de la IVL, las anomalas se identifican mediante la
inspeccin del cuello uterino sin necesidad de aumento. El tejido cerviouterino anmalo
que entra en contacto con la solucin diluida de cido actico cobra provisionalmente
un color blanquecino (acetoblanco) y ello le permite al dispensador saber de
inmediato si el resultado es positivo (anormalidad) o negativo (normalidad). Cuando se
aplica la solucin yodada al cuello uterino, las lesiones precancerosas y cancerosas
aparecen bien definidas, gruesas y de un color amarillo azafranado o mostaza; en
cambio, el epitelio escamoso se tie de un color marrn o negro y el epitelio cilndrico
conserva su color rosado habitual.
Al no depender de servicios de laboratorio, ambos mtodos de inspeccin visual
constituyen alternativas promisorias a la citologa en los lugares de escasos recursos.
Actualmente se estn probando en vastos ensayos controlados de diseo aleatorizado
y transversal en pases en desarrollo. Hasta no disponer de los resultados de dichos
estudios, la OMS recomienda que tanto la IVA como la IVL se utilicen solamente en
ensayos piloto, pues todava no se ha comprobado su impacto en la incidencia y la
mortalidad del cncer cervicouterino. En circunstancias experimentales, la IVA presenta
una sensibilidad de deteccin de lesiones precancerosas y cancerosas de casi el 77%,
en promedio, con cifras que van del 56 % al 94 %. La especificidad vara entre el 74%
101
Ventajas
La IVA y la IVL son relativamente sencillas y pueden ensearse a enfermeras,
enfermeras obsttricas y otros profesionales sanitarios.
La evaluacin es inmediata y no se necesitan medios de transporte, ni as tampoco
material ni personal de laboratorio.
Las pruebas sern probablemente menos costosas que otros mtodos de uso
habitual.
Los resultados se obtienen de inmediato, lo cual elimina la necesidad de consultas
mltiples en la mayora de los casos y disminuye la indisponibilidad de la paciente
para el seguimiento.
Se pueden aplicar tericamente en una estrategia de cribado y tratamiento de la
mujer en una nica consulta (vase el Captulo 5).
Desventajas
Debido al reducido valor diagnstico del resultado positivo de la
prueba (vase el Anexo 3), se atribuyen resultados positivos falsos
a un nmero considerable de mujeres sanas y ello redunda en
diagnsticos exagerados y tratamientos innecesarios y en la angustia
injustificada de la mujer.
Anexo
Anexo 3
Los mtodos visuales no son fiables en las mujeres posmenopusicas, pues la zona
de transformacin en dichas mujeres se encuentra a menudo dentro del conducto
endocervical.
No se tiene un testimonio permanente de la prueba que pueda examinarse luego.
La IVA se evalu principalmente como mtodo de cribado de una sola aplicacin en
la vida; no se ha determinado su eficacia en el cribado peridico.
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
102
Dispensadores
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
Recomendacin
Por el momento, se recomienda la aplicacin de los mtodos de cribado visuales
(IVA y IVL) solamente en ensayos piloto u otros contextos estrechamente vigilados.
No se recomienda la aplicacin de estos mtodos en las mujeres posmenopusicas.
103
Tabla 4.1 Resumen de las caractersticas de los mtodos de cribado del cncer cervicouterino
Procedimiento
Ventajas
Citologa
convencional
(prueba de
Papanicolaou)
El dispensador
toma una muestra
de clulas
cervicouterinas y
sta se enva al
laboratorio para
que la examinen
auxiliares de
citologa idneos
Uso
se dispone
inmediatamente de
aceptada
los resultados
Se tiene un
Se requieren
testimonio
sistemas que
permanente de la
garanticen la
prueba
comunicacin
Se dispone de
oportuna de los
formacin y se
resultados analticos
han establecido
y el seguimiento de
mecanismos para el las mujeres
control de la calidad Necesidad de
Se pueden mejorar
transporte de
los servicios
la muestra al
por medio de
laboratorio y de
inversiones
los resultados al
moderadas en
consultorio
Exige un sistema
los programas
existentes
de garanta de la
Elevada
calidad analtica
Moderada
especificidad
sensibilidad
Disponible
Ampliamente
en muchos
pases desde
la dcada de
1950
Los
programas
basados en
la citologa
han reducido
la mortalidad
debida a
cncer
en pases
desarrollados
Citologa en
medio lquido
(CML)
Se obtiene una
muestra de clulas
cervicouterinas
con un cepillo
diminuto; la
muestra se
sumerge en una
solucin especial
y se enva al
laboratorio para
procesamiento y
cribado
Menor
Se ha elegido
como mtodo
de cribado en
algunos pases
desarrollados
(como el Reino
Unido)
de larga data
Desventajas
No
No se dispone
nmero
de muestras
inmediatamente de
inadecuadas o
los resultados
insatisfactorias que Los materiales y
exigiran volver a
las instalaciones
llamar a la paciente
de laboratorio son
y repetir el cribado
ms costosos que
Una vez que los
en la citologa
auxiliares de
convencional
citologa adquieren -Hasta la fecha, no se
la pericia necesaria, han llevado a cabo
lleva menos
estudios controlados
tiempo examinar
para comparar la
las muestras de
sensibilidad y la
citologa en medio
especificidad de
lquido
esta tcnica con
Se pueden hacer
las de la citologa
anlisis moleculares convencional
en las muestras
(como la del VPH)
Situacin
....../
4
Captulo 4: Cribado del cncer cervicouterino
Prueba
104
Tabla 4.1 Resumen de las caractersticas de los mtodos de cribado del cncer cervicouterino
Prueba
Procedimiento
Ventajas
Prueba de
ADN del
VPH
El dispensador
o la mujer
concernida
toma la muestra
(el frotis) y
sta se enva
al laboratorio
para el anlisis
molecular del
VPH
Obtencin
sencilla de
la muestra
Procesamiento
automtico
Se puede combinar
con la prueba de
Papanicolaou para
incrementar la
sensibilidad, pero ello
aumenta asimismo el
costo
Un resultado negativo
significa la ausencia
del VPH y de la
morbilidad asociada
El resultado del
ensayo constituye
un testimonio
permanente
Especificidad elevada
en las mujeres
mayores de 35 aos
No
se dispone
inmediatamente de los
resultados
Costo unitario elevado
Requisitos analticos
complejos y necesidad
de transporte de
muestras
Especificidad reducida
en las mujeres jvenes
lo cual redunda en
la administracin
de tratamientos
innecesarios
La conservacin de
los reactivos plantea
problemas
Existe
Mtodos
visuales
(IVA y IVL)
Un profesional
idneo examina
el cuello del
tero tras la
tincin con cido
actico diluido
(en la IVA) o
con la solucin
yodada de Lugol
(en la IVL)
Relativamente
Gran
Se
sencillos y baratos
Se dispone
inmediatamente de
los resultados
Pueden efectuarlos
una amplia gama
de profesionales
tras una breve
capacitacin
Se necesita poca
infraestructura
Se puede combinar
con una oferta
de tratamiento
inmediato en una
sola consulta
Desventajas
variedad de
dispensadores
Especificidad reducida,
lo cual redunda en un
elevado porcentaje
de derivacin y en
la administracin
de tratamientos
innecesarios
No se tiene un
testimonio permanente
de la prueba
No son adecuados
para las mujeres
posmenopusicas
Falta de normalizacin
Necesidad de
repetir la formacin
peridicamente
Situacin
una
prueba comercial
y se utiliza en
algunos pases
desarrollados
como
complemento de
la citologa
Se estn
desarrollando
pruebas de costo
menor
dispone de
escasas pruebas
cientficas
En la actualidad
solo se
recomienda su
uso en ensayos
de demostracin
Se estn
efectuando
vastos ensayos
controlados y
aleatorizados
para determinar
su efecto en
la incidencia
del cncer y
la mortalidad
asociada
105
SEGUIMIENTO
Seguimiento y tratamiento de las mujeres con resultados analticos
anmalos (positivos)
Lo ideal es que todas las mujeres reciban los resultados de sus pruebas, sean stos
negativos o positivos. En la prctica, los recursos sern a veces demasiados escasos
para permitirlo. Cuando menos se han de comunicar los resultados y la
clase de seguimiento necesario a las mujeres cuyos resultados analticos Anexo
4
son positivos o anmalos. El seguimiento debe hacerse con arreglo a
los protocolos nacionales o debe basarse en las recomendaciones del
Cribado en
el esquema
Anexo 4.
El seguimiento resulta fundamental para el bienestar de la mujer y el xito del
programa y se deben extremar los esfuerzos para establecer contacto con las mujeres
cuyos resultados analticos sean positivos.
Las siguientes medidas permitirn ubicar a las mujeres con resultados anmalos en las
pruebas de deteccin a efectos del seguimiento:
el da del cribado, se debe anotar la direccin de la mujer y cualquier otra
informacin que permita localizarla (con su consentimiento);
durante la orientacin y despus del cribado, los dispensadores deben recalcar la
importancia de regresar por los resultados y el seguimiento;
cada consultorio debe disponer de un listado de todas las mujeres cuyos resultados
analticos sean anmalos, con una indicacin de si la mujer recibi sus resultados,
as como el seguimiento teraputico. Los consultorios deben designar una persona
encargada de velar por que se realice el seguimiento.
Si una mujer no regresa espontneamente como se aconsej, los dispensadores
pueden:
enviarle una carta por correo;
llamarla por telfono, al domicilio o al trabajo;
solicitar a los agentes de salud de la comunidad que se pongan en contacto con ella
directamente en su domicilio.
El cribado por s solo no prevendr ni un solo caso de cncer cervicouterino. Para que
un programa de prevencin de cncer cervicouterino tenga xito probablemente lo
ms importante sea disponer de un sistema eficaz de seguimiento y tratamiento de las
mujeres con cribado positivo.
106
Archivado de la documentacin
A efectos de poder comparar la totalidad de datos recabados por el programa de lucha
contra el cncer cervicouterino, la documentacin debe ser compatible en todo el
pas. El sistema de informacin debe incluir la historia clnica, las citas concertadas y
las citas cumplidas y no cumplidas de cada mujer; puede ser un sencillo documento
en papel o bien un archivo electrnico. Se puede usar un cuaderno para llevar el
registro de las mujeres que han pasado una prueba de cribado y anotar los resultados
de la prueba. Si las mujeres deben regresar posteriormente por los
Anexo
resultados, se debe instaurar un sistema que permita notificar a las
7
mujeres con resultados anmalos y ubicar a las mujeres que son
difciles de localizar. En el Anexo 7 se proporcionan unos ejemplos de
Ejemplos de
documentos
formularios para el seguimiento.
107
En la comunidad
En el centro sanitario
108
En el hospital central
Mensajes de orientacin
A las mujeres que les acaban de practicar una prueba de deteccin, hay que
comunicarles:
si se ha notado algo anormal;
cundo estarn disponibles los resultados;
la fecha de la prxima cita.
A las mujeres que regresan por los resultados analticos, hay que informarles:
el resultado de la prueba y su significado;
si el resultado es normal, la fecha en que deben volver para repetir el cribado;
si el resultado es insatisfactorio o anmalo, la clase de seguimiento que necesitan;
dnde y cundo deben presentarse a efectos del seguimiento.
109
RECURSOS ADICIONALES
ACCP. Planning and implementing cervical cancer prevention programs: a manual for
managers. Seattle WA, Alianza para la Prevencin del Cncer Cervicouterino, 2004.
110
111
Qu es el consentimiento informado?
HP 6
112
HP 6
HP4
Orientacin
Proceso
5. Suminstrele toda la informacin necesaria acerca de la prueba, el procedimiento
o el tratamiento que usted recomienda y cualesquiera opciones disponibles.
Use las explicaciones para los pacientes proporcionadas en esta gua, una vez
adaptadas al establecimiento y a la situacin de la persona en cuestin, para
explicar procedimientos tales como la crioterapia, la ciruga o la radioterapia.
Incluya la informacin siguiente:
propsito del procedimiento;
beneficios posibles;
riesgos de hacer o no hacer lo que usted indica;
necesidad de anestesia o de hospitalizacin;
efectos secundarios y complicaciones posibles y cmo proceder llegado el
caso de que se manifiesten;
tiempo de recuperacin;
costo;
posibilidad de xito o de fracaso.
6. Pregunte a la mujer si desea saber algo y conteste a sus preguntas.
113
HP 6
Hoja Prctica 6: Obtencin del consentimiento informado
7. Pruebe a ver si la paciente comprendi lo que le ha dicho. Pdale que repita los
puntos que puedan ser difciles o importantes, o exprsese en otros trminos
para reiterar las cuestiones ms trascendentes, como por ejemplo: Comprende
usted que no puede realizar el coito durante cuatro semanas despus del
procedimiento? Cmo cree usted que reaccionar su marido?
HP 6
114
115
ANAMNESIS
Pregunte a la paciente acerca de:
su edad, sus estudios; el nmero de embarazos, partos o hijos vivos; fecha
de la ltima menstruacin, ciclo menstrual, uso previo o actual de mtodos
anticonceptivos;
las pruebas de deteccin de cncer cervicouterino previas, sus fechas y sus
resultados;
antecedentes personales patolgicos, incluidos los medicamentos administrados o
las alergias a frmacos;
antecedentes sociales, incluidos los factores que pueden aumentar el riesgo de
cncer cervicouterino;
antecedentes sexuales, incluida la edad de la primera relacin sexual y del primer
embarazo, el nmero de parejas que ha tenido, las infecciones de transmisin
sexual previas y cualquier conducta indicadora de un aumento de riesgo del
cncer cervicouterino;
cualquier sntoma y signo de cncer cervicouterino y otras enfermedades.
Adaptado de: Burns A. y cols. Where women have no doctor. Berkeley, CA, Hesperian
Foundation, 1997; y de OMS. Infecciones de transmisin sexual y otras infecciones del tracto
reproductivo. Una gua para la prctica bsica. Ginebra, 2005.
HP 7
116
HP 7
Antes de la exploracin
1. Procure tener listo todo el instrumental y el material que necesita. Asegrese de
que el espculo tenga una temperatura agradable.
2. Si tiene previsto efectuar alguna prueba o intervencin (por ejemplo, la prueba
de Papanicolaou) dgale a la mujer en qu consisten, para qu sirven y cundo
piensa usted que estarn los resultados aproximadamente.
3. Pregunte a la mujer si desea saber algo y conteste sinceramente a sus
preguntas.
4. Explique a la mujer qu es la exploracin ginecolgica y mustrele el espculo.
5. Solicite a la mujer que vace la vejiga (que orine) y que se desnude de la cintura
para abajo. Sea especialmente sensible al sentimiento de pudor femenino acerca
de exhibir las partes pudendas o si el examen se vislumbra como de tipo lesivo.
6. Acomode a la mujer en la mesa de exploracin.
117
HP 7
cuello
del tero
9. Examine el cuello del tero; normalmente debe ser rosado, redondo y liso. Puede
presentar pequeos quistes amarillos, zonas eritematosas alrededor del orificio de
entrada o una secrecin mucoide clara; todo ello es normal.
