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Solucion Salina Hipertonica
Solucion Salina Hipertonica
indicaciones, preparacin y
uso en el servicio de
emergencias
Publicado en April 15, 2013 por Jacobo Pardo Sin Comentarios
solucin de base, por ejemplo si la solucin de base es una solucin salina al 0.9% que contiene 154
mmol solo nos restaran 359 mmol que equivalen a 90 ml de NaCl al 4 molar.
En sntesis, para una solucin al 3 % tome 90 mL de NaCl al 4 molar y agrguelos a 1000 ml de solucin
salina al 0.9%. (se obtendr una solucin al 3.2%)
Su mecanismo de accin consiste en generar un gradiente osmtico a travs de la barrera
hematoenceflica (intacta) llevando molculas de agua del tejido cerebral hacia el intravascular,
disminuyendo as la PIC y aumentado el volumen circulante.
Sus efectos hemodinmicos van ms all de la reanimacin convencional, aumentado el volumen
intravascular hasta en 4 veces, posee ademas efectos reolgicos y en musculatura lisa vascular
disminuyendo las resistencias en la microvasculatura.
En cuanto a su actividad inmunomoduladora en pacientes de trauma ha demostrado disminuir la
actividad de neutrfilos, aumentar la funcionalidad de clulas T y modificar la produccin de citoquinas.
Sus indicaciones con mayor evidencia incluyen:
Hipotensin en pacientes de trauma
Trauma Craneoenceflico
Hiponatremia
La hipotensin en trauma ha sido abordada desde hace dos dcadas como lo dicta el ATLS, sin embargo
han surgido dos conceptos que fundamentalmente se han desarrollado en la medicina prehospitalaria y
de combate, estos han cambiado la perspectiva de la reanimacin en trauma, considerando la diferencia
de volmenes admistrados, el incremento del volumen intravascular , los efectos secundarios y
finalmente la mortalidad:
La hipotensin permisiva
El uso de la SSH + coloides
El fcil acceso, bajo costo, facilidad de administracin, hizo atractiva la SSH en la medicina de combate,
se desarollaron estudios buscando facilitar y mejorar la expansin de volumen en pacientes de trauma ,
mostrndo mejora en la mortalidad de los mismos en los que adems asociaban trauma de crneo. La
dosis que mejor beneficio demostr es de 4 ml por Kg de SSH al 7.5% asociado a dextrn. Se ha
determinado mayor mortalidad en pacientes que no son trasfundidos, probablemente por el retraso en el
reconocimiento del shock.
En segunda instancia, la indicacin que ms estudios ha provocado es el Trauma de Crneo. La lesin
secundaria es el objetivo principal del tratamiento mdico del TCE, reducir la PIC y mejorar la PPC es el
eje fundamental. La terapia osmtica esta indicada en pacientes que muestren empeoramiento
neurolgico o signos de herniacin. Se ha comparado la terapia tradicional (manitol) con el uso de SSH
al 7.5% sola o asociada a Dextrn con resultados prometedores para la SSH incluyendo mejor perfil de
seguridad y mejoramiento de la PPC, sin embargo no hay an evidencia fuerte que vincule la terapia
osmtica con mejoramiento en la sobrevida.
Por ltimo, la hiponatremia es la tercera indicacin ms recomendada, sta entidad es frecuente con una
incidencia de hasta 30 % de los pacientes hospitalizados, la mayora cursa asintomtica y no requiere
tratamiento. El perido de adaptacin en el tejido cerebral ocurre en 48 hrs, en el cual los iones
intracelulares viajan al exterior celular equilibrando las concentraciones, siendo la hiponatremia mayor a
48 hrs ms suceptibles al sndrome de desmielinizacin cuando se corrigen de forma rpida. La
hiponatremia que cursa con menos de 115 mEq/L presenta sntomas graves como encefalopata, coma,
convulsiones y focalizacin, requiere una correccin rpida y oportuna con SSH al 3%, se recomiendan
bolos de 2 ml por kg cada 10 min hasta un mximo de 6 ml por kg con un aumento srico de 5 a 6
mEq/L suficientes para resolver sntomas, no se recomienda llevar a cifras normales el nivel srico de
sodio, la correccin mxima en pacientes con evolucin crnica o desconocida es de 10 a 12 mEq por
da, incluso algunos autores recomiendan no reponer ms de 8 mEq por da. Cabe sealar que ningn
tipo de reposicin est exenta de complicaciones, siendo el umbral de seguridad de 160 mEq/L.
Se han propuesto otros usos como el TCE peditrico, el Shock sptico y la enfermedad cerebrovascular
que cursa con PIC elevada, se han encontrado resultados que avalan su uso sin embargo an no es
suficiente la fuerza de la evidencia para recomendar su uso rutinario.
En la actualidad la SSH se perfila como el Gold Standard en el tratamiento mdico de la reduccin de la
PIC en el contexto del TCE. Hace falta aun estudios que vinculen el uso de SSH con incremento en la
sobrevida y disminucin de la morbilidad en las entidades clnicas antes mencionadas.
