Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Tratamiento de La Tuberculosis
Tratamiento de La Tuberculosis
Departamento de
Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica
Este documento se escribi en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clnico y emitan sus criterios. Sin embargo,
no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiologa.
Grupo de Desarrollo:
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.
Dr. Arturo Salazar Quirs
Departamento
de Farmacoepidemiologa.
Dra. Desire Senz Campos
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Guas
Clnicas de Tratamiento. El borrador completo fue sometido a discusin por
los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a
expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros
Dra. Zahira Tinoco Mora
Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta
MSc. Gilda Granados Gabelman
Director
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Jefe
Departamento de Farmacoepidemiologa
Departamento de Farmacoepidemiologa.
Departamento de Farmacoepidemiologa.
Revisores especialistas:
I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se
presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos
2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisin y Actualizacin:
Se espera revisar el contenido de esta gua peridicamente y en su totalidad
en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma.
La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si
aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaracin de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de inters.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Guas Clnicas de Tratamiento (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Grado de
Recomendacin
Nivel de
Evidencia
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Grado de
Recomendacin
A
Extremadamente recomendable.
B
Recomendacin favorable.
iv
D*
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una gua.
2. El objetivo de la gua.
3. Conceptos.
3.1. Situacin epidemiolgica.
3.2. Tendencias internacionales.
3.3. Vulnerabilidad social como factor de riesgo de Tuberculosis.
2
3
3
4
5
9
9
11
11
12
12
12
13
13
13
14
14
15
15
16
18
19
20
22
23
23
24
25
27
iii
30
30
31
31
32
33
34
37
37
39
41
41
41
41
42
42
42
43
44
Anexo A:
51
Anexo B:
57
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin
o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin
ver el Anexo B.
iv
: Frecuencia de la tos
del caso.
: Retraso en el
: Grupo tnico.
: Tiempo de infeccin.
: Dosis de infeccin.
: Tamao de la
reaccin de Mantoux.
: Condiciones mdicas
predisponentes.
: Tratamiento
inmunosupresor.
: Inmigrantes de pases
de alta incidencia.
: Edad.
: Peso corporal.
Existe una relacin inversa, el riesgo es mucho mayor durante el primer ao de infeccin y empieza a
disminuir lentamente justo despus.
El riesgo de infeccin es alto en casos con esputo positivo, medio si es esputo negativo/cultivo positivo y
mnimo si tiene cultivos negativos.
Mientras ms grande sea la reaccin, mayor es el riesgo de enfermedad. Sin embargo existe una gran
variacin en esta relacin.
La presencia del VIH es el factor predisponerte mas fuerte, otros factores de riesgo incluyen diabetes,
etilismo, uso de drogas ilegales, silicosis, gastrectoma, bypass intestinal y sndrome de malabsorcin y
estados de inmunosupresin.
Enfermedades como diabetes, falla renal, EPOC y VIH son fuertes predictores de la mortalidad por
Tuberculosis.
El uso de la terapia con corticoesteroides ( 15 mg de prednisona QD por 2-3 semanas o el
equivalente); quimioterapia, medicamentos inmunosupresores.
Presentan un mayor riesgo durante los primeros 2 aos. Nicaragua present tasas de 96 y 73/100 mil
Hab. en los aos 2000 y 2003 respectivamente.
Presenta una relacin inversa: los picos generalmente ocurren en los aos pre-escolares, adolescentes
y adultos jvenes. El riesgo de progresin es el siguiente:
: 5-15% en adultos.
: Inverso segn la edad:
o
Hasta un 38% de los 0-14 aos en los nativos canadienses.
o
16% de los 11-15 aos.
o
8-25% de los 6-10 aos.
o
11-24% de los 1-5 aos.
o
23-43% en los 1 ao.
Existe un mayor riesgo de enfermedad en aquellos pacientes con bajo peso o malnutridos.
Tomado, adaptado y traducido de Guidelines for Tuberculosis Control in New Zealand. 2003.
