Reanimacion CP y Pulmonar

Reanimacin
cardiopulmonar y cerebral
Este libro fue adaptado sobre la base de
las normas, y recomendaciones del ILCOR 2000
(International Liaison Resuscitation Council)
de la AHA (American Heart Association)
y el ERC (European Resuscitation Council)
Editada por la Fundacin UDEC

Calle 46 N 913 (1900) La Plata
Buenos Aires - Argentina
Telfono: (0221) 483-3595
E-mail: fun_udec@infovia.com.ar
Octubre de 2002 - Cuarta edicin
Autores
Dr. Corsiglia Daniel
Ex Jefe de Unidad Coronaria, de Docencia
e Investigacin y Ex Director Asociado en el
rea de Cardiovascular del Hospital San
Juan de Dios de La Plata.
Instructor de RCPa o Soporte Vital Avanzado del ERC (Consejo Europeo de Resucitacin) y P.H.T.L.S.(Pre Hospital Trauma Life
Support).
Jefe de la Unidad Docente Central del Programa Provincial de Enseanza de Reanimacin Cardiopulmonar (Ministerio de Salud de
la Provincia de Buenos Aires). Ley 10.847.
Cardilogo Universitario (UNLP).
Profesor adjunto de la Ctedra de Cardio- loga de Postgrado de la Universidad

Nacional de La Plata (UNLP). Hospital San
Juan de Dios.
Presidente de la Fundacin UDEC.
Miembro fundador del Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR), ILCOR.
Ex presidente de la Sociedad de Cardiologa de La Plata (FAC- Federacin Argentina de Cardiologa).
Co-Director del curso de TPM (Transplant
Procurement Management) de pregrado de
la Facultad de Ciencias Mdicas de la UNLP.
Coordinador docente de Emergencias de
Regin Sanitaria XI. Ministerio de Salud de
la Prov. de Bs As.
Dr. Ruiz Weisser Javier

Mdico de Terapia Intensiva / Evacuacin
area. (Hospital General de Agudos General San Martn de La Plata).
Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad
de Emergencias Cardio Mdicas).
Instructor de P.H.T.L.S.
Instructor del Programa Provincial de
Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC.
Subjefe de la Unidad Docente Central del
Programa.
Jefe de Clnica, Ctedra C de Medicina
Interna, Facultad de Ciencias Mdicas,
U.N.L.P.
Los eslabones de la cadena de sobrevida fueron modificados del logo del TPM
(Transplant Procurement Management) de la Universidad de Barcelona
(gentileza del Dr. David Paredes).
Agradecemos al Dr. Hugo Lolini y a su asistente por la correccin literaria.
Gracias al Sr. Alfredo Vilches por el diseo de la cadena de la vida dentro
del marco del ciclo vital total.
Al Sr.Federico Villareal por sus dibujos en el captulo de pediatra.
Agradecimientos
A Daniel Garca, estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Mdicas

de la UNLP y paramdico de UDEC que ha sabido interpretar el espritu
de la resucitacin a travs de sus dibujos.
A Anala De Matteo por su profesionalismo y tolerancia.
A la imprenta Grafitos y en particular a Marcelo Iafolla por su apoyo constante.
A la Fundacin UDEC que es ni ms ni menos que un grupo de gente
con espritu solidario.
A nuestras familias y amigos por su paciencia y comprensin.
A Juguito, que vive en la memoria de Luca y de todos los que lo queremos.
Colaboradores
Dr. Binaghi Pablo
Mdico especialista en Terapia Intensiva
Jefe del Area Programtica de Trauma de la
Fundacin UDEC.
Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin UDEC.
Instructor de Residentes de Terapia Intensiva
del Hospital Alejandro Khorn.
Dr. Canale Hctor
Mdico de Terapia Intensiva / Evacuacin area.
(Hospital General de Agudos General San Martn
de La Plata).
Dr. Dozo Carlos
Mdico especialista en Medicina General,
Cardiologa y hemodinamia.
Director ejecutivo de la Fundacin UDEC.
Sr. Corsiglia Ricardo
Dr. Fiore Guillermo
Mdico de Emergencias de UDEC (Unidad de
Emergencias CardioMdicas).
Dr. Fontana Juan Jos
Mdico especialista en Cardiologa.Cardilogo Universitario (UNLP).
Dr. Lancioni Eduardo
Mdico Pediatra.
Mdico Interno - Hospital Interzonal de Agudos
de Nios, Sor Mara Ludovica. La Plata.
Mdico de Unidad de Emergencias Cardiomdicas (UDEC).
Mdico Instructor del Programa de Ensean6
za Provincial de RCP y de la Fundacin UDEC.

Dr. Martnez Rodolfo
Mdico especialista en Cardiologa.
Mdico del equipo de Unidad Coronaria del
Sanatorio IPENSA de La Plata.
Dr. Maya Luis
Ex alumno de la Ctedra de Cardiologa de
Posgrado de la Fac. de Ciencias Mdicas de la
U.N.L.P.. Hospital San Juan de Dios.
Instructor de Soporte Vital Avanzado de la Fundacin UDEC.
Dr. Nitti Nicols
Dr. Oscos Guillermo
Cardilogo Universitario (UNLP) y especialista en Hemodinamia.
Director Mdico de UDEC S.A.
Vicepresidente de la Fundacin UDEC.
Dr. Quinteros Ricardo
Coordinador de Emergencias Sanitarias.
Dra. Petito Elsa
Mdico Instructor del Programa de Enseanza Provincial de RCP y Fundacin UDEC.
Srta. Petrucci Cristina
Coordinadora del rea Programtica de
despacho Mdico de la Fundacin UDEC.
Dr. Raimondi Clemente
Director del curso de TPM (Transplant Procurement Management) de pregrado de la Facultad
de Ciencias Mdicas de la UNLP.
Dr. Recupero Oscar
Mdico del servicio de Terapia Intensiva. Hospital Interzonal de Agudos de Nios, Sor Mara
Ludovica. La Plata.
Mdico Instructor del Programa de Enseanza
Provincial de RCP.
Dr. Pujol Jos Miguel
Mdico Pediatra.
Mdico Interno - Hospital Interzonal de Agudos

de Nios, Sor Mara Ludovica. La Plata.
Mdico Instructor del Programa de Enseanza Provincial de RCP y de la Fundacin UDEC.
Dra. Reina Rosa
Instructora de Residentes de Terapia Intensiva del Hospital San Martn de La Plata.
Mdico Instructor del Programa de Enseanza Provincial de RCP.
Sr. Rifourcat Enrique
Instructor de Soporte Vital Avanzado de la Fundacin UDEC y de la Unidad Docente Central del
Programa Provincial de RCP.
Instructor de RCP del Consejo Europeo de Resucitacin.
Coordinador operativo de UDEC.
Dr. Seillant Idelmar
Mdico Emergentlogo y Especialista en Clnica Mdica y Nutricin.
Dr. Suol Jorge
Especialista en Medicina Nuclear.
Instructor de SVA de la Fundacin UDEC.
Sr. Tiglio Sergio
Instructor del Programa Provincial de Reanimacin Cardiopulmonar y de la Fundacin
UDEC.
Dra. Baldasarre Andrea
Mdica emergentloga (SAPUR-AMA)
Especialista Universitaria de Terapia Intensiva (USAL).
Instructora de Soporte Vital Avanzado del P.P.
de R.C.P. (Pcia. de Buenos Aires)
Dra. Zacharas Florencia
Alumna de la Ctedra de Cardiologa de
Posgrado de la Fac. de Ciencias Mdicas de la
U.N.L.P.. Hospital San Juan de Dios.
Instructora de Soporte Vital Avanzado de la
Fundacin UDEC.
Prlogo
Indice
Aspectos institucionales de la resucitacin cardiopulmonar
I-1 / I-7
II
Muerte sbita. Cadena de sobrevida
II-1 / II-9
III
Funcin cardiopulmonar. Primeros auxilios
III-1 / III-16
IV
Soporte vital bsico
IV-1 / IV-26
Desfibrilacin externa
V-1 / V-13
VI
Teraputica farmacolgica
VI-1 / VI-27
VII
Soporte vital avanzado
VII-1 / VII-29
VIII
Desfibrilacin
VIII-1 / VIII-9
IX
Arritmias cardacas
IX-1 / IX-33
Sndrome coronario agudo
X-1 / X-1-17
XI
Situaciones especiales. Emergencias mdico-quirrgicas
XI-1 / XI-29
XI.1
Soporte vital en el paciente con trauma
XI.1-1 / XI.1-18
XI.2
Accidente cerebrovascular agudo
XI.2-1 / XI.2-24
XI.3
RCP en pediatra
XI.3-1 / XI.3-12
XII
Aspectos tico-legales en la emergencia mdica
XII-1 / XII-7
Apndice
290
Eplogo
303
En estos tiempos en que todo tiene precio, hay que hacerse el tiempo para hacer cosas
que no tienen precio. Carlos Cajade, Diciembre de 2001.
El milagro de existir... el instino de buscar...
la fortuna de encontrar... el gusto de conocer... J.M.S.
Explicar la muerte puede resultar imposible o casi imposible. Pero si le podemos dar un
sentido, si este se apoya en la esperanza que asoma en el momento en que el hombre le da trascendencia a la muerte; la misma, que como hecho social, comienza cuando aqul empieza a enterrar
Prlogo
a sus muertos.
La relacin entre la vida y la muerte es nica, irrepetible, personal e ntima. Aristteles
deca que los muertos tienen vida, y que la vida de los muertos est en la memoria de los vivos.
Podemos coincidir con R.O. Cummins cuando sealaba que... pocas veces en la prctica mdica tenemos la posibilidad de salvar una vida de manera tan impactante como cuando realizamos un esfuerzo de reanimacin cardiopulmonar.
El paro cardaco es quizas el momento emocional y dramtico ms intenso de la vida de
la persona que intenta recuperar el corazn de otra... los acontecimientos ocurren a gran velocidad
y exigen una respuesta inmediata y precisa.
As, la preocupacin por la vida en la emergencia determina la necesidad de un enfoque
sistemtico y racional. Las tcnicas de resucitacin brindan las bases para ofrecer el mejor cuidado
posible en situaciones que generan mucha tensin. El rescatador a menudo altera su capacidad para
actuar, en una proporcin inversa a su grado de preparacin y experiencia, sorprendindolo en una
disciplina que crea dominar.
El entrenamiento en estas tcnicas constituye un reto para usted por la alta densidad de
informacin provista en poco tiempo que involucra una coleccin de habilidades cognoscitivas y psicomotoras aprendidas en simulaciones de la vida real.
El soporte vital avanzado es para toda la gente ..., para el nio sonriente que insiste en
correr con un juguete en la boca ..., para la joven mujer embarazada que no puede respirar por una
complicacin de su enfermedad valvular reumtica ... para el ataque cardaco del joven ejecutivo
que olvid abrazar a su hijo esa maana, ... para el ataque cerebral de esa abuela inmigrante cuya
familia llena la sala de espera.
Usted, sea quien sea o haga lo que haga, puede ser, en una situacin lmite, el primer y
primordial eslabn de la cadena de supervivencia que aumente la esperanza de vida de una persona
y recoja el agradecimiento de sus seres queridos.
Es cierto, la mayora de las veces usted no salvar a nadie; la mayor parte de sus esfuerzos fracasarn; otros tantos recuperarn sus corazones pero no las mentes, pero a veces, slo unas
cuantas veces, podr salvar vidas.
El contenido de estas recomendaciones es para usted si esta dispuesto a hacer el esfuerzo y le dedica tiempo para luego drselo al prjimo. Slo necesita su tiempo, sus manos, sus pulmones, su cerebro, su buena voluntad y, por supuesto, su corazn.
Hoy vivimos a gran velocidad, con vrtigo, con audacia y muchas veces con temor, en un
mundo que no tiene lmites, y donde el tiempo de reflexin es casi nulo.
Convivimos con una sociedad que casi todo lo mide. Podramos creer, por lo tanto, que todo tiene
un valor econmico, un precio. Y tal vez siguiendo esta lnea de pensamiento sera razonable
ponerle un valor a la muerte. Pero quin le pone precio a la vida?, o.....es tan grande su valor que su
precio es inmensurable ? o... es que no tiene precio ?
10
En nuestro economtrico sistema como medimos la accin de un bombero que salva la

vida de un nio que ha cado en un profundo pozo, la de un paramdico que acciona un desfibrilador automtico y choca a ese querido personaje que hace un paro cardaco frente a millones
de personas en televisin, o la de ese polica que fuera de servicio intenta salvar la vida con respiracin boca a boca, o de esa maestra jardinera que intenta sacarle al pequeo, con una simple
maniobra , una bolita que le atora la vida?
En nuestro mundo de hoy, pisando el tercer milenio y en una sociedad donde a menudo
se menosprecia la vida, hay quienes se reconcilian diariamente con ella, cuidando enfermos, saliendo a la madrugada a gran velocidad a socorrer un accidentado, a dar una palabra de aliento al moribundo, atendiendo enfermedades infectocontagiosas, de las cuales mucho se dice pero que slo se
ven a travs de una pantalla de televisin... y en el mejor de los casos a travs de un vidrio, en
resumen ... hay gente que todava se juega la vida en funcin del otro y sin pedir nada a cambio.
Es para todos ellos que dedicamos esta recopilacin y adaptacin de las guas y recomendaciones de la American Heart Association, del European Resuscitation Council y del ILCOR (International Liaison Council on Resuscitation), basado en la versin del Consejo Internacional de Ciencias-Dallas 2000-. Es para nosotros importante decir que esta recopilacin y adaptacin surge de
grupos con fuertes convicciones de participacin, bajo el respeto mutuo y de las autonomas
regionales, en un mundo universalizado (no globalizado). Tambin para todos los amigos del encuentro Resucitacin 1996 que se realiz en la Ciudad de Crdoba, por idea y esfuerzo inicial de
Ral Alasino, en donde fundamos el Consejo Latinoamericano de Resucitacisn (CLAR) y en donde
se comenz una tarea que tal vez otros continen, sin intereses econmicos o polticos, slo con
intereses cientficos y humanitarios en donde la solidaridad, el bien comn, la universalidad de los
conocimientos y el respeto por las autonomas regionales sea la regla. Por eso mis respetos al espritu
del CLAR... para que vuelva a ser lo que era...Autnomo y Latinoamericano.
Es tambin para nuestras familias y amigos, que sin egosmos nos apoyan todo el tiempo y nos impulsan a creer que la EDUCACION es la mejor opcin que el hombre tiene para elevar
su expectativa y calidad de vida... finalmente para los que da a da, humildemente y en silencio dan
todo lo suyo, en particular a todos los maestros y en especial al maestro, al mago... el que tuvimos
la suerte de conocer y de compartir, quien con su palabra, su consejo, con su presencia y su ejemplo nos muestra el camino... el que no solo ensea sino que ama a sus alumnos.
Pido a Dios que nos ayude a observar atentamente y con claridad... que no nos
olvidemos nunca de nuestra funcin y condicin de mdico, de nuestras races, de nuestros
sueos. Pido tambin que las instituciones que dirijan el rumbo y que nos representan o nos
representarn en el futuro (Consejos Nacionales o Provinciales y otras)... y a sus hombres no
cometan los mismos errores de soberbia, de desapego a nuestra identidad y ceguera ante
nuestra historia, de no respeto a nuestras condiciones y potencialidades... de vender nuestras utopas y nuestro porvenir como se ha hecho hasta hoy. (Octubre del 2002)
Dr. Daniel Corsiglia
11
Aspectos institucionales de la resucitacin

cardiopulmonar
Dr. Ral Alasino / Dr. Daniel Corsiglia
...Les pido que nos detengamos a pensar en la
representativo que el trmino enlace.
grandeza a la cual todava podemos aspirar si
El ILCOR tendra como misin la de: proporcionar un
nos atrevemos a valorar la vida de otra manera.
mecanismo de acuerdo general por el cual el conoci-
Nos pido ese coraje que nos sita en la ver-
miento cientfico internacional referente a la resucitacin
dadera dimensin del hombre. Todos, una y otra
y los cuidados cardacos de emergencia pueden ser iden-
vez, nos doblegamos. Pero hay algo que no falla
tificados y revisados.
y es la conviccin de que nicamente los valores
El enfoque mas importante se relaciona con las guas de
del espritu nos pueden salvar de este terremoto
tratamiento, aunque el ILCOR dirigir en su accin a la
que amenaza la condicin humana...
enseanza, entrenamiento, organizacin e implementacin de los cuidados cardacos en la emergencia.
Ernesto Sabato
(Contemporaneo) La resistencia -2000-
La representacin en ILCOR es prerrogativa de los consejos constitutivos en lugar de los individuos. En la actualidad, ILCOR (International Laisson on Comittee On Resus-
1- INFORME DEL GRUPO ASESOR DEL ILCOR
citation) comprende a representantes de la Asociacin
Adaptado del informe del ILCOR de abril de 1997 (Resu-
Americana del Corazn (American Heart Asssociation)
scitation 34.99-100) Richard O. Cummins, MD, y Douglas
(AHA), el Consejo Europeo de Resucitacin -European
A. Chamberlain, MD. Codirectores.
Resuscitation Council- (ERC), la Fundacin Canadiense

del Corazn-Stroke Heart and Stroke Foundation of
2- RESUMEN DEL RELATO OFICIAL DEL CONGRESO DE LA
Canada- (HSFC), el Consejo Australiano de Resucitacin
SOCIEDAD ARGENTINA DE PATOLOGIA DE URGENCIAS Y
Australian Resuscitation Council- (ARC), el Consejo
EMERGENCIAS (SAPUE) Mar del Plata -2001-
Sudafricano de Resucitacin -Resuscitation Council of
NUEVAS GUAS INTERNACIONALES DE REANIMACIN
South Africa- (RCSA), el Consejo Neozelands de
CARDIOPULMONAR.
Resucitacin -New Zealand Resuscitation Council- (NZRC)

y el Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR)
Relatores: Dr. Ral Alasino y Dr. Daniel Corsiglia
(1997, Brighton, Inglaterra).

La AHA public sus normas de resucitacin en 1974,
El Comit de Enlace Internacional en Resucitacin (ILCOR)
que fueron actualizadas en 1980, 1986, y 1992 bajo el
se form en 1992 para proporcionar un foro de inte-
nombre de guas. Varios pases europeos a travs de sus
gracin entre las principales organizaciones del mundo en
consejos de resucitacin siguieron estas guas, las que
resucitacin.
fueron consolidadas por el ERC en 1992. El motivo de
Aunque el criterio para la participacin no fue definido
esta actitud del ERC fue tratar de estandarizar y poner a
con total precisin, los organizadores esperaban que los
disposicin de todos los pases europeos las guas para
participantes tuviesen carcter interdisciplinario y que
que pudiesen ser utilizadas incluso en lugares con menor
pudieran desarrollar guas o pautas que pudieran apli-
desarrollo de la resucitacin.
carse de la misma manera en todos los pases.

El comit adopt el nombre Comit de Enlace Interna-
Paralelamente la aparicin de nuevas organizaciones con
cional de Resucitacin, conocido con la abreviatura
un perfil definido en resucitacin increment el inters y
ILCOR. Tal vez el nombre de Liga Internacional sea mas
se gan en experiencia, aunque se observaron ciertas

Aspectos Institucionales de la Resucitacin Cardiopulmonar
I-1
desventajas que generalmente residan en las dife-
La base de esta cooperacin es el bien comn, la soli-
rencias de manejo de las recomendaciones, fundamental-
daridad, la universalidad y el respeto por las autonomas
mente en la forma, dado que la esencia era la misma.
regionales dentro de un marco de trabajo y ciencia.
Una oportunidad para la cooperacin internacional
Los esfuerzos se dirigieron hacia la unificacin de los
fue dada por la AHA durante la conferencia de 1992.
mtodos de presentacin de los resultados de los traba-
42 pases fueron representados y el veintiocho por ciento
jos de resucitacin. Este sistema unificado de registro fue
de los invitados eran de otros lugares fuera de los Estados
denominado sistema de informacin Utstein.
Unidos. Una sesin en el congreso fue realizada para
La cooperacin se fortaleci y los estudios se hicieron
tratar los problemas internacionales, con la participacin
mas seguros y confiables.
de 12 panelistas. En los meses siguientes se plane la
La participacin del ILCOR est limitada a seis represen-
creacin formal de un comit de enlace internacional y
tantes del AHA, seis del ERC, tres del ARC, tres del RCSA,
una reunin inaugural se celebr en un simposio del ERC
uno del HSFC y tres del CLAR.
en Inglaterra en el mismo ao.

La legitimidad de estos tres representantes se ha visto
Desde 1992 la AHA y el ILCOR, con los Consejos de
amenazada a partir de la firma de un convenio con la FIC
Resucitacin que lo integran, decidieron que las futuras
(Fundacin Interamericana del corazn) que no respeta el
Guas de Resucitacin deban ser basadas en la Medicina
estatuto del CLAR. Sin duda que esta situacin debe ser
de Evidencia, asumiendo que sera la forma de integrar
revisada y modificada para permitir que el Consejo Lati-
las mejores evidencias de la investigacin con la expe-
noamericano vuelva a tener su legtima representatividad,
rienencia clnica y los valores del Paciente.
autonoma y autodeterminacin que permita que Amri-
Hasta 1997 no hubo participacin de ningn pas ni exper-
ca Latina en el marco del ILCOR ane y adecue criterios
to de Latinoamrica en este proceso.
frente a problemas comunes, diferencias regionales y de

recursos. Propios de nuestras realidades socio-econmi-
En Octubre de 1996 se realiza en la Ciudad Universitaria
cas y culturales.
de Crdoba, Argentina, el Primer Simposio Latinoamericano de Resucitacin (Resucitacin 96), con una
El ILCOR no desea, de ninguna manera, subvertir la auto-
amplia participacin de Pases Latinoamericanos, con la
noma de sus componentes constitutivos, y sus publicacio-
contribucin de expertos de la AHA, del ERC y de la Fun-
nes deben ser respetadas y consideradas como declaracio-
dacin Interamericana del Corazn (FIC). All se consti-
nes realizadas en base a una ciencia comn y exhaustiva-
tuye el Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR)
mente examinada.
que ingresa como Miembro activo del ILCOR en la Reu-
La base de esta cooperacin debe ser el bien comn, la
nin de esta Alianza en Brighton, Inglaterra, en 1997.
solidaridad, la universalidad y el respeto por las autonomas regionales dentro de un marco de trabajo y ciencia;
De esta manera el CLAR, representado por miembros de
y de ninguna manera, de los intereses econmicos, o
Brasil, Chile y Argentina, se integra al proceso de con-
monoplicos.
feccin de las Guas Universales para aunar y adecuar cri-
I-2
terios frente a problemas comunes, diferencias regiona-
Las guas de Dallas, que adoptan un criterio prctico
les y de recursos.
basado en el conocimiento cientfico y la medicina basa-
En Setiembre de 1999 en la 2 Conferencia Internacional
da en la evidencia, de acuerdo a lo escrito en las Guide
de Evaluacin de Evidencias se evaluaron y discutieron las
lines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-
evidencias que se usaron para formular las recomenda-
gency Cardiovascular Care International Consensus on
ciones finales: Las Guas del ao 2000.
Science, son INTERNACIONALES y no deben ser conside-
En agosto del 2000 salen publicadas las nuevas guas del
radas, solamente, como Americanas o de la AHA (sic).
ILCOR patrocinadas por la AHA y es la primera vez que
Se espera que las organizaciones constitutivas y otros que
puede decirse que estamos en presencia de Guas Univer-
tengan la responsabilidad de hacer las recomendaciones
sales. Controvertidas desde su inicio pero que sin embar-
en resucitacin hagan uso de este recurso para que todas
go muestran el camino del conocimiento global; respe-
las pautas futuras reflejen las opiniones obtenidas por con-
tando siempre las autonomas locales.
senso.
Claramente se especifica que estas nuevas recomenda-
PROCESO DE DESARROLLO DE LAS GUIAS Y
ciones no implican que los cuidados usados anterior-
RECOMENDACIONES. MEDICINA BASADA EN
mente o enunciados en las Guas precedentes sean inse-
EVIDENCIA
guras o ineficaces, pero s que son ms sencillas y han

demostrado ser ms efectivas, por lo menos a esta altura
La ciencia se ha vuelto ciega en su capacidad de
de los conocimientos, investigaciones y experiencia.
controlar, prever, incluso concebir su rol social por
Los grandes avances cientficos de estas Guas pueden
incapacidad de integrar, articular y reflexionar sus
resumirse en cuatro grandes captulos:
propios conocimientos . Morin, 1994
1- ILCOR
Sin duda que es sumamente valioso conocer el proceso
2- Ataque cerebral (Stroke)
que condujo al desarrollo de las Guas Universales del
3- Ataque cardaco (Sindrome coronario agudo)
Ao 2000. Sera un gran logro poder transmitir el por
4-Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad
qu y el cmo de estas Guas para valorarlas en toda
(DAE)
su dimensin.
La actividad acadmica fue el escenario de intensas dis-
Sin duda que el ILCOR, como paradigma de trabajo man-
cusiones que evidenciaban las diferentes concepciones
comunado, cuyo resultado apunta al bien comn, la
que trascienden lo cientfico, sin embargo, el rigor de la
medicina basada en la evidencia, al concepto de no
metodologa de trabajo, el espritu de colaboracin y la
daar y a evitar errores tipo II (falsos negativos); es tal
solidaridad permitieron superar las diferencias alrededor
vez, desde el punto de vista filosfico, el captulo ms
de una metfora que nos une la cadena de sobrevida.
importante, pues es la piedra fundamental de lo que

pueda ocurrir ms tarde.
Dentro de los objetivos del ILCOR, se promueve organizar e implementar programas de educacin y entrena-
Los otros dos grandes captulos se pueden resumir en la
miento, as como asegurar la recoleccin de datos y el
jerarquizacin de la educacin en la comunidad, para
desarrollo de Guas que sean Universales.
transformarla en el primer efector de muerte sbita, a

travs del manejo adecuado del ataque cardaco y cere-
La tarea, desde un comienzo, ser reconocer los aportes
bral, optimizando la cadena de sobrevida mediante el
de las distintas disciplinas en la confrontacin e inte-
RECONOCIMIENTO, LLAMADA Y ATENCIN INICIAL PRECOZ.
gracin de los saberes el conocimiento de las perspecti-
En este punto, reafirmar y concretar la incorporacin de
vas innovadoras que estn en vigor en la actualidad, y la
la D o desfibrilacin al ABC primario (cuarto gran cap-
comprensin de que slo el paciente fundamenta los
tulo) es, tal vez, una de las pautas ms significativas.
haceres profesionales del equipo de salud. Es nuestra
La D, desfibrilacin automtica/semiautomtica prehos-
misin valorar el impacto de que tuvo en nuestro pas y
pitalaria, es una cua o nexo entre el soporte vital bsi-
en el resto de los pases latinoamericanos, as como vi-
co (SVB) y avanzado (SVA).
sualizar el desarrollo futuro en el campo de la resucitacin
El SVB, entonces, se nutre de dispositivos que van un poco
asumiendo la responsabilidad de que el conocimiento
ms all de nuestras manos, pulmones y buena volun-
cientfico produzca el efecto buscado en nuestra comu-
tad.
nidad, para no convertirse en mero cientificismo.

Los cambios en los estndares deben ser realizados siempre y cuando los motivos que los generen estn plena y
claramente justificados. Sin embargo, algunas modificaciones importantes han sido sugeridas en el campo educativo, a pesar de no tener base cientfica.
Pero la necesidad de que todas las recomendaciones estn
basadas en evidencias cientficas es reconocida como el
objetivo a alcanzar.
Posicionarnos en un lugar y elaborar una planificacin
implica hablar de concepciones en el proceso de la cade-
I-3
na de sobrevida y ocupar el espacio de las defini-
II a) Bueno a Muy bueno: Aceptable y probablemente til.
ciones desde una perspectiva cuya filosofa recae en el
II b) Regular a Bueno: Aceptable y posiblemente til.
equipo interdisciplinario. Este esfuerzo de reflexin hace
III) Inaceptable: No aceptable, no til. Puede ser perjudicial
que, al elaborar este programa, seamos conscientes de
Indeterminado: No recomendado
nuestra prctica y le otorguemos jerarqua al trabajo de

cada una de las disciplinas intervinientes.
Pasos requeridos para integrar la evidencia:
Este es el desafo que asumimos en 1996 y que debemos

cimentar en cada encuentro, girando la mirada sobre el
1. Reunin de las evidencias usando estrategias de bsque-
esfuerzo encadenado de los aportes de la AHA, el ILCOR
da explcitas.
y la Ciencia Universal para instalar una articulacin de

contenidos que den respuesta a las demandas sociales y
2. Seleccin de las evidencias cumpliendo criterios de
a las problemticas detectadas promoviendo el desarrollo
inclusin especficos.
y la actualizacin permanentes.
3. Clasificacin de las evidencias de acuerdo al nivel de eviA punto de partida de la formacin del CLAR se comien-
dencia del 1 al 8 (Ver figura 1).
za a estimular la formacin de los Consejos Nacionales

de Resucitacin o Reanimacin. En Argentina, el Conse-
4. Realizar una apreciacin crtica de pobre a excelente y
jo Nacional de Reanimacin (CNR) se constituye despus
evaluando las evidencias usando los criterios de calidad:
de un arduo trabajo de ms de dos aos. Recin ha
inaceptable a excelente (Ver figura 2).
comenzado a dar sus primeros pasos y su camino es difcil pero debemos fortalecerlo y desarrollarlo. Y, al igual
5. Clasificacin de las evidencias por direccin de resultados: a
que el resto del mundo, nuestra responsabilidad se
favor, neutral o en contra (Ver figura 3).
resume en proteger, mejorar y fortalecer la la cadena de

sobrevida.
6. Ponderacin de las evidencias calculando el tamao de

los efectos del tratamiento.
Las normas, guas o recomendaciones son pautas de

reconocimiento y accin que se sugieren y que marcan
7. Establecimiento e integracin de la evidencia en clase
una forma de hacer u obrar. El trmino guas sugiere
recomendacin en debate de consenso (Ver figura 4).
cierto grado de flexibilidad, aunque esto no deja de lado

la tendencia a la uniformidad y consistencia de lo reco-
8. Composicin de las Guas Finales desde la perspectiva
mendado. La fuerza de estas recomendaciones est deter-
de intervencin, de condicin o de ambas.
minada por la evidencia cientfica en la cual se sustentan.

Hay intervenciones que pueden ser Clase II a en un conProceso de desarrollo de una Gua recomenda-
texto y II b en otro.
da (Medicina basada en la evidencia):

El rechazo de recomendaciones se sustenta en al menos
Paso 1: Establecimiento del propsito
tres de los siguientes situaciones:
a) Desarrollo de la hiptesis
1- Falta de evidencia que confirme la efectividad.
b) Definicin de la estrategia de bsqueda
2- Evidencia adicional que sugiera dao o inefectividad.
c) Recoleccin de la evidencia
3- Evidencia de terapias ms efectivas y disponibles.
Paso 2: Evaluacin crtica de la evidencia
Educacin y entrenamiento
a) Nivel
b) Cualidad
El entrenamiento en RCP y CCE tiene dos objetivos fun-
c) Direccin
damentales:
a) Proveer a cada participante el conocimiento para
II-4
Paso 3: Establecimiento de la CLASE de recomendacin
reconocer y las habilidades para responder y poder sal-
I) Excelente: Definitivamente recomendado
var vidas de personas en emergencias.
Figura 1 - Niveles generales de evidencia (modificado de Circulation, 2000)
Figura 2 - Criterios de calidad de la evidencia (modificado de Circulation, 2000)
Figura 3 - Valoracin de resultados y estadsticas (modificado de Circulation, 2000)
I-5
b) Mejorar los resultados clnicos de estos pacientes.
Destacando que el mtodo de evaluacin primario debiera
Las Guas de 1992 fueron hechas para mejorar el
ser sobre la capacidad de accin y el desarrollo de habi-
conocimiento del pblico en la RCP bsica y acceder al
lidades, mientras que la evaluacin terica pasa a un
SEM. En esta experiencia se evidencia la poca retencin de
segundo plano, y se recomienda que cuando se realice
los conocimientos y la necesidad de simplificar los
dicha evaluacin (mltiple choice) sta debiera estar basa-
tratamientos y focalizar la enseanza.
da en escenarios.
Como perspectiva futura, el desarrollo de mtodos para
Es necesario articular los principales objetivos, identificar
evaluacin asistida por multimedia y otro tipo de
las tcnicas ms importantes y buscar cmo lograr rete-
instrumentos, as como la creacin de registros para la
ner estas capacidades y conocimientos en esta prctica.
evaluacin de la actuacin de los rescatadores, los
Para ello, es necesario subrayar en el desarrollo y la capa-
contenidos y los formatos de los cursos, los cuales, favore-
citacin de Instructores, mejorar los materiales de ense-
cern el control de calidad de los programas.
anza y estimular la adopcin de alternativas de autoaprendizaje, y, sobre todo, mejorar la evaluacin de los
Las nuevas Guas deben simplificar los pasos, numerosos
alumnos en forma constante.
estudios han evidenciado que BLS y ACLS son pobre-
El objetivo es orientar la evaluacin en CCE para mejorar
mente aprendidos y fcilmente olvidados: es particular-
la perfomance de los participantes.
mente dificultoso recordar la accin en BLS que requiere
Figura 4 - Clase o recomendacin (modificado de Circulation, 2000)
I-6
conocer ms acerca de qu que de cmo.
Mis estudiantes se desaniman cuando les digo: la mitad

de lo que Usted ha aprendido como Estudiante de Medi-
Para mejorar la retencin de habilidades es necesario que
cina, se demostrar, dentro de diez aos, que estaba
el Instructor est bien entrenado. La simplificacin de las
equivocado; y el problema es que ninguno de sus profe-
tcnicas y el acortamiento de los Cursos pueden ayudar
sores sabe que mitad es.
a mejorar el aprendizaje.
El reducir el nmero de pasos en la secuencia de RCP
bsica ha mostrado que mejora la retencin de habilidades y en los Cursos de ACLS, acortando la duracin de
los mismos.
En los Programas de RCP bsica y avanzada es crtico
prestar atencin a la retencin de habilidades y hay que
enfatizar la evaluacin continuada.
Por ltimo, una frase del Dr. Sydney Burwell (Decano de
Harvard Medical School):
I-7
Muerte sbita. Cadena de sobrevida.
Dr. Daniel Corsiglia / Dr. Juan Jos Fontana
Introduccin
Los cuatro tienen un mismo y primer protagonista, la

comunidad.
Con gran inters seguimos las conferencias, mesas
El ILCOR, como paradigma de trabajo mancomunado que
redondas, y dems actividades que se relacionan con el
apunta al bien comn, la medicina basada en la evidencia,
manejo de la muerte sbita. Muchas veces, la mayora, la
al concepto de no daar y a evitar errores tipo II (falsos
atencin se ejerce fundamentalmente sobre tpicos como
negativos), es tal vez, desde el punto de vista filosfico, el
la variabilidad de frecuencia, seales promediadas, indica-
captulo ms importante, la piedra fundamental.
ciones de los cardiodesfibriladores implantables (CDI),
Los siguientes dos grandes captulos se pueden resumir en
nuevos tratamiento farmacolgicos, etc.
la jerarquizacin de la educacin en la comunidad, para
Queda as la idea o la conceptualizacin que el proble-
transformarla en el primer efector de muerte sbita, a
ma pasa, en su mayor medida por los enfermos ya
travs del manejo adecuado del ataque cardaco y cere-
conocidos y de altsimo riesgo. Estos se llevan prctica-
bral, optimizando la cadena de sobrevida mediante el
mente toda la atencin del foro cientfico y dan validez a
reconocimiento, la llamada y atencin inicial precoz.
las Leyes de Paretto donde el 10 a 20 % utilizan el 80 a 90 %
El cuarto captulo consiste en reafirmar y concretar la
de los recursos y el resto, el 80 a 90 % tendr que manejarse
incorporacin de la D o desfibrilacin al ABCD primario
con el 10 al 20 % de los mismos.
y es tal vez, uno de los progresos ms significativos.
Pero... la muerte sbita, segn su definicin clsica, se presenta en corazones previamente sanos, ocurre fuera del hospi-
Enfticamete podemos decir que la muerte sbita se pre-
tal y con poco o ningn acceso a la tecnologa disponible, ni
senta fundamentalmente en la comunidad, fuera de los
siquiera a la ms elemental. Queda la sensacin que el trata-
centros asistenciales y la mayora de las veces en el domi-
miento se inicia por el final, es como si un libro se comenzar
cilio (77 %) (25). Su resolucin depende de dos grandes
por el eplogo.
variables: TIEMPO y FORMA.
Casi siempre al hablar de muerte sbita lo hacemos, al princi-
Hay condiciones que influyen en el resultado final, una vez
pio, con un temor casi mtico. La palabra muerte representa
presentado el cuadro:
para algunos, tal vez los menos, una parte de sus vidas, mien-
a) Lugar y momento en el que ocurre el episodio.
tras que para la mayora es conceptualmente el final de la
b) Capacidad de respuesta de la comunidad (primer
misma. Al mismo tiempo, tal vez por ignorancia, seal de
respuesta o circunstante).
negacin o simplemente por formar parte de un grupo etreo
c) Capacidad de respuesta del sistema de emergencia local
(los jvenes) donde la muerte no est dentro de sus planes,
y el grado de entrenamiento de su personal (12). Incluye el
pensar en ella no es habitual, condicionando potencialmente
prehospitalario y el hospitalario inicial (admisin).
un estado de indefensin al no estructurar mecanismos de
d) Concepto de sistema integrado. Un contnuo de todos
prevencin.
los eslabones de la cadena de sobrevida.
Sin duda que los grandes avances de las Guas 2000 se

pueden resumir en cuatro grandes captulos:
La muerte sbita disminuir cuando disminuya la incidencia de las enfermedades que le dan origen.
1- ILCOR
Tratar de disminuir la incidencia de las enfermedades car-
dio y cerebro vasculares es un desafo, y es clsico hablar
3- Ataque cardaco (Sindrome coronario agudo)
de la asociacin entre los distintos hbitos y compor-
4- Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad (DAE)
tamientos como factores que, de alguna manera, particiMuerte Sbita. Cadena de Sobrevida
II-1
pan en su generacin, desarrollo o complicacin.
Aspectos epidemiolgicos
El concepto de factores de riesgo y el riesgo global es el

resultado de esas comprobaciones. Estos factores pueden
La epidemiologa a travs del estudio y distribucin de las
ser: modificables, no modificables y contribuyentes.
enfermedades y del anlisis de los factores predisponentes

y determinantes permite desarrollar juicios para la toma de
Los modificables son: fumar, la hipertensin arterial, el
acciones tanto en lo preventivo como en lo asistencial.
colesterol aumentado, el sedentarismo.
De las llamadas de emergencia (claves rojas) el 5% corres-
Los factores no modificables: la herencia, la gentica, la
ponden a paros cardiorrespiratorios. (Ver Figura 2)
raza y la edad.
Los factores contribuyentes: la diabetes, la obesidad y el
La muerte sbita ataca, aproximadamente al 1 2/mil de
estrs emocional, el cual puede precipitar eventos carda-
la poblacin y conforman el 43 % de todas las causas de
cos en personas predispuestas (4-7-8-20).
muertes y el 10 al 30 % de todas las muertes naturales. (1)

En reas urbanas de la Argentina la incidencia de muerte
En relacin con este ltimo tenemos que nombrar al ries-
sbita esperada es de 107 por cien mil habitantes (2-17).
go social. Factor que por si mismo tiene una extrema signi-
La causa principal de paro cardiorrespiratorio es la enfer-
ficacin, primo hermano de la inequidad y de la desigual-
medad cardiovascular, que produce alrededor del 60 % de
dad socio-econmica e hijo dilecto de la globalizacin y la
la mortalidad total y el 90 % de las Muertes Sbitas
deshumanizacin.
(300.000 a 500.000 anuales) (1-11-16). La mitad ocurren en
La sumatoria de estos factores aumenta an ms la posi-
menores de 65 aos. (Ver Figura 3)
bilidad de tener ataques cerebrales o cardacos, ataques

que pueden llevar a la muerte sbita, caracterizada clni-
Se estima que aproximadamente 6 millones de estado-
camente por una parada cardaca (cese brusco de la con-
unidenses tienen enfermedad coronaria importante y ries-
ciencia y de la actividad cardiorrespiratoria), que ocurre,
go mayor de muerte sbita o de IAM. Entre el 50 a 80 %
habitualmente lejos del ambiente hospitalario, generando
de aquellos que presenten un ataque fuera del hospital
el concepto de comunidad como primer efector de aten-
NO recibirn asistencia.
cin.
Las 2/3 partes morirn fuera de l y con frecuencia en las
Figura 1 - Muerte sbita. Rev.Mdica de La Plata. Vol.35. N1 (33) - Dr. J.J Fontana; Dr. D.Corsiglia. 2001
II-2
Muerte Sbita. Cadena de Sobrevida
Figura 2
dos primeras horas de comenzados los sntomas. El 80%

por Fibrilacin Ventricular primaria, no precedida de
Figura 3b
Taquicardia Ventricular (TV) (11) o secundaria a TV por

isquemia miocrdica en pacientes ambulatorios. (14)
Cuando la muerte es secundaria a insuficiencia cardaca
Es necesario resaltar la importancia del reconocimiento
congestiva avanzada la asociacin con bradiarritmia severa
precoz y del acceso rpido (Ver Figura 4).
como suceso final es alto (9-14).

De los pacientes que se internan por angor (1 milln y
medio por ao):
- entre el 5% y 10% son enviados a su casa.
- el 30% no tiene nada.
- el 5% son IAM.
La mortalidad en este grupo es del 40% al ao.
- El 10 % en los primeros tres das:
- 1/3 prehospitalaria
- 1/3 en el 1 da. La mitad en la 1 hora.
De 1980 a 1990, la tasa de mortalidad ajustada por edad
debida a cardiopata coronaria cay el 32,6% y la de accidente cerebrovascular, el 32,4 %, pero an en 1990 cinco
millones de personas fueron hospitalizadas con un diag-
Figura 3 y 3a
Figura 4 - 1 y 2 eslabn de la cadena de sobrevida.
II-3
nstico primario de enfermedad cardiovascular, dos mi-
desfibrilacin precoz y con el ingreso precz a la admisin
llones con diagnstico de cardiopata coronaria y alrede-
hospitalaria para poder realizar, por ejemplo trombolisis.
dor de 700.000 con diagnstico de infarto agudo de mio-
Adems, muchas vctimas de ahogamiento, electrocucin,
cardio (IAM).
sofocacin e intoxicacin por drogas pueden salvarse con
Si bien las tasas de mortalidad por enfermedades cardio-
el inicio oportuno de RCP y el uso precoz de apoyo vital
vasculares han disminuido en las ltimas dcadas, el pro-
avanzado (AVA) (13).
blema de costos siguen siendo preocupante: sobre 1 milln y medio de consultas por angina de pecho en los Hos-
La aplicacin rpida de las tcnicas de Apoyo Vital Avan-
pitales Federales de EEUU, 5.5 das/promedio de inter-
zado (AVA) promete no slo salvar vidas y modificar la
nacin y 3.5 millones de das de UCI, se estima que slo
esperanza y la expectativa de vida, sino tambien la calidad
de da cama, el costo supera los 10.000 millones de do-
de vida mediante la prevencin del dao cerebral, del
lares/ao.
tiempo de sufrimiento y de la eventual prdida intelectual.

Como el trauma grave es la causa principal de muerte e
Hay algunos datos que merecen ser tenidos en cuenta:
incapacidad en la poblacin peditrica y de adultos j-
El 80 % de los pacientes con PCR reanimados tenan:
venes (edades de 1 a 44 aos), el nfasis se pone en la pre-
- enfermedad arterial coronaria
vencin y en los programas de educacin.
- placa complicada e isquemia.

- el 30 % presentaba IAM .
Perspectivas y responsabilidades para el futuro
- el 5% no tena lesin estructural.

- el 70% no tuvo sntomas premonitorios
Ya que la mayor parte de las muertes sbitas causadas

por paro cardaco ocurren antes de la hospitalizacin,
En informes publicados en los EE.UU. y Canad se ha com-
resulta razonable pensar que la comunidad debe consi-
probado que la Muerte Sbita presenta un ritmo circa-
derarse como la 1 unidad de cuidados coronarios.
diano, siendo mas frecuente en horas de la maana. Datos
Las metas de la enseanza de la poblacin para funcionar
similares fueron observados sobre la incidencia de Infarto
como unidad de atencin coronaria bsica incluyen:
Agudo de Miocardio en el Estudio Framinhan, en el cual la

frecuencia fue mayor a la hora de despertarse y fue des-
- Reconocimiento y reduccin de los factores de riesgo
cendiendo con el transcurso de las horas (2-6-8-10-15-21-22-
reversibles entre la poblacin. Prevencin primaria (po-
23-24).
blacin libre de manifestaciones) y prevencin secundaria

(enfermos conocidos). El aprendizaje, por parte de los fa-
El mayor nmero de eventos puede ser debido al aumen-
miliares, de los protocolos de R.C.P. bsico y signos y sn-
to del tono coronario, actividad fsica o ambas (3-5-15-22).
tomas de alarma para dar aviso al servicio de emergencia
Si bien no se demostr variacin diaria durante la semana
local.
ni variacin estacional (19), hay publicaciones que informan una mayor incidencia de muerte sbita en EE.UU. en
- Un pblico educado para reconocer los sntomas de un
los meses invernales, atribuyndolo al fro invernal y a las
posible ataque cerebral o cardaco y buscar la entrada
festividades, mientras otros autores informan un aumento
rpida de la vctima en el SEM (Sistema de Emergencias
en la incidencia los das lunes (20-25).
Mdicas).
En un grupo de 600 muertes sbitas extrahospitalarias, de

dos series comparables, estudiado en la Ciudad de La
- Enseanza obligatoria de Resucitacin Cardiopul-
Plata, Argentina, en 2001, el cuadro se present en eda-
monar Bsica (R.C.P.) bsico a toda la comunidad, comen-
des ms tempranas, en el sexo masculino, en horas de la
zando por grupos definidos como primeros respondedores
maana y preferentemente los das domingos y los lunes.
(policas, bomberos, defensa civil, etc) y legos: estudiantes,
(26).
solicitantes de la licencia de conducir, etc. que genere un

pblico entrenado en R.C.P y manejo de desfibriladores
II-4
Es posible que una gran proporcin de estas muertes
semiautomticos para apoyar la vida de las vctimas de
pueda prevenirse por la entrada rpida a los sistemas de
paro cardaco hasta se disponga de SVA (Soporte Vital
emergencia sanitaria, con el suministro rpido de RCP y la
Avanzado).
- Un pblico lego educado en la importancia del SVB pre-
an en aquellos que han tenido enfermedad cardaca o
coz y deseoso de apoyar un sistema SEM eficaz en la
cerebral, puede cambiar la velocidad de progresin de la
comunidad.
enfermedad arterial y reducir la frecuencia de sus puntos
- Una comunidad poltica y empresaria que mida su xito
finales principales, la muerte sbita, el IAM y el accidente
mediante el efecto de sus acciones, productos y servicios
cerebrovascular.
en el bienestar de la comunidad.
El descubrimiento precoz de sntomas cardacos y la

intervencin oportuna incluyendo RCP son responsabili-
Esta problemtica planteando como centro a la comu-
dad de cada uno y la educacin debe tener amplia dis-
nidad se debe continuar en los SEM utilizandolos protoco-
ponibilidad.
los de radio-operacin o despacho de ambulancias:

Millones de personas, tanto legos como profesionales,
a) Enseanza de protocolos simples de RCP bsicos (por
han sido entrenadas en resucitacin cardiopulmonar,
ejemplo compresin sin ventilacin) dados por los radio-
asistencia para la urgencia y emergencia (primeros auxi-
operadores o despachadores a los que solicitan la emer-
lios). Estos espacios de encuentro, reflexin y entre-
gencia por telfono.
namiento deben dejar mensajes intensos de prevencin,

que seguramente tendrn un impacto en la mortalidad y
b) Teniendo conocimiento de las zonas conflictivas se
la morbilidad cardiovascular tan grande como la ensean-
puede optimizar la atencin, disminuyendo las demoras,
za de las propias medidas de urgencia.
asignando los recursos segn reas y posibilidad de acce-
El entrenamiento en RCP es una excelente estrategia de
so de acuerdo a los mapas de riesgo locales.
enseanza y un medio eficaz para controlar las enfermedades vasculares. La comunidad debe considerar el apren-
c) Optimizar los dficit operativos, utilizando para ello, c-
der RCP como una responsabilidad hacia su familia, sus
digos nacionales o internacionales de disponibilidad, por
seres queridos y ellos mismos.
ejemplo, cdigo Tango Delta (tiempo de disponibilidad

-TD-), logrando con esto poder, a pesar de encontrarse en
El valor y el coste de la eficacia de los esfuezos de RCP
otro domicilio, reasignar al mvil si la emergencia as lo
deben evaluarse para justificar el esfuerzo realizado en
requiere.
recursos tcnicos y capital humano (voluntarios, instructores, equipos de salud) y organizaciones gubernamen-
Hay que tener en cuenta que con campaas adecuadas
tales y no gubernamentales que invierten en ella.
la mortalidad por afecciones vasculares va disminuyendo

un 3% por ao. Sin duda que el mayor impacto sobre la
Se han comunicado estudios que refieren a la relacin del
esperanza de vida le corresponde a la mortalidad coro-
dinero gastado y las vidas salvadas. Se estima que la recu-
naria, sin olvidar, sin embargo, que al mismo tiempo que
peracin y reinsercin social de aquellos que presentaron
asciende la edad de la poblacin, las cardiopatas en total
emergencias cardiovasculares, con muerte sbita o es-
continan en ascenso.
tados previos que hubiesen llevado a ella de no haber sido

rpido y adecuadamente asistidos, genera un ingreso eco-
Hay conceptos que deben volcarse a la comunidad:
nmico que supera ampliamente el requierido para desa-
El paro cardaco, el Infarto de miocardio o el accidente
rrollar y mantener sistemas educativos y de rescate. Como
cerebrovascular son, en la gran mayora de los casos, pun-
consecuencia de esto podemos establecer que este de-
tos finales de la evolucin de la enfermedad aterosclerti-
sembolso econmico debe ser considerado una inversin
ca arterial en un perodo de dcadas.
y no un gasto. Inversin hecha sobre salud (sistemas de
La velocidad de progresin puede estar influida de
rescate) y educacin (entrenamiento en RCP).
manera importante por condiciones y conductas especficas conocidas como factores de riesgo.
Es responsabilidad indelegable de la salud pblica legislar,
El control o la eliminacin de los factores de riesgo pue-
apoyar, difundir y ejecutar o hacer ejecutar los programas
de resultar de una actitud y conducta positivas durante la
de entrenamiento masivo
juventud.
La RCP requiere entrenamiento y adquisicin de cono-
La modificacin de los factores de riesgo en adultos,
cimientos tericos y prcticos que deben basarse en el
II-5
conocimiento cientfico y practicarse con arte, sensatez y
Esta accin debe considerarse como una responsabilidad
compasin.
pblica comunitaria. La comunidad mdica tiene la responsabilidad de liderar en la educacin pblica y de apo-
Cadena de sobrevida
yar la educacin y el entrenamiento comunitario. Esta educacin debe incluir enfoques de las poblaciones de ms
Este es un concepto generado por la American Heart
alto riesgo, como los cnyuges ancianos y los familiares de
Association (AHA) que se refiere fundamentalmente a cua-
pacientes cardacos. Los clnicos deben aceptar el reto
tro eslabones interconectados entre s que conforman una
especial de reclutar familias de pacientes para convertirse
cadena, el fallo en uno puede generar la ruptura de la
en expertos alertas, ejercer presin familiar positiva y fun-
misma con resultados inciertos que pueden equivaler a la
cionar como participantes modelo, bien informados y bien
muerte del paciente. (Ver Figura 5).
entrenados.
La enseanza hace que en presencia de un dolor de pecho
opresivo, o ante una vctima inconsciente rpidamente
ingrese a la cadena de la sobrevida mediante una simple
comunicacin telefnica. La persona que llama al SEM
debe estar preparada para proporcionar la siguiente informacin de la manera ms calmada posible:
Figura 5 - Cadena de sobrevida
a) Localizacin de la emergencia con los nombres de la

calle principal y de las laterales.
Por lo tanto un nmero apreciable de muertes podran
b) Nmero de telfono del que llama.
evitarse por el reconocimiento precoz de los signos de
c) Qu cantidad de personas estn comprometidas, y en
alarma, por el rpido pedido de ayuda, la realizacin
qu condicin se encuentran.
temprana de las medidas bsicas de resucitacin car-
d) Y siempre la persona que llama debe ser la ltima en
diopulmonar, por el ingreso rpido de la vctima al sis-
colgar.
tema de emergencias, el uso temprano del desfibrilador
El radioperador le solicitar que alguien espere a la ambu-
automtico y la atencin especializada en forma precoz.
lancia para indicarle el lugar donde se encuentra la o las
Esta cadena de sobrevida la podemos resumir de la si-
vctimas.
guiente manera:
Segundo eslabn: RCP temprano
Primer eslabn: Acceso precoz al Sistema de Emergencias Mdicas (SEM)
Las tcnicas de resucitacin cardiopulmonar bsicas

estn indicadas cuando estamos en presencia de paro res-
Reconocimiento precoz de los sntomas de un paciente
piratorio y/o cardaco. En los primeros minutos de ocu-
que puede llegar a una muerte sbita, para poder alertar
rrido el paro el cerebro sigue oxigenado al igual que
rpidamente al SEM de la regin mediante un nmero
otros rganos vitales. En un paro respiratorio, al comien-
telefnico fcil de recordar y recibir as la ayuda especia-
zo, la vctima tiene pulso. Las causas pueden ser de dife-
lizada en un tiempo prudencial. Este nmero debe ser am-
rente prevalencia de acuerdo a la edad: obstruccin por
pliamente difundido en la comunidad.
cuerpo extrao en los nios, sobredosis de drogas en los

jvenes y el accidente cerebrovascular en los ancianos.
El eslabn ms importante del sistema en la comunidad
Otras causas no menos importantes son la asfixia por
es el ciudadano comn o circunstante (el que circunstan-
inmersin, inhalacin de humo, epiglotitis, sofocacin,
cialmente pasaba por all).
electrocucin, etc.
El xito depende de la comprensin por parte de ste de

la importancia del reconocimiento precoz y la activacin
Tercer eslabn: Desfibrilacin precoz
oportuna del sistema SEM y de su habilidad y deseo de

iniciar una RCP rpida y eficaz.
II-6
El adelanto ms importante en RCP durante la dcada
del 90 ha sido, sin lugar a dudas, la aparicin de los de-
En ocasiones estos pacientes, al no poder ser aislados de
fibriladores automticos. Estos elementos una vez conec-
los dispositivos de soporte mecnico cardaco y ante la
tados al paciente mediante electrodos autoadhesivos,
ausencia de lesiones cerebrales significativas, pueden ser
por un rescatador entrenado en desfibrilacin, pueden
pasibles de entrar en planes de trasplante cardaco de
determinar si el paciente se encuentra con una fibrilacin
emergencia como receptor.
ventricular (FV), efectuar la desfibrilacin y dar las indica-
En otras y ante la presencia inequvoca de muerte cere-
ciones para el RCPb. Como su uso an no se encuentra
bral y en condiciones muy definidas, pueden ser even-
difundido en muchos pases debe ser reemplazado por la
tualmente donantes de rganos o tejidos.
desfibrilacin como primer maniobra a efectuar por el

equipo de SVA.
Hay dos principios que vale la pena subrayar:

Alto nmero de personas potencialmente comprometi-
Cuarto eslabn: Soporte Vital Avanzado (SVA) o
das.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCPa)
Alto nmero de personas que no tienen desarrollados

mecanismos de prevencin y planes de accin.
Consiste en las maniobras y elementos utilizados por un
Las recomendaciones, guas, normas y estndares per-
grupo entrenado para intentar rescatar al paciente del
miten contener a los rescatadores a travs de un manejo
paro cardiorespiratorio: significa el uso del A-B-C-D
racional y controlado de las acciones.
secundario. La utilizacin de desfibriladores, manejo de la

va area, accesos venosos, drogas, etc. implica un cono-
La atencin de urgencia debe ser parte integral de un
cimiento terico y prctico de los efectores de salud.
sistema de cuidados mdicos de urgencia para el conjunto de la comunidad. Cada sistema debe basarse en las
Podramos aadir un:
necesidades de la comunidad local para cuidado del pa-
Quinto eslabn: Cuidados del paciente reanimado con
ciente y con los recursos disponibles y ser compatible
ingreso rpido al hospital adecuado nuevo ciclo vital o
con las guas nacionales, estatales y regionales.
ciclo vital total. (Ver Figura 6).

