CASO CLNICO

RELACIONES INTERMAXILARES
EN UNA PACIENTE CON
PARLISIS FACIAL: REPORTE DE
UN CASO CLNICO
Dr. Rafael Huete Vsquez
Profesor Asociado Universidad de Costa Rica
Especialista en Prostodoncia

INTRODUCCIN
Las relaciones intermaxilares relacin vertical y
relacin cntrica constituyen el punto de partida
para el tratamiento de los pacientes que requieren
prtesis potales (1X28), prtesis parciales extensas
(clase I, clase II, clase IV), y rehabilitaciones orales
fijas complejas. As, tenemos cuatro determinantes
anatmicos que establecen la oclusin, estos son:
las articulaciones temporomandibulares derecha e
izquierda, la oclusin de los dientes naturales y el
cuarto determinante es el sistema neuromuscular.
En el caso de la prtesis total no contamos con el
tercer determinante anatmico que son las piezas
dentales; en el caso de las prtesis parciales muy
extensas, las relaciones interoclusales no son
confiables por la prdida de muchas piezas y la
consecuente inclinacin, extrusin, rotacin, y
desgaste de las remanentes; igual situacin sucede
en el caso de rehabilitaciones orales complejas.
En el caso del cuarto determinante anatmico,
el sistema neuromuscular, est compuesto por
el cerebro, los msculos de la masticacin, y la
inervacin correspondiente. Este complejo sistema
da las rdenes y recibe la informacin en todos los
movimientos mandibulares que ejecuta el paciente,
sean estos masticar, chupar, tragar, hablar, entre
otros muchos. En el caso de la parlisis facial este
sistema est alterado, y puede ser en muchos casos
muy severo.
Adems, estos pacientes, obviamente tienen otros
puntos y lneas de referencia alterados, como son
la localizacin externa del agujero infraorbitario,
la lnea interpupilar, el plano trago de la oreja-ala
de la nariz, el vermilln ser bermelln? de los
labios, la lnea de la sonrisa, y otros ms.
Cuando un paciente edntulo total superior
con piezas dentales antagonistas naturales,
sufre adems de parlisis facial, tenemos un
reto enorme, ya que hemos perdido muchsima
informacin para poder restablecer la oclusin. En
este artculo se presenta el caso de una paciente
con estas condiciones, y la forma en que se resolvi
clnicamente.

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Revista CCDCR, Vol.3 No.2, Octubre 2007

RESUMEN
En este artculo se presenta el caso de una
paciente edntula total en el arco superior y
con parlisis facial, y con prcticamente todas
las piezas naturales inferiores. Para lograr
rehabilitar adecuadamente un paciente
edntulo total, el punto de partida est en
las relaciones intermaxilares reproducibles,
las cuales son la Relacin Cntrica y la
Dimensin Vertical, as como las lneas y
puntos anatmicos; pero en presencia de
una parlisis facial estas relaciones, lneas
y puntos se ven afectados notablemente. Si
a esto le agregamos, que como en este caso,
el arco opuesto presenta casi todas las piezas
dentales, las cuales, a falta de antagonistas
se han sobreerupcionado, rotado, mesializado
o distalizado, el reto para realizar el
tratamiento es enorme. Por lo tanto, en estas
condiciones, el punto de partida real es la
prueba y el error, adems de otras tcnicas
inusuales que deben ser aplicadas.

PALABRAS CLAVES: parlisis facial,

relaciones intermaxilares, relacin cntrica,
dimensin vertical, edntulo total.

ABSTRACT
In this article the case of a full edentulous
female patient in the superior arc and with
facial palsy, and practically all the inferior
natural pieces, it is presented. In order
to manage to rehabilitate suitably a full
edentulous patient the departure point is the
reproducible maxillomandibular relations,
which are the Centric Relation and the
Vertical Dimension, as well as the anatomical
lines and points; but in the presence of a facial
paralysis these relations, lines and points
are affected remarkably. If to this we added
that, as in this case, the antagonistic arc
presents almost all the dental pieces which
have been supra erupted, rotated, mesialized
or distalized, the challenge to perform the
treatment is enormous. Therefore, in these
conditions, to begin with a real start point
is the test and error, in addition to other
unusual techniques that must be applied.