9
9
9
9
9
DOT
No es necesario
Necesario
Adultos
5 mg/kg (300 mg)
Rifampicina
Nios
5-10 mg/kg (300 mg)
10-20 mg/kg
(600 mg)
Adultos
15 mg/kg (900 mg)
Nios
15 mg/kg (900 mg)
Pirazinamida
20-35 mg/kg (2 g)
50 mg/kg (4 g)
No se prescribe pirazinamida a los nios con Tuberculosis latente ya que no se ha demostrado su eficacia y perfil de efectos adversos.
Tomado, adaptado y traducido de Guidelines for Tuberculosis Control in New Zealand. 2003.
PPD (+)
Tratar
Tratar si:
9 Evidencia radiolgica de cicatriz por Tuberculosis y no ha recibido tratamiento
previo, o
9 La persona es un contacto de un caso con frotis o cultivo positivo, o
9 La persona esta inmunosuprimida o presenta condiciones mdicas
especficas.
PPD (-)
No tratar
Conversin
en los
ltimos 2
aos
Tratar
Tratar
Tomado, adaptado y traducido de Guidelines for Tuberculosis Control in New Zealand. 2003.
Tratamiento
acortado
Fase Inicial
Fase de
continuacin
Categora 1
Rifampicina
Isoniazida
Etambutol
Pirazinamida
Rifampicina
Isoniazida
Retratamiento
Categora 2
Rifampicina
Isoniazida
Etambutol
Pirazinamida
y
2 meses
de Lunes a Sbado
Puede continuarse 1
mes ms si persiste
con baciloscopa +
4 meses
Tres veces a la
semana
Estreptomicina
Rifampicina
Isoniazida
Etambutol
3 meses
de Lunes a
Sbado.
2 meses
5 meses
Tres veces a
la semana
Fracaso teraputico al
tratamiento.
9 Pacientes que no
completaron la fase inicial.
Indicaciones
9 Pacientes que despus de
haber sido considerados
curados vuelven a ser
diagnsticados con
Tuberculosis.
BK= baciloscopa
Tomado y adaptado de Tratamiento de la Tuberculosis-fase inicial y de continuacin. Gerencia de Divisin Mdica. CCSS, 2002.
Tuberculosis pulmonar con BK+
9 Los casos con BK- o Tuberculosis
extrapulmonar deben ser referidos
al 2 o 3 nivel.
9 Si al 5 mes de tratamiento persiste
con BK+ debe referirse al
especialista como un fracaso
teraputico.
Medicamento
Isoniazida
Dosis Max/da
Dosis Max/semana
Rifampicina
Dosis Max/da
Dosis Max/semana
Pirazinamida
Dosis Max/da
Dosis Max/semana
Etambutol
Dosis Max/da
Dosis Max/semana
Nios
Adultos
5-10 mg/d
5 mg/d
300 mg
300 mg
10-20 mg/d
10 mg/d
600 mg
600 mg
1.8 g
20-35 mg/d
20-30 mg/d
2g
6g
2g
6g
15-25 mg/d
1600 mg/d
Tomado, adaptado y traducido de Guidelines for Tuberculosis Control in New Zealand. 2003
y Government of Canada. Canadian Tuberculosis Standards. Canadian Lung Association/Canadian Thoracic Society and
Tuberculosis Prevention and Control, Centre for Infectious Disease Prevention and Control, Health Canada. 2000.
El objetivo de la gua.
3
3.1
Situacin epidemiolgica.
20
900
18
800
16
700
14
600
12
500
10
400
300
200
100
1000
personas
2c
Conceptos
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Ao
Nmero de casos
3.2
Tendencias internacionales.
3.3
Vulnerabilidad
Tuberculosis.
social
como
factor
de
riesgo
de
2c
4.1
Recomendaciones iniciales.
de
Tuberculosis.
4.2
5.1
Prueba de Mantoux.
5.1.1 Instrucciones.
9
9
9
9
1b
2c
4
9
9
D
D
9
9
9
9
9
9
6.1
Definicin de DOT.
El tratamiento directamente observado (Direct Observed Treatment DOT) consiste en la observacin del paciente deglutir el
medicamento por un trabajador de la salud. El supervisor de la
terapia de la salud puede ser un profesional de la salud un miembro
de la comunidad supervisado. La OMS recomienda que todos los
casos con esputos positivos deben recibir tratamiento DOT.