El xito de tal sistema requiere de participacin y planificacin para asegurar la compatibilidad de la operacin y
del equipo dentro del propio sistema y con los sistemas
vecinos. La comunidad debe estar deseosa de encontrar
el programa y desarrollarlo, revisar su eficacia y esperar
una mejora continua.
La planificacin inicial de un sistema puede hacerse en
un consejo asesor local sobre servicios de urgencias que
tengan en cuenta las necesidades de la comunidad, prioridades y administracin para cumplir esas necesidades
con los recursos disponibles.
La evaluacin crtica de polticas operacionales, procedimientos, estadsticas e informes de casos debe ser responsabilidad constante del director mdico.
El segmento de Atencin Cardaca de Urgencia (ACU) de
un sistema de urgencias para toda la comunidad se proFigura 6 - Cadena de sobrevida
porciona mejor a travs de un sistema estratificado de

cuidados coronarios:
Consiste en el tratamiento de la causa que origin la

muerte sbita y de la rehabilitacin en centros asisten-
Nivel 1: unidades de (ACU), que incluyen unidades fijas
ciales especializados.
bsicas y avanzadas (mviles capaces de desfibrilar).
II-7
Nivel 2: unidades de cuidados de urgencia, de cuida-
, et al. Reanimacin Cardiovascular bsica. Nuestros
dos coronarios y unidades intermedias capaces de admi-
futuros colegas tienen los conocimientos necesarios para
nistrar terapia tromboltica y cuidado intensivo.
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N1(32-36). Dr. Juan Jos Fontana. Ctedra de cardiologa

de posgrado de la Facultad de Ciencias mdicas de la Universidad Nacional de la Plata. Hospital San Juan de Dios.
Unidad de Emergencias Cardiomdicas. (UDEC). Febrero
2001.
II-9
Funcin cardiopulmonar. Primeros auxilios
Dr. Daniel Corsiglia / Sr. Enrique Rifourcat / Sr. Ricardo Corsiglia
En este captulo veremos rpidamente algunas bases antomofisiolgicas del sistema cardiovascular y respiratorio
y las primeras acciones para la supervivencia, acciones que
potenciarn el ABCD primario.
El sistema cardiovascular y respiratorio. Anatoma del sisitema cardiovascular
El sistema cardiovascular (C.V.) comprende el corazn, arterias, capilares y venas.
El corazn en el adulto no es mucho mayor que un puo,
y est ubicado prcticamente en el centro de la caja torcica, detrs del esternn, delante de la columna vertebral,
y sobre el diafragma, apuntando con el apex hacia la
izquierda.
El corazn es un rgano hueco; tiene una pared muscular (miocardio); un saco que rodea al miocardio (pericardio) y un forro interno (endocardio). Hay un tabique (septum) que divide al corazn en dos lados: derecha e izquierda. Cada una de estas cavidades a su vez se divide en
aurculas y ventrculos. Aurculas y ventrculos se encuentran conectados por dos vlvulas que regulan el flujo de
sangre dentro del corazn: la tricspide (comunica aurcula
derecha con ventrculo derecho); y la mitral (comunica
Figura 1 - El corazn
aurcula izquierda con ventrculo izquierdo). Adems hay

otras dos vlvulas que regulan el flujo de sangre hacia
afuera: la derecha o pulmonar (regula la sangre que va
cuales a nivel de los capilares pasan de la sangre a los teji-
desde el ventrculo derecho a los pulmones); y la izquier-
dos, el O2; y en sentido inverso, el CO2. Este proceso
da o artica (regula la sangre que va desde el ventrculo
ocurre tanto en los pulmones como en el corazn, y en el
izquierdo al resto del organismo). (Ver Figura 1)
resto del organismo. Todas las clulas requieren O2 continuamente para llevar a cabo sus funciones normales. El
Fisiologa del aparato cardiovascular
CO2 se forma en las clulas y debe ser eliminado del cuerpo por intermedio de los pulmones.
La funcin del corazn es bombear sangre; a los pulmones, el ventrculo derecho y al resto del cuerpo, el ventr-
El corazn es una doble bomba que expulsa sangre.
culo izquierdo.
Una derecha que en su aurcula recibe la sangre que ha
Arterias y venas llevan la sangre desde y para el corazn
oxigenado a toda la economa (esta sangre es rojo azula-
respectivamente. La sangre tiene por funcin (entre otras)
da por el bajo contenido de O2) y que con su ventrculo (al
transportar oxgeno (O2) y dixido de carbono (CO2), los
cual llega atravesando la vlvula tricspide) la enva a los

Funcin Cardiopulmonar. Primeros Auxilios
III-1
pulmones, (por intermedio de la vlvula pulmonar) para
La contraccin del corazn es iniciada por un impulso elc-
que se oxigene nuevamente (la sangre recupera su color
trico originado en una zona especializada, ubicada en la
rojo).
aurcula derecha (automatismo), la cual acta como un
Luego esta sangre (ya oxigenada), llega a la aurcula de la
marcapaso cardaco y se denomina NODULO SINUSAL
segunda bomba: la izquierda; pasa al ventrculo (atrave-
(N.S.).
sando la vlvula mitral) y ste la expulsa (por intermedio de
Este impulso viaja a travs de las aurculas por las FIBRAS
la vlvula artica) a un gran tronco arterial; la aorta, y sta
INTERNODALES, provocando la sstole auricular, y alcan-
va dando arterias ms pequeas que continan ramifi-
zando el NODULO AURICULOVENTRICULAR ( NODO AV ),
cndose hasta formar una rica red capilar distribuida en
para penetrar en los ventrculos por medio del HAZ DE HIS
todo el cuerpo.
y sus RAMAS DERECHA e IZQUIERDA. (Ver Figura 3)
El corazn adulto se contrae (sstole) entre 60 y 100 veces

por minuto. Con cada contraccin o latido, un corazn sano
Anatoma del aparato respiratorio
eyecta aproximadamente 70 ml. de sangre, lo cual nos dara

un gasto cardaco cercano a los 5 litros por minuto.
El aparato respiratorio consta de cuatro componentes:
Se podra decir por lo tanto que si bien desde el punto de
- Un conducto areo que comunica los alvolos con el aire
vista anatmico hay un corazn y dos pulmones; desde el
ambiente;
punto de vista funcional hay dos corazones y un pulmn.
- Un sistema neuromuscular;
(Ver Figura 2).
- Los pulmones con sus sacos alveolares interconectados y

la interfase alvolo arterial, donde se realiza el intercambio gaseoso;
- Los vasos sanguneos (arterias, capilares y venas).
1) El conducto areo lo podemos dividir en:
- Conducto superior: nariz, boca, faringe y laringe.
- Conducto inferior: trquea y bronquios los cuales son
dos (derecho e izquierdo) que surgen de la bifurcacin de
la trquea y se continan con los bronquiolos, quienes
terminan en los alvolos. (Ver Figura 4)
2) El sistema neuromuscular comprende el CENTRO RESPIRATORIO (C.R.) ubicado en el tallo del encfalo, los msculos respiratorios, su inervacin, y la caja torcica. Esta
ltima est formada por las costillas y el esternn y la
columna vertebral y protege (entre otras cosas) a los pulmones y permite la respiracin.
Figura 2
III-2
Figura 3
Los msculos respiratorios son:

- El diafragma, que desciende hacia la cavidad abdominal
durante la inspiracin y asciende en la espiracin.
- Los msculos intercostales.
- Algunos de los msculos del cuello y cintura escapular.
3) Los alvolos son millones de pequeos sacos que con
tienen el CO2 y el O2, y estn separados de la rica red
capilar por la membrana alvolo capilar.
El alvolo, la membrana y los capilares, son la unidad bsica del pulmn. Es aqu donde se realiza la HEMATOSIS
(intercambio gaseoso) por la cual la sangre deja CO2 y
toma O2 del aire alveolar. (Ver Figura 5)
4) Las arterias pulmonares transportan sangre hacia los
pulmones con bajo contenido de O2, proveniente del corazn derecho, forman los capilares los que finalmente
originarn a las venas pulmonares que llevan sangre con
mayor cantidad de O2 hacia el corazn izquierdo.
Fisiologa del aparato respiratorio
Figura 4
La funcin del aparato respiratorio es oxigenar la sangre y

eliminar el CO2 que proviene del cuerpo. Las clulas continuamente necesitan O2 para funcionar. Como resultado
del uso de ste O2 se forma CO2. El O2 constantemente
debe reemplazar al CO2 para que el organismo siga realizando sus funciones y no muera.
El aparato cardiovascular transporta el O2 proveniente
de los pulmones, y el CO2 formado por las clulas hacia
los pulmones para ser eliminado. (Ver Figura 6)
En las personas sanas la presin parcial de O2 y CO2 (PO2
y PCO2), se mantiene en niveles casi constantes en toda
situacin fisiolgica.
El estmulo para la respiracin proviene de una zona del
sistema nervioso central : el CENTRO RESPIRATORIO (C.R.);
el cual responde muy rpidamente a los cambios en la
PCO2 en la sangre arterial.
As cuando este nivel aumenta el C.R. enva un estmulo
mayor,(a travs de los nervios) a los msculos respiratorios,
los cuales provocarn un aumento en la profundidad de
cada respiracin. Cuando los niveles de CO2 recuperen sus
valores normales la respiracin volver a ser menos profunda. Dicho de otra manera hay un constante feed back
entre la profundidad de la respiracin y la PCO2 de la sanFigura 5
gre arterial.
III-3
A nivel alveolar, difunden O2 y CO2 como se dijo ante-
PRIMERAS ACCIONES PARA LA SUPERVIVENCIA.
riormente. El aire atmosfrico contiene un 21% de O2 y
LOS PRIMEROS AUXILIOS
menos de un 1% de CO2. Solamente la cuarta parte del

O2 que contiene el aire inhalado difunde hacia la sangre
Las primeras acciones para la supervivencia o los primeros
durante la hematosis. Por lo tanto, el aire exhalado sigue
auxilios pretenden disminuir la morbimortalidad en la
conteniendo O2 pero en un porcentaje menor (16%), CO2
emergencia, adems pretende disminuir las secuelas que
en mayor % (5%) y vapor de agua.
devengan de estas situaciones crticas.

El mpetu inicial fue la resurreccin de la vctima de un
La inspiracin es un proceso activo. Cuando los msculos
evento cardaco, aunque rpidamente se puso en eviden-
intercostales y el diafragma se contraen, elevan las costi-
cia que no estaba siempre claro cuales eventos eran
llas y desciende el piso de la cavidad torcica, generndose
cardacos en el origen y cuales no.
as una diferencia de presiones que lleva a la expansin
Ya en 1960 Peter Safar, llam "primeros auxilios" a las
pulmonar.
pocas medidas, simples, que representan la diferencia en

la sobrevida inmediata hasta la llegada de ayuda profe-
La espiracin, en cambio, es un proceso generalmente
sional, o la muerte.
pasivo. Cuando los msculos se relajan las costillas

descienden, el diafragma se eleva, disminuye as la capaci-
Lo primero que tenemos que hacer es identificar el pro-
dad torcica, la elasticidad pulmonar, y el aire sale de
blema. Sin esto no hay posibilidad de resolver nada:
los pulmones en forma pasiva.
El mayor problema es no saber cual es el problema.

Entonces:
1- Cules son los situaciones que nos exponen a mayor
riesgo o a cules somos ms vulnerables?
2- En que medida con una actitud y aptitud definida y adecuada podemos evitar o disminuir el dao?
3- Cuales son las intervenciones que debemos realizar.
4- Estas intervenciones estan basadas en la evidencia?;
respetan los principios bioticos de autonoma y beneficencia?
Si podemos contestar a esto podemos comenzar una estrategia de accin que se base inicialmente en tres principios:
1- Seguridad
2- Qu no hacer (NO DAAR)
3- Qu hacer.
Posteriormente tenemos que ser prcticos y darnos cuen-
Figura 6
ta que deberemos trabajar, por las caractersticas del escenario y del operador inicial con nuestras manos, cerebro,
pulmones, con nuestro corazn y nuestra voluntad y ...
quiz con equipamiento mnimo o bsico, hasta la llegada
del personal entrenado.
Los primeros auxilios intentan disminuir la morbimortalidad o dao secundario y se definen como intervenciones
que pueden realizarse por un espectador con el equipo
mnimo hasta que el personal mdico apropiado llegue.
Los primeros auxilios nunca deben demorar la activacin
III-4
del sistema de emergencias mdicas (SEM) u otra ayuda
Los accidentes en los Estados Unidos son responsables de
mdica o profesional.
unas 2,6 millones de personas que se hospitalizan, 35 millones que se tratan en ellas admisiones hospitalarias y de
Todos podemos y debemos aprender primeros auxilios.
87,6 millones de visitas mdicas por ao.

En 1998 haba 5.100 muertes y casi 4 millones de dis-
Mientras desarrollamos las primeras medidas se debe acti-
capacitados por accidentes laborales.
var el sistema de emergencia, es por sto que debemos
Aproximadamente 300.000 enfermedades ocupacionales
conocer su nmero de telfono.
fueron por trauma repetitivo y cerca de 100.000 pacientes
En las reas donde pueden esperarse accidentes que pro-
con diferentes problemas (piel, aparato respiratorio, etc.)
ducen sofocacin, sangrando severo, u otras lesiones con
secundarios a agentes txicos.
riesgo de vida, el tiempo de respuesta debe ser no mayor
Los accidentes vehiculares, incendios, intoxicaciones,
a 3 o 4 minutos. En el caso del trauma una respuesta de
asfixia por inmersin, sofocacin, etc., producen
15 minutos puede considerarse aceptable.
muertes, con una diferente incidencia entre los distintos
En la mayora de los pases existen normas de primeros
pases, siendo del orden de los 80 muertes por 100.000
auxilios para el lugar de trabajo (legislacin laboral) y orga-
habitantes en Francia; aproximadamente 60 en USA y
nizaciones que se dedican a entrenar al personal.
Nueva Zelanda y 30 en Inglaterra y Gales. El resto de los

pases desarrollados se encuentran entre estos valores.
La mayora de las recomendaciones en primeros auxilios
El trauma sigue siendo un gran problema, a tal punto que
estan basadas en niveles de evidencia 6, 7 u 8 apoyando
en algunos pases llega a ser la quinta causa de muerte,
cada recomendacin en la experiencia y astucia clnica ob-
detrs de las enfermedades cardiovasculares (corazn y
servacional, en las extrapolaciones y en el sentido comn.
cerebro), cncer, etc.
La Magnitud del problema
Principales causas de muerte, por sexo (todas las

edades) (Ver Figuras 1 y 2)
La lesin involuntaria (accidentes) contina siendo la mayor causa de morbimortalidad.
Aproximadamente 1 de cada 100 habitantes tendrn le-
Es la quinta causa principal de muerte (92.000 en 1998)
siones relacionadas con su trabajo y uno cada 200 ser
en los Estados Unidos, superado solamente por las car-
hospitalizado. La mortalidad ser de 1 cada 30.000 habi-
diopatas, el cncer, el ataque cerebral y la enfermedad
tantes (uno cada hora o cada dos horas).
pulmonar obstructiva crnica.
En los Estados Unidos de Norteamrica (1999) las causas
Figura 1 - Fuente: OPS, Las condiciones de salud en las Americas, Edicion 1990
III-5
alteracin o prdida de la conciencia; la presencia de

hemorragia o dificultad respiratoria; dolor espontneo o
postraumtico.
- Comenzar con RCP (A,B,C,D primario), manejo de la va
area (apertura y/o ventilacin), control cervical o de hemorragias, administracin de azcar, colocacin de frulas, elevacin de las piernas, desfibrilacin automtica
externa, etc.
- La prevencin de los accidentes es de suma importancia para disminuir su nmero.
- La resucitacin efectiva en terreno es fundamental para
determinar la sobrevida a largo plazo y su calidad.
1- Alteracin o prdida de la consciencia
Figura 2 - Fuente: Diario El Pas, Espaa.
de muerte ms importantes entre los 25 a 64 aos y la

respuesta en primeros auxilios fueron las siguientes:
1- Enfermedades malignas: Sus mecanismos de muerte
fueron el PCR, shock, eventos cerebrales, etc.
2- Cardiopatas- ataque cardaco, muerte sbita, PCR: RCP,
DEAs.
3- Trauma- hemorragias; trauma espinal; alteracin de la
conciencia; fracturas, intoxicaciones o envenenamientos: inmovilizacin de columna, contencin de hemorragias, etc.
4- Suicidio-hemorragias; trauma espinal; alteracin de la
conciencia; fracturas, intoxicaciones o envenenamientos: inmovilizacin de columna, contencin de hemorragias, etc.
5- Ataque cerebral: proteccin de la va area.
Cmo puede presentarse un cuadro que requiera los primeros auxilios?
1- Alteracin o prdida de la conciencia: somnolencia,
confusin, estupor o coma.
2- Hemorragia.
3- Dificultad respiratoria.
4- Dolor espontneo o postraumtico.
5- Trauma.
6- Situaciones especiales.
Como puede resolverse o por lo menos como debe
actuarse dentro del esquema del manejo de los
primeros auxilios:
- Dar aviso inmediato al SEM una vez determinado el
grado de real o potencial compromiso, valorado por la
III-6
La alteracin mental puede ser debido a trauma o una

condicin mdica como: ataques cardacos por IAM,
arritmias graves, insuficiencia cardaca; shock de
cualquier origen, estados de sepsis, hipoglucemia, intoxicacin o abuso de drogas; ataque cerebral (Stroke-ACV);
asfixia por sofoco, inmersin, cuerpo extrao, depresin
respiratoria y muerte sbita o inesperada.
Las seales y sntomas de un estado mental alterado
incluyen la somnolencia, confusin, excitacin psicomotriz, estupor o coma. Tambin se puede poner de manifiesto por agresividad, desorientacin, dolor de cabeza,
incapacidad para mover una parte del cuerpo, vrtigo,
problemas de equilibrio, dificultad en el habla y visin
doble.
Los primeros auxilios incluyen:
- sacar a la vctima del ambiente potencialmente peligroso.
- evaluacin del A-B-C
- evaluar y mantener la temperatura corporal.
- poner a la vctima en una posicin de recuperacin.
- si la vctima se conoce diabtica y puede tragar proporcinele una bebida que contenga glucosa.
La prdida transitoria de conocimiento por pnico o temor
sbito, dolor intenso, posicin supina prolongada o exposicin a altas temperaturas puede producir en personas
susceptibles cuadros reflejos (sindrome vaso-vagal). En
estos casos hay que evitar que la persona se golpee, colo
carla en posicin supina, elevando las piernas y verifican
do la va area, la respiracin y la circulacin hasta que
recobre el conocimiento.
2- Hemorragia
mtodos (ej. amputaciones) y slo por las personas experimentadas en su uso.
a- Discrasias o desrdenes sanguneos.
Se debe tomar y mantener la temperatura corporal en
b- Heridas traumticas.
toda vctima sangrante.
c- Uso de anticoagulantes o fibrinolticos.
Quite la ropa mojada y utilice mantas para proteger a la

vctima de la hipotermia.
La hemorragia es un componente potencial de las lesiones

voluntarias e involuntarias. Es un importante problema de
3- Dificultad respiratoria
salud en cuanto a la morbimortalidad.

El rescatador en primeros auxilios tiene la responsabilidad
a- Asma, bronquitis-bronquiolitis.
de protegerse contra potenciales enfermedades transmisi-
b- Alergias, intoxicacin o abuso de drogas.
bles, ya sea por la sangre u otros fluidos del cuerpo de la
c- Obstruccin por cuerpo extrao.
vctima. Para ello debe lavar adecuadamente sus manos
d- Asfixia por inmersin o por gases.
con agua y jabn y evitar tocar su boca, nariz, u ojos antes
e- Accidentes vsculo-enceflicos,
del lavado.
La hemorragia nasal puede ser tratada comprimiendo las
Asma
alas de la nariz con su ndice y pulgar -Clase IIb- Los san-
El asma severa puede llevar a distintas formas de muerte
grandos continuados o intensos requieren la intervencin
sbita por:
mdica.
- Espasmo bronquial severo y falta de oxgeno.

- Arritmias cardacas.
Para controlar cualquier sangrando activo, aplique la presin directa de su mano encima de una compresa estril o
- Hipotensin y bradicardia mediadas por reflejos vasomotores.
limpia -Clase IIb-. Si el sangrando no se detiene, aplique

ms presin. Si la compresa se moja, aplique una segunda
Muchas muertes relacionadas con el asma ocurren fuera
encima de la primera.
del hospital. El estado asmtico fatal sbito se presenta
Si Ud no tiene proteccin pero la vctima est consciente,
con pocos "avisos", progresando a la asfixia en pocos mi-
se le indica que realice presin directa sobre la fuente san-
nutos o menos de una hora.
grante.
Si la hemorragia est localizada en una extremidad, elvela
Qu hacer?
por sobre la lnea del corazn -Clase IIb-. Si el sangrando
- No pierda tiempo, llame al SEM.
severo contina a pesar de la aplicacin de presin firme,
- Inicie RCP convencional.
agregue compresin intensa sobre la arteria braquial
- Pida un desfibrilador semiautomtico (DEA).
(parte interna del brazo -cerca de la axila-) si el sangrado
- Desfibrile si el aparato se lo ordena.
es de la extremidad superior, y por encima de la arteria

femoral (ingle) si el sangrado es de la extremidad inferior -
Asfixia por inmersin
Clase Indeterminada-.
Ahogamiento: persona que muere dentro las 24 horas del
El uso de torniquetes es polmico. Los torniquetes se usan
episodio de inmersin.
ampliamente en las salas de operaciones bajo condiciones
Casi ahogamiento (trmino que no debe usarse) o near
controladas y estudiadas -seguridad, efectividad, compli-
drowning: son vctimas que sobreviven ms de 24 hs. al
caciones-, evaluando que pueden existir lesiones por
episodio.
isquemia luego de 90 minutos de compresin. Las compli-
Rescate del agua: cualquier persona que experimenta
caciones incluyen sangrado, lesin de tejidos laxos, lesio-
alguna dificultad dentro del agua, recibe ayuda de ter-
nes del paquete neuro-vascular y parlisis.
ceros y tiene sntomas mnimos y transitorios como tos. En
Los torniquetes aplicados por rescatadores en primeros
general no es trasladado para su evaluacin.
auxilios causan ms compresin venosa que arterial y a

menudo ms que disminuir, aumentan la hemorragia.
Inmersin: cualquier persona que presenta alteraciones
Slo deben usarse los torniquetes como un ltimo recurso
suficientes (debido al tiempo que permaneci sin respirar
para aquellas hemorragias que no se controlan por otros
bajo el agua) para requerir apoyo y derivacin para su
III-7
observacin y tratamiento.
etc.).
- Los vmitos y la regurgitacin es muy comn: 86%
Ahogamiento: es un evento "mortal", existe una inmersin prolongada y muerte en el terreno, o en el hospital.
PCR que no puede ser resucitado. La muerte ocurre dentro de las 24 horas del evento. Si la muerte ocurre luego
de las 24 horas debe usarse el trmino "muerte relaciona-
durante las compresiones torcicas y 68% durante las

ventilaciones.
- Todas las vctimas de inmersin reanimadas deben ser
trasladadas a un hospital.
- La recuperacin luego de un tiempo de inmersin muy
da con inmersin".
prolongado puede ocurrir, especialmente en aguas he-
Aunque la sobrevida no es comn luego de la inmer-
ladas.
sin prolongada y parada cardaca, han ocurrido ocasin

almente reanimaciones exitosas y sin secuelas neurolgi-
4- Dolor espontneo o postraumtico
cas en pacientes con ahogamiento en aguas heladas. Por

lo tanto la reanimacin debe comenzarse inmediatamente
a- Enfermedades mdicas (clico renal, IAM,etc.).
que se rescata a la vctima del agua a no ser que existan
b- Trauma quirrgico.
signos evidentes de muerte prolongada como putrefac-
c- Trauma por lesiones involuntarias (accidentes) o volun-
cin, livideces en regiones dependientes o rigor mortis.
tarias (suicidio, terrorismo,etc.).
En mayores de 20 aos hay factores de mal pronstico

que condicen con un porcentaje de mortalidad cercano al
5- Trauma
100%:
- Inmersin de ms de 25 minutos
a- Accidentes, desastres o catstrofes- (no intencional)
- RCP mayor a 25 minutos
b- Autoagresin-suicidio
- Paro cardaco al arribo del grupo de emergencias
c- Agresin externa-ataque, terrorismo, etc.
- Pupilas fijas (89% de mortalidad)

- Paro respiratorio (87% de mortalidad)
Principales causas de accidentes laborales (19921997)
En otro estudio las muertes se correlacionan con el nivel de
Accidentes de trnsito (41%)
inconsciencia. Se produjeron ms muertes en los que per-
Asaltos y violencia (20%)
sistieron en coma al llegar al hospital. Ninguna muerte se
Trauma con objetos y equipamiento (16%)
produjo en el grupo con alteraciones leves de la conscien-
Exposicin al medio-ambiente (12%)
cia.
Cadas (10%)
Exposicin al fuego y explosiones (3%)
Qu hacer?
La ventilacin de recate es el tratamiento ms importante.
El trauma crneo-enceflico y la injuria de la columna ver-
La prontitud de la maniobra es la accin ms positiva para
tebral son las dos complicaciones ms temibles en las
la sobrevida. No hay necesidad de intentar sacar el agua
lesiones involuntarias por cadas (21%), violencia (13%) y
de la va area. En algunas vctimas se produce un larin-
deportes (13%).
goespasmo que impide el ingreso del agua. El agua aspi-
Muchas de estas lesiones son evitables, requiriendo legis-
rada se absorbe rpidamente a la circulacin central.
lacin donde se contemple las medidas de prevencin y
-Debe evitarse las maniobras de compresin abdominal
proteccin cervical: colocacin de casco para motociclis-
por el riesgo de broncoaspiracin de contenido gstrico.
tas, uso del cinturn de seguridad, transporte de nios en
- No es necesaria ninguna modificacin a las guas de SBV.
la parte trasera, etc.
- La reanimacin en agua requiere de elementos de flota-
El trauma crneo-enceflico y la injuria de la columna ver-
cin y entrenamiento para su uso. Las compresiones car-
tebral debe sospecharse en estas circunstancias:
dacas externas no pueden efectuarse en el agua.
- La vctima se cay de una altura mayor que la propia .
- Sospechar lesiones cervicales en los accidentes por buceo

y en el surf.
- No intentar sacar el agua de los pulmones.
- Remover cuerpos extraos de la va area (algas,
III-8
- Encontrar una vctima inconsciente.

- Vctima de accidente con alto impacto-alta velocidad.
(por ejemplo vctima despedida del automvil)
- Lesin secundaria a buceo, inmersin, fulguracin o
electrocucin, accidente de motociclista sin casco.

- Alto impacto en trauma deportivo.
Antes de ese tiempo la resucitacin de la madre es la

proioridad para el equipo de salud profesionalizado.
SIEMPRE es la prioridad para el lego y el rescatista no avan-
El rescatador debe preguntar sobre el mecanismo del acci-
zado.
dente, si ha habido prdida de la consciencia y su duracin.
Cuando se produce el paro en una embarazada se deben
Esto es importante a los fines de evaluar y valorar las
seguir los procedimientos estndar, asociando si fuera
lesiones que tiene o que puede tener (edema cerebral)
posible un rescatador que comprima el cartlago cricoides
como secundarias al accidente. Es importante que aquel
y otro que desplace el adbomen a la izquierda. Si no
que maneja los primeros auxilios le provea informacin
hubiera otro rescatador, el que realiza el masaje lo har
adecuada al equipo de rescate.
desde la derecha, rotando el dorso de la vctima sobre sus

rodillas o bien, si hay otro rescatador, este se coloca del
Si se sospecha trauma crneo-enceflico:
lado derecho y la rota , quedando el que masajea del lado
- Evale su seguridad y la de la vctima.
izquierdo.Tambin se puede colocar una almohada bajo el
- Pongase/pngala en lugar seguro.
flanco derecho y la cadera para obtener el mismo efecto.
- Evale el A-B-C.
- SIEMPRE realice proteccin cervical.
Entonces, en el SBV no hay que OLVIDAR:
- Evale y controle hemorragias.

- Mantenga la temperatura corporal.
- Liberar compresin aorto-cava por desplazamiento ma-
Las lesiones de columna cervical deben sospecharse en :
- Utilizar cualquier elemento que permita la posicin al
nual del tero.

- Accidente de alto impacto con alteracin o prdida de
la consciencia.
- Trauma o lesin de la parte superior del cuerpo (cabeza
decbito semi-lateral izquierdo.

- No existe un punto ptimo de compresin torcica en el
esternn. Use el pulso como parmetro de ajuste.
o cuello fundamentalmente).
- Lesin que resulta de un estado mental alterado o evidencia de alcohol o drogas.
Si el RCP bsico y avanzado han fallado y existe alguna

chance de viabilidad fetal debe efectuarse una cesrea
perimortem dentro de los 4 a 5 minutos de comenzado el
paro.
6- Situaciones especiales
La clave de la resucitacin del hijo es la resucitacin

de la madre.
Embarazo
Txicos
Dentro de los sucesos que con mayor frecuencia suscitan
complicaciones moderadas a muy serias durante el em-
El paro cardaco debido a sustancias txicas no es infre-
barazo, (incluso llegando al PCR) podemos nombrar en
cuente. En efecto, las sustancias txicas son la segunda
primer lugar a los traumatismos, sobre todo aquellos aso-
causa mas comn de paro cardaco en edades de 18 a 35
ciados a cada del volumen circulante (hipovolemia), la
aos. En estos casos el tratamiento estandar de la muerte
cual no se manifiesta clnicamente hasta que la prdida es
sbita puede ser insuficiente y hasta peligroso. Un deter-
del 30-35% del volmen sanguneo total.
minante importante de la sobrevida sumado al tiempo de

paro es la dosis del txico.
La hipovolemia y el estrechamiento reflejo de los vasos del
Los principios bsicos del ABC a travs de una rpida
tero producen una cada de la perfusin fetal y la bradi-
restauracin de la circulacin y oxigenacin deben apli-
cardia fetal es el primer signo de alerta.
carse como en cualquier otro PCR. La siguiente prioridad,
El feto puede ser viable desde las 24 semanas de gestacin
de ser posible, es revertir el txico, si esto es posible,
en donde la resucitacin materna permite la posibilidad de
previniendo una mayor absorcin de este agente. El
efectuar cesrea urgente; que de ser posible debe efec-
conocimiento de la probable toxina o el reconocimiento
tuarse dentro de los 5 minutos del comienzo del paro.
de los signos clnicos que se encuentran en cada txico en
III-9
particular pueden ser la clave de una reanimacin exitosa.
vctimas inconsciente sin el conocimiento de la causa a
Algunas intoxicaciones pueden ser involuntarias (acciden-
menos que la exposicin este cubierta por equipos ade-
tales) y otras voluntarias (envenenamiento provocado por
cuados.
terceros o intento de suicidio).
3- Dar el ABC lo mas rpido posible. Evale a las vctimas
Pueden ser causados por los slidos, lquidos, gases y
con el ABC. Si la vctima respira espontneamente col-
vapores.
quela en posicin de la recuperacin hasta que llegue el
Los gases y vapores se inhalan; los slidos y lquidos se
personal entrenado o dispongase a trasladarla si el cen-
ingieren o se absorben a travs de la piel.
tro de emergencia as lo requiere.
En los Estados Unidos, ocurren aproximadamente 9000

muertes anuales secundarias a txicos.
No administre nada por boca a menos que as se lo acon-
El nmero de substancias venenosas disponible es muy
seje el Centro de Intoxicaciones. Algunos estudios en
alto, tanto en los comercios como en ambientes laborales
animales, no en humanos, sugieren que la ingestin de
o en el hogar.
agua o leche para algunos custicos, pueden disminuir el
Es importante entender la naturaleza de los compuestos
ndice de lesiones.
qumicos en el ambiente, para poder utilizar equipos de
Las controversias sobre la descontaminacin gastrointesti-
proteccin apropiados y procedimientos en la emergencia
nal por disminucin en la absorcin del txico (carbn acti-
que disminuya la exposicin de los rescatadores.
vado) o por eliminacin a travs de la induccin del vmito (jarabe de ipeca)- Clase Indeterminada- an persisten.
Cules pueden ser acciones tiles para desarrollar?
El peligro potencial de bronco-aspiracin y la falta de evi-
1.Tenga siempre a mano y mejor an, conozca de memo-
dencia sobre el beneficio obtenido sugiere que a menos
ria el nmero de telfono del centro de toxicologa de su
que el centro de intoxicaciones lo indique especfica-
localidad a fin de recibir las recomendaciones del centro.
mente no debe ser administrado. De ser administrada
2.Las normas del centro de toxicologa que no estn
slo tiene valor si se administra en los primeros 30 minu-
difundidas para uso pblico, deben ser utilizadas slo
tos, en vctimas alertas (Clase IIb).
por profesionales de la emergencia. Debe pedir al cen-
La administracin de carbn activado en forma inmediata
tro que los gue en su accionar.
a la ingestin como manejo de los primeros auxilios no es
3.Seguramente el centro le preguntar cul es el agente
recomendada -Clase Indeterminada-.
y el tiempo de exposicin. Es muy importante que tenga

a mano el envase del txico.
III-10
Descarga elctrica y fulguracin
Qu hay que hacer?
Se estima que 50.000 admisiones del trauma por ao son
1- Remueva la fuente contaminante por inhalacin o con-
debidas a las lesiones elctricas.
tacto cutneo del paciente.
Las vctimas de una descarga elctrica experimentan un
Si el veneno es un gas o vapor, quite a la vctima lo mas
amplio espectro de lesiones, que oscilan desde una sen-
rpidamente posible del contacto con el txico. Si la piel
sacin molesta, como un hormigueo desagradable por
de la vctima yo sido expuesta, lvela rpidamente con
una corriente de baja intensidad hasta un paro cardaco y
agua corriente hasta que llegue el SEM.
muerte por electrocusin accidental por bajo o alto voltaje.
2- Proteja al rescatador de txicos que puedan afectarlo
Los factores que determinan la naturaleza y severidad de
negativamente (insecticidas, gases txicos).
lesin incluyen la magnitud de energa entregada, el
Los rescatadores deben evaluar su seguridad antes de
voltaje, la resistencia al flujo de corriente, tipo de corriente
exponerse al txico. Es muy importante que el despacho
y duracin de contacto.
pueda detectar la situacin, si esta no es definida clara-
La corriente de alta tensin generalmente causa las
mente por el que solicita auxilio, para informar a la
lesiones mas severas, sin embargo, la electrocucin fatal
dotacin que debe trabajar en terreno seguro. Sobre todo
puede ocurrir con corrientes de bajo voltaje. La resistencia
si el txico puede ingresar a traves de la piel o por la res-
cutnea, la cual es el factor ms importante en impedir el
piracin.
flujo de corriente, puede ser reducido sustancialmente por
El despacho No DEBE dejar entrar a los rescatadores. Los
la humedad, convirtiendo por lo tanto una corriente
legos o voluntarios no deben entrar en reas donde haya
menor de bajo voltaje en una descarga que compromete
la vida.
musculares, problemas de rin, etc.
Puede dar quemaduras trmicas, resultado de la ropa ar-
Como la mayora de las vctimas son jvenes y sin pato-
diente en el contacto con la piel o de la corriente elctrica
loga subyacente, tienen un razonable margen de sobre-
que cruza una porcin del cuerpo. Las lesiones pueden ser
vida y las medidas de reanimacin estn vigorosamente
objetivadas en los puntos de entrada y salida.
indicadas (an en aquellos casos que aparentan estar
Las lesiones pueden ser, entonces, el resultado del bajo o
muertos en la primera evaluacin), siempre y cuando
alto voltaje (mas de 1.000V).
exista seguridad del rescatador.
El PCR es la principal causa de muerte, ya sea por fibri-
Recordar que durante un desastre (vctimas en masa), la
lacin ventricular (FV) o asistolia. La FV, puede ser secun-
categorizacin (triage) en trauma no jerarquiza, como
daria una taquicardia ventricular (TV) o bien puede ser
prioritario al PCR, pero en estos casos se debe hacer una
precipitada por la frecuencia repetitiva de la corriente
excepcin (por el mecanismo de lesin).
alterna domiciliaria. La corriente domiciliaria puede causar

una contraccin esqueltica tetnica y evitar la liberacin
Qu hacer durante el paro?
de la vctima de la fuente de corriente, prolongando el
- Desconecte la corriente o aleje la fuente de energa de
tiempo de exposicin.
la vctima.
Por lo tanto las arritmias cardacas, incluyendo la asistolia
- El rescatador debe realizar inmediatamente el ABC.
pueden ocurrir como resultado de la exposicin al bajo o
- Asegure la permeabilidad de la va area.
alto voltaje.
- Comience con las ventilaciones de rescate a menos que
Los flujos de corriente son trascendentes. El transtorcico

puede ser mas fatal que el vertical.
la electrocucin ocurra en un lugar inaccesible como en

una torre, en este caso, baje a la vctima lo mas rpido
posible.
El paro respiratorio puede ocurrir secundario a:

1. Inhibicin del centro de la respiracin.
- Comience las compresiones torcicas lo mas rpidamente posible en las vctimas con paro cardaco.
2. Contraccin tetnica del diafragma y de la musculatura
- Mantenga la proteccin de columna y la inmovilizacin
de la pared torcica o parlisis de los msculos de la res-
durante la extricacin y tratamiento si hay riesgo de trau-
piracin con prdida de la capacidad para respirar.
ma de crneo o cervical.
Si el paro respiratorio persiste, ocurre el paro cardaco.
- Remueva las ropas quemadas, zapatos y cinturones para
No se exponga tocando a la vctima, mientras sta se man-
prevenir mayor lesin trmica.
tenga en contacto con la fuente elctrica. Apague la fuen-
- Provea oxgeno suplementario.
te de poder, ubicando el interruptor mas cercano a la caja
- Piense siempre en la posibilidad de contar con un des-
de fusibles.
fibrilador. Al pedir ayuda exjalo.
Si la electrocucin es secundaria al alto voltaje, haga cortar la lnea (compaa elctrica y/o departamento de bom-
Fulguracin
beros), deje que estos acten pues son ellos quienes estn
entrenados para actuar en tales circunstancias.
Es una descarga elctrica masiva, instantnea que contrae
Ante la duda no se exponga, no entre en rea ni intente
totalmente al corazn produciendo PCR.
quitar alambres u otros materiales con cualquier objeto,
Las lesiones por fulguracin tienen un 30% de mortalidad,
incluyendo los de madera, hasta que la fuente de poder
y el 70% de los sobrevivientes quedan con secuelas impor-
haya sido eliminada por personal profesional.
tantes.
Una vez que la fuente de poder esta inactivada evale a la
Los pacientes que mueren son los que tienen un paro
vctima con el ABCD primario.
cardaco inmediato. Generalmente stos sufren lesin cerebral difusa. Los que no, tienen una chance excelente de
Deben tomarse las precauciones propias del trauma por-
recuperacin ya que el paro subsecuente es poco comn.
que las lesiones msculo-esquelticas, fracturas o lesio-
Por lo tanto en caso de vctimas en masa alcanzadas simul-
nes de la columna espinal pueden estar presentes.
tataneamente por una fulguracin, se deben revertir las
Otros sntomas, signos o lesiones que se pueden encontrar
prioridades de triage; teniendo prioridad maxima los pa-
son: dolor de cabeza, edema cerebral, fracturas, dolores
cientes con paro cardaco.
III-11
Qu hacer?
reas recreativas.
- La clave es la oxigenacin adecuada del corazn y cere-
Pueden ser debidas a qumicos, electrocucin o por con-
bro hasta que se restaure la actividad cardaca. ABCD pri-
tacto con objetos calientes.
mario.
Quemaduras trmicas: Debe remover a la vctima del obje-
- Las vctimas con paro respiratorio pueden requerir nica-
to caliente lo mas pronto posible.Cuidado: no se exponga.
mente de ventilacin y oxigenacin para evitar el paro
El grado de cuidados se relaciona con la gravedad de la
cardaco secundario a hipoxia.
quemadura.
Si la ropa de la vctima esta ardiendo, detenga a la vctima,
Hipotermia
dejela caer, hagala rolar y empape sus ropas o cubrala y

sofoque el fuego con una manta.
Por definicin se considera hipotermia una temperatura
Inmediatamente enfre la quemadura con agua fra, no
central menor a 35C: timpnica, rectal, esofgica o vesi-
helada.(Clase IIa).
cal.
Sus efectos beneficiosos pueden resumirse en: evita o
- Como reconocer clnicamente el grado de hipotermia:
reduce el edema; disminuye la frecuencia de infeccin por
Hipotermia leve: temblor -confusin - incordinacin moto-
disminucin de la profundidad de la lesin; disminuye el
ra - aumento del pulso y la respiracin.
dolor; la necesidad de transplante y la mortalidad.
Hipotermia moderada: Presin arterial baja, inconciencia.
Aunque el enfriamiento debe empezar lo mas pronto
Hipotermia grave: pulso lento, alteraciones de la res-
posible, si se realiza tardamente, tambien puede ser be-
piracin, rigidez muscular y signos aparentes de parada
neficioso.
cardaca.
Las mas bajas mortalidades se han visto con temperaturas
- Al paciente hay que transportarlo al hospital muy cuida-
de agua de 20C a 25C. Otros estudios en que la tem-
dosamente evitando movimientos bruscos y un exceso de
peratura de agua fue de 10C a 15C tambin se vio be-
actividad, debido a que sto puede precipitar una FV.
neficio.
- Hay que prevenir mayor prdida de calor debido a la e-
El enfriamiento excesivo con hielo (0C) genera el agre-
vaporacin de ropa hmeda, medio ambiente fro y viento.
gado de la hipotermia, y un aumento de la mortalidad por
- Tomarse de 30 a 45 segundos para confirmar el cese de
isquemia.
la ventilacin y el pulso.
El enfriamiento debe durar hasta que el dolor disminuya,
- No intentar recalentamiento externo. Evitar los movi-
considerando una duracin de 15 a 30 minutos.
mientos bruscos y el exceso de actividad.
Quite todo lo que no este adherido, ropas, joyas, etc. y
- En el paro cardaco secundario a la hipotermia el SBV
que no sea difcil de extraerlo, esto evita que la quemadu-
no debe ser detenido hasta el recalentamiento del pa-
ra continue y disminuye la posibilidad de infeccin.
ciente.
No aplique lociones, cremas, los ungentos, o remedios
- Reanimaciones exitosas sin secuelas neurolgicas se han
caseros (Clase IIb).
reportado luego de 70 minutos sin actividad cardaca y
Es discutible si se deben dejar intactas (Clase IIb). o no las
despus de 2 horas de SBV hasta lograr el recalentamien-
ampollas, aunque parece probable que resulte beneficioso
to activo mediante un bypass cardiopulmonar.
dejar las ampollas intactas, con cubiertas estriles que
- Si la hipotermia del paciente es secundaria al paro no
exponen menos a los pacientes al riesgo de contami-
debe efectuarse la reanimacin.
nacin.
Hipertermia
PCR asociado al consumo de cocana
- Enfriamiento externo activo.
En la actualidad los casos de jvenes que ingresan al
- Controlar el ABC, llamar al SEM.
servicio de emergencias por cuadros de intoxicacin por

cocana, marca la necesidad de conocer su forma de pre-
Quemaduras
sentacin y manejo de urgencia.

La cocana es una droga inductora de arritmias cardacas
III-12
Las quemaduras son la quinta causa principal de muerte
rpidas. Debe considerar que un paciente muy excitado,
por trauma tanto en el trabajo, como en el hogar o en
con alteracin posterior de la conciencia y que consume
cocana puede estar haciendo un paro cardaco. Solicite
pezuas y tambin puede infectar a los seres humanos. Es
ayuda, pida un desfibrilador y comience el ABC de ser
una zoonosis difundida y transmitida de los animales
necesario.
domsticos (ganado bovino, ovinos, caprinos, bfalos, cerdos y otros) a los seres humanos por el contacto directo o
Alergias graves, anafilaxia
a travs de los productos de origen animal.

Los brotes explosivos de la forma gastrointestinal son
Pueden presentar edema de garganta, espasmo bronquial,
raros; aunque el carbunco pulmonar (inhalacin) es princi-
cada de la presin arterial y paro cardaco.
palmente ocupacional, no debe olvidarse la amenaza de
Algunos pacientes pueden morir de asma irreversible o
los ataques de guerra biolgica. El control del carbunco se
edema sin tener otras manifestaciones generalizadas.
basa en su prevencin en el ganado: los programas basa-
Otros sntomas incluyen urticaria, congestin nasal, con-
dos slo en la prevencin en los seres humanos son cos-
juntivitis, dolor abdominal, vmitos o diarrea. El paciente
tosos y tienen probabilidad de ser ineficaces salvo para
puede aparecer rubicundo o palido.
personas industrialmente expuestas. La vacuna existente

solamente esta indicada para aquellos ocupacionalmente
Intervenciones para prevenir el paro
expuestos, y hay vacunas para el ganado, en particular
- Colocar a la vctima en una posicin confortable, llamar
para manadas con exposicin en curso al suelo contami-
al SEM o transportar inmediatamente al hospital.
nado.
Vigilar al paciente continuamente y proveer de ser necesario el ABC.
Cmo se propaga?
Las esporas pueden propagarse por inhalacin o ingesta.
Armas biolgica y qumicas
La propagacin de persona a persona directa del carbunco es sumamente improbable. Por consiguiente, no hay
Las armas biolgicas y qumicas son ms fciles para pro-
ninguna necesidad de inmunizar o tratar los contactos de
ducir y ocultar que las armas nucleares, aunque requieren
las personas enfermas con carbunco, como familiares,
de conocimientos cientficos especializados para ser em-
amigos o colegas, a menos que tambin estuvieran
pleadas en forma efectiva.
expuestos a la misma fuente de infeccin.
Los agentes biolgicos son inoloros, inspidos e invisibles

para el ojo humano.
Sntomas
De acuerdo con el informe del Centro para Estudios de
Los sntomas de la enfermedad varan segn cmo la
Defensa y Seguridad Internacional de Gran Bretaa, en
enfermedad se contrajo, pero ocurren generalmente 7
proporcin a su peso, son de cientos a miles de veces ms
das despus de la exposicin. Las formas graves del car-
poderosos que un arma qumica.
bunco humano son el carbunco de inhalacin, el carbunco cutneo y el carbunco intestinal. La infeccin del ntrax
Los Centros para Control y Prevencin de Enfermedades
respiratorio puede comenzar como un resfro comn antes
(CDC, por sus siglas en ingls) de Estados Unidos enu-
de dar sntomas agudos como problemas respiratorios
mera seis agentes biolgicos como de "alta prioridad" que
graves. Despus de varios das, los sntomas pueden pro-
representan un riesgo para la seguridad nacional.
gresar a los problemas respiratorios y el choque. El car-
El CDC tambin menciona ms de veinte agentes qumi-
bunco de inhalacin es a menudo mortal. La infeccin por
cos que podran ser empleados como armas terroristas.
el consumo de alimento contaminado se caracteriza por

la inflamacin del intestino, lo que produce vmitos de
Armas biolgicas
sangre y diarreas pertinaces. La muerte puede ocurrir a las

24 horas de la aparicin de sntomas agudos.
ntrax (carbunco)
Qu es?
Tratamiento
El ntrax es una enfermedad infecciosa bacteriana aguda
Antibiticos, incluida la penicilina. Una demora en el uso
causada por la bacteria BACILLUS ANTHRACIS que forma
de antibiticos -incluso horas- puede disminuir las pers-
esporas. La espora produce una toxina que puede ser
pectivas de supervivencia.
fatal. Ocurre ms comnmente en los mamferos con
En las personas expuestas al carbunco, la infeccin puede
III-13
prevenirse tratndolas con antibiticos. El tratamiento
La antitoxina del botulismo, suministrada por Centros para
temprano con antibiticos del carbunco es esencial la de-
Control y Prevencin de Enfermedades.
mora reduce las oportunidades para la supervivencia. El

carbunco es generalmente sensible a la penicilina, la doxi-
Prevencin
ciclina y las fluoroquinolonas.
Vacunacin en personas expuestas.
Prevencin
Plaga
Vacuna.
Qu es?
Una vacuna contra el carbunco tambin puede prevenir la
El agente que causa la plaga, YERSINIA PESTIS, se encuen-
infeccin. La vacunacin contra el carbunco no se reco-
tra en roedores y sus pulgas.
mienda para el pblico en general y no est disponible.

Los antibiticos son eficaces. Estos pacientes deben ser
Cmo se propaga?
rpidamente diagnosticados y tratados. Cerca del 20 por
La bacteria de la plaga se podra propagar por aerosol, lo
ciento de los casos no tratados mueren. La mayora de los
que provoca en la forma neumnica con potencial para la
casos de ntrax por inhalacin son fatales, debido a que
propagacin secundaria de casos a travs de secreciones
una vez que ocurren los sntomas, es generalmente tarde
nasales de los infectados.
para los medicamentos.

Sntomas
Clasificacin de casos
Aparecen de uno a seis das despus de la exposicin. Las

primeras seales de enfermedad son fiebre, dolores de ca-
Presunto: Caso que es compatible con la descripcin clni-
beza y debilidad, que puede llevar a estado de shock y la
ca y tiene un enlace epidemiolgico con casos confirma-
muerte entre dos y cuatro das.
dos o presuntos en animales, o con productos de origen

animal contaminados.
Tratamiento
Probable: Caso presunto que tiene una reaccin positiva a
Antibiticos a las 24 horas de los primeros sntomas.
la prueba alrgica cutnea (en personas sin vacunar).

Confirmado: Caso presunto que es confirmado en labora-
Viruela
torio.
Qu es?
El virus de la viruela fue erradicado del mundo en 1977,
Botulismo
con excepcin de algunas especies de simios en Africa y

de dosis almacenadas en dos laboratorios de referencia de
Qu es?
la Organizacin Mundial para la Salud. Se desconoce si se
La toxina del botulismo -la sustancia letal ms poderosa
conserva en otros laboratorios en violacin de la poltica
conocida por el hombre- es producida por la bacteria
de la OMS. La viruela tiene dos formas: viruela menor o la
CLOSTRIDIUM BOTULINUM.
ms letal viruela mayor.
Cmo se propaga?
Cmo se propaga?
La toxina del botulismo puede ser inhalada o ingerida por
El virus de la viruela es relativamente estable y la dosis
medio de agua o alimentos contaminados.
requerida para una infeccin es pequea, lo que facilita su

difusin por aerosol. Posteriormente se puede propagar
Sntomas
por secreciones salivales de personas infectadas.
Visin doble, hablar dificultoso, sequedad bucal y debili-
III-14
dad muscular, que tambin comienza en la parte superior
Sntomas
del cuerpo y sigue hacia abajo. Los sntomas aparecen
El perodo de incubacin es de unos 12 das tras la exposi-
entre dos semanas y seis semanas despus de la exposi-
cin. Los sntomas incluyen fiebre, fatiga y dolores, segui-
cin. La muerte puede ser causada por la parlisis de los
dos de erupciones cutneas con lesiones y pueden llevar a
msculos respiratorios a las 24 horas.
la muerte dentro de las dos semanas despus de contraer
Tratamiento
la enfermedad.
burg. Algunos virus de FHV pueden transmitirse por fluiTRATAMIENTO
dos corporales de personas infectadas.
No hay ningn tratamiento probado en este momento.

Sntomas
PREVENCION
Las reacciones varan dependiendo del tipo de FHV, pero
Vacuna
los sntomas con frecuencia incluyen fiebre, fatiga, mareos, dolores musculares y agotamiento. Los casos graves
Tularemia
causan hemorragias subcutneas y de rganos internos.

Algunos tipos de FHV causan problemas renales.
Qu es?
El agente causante de la tularemia es la FRANCISELLA
Tratamiento
TULARENSIS, considerada una de las bacterias patognas
Generalmente no hay tratamiento, salvo terapia de apoyo
ms infectantes.
para las FHV.
Cmo se propaga?
Prevencin
Los seres humanos pueden infectarse con tularemia por
Hay vacunas disponibles slo para dos FHV: fiebre amari-
mordeduras de animales antropoides infectados, contacto
lla y fiebre hemorrgica argentina.
con agua o alimentos contaminados e inhalacin de aerosoles infecciosos.
Armas qumicas
Sntomas
Gases mostaza
Los sntomas iniciales de infeccin por aerosol podran ser

similares a los de la gripe o neumona atpica. Los sntomas
Qu son?
pueden ocurrir dentro de pocos das o incluso a las dos
Los gases mostaza son agentes vesicantes. Son incoloros
semanas despus de la exposicin. Si no es tratado, el
en estado puro pero generalmente tienen un color de
paciente puede experimentar una debilidad progresiva,
amarillo a marrn y tienen un ligero olor a ajo o a mosta-
perder peso, y puede morir a las dos semanas.
za. En su estado vaporoso o lquido, pueden ser absorbidos a travs de los ojos, la piel y membranas mucosas.
Tratamiento
Antibiticos.
Efectos en la salud
Los gases mostaza causan heridas en la piel, los ojos y vas
Prevencin
respiratorias. Puede causar supresin de la mdula espinal
No hay. Actualmente la Direccin de Alimentos y Medica-
y toxicidad neurolgica y gastrointestinal. Aunque los
mentos de Estados Unidos estudia una vacuna.
cambios celulares pueden ocurrir a los pocos minutos de

contacto, dolor y otros efectos clnicos pueden tardar de
Fiebres hemorrgicas virales
una a 24 horas.
Qu son?
Antdoto
Fiebres hemorrgicas virales (FHV) es el nombre que se da
No hay antdoto para la toxicidad de gases mostaza. La
a un grupo de enfermedades causadas por varias familias
limpieza de todas las zonas potencialmente afectadas a los
distintas de virus. Mientras algunos de estos virus causan
pocos minutos de la exposicin es el nico medio efecti-
enfermedades relativamente ligeras, otras causan males
vo de reducir el dao a los tejidos.
graves, potencialmente letales, como el Ebola.

VX
Cmo se propagan?
Se sabe que muchos virus de FHV se encuentran en ani-
Qu es?
males o insectos, algunos de los cuales se conocen,
El VX es un compuesto altamente txico tanto en su forma
includos aquellos que alojan los virus del Ebola o del Mar-
lquida como vaporosa que ataca el sistema nervioso cen-
III-15
tral. Se considera que es al menos 100 veces ms txico en
trante, ms pesado que el aire. Reacciona violentamente
su penetracin cutnea que el agente nervioso sarn, y el
con muchos compuestos orgnicos, encendiendo un
doble de txico en su inhalacin. El VX puede persistir por
fuego y creando el riesgo de una explosin.
perodos prolongados en temperaturas promedio y

durante meses en temperaturas muy fras.
Efectos en la salud
El gas cloro es irritante para los ojos y la piel. Puede cau-
Efectos en la salud
sar lgrimas, visin borrosa y quemaduras. La inhalacin
El VX puede causar la muerte minutos despus de la
puede causar respiracin trabajosa y edema pulmonar. Los
exposicin. Puede entrar en el cuerpo por inhalacin,
sntomas del edema pulmonar con frecuencia no se mani-
ingestin, a travs de los ojos y de la piel. Los sntomas
fiestan hasta que pasan algunas horas despus de la
pueden variar. En general incluyen congestin nasal,
exposicin. Los altos niveles de exposicin pueden provo-
problemas en la visin, nuseas y comezn. Mata atacan-
car la muerte.
do el msculo voluntario e inhibiendo una enzima que

estos tejidos necesitan para funcionar adecuadamente,
Antdoto
provocando sto el paro respiratorio por el agotamiento
Aire limpio en el caso de inhalacin y frotarse la piel y los
muscular.
ojos con agua en abundancia.
Antdoto
Cianuro de hidrgeno
El tratamiento inmediato es la descontaminacin sacando

la ropa y rociando los ojos y la piel con agua. Los hospi-
Qu es?
tales en muchas comunidades almacenan los antdotos.
El cianuro de hidrgeno es un gas o lquido incoloro,

extremadamente inflamable. Despide humos txicos en
Sarn
caso de combustin y es altamente explosivo.
Qu es?
Efectos en la salud
El sarn es un compuesto altamente txico tanto en sus
La exposicin a l irrita los ojos, la piel y las vas respirato-
formas lquida como vaporosa y ataca el sistema nervioso
rias. Los sntomas son quemaduras y coloracin de la piel
central.
y los ojos. La inhalacin causa confusin, mareo y dificultades respiratorias, causando el desmayo. La sustancia
Efectos en la salud
puede afectar el sistema nervioso central, resultando en
El sarn puede causar la muerte minutos despus de la
complicaciones respiratorias y circulatorias. La exposicin
exposicin. Entra en el cuerpo por inhalacin, ingestin, a
puede ser mortal.
travs de los ojos y la piel. Los sntomas varan pero

comnmente incluyen congestin nasal, ojos acuosos,
Antdoto
babeo y transpiracin excesiva, dificultades respiratorias,
El aire limpio en caso de inhalacin y frotarse con agua en
visin disminuida, nusea, vmitos, comezn y dolores de
abundancia en caso de exposicin de la piel y los ojos.
cabeza. Al igual que el VX mata atacando el msculo voluntario e inhibiendo una enzima que estos tejidos necesitan para funcionar adecuadamente.
Antdoto
El tratamiento inmediato es la descontaminacin sacando
la ropa y rociando los ojos y la piel con agua. Los hospitales
en muchas comunidades estn almacenando los antdotos.
Gas cloro
Qu es?
Es un gas entre amarillento y verdoso con un olor pene-
III-16
Soporte vital bsico (SVB)

Obstruccin por cuerpo extrao
Sr. Enrique Rifourcat / Sr. Ricardo Corsiglia
Los grandes avances cientficos de las Guas 2000 pueden
grasas y el resultado es una obstruccin gradual o brusco
resumirse en cuatro grandes captulos:
de la luz arterial ya sea que exista o no ruptura de la placa

de ateroma.
1- ILCOR.
Cuando el flujo sanguneo se ve muy disminuido y/o cuan-
2- Ataque cardaco (Sindrome coronario agudo).
do se genera una trombosis aguda por ruptura de la placa
3- Ataque cerebral (Stroke).
de ateroma, la arteria se ocluye (accidente de placa) y
4- Desfibrilacin automtica externa en la Comunidad
compromete el flujo, causando una detencin en la circu-
(DAE).
lacin y por lo tanto una injuria en el msculo cardaco

debido al desbalance entre el O2 demandado y el aporta-
1- ILCOR
do, pudiendo provocar esto angina de pecho, infarto
Sin duda que el ILCOR, como paradigma de tra-
agudo de miocardio (IAM) y/o arritmias ventriculares
bajo mancomunado cuyo resultado apunta al bien comn
graves, llevando a la Taquicardia ventricular (TV), fibri-
se fundamenta en la medicina basada en la evidencia, al
lacin ventricular (FV) y por consiguiente al paro cardiores-
concepto de no daar y a evitar errores tipo II (falsos ne-
piratorio (P.C.R.), el que se manifiesta clnicamente como
gativos). Es tal vez, desde el punto de vista filosfico, el
Muerte Sbita (M.S.).
captulo ms importante, es la piedra fundamental.
La ateroesclerosis es un proceso generalizado que incluye
Los otros grandes captulos se pueden resumir en la jerar-
arterias en diferentes reas del cuerpo , provocando mlti-
quizacin de la educacin en la comunidad, para transfor-
ples enfermedades: en el corazn, en el cerebro, en los
marla en el primer efector muerte sbita, a travs del
miembros inferiores con dolor en las piernas al caminar o
manejo adecuado del ataque cerebral y cardaco opti-
calambre durante el ejercicio.
mizando la cadena de sobrevida mediante el RECO-
Ocasionalmente, algunas personas, en especial los diabti-
NOCIMIENTO, la LLAMADA y la ATENCIN INICIAL PRE-
cos (la diabetes es considerada hoy una enfermedad vas-
COZ. En este punto, reafirmar y concretar la
cular), pueden llegar a tener severas lesiones arteriales sin
incorpo
racin de la D o desfibrilacin externa automtica al
manifestaciones clnicas (isquemia silente).
ABC primario (cuarto gran captulo) es, tal vez, una de las
pautas ms significativas. La D, desfibrilacin automtica/semiautomtica, es una cua o nexo entre el soporte vital bsico (SVB) y avanzado (SVA).
El SVB, entonces, hoy, en este tercer milenio, se nutre de
dispositivos que van un poco ms all de nuestras
manos, pulmones y buena voluntad.
2- Ataque cardaco (sndrome coronario agudo)
La ateroesclerosis es la causa mas frecuente de enfermedad arterial coronaria, progresa en forma muy lenta y
generalmente comienza a muy temprana edad.
Lleva un perodo asintomtico (mucho antes de que la
funcin del rgano se vea comprometida). La porcin
interna de la arteria se vuelve ms gruesa con depsito de
Soporte Vital Bsico (SVB). Obstruccin por Cuerpo Extrao
IV-1
Angina de pecho
Es el sntoma ms comn. Es un dolor o disconformidad
localizado en el centro del trax, o ms difuso, generalmente opresivo como si fuese una pesadez.
Se puede irradiar a uno o a ambos brazos (principalmente
al izquierdo), a las muecas, a la espalda, a la mandbula,
al epigastrio, en fin, puede aparecer en cualquier lugar
desde la mandbula, hasta la regin abdominal, provocando algunas veces sntomas que se pueden interpretar
como digestivos (nuseas, vmitos,etc.).
Este malestar, puede aparecer durante el ejercicio, por
problemas emocionales o por estrs cede con el reposo
y/o con nitritos sublinguales (S/L) y tiene una duracin de
entre 2 y 15 minutos.
Cuando el cuadro es severo puede aparecer durante el
reposo, e incluso a la noche y despertar al paciente.
En ocasiones el dolor puede ser de mayor intensidad,
duracin y frecuencia y no responder al tratamiento habitual (por ejemplo nitritos sublinguales). Estos cuadros conllevan mayor riesgo y pueden preanunciar eventos mayores como infarto o muerte. Estos pacientes deben ser
hospitalizados inmediatamente.
Infarto agudo de miocardio (IAM)
Ocurre cuando la privacin de sangre (O2) es por un perodo de tiempo mayor, ms de 20 minutos. El resultado es la
muerte o necrosis de las clulas cardacas correspondientes al rea que nutra (irrigaba) esa arteria.
El espasmo de los vasos, espontneo o secundario, por
ejemplo, a drogas como cocana, puede ser el causante de
un ataque cardaco. Este ataque puede llegar a provocar
una alteracin del ritmo cardaco, provocando arritmias de
cualquier tipo, algunas leves y otras graves, como la FIBRILACION VENTRICULAR (FV) y MS. El signo ms usual es
un dolor u opresin en el trax que persiste ms de 15 o
20 minutos, y que no alivia ni con el reposo ni con los
nitritos (S/L).
SIGNOS DE PELIGRO: Un dolor o molestia en el trax es el
signo ms tpico e importante de un ataque cardaco. Este
dolor difiere del de la angina de pecho solamente en que
usualmente es ms intenso y prolongado, adems de no
calmar con el reposo ni los nitritos (S/L).
Puede acompaarse de otros sntomas como:
Sudoracin fra.
IV-2
Dificultad respiratoria (falta de aire).
actividad.
Nuseas y/o vmitos.
Si el dolor persiste por cinco minutos o ms, llamar a la
Sentimiento de debilidad.
emergencia, es imprescindible conocer el nmero de su
Sensacin de muerte (el paciente siente que se muere,
localidad, en lo posible tener un calco pegado en el tel-
lleva sus manos al pecho, y dice que se muere).
fono que indique dicho nmero, de no ser esto posible
Algunas veces las personas no se sienten tan mal ni
debemos acudir bien rpido al hospital ms cercano.
tienen toda la sintomatologa, puede que sufran sola-
(Conocer la direccin y la va mas rpida de llegada).
mente una leve molestia y que el evento cardaco se
Administrar aspirina, tomar un comprimido (500 mg) y
agrave sin que el paciente se entere. Como es lgico, esto
masticarla hasta que se disuelva en la boca.
es muy riesgoso.
Si es coronario conocido administrar nitoglicerina sublin-
Un dolor punzante, que se modifica con la palpacin, o
gual.
con la tos, o con la respiracin, generalmente es manifes-
En caso de ser necesario realizar R.C.P. bsico y solicitar
tacin de alguna patologa cuyo origen NO ES CARDIACO.
un desfibrilador o usar un DEA.

