Manual CTO

de Medicina y Ciruga
8. edicin
a

Oftalmologa

Grupo CTO
CTO Editorial

ZZZULQFRQPHGLFRRUJ
01.

Embriologa, anatoma
y fisiologa oculares

01

1.1.

Embriologa

01

1.2.

Anatoma

02

1.3.

Semiologa y exploracin e n oftalmologa

07

02.

Refraccin

09

2.1.

Fisiologa

09

2.2.

Ametropas

10

2.3.

Ciruga refractiva

11

03.

Prpados

12

3.1.

Alteraciones inflamatorias

12

3.2.

A l t e r a c i o n e s d e la posicin

13

3.3.

Patologa t u m o r a l

14

04.
4.1.

VI

05.

rbita

16

Oftalmopata t i r o i d e a

16

4.2.

Celulitis o r b i t a r i a

17

4.3.

Tromboflebitis del seno cavernoso

18

4.4.

Fstula cartido-cavemosa

18

4.5.

Hemorragia orbitaria

18

4.6.

Tumores orbitarios

18

4.7.

Pseudotumor inflamatorio

19

Aparato lagrimal

21

5.1.

Dacrioadenitis

21

5.2.

O j o seco

21

5.3.

Dacriocistitis

22

06.

Conjuntiva

6.1.

C o n j u n t i v i t i s infecciosas

24

6.2.

C o n j u n t i v i t i s d e etiologa i n m u n e

26

6.3.

Proliferaciones c o n j u n t i v a l e s

27

07.

Crnea y esclera

24

29

7.1.

lceras c o r n e a l e s o q u e r a t i t i s

29

7.2.

Distrofias c o r n e a l e s

31

7.3.

Patologa escleral

32

08.

Cristalino

33

8.1.

Patologa d e la a c o m o d a c i n

8.2.

Cataratas

33
33

8.3.

Luxacin y subluxacin d e l c r i s t a l i n o

36

Estrabismo

61

Glaucoma

9.1.

Glaucoma p r i m a r i o d e ngulo abierto

12.1.

Fisiopatologa

61

( g l a u c o m a crnico s i m p l e )

39

12.2.

Ambliopa

62

41

12.3.

Estrabismo

62

12.4.

Parlisis o c u l o m o t o r a s

63

13.

Neurooftalmologa

13.1.

Campimetra

65

Pupila

66
68

9.2.

G l a u c o m a p r i m a r i o d e ngulo estrecho

38

12.

09.

9.3.

G l a u c o m a congnito

42

9.4.

Glaucoma secundario

42

10.

Uvetis

44

65

10.1.

Uvetis a n t e r i o r e s

45

13.2.

10.2.

Uvetis p o s t e r i o r e s

46

13.3.

Nervio ptico

10.3.

Uvetis c o m u n e s

47

11.

Vitreo y retina

14.

El VIH en oftalmologa

71

15.

Traumatismos oculares

73

16.

Frmacos en oftalmologa

76

11.1.

D e s p r e n d i m i e n t o d e l V i t r e o Posterior (DVP)

11.2.

Persistencia d e v i t r e o p r i m a r i o

49
49

hiperplsico

50

11.3.

D e s p r e n d i m i e n t o d e retina

50

11.4.

Retinopata diabtica

51

11.5.

Retinopata e s c l e r o h i p e r t e n s i v a

53

11.6.

Oclusin arterial r e t i n i a n a

54

11.7.

Obstruccin v e n o s a r e t i n i a n a

54

11.8.

Degeneraciones retinianas

55

11.9.

Retinopata d e la p r e m a t u r i d a d
ofibroplasia retrolental

58

11.10.

Tumores coriorretinianos

58

Bibliografa

78

Vil

Oftalmologa

01.
EMBRIOLOGA, ANATOMA
Y FISIOLOGA OCULARES
Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

Tema poco preguntado

en el MIR. Se puede
estudiar de forma
fraccionada, leyendo
la parte correspondiente
a medida que se aborde
el estudio de los temas
de patologa.

p~]

La crnea es la c a p a ms e x t e r n a d e l o j o y se contina c o n la e s c l e r a . T i e n e c i n c o c a p a s , q u e se r e c u e r d a n
c o n la regla A B C D E :
a. A r r i b a , e l EPItelio.
b. B o w m a n , M e m b r a n a d e .
c. Colgeno, o l o q u e es l o m i s m o , estroma.
d. Descemet, M e m b r a n a de.
e. E N D O t e l i o , h a c i a d e n t r o .

r~J
["3"]

La vea es la c a p a m e d i a d e l o j o y est c o m p u e s t a , d e a n t e r i o r a p o s t e r i o r , p o r iris, c u e r p o c i l i a r y c o r o i d e s .

La r e t i n a t i e n e d i e z c a p a s , t o d a s i r r i g a d a s p o r la a r t e r i a c e n t r a l d e la r e t i n a , e x c e p t o las d o s ms e x t e r n a s , q u e
son la c a p a d e f o t o r r e c e p t o r e s y e l e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , q u e l o estn p o r la c o r i o c a p i l a r . R e c o r d a d esto a l
e s t u d i a r la oclusin d e la arteria c e n t r a l d e la r e t i n a .

["4"]

El h u m o r a c u o s o o c u p a las cmaras a n t e r i o r y p o s t e r i o r d e l o j o s e p a r a d a s p o r e l iris. Lquido s i m i l a r a l p l a s m a , se f o r m a e n l o s p r o c e s o s c i l i a r e s d e l c u e r p o c i l i a r y d r e n a a n t e r i o r m e n t e a travs d e l trabculo y d e la

va u v e o - e s c l e r a l .

[~5~)

El v i t r e o es u n g e l q u e representa e l 8 0 % d e l v o l u m e n o c u l a r y o c u p a la cmara v i t r e a , la ms p o s t e r i o r d e l
globo.

jjTJ

Las e s t r u c t u r a s q u e a t r a v i e s a n la h e n d i d u r a o r b i t a r i a s u p e r i o r s o n e l I V p a r c r a n e a l , la p r i m e r a r a m a d e l
trigmino y las v e n a s o r b i t a r i a s s u p e r i o r e s p o r d e n t r o d e l a n i l l o d e Z i n n , y e l t e r c e r y s e x t o pares c r a n e a l e s
y la raz simptica d e l g a n g l i o c i l i a r p o r f u e r a d e l m i s m o . D i c h o a n i l l o es e l o r i g e n d e t o d a la m u s c u l a t u r a
extraocular, e x c e p t o el o b l i c u o m e n o r .
El Parasimptico h a c e la p u p i l a Pequea (P = P).

Qf)

El III p a r c r a n e a l a b r e l o s o j o s m e d i a n t e e l m s c u l o e l e v a d o r d e l prpado s u p e r i o r ; e l f a c i a l l o s c i e r r a p o r
m e d i o del orbicular.

1.1. Embriologa
El o j o c o m i e n z a a f o r m a r s e el da 2 5 d e l d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o a p a r t i r d e las fosetas pticas, e n el prosencfalo,
diferencindose e n t r e los das 2 6 y 2 8 e n vesculas pticas (Figura 1). H a c i a la o c t a v a s e m a n a t e r m i n a la gnesis
del e s b o z o o c u l a r , q u e seguir m a d u r a n d o hasta el n o v e n o mes de e m b a r a z o .
D e r i v a n d e l n e u r o e c t o d e r m o : la r e t i n a , el n e r v i o ptico, los msculos esfnter y d i l a t a d o r d e l iris, el e p i t e l i o i r i d i a n o p o s t e r i o r y el e p i t e l i o d e l c u e r p o c i l i a r . Lo h a c e n d e l e c t o d e r m o s u p e r f i c i a l el c r i s t a l i n o , el e p i t e l i o c o r n e a l ,
la e p i d e r m i s p a l p e b r a l ,

la glndula l a g r i m a l y la c o n j u n t i v a

palpebral.

P r o c e d e n d e la cresta n e u r a l o ectomesnquima los q u e r a t o c i t o s ,

trabeculum,

los f i b r o b l a s t o s

esclerales, el e n d o t e l i o d e l

el e s t r o m a c o r o i d e o y el i n d i a n o , el msculo liso c i l i a r , las m e n i n g e s , el t e j i d o f i b r o a d i p o s o

orbita-

r i o , el cartlago y los huesos o r b i t a r i o s . D e r i v a n d e l m e s o d e r m o o mesnquima los msculos e x t r a o c u l a r e s y el

e n d o t e l i o vascular.
-MIR 03-04, 155
- MIR 00-01F, 155
- MIR 99-00, 206
- MIR 99-00F,163
- MIR 98-99, 59

RECUERDA
El o j o es p a r t e d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l . La r e t i n a y e l n e r v i o ptico t i e n e n o r i g e n n e u r o e c t o d r m i c o y la e s c l e r a
contina c o n la d u r a m a d r e .

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

A s i m i s m o , existen tres cmaras; la cmara anterior, d e l i m i t a d a p o r d e -

Capa externa

Cpula ptica

lante p o r la crnea y p o r detrs p o r el iris; la cmara posterior entre el

Capa interna

Pedculo ptico
(corte transversal)

Fisura coroidea

iris y el c r i s t a l i n o . Estas dos cmaras estn c o m u n i c a d a s p o r la p u p i l a y

Arteria hialoidea

c o n t i e n e n h u m o r acuoso. La cmara vitrea se sita p o r detrs del cris-

Fisura coroidea

t a l i n o , es la ms v o l u m i n o s a del o j o y c o n t i e n e el gel v i t r e o .

Espacio intrarretiniano

Pared cerebral
Conjuntiva

ngulo de la cmara anterior

Cmara anterior

Conducto ptico
Msculo dilatador
de la pupila

Arteria hialoidea
Fibras del cristalino

Epitelio

Capa pigmentaria de la retina

pigmentado

Capa nerviosa de la retina

Esclera

Espacio intrarretiniano

Epitelio anterior
del cristalino

Fibras
meridionales
del msculo
ciliar

Vasos hialoideos

Cristalino

Fibras
circulares del ' Cmara posterior
msculo ciliar

Retina ciliar

Ectodermo
Fibras del nervio ptico

Figura 3. Anatoma d e l s e g m e n t o a n t e r i o r d e l o j o
Prpado

Mesnquima indiferenciado

Capa externa

Figura 1. Embriologa d e l g l o b o o c u l a r

La capa externa est c o n s t i t u i d a p o r la esclera, la crnea y el l i m b o .

1.2. Anatoma

Esclera: es el soporte estructural del g l o b o o c u l a r y sirve d e insercin a la m u s c u l a t u r a extrnseca o c u l a r . Est f o r m a d a en la parte

e x t e r i o r p o r la episclera, m u y v a s c u l a r i z a d a , y en la i n t e r i o r p o r
el estroma, casi avascular y sin inervacin. En su parte posterior

Globo ocular

presenta varios o r i f i c i o s q u e f o r m a n la lmina c r i b o s a , p o r d o n d e

salen las fibras del n e r v i o ptico, y a l r e d e d o r d e sta hay otros p e queos o r i f i c i o s para los nervios y las arterias ciliares posteriores. En

El g l o b o o c u l a r est c o n s t i t u i d o p o r tres capas:

el e c u a d o r muestra agujeros para las venas vorticosas, y p o r delante

Externa: f o r m a d a por esclera y crnea.

Media: d e n o m i n a d a vea, c o n s t i t u i d a p o r el c u e r p o ciliar y el iris; en

de las inserciones de los rectos, para las arterias ciliares anteriores.

su parte anterior, y coroides en su parte posterior.

Crnea: u n i d a a la esclera, es la superficie c o n m a y o r poder refractivo

del o j o . Consta d e c i n c o capas, o r g a n i z a d a s d e fuera a d e n t r o d e la

Por ltimo, la capa ms interna es la retina (Figura 2).

siguiente m a n e r a :
-

Epitelio: f o r m a d o por c i n c o o seis filas de clulas estratificadas.

M e m b r a n a de B o w m a n .

Arterias ciliares anteriores

Retina

Cuerpo ciliar

E s t r o m a : s u p o n e el 9 0 % del espesor c o r n e a l , est f o r m a d o p o r

f i b r i l l a s d e colgeno r e g u l a r m e n t e o r d e n a d a s e m b e b i d a s

Coroides

en

sustancia f u n d a m e n t a l y p o r a l g u n o s q u e r a t o c i t o s . Posee t e r m i n a c i o n e s nerviosas libres y es avascular.

Esclera

Nervio
ptico

M e m b r a n a de D e s c e m e t .
Endotelio: m o n o c a p a d e clulas p o l i g o n a l e s c o n escasa a c t i v i d a d mittica, p e r o s c o n c a p a c i d a d d e h i p e r t r o f i a r s e , e n c a r g a das d e m a n t e n e r d e s h i d r a t a d a la crnea.

La crnea presenta funcin ptica y d e proteccin.

Arteria central
de la retina

Crnea

Cavidad vitrea
Cristalino

Arterias ciliares
Dosteriores
Figura 2. Anatoma d e l g l o b o o c u l a r

Limbo: es la z o n a de transicin entre la crnea y la esclera q u e c o n t i e ne las estructuras responsables del drenaje del h u m o r acuoso: trabeculum

o malla trabecular, situado en el ngulo i r i d o c o r n e a l m e d i a n t e

el cual pasa el h u m o r acuoso hasta el canal d e S c h l e m m , q u e rodea

la c i r c u n f e r e n c i a externa d e la cmara anterior, llegando f i n a l m e n t e a
los canales colectores de las venas episclerales. En la cara externa del
l i m b o se encuentran las "clulas m a d r e " del e p i t e l i o corneal.

Oftalmologa

RECUERDA
De las dos lentes existentes (crnea y cristalino), la crnea es la ms
potente.

Capa media o vea

Epitelio
plgmenterlo

Fotoreceptores

La c a p a m e d i a o vea est c o n s t i t u i d a por la vea posterior o c o r o i d e s

y por la vea a n t e r i o r :
v e a posterior o coroides: es un m a n t o vascular situado entre la esclera y la retina q u e se e x t i e n d e por delante hasta el c u e r p o ciliar.
C o n t i e n e abundantes melanocitos. Est f o r m a d o por la capa externa,
que es la de los grandes vasos c o r o i d e o s , y la parte ms interna, q u e
se d e n o m i n a c o r i o c a p i l a r y garantiza la nutricin del tercio externo

Capa externa
granulosa

Granulosa
Interna

de la retina. La m e m b r a n a de Brch es el lmite interno de la coroides,

Capa plexiforme
interna

q u e separa la c o r i o c a p i l a r del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o retiniano.

v e a anterior: est c o n s t i t u i d a por el c u e r p o c i l i a r y el iris.

-

C u e r p o ciliar: est c o m p u e s t o por el msculo ciliar (fibras m u s culares lisas radiales y circunferenciales q u e hacen p o s i b l e la
acomodacin del cristalino), y la porcin e p i t e l i a l , f o r m a d a por

Capa de clulas
gangllonares

la pars plana (posterior) y la pars plicata o procesos ciliares (responsables d e la produccin del h u m o r acuoso).
-

Iris: c o n s t i t u i d o de u n e s t r o m a l a x o c o n clulas p i g m e n t a d a s y
m u s c u l a r e s lisas, r o d e a d o d e dos e p i t e l i o s : a n t e r i o r y p o s t e r i o r
o p i g m e n t a r i o . D e este ltimo p r o c e d e n los m e l a n o c i t o s

Fibras
del nervio
ptico

que

Figura 4. C o r t e histolgico d e la r e t i n a

v a n a e m i g r a r al resto del iris d u r a n t e los p r i m e r o s meses de

v i d a . La a b e r t u r a en la parte c e n t r a l del iris es la p u p i l a . El dim e t r o p u p i l a r va a d e p e n d e r d e la d o b l e inervacin v e g e t a t i v a

Topogrficamente (Figura 5), la retina p u e d e d i v i d i r s e en las siguientes

q u e r e c i b e n los msculos del iris: el simptico, q u e i n e r v a al

partes:

d i l a t a d o r d e l iris (midriasis), y el parasimptico, q u e lo h a c e al

O r a serrata: terminacin anterior de la retina sensorial, de bordes

festoneados a 5 m m del l i m b o .

esfnter d e l iris (miosis).

Capa interna o retina

Retina perifrica: rea de p r e d o m i n i o de bastones.

Retina central: d e unos 6 m m de dimetro, situada en el p o l o p o s terior, en c u y o c e n t r o est la mcula. En el c e n t r o d e la mcula est
la fvea, d o n d e slo existen c o n o s . Es la z o n a de mxima visin.

La funcin de la c a p a interna es transformar la luz en un i m p u l s o nerv i o s o . Consta de d i e z capas, q u e de fuera hacia d e n t r o estn o r g a n i z a das d e la siguiente m a n e r a (Figura 4 ) :
1.

Epitelio pigmentario: m o n o c a p a d e clulas cbicas cargadas de

m e l a n i n a , unidas entre s p o r znulas ocludens

2.

Ora serrata

adherens.

Fotorreceptores: los c o n o s son responsables de la visin d i s c r i m i nativa y del c o l o r , se sitan sobre t o d o en la z o n a posterior y son los
nicos fotorreceptores existentes en la fvea. Los bastones d i s c r i m i nan entre la luz y la o s c u r i d a d y estn repartidos por t o d a la retina.

3. M e m b r a n a limitante externa: e x t r e m o s externos de las clulas de

Mller (clulas de sostn).
4 . G r a n u l o s a externa: ncleos de los f o t o r r e c e p t o r e s .
5. Plexiforme externa: sinapsis entre clulas bipolares y f o t o r r e c e p t o r e s .
6. G r a n u l o s a interna: capa c o r r e s p o n d i e n t e a los ncleos de las c l u las b i p o l a r e s .
7. Plexiforme interna: sinapsis entre clulas b i p o l a r e s y ganglionares y
de las clulas a m a c r i n a s c o n ambas.
8. C a p a de clulas ganglionares: ncleos de dichas clulas.
9. C a p a de fibras nerviosas: axones d e las clulas ganglionares.

central

10. M e m b r a n a limitante interna: m e m b r a n a basal m u y u n i d a a los p r o cesos internos d e las clulas de Mller.

RECUERDA
La retina tiene diez capas. Los fotorreceptores constituyen la capa nmero 2.

Figura 5. Topografa d e la retina

RECUERDA
El humor acuoso se sintetiza en el cuerpo ciliar y se reabsorbe en el
trabeculum.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Contenido del globo ocular

superior e inferior, cada una de las cuales se separa en nasal y en

t e m p o r a l . N o hay anastomosis entre las ramas. En la retina discurren
por la capa de fibras nerviosas. N u t r e n prcticamente toda la retina,
e x c e p t o la z o n a de los fotorreceptores y el e p i t e l i o p i g m e n t a r i o , q u e

El c o n t e n i d o del g l o b o o c u l a r es el s i g u i e n t e :

Cristalino:

es irrigada por la coroides.

lente b i c o n v e x a transparente, avascular y carente de

Arterias ciliares posteriores (penetran en el o j o alrededor del nervio

n e r v i o s . C o n s t a d e cpsula o c r i s t a l o i d e s , c o r t e z a y n c l e o , f o r -

ptico): existen dos tipos: mltiples ramas cortas, q u e f o r m a n plexos

m a d o s p o r f i b r a s q u e son clulas d e l e p i t e l i o q u e h a n p e r d i d o su

al entrar, d a n d o lugar a la c o r i o c a p i l a r ; y dos ramas largas, q u e llegan

n c l e o ; y d e e p i t e l i o c r i s t a l i n i a n o , detrs d e la cpsula a n t e r i o r .
Es u n a c a p a d e clulas q u e p e r m i t e el c r e c i m i e n t o d e l c r i s t a l i n o

hasta el c u e r p o ciliar sin dar ramas.

d u r a n t e t o d a la v i d a . En su e c u a d o r , las clulas p i e r d e n el n c l e o

Arterias ciliares anteriores: son ramas terminales de las arterias q u e

irrigan los msculos rectos. Penetran en el o j o delante de la insercin

y las o r g a n e l a s y se t r a n s f o r m a n en f i b r a s , p e r m i t i e n d o la t r a n s -

de los cuatro rectos y, j u n t o c o n las arterias ciliares posteriores largas,

p a r e n c i a . El c r i s t a l i n o est s u j e t o a los p r o c e s o s c i l i a r e s m e d i a n t e

f o r m a n los crculos arteriales, q u e d a n ramas para la coroides perif-

la znula d e Z i n n . Es la s e g u n d a l e n t e en p o t e n c i a d e l d i o p t r i o

rica, el c u e r p o c i l i a r y el iris.

ocular.

Vitreo: gel transparente avascular q u e representa el 8 0 % del v o l u -

Las venas d e l g l o b o o c u l a r son tributarias de las dos venas orbitarias

m e n del g l o b o . Es un t e j i d o c o n j u n t i v o especializado f o r m a d o por

(formadas por la v e n a central de la retina), las venas vorticosas (salen

clulas, hialocitos y f i b r o c i t o s , fibras y sustancia f u n d a m e n t a l . Tiene

por el e c u a d o r del o j o y d r e n a n la sangre d e la vea) y las venas ciliares

funcin ptica y de sostn.

anteriores, q u e r e c i b e n sangre de la porcin a n t e r i o r de la esclera, el

H u m o r acuoso: lquido q u e o c u p a las cmaras anterior y posterior

c u e r p o c i l i a r y el iris.

d e l o j o , c o n un 9 9 % de agua. F o r m a d o en los procesos ciliares ( 8 0 %

p o r secrecin a c t i v a , 2 0 % p o r ultrafiltracin y a l g o por difusin). Se
d r e n a e n su mayora por el sistema trabecu/um-canal de S c h l e m m , y
en una mnima proporcin, por una segunda va alternativa, l l a m a -

rbitas

da veo-escleral. Es el responsable del m a n t e n i m i e n t o de la presin

i n f r a o c u l a r . En relacin c o n el plasma, presenta m u y pocas prote-

Las rbitas son c a v i d a d e s situadas entre los huesos del crneo y de la

nas, m e n o s urea, cido rico y azcares, igual concentracin d e

cara (Figura 7). Cada una de ellas est o c u p a d a por:

iones y ms cidos ascrbico y lctico. C o n t i e n e cido hialurnico,

G r a s a orbitaria.

ausente en el plasma.

Vasos orbitarios: la vascularizacin de la rbita d e p e n d e de las ramas

de la arteria oftlmica, q u e es, a su vez, la p r i m e r a rama de la arteria
cartida interna. En su r e c o r r i d o la arteria oftlmica atraviesa el a g u -

Vascularizacin del globo ocular

j e r o ptico y da ramas para los msculos extrnsecos, para los senos

e t m o i d a l e s , la nariz, los prpados, la frente y la glndula lagrimal y la
arteria central d e la retina y las arterias ciliares. Las venas se renen

Las arterias del g l o b o o c u l a r d e r i v a n de la arteria oftlmica, q u e es la

p r i m e r a rama de la cartida interna (Figura 6).

en dos venas orbitarias, la superior sale por la h e n d i d u r a esfenoidal y

la inferior lo hace por la h e n d i d u r a esfenomaxilar, llegando ambas al
seno cavernoso.

Arteria y vena
musculares

Vena
vorticosa

Orificio supraorbitario
Hueso frontalfcara orbitaria)

Arteria y vena
epiescterales

Sutura esfenofrontal
Hueso parietal
Fisura orbitaria superior
Hueso t e m p o r a l
Hueso esfenoides (cara orbitaria)
Hueso lacrimal
Fisura orbitaria inferior
Hueso nasal
Hueso cigomtico o malar
Orificio infraorbitario
Cornetes nasales m e d i o e inferior
Vmer/ t a b i q u e nasal
Espina nasal anterior

Arteria y vena
centrales
de la retina

Figura 7. Anatoma o r b i t a r i a
Figura 6. Vascularizacin d e l g l o b o o c u l a r

Nervios orbitarios: r e c o r r i e n d o la rbita se e n c u e n t r a n mltiples ra-

Arteria central de la retina: entra en el o j o a travs de la lmina

mos nerviosos, q u e i n c l u y e n :

cribosa y aparece por el c e n t r o de la papila. Se d i v i d e en dos ramas,

N e r v i o ptico: es u n a extensin d e l

SNC.

Oftalmologa

N e r v i o s l a g r i m a l , nasal y f r o n t a l : son ramas sensitivas d e l o f tlmico (Va) e i n f r a o r b i t a r i o , q u e es la r a m a d e l m a x i l a r s u p e rior (Vb).

Tabique
orbitario

Nervio pattico (IV par craneal): q u e inerva el msculo o b l i c u o

m a y o r , VI par c r a n e a l para el recto lateral y III par c r a n e a l , q u e

Aponeurosis
del elevador

inerva el resto d e msculos extraoculares.

Msculo
elevador
del prpado
superior

Msculo
elevador
del prpado
superior
Tarso

Orbicular
pretarsal

Retractores
del prpado
inferior

Orbicular
preseptal

Figura 9. Anatoma de los prpados

Nervio m o t o r
ocular externo
(VI PC)
Nervio m o t o r
ocular comn
PC)
Nervio oftlmico
(VI PC)
Nervio maxilar
(V2 PC)
Nervio ptico
Arteria
cartida
interna
Nervio
mandibular
(V3 PC)
Nervio m o t o r
ocular externo
(III PC)

Nervio pattico (IV PC)

Nervio m o t o r
ocular externo
(VI PC)

Figura 8. Visin superior de la rbita y del seno cavernoso (MIR 99-00,206)

Prpados

Msculos del prpado

Los msculos del prpado son los siguientes:

O r b i c u l a r : i n e r v a d o p o r el V I I par c r a n e a l , y est c o m p u e s t o p o r
fibras concntricas a la h e n d i d u r a p a l p e b r a l c u y a accin es cerrar
los prpados.

Elevador del prpado superior: ya c o m e n t a d o , c o n inserciones a n i vel d e la cara a n t e r i o r del tarso y d e la p i e l , d o n d e se f o r m a el surco
p a l p e b r a l superior.

Msculo de Mller: i n e r v a d o p o r el simptico. V a desde el e l e v a d o r

del prpado hasta el b o r d e s u p e r i o r del tarso. A y u d a a la elevacin
del prpado y m a n t i e n e su t o n o (MIR 00-01 F, 1 5 5 ) . La inervacin
simptica d e esta estructura m u s c u l a r e x p l i c a porqu en el sndrome d e H o r n e r aparece ptosis p a l p e b r a l .

Aparato lagrimal
El aparato l a g r i m a l (Figura 10) est f o r m a d o p o r la porcin secretora, la
porcin excretora y la c o n j u n t i v a .
Porcin secretora: c o n s t i t u i d o por:

Entre ellos se f o r m a la h e n d i d u r a p a l p e b r a l . La unin d e los m i s m o s

c o n s t i t u y e los cantos i n t e r n o y e x t e r n o . A unos 6 m m del c a n t o i n t e r n o ,

G l n d u l a lagrimal p r i n c i p a l : s i t u a d a en la porcin a n t e r o l a t e r a l
d e l t e c h o d e la rbita, e n la fosa l a g r i m a l . Es la r e s p o n s a b l e d e

se e n c u e n t r a el tubrculo l a g r i m a l q u e d i v i d e el b o r d e en u n a porcin

la secrecin l a g r i m a l refleja acuosa.

interna, sin pestaas, q u e alberga el p u n t o y el canalculo l a g r i m a l , y

Su estmulo se o r i g i n a en el ncleo v e g e t a t i v o l a c r i m o m u c o n a -

una porcin externa o c i l i a r , c u b i e r t a d e pestaas (Figura 9).

sal, s i e n d o t r a n s p o r t a d o p o r el n e r v i o p e t r o s o s u p e r f i c i a l m a y o r
(rama d e l f a c i a l ) , p a s a n d o p o r el g a n g l i o e s f e n o p a l a t i n o hasta

El b o r d e presenta u n l a b i o a n t e r i o r , c o n las pestaas y las glndulas

sebceas d e Zeiss y sudorparas d e M o l , y u n l a b i o p o s t e r i o r , c o n

llegar a la glndula l a g r i m a l .
-

G l n d u l a s l a g r i m a l e s a c c e s o r i a s : s i t u a d a s e n la c o n j u n t i v a ,

e n t r e 2 0 y 3 0 o r i f i c i o s q u e c o r r e s p o n d e n a los c o n d u c t o s secretores

y c a d a u n a d e e l l a s c o n u n a s e c r e c i n especfica: las c l u l a s

d e las glndulas d e M e i b o m i o .

c a l i c i f o r m e s segregan

la c a p a m u c o s a d e la p e l c u l a

lagri-

m a l ; las glndulas d e K r a u s e (en los f o n d o s d e s a c o c o n j u n D e d e l a n t e a atrs, el prpado posee e p i d e r m i s , d e r m i s , msculo o r -

t i v a l e s ) y d e W o l f r i n g ( c e r c a d e l b o r d e s u p e r i o r d e la lmina

b i c u l a r , tarso (en c u y o i n t e r i o r se e n c u e n t r a n las glndulas d e M e i -

t a r s a l ) , p r o d u c e n la s e c r e c i n a c u o s a b a s a l , e s t i m u l a d a p o r

b o m i o , encargadas d e la secrecin d e la capa lipdica d e la pelcula

el s i m p t i c o ; las glndulas d e M e i b o m i o y Zeiss s o n las e n -

l a g r i m a l ) y c o n j u n t i v a , c o n clulas l i n f o i d e s y glndulas m u c o s a s ( q u e

c a r g a d a s d e la s e c r e c i n d e la c a p a lipdica d e la lgrima

p r o d u c e n la c a p a m u c o s a d e la pelcula l a g r i m a l ) .

(Figura 11).
5

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Cintilla ptica: la mayora de las fibras hacen sinapsis en el c u e r p o

g e n i c u l a d o e x t e r n o . U n pequeo porcentaje a b a n d o n a antes la c i n t i lla hacia el rea pretectal (estas fibras, a su vez, mediarn los reflejos
pupilares, c o n s t i t u y e n d o la va aferente de los mismos).

inferior

Figura 10. Anatoma del aparato lagrimal

Porcin excretora: est c o n s t i t u i d a por:

-

Puntos lagrimales: entrada a la va.

Canalculos: u n e n los p u n t o s lagrimales s u p e r i o r e i n f e r i o r c o n el

canalculo comn, y ste c o n el saco l a g r i m a l . Constan de una
porcin v e r t i c a l y otra h o r i z o n t a l .

S a c o l a g r i m a l : s i t u a d o e n la porcin i n f e r o i n t e r n a d e la base
d e la rbita. Se contina p o r a b a j o c o n el c o n d u c t o l a c r i m o n a s a l , e x c a v a d o e n el m a x i l a r s u p e r i o r , q u e se a b r e en el
m e a t o i n f e r i o r d e la n a r i z . A n i v e l d i s t a l , p r e s e n t a la v l v u l a
de

Hassner.

Conjuntiva: m u c o s a delgada y transparente q u e t a p i z a la superficie

interna de los prpados y la cara anterior de la esclera. Se d i v i d e e n :
c o n j u n t i v a p a l p e b r a l , frnix o f o n d o de saco y c o n j u n t i v a bulbar. En
el ngulo i n t e r n o , se e n c u e n t r a n el p l i e g u e s e m i l u n a r y la carncula.
Presenta un e p i t e l i o c o l u m n a r estratificado y un c o r i o n c o n a b u n dante t e j i d o a d e n o i d e o . En su espesor, se e n c u e n t r a n las glndulas
accesorias ya descritas.
(respeto macular)

Va ptica

Figura 11. Esquema de la va ptica

C u e r p o g e n i c u l a d o e x t e r n o : s i n a p s i s d e los a x o n e s d e las c l u -

La va ptica se estructura en las siguientes partes (Figura 11):

las g a n g l i o n a r e s . En l h a y c i e r t o p r o c e s a m i e n t o d e la i n f o r m a -

N e r v i o p t i c o : f o r m a d o p o r los a x o n e s d e las clulas g a n g l i o n a -

cin.

res d e la r e t i n a , adems d e p o r clulas g l i a l e s . Presenta

R a d i a c i o n e s pticas y r e a s v i s u a l e s : d e s d e el c u e r p o g e n i c u -

cuatro

porciones:

l a d o e x t e r n o hasta el rea 1 7. F o r m a n la p a r e d e x t e r n a d e los

I n t r a o c u l a r : c o n s t i t u i d a por fibras amielnicas q u e f o r m a n la

v e n t r c u l o s l a t e r a l e s . Las r a d i a c i o n e s pticas s u p e r i o r e s

papila.

p o r el lbulo p a r i e t a l , m i e n t r a s q u e las i n f e r i o r e s l o h a c e n p o r el

O r b i t a r i a : q u e atraviesa el c o n o m u s c u l a r y el a n i l l o de Z i n n .

t e m p o r a l . Se e s t a b l e c e n c o n e x i o n e s c o n las reas 1 8 y 1 9 , j u n t o

Intracanalicular: en el canal ptico.

c o n o t r o s c e n t r o s d e a s o c i a c i n , p a r a e l a b o r a r la p e r c e p c i n

Intracraneal: t e r m i n a en el q u i a s m a .

viajan

binocular final.
Vas simpticas: c o m i e n z a en la regin hipotalmica, desde la cual

Las tres ltimas t i e n e n fibras m i e l i n i z a d a s y estn recubiertas por las

las fibras van al c e n t r o c i l i o e s p i n a l entre C8 y D 2 , d o n d e hacen la

meninges.

p r i m e r a sinapsis. Salen d e la mdula y llevan a c a b o sinapsis en

al

el g a n g l i o c e r v i c a l superior. Las fibras postganglionares siguen el

diencfalo. Se r e l a c i o n a l a t e r a l m e n t e c o n la a r t e r i a cartida i n -

Q u i a s m a p t i c o : a d h e r i d o p o r la d u r a m a d r e y la a r a c n o i d e s

p l e x o carotdeo hacia el n e r v i o nasal, atraviesan el g a n g l i o c i l i a r

t e r n a , y p o r a b a j o c o n el d i a f r a g m a d e la s i l l a t u r c a . A este n i v e l

(MIR 0 3 - 0 4 , 1 55) sin hacer sinapsis y penetran en el g l o b o c o n los

se p r o d u c e la d e c u s a c i n o c r u c e d e las fibras p r o c e d e n t e s de la

nervios ciliares q u e rodean el n e r v i o ptico. Sus f u n c i o n e s son las

r e t i n a nasal, m i e n t r a s q u e las de la r e t i n a t e m p o r a l s i g u e n p o r el

siguientes: dilatacin p u p i l a r (midriasis), v a s o m o t o r a y del msculo

m i s m o lado.

de Mller (Figura 12).

Oftalmologa

la causa de la baja agudeza visual es u n defecto d e refraccin n o

Glndula

corregido.
Biomicroscopa: la lmpara d e h e n d i d u r a es u n d i s p o s i t i v o c o n s t i t u i d o p o r una f u e n t e de l u z a c o p l a d a a u n m i c r o s c o p i o q u e p e r m i te hacer una b i o p s i a en v i v o d e las estructuras q u e c o n s t i t u y e n el
p o l o anterior del o j o (de ah el n o m b r e biomicroscopa). Se v a l o r a
la t r a n s p a r e n c i a d e la crnea y del c r i s t a l i n o , la p r o f u n d i d a d d e la
cmara anterior y la presencia de posibles lesiones en el iris. El uso
de c o l i r i o d e fluorescena resulta m u y til para teir posibles lceras
corneales. Este c o l o r a n t e t i e n e a f i n i d a d p o r el colgeno, y p o r eso se
va a depositar en las zonas desepitelizadas.

RECUERDA
U n sujeto c o n retinosis p i g m e n t a r i a o g l a u c o m a p u e d e tener una A V 1

Presin intraocular: se suele m e d i r u t i l i z a n d o u n tonmetro d e

a p l a n a m i e n t o . Resulta i m p o r t a n t e su valoracin en los e n f e r m o s
c o n g l a u c o m a . Adems, d e f o r m a sistemtica, a partir d e los 4 0
aos, la poblacin sana d e b e someterse a una tonometra anual c o n
el f i n d e detectar p r e c o z m e n t e esta e n f e r m e d a d .

RECUERDA

El g l a u c o m a c r n i c o es u n a e n f e r m e d a d m u y f r e c u e n t e y su d e t e c c i n
y t r a t a m i e n t o p r e c o z m o d i f i c a n d e f o r m a i m p o r t a n t e e l c u r s o d e la m i s m a , p o r l o q u e d e b e s o m e t e r s e a los i n d i v i d u o s sanos a p r o g r a m a s d e
cribado.

Arteria subclavia

IHHHHBBinniii^HHHI

Motilidad ocular intrnseca (pupilar): d e una m a n e r a rpida y senc i l l a , p r o p o r c i o n a informacin e x t r a o r d i n a r i a acerca

Figura 12. Esquema ilustrativo de la va simptica pupilomotora

d e l estado

de t o d o el sistema v i s u a l . Por el carcter c o n s e n s u a d o del reflejo

f o t o m o t o r , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , las p u p i l a s son isocricas y
n o r m o r r e a c t i v a s . Si existe dao en los sistemas simptico o parasimptico, se p r o d u c e a n i s o c o r i a . C u a n d o se lesiona el sistema aferente

1.3. Semiologa y exploracin

en oftalmologa

(nervio ptico o retina), n o a p a r e c e a n i s o c o r i a , sino u n d e f e c t o p u pilar aferente r e l a t i v o ( p u p i l a d e M a r c u s - G u n n ) . El d e f e c t o p u p i l a r

aferente r e l a t i v o se e x p l o r a i l u m i n a n d o las p u p i l a s d e f o r m a alterna.
A l i l u m i n a r la p u p i l a del o j o n o l e s i o n a d o se i n d u c e una miosis b i lateral. Sin e m b a r g o , al h a c e r l o en el l a d o l e s i o n a d o , las p u p i l a s n o

Los aspectos a tener en cuenta d e cara a la semiologa y a la e x p l o r a -

r e s p o n d e n y v u e l v e n a su posicin d e reposo, e x p e r i m e n t a n d o una

cin en oftalmologa son los siguientes:

A g u d e z a visual: t o d a exploracin oftalmolgica d e b e c o m e n z a r d e t e r m i n a n d o la A g u d e z a Visual (AV). ste es, p r o b a b l e m e n t e , el p a -

dilatacin paradjica.

rmetro q u e m e j o r resume la funcin del o j o . D e b e valorarse t a n t o

alineacin d e los ojos y si existe limitacin en la accin d e a l g u -

en visin lejana (a seis metros d e distancia) c o m o en visin cercana

no d e los msculos. La c o r r e c t a alineacin se evala c o n el cover-

(a la distancia d e lecto-escritura, esto es, 3 0 c m ) . Se m i d e en una

uncover

escala d e c i m a l en la c u a l 1 (la u n i d a d ) c o n s t i t u y e la A V estadstica-

d o el p a c i e n t e n o es capaz d e leer la fila de letras ms grandes, se

test, exploracin q u e consiste en tapar d e f o r m a alterna

u n o y o t r o o j o , m i e n t r a s el p a c i e n t e m i r a a u n p u n t o f i j o .

m e n t e n o r m a l d e u n o j o sano, y 0 , 9 ; 0 , 8 ; 0 , 7 ; . . . son las f r a c c i o n e s

de esa agudeza visual c o n s i d e r a d a estadsticamente n o r m a l . C u a n -

Motilidad ocular extrnseca: v a l o r a la funcin d e los msculos extraoculares y d e los nervios o c u l o m o t o r e s . Es p r e c i s o d e t e r m i n a r la

RECUERDA
Si e x i s t e e s t r a b i s m o al t a p a r el o j o , ste p i e r d e el p a r a l e l i s m o c o n el o j o

d e t e r m i n a la d i s t a n c i a a la q u e p u e d e c o n t a r los dedos o p e r c i b i r el

n o tapado, y e n el m o m e n t o d e destaparlo, realiza u n m o v i m i e n t o para

m o v i m i e n t o d e la m a n o . Si n o es c a p a z d e ver este m o v i m i e n t o , se

r e c u p e r a r la f i j a c i n .

d e t e r m i n a si es c a p a z d e p e r c i b i r l u z , y si n o la p e r c i b e , se h a b l a d e
amaurosis (ceguera total). Sin e m b a r g o , este parmetro, p o r s slo,
resulta i n c o m p l e t o , pues nicamente m i d e la funcin d e la z o n a
central d e la retina.

Fondo de ojo: p u e d e explorarse c o n el o f t a l m o s c o p i o d i r e c t o , o d e

f o r m a i d e a l , c o n el o f t a l m o s c o p i o i n d i r e c t o . El o f t a l m o s c o p i o i n d i -

Puesto q u e la causa ms f r e c u e n t e d e baja a g u d e z a visual es la p r e -

recto ofrece la ventaja d e p o d e r e x a m i n a r u n rea r e t i n i a n a m a y o r ,

sencia d e u n a ametropa (miopa, hipermetropa, astigmatismo) n o

p e r m i t e e x p l o r a r la periferia r e t i n i a n a y, puesto q u e se trata d e u n

c o r r e g i d a , esto es lo p r i m e r o q u e d e b e descartarse. En este s e n t i d o ,

d i s p o s i t i v o b i n o c u l a r , se p e r c i b e n las estructuras intraoculares en

la utilizacin d e l a g u j e r o e s t e n o p e i c o resulta d e gran u t i l i d a d . Si el

tres d i m e n s i o n e s . El o f t a l m o s c o p i o i n d i r e c t o se suele u t i l i z a r tras

p a c i e n t e m e j o r a su a g u d e z a visual al m i r a r a travs del e s t e n o p e i c o ,

haber d i l a t a d o la p u p i l a c o n gotas midriticas. Si se trata d e e x p l o r a r

7

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

slo el p o l o posterior (mcula y p a p i l a ) , podra ser vlida la oftal-

a l g o r i t m o s , d e t e r m i n a el g r a d o d e s e n s i b i l i d a d a la luz d e la retina

m o s c o p i a d i r e c t a , pero si el p a c i e n t e refiere miodesopsias ( a l u d i d o

en c a d a p u n t o del c a m p o v i s u a l . Esta p r u e b a resulta m u y i m p o r t a n t e

por el p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a c o m o " m o s c a s v o l a n t e s " ) , es n e c e -

en las lesiones neurooftalmolgicas y, s o b r e t o d o , en el s e g u i m i e n t o

sario s o m e t e r l o a o f t a l m o s c o p i a i n d i r e c t a s i e m p r e para detectar la

d e l g l a u c o m a crnico.

p o s i b l e existencia de u n a lesin regmatgena (un desgarro) en la

periferia r e t i n i a n a .
C a m p o visual: es p o s i b l e v a l o r a r l o p o r confrontacin, p e r o p o r este
p r o c e d i m i e n t o resulta m u y i m p r e c i s o . Por e l l o , h a b i t u a l m e n t e se
e m p l e a u n aparato l l a m a d o campmetro, q u e u t i l i z a n d o c o m p l e j o s

RECUERDA

En los p a c i e n t e s g l a u c o m a t o s o s , es m u y i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r e l g r a d o
de excavacin pupilar.

Oftalmologa

02.
REFRACCIN

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema de mediana importancia.
Es fundamental conocer
el concepto de cada ametropa
y entender el tipo de lente
que se usa como tratamiento.
Atencin a las asociaciones
de cada una de ellas.

La s i n c i n e s i a a c o m o d a t i v a es la aparicin c o n c o m i t a n t e e n la visin c e r c a n a d e los fenmenos d e m i o s i s ,

acomodacin y convergencia.
rj~J

El sistema ptico d e l o j o se c o m p o n e d e d o s lentes c o n v e r g e n t e s : la crnea, q u e es la ms p o t e n t e , y e l

cristalino.

[~J~j

La c a u s a ms f r e c u e n t e d e d i s m i n u c i n d e la a g u d e z a v i s u a l s o n las ametropas o d e f e c t o s d e refraccin,

d e t e c t a b l e s e n la prctica clnica gracias al a g u j e r o e s t e n o p e i c o .

fj]

La c a u s a ms h a b i t u a l d e ametropa es u n a alteracin e n la l o n g i t u d a n t e r o p o s t e r i o r d e l g l o b o . El v a l o r n o r m a l es d e 2 2 milmetros.

Qf)

El m i o p e v e m a l d e l e j o s ; e l hipermtrope v e m a l d e c e r c a . Los a s t i g m a t i s m o s p u e d e n ser t a n t o mipicos

c o m o hipermetrpicos.
Se a s o c i a n a la miopa el g l a u c o m a c r n i c o s i m p l e , las cataratas y las d e g e n e r a c i o n e s r e t i n i a n a s ( c o n m a y o r
riesgo d e d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a ) .

["7"]

Se a s o c i a n a la hipermetropa e l e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e , e l p s e u d o p a p i l e d e m a , la astenopa a c o m o d a t i v a y
el g l a u c o m a d e ngulo c e r r a d o .

j~g~]

La astenopa a c o m o d a t i v a se p r o d u c e p o r u n e x c e s o d e e s f u e r z o a c o m o d a t i v o , f u n d a m e n t a l m e n t e e n h i p e r mtropes jvenes, c o n b l e f a r i t i s , o j o r o j o , nuseas, visin b o r r o s a , d o l o r o c u l a r , f r o t a m i e n t o o c u l a r , . . .

["g~|

La p r e s b i c i a , c o n m a l a visin c e r c a n a , a p a r e c e c u a n d o e l p o d e r d e a c o m o d a c i n es i n f e r i o r a 4 dioptras,
g e n e r a l m e n t e a p a r t i r d e los 4 0 aos.

Q75j
jTT]

Las lentes C O N V E x a s s o n C O N V E r g e n t e s . Las c n c a v a s , p o r t a n t o , s o n d i v e r g e n t e s .

El LASIK es vlido para e l t r a t a m i e n t o d e la miopa, d e la hipermetropa y d e l a s t i g m a t i s m o . Sin e m b a r g o , n o
es til para e l t r a t a m i e n t o d e la p r e s b i c i a .

2.1. Fisiologa

A c o m o d a c i n : es la c a p a c i d a d q u e t i e n e el o j o d e a u m e n t a r su p o d e r d e r e f r a c c i n p a r a ser c a p a z d e e n f o c a r los o b j e t o s prximos. Se c o n s i g u e m e d i a n t e u n a u m e n t o d e g r o s o r y d e c o n v e x i d a d d e la p o r c i n

c e n t r a l d e l c r i s t a l i n o p o r c o n t r a c c i n d e l m s c u l o c i l i a r . Esta c o n t r a c c i n r e l a j a la z n u l a y p e r m i t e q u e
e l c r i s t a l i n o a d o p t e u n a f o r m a ms c u r v a . Se a c o m p a a d e u n a c o n t r a c c i n d e a m b o s m s c u l o s r e c t o s
i n t e r n o s ( c o n v e r g e n c i a ) y d e l m s c u l o esfnter d e la p u p i l a ( m i o s i s ) , d a n d o l u g a r a la l l a m a d a s i n c i n e s i a
acomodativa.

