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BIS Guia Practica Clinica España 2008 PDF
BIS Guia Practica Clinica España 2008 PDF
monitorizacin de la consciencia
en anestesia y cuidados crticos:
gua de prctica clnica.
Edita: SOCLARTD
2008. Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
(SOCLARTD)
Cmo citar esta publicacin:
Flix Buisn, Nuria Ruiz; Grupo de Trabajo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del Dolor (SOCLARTD). ndice biespectral (BIS) para monitorizacin
de la consciencia en anestesia y cuidados crticos: gua de prctica clnica. Valladolid:
SOCLARTD; 2008.
Diseo de la cubierta:
Laura Martnez Gonzlez (Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa, Reanimacin y
Teraputica del Dolor (SOCLARTD)
Impresin: Imprenta Manolete. Valladolid
I.S.B.N.: 978-84-612-7312-6
D.L.: VA-1131/08
Esta publicacin no puede ser reproducida o transmitida total o parcialmente por ningn medio,
electrnico o mecnico, ni por fotocopia, grabacin u otro sistema de copia de informacin, sin el
permiso por escrito de los titulares del Copyright.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
Coordinacin:
Flix Buisn Garrido
Jefe de Seccin. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
Hospital Clnico Universitario. Valladolid. Presidente de la SOCLARTD.
Nuria Ruiz Lpez
Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid.
Grupo de Trabajo:
Beatriz Domenech Centeno
Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor. Hospital Clnico Universitario. Salamanca.
Ana Fernndez Urbn
Mdico Residente. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
Hospital Clnico Universitario. Valladolid.
M ngeles Miambres Villar
Mdico Residente. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor.
Hospital Clnico Universitario. Valladolid.
Almudena Rodrguez Cern
Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.
Francisco Ruiz de Temio de la Pea
Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor. Hospital Clnico Universitario. Valladolid.
David Velasco Villanueva
Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor. Hospital Clnico Universitario. Valladolid.
M Teresa Villn Gonzlez
Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor. Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid.
Andrs Ynez Pulido
Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid.
Esta Gua cuenta con el respaldo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del Dolor (SOCLARTD)
Presentacin
El documento que se presenta a continuacin es una gua de prctica clnica (GPC) basada
en la evidencia cientfica sobre el ndice biespectral (BIS) y la monitorizacin de la consciencia
(profundidad anestsica, nivel de hipnosis, nivel de sedacin) en anestesia, sedacin y cuidados
crticos, tanto en adultos como en nios. Son las primeras directrices sobre el tema realizadas
por la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor
(SOCLARTD) y han sido elaboradas por un Grupo de Trabajo con experiencia en BIS. El contenido
de la GPC ha tenido que superar el consenso de todos los integrantes del grupo involucrados en
su elaboracin.
Realmente, los pacientes anestesiados pueden experimentar despertar intraoperatorio (una
grave complicacin) en ausencia de signos clnicos de anestesia ligera tales como cambios en
la frecuencia cardiaca, presin arterial o, incluso, el movimiento. El primer dispositivo utilizable
para la monitorizacin intraoperatoria de rutina de la profundidad anestsica fue desarrollado por
Aspect Medical Systems (Newton, Massachusetts, USA). Se le dio el nombre de BIS (acrnimo
de bispectral index [ndice biespectral]), el cual es parte de un algoritmo usado para interpretar el
electroencefalograma. Los trminos ndice Biespectral y BIS son marcas registradas, pero, para
mayor comodidad en la redaccin, el smbolo de marca registrada ha sido omitido del texto del
documento. El BIS es, con mucho, el monitor de profundidad anestsica ms utilizado y estudiado,
por lo que esta revisin de la literatura cientfica se ha centrado en el anlisis del BIS (una bsqueda
en Medline [a travs de PubMed] para el trmino bispectral index produjo 1.241 citas bibliogrficas
en el momento de la elaboracin de este artculo). Hay otros diferentes monitores de la profundidad
anestsica que tambin sern descritos a la luz de la informacin disponible.
Esta GPC proporciona una aproximacin a las indicaciones y al manejo del BIS en la prctica
clnica diaria, como complemento para la valoracin de la profundidad anestsica y el nivel de
sedacin, y expone de forma razonada la toma de decisiones. Se ha dividido en captulos para que
cada tema fuera elaborado y desarrollado independientemente y las recomendaciones pudieran ser
ms especficas. En la preparacin de las recomendaciones se ha procedido a amplias revisiones
bibliogrficas y al anlisis de referencias clave.
Como es lgico, una directriz no es una imposicin rgida, sino una indicacin que nos ayuda
a tomar decisiones en circunstancias clnicas especficas. Ningn conjunto de recomendaciones
recibe un apoyo universal. Por ello, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar bien justificado
el desorlas.
Un sistema para clasificar la calidad de la evidencia cientfica y graduar la fuerza de las
recomendaciones debe combinar la sencillez con la transparencia. Existe escasa evidencia
cientfica sobre cmo representar la calidad de la evidencia cientfica y el grado (fuerza) de las
recomendaciones. Nosotros hemos empleado un sistema ya utilizado en otras ocasiones por la
SOCLARTD para la elaboracin de guas clnicas. La gradacin de la fuerza de las recomendaciones,
en este sistema, es relativamente sencilla pues slo considera tres categoras (A, B, C). Antes de
llevar a cabo una recomendacin es necesario conocer la certidumbre sobre el valor del efecto
observado. La calidad de la evidencia cientfica puede ser alta (I), moderada (II) o baja (III). Si la
calidad de la evidencia cientfica no es alta, a pesar de que la magnitud sea importante, disminuir
la confianza y por tanto la fuerza con la que se lleve a cabo una recomendacin. Hay que enfatizar
que todas las recomendaciones hechas en la GPC son positivas, en el sentido de apoyar una
recomendacin a favor de una intervencin. Esto hace ms fcil su proceso, aunque pierde en
sensibilidad. En la gradacin de la fuerza de las recomendaciones el grupo de trabajo decidi hasta
qu punto una determinada recomendacin conllevara ms beneficios que riesgos.
En definitiva, estas recomendaciones, con un marcado carcter multidisciplinario y una visin
clnica adaptada a nuestro entorno, pretenden promover una prctica mdica acorde con las ltimas
aportaciones cientficas sobre el BIS y la monitorizacin de la consciencia, conscientes de que su
cumplimiento puede evitar complicaciones y asegurar una mejor asistencia a nuestros pacientes.
Gracias al esfuerzo desinteresado de un grupo de profesionales, avalados por la SOCLARTD,
que han revisado la evidencia cientfica y han aportado su experiencia en la elaboracin de este
documento, podemos hoy presentar estas recomendaciones.
Valladolid, octubre de 2008
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
ndice
Pgina 5
Captulo 1. Metodologa, niveles de evidencia y grados de recomendacin.
Flix Buisn Garrido, Nuria Ruiz Lpez
Pgina 8
Captulo 2. Sistemas de monitorizacin de la hipnosis.
Nuria Ruiz Lpez
Pgina 15
Captulo 3. onitorizacin de la profundidad anestsica y despertar
intraoperatorio: delimitando el problema.
Nuria Ruiz Lpez, Flix Buisn Garrido
Pgina 25
Captulo 4. Monitorizacin de la consciencia mediante el ndice biespectral
(BIS) en anestesia.
Almudena Rodrguez Cern, Nuria Ruiz Lpez, Beatriz Domenech Centeno, Francisco
Ruiz de Temio de la Pea
Pgina 35
Captulo 5. Monitorizacin de la consciencia mediante el ndice biespectral
(BIS) en medicina intensiva.
Flix Buisn Garrido, M Teresa Villn Gonzlez, Ana Fernndez Urbn
Pgina 46
Captulo 6. onitorizacin de la consciencia mediante el ndice biespectral
(BIS) en el paciente peditrico.
David Velasco Villanueva, Flix Buisn Garrido, M ngeles Miambres Villar
Pgina 54
Captulo 1
Metodologa, niveles de evidencia y grados de
recomendacin
Flix Buisn Garrido, Nuria Ruiz Lpez
INTRODUCCIN
Los niveles de evidencia cientfica indican el resultado de la evaluacin metodolgica de los
estudios revisados, basada en las caractersticas del diseo epidemiolgico que confieren validez
a los resultados que se describen y a las conclusiones que se derivan de l. Con este sistema
de gradacin se pretende dar peso a la calidad de la evidencia cientfica que hay detrs de cada
recomendacin. Adems, se quiere enfatizar que cuando se utiliza el conjunto de la evidencia
cientfica para apoyar una recomendacin, la valoracin se hace de manera global y no se basa
slo en un nico estudio. Cabe decir que los grados de recomendacin se establecen en relacin
con la solidez de la evidencia cientfica en que se basan y que no reflejan la importancia clnica
de la recomendacin. En todo el periodo de redaccin del documento, la comunicacin entre los
componentes del grupo de trabajo mediante el correo electrnico y el telfono ha sido decisiva.
Ningn miembro del grupo de trabajo de la gua de prctica clnica (GPC) ha declarado conflicto de
intereses. Aunque la implantacin de esta GPC puede tener implicaciones de costes, este documento
no contiene ni anlisis, ni evaluacin econmica, aunque en la revisin se hayan utilizado trabajos
sobre esta cuestin. Las recomendaciones de la GPC pueden tener repercusiones importantes con
respecto a los recursos, por lo que se sugiere considerar localmente estas necesidades. Esta GPC
est planteada para ser reeditada formalmente en 2011.
METODOLOGA
Para la elaboracin de la GPC se siguieron los siguientes pasos:
1) Fueron utilizadas las siguientes guas y fuentes de informacin, segn el contenido o captulo a
desarrollar:
a. Monitorizacin de la profundidad anestsica, despertar introperatorio, sistemas de
monitorizacin, anestesia guiada por BIS (ndice biespectral) y miscelnea sobre el BIS:
Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA et al. Anesthesia
awareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008; 358 (11): 1097-108.