No se considera como DOT si un miembro de la familia sin
entrenamiento administra el medicamento al paciente. Es muy
importante que cualquiera que supervise el DOT este muy bien
entrenado. Las personas que reciben DOT por una parte del
tratamiento no deben ser clasificados como que recibieron DOT.
6.2
la
la
la
el
1a
10
6.3
6.4
Tuberculosis multiresistente.
11
9
9
9
6.5
9
9
9
9
6.6
Recurrencia o reactivacin.
6.7
12
6.8
6.9
7
7.1
13
7.2
:
:
:
:
7.3
:
:
:
:
:
14
7.4
7.5
9
9
9
9
15
7.6
17
8.1
: Frecuencia de la tos
del caso.
: Retraso en el
tratamiento del caso.
: Conversin reciente
de la prueba de
Mantoux.
: Presencia de un
absceso abierto por
Tuberculosis.
: Personas
institucionalizadas.
: Edad.
: Sexo.
: Grupo tnico.
18
8.2
: Peso corporal.
19
8.3
Tratamiento.
1a
9
9
9
20
21
8.4
Indicaciones.
PPD (+)
PPD (-)
Conversin
en los ltimos
2 aos
Tratar
Tomado, adaptado y traducido de Guidelines for Tuberculosis Control in New Zealand. 2003.
22
:
:
8.5
Contraindicaciones.
8.6
Precauciones.
23
8.7
24
8.8
9
9
25
Durante el tratamiento:
9 Realice pruebas de funcin heptica si:
o Presenta sntomas de hepatitis.
o En adultos 4 semanas despus de iniciado el tratamiento.
8.8.5 Control despus del tratamiento.
Es recomendable repetir las pruebas radiolgicas en aquellos
pacientes que no iniciaron tratamiento y tenan una prueba de
Mantoux positiva como:
9 Los nios 5 aos que son contactos cercanos de un caso con frotis o
cultivos positivos.
9 Los pacientes VIH+
9 Los contactos de casos multiresistentes.
9 Personas con cicatrices fibrosas inactivas en las pruebas radiolgicas.
8.8.6 Bsqueda del caso primario.
Cuando se identifica un caso de Tuberculosis latente, el personal de
salud debe iniciar la bsqueda del caso primario si este es
desconocido.
8.8.7 Manejo de los pacientes previamente tratados y re-expuestos.
Es posible desarrollar Tuberculosis por segunda
terminado el tratamiento. Estas personas que se
difciles de distinguir con la prueba de Mantoux de
positivos por su antecedente de infeccin. Debido
recomienda repetir la prueba de Mantoux.
26
9
9
8.9
Adherencia al tratamiento.
El tratamiento de la Tuberculosis requiere un alto nivel de adherencia
a los medicamentos. Una baja adherencia produce resultados
inadecuados como infectividad prolongada, reactivacin subsiguiente
o desarrollo de multiresistencia.
Una adecuada adherencia es particularmente difcil de alcanzar y los
profesionales de la salud deben apoyar a los pacientes para
completar el esquema completo de tratamiento.
27
Es importante que los profesionales de la salud conozcan los artculos 160, 161,
162 y 163 de la ley general de salud; ya que puede ser necesario exigir su
cumplimiento en aquellos pacientes que rehsan tomar los medicamentos. Esto
debe utilizarse como un ltimo recurso y antes es necesario haber agotado la
discusin con el paciente.
Artculo 160.
En caso de sospecha o confirmacin de un caso
de enfermedad transmisible de denuncia
obligatoria, el mdico tratante deber ordenar las
medidas necesarias para evitar la propagacin de
la enfermedad, de acuerdo con las normas fijadas
por las autoridades sanitarias.
Artculo 161.
Las personas afectadas por enfermedades
transmisibles de denuncia obligatoria, debern
someterse a las medidas de aislamiento cuando y
en la forma que la autoridad lo disponga.