10. Observe si existen anomalas, como por ejemplo:
a. Flujo vaginal y enrojecimiento (eritema) en las paredes de la vagina, que son
signos habituales de vaginitis. Si el flujo es blanco y tiene el aspecto de la leche
cuajada probablemente se trate de una infeccin por levaduras.
b. lceras, llagas o ampollas. Las lceras genitales pueden deberse a la sfilis, al
chancroide, a virus herpticos o, en algunos casos, a un cncer. Las llagas o las
ampollas suelen deberse a virus herpticos.
c. Hemorragia espontnea al tocar el cuello uterino con un hisopo, o secrecin
mucopurulenta, signos stos de una infeccin cervicouterina.
d. Un engrosamiento anmalo o tumor, que puede ser cncer cervicouterino.
11. Tire suavemente del espculo hacia usted hasta que las hojas queden fuera del
cuello uterino, junte las hojas y retire el espculo.
118
HP 7
La exploracin bimanual
La exploracin bimanual le permitir palpar los rganos reproductores dentro del
abdomen.
12. Pruebe a ver si hay dolor a la palpacin cervicouterina. Introduzca los dedos
ndice y medio de su mano enguantada dentro de la vagina de la mujer. Vuelva
la palma de la mano hacia arriba. Palpe el cuello del tero para ver si es
consistente y redondo. Luego, coloque un dedo de cada lado del cuello y mueva
ligeramente este ltimo mientras observa la expresin facial de la mujer. Si el
movimiento le causa dolor (se dar cuenta por sus muecas), dicho dolor a la
palpacin cervicouterina puede ser indicio de una infeccin en la matriz, las
trompas o los ovarios (infeccin genital femenina o IGF). Si el cuello uterino es
blando, puede que la mujer est embarazada.
13. Tantee la matriz presionando ligeramente sobre la parte inferior del abdomen
con la otra mano. Con ello lograr acercar la matriz, las trompas y los ovarios
hacia los dedos introducidos en el interior de la vagina. Puede que la matriz se
desplace un poco hacia adelante o hacia atrs. Cuando la encuentre, palpe su
tamao y su forma. Debe sentirla firme, tersa y de tamao ms pequeo que un
limn.
Si la matriz est blanda y grande, probablemente la mujer est embarazada.
Si tiene bultos y est dura, puede tratarse de un fibroma u otro tipo de tumor.
Si provoca dolor cuando la toca, es posible que est infectada.
Si no se mueve fcilmente, puede haber cicatrices de una antigua infeccin.
119
15. Mueva el dedo para sentir el interior de la vagina. Verifique la ausencia de bultos,
desgarros o llagas inusuales.
16. Pida a la paciente que tosa o que haga fuerza como si fuera a defecar. Fjese si
algo protruye de la vagina. En caso positivo, puede tratarse de un descenso de la
matriz o de la vejiga (prolapso).
Despus de la exploracin
17. Coloque el instrumental y los guantes usados en la solucin desinfectante.
18. Lvese las manos con agua y jabn.
19. Anote todos los resultados en la historia clnica de la mujer.
20. Comunique a la mujer si encontr todo en orden o si not algo inusual o anmalo
durante la exploracin, y explquele el posible significado de cualquier anomala.
21. Si nota cualquier signo indicador de una infeccin de transmisin sexual,
administre tratamiento a la mujer y su pareja de inmediato, segn las directrices
nacionales de la OMS.10 Suminstreles preservativos y enseles
a utilizarlos. Si percibe una infeccin cervicouterina aguda o una
Anexo
8
infeccin genital femenina, suministre tratamiento como se indica
resumidamente en el Anexo 8.
Anexo 8
10
OMS. Infecciones de transmisin sexual y otras infecciones del tracto reproductivo. Una gua para
la prctica bsica. Ginebra, 2005.
HP 7
Hoja Prctica 7: Cmo realizar la anamnesis y la exploracin ginecolgica
14. Palpe las trompas y los ovarios. Si son normales, tendrn una consistencia dura. Si
siente algn bulto mayor que una almendra o que causa gran dolor, puede tratarse
de una infeccin o de otra enfermedad que necesita tratamiento urgente. Si la
mujer presenta un bulto doloroso y se ha retrasado la menstruacin, posiblemente
tenga un embarazo ectpico; en este caso, la mujer necesita tratamiento mdico
de inmediato.
HP 7
120
121
11
Cuando la prueba de Papanicolaou indique ASC-US o LSIL, solo las lesiones persistentes
(notificadas en dos pruebas de Papanicolaou en un perodo de seis meses a 1 ao) necesitan
investigacin adicional.
HP 8
122
HP 8
HP4
Orientacin
Preparacin
HP6
1. Explique el procedimiento, el significado de los resultados de la
prueba y por qu es importante regresar por los resultados analticos
Consentimiento
y obrar en consecuencia como sea preciso. Cercirese de que la
informado
mujer lo ha entendido y obtenga el consentimiento informado.
HP7
Exploracin
ginecolgica
4. Frote ambos lados de la esptula contra el portaobjetos de vidrio dando una o dos
pasadas delicadas. Si observa anomalas fuera de la zona de muestreo, tome una
muestra aparte y esprzala sobre otro portaobjetos.
123
20 cm
HP 8
Hoja Prctica 8: Cmo realizar la prueba de Papanicolaou
124
HP 8
12. Si usted observ algo por lo que desea enviar a la mujer a un nivel asistencial
superior, indquele el motivo de la derivacin, el lugar al que debe acudir, en
qu momento y el nombre de la persona a quin debe ver; insista en que es
importante que acuda a la cita.
13. Aconsjele que anime a otras mujeres de la familia y amigas de la edad propicia
a que se presenten a la prueba de Papanicolaou.
Seguimiento
14. Cuando la mujer regrese, entrguele los resultados de la prueba, explquele lo
que significan y aconsjela acerca de lo que debe hacerse.
Si el resultado es negativo (normal), dgale que repita la prueba en tres aos
(o en el plazo estipulado en las directrices nacionales).
En caso contrario, utilice el esquema del Anexo 4b para
explicarle cmo debera efectuarse su seguimiento.
Anexo
4a
Papanicolaou
en el esquema
Anexo
Ejemplos de
documentos
125
Para recoger las muestras con que efectuar la prueba del VPH es necesario disponer
del material y los instrumentos siguientes:
jabn y agua para lavarse las manos;
una fuente de luz para examinar el cuello uterino;
una mesa de exploracin cubierta de tela o papel limpio;
un espculo desinfectado en grado extremo (no necesariamente estril);
guantes de exploracin desinfectados en grado extremo o desechables;
cepillo pequeo o hisopo blando;
recipiente pequeo con solucin de conservante;
formulario de recogida de datos;
pequeo recipiente de agua tibia para lubricar y entibiar el espculo;
solucin de cloro al 0,5% para descontaminar el instrumental y los guantes.
HP4
Orientacin
Para efectuar la prueba de ADN del VPH, se recogen secreciones del cuello uterino o
de la vagina con un cepillo pequeo o hisopo y las muestras se colocan en un lquido
especial para enviarlas al laboratorio. All se examinan en busca de infeccin por el
VPH, que puede inducir modificaciones en las clulas que tapizan el cuello del tero.
La prueba no permite diagnosticar ni el precncer ni el cncer del cuello uterino.
HP 9
126
HP 9
Preparacin
HP7
Exploracin
ginecolgica
Recogida de la muestra
3. Obtenga una muestra del fondo de la vagina y del orificio del cuello uterino con
el cepillo o el hisopo.
4. Coloque el cepillo o el hisopo en el recipiente especial con la solucin de
conservante.
5. Cierre y retire delicadamente el espculo.
6. Coloque los instrumentos utilizados en la solucin de descontaminacin.
7. Rotule el recipiente con el nombre de la mujer, el nmero de historia clnica y la
fecha.
127
Seguimiento
12. Cuando la mujer regrese, con independencia de que la muestra la haya tomado
ella o el dispensador, entrguele los resultados de la prueba, explquele lo que
significan y, si fuera necesario, asesrela con respecto a cualquier tratamiento o
prueba adicional que deba efectuarse.
13. Si la prueba se utiliz como instrumento primario de cribado, las mujeres cuyos
resultados sean positivos deben ser derivadas para colposcopa. Si la prueba
se llev a cabo junto con una prueba de Papanicolaou, y sta dio por resultado
clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US), solamente
las mujeres con resultados positivos respecto a VPH oncgenos deben ser
remitidas para colposcopa y biopsia.
14. Est dispuesto a contestar preguntas sobre las implicancias
de un resultado positivo tras la prueba del VPH.
HP2
Preguntas frecuentes
HP 9
HP 9
128
129
Para llevar a cabo los mtodos visuales es necesario disponer del material y los
instrumentos siguientes:
Preparacin
1. Explique el procedimiento, la forma en que se realiza y el
significado de un resultado positivo. Cercirese de que la mujer lo
ha entendido y obtenga el consentimiento informado.
2. Practique un examen con espculo como se describe en la Hoja
Prctica 7.
Consentimiento
informado
HP7
Exploracin
ginecolgica
HP 10
Hoja Prctica 10: Mtodos de cribado visuales
En una prueba visual, el dispensador aplica cido actico (en la IVA) o solucin yodada
de Lugol (en la IVL) sobre el cuello del tero y luego observa la tincin. En la IVA, el
resultado es positivo si se observan placas blancas sobresalientes o engrosadas y
un epitelio acetoblanco; en la IVL, el resultado es positivo cuando se perciben zonas
de un color amarillo azafranado o mostaza, usualmente cerca de la unin escamosocilndrica. Cualquiera de las dos levanta sospechas de cncer cuando se observa
una lcera o masa fungoide en forma de coliflor en el cuello uterino. Los resultados
del cribado visual son negativos cuando el revestimiento del cuello uterino es liso,
uniforme y carece de signos que llamen la atencin; se visualiza de color rosado con
el cido actico y marrn oscuro o negro con la solucin yodada de Lugol.
130
HP 10
Realizacin de la prueba
3. Ajuste la fuente de luz de modo de obtener la mejor vista posible del cuello uterino.
4. Use un hisopo de algodn para eliminar cualquier exudado, sangre o mucosidad del
cuello uterino.
5. Identifique la unin escamosa-cilndrica y la regin adyacente.
6. Aplique la solucin de cido actico o la solucin yodada de Lugol sobre el cuello del
tero; aguarde uno o dos minutos para que se produzca el cambio de color. Observe
si ha variado el aspecto del cuello uterino. Preste especial atencin a las anomalas
que estn cerca de la zona de transformacin.
7. Examine atentamente la unin escamoso-cilndrica y cercirese de que puede verla
por completo. Anote si el cuello uterino sangra con facilidad. Si ha utilizado cido
actico, busque placas sobresalientes y engrosadas o epitelio acetoblanco; si ha
utilizado la solucin yodada de Lugol, busque zonas de color amarillo azafranado o
mostaza. Elimine la sangre o las partculas residuales generadas durante el examen.
8. Utilice un hisopo fresco para eliminar los restos de solucin de cido actico o de
solucin yodada del cuello del tero y la vagina.
9. Retire delicadamente el espculo.
5
CAPTULO 5: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
DEL PRECNCER
133
Puntos clave
134
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
HISTORIA
Mara es una madre nicaragense de 12 hijos, tiene
60 aos de edad y lleva 45 aos casada con el mismo
hombre. La maestra de la clase de alfabetizacin le dijo
que en el pueblo se iba a instalar un consultorio para
detectar el cncer cervicouterino, y le aconsej que
fuera. As lo hizo, y le hicieron una prueba de Papanicolaou. Cuando volvi al consultorio a buscar los resultados de la prueba, le comunicaron que tena una lesin
intraepitelial escamosa de alto grado, un trastorno que deba tratarse, de lo
contrario empeorara y se transformara en cncer. La remitieron al hospital
comarcal, donde un mdico explor su vagina con un colposcopio y tom una
biopsia de la zona anmala. La biopsia confirm que padeca una lesin precancerosa y la sometieron a crioterapia. El mdico le explic que era importante efectuar exmenes peridicos despus del tratamiento, pues, a veces,
podan quedar clulas anmalas que progresaban a cncer. Como Mara
estaba a punto de ausentarse del pas no regres sino varios meses despus.
Al regresar, se enter de que el agente de salud la haba visitado dejndole el
recado de que era imprescindible que fuera a las consultas de seguimiento.
Mara finalmente acudi al consultorio, 18 meses despus del tratamiento. El
mdico del hospital repiti la colposcopa, la cual revel nuevamente la presencia de una lesin sospechosa. La biopsia confirm la lesin de neoplasia
intraepitelial cervicouterina de grado 3 (CIN 3), que necesitaba tratamiento
adicional. Mara ingres al hospital para someterse a una conizacin con
bistur bajo anestesia; la operaron por la maana temprano y le dieron de alta
el mismo da. Le extirparon por completo la zona anmala y desde entonces
le hacen regularmente pruebas durante el seguimiento.
135
136
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
DIAGNSTICO
Colposcopa, biopsia y legrado endocervical
Colposcopa
La colposcopa es el examen del cuello uterino, la vagina y la vulva con un colposcopio,
que es lo que proporciona la fuente de iluminacin y el aumento necesario para
examinar los tipos celulares de la capa epitelial y los vasos sanguneos adyacentes. La
aplicacin de cido actico12 diluido permite resaltar las zonas anmalas, que luego
se pueden biopsiar. Cuando se utiliza como mtodo de diagnstico en pacientes con
cribado positivo, la colposcopa presenta una gran sensibilidad (cercana al 85%) y una
elevada especificidad (de alrededor del 70%) para detectar un tumor premaligno o
maligno.
La colposcopa se utiliza para:
evaluar visualmente las lesiones precancerosas y cancerosas;
poder delimitar la extensin de las lesiones;
dirigir la biopsia de las zonas de aspecto anmalo; y
facilitar la crioterapia o la escisin electroquirrgica con asa.
La colposcopa no debe utilizarse como instrumento de cribado.
Recomendacin
La colposcopa solamente se recomienda como instrumento de diagnstico y la
deben efectuar profesionales debidamente formados y competentes.
12
La tincin con solucin yodada de Lugol, si bien todava se usa, no se recomienda para uso
sistemtico, debido a que puede producir artefactos en la pieza de biopsia.
137
Biopsia
Legrado endocervical
Si la prueba de Papanicolaou ha dado un resultado positivo, pero no se observan zonas
anmalas en la colposcopa, puede que exista una lesin en el conducto cervical. En tal
caso, se puede examinar el endocrvix con un espculo especial y extraer una muestra
de clulas con la cucharilla o legra para biopsia endocervical a efectos del diagnstico
al microscopio. El legrado endocervical es un procedimiento sencillo; consiste en raspar
delicadamente la superficie del conducto endocervical a fin de extraer unas cuantas
clulas que se envan al laboratorio a fin de examinarlas. El procedimiento lleva tan solo
unos minutos.