Kelley SD. Monitoring consciousness. Using the Bispectral Index during anesthesia. 2nd
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Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A. Bispectral index for improving
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Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ et al. The incidence of
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Playfor SD. The use of bispectral index monitors in paediatric intensive care. Crit Care.
2005; 9 (1): 25-6.
2) Con el fin de actualizar la bibliografa y responder a alguna cuestin en particular, se realiz
una bsqueda bibliogrfica primaria en Medline (a travs de PubMed) y la Cochrane Library y una
bsqueda secundaria de las referencias de los documentos antes citados.
Definicin
Grado de recomendacin
II
III
Calidad de la evidencia
BIBLIOGRAFA
1. NHS Executive (1996b). Clinical guidelines: using clinical guidelines to improve patient care
within the NHS (96CC0001). Leeds: NHS Executive; 1996.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
Captulo 2
Sistemas de monitorizacin de la hipnosis
Nuria Ruiz Lpez
RESUMEN
En las primeras pocas de la prctica anestsica, la profundidad de la hipnosis se evaluaba por
parmetros clnicos, entre los cuales el movimiento era uno de los ms importantes. La introduccin
de los relajantes neuromusculares aument la dificultad de la valoracin de la profundidad anestsica.
Otros datos que pueden indicarnos el estado de hipnosis del paciente son los derivados de la
monitorizacin habitual. El creciente inters por disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio
ha propiciado la aparicin de nuevos aparatos que, a travs del anlisis de la actividad elctrica
cerebral (espontnea o evocada), pueden aproximarnos an ms a la adecuada valoracin del
estado de hipnosis de nuestros pacientes. En este captulo revisaremos las bases de las diferentes
modalidades de monitorizacin del nivel de hipnosis, as como la evidencia cientfica que las
soporta, en cuanto a la reduccin del despertar intraoperatorio y otras posibles ventajas adicionales
(disminucin de nuseas y vmitos, menor consumo de anestsicos, etc.).
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
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Figura 2. Escala del ndice BIS. Representacin grfica del ndice BIS (valor numrico de 0 a 100) y la seal
subyacente del EEG. Los valores del BIS de 0 representan un EEG isoelctrico, mientras que los valores de
100 representan un sistema nervioso central despierto. El valor BIS se correlaciona con diferentes niveles de
profundidad anestsica. [Reproducido con autorizacin de Aspect Medical Systems.]
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
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que el anestesilogo considere necesario su uso, con el fin de disminuir la incidencia de DIO1. Sin
embargo, hay una gran variabilidad en cuanto a las evidencias que apoyan el uso de los distintos
monitores de profundidad anestsica, de forma que nicamente el monitor BIS ha demostrado
reducir en un 80% la incidencia de DIO (nivel de evidencia I para pacientes de riesgo y II para
la poblacin general). Esto no significa necesariamente que aqullos monitores que carecen de
estudios con el nivel de evidencia suficiente no sean tiles para ayudarnos a determinar el nivel de
hipnosis de un paciente, pero parece razonable considerar la necesidad de que cada tecnologa
desarrolle los estudios necesarios para probar su eficacia7. Adems de la posible reduccin en la
incidencia de DIO, algunos monitores han mostrado otros beneficios clnicos que se resumen en
la tabla I8.
Consumo de anestsicos
BIS
Reduccin del
80% (I, II)
Reduccin (II)
Reduccin (II)
ENTROPA
Sin evidencia
Sin evidencia
Reduccin (III)
NARCOTREND
Sin evidencia
Reduccin (III)
Reduccin (III)
PSI
Sin evidencia
Reduccin del 9%
(III)
Sin evidencia
Reduccin (III)
SNAP
Sin evidencia
Sin evidencia
Sin evidencia
Sin evidencia
CSI
Sin evidencia
Sin evidencia
Sin evidencia
Sin evidencia
AEP
Sin evidencia
Reduccin (II)
Reduccin (II)
CONCLUSIONES
La determinacin del estado de hipnosis intraoperatorio debe basarse en la valoracin de mltiples
parmetros, que incluyen signos fsicos, monitorizacin convencional y monitores de profundidad
anestsica, si se consideran indicados. La utilizacin de monitores de profundidad anestsica debe
considerarse en pacientes de riesgo con el objetivo de disminuir la incidencia de DIO. Entre todos
los monitores de profundidad anestsica disponibles comercialmente, slo el ndice biespectral
(BIS) ha demostrado reducir la incidencia de DIO. Algunos monitores de profundidad anestsica han
demostrado beneficios clnicos adicionales, como disminucin del uso de anestsicos o reduccin
de los tiempos de despertar, extubacin o recuperacin. Dado que los diferentes monitores de
profundidad anestsica se basan en distintos tipos de anlisis de las seales elctricas procedentes
del cerebro, cada monitor debe validar su utilizacin mediante estudios con suficiente nivel de
evidencia.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
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BIBLIOGRAFA
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7. Lennmarken C, Sandin R. Neuromonitoring for awareness during surgery. Lancet. 2004; 363
(9423): 1747-8.
8. Doctor Evidence [citado 6 agosto 2008]. Disponible en: http://brainmonitor.doctorevidence.com/.
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Captulo 3
Monitorizacin de la profundidad anestsica y
despertar intraoperatorio: delimitando el problema
Nuria Ruiz Lpez, Flix Buisn Garrido
RESUMEN
Aunque desde los inicios de la anestesia se conocen episodios de despertar intraoperatorio,
slo recientemente se est resaltando su importancia, como un problema de consecuencias
graves e incidencia no despreciable. Una anestesia inadecuada puede resultar en un despertar
intraoperatorio. Dos grandes estudios, uno de ellos un ensayo clnico aleatorizado, han demostrado
una reduccin de la incidencia de despertar intraoperatorio (5 veces menos riesgo) cuando la
profundidad de la anestesia era monitorizada usando el ndice biespectral (BIS). Sin embargo,
una reciente publicacin ha puesto en duda estos resultados prometedores. En este captulo
revisaremos en qu consiste el despertar intraoperatorio, su incidencia y factores de riesgo, as
como las recomendaciones para prevenirlo y tratarlo a la luz de los datos basados en la evidencia
cientfica actual.
INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas la evaluacin del estado del paciente durante la anestesia general ha sufrido
un cambio espectacular: desde la valoracin de signos clnicos (pulso, coloracin, pupilas, etc.),
hasta la tecnologa ms avanzada que permite la monitorizacin continua del estado cardiovascular
(ECG, presiones invasivas, gasto cardiaco, ecocardiografa transesofgica, etc.), respiratorio
(pulsioximetra, espirometra, anlisis de gases espirados) y neuromuscular (neuroestimulador).
Sin embargo, a pesar de esta considerable mejora en la monitorizacin, la determinacin directa
del efecto de los agentes anestsicos sobre el SNC ha permanecido como un reto hasta fechas
recientes. Clsicamente, para evaluar el nivel de hipnosis se han valorado signos somticos
(respuesta motora, cambios en el patrn respiratorio) o signos autonmicos (frecuencia cardiaca,
tensin arterial, sudoracin, piloereccin, lagrimeo). Estos signos indirectos de profundidad
anestsica han demostrado ser poco fiables1 e influenciables por frmacos de uso habitual en
el entorno perioperatorio (relajantes neuromusculares, betabloqueantes, calcioantagonistas, etc.).
Recientemente, han aparecido tecnologas que permiten la monitorizacin neurofisiolgica del SNC
y la cuantificacin directa del efecto de los anestsicos que pueden proporcionar (junto con la
monitorizacin tradicional y los signos clnicos) una valoracin ms adecuada de la profundidad
anestsica.
Desde los inicios de la prctica anestsica, la posibilidad de que un paciente anestesiado
tuviera recuerdos intraoperatorios ha sido motivo de preocupacin. La importancia del despertar
intraoperatorio con recuerdo ha suscitado gran inters en los ltimos aos. En 2004, la Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ([JCAHO] (organizacin estadounidense
privada, independiente y no lucrativa, que establece estndares de calidad para el funcionamiento
de hospitales y servicios de salud, realiza encuestas y otorga acreditaciones) emiti una alerta
resaltando la importancia de este problema e instando a tomar medidas para reducir su incidencia
e impacto, incluyendo el uso de monitores de profundidad anestsica2. En este sentido, la
American Society of Anesthesiologists (ASA) elabor y aprob una gua en 2005 (publicada en
2006) en donde se destaca la creciente preocupacin en relacin con el despertar intraoperatorio y
establece un papel importante para los monitores cerebrales en la prctica anestsica3. En Espaa,
la Sociedad Madrid Centro de Anestesiologa y Reanimacin recomienda la monitorizacin de la
profundidad anestsica, de acuerdo a la evidencia basada en la literatura cientfica, al menos en las
intervenciones con un elevado riesgo de despertar intraoperatorio4.
El primer dispositivo disponible, y el ms ampliamente utilizado, para la monitorizacin de la
profundidad anestsica (monitorizacin de la hipnosis) fue desarrollado por Aspect Medical
Systems (Newton, Massachusetts, USA), denominndose BIS (acrnimo del ingls bispectral index
scale), el cual ha sido aprobado por la FDA norteamericana. El monitor BIS procesa una seal
electroencefalogrfica frontal para calcular un nmero adimensional, entre 0-100, que proporciona
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
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una medida objetiva del nivel de conciencia (grado de profundidad hipntica) del paciente.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
17
alteracin del sueo, pesadillas, inseguridad y alteracin de la vida laboral y social. En este
estudio llama la atencin que todos los pacientes dijeron estar bien a las tres semanas
de la intervencin y rechazaron la ayuda psicolgica. Podemos deducir que es preciso un
seguimiento a largo plazo de todos los casos de DIO diagnosticados, a pesar de que no
aparenten precisar tratamiento poco despus de la intervencin. Los autores recomiendan
que una valoracin psiquitrica profesional, un tratamiento y un seguimiento a largo plazo
deberan constituir una prctica de rutina para todos los pacientes que han sufrido un episodio
de despertar intraoperatorio.
b. Consecuencias mdico-legales
En Estados Unidos las reclamaciones por DIO representan el 1,9% de las demandas
interpuestas contra anestesilogos. En el Reino Unido el porcentaje asciende al 12%.