D i o p t r i o : se d e f i n e c o m o t o d a s u p e r f i c i e q u e s e p a r a d o s m e d i o s c o n d i s t i n t o n d i c e d e r e f r a c c i n . A l
a t r a v e s a r l a la l u z , sta e x p e r i m e n t a u n c a m b i o d e d i r e c c i n .
As, la d i o p t r a es la u n i d a d q u e h a c e r e f e r e n c i a al p o d e r d e c o n v e r g e n c i a

o de d i v e r g e n c i a de una

l e n t e p a r a l o g r a r q u e los r a y o s q u e l l e g a n p a r a l e l o s , tras a t r a v e s a r l a , c o n f l u y a n e n u n f o c o a u n m e t r o
de distancia.
La p o t e n c i a d e u n a l e n t e se m i d e e n dioptras, y es el i n v e r s o d e su d i s t a n c i a f o c a l , e x p r e s a d a e n m e t r o s .
Por e j e m p l o , u n a l e n t e c o n v e r g e n t e d e 3 dioptras formar su f o c o a 1/3 m e t r o s , es d e c i r , 33

c m detrs

de ella.

- MIR 02-03, 53
- MIR 00-01 F, 154
-MIR99-00F, 163
- MIR 97-98, 221

RECUERDA
D u r a n t e la a c o m o d a c i n se c o n t r a e e l msculo c i l i a r y se relaja la znula, a u m e n t a n d o e l dimetro a n t e r o p o s t e r i o r
del cristalino.

M a n u a l CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin

a

D i o p t r i o o c u l a r : es el sistema d e lentes d e l o j o . Est f o r m a d o b-

anticolinrgico ( c i c l o p e n t o l a t o o a t r o p i n a ) relaja el msculo c i l i a r ,

s i c a m e n t e p o r la crnea y p o r el c r i s t a l i n o , s i e n d o ms p o t e n t e la

haciendo que desaparezca

crnea (43 D) q u e el c r i s t a l i n o (1 7 D en reposo). La d i s t a n c i a f o c a l

hipermetropa se c o n v i e r t a en m a n i f i e s t a .

la hipermetropa l a t e n t e y q u e t o d a la

d e l d i o p t r i o o c u l a r d e b e c o i n c i d i r c o n la d i s t a n c i a a n t e r o p o s t e r i o r
d e l o j o , q u e es d e unos 2 4 m m .

La c l n i c a d e p e n d e d e la e d a d , pues el p o d e r d e a c o m o d a c i n d i s -

C u a n d o esto o c u r r e , los rayos p r o c e d e n t e s d e o b j e t o s s i t u a d o s

m i n u y e c o n la m i s m a , y d e l g r a d o d e hipermetropa. Si n o es m u y

e n el i n f i n i t o (a p a r t i r d e 6 m, se p u e d e c o n s i d e r a r q u e esto se

e l e v a d o y el i n d i v i d u o es j o v e n , se p r o d u c e u n e s f u e r z o c o n s t a n -

c u m p l e ) q u e l l e g a n p a r a l e l o s al o j o p r o d u c e n u n a i m a g e n q u e

te d e a c o m o d a c i n q u e p u e d e d a r l u g a r a u n c u a d r o d e astenopa

se f o c a l i z a e n la r e t i n a . Ese o j o se d e n o m i n a emtrope ( n o r m a l

a c o m o d a t i v a : c o n s i s t e n t e en el c i e r r e y el f r o t a m i e n t o o c u l a r , d o l o r

d e s d e el p u n t o d e vista ptico). C u a n d o esto n o s u c e d e y los r a -

o c u l a r , visin b o r r o s a , congestin o c u l a r c o n c o n j u n t i v i t i s y b l e f a -

y o s n o se f o c a l i z a n s o b r e la r e t i n a , d i c h a situacin se d e n o m i n a
ametropa.

ritis, e s t a d o n a u s e o s o , e t c . P u e d e a p a r e c e r e s t r a b i s m o c o n v e r g e n t e
(por la s i n c i n e s i a a c o m o d a c i n - c o n v e r g e n c i a ) . C u a n d o es m u y i m p o r t a n t e , el p a c i e n t e tambin presentar m a l a visin d e lejos y u n a

p a p i l a d e b o r d e s hipermicos y b o r r o s o s ( p s e u d o p a p i l e d e m a )

RECUERDA
El a g u j e r o e s t e n o p e i c o resulta d e g r a n u t i l i d a d e n la prctica clnica

(MIR

02-03, 53).

p u e s p e r m i t e d i f e r e n c i a r d e u n m o d o rpido y s e n c i l l o si la prdida d e

El tratamiento se hace c o n lentes convergentes. Para graduarles, es p r e -

a g u d e z a v i s u a l se d e b e o n o a u n d e f e c t o d e refraccin.

ciso p a r a l i z a r p r e v i a m e n t e la acomodacin c o n parasimpaticolticos

(atropina, ciclopljico,...) a f i n d e desenmascarar t o d a la hipermetropa
en r e a l i d a d existente (se muestra el d e f e c t o latente j u n t o al manifiesto)

2.2. Ametropas

(MIR 00-01 F, 1 5 4 ) .

Las ametropas son alteraciones del o j o , c o m o sistema ptico, d e m o d o

q u e estando el c r i s t a l i n o en reposo, los rayos d e l u z q u e llegan p a r a l e -

Miopa

los al e j e visual n o se f o c a l i z a n en la retina. La causa d e la alteracin

p u e d e residir en la crnea, en el c r i s t a l i n o o en la l o n g i t u d a n t e r o p o s t e -

Los rayos se f o c a l i z a n delante d e la retina, b i e n p o r q u e el p o d e r refrac-

rior del g l o b o , s i e n d o este ltimo el factor ms f r e c u e n t e . Tpicamente,

t i v o del s e g m e n t o anterior sea excesivo o p o r q u e el eje a n t e r o p o s t e r i o r

los ojos amtropes m e j o r a n su agudeza visual m i r a n d o a travs del

del o j o sea d e m a s i a d o g r a n d e . El o j o m i o p e es d e m a s i a d o c o n v e r g e n t e .

a g u j e r o e s t e n o p e i c o (MIR 99-00F, 1 6 3 ) .

El m i o p e t i e n e m a l a visin d e lejos. H a y q u e d i s t i n g u i r entre: miopas

simples o fisiolgicas, defectos d e refraccin inferiores a 6-8 D q u e se

Se d i s t i n g u e n dos t i p o s d e ametropas:

i n i c i a n en e d a d escolar y a u m e n t a n hasta los 17-20 aos, en las q u e

E s f r i c a s : e n e l l a s , el e r r o r d e r e f r a c c i n d e l d i o p t r i o es u n i f o r -

las estructuras oculares son n o r m a l e s ; y miopas elevadas, patolgicas

m e e n t o d o s los e j e s d e l e s p a c i o . S o n la m i o p a y la h i p e r m e -

o degenerativas, en las q u e adems del defecto d e refraccin, hay u n a

tropa.

degeneracin del v i t r e o , d e la retina y del c o r o i d e s , y suele a u m e n t a r

No esfricas: en estas ametropas, el r a d i o d e c u r v a t u r a d e alguna

hasta la e d a d m e d i a d e la v i d a . Esta f o r m a d e miopa es u n proceso

d e las superficies del d i o p t r i o n o es u n i f o r m e , n o es u n a esfera, y el

d e g e n e r a t i v o q u e afecta al o j o en su c o n j u n t o y se asocia a mltiples

error d e refraccin es d i s t i n t o en los diferentes ejes del espacio. Son

patologas ( d e s p r e n d i m i e n t o d e retina, catarata p r e c o z , m a n c h a

los astigmatismos.

Fuchs, g l a u c o m a crnico,...).

de

El tratamiento se realiza c o n lentes divergentes, q u e retrasan el lugar

Hipermetropa

en el c u a l c o n f l u y e n los rayos d e l u z .

Los rayos se e n f o c a n detrs d e la retina, b i e n p o r q u e el eje del g l o b o

Astigmatismo

es d e m a s i a d o c o r t o o p o r q u e el p o d e r d e refraccin del segmento a n t e rior (crnea-cristalino) es m e n o r d e lo n o r m a l (MIR 97-98, 2 2 1 ) . El o j o

hipermtrope es, en d e f i n i t i v a , p o c o c o n v e r g e n t e , esta ametropa p u e -

El p o d e r d e refraccin del o j o n o es el m i s m o en t o d o s sus m e r i d i a -

de mejorarse m e d i a n t e una lente c o n v e r g e n t e o a c o m o d a n d o , s i e m p r e

nos. Las imgenes n o se f o c a l i z a n en el m i s m o p l a n o , sino entre las

q u e el i n d i v i d u o tenga an c a p a c i d a d d e a c o m o d a r y el d e f e c t o n o sea

d e n o m i n a d a s focales anterior y posterior, en el l l a m a d o c o n o i d e d e

m u y g r a n d e . Los nios son fisiolgicamente hipermtropes al nacer,

Sturm. A u n q u e p u e d e ser d e b i d o a u n a alteracin d e c u a l q u i e r a d e

ya q u e su o j o es ms c o r t o . Este fenmeno se va c o r r i g i e n d o c o n el

los d i o p t r i o s oculares, g e n e r a l m e n t e su causa es p o r una d i f e r e n c i a en

crecimiento.

la c u r v a t u r a d e los m e r i d i a n o s corneales, sobre t o d o de su s u p e r f i c i e

anterior. Es u n d e f e c t o m u y estable, c o n pocas v a r i a c i o n e s a lo largo

D e n t r o d e la hipermetropa se d i s t i n g u e n dos c o m p o n e n t e s ( l a t e n t e

de la v i d a . Puede ser regular, c u a n d o es p o s i b l e c o r r e g i r l o c o n lentes, o

y m a n i f i e s t a ) . La hipermetropa l a t e n t e es la c a n t i d a d d e h i p e r m e -

irregular, c u a n d o esto es i m p o s i b l e .

tropa q u e el s u j e t o es c a p a z d e c o m p e n s a r a c o m o d a n d o . La h i p e r metropa m a n i f i e s t a es a q u e l l a en la q u e el i n d i v i d u o n o es c a p a z

La clnica vara segn el g r a d o . En los casos leves, p u e d e n o haber

d e c o m p e n s a r . A m e d i d a q u e el s u j e t o v a e n v e j e c i e n d o , va d i s m i -

clnica o u n a s i m p l e astenopa tras u n e s f u e r z o v i s u a l p r o l o n g a d o .

n u y e n d o su c a p a c i d a d para a c o m o d a r . C o m o los nios t i e n e n u n a

C u a n d o el a s t i g m a t i s m o es m a y o r , h a y m a l a a g u d e z a v i s u a l a c u a l -

gran c a p a c i d a d

quier distancia.

para acomodar, p u e d e n enmascarar

este d e f e c t o

d e refraccin y, p o r e l l o , la refraccin en los nios d e b e

llevarse

a c a b o b a j o c i c l o p l e j i a . La a p l i c a c i n p r e v i a d e gotas d e u n c o l i r i o
10

El tratamiento se hace c o n lentes c i l i n d r i c a s o c o n lentes d e c o n t a c t o .

Oftalmologa

D e n t r o d e la ciruga r e f r a c t a r i a , la t c n i c a LASIK es la ms u t i l i z a d a ,
y a q u e es vlida para la m i o p a , la hipermetropa y el a s t i g m a t i s m o .
C o n s i s t e e n t a l l a r u n p e q u e o flap

e n la crnea, q u e se l e v a n t a

p a r a a p l i c a r lser s o b r e el e s t r o m a c o r n e a l , y a c o n t i n u a c i n repos i c i o n a r el f l a p . La tcnica se r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e b a j o anestesia

tpica.
C o m o es o b l i g a d o dejar u n grosor c o r n e a l d e s e g u r i d a d para evitar
la aparicin d e ectasias c o r n e a l e s , esta tcnica slo se e m p l e a para
errores r e f r a c t i v o s m o d e r a d o s (hasta o c h o dioptras, en el caso d e la
miopa), a u n q u e el nmero d e dioptras q u e p u e d e n e l i m i n a r s e d e pender en ltima i n s t a n c i a d e l grosor d e la crnea, y p o r e l l o es
Ojo m i o p e

Lente divergente

necesario, c o m o paso p r e v i o , r e a l i z a r u n a paquimetra (una m e d i d a

del espesor c o r n e a l ) .

RECUERDA
El lser u t i l i z a d o es e l lser E x c i m e r .

Ojo hipermtrope

Lente convergente

Para errores r e f r a c t i v o s ms a l t o s , es p r e c i s o r e c u r r i r a la ciruga i n f r a o c u l a r . Si el p a c i e n t e es m a y o r , se le o p e r a , si la t i e n e , la catarata

Figura 13. Ametropas

Presbicia

y se i n t r o d u c e u n a l e n t e i n t r a o c u l a r ajustada a la l o n g i t u d a x i a l d e
su o j o para d e j a r l o emtrope. Si el p a c i e n t e es ms j o v e n , se i n t r o d u c e u n a lente e p i c r i s t a l i n i a n a ( d e l a n t e d e l c r i s t a l i n o ) o en cmara
anterior.
La p r e s b i c i a n o t i e n e h o y en da t r a t a m i e n t o quirrgico. A c t u a l m e n t e ,

La p r e s b i c i a se d e f i n e c o m o la prdida d e la c a p a c i d a d d e a c o m o d a -

no existe ningn p r o c e d i m i e n t o q u e p e r m i t a d e v o l v e r al m e c a n i s m o de

cin p o r disminucin de la e l a s t i c i d a d del c r i s t a l i n o y p o r descenso

la acomodacin la c o m p e t e n c i a p e r d i d a .

de la f u e r z a contrctil del msculo c i l i a r . Es u n fenmeno fisiolgico

Sin e m b a r g o , es p o s i b l e , tras practicar la ciruga d e la catarata, i n t r o d u -

a s o c i a d o al e n v e j e c i m i e n t o .

cir d e n t r o del o j o unas lentes llamadas m u l t i f o c a l e s (parte d e la ptica

de la lente est e n f o c a d a d e cerca y la otra d e lejos), y gracias a e l l o se

Se caracteriza p o r u n a i n c a p a c i d a d para enfocar los objetos cercanos.

evita q u e el p a c i e n t e precise hacer uso d e las gafas d e cerca en deter-

Los p r o b l e m a s c o m i e n z a n c u a n d o la c a p a c i d a d d e acomodacin q u e -

m i n a d a s situaciones.

da p o r d e b a j o d e 3-4 D, c o n lo q u e se p i e r d e la destreza para enfocar

objetos situados a 25-30 c m , distancia h a b i t u a l d e lectura. En el emt r o p e o c u r r e a partir d e los 4 0 aos. En el hipermtrope o c u r r e antes y

RECUERDA
Respetar el c r i s t a l i n o p e r m i t e m a n t e n e r la a c o m o d a c i n y e v i t a r q u e el

e n el m i o p e despus. Se c o r r i g e c o n lentes convergentes.

2.3. Ciruga refractiva

D e s d e h a c e unos aos, las mejoras tecnolgicas han h e c h o p o s i b l e q
la ciruga refractiva se p r a c t i q u e c o n una seguridad i m p e n s a b l e en

p a c i e n t e p r e c i s e e l uso d e gafas d e c e r c a .

TIPO DE LSER

INDICACIN

EXCIMER

Ciruga refractiva

ARGN

Fotocoagulacin de la retina, trabeculoplastia

YAG

Opacificacin de la cpsula posterior, ridotoma

Tabla 1. Indicaciones del lser en oftalmologa

pasado.

Casos clnicos representativos

El reflejo de la acomodacin es una sincinesia que consta de varios componentes:

3)

1)

4)
5)

2)

Convergencia ocular, contraccin pupilar y acomodacin (contraccin del msculo ciliar).

Convergencia ocular, aumento de la concavidad de la superficie retiniana y dilatacin pupilar.

Contraccin pupilar, aumento del dimetro anteroposterior del cristalino y aplanamiento retiniano.
Miosis, reduccin de la presin en la cmara anterior y enoftalmos.
Contraccin pupilar y contraccin del msculo ciliar.

RC: 1

11

Oftalmologa

03.
PRPADOS

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

L.

Es necesario centrarse en los

Aspectos esenciales, ya que
este tema es poco importante

P~]

En los folculos pilosos de las pestaas de un paciente con blefaritis, se puede encontrar el parsito Demodex
folliculorum (DE M O D A en el FOLCULO).

["2")

Las blefaritis anteriores afectan a las glndulas de Mol (sudorparas) y de Zeiss (sebceas o zeibaceas). La
blefaritis anterior eccematosa se asocia a dermatitis seborreica y se trata con corticoides, mientras que la
blefaritis anterior ulcerosa lo hace a dermatitis atpica y se maneja con antibiticos.

[3")

Las blefaritis posteriores afectan a las glndulas de Meibomio y se asocian a acn roscea y a blefaritis anterior eccematosa. Si tiene aspecto inflamatorio agudo, es un orzuelo; si es crnico e indoloro, es un chalazin.

["4"]

La causa ms frecuente de las alteraciones de la posicin de los prpados (ectropin, entropin,...) es la

senil.

[~5~|

El carcinoma basocelular es el tumor maligno ms frecuente en el prpado (90%), especialmente el inferior,

por estar ms fotoexpuesto.

3.1. Alteraciones inflamatorias

Las alteraciones i n f l a m a t o r i a s de los prpados son c o n o c i d a s c o m o blefaritis.
La blefaritis consiste en u n a inflamacin crnica del b o r d e p a l p e b r a l q u e suele acompaarse d e c o n j u n t i v i t i s ,
denominndose entonces b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s .
Existen dos f o r m a s , e c c e m a t o s a y u l c e r o s a , a m b a s c o n h i p e r e m i a d e l b o r d e p a l p e b r a l , m a d a r o s i s (prdida
d e pestaas) y a v e c e s t r i q u i a s i s ( c r e c i m i e n t o d e las pestaas en direccin al g l o b o o c u l a r , i r r i t a n d o la
crnea y la c o n j u n t i v a ) .
Estn p r e d i s p u e s t o s a p a d e c e r l a los p a c i e n t e s c o n a c n roscea y c o n d e r m a t i t i s atpica y s e b o r r e i c a .
P u e d e n ser a n t e r i o r e s (glndulas d e Zeiss y d e M o l ) o p o s t e r i o r e s (glndulas d e M e i b o m i o ) .
En los folculos es p o s i b l e e n c o n t r a r el parsito Demodex

folliculorum.

Blefaritis anteriores
Las blefaritis anteriores se clasifican en los siguientes t i p o s :

Blefaritis e c c e m a t o s a : asociada a d e r m a t i t i s seborreica. Se caracteriza p o r la presencia d e escamas b l a n q u e c i n a s e n g l o b a n d o las races d e las pestaas.
Causa madarosis t e m p o r a l y se asocia a c o n j u n t i v i t i s crnica. A p a r e c e tambin en defectos d e refraccin n o
c o r r e g i d o s y en d e s e q u i l i b r i o s d e la m u s c u l a t u r a o c u l a r extrnseca. M e j o r a c o n c o r t i c o i d e s , pero r e c i d i v a a
menudo.
Blefaritis ulcerosa: es la inflamacin supurada, aguda o crnica, d e los folculos d e las pestaas y d e sus
glndulas asociadas d e Zeiss y d e Mol.

(T)

Preguntas

No hay preguntas MIR

12

Estn predispuestos los pacientes c o n d e r m a t i t i s atpica. Se p r o d u c e una necrosis q u e , adems d e m a d a r o sis, p u e d e p r o v o c a r ectropin. Causada p o r estafilococos, se trata m e d i a n t e l i m p i e z a d e las secreciones c o n
champ suave y c o n antibiticos tpicos.

Oftalmologa

Blefaritis posteriores

Entropin: el b o r d e del prpado est d i r i g i d o hacia d e n t r o . D e n u e v o p u e d e tener varias etiologas:

-

Congnito: raro.

Las blefaritis posteriores aparecen en pacientes c o n acn roscea y en

Senil: el ms f r e c u e n t e .

asociacin c o n blefaritis anterior eccematosa. Suelen mostrar hiperse-

Espstico: causado p o r espasmo del o r b i c u l a r .

crecin lipdica y quistes sebceos (chalazin):

C i c a t r i c i a l : p r o v o c a d o p o r lesiones en la c o n j u n t i v a tarsal.

O r z u e l o : infeccin estafiloccica a g u d a d e las glndulas d e Zeiss

Las pestaas se d i r i g e n hacia d e n t r o (triquiasis), i r r i t a n d o la crnea y

o d e Mol (o. externo) o M e i b o m i o (o. i n t e r n o ) . Tiene lugar una

inflamacin l o c a l q u e e v o l u c i o n a a la formacin d e u n absceso,

l l e g a n d o a p r o d u c i r u n a lcera, q u e p u e d e infectarse. El t r a t a m i e n t o

d r e n a n d o a la p i e l o a la c o n j u n t i v a tarsal espontneamente. Se trata

es quirrgico.

c o n compresas calientes, antibiticos y a n t i i n f l a m a t o r i o s locales y

drenaje quirrgico, si es p r e c i s o .

Chalazin: inflamacin g r a n u l o m a t o s a crnica d e las glndulas de

M e i b o m i o , c o n retencin d e secreciones. Se p a l p a u n n o d u l o d u r o
situado en el tarso, no d e s p l a z a b l e e i n d o l o r o a la presin. Puede
a b o c a r a la p i e l o a la c o n j u n t i v a . A veces se infecta, d a n d o lugar a
inflamacin s u p u r a d a .
El t r a t a m i e n t o consiste en c o r t i c o i d e s intralesionales o ciruga, si n o
se resuelve.

3.2. Alteraciones de la posicin

Las alteraciones d e la posicin d e los prpados son las q u e se e n u m e ran a continuacin:

Ectropin: el b o r d e del prpado se e n c u e n t r a d i r i g i d o h a c i a afuera.

Es ms f r e c u e n t e en el prpado i n f e r i o r (Figura 14).

Figura 15. Entropin

Puede tener varias etiologas:

-

Congnito: es raro.

Senil: p r o v o c a d o por la prdida d e tensin en las estructuras pal-

Ptosis: es la cada del prpado superior p o r d e b a j o d e su altura h a -

pebrales; el ms frecuente.

b i t u a l . Puede ser congnita o a d q u i r i d a . Entre las a d q u i r i d a s , hay

Paraltico: causado p o r parlisis del o r b i c u l a r .

varios t i p o s .

C i c a t r i z a l : p o r heridas, q u e m a d u r a s , etc.

Neurgena: p o r afectacin del III par craneal o b i e n p o r afectacin simptica, c o n dficit f u n c i o n a l del msculo d e Mller en
el sndrome d e H o r n e r (ptosis, miosis y, a veces, a n h i d r o s i s d e

A l perder c o n t a c t o el prpado y el p u n t o l a g r i m a l c o n el g l o b o ,
el drenaje d e la lgrima se d i f i c u l t a , a p a r e c i e n d o epfora (cada d e

m e d i a cara). Suele asociarse a heterocroma d e iris (ms c l a r o el

lgrima p o r el prpado i n f e r i o r y la p i e l d e la cara q u e , a la larga, se

o j o afecto) en las f o r m a s congnitas.

-

e c c e m a t i z a ) . El p a c i e n t e , al intentar secarse las lgrimas, a u m e n t a

Migena: en la m i a s t e n i a gravis

y en la d i s t r o f i a miotnica o

e n f e r m e d a d d e Steinert.

el ectropin, p o r la traccin q u e genera hacia a b a j o d e la p i e l del

prpado. Existe adems u n a c o n j u n t i v i t i s irritativa, p o r s e q u e d a d d e

la c o n j u n t i v a tarsal q u e ha q u e d a d o en c o n t a c t o c o n el aire y p u e d e ,

Por uso p r o l o n g a d o d e lentes d e c o n t a c t o o d e algn c o l i r i o (corticoides).

a s i m i s m o , haber alteraciones corneales p o r desecacin (queratitis

de exposicin). El t r a t a m i e n t o es quirrgico.

Traumtica: p r o v o c a d a p o r laceraciones del msculo o d e la

aponeurosis.
>

Senil involutiva: a m e n u d o b i l a t e r a l , causada por degeneracin d e la aponeurosis del e l e v a d o r del prpado.

>

Pseudoptosis: no se d e b e a la falta d e funcin d e los msculos q u e elevan el prpado, sino al exceso d e peso del prpad o superior. Su o r i g e n es, p o r t a n t o , mecnico, p o r t u m o r e s ,
edemas, etc., del prpado superior. El t r a t a m i e n t o es s i e m p r e
quirrgico.

Lagoftalmos: es la i n c a p a c i d a d para el cierre palpebral por falta d e

funcin del o r b i c u l a r , es secundaria a la parlisis perifrica del f a c i a l .
Se p r o d u c e tambin secundariamente u n a queratitis de exposicin.
Blefarocalasia: formacin d e bolsas en los prpados superiores d e bidas a la prdida d e rigidez del septum

p a l p e b r a l p o r la e d a d , c o n

protrusin de grasa o r b i t a r i a hacia adelante. N o precisa t r a t a m i e n t o ,

salvo p o r m o t i v o s estticos.
Distiquiasis: hilera accesoria d e pestaas en los p u n t o s d e salida d e
las glndulas d e M e i b o m i o . Pueden p r o d u c i r irritacin y ulceracin
corneal.

>

Figura 14. Ectropin cicatricial

13

Manual CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin

a

3.3. Patologa tumoral

Nerviosos: n e u r o f i b r o m a s en la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o I.

Pigmentarios: nevus, son congnitos, p u e d e n o no ser p i g m e n t a d o s ,

y rara vez se m a l i g n i z a n .

La patologa t u m o r a l d e los prpados se d i v i d e en t u m o r e s b e n i g n o s ,

lesiones precancerosas y t u m o r e s m a l i g n o s .

Lesiones precancerosas

Tumores benignos

Son los t u m o r e s palpebrales ms frecuentes. Se c l a s i f i c a n en los s i -

Queratosis senil: en zonas expuestas a la accin solar.

X e r o d e r m a pigmentoso: raro p r o c e s o

h e r e d i t a r i o autosmico r e -

c e s i v o . A p a r e c e n , en los p r i m e r o s aos de la v i d a , g r a n nmero

guientes tipos:

de pecas en z o n a s q u e estn expuestas al s o l , seguidas d e t e l a n -

Epiteliales: p a p i l o m a s (Figura 16), cuernos cutneos (hiperquerato-

giectasias, placas atrficas y t u m o r a c i o n e s verrugosas q u e p u e d e n

sis), xantelasmas (placas a m a r i l l e n t a s bilaterales, cerca del ngulo

degenerar a carcinomas, tanto basocelulares c o m o espinocelula-

i n t e r n o , f o r m a d a s por clulas cargadas de lpidos y q u e aparecen en

res.

personas mayores o jvenes c o n d i s l i p e m i a s ) .

Tumores malignos

E p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r : c o n s t i t u y e n el 9 0 % d e los casos d e t u m o r e s m a l i g n o s p a l p e b r a l e s . Es ms f r e c u e n t e e n v a r o n e s e n t r e
5 0 y 75 aos y s u e l e n e n c o n t r a r s e l o c a l i z a d o s h a b i t u a l m e n t e e n
el p r p a d o i n f e r i o r . P r o v o c a n m a d a r o s i s .
Su a s p e c t o ms tpico es el d e u n n o d u l o i n d u r a d o q u e se u m b i l i c a y se u l c e r a . Su c r e c i m i e n t o es l e n t o ; si es i n v a s i v o , se l l a m a
ulcus

rodens

(Figura 1 8 ) .

N o d a metstasis, es i n d o l o r o , t i e n e p e o r pronstico si se sita

e n el n g u l o i n t e r n o d e l p r p a d o y es m o d e r a d a m e n t e r a d i o s e n sible.

Figura 16. Papiloma palpebral

Vasculares: h e m a n g i o m a p l a n o (nevus flameus)

(Figura 1 7), heman-

g i o m a c a p i l a r (nevus fresa). Son m a n c h a s de c o l o r r o j o b r i l l a n t e ,

congnitas e i n d o l o r a s f o r m a d a s p o r capilares d i l a t a d o s q u e regresan espontneamente; h e m a n g i o m a c a v e r n o s o , c o n s t i t u i d o por
grandes c o n d u c t o s venosos del t e j i d o c e l u l a r subcutneo, de c o l o r
a z u l a d o . N o est i n d i c a d o t r a t a m i e n t o a l g u n o , a menos q u e el prp a d o del t u m o r o c l u y a la p u p i l a y cause ambliopa.

Figura 18. Epitelioma basocelular

Carcinoma

espinocelular:

s u p o n e el 5 % de los casos de t u m o r e s

m a l i g n o s palpebrales. Es ms f r e c u e n t e en varones adultos o en a n c i a n o s , se l o c a l i z a en el prpado superior.

Su aspecto y su evolucin p u e d e n ser similares al c a r c i n o m a basoc e l u l a r , a u n q u e p r o d u c e metstasis por va linftica y es ms radiorresistente.

A d e n o c a r c i n o m a : se a s i e n t a n en las glndulas d e Zeiss y d e M e i b o m i o . T i e n e u n a s p e c t o s i m i l a r a un c h a l a z i n , d e b i e n d o sospec h a r s e a n t e u n chalazin q u e r e c i d i v e tras su exresis quirrgica

Figura 17. Hemangioma capilar

14

(Figura 19).

Oftalmologa

M e l a n o m a : los nevus rara vez se m a l i g n i z a n . Se deber sospechar

m a l i g n i d a d c u a n d o a u m e n t a n d e tamao o se hagan ms p i g m e n tados o hipermicos. Los m e l a n o m a s son m u y metastatizantes y d e
pronstico m u y m a l o . El t r a t a m i e n t o d e todos ellos es quirrgico y/o
radioterpico.

RECUERDA

El e p i t e l i o m a b a s o c e l u l a r es el t u m o r p a l p e b r a l m a l i g n o ms f r e c u e n t e .

A f e c t a h a b i t u a l m e n t e al prpado i n f e r i o r p o r estar ms f o t o e x p u e s t o .

Figura 19. A d e n o c a r c i n o m a d e glndula d e M e i b o m i o

Casos clnicos representativos

Paciente de 34 aos de edad, desde hace dos meses ha notado la aparicin de un

bulto inflamado y doloroso en el canto externo del ojo izquierdo. Respecto al tratamiento indicado, seale la opcin ms correcta:
1)
2)
3)
4)
5)

Pomada de antibitico y antiinflamatorio. Calor seco.

Pomada de aciclovir.
Cloxacilina por va oral.
Prednisona por va oral.
Cultivo de la lesin.

RC: 1

15

Oftalmologa

04.
RBITA

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema de segunda lnea. Hay
que centrarse en el estudio
de la oftalmopata tiroidea,
la diferenciacin de la
celulitis preseptal, orbitaria
y tromboflebitis del seno
cavernoso, y conocer
el tumor ms predominante
segn la edad y el
comportamiento, as como
la clnica tpica de la fstula
cartido-cavernosa.

[T"|

La oftalmopata tiroidea es la causa ms frecuente de exoftalmos del adulto, tanto unilateral como bilateral.
En los nios, es la celulitis orbitaria.

["2"]

La oftalmopata tiroidea cursa con exoftalmos, retraccin palpebral y alteraciones de la motilidad. Los pacientes pueden ser hipo, eu o hipertiroideos. Los casos moderados o graves se tratarn con corticoides.

(3"]

En la celulitis orbitaria, a diferencia de la celulitis preseptal, existen: alteracin de la motilidad ocular y de la

agudeza visual, afectacin general moderada y exoftalmos unilateral N O REDUCTIBLE.

("4"!

Los focos que originan con ms frecuencia celulitis orbitarias son los senos paranasales, sobre todo el etmoidal.

[~5~]

Ante un paciente traumatizado con un exoftalmos axial de instauracin rpida, pulstil, ojo congestivo (en
cabeza de medusa) y aumento de la presin infraocular, se debe sospechar una fstula cartido-cavernosa.

|~o~]

Un exoftalmos instantneo orienta a hemorragia orbitaria.

["7"]

Un exoftalmos de direccin inferomedial orienta a tumor de la glndula lagrimal principal.

[~Q~|

El pseudotumor inflamatorio es la segunda causa de exoftalmos en nios y adultos. Diagnstico de exclusin

que obliga a descartar otras etiologas. Responde espectacularmente a corticoides.

E n o f t a l m o s : es el d e s p l a z a m i e n t o d e l g l o b o o c u l a r h a c i a atrs. Es p o c o f r e c u e n t e . P u e d e ser d e b i d o a
a t r o f i a d e la grasa o r b i t a r i a s e c u n d a r i a a la e d a d o a algn t r a u m a t i s m o o i n f e c c i n . T a m b i n p u e d e
a p a r e c e r e n f r a c t u r a s d e l s u e l o o d e la p a r e d i n t e r n a d e la rbita, e n las q u e p a r t e d e l c o n t e n i d o o r b i t a r i o se i n t r o d u c e e n e l s e n o m a x i l a r o e t m o i d a l ,

E x o f t a l m o s o p r o p t o s i s : es e l d e s p l a z a m i e n t o

respectivamente.
d e l g l o b o h a c i a a d e l a n t e . Es u n a d e las m a n i f e s t a -

c i o n e s c l n i c a s ms f r e c u e n t e s e n la patologa o r b i t a r i a . Se t r a t a d e u n a protrusin a n o r m a l d e u n o
o d e a m b o s o j o s d e b i d a a la p r e s e n c i a d e u n a m a s a o r b i t a r i a , d e u n a a n o m a l a v a s c u l a r o d e u n
p r o c e s o i n f l a m a t o r i o . Existe e x o f t a l m o s c u a n d o la d i s t a n c i a e n t r e e l r e b o r d e o r b i t a r i o e x t e r n o y e l
v r t i c e d e la c r n e a es m a y o r d e 2 0 m m , o si e x i s t e u n a asimetra e n t r e a m b a s rbitas d e ms d e 2
o 3 mm.

RECUERDA
La oftalmopata distiroidea es la causa ms frecuente de proptosis en el adulto. En el nio lo es la celulitis
orbitaria.

4.1. Oftalmopata tiroidea

Es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e e x o f t a l m o s t a n t o b i l a t e r a l c o m o u n i l a t e r a l e n a d u l t o s . La f o r m a tpica a p a r e c e
Preguntas

(JJ
-

16

MIR
MIR
MIR
MIR

02-03, 54
99-00, 102
98-99, 75
97-98, 216

e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e C r a v e s - B a s e d o w , e n los q u e es p o s i b l e e n c o n t r a r e x o f t a l m o s y sndrome
palpebro-retrctil (Figura 2 0 ) .
Este sndrome o c u l a r p u e d e a p a r e c e r e n p a c i e n t e s e u t i r o i d e o s o h i p o t i r o i d e o s , p u d i e n d o c o n s t i t u i r el s i g n o
ms p r e c o z d e u n a t i r o t o x i c o s i s i n c i p i e n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 7 5 ) .

Oftalmologa

Diagnstico
Se realiza p o r los signos clnicos descritos y p o r e x p l o r a c i o n e s c o m p l e mentarias, c o m o la exoftalmometra ( m e d i d a d e la protrusin o c u l a r ) ,
la radiologa ( i n c r e m e n t o d e la d e n s i d a d d e los t e j i d o s blandos), el e n g r a s a m i e n t o del v i e n t r e de a l g u n o s msculos extraoculares (apreciados
en la TC, en la R M y en la ecografa o r b i t a r i a ) y la analtica sistmica
(MIR 0 2 - 0 3 , 54).

Tratamiento
La base del t r a t a m i e n t o la constituyen los corticoides sistmicos crniFigura 20. Exoftalmos tiroideo

cos para el exoftalmos y las alteraciones d e la M O E . En cuadros m u y

severos, puede ser necesaria la administracin de inmunosupresores, la
radioterapia orbitaria o la descompresin quirrgica d e la rbita. Otras
medidas tiles i n c l u y e n la inyeccin d e t o x i n a botulnica en el msculo

Clnica

elevador del prpado superior para la retraccin p a l p e b r a l , las lgrimas

artificiales para evitar la sequedad o c u l a r y la formacin de lceras y el
uso d e corticoides tpicos para la inflamacin c o n j u n t i v a l .

Se d i s t i n g u e n dos f o r m a s clnicas, q u e estn resumidas en la T a b l a 2:

TIROTXICA
(hipersensibilidad
a catecolaminas)

MALIGNA
(inflamacin
orbitaria
autoinmune)

Exoftalmos moderado depresible

Probable sndrome hipertiroideo sistmico (caquexia,
taquicardia, temblor, hiperhidrosis)
Mnimo componente o ausencia de oftalmoparesia
Edema del contenido orbitario, sin fibrosis muscular
Signos caractersticos:
- Retraccin prpado superior (s. Dalrymple)
- Asinergia culo-palpebral al mirar abajo (s. Graeffe)
- Dficit de convergencia (s. Mebius)
- Parpadeo escaso (s. Stellwag)

Exoftalmos irreductible severo

La funcin tiroidea puede ser normal o incluso baja
Oftalmoplejia progresiva (rectos inferior e interno)
Edema e hiperpigmentacin palpebral. Quemosis
conjuntival. Lagoftalmos y queratitis por exposicin
Neuropata ptica compresiva, con prdida visual
y posible atrofia ptica
Gran infiltracin y fibrosis de grasa y vientres
musculares orbitarios
Tabla 2. Formas de oftalmopata tiroidea

4.2. Celulitis orbitaria

Es u n a inflamacin a g u d a d e los t e j i d o s o r b i t a r i o s d e etiologa i n f e c c i o s a , g e n e r a l m e n t e p r o p a g a d a d e s d e los senos paranasales o d e
i n f e c c i o n e s o h e r i d a s en la p i e l p e r i o c u l a r . M s f r e c u e n t e e n la i n f a n c i a , e n la q u e s u e l e p r o v e n i r d e l seno e t m o i d a l . Los grmenes
ms h a b i t u a l e s s o n : e s t a f i l o c o c o d o r a d o , e s t r e p t o c o c o y
philus

Haemo-

influenzae.

Clnica
Hay q u e d i s t i n g u i r dos tipos de c e l u l i t i s : preseptal (Figura 21) en
la q u e la i n f l a m a c i n a f e c t a slo al t e j i d o p a l p e b r a l s u b c u t n e o
(sin a l t e r a c i n d e la m o t i l i d a d n i d e la a g u d e z a v i s u a l ) , y o r b i t a r i a , ms g r a v e , e n la q u e e x i s t e c o m p r o m i s o d e las e s t r u c t u r a s d e

El e x o f t a l m o s parece d e b i d o a u n a alteracin de los m e c a n i s m o s i n m u -

la rbita.

nitarios d e o r i g e n gentico. Existe una reaccin i n m u n i t a r i a h u m o r a l y

c e l u l a r c o n t r a los t e j i d o s o r b i t a r i o s , p r o v o c a n d o , p r i m e r o , inflamacin
d e los msculos extraoculares y d e la grasa o r b i t a r i a c o n el c o n s i g u i e n te e x o f t a l m o s y, p o s t e r i o r m e n t e , fibrosis y retraccin d e los msculos
c o n alteraciones restrictivas en la m o t i l i d a d o c u l a r .
Las manifestaciones oculares asociadas son las siguientes:

S n d r o m e de r e t r a c c i n p a l p e b r a l :

es el r e s p o n s a b l e d e l a s p e c -

t o a t e r r o r i z a d o d e los e n f e r m o s . El prpado s u p e r i o r se r e t r a e
b i l a t e r a l y a s i m t r i c a m e n t e , d e j a n d o v i s i b l e la e s c l e r a p o r e n c i ma del l i m b o esclerocorneal (signo de D a l r y m p l e ) .

Alteraciones de la motilidad palpebral:

d e s d e la d i s m i n u c i n

d e l p a r p a d e o hasta la i n m o v i l i d a d c o m p l e t a d e los prpados.

A l t e r a c i o n e s p i g m e n t a r i a s : situadas en los prpados.

O t r a s alteraciones: c o n j u n t i v a l e s , c o m o h i p e r e m i a y q u e m o s i s ; d e
la m o t i l i d a d o c u l a r ; del n e r v i o ptico, p o r el a u m e n t o d e v o l u m e n
o r b i t a r i o , p u e d e p r o d u c i r s e compresin del n e r v i o ptico, p r o v o c a n d o e d e m a d e p a p i l a y a t r o f i a ptica (neuropata ptica d i s t i r o i dea); r e t i n i a n a s , c o m o ingurgitacin venosa y h e m o r r a g i a s .

Figura 21. Celulitis preseptal como complicacin de dacriosis aguda

17

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

P r o b a b l e m e n t e la c e l u l i t i s o r b i t a r i a c o n s t i t u y e la causa ms f r e c u e n t e
de e x o f t a l m o s en la i n f a n c i a . Cursa c o n e x o f t a l m o s unilateral i m p o r -

Clnica

tante de rpida instauracin, axial y no r e d u c t i b l e (excepto c u a n d o la

c e l u l i t i s es preseptal), e d e m a p a l p e b r a l i n f l a m a t o r i o , q u e m o s i s c o n j u n -

La clnica d e p e n d e d e la cuanta de la fstula (alto o b a j o f l u j o ) . Cursa

t i v a l , alteracin de la m o t i l i d a d o c u l a r , d o l o r p e r i o c u l a r ( a u m e n t a c o n

c o n e x o f t a l m o s a x i a l de instauracin rpida, pulstil, c o n vasos epies-

la movilizacin y al presionar) y alteraciones de la visin.

clerales perilmbicos m u y c o n g e s t i v o s (en c a b e z a de medusa) (Figura

22) y dilatacin venosa r e t i n i a n a . Es m u y caracterstico el a u m e n t o d e

La afectacin general es m o d e r a d a . Es una e n f e r m e d a d grave q u e p u e -

la PIO, p r o d u c i d o p o r el i n c r e m e n t o de la presin venosa e p i e s c l e r a l .

de dar lugar a una t r o m b o s i s del seno c a v e r n o s o .

A veces a p a r e c e o f t a l m o p l e j i a y s o p l o en el l a d o a f e c t o .

Tratamiento

d o pulstil i n t r a c r a n e a l . Las de b a j o f l u j o son c u a d r o s m u c h o m e n o s

El p a c i e n t e refiere d o l o r , diplopa, dficit v i s u a l y percepcin d e r u i l l a m a t i v o s (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 6 ) .

El t r a t a m i e n t o se realiza c o n antibiticos intravenosos e ingreso h o s p i t a l a r i o . N o obstante, la de t i p o preseptal p u e d e ser i n i c i a l m e n t e m a n e j a d a de m a n e r a a m b u l a t o r i a , p e r o c o n estrecha v i g i l a n c i a .

4.3. Tromboflebitis
del seno cavernoso
La t r o m b o f l e b i t i s d e l seno c a v e r n o s o es u n a c o m p l i c a c i n severa de
i n f e c c i o n e s o r b i t a r i a s y de otras i n f e c c i o n e s regionales ( c o m o p o r
e j e m p l o , odo, senos paranasales, g a r g a n t a , d i e n t e s , fornculos f a ciales, etc.).

Clnica

Figura 22. Fstula cartido-cavernosa

Es u n c u a d r o d e instauracin v i o l e n t a , c o n e x o f t a l m o s rpido, a x i a l
y severo q u e , c o n f r e c u e n c i a , se h a c e b i l a t e r a l . A s i m i s m o , h a y e d e m a d e prpados y d e raz nasal, q u e m o s i s c o n j u n t i v a l , parlisis o c u -

RECUERDA

Es tpico d e las fstulas a r t e r i o v e n o s a s la a p a r i c i n d e u n e x o f t a l m o s

pulstil.

lar p a r c i a l o t o t a l d e l III, IV y V I pares c r a n e a a l e s , y d o l o r o c u l a r

(ms t o l e r a b l e al p r e s i o n a r el g l o b o ) y r e g i o n a l p o r afectacin d e l
trigmino. El p a c i e n t e presenta afectacin general grave, c o n fiebre,
t a q u i c a r d i a y p o s i b l e propagacin a m e n i n g e s . Por d i c h o m o t i v o , es
necesario hacer puncin l u m b a r , ante la sospecha d e t r o m b o f l e b i t i s .

Tratamiento
Los pacientes requieren observacin; suelen resolverse por trombosis

Tratamiento

espontnea (sobre t o d o las traumticas). Si no es as, el t r a t a m i e n t o ser

neuroquirrgico.

A n t i b i o t e r a p i a p r e c o z y enrgica, h a c i e n d o c u l t i v o s de nasofaringe, de
conjuntiva y hemocultivo.

4.5. Hemorragia orbitaria

4.4. Fstula cartido-cavernosa

Presentan e x o f t a l m o s casi instantneo u n i l a t e r a l , sin otras manifestaciones (MIR 9 9 - 0 0 , 102). Pueden aparecer tras anestesia r e t r o b u l b a r o
despus del sangrado de m a l f o r m a c i o n e s vasculares.

Es la r o t u r a de la a r t e r i a cartida o d e sus ramas d e n t r o d e l s e n o c a v e r n o s o , c r e n d o s e u n a fstula a r t e r i o v e n o s a c o n g r a n a u m e n t o d e

presin e n el s e n o , q u e se t r a n s m i t e a t o d a s las v e n a s q u e l l e g a n al
m i s m o ( e s p e c i a l m e n t e a las o r b i t a r i a s ) , c o n g r a n dilatacin v e n o s a
e n el t e r r i t o r i o y r o b o d e sangre a la a r t e r i a oftlmica. En p r i m e r

4.6. Tumores orbitarios

lugar, la etiologa ms f r e c u e n t e es la traumtica y, e n s e g u n d o ,

la espontnea, en p a c i e n t e s c o n patologa l o c a l p r e v i a
(MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 6 ) .
18

(ateromas)

C u a n d o los t u m o r e s o r b i t a r i o s son m a y o r e s de 1 c m , p r o v o c a n e x o f t a l mos y diplopa.

Oftalmologa

Tumores orbitarios infantiles

C l i o m a s del nervio ptico: histolgicamente b e n i g n o s (hamartomas), pero de c o m p o r t a m i e n t o a veces agresivo p o r afectar al q u i a s m a , a la regin hipotalmica o al tercer ventrculo. El 3 0 % de los
casos aparece en el c o n t e x t o de u n a n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 1. Prov o c a n e x o f t a l m o s y a u m e n t o de tamao de los agujeros pticos.

METSTASIS
MS FRECUENTE

BENIGNO

MALIGNO

Nio

Hemangioma capilar

Rabdomiosarcoma

Neuroblastoma

Adulto

Hemangioma
cavernoso

Linfoma

Mama, pulmn

Tabla 3. Patologa tumoral orbitaria. Los tumores ms frecuentes

en ambas edades son los benignos

R a b d o m i o s a r c o m a s : m u y m a l i g n o s , p r o d u c e n e x o f t a l m o s d e rp i d a evolucin y signos i n f l a m a t o r i o s . El t r a t a m i e n t o es la a s o c i a cin d e r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a .

Tumores qusticos: son b e n i g n o s . Se e n c u e n t r a n presentes desde el

4.7. Pseudotumor inflamatorio

n a c i m i e n t o . P r o v o c a n e x o f t a l m o s o p r o t r u y e n a travs de la c o n j u n tiva. Los ms frecuentes son los quistes d e r m o i d e s .

El p s e u d o t u m o r i n f l a m a t o r i o es causa de e x o f t a l m o s m u y f r e c u e n t e -

Tumores metastsicos: entre los ms habituales, estn las metstasis

m e n t e . Es u n c u a d r o i n f l a m a t o r i o o r b i t a r i o , g e n e r a l m e n t e idioptico,

del n e u r o b l a s t o m a , del s a r c o m a de E w i n g y del n e f r o b l a s t o m a .

a u n q u e se p u e d e asociar a e n f e r m e d a d e s i n m u n e s sistmicas (Wegener, sarcoidosis); es p o s i b l e q u e afecte o b i e n a t o d a la rbita o b i e n se-

Tumores orbitarios del adulto

l e c t i v a m e n t e a ciertas regiones (miositis, pex). Se trata de u n diagnst i c o de exclusin, u n a vez descartados los e x o f t a l m o s t i r o i d e o , vascular
y t u m o r a l . S u p o n e la segunda causa de proptosis en nios y a d u l t o s .