Se entiende por aislamiento, la separacin del o
los pacientes, durante el perodo de
transmisibilidad, en lugares y bajo condiciones
que eviten la transmisin directa o indirecta del
agente infeccioso a personas o animales que sean
susceptibles o que puedan transmitir la
enfermedad a otros.
En los casos que la autoridad de salud ordene la
internacin del paciente en establecimientos de
atencin mdica, pblicos o privados, stos no
podrn negarse a prestar tal servicio.
Artculo 162.
Las personas afectadas por enfermedades
transmisibles estn obligadas a someterse al
tratamiento correspondiente, pudiendo utilizar
para tal efecto los servicios pblicos de salud en
la forma que el reglamento lo determine.
Los pacientes de lepra, Tuberculosis y
enfermedades venreas, quedan especialmente
obligados a someterse al tratamiento, gratuito de
su enfermedad o continuarlo si lo hubieren
suspendido, salvo que acrediten debidamente,
ante la autoridad sanitaria correspondiente, que
estn siendo tratados en instituciones privadas o
por un mdico particular.
Artculo 163.
Las personas que hayan estado en contacto
directo o indirecto con personas que padezcan de
enfermedad transmisible de denuncia obligatoria,
sern considerados para los efectos de esta ley y
sus reglamentos como contactos y debern
someterse a las medidas de observacin y control
que la autoridad sanitaria indique.
Debern asimismo informar de manera veraz y
facilitar la accin de la autoridad sanitaria,
cuando se trate de establecer la cadena
epidemiolgica de las enfermedades
transmisibles, especialmente la de las
enfermedades venreas.
29
9.1
de mucha de su
virulencia y persistencia.
Tiene la posibilidad de sobrevivir en el ambiente intracelular.
Tiene la habilidad de cambiar su metabolismo y permanecer quiescente por
largos periodos de tiempo.
Posee una resistencia natural a los antibiticos convencionales y una baja
resistencia a los antituberculosos.
9.2
30
9.3
Rayos X.
9.4
Puntos prcticos.
9.4.1 Tos problemtica y sintomticos respiratorios.
Algunas veces los pacientes son identificados como una probable
Tuberculosis debido a una tos persistente por 3 semanas, una
PPD positiva. En estos casos una placa de trax puede ayudar a
clarificar el caso, ya que una placa de buena calidad, normal o sin las
caractersticas tpicas de Tuberculosis, virtualmente excluye la
posibilidad de Tuberculosis como la causa de la tos.
Si la placa no muestra signos de Tuberculosis, una prueba de esputo
puede ser necesaria ms no tanto como si la placa indica signos de
enfermedad.
Una segunda placa puede ser realizada 2 a 3 semanas posterior a la
primera para confirma que Tuberculosis es muy poco probable.
Si es necesario referir al paciente, debe hacerse como un caso de
tos problemtica y no como una probable Tuberculosis lo que ayuda
para un mejor abordaje del paciente.
9.4.2 Otros sntomas y placas de trax negativas.
Existe una gran cantidad de evidencia de que una placa de trax
normal de buena calidad es altamente eficiente en excluir una
probable Tuberculosis. Cuando existe preocupacin por los sntomas
y prueba de Mantoux positiva pueden realizarse una prueba de
esputo y una segunda radiografa 2-3 semanas despus para
confirmar. Ahora bien una placa de trax normal, no excluye
Tuberculosis extrapulmonar y estos sntomas deben ser
investigados.
9.4.3 Placa anormal, cicatrices fibrticas, inactivas y antiguas.
9
9
31
9.5
32
9.6
: Tratamiento
9.7
1b
34
9.7.2 Resistencia.
Los tipos principales de resistencia son:
Resistencia primaria: los organismos transmitidos son resistentes a
uno o varios de los medicamentos antituberculosos.
Resistencia secundaria: terapias inadecuadas producen que se
desarrolle resistencia al tratamiento.
tambin existe la resistencia natural a los medicamentos, la cual
vara de medicamento a medicamento. Las cavernas contienen
aproximadamente 108-109 bacilos y estos presentan un alto riesgo de
ser resistentes al tratamiento. Algunas estrategias como tratamientos
ms largos y terapias asociadas han sido desarrolladas para prevenir
la resistencia y debido a que esta resistencia natural existe, se hace
necesario la terapia asociada como el tratamiento contra la
enfermedad por Tuberculosis.
