FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- DATOS DE LA EMPRESA
Nombre:
Razn Social: CUIT:
Domicilio: CIIU:
2- LESIN PERSONAL
Apellido/s: Nombres:
Profesin/Oficio: Cargo: Edad: Sexo:
Aos de antigedad en el cargo: Fecha Accidente: Hora Accidente:
3- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
Actividad que realizaba (tarea):

Lugar especfico:

Evento:

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada:

Describir claramente como sucedi el accidente / incidente:





Testigos: ( nombres y datos de localizacin)


3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE



Accin Insegura (Qu hizo o dej de hacer el trabajador, u otra persona que contribuy directamente al accidente)



Condicin Insegura (Qu cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones, etc. contribuy al accidente)
Contaba con EPP correspondiente:
SI NO
Contaba con capacitacin sobre la tarea a realizar:
SI NO
4- PRDIDAS DE LA PROPIEDAD
Identificacin de la perdida:
Naturaleza de la perdida:
Costos estimados:
Objeto / equipo / sustancia que caus la prdida:
5 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE
Accin de Mejora
Responsable
(nombre completo)
Plazo mximo