INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

FORMULARIO DE AVISO DE
EXPEDIENTE No.
ACCIDENTE
DE
TRABAJO
SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO
I230-______________________
I. DATOS GENERALES
1. Identificacin General de la Empresa
Razn Social (*):
Actividad Econmica Principal (*):
Direccin (*):

RUC (*):
No. Patronal:
Referencia (*) :

(Calle Principal)

Provincia (*):
Telfono 1 (*):
Nombre del Representante Legal (*):
Nmero de sucursales que posee:

(Nmero)

(Calle Secundaria)

Ciudad (*):

Sector (*):
Email:

Fax:

Telfono 2:

No. Trabajadores (*) Administrativos:

Operativos:

2. Identificacin de la persona accidentada

Apellidos (*):
Cdula/Doc. Identificacin (*):
Estado Civil (*):
Soltero
Casado
Direccin (*):

Viudo

(Calle Principal)

Provincia (*):
Telfono 1 (*):
Escolaridad (*):

Ninguna
Bachillerato
Tiempo en el puesto de trabajo (*):

Nombres (*):
Fecha de Nacimiento (*):
Divorciado
Unin Libre

(Nmero)

7 11 meses

II. DETALLES DEL ACCIDENTE

3. Informacin del accidente
Da de la Semana (*):
Lugar del Accidente (*):

Gnero:
M
Edad (*):
Pertenece al grupo vulnerable? (*):
S
Referencia (*) :

No

(Calle Secundaria)

Ciudad (*):
Telfono 2:
Elemental
Bsica
Superior
Cuarto Nivel
0 6 meses

(dd/mm/aaaa)

Sector (*):
Profesin (*):
Ocupacin (*):

1 2 aos

3 5 aos

Horario Regular de Trabajo (*):

De:
6 10 aos

(hh24:mi)

11 15 aos

A:

(hh24:mi)

ms de 15 aos

(*)

Fecha del Accidente (*):

En el centro o lugar de trabajo habitual
En desplazamiento en su jornada laboral

Direccin (*):
(Calle Principal)

(Nmero)

Provincia (*):

Fallecimiento
Incapacidad
(hh24:mi)
Hora (*):
En otro centro o lugar de trabajo
En comisin de servicios
Al ir o volver del trabajo in itnere
Referencia (*) :
(dd/mm/aaaa)

(Calle Secundaria)

Ciudad (*):

Sector (*):

4. Descripcin y circunstancias del accidente

Describir que haca el trabajador y cmo se lesion (*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)

Era su trabajo habitual? (*):: Si

No
Partes lesionadas del cuerpo (*):
Persona que lo atendi inmediatamente(*):
El accidentado fue trasladado a (*):

H sido accidente de trnsito? (*):

Si

No

5. Informacin de testigos
Testigo 1

Apellidos:
Direccin Domiciliaria:

Nombres:
Telfono:

Testigo 2

Apellidos:
Direccin Domiciliaria:

Nombres:
Telfono:

III. CERTIFICACIONES

Firma y Sello del Patrono

Nombre:

Firma del Denunciante

Nombre:

No. Cdula:

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS

Lugar y Fecha de Recepcin:

Firma y sello del funcionario
SPRCP-OPR1-R01

Rev.02.

Fecha Vig: 28.03.2011

Aprob. S.J.

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IV. INFORME MDICO INICIAL

6. Datos que debe llenar el mdico que atendi al accidentado
(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de salud donde fue atendido el accidentado)

Lugar de atencin:
Presenta sntomas de:

(dd/mm/aaaa)

Fecha de atencin:
Intoxicacin por alcohol:
Intoxicacin por otras drogas:
Hubo ria:
Hay sospecha de simulacin:

Otros datos:

Hora:

(hh24:mi)

Descripcin de lesiones:

Unidad mdica que informa:

Fecha que emite el informe:

(dd/mm/aaaa)

Nombre del Facultativo:

No. Cdula:
No. Cdigo mdico:

Firma y Sello

V. INFORME DE MEDICINA DEL SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO

Naturaleza de la lesin:
10. Fracturas
41. Otras Heridas

20. Luxaciones
25. Torceduras y Esguinces
30. Conmociones y Traumatismos Internos
40. Amputaciones y Enucleaciones
50. Traumatismos Superficiales
55. Contusiones y Aplastamientos
60. Quemaduras
70. Envenenamientos agudos e intoxicaciones
80. Efectos del tiempo de la exposicin al fro, a los elementos y de otros estados de conexin
81. Asfixia
82. Efectos de la Electricidad
83. Efectos de las Radiaciones
90. Hernias
90. Lesiones Mltiples

Parte del cuerpo afectada:

1. CABEZA
1.1. Regin craneana
1.2. Ojo
D
1.3. Oreja
D
1.4. Boca
1.5. Nariz
1.6. Cara

2. CUELLO
I
I

6. UBICACIONES MLTIPLES

Las lesiones descritas provocan:

3. TRONCO
3.1. Espalda
3.2. Trax
3.3. Abdomen
3.4. Pelvis

4. MIEMBRO SUPERIOR
4.1. Hombro
4.2. Brazo
4.3. Codo
4.4. Antebrazo
4.5. Mueca
4.6. Mano
4.7. Dedos

5. MIEMBRO INFERIOR
5.1. Cadera
5.2. Muslo
5.3. Rodilla
5.4. Pierna
5.5. Tobillo
5.6. Pie
5.7. Dedos

7. LESIONES GENERALES

Incapacidad Temporal
Incapacidad Permanente
Se evaluar al alta

Trmite a seguir:

Subsidio
CVI
Archivo

Las lesiones que presenta el afiliado (Si/No)

tienen relacin directa con el accidente.
Las lesiones que presenta el accidentado (Si/No)
lo incapacitan para ejecutar su trabajo.
El accidentado tena los defectos fsicos o funcionales, que a continuacin se indican, antes de ocurrir el accidente:

Observaciones:

Lugar y Fecha de valoracin:

Nombre del Mdico del SGRT:
No. Cdula:

Firma y sello

NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.

SPRCP-OPR1-R01

Rev.02.

Fecha Vig: 28.03.2011

Aprob. S.J.

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