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Nariz
Nariz
Anatoma y Embriologa
El esbozo del Seno Maxilar aparece en la 12da semana intrauterina (hendidura invaginada de
la pared lateral nasal). Este seno contina creciendo hasta los 15 aos. Presenta dos picos
principales de crecimiento, los 6 primeros meses y entre los 3 y 4 aos. Al nacimiento se
encuentran todas las estructuras del Laberinto Etmoidal in situ, las cuales se van prolongando hasta
la adolescencia. El Seno Frontal no est presente al nacimiento, y generalmente no aparece hasta los
5 a 7 aos (a veces antes). Su crecimiento contina hasta los 20 aos. El Seno Esfenoidal tampoco
est presente al nacimiento. Aparece como una invaginacin de la pared anterior del cuerpo del
esfenoides y crece hasta la adolescencia.
La nariz est formada por la pirmide nasal y las fosas nasales.
Pirmide Nasal
Est formada por huesos, cartlagos y planos musculares. Los huesos son los huesos propios
de la nariz y la rama ascendente del maxilar superior. Los cartlagos que forman la estructura de la
pirmide nasal son el cartlago cuadrangular del tabique, los cartlagos alares de la nariz, los
cartlagos triangulares y por ltimo los accesorios. Los msculos de la nariz son constrictores y
dilatadores del orificio nasal anterior (narina). La vlvula nasal interna es la regin ms estrecha de
la va area y est constituida por el cartlago triangular, el cuadrangular y la cabeza del cornete
inferior.
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Fosas Nasales
Las fosas nasales presentan cuatro paredes: interna, externa, superior e inferior, y dos
orificios, anterior o narina y posterior o coana. Los senos paranasales son cavidades neumticas
que se comunican con las fosas nasales por medio de
los meatos. Los senos anteriores (frontales, maxilares
y las celdas etmoidales anteriores) drenan por el
meato
medio.
Los
senos
posteriores
(celdas
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Irrigacin e Inervacin
La irrigacin de la nariz depende de ambas arterias cartidas, externa e interna. La arteria
maxilar interna (rama terminal de la CE) se transforma en la arteria esfenopalatina al traspasar por
el orificio esfenopalatino, y se divide en dos ramas, la nasoseptal y la nasal posterior. La arteria
facial (rama de la CE) da la arteria del subtabique. La
cartida interna a travs de la arteria oftlmica da las arterias
etmoidales anterior y posterior. El rea de Kiesselbach
(regin anteroinferior del tabique) es una red arterial formada
por la convergencia de la arteria esfenopalatina, arteria del
subtabique y arteria etmoidal anterior. Las venas son satlites
de las arterias.
La inervacin est dada por las ramas maxilar
superior y maxilar inferior del V par (trigmino), dando
inervacin sensitiva a toda la cara. La inervacin sensorial
est a cargo del nervio olfatorio. Los sistemas nerviosos
simptico y parasimptico dan la inervacin neurovegetativa,
a travs del simptico cervical y del nervio vidiano.
Fisiologa nasal
Las fosas nasales presentan tres funciones: respiratoria, olfatoria y fonatoria. El aire ingresa
a las fosas nasales formando tres columnas: principal, inferior y superior. El volumen de aire es
controlado por la narina y la turgencia de los cornetes.
Funcin respiratoria
La funcin respiratoria se basa en el acondicionamiento del aire, que consiste en la
humectacin, el calentamiento a 32 34 C y purificacin del aire hasta ser casi estril, a travs de
mecanismos purificadores como el mucus, el movimiento ciliar, la lisozima, la fagocitosis
superficial y un pH de 6. El sistema nervioso autnomo influye en estas tres caractersticas. El
simptico al ser vasoconstrictor disminuye el moco y las secreciones nasales; por lo contrario el
parasimptico es vasodilatador y har lo inverso (aumenta el moco y las secreciones nasales).