T u m o r e s v a s c u l a r e s : a n g i o m a s c a v e r n o s o s . Son d e carcter b e n i g -

C u a n d o el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o afecta de f o r m a preferente a la h e n -

n o . S u p o n e n la causa ms f r e c u e n t e de exoftalma t u m o r a l en el

d i d u r a e s f e n o i d a l y al seno c a v e r n o s o , se p r o d u c e o f t a l m o p l e j i a d o l o -

adulto.

rosa y se h a b l a de sndrome d e T o l o s a - H u n t . En la R M y en la TC, se

Tumores linfomatosos: o r i g i n a d o s en el t e j i d o l i n f o i d e c o n j u n t i v a l .

observa u n a u m e n t o d e la d e n s i d a d d e las zonas afectas. La respuesta

Formados p o r l i n f o c i t o s B m a l i g n o s . Los m a l i g n o s , p r i m a r i a m e n t e

a la administracin de c o r t i c o i d e s suele ser espectacular, q u e d a n d o la

o r b i t a r i o s de m a y o r f r e c u e n c i a . El t r a t a m i e n t o es radioterpico.

r a d i o t e r a p i a c o m o alternativa d e segunda eleccin.

Meningiomas: p r o p a g a d o s u o r i g i n a d o s en las vainas del n e r v i o

ptico, son b e n i g n o s histolgicamente, pero difciles d e tratar p o r
su localizacin, extensin y carcter r e c i d i v a n t e . El t r a t a m i e n t o es

SNTOMA

CELULITIS
PRESEPTAL

CELULITIS
ORBITARIA

TROMBOSIS
DEL SENO
CAVERNOSO

Edema palpebral
inflamatorio

Exoftalmos

No

S (monolateral)

S (bilateral)

Dolor local
a la presin

Importante

Tolerable

Dolor con la
movilidad ocular

No

Leve

Moderada

Muy grave

quirrgico.
Tumores propagados desde los senos paranasales: m u c o c e l e s (benignos), o s t e o m a (benigno), e p i t e l i o m a s (malignos). T r a t a m i e n t o
quirrgico j u n t o c o n el O R L .
Tumores derivados de glndula lagrimal: existen dos variantes: el
a d e n o m a p l e o m o r f o , b e n i g n o , d e r i v a d o de c o n d u c t o s , estroma y
e l e m e n t o s m i o e p i t e l i a l e s , q u e es el ms f r e c u e n t e de los d e r i v a d o s
de esta glndula; y el c a r c i n o m a , m a l i g n o . A m b o s t i e n e n en comn
p r o d u c i r d e s p l a z a m i e n t o del o j o en direccin inferonasal.
T u m o r e s metastsicos: su o r i g e n es, en p r i m e r lugar, el c a r c i n o m a
de m a m a , s e g u i d o p o r el c a r c i n o m a d e pulmn.

Repercusin
general

Tabla 4. Patologa inflamatoria orbitaria. Diagnstico diferencial

Casos clnicos representativos

Mujer de 38 aos acude a nuestra consulta con un cuadro de exoftalmos axial de varias semanas de evolucin, afectando fundamentalmente a su ojo derecho. En la exploracin, nos llama la atencin una conjuntiva con sntomas discretos de hiperemia
y edema, una queratitis de carcter punteado en tercio inferior corneal, y tambin
sospechamos una retraccin palpebral al observar cmo el borde del prpado superior se encuentra por encima del limbo, permitindonos visualizar la esclertica. La
paciente no manifiesta disminucin de visin ni alteraciones tipo visin doble, y su
presin infraocular est dentro de la normalidad. Cul de los siguientes diagnsticos
le parece ms compatible con el cuadro descrito?
1) Tumor intraocular.
2) Tumor intraorbitario.
3) Pseudotumor inflamatorio.
4) Enfermedad de Craves-Basedow.
5) Queratoconjuntivitis epidmica.

En un paciente que presenta en ojo derecho exoftalmos directo pulstil, varices conjuntivales, tensin ocular de 24 mmHg (normal menos de 20), estasis venosa y papilar en fondo de ojo, cul de los que se enuncian a continuacin ser el diagnstico
ms probable?
1) Tumor orbitario intracnico.
2) Oftalmopata tiroidea.
3) Fstula cartido-cavernosa.
4) Pseudotumor orbitario.
5) Hipertensin intracraneal
MIR 97-98, 216; RC: 3

MIR 02-03, 54; RC: 4

1Q

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

L.

Paciente de 10 a. de edad que refiere tumefaccin y dolor ocular unilateral, malestar

general y fiebre de 39 C de tres das de evolucin. En la exploracin, se objetiva
exoftalmos unilateral, movilidad ocular dolorosa, diplopa e intenso edema palpebral. En la analtica, aparece marcada leucocitosis y aumento de la velocidad de
sedimentacin. El diagnstico ms probable ser:
1)
2)
3)
4)
5)

Enfermedad de Graves oftlmica.

Pseudotumor orbitario.
Celulitis orbitaria.
Rabdomiosarcoma con necrosis tumoral.
Retinoblastoma infectado.

RC: 3

Paciente de 45 aos de edad, desde hace unos meses ha notado un cambio en su

mirada (ver imagen). Est muy nerviosa, tiene diarrea y palpitaciones. En ocasiones
tiene visin doble, y presenta sensacin de cuerpo extrao cuando est en ambientes
secos. Con respecto al diagnstico ms probable:

1) Oftlamopata distiroidea.
2) Pseudotumor orbitario.
3) Metstasis de cncer de mama a ambas rbitas.
4) Dermatomiositis.
5) Sndrome de Tolosa-Hunt.
RC: 1

20

05.
APARATO LAGRIMAL

Aspectos esenciales

Todas las preguntas de este

tema hacen referencia a las
dacriocistitis, especialmente
a su tratamiento. Es un tema
secundario que se puede resolver
con los Aspectos
esenciales.

[~~j

Ante un beb con epfora y conjuntivitis, se sospechar una obstruccin congnita de las vas lagrimales. El
9 0 % se resuelve espontneamente. En el resto, la secuencia de tratamiento es: 1. masaje; si no, 2 sondaje;
si no, 3. ciruga.

[~2~|

Las dacriocistitis del adulto son tpicas de mujeres de ms de 50 aos.

rj~J

Los episodios agudos de dacriocistitis con inflamacin del canto interno se tratan con antibiticos tpicos y
sistmicos y antiinflamatorios sistmicos.

j~4~)

La dacriocistitis crnica se manifiesta por epfora por un componente de obstruccin y repeticin de episodios agudos. Su tratamiento es la dacriocistorrinostoma, quirrgica o endoscpica.

5.1. Dacriadenitis
La d a c r i o a d e n i t i s es la inflamacin d e la glndula lagrimal p r i n c i p a l .

Agudas: estn causadas p o r procesos sistmicos c o m o la p a r o t i d i t i s , el sarampin o la g r i p e , o locales c o m o

la erisipela.
-

Clnica: a u m e n t o d e tamao d e la glndula, q u e se hace d u r a y d o l o r o s a a la palpacin. Se acompaa d e

e d e m a p a l p e b r a l , c o n ptosis mecnica e incurvacin del b o r d e p a l p e b r a l en f o r m a d e 5. Suele tambin
haber adenopata p r e a u r i c u l a r .

Tratamiento: es el del proceso causal y se p a u t a n AINEs sistmicos. Si hay infeccin p u r u l e n t a , se e m p l e a n antibiticos, c o n o sin d r e n a j e .

Crnicas:
-

Sndrome de Heerfordt: fiebre, uvetis y p a r o t i d i t i s b i l a t e r a l . A veces asocia parlisis facial y d a c r i o a d e n i tis. Es u n a d e las variantes clnicas d e la sarcoidosis.

Sndrome de M i k u l i c z : tumefaccin i n d o l o r a c o n j u n t a d e las glndulas salivales y lagrimales p o r invasin

d e t e j i d o l i n f o i d e . Puede ser p r o d u c i d o p o r sfilis, t u b e r c u l o s i s , sarcoidosis, l i n f o m a s y l e u c e m i a s .

T a n t o las formas agudas c o m o las crnicas p u e d e n e v o l u c i o n a r hacia la atrofia del t e j i d o g l a n d u l a r .

5.2. Ojo seco

La pelcula lagrimal est f o r m a d a p o r tres capas (Figura 2 3 ) :

C a p a lipdica: p r o d u c i d a p o r las glndulas d e M e i b o m i o y d e Zeiss.

C a p a a c u o s a : e l a b o r a d a p o r la glndula l a g r i m a l p r i n c i p a l y las accesorias d e Krause y W o l f r i n g .

C a p a de m u c i n a : p r o d u c i d a p o r las clulas c a l i c i f o r m e s y las glndulas d e H e n l e y M a n z , esta ltima en

c o n t a c t o c o n el e p i t e l i o c o r n e a l .

(JJ

Preguntas
-MIR 99-00, 108
- MIR 97-98, 219

D e n t r o del o j o seco, a u n q u e los sntomas son similares en t o d o s los casos, es preciso d i s t i n g u i r entre dficit d e
la c a p a acuosa, o q u e r a t o c o n j u n t i v i t i s seca, y dficit d e m u c i n a .
21

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Capa acuosa Glndula

lagrimal principal y glndulas
accesorias de Krause y Wolfring

Capa de mucina
Clulas caliciformes
y glndulas

y glndulas de Zeiss

Figura 23. Pelcula lagrimal

Figura 24. Test de Schirmer

Queratoconjuntivitis seca

Clnica

Etiologa

porqu ser a n o r m a l , puesto q u e la c a n t i d a d de lgrima puede ser la usual.

Es similar a la de la q u e r a c o n j u n t i v i t i s seca. El test de Schirmer no tiene

A t r o f i a y f i b r o s i s d e l t e j i d o g l a n d u l a r p o r infiltracin d e clulas m o -

Los sntomas aparecen p o r q u e la capa acuosa p e r m a n e c e m u y p o c o

n o n u c l e a r e s , p u d i e n d o a p a r e c e r sola o a s o c i a d a a a f e c t a c i n d e

t i e m p o sobre la crnea, al faltarle la capa de m u c i n a . El t i e m p o de

otras glndulas e x o c r i n a s ( c o n s t i t u y e n d o en ese c a s o el sndrome

rotura de la pelcula l a g r i m a l , por t a n t o , est a c o r t a d o .

d e Sjgren). Se o b s e r v a e n l e s i o n e s g r a n u l o m a t o s a s , i n f l a m a t o r i a s
o neoplsicas b l o q u e o d e los c o n d u c t o s e x c r e t o r e s p o r c i c a t r i z a c i n c o n j u n t i v a l , e t c . El o j o s e c o es la patologa a u t o i n m u n e ms
f r e c u e n t e m e n t e vista en pacientes c o n cirrosis b i l i a r p r i m a r i a , y

Tratamiento del ojo seco

t a m b i n es u n a patologa m u y h a b i t u a l en los p a c i e n t e s c o n a r t r i t i s
reumatoide.

Lo ms habitual es llevar a c a b o t r a t a m i e n t o sustitutivo c o n lgrimas

artificiales. Otras m e d i d a s c o m p l e m e n t a r i a s c o m o el uso de h u m i d i f i c a dores, de gafas protectoras o la tarsorrafia p u e d e n ayudar. En ocasiones,

Clnica

se i m p l a n t a n tapones sobre los puntos lagrimales para i m p e d i r el d r e n a j e de la lgrima y, de este m o d o , a u m e n t a r su t i e m p o de p e r m a n e n c i a .

Se presenta c o n irritacin, sensacin de c u e r p o extrao, escozor, f o t o f o b i a y visin borrosa t r a n s i t o r i a . A p a r e c e n

erosiones

epiteliales

punteadas en la parte i n f e r i o r de la crnea (se tien c o n fluorescena),

f i l a m e n t o s en el e p i t e l i o c o r n e a l (se p i g m e n t a n c o n rosa de bengala) y
disminucin de la secrecin l a g r i m a l , detectada p o r un test de Schirmer

5.3. Dacriocistitis

a n o r m a l (Figura 24). Este test m i d e la c a n t i d a d de lgrima q u e p r o d u c e

el p a c i e n t e . G e n e r a l m e n t e , se a p l i c a una gota de anestesia para e l i m i nar la secrecin refleja y se c o l o c a una pequea tira de papel m i l i m e trado entre el o j o y el prpado i n f e r i o r . Tras c i n c o m i n u t o s , se v a l o r a
el nmero de milmetros i m p r e g n a d o s de lgrima. U n sujeto n o r m a l
" m o j a " entre 1 0 y 15 m m .

Del recin nacido: es la infeccin del saco lagrimal por imperforacin

del c o n d u c t o lacrimonasal. Se p r o d u c e epfora y episodios r e c i d i v a n tes de tumefaccin y e n r o j e c i m i e n t o en la z o n a del saco, adems
de supuracin por los puntos lagrimales. Se trata mediante c o l i r i o
antibitico. En el 9 0 % de los casos, esta imperforacin se resuelve
espontneamente; en el 1 0 % restante, hay infecciones repetidas. En

Dficit de mucina
Etiologa

p r i n c i p i o , se hacen masajes en el saco varias veces al da. Si no se

resuelve, es preciso recurrir al sondaje de las vas (MIR 99-00, 108), y
si tras varios sondajes no se s o l u c i o n a , hay q u e recurrir a la ciruga.
Del adulto: inflamacin del saco l a g r i m a l . Ms f r e c u e n t e en m u j e res mayores de 5 0 aos. Presenta varios c u a d r o s clnicos q u e son los
siguientes:

El dficit de m u c i n a es d e b i d o a la lesin de las clulas c a l i c i f o r m e s

Dacriocistitis aguda supurada: infeccin bacteriana c o n f o r m a -

por diversas c a u s a s , s i e n d o las ms habituales la h i p o v i t a m i n o s i s A, la

cin de absceso. El g e r m e n ms f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d o es el

cicatrizacin c o n j u n t i v a l por sndrome de Stevens-Johnson, el p e n f i g o i -

5. aureus.

de, las q u e m a d u r a s qumicas o el t r a c o m a .

c o n piel hipermica y e d e m a q u e se e x t i e n d e al prpado i n f e r i o r

22

Es una tumoracin i n f l a m a t o r i a en el ngulo i n t e r n o ,

Oftalmologa

Si q u e d a obstruccin p e r m a n e n t e , hay q u e recurrir a la ciruga,

y a la m e j i l l a , y q u e resulta m u y d o l o r o s a (Figura 2 5 ) . Si n o se
resuelve, se f i s t u l i z a a piel de la cara. Se trata m e d i a n t e antibi-

una vez resuelta la infeccin, m e d i a n t e extirpacin del saco (da-

ticos tpicos y sistmicos ( c l o x a c i l i n a oral) y a n t i i n f l a m a t o r i o s

criocistectoma) o c r e a n d o una n u e v a va q u e resuelva la o b s -

sistmicos.

truccin m e d i a n t e dacriocistorrinostoma.
Dacriocistitis crnica: inflamacin y obstruccin crnica d o n d e
el sntoma p r i n c i p a l es la epfora. Puede sufrir procesos d e reagudizacin. El t r a t a m i e n t o es la dacriocistorrinostoma, es decir,
la creacin d e una nueva va d e drenaje l a g r i m a l a travs d e la
p a r e d sea nasal, d e f o r m a quirrgica o, r e c i e n t e m e n t e , va endoscpica c o n lser (MIR 9 7 - 9 8 , 2 1 9 ) .

RECUERDA

La imperforacin congnita d e l c o n d c u t o n a s o l a c r i m a l es u n p r o b l e m a

f r e c u e n t e . Si n o se r e s u e l v e espontneamente, se r e c u r r e al s o n d a j e d e
la va l a g r i m a l . Sin e m b a r g o , e n el a d u l t o , l o h a b i t u a l es q u e sea p r e c i s o
r e c u r r i r a u n a ciruga l l a m a d a dacriocistorrinostoma.

M u c o c e l e del saco: es una v a r i e d a d d e dacriocistitis crnica.

Tras la obstruccin del c o n d u c t o l a c r i m o n a s a l , se a c u m u l a n secreciones d e las clulas c a l i c i f o r m e s q u e d i l a t a n el saco y p r o v o c a n u n a tumoracin a d h e r i d a a p l a n o s p r o f u n d o s , q u e n o d u e l e .
A l presionar, sale el c o n t e n i d o m u c o s o del saco por los p u n t o s
lagrimales. Se trata m e d i a n t e dacriocistorrinostoma.

Casos clnicos representativos

En una mujer de 35 aos, con dacriocistitis crnica de 3 aos de evolucin y

lagrimeo continuo, el tratamiento indicado es:

3) Sondaje del conducto lacrimonasal.

4) Dacriocistorrinostoma.

1) Antibioterapia local.
2) Dacriocistectoma.

RC: 4

5) Oclusin de puntos lagrimales.

?3

Oftalmologa

06.
CONJUNTIVA

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema de importancia
media, que parte del
diagnstico diferencial del
ojo rojo. Es importante saber
diferenciar los diferentes
tipos de conjuntivitis. Las
proliferaciones conjuntivales
no han sido preguntadas en
ms de diez aos.

p~]

Las conjuntivitis no presentan dolor ni afectacin de la agudeza visual. Su hiperemia predomina en fondo
de saco, lejos de la crnea.

[~2""|

Las papilas predominan en el prpado superior, los folculos lo hacen en prpado inferior.

(~3~|

La palabra "purulento" orienta a etiologa bacteriana; "folculo", "adenopata preauricular" y "acuoso" a

vrica; y "papila", "prurito" o "mucoso/viscoso" a inmune.

|~4"|

Se usar colirio antibitico tanto en las conjuntivitis bacterianas (como tratamiento), incluyendo Chlamydias,
como en las vricas (como profilaxis). Las inmunes, en general, se tratan con corticoides tpicos.
Conjuntivitis por Chlamydias:

tratar con tetraciclinas tpicas y sistmicas (o con eritromicina).

Los serotipos A-C producen trAComa, de curso crnico, causa muy importante de ceguera en el tercer
mundo.
Los serotipos D-K provocan conjuntivitis De inKlusin, causa ms frecuente de oftalma neonatal en pases
occidentales. Parece una conjuntivitis vrica que despus se hace mucopurulenta.
fJTJ

S. aureus es el patgeno ms frecuente en blefaritis y en conjuntivitis bacterianas. Adems, la hipersensibilidad a sus antgenos da lugar a la conjuntivitis flictenular.

[y]

Los portadores de lente de contacto tienen mayor riesgo de infecciones corneales. La lentilla dificulta la o x i genacin de la crnea, lo que facilita la aparicin de edema y neovascularizacin corneal. La conjuntivitis
tpica es la papilar gigante.

Tal c o m o ya se ha visto a n t e r i o r m e n t e , la c o n j u n t i v a es u n a m u c o s a d e l g a d a y transparente q u e t a p i z a la superf i c i e interna d e los prpados y la cara anterior d e la esclera. Las patologas d e la c o n j u n t i v a s o n la c o n j u n t i v i t i s
y las p r o l i f e r a c i o n e s c o n j u n t i v a l e s . La clnica d e la c o n j u n t i v i t i s se detalla en la Tabla 5.

SNTOMAS

SIGNOS

Picor, escozor o sensacin de cuerpo extrao

Sin dolor ni afectacin visual
Hiperemia conjuntival (ms marcada en fondos de saco conjuntivales): responde a vasoconstrictores y
es menor al acercarnos al limbo
Secrecin: purulenta (bacteriana), serosa (vrica), o mucosa (alrgica)
Respuesta celular: papilas (alrgicas y Chlamydia en el recin nacido), folculos (virus y Chlamydia en el
adulto), flictnulas (hipersensibilidad a antgenos bacterianos)
Tabla 5. Clnica de la conjuntivitis

6.1. Conjuntivitis infecciosas

Conjuntivitis bacteriana aguda
(T)

Preguntas

- MIR 09-10, 61
MIR 06-07, 147
-MIR 01-02, 140
-MIR 00-01, 257
-MIR 98-99F, 157, 159

24

Etiologa
La mayora d e las c o n j u n t i v i t i s bacterianas agudas estn p r o d u c i d a s p o r e s t a f i l o c o c o s q u e o c a s i o n a n u n a secrecin m u c o p u r u l e n t a :

Staphylococcus
bacterianas.

aureus:

p r o b a b l e m e n t e el g e r m e n ms f r e c u e n t e e n c o n j u n t i v i t i s y b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s

Oftalmologa

Staphylococcus

Streptococcus

Haemophilus

epidermidis:
pneumoniae:
nfluenzae:

saprofito q u e a veces se hace patgeno.

f u n d a m e n t a l m e n t e en nios.

Conjuntivitis del recin nacido

tambin e n nios, c o n m a y o r i n c i d e n

c i a e n m e n o r e s d e c i n c o aos.

Conjuntivitis gonoccica del recin nacido: a p a r e c e entre los dos

y los c u a t r o das tras el n a c i m i e n t o , c o n q u e m o s i s y g r a n p r o d u c cin d e p u s , q u e si n o se t r a t a , p u e d e llegar a la u l c e r a c i n , a la

Clnica

perforacin c o r n e a l y a la prdida d e l o j o . Se t r a t a c o n p e n i c i l i -

El periodo de incubacin es de dos a c i n c o das, segn el germen q u e la

Conjuntivitis estafiloccica y neumoccica del recin n a c i d o : el

cause. Cursa c o n secrecin purulenta o mucopurulenta c o n formacin de

c u a d r o clnico es s i m i l a r , a p a r e c i e n d o entre los tres y los d i e z das

na tpica y c e f t r i a x o n a sistmica.

lgaas, as c o m o c o n dificultad para despegar los prpados por la maana.

del n a c i m i e n t o , c o n pus ms a m a r i l l e n t o y r e a c c i o n e s ulceronecr-

Hiperemia e inyeccin conjuntival (mxima en frnices y q u e responde a la

ticas y m e m b r a n o s a s de la c o n j u n t i v a en el e s t a f i l o c o c o , e i n f l a m a -

instilacin de vasoconstrictores) (Figura 26). Hay sensacin de cuerpo ex-

cin subaguda en el n e u m o c o c o . El diagnstico se realiza m e d i a n t e

c u l t i v o . Se trata c o n antibiticos tpicos d e a m p l i o espectro.

trao o picor, pero normalmente n o presentan dolor c o m o tal, ni t a m p o c o

habitualmente prdida importante de visin (Figura 50) (MIR 09-10, 137).

Conjuntivitis herptica: p r o d u c i d a , la m a y o r parte de las veces

( 7 0 % ) , p o r el V H S II. El nio se c o n t a g i a a su paso a travs del c a n a l
del parto. En el resto de los casos, el agente causal es el VHS-I, trasm i t i d o p e r i n a t a l m e n t e . La clnica d e esta infeccin es h a b i t u a l m e n t e
inespecfica, si b i e n en o c a s i o n e s a p a r e c e n manifestaciones especficas (erupcin vesicular en los prpados o la lcera tpica, dendrtica o geogrfica). El diagnstico lo c o n f i r m a n los c u l t i v o s virales. La
aparicin d e clulas m u l t i n u c l e a d a s gigantes c o n i n c l u s i o n e s eosinfilas es m u y caracterstica. Se trata c o n a c i c l o v i r , p r e f e r i b l e m e n t e
sistmico. La infeccin p u e d e evitarse h a c i e n d o c u l t i v o s a la m a d r e ;
si stos f u e r a n positivos, se i n d i c a u n a cesrea.

C o n j u n t i v i t i s de inclusin del recin n a c i d o : p r o v o c a d a

Chlamydia

trachomatis

por

a p a r t i r d e infeccin e n el crvix u t e r i n o

m a t e r n o en el p a r t o . Es la c a u s a ms f r e c u e n t e d e oftalma n e o n a tal e n los pases o c c i d e n t a l e s . A p a r e c e ms t a r d e q u e la g o n o c c i c a , e n t r e el sptimo y el d e c i m o c u a r t o da. Es u n a c o n j u n t i v i t i s

a g u d a serosa q u e despus se h a c e m u c o p u r u l e n t a o p u r u l e n t a .
Es caracterstica la afectacin d e l e s t a d o g e n e r a l (otitis, r i n i t i s ,
i n c l u s o n e u m o n i t i s ) . En el nio, d e b i d o a la i n m a d u r e z d e su t e j i d o l i n f o i d e , n o se f o r m a n folculos, a p a r e c i e n d o u n a h i p e r p l a s i a
Figura 26. Inyeccin conjuntival

p a p i l a r c o n a s p e c t o d e f r a m b u e s a c o n t e n d e n c i a a sangrar. El
diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e f r o t i s c o n j u n t i v a l . Se trata c o n
t e t r a c i c l i n a tpica y e r i t r o m i c i n a sistmica. Es n e c e s a r i o t r a t a r a
los p r o g e n i t o r e s .

Tratamiento
Lo ideal sera hacer u n cultivo y un antibiograma, a u n q u e suelen remitir

La p r o f i l a x i s d e la c o n j u n t i v i t i s n e o n a t a l se h a c e a c t u a l m e n t e c o n

antes de q u e se tenga el resultado. Por ello, el gram y el cultivo se reser-

p o v i d o n a y o d a d a al 5 % o c o n e r i t r o m i c i n a tpica, m u c h o m e n o s

van para los casos graves, recidivantes o resistentes. Se usan antibiticos

i r r i t a n t e q u e el n i t r a t o d e p l a t a u s a d o a n t i g u a m e n t e ( p r o f i l a x i s d e

en c o l i r i o durante el da y en p o m a d a por la noche (sulfacetamida, clo-

Cred), s a l v o en el c a s o d e la c o n j u n t i v i t i s herptica, q u e se p r e v i e -

ranfenicol, gentamicina, t o b r a m i c i n a , o bien las asociaciones neomicina-

ne i n d i c a n d o cesrea p r o g r a m a d a si se d e t e c t a n c u l t i v o s m a t e r n o s

polimixina-bacitracina y trimetoprim-polimixina) j u n t o a u n AINE tpico.

p o s i t i v o s ( T a b l a 6).

ESTAFILOCCICA
Y NEUMOCCICA

GONOCCICA

HERPTICA

DE INCLUSIN
(LA MS FRECUENTE)

Agente

Neisseria gonorrhoeae

S. aureus, S.pneumoniae

VHS II

Chlamydia trachomatis

Inicio

1".-4 . da

3."-10 da

3-15 das

7 -14 da

Transmisin

Intra parto

Postparto

Intraparto

Intraparto

Pus amarillento

Erupcin vesicular
lcera dendrtica
o geogrfica

Dentro del contexto

de una enfermedad sistmica
(incluso de pneumonitis)

Diagnstico

Diplococos gramnegativos
en los polimorfonucleares
PMN

PMN y bacterias gigantes

Linfocitos, plasmticas
Clulas multinucleares
Cultivos virales

Linfocitos, plasmticas, inclusiones

intracelulares en el gram
Elisa

Profilaxis

Povidona yodada

Higiene postparto

Cesrea, si cultivos
maternos positivos

Povidona yodada

Tratamiento

Penicilina tpica y ceftriaxona

sistmica

Orientado por gram y

cultivo

Aciclovir tpico, sistmico

si afectacin sistmica

Epidemiologa

Clnica

Hiperaguda
Riesgo de perforacin

Riesgo de formacin de pannus

Tetraciclina tpica
y eritromicina sistmica

Tabla 6. Conjuntivitis del recin nacido

25

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Conjuntivitis por Chlamydia

Queratoconjuntivitis hemorrgica epidmica: p r o d u c i d a p o r un

p i c o r n a v i r u s . Su instauracin es b r u s c a , c o n s e c r e c i o n e s

serosas,

g r a n e d e m a p a l p e b r a l y q u e m o s i s , aparicin d e folculos, intensa

Chlamydia

trachomatis

h i p e r e m i a y formacin d e p e t e q u i a s .

p u e d e p r o d u c i r distintos c u a d r o s :

Conjuntivitis de inclusin (serotipos D-K):

Es m u y c o n t a g i o s a , o r i g i n a n d o e p i d e m i a s , s i e n d o n e c e s a r i o

a i s l a m i e n t o d e los e n f e r m o s . Se r e s u e l v e espontneamente. Se

D e l recin nacido.

el

D e l adulto: c o n j u n t i v i t i s a g u d a d e transmisin sexual en la

usan c o l i r i o s antibiticos p a r a e v i t a r la sobreinfeccin b a c t e r i a n a

mayora d e los casos, c o n u n p e r i o d o d e incubacin d e c i n c o

y A I N E s tpicos ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 0 ) .

a 14 das. Cursa c o n a b u n d a n t e secrecin serosa y, a veces,

m u c o p u r u l e n t a , h i p e r e m i a y formacin d e folculos. Si n o se
trata, p u e d e d e g e n e r a r en c o n j u n t i v i t i s f o l i c u l a r crnica o en

u n a q u e r a t i t i s . En el f r o t i s , a p a r e c e n los grmenes i n c l u i d o s en
el c i t o p l a s m a d e las clulas e p i t e l i a l e s . Se trata c o n t e t r a c i c l i n a

RECUERDA
En las conjuntivitis vricas, es tpica la aparicin de folculos y de una
adenopata preauricular.

tpica y sistmica.

T r a c o m a (serotipos A-C) (MIR 0 6 - 0 7 , 1 4 7 ) : es u n a q u e r a t o c o n j u n t i vitis epidmica d e evolucin crnica, c o n c u a t r o estadios:

-

T i p o I o inicial: c o n j u n t i v i t i s f o l i c u l a r c o n sensacin d e c u e r p o
extrao e h i p e r e m i a .

Tipo II o periodo de estado: aparecen papilas, pannus

6.2. Conjuntivitis
de etiologa inmune

o invasin

vascular d e la crnea en su m i t a d superior. Tambin se observan

folculos c o n c e n t r o c l a r o q u e se h i n c h a n y r e v i e n t a n . Puede
-

c o n j u n t i v a caracterizada p o r q u e m o s i s , h i p e r e m i a y papilas, p r o v o -

Tipo III o p r e c i c a t r i c i a l : se f o r m a n cicatrices q u e p r o v o c a n e n -

cada p o r u n alrgeno especfico, g e n e r a l m e n t e en p r i m a v e r a . Suele

tropin y triquiasis, c o i n c i d i e n d o c o n los folculos. Se p r o d u c e n

cursar c o n f i e b r e , rinitis, asma o u r t i c a r i a . A p a r e c e l a g r i m e o , q u e mosis, e d e m a c o n j u n t i v a l y p a l p e b r a l , secrecin serosa y eosinfilos

erosiones corneales.
-

Conjuntivitis alrgica: reaccin i n f l a m a t o r i a a g u d a o crnica d e la

d u r a r meses o aos y d a lugar a u n a pseudoptosis.

Tipo IV o de secuelas: aparecen entropin, triquiasis, pannus

en el frotis (MIR 98-99, 1 5 7 ) .

cica-

El t r a t a m i e n t o ms e f i c a z es la e l i m i n a c i n d e l alrgeno. M e j o -

trizal y cicatrices conjuntivales, f o r m a n d o una lnea b l a n q u e c i n a

paralela al b o r d e del prpado superior o lnea d e Arlt. La opacifi-

ra c o n antihistamnicos, v a s o c o n s t r i c t o r e s y c o r t i c o i d e s p a u t a d o s

cacin corneal debida al pannus

d u r a n t e c i n c o o siete das, t o d o s e l l o s p o r va tpica. Los a n t i -

provoca dficit visual o ceguera.

histamnicos orales podran ser tiles si adems se a s o c i a clnica

extraocular.

El t r a c o m a , e r r a d i c a d o en Espaa, es u n a causa i m p o r t a n t e d e c e guera en pases en vas d e d e s a r r o l l o . Se trata c o n t e t r a c i c l i n a o c o n

Conjuntivitis por contacto: d e b u t a tras la utilizacin de cosmticos,

de frmacos tpicos, sobre t o d o la a t r o p i n a , d e lentiIlas, etc. A p a -

e r i t r o m i c i n a tpicas y orales. A c t u a l m e n t e , la a z i t r o m i c i n a oral en

rece q u e m o s i s , e d e m a p a l p e b r a l , h i p e r e m i a , l a g r i m e o y p i c o r . El

m o n o d o s i s se est usando c o n u n a eficacia p r o m e t e d o r a .

t r a t a m i e n t o se realiza c o n c o r t i c o i d e s tpicos.

Conjuntivitis vernal: inflamacin c o n j u n t i v a l b i l a t e r a l , rara y r e c u rrente. Las recidivas son frecuentes en p r i m a v e r a y en v e r a n o , y

Regla nemotcnica: De inKlusin y tracoma.

en pacientes c o n a t o p i a . T i e n e m a y o r i n c i d e n c i a en nios varones

de entre o c h o y d i e z aos, c o n brotes estacionales hasta q u e desa p a r e c e en la p u b e r t a d . Existe a u m e n t o d e IgE y mastocitos a nivel

Conjuntivitis virales

conjuntival.
Cursa c o n gran f o t o f o b i a , l a g r i m e o , p i c o r i n t e n s o y sensacin d e
c u e r p o extrao, gran c a n t i d a d d e secrecin s e r o m u c o s a

blanque-

Fiebre adeno-faringo-conjuntival (MIR 0 0 - 0 1 , 2 5 7 ) : p r o d u c i d a p o r

c i n a y p a p i l a s en c o n j u n t i v a tarsal, q u e a d o p t a n u n aspecto d e

los a d e n o v i r u s 3 y 7. Su instauracin es brusca, c o n malestar gene-

e m p e d r a d o (Figura 2 7 ) .

ral, faringitis y fiebre. La afectacin p r i m e r o es unilateral y despus

P u e d e c o m p l i c a r s e c o n u n a queratopata. M e j o r a c o n a n t i h i s t a -

b i l a t e r a l , c o n h i p e r e m i a , secrecin serosa y adenopatas s u b m a x i l a r

mnicos y c o r t i c o i d e s tpicos y a c a b a d e s a p a r e c i e n d o e n la p u -

y p r e a u r i c u l a r . N o t i e n e t r a t a m i e n t o especfico, usndose slo a n t i -

b e r t a d . El c r o m o g l i c a t o disdico, u s a d o en fases p r e c o c e s ,

biticos tpicos para evitar s o b r e i n f e c c i o n e s . D u r a entre u n a y dos

a t e n u a r los sntomas, p e r o n o p r e v i e n e las r e c i d i v a s ( M I R 98-99F,

puede

159).

semanas.
Queratoconjuntivitis epidmica:

provocada

p o r los

adenovi-

Queratoconjuntivitis flictenular: respuesta i n f l a m a t o r i a d e la c o n -

sistmicas, la afectacin o c u -

j u n t i v a o d e la crnea, d e carcter n o d u l a r y etiologa inmunol-

lar es ms severa. A d e m s d e h i p e r e m i a , i n y e c c i n c o n j u n t i v a l ,

g i c a . Cursa c o n la aparicin d e flictenas, pequeas vesculas q u e

secrecin serosa, folculos y adenopata p r e a u r i c u l a r ,

estallan espontneamente y t i e n d e n a la curacin.

rus 8 y 1 9 . Sin m a n i f e s t a c i o n e s

pueden

p a l p e b r a l , h e m o r r a g i a s p e t e q u i a l e s e n la c o n -

C u a n d o son c o n j u n t i v a l e s , presentan u n h a l o hipermico. Pueden

j u n t i v a y q u e r a t i t i s p u n t e a d a s u p e r f i c i a l , q u e se tie c o n f l u o r e s -

asociarse a b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s estafiloccica. Se tratan c o n c o r t i -

aparecer

edema

cena. Evoluciona
que desaparecen

a la formacin d e o p a c i d a d e s

coides tpicos.

subepiteliales

c o n el t i e m p o . El t r a t a m i e n t o es sintomtico,

c o n c o m p r e s a s fras, u n A I N E e n c o l i r i o y antibiticos p a r a e v i -

Conjuntivitis papilar gigante: aparicin d e papilas en la c o n j u n t i v a

tarsal superior en portadores de lenti lias, sobre t o d o blandas, tras

tar la sobreinfeccin. N o se e m p l e a n c o l i r i o s c o r t i c o i d e s , s a l v o

meses o aos d e su uso. Cursa c o n p i c o r y secreciones y, a veces,

p a r a las o p a c i d a d e s s u b e p i t e l i a l e s en el e s t a d i o f i n a l . Son m u y

c o n pequeos i n f i l t r a d o s corneales. El t r a t a m i e n t o consiste en la r e -

i m p o r t a n t e s las m e d i d a s

tirada d e la lente.

higinicas, pues es m u y c o n t a g i o s a .

Oftalmologa

Figura 28. Pterigin

Figura 27. Conjuntivitis vernal

C o n j u n t i v i t i s q u m i c a s : antes e r a n m u y f r e c u e n t e s , c u a n d o
p r o f i l a x i s de la oftalma neonatorum

la

se haca c o n n i t r a t o d e p l a -

Tumores conjuntivales

ta. A c t u a l m e n t e , son m u c h o ms raras, d e s d e q u e se p r e f i e r e usar

Existen distintos t i p o s de t u m o r e s c o n j u n t i v a l e s : b e n i g n o s , lesiones p r e -

en la c i t a d a p r o f i l a x i s p o m a d a s antibiticas.

cancerosas y t u m o r e s m a l i g n o s .
SIGNO

VIRAL

BACTERIANA

ALRGICA

Marcada

Moderada

Ligera

Purulento
o mucopurulento

Mucopurulenta
o mucinosa

Acuosa

Papilas

A veces

No

Folculos

No

No

Adenopata
preauricular

Raro

No

Inyeccin
Exudado

razones estticas.
-

Angiomas: p u e d e n a d o p t a r f o r m a de telangiectasias difusas, de

h e m a n g i o m a s capilares o de h e m a n g i o m a s

cavernosos.

D e r m o i d e s : son t u m o r e s congnitos, liso, r e d o n d o , a m a r i l l o y

e l e v a d o d e l q u e suelen sobresalir p e l o s . Son ms una anomala
d e l d e s a r r o l l o q u e u n a n e o p l a s i a . En esta clasificacin se i n c l u y e n los d e r m o i d e s , los l i p o d e r m o i d e s , los e p i d e r m o i d e s y los
teratomas.

G r a n u l o m a s : son reacciones i n f l a m a t o r i a s a agresiones externas,

de c r e c i m i e n t o l e n t o .

Lesiones
-

6.3. Proliferaciones conjuntivales

precancerosas:

Melanosis precancerosa: lesin p i g m e n t a d a y plana q u e a p a r e c e

en adultos de f o r m a brusca. Puede e v o l u c i o n a r a un v e r d a d e r o
melanoma.

P i n g u c u l a : lesin d e g e n e r a t i v a , b i l a t e r a l , y u x t a l m b i c a , r e d o n d e a d a , a m a r i l l e n t a , e l e v a d a , s i t u a d a ms f r e c u e n t e m e n t e e n la

Malignos:
-

c o n j u n t i v a n a s a l . Es u n a d e g e n e r a c i n d e las f i b r a s elsticas

E s p i n o c e l u l a r : es raro y suele a p a r e c e r en el l i m b o e s c l e r o c o r neal y en la unin mucocutnea d e l b o r d e p a l p e b r a l y la c a -

s u b c o n j u n t i v a l e s c o n depsito d e s u s t a n c i a h i a l i n a a m o r f a . A

rncula. C o n s i s t e en u n a formacin o p a c a m u y v a s c u l a r i z a d a ,

v e c e s se i n f l a m a . Su t r a t a m i e n t o es quirrgico, si p r o d u c e m o -

de a s p e c t o g e l a t i n o s o y d e rpido c r e c i m i e n t o . D a metstasis

lestias.

Nevus: perilmbicos o en la carncula. Son acmulos de clulas

nvicas p i g m e n t a d a s q u e rara vez m a l i g n i z a n . Se e x t i r p a n por

Tabla 7. Diagnstico diferencial de las conjuntivitis

Tumores benignos:
-

linfticas. P u e d e e x t i r p a r s e si es pequeo; a u n q u e si es d e gran

Pterigin: p l i e g u e t r i a n g u l a r d e la c o n j u n t i v a b u l b a r q u e

avanza

tamao, es necesaria

s o b r e la crnea e n el rea d e la h e n d i d u r a p a l p e b r a l , g e n e r a l m e n t e e n el l a d o nasal, p u d i e n d o llegar hasta el rea p u p i l a r

(Figura 2 8 ) . P u e d e asentar s o b r e la pingucula y se r e l a c i o n a c o n

orbitario).
-

i r r i t a n t e s crnicos c o m o la exposicin al s o l . Suele ser b i l a t e r a l ,

C a r c i n o m a "in situ":

su aspecto y su localizacin es s i m i l a r al

anterior, a u n q u e es ms l i m i t a d o y de m e j o r pronstico. Recu-

r e l a t i v a m e n t e simtrico.
Provoca un astigmatismo progresivo, y

la e n u c l e a c i n (extirpacin d e l g l o b o

o c u l a r ) o la exenteracin (extirpacin d e t o d o el c o n t e n i d o

rren c o n f r e c u e n c i a .
es p o s i b l e q u e a f e c t e a

M e l a n o m a maligno: es m e n o s m a l i g n o q u e los palpebrales y se

la visin, si a l c a n z a el rea p u p i l a r . D a l u g a r a u n a irritacin

presentan c o n u n a pigmentacin v a r i a b l e . A veces se o r i g i n a n

crnica q u e p u e d e s o b r e i n f e c t a r s e y p r o d u c i r u n a c o n j u n t i v i t i s

sobre nevus preexistente o sobre melanosis a d q u i r i d a . Poseen

crnica a s o c i a d a . Su t r a t a m i e n t o es quirrgico. Si r e c i d i v a n , se

vasos aferentes gruesos. H a y q u e hacer el diagnstico d i f e r e n c i a l

u t i l i z a n antimitticos l o c a l e s .

c o n el nevus c o n j u n t i v a l . El nevus posee, en m u c h a s ocasiones,

27

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

quistes y p u e d e m o v i l i z a r s e sin p r o b l e m a s . El m e l a n o m a , por el

planos p r o f u n d o s . Es radiorresistente. En m u c h o s casos, se p r e c i -

c o n t r a r i o , t i e n e u n a s p e c t o ms slido y suele estar a d h e r i d o a

sa la enucleacin.

Casos clnicos representativos

Paciente de 62 aos de edad que acude a nuestra consulta por presentar enrojecimiento de ambos ojos con gran cantidad de secreciones, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, reaccin folicular, hemorragias subconjuntivales difusas y adenopata
preauricular palpable. Comenta que, recientemente, ha padecido una infeccin de
vas respiratorias altas. Cul es el diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)

Conjuntivitis
Conjuntivitis
Conjuntivitis
Conjuntivitis
Conjuntivitis

bacteriana.
de inclusin.
vrica.
alrgica.
txica.

MIR 01-02, 140; RC: 3

Paciente varn de 40 aos de edad. Ha vivido hasta hace 5 aos en Ecuador. Acude
porque desde hace un tiempo presenta una especie de telilla en ambos ojos (ver
imagen). Con respecto al diagnstico y manejo de este problema, seale la opcin
ms completa:
1)
2)
3)

28

Presenta una pingucula, no es preciso hacer nada.

Presenta un pterigin, es obligado extirparlo.
Presenta un pterigin, es aconsejable operarlo. Esta operacin no reviste apenas
riesgos.

4)

Presenta un pterigin. En su caso el riesgo de recidiva es alto, por lo que puede

estar indicado utilizar mitomicina C durante la ciruga.
5) Presenta un pterigin inoperable dado el altsimo riesgo de recidiva.
RC: 4

Oftalmologa

07.
CRNEA Y ESCLERA

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

La parte ms importante de
este tema se incluye en el
concepto
de ojo rojo, y son las
queratitis. Para orientar las
diferentes etiologas, utilizad
el algoritmo que ofrecemos.
De los otros apartados,
es suficiente recordar los
Aspectos
esenciales.

[JJ

La clnica tpica de las queratitis es el " o j o rojo grave", que tambin aparece en uvetis y glaucomas
agudos: dolor ocular espstico intenso con fotofobia y blefaroespasmo, e hiperemia ciliar o periquertica.

QfJ

El anestsico tpico slo debe ser usado en la exploracin, nunca como tratamiento. El dolor se calma con
midriticos (reducen el espasmo) y analgesia oral.

["3")

Las lceras bacterianas se tratan con antibiticos concentrados tpicos cada hora hasta tener el antibiograma, e ingreso.

[4]

Ciertos antecedentes orientan la etiologa: traumatismo vegetal (Aspergillus), inmunosuprimidos (Candida),

portador de lentes de contacto o nadador [Acanthamoeba),
erupcin vesiculosa periocular (Herpes), soldadura o exposicin al sol (queratitis fsica o actnica).

~5~]

Una lcera en forma de dendrita dice tres cosas: es herptica, requiere tratamiento con aciclovir tpico y los
corticoides estn prohibidos.

jjTj

Las nicas queratitis relacionadas con el herpes donde se usan corticoides son las de tipo inmunitario, que
tienen antecedentes de dendrticas previas.

["7")

La patologa escleral se relaciona con las enfermedades reumticas, en especial con la artritis reumatoide.

7.1. lceras corneales o queratitis

Las q u e r a t i t i s c o n s t i t u y e n u n a s e r i e d e c u a d r o s d e m u y v a r i a d a e t i o l o g a , m o r f o l o g a , extensin y g r a vedad.

Clnica general
En todas las queratitis, la presentacin tpica es el d e n o m i n a d o " o j o r o j o g r a v e " caracterstico d e c u a l q u i e r
patologa del segmento o c u l a r anterior q u e c o n l l e v e repercusin e inflamacin i n f r a o c u l a r (queratitis, uvetis
anteriores y g l a u c o m a s agudos); lgicamente, c u a n t o ms severo sea el proceso, m a y o r ser la sintomatologa y
los signos clnicos. La trada tpica es la siguiente:

D o l o r ocular: p r o d u c i d o p o r el espasmo d e los msculos c i l i a r y el esfnter del iris (MIR 0 4 - 0 5 , 1 4 7 ) .

Inyeccin ciliar o periquertica: q u e c o r r e s p o n d e a vasos p r o f u n d o s i n g u r g i t a d o s y q u e n o b l a n q u e a n c o n
adrenrgicos.

Ll

Preguntas

- MIR 09-10, 137

- MIR 08-09, 148
-MIR 06-07, 148
- MIR 04-05, 147
- MIR 00-01, 156
-MIR00-00F, 148
- MIR 99-00, 104

Prdida de visin: m u y v a r i a b l e , p o r la prdida d e t r a n s p a r e n c i a d e las estructuras o c u l a r e s (Figura 5 0 ) .

