FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN

Inicio de Gestin

2.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

Peridica

Fin de la Gestin

2.2 Apellidos y Nombres Completos

2.4 Estado Civil

Soltero

Casado

032 624276
0602554560

4.3 Actividad Econmica

4.5 Separacin de Bienes

SI
SI

NO
NO

NOMBRE INSTITUCIN

Unin de hecho

gustavo120870@hotmail.com

4.2 Apellidos y Nombres Completos del (o la) Cnyuge o Conviviente

X
X

4.4 Cargo y Lugar de Trabajo

4.6 Liquidacin de Sociedad Conyugal

SGOP. DE ADMG.

6.1 ACTIVOS

SI

NO

PERODO

CARGO / FUNCIN

FUERZA TERRESTRE

Divorciado

PUERTO RICO Y BAHAMAS S.N.

3.4 Correo Electrnico (opcional)

4.1 Nmero de Cdula / Pasaporte

2.3 Nacionalidad

Viudo

3.
DEL DOMICILIO
DEL DECLARANTE3.2 Direccin Domiciliaria
3.1 DATOS
Ciudad
RIOBAMBA
3.3 Telfono del Domicilio

PROVINCIA

DESDE(ao-mes-da)

HASTA(ao-mes-da)

AGO-2011

ENE-2015

CIUDAD

PICHINCHA

QUITO

Referencia (A) TIPO DE BIEN: casa, departamento, terreno, oficina, local comercial, propiedad rural, etc.
Referencia (B) VALOR DEL BIEN: en ningn caso el valor del bien puede ser menor al avalo comercial municipal. Si se trata de

derechos y
Acciones, el valor ser equivalente al porcentaje de participacin.
Referencia (C) No. DE PREDIO: Es el nmero o clave catastral asignado por el Municipio en la carta de pago del impuesto predial.
6.1.1 BIENES INMUEBLES
UBICACIN

TIPO DE BIEN
(Referencia A)

PAS

PROVINCIA

FECHA

CIUDAD

DIRECCIN

ADQUISICIN
(ao-mes-da)

INSCRIPCIN
EN REGISTRO
DE LA
PROPIEDAD

N DE PREDIO
(Referencia C)

VALOR
DEL BIEN
USD
(Referencia
B)

(ao-mes-da)

CASA

ECUADOR

CHIMBORAZO

CASA

ECUADOR

CHIMBORAZO

RIOBAMB
A
RIOBAMB
A

PUERTO RICO Y BAHAMAS S.N.

1985-01-15

1999-09-29

0134551

25000

CDLA. FAUSTO MOLINA CALLE AFRICA Y

COCHABAMBA MZ19 C23

1997-12-05

1998-01-05

0134552

35000

SUBTOTAL USD

60000

Referencia (C) TIPO DE VEHCULO: automvil, camioneta, camin, etc.

Referencia (D) NMERO DE PLACA: en caso de que el vehculo no est
matriculado, deber ingresar el nmero de chasis.

6.1.2 BIENES MUEBLES

Referencia (E) VALOR DEL BIEN: anotar el valor de acuerdo al valor comercial de mercado (en caso de vehculos el valor no ser inferior al de la
matrcula)

6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES

IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

TIPO
(Referencia C)

NMERO DE PLACA
O MATRCULA
(Referencia D)

MODELO
(Ao de fabricacin)

VALOR DEL
BIEN USD
(Referencia E)

TIPO DE BIEN

MARCA

VALOR DEL BIEN

USD
(Referencia E)

1. OBRAS DE ARTE, JOYAS,

COLECCIONES

3500

2. MENAJE DE CASA

1200

3. EQUIPO DE OFICINA
4. SEMOVIENTES
5. INVENTARIOS / MERCADERAS
6. MAQUINARIA EQUIPO
SUBTOTAL USD

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN

BANCOS Y EN OTROS
PAS DONDE SE LOCALIZA
EL EFECTIVO

ECUADOR

4700

Todos los valores se reportarn en dlares. Si los valores en la cuenta o en efectivo estn en otra moneda, se deber realizar la
valoracin al tipo de cambio a la fecha.

TIPO DE CUENTA
(ahorros / corriente)

AHORROS

SUBTOTAL USD

N. CUENTA

8053429400

INSTITUCIN DEL SISTEMA FINANCIERO

SALDO A LA FECHA DE
LA DECLARACIN
USD

BANCO RUMIAHUI

00

00

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

PAS DONDE SE LOCALIZA LA

INVERSIN

Referencia (F) TIPO DE INVERSIN: depsitos a plazos, plizas, fondos de inversin y fideicomiso, acciones y participaciones, etc.

TIPO DE INVERSIN
(Referencia F)

INSTITUCIN DONDE SE REALIZA LA INVERSIN

FECHA DE INVERSIN
(ao-mes-da)

MONTO DE
INVERSIN
USD

SUBTOTAL USD
Detalle la lista de crditos por cobrar, con indicacin de su monto, la identificacin de los deudores y de las garantas otorgadas a favor suyo.

6.1.5 CRDITOS POR COBRAR

Referencia (G) TIPO DE GARANTA: pagar, letra de cambio, contrato, prenda, etc.

N DE CDULA,
PASAPORTE
O DEL RUC DEL DEUDOR

NOMBRE O RAZN SOCIAL

GARANTA
(Referencia G)

VALOR
USD

SUBTOTAL USD
SUMATORIA DE LOS NUMERALES 6.1.1+6.1.2.1+6.1.2.2+6.1.3+6.1.4+6.1.5

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

6.2.1

DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS

TIPO DE CRDITO
(Referencia H)

HIPOTECARIO
PERSONAL

USD

64700

Detalle la lista de obligaciones por pagar, con el nombre o razn social del acreedor, los respectivos valores y garantas de cada obligacin de haberlas.

Referencia (H) TIPO DE CRDITO: hipotecario, prendario, personal, tarjeta de crdito, etc.

PAS DONDE SE LOCALIZA

EL CRDITO

NOMBRE DEL ACREEDOR

VALOR ADEUDADO
USD

ECUADOR

ISSFA

5000

ECUADOR

ISSFA

7500

12500

SUBTOTAL USD

RESULTADO NUMERAL 6.2.1 USD

12500

7. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTIVOS

USD

TOTAL DE PASIVOS

USD

TOTAL DE PATRIMONIO

USD

64700
12500
52200

Diferencia entre activos y pasivos

8. DETALLE DE TARJETAS DE CRDITO

El detalle de las tarjetas de crdito incluir el nmero de la tarjeta, fecha de expedicin, valor mximo de crdito otorgado.
EMISOR

NMERO DE LA TARJETA

FECHA DE EXPEDICIN

CUPO DE CRDITO
OTORGADO USD

OBSERVACIONES:

2014
MI LTIMA DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA LA REALIC POR EL AO:
AUTORIZO SE LEVANTE EL SIGILO DE MIS CUENTAS BANCARIAS
DECLARO NO ADEUDAR MS DE DOS PENSIONES ALIMENTICIAS; Y
DECLARO NO ENCONTRARME INCURSO EN NEPOTISMO, INHABILIDADES O PROHIBICIONES PREVISTAS
EN LA CONSTITUCIN DE LA REPBLICA Y EL ORDENAMIENTO JURDICO VIGENTE.

CIUDAD Y FECHA

Riobamba, 10 de febrero de 2015

FIRMA DEL DECLARANTE