Continuar controlando a la vctima, hasta que llegue el
Acciones para la supervivencia
apoyo avanzado. No la abandone.
La prevencin es la mejor medicina, pero depende de
esfuerzos para educar a la comunidad acerca de los factores de riesgo vascular -riesgo global- otros riesgos emer-
La comunidad debe identificar las seales de alarma para
gentes o contingentes (estado soioeconmico,polticos,
realizar el manejo inicial, el cual se puede resumir en:
etc) y las manifestaciones tempranas de la enfermedad
1.Deteccin precoz (reconocimiento precoz de sntomas
(dolor de pecho, falta de aire, alteracin del sensorio, etc.).
por la comunidad).
Ms de la mitad de las personas cuando descubren su
2. Activacin inmediata del sistema de emergencia con
enfermedad coronaria lo hacen fuera del hospital, muchos
instrucciones telefnicas a travs de la central operativa de
de ellos mueren dentro de las dos primeras horas de
despacho.
comenzados los sntomas, sin haber acudido al mdico o

haber solicitado la atencin por un Servicio de Emergen-
Los pacientes con stroke tienen la misma prioridad de
cias Mdicas (S.E.M.). Es por ello que es muy importante
atencin que aquellos con sndromes coronarios agudos
conocer los sntomas.
(SCA) o trauma mayor (accidentes graves).

La deteccin precoz y reconocimiento precoz de sntomas
Generalmente las vctimas tienen la tendencia a negar la
por la comunidad se puede hacer con el mismo sistema
posibilidad de que la molestia que sufren pueda ser de
de diagnstico utilizado por los equipos sanitarios prehos-
origen cardaco, y minimizan los sntomas, pensando que
pitalarios, a travs de la escala prehospitalaria de evalua-
es una indigestin, o algo que comi, o creen ser lo sufi-
cin de stroke. Prevencin del stoke recurrente.
cientemente sanos como para que esto les pueda estar

pasando a ellos, o no voy a molestar a mi mdico por esta
El stroke tiene alta frecuencia y mortalidad , siendo en los
estupidez, me sentira muy ridculo si esto no es cardaco,
pases desarrollados la tercera causa de muerte y la
etc.
primera en causar discapacidades, afectando en USA a
Cuando las vctimas empiezan a creer que ellos, al igual
500.000 personas y matando a 90.000 mujeres y 60.000
que cualquiera, pueden sufrir problemas coronarios esta-
hombres por ao. Se calcula que esta patologa genera
mos frente a un adelanto muy importante.
un gasto anual de 30 millones de dlares en total y de
Si los sntomas duran algunos minutos, la activacin del
225.000 dlares por paciente.
S.E.M. debe realizarse lo antes posible.

Por lo tanto la prevencin es importante para :
Plan de emergencia
El Paciente
La Familia
Reconocer signos y sntomas.
El Gobierno
Acostar o sentar al paciente haciendo que deje toda
Los Sistemas de Salud
IV-3
El stroke es una enfermedad de los vasos sanguineos cere-
Evaluacin y diagnstico del paciente sospe-
brales que involucra una oclusin de los vasos del cuello
choso de stroke
y/o intracraneales produciendo una disminucin del flujo

sanguneo cerebral (FSC) con la consecuente disminucin
El concepto de ATAQUE CEREBRAL viene a enfatizar el
del aporte de oxgeno a las neuronas. Si bien a veces
rpido diagnstico y el tratamiento del paciente con
ocurre bruscamente, como un accidente, debemos pensar
stroke. Esto incluye determinar los sntomas, localizar el
que el stroke es una enfermedad prevenible, que com-
dao cerebral, establecer el tipo de stroke e identificar la
batiendo los factores de riesgo y realizando una teraputi-
causa de la lesin vascular.
ca adecuada en tiempo y forma ser eventualmente controlable. Generando menores gastos en salud y mayor ca-
Medidas para prevenir el stroke o la recurrencia
lidad de vida tanto para el enfermo como para los familiares.
Las opciones preventivas a largo plazo incluyen:
El tratamiento del paciente con enfermedad cerebro vas-
- Anticoagulantes orales.
cular es multifactico e involucra:
- Antiagregantes plaquetarios (aspirina)

- Procedemientos quirrgicos complejos o por cateterismo
Prevencion primaria y secundaria.

1) Controlando los factores de riesgo.
Aspirina:
2) Tratamiento medico o quirrgico de los enfermos de
Es uno de los frmacos mas indicados en la enfer-
alto riesgo.
medad cerebrovascular ya que es sabido que es un frmaco de bajo costo, alta eficacia, y de muy buena seguridad
- Manejo en la emergencia del stroke con el concepto de
tanto en la prevencin del stroke como as tambin en
BRAIN ATTACK o Ataque cerebral comparndolo al del
otras enfermedades vasculares. La dosis recomendada de
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO.
aspirina es de 325 Mg. por da produciendo la antiagre-
- Rehabilitacin luego del STROKE para la recuperacin
gacin plaquetaria.
mxima.
- Evaluacin y tratamiento de las probables causas para
Manejo en el mbito PRE-hospitalario:
evitar el STROKE recurrente.
La realizacin de un examen neurolgico extenso en el

mbito prehospitalario no es prctico porque entre otras
Medidas generales de prevencin del Stroke
cosas retrasa el transporte del paciente y por ende su

ingreso al hospital.
Dado que la prevencin es el mas efectivo de los tra-
En estos casos se aconseja utilizar medidas de evaluacin
tamientos y el de mas bajo costo, podemos utilizar dos
fciles y repetibles como la escala de Cincinatti que se usa
tcticas:
para detectar los tres hallazgos fsicos que sugieran la
La primer tctica sera promocin de la salud e identifi-
presencia de un ataque cerebral o stroke.
cacin de los factores de riesgo modificables del Stroke.
a) la asimetra facial.
La segunda tctica, mas cara y agresiva son los tratamien-
b) la falta de fuerza en uno de los miembros.
tos de prevencin identificando a los pacientes de alto
c) el problema del habla.
riesgo:
Es un mtodo sensible, especfico y rpido.
- Antecedentes de Fibrilacin Auricular.
El personal de la ambulancia, eventualmente los primeros
- Estenosis Carotdea Asintomtica.
respondedores (defensa civil, bomberos, polica, patrulla
- Antecedentes de ataque isqumico transitorio AIT (d-
urbana, etc.) e incluso la comunidad entrenada pueden
ficit neurolgico isqumico que revierte en menos de
identificar a los pacientes con sospecha de ataque cerebral
24 horas).
con una sensibilidad y especificidad razonable.
- Stroke previo.
Este mtodo minimiza el tiempo en terreno, con el con
- Los pacientes con AIT presentan un riesgo mayor (10%)
siguiente transporte inmediato al centro aconsejado.
de presentar stroke severo luego del ao de sucedido el 1

accidente transitorio.
IV-4
La mayora de los adultos que pueden ser salvados de un
Escala de Cincinnati
paro cardaco son individuos que presentan FV o TV sin

La asimetra facial:
pulso. La desfibrilacin elctrica proporciona la terapia ais-
(se le dice al paciente que muestre los dientes o sonra)
lada mas importante para el tratamiento de estos pacien-
Normal: mantiene la simetra.
tes. La ciencia de la RCP, por lo tanto, pone gran nfasis
Anormal: un lado de cara no lo mueve como el otro.
sobre la desfibrilacin temprana. La mayor probabilidad de
(Ver Figuras)
sobrevida resulta cuando el intervalo entre el inicio de la

FV y la desfibrilacin es lo mas corto posible.
Para alcanzar la desfibrilacin lo mas temprana posible, el
ILCOR apoya el concepto que en muchos ambientes debe
autorizarse y estimularse la desfibrilacin por individuos no
mdicos.
El ILCOR recomienda que el personal de resucitacin sea
autorizado, entrenado, equipado e instruido a operar un
desfibrilador si sus resposabilidades profesionales requie-
Normal
Anormal
ren que responda en ayuda de personas en paro cardaco. Esta recomendacin incluye todo el personal de
Los movimientos de los brazos:
primera respuesta a emergencias, en el ambiente extra e
(se le dice al paciente que cierre los ojos y que sostenga
intrahospitalario, ya sean mdicos, enfermeras o personal
ambos brazos en el aire durante 10 segundos):
no mdico de las ambulancias.
Normal: ambos brazos se mantienen en la misma posicin.
La disponibilidad ampliamente distribuida de desfibri-
(Ver Figura)
ladores automticos externos otorga la capacidad tecnolgica para la desfibrilacin temprana tanto por tripulaciones de ambulancias como por legos (lay responders).
2. Desfibrilacin temprana por personal de ambulancias.
El ILCOR urge a la profesin mdica a incrementar la
preparacin del pblico y de aquellos responsables de los
servicios de emergencias mdicas, de la importancia de la
desfibrilacin temprana. Toda ambulancia que responde a
emergencias mdicas debera llevar un desfibrilador y personal entrenado en su uso. En algunos pases los profesionales mdicos tendrn que estimular a las autoridades
Anormal: un brazo no se mueve o tiene una tendencia a
sanitarias a iniciar cambios en la regulacin y la legislacin.
no mantener la misma posicin.
Los lderes de los sistemas de emergencias mdicas pueden tener la necesidad de superar obstculos que inclu-
Evaluacin del habla:
yen:
(el paciente tiene que decir una frase como por ejem-
- legislacin obsoleta o desactualizada.
plo:"como esta usted seor mo").
- problemas de tipo econmico (costos del equipamiento).
Normal: uso de palabras correctas.
- estructura inadecuada de sistemas de emergencias mdicas.
Anormal: las palabras no son claras, no usa las palabras
- falta de preparacin, motivacin y pautas a cambiar (tra-
correctas, o es incapaz hablar.
dicin).
4- Desfibrilacin automtica externa en la
El ILCOR recomienda que los programas de desfibrilacin
Comunidad (DAE) Desfibrilacion temprana (8)
temprana por personal de ambulancias no mdicos

operen bajo un sistema de control que:
1- Concepto de desfibrilacin temprana.
- Establezca polticas y guas escritas basadas en aquellas
IV-5
desarrolladas por organizaciones reconocidas en RCP.
un sistema mdico controlado. En la comunidad estos
- Establecer programas de entrenamiento y mantenimien-
pueden incluir polica, bomberos, personal de defensa
to de la calidad total que asegure un alto nivel de pres-
civil, personal de seguridad, salvavidas, auxiliares de
tacin.
cabina de lnea area, personal de estacin de ferrocar
- Situar los programas bajo la direccin y responsabilidad
riles, patrulla urbana, voluntarios de primeros auxilios y
de un director mdico.
aquellos asignados para proveer primeros auxilios en su
- Uso solo de desfibriladores automticos o semiautomti-
propio sitio de trabajo o en la comunidad, y estn entre
cos externos.
nados en el uso de un DEA.
- Requerir que todos los desfibriladores tengan sistemas de

registro interno que permita la documentacin y revisin
El ILCOR aconseja que los mdicos deben estar involucra-
de todos los usos clnicos del DEA.
dos con cualquier programa de desfibrilacin por primeros

respondedores en la comunidad con las siguientes
3.- Desfibrilacin por el primer respondedor en el hospital
recomendaciones:
El concepto de desfibrilacin temprana no solo se aplica al
- Establecer aceptacin, apoyo y coordinacin por el mdi-
ambiente extrahospitalario, sino tambien a los esfuerzos
co responsable de la comunidad y las autoridades de los
de resucitacin intra-hospitalarios.
servicios de emergencias mdicas.

- Considerar, en algunas situaciones especficas y combinar
El ILCOR apoya fuertemente el desarrollo de programas de
los programas de entrenamiento para desfibrilacin por
desfibrilacin temprana por respondedores no mdicos
circunstantes o testigos (bystander) con entrenamiento en
intrahospitalarios. Se recomienda que estos programas
soporte vital bsico con monitoreo cuidadoso de los resul-
cumplan con las siguientes normas:
tados.
- Entrenar regularmente en Soporte Vital Bsico al perso-
- Hacer revisin de todos los usos clnicos de un DEA por
nal del hospital que pueda necesitar responder a una
medio de un coordinador de programa calificado.
emergencia cardiopulmonar sbita.
- Planificar una evaluacin crtica del programa a dos nive-
- Establecer y favorecer el entrenamiento en DEAs como
les: usos clnicos individuales y efectos generales en el sis-
destreza bsica para los prestadores de atencin mdica
tema de emergencias mdicas.
que trabajen en escenarios donde no hay disponibilidad
- Asegurar la disponibilidad de descarga, apoyo psicol-
inmediata de profesionales en Soporte Vital Avanzado.
gico y contencin para todo primer respondedor que haya
- Extender el entrenamiento y la autorizacin para usar
usado es equipo, especialmente cuando la vctima no so-
desfibriladores convencionales o DEAs a todos el personal
breviva.
no-mdico apropiado, incluyendo enfermeras, terapeutas
IV-6
respiratorios y asistentes de mdicos.
5- Desfibrilacin temprana y concepto de la cadena de
- Reducir el tiempo evento-desfibrilacin por medio de
sobrevida
desfibriladores convencionales o DEAs disponibles en -
La desfibrilacin temprana se hace cargo de slo una parte
reas estratgicas en todo el establecimiento.
del problema de muerte sbita de orgen cardiaco. Las ini-
- Documentacin detallada de todos los esfuerzos de
ciativas de desfibrilacin temprana tendrn xito slo si
resucitacin registrando intervenciones teraputicas espe-
son implementadas como parte del concepto de cadena
cficas, variables de eventos y de resultados, y uso de un
de sobrevida. Los eslabones de la cadena incluyen
formato de reporte standard para la resucitacin cardio-
reconocimiento precoz de un paro cardaco, activacin
pulmonar intrahospitalaria (lnea Utstein intrahospitalario).
temprana de respondedores entrenados, resucitacin car-
- Establecer un comit interdisciplinario, con experiencia
diopulmonar temprana (RCP), desfibrilacin temprana
en resucitacin cardiopulmonar, para evaluar la calidad y
cuando est indicada, y Soporte Vital Avanzado tempra-
eficacia de los esfuerzos de resucitacin del establecimien-
no. El concepto de cadena de sobrevida, que fue original
to.
mente descrito para el contexto de paro cardaco extra-
4- Desfibrilacin temprana por primer respondedor en la
hospitalario, es igualmente vlido para la resucitacin
comunidad.
intrahospitalaria. El establecimiento de desfibrilacin tem-
Un primer respondedor est definido como un individuo
prana dentro de una fuerte cadena de sobrevida asegurar
entrenado que acta en forma independiente dentro de
niveles de sobrevida altos para eventos tanto intra como
extra hospitalarios.
etc. Adems pueden enviar el recurso humano y mvil

indicados.
1 Eslabn de la Cadena de Sobrevida (Acceso

Precoz)
La persona que llama al SEM debe estar preparado para

proporcionar la siguiente informacin de manera clara,
Consideramos que una de las enseanzas mas impor
tratando de mantener la calma:
tantes a la comunidad, es el reconocimiento precoz de los
- Localizacin de la emergencia con los nombres de la
sntomas de un paciente que puede llegar a una muerte
calle principal y de las laterales.
sbita, para que pueda alertar rpidamente al SEM de su
- Nmero de telfono del que llama.
localidad, mediante un nmero telefnico fcil de recordar
- Que cantidad de personas estan comprometidas y en
y que debe ser ampliamente difundido. As podr recibir
que condicin estn.
ayuda especializada en un tiempo prudente.

Ante la presencia de una vctima inconsciente, de un dolor
El ROP le indicar que alguien espere a la ambulancia para
de pecho o de un presunto ataque cerebral, el circuns-
guiarlos al lugar donde se halla la vctima.
tante debe rpidamente ingresar a la cadena de sobre
La radio operacin, los despachadores de ambulancias o
vida mediante una simple comunicacin telefnica. En
los asesores en la adjudicacisn de recursos en los sistemas
muchos de estos casos el tiempo es vital, ya sea para
de emergencias extrahospitalaria, son personas que fun-
realizar la desfibrilacin o para generar un transporte rpi-
cionan dentro de un sistema complejo que tienen como
do para lograr que los pacientes tengan acceso al
fin el bien individual y colectivo. Esta nueva faceta de la
tratamiento tromboltico (Clase I).
medicina (tele - medicina) tiene caractersticas propias que
En este eslabn juegan un papel fundamental los radio-
la hacen ser parte del cerebro de los sistemas de emer-
operadores y despachadores en emergencia mdica o
gencias mdicas.
asesores en la adjudicacin de recursos extrahospitalarios.
Sus acciones se deben basar en:
La prioridad del despacho o la radiooperacin (ROP) es
- Conocimiento cientfico y experiencia que debe ser pro-
igual para el ataque cardaco, ataque cerebral o stroke y el
vista por el entrenamiento terico-prctico (capacitacin).
trauma mayor. (Clase IIb)
- Sentido comn, capacidad y habilidad que podra ser
La rpida realizacin de RCP y la celeridad en la llamada a
definida como aquella disposicin para efectuar correcta-
los servicios de emergencia mdica (SEM ) son vitales en la
mente lo aprendido.
sobrevida y la mejor recuperacin neurolgica.
Esto se traduce en RESPONSABILIDAD.
Si lo que modificamos fueran los escenarios: un quirfano,
- Deben proveer el recurso adecuado en el menor tiempo
la Unidad de Cuidados Intensivos, una tribuna llena de
posible.
gente en un estadio de ftbol, o la va pblica, tal vez el
- Realiza las instrucciones pre-arribo y post-despacho.
procedimiento aconsejado vare a consecuencia del mismo
- Toma decisiones con seguridad:
escenario y de los recursos tcnicos disponibles (por ejem-
1.- Toma la llamada de manera rpida, pero atentamente.
plo dispositivos para circulacin extracorprea, presencia o
2.- Escucha el mensaje, no la forma en que este se emite.
no de un desfibrilacin semiautomtico, etc).
3.- Registra la informacin adecuadamente.
Si el paciente o el lugar se mantuvieran invariables, pero
4.- Es paciente con el que llama.
lo que modificramos fuera el operador: legos, entrenados
5.- No eleva el tono de voz, genera tranquilidad y con-
en soporte vital bsico, mdico con entrenamiento en
fianza.
soporte vital avanzado o profesional de la emergencia, los
6.- Verifica la ubicacin, el nmero desde donde llaman y
procedimientos utilizados tambin seran diferentes.
la direccin.
7.- Se mantiene amable y calmado para poder tener en
A travs de los protocolos de despacho se pueden dar
todo momento el control de la situacin.
pautas de prearribo indicndole al la persona que llama
8.- Explica lo que esta haciendo y por que y dirije la con-
que debe hacer hasta tanto llegue la ambulancia. Estas
versacin hacia los objetivos prefijados y realiza preguntas
pautas pueden contener tcnicas de RCPb, de como remo-
directas.
ver un cuerpo extrao de una va area obstruida, de co-
9.- No da falsas expectativas, promete solo lo que puede
mo tratar una asfixia por inmersin asfixia por inmersin,
dar.
IV-7
10.- Finaliza la llamada de manera positiva. Indica clara-
SITUACIONES
mente que el mvil va en camino.
6- REALIZAR INSTRUCCIONES PRE-ARRIBO Y POSTDESPACHO.
El ROP tiene funciones bsicas que cumplir:

a) recibe y procesa las llamadas que ingresan.
Las instrucciones post-despacho son el que hacer y que
b) suministra instrucciones al interlocutor y da informacin
no hacer en cada caso especfico relacionado con cada
sobre el paciente a la unidad.
motivo de llamado o tipo de incidente ocurrido, y las
c) enva y coordina otros recursos de la comunidad.
instrucciones prearribo son instrucciones precisas y estructuradas, como por ejemplo las maniobras de RCP, desobs-
Hay algunas leyes que se deben cumplir en la ROP:
truccin de la va area o parto, etc. Por lo tanto conocer
1- NO DAAR.
la diferencia entre uno y otro es muy instructivo para dar
2- SI TIENE DUDAS ELIJA RESPUESTA MAXIMA: es preferi-
la mejor respuesta posible, sin ser esta la ms extrema.
ble equivocarse a favor de la vctima.

3- SEA FIRME EN LA TOMA DE DECISIONES.
PROTOCOLO DE INGRESO: (primer contacto con el pro-
4- DUDE LO MENOS POSIBLE. Recuerde que los recursos
blema):
son finitos y escasos.
Existe un protocolo de recepcin o de ingreso, y la evaluacin primaria es el primer contacto con la situacin. Lo
Referencias importantes a tener en cuenta.
primero que debe obtenerse son:
1- PREVISIBILIDAD: En general las personas que llaman por
- N de telfono de donde se esta solicitando ayuda
una emergencia tienen reacciones similares, por lo tanto
- Direccin del lugar.
un despachador entrenado debe adelantarse a las mismas
- Motivo principal de consulta: nivel de conciencia, condi-
para evitar cualquier tipo de traba y lograr el objetivo
cin de la respiracin.
primordial (la toma de datos precisos y concretos para la
- Edad y nmero de vctimas.
atencin, etc.).
El ROP es junto con el circunstante el primer responsable
2- CONTROL OBJETIVO DE LA SITUACION: Mantener la
en la cadena de sobrevida y el primero en la seguridad del
calma y la objetividad necesaria para poder codificar la
rescatador.
emergencia en forma adecuada, serenar al interlocutor y

brindar confianza, o sea, que la persona sienta que ha lla-
DUDE Y PREVENGA. Cul es su terreno de riesgo?
mado al lugar correcto y que su problema va a ser solu-
1.- No verificar la direccin o el nmero de telfono.
cionado de la mejor manera posible.
2.- Retrasar la respuesta.
3- INSPIRAR CONFIANZA Y SEGURIDAD: Si el que llama
3.- Reiteracin de la llamada, sin respuesta adecuada.
percibe que el despachador acta con seguridad, calma y
4.- No envio de la respuesta a la solicitud requerida.
brindando ayuda adecuada, disminuir su ansiedad y, as
5.- Ausencia de normas o protocolos o su inobservancia.
tendr ms posibilidades de recabar los datos necesarios;
6.- No dar las instrucciones pre-arribo o post-despacho
en cambio, si el despachador tiene actitudes dubitati-
hacerlo en forma imprecisa.
vas durante el cuestionario aumentar la ansiedad del
7.- Desconfiar o minimizar lo relatado por el que llama.
interlocutor, lo que se traduce en una situacin de tensin
8.- Intentar efectuar un diagnstico mdico en lugar de
mutua y falta de colaboracin.
identificar sntomas prioritarios.
4- Lo ms importante ES EL MENSAJE y NO la forma en
IV-8
que este se dice.
El SVB incluye, como accin en los primeros minutos:
5- ESTADO DE SITUACION: Se refiere a la alteracin que
1- Reconocimiento precoz y prevencin del paro cardio-
presenta una persona normal , que reacciona en forma
rrespiratorio en los cuadros sospechosos de ataque cere
normal ante estmulos habituales y que frente a una
bral y cardaco (ataque coronario).
emergencia no puede articular respuesta alguna ni coope-
2- Administar ventilaciones de rescate en el paro respira-
rar en forma efectiva, motivo por el cual se prioriza la tc-
torio y compresiones torcicas en el paro cardiorrespira-
nica a aplicar por parte del despachador, el cual tiene que
torio.
empujar al interlocutor para que se torne cooperativo.
3- Disponer de un desfibrilador automtico para realizar
ESE ES EL TRABAJO FUNDAMENTAL EN ESTE TIPO DE
desfibrilacin inmediata. Mayor determinante de sobrevi-
da.
cuadro se detecta: tiempo 0 prctico hasta que ingresa el
4- Reconocimiento y tratamiento de la obstruccin de la
llamado (tiempo 0 de ROP) al contacto del mvil con la vc-
va area por cuerpo extrao.
tima van a pasar no menos de 6 a 8 minutos. En general

se tarda entre 8 a 12 minutos.
Si primero llamamos al SEM o primero hacemos maniobras
Por eso es fundamental lo que realice el o los circunstantes
de RCP ha sido siempre un motivo de discusin.
y el ROP.
Debe quedar bien claro que en los casos en que hay ms

de un rescatador, uno iniciar las maniobras de RCP y otro
Las guas previas decan que un rescatador, si se encon-
ir en busca de ayuda (activacin del SEM). En los casos en
traba solo, deba realizar RCP por 1 minuto y llamar al
que el rescatador se encuentra solo con la vctima pode-
SEM. La evidencia mostr que un rescatador encontrn-
mos establecer diferencias:
dose solo efectuaba, inicialmente, ms de un minuto de

RCP; retardando de esta manera el llamado al SEM y el
Llame primero (primero active el SEM y luego comience la
comienzo de la desfibrilacin externa y la RCPa.
RCP) en adultos inconscientes.
La mayora de los adultos (80 a 90%) con muerte sbita,
Llame rpido (comience RCP durante 1 minuto y luego
no traumtica presentan una fibrilacin ventricular (FV).
active el SEM) en:
Para esta poblacin la desfibrilacin temprana significa
K:
Pediatra (Vctimas < 8 aos)
una mayor posibilidad de sobrevida.
I:
Injuria
El tiempo desde el colapso a la desfibrilacin es crtica. Los
D:
Drogas
efectos beneficiosos de la desfibrilacin temprana ha sido
S:
Sumersin
documentado en parte por el aumentos de las tasas de

sobrevida en las comunidades que han iniciado el progra-
Como conclusin podemos decir que debe llamar primero
ma de desfibrilacin automtica externa a travs de los
cuando sospeche que la parada cardaca es por problemas
planes de entrenamiento en la comunidad.
cardacos (fibrilacin ventricular, en los cuales es vital con-
Si el rescatador no est entrenado el SEM debe ser activa-
tar con un desfibrilador) y llame rpido cuando sospeche
do inmediatamente. En caso de PCR y con dos personas
que la parada cardaca es por fallo respiratorio inicial (KIDS).
presentes, una debe constatar la inconsciencia del paciente y activar el SEM, y la otra comenzar con RCP. Los
despachadores de emergencia mdica necesitan conocer
Tiempos ptimos de respuesta
si la vctima est inconsciente o si se est realizando RCP

para poder enviar el vehculo y el personal indicado. El
despachador es una parte vital del SEM y puede instruir a
la persona que se encuentra con la vctima para efectuar
RCP.
Hay datos empricos como observaciones crticas de la
prctica diaria con relacin a la tarea de triage telefnico
en los casos de paro-cardiorrespiratorio en mbito prehospitalario en los cuales se observa que los protocolos de
prearribo complejos ocupan ms tiempo si se comparan
pautas que incluyen tcnicas de masaje torcico sola o
combinada con ventilacin con secuencias de ventilacin/compresin a razn de 15:2.
1- COMUNIDAD
Se comprob que generalmente se consume menos tiem-
2- RADIO-OPERACION
po en la maniobra de compresin sola (1.4 minutos me-
3- DOTACION
nos) y que sta maniobra generaba ms adherencia al pro-
En este grfico podemos ver en que tiempo puede llegar
tocolo por parte del radiooperador (82% vs 62%).(1)
una dotacin de personal entrenado.
Por otra parte la sobrevida es similar en los que se hacen
Salvo los eventos expectados o situaciones azarosas, entre
tcnicas de compresin torcica mas ventilacin vs com-
que ocurre el evento (verdadero tiempo 0), hasta que el
presin torcica sola.
IV-9
La saturacin arterial de oxgeno se mantiene relativa-
grado con central unificada de despacho.
mente alta por poco tiempo luego de una fibrilacin ven-
b) Circunstante inexperto en RCP que se encuentra entre
tricular. Es posible durante los primeros cinco minutos del
el telfono y la vctima o donde hay un tercero que trans-
PCR no proveer respiracin boca a boca, excepto en los
mite las pautas dadas por el radiooperador.
casos de paro debido a causas respiratorias.(2)
c) Radiooperador no solo adoctrinado sino bien entre
La resucitacin cardiopulmonar dada en tiempo y forma,
nado en dar RCP por telfono. (4)
nos brinda alrededor de un 25% del gasto cardaco normal, mnimo indispensable para mantener la viabilidad de
- No parece aconsejable difundir la idea que la compre-
la neurona (el umbral de membrana = indemnidad de la
sin sin ventilacin sea igual o superior a las tcnicas con-
membrana celular = 17 a 20 ml/100 gr. de tejido cere-
vencionales de RCP o soporte vital bsico, por lo menos en
bral/minuto). (4).
todos los casos, aunque si parece ser la tcnica ms

apropiada en determinadas situaciones, donde la conjun-
Las recomendaciones para los radiooperadores y comu-
cin de tiempo y tcnica es vital.
nidad no entrenada en RCP (legos), son de no seguir la se-
- Pudiera no ser atinado incorporar la toma del pulso
cuencia compresin/ventilacin convencional, pudiendo
carotdeo o realizar una secuencia de ventilacin/compre-
observar dos hechos importantes en referencia a la rela-
sin en personas y/o bajo circunstancias que produciran
cin efectividad/tiempo:
una perdida de tiempo sin agregar seguridad diagnstica.
a) NO se eliminan las dos ventilaciones de rescate, con lo
Hay recomendaciones europeas que sugieren secuencias
cual nos aseguramos que si el cuadro es un paro respira-
de 50:4, que pudieran mejorar la perfusin coronaria en
torio solo (ataque cerebral, abuso de drogas, etc.) en los
relacin a tcnicas convencionales en personas poco
cuales la inconsciencia es la base del defecto de venti-
entrenadas.
lacin, la asistencia sigue siendo la adecuada, dado que las
- Es importante recalcar que SI se debe, en todos los
maniobras de apertura de la va area y la ventilacin ini
casos indica la ventilacin inicial y la apertura de la va
cial, siguen presentes.
area, habida cuenta que entre un 5 a 10% de los PCR son
b) Al eliminar la secuencia de 15:2, y al no tomar pulso, se
en el inicio paro respiratorio puro y se resolveran con
eliminan tiempos y acciones que pueden ser de difcil
aquellas dos sencillas maniobras.
interpretacin y ejecucin por parte del circunstante
- Por tal motivo estas recomendaciones pudieran ser
(lego). En estos casos hacer cumplir una secuencia (por ej.
dejadas como una buena alternativa en los casos de com-
15:2) y palpar el pulso carotdeo para alguien que no
promiso primario de la va area y cuando las maniobras
tiene ningn tipo de entrenamiento ni conocimiento,
deben ser indicadas a los legos por los radiooperadores,
podra poner en riesgo la efectividad de las otras manio-
siendo consideradas en dichas situaciones las recomenda-
bras que s pudieran mantener una perfusin adecuada
ciones como Clase II a.
hasta que llegue la ayuda especializada.

c) En los casos de PCR domiciliario en los cuales no haya
Resumen de maniobras de RCP sin ventilacin
presencia de personal entrenado, el tiempo de recepcin
boca a boca
del llamado y de transmisin adecuada de pautas telefnicas debiera ser el menor posible.
1- El resultado final de RCP sin respiracin boca a boca

(slo con compresiones torcicas) es mejor que no hacer
Es por lo tanto razonable generar pautas que sean simples
RCP.
y que puedan ser explicadas y ejecutadas en el menor
2- Maniobra recomendada para los rescatadores que por
tiempo posible lo cual producira mayor adherencia al pro-
temor al contagio (Bioseguridad) o por rechazo no quieren
tocolo y confianza por el radiooperador con seguramente
hacer boca a boca o similar.
mejor respuesta del circunstante.
3- En legos: posibilidad de efectuar RCP con compresiones

torcicas solas en RCP asistido por telfono o cuando el
IV-10
Estas recomendaciones son atinadas porque simplifican y
rescatador sea incapaz de efectuar la maniobra completa
mejoran seguramente la eficacia de las maniobras, por lo
(Clase II a).
menos en los siguientes casos y escenarios definidos:
4- Utilizacin de audio prompts transtelefnicos (pre-
a) PCR en mbito urbano con sistema de emergencia inte-
atendedores que indican que maniobra realizar) para
legos (Clase II b).
Paro respiratorio
La compresin en estos casos debe ensearse de tal ma-
Cuando ocurre un paro respiratorio, el corazn y los pul-
nera que sea simple llevarla a cabo. Se le dice al rescata-
mones continan oxigenando el cerebro por algunos mi-
dor que coloque el taln de su mano ms alejada de la
nutos.
cabeza en la zona media del esternn -entre las tetillas- ,
Comnmente las vctimas tienen pulso; el paro respirato-
el taln de la otra mano encima y que los brazos estn rec-
rio puede ser la consecuencia de un sinnmero de causas,
tos y perpendiculares al trax.
incluyendo asfixia por inmersin, ACV, cuerpos extraos,

inhalacin de humo, epiglotitis, sobredosis de drogas,
2 Eslabn: Reanimacin Cardiopulmonar Bsi-
electrocucin, sofocacin, infarto agudo del miocardio,
ca (RCPb) Soporte Vital Bsico (SVB)
etc. El establecer una va area permeable y efectuar las

ventilaciones de rescate, puede salvar a muchos pacientes
La RCP es el conjunto de maniobras que intentan man-
que no perdieron el pulso. En resumen, la asistencia tem-
tener la circulacin y oxigenacin cerebral y coronaria,
prana a las vctimas en quienes su respiracin se detuvo o
preferentemente en un paciente con parada cardaca, res-
que su va area est obstruida puede prevenir del paro
piratoria o muerte sbita.
cardaco.
Es importante definir que en algunos pases la ausencia de

conciencia, de pulso y respiracin no se define como
El SVB es la fase inicial de los cuidados y tiene como obje-
muerte clnica, sino como parada cardaca. La parada
tivo:
cardaca lleva como concepto la reversibilidad del cuadro
Prevenir el paro respiratorio y/o cardaco mediante:
ante el manejo adecuado en tiempo y forma.
- rpido reconocimiento;
En la parada cardaca la circulacin cesa y los rganos
- rpida intervencin mediante las maniobras de RCP: ven-
vitales se encuentran desprovistos de oxgeno.
tilacin y compresin cardaca externa hasta lograr un
Se realizan esfuerzos ventilatorios inefectivos (gasping) los
tratamiento mdico efectivo mediante el SVA. Comprende
cuales no deben ser confundidos con las respiraciones
los dos primeros eslabones de la cadena de sobrevida.
espontaneas.
La RCP temprana es el mejor tratamiento del PCR por FV
El paro cardaco puede ser consecuencia de fenmenos de
hasta la llegada de los DEAs y del soporte vital avanzado
ndole elctrica: fibrilacin ventricular, taquicardia ventri-
(SVA), previniendo el deterioro del ritmo de FV a asistolia,
cular, asistolia o disociacin electromecnica.
aumentando las chances de desfibrilacin, preservando la
La muerte clnica es muerte y definida como tal es irre-
funcin cardiocerebral y mejorando la sobrevida.
versible, aunque puede y debe ser reanimada cuando los
El SVB para mayores de 8 aos consta de varios pasos a
tiempos de deteccin lo permiten solo bajo el criterio de
seguir, los cuales deben efectuarse en orden (RCPb).
mantenimiento del donante (donacin a corazn parado).
Ante una vctima que se encuentra cada en el piso se

debe iniciar el A-B-C-D primario como sigue:
Cuadro - Resumen del camino crtico.
IV-11
1- Antes de tomar contacto con la vctima, vigilar la
En el SVB (RCP bsica), los primeros respondedores entre-
seguridad del escenario tanto para la vctima como
nados debieran estar equipados y autorizados a efectuar
para el rescatador.
Desfibrilacin. Clase IIa
2- Efectuar el diagnstico de inconsciencia: rpida
Si el rescatador se encuentra solo con un adulto incon-
mente debe evaluar alguna injuria visible y determinar si se
sciente, primero debe solicitar ayuda y volver rpidamente
encuentra inconsciente. El rescatador debe tocar suave-
con la vctima (Llame primero).
mente a la vctima en ambos hombros al tiempo que le

pregunta, Seor/a que le pasa?, Est Usted bien?
3- En la vctima inconsciente, el rescatador debe determinar si respira. En muchas instancias esto no puede hacerse
a menos que se abra o permeabilice la va area.
Posicin de la vctima: para que las maniobras sean efectivas y se pueda efectuar una buena evaluacin de la vctima, debe estar acostada boca arriba (decbito supino) y
sobre una superficie dura. El rescatador debe colocarse al
lado de la vctima, de rodillas, en una posicin cmoda
que le permita efectuar, de manera fcil, las ventilaciones
y las compresiones torcicas sin necesidad de moverse.
Si la vctima ha tenido un traumatismo o se sospecha

trauma de cuello y cabeza, no debe moverla, el movimiento inapropiado puede causar parlisis en la vctima por
injuria de cuello.
a. S la vctima responde (habla o se mueve)
- No mover a la vctima (a menos que se encuentre en una
situacin de riesgo). Buscar ayuda si es necesario.
- Reevaluar a la vctima peridicamente.
b. Si la vctima no responde: est inconsciente:
- Solicitar ayuda. Debe indicarse a alguna persona que se
encuentre en el lugar que pida ayuda, alertando al sistema
de emergencias mdicas (SEM) de su localidad.
Debe indicrsele el telfono y darle las instrucciones para
que llame a una ambulancia y pida un desfibrilador.
4- La vctima que no respira debe estar en posicin supina

con los brazos a lo largo y pegados al cuerpo; de sta
manera se encuentra en una posicin apropiada para ini-
IV-12
Recuerde:
ciar RCP.
- d al ROP el telfono de donde llama y la direccin
- Colocar a la vctima en decbito dorsal, si no se encuen-
donde esta la/s vctima/s.
tra en esta posicin. Al realizar esta maniobra debemos
- condicin y nmero de vctimas.
cuidar que la cabeza, el cuello y el torso permanezcan en
un mismo plano.
La cabeza debe ser cuidadosamente apoyada sin efectuar

movimientos hacia atrs ni en forma lateral.
5- Apertura de la va area: En ausencia de tono muscular
Si la maniobra es inefectiva para abrir la va area, la
la lengua y la epiglotis pueden obstruir la faringe .
cabeza debe extenderse muy ligeramente hacia atrs.
La lengua es la causa mas comn de obstruccin de la va
- Una mano se coloca en la frente de la vctima mante-
area en la vctima inconsciente. Ya que la lengua est
niendo esta posicin de manera firme y aplicando una pre-
unida al maxilar inferior; moviendo este hacia adelante, la
sin con la palma se inclina la cabeza hacia atrs.
lengua se despega de la parte posterior de la garganta
- Dos dedos de la otra mano se colocan en la parte sea
permeabilizando la va area.
del maxilar inferior, y empujan en direccin ceflica ayu
La lengua y/o la epiglotis pueden crear una obstruccin
dando a la otra mano que efecta el movimiento hacia
cuando se efecta presin negativa en la va area, con los
atrs de la cabeza.
esfuerzos inspiratorios, produciendo as un mecanismo
Los dedos no deben comprimir el tejido blando por deba
valvular que ocluye la entrada a la trquea.
jo de la barbilla, ya que sto podra provocar obstruccin

de la va area.
Cmo lograr una buena apertura de la va area?
- La boca no debe ser cerrada en forma completa si se va
- Colocar la mano ms cercana a los pies de la vctima en
efectuar la ventilacin boca a boca. Cuando est indicada
el hueso de la mandbula, la otra mano en la frente, efec-
la ventilacin boca nariz, la mano que levanta el maxilar
tuar un movimiento con la cabeza hasta lograr que
puede cerrar la boca aplicando un poco de presin y de
la mandbula quede en la misma lnea con el lbulo de la
sta manera se puede efectuar la ventilacin de manera
oreja y perpendicular al piso.
ms efectiva.
Si se sospecha lesin cervical debe evitarse sta maniobra.
Si la vctima tiene dentadura postiza y sta no se encuentra en su lugar, debe ser removida, lo cual generar una
dificultad para poder lograr una buena coaptacin durante el boca a boca, y muy probablemente haya que ventilar
boca-nariz.
La maniobra de subelevacin del mentn sin la inclinacin de la cabeza es la forma inicial ms segura para
6- Evaluacin: Determinar paro respiratorio. Para evaluar
abrir la va area de la vctima en la que se sospecha lesin
la presencia o ausencia de respiracin espontnea, el res-
cervical, ya que permeabiliza la va area y adems inmo-
catador debe mantener su oreja sobre la boca y nariz de
viliza el cuello.
la vctima mientras mantiene abierta la va area.
IV-13
As al tiempo que observa el trax de la vctima el
Para colocar en esta posicin, la vctima es rotada sobre su
rescatador debe: efectuar el MES (miro - escucho - siento).
lado moviendo simultneamente la cabeza, hombros y
- Miro si el trax se eleva con los movimientos respirato-
torso sin torcerlos. Si se sospecha trauma, la vctima no
rios.
debe ser movida.
- Escucho en la respiracin de la vctima.

- Siento el flujo de aire en mi mejilla.
8. Si la vctima no respira.
- Estas maniobras deben durar alrededor de 5 a 10 segun-
B) Ventilacin
dos antes de asegurar la falta de respiracin.
- Asegurar la posicin correcta de la cabeza.
Si el trax no se mueve con la respiracin y no se escucha
- Con los dedos pulgar e ndice de la mano colocada en la
ni siente el flujo de aire, la vctima est en paro respirato-
frente formar una pinza con y tapar la nariz de la vctima
rio. Puede suceder que el rescatador observe los esfuerzos
- Abrir la boca de la vctima, manteniendo la posicin de
respiratorios de la vctima, y estar obstruda la va area, en
la cabeza.
stos casos hay que optimizar la apertura de la va rea.
- Efectuar una inspiracin, y sellar sus labios sobre la boca
Los reflejos de gasping (respiracin agnica) pueden ocu-
de la vctima.
rrir en forma temprana en el PCR y no deben ser confun-
- Soplar suavemente en la boca de la vctima durante
didos con una respiracin adecuada.
aproximadamente 2 segundos observando la elevacin del

trax. Efectuar dos ventilaciones.
- Retirar su boca de la boca de la vctima, y mantener la

7- Si la vctima retoma la ventilacin y el pulso durante la
posicin de la cabeza para asegurase la espiracin, obser-
resucitacin, el rescatador debe continuar manteniendo la
vando el descenso el trax.
va area abierta.
Puede colocar a la vctima en la posicin de rescate o recu-
De existir dificultad al efectuar la ventilacin:
peracin.
- Observar nuevamente la boca de la vctima y remover

cualquier obstruccin.
- Revaluar la posicin de la cabeza.
La ventilacin de rescate requiere que el rescatador insufle
los pulmones de la vctima en forma adecuada en cada
ventilacin.
Hay diferentes posibilidades:
Boca a boca
Recomendaciones
Es una tcnica rpida y efectiva de proveer oxgeno a la

vctima.
IV-14
-1992: Posicin lateral con el brazo inferior enfrente del
El rescatador debe mantener abierta la va area de la vc-
cuerpo.
tima mientras efecta una ventilacin profunda y sella sus
-1999: Descripcin de la posicin de Coma: decbito la-
labios alrededor de la boca de sta. Luego exhala suave-
teral con el brazo inferior por debajo y detrs del cuerpo.
mente hasta verificar la espansin del trax. De esta ma-
Recomendacin Clase IIa.
nera efecta dos ventilaciones lentas.
En caso de estar frente a un paro respiratorio y no carda-
extendida la cabeza con una mano y usa la otra para: le-
co debe ventila a una frecuencia de 10 a 12 por minuto.
vantar el mentn (sub-elevacin del mentn) y cerrar la
Se debe efectuar una respiracin antes de cada venti-
boca del paciente. El rescatador toma una inspiracin pro-
lacin, la ventilacin individual debe proveer el suficiente
funda, sella sus labios alrededor la nariz de la vctima y
volumen para elevar el trax. El tiempo para cada venti-
ventila a travs de ella; luego libera la boca de la nariz,
lacin debe ser de 1,5 a 2,0 segundos, ya que provee una
para permitir la espiracin pasiva.
adecuada expansin torcica y disminuye la posibilidad de

distensin gstrica. La sugerencia para evitar la distensin
gstrica en la ventilacin boca a boca es entonces brindar
ventilaciones lentas y que expandan el trax, este volumen
debe ser de aproximadamente 10 ml/kg (700 a 1000 ml),
no ms (Clase IIa).
Una adecuada ventilacin est sealada por:
1- La observacin del movimiento ascendente del trax.
2- Escuchar y sentir el aire que escapa durante la espiracin.
Boca a ostoma
Si los intentos iniciales (o subsecuentes) de ventilar a la vctima son inefectivos, la posicin de la cabeza de la vctima
Las personas a las que se les efectu una laringuectoma
debe ser reevaluada, intentando luego ventilar nueva-
tienen un orificio permanente que conecta la trquea con
mente.
la porcin frontal de la base del cuello.
La inapropiada elevacin de la barbilla y/o la cabeza son
Cuando estas personas necesitan ventilacin de rescate,
las causas mas comunes que dificultan la ventilacin. Si la
debe efectuarse a travs del ostoma. Se sella con la boca
vctima no puede ser ventilada luego de corregida la ma-
el ostoma y se sopla a travs de este; la espiracin ocurre
niobra, se debe proceder con las maniobras de desobs-
pasivamente al retirar los labios del orificio.
truccin por cuerpo extrao.
Boca a barrera protectora

Boca nariz
Los rescatadores deben preferir el uso de un protector
En algunas vctimas sta tcnica es ms efectiva, que la de
durante la ventilacin boca a boca. Han aparecido varios
boca a boca.
de estos elementos, aunque pocos fueron adecuadamente estudiados. Se dividen en dos categoras: mscaras y
Es recomendada cuando es imposible ventilar por la boca
lminas faciales. Muchas de las mscaras tienen una vlvu-
de la vctima: sta no puede ser abierta (trismus), se
la unidireccional, de modo que el aire espirado no entra a
encuentra severamente injuriada, o es difcil de lograr una
la boca del rescatador. Las lminas, habitualmente tienen
buena coaptacin boca a boca. El rescatador mantiene
vlvulas unidireccionales, y el aire espirado se pierde alre-
IV-15
dedor de la lmina. Los elementos protectores ideales,
Si se usa suplemento de oxgeno a 10 L/minuto la concen-
deberan tener baja resistencia al flujo de gases, ya que el
tracin de oxgeno es del 40%, en estos casos el volumen
uso puede cansar al rescatador por el excesivo esfuerzo
aportado puede ser menor a 10 ml/kg, bastando con 6 a7
ventilatorio. Si la ventilacin de rescate es juzgada nece-
ml/kg (400 a 600 ml/minuto) en 2 segundos (Clase IIb).
saria, el elemento protector (mscara o lmina) es coloca-
Esto permite mantener una aceptable saturacin de
da sobre la boca y nariz de la vctima, asegurando un sello
oxgeno en sangre arterial aunque no mantienen normo-
adecuado de aire; y procediendo a la ventilacin en forma
carbia. Las bolsas-vlvula-mscara- son bolsas autoin-
similar a lo descrito. Se necesita mayor evaluacin para
flables con un volumen aproximado de 1600ml, que per-
garantizar la efectividad de estos elementos.
miten una provisin extra de oxgeno sobre todo cuando

son operadas por dos rescatadores, uno que fija la ms-
Boca a mscara - Bolsa, vlvula, mscara
cara y el otro que comprime la bolsa.
Las mscaras deben ser transparentes y con vlvula unidi-
Los valores de concentracin de oxgeno con suplemento
reccional para que la exalacin de la vctima no llega al
del mismo, los volmenes requeridos, etc, son similares a
recatador. Algunas permiten tambin proveer un aporte
los ya vistos.
suplementario de oxgeno. El rescatador toma la mscara
Deben tener vlvulas de seguridad con una presin de
con sus dos manos, haciendo un movimiento de sub-
entre 15 a 22 cm. de agua, para no permitir que el mane-
luxacin y generando un mecanismo de sellado perfecto.
jo de altas presiones se transmitan a la va area, por el

riesgo de regurgitacin.
Es muy til cuando son dos rescatadores o cuando el paro

es solo respiratorio. No es til si el rescatador esta en la
Las bolsas pueden absorber hasta 30 l/min de oxgeno
cabecera de la vctima con un PCR, en cuyo caso debe co-
suplementario.
locarse en una posicin lateral y cambiar la subluxacin

por inclinacin de la cabeza y elevacin de la barbilla para
Presin en el cartlago cricoides
poder as inercalar las compresiones torcicas.

Esta tcnica consiste en aplicar una presin sobre el
cartlago cricoides contra los cuerpos vertebrales, para prevenir la regurgitacin gstrica al colapsar el esfago. Esta
compresin del cricoides es efectiva para prevenir la regurgitacin ya que aumenta la presin intraesofgica por arriba de 100 cm de H2O. Esta tcnica debe ser utilizada nicamente por personal entrenado y en vctimas inconcientes. El procedimiento es simple pero requiere habitualmente de un asistente.
Recomendaciones para las ventilaciones de rescate
Las dos ventilaciones iniciales deben darse en 1.5 a 2
segundos. Las ventilaciones deben darse con un flujo
lento y permitiendo una espiracin completa, de sta
Tcnica ceflica
manera se disminuye la posibilidad de exceder la presin

de apertura del esfago; evitando as las posibilidades de:
- Rescatador en la cabecera, por detrs. Utilice el puente
distensin gstrica, regurgitacin y broncoaspiracin.
de la nariz como gua para la colocacin de la mscara.

- Los pulgares y las eminencias tenares cubren la mscara.
Recuerde que la espiracin es un fenmeno pasivo y
- Los dedos ndice vas sobre la mandbula y el resto de los
ocurre durante las compresiones del trax.
dedos sobre el ngulo de la misma, generando la subluxacin.
IV-16
8. Si la vctima tiene pulso.

C- Circulacin
Evaluar en la vctima signos de circulacin. Esto incluye:
- Observar cualquier movimiento en la vctima.
- Tomar el pulso carotdeo durante 10 segundos.
Pulso carotdeo s o no?
Recomendacin: Para Legos: A toda vctima inconsciente y
apneica se le efectuarn directamente las compresiones
torcicas (sin chequeo de pulso carotdeo).
Para Rescatadores avanzados: se seguir la secuencia ABC
(con chequeo del pulso).
Recomendacin Clase II a.
Por qu? La palpacin del pulso tiene un alto valor predictivo positivo (93%), pero un bajo valor predictivo negativo
(43%).
Por lo tanto no hallarlo no da seguridad que exista paro
circulatorio. La palpacin del pulso como expresin de
paro circulatorio solo es determinada fehacientemente por
el 15% del personal con poco o ningn entrenamiento,
llegando a veces a tardar 24 segundos para decidirse. La
especificidad (capacidad para no encontra pulso en vctimas de PCR fue del 90%, con lo cual haba 10 vctimas
cada 100 que podan no beneficiarse con a RCP o DEAs
dado que haban sido diagnosticados como CON pulso.
La sensibilidad o capacidad para identificar a vctimas que
tenan pulso y no tenan PCR fue muy baja (55%).
La condicin de la vctima debe ser adecuadamente evaluada antes de efectuar las compresiones torcicas en un
paciente con pulso, ya que por esto, pueden presentarse
El rea donde yace la arteria debe palparse suavemente
complicaciones severas, aunque la principal es no proveer
evitando comprimir sta. El pulso carotdeo puede persis-
RCP a quin lo necesita. Por eso los legos no deben tomar
tir cuando no se palpan los pulsos perifricos (ej. radial). La
pulso y ver si hay movimientos, tos o respiracin, de no
determinacin del pulso femoral es aceptable para los pro-
haber pueden sospechar la presencia de PCR. En este caso
fesionales que brindan cuidados mdicos, sin embargo
se debe comenar con RCP. El pulso debe tomarse entre 5
este pulso es difcil de localizar en una vctima vestida y en
a 10 segundos, excepto en el caso de hipotermia en que
el lego.
el tiempo estimado es mayor (de 30 a 40 segundos).

La arteria cartida es la mas accesible, confiable y su loca-
a. Tiene pulso
lizacin es fcil de aprender.

- Continuar con la ventilacin de rescate, si es necesario,
Esta arteria se encuentra en una depresin entre la
hasta que la vctima respire por s misma.
trquea y los msculos largos del cuello. Mientras se
- Alrededor de cada minuto revaluar la circulacin toman-
mantiene la cabeza inclinada para atrs con una mano, el
do el pulso carotdeo.
rescatador localiza la laringe de la vctima con dos o tres
- Si la vctima comienza a respirar pero permanece incon-
dedos de la otra mano, luego desliza sus dedos hacia la
sciente,colocar a la vctima en la posicin de recuperacin.
depresin donde se palpa el pulso carotdeo.
Evale la condicin de la vctima para ver si sigue respirando y con pulso.
IV-17
b. No tiene pulso
la porcin superior del abdomen ni en el apndice xifoides.
- Compresiones torcicas: La tcnica de la compresin

consiste en una serie rtmica de compresiones aplicadas
sobre la mitad inferior del esternn.
- Colocarse de manera perpendicular a la vctima con los

brazos derechos, tanto los hombros, codos y muecas
deben encontrarse en el mismo plano. Los codos deben
estar trabados, los brazos derechos, y los hombros del
rescatador directamente por encima de sus manos, empuEstas compresiones generan flujo circulatorio como resul-
jando en cada compresin el esternn. Si la compresin no
tado de un incremento generalizado en la presin intra-
se efecta en forma lineal hacia abajo, el torso tiene la
torcica y/o por compresin directa del corazn. La sangre
tendencia a rodar; con lo cual parte de la fuerza se pierde,
circula hacia los pulmones recibiendo oxgeno para man-
y las compresiones son menos efectivas.
tener la vida, cuando se acompaan de ventilaciones de

rescate.
El paciente debe estar en una posicin supina, horizontal,
durante las compresiones. Ya que el flujo sanguneo al
cerebro, de por s disminuido, en esta situacin, cuando la
cabeza se encuentra elevada por arriba del nivel del corazn, es an menor o cesa totalmente.
Si la vctima se encuentra en una cama, debe ser colocada
una tabla a lo ancho de esta para evitar la disminucin de
la efectividad durante las compresiones.
Posicin apropiada de las manos.- Se establece identificando la mitad inferior del esternn, de la siguiente ma-
- Efectuar la compresin deprimiendo el trax entre 3 a 5
nera:
cm. en el adulto.
- La mano del rescatador se coloca en el borde inferior de
En algunas personas sta compresin es inadecuada y es
la caja torcica, del lado mas cercano. 2 - Los dedos se
necesario aumentarla ligeramente para generar un pulso
mueven hacia arriba, siguiendo el borde de las costillas
palpable, femoral o carotdeo. La compresin ptima es la
hasta el ngulo donde alcanzan al esternn, en el centro
que genera una onda de pulso palpable en estos vasos.
de la porcin mas inferior del trax (apndice xifoides).
- Liberar la presin y repita con una frecuencia cercana a

100 por minuto. En modelos tericos y animales una fre-
- Colocar dos dedos sobre el apndice xifoides (para evitar
cuencia mayor de 80 x genera un flujo sanguneo ptimo
hacer compresiones sobre l), luego colocar el taln de la
durante la RCP. Por esta razn la frecuencia recomendada
otra mano justo al lado sobre la lnea media. Una vez
es de 100 x (Clase IIb).
hecho sto, retirar los dos dedos que protegan al xifoides
- La compresin y la descompresin deben durar igual can-
y colocar el taln de sta mano encima de la otra.
tidad de tiempo.
- Las manos deben colocarse inmediatamente en la posi-
IV-18
- Entrelazar los dedos de ambas manos y levantarlos tra-
cin correcta del esternn y efectuar 15 compresiones
tando de no apoyarse sobre las costillas. No comprima en
combinando las compresiones y ventilaciones con una
relacin 15:2.
Durante el paro cardiaco las compresiones apropiada

mente realizadas pueden producir picos de PAS de 60 a 80
La compresin torcica debe ser liberada para permitir el
mm Hg., la PAM en la cartida rara vez excede los 40 mm
ingreso de sangre hacia el trax y el corazn. Al liberar
Hg. El volumen minuto cardiaco obtenido por las compre-
completamente, el trax retorna a su posicin normal. La
siones rara vez es superior al cuarto o al tercio del normal.
presin arterial durante la RCP es mxima cuando la
La presin arterial puede ser optimizada con las tcnicas
duracin de la compresin es el 50% del ciclo total. Afor-
recomendadas, y manteniendo frecuencias de 80 a 100
tunadamente esto es mas fcil de lograr a frecuencias
por minuto.
rpidas (80 a 100 x') que en menores (60 por minuto). La

perfusin coronaria y cerebral aumenta con las compre-
Auto RCP
siones en forma progresivas llegando a ser mas alta luego

de las 15 compresiones, disminuyendo posteriormente y
Es posible efectuar auto-RCP. Sin embargo su uso est li-
luego volviendo a subir a medida que progresan las com
mitado a situaciones clnicas donde el paciente monitorea
presiones. Por eso la relacin ptima entre compresin /
su paro cardiaco, el paro es reconocido antes de la prdi-
ventilacin ser de 15:2, tanto con uno como con dos
da de conocimiento y el paciente puede forzar la tos. Esto
rescatadores en adultos no intubados (Clase II b).
sucede dentro de los 10 a 15 segundos del paro cardiaco.

El incremento de la presin intratorcica generada por la
En los casos de va area segura (intubacin OT) las com-
tos produce un flujo sanguneo al cerebro y mantiene la
presiones son contnuas y asincrnicas con la ventilacin
conciencia por un periodo prolongado de tiempo.
con una frecuencia aproximado de 5:1.

RCP efectuada por uno y dos rescatadores
Continuar la reanimacin hasta que:
Resumen
- La vctima muestra signos de vida.

- Arribe ayuda calificada.
RCP por un rescatador.
- El rescatador se agote.
Los legos deben ser entrenados slo con tcnicas de un

rescatador, ya que es infrecuente la reanimacin de a dos
Las investigaciones en los ltimos 30 aos han ayudado a
en estos casos. Un rescatador debe proceder como sigue:
identificar la mecnica circulatoria durante las compresiones. En modelos animales, el flujo resulta de la mani-
1. Activar el SEM.- Evaluacin: Determine la inconsciencia
pulacin de presiones intratorcicas (bomba torcica) y/o
(hable y toque a la vctima) y active el SEM.
compresin cardiaca (bomba cardaca). En humanos hay

pocos datos concluyentes, las evidencias preliminares su-
2. Va area.- Ponga en posicin a la vctima y abra la va
gieren que se encuentran ambos mecanismos. De
area con la maniobra de sub-elevacin del mentn.
cualquier manera el tiempo de RCP modifica los mecanismos. En los paros de corta duracin el mecanismo mas
3. Ventilacin.- Evaluacin: Determine la falta de res-
vlido es el de la bomba cardaca, al igual que en los
piracin. Si la vctima est inconsciente, respira y no est
chicos.
traumatizada colquela en posicin de recuperacin y

mantenga la va area permeable. Si la vctima adulta est
A medida que pasa en tiempo la bomba torcica predo-
inconsciente y no respira, efecte dos ventilaciones.
mina la cual es menos efectiva que la primera.