La indemnizacin media en Estados Unidos fue de 18.000 dlares, aunque en alguno de
los casos fue muy superior1. De forma sorprendente, el mayor nmero de demandas no
pertenece al grupo de pacientes de riesgo, sino a mujeres con clasificacin ASA I-II en ciruga
programada.
Hay que recalcar que no se han publicado datos sobre reclamaciones por despertar
intraoperatorio en nuestro pas y es complicado hacer extrapolaciones a partir de los
obtenidos en el mbito anglosajn, ya que el modelo de relacin mdico-paciente ha sido
histricamente diferente. Sin embargo, la tendencia en Espaa parece derivar hacia un
aumento de demandas ante la sospecha de malpraxis.
Las consecuencias mdico-legales ante un DIO pueden incrementarse por varios factores,
como son el no detectar a los pacientes o intervenciones de riesgo, no informar adecuadamente
a los pacientes, negar la posibilidad de que el DIO haya ocurrido cuando el paciente lo relata
y no ofrecer ayuda especializada a las vctimas de esta complicacin.
c. Consecuencias sociales
En nuestro pas no parece haber alarma social ante la posibilidad de despertar intraoperatorio,
aunque basta consultar en cualquier buscador de internet para encontrar blogs en los que
se trata el tema y en los que se relatan casos que podran corresponder a DIO junto a otros
que indican la falta de informacin de la poblacin sobre lo que significa anestesia general,
locorregional, sedacin, etc.
En Estados Unidos, sin embargo, han aparecido recientemente casos de gran repercusin
meditica en prensa escrita y televisin, lo que ha dado lugar incluso al rodaje de una pelcula
de cine (Awake, 2007). Esto ha generado una demanda social difcil de imaginar hace unos
pocos aos. No hay que olvidar que la Anestesiologa se ha convertido en una especialidad
cada vez ms segura, en la que la mortalidad atribuible al acto anestsico es muy baja.
En este contexto, las complicaciones graves (y el despertar intraoperatorio con recuerdo,
como hemos visto, puede serlo) pueden afectar muy negativamente a la valoracin de los
pacientes sobre la calidad del acto anestsico.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
19
a. Periodo preoperatorio
Entrevista preoperatoria e identificacin de pacientes con factores de riesgo. Se valorarn
las condiciones del paciente, el tipo de intervencin y la tcnica anestsica prevista .
Si el paciente presenta factores de riesgo, debe ser informado de la posibilidad de DIO,
siempre que las condiciones lo permitan.
b. Preinduccin
Comprobar los sistemas de administracin y el equipo de anestesia: respiradores,
suministros de gases, vaporizadores, bombas de infusin, lneas intravenosas, etc.
Considerar la administracin de benzodiacepinas, especialmente midazolam, por sus
propiedades amnsicas antergradas, siempre que no est contraindicado, en pacientes
seleccionados (aqullos que precisan dosis menores de anestsicos, ciruga cardiaca,
urgencia o trauma). Miller et al20 realizaron un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado
con placebo, en 90 pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla (ciruga ambulatoria),
para evaluar la influencia (requerimientos de propofol y caractersticas de la recuperacin
postanestsica) de diferentes dosis de midazolam asociado a una tcnica de anestesia total
intravenosa (propofol/alfentanil/O2). El estudio fue interrumpido prematuramente debido a
que seis pacientes (6,7%) experimentaron de forma inesperada despertar intraoperatorio con
recuerdo. Cuatro de los seis pacientes fueron del grupo placebo y dos del grupo midazolam.
La incidencia, por tanto, fue menor en el grupo midazolam (2,9% vs 19%; p < 0,04) (nivel
de evidencia I).
c. Medidas intraoperatorias
Monitorizacin:
- Valoracin de signos clnicos: comprobar si aparece movimiento, apertura de ojos, respuesta
a rdenes, reflejo corneal o pupilar, sudoracin o lagrimeo. Estos signos pueden ser tiles y
deberan ser utilizados para determinar el nivel de conciencia.
- Monitorizacin convencional (frecuencia cardiaca, tensin arterial, concentracin
teleespiratoria de anestsicos inhalatorios, capnografa, neuroestimulador). Aunque se han
descrito casos de DIO sin taquicardia ni hipertensin, estos datos clnicos pueden ser tiles
y deberan ser utilizados para determinar el nivel de conciencia.
- Monitores de actividad elctrica cerebral: en la actualidad existen diferentes monitores que
registran y procesan la actividad elctrica cerebral espontnea o evocada (para una descripcin
detallada de estos monitores, consultar el captulo 2). Entre stos, slo la monitorizacin del
ndice biespectral (BIS) ha demostrado disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio
en pacientes de riesgo8 (nivel de evidencia I) y en pacientes sin riesgo aumentado21 (nivel
de evidencia II). Es posible que otros monitores de la profundidad anestsica puedan
proporcionar iguales beneficios, pero esto an no ha sido probado22. Asimismo, en una
revisin sistemtica de 20 ensayos clnicos aleatorizados, Punjasawadwong et al23 concluyen
que la anestesia guiada por BIS tiene un impacto significativo en la reduccin del despertar
intraoperatorio en pacientes de alto riesgo de padecerlo, en la disminucin del consumo de
anestsicos y en los tiempos de recuperacin postanestsica (nivel de evidencia I). Sin
embargo, en un reciente ensayo clnico, Avidan et al24 no han podido reproducir exactamente
los resultados de los estudios previos. Estos autores concluyen que no encuentran una menor
incidencia de DIO con la monitorizacin BIS y tampoco una reduccin en la administracin
de anestsicos voltiles (nivel de evidencia I). Este estudio se llev a cabo para determinar
si un protocolo basado en el BIS era mejor que un protocolo basado en la medida de las
concentraciones de gas anestsico espirado (end-tidal de gas anestsico) para reducir el
despertar intraoperatorio en pacientes de alto riesgo para esta complicacin. No obstante,
este trabajo sugiere que la medicin de la concentracin de gas anestsico espirado parece
ser tan efectiva como la monitorizacin BIS para disminuir la incidencia de DIO (reduccin
de la incidencia de DIO en un 80%), no que la tecnologa BIS no sea til para reducir la
incidencia de despertar intraoperatorio. Es importante enfatizar, adems, como reconocen los
propios autores, que los resultados de este ensayo no pueden ser extrapolados a pacientes
que reciben TIVA, la cual se considera un factor de riesgo para el despertar intraoperatorio.
La anestesia guiada por BIS puede ser til durante la anestesia total intravenosa, ya que,
de momento, no es posible monitorizar de forma continua la concentracin de agentes
anestsicos en sangre. A pesar de todo, la mayor parte de los expertos an no recomiendan
un uso rutinario de monitores de la profundidad anestsica, sino que indican que estos
20
monitores deben estar disponibles para su utilizacin en casos seleccionados, a criterio del
anestesilogo o en grupos de riesgo3.
Individualizar la tcnica anestsica..
- Valorar si es preciso el uso de relajantes musculares y evitar, si es posible, el bloqueo
neuromuscular completo.
- Proporcionar una analgesia adecuada.
- Asegurarse con frecuencia de que las dosis de frmaco son adecuadas para el paciente y
el estmulo quirrgico
- Si aparece un caso de intubacin difcil, valorar la necesidad de nuevas dosis de inductor.
- Considerar la variabilidad interindividual inducida por edad, sexo, frmacos o drogas.
Si se sospecha que ha ocurrido un episodio de DIO, considerar la administracin de
benzodiacepinas o escopolamina.
Evitar un ambiente excesivamente ruidoso.
El equipo quirrgico debe conocer la posibilidad de DIO y abstenerse de realizar comentarios
(sobre todo si son peyorativos) sobre el paciente, su patologa o pronstico.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
21
CONCLUSIONES
La incidencia de despertar intraoperatorio oscila entre el 0,1-0,2%, aumentando hasta el 1% en
pacientes de riesgo. Hasta el 78% de los pacientes con despertar intraoperatorio sufren secuelas
psicolgicas/psiquitricas. En el 45% de los casos, estas secuelas son graves y cumplen criterios
de sndrome de estrs postraumtico. Entre los monitores de profundidad anestsica, slo el BIS
ha demostrado disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio, tanto en pacientes de riesgo
como en la poblacin general.
RECOMENDACIONES
Grado de recomendacin A
- Los monitores de profundidad anestsica pueden proporcionar (junto con la monitorizacin
tradicional y los signos clnicos) una valoracin ms adecuada del grado de hipnosis y deben
estar disponibles para su utilizacin en pacientes seleccionados.
- Entre los monitores de profundidad anestsica, slo el ndice biespectral (BIS) ha demostrado
disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio (DIO). Se recomienda el uso del monitor
BIS durante la anestesia para reducir la incidencia de DIO en pacientes quirrgicos con
riesgo elevado de sufrir esta complicacin.
Grado de recomendacin B
- Se recomienda la utilizacin del monitor BIS durante la anestesia para disminuir el riesgo de
DIO en la poblacin quirrgica general.
- Se recomienda la premedicacin o la co-induccin con midazolam (por sus propiedades
amnsicas) en pacientes con riesgo de sufrir DIO.
- Una valoracin psiquitrica profesional, un tratamiento y un seguimiento a largo plazo,
deben constituir una prctica de rutina para todos los pacientes que han sufrido un episodio
de DIO.
Grado de recomendacin C
- Los pacientes con riesgo aumentado de DIO deben ser identificados en la visita preanestsica
e informados del riesgo, si las circunstancias lo permiten.
- Los sistemas de administracin de anestesia (tanto intravenosa como inhalatoria) y todos
los frmacos a administrar deben ser cuidadosamente revisados.
- Las dosis de agentes anestsicos deben ser las adecuadas para cada paciente y grado
de estimulacin quirrgica. Es precisa una vigilancia continuada por parte del anestesilogo
responsable.