KEY

WORDS:

facial
palsy,
maxillomandibular relations, centric relation,
vertical dimension, full edentulous.

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Revisin de la literatura
Cualquiera que sea nuestra actividad profesional,
es necesaria la fundamentacin acadmica
para aplicar rigurosidad real al problema, de
esta manera podemos lograr una aproximacin
a su solucin, y por ende una respuesta ptima
(Hernndez, 2007).
La poblacin de la tercera edad del mundo, en
este siglo XXI, est creciendo aceleradamente;
en consecuencia, el nmero de pacientes ancianos
con enfermedades sistmicas tambin va en
aumento, por lo que las profesiones de la salud
deben incrementar las acciones para este grupo
poblacional, (Morito, M. y Oguchi, H., 2002). En
el caso de la Odontologa, los casos de pacientes
edntulos parciales y totales con enfermedades
sistmicas deben ser tomados en consideracin;
como por ejemplo, aquellos que presentan
parlisis facial por cualquier causa.
Los cuatro determinantes anatmicos de los
movimientos mandibulares descritos por Niles F.
Guichet (1977) son: 1ero. y 2do. las articulaciones
temporomandibulares derecha e izquierda, 3ro. Los
dientes naturales y 4to. el sistema neuromuscular.
En el caso de los pacientes edntulos totales o
parciales, el tercer determinante anatmico se
ha perdido en su totalidad o est severamente
diezmado, por lo cual la propiocepcin de la que
l habla es inexistente o est muy disminuida. Por
esto Boucher (1975) plante la importancia de la
Relacin Cntrica y de la Dimensin Vertical como
puntos de referencia o de partida para establecer
la correcta posicin de los dientes artificiales.
La Relacin Cntrica se ha definido de muchas
maneras, pero quiz la ms acertada es la descrita
por Dawson (1974) como aquella en que el cndilo
articular de la mandbula se encuentra en su eje
terminal de bisagra dentro de la cavidad articular
del hueso temporal. Asimismo, Martnez-Ross
(1984) se refiere a la Relacin Cntrica como
aquella en la que se da un eje de rotacin pura.
Igualmente, autores como Boucher, C.O. (1975),
Boucher, L.J., (1984), Mallat-Desplats (1986),
Martnez (1984) y Rahn y Heartwell (1993), se han
referido a la Dimensin Vertical como relacin de
referencia para establecer la altura del ltimo
tercio facial. Para esto se debe partir de la D.V. en
reposo, considerada esta como aquella en que los
msculos de la cara estn totalmente relajados, y
de aqu se lleva al paciente a la D.V. en oclusin.
Para lograr esto se debe considerar el espacio
libre interoclusal, que es la distancia que existe
entre los arcos dentarios cuando el paciente est
en reposo. Este espacio se ha determinado que
va de los 2 mm a los 8 mm en personas promedio
y sin alteraciones motoras o funcionales Ash y
Ramfjord, 1996).

