Zona

Casilla
Departamento
N
Tipo de Doc. de
Identidad
N de Doc. de
Identidad
Lugar de
Expedido
1er. Apellido 2do. Apellido Apellido de Casada 1er Nombre 2do Nombre
Novedad
I / R (*)
Da Mes Ao Da Mes Ao
















"Yo
(Declaracin Jurada)

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
(COINCIDA DOCUMENTO DE IDENTIDAD)
SELLO RECEPCION AFP
FECHA DE RETIRO



"Declaro que todos los datos consignados son fidedignos"
N
FECHA DE RECEPCIN AFP
ACLARACIN DE RBRICA DEL REPRESENTANTE LEGAL SELLO DE LA EMPRESA
dd / mm / aaaa dd / mm / aaaa
NIT


III. DATOS LABORALES
Datos de los Afiliados FECHA DE INGRESO
Lugar de Expedido

(**) Causal que anula toda solicitud
FECHA DE PRESENTACIN
Ciudad
IMPORTANTE : En caso de empresas unipersonales solo puede firmar la DECLARACIN JURADA el titular del NIT (RUC SUP, GOB) y adicionar fotocopia de cdula de identificacin para la verificacin de firma. En caso de empresas distintas a unipersonales (S.A ,S.R.L., etc.)
deber adicionar fotocopia de la cdula de identificacin y fotocopia de poder de representante legal o documento que avale su representacin de la empresa. Asimismo, es de entera responsabilidad del empleador la informacin declarada en el presente formulario, en caso de existir reclamos
posteriores de los dependientes deber regularizar a la AFP las diferencias con las penalidades que correspondan.
(**) Consignar "I" si reporta Ingreso y consignara "R" si reporta Retiros
MOTIVO DE
BAJA







II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y Apellidos
LUGAR DE PRESENTACIN



NUA
Calle /Av.


SUP
Telefono
GOB
Provincia


RUC
N de Declaracin
I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
FORMULARIO DE DECLARACIN DE NOVEDADES DE INGRESO Y RETIRO
N de IDENTIFICACION
tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el pargrafo II del artculo 345 Bis del
Cdigo Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privacin de libertad de tres a cinco aos y multa de sesenta a doscientos das."
Tipo de doc.
NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA TIPO DE IDENTIFICACIN DIRECCIN DE LA EMPRESA
Fax
N Doc. de Identidad
Localidad
ORIGINAL: AFP 1era COPIA: AFP 2da COPIA: EMPLEADOR
PARA USO DE LA AFP
(**) Causal de Rechazo
(**) Causal de Rechazo

(Declaracin Jurada)
Causal de Rechazo
FECHA DE RECEPCIN AFP
III. DATOS LABORALES
IMPORTANTE : En caso de empresas unipersonales solo puede firmar la DECLARACIN JURADA el titular del NIT (RUC SUP, GOB) y adicionar fotocopia de cdula de identificacin para la verificacin de firma. En caso de empresas distintas a unipersonales (S.A ,S.R.L., etc.)
deber adicionar fotocopia de la cdula de identificacin y fotocopia de poder de representante legal o documento que avale su representacin de la empresa. Asimismo, es de entera responsabilidad del empleador la informacin declarada en el presente formulario, en caso de existir reclamos
posteriores de los dependientes deber regularizar a la AFP las diferencias con las penalidades que correspondan.
II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

N de Declaracin
I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
FORMULARIO DE DECLARACIN DE NOVEDADES DE INGRESO Y RETIRO
tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el pargrafo II del artculo 345 Bis del
Cdigo Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privacin de libertad de tres a cinco aos y multa de sesenta a doscientos das."
ORIGINAL: AFP 1era COPIA: AFP 2da COPIA: EMPLEADOR