- Considerar la administracin de benzodiacepinas o escopolamina durante la anestesia, si
se sospecha que ha podido ocurrir un episodio de DIO.
- Han de tomarse medidas para optimizar el diagnstico y reducir el impacto de DIO.
22
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Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
23
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24. Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA et al. Anesthesia
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24
Captulo 4
Monitorizacin de la consciencia mediante el
ndice biespectral (BIS) en anestesia
Almudena Rodrguez Cern, Nuria Ruiz Lpez, Beatriz Domenech Centeno,
Francisco Ruiz de Temio de la Pea
RESUMEN
Existe evidencia suficiente para afirmar que los parmetros clnicos utilizados tradicionalmente
para apreciar el efecto de los hipnticos sobre el cerebro carecen a menudo de correlacin con
la profundidad anestsica1. El monitor BIS permite valorar de forma objetiva los efectos de los
anestsicos sobre la actividad cerebral y dosificarlos de forma apropiada segn los cambios
en la estimulacin quirrgica y las condiciones del paciente durante la ciruga. El BIS puede ser
utilizado durante todo el acto anestsico para proporcionar el efecto hipntico deseado, evitando
tanto la infra como la sobredosificacin de anestsicos, que conlleva efectos deletreos para el
paciente (aumento de morbilidad y, quizs, tambin de mortalidad). En la actualidad, las principales
sociedades cientficas de anestesiologa no recomiendan el uso rutinario del monitor BIS en
anestesia, sino slo en pacientes con riesgo aumentado de sufrir despertar intraoperatorio (DIO)
o segn el criterio del anestesilogo2. Estas recomendaciones probablemente sern revisadas en
el futuro, si continan aumentando las evidencias sobre las ventajas asociadas al uso de estos
monitores de profundidad anestsica.
INTRODUCCIN
La preocupacin por conseguir un nivel adecuado de profundidad anestsica es una constante
entre los anestesilogos, ya que administrar una dosis insuficiente o excesiva de anestsicos
conlleva efectos deletreos para los pacientes. La infradosificacin de anestsicos puede
desencadenar un episodio de DIO y, adems, acompaarse de estimulacin del sistema nervioso
simptico (taquicardia, hipertensin, aumento de las hormonas de estrs, aumento del consumo
de oxgeno, etc.). Por otro lado, la administracin de una dosis excesiva de anestsicos puede
provocar nuseas y vmitos, retrasar el despertar y la recuperacin del paciente y aumentar los
costes del procedimiento. Asimismo, se han publicado estudios que indican, tambin, un aumento
de la mortalidad a medio plazo asociado a anestesia profunda3.
Para determinar la dosis adecuada de anestsicos que deben administrarse se han utilizado
tradicionalmente signos vitales como la tensin arterial, frecuencia cardiaca, tamao y reactividad
pupilar, piloereccin, sudoracin o sialorrea. Sin embargo, estos signos estn influidos por mltiples
factores, por lo que no siempre se correlacionan de forma adecuada con la profundidad anestsica1.
Entre estos factores podemos destacar el estado cardiovascular del paciente, el uso de frmacos
que afectan a las respuestas autonmicas del paciente (anticolinrgicos, betabloqueantes,
antihipertensivos, etc.) y las interacciones entre mltiples anestsicos.
Otro mtodo que nos puede guiar en la administracin de anestsicos es la medicin teleespiratoria
(end-tidal) del anestsico inhalatorio o, en caso de hipnticos intravenosos, los sistemas
computerizados de concentracin plasmtica diana. Aunque estos sistemas mejoran la precisin de
las tcnicas anestsicas, no siempre consideran factores como la edad, las respuestas individuales
por variaciones farmacogenticas, las interacciones farmacolgicas, el impacto de enfermedades
coexistentes o los cambios en la estimulacin quirrgica. Es decir, estos mtodos obvian el hecho
de que la misma concentracin de anestsico (tanto inhalatorio como intravenoso) puede producir
distintos efectos en pacientes diferentes, e incluso en el mismo paciente, si consideramos momentos
con diversos grados de estimulacin quirrgica.
El BIS (ndice biespectral) es el primer monitor de profundidad anestsica validado clnicamente que
permite la valoracin objetiva del efecto de los anestsicos sobre la actividad cerebral y proporciona
informacin sobre la dosificacin de los anestsicos, los procesos de induccin y educcin
anestsica y el efecto de la estimulacin quirrgica sobre el nivel de profundidad anestsica.
Obtenido tras el filtrado y computerizacin de datos electroencefalogrficos, el ndice BIS es un
dgito sin dimensiones, con valores comprendidos entre 0 y 100. Los pacientes conscientes no
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
25
Tras evaluar los costes de utilizacin del BIS y la reduccin del consumo de anestsicos
en ciruga ambulatoria, Liu et al7 consideran que el coste residual es de 5,5 dlares por
paciente. Este coste residual es menor conforme aumenta la duracin de la intervencin.
Sin embargo, un estudio econmico ms complejo debera incluir otros elementos difciles
de valorar, como las cantidades ahorradas por la reduccin de la incidencia de nuseasvmitos, la disminucin del riesgo de DIO y, tal vez, de la mortalidad.
27
BIS
Estrategia de manejo
Aumentar hipnosis y analgesia, identificar el estmulo quirrgico
> 60
Estable
40-60
Situacin ptima
Estable
Hipotensin arterial o inestabilidad
<40
No obstante, para la valoracin del estado de hipnosis, deben evaluarse todos los mtodos
de que disponemos (signos clnicos, monitorizacin tradicional, sistemas de administracin
de frmacos) y no basarse nicamente en la monitorizacin BIS. Durante esta fase, se
recomienda mantener un valor BIS entre 40 y 60 para reducir el riesgo de DIO y evitar la
sobredosificacin de anestsicos. El BIS se sita en niveles ms bajos cuando se utilizan
tcnicas anestsicas sin opioides, al administrar dosis ms altas de agente hipntico
para minimizar el estmulo nocivo. La relacin entre el BIS y el nivel de respuesta clnica
ha sido casi idntica para distintos hipnticos o sus combinaciones12,15,16. El aumento de
la estimulacin quirrgica puede provocar una elevacin del valor del BIS, que puede ser
paralelo o independiente de la respuesta hemodinmica17,18. La administracin de dosis
adecuadas de opioides reduce la respuesta del BIS ante estmulos nocivos, por lo que las
oscilaciones del BIS pueden proporcionar informacin sobre el equilibrio entre analgsicos y
estimulacin quirrgica12,19.
Cuando se utiliza BIS durante la anestesia combinada (epidural ms general), este monitor es
tambin un indicador vlido de hipnosis20. Los estudios se muestran contradictorios respecto
a si el BIS se modifica por la anestesia epidural, pero cuando se combina con anestesia
general, los requerimientos para mantener un nivel de hipnosis adecuado disminuyen20,
probablemente en relacin con la ausencia o disminucin de la percepcin del estmulo
quirrgico provocada por la anestesia regional.
c. Despertar
La monitorizacin BIS permite ir reduciendo la dosis de anestsico de forma paralela a la
disminucin del estmulo quirrgico. Esta reduccin al final de la intervencin consigue acortar
el tiempo de despertar y de extubacin de forma significativa21. La respuesta del BIS durante
el despertar es variable: puede incrementarse gradualmente tras la reduccin del anestsico
o aumentar rpidamente a valores por encima de 60, previamente a la recuperacin de la
consciencia, relacionado con la aparicin de respuesta electromiogrfica.
28
En otros casos, puede existir un valor BIS menor de 60, a pesar de una baja concentracin
de agente hipntico, hasta que exista un estmulo (cambio posicional, aspiracin orofarngea,
etc.). Habitualmente el valor del BIS en el momento del despertar es ms bajo que el
previo a la anestesia debido al efecto residual de agente anestsico. Si tras suspender la
administracin de anestsicos, encontramos un paciente que no responde a estmulos y
presenta valores altos de BIS, debemos considerar la existencia de bloqueo neuromuscular
residual o bien que el valor del BIS est falsamente elevado como resultado de artefactos
electromiogrficos.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
29
Esto es seguido por un retorno gradual (5-10 minutos) a valores BIS ms altos y ms
consistentes con las circunstancias clnicas. El enlentecimiento paradjico puede ser
desconcertante en situaciones en donde la isquemia cerebral es una posible causa de un
patrn electroencefalogrfico lento (como en ciruga cardiaca o ciruga vascular cerebral)27.
Actividad epileptiforme: este tipo de actividad es relativamente frecuente cuando se
utilizan dosis elevadas de halogenados, como sevoflurano. En este caso, el aumento de la
concentracin de anestsico no produce un enlentecimiento de las ondas cerebrales, sino
un patrn de ondas irregulares de alta frecuencia. La aparicin de actividad epileptiforme
provoca una incremento brusco en el valor BIS29, que no se correlaciona con la profundidad
anestsica y cesa al interrumpir la administracin de sevoflurano.
Patrn postictal: se observan valores bajos de BIS en pacientes despiertos tras terapia
electroconvulsiva, independientemente del hipntico utilizado30.
d. Patologa neurolgica
El algoritmo BIS se desarroll en voluntarios sanos. Su extrapolacin a pacientes con
enfermedad neurolgica focal o difusa, o afectacin neurolgica por trastornos metablicos,
debe realizarse con cautela. Se recomienda obtener un valor BIS basal antes de la induccin
anestsica para determinar si el estado anormal del sistema nervioso puede afectar a la
fiabilidad del BIS31. Se han descrito valores anormalmente bajos de BIS en pacientes con
demencia, retraso mental o encefalopata secundaria a hipoglucemia o anoxia31,32. En
caso de parada cardiaca, la ausencia de perfusin cerebral provoca la cada del BIS a 033.
