PROTOCOLO

HOMBRO DOLOROSO

Autores:
Dra. Mara Teresa Gallardo Rosas.
Mdico Fisiatra. Jefe Servicio Medicina Fsica y
Rehabilitacin Hospital Dr. Hernn Henrquez
Aravena.
Dra. Mara Teresa Gonzlez Rojas.
Mdico Familiar. Coordinar Mdico Departamento
Salud Municipal de Temuco.
Dra. Anglica Mara Becerra Reus.
Mdico General. Director Hospital Dr. Arturo
Hillerns Larraaga. Puerto Saavedra.
Klgo. Luis Alberto Espinoza Carrasco.
Referente Tcnico Programa Rehabilitacin Fsica
Direccin Servicio Salud Araucana Sur.

Elaborado: Temuco, Mayo y junio 2011

Objetivos generales.
Disponer de
un Protocolo de Referencia y Contra Referencia,
tcnicamente adecuado que garantice el acceso pertinente y oportuno
de los usuarios con Hombro Doloroso entre la Atencin Primaria de
Salud y otros Niveles de Complejidad.

Objetivos especficos:

Mejorar el diagnstico precoz a nivel de centros de atencin primaria y

unificar criterios para estudios diagnsticos.
Contribuir a disminuir la variabilidad en la prctica clnica, uniformando
criterios de manejo y de derivacin a especialistas, cuando la condicin
clnica lo amerite, consensuando los criterios clnicos y los
requerimientos de apoyo diagnstico y teraputico necesarios para la
resolucin del problema de salud.
Orientar la derivacin pertinente y oportuna desde el nivel primario de
atencin a otros niveles de mayor complejidad, ante la confirmacin
diagnstica de los casos que deban ser derivados.
Disminuir los tiempos de acceso a especialista de los usuarios que
deban ser derivado
Orientar el seguimiento de los usuarios en tratamiento por patologas del
hombro.
Orientar la contrarreferencia de los casos
en tratamiento por
especialista hacia la atencin primaria.

Alcance:
Este protocolo debe ser aplicado en todos los establecimientos de la Red
Asistencial del Servicio de Salud Araucana sur y estar en conocimiento de
Directores de establecimientos, Jefes de Servicio, jefes de Programa, as como
de los Profesionales del rea temtica.
Este protocolo est destinado a los profesionales que participan de la atencin
directa de usuarios con Hombro Doloroso:
1. Mdicos especialistas.
2. Mdicos de APS.
3. Kinesilogos de la APS y otros niveles de complejidad.

Hombro Doloroso.
I) Introduccin:

El Sndrome de hombro doloroso corresponde a la tercera causa de

consulta por patologa msculo esqueltica a nivel de atencin primaria.
Distintos estudios han reportado una prevalencia estimada entre 7 a 36%,
dependiendo del mtodo diagnstico empleado (1, 2).
La causa ms frecuente de hombro doloroso (aproximadamente 65%) es
la patologa del manguito rotador (3), el cual est formado por los tendones de
los msculos Subescapular, Supraespinoso, Infraespinoso y Redondo menor:

Sus manifestaciones clnicas son:

Forma aguda: Dolor en cara ntero externa del hombro, pudiendo
afectar regin escapular y pectoral. El dolor puede irradiar a codo y
mano, exacerbndose durante le noche. Tanto la abduccin como la
rotacin externa del hombro est limitadas, generalmente impidiendo el
que el paciente se tome la cara o la regin dorsal de la espalda.
Forma crnica: Dolor de instalacin progresiva a lo largo de semanas o
meses, con distribucin similar a la forma aguda, pero de menor
intensidad.
En los primeros das o semanas los movimientos ms afectados
correspondern a los tendones ms inflamados, siendo el compromiso global
en la medida que el cuadro se cronifica. Generalmente es la abduccin el
movimiento ms afectado, especialmente en las formas crnicas.