La resistencia secundaria es muy poco probable que se desarrolle en
2 meses si el medicamento en cuestin ha sido utilizado como parte
de un esquema mltiple, en el cual todas las dosis han sido ingeridas
y el organismo es susceptible a la mayora de ellas.
9.7.3 Dosis y administracin.
Las dosis y esquemas recomendados se describen los cuadros 6-7.
En los pacientes obesos debe utilizarse el peso ideal para calcular
las dosis. Sin embargo la dosis de etambutol debe ser de 15mg/Kg a
menos que existen razones muy claras para utilizar una dosis mayor
ya que el riesgo de neuritis ptica aumenta con dosis ms altas.
9.7.4 Uso de piridoxina.
Siempre es conveniente utilizar piridoxina cuando se prescribe
isoniazida en las personas con alto riesgo de neuritis perifrica por
otras causas como diabetes, enfermedad renal, malnutricin,
alcoholismo, en tratamiento oncolgico y en mujeres embarazadas.
Muchos expertos recomiendan el uso de 10-15mg/da de piridoxina
para toda persona que tome isoniazida ya que el riesgo de
neuropata perifrica esta presente aun sin factores predisponentes.
35
Categora 1
Rifampicina
Isoniazida
Etambutol
Pirazinamida
Fase Inicial
Rifampicina
Isoniazida
Fase de
continuacin
Retratamiento
Rifampicina
Isoniazida
Etambutol
Pirazinamida
y
2 meses
de Lunes a Sbado
Puede continuarse 1
mes ms si persiste
con baciloscopa +
4 meses
Tres veces a la
semana
Categora 2
Estreptomicina
Pacientes que al 3 mes
tienen BK+ o una PSA
con resistencia limitada
a la isoniazida o slo a
rifampicina. Aquellos
pacientes que
recibieron 3 meses de
terapia inicial.
Rifampicina
Isoniazida
Etambutol
3 meses
de Lunes a
Sbado.
2 meses
5 meses
Tres veces a
la semana
Fracaso teraputico al
tratamiento.
9 Pacientes que no completaron la
fase inicial.
Indicaciones
9 Pacientes que despus de
haber sido considerados
curados vuelven a ser
diagnsticados con
Tuberculosis.
BK= baciloscopa
Tomado y adaptado de Tratamiento de la Tuberculosis-fase inicial y de continuacin. Gerencia de Divisin Mdica. CCSS, 2002.
Medicamento
Isoniazida
Dosis Max/da
Dosis Max/semana
Rifampicina
Dosis Max/da
Dosis Max/semana
Pirazinamida
Dosis Max/da
Dosis Max/semana
Etambutol
Dosis Max/da
Dosis Max/semana
Adultos
5-10 mg/d
5 mg/d
300 mg
300 mg
10-20 mg/d
10 mg/d
600 mg
600 mg
1.8 g
20-35 mg/d
20-30 mg/d
2g
6g
2g
6g
15-25 mg/d
1600 mg/d
Tomado, adaptado y traducido de Guidelines for Tuberculosis Control in New Zealand. 2003
y Government of Canada. Canadian Tuberculosis Standards. Canadian Lung Association/Canadian Thoracic Society and
Tuberculosis Prevention and Control, Centre for Infectious Disease Prevention and Control, Health Canada. 2000.
36
9.8
9.9
Monitoreo.
9.9.1 Infectividad.
Los pacientes que presentan esputos positivos deben recibir
controles de los esputos durante el tratamiento, lo recomendable es
cada 15 das hasta que se documente la conversin.
En las personas con esputos de alto contenido de bacilos, el
tratamiento parece disminuir el potencial infeccioso a un nivel mnimo
despus de 2 semanas de tratamiento, el equivalente a las personas
con frotis negativos y cultivos positivos.
37
: Un diagnstico errneo.