El pasaje de aire por la nariz se lleva a cabo a travs de tres columnas:
1. Principal: lleva el mayor volumen de aire y lo hace a travs del meato medio.
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Semiologa nasal
Iniciamos la consulta con una anamnesis completa. El examen fsico del paciente debe
incluir la inspeccin y palpacin para detectar cambios de coloracin y forma, puntos dolorosos,
edemas y lceras. Mediante la rinoscopa anterior (con fuente luminosa y el espculo de Killian),
observamos el piso de las fosas nasales, cornetes, meatos, tabique nasal y techo anterior de la fosa,
y mediante la rinoscopa posterior (con espejo que se introduce por la boca del paciente),
observamos las amgdalas, fosita de Rosenmller, orificio tubrico, cornetes, tabique, coanas y
paladar blando. Actualmente el principal mtodo de diagnostico en la patologa rinosinusal es la
nasofibroscopa donde se puede realizar la visualizacin de toda la cavidades por fibra ptica
flexible. Los endoscopios rgidos son tiles para realizar maniobras que el fibroscopio flexible no
permite, facilitando las curaciones postquirrgicas en el consultorio. Se utilizan endoscopios de
4mm de 0o y 30.
La rinodebitomanometra es un mtodo de exploracin funcional que permite medir la
resistencia nasal al paso del aire. Utiliza el principio fsico de la relacin presin-flujo, de forma
que se puede calcular la resistencia midiendo el flujo y la diferencia de presin entre dos puntos de
la fosa nasal. La rinometra acstica es otro mtodo de exploracin funcional para la medicin de
las dimensiones de la fosa nasal de forma fiable en los cinco primeros centmetros de la cavidad
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nasal. Utiliza el principio fsico del estudio de la reflexin de una onda acstica emitida por un
micrfono a la entrada de la fosa nasal.
La radiologa simple ha perdido mucho inters en la exploracin de las cavidades
nasosinusales en relacin con la tomografa computada. Las proyecciones mas utilizadas son:
Proyecciones
Valoramos
Caldwell (frontonasoplaca)
Waters (mentonasoplaca)
Esfenoidal y etmoidal
Lateral (bitemporal)
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Patologia Rinosinusal
Insuficiencia Ventilatoria Nasal (IVN)
Por insuficiencia ventilatoria nasal entendemos la dificultad orgnica o funcional que
impide el correcto flujo del aire por la cavidad nasal.
La respiracin normal es nasal, la inspiracin del aire a travs de la boca es siempre
incorrecta y patolgica. Es una patologa frecuente en nios y adultos, de mltiples etiologas y
tratamientos.
Encontramos causas orgnicas y funcionales. En las orgnicas se agrupan aquellas
patologas que ocupan espacio, que son estticas, uni o bilaterales, con o sin secreciones,
progresivas o estables, de la nariz o del cvum.
Hematomas de tabique
Cuerpos extraos
Hipertrofia de cornetes
Sinequias
Hipertrofia Adenoidea
Tumores
Las causas funcionales responden a aumento y disminucin del volumen de las estructuras
de la nariz con la consecuente fluctuacin de la insuficiencia ventilatoria nasal.
Rinitis alrgica
Rinitis vasomotora
El sntoma principal es la dificultad para ventilar por la nariz, que se manifiesta por: boca
abierta, inspiraciones nasales bruscas, profundas y cortas, sequedad de la garganta, ventilacin
ruidosa diurna y ms an nocturna.
Se puede acompaar de anosmia, hipogeusia y modificaciones del timbre de voz que llegan
hasta la rinolalia cerrada (disminucin de la resonancia vocal - voz caracterstica de la oclusin
nasal).
El diagnstico se hace por medio de la anamnesis y el examen clnico. Los exmenes
complementarios que confirman este problema son TC de nariz y senos paranasales (TC de macizo
craneofacial) y la Rinodebitomanometra.
Lgicamente, el tratamiento depender de la causa:
En el caso de la hipertrofia de cornetes, se aconsejar una reduccin de los mismos, lo que
llamamos turbinoplasta. Nunca se aconseja la turbinectoma, reservando dicho procedimiento solo
para casos de tumores malignos del cornete. Si existe una reduccin septal, se proceder a una
correccin quirrgica del mismo o septumplasta. La septumplasta es una intervencin en la que se
reseca la porcin ms desviada y obstructiva del tabique nasal (sobre todo la parte baja, incluyendo
la cresta maxilar).