Para los paros prolongados hay tcnicas que pueden mejo-
Si no es posible:
rar la perfomance como el chaleco neumtico para RCP, la
a. Vuelva a abrir la va area y ventile nuevamente.
compresin-descompresin activa y la compresin abdo-
b. Si todava no es posible, desarrolle la secuencia de
minal interpuesta aunque es necesario mayor informacin
obstruccin por cuerpo extrao.
respecto de las cifras de sobrevida, seguimiento neuro-
c. Si se restaura la respiracin, mantenga la va area abier-
lgico y complicaciones antes de cambiar las tcnicas de
ta, y site a la vctima en posi-cin de recuperacin.
compresin recomendadas.
IV-19
4. Circulacin.- Evaluacin: Determine la falta de pulso. Si
presiones. Cuando el rescatador que comprime se agota,
el pulso est presente y la vctima est inconsciente y sin
pide el cambio de posicin, el cual debe efectuarse sin
respiracin, contine con la ventilacin de rescate a 10 -
retardo.
12 por minuto. Si el pulso est ausente, comience con las

compresiones torcicas:
Monitoreando a la vctima
Coloque las manos apropiadamente.
La condicin de la vctima debe ser monitoreada para eva-
Efecte 15 compresiones a 80 - 100 por minuto. Cuente
luar la efectividad de los esfuerzos de rescate. La persona
"uno y, dos y, tres y, cuatro y, cinco y, seis y, catorce
que ventila al paciente asume la responsabilidad de moni-
y...uno." (Es aceptable cualquier nemotecnia que permita
torear el pulso y la ventilacin, la cual sirve para:
seguir la frecuencia).
1. Evaluar la efectividad de las compresiones
Abra la va area y efecte dos ventilaciones de rescate
2. Determinar el retorno de la actividad circulatoria y/o res-
(1.5 a 2 seg c/u).
piratoria.
Coloque apropiadamente las manos y efecte otra vez 15
Para evaluar las compresiones se debe tomar el pulso
compre-siones a la frecuencia establecida, luego dos ven-
carotdeo mientras stas se efectan. Para determinar si
tilaciones y contine as hasta cumplir cuatro ciclos com-
retorn la respiracin y el pulso, deben detenerse las com-
pletos de 15:2
presiones por 5 segundos al final del primer minuto y

luego de algunos minutos repetir la maniobra.
5. Revaluacin: Luego de los cuatro ciclos (15:2) palpe el

pulso carotdeo (3 a 5 seg). Si est ausente contine con
Situaciones especiales
RCP. Si est presente, evale la ventilacin. Si ventila, vigile la respiracin y el pulso; si no lo hace, efecte ven-
Cambiar de lugar
tilaciones a una frecuencia de 12 x' (1 cada 5 seg.).
La vctima no debe moverse y la RCP debe iniciarse inme-
Luego de 1 minuto (12 ventilaciones) evale el pulso.
diatamente y sin interrupcin, a menos que el lugar sea
Si la reanimacin contina, evale el pulso y la ventilacin
peligroso, como en un incendio; la vctima debe ser movi-
luego de algunos minutos. No interrumpa la RCP excepto
da a un rea segura y el RCP inmediatamente comenzado.
en casos especiales.
Escaleras
Entrada del segundo rescatador para reemplazar al
En algunas circunstancias la vctima debe ser transportada
primero.
arriba o abajo de una escalera. Para lo cual se debe
Cuando otro rescatador ingresa a escena, el segundo
comenzar con RCP al pie de la escalera, a una seal se
rescatador debe activar el SEM (si no se hizo previamente)
debe mover rpidamente al paciente hasta otro nivel y
y efectuar RCP por un rescatador cuando el primero se
volver a efectuar RCP. Las interrupciones deben ser breves
haya agotado. El cambio debe hacerse con la menor inte-
y ser evitadas en lo posible.
rrupcin posible. Al cambiar de reanimador debe reevaluarse la ventilacin y el pulso antes de continuar con RCP.
Camillas
RCP no debe interrumpirse mientras se transfiere una vc-
RCP efectuada por dos rescatadores.
tima a una ambulancia u otro mvil de emergencia. Con
Todos los rescatadores profesionales deben aprender la
una camilla baja las compresiones deben realizarse al lado
tcnica de uno y dos reanimadores. Cuando sea posible
de esta mientras se traslada, si es alta arrodillado al lado
deben utilizarse los mtodos accesorios como boca ms
de la vctima para efectuar correctamente la compresin.
cara.
Generalmente la RCP debe ser interrumpida slo cuando
En RCP por dos rescatadores, uno efecta las compre-
una intubacin endotraqueal sea realizada por personal
siones y el otro que permanece en la cabeza de la vctima,
entrenado. Si el rescatador est solo debe retardar mo-
mantiene la va area abierta, toma el pulso carotdeo para
mentneamente el inicio de RCP hasta activar el SEM.
evaluar las compresiones y efecta las ventilaciones de

rescate. La compresin se realiza a 80 a 100 por minuto.
Complicaciones en RCP
La relacin ventilacin compresin es de 15:2 con pausa

para la ventilacin. La espiracin ocurre durante las com-
IV-20
Las maniobras de RCP son efectivas para mantener la vida
cuando son realizadas apropiadamente. Sin embargo el
El RCPb contina siendo el tratamiento de mayor impor-
RCP efectuado de esta manera puede tener complica
tancia antes que la administracin de medicamentos o la
ciones. El miedo a las complicaciones no debe impedir
va EV.
efectuar las maniobras de reanimacin.

Consideraciones generales
Ventilacin de rescate
El eslabn ms importante del sistema es la comunidad y
El mayor problema asociado con la ventilacin de rescate
dentro de sta, el ciudadano comn.
es la distensin gstrica, resultante del exceso de volumen
El xito depende de que la comunidad comprenda la
ventilatorio y del alto flujo; causa frecuente de distensin,
importancia del reconocimiento precoz y la activacin
especialmente en nios. Esta puede ser minimizada man-
oportuna del sistema, y de su habilidad y deseo de iniciar
teniendo la va area expedita y limitando los volmenes
una RCP rapida y eficaz. Debe considerarse como una
ventilatorios al punto tal que el trax se eleve adecuada
responsabilidad pblica comunitaria.
mente y sin exceder la presin de apertura del esfago.

Esto se logra mediante una ventilacin lenta.
La comunidad mdica tiene la responsabilidad de liderar

en la educacin pblica y de apoyar la educacin y el
La marcada distensin del estmago puede promover
entrenamiento comunitarios. Esta educacin debe incluir
regurgitacin y reduccin del volumen pulmonar por ele-
enfoques de las poblaciones de mas alto riesgo, como los
vacin del diafragma. Si el estmago se distiende durante
cnyuges ancianos y los familiares de pacientes cardacos.
la ventilacin, debe reacomodarse la posicin de la va
Los clnicos deben aceptar el reto especial de reclutar
area; y continuar ventilando mas lentamente, de ninguna
familias de pacientes para convertirse en expertos alertas,
manera se debe intentar expeler el contenido del estma-
ejercer presin familiar positiva y funcionar como partici-
go. Se demostr que intentando liberar la distensin
pantes modelo, bien informados y bien entrenados.
gstrica mediante compresin manual sobre la porcin

superior del abdomen poda causar regurgitacin si el
Cada sistema debe basarse en las necesidades de la comu-
estmago se encuentra lleno. Si ocurre regurgitacin, el
nidad local para cuidado del paciente, con los recursos
rescatador debe colocar a la vctima de costado, limpiar la
disponibles y ser compatible con las guas nacionales,
va area y continuar con RCP. Esto se minimiza aseguran
estatales y regionales. El xito requiere de participacin y
do que la va area permanezca abierta durante ambos
planificacin para asegurar la compatibilidad de la
tiempos respiratorios, lastimosamente esto nicamente se
operacin y del equipo dentro del propio sistema y con los
logra nicamente con dos rescatadores.
sistemas vecinos. La comunidad debe estar deseosa de

encontrar el programa y desarrollarlo, revisar su eficacia y
Compresin torcica
esperar una mejora continua. La planificacin inicial de un

sistema puede hacerse en un consejo asesor local sobre
Debe tenerse cuidado al realizar las compresiones. Las tc-
servicios de urgencias que tengan en cuenta las necesi-
nicas apropiadas de RCP disminuyen la posibilidad de
dades de la comunidad, prioridades y administracin para
complicaciones. Debe establecerse la falta de pulso antes
cumplir esas necesidades con los recursos disponibles. La
de efectuarlas.
evaluacin crtica de polticas operacionales, procedimien-
An apropiadamente hechas las compresiones torcicas
tos, estadsticas e informes de casos debe ser responsabi-
pueden causar fracturas costales en algunos pacientes,
lidad constante del director mdico.
como tambin fractura esternal, separacin de costillas del

esternn, neumotrax, hemotrax, contusiones pulmona-
Plan de emergencia general
res, laceraciones del hgado, bazo y embolia grasa.

Estas complicaciones pueden ser minimizadas al seguir de
Reconocer signos y sntomas.
modo absoluto la tcnica.
Acostar o sentar al paciente haciendo que deje toda
Todo esto no debe impedir que se efecte RCP en una vc-
actividad.
tima con PCR. La nica alternativa a la iniciacin precoz de
Llamar a la emergencia, es imprescindible conocer el
RCP es la muerte.
nmero de su localidad, de no ser esto posible debemos
IV-21
acudir bien rapido al hospital mas cercano.
En resumen, cualquier situacin que lleve a una inadecuada oxigenacin de la sangre puede llevar al P.R. Esto
Cada uno de nosotros debemos tener un plan de accin
incluye: sobredosis, uso de narcticos y barbitricos, trau-
en el trabajo y en nuestras casas:
matismos de crneo, diversas patologas que interfieren
Conocer el nmero telefnico del S.E.M., (en lo posible
con una normal contraccin de los msculos respiratorios,
tener un calco pegado en el telfono que indique dicho
etc.
nmero)
Conocer la direccin del centro asistencial mas cercano.
Manejo de la obstruccin por cuerpos extraos
Antes de que sea necesario usar el S.E.M. tener hablado
(OCE). Obstruccin completa por cuerpos extraos
con quienes nos rodean en qu situaciones debemos
(OCCE)
acudir al servicio, ya que cabe la posibilidad de que llega

do el momento el paciente minimize los sntomas y no
Ocasionalmente la obstruccin de la va area superior
quiera pedir ayuda.
causa inconsciencia y lleva a un PCR. Aunque tambin la
Estar preparado para realizar R.C.P. bsico inmediata y
causa mas comn de obstruccin de las vas areas es la
correctamente en caso de ser esto necesario y continuar
inconsciencia y el PCR.
controlando a la vctima, hasta que llegue el apoyo avan-
Un paciente inconsciente puede desarrollar una obstruc-
zado.
cin de vas areas por causas intrnsecas (lengua y epiglotis) y extrnsecas (cuerpos extraos). La lengua puede caer
1- Obstruccin de la va area (V.A.)
hacia la faringe, obstruyendo, de este modo, la va area.

La epiglotis puede bloquear la entrada de esta va en el
La causa ms comn de obstruccin de la V.A. en personas
paciente inconsciente. El sangrado de lesiones de cabeza y
inconscientes es su propia lengua y la epiglotis.
cara o la regurgitacin del contenido gstrico tambin
Cualquier condicin que lleve a un estado de inconscien-
pueden obstruir la va area, particularmente si el paciente
cia o prdida del tono muscular de la mandbula, puede
est inconsciente.
causar que estas dos estructuras (lengua y epiglotis) caigan

hacia atrs y obstruyan la va .
La obstruccin por cuerpo extrao debe ser considerada
La obstruccin por cuerpos extraos en EE.UU. llev a la
en el diagnstico diferencial de cualquier vctima, especial-
muerte aproximadamente a 4000 personas por ao.
mente joven, quin sbitamente deja de respirar, se torna
De ac surge la importancia de conocer las maniobras
ciantico y cae inconsciente sin una razn aparente. Esto
bsicas para manejar en cualquier ambiente una obstruc-
habitualmente ocurre durante la comida. En los adultos la
cin de la V.A. por cuerpo extrao, principalmente en
carne es la causa mas comn de obstruccin; sin embargo
restaurantes, asilos de ancianos y clnicas neurosiquitri-
una gran cantidad de otros alimentos y elementos pueden
cas, por ser stos los lugares en los que tenemos ms posi-
provocar la obstruccin tanto en nios como en adultos.
bilidades de ver este tipo de cuadros.

En los restaurantes sta situacin puede ser confundida
Paro del centro respiratorio (C.R.)
con una emergencia cardiaca, dando lugar al trmino

"sncope de caf". En general en los restaurantes se debe
El C.R. (ubicado en el tallo del encfalo) debe funcionar
entrenar al personal en tcnicas de desobstruccin, man-
para que ocurra la respiracin. Por lo tanto sta ser se-
teniendo carteles ilustrativos, incluso dentro de los baos.
veramente afectada si disminuye el flujo sanguneo a

dicho nivel, como ocurre en:
La OCCE no es muy frecuente como causa de muerte
- Un Accidente Cerebro Vascular (A.C.V.) (lesin producida
(1 por 100.000), y es menos comn que otras:
por la disminucin o prdida de la irrigacin sangunea en
2/100.000 de la asfixia por inmersin, alrededor de
una zona del sistema nervioso central).
15/100.000 en accidentes de auto y 200/100.000
- Un Shock (estado de hipoperfusin tisular).
2/1000 de muerte sbita cardaca, pero tambin es pre-
- O en un P.C.R. (paro cardio respiratorio). Despus de
venible y bien manejable si es asistida inmediatamente.
pocos segundos de paro cardaco, la vctima deja de respirar.
IV-22
Las siguientes precauciones pueden ser tomadas para prevenir la obstruccin de vas areas:
1. Cortar los alimentos en pedazos pequeos y masticar
lenta y totalmente, especialmente con dentaduras postizas.
2. Evitar rer o conversar durante la masticacin y deglucin.
3. Evitar la ingesta excesiva de alcohol.
4. Evitar a los nios el correr, hablar o jugar mientras estn
comiendo.
5. Guardar fuera del alcance de los nios los objetos
A la comunidad se le debe ensear que use este signo en
pequeos.
caso de obstruccin por cuerpo extrao. Al no existir oxi-
6. No dar a los nios pequeos, incapaces de comer:
genacin, en caso de obstruccin completa. La saturacin
manes, aceitunas, pochoclo, etc.
de oxgeno sanguneo decrece rpidamente llevando a la

inconsciencia. La muerte sobreviene si no se acta con
Reconocimiento de la obstruccin por cuerpos
celeridad.
extraos
Manejo de la va area obstruda: hay diferenYa que el reconocimiento precoz es la clave del pronsti-
tes tcnicas para desarrollar en la OCE.
co, es importante diferenciar este episodio de: desmayos,

ACV, infartos, epilepsia, sobredosis de drogas u otras
Los diferentes consejos recomiendan las maniobras de
condiciones que pueden causar insuficiencia respiratoria
compresin abdominal (Heimlich), las compresiones tor
aguda y que deben ser tratados de manera distinta.
cicas o golpes en la espalda.
Los cuerpos extraos pueden causar una obstruccin par-
Los niveles de evidencia para la eleccin de las tcnicas no
cial o completa de la va area. Con una obstruccin par-
son altos (5 a 8), por lo que se intenta sobre todo sim-
cial la vctima puede ser capaz de tener un "buen o mal
plificar las pautas.
intercambio de aire".
Las maniobras de Heimlich son recomendadas para los
Con un buen intercambio la vctima permanece consciente
mayores de 1 ao y estn contraindicados para infantes
y puede toser con alguna fuerza, frecuentemente hay un
(menores de 1 ao) por el riesgo de lesiones de vsceras
jadeo entre acceso y acceso de tos. Si persiste la sub-
abdominales, fundamentalmente el hgado. Un esfuerzo
obstruccin con buen intercambio de aire, la vctima debe
abdominal subdiafragmtico puede forzar la salida de aire
ser animada a seguir tosiendo. El rescatador no debe inter-
desde los pulmones al elevar el diafragma; creando de esta
ferir con los intentos de la vctima de expeler el cuerpo
manera una "tos artificial" y ayudando a expeler el cuer-
extrao, pero debe permanecer junto a ella y evaluarla en
po extrao. Cada maniobra debe efectuarse con la inten-
todo momento. Si la sub-obstruccin persiste debe acti-
cin de liberar la va area; y de ser necesario hay que
varse el SEM.
repetirlas para lograrlo.
Puede ocurrir que la vctima tenga un mal intercambio de
Debe considerarse siempre la posibilidad, durante las
aire inicialmente, o luego de tener uno bueno, ir empeo-
maniobras, que se puede lesionar alguna de las vsceras
rando; sealado esto por una tos dbil, inefectiva, con una
intrabdominales o torcicas. Para minimizar esta posibili-
inspiracin ruidosa, una dificultad respiratoria en aumen-
dad, las manos del rescatador nunca deben colocarse
to, y posiblemente hasta cianosis. Una subobstruccin con
sobre el apndice xifoides o los mrgenes de la caja tor-
un mal intercambio de aire debe ser tratada como una
cica. La localizacin debe ser en la lnea media inmediata-
obstruccin completa.
mente por arriba del ombligo. Tambin las compresiones
Con una obstruccin completa la vctima es incapaz de
abdominales pueden originar regurgitacin.
hablar, respirar o toser y muy comunmente se sujeta el

cuello con las manos.
IV-23
Maniobra de Heimlich con vctima sentada o
con sus manos la cintura del paciente, debe utilizar esta
parada
maniobra, sin importar que la vctima est consciente.
Siempre el rescatador debe ir por delante de la vctima,
Manejo de la OCE por la comunidad
preguntarle ests atragantado? y ante la respuesta afirmativa tranquilizarle diciendo que uno va a ayudarlo. El
Se aconseja que frente a una OCE los rescatadores de
rescatador debe colocarse detrs de la vctima, rodear
la comunidad realicen RCP bsica sin ninguna modifi-
con sus brazos la cintura, y proceder como sigue:
cacin, debido a que la maniobra de Heimlich es difcil de

explicar y de realizar.
Auto maniobra de Heimlich
Para tratarse a s mismo de una obstruccin completa, la
vctima coloca una mano empuada, colocando el lado del
pulgar por arriba del ombligo y por debajo del apndice
xifoides, se sujeta el puo con la otra mano y se presiona
de abajo hacia arriba (hacia el diafragma) con movimientos secos. Si no tiene xito, el abdomen debe ser comprimido contra una superficie firme como el respaldo de
una silla, el costado de una mesa el pasamanos de una
empuar una mano y colocarla en el abdomen de la vcti-
escalera etc.
ma del lado del pulgar, en la lnea media entre el ombligo

y el esternn. La mano empuada debe ser sujetada con
Golpes en la espalda con vctima parada o sentada:
la otra y de esta manera se debe comprimir el abdomen
Esta tcnica, con 5 golpes dados con el taln de una mano
con movimientos ascendentes y rpidos. Estas compre-
en la espalda, se usa mucho, alternando con compresiones
siones deben repetirse y continuar hasta lograr que el
torcicas (similar al Heimlich, pero en el torax) en estados
objeto sea expulsado por la va area o la vctima caiga
avanzados de embarazo o en una vctima muy obesa: el
inconsciente.
rescatador debe permanecer parado detrs de la vctima

pasando un brazo por debajo de la axila y abrazando el
Maniobra de Heimlich con vctima acostada
trax del paciente, coloca el lado del pulgar de su mano

empuada en la mitad del pecho, por arriba del apndice
Debe ser colocada boca arriba. Las rodillas del rescatador
xifoides y luego empuja fuertemente con la otra mano en
a ambos lados de la vctima, colocando el taln de una
la espalda hasta que el cuerpo extrao sea expulsado o
mano sobre el abdomen, en la lnea media, inmediata-
hasta que caiga inconsciente.
mente por encima del ombligo. La segunda mano se colo-
Los europeos(Consejo Europeo de RCP) suelen alternar los
ca arriba de la primera. El rescatador presiona el abdomen
golpesen la espalda con compresiones abdominales.
con movimientos rpidos dirigidos hacia el espacio interescapular de la vctima. Un rescatador incapaz de rodear
Secuencia recomendada para la vctima inconsciente:

1- En un episodio sincopal, no expectado, si la vctima es
encontrada sin conciencia o no se sospecha cuerpo
extrao se debe comenzar con el ABC; si se sospecha un
cuerpo extrao, ya sea por los antecedentes, por la dificultad para ventilar o por la presencia de movimientos
torcicos sin intercambio de aire, se comenzar con las
compresiones torcicas y con las maniobras de desobstruccin (de acuerdo al grado de entrenamiento del rescatador).
IV-24
Recuerde: llame rpido: 1 RCP durante 1 minuto y
obstruccin no cede y la vctima permanece consciente o
luego llame en los siguientes pacientes:
pierde la conciencia o si la obstruccin cede completa-
K kids (nios)
mente.
I Injurias
D drogas
2.- La compresin del trax debe ser efectuada nica
S Sumersin
mente en mujeres embarazadas, marcadamente obesos, o
Llame primero: 1 llame y luego RCP. Adultos incon-
cuando es realizada por gente de la comunidad, a la cual
cientes.
se la entrena slo en el ABC.
2- En un episodio sincopal, expectado, y con sospecha de
3.- Los golpes en la espalda son una alternativa, tal vez
cuerpo extrao, el rescatador debe avisar al SEM de acuer-
mas til en nios.
do a la secuencia recomendada.
4.- Bajo ninguna circunstancia los estudiantes deben prac3- Abrir la va area y dar dos ventilaiciones de rescate. Si
ticar unos a otros las compresiones subdiafragmticas.
el torax no se expande intente nuevamente abrir la va de

aire, si el aire no ingresa, comience con el algoritmo de
5.- El uso de elementos para poder sacar los cuerpos
OCE.
extraos o la cricotirotoma debe limitarse a personas

debidamente entrenadas en su uso. Dos pinzas se utilizan
4- Colquese a horcajadas y comience con Heimlich en
con este fin: la de Kelly y la de Magill y deben usarse bajo
paciente inconciente. Aplique 5 compresiones abdomi-
visin directa del cuerpo que se desea extraer.
nales y ...
Resumen
5- Abra la boca de la vctima y efectue un barrido digital.
Esta maniobra nicamente debe ser usada en las vctimas
Soporte Vital Bsico en la Obstruccin Aguda de la Va
inconscientes, jams en una vctima con convulsiones. Con
Area (OAVA) u Obstruccin completa por cuerpo extrao
la vctima boca arriba, el rescatador debe abrir la boca de
(OCCE) e inconciencia:
la vctima enganchando, con el pulgar de una mano, la
- La compresin abdominal es mas difcil de ensear.
lengua y el maxilar inferior y tirando de ambas; mediante
- La compresin torcica es efectiva y mas fcil de ensear.
esta maniobra se separa la lengua de la parte posterior y
- En legos seguir la secuencia de SVB convencional.
del cuerpo extrao que puede estar alojado en este lugar.

Esto puede aliviar parcialmente la obstruccin. El rescata-
Recomendacin Clase IIa
dor inserta su dedo ndice de la otra mano en la boca, profundizando por el interior de la mejilla hacia la garganta y
1. Secuencia de SVB en va area obstruda en Adultos
la base de la lengua. Luego con el dedo ndice en forma
inconscientes.
de gancho se efecta un barrido tratando de traer consi-
Recomendacin previa: Secuencia de BLS: apertura de la
go el cuerpo extrao. Se debe tener cuidado de no empu-
va area, respiraciones de rescate, compresiones subdia-
jar el objeto mas profundamente en la va area.
fragmticas o torcicas seguidas de extraccin digital de

cuerpo extrao y repeticin de la maniobra.
6- Proceda a realizar ventilaciones de rescate y repetir el

paso 3 a 5 (secuencia de maniobra de Heimlich, barrido
Nueva evidencia: Se sugiere no ensear compresin
digital y nuevamente ventilar las veces que sean nece-
abdominal a la poblacin general (legos) dado que la com-
sarias).
presin subdiafragmtica es difcil de ensear.

La compresin torcica sola, es efectiva y ms fcil de
Recomendaciones generales
ensear. A los rescatadores avanzados se aconseja ensear

las dos compresiones (torcicas y abdominales). Recomen-
1.- Las maniobras de Heimlich son las tcnicas recomen-
dacin Clase II b.
dadas para la liberacin de la va area en el adulto. Puede

ser necesario repetir varias veces (mas de 5). Evale si la
IV-25
Referencias
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Crit. Care Med. 13:185, 1985.
5. North American Synptomatic Carotid endarterectomy
Trial Colabora-tors. Beneficial Effect of Carotid Endarterec
tomy in Symptomatic Patient With High Grade Carotid
Stenosis. N.E.J.M. 1991;325:445-453.
6.. Executive Committee For The Asynptomatic Carotid
Atherosclerosis (ACAS) Study. Endarterectomy For The
Asynptomatic Carotid Artery Stenosis. JAMA 1995;
273:1421-1428.
7.. Feinber WM, Albers GW, Barnett HJ, et al. Guidelines
for de Magnegement of T.I.A. Stroke.1994;25:1901-1914.
8.. Documento sugerencia del grupo de trabajo en soporte
vital avanzado de ILCOR Bossaert Leo (ERC),Vic Callana
(ARC),R Cummins (AHA),P Carli (ERC).
IV-26
Desfibrilacin externa
Dr. Carlos Dozo / Sr. Sergio Tiglio
DESFIBRILACION
Desfibrilacin temprana y desfibrilacin automtica
Los adultos que fueron salvados del paro cardaco extrahospitalario, en general, presentaron una fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso.
La Fibrilacin ventricular y la Taquicardia ventricular sin
pulso son:
- Ritmos cardacos desordenados, inefectivos y/o muy rpidos que...

- Generan inconciencia, falta de respiracin y falta de
actividad mecnica - ausencia de pulso- y ...
- Muerte segura sin defibrilacin.
Dado que el PCR sbito puede afectar a cualquiera, en
cualquier momento y en cualquier lugar, hay que estar
preparados. La preparacin o la prevencin es "ver antes
de que acontezca".(Ver Figura 1)
Figura 1
La desfribrilacin elctrica es la terapia ms importante en

estos pacientes.
El tiempo como factor determinante:
La desfibrilacin despolariza temporariamente a un corazn que est latiendo de manera irregular, con lo cual se
Se insiste permanentemente que por cada minuto de per
intenta que desde sta nueva situacin un foco automti-
dida de reanimacin disminuye en un 10 % la sobrevida y
co comience a marcar un nuevo ritmo.
que luego de los 3 minutos la desfibrilacin comienza a
Las mejores oportunidades y los mejores resultados se
decaer su efectividad.
observan cuando el intervalo entre la FV y la desfribrilacin
Es prcticamente imposible que se pueda llegar al lugar
es corto.
del suceso con el tratamiento adecuado en menos de siete

a diez minutos. Recordemos que entre el tercer y cuarto
Para lograr ms posibilidad de desfibrilacin temprana, el
minuto las neuronas, clulas que no se regeneran, empie-
ILCOR apoya el concepto de que en muchos de los esce-
zan a morir y ya no hay vuelta atrs. (Ver Figura 2)
narios no hay mdicos por lo que debiera permitirse que
En la FV si somos
cualquier individuo entrenado pueda usar un desfibrila-
tratamiento adecuado (desfibrilacin), se puede brindar
dor automtico externo (DAE).
una oportunidad. Oportunidad que habitualmente es
capaces de llegar a tiempo con el
Desfibrilacin Externa
V-1
sente por ejemplo el diagnstico diferencial de las arritmias cardacas para un generalista o dermatlogo todos
savemos que se hace difcil y si a eso le agregamos el concepto de TIEMPO que ya mencionamos, habremos encontrado otro campo para los DEAs.
El manejo seguro de los DEAs en la arritmia rpida nos
hace soar que maana tengan la posibilidad de tratar
arritmia lenta, marcapaseo transtorcico.
Creemos que el manejo del SVB y el funcionamiento de los
DEAs para los primeros respondedores, es realmente el
gran adelanto en pro de aumentar la sobrevida de los
pacientes. (Ver Figura 3)
Figura 2
Cabe mencionar los estudios como el "Programa Casino"

(Nevada-EEUU) o el programa pblico de la polica de
Miami, como ejemplo de la utilidad de los DAEs.
muy difcil brindarla de otra manera.

Si repetimos que la causa principal de muerte cardaca es
Importancia de la desfibrilacin temprana
por MS, y que la misma es causada por una Fibrilacin

Ventricular cuyo tratamiento especifico es la desfibrilacin,
Los pacientes adultos con FV pueden sobrevivir sin
es que estamos en el camino correcto.
alteraciones neurolgicas si la desfibrilacin se desarrolla
As mismo si el entorno en el cual esto ocurre es en el
dentro de los 3 a 5 minutos como mximo luego del paro.
mbito extra hospitalario, debemos concluir:
El RCP bsico solo, no convierte la FV en ritmo normal.
1- Llegar rpido
2- SVB
3- Desfibrilacin precoz
Debemos recordar que gracias al desarrollo de los cardiodesfibriladores implantables (CDI) la seguridad en la deteccin de la arritmia y la liberacin del shok elctrico apropiado han permitido salvar muchas vidas al punto que hoy
se habla de prevencin primaria para la MS, con dichos
Figura 3 - Triada de contacto con la vida
dispositivos.
Lo paradjico es que se confe tanto en un equipo implan-
Las guas 2000m del ILCOR recomiendan que:
tado y se dude tanto de la eficacia del entrenamiento de

la comunidad.
- Se incorpore la "D" (desfibrilacin) en el SVB.
Si lo llevamos al plano econmico uno se preguntara
- La Desfibrilacin precoz en la FV en los primeros 3
que rea de cobertura potencial tiene un DEA y que rea
minutos en el Intra Hospitalario es Clase I (onda
tiene un CDI. Si bien uno maneja el concepto de prevencin primaria y secundaria, nos debemos preguntar como
y quien rescata al primer evento?
Debemos tener en cuenta que la mayora de las salas de
Monofsica dampeada 200-200/300-360 J).

- La Desfibrilacin automtica con onda bifsica bifsica (<200 J) dentro de los 5 minutos en el Pre Hospitalario es Clase IIa.
primeros auxilios u hospitales de menor complejidad
- La onda bifsica truncada en FV de corta duracin
tienen personal para recibir y resolver las emergencias
emplea menor carga que la monofsica (115-130 a 150 J)
generales (traumatolgicas, ginecobsttricas, quirrgi-
V-2
cas, cardacas), la posibilidad de asistir en forma continua
Recuerde que:
a un evento es directamente proporcional al nmero de
- El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardaco es la FV.
poblacin que se atiende, por tal motivo el mantener pre-
- El nico tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilacin
elctrica.
8.5 a 12 cms de dimetro. Los nios y lactantes requieren
- La probabilidad de una desfibrilacin exitosa disminuye
electrodos ms pequeos. Sin embargo la elevada impe-
rpidamente en el tiempo.
dancia en los nios se encuentra cuando se utiliza paletas
- La FV se convierte en asistolia en pocos minutos.
demasiado pequeas. As las paletas grandes de los adultos pueden ser utilizadas en situacin de emergencia en el
Repaso de los desfibriladores
trax del nio.
Un desfibrilador es un elemento que administra una
Posicin de los electrodos
descarga elctrica controlada a los pacientes para terminar

con una arritmia cardiaca. La desfibrilacin es una manio-
La colocacin de los electrodos para la desfibrilacin y la
bra de soporte vital bsico.
cardioversin es importante. Los electrodos deben ser
La tcnica de administracin de la descarga elctrica usual-
colocados en una posicin que maximice el flujo de co-
mente es referida como desfibrilacin y es usada para ter-
rriente por el miocardio. La colocacin recomendada es
minar una FV, o bien como, cardioversin cuando es
anterior: pex esternal. El electrodo esternal debe ser colo-
administrada para otras arritmias - tpicamente fibrilacin
cado a la derecha debajo de la clavcula y el electrodo de
auricular, flutter auricular, TV, etc.
la punta a la izquierda de la lnea del pezn con el centro

de la paleta en la lnea axilar media. una alternativa acep-
Energa, Corriente y Voltaje
table es colocar una paleta sobre el precordio anterior
En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de elec-
izquierdo y otra posterior, detrs del corazn, en localiza-
trones a travs del corazn por un corto periodo de tiem-
cin infraescapular izquierda.
po. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se
Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador
mide en amperes. La presin de empuje del flujo de elec-
son tan efectivas como las paletas metlicas, probable-
trones es denominada potencial elctrico, y el potencial es
mente ms seguras y ms convenientes y pueden ser usa-
medido en voltios. Siempre existe una resistencia al flujo
das en cualquiera de las localizaciones comentadas, sien-
de los electrones, el cual es denominado impedancia, y se
do la convencional la primera. Debemos tener en cuenta
mide en ohms. En resumen, es el flujo de electrones con
que las paletas autoadhesivas son descartables.
cierta presin durante cierto perodo de tiempo (usual

mente milisegundos) a travs de una sustancia que genera
Requerimientos de energa para la desfibrilacin.
resistencia.
Requerimientos en adultos
Impedancia transtorcica
La recomendacin para el primer nivel de energa es de

200J. El nivel apropiado de energa para la segunda
La desfibrilacin es realizada por el pasaje de una suficien-
descarga puede ser de 200 a 300 J. Si las primeras dos
te cantidad de corriente elctrica (amperes) a travs del
descargas fallan en la desfibrilacin, una tercer descarga
corazn por breves periodos de tiempo. El flujo de corrien-
de 360 J debe ser administrada. Si la FV es inicialmente
te es determinado por la energa elegida (joules) y la impe-
terminada por la descarga pero recurre durante la secuen-
dancia transtorcica (ohms), o resistencia al flujo de la co-
cia del paro, las descargas deben ser reiniciadas al nivel de
rriente. Varios factores determinan la impedancia trans-
energa previo con el que se desfibril. Las descargas de
torcica. Esto incluye energa seleccionada, tamao de los
energa deben ser aumentadas slo si la descarga falla en
electrodos, sustancia de contacto electrodo-piel, nmero
terminar la FV.
de intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de

ventilacin, distancia entre los electrodos (tamao del
El SBV debe ser realizado hasta el arribo del desfibrilador.
trax), y la presin de contacto electrodo-trax, entre
Por lo tanto, uno de los determinantes ms importantes
otros.
de la sobrevida en el paciente extra hospitalario es la rpida desfibrilacin y su xito est adversamente afectada
Tamao de los electrodos
por el retardo, las descargas deben efectuarse tan pronto

como el desfibrilador arriba. Si las tres descargas rpidas
Para adultos el rango del tamao de los electrodos es de
fallan en la desfibrilacin, debe continuarse con RCP,
V-3
acompaado de una va EV, la administracin de epine-
que lo presione.
frina, la ventilacin establecida o continuada y las descar-
Los desfibriladores totalmente automticos fueron desa-
gas repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera
rrollados para el uso por operadores con entrenamiento
segunda y tercera provee menos beneficio que las descar-
limitado.
gas rpidas.
Asistolia
No hay evidencia que la desfibrilacin de la asistolia sea
beneficiosa. La asistolia no debe ser rutinariamente desfibrilada, la idea de "Ud no puede empeorar la asistolia",
es errnea. Las descargas empricas de la asistolia pueden
inhibir la recuperacin de los marcapasos en el corazn y
eliminar totalmente la posibilidad de recuperacin.
Desfibriladores externos automticos
Figura 4 - Desfibrilador semiautomtico
Tipos de desfibriladores externos automticos (DEAs)

Los desfibriladores externos automticos son equipos
Anlisis automtico de los ritmos cardacos
capaces de:
1- Determinar la presencia de FV.
A diferencia de otros aparatos y elementos en la medicina
2- Chequea el contacto de los electrodos.
de emergencia, los DEAs han sido extensamente proba-
3- Analiza el ritmo cardiaco.
dos, in vitro contra registros de ritmos cardacos y clni-
4- Si determina la presencia de FV carga la energa requeri-
camente en numerosos estudios de campo. Los errores
da.
notados con los DEAs en los trabajos de campo tienen que
5- Descarga la energa o da la indicacin de descargar.
ver con errores aislados de omisin donde los aparatos fa-
6- NO DESCARGA SI NO EST INDICADO.
llaron en reconocer ciertas variedades de FV o TV, o donde

los operadores fallaron en seguir los procedimientos ope-
Tipos de desfibriladores externos automticos
rativos recomendados, como el evitar tocar al paciente.
(DEAs)
Los DEAs evaluados son altamente sofisticados, basados

en microprocesadores que analizan mltiples hallazgos de
El trmino genrico desfibriladores externos automticos
la seal ECG de superficie, incluyendo frecuencia, ampli-
se refiere a los desfibriladores externos que incorporan un
tud, y alguna integracin de frecuencia y amplitud como
sistema de anlisis del ritmo. Algunos aparatos son con
la morfologa de la onda. Una variedad de filtros analizan
siderados "automticos" mientras que otros son semiau-
las seales semejantes a los QRS, transmisin de radio o
tomticos. Todos los DEAs son conectados al paciente por
interferencia de 60 ciclos, como la prdida de electrodos y
dos parches adhesivos y cables conectores. Estos parches
el pobre contacto de los electrodos. Algunas transmisiones
adhesivos tienen dos funciones -registrar el ritmo y liberar
intermitentes de radio pueden producir artefactos en el
una descarga elctrica. (Ver Figura 4)
ECG si el transmisor (receptor) es usado dentro de los dos

metros del paciente durante el anlisis del ritmo. Algunos
Un desfibrilador totalmente automtico requiere slo que
aparatos estn programados para detectar movimientos
el operador coloque los parches y prenda el aparato. Si la
espontneos del paciente u otros movimientos.
FV est presente el aparato carga sus capacitores y efecta
V-4
el disparo.
Los DEAs toman mltiples "miradas" del ritmo del
Los desfibriladores semiautomticos requieren pasos
paciente, cada mirada toma varios segundos. Si varios de
operacionales adicionales, incluyendo la necesidad de pul-
estos anlisis confirman la presencia de un ritmo por el
sar el botn de descarga para efectuar el choque, slo
cual la descarga est indicada y las otras revisiones son
cuando el aparato identifica la FV y "avisa" al operador
consistentes con un estado de no perfusin cardaca, el
desfibrilador totalmente automtico carga y d una des-
Ventajas y desventajas de los DEAs
carga al paciente. Los aparatos semiautomticos le indican

al operador que se aconseja la desfibrilacin. Esto lo hace
La mayor diferencia entre el desfibrilador automtico y el
antes de cargar los capacitores, los cuales no son cargados
tradicional es que la persona debe interpretar el ritmo car-
hasta que no haya sido identificada una FV. Una vez que
daco cuando usa el desfibrilador tradicional, mientras
los capacitores han sido cargados, se aconseja la descarga.
que el automtico interpreta el ritmo cuando esta siendo
El operador puede as liberar de contacto de las personas
usado.
al paciente, apretar el botn de descarga, y la descarga es
Los DEAs, debido al desarrollo tecnolgico son de menor
realizada.
peso, fcil transporte y poseen la gran ventaja que se

cuidan solos. Poseen mecanismos de alarma visual y sono-
Taquicardia ventricular
Aunque no estn diseados para descargar disparos sin-
ro para alertar si estn en condiciones de operar o no.

Velocidad de operacin
cronizados muchos DEAs pueden tratar TV que por morfologa o frecuencia ingresa en el rango que el equipo lo
En pruebas clnicas el personal de emergencia utilizando
detecte como FV. Como es lgico de pensar en estas situa-
un DEA efecto la primera descarga en un promedio de
ciones, el equipo nos indicar dar una descarga.
un minuto antes que el personal que us desfibriladores
La TV sin pulso degenera en poco tiempo en FV.
convencionales.
Todos los rescatadores que operan DEAs estn entrenados

para actuar con estos aparatos slo en el paciente incon-
Deteccin de ritmo
sciente, sin pulso y sin respiracin. De esta manera el operador hace una Interrupcin del RCP.
Estudios de campo han comparado la capacidad de deteccin de los DEAs con los del personal de emergencia.
El personal de emergencia debe asegurar que nadie toque
Aunque los DEAs no han acertado en el 100% de los
al paciente mientras el DEA analiza el ritmo, carga el
casos en la deteccin del ritmo, ellos lo hicieron tan bien
capacitor o libera la descarga. La compresin torcica y la
como los Tcnicos en Emergencia Mdica con el uso de
ventilacin deben cesar mientras el aparato est en
desfibriladores convencionales. Los errores del uso de los
operacin; esto permite un adecuado anlisis del ritmo
DEAs se han limitado a la identificacin de FV muy fina o
cardiaco y previene descargas accidentales a los rescata-
muy gruesa. Los DEAs han respondido apropiadamente a
dores. Los movimientos inducidos por el RCP pueden
todos los ritmos de paro cardiaco donde las descargas no
causar que el DEA interrumpa su anlisis. El tiempo entre
estn indicadas.
la activacin del sistema de anlisis del ritmo, el cual se

hace cuando se detiene la RCP, y la descarga es aproxi-
Desfibrilacin remota con paletas adhesivas
madamente de 10 a 15 segundos.
Otras ventajas del sistema con DEAs es el uso de paletas
Este tiempo sin RCP que ocurre cuando el DEA est sien-
adhesivas conectadas al paciente mediante cables. Esto
do usado es una excepcin a las guas de la AHA, la cual
permite una desfibrilacin remota con "manos libres", lo
recomienda no detener la RCP mas all de los 5 segundos.
cual es un mtodo mas seguro desde la perspectiva del
Con el uso de las DEAs, los efectos negativos de la deten-
operador, particularmente en espacios limitados como
cin temporaria de la RCP estn sobrepasados por los
vehculos de transporte terrestre y areo. Las paletas adhe-
efectos positivos de efectuar una desfibrilacin precoz.
sivas pueden estar colocadas de manera ptima durante
Para los pacientes en FV refractaria luego de la primera
largo tiempo mientras duren las maniobras reanimatorias.
descarga la RCP debe ser interrumpida por periodos ma-
Las paletas adhesivas tienen menor impedancia compara-
yores de tiempo para poder efectuar las tres descargas
tivamente, por su gran rea de superficie.
secuenciales. Consecuentemente, las guas de RCP y

emergencias cardiacas (EC) recomiendan un periodo mxi-
Monitoreo del ritmo
mo de tiempo de 90 segundos para el diagnstico de FV

y la descarga de tres disparos.
En situaciones clnicas que requieren monitoreo frecuente
V-5
del ritmo, la pantalla de cristal lquido de algunos DEAs no
un desfibrilador convencional; sin embargo puede requerir
es comparable con el brillo de los rayos catdicos en la
pasos especiales.
pantalla de los desfibriladores convencionales.
Las paletas adhesivas deben colocarse en el trax del

paciente y luego se conecta el cable al desfibrilador. Las
Uso de desfibriladores externos automticos
paletas son colocadas en la posicin de desfibrilacin
durante la reanimacin. Pasos operacionales
habitual (arriba - el borde esternal derecho y abajo en las

costillas inferiores sobre la punta del corazn). Cuando las
Los DEAs pueden ser operados con cuatro pasos simples
paletas estn fijas debe detenerse RCP o cualquier otro
(dependiendo de la cantidad de botones):
movimiento en el paciente y se aprieta el control para
1. Encendido del aparato
comenzar el anlisis. Todos los movimientos que puedan
2. Conectado de las terminales
afectar el anlisis del equipo deben ser evitados, y los radio
3. Iniciacin del anlisis de ritmo
transmisores y receptores no deben estar en operacin. La
4. Descarga, si est indicado y es seguro.
evaluacin de los ritmos toma de 5 a 15 segundos, depen-
Los distintos modelos de DEAs tienen una variedad de
diendo de la marca del DEA. Si una FV est presente, el
controles y pueden diferir en las caractersticas como un
aparato anuncia que una descarga est indicada por un
registrador grfico en papel, mtodos de display para el
mensaje impreso, una alarma visual o una voz sintetizada.
ritmo, niveles de energa y mensajes al operador.

Desfibrilacin automtica segura
Procedimientos estndar de operacin
El rescatador debe siempre tener el recaudo de "liberar al
Son relativamente simples ya que hay pocas opciones te-
paciente" efectuando un conteo hasta tres, antes de apre-
raputicas. Slo pueden implementarse la desfibrilacin
tar el botn de control. En muchos aparatos, presionando
automtica y el RCP bsico.
el botn "analizar" este inicia la carga de los capacitores
Muchos grupos de respuesta, incluyendo los intra hospita-
si un ritmo tratable es detectado. El aparato muestra que
larios, en clnicas mdicas, o fuera del hospital, tienen por
la carga ha comenzado con un tono, un mensaje sinteti-
lo menos dos personas, un miembro del grupo opera el
zado, o una luz indicadora. La descarga usualmente pro-
DEA y el otro efecta SBV. Ninguna otra actividad, inclu-
duce la misma contraccin muscular que la observada
yendo sistemas de oxigenacin, equipos de aspiracin,
durante la desfibrilacin convencional. Luego que la pri-
vas intravenosas, o equipos mecnicos de RCP deben pre-
mera descarga ha sido liberada, no debe reiniciarse RCP.
ceder al anlisis del ritmo y la desfibrilacin.
El control de anlisis es apretado inmediatamente para ini-
Estas intervenciones pueden proceder de manera simul-
ciar otro ciclo de anlisis. Si la FV persiste, el aparato lo
tnea. El rescatador debe colocar el DEA cerca a la oreja
indica y la secuencia de carga y disparo es repetida para las
izquierda con el paciente en posicin de decbito supino.
descargas segunda y tercera. Lo ideal es el anlisis rpido
Esta posicin brinda mejor acceso a los controles del des-
de cualquier ritmo persistente y tratable por descargas
fibrilador y una colocacin ms fcil de las paletas adhesi-
elctricas.
vas permitiendo el otro compartimiento para el rescatador que efecta RCP. Sin embargo esta posicin puede no
Tiempo de carga desde que se aconseja administrar el
ser posible en todas las situaciones clnicas.
choque: <10".
Algunos sistemas de SEM han adoptado diferentes roles al
Duracin de ciclos entre choques: < a 20 segundos.
operador as como distintas posiciones con el mismo resultado.
Hay estudios que se basaron en la operacin del equipo

sin entrenamiento previo. Estos se fueron manejando de
Dependiendo del fabricante, los DEAs son encendidos pre-
acuerdo a las indicaciones del equipo.
sionando el botn de poder o llevando la pantalla del des-
V-6
fibrilador a la posicin "up". Esto activa el grabador de
De 7920 intentos (decisiones) hubieron 47 "errores" 18
ECG y de voz y permite registrar los sonidos tanto del
veces se apret el botn equivocado, sin que se produjera
medio ambiente como del operador mientras se registra el
descarga.
ritmo cardiaco. Muchos DEAs pueden ser operados como
28 veces se apret antes de tiempo el botn de descarga,
debiendo repetirlo para obtener la descarga.

Una persona trat de encender el equipo con el botn
equivocado.
Los errores ms frecuentes no tuvieron consecuencias
graves.
Importancia del tipo de descarga
La importancia de la cantidad de energa que se entrega
sobre el miocardio es de vital importancia, puesto que los
DT lo hacen con mrgenes de 10 a 360 jules (onda sinusoidal monofsica amortiguada ) y los DEAs en 150 Jules.
Debido al desarrollo de la biotecnologa stos ltimos utilizan un tipo de onda bifsica exponencial truncada.
(Ver Figuras 5 y 6).
Figura 5 - Ondas monofsicas (entregada en una direccin) y bifsicas (entregada en dos direcciones).
La onda bifsica produce menor disfuncin ventricular

secundaria a los choque recibidos (carga acumulativa).
Los DEAs realizan una lectura de la resistencia al paso de
la energa y adaptan su forma de entregarla . De sta manera siempre entregan energa de 120-150 Joules.
El ser efectivos con menos energa conlleva menos dao
miocrdico y disminucin del riesgo arritmognico postparo.Para disminuir la misma y poder entregar una carga
efectiva los DT la nica opcin que tienen es aumentar la
energa de salida.
Pasos operacionales
Equipo. El operador debe conocer el equipo que tiene a su
cargo.
l- Llega el rescate
Si Ud. se encuentra en una situacin caracterizada por:
INCONSCIENCIA, NO RESPIRA, NO MOVIMIENTOS - NO
PULSO-.
Figura 6 - Formas de ondas desfibrilatorias
V-7
razgo con la voz del equipo ejecutando las rdenes en

el tiempo impuesto por l.
Recuerde que todos los eslabones de la cadena de sobre
vida deben de tener la misma fortaleza.
Figura 7 - Onda bifsica
Figura 8 - Disfuncin miocrdica post-choque
Las Guas ILCOR 2000: ante la dificultad de evaluar el

pulso puede cambiarse esta maniobra por el diagnstico
2-
Protocolo de SVB si est indicado.
mediante signos indirectos: No respira - No se mueve.

Recuerde que la desfibrilacin es prioritaria, sobre todo si
Luego de comprobar el PCR no debe retrasarse la colo-
el paciente no se encuentra englobado en KIDS (nios,
cacin del DEAs. Si no se dispone de dicho equipamiento,
trauma, drogas, asfixia por inmersin) en los cuales sera
se deber seguir con el ABC primario hasta que llegue el
prioritario el comienzo del ABC. De manera que se debe
equipo de Avanzada.
encender rpidamente el DEAs, se aplican los electrodos y
V-8
se contina con el algoritmo mientras que el otro rescata-
3-
dor pide ayuda. El liderazgo es un rol importantsimo. Se
Con el paciente en decbito dorsal se coloca el DEAs al
lo asume o se transfiere para que no queden dudas.
costado izquierdo del paciente a la altura de la cabeza, se
Si se encuentra un solo rescatador, pide ayuda y pide que
descubre el trax, se enciende el equipo. Puede necesi-
le alcancen un DEAs, de ser posible a dos personas distin-
tarse una tijera para las ropas y eventualmente rasurar el
tas. Mientras traen el DEA, comienza las maniobras de
pecho del paciente donde se colocarn los electrodos.
R.C.P.b. (ABC primario) y cuando arriba el DEAs interrum-
Se colocan primero los electrodos en el pecho desnudo del
pe las maniobras, enciende el aparato y comparte el lide-
paciente y luego el conector de los electrodos en el equipo,
Conexin del DEAs.
en la ranura correspondiente sealizada con una luz titilante.

La posicin de los electrodos es indistinta, pero uno se
coloca a la derecha del mango esternal, infraclavicular y el
otro en el borde inferior izquierdo de las costillas, submamilar.
4-
Choque si est indicado y si es seguro.
Si el choque est indicado, el DEAs indica que est cargando la energa en forma verbal y sonora. Cuando llega
a la carga programada indica con la voz y una luz titilante
dnde se debe apretar para efectuar la descarga.
Antes de efectuar la descarga se debe verificar que nadie
est en contacto con la vctima y de ser seguro se procede
a efectuar la descarga.
V-9
El DEAs se encuentra preparado para que si en algn

momento aparece un ritmo no desfibrilable, le indica al
operador verificar el pulso y si est indicado comenzar
RCP. Si la vctima sale con pulso se verifica la ventilacin, si
no es necesario apoyarla, se expecta y sin apartarse de la
vctima, se espera el equipo de avanzada.
La desfibrilacion y sus diferentes escenarios
1. Concepto de desfibrilacin temprana
Hasta que la voz del equipo no autorice a tocar a la vc-
La mayora de los adultos que pueden ser salvados de un
tima, no se lo debe hacer porque es el momento en que
paro cardaco son individuos en fibrilacin ventricular o
el DEA se encuentra leyendo el ritmo post descarga.
taquicardia ventricular sin pulso. La desfibrilacin elctrica

proporciona la terapia aislada mas importante para el
5- Luego de los tres primeros choques.
tratamiento de estos pacientes. La ciencia de la resucita-
- Si la descarga no revirti en ritmo no desfibrilable se
cin, por lo tanto, pone gran nfasis sobre la desfibrilacin
debe realizar R.C.P.b por un minuto que coincide con la
temprana. La mayor probabilidad de sobrevida resulta
voz del equipo que luego de dicho tiempo indica no tocar
cuando el intervalo entre el inicio de la FV y la desfibri-
al paciente para analizar el ritmo.
lacin es lo mas corto posible. Para alcanzar la desfibrila-
Dicho algoritmo lo hace por tres veces, de igual modo las
cin lo mas temprana posible, ILCOR apoya el concepto
pausas pueden ser programables. Es de hacer notar que
que, en muchos ambientes (settings), debe autorizarse y
luego de tres ciclos completos con RCP intercalado, el
estimularse la desfibrilacin por individuos no mdicos.
tiempo transcurrido hace muy dificultosa la sobrevida.

ILCOR recomienda que el personal de resucitacin sea autorizado, entrenado, equipado e instruido a operar un desfibrilador si sus profesionales requieren que respondan en
ayuda de personas en paro cardaco. Esta recomendacin
incluye todo el personal de primera respuesta a emergencias, en el ambiente extra e intahospitalario, ya sean mdicos, enfermeras o personal no mdico de las ambulancias.
La disponibilidad ampliamente distribuida de desfibriladores automticos externos otorga la capacidad tecnolgica para la desfibrilacin temprana tanto por tripulaciones de ambulancias como legos (lay responders).
2. Desfibrilacin temprana por personal de ambulancias.
ILCOR urge a la profesin mdica a incrementar la
preparacin del pblico y de aquellos responsables de los
servicios de emergencias mdicas ,de la importancia de la
desfibrilacin temprana por personal de ambulancia. Toda
ambulancia que responde a emergencias mdicas debera
llevar un desfibrilador y personal entrenado en su uso. En
algunas ubicaciones los profesionales medicos tendran
que animar a las autoridades mdicas y regulatorias a ini-
V-10
ciar cambios en la legislacin. Los lderes de los sistemas
cas, variables de eventos y de resultados.
de emergencias mdicas pueden tener la necesidad de
La linea de gua de Utstein intrahospitalario provee un for-
superar obstculos que incluyen: legislacin que deshabili-
mato de reporte standard para la resucitacin cardiopul-
ta, prioridades econmicas, estructura inadecuada de sis-
monar intrahospitalaria.
temas de emergencias mdicas, falta de preparacin,
- Junte y revise las variables de paciente, variables de even-
motivacin y tradicin inadecuada.
to y variables de resultado que estan contenidas en el set

de elementos de datos uniformes en las lineas de gua de
ILCOR recomienda que los programas de desfibrilacin
Utstein intrahospitalario.
temprana por personal de ambulancias no mdicos ope-
- Establezca un comite interdisciplinario, con experiencia
ren con un sistema de control que:
en resucitacin cardiopulmonar, para evaluar la calidad y
- Establezcan polticas y guas escritas basadas en,o simila-
eficacia de los esfuerzos de resucitacin del establecimien-
res a aquellas desarrolladas por organizaciones dedicadas
to.
a la resucitacin.
- Establecer un programa de entrenamiento y manteni-
4. Desfibrilacin temprana por primer respondedor
miento de la calidad que asegure un alto nivel de supervi-
en la comunidad
sin.
- Situar el programa bajo la direccin y responsabilidad de
Un primer respondedor est definido como un individuo
un mdico.
entrenado actuando en forma independiente dentro de
- Requiera que todos los desfibriladores tengan sistema de
un sistema mdico controlado. En la comunidad estos
registro interno que permita la documentacin y revisin
pueden incluir policas, oficiales de seguridad, guardavi
de todos los usos clnicos del DEA.
das, auxiliares de cabina de linea area, personal de estacin de ferrocarriles, voluntarios de primeros auxilios y
3. Desfibrilacin por el primer respondedor en el
aquellos asignados para proveer primeros auxilios en su
hospital
propio sitio de trabajo o en la comunidad, y estn entre

nados en como usar un DEA.
El concepto de desfibrilacin temprana no solo se aplica al

ambiente extrahospitalario, sino tambien a los esfuerzos
ILCOR aconseja que los mdicos debieran estar involucra
de resucitacin intra-hospitalarios.
dos con cualquier programa de desfibrilacin por prime-
ILCOR apoya fuertemente el desarrollo de programas de
ros respondedores en la comunidad y hace las siguientes
desfibrilacin temprana por respondedores no mdicos
recomendaciones:
intra-hospitalarios. lLCOR recomienda que estos progra-
- Establecer la aceptacin, apoyo y coordinacin por el
mas cumplan con las siguientes normas:
mdico responsable de la comunidad y las autoridades de
- Entrenar regularmente en Soporte Vital Bsico al perso-
los servicios de emergencias mdicas.
nal del hospital, que pueda necesitar responder a una
- Considerar, en algunas situaciones especficas, combinar
emergencia cardiopulmonar sbita.
los programas de entrenamiento para desfibrilacin por
- Establecer y favorecer el entrenamiento en DEA como
testigos (by stander) con entrenamiento en soporte vital
destreza bsica para los provean atencin mdica y que
bsico con monitoreo cuidadoso de los resultados.
trabajen en escenarios donde no hay disponibilidad inme-
- Hacer revisin de todos los usos clnicos de los DEAs por
diata de profesionales en Soporte Vital Avanzado.
medio de un coordinador de programa medicamente cali-
- Extienda el entrenamiento y la autorizacin para usar
ficado o por un representante designado.
desfibriladores convencionales o DEAs a todos el personal
- Planificar una evaluacin crtica del programa a dos nive-
no-mdico apropiado, incluyendo enfermeras, terapeutas
les: usos clnicos individuales y efectos generales en el sis-
respiratorios y asistentes de los mdicos.
tema de emergencias mdicas.
- Reduzca el tiempo colapso-desfibrilacin por medio de
- Asegurar la disponibilidad de apoyo para todo primer
desfibriladores convencionales o DEAs disponibles en
respondedor despues del uso clnico de un DEA, especial-
areas estratgicas en todo el establecimiento.
mente cuando la vctima no sobrevivi.
- Documente detalladamente todos los esfuerzos de resu-
- Use solo DEAs; los desfibriladores manuales no deben ser
citacin registrando intervenciones teraputicas especfi-
usados por legos (lay persons).
V-11
5. DEAs en nios
cros de reentrenamiento, todo bajo la supervisin mdica.
Basado en los datos actuales los DEAs pueden ser consi-
Legislacin DAEs.6 de diciembre 1996-abril 97

Estado de FLORIDA (EE.UU.)
derados Clase IIb para identificacin de ritmo en nios

mayores de 8 aos, aunque no es comun para menores de
8 aos.
Las dosis entregadas por los DEAs superan las recomendadas para nios < de 8 aos (2-4 joules/kg.)
La desfibrilacin externa automtica es Clase Indeterminada para nios de mas de 8 aos y no recomendada a
menores de 8 aos, por lo menos hasta que se utilicen
electrodos adecuados y limitadores de energa.
La legislatura intenta que los DEAs puedan ser usados por

cualquier persona, con el propsito de salvar la vida de
otra persona en paro cardaco.
Para asegurar la seguridad y salud pblica:
1. Toda persona que tiene acceso a o usa un DEA debe
obtener el entrenamiento adecuado que incluya un curso
de RCP o de un curso de primeros auxilios que incluya
entrenamiento en RCP y capacidad demostrada en el uso
6. Desfibrilacin temprana,cadena de sobrevida

y planes de accin
Creemos que cualquier persona puede ser potencialmente
un rescatador, por la sencilla razn de lo inesperado de la
Muerte Sbita. Si tan slo pensamos el tiempo que
pasamos en potenciales riesgos y continuas situaciones de
estrs es condicin indispensable que la comunidad toda
sepa R.C.P.b. y manejo de los DEAs. Los potenciales primeros respondedores son los bomberos, policas, personal
de seguridad bancaria, personal municipal, personal de
transporte terrestre, areo y martimo, personal de turismo, etc. Para estos primeros respondedores se deben disear planes a medida de cada institucin para que sea
muy simple llevarlos a la prctica y poder realizar simula-
V-12
de DEAs.
2. Cualquier persona o entidad que est en posesin de
un DEA deber registrar la existencia y localizacin con el
director mdico del servicio de emergencias mdicas.
3. Se requerir a cualquier persona que use un DEA, que
active el sistema de emergencias mdicas tan pronto como
sea posible.
Acto de buen samaritano: inmunidad de culpabilidad civil.
Cualquier persona, incluyendo aquellos licenciados para la
prctica de medicina, que gratuitamente y con buena fe
de cuidados o tratamientos de emergencia por el uso o
provisin de un DEA, sin la objecin de la o las vctimas
Bibliografa
lesionadas, no deber ser encontrado culpable de ningun

dao civil como resultado de tal cuidado o tratamiento o
- Bossaert(ERC),Callanan(ARC),Cummins (AHA). Resuscita-
como resultado de cualquier acto o falla en actuar en pro-
tion 34 ,1997.104
veer o conseguir posterior tratamiento mdico donde la

persona acte como lo hubiera hecho una persona ordina-
- Weisfeldt.AHA task force on AEDs.Circulation 1995;92,
ria razonablemente prudente en circunstancias similares.
2763.
YA QUE LA LEGISLATURA ENCUENTRA QUE LA CANTI-
- Weigel. JEMS July 1994
DAD DE MUERTES DEBIDA A PARO CARDIACO SBITO ES

MUY ALTO, y ya que, la clave para prevenir este alto
- Murray.Resuscitation 26 ,1993
numero de muertes es expander la disponibilidad de

tratamiento con desfibriladores, en el momento adecua-
- Cummins.Resident and Staff Physician.Jun 94
do, y ya que los ltimos avances tecnolgicos de los DEAs

han resultado en la disponibilidad de equipos que han
- Weigel .JEMS July 1994.
demostrado ser excepcionalmente seguros y efectivos en

el tratamiento del paro cardaco sbito, y ya que, estos
equipos practicamente no requieren mantencin, son
seguros y fciles de usar con un entrenamiento mnimo,
pequeos, livianos, durables y poco costosos, y ...
Ya que la amplia distribucin de la disponibilidad de estos
nuevos equipos harn del paro cardaco sbito una enfermedad tratable, previniendo cientos de muertes innecesarias, y ...
NOTA: El Programa Provincial de Enseanza en RCP de la

Provincia de Buenos Aires, recomienda el uso de los DEAs
en salas de primeros auxilios o guardias de hospitales (en
especial en las que los mdicos no son cardilogos o espe
cialistas en terapia intensiva), dejando para una segunda
etapa los DEAs de acceso pblico. Para que el plan de
acceso pblico sea factible deben disminuir mucho los costos de campo y mantenimiento de los equipos. De sta
manera la ecuacin costo-beneficio, sera positiva.
V-13
V I
Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Hctor Canale / Dr. Daniel Corsiglia
Drogas usadas con mayor frecuencia durante el
- Metoprolol
PCR
- Atenolol
- Esmolol
DROGAS ADRENERGICAS-CATECOLAMINAS:
- Epinefrina
En general las drogas en el PCR se utilizan para:
- Norepinefrina (levarterenol)
- Prevenir la FV
- Dopamina
- Revertir la FV, asistolia,DEM
- Dobutamina
- Mantener el ritmo deseado

- Coadyuvantes de otras medidas
AGENTES QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA PARASIMP-
- Brindar soporte circulatorio
TICO:
- Atropina
Durante la parada cardaca las drogas ocupan un segundo
AGENTES ANTIARRITMICOS:
lugar respecto a otras intervenciones. Las medidas mecni-
- Amiodarona
cas (ABC), la desfibrilacin cuando est indicada y el ma-
- Lidocaina
nejo apropiado de la va area ocupan el primer lugar.
- Sulfato de magnesio
Una vez que estas hayan comenzado se deben comenzar
- Bicarbonato de sodio
con la infusin EV y a administrar medicamentos. Una

vena perifrica (antecubital o yugular externa) debe ser la
OTRAS DROGAS USADAS EN EL PCR:
primera eleccin, ya que para efectuar una va central por
- Cloruro de calcio
puncin se debe interrumpir las maniobras de RCP.
- Adenosina
Desafortunadamente los niveles pico de las drogas y el
- Procainamida.
tiempo lento de circulacin son mayores cuando se uti-
- Bretilio
lizan las vas perifricas, requiriendo de 1 a 2 minutos para
- Isoproterenol.
alcanzar la circulacin central. Las drogas, en estos casos,
- Morfina
deben ser administradas rpidamente, seguida de 20 ml
- Naxolona
de solucin fisiolgica y la elevacin de la extremidad. En
- Amrinona
los casos de necesidad de expansin rpida (trauma), los
- Vasopresina
catteres cortos y gruesos son los indicados.