: Cicatrizacin antes del tratamiento.
: Mltiples patologas.
: Falta de adherencia.
: Resistencia al tratamiento.
9.9.3 Control de reacciones adversas.
Los exmenes hematolgicos de base deben estar registrados antes
de iniciar el tratamiento y las anormalidades encontradas deben
drseles seguimiento.
Incluyendo el repetir los exmenes en 2-3 y 6-8 semanas despus
de iniciado el tratamiento. Los exmenes hematolgicos de rutina no
son necesarios en pacientes normales y sin nuevos sntomas.
Ante la presencia de sntomas de enfermedad heptica leve o un
importante consumo de alcohol es prudente monitorizar la funcin
heptica (cada 15 das durante el primer mes, mensual por los
siguientes 6 meses y cada 2 meses despus).
Las consultas deben programarse cada 2 o 3 meses si no existe un
alto riesgo de baja adherencia.
Detener el tratamiento:
Ante cualquier situacin que requiera detener el tratamiento, en
especial si se planea dar corticoesteroides para disminuir los efectos
adversos, debe prescribirse un esquema temporal de tratamiento
antituberculoso por no ms de 10 das. El cual debe ser continuado
hasta que se reinicien a dosis completas todos los agentes del
rgimen inicial.
La duracin de este periodo depende de la situacin clnica, a saber:
9 Una persona que esta agudamente enferma con Tuberculosis o es
infecciosa, debe recibir un rgimen alternativo.
9 Para una persona no infecciosa, aunque no hay reglas absolutas, debe
considerarse un periodo de 4 semanas sin ningn tratamiento como mximo,
debido a la posibilidad de transmisin y diseminacin de la enfermedad
despus de este periodo.
38
9.10
9.10.1 Obesidad
La obesidad esta asociada con un nmero de cambios fisiolgicos y
posibles efectos en el flujo y farmacocintica de los antimicrobianos.
Las dosis mximas del tratamiento no deben ser excedidas, en estas
situaciones de obtenerse el IMC ideal y calcularse las dosis basados
en esta estimacin.
Calculo del peso corporal ideal:
Mujeres: 45 kg + 0.9 Kg x (talla en cm - 150 cm)
Hombres: 50 kg + 0.9 Kg x (talla en cm - 150 cm)
9.10.2 Embarazo, lactancia y uso de anticonceptivos orales.
El embarazo no aumenta el riesgo de desarrollar Tuberculosis y no
se ha encontrado evidencia de que altere la prueba de Mantoux. La
mayora de los expertos consideran que con el tratamiento adecuado
el pronstico de la madre y el nio es excelente. Muchos
medicamentos antituberculosos, incluyendo la isoniazida, rifampicina
y etambutol cruzan la barrera placentaria y se presentan en bajas
concentraciones en el feto. No se ha encontrado evidencia que estos
medicamentos sean perjudiciales durante el embarazo.
Si estamos frente a un caso de enfermedad activa, debe iniciarse el
tratamiento de inmediato. Si es un caso de tuberculosis inactiva,
antecedente de Tuberculosis y se requiere tratamiento preventivo,
este debe ser retrasado hasta despus del 1 trimestre. En la
situacin que se sospecha una enfermedad activa pero no se ha
logrado documentar el tratamiento debe iniciar despus del 1
trimestre.
En el caso de una Tuberculosis latente que requiere tratamiento con
Isoniazida, la terapia debe retrasarse hasta terminado el embarazo.
Excepto en aquellas mujeres que han sido infectadas recientemente
o en aquellas con caractersticas de alto riesgo de progresin a la
enfermedad como VIH/SIDA.
Todas las mujeres embarazadas y en tratamiento antituberculoso
deben recibir piridoxina para prevenir neurotoxicidad en el feto.
El uso de pirazinamida durante el embarazo no es recomendado
ante la ausencia de datos sobre su teratogenicidad. En casos de una
severa resistencia a los medicamentos su uso puede ser
considerado.
39
B
D
40
10
10.1
10.2
Periodo de infectividad.
10.3
10.4
41
10.5
Nios.