Si el paciente presenta una hipertrofia adenoidea se sugiere realizar una adenoidectoma,
siendo por lejos ms comn en nios. La presencia de plipos nasales tambin exige el tratamiento
quirrgico. En este caso asociado a un tratamiento antialrgico (que indicar el mdico alergista)
para evitar las recidivas de la patologa. Si el paciente presenta un tumor de rinofaringe (cavum) se
proceder a su extirpacin quirrgica (en otro apartado se analiza el tratamiento de dichos tumores
con mayor profundidad). Cuando la atresia de coanas es leve o produce el cierre completo de dicho
espacio es necesario el tratamiento quirrgico para evitar las hipoxias durante el amamantamiento.
En las obstrucciones funcionales se indica tratamiento mdico con antihistamnicos,
descongestionantes, antibiticos, corticoides tpicos o sistmicos, segn corresponda.
del da. Por la noche se asocian a ronquidos, apneas, microdespertares y en algunos casos cianosis.
A lo largo del da presentan somnolencia, letargo, alteracin de la conducta y obstruccin nasal. A
nivel sistmico produce cansancio y alteraciones del crecimiento durante la infancia y sntomas de
hipertensin pulmonar en la adultez. El diagnstico es clnico. La polisomnografa, la
rinomanometra y la TC lo complementan. Solicitamos tomografa computada del macizo
craneofacial para observar las fosas nasales y los senos paranasales, de cerebro para descartar
tumores cerebrales que produzcan tumores apneas centrales y por ultimo de cuello para evaluar el
espacio entre las estructuras blandas de la faringe,
laringe y esfago.
El principal nmero de casos est asociado
al sobrepeso. El aumento del peso, peor en los
casos de obesidad, aumenta el tejido graso a nivel
de la base de la lengua, que es el sitio de insercin
de la misma. Durante el sueo se genera la
relajacin del tejido muscular, incluso la lengua
produciendo el colapso de la va area. Mientras se
produce la obstruccin parcial o completa de la va area se produce un descenso de la saturacin de
oxigeno en la sangre (hipoxemia). El descenso de la saturacin por debajo de valores normales
activa un mecanismo reflejo, cuyo origen es a nivel de ambos bulbos carotideos. Esto genera en
casos extremos microdespertares, alterando la arquitectura del sueo. Se manifiesta con cansancio
diurno y por lo tanto somnolencia (el paciente refiere dormirse en todas partes).
Las apneas centrales pueden estar asociadas a tumores cerebrales, aunque en el mayor
porcentaje de casos no se observan dichas lesiones.
Para el tratamiento de las apneas es muy importante evitar el sobrepeso (dieta hipocalrica,
baja en grasa), evitar los hipnticos y alcohol antes de acostarse. El tratamiento mdico y/o
quirrgico a nivel de las fosas nasales mejora la ventilacin nasal pero no elimina las apneas.
Cuando las apneas son severas y el tratamiento para bajar de peso puede tardar ms de lo
deseado, sugerimos el uso de ventilacin con presin positiva durante el sueo (CPAP).
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Diagnstico
Muy frecuente, supone siempre la misma actitud para el mdico generalista: identificarla,
apreciar la cantidad y la repercusin e investigar la causa sin demorar el tratamiento.
Cualquiera que sea el cuadro clnico inicial, la epistaxis es una prdida sangunea
innecesaria de la cual hay que apreciar la repercusin mediante la exploracin clnica (diaforesis,
pulso y tensin arterial) y del laboratorio (hemograma, hematocrito), y determinar el contexto del
pacientes (edad, antecedentes patolgicos y hemorrgicos personales y familiares, tratamientos en
curso, modo de presentacin del episodio actual, tratamientos ya realizados).
Esquemticamente, se pueden individualizar dos cuadros clnicos segn la abundancia y las
consecuencias de la hemorragia:
Epistaxis benigna: es el cuadro clnico ms frecuente. Se pone de manifiesto por la
expulsin de sangre roja de forma brusca, con exteriorizacin anterior, inicialmente unilateral.
Suele ceder de manera rpida, espontneamente o por simple compresin. El estado general del
paciente es satisfactorio. Corresponde muy a menudo a una hemorragia a nivel de la mancha
vascular y el diagnstico se hace fcilmente mediante una simple rinoscopia anterior.
