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Electrocardigrafos
Los electrocardigrafos se utilizan para obtener registros de la seal de ECG.
Debido a su amplia utilizacin como herramienta diagnstica, y la existencia de diversos
fabricantes, se ha desarrollado una cierta estandarizacin de este tipo de amplificadores.
Las principales caractersticas de un electrocardigrafo son, entre otras:
Impedancia de entrada: > 5M.
Corriente a travs del paciente: < 1 A.
Resistencia del terminal central: > 3.3 M.
Ganancias fijas: 5, 10 y 20 mm/mV (equivalentes a ganancias de 500, 1000 y
2000, respectivamente).
Respuesta frecuencial:
0.14 Hz a 25 Hz: 0.5 dB.
Frecuencia superior de corte: 100 Hz.
Velocidad del papel: 25-50 mm/seg.
Amplitud de la seal de calibracin: 1 mV.
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9. 1
Realimentacin
activa
Electrodos
Circuitos
proteccin
Selector
derivacin
Calibracin
Preamplificador
Conversin A/D
Almacenamiento
Procesado
Aislamiento
Amplificador
Visualizacin
Impresin
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9. 2
Electroencefalgrafos
Los electroencefalgrafos se utilizan para la obtencin de la seal de EEG. Dicha
seal obtenida en la superficie del crneo presenta un ancho de banda desde 0.1 hasta 100
Hz, con amplitudes desde 25 a 100 V, y adems presenta una alta impedancia de salida,
por lo que su amplificacin requiere circuitos con alta ganancia e impedancia de entrada,
as como un buen rechazo a interferencias de modo comn. Los electrodos se localizan
usualmente mediante el sistema 10-20, por lo que se requieren varios canales (el mnimo
en aplicaciones clnicas es 8). Las especificaciones bsicas de un electroencefalgrafo
comercial son:
Nmero de entradas:
25 monopolares.
6 bipolares.
1 canal ECG.
Impedancia de entrada: 200 M /500 pF entre dos electrodos.
CMMR: 100 dB.
Ruido <2 Vpp (0.1-70 Hz).
Sensibilidad ajustable: 10 V/div - 3000 V/div.
Calibrado: seal 0.6 Hz.
Filtros: 15, 30, 70 y 200 Hz (pasa-bajo).
Programas preseleccionados (combinaciones de pares de electrodos): 15.
Medicin de impedancias de electrodos incorporada.
Filtro de red en todos los canales (elimina-banda de 50 Hz).
Amplificadores de EMG
Los amplificadores de EMG se utilizan para la obtencin de seales
electromiogrficas producidas por actividad muscular. El EMG presenta un ancho de
banda desde 25 Hz hasta varios kHz, con amplitudes desde 100 V hasta 90 mV, en
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9. 3
Cardiotacmetros
Los cardiotacmetros se utilizan para la obtencin del ritmo cardaco, usualmente a
partir de la seal de ECG, pero tambin puede obtenerse a partir de otras bioseales como
la presin arterial o los sonidos cardacos. Frecuentemente incorporan circuitos de alarma
que indican cundo el ritmo cardaco excede un rango previamente programado. Se
clasifican en cardiotacmetros de promedio (proporciona el valor medio en un cierto
periodo de tiempo) o de pulso a pulso (proporciona el valor instantneo del ritmo a partir
de la inversa del intervalo entre pulsos consecutivos).
La figura 9.2 muestra el diagrama bsico de un cardiotacmetro de promedio. La
seal, previamente amplificada por un amplificador de ECG, es analizada por un detector
de QRS (ver captulo 7), constituido por un filtro pasabanda, un detector de umbral y un
generador de pulso. A la salida del detector se obtiene un pulso por cada QRS detectado.