Mientras que la ventaja de las vas centrales es la mayor
GLUCOSIDOS DIGITALICOS
rapidez en el arribo a los sitios de accin, la va venosa perifrica es fcil de ensear, tiene pocas complicaciones y
DROGAS ANTICALCICAS
no requiere la interrupcin de la RCP.
- Verapamilo y diltiazem.
Si la circulacin espontnea no retorna luego de la

administracin inicial por la va perifrica, debe colocarse
DROGAS VASODILATADORAS
una va central que se efectuar a travs de la vena yugu-
- Nitropropusiato de sodio.
lar interna o subclavia con un catter largo que ingrese en
- Nitroglicerina NTG
la cavidad torcica pues los catteres cortos pueden pro-
DROGAS BETA-BLOQUEANTES.
ducir un pequeo reflujo retrgrado durante la RCP.
- Propanolol
Las drogas pueden administrarse por va endo-traqueal

Teraputica Farmacolgica
VI-1
entre 2 a 2.5 veces las dosis recomendadas y diluidas en
Precauciones
10 ml de solucin fisiolgica. Se coloca un cateter a travs

del tubo endotraqueal, se suspenden momentneamente
La mayor precaucin es estar seguro que un alto flujo de
las compresiones torcicas y se ventilar enrgicamente
oxgeno est siendo suministrado adecuadamente. La to-
para favorecer la absorcin. Las compresiones torcicas
xicidad del oxgeno, por altas concentraciones, puede ocu-
deben retomarse inmediatamente.
rrir luego de un soporte ventilatorio prolongado (ms de 3
La administracin intrasea es una excelente alternativa
- 5 das). Sin embargo, an una concentracin de oxgeno
cuando no puede accederse a la va venosa, particular
al 100% no es peligrosa durante los minutos requeridos
mente en la poblacin peditrica.
para una reanimacin. Nunca debe suspenderse o diluirse

a concentraciones menores durante la reanimacin con la
Los objetivos generales en el uso de drogas en el paro car-
incorrecta creencia de que puede ser peligroso. Durante el
diorrespiratorio y periparo son, entre otros:
tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar

crnica (por ej. enfisema pulmonar) puede ser necesaria la
- Corregir la hipoxemia
ventilacin asistida durante la administracin de oxgeno si
- Establecer circulacin espontnea con una adecuada
la correccin de la hipoxemia reduce el estmulo respirato-
presin sangunea.
rio en pacientes que retienen CO2. El estmulo respiratorio
- Promover una funcin cardaca ptima
rara vez es deprimido lo suficiente como para requerir
- Prevenir o suprimir arritmias significativas
soporte ventilatorio.
- Calmar el dolor
- Corregir la acidosis
Los capngrafos que valoran la CO2 al final de la
- Tratar la insuficiencia cardaca congestiva.
espiracin y los oxmetros de pulso han sido incorporados junto a dispositivos automticos de medicin de la
presin arterial y otros parmetros. La adecuada ventila-
Drogas usadas con mayor frecuencia durante el
cin y oxigenacin deber ser monitoreada por la valora-
PCR
cin de CO2 al final de la espiracin y por el oxmetro de

pulso ms que por el anlisis de gases en sangre.
OXIGENO
CATECOLAMINAS
Se debe administrar la mayor concentracin de oxgeno de
ser posible (100%) en todos los pacientes con PCR y en
- Epinefrina
otros con hipoxemia sospechada. (Clase I) . En los pacien-
- Norepinefrina (levarterenol)
tes hipoxmicos el oxgeno aumenta la PO2 y la satura-
- Dopamina
cin de la Hb, mejorando la oxigenacin tisular cuando la
- Dobutamina
circulacin se mantiene.
La oxigenoterapia es un componente esencial en el mane-
Receptores Adrenrgicos Cardiovasculares
jo de las emergencias mdicas, en general y en el PCR en
Los receptores adrenrgicos regulan el tono muscular liso
particular.
del corazn, vasos, bronquios y del gastrointestinal. Hay

tres tipo de receptores adrenrgicos: (1-2), (1 y
Indicaciones
2) y las dopaminrgicas.
Las catecolaminas difieren unas de otras por su afinidad a
El oxgeno debe administrarse a todos los pacientes con
los receptores adrenrgicos.
dolor torcico agudo que pueda deberse a isquemia mio-
VI-2
cardica, hipoxemia sospechada de cualquier causa y paro
Los alfa 1(1) postsinpticos del msculo liso al ser esti-
cardiorespiratorio. No debe ser negado a pacientes con
mulados producen vasoconstriccin.
EPOC y por temor a que retengan CO2. Estos pacientes
Los receptores 1 miocrdicos al estimularse generan
necesitan oxgeno y una observacin cuidadosa. El tra-
efectos cronotrpicos. positivos, incrementan la frecuencia
tamiento rpido de la hipoxemia puede prevenir el paro
cardaca y la contractilidad miocrdica.
cardaco.
La norepinefrina tiene una potencia relativa mayor con
respecto a la epinefrina sobre los agonistas adrenrgicos.
sistema nervioso parasimptico, el cual tiene efectos en la
Los receptores 2 presinpticos modulan el tono vascular
funcin electrofisiolgica y sobre la motilidad vascular
en los grandes vasos y proveen un mecanismo de contra-
coronaria. Otros mecanismos que han sido postulados
regulacin a la gran cantidad de receptores 1.
como modificadores de la motilidad vascular coronaria,
Cuando los 2 son estimulados, la liberacin de nore-
distintos a los autonmicos son:
pinefrina es inhibida, decreciendo la actividad adrenrgica,
1. Disbalance entre los productos vasoactivos mediados
limitando as la acumulacin de norepinefrina y produ-
por las plaquetas como el tromboxano A2 y la prostaci-
ciendo vasodilatcin.
clina.
En el sistema nervioso central la estimulacin de los receptores 2 inhibe en forma refleja el locus ceruleus, con
duciendo a la vasodilatacin perifrica.
La estimulacin de los receptores 2 causa vasodilata-
2. Disfunciones endoteliales que conducen a respuestas

paradjicas al estmulo vasodilatador normal.
3. Disminucin o prdida de sustancias vasodilatadoras
como el factor relajador del endotelio.
cin y relajacin del msculo liso gastrointestinal, uterino

y bronquial. Favorece la glucogenolisis e ingresa al potasio
dentro de la clula, induciendo hipokalemia.
ADRENALINA o EPINEFRINA
Bajas dosis de dopamina estimulan los receptores dopa-
Mecanismo de accin
minrgicos, generando vasodilatacin renal y mesentrica,

pero el tono venoso es incrementado por la estimulacin
La epinefrina es una catecolamina natural con actividad
adrenrgica. Las arterias coronarias poseen ambos
agonista tanto como adrenrgica. La epinefrina juega
receptores adrenrgicos.
un rol crtico en el paro cardaco. Las acciones farmacol-
Arterias coronarias y agentes adrenrgicos:
gicas de la epinefrina son complejas debido a que estn
Los receptores adrenrgicos predominan en las gran-
moduladas en parte por ajustes circulatorios reflejos.
des arterias coronarias epicrdicas y los adrenrgicos
La epinefrina puede producir las siguientes respuestas car-
predominan en las pequeas arterias.
diovasculares:
La estimulacin de los receptores , por agentes como
Aumento de la resistencia vascular sistmica
la norepinefrina o dopamina o por estimulacin del sis-
Aumento de las presiones sistlica y diastlica
tema nervioso simptico produce vasoconstriccin coro-
Aumento del la actividad elctrica en el miocardio
naria.
Aumento del flujo sanguneo coronario ycerebral.

Aumento de la fuerza de contraccin del miocardio.
La vasoconstriccin coronaria es rpidamente antagoniza
Aumento de los requerimientos miocardicos de oxgeno.
da por factores metablicos locales como adenosina,
Aumento de la automaticidad
que es elaborada en respuesta al trabajo cardaco. En

pacientes con enfermedad de arterias coronarias, la vaso-
El efecto beneficioso primario de la epinefrina en el paro
constriccin coronaria a un estmulo dado puede ser
cardaco es la vasoconstriccin perifrica, que conduce a
mayor pero no es raro que existan respuestas paradjicas
mejorar la presin de perfusin cerebral y coronaria.
secundarias a la lesin endotelial. Las catecolaminas con
La epinefrina es un potente agonista adrenrgico post-
propiedades agonistas deben ser usadas con precau
sinptico 1y 2.
cin en pacientes con enfermedad isqumica aguda.
An cuando los efectos adrenrgicos de la epinefrina

pueden aumentar la produccin miocrdica de lactato,
Los receptores postsinpticos 2 pueden ser impor-
estos efectos parecen tambin mejorar el flujo sanguneo
tantes en la mediacin del espasmo coronario. Los blo-
del sistema nervioso central.
queantes de los canales de calcio amortiguan la vasocons-
La epinefrina produce una redistribucin favorable del
triccin mediada por los receptores 2 explicando as
flujo sanguneo desde la circulacin perifrica a la circu-
su eficacia en antagonizar la vasoconstriccin coronaria.
lacin central durante la RCP. La elevacin de la presin de
La estimulacin de los receptores adrenrgicos, habi-
perfusin coronaria que sigue a la administracin de
tualmente generan vasodilatacin coronaria.
epinefrina es beneficiosa.
El tono adrenrgico est balanceado y modulado por el
La adrenalina es un agente vasoactivo til, en pacientes
VI-3
con shock circulatorio refractario, por ejemplo despus de
Precauciones
by-pass cardiopulmonar.
La autooxidacin de las catecolominas y compuestos simIndicaciones
paticomimeticos relacionados es pH dependiente. El con

tacto de la epinefrina con otras drogas que tengan un pH
La epinefrina es Clase Indeterminada en el PCR, tanto a
alcalino (tales como el bicarbonato de sodio) pueden
dosis altas (0.2 mg/kg) como a dosis de 1 mg EV cada 3
causar auto-oxidacin pero el grado de reaccin es muy
a 5 minutos (fibrilacin ventricular o taquicardia ventri-
lento para ser clnicamente importante cuando la epine-
cular sin pulso que no responde a los choques elctricos
frina se administra en bolo o en goteo rpido.
iniciales, la asistolia o la actividad elctrica sin pulso). La
La epinefrina no debera ser agregada a frascos que con-
infusin de epinefrina tambin puede ser usada para tratar
tengan soluciones alcalinas.
pacientes con bradicardia gravemente sintomtica.

An a bajas dosis, los efectos inotrpicos y cronotrpicos
Dosificacin
de la epinefrina pueden precipitar o exacerbar la isquemia

miocrdica. Dosis mayores de 0.3 mg/kg/min. producen
La dosis "estndar" de la epinefrina es de 1 mg cada 5
hipertensin en pacientes que no se encuentran en paro
minutos. Las dosis de 1, 2 y 3 mg c/ 5 minutos o dosis altas
cardaco. Puede inducir o exacerbar arritmias ventriculares.
(0.2 mg./kg.) no demostraron ser superiores y pueden

incrementar la isquemia subendocrdica.
NOREPINEFRINA (NE)
Hay algunas consideraciones que es importante remarcar:
Mecanismo de accin
1- La tasa de sobrevida en el PCR es baja mas all de la

dosis de epinefrina.
La norepinefrina es una catecolamina natural que difiere
2- La mayor sobrevida depende de la desfibrilacin tem-
qumicamente de la epinefrina solo por la ausencia del
prana.
grupo metilo en la amina terminal.
La epinefrina, como otras intervenciones tardas, represen-
La epinefrina y la norepinefrina son aproximadamente
tan un ltimo y desesperado esfuerzo para reanimar per-
iguales en su capacidad para estimular los receptores 1
sonas con una muy pobre posibilidad de sobrevida.
adrenrgicos (cardacos), pero sus efectos estimulatorios
De acuerdo al metabolismo de la epinefrina debera ser
sobre los receptores 1 y 2 adrenrgicos son diferentes.
administrada a intervalos que no excedan los 3 a 5 minu-
La NE es un potente agonista con un mnimo efecto 2.
tos y la dosis dada por inyeccin perifrica, debera ser
La NE aumenta la contractilidad miocrdica por sus efec-
seguida por un bolo de 20 ml. de lquido IV a fin de ase-
tos 1, mientras que sus efectos producen una vaso-
gurar la llegada de la droga en el compartimiento central.
constriccin arterial y venosa.
La epinefrina tiene una buena biodisponibilidad luego de
El efecto inotrpico positivo y vasopresor de la NE ha sido
una adecuada administracin endotraqueal. A pesar de
usado en el tratamiento del shock refractario. Sin embar
que la dosis ptima de epinefrina para la administracin
go, el incremento de la resistencia vascular inducida por
endotraqueal es desconocida, una dosis por lo menos 2 a
la NE puede contrarrestar su efecto inotrpico.
2,5 veces la dosis IV perifrica puede ser necesaria.
La NE aumenta la presin sangunea por elevacin de la
Durante el paro cardaco y la bradicardia sintomtica con
resistencia vascular sistmica y puede no mejorar y si dis-
hipotensin severa, la epinefrina puede ser administrada
minuir el gasto cardaco. Dado que la NE incrementa la
en infusin continua.
demanda cardaca de oxgeno puede exacerbar la isquemia miocrdica, especialmente si la vasoconstriccin coro-
La epinefrina puede ser tambin usada como agente pre-
naria es inducida por la estimulacin de los receptores
sor y cronotrpico (para aumentar la presin arterial y la
coronarios.
frecuencia cardaca ) en pacientes que no estn en paro
La NE debe ser utilizado como agente de ltimo recurso en
cardaco (shock sptico, bradicardia sintomtica).
los tratamientos mdicos en pacientes con enfermedad

arterial coronaria.
VI-4
Indicaciones
La NE incrementa el requerimiento de oxigeno miocrdico

sin producir un incremento compensatorio en el flujo coro-
La NE es usada para el tratamiento de la hipotensin con
nario. Esto puede ser detectado en pacientes con isquemia
traduccin hemodinmica refractaria a otras aminas sim-
o infarto de miocardio.
paticomimticas. Es ms til cuando la resistencia perifri-
La NE puede precipitar arritmias, especialmente en pacien-
ca sistmica es baja. La hipotensin y la baja resistencia
tes con depleccin de volumen y en aquellos que tienen
vascular sistmica es rara en los pacientes con infarto
una reserva miocardica limitada. La NE est contraindica-
agudo de miocardio, pero son mas comunes en pacien-
da cuando la hipotensin es debida a hipovolemia, excep-
tes con shock sptico y neurognico. El uso de NE debe ser
to se requiera temporariamente para mantener la presin
considerado como una medida temporaria. El xito en el
de perfusin coronaria o cerebral hasta que se reponga el
manejo requiere no solo mantener la presin arterial sino
volumen.
tambin corregir las anormalidades subyacentes.

La extravasacin de NE produce necrosis isquemica y
Dosis
daos en tejidos superficiales. En estos casos la fentolamina (5 a 10 mg. diluidos en 10-15 ml. de sal salina) debe
El bitartrato de norepinefrina puede encontrarse en am-
ser infiltrada en el rea para antagonizar la vasoconstric-
pollas de 4 ml conteniendo 2 mg de NE por mililitro. Debe
cin inducida por la NE y minimizar la reaccin y el dao.
ser agregado a 250 ml de dextrosa al 5% o solucin fi-
Presentacin: 1 ampolla =1mg )1ml)
siolgica para obtener una concentracin de 16 g /ml

(microgramos o gammas por mililitro). Debe infundirse por
DOPAMINA
un cateter venoso central para minimizar el riesgo de

extravasacin. Deben comenzarse con infusiones de 0.5 a
Mecanismo de accin
1.0 g/min como dosis de comienzo. La frecuencia de

infusin es titulada hasta lograr el efecto deseado, el cual
La dopamina es un precursor qumico de la norepinefrina
es lograr una adecuada presin sistlica (criterio razonable
que estimula los receptores dopaminrgicos 1 y adre-
es una sistlica no menor de 90 mm de Hg) con la menor
nrgicas dependiendo de la dosis.
dosis. La dosis promedio para el adulto es de 2 a 12
La dopamina tambin estimula la liberacin de norepine-
g/min., los pacientes con shock refractario pueden re-
frina.
querir dosis mayores, arriba de 30 g/min de para man-
Bajas dosis de dopamina (1-2 g/Kg./m.) estimula los
tener una adecuada presin sangunea.
receptores dopaminrgicos produciendo una vasodilatacin mesentrica, cerebral y renal pero el tono venoso es
Precauciones
incrementado por estimulacin adrenrgica.

El volumen minuto urinario puede incrementar, pero la fre
Debido a que la medicin de la presin arterial perifrica
cuencia cardiaca y la presin arterial usualmente no son
es a menudo inexacta cuando hay vasoconstriccin, puede
modificados.
ser necesario realizar un monitoreo completo de la presin
Entre 2-10 g /kg/m la dopamina estimula los receptores
arterial a travs de un cateter intrarterial.
1 y adrenrgicos. La estimulacin 1 incrementa el
Si la medida de la presin arterial central es similar a la que
gasto cardiaco y antagoniza parcialmente la vasoconstric-
se obtiene por "manguito" el cateter debe ser suspendi-
cin mediada por los receptores . Esto lleva a un gasto
do. Cuando el monitoreo invasivo no es usado, la medi-
cardaco elevado con un modesto incremento de la resis-
cin con el manguito debe ser realizado cada 5 minutos o
tencia vascular sistmica.
a intervalos frecuentes basado en la titulacin y/o el estado hemodinmico del paciente. Los pacientes que requie-
A dosis mayores de 2.5 g /kg/m la dopamina incrementa
ran un soporte vasopresor con norepinefrina deben tener
el tono venoso y la presin venosa central.
monitoreo hemodinmico a fin de tener presente los cam-
A dosis mayores de 10 g /kg/m los efectos a adrenrgicos
bios en el gasto cardiaco, la presin de oclusin pulmonar
predominan. Esto produce vasoconstriccin arterial renal y
y la resistencia arterial perifrica.
perifrica y una vasoconstriccin con marcado incremento

de la resistencia muscular sistmica, la resistencia vascular
VI-5
pulmonar y un incremento de la precarga.
una concentracin de 1600 a 3200 g/ml. La frecuencia
Dosis mayores a 20 g /kg/m: producen efectos hemodi-
inicial de infusin es de 1-5 g/kg/m.
nmicos similares a la norepinefrina.

La droga debe ser titulada en relacin a los efectos hemo-
Para minimizar los efectos secundarios, la frecuencia de
dinmicos. La dopamina incrementa el trabajo miocrdico
infusin debe ser lo ms baja posible que permita una sa-
sin incremento compensatorio en el flujo arterial corona-
tisfactoria respuesta hemodinmica. Debe ser administra
rio.
da con bomba de infusin para tener un flujo mas preciso.
El disbalance entre oferta y demanda de oxigeno puede
En monitoreo hemodinmico es imprescindible para un
provocar isquemia miocrdica.
correcto uso de la DOPA en pacientes que tienen infarto

de miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva.
Indicaciones
La dopamina debe ser descontinuada gradualmente para

prevenir una respuesta hipotensiva aguda.
La dopamina est indicado para el manejo hemodinmico

de la hipotensin arterial en ausencia de hipovolemia.
Precauciones
Debe ser usada a la menor dosis posible que permita una

adecuada perfusin a los rganos vitales. La presencia de
Aumenta la frecuencia cardiaca y puede inducir al exacer-
resistencia vascular incrementada, congestin pulmonar o
bar arritmias supraventriculares y ventriculares.
aumento de la precarga es una contraindicacin relativa
Aun en dosis bajas el efecto vasoconstrictor arterial y renal
para el uso de la dopamina. En estos casos debe ser usada
pueden exacerbar los componentes pulmonares y
en dosis baja (1-2 g/kg/m) para aumentar el flujo san-
gasto cardaco.
del
guneo renal.
El tratamiento con dopamina usualmente es reservado
A pesar de una mejora en la hemodinmia, el consumo de
para hipotensin con bradicardia sintomtica o luego del
oxigeno y el lactato miocardico pueden aumentar en
retorno a la circulacin espontnea.
respuesta a altas dosis de DOPA, indicando que el aporte

de sangre al miocardio no es suficiente en relacin al tra-
Inmediatamente despus de la RCP altas dosis de dopa-
bajo cardiaco.
mina pueden ser requeridas para inducir una hipertensin
Este disbalance entre oferta y demanda poda ser la causa
arterial transitoria recomendada para mejorar la perfusin
de isquemia del miocardio. Son frecuentes las nuseas y
cerebral. Es importante recordar que los efectos a adrenr-
vmitos a dosis altas.
gicos de la dopamina, aun a bajos niveles de infusin,
Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) pueden
eleva la presin oclusiva de la arteria pulmonar y puede
potenciar los efectos de la dopamina. Los pacientes que
inducir o exacerbar la congestin pulmonar a pesar de
reciben estos agentes deben ser tratados con 1/10 de la
aumentar el gasto cardiaco. Los vasosdilatadores (como
dosis usual de DOPA.
nitroglicerina o nitroprusiato NPS) pueden ser usados para
Los pacientes que reciben fenitona pueden experimentar
reducir la precarga y mejorar el gasto cardiaco, por anta-
hipotensin durante la administracin concomitante de
gonizar el efecto de la dopamina sobre la resistencia mus-
dopamina. Puede precipitar una crisis hipertensiva en pa-
cular.
cientes con feocromocitoma, por lo cual est contraindi-
La combinacin de DOPA y NPS es similar al uso de la
cado.
dobutamina.
La dopamina sola como nico vasoconstrictor (> 10 g
No debe ser adicionado a soluciones alcalinas o al bicarbo-
/kg) sin epinefrina en el post-paro es considerada Clase III
nato de sodio dado que la DOPA es inactivada lentamente
por los efectos adversos en la perfusin.
por el pH alcalino. La cintica de la relacin es suficientemente lenta, as que otras soluciones alcalinas pueden ser
Dosis
suministradas en un corto perodo por el mismo catter.
La dopamina slo es utilizado en forma IV. El contenido de
DOBUTAMINA
una a dos ampollas (200 a 400 mg por ampolla) debe ser

mezclado con 250 ml de solucin de D/5%. Esto produce
VI-6
Es una amina simpticomimetica sinttica que ejerce sus
efectos inotrpicos potentes estimulando los receptores
tras otras intervenciones (Ej. revascularizacin miocrdica)
1 y 2 adrenrgicos en el miocardio.
que puedan salvar al miocardio se realicen.
En dosis convencionales (2 a 20 g /kg/m) la dobutamina

es menos propensa a inducir una taquicardia que el iso
Indicaciones
proterenol o la dopamina. Sin embargo altas dosis de

dobutamina producen una respuesta taquicrdica.
La dobutamina es muy til en los tratamientos de los

pacientes con congestin pulmonar y gasto cardiaco bajo
La dobutamina incrementa el flujo sanguneo mesentri-
o en aquellos que tienen hipotensin arterial con conges-
co y renal por el incremento del gasto cardiaco. No
tin pulmonar y disfuncin ventricular izquierda y que
produce vasodilatacin directa renal y mesentrica va
no toleran los vasodilatadores.
receptores. Sin embargo el flujo y volumen urinario se
Dobutamina y un moderado volumen de lquido son los
incrementan en partes iguales con dopamina y dobutami-
tratamientos de eleccin en los pacientes con infarto de
na, sugiriendo que el aumento de perfusin renal secun-
ventrculo derecho y deterioro hemodinmico significativo.
daria es un aumento del gasto cardiaco como el determi-
La dobutamina puede ser usada para mejorar el trabajo
nante ms importante de la funcin renal.
ventricular izquierdo en pacientes con shock sptico.
Los efectos hemodinmicos de la dobutamina son simi

lares a aquellos obtenidos de la combinacin de DOPA
Dosis
ms NPS. La dobutamina aumenta el gasto cardiaco y

reduce la presin acuada de la arteria pulmonar y la
Puede ser efectivo a dosis baja (0,5 g/kg/m). El rango de
resistencia vascular perifrica.
la dosis usual es de 2-20 g/kg/m. Debe ser usada la

menor dosis efectiva determinada por el monitoreo hemo-
Los efectos hemodinmicos de la dobutamina y la poca
dinmico.
induccin de liberacin de norepinefrina, minimiza sus
El incremento de la frecuencia cardiaca, mediada por la
efectos en la demanda de oxigeno miocrdico, producien-
dobutamina de ms del 10 % del valor inicial debe ser evi-
do un balance con demanda ms favorable en la oferta
tada en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Dos
de oxigeno en relacin a la norepinefrina y dopamina.
a cuatro ampollas de 250 mg de dobutamina debe ser
El efecto inotrpico positivo de la dobutamina est tam-
diluida en 250 ml de solucin fisiolgica, o dextrosa al 5
bin balanceado por el incremento del flujo sanguneo
% o en solucin salina normal. Debe ser administra
coronario. Por esta razn la dobutamina no incrementa el
da con bomba de infusin de volumen para precisar la fre-
tamao del infarto o la produccin de arritmias. La fre-
cuencia de goteo.
cuencia cardaca puede disminuir cuando hay mejora

hemodinmica.
Precauciones
Las medidas directas de la performance hemodinmica,
La dobutamina a dosis alta puede causar taquicardia, arrit-
incluyendo el gasto cardiaco se utilizan para evaluar la
mias, fluctuacin de la presin sangunea. Puede provocar
respuesta clnica a la dobutamina.
isquemia miocrdica, inducida por la taquicardia. Otros
Dopamina y dobutamina han sido utilizados juntas. La
efectos colaterales incluyen dolor de cabeza, nuseas,
combinacin de dosis moduladas de ambas drogas (7,5
temblores e hipokalemia.
g /kg./m) mantiene la presin arterial con una menor presin de oclusin de la arteria pulmonar, generando menor
Agentes que actan sobre el sistema parasim-
congestin pulmonar.
ptico.
Una terapia combinada de dopamina y dobutamina produce mejoras hemodinmicas significativas pero no modi-
ATROPINA
fica la sobrevida en pacientes con shock cardiognico.

Mecanismo de accin
Aunque los agentes inotrpicos y vasoactivos no alteren la
mortalidad en los pacientes con shock severo, pueden ser
El sulfato de atropina es una droga parasimpaticoltica que
usados para mejorar la perfusin de rganos vitales; mien
aumenta tanto la automaticidad del nodo sinusal como la
VI-7
conduccin auriculoventricular (AV) por su accin vagolti-
tia isquemica. En pacientes con episodios recurrentes de
ca directa.
bradicardia, especialmente en aquellos con cardiopatia
Algunas situaciones de asistolia y de bradicardia con com-
isquemica aguda, la frecuencia cardaca puede ser man-
promiso de la perfusin pueden asociarse con un tono
tenida por un marcapasos transitorio transvenoso.
vagal muy incrementado.
Cuando el
uso recurrente de atropina es esencial en
pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, la

Indicaciones
dosis total debera ser restringida a valores comprendidos

entre 2 y 3 mgr. (0,03 - 0,04 mgr/kgr mximo) si es posi-
En el miocardio enfermo, el elevado tono parasimptico
ble, para evitar los efectos perjudiciales de la taquicardia
puede precipitar transtornos de conduccin o asistolia.
inducida por la atropina sobre la demanda miocrdica de
La atropina es indicada como terapia inicial en pacientes
oxgeno.
con bradicardia sintomtica, incluyendo aquellas con frecuencias cardacas en rango "fisiolgico" pero en quienes
En los pacientes con paro cardaco por bradiasistolia, dosis
una taquicardia sinusal sera ms apropiada. Esta condi-
de 1 mgr. de atropina se administran por va IV y se repite
cin se conoce como bradicardia relativa. En ausencia de
cada 3 - 5 min. si la asistolia persiste. Tres miligramos (0,04
signos o sntomas de compromiso hemodinmico, isque-
mgr/kgr.) administrados en forma IV es una dosis vagolti-
mia o extrasstoles ventriculares frecuentes, la atropina no
ca completa en la mayora de los pacientes.
es necesaria y puede producir consecuencias adversas.
La administracin de atropina en dosis menores de 0,5
Es Clase I en bradicardia sinusal
mgr. puede producir bradicardia debido a los efectos

parasimpaticomimticos central o perifrico.
La atropina puede restaurar la conduccin AV normal y la
La administracin endotraqueal de atropina puede ser
actividad elctrica en pacientes con bloqueo AV de primer
usada en pacientes sin accesos IV. Tiene un rpido comien-
grado o de segundo grado tipo MOBITZ I y en algunos
zo de accin similar al observado con la inyeccin IV. La
pacientes con ritmos de bradiasistolia durante el paro car-
dosis recomendada para un adulto por va endotraqueal es
daco. La atropina puede resultar peligrosa en algunos
de 1 - 2 mgr. diluidos en un total que no supere los 10 ml.
pacientes con bloqueo AV a nivel del HIS-PURKINJE (blo-
de solucin fisiolgica o agua destilada estril.
queo AV tipo II y bloqueo AV de tercer grado con com-
Es una droga de uso simple, corta accin, barata y segura.
plejos anchos) pues al aumentar la frecuencia auricular

puede producir una respuesta paradojal.
Precauciones
El tratamiento con atropina puede mejorar el pronstico

en pacientes con paro cardaco por bradiasistolias debidas
La atropina puede inducir taquicardia que puede ser per-
a estimulacin vagal excesiva.
judicial en pacientes con enfermedad de las arterias coro-
Es menos efectiva cuando la asistolia o la actividad elctri-
narias o que estn cursando un infarto o isquemia mio-
ca sin pulso son el resultado de isquemia prolongada o de
crdica, llevando a la Fibrilacin y/o taquicardia ventricu-
lesin mecnica en el miocardio. Generalmente el paro
lares.
cardaco por asistolia es casi siempre fatal a pesar de la te-
Dosis excesivas de atropina pueden causar un sndrome
raputica.
anticolinrgico con delirio, taquicardia, coma, piel roja y

caliente, ataxia y visin borrosa.
Dosificacin
Presentacin:1 ampolla =1mg (1ml).
En los pacientes sin paro cardaco, la atropina se adminis-
AGENTES ANTIARRITMICOS
tra en dosis de 0,5 - 1 mgr. IV. La dosis puede ser repetida

a intervalos de 5 minutos hasta que la respuesta deseada
- Amiodarona
sea alcanzada. (aumento de la frecuencia cardaca de 60
- Lidocaina
latidos por minuto o mas o la disminucin de signos y sn-
- Sulfato de magnesio
tomas).
VI-8
Las dosis repetidas de atropina deberan ser evitadas cuan-
Antiarrtmicos y FV/TV
do sea posible, especialmente en pacientes con cardiopa-
(Adaptado de la conferencia delProf. Douglas Chamber-
lain. Resucitacin96. Crdoba. Argentina)
un incremento significativo del nmero de los pacientes

que han sufrido un paro cardaco extrahospitalario que
En general el uso de antiarrtmicos se hace sobre la base
ingresan vivos en el hospital, aunque la supervivencia final
de:
no parece incrementarse.
- Profilaxis de arritmias severas

- Coadyuvante de medidas elctricas
AMIODARONA
- Para mantener el ritmo deseado, y...

- Evitar la recurrencia.
La amiodarona es una droga antiarrtmica Clase III de la
Con referencia a la profilaxis no esta comprobada su utili-
clasificacin de Vaughan Williams.
dad e incluso hay drogas que estan contraindicadas por
Comparte con el sotalol:
su efecto nocivo. Tampoco esta comprobado su beneficio
- la capacidad de prolongar la duracin del potencial de
como coadyuvante de medidas elctricas, para mantener
accin y la refractariedad de las fibras de Purkinje y el ms-
el ritmo deseado y/o para evitar la recurrencia.
culo ventricular.
En ciertas oportunidades las drogas "parecen funcionar"
- acta en los canales del Sodio, Potasio y Calcio.
luego del 2 o 3 choques.
- disminuye sustancialmente el automatismo del ndulo
Esta "apariencia" puede ser explicada por el aumento de
sinusal y del sistema His-Purkinje y puede tener acciones
energa que se administra segn los protocolos y por la
alfa bloqueantes, anticlcicas y betabloqueadoras no com-
cada progresiva de la impedancia torcica y NO por efec-
petitivas.
to de las drogas.
- incrementa adems significativamente el umbral de la fibrilacin ventricular y disminuye el umbral para la desfibri-
Es razonable pensar que si los antirrtmicos pueden abolir
lacin por lo cual estan consideradas drogas antifibrilato-
las arritmias ventriculares y la FV es una arritmia ventricu-
rias a diferentes de otras como la lidocana considerada
lar, los antiarrtmicos abolirn la FV. A pesar de este razo-
antiectpica.
namiento no se ha podido demostrar claramente su utili-
- disminuye la frecuencia cardaca (bradicardia sinusal),
dad en dos grandes meta-anlisis dado que los resultados
incrementa el PR, el QT, el intervalo HV y la duracin del
son contradictorios. Los resultados, entonces no permiten
QRS.
ser categricos en sus indicaciones. Habitualmente la ma-
- disminuye el consumo de oxgeno por el miocardio,
yora son clase II b (posiblemente tiles).
mejorando la funcin cardaca por relajamiento del ms-
Teniendo en cuenta que podra haber :
culo liso vascular con disminucin de la resistencia vascu-
- un importante beneficio para escasos pacientes de alto
lar sistmica y coronaria.
riesgo.
- un bajo beneficio para muchos pacientes de bajo riesgo.
Comparte con el estanol:
Y teniendo en cuenta la ecuacin:
- la capacidad de prolongar el potencial de accin.
- EFICACIA NETA = BENEFICIO/RIESGO...
- acta sobre los canales de ...
Sepuede pensar en la utilidad del frmaco cuando el be-
- disminuye sustancialmente
neficio es mayor que el riesgo. Si el beneficio es menor
- incrementa adems...
que el riesgo no sera razonable su uso.
- disminuye la frecuencia cardaca
Por lo tanto no hay, en general evidencia contundente,
- disminuye el consumo de oxgeno.
aunque tampoco esta descartado su uso.

Podemos concluir que el uso de "determinados" antiarrt
Por ello, puede estar indicada en todo tipo de taquiarrit-
micos en "determinados" pacientes, en "determinadas
mias paroxsticas supraventriculares y ventriculares, inclui-
condiciones" y en "determinadas arritmias" pueden y
da la fibrilacin ventricular.
deben ser utilizados

Indicaciones IIa:
La amiodarona en el estudio ARREST Out- of -hospital
- En la TV estable (monomorfa)
Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachya-
- Junto a la propafenona y al sotalol para el manejo de la
rrhythmias (ARREST) parece demostrar que, si se emplea
TPSV adjuntada a la cardioversin.
amiodarona i.v. en el algoritmo de actuacin del SVA, hay
- Como cardioversin farmacolgica de la fibrilacin
VI-9
auricular o el AA cuando lleva menos de 48 hs. de evolu-
Segunda fase de infusin para mantenimiento inicial de 1
cin y la funcin ventricular izquierda es normal.
mg/minuto en 6 hs;
Tercera fase de infusin para mantenimiento tardo de 0.5
Indicaciones IIb:
mg/minuto hasta completar las 24 hs, lo que completa
- Como cardioversin farmacolgica de la fibrilacin
alrededor de 1.000 mg contabilizando la dosis de 3 a 5
auricular o el AA cuando lleva menos de 48 hs. de evolu-
mg/kg inicial.
cin y la funcin ventricular izquierda es anormal o esta

acompaado de un Wolf Parkinson White.
La amiodarona es metabolizada en el hgado y su farma-
- En las arritmias auriculares rpidas y disfuncin VI.
cocintica no es afectada en la insuficiencia renal.
- En FV/VT luego de desfibrilacin y epinefrina.

- TV polimrfica y taquicardia con complejas anchos (clase
LIDOCAINA
IIb).
- En arritmias de conduccin por vas accesorias (clase IIb)
Mecanismo de accin
Si evaluamos el cuadro siguiente en referencia al trata-
La lidocaina disminuye el automatismo al reducir la pen-
miento de la Fibrilacin auricular o el aleteo auricular,
diente de fase 4 de la despolarizacin. Adems reduce la
veremos que la amiodarona es uno de los antiarrtmicos
pendiente de fase 0 del potencial de accin.
que no esta en Clase III en ninguna de las tres condicones
La lidocaina puede terminar con las arritmias ventriculares
(FE baja, normal o con WPW).
por reentrada afectando la velocidad de conduccin en las

vas de reentrada. Esto impide la aparicin de frentes de
>FE
<FE
WPW
onda desde zonas de miocardio isqumico. La lidocaina ha
Clase I
Clase IIb
Clase IIb
demostrado tambin reducir las diferencias en la duracin
Beta-bloqueantes
Amiodarona
Amiodarona
del potencial de accin entre la zona isqumica y normal y
Bloq. clcicos
Digoxina
Propafenona
prolongar la conduccin y refractariedad en el tejido is-
Diltiazem
Sotalol
qumico .
Clase IIa
Clase III
Amiodarona
Adenosina
La lidocana presenta una paradoja pues al mismo tiempo
Propafenona
Beta bloqueantes
que eleva el umbral de fibrilacin (menor posibilidad del
Bloq. Clcicos
miocardio para fibrilarse), se eleva el umbral de desfibrila-
Digoxina
cin (requiere mas energa para desfibrilar), y a altas dosis

disminuye el umbral de FV (mayor posibilidad de fibrilarse).
La dosis que se utiliza, por supuesto por va parenteral,
Los estudios clnicos han fallado en probar un importante
oscila entre 3 a 5 mg/kg de peso (aproximadamente 450
efecto antifibrilatorio para la lidocaina en la FV prehospi-
mg IV en infusin rpida.Por esta va puede tener efectos
talaria refractaria al choque elctrico .
de bloqueo beta y bloqueo de los canales de calcio.

La lidocaina usualmente no afecta la contractilidad mioEl efecto secundario ms frecuente es la hipotensin
crdica, presin arterial, arritmognesis auricular o la con-
arterial, ocurre aproximadamente en 20 a 30% de los
duccin intraventricular y puede facilitar la conduccin AV.
casos y frecuentemente no est relacionado con la dosis.
Sin embargo en algunos pacientes puede
Si el paciente respondiera a la dosis en bolo o en infusin
conduccin miocrdica y/o la contractibilidad en pacientes
rpida se sugiere seguir con un goteo de aproximadamen-
que reciben conjuntamente terapia antiarritmica y en
te 1 gr. en 24 hs.Mayores dosis no han demostrado ser
aquellos con sndrome del seno enfermo o disfuncin
ms eficaces.
ventricular izquierda.
Otra forma de administrar es aqulla que se realiza en tres
Indicaciones
deprimir la
fases:
VI-10
Primera fase de infusin rpida de 150 mg en 10 minutos
La lidocana esta siendo reconsiderada en el PCR.
hasta completar la dosis de 3 a 5 mg/kg;
En algunas situaciones especiales, por ejemplo en el infar-
to agudo de miocardio esta contraindicada como profila-
En pacientes con falla renal, no es necesario ajustar la
xis de arritmias ventriculares. (Clase III)
dosis de lidocaina debido a que su clearence y su volumen
Es Clase Indeterminada en la FV/TV sin pulso luego de la
de distribucin permanecen invariables. Sin embargo la
desfibrilacin y administracin de adrenalina.
insuficiencia renal conduce a la acumulacin de metaboli-
- Control de extrasstoles que comprometen hemodinmi-
tos que tienen pequea actividad farmacolgica pero
camente (clase indeterminada).
pueden producir neurotoxicidad importante.
- TV estable (Clase IIb)

Actualmente en una lnea atrs de la amiodarona.
Precauciones
Dosificacin
Dosis excesivas de lidocaina pueden producir cambios

neurolgicos, depresin miocrdica y circulatoria. Los indi-
La dosis inicial de la lidocaina es 1.5 mg/kg en bolo. En el
cadores clnicos de la toxicidad neurolgica inducida por
tratamiento de situaciones desesperadas un adicional de
lidocaina incluyen somnolencia, desorientacin, disminu-
1.5 mg/kg a los 3 a 5 minutos del primero. Luego que esta
cin en la capacidad auditiva, parestesias y espasmos mus-
dosis total de carga fue administrada puede darse una adi-
culares. Algunos pacientes pueden volverse muy agitados.
cional de 0.5 mg/kg no mas all de 8 a 10 minutos.
Efectos txicos ms serios incluyen convulsiones focales y
En el PCR puede llegar a niveles txicos.
generalizadas. El tratamiento consiste en suspender la

lidocaina y si es necesario, administrar anticonvulsivos
Las concentraciones plasmticas de lidocaina deberan
(benzodiazepinas, barbituricos o fenitoina) para controlar
persistir dentro de rangos teraputicos por un perodo
las convulsiones.
prolongado debido al reducido clearance de la droga dado

por el pobre flujo sanguneo durante la RCP.
Los pacientes con concentraciones sricas elevadas de
Debido al pobre flujo sanguneo y al tiempo circulatorio
lidocaina y disfuncin ventricular izquierda pueden experi-
prolongado observado durante el PCR y la RCP, slo debe-
mentar depresin miocrdica importante. Estos pacientes
ra administrarse en bolo.
son propensos a tener , proporcionalmente, mayores con-
Luego de la restauracin de la circulacin espontanea, la
centraciones sricas de lidocaina que las persona sanas.
lidocaina debera ser administrada por una infusin IV con-
Si bien las dosis teraputicas de lidocaina pueden ser usa-
tinua a un goteo de 2 - 4 mg/min.
das en pacientes con trastornos de conduccin, grandes

dosis de lidocana pueden inducir al bloqueo cardaco,
En el paro cardaco la lidocaina puede ser administrada va
depresin de la despolarizacin espontnea del nodo
tubo endotraqueal. Se usa 2 a 2,5 veces la dosis IV para
sinusal o alterar la conduccin AV. La lidocana no debera
obtener niveles en sangre equivalentes a los logrados
cambiar los intervalos AH y AV medidos por un registro del
con la administracin IV.
Has de His, pero debe usarse con cuidado en pacientes

con alteraciones documentados del sistema de conduc-
La lidocaina es sometida a un metabolismo heptico,
cin.
dependiente del flujo sanguneo. A pesar de que la dosis

de carga de la lidocaina no tiene necesidad de ser reduci-
SULFATO DE MAGNESIO
da, la dosis de mantenimiento debera ser reducida en un

50% en presencia de deterioro del flujo sanguneo hep -
Mecanismo de accin
tico (infarto agudo de miocardio, falla cardaca congestiva o shock circulatorio) debido a que el clearance corpo-
El magnesio es un cofactor en numerosas reacciones en-
ral total de lidocaina est disminuido. La dosis de mante-
zimaticas. Es esencial para el funcionamiento de la bomba
nimiento debera ser reducida tambin un 50% en pacien-
de sodio-potasio ATPasa dependiente. Acta como un blo-
tes mayores de 70 aos debido a que estos pacientes
queante fisiolgico del canal de calcio y bloquea la trans-
tienen un volumen de distribucin disminuido. Dado que
misin neuromuscular. El efecto de la hipomagnesemia en
la vida media de la lidocaina se incrementa luego de 24 -
la enfermedad cardiaca es bien conocida. La deficiencia de
48 hs. de terapia por infusin continua, la dosis de man-
magnesio es asociada con una alta incidencia de arrit-
tenimiento debera ser reducida 50% luego de 24 hs.
mias cardiacas, sntomas de insuficiencia cardiaca y muerte
VI-11
sbita de origen cardiaco. La hipomagnesemia no induci-
produccion local de CO2, la disociacion del bicarbonato
da por perdida renal de magnesio ha sido observada en
endogeno (amortiguando los iones hidrogeno generados
pacientes con infarto agudo de miocardio. Debido a que
anaerobicamente) y la reduccin del clearence de CO2
la hipomagnesemia puede precipitar FV refractaria y
debido al bajo flujo sanguneo.
puede impedir el reingreso de potasio intracelular, debera

ser corregida si se halla presente.
La continua liberacin de CO2 desde los tejidos isqumicos con metabolismo anaerobico, dismuye el transporte
Indicaciones
de CO2 desde los tejidos mal perfundidos hacia los pulmones y reduce el flujo sanguneo pulmonar con la resul-
Es Clase IIb para tratamiento de la FV/TV refractaria y Tor-
tante restriccin en la eliminacin alveolar de CO2. Esto
sin de Puntas, sobretodo si se piensa en una hipomagne-
produce la rpida acumulacin de CO2 en las venas pul-
semia o hipokalemia.
monares y en los tejidos. La disminucin de la PECO2
Las evidencias acerca de que el magnesio disminuye las
(CO2 al final de la espiracin / endtidal CO2) y la acide-
complicaciones asociadas con el infarto agudo de miocar-
mia hipercarbica venosa (reflejando la acidosis tisular), a
dio se continan acumulando.
menudo con alcalemia arterial hipocarbica, que se pro-
Los efectos colaterales del magnesio incluyen enrojeci-
duce durante la RCP. Es expresin de bajo gasto y mal
miento transitorio y aumento en la incidencia de bradi-
pronstico.La acidemia venosa frente a la alcalemia arte-
cardia sinusal.
rial ha sido denominada "la paradoja Venoarterial".
Dosificacin
Los cambios cido-base observados durante el paro cardiorespiratorio depende de el adecuado flujo de sangre
Para la administracin aguda durante la TV, 1 o 2 gr. de
y de la duracin de la isqumia previa al PCR. En las alte-
sulfato de magnesio ( 2 a 4 ml. de una solucin al 50% ).
raciones Ac-bases asociados con PCR prolongados (ej.: la
Se diluyen en 10 ml de Dextosa 5% y se administran en 1
mayora de los paros cardiacos extra-hospitalarios), se ha-
a 2 minutos. En la FV, el magnesio debera ser dado en
llan habitualmente una combinacin de acidemia metab-
bolo EV. Una infusin de 24 horas de magnesio (0,5
lica e hipercarbnica.
1 gr. - 4 a 8 mEq- por hora ) puede ser considerada en
La reduccin del CO2 tisular elevado y de la acidemia aso-
aquellos pacientes con deficiencia de magnesio documen-
ciada fueron encontradas en la perfusin de rganos ais-
tada al momento de la admision en la unidad coronaria.
lados, esto es importante. Sin embargo los datos clnicos y
Para la torsin de puntas, dosis aun mas altas, de hasta 5
de laboratorio no demuestran una disminucin en la posi-
a 10 gr., han sido usadas con xito.
bilidad de desfibrilacin en la acidemia; para la restaura-
Presentacin: 1 ampolla = 5ml (2.5 g)
cin de la circulacin espontnea y la sobrevida a corto

plazo.
Precauciones
La respuesta a los agonistas adrenrgicos puede no afec-
VI-12
La toxicidad del magnesio es rara, pero los efectos cola-
tarse por la acidosis tisular.
terales resultantes de una administracin demasiado rpi-
Mas aun, los tres tipos de anormalidades acido-base halla-
da incluyen enrojecimiento, transpiracion, bradicardia
das durante la baja perfusin -acidemia venosa hipercar-
leve, e hipotension. La hipermagnesemia puede producir
bica, alcalemia arterial hipocarbica y acidemia metab-
disminucion de los reflejos, paralisis flaccida, colapso cir-
lica (lctica)- hace dificultosa y controversial la eleccin de
culatorio, paralisis respiratoria y diarrea.
un agente amortiguador (buffer) ptimo.
BICARBONATO DE SODIO
Mecanismo de accin
La RCP estandar genera solo un 25 - 30 % del gasto car-
El bicarbonato de sodio (CO3HNa) es, clnicamente, el
diaco normal dando por resultado la limitacion en la per-
agente buffer mas ampliamente utilizado. El CO3HNa se
fusion tisular y del aporte de oxigeno a los tejidos. A nivel
disocia en iones de sodio y bicarbonato. En presencia de
tisular, la acumulacion de CO2 refleja el balance entre la
iones de hidrogeno, estos son convertidos en cido car-
bnico y de aqu, en CO2 que es transportado y excreta-
En ciertas circunstancias, tales como una acidosis metab-
do por los pulmones. La formacin del fcilmente excre-
lica pre-existente, hiperpotasemia, o una sobredosis de
table CO2 permite al bicarbonato de sodio (CO3HNa)
fenobarbital o de antidepresivos triciclicos, el bicarbonato
funcionar como un buffer eficiente, as:
es beneficioso. Durante la RCP la terapia con CO3HNa
H+ HCO3 = H2 CO3 = H2O + CO2
debera ser considerada solo luego de que las intervenciones reconocidas -tales como la desfibrilacin, compre-
Bajo condiciones normales de ventilacin y perfusin, el
sin cardiaca, intubacin, ventilacin y ms de un intento
CO2 generado por el HCO3 Na es ilimitado por los pul-
con epinefrina- han sido utilizados. Si la terapia con buffer
mones y el exceso de iones hidrogeno son efectivamente
es considerada necesaria, debe ser rpidamente llevada a
neutralizados. Sin embargo, como el transporte de CO2
cabo. Luego de una RCP exitosa, la administracin de
desde los tejidos hacia los pulmones y la remocin del
CO3HNa puede ayudar a amortiguar el desplazamiento
CO2 por los pulmones estn determinados durante la RCP,
cido que se observa cuando se restablece la circulacin
el CO2 que genera la accin buffer del CO3HNa puede no
espontnea.
ser adecuadamente removido.

Dado su libre capacidad de difusin a travs de las mem-
Indicaciones
branas celulares, el CO2 remanente a nivel tisular puede

inducir acidosis hipercarbica paradjica, tisular e intracelu-
Clase o Recomendacin
lar. Esto resultara en una disminucin de la contractilidad
I : Hiperkalemia
miocardica y en la posibilidad de resucitacin.
IIa: Acidosis metablica previa
La alcalemia, la hiperosmolaridad plasmtica y la hiperna-
IIb: PCR prolongado en paciente intubado y ventilado y/o
Sobredosis por tricclicos y AAS (Ac. acetilsaliclico)

tremia, as como una posible hemorragia intracerebral,
retorno a circulacin espotnea.
especialmente en pacientes pediatricos, son efectos cola-
III: Acidosis respiratoria. Acidosis lctica.
terales potencialmente deletreos. Tambin induce una

desviacin hacia la izquierda en la curva de disociacin de
Dosificacin
la oxihemoglobina, con una disminucin en la liberacin

de oxigeno por la hemoglobina. La deficiencia ms impor-
La dosis inicial de CO3HNa es de 1 mEq/kg. EV en bolo. La
tante del CO3HNa cuando se lo usa durante la RCP es su
mitad de esta dosis (0,5 mEq/kg) se administra cada 10-20
aparente falla en mejorar las posibilidades de desfibrila-
minutos. Si los anlisis de gases en sangre se hallan
cin satisfactoria o en incrementar la sobrevida luego de
disponibles lo suficientemente rpido como para que los
un paro cardiaco breve. Esto puede estar relacionado con
resultados reflejen el estado acido-base en ese momento,
la disminucin en la presin de perfusin coronaria obser-
la terapia con bicarbonato podra ser guiada por el clcu-
vada cuando el CO3HNa se utiliza como nico agente en
lo de dficit de bases o por la concentracin de CO3HNa.
la resucitacin. Sin embargo, la administracin conjunta
A fin de minimizar el riesgo de la alcalosis inducida iatro
de CO3HNa y adrenalina mejoran tanto la presin de per-
genicamente, debera ser evitada la correccin completa
fusin coronaria como el estado neurolgico posterior en
del dficit de bases.
modelos experimentales de paro cardiaco.

El CO3HNa puede ser administrado en una infusin conEn los paros cardacos de breve duracin, la adecuada
tinua cuando la meta teraputica es la correccin gradual
ventilacin y las compresiones torcicas efectivas limitan la
de la acidosis o la alcalinizacin de la sangre (por ej.:
acumulacin de CO2 durante el paro. La restauracin de
en la sobredosis de antidepresivos tricclicos), o de la orina
un flujo sanguneo suficiente provee oxigeno a los rganos
(por ej.: en la sobredosis de barbitricos).
vitales y contrabalancea la acidemia hipercpnica y metablica por la eliminacin del CO2 y la metabolizacin del
Precauciones
lactato. As, en la fase temprana de la RCP, los agentes

buffer son generalmente innecesarios. En general, la real
En el pasado se hacia mucho nfasis en la administracin
izacin de una correcta RCP Y UNA BUENA VENTILACIN
de CO3HNa durante el paro cardiaco. Sin embargo es el
es la mejor "terapia buffer".
rol crucial de la PCO2 que debe enfatizarce. In vitro, aun
VI-13
una compensacin respiratoria parcial de la acidosis meta-
en la presin arterial sistmica.
blica puede impedir la acidosis intracelular. La administracin de CO3HNa da como resultado una rpida gene-
Indicaciones
racin de CO2, un potente inotropico negativo. La performance del corazn isquemico esta ntimamente relaciona-
A pesar de que los iones de calcio juegan un rol critico en
da con la PCO2 arterial, presumiblemente debido a la aci-
el rendimiento contractil miocardico y en la formacin del
dosis intracelular paradjica que esto induce. Iones de hi-
impulso, estudios restrospectivos y prospectivos en situa-
drgeno liberados durante la acidosis metablica tambin
ciones de paro cardiaco no han demostrado beneficio con
ejercen una accin inotropica negativa, pero este efecto es
el uso de calcio, adems hay una considerable razn teri-
mucho ms lento en su inicio y puede no manifestarse
ca para creer que otros niveles de calcio inducidos por su
plenamente hasta pasados 30 minutos del inicio de una
administracin pueden ser perjudiciales.
acidosis de una magnitud equivalente a aquella inducida,

ms rpidamente, por el CO2.
No es aconsejado su uso en forma rutinaria aunque puede

evaluarse su indicacin en :
El rpido inicio de la acidosis intracelular inducida por el

CO2 esta directamente relacionada con la rapidez con la
cual el CO2 difunde intracelularmente. La PCO2 intracelular durante una isquemia miocardica experimental induci-
- Presencia de hiperpotasemia o la hipocalcemia (por ej.:

luego de mltiples transfusiones de sangre).
- Toxicidad o efectos secundarios por la administracin de
anticlcicos. (Verapamilo y Diltazem EV)
da se ha demostrado que asciende a ms de 300 mm. Hg.

y corresponde a una cada del pH intracelular al menos de
Dosificacin
6,1. Luego de la administracin de CO3HNa, la liberacin

de CO2 y su rpida difusin intracelular puede producir
- Hiperpotasemia y sobredosis de bloqueantes calcicos.
acidosis del LCR y acidosis venosa central durante la RCP.
Administre 8 a 16 mg/kgr de una solucin al 10%. Reptalo si es necesario.
Otros efectos adversos del CO3HNa incluyen hipernatre-
- Profilaxis de los bloqueantes calcicos. 10 ml de una
mia y la hiperosmolaridad. El estado hiperosmolar severo
jeringa prellenada o una ampolla al 10% de sal de cloruro
durante la resucitacin puede comprometer la sobrevida.
de calcio (1 ml = 100 mgr ) contienen 13,6 mlEq de calcio.
El desplazamiento en la curva de disociacin de la oxihe-
El cloruro de calcio puede ser dado EV en una dosis de 2
moglobina causada por el CO3HNa puede inhibir la entre-
a 4 mg/kgr de solucin al 10 % (1,36 mlEq de calcio por
ga de oxigeno hacia los tejidos.
cada 100 mgr de sal por ml ), y puede repetirse, si es necesario, cada 10 minutos. Otras dos sales de calcio estn
Otras drogas que se usan en el PCR
disponibles, el gluconato de calcio y el gluceptato de cal-
CLORURO DE CALCIO
cio. La dosis del gluconato de calcio es de 5 a 8 ml y la de

glucepato de 5 a 7 ml. El cloruro de calcio es preferible
Mecanismo de accin
debido a que produce mayores y mas predecibles niveles

de calcio ionizado en plasma.
Los iones de calcio aumentan la fuerza de contraccin

miocrdica. En respuesta a la estimulacin elctrica del
Precauciones
msculo, los iones de calcio ingresan al sarcoplasma desde
VI-14
el espacio extracelular. Los iones de calcio contenidos en el
Si el corazn esta latiendo, la administracin rpida de cal-
retculo sarcoplasmico son rpidamente transferidos a los
cio produce una disminucin en la frecuencia cardiaca. El
sitios de interaccin entre los filamentos de actina y miosi-
calcio debe ser usado con cuidado en pacientes que
na del sarcomero para iniciar el acortamiento de la miofi-
reciben digital, debido a que el calcio incrementa la irri-
brilla. As el calcio incrementa la contractibilidad cardaca.
tabilidad ventricular y puede precipitar la toxicidad de la
Los efectos inotropicos positivos del calcio son modulados
digital. En presencia de CO3HNa las sales de calcio preci-
por su accin sobre la resistencia vascular sistmica. En
pitaran como carbonatos. As, estas drogas no pueden ser
corazones normales los efectos vasoconstrictores e inotro-
conjuntamente administradas. El calcio puede producir
picos positivos del calcio producen un aumento predecible
vasoespasmo en las arterias coronarias y cerebrales.
ADENOSINA
colaterales generalmente se resuelven en forma espontanea en 1 - 2 minutos. Periodos transitorios de bradicardia
Mecanismo de accin
sinusal y ectopa ventricular son comunes luego de la terminacin de la taquicardia supraventricular con adenosi-
La adenosina es un nucletido (purina) endgeno que
na. Se aconseja precaucin en los pacientes con predis-
retarda la conduccin a travs del nodo AV, interrumpe las
posicin conocida a las bradicardias o a los defectos de
vas de reentrada nodal y restaura el ritmo sinusal normal
conduccin sinusal prolongada o bloqueo AV. La adeno-
en pacientes con TPSV. La adenosina produce una respues-
sina debera tambin ser usada con cuidado en pacientes
ta farmacolgica breve debido a que es rpidamente
con corazones transplantados (desnervados).
secuestrada por las clulas rojas de la sangre. La vida

media de la adenosina libre es de menos de 5 segundos.
Dada su breve duracin de accin, la adenosina produce

pocos efectos hemodinmicos si es que produce y es
Indicaciones
menos probable que precipite hipotensin si la arritmia no

es revertida. Sin embargo, el uso de adenosina debera
Recomendaciones: Clase I en la Taquicardia Paroxstica
reservarse para situaciones donde una supresin transito-
Supraventricular (TPSV) o en Fibrilacin auricular (FA)/Ale-
ria de la conduccin nodal AV sea de valor diagnstico o
teo auricular (AA).
teraputico.
Recomendaciones Clase III en FA/AA con Wolf Parkinson

White (WPW).
La adenosina tiene varias interacciones importantes con

otras drogas. Las concentraciones teraputicas de teofilina
Si las arritmias no son debidas a reentradas que involucran
o metilxantinas (cafena o teobromina), bloquean al re-
el nodo AV (flutter auricular, fibrilacin auricular, taqui-
ceptor responsable de los efectos electrofisiologicos y
cardias auriculares o ventriculares), la adenosina no ter-
hemodinamicos de la adenosina. El dipiridamol bloquea la
minar la arritmia pero puede producir un bloqueo AV
captacin de adenosina y potencia sus efectos. Una tera-
o VA transitorio, el cual puede servir para aclarar el diag-
pia alternativa debera ser seleccionada en pacientes que
nstico. Por esto, la adenosina es la droga inicial de elec-
reciben estas drogas.
cin para el diagnstico de arritmias supraventriculares.