Adems, las queratitis caractersticamente se presentan c o m o una alteracin del t e j i d o c o r n e a l , lo q u e i m p l i c a

una prdida d e su t r a n s p a r e n c i a y d e su r e g u l a r i d a d . C u a n d o se afecta el e p i t e l i o c o r n e a l , se habla tambin d e
lceras corneales.
M u c h a s veces la morfologa d e esta lcera y d e los signos o c u l a r e s acompaantes son c l a v e s para d e t e r m i nar la etiologa d e la afectacin c o r n e a l , c o m o es el caso d e las lceras dendrticas tpicas d e las q u e r a t i t i s
herpticas.
29

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . Edicin

a

Etiologa

lceras herpticas: el 9 5 % del total son p r o d u c i d a s p o r herpes s i m p l e ( h a b i t u a l m e n t e V H S t i p o 1 y ms raramente el t i p o 2) y el 5 %

restante p o r herpes zster. Los sntomas son similares a los q u e a p a -

En lneas generales, se p u e d e n d i s t i n g u i r las queratitis d e o r i g e n i n f e c -

recen e n las queratitis bacterianas; p u e d e n aparecer lesiones vesi-

c i o s o (bacterias, virus y hongos) y las n o infecciosas.

culadas en el prpado, la nariz (MIR 00-01F, 148) y el rea peribuc a l ; fiebre el da anterior, c u a d r o respiratorio; o n o presentar ningn
sntoma p r e v i o . Es posible q u e la lcera muestre distintos patrones,

Queratitis infecciosas

c o m o imagen dendrtica, geogrfica (Figuras 3 0 y 31) o p u n t e a d a ,

tindose c o n fluorescena o rosa d e bengala (MIR 08-09, 148).

lceras bacterianas (tambin llamadas

abscesos corneales):

se

asientan sobre alteraciones epiteliales previas, g e n e r a l m e n t e e r o s i o nes traumticas q u e se s o b r e i n f e c t a n c o n S. aureus,

estreptococos, Pseudomonas,

Moraxella,

neumococos,

etc.

Puede existir u n m a l f u n c i o n a m i e n t o del c o n d u c t o l a g r i m a l . Tambin

se relacionan c o n o j o seco, uso d e lentes de c o n t a c t o , sobre t o d o
blandas, queratopata d e exposicin, diabetes y edad avanzada.
-

Clnica: cursa c o n i n f i l t r a d o estromal c o n e d e m a d e bordes, d e

aspecto grisceo y s u c i o (Figuras 2 9 y 3 1 ) . Presenta reaccin
d e l s e g m e n t o anterior, c o n h i p e r e m i a periquertica y l e u c o c i t o s
q u e , p o r g r a v e d a d , se d e p o s i t a n abajo, g e n e r a n d o u n hipopin.
El proceso p u e d e c r o n i f i c a r s e y c u r a r tras vascularizarse, o perforarse y t e r m i n a r e n u n a p a n o f t a l m i a . Es, p o r t a n t o , u n c u a d r o
grave y se acompaa d e d o l o r o c u l a r intenso. Si est a f e c t a d o
el e j e v i s u a l , p u e d e haber prdida i m p o r t a n t e de visin ( M I R
0 9 - 1 0 , 1 3 7 ) . Es p o s i b l e q u e se c o m p l i q u e c o n u n a perforacin,
la formacin d e u n a c i c a t r i z estromal q u e , si es c e n t r a l , i m p i d e
la visin (se d e n o m i n a nubcula si es pequea y l e u c o m a si es
grande), o la aparicin d e sinequias ridocorneales (anteriores)
c o n g l a u c o m a s e c u n d a r i o p o r obstruccin d e l drenaje d e l h u m o r a c u o s o , sinequias i r i d o c r i s t a l i n i a n a s (posteriores) c o n a p a r i -

Figura 30. lcera dendrtica

cin d e cataratas, etc.

Se tratan c o n antivirales tpicos, e s p e c i a l m e n t e el a c i c l o v i r , midrit i c o s , para relajar el esfnter y el msculo c i l i a r y antibiticos tpicos
para p r e v e n i r u n a sobreinfeccin bacteriana. Est c o n t r a i n d i c a d o
el uso d e c o r t i c o i d e s . Tras varias recurrencias, es p o s i b l e q u e a p a rezca, p o r u n m e c a n i s m o a u t o i n m u n e , u n a queratitis e s t r o m a l , c o n
vascularizacin c o r n e a l , i r i d o c i c l i t i s e hipertensin o c u l a r , q u e p u e de dejar l e u c o m a s al c i c a t r i z a r .
U n t i p o especfico d e queratitis estromal herptica es la d e n o m i n a da queratitis d i s c i f o r m e , d e n o m i n a d a as p o r el aspecto c i r c u l a r q u e
a d q u i e r e el i n f i l t r a d o c o r n e a l . En las queratitis estromales, al ser d e
naturaleza i n m u n e , s est i n d i c a d a la administracin d e c o r t i c o i d e s
tpicos, as c o m o el a c i c l o v i r p o r va o r a l . C u a n d o q u e d a n l e u c o mas residuales q u e afectan a la visin, hay q u e recurrir al trasplante
de crnea.

RECUERDA

La lcera herptica t i e n e f o r m a dendrtica, r e p r e s e n t a la reactivacin

d e l v i r u s y se trata c o n a c i c l o v i r tpico.

l c e r a s micticas: c a d a v e z son ms f r e c u e n t e s . Estn causadas

p o r Aspergillus,

c e n t r a l d e la lcera es d e c o l o r grisceo, c o n lesiones satlite, p u e -

b u e n s e g u i m i e n t o y estar seguro d e q u e se sigue la medicacin.

de a p a r e c e r hipopin, e x i s t e n p o c o d o l o r y p o c a reaccin y s o n

Se usan c o l i r i o s c o n c e n t r a d o s d e v a n c o m i c i n a y d e t o b r a m i c i n a

resistentes a antibiticos. Es p r e c i s o u n diagnstico d e l a b o r a t o r i o .

hasta tener el a n t i b i o g r a m a . Si el c u a d r o es severo, p u e d e n a d -

Se t r a t a n c o n a n f o t e r i c i n a B y c o n n a t a m i c i n a , a m b a s e n c o l i r i o .

ministrarse adems i n y e c c i o n e s s u b c o n j u n t i v a l e s diarias d e los

Candida

m i s m o s antibiticos. Se e m p l e a n midriticos para evitar la f o r -

o debilitados.

macin d e sinequias y d i s m i n u i r el d o l o r , as c o m o analgsicos

30

e s p e c i a l m e n t e tras u n t r a u m a t i s m o v e g e t a l . El f o c o

Tratamiento: es p r e f e r i b l e h o s p i t a l i z a r al p a c i e n t e para hacer u n

p u e d e p r o d u c i r lceras e n i n d i v i d u o s i n m u n o d e p r i m i d o s

lceras por Acanthamoeba:

Acanthamoeba

es u n parsito p r o d u c -

orales. Son posibles las recurrencias si los factores p r e d i s p o n e n -

tor d e graves i n f e c c i o n e s c o r n e a l e s , sobre t o d o e n p o r t a d o r e s d e

tes n o se h a n resuelto.

lentes d e c o n t a c t o .

Oftalmologa

Origen

LCERA HERPTICA

QUERATITIS ESTROMAL

Recurrencias VHS por j defensas

Afectacin a u t o i n m u n e tras varias

e invasin del epitelio

Aspecto punteado, dendrtico

Aspecto

o geogrfico

Anestesia parcial, poco dolor

Tincin c o n fluorescena o rosa
de bengala

Clnica

Tratamiento

Antivricos en colirio o ungento.

No corticoides

necrosis tisular c o n formacin d e lcera p o r denervacin. Se

da tras herpes zster, seccin quirrgica d e l trigmino, r a d i o t e rapia d e c a b e z a y c u e l l o , y e n la sfilis. T i e n e n m a l pronstico

recurrencias

(Figura 3 1 ) .

Estroma opaco, caseoso

Vascularizacin corneal. Uvitis
Leucomas
Posible perforacin

7.2. Distrofias corneales

Midriticos y corticoides +/-

antivricos

Tabla 8. Afectacin corneal herptica

Distrofias familiares: son anomalas bilaterales, hereditarias, p r o gresivas, g e n e r a l m e n t e n o dolorosas, q u e o c u r r e n sin e n f e r m e d a d

sistmica acompaante. La crnea degenera y se o p a c i f i c a , p r o v o -

Querastitis no infecciosas

c a n d o u n a disminucin d e la a g u d e z a v i s u a l . Pueden ser epiteliales,

Las queratitis n o infecciosas se c l a s i f i c a n e n los siguientes t i p o s :

t r a t a m i e n t o suele ser la q u e r a t o p l a s t i a , c u a n d o afectan d e f o r m a i m -

estromales o e n d o t e l i a l e s e n funcin d e la capa interesada. Su nico

portante a la a g u d e z a v i s u a l .

Traumticas: p o r abrasin o p o r erosin s i m p l e , q u e m a d u r a , c u e r pos extraos o erosin r e c i d i v a n t e .

Queratopata en banda: se desarrolla u n a o p a c i d a d c o r n e a l q u e se

Q u m i c a s : p o r sustancias txicas.

i n i c i a e n el l i m b o y progresa c e n t r a l m e n t e hasta f o r m a r u n a b a n d a

Fsicas: g e n e r a l m e n t e causadas p o r r a d i a c i o n e s ultravioletas (sol,

h o r i z o n t a l b l a n c o griscea, situada e n la h e n d i d u r a p a l p e b r a l , p o r

s o l d a d u r a , etc.) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 56).

depsito de cristales d e h i d r o x i a p a t i t a e n la m e m b r a n a d e B o w m a n
y e n las capas superficiales d e l e s t r o m a (Figura 3 2 ) . A p a r e c e en la

Otras:
-

Queratitis por exposicin: debido a un mal cierre palpebral, la cr-

h i p e r c a l c e m i a , e n la exposicin a algunos txicos y en la uvetis

nea no se lubrica bien, apareciendo una lcera corneal que puede

anterior crnica, e s p e c i a l m e n t e en la asociada al sndrome d e Still,

infectarse posteriormente. Se da en el ectropin, en la parlisis facial

acompaa a cataratas y a g l a u c o m a . Es prcticamente asintomtica,

(MIR 99-00, 104), y en la anestesia general o en los comas p r o l o n -

p u d i e n d o p r o v o c a r irritacin o c u l a r . Se trata m e d i a n t e lser Excimer

gados en los q u e no hay buena oclusin palpebral. El tratamiento

es el de la causa y, mientras tanto, se har manejo sintomtico, c o n
-

o EDTA tpico tras desepitelizacin c o r n e a l .

Gerontoxn o a r c o senil: es u n depsito d e grasa concntrico a la

lgrimas artificiales, pomadas lubricantes y oclusin (Figura 31).

crnea e n la z o n a perifrica, pero sin llegar al l i m b o . Si aparece

lceras neuroparalticas: se p r o d u c e n en crneas anestesiadas

en jvenes, se suele asociar a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a . En i n d i v i d u o s

tras lesin d e l trigmino. Son d e b i d a s a u n a alteracin en el

mayores, no t i e n e relacin c o n patologa sistmica. Carece d e trata-

t r o f i s m o d e l e p i t e l i o p o r la desaferenciacin sensitiva. A p a r e c e

m i e n t o , pero n o e v o l u c i o n a .

QUERATITIS

Infiltrado estromal con edema.

De bordes poco claros; aspecto
grisceo y sucio. Hipopin (pus
estril en cmara anterior)

ABSCESO
BACTERIANO

lcera dendrtica;
ausencia de dolor
por anestesia corneal

QUERATITIS
HERPTICA

Queratitis
Afectacin del estroma corneal (no tie con

que afecta al rea

fluorescena). Son por mecanismo a u t o i n m u n e

correspondiente a la
hendidura palpebral

Colirio de antibitico

Aciclovir tpico.

y ciclopljicos (relajacin

Ciclopljicos.

atropnica del msculo ciliar)

Antibiticos profilcticos

QUERATITIS
DE EXPOSICIN

Lubricantes.
Oclusin ocular
Afectacin estromal
de forma discoide
secundaria a una
queratoconjuntivitis
herptica (tras varios
brotes)

QUERATITIS
INTERSTICIAL
DISCIFORME

Midriticos.
Corticoides tpicos

Antecedente
de lesin
del trigmino

QUERATITIS
NEUROPARALTICA

Oclusin ocular

Edema estromal
generalizado;
p. ej.: en el contexto
de una sfilis
congnita

QUERATITIS
INTERSTICIAL
DIFUSA

Midriticos.
Corticoides

Figura 3 1 . T i p o s d e q u e r a t i t i s

31

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . Edicin

a

Clsicamente se ha t r a t a d o c o n lentes de c o n t a c t o rgidas especiales,

s i e n d o necesario al final el trasplante de crnea en los casos ms graves. A c t u a l m e n t e existen otras alternativas teraputicas ( i m p l a n t e de
a n i l l o s intraestromales para d e v o l v e r a la crnea su f o r m a o r i g i n a l ) . La
administracin d e v i t a m i n a E ( r i b o f l a v i n a ) , seguida de aplicacin de
2

radicacin u l t r a v i o l e t a (crosslinking),

o f r e c e resultados p r o m e t e d o r e s .

Se cree q u e acta g e n e r a n d o nuevos puentes m o l e c u l a r e s entre las m o lculas de colgeno y d e t i e n e la evolucin de la ectasia.

7.3. Patologa escleral

En la esclera se d i s t i n g u e n las siguientes patologas:

Episcleritis: inflamacin de la episclera entre la insercin de los rectos y el l i m b o , a m e n u d o b i l a t e r a l . Se da c o n m a y o r f r e c u e n c i a a

mujeres entre 3 0 y 4 0 aos de e d a d , la gran mayora de los casos
sin otra afectacin a u t o i n m u n e sistmica. Son de c o m i e n z o a g u d o ,

Figura 32. Queropata en banda

c o n e n r o j e c i m i e n t o q u e afecta a u n c u a d r a n t e del o j o (forma difusa)

o b i e n aparece una elevacin hipermica r e d o n d e a d a y c i r c u n s c r i t a

(forma n o d u l a r ) . La instilacin de una gota de a d r e n a l i n a b l a n q u e a

Q u e r a t o c o n o : a d e l g a z a m i e n t o de la parte central de la crnea c o n

la h i p e r e m i a de las episcleritis (MIR 06-07, 1 4 8 ) .

a b o m b a m i e n t o d e la z o n a adyacente, alguna vez asociado a p a t o l o ga del t e j i d o c o n e c t i v o (Marfan, Ehlers-Danlos, neurofibromatosis,

Remite espontneamente, p e r o suele recidivar. Puede dejar c o m o

D o w n , etc.) o a dermatitis atpica. C o m i e n z a c o n astigmatismo irre-

secuela una c i c a t r i z p i g m e n t a d a c o n la c o n j u n t i v a a d h e r i d a . M e j o r a

gular, fuerte y progresivo, p o r q u e la f o r m a de la crnea va c a m b i a n d o

lentamente, hacindose cada vez ms p r o m i n e n t e . A veces hay e p i -

h a b i t u a l m e n t e c o n AINEs tpicos u orales.

sodios agudos c o n edema c o r n e a l , d o l o r y prdida brusca de visin.

Escleritis:
-

El diagnstico se c o n f i r m a c o n u n a topografa c o r n e a l . En la z o n a

Anterior: es un c u a d r o algo ms severo q u e el anterior. Aparece

d o l o r y no se b l a n q u e a c o n la adrenalina. Tiene m a y o r t e n d e n c i a

paracentral inferior, a p a r e c e una z o n a d e alta p o t e n c i a , q u e se c o -

a la recidiva y suele ser bilateral. Es ms frecuente en mujeres e n -

r r e s p o n d e c o n la z o n a a b o m b a d a de la crnea (Figura 3 3 ) .

tre 4 0 y 6 0 aos. Existen formas difusa y n o d u l a r . Puede p r o v o c a r

necrosis escleral. La etiologa es en el 7 0 % de los casos d e s c o n o cida, y en el resto p u e d e asociarse a patologa sistmica (artritis
r e u m a t o i d e f u n d a m e n t a l m e n t e , p o l i c o n d r i t i s recidivante, etc.).
-

Posterior: generalmente, est asociada a artritis r e u m a t o i d e o b i e n

a una vasculitis sistmica (Wegener, PAN o

Figura 33. Topografa tpica de un queratocono

LES).

Figura 34. Escleritis

Casos clnicos representativos

L

32

Un paciente de 15 aos acude a la consulta aquejado de dolor en ojo derecho. En

la inspeccin, se detecta la existencia de blefarospasmo en ojo derecho. Cul, de
las que a continuacin se relacionan, ser ms probablemente la enfermedad que
padece?

2)
3)
4)
5)

1) Enfermedad de Craves-Basedow.

MIR 04-05, 147; RC: 3

Neuropata ptica derecha.

Queratitis.
Blefaritis.
Parlisis del nervio motor ocular externo (VI par).

Oftalmologa

08.
CRISTALINO

Orientacin

Aspectos esenciales

MIR

Tema de segunda lnea

dentro de la asignatura. La
seccin ms importante es
la dedicada a las cataratas,
fundamentalmente la senil,
que es la ms frecuente.
Hay que dominar la clnica,
as como las complicaciones
asociadas a su tratamiento
quirrgico.

[~~|

La nica causa de catarata reversible es la galactosemia, si se diagnostica en fases iniciales.

[~2~]

Los frmacos que ms frecuentemente ocasionan cataratas son los corticoides y los miticos.

["J]

El 9 0 % de los casos de distrofia miotnica de Steinert presentan cataratas, bilaterales y subcapsulares posteriores. El 5 0 % de los pacientes con sndrome de Down muestran cataratas.

["4"]

La catarata senil es la ms frecuente y es la causa ms habitual de prdida visual reversible en pases desarrollados.

Qf)

La catarata senil produce una prdida de visin bilateral y y no necesariamente simtrica, progresiva, que
empeora con luz intensa, con mayor facilidad para el deslumbramiento y percepcin apagada de los colores.
Puede mejorar inicialmente la visin cercana, aunque no siempre sucede.

QTJ

Ei tratamiento de la catarata es siempre quirrgico, mediante facoemulsificacin e implante de lente i n fraocular en saco.

|~7~]

La complicacin ms frecuente de la ciruga de cataratas es la opacificacin de cpsula posterior, cuya clnica remeda la de la propia catarata. Se trata mediante lser Y A C

[~3~j

La complicacin ms grave es la endoftalmitis: estafiloccica, si es aguda, o por P. acns, si es crnica.

["g~|

Una diplopa monocular debe orientar a subluxacin de cristalino, tpica de alteraciones del colgeno como
el sndrome de Marfan o casos traumticos.

8.1. Patologa de la acomodacin

La patologa d e la acomodacin es la q u e se c i t a a continuacin:
Fatiga: d e b i d o a u n esfuerzo excesivo p o r u n d e f e c t o d e refraccin m a l c o r r e g i d o , el msculo c i l i a r se fatiga
y, al n o contraerse c o r r e c t a m e n t e , el i n d i v i d u o n o ve b i e n d e cerca.

Parlisis: r u p t u r a del a r c o reflejo, g e n e r a l m e n t e en la va eferente, lo q u e p r o v o c a u n a d i f i c u l t a d para la

visin cercana. Puede aparecer en la alteracin del ncleo d e Edinger-Westphal p o r t o x i n a diftrica o b o t u l i s m o , q u e p r o d u c e u n a o f t a l m o p l e j i a i n t e r n a , d e s a p a r e c i e n d o la acomodacin y la m i o s i s . Tambin en la
anestesia r e t r o b u l b a r , p o r afectacin del g a n g l i o c i l i a r .
Espasmo: c u a n d o la mirada permanece fija durante varias horas, se p r o d u c e el espasmo, sobre t o d o en nios y en
amtropes. Se p r o v o c a u n exceso d e convergencia y una falsa miopa, por ello, el sujeto ve mal d e lejos. Tambin
es posible q u e se p r o d u z c a por el uso d e parasimpaticomimticos, u t i l i z a d o s en el t r a t a m i e n t o del g l a u c o m a .

8.2. Cataratas
U n a catarata es c u a l q u i e r o p a c i d a d del c r i s t a l i n o , c o n l l e v e o n o i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l . Se p r o d u c e u n a prdida
de transparencia p o r degeneracin d e la cpsula y/o d e las fibras cristalinianas en procesos q u e alteren la perm e a b i l i d a d capsular, c o m o s o n :

MIR
MIR
MIR
MIR

09-10, 137
01-02, 143
00-01, 158
99-00, 103, 106

A l t e r a c i o n e s del p H del m e d i o .

Agentes fsicos c o m o traumatismos, contusiones, calor, fro, e l e c t r i c i d a d , radiaciones ionizantes y ultravioleta.

Procesos metablicos generales, c o m o diabetes, h i p e r t i r o i d i s m o , h i p o c a l c e m i a , g a l a c t o s e m i a .

Procesos proteolticos d e b i d o s a frmacos c o m o c o r t i c o i d e s , miticos, c l o r p r o m a c i n a .
Envejecimiento.
33

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

CATARATA

LOCALIZACIN

Degenerativos:

c o m o d e s p r e n d i m i e n t o de retina, g l a u c o m a a b -

s o l u t o , retinitis p i g m e n t a r i a , miopa d e g e n e r a t i v a y d e g e n e r a c i o -

Senil

Ncleo

Diabtica

Cortical (hiperglucemia por hiperhidratacin)

Corticoidea

Subcapsular posterior

nes vitreas.

Tabla 9. Tipos de catarata

Procesos sistmicos:
-

Metablicos: en diabetes, h i p e r t i r o i d i s m o , h i p o p a r a t i r o i d i s m o ,
g a l a c t o s e m i a , e n f e r m e d a d de W i l s o n , distrofia miotnica

de

Steinert (MIR 99-00, 1 0 6 ) .

Catarata congnita

Sindermatticos: en patologa dermatolgica: p o i q u i l o d e r m i a ,

e s c l e r o d e r m i a y e c c e m a atpico.

Txicos: por metales c o m o el t a l i o , la plata, el m e r c u r i o , el h i e -

La catarata congnita se p r o d u c e por alteraciones a partir d e la cuarta o

rro, el c o b r e , o frmacos c o m o los c o r t i c o i d e s , los miticos, los

de la q u i n t a semana de e m b a r a z o . A p a r e c e n al nacer o en los p r i m e r o s

antimitticos y la e r g o t a m i n a .

tres meses de v i d a . P r o v o c a n ms del 1 0 % d e las cegueras en e d a d

escolar. Pueden ser de los siguientes t i p o s :

Hereditarias ( 1 0 - 2 5 % ) : se presentan b i e n aisladas o b i e n asociadas

a m a l f o r m a c i o n e s oculares o sistmicas. T i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o

Catarata senil

f a m i l i a r y g e n e r a l m e n t e son bilaterales.

Embriopatas: causadas

por i n f e c c i o n e s intrauterinas, sobre t o d o

La catarata senil es la f o r m a ms f r e c u e n t e de catarata y la causa ms

d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e de e m b a r a z o , c o m o :

h a b i t u a l de prdida visual reversible en pases desarrollados. Son b i l a -

terales, a u n q u e de d e s a r r o l l o no necesariamente simtrico.

Rubola: q u e adems p u e d e p r o v o c a r m i c r o f t a l m i a , c o r i o r r e t i n i tis y otras alteraciones generales.

Toxoplasmosis: q u e p u e d e n o c a s i o n a r tambin c o r i o r r e t i n i t i s ,
aparte d e c o n v u l s i o n e s y c a l c i f i c a c i o n e s intracraneales, f o r m a n -

Clnica

d o la trada de Sabin.
-

Citomegalovirus:

q u e p r o d u c e adems c o r i o r r e t i n i t i s c i c a t r i z a l

Se p r o d u c e una disminucin p r o g r e s i v a d e la a g u d e z a v i s u a l , sin d o -

en los recin nacidos, alteraciones del sistema nervioso c e n t r a l ,

lor ni inflamacin (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 7 ) . M e j o r a en a m b i e n t e s p o c o i l u -

trombocitopenia y hepatoesplenomegalia.

m i n a d o s o tras i n s t i l a r un midritico y e m p e o r a en a m b i e n t e s m u y
i l u m i n a d o s . En a l g u n o s p a c i e n t e s , los sntomas c o m i e n z a n c o n u n a

Metablicas:

recuperacin de la p r e s b i c i a , p o r u n a u m e n t o en el ndice d e r e f r a c -

Galactosemia: por dficit del e n z i m a galactosa 1 -P u r i d i l transfe-

cin d e l c r i s t a l i n o , r e f i r i e n d o el p a c i e n t e q u e ve m e j o r de c e r c a . T a m -

rasa, q u e es la encargada de transformar la galactosa en galacti-

bin es p o s i b l e q u e a p a r e z c a f o t o f o b i a , visin d e halos c o l o r e a d o s y

t o l . ste se deposita en el c r i s t a l i n o , p r o v o c a n d o su opacificacin.

diplopa m o n o c u l a r ( d e b i d o s a d i f e r e n c i a s de refraccin e n t r e z o n a s

A m e d i d a q u e el nio va t o m a n d o leche, van a p a r e c i e n d o cata-

d e la lente).

ratas, h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y retraso m e n t a l . Es reversible, si se

diagnostica en las primeras fases de la e n f e r m e d a d . O t r a f o r m a

Puede ser nuclear, c o r t i c a l (por hiperhidratacin) o subcapsular poste-

de g a l a c t o s e m i a ms b e n i g n a es el dficit de g a l a c t o q u i n a s a .

rior. Se d e n o m i n a i n c i p i e n t e c u a n d o la o p a c i d a d y el trastorno visual

Hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo:

c u a n d o la c o n -

son mnimos, m a d u r a si la o p a c i d a d es total y el dficit visual es severo

es m e n o r de 9,5 mg/100 m i , se p u e d e o r i g i -

(Figura 35), e h i p e r m a d u r a , si se p r o d u c e disolucin y licuefaccin de

centracin d e C a

2 +

nar catarata.

las fibras, p e r d i e n d o su estructura y a p a r e c i e n d o de c o l o r gris homogneo. La cpsula p u e d e presentar pliegues y el ncleo caer hacia abajo

Txicas: por c l o r p r o m a c i n a , c o r t i c o i d e s , h i p e r v i t a m i n o s i s D.
C a r e n c i a l e s : p o r dficit d e v i t a m i n a A, triptfano, cido flico o
vitamina

(MIR 01 -02, 1 4 3 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 58).

B .
12

Cromosomopatas: sndrome de D o w n ( 5 0 % de estos pacientes p r e sentan cataratas), sndrome de Turner, traslocaciones 13-15 y 16-18.

Radiaciones ionizantes: en dosis bajas.

C u a n d o la catarata es u n i l a t e r a l , t i e n e m a l pronstico v i s u a l , p o r q u e
se instaura una ambliopa difcil de tratar. Si es b i l a t e r a l , es p r e f e r i b l e
operar p r o n t o , a u n q u e la p o s i b i l i d a d de c o m p l i c a c i o n e s sea m a y o r ,
p o r q u e si n o , se p r o d u c e ambliopa grave.

Cataratas secundarias
Las cataratas secundarias aparecen en el curso d e procesos oculares o
sistmicos:

34

Procesos oculares:
-

Inflamatorios: c o m o queratitis, c o r o i d i t i s o i r i d o c i c l i t i s .

Tumorales: t u m o r e s c o r o i d e o s .

Traumticos: heridas y c o n t u s i o n e s .

Figura 35. Catarata senil madura

Oftalmologa

RECUERDA
La catarata senil es la forma ms frecuente. Es tpico que produzca un
cambio mipico (mejora paradjica de la visin cercana).

RECUERDA
La tcnica de eleccin actualmente es la facoestimulacin con implante
de LIO en cmara posterior.

Complicaciones
Si la catarata n o se opera, pueden aparecer las siguientes c o m p l i c a c i o n e s :

Iridociclitis: p o r salida d e las protenas del c r i s t a l i n o a travs d e la

cpsula.

G l a u c o m a secundario

agudo o facomrfico: el c r i s t a l i n o capta

agua y a u m e n t a d e v o l u m e n , p r o v o c a n d o u n a p l a n a m i e n t o d e la
cmara a n t e r i o r y u n cierre angular c o n a u m e n t o d e PIO.

G l a u c o m a facoltico: protenas cristalinianas q u e pasan a cmara

anterior y p r o d u c e n u n a obstruccin d e la m a l l a t r a b e c u l a r .

Luxacin del cristalino.

Diagnstico
El diagnstico general d e cataratas se hace b i e n p r o v o c a n d o midriasis
farmacolgica y o b s e r v a n d o a s i m p l e vista, a p a r e c i e n d o u n a leucocoria en los estadios a v a n z a d o s ; o b i e n o b s e r v a n d o m e d i a n t e oftalmosc o p i a d i r e c t a a unos 3 0 c m , aprecindose m a n c h a s oscuras sobre el
reflejo r o j o del f o n d o del o j o , o i m p i d i e n d o ver este reflejo c u a n d o son
m a d u r a s ; lo ms r e c o m e n d a b l e , la m e j o r tcnica es u t i l i z a r la lmpara
de h e n d i d u r a , lo c u a l p e r m i t e u b i c a r la o p a c i d a d d e n t r o d e l c r i s t a l i n o .

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es e x c l u s i v a m e n t e quirrgico. La tcnica ms u t i l i z a d a se
d e n o m i n a facoemulsificacin. Tras p r a c t i c a r unas pequeas incisiones
corneales, se i n t r o d u c e u n a sustancia e n el o j o l l a m a d a viscoelstico
q u e evita el c o l a p s o d e l o j o y p e r m i t e realizar la apertura de la cpsula
anterior (capsulorrexis). A continuacin, se lleva a c a b o la e m u l s i f i -

Figura 37. Secuencia habitual de la facoemulsificacin de una catarata

cacin d e l ncleo d e l c r i s t a l i n o y se aspira la c o r t e z a . F i n a l m e n t e , se

i m p l a n t a u n a lente e n el saco c r i s t a l i n i a n o , q u e es i n t r o d u c i d a c o n u n
inyector, para n o tener q u e a m p l i a r la incisin o c u l a r . D e este m o d o ,

M u y raramente, e n cataratas e x t r e m a d a m e n t e duras o e n pases e n vas

es p o s i b l e operar las cataratas m e d i a n t e incisiones d e 1,5 m m . N o r m a l -

de desarrollo, n o es posible usar esta tcnica, recurrindose entonces

m e n t e n o es necesario suturar la incisin (Figuras 3 6 y 3 7 ) .

a la realizacin d e u n a extraccin extracapsular del cristalino. Se saca

el c o n t e n i d o del saco capsular al exterior del o j o p o r u n a incisin ms
grande, implantndose p o s t e r i o r m e n t e u n a lente en la cmara posterior,

Incisin

sobre los restos d e la cpsula posterior d e l cristalino. Las lentes i n f r a o culares d e cmara anterior se u t i l i z a n ya escassimamente, c u a n d o p o r
alguna complicacin quirrgica n o se d i s p o n e d e cpsula posterior. Si
el paciente quedase afquico (sin lente infraocular, ni cristalino), se p r o duciran muchas aberraciones pticas al intentar corregirle c o n gafas.
Las c o m p l i c a c i o n e s s o n raras. D e n t r o d e ellas, se d e b e n destacar las
siguientes:
Intraoperatorias: r u p t u r a d e la cpsula posterior.

Postoperatorias:
-

Endoftalmitis aguda: los grmenes ms frecuentes son 5. epidermidis

y 5. aureus.

Propionibacterium

El pronstico visual es m u y m a l o (Figura 3 8 ) .

acns es un a n a e r o b i o q u e , d e b i d o a su baja

v i r u l e n c i a , p u e d e ser causa d e e n d o f t a l m i t i s crnica.

-

O p a c i f i c a c i n de la cpsula posterior: a largo p l a z o , es la c o m plicacin ms frecuente. Cursa c o n u n a prdida de visin p r o -

Ncleo

gresiva q u e se manifiesta a partir d e los c u a t r o o seis meses,

a u n q u e p u e d e e m p e z a r ms tarde. T i e n e u n t r a t a m i e n t o eficaz y
seguro q u e consiste en la apertura d e u n o r i f i c i o c o n lser Y A G

Figura 36. Facoemulsificacin

(capsulotoma Y A G ) (Figura 3 9 ) ( M I R 99-00, 1 0 3 ) .

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Descompensacin c o r n e a l : es u n a c o m p l i c a c i n rara, d e b i d a
al dao d e l e n d o t e l i o c o r n e a l ( e n c a r g a d o d e b o m b e a r agua y
m a n t e n e r la crnea d e s h i d r a t a d a ) , q u e p u e d e llegar a h a c e r n e cesario u n t r a s p l a n t e c o r n e a l .

8.3. Luxacin y subluxacin

del cristalino

Adems, esta ciruga p r e d i s p o n e al d e s p r e n d i m i e n t o d e retina,

e s p e c i a l m e n t e si la cpsula posterior n o est intacta.

La luxacin del c r i s t a l i n o es la prdida d e la posicin h a b i t u a l del m i s m o . C u a n d o el c r i s t a l i n o se desprende p o r c o m p l e t o de su sujecin

z o n u l a r , se habla d e luxacin; y d e subluxacin, si parte d e las fibras
de la znula conservan su i n t e g r i d a d . En este ltimo caso, se generarn
dos imgenes en la m i s m a retina. Por e l l o , la subluxacin del c r i s t a l i n o
es la causa ms i m p o r t a n t e d e diplopa m o n o c u l a r .

Figura 38. Endoftalmitis bacteriana aguda postquirrgica

Figura 40. Subluxacin de cristalino en el sndrome de Marfan

Estas patologas p u e d e n ser d e dos t i p o s : congnitas y a d q u i r i d a s .

Congnitas: se d e n o m i n a n e c t o p i a lentis
b i e n asociada al sndrome d e M a r f a n ,

y a p a r e c e b i e n aislada o

a la h o m o c i s t i n u r i a , sndro-

m e d e Ehlers-Danlos o al sndrome d e W e i l - M a r c h e s a n i .

Adquiridas: son d e origen traumtico. El cristalino puede quedar sub l u x a d o , es decir, desplazado del centro ptico, pero p a r c i a l m e n t e
sujeto por la znula, o l u x a d o , posteriormente, hacia la cmara vitrea,
o a n t e r i o r m e n t e , hacia la cmara anterior, p u d i e n d o provocar u n ataque a g u d o d e glaucoma.Todas las formas cursan c o n disminucin d e
la visin y/o diplopa m o n o c u l a r . U n signo tpico es la iridodonesis o
t e m b l o r del iris. Su tratamiento es siempre quirrgico, t r a d i c i o n a l m e n te c o n u n d o b l e abordaje anterior y posterior c o n vitrectoma va pars
plana. Sin e m b a r g o , desde hace unos aos, es posible reposicionar
el saco capsular mediante el i m p l a n t e d e u n a n i l l o capsular para, a
continuacin, practicar u n a facoemulsificacin c o n v e n c i o n a l .

Figura 39. Opacificacin de la cpsula posterior tras facoemulsificacin

RECUERDA
La endoftalmitis postquirrgica es la complicacin ms grave. La opacificacin de cpsula posterior es la complicacin ms frecuente tras
la ciruga de cataratas. Se trata practicando un orificio con lser YAG
(capsulotoma YAC).

DIPLOPA

CAUSA

Monocular

Catarata, subluxacin de cristalino

Binocular

Parlisis de pares craneales, patologa

de la musculatura extraocular
Tabla 10. Causas de diplopa

Oftalmologa

Casos clnicos representativos

Hombre de 64 aos que acude a su consulta por notar una disminucin de la visin
en los dos ojos, de varios meses de evolucin, y refiere esta disminucin en la visin
de lejos y ms acentuada en la visin prxima o de lectura. Adems, ha notado mayor
prdida visual con luz solar intensa y se deslumhra con mayor facilidad. No refiere
alteraciones en la percepcin de los colores, aunque s cree verlos ms apagados y
tampoco refiere metamorfopsias. Cul de ios siguientes diagnsticos le parece ms
compatible con el cuadro descrito?
1)
2)
3)
4)
5)

Paciente de 78 aos de edad, refiere que se oper de cataratas hace 5 aos. Desde
hace unos meses vea ms borroso (como si de nuevo tuviera la catarata). Estuvo en
la consulta de su oftalmlogo que le dio lser. Desde entonces ve mucho mejor. La
imagen que ofrece el polo anterior es la siguiente. Respecto a la tcnica que le han
practicado:

Aumento de la presbicia.
Desarrollo de degeneracin macular asociada a edad.
Desarrollo de cataratas.
Desarrollo de neuropata ptica anterior isqumica.
Desarrollo de glaucoma.

MIR 00-01, 158; RC: 3

Un paciente de 64 aos fue intervenido de cataratas mediante facoemulsificacin

e implantacin de lente infraocular endosacular plegable, sin complicaciones, hace
dos aos de O.D. y tres en O.l. Acude a consulta por prdida de visin progresiva en
O.l. de seis meses de evolucin. Agudeza visual actual corregida O.D.: 0,8/0.1.: 0,3.
Cul es, de los siguientes, el diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)

Edema macular cistoide postextraccin de cristalino.

Opacificacin de la cpsula posterior.
Endoftalmitis crnica.
Desprendimiento de retina regmatgeno.
Neuropata ptica crnica.

MIR 99-00, 103; RC: 2

4) Presenta un pterigin. En su caso el riesgo de recidiva es alto, por lo que puede
estar indicado utilizar mitomicina C durante la ciruga.
5) Presenta un pterigin inoperable dado el altsimo riesgo de recidiva.
RC: 4

1) Capsulotoma YAG.
2) Iridotoma YAC.
3) Racambio de LIO tras despegar la previa de la cpsula posterior utilizando lser
argn.
4) Trabeculoplastia.
5) Probablemente se le practic un LASIK para eliminar la graduacin residual.
RC: 1

Oftalmologa

09.
GLAUCOMA

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
ste es el tercer tema en
importancia de Oftalmologa.
Tiene dos partes bien
diferenciadas: por un lado,
el glaucoma agudo, que se
debe integrar en el concepto
de ojo rojo; y por otro,
el glaucoma crnico simple.
Es necesario dominar
la definicin, la clnica
y el tratamiento de los dos
cuadros. Los glaucomas
congnito y secundario
son accesorios, por lo que
pueden ser estudiados
superficialmente.

[Y]

Slo se puede hablar de glaucoma cuando existe un dao del nervio ptico. Al contrario de lo que se suele
pensar, el glaucoma no se define como aumento de presin intraocular (PIO).

[~2~|

Sobre el glaucoma crnico simple:

La PIO es un factor de riesgo para glaucoma. Se considera normal hasta 21 mmHg, tiene un ritmo circadiano con un mximo a las seis de la maana (PIO, PIO cantan los pajarillos), y oscilaciones normales de
4 m m H g que aumentan en los pacientes glaucomatosos.
El cribado de glaucoma se realiza mediante fonometra peridica a partir de los 40 aos, o antes si existen
factores de riesgo como miopa elevada, historia familiar o diabetes.
El dao glaucomatoso supone una prdida de fibras nerviosas que se observa estructuralmente como un
aumento de la excavacin papilar, y funcionalmente, como alteraciones del campo visual de inicio perifrico.
La agudeza visual se conserva hasta fases avanzadas, por lo que la enfermedad es poco sintomtica.
El tratamiento inicial es tpico, mediante anlogos de las prostaglandinas (los ms potentes, pocos efectos
adversos sistmicos, pero algunos locales) o p-bloqueantes (contraindicados en bronco y cardipatas).
Existen otros frmacos de segunda lnea.
Si el tratamiento tpico fracasa, se realiza tratamiento con lser (trabeculoplastia) o bien quirrgico (trabeculectoma).

rj~J

Acerca del glaucoma de ngulo cerrado:

Son factores de riesgo la hipermetropa, edad superior a 50 aos y la presencia de cristalino, que favorecen
un ngulo estrecho.
Se sospecha ante ojo rojo muy doloroso, con vegetatismo, dureza ptrea del globo, disminucin de agudeza visual con visin de halos de colores y midriasis media arreactiva.
Tratamiento inmediato con hipotensores parenteraies (manitol), orales (acetazolamida) y tpicos,
(P-bloqueantes,...), as como corticoides tpicos para limitar la inflamacin, y miticos para romper el
bloqueo.
Es necesario realizar una iridotoma con lser YAG para disminuir el riesgo de recurrencia; tambin en el
ojo contralateral, si el ngulo es estrecho.

El g l a u c o m a es el c o n j u n t o d e procesos en los q u e una Presin Infraocular (PIO) elevada p r o d u c e lesiones q u e

afectan f u n d a m e n t a l m e n t e al n e r v i o ptico, p r o v o c a n d o u n a prdida d e c a m p o visual q u e p u e d e llegar a ser
total si el proceso n o se d e t i e n e .
La i n c i d e n c i a del g l a u c o m a a u m e n t a c o n la e d a d . La deteccin p r e c o z d e pacientes g l a u c o m a t o s o s es u n p r o b l e m a sanitario i m p o r t a n t e . La fisiologa del h u m o r acuoso es esencial para el c o n o c i m i e n t o d e la patogenia
del g l a u c o m a ; se p r o d u c e en los procesos ciliares, q u e v i e r t e n d i c h o h u m o r acuso a la cmara posterior, desde
d o n d e pasa a la cmara a n t e r i o r p o r la p u p i l a y, f i n a l m e n t e , va a evacuarse p o r el ngulo i r i d o c o r n e a l , a travs
del trabeculum,
Preguntas
MIR 09-10, 136, 187
MIR 07-08, 148
MIR 06-07, 146
MIR 05-06, 149
MIR 04-05, 145
MIR 03-04, 31
- MIR 02-03, 53
MIR 00-01 F, 156
-MIR 99-00, 107
-MIR99-00F, 162
-MIR 98-99, 154

38

del c a n a l d e S c h l e m m y del sistema v e n o s o e p i s c l e r a l .

El a u m e n t o d e la P I O p u e d e ser d e b i d o a u n i n c r e m e n t o d e la p r o d u c c i n d e h u m o r a c u o s o , c a u s a s u m a m e n t e rara, o a u n a d i s m i n u c i n d e la e v a c u a c i n , la razn f u n d a m e n t a l . D e n t r o d e sta, se p u e d e

distinguir entre:

U n obstculo p r e t r a b e c u l a r , c o m o en el g l a u c o m a p o r cierre a n g u l a r o el ataque a g u d o d e g l a u c o m a , en

g l a u c o m a s secundarios a algunas i r i d o c i c l i t i s o en el g l a u c o m a congnito.

Puede ser d e b i d o a u n b l o q u e o t r a b e c u l a r , c o m o en el g l a u c o m a crnico s i m p l e d e ngulo a b i e r t o y en

a l g u n o s g l a u c o m a s secundarios.

T a m b i n es p o s i b l e q u e sea o c a s i o n a d o p o r u n b l o q u e o p o s t r a b e c u l a r , c o m o en la fstula cartidoc a v e r n o s a , p o r a u m e n t o d e presin v e n o s a , q u e i m p i d e el d r e n a j e d e l h u m o r a c u o s o r e c o g i d o p o r el

canal de Schlem.

Oftalmologa

FACTORES QUE CAUSAN AUMENTO DE LA PIO

de acuoso: son raros

Aumento del volumen hemtlco

Aumento del flujo sanguneo en el cuerpo ciliar
p-agonistas

Disminucin
del drenaje
del acuoso

Bloqueo pretrabecular (sinequias anteriores, rubeosis, etc.)

Bloqueo trabecular (sangre, detritus inflamatorio, etc.)
Bloqueo postrabecular (aumento de presin venosa)

Aumento
de la produccin

FACTORES QUE DISMINUYEN LA PIO

Por el descenso
de la produccin
de acuoso

Pilocarpina (parasimpaticomimticos)
Precursores adrenrgicos
Trabeculoplastia lser
Trabeculectoma
Anlogos de prostaglandinas

Por el descenso
de la produccin
de acuoso

p-bloqueantes
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Destruccin o inflamacin de los cuerpos ciliares
Deshidratacin o disminucin del flujo sanguneo ciliar
Tabla 11. Factores que Influyen en la PIO

RECUERDA
En la exploracin rutinaria de un paciente glaucomatoso, adems de
medir la PIO, resulta obligada la realizacin de un campo visual y la
valoracin de la papila para determinar el grado de lesin existente, y si
se ha producido progresin de la enfermedad.

Patogenia
La presin d e perfusin de los capilares q u e n u t r e n la cabeza del n e r v i o
ptico es d e unos 2 7 +/- 3 m m H g , c o n l o q u e bastan pequeos a u m e n tos d e la PIO para q u e q u e d e d i f i c u l t a d a su nutricin y se p r o d u z c a c o n
el t i e m p o u n a atrofia d e las clulas d e sostn y d e las fibras nerviosas,
originndose la excavacin p a p i l a r g l a u c o m a t o s a . Esta excavacin se
estima oftalmoscpicamente p o r la relacin E/P o c o c i e n t e entre el dim e t r o d e la excavacin (E) y el dimetro d e la p a p i l a (P), valorndose
entre 0,1 y 1 . C u a n d o este c o c i e n t e es m e n o r d e 0,3 es n o r m a l ; entre
0,3 y 0,6 es sospechosa; y si es m a y o r d e 0,6, patolgica. En fases

9.1. Glaucoma primario de ngulo

abierto (glaucoma crnico simple)
El G l a u c o m a P r i m a r i o d e ngulo A b i e r t o (GPAA) es u n a e n f e r m e d a d

avanzadas, la excavacin llega al b o r d e d e la p a p i l a y los vasos se v e n

desplazados hacia el lado nasal (MIR 0 2 - 0 3 , 53). La asimetra d e la
relacin E/P entre a m b o s ojos s u p e r i o r a 0,2 es patolgica.

Clnica

crnica, bilateral a u n q u e g e n e r a l m e n t e asimtrica, en la cual se p r o d u ce u n a prdida irreversible d e fibras nerviosas del n e r v i o ptico y alte-

La consecuencia f u n c i o n a l d e esta destruccin progresiva de fibras ner-

raciones d e los c a m p o s visuales, c o n ngulo de cmara anterior a b i e r t o

viosas es la aparicin d e lesiones glaucomatosas en el c a m p o visual. A l

y presin i n t r a o c u l a r h a b i t u a l m e n t e p o r e n c i m a d e 21 m m H g .

p r i n c i p i o , se p r o d u c e n alteraciones en la z o n a perifrica y en el rea pe-

Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e g l a u c o m a (MIR 00-01F, 1 5 6 ) . La preva-

de Ronne, la reduccin del c a m p o a un islote central y a o t r o t e m p o r a l

lencia es del 0 , 5 - 1 % en la poblacin general, p u d i e n d o llegar al 2 - 3 %

inferior, y f i n a l m e n t e queda un islote t e m p o r a l y amaurosis (Figura 42).

rimacular. Despus aparecen el escotoma d e Bjerrum y el escaln nasal

en las personas m a y o r e s de 6 0 aos. Existen factores d e riesgo, c o m o la

miopa elevada, los antecedentes f a m i l i a r e s d e g l a u c o m a y la diabetes.
Es u n a d e las mayores causas d e ceguera a n i v e l m u n d i a l .
N o existe u n a cifra exacta d e PIO q u e separe a los i n d i v i d u o s n o r m a l e s
de los g l a u c o m a t o s o s , puesto q u e la t o l e r a n c i a del o j o a la presin vara
de u n i n d i v i d u o a o t r o , pero se p u e d e n considerar n o r m a l e s valores d e
hasta 2 0 m m H g , sospechosos entre 2 0 y 2 4 m m H g y patolgicos los
superiores a 2 4 m m H g (Figura 4 1 ) . La PIO suele ser a p r o x i m a d a m e n t e

Excavacin fisiolgica

igual en a m b o s o j o s , estando s o m e t i d a a u n r i t m o c i r c a d i a n o , c o n u n
mximo hacia las seis horas y u n mnimo sobre las 22-24 horas. Las
o s c i l a c i o n e s n o sobrepasan los 4-5 m m H g , a u n q u e es h a b i t u a l la p r e -

Mancha ciega
(escotoma fisiolgico
correspondiente
a lapapila)

sencia d e o s c i l a c i o n e s o d e v a r i a c i o n e s d i u r n a s p o r e n c i m a d e estas
cifras en pacientes c o n g l a u c o m a (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 9 ) .