El tren de pulsos obtenido es integrado para obtener una seal promedio, cuya amplitud es
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9. 4
FILTRO
PASABANDA
ALARMA
DETECTOR
UMBRAL
COMPARADO
R
GENERADOR
PULSOS
INTEGRADOR
Programacin
INDICADOR
Monitores cardacos
Los monitores cardacos se utilizan para controlar de forma continua la seal de
ECG y el ritmo cardaco del paciente durante operaciones quirrgicas o en unidades de
cuidados intensivos, entre otras situaciones. Los monitores cardacos integran
amplificadores de ECG, cardiotacmetros y dispositivos de presentacin, as como algn
tipo de memoria continua que almacene el histrico de la actividad cardaca del paciente.
La siguiente figura muestra su diagrama de bloques.
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9. 5
AMPLIFICADOR
ECG
Electrodos
OSCILOSCOPIO
REGISTRADOR
MEDIDOR
RITMO
CARDIOTACMETRO
MEMORIA
ALARMA
9. 6
cinta indicando diversos parmetros como el ritmo cardaco, su variabilidad, tipo y nmero
de arritmias y cantidad de artefactos.
9. 7
Control
Estimulador
Amplificador
Filtrado
Promediador
Presentacin
9. 8
Amplificadores.
Nmero de canales: 4 (recomendable).
Ruido de entrada: 0.7 V eficaces entre 2Hz-10kHz, con entradas
cortocircuitadas.
Impedancia diferencial: 200 M /25 pF.
CMMR: 100 dB.
Filtros baja frecuencia: 0.01Hz a 500 Hz en distintos pasos.
Filtros alta frecuencia: 20Hz a 20 KHz en distintos pasos.
Control.
Disparo: manual, externo o interno (normal o aleatorio. entre 0.1 y 50 Hz).
Estimuladores.
Somatosensorial:
Corriente entre 0.1 y 99.9 mA.
Duracin entre 0.1 y 2.5 ms.
Auditivo:
Forma de estimulacin: 'burst' y 'clicks'.
Duracin cliks: 50, 100 y 200 ms.
Duracin burst: 1, 2,5,10,20,50,100,500 y 1000 ms.
Visual:
Tipos: TV y flash.
Patrones: damero, barras verticales y horizontales.
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9. 9
Fuente
Alimentacin
Oscilador
Amplificador
Salida
Cables
Electrodos
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aproximada de dos aos, lo que obligaba a realizar una nueva intervencin para sustituir el
marcapasos (suele cambiarse el dispositivo completo; los cables y electrodos se prueban y,
si estn en condiciones correctas de funcionamiento, se mantienen, simplificando la
intervencin). Las bateras actuales de litio-yodo han incrementado significativamente su
duracin (ms de 10 aos).
Los cables conducen el impulso de estimulacin desde la posicin de implante del
marcapasos hasta el corazn. Adems, los cables deben poseer caractersticas de buena
conduccin (para evitar cadas de tensin entre el punto de generacin y el de aplicacin
del impulso), aislamiento (la falta del mismo producira estimulacin en otros puntos no
deseados) y resistencia mecnica (ya que estn sometidos a flexiones continuas producidas
por el movimiento del paciente durante aos). Para conseguir esto, se utiliza cable en
forma helicoidal, que soporta mejor el estrs mecnico, y una cubierta de silicona,
caracterizada por su flexibilidad, resistencia, aislamiento y biocompatibilidad.
Los tipos de electrodos utilizados dependen del tipo de estimulacin. En el caso
unipolar, se localiza un nico electrodo en el corazn, y el electrodo de referencia puede
estar en cualquier otra posicin (incluyendo el propio marcapasos). En el caso bipolar, se
utilizan dos electrodos localizados en el corazn, montados generalmente en el mismo
encapsulado, que dispone de varios contactos. La localizacin se puede hacer en el
epicardio, en el interior de la pared miocrdica (electrodos intramiocrdicos) o en el
endocardio (utilizando como va de entrada una vena).