A continuacin una descripcin de los cuadros clnicos ms frecuentes

de hombro doloroso:

Lesiones del manguito de los rotadores:

Corresponden a distintos tipos de lesiones que en forma directa o
indirecta afectan a tendones del manguito rotador. El choque de los tendones
del supraespinoso y bceps contra el acromion, ligamento coracoacromial y
articulacin acromio-clavicular producen lesiones en los tendones que van
desde: edema y hemorragia, posteriormente fibrosis, tendinitis, hasta desgarros
del manguito rotador, rupturas del tendn y cambios seos. Estas alteraciones
pueden presentarse en las personas de edad avanzada frente a traumatismos
leves o en ausencia de ellos. En personas jvenes, para que se produzca un
desgarro se requiere de un traumatismo grave. Sin embargo, la mayora de los
desgarros del manguito rotador se presentan en personas de edad media
donde se superponen a lesiones degenerativas.

Sndrome de pinzamiento:
El sndrome del pinzamiento o pellizcamiento es la compresin dolorosa
del tendn del msculo supraespinoso, la bursa subacromio subdeltodea y la
cabeza larga del tendn bicipital entre la cabeza humeral y la porcin anterior
del acromion durante la abduccin y elevacin del brazo rotado internamente.
El repetido pinzamiento puede resultar en atrisin de los tendones del manguito
rotador o su ruptura.
El signo del pinzamiento se explora inmovilizando la escpula mientras
se eleva enrgicamente el brazo: el paciente referir dolor cuando el troquter
choca contra el arco coracoacromial manifestndose como un arco doloroso en
el rango de 60 a 120 de elevacin del brazo (abduccin). A veces puede
palparse u orse un resalte concomitante. Si al inyectar lidocana por debajo del
acromion desaparece el dolor, es una prueba del choque positivo.

Tendinitis degenerativa:
Se dice que los cambios degenerativos en los tendones del manguito
rotador representan un proceso normal de su envejecimiento, siendo el tendn
del msculo supraespinoso el ms frecuentemente afectado. Estudios por
imgenes han revelado una prevalencia de lesiones degenerativas en sujetos
asintomticos de 30% sobre los 60 aos de edad y 65% sobre los 70 aos (9).
Entre los factores anatmicos que influyen en dichos cambios degenerativos
destacan: el hecho de que el MR es una zona relativamente avascular donde
la irrigacin sea y tendinosa se anastomosan, la compresin de los vasos
sanguneos con la normal postura del brazo hacia abajo, y pinzamiento
reiterado entre la cabeza humeral y el acromion durante la abduccin. Afecta
por igual a hombres y mujeres alrededor de la quinta dcada de la vida,
manifestndose como dolor sordo en hombro. En el examen fsico hay
limitacin de la movilidad activa, especialmente la abduccin, manifestando
dolor entre los 70 y 100. Por lo general la movilidad pasiva es normal. La
radiografa generalmente es normal. La ecografa de hombro evidencia los
distintos grados de alteraciones tendneas.
Rotura del manguito rotador:
Su ruptura puede ser parcial o completa. En jvenes para producirse
requiere de un traumatismo grave, mientras que en individuos mayores se
asocia a traumatismos menores, probablemente como resultado de una
tendinitis degenerativa preexistente. Se sospecha con el antecedente de
traumatismo directo que evoluciona con dolor en la zona y limitacin funcional,
antecedente de tendinitis y/o bursitis que no responden a tratamiento mdico
despus de 6-8 semanas, atrofia muscular precoz (a las 2-4 semanas,
especialmente de supraespinoso e infraespinoso). Generalmente el usuario
manifestar debilidad marcada para la abduccin o incapacidad para mantener
el brazo en 90 contra gravedad o con una carga leve. La radiografa
generalmente es normal en individuos jvenes, y en mayores se pueden
observar alteraciones degenerativas. La ecografa es diagnstica.
Tendinitis clcica:
Si bien es cierto generalmente se asocia a tendinitis degenerativa
preexistente, puede ocurrir en ausencia de sta. Se desconoce plenamente su
mecanismo de produccin, pero se identifican los siguientes factores como
promotores del depsito de calcio en el tendn: cambios en el flujo sanguneo,
microtraumas, inflamacin leve. El tendn ms afectado es el supraespinoso
(50% casos), siendo ms frecuente en la 5 dcada. Afecta a ambos sexos por
igual. Es comn encontrar sitios mltiples de calcificacin y compromiso
bilateral. La radiografa simple puede mostrar depsitos clcicos, mientras que
la ecografa es de mayor sensibilidad. Estos depsitos clcicos se reabsorben
espontneamente, evolucionando con exacerbaciones y remisiones.