PRESIN INTRAOCULAR

21 mmHg

21 mmHg

Excavacin glaucomatosa
moderada (0,4-0,5)

Escotoma pericentral
(rea de Bjerrum)
y escotoma perifrico nasal
de Ronne

Excavacin glaucomatosa
severa (0,8-0,9)

Isla de visin central

e isla temporal residual

Y
Vigilancia
Campimetra

Excavacin
papilar

Diagnstico
Seguimiento
Figura 41. Cribado de glaucoma

Tomografa
de coherencia ptica

Figura 42. Evolucin campimtrica y papilar del GCS

39

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

C o m o se conserva la visin central hasta estadios a v a n z a d o s , y p o r t a n -

B-bloqueantes ( t i m o l o l ) : actan d i s m i n u y e n d o la produccin d e

h u m o r a c u o s o . H a y q u e tener especial cautela al u t i l i z a r l o s en p a -

to u n a b u e n a a g u d e z a v i s u a l , la e n f e r m e d a d pasa d e s a p e r c i b i d a para
el p a c i e n t e , y a veces para el mdico, si n o piensa en ella (MIR 09-10,

cientes c o n i n s u f i c i e n c i a cardaca d e s c o m p e n s a d a y b l o q u e o A-V,

1 3 7 ; M I R 03-04, 3 1 ) .

y sobre t o d o en broncpatas y asmticos. En a l g u n o s casos, p u e d e n

causar i m p o t e n c i a y depresin.

Diagnstico

Anlogos de la prostaglandina F2 (latanoprost, b i m a t o p r o s t , travoprost): s u p o n e n u n a revolucin en el t r a t a m i e n t o del g l a u c o m a crn i c o p o r su alta eficacia y su b u e n a t o l e r a n c i a sistmica. Son tambin
frmacos de p r i m e r a lnea, y ms potentes q u e los B-bloqueantes.
Actan f a c i l i t a n d o la salida del h u m o r acuoso a travs d e la va

Es preciso hacer u n diagnstico p r e c o z en t o d o i n d i v i d u o m a y o r d e

4 0 aos o q u e presente factores de riesgo, s i e n d o r e c o m e n d a b l e una

veo-escleral. Son frmacos c o n m e j o r perfil d e seguridad a nivel

tonometra peridica. Se d e b e sospechar al e n c o n t r a r una PIO elevada

sistmico q u e los B-bloqueantes. A n i v e l o c u l a r , p r o d u c e n c a m b i o s

o u n a alteracin d e las papilas en u n sujeto asintomtico. Sin e m b a r g o ,

en la coloracin del iris (hiperpigmentacin) e h i p e r e m i a y a u m e n t o

del tamao d e las pestaas.

la elevacin aislada d e la presin i n t r a o c u l a r , q u e n o est acompaada

de disminucin d e fibras nerviosas, se d e b e considerar hipertensin

Agonistas a-2 adrenrgicos ( b r i m o n i d i n a o apraclonidina): tambin

-de reciente comercializacin, son m u y eficaces. Actan d i s m i n u y e n -

ocular exclusivamente.

d o la produccin d e acuoso en los procesos ciliares. C o m o los i n h i b i dores d e la anhidrasa carbnica, suelen utilizarse en combinacin.

Se p u e d e d e m o s t r a r la prdida d e fibras nerviosas m e d i a n t e e v a l u a cin d e los c a m p o s visuales o campimetra ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 0 7 ) , c o n

Inhibidores de la anhidrasa carbnica ( d o r z o l a m i d a ) : h a c e n q u e

la valoracin d e la e x c a v a c i n p a p i l a r , o, r e c i e n t e m e n t e , m e d i a n t e

d i s m i n u y a la secrecin d e a c u o s o . D e uso tpico (colirios), han d e

anlisis c o m p u t a r i z a d o s del grosor d e la c a p a d e fibras nerviosas d e la

emplearse en combinacin c o n otros p o r su m o d e r a d a e f i c a c i a . Por

retina (tomografa d e c o h e r e n c i a ptica, Optic

va sistmica, son m u y potentes, pero d e utilizacin slo t r a n s i t o r i a

Coherence

Tomogra-

d e b i d o a sus m u c h o s efectos adversos.

phy, O C T C D X , H R T , etc.). Esta tcnica p e r m i t e c u a n t i f i c a r el espesor

d e la capa d e fibras nerviosas en los d i s t i n t o s c u a d r a n t e s , y o f r e c e

Estimuladores adrenrgicos (adrenalina y sus precursores): facilitan

la salida del acuoso. Producen midriasis moderada, por lo q u e estn

una i m a g e n m u y fcil d e i n t e r p r e t a r e n la q u e la prdida d e espesor

m o d e r a d a se muestra c o d i f i c a d a en a m a r i l l o y la severa en r o j o , j u n t o

c o n t r a i n d i c a d o s en pacientes c o n cmara anterior estrecha (hiperm-

al grosor d e la c a p a d e fibras nerviosas d e c a d a c u a d r a n t e .

tropes, f u n d a m e n t a l m e n t e ancianos) en los q u e podran provocar u n

ataque de g l a u c o m a agudo.

Lgicamente la informacin es m u c h o ms r e p r o d u c i b l e q u e la q u e

Pilocarpina: es u n estimulante colinrgico q u e p r o d u c e miosis y acta

se o b t i e n e s i m p l e m e n t e d e l e x a m e n v i s u a l d e la p a p i l a (Figura 4 3 ) ,

a u m e n t a n d o la salida del acuoso. N o se utiliza actualmente d e f o r m a

y c o m p l e m e n t a la informacin o b t e n i d a m e d i a n t e el c a m p o v i s u a l .

generalizada p o r q u e ocasiona efectos adversos locales importantes,

c o m o la miopizacin del o j o o las cataratas.

OCT IMAGE

FUNDUS IMAGE

Si el t r a t a m i e n t o mdico fuese i n s u f i c i e n t e p o r n o c o n t r o l a r la PIO, a

pesar d e c o m b i n a r varios t i p o s d e c o l i r i o s , se intentar abrir u n a va d e
drenaje a r t i f i c i a l . Puede realizarse m e d i a n t e u n a t r a b e c u l o p l a s t i a c o n
lser o b i e n c o n u n a trabeculectoma quirrgica, q u e es m u c h o ms
eficaz. Esta tcnica consiste en crear u n a comunicacin a r t i f i c i a l entre
la cmara a n t e r i o r y el espacio s u b c o n j u n t i v a l , g e n e r a n d o u n a estructura q u e recibe el n o m b r e d e a m p o l l a d e filtracin, en c u y o i n t e r i o r se
reabsorbe el h u m o r acuoso (Figura 4 4 ) .

RNFL Thickness

45

141

Figura 43. OCT de capa de fibras nerviosas en un paciente glaucomatoso. Muestra adelgazamiento severo de la capa de fibras nerviosas en el sector nasal
y moderado en el temporal

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o es i n i c i a l m e n t e mdico. Es p e r m a n e n t e , para conseguir
q u e el p a c i e n t e a l c a n c e c o n t i n u a m e n t e niveles d e PIO tolerables p o r
su n e r v i o ptico. Se u t i l i z a n c o l i r i o s , p r i m e r o solos, luego c o m b i n a d o s .
Los frmacos e m p l e a d o s son los siguientes:
40

Figura 44. Ampolla de filtracin en una trabeculotoma

RECUERDA
Los ( i - b l o q u e a n t e s p u e d e n t e n e r e f e c t o s s e c u n d a r i o s sistmicos graves.
Los anlogos d e las p r o s t a g l a n d i n a s a p e n a s p o s e e n efectos s e c u n d a r i o s
sistmicos.

Oftalmologa

9.2. Glaucoma primario

de ngulo estrecho

necesaria para la t r a n s p a r e n c i a c o r n e a l y se o r i g i n a e d e m a c o r n e a l .
La crnea se muestra t u r b i a e i m p i d e v i s u a l i z a r el iris. El i n d i v i d u o
refiere halos de c o l o r e s a l r e d e d o r de las luces. C u a n d o se superan
los 4 0 - 5 0 m m H g , se presenta d o l o r i n t e n s o , q u e p u e d e irradiarse al
t e r r i t o r i o d e l trigmino. A p a r e c e n b l e f a r o e s p a s m o y l a g r i m e o , i n y e c -

La existencia de un ngulo i r i d o c o r n e a l estrecho p r e d i s p o n e al cierre

cin m i x t a y sntomas vagales c o m o b r a d i c a r d i a , hipotensin a r t e r i a l ,

del m i s m o , desencadenndose un ataque a g u d o d e g l a u c o m a , d e b i d o

nuseas y vmitos, q u e p u e d e n i n d u c i r a errores diagnsticos, pues

a la elevacin de la PIO por b l o q u e o mecnico de la m a l l a t r a b e c u l a r ,

es p o s i b l e o l v i d a r s e el c u a d r o o c u l a r . Si la presin supera los 8 0 - 9 0

por c o n t a c t o entre la raz del iris y la p e r i f e r i a de la crnea (Figura 4 5 ) .

m m H g , se c o l a p s a la arteria c e n t r a l de la r e t i n a , provocndose i s q u e -

Existe una predisposicin anatmica, de tal f o r m a q u e se da en sujetos

m i a r e t i n i a n a , m u c h o d o l o r , disminucin de la a g u d e z a v i s u a l y u n a

mayores de 5 0 aos, fquicos (con c r i s t a l i n o ) , c o n una cmara a n t e r i o r

gran d u r e z a del g l o b o al t a c t o (MIR 0 4 - 0 5 , 145). Si n o se resuelve el

estrecha o p o c o p r o f u n d a , y c o n ojos pequeos, q u e suelen ser hiper-

c u a d r o , la lesin p o r i s q u e m i a se h a c e i r r e v e r s i b l e , d a n d o lugar p o s t e -

mtropes. La insercin del iris en el c u e r p o c i l i a r suele ser a n t e r i o r y el

r i o r m e n t e a a t r o f i a r e t i n i a n a (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ) . El s u j e t o p u e d e haber

ngulo i r i d o c o r n e a l es, por t o d o e l l o , estrecho.

s u f r i d o c o n a n t e r i o r i d a d cierres angulares i n t e r m i t e n t e s q u e c e d e n espontneamente. Son g l a u c o m a s a b o r t i v o s q u e c u r s a n c o n cefaleas en

hemicrneo del m i s m o l a d o d e l g l a u c o m a s u b a g u d o o c i e r r e a n g u l a r
i n t e r m i t e n t e (MIR 0 7 - 0 8 , 1 4 8 ) .
1)

SINTOMAS

Episodios previos de cierre intermitente o glaucoma abortivo: cefaleas hemicraneales

2) Halos de colores (edema corneal)
3) Dolor territorio trigmino
4) Sntomas vegetativos
5) l Agudeza visual

SIGNOS

1)
2)
3)
4)

Dureza ptrea globo ocular

Midriasis media arreactiva
Hiperemia mixta o ciliar
Nubosidad corneal
Tabla 12. Clnica de una crisis de glaucoma agudo

Protrusin anterior del iris especfico

Tratamiento
D e entrada, es siempre mdico. Se e m p l e a n diurticos osmticos, c o m o
el m a n i t o l y la acetazolamida, para d i s m i n u i r rpidamente la PIO; c o r t i coides tpicos para limitar el c o m p o n e n t e i n f l a m a t o r i o ; y miticos, c o m o
la p i l o c a r p i n a , para romper el b l o q u e o pupilar. Tambin estn indicados
los frmacos hipotensores tpicos, c o m o los (3-bloqueantes o los a-2 agonistas. Los anlogos de las prostaglandinas no deben utilizarse p o r q u e a u -

Cierre angular

Figura 45. Mecanismo de produccin del glaucoma primario

Patogenia

mentan la inflamacin, y los a-adrenrgicos no selectivos t a m p o c o , puesto que p r o v o c a n una midriasis q u e puede aumentar an ms el b l o q u e o .
C o m o los factores anatmicos persisten a pesar de resolverse el c u a d r o
agudo, hay q u e realizar una iridotoma quirrgica o con lser para evitar
nuevos episodios (Figura 46). Es preciso actuar tambin en el o j o contralateral de f o r m a profilctica, pues est igualmente predispuesto al ataque.

El a t a q u e a g u d o se d e s e n c a d e n a c u a n d o la p u p i l a est en m i d r i a s i s
m e d i a (vase Figura 5 0 ) ; en esta situacin se p u e d e p r o d u c i r u n b l o q u e o d e l paso del h u m o r a c u o s o de la cmara p o s t e r i o r a la a n t e r i o r
a travs de la p u p i l a ( b l o q u e o p u p i l a r ) . El h u m o r a c u o s o empujar la
p e r i f e r i a d e l iris h a c i a a d e l a n t e , lo q u e taponar la m a l l a t r a b e c u l a r
(cierre a n g u l a r ) , o r i g i n a n d o el c o m i e n z o d e un a t a q u e a g u d o d e g l a u c o m a . La m i d r i a s i s m e d i a p u e d e p r o d u c i r s e en la o s c u r i d a d , en s u j e tos n e r v i o s o s o estresados, c o n la administracin d e midriticos, c o n
la t o m a de a t r o p i n a o d e sus d e r i v a d o s , o c o n el t r a t a m i e n t o c o n simpaticomimticos (MIR 0 6 - 0 7 , 1 4 6 ; M I R 99-00F, 1 6 2 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 5 4 ) .

Clnica
A l n o p o d e r salir el h u m o r a c u o s o , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la
PIO. C u a n d o sta supera los 3 0 m m H g , se altera la b o m b a e n d o t e l i a l

Figura 46. Iridotoma

41

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

9.3. Glaucoma congnito

9.4. Glaucoma secundario

El g l a u c o m a congnito presenta u n i n c r e m e n t o d e la PIO p o r anomala

El g l a u c o m a s e c u n d a r i o se p r o d u c e p o r a u m e n t o d e la PIO q u e se p r e -

en el d e s a r r o l l o angular q u e o r i g i n a alteraciones morfolgicas del g l o b o

senta c o m o complicacin d e otra patologa o c u l a r . El g l a u c o m a s e c u n -

y afectacin del n e r v i o ptico, c o n produccin d e ceguera irreversible.

d a r i o p u e d e ser:

En el nio, se c o n s i d e r a patolgica u n a PIO m a y o r d e 18 m m H g . A f e c -

Facognico:
-

ta a u n o d e cada 1 5 . 0 0 0 n a c i d o s y es bilateral en el 7 5 % d e los casos.

>

Puede ser d e los siguientes t i p o s :

Aislado o primitivo: a p a r e c i e n d o restos d e t e j i d o e m b r i o n a r i o en el

c o n cierre del ngulo.

>

Facomrfico: d u r a n t e el proceso de maduracin d e u n a cata-

t r a b e c u l a r , i m p i d i e n d o el drenaje del a c u o s o .

rata, el c r i s t a l i n o p u e d e absorber agua, a u m e n t a n d o entonces

A s o c i a d o a anomalas oculares: se trata d e u n o j o c o n anomalas

su tamao y p r o d u c i e n d o u n b l o q u e o p u p i l a r y e m p u j a n d o el

q u e s e c u n d a r i a m e n t e p u e d e desarrollar g l a u c o m a , c o m o en la a n i -

iris hacia delante, lo q u e o c a s i o n a

r i d i a , el m i c r o f t a l m o s , la microcrnea, etc.

Luxacin del cristalino: si se luxa hacia adelante, p u e d e p r o v o c a r u n b l o q u e o p u p i l a r o u n e m p u j e del iris hacia a d e l a n t e

ngulo, la d e n o m i n a d a m e m b r a n a d e Barkan, q u e o c l u y e la m a l l a

Por c a m b i o s en el c r i s t a l i n o :

>

u n cierre del ngulo.

Facoltico: a partir d e u n a catarata h i p e r m a d u r a , p u e d e n salir

protenas cristalinianas q u e o b s t r u y e n la m a l l a t r a b e c u l a r .

A s o c i a d o a a n o m a l a s sistmicas: a n o m a l a s sistmicas q u e p r e sentan alteraciones a nivel o c u l a r q u e p u e d e n desarrollar un

g l a u c o m a , g e n e r a l m e n t e tardo. O c u r r e e n a n o m a l a s mesodr-

m i c a s , c o m o el s n d r o m e d e M a r f a n , el sndrome d e M a r c h e s a n i ,

Inflamatorio:
-

la e n f e r m e d a d d e v o n H i p p e l - L i n d a u o a n o m a l a s m e t a b l i c a s
c o m o la h o m o c i s t i n u r i a , la a l c a p t o n u r i a , las c r o m o s o m o p a t a s ,

del iris y la crnea, c e r r a n d o el ngulo, o p o r obstruccin d e

etc.

Uvetis anterior: en a l g u n o s casos p u e d e haber un a u m e n t o d e

la PIO p o r formacin d e sinequias anteriores entre la periferia
la m a l l a t r a b e c u l a r p o r las protenas y las clulas i n f l a m a t o r i a s

Secundario: n o existe anomala a n g u l a r . El g l a u c o m a se p r o d u c e

presentes en el acuoso.

en la evolucin d e o t r o proceso, c o m o la embriopata rubelica,

la persistencia d e v i t r e o p r i m a r i o hiperplsico, la retinopata de la

p r e m a t u r i d a d , etc.

Postquirrgico: p o r formacin d e sinequias anteriores, p o r o b s t r u c cin d e la m a l l a t r a b e c u l a r d e b i d o a masas cristalinianas o a v i t r e o

q u e pasa a cmara anterior.

Clnica

Traumtico:
-

Contusin ocular: p o r alteracin d e la m a l l a t r a b e c u l a r o p o r

depsito d e m a t e r i a l i n f l a m a t o r i o o hemtico.

El i n c r e m e n t o d e la PIO p r o v o c a a u m e n t o d e la excavacin p a p i l a r , q u e

Recesin angular: se p r o d u c e cicatrizacin del ngulo meses o

aos despus del t r a u m a t i s m o .

en p r i n c i p i o es reversible si se n o r m a l i z a la tensin. Se d e b e sospechar

en u n nio q u e a c u d e p o r e d e m a c o r n e a l , l a g r i m e o , b l e f a r o e s p a s m o y

Q u e m a d u r a s qumicas: p o r formacin d e cicatrices en el l i m b o .

f o t o f o b i a . A m e d i d a q u e a v a n z a , c r e c e el dimetro a n t e r o p o s t e r i o r del
g l o b o (buftalmos), p r o v o c a n d o u n a miopa a x i a l .

latrgeno:
-

12 m m ) o megalocrnea. Se p r o d u c e n desgarros en la m e m b r a n a d e

Por uso de midriticos: p u e d e desencadenarse u n ataque a g u d o

de g l a u c o m a , e s p e c i a l m e n t e la a t r o p i n a .

D e s c e m e t y a u m e n t o en la p r o f u n d i d a d d e la cmara a n t e r i o r .

Diagnstico

Por administracin prolongada de corticoides tpicos o sistmicos: q u e p r o v o c a n u n g l a u c o m a d e ngulo a b i e r t o .

A s i m i s m o , se ver u n i n c r e m e n t o del dimetro c o r n e a l ( m a y o r d e

Vascular:
-

G l a u c o m a neovascular: en procesos q u e p r o v o c a n i s q u e m i a retiniana, tiene lugar una neoformacin d e vasos en la retina, y poster i o r m e n t e en el iris, p u d i e n d o afectar al ngulo i r i d o c o r n e a l , inter-

Por los sntomas antes descritos, p o r las alteraciones corneales y p a p i l a -

f i r i e n d o la salida del acuoso. O c u r r e sobre t o d o en la obstruccin

res, y p o r los datos o b t e n i d o s d e la tonometra ( m e d i d a d e la PIO), d e la

de la vena central d e la retina y en la retinopata diabtica.

g o n i o s c o p i a (estudio del ngulo i r i d o c o r n e a l ) y d e la biometra ( m e d i d a

del dimetro c o r n e a l y d e la l o n g i t u d axial del g l o b o ) .

Aumento de la presin venosa episcleral: en pacientes c o n fstula cartido-cavernosa y en la e n f e r m e d a d d e Sturge-Weber, p o r

transmisin d e la presin alta desde el territorio venoso hasta el
sistema d e drenaje del h u m o r acuoso.

Tratamiento
Q
Es quirrgico. La eficacia d e p e n d e d e la p r e c o c i d a d del diagnstico,
pero el pronstico suele ser bastante m a l o .

42

RECUERDA
El glaucoma agudo afecta tpicamente a sujetos hipermtropes. El
desencadenante es la midriasis. Debe tratarse de forma urgente para
evitar la prdida visual irreversible.

Oftalmologa

Casos clnicos representativos

Cul es la causa ms frecuente de una excavacin papilar con rechazo nasal de los
vasos emergentes de la misma?
1)
2)
3}
4)
5)

Hipertensin intracraneal.
Uvetis posterior.
Conjuntivitis crnica.
Glaucoma crnico simple.
Hipertensin arterial.

Acude a su consulta un paciente porque dice que en los ltimos meses le ha

cambiado el color del ojo izquierdo. En la anamnesis debe insistir en el posible
consumo de alguna de las siguientes medicaciones por va tpica:

MIR 95-96, 218; RC: 4

Una mujer de 64 aos, hipermtrope y con cataratas en ambos ojos, acude a

su consulta con dolor intenso en ojo izquierdo, de unas horas de evolucin.
La exploracin de ese ojo pone de manifiesto una tensin ocular de 40 mmHg, reaccin hipermica cilio-conjuntival, midriasis y edema corneal. Cul sera la actitud
inmediata ms correcta de las que se enumeran a continuacin?
1}
2)
3)
4}
5)

Manitol intravenoso, asociado a tratamiento mitico y corticoides tpicos.

Practicar una trabeculectoma.
Corticoides tpicos, asociados a tratamiento midritico.
Operar con urgencia la catarata de ese ojo, desencadenante del cuadro.
Dilatar bien el ojo para explorar la retina, y descartar un tumor intraocular.

MIR 04-05, 145; RC: 1

1) Colirios para el glaucoma.

2) AINE.
3) Corticoides.
4) Aciclovir, pues est demostrado que puede producir hiperpigmetnacin en el iris
cuando se mantiene el tratamiento durante un periodo muy largo de tiempo.
5) Tetraciclina tpica.
RC: 1

43

Oftalmologa

10.
UVEITIS

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

Su importancia es parecida
al tema de rbita y cristalino.
Es importante diferenciar la
clnica de uvetis anteriores
y posteriores, las causas ms
frecuentes y las asociaciones
con determinadas
enfermedades sistmicas.
Suele ser preguntado
como caso clnico;
repasad la seleccin
al final del captulo.

Q~J

La etiologa ms frecuente en las uvetis anteriores es la idioptica, mientras que en las posteriores es la
toxoplasmosis.

fj]

La iridociclitis o uvetis anterior se presenta como un "ojo rojo grave": dolor ocular con fotofobia e hiperemia ciliar. Adems, visin borrosa, miosis con bradicoria, precipitados endoteliales corneales y turbidez del
humor acuoso (Tyndall, clulas).

fj]

La patologa mayormente asociada a uvetis anterior en el nio es la artritis crnica juvenil, mientras que en
el adulto lo es la espondilitis anquilopoytica.

[~4~]

Las uvetis anteriores pueden ser granulomatosas (subagudas, poco sintomticas y con poco Tyndall y precipitados
gruesos) o no granulomatosas (agudas, muy sintomticas, con Tyndall intenso y precipitados finos).

[5"]

La sarcoidosis puede dar uvetis anterior (nodulos en iris, precipitados en grasa de carnero) y/o posterior (afectacin perivascular en gotas de cera).

[5]

La toxoplasmosis supone el 30-50% de las uvetis posteriores. Suele ser congnita, y el foco activo aparece
junto a cicatrices coriorretinianas previas, especialmente en mcula, por lo que compromete la visin.

QT|

La candidiasis ocular, en pacientes con punciones venosas repetidas, da focos blanquecinos coriorretinianos que
en el vitreo parecen collares de perlas.

La uvetis consiste en una inflamacin uveal q u e cursa c o n o j o r o j o d o l o r o s o . Es i m p o r t a n t e hacer el diagnst i c o d i f e r e n c i a l c o n otros procesos q u e p u e d e n aparecer c o n o j o r o j o , c o m o son la c o n j u n t i v i t i s (no d o l o r o s o ) ,
la queratitis o el g l a u c o m a a g u d o (ambos lo hacen c o n d o l o r ) . La distribucin de la h i p e r e m i a del tamao de
la p u p i l a y la presencia o n o de lesin corneal asociada a y u d a n al diagnstico d i f e r e n c i a l .
En los cuadros en los que existe inflamacin uveal pueden afectarse la porcin anterior de la vea, i n c l u y e n d o
el iris, y el c u e r p o ciliar: se trata de uvetis anterior o i r i d o c i c l i t i s ; o la porcin posterior: c o r o i d i t i s , a u n q u e suele
hacerlo al m i s m o t i e m p o la retina, hablndose de coriorretinitis. C u a n d o se interesa t o d a la vea, se habla de
panuvetis.
Esta localizacin de los procesos inflamatorios en dos regiones p u e d e tener relacin c o n su aporte arterial:

v e a posterior: ciliares cortas posteriores.

v e a anterior: ciliares posteriores largas y ciliares anteriores.
IRIODOCICLITIS
O UVETIS ANTERIOR
Clnica

Tratamiento
[Jj

Preguntas
- MIR 09-10, 138
- MIR 07-08, 149
- MIR 05-06, 147
- MIR 03-04, 27
- MIR 02-03, 55
- MIR 99-00F, 160
-MIR98-99F, 1 6 1 , 163

44

Etiologa
ms frecuente

COROIDITIS
O UVETIS POSTERIOR

Ojo rojo doloroso

Precipitados querticos, hipopin
y fenmeno de Tyndall

Moscas volantes, visin con niebla. Sin dolor, si slo

posterior
Lesiones exudativas 0 cicatrices en coroides

Midriticos tpicos

Corticoides sistmicos

Corticoides tpicos

Otros tratamientos segn etiologa

Idioptica

Toxoplasmosis
Tabla 13. Tipos de uvetis

Las uvetis son ms frecuentes entre los 2 0 y los 5 0 aos d e e d a d . Su etiologa es mltiple y c o n f u s a , p o r e l l o ,
es f u n d a m e n t a l realizar s i e m p r e una anamnesis c o m p l e t a .

Oftalmologa

A veces estos c u a d r o s acompaan a otros procesos sistmicos (enfer-

anterior, aumentndose la presin en la cmara posterior; p o r e l l o ,

medades reumatolgicas, i n f e c c i o n e s , etc.) o d e afecciones d e v e c i n -

el iris se a b o m b a hacia adelante, d a n d o lugar al d e n o m i n a d o iris en

d a d (sinusitis, abscesos dentarios). Pero la mayora son i n f l a m a c i o n e s

tomate.

oculares aisladas d e causa d e s c o n o c i d a .

10.1. Uvetis anteriores

Etiologa
La mayora d e las uvetis anteriores son idiopticas. Las dems son
d e b i d a s a procesos sistmicos. La p a t o g e n i a de las uvetis anteriores
r e c i d i v a n t e s se e x p l i c a por u n a alteracin del sistema i n m u n e , c o n a p a ricin d e a u t o a n t i c u e r p o s c o n t r a el t e j i d o uveal.
Las f o r m a s j u v e n i l e s son ocasionadas p o r artritis crnica j u v e n i l y por
abscesos dentarios, entre otras causas. En el a d u l t o , p o r e s p o n d i l i t i s anquilopoytica (patologa ms f r e c u e n t e m e n t e asociada), t u b e r c u l o s i s ,
herpes, p i e l o n e f r i t i s , artritis reactiva, Behcet, Ell, les, sarcoidosis.
Otras causas ms raras de uvetis s o n : W h i p p l e , Lyme, lepra, V H Z ,
g l o m e r u l o n e f r i t i s IgA y Vogt-Koyanagi-Harada.

Clnica
El p a c i e n t e muestra u n sndrome c i l i a r ( d o l o r , f o t o f o b i a , blefaroespasm o e inyeccin periquertica). La irritacin del esfnter del iris d e t e r m i na una p u p i l a en miosis y el e d e m a i r i d i a n o p r o v o c a u n a ralentizacin
de sus reacciones o b r a d i c o r i a . El iris p u e d e aparecer t u m e f a c t o y c o n
c a m b i o s d e coloracin, p o r dilatacin vascular y b o r r a m i e n t o d e sus
criptas. Incluso es p o s i b l e q u e sangren los vasos iridanos, a p a r e c i e n d o
h i p e m a (sangre en cmara anterior) (vase Figura 50) (MIR 0 5 - 0 6 , 1 4 7 ;

Figura 47. Uvetis anterior:

a. precipitados retroquerticos; b. sinequias posteriores

M I R 0 2 - 0 3 , 5 5 ; M I R 98-99F, 1 6 3 ; ).
Por ltimo, hay e x u d a d o s en la cmara anterior, al r o m p e r s e la barrera
h e m a t o a c u o s a p o r la inflamacin, p a s a n d o protenas, f i b r i n a y clulas
al h u m o r acuoso. D e este m o d o , se p u e d e observar lo siguiente:

Oclusin pupilar: ocupacin d e t o d o el rea p u p i l a r p o r m a t e r i a l

inflamatorio.

Fenmeno de Tyndall: c o n lmpara d e h e n d i d u r a , se v e n clulas

f l o t a n d o en la cmara a n t e r i o r .

En una uvetis a n t e r i o r , la PIO p u e d e estar n o r m a l ; a u m e n t a d a p o r se-

Hipopin: c u a n d o la exudacin es intensa, las clulas se d e p o s i t a n

clusin p u p i l a r , p o r g o n i o s i n e q u i a s o p o r obstruccin d e la m a l l a tra-

en la z o n a i n f e r i o r d e la cmara a n t e r i o r , f o r m a n d o un nivel b l a n -

b e c u l a r p o r p r o d u c t o s i n f l a m a t o r i o s ; o d i s m i n u i d a p o r afectacin del

q u e c i n o . Este hipopin suele ser estril.

c u e r p o c i l i a r c o n reduccin d e la produccin de a c u o s o (MIR 99-00F,

Precipitados retrocorneales:

n o r m a l m e n t e en la z o n a i n f e r i o r d e la

160). Entre los sntomas subjetivos se e n c u e n t r a el d o l o r , q u e es m u y

crnea, d i s t r i b u i d o s en f o r m a d e tringulo de vrtice superior. Los

v a r i a b l e y se d e b e a la miosis espstica y a la irritacin d e los nervios

p r e c i p i t a d o s varan c o n el t i e m p o d e evolucin, s i e n d o al p r i n c i p i o

ciliares. Puede preceder al resto del c u a d r o y a u m e n t a c o n los m o v i -

b l a n c o a m a r i l l e n t o s y r e d o n d o s , para despus hacerse p i g m e n t a d o s

m i e n t o s oculares, la palpacin y la acomodacin, tambin es p o s i b l e

y c o n bordes irregulares.

d e b i d o a u n a u m e n t o d e la PIO.

Pueden establecerse adherencias del iris a las estructuras vecinas, o

sinequias

(Figura 4 7 ) . Si se p r o d u c e n entre la periferia del iris y la

de la crnea, se l l a m a n goniosinequias.

Clnicamente, p u e d e hacerse u n a distincin entre uvetis g r a n u l o m a -

Es p o s i b l e q u e q u e d e d i f i -

tosas y n o g r a n u l o m a t o s a s . En las p r i m e r a s , la instauracin es i n s i d i o -

c u l t a d o el drenaje del h u m o r a c u o s o , provocndose u n g l a u c o m a

sa, el c u r s o p r o l o n g a d o , la inyeccin y el d o l o r son escasos, e x i s t e n

s e c u n d a r i o . O p u e d e n ser posteriores, entre el iris y el c r i s t a l i n o ,

n o d u l o s en el iris, los p r e c i p i t a d o s querticos o r e t r o c o r n e a l e s son

en el b o r d e p u p i l a r . Pueden pasar desapercibidas si no se d i l a t a la

gruesos, (en grasa d e c a r n e r o ) y, si se afecta la vea p o s t e r i o r , l o h a c e

p u p i l a . A l h a c e r l o , el iris q u e d a u n i d o al c r i s t a l i n o en ciertas zonas,

en f o r m a d e n o d u l o s . En las segundas, la instauracin es a g u d a , el

de m a n e r a q u e la p u p i l a a d o p t a f o r m a s irregulares. Es p o s i b l e q u e

c u r s o c o r t o , existe inyeccin y d o l o r i m p o r t a n t e , los p r e c i p i t a d o s r e -

aparezca seclusin p u p i l a r , si la s i n e q u i a se f o r m a en t o d o el b o r d e

t r o c o r n e a l e s suelen ser pequeos y la c o r o i d e s se afecta d e f o r m a

p u p i l a r ; se i m p i d e as la circulacin del acuoso hacia la cmara

difusa.
45

Manual CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin

a

Complicaciones

a m a r i l l o grisceos, de localizacin c o r o i d e a , c o n e d e m a d e la retina

a d y a c e n t e . A veces se acompaan de reas b l a n q u e c i n a s cicatriciales y
alteraciones de p i g m e n t o , o d e hemorragias retinianas. Su repercusin

E d e m a corneal: por alteraciones del e n d o t e l i o .

C a t a r a t a : g e n e r a l m e n t e subcapsular posterior.

sobre la visin depender de su localizacin en la retina.

Extensin al segmento posterior d a n d o lugar a una panuvetis.

G l a u c o m a secundario.

Ptisis bulbi: c o n hipotona por afectacin del c u e r p o ciliar, q u e c o n -

Etiologa

d u c e a la atrofia o c u l a r .

E d e m a m a c u l a r qustico (causa h a b i t u a l de disminucin de la a g u -

Por causas locales (sinusitis, i n f e c c i o n e s de v e c i n d a d , etc.) o g e n e -

deza visual): e s p e c i a l m e n t e en uvetis posteriores.

rales. En m u c h o s casos, existe una alteracin d e la i n m u n i d a d c o n

Desprendimiento de retina exudativo o t r a c c i o n a l : al igual q u e la

autosensibilizacin a e l e m e n t o s p i g m e n t a d o s y vasculares d e la vea,

anterior, a u n q u e es ms tpica de las f o r m a s posteriores.

lo q u e explicara la f r e c u e n c i a de las r e c i d i v a s y la d i f i c u l t a d para

Queratopata en banda.

e n c o n t r a r u n a etiologa.
Las causas ms f r e c u e n t e s varan c o n la localizacin geogrfica; e n

Tratamiento

nuestro m e d i o son las s i g u i e n t e s : t o x o p l a s m o s i s ( 3 0 - 5 0 % d e los c a sos), idiopticas, t u b e r c u l o s i s , s a r c o i d o s i s , C M V o

El t r a t a m i e n t o es etiolgico, si se c o n o c e . Es sintomtico m e d i a n t e m i driticos, para evitar sinequias y d i s m i n u i r el d o l o r al relajar el esfnter

del iris. Se a p l i c a n c o r t i c o i d e s locales, para r e d u c i r la inflamacin, e

Candida.

Diagnstico

hipotensores o c u l a r e s , en caso de a u m e n t o de la PIO (MIR 0 7 - 0 8 , 1 4 9 ) .

En u n a l t o p o r c e n t a j e de los p a c i e n t e s n o se logra a v e r i g u a r la e t i o loga. Es p r e c i s o r e a l i z a r un p r o t o c o l o de m e d i c i n a i n t e r n a , O R L
En la uvetis, a d e m s d e c o r t i c o i d e s tpicos, es p r e c i s o a d m i n i s t r a r m i driticos p a r a r e d u c i r el d o l o r .

inmunologa. El diagnstico clnico se lleva a c a b o por o f t a l m o s c o pia, observndose e n el f o n d o de o j o las lesiones s e c u n d a r i a s a la

inflamacin c o r i o r r e t i n i a n a (Figuras 4 8 y 4 9 ) .

10.2. Uvetis posteriores

Las uvetis posteriores suelen afectar al m i s m o t i e m p o a la retina suprayacente, c a u s a n d o disminucin de la visin. Pueden darse dos tipos
d e reaccin i n f l a m a t o r i a en la vea: a g u d a s u p u r a d a , c o n reaccin d e
p o l i m o r f o n u c l e a r e s , o crnica n o supurada de t i p o g r a n u l o m a t o s o .
Uvetis posteriores supurativas: p r o v o c a d a s p o r bacterias pigenas
y, a veces, por h o n g o s . Son secundarias a ciruga o c u l a r , t r a u m a t i s mos y, a veces, a mbolos spticos. U n a p o s i b l e causa es
albicans

Candida

en adictos a la herona. Presenta los dos siguientes cuadros

clnicos:
-

Panoftalmitis: infeccin p u r u l e n t a de las m e m b r a n a s y d e l c o n t e n i d o o c u l a r c o n extensin hacia la rbita.

Endoftalmitis: infeccin l i m i t a d a al c o n t e n i d o i n t r a o c u l a r . Es n e cesaria la hospitalizacin.

U v e t i s posteriores no supurativas: inflamacin t i s u l a r , c o n i n f i l -

Figura 48. Uvetis posterior

tracin d e macrfagos y d e clulas e p i t e l i o i d e s , q u e se e x t i e n d e a

la retina y g e n e r a l m e n t e al v i t r e o , p r o v o c a n d o necrosis tisular y
fibrosis.

Clnica

Tratamiento
En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o es el etiolgico, a d e m s , de a n t i i n f l a m a t o r i o s e s t e r o i d e o s sistmicos o p e r i o c u l a r e s p a r a l i m i t a r el p r o c e s o
a la m e n o r extensin d e r e t i n a p o s i b l e . Se e m p l e a n tambin i n m u -

En m u c h o s pacientes se d i a g n o s t i c a c a s u a l m e n t e , a u n q u e a l g u n o s p u e -

nosupresores.

den referir visin c o n n i e b l a o c o n moscas volantes. Rara vez hay signos de inflamacin en la cmara a n t e r i o r y se necesita el e x a m e n de

En casos m u y r e c i d i v a n t e s o d e g r a n g r a v e d a d , se p u e d e usar la

f o n d o d e o j o , d o n d e se observan o p a c i d a d e s en el v i t r e o (agregados

c i c l o s p o r i n a . Entre las p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s , es p o s i b l e q u e a p a -

celulares, f i b r i n a y bandas de v i t r e o degenerado) c o n aspecto b l a n -

r e z c a n : e d e m a m a c u l a r c r n i c o , extensin al n e r v i o ptico y d e s -

q u e c i n o . Tambin muestran c o r o i d i t i s , f o c o o focos b l a n q u e c i n o s o

p r e n d i m i e n t o s de retina exudativos.

46

Oftalmologa

10.3. Uvetis comunes

c o n s u l f a d i a c i n a , p i r i m e t a m i n a y c i d o folnico d u r a n t e u n p e r i o d o q u e va d e las tres a las seis semanas y c o r t i c o i d e s sistmicos en

dosis bajas ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 7 ) .

Espondilitis anquilopoytica: el 3 0 % d e los afectados presenta en

algn m o m e n t o u n a uvetis anterior, y a la inversa, el 3 0 % d e los
pacientes varones y jvenes c o n uvetis unilateral acabar desarrol l a n d o u n a e s p o n d i l i t i s anquilopoytica. Es la e n t i d a d q u e ms se v e
asociada a uvetis anterior, a u n q u e n o hay q u e o l v i d a r q u e la f o r m a
ms f r e c u e n t e d e uvetis a n t e r i o r es idioptica. A p a r e c e en varones
de entre 2 0 y 4 0 aos d e e d a d . Se d i a g n o s t i c a p o r la clnica y p o r la
radiologa (articulaciones sacroilacas y c o l u m n a l u m b a r ) . El tipaje
H L A (asociacin c o n el B27) a p o y a el diagnstico.

Sndrome de Reiter: en varones d e 2 0 a 4 0 aos q u e presentan uretritis, p o l i a r t r i t i s y c o n j u n t i v i t i s , pudindose aadir una uvetis a n terior recurrente bilateral q u e aparece en el 2 0 % d e los afectados.
Tambin a s o c i a d o al H L A B 2 7 . Adems, a y u d a n al diagnstico la
Rx a r t i c u l a r y el c u l t i v o del e x u d a d o uretral.

Artritis r e u m a t o i d e j u v e n i l : en nias d e dos a 1 5 aos, c o n a f e c tacin a r t i c u l a r y uvetis a n t e r i o r d e larga e v o l u c i n , p u d i e n d o

provocar

complicaciones

c o m o queratopata e n b a n d a ,

glau-

c o m a s e c u n d a r i o , cataratas, s i n e q u i a s p o s t e r i o r e s extensas, etc.

A p a r e c e c o n m a y o r f r e c u e n c i a en la f o r m a o l i g o a r t i c u l a r p r e c o z
( A N A + ) , c o n carcter c r n i c o , s i e n d o sta la c a u s a ms h a b i t u a l
de uvetis crnica e n la i n f a n c i a ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 8 ) . Se s i g u e d e la
f o r m a o l i g o a r t i c u l a r tarda, c o n e v o l u c i n ms a g u d a ( r e m e d a n d o la uvetis d e la EA, pues esta f o r m a es H L A - B 2 7 + , a p a r e c e e n
v a r o n e s d e d i e z o ms aos y p r e s e n t a e n t e s i t i s y sacroiletis, d e
m a n e r a s i m i l a r a la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e ) . La uvetis es m e nos f r e c u e n t e en la f o r m a p o l i a r t i c u l a r , y m e n o s an en la e n f e r m e d a d d e S t i l l . T a m b i n p u e d e a p a r e c e r en la a r t r i t i s r e u m a t o i d e
del a d u l t o .

Sarcoidosis: mujeres d e 2 0 a 5 0 aos c o n f i e b r e , prdida d e peso,

RECUERDA

El t o x o p l a s m a es r e s p o n s a b l e d e u n a b u e n a p a r t e d e las uvetis p o s t e r i o res. Se d e b e a la reactivacin d e l parsito y p o r e s o es tpico e n c o n t r a r

u n a c i c a t r i z j u n t o al rea d e c o r o i d i t i s .

artralgias y adenopatas perifricas c o n sntomas d e uvetis anterior

y/o posterior. Existen n o d u l o s en el iris, p r e c i p i t a d o s en grasa d e car-

nero y, en las f o r m a s posteriores, afectacin perivascular en f o r m a

Citomegalovirus: afecta a i n m u n o d e p r i m i d o s , en especial a los afec-

de gotas de cera d e vela (MIR 98-99F, 161).

tados d e SIDA. Produce u n a retinitis exudativo-hemorrgica c o n vas-

Tuberculosis: uvetis g r a n u l o m a t o s a anterior o posterior recurrente

culitis q u e se d i s e m i n a s i g u i e n d o el curso de los vasos. Es u n signo

q u e n o responde al t r a t a m i e n t o h a b i t u a l . N o suele haber m a n i f e s t a -

de m a l pronstico, afecta a pacientes c o n C D 4 < 1 0 0 . Se trata c o n

ciones sistmicas o stas son inespecficas (febrcula, astenia, ano-

g a n c i c l o v i r o foscarnet, q u e consiguen la detencin d e las lesiones

rexia, etc.). Es p r e c i s o hacer M a n t o u x , Rx d e trax y c u l t i v o s .

retinianas.

Toxoplasmosis: s u p o n e e n t r e el 3 0 y el 5 0 % d e todas las uvetis

Candidiasis o c u l a r : f u n d a m e n t a l m e n t e se presenta en toxicmanos

p o s t e r i o r e s . Es u n a afeccin congnita en la mayora d e las o c a s i o -

c o n administracin i.v. d e herona, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e

nes, c o n disminucin d e la visin si afecta al rea m a c u l a r , q u e es

p a d e z c a n o n o SIDA, i n m u n o d e p r i m i d o s , portadores d e catteres

lo ms f r e c u e n t e . La lesin a n t i g u a consiste e n u n a o varias placas

i.v., alimentacin parenteral, etc. En el f o n d o d e o j o aparecen focos

b l a n c o a m a r i l l e n t a s c o n p i g m e n t o c i c a t r i z a l en sus b o r d e s , c o n u n

e x u d a t i v o s , pequeos, b l a n q u e c i n o s , d e bordes m a l d e f i n i d o s q u e

rea griscea a d y a c e n t e d e b o r d e s m a l d e f i n i d o s q u e c o r r e s p o n d e

t a p a n los vasos retianos.

al rea d e reactivacin (Figura 4 9 ) .

T i e n e n t e n d e n c i a a i n v a d i r el v i t r e o , f o r m a n d o c o l o n i a s a l g o d o n o -

El diagnstico se h a c e p o r el aspecto oftalmoscpico y m e d i a n t e

sas blancas flotantes q u e se a g r u p a n en f o r m a d e hilera d e perlas. Se

determinacin d e a n t i c u e r p o s especficos en sangre y en h u m o r

trata c o n f l u c o n a z o l oral o a n f o t e r i c i n a intravenosa, a u n q u e m u c h a s

a c u o s o . Se t r a t a n las uvetis q u e c o m p r o m e t e n la a g u d e z a v i s u a l ,

precisan vitrectoma.

QUERATITIS

UVETIS ANTERIOR

GLAUCOMA

Hiperemia

Ciliar

Ciliar

Ciliar

Visin

Posible 4 o normal

444

Dolor

++

++ profundo

+++ muy intenso

Pupila

Miosis

Miosis - bradicoria

Midriasis media arreactiva

Cmara anterior

Normal o Tyndall leve

Tyndall ++ clulas

Estrechada

Tabla 14. Diagnstico diferencial del ojo rojo

47

Manual CTO M e d i c i n a y Ciruga 8 Edicin

a

PRESION INTRAOCULAR

duele?

NO

I n c a
Pupila?

Pupila?

Miosis
Conjuntivitis
a

Glaucoma agudo

de ngulo estrecho

| Inyeccin bulbar
I ytarsal
Pupila normal

Inyeccin ciliar
o mixta
Pupila normal

Tincin con fluorescena

Positiva

Negativa

Queratiitis

Uvetis
anterior

Inyeccin ciliar
Pupila mitica
lcera corneal
Posible hipopin

Conjuntivitis aguda

Queratitis

Inyeccin ciliar
Pupila mitica
Posible hipopin
No alt. corneales

Uvetis anterior

Glaucoma agudo

Figura 50. Diagnstico diferencial del ojo rojo

Casos clnicos representativos

Hombre de 32 aos, sin antecedentes patolgicos de inters, que acude a la consulta

por visin borrosa en su ojo derecho de 3 das de evolucin. La agudeza visual es
de 0,5, el examen del polo anterior no muestra alteraciones, y en el fondo de ojo se
observa cicatriz coriorretiniana y clulas en la cavidad vitrea. El paciente relata dos
episodios oculares similares no diagnosticados. Qu exploraciones complementarias solicitara para establecer el diagnstico?
1) Test de Mantoux y tincin de Ziehl-Nielsen en esputo.
2) Serologa toxopismica.
3) Radiografa de trax.
4) Serologa lutica.
5) Radiografa de sacroilacas.
MIR 03- 04, 27; RC: 2

48

Una mujer de 40 aos que padece artritis reumatoide, tratada con sales de oro, presenta hiperemia e inyeccin ciliar en ojo derecho, con visin borrosa, miosis derecha
irregular y dolor ocular, con tensin ocular normal. Cul de los diagnsticos que a
continuacin se enumeran es el correcto?
1)
2)
3)
4)

Desprendimiento de retina.
Glaucoma crnico simple.
Conjuntivitis aguda.
Uvetis anterior.