Tanto los electrodos como los cables deben construirse con materiales que resistan
largos periodos de tiempo y no produzcan irritaciones o reacciones qumicas con el tejido
con el que estn en contacto. Tambin el material con el que se fabrica el encapsulado del
propio marcapasos debe cumplir ciertas condiciones de biocompatibilidad, as como
proteger a los circuitos del medio corrosivo en el que est inmerso. Otras caractersticas
como el tamao o el peso son tambin importantes al disear un marcapasos. Los primeros
modelos utilizaban materiales plsticos, aunque actualmente han sido sustituidos por
metales como titanio y acero, que ocupan menos volumen que los anteriores.
Los marcapasos sncronos se utilizan en pacientes con bloqueos intermitentes, para
los cuales una estimulacin continuada puede producir taquicardia o fibrilacin. Podemos
distinguir dos tipos: los de demanda y los de sincronizacin auricular. En los marcapasos
de demanda se detecta la presencia de latido generado por el NSA, bloquendose el
funcionamiento del oscilador. En caso contrario, el oscilador se desbloquea y el estmulo
generado por el marcapasos suple la falta de latido espontneo.
La siguiente figura muestra el diagrama de un marcapasos de demanda. La
estructura es similar a la del marcapasos asncrono, pero se ha aadido un amplificador que
permite detectar la presencia de actividad espontnea cardaca, en cuyo caso el circuito de
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Fuente
Alimentacin
Oscilador
Amplificador
Salida
Circuito
Reset
Amplificador
Sensado
Cables
Electrodos
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9. 12
Estimuladores musculares
Los estimuladores musculares permiten producir la contraccin de msculos o
grupos de msculos. Se utilizan en diversas aplicaciones, tales como para contrarrestar
atrofia muscular en casos de parlisis temporal, recuperar el funcionamiento de msculos
en pacientes tras accidentes traumticos o tratar incontinencia urinaria (mediante
estimulacin de los msculos del esfnter).
Un estimulador muscular consta bsicamente de un generador de pulsos, cables y
electrodos. En funcin de su localizacin, podemos distinguir entre sistemas de
estimulacin superficial (totalmente externos), percutnea (con generador externo y
electrodos internos) o implantables (en este caso, el control se realiza por telemetra).
Los sistemas de estimulacin elctrica funcional (FES: functional electricstimulation) se utilizan para mejorar el funcionamiento de las extremidades en pacientes
parapljicos, permitindoles mover las manos, mantenerse de pie o andar. En este caso, un
sistema de control determina la secuencia de estimulacin de los diferentes msculos
implicados en el movimiento. Los electrodos se colocan en los nervios que inervan el
msculo, y su estimulacin produce la contraccin de ste. La siguiente figura muestra un
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Antena transmisora
Transductor posicin
hombro
Receptor/estimulador implantado
Electrodos estimulacin
Figura 9.9. FES implantado para control de mano (J. Bronzino Ed. "The
Biomedical Engineering Handbook". CRC Press).
Estimuladores nerviosos
La estimulacin de nervios perifricos y de la espina dorsal permite incrementar el
umbral de dolor, y se utiliza en pacientes con dolor continuado o que no responde a otros
tratamientos. La eficacia se incrementa si los estmulos se producen de forma no continua,
aunque depende en gran medida del paciente.
Se suele utilizar un sistema implantado, que incluye un receptor de impulsos y los
electrodos. El sistema implantado puede ser totalmente pasivo, siendo el emisor, que
contiene el generador de pulsos y la fuente de alimentacin, el que proporciona la energa
de estimulacin a travs de acoplamiento magntico transcutneo. La siguiente figura
muestra un ejemplo de este tipo de estimuladores. Se realiza una modulacin con portadora
de RF (de frecuencia del orden de MHz) para optimizar el acoplamiento.