La disminucin en el metabolismo cerebral inducido por la hipotermia moderada tambin
disminuye el valor del BIS34, lo que debe tenerse en cuenta durante la ciruga cardiaca. En
pacientes con un proceso neurolgico focal (traumatismo, hemorragia, ictus) los valores del
BIS pueden variar dependiendo del lado donde estn colocadas las derivaciones del EEG
(ipsilateralmente o contralateralmente a la lesin)35.
e. Frmacos
xido nitroso: administrado como nico agente, el xido nitroso al 50% tiene poco
efecto sedante y no afecta al BIS36. En un estudio sobre voluntarios, la administracin de
concentraciones del 70% produjo inconsciencia, sin que se produjera descenso en el BIS37.
Durante la anestesia general inhalatoria o intravenosa, la adicin de xido nitroso tuvo un
efecto variable, si bien la mayora de estudios refieren que no produjo alteraciones del ndice
BIS. Sin embargo, s parece reducir la respuesta a la estimulacin quirrgica (de forma
similar a los opioides), por lo que algunos sugieren que su contribucin al estado anestsico
podra tener que ver con su poder analgsico38.
Halotano: el BIS no est validado para este anestsico. Algunos estudios indican
que se relaciona con valores BIS ms altos que con dosis equipotentes de isoflurano o
sevoflurano39,40, lo que podra conducir a una sobredosificacin de este agente.
Ketamina: este frmaco produce aumento de la actividad del EEG, por lo que tras la
administracin de una dosis clnicamente efectiva de ketamina, el valor del BIS puede
permanecer elevado, a pesar de un grado de sedacin importante41. Sin embargo, la adicin
de bajas dosis de ketamina a un rgimen de anestesia intravenosa con propofol se comporta
de forma similar a los opioides, es decir, no modifica el valor de BIS pero disminuye la
respuesta a la estimulacin quirrgica42.
Etomidato: la utilizacin de este inductor anestsico se acompaa de excitacin
musculoesqueltica (mioclonias) que aumenta la actividad EMG y puede producir valores
altos de BIS a pesar de un estado de hipnosis adecuado. Sin embargo, al cesar la contraccin
muscular (o si se aaden relajantes neuromusculares), el BIS refleja el estado hipntico de
forma adecuada43.
Vasopresores (efedrina, adrenalina): pueden incrementar los valores del BIS44.
30
CONCLUSIONES
El monitor BIS ha demostrado ser un indicador fiable de la profundidad anestsica con la mayora
de los regmenes anestsicos utilizados en la actualidad. Para una correcta valoracin del
estado hipntico, la informacin obtenida del BIS debe integrarse con la observacin clnica, la
monitorizacin estndar y los datos de los sistemas de administracin de anestsicos. El BIS puede
guiar al anestesilogo en la toma de decisiones para la correcta dosificacin de anestsicos. Existe
evidencia cientfica suficiente que demuestra una reduccin en torno al 80% de los episodios de
DIO cuando se utiliza el BIS, tanto en pacientes de riesgo como en la poblacin general. Por otra
parte, el uso del BIS puede ayudarnos a evitar la sobredosificacin de hipnticos, lo que conlleva
una disminucin del consumo de anestsicos, reduccin de los tiempos de recuperacin y una
moderada reduccin en la incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios. Un estudio refiere que
el tiempo de anestesia profunda (tiempo acumulado con valor BIS < 45) podra ser un predictor
independiente de mortalidad a un ao. Aunque son necesarios ms estudios que corroboren este
hallazgo, quizs deberan realizarse ms esfuerzos para evitar la sobredosificacin. Por ltimo, es
preciso conocer que el monitor BIS puede no reflejar de forma adecuada el nivel de hipnosis en
caso de interferencias, actividad EMG, patologa neurolgica o con la utilizacin de determinados
frmacos.
RECOMENDACIONES
Grado de recomendacin A
- Los monitores de profundidad anestsica pueden proporcionar (junto con la monitorizacin
tradicional y los signos clnicos) una valoracin ms adecuada del grado de hipnosis y deben
estar disponibles para su utilizacin en pacientes seleccionados.
- Se recomienda el uso del monitor BIS durante la anestesia para reducir la incidencia
de despertar intraoperatorio en pacientes quirrgicos con riesgo elevado de sufrir esta
complicacin.
- La anestesia guiada por BIS, dentro del rango recomendado, reduce significativamente los
perfiles de recuperacin desde una relativa profunda anestesia, por lo que se recomienda
para mejorar la educcin anestsica y la recuperacin postoperatoria.
Grado de recomendacin B
- Se recomienda la utilizacin del monitor BIS durante la anestesia para disminuir el riesgo de
despertar intraoperatorio en la poblacin quirrgica general.
- Se recomienda la monitorizacin BIS, asociada a la valoracin clnica y a la monitorizacin
tradicional, para evitar la sobredosificacin de frmacos anestsicos y reducir el consumo
de anestsicos. Su utilizacin se acompaa, adems, de una moderada disminucin de la
incidencia de nuseas y vmitos postoperatorios.
Grado de recomendacin C
- En caso de que el valor BIS no sea coherente con el esperado, se debe realizar una
evaluacin clnica del paciente, revisar los sistemas de administracin de anestsicos y
descartar la existencia de artefactos.
- En pacientes con patologa neurolgica se sugiere obtener un valor BIS basal antes de
la induccin, para determinar si el estado anormal del sistema nervioso puede afectar a la
fiabilidad del BIS.
- Son necesarios ms estudios para confirmar los posibles efectos de la profundidad
anestsica sobre la mortalidad.
- Los casos de despertar intraoperatorio que ocurran durante la monitorizacin de la
profundidad anestsica, con valores BIS dentro del rango recomendado (40-60), deben ser
publicados en revistas cientficas.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
31
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34
Captulo 5
Monitorizacin de la consciencia mediante el
ndice biespectral (BIS) en medicina intensiva
Flix Buisn Garrido, M Teresa Villn Gonzlez, Ana Fernndez Urbn
RESUMEN
El principal objetivo de la sedacin en el paciente crtico es proveer ansiolisis y amnesia as como
disminucin, en algunos casos, del consumo metablico de oxgeno. Hasta ahora, la evaluacin de
la sedacin se ha realizado, sobre todo, a partir de las constantes vitales del paciente o mediante
escalas clnicas de sedacin. Sin embargo, puede que estos procedimientos no sean suficientes
para conseguir una valoracin ptima del paciente. Recientemente se ha desarrollado el ndice
biespectral (BIS), el cual es un nuevo parmetro de monitorizacin del estado cerebral. Funciona
mediante la adquisicin de datos obtenidos a partir de seales electroencefalogrficas y se
relaciona con el grado de sedacin del paciente. En pacientes crticos, el monitor BIS se utiliza para
conseguir una valoracin objetiva de la sedacin durante la ventilacin mecnica, coma barbitrico,
bloqueo neuromuscular y procedimientos realizados junto a la cama del paciente. Siguen en vigor
las recomendaciones de las guas de la Society of Critical Care Medicine Sedation de 2002. Estas
guas recomiendan evaluar la sedacin usando escalas validadas, pero establecen que se requieren
ms datos antes de utilizar rutinariamente el BIS en la UCI . Ms recientemente, en 2008, el Grupo
de Trabajo de Analgesia y Sedacin de la SEMICYUC recomienda la monitorizacin del ndice
biespectral (BIS) en pacientes crticos que necesiten sedacin profunda y en los tratados con bloqueo
neuromuscular. Hasta el momento, no hay evidencia suficiente para recomendar la monitorizacin
BIS de forma generalizada. Sin embargo, la tendencia actual opta por posicionar el BIS en la UCI
en situaciones especiales tales como la sedacin profunda, el bloqueo neuromuscular (en las que
las escalas de sedacin son proclives a fallar), el coma barbitrico y el coma no teraputico. El
BIS podra ser, tambin, un test til, asociado a la exploracin clnica neurolgica, en el cribado de
pacientes con sospecha de muerte cerebral, acortando el periodo de observacin.
INTRODUCCIN
La administracin de sedantes es un componente fundamental del tratamiento de los pacientes
crticos y adquiere especial relevancia en los que se encuentran en ventilacin mecnica. Tanto
la infrasedacin como la sobresedacin tienen efectos sobre la morbimortalidad1,2 (tabla I). La
infrasedacin produce estrs, ansiedad y agitacin, desadaptacin del paciente a la ventilacin
mecnica -con la consecuente hipoxia e hipercapnia- y supone un riesgo potencial de autorretirada
del tubo endotraqueal, de catteres, drenajes, etc. Esto a su vez incrementa el disconfort y la
ansiedad, produciendo un crculo cerrado que empeora los problemas. Ms frecuente que la
infrasedacin es la sobresedacin. La sobresedacin provoca retrasos en el despertar y en el
destete, prolonga el tiempo de ventilacin mecnica y, por tanto, el aumento de las complicaciones
asociadas, como la neumona.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
35
Sobresedacin
Estrs
Coma farmacolgico
Ansiedad
Hipotensin
Agitacin
Bradicardia
Hipertensin
Taquicardia
Hipoxia
Hipercapnia
Destete prolongado
Cardiopata isqumica
Hipertensin intracraneal
Extubacin accidental
Sndrome de abstinencia
Aumento del coste
Las guas de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) sobre sedacin y analgesia contienen
recomendaciones para el ptimo manejo de la sedacin en pacientes crticos, incluyendo el uso de
escalas subjetivas2. Todas las escalas incluyen la gradacin del nivel de conciencia. Aunque algunas
escalas de sedacin (escala de Ramsay, Sedation-Agitation Scale [SAS], Richmond AgitationSedation Scale [RASS], etc.) han sido validadas para su empleo en pacientes crticos, existe la
necesidad de medir la funcin cerebral de una manera cuantitativa, objetiva y fisiolgica para
asegurar los mejores cuidados, particularmente en pacientes con sedacin profunda, miorrelajados
o en coma farmacolgico3.
