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MINISTERIO DE EDUCACIN

Matrcula

L.C. L.E. o D.N.I. N

CEDULA DE IDENTIDAD N

D.M.

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PROVINCIA DEL CHUBUT

EXPEDIDA POR

DECLARACION JURADA

(CONFECCIONAR POR
TRIPLICADO)

De los cargos y actividades que desempee el causante

2
3

------------------

En caso de no poseer estos documentos especifique su documentacin .

FECHA DE NACIMIENTO

APELLIDO

NOMBRES

La mujer casada, viuda soltera indicar primero apellido soltera

Escriba todos los nombres sin abreviaturas

DOMICILIO

LOCALIDAD

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES

Reparticin donde presta servicios

Lugar donde desempea funciones

MINISTERIO de EDUCACIN

Calle

Localidad

REPARTICIN

N
Pcia.
FUNCIONES QUE DESEMPEA
INGRESO

DEPENDENCIA, OFICINA ESCUELA

CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)
de hs.
a ver dorso
SUELDO o RETRIBUCIN

Lo estipulado

Certifico que todos los datos consignados precedentemente son exactos y correctos.

LUGAR

FECHA

IMPUTACIN PRESUPUESTARIA

EN OTRA REPARTICIN NACIONAL, PROVINCIAL y / o MUNICIPAL

MINISTERIO DE EDUCACIN

Calle:

Localidad

REPARTICIN

N --Pcia.
FUNCIONES QUE DESEMPEA
INGRESO

DEPENDENCIA, OFICINA ESCUELA

CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)
de hs.
a ver dorso
SUELDO o RETRIBUCIN

Lo estipulado

Certifico que todos los datos consignados precedentemente son exactos y correctos.

LUGAR

FECHA

IMPUTACIN PRESUPUESTARIA

EN OTRA REPARTICIN NACIONAL, PROVINCIAL y / o MUNICIPAL

MINISTERIO DE EDUCACIN

Calle

Localidad

REPARTICIN

N
Pcia.
FUNCIONES QUE DESEMPEA
INGRESO

DEPENDENCIA, OFICINA ESCUELA

CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)
de hs.
a
ve ver dorso r dorso
SUELDO o RETRIBUCIN
Lo estipulado

Certifico que todos los datos consignados precedentemente son exactos y correctos.

LUGAR

FECHA

IMPUTACIN PRESUPUESTARIA

EN TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES

EMPLEADOR

LUGAR DONDE PRESTA SERVICIOS

SUELDO o RETRIBUCIN

FUNCIONES QUE DESEMPEA

HORARIO QUE CUMPLE

PERCEPCIN DE PASIVIDADES

INGRESO

(Jubilaciones, Pensiones, Retiros, etc.)

En caso de ser titular de alguna pasividad establecer:

Rgimen
Causa

Inst. o Caja que lo abona

Desde que fecha

Determinar si percibe el beneficio o si ha suspendido a pedido del titular.

importe

CUADRO DEMOSTRATIVO DE CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS

PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES

DOMINGO

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SABADO

LUGAR Y FECHA:

Comodoro Rivadavia, ..

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal
saber y entender. Asimismo, me notifico que cualquier falsedad u omisin dar motivo a las ms severas sanciones
disciplinarias, como as tambin que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las modificaciones
que se produzcan en el futuro.
FIRMA DEL DECLARANTE

LUGAR Y FECHA:

Comodoro Rivadavia, ..

Certifico la exactitud de las informaciones contenidas en los cuadros 1, 2 y 3 y la autenticidad de la firma

que antecede. Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente el declarante haya incurrido en ninguna falsedad,
ocultamiento u omisin.
FIRMA DEL DIRECTOR

(Para uso de la Inspeccin Tc. Gral. de Esc.)

Tengo que en la presente declaracin no se denuncia ninguna acumulacin agrguese bajo constancia al legajo
personal del causante.
FIRMA DEL INSPECTOR TECNICO GENERAL

Fecha
Considerando:
SI

Que la situacin de acumulacin denunciada

Estatuto del Docente.
Por tanto:

NO

(1) est autorizada en el Art. 7 inc. c) del

SE

(1)

NO SE

AUTORIZA la acumulacin de que se trata; por separado dese cuenta a la Direccin de

Administracin previa notificacin del declarante agrguese bajo constancia al legajo personal del mismo.

(1) Tchese lo que no corresponda.

FIRMA DEL INSPECTOR TECNICO GENERAL