FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICADO DE

INOCUIDAD ALIMENTARIA DE EXPORTACIN

UNIDAD NACIONAL DE INOCUIDAD ALIMENTARIA
Servicio Nacional de Sanidad Agropecuaria
e Inocuidad Alimentaria
SNG_EXP_PO
01/FOR01.3

N DE SOLICITUD:
Departamento:
Requiere conformidad de Producto Ecolgico u Orgnico?

Fecha:
SI

NO

Nota 1: Para sta certificacin, el interesado debe presentar una fotocopia del Certificado de Producto Ecolgico emitido por el Organismo de Certificacin
autorizado por el SENASAG, conforme a la Resolucin Administrativa N 217/2006

El producto ira en algn tipo de embalaje de madera?:

SI

NO

Nota 2: Si el producto ira a destino en algn tipo de embalaje de madera, se debe tomar en cuenta el cumplimiento de la Resolucin Administrativa N
059/2005 (NIMF 15)

DATOS DEL EXPORTADOR

Nombre o Razn Social:
NIT:

Telfono:

Direccin:

Fax:

e-mail:

N Registro Sanitario:

DATOS DEL DESTINATARIO

Nombre o Razn Social del destinatario:
Pas Destino:

Direccin:

Telfono/Fax:

e-mail:

DATOS GENERALES DEL EMBARQUE

N Factura o Proforma de Exportacin:

Fecha de la Factura o Proforma:

Punto de salida del pas:

Punto o puerto de entrada del pas destino;
Medio de transporte: TERRESTRE

AREO

OTRO (especificar):

MARTIMO

DATOS DEL PRODUCTO PARA EL CERTIFICADO DE EXPORTACIN

Producto
1
2
3
4
5
6

Lote

Cantidad

Condiciones de Transporte: Temperatura ambiente

Unidad*

Refrigerado

Fecha de
vencimiento

Tipo de embase o
embalaje **

Congelado

Otro .

* Unidad: Lt., Kg., Lb., TM., Unid.,Cabeza de ganado, Otro ( especificar)

** Tipo de envase o embalaje: Envase de Papel, Lata, Vidrio, Plstico, Pallets, Tarimas (Al Vaco, A Granel, etc.), Otro (especificar)
*** Tipo de tratamiento: Nombre y tipo de producto/s utilizados para realizara el tratamiento (especificar)

REQUISITOS EL PAS DESTINO

Existe requisitos especficos para el/los productos n el pas destino?:
SI
NO
Si existen requisitos especficos para el/los productos especificarlos a continuacin:

Nota 3: Es responsabilidad del solicitante especificar de forma clara y detallada los requisitos del pas destino, ya que la misma puede formar parte de la
certificacin emitida por el SENASAG en el certificado
Nota 4: Si el especio no es suficiente, los requisitos pueden ser ajuntados a este formulario, en cualquier hoja con la firma y nombre del solicitante

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellido:

Sello y Firma:

Cedula de Identidad:
Relacin con la empresa y cargo (especificar):
Declaracin Jurada: Se declara que la informacin presentada es verdadera y exacta y que cualquier
alteracin o error en el certificado de exportacin, no ser responsabilidad del SENASAG

RESERVADO PARA USO OFICIAL

AUTORIZACIN PARA INSPECCIN Y/O MUESTREO
Nombre del Inspector designado:
Fecha tentativa para:

Inspeccin

Muestreo

Firma y sello del Responsable de Procesamiento

DICTAMEN DEL TRMITE

Aprobado

Fecha:

Rechazado
Motivo del Rechazo (especificar):

Fecha:

OBSERVACIONES

CONSTANCIA DE RECEPCIN
Nombre del Responsable de Inicio de Trmite:

Firma y sello del Responsable de Inicio de Trmite

Toda la documentacin presentada ser tratada de forma confidencial