Epistaxis grave: en el 10 % de los casos, la epistaxis puede ser grave por su abundancia,
inmediatez o su repeticin. Cuando se debe a su abundancia: se trata de un episodio hemorrgico
importante, a menudo aumentado por el entorno del paciente, bajo la forma de una expulsin de
sangre roja, con exteriorizacin bilateral, anterior y posterior, asociado a esputos hemticos. El
estado general del paciente est alterado, con facies plida, un pulso rpido y dbil, una tensin
arterial ms baja que la normal. El examen ORL es a menudo difcil en estos casos y la
hospitalizacin se hace necesaria. Mientras que durante la anamnesis se precisan resumidamente los
antecedentes, se efecta en forma rpida un anlisis hemtico (grupo sanguneo, hemograma,
hemostasia), se obtiene una va de acceso venosa y se aplica un tratamiento local de manera
inmediata.
En cada episodio, la epistaxis aparece como benigna, pero su persistencia bajo la forma de
una prdida posterior que es deglutida inadvertidamente o la repeticin frecuente de los episodios
acarrear una exanguinacin cuya gravedad puede ser la misma que en la forma precedente.
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Tratamiento
Local:
Epistaxis anteriores: consiste en la cauterizacin con
sustancias qumicas (como el nitrato de plata) o
galvanocauterio. En caso de no visualizar el vaso
sangrante se realizar un taponaje anterior. Se
recomienda el uso de antibiticos por va sistmica.
Epistaxis posteriores: taponaje anteroposterior con
baln inflable y gasa. El tratamiento quirrgico consiste
en la electrocoagulacin o ligadura de las arterias
esfenopalatina (por ciruga endoscpica), maxilar interna (por ciruga de Caldwell Look o por va
endoscpica), cartida externa y etmoidales.
General: est destinado a restablecer hemodinmicamente al paciente. En casos de hipovolemia
severa transfundiremos al paciente. Los casos de hipertensin arterial deben ser tratados como tales,
administrando hipotensores y diurticos. Para el tratamiento mediato el paciente ser derivado al
especialista de la enfermedad de base del paciente.
Rinitis Alrgica
La rinitis alrgica corresponde al conjunto de las manifestaciones funcionales nasales
provocadas por el desarrollo de una inflamacin dependiente de inmunoglobulina E (IgE) de la
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Corticoides tpicos
Antihistamnicos
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argumento indirecto real, utilizado en la actualidad para identificar una rinitis crnica inflamatoria
no alrgica no eosinoflica es la eficacia de la corticoterapia local.
En resumen, ninguna prueba permite en realidad aislar esta entidad. A partir de esta
definicin restrictiva, pero basada en un criterio preciso: presencia de clulas inflamatorias en los
tejidos o en el moco nasal, las dems rinitis crnicas son los diagnsticos diferenciales.
Diagnstico diferencial
Rinitis medicamentosa: es secundaria a los descongestionantes nasales locales se sospecha ante
una obstruccin nasal bilateral ms o menos asociada a una rinorrea, con una congestin bilateral de
los cornetes inferiores. La rinitis por aspirina se manifiesta como una obstruccin nasal asociada a
una rinorrea serosa ms o menos abundante, cuyo modo de desencadenamiento es el principal
argumento a favor del diagnstico.
Rinitis por alimentos
Rinitis profesional no alrgica: Las sustancias qumicas: adhesivos, resina epoxi, isocianatos y
glutaraldehdo son los responsables con ms frecuencia. La eliminacin del alrgeno sigue siendo a
menudo la nica prueba diagnstica.
Rinitis y ambiente: Las circunstancias de desencadenamiento son variadas (humo de tabaco, luz,
polvo, olores fuertes, cambios climticos, etc.). Para algunos autores corresponde a una
hiperreactividad inespecfica.
Rinitis hormonal: La rinitis gestacional que aparece por lo general despus del 1er trimestre se
agrava durante el 3er trimestre y suele desaparecer en las dos semanas posteriores al parto.
Rinitis relacionada con el envejecimiento: Se debera a un trastorno de la sensibilidad del
trigmino. Se manifiesta como una rinorrea serosa bilateral, que a veces aumenta al tomar comidas
calientes.
Rinitis posicional
Rinitis atrfica: Se manifiesta como una sensacin de obstruccin nasal y de sequedad nasal,
asociada a la presencia de numerosas costras. La cacosmia es frecuente. La forma clsica
corresponde a la ocena, que se manifiesta como una atrofia de todas las estructuras rinosinusales
(mucosas y seas). La cavidad nasal aparece costrosa en la exploracin, con secreciones purulentas
nauseabundas. Este tipo de lesiones tambin puede observarse despus de una radioterapia durante
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varios meses. Siempre hay que interrogarse en las formas costrosas sobre una posible enfermedad
granulomatosa, como el sndrome de Wegener, por ejemplo.