Si estas interesado en ahondar mas sobre el tema te recomendamos los siguientes artculos:
1. -Principios de Fluidoterapia, Utilizacin Clnica de soluciones parenterales, Luis Fernando Briceo
Rodrguez, 2003.
2.- Therapeutic Uses Of Hypertonic Saline In The Critically Ill Emergency Department Patient, EM
Critcal Care, 2013.
3.- Bunn F, Tasker R, Daksha T. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in
critically ill patients. Cochrane Database, 2008.
4.- Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for postraumatic hypotension. The U.S.A. Multicenter
Trial. Ann Surg 1991.
5.- Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a metanalysis of
randomized clinical trials. Critical Care Med, 2011.
6.- Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory
posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/ kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20%
mannitol. Critical Care Medicine, 2003.
7.- Comparison of effects of equiosmolar doses of mannitol and hypertonic saline on cerebral blood flow
and metabolism in traumatic brain injury. J Neurotrauma, 2011.
8.-Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane
Database, 2008.
9.- Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of
Neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J
Neurotrauma, 2007.
10.- Clinical review: Practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients.
Critical Care, 2013.
11.- Small volume of hypertonic saline as the initial fluid replacement in experimental hypodynamic
sepsis Alejandra del Pilar Gallardo Garrido, Critical Care, 2006.
12.- Sodium and brain injury: do we know what we are doing?, Critical Care, 2009.
13.- Hypertonic saline, not mannitol, should be considered gold standard medical therapy for intracranial
hypertension, Critical Care, 2012.
14.- Continuous controlled infusion of hypertonic saline solution in traumatic brain injured patients: a 9
year retrospective study, Critical Care, 2011.
http://www.reeme.arizona.edu/materials/agua%20y%20electrolitos%20-%20alteraciones.pdf
http://www.sefh.es/sefhpublicaciones/documentos/56_congreso/miercoles_18.30_sala10_simpo
sio_tolvaptan.pdf
pediatra
hacia el espacio intravascular y natriuresis como consecuencia, es posible que los mecanismos
reguladores del sodio no permita en un inicio la elevacin del sodio srico sin embargo conforme se
incrementa el aporte de la solucin salina al 3% empieza a existir un incremento srico del sodio el cual
no debe aumentar a mas de 10 mEq en 24 horas.
Las guas de manejo del TCE grave en nios y adolescentes mencionan que no se debe usar mas la
solucin salina al 3% si la osmolaridad srica es mayor de 360 mOsm por el riesgo de insuficiencia
renal.
Complicaciones de la terapia hiperosmolar con solucin salina hipertnica
Falla renal. En el uso de manitol se ha establecido que se debe mantener una osmolaridad menor de 320
mOsm/L para disminuir el riesgo de Insuficiencia Renal Aguda. En el caso de la terapia con SSH el
lmite se ha situado en 360 mOsm.
Mielinolisis pontina. No se ha demostrado que se produzca mielinolisis pontina en pacientes con sodio
normal previamente.
Presencia de HIC de rebote. El riesgo de desarrollar rebote en el incremento de la PIC acontece con un
repetido uso de SSH, el grado de dao de la barrera hematoenceflica y la posicin del paciente en la
curva presin intracraneal volumen.
Efectos sistmicos. La hipernatremia por manejo de la SS3% se asocia en casos raros a coagulopatas,
hipervolemia, y anormalidades electrolticas. Sin embargo estas alteraciones no han mostrado tener
efectos adversos de importancia clnica.
Calculo de la solucin salina al 3%
En nuestro medio (Mxico), no tenemos presentacin de solucin salina al 3% por lo que la
reconstituimos a partir de solucin cloruro de sodio al 17.7%.
Ejemplo:
Clculo del bolo en un paciente de 10 Kg de peso a 10 mL kg.
Peso (10 kg) x 10 mL kg de solucin salina 3% = Bolo de 100 mL
Dividimos esta alcuota de 100 mL entre 6 y un sexto de la misma tendr que ser de solucin
concentrado de sodio al 17.7% y los 5/6 restantes de agua inyectable, de esta forma se reconstituye
solucin salina al 3%.
De igual forma para el clculo de la infusin continua. Pongamos de ejemplo el mismo paciente al que
se le iniciara infusin de 0.3 mL kg hora.
http://cuidadosintensivospediatricos.com/2013/04/06/solucion-salina-al-3-en-tce-grave-enpediatria/
entrar ah
MANEJO DE LQUIDOS
OBJETIVO GENERAL
Al finalizar la charla los asistentes estarn en capacidad de:
Reconocer las soluciones que comnmente se utilizan en el la Clnica San Marcel
Reconocer y aplicar las formulas para el clculo de lquidos en funcin del tiempo, en
macro gotero, micro gotero y bomba de infusin.
Hacer de forma correcta el rtulo de lquidos.
Reconocer las medidas bsicas de asepsia y antisepsia del manejo de lquidos.
Aprender a hacer soluciones hipertnicas e hipotnicas.
Reconocer los pasos para la dilucin de medicamentos y la duracin de la solucin
salina despus de abierta para medicamentos y curaciones.