La colposcopa, la biopsia y el legrado endocervical son prcticamente indoloros (si bien
pueden producir un dolor de tipo clico pasajero) y no requieren anestesia. Despus
de la biopsia o del legrado endocervical, la mujer debe abstenerse de practicar el coito
hasta que cesen las secreciones o el sangrado, lo cual suele ocurrir en un par de das.
Si ello no es posible, que utilice preservativos.
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
138
Dispensadores
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
Consideraciones especial
No se visualiza ntegramente la zona de transformacin. En dicho caso, la
colposcopa resulta insatisfactoria y se debe proceder al legrado endocervical.
Si ste no fuera posible, se ha de derivar a la mujer para realizar una escisin
electroquirrgica con asa o conizacin con bistur. Ello es especialmente importante
si la prueba de deteccin revela una lesin de alto grado.
La mujer est embarazada. Como se explic en el Captulo 4, el embarazo no
es un momento propicio para efectuar una prueba de deteccin. No obstante, si la
139
Seguimiento
Se ha de solicitar a la paciente que vuelva en dos a tres semanas por los resultados de
la biopsia; cuando lo haga, se deben analizar las opciones teraputicas con la mujer,
segn la gravedad y la extensin de la anomala. Si la mujer no vuelve como se le pidi,
hay que ponerse en contacto con ella, entregarle sus resultados y aconsejarla acerca
del tratamiento que necesita (remtase al Captulo 4 para saber cmo lograr que las
mujeres reciban la informacin que necesitan).
Anexo
Precncer en
el esquema
Principios de tratamiento
En la mayora de los casos, las lesiones premalignas pueden tratarse en rgimen
ambulatorio utilizando mtodos relativamente poco traumticos, como la crioterapia
o la escisin electroquirrgica con asa. Si las lesiones no pueden tratarse de esa
forma se pueden utilizar mtodos que requieren hospitalizacin, como la conizacin
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
140
Recomendacin
De ser posible, el precncer se ha de tratar en rgimen ambulatorio. Tanto la
crioterapia como la escisin electroquirrgica con asa pueden resultar adecuadas
para tal fin, segn los criterios de eleccin y los recursos disponibles.
Consideraciones especiales
Embarazo. Las mujeres embarazadas o bajo sospecha de estarlo no deben recibir
tratamiento contra un tumor premaligno; hay que pedirles que vuelvan doce
semanas despus del parto para someterse a una nueva evaluacin. En caso
de sospecha de cncer invasor, se debe enviar a la paciente al especialista de
inmediato (vase el Captulo 6).
La mujer est menstruando. Las mujeres menstruantes que acuden al tratamiento
pueden ser tratadas si la hemorragia es leve. Si el menstruo es abundante y no
permite visualizar la extensin de la lesin conviene postergar el procedimiento.
La mujer padece una infeccin del cuello uterino o una infeccin genital
femenina (IGF).
La infeccin cervicouterina sin signos de IGF (diagnosticada clnicamente
durante el examen con espculo o con pruebas de laboratorio) se puede
141
Recomendacin
Se han de ofrecer las mismas opciones teraputicas a todas las mujeres, con
independencia de su estado serolgico.
Mtodos de tratamiento
Los mtodos de tratamiento pueden ser exerticos (con destruccin
de los tejidos anormales por medio de calor o fro) o escisionales (con
extirpacin quirrgica de los tejidos anmalos). La mayor desventaja
HP6
Consentimiento
informado
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
142
de los primeros es que, a menos de tomar una biopsia antes del tratamiento, no se
dispone de ninguna pieza de tejido para el examen histolgico y la confirmacin de la
lesin.
Crioterapia
La crioterapia es la eliminacin de las zonas precancerosas del cuello
HP12
uterino por congelacin. Este procedimiento relativamente sencillo lleva
unos 15 minutos y puede realizarse en rgimen ambulatorio. Consiste
Crioterapia
en aplicar un disco metlico extremadamente fro (la criosonda) sobre
el cuello uterino y en congelar su superficie con dixido de carbono (CO2) u xido
nitroso (N2O). La criosonda se aplica dos veces sobre el cuello del tero, tres minutos
cada vez, con cinco minutos de descongelacin entre cada aplicacin (tcnica de doble
congelacin). Es necesario disponer de un suministro continuo de dixido de carbono u
xido nitroso. Es preferible la calidad medicinal ultraseca de gas, la ms cara, pero se
puede utilizar un gas de calidad industrial si ste se consigue localmente y su precio
es razonable. La crioterapia es un mtodo de tratamiento extremadamente eficaz
de lesiones pequeas, pero cuando las lesiones son mayores, la tasa de curacin es
inferior al 80%. Como la regin del cuello uterino que se congela tiene muy pocas
terminaciones nerviosas, la criociruga normalmente apenas se asocia con un malestar
o dolor de tipo clico ligero. Por consiguiente, se puede practicar sin anestesia.
143
Dispensadores
Criterios de exclusin
Indicios o sospecha de displasia
glandular o de enfermedad invasora
La lesin sobrepasa en ms de 2 mm
La lesin es suficientemente pequea
el borde de la criosonda
para ser cubierta por la criosonda sin Embarazo
sobrepasar en ms de 2 mm el borde
Infeccin genital femenina (hasta su
de la criosonda
tratamiento)
La lesin y todos sus bordes son
Menstruo abundante
perfectamente visibles y no se
extienden al interior del endocrvix ni
a la pared vaginal
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
La crioterapia se puede llevar a cabo en todos los niveles del sistema sanitario y pueden
practicarla una gran variedad de dispensadores competentes (mdicos, enfermeras,
parteras) expertos en la exploracin ginecolgica y en la crioterapia como procedimiento
ambulatorio.
144
Dispensadores
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
Criterios de exclusin
Sospecha de displasia glandular o de cncer
invasor
La lesin se extiende ms de 1 cm en el interior
del conducto cervical o su extremo distal o
superior no es visible (estas lesiones se tratan
mediante conizacin con bistur)
Infeccin cervicouterina o infeccin genital
femenina (hasta su tratamiento o resolucin)
Embarazo o parto en las ltimas 12 semanas
Trastornos hemorrgicos
145
Dispensadores
La conizacin con bistur deben practicarla nicamente profesionales con
conocimientos de ciruga en centros equipados para intervenciones quirrgicas.
Normalmente dichos profesionales son gineclogos o cirujanos que han recibido la
formacin necesaria para llevar a cabo el procedimiento y reconocer y resolver las
complicaciones.
Indicaciones y criterios de exclusin
Criterios de eleccin
Criterios de exclusin
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
146
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
Escisin
electroquirrgica
con asa
Conizacin
con bistur
Ventajas
Tasa
de curacin elevada
(de entre el 86% y el 95%)
cuando la lesin es pequea
Material sencillo y
relativamente barato
Pueden practicarla mdicos
y profesionales sanitarios
con la debida competencia
y formacin. La formacin
dura algunos das
Se puede realizar como
procedimiento ambulatorio
en un establecimiento de
atencin primaria de salud
Es rpida (lleva unos 15
minutos con el mtodo de
doble congelacin)
No requiere anestesia
No requiere electricidad
Las complicaciones o los
efectos secundarios son
inhabituales
Tasa
de curacin elevada
(de entre el 91% y el 98%)
Se obtiene una pieza
solvente para el examen
histolgico, lo cual permite
descartar la posibilidad de
una enfermedad invasora
Pocas complicaciones
Se puede realizar de forma
ambulatoria en el nivel
secundario del sistema
sanitario
Rpida (lleva entre 5 y 10
minutos) y tcnicamente
sencilla de efectuar
En el mtodo de
visualizacin y
tratamiento se puede
ofrecer diagnstico y
tratamiento a la par,
ampliando al mximo la
cobertura teraputica
Extremadamente
Desventajas
Menos
Exige
Requiere
eficaz si la lesin es
grande (tasas de curacin
inferiores al 80% al ao)
No se dispone de una pieza
de tejido para el examen
histolgico
Requiere el suministro
continuo de dixido de
carbono u xido nitroso
Produce un exudado seroso
profuso y prolongado
una formacin
intensiva
Hemorragia posquirrgica
en menos del 2% de las
mujeres tratadas
Se necesita un equipo ms
complejo
Requiere electricidad
Requiere anestesia local
eficaz (tasa
de curacin de entre el 90% y
el 94%)
Se extirpa una pieza
quirrgica nica, sin bordes
quemados, lo cual facilita la
evaluacin de los mrgenes
a efectos de la ablacin
completa de la zona enferma
hospitalizacin y un
quirfano
Requiere anestesia raqudea o
general
Requiere personal
extremadamente competente
Pueden surgir complicaciones,
como hemorragia, infeccin,
estenosis e insuficiencia
cervicouterina con posible
disminucin de la fertilidad
147
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
148
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
Ventajas
Limitations
13
149
Anexo
Precncer en
el esquema
150
En la comunidad
En el centro sanitario
En el hospital comarcal Tratar a las mujeres remitidas por el centro sanitario (con vistas
al diagnstico y el tratamiento) y orientar a las mujeres sobre el
seguimiento.
En el hospital central
151
Mensajes de orientacin
En el caso de las mujeres que recibirn tratamiento en su nivel:
Explique las opciones teraputicas.
Detalle los procedimientos que probablemente necesitan y dnde se llevan a cabo.
Obtenga el consentimiento informado.
Explique qu seguimiento se necesita.
En el caso de las mujeres que son remitidas a un nivel distinto a efectos diagnsticos
o teraputicos o por causa de complicaciones
Explique el motivo de la derivacin, la fecha de la misma y el lugar al que deben
acudir.
Dgales que pueden acudir a usted si tienen dudas o inquietudes.
Instryalas acerca de los cuidados personales y los sntomas de las
complicaciones y aconsjeles cmo proceder si padecen algn sntoma.
Recomiende a todas las mujeres el uso de preservativos, enseles a utilizarlos (a
ellas y sus parejas) y proporcineles preservativos.
152
Recursos adicionales
5
Captulo 5. Diagnstico y tratamiento del precncer
153
14
En ocasiones, durante el LEC, la paciente puede experimentar una reaccin vasovagal, que en
general es pasajera. Si persiste, eleve las piernas de la paciente y bjele la cabeza.
HP 11
154
HP 11
Hoja Prctica 11: Colposcopa, biopsia en sacabocados y legrado endocervical
Procedimiento
5. Anuncie a la paciente lo que usted har en cada etapa y prevngala antes de
efectuar cualquier maniobra que pueda causarle clicos o dolor.
6. Inspeccione el cuello uterino con un objetivo de poco aumento (de 5x a 10x)
en busca de cualquier zona evidente de anormalidad (por ejemplo, leucoplasia,
condilomas). Identifique la zona de transformacin y las uniones escamosocilndricas original y nueva. Si fuera procedente, o en caso de que no sea visible
la unin escamoso-cilndrica en su totalidad, se puede examinar el conducto
endocervical con un espculo. Si an as no pudiera verse por completo la
unin escamoso-cilndrica, se considera que la colposcopa es inadecuada o
insatisfactoria y hay que practicar un legrado endocervical (vase la etapa 12).
7. Aplique un poco de solucin salina sobre el cuello del tero. Inspeccione el
cuello con un filtro verde y un objetivo de aumento 15, observe cualquier pauta
vascular anmala.
8. Advierta a la paciente que puede sentir una sensacin de escozor leve y aplique
cido actico. 15 Aguarde uno o dos minutos hasta que se produzca el cambio de
color. Observe cualquier modificacin en el aspecto del cuello uterino. Preste una
15
A veces se aplica solucin yodada de Lugol tras el cido actico para ayudar a identificar la
lesin. Sin embargo, ello no siempre es posible en lugares de escasos recursos. Ms an, no
se recomienda el uso habitual de la solucin yodada de Lugol, ya que altas concentraciones
pueden provocar artefactos histolgicos en la biopsia.
155
10. Prevenga a la mujer de que va a tomarle una biopsia del cuello uterino, lo cual
puede producir cierto dolor de tipo clico.
11. Tome biopsias cervicouterinas de las zonas ms anmalas y coloque
separadamente las piezas de tejido en frascos rotulados que contienen formol.
12. Si fuera necesario, efecte un legrado endocervical. Sostenga la legra como si
fuera un lpiz y raspe el interior del conducto cervical mediante trazos cortos y
firmes hasta que haya tomado muestras de todo el conducto. Mantenga la legra
dentro del conducto durante todo el procedimiento. Al final, retire la legra, coloque
el legrado sobre una gasa o papel de estraza y sumrjalo inmediatamente en
formol al 10%.
13. En caso de hemorragia activa, aplique un poco de pasta de Monsel
sobre las zonas hemorrgicas.
14. Retire el colposcopio y saque delicadamente el espculo.
Anexo
Pasta de Monsel
HP5
Preservativos
9. Combine los resultados de las pruebas de solucin salina y cido actico para
hacer la evaluacin colposcpica.
HP 11
156
HP 11
18. Concierte la fecha para la consulta siguiente. Los resultados analticos deberan
estar listos en dos o tres semanas, de modo que la consulta de seguimiento
debera tener lugar dos o tres semanas despus de la colposcopa.
Anexo
Precncer en
el esquema
157
HP 12: Crioterapia
10
7 1 3 2
1. sonda
2. gatillo
3. manecilla (de fibra de vidrio)
4. marco
5. entrada de gas
6. tornillo de sujecin
7. manmetro
8. silenciador (salida)
9. tubo por el que pasa el gas
10. punta de la sonda
HP 12
Hoja Prctica 12: Crioterapia
158
HP 12
HP 12: Crioterapia
REALIZACIN DE LA CRIOTERAPIA
Antes del procedimiento
HP
6 y7
Procedimiento
6. Pase un hisopo de algodn embebido en solucin salina por el cuello del tero y
aguarde unos minutos.
7. Aplique cido actico para demarcar la anomala y aguarde nuevamente unos
minutos.
8. Dgale a la mujer que puede sentir un malestar o dolor de tipo clico ligero en el
momento en que usted congele su cuello uterino.16
9. Limpie la superficie de la criosonda con solucin salina para maximizar la eficacia.
10. Aplique la punta de la criosonda en el centro del orificio del tero y asegrese de que
la sonda cubra adecuadamente la lesin (Figura HP12.2). Si la lesin sobrepasa en
ms de 2 mm el borde de la sonda, interrumpa el procedimiento. Explique a la mujer
el motivo de la interrupcin y cul es la alternativa.
11. Asegrese de que la pared vaginal no entre en contacto con la criosonda, pues de lo
contrario podra causar una lesin por congelacin en la vagina.
12. Regule el temporizador y suelte el gatillo de gas para enfriar la sonda.
13. Observar la formacin de hielo en la punta de la criosonda y la superficie del
exocrvix (Figura HP12.2). La congelacin es adecuada cuando el rea congelada
sobrepasa en 4 o 5 mm el borde de la criosonda.