PROCAINAMIDA
Dosificacin
Mecanismo de accin
La dosis inicial recomendada es de un bolo de 6 mgr. en 1-3
segundos. La dosis debera ser seguida por 20 ml de sol.
La procainamida es un antiarrtmico que en el msculo
salina pasados rpidamente por la va EV. Un corto pero-
ventricular normal y en las fibras de Purkinje, suprime la
do de asistolia (hasta 15 segundos) es comn luego de la
fase 4 de despolarizacin diastlica, reduciendo el auto-
administracin rpida. Si no se observa respuesta dentro
matismo de todos los marcapasos. La procainamida tam-
de 1- 2 minutos, debera repetirse una dosis de 12 mgr,
bin retarda la conduccin intraventricular. Si la conduc
administrada de igual forma que la anterior. La experien-
cin ya est retardada, ejemplo: en tejido isqumico,
cia con dosis mayores es limitada. Los pacientes que
un posterior retardo puede producir bloqueo bidireccional
toman teofilina son menos sensibles a la adenosina y pue-
y puede terminar con las arritmias de reentrada.
den requerir dosis mayores. Inversamente, los pacientes

receptores de un transplante cardiaco son mas sensibles a
Indicaciones
la adenosina y requieren solo una dosis pequea.

Es una recomendacin Clase II b en:
Precauciones
- FV/TV sin pulso recurrente; en la FA/AA con WPW.

- Taquicardia de QRS Ancho.
Los efectos colaterales con la adenosina son comunes
- TV (Monomorfa) Estable.
pero transitorios. Enrojecimiento, disnea y dolor torcico

son los mas frecuentemente observados. Estos efectos
Dosificacin
VI-15
La dosis IV de procainamida necesaria para suprimir las
El bretilio es un compuesto de amonio cuaternario con
extrasistoles ventriculares y TV es de 20-30 mg./min.
efectos adrenrgicos y miocrdicos directos. Los efectos
hasta que la arritmia es suprimida, o que sobrevenga,
adrenrgicos son bifsicos. Inicialmente libera norepinefri-
hipotensin, se ensanche el QRS en un 50% de su ampli-
na desde las terminales nerviosas adrenrgicas. Si el pa-
tud original o se hayan administrado 17 mg. / Kg. de la
ciente no est en PCR, estos efectos simpaticomimtricos
droga. El rgimen de carga es seguido de una infusin de
(hipertensin pasajera, taquicardia y eventualmente au-
mantenimiento de 1 a 4 mg./ min.
mento del gasto cardaco) duran aproximadamente 20
Es una droga que no se encuentra disponible en nuestro
minutos. Posteriormente inhibe la liberacin de norepine-
pas.
frina desde las terminales adrnergicas perifricas, resultando en un bloqueo adrenrgico que generalmente
Precauciones
comienza entre los 15 a 20 minutos despus de la inyeccin, con un pico a la hora.
La procainamida es un bloqueante ganglionar con un

potente efecto vasodilatador y un modesto efecto inotr-
En este momento puede desarrollarse una hipotensin
pico negativo, especialmente en pacientes con disfuncin
clnicamente importante, especialmente con los cambios
ventricular izquierda. La hipotensin arterial inducida por
de posicin. Adems, como el bretilio bloquea la recap-
la procainamida es ms pronunciada si la administracin
tacin de norefineprina dentro de las terminales nervio-
es IV.
sas adrenergicas, potenciar la accin de catecolaminas

exgenas.
El ECG puede mostrar ensanchamiento del QRS y prolon-
El bretilio tambin aumenta la duracin del potencial de
gacin del PR y QT. Tambin puede observarse alteracin
accin y el perodo refractario efectivo en el msculo ven-
de la conduccin AV incluyendo bloqueos o asistolia. El
tricular normal y en las fibras de Purkinge, sin alargamien-
incremento del 50% de la duracin del QRS, PR o QT en
to del perodo refractario efectivo relativo a la duracin del
un 50% o ms indica la necesidad de detener su adminis-
potencial de accin.
tracin.
La procainamida IV puede inducir a arritmias ventriculares
El bretilio mejora transitoriamente la velocidad de conduc-
malignas, sobre todo si hay hipopotasemia e hipomagne-
cin de las fibras de Purkinge en las zonas infartadas. Este
semia o en los casos con infarto agudo de miocardio.
efecto se relaciona con la liberacin inicial de catecolaminas. Ya que la FV puede resultar de frentes de onda que
BRETILIO
compiten, una mejora en la conduccin, como bien podra concebirse, impedira esa competencia y as reducira
El tosilato de bretilio es un bloqueante neuronal adrener-
la predisposicin a desarrollarse la FV. Algunos investiga-
gica introducida en 1950 como agente antihipertensivo.
dores creen que es solo durante la fase de liberacin de ca-
La tolerancia para su accin antihipertensivas y sus efec-
tecolaminas que el bretilio es beneficioso, y que luego de
tos colaterales limitaron su uso oral en el tratamiento de la
esto, los efectos adrenrgicos negativos resultan en efec-
hipertensin.
tos electrofisiolgicos y hemodinmicos adversos.
El inters en el bretilio reapareci en la dcada del 70
Indicaciones
cuando se descubri que posea actividad antifibrilatoria.

Los resultados de los estudios difieren en cuanto a los
Es una Recomendacin Clase II b para la FV/TV sin pulso
resultados sobre la modificacin del umbral de la FV.
refractaria.
Tanto el bretilio como la lidocaina aumentan el umbral de
Clase Indeterminada para:
FV, la lidocaina a su vez aumenta el umbral de desfibrila-
Taquicardias de complejos anchos
cin. El bretilio debiera ser considerado en las arritmias
TV estable.
ventriculares refractarias. Actualmente debido al agota-
VI-16
miento de las fuentes naturales se encuentra en desuso.
Dosificacin
Mecanismo de accin
En pacientes con FV, 5 mgr./Kgr. de bretilio se administran
en forma EV rpida sin diluir. Las dosis deberan ser segui-
propensas a inducir isquemia miocardica o arritmias.
da por un bolo de 20ml. EV de liquido si es administrado

en una vena perifrica. Luego de 30 a 60 segundos debe
Indicaciones
intentarse la desfibrilacin. Si la FV persiste, la dosis puede

incrementarse a 10 mgr./Kgr. y administrarse 5 minutos
El isoproterenol puede ser usado para el control tempo
ms tarde. Luego de esto, 10 mgr/Kgr. de bretilio pueden
rario de la bradicardia hemodinamicamente significativa,
ser repetidos dos veces ms, en intervalos que van de 5 a
en pacientes con pulso y sin hipotensin.
30 minutos, hasta una dosis mxima de 35 mgr./Kgr.
La principal indicacin es para la bradicardia en corazn
Alternativamente, el bretilio puede ser administrado como
denervado del transplante cardaco.
una infusin continua a una frecuencia de 2 mg/min. El
La atropina, dopamina y epinefrina deben ser usados
comienzo de accin del bretilio en la FV se hace evidente
antes del isoproterenol en la bradicardia sintomtica.
en contados minutos, en la TV puede retrasarse 20 minutos ms. Esta droga no esta disponible en nuestro pas.
El marcapaso elctrico provee un mejor control que el isoproterenol sin incrementar el consumo de oxigeno por el
Precauciones
miocardio y sin riesgo de arritmias. El marcapaso debe ser

usado en lugar del isoproterenol o lo ms rpido posible
La hipotensin postural es la reaccin adversa ms comn
luego de que el isoproterenol ha sido suministrado como
en aquellos pacientes que no se encuentran en paro car-
medida temporaria.
daco.
En algunos casos puede ser requerido un vasopresor como
El isoproterenol puede exacerbar la isquemia o la hipoten-
la norepinefrina. La hipotension puede ser refractaria a la
sin cuando es usado como sostn cronotrpico.
epinefrina.
Los efectos vasodilatadores del isoproterenol: reducen la

presin de perfusin coronaria durante el infarto e incre-
Pueden ocurrir tambin hipertensin y taquicardia, pero
menta la mortalidad en los modelos animales.
estos efectos son transitorios, debido a la estimulacin ini-
Puede ser usado (Clase IIb) en la taquicardia ventricular por
cial de la liberacin de norepinefrina de las terminales
torsin de punta.
nerviosas adrenergicas. Nuseas y vmitos pueden tambin ocurrir luego de una inyeccin rpida en los pacientes
Dosis
conscientes. El bretilio debera usarse con cuidado en el

tratamiento de las arritmias que acompaan a la intoxi-
La dosis de isoproterenol necesaria para el sostn crono-
cacin con digital, debido a que la liberacin de cateco-
trpico es usualmente pequea; no ms de 10 gr/min.
laminas mediado por el bretilio puede exacerbar la toxici-
La dosis inicial al comienzo es de 2 gr/min. con una titu-
dad de la digital.
lacin gradual de la dosis hasta alcanzar una frecuencia

cardiaca aproximada de 60 latidos por minuto.
ISOPROTERENOL
Se diluye un miligramo de isoproterenol en 250 ml. de D /
Mecanismo de accin
5 para producir una concentracin de 4 gr/ml.

El isoproterenol debe ser suministrado por una bomba de
Es una amina simpaticomimtica sinttica con una accin
infusin para asegurar una precisa frecuencia de goteo.
estimulante, pura de los receptores adrenrgicos. Sus

potentes propiedades inotrpicas y cronotrpicas resultan
Precauciones
de un aumento del gasto cardaco a pesar de la reduccin

de la presin arterial media debido a una vasodilatacin
El isoproterenol debe ser evitado en pacientes con enfer-
arterial perifrica y del lecho venoso. Sin embargo el iso-
medades cardiacas isquemicas ya que ste incrementa el
proterenol produce un marcado incremento del requeri-
requerimiento de oxigeno miocardaco. Las potentes pro-
miento de oxigeno miocrdico pudiendo inducir o exacer-
piedades cronotrpicas del isoproterenol pueden inducir a
bar la isquemia. Nuevos agentes inotrpicos como la
arritmias severas, incluyendo la taquicardias ventricular
dobutamina, aminona la han reemplazado por ser menos
(TV) y fibrilacin ventricular (FV).
VI-17
MORFINA
por dichas sustancias, emplendose en la RCP del paro

provocado por opiceos.
Mecanismo de accin
Posologa
La morfina es un tratamiento efectivo para el dolor de
pecho de origen isquemico y para el edema pulmonar
Se administran 0,01 mg/kg i.v., pudiendo repetirse la dosis
agudo. Presentar ambos efectos, hemodinmico y analg-
cada 5 min. hasta un mximo de 3 veces. su vida media es
sico. Incrementa la capacitancia venosa y reduce la resis-
ms corta que la mayora de los opiceos, por lo que debe
tencia vascular sistmica, aliviando la congestin pulmo-
mantenerse una vigilancia del paciente una vez revertida la
nar. Haciendo esto reduce la tensin de la pared miocr-
situacin de emergencia.
dica, lo cual disminuye los requerimientos miocardicos de
Presentacin: 1 ampolla=1ml (0,4 mg).
oxigeno. Los efectos simpaticolticos a nivel del SNC son

ms pronunciados en pacientes con actividad simptica
AMRINONA
aumentada.
Mecanismo de accin
Indicaciones
La amrinona es un agente inotrpico de rpida accin
La morfina es la tradicional droga de eleccin para el
disponible para uso parenteral. La amrinona es un inhibi-
tratamiento de ansiedad y el dolor asociados al infarto
dor de fosfodiesterasa.
agudo de miocardio. Es tambin til para el tratamiento
Sus efectos inotrpicos y vasodilatadores no son revertidos
de pacientes con edema agudo de pulmn de origen car-
por las drogas bloqueantes adrenergicas o por deplecin
daco.
de norepinefrina. La amrinona ha sido estudiada extensa

mente en pacientes con cardiomiopata congestiva, no en
Dosificacin
pacientes isqumicos.
Los efectos hemodinamicos es similar a los de la dobuta-
La morfina debera ser administrada en pequeas dosis
mina.
ascendentes de 1 a 3 mgr EV lentas (en 1 a 5 minutos)

hasta conseguir el efecto deseado.
Con dosis entre 2.0 y 15 mg (kg. por minuto), el gasto cardiaco se incremente la resistencia perifrica y la sobrecar-
Precauciones
ga disminuye. A dosis mayores se produce una taquicardia

similar a la que se observa con la dobutamina. Puede exa-
Al igual que otros analgsicos narcticos, la morfina es
cerbar la isquemia y debe ser usada con precaucin, espe-
un depresor respiratorio. Las dosis pequeas y con incre-
cialmente en pacientes con enfermedades cardiacas isqu-
mentos leves a intervalos frecuentes producen, probable-
micas.
mente, menos depresin respiratoria que un nico bolo
El monitoreo hemodinmico es esencial para el uso de la
con dosis mayores. Una narcosis excesiva puede ser rever-
correcta dosis durante la iniciacin de la terapia con amri-
tida con Naloxona EV (0,4 a 0,8 mgr). La hipotensin es
nona.
ms comn y mas severa en pacientes depleccionados de

volumen y en aquellos que dependen de una elevada
Indicaciones
resistencia vascular sistmica cardaca inapropiada como

respuesta que parece ser mediada vagalmente.
La amrinona debe ser considerada para usar en pacientes

con insuficiencia cardaca congestivas severa, refractaria a
NAXOLONA
diurticos, vasodilatadores y agentes inotpicos conven

cionales.
Mecanismo de accin e indicaciones

Dosis
Es un frmaco antagonista de los opiceos sin efecto agonista. Est indicado en el tratamiento de la intoxicacin
VI-18
Ya que la amrinona tiene una vida media larga (4 a 6
horas) una dosis de 0.75 Mg/Kg. es recomendada para
Debido a que la amrinona contiene metabisulfato, su uso
alcanzar rpidamente los niveles teraputicos.
est contraindicado en pacientes alrgicos a los agentes
Ya que sus efectos reductores de la postcarga son directa
sulfaticos.
mente proporcionales a la dosis y frecuencia de administracin, la cantidad de dosis, usualmente no debe exceder
VASOPRESINA
1 g./Kg.
Si bien la cantidad de dosis deben ser dadas durante 2 a 5
Mecanismo de accin
minutos, es mejor administrarla en 10 a 15 minutos para

minimizar el riesgo de hipotensin en pacientes con una
Es la hormona antidiurtica que acta como un vasocons-
disfuncin ventricular izquierda significativa y una presin
trictor perifrico no adrenrgico. La vasopresina acta por
sangunea marginal. La dosis en bolo es seguida por una
estimulacin directa de los receptores V1 del msculo liso;
infusin de mantenimiento que oscila entre 2 a 5 mg./Kg.
produciendo distintos efectos como palidez cutnea, nau-
por minuto titulando de acuerdo a la respuesta hemodin-
seas, calambres intestinales, sensacin de tenesmo rectal,
mica.
broncoconstriccin y contracciones uterinas.
Por su incompatibilidad qumica, la amrinona no debe ser
La interaccin de la vasopresina con los receptores V1
diluida directamente en soluciones que contengan dex-
durante RCP causan vasoconstriccin perifrica de la piel,
trosa. Pero si puede administrase en una va de acceso
msculos esquelticos, intestino, con mucho menor cons-
venosa, con soluciones IV que contengan dextrosa. Para
triccin de los lechos coronario y renal, y vasodilatacin de
continuar la infusin IV, la inyeccin de amrinona debe ser
la vasculatura cerebral.
diluda en una concentracin final de 1 a 3 mg./ml. en
No produce vasodilatacin del msculo esqueltico ni
solucin fisiolgica.
incremento del consumo de oxgeno durante RCP ya que
Debe ser administrada por medio de una bomba de infu-
carece de actividad adrenrgica.
sin.
Indicaciones
Precauciones
La vasopresina en un bolo EV de 40 Unidades) en FV/TV
La amrinona puede inducir o empeorar la isquemia mio-
sin pulso, refractaria es una Recomendaciones Clase II b.
cardaca.
Es Clase Indeterminada en el PCR con ritmo No FV/TV.
El monitoreo hemodinmico es esencial ya que pueden
En paros reanimados se encuentran niveles elevados de
ocurrir cambios en la presin sangunea o la frecuencia
vasopresina. En modelos animales mejoran la perfusin
cardaca.
cerebral y orgnica.
Para minimizar los efectos colaterales de la amrinona se
Mejoran el FSC (Flujo sanguneo cerebral) durante RCP.
debe usar la dosis ms baja que produzca el efecto hemo-
En el shock, 40 U va E.V., mejoran la evolucin.
dinmico deseado.
Nuevas evidencias demuestran que puede ser beneficioso.
La amrinona puede causar trombocitopenia en un promedio de 2 a 3% de los pacientes. Este efecto adverso se
Vasopresina
Epinefrina
observa dentro de las 48 a 72 horas despus de iniciada la
80%
50%
en paro
terapia. La cada de las plaquetas es raramente asociada
60%
20%
sobrevida
con un sangrado significativo y usualmente resuelto cuan-
40%
15%
alta
do la droga se suspende.
Puede ser til para el soporte hemodinmico en el shock
La reduccin de las plaquetas es dependiente de la dosis y
sptico y la sepsis.
probablemente debido a un decrecimiento en el tiempo
Las dosis repetidas de vasopresina fueron mas efectivas
de sobrevida de las plaquetas, inducido por el amrinona.
que la epnefrina en mantener la presin de perfusin
Otros efectos colaterales son trastornos gastrointestinales,
coronaria por encima del umbral crtico que se correlacio-
mialgias, fiebre, disfuncin heptica e irratibilidad ventri-
na con una resucitacin exitosa.
cular.
VI-19
Precauciones
Indicaciones
Combinando vasopresina y epinefrina versus vasopresina
Los digitlicos ayudan al control de la respuesta ventricu-
sola observaron un flujo miocrdico ventricular compara-
lar en la fibrilacin auricular o al aleteo auricular y puede
ble pero con una disminucin significativa de la perfusin
convertir la taquicardia paroxstica supraventricular en un
cerebral.
ritmo sinusal normal.
Precaucin: edema cerebral o hemorragias post reanima-
En pacientes con disfuncin ventricular izquierda, los GD
cin.
pueden transformar el aleteo auricular en fibrilacin auri-
Recomendacin: Clase Indeterminada en ritmos No FV/TV
cular.
Clase II b en FV/TV refractaria.
Si el paciente est hemodinmicamente estable y no re-
da
dosis es Clase Indeterminada.
quiere una cardioversin elctrica emergente, la digoxina

puede ser usada para los disturbios en el ritmo supraven-
GLUCOSIDOS DIGITALICOS
tricular. Los efectos inotrpicos de la digoxina son menos

potentes que la de los inotropicos parenterales, y pueden
Mecanismo de accin
causar una toxicidad significativa e interaccin de drogas

adversas en pacientes crticamente enfermos. (amiodaro-
Los glucsidos digitlicos (GD) han sido usados durante
na).
mucho tiempo para tratar los trastornos cardiacos.
Es Recomendacin Clase II b en la FA/AA < 48 hs. con
Por estos das, en la prctica clnica se usa casi con exclusi-
Funcin Cardaca alterada y en la TPSV.
vidad la digoxina para incrementar la contractilidad mio-
Es clase III en la FA/AA con Wolf-Parkinson-White
crdica y controlar la respuesta ventricular a la fibrilacin y

el aleteo auricular.
Dosis
El efecto inotrpico positivo de los digitlicos se debe a la

inhibicin de ATPasa de la membrana (bomba sodio-pota-
Las GD pueden ser administradas oralmente o por IV.
sio).
La digoxina administrada por va IV evita el problema de la
Este efecto altera el flujo de calcio e incrementa la con-
absorcin gastrointestinal y produce un comienzo de
centracin de este ion en el retculo sarcoplsmico, por lo
accin ms rpida y tiene mayor efecto que la administra-
cual por incrementa la contractibilidad.
cin oral.
Los efectos inotrpicos de los digitalicos no dependen de
Siguiendo la administracin IV los efectos cronotrpicos y
la liberacin catecolaminas y no les afecta los bloqueantes
dromotrpicos negativos de la digoxina se observan den-
adrenrgicos receptores.
tro de los 5 a 30 minutos siendo efectivos en una hora y
Provocan la vasoconstriccin en las capas vasculares coro-
media a tres horas.
narias y mesntricas.
Los efectos inotrpicos de la digoxina se retrasan ligera-
Ejercen efectos directos e indirectos sobre los nodos sino-
mente a su respuesta electrofisiolgica. Si no se trata de
auriculares y atrioventriculares (AV). Deprimen la conduc-
una emergencia, el tratamiento puede iniciarse por va
cin a travs del modo AV en forma directa e indirecta
oral.
(aumento del tono vagal) pero aumentan la conduccin
La dosis de mantenimiento se ve afectada por la masa cor-
auricular. La dosis correcta depende de la ruta de adminis-
poral y la funcin renal.
tracin y del efecto deseado. Con frecuencia son requeridas dosis mayores para controlar la respuesta ventricular
Precauciones
de la fibrilacin auricular ms que de sostn inotrpico.
VI-20
La toxicidad digitalica es ms comn cuando sus niveles
La toxicidad por digital es un problema comn e importan-
sericos son elevados. Sin embargo, la toxicidad puede pre-
te, ocurre con una incidencia que varia entre el 7 al 20 %.
sentarse con niveles sericos bajos y puede no presentarse
Virtualmente todas las arritmias fueron descriptas como
a pesar de existir niveles elevados; esto ocurre porque es la
secundarias a la toxicidad digital. Los ms frecuentes son
cantidad de glicsidos digitales en el miocardio y no el
axtrasistoles auriculares y ventriculares, bigeminismo ven-
nivel de circulacin sangunea, el que determina la toxici-
tricular y TV.
dad.
Los ritmos de la unin aceleradas, taquicardia de la unin
no paroxistica, taquicardia auricular paroxisistica con blo-
concurrente con estos agentes, usualmente requieren una
queo AV 2:1 y altos niveles de bloqueo AV son menos
reduccin del 50 % en la dosis mantenimiento de digoxi-
comunes pero tambin observaciones caractersticas, en la
na, para evitar una interaccin de drogas potencialmente
intoxicacin digitlica.
txicas.
Manifestaciones no cardacas de la toxicidad digital incluyen anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, disturbios visua-
DROGAS ANTICALCICAS
les y cambios en el estado mental incluyendo psicosis, laxitud y agitacin.
VERAPAMILO Y DILTIAZEM
La toxicidad es ms frecuente en pacientes con hipokale-
La actividad de los canales lentos en el msculo liso vascu-
mia, hipomagnesemia o hipercalcemina.
lar y el miocardio puede ser inhibida por los bloqueadores
Cuando se sospecha una toxicidad digitalica, se debe sus
de los canales de calcio.
pender la droga y se debe medir su concentracin en el
El verapamilo ejerce potentes efectos cronotopicos e ino-
suero.
tropicos negativos directos. El diltiazem produce potentes
Los niveles sanguneos normales no excluyen la toxicidad,
efectos cronotopicos negativos directos con solo leves
los pacientes con una concentracin de suero por encima
acciones inotropicas negativas.
de 2.5 ng/ml. tienen tendencia a grandes riesgos de toxicidad digitalica.
El verapamilo es altamente efectivo tanto para el trata-
Es importante la correccin de la coexistente hipokalemia.
miento en agudo como para el tratamiento preventivo de
El nivel del potasio debe ser incrementado hasta que sea
las taquicardias supraventriculares, (Clase I). El Diltiazem
normal, a menos que un bloqueo cardiaco se presente.
ha sido estudiado menos exahustivamente para el trata-
Es necesario tener precaucin en los pacientes con bloque
miento y la prevencin de las taquicardias supraventricu-
cardiaco, ya que pueden empeorar con la administracin
lares, pero podra ser tan efectivo como el Verapamilo. El
de potasio.
Diltiazem EV es altamente efectivo para controlar la res-
Para tratar un bloqueo AV de alto grado, se puede requerir
puesta ventricular en pacientes con fibrilacin auricular,
un marcapasos temporario.
(Clase I).
La cardioversin elctrica puede resultar peligrosa en el
Mecanismo de accin
marco de la toxicidad digitalica clnica con arritmias, pudiendo precipitar una arritmia ventricular fatal. La cardio-
El valor teraputico del verapamilo y diltiazem es debido a
versin puede ser reservada para tratamiento con riesgo
sus propiedades bloqueantes de los canales lentos, espe-
de vida o arritmias hemodinmicamente inestables. Si la
cialmente en el msculo cardaco y en el msculo liso vas-
cardioversin es necesaria en paciente intoxicados con
cular. Estos agentes bloquean tanto la corriente lenta de
digital, inicialmente se debe probar con el nivel de energa
calcio hacia el interior de la clula como la corriente de
lo ms bajo posible (10 a 20 jouls). Sin embargo, la car-
sodio. Las propiedades crono-inotropicas negativas del
dioversin es usualmente segura de realizar en pacientes
verapamilo reducen el consumo de oxgeno por el mio-
con una concentracin de suero por debajo de 2 ng/ml.
cardio, haciendo de l, un efectivo agente antisquemico.
Anticuerpos antidigital son los tratamientos para una
Sus efectos inotropicos negativos son contrabalanceados
sobredosis masiva de digoxina a una toxicidad digitalica
por una reduccin en la resistencia vascular sistmica cau-
refractaria.
sada por la vasodilatacin del msculo vascular liso. El diltiazem produce menos efectos hemodinamicos negativos
Una sobredosis masiva de digoxina puede inducir a la
que el verapamilo, y ambos causan vasodilatacin coro-
hiperkalemia. Ya que induce a la vasoconstriccin mesen-
naria.
trica y coronaria la digital puede inducir a la isquemia o

el infarto mesentrico .Una interaccin de mltiples dro-
El verapamilo y el diltiazem retardan la conduccin y pro-
gas con digital han sido descriptas , ya que la quinidina, el
longan la refractariedad en el nodo AV, hacindolos
verapamilo y la amiodarona reducen la eliminacin de
tiles para la terminacin de aquellas taquicardias
digoxina del cuerpo, los pacientes que reciben terapia
supraventriculares que utilizan al nodo AV como parte de
VI-21
su va de reentrada. Estas drogas retardan la respuesta
puede sobrevenir FV. Por lo tanto, el verapamilo y el dil-
ventricular a la fibrilacin auricular y al flutter. El vera-
tiazem deberan ser usados con precaucin, si es que se
pamilo y el diltazem disminuyen la amplitud de los poten-
sospecha un Sindrome de W-P-W y fibrilacin auricular o
ciales de accin de las zonas altas y medias del nodo AV.
flutter ( Clase III ).
El intervalo AH y los periodos refractarios funcionales efec-
Dado que la taquicardia reciprocante puede degenerar en
tivos del nodo AV se prolongan luego de la administracin
una fibrilacin auricular, los pacientes con Sindrome W-P-
de estos bloqueantes calcicos. En los pacientes con la
W que estn siendo tratados con estos agentes por una
forma tpica de taquicardias nodales, el Verapamilo termi-
TPSV deberan ser monitoreados continuamente y un des-
na con la arritmia bloqueando la conduccin en la rama
fibrilador debera estar inmediatamente disponible.
anterograda del circuito de reentrada. Debido a que blo-
El verapamilo no es efectivo en el tratamiento de la
quea los potenciales de accin de respuesta lenta, es
mayora de los tipos de TV ( Clase III ), ya que pueden indu-
beneficioso en el tratamiento de arritmias asociadas a
cir hipotension severa y predisponer al paciente a desa-
isquemia.
rrollar una FV. Evite el uso de verapamilo y diltiazem en

pacientes con taquicardia con QRS anchos a no ser que
tenga la certeza de su origen supraventricular.
Indicaciones
I en taquicardia paroxstica
La experiencia clnica con el diltazem EV es ms limitada,
supraventricular (TPSV) y en la Fibrilacin auricular (FA)/
sin embargo, tal como es verapamilo, parece ser efectivo
Aleteo auricular (AA) con buen ventrculo.
en la terminacin y prevencin de la TPSV. El Diltazem EV
El diltiazem es Clase IIb en FA/AA < 48 hs. y Funcin
est indicado para el control de la frecuencia ventricular en
Cardaca alterada Recomendacin Clase III en FA/AA con
pacientes con flutter o fibrilacin auricular. En esta situa-
Wolf Parkinson White (WPW).
cin un rgimen de dosis de carga seguida por una infu-
El verapamilo era la droga de primera eleccin en el trata-
sin de mantenimiento controla efectivamente la frecuen-
miento de pacientes con TPSV, hasta que la adenosina
cia ventricular en el 90% de los pacientes. El diltiazem
estuvo disponible para su uso clnico.
ofrece la ventaja de producir menor depresin miocrdica
El verapamilo termina con las TPSV, por efectos directos
que el verapamilo en pacientes con disfusin ventricular
sobre el nodo AV. La forma mas comn de TPSV es debido
izquierda.
Recomendaciones
Clase
a una reentrada sostenida dentro del nodo AV. La otra

forma ms frecuente utiliza al nodo AV para al menos una
Dosificacin
de sus ramas del circuito de reentrada. Cuando es utiliza

da con las indicaciones correctas, el verapamilo termina
Dosis nica de verapamilo: Como dosis nica se adminis-
con ms del 90% de los episodios de TPSV en adultos y
tran 2,5 a 5,0 mg. EV en bolo en 1 -2 minutos. El pico de
nios. Tambin es til para retardar la respuesta ventricu-
los efectos teraputicos ocurre dentro de los 3 a 5 minu-
lar en el flutter auricular y la fibrilacin auricular.
tos de la inyeccin en bolo.

Dosis repetidas: Si la respuesta inicial es inadecuada, la
VI-22
El verapamilo y el diltiazem tienen mnimos efectos direc-
dosis a repetir es de 5 a 10 mg., 15 a 30 minutos despus
tos sobre las vas accesorias en los pacientes con sindrome
de la primera dosis. Alternativamente, una inyeccin en
de Wolff - Parkinson - White. Sin embargo, debido a la
bolo de 5 mgr. puede ser dado cada 15 minutos hasta
conduccin AV reducida, el periodo refractario de la va
conseguir la respuesta deseada o hasta llegar a una dosis
accesoria durante la conduccin autograda, puede ser
de 30 mgr.
acortado indirectamente por estos agentes debido a la
- Pacientes ancianos:
conduccin oculta retrograda reducida dentro de la va.
En pacientes mayores o ancianos la dosis EV debera ser
Estos agentes pueden tambin acortar el periodo refracta-
administrada en, por los menos, 3 minutos.
rio de la va accesoria indirectamente como resultado del
- Entre los 8 y 15 aos de edad:
aumento del tono adrenergico inducido por la vasodilata-
Para pacientes entre 8 y 15 aos de edad, 0.,1 - 0,3
cin perifrica. De este modo, la respuesta ventricular a la
mgr/kgr. de peso corporal (rango de la dosis nica total: 2
fibrilacin auricular en pacientes con Sindrome de W-P-W,
a 5 mgr.) se administra como un bolo EV en 1 minuto. La
puede ser acelerada en respuesta al derapamilo y
dosis a repetir es de 0,1 a 0,2 mg/kg. (rango de la dosis
nica total: 2 a 5 mgr.), 15 a 30 minutos despus de la
una conduccin AV deteriorada, el tratamiento previo con
primera dosis si la respuesta inicial fue inadecuada.
digital no es una contraindicacin en relacin al uso de
Diltiazem:
verapamilo EV o el diltazem. Un efecto sinrgico entre la
Una dosis inicial en bolo de 0,25 mg/kgr. (20 mgr. para
digital y el verapamilo o diltiazem es frecuentemente ob-
el paciente promedio), se administra EV en 2 minutos. Para
servado en pacientes con taquiarritmias auriculares.
el control de la frecuencia ventricular en pacientes con
El uso de agentes bloqueantes EV combinados con
flutter o fibrilacin auricular, la dosis en bolo es seguida
bloqueantes de los canales del calcio est contraindicado,
por una infusin de mantenimiento a una frecuencia de 5
debido a que los efectos hemodinamicos y electrofisiol-
- 15 mgr/hora titulada con la frecuencia cardiaca. Debido
gicos de estos agentes sern sinrgicos. Se recomienda
a que el Diltiazem muestra una forma farmacocinetica no
tener precaucin cuando se suministran bloqueantes de
lineal, dependiente de la dosis, la duracin de la infusin
los canales de calcio por va EV a un paciente que esta reci-
ms all de las 24 horas o a una frecuencia mayor de 15
biendo bloqueantes en forma oral.
mg/ hora no se recomienda. Si no se alcanza un control

satisfactorio de la frecuencia ventricular, un bolo de 0,35
El verapamilo y el diltazem deberan ser evitados o debe-
mg/kgr. (25 mgr. para un paciente promedio) en 2 a 5
ran ser usados con precaucin, en pacientes con sindrome
minutos puede ser dado 15 minutos luego del bolo inicial.
del seno enfermo o bloqueo AV en ausencia de un mar-
En pacientes con TPSV, un bolo de 0,25 mg/kgr. se admi-
capasos funcionante. Debido a su corta duracin de
nistra EV en 2 minutos. La conversin del ritmo debera
accin, la adenosina es la eleccin en las TPSV. La falla car-
ocurrir en aproximadamente 90% de los pacientes. Sin
daca severa es una contraindicacin para el uso de
embargo, un segundo bolo de 0,3 mgr/kgr. puede ser
verapamilo y una contraindicacin relativa para el uso de
administrado, dentro de los 15 minutos del bolo inicial, si
diltazem. Puede ocurrir bradicardia si la cardioversin es
la TPSV no revierte a ritmo sinusal con el primer bolo.
realizada inmediatamente despus de la administracin de

verapamilo o diltazem. La administracin inyectable de
Precauciones
diltazem es incompatible con la administracin simultnea

inyectable de furosemida.
Un descenso transitorio en la presin arterial debido a la

vasodilatacin perifrica debiera esperarse en respuesta al
VASODILATADORES
verapamilo o al diltiazem. Una inyeccin EV de calcio

restaurara la presin arterial. Utilizado de este modo, el
NITROPROPUSIATO DE SODIO (NPS)
calcio no afecta las propiedades electrofisiolgicas del verapamilo.
Mecanismo de accin
El gasto cardaco, por lo general, permanece invariable,

reflejando el equilibrio entre los efectos inotropicos nega-
El NPS es un potente vasodilatador perifrico con efectos
tivos intrnsecos de la droga, su respuesta simptica refle-
en los msculos lisos arteriales y venosos.
ja, y la vasodilatacin. Esto realmente ocurre en pacientes
Sus efectos se ven casi inmediatamente y cesan dentro de
que tienen disfunsin ventricular izquierda leve a modera-
pocos minutos luego de suspendida la infusin.
da.
Es metabolizado a tiocianato por el hgado y es excretado
Sin embargo, en pacientes con funcin ventricular izquier-
por los riones. Las disfunciones hepticas o renales pue-
da severamente reducida, el verapamilo EV puede desen-
den afectar la cantidad de la droga y sus metabolitos po-
cadenar un compromiso hemodinmico. Aunque es
tencialmente txicos (cianato, tiocianato).
menos probable que el diltazem produzca este efecto, se
El NPS es usado en tratamientos de emergencias hiperten-
debera tener cuidado en pacientes con severo deterioro
sivas e insuficiencias cardacas. Reduce la presin sangu-
de la funcin del ventrculo izquierdo.
nea por reduccin de la resistencia arterial perifrica, incrementando la capacitancia venosa.
El verapamilo y el diltazem pueden ser usados sin proble-
En ausencia de insuficiencia cardaca, el gasto cardaco
mas y en forma efectiva en aquellos pacientes que reciben
puede caer o quedar sin variaciones.
digital, aunque el verapamilo incrementara las concentra-
En presencia de insuficiencia cardiaca, el nitroprusiato in-
ciones sericas de digital. A no ser que exista evidencia de
crementa el gasto cardaco por la disminucin de la impe-
VI-23
dancia vascular, incrementando el volumen intravascular.
ductos fotosensibles. Si esto ocurre la infusin debe ser
El incremento de este volumen es generalmente suficiente
reemplazada. Una vez preparada, la solucin debe ser
para mantener la presin sangunea sistmica igual o li-
usada en forma inmediata.
geramente por debajo del nivel de pre-tratamiento.
El tratamiento debe comenzar con una frecuencia de infu-
En pacientes con insuficiencia ventricular izquierda, el ni-
sin de 0.1 gr./Kg. hasta 5 gr./Kg. por minuto titulan
troprusiato induce taquicardia sugiriendo una inadecuada
do al punto final deseado.
(relativa o absoluta) presin de llenado ventricular izquierdo.
Cuando se trata de insuficiencias cardacas congestivas, el
Numerosos estudios han reportado el mejoramiento en la
monitoreo hemodinmico es esencial para una correcta
funcin ventricular izquierda, la perfusin de los tejidos, el
titulacin. El rango de la dosis teraputica promedio de
gasto cardaco y el estado clnico en pacientes con bajo
nitroprusiato va de 0.5 a 0.8 gr./kg por minuto. El nitro-
volumen minuto, y alta resistencia sistmica vascular.
prusiato se debe administrar por un sistema de infusin
El nitroprusiato, ms que la dobutamina, tiende a reducir
que asegure una precisa frecuencia de goteo.
la presin de oclusin pulmonar de una manera muy im-
Se puede usar hasta 10 gr./Kg. por minuto en situacio-
portante por sus potentes efectos vasodilatadores.
nes especiales y por corto tiempo.
Indicaciones
Precauciones
El nitroprusiato de sodio es el tratamiento parenteral elegi-
La hipotensin inducida por nitroprusiato puede precipitar
do para emergencias hipertensivas cuando es necesaria
isquemia miocardica, infarto o ACV. Puede ocurrir hipoxe-
una inmediata reduccin de la resistencia perifrica, ya
mia y deterioro de la relacin ventilacin - perfusin. Los
queste reduce rpidamente la presin sangunea, es
pacientes de mucha edad o los pacientes con contraccin
fcilmente titulada, es generalmente bien tolerado y su
de volumen pueden ser ms sensibles a la droga y deben
accin puede ser rpidamente revertida, si fuera necesa-
ser tratados con dosis ms bajas. Hay controversias acerca
rio, interrumpiendo la infusin. El nitroprusiato es tam-
de la posibilidad de que el nitroprusiato puede reducir el
bin muy til en el tratamiento de pacientes con insufi-
flujo sanguneo coronario y exacerbar la isquemia a pesar
ciencia ventricular izquierda aguda. Una terapia combina
de la baja carga de trabajo miocardaco.
da con dopamina y nitroprusiato, frecuentemente es ms

efectiva que el uso de uno de los agentes solo. Los efec-
En presencia de insuficiencia cardaca congestiva, la nitro-
tos sobre la hemodinamia de esta combinacin son simi-
glicerina endovenosa tiene un perfil hemodinmico similar
lares a los de la dobutamina y posiblemente menos cos-
pero mejora la isquemia y en pacientes con enfermedades
toso. Ya que el nitroprusiato tiene la potencia de inducir
arterial coronaria se la prefiere.
isquemia miocardaca, la nitroglicerina intravenosa con o
El nitroprusiato es metabolizado a tiocianato por el hga-
sin dobutamina es preferida si los diurticos no controlan
do. Esta intoxicacin no es comn, a menos que se sumi-
adecuadamente los pacientes con edema pulmonar y
nistren grandes dosis de nitroprusiato (mayores a 3 gr./Kg.
enfermedad arterial coronaria.
por minuto) o se use una infusin prolongada (mayor a 2

o 3 das) o el paciente tenga insuficiencia renal.
Dosis
Los signos de toxicidad son: tinnitus, visin borrosa, cambios en el estado mental, nauseas, dolor abdominal, hiper-
La infusin continua de nitroprusiato es preparada adicio-
reflexia.
nando 50 a 100 mg. de nitroprusiato (despus de reconstituir el polvo seco en 2 a 3 ml. dextrosa en agua) a 250
NITROGLICERINA (NTG)
mg. de dextrosa en agua o cloruro de sodio al 0.9%. La

solucin debe ser envuelta rpidamente en una hoja de
Mecanismo de accin
aluminio u otro material opaco para protegerla del dete-
VI-24
rioro sobre su exposicin a la luz. La solucin reciente-
La nitroglicerina relaja el msculo vascular liso, actuando
mente preparada puede tener un muy dbil matiz ama-
sobre los receptores especficos vasculares y causando la
rronado sin cambiar la potencia de la droga. En solucin
formacin de disulfitos. La accin de los nitratos difiere
acuosa reacciona con varias sustancias para formar pro-
principalmente en su comienzo, duracin de accin, po-
tencia y va de administracin.
sitio de la ruptura plaquetaria y ejerce, junto con las aspiri-
La NTG es efectiva para aliviar la angina de pecho. El ali-
nas, un efecto sinergstico antiplaquetario.
vio usualmente ocurre en 1 a 2 minutos pero puede llevar
La nitroglicerina debe ser usada cautelosamente en pa-
ms de 10 minutos. En el pasado, esta respuesta era con-
cientes con IAM porque puede inducir a hipotensin la
siderada til como test de diagnstico clnico para la angi-
cual puede comprometer la perfusin arterial coronaria y
na, pero con frecuencia lleva a conclusiones errneas y no
agravar la isquemia miocrdica.
debe ser confiable ya que otras condiciones pueden res-
El uso de nitratos en intoxicacin con cocana, junto con
ponder a los nitratos.
benzodiacepinas es una recomendacin Clase II a.
Los nitratos alivian la angina de pecho en parte porque
Es una de las drogas recomendadas en el tratamiento del
dilatan el msculo liso del sistema venoso, el cual inhibe el
sndrome coronario agudo en el mbito prehospitalario:
retorno venoso y decrece la tensin de la pared intramio-
MONA: Morfina, Oxgeno, Nitroglicerina y Aspirina.
crdica. La disminucin en el trabajo ventricular izquierdo

y la tensin de la pared, usualmente mejoran la perfusin
Dosis
subendocrdica. La nitroglicerina tambin dilata las arterias coronarias grandes de conductancia antagoniza los
Sublingual: la dosis para comenzar es de 0,3 a 0,4 mg de
vasoespasmos e incrementa el flujo sanguneo coronario
nitroglicerina. La droga es menos efectiva suministrada en
colateral al miocardio isqumico.
forma oral por la desactivacin del hgado. Esta dosis pue-
En pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, la nitro-
de ser repetida con intervalos de 5 minutos en un total
glicerina intravenosa reduce la presin de relleno ventricu-
de 3 pastillas, si el malestar no se alivia.
lar izquierdo y la resistencia vascular sistmica. La disminucin del volumen ventricular y la tensin de la pared sis-
Endovenosa: puede ser administrada en bolo o por infu-
tlica disminuyen el requerimiento de oxigeno miocarda-
sin continua. Un bolo de 12,5 a 25 mg de nitroglicerina
co y generalmente reducen la isquemia del miocardio.
puede darse administrado antes de la iniciacin de una
El efecto neto es un incremento en el gasto cardaco.
infusin continua. La infusin continua consisite en diluir
La nitroglicerina intravenosa produce una gran reduccin
50 a 100 mg en 250 ml. de sol. dextrosa al 5 % o fisio-
de precarga y una menor de impedancia, que la del nitro-
lgica al 0,9 %. Se consigue as una dilucin de 200 a 400
prusiato.
gr./ml. Se comienza con 20 gr./ml. por minuto, aumentando 10 gr./ml. cada 5 a 10 minutos hasta lograr el efec-
Indicaciones
to deseado.
Bajas dosis: 30-40gr./min. Producen predominantemente
Para episodios de angina el tratamiento es nitroglicerina
venodilatacin.
sublingual. Es efectivo para la angina de esfuerzo tanto
Altas dosis: 150-500 gr./min. Producen dilatacin arterial.
como para la angina de reposo. Para las anginas de pecho
La nitroglicerina debe ser administrada por un sistema de
se debe suministrar en forma sublingual una pastilla (0.3 a
infusin que asegure una precisa frecuencia de goteo para
0.4 mg.). La dosis puede repetirse dos veces con intervalo
minimizar el riesgo de hipotensin.
de 5 minutos si es necesario. Si el dolor no cede despus
Datos recientes sugieren que el mantenimiento de la con-
de 3 pastillas sublinguales, el paciente debe solicitar aten-
centracin sostenida de plasma de nitroglicerina inducir
cin mdica inmediatamente. Para el alivio agudo de la
rpidamente la tolerancia a los efectos hemodinmicos de
angina, la nitroglicerina puede ser rociada sobre la mucosa
la nitroglicerina (mas 24 horas de infusin). Incrementan-
oral usando un aerosol, que entregue 0,4 mg de nitrogli-
do la dosis de nitroglicerina, se superar temporariamente
cerina por cada aplicacin.
la tolerancia que desarrolla y restablezca la respuesta en
La nitroglicerina parenteral, es el agente elegido para tra-
algunos pero no en todos los pacientes (llamados pseudo-
tamientos de emergencia en insuficiencias cardacas con-
tolerantes).
gestivas, particularmente en pacientes con enfermedad

cardiaca isqumica.
Precauciones
La nitroglicerina es con frecuencia usada en conjunto con

la terapia tromboltica y aspirinas, en pacientes con infar-
Una consecuencia comn de la terapia con nitroglicerina
to del miocardio agudo. Disminuye el vasoespasmo en el
son los dolores de cabeza. Puede tambin caer la presin
VI-25
sangunea dando como resultado nuseas, vrtigo, debili-
refractaria a otros antiarrtmicos, especialmente si son cau-
dad o sncope. Tales sntomas son con frecuencia agrava-
sados por isquema de miocardio.
dos por la posicin erguida. Los pacientes deben ser ins-
Los bloqueantes son tiles en la disminucin de la fre-
trudos para sentarse o acostarse cuando toman nitrogli-
cuencia ventricular y previene la fibrilacin, aleteo y TPS ya
cerina y para usar la dosis ms pequea que alivie la angi-
que reducen la conduccin del ndulo AV.
na. La hipotensin muchas veces responde a la elevacin
Algunos bloqueantes por ejemplo el propanolol tienen
de las piernas. En los pacientes de tratamiento crnico
un efecto similar a la quinidina sobre la membrana mio-
habitualmente las cefalea e hipotensin mejoran con el
crdica.
tiempo.
Pueden reducir el tamao del infarto de miocardio con
El efecto colateral ms serio de la NTG es la hipotensin
onda Q y disminucin de la CPK y puede prevenir el infar-
con hipoperfusin particularmente en los territorios con
to cuando se administra con agentes trombolticos.
obstruccin arterial.
Lo mejor para la hipotensin es la disminucin o suspen-
Indicaciones
sin de la droga y la expansin de volumen.

Si la hipotensin es acompaada por bradicardia (por ej.:
Son recomendacin Clase I en:
arco reflejo vasovagal la atropina con discontinuacin de
La taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV).
la NTG y el reemplazo de volumen son los tratamientos de
En la fibrilacin auricular (FA)/ aleteo auricular (AA).
eleccin. La rpida titulacin de la NTG IV en pacientes
Con la sspirina y beta bloqueantes en el IAM, en ausencia
con insuficiencia cardiaca congestivas requiere monitoreo
de contraindicaciones.
hemodinmico para reforzar la eficacia y la seguridad.
Es una Recomendacin Clase III en FA/AA con Wolf.
La NTG puede causar metahemoglobinemia y alteraciones
Parkinson White (WPW) y en la intoxicacin por cocana.
de la ventilacin / perfusin del que puede resultar hipo-
La indicacin primaria para los
xemia.
cuidados de emergencia cardacos, es el control de TV y FV
bloqueantes en los
recurrentes, arritmias supraventriculares refractarias a otras

BETA BLOQUEANTES
terapias. Los bloqueantes son ms efectivos cuando esas

arritmias se atribuyen al exceso de estimulacin adrenrgi-
Mecanism de accin
ca o si son precipitadas por isquemia miocardca. Los

bloqueantes son tiles en pacientes con hipertensin y
VI-26
Los agentes bloqueantes atenan los efectos de las
taquicardia si la funcin ventricular izquierda no est seve-
catecolaminas circulantes bloqueando del receptores
ramente deprimida.
adrenrgicos estn disponibles para usar en forma EV. El
El uso de bloqueantes en el marco de un infarto de mio-
propanolol es un Beta bloqueante no cardioselectivo (tiene
cardio agudo es polmico. Algunos estudios sugieren una
efectos sobre los receptores 1 y 2) sin actividad simpati-
reduccin en el tamao del infarto, la mortalidad o am-
comimtica. Por ser no cardioselectivo tiene efectos en el
bas; cuando los bloqueantes son administrados en for-
sistema cardiovascular y pulmonar (inotropico, cronotrpi-
ma temprana despus del comienzo de infarto agudo.
co negativo y broncoconstriccin). El metoprolol, atenolol
El atenolol, metaprolol y propanolol reducen significativa
y esmolol son cardioselectivos. En dosis bajas tienden a
mente la incidencia de la FV en pacientes con infarto de
inhibir mayormente los receptores 1. Dosis mayores se
miocardio agudo que no fueron tratados con agentes
acompaan e la prdida de selectividad.
trombolticos. Los bloqueantes tambin pueden producir
Los bloqueantes disminuyen la frecuencia cardaca, la
beneficios potenciales en pacientes que reciben agentes
presin arterial, la contractilidad miocrdica y el consumo
trombolticos.
de oxgeno miocrdico. Estas acciones explican su efec-
Cuando se usan dentro de las 4 horas despus de la tera-
tividad en el tratamiento de la angina de pecho y la hiper-
pia tromboltica, los bloqueantes pueden reducir la fre-
tensin arterial. Puede adems ayudar en el control de
cuencia de infarto no fatal y la isquemia recurrente. En
arritmias que dependen de la estimulacin de catecolami-
pacientes tratados trombolticamente, los b bloqueantes
nas. este efecto es en parte dado por el antagonismo de
pueden reducir la mortalidad y el infarto recurrente si se
los 2 mediado por la hipokalemia. El propanolol ha sido
administran dentro de las 2 hs. del comienzo de los snto-
usado como efectivo en episodios recurrentes de TV o FV
mas. Sin embargo, estos efectos se observan slo en pa-
cientes con bajo riesgo y no con una magnitud suficiente
Precauciones
para ordenar una recomendacin rutinaria en el uso de los

bloqueantes en pacientes que reciben agentes trom-
Los principales efectos adversos de los bloqueantes son:
bolticos.
hipotensin, insuficiencia cardiaca congestiva y broncoes-
Hay evidencias decisivas de que la terapia crnica con
pasmo. Hay que tener precaucin en pacientes crtica-
bloqueantes reducen la mortalidad despus del infarto. El
mente enfermos, quienes pueden depender del soporte
uso de los bloqueantes es recomendado como profilaxis
de los receptores adrenergicos. La terapia puede ser peli-
para la prevencin de muerte sbita luego del infarto, si
grosa cuando la funcin cardaca est deprimida, como en
no hay contraindicaciones en su uso.
el de la insuficiencia cardaca. Las insuficiencias cardacas

congestivas inducidas por los b bloqueantes pueden ser
Dosis
manejadas con diurticos y vasodilatadores, pero generalmente requieren soporte inotrpico. En pacientes con
Los bloqueantes EV deben ser administrados lenta-
enfermedad reactiva a la va del aire, los bloqueantes
mente con un frecuente y cuidadoso monitoreo de la pre-
adrenergicos probablemente producen broncoconstriccio-
sin arterial, electrocardiograma y la respuesta clnica. La
nes serias y hasta fatales. Si ocurre el broncoespasmo, se
dosis recomendada es de 5 mg.IV en 5 minutos. esperar
puede manejar por la administracin de simpaticomim-
10 minutos y luego dar una segunda dosis de 5 mg. lenta
ticos. El tratamiento con bloqueantes est contraindica-
IV (en 5 minutos). A los 10 minutos, si el paciente tolera
do en pacientes que exhiben un significativo bloqueo AV
bien la dosis, se puede comenzar una dosis oral de 50 mg.
o bradicardia. La atropina puede probablemente restable
Luego se suministra una dosis oral de 50 mg. dos veces al
cer la frecuencia cardaca adecuada cuando la bradicardia
da.
es inducida por los bloqueantes. Si la bradicardia per-
El metaprolol se da en dosis de 5 mg. durante 2 a 5 mi-
manece resistente a la atropina, se puede considerar el
nutos y se repite a intervalos de 5 minutos a un total de 15
marcapasos transcutneo o infusiones de dopamina o
mg. Un rgimen oral se inicia a una dosis de 50 mg. 2
epinefrina. El isoproterenol puede ser considerado como el
veces al da por lo menos durante 24 hs. e incrementando
ltimo recurso.
a 100 mg. 2 veces al da. El propanolol puede ser admi-
Los efectos adversos de los bloqueantes pueden ser in-
nistrado en dosis EV de 1 a 3 mg. dado durante 5 minu
crementados cuando estos se combinan con otros agentes
tos (no exceder 1 mg/min). Esta dosis puede ser repetida
de accin similar (por ejemplo: bloqueantes del canal de
luego de 2 minutos con una dosis total de 0.1 mg/kg. El
calcio, agentes antihipertensivos o agentes antiarrtmicos).
rgimen de mantenimiento oral es 180 a 320 mg./d. dado
La interaccin farmacocintica y farmacodinmica son
en dosis divididas.
tambin comunes.
El esmolol tiene un comienzo rpido y una corta duracin

y es usado por un corto periodo y para control inicial de la
frecuencia ventricular. El agente alcanza el nivel de estabilizacin sangunea en 30 minutos. El control de la frecuencia ha sido generalmente alcanzado para ese tiempo
y la infusin puede ser titulada y finalizada.
El hidroclorhidrato de esmolol est disponible en ampollas de 10 ml. que contienen 2.5 g.. Debe ser diluido a una
concentracin mxima final de 10 mg/ml antes de su aplicacin. En general esto se realiza en el rango de 2.5 g. de
en 250 ml. de solucin. La infusin de esmolol se comienza con una dosis de 250 a 500 mg./kg. por 1 minuto, seguido por una dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg/kg.
por minuto durante 4 minutos. La infusin de mantenimiento es titulada en forma ascendente en 25/50 mg. por
minuto a intervalos de 5 a 10 minutos, con un mximo de
300 mg./kg. por minuto.
VI-27
V I I
Soporte Vital Avanzado (SVA)

Resucitacin cardiopulmonar y cerebral
de avanzada (RCPa o RCPCa)
Dr. Daniel Corsiglia / Dr. Javier Ruiz Weisser
El Algoritmo Universal puede considerarse "El
arribar debe encargarse de completar la evaluacin pri-
CORE de la resucitacin" o "el corazn del cora-
maria buscando una FV en el monitor mediante las pale-
zn", es decir, es el centro del esquema de accin.
tas del desfibrilador.

La cadena de sobrevida podr modificarse en algunos
Es importante clasificar las distintas maniobras de RCPa
eslabones de acuerdo a la causa del paro (trauma, cardio-
de acuerdo a la evidencia cientfica que estas tengan.
gnico, drogas), al escenario y al grado o nivel de entrena-
La evidencia cientfica y el ILCOR en el 2000 apoyan ple-
miento del grupo de rescate.
namente la simplificacin de los algoritmos y de tres

intervenciones que son efectivas en RCP:
La letra "D" del A-B-C-D primario -desfibrilacin precoz(D) es la primer maniobra que, eventualmente y si est
- RCP bsica (Clase I)
indicado, deber efectuar el equipo de soporte vital avan-
- Desfibrilacin (Clase I)
zado al asistir a un paro cardiorespiratorio en el siguiente
- Oxigenacin y ventilacin mediante la intubacin traqueal
orden:
(Clase I).
1. Colocar las paletas en el espacio subclavicular derecho
El Soporte Vital de Avanzada es el conjunto de maniobras
y el 5 espacio intercostal linea medioclavicular izquierda.
que se efectan para tratar la causa que origin el paro
2. Efectuar el diagnstico de la arritmia y si se trata de una
cardiorespiratorio mediante el uso de distintos elemen-
fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso des-
tos, maniobras y drogas.
fibrilar hasta tres veces seguidas si la arritmia no revierte.
Es importante que comencemos a pensar que "la terapu-
3. No deben separarse las paletas del pecho de la vctima.
tica", en este tema excede a las drogas pues podemos

incluir teraputicas fsicas, mecnicas y elctricas, entre
Evaluacin primaria
otras, recorriendo un amplio espectro, desde los mas sim-
Primer "A-B-C-D"
ple a lo mas complejo.
A- Apertura de la va area.
B- Ventilacin: ventilaciones con presin positiva.
La RCPa consiste en distintas secuencias que pueden
C- Circulacin: compresiones torcicas.
resumirse en el A-B-C-D secundario (algoritmo horizon-
D- Desfibrilacin: automtica o semiautomtica.
tal), que a diferencia del A-B-C-D primario (algoritmo vertical) no siguen un orden de accin taxativo, sino que
En este punto, el equipo se mueve a la evaluacin secun-
las maniobras que realizan los rescatadores pueden y
daria.
deben ser simultneas.

Se considera apropiado que el nmero de rescatadores
ABCD Secundario
para efectuar RCPa sea de tres a cinco personas, siendo
Segundo "A-B-C-D"
muy importante el papel del lder del grupo porque l es
A- Va area. Intubacin endotraqueal.
responsable de distribuir las funciones y tomar las deci-
B- Ventilacin. Oxigenacin.
siones.
C- Circulacin. Vas IV. Determinar ritmo. Drogas apro-
La primera persona en descubrir un paro cardaco en

una sala general de un hospital debe iniciar la evaluacin
primaria, solicitando ayuda y un desfibrilador, al mismo
tiempo que efecta el primer A-B-C. El primer asistente en
piadas.
D- Diagnstico diferencial. Buscar y tratar causas reversibles.
El exmen primario y secundario no solo deben aplicarse
Soporte Vital Avanzado (SVA). Resucitacin Cardiopulmonar y Cerebral de Avanzada
VII-1
en todos los paros cardacos, sino que incluyen tambin a
obstruida?
los perodos de pre y post paro.
Si la va est obstruida que maniobra debo efectuar para
A- MANEJO DE LA VIA AEREA
Si las ventilaciones son necesarias que elemento debo
permeabilizarla?
usar para ventilar?
El manejo de la va area en RCPa puede hacerse inicial-
Son el volumen y la frecuencia las adecuadadas?
mente mediante una bolsa-mscara enriquecida con O2
Son las ventilaciones efectivas?
mientras se preparan el laringoscopio y los tubos de

intubacin endotraqueal, con dos rescatadores.
Por lo tanto:
- Si est inmediatamente disponible inserte una va oro-
Revale las tcnicas de apertura de la va area.
farngea (cnula de Mayo) y comience las ventilaciones
Asegure la permeabilidad de la va area hasta la intuba-
mediante una mscara de bolsillo. El rescatador debe usar
cin endotraqueal.
siempre una barrera protectora; preferentemente las ms-
El manejo final y ptimo de la va area es la intubacin
caras de bolsillo con una vlvula unidireccional.
endotraqueal.
Efectuar la intubacin endotraqueal (eligiendo un tubo
- Efecte dos ventilaciones de rescate de 2 a 4 segundos.
de tamao adecuado, asegrese del buen funcionamiento

del laringoscopio, prepare la aspiracin). La intubacin
- Mantenga la va area apropiadamente abierta para
asegura un manejo definitivo de la va area -no tiene un
facilitar la espiracin. Son recomendables las espiraciones
sustituto equivalente-.
lentas a bajo flujo para evitar exceder la presin esofgica
Comprimir el cricoides para prevenir la regurgitacin y
y aumentar los riesgos de aspiracin. Si el aire entra fcil-
broncoaspiracin (maniobra de Sellik).
mente, el trax se eleva y se escucha la salida de aire en la
La intubacin jams debe efectuarse sin haber ventilado
espiracin, estos son los parmetros del rescatador para
previamente a la vctima, ya sea mediante la tcnica de
observar si la tcnica empleada, es correcta y efectiva. Si el
boca-lmina o bolsa-mscara enriquecida con O2.
aire no ingresa fcilmente y el trax no se eleva, el diag-
Evaluar los elementos de aspiracin.
nstico de va area obstruda se impone. En esta situacin

se deben repetir las maniobras de apertura de la va area.
Elementos para la oxigenacin, ventilacin y
Si a pesar de esta correccin no ingresa el aire, comience
control de la va area
las medidas de desobstruccin. Recuerde que: la compresin del trax puede ser totalmente inefectiva si el
Oxigenacin
paciente no tiene una va area expedita.