En el mbito de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el anlisis del ndice biespectral (BIS)
(Monitor BIS [Aspect Medical Systems]), actualmente, es el mtodo ms estudiado y extendido
para la monitorizacin objetiva de la sedacin en el paciente crtico4. Aunque el BIS fue desarrollado
a partir de una extensa base de datos de pacientes bajo anestesia general e inicialmente fue
introducido en la prctica clnica como una herramienta para la valoracin de la profundidad
anestsica en quirfano, su uso se ha extendido tambin a la valoracin de la sedacin en UCI.
La utilidad del BIS en la UCI ha sido tanto apoyada5-8 como cuestionada9-13. Cuando las guas
2002 de la SCCM fueron publicadas, no existan datos concluyentes acerca de su eficacia en
cuidados intensivos. Por tanto, estas guas han recomendado la valoracin de la sedacin mediante
escalas de sedacin validadas, pero establecen que son necesarios ms datos para recomendar
la monitorizacin BIS de rutina2. Sin embargo, ms recientemente, en 2008, el Grupo de Trabajo
de Analgesia y Sedacin de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades
Coronarias (SEMICYUC) recomienda la monitorizacin del ndice biespectral (BIS) en pacientes
crticos que necesiten sedacin profunda y en aquellos tratados con bloqueantes neuromusculares
para evitar los fenmenos de recall (recuerdo explcito). Al mismo tiempo, propone un algoritmo de
monitorizacin de la sedacin en donde la monitorizacin BIS, junto con la escala RASS, adquiere
un papel relevante1. El propsito de este captulo ha sido analizar la literatura y evaluar el papel de
la monitorizacin BIS en el mbito de la medicina intensiva.
QU ES EL NDICE BIESPECTRAL?
El ndice biespectral del electroencefalograma (EEG) es un sistema de monitorizacin no invasiva
que permite una cuantificacin del nivel de sedacin (nivel de hipnosis). El sistema BIS utiliza
un sensor colocado en la frente para transmitir las seales del EEG desde el paciente hasta un
convertidor de seal digital, el cual digitaliza la seal y la enva a un monitor para su procesamiento
y anlisis. El sensor se conecta a un monitor especfico (BIS-VISTA) o a un mdulo integrado que
hay en diferentes monitores de cabecera (Drger, Philips, General Electric, Spacelabs, Datex36
Ohmeda, Datascope, Dixtal, Nihon Kohden). En el monitor, los artefactos son identificados y
rechazados y un complejo anlisis informtico procesa la informacin del EEG de forma continua,
calculando un nmero entre 0 y 100, donde 0 indica la ausencia de actividad elctrica cerebral
(EEG plano) y 100 indica que el paciente est despierto. Por tanto, el BIS proporciona una medicin
directa del nivel de consciencia del paciente y de su respuesta a la sedacin (figura 1). Cifras
entre 40 y 60 se consideran adecuadas para la anestesia quirrgica y pueden evitar episodios de
despertar y recuerdo en pacientes tratados con bloqueantes neuromusculares. Probablemente,
valores inferiores a 40 no aportan ningn beneficio y puede considerarse sobresedacin, salvo en
aquellos pacientes en coma barbitrico.
El software ha sido actualizado varias veces para adaptarlo a las aplicaciones en cuidados intensivos.
Desde la versin 1.0 en 1992 a la versin 3.4 en 1999, hasta la plataforma XP (versin 4.0) en 2002
y la versin 4.1 en 2004. Las versiones actuales (v4.0 y 4.1) han sido diseadas para mejorar la
fiabilidad y el filtrado de artefactos, sobre todo de la actividad del electromiograma(EMG)14. Debido
a estas modificaciones, los datos publicados derivados de las versiones antiguas pueden no ser
comparables con los algoritmos ms nuevos.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
37
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
39
progresiva disminucin en los valores del BIS [Ramsay = 2, BIS = 88 15,1; Ramsay = 6, BIS
= 52,2 10,7]) y entre el BIS y las dosis de propofol, concluyendo que el BIS es til en la UCI
(nivel de evidencia II). Riess et al19, estudiando 44 pacientes ventilados mecnicamente en UCI,
encuentran una significativa correlacin entre el BIS y la escala de Ramsay, entre el BIS y la actividad
electromiogrfica y entre el BIS y el incremento de la temperatura corporal. Los autores concluyen
que el BIS puede ser vlido en la UCI si los pacientes tienen una baja actividad muscular y una
temperatura corporal estable (nivel de evidencia II). Esto ha sido confirmado al demostrarse que,
en pacientes crticos sedados, el BIS disminuye tras la administracin de relajantes musculares11.
La evolucin de las diferentes versiones BIS ha estado ligada a mejorar la calidad de la seal y a
limitar los artefactos del EMG. Los resultados que comparan las antiguas versiones y la ltima (BISXP) son contradictorios en cuanto al beneficio de esta ltima versin11,36,37,13.
En definitiva, los estudios de validacin del BIS son prospectivos, no aleatorizados, observacionales,
tomando como comparador las escalas de sedacin, siendo los resultados de estos estudios
controvertidos. An as, existe una buena correlacin entre el BIS y la escala de Ramsay y la
escala SAS.
II). Estos datos sugieren que el monitor BIS (valor numrico, patrn de la onda del EEG y TS)
puede ser una forma de seguimiento continuo, til y cmoda, a pie de cama, para el control
del tratamiento con barbitricos.
c. Bloqueo neuromuscular
El uso de bloqueantes neuromusculares en el marco de la UCI ha ido decayendo poco a
poco, tal vez en relacin con los casos descritos de parlisis prolongada. Sin embargo, estos
agentes an se utilizan en un pequeo porcentaje de pacientes. Por desgracia, nuestra
capacidad para evaluar adecuadamente la sedoanalgesia en pacientes curarizados es muy
baja. Los datos sugieren que del 18% al 36% de los pacientes crticos recuerdan haber
estado paralizados e incapaces de comunicarse28,42. En un estudio en pacientes crticos
postquirrgicos, el despertar durante el bloqueo neuromuscular fue reducido del 18% al 4%
(p < 0,05), usando una sedacin guiada por BIS y dosificando los sedantes para un valor
BIS, cuando el paciente era estimulado, de 70-8028 (nivel de evidencia II). Que el 4% de
pacientes pudiera todava tener recuerdo de la parlisis teraputica con estos valores de BIS,
sugiere que unos valores ms bajos podran ser los apropiados; por ejemplo, 60-70 (BIS en
respuesta a la estimulacin) o 40-60 (BIS basal)18 (nivel de evidencia III). Sin embargo, se
requieren ms estudios para confirmar esto.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
41
CONCLUSIONES
Los estudios de validacin del BIS son prospectivos, no randomizados, observacionales, tomando
como comparador las escalas de sedacin. Los resultados de estos estudios muestran una
dispersin importante de los valores del BIS para un nivel de sedacin definido por las escalas
clnicas. Para las sedaciones ligeras, las escalas aportan mayor informacin. En caso de pacientes
profundamente sedados con puntuaciones de sedacin clnica mximas (Ramsay 6, RASS 5, SAS 1) y en pacientes curarizados, el BIS es ms sensible y til. En cuidados intensivos, la
tendencia actual opta por posicionar la monitorizacin BIS como complemento de las escalas de
sedacin disponibles y en ciertas situaciones clnicas como son los pacientes en coma barbitrico,
el paciente en tratamiento con bloqueantes neuromusculares, en la valoracin pronstica del coma
no teraputico y para completar el diagnstico de muerte enceflica.
RECOMENDACIONES
Grado de recomendacin A
- Ninguno
Grado de recomendacin B
- Para niveles ligeros de sedacin, las escalas clnicas tales como la escala de Ramsay, SAS
y RASS, son las herramientas ms tiles para monitorizar la sedacin en pacientes crticos,
si se aplican regularmente.
- En pacientes crticos profundamente sedados, el BIS ofrece una valoracin ms precisa
que las escalas subjetivas (informacin de la profundidad conseguida) y se recomienda en
estos casos.
- La monitorizacin BIS es til y se recomienda en la valoracin pronstica de pacientes con
dao cerebral (coma no teraputico).
- La monitorizacin BIS es til y se recomienda en el coma barbitrico, especialmente como
gua para conseguir cuanto antes el objetivo teraputico.
- La monitorizacin BIS es un test til, asociado a la exploracin clnica neurolgica, en el
cribado de pacientes con sospecha de muerte enceflica y se recomienda para la deteccin
precoz del silencio elctrico cerebral.
Grado de recomendacin C
- Considerar la monitorizacin BIS para reducir la incidencia de despertar y recuerdo en
pacientes crticos tratados con bloqueantes neuromusculares. En estos casos se recomienda
el mantenimiento de valores entre 60-70 (paciente estimulado) y 40-60 (basal).
- No hay suficiente evidencia para apoyar el uso rutinario y generalizado del BIS en cuidados
intensivos. Recomendamos que se lleven a cabo estudios adicionales para determinar el
potencial beneficio clnico y el impacto econmico de la sedacin controlada por BIS.
42
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Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
45
Captulo 6
Monitorizacin de la consciencia mediante el
ndice biespectral (BIS) en el paciente peditrico
David Velasco Villanueva, Flix Buisn Garrido, M ngeles Miambres Villar
RESUMEN
El ndice biespectral (BIS) es un parmetro procesado del electroencefalograma (EEG) que mide
los efectos hipnticos de los agentes anestsicos y sedantes en el cerebro. La monitorizacin
BIS ha sido validada en la poblacin adulta y existe un nmero cada vez mayor de publicaciones
confirmando su utilidad en nios. La mayora de las investigaciones peditricas con tecnologa BIS
son estudios comparativos en relacin a otras variables tales como las escalas de sedacin, las
concentraciones de agente anestsico o demostraciones de la utilidad clnica de un grupo usando
la sedacin guiada por BIS y comparndolo con un grupo estndar. La monitorizacin BIS slo es
usada rutinariamente por el 10% de los anestesilogos peditricos. Aunque el BIS ha demostrado
ser una herramienta fiable para monitorizar procedimientos de sedacin en nios, no todos los
trabajos muestran resultados satisfactorios. Con los datos existentes actualmente, no se podra
recomendar el uso del BIS en nios menores de 1 ao de edad. En nios mayores (al igual que
en los adultos) la anestesia guiada por BIS resulta en un menor utilizacin de anestsico y una
recuperacin ms rpida si se compara con la prctica estndar. Creemos que el monitor BIS es
una buena opcin para evaluar el nivel de sedacin de un paciente en la UCI peditrica y que puede
ser el mejor monitor objetivo disponible actualmente para nios que estn recibiendo bloqueantes
neuromusculares. No es recomendable confiar nicamente en los valores del BIS para el manejo
anestsico y la sedacin. Como con cualquier otro parmetro de monitorizacin, el juicio clnico,
junto con todos los signos clnicos disponibles, deberan usarse siempre que se interpreten las
lecturas del BIS.