Capsulitis Adhesiva:
La capsulitas adhesiva u hombro congelado corresponde al cuadro
caracterizado por restriccin progresiva de la movilidad en hombro secundario
a un proceso inflamatorio que afecta la cpsula articular con engrosamiento y
fibrosis. Clnicamente se manifiesta por dolor espontneo y limitacin
progresiva activa y pasiva de los rangos de movilidad: inicialmente en los
rangos extremos, especialmente rotaciones y abduccin. Afecta con mayor
frecuencia a mujeres, mayores de 40 aos. Se describe asociada a cuados
secundarios o concomitantes (trauma, DM, tendinitis de hombro, radiculopata
cervical) o bien idioptica.
Como diagnsticos diferenciales es importante descartar: Fracturas humerales,
necrosis avascular de cabeza humeral, patologa del manguito rotador,
radiculopata cervical. Se describe una fase dolorosa, fase congelada y de
recuperacin, la mayora de los hombros congelados recuperan en gran parte
su movilidad al cabo de dos aos.

II) Evaluacin.
Anamnesis:
Interrogar: antecedentes mrbidos, tipo de trabajo, actividades
deportivas, antecedente de traumas que involucren hombro, caractersticas del
dolor (tipo, distribucin, actividades que lo exacerban, perfil temporal).
Considerar causas intrnsecas y extrnsecas de dolor en hombro (4,
Tabla1)
Tabla 1: Causas habituales de hombro doloroso
Medicine 2005; 9(32): 2128 2132

Examen fsico:
Importante es la evaluacin de cuello y codo. Se debe siempre
comparar con extremidad contralateral. Efectuar evaluacin neurolgica en
extremidades superiores (tono, fuerza, reflejos miotticos, sensibilidad).
1. Inspeccin: posturas, asimetras, atrofias musculares, alteraciones en piel.
2. Palpacin: articular (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral,
escpulotoracica), tendn bicipital, cabeza humeral, acromion, coracoides.
3. Rangos de movilidad: activos y pasivos (5)
Tabla 2: Rangos de movilidad normales en hombro:
ABDUCCION: 180 GRADOS
ADDUCCION: 45 GRADOS
FLEXION: 180 GRADOS
EXTENSION: 45 GRADOS
ROTACION INTERNA: 90 GRADOS
ROTACION EXTERNA: 90 GRADOS
4. Fuerza
5. Test especficos (pellizcamiento, inestabilidad) (6,7,8)
Tabla 3: Valoracin de msculos del manguito rotador.
Prueba
Usuario
Examinador
Antebrazo en abduccin
Ms. Supraespinoso de 90,
Abduccin contra resistencia
flexin de 30 y rotacin
interna
(pulgar apuntando hacia
abajo)
Antebrazo pegado al
Ms. Subescapular
cuerpo,
Rotacin interna contra resistencia
con codo extendido
Tambin: solicitar al usuario que
aleje la mano de su espalda, la cual
est apoyada por el dorso en su
regin lumbar
Ms. Infraespinoso y Codos flectados en 90 Resistencia a rotacin externa
Redondo menor