16
En algunos casos, la paciente puede sufrir una reaccin vasovagal, con aumento del ritmo cardaco
y cada de la tensin arterial. Si esto sucede, interrumpa el tratamiento de inmediato y eleve lo ms
posible las piernas de la paciente.
159
HP 12: Crioterapia
criosonda
criosonda
zona congelada
14. Deje transcurrir dos ciclos de congelacin y una descongelacin en este orden:
primero 3 minutos de congelacin, seguido por 5 minutos de descongelacin, y
luego otros 3 minutos de congelacin.
15. En cuanto finalice la segunda congelacin, aguarde un momento hasta que la
sonda se descongele antes de retirarla del cuello. Si la retira antes de que se
descongele por completo arrancar tejido del cuello uterino.
16. Gire delicadamente la sonda sobre el cuello para retirarla. La zona congelada
aparecer de color blanco.
17. Observe si el cuello uterino sangra. Si as fuera, aplique un poco
de pasta de Monsel.
18. No introduzca gasa en la vagina.
Anexo
Pasta de Monsel
HP5
Preservativos
23. Invtela a volver al cabo de dos o seis semanas para comprobar la curacin y de
nuevo a los seis meses para repetir la prueba de Papanicolaou y posiblemente la
colposcopa.
conducto cervical
cuello uterino
HP 12
160
HP 12
HP 12: Crioterapia
Seguimiento
26. Dos a seis semanas despus de la crioterapia realice una exploracin
ginecolgica para verificar la curacin.
27. A los seis y doce meses, efecte una prueba de Papanicolaou y una
colposcopa y tome una biopsia si fuera necesario. El seguimiento se
describe en el Anexo 5.
17
Anexo
Precncer en
el esquema
El hielo bloquea algunos crioaplicadores. Esto puede evitarse apretando el botn de deshielo cada
20 segundos para limpiar el tubo. Una alternativa consiste en utilizar el acondicionador de gas para
crioterapia desarrollado por PATH.
161
Para llevar a cabo la escisin electroquirrgica con asa es necesario disponer del
instrumental y el material siguientes:
fuente de energa elctrica fiable;
generador electroquirrgico y mango de electrodo;
colposcopio;
espculo no conductor, preferiblemente con separadores laterales;
electrodo de retorno;
electrodos de alambre de tamao diverso (Figura HP13.1);
electrodo de bola/coagulador;
evacuador de humo;
pinzas;
anestsico local: lidocana al 1% o 2%, con o sin epinefrina 1:100 000;
jerinquillas de 5 ml con aguja larga de calibre 27;
frascos con solucin salina normal o con cido actico al 5%;
pasta de Monsel;
hisopos grandes de algodn;
agujas y material de sutura;
recipientes para muestras, con formol al 10%.
El equipo bsico para efectuar la exploracin ginecolgica se detalla en la HP 7.
HP 13
162
HP 13
En algunos casos, la paciente puede sufrir una reaccin vasovagal, con aumento del ritmo
cardaco y cada de la tensin arterial. Si esto ocurre, interrumpa el tratamiento de inmediato y
eleve lo ms posible las piernas de la paciente.
163
Figura HP13.2 LEEP de una lesin exocervical con un solo pase : corte de la lesin
con un electrodo de alambre y fulguracin con electrodo de bola
15. Junte todas las piezas de tejido con las pinzas, coloque las piezas en el frasco
etiquetado con formol y envelas al laboratorio de histopatologa.
16. Realice un legrado endocervical y coloque el tejido obtenido en un frasco
separado con formol.
17. Fulgure cualquier tejido hemorrgico de la base del crter utilizando el electrodo
de bola y corriente coagulante.
18. Aplique un poco de pasta de Monsel sobre la base del crter
para detener la hemorragia y retire el espculo.
Anexo
Anexo 9:
Pasta de Monsel
HP5
Preservativos
23. Explquele que quizs padezca una hemorragia muy leve y que notar un
exudado sanguinolento por espacio de por lo menos un mes. En ese caso, puede
utilizar toallitas higinicas, pero no tampones.
HP 13
164
HP 13
25. Pngala al tanto de las posibles complicaciones y pdale que regrese de inmediato
al servicio si la paciente nota:
a. fiebre alta (ms de 38 C de temperatura) o escalofros violentos;
b. un dolor agudo en la parte inferior del abdomen;
c. un exudado ftido o purulento;
d. una hemorragia abundante o una hemorragia con cogulos.
26. Responda las preguntas de la paciente.
27. Recomindele que regrese al centro sanitario en unas dos a seis semanas para
verificar la curacin y recibir el informe del laboratorio.
28. Concierte una cita de seguimiento con la paciente.
Tratamiento
Hemorragia durante el
procedimiento: puede ser
difusa o arterial
165
A los 6 y 12 meses
33. Efecte una prueba de Papanicolaou y una colposcopa, y tome
una biopsia si fuera necesario. El seguimiento se lleva a cabo
como se indica en el Anexo 5.
Anexo
Precncer en
el esquema
HP 13
HP 13
166
167
La operacin
2. Se utilizar anestesia general o regional en la operacin.
3. El cirujano introducir un espculo para visualizar el cuello del tero.
4. Se aplicar solucin yodada para resaltar las zonas anmalas y se examinar el
cuello uterino con el colposcopio.
5. Se inyectar una sustancia en el cuello del tero para reducir el riesgo de
hemorragia abundante. Opcionalmente, el cirujano puede suturar las arterias
pequeas que irrigan la zona que se ha de extirpar.
6. Se eliminar una porcin cnica del cuello uterino, incluido el conducto
endocervical, utilizando un bistur especial (Figura HP14.1). El tejido extirpado
se colocar en un frasco con formol y se enviar al laboratorio, tras anotar los
hallazgos en la hoja de histologa.
HP 14
Hoja Prctica 14: Conizacin con bistur
La conizacin con bistur es la extirpacin quirrgica de una porcin cnica del cuello
uterino. La debe realizar un especialista, y la paciente debe recibir anestsicos o
sedantes. Esta Hoja Prctica se ha incluido para que el dispensador de atencin
primaria o secundaria pueda explicar el procedimiento a la paciente antes de su
ingreso en el hospital y la ayude a recuperarse cuando vuelva a casa.
168
HP 14
7. Una vez eliminado el cono, la base del crter (la zona del cuello uterino que
qued tras la escisin) ser cauterizada con un cauterio de bola.
8. Se contendr la hemorragia activa ejerciendo presin con bolas de algodn y
mediante la aplicacin de un poco de pasta de Monsel, o por cauterizacin con
el cauterio de bola.
9. Se puede introducir un tapn de gasa en la vagina para que
ejerza presin y contenga la hemorragia (salvo si se ha utilizado Anexo9
la pasta de Monsel, en cuyo caso no se introduce el tapn de
Pasta de Monsel
gasa).
169
15. Se solicitar a la paciente que regrese a los seis y doce meses para la revisin.
Anexo
Precncer en
el esquema
SEGUIMIENTO EN EL DOMICILIO
Antes de que la mujer abandone el hospital, la orientarn sobre la forma en que debe
cuidarse y los sntomas de las complicaciones que requieren atencin. Usted puede
ayudarla reforzando dicha orientacin.
1. Si el tapn de gasa se ha dejado en la vagina, hay que retirarlo en un plazo de seis
a doce horas para evitar la infeccin. Si algn dispensador de atencin sanitaria
local puede hacerlo, entonces dicha persona puede ayudar a la mujer.
2. Se recomienda reposo relativo por unos das. Durante las primeras tres semanas,
la paciente no debe efectuar tareas pesadas. Puede desempear las actividades
usuales de todos los das, por ejemplo, tareas domsticas livianas, baarse,
ducharse y comer.
3. Si la paciente siente algn malestar (que no sea un dolor agudo), entonces puede
tomar paracetamol.
4. La mujer tendr una herida oculta en la vagina, que necesitar como mnimo entre
4 y 6 semanas para cicatrizar. Para evitar la infeccin y permitir la cicatrizacin
correcta, no debe introducirse ningn objeto en la vagina durante ese tiempo,
tampoco los dedos ni tampones, y debe evitar tanto las duchas vaginales como
practicar el coito (pero puede mantener relaciones ntimas de otras maneras). Si
la mujer no puede abstenerse de practicar el coito, proporcinele preservativos y
ensele a utilizarlos (tambin a su pareja).
5. Asegrese que la mujer sepa cules son los sntomas de las complicaciones
(vanse a continuacin) y dgale que debe acudir de inmediato al centro sanitario o
al hospital si padece alguno de ellos.
14. Se analizarn los resultados del laboratorio y se decidirn los pasos a seguir.
HP 14
170
HP 14
Complicacin
Infeccin
Sntomas
Tratamiento
Administre tratamiento
contra la infeccin genital
femenina
Exudado amarillento y
ftido de la vagina
Hemorragia
Sangrado abundante de
la vagina
Anexo
Tratamiento de
la infeccin
6
CAPTULO 6: TRATAMIENTO DEL CNCER INVASOR
173
Los dispensadores de atencin sanitaria de todos los niveles deben conocer los
sntomas y los signos habituales del cncer cervicouterino. Si una mujer presenta
tales sntomas, se proceder a una inspeccin visual del cuello uterino para
determinar si es necesario realizar ms pruebas.
174
Historia
Betty, de 42 aos, tiene 5 hijos. En los ltimos 3 meses padeci
oligometrorragia y hemorragias copiosas despus del coito. El
agente de salud de la comunidad les dijo a ella y su pareja que
fuesen lo ms pronto posible al servicio de ginecologa de un
hospital especializado. En el hospital la examin el mdico interno
y observ una gran masa de aspecto fungoide en el fondo de la
vagina, de la cual tom una biopsia; tambin pidi un anlisis
de hemoglobina. Dado que se trataba probablemente de un
cncer, Betty fue hospitalizada para una evaluacin clnica conjunta al da siguiente,
momento en que la examinaron varios mdicos y detectaron la presencia de un
tumor del cuello uterino. Tras examinar a la paciente, los mdicos llegaron a la
conclusin de que el tumor se haba diseminado ms all del cuello uterino, pero que
la paciente podra curarse. Le preguntaron si tena sntomas urinarios, pero ella dijo
que no. Se hizo una ecografa de los riones y urteres para ver si haba obstruccin
del flujo urinario y, como tales pruebas eran normales, le dijeron que el cncer era
de estadio IIB. Le ofrecieron tratamiento con radioterapia y le aseguraron que tena
muchas posibilidades de curarse. No obstante, dejara de tener menstruaciones,
empezara a tener sofocos y ya no podra quedarse embarazada. Se les dijo, tanto
a ella como a su pareja, que las mujeres tratadas con radioterapia pueden padecer
molestias durante el coito, pero que les daran consejos al respecto llegado el caso.
Les explicaron asimismo con claridad de qu manera se realizara el tratamiento.
Dado que sus anlisis de sangre haban mostrado que padeca anemia, lo primero
que recibi fue una transfusin. Posteriormente le administraron telerradioterapia
diaria durante 5 semanas y, a partir de la tercera semana, braquirradioterapia con
tasa elevada de dosis hasta concluir 4 aplicaciones. Fue un tratamiento ambulatorio,
para poder ocuparse de sus hijos. Sin embargo, casi al final del tratamiento se sinti
muy cansada, as que la hospitalizaron algunos das. Su pareja e hijos mayores se
ocuparon de las tareas domsticas, no slo cuando ella estaba en el hospital, sino
tambin durante las semanas siguientes, hasta que se recuper.
175
DIAGNSTICO
Sntomas y signos del cncer invasor
Precoz
Tardo
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
Los tumores malignos microinvasores pueden ser asintomticos y tal vez slo se
detecten durante la investigacin de un frotis anmalo de Papanicolau. Por otro
lado, la mayora de los casos de cncer cervicouterino flagrantemente invasor llegan
a conocimiento de los dispensadores y se diagnostican una vez que se vuelven
sintomticos (vase la Tabla 6.1). Si la mujer no mantiene relaciones sexuales, la
enfermedad puede permanecer asintomtica hasta que est bastante avanzada. La
presentacin clnica depende de los tipos de crecimiento y diseminacin, tal y como
se explica en el Captulo 2. Es importante inquirir los sntomas a la paciente para
tratarla ptimamente y aliviar el dolor.
176
19
Nota: en ocasiones se realiza una histerectoma por una causa no relacionada con la
enfermedad cervicouterina y se encuentra cncer cervicouterino de forma imprevista.
Tales casos no se pueden estadificar clnicamente, pero deben tratarse de acuerdo con las
caractersticas sealadas por el anatomopatlogo.
177
Tabla 6.2 Estudios para la estadificacin y el tratamiento del cncer cervicouterino segn
la FIGO
Complementarios para
la estadificacin
Cistoscopia
Proctoscopia
Conizacin
Legrado o frotis
endocervical
Radiografa de trax
Radiografa o
gammagrafa sea (en
caso de dolor seo)
Tomografa axial
computarizada (TAC) del
abdomen y la pelvis
Imagen por resonancia
magntica de la pelvis
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
Obligatorios para la
estadificacin
178
ovario
pared plvica
lateral
tero
exocrvix
endocrvix
vagina
179
Estadio II: Carcinoma extendido fuera del cuello uterino sin llegar a la pared plvica
ni al tercio inferior de la vagina.
ovario
pared plvica
lateral
tero
exocrvix
endocrvix
vagina
IIB: Extensin fuera del cuello uterino, con invasin de los parametrios, sin llegar a la
pared plvica ni al tercio inferior de la vagina (Figura 6.3). 5 aos de supervivencia
con tratamiento ptimo: ~65%.
Figura 6.3 Estadio IIB de cncer cervicouterino
trompa de Falopio
ovario
pared plvica
lateral
tero
exocrvix
endocrvix
vagina
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
IIA: Extensin fuera del cuello uterino, incluidos los dos tercios superiores de la
vagina, sin afectar a los tejidos que rodean al tero (parametrios) (Figura 6.2).
5 aos de supervivencia con tratamiento ptimo: ~75%.
180
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
ovario
pared plvica
lateral
tero
exocrvix
endocrvix
vagina
ovario
pared plvica
lateral
tero
exocrvix
endocrvix
vagina
181
tero
vejiga
recto
vagina
cuello uterino
pared plvica
lateral
uterus
exocrvix
endocrvix
vagina
Recomendacin
La confirmacin histolgica del cncer cervicouterino y la estadificacin de
la FIGO deben completarse antes de emprender otros estudios y administrar
tratamiento.
182
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
El tratamiento debe adaptarse segn lo que mejor convenga a la paciente. Por regla
general, deben respetarse las directrices sobre protocolos de tratamiento clnico
ptimo que se ofrecen en el Anexo 6, pero la evaluacin general de
la paciente y las diferencias en la disponibilidad y la calidad de los
Anexo
6
servicios de ciruga, radioterapia y oncologa mdica pueden afectar
el tratamiento ofrecido. El cncer invasor se debe tratar en centros
Tratamiento del
de referencia terciarios, donde se dispone de la competencia y el
cncer cervicouterino
material necesarios para el tratamiento del cncer. Es posible que se
requieran pruebas adicionales, incluidas las que determinan la idoneidad de la paciente
para someterse a la anestesia o a ciruga mayor, que podran afectar la eleccin del
tratamiento. En las mujeres con infeccin por el HIV, el recuento de linfocitos CD4
tambin puede influir en la eleccin del tratamiento. Antes de planificar la terapia,
deben realizarse asimismo pruebas de deteccin de la sfilis, as como anlisis de
sangre para verificar las cifras de hemoglobina y la funcin heptica y renal.
