Conductor cae de carro tanque - fatalidad

USA Richmond, CA. California

Lubricants Supply Chain
Febrero 18, 2005

descripcin del incidente

Luego de descargar un producto el
conductor de un carro tanque accede al
tope del tanque por la escalera lateral para
cerrar el domo del mismo. De acuerdo con
los testigos y un video el conductor inicio
el cierre del domo ubicndose en el
segundo peldao del tope del tanque a
una altura de 2.8 Mts., el video muestra al
conductor utilizando sus manos para cerrar
el domo sostenido solo con los pies sobre
la escalera. Luego de un tiempo en el
video se pierde el conductor y se observa
un grupo de personas prestndole apoyo al
lado del vehculo. Los testigos manifiestan
que el conductor no hizo ningn esfuerzo
por agarrarse, ni emiti sonido / grito
alguno. El conductor tenia 72 aos de
edad.

causalidad
Factor Crtico 1
El conductor realiz el trabajo en la escalera del carro sin
mantener los
3 puntos de contacto con la escalera.
Causas inmediata
1.5. Posiciones incorrectas
4.1. Se toman decisiones equivocadas o no se usa el sentido
comn.
4.8. Actividad rutinaria sin atencin.
Causa raz
5.3. No se identifican adecuamente comportamientos seguros
o prudentes.
8.4. Identificacin inadecuada de los riesgos en el rea de
trabajo.

causalidad
Factor Crtico 2 (Mitigante)
El conductor no estaba usando la proteccin contra cadas
Causas inmediata
5.1. Los dispositivos de proteccin o guardas no son
adecuados. (No haba sistema de proteccin contra cadas
para el lado que descarga del estante).
Causa raz
8.4. Identificacin inadecuada de los riesgos en el rea de
trabajo. No haba anlisis de seguridad en el trabajo (Los
peligros no fueron identificados).

acciones recomendadas

Desarrollar el anlisis de seguridad en el trabajo / Anlisis de

riesgos para la operacin de descarga de vehculos.
Revisar el procedimiento de descarga para identificar las
opciones de cambiar el proceso de descarga, utilizar otro tipo
de escalera u otro tipo de sistema de proteccin contra cadas.
Tambin se recomienda que Richmond comunique estos
procedimientos a todos los empleados afectados de acuerdo
con el AST.

que hacemos nosotros diferente

Todo cargue o descargue de tanques estas controlados

a travs de un permiso de trabajo, sea especial o de
rutina.

Todos los carro tanques estn provistos con una lnea

de vida en su parte superior.

Los conductores de los carro tanques utilizan arns de

seguridad conectado a la lnea de vida.

que hacemos nosotros diferente

Se han instalado lneas de vida para trabajos sobre containeres,
tanques y montajes de proyectos en alturas superiores a 1.5 mts.

que hacemos nosotros diferente

Los frack tanks cuentan con barandas de proteccin para las
personas que acceden al techo.

que hacemos nosotros diferente

Instalacin de lneas de vida en reas de construccin.