Rinitis vasomotora primaria: Suele proponerse como diagnstico de ltimo recurso. No se
incluye en las rinitis inflamatorias, porque en la actualidad no puede identificarse ningn trastorno
de la inflamacin en ella. Se trata en realidad de un diagnstico de exclusin cuando se han
descartado todas las etiologas previas. El cuadro clnico suele ser inespecfico, sin cronologa
concreta ni modo de desencadenamiento especfico.
Rinitis aguda
La rinitis aguda (RA) se define como una infeccin respiratoria alta que se desarrolla a nivel
de la mucosa nasal. Se trata de una afeccin de etiologa viral frecuente y recidivante. Puede
complicarse con infecciones bacterianas y difundirse a los rganos vecinos. La duracin de la
afeccin se extiende entre 1 semana y 10 das, pero la mejora de la sintomatologa es significativa
tras 4 o 5 das de evolucin. Suele ser benigna, pero puede agravarse en pacientes
inmunodeprimidos o ancianos.
La RA es la expresin sintomatolgica de una infeccin viral de la mucosa nasal. Los
agentes etiolgicos virales de las RA infecciosas son muy variados: los rinovirus causan, por lo
menos, el 30 % de ellos; los coronavirus, el 10 % y el resto se distribuye con una frecuencia
variable entre los adenovirus, diferentes enterovirus, el virus respiratorio sincitial (VRS) y los virus
gripales.
Rinitis del recin nacido: Se debe hacer desaparecer la obstruccin nasal con urgencia;
rpidamente repercute de forma importante sobre la respiracin en forma de polipnea; en
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Rinosinusitis
Es la inflamacin de la mucosa que tapiza la nariz y senos paranasales. La clave es la
obstruccin del ostium, esto genera hipoxemia lo cual lleva a un aumento del cido lctico y lo que
favorece la colonizacin bacteriana. Esto genera 3 fenmenos: vasodilatacin (edema), disfuncin
ciliar (retencin de secreciones) y alteracin glandular (mayor viscosidad de las secreciones).
Esta situacin se ir agravando a menos que se resuelva la ventilacin y correcto drenaje de
los senos.
Topogrficamente se clasifican en:
Anteriores: sinusitis maxilar, frontal y etmoidal anterior; todas drenan por meato medio.
Posteriores: sinusitis esfenoidal y etmoidal posterior; ambas drenan por meato superior.
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Rinosinusitis Aguda
Es la inflamacin de la mucosa sinusal menor a 4 semanas. Es de etiologa viral
principalmente y bacteriana como el haemophylous, neumococo, estreptococo, estafilococo y
anaerobios (en caso de las sinusitis odontgenas). Las sinusitis odontgenas generalmente son
maxilares.
Las vas de contagio son la ringena, odontgena o traumtica. Cualquier factor que
produzca la obstruccin del orificio de salida del meato, por causa mecnica u orgnica,
predisponen a la infeccin del seno.
Infecciones vricas
Las infecciones virales de las vas respiratorias superiores son las enfermedades de base
ms frecuente causantes de RSA. Est comprobado que en pocas de incremento de las infecciones
virales respiratorias agudas y de epidemias de gripe, la incidencia de RSA se multiplica.
En
condiciones normales, los senos paranasales son estriles, pero las reas contiguas (nariz y
rinofaringe) poseen una variada flora microbiana. Cualquier agresin que dae el epitelio cilndrico
ciliado producir una alteracin en la capa mucosa que lo recubre y permitir la inoculacin de gran
nmero de grmenes dentro de los senos, producindose su infeccin.
El edema y la inflamacin secundaria a la infeccin obstruyen el ostium sinusal, con lo que
se altera el aporte areo, cambia el pH y se acumulan las secreciones. Todos estos cambios crean un
clima ideal para la invasin y crecimiento de los grmenes presentes en las zonas adyacentes. Los
virus que infectan con ms frecuencia la cavidad nasal y los senos han sido tambin aislados en
pacientes con RSA constituyendo un importante factor etiolgico.