INTRODUCCIN
El ndice biespectral (BIS) es un parmetro procesado del electroencefalograma (EEG) que mide
los efectos hipnticos de los agentes anestsicos y sedantes en el cerebro. El EEG es el registro
de la actividad elctrica de las neuronas que componen el crtex cerebral. El BIS se basa en un
algoritmo derivado de la seal procesada del EEG que traduce el nivel de profundidad hipntica
(o sedacin) a un nmero adimensional comprendido entre 0-100. Existe una correlacin estrecha
entre este valor numrico y el nivel de hipnosis del paciente (tabla I). La monitorizacin BIS ha sido
validada en la poblacin adulta y existe un nmero cada vez mayor de publicaciones confirmando
su utilidad en nios. La mayora de las investigaciones peditricas con tecnologa BIS son estudios
comparativos en relacin a otras variables tales como las escalas de sedacin subjetivas, las
concentraciones de agente anestsico o demostraciones de la utilidad clnica de un grupo usando
la sedacin guiada por BIS y comparndolo con un grupo estndar. Hasta septiembre de 2008,
han sido publicados un total de 307 trabajos, incluyendo abstracts y artculos originales en revistas
cientficas (www.biseducation.com).
El objetivo de este captulo ha sido revisar las publicaciones existentes en la poblacin peditrica,
estableciendo la utilidad clnica de la monitorizacin BIS en los procedimientos de sedacin, durante
la anestesia quirrgica y en los cuidados intensivos peditricos.
46
Nivel de consciencia
100
Paciente consciente
80
Sedacin ligera/moderada
60
Lmite consciencia/inconsciencia
Estado hipntico moderado
40
20
EEG isoelctrico
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
47
confirmen su aplicacin y validez en grupos de nios de diferentes edades. En una ulterior revisin
sobre el tema, Uezono y Mio7 sealan que sera ms fiable la valoracin de la tendencia del BIS
durante el procedimiento quirrgico que el anlisis de los valores de forma aislada, incluso en
recin nacidos. De la misma manera, estos autores concluyen que, antes de incorporar el BIS a
la monitorizacin peditrica, se debe validar su utilidad en nios de distintos grupos de edad. El
monitor BIS tiene electrodos especficos disponibles para nios.
adenoidectoma (nios entre 3-18 aos). En el grupo BIS, la anestesia fue ajustada para lograr unos
valores entre 45-60 durante el mantenimiento y entre 60-70 los ltimos 15 minutos del procedimiento.
En el grupo de 3-18 aos, la monitorizacin BIS se asoci con una significativa reduccin en la
concentracin end-tidal (teleespiratoria) de sevoflurano durante el mantenimiento y en los ltimos
15 minutos de la intervencin. Adems, hubo una disminucin del 25%-40% en los tiempos de
recuperacin medidos. En los nios entre 0-6 meses de edad intervenidos de hernia inguinal, la
monitorizacin con BIS se tradujo en una menor concentracin de agente inhalatorio empleada
pero sin que se acortaran los tiempos de recuperacin. En los nios entre 6 meses-3 aos de edad,
la monitorizacin con BIS no redujo ni los requerimientos de sevoflurano ni acort los tiempos de
recuperacin. Estos resultados, en este grupo de edad, podran explicarse debido la instauracin
de un bloqueo caudal previo que pudo influenciar la conducta anestsica hacia una anestesia
ligera, independientemente de que el BIS fuera o no usado para controlar la administracin de
sevoflurano. Los autores concluyen que en nios mayores (al igual que en los adultos) la anestesia
guiada por BIS resulta en una menor utilizacin de anestsico y una recuperacin ms rpida si se
compara con la prctica estndar (nivel de evidencia I).
Denman et al14 sealaron que en nios y lactantes el BIS era inversamente proporcional a la
concentracin teleespiratoria de sevoflurano (end-tidal de sevoflurano). La concentracin de
sevoflurano para un BIS = 50 (intervalo de confianza del 95%) fue significativamente diferente para
lactantes (1,55%) y nios (1,25%). La diferente concentracin-respuesta entre lactantes y nios fue
consistente con los datos que muestran que la concentracin alveolar mnima es mayor en nios
menores de 1 ao de edad. En este trabajo los autores sugieren que el BIS mejora el ajuste de las
dosis de anestsicos en nios (al igual que en los adultos) y que es una monitorizacin aplicable a
nios y lactantes (nivel de evidencia II). Messieha et al en dos ensayos controlados aleatorizados
diferentes, realizados por los mismos investigadores, con un total de 49 nios entre 2 y 13 aos
para intervenciones de ciruga dental, obtienen unos resultados que demuestran que los nios
sometidos a ciruga oral bajo anestesia general (sevoflurano), se recuperan ms rpidamente y
pueden ser extubados y dados de alta ms pronto con una dosificacin anestsica guiada por
BIS15,16 (nivel de evidencia I).
En contrapartida, Kern et al17 demuestran, sin embargo, que existe una amplia variabilidad en los
valores intraoperatorios de BIS en nios anestesiados en ventilacin espontnea, por lo que se
debe ser prudente a la hora de variar las concentraciones de sevoflurano guindose en el BIS.
Igualmente, Rodrguez et al18 sealan que el BIS se correlaciona con varios estados de hipnosis
durante la induccin inhalatoria y el despertar en nios, pero los valores aislados del BIS muestran
amplias variaciones interindividuales, lo que puede limitar la aplicacin del BIS en pediatra. La
valoracin del movimiento como estado indicativo de hipnosis durante la estimulacin quirrgica, no
se correlaciona con el BIS. Los autores concluyen que se necesitan ms estudios que correlacionen
el BIS y las distintas variables clnicas indicativas de hipnosis antes de determinar si el BIS es
aplicable en anestesia peditrica (nivel de evidencia II).
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
49
y una correlacin excelente cuando los pacientes se agruparon en distintos grados de sedacin
(leve, moderada, profunda y muy profunda) (r = 0,92-0,94).
Cuando las escalas de sedacin clnica y los parmetros fisiolgicos no son fiables.
Aunque no podemos esperar una correlacin perfecta entre los valores BIS y la escalas
observacionales (miden variables diferentes), existe una buena correlacin entre mediciones por BIS
y COMFORT para la evaluacin del nivel de sedacin (nivel de evidencia II). Adems, la capacidad
del BIS para distinguir niveles de sedacin muy profunda, contribuira a prevenir sobresedacin en
nios y los efectos adversos asociados a ella (ventilacin mecnica prolongada, alargamiento de la
estancia en UCI, etc.)21,22,25 en nios crticamente enfermos (nivel de evidencia II), especialmente
en aquellos tratados con bloqueantes neuromusculares23,25 (nivel de evidencia II). Berkenbosch
et al26 demuestran que el BIS puede ser usado de forma efectiva por periodos prolongados de
tiempo en pacientes peditricos sedados, en ventilacin mecnica, y que el BIS se correlaciona
con las escalas clnicas de sedacin. En este trabajo los autores concluyen que el monitor BIS
diferencia una sedacin clnica adecuada de una inadecuada, pero es menos sensible para detectar
sobresedacin (nivel de evidencia II). Aneja et al27, en un estudio observacional prospectivo en 48
pacientes peditricos, comparan el BIS con la escala de Ramsay en nios solamente sedados y en
nios paralizados con bloqueantes neuromusculares. Los autores concluyen que hay una buena
correlacin entre el BIS y la escala de Ramsay en nios sedados (no paralizados) y que la escala
de Ramsay y la valoracin de enfermera son inadecuadas para monitorizar la profundidad de
sedacin en nios paralizados con bloqueantes neuromusculares (nivel de evidencia II).
En contraste, hay autores que opinan que todava no hay suficiente evidencia para recomendar
el uso de la monitorizacin BIS de rutina en la UCI peditrica, ni siquiera en pacientes que estn
recibiendo bloqueantes musculares28 (nivel de evidencia III). Esto viene reflejado, tambin, en
las recomendaciones realizadas por el Grupo de Trabajo sobre Sedacin, Analgesia y Bloqueo
Neuromuscular de la Sociedad de Cuidados Intensivos Peditricos del Reino Unido en sus guas
de consenso sobre sedacin y analgesia en el nio crticamente enfermo29.
Los resultados de estos estudios indican la necesidad de contar con protocolos para mejorar la
calidad de la sedacin en nios que requieren ventilacin mecnica, incorporando, junto con el uso
de escalas clnicas de sedacin, nuevas tecnologas como el BIS. Creemos que el monitor BIS es
una buena opcin para evaluar el nivel de sedacin de un paciente en la UCI peditrica y que puede
ser el mejor monitor objetivo disponible actualmente para nios que estn recibiendo bloqueantes
neuromusculares.
50
CONCLUSIONES
Numerosos estudios han validado y sealado la utilidad clnica de la monitorizacin BIS para
determinar el nivel de consciencia de los pacientes peditricos sometidos a anestesia general y
sedacin. La evaluacin de los estudios peditricos, hasta la fecha, demuestra que la monitorizacin
BIS es un mtodo no invasivo que proporciona informacin clnica til tanto en nios pequeos como
mayores y muestra resultados satisfactorios para su uso en anestesia peditrica, cuidados crticos
y en procedimientos de sedacin. Confiar slo en los valores del BIS para el manejo anestsico
y la sedacin no se recomienda. Como con cualquier otro parmetro de monitorizacin, el juicio
clnico, junto con todos los signos clnicos disponibles, deberan usarse siempre que se interpreten
las lecturas del BIS.