Debe utilizarse oxgeno suplementario durante las emerCon ms de dos rescatadores debe aplicarse una compre-
gencias cardiopulmonares tan pronto como est dispo-
sin cricoidea continua hasta la proteccin definitiva me-
nible (Ver Figura 1). La ventilacin de rescate (boca a boca)
diante la intubacin endotraqueal. Usada correctamente,
libera una FiO2 cercana al 16 a 17% de oxgeno con una
ocluye el esfago impidiendo que el aire ingrese en el
tensin alveolar de 80 mm de Hg.
estmago y produzca distensin gstrica, ayudando a

asegurar el ingreso del aire a los pulmones. Al evitar la dis-
La hipoxemia puede aumentar por una enfermedad pul-
tensin gstrica se previene los riesgos de broncoaspira-
monar subyacente o un bajo volumen minuto (dando
cin por la regurgitacin.
como resultado una diferencia arteriovenosa amplia) y la

presencia de shunt intrapulmonar y anormalidades de la
El lder es el responsable de todos los aspectos del mane-
ventilacin perfusin. La vctima de un paro cardaco a la
jo de la va area antes de seguir con la reanimacin.
que se le est haciendo RCP tiene un bajo gasto cardaco

(25 a 30 % del normal), anormalidades de la ventila-
VII-2
El rescatador debe preguntarse:
cin/perfusin y shunt de derecha a izquierda. La hipo-
Es la ausencia de respiracin secundaria a una obstruc-
xemia lleva al metabolismo anaerbico y a la acidosis
cin de la va area?
metablica; las cuales pueden atentar contra los benefi-
Que maniobra debo efectuar para evaluar una va
cios de la teraputica qumica y elctrica. Por lo tanto est
recomendado en la RCPa el uso de oxgeno al 100% (FiO2
cin; ser capaces de fijarse de manera adecuada a la cara
= 1.0) ( Clase I ).
(almohadilla inflable) tener una entrada estndar de 15 o
Recordar que pequeos cambios en la tensin de oxgeno
22 mm; y distintos tamaos para nios y adultos. Esta tc
generan grandes cambios en la saturacin de la hemoglo-
nica ha demostrado ser superior al uso de bolsas - mscara
bina debido a la forma en S itlica de la curva de la oxihe-
- vlvula en pruebas con maniques.
moglobina.
Un cierre adecuado entre la mscara y la cara es logrado

por la ubicacin por detrs de la cabeza de la vctima. El
El oxgeno suplementario reduce la extensin y la magni-
rescatador efecta la ventilacin sellando sus labios alrede-
tud de los cambios del segmento ST en el ECG en los
dor del adaptador del elemento, ambas manos deben ser
pacientes con infarto agudo de miocrdio (IAM). En
utilizadas para fijar la mascarilla y abrir la va area.
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

(EPOC) y retencin de CO2 pueden ser necesarias fracciones menores de oxgeno a un flujo de 1 a 2 L/min. Sin
embargo no debe detenerse la administracin de oxgeno temiendo una depresin respiratoria; en caso de
sospecha de hipoxemia o con dificultad respiratoria severa. El rescatador debe estar preparado para asistir la ven-
Figura 2
tilacin en caso de ser necesario.

Elementos y tcnicas de ventilacin y oxigenacin
Figura 3
Figura 1 - Elementos de oxigenacin: Fuente o tubo de

oxgeno, regulador de presin (manmetro), regulador de flujo (flumiter)
Ventajas de la ventilacin boca - mscara

- Eliminacin del contacto directo
1- Lmina facial. (IIb)
- Adecuada ventilacin pulmonar
Consiste en una lmina plstica y una vlvula unidireccio-
- Mezcla enriquecida de O2
nal, evita el contacto directo con las secreciones de la vc-
- Mas fcil de usar que la bolsa - vlvula - mscara
tima, no tienen derivacin para la espiracin del paciente.

La eficacia de las lminas faciales no ha sido debidamente
Concentracin de oxgeno de los distintos elementos
demostrado (uso de rescatador bsico).
- Cnula nasal
24 - 44 %
- Mscara facial
40 - 66 %
2. Mscara-boca (IIb) (Ver Figura 2 y 3)
- Mscara facial con reservorio
60 - 100 %
Una mscara de buen ajuste puede ser un medio efectivo
- Mscara venturi
20, 35, 40 %
y simple para usar en la ventilacin artificial por rescatadores apropiadamente entrenados. Consiste en una ms-
3. Bolsa-vlvula-mscara. (BMV)
cara con una vlvula unidireccional y una boquilla, evita el
Consiste en una bolsa reservorio autoinflable, con una vl-
contacto directo con las secreciones y el aire espirado de
vula unidireccional, una mscara y un sistema de conexin
la vctima. (uso de rescatador bsico o avanzado). Una
para el enriquecimiento por una fuente de oxgeno. (Ver
mscara de buen ajuste puede ser un medio efectivo y
Figura 4) Si bien el volumen total estimado es de aproxi-
simple para usar en la ventilacin por rescatadores apro-
madamente (promedio) 1600 ml, pocos rescatadores
piadamente entrenados. Deben estar construidos en un
pueden efectuar ventilaciones que se aproximen al volu-
material transparente para poder detectar la regurgita-
men corriente de 10 a 15 ml/kg. ( 700 a 1200 ml).
VII-3
- Sentido de resistencia y elasticidad de la va area en las

manos del operador
- Mtodo ideal de ventilacin luego de la intubacin
- Altas concentraciones de oxgeno
- Puede usarse con respiracin espontnea.
Figura 4
Desventajas:
- Necesidad de dos rescatadores.
Su uso debe ser efectuado por dos rescatadores, uno
- Necesidad de utilizacin de volumenes muy bajos.
mantiene la va area abierta y la mscara fija en la cara y

otro efecta las maniobras de ventilacin -mediante la
Complicaciones de la ventilacin bolsa-vlvula-mscara
compresin de la bolsa (IIa). Para optimizar su fun-
- Inadecuado volumen final que lleva a la hipoventilacin
cionamiento un rescatador se coloca detrs de la cabeza,
- Distensin gstrica.
de no existir lesin cervical, efectuando una extensin ligera para mantener la va area abierta y sujetando la
Volmenes de ventilacin y tiempo inspiratorio
mscara o el elemento accesorio de ventilacin; un segun
(Ventilacin boca-mscara o bolsa-mscara) sin IET
do rescatador efecta el bolseo y si hubiera un tercero,
(Clase IIa):
este ejercera una compresin sobre el cartlago cricoides.
1- Sin suplemento de oxgeno: Volumen Corriente de 10
Pueden ser utilizadas con mscara, tubo endotraqueal u
ml/kg (700 a 1000 ml) durante 2 segundos.
otros elementos de manejo de la va area. En los adultos
2- Con suplemento de oxgeno : Volumen Corriente de 6
esta bolsa puede proveer un menor volumen que el libe-
a 7 ml/kg (400 a 600 ml) durante 1 a 2 segundos.
rado mediante boca a boca, o boca mscara.

4. Vas oro y nasofarngea
Una adecuada bolsa debe tener:
1- Una bolsa autoinflable fcilmente lavable y esterilizable.
Deben ser usados cuando no se intube al paciente y por
2- Una vlvula adosada que permita el ingreso mnimo de
personal entrenado en su uso. La va area oral (cnula de
15 l/min de flujo de O2.
Mayo) debe usarse nicamente en pacientes incon-
3- Uniones de 15 mm / 22 mm para adaptar tubo ET.
scientes ya que pueden promover el vmito o el larin-
4- Sistema para liberar altas concentraciones de oxgeno,
goespasmo debido a la activacin del reflejo nauseoso.
mediante un reservorio o por la base de la bolsa.
La colocacin de estos elementos requiere mucho cuidado
5- Vlvula unidireccional que debe funcionar en forma
ya que la insercin incorrecta puede desplazar a la lengua
ptima bajo cualquier medio ambiente y con temperaturas
hacia la hipofaringe y determinar una obstruccin de la va
extremas. (Ver Figura 5).
area. La cnula ingresa mirando al rescatador y luego se
6- Vlvula de seguridad.
gira hacia la posicin definitiva.

Estas cnulas estn disponibles para nios y adultos en dis-
Ventajas de la ventilacin bolsa - vlvula - mscara
tintas medidas.
- Provee inmediata ventilacin y oxigenacin
La va nasofarngea puede ser usada para adultos. Es particularmente til en pacientes con trismus, que impide la
colocacin de una va oral. Como todo el equipo adjunto,
es necesario un entrenamiento, prctica y sucesivos reentrenamientos.
Seleccin del tamao de la cnula.
Elegiremos una cnula de longitud similar a la distancia
entre la comisura bucal y el inicio del pabelln auricular.
- Abrir la boca del paciente y comprobar que no hay cuerpos extraos que puedan ser empujados hacia dentro
Figura 5 - Bolsa vlvula-mscara
VII-4
durante la introduccin.
- Manteniendo la hiperextensin de la cabeza, se intro-
2. Mscara larngea (IIb) (Ver Figura 7)
duce en la boca con la concavidad hacia el paladar.

- Se desliza por el paladar hasta introducir aproximada-
6- Intubacin endotraqueal (IET)
mente la mitad de la cnula.
(Intubacin orotraqual)
- Se gira 180 mientras se contina avanzando suavemente hacia la faringe, hasta hacer tope con la pared pos-
La oxigenacin de los pulmones por mtodos simples en el
terior o los dientes.
manejo de la va area precede a los intentos de intuba-
Esta tcnica permite situar la cnula en posicin correcta
cin endotraqueal (Clase I).
con la concavidad hacia abajo, separando la lengua de la
Por lo tanto la trquea debe ser intubada durante las ma-
pared posterior de la faringe.
niobras de reanimacin, y esta debe ser efectuada por personal adiestrado. De esta manera se asla la va area, se
Complicaciones: Una seleccin inadecuada o una tcnica
reduce el riesgo de broncoaspiracin, permite aspirar la
incorrecta puede producir algunas complicaciones:
trquea, asegura la posibilidad de administrar altas con-
- Un tubo demasiado largo puede provocar irritacin o
centraciones de oxgeno, provee una ruta para la adminis-
lesin local, facilitando la aparicin de laringoespasmo o
tracin de ciertas drogas y, lo ms importante, asegura la
edema de glotis.
seleccin de un volumen corriente (VT de 10 a 15 ml/kg)
- Un tubo corto puede contribuir a la obstruccin de la va
para mantener una adecuada ventilacin. Incluso permite
area, produciendo un efecto contrario al que buscamos.
la compresin-ventilacin simultnea.
- Una tcnica de colocacin incorrecta puede empujar la

lengua hacia atrs y provocar obstruccin.
Las dificultades en efectuar la intubacin ocurren por la
- El paciente debe estar inconsciente para tolerar la inser-
incapacidad de poder observar las cuerdas vocales.
cin sin defenderse. La aparicin de reflejo nauseoso o la
La visualizacin se mejora con la posicin de la cabeza en
lucha del paciente contra el dispositivo deben hacer desis-
"olfateo"; esta puede ser lograda por el manejo de la
tir de su colocacin o indicar su retirada.
posicin de la cabeza al introducir el laringoscopio y por el
En estos casos puede producirse la broncoaspiracin de
uso de una almohadilla para elevar la cabeza y extender el
contenido gstrico.
cuello (descartando previamente las lesiones cervicales).

(Ver Figura 8 a y 8 b).
5. Cnula orofarngea (Clase II a) Cnula nasofarngea
Esta posicin flexiona ligeramente el cuello con respecto a

los hombros y extiende la articulacin atlanto-occipital.
Una vez que las cuerdas fueron visualizadas, el tubo debe
ser colocado hasta que el manguito haya desaparecido por
detrs de las cuerdas vocales. En el adulto promedio esa
distancia est entre los 19 a los 23 cms de la arcada dentaria anterior. El manguito debe ser inflado hasta ocluir por
Figura 6 - C. orofarngea y C. nasofarngea
completo la va area.
Durante la intubacin la mxima interrupcin de la venti-
(Clase II b) (Ver Figura 6)
lacin debe ser inferior a 30 segundos. Debe asegurarse
Otros dispositivos alternativos del manejo de la va area
una adecuada ventilacin previamente a su uso y entre
sin necesidad de intubacin son Clase II b en rescatadores
cada intento.
entrenados (avanzados):
Siempre que sea posible, debe aplicarse una compre-
1. Combitub (tubo esfago-traqueal)
sin sobre el cartlago cricoides, por otro rescatador hasta que se efecte el inflado del manguito del tubo
endotraqueal. De esta manera se protege de la regurgitacin del contenido gstrico y asegura la colocacin en
el orificio traqueal. La presin debe ser aplicada en forma
anterolateral al cartlago, justo al lado de la lnea media
Figura 7 - M. larngea y Fastrach
con los dedos ndice y pulgar.

Debe evitar darse una presin excesiva.
VII-5
Figura 8a - Hoja recta.
Laringoscopio con sus diferentes hojas.
- Luego de la insercin de la va farngea.

- Incapacidad del paciente de proteger su propia va area.
- Incapacidad de un paciente consciente para ventilar adecuadamente (coma, insuficiencia ventilatoria, secreciones,
paro cardaco).
- Necesidad de ventilacin prolongada.
Recomendaciones de la intubacin endotraqueal:
- Intubar lo mas pronto posible luego de la ventilacin y
oxigenacin en el PCR.
- Paro cardiorrespiratorio con necesidad de ventilacin y
compresin simultneas.
- Debe efectuarse por una persona con experiencia.
- No debe prolongarse mas de 30 segundos.
- Auscultar el epigastrio y el trax luego de la intubacin
(5 focos).
Ventajas de la intubacin endotraqueal:
- Proteccin de la va area de la aspiracin de material
extrao.
- Facilita la ventilacin y oxigenacin
- Facilita la aspiracin trqueo - bronquial
Figura 8b -Hoja curva
- Va de administracin de drogas
- Previene la insuflacin gstrica
- Permite una compresin torcica independiente y ms
rpida.
Es importante recordar que las tcnicas para rama curva o

rama recta son diferentes. En el caso de rama recta (tipo
La colocacin del tubo debe ser confirmada simultnea-
Miller) la epiglotis queda en posicin anterior a la misma
mente efectuando la primera ventilacin manual y auscul-
(Ver Figura 8 a).
tando cinco reas, y comenzando por el epigastrio. Observando la excursin torcica para evidenciar la expansin
Indicaciones de la intubacin endotraqueal
pulmonar.
Si se escucha gorgoteo gstrico y no se observa la expan-
- Incapacidad para ventilar el paciente inconsciente o con

medios o maniobras convencionales.
VII-6
sin torcica deben suspenderse ulteriores ventilaciones ya

que debe asumirse que se ha intubado inadvertidamente
el esfago. La posicin correcta del tubo tambin puede
el uso de telas adhesivas para la fijacin del tubo (Clase III).
ser evaluado por la oxigenacin de la vctima. Si se obser-
Mantener fijacin de la cabeza y el cuello durante el trasla-
van los movimientos torcicos y no se sospecha la intuba-
do con tabla dura, Collar cervical mas inmovilizadores la-
cin esofgica, se auscultan ambos campos pulmonares
terales (Clase IIb)
en los pices y bases anteriores, documentando los ruidos

encontrados. Si se tiene dudas deben ser suspendidas las
Mantener el monitoreo de la oximetra y capnografa
ventilaciones y debe confirmarse la visin directa de las
contnua o intermitente durante el traslado (Clase IIb)
cuerdas vocales enhebradas por el tubo. Una vez que el

tubo est asegurado debe colocarse una cnula de Mayo
Mantener la vigilancia constante por parte del rescatador.
o un mordillo para impedir que la vctima lo muerda.

Cumplir con las recomendaciones establecidas en bioseLos tubos endotraqueales tienen una amplia variedad de
guridad (ver cita)
tamaos. Tienen un conector estndar de 15 a 22 mm. de

dimetro. Puede usarse un mandril siempre que no exce-
Ventilacin por catter transtraqueal y cricoti-
da la longitud distal del tubo. Los tubos endotraqueales
rotoma
recomendados para mujeres tienen 7,5 a 8.0 mm de dimetro interno, y para los hombres 8.0 a 8.5 mm.
En aquellos casos raros que la va area obstruida no pudo
Una vez que la intubacin se realiza, la ventilacin no
ser liberada por las tcnicas anteriores (intubacin dificul-
necesita ser sincronizada con las compresiones cardacas.
tosa), pueden ser necesarios algunos otros procedimientos
La frecuencia debe permanecer entre las 12 a 15 ventila-
que incluyen la ventilacin por catter transtraqueal y la
ciones por minuto.
cricotirotoma.
Complicaciones de la intubacin endotraqueal:
Puncin cricotiroidea
- Trauma y barotrauma. Hemorragias

- Intubacin esofgica
La puncin cricotiroidea es una medida slo transitoria,
- Vmitos y aspiracin
ms rpida de realizar, requiere menores conocimientos
- Hipertensin arterial y/o endocraneanas
tcnicos y un mnimo equipamiento especfico. ste tiene
- Arritmias cardacas
el inconveniente de que la va area que permite colocar

es por lo general de pequeo dimetro, y por lo tanto difi-
Resumen
culta ms la ventilacin adecuada. La tcnica es similar a

la cricotiroidotoma, con la diferencia de que en el espacio
Es Clase I para rescatadores entrenados.
cricotiroideo no se realiza una incisin sino una puncin, y
No se recomienda en rescatadores no entrenados.
se deja alojado en la trquea, a travs de l, un catter del
En mbito prehospitalario (Clase IIa).
mayor dimetro posible. (Ver Figura 9)
Confirmacin de la correcta posicin del tubo (Clase IIa):
Existen en el mercado diversos equipos preparados para la
- Visualizacin directa del tubo entre las cuerdas vocales.
realizacin de puncin cricotiroidea de urgencia de forma
- Examen fsico, incluyendo 5 puntos de auscultacin.
simple y rpida.
- Observacin de la expansin torcica.
Habitualmente se utilizan agujas o dispositivos de grueso
- Observacin de la condensacin del vapor de agua en el
calibre (14 G) con poco bisel, cortos y con cierta curvatura
tubo.
o elementos especialmente diseados. (Ver Figura 10)
- Control de oximetra de pulso.
Con una tcnica de puncin similar, se consigue introducir
- Uilizacin de capnografa, capnometra o indicador
a travs de la membrana cricotiroidea un tubo de hasta
cualitativo de CO2 espirada: Clase IIa en pacientes sin
6 mm de dimetro interno, bien por la tcnica Seldinger,
paro cardaco y Clase IIb si hay paro cardaco.
bien como un angiocatter (segn el modelo), permitien-
- Rx de trax frente
do un acceso provisional a la va area que es suficiente

para ventilar al paciente hasta que se instaure un sistema
Fijacin adecuada del tubo con mordillos (Clase Ilb). Evitar
definitivo de control de la va area.
VII-7
Al palpar en la lnea media la nuez de Adn y al bajar el

dedo 4 cm se palpa el cricoides. Encima de este se palpa
una depresin, la membrana cricotiroidea.
En este lugar se realizar la puncin luego de inmovilizar
la traquea con el pulgar y el ndice. La puncin es perpen
dicular y luego se inclina a 45 . (Ver Figura 11)
Figura 11
Tcnica de puncin con angiocatter

- Monte el angiocatter (14 o 12 G) sobre una jeringa con
suero. Localice la membrana cricotiroidea.
- Punce en el espacio cricotiroideo en direccin perpendicular y luego craneocaudal y con un ngulo de 45 con
la piel, adelantando la aguja y aspirando simultneamente
Figura 9 - Puncin Cricotiroidea
con la jeringa, hasta que se llene de aire, lo que indicar

que hemos llegado a la luz traqueal.
- Avance entonces el catter, deslizndolo sobre la aguja
metlica, mantenga fija la posicin de sta para no lesionar las estructuras, y retrela una vez introducido el catter.
- Conecte la cnula de plstico a un sistema manual de
ventilacin formado por un sistema de conexin a fuente
Figura 10 - Material de puncin.
de oxgeno, en el que se haya practicado un orificio lateral cerca de la conexin al catter. Abra el flujo de oxgeno
a 15 litros por minuto. Al ocluir el agujero lateral con el
En casos de extrema urgencia, en los que no se
dedo, el flujo de oxgeno pasa hacia la trquea, propor-
disponga del equipo, se puede recurrir a improvisar la
cionando ventilacin. Al desocluir el orificio, cesar gran
colocacin de un catter venoso, montado sobre aguja, lo
parte del flujo y facilitar la salida de aire. Compruebe que
ms grueso posible, mediante puncin y realizando venti-
el trax sube y baja.
lacin transtraqueal percutnea. Pero, en general, sta
- Habilite una conexin al respirador manual mediante
tcnica de cricotiroidotoma con aguja es poco eficaz, por
la interposicin de una jeringa sin mbolo, o una conexin
la escasa relevancia de la ventilacin que se consigue y
al tubo endotraqueal estndar de 3 mm.
puede ser ms eficaz en nios. En manos expertas sus
En ocasiones se progresa un cateter al cual se le puede
complicaciones son poco frecuentes: hemorragias locales,
adosar un jet de oxgeno intermitente. (Ver Figura 12)
dificultad para colocar el tubo en la trquea, enfisema

subcutneo, neumotrax, etc.
La membrana cricotiroidea proporciona una va fcil (para
equipos entrenados) y rpida hacia la traquea. La membrana se identifica fcilmente en la superficie anterior del
cuello, en el borde inferior del cartlago tiroides (nuez de
Adn) y el borde superior del cricoides (1 anillo traqueal
completo).
VII-8
Figura 12
Respiradores automticos de transporte (RAT)
mayor presin de trabajo y cuando la vctima no reciba
(Ver Figura 13)
adecuado volumen ventilatorio.

4. Operatividad satisfactoria en cualquier medio ambiente
Los respiradores automticos de transporte (RAT) tienen
y en condiciones de temperatura extrema.
muchas ventajas sobre los mtodos alternativos de ventilacin:

1. En un paciente intubado deja libre a un rescatador para
otras tareas.
2. En un paciente no intubado, el rescatador tiene libres
sus manos para sujetar la mscara y mantener la va area,
por ejemplo puede mantener presin sobre el cartlago
cricoides.
Figura 13
3. Puede proveer un volumen corriente especfico lo

mismo que la frecuencia respiratoria y la ventilacin minuto; incluso tiene menos riesgo de provocar distensin
Aspiradores. Sistemas de aspiracin
gstrica cuando se usa sin intubacin, debido a los bajos

flujos inspiratorios y al aumento de los tiempos inspirato-
Los sistemas de aspiracin con fuente de vaco, frasco
rios provistos por el RAT.
reservorio y sistema de conexin con sonda de aspiracin,

son de gran utilidad para el manejo de la va area durante
Sus desventajas:
Necesidad de fuente de oxgeno, no
el PCR. Pueden ser fijos, como los conectados al sistema
puede ser usada en nios de menos de 30 Kg.
de vaco del hospital, o porttiles, que funcionan mediante
Se puede afirmar que los RAT se encuentran como Clase I.
conexin a la lnea elctrica o a bateras. Existen otros
Elementos de disparo manual con oxgeno como fuente
tipos, accionados manualmente o con pedales. Para ser
de poder: estos elementos de disparo manual son consi-
eficaz, el equipo de aspiracin debera poder alcanzar una
derados Clase I, y han sido utilizados en situaciones pre-
presin mxima, con el tubo ocluido, de 300 mm Hg y
hospitalarias por mas de 20 aos.
flujo mximo, con el tubo abierto, de 30 litros por minuto.
Los respiradores ciclados a presin son obsoletos Clase III
Los equipos porttiles o instalados deben estar disponibles
y no deben utilizarse. Actualmente muchos de los ele-
en una situacin de emergencia. Las unidades porttiles
mentos disparados en forma manual (ciclados por tiempo)
deben proveer un vaco y un flujo adecuado para la
y movidos por oxgeno liberan instantneamente altos
aspiracin farngea. Es necesario un tubo de gran calibre
flujos de O2 al apretar un botn de control. Pueden ser
que no se colapse y cnulas semirgidas transparentes de
usados con una mscara, un tubo endotraqueal, o un
aspiracin. Los catteres deben ser de grosores variables
tubo de traqueostoma. Con altos flujos debe tenerse
para permitir la aspiracin de los tubos ET o de traqueoto-
cuidado cuando estos elementos se usan mediante una
ma.
mscara por la posible introduccin de aire en el estma-
La intubacin debe durar como mximo 30 minutos por
go. En los pacientes intubados el flujo demasiado alto
vez y reoxigenar entre maniobra y maniobra.
puede llevar a alteraciones ventilatorias por mala distribucin del gas y shunt intrapulmonar.
B- VENTILACION
Estos equipos deben ser capaces de:
1. Flujo constante de 100% de O2 con menos de 40 l/min.
La ventilacin debe efectuarse en todo momento. La vcti-
2. Una presin de liberacin de la vlvula inspiratoria que
ma jams debe estar ms de 20 segundos sin ser ventila-
abra aproximadamente a los 60 cms de H2O y vuelque el
da. Luego de intubado la ventilacin debe apoyarse con
resto al aire atmosfrico o cese el flujo.La vlvula puede ser
oxgeno al 100%. (FiO2): 1)
seteada a 80 cm de H2O cuando se usa por reanimadores

en avanzada.
(Ver Algoritmo de Evaluacin)
3. Una alarma sonora que indique cuando se requiera
VII-9
Figura - Algoritmo de Evaluacin
VII-10
C. CIRCULACION
Corregir la hipoxemia.
Establecer una circulacin espontnea con una adecuada
En ausencia de monitor desfibrilador, hasta su llegada

debe establecerse la aplicacin inmediata de las tcnicas
presin sangunea (presin arterial media-presin de perfusin).
de soporte cardiorrespiratorio elementales, que se conti-
Promover una funcin cardaca ptima.
nuarn durante todo el procedimiento, salvo en los mo-
Prevenir o suprimir arritmias significativas.
mentos en que tengan lugar los intentos de desfibrilacin.
Calmar el dolor.
Corregir la acidosis.
El golpe precordial puede estar indicado en el PCR presen-
Tratar la insuficiencia cardaca congestiva.
ciado si se va a tardar un poco en disponer de monitor

desfibrilador.
Cnulas intravenosas
El golpe precordial consiste en aplicar un golpe seco con la

cara interna del puo cerrado sobre el esternn. La pe-
Existen tres tipos de cnulas:
quea energa elctrica equivalente a 50 Joules inducida

por la accin mecnica puede restaurar el ritmo sinusal,
1 - Agujas metlicas unidas a una jeringa o tipo butterfly.
sobre todo si se aplica muy precozmente. El ILCOR consi-
2 - Catteres plsticos insertados sobre una aguja.
dera el golpe precordial una tcnica opcional y clase IIb, en
3 - Catteres plsticos a travs de una aguja o gua.
paciente sin pulso y sin desfibrilador rpidamente disponible.
Los catteres plsticos sobre aguja son los ms utilizados

para la terapia EV de emergencia ya que permiten un
La monitorizacin electrocardiogrfica establece el
mejor confort para el paciente.
enlace entre el SVB y el SVA. Cuando el PCR tiene lugar en
Cuando se necesita expansin de volumen, el catter tiene
un paciente no previamente monitorizado la forma ms
que ser lo ms corto y grueso posible.
inmediata de obtener informacin elctrica es a travs de
El flujo de un catter F14 y de 5 cm. de largo es aproxi-
las palas del desflbrilador adecuadamente cubiertas de gel
madamente 250 ml por minuto; es la mitad de flujo en el
conductor. En este punto, el algoritmo se bifurca en dos
catter F16 y tres veces menos con el F20.
grupos de alternativas electrocardiogrficas: FV, o TV/SP

y asistolia y disociacin electromecnica o actividad elctri-
Si se utiliza el catter sobre aguja cuando se efecta la
ca sin pulso por el otro.
venopuntura cuando es introducido la aguja se remueve;

la punta del tubo de perfusin se conecta con la porcin
posterior del catter.
Que pensar antes de usar una droga
Una tercera alternativa es el uso de una gua de alambre
El por qu (indicaciones-acciones).
(tcnica de Seldinger), esta tcnica se est convirtiendo en
El cundo (momento).
el procedimiento de eleccin ya que es muy fcil de usar.
La indicacin (conocimiento).
La gua de alambre es muy fina y est construda con un
El uso apropiado (prctica).
material que minimiza el dao de las estructuras profun-
Cmo usarla (dosis, vas y tipos de administracin).
das que puede lograrse con las agujas F14 usadas comn
Qu cuidado debe tenerse (precaucin).
mente. La gua de alambre debe ser varios centmetros

ms larga que el cateter. La punta de la gua deber ser fle-
En la RCP las rpidas asociaciones mentales entre " ritmo-
xible, una punta en "J" facilita el pasaje a travs de vasos
droga y dosis" son tiles y a veces salvan vidas. Siempre
tortuosos con menor posibilidad de lesionar los tejidos.
se debe tener conocimiento del mecanismo de accin,

indicaciones y contraindicaciones, dosificaciones y precau-
Tcnicas intravenosas
ciones.
La canulacin endovenosa (EV) es una manera de ingresar
Objetivos generales
directamente a la circulacin venosa, ya sea perifrica o
VII-11
central.
superiores manteniendo el sitio de acceso elevado, segui-
Los propsitos de la canulacin EV son:
do de un lavado con SF.
Administrar drogas y lquidos.
Un entrenamiento mnimo es requerido para sto; son
Obtener sangre venosa para determinaciones de labora-
fcilmente compresibles, lo cual es particularmente impor-
torio.
tante en pacientes que pueden requerir trombolticos.
Insertar catteres en la circulacin central, incluyendo

corazn derecho y arteria pulmonar para el monitoreo fi-
Vas perifricas: Ventajas
siolgico y el MCP elctrico.
- Ruta efectiva para la administracin de drogas en RCP.

- No interrumpe RCP.
El personal que coloca una lnea EV debe tomar las pre-
- Tcnica fcil.
cauciones adecuadas para proteger al paciente, y as

mismo de las infecciones; debe usarse barreras protec-
Vas perifricas: desventajas
toras, teniendo cuidado en el lavado de las manos y el uso
- En colapso circulatorio, las venas estn ausentes.
de material descartable. Siempre que se realiza una canu-
- Acceso difcil a la circulacin central.
lacin en el prehospitalario se aconseja cambiarla una vez
- Slo soluciones isotnicas.
ingresado el paciente a un rea de emergencias.
- Las flebitis son comunes.
(Ver Figura 14)

Venas de miembros superiores
Las reas ms comunes de puncin estn en manos y brazos; los sitios adecuados son el dorso de las manos, las
muecas y la fosa antecubital. En las piernas las venas
safenas seran los sitios preferidos; recordar que en RCP
deben usarse las venas de miembros superiores, especialmente las venas antecubitales. (Ver Figura 15)
Figura 14
Vas para accesos vasculares.

Vas perifricas
La canulacin de una vena perifrica es el procedimiento
de eleccin en RCP por la velocidad, facilidad de acceso y
seguridad con la que usualmente es efectuada. Durante
la emergencia es posible canular venas perifricas largas y
de fcil acceso, como la ceflica, femoral o yugular externa. Una desventaja de esta va, es que estos vasos pueden
colapsarse durante los estados de bajo flujo, haciendo el
acceso ms difcil y consumiendo el tiempo de instrumentacin. La canulacin a ciegas de la vena femoral durante RCP puede tener algunos problemas por los movimientos del paciente y los espacios limitados alrededor de
ste. Son de eleccin en RCP las venas de los miembros
VII-12
Figura 15 - Venas de miembros superiores
Secuencia de canulacin
Vena femoral
(Ver Figura 16)

La vena femoral yace en forma medial a la arteria femoral
inmediatamente por debajo del ligamento inguinal.
Si una lnea es trazada entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis, la arteria femoral se encuentra
directamente en el punto medio; inmediatamente medial
a este punto est la vena femoral. Si el pulso de la vena
femoral es palpable, la arteria debe ser reparada con un
dedo, y la vena femoral se encuentra por dentro del sitio
del pulso. Durante RCP las pulsaciones que se obtienen a
partir de la compresin torcica pueden representar las
pulsaciones femorales. (Ver Figura 17)
Figura 17 - Vena y arteria femoral
Ventajas:
- La interrupcin de RCP es innecesaria para la canulacin
femoral.
- Debido a su calibre no se colapsa.
- Una vez canulado puede pasarse un catter largo para
que transponga el diafragma hacia la circulacin central.
Desventajas:
- La localizacin depende de la presencia de pulso; en
ausencia de ste la canulacin es dificultosa. La vena es
difcil de localizar.
- El retorno venoso debajo del diafragma est disminudo
durante el RCP, y la llegada a la circulacin central est
muy retardada; por esta razn es necesario el uso de
catteres largos que ingresen en la cavidad torcica para
Figura 16
su uso en RCP.
VII-13
Complicaciones:
Anatoma de la vena yugular interna
- Hematomas, trombosis, flebitis forman parte de las com-
(Ver Figura 19)
plicaciones ms comunes y pueden extenderse a las

venas iliacas o a la vena cava.
- Durante RCP puede ocurrir la canulacin inadvertida de
La vena yugular interna emerge desde la base del crneo,

ingresa al lado posterior de la arteria cartida interna.
la arteria femoral y no ser reconocida; la inyeccin de
Finalmente cerca de su terminacin, la vena yugular inter-
epinefrina puede causar isquemia en la porcin distal de
na es lateral y ligeramente anterior a la arteria.
ese miembro.
La vena yugular interna transcurre en forma medial al

esternocleidomastoideo en su parte superior; y por detrs
Vas centrales
de la porcin anterior de la insercin del haz clavicular del

msculo en su parte inferior, terminando justo por arriba
La canulacin de venas centrales debe efectuarse cuando
de la parte media de la clavcula, donde se une a la vena
los accesos perifricos no son alcanzables o cuando se
subclavia.
requiere colocar el catter para presin venosa central,

para electrodos de MCP transvenosos, etc. La localizacin
anatmica predecible de los vasos centrales permite un
acceso venoso rpido en la emergencia cuando el tiempo
valorable sea menor que el que se empleara en un sitio
perifrico.
La desventaja principal es el aumento de complicaciones;
las venas subclavia y yugular interna corren al lado de las
arterias subclavia y cartida, la pleura apical de los pulmones, la trquea y nervios.
Estas estructuras pueden ser frecuentemente daadas
especialmente si el operador que las realiza no est sufi-
Figura 19 - Vena yugular interna
cientemente entrenado; adems existe el riesgo de embolia area, embolia por catter y hemorragias por estar situa-
Anatoma de la vena subclavia
dos en lugares no compresibles. (Ver Figura 18)
(Ver Figura 20)

La vena subclavia en el adulto es de aproximadamente 3
a 4 cms de largo y de 1 a 2 cms de dimetro, comienza
como continuacin de la vena axilar en el borde lateral de
la primera costilla, y pasando en frente del msculo escaleno anterior. El msculo escaleno anterior es aproximadamente de 10 a 15 mm de espesor y separa la vena subclavia de la arteria del mismo nombre, la cual corre por
detrs del msculo escaleno. La vena contina por detrs
del tercio medio de la clavcula, donde est inmovilizada
por pequeos ligamentos fibrosos a la costilla y clavcula.
En el borde medio costal del msculo escaleno anterior y
por detrs de la articulacin esternoclavicular, la vena subclavia se une a la vena yugular interna para formar la vena
innominada (tronco braquiceflico). El conducto torcico
Figura 18 - Venas centrales
mayor a la izquierda y el menor a la derecha ingresan por

el borde anterior superior de la vena subclavia cerca de la
VII-14
unin de la yugular interna. A la derecha cerca de la unin
y utilice la metodologa de las maniobras quirrgicas.
esternoclavicular, las dos venas se unen para formar la

vena cava superior. Medial al msculo escaleno anterior se
5 - Si el paciente est despierto, anestesie la piel con lido-
encuentran, el nervio frnico y la arteria mamaria interna.
cana.
La pleura apical est en contacto con el lado inferoposterior de la vena subclavia y de la unin yugulosubclavia.
6 - Monte la aguja en una jeringa conteniendo 1 a 2 ml.

de solucin fisiolgica.
7- Avance la aguja lentamente manteniendo presin negativa en la jeringa; tan pronto cono se alcanza la luz
venosa, la sangre aparece en la jeringa; avance unos pocos
milmetros ms y vuelva a obtener sangre en la jeringa. Si
la sangre ingresa por presin positiva (puncin arterial)
retire la aguja y aplique presin en el sitio de puncin por
lo menos 10 minutos.
8 - Remueva la jeringa, ocluya la aguja con un dedo para
evitar la embolia area (una diferencia de presin de 5 cm.
de agua en una aguja F14 permite la introduccin aproxi-
Figura 20 - Vena subclavia
madamente de 100 ml. de aire por segundo). Si el paciente respira espontneamente retirar la jeringa durante la
espiracin; si est siendo ventilado artificialmente remue-
Tcnica principios generales
va durante el ciclo espiratorio.
Los pasos para efectuar una yugular interna y subclavia son:
9 - Inserte el catter a travs de la aguja, nunca lo retire
1 - Seleccionar el catter a utilizar.
con la aguja puesta, por el riesgo de ruptura.
2 - Determinar la profundidad de la colocacin del catter
10 - Fije el catter a la piel con un punto de sutura, una a
midiendo desde el punto planeado de insercin a los si-
la terminal del tubo de perfusin, aplique yodo con povi-
guientes marcadores superficiales de la pared torcica.
dona al sitio de puncin y cubra el catter.
Unin externoclavicular - venas subclavia.

Area mediomanubrial. Vena braquioceflica.
Indicaciones de vas centrales
Unin manubrioesternal - vena cava superior.

Aurcula derecha a 5 cm. debajo de la unin manubrio-
- Acceso a la circulacin central.
esternal.
- Acceso de emergencia a la circulacin venosa.
La punta del catter debe estar colocada en la vena cava

superior, no en la aurcula derecha por el riesgo de arrit-
Principios generales de vas centrales
mias y perforacin miocrdica.
- Aguja de 6 cm. de largo.

- Catter F16 de 15 a 20 cm.
3 - Coloque al paciente en posicin de Trendelenburg, por
- Marcas superficiales de profundidad.
lo menos 15 para reducir la posibilidad de embolia area.

Rote la cabeza del paciente al lado contrario del sitio de
Principios generales
puncin. No es de ayuda colocar un relieve entre los hombros ya que hace las clavculas ms prominentes disminu-
En una emergencia, donde la velocidad es esencial (espe-
yendo el espacio entre clavcula y primera costilla, hacien-
cialmente fuera del hospital), la tcnica asptica puede ser
do menos accesible el ingreso a la vena subclavia.
imposible. Luego que el paciente se haya estabilizado, la

cnula debe ser removida y reemplazada en condiciones
4 - Limpie el rea del sitio de puncin con yodo-povidona,
estriles.
VII-15
Complicaciones comunes
frina es una droga comn a todos ellos.
El riesgo de ciertas complicaciones son comunes a todas
Uno de los mensajes del ILCOR ha sido:
las tcnicas EV. Complicaciones locales: incluyen forma
Recomendaciones generales
cin de hematoma, celulitis, trombosis y flebitis. Complicaciones sistmicas: sepsis, TEP, embolia area, embolia de
- Tratar al paciente, no al monitor.
fragmentos del catter.
- Los algoritmos de PCR presuponen una discusin que no

existe: que el paciente est en PCR y que la RCP debe
Recuerde:
Las venas antecubitales son la meta inicial del acceso EV.
La solucin de dextrosa al 5% no est recomendada
como vehculo EV. Las soluciones salinas ayudan a expandir el volumen intravascular.
Efectuar un lavado con 20 a 30 ml de SF y elevar el brazo
luego de cada administracin.
efectuarse siempre.
- Aplicar diferentes intervenciones cuando existen las indicaciones apropiadas.
- Las recomendaciones pueden cambiar por el contexto:
(operador, escenario o paciente).
- Los algoritmos presentan la clasificacin en Clase I, Clase
IIa, IIb, III y Clase ideterminada.
- El RCPb contina siendo el tratamiento de mayor impor-
Administracin de drogas a travs del tubo endotra-
tancia antes que la intubacin ET, las vas IV, el uso de
queal
drogas, etc.
- Algunos medicamentos (adrenalina, atropina, lidocana)
Las drogas que pueden administrarse a travs del tubo
pueden ser administrados por va endotraqueal 2 a 2.5
endotraqueal son: (A-L-E) atropina, lidocana, epinefrina.
veces mas que la dosis EV.

- Con pocas excepciones las drogas deben administrarse
La tcnica de administracin endotraqueal es:

- Introducir un catter largo a travs del tubo ET.
en bolo.
- Luego de cada administracin EV se debe "lavar" la va
- Detener RCP.
con 20 a 30 ml de SF y elevar inmediatamente la extre-
- Inyectar 2 a 2.5 veces la dosis EV.
midad lo cual ayuda a la llegada de las drogas a la circu-
- Lavar con 10 ml SF.
lacin central.
- Efectuar una hiperventilacin enrgica.
- Por ltimo y nuevamente: trate al paciente y no al monitor.
Algoritmo universal (resumen)

Algoritmos
1. Debe responderse la pregunta esencial: Que caus el
paro?
2. El propsito es diferenciar las causas reversibles para
efectuar una terapia especfica.
3. Examine el ritmo Es una arritmia plausible de desfibrilacin? Que pudo causar ese ritmo?
Son un instrumento educativo y un mtodo ilustrativo

para sumarizar informacin. Sirven como un resumen
para tener presente en la memoria y por naturaleza simplifican.
Algunos pacientes pueden requerir tratamiento no pre-
4. La nica posibilidad de la reanimacin exitosa es la
sente en stos; lo cual debe ser previsto por el criterio del
bsqueda y el hallazgo y tratamiento de causas reversi-
mdico. No reemplazan al entendimiento clnico, son un
bles. Seguir el mismo procedimiento en el perodo pre-
libro de recetas del que se puede sacar provecho para la
paro y en toda emergencia cardaca.
atencin del paciente y no suplen al cocinero que piensa.
5. Colocar los electrodos al monitor.

6. Identificar ritmo y frecuencia.
Algoritmo unioversal para los cuidados cardacos de
7. Medir TA.
emergencia (ILCOR)
8. Efectuar medicacin apropiada.

- Diagnosticar inconsciencia.
VII-16
El apoyo circulatorio se efecta mediante el uso de drogas
- Si est inconsciente activar el SEM.
que pueden variar segn los distintos algoritmos. La epine-
- Solicitar desfibrilador.
- Evaluar respiracin (abrir va area, miro, siento, escu-
Fibrilacin Ventricular-Taquicardia Ventricular
cho).
sin Pulso (FV-TV s/p)
- Si no respira efectuar dos ventilaciones.

- Evaluar circulacin: si no hay pulso comenzar RCP.
1- FV/TV sin pulso presente en el monitor/desfibrilador.

Debe tenerse en cuenta que la desfibrilacin es la inter-
Siempre los rescatadores de avanzada deben comenzar
vencin simple ms importante en RCPa. La mayora de los
con este algoritmo.
que sobreviven dependen de la desfibrilacin temprana.
El algoritmo universal no se refiere a los accesos EV para
La base de la desfibrilacin temprana refleja el hecho que
los pacientes sin pulso ya que se considera una maniobra
es la causa del 80 al 90% de los PC no traumticos. Es un
secundaria al ABC de la RCP, y de la desfibrilacin.
estandar en la atencin de la comunidad. El fallo del fun-
La tendencia actual es de simplificar los algoritmos para
cionamiento o la falta del aparato durante el PCR es con-
hacer mas fcil su interpretacin y su uso.
siderado como acto doloso; y muy difcil de defender.
(Ver Figura 21 y 22)

Sumario de los criterios ECG
No hay complejos QRS normal.
Frecuencia: La frecuencia FV es muy rpida y usualmente
muy desorganizada para poder contarse.
Ritmo: El ritmo es irregular. La onda elctrica varia en
forma y tamao. No hay complejos definidos ni reconocibles.
Si el rescatador detecta FV o TV sin pulso debe efectuar
tres descargas en caso de que sta arritmia sea recurrente
en forma inmediata. Los niveles recomendados de energa
son: 200 J, 200/300 J y 360 J.
- Onda monofsica dampeada: 200 J - 200/300 J - 360 J.
Clase I.
- Onda bifsica truncada: en FV de corta duracin, emplea
menor carga que la monofsica 115-130 a 150 J. Clase IIa.
- Desfibrilacin precoz en la FV < 3 minutos en el intrahospitalario. Dentro de los 5 minutos en el prehospitalario.
2- FV/TV ausente en monitor:
- RCP por tres minutos.
- Intubacin.
- Confirmar la colocacin del tubo, asegurarlo.
- Confirmar las ventilaciones.
- Determinar la causa.
La evaluacin inicial mediante el monitor puede revelar la
ausencia de FV / TV. Los rescatadores deben continuar con
el enfoque del ABCD secundario de la reanimacin:
intubar al paciente, confirmar las ventilaciones y lo adecuado de las mismas, determinar ritmo, causa y plantear
un diagnstico diferencial.
La frase "determinar la causa" dirige al rescatador a penFigura 21 - Algoritmo universal (ILCOR)
sar entre el paciente y la situacin clnica completa.
VII-17
Figura 22 - Algoritmo universal (ILCOR)
VII-18
Puede intentar determinar las causas potencialmente
Muchos rescatadores observan raramente la FV/TV ya que
reversibles descriptas mnemotcnicamente como:
su arribo es tardo en pacientes que han recibido un pobre

manejo de la va area y/o no recibieron RCPb.
Las 5 "H"
1- Hipovolemia.
Desfibrilar tres veces, si es necesario, para la FV/TV
2- Hipoxia.
persistente (200 J, 200-300 J, 360 J)
3- Hidrogenin (Acidosis)
4- Hiper/hipokalemia
La desfibrilacin no "hace latir " al corazn. El propsito
5- Hipotermia.
de la descarga es producir una asistolia momentnea. La

descarga despolariza completamente el miocardio y
Las 5 "T"
provee una oportunidad para que los marcapasos natu-
1- Txicos (Tabletas)-Toxicidad por drogas.
rales recuperen su actividad. El miocardio almacena fos-
2- Taponamiento cardaco.
fatos de alta energa y puede jugar un rol en la recu-
3- Tensin neumotrax (neumotorax a tensin).
peracin de un ritmo efectivo luego de la descarga. La
4- Trombosis coronaria.
desfibrilacin temprana es crtica.
5- TEP- Tromboembolismo pulmonar.
Estas tres descargas son efectuadas en secuencia ascendente, una detrs de la otra. Las investigaciones han
Si se encuentra una lnea plana, se debe efectuar el si-
demostrado que las descargas sucesivas son mas ade-
guiente diagnstico diferencial:
cuadas que la administracin de drogas, y que el retardo
- electrodos sueltos
de las descargas para la administracin de medicamentos
- paciente no conectado al monitor
puede ser fatal. Las paletas deben ser bien comprimidas
- falta de bateria
contra el trax, o a travs de electrodos adhesivos.
- FV/TV isoelctrica o asistolia verdadera.
El personal no debe efectuar RCP mientras se carga el desfibrilador (carga rpida) y se revala el ritmo. No debe exis-
Raramente la FV/TV pueden tener un "vector" que pro-
tir una pausa para evaluar el pulso si el monitor/desfibri-
duce una falsa asistolia en una derivacin; por lo tanto se
lador demuestra la persistencia de FV/VT.
debe modificar la posicin de las paletas o evaluar en otras
Los rescatadores deben observar el monitor para observar
derivaciones.
si persiste la FV/TV. Si no se observa la arritmia, las paletas
Sin embargo los datos refieren a que son mas frecuentes
deben removerse del trax (dejando los electrodos adhe-
los errores por parte del rescatador que la FV con vector
sivos) y evaluar el pulso.
isoelctrico. Los rescatadores deben aprender a manejar el
En caso de tener un parche de nitroglicerina, ste debe ser
desfibrilador conocerlo y efectuar su mantenimiento pe-
retirado, se han descripto casos en el cual el envoltorio de
ridico.
aluminio utilizado por algunos de estos elementos pueden
En este punto, si existe una asistolia real, debe manejarse
llevar a la formacin de un arco voltaico con explosin y
con el algoritmo de asistolia. Por el contrario si se revela
quemadura del paciente, e imposibilidad de transmisin
alguna variedad de actividad elctrica, el rescatador debe
de la corriente.
evaluar rpidamente el pulso.
Se debe evitar el contacto de las paletas con la unidad

generadora de los marcapasos o de los desfibriladores
Algoritmo de FV/TV sin pulso
autoimplantados.
(Ver Figura 23)
El encargado de realizar la desfibrilacin debe avisar al

resto del grupo, en voz alta antes de cada descarga: "voy
- Evaluar ABC.
a disparar en tres. Uno". El operador se asegura que no
- Efectuar RCP hasta que el desfibrilador est disponible.
est en contacto con el paciente; "dos" observando a los
- Confirmar FV/TV en monitor, confirmar falta de pulso.
rescatadores que no tengan contacto con el paciente;

"tres", efecta un recorrido visual asegurandose que
La FV/TV es la situacin ms importante por la cantidad de
nadie toque a la vctima o algn elemento en contacto con
sobrevivientes que recuperan pulso durante stas inter-
ella y efecta el disparo.
venciones.
VII-19
Si contina FV/TV luego de las 3 descargas, continuar
indeterminada, ya que no esiste una certera evidencia para
RCP durante 1 minuto. Intubar, obtener acceso EV.
su uso; la dosis inicial de la lidocana es 1.5 mg/kg en bolo.
Luego de la secuencia rpida y ascendente de tres descar-
Bicarbonato de sodio
gas y de continuar la FV/TV, se debe intubar, confirmar la
Requiere juicio clnico y modificaciones basadas en cada
posicin del tubo y asegurar el mismo.
situacin. No est indicado si es posiblemente riesgoso en

pacientes con acidosis lctica hipxica, como el que ocurre
Cuatro tareas son asignadas por el lider del grupo al iniciar
en pacientes no intubados con PCR prolongado; al igual
RCP:
que la acumulacin de subproductos no de CO3H-. El dar
1. Va area e intubacin.
bases en esta circunstancia no beneficia al paciente.
2. Compresiones torcicas.
3. Monitoreo y desfibrilacin.
Fibrilacin ventricular recurrente o refractaria
4. Acceso EV.
Debe pensarse en la efectividad de la RCP, adecuada va

area y ventilacin, y agentes farmacolgicos apropiada-
- Administrar epinefrina 1 mg. en bolo
mente administrados. Los ritmos no FV con que sale luego

de cada descarga pueden dar una pista. Por ejemplo, la
La epinefrina a dosis estandar 1 mg cada 3 a 5 minutos,
epinefrina o los niveles excesivos de catecolaminas end-
(Clase IIb) contina siendo la droga de eleccin. Se revi-
genas pueden jugar un rol en la taquicardia que precede a
saron en distintos protocolos la posibilidad de incrementar
los episodios de desfibrilacin. En este caso, se debe sus-
la dosis, y no se observ mayor diferencia en los sobre-
pender las dosis de epinefrina.
vivientes. Puede usarse como alternativa vasopresina en

una sola dosis de 40 U EV.
- Desfibrilar a 360 J dentro de los 30 a 60 segundos
Desfibrilacin
Clase I
Amiodarona
Clase IIb
Bretilio
Clase IIb
Procainamida
Clase IIb
Simultneamente con la intubacin se debe buscar una va
Epinefrina
Clase Indeterminada
EV y dar epinefrina 1 mg. A los 30 a 60 segundos de esta
Lidocana
Clase Indeterminada
droga, se vuelve a evaluar el ritmo y si persiste FV/TV efectuar una nueva descarga. El uso de desfibrilaciones en
VII-20
secuencia es Clase I (aceptable, definitivamente efectivo
Asistolia ventricular (AV)
como primer intento desfibrilatorio).
(Ver Figura 24)
- Administrar medicacin en FV persistente o recu-
Descripcin
rrente.
La asistolia ventricular
- Desfibrilar con 360 J, 30 a 60 segundos luego de
actividad elctrica. Puesto que la despolarizacin no ocu-
cada dosis de medicacin
rre, no hay contraccin ventricular. Esto puede ocurrir
- El patrn a recordar es: "droga -disparo, droga -dis-
como un evento primario en el paro cardaco o seguir a la
paro".
FV o la actividad elctrica sin pulso.
Amiodarona
La asistolia ventricular puede tambin ocurrir en pacientes
Si la FV/TV persiste luego del RCP bsico, intubacin, ven-
con un bloqueo cardaco completo, en quienes no hay
tilacin, cuatro desfibrilaciones y una dosis de epinefrina,
marcapasos de escape ( ver ms abajo bloqueo AV de ter-
se debe administar un antifibrilatorio como la amiodarona
cer grado ). La FV puede enmascararse como una asistolia.
(Clase IIb). Luego de 30 a 60 segundos del disparo con
Siempre debe evaluarse en dos derivaciones perpendicu-
360 J; el rescatador debe entender que no es el agente
lares una de otra, para estar seguro que la asistolia no es
farmacolgico que desfibrila sino la corriente de la descar-
una FV fina.
ga. La dosis es de 150 a 450 mg. La lidocana usada de
Adems, la distincin entre una FV muy fina y una asisto-
manera muy generalizada en este momento es de clase
lia sin ningn latido de escape puede ser muy dificultosa.
representa la total ausencia de
Figura 23- Algoritmo FV / TV sin pulso (ILCOR)
VII-21
Figura 24- Asistolia ventricular (ILCOR)
VII-22
Figura 25- Actividad elctrica sin pulso (ILCOR)
VII-23
En caso de haber FV, o en casos de duda, debe ser trata-
Vasopresina
da como FV con desfibrilacin. Sin embargo, hay que te-
Produce vasoconstriccin por accin sobre los receptores
ner en cuente que la desfibrilacin en la asistolia es poten-
V1a.
cialmente peligrosa.
Hay niveles elevados en PCR reanimados.

Mejoran la perfusin cerebral y orgnica. Mejoran el FSC
Sumario de los criterios ECG
durante RCP (modelos animales).
Hay una completa ausencia de actividad elctrica ventri-
En el shock 40 U mejoran la evolucin.
cular. Sin embargo, puede haber ondas P, o rara vez ocurren latidos ventriculares de escape. (latidos agonales) Los
Vasopresina
Epinefrina
pacientes con esos complejos no tienen pulso y deben ser
80%
50%
en paro
tratados inmediatamente si quieren ser salvados. Si se ve
60%
20%
sobrevida
un complejo QRS no organizado y el paciente tiene pulso,
40%
15%
alta
entonces el ECG est inapropiadamente colocado, apagado o mal calibrado.
Precaucin: edema cerebral o hemorragias post-reanimacin.
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
En ritmos No FV/TV es Clase indeterminada.
(Ver Figura 25)
En FV/TV refractaria es Clase IIb.
Es la presencia de algn tipo de actividad elctrica distinta
Dopamina
de la FV o TV, pero el pulso no puede ser detectado por
La dopamina a dosis mayores de 10 gr / kg en el post-
palpacin de cualquier arteria (ausencia de pulso central.
paro es Clase III.
Se divide en disociacin electromecnica verdadera
Como nico agente vasoconstrictor est asociado a efec-
(ausencia total de flujo) y pseudodisociacin electro-
tos adversos de la perfusin.
mecnica (presencia de flujo en un eco-doppler). Otra
Puede ser usado asociado con epinefrina.
manera de dividir es segn el ancho del complejo QRS. Los

complejos angostos parece que tuvieran mejor posibilidad
Bicarbonato de Sodio
que los anchos (ritmos idioventriculares o agonales). Su
Clase o Recomendacin
tratamiento es el de la causa que lo desencaden.
I :Hiperkalemia
IIa: acidosis metablica previa, sobredosis por tricclicos y
Tratamiento: Lo primordial es buscar revertir las causas.
AAS.
Una intervencin teraputica no especifica incluye epine-
IIb: PCR prolongado en paciente intubado y ventilado y/o
frina y si la frecuencia es lenta atropina, administrada
retorno a la circulacin espontnea.
como se presenta en el algoritmo de AEP.El personal debe
III: Acidosis respiratoria.
proveer una adecuada va area y una agresiva hiperventilacin, porque hipoventilacin e hipoxemia son frecuente-
Soporte circulatorio mecnico
mente las causas ms importantes de AE; una expansin

con lquidos ya que tambin puede deberse a hipovolemia
Durante las maniobras de RCP bsica, las compresiones
severa.
torcicas ptimas dan lugar a presiones de perfusin cerebral y miocrdica tan pobres que apenas alcanzan el nivel
Al igual que en la asistolia en la AESP lo ms importante
de flujo crtico necesario para mantener la viabilidad de los
es el tratamieto de la causa. Si embargo hay que intentar
rganos vitales. Por ello, se han realizado grandes esfuer-
usar drogas que incrementen la presin arterial media.
zos en la investigacin de los mecanismos del flujo circu-
Estas drogas son habitualmente la adrenalina y la dopa-
latorio durante la RCP, con vistas a optimizar la tcnica de
mina, ltimamente se ha incorporado la vasopresina con
aplicacin en cuanto a frecuencia, duracin y fuerza de las
dosis de 40U en una sola dosis (Clase IIb), pudiendo repe-
compresiones, y para mejorar el soporte circulatorio tanto
tirse a los 20 minutos (Clase indeterminada). Puede hacer
en RCP bsica como en avanzada.
sinergia con la adrenalina, no incrementando los efectos

indeseables.
VII-24
Mecanismos de generacin del flujo circulatorio
De esta forma se consigue mejorar el flujo, independientemente del mecanismo por el que se genere: ya sea una
Desde que Kouwenhoven y colaboradores demostraron la
mayor frecuencia y un porcentaje ms elevado de tiempo
eficacia de la compresin externa del trax, no ha podido
de compresin.
ser aclarada de forma concluyente la manera en que se
Las recomendaciones internacionales en RCP aconsejan un
genera el flujo sanguneo efectivo durante las compre-
ritmo de compresiones de 100 por minuto, y ponen espe-
siones esternales, siendo esto motivo de controversia. Se
cial nfasis en la necesidad de mantener un tiempo de
asumi en un primer momento que el mecanismo del flujo
compresin del 50%.
era exclusivamente la compresin del corazn entre el

esternn y la columna vertebral (mecanismo de bomba
Elementos para la circulacin artificial.
cardaca).
Tcnicas alternativas de RCP
A la luz de las investigaciones recientes, es probable que
Durante la pasada dcada han sido investigadas distintas
una compresin cardaca directa no pueda ser excluda en
tcnicas para mejorar la perfusin durante la RCP. La com-
el hombre, sobre todo en pacientes con cardiomegalia y
presin abdominal intermitente (CAI) incluye la compre-
dimetro torcico anteroposterior pequeo, o en el nio
sin del abdomen durante la fase de relajacin de la com-
de corta edad, que adems presenta gran elasticidad de la
presin torcica. Distintos estudios clnicos han mostrado
caja torcica. Sin embargo, la mayora de las observa-
un aumento de la sobrevida cuando se us compresin
ciones sugieren que el flujo sanguneo durante la RCP es
abdominal intermitente y RCP en forma simultnea; com-
el resultado de la manipulacin de la presin intratorcica.
parada con la RCP estndar de la reanimacin intrahospi-
La salida de sangre de la caja torcica se realiza de forma
talaria pero no as en la extrahospitalaria.
antergrada, gracias a mecanismos valvulares anatmicos

y fisiolgicos (mecanismo de bomba torcica).
En algunos animales y en un porcentaje no conocido de

humanos en PCR, el flujo sanguneo durante el masaje es
Durante la RCP convencional hay tres factores: fuerza,
el resultado de un incremento de la presin torcica ms
duracin y frecuencia que pueden influir tanto en el flujo
que de la compresin cardaca. Un nmero de tcnicas ha
sanguneo cerebral y miocrdico generados, y de diferente
sido descrito como de mayor ventaja por el aumento de la
forma segn se genere el flujo por el mecanismo de
presin de la bomba torcica durante RCP. Estos incluyen:
bomba cardaca o torcica. Si el flujo es resultado del
mtodos simultneos de ventilacin, compresin torcica
mecanismo de la bomba cardaca, la perfusin de rganos
y abdominal. Estudios de laboratorio han demostrado la
vitales aumentarn con el incremento de la fuerza y de la
mejora de las mediciones hemodinmicas con el uso de
frecuencia, pero no de la duracin de la compresin. Por
estas tcnicas. Sin embargo a pesar del entusiasmo inicial
el contrario, las manipulaciones con un aumento de la
algunos investigadores han fallado en demostrar mejoras
fuerza y duracin de la compresin, con relacin compre-
en la resucitacin comparadas con RCP estndar.
sin/relajacin del 50 % (1:1), optimizan la perfusin a

rganos vitales si el flujo se debiera al mecanismo de
La RCP a altas frecuencias es otra tcnica alternativa; sta
bomba torcica. En tal caso, el aumento de la frecuencia
toma ventaja de la compresin de las estructuras vascu-
de compresin, mediante el mantenimiento constante de
lares durante el masaje. Frecuencias de 120 por minuto
la fuerza y el porcentaje de tiempo de compresin de cada
mostraron una mejora en la perfusin y en la sobrevida de
ciclo, no aumentara el flujo sanguneo.
animales. Sin embargo son necesarios mayores estudios

clnicos para determinar la eficacia de esta tcnica en
Dado que la tendencia natural del reanimador, al com-
humanos.
primir el esternn a una frecuencia de 100 compresiones

por minuto, es a mantener el mismo tiempo de compre-
Tcnicas alternativas de soporte circulatorio.
sin y de descompresin, se consigue as el tiempo de
Ayuda mecnica para RCP
compresin relativo ptimo en torno al 50 % (compresin/descompresin 1:1).
Dado que el flujo sanguneo que se consigue con el

masaje cardaco externo convencional es precario para
VII-25
mantener la viabilidad de los rganos (menor del 30 % de
Compresin torcica neumtica intermitente (chale-
lo normal), se han investigado extensamente tcnicas y
co neumtico). Chaleco de RCP
dispositivos nuevos que pueden mejorar este flujo sanguneo y as favorecer la recuperacin del ritmo cardaco y las
Ha demostrado experimentalmente, flujos sanguneos y
funciones cerebrales. No obstante, la mayor parte de estos
presiones de perfusin coronaria y cerebral superiores al
nuevos sistemas y equipos que se han probado tiles en
masaje cardaco convencional.
experimentacin animal, an no han podido demostrar
La base terica de su funcionamiento es la superioridad de
estas ventajas en la clnica humana, en gran parte debido
la bomba torcica frente a la cardaca como generadora
a las dificultades metodolgicas que entraa la investi-
de flujo. Descrito en resumen, es un dispositivo neumtico
gacin en este campo.
que se ajusta al trax como una faja y se hincha y deshincha rtmicamente, con frecuencias de hasta 100 por mi-
Describimos aqu los que ofrecen resultados ms esperan-
nuto, comprimiendo toda la pared torcica. Se ha con-
zadores y continan siendo objeto de investigacin, pu-
seguido disear un modelo que se coloca en menos de 20
diendo ser tcnicas de empleo en el futuro.
segundos, pequeo y porttil, con el que se estn realizando estudios clnicos con resultados preliminares espe-
RCP con ventilacin-compresin simultneas (VCS)
ranzadores.
Consiste en realizar ventilacin y compresin simultneas,
Altamente aceptable cuando el personal esta debida-
lo que aumentara el flujo por mecanismo de bomba
mente entrenado. Recomendacin Clase IIb.
torcica. Los estudios experimentales demuestran un

aumento del flujo y de la presin de perfusin cerebral,
CPR Thumper
pero no del flujo miocrdico. Los estudios clnicos no han
- Provee compresiones comparables.
logrado encontrar aumento de la supervivencia.
- Reduce la fatiga.
- Mejora la calidad de las compresiones.
Recomendaciones Clase II b
- Recomendacin IIb.
- Cardiopump
Compresin / descompresin activa.
Compresin Cardaca Interna
Estudios clnicos sobre 2866 pacientes

Mejor sobrevida inicial.
- Tcnica alternativa que puede ser considerada luego del
Sin diferencia a largo plazo.
SVA "realizado" por personal "debidamente" entrenado.
Mtodo eficaz cuando es utilizado por personal bien
- Debe ser efectuada por personal idneo.
entrenado.
- Recomendacin Clase IIb.
Compresin traco-abdominal interpuesta
La compresin cardaca interna no es un elemento de
Compresin alternante
ayuda de RCP. Es una tcnica especial que puede proveer
Recomendaciones:
una perfusin cerebral y cardaca muy semejante a la nor-
- Intrahospitalaria Clase IIa
mal. Estudios experimentales demostraron que el masaje
- Extrahospitalaria Clase IIb
interno aplicado luego de un perodo corto e inefectivo de

RCP convencional puede mejorar la sobrevida del paro
La compresin abdominal bsicamente consiste en la com-
cardaco. Otros estudios han demostrado que el masaje
presin del abdomen (a la altura del ombligo) al mismo
interno no es eficaz cuando se aplica tarde (ms de 25
tiempo que se comprime el trax (compresin abdominal
minutos de tiempo de paro).
simultnea), o durante la fase de relajacin de la compre-
VII-26
sin torcica (contrapulsacin abdominal). Ambas tcnicas
Est asociado a complicaciones severas y su uso rutinario
han demostrado experimentalmente aumentos en el flujo
no se justifica en todas las vctimas de PCR. As que no
sanguneo y presin de perfusin coronarias, comparadas
debe ser usado como ltimo esfuerzo en la secuencia del
con el masaje cardaco aislado, aunque la simultnea
tratamiento. Por el contrario, son necesarios mayores estu-
puede provocar roturas heptica y esplnica con alguna
dios del masaje interno en forma precoz en la secuencia
frecuencia.
de tratamiento del PCR.
El uso de la compresin cardaca interna precisa de un
dos. Su eficacia y seguridad no se ha demostrado en ni-
equipo multidisciplinario bien coordinado. Una toraco-
os, por lo que su uso est limitado a los adultos.
toma est indicada en pacientes con trauma penetrante
Los sistemas automticos de compresin propulsado por
de trax que efectan PCR.
gases y montados sobre una estructura horizontal estn

programados para efectuar una relacin de compresin
Otras circunstancias especiales en las que la toracotoma
5:1 con una duracin de la compresin del 50% del ciclo.
estara indicada son:
Hemodinmicamente son comparables a las compresiones
1. Paro cardaco causado por hipotermia, TEP, tapona-
manuales y otra ventaja es la ptima frecuencia y profun-
miento cardaco o hemorragia abdominal;
didad de compresin al eliminar las variables de tcnica y
2. Deformidad torcica donde el RCP cerrado sea inefectivo;
fatiga del rescatador; puede obtenerse un aceptable ECG
3. Trauma penetrante de abdomen con deterioro hemo-
y no es necesario interrumpir el sistema para desfibrilar.
dinmico y paro cardaco;
Los problemas pueden ser: fracturas esternales, costo ele-
4. Trauma cerrado con paro cardaco.
vado, tamao, peso, restricciones para ser movidos y luxaciones costocondrales.