Adems, existen otras lneas y puntos de

referencia para poder orientar los dientes
superiores, para lo que se debe confeccionar un
rodete de cera, el cual se va a relacionar con esas
zonas anatmicas. Estas lneas y puntos segn
Boucher (1975) son: la lnea bipupilar, la lnea trago
de la oreja-ala de la nariz y la lnea del vermilln
del labio superior. El punto nasin o el agujero
infraorbitario, as como ambas articulaciones van
a servir para orientar el arco facial con el cual
podremos establecer correctamente la Relacin
Cntrica. Estas referencias son de mucho valor en
tanto el paciente no tenga alteraciones severas.
Una vez que se tiene el rodete superior orientado
y el registro del arco facial, el modelo superior se
monta en el articulador. Posteriormente, se registra
la relacin interoclusal segn los diferentes
mtodos descritos por varios autores (Boucher, C.O.,
1975, Boucher, L.J.,1986; Mallat-Desplats, 1986 y
Henderson, 1977), como lo son el mtodo fontico,
la esttica, las dentaduras viejas, el mtodo de los
tres tercios faciales, entre otros; para los cuales,
igualmente, es indispensable que la funcin motora
de la persona se encuentre intacta.
Por otra parte, los dientes les dan soporte a
los labios y a los carrillos que forman parte de la
expresin facial, por lo que con la ayuda de los
rodetes de cera, logramos devolver al paciente la
esttica perdida. En este punto, el modiolo, como
lo ha descrito Boucher (1975), juega un papel
importante. De nuevo, en presencia de anomalas
faciales severas, este proceso es sumamente difcil.
Para lograr orientar el rodete superior, la
posterior colocacin del Arco Facial de forma
correcta y establecer adecuadamente la relacin
de ambos arcos es indispensable la colaboracin
del paciente, por lo que la funcin motora debe
estar intacta. Cuando esta funcin se halla
alterada este proceso se dificulta enormemente.
Uno de los problemas ms serios con que el
protesista se puede encontrar es con la parlisis
facial, principalmente cuando el paciente sufre
de parlisis de Bell (Boucher, C.O., 1975). En la
mdula espinal ocurren campos magnticos, por lo
que al medirlos se puede distinguir la localizacin
neurolgica (Ohkubo, H. et al, 2003). Haciendo
un recordatorio anatomofisiolgico, tenemos que
el nervio facial es en su origen nuclear netamente
motor somtico, y que estas fibras motoras inervan
el platisma del cuello, el msculo del estapedio y,
lo ms importante para el odontlogo, a todos los
msculos de la mmica facial, e inervan adems,
los msculos frontal, orbicular del ojo y
orbicular del labio.
Zarranz (2003) dice que la prdida de la funcin
motora del nervio facial produce hipotona y
debilidad, por lo que el paciente se queja de
no poder silbar, sonrer, babea por la comisura
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Finalmente, no a todos los pacientes se les debe