Cuando la Rinosinusitis se mantiene como vrica pura, no complicndose, cura sin seguir
tratamiento especfico. Sin embargo con mucha frecuencia se complica, desarrollndose una
sinusitis purulenta, en el caso de haberse daado gravemente la mucosa, junto a la inoculacin de
uno o varios tipos de bacterias patgenas y a la obstruccin del orificio de drenaje sinusal.
En la RSA vrica aguda los agentes aislados con mayor frecuencia son el Rinovirus en el
24% y el virus Influenzae en el 11%. En otros casos tambin se han aislado virus parainfluenza y
Adenovirus.
Sobreinfeccin bacteriana
La causa ms importante de Rinosinusitis es la sobreinfeccin bacteriana en una mucosa
afectada por una infeccin vrica.
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Streptococcus Pneumoniae
Infecciones odontgenas
Una proporcin variable de las RSA maxilares es de origen odontgeno, debida
habitualmente a la extensin por contigidad de un absceso periapical de los molares o segundo
premolar de la arcada dentaria superior. Una solucin de continuidad en el suelo del seno maxilar se
puede producir durante el acto de una extraccin dentaria, bien por la brusquedad de la maniobra, o
bien por tratarse de un alvolo dehiscente cuya separacin anatmica del seno se limita a la mucosa
del mismo, quedando la cavidad del seno en comunicacin con la boca.
Traumatismos
Menos frecuentes son los traumatismos accidentales. Estos pueden producir un derrame
hemtico o incluso un cuerpo extrao con solucin de continuidad de alguna de las paredes,
producindose una infeccin secundaria. Por este mecanismo puede haber una va orbitaria, que es
posible pero excepcional.
Otra variedad de traumatismo lo constituye las variaciones bruscas de presin area:
barosinus.
Otros factores
Han sido invocados factores ambientales y climticos como la humedad, el fro, cambios
bruscos de temperatura y la accin del sol. Si bien puede producirse en cualquier poca del ao, se
considera una enfermedad ms tpica del periodo invernal poca en la que la atmsfera est fra y en
la que prevalecen la lluvia, la nieve, el viento y la humedad. Actuaran como un fenmeno
paraalrgico basado en condiciones disreactivas preexistentes en la mucosa del seno y como
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zambullidas incorrectas, sobre todo cuando se realiza en piscina donde se aade el factor irritante
que suponen los productos qumicos.
En cuanto a la clnica el paciente refiere la aparicin de un cuadro clnico ampliamente
variable con los siguientes sntomas:
Rinosinusitis en el nio
La sinusitis ms frecuente en los nios es la etmoidal anterior debido a que se desarrollan en
la vida intrauterina. Le sigue en orden de frecuencia los senos maxilares. El seno frontal se
desarrolla a los 6 aos y el esfenoidal a los 4 aos.
La etiologa prevalente es la viral, seguida de la bacteriana. Los factores inmunoalrgicos y
la hipertrofia adenoidea predisponen a la aparicin de las sinusitis. Clnicamente presenta
obstruccin nasal, rinorrea, cefalea y dolor, asociados a sntomas generales como astenia, adinamia,
anorexia y fiebre.
El tratamiento consiste en antihistamnicos, vasoconstrictores y antinflamatorios. La
sinusitis purulenta es indicacin de antibiticos. No vara al tratamiento del adulto.
Las complicaciones de la etmoiditis aguda son las ms comunes por ser el seno ms
afectado. A nivel ocular puede producir celulitis y absceso orbitario (el absceso orbitario es
indicacin de ciruga por el riesgo de ceguera). A nivel menngeo meningitis y abscesos subdural o
extradural. A nivel cerebral absceso cerebral. En el seno cavernoso, trombosis del seno venoso.
Tambin presenta complicaciones ticas y a distancia.
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Rinosinusitis Crnica
La etiologa ms comn es la bacteriana (principalmente anaerobios) seguido del origen
mictico (aspergillus fumigatus y mucormicosis). Las vas de contagio son las mismas.
Presentan obstruccin nasal, rinorrea, dolor y alteraciones olfatorias (como anosmia,
hiposmia). Los sntomas generales son la odinofagia, flema, trastornos digestivos, hipoprosexia,
somnolencia y astenia. Los exmenes complementarios permiten ver el seno comprometido y el
grado de compromiso. El diagnstico es clnico. Es importante diferenciarlos de tumores o
seudotumores (mucocele).