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Unidad externa
TEMPORIZADOR
PULSOS
Implante
MODULADOR
RF
FUENTE
ALIMENTACION
Piel
Electrodos
Prtesis cocleares
Las prtesis cocleares son estimuladores utilizados en pacientes con prdidas
auditivas severas. Basndose en el mecanismo de audicin de la cclea, que presenta
distintas terminaciones nerviosas para detectar diferentes bandas de frecuencias en funcin
de su localizacin, este tipo de estimuladores analiza el sonido detectado y produce
diferentes estimulaciones sobre el conjunto de electrodos en funcin de la frecuencia.
La estructura bsica de estas prtesis se muestra en la siguiente figura. Consta de
una unidad externa, que incluye el micrfono, el procesador de seal y el controlador de
estmulos, y de una unidad implantada, formada por el generador de estmulos y los
electrodos. El procesador de seal implementa en tiempo real una batera de filtros
pasabanda, cada una de cuyas salidas es utilizada por el controlador de estmulos para
generar la secuencia de estimulacin a cada frecuencia. La unidad externa se acopla
transcutneamente a la unidad implantada, cuyo generador de estmulos conforma los
pulsos en funcin de dicha informacin y produce la estimulacin sobre la matriz de
electrodos.
El principal inconveniente de este tipo de prtesis es la diferencia entre los sonidos
que el paciente escucha por estimulacin y los que produce de forma natural el odo y
reconoce el cerebro. Actualmente se investiga en diversos mtodos para convertir el habla
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en patrones de estimulacin que permitan obtener una mayor similitud con la escucha
natural.
Unidad externa
PROCESADOR
VOZ
CONTROLADOR
ESTIMULOS
Piel
Unidad implantada
GENERADOR
ESTIMULOS
Electrodos
9.4. Desfibriladores
Se denomina fibrilacin al movimiento espasmdico, espontneo y local de las
fibras musculares. En el caso del corazn, la aparicin de fibrilacin ventricular produce
una prdida prcticamente total de la eficacia de bombeo y, por tanto, una anulacin del
flujo de sangre. Esta situacin debe corregirse rpidamente, dentro de los cinco minutos
siguientes, para evitar daos cerebrales irreversibles al paciente. Otras arritmias malignas,
como algunas taquicardias, flutter o fibrilacin auricular, deben tambin corregirse. En el
primer caso se habla de desfibrilacin, mientras que para las otras arrtmias se suele
denominar cardioversin. Los mtodos utilizados son la desfibrilacin mediante frmacos
antiarrtmicos y la desfibrilacin elctrica. En este apartado nos centraremos en el segundo.
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Alimentacin
Red
L
C
RL
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Por ltimo, los desfibriladores de onda cuadrada utilizan tiristores que se disparan
en el flanco de cada de la onda de estimulacin, descargando el condensador rpidamente
en la cola de la onda, en la que se aplica energa pero la amplitud es insuficiente para
contribuir a la desfibrilacin. Como en el caso anterior, este tipo de desfibriladores necesita
an menores corrientes de pico para conseguir la desfibrilacin.
Cardioversores
Al corregir la fibrilacin auricular, u otras arrtmias auriculares como taquicardia o
flutter, hay que evitar que la descarga se produzca a partir de la onda T (repolarizacin
ventricular), ya que hay un elevado riesgo de desencadenar fibrilacin ventricular. Los
cardioversores utilizados para este tipo de fibrilacin sincronizan la descarga con la
deteccin de la onda R para asegurar que las clulas miocrdicas ventriculares estn en
periodo refractario y, por tanto, no van a responder a la estimulacin.
VISUALIZACIN
Electrodos
ECG
AMPLIFICADOR
ECG
CIRCUITO
DISPARO
Electrodos
Desfibrilacin
DETECTOR
QRS
RETARDO Y
SINCRONISMO
DESFIBRILADOR
Conmutador
usuario
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Desfibriladores implantables
Los desfibriladores cardioversores implantables (ICD: Implantable Cardioverter
Defibrillator) son dispositivos desarrollados para el tratamiento de pacientes con arritmias
que no responden a los tratamientos convencionales. El hecho de estar implantados
permite localizar directamente los electrodos en la superficie o en el interior del corazn,
necesitndose menor energa para conseguir la desfibrilacin. El primer ICD se implant
en 1980, y algunos aos ms tarde aparecieron los primeros dispositivos comerciales.