del labio y no puede comer bien. Esta hipotona
se manifiesta con: la ceja cada; descenso del rehabilitar considerando que son necesarios
parpado inferior; menor parpadeo, y cuando esto 28 dientes para una correcta funcin, ya que,
ocurre, el globo ocular se desva hacia arriba y como lo dice Calatrava (2003): como las
adentro (signo de Bell); las lgrimas refluyen; en necesidades funcionales pueden variar entre
el lado afectado el surco nasogeniano se borra los individuos, muchos estudios han concluido
por lo que la comisura de la boca se desva hacia que el arco dental reducido puede responder
a las necesidades de una denticin eficiente.
el otro lado.
Por lo tanto, en presencia de un paciente Esta idea ofrece importantes ventajas y puede
edntulo parcial o total, que adems sufre de considerarse como una alternativa vlida
parlisis facial, debemos tomar en cuenta el para reducir la necesidad de tratamientos
criterio externado por Nagaoka, E. et al (2006): restauradores complejos en la regin posterior
Depresin y estados de nimo depresivos en de la boca.
pacientes edntulos, causados por dentaduras
inadecuadas que provocan molestias, se pueden
Presentacin del caso clnico
resolver eliminando las molestias con una prtesis
adecuada. Ichikawa, T. et al (2006) hicieron una
Paciente R.M.G., edad 67 aos, sexo femenino,
clasificacin de los pacientes dntulos, edntulos edentulismo total superior con prcticamente
parciales y totales, para lo cual tomaron en todas las piezas inferiores presentes, con ausencia
cuenta: 1.- la condicin morfolgica oral; 2.- la de 4.7 y 3.4 y parlisis facial permanente del lado
condicin psicosocial; 3.- el perfil subjetivo de derecho.
la salud oral y 4.- la condicin psicosomtica;
Queja principal: No puedo comer con la chapa
y basados en estas divisiones categorizaron de arriba que me han hecho muchas veces.
cuatro niveles: 1er. Nivel: ideal o
Al examen clnico se pudo
compromiso mnimo; 2do Nivel:
determinar
que efectivamente
Cualquiera que sea nuestra
compromiso moderado; 3er. Nivel:
la
seora
haba
perdido todas
actividad profesional, es
muy comprometido; y 4to. Nivel:
sus piezas dentales superiores
necesaria la fundamentacin
severamente
comprometido.
y que sufra de parlisis facial
acadmica para aplicar
rigurosidad real al problema
Obviamente un paciente edntulo
permanente, adems los tres juegos
total con parlisis facial estara
de prtesis totales superiores que
ubicado en el cuarto nivel, por lo
llev a la consulta para valoracin
que la inconformidad, la ansiedad y la depresin no ocluan adecuadamente con las piezas naturales
podran manifestarse.
inferiores, lo cual era un gran reto.
Las curvas de Spee y de Wilson fueron descritas
Haciendo
un
examen
clnico
ms
por Ash (1994). La curva de Spee es aquella que exhaustivo se encontr que las articulaciones
mirando los dientes desde un aspecto vestibular, temporomandibulares
derecha
e
izquierda
describe una curva que va desde los incisivos estaban sanas, libres de brincos, ruidos y dolores,
hacia las molares. La curva de Wilson est as como que la musculatura se encontraba
dada por una inclinacin lingual de los dientes asintomtica, esto es, libre de dolor, aunque
inferiores, y una inclinacin vestibular de los la funcin estaba visiblemente alterada para
dientes superiores, lo cual da una curvatura expresarse correctamente, para sonrer, y mover
tridimensional aproximada a un segmento de una coordinadamente la boca.
esfera. Cuando se pierden los dientes naturales,
En la fotografa N 1 podemos observar la
las piezas antagonistas reinician su proceso de condicin facial de la paciente en que se notan
erupcin buscando ocluir con sus homlogos los labios deprimidos, el mentn desviado, la
opuestos, lo que puede provocar severas nariz tambin inclinada, y la falta de tonicidad
desarmonas olcusales.
muscular.
As, Kratochvil (1989) cita la ley de Thielemann:
Asimismo, el lado derecho se encontraba
La causa de la sobreerupcin anterior notablemente alterado con el ojo muy abierto con
unilateral generalmente es el hipercontacto dificultad para pestaar, la nariz desviada hacia ese
en las trayectorias de los dientes posteriores lado, as como el mentn, el labio cado y deprimido,
en direccin diagonal a partir de los dientes y los msculos hipotnicos, o sea, los puntos y lneas
anteriores elongados. Cuando se presentan de referencia estaban notablemente alterados, y
severas desarmonas oclusales, entonces se dos de los cuatro determinantes anatmicos de la
puede usar una platina o placa oclusal Densply funcin estaban perdidos unos y descoordinado el
International; Cork, PA, Estados Unidos, de 0 o otro, y se puede contar nicamente con las ATMs
20, segn el caso, como la descrita por Boucher para establecer correctamente la Dimensin
(1984), para corregir estas desarmonas.
Vertical y la Relacin Cntrica.
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FOTOGRAFA N 1

FOTOGRAFA N 3

Vista lateral izquierda del modelo inferior con

la platina palatina en posicin.
Aspecto de la paciente que sufra de parlisis
facial del lado derecho.
Despus de realizar los procedimientos iniciales
usuales, o sea toma de impresiones preliminares, se
analiz el modelo inferior en que se encontr que
tanto la curva de Spee como la de Wilson estaban
alteradas e irregulares, por lo que se utiliz una
placa oclusal de 20 grados, para armonizar la
posicin de las cspides de los dientes inferiores,
y as liberar la futura oclusin de interferencias.
De acuerdo con esta placa de 20 se hicieron los
desgastes en el modelo de estudio, lo cual se anot
y se marc. Posteriormente se hizo ese mismo
desgaste preliminar en la boca de la seora. Luego
de esto se tomaron las impresiones definitivas de la
manera usual.
En las fotografas N 2 y N 3 se presenta la
platina o placa oclusal colocada sobre el modelo
de yeso inferior, con lo que podemos determinar
que la posicin de los dientes inferiores estaba
alterada.

