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Guia Colombiana Toxoplasmosis
Guia Colombiana Toxoplasmosis
GUAS DE PRCTICA
INTRODUCCIN
La toxoplasmosis congnita puede llevar a serias
consecuencias en el desarrollo neurolgico y en la
salud visual del nio y es, en la mayora de casos, el
resultado de una infeccin primaria en una mujer
inmunocompetente que se encuentre embarazada.
El mdico responsable del control prenatal requiere, entonces, de unas guas de manejo que le permitan establecer de acuerdo con la mejor evidencia posible el riesgo de una mujer en gestacin,
asesorar, prevenir y tomar decisiones importantes
sobre:
i) la indicacin de la realizacin de pruebas de
laboratorio para el diagnstico de infeccin primaria;
ii) la diferenciacin entre infeccin primaria e
infeccin anterior a la gestacin y, en el mejor de
los casos, poder precisar la fecha de infeccin, o
datacin;
iii) asesorar a los padres sobre el riesgo de
infeccin segn la datacin de la infeccin;
iv) la realizacin de pruebas complementarias,
tales como amniocentesis y ecografa de tercer nivel;
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METODOLOGA
a. Primera etapa de seleccin de preguntas.
Los coordinadores elaboraron un cuestionario de
preguntas clnicas a las que la gua deba responder.
Estas preguntas se distribuyeron a todos los miembros del grupo con las siguientes alternativas: inclusin, exclusin, complementacin o adicin. En una
segunda ronda, se vot por cada una de las preguntas para adicin o exclusin nicamente.
b. Segunda etapa de revisin de la literatura.
Para cada pregunta se seleccionaron las palabras
clave y se hizo una revisin sistemtica de la literatura con clasificacin de la evidencia.
La bsqueda inicial de estudios se llev a cabo
de la siguiente manera:
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1. Para los tratamientos: se construyeron tablas de cada estudio en las cuales se registraban las
diferencias en el tratamiento entre el grupo control
y el tratado, y tabla comparativa con autor, ttulo,
ao de publicacin, poblacin de estudio, tamao
de la muestra, grupo sin intervencin o histrico,
con esquema alternativo, el criterio diagnstico y el
desenlace al ao de vida coriorretinitis o evaluacin neurolgica.
2. Para los factores de riesgo: los valores de
odds ratio (OR) se consignaron en una tabla comparativa con autor, ttulo, ao de publicacin, poblacin de estudio, tamao de la muestra, nmero de
casos y controles o grupo de cohorte, y definicin de
caso.
3. Para las pruebas diagnsticas: se listaron la
sensibilidad, la especificidad y el ndice diagnostic
odds ratio (DOR). La tabla comparativa deba incluir:
autor, ttulo, ao de publicacin, poblacin de estudio, tamao de la muestra, patrn de referencia,
tcnica utilizada, sensibilidad encontrada, especificidad encontrada y DOR. En los casos en los que no
se cont con todos los datos del estudio, se utilizaron los valores de sensibilidad y especificidad reportados por el autor.
Se calific el nivel de evidencia de acuerdo con
el siguiente esquema:
Para estudios epidemiolgicos:
I: estudio epidemiolgico con muestra representativa de seleccin aleatoria (control de errores I
y II) utilizando tcnicas de referencia estandarizadas
o estudios longitudinales o de cohortes
II: estudios de casos y controles
III: estudios de factores asociados a la prevalencia
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RESULTADOS
Epidemiologa y factores de riesgo
Se conoce la frecuencia de la infeccin por
toxoplasmosis durante el embarazo en Colombia?
Se hizo una revisin en PubMed (http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgi) (6 abril de 2007)
con los trminos toxoplasmosis y Colombia. Para
la literatura nacional se buscaron las memorias de
eventos nacionales, principalmente, la revista Infectio
(publicacin oficial de la Asociacin Colombiana de
Infectologa) y Biomdica (publicacin oficial del Instituto Nacional de Salud). Se hicieron dos anlisis
sobre:
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Frecuencia de seroconversin,
estudios colombianos
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Figura 1
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Cundo y para qu (probabilidad antes y despus de la prueba) debe realizarse la amniocentesis para el diagnstico de infeccin fetal?
Se encontraron 12 estudios que evaluaron la sensibilidad y la especificidad de la prueba de reaccin
en cadena de la polimerasa en el lquido amnitico.
La sensibilidad acumulada en el total de estos estudios fue de 79,6% y la especificidad, de 98%. Todos
estos estudios se basaron en datos recolectados
retrospectivamente (nivel de evidencia II).
Un estudio multicntrico de buena calidad (nivel I) fue adelantado por la red europea de estudio
en toxoplasmosis congnita (EMSCOT). Este estudio se hizo de manera prospectiva en una cohorte
de 678 nios seguidos hasta el primer ao de vida
para determinar el estado de infeccin (21). La sensibilidad de la PCR en el lquido amnitico fue de
58% en mujeres con conversin serolgica en la
semana 12 y se elev a 78% en aqullas con
seroconversin a la semana 30. El incremento en
5% por semana de gestacin en la sensibilidad no
fue estadsticamente significativo. La sensibilidad fue
de 69% (IC95% 0,58-0,79). No hubo evidencia de
un efecto del tratamiento sobre la sensibilidad, aunque los intervalos de confianza fueron amplios debido a que hubo pocas pacientes sin tratamiento. El
cambio ms grande en la probabilidad posterior a la
prueba ocurri con un resultado positivo en el primer trimestre de gestacin, as, en una mujer con
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seroconversin a la semana 12, el resultado positivo de PCR aumenta el riesgo de infeccin fetal de
9% a 84%. La especificidad de la prueba fue de 96%
(IC95% 0,94-0,98).
Evaluacin y recomendaciones. La prueba de PCR
en lquido amnitico tiene una gran especificidad.
Un resultado positivo indica infeccin fetal; sin embargo, un resultado negativo no la descarta. Esto
debe advertirse a los padres antes de la realizacin
de la prueba. La mayor indicacin es para el cambio
de terapia con espiramicina por tratamiento con
pirimetamina-sulfadiazina o sulfadoxina. El grupo
recomienda hacer la amniocentesis despus de la
semana 18.
Cul es el valor de la ecografa para definir el
pronstico?
Se encontr un estudio prospectivo de buena calidad en 27 nios (nivel I) sin lesiones segn la ecografa pero con infeccin congnita, seguidos entre
15 a 71 meses de vida; de ellos, en 10 se observaron signos radiolgicos o coriorretintis aunque con
desarrollo neurolgico normal (22). Otro estudio
multicntrico con 36 casos seguidos prospectivamente durante dos aos, se hizo en hijos de madres con conversin serolgica durante el primer
trimestre del embarazo y sin anomalas en la ecografa. En 7 nios se encontr coriorretinitis sin
mayor prdida de la agudeza visual y el desarrollo
intelectual fue normal; slo un nio (3%) desarroll lesin macular, retardo psicomotor y convulsiones (23).
Evaluacin y recomendaciones. Existe evidencia
de que la ecografa es un buen indicador de buen
pronstico fetal (baja probabilidad de desarrollo de
lesiones graves). Estos datos se obtuvieron en sitios
de referencia con ecografistas perinatlogos: no
existe evidencia del valor de las ecografas.
Qu antibitico (dosis y duracin) debe darse durante una infeccin adquirida durante el
embarazo?
Existe un revisin sistemtica en la base Cochrane
(24) y otra revisin sistemtica europea actualizada
en el 2006 (25). Estas revisiones no encontraron
estudios aleatorios controlados que determinaran el
beneficio del tratamiento prenatal.
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REFERENCIAS
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