Respecto de la localizacin de los electrodos, los primeros dispositivos utilizaban
electrodos, tanto de deteccin como de estimulacin, sobre la superficie del corazn, por lo
cual requeran una intervencin quirrgica en el trax para su colocacin. Los sistemas
ms modernos utilizan un catter transvenoso para localizar un nico electrodo, que hace a
la vez las funciones de deteccin y desfibrilacin, en el pex ventricular derecho, haciendo
menos invasiva la operacin de implante. La siguiente figura muestra ambas
localizaciones.
La principal diferencia entre los desfibriladores externos e internos (implantados)
es la necesidad de estos ltimos de realizar un diagnstico automtico de la aparicin de la
arritmia. Aunque en los ltimos aos se ha empezado a incluir sistemas de ayuda al
diagnstico en los dispositivos externos, principalmente como apoyo a su utilizacin por
personal no especialista, la decisin final de producir la desfibrilacin suele recaer en el
operario del desfibrilador. En el caso de los ICDs, esta decisin es, obviamente, siempre
del dispositivo. Para ello es necesario un algoritmo que realice un reconocimiento
automtico de la seal y determine la presencia de fibrilacin. Se ha desarrollado una gran
cantidad de algoritmos orientados a mejorar la fiabilidad de la deteccin, minimizando
tanto el nmero de descargas no necesarias (que producen molestias innecesarias al
paciente y reducen la vida media de la batera), como la falta de desfibrilacin cuando se
requiere. Algunos de los parmetros ms frecuentemente utilizados para esta deteccin
son: el ritmo cardaco y el anlisis de su estabilidad, la morfologa de la seal y la funcin
densidad de probabilidad asociada al tiempo en que la seal est dentro de una ventana
centrada en la lnea base.
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se utilizan geles para reducir su impedancia de contacto con la piel y adhesivos sensibles a
la presin.
OSCILADOR
RF
MODULADOR
AMPLIFICADOR
POTENCIA
GENERADOR
FUNCIN
CIRCUITO
CONTROL
CIRCUITO
SALIDA
Electrodos
SELECTOR
MODO
Interruptor
usuario
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9. 24
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9. 25
ZA
ZC1
ZH
ZA
Zh
ZC2
ZN
ZS
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9. 27
Se definen las corrientes de fugas a tierra (a travs del conductor de tierra de la red
elctrica), de la cubierta (entre la cubierta y tierra), y las corrientes auxiliar (las que fluyen
a travs del paciente entre diversas partes aplicadas) y funcional de paciente (entre
paciente y tierra). Las partes aplicadas pueden incorporar impedancias para restringir la
corriente funcional del paciente producida por desfibriladores cardacos o electrobisturs.
En funcin del grado de seguridad que ofrecen dichas partes, los equipos pueden ser de
tipo:
B: aquellos de clase I, II, III, o con alimentacin interna, con corrientes
mximas permitidas de 5 mA. Si tienen una parte flotante aplicada al paciente,
se consideran tipo BF. Pueden emplearse en pacientes para aplicaciones
externas o internas excluyendo el corazn; por ejemplo, en hemodilisis.
CF: debe ser de clase I o II, o con alimentacin interna (pero no de clase III),
con una parte aplicada flotante y un alto grado de proteccin. Para aplicaciones
cardacas directas.
H: los de clase I, II, III o con alimentacin interna, que ofrezcan un grado de
proteccin comparable al de los electrodomsticos. Resto de equipos del
hospital.
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Otros requerimientos
Las directivas especifican tambin los siguientes requerimientos:
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