5)

Depsito de sales de oro en cmara anterior.

MIR 98-99F, 163; RC: 4

Oftalmologa

11.
VITREO Y RETINA

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
ste es el tema ms importante
de la asignatura de cara a! MIR.
Es conveniente emparejar temas
para estudiar. As se estudiar
el desprendimiento de vitreo
comparndolo con el de retina,
la obstruccin venosa
comparndola con la de la arteria,
la retinopata diabtica
y la hipertensiva, el vitreo
hiperplsico con la retinopata
de la prematuridad,
las degeneraciones maculares
con las perifricas y el melanoma
de coroides con el retinoblastoma.

La clnica del desprendimiento de retina es miodesopsias y fotopsias, seguidas de visin de una cortina en
una zona del campo visual. El ms frecuente es el regmatgeno, seguido del traccional, y finalmente, el
exudativo. El tratamiento es quirrgico.
("2~|

La retinopata diabtica es la causa ms importante de ceguera bilateral irreversible entre los menores de 65
aos en los pases occidentales. El tiempo de evolucin es el principal factor implicado en su desarrollo. Los
microaneurismas son las primeras lesiones observables en el fondo de ojo.

3~]

Los neovasos definen la forma proliferativa de la retinopata diabtica, que es la ms grave y obliga a realizar
panfotocoagulacin retiniana. Pueden aparecer hemovtreo (prdida de visin brusca e indolora), glaucoma
neovascular y desprendimiento de retina traccional por los neovasos.

[~4~|

El edema macular diabtico es la causa ms frecuente de prdida de visin en ambas formas de retinopata
diabtica. Se tratar con lser focal.

[~5~[

Aunque los exudados algodonosos y las hemorragias y el edema retianos orientan sobre la gravedad de una
retinopata hipertensiva, lo que define la hipertensin arterial como maligna es el edema de papila, estadio
IV de Keith-Wagener.

["5"]

La prdida brusca e indolora de visin de parte o todo el campo visual, con imagen en mancha rojo cereza en el
fondo de ojo, es tpica de la oclusin de la arteria central de la retina, con pronstico visual muy malo. La causa ms
frecuente son los mbolos de origen ateromatoso carotdeo. Pueden precederle episodios de amaurosis fugax.

[~7~|

La trombosis venosa retiniana es tpica de mujeres mayores con HTA, se produce con menor sintomatologa
y mayor frecuencia que la arterial, curso subagudo e imagen de tortuosidad venosa y hemorragias en llama
en fondo de ojo.

~g"]

El sndrome macular (escotoma central con prdida de agudeza visual, discromatopsia, metamorfopsia,...) es
tpico de la degeneracin macular senil, causa ms importante de ceguera bilateral irreversible en los pases
occidentales. La forma ms frecuente es la atrfica (con drusas), y la de evolucin ms rpida la exudativa
(hemorragias, membranas). Las diferenciaremos mediante angiografa fluorescenica u OCT.

^9~j

Ante un paciente con ceguera nocturna (hemeralopia) y escotoma anular en el campo visual, se sospechar
retinosis pigmentaria, que es la distrofia retiniana ms frecuente y afecta a los bastones.

[ 101 El tumor ocular ms habitual es la metstasis, el ocular primario es el melanoma coroideo, y el retiniano
primario ms frecuente es el retinoblastoma.
h 1 | El retinoblastoma lo LE-ES, sus formas de presentacin ms frecuentes son LEucocoria ( 6 0 % ) y Estrabismo

(20%). Son nios de entre uno y dos aos, y la mayora presenta calcificaciones en el TAC. El gen alterado
est en 13q14 y se relaciona con pinealoblastoma y osteosarcoma.
|l 2 j El melanoma de coroides aparece a partir de los 50 aos y metastatiza a hgado.

11.1. Desprendimiento del Vitreo Posterior (DVP)

T]

Preguntas

MIR 0 9 - 1 0 , 137, 139

-MIR 0 7 - 0 8 , 151
- MIR 05-06 , 71
-MIR 04-05, 146, 149
- MIR 03-04 , 29, 30
-MIR 02-03 , 5 1 , 52
-MIR 01-02 , 142, 151
-MIR 00-01, 152, 155, 157
- MIR 00-01F, 152
-MIR99-00F, 161
- MIR 98-99, 152, 153, 156
- MIR 98-99F, 160
- MIR 97-98, 217

El v i t r e o presenta u n a serie d e adherencias fisiolgicas vtreo-retinianas a n i v e l d e la ora serrata y d e la p a p i l a , y

vtreo-cristalinianas, q u e se h a c e n ms tenues en la e d a d a d u l t a .
Las adherencias c o n la p a p i l a p u e d e n romperse, d a n d o lugar a una prdida de posicin del v i t r e o q u e p i e r d e su
a n c l a j e posterior. Esto o c u r r e ms f r e c u e n t e m e n t e en sujetos d e e d a d a v a n z a d a , sobre t o d o si son m i o p e s , y en
afquicos. El p a c i e n t e refiere percepcin d e moscas volantes o miodesopsias. Es b e n i g n o en el 8 5 - 9 0 % d e los
casos, p e r o en u n 1 0 - 1 5 % es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a n t r a c c i o n e s vtreo-retinianas perifricas q u e p u e d e n p r o v o c a r hemorragias y desgarros retianos q u e p r e d i s p o n e n al d e s p r e n d i m i e n t o d e retina (Figura 5 1 ) . N o precisa
t r a t a m i e n t o , salvo el d e las c o m p l i c a c i o n e s , f o t o c o a g u l a n d o c o n lser los bordes d e l desgarro r e t i n i a n o , si ste
se p r o d u c e (MIR 00-01F, 157).
49

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Snquisis y ulterior d e s p r e n d i m i e n t o de vitreo posterior (a y b)

vitreo. Entre los factores d e riesgo d e los desgarros retianos estn

la miopa, la vejez, los t r a u m a t i s m o s , la afaquia y las d e g e n e r a c i o nes perifricas d e la retina.

Clnica
En el d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a a p a r e c e n

miodesopsias o

moscas

v o l a n t e s si hay r o t u r a de pequeos capilares o en el m o m e n t o d e l

D V P . C u a n d o la r e t i n a se va d e s p r e n d i e n d o , se p r o d u c e n fosfenos,
o visin d e luces, p o r estmulos mecnicos. Si el rea d e s p r e n d i d a
va a u m e n t a n d o d e tamao, a p a r e c e u n a s o m b r a c o n t i n u a e n el c a m p o v i s u a l perifrico q u e va p r o g r e s a n d o h a c i a el c e n t r o . Puede pasar
d e s a p e r c i b i d a d u r a n t e bastante t i e m p o , si n o afecta al rea m a c u l a r
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 7 ) .
En el f o n d o d e o j o se a p r e c i a u n a bolsa mvil, b l a n q u e c i n a , c o n p l i e gues y a veces c o n algn d e s g a r r o o solucin d e c o n t i n u i d a d a travs
Desgarro retiniano con hemorragia secundaria al DVP (c)
Figura 5 1 . D e s p r e n d i m i e n t o d e v i t r e o p o s t e r i o r

de la c u a l se v e la c o r o i d e s (Figuras 52 y 5 3 ) . Si n o se trata, a c a b a p o r
desprenderse t o d a la r e t i n a .

11.2. Persistencia de vitreo primario

hiperplsico
Es una malformacin congnita en la q u e se observa una masa detrs
del cristalino, vascularizada o n o , q u e corresponde al vitreo p r i m a r i o
que n o se ha atrofiado y p e r m a n e c e hiperplsico. Suele afectar a un solo
o j o , y a veces se acompaa de m i c r o f t a l m o s . Es preciso hacer diagnst i c o diferencial c o n otras causas d e l e u c o c o r i a , f u n d a m e n t a l m e n t e c o n
el retinoblastoma.

11.3. Desprendimiento de retina

Figura 5 2 . D e s p r e n d i m i e n t o regmatgeno d e r e t i n a s u p e r i o r

El pronstico d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e q u e la m c u l a est o n o
El d e s p r e n d i m i e n t o de retina es una separacin del e p i t e l i o p i g m e n t a r i o

a f e c t a d a . A d e m s , est e n f u n c i n d e la p r e c o c i d a d d e l t r a t a m i e n -

del resto de las capas de la retina.

t o , d e la e x i s t e n c i a o n o d e patologa a c o m p a a n t e , d e l t a m a o
d e los d e s g a r r o s ( p e o r c u a n t o m a y o r e s s o n ) , d e la l o c a l i z a c i n d e l

Formas clnicas

d e s g a r r o ( m a l o s los t e m p o r a l e s s u p e r i o r e s p o r q u e t i e n d e n a d e s p e gar la m c u l a ) , y p e o r si h a y d i f i c u l t a d e s p a r a v i s u a l i z a r la r e t i n a
por cataratas, opacidades corneales o h e m o r r a g i a vitrea.

Las formas clnicas del d e s p r e n d i m i e n t o d e retina son las siguientes:

Exudativo: tal vez la menos frecuente de todas. La retina se despren-

Tratamiento

de p o r procesos exudativos d e los vasos conoideos. Puede o c u r r i r en

patologas inflamatorias, c o m o c o r o i d i t i s exudativas (enfermedad d e

Hay q u e cerrar la solucin d e c o n t i n u i d a d m e d i a n t e criocoagulacin

Harada), vasculares, c o m o la hipertensin arterial o neoplsicos.

o lser, q u e p r o v o c a n una inflamacin c o n fibrosis posterior q u e pega

Traccional: se forman tractos fibrosos en el vitreo que, al contraerse, frac-

la retina.

cionan la retina y la desprenden. Ocurre en casos de hemorragia vitrea,

50

c o m o en los estadios finales de la retinopata diabtica proliferativa.

Si la retina est m u y separada de la coroides, es preciso acercar la esclera

Regmatgeno: es el ms frecuente. Aparece un agujero o desgarro

y la coroides cosiendo un material inerte sobre la esclera (esponja de siIi

en la retina a travs del cual pasa lquido al espacio subretiniano q u e

cona), o bien lo contrario, acercar la retina a la pared del o j o , inyectando

despega la retina. La mayora de los desgarros t i e n e n lugar entre el

gases expansibles (MIR 98-99, 152). C u a n d o existe traccin del vitreo, se

e c u a d o r y la ora serrata. Los agujeros retianos pueden producirse

d i s m i n u y e c o l o c a n d o un cerclaje c o n banda de silicona alrededor del o j o

por degeneraciones de la retina perifrica q u e se necrosa y se r o m p e ,

en el ecuador. Cada vez con mayor frecuencia se indica la realizacin de

y por alteraciones del vitreo, c o m o el d e s p r e n d i m i e n t o posterior del

una vitrectoma para eliminar el vitreo q u e tracciona.

Oftalmologa

Clnica
Oftalmoscpicamente, se observan :

M i c r o a n e u r i s m a s : son las lesiones ms tpicas y precoces en oftalm o s c o p i a . Se trata d e d i l a t a c i o n e s saculares d e la pared vascular
c a p i l a r . A su n i v e l , se p r o d u c e exudacin c o n e d e m a y hemorragias.

RECUERDA

Ei m i c r o a n e u r i s m a es la p r i m e r a lesin q u e a p a r e c e e n la retinopata

diabtica.

Exudados duros o lipideos: son u n a c u m u l o d e macrfagos c a r g a dos d e lpidos y material p r o t e i c o . T r a d u c e n la existencia d e e d e m a

r e t i n i a n o (Figura 5 4 ) .
H e m o r r a g i a s retinianas: son i n t r a r r e t i n i a n a s , p u n t i f o r m e s o r e d o n deadas. En las f o r m a s p r o l i f e r a n t e s p u e d e n ser s u b h i a l o i d e a s o intravtreas.
Edema m a c u l a r : consiste en u n e n g r a s a m i e n t o d e la mcula, s e c u n d a r i o a u n a filtracin excesiva d e lquido desde m i c r o a n e u r i m a s o
capilares. En los p r i m e r o s estadios es reversible, pero c o n el t i e m p o
aparecen c a v i t a c i o n e s , d a n d o lugar al d e n o m i n a d o e d e m a m a c u l a r
qustico (MIR 0 9 - 1 0 , 139) (Figura 60.c).
En sujetos expuestos a padecer d e s p r e n d i m i e n t o p o r presentar reas d e
degeneracin perifricas en la retina, es preciso hacer p r o f i l a x i s m e d i a n t e fotocoagulacin d e las mismas c o n lser. En u n 7 0 - 9 0 % d e los
casos, se c o n s i g u e u n a curacin anatmica del d e s p r e n d i m i e n t o . La
recuperacin f u n c i o n a l depender d e si la mcula se ha d e s p r e n d i d o o
no y de la p r e c o c i d a d del t r a t a m i e n t o . En u n 1 0 % d e los ojos o p e r a d o s
c o n xito se p r o d u c e n nuevos agujeros y r e c i d i v a del d e s p r e n d i m i e n t o .
En o t r o 1 0 % , t i e n e lugar un d e s p r e n d i m i e n t o en el o t r o o j o .

RECUERDA

El d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a regmatgeno es el ms f r e c u e n t e . Se d e b e
a la aparicin d e u n a g u j e r o o d e s g a r r o e n la r e t i n a perifrica a travs
d e l c u a l pasa lquido al e s p a c i o s u b r e t i n i a n o . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e h a b i t u a l m e n t e e n la c o l o c a c i n d e u n a b a n d a d e s i l i c o n a y la a p l i c a c i n
d e fro o lser c o n el o b j e t i v o d e c e r r a r el d e s g a r r o .

11.4. Retinopata diabtica

Consiste en u n a microangiopata diabtica a nivel r e t i n i a n o . A f e c t a al
5 0 - 6 0 % d e los diabticos d e 15 aos d e evolucin. Es la causa ms
i m p o r t a n t e de ceguera bilateral irreversible entre los menores d e 65

Figura 54. Edema macular diabtico

Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal

aos en los pases o c c i d e n t a l e s . C o m o c o n s e c u e n c i a d e las lesiones

en la microcirculacin, se p r o d u c e u n a prdida d e c o m p e t e n c i a d e la

Exudados algodonosos:

barrera h e m a t o r r e t i n i a n a (signo ms p r e c o z , a u n q u e slo d e t e c t a b l e en

j a n la e x i s t e n c i a d e i s q u e m i a .

d e b i d o s a m i c r o i n f a r t o s retianos, r e f l e -

la angiografa fluorescenica) c o n exudacin y h e m o r r a g i a s , u n a pr-

N e o v a s o s : tpicos d e las f o r m a s p r o l i f e r a t i v a s . La i s q u e m i a r e t i -

d i d a del t o n o vascular c o n aparicin d e d i l a t a c i o n e s aneurismticas

n i a n a e x t e n s a i n d u c e , m e d i a n t e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o ( c o m o la

y una h i p o x i a retiniana q u e e s t i m u l a la proliferacin d e nuevos vasos

V E G F ) , la formacin d e n u e v o s vasos s o b r e la r e t i n a , d e e s t r u c -

anmalos.

t u r a a n o r m a l y c r e c i m i e n t o d e s o r d e n a d o , c o n t e n d e n c i a al s a n g r a n d o e n la p r o p i a r e t i n a o e n el v i t r e o ( M I R 0 2 - 0 3 , 5 2 ) . Estos

TIPO DE DIABETES

Primera revisin

DM 1 buen control 10 aos

DM 1 mal control 5 aos
DM2

Al diagnstico

Siguientes
6 meses -1 ao
6 meses -1 ao
6 meses -1 ao

Tabla 15. Revisiones oftalmolgicas del diabtico

vasos p u e d e n a p a r e c e r e n la p a p i l a d e l n e r v i o ptico o en otras

z o n a s d e la r e t i n a , g e n e r a l m e n t e e n el p o l o p o s t e r i o r . A c o m p a ando a estos vasos, h a y u n a proliferacin d e b a n d a s c o n e c t i v a s ,
q u e p u e d e n retraerse p r o v o c a n d o u n d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a
de t i p o avascular.

Cuando

la n e o v a s c u l a r i z a c i n afecta al iris

( r u b e o s i s d e iris) y al ngulo i r i d o c o r n e a l , d a l u g a r a u n g l a u c o ma

neovascular.

51

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Clasificacin

riesgo d e aparicin de retinopata y, c u a n d o sta ya est presente,

La retinopata diabtica se clasifica en los siguientes tipos:

es la panfotocoagulacin c o n lser argn (MIR 00-01 F, 1 5 2 ) . Tras

u n e p i s o d i o d e hemovtreo, habra q u e esperar la reabsorcin d e

r e d u c e el riesgo d e evolucin a f o r m a s ms graves.

En la retinopata diabtica p r o l i f e r a t i v a , el t r a t a m i e n t o d e eleccin

Retinopata diabtica no poliferativa: l l a m a d a tambin s i m p l e o d e

base. Es la f o r m a ms f r e c u e n t e e i n c l u y e todas las lesiones d e s c r i -

la h e m o r r a g i a y l u e g o i n d i c a r la panfotocoagulacin (Figura 5 5 ) .

tas, e x c e p t o la neovascularizacin. Se p r o d u c e u n d e t e r i o r o visual

Si la h e m o r r a g i a n o se reabsorbe c o m p l e t a m e n t e o el p a c i e n t e s i -

p r o g r e s i v o a causa del e d e m a m a c u l a r ( m o t i v o ms f r e c u e n t e d e

guiera sangrando despus d e u n t i e m p o r a z o n a b l e , estara i n d i c a d a

prdida d e visin en a m b a s formas d e retinopata diabtica).

la eliminacin del v i t r e o m e d i a n t e u n a vitrectoma. La vitrectoma

Retinopata Proliferativa ( R D P ) : p r o v o c a prdida d e visin brusca e

p u e d e tambin ser til en p r o l i f e r a c i o n e s fibrovasculares y en des-

i n d o l o r a p o r h e m o r r a g i a vitrea (MIR 05-06, 7 1 ; M I R 03-04, 3 0 ; M I R

p r e n d i m i e n t o s d e retina, t r a c c i o n a l e s , q u e es p o s i b l e q u e sucedan

0 2 - 0 3 , 5 2 ) . Tambin p u e d e o c a s i o n a r d e s p r e n d i m i e n t o s d e retina

en la RDP. En caso d e n o visualizarse la retina est i n d i c a d a la rea-

t r a c c i o n a l e s , s i e n d o en ese caso la prdida visual ms progresiva:

lizacin d e una ecografa

Juvenil: en algunos diabticos jvenes sin retinopata p r e v i a . La

existencia d e u n d e s p r e n d i m i e n t o d e retina a s o c i a d o . En este caso

evolucin suele ser rpida y fatal.

la ciruga se programar d e f o r m a urgente.

D e l adulto: complicacin ms a v a n z a d a d e la retinopata d i a -

En el e d e m a

btica s i m p l e . El curso es m e n o s a c e l e r a d o .

La fotocoagulacin f o c a l c o n lser argn s e l e c t i v a para a q u e l l o s

m a c u l a r , existen varias o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o .

microaneurismas
Q

RECUERDA
La aparicin de neovasos define a la retinopata diabtica como proliferativa y hace necesaria la panfotocoagulacin.

i n m e d i a t a (Figura 56) para descartar la

filtrantes debera

ser c o n s i d e r a d a

en

primer

trmino. Si la filtracin f u e r a d i f u s a y n o h u b i e r a n i n g u n a z o n a
c l a r a m e n t e r e s p o n s a b l e d e l f i l t r a d o , habra q u e plantearse otras
posibilidades, c o m o

la inyeccin d e t r i a m c i n o l o n a

intravtrea

( c o r t i c o i d e d e accin p r o l o n g a d a ) , o en ltimo trmino, c o n u n a

vitrectoma a s o c i a d a a la extraccin d e la m e m b r a n a l i m i t a n t e i n -

Diagnstico

t e r n a d e la r e t i n a .

La retinopata diabtica se diagnostica c l a r a m e n t e c o n la exploracin

oftalmoscpica, siendo los microaneurismas las lesiones caractersticas.
En determinadas situaciones, para valorar los puntos d e fuga q u e estn
p r o d u c i e n d o el edema macular, o para c o n f i r m a r la neovascularizacin,
es necesaria la Angiografa Fluorescenica (AFG) (MIR 08-09, 1 5 6 ) .

Evolucin
El t i e m p o d e e v o l u c i n es el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en el desar r o l l o d e retinopata diabtica. En el caso d e la D M t i p o I, el c i t a d o
t i e m p o d e e v o l u c i n desde la p u b e r t a d es lo q u e ms d e t e r m i n a la
p r e s e n c i a y d e s a r r o l l o d e la retinopata. Adems, hay q u e tener en
cuenta que:
U n b u e n c o n t r o l d e la diabetes retrasa su aparicin y e n l e n t e c e el

Figura 55. Retinopata diabtica con hemorragia vitrea

progreso de la e n f e r m e d a d , si n o est m u y a v a n z a d a .

La e n f e r m e d a d renal ( p r o t e i n u r i a , niveles d e urea o d e creatinina)

son excelentes predictores d e la presencia d e retinopata.
La H T A es u n factor d e riesgo i n d e p e n d i e n t e .

El e m b a r a z o afecta n e g a t i v a m e n t e a c u a l q u i e r t i p o d e retinopata
diabtica, a u n q u e suele regresar a l g o despus del parto.

Protegen del p a d e c i m i e n t o de la retinopata diabtica la miopa elevada, la atrofia coriorretiniana, c o m o la q u e ocurre en las retinosis
pigmentaria, la estenosis carotdea y los glaucomas descompensados.

Las causas de ceguera en la retinopata diabtica son, en p r i m e r lugar,

el e d e m a m a c u l a r , la h e m o r r a g i a vitrea, el d e s p r e n d i m i e n t o d e retina,
y el g l a u c o m a

neovascular.

Tratamiento

M d i c o : n o est d e m o s t r a d o q u e n i n g u n o sea eficaz. En t o d o caso,

u n b u e n c o n t r o l metablico y d e la tensin arterial d i s m i n u y e el

52

Figura 56. Ecografa de una hemorragia vitrea

Oftalmologa

A u m e n t o del calibre venoso: el e n l e n t e c i m i e n t o d e la circulacin

RECUERDA
El e d e m a m a c u l a r es la causas ms i m p o r t a n t e d e prdida d e a g u d e z a
v i s u a l e n el diabtico. Se trata m e d i a n t e lser f o c a l .

venosa p r o v o c a ingurgitacin v e n u l a r . D i s m i n u y e la relacin arteriovenosa d e 2/3 a 1/2 o m e n o r .

Anomalas vasculares perimaculares:

al c o n t r a r i o d e l o q u e suele

suceder, las vnulas aparecen dilatadas, en tirabuzn. Esto se c o n o -

PATOLOGA

PRDIDA
DE LA AGUDEZA VISUAL

ce c o m o sndrome d e la mcula hipertensa.

TRATAMIENTO

El m a n t e n i m i e n t o d e la hipertensin arterial dar lugar a esclerosis

reactiva, c o n aparicin d e los signos oftalmoscpicos descritos a n -

Hemorragia
vitrea

Aguda, indolora

Tras 15 das de reposo

para lavado,
panfotocoagulacin
+/- vitrectoma

Glaucoma
neovascular

Subaguda, dolorosa

Tratamiento del glaucoma

+ panfotocoagulacin

Edema macular

Subaguda (2 meses), indolora

Catarata cortical

Crnica (2 aos), indolora

t e r i o r m e n t e , o c a s i o n a n d o vasculopata e s c l e r o h i p e r t e n s i v a .
Signos de malignizacin: se t r a d u c e n en la e x i s t e n c i a d e signos d e
necrosis isqumica:
-

Exudados algodonosos:

q u e son m i c r o i n f a r t o s retianos p o r

obstruccin d e la arteriola t e r m i n a l .
-

Hemorragias retinianas: q u e p u e d e n ser lineales, en l l a m a o prerretinianas.

Facoemulsificacin + LIO

Tabla 16. Causas de prdida de la visin en el diabtico

Edema retiniano: p o r h i p o x i a del t e j i d o r e t i n i a n o .

Edema de papila, tambin p o r h i p o x i a , q u e d e f i n e a la h i p e r tensin c o m o m a l i g n a . C u a n d o aparecen estos signos, hay q u e
s u p o n e r u n a grave repercusin sistmica, e s p e c i a l m e n t e en el
rion y el SNC (Figura 5 7 ) .

11.5. Retinopata
esclerohipertensiva
La hipertensin a r t e r i a l p u e d e p r o d u c i r c a m b i o s a n i v e l d e la c i r c u l a cin c o r o i d e a , r e t i n i a n a y d e l n e r v i o ptico. Estos c a m b i o s d e p e n d e rn d e la s e v e r i d a d y d e la duracin d e la m i s m a , p e r o tambin d e la
e d a d d e l p a c i e n t e . Es m u y difcil d i f e r e n c i a r e n t r e los c a m b i o s p r e c o ces d e la hipertensin y la esclerosis a r t e r i o l a r q u e a c o n t e c e n o r m a l m e n t e c o n la e d a d , p o r e l l o resulta c o m p l e j o hacer u n a clasificacin
d e los c a m b i o s vasculares retianos d e b i d o s , e x c l u s i v a m e n t e , a la
hipertensin a r t e r i a l .
Los signos oftalmoscpicos d e la aterosclerosis r e t i n i a n a q u e aparece
de f o r m a n o r m a l c o n el paso d e los aos son los siguientes:

C a m b i o s de f o r m a y calibre arterial: se p r o d u c e u n e n g r a s a m i e n t o
de la ntima (transformacin en fibras colgenas), q u e se t r a d u c e
por atenuacin arteriolar. D i s m i n u y e el f l u j o , p o r l o q u e las arterias
aparecen estrechas, irregulares y f i l i f o r m e s .

Modificaciones del color y del brillo de las arteriolas: mientras q u e

lo n o r m a l es u n t o n o r o j i z o (sangre en su interior), al a u m e n t a r el

Figura 57. Retinopata hipertensiva estadio IV de Keith-Wegener

(se observa edema de papila)
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal

grosor c a m b i a su c o l o r , d e ah q u e a d o p t e n aspecto en h i l o d e c o b r e

(amarillentas) y, si el grosor es m a y o r , d e h i l o d e plata ( b l a n q u e c i -

La clasificacin ms u t i l i z a d a es la de Keith-Weagener (Tabla 1 7), p o r -

nas).

q u e auna los hallazgos oftalmoscpicos d e la hipertensin arterial y los

Modificaciones en los cruces arteriovenosos: en c o n d i c i o n e s n o r -

de la esclerosis arterial e v o l u t i v a , s i e n d o c a p a z de c o r r e l a c i o n a r l o s c o n

males, las arterias pasan sobre las venas sin alterarlas. En la ate-

el g r a d o d e afectacin sistmica d e esta e n f e r m e d a d .

rosclerosis, d e b i d o a la hiperplasia d e la a d v e n t i c i a comn entre

arteriola y vnula a nivel d e los cruces arteriovenosos, t i e n e lugar la
compresin d e la vnula, d a n d o lugar a los signos d e c r u c e (signos
de C u n n ) q u e v a n d e un mnimo o c u l t a m i e n t o d e la vnula bajo la
arteriola, hasta la aparicin d e hemorragias y e x u d a d o s a l r e d e d o r ,

GRADOS
Grado 1

Mnimo estrechamiento arterial generalizado en hilo de cobre

con signos de cruce mnimos. Sin compromiso sistmico

Grado II

Mnimo estrechamiento arterial generalizado en hilo de cobre

con reas de espasmo arterial focal y algn signo de cruce
Mnimo o nulo compromiso sistmico

c o n e v i d e n t e ingurgitacin d e l e x t r e m o distal v e n u l a r o i n c l u s o m i c r o t r o m b o s i s venosas.

Los signos oftalmoscpicos d e la hipertensin arterial, d e p e n d e n d e la

Arterias estrechadas en "hilo de plata"con ms reas de

espasmo focal y signos de cruce ms marcados. Presencia
de hemorragias y exudados. Muchos pacientes presentan
afectacin renal, cardaca o cerebrales identificables

g r a v e d a d d e la elevacin y d e la r a p i d e z d e instauracin, as c o m o del

estado p r e v i o d e los vasos. Son los q u e se c i t a n a continuacin:
Disminucin del calibre arteriolar: hacindose plidas, estrechas y
rectas, i n c l u s o invisibles. Puede ser g e n e r a l i z a d a sin esclerosis en la
hipertensin j u v e n i l , o segmentaria (por vasoespasmo f o c a l ) , en la
del a d u l t o .

HALLAZGOS

Grado IV

Todo lo dems y edema de papila. La disfuncin renal, cardaca

y cerebral es severa
Tabla 17. Clasificacin de Keith-Wegener
53

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Si hay e m b o l i s m o , p u e d e n verse los cristales d e c o l e s t e r o l o b s t r u y e n -

11.6. Oclusin arterial retiniana

d o el vaso. Si la oclusin afecta a u n a r a m a , el e d e m a se l i m i t a a ese

sector.

Si el dficit de perfusin es momentneo, se p r o d u c e amaurosis fugax,

prdida brusca de visin q u e se recupera en unos m i n u t o s . Si el dficit

Despus de unos das se c o n s o l i d a la prdida de visin, desaparece el

es p r o l o n g a d o , se o c a s i o n a amaurosis d e f i n i t i v a .

edema, las arterias p e r m a n e c e n finas y se instaura una atrofia de papila.

Etiologa

obstruccin. Si d u r a menos d e una hora, p u e d e haber cierta r e c u p e r a -

El pronstico visual d e p e n d e d e l g r a d o y, sobre t o d o , del t i e m p o de

cin; entre tres y c u a t r o horas, slo hay cierta recuperacin perifrica;
y despus, la recuperacin es casi n u l a .

Por disminucin de la presin sangunea: d e b i d o a hipotensin art e r i a l , e n f e r m e d a d de Takayasu, l i p o t i m i a , e n f e r m e d a d de corazn

i z q u i e r d o , c o l a p s o c i r c u l a t o r i o , e n f e r m e d a d carotdea,...

RECUERDA

La oclusin d e arteria c e n t r a l d e la r e t i n a p r o d u c e u n a prdida sbita

Por lesiones y obstruccin in situ de la arteria central de la retina

d e visin. En el f o n d o d e o j o es m u y tpico e n c o n t r a r u n a m a n c h a r o j o

o sus divisiones: q u e d a n d o un t e r r i t o r i o sin riego. La obstruccin

cereza.

p u e d e ser o c a s i o n a d a por a n g i o s p a s m o (causa de amaurosis

fugax),

p r o v o c a d a p o r el c o n s u m o de t a b a c o o a d r e n a l i n a en i n d i v i d u o s
sanos. En i n d i v i d u o s predispuestos, p u e d e p r o d u c i r s e obstruccin
l o c a l por arteriosclerosis e hipertensin.

Tratamiento

mbolos: es la causa ms f r e c u e n t e . G e n e r a l m e n t e estn o r i g i nados en ateromas d e las arterias cartida y oftlmica (MIR 04-

El t r a t a m i e n t o consiste en masaje o c u l a r o paracentesis para r e d u c i r la

0 5 , 149). P r o v o c a n prdida transitoria o p e r m a n e n t e de la visin

PIO y f a c i l i t a r el a v a n c e del mbolo, p r o v o c a r vasodilatacin h a c i e n d o

u n i l a t e r a l . La obstruccin se p r o d u c e ms f r e c u e n t e m e n t e en la

respirar m e z c l a d e C 0

lmina c r i b o s a . O t r o s mbolos p u e d e n ser cardacos y v a l v u l a -

latadores. El t r a t a m i e n t o slo t i e n e una p r o b a b i l i d a d d e xito si se hace

res ( p a r t i c u l a r m e n t e en pacientes en fibrilacin a u r i c u l a r ) ; i n f e c -

en las primeras horas, pero el pronstico visual es infausto.

y 0

al 9 5 % , inyeccin r e t r o b u l b a r de v a s o d i -

ciosos: e n d o c a r d i t i s ; grasos: fracturas; aire: ciruga del c u e l l o ;

t a l c o : toxicmanos; iatrgenos: angiografa carotdea, etc.
Endarteritis: en a n c i a n o s c o n p r o b l e m a s de circulacin. Existe
inflamacin, e s t r e c h a m i e n t o de la l u z y t r o m b o s i s o e m b o l i a .

Clnica

11.7. Obstruccin venosa retiniana

La obstruccin venosa r e t i n i a n a es ms f r e c u e n t e q u e la a r t e r i a l . Sobre
t o d o en mujeres mayores de 6 0 aos, c o n hipertensin arterial o

PIO

elevada.
La clnica debuta c o n prdida brusca e i n d o l o r a de visin de parte o de
t o d o el c a m p o visual (MIR 99-00F, 1 6 1 ; MIR 97-98, 217). Oftalmoscp i c a m e n t e , lo p r i m e r o q u e se aprecia es una gran reduccin del calibre
arterial, a u n q u e rara vez se ve esta fase, p o r q u e dura m u y p o c o t i e m p o .

Etiologa

A las pocas horas, se p r o d u c e e d e m a r e t i n i a n o : la retina adopta u n c o l o r

La obstruccin se p r o d u c e en la lmina c r i b o s a , si es la vena c e n t r a l ,

b l a n q u e c i n o por la necrosis isqumica, observndose la mcula r o j o

y en los cruces arteriovenosos, si afectan a las ramas. La t r o m b o s i s se

cereza (Figura 58), al estar irrigada por la c o r i o c a p i l a r (MIR 0 0 - 0 1 , 155).

o r i g i n a por:

E n l e n t e c i m i e n t o del f l u j o v e n o s o : p u e d e p r o d u c i r s e en situaciones
c o m o la H T A , la ateroesclerosis o c u a n d o a u m e n t a la PIO ( g l a u c o ma) o se eleva la presin venosa (fstula cartido-cavernosa).
H i p e r c o a g u l a b i l i d a d o h i p e r v i s c o s i d a d sanguneas.

Causa l o c a l : c o m p r e s i v a (masa o r b i t a r i a ) o inflamacin (flebitis).

Clnica
Es m e n o s l l a m a t i v a q u e en la oclusin a r t e r i a l . Puede pasar i n a d v e r t i d a
si afecta a venas alejadas de la mcula al conservarse en esos pacientes
la visin c e n t r a l . Oftalmoscpicamente, se ven hemorragias por la z o n a
de la v e n a o b s t r u i d a y por t o d a la retina, si es la v e n a c e n t r a l . M u e s t r a n
focos b l a n c o s a l g o d o n o s o s por infartos capilares y venas dilatadas y
tortuosas (MIR 9 8 - 9 9 , 153). Existe u n a f o r m a edematosa, c o n e d e m a
m a c u l a r crnico. En las f o r m a s isqumicas, p u e d e n aparecer neovasos.
~

:
:

Figura 58. Mancha rojo cereza en la OACR

Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal

54

Es p o s i b l e q u e sangren d a n d o lugar a hemorragias recidivantes en el

v i t r e o . Si los neovasos c r e c e n en el ngulo c a m e r u l a r , p r o d u c e n un
g l a u c o m a neovascular.

Oftalmologa

OCLUSIN ARTERIAL RETINIANA

OCLUSIN VENOSA RETINIANA

Etiologa

Casi siempre emblica (cartidas o corazn), raramente artertica o

por hipotensin
A menudo precedida de AMAUROSIS FUGAX

Clnica

Cuadro muy agudo y devastador, pero ms raro

Por trombosis en papila o en los cruces A-V de las venas retinianas

Ms frecuente en mujeres, mayores, con HTA e historia de PIO elevada
Cuadro ms subagudo, mejor pronstico, pero muy frecuente

Fondo

Mancha "rojo cereza" inicial con posterior atrofia de papila

Tratamiento

Masaje ocular o paracentesis evacuadora, respirar C0 al 5%

y vasodilatadores: casi siempre intiles
2

Dos formas: isqumica y edematosa (mejor evolucin)

Hemorragias y exudados muy abundantes en el territorio de la vena ocluida

Posteriormente se van reabsorbiendo poco a poco
Esperar a que reabsorban las hemorragias, hacer revisiones seriadas y, si
aparecen neovasos por la isquemia, fotocoagularcon lser

Tabla 18. Diagnstico de las oclusiones vasculares retinianas

La angiografa fluorescenica i n f o r m a d e l lugar y d e la extensin d e la
t r o m b o s i s , d e si es total o p a r c i a l , y o r i e n t a el t r a t a m i e n t o c o n lser. En
semanas o meses, desaparecen las hemorragias y los focos a l g o d o n o sos (Figura 59). La recuperacin oftalmoscpica p u e d e ser casi total o
dejar secuelas m u y serias. La vena p u e d e q u e d a r b l a n c a , c o n c a m b i o s
en su p a r e d . H a y q u e c o n t r o l a r oftalmoscpicamente al p a c i e n t e , y
si aparecen neovasos, f o t o c o a g u l a r las reas retinianas t r o m b o s a d a s .
(MIR 07-08, 151).

11.8. Degeneraciones retinianas

Degeneraciones centrales o maculares
Presentan u n a sintomatologa comn a la del d e n o m i n a d o sndrome
m a c u l a r : disminucin progresiva d e la a g u d e z a v i s u a l , d i s c r o m a t o p s i a ,
m e t a m o r f o p s i a , sensacin d e d e s l u m b r a m i e n t o ante estmulos l u m i n o sos, conservacin del c a m p o visual perifrico (MIR 02-03, 51).
A c t u a l m e n t e , adems d e la o f t a l m o s c o p i a y d e las angiografas c o n
contraste, se d i s p o n e d e una tcnica l l a m a d a O C T (Tomografa ptica
de C o h e r e n c i a ) q u e realiza cortes m u y f i n o s d e la retina y p e r m i t e estudiar d e f o r m a m u y precisa la patologa m a c u l a r , o f r e c e una resolucin
casi histolgica y ha r e v o l u c i o n a d o p o r c o m p l e t o el diagnstico d e la
patologa m a c u l a r . En la Figura 6 0 p u e d e n apreciarse algunas imgenes
tpicas d e O C T .

Figura 60. Imgenes tpicas de patologa macular obtenidas con OCT.

a. Mcula sana. b. Drusa subforeal en paciente con DMAE seca. c. Cambios
secundarios a DMAE hmeda (membrana neovascular cicatricial).
d. Agujero macular, e. Edema macular diabtico, f. Coroidopata central
serosa, g. Membrana epirretiniana
55

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Degeneracin macular senil

Es g l o b a l m e n t e la causa ms i m p o r t a n t e p o r e d a d e s d e ceguera b i l a teral i r r e v e r s i b l e e n los pases o c c i d e n t a l e s . Es p o s i b l e d i s t i n g u i r d o s
formas diferentes:

F o r m a s e c a o atrfica ( 8 0 % ) : c a r a c t e r i z a d a p o r la aparicin d e
drusas y d e placas d e a t r o f i a geogrfica. Las drusas s o n depsitos
a m a r i l l e n t o s y r e d o n d e a d o s d e m a t e r i a l d e d e s e c h o d e la d i g e s tin d e la p a r t e e x t e r n a d e los c o n o s b a j o el e p i t e l i o p i g m e n t a r i o ,
p u e d e n ser b l a n d a s o d u r a s , y a p a r e c e r aisladas o c o n f l u y e n d o
(Figuras 6 0 . b y 6 1 ) . La aparicin d e drusas b l a n d a s c o n f l u e n t e s
i n d i c a a l t o riesgo d e d e g e n e r a r a f o r m a e x u d a t i v a . En g e n e r a l , esta
f o r m a p r o d u c e prdidas d e a g u d e z a visual ms p r o g r e s i v a , q u e
suele e v o l u c i o n a r a l o largo d e u n o s aos.

Figura 63. DMAE hmeda, membrana neovascular con hemorragias

subretinianas. Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H. U. Ramn
y Cajal

Figura 61. DMAE seca con drusas maculares

Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal

F o r m a hmeda o exudativa: es m e n o s f r e c u e n t e q u e la anterior, y

se caracteriza p o r la presencia d e m e m b r a n a s fibrovasculares subretinianas q u e d a n lugar a exudacin, hemorragias subretinianas,
y d e s p r e n d i m i e n t o s d e retina e x u d a t i v o s (MIR 09-10, 1 3 7 ; M I R 98-

Figura 64. Rejilla de Amsler

9 9 , 1 56). Se trata d e u n a f o r m a d e m u c h o peor pronstico, c o n u n a

grave y rpida disminucin d e la a g u d e z a v i s u a l , la mayora d e las
veces p o c o o nada reversibles.

N o e x i s t e t r a t a m i e n t o e f i c a z . La prescripcin d e v i t a m i n a s c o n l u -

Se d e b e sospechar ante la aparicin d e m e t a m o r f o p s i a s (Figuras

tena ( v i t a m i n a especfica d e la r e t i n a ) se u t i l i z a p a r a las f o r m a s se-

6 0 . c , 6 2 y 6 3 ) q u e se d i a g n o s t i c a n e m p l e a n d o la rejilla d e A m s l e r

cas. Para la f o r m a hmeda h a c e u n o s aos se e m p l e la f o t o c o a g u -

(Figura 6 4 ) , d e tal m o d o q u e el p a c i e n t e p e r c i b e q u e las lneas se

l a c i n lser, la t e r a p i a f o t o d i n m i c a ( i n y e c c i n p o r va i n t r a v e n o s a

i n t e r r u m p e n o se t u e r c e n , s i e n d o este ltimo fenmeno lo q u e se

d e s u s t a n c i a f o t o s e n s i b l e c o n p r e d i l e c c i n p o r la m e m b r a n a , se-

c o n o c e c o n el n o m b r e d e m e t a m o r f o p s i a . L a angiofluoresceingrafa

g u i d a d e la a p l i c a c i n d e u n lser) o la i n y e c c i n d e t r i a m c i n i l o n a

a y u d a a la identificacin y a la localizacin d e la m e m b r a n a fibro-

intravtrea. Estos t r a t a m i e n t o s p u e d e n f r e n a r e n p a r t e la e v o l u c i n

vascular en las f o r m a s e x u d a t i v a s .

d e la f o r m a e x u d a t i v a .

Figura 62. Degeneracin macular senil exudativa (AFG)

56

Oftalmologa

A c t u a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o ms e x t e n d i d o para las formas exudativas

anular en el c a m p o visual ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 4 6 ) . Oftalmoscpicamen-

es el uso d e i n y e c c i o n e s ntravtreas peridicas d e frmacos anti-VECF

te, se a p r e c i a n arterias estrechadas, atrofia d e p a p i l a y acmulos

(factor d e c r e c i m i e n t o vascular e n d o t e l i a l c o m o b e v a c i z u m a b o ranibi-

de p i g m e n t o d e f o r m a p a r e c i d a a osteocitos e n la retina perifrica

z u m a b ) . C o m o estos frmacos adems d e l efecto antiangiognico q u e

(Figura 6 5 ) .

les da n o m b r e , r e d u c e n la p e r m e a b i l i d a d vascular, se suele p r o d u c i r

A l g u n a s formas cursan sin p i g m e n t o y, p o r t a n t o , c o n u n f o n d o d e

una reduccin i m p o r t a n t e del espesor m a c u l a r .

o j o r e l a t i v a m e n t e n o r m a l . La e n f e r m e d a d e v o l u c i o n a hacia u n a

Esta mejora anatmica se t r a d u c e en m u c h a s ocasiones e n u n a mejora

Adems presentan c o m p l i c a c i o n e s a d i c i o n a l e s asociadas. Es m u y

reduccin concntrica d e l c a m p o v i s u a l , y f i n a l m e n t e ceguera.

de la funcin v i s u a l . Sin e m b a r g o , el p r o b l e m a f u n d a m e n t a l d e esta

f r e c u e n t e la aparicin t e m p r a n a d e cataratas y la i n c i d e n c i a d e g l a u -

terapia es q u e el efecto es l i m i t a d o en el t i e m p o , p o r l o q u e c o n m u c h a

c o m a crnico es m u y superior a la d e la poblacin general. A c t u a l -

f r e c u e n c i a el p a c i e n t e precisa ser s o m e t i d o a nuevas i n y e c c i o n e s . En

m e n t e n o tiene t r a t a m i e n t o .

algunas ocasiones p u e d e estar i n d i c a d a la fotocoagulacin c o n lser o

el uso d e terapia fotodinmica.

RECUERDA

H a y d o s f o r m a s d e degeneracin m a c u l a r a s o c i a d a a la e d a d . La f o r m a
ms f r e c u e n t e es la atrfica. Sin e m b a r g o , e n la f o r m a e x u d a t i v a , se
p r o d u c e u n a prdida b r u s c a d e visin d e b i d o a la aparicin e n el p o l o
p o s t e r i o r d e m e m b r a n a s d e neovasos.

Otras f o r m a s d e degeneracin m a c u l a r m e n o s frecuentes s o n : la coriorretinopata serosa c e n t r a l , el e d e m a m a c u l a r c i s t o i d e , el a g u j e r o

m a c u l a r , la m e m b r a n a e p i r r e t i n i a n a , los pliegues c o r o i d e o s , las estras
a n g i o i d e s y las maculopatas txicas.
Los antipaldicos de sntesis, sobre t o d o la c l o r o q u i n a , p r o d u c e n una
maculopata txica, dosis d e p e n d i e n t e e irreversible, d e n o m i n a d a en
ojo d e buey. Por e l l o , en los pacientes q u e v a n a seguir un tratamiento
p r o l o n g a d o , hay q u e hacer u n e x a m e n oftalmolgico p r e v i o y revisiones
semestrales.

RECUERDA

El b e v a c i z u m a b es u n frmaco q u e i n h i b e la proliferacin vascular, y est

s i e n d o u t i l i z a d o c o m o t r a t a m i e n t o a l t e r n a t i v o a la t e r a p i a fotodinmica.

Degeneraciones perifricas

Figura 6 5 . Retinosis p i g m e n t a r i a

Miopa degenerativa o patolgica

T a m b i n l l a m a d a m a g n a , m a l i g n a o p r o g r e s i v a . Es u n a v e r d a d e -

Adquiridas

ra e n f e r m e d a d d e g e n e r a t i v a e n la q u e el d e f e c t o d e refraccin n o
es ms q u e u n o d e los sntomas. Se c o n s i d e r a a p a r t i r d e las -6 a

Las d e g e n e r a c i o n e s perifricas a d q u i r i d a s son d e causa i n v o l u t i v a y

-8 dioptras. C o m i e n z a e n la e d a d e s c o l a r , p r o g r e s a rpidamente

m u y f r e c u e n t e s e n t r e la poblacin g e n e r a l , sobre t o d o e n t r e m i o p e s .

d u r a n t e el d e s a r r o l l o y h a c i a los 4 0 aos se i n i c i a n los c a m b i o s

Las ms i m p o r t a n t e s son las q u e p u e d e n d a r lugar a la formacin d e

d e g e n e r a t i v o s y las c o m p l i c a c i o n e s . Es u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e

a g u j e r o s o desgarros e n la r e t i n a perifrica, p r e d i s p o n i e n d o al des-

c e g u e r a e n pases o c c i d e n t a l e s . P r o d u c e u n c r e c i m i e n t o patolgico

p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a , c o m o la degeneracin e n e m p a l i z a d a . Son

d e s m e s u r a d o d e l e j e a n t e r o p o s t e r i o r d e l g l o b o , s o b r e t o d o d e l seg-

asintomticas y se t r a t a n m e d i a n t e fotocoagulacin c o n lser d e ar-

m e n t o posterior, c o n a d e l g a z a m i e n t o y atrofia d e esclera, coroides

gn c u a n d o t i e n e n riesgo e l e v a d o d e p r o v o c a r u n d e s p r e n d i m i e n t o

y retina.

de retina.