Tasas de supervivencia
La tasa de supervivencia se expresa como la proporcin de mujeres que sobreviven 5
aos despus de recibir tratamiento. Depende tanto del estadio de la enfermedad como
del tratamiento ofrecido. En los pases donde no se dispone de tratamiento o ste no es
adecuado, las tasas de supervivencia son significativamente subptimas.
Los siguientes factores influencian el pronstico:
el estadio clnico de la enfermedad en el momento de la consulta: ste es el factor
de prediccin individual ms importante de la supervivencia a largo plazo, junto con
el acceso al tratamiento;
edad: la supervivencia disminuye a medida que aumenta la edad;
el estado de los ganglios linfticos;
la salud general, el estado de nutricin, la presencia de anemia;
grado de inmunodepresin.
Tratamiento primario
El tratamiento primario puede consistir en ciruga o radioterapia o, en ocasiones, en una
combinacin de ambas. La quimioterapia no se utiliza como tratamiento primario, pero
se puede administrar junto con la radioterapia. En el cncer cervicouterino, la ciruga
curativa pretende eliminar el tumor primario, con todas sus extensiones, en una nica
operacin. La operacin que se elija depender del estadio clnico del tumor y de los
hallazgos del cirujano en el curso de la operacin.
183
Recomendacin
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
184
185
MODALIDADES DE TRATAMIENTO
Ciruga
Procedimientos quirrgicos
Los principales procedimientos quirrgicos son la histerectoma radical y la
linfadenectoma plvica, aunque la histerectoma simple y la cervicectoma uterina
estn indicadas en casos especficos. Tras la ciruga, la paciente recibe el alta
hospitalaria generalmente al cabo de 7 a 10 das, pero puede necesitar entre 6 y 12
semanas para recuperarse por completo.
Cervicectoma
La cervicectoma es la extirpacin del cuello uterino. La cervicectoma radical incluye
la extirpacin de los parametrios y de la parte superior de la vagina, adems del cuello
uterino (Figura 6.8).
Figura 6.8 Tejido extirpado mediante cervicectoma radical
cervicectoma radical
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
186
Histerectoma simple
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
Histerectoma radical
La histerectoma radical es la extirpacin quirrgica del tero, del cuello uterino
y de los tejidos vecinos (parametrios), incluidos 2 cm de la parte superior de la
vagina (Figura 6.10). La eliminacin de la mayor cantidad posible de tejido sin
cncer alrededor del tumor se asocia con una tasa de curacin mucho ms alta. En
general, los ovarios no se extirpan, porque el cncer cervicouterino raramente se
extiende hasta los ovarios. En una histerectoma radical modificada se extirpa menos
parametrio que en la histerectoma radical convencional (Figura 6.10).
El tiempo necesario para la recuperacin es ligeramente mayor que tras la
histerectoma simple.
Figura 6.10 Histerectomas radical y radical modificada
histerectoma radical
histerectoma radical
modificada
histerectoma
radical
187
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
Es importante sealar que, incluso una vez iniciada la ciruga, el cirujano puede
interrumpir el procedimiento. Esto sucede cuando antes de la incisin del peritoneo
el cirujano observa que existe una amplia afectacin de los ganglios linfticos
pelvianos. En este caso, se deber tratar a la paciente con radioterapia.
El peritoneo debe permanecer intacto, porque su incisin cuando
HP15
los ganglios linfticos estn afectados incrementa la tasa de
complicaciones asociadas con la radioterapia. El procedimiento y las
Histerectoma
complicaciones de la histerectoma simple y radical se encuentran
detalladas en la Hoja Prctica 15.
188
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
Recomendacin
La ciruga para el tratamiento del cncer cervicouterino slo deben realizarla
cirujanos especializados en la ciruga del cncer ginecolgico.
Radioterapia
La radioterapia desempea un papel fundamental en el tratamiento de los tumores
malignos ms invasores del cuello uterino. Se aplica principalmente cuando los
tumores son muy voluminosos (estadios IB y IIA hasta IVB) y cuando se observa una
amplia afectacin de los ganglios linfticos en la laparotoma (sin histerectoma). Se
utiliza tambin para tratar tumores malignos en pacientes que no pueden tolerar la
anestesia general.
Adems de su funcin curativa, la radiacin puede asimismo aliviar sntomas,
especialmente el dolor seo y la hemorragia vaginal.
Cmo funciona la radioterapia
Pese a su utilizacin de larga data, el pblico en general comprende todava mal la
radioterapia. En la radioterapia, el tumor se trata con radiacin ionizante. La radiacin
es como un rayo de luz de mayor energa, que se libera conforme el rayo penetra en
el cuerpo, daando y destruyendo las clulas cancerosas. Ejerce asimismo un efecto
menor sobre las clulas normales de rpida divisin en la piel, la vejiga y el intestino
grueso, lo cual causa algunos de los sntomas reversibles observados durante el
tratamiento e inmediatamente despus. La persona que recibe radioterapia no siente
dolor en el momento de su administracin.
Tipos de radioterapia
Existen dos grandes grupos de radioterapia, que difieren segn la posicin de la fuente
de radiacin con respecto al paciente:
189
HP16 Telerradioterpia
HP17 Braquirradioterapia
Telerradioterapia
La telerradioterapia tambin se denomina radioterapia de haz externo (RTHE). El
origen de la radiacin es una cabeza blindada, que dispone de una pequea abertura a
travs de la cual puede pasar un haz de radiacin (Figura 6.11). El haz es dirigido hacia
la zona del cuello uterino afectada de cncer y a los sitios expuestos a la extensin de
la enfermedad. Se ha de tener cuidado de evitar la vejiga y el recto a fin de proteger su
funcin. El tratamiento se administra en un hospital especializado y tiene lugar en un
espacio cerrado (bnker teraputico). No se necesita anestesia, ya que la paciente no
siente dolor.
Los aparatos de radiacin pesan muchas toneladas y la cabeza puede rotar en torno
a la mesa de tratamiento donde yace la paciente. La cabeza puede contener material
radioactivo, como el cobalto-60 (60Co), o ser un acelerador lineal, que acelera
electrones a velocidades enormes hasta que stos chocan contra un objetivo y liberan
su energa en forma de radiacin (el mismo proceso que ocurre en un aparato de rayos
X). En el cncer cervicouterino, la radiacin se libera uniformemente en todo el interior
de la pelvis, en sesiones diarias de unos pocos minutos cada una. En general, se
utilizan cuatro haces para administrar la dosis diaria total. Las sesiones se administran
durante cinco das por semana a lo largo de cinco semanas. Como preparacin para
este tratamiento se obtiene una imagen de la pelvis mediante simulacin o tomografa
computarizada. Luego, se utiliza un ordenador o computadora para planificar el
tratamiento. La direccin de los haces se verifica durante el tratamiento por medio de
rayos X.
Figura 6.11 Aplicacin de la telerradioterapia
sistema mvil
de apoyo
plataforma de apoyo
de la paciente
190
Braquirradioterapia
En la braquirradioterapia, la fuente de radiacin est en ntimo contacto con el tumor.
Las fuentes de radiacin se colocan en el interior de un aplicador dentro el tero y la
cavidad vaginal (braquirradioterapia intracavitaria, Figura 6.12).
fuentes
radioactivas
191
Hospitalizacin
Anestesia utilizada
en el momento de
la colocacin
Anestesia general
Sedacin leve
Aplicaciones
De 2 a 8: normalmente 4
Indicaciones
La telerradioterapia est indicada cuando la integridad de la zona afectada por
el cncer no se puede extirpar mediante histerectoma simple o radical. Esto
quiere decir que a la mayora de las mujeres con cncer cervicouterino invasor sin
metstasis a distancia (estadios IB a IVA) se las debe tratar con telerradioterapia. La
braquirradioterapia se utiliza normalmente como complemento de la telerradioterapia.
Su utilizacin es obligatoria si se pretende curar el cncer cervicouterino.
Para los estadios IB1 o ms bajos, si la ciruga no es posible, puede usarse la
braquirradioterapia como nico tratamiento.
Dispensador
La radioterapia la llevan a cabo un radioonclogo y un tcnico en radioterapia con
formacin radioterpica convencional.
Recomendacin
La braquirradioterapia es un componente obligatorio de la radioterapia curativa
del cncer cervicouterino.
Inicio
192
Quimioterapia
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE
En la medida de lo posible, el seguimiento de las mujeres que han sido tratadas
por cncer cervicouterino debe realizarse en el centro de tratamiento. Se decidir
el alta hospitalaria y el seguimiento en una reunin con todos aquellos que han
participado en la atencin de la paciente, teniendo en cuenta la opinin de la mujer
y de su familia. Si el seguimiento tiene que hacerse lejos del centro de tratamiento,
un mdico de atencin primaria (preferentemente un gineclogo) debe recibir un
informe completo y detallado del estadio, el tratamiento administrado, el pronstico y
los problemas habituales que se pueden esperar. El informe debe incluir los datos de
contacto del centro de tratamiento (telfono, fax, correo electrnico y direccin postal)
y una peticin de informacin regular. Se ha de procurar que el mdico de atencin
primaria pida asesoramiento si la paciente presenta sntomas inesperados. Cada vez
se dispone ms de telfonos mviles para que los mdicos terapeutas se mantengan
en contacto con la paciente o su familia.
193
SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo
Aunque es algo inaudito, a veces se diagnostica cncer del cuello uterino en una mujer
embarazada. Esto quizs ponga a la mujer frente a un serio dilema, sobre todo si el
embarazo es incipiente. Cada caso recibir un tratamiento individualizado, teniendo en
cuenta las inquietudes y la salud de la madre y el impacto de los posibles tratamientos
sobre la viabilidad del feto. El tratamiento del cncer cervicouterino en el embarazo
depende de su estadio, igual que en las pacientes no embarazadas. Tambin depende
de la etapa del embarazo. Un diagnstico de cncer en el embarazo, particularmente
si conlleva su interrupcin, puede ser difcil de aceptar para la mujer. Se necesitar
una hbil orientacin que ayude a sta y su familia a aceptar el diagnstico y tomar
una decisin en materia de asistencia. Si se administra radioterapia, el tratamiento
empieza con la radiacin de la pelvis, que provocar la muerte fetal y el aborto. Debe
realizarse una ecografa para verificar que el feto ya no es viable. Una
Anexo
vez evacuado el tero, el tratamiento contina de manera habitual. En el
6e
tercer trimestre, el tratamiento definitivo suele posponerse hasta que el
feto madure. Recin entonces se procede al parto por cesrea, seguida
Annexo 6e
de inmediato por ciruga o radiacin, tal como determine el estadio del
tumor. Si el tratamiento elegido es la radiacin, sta debe realizarse tras la involucin
del tero. En el Anexo 6E se proporcionan directrices generales sobre el tratamiento del
cncer invasor durante el embarazo.
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
194
VIH/SIDA
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
195
6
Captulo 6: Tratamiento del cncer invasor
196
En la comunidad
En el centro sanitario
Mantener la supervisin del estado general de la paciente y la
comunicacin con los agentes de salud de la comunidad y el
personal sanitario de los niveles comarcal y terciario.
Proporcionar seguimiento, de acuerdo con lo aconsejado por el
establecimiento de tratamiento, si fuera apropiado en este nivel,
o cuando la paciente sea incapaz de acudir a establecimientos de
niveles superiores.
Prescribir y administrar tratamiento contra los efectos secundarios
de los tratamientos recibidos o los sntomas de la enfermedad, en
consulta con el centro de tratamiento.
Si fuera posible, visitar en sus hogares a las pacientes gravemente
enfermas y desahuciadas que no pueden acudir al centro.
Colaborar en la formacin de agentes comunitarios y del personal
recin integrado al equipo asistencial.
En el hospital comarcal
En el hospital central
Administrar tratamiento.
Si no es posible tratar a la paciente directamente, comunicar a
los niveles asistenciales inferiores el seguimiento y la asistencia
mdica que sea necesario proporcionar, incluida la prescripcin de
medicamentos para atenuar el dolor.
Mantener la comunicacin con la familia y los cuidadores de la
paciente por telfono, correo, etc.
Colaborar en la formacin de los dispensadores de niveles
inferiores en lo que concierne a la atencin de las pacientes
enfermas de cncer.
197
Mensajes de orientacin
Asegrese de abordar los siguientes temas con la paciente y la familia:
RECURSOS ADICIONALES
Benedet JL, Bender H, Jones H III, Ngan HY, Pecorelli S. FIGO staging classifications
and clinical practice guidelines in the management of gynaecologic cancers. FIGO
Committee on Gynecologic Oncology. International Journal of Gynecology and
Obstetrics, 2000, 70(2): 209-262.
Chao KSC, Perez CA, Brady LW, eds. Radiation oncology: management decisions, 2nd
ed. Philadelphia, PA, Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.
Fletcher GH, ed. Textbook of radiotherapy, 3rd ed. Philadelphia, PA, Lea and Febiger,
1980.
198
HP 15: Histerectoma
199
HP 15
Hoja Prctica 15: Histerectoma
200
HP15
HP 15: Histerectoma
La operacin
7. Se har una incisin en la parte inferior del abdomen, en sentido vertical u
horizontal.
Recuperacin en el hospital
15. En el hospital, el personal velar por que la paciente tosa y respire
profundamente, se levante, mueva los msculos y camine en cuanto pueda de
forma peridica. Ello ayudar a prevenir las complicaciones.
HP 15: Histerectoma
201
17. En la mayor parte de los hospitales se permitir a la paciente que regrese a casa
al cabo de unos 7 a 10 das, dependiendo de la celeridad de su recuperacin y
del tipo de cuidados disponibles en su domicilio. La recuperacin completa de
una histerectoma radical lleva entre 6 y 12 semanas.
SEGUIMIENTO EN EL DOMICILIO
Antes de que la mujer abandone el hospital, la orientarn sobre la forma en que debe
cuidarse y los sntomas de las complicaciones que requieren atencin. Usted puede
ayudarla reforzando dicha orientacin.
1. Para que la paciente se recupere de la intervencin, otros miembros de la familia
deberan encargarse de las tareas hogareas habituales durante las primeras
tres a seis semanas, hasta que ella recobre las fuerzas. Durante ese tiempo,
la mujer debe evitar las tareas domsticas pesadas, las caminatas largas,
el transporte de objetos pesados y la ejecucin de otras tareas fsicamente
exigentes. Puede realizar las actividades usuales de todos los das, como
baarse, ducharse y comer con normalidad. Debe dar paseos cortos un par
de veces al da, a medida que vaya recobrando gradualmente las fuerzas y
volviendo a la normalidad.