El tratamiento es paliativo, en primera medida evitando los factores predisponentes. La
sinusitis crnica se trata con vasoconstrictores, antihistamnicos y antibiticos. A veces se tratan
quirrgicamente. La ciruga se realiza principalmente por va endoscpica o se realiza un orificio en
la pared anterior del seno maxilar para arribar a l, ciruga de Caldwell Look (casi en desuso para
este tipo de patologa).
Sinusitis Fngica Alrgica
La sinusitis fngica alrgica (SFA) es una entidad clnica
descrita recientemente que ha adquirido una importancia creciente
como causa de sinusitis crnica.
Consiste en una enfermedad sinusal benigna no invasiva que
est en relacin con una reaccin de hipersensibilidad a antgenos
fngicos. Representa aproximadamente un 6 a 8% de todas las
sinusitis crnicas que requieren ciruga.
Habitualmente se reconocen cuatro tipos de sinusitis
fngica, cada una de ellas con una presentacin clnica y
tratamiento especficos:
Sinusitis fngica invasiva aguda o fulminante: afecta
principalmente
pacientes
inmunocomprometidos
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Complicaciones a distancia: provocan un foco sptico a travs del cual se desencadenan procesos
inflamatorios en distintos rganos.
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especial: la agresividad local del tumor, el riesgo de malignizacin (5-15%) y el riesgo elevado de
recidiva.
Clnicamente se manifiesta con obstruccin nasal unilateral
(58% de los casos) o bilateral (12%), epistaxis (17%) y rinorrea (14%).
La exploracin radiogrfica debe constar de una TC y una RM. Las
destrucciones seas no son sinnimas de transformacin maligna.
El tratamiento del papiloma invertido es exclusivamente
quirrgico. La tasa media de recidiva era del 15% y la tasa media de
malignizacin era del 5%.
Granulomas
Son formaciones mamelonadas pediculadas que se implantan en el tabique. Producen
epistaxis y rinorrea. El tratamiento consiste en la electrocoagulacin del vaso sangrante y reseccin
quirrgica de la masa. Para evitar la recidiva de ellos debemos extirpar el granuloma extrayendo el
mucopericondrico.
Quistes
Se originan en el piso del seno maxilar. Se presentan como
cuadros rinosinusales crnicos. Pueden ser asintomticos o producir
dolor. Los casos asintomticos no se tratan. El dolor impone el
tratamiento, que consiste en el drenaje por puncin del seno o una
antrotoma para su extirpacin.
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Mucocele
Se produce por la retencin de secreciones mucosas dentro del seno por la obstruccin de su
orificio salida, asociado a infecciones repetidas o traumatismos. Se localizan principalmente en el
seno frontal, siguindole en frecuencia los senos etmoidales y maxilares. En un principio son
asintomticos, pero luego producen dolor y cefaleas. Su contenido lquido es seroso y amarillento.
Si se infecta este contenido constituye un piocele. El mucocele frontal puede exteriorizarse al
ngulo superointerno, al igual que el mucocele etmoidal y destruir las paredes seas de la rbita. El
diagnstico es clnico y eventualmente por puncin. El tratamiento consiste en la permeabilizacin
del ostium del seno y marsupializacin del mismo.
rbita, base de crneo y meninges. Los de la parte nteroinferior no invaden zonas nobles, por lo
tanto de mejor pronstico.
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Perodo inicial
Perodo de estado
Perodo
Invasivo
Epistaxis,
obstruccin nasal
obstructivos, disminuye la
y rinorrea
epistaxis
Fosa nasal
sanguinolenta
Seno
Pocos sntomas
maxilar
tempranos
Seno frontal
Cefaleas frontales
Cefaleas frontales
Seno
Cefaleas
Complicaciones de
esfenoidal
occipitales
estructuras vecinas
Seno
lgias en ngulo
Obstruccin y rinorrea
etmoidal
Tumores de
macizo
craneofacial
Tumores benignos
Tumores Epiteliales
Papiloma: es un tumor pequeo y recidivante, de origen conjuntivo vascular rodeado de una capa
de tejido epitelial. Presenta epistaxis. Su tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica desde la
base.