6) Pruebas especiales sugeridas:

a) Test de Neer: Evala pellizcamiento subacromial

b) Test de Hawkins: Puede orientar la posibilidad de que el espacio

subacromial este disminuido. Se lleva de forma pasiva el hombro a flexin de
90 y flexin del codo 90, posteriormente se realiza una rotacin interna del
hombro utilizando el antebrazo como palanca. El dolor al final del movimiento
puede ser debido al roce del troquter con el techo de la articulacin

c) Test de Yergason: Supinacin del antebrazo contra resistencia mientras el

codo esta flexionado. Test positivo: dolor en el rea del tendn del bceps.
Evala tendinitis bicipital.

d) Test de Speed: Evala tendinitis bicipital. Resistencia a la flexin del hombro

desde posicin de extensin y supinacin. Aparece dolor en la corredera
bicipital.

e) Test de aprehensin: Evala inestabilidad glenohumeral anterior. El paciente

se sita en posicin sentada o decbito supino, su brazo debe estar en
abduccin y rotacin externa. Si el hombro est a punto de luxarse el paciente
se resistir.

f) Test de la cada del brazo: Evala posible ruptura del manguito rotador.
Colocamos el brazo del paciente en abduccin total y le pedimos que lo baje
lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo caer
rpido.
Imagenologa:
1) Radiografa simple: Debe ser el primer examen por imgenes que de realice.
Ayuda a identificar cambios degenerativos, inflamatorios, tendinitis clcica,
lesiones seas. Se puede evaluar columna cervical si la clnica lo amerita.
2) Ecografa: De mejor relacin costo / beneficio en la identificacin de lesiones
en manguito rotador.
3) Resonancia nuclear magntica: De utilidad para evaluacin de patologa
intraarticular, y evaluacin prequirrgica si especialista traumatlogo lo
considera necesario.

III) Tratamiento.
a) Manejo conservador Rehabilitacin (10, 11):
Los objetivos generales del manejo no quirrgico en hombro doloroso son:
aliviar el dolor, mejorar movilidad articular, disminuir espasmo muscular, evitar
atrofia muscular secundaria.
Las reas que se deben considerar son las siguientes:
1. Manejo de dolor: Antiinflamatorios no esteroidales, Relajantes
musculares si clnicamente hay contractura muscular, modalidades de
calor (dolor crnico) o fro (dolor agudo). Las infiltraciones con
corticoides intraarticulares an son objeto de controversia, reservando
su aplicacin a casos seleccionados por el especialista Traumatlogo,
Reumatlogo o Fisiatra.

10

2. Educacin al paciente: Etiologa y pronstico, cuidados posturales,

adaptaciones ergonmicas en hogar y/o puesto de trabajo. Son de
utilidad los documentos informativos que se puedan entregar al paciente
(Anexo 1).
3. Reposo: Relativo, deportivo y/o laboral dependiendo de tipo de actividad
en que se desempee e intensidad del dolor. Uso de cabestrillo en dolor
agudo, por tiempo limitado (no ms de 5 das).
4. Kinesiterapia:
Modalidades teraputicas con mejor evidencia (1,12, 13):
o Ejercicios teraputicos
o Termoterapia (Calor superficial / Fro)
o Ultrasonido
o TENS
o Electroterapia
Acciones recomendadas:
o En etapa aguda:
Educacin cuidados articulares
Educacin cuidados posturales
Ejercicio Autoasistido
Ejercicio Activo Libre
Ejercicio contra resistencia en el lmite del dolor
Movilizacin Articular Perifrica (Distraccin glenohumeral
Grado 1, Movilizacin Escapular)
o En etapa crnica:
Cuidados articulares (proteccin articular)
Cuidados posturales (ejercicios de propiocepcin)
Ejercicios de Elongacin
Ejercicios de Fortalecimiento de Cintura Escapular
Ejercicios activo libre y contra-resistencia (s/dolor)
b) Tratamiento Quirrgico: Su indicacin depende generalmente del grado
de dolor e impotencia funcional, considerando edad y comorbilidades. Por lo
general se considera en pacientes que sufran rotura completa de manguito
rotador, especialmente en jvenes. Tambin e roturas o tendinitis resistentes
al manejo conservador, inestabilidad glenohumeral severa.