HP 15
Hoja Prctica 15: Histerectoma
202
HP15
HP 15: Histerectoma
3. La paciente tendr una herida oculta en la vagina, que necesitar como mnimo
unas 6 semanas para cicatrizar. Para evitar la infeccin y permitir la cicatrizacin
correcta, la mujer no debe introducirse ningn objeto en la vagina durante ese
tiempo, eso incluye dedos o tampones, y debe evitar tanto las duchas vaginales
como practicar el coito (pero puede mantener relaciones ntimas de otras
maneras). Ser importante el apoyo de su pareja al respecto.
4. La tabla siguiente ilustra algunos de los sntomas que pueden ocurrir en las
semanas siguientes a la intervencin quirrgica y lo que la mujer debe hacer si
se manifiestan.
Sntoma de la mujer
Causa
Depresin (es
frecuente sentir
tristeza despus
de una operacin
importante)
Dolor, fatiga y
preocupacin
Malestar abdominal
(es normal)
Dao de nervios
durante la ciruga,
inactividad vesical
203
HP 15: Histerectoma
Infeccin de la herida
abdominal
Infeccin de la vejiga
Complicacin
HP 15
HP15
HP 15: Histerectoma
204
205
HP 16
Hoja Prctica 16: Telerradioterapia plvica
206
HP 16
Tratamiento
6. El primer da de tratamiento, el tcnico en radioterapia constatar una vez ms
la identidad, el plan teraputico y el consentimiento informado de la paciente,
le explicar el procedimiento y le mostrar el tomgrafo que se encuentra en el
interior del bnker.
207
Signos y sntomas
Efectos
intestinales
Efectos
vesicales
HP 16
208
HP 16
13. El radioonclogo ver a la paciente una vez a la semana con motivo del
chequeo teraputico, har preguntas sobre los signos y sntomas y
determinar si la paciente tolera el tratamiento y en qu grado.
Seguimiento
15. Le darn cita a la paciente para que regrese seis semanas despus de
completar la telerradioterapia. El mdico la explorar y le examinar la vagina
para determinar si ha sanado.
16. El equipo de oncologa (el radioonclogo y el gineclogo) es el ms indicado para
valorar cualquier sntoma relacionado con la zona pelviana (la vagina, el intestino
y la vejiga). Hay que comunicarles cualquier sntoma o signo que pueda parecer
inusual o grave.
209
HP 16
Hoja Prctica 16: Telerradioterapia plvica
HP 16
210
HP 17: Braquirradioterapia
211
HP 17
Hoja Prctica 17: Braquirradioterapia
212
HP 17
HP 17: Braquirradioterapia
HP 17: Braquirradioterapia
213
8. Despus del primer tratamiento, le darn a la paciente una serie de citas para
los tratamientos restantes.
HP 17
HP 17
HP 17: Braquirradioterapia
214
7
CAPTULO 7: CUIDADOS PALIATIVOS
217
Los cuidados paliativos son un elemento esencial del control del cncer
cervicouterino.
218
7
Captulo 7: Cuidados paliativos
Historia
Amelia es una mujer de 57 aos originaria de Angola; tuvo
seis hijos y numerosos nietos. Un da, su hija mayor la condujo
al hospital comarcal ms cercano, a unos 95
kilmetros de distancia de su casa, debido
a un flujo vaginal extremadamente ftido
que persista desde haca varios meses.
La mdica que la examin hizo algunas
pruebas y le explic que padeca un cncer
cervicouterino en estadio avanzado que
se haba extendido a la vagina, la vejiga y
las paredes plvicas. El mal olor se deba a que la orina
pasaba de la vejiga a la vagina por infiltracin y luego se
mezclaba con el exudado del tumor. La mdica le dijo que, por desgracia, no
haba tratamiento ni curacin posible del cncer en ese estadio, pero que
podan cuidarla y confortarla en su casa. Aadi que ella misma trabajaba
con agentes de salud de la comunidad cerca del pueblo donde viva Amelia
y que dichos agentes solan prestar atencin domiciliaria a personas muy
enfermas de SIDA, cncer u otras enfermedades. A continuacin prepar un
volante para la mujer a cargo de la organizacin de atencin domiciliaria, en
el que detall la enfermedad de Amelia y le solicit que visitase a la enferma
en su domicilio. La mdica asegur que trabajara a distancia con la agente
de salud para que Amelia dispusiera de los medicamentos necesarios, por
ejemplo, de analgsicos, pues el dolor poda intensificarse con la progresin
del cncer.
....../
20
En este contexto, la familia incluye a todas aquellas personas que la paciente considere
importantes.
7
Captulo 7: Cuidados paliativos
219
220
7
Captulo 7: Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos tienen por finalidad mejorar la calidad de vida de las pacientes
y de las familias respectivas que se confrontan con los problemas asociados a una
enfermedad potencialmente mortal. Los cuidados paliativos no son nicamente
terminales, sino que incluyen asimismo el tratamiento de todos los sntomas
angustiantes, entre ellos, el dolor. Las necesidades futuras de la paciente se han de
sopesar en el momento mismo en que se le diagnostica el cncer avanzado para poder
anticipar, prevenir o solucionar los problemas (Figura 7.1). Pueden prestar cuidados
paliativos personas de la familia, de la comunidad, de los centros sanitarios y de los
hospitales.
Figura 7.1 Gama de cuidados
tratamiento
curativo
diagnstico
asistencia en
situaciones de duelo
cuidados
paliativos
enfermedad
muerte
221
Recomendacin
7
Captulo 7: Cuidados paliativos
222
Aconsejar:
Acordar:
Asistir:
Agenciar:
223
7
Captulo 7: Cuidados paliativos
Se debe disponer de cuidados paliativos dondequiera que las pacientes estn: en sus
hogares, en hospitales o en centros de asistencia y apoyo para enfermos desahuciados,
etctera. En los pases en desarrollo, la mayora de las pacientes muere en el hogar y
la familia desempea una funcin primordial en la prestacin de cuidados paliativos.
Siempre que la paciente lo consienta y fuera apropiado, habra que procurar que la
familia tenga capacidad de decisin y participe en la toma de decisiones conjuntas,
que sea constantemente informada de las decisiones mdicas, como pueden ser los
cambios de cuidador y de tratamiento, as como aleccionada en las mejores prcticas
de cuidados paliativos. Se les puede ensear a los familiares y dems cuidadores
de la paciente a brindar atencin domiciliaria. La asistencia clnica deben ofrecerla
profesionales sanitarios capacitados para administrar los medicamentos recomendados
en el marco jurdico nacional. Los dispensadores de cuidados paliativos o domiciliarios
deben recibir un apoyo asiduo de los profesionales sanitarios del primer nivel (mdico,
tcnico clnico o enfermera), quienes a su vez deberan estar disponibles para consulta
o remisin cuando sea preciso.
224
el desconocimiento por parte del personal sanitario y del pblico en general de que
el alivio del dolor es posible y barato;
Recomendacin
Un programa de control integral del cncer cervicouterino debe velar por la
disponibilidad de opioides, sustancias no opiceas y analgsicos coadyuvantes,
especialmente de morfina para administracin oral.
La escalera analgsica de la OMS
La OMS ha concebido un mtodo eficiente y relativamente barato para aliviar
el dolor canceroso en aproximadamente el 90% de las pacientes. Este mtodo
para aplacar el dolor canceroso se conoce como escalera analgsica de la
OMS y se describe en la Hoja Prctica 18. Puede resumirse como sigue:
HP18
Tratamiento
del dolor
por va oral: siempre que sea posible, los analgsicos se deben administrar
por va oral a fin de posibilitar la aplicacin generalizada de este mtodo;
segn el reloj: los analgsicos deben administrarse a intervalos fijos. Se debe
administrar la prxima dosis antes de que desaparezcan por completo los efectos de
la dosis previa para asegurar un continuo alivio del dolor;
paso a paso: el primer paso es administrar un frmaco no opioide, normalmente
paracetamol. Si el dolor no cede, se pueden administrar opioides, como la codena,
225
Dolor
Tratamiento
probablemente
debido a:
Dolorimiento en un
hueso, puede agravarse
con el movimiento
(el dolor agudo o el
dolorimiento en huesos
que soportan peso
necesita atencin
urgente para evitar las
fracturas)
Metstasis en
el hueso
Dolor en el pie y la
Afectacin
pantorrilla izquierdos,
del plexo
posible prdida de fuerza lumbosacro
fsica
Dolor a la flexoextensin
de la cadera (signo del
psoas)
Dolor de piernas
*Antinflamatorios no esteroides.
Infiltracin del
msculo psoas
Radioterapia
Bisfosfonatos
Ciruga (por ejemplo, fijaciones) en
huesos que soportan peso
AINE* paracetamol: siempre
son necesarios (salvo que existan
contraindicaciones)
Corticoesteroides, si los AINE estn
contraindicados
Opioides, si el dolor no ha cedido
AINE* paracetamol
Esteroides: 4 mg de dexametasona
durante 1 o 2 das, luego 2 mg diarios.
Opioides
antidepresivos tricclicos o un
anticonvulsivo
Lo mismo que antes, pero diazepam u
otro antiespasmdico esencial
segn la persona: no existe una dosis establecida para los frmacos opioides. La
dosis adecuada es aquella capaz de aliviar el dolor de la paciente.
226
7
Captulo 7: Cuidados paliativos
HP19,
20
fiebre;
falta de apetito, emaciacin, debilidad y fatiga;
tumefaccin de piernas;
lceras de decbito;
dificultad para respirar;
depresin.
MUERTE Y AGONA
Anticipacin de cuestiones prcticas
A fin de ayudar a la paciente y su familia a sobrellevar el peso de la muerte inminente y
el duelo, los dispensadores de atencin domiciliaria pueden animar el debate de asuntos
tan importantes como la escritura del testamento, el apoyo econmico de la familia, el
cambio de funciones en el seno familiar y la resolucin de viejas querellas.
227
228
En los entornos de escasos recursos, los cuidados paliativos casi siempre estn a cargo
de agentes de salud comunitarios sin formacin.
HP19
Atencin domiciliaria
229
En el centro sanitario
7
Captulo 7: Cuidados paliativos
En la comunidad
230
RECURSOS ADICIONALES
Bruera E, de Lima L, ed. Cuidados paliativos: guias para el manejo clnico.
Washington, DC, Pan American Health Organization, International Association for
Hospice and Palliative Care, 2004.
Burns AA et al. Where women have no doctor. A health guide for women. Berkeley,
CA, Hesperian, 1997.
Davis E, Higginson IJ, ed. Palliative care: the solid facts. Copenhagen, WHO Regional
Office for Europe, 2004.
Doyle D, Hanks G, Cherney NI. Oxford textbook of palliative medicine, 3rd ed. Oxford,
Oxford University Press, 2003.
European Association for Palliative Care. A guide to the development of palliative
nurse education in Europe, report of the EAPC task force. Milan, EAPC, 2004.
Palliative care for women with cervical cancer: a field manual. New York, NY, Seattle
WA, PATH, EngenderHealth, 2003.
Palliative care for women with cervical cancer: a Kenya field manual. Washington,
DC, PATH, 2004.
Recommendation 24 of the Committee of Ministers to Member States on the
organisation of palliative care and explanatory memorandum, 2003 (adopted by the
Committee of Ministers on 12 November 2003 at the 860th Meeting of the Ministers
Deputies) (www.coe.int).
OMS. Alivio del dolor en el cncer, 2. ed. Ginebra, 1996.
OMS. Narcotic and psychotropic drugs: achieving balance in national opioids control
policy-guidelines for assessment. Ginebra, 2000.
OMS. National cancer control programmes, 2nd ed. Ginebra, 2002.
OMS. Palliative care: symptom management and end-of-life care. Interim guidelines
for first-level facility health workers. Geneva, 2004 (WHO/CDS/IMAI/2004.4 Rev. 1).
OMS. Caregiver booklet: a guide for patients, family members and community
caregivers. Ginebra, 2004.
231
21
0
no duele
1
duele
un poco
2
3
duele un
duele
poco ms todava ms
4
duele
mucho
5
duele
muchsimo
Adaptado de: Palliative care: symptom management and end-of-life care. Interim guidelines
for first-level facility health workers. Ginebra, OMS, 2004 (WHO/CDS/IMAI/2004.4 Rev.1).
HP 18
Hoja Prctica 18: Tratamiento del dolor
En esta Hoja Prctica se describen las medidas clnicas para aliviar el dolor. Si desea
ms sugerencias sobre el tratamiento del dolor, consulte asimismo la Tabla 7.1.
232
HP 18
maana
medioda
tarde
noche
Fuente: Palliative care for women with cervical cancer: a field manual. PATH, EngenderHealth, 2003.
233
do
rsis
lor pe
tente
dolor
p
dolor
ersis
tente
dolor
en d
o en
aume
uci
ismin
o en
en dis
aume
min
nto
ucin
nto
no opioide
(paracetamol o aspirina
o ibuprofeno)
dolor
en dis
minu
cin
opioide contra el
dolor moderado a
intenso (morfina oral)
no opioide
(paracetamol o aspirina
o ibuprofeno)
Fuente: Palliative care: symptom management and end-of-life care. Interim guidelines for first-level
facility health workers. Ginebra, WHO, 2004 (WHO/CDS/IMAI/2004.4 Rev.1).
HP 18
Hoja Prctica 18: Tratamiento del dolor
Recuerde: no existe una dosis establecida para todas las pacientes. El personal
mdico y los cuidadores domiciliarios deben determinar, con la paciente, la necesidad
medicamentosa de esta ltima, en funcin del grado de dolor que sienta. La dosis
adecuada es aquella que alivia el dolor; habr que aumentarla gradualmente debido
al desarrollo de tolerancia a los efectos de los medicamentos que normalmente
ocurre en las pacientes.
234
HP 18
Dosis inicial
Intervalo de dosis
Paracetamol
cido acetilsaliclico
(Aspirina)
600 mg
(2comprimidos
de 300 mg)
cada 4 horas
Ibuprofeno
400 mg cada
6horas
Efectos secundarios
y precauciones
Puede provocar
toxicidad heptica
Evitar su uso en
caso de problemas
gstricos o hemorragia
vaginal; suspender
el uso en caso de
dolor estomacal,
indigestin, heces
negras, pequeas
magulladuras,
hemorragia
Dosis mxima
de 3000 mg (7
comprimidos y
medio de 400 mg)
al da
Evitar su uso en
caso de problemas
gstricos; en la
medida de lo posible,
administrar con
alimentos
30 mg, cada 4
horas
3060 mg cada 48
horas
Administrar laxantes
desde el principio para
evitar el estreimiento.
Puede ser costoso
2,55 mg cada
4 horas (si el
dolor persiste
aumentar la
dosis 1,5 2
veces al cabo
de 24 horas)
Segn las
necesidades de
la paciente y la
respiracin.
No existe una dosis
tope.