CONTENIDO DESCRITO
Primero se deben conocer los diferentes tipos de soluciones para la fluidoterapia:
1. Soluciones cristaloides
1. SOLUCIONES CRISTALOIDES
Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o
azcares en diferentes proporciones; la capacidad de aumentar volumen est en la
cantidad de electrolito o azucares que tenga la solucin. Estas soluciones pueden ser
isotnicas (parecidas al suero sanguneo); hipertnicas o hipotnicas (diferentes al suero
sanguneo).
hiponatremia en hasta 5 veces, con poca incidencia de complicaciones tales como hipovolemia o
hiponatremia.
Son varios los pases que han aceptado y recomendado dentro de sus guas clnicas el uso de solucin
salina al 0.9% mas solucin glucosa al 5% como lquidos de mantenimiento y la solucin salina al
0.45% ms glucosa al 5% para aquellos pacientes que presentan dficit de agua como en los casos de
deshidratacin hipernatremica o diabetes inspida.
Para la administracin de lquidos para reposicin de prdidas extras como en sonda nasogstrica o por
ostomas estara indicado la solucin salina.
Solucin con glucosa al 5% o 10% o soluciones hipotnicas como las ya comentadas ya no estaran
recomendadas para los pacientes peditricos, esta regla no se aplicara para los pacientes en edad
neonatal en quienes el clculo de soluciones corresponde a otras reglas.
Recomendaciones generales del uso de soluciones parenterales:
Fluidos inciales
Lquidos para bolos tambin descritos como cargas.
En todo caso de hipovolemia y con las debidas precauciones se deber administrar bolos de solucin
salina al 0.9% de 10 a 20 mL kg en un tiempo de 10 15 minutos para una deplecin de volumen grave,
por ejemplo estados de choque o de 30 a 60 minutos en caso de deplecin moderada.
Estos bolos pueden ser repetidos las veces que sean necesarios y no deben ser tomados en cuanta para el
clculo de los lquidos de requerimiento.
Antes de administrar lquidos en bolo se debe tomar en cuenta varios aspectos:
1. Utilizar el catter adecuado de acuerdo a la edad, ya que a cada uno de los catteres corresponder
una velocidad mxima de infusin. El usar una velocidad de infusin mayor a la que corresponda
puede ocasionar disfuncin de la venoclisis con riesgo de infiltrar tejido subcutneo.
2. Al canalizar todo paciente que requiera terapia endovenosa ya sea de mantenimiento o de
reposicin por dficit hdrico se debern tomar al menos qumica sangunea que incluya glucosa,
urea, creatinina, sodio y potasio.
3. Para algunos casos especiales en los que se requiera rpida expansin
Lquidos de mantenimiento.
Se calculara en base al mtodo de Holliday y Segar
A estos lquidos de mantenimiento hay que agregarle las prdidas extras en caso de gastroenteritis,
drenajes, o ileostomas. La reposicin se har el 50%.
Aporte de potasio
El aporte de potasio debe iniciarse en los siguientes casos:
1. Ayuno por ms de 24 horas
2. Hipokalemia desde el ingreso
Y estar contraindicado cuando el paciente presente:
1. Potasio elevado
2. Anuria
3. Insuficiencia renal aguda
Soluciones para administrar
Los consensos internacionales y las guas de prctica clnica de los ms prestigiados hospitales
especializados en la atencin peditrica sealan la importancia de no utilizar soluciones hipotnicas en
pacientes peditricos con la finalidad de evitar la hiponatremia. Por tal motivo se recomienda el uso de
soluciones isotnicas como lquidos parenterales de mantenimiento en los pacientes peditricos.
Las soluciones recomendadas de mantenimiento pueden ser:
1) Solucin salina al 0.9% ms glucosa al 5%: esta solucin ya se comercializa con esas cantidades
y comnmente la conocemos como solucin mixta. En varios estudios ha demostrado seguridad, baja
posibilidad de desarrollar hiponatremia en comparacin a soluciones hipotnicas, y muy bajo ndice de
complicaciones como hipervolemia o hipernatremia secundarias.
2) Solucin salina al 0.9% y solucin glucosa al 5% (proporcin 1:1): cuando combinamos solucin
glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9% en proporcin 1:1 obtenemos una concentracin final de
solucin salina al 0.45% y de glucosa al 5% la cual es hipotnica y solo estara indicada en los casos de
deshidratacin hipernatremica y en pacientes con dficit de agua, por ejemplo e diabetes inspida.
3) Solucin salina al 0.9%: debemos de iniciar con este tipo de soluciones en aquellos pacientes que
presentan hiperglucemia a su ingreso, por ejemplo Cetoacidosis diabtica o pacientes politraumatizados,
traumatismo craneoenceflico grave, etc., pero recordando que los nios pequeos tiene una reserva de
glucosa que solo les permitir mantener la glucosa en niveles normales por 6 8 horas.
4) En caso de que el paciente requiere una glucosa kg minuto especfica deberemos de calcular sus
requerimientos, administrar solucin salina al 0.9% ms el volumen de solucin glucosa al 50% que le
de la GKM que necesita.
Monitorizacin
Todos los nios que inicien soluciones parenterales deben de pesarse diario.
Los nios con cualquier grado de deshidratacin deben de ser pesados cada 6 horas.