C o n o mipico: s e m i l u n a e n el lado t e m p o r a l d e la p a p i l a o e n el
p o l o posterior, q u e c o r r e s p o n d e a u n rea d e ausencia de c o r o i d e s ,

Primarias

transparentndose la esclera.

Coroidosis mipica: focos d e degeneracin d e la c o r o i d e s q u e afec-

Retinosis pigmentaria: es b i l a t e r a l , d e curso lento y p r o g r e s i v o , c o -

tan al rea p a p i l a r y m a c u l a r . A p a r e c e n reas blancas entre p a p i l a

m i e n z a en la e d a d escolar, p u d i e n d o causar ceguera hacia los 4 0

y mcula p o r atrofia de c o r o i d e s , vindose la esclera (Figura 6 6 ) .

aos d e e d a d . Es u n a alteracin d e los bastones, q u e p u e d e p r e -

Se p r o d u c e u n a prdida d e visin c e n t r a l , conservndose el c a m p o

sentarse aislada o asociada a otras m a l f o r m a c i o n e s , c o m o la polid a c t i l i a o el sndrome de Lawrence-Moon-ESield; m u c h o s casos se

d e b e n a m u t a c i o n e s e n el gen d e la r o d o p s i n a . Se hereda b a j o tres

perifrico.

M a n c h a de Fuchs: h e m o r r a g i a s u b r e t i n i a n a a n i v e l m a c u l a r p o r r o tura d e la m e m b r a n a d e Brch, c o n prdida d e visin c e n t r a l . Puede

patrones: autosmico recesivo, d o m i n a n t e y ligado al sexo. Clnica-

estar i n d i c a d a la inyeccin d e a n t i V E G F o la terapia fotodinmica,

m e n t e , presentan m a l a visin n o c t u r n a (hemeralopa) y e s c o t o m a

ya c o m e n t a d a s e n el a p a r t a d o anterior.
57

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

11.10. Tumores coriorretinianos

En c o n j u n t o , los ms frecuentes son los metastsicos ( m a m a y pulmn).

Retinoblastoma
Es el t u m o r r e t i n i a n o p r i m a r i o ms f r e c u e n t e , o r i g i n a d o a p a r t i r d e
clulas r e t i n i a n a s i n d i f e r e n c i a d a s ; m u y m a l i g n o . U n o d e los ms
f r e c u e n t e s en la i n f a n c i a , a p a r e c e e n u n o d e c a d a 2 0 . 0 0 0 n a c i d o s .
H e r e d i t a r i o e n el 6 % d e los casos, a u t o s m i c o d o m i n a n t e ( p r o b a b i l i d a d d e l 5 0 % d e transmisin a sus h i j o s ) , c o n p e n e t r a n c i a d e l
90%.
C u a n d o se trata de casos espordicos la p r o b a b i l i d a d de q u e se trasmita
a la d e s c e n d e n c i a
Figura 66. Coroidosis mipica
Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H.U. Ramn y Cajal

es m u c h o m e n o r . La p r o b a b i l i d a d de q u e padres

sanos t e n g a n un s e g u n d o h i j o afectado es del 4 % . Se d e b e a una alteracin gentica l o c a l i z a d a en el c r o m o s o m a 1 3 ; el d e f e c t o , r e l a c i o n a d o

tambin c o n el o s t e o s a r c o m a , parece residir en la delecin de u n gen
supresor en el locus 1 3 q 1 4 .

Degeneraciones perifricas: q u e p r e d i s p o n e n al p a c i e n t e a sufrir

desgarros retianos y agujeros. Estas lesiones p u e d e n p o n e r en m a r c h a u n d e s p r e n d i m i e n t o de retina.

Complicaciones:

adems presentan c o n frecuencia

El e n z i m a D-esterasa, c u y o gen est s i t u a d o j u n t o a d i c h o locus, s e r v i ra c o m o m a r c a d o r biolgico de riesgo, al estar d i s m i n u i d o s sus niveles

degeneraciones

centrales. La catarata aparece a una e d a d ms t e m p r a n a y se piensa

en caso de delecin del gen del r e t i n o b l a s t o m a . Adems del osteosarc o m a , p u e d e asociarse a u n p i n e a l o b l a s t o m a .

q u e el g l a u c o m a crnico s i m p l e es ms prevalente en estos pacientes.

Por c o n t r a , la atrofia de la retina d i f i c u l t a la aparicin d e neovasos.
Clnica
N o existe t r a t a m i e n t o . Hay q u e revisar peridicamente la retina y la PIO
para evitar c o m p l i c a c i o n e s . C u a n d o a p a r e c e una m e m b r a n a n e o v a s c u -

La p r i m e r a manifestacin en el 5 0 - 6 0 % es la l e u c o c o r i a (Figura 67), q u e

lar s u b m a c u l a r q u e a m e n a z a o afecta a la visin, estara i n d i c a d a la

aparece entre el ao y el ao y m e d i o de e d a d . Es bilateral en un 2 0 % de

terapia fotodinmica m e n c i o n a d a en u n a p a r t a d o anterior.

los casos. El segundo sntoma en f r e c u e n c i a es el estrabismo, por afectar

al rea macular. Es i m p r e s c i n d i b l e valorar el f o n d o de o j o a c u a l q u i e r
nio estrbico. En un 1 0 % c o m i e n z a c o n inflamacin del segmento a n -

11.9. Retinopata de la prematuridad

ofibroplasia retrolental

terior. El g l a u c o m a es una f o r m a relativamente rara de presentacin.

Es la a f e c t a c i n v a s c u l a r p r o l i f e r a t i v a d e la r e t i n a perifrica a s o c i a d a al e m p l e o d e o x i g e n a c i n m e c n i c a d e los p r e m a t u r o s . Son

e s p e c i a l m e n t e s u s c e p t i b l e s los n a c i d o s antes d e las 3 7 s e m a n a s d e
gestacin,

y ms si n a c e n c o n b a j o p e s o y c o n t r a s t o r n o s r e s p i r a -

torios.
El oxgeno sobre los vasos t e m p o r a l e s perifricos (antes d e las 4 0 semanas an i n m a d u r o s ) p r o v o c a vasoconstriccin y obliteracin d e
d i c h o s vasos retianos, originndose reas isqumicas. A l retirarse el
0 , a p a r e c e n neovasos, p o r lo q u e se p r o d u c e n e x u d a c i o n e s , e d e m a
2

y h e m o r r a g i a s r e t i n i a n a s y vitreas. Ello p u e d e o r i g i n a r un d e s p r e n d i m i e n t o t r a c c i o n a l - e x u d a t i v o d e r e t i n a , q u e p u e d e acabar c o m o u n a

A l i g u a l q u e los t u m o r e s c o r o i d e o s , este t u m o r p u e d e dar l u g a r a u n

masa f i b r o v a s c u l a r tras el c r i s t a l i n o ( v i s i b l e c o m o l e u c o c o r i a ) , a p l a -

d e s p r e n d i m i e n t o d e r e t i n a e x u d a t i v o . La p r o p t o s i s es el r e s u l t a d o

nndose la cmara a n t e r i o r .

d e afectacin o r b i t a r i a (MIR

03-04, 2 9 ; MIR

01-02, 1 4 2 ; MIR 98-

99F, 160).
Prevencin: o x i g e n o t e r a p i a d u r a n t e el m e n o r t i e m p o p o s i b l e y mon i t o r i z a d a ; o f t a l m o s c o p i a sistemtica, para detectar los p r i m e r o s
cambios y poder tomar medidas.

Tratamiento: criocoagulacin p a n r e t i n i a n a p r e c o z . La v i t a m i n a E
masiva d u r a n t e los p e r i o d o s de h i p e r o x i a parece tener un efecto
protector.

58

RECUERDA
La manifestacin inicial ms frecuente en el retinoblastoma es la leucocoria. No hay que olvidar que puede tener un origen gentico. La
prueba ideal para el diagnstico es la TC, pues el tumor tpicamente
se calcifica.

Oftalmologa

Catarata congnita (causa ms frecuente)

Retinoblastoma
Retinopata de la prematuridad (fibroplasia retrolental)
Persistencia de vitreo primario hiperplsico
Toxocariasis ocular
Enfermedad de Coats
Tabla 19. Diagnstico diferencial de la leucocoria del nio

Melanoma coroideo
Es el t u m o r o c u l a r p r i m a r i o c o n m a y o r i n c i d e n c i a . El t u m o r o c u l a r ms
f r e c u e n t e en general es la metstasis. Suele ser unilateral y afectar a
personas p o r e n c i m a d e la q u i n t a dcada d e v i d a .
Se l o c a l i z a en el p o l o posterior, e n el 6 0 % de los casos, p u e d e n ser
planos o p r o m i n e n t e s , l e v a n t a n d o la retina. C u a n d o se l o c a l i z a n e n
la retina perifrica, n o d a n sntomas visuales. Si se sitan e n el p o l o

Diagnstico

posterior, d a n lugar a m e t a m o r f o p s i a , disminucin d e la visin, desp r e n d i m i e n t o d e retina, etc.

Se realiza p o r la historia clnica, o f t a l m o s c o p i a , radiologa, TC (el 7 5 %

presentan c a l c i f i c a c i o n e s intraoculares (Figura 6 8 ) , ecografa B. En el

A u n q u e ms raro, el m e l a n o m a p u e d e asentar tambin e n el iris o e n el

h u m o r a c u o s o , se p u e d e e n c o n t r a r a u m e n t a d a s la L D H y la fosfoglu-

c u e r p o c i l i a r . C u a n d o lo hace en el iris, afecta de f o r m a casi i n v a r i a b l e

coisomerasa y, e n casos a v a n z a d o s , clulas t u m o r a l e s . La R M , a u n q u e

a la m i t a d i n f e r i o r d e ste.

n o p u e d e valorar la presencia d e c a l c i f i c a c i o n e s , resulta superior para

v a l o r a r la p o s i b l e infiltracin d e l n e r v i o ptico.

C u a n d o l o hace e n el c u e r p o c i l i a r , es tpica la dilatacin d e los v a sos episclerales d e l c u a d r a n t e c o r r e s p o n d i e n t e , s o n los l l a m a d o s vasos

c e n t i n e l a , n o patognomnicos, pues p u e d e n aparecer e n los t u m o r e s
b e n i g n o s d e l c u e r p o c i l i a r , p e r o s m u y caractersticos. Las metstasis
ms frecuentes son las hepticas.

RECUERDA
El melanoma es el tumor intraocular primario ms frecuente (el tumor
ms frecuente dentro del ojo es la metstasis). El melanoma ocular es muy
tpico que metastatice al hgado.

Diagnstico
Se hace mediante oftalmoscopia, transiluminacin, captacin de fsforo
radiactivo, angiografa fluorescenica, ecografa ocular (muy importante)
o RM.
Figura 68. Retinoblastoma con imgenes de calcificacin con TAC

Pronstico
Pronstico

D e p e n d e d e l tamao: peor c u a n t o mayores, y d e la histologa, p e o r si

son clulas e p i t e l i o i d e s o mixtas q u e si son f u s i f o r m e s .

En relacin c o n el n i v e l socioeconmico d e l pas. M i e n t r a s en EE.UU.,

el nivel d e m o r t a l i d a d n o a l c a n z a el 1 5 % , en pases en vas d e desarrol l o llega al 9 5 % . El pronstico va e m p e o r a n d o a m e d i d a q u e a u m e n t a

Tratamiento

el tamao d e l t u m o r , e s p e c i a l m e n t e si ha salido d e l g l o b o y afecta a la

rbita o al n e r v i o ptico y a las m e n i n g e s . Produce invasin i n t r a c r a neal y d e senos, as c o m o metstasis linfticas.

El t r a t a m i e n t o se realiza c o n t e r m o t e r a p i a t r a n s p u p i l a r en los t u m o r e s
m u y pequeos, r a d i o t e r a p i a l o c a l i z a d a ( c o n placas esclerales r a d i o a c tivas o acelerador d e protones) e n la mayora de estos t u m o r e s .

Tratamiento

La enucleacin se lleva a c a b o c u a n d o el t u m o r altere la visin, sea

H a c e unos aos era preciso e n u c l e a r el o j o afecto, a c t u a l m e n t e c o n las

t r a o c u l a r , se realiza exenteracin. Si hay metstasis, el t r a t a m i e n t o ser

nuevas q u i m i o t e r a p i a s es p o s i b l e , en m u c h a s ocasiones, salvarlo.

conservador.

m a y o r d e 1 0 m m o el o j o sea c i e g o o d o l o r o s o . Si hay extensin ex-

59

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

Un paciente de 68 aos de edad presenta prdida brusca y total de visin en ojo

izquierdo, 24 horas antes, sin dolor y sin enrojecimiento ocular. Al explorar el fondo
de ojo, vemos la retina plida, con una mancha roja en rea macular. Cul es el
diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)

Paciente de 70 aos de edad, diabtico de largo tiempo de evolucin. Acude por

dolor intenso en O.D. La exploracin es la siguiente AV: 0,05, PIO: 37 mmHg. El iris
ofrece el siguiente aspecto. Cul es el diagnstico ms probable?

Glaucoma agudo.
Neuropata isqumica.
Obstruccin de arteria central de la retina.
Obstruccin de vena central de la retina.
Desprendimiento de retina.

MIR 00-01, 155; RC: 3

En un nio de 16 meses, que presenta enrojecimiento del ojo derecho, con tensin
ocular de 35 mmHg y medios opacos y desprendimiento de retina, cul de las siguientes actitudes es la ms indicada?
1) Medida de la lactodeshidrogenasa en humor acuoso.
2) Hipotensores oculares y ciruga del desprendimiento de retina.
3) Fotocoagulacin e inyeccin de gas ntravtreo.
4) Escner orbitocerebral.
5) Trabeculectoma y ciruga vitrea.
MIR 98-99F, 160; RC: 4
Una mujer de 27 aos de edad, miope de 6 dioptras negativas en ambos ojos, acude
a Urgencias refiriendo visin de "moscas volantes" y "puntos brillantes", a lo largo
de las ltimas 3 semanas, en su ojo derecho, as como la aparicin reciente de una
especie de "cortina" que le impide ver con su campo visual nasal en ese ojo. Qu
afirmacin, de las siguientes, es la correcta respecto a esta enferma?
1)
2)
3)
4)
5)

Glaucoma
Glaucoma
Glaucoma
Glaucoma
Glaucoma

neovascular.
pseudoexfoliativo.
pigmentario.
crnico simple.
agudo de ngulo estrecho.

RC: 1
Esta imagen en el FO en un paciente que refiere una prdida brusca de AV hace tres
das obliga a pedir de forma prioritaria una de las siguientes pruebas:

Lo ms probable es que tenga un desprendimiento de retina de tipo traccional.

Se puede descartar que se trate de una uvetis.
Se le debe practicar un test de Jones.
La paciente necesitar probablemente tratamiento quirrgico.
El 9 0 % de estos cuadros recidiva precozmente.

MIR 98-99, 152; RC: 4

Una mujer de 78 aos acude a consulta por una disminucin brusca de agudeza visual en su ojo derecho, de una semana de evolucin. Refiere que, en la zona central
de su campo visual, aparece una mancha griscea, y que las lneas rectas parecen
estar torcidas y deformadas. En el fondo de ojo se aprecia una lesin sobreelevada
de la retina, de color verde grisceo, rodeada de tres hemorragias intrarretinianas
puntiformes. La lesin tiene localizacin extrafoveal. En el ojo izquierdo se observan
drusas blancas confluentes e hiperpigmentacin macular. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a esta paciente?
1) El riesgo de que la visin del ojo izquierdo disminuya es muy pequeo.
2) Est indicado realizar una angiografa fluorescenica del ojo derecho.
,3) El tratamiento mediante lser de argn no consigue reducir el riesgo de prdida
visual grave.
4) Lo ms probable es que se trate de una membrana epirretiniana.
5) Los hallazgos observados en ambos ojos no tienen relacin entre s.
MIR 98-99, 156; RC: 2

60

1) Eco-doppler de troncos supra articos.

2) RMN con gadolinio.
3) TC con contrate.
4) Campo visual.
5) OCT de capa de fibras nerviosas.
RC: 1

Oftalmologa

12.
ESTRABISMO

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

Tema poco preguntado,

en el que debe quedar claro el
concepto y manejo
de la ambliopa y la causa ms
frecuente de cada parlisis
oculomotora.

Q~J

Ambliopa es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en un ojo en el que no existe lesin orgnica
aparente que lo justifique. Es una alteracin del desarrollo.

[~2~]

El tratamiento ms eficaz para corregir la ambliopa es la oclusin del ojo dominante antes de los seis u ocho
aos (mejor cuanto ms temprana).

[~3~j

La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopa, seguido de una buena funcin binocular
y un buen aspecto esttico.

(~4~j

Las principales causas de parlisis oculomotoras son la diabetes y los aneurismas de la comunicante posterior para el III par craneal, los traumatismos craneoenceflicos para el pattico y la hipertensin endocraneal
para el sexto par craneal.

Qf)

La mxima desviacin y diplopa en una parlisis oculomotora se produce en la posicin diagnstica del
msculo correspondiente.

12.1. Fisiopatologa
M o v i m i e n t o s o c u l a r e s : c a d a msculo e x t r a o c u l a r t i e n e u n a posicin diagnstica en la q u e su a c c i n es
mxima (Figura 6 9 ) , y q u e es la q u e se u t i l i z a para e x p l o r a r su funcin. Si se h a b l a d e l o j o d e r e c h o , stas
s o n : recto s u p e r i o r a r r i b a a la d e r e c h a , r e c t o lateral a la d e r e c h a , r e c t o i n f e r i o r a b a j o a la d e r e c h a , o b l i c u o
s u p e r i o r a b a j o a la i z q u i e r d a , r e c t o m e d i o a la i z q u i e r d a y o b l i c u o i n f e r i o r a r r i b a a la i z q u i e r d a . E s t o q u i e r e
d e c i r q u e si u n o j o n o p u e d e r e a l i z a r u n d e t e r m i n a d o m o v i m i e n t o h a c i a u n a d e las p o s i c i o n e s diagnsticas, el msculo l e s i o n a d o o partico ser el q u e tenga esa posicin diagnstica.
Los m o v i m i e n t o s del o j o son los siguientes:
-

Ducciones:

movimiento

que

ejecuta u n solo o j o .
-

Versiones:

i Posiciones diagnsticas

Ojo derecho

movimientos coor-

d i n a d o s d e a m b o s ojos hacia el
m i s m o c a m p o d e la m i r a d a .
-

Vergencias: movimientos c o o r d i n a d o s d e a m b o s ojos hacia

RSD

OID

distintos c a m p o s d e la m i r a d a .
Son dos, c o n v e r g e n c i a y d i v e r gencia.

RLD

Las situaciones posibles d e los ojos

desde u n p u n t o d e vista m o t o r s o n :
-

Ortoforia: perfecto e q u i l i b r i o

RID

entre a m b o s ojos. Ejes visuales

paralelos siempre, f i j e n o n o u n
objeto.
?

Preguntas

- MIR 00-01, 159

MIR99-00F, 164
MIR 98-99, 155

Heterotropia

estrabismo:

prdida d e p a r a l e l i s m o
los ejes visuales.
fijacin b i f o v e a l .

Nunca

entre
hay
F i g u r a

a b e r n t 0

m e m

branoso
61

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Heteroforia o foria: estrabismo latente q u e se m a n t i e n e en paral e l i s m o gracias al estmulo de la fusin en la visin b i n o c u l a r .

Correspondencia

retiniana normal: c u a n d o se fija u n o b j e t o c o n

a m b o s ojos, ste o r i g i n a dos imgenes en p u n t o s c o r r e s p o n d i e n t e s

RECUERDA
Resulta importante someter a los nios sanos a exploraciones oftalmolgicas rutinarias para detectar y tratar de la forma ms precoz posible
la ambliopata. El tratamiento ms eficaz para corregir la ambliopata es
la oclusin del ojo domnate.

d e ambas retinas q u e se f u n d e n en u n a sola en la c o r t e z a c e r e b r a l ,

formndose la impresin subjetiva d e q u e el o b j e t o es visto p o r u n
solo o j o .
Desarrollo binocular: en el n a c i m i e n t o , la m a d u r e z visual es mn i m a y la p l a s t i c i d a d es mxima. A los d i e z o 12 aos, la m a d u r e z

12.3. Estrabismo

visual es mxima y la p l a s t i c i d a d mnima. C u a l q u i e r alteracin en

la visin b i n o c u l a r d e b e ser c o r r e g i d a antes d e esta e d a d , pues de lo
c o n t r a r i o se har irreversible.

El estrabismo se define c o m o la prdida de paralelismo entre ambos ojos.

Etiologa

12.2. Ambliopa

Alteraciones neuromusculares

idiopticas: q u e suponen el 6 0 - 6 5 %

de los casos. Son alteraciones en los sistemas supranucleares q u e s u La ambliopata se d e f i n e c o m o la agudeza visual p o r d e b a j o d e lo es-

p u e s t a m e n t e c o n t r o l a n el p a r a l e l i s m o d e los o j o s . Son m a l c o n o c i -

p e r a d o , en u n o j o en el q u e n o existe lesin orgnica aparente q u e lo

das.

justifique.

A c o m o d a t i v o s : representan el 1 5 - 2 0 % de los casos, basados en la

sincinesia acomodacin-convergencia. C u a n d o existe h i p e r m e t r o -

Se p r o d u c e c u a n d o , p o r algn m e c a n i s m o , se altera el d e s a r r o l l o d e

pa, se p r o d u c e u n a excesiva acomodacin, p r o v o c a n d o u n a c o n -

la funcin visual b i n o c u l a r n o r m a l d u r a n t e el p e r i o d o d e maduracin

v e r g e n c i a excesiva (Figura 70).

v i s u a l . A f e c t a a ms d e u n 4 % d e la poblacin.

Etiologa
La etiologa d e la ambiopata es la s i g u i e n t e :

Estrbica: el o j o d e s v i a d o es s u p r i m i d o p o r el o j o f i j a d o r , si esta
situacin se c r o n i f i c a .

Por d e p r i v a c i n o d e s u s o : p o r a l t e r a c i o n e s d e los m e d i o s t r a n s p a r e n t e s d e l o j o n o se f o r m a u n a i m a g e n ntida e n la r e t i n a ,

c o m o e n las c a t a r a t a s , las p t o s i s congnitas, las o p a c i d a d e s c o r neales, etc.

Ametropas y anisometropas: p o r q u e la i m a g e n f o r m a d a es d e m a l a
calidad.

Nistgmica: p o r m a l a fijacin.

Diagnstico
El diagnstico se r e a l i z a m e d i a n t e d e t e r m i n a c i n d e la a g u d e z a

Figura 70. Estrabismo acomodativo

visual.

Tratamiento

Interferencia sensorial: p o r lesin orgnica q u e i m p i d a una c o r r e c ta a g u d e z a v i s u a l , c o m o f o c o d e c o r i o r r e t i n i t i s , r e t i n o b l a s t o m a , etc.

M e c n i c o s : p o r anomalas en los msculos o vainas. En ocasiones

las parlisis musculares p u e d e n curar d e j a n d o c o m o secuela u n est r a b i s m o n o paraltico.

Consiste en la correccin ptica, si es p r e c i s o , j u n t o c o n la oclusin del

o j o n o amblope, q u e d e b e ser, constante y d u r a d e r a , y a edades i n f e riores a seis u o c h o aos, p o r q u e ms t a r d e la recuperacin d e visin
suele ser m u y p o b r e .

Diagnstico
D e visu.

Esto se hace para e s t i m u l a r las vas pticas y la c o r t e z a o c c i p i t a l d e pendientes del o j o amblope y evitar fenmenos d e supresin del o j o
d o m i n a n t e sobre el " o j o v a g o " . Se l l a m a penalizacin a los mtodos
c o m p l e m e n t a r i o s al t r a t a m i e n t o o c l u s i v o , c u y a f i n a l i d a d es d i s m i n u i r
la visin del o j o f i j a d o r para favorecer la recuperacin del amblope.
62

Test de H i r s c h b e r g : consiste en ver si los reflejos c o r n e a l e s p r o d u c i d o s p o r iluminacin estn o n o c e n t r a d o s en ambas crneas, en

el c e n t r o d e las p u p i l a s . Sirve para descartar los falsos estrabismos
o p s e u d o e s t r a b i m o s , p r o d u c i d o s p o r el e p i c a n t u s (Figura 7 1 ) .

Oftalmologa

lo se tratara d e estrabismos c o m i t a n t e s ) , sino q u e sta es m a y o r en el

c a m p o d e accin (posicin diagnstica) del msculo partico. A p a r e c e
estrabismo p o r contraccin del antagonista.
Puede p r o d u c i r s e :

Diplopa binocular (desaparece al o c l u i r u n o d e los ojos): p o r estim u l a r s e dos p u n t o s retianos n o c o r r e s p o n d i e n t e s .

Confusin: al intentar f u s i o n a r las dos imgenes distintas p r o c e d e n tes d e las dos fveas. Esto intenta compensarse m e d i a n t e supresin
o neutralizacin, m e c a n i s m o cerebral a c t i v o q u e i n h i b e los estmulos procedentes del o j o d e s v i a d o . Evita la confusin y la diplopa.

Tortcolis: el p a c i e n t e gira la cabeza para llevar la m i r a d a fuera del

c a m p o d e accin del msculo partico. Por e j e m p l o , si el p a c i e n t e
tiene parlisis del V I par i z q u i e r d o , la posicin o c u l a r d o n d e sufrir

Figura 71. Pseudoestrabismo convergente por epicantus

m e n o r desviacin y diplopa ser m i r a n d o hacia la d e r e c h a ( h u y e

de la accin del V I i z q u i e r d o ) . Para seguir m i r a n d o al frente, girar

Test de la oclusin (cover

test): se necesita cierta cooperacin p o r

la cabeza hacia la i z q u i e r d a .

parte del paciente. N o d e b e haber fijacin excntrica. Si al tapar u n

o j o , el o t r o n o se m u e v e y viceversa, el nio n o es estrbico (ortoforia). Si al tapar u n o j o , el o t r o se m u e v e t o m a n d o la fijacin, el nio
es estrbico (tropa). Si al h a c e r l o , ste p i e r d e el p a r a l e l i s m o c o n el

Tipos de parlisis

q u e est f i j a n d o ( m o v i m i e n t o d e refijacin ai d e s o c l u i r l o ) , se trata

de una heteroforia o estrabismo latente.

Los t i p o s d e parlisis son los siguientes:

Miognicas: p o r miastenia o distrofias musculares.

Casi t o d o s los c u a d r o s de estrabismos infantiles (excepto los particos)

Neurgenas: a nivel perifrico, fascicular o n u c l e a r .

se c o n s i d e r a n c o m i t a n t e s , p o r q u e el g r a d o d e desviacin o c u l a r es p a -

r e c i d o en todas las p o s i c i o n e s d e la m i r a d a .

Del III par c r a n e a l : p u e d e n ser i n c o m p l e t a s , si slo afectan a ramas

motoras, o c o m p l e t a s , si adems se v e n afectados la acomodacin y
los reflejos p u p i l a r e s .

Diagnstico diferencial
El diagnstico d i f e r e n c i a l hay q u e l l e v a r l o a c a b o c o n el e p i c a n t u s , q u e
s i m u l a u n estrabismo c o n v e r g e n t e y c o n el h i p e r t e l o r i s m o , q u e l o hace
c o n u n estrabismo d i v e r g e n t e .

Tratamiento
D e b e iniciarse lo antes posible. El p r i n c i p a l o b j e t i v o es una buena agudeza visual, p r e v i n i e n d o o c o r r i g i e n d o la ambliopa, si sta existiese ( o c l u sin). La segunda p r i o r i d a d ser u n b u e n aspecto esttico y una adecuada visin b i n o c u l a r . Es preciso corregir el defecto d e refraccin, pero si
a pesar d e esto persiste la desviacin, hay q u e recurrir a la ciruga, una
vez tratada la p o s i b l e ambliopa (MIR 99-00F, 1 6 4 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 5 5 ) .

12.4. Parlisis oculomotoras

Las parlisis o c u l o m o t o r a s son p r o b l e m a s neurooftalmolgicos f r e c u e n tes causados por u n a alteracin en el ncleo, el fascculo o el n e r v i o
del tercer, c u a r t o o sexto pares craneales, o en la p r o p i a m u s c u l a t u r a .

Clnica
Se produce limitacin del m o v i m i e n t o en el c a m p o de accin del msculo
afecto. Se d e n o m i n a n estrabismos i n c o m i t a n t e s p o r q u e la desviacin
o c u l a r n o es igual en todas las posiciones d e la m i r a d a (en caso d e ser-

Figura 72. Parlisis del III, IV y VI par craneal (ojo derecho)

fi3

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Son debidas, en p r i m e r lugar, a e n f e r m e d a d e s vasculares q u e afectan a la m i c r o v a s c u l a t u r a del n e r v i o (diabetes, H T A , etc.) y q u e g e n e r a l m e n t e son reversibles. En segundo lugar, lo son p o r aneurismas
d e la cartida i n t r a c r a n e a l , t u m o r e s , e i n f l a m a c i o n e s intracraneales.
U n a parlisis c o m p l e t a del tercer par cursa c o n ptosis y grave l i mitacin d e la m o t i l i d a d o c u l a r extrnseca c o n el o j o afectado en
abduccin e infraduccin (Figura 72). Si la parlisis es c o m p r e s i v a
habr adems midriasis p o r afectarse las fibras parasimpticas q u e
son ms perifricas.

Figura 74. Parlisis del VI par (ojo derecho)

Del IV par: es el par craneal ms largo y ms delgado, y el nico c o m p l e t a m e n t e c r u z a d o y q u e adems a b a n d o n a el t r o n c o del encfalo
por su cara posterior. La causa ms frecuente son los traumatismos
craneales; el o j o afectado est ms e l e v a d o (hipertropa) (Figura 73).

Diagnstico

Suelen cursar c o n diplopa vertical y tortcolis c o m p e n s a d o r a c o n la

cabeza i n c l i n a d a sobre el h o m b r o opuesto.

El diagnstico se realiza p o r la presencia d e estrabismo de m a y o r grado

D e l VI par: p o r hernias subtentoriales, hipertensin i n t r a c r a n e a l ,

c u a n d o fija el o j o paraltico, la diplopa q u e a u m e n t a en la posicin

t r a u m a t i s m o s , t u m o r e s , etc. Cursa c o n u n a limitacin d e la a b d u c -

diagnstica del msculo partico y la restriccin del m o v i m i e n t o en el

cin p o r la paresia del recto e x t e r n o , c o n endotropa en posicin

c a m p o d e accin d e d i c h o msculo.

p r i m a r i a (Figura 74); los pacientes refieren diplopa h o r i z o n t a l y lo

intentan c o m p e n s a r c o n u n a tortcolis c o n la cara girada h a c i a el
l a d o del o j o afecto.

Tratamiento
El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se c o n o c e y si existe
tratamiento efectivo para ella. Es sintomtico, t e m p o r a l , c o r r i g i e n d o la
desviacin mediante prismas, y, si no se corrige la diplopa, c o n oclusin
m o n o c u l a r (MIR 0 0 - 0 1 , 159). Es d e f i n i t i v o , c o m p e n s a n d o la desviacin
quirrgicamente, reforzando el msculo partico y d e b i l i t a n d o el msculo antagonista. En los casos reversibles, la utilizacin precoz d e la t o x i n a
botulnica inyectada en el msculo antagonista al partico previene de
f o r m a considerable las contracturas residuales, d i s m i n u y e n d o posteriormente la necesidad d e una intervencin quirrgica para realinear los ojos.
LENTE

DEFECTO
Figura 73. Parlisis del IV par craneal (ojo derecho)

Hipermetropa

RECUERDA

La exploracin d e la p u p i l a resulta d e g r a n u t i l i d a d para d i f e r e n c i a r las

parlisis c o m p r e s i v a s d e l III p a r c r a n e a l d e las n o c o m p r e s i v a s .

Convergente

Miopa

Divergente

Astigmatismo

Cilindrica

Presbicia

Convergente

I
Parlisis par craneal

Prisma
Tabla 20. Correccin ptica

Casos clnicos representativos

Ante un nio de dos aos cuyos padres refieren que en ocasiones desva un ojo,
la actitud ms correcta es:
1)
2)
3)
4)
5)

Esperar hasta los cinco aos para evaluacin por el oftalmlogo.

Remitirle inmediatamente al oftalmlogo.
Esperar a que el nio pueda hablar y comunicarse para explorarlo objetivamente.
Instaurar tratamiento con vitaminas.
Pautar medidas de higiene visual, evitando fijar la mirada y desaconsejar que
dibuje o vea la TV.

MIR 99-00F, 164; RC: 2

Paciente de 20 aos de edad, acude porque desde hace unos das ha notado dolor de
cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver doble. Como antecedente personal, tan
slo destacar que tiene poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitacin de
la adduccin, elevacin y depresin de su ojo derecho y ptosis del prpado superior
de dicho ojo. En esta situacin lo ms rentable es:
1)

2)

64

Pedir una TC.

Explorar las pupilas.

3)
4)
5)

Remitir al neurlogo para ampliar la exploracin neuro-oftalmolgica.

Revisarle en una semana para ver evolucin.
Pedir una RMN.

RC: 2
La pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo izquierdo 3 mm en condiciones de
alta luminosidad. En condiciones de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm
respectivamente. En esta situacin est indicado:
1)
2}

Pedir un RM (con angioRM, prestando atencin al polgono de Willis).

No hacer nada, es un paciente con anisocoria esenciai que est sufriendo una
migraa.
3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tranquiliza pues hace muy improbable
una causa compresiva.
4) Hay que sospechar un Horner, pedir RMN del cuello.
5) Es probable que por casualidad hayan coincidido un estrabismo y una pupila de
Adi. Tranquilizar al paciente y citarlo en el ambulatorio.
RC: 1

Oftalmologa

13.
NEUROOFTALMOLOGA

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Este es el segundo tema ms
importante de la asignatura
y est ntimamente
relacionado con la neurologa.
En la campimetra, es esencial
entender la anatoma
de la va ptica y la clnica
correspondiente segn
el nivel de la lesin.
De las neuropatas, es
necesario reconocer
las anteriores y las posteriores,
y diferenciarlas
del papiledema.
Son importantes las etiologas
de cada una de ellas.
En cuanto a la pupila, son
bsicos los conceptos
de anisocoria y de defecto
pupilar aferente. Hay que ser
capaz de orientar el cuadro
usando slo una linterna.
Ilumnate!

pj~|

Las alteraciones unilaterales del campo visual corresponden a lesiones prequiasmticas: en retina o en nervio
ptico del ojo afecto.

fjTj

Los escotomas bilaterales, por tanto, se deben a lesiones en quiasma o DETRS de l.

[~3~)

Los defectos heternimos (distinto lado del campo visual de cada ojo) slo pueden ser por lesiones quiasmticas.

|~4~]

Los defectos homnimos (mismo lado del campo visual en ambos ojos) obligatoriamente corresponden a
lesiones retroquiasmticas.
Un defecto es tanto ms congruente cuanto ms prxima al crtex occipital se halla la lesin.
Si los reflejos pupilares estn afectados, la lesin est situada por delante del cuerpo geniculado.

f~7~j

En el defecto pupilar aferente N O hay anisocoria. Si existe anisocoria, es porque hay una alteracin en la
respuesta (va eferente).

[~g~|

Una anisocoria igual con luz que con penumbra orienta a causa esencial. Si la asimetra aumenta con la luz, falla
el mecanismo de miosis (parasimptico). Si la anisocoria es mayor en penumbra, falla la midriasis (simptico).

rcTJ

Los defectos de miosis ms comunes son lesin del III par craneal (implica alteracin MOE), pupila de Adi
(reaccin lenta a la luz en mujer joven), pupila de Argyll-Robertson (lutico, con disociacin luz convergencia) y colirios anticolinrgicos (antecedente de instilacin).

I io|

El sndrome de Claude-ESernard-Horner consiste en miosis (con anisocoria), ptosis y sensacin de enoftalmos en

el ojo, ipsilateral a una lesin de la va eferente simptica. Puede implicar anhidrosis hemifacial en lesiones proximales a la bifurcacin carotdea. Hay que descartar siempre la presencia de un tumor de Pancoast o pex pulmonar. Cuando es congnito, se acompaa de heterocroma de iris. Las reacciones pupilares son normales.

111 |

El papiledema es el edema de papila que aparece en relacin con la hipertensin intracraneal, normalmente
bilateral. Las pupilas son normales. Puede haber visin borrosa transitoria, pero la agudeza visual slo se
afecta en casos crnicos.

[ 12 | Las neuropatas pticas anteriores son papilas edematosas, generalmente unilaterales, con prdida de visin
central rpida y defecto pupilar aferente. Su etiologa depende mucho de la edad.

(JJ

Preguntas
- MIR 09-10, 136
-MIR 08-09, 144
-MIR 06-07, 149
-MIR 05-06, 148, 150
- MIR 03-04, 28
-MIR 02-03, 53
-MIR 01-02, 141
-MIR 99-00, 105
-MIR99-00F, 59, 165, 260
- MIR 98-99, 62
-MIR 98-99F, 162
- MIR 97-98, 218, 220

113 j

Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas, no arterticas o arteriosclerticas, aparecen en pacientes de 55-65
aos, con factores de riesgo cardiovascular, y son indoloras. Es tpica la aparicin de un escotoma altitudinal.

[ 14 |

Las neuropatas pticas, anteriores, isqumicas y arterticas aparecen en mayores de 65 aos con prdida
severa de visin, tienen la VSG elevada y clnica de arteritis de Horton. Se pautan corticoides en bolus para
evitar la bilateralizacin, que podra ocurrir en poco tiempo.

[ 15 j

En nios, las papilitis suelen ser virales, mientras que en jvenes predominan las idiopticas y la esclerosis
mltiple. Las formas retrobulbares cursan con dolor a la movilizacin ocular.

115 j

Las neuropatas pticas posteriores, generalmente unilaterales, cursan con prdida de visin central rpida y
defecto pupilar aferente. El fondo de ojo es normal, por lo que "ni el paciente ni el mdico ven nada", aunque
el paciente refiere dolor a la movilizacin ocular.

|i 7 j

Aunque la relacin entre neuritis ptica retrobulbar y esclerosis mltiple es estrecha, la primera puede aparecer independientemente de la segunda, por lo que sus diagnsticos no son equivalentes.

[l8 j

Recordad que muchas otras condiciones pueden dar imagen de edema de papila, por ejemplo: intoxicacin
por alcohol metlico, meningioma de la vaina del nervio ptico, HTA maligna, hipermetropa,...

13.1. Campimetra
Las alteraciones d e la va ptica p u e d e n detectarse m e d i a n t e el e x a m e n del c a m p o visual. En el m i s m o aparecen
los d e n o m i n a d o s escotomas, q u e son una disminucin d e la sensibilidad a la luz en c u a l q u i e r p u n t o del C a m p o
Visual (CV).
65

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

El e s c o t o m a p u e d e ser a b s o l u t o , si la prdida d e visin es c o m p l e t a

e n esa rea; o r e l a t i v o , si slo est d i s m i n u i d a c o n r e s p e c t o a otras

zonas.

Cuadrantanopsia: defecto que abarca un cuadrante c o m p l e t o del

c a m p o v i s u a l . P u e d e ser nasal o t e m p o r a l , s u p e r i o r o i n f e r i o r .

H e m i a n o p s i a : a f e c t a c i n d e u n h e m i c a m p o . P u e d e ser n a s a l ,
t e m p o r a l , s u p e r i o r o i n f e r i o r . Se l l a m a n h o m n i m a s

aquellas

El e s c o t o m a es p o s i t i v o , si el p a c i e n t e l o refiere; o n e g a t i v o si slo a p a -

q u e a f e c t a n al m i s m o l a d o ( d e r e c h a o i z q u i e r d a ) d e l c a m p o v i -

rece tras la exploracin, sin q u e el p a c i e n t e sea c o n s c i e n t e del m i s m o .

sual d e c a d a o j o .

Segn su localizacin se d e n o m i n a (Figura 75):

Se p r o d u c e n e n l e s i o n e s retroquiasmticas. Es p o s i b l e q u e las
a l t e r a c i o n e s c a m p i m t r i c a s h o m n i m a s sean c o n g r u e n t e s c u a n d o el d e f e c t o c a m p i m t r i c o d e los d o s o j o s t i e n e u n a f o r m a
p a r e c i d a , son s u p e r p o n i b l e s . Son i n c o n g r u e n t e s c u a n d o n o s o n
superponibles.
Las alteraciones son ms c o n g r u e n t e s c u a n t o ms posteriores se l o c a l i z a n en la va ptica.
Se d e n o m i n a n heternimas c u a n d o se v e n afectadas la m i t a d i z q u i e r d a d e u n c a m p o visual y la m i t a d derecha d e l c a m p o visual d e l
otro ojo.
Son b i t e m p o r a l e s , o binasales ( m u y raramente) y se p r o d u c e n en
lesiones del q u i a s m a ptico.

7TT'

Las alteraciones campimtricas en la patologa d e la va ptica son

las siguientes: retina: defectos ipsilaterales opuestos al rea d e retina
afectada.

pofisarios), o binasal, m u y rara, si lo est l a t e r a l m e n t e (aneurismas

carotdeos).
Los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s , q u e c o m p r i m e n i n i c i a l m e n t e las fibras i n feriores del q u i a s m a , suelen mostrar c u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l ,
superior al p r i n c i p i o (MIR 99-00, 1 0 5 ; M I R 9 7 - 9 8 , 21 8).
Por c o n t r a , los c r a n e o f a r i n g i o m a s , q u e c o m p r i m e n p r i m e r o las f i -

Q u i a s m a : a partir del m i s m o , los defectos sern bilaterales. Es a l teracin b i t e m p o r a l , si se ve afectada la parte central (tumores h i -

Nervio ptico: defectos ipsilaterales, d e p e n d i e n d o su f o r m a de las

fibras afectadas.

JE;:

bras superiores, p r o v o c a n u n a c u a d r a n t a n o p s i a b i t e m p o r a l i n f e r i o r
c o m o dficit visual i n i c i a l .

(Tintilla ptica: alteracin homnima p o c o c o n g r u e n t e . En sus 2/3

anteriores p u e d e haber, adems, alteraciones pupilares ( h e m i a q u i -

Hi

nesia).

C u e r p o geniculado: s i m i l a r a la a n t e r i o r .
Radiaciones pticas: h e m i a n o p s i a s o c u a d r a n t a n o p s i a s homnimas
c o n g r u e n t e s , a u m e n t a n d o la c o n g r u e n c i a c u a n t o ms posterior sea
la lesin (MIR 98-99F, 1 6 2 ) .

C o r t e z a visual: escotomas c o n g r u e n t e s o alteracin homnima c o n g r u e n t e en la lesin total d e la cisura c a l c a r i n a , a veces c o n respecto

macular.

En la Figura 7 6 , se p u e d e ver u n c u a d r o resumen d e la patologa d e la

va ptica.

13.2. Pupila
Reflejo fotomotor: para e n t e n d e r las alteraciones pupilares es f u n d a m e n t a l u n b u e n c o n o c i m i e n t o d e la neuroanatoma d e las vas
aferente y eferente, q u e f u e r o n estudiadas en el T e m a 1 .

Figura 75. Algunos patrones campimtricos caractersticos: A. CV normal

correspondiente a un paciente sano, se aprecia la mancha ciega. B y C. Defectos
cecocentral y central tpicos de una neuritis. D. Defectos arciformes que
respetan la zona central, propios del glaucoma crnico. E. Defecto altitudinal
muy caracterstico de la NOIA

66

D i r e c t o : contraccin d e la p u p i l a del o j o i l u m i n a d o .

C o n s e n s u a l : contraccin d e la p u p i l a del o j o contralateral al i l u minado.

Reflejo a la visin prxima: contraccin de la p u p i l a al m i r a r u n o b j e t o c e r c a n o , acompaado d e c o n v e r g e n c i a o c u l a r y acomodacin

del c r i s t a l i n o .

Oftalmologa

EXISTE UNA ALTERACIN EN EL CAMPO VISUAL (ESCOTOMA)

UNILATERAL

BILATERAL

Lesin
prequiasmtica

Lesin
prequiasmtica
bilateral

Lesin en retina
o nervio ptico
(valorar siempre
el fondo de ojo
y la motilidad
ocular intrnseca)

Valorar el fondo
de ojo
y la motilidad
ocular intrnseca

Lesin quiasmtica
o retroquiasmtica

LESIN
HOMNIMA

HETERNIMA

f
Lesin
retroquiasmtica
t
Lesin
quiasmtica

Bitemporal
(lesin
medial en
el quiasma;
frecuente)

Binasal
(lesin bilateral
a ambos lados
del quiasma)

CUADRANTANOPSIA
Inferior
Afectacin
de radiaciones
pticas temporales
y parietales
ipsilaterales.
Raro, necesario
una lesin extensa
para que se
produzca

Lesin cortical
a nivel
de cisura
calcarina

Y
Lesin
en
radiaciones
pticas
parietales

Superior

Lesin
en radiaciones
pticas
temporales

Figura 76. Resumen de la patologa de la va ptica

Trastornos pupilares

d e s m i e l i n i z a n t e , e n c e f a l i t i s o neurosfilis ( c u a n d o t i e n e lugar e n
ese c o n t e x t o h a b l a m o s d e p u p i l a d e A r g y l l - R o b e r t s o n ) .

Midriasis paraltica: m i d r i a s i s a r r e a c t i v a , conservndose el r e f l e j o

Los trastornos p u p i l a r e s son los siguientes:

c o n s e n s u a l al e s t i m u l a r el o j o a f e c t o (ste n o se c o n t r a e n i al ser

i l u m i n a d o , n i c o n la c o n v e r g e n c i a , n i al e s t i m u l a r el o j o sano).

D e f e c t o pupilar aferente (pupila de M a r c u s - G u n n ) : h i p o r r e a c t i v i d a d d e a m b a s p u p i l a s al i l u m i n a r el l a d o l e s i o n a d o , c o n r e s p e c t o

En lesiones d e l ncleo d e E d i n g e r - W e s t p h a l , d e l t r o n c o d e l III par

a la iluminacin d e l l a d o sano. Puede ser a b s o l u t o o p a r c i a l ( M I R

c r a n e a l , o del g a n g l i o c i l i a r , o p o r la utilizacin d e c o l i r i o s a n t i c o linrgicos.

99-OOF, 2 6 0 ) . Suele e x i s t i r u n dficit v i s u a l a s o c i a d o . Cursa s i n

a n i s o c o r i a , s i e n d o u n s i g n o d e afectacin d e l n e r v i o ptico o d e

la r e t i n a ; es d e c i r , d e las a f e r e n c i a s d e l a r c o r e f l e j o .