Adenoma: es un tumor ssil de origen glandular recubierto por mucosa normal. Produce
obstruccin tubaria. Los pacientes consultan por insuficiencia respiratoria nasal. Su tratamiento es
quirrgico.
Tumores Conjuntivos
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Derivan de estructuras conjuntivas del cavum. Son ms frecuentes que los tumores
epiteliales.
Fibromas: son tumores pediculados, rojizos y blandos, formados por fibroblastos.
Mixomas: es la combinacin de dos tumores (fibro-condroma), con base de implantacin amplia.
Fibroangiomas: es por lejos el de mayor importancia.
Casi exclusivamente en el sexo masculino entre los 10 25 aos y llega a su mayor tamao
en la pubertad. Tambin es llamado tumor sangrante de la pubertad o fibroma nasofarngeo juvenil.
Se localiza fundamentalmente en la regin esfenoetmoidal o esfenovomeriana y crece hacia
las fosas nasales, senos paranasales, fosa pterigomaxilar, rbita y base de crneo.
Est formado por tejido fibroso y vasos cubiertos por un epitelio cilndrico pavimentoso. Es
duro, rojizo y extremadamente sangrante.
En su comienzo presenta epistaxis a repeticin unilateral. Luego obstruccin nasal
progresiva, rinorrea, rinolalia cerrada y otopata secretora. Con el tiempo aumenta la frecuencia y la
importancia de las hemorragias y de las infecciones sobreagregadas.
El diagnstico es clnico, imgenes (Tomografa Computada, Resonancia Magntica con
gadolinio y Arteriografa) y por biopsia en mbito quirrgico por el alto riesgo de hemorragia.
Las complicaciones ms frecuentes son la hemorragia severa y sndromes neurolgicos de
exo y endocrneo.
El tratamiento de eleccin es quirrgico salvo que se encuentre en perodo de involucin
espontnea, en mayores de 20 aos de edad. El abordaje quirrgico depender del tamao y
extensin del tumor. La tasa de recurrencia vara entre el 30% y 46% segn los distintos autores.
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Tumores malignos
Los tumores malignos del cavum son los ms malignos de la especialidad, por 3 razones: no
presentan sntomas tempranos, por su rica circulacin linftica local que produce una rpida
propagacin y por la no rutinaria exploracin de la nasofaringe. Se cree que el virus Epstein Barr
(VEB) y la dieta rica en nitrosamidas lo predispone.
Tumores Epiteliales
Los tumores epiteliales son el 90 % de los tumores malignos. Poco frecuente en occidente y
muy frecuente en china. Sin relacin clara con el tabaco y alcohol. Ms frecuente en sexo
masculino de 40 a 50 aos (3:1).
El carcinoma epidermoide: son los ms frecuentes. Se clasifican segn el grado de
diferenciacin en: diferenciados, semidiferenciados e indiferenciados.
Otras variantes menos frecuentes son: el carcinoma de clulas claras, carcinoma
Tumores Conjuntivos
Son el 10 % de los tumores malignos de cavum, ms frecuente en nios.
Se localizan en la submucosa. Entre ellos se encuentran al fibrosarcoma, sarcoma
neurognico, rabdomiosarcoma y en especial linfomas malignos.
Clnica, diagnostico y tratamiento
El 50% de estos tumores comienza con sintomatologa ganglionar (ganglios duros, mviles
e indoloros). Adenopata yugulocarotdea alta es una manifestacin tarda, ya que la primera
estacin de drenaje son los ganglios retrofarngeos y parafarngeos (ganglios de Rouviere). El 25 %
con sntomas otolgicos (por disfuncin tubaria produce otopata secretora, con hipoacusia
conductiva y acfenos graves), el 15 % con sntomas neurolgicos (cefalea y parlisis del VI par) y
el 10 % con sntomas nasales (epistaxis, rinorrea mucopurulenta y obstruccin nasal).
Pueden propagarse hacia la fosa pterigomaxilar, senos paranasales, rbita y endocrneo,
entre otros. El diagnstico es clnico radiolgico y por biopsia.
El tratamiento consiste en radioterapia del tumor y de los ganglios del cuello. El tumor de
cavum es de mal pronstico, presenta una sobrevida a los 5 aos del 25 %. El rol de la ciruga esta
mayormente confinado a enfermedad residual o recurrente tanto de cvum como de cuello.
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