Todos los nios con terapia endovenosa deberan de tener control de electrolitos al menos cada 6
8 horas en las primeras 24 horas de inicio de la terapia endovenosa y posteriormente despus de su
condicin clnica.
Tener particular atencin al nivel de sodio y tratar adecuadamente las alteraciones del sodio
cuando este supere 145 mEq/L o sea menor de 135 mEq/L.
Ejemplos
Ejemplo 1: traumatismo craneoenceflico grave peditrico.
Paciente de 10 Kg con TCE grave, dejaremos en ayuno ya que requiere intubacin endotraqueal. Cules
sera sus lquidos de requerimientos?
1. Por Holliday Segar le corresponden 100 mL kg por cada kg de peso del 1 10 Kg. Entonces:
10 Kg de peso del paciente x 100 mL = 1000 mL de lquido para 24 horas.
1. Este lquido lo administraremos en forma de solucin salina al 0.9% y evitaremos dar soluciones
con glucosa debido a la hiperglicemia que se presenta despus de un trauma grave. La glucosa
capilar debe medirse al menos cada 6 horas debido a que los nios pequeos como en el caso de
recin nacidos o lactantes su reserva de glucgeno en baja y no durar ms de 8 horas.
2. Si el paciente ingreso con hipoglucemia se iniciara con solucin glucosa al 5% ms solucin salina
al 0.9%, que es la solucin mixta, para este paciente especficamente 1000 mL para 24 horas de
solucin glucosa al 5% nos otorgara 3.4 de mg.kg.min. Esta es la cantidad de glucosa mnima que
requieren los tejidos para no entrar en catabolismo.
3. Para el aporte de potasio se recomienda 2 mEq por cada 100 mL de solucin. En este caso a 1000
mL de solucin le correspondera 20 mEq.
Ejemplo 2: paciente de 5 aos de edad con 20 kg de peso que se encuentra PO de apendicitis.
1. En este caso los pacientes PO de cualquier tipo de ciruga presentan niveles elevados de hormona
antidiurtica. Mientras ms grave es el caso mayor es la produccin de ADH, esto ocasiona que el
paciente retenga ms agua en relacin a los electrolitos provocando hiponatremia. Por este motivo
debe evitarse en nios que presentan patologas graves, quemados, cirugas, sepsis, neumonas,
infecciones sistmicas, el uso de soluciones hipotnicas.
2. En nios que no presentan hiperglicemia est recomendado el uso de solucin mixta (solucin
salina al 0.9% con solucin glucosa al 5%) como lquido de mantenimiento ms el aporte de
potasio necesario de acuerdo al nivel de potasio srico. En un paciente con potasio normal de 3.5 a
5 mEq/L es suficiente dejar 20 mEq por litro de solucin.
3. Para un nio de 20 Kg le corresponden 1000 ml por los primeros 10 kg ms 500mL por los
siguientes 10 Kg de acuerdo al clculo de Holliday Segar.
4. Las indicaciones quedaran: solucin mixta comercial (solucin salina 0.9%ms solucin glucosa
al 5%) 500 mL ms 10 mEq de KCl para 8 horas, ya que hemos dividido el volumen diario
calculado entre 3 para dar las indicaciones por turno. El potasio ha quedado en 10 mEq porque el
potasio se debe calcular en 2 mEq por cada 100 mL de solucin calculada.
Ejemplo 3. Paciente de 40 kg de peso con insuficiencia renal crnica con datos de hipervolemia y
anuria que requiri ventilacin mecnica a su llegada por edema agudo pulmonar.
El paciente presenta hipervolemia por lo que la incapacidad del ventrculo izquierdo para manejar el
volumen desencadeno edema agudo pulmonar. Se dejo en ayuno y se le calcularon soluciones
parenterales las cuales quedar nicamente para cubrir prdidas insensibles. Estas se deben calcular en
nios a 45 mL por cada 100 Kcal que el nio requiera, este ltimo clculo se realiza por el mtodo de
Holliday Segar. En adolescentes y adultos el clculo puede realizarse a 400 mLm2.
Las caloras que requiere nuestro paciente por Holliday Segar son:
Por los primeros 10Kg de peso. 1000 Kcal
Por los siguientes 10 Kg ms 500 mL
Del Kg 21 al 40 seran 20 Kg y por cada kg extra se requieren 20mL; el paciente requerir por estos kg
extras 400 Kcal ms y el volumen total de caloras que requerir 1900 ml. Siendo que por cada calora
calculada por el mtodo de Holliday Segar se requiere 1 mL de agua para metabolizarlo, entonces el
nmero de caloras obtenidas en esta ecuacin sern los mL de agua que se requieran para esta paciente.
Para el clculo de prdidas insensibles estas sern 45 mL por cada 100 kcal requeridas as que aplicando
una regla de 3:
45 mL100 Kcal
X..1900 Kcal
Bibliografa
1. Fienay Savafl-Erdeve. Efficiency of Fluid Treatments with Different Sodium Concentration in
Children with Type 1 Diabetic Ketoacidosis. J Clin Res Ped Endo 2011;3(3):149-153
2. BC Children Hospital. Fluid Management in Hospitalized Children. Preventing Hospital Acquired
Hyponatremia. Guidline 2013.