Pupila de Adi: rara alteracin p u p i l a r q u e afecta a mujeres jvenes

y sanas, causada p o r u n a denervacin p a r c i a l , p o s t g a n g l i o n a r , parasimptica idioptica (Figura 77).

Cursa c o n a n i s o c o r i a y m i d r i a s i s del l a d o afecto, c o n p o b r e respues-

RECUERDA

ta al reflejo f o t o m o t o r , c o n respuesta al reflejo c e r c a n o y c o n v e r g e n -

U n a lesin d e l n e r v i o ptico o d e la r e t i n a n o p r o d u c e a n i s o c o r i a , s i n o

cia a l g o m e n o s afectadas. La contraccin p u p i l a r observada es irre-

u n defecto p u p i l a r aferente relativo.

gular, tnica. A veces, se acompaa d e h i p o r r e f l e x i a g e n e r a l i z a d a

(sndrome de H o l m e s - A d i e ) .

Disociacin l u z - c o n v e r g e n c i a : abolicin d e la reaccin p u p i l a r

S n d r o m e de H o r n e r ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 8 ) : m i o s i s ( c o n a n i s o c o r i a ) ,

f o t o m o t o r a , conservndose el r e f l e j o a la visin prxima. Suele

ptosis y e n o f t a l m o s e n el o j o i p s i l a t e r a l a u n a lesin d e la va

haber miosis b i l a t e r a l . Se p r o d u c e e n lesiones d e l mesencfalo

e f e r e n t e simptica. P u e d e o c u r r i r p o r lesin d e la va a c u a l q u i e r

posterosuperior, por e j e m p l o en tumores pineales,

n i v e l (Figura 7 7 ) .

enfermedad

67

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Primera neurona

(central): A C V , s i r i n g o m i e l i a , t u m o r del

t r o n c o enceflico; segunda neurona (preganglionar): t u m o r

de

Pancoast (MIR

neurona

99-00F, 1 6 5 ; MIR

97-98, 2 2 0 ) ; tercera

( p o s t g a n g l i o n a r ) : d i s e c c i n carotdea, c e f a l e a

en

r a c i m o s , t u m o r nasofarngeo. C u a n d o ste es c o n g n i t o , se
a c o m p a a d e heterocroma d e i r i s . Las r e a c c i o n e s

pupilares

son n o r m a l e s .

CON EL FIN

DE RECORDAR
EN QU
CONSISTEN
ALGUNAS
ALTERACIONES
PUPILARES
CON NOMBRE
PROPIO,
SE PROPONE
LA SIGUIENTE
REGLA
NEMOTCNICA:

HOrner

Pupila
mitica
unilateral

ADie

Pupila
mIDItrica
unilateral

Argyll-ROrbertsOn

Pupila
mitica
bilateral

Figura 77. Alteraciones pupilares

RECUERDA
Lesiones muy diversas pueden producir ei sndrome de Horner. Sin embargo, si el paciente es fumador, lo primero que debe sospecharse es el
tumor de Pancoast.

13.3. Nervio ptico

RECUERDA
El papiledema es el edema de papila que aparece en relacin con la
hipertensin craneal.

Neuropatas pticas anteriores. Papilitis

Cursan c o n e d e m a d e la c a b e z a del n e r v i o ptico, pero aqu c o n afec-

La existencia d e u n a p a p i l a edematosa es u n signo neurooftalmolgico

tacin d e la a g u d e z a v i s u a l , entre m o d e r a d a y severa en ocasiones,

f r e c u e n t e q u e p u e d e presentarse en dos situaciones clnicas distintas

d o l o r o c u l a r u o r b i t a r i o q u e a u m e n t a c o n los m o v i m i e n t o s oculares, as

q u e es i m p r e s c i n d i b l e saber r e c o n o c e r : p a p i l e m e n a y las neuropatas

c o m o u n defecto p u p i l a r aferente. C u a n d o la afectacin del n e r v i o p -

pticas anteriores.

t i c o es posterior, y es ms h a b i t u a l el d o l o r n o habr p a p i l a edematosa

y es ms h a b i t u a l el d o l o r (MIR 08-09, 1 4 4 ; M I R 98-99, 6 2 ) . La altera-

Papiledema

cin campimtrica q u e ms f r e c u e n t e m e n t e aparece es u n e s c o t o m a

c e n t r a l , a u n q u e tambin son posibles otros defectos. Suelen ser agudas
y unilaterales, p e r o en algunos casos p u e d e n bilateralizarse:
Infantiles: casi s i e m p r e virales. H a y a n t e c e d e n t e d e e n f e r m e d a d v i -

Este trmino se refiere al e d e m a d e p a p i l a p r o d u c i d o p o r la h i p e r t e n -

ral en los das previos. N o t i e n e t r a t a m i e n t o .

sin i n t r a c r a n e a l . Se eleva la presin en el espacio q u e rodea al nerv i o ptico, i n t e r r u m p i e n d o el f l u j o axoplsmico d e las fibras nerviosas,
edematizndose as la p a p i l a . Casi s i e m p r e es b i l a t e r a l , e x c e p t o q u e

Del adulto joven: idiopticas o p o r esclerosis mltiple.

Del adulto y senil: N e u r i t i s pticas Isqumicas Anteriores ( N O I A ) .

Se p r o d u c e n al sufrir u n infarto la porcin a n t e r i o r del n e r v i o ptico.

exista miopa elevada (mayor d e 10 dioptras) o atrofia en u n o de los

Existen dos f o r m a s clnicas:

ojos. Suele tardar d e u n o a c i n c o das en instaurarse desde el a u m e n t o

de presin i n t r a c r a n e a l , y tardar d e seis a o c h o semanas en desaparecer

Forma

no artertica: ms f r e c u e n t e entre los 55-65 aos. Es

bilateral en el 4 0 % d e los casos, tras aos d e evolucin. M s

desde q u e la presin se n o r m a l i z a .

h a b i t u a l en pacientes hipertensos, diabticos o f u m a d o r e s ; sin

e m b a r g o , el factor d e riesgo ms i m p o r t a n t e es tener u n d i s c o

Oftalmoscpicamente, la p a p i l a aparece elevada (ms d e 2 dioptras),

hipermica, c o n bordes borrosos y congestiva. Si se desarrolla p l e n a -

ptico pequeo. N o r e s p o n d e n a los c o r t i c o i d e s .

-

F o r m a artertica: ms h a b i t u a l a los 65-75 aos. Es b i l a t e r a l e n

m e n t e , p u e d e n aparecer hemorragias y e d e m a retianos, s i e n d o p o s i -

el 7 5 % d e los casos, si n o se trata en p o c o s das. A c o m p a a d a

b l e q u e llegue a f o r m a r u n a estrella m a c u l a r ; p u e d e e v o l u c i o n a r a la

d e sintomatologa g e n e r a l d e la arteritis t e m p o r a l ( e n f e r m e d a d

atrofia d e p a p i l a si persiste m u c h o t i e m p o .

d e H o r t o n ) , c o m o f i e b r e , astenia, prdida d e peso, c l a u d i c a -

cin m a n d i b u l a r , p o i i m i a l g i a reumtica, cefalea o V S G m u y

68

Clnica: el p a c i e n t e n o muestra n i n g u n a afectacin d e la a g u d e z a

v i s u a l , salvo q u e el e d e m a se c r o n i f i q u e d u r a n t e meses.

e l e v a d a ( 5 0 - 1 2 0 mm/1 h). N o se r e c u p e r a visin en el o j o afec-

El e n f e r m o p u e d e referir e p i s o d i o s agudos d e visin borrosa (oscu-

t a d o c o n la c o r t i c o t e r a p i a p r o l o n g a d a , p e r o sta es f u n d a m e n -

r e c i m i e n t o s visuales transitorios); diplopa, si se afecta el V I par; a u -

tal para evitar la bilateralizacin y las c o m p l i c a c i o n e s sistmi-

m e n t o d e la m a n c h a ciega en la campimetra y cefaleas. Los reflejos

cas (Figura 7 9 ) .

p u p i l a r e s son n o r m a l e s .

Esta enfermedad es considerada una de las mayores urgencias en el

Etiologa: p u e d e ser d e b i d o a t u m o r e s , idiopticos, abscesos i n t r a -

c a m p o de la oftalmologa, pues es vital instaurar un tratamiento cor-

craneales, m e n i n g i t i s , encefalitis, aneurismas, hemorragias c e r e b r a -

ticoideo inmediato por va intravenosa para evitar la bilateralizacin

les, etc.

de la neuropata e incluso la muerte del paciente (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ) .

Oftalmologa

p r o v o c a dficit d e v i t a m i n a B

l2

y d e cido flico, c o n lesin d e l n e r v i o

ptico p o r el c i a n u r o i n h a l a d o c o n el h u m o del t a b a c o . Se trata c o n

v i t a m i n a E> y abstenindose d e f u m a r .
12

D e n t r o d e las hereditarias, hay q u e recordar la neuropata ptica de

Leber, t r a s t o r n o d e degeneracin bilateral d e l n e r v i o ptico q u e afecta
a varones jvenes y se t r a n s m i t e a travs d e l A D N m i t o c o n d r i a l d e los
vulos d e las mujeres p o r t a d o r a s .

Neuropata ptica aguda desmielizante

y esclerosis mltiple ( M I R 05-06,150)

Entre las f o r m a s a g u d a s , la n e u r i t i s ptica d e s m i e l i z a n t e a g u d a es la

ms c o m n d e las n e u r i t i s pticas. Se d e b e sospechar ante la d i s m i n u cin rpida d e la a g u d e z a visual c o n d o l o r o c u l a r , e s p e c i a l m e n t e c o n
los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s (la neuropata ptica isqumica a n t e r i o r

Figura 79. Neuropata ptica isqumica anterior no artertica (NOIA)

Imagen cedida por el Servicio de Oftalmologa del H. U. Ramn y Cajal

n o artertica n o t i e n e este d o l o r ) . A d e m s , p r e s e n t a n d e f e c t o p u p i l a r
aferente r e l a t i v o e n el o j o a f e c t o y el f o n d o d e o j o muestra p a p i l a

Otras causas distintas a la hipertensin intracraneal o la neuropata ptica

anterior de papila edematosa son: hipotona ocular, neurorretinitis, papilitis, uvetis; tumores, hematomas y abscesos orbitarios q u e c o m p r i m e n

e d e m a t o s a ( p a p i l i t i s o neuropata a n t e r i o r ) en 1/3 d e los p a c i e n t e s ,

m i e n t r a s q u e los 2/3 restantes a p a r e c e p a p i l a n o r m a l (neuropata p tica retrobulbar).

el nervio ptico; hipertensin arterial, discrasias sanguneas, insuficiencia

cardaca, enfermedades infecciosas o alrgicas, intoxicaciones, conecti-

A d e m s d e e s t u d i o s serolgicos y d e LCR, se d e b e p e d i r u n a R M para

vopatas, q u e p r o v o c a n edema o anoxia cerebral c o n congestin venosa.

descartar otras causas y d e t e r m i n a r el riesgo d e progresin a e s c l e r o sis mltiple (lesiones en sustancia b l a n c a ) .

PAPILITIS

PAPILEDEMA
HIC

Neuritis ptica anterior

Edema TT bilateral

Edema slo si es anterior

Pupila normal

Defecto pupilar aferente

Indolora

En ocasiones dolor periocular al movimiento

Agudeza normal, visin

borrosa episdica

Agudeza 14

t t Mancha ciega

Escotoma centrocecal

A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d d e los p a c i e n t e s c o n E M h a n p r e s e n t a d o
algn e p i s o d i o d e n e u r i t i s ptica, y en hasta el 2 0 % d e los casos es la
f o r m a i n i c i a l d e presentacin.
La evolucin ms f r e c u e n t e es hacia la recuperacin v i s u a l , a u n q u e
en m u c h o s persiste algn dficit residual numerosas veces leve. El t r a t a m i e n t o es la observacin o pautar b o l u s d e m e t i l - p r e d n i s o l o n a i.v.
d u r a n t e tres das, s e g u i d o d e p r e d n i s o n a o r a l , una o dos semanas. Esto
ltimo c o n s i g u e nicamente acelerar el proceso d e recuperacin, pero
n o afecta a la agudeza visual f i n a l n i al riesgo d e progresin a esclerosis

Tabla 21. Diagnstico diferencial de la papila edematosa

mltiple.
Q

RECUERDA
Las neuritis en los pacientes ancianos suelen tener un mecanismo isqumico. Es muy importante en este caso pedir una VSG para descartar una
posible arteritis de la temporal.

Si h u b i e r a ms d e dos lesiones en la R M , se podra plantear, a u n q u e es

c o n t r o v e r t i d o , el t r a t a m i e n t o c o n interfern p a , c o m o o c u r r e c u a n d o
hay una esclerosis mltiple d i a g n o s t i c a d a .
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s neurooftalmolgicas d e la esclerosis mltiple

Neuropatas pticas posteriores

s o n las paresias o c u l o m o t o r a s (VI par c r a n e a l ms f r e c u e n t e ) , la d i s o c i a c i n l u z - c o n v e r g e n c i a , la o f t a l m o p l e j i a i n t e r n u c l e a r y otras a l t e r a c i o n e s s u p r a n u c l e a r e s d e los m o v i m i e n t o s o c u l a r e s .

Se d i c e d e ellas q u e ni el paciente ni el mdico v e n nada ya q u e cursan

c o n una disminucin d e agudeza visual m o d e r a d a o severa, siendo el
f o n d o d e o j o n o r m a l , y su nico signo clnico es la presencia d e u n d e fecto p u p i l a r aferente ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 9 ; M I R 0 1 -02, 1 4 1 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 5 9 ) .
La etiologa ms f r e c u e n t e en las f o r m a s agudas es la esclerosis

RECUERDA
Las neuritis retrobulbares aparecen en adultos jvenes. Su mecanismo
es desmielinizante. Existe una relacin muy clara con la esclerosis
mltiple.

ml-

t i p l e . Pueden aparecer tambin en m e n i n g i t i s supuradas o en sinusitis

aguda p o r contigidad. D e f o r m a e x c e p c i o n a l , se ha descrito u n a v a riante posterior d e la neuropata ptica isqumica q u e aparece,

sobre

t o d o , en situaciones en las q u e se p r o d u c e prdida i m p o r t a n t e d e sangre e hipotensin arterial (shock,

cirugas p r o l o n g a d a s , . . . ) .

Entre las formas crnicas, estn las hereditarias, las toxicometablicas

y, sobre t o d o , la alcohlico-nicotnica, en la q u e la ingesta d e a l c o h o l

CAUSA

EDAD

Virales

Infantiles

Idlopticas o esclerosis mltiple

Adulto joven

Isqumica forma artenoclertica

+/- 60 aos

Isqumica forma artertica

+/- 73 aos

Tabla 22. Tipos de neuritis pticas. Neuritis ptica anterior

69

Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Casos clnicos representativos

La exploracin campimtrica de un paciente de 56 aos, que presenta cefalea de dos

meses de evolucin, muestra una cuadrantanopsia bitemporal superior. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es:
1)
2)
3)
4)
5)

Craneofaringioma.
Adenoma de hipfisis.
Meningioma supraselar.
Neuropata ptica isqumica artertica.
ACV con afectacin profunda del lbulo temporal.

'

ri

MIR 99-00, 105; RC: 2

Un hombre de 23 aos consulta por disminucin de la visin en el ojo derecho,
instaurada en 24 horas, y dolor en ese ojo, que empeora con los movimientos oculares. En la exploracin, se constata la prdida de agudeza visual, con normalidad del
fondo de ojo. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es:
1) Esclerosis mltiple.
2) Neuritis ptica retrobubar.
3) Desprendimiento de retina.
4) Enfermedad de Devic.
5) Trombosis de la arteria central de la retina.
MIR 99-OOF, 59; RC: 2
Paciente de 50 aos, diabtico, que acude a Urgencias por presentar prdida sbita
de la visin del ojo derecho con prdida del campo visual superior. En la exploracin
neurolgica, se objetiva edema de papila del ojo derecho. Cul, de los siguientes, es
el diagnstico ms probable?
1)
2)
3)
4)
5)

1) Mancha ciega.
2) Defecto arciforme.
3) Defecto pericentral.
4) Defecto central.
5) Defecto especular heternimo.
RC: 1
Qu tipo de tumor se relaciona con ms frecuencia con un defecto de este tipo?

Neuritis ptica.
Neuropata ptica isqumica anterior.
Neuritis isqumica secundaria a arteritis de clulas gigantes.
Papilitis diabtica.
Papiledema idioptico.

MIR 98-99, 62; RC: 2

En un nio de 2 aos que presenta, en ojo izquierdo, miosis, ptosis palpebral de
1,5 mm, heterocroma de iris y enoftalmos, cul ser, de los que a continuacin se
relacionan, el diagnstico de presuncin ms adecuado?
1)
2)
3)
4)
5)

Glaucoma infantil.
Uvetis anterior.
Parlisis simptica ocular.
Parlisis del III par craneal.
Retinoblastoma.

MIR 97-98, 220; RC: 3

Paciente de 40 aos de edad le han hecho un C V pues tiene familiares afectos de
glaucoma. Le han dicho que el C V es normal, pero no le dieron ms explicaciones.
Est preocupado porque l ve dos manchas negras muy oscuras una en cada campo
visual (ver campo visual). Qu nombre reciben estos escotomas?

70

1)
2)
3)
4)
5)

Prolactinoma hipofisario.
Craneofaringioma.
Glioma del nervio ptico.
Meningioma del nervio ptico.
Glioblastoma multiforme.

RC: 1

Oftalmologa

14.
EL VIH EN OFTALMOLOGA

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Es fundamental leer
los Aspectos
esenciales
de este tema.

pj~|

La retinitis por CMV es la infeccin oportunista retiniana ms frecuente y la primera causa de prdida visual y
ceguera. Aparece con CD4 < 100. La imagen tpica en queso y tomate es la consecuencia de una necrosis
retiniana edematosa con hemorragias en llama. Responde bien a ganciclovir.

j~2~]

La manifestacin ocular ms frecuente de la infeccin por VIH es la microangiopata SIDA, una vasculitis
autoinmune que indica deterioro inmune y se resuelve sola.

La afectacin o c u l a r p o r el V I H es f r e c u e n t e y m u y variada. En el s e g m e n t o anterior, la b l e f a r o c o n j u n t i v i t i s d e

repeticin, los o r z u e l o s , etc., son m o t i v o d e c o n s u l t a en infectados c o n u n b u e n estado inmunolgico. C u a n d o
ste se deteriora, p u e d e n aparecer querato-uvetis p o r herpes zster m u y severas, o abscesos corneales b a c t e r i a nos o fngicos d e evolucin m u y t o r p e .
Pero son las afecciones del segmento posterior las ms frecuentes y graves en estos e n f e r m o s . En los infectados
sin gran d e t e r i o r o inmunolgico, es p o s i b l e e n c o n t r a r i n f e c c i o n e s oculares clsicas ( r e t i n o c o r o i d i t i s toxoplsm i c a , sifiltica, candidisica,...) q u e cursan d e f o r m a atpica y algo ms agresiva.
En los enfermos d e SIDA, adems d e i n f e c c i o n e s clsicas, l o ms caracterstico es la aparicin d e i n f e c c i o n e s
c o r i o r r e t i n i a n a s p o r grmenes o p o r t u n i s t a s c o m o el Pneumocystis,

el c i t o m e g a l o v i r u s o el h i s t o p l a s m a .

La microangiopata S I D A o retinopata S I D A p u e d e aparecer en a m b o s grupos ( 5 0 - 6 0 % en el SIDA y 1 5 - 2 0 %

en estadios previos) y c o n s t i t u y e la manifestacin o c u l a r ms f r e c u e n t e d e la infeccin p o r V I H . Son pequeos
e x u d a d o s a l g o d o n o s o s , c o n o sin hemorragias superficiales, q u e aparecen a l r e d e d o r d e los t r o n c o s vasculares y
p a p i l a , y desaparecen en c u a t r o o seis semanas sin dejar cicatrices. Estn p r o d u c i d o s p o r u n a vasculitis a u t o i n m u n e , y a u n q u e n o entraan m a l pronstico v i s u a l , s d e n o t a n d e t e r i o r o en la i n m u n i d a d del p a c i e n t e .
La retinitis por c i t o m e g a l o v i r u s aparece en el 3 0 % d e los pacientes c o n SIDA, y constituye la infeccin oportunista
retiniana ms frecuente y la p r i m e r a causa de prdida visual y ceguera (MIR 08-09, 130-IF; M I R 07-08, 150-IF).
La imagen tpica en queso y tomate corresponde a una necrosis retiniana edematosa c o n hemorragias en llama
que siguen las arcadas vasculares. En ocasiones el paciente p u e d e presentar un c u a d r o c o n o c i d o c o n el n o m b r e
de uvetis p o r reconstitucin i n m u n e c u a n d o m e j o r a n sus c o n d i c i o n e s inmunolgicas al i n i c i a r la t r i p l e terapia.
Sin t r a t a m i e n t o , c o n d u c e i r r e m e d i a b l e m e n t e a la bilateralizacin y a la ceguera. Responde b i e n a la a d m i n i s t r a cin intravenosa d e foscarnet, g a n c i c l o v i r , c i d o f o v i r o a la administracin oral d e v a l g a n c i c l o v i r . El t r a t a m i e n t o
a n t i r r e t r o v i r a l a l t a m e n t e selectivo ( H A A R T ) , u t i l i z a d o desde 1 9 9 6 , ha r e d u c i d o drsticamente el nmero d e
nuevas retinitis p o r c i t o m e g a l o v i r u s y ha p e r m i t i d o c o n t r o l a r sin pauta d e m a n t e n i m i e n t o las diagnosticadas
previamente.
La necrosis r e t i n i a n a aguda es u n c u a d r o de retinitis severa en pacientes afectos d e S I D A ( a u n q u e c o n m e n o r
f r e c u e n c i a , p u e d e p r o d u c i r s e en sujetos t o t a l m e n t e sanos), cada vez ms h a b i t u a l y q u e se r e l a c i o n a c o n la i n feccin d i s e m i n a d a p o r algn herpes virus (zster o s i m p l e ) .

Preguntas

- MIR 08-09. 130-IF

Por otra parte, el 2 0 % d e los sarcomas d e Kaposi en el S I D A t i e n e n afectacin o c u l a r (prpados, c o n j u n t i v a ,

rbita), y la mayora de ellos en el curso d e u n a f o r m a d i s e m i n a d a , d e m u y m a l pronstico. F i n a l m e n t e , en el
S I D A p u e d e haber aparicin d e l i n f o m a s , q u e afecten a la rbita, o d e neuritis pticas, atribuidas al efecto del
p r o p i o virus.
71

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 , Edicin

a

Casos clnicos representativos

Un paciente de 27 aos, con infeccin por VIH e nmunodepresin avanzada, refiere

prdida de visin bilateral, mayor en ojo izquierdo. El diagnstico ms probable a
descartar es:
1)
2)
3)
4)

Desprendimiento de retina.
Coroiditis toxoplsmica.
Retinopata por V I H .
Retinitis por CMV.

5)

Degeneracin macular por inmunodeficiencia.

MIR 08-09, 130; RC: 4

72

La uvetis por reconstitucin inmune es una entidad:

1)
2)
3)
4)
5)

Asociada al HLA-B27.
Descrita en pacientes V I H .
Muy frecuente en pacientes con lupus eritematoso sistmico.
Que ocurre en algunos pacientes con sfilis ocular tras la administracin de penicilina.
Que ocurre en algunos pacientes con sarcoidosis tras abandonar el tratamiento
con corticoides.

MIR 07-08, 150; RC: 2

Oftalmologa

15.
TRAUMATISMOS OCULARES

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema accesorio, so ha sido
preguntado dos veces en los
ltimos diez aos.

[~T"j

La presencia de sangre subconjuntival se conoce como hiposfagma, es asintomtica, banal y no requiere

tratamiento.

["2"]

El contacto de custicos con la superficie ocular obliga al lavado ocular abundante con suero o agua, lo ms
inmediatamente posible.

[~3~]

Una perforacin ocular se sospecha ante hipotona o atalamia en paciente traumtico. Debe ser enviado al
oftalmlogo sin instilar ningn colirio, con antibitico intravenoso y en ayunas, para no demorar su cierre
quirrgico.

j~4~|

La fractura del suelo orbitario o blow-out cursa con enoftalmos y limitacin de la mirada vertical por atrapamiento del recto interno, tpicamente tras impacto contuso (pelota de tenis, puetazo,...).

Los t r a u m a t i s m o s oculares c o n s t i t u y e n u n a causa frecuentsima de c o n s u l t a oftalmolgica. Por su v a r i e d a d y

c o m p l e j i d a d , e x c e d e n del propsito d e esta o b r a , p o r lo q u e se v a n a d e s c r i b i r d e f o r m a escueta los cuadros
clnicos ms i m p o r t a n t e s para el mdico general.

Hiposfagma: sangrado s u b c o n j u n t i v a l . Puede ser postraumtico, p e r o g e n e r a l m e n t e se r e l a c i o n a c o n una

s u b i d a d e tensin arterial o c o n u n a m a n i o b r a d e Valsalva.

Erosin crneo-conjuntival: son m u y frecuentes y p u e d e n estar causadas p o r c u a l q u i e r o b j e t o i m a g i n a b l e .

Se l i m i t a n al e p i t e l i o y la z o n a daada tie c o n fluorescena. H a y q u e descartar s i e m p r e la presencia d e u n
c u e r p o extrao o d e u n a perforacin o c u l a r , sobre t o d o bajo la z o n a d e h i p o s f a g m a (Figura 80), si se afecta
la c o n j u n t i v a . Se tratan c o n 4 8 horas d e oclusin o c u l a r , q u e f a c i l i t a la reepitelizacin, y c o n p o m a d a antibitica para evitar la sobreinfeccin d e la h e r i d a .

C u e r p o extrao corneal o conjuntival: se trata g e n e r a l m e n t e d e pequeas motas enclavadas s u p e r f i c i a l m e n t e , pero la repercusin o c u l a r depender del tamao, d e la n a t u r a l e z a y d e la localizacin del c u e r p o
extrao. Por e l l o , hay q u e descartar s i e m p r e u n a p o s i b l e perforacin o c u l a r . El plstico, el cristal o el acero
se t o l e r a n b i e n , sin gran reaccin i n f l a m a t o r i a , p e r o el h i e r r o y el c o b r e d e j a n u n h a l o d e xido q u e hay q u e
intentar e l i m i n a r . El t r a t a m i e n t o consiste en la extraccin del c u e r p o extrao c o n u n a t o r u n d a , u n a a g u j a o
un electroimn, p o m a d a d e antibitico y oclusin.

73

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

Perforacin ocular: ante este e v e n t o , m u y grave, el mdico general

ha d e e n v i a r i n m e d i a t a m e n t e al p a c i e n t e a u n oftalmlogo, sin tocar
ni p o n e r nada en el o j o . D e b e sospecharse ante la desaparicin d e
la cmara a n t e r i o r o a t a l a m i a . Se p u e d e pautar u n antibitico i n t r a v e n o s o d e a m p l i o espectro y m a n t e n e r al e n f e r m o en ayunas para
p o d e r cerrar quirrgicamente la va d e entrada l o antes p o s i b l e (MIR
0 9 - 1 0 , 136).

Q u e m a d u r a s oculares:
-

Por agentes fsicos: las ms habituales son las q u e m a d u r a s p r o d u c i d a s p o r las r a d i a c i o n e s u l t r a v i o l e t a absorbidas p o r la crnea
(sol, nieve, soldadores elctricos) q u e p r o v o c a n u n a queratitis
c o n gran f o t o f o b i a e inyeccin unas horas despus d e la e x p o sicin (queratitis actnica). El t r a t a m i e n t o es p o m a d a d e antibit i c o , ms oclusin y midriticos si hay m u c h o d o l o r o muestra
reaccin d e cmara a n t e r i o r .

Por agentes qumicos: la afectacin o c u l a r d e p e n d e d e la c o n centracin, d e l t i e m p o d e c o n t a c t o y d e la n a t u r a l e z a d e la

sustancia qumica. Por e l l o , la m e d i d a f u n d a m e n t a l e n este

Figura 81. Fractura de suelo orbitario

t i p o d e q u e m a d u r a s es el l a v a d o p r e c o z e i n t e n s o , c o n agua
o suero, del o j o a f e c t a d o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 3 6 ; M I R 0 8 - 0 9 , 1 4 9 ) .
D i c h a m e d i d a n o d e b e retrasarse b a j o ningn c o n c e p t o y, si es
p o s i b l e , ha d e realizarse en el lugar del a c c i d e n t e . Los cidos
p r o v o c a n la coagulacin d e las protenas c e l u l a r e s , m i e n t r a s
q u e los lcalis, m u c h o ms p e l i g r o s o s , o c a s i o n a n su d i s o l u c i n . Segn el g r a d o d e afectacin, las q u e m a d u r a s se d i v i d e n
en leves (erosin s o l a m e n t e ) , m o d e r a d a s o graves (si hay i m p o r t a n t e necrosis t i s u l a r ) . En c u a l q u i e r caso, h a y q u e r e m i t i r al
e n f e r m o al especialista.

Traumatismos oculares contusos: la repercusin o c u l a r d e p e n d e d e

la i n t e n s i d a d del t r a u m a t i s m o , q u e p u e d e c o m p r o m e t e r c u a l q u i e r
estructura.
-

Prpados: desde u n e d e m a o h e m a t o m a , m u y frecuentes p o r la

gran l a x i t u d tisular, hasta una crepitacin subcutnea, q u e har
sospechar u n a fractura d e pared o r b i t a r i a .

Polo anterior: las manifestaciones son variadsimas: uvetis t r a u mtica, m i d r i a s i s paraltica transitoria o p e r m a n e n t e p o r lesin
d e l iris, h i p e m a o sangrado en cmara a n t e r i o r , lesiones del n -

Figura 82. Factura orbitaria (blow-out)

g u l o i r i d o c o r n e a l , catarata traumtica, o i n c l u s o luxacin del

c r i s t a l i n o . Pueden p r o d u c i r a u m e n t o s de la PIO, agudos o crnicos, m u y severos.
-

Polo posterior: suelen aparecer en t r a u m a t i s m o s severos y su

g r a v e d a d vendr d e t e r m i n a d a p o r la afectacin m a c u l a r y la del
n e r v i o ptico. Es p o s i b l e e n c o n t r a r hemorragias vitreas o r e t i nianas, e d e m a r e t i n i a n o (edema d e Berln o retinopata d e Putscher), desgarros de retina c o n d e s p r e n d i m i e n t o a s o c i a d o , rotura
c o r o i d e a o d e n e r v i o ptico, etc.

Fractura orbitaria: la ms caracterstica es la fractura del suelo d e

la rbita por compresin a g u d a d e las estructuras orbitarias p o r u n
o b j e t o r o m o (blow

out fracture

o f r a c t u r a p o r e s t a l l i d o o r b i t a r i o ) (Fi-

gura 8 1 ) . El suelo se f r a c t u r a , se h e r n i a el c o n t e n i d o o r b i t a r i o al
seno m a x i l a r p r o d u c i e n d o e n o f t a l m o s , limitacin d e los m o v i m i e n tos o c u l a r e s c o n diplopa (al q u e d a r a t r a p a d o el recto inferior) y
neumorbita c o n crepitacin subcutnea (Figuras 82 y 8 3 ) . El t r a t a m i e n t o es quirrgico. La ciruga se lleva a c a b o d e f o r m a p r o g r a m a d a unos das despus (MIR 09-10, 136). La fractura d e la pared
m e d i a l ( p r o b a b l e m e n t e la ms frecuente) p u e d e seccionar los c o n -

Figura 83. Fractura de suelo de rbita (TAC orbitario)

d u c t o s lagrimales, lesionar la trclea del o b l i c u o superior o atrapar

el recto m e d i o . La del pex p u e d e daar el n e r v i o ptico o p r o d u c i r
un sndrome d e la h e n d i d u r a e s f e n o i d a l . La d e l t e c h o p u e d e p r o v o c a r lesin d e los senos paranasales, o i n c l u s o r i n o r r e a d e lquido
cefalorraqudeo.
74

RECUERDA

La f r a c t u r a o r b i t a r i a ms f r e c u e n t e es la m e d i a l , m i e n t r a s q u e la ms

caracterstica es la d e s u e l o .

Oftalmologa

Casos clnicos representativos

Paciente que trabaja con la radial. Refiere desde ayer molestias en el OD. Seale la
opcin teraputica ms recomendable:

Paciente que recibe un traumatismo contuso en su OD. Este signo clnico recibe el
nombre de:

1)
2)
3)
4)
5)

1)
2)
3)
4)
5)

RC:

Quitar el cuerpo extrao simplemente.

Quitar el cuerpo extrao y aplicar pomada antibitica.
Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica y mitico.
Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica y tapar el ojo.
Quitar el cuerpo extrao, aplicar pomada antibitica. Es preferible no tapar por el
alto riesgo de infeccin.

Fenmeno de Tyndall.
Hemorragia intraestromal.
Hiposfagma.
Hipema.
Hemovtreo.

RC: 4

75

Oftalmologa

16.
FRMACOS EN OFTALMOLOGA

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

Tema poco preguntado

y redundante con otros
apartados de nuestro manual.
Es suficiente con dominar los
Aspectos
esenciales.

fJJ

Esferoides: inducen cataratas y glaucoma y favorecen la reactivacin del VHS.

[~2"~|

Anestsicos: slo deben ser usados en exploracin y ciruga, nunca como tratamiento.

("3"]

El etambutol produce neuropata retrobulbar.

Qfj

Tamoxifeno y cloroquina (maculopata en ojo de buey) son txicos para la retina.

Qf]

En general, no se aconseja el uso de frmacos con efecto anticolinrgico en pacientes con cmara anterior estrecha por el riesgo de desencadenar un cierre angular. Esto es aplicable tambin a los administrados va sistmica.

La mayora de los frmacos en oftalmologa se usan tpicamente, ya sea en c o l i r i o o en p o m a d a , por ser sta la
va q u e ofrece u n a m e j o r relacin beneficio/riesgo. Sin e m b a r g o , esto n o q u i e r e decir q u e n o p u e d a n tener efectos secundarios sistmicos (los (3-bloqueantes, por e j e m p l o , a veces p r o d u c e n b l o q u e o cardaco o desencadenan
una crisis de b r o n c o e s p a s m o , y la f e n i l e f r i n a p u e d e ser peligrosa en pacientes hipertensos o cardipatas). A s i m i s m o , algunos frmacos usados sistmicamente p u e d e n p r o v o c a r efectos secundarios oculares (antidepresivos
y a n t i p a r k i n s o n i a n o s , por sus efectos anticolinrgicos, es p o s i b l e q u e desencadenen una crisis d e g l a u c o m a de
ngulo estrecho, y los c o r t i c o i d e s p r o d u c e n catarata y g l a u c o m a crnico simple). Recientemente se ha descrito
el sndrome de Iris nacido

intraoperatorio

en relacin c o n el c o n s u m o d e t a m s u l o s i n a . La t a m s u l o s i n a es u n b l o -

queante d e los receptores oc-2 adrenrgicos usado en el t r a t a m i e n t o d e la hiperplasia benigna d e prstata. Este
receptor adems d e expresarse en la prstata, es tambin el m a y o r i t a r i o en el msculo d i l a t a d o r d e la p u p i l a . Por
ello se p r o d u c e u n a prdida m u y i m p o r t a n t e d e dilatacin p u p i l a r d u r a n t e la ciruga de catarata.
Los grupos p r i n c i p a l e s son los siguientes:

M i d r i t i c o s : d i l a t a n la p u p i l a . P u e d e n a c t u a r b i e n a c t i v a n d o el s i s t e m a simptico ( f e n i l e f r i n a ) , o b i e n
i n h i b i e n d o el parasimptico ( t r o p i c a m i d a , c i c l o p e n t o l a t o , a t r o p i n a ) . Estos ltimos se d i f e r e n c i a n e n
su v i d a m e d i a , q u e es d e tres h o r a s , 1 8 - 2 4 h o r a s , y m a y o r d e siete das, r e s p e c t i v a m e n t e . D a d o q u e
la i n e r v a c i n d e l m s c u l o c i l i a r c o r r e a c a r g o d e este s i s t e m a , estos ltimos v a n a p r o d u c i r e n m a y o r
o m e n o r g r a d o c i c l o p l e j i a . La a t r o p i n a es el ms p o t e n t e y el q u e t i e n e u n a v i d a m e d i a ms l a r g a .
Es p r e c i s o saber q u e , e n p e r s o n a s m a y o r e s , c o n c m a r a a n t e r i o r e s t r e c h a , p u e d e n d e s e n c a d e n a r

un

a t a q u e d e g l a u c o m a d e ngulo e s t r e c h o . Se usan p a r a e x p l o r a r el f o n d o d e o j o , y e n las e n f e r m e d a d e s

d e l s e g m e n t o a n t e r i o r (uvetis y q u e r a t i t i s ) p u e s , al r e l a j a r los msculos esfnter d e la p u p i l a y c i l i a r
r e d u c e n el d o l o r . A d e m s , en las uvetis, e v i t a n la f o r m a c i n d e s i n e q u i a s . En el d e s p r e n d i m i e n t o d e
r e t i n a r e s u l t a n tiles, d e f o r m a p r e y p o s t o p e r a t o r i a , p a r a e v i t a r q u e las t r a c c i o n e s d e l m s c u l o c i l i a r ,
l o h a g a n p r o g r e s a r . Por su a c c i n s o b r e el c i t a d o m s c u l o , r e s u l t a n m u y tiles p a r a e s t u d i a r la r e f r a c c i n e n nios y e n hipermtropes

M i t i c o s : se usan parasimpaticomimticos. El ms e m p l e a d o es la p i l o c a r p i n a . A u m e n t a n la eliminacin

d e h u m o r a c u o s o y, p o r t a n t o , estn i n d i c a d o s en el g l a u c o m a crnico d e ngulo a b i e r t o , y en el a g u d o
d e ngulo estrecho. Por o t r a parte, su a c c i n mitica a y u d a a r o m p e r el b l o q u e o p u p i l a r en este ltimo
caso.

Antibiticos: a d m i n i s t r a d o s p o r va tpica para evitar q u e se p r o d u z c a sensibilizacin, q u e i m p i d a el u l t e rior uso sistmico del frmaco. T e t r a c i c l i n a s , p o l i m i x i n a B, g e n t a m i c i n a , t o b r a m i c i n a y n o r f l o x a c i n o son los
ms usados. El c i p r o f l o x a c i n o , p o r su a m p l i o espectro, se reserva para las i n f e c c i o n e s graves. El cloranfe-

(JJ

Preguntas

- MIR 98-99,235
76

n i c o l , en casos e x c e p c i o n a l e s , p u e d e dar a n e m i a aplsica, p o r ser ste u n efecto s e c u n d a r i o idiosincrsico

y n o dosis d e p e n d i e n t e . Es a c o n s e j a b l e asociar una p o m a d a antibitica antes d e acostarse pues, d a d o su
efecto ms d u r a d e r o , hace innecesario i n t e r r u m p i r el sueo.

Oftalmologa

A c i c l o v i r : p a u t a d o tpicamente en las i n f e c c i o n e s p o r V H S , en f o r -

Cataratas inducidas por frmacos: c o r t i c o i d e s , c l o r p r o m a c i n a , mi-

ma d e p o m a d a q u e se a p l i c a c i n c o veces al da, d u r a n t e al m e n o s

t i c o s , busulfn, a m i o d a r o n a (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 5 ) .

d i e z das. En las queratitis estromales, se asocian c o r t i c o i d e s tpi-

Toxina botulnica: se inyecta en el i n t e r i o r d e l msculo h i p e r f u n -

cos, d e b i d o a la nauraleza a u t o i n m u n e d e estos cuadros.

c i o n a n t e . En la a c t u a l i d a d adems d e las c o n o c i d a s

Anestsicos tpicos: e m p l e a d o s p u n t u a l m e n t e en la exploracin

estticas, se e m p l e a en el t r a t a m i e n t o del estrabismo en los nios,

d e l o j o d o l o r o s o , en la extraccin d e c u e r p o s extraos y en la

de las parlisis o c u l o m o t o r a s y del b l e f a r o s p a s m o esencial.

ciruga o c u l a r . Sin e m b a r g o , su t o x i c i d a d o c u l a r d e s a c o n s e j a

indicaciones

su

Frmacos por va intravtrea: desde hace unos aos se ha hecho m u y

uso m a n t e n i d o , pues p u e d e n e n m a s c a r a r el p r o c e s o patolgico,

popular la administracin de frmacos empleando esta va. Se inyectan

r e s u l t a n txicos para la crnea y es p o s i b l e q u e f a v o r e z c a n los

utilizando una aguja m u y fina a travs de la pars plana, a unos 3,5-4 m m

t r a u m a t i s m o s al s u p r i m i r el r e f l e j o c o r n e a l . Por t o d o e l l o , en el

del l i m b o corneal. Entrar ms anteriormente podra daar el cristalino y

t r a t a m i e n t o d e l d o l o r crnico se p r e f i e r e la oclusin, la c i c l o p l e j i a

hacerlo ms posteriormente podra desgarrar la retina (Figura 84).

y la analgesia o r a l .

Antibiticos y antifngicos intravtreos: se e m p l e a n en el t r a t a -

A I N E : i n h i b e n la sntesis d e prostaglandinas. Existen m u c h o s c o -

m i e n t o d e las e n d o f t a l m i t i s bacterianas y fngicas.

m e r c i a l i z a d o s (ndometacina, d i c l o f e n a c o , k e t o r o l a c o ) . Se usan en

T r i a m c i n o l o n a intravtrea: se u t i l i z a en el m a n e j o del e d e m a m a c u -

a q u e l l o s procesos en los q u e existe inflamacin o c u l a r leve (p. e j . :

lar (tanto diabtico c o m o s e c u n d a r i o a D M A E hmeda, uvetis pos-

conjuntivitis, postoperatorio).

teriores o t r o m b o s i s venosas). I n d u c e u n a mejora espectacular del

Esteroides: i n d u c e n el desarrollo d e catarata y d e g l a u c o m a crnico

e d e m a m a c u l a r , pero en m u c h a s ocasiones t r a n s i t o r i a . Adems en

y f a v o r e c e n la reactivacin del V H S y el d e s a r r o l l o d e lceras herp-

m u c h o s casos se c o m p l i c a c o n la aparicin d e hipertensin o c u l a r .

ticas. N o d e b e n emplearse, salvo q u e el p a c i e n t e presente i n f l a m a -

Por e l l o su uso se ha r e d u c i d o en los ltimos aos en favor d e los

cin o c u l a r severa (siempre en c i c l o s cortos y b a j o c o n t r o l estricto

frmacos anti-VEGF q u e n o presentan este efecto s e c u n d a r i o .

en la lmpara d e h e n d i d u r a ) .

Frmacos a n t i V E G F ( b e v a c i z u m a b , r a n i b i z u m a b , . . . ) : las i n d i c a c i o -

Antihistamnicos: al igual q u e los i n h i b i d o r e s d e la degranulacin

nes son similares a las descritas para la t r i a m c i n o l o n a intravtrea,

de los mastocitos ( c r o m o g l i c a t o disdico, n e d o c r o m i l ) , estn i n d i -

y adems p u e d e n emplearse en el t r a t a m i e n t o d e la retinopata

cados en el t r a t a m i e n t o d e la c o n j u n t i v i t i s alrgica. En la fase aguda

diabtica p r o l i f e r a t i v a . El p r o b l e m a f u n d a m e n t a l es q u e el efecto

se prefiere recurrir a u n c o r t i c o i d e suave, q u e es ms eficaz. Los

es l i m i t a d o en el t i e m p o y se precisan en m u c h o s casos c o n t i n u a s

i n h i b i d o r e s d e la degranulacin d e los mastocitos p u e d e n resultar

r e i n y e c c i o n e s . Por e l l o n o han c o n s e g u i d o desplazar al lser en el

tiles en la p r o f i l a x i s .

t r a t a m i e n t o d e la retinopata diabtica. En m u c h a s ocasiones se u t i -

A l g u n o s frmacos t i e n e n toxicidad retiniana: d e ellos, los q u e ms

l i z a n c o m o c o m p l e m e n t o al t r a t a m i e n t o d e la terapia c o n lser. En

f r e c u e n t e m e n t e la p r o d u c e n son c l o r o q u i n a (maculopata en o j o d e

un p r i m e r t i e m p o se a d m i n i s t r a el frmaco y en u n s e g u n d o t i e m p o ,

buey) (MIR 9 9 - 0 0 , 109-RM) y el t a m o x i f e n o . Adems, el e t a m b u t o l

unos das despus a p r o v e c h a n d o la reduccin d e espesor r e t i n i a n o ,

p r o d u c e neuropata r e t r o b u l b a r .

se p r o c e d e a la fotocoagulacin d e los p u n t o s q u e e x u d a n .

77

Manual CTO Medicina y Ciruga 8 Edicin

a

BIBLIOGRAFIA

Oftalmologa

A l w a r d W L M . Glaucoma.

A r r u g a G i n e b r e d a J, Snchez D a l m a u B. Neuropatas

Los requisitos

pticas: diagnstico

B o y d BF, Luntz M . Glaucomas.

y tratamiento.

Glaser JS. Neuro-Ophthalmology,

Kanski JJ. Clinical

K a u f m a n PL. A d l e r . Fisiologa del ojo. 1 0 e d . M o s b y , 2 0 0 4 .

Leigh RJ, Z e e DS. The Neurology

M a r t i n TJ, C o r b e t t JJ. Neurooftalmologa.

M o o r e KL. Embriologa

etiologa, diagnstico

Madrid. Mosby, 2000.

y tratamiento.

Bogot. Highlights

M a d r i d . S o c i e d a d Espaola d e Oftalmologa, 2 0 0 2 .
of Ophthalmology,

2003.

3 ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 1 9 9 9 .

a

Ophtalmology.

4 ed. W o b u r n : Butterworth-Heinemann, 1999.

a

of Eye Movements,
Los requisitos

Clnica. Mxico.

N e r a d JA. Ciruga oculoplstica.

R a p u a n o CJ, Luchs Jl, K i m T. Segmento

Sadler T W . Langman.

Embriologa

4 e d . N e w Y o r k . O x f o r d U n i v e r s i t y Press, 2 0 0 6 .
a

en oftalmologa. 2 0 0 1 ; 2 4 - 5 .

N u e v a Editorial P a n a m e r i c a n a , 1 9 8 8 .

Los requisitos

en oftalmologa.

en oftalmologa.

anterior.

mdica.

Los Requisitos

Madrid. Mosby, 2002.

en oftalmologa.

Madrid. Mosby, 2 0 0 1 .

5 e d . Mxico. Editorial M d i c a P a n a m e r i c a n a , 1 9 9 0 .
a

Snchez Salorio M , Daz-Llopis M , Bentez d e l C a s t i l l o JM, et a l . Manifestaciones

oftalmolgicas

de las enfermedades

generales.

Madrid.

S o c i e d a d Espaola d e Oftalmologa, 2 0 0 1 .

Solans Barr T, Garca Snchez J, Crceles Crceles JA, et a l . Refraccin ocular y baja visin. M a d r i d . Sociedad Espaola d e Oftalmologa, 2 0 0 3 .

T r o b e JD. The Neurology

W r i g h t K W , Spiegel PH. Oftalmologa

78

of Vision.

N e w York. O x f o r d U n i v e r s i t y Press, 2 0 0 1 .
peditrica

y estrabismo.

Los requisitos

en oftlamologa.

Madrid. Mosby, 2000.