RECOMENDACIONES
Grado de recomendacin A
- Ninguno
Grado de recomendacin B
- La monitorizacin BIS es un sistema inocuo, cuantitativo, fcil de utilizar y se recomienda
para valorar la profundidad de la sedacin en nios mayores de 1 ao de edad.
- La anestesia guiada por BIS en nios mayores resulta en una menor utilizacin de
anestsico, una extubacin precoz y una recuperacin ms rpida si se compara con la
prctica estndar. Se recomienda la monitorizacin BIS en anestesia peditrica (nios > 1
ao).
- Existe una buena correlacin para la evaluacin del nivel de sedacin entre el BIS y las
escalas clnicas de sedacin (COMFORT y escala de Ramsay) en el nio crticamente
enfermo. La monitorizacin BIS es til y se recomienda en pacientes de cuidados intensivos
peditricos sedados, en ventilacin mecnica y tratados con bloqueantes neuromusculares.
Grado de recomendacin C
- Puede no ser fiable la monitorizacin BIS en nios menores de 6 meses a 1 ao de edad.
En estos casos se recomienda el uso de otras medidas de evaluacin clnica de la sedacin
(escalas subjetivas, signos clnicos).
- Como con cualquier otro parmetro de monitorizacin, el juicio clnico, junto con todos los
signos clnicos disponibles, deberan usarse siempre que se interpreten las lecturas del BIS
en pacientes peditricos, independientemente de la edad.
- Recomendamos que se lleven a cabo estudios adicionales para determinar el potencial
beneficio clnico y el impacto econmico de la monitorizacin BIS en pediatra.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
51
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Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
53
Anexo
DESCRIPCIN DEL DISPOSITIVO BIS VISTA
Andrs Ynez Pulido
RESUMEN
Desde su introduccin en 1996, el dispositivo BIS ha experimentado una evolucin notable, tanto
en lo que se refiere a la tecnologa que disminuye las interferencias, como en las posibilidades
de personalizar la pantalla. En este anexo describiremos con detalle las prestaciones del modelo
VISTA, el ms reciente y completo de los monitores BIS. Otros modelos anteriores (XP; View)
proporcionan tambin las prestaciones fundamentales (ndice BIS, tasa de supresin, ndice de
calidad de seal).
INTRODUCCIN
El sistema de monitorizacin BIS VISTA es un sistema de observacin del paciente configurable
por el usuario, diseado para controlar el estado hipntico del cerebro partiendo de la obtencin
y el procesamiento de las seales del EEG. A travs de este sistema las seales brutas del EEG
se transforman en un solo nmero, denominado ndice Biespectral o BIS, que tiene relacin con el
nivel de hipnosis del paciente.
Los parmetros que podemos obtener con la monitorizacin BIS VISTA son:
El valor del BIS actual.
Los grficos de la tendencia de los parmetros del EEG.
La onda del EEG en tiempo real.
Diferentes indicadores de la calidad de la seal (EMG, ICS).
La tasa de atenuacin (si lo requiere el usuario).
El nmero de brotes (cuando se utiliza un sensor BIS Extend).
Un indicador de alarma y mensajes.
El sistema realiza autocomprobaciones para garantizar que el monitor y sus componentes funcionan
correctamente y que los niveles de impedancia de los sensores del paciente se encuentran en unos
lmites aceptables. Los mens, fciles de usar, permiten al usuario modificar la representacin de
datos y revisar la informacin guardada.
54
Figura 1
1. Sensor BIS
El sensor BIS es un sistema complejo de electrodos que permite captar la seal electroencefalogrfica
del paciente. Existen dispositivos de diferentes tamaos segn el tipo de paciente (figura 1).
2. Cable de Interfaz del Paciente (PIC)
La seal electroencefalogrfica sin procesar se transmite a travs de este cable desde el sensor
hasta el mdulo BISx (figura 1 y 2).
3. BISx
El BISx recibe, filtra y procesa las seales del EEG del paciente. Se coloca cerca de la cabeza del
paciente, lugar en el que la seal del EEG est expuesta a menos interferencias de otros equipos
mdicos (figura 2).
4. Cable de Interfaz del Monitor
El cable largo y flexible de interfaz del monitor transmite la seal ya procesada desde el mdulo
BISx hasta el monitor (figura 1 y 2).
Figura 2
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
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Figura 3
Figura 4
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
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Figura 5
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
59
2. Variable secundaria
Esta opcin permite al usuario aadir una variable de tendencia secundaria a la Grfica de Tendencia
en la pantalla principal. Para acceder a Variable secundaria, presione [MENU] (Figura 6).
Figura 6
3. Datos del grfico
Cuando selecciona esta opcin, se detallan los valores del BIS, ICS y del EMG en el tiempo, para
que se puedan guardar en el grfico del paciente. Para acceder a Datos del grfico, presione
[MENU] (figura 7).
Figura 7
60
4. Volumen de la alarma
El volumen de la alarma se puede seleccionar de un intervalo que va de bajo a alto. El usuario
puede escuchar el volumen de la alarma actual si presiona el botn Prueba. Para acceder a
Volumen de la alarma, presione [MEN] (figura 8).
Figura 8
5. Modos de Pantalla BIS/EEG
En el rea principal del monitor BIS VISTA se puede mostrar la Grfica de Tendencia del BIS o el
EEG. La tecla tctil [BIS/EEG] muestra el modo de pantalla actual (BIS o EEG) en letras verdes.
Para cambiar el modo de pantalla, presione la tecla [BIS / EEG] para pasar de uno a otro modo
de pantalla hasta que el modo deseado aparezca en letras verde. Para acceder a los modos de
pantalla BIS/EEG, presione la tecla tctil [MENU].
Figura 9
6. Ver/Guardar parmetros
El monitor BIS VISTA siempre se inicia segn la configuracin guardada en la memoria. Para ver o
guardar los parmetros en curso, presione [Ver/Guardar parmetros] Se muestra la configuracin
en curso. (Presione [Volver al men anterior] o [Inicio] para salir). Para guardar la configuracin
en curso, presione [Parmetros guardados] Aparece el mensaje Parmetros guardados. Para
acceder a la funcin Ver/guardar parmetros, presione [MENU] (figura 10).
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
61
Figura 10
7. Pantalla de tasa de supresin (TS)
El usuario puede optar porque se muestre o no la Tasa de Supresin (TS) en la pantalla principal.
Para acceder a Mostrar TS, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (figura 11).
Figura 11
8. Modo monitor
El monitor BIS VISTA presenta cuatro configuraciones (I, II, III y IV) para ser utilizadas en diferentes
tipos de casos. Cada modo consta de sus propias opciones, que se configuran durante la instalacin.
Para cambiar el modo monitor presione [MEN] y despus [Modo de Monitor] : se mostrarn los
modos disponibles y presenta el modo actual en letras verdes. Vuelva a presionar la tecla hasta que
el modo deseado se muestre en verde.
Para guardar permanentemente esta modificacin, presione la tecla tctil [Ver/guardar parmetros]
del men y luego presione [Guardar parmetros].
9. Exportar Datos
Si selecciona esta opcin, el usuario podr enviar datos a una unidad extrable conectado al puerto
serie, situado en el panel posterior del monitor. Cuando se est procesando un caso, el nmero BIS
seguir actualizndose y mostrndose durante el proceso de exportacin.
Para acceder a la funcin Exportar datos, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (figura
12).
62
Figura 12
10. Tasa de atenuacin del BIS
El sistema BIS VISTA ofrece tres opciones para las tasas de atenuacin a partir de las cuales se
calcula el promedio de los valores del BIS:
10 segundos: Proporciona una mayor respuesta a cambios de estado, como induccin o despertar
Es la configuracin predeterminada del Modo Monitor III.
15 segundos: Es la configuracin predeterminada de los Modos Monitor I y IV.
30 segundos: Proporciona una tendencia ms atenuada con menos variacin y sensibilidad a
interferencias. Es la configuracin predeterminada del Modo Monitor II.
Para acceder a Tasa de atenuacin BIS, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (figura 13).
Para modificar la Tasa de Atenuacin, presione la tecla tctil [Tasa de Atenuacin del BIS]. La tasa
de atenuacin actual se muestra en letras verdes. Presione la tecla hasta que la tasa deseada se
muestre en verde. Presione [INICIO] para salir.
Para guardar permanentemente esta modificacin, presione la tecla tctil [Ver/guardar parmetros]
del men y luego presione [Guardar parmetros].
Figura 13
11. Otras opciones:
Presionando la tecla tctil [MENU] se puede acceder tambin a datos sobre la configuracin,
canales del EEG, fecha y hora, idioma, filtros, anlisis de la impedancia, men de mantenimiento,
caso de demostracin, transferencia de un caso, men de diagnstico y consulta de informacin
sobre tendencias guardadas.
Monitorizacin de la consciencia durante la anestesia y la sedacin: uso del ndice Biespectral (BIS)
63
Listado de abreviaturas
AAI: A-Line Auto Regressive Index
ASA: American Society of Anesthesiologists
BIS: [bispectral index] ndice Biespectral
CAM: concentracin alveolar mnima
DIO: despertar intraoperatorio
EEG: electroencefalograma
EMG: electromiograma
FDA: Food and Drug Administration
GPC: gua de prctica clnica
ICS: ndice de calidad de la seal
IOT: intubacin orotraqueal
JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
ME: muerte enceflica
RASS: Richmond agitation sedation scale
RE: [response entropy] entropa de respuesta
SAS: Sedation agitation scale
SCCM: Society of Critical Care Medicine
SE: [state entropy] entropa de estado
SEMICYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias
SNC: sistema nervioso central
TIVA: [total intravenous anesthesia] anestesia total intravenosa
TS: tasa de supresin
UCI: unidad de cuidados intensivos
64