3. Moritz M et al. Prevention of HospitalAcquired Hyponatremia: A Case for Using Isotonic Saline.
Pediatrics 2003;111;227230
4. Holliday M et al. Fluid therapy for children: facts, fashions and questions. Arch Dis Child 2007;92:
546550
5. Hospital acquired acute hyponatremia: two reports of pediatric deaths. ISMP Canada Safety
Bulletin. 2009; 9
6. Choong K et al. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children: a systematic review.
Arch Dis Child 2006; 91: 828835
7. Moritz M et al. Prevention of Hospital Acquired Hyponatremia: Do We Have the Answers?
Pediatrics 2011; 128; 980983
8. Deidra Easley, PharmD. Hospital-Acquired Hyponatremia in Pediatric Patients: A Review of the
Literature. J Pediatr Pharmacol Ther 2013;18(2):105111
9. Jiwon M. Lee, MD. Intravenous fluid prescription practices among pediatric residents in Korea.
Korean J Pediatr 2013;56(7):282-285
10. Joslia T. L. Alves1, Eduardo J. Troster, Carlos Augusto C. de Oliveira. Isotonic saline solution as
maintenance intravenous fluid therapy to prevent acquired hyponatremia in hospitalized children. J
Pediatr (Rio J). 2011;87(6):478-86
11. Thomas G Saba, James Fairbairn, Fiona Houghton, Diane Laforte and Bethany J Foster. A
randomized controlled trial of isotonic versus hypotonic maintenance intravenous fluids in
hospitalized children. BMC Pediatrics 2011, 11:82http://www.biomedcentral.com/14712431/11/82. Acceso el 10 Febrero 2014.
12. Carolyn E Beck MD FRCPC. Avoiding hypotonic solutions in paediatrics: Keeping our patients
safe. Paediatr Child Health Vol 18 No 2 February 2013
13. Choong K, Kho M, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children:A
systematic review. Arch Dis Child 2006.
14. Intraveneous Fluids Clinical Practice Guideline, Royal Childrens Hospital. Melbourne, Australia;
200X.
15. Taylor D, Durward A. Pouring salt on troubled waters. Archives of Disease in Childhood
2004;89(5):411-4.
16. Neville KA, Verge CF, Rosenberg AR, OMeara MW, Walker JL. Isotonic is better than hypotonic
saline for intravenous rehydration of children with gastroenteritis: a prospective randomized study.
Arch Dis Child 2006;91(3):226-32.
17. Hoorn EJ, Geary D, Robb M, Halperin ML, Bohn D. Acute hyponatremia related to intravenous
fluid administration in hospitalized children: an observational study. Pediatrics 2004;113(5):127984.
18. Corsino Rey. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids in critically ill children: a multicenter
prospective randomized study. Acta Pdiatrica ISSN 08035253
19. David T. Selewski and Jordan M. Symons. Acute kidney injury. Pediatrics in Review 2014;35;30
TIPOS DE SOLUCIONES
SOLUCIONES CRISTALOIDES
Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio
hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares
aportar
energa. Pueden ser hipo, iso o hipertnica respecto del plasma. Su capacidad de
expandir
volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50%
del
volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos 15 min en
abandonar el espacio intravascular.
A- CRISTALOIDES HIPOTNICAS
1- HIPOSALINO AL 0,45%
Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin fisiolgica. Ideal para el aporte
de
agua libre exenta de glucosa.
B- CRISTALOIDES ISOOSMTICAS
Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo a la hora
slo
el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular.
E- SOLUCIONES ACIDIFICANTES
SOLUCIONES COLOIDES
Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por lo
que
actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la osmolaridad
plasmtica
por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansin del
volumen
plasmtico y al mismo tiempo una hemodilucin, , favorecindose la perfusin tisular.
Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los de las soluciones
cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado activo, prdidas proticas
COLOIDES NATURALES
Caractersticas generales del bicarbonato
1.- CARACTERSTICAS
- Solucin Alcalinizante
- Presentaciones 1 M y 1/6 M
1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq
1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq)
1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq)
2.- INDICACIONES
2.1- ACIDOSIS METABOLICA SEVERA
- Si pH < co3h =" 0,3"> 7,5 mEq /l)
- Ritmo de Perfusin : 50 100 mEq IV en 30` - 60` (1 M)
2.3- PCR
- No indicado de inicio en maniobras de RCP avanzada
- Considerar tras 3 ciclos de RCP en FV / TVSP y DEM
ALBUMINA
1- Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de fijar 18 ml de
agua
libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes
concentraciones (5, 20y 25 %). Las soluciones de albmina contienen citrato, que
tiene la
capacidad de captar calcio srico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo
de
alteracin de la funcin cardiaca y renal. La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y
la
dilucin de los factores de la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado.
2- DEXTRANOS.
So Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser administrados junto a
soluciones cristaloides. A los dextranos se les adjudica un efecto antitrombtico;
debido a esto
y a la hemodilucin que producen parecen mejorar el flujo sanguneo a nivel de la
microcirculacin, esto hace que estn indicados en estados de hiperviscosidad para
prevenir
fenmenos trombticos y tromboemblicos as como en estados de schock.