FOTOGRAFA N 2

Placa palatina de Densply International

colocada sobre el modelo inferior. Vista lateral
derecha

Como se mencion anteriormente, el reto era

enorme, ya que la receta tradicional no podra
ser aplicada; probablemente en estas condiciones
la prueba y error eran la nicas armas con que
contbamos para poder devolverle a la paciente
una relacin interoclusal adecuada para que
pudiera funcionar adecuadamente, as como
devolverle en alguna medida el soporte necesario
al labio y carrillo derechos para disimular la
hipotonicidad muscular y mejorar la esttica.
Para poder colocar adecuadamente el arco
facial en un paciente edntulo superior, es
indispensable contar cinco puntos y lneas de
referencia, estos son: el agujero infraorbitario en
su relacin externa, la RC de ambas articulaciones
temporomadibulares, la lnea bipupilar, el
vermilln de los labios, y el plano trago de la
oreja-ala de la nariz.
El punto de partida en este caso deba ser
capturar la correcta Relacin Cntrica, para
lo cual primero se palparon ambas ATM para
establecer clnicamente la posicin aproximada
de estos dos puntos de referencia. Como se dijo
antes, esta era la nica relacin fcilmente
reproducible en esta paciente; de aqu en
adelante debamos ingeniarnos para determinar
la posicin adecuada del rodete superior, ya que
los otros puntos y lneas de referencia estaban
alterados.
Luego se coloc el rodete superior, buscando
darle por un lado soporte adecuado al labio y un
plano anterior que coincidiera en alguna medida
con la lnea bipupilar, las pruebas fonticas
tampoco eran de gran ayuda ya que ella tena el
habla afectada, por lo cual la prueba y error eran
la nica posibilidad, tratando de determinar la
mejor esttica posible.
Una vez establecido el plano anterior se procedi
a establecer el plano posterior del rodete, lo cual
fue ms fcil, ya que contbamos con el trago de la
oreja, as como con una aproximacin del agujero
infraorbitario, con lo cual podamos tener una
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mejor orientacin para este plano, aunque el ala

de la nariz estaba desviada; de nuevo la prueba y
error fue de gran ayuda.
Teniendo el rodete superior orientado en
estas condiciones, lo que segua era establecer
la correcta Dimensin Vertical, lo cual se haca
sumamente difcil, ya que los tres tercios de la
cara estaban afectados. Las dentaduras viejas
tampoco eran de gran ayuda, ya que las relaciones
estaban totalmente inestables. Por otra parte, la
paciente tena gran dificultad para pronunciar
palabras con s, por lo que corroborar el espacio
libre interoclusal era sumamente difcil. La
nica forma en que se logr obtener una relacin
vertical adecuada fue agregando cera poco a poco
hasta obtener una esttica aceptable.
En la fotografa N4 vemos el inicio de la
bsqueda de la correcta Dimensin Vertical, en
que se demuestra lo difcil que fue conseguir
esa correcta dimensin, as como darles a las
estructuras faciales un soporte adecuado. Ya en
la fotografa N 5 se puede apreciar que, con la
prueba y el error, agregando y quitando cera,
modificando el grosor del rodete y la altura de este
se pudo lograr una esttica muy aceptable, para
devolverle a la paciente la tonicidad muscular
apropiada, una altura del tercio inferior de la
cara ms adecuada.