Los nios menores de 5 aos deben ser referidos al especialista sin
importar el resultado de la prueba. Sin embargo si la prueba es
positiva, deben recibir tratamiento por una infeccin latente.
10.6
Rayos X.
No es necesario realizar placas de trax a todos los contactos, excepto que en:
9 Aquellos con sntomas de Tuberculosis.
9 Aquellos con una prueba de Mantoux positiva o conversin.
9 Nios menores de 5 aos y son contactos de casos pulmonares.
9 Alto riesgo de presentar una falsa prueba de Mantoux negativa, en especial
aquellos en tratamiento con corticoesteroides.
9 Mayores de 60 aos.
10.7
Embarazo.
42
11
Implementacin local.
La implementacin local de esta gua es responsabilidad de cada uno de los
trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar esta gua en cada uno de los EBAIS y
clnicas del pas.
Puntos clave de Anlisis de Desempeo.
Vigilancia:
9 Cobertura de vacunacin con BCG.
9 Anlisis anual de la epidemiologa de Tuberculosis incluyendo los casos
de SIDA y Tuberculosis.
9 Porcentaje de la poblacin en riesgo que recibe una PPD y regresa para
su adecuada lectura.
9 Porcentaje de personas que inician con el esquema recomendado de
tratamiento.
9 Nmero de casos en tratamiento por Tuberculosis latente.
9 Porcentaje de falla del tratamiento.
9 Porcentaje de dosis perdidas.
9 Porcentaje de personas con Tuberculosis que son reportadas en 1
semana desde el diagnstico.
9 Porcentaje de pacientes en tratamiento que reciben un frotis de esputo
en el 2 y 5 mes de tratamiento.
9 Conversin a esputos negativos en 5-6 meses de tratamientos.
9 Incidencia de recurrencias 3% en 2 aos.
9 Incidencia de resistencia 2-3%.
43
12
Isoniazida
(tabletas ranuradas)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
03-0990
M
1B
Presentacin:
Tabletas 300 mg
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Mas Frecuentes
DOLOR ABDOMINAL
DIARREA
HEPATITIS
Alcoholismo.
Enfermedad heptica.
Epilepsia.
Falla renal.
Severo
NAUSEA
NEURITIS PERIFRICA Severo
VMITO
Itraconazol.
Ketoconazol.
Carbamazepina
Interacciones
Moderadas:
REACCIONES
ALRGICAS
DISCRACIAS
SANGUINEAS
Interacciones
Severas:
Severo
Hidantoinas.
Severo
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
HIPOTENSIN
TOXICIDAD SNC
FIEBRE
NEURITIS PTICA
Severo
C / +
BROTE
44
Rifampicina
(cpsulas)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
03-1560
M
1B
Presentacin:
Cpsulas 300 mg
Ms Frecuentes
Contraindicaciones
Alcoholismo.
Enfermedad Heptica.
DOLOR ABDOMINAL
DIARREA
Interacciones
severas:
COLORACIN DE
SECRECIONES
Rifampicina
Voriconazol.
Inhibidores de
proteasa.
Vacunas vivas.
Teofilina.
Anticonceptivos orales.
Ciclosporina.
ARTRALGIAS
(suspensin oral)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
03-7490
M
1B
Presentacin:
100 mg/ 5 mL
Frasco 60 mL
MIALGIAS
ASTENIA
ESCALOFROS
Interacciones
moderadas:
Menos Frecuentes
DERMATITIS ALRGICA
REACCIONES
ALRGICAS
SINTOMAS DE GRIPE
Anticoagulantes.
Lamotrigina.
Antimicticos Azoles
Beta-bloqueadores.
Verapamilo.
Sulfonil ureas.
Corticoesteroides.
CANDIDIASIS ORAL
PRURITO
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
SALPULLIDO
C /+
Severo
HEPATITIS
Severo
45
Contraindicaciones
Pirazinamida
(tabletas)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
03-1340
M
1B
Presentacin:
500 mg
Tabletas
Enfermedad heptica
severa.
Gota.
Ms Frecuentes
ARTRALGIAS
Interacciones
Severas
Severo
Rifampicina.