B- COLOIDES ARTIFICIALES
1- HIDROXIETILALMIDN (HEA).
La propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albmina
al 5%,
2- DERIVADOS DE LA GELATINA.
Son soluciones de polipptidos de mayor poder expansor que la albminaa y con una
eficiencia volmica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las ms usadas son las
gelatina
supone una
fuente de nitrgeno a tener en cuenta en pacientes con alteracin severa de la funcin
renal.
Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con sangre. A
dosis
habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso ms importante el
fenmeno de
anafilaxia.
3- MANITOL
1.- CARACTERSTICAS
- Diurtico Osmtico
- Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular
- Efectos aparecen en 15` y duran varias horas
- Presentacin:
Manitol 20 % Solucin 250 ml
2.- INDICACIONES
- H.I.C. (Hipertensin Intracraneal). TCE
Pauta : 0,5 1,5 gr / Kg IV en 30`
(250 ml Manitol 20 % en 30`)
Mantenimiento: 0,25 0,50 gr / Kg / 6 horas
3 - PRECAUCIONES :
- Vigilar Na, K, Glucemia y TA.
- Vigilar Osmolaridad
- Vigilar Fc y diuresis
- Puede producir HIC por Volemia, flujo cerebral y efecto rebote.
4.- CONTRAINDICACIONES:
- Shock Hipovolmico
TIPOS DE SOLUCIONES
Clasificacin
Soluciones cristaloides y soluciones coloides dentro de estas existen diferentes tipos:
SOLUCIONES CRISTALOIDES
Son solucione electroliticas y/o azucaradas que permiten mantener el equiibrio
hidroelectrico expandir el volumen intravascular y en caso de contener azcares aportar
energa. Puuede ser hipo,iso o hipertnicaespecto del plasma. Su capacidad de expandir
volumen esta relacionada de forma directacon las concentraciones de sodio.El 50% del
volumen infundido de una solucin cristaloide tarda como promedio unos 15 min. en
abandonar el espacio intravascular.
A- CRISTALOIDES HIPTONICAS
1- Hiposalino al 0,45%
Aporta la mita el conteido de CCINa que la soluci'on fisiologica . Ideal para el aporte de
agua exenta de glucosa.
B- CRISTALOIDES ISOOSMTICAS
Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo a la hora solo
el 20% del volumen infundido en el espacio intravscular
1-Solucin fisiolgica al 0,9%
Indicada para reponer lquidos y electrolitos especialmente en situaciones de prdidas
importantes de cloro.
2- Solucin de ringer
Solucin electroltica balanceada en la parte de la solucin salina isotnica es sustituida
por calcio y potacio.
3-Solucin de ringer lactato
Similar a la solucin anterior, contiene adems lactanto que tiene un efecto buffer ya que
primero esta transformado en piruvato iluego en bicarbonato durante el metabolismo
como parte del ciclo de cori.
4- Solucin glucosada al 5%
Sus indicaciones principales son como solucin para mantener via, en las dehidrataciones
hipertnicas y para proporcionar energia durante un periodo corto de tiempo.
5- Solucin glucosalina isotnica
Eficaz como hidratante, para cubrir la demaanda de agua y electrolitos.
C- CRISTALOIDES HIPERTNICAS
Antecedentes
Uno de los retos ms importante para el mdico pediatra es el clculo de los lquidos de requerimiento
en la edad peditrica. Por mucho tiempo se considero que el dejar soluciones hipotnicas con 30 mEq
por litro de solucin calculada era lo correcto, como era sugerido en los artculos histricos de Holliday
y Segar en 1957, estas recomendaciones se mantuvieron por ms de medio siglo. Sin embargo estudios
actuales sealan que este tipo de soluciones hipotnicas incrementan el riesgo de hiponatremia la cual
puede presentarse de forma moderada o incluso grave con consecuencias neurolgicas graves para el
paciente. Dentro de estos sntomas se incluyen irritabilidad, cambios de comportamiento, rechazo a la
alimentacin, crisis convulsivas, edema cerebral e incluso la muerte del paciente en casos de
hiponatremia grave. Estudios actuales donde se compara la incidencia de hiponatremia con uso de
soluciones hipotnicas vs isotnicas demuestran que el uso de estas ltimas disminuyen la incidencia de
hiponatremia en hasta 5 veces, con poca incidencia de complicaciones tales como hipovolemia o
hiponatremia.
Son varios los pases que han aceptado y recomendado dentro de sus guas clnicas el uso de solucin
salina al 0.9% mas solucin glucosa al 5% como lquidos de mantenimiento y la solucin salina al
0.45% ms glucosa al 5% para aquellos pacientes que presentan dficit de agua como en los casos de
deshidratacin hipernatremica o diabetes inspida.
Para la administracin de lquidos para reposicin de prdidas extras como en sonda nasogstrica o por
ostomas estara indicado la solucin salina.
Solucin con glucosa al 5% o 10% o soluciones hipotnicas como las ya comentadas ya no estaran
recomendadas para los pacientes peditricos, esta regla no se aplicara para los pacientes en edad
neonatal en quienes el clculo de soluciones corresponde a otras reglas.