Con el rodete superior orientado de la forma

descrita, el paso siguiente fue hacer el registro
del arco facial, para lo cual utilizamos el
Whip-Mix, el cual utiliza el punto nasin como
referencia, ya que otros aparatos necesitan el
agujero infraorbitario que, como se ha descrito,
su ubicacin correcta era poco predecible.
Una vez montado el modelo superior en el
articulador Whip-Mix, se regres a la boca de la
paciente y se hizo el registro interoclusal a la D.V.
previamente establecida, primero reblandeciendo
la cera del rodete levemente para registrar la
huella de las piezas inferiores, y luego agregando
cemento provisional sobre la huella para tener
un registro ms estable. El modelo se mont
igualmente en el articulador semiajustable.
Una vez relacionados ambos modelos, se procedi
a hacer la articulacin de las piezas dentales de
plstico de 20 grados, para que correspondieran
a la anatoma de los dientes naturales inferiores.
Se decidi hacer una artriculacin (ser
articulacin?) lingualizada, ya que la paciente
tena serias dificultades motoras, por lo cual se le
deba facilitar la masticacin evitando al mximo
el entrabamiento intercuspideo, pero dndole
la mayor eficiencia masticatoria posible. En la
fotografa N 6 podemos apreciar los modelos
montados en el articulador Whip-Mix y las piezas
artificiales articuladas.

FOTOGRAFA N 4
FOTOGRAFA N 6

Intento inicial para establecer la correcta

Dimensin Vertical.
FOTOGRAFA N 5

Articulacin lingualizada de las piezas de

acrlico superiores.
Se procedi a hacer la prueba esttica y funcional
en que se determin que la D.V. estaba disminuida,
ya que el mentn continuaba protruido, los labios se
vean como una lnea, y el tercio inferior de la cara
se notaba disminuido, por lo tanto se aument la
altura en 2 mm con lo cual se mejor notablemente
la esttica. En la fotografa N 7 podemos notar
la mejora con respecto a la N 5 que muestra a la
paciente con el registro del rodete de cera.

Dimensin Vertical ms adecuada con mejor

soporte para labio y carrillo.
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FOTOGRAFA N 7

Prueba esttica y funcional.

Una vez procesada la prtesis superior
se remont en el articulador y se hicieron
movimientos de lateralidad y protrusivos para
marcar las interferencias en el modelo inferior de
yeso, las cuales se registraron. Posteriormente, la
dentadura se llev a boca y all se desgastaron
de nuevo las piezas antagonistas inferiores,
de acuerdo con lo efectuado y registrado en el
articulador.
La fotografa N 8 muestra el caso terminado
en la boca de la paciente, con lo que se logr una
relacin interoclusal muy aceptable de acuerdo
con las condiciones de parlisis facial.

FOTOGRAFA N 9

La esttica de la paciente mejor notablemente

con la prtesis total nueva.
FOTOGRAFA N 10

FOTOGRAFA N 8
Mejora del aspecto de la paciente con el
soporte adecuado al labio y al carrillo.

CONCLUSIONES

Vista anterior de la prtesis total superior

ocluyendo con los dientes inferiores.
En las fotografas N 9, con la boca cerrada, y
N 10, con la boca semiabierta, vemos el resultado
esttico que se logr al darle a la paciente, no
solamente una correcta oclusin, sino tambin
un soporte adecuado al labio y al carrillo, con lo
cual la esttica mejor considerablemente.

En ciertas situaciones, en casos complejos de

rehabilitacin oral completa y compleja, tales como
prtesis total, combinacin de prtesis completa y
prtesis parcial, prtesis parciales muy extensas o
rehabilitaciones orales extensas mediante coronas
y puentes fijos e implantes, el registro de las
relaciones intermaxilares es sumamente difcil. Si
a esto le agregamos enfermedades sistmicas que
comprometen la funcin motora del paciente, tales
como accidentes vasculares, traumas crneo-faciales
severos, parlisis facial permanente, enfermedad
de Parkinson, enfermedades mutilantes, entre
otras, la dificultad es aun mucho mayor.
En particular la parlisis facial, especficamente
la parlisis de Bell, adems de limitar la funcin,
desfigura en alguna medida la apariencia de la
cara. Por esto, el odontlogo debe buscar otras

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alternativas de tratamiento, como las presentadas

en este artculo, para poder rehabilitar al paciente,
no solamente en su funcin, sino tambin para
devolverle, en alguna medida, la apariencia fsica
perdida.
En estos casos tan complejos, el sentido
comn, y la prueba y error son fundamentales,
ya que las recetas tradicionales, aunque
dan pautas importantes, no pueden resolver
las complicaciones y las demandas en estas
condiciones tan severas.

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