Administrar laxantes
para evitar el
estreimiento
En caso de problemas
respiratorios, reducir
la dosis
235
HP 18
Hoja Prctica 18: Tratamiento del dolor
HP 18
236
237
22
HP 19
Causas
Prevencin
Tratamiento
clnico
Atencin
domiciliaria
Flujo vaginal,
a veces
nauseabundo
(vase
asimismo la
Hoja Prctica
20)
Necrosis tumoral
Fstula
Proliferacin
bacteriana
Difcil de
prevenir
Radiacin
paliativa o
extirpacin
del tumor
Tapone la vagina
dos veces al
da con trapos
embebidos
en vinagre,
bicarbonato de
sodio (soda
para hornear) o
metronidazol
Administre
antibiticos o
antimicticos, si
fuera necesario
Baos de asiento
frecuentes
Compresas
absorbentes
limpias con
recambio
frecuente
Lavado vaginal
22
Adaptado de: Palliative care for women with cervical cancer: a field manual. PATH,
EngenderHealth, 2003; y Palliative care: symptom management and end-of-life care. Interim
guidelines for first-level facility health workers. Ginebra, OMS, 2004.
238
HP 19
Problemas o
sntomas
Causas
Prevencin
Tratamiento
clnico
Atencin
domiciliaria
Fstula
vesicovaginal
o rectovaginal
(sntomas:
fuga de orina
o heces de
la vagina;
irritacin
vulvar) (vase
asimismo la
Hoja Prctica
20)
El tumor crea un
conducto entre la
vejiga o el recto y
la vagina
Ninguno
Difcil: es un
problema
frecuente
del cncer
cervicouterino
avanzado
Hemorragia
vaginal (vase
asimismo la
Hoja Prctica
20)
Tumor
hemorrgico
Radioterapia
paliativa
Nuseas o
vmitos
Opioides
Infeccin
gastrointestinal
Dolor agudo
Fiebre
Radiacin
Quimioterapia
Insuficiencia
renal
Antiemticos
al inicio del
tratamiento
con opioides
y cuando sea
preciso para
prevenir las
nuseas
Metoclopramida o
prometazina por
va oral o rectal
(slo en caso
estrictamente
necesario por va
inyectable)
Como se indica
en la celda de
arriba
Mantenga a la
paciente limpia y
cmoda
Pomada de cinc
o vaselina para
proteger el ano y
la vagina
Plstico o diario
debajo de la
sbana, para
proteccin
Sorbos pequeos
y peridicos
de bebidas
rehidratantes,
tisanas de
jengibre, gingerale o refrescos
de cola, segn se
toleren
239
Causas
Prevencin
Tratamiento
clnico
Atencin
domiciliaria
Diarrea
Infeccin
gastrointestinal,
parsitos,
radioterapia
Higiene
correcta de
alimentos,
lavado de
manos; uso
de agua
potable
hervida o
limpia
Tratamiento
etiolgico, si se
conoce la causa
Loperamida
Lquidos,
solucin salina
de rehidratacin
oral, tanto
alimento como
se desee;
mantenimiento
de la limpieza;
prevencin de
problemas en
la piel
Fiebre:
temperatura
del cuerpo
>37 C
Infeccin
bacteriana
(linfangitis, rin,
pulmn, etc.)
Prevencin de
la infeccin,
siempre que
sea posible
Tratamiento
etiolgico
mediante la
utilizacin de los
antibiticos ms
adecuados
Paracetamol
Cambie las
sbanas; ventile
el cuarto, baos
con esponja,
paracetamol
Estreimiento
Opioides,
ingestin
deficiente de
lquidos y slidos,
inmovilidad
Fomento de la
ingestin de
lquidos, dieta
rica en fibra,
movilidad,
uso peridico
de emolientes
fecales y
laxantes
Modificacin
de la dieta;
administracin de
laxantes con los
opioides
Modificacin
de la dieta;
administracin de
laxantes con los
opioides
Prdida
de apetito,
emaciacin
Enfermedad,
medicamentos
Ingestin
frecuente de
alimentos
en pequea
cantidad,
solamente
alimentos
que apetezca
la paciente,
alimentos
frescos
Pueden utilizarse
corticoesteroides
Pueden utilizarse
corticoesteroides
Debilidad,
fatiga
Enfermedad,
restablecimiento
posoperativo
normal, anemia,
emaciacin
Buena
atencin en
general
Tratamiento
etiolgico,
siempre que sea
posible
Buena atencin
en general
HP 19
Hoja Prctica 19: Atencin domiciliaria
Problemas o
sntomas
240
HP 19
Problemas o
sntomas
Causas
Prevencin
Tratamiento
clnico
Tumefaccin
de piernas
Bloqueo linftico
proveniente del
tumor, linfangitis,
insuficiencia
renal
lceras de
decbito
La presin
constante lesiona
la piel
Bao diario,
volver a la
paciente cada
dos horas,
almohadillas
blandas
por debajo,
cojines,
masaje
Tos,
problemas
respiratorios
Pneumona,
bronquitis,
infeccin vrica
de las vas
respiratorias
superiores,
tuberculosis,
insuficiencia
cardaca
Tratamiento
Si un
etiolgico, si se
miembro de
la familia est conoce la causa
enfermo, debe
asegurarse
la ventilacin
adecuada en
el hogar
Depresin,
ansiedad
Enfermedad,
reaccin de
congoja
Apoyo familiar
y espiritual,
alivio del
dolor
Atencin
domiciliaria
Antibiticos, en
Vendaje y
caso de sospecha elevacin de la
de infeccin
pierna, masaje
Lavado de las
escaras con
antisptico dos
veces al da,
retirada del
tejido muerto,
recubrimiento con
vendaje limpio;
administracin
de antibiticos en
caso de infeccin
Orientacin o
apoyo en torno
a la causa,
si hubiera;
amitriptilina
contra la
depresin;
diazepam contra
la ansiedad
Bao diario,
vuelta frecuente
de la paciente.
Lavado delicado
de las escaras
con agua salada
diluida, todos los
das. Relleno de
la zona ulcerada
con miel pura y
recubrimiento
con vendaje
ligero y limpio
para favorecer la
cicatrizacin
Mayor ingestin
de lquido,
remedios caseros
contra la tos,
asiento de la
paciente en
posicin erguida,
codena
Apoyo continuo,
dedicacin
de tiempo a
la enferma
haciendo tareas
que le agraden,
oracin
241
HP 19
Hoja Prctica 19: Atencin domiciliaria
HP 19
242
243
Para no agravar ms el trastorno, se debe proceder son suma delicadeza cada vez que se
inserte un objeto en la vagina (sonda de lavado, tapn).
Hoja Prctica 20: Tratamiento del flujo y de las fstulas vaginales a domicilio
En esta Hoja Prctica se explica la manera de cuidar y reconfortar a las mujeres que
sufren trastornos vaginales como resultado de un cncer cervicouterino invasor en
estadio avanzado y de complicaciones de la terapia. Aborda el tratamiento del flujo,
las fstulas y las hemorragias vaginales.
HP 20
244
HP 20
Hoja Prctica 20: Tratamiento del flujo y de las fstulas vaginales a domicilio
eficaces durante un cierto tiempo. Adems, pueden provocar una infeccin vaginal
por levaduras que tal vez empeoren los sntomas. Se ha de sensibilizar a la
paciente y la familia acerca de la importancia de completar cualquier tratamiento
antibitico prescrito, de lo contrario podra empeorar la situacin. Se pueden
administrar los siguientes antibiticos durante cinco das como mnimo: 100 mg
de doxiciclina oral dos veces al da; o 250 mg de amoxicilina oral 3 veces al da; o
400 mg de metronidazol oral dos veces al da.
245
HP 20
CONSEJOS PRCTICOS
Visite a la paciente tan asiduamente como pueda.
Permanezca atento a las quejas de la paciente y de la familia y procure aliviar los
sntomas.
Mantngase comunicado con los dispensadores del centro sanitario o del hospital y
requiera su opinin para resolver problemas especficos.
Brinde consuelo y tranquilidad explicando las causas de los sntomas y asegurando
a la familia que usted har todo lo posible por que la paciente se sienta cmoda.
Ensee a la paciente y su familia el tratamiento de los sntomas.
Aydeles a conseguir el material necesario.
Es muy importante que usted no caiga en un estado de cansancio y desmotivacin;
para ello tendr que evitar la sobrecarga de trabajo, mantener vnculos estrechos
y buscar el apoyo de las personas ms allegadas a usted (sin poner en peligro la
confidencialidad de la paciente).
Hoja Prctica 20: Tratamiento del flujo y de las fstulas vaginales a domicilio
HP 20
246
Hoja Prctica 20: Tratamiento del flujo y de las fstulas vaginales a domicilio
247
24
Adaptado de: Universal precautions against infectious diseases. University of Michigan Health
System (www.med.umich.edu/1libr/wha/wha_unipre_crs.htm ); y Burns AA et al., Where women
have no doctor, Berkley, CA, Hesperian Foundation, 1997.
A1
Anexo 1: Precauciones universales para la prevencin de las infecciones
248
Lvese las manos con agua y jabn por lo menos durante treinta segundos:
A1
249
Limpieza
Despus de la descontaminacin, es necesario que alguien con anteojos o gafas de
proteccin y guantes gruesos limpie los instrumentos. Use un cepillo para restregar
los instrumentos con agua y detergente y enjuguelos bien con agua hervida. Sea
especialmente meticuloso con los instrumentos que tengan tornillos, juntas y dientes.
Esterilizacin
La esterilizacin destruye todos los microorganismos y debe utilizarse para tratar todos
los instrumentos que entren en contacto con partes estriles del cuerpo, como los que
perforan la piel o penetran en la matriz.
La esterilizacin se puede efectuar por uno de los mtodos siguientes:
exposicin de los instrumentos a la accin del vapor de agua a temperatura muy
elevada en autoclave: 20 minutos para instrumentos no envueltos y 30 minutos para
instrumentos envueltos. El autoclavado es el mtodo predilecto de esterilizacin;
remojo de los instrumentos en glutaral al 2%-4% por espacio de 8 a 10 horas, o
bien en formaldehdo al 8% durante 24 horas. Enjuague posterior con agua estril
en cantidad suficiente.
Desinfeccin en grado extremo
La desinfeccin en grado extremo destruye todos los organismos (salvo las esporas
de las bacterias) y se utiliza cuando no se dispone de ningn equipo de esterilizacin
o cuando un instrumento es demasiado delicado para someterse a esterilizacin.
La desinfeccin en grado extremo se puede llevar a cabo con uno de los mtodos
siguientes:
hierva los instrumentos durante 20 minutos como mnimo en agua del grifo (agua
corriente); cambie el agua por lo menos una vez al da. Cuando lo haga, cercirese
de que los instrumentos estn completamente cubiertos de lquido y comience a
medir el tiempo una vez que el agua est en plena ebullicin (con los instrumentos
dentro). No aada ningn objeto al recipiente si ya ha comenzado a medir el tiempo;
A1
Anexo 1: Precauciones universales para la prevencin de las infecciones
250
A1
251
INTERPRETACIN Y RESULTADO
Negativo con respecto a lesiones intraepiteliales o malignidad
Microorganismos:
Trichomonas vaginalis;
hongos con caractersticas morfolgicas indicativas del gnero Candida;
alteracin en la flora, indicativa de vaginosis bacteriana;
bacterias con caractersticas morfolgicas indicativas del gnero Actinomyces
cambios celulares indicativos del virus del herpes simple.
Otros hallazgos no neoplsicos (notificacin opcional, la lista no es exhaustiva)
cambios celulares reactivos asociados con:
inflamacin (incluye reparacin tpica);
radiacin;
dispositivo intrauterino (DIU) anticonceptivo;
estado de clulas glandulares tras la histerectoma;
atrofia
.
26
Esta clasificacin se puede utilizar para notificar los resultados de los frotis de Papanicolaou.
A2
252
A2
En clulas escamosas
253
A3
Anexo 3: Cmo se valora la eficacia de una prueba?
254
A3
Anexo 3: Cmo se valora la eficacia de una prueba?
Resultado de la prueba de
deteccin
Positivo
Negativo
Positivo
a+b
Negativo
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
28 El patrn oro del verdadero estado enfermo en el diagnstico del precncer cervicouterino es el
resultado histolgico de la biopsia.
255
Prueba de deteccin
Negativa
Positiva*
Negativo
Sospecha de cncer
Precncer
Tratamiento del
precncer
(vase el anexo 5)
Cncer
Tratamiento
antineoplsico
(vase el anexo 6)
Seguimiento
(vanse los anexos 5 y 6)
A4
Anexo 4: Esquemas de seguimiento y tratamiento de las pacientes segn los resultados del cribado
A4
Anexo 4: Esquemas de seguimiento y tratamiento de las pacientes segn los resultados del cribado
Resultado negativo de
lesin intraepitelial o de
neoplasia maligna
Repeticin del frotis
en un plazo de 6
meses a 1 ao
Derivacin a colposcopa
y biopsia. Aplicacin del
tratamiento convencional
especificado en el
Anexo5
Derivacin
al hospital
para mayor
investigacin y
tratamiento
LSIL = lesin intraepitelial escamosa de bajo grado; HSIL = lesin intraepitelial escamosa de alto grado ASC-US = clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado ASC-H = clulas escamosas atpicas: no puede excluirse una HSIL AGC = clulas glandulares atpicas AIS = adenocarcinoma in situ
* Adaptado de: CHIP. Implementing cervical screening in South Africa. Volume I: A guide for programme managers. Cervical Health Implementation Project, South
Africa. Universidad de Cape Town, Universidad de Witwatersrand, Engenderhealth, 2004.
Frotis cervicouterino
256
Anexo 4: Esquemas de seguimiento y tratamiento
257
Positiva
Negativa
Sospecha
de cncer
Administracin
de crioterapia
Sospecha de cncer
No adecuada
para crioterapia*
Derivacin a
colposcopa y biopsia
Precncer
Tratamiento con
LEEP o conizacin
con bistur
Cncer
Normal
Tratamiento del
cncer invasor
(Anexo 6)
Anexo 4: Esquemas de seguimiento y tratamiento de las pacientes segn los resultados del cribado
IVA
A4
A4
258
Anexo 4: Esquemas de seguimiento y tratamiento de las pacientes segn los resultados del cribado
Conizacin
con bistur
Adenocarcinoma
in situ
Normal
Tratamiento segn
el Anexo 6
Cncer invasor
* Si la lesin persiste, debe repetirse la colposcopa cada 6 meses hasta observar regresin o progresin de la enfermedad.
** En caso de CIN1 o CIN2, se debe volver al programa de cribado normal al cabo de 1 ao.
Repeticin del
tratamiento
Enfermedad persistente
o progresiva
Tratamiento con
crioterapia, LEEP o
conizacin con bistur
CIN 2/CIN 3
Normal
Progresin
Si el seguimiento
no es posible
Condiloma/CIN 1
Repeticin de la
citologa y la
colposcopa a los
6 meses*
Normal
Resultado de la biopsia
259
A5
260
A5
261
Sospecha de cncer.