Recomendaciones generales del uso de soluciones parenterales:
Fluidos inciales
Lquidos para bolos tambin descritos como cargas.
En todo caso de hipovolemia y con las debidas precauciones se deber administrar bolos de solucin
salina al 0.9% de 10 a 20 mL kg en un tiempo de 10 15 minutos para una deplecin de volumen grave,
por ejemplo estados de choque o de 30 a 60 minutos en caso de deplecin moderada.
Estos bolos pueden ser repetidos las veces que sean necesarios y no deben ser tomados en cuanta para el
clculo de los lquidos de requerimiento.
Antes de administrar lquidos en bolo se debe tomar en cuenta varios aspectos:
1. Utilizar el catter adecuado de acuerdo a la edad, ya que a cada uno de los catteres corresponder
una velocidad mxima de infusin. El usar una velocidad de infusin mayor a la que corresponda
puede ocasionar disfuncin de la venoclisis con riesgo de infiltrar tejido subcutneo.
2. Al canalizar todo paciente que requiera terapia endovenosa ya sea de mantenimiento o de
reposicin por dficit hdrico se debern tomar al menos qumica sangunea que incluya glucosa,
urea, creatinina, sodio y potasio.
3. Para algunos casos especiales en los que se requiera rpida expansin
Lquidos de mantenimiento.
Se calculara en base al mtodo de Holliday y Segar
1) Solucin salina al 0.9% ms glucosa al 5%: esta solucin ya se comercializa con esas cantidades
y comnmente la conocemos como solucin mixta. En varios estudios ha demostrado seguridad, baja
posibilidad de desarrollar hiponatremia en comparacin a soluciones hipotnicas, y muy bajo ndice de
complicaciones como hipervolemia o hipernatremia secundarias.
2) Solucin salina al 0.9% y solucin glucosa al 5% (proporcin 1:1): cuando combinamos solucin
glucosa al 5% ms solucin salina al 0.9% en proporcin 1:1 obtenemos una concentracin final de
solucin salina al 0.45% y de glucosa al 5% la cual es hipotnica y solo estara indicada en los casos de
deshidratacin hipernatremica y en pacientes con dficit de agua, por ejemplo e diabetes inspida.
3) Solucin salina al 0.9%: debemos de iniciar con este tipo de soluciones en aquellos pacientes que
presentan hiperglucemia a su ingreso, por ejemplo Cetoacidosis diabtica o pacientes politraumatizados,
traumatismo craneoenceflico grave, etc., pero recordando que los nios pequeos tiene una reserva de
glucosa que solo les permitir mantener la glucosa en niveles normales por 6 8 horas.
4) En caso de que el paciente requiere una glucosa kg minuto especfica deberemos de calcular sus
requerimientos, administrar solucin salina al 0.9% ms el volumen de solucin glucosa al 50% que le
de la GKM que necesita.
Monitorizacin
Todos los nios que inicien soluciones parenterales deben de pesarse diario.
Los nios con cualquier grado de deshidratacin deben de ser pesados cada 6 horas.
Todos los nios con terapia endovenosa deberan de tener control de electrolitos al menos cada 6
8 horas en las primeras 24 horas de inicio de la terapia endovenosa y posteriormente despus de su
condicin clnica.
Tener particular atencin al nivel de sodio y tratar adecuadamente las alteraciones del sodio
cuando este supere 145 mEq/L o sea menor de 135 mEq/L.
Ejemplos
Ejemplo 1: traumatismo craneoenceflico grave peditrico.
Paciente de 10 Kg con TCE grave, dejaremos en ayuno ya que requiere intubacin endotraqueal. Cules
sera sus lquidos de requerimientos?
1. Por Holliday Segar le corresponden 100 mL kg por cada kg de peso del 1 10 Kg. Entonces:
10 Kg de peso del paciente x 100 mL = 1000 mL de lquido para 24 horas.
1. Este lquido lo administraremos en forma de solucin salina al 0.9% y evitaremos dar soluciones
con glucosa debido a la hiperglicemia que se presenta despus de un trauma grave. La glucosa
capilar debe medirse al menos cada 6 horas debido a que los nios pequeos como en el caso de
recin nacidos o lactantes su reserva de glucgeno en baja y no durar ms de 8 horas.
2. Si el paciente ingreso con hipoglucemia se iniciara con solucin glucosa al 5% ms solucin salina
al 0.9%, que es la solucin mixta, para este paciente especficamente 1000 mL para 24 horas de
solucin glucosa al 5% nos otorgara 3.4 de mg.kg.min. Esta es la cantidad de glucosa mnima que
requieren los tejidos para no entrar en catabolismo.
3. Para el aporte de potasio se recomienda 2 mEq por cada 100 mL de solucin. En este caso a 1000
mL de solucin le correspondera 20 mEq.
Ejemplo 2: paciente de 5 aos de edad con 20 kg de peso que se encuentra PO de apendicitis.
1. En este caso los pacientes PO de cualquier tipo de ciruga presentan niveles elevados de hormona
antidiurtica. Mientras ms grave es el caso mayor es la produccin de ADH, esto ocasiona que el
paciente retenga ms agua en relacin a los electrolitos provocando hiponatremia. Por este motivo
debe evitarse en nios que presentan patologas graves, quemados, cirugas, sepsis, neumonas,
infecciones sistmicas, el uso de soluciones hipotnicas.