ICTERICIA
ARTRITIS GOTOSA
PRURITO
SALPULLIDO
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
C / ?
46
Etambutol
(clorhidrato)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
03-0670
M
1B
Presentacin:
400 mg
Tabletas
Contraindicaciones
Menos Frecuentes
DOLOR ABDOMINAL
CONFUSIN
ANOREXIA
Neuritis ptica
Enfermedad renal.
Gota.
Interacciones
Severas:
ARTRITIS GOTOSA
CEFALEA
HIPERURICEMIA
NAUSEA
VMITO
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
CEFALEA
B / +
Severo
MAREO
FIEBRE
HEPATITIS
HIPERSENSIBILIDAD
LEUCOPENIA
Severo
NEUTROPENIA
Severo
NEURITIS PTICA
Severo
47
Piridoxina
Clorhidrato
(vitamina B6)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
42-4440
HM
2D
Presentacin:
50 mg / mL
Ampolla 1 mL
Piridoxina
Clorhidrato
(vitamina B6)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
Ms Frecuentes
ADORMECIMIENTO
PARESTESIA
PROBLEMAS DE LA
MARCHA
Inmunosupresin.
Transplante de rgano.
Fiebre.
Interacciones
Moderadas:
Levodopa.
Menos Frecuentes
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
42-1350
M
1B
Presentacin:
50 mg
Tabletas
Contraindicaciones
A / +
48
Vacuna
Tuberculosis
atenuada
BCG
(mltidosis)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
44-4775
M
1B
Presentacin:
Polvo liofilizado
inyectable
Fco-Ampolla
Efectos Adversos
Contraindicaciones
Ms Frecuentes
ABSCESO
SECUALES DE LA
INOCULACIN
Inmunosupresin.
Transplante de rgano.
Fiebre.
Infeccin del tracto
urinario.
LINFADENOPATAS
Interacciones
Severas:
DESCAMACIN
Raros o Muy Raros
Antibiticos.
Micofenolato.
Anticuerpos
monoclonales.
REACCIN ALRGICA
INFECCIN
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
ERITEMA NODOSO
OSTEOMIELITIS
Severo
C / -
49
Anexos
50
Anexo A
51
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
1b
1c
2a
2b
2c
Investigacin
ecolgicos.
3a
3b
de
resultados
en
salud,
estudios
Anexo A
52
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
1b
1c
2a
2b
2c
Anexo A
53
Grado de
Recomendacin
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
1b
1c
2a
2b
2c
Estudios ecolgicos.
3a
3b
Anexo A
54
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
1b
1c
2a
2b
3a
3b
Anexo A
55
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
Anexo A
56
AGREE 53 %
2. Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and
treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep 2000 Jun;49(RR6):1-54.
AGREE 54 %
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Progressing toward tuberculosis
elimination in low-incidence areas of the United States: recommendations of the
Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR. Recomm Rep 2002
May 3;51(RR-5):1-16.
AGREE 54 %
AGREE 54 %
AGREE 63 %
AGREE 54 %
AGREE 69 %
AGREE 54 %
9. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Control and prevention
of tuberculosis in the United Kingdom: Code of Practice 2000. BTS Guidelines.
Thorax 2000;55:887901.
AGREE 54 %
AGREE 54 %
Anexo B
57
2. Mwandumba HC, Squire SB. Fully intermittent dosing with drugs for treating tuberculosis in adults.
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
4. Smieja MJ, Marchetti CA, Cook DJ, Smaill FM. Isoniazid for preventing tuberculosis in non-HIV
infected persons. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
5. Bruyn G, Garner P. Mycobacterium vaccae immunotherapy for treating tuberculosis. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
6. Vlassov VV, Pechatnikov LM, MacLehose HG. Low level laser therapy for treating tuberculosis. The
Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
7. Gelband H. Regimens of less than six months for treating tuberculosis. The Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 4.
Documentos Internacionales:
1. WHO/CDS/TB/2003.313 Treatment of tuberculosis: guidelines
programmes, third edition. Revision approved by STAG, June 2004
Anexo B
for
national
58
1a