Ausencia de lesin
macroscpica
Conizacin
Estadio IA1 y
mrgenes normales
Fertilidad
deseada
Observacin
Estadio IA2 y
mrgenes normales
Fertilidad Fertilidad
no deseada deseada
Fertilidad
no deseada
Cervicectoma radical
ms diseccin de ganglios
linfticos pelvianos
Histerectoma simple
Repetir la conizacin o
Histerectoma radical
modificada ms diseccin
de ganglios linfticos
pelvianos
A6
Anexo 6: Tratamiento del cncer cervicouterino segn su estadio
262
A6
Anexo 6: Tratamiento del cncer cervicouterino segn su estadio
Mdicamente apta
Mdicamente no apta
Ganglios linfticos
negativos
Observacin
Telerradioterapia plvica
braquirradioterapia
quimioterapia (cisplatino
3040 mg/m2 por semana)
263
A6
Estadios IB2 y
IIA >4cm
Segn las capacidades y los recursos
Telerradioterapia plvica ms
braquirradioterapia + quimioterapia
Histerectoma radical ms
linfadenectoma plvica
Puede requerirse:
RTHE plvica complementaria en caso de mrgenes positivos, ganglios
linfticos positivos, penetracin profunda (1/3 externo del miometrio)
Radiacin de ganglios linfticos paraarticos positivos
RTHE: radioterapia de haz externo
Telerradioterapia plvica ms
braquirradioterapia + quimioterapia
264
A6
Anexo 6: Tratamiento del cncer cervicouterino segn su estadio
Telerradioterapia plvica o
braquirradioterapia o ambas a la vez
Metstasis extrapelviana
Metstasis pelviana
o recidiva
Radioterapia
quimioterapia
Radioterapia previa
Tumor en el
centro de la pelvis
Opciones:
Radioterapia paliativa
Reseccin de metstasis
aisladas
Cuidados paliativos
Opciones:
Exenteracin plvica*
Histerectoma radical si < 2 cm
Cuidados paliativos
Cuidados paliativos
* La exenteracin plvica se utiliza con escasa frecuencia, ya que deja importantes secuelas de
diversin urinaria y colnica, difciles de tratar en los pases en desarrollo, y muchas pacientes la
encuentran inaceptable cuando no es posible ofrecer curacin.
265
Estadios IB y IIA
< 12
semanas
Tratamiento como
en la mujer no
embarazada
(vase anexo 6a)
Dos opciones:
1224
semanas
Tratamiento como
en la mujer no
embarazada
(vase anexo 6a)
Dos opciones:
2432
semanas
Demora del
tratamiento hasta
las 32 semanas;
a las 32 semanas:
amniocentesis y
esteroides para
maduracin
pulmonar en caso
necesario; luego
como se indica en
> 32 semanas
>32
semanas
Cesrea clsica
ms histerectoma
Cesrea clsica ms
histerectoma radical,
o
Telerradioterapia plvica
ms braquirradioterapia
tras la involucin del
tero
Cesrea clsica.
Radioterapia plvica
con histerotoma a las
2 semanas, seguida por
braquirradioterapia
Telerradioterapia plvica
ms braquirradioterapia
tras la involucin del
tero
A6
Anexo 6: Tratamiento del cncer cervicouterino segn su estadio
Edad
gestacional
266
A6
267
29
Adaptado de: CHIP. Implementing cervical screening in South Africa. Volume I: A guide for
programme managers. Cervical Health Implementation Project, South Africa, University of Cape
Town; University of the Witwatersrand, Engenderhealth, 2004.
Fecha
A7
268
A7
7b. EJEMPLO DE FICHA QUE PUEDE UTILIZARSE COMO PARTE DE UN SISTEMA DE SEGUIMIENTO DE LAS CLIENTES QUE DEBEN REPETIR LA PRUEBA
DE PAPANICOLAOU
Cribado cervicouterino
Ficha de seguimiento: convocacin de la paciente para
la prueba de Papanicolaou
Apellido: ______________
Nmero de paciente: ___________ Fecha de nacimiento: ___________
Domicilio:
Direccin laboral:
Nmero de telfono:
Fecha en que se realiz la prueba de Papanicolaou
Resultado de la prueba de Papanicolaou:
Fecha en que se le pidi a la cliente que vuelva:
COMENTARIOS:
Seguimiento:
Fecha de repeticin de la prueba de Papanicolaou:
Medidas tomadas si la paciente no volvi: Nota enviada el (fecha) ________
Otras medidas: __________________
COMENTARIOS:
269
7c. EJEMPLO DE FICHA QUE PUEDE UTILIZARSE COMO PARTE DE UN SISTEMA DE SEGUIMIENTO DE LAS CLIENTES DERIVADAS PARA COLPOSCOPA
A7
Cribado cervicouterino
270
A7
Anexo 7: Ejemplos de documentos
Gracias por enviar a la paciente. Por favor, pngase en contacto con nosotros
si necesita ms informacin.
Muy atentamente,
_______________________________________________________
Apellido:
Firma:
Fecha:
271
Primera eleccin
Elija uno de cada
celdilla (= 2 frmacos)
Sustitutos eficaces
Si la mujer est
embarazada,
amamanta o es menor
de 16 aos de edad
Elija uno de cada celdilla
(= 2 frmacos)
Gonococia
ciprofloxacinoa,b
500 mg por va oral
como dosis nica, o
espectinomicina 2 g
por va intramuscular
Clamidiosis
azitromicina 1 g por
va oral como dosis
nica, o
doxiciclinaa 100 mg
por va oral dos veces
al da durante 7 das
ofloxacinoa,b,c 300 mg
por va oral dos veces
al da durante 7 das, o
tetraciclinaa 500 mg
por va oral 4 veces al
da durante 7 das, o
eritromicina 500 mg
por va oral 4 veces al
da durante 7 das
eritromicinad 500 mg
por va oral 4 veces al
da durante 7 das, o
azitromicina 1 g por va
oral como dosis nica, o
amoxicilina 500 mg por
va oral 3 veces al da
durante 7 das
De: Infecciones de transmisin sexual y otras infecciones del tracto reproductivo. Una gua
para la prctica bsica. Ginebra, OMS, 2005.
A8
Anexo 8: Tratamiento de las infecciones cervicouterinas y de la infeccin genital femenina (IGF)
272
A8
Anexo 8: Tratamiento de las infecciones cervicouterinas y de la infeccin genital femenina (IGF)
Gonococia
Clamidiosis
Infecciones
por
anaerobios
273
A9
Componentes
Cantidad
15 g
unos granos
10 ml
4. Glicerol-almidn (vase la
preparacin en la pgina siguiente)
12 g
calor).
Preparacin Tenga cuidado, la reaccin es exotrmica (despide calor).
1. Coloque unos granos de sulfato ferroso en 10 ml de agua estril dentro de un vaso
de precipitados de vidrio. Agite.
2. Disuelva el sulfato frrico en la solucin mientras revuelve con una varilla de vidrio.
La solucin debe volverse clara como el cristal.
3. Pese el glicerol-almidn (vanse las instrucciones para prepararlo a continuacin) en
un mortero de vidrio. Mezcle bien.
4. Aada lentamente la solucin de sulfato frrico al glicerol-almidn, mezclando
permanentemente, hasta obtener una mezcla homognea.
5. Trasvase a un frasco de vidrio mbar de 25 ml.
Nota: en la mayora de los establecimientos sanitarios se prefiere dejar flojo el tapn del
frasco para que la mezcla se evapore hasta tomar una consistencia pastosa y pegajosa
parecida a la de la mostaza. Este proceso puede tardar entre 2 y 3 semanas, segn las
condiciones ambientales. Luego, puede ajustarse el tapn para conservar la mezcla. Si
fuera necesario fluidificar la pasta, se puede aadir un poco de agua estril a la mezcla.
Etiqueta: Pasta de Monsel
Conservar en un lugar fresco
Para uso externo solamente
Caduca el: [da/mes/ao] (un ao desde la fecha de la preparacin)
274
A9
Componentes
Cantidad
1. Almidn
30 g
30 ml
3. Glicerol (glicerina)
390 g
Preparacin
1. Disuelva el almidn en el agua estril dentro de un crisol de porcelana.
2. Aada el glicerol. Agite bien.
3. Caliente el crisol y su contenido sobre un mechero de Bunsen. Mezcle
constantemente con una esptula hasta que la masa tome una consistencia espesa
e hinchada.
Nota: No caliente demasiado, si no, la mezcla se volver amarilla.
Glosario
275
GLOSARIO
Acetoblanco,a: zona del epitelio cervical que adquiere un color blanquecino tras la
aplicacin de cido actico.
Adenocarcinoma: cncer de caractersticas glandulares; puede ser, por ejemplo, un
cncer derivado del epitelio cilndrico del conducto del cuello del tero.
Anejos (uterinos): tejidos y rganos situados al costado del tero; incluye las trompas
de Falopio, los ovarios y los ligamientos.
Cncer cervicouterino microinvasor: cncer confinado estrictamente al cuello del
tero, de 5 mm de profundidad y 7 mm de ancho como mximo; solamente se
puede diagnosticar por microscopia.
Carcinoma in situ (CIS): estadio de cncer preinvasor que afecta todo el espesor de
la capa de revestimiento o epitelio de un rgano (p. ej.: el cuello uterino), pero no
penetra en la membrana basal.
Clulas atpicas: clulas observadas en la prueba de Papanicolaou que indican una
anomala; su presencia no es concluyente.
Cepas de VPH oncgenas (o de alto riesgo): tipos de virus del papiloma humano
(VPH) que pueden causar cncer cervicouterino.
Citologa: estudio de la estructura de las clulas al microscopio. Los resultados
anmalos normalmente se confirman por biopsia.
Citopatlogo, auxiliar de laboratorio de citologa, citlogo: personas con los
conocimientos necesarios para examinar los frotis al microscopio y detectar la
presencia o la ausencia de clulas anmalas.
Cobertura: proporcin del total de las personas afectadas que acuden a un servicio
dado en un determinado momento.
Cofactor: factor que contribuye al efecto, o que potencia el efecto, de un agente
responsable de algn cambio; no suele ser activo por s solo.
Coilocitosis: trastorno de ciertas clulas caracterizado por la presencia de vacuolas
alrededor del ncleo celular.
G
Glosario
Nota: las definiciones proporcionadas en este glosario se refieren al modo en que las
palabras se utilizan en esta gua. Es posible que las definiciones de los diccionarios
sean ms generales y amplias.
276
Glosario
G
Glosario
Condiloma: estructura similar a una verruga causada por tipos no oncgenos (de
bajo riesgo) del virus del papiloma humano (VPH); se observa asimismo en la sfilis
crnica.
Cribado negativo: resultado de un procedimiento de cribado que indica que no existe
una anomala.
Cribado positivo: resultado de un procedimiento de cribado que indica que existe una
anomala.
Efectividad (o eficacia prctica): capacidad del tratamiento para reducir una
enfermedad perjudicial en la poblacin afectada.
Eficacia: capacidad de un tratamiento dado para producir el efecto deseado.
Eficiencia: efectos o resultados logrados en relacin con el esfuerzo dedicado (en
dinero, recursos y tiempo).
Eficiente (o costoeficaz): califica a la actividad o intervencin que produce un efecto
beneficioso suficiente en la enfermedad o el trastorno en relacin con el costo de la
misma (en dinero, equipo o tiempo).
Enfoque sindrmico: tratamiento de la infeccin basado en el conocimiento de las
principales causas de los sntomas iniciales; por ejemplo, la infeccin del cuello
del tero se puede tratar con antibiticos contra los gonococos y las clamidias, sin
efectuar primero otros ensayos para diagnosticar cul de los dos patgenos est
presente.
Epitelio (plural: epitelios): recubrimiento o revestimiento compuesto de una o varias
capas de clulas, usualmente protector del rgano que recubre.
Especificidad: proporcin de personas no aquejadas de un trastorno que fueron
adecuadamente identificadas por el ensayo (autnticos negativos).
Estadio presintomtico: primer estadio de una enfermedad, cuando los sntomas o los
signos todava no han aparecido.
Estenosis: angostamiento anmalo de un conducto, que puede traer aparejados
problemas de salud.
Estudio piloto: ensayo de demostracin que se lleva a cabo en una poblacin reducida;
generalmente su finalidad es proporcionar informacin sobre el funcionamiento,
pero no necesariamente sobre el resultado clnico (que debe estudiarse en una
poblacin mayor).
Fiabilidad o reproducibilidad: grado en que el tratamiento o el ensayo proporciona los
mismos resultados cuando se repite muchas veces.
Glosario
277
Glosario
278
Glosario
Patologa: estudio de las enfermedades y de sus efectos sobre los tejidos corporales.
Glosario
Peritoneo: lmina delgada y continua de tejido que recubre las paredes y los rganos
del abdomen.
Persistente: describe las lesiones o las enfermedades que no desaparecen en un cierto
tiempo.
Porcentaje de curacin: porcentaje de personas en un grupo dado que padecen una
determinada enfermedad o afeccin y se curan con un tratamiento especfico.
Prevencin primaria: actos para evitar la exposicin a las principales causas de una
enfermedad; en el caso del cncer cervicouterino es la prevencin de la infeccin
por el VIH.
Pronstico: probable desenlace de una enfermedad (mejora, deterioro o fallecimiento).
Radioterapia radical: radioterapia con fines curativos.
Recidiva (de lesiones, de una enfermedad): reaparicin de un trastorno que haba
desaparecido con el tratamiento.
Regresin: desaparicin o mengua de una anomala.
Sensibilidad: proporcin de personas aquejadas de un trastorno que fueron
adecuadamente identificadas por el ensayo (autnticos positivos).
Tasa de incidencia: nmero de casos nuevos de una enfermedad en una poblacin
definida y un tiempo especificado; por ejemplo, si se producen 500 casos nuevos
de cncer cervicouterino por ao en un pas con 5 millones de mujeres, la tasa de
incidencia de dicho cncer, bruta (es decir, no normalizada por la edad), es de 100
por 1 000 000 por ao o de 10 por 100 000 por ao.
Tasa de morbilidad: proporcin de individuos de una poblacin que sufren una
determinada enfermedad en un tiempo especificado, expresada frecuentemente
como el nmero de casos por poblacin de 100 000 individuos por ao.
Tasa de mortalidad: proporcin de individuos de una poblacin que mueren de una
enfermedad especfica en un tiempo especificado, expresada frecuentemente como
el nmero de defunciones por poblacin de 100 000 individuos por ao.
Tasa de prevalencia: proporcin de personas de una determinada poblacin que
padecen un trastorno o una enfermedad en un momento dado.
Tasa de supervivencia: proporcin del total de individuos aquejados de una
enfermedad que siguen vivos despus de un cierto tiempo.
Glosario
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Tratamiento primario: primer tratamiento que se intenta para curar una enfermedad o
trastorno.
G
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Tra (o triaje): seleccin de individuos de entre las personas afectadas para anlisis
o tratamiento posterior.
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