2. En nios que no presentan hiperglicemia est recomendado el uso de solucin mixta (solucin
salina al 0.9% con solucin glucosa al 5%) como lquido de mantenimiento ms el aporte de
potasio necesario de acuerdo al nivel de potasio srico. En un paciente con potasio normal de 3.5 a
5 mEq/L es suficiente dejar 20 mEq por litro de solucin.
3. Para un nio de 20 Kg le corresponden 1000 ml por los primeros 10 kg ms 500mL por los
siguientes 10 Kg de acuerdo al clculo de Holliday Segar.
4. Las indicaciones quedaran: solucin mixta comercial (solucin salina 0.9%ms solucin glucosa
al 5%) 500 mL ms 10 mEq de KCl para 8 horas, ya que hemos dividido el volumen diario
calculado entre 3 para dar las indicaciones por turno. El potasio ha quedado en 10 mEq porque el
potasio se debe calcular en 2 mEq por cada 100 mL de solucin calculada.
Ejemplo 3. Paciente de 40 kg de peso con insuficiencia renal crnica con datos de hipervolemia y
anuria que requiri ventilacin mecnica a su llegada por edema agudo pulmonar.
El paciente presenta hipervolemia por lo que la incapacidad del ventrculo izquierdo para manejar el
volumen desencadeno edema agudo pulmonar. Se dejo en ayuno y se le calcularon soluciones
parenterales las cuales quedar nicamente para cubrir prdidas insensibles. Estas se deben calcular en
nios a 45 mL por cada 100 Kcal que el nio requiera, este ltimo clculo se realiza por el mtodo de
Holliday Segar. En adolescentes y adultos el clculo puede realizarse a 400 mLm2.
Las caloras que requiere nuestro paciente por Holliday Segar son:
Por los primeros 10Kg de peso. 1000 Kcal
Por los siguientes 10 Kg ms 500 mL
Del Kg 21 al 40 seran 20 Kg y por cada kg extra se requieren 20mL; el paciente requerir por estos kg
extras 400 Kcal ms y el volumen total de caloras que requerir 1900 ml. Siendo que por cada calora
calculada por el mtodo de Holliday Segar se requiere 1 mL de agua para metabolizarlo, entonces el
nmero de caloras obtenidas en esta ecuacin sern los mL de agua que se requieran para esta paciente.
Para el clculo de prdidas insensibles estas sern 45 mL por cada 100 kcal requeridas as que aplicando
una regla de 3:
45 mL100 Kcal
X..1900 Kcal
X = 855 mL de lquidos de requerimiento para 24 horas. En el caso de insuficiencia renal aguda o
crnica deberemos de evitar la sobrecarga de sodio por lo que solo dejaremos de requerimiento 20 mL
de solucin salina al 0.9% por cada 100 mL de solucin calculada. Esto equivale a la administracin de
3 mEq por cada 100 mL de solucin calculada, que es la forma en la que debe administrarse el sodio en
estos casos. Para que yo obtenga 3 mEq de sodio requiero de 20 mL de solucin salina al 0.9% ya que en
100 mL se contienen 15.4 mEq. En el caso de nuestro paciente requiri 855 mL totales de los cuales 171
mL sern de solucin salina al 0.9% y 684 sern de solucin glucosa al 5%. En este caso especfico
debemos de evitar la administracin de soluciones con alto contenido de sodio por la incapacidad que
tiene el paciente de excretar el sodio y as evitaremos hipervolemia e hipertensin secundaria.
Otra forma de calcular las perdidas insensibles sera por m2 SC, para este fin de ha determinado que
pueden ser de 300 a 500 mL por m2 SC. En los casos de falla renal aguda no dejamos potasio.
Bibliografa
1. Fienay Savafl-Erdeve. Efficiency of Fluid Treatments with Different Sodium Concentration in
Children with Type 1 Diabetic Ketoacidosis. J Clin Res Ped Endo 2011;3(3):149-153
2. BC Children Hospital. Fluid Management in Hospitalized Children. Preventing Hospital Acquired
Hyponatremia. Guidline 2013.
3. Moritz M et al. Prevention of HospitalAcquired Hyponatremia: A Case for Using Isotonic Saline.
Pediatrics 2003;111;227230
4. Holliday M et al. Fluid therapy for children: facts, fashions and questions. Arch Dis Child 2007;92:
546550
5. Hospital acquired acute hyponatremia: two reports of pediatric deaths. ISMP Canada Safety
Bulletin. 2009; 9
6. Choong K et al. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children: a systematic review.
Arch Dis Child 2006; 91: 828835
7. Moritz M et al. Prevention of Hospital Acquired Hyponatremia: Do We Have the Answers?
Pediatrics 2011; 128; 980983
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
http://mileon.files.wordpress.com/2011/07/dra-yac3b1ez-sesbiblmsi-jul11.pdf
http://cuidadosintensivospediatricos.com/2013/04/06/solucion-salina-al-3-en-tce-grave-enpediatria/