11

IV) Bibliografa:
(1) Green S., Buchbinder R. Phisiotherapy interventions for shoulder pain.
Cochrane Database of systematic reviews. Issue N 2, 2003.
(2) J.Dinnes, E. Loveman, L. Mcintyre: The effectiveness of diagnostic test for
the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a sistematic
review. Helth Techology Assessment 2003; Vol 7:N29.
3) Edelson JG. Patterns of degenerative change in the glenohumeral point. J
Bone Surg. Br. 1995; 77 B: 288-292.
4) Chamizo E. Protocolo diagnstico de hombro doloroso. Medicine 2005;
9(32): 2128 2132
5) Hoppenfield Stanley. Exploracin Fsica de la Columna Vertebral y
Extremidades. Editorial El Manual Moderno, 1 Ed.
6) Tennet at al. A Review of the special Test associated with Shoulder
Examination. American Journal of Sports Medicine. 2003, Vol 31, N : 154-160.
7) Fu et al. Shoulder Imprigement Syndrome. Clinical Orthopaedic and
Related Research. August 199, Number 269: 162-173.
8) Hyung Bin Park, Atsushi Yokota. Diagnostic Accuracy of Clinical Test for
the Different Degrees of Subacromial Impringement Syndrome. The Journal of
Bone and Joint Surgery. July 2005; Vol 87A, N 7: 1446 1455.
9) Milgrom C. Rotator Cuff Changes in asymptomatic adults: the effect of age,
hand dominance and gender. J. Bone Joint Sug. Br. 1995; 77: 296-8.
10) Karen P. Barr MD. Rotator Cuff Disease. Phys Med Rehabil Clin Of North
America 15 (2004) 475-491.
(11) Frederick A. Rotator Cuff Failure. N. Engl. Medicine, 2008. 358: 2138-47.
12) Philadelphia Panel evidence - based clinical practice guidelines on selected
rehabilitation
interventions
for
shoulder
pain.
Physical Therapy, 2001; 81(10):1719 - 1730
13)
AAOS
clinical
guideline
on
shoulder
pain.
American academy of Orthopaedic Surgeons; 2001.

12

Flujograma de Derivacin desde Atencin Primaria

Usuario con dolor en hombro

Dolor menor de 3 meses de

evolucin:
Dolor intrnseco en hombro
con limitacin funcional

Dolor de
ms de 3
meses de
evolucin

Antecedente de
traumatismo en hombro.
Antecedente de ciruga en
hombro afectado

-AINES (mx. sugerido 10 a 15

das, evaluar comorbilidad)

-Relajantes musculares
-Pauta de Ejercicios Bsicos y
cuidado articular

Control mdico en
10 das: sin mejora

-Rx (AP, Lateral, outlet).

-Kinesiterapia (mnimo 3
veces por semana, 10
sesiones)

Control a las 4 semanas:

persistencia de dolor

-Solicitar Ecografa de
Hombro derivacin a
Especialista con Patologa de
ms de tres meses de
evolucin y persistencia de
dolor

-Rx (AP, Lateral, outlet).

-Solicitar Ecografa de
hombro
-Kinesiterapia (3 veces por
semana, 10 sesiones)
-AINES ((mx. sugerido
10 a 15 das, evaluar
comorbilidad)
-Relajantes musculares
-Pauta de Ejercicios y
cuidado articular

Traumatologa:
Ecografa de Hombro con
Rotura total de manguito
rotador.
Sospecha de inestabilidad
glenohumeral

Reumatologa:
Sospecha de patologa
reumatolgica

Fisiatra:
Tendinitis clcica de MR
Capsulitis adhesiva
Hombro doloroso y antecedente
discapacidad fsica

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