ANEXO N 1

Formato de solicitud de creacin, actualizacin y desactivacin de cuenta de usuarios

(Debe ser llenado con letra imprenta)
1.- DATOS DE LA ENTIDAD
NOMBRE DE LA ENTIDAD

ABREVIATURA/SIGLA/ ACRNIMO

R.U.C.

TELFONO

(Segn corresponda)

DOMICILIO LEGAL
Av./Jr./Calle/Psje. :
Urbanizacin:

Nro.:
Distrito:

Of.:

Int.:

Provincia:

Mza:

Lote:

Departamento:

2.- DATOS DEL SOLICITANTE (TITULAR DE LA ENTIDAD O FUNCIONARIO PBLICO DESIGNADO O COMPETENTE)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

TELFONO/ANEXO
:

CARGO QUE DESEMPEA EN LA INSTITUCIN

FAX
:

D.N.I

CORREO ELECTRNICO

3.- DATOS DEL USUARIO

SOLICITO CREACIN
1

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

CARGO O FUNCIN QUE DESEMPEA

PERFIL SOLICITADO
(indicar nmero, segn
cuadro 1)

D.N.I

CORREO ELECTRNICO (*)

TELFONO

DIRECCIN DEL RGANO DESCONCENTRADO O UNIDAD OPERATIVA

Av./Jr./Calle/Psje. :
Urbanizacin:

Nro.:
Distrito:

Of.:

Int.:

Provincia:

Mza:

Lote:

Departamento:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

CARGO O FUNCIN QUE DESEMPEA

PERFIL SOLICITADO
(indicar nmero, segn
cuadro 1)

D.N.I

CORREO ELECTRNICO (*)

TELFONO

DIRECCIN DEL RGANO DESCONCENTRADO O UNIDAD OPERATIVA

Av./Jr./Calle/Psje. :
Urbanizacin:

Nro.:
Distrito:

Of.:

Int.:

Provincia:

Mza:

Lote:

Departamento:

4.- DESACTIVACION DEL USUARIO

SOLICITO DESACTIVACION
1

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

D.N.I

(*) El usuario y la contrasea sern enviados va correo electrnico

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley
n. 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
CUADRO 1. PERFILES DE
USUARIO
PERFIL
N
Registro de informacin de
1
seguimiento
Visualizador de informacin de
2
seguimiento

_______________ ,

d
e

d
e

Sello y firma del solicitante

(Titular de la Entidad o Funcionario Pblico designado)