Otros elementos estn en etapa de investigacin como: el
Bypass cardiopulmonar
chaleco de RCP, y algunos no han demostrado ser tiles y
- Nivel de evidencia entre 5 y 6
por lo tanto no se recomiendan como: el uso del pantaln
- Centro especializado.
antishock (PAS).

Respuesta por fases
La circulacin extracorprea de emergencia: ha sido invocada como un elemento de ayuda para el tratamiento de
No importa dnde ocurra el paro (domicilio, UCI, etc.) los
los pacientes con PCR. La bomba debe ser aplicada usan-
principios de la reaminacin y la respuesta por fases sigue
do la arteria y vena femorales sin necesidad de toraco-
siendo la misma:
toma. Estudios clnicos han demostrado el xito de sta

medida en pacientes seleccionados. En estudios experi-
Fase 1- Anticipacin: sta fase tiene lugar cuando se va a
mentales se demostr una mejora hemodinmica y un
un paro o se espera la llegada de uno.
aumento en la sobrevida cuando el by-pass se utiliz en
Los pasos a seguir son:
paros prolongados. De todas formas son necesarios ma-
- analizar los datos iniciales.
yores estudios para definir el rol del by-pass en el
- reunir el equipo.
tratamiento del paro cardaco.
- determinar el liderazgo.
- delinear las tareas.
Lifestick
- preparar y probar los equipos.
- Barra con dos ventosas uno para abdomen y otra para
- colocarse en posicin adecuada.
trax.
- Nivel de evidencia entre 5 y 6.
Fase 2- Entrada: el lder se hace cargo y prioriza la seguri-
dad a la llegada.
Los pasos a seguir son:
Impedance Threshold Valve (ITV)
- optimizar la seguridad del equipo.
Vlvula que impide la entrada de aire al descomprimir con
- obtener signos vitales de entrada.
el cardiopumper.
- obtener historia clnica sencilla y rpida.
Recomendacin IIb.
Fase 3- Reanimacin: el equipo debe seguir las instrucLos elementos mecnicos que deprimen el esternn no
ciones del lder y seguir los pasos recomendados. El n-
son sustitutos de la compresin manual externa; pero
mero de personas debe ser adecuado y el ambiente debe
pueden ser utilizados por personal entrenado, para opti-
estar en silencio para que se puedan escuchar las rdenes.
mizar la compresin y reducir la fatiga del rescatador
Los miembros del equipo deben:
cuando se efectan esfuerzos de resucitacin prolonga-
- informar peridicamente sobre los signos vitales.
VII-27
- informar de los comienzos y terminacin de los proce-
rescatador contar con un desfibrilador en condiciones; en
dimientos.
este punto no es responsabilidad de otro sino suya.
- solicitar aclaraciones de las rdenes .
Ud. debe conocer "su" aparato, cmo est mantenido,
- ofrecer informacin sobre la valoracin primaria y secun-
cmo se revisa y cul es su punto ptimo de fun-
daria.
cionamiento.
Un desfibrilador muerto puede significar un paciente
El lder debe comunicar sus observaciones, debe estar
muerto.
abierto a las sugerencias y debe buscar alternativas o reevaluar acciones sobre todo cuando los signos vitales sean
5- Investigue causas reversibles y susceptibles de
inestables y/o cuando el tratamiento parezca estar fallan-
tratamiento. Pregntese siempre:por qu ocurri el paro?
do.
qu est ocurriendo? qu causa o complicacin estoy

olvidando?
Fase 4- Mantenimiento: debe estabilizarse el paciente,
Si no trata de conocer qu caus el paro, pocas veces
asegurarlo y protegerlo, sabiendo que sta es una fase vul-
podr salvar algn paciente.
nerable. Mantenga la atencin volviendo continuamente a

los ABC.
6- Conozca el "por qu?", el "cundo?", el "cmo?"

y el "cuidado con!" al utilizar cualquier droga en el paro.
Fase 5- Notificacin a la familia: informar la realidad con

honestidad, sensibilidad y en el tiempo adecuado.
7- Sea un buen lder, un buen conductor y un buen miembro del equipo. Adcuese al rol que le toque cumplir.
Fase 6- Traslado: el traslado debe ser seguro con paciente
Recuerde que nunca el sistema es mejor que el peor de sus
estable, a menos que se realice en condiciones desfavo-
componentes.
rables y donde la mejora del paciente es improbable en el

lugar (estado in extremis). Debe realizarse a centros ade-
8- Conozca y practique el formato de la respuesta por fases
cuados y a equipos que tengan igual o mejor calidad
para la reanimacin: anticipacin, entrada, reanimacin,
mdica. El paciente debe ser acompaado con informa-
mantenimiento, notificacin a la familia, transferencia y crti-
cin completa, concisa y organizada.
ca.
Fase 7- Proceso de crtica: Es una va para expresar aflic-
9- No olvide el deseo de sus pacientes y/o sus familias y el
ciones, es una oportunidad para educar y al combatir la
hablar con ellos de los intentos o maniobras intiles, inde-
depresin producida por un incidente crtico, se transfor-
seadas o innecesarias con anticipacin, cuando sus pa-
ma en un procedimiento de retroalimentacin positiva.
cientes estn estables desde el punto de vista mdico.

10- Aprenda y practique lo ms difcil de la reanimacin:
Podemos resumir diez conceptos fundamentales o "man-
- cundo no reanimar,
damientos" para el buen desarrollo del soporte vital avan-
- cundo detener las maniobras,
zado:
- cmo manejar el entorno, el cual puede ser habitualmente hostil.
1- Asegrese que su personal realice una RCP excelente. Que lo haga bien y cuando est indicada.
El paciente, nunca olvide al paciente.
2- El ABCD primario debe ser altamente priorizado. En
Los desafos de la reanimacin hacen que se tomen deci-
este punto su meta es la de "cazar" la FV.
siones rpidas, bajo presin y en situaciones dramticas.

La naturaleza humana puede llevar a los rescatadores a
3- La siguiente alta prioridad es el ABCD secundario. En
enfocarse en aspectos especficamente limitados como:
este nivel "nunca olvide el punto 2".
colocar una va EV, intubar, identificar el ritmo, recordar la

medicacin "correcta".
4- Conozca su desfibrilador! Es su responsabilidad como
VII-28
Constantemente debe retornarse a la visin total de sus

esfuerzos reanimatorios: es la va area la adecuada?,
son las ventilaciones efectivas?, cul es la causa del paro?,
qu estamos haciendo mal?, qu me estoy olvidando?
Los algoritmos ayudan a enfocar los aspectos ms importantes del RCP y de todas las medidas para los pacientes
en particular y condiciones determinadas.
Referencias
- Zoll PM, Linenthal AJ, Gibson W, Paul MH, Norman LR.
Termination of ventricular fibrillation in man by externally
applied electric countershock. N Engl J Med. 1956;
254:727-732
- Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closedchest cardiac massage. JAMA. 1960;173:1064-1067.
VII- 29
V I I I
Desfibrilacin
Dr. Carlos Dozo
Teraputica elctrica en el soporte vital avanza-
cerebral, aunque la RCP bsica sola, no convierte la FV en
do. Desfibrilacin, cardioversin y marcapasos
ritmo normal.
en la emergencia.
La velocidad con la cual la desfibrilacin es efectuada es el

mayor determinante en el xito de los esfuerzos reanima-
La desfibrilacin
torios. La proporcin de pacientes con FV disminuye con

cada minuto que pasa, y muchos de estos pacientes ter-
La desfibrilacin es el uso teraputico de la corriente elc-
minan en asistolia donde la reanimacin exitosa es
trica liberada en grandes cantidades por perodos breves
extremadamente infrecuente.
de tiempo.
Los restantes pacientes sin FV tienen poca probabilidad de
La descarga elctrica despolariza temporariamente al mio-
sobrevida con las tcnicas corrientes de reanimacin.
cardio, terminando una fibrilacin ventricular (FV) u otras
Las cifras de sobrevida del paro cardaco pueden ser bas-
arritmias y logrando la recuperacin de la actividad elctri-
tante elevadas si el evento ha sido espectado. Por ejem-
ca normal.
plo cuando pacientes en programas de rehabilitacin
No hay duda que la desfibrilacin precoz es el tratamien-
cardaca supervisada efectan un paro cardaco especta-
to de eleccin en el gran porcentaje de PCR secundario a
do, la desfibrilacin usualmente se efecta en minutos. El
muerte sbita. La taquicardia ventricular (TV) fu el ritmo
porcentaje de xito supera el 80%.
inicial en ms del 85% de personas con muerte sbita no
Las cifras de sobrevida para pacientes en paro cardiaco,
traumtica extrahospitalaria, progresando posteriormente
son diferentes si analizamos el lugar y el personal actuan-
a FV.
te. En comunidades donde se aadieron programas de
El ILCOR define estos procedimientos como Clase I o II
desfibrilacin temprana prehospitalaria, los resultados
dependiendo del escenario y del operador.
fueron sorprendentes: la sobrevida subi del 7 a un 26%
- Desfibrilacin precz en la FV < 3en el Intra Hospitalario
(condado King) y del 3 al 19% (localidad rural de Iowa).
(Clase I).
- DEAs con onda bifsica (<200 J) < 5 PH (Clase IIa).
La desfibrilacin exitosa depende adems del estado

metablico del miocardio: la mayor duracin de la FV lleva
a un deterioro miocrdico mayor. Consecuentemente las
Algunos principios deben tenerse en cuenta:

- El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiaco es la FV.
- El nico tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilacin
elctrica.
- La probabilidad de una desfibrilacin exitosa disminuye
rpidamente en el tiempo.
- La FV se convierte en asistolia en pocos minutos.
- Hay mayor posibilidad de sobrevida en el tratamiento de
la FV que en la asistolia.
La sobrevida sin alteraciones neurolgicas es posible si la
desfibrilacin se desarrolla dentro de los 6 minutos luego
del paro con RCP ptima previa. La RCP desarrollada mientras se espera el desfibrilador pareciera prolongar la FV y
contribuye a la preservacin del corazn y de la funcin
Desfibrilacin
VIII-1
descargas son menos exitosas para convertir una FV a un
con una arritmia cardiaca. La tcnica de administracin de
ritmo espontneo. Si la FV es de corta duracin como en
la descarga elctrica usualmente es referida como desfi-
los pacientes en una unidad coronaria o con paro presen-
brilacin y es usada para terminar una FV, o bien como,
ciado, la FV generalmente responde a la descarga.
cardioversin cuando es administrada para otras arritmias
La American Heart Asociation (AHA) sostiene que todas las
-tpicamente fibrilacin auricular, flutter auricular o TV.
ambulancias que puedan transportar a pacientes cardacos

o crticos debieran tener un desfibrilador manual o auto-
Una desfibrilacin por corriente directa consiste en una
mtico y el personal de emergencias debidamente entre-
transformacin variable que realiza el operador para selec-
nado en su uso. Recomienda tambin que estos principios
cionar un potencial de voltaje variable, un convertidor de
deben ser aplicados a la reanimaciones intrahospitalarias
corriente alterna (CA) a corriente contnua (CC) que
donde los desfibriladores automticos no son usados ac-
incluye un capacitor que almacena energa, una llave de
tualmente.
carga, que permite el ingreso de la carga al capacitor, y un

sistema de descarga completa del circuito desde el capa-
Principios de desfibrilacin precoz
citor a los electrodos.

Los desfibriladores manuales tienen un sistema de onda
El principio de la desfibrilacin precoz es que todo el per-
monofsica sinusoidal y amortiguada. Los ms modernos
sonal de bsico debe ser entrenado en la operacin de
(desfibriladores automticos o semiautomticos externos)
equipos automticos o semiautomticos; deben ser ade-
tienen ondas bifsicas truncadas que permiten entregar
cuadamente equipados y deben tener la posibilidad de
menor energa al miocardio con lo cual el efecto de aton-
poder utilizarlos (entrenamiento y legislacin adecuada)
tamiento o de isquemia inducida es menor.
en su actividad profesional en cualquier escenario, funda-
Los desfibriladores implantables automticos usan ondas
mentalmente el prehospitalario.
trapezoidales similares a los automticos. Esta onda bidi-
El personal bsico incluye a los respondedores primarios
reccional o mltiple se ha mostrado efectiva tambien en la
del personal de emergencia, tanto intra como extrahospi-
desfibrilacin interna (electrodos aplicados directamente
talarios (tcnicos en emergencia mdica, bomberos, vo-
sobre el corazn)
luntarios en emergencia, mdicos, enfermeras y paramdi-
Los desfibriladores externos automticos liberan descargas
cos) y a componentes entrenados de la comunidad.
elctricas a travs de paletas adhesivas externas y cables;
La desfibrilacin precoz ha sido el standard de la atencin
tienen sistemas internos de deteccin con un microproce-
de los pacientes con paro cardiaco intra y extrahospitala-
sador que analizan el ritmo o las caractersticas de la FV /
rios.
VT y permiten leer la impedancia torcica para as ajustar
La desfibrilacin temprana debiera ser concebida en:
la cantidad de energa liberada.
a) lugares geogrficamente aislados del hospital, donde la

respuesta. del grupo de emergencia no es inmediata
Energa, corriente y voltaje
(mayor a un minuto).
b) en lugares geogrficamente aislados y/o donde exista
En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de elec-
mayor posibilidad de tener eventos cardacos como en
trones a travs del corazn por un corto periodo de tiem-
reas de gran concentracin de personas (ms de 10.000),
po. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se
aeropuertos, empresas de electricidad, centros de desin-
mide en amperes.
toxicacin de drogas y alcohol, o cuando se necesiten
La presin de empuje del flujo de electrones es denomina-
tratamientos con sedacin, anestesia o tratamientos elc-
do potencial elctrico, y el potencial es medido en voltios.
tricos.
Siempre existe una resistencia al flujo de los electrones, el
En los aos 2000 los DEAs probablemente sern parte del
cual es denominado impedancia, y se mide en ohms.
entrenamiento bsico.
En resumen, el flujo de electrones con cierta presin sobre

cierto perodo de tiempo (usualmente milisegundos) a
Qu es un desfibrilador?
travs de una sustancia que genera resistencia.

Una serie de frmulas definen esta relacin. El potencial
VIII-2
Un desfibrilador es un elemento que administra una
elctrico (medido en volts) multiplicado por la corriente
descarga elctrica controlada a los pacientes para terminar
(medido en amperes) es igual al poder (medido en watts).
Desfibrilacin
Un watt es el poder producido por un ampere de corriente
culacin espontnea.
con una presin de un voltio. Este poder sostenido en el

tiempo (segundos) determina la energa total (joules).
Para reducir la impedancia, el operador debe presionar

firmemente las paletas y usar un gel o una crema con con-
Frmula 1: Poder (watts) = potencial (volts)

x corriente (amperes)
tenido salino, ej. gel para ecografa o cualquier otro elemento entre las paletas y el trax. El uso de las paletas sin
un material de acoplamiento entre los electrodos y el trax
Frmula 2: Energa (joules) = poder (watts)

x duracin (segundos)
lleva a una elevada impedancia transtorcica. Aunque la

fase de la respiracin influencia la impedancia, muchos de
los pacientes en paro estn al final de la espiracin, espe-
Frmula 3: Energa (joules) = potencial (volts)
cialmente aquellos en los cuales se mantiene un fuerte
x corriente (amperes) x duracin (segundos)
contacto de las paletas al trax, y esto da una impedancia

baja. Es importante usar un material apropiado de con-
Aunque el operador seleccione la descarga de energa (en
duccin entre las paletas y el trax para maximizar el flujo
joules), es el flujo de corriente (en amperes) que desfibrila.
de corriente. El uso de pastas inapropiadas pueden causar
Con una cantidad constante de energa almacenada en el
quemaduras y son de alto riesgo en medio ambientes
capacitor, la corriente liberada depende de la impedancia
enriquecidos con oxgeno.
(resistencia) presente entre los electrodos del desfibrilador.

La resistencia (impedancia) corta el flujo de electrones
Tamao de los electrodos
(amperes):
El tamao de los electrodos, influye en el manejo de la
Frmula 4: corriente (amperes)
impedancia. Un tamao demasiado grande puede llevar a
= potencial (volts) /impedancia (ohms).
un contacto inadecuado con el trax y una gran porcin

de la corriente atraviesa vas extracardacas y evita el corazn.
Impedancia transtorcica
Para adultos el rango del tamao de las paletas es de 8.5

a 12 cms de dimetro, y son los ms efectivos.
La desfibrilacin es realizada por el pasaje de una sufi-
Los nios y lactantes requieren electrodos ms pequeos.
ciente cantidad de corriente elctrica (amperes) a travs el
Sin embargo la elevada impedancia en los nios se en-
corazn por breves periodos de tiempo. El flujo de corrien-
cuentra cuando se utiliza paletas demasiado pequeas. As
te es determinado por la energa elegida (joules) y la im-
las paletas grandes de los adultos pueden ser utilizadas en
pedancia transtorcica (ohms), o resistencia al flujo de la
situacin de emergencia en el trax del nio. Esta transi-
corriente. Varios factores determinan la impedancia trans-
cin ocurre aproximadamente con 10 kg. (el promedio de
torcica. Esto incluye energa seleccionada, tamao de los
peso de un nio de un ao). Estudios recientes han de-
electrodos, material de acople electrodo-piel, nmero de
mostrado baja impedancia y mejora del flujo de corriente
intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de ven-
con la paleta mayor de desfibrilacin que puede usarse en
tilacin, distancia entre los electrodos (tamao del trax),
el trax peditrico. Por lo tanto los nios mayores de un
y la presin de contacto electrodo-trax. Laimpedancia
ao deben ser desfibrilados con las paletas de los adultos
transtorcica es elevada, una descarga de baja energa
a menos que el nio sea inusualmente pequeo.
puede fallar en el pasaje de la corriente a travs del

corazn para desfibrilar el corazn. No debe esperarse un
Posicin de los electrodos
"salto" sbito del paciente en cada desfibrilacin. Los fallos en la desfibrilacin son informados algunas veces por
La colocacin de los electrodos para la desfibrilacin y la
error, ya que el operador no observ la contraccin mus-
cardioversin es importante. Los electrodos deben ser co-
cular del paciente. La respuesta de los msculos esquelti-
locados en una posicin que maximice el flujo de corriente
cos puede estar afectada por la sedacin, anestesia, sobre-
por el miocardio. La colocacin recomendada es anterior
dosis por drogas, la masa muscular del paciente y la condi-
(pex esternal). El electrodo anterior debe ser colocado a
cin general, la temperatura corporal, y el intervalo sin cir-
la derecha de la porcin superior del esternn debajo de la
Desfibrilacin
VIII-3
clavcula y el electrodo de la punta a la izquierda de la lnea
luego de descargas repetidas. Un mayor y predecible incre-
del pezn con el centro de la paleta en la lnea axilar
mento en la corriente puede ocurrir si la energa de
media.
descarga es aumentada, y favorece dando el nivel de
Una alternativa aceptable es colocar una paleta sobre el
energa de la segunda mayor a la primer descarga. Para
precordio anterior izquierdo y otra posterior, detrs del
reconciliar estas posiciones, los rangos de energa de 200
corazn, en localizacin infraescapular izquierda.
a 300 son aceptables para la segunda descarga.
Si se utilizan las paletas manuales estas deben ser aplicadas de manera firme a la pared torcica.
Si las primeras dos descargas fallan en la desfibrilacin,
De otra forma, el flujo de corriente puede saltear al cora-
una tercer descarga de 360 J debe ser administrada
zn o efectuar un arco en el aire entre los electrodos cau-
inmediatamente. Si la FV es inicialmente terminada por el
sando riesgo en los espectadores o al operador.
choque pero recurre durante la secuencia del paro, las
Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador
descargas deben ser reiniciadas al nivel de energa previo
son tan efectivas como las paletas metlicas, probable-
con el que se desfibril. Las descargas de energa deben
mente mas seguras y mas convenientes y pueden ser
ser aumentadas slo si la descarga falla en terminar la FV.
usadas en cualquier de las localizaciones comentadas.
El encargado de realizar la desfibrilacin debe avisar al

resto del grupo, en voz alta antes de cada choque: "voy a
Cuando se realiza la cardioversin o la desfibrilacin en
disparar en tres. Uno estoy libre". El operador se asegura
pacientes con marcapasos permanentes, debe cuidarse de
que no est en contacto con el paciente, "dos, estn
no colocar las paletas cerca del generador del marcapasos,
libres" observando al personal que efecta ventilacin y
aunque la desfibrilacin directa rara vez causar un mal
masaje que no tenga contacto con el paciente. "tres estn
funcionamiento temporario o permanente del marcapa-
todos libres", efecta un recorrido visual asegurndose
sos. La caja del generador del marcapasos puede absorber
que nadie toque a la vctima o algn elemento en contac-
mucha de la corriente de la desfibrilacin de manera direc-
to con ella y efecta el disparo. Si las tres descargas rpi-
ta desde las paletas o parches y reducir las chances de
das fallan en la desfibrilacin, debe continuarse con RCP,
xito. A los pacientes con marcapasos permanente
acompaado de un va EV, la administracin de epinefrina,
quienes fueron desfibrilados o cardiovertidos deben exa-
la ventilacin establecida o continuada y las descargas
minarse el generador y los umbrales de sensado y la inte-
repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera
gridad de la programacin luego de efectuada una desfi-
segunda y tercera provee menos beneficio que las descar-
brilacin. Sin embargo nunca debe dejar de desfibrilarse a
gas rpidas.
un paciente con marcapasos cuando est indicado.

Desfibrilacin peditrica
Requerimientos de energa para la desfibrilacin
y la cardioversin en adultos
Una masa crtica ventricular es necesaria para mantener

una FV. La FV no es muy comn en nios y es rara en lac-
VIII-4
Si la energa y la corriente son bajas, la descarga puede no
tantes. El paro cardaco del grupo peditrico es ms bien
terminar con la arritmia: si la corriente y la energa son
secundario al paro respiratorio. Cuando un nio o lactante
muy altas puede haber dao morfolgico y funcional.
es encontrado sin pulso, la primera parte de la terapia
La recomendacin para el primer nivel de energa en arrit-
debe ser efectuada adecuando la ventilacin y la oxige-
mias letales es de 200 J.
nacin y dando compresiones torcicas externas. La bradi-
El nivel apropiado de energa para la segunda descarga
cardia es secundaria al paro respiratorio y responde ms
puede ser de 200 a 300 J. La impedancia transtorcica dis-
fcilmente con estas maniobras. Si la FV est presente, una
minuye con las descargas repetidas. Por lo tanto, elevados
dosis de energa relacionada con el peso de 2 J/kg es
flujos de corriente pueden ocurrir con descargas subse-
recomendada. Si la desfibrilacin no es exitosa la dosis de
cuentes, siempre con el mismo nivel de energa. Estos
energa debe ser doblada y las descargas repetidas.
argumentos pesan a favor de repetir la segunda descarga
Aunque el hueso es un pobre conductor, la colocacin de
con el mismo nivel que la primera si la primer descarga
las paletas/parches debe hacerse lejos de las estructuras
fallo en revertir la FV. De otra forma slo pequeas reduc-
seas mayores como la columna y las clavculas. Debe
ciones en la impedancia transtorcica ocurren en humanos
haber menos de 2,5 a 5 cms de distancia entre las pale-
Desfibrilacin
tas o parches. Es posible desfibrilar recin nacidos utilizan-
la recuperacin de los marcapasos en el corazn y eliminar
do la tcnica anteroposterior para la colocacin de los
totalmente la posibilidad de recuperacin.
parches/paletas.
Procedimientos de desfibrilacin
Desfibrilacin basada en corriente
Una vez que la decisin sea desfibrilar, deben seguirse los
La desfibrilacin basada en la corriente es una alternativa
siguientes pasos:
prometedora. El operador selecciona la corriente elctrica
1. Ponga al paciente en un medio ambiente seguro,
(amperes) en lugar de energa (joules).
asegrese de que no haya charcos de agua o superficies
Esto evita el problema de seleccin de baja energa en la
de metal debajo de la vctima o de alguno de los rescata-
faz de alta impedancia (resultando en bajo flujo de co-
dores.
rriente y fallo en la desfibrilacin), o alta seleccin de
2. Aplique materiales conductivos apropiados para las
energa en la faz de baja impedancia (resultando en un
paletas, electrodos o parches de monitoreo y desfibrila-
excesivo flujo de corriente (dao miocrdico).
cin.
Los equipos bifsicos, con ondas truncadas o trapezoidales
3. Prenda el desfibrilador.
permiten la medicin instantnea de la impedancia
4. Seleccione el nivel de energa en 200 J esta es recomen-
transtorcica antes de liberar una descarga para desfibri-
dada para la descarga inicial en la FV.
lar. La corriente ptima para la desfibrilacin esta entre 30
5. Cargue el capacitor.
y 40 Amp. En los DEAs lo que le llega al miocardio desde
6. Asegure la localizacin apropiada de los electrodos en
el exterior son 150 J. Un operador elige la corriente desea-
el trax: la posicin paraesternal alta derecha y el pex es
da, la impedancia transtorcica puede ser instantnea-
estndar. Si se utiliza paletas manuales, aplique con pre-
mente medida, y un desfibrilador "inteligente" puede li-
sin firme sobre ellas. No incline las paletas pues estas
berar la corriente exacta que el operador seleccion. En
pueden deslizarse. Asegrese que no haya material con-
pacientes con impedancia promedio transtorcica la
ductor entre las paletas, o la corriente seguir esta va de
energa estndar recomendada de 200 J puede generar
menor resistencia a travs de la pared costal "salteando"
una descarga apropiada de 30 A de corriente. En pa-
al corazn. Remover cualquier medicacin con parches
cientes con alta impedancia, una descarga de 200 J puede
transdrmicos.
generar una corriente inadecuada. Por lo tanto es para
7. Asegrese que ninguna persona est en contacto direc-
estos pacientes que un sistema basado en la corriente
ta como indirectamente. Si se est ventilando va bolsa-
puede ser beneficioso.
mscara o tiene un tubo endotraqueal puesto, el rescata-
Los requerimientos de corriente para la TV varan de acuer-
dor momentneamente debe desconectar la bolsa del
do a la forma de la arritmia. La TV monomorfa puede con-
tubo endotraqueal si el tubo est bien asegurado.
vertirse con corrientes bajas como 18 A, mientras que las
8. Disparar la descarga elctrica por la compresin de
polimrficas pueden recibir descargas iniciales hasta de
ambos botones simultneamente.
30 A similares a la FV.
SITUACIONES ESPECIALES
Asistolia
Desfibrilacin de pacientes con cardio desfibriladores automticos implantables (CDI)
No hay evidencia que la desfibrilacin a ciegas de la asistolia sea beneficiosa. En algunos sujetos una fibrilacin
Cuando se atienda a estos pacientes que experimentaron
gruesa puede observarse en algunas derivaciones mientras
un paro cardiaco el rescatador debe tener en cuenta lo
pequeas ondulaciones pueden estar presentes en otras.
siguiente:
Esto puede imitar la asistolia en algunas derivaciones. Por
1- Si los CDI descargan mientras el rescatador est tocan-
lo tanto debe observarse mas de una derivacin antes de
do a la vctima, puede recibir la descarga, pero esta no es
concluir que el paciente no debe recibir una desfibrilacin
peligrosa.
por asistolia. La asistolia no debe ser rutinariamente des-
2- Los CDI estn protegidos contra dao por desfibrilacin
fibrilada por la idea de "Ud. no puede empeorar la asisto-
transtorcica, sin embargo luego de una descarga necesi-
lia" Las descargas empricas de la asistolia pueden inhibir
tan una evaluacin.
Desfibrilacin
VIII-5
3- Si FV o TV se presentan a pesar el CDI, una descarga
fcilmente, debe considerarse como una tcnica opcional
externa debe ser efectuada inmediatamente ya que puede
(Clase IIb) en un paro espectado donde el paciente se
ser posible que el CDI falle en su intento desfibrilatorio.
encuentra sin pulso y no hay disponibilidad inmediata de
Luego de una serie inicial de descargas, puede quedar
un desfibrilador. El golpe precordial nunca debe retardar la
operativo slo si luego de un periodo de ritmo no fibrila-
desfibrilacin. Es una tcnica que nicamente debe ser
torio se resetea la unidad.
usada por los profesionales de la salud y no por los res-
4- Las unidades CDI pueden usar electrodos que cubren
catadores bsicos.
una porcin de la superficie epicrdica, y esto puede

reducir la corriente transcardaca de las descargas trans-
Desfibrilacin a "ciegas"
torcicas. As si las descargas transtorcicas arriba de 360

J desfibrilan a un paciente con CDI, la posicin de los elec-
La desfibrilacin en ausencia de un ritmo ECG raramente
trodos torcicos debe ser inmediatamente cambiada y
es necesario por la posibilidad del monitoreo por las mis-
repetir las descargas transtorcicas.
mas paletas de los desfibriladores modernos.
5- Las distintas posiciones de los electrodos pueden incrementar el flujo de corriente transtorcico y facilitar la des-
Cardioversin sincronizada
fibrilacin.
La sincronizacin de la energa liberada reduce la posibiliDesfibrilacin de pacientes con hipotermia
dad que la misma descarga pueda provocar una FV, lo cual

puede ocurrir cuando el disparo cae en la porcin refrac-
La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro
taria relativa de la actividad cardiaca elctrica. As, la sin-
cardaco y reduce el flujo sanguneo durante la reani-
cronizacin es recomendada para las taquicardias
macin, probablemente debido a una reduccin del
supraventriculares (TPSV, FA, y flutter auricular). Hoy la car-
metabolismo y a la inhibicin del efecto deletreo de la
dioversin es Clase I para el manejo de la TV estable,
hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excito-
aunque hay que tener en cuenta que para algunos
toxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana.
pacientes con TV la sincronizacin puede ser dificultosa y
El corazn hipotrmico puede tener reducida la respuesta
engaosa por la forma de la arritmia. En estos casos el
a la estimulacin de marcapasos, la desfibrilacin y las dro-
equipo no sensa el QRS y el disparo no se produce.
gas cardioactivas pueden acumularse a niveles txicos.
Puede ser difcil proveer descargas sincronizadas a
Si la temperatura central es <30C, efecte 3 descargas
pacientes con TV rpidas, irregulares y amplias. Si existe un
como mximo para la FV/TV hasta que la temperatura cen-
retardo con las descargas sincronizadas debe efectuarse
tral se incremente, dar las drogas endovenosas con un
una descarga no sincronizada. Cualquier descarga puede
intervalo mayor al estndar.
causar FV, posteriormente una segunda descarga no sin-
Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el
cronizada se disparar inmediatamente para terminar con
monitoreo.
la FV.
El paciente con TV sin pulso e inconsciente debe recibir
Golpe precordial
inmediatamente una desfibrilacin. La cardioversin de la

taquicardias supraventriculares y ventriculares, incluyendo
VIII-6
La TV puede ser convertida a ritmo sinusal por un golpe
fibrilacin auricular y flutter auricular, requiere menos
precordial. La eficacia de esta maniobra es variable, entre
energa. La energa inicial recomendada es de 100 J con
el 11% al 25% de los casos de TV. .
incrementos de la energa si falla la descarga inicial.
La FV responde al golpe precordial slo en un pequeo
El algoritmo de cardioversin elctrica dice que 50 J debe
nmero de casos. Mas an, un golpe precordial puede ser
ser usada para el flutter auricular y 200 J para la TV
deletreo convirtiendo la TV en ritmos ms malignos,
polimrfica.
como la TV rpida, FV, asistolia y disociacin electro-
La energa para la cardioversin requerida para terminar
mecnica. Por lo tanto nunca debiera usarse en el paciente
una TV depende de las caractersticas morfolgicas y la
con TV sin pulso a menos que un desfibrilador o un mar-
frecuencia de la arritmia. Las TV monomrficas responden
capasos no sean conseguidos inmediatamente.
bien a las descargas de la cardioversin comenzando con
Aunque un simple golpe puede ser descargado rpida y
100 J. Las TV polimrficas, una arritmia ms rpida y des-
Desfibrilacin
organizada, es prcticamente similar a la FV. El primer nivel
7- Coloque las paleta o los electrodos autoadhesivos. No
de energa debe ser de 200 J incrementando el nivel si
se olvide de aplicar materiales conductivos apropiados.
fall la primer descarga.
8- Avise a su equipo que el desfibrilador est cargando:

"todos afuera".
Pasos para la cardioversin
9- Si la descarga no se produce verifique todo. Si no

encuentra nada anormal piense en la posibilidad de utilizar
1- Ponga al paciente en un medio ambiente seguro. Con-
el sistema asincrnico.
sidere sedacin: (diazepam, midazolam, barbitricos, etc).
10- Aplique una fuerza de 50 Kg. Apoyando todo el peso
Se puede asociar analgesia con fentanilo, morfina o
de su cuerpo sobre las paletas.
meperidina.
2- Prenda el equipo (monofsico o bifsico).
Marcapasos (MCP) en la emergencia
3- Monitoree al paciente. Identifique el ritmo.

4- Coloque el equipo en "sincronizado". Puede ser que
Todos los marcapasos liberan un estmulo elctrico a travs
necesite resincronizar nuevamente luego de cada inter-
de unos electrodos al corazn, causando una despolari-
vencin.
zacin elctrica y la subsecuente contraccin cardaca.
5- Verifique que las ondas R son sensadas. De ser nece-
Estos sistemas son nombrados de acuerdo a la localizacin
sario incremente la ganancia o cambie de lugar los elec-
de los electrodos y a la va por el cual el estmulo elctrico
trodos.
es conducido al corazn. Por ejemplo un sistema trans-
6- Seleccione el nivel de energia. En las TPSV y taq. De la
cutneo libera impulsos al corazn a travs de la piel usan-
unin puede comenzar con 50J
do electrodos cutneos. En cambio un marcapasos transvenoso utiliza electrodos que pasan a lo largo de las venas
centrales a las cmaras derechas del corazn. Cada sistema marcapasos requiere un sistema generador de pulso;
este generador puede encontrarse fuera del cuerpo del
paciente (marcapasos externo), o estar implantado quirrgicamente dentro del cuerpo (marcapasos interno o permanete).
Indicaciones de marcapasos
Existen numerosas indicaciones de eleccin para la colocacin de MCP.
El marcapasos en alerta (stand by) es requerido en personas que se encuentran clnicamente estables y que
pueden descompensarse o inestabilizarse en un futuro
cercano por un bloqueo cardaco u otras causas de bradicardia.
Un MCP transcutneo puede colocarce en alerta en estos
pacientes potencialmente inestables y actuar como puente
teraputico hasta la colocacin de un MCP transvenoso en
circunstancias ms controladas.
Pueden ser utilizados tambin para terminar las taquicardias malignas supraventriculares y ventriculares a travs de
la tcnica de sobreestimulacin. Se realiza colocando el
MCP un tanto ms rpido que la taquicardia con el fin de
"capturar" el marcapaso de la arritmia. Luego se apaga el
marcapasos esperando el retorno del ritmo intrnseco del
corazn. De cualquier manera la cardioversin y el uso de
Desfibrilacin
VIII-7
drogas contina siendo el tratamiento de preferencia para
No hay riesgo de injuria elctrica para el personal que
los pacientes estables.
atiende la emergencia; cada impulso libera menos que

1/1.000 de la corriente liberada en una desfibrilacin. Las
Contraindicaciones
compresiones torcicas durante RCP pueden efectuarse

directamente mientras se efecta el MCP sin sentir una
La hipotermia severa es un de las pocas contraindicaciones
descarga elctrica.
relativas al marcapaseo de los pacientes con bradicardia.
Todos los MCP transcutneos tienen un principio bsico.
La bradicardia puede ser fisiolgica en estos pacientes pro-
Puede fijarse la operacin en una frecuencia fija (no a
ducto del metabolismo disminuido asociado con la
demanda) o a demanda; puede elegirse la frecuencia en
hipotermia; an ms importante es tener en cuenta que
un rango de 30 a 180 por minuto; la salida de la corriente
los ventrculos tienen una tendencia a la fibrilacin y existe
es ajustable de 0 a 200 mA. Si un monitor forma parte de
una resistencia a la desfibrilacin cuando la temperatura
la unidad, debe requerirse un adaptador que separe
central cae.
ambas funciones La espiga del MCP puede ser interpreta-
Estara relativamente contraindicado en los pacientes con
da como un "pequeo QRS". Las duraciones de los pulsos
paro cardaco de ms de 20 minutos por las comprobadas
varan de 20 a 40 milisegundos y no son ajustables por el
tasas de mala reanimacin en estos pacientes. En los nios
operador.
las bradicardias en general son resultados de la hipoxia o
La tcnica del MCP transcutneo:
hipoventilacin, y responden de manera ptima, a una a-
Los dos electrodos deben colocarse en situacin antero-
decuada intervencin en la va area con o sin tratamien-
posterior; el electrodo anterior a la izquierda del esternn
to de drogas.
y el posterior directamente detrs y enfrentado con el

anterior. Los electrodos autoadhesivos de 8 cm. tienen una
Marcapaso transcutneo
amplia rea de contacto. En caso de demasiado bello debe

afeitarse la zona para asegurar mayor contacto.
El corazn es estimulado por electrodos externos aplicados
Para iniciar el MCP aplicar los electrodos y activar el ge-
sobre la piel que conducen un impulso elctrico; este
nerador (usualmente a una frecuencia de 80 por minuto).
impulso es conducido a travs de la pared torcica intacta
En el caso de paro es razonable comenzar la estimulacin
para activar el miocardio.
con el mximo de corriente e ir disminuyendo hasta lograr
El MCP transcutneo es el mtodo de eleccin inicial por
captura con un mnimo alcanzado. La captura elctrica se
su facil implementacin, por la velocidad con la que puede
caracteriza por un complejo QRS ancho y una onda T
ser instituida y por que es una tcnica no invasiva.
amplia. El fallo de captura puede ser relacionado con la
Actualmente se cuenta con desfibriladores con funcin de
colocacin de los electrodos, el tamao del paciente y el
MCP transcutneos; sumado a los parches adhesivos que
habito corporal; los pacientes enfisematosos con trax en
actan como electrodos y paletas mantiene las "manos
tonel tienen aumentada el aire intratorcico con una
afuera" durante la desfibrilacin, marcapaseo y monitoreo
pobre conductancia de la electricidad. Un taponamiento
ECG.
pericrdico o una ciruga reciente de trax pueden dis-
Recientes refinamientos en el tamao de los electrodos, y
minuir la captura.
las caractersticas del pulso, llevaron a reintroducir esta
Los pacientes conscientes o que recuperan la conciencia
tcnica en la prctica clnica. El incremento de la duracin
durante el marcapaseo pueden experimentar dolor por la
del pulso de 2 a 20 milisegundos disminua la corriente de
contraccin muscular. La analgesia o sedacin con benzo-
salida requerida para la captura cardaca. Duraciones ma-
diazepinas pueden mejorar la tolerancia a estos estmulos.
yores el impulso pueden inducir a la produccin de FV. La
En oportunidades se falla en reconocer una FV por lo
mayor superficie de los electrodos (8 cms de dimetro) dis-
que,obviamente el MCP no captura. El dolor cutneo y la
minuye la densidad de corriente a la piel reduciendo el
estimulacin muscular puede ser una complicacin, en
dolor y las quemaduras. La corriente promedio requerida
caso de suceder debe efectuarse analgesia o sedacin.
para la captura elctrica es de 50 a 100 miliamperes (mA).

Algunos pacientes pueden tolerar, sin embargo puede ser
Indicaciones del MCP transcutneo.
necesaria la analgesia y la sedacin IV con corrientes mayores de 50 mA.
VIII-8
Desfibrilacin
Est indicado para el tratamiento de bradiarritmias con
compromiso hemodinmico que no responden a la
bradiarritmias con escape de ritmos ventriculares malignos
atropina, o cuando la atropina no est disponible en forma
que no responden a la teraputica comn. Algunos
inmediata.
pacientes pueden desarrollar complejos anchos de escape
Debe utilizarse por cortos intervalos de tiempo como un
que pueden precipitar una TV o una FV; el incremento del
puente hasta la colocacin de un MCP transvenoso o
ritmo cardiaco con el MCP puede eliminar los ritmos de
hasta que cese la causa de la bradiarritmia (ejemplo hi-
escape cuando los antiarritmicos comunes fallan en
perkalemia, sobredosis de drogas).
suprimir el ritmo de escape.
En el paciente conciente con bradicardia y estabilidad
La situacin de emergencia se requiere en pacientes con
hemodinmica, el MCP transcutneo debe utilizarse y
bradicardias hemodinmicamente descompensadas. El
dejarse en espera (Stand By) por la posibilidad de que
trmino "hemodinmicamente inestable" define: hipoten-
pueda ocurrir en deterioro hemodinmico. Esto puede ser
sin, (PAS menor de 80 mm Hg), cambios en el estado
muy til en bloqueos BAV de segundo y tercer grado en el
mental, isquemia miocrdica o edema agudo de pulmn.
contexto de una isquemia o un infarto. En caso de discon-
Muchos pacientes no toleran el retardo del arribo a un
for del paciente debe indicarse la sedacin con diazepan y
centro para la colocacin de un marcapasos transvenoso.
morfina.
La atropina puede aumentar la FC, pero tambin aumen-
El marcapasos colocado en alerta (stand-by) se requiere
ta el consumo de O2 cardiaco y por lo tanto la isquemia
para personas que estn clnicamente estables pero con
miocrdica, por lo que debe usarse con cuidado en
gran riesgo de descompensacin en un futuro cercano.
pacientes con IAM.
Esta tcnica ya sea transcutnea o transvenosa debe estar

disponible en los lugares de atencin de emergencias. Si
EL MCP puede usarse tambin para terminar las taquicar-
un marcapasos transcutneo se encuentra colocado en
dias auriculares o ventriculares. Esta tcnica se denomina
alerta, debe efectuarse una prueba para determinar la
de "sobreestimulacin", se efecta una descarga por va-
captura y la tolerancia.
rios segundos a una frecuencia mayor a la taquicardia,

luego se detiene el estmulo del MCP logrando que
MCP transvenoso
retorne el ritmo intrnseco. Esta tcnica es un tratamiento

prometedor para la TPSV y la TV, sin embargo an se pre-
El MCP temporario es de mucha ayuda en aquellos pa-
fiere la teraputica farmacolgica para los pacientes esta-
cientes cuyo problema primario es la formacin del impul-
bles y la cardioversin para los inestables.
so o los trastornos de la conduccin en presencia de funcin miocrdica preservada. Esto incluye un paciente con
Marcapasos de emergencia
bradicardia severa y pulso palpable con bloqueo de alto

riesgo estable.
Bradicardias con compromiso hemodinmico
En el paro cardaco con asistolia o DEM el MCP usual-
(TAS menor de 80 mm Hg, cambios en el estado mental,
mente es inefectivo. Estos ritmos indican que ya a pasado
isquemia coronaria, EAP)
un lapso de tiempo importante desde el comienzo de la
Bradicardias con ritmo de escape malignos
hipoperfusin y que la respuesta miocrdica a la estimu-
Sin respuesta a la terapia con drogas
lacin es limitada.
Sobrestimulacin de taquicardias refractarias
El marcapaso tranvenoso consiste en la estimulacin mio-
Supraventriculares o TV (slo en situaciones especiales
crdica del ventrculo derecho por un electrodo introduci-
con cardioversin y drogas fracasadas)
do a travs de una vena central. Debe ser utilizado en
Marcapasos en alerta bradicardias estables
lugares donde sea posible el uso de radioscopia si fracas
(TA mayor de 80 mm Hg, sin evidencia de compromiso
la colocacin guiada por ECG. La colocacin de la punta
hemodinmico a la terapia inicial).
en el pex del ventrculo derecho es la clave para el mar-
MCP profilctico en el IAM
capaseo.
Disfuncin del ndulo sinusal sintomtico.

Bloqueo AV de 2 grado Mobitz II.
En las emergencias cardacas el MCP transcutneo debe
Bloqueo AV completo.
utilizarse temporariamente hasta estabilizar al paciente o
Aparicin de: BCRI, BCRD, bloqueo alternante de rama o
lograr la insercin de un MCP transvenoso, por ejemplo en
bifascicular.
Desfibrilacin
VIII-9
I X
Arritmias cardacas
Dr. Daniel Corsiglia / Dr Juan Jos Fontana
Monitoreo cardaco y reconocimiento
cas producidas por el corazn. El cuerpo humano acta

como un conductor elctrico gigante.
El monitoreo ECG debe ser establecido en forma inmedia-
A travs de electrodos conectados en dos puntos del cuer-
ta en todos los pacientes que tuvieron un colapso sbito o
po se puede registrar un electrocardiograma, o monitore-
sntomas que hagan sospechar un sndrome coronario
ar el ritmo cardaco. El registro de la actividad elctrica est
agudo. Puede ser realizado a travs de electrodos conven-
dada por una serie de ondas que han sido arbitrariamente
cionales y/o por las paletas del desfibrilador lo cual evita
denominadas en orden alfabtico. La onda P, el complejo
retardos.
QRS, la onda T y onda U. (Ver Figura 1).
En presencia de infarto agudo de miocardio (IAM) o
Las ondas o deflexiones estn separadas por intervalos
isquemia severa, la susceptibilidad a las alteraciones elc-
que ocurren regularmente.
tricas por despolarizacin asincrnica, es mayor durante
La despolarizacin de la aurcula produce la onda P; la del
las primeras horas. Es importante que el monitoreo car-
ventrculo, el complejo QRS La onda T es expresin de la
diaco sea iniciado lo mas pronto posible durante este pe-
repolarizacin ventricular. El significado de la onda U es
rodo crtico.
incierta, pero puede ser debido a la repolarizacin del sistema Purkinje.
El monitoreo y el reconocimiento del ritmo debe interpre-
El intervalo PR se extiende desde el comienzo de la onda P
tarse dentro del contexto del examen total del paciente.
al comienzo del complejo QRS.
Los errores de juicio pueden ocurrir si las decisiones estn
No debe exceder los 0.20(en el papel grfico del electro-
basadas en el monitoreo cardiaco sin la evaluacin de la
cardiograma cada pequeo cuadrado representa 0.04
ventilacin, pulso, TA y nivel de conciencia.
segundos). El complejo QRS representa la despolarizacin
Los que efectan RCPa deben tener un adecuado entre-
elctrica de los ventrculos. El lmite superior de la duracin
namiento y evaluacin para establecer la capacidad de
normal del QRS es menor a 0.12. Un QRS ancho, mayor
deteccin y tratamiento de las arritmias. Una vez comple-
a 0.12 puede ser expresin de un ritmo que proviene del
tado el entrenamiento deben ser reexaminados peridica-
ventrculo.
mente a travs de protocolos preparados a tal efecto.
La clave de la interpretacin de las arritmias es el anlisis
Los rescatadores de RCPa deben ser capaces de distinguir

entre:
- Ritmos lentos (de alto o bajo riesgo) y rpidos (con complejos angostos o anchos)
- Analizarlos en su impacto sobre la estabilidad hemodinmica.
- Identificar distintos artefactos que pueden similar ritmos.
- Conocer los disturbios ECG y la teraputica apropiada.
El electrocardiograma. La clave para interpretar
las arritmias
El electrocardiograma es un registro de las fuerzas elctri-
Figura 1
Arritmias Cardacas
IX-1
de la forma y la interrelacin entre la onda P, el intervalo
era normal, y el complejo QRS no se modifica, asumiendo
PR y el QRS.
que no hay demora en la conduccin en ninguna de las

ramas. El complejo QRS puede ensancharse, alterarse o
El electrocardiograma debe ser analizado en relacin a la
mellarse en la diferente secuencia de conduccin cuando
frecuencia, su ritmo, el sitio del marcapasos dominante, y
la despolarizacin ocurre por debajo de las ramas del Haz
la configuracin de onda T y el QRS. La relacin entre el
de His.
trazado electrocardiogrfico y la anatoma cardaca se

muestra en la fig 2 (Ver Figura 2). Esta se refiere al ritmo
Sistemas de monitoreo
sinusal normal. La lnea media del diagrama corresponde

al Haz de His y a las ramas del sistema de conduccin.
Existen distintos tipos de sistemas de monitoreo los cuales
Cualquier mal funcionamiento por encima del Haz de His,
generalmente consisten en: una pantalla monitor (oscilo-
puede afectar la onda P y el intervalo PR. Mientras que la
scopio de rayos catdicos) donde el ECG es reflejado, o un
disfuncin por debajo de este nivel afectar el complejo
sistema de escritura que registra directamente en el papel.
QRS.
Los cables del monitor o electrodos deben ser sujetados al

pecho del paciente o en las extremidades de tal forma que
Onda P: Si por alguna razn el ndulo sinusal falla como
muestren claramente las ondas y complejos del trazado
marcapasos cardaco normal, otro foco auricular puede
del ECG y situados en determinados lugares que permitan
tomar el mando y la onda P puede tener una configu-
la desfibrilacin o el masaje cardaco externo si es nece-
racin distinta. alternativamente un segundo marcapasos
sario (electrodos exploradores en el hombro derecho e
( por ejemplo nodo AV ) puede dar un ritmo de escape.
izquierdo).
Derivaciones estndar:
Intervalo PR: Cuando la conduccin a travs de la aurcu-
En la derivacin l, el electrodo positivo est debajo de la
la, el nodo AV o el Haz de His es lenta, el intervalo PR se
clavcula izquierda, y el negativo debajo de la clavcula
alarga. Los cambios en la conduccin a travs del nodo AV
derecha. En la derivacin II el electrodo positivo est deba-
son las causas ms comunes de los cambios en el interva-
jo del msculo pectoral izquierdo y el negativo debajo de
lo PR.
la clavcula derecha. En la derivacin III el electrodo positivo sigue igual y se modifica la posicin del negativo colo-
Complejo QRS: Si hay una demora o interrupcin en la
cando este electrodo debajo de la clavcula izquierda.
conduccin en las ramas del Haz de His, el QRS puede

ensancharse con imagen tpica de bloqueo de rama
Otra derivacin conocida de monitoreo es el MCL1. Para
derecha o izquierda. Un foco ectpico que inicie un impul-
conectar esta derivacin, el electrodo negativo es coloca-
so desde el ventrculo, tambin puede alterar la forma del
do cerca del hombro izquierdo, generalmente debajo de
QRS. Cuando el latido ectpico se origina por encima de
la clavcula izquierda, y el electrodo positivo es colocado a
las ramas del has de His, el ventrculo es activado de man-
la derecha del esternn en el cuarto espacio intercostal. El

electrodo a tierra de cualquiera de las cuatro derivaciones
puede ser colocado en cualquier lugar pero comnmente
se coloca debajo del msculo pectoral derecho o debajo
de la clavcula izquierda.
Los electrodos tienen generalmente un cdigo de color
para facilitar su aplicacin y disminuir la confusin en la
localizacin.
El electrodo negativo es generalmente blanco, el positivo
es rojo y el cable a tierra es negro, verde o marrn. La popular frase blanco a la derecha, rojo a las costillas y negro
hacia la izquierda.
La colocacin de los electrodos del electrocardiograma
Figura 2
IX-2
Arritmias Cardacas
pueden variar con el sistema utilizado, el americano o el
europeo:
ste impulso a las clulas de trabajo del miocardio. Ciertas
Sistema europeo: MSD Rojo; MID Negro; MSI amarillo y
clulas del sistema elctrico pueden generar un impulso
MII verde.
elctrico (clulas marcapaso). Esta propiedad se denomina
Sistema americano: MSD Blanco; MID Verde; MSI negro;
automatismo (por despolarizacin espontnea). Estn ubi-
MII Rojo (los blancos y boinas verdes a la derecha y los
cadas en el nodo sinusal, las vas de conduccin auricular,
negros y rojos a la izquierda).
la unin AV, el Haz de His, las ramas y el sistema ventricular Purkinje.
Se debe recordar las siguientes pautas cuando se monitorea un paciente:
Electrofisiologa bsica
1. Debe visualizarse la onda P si est presente la actividad

auricular organizada. Deben ser elegidas las derivaciones
Para que la clula trabaje en forma contrctil o conduzca
que muestren dicha onda de forma clara.
un impulso, debe estar cargada elctricamente. Esta carga
2. La amplitud del QRS debe ser suficiente para disparar
depende del gradiente concentracin de los iones a tra-
correctamente el medidor de frecuencia y su sensado para
vs de la membrana celular. Hay diferentes concentracio-
la sincronizacin.
nes de potasio, sodio y calcio adentro y afuera de la clu-
3. El precordio del paciente debe estar expuesto para que
la. Este gradiente normal es de -80 a -90 mV de carga
las paletas del desfibrilador puedan ser usadas fcilmente.
elctrica a travs de la membrana. Cuando la clula es
4. El monitoreo es slo para interpretacin del ritmo. No
activada, esta carga se aumenta a ms de 35 mV. causan-
se debe tratar de interpretar las anomalas del ST.
do que la conduccin o la contraccin.
5. Deben buscarse los artefactos. Una lnea ondulante

puede hacer pensar en la desconexin de un electrodo y
El proceso de despolarizacin altera momentneamente
descartar una FV, tambin los movimientos del paciente o
las propiedades fsicas de la membrana celular. Los iones
la alterna por 60 Hz puede estar presente.
cargados positivamente pueden entrar en la clula causando que el interior de la clula se vuelva elctricamente
Debe recordarse que cualquier hallazgo en el ECG debe
positiva. Los iones entran en la clula a travs de canales.
ser correlacionado con los hallazgos clnicos.
El canal rpido opera cuando los potenciales de la membrana son ms negativos que -60 mV, permitiendo la r-
La actividad elctrica del corazn. Tipos de clu-
pida entrada de los iones de sodio. Este es el canal normal
la miocrdica
para las clulas miocrdicas no de marcapaso. El canal
Dos grupos de clulas dentro del miocardio son impor-
lento opera con potenciales de la membrana que sean
tantes para la funcin cardaca:
menos negativos a -50 mV. Este canal permite la entrada

fundamentalmente de los iones de calcio. La despola-
1 - Clulas del trabajo miocrdico: poseen propiedad con-
rizacin del canal lento (adems del contnuo cambio de
trctil, que es la capacidad de acortarse y luego retornar a
potasio) es responsable de la actividad marcapasos del
su longitud original. Para que la clula de trabajo se con-
nodo sinusal y de unin AV. La despolarizacin del canal
traiga, la membrana celular debe estar elctricamente
lento puede ser responsable de tipos anmalos de despo-
descargada. Esta descarga cambia la polaridad elctrica a
larizacin como puede existir en el rea del miocardio lin-
travs de la membrana celular, determinado por ciertos
dante con un infarto.
iones (especialmente sodio), e incrementando su capacidad de moverse a travs de la membrana celular. El proce-
Potencial de accin
so de despolarizacin tambin permite la entrada de calcio a la clula, activando la atraccin entre los filamentos
El potencial de accin de una clula miocrdica ventricular
de actina y miosina del sarcmero (unidad contrctil bsi-
tpica (de trabajo):
ca de la fibra miocrdica) dando como resultado la con-
- el potencial de la membrana en reposo (el potencial elc-
traccin.
trico a travs de la membrana celular antes de la despolarizacin) es de aproximadamente - 80 a - 90 mV. El inte-
2 - Clulas del sistema elctrico: son las responsables de la
rior de la membrana celular es elctricamente negativo
formacin de una corriente elctrica y de la conduccin de
comparado con el exterior. Esto de debe a la distribucin
Arritmias Cardacas
IX-3
de los iones a travs de la membrana celular compleja. El
es cuando por un incremento del flujo o movimiento de
sodio se encuentra en altas concentraciones en el exterior
los iones de potasio desde adentro hacia afuera de la clu-
de la clula y en bajas concentraciones dentro de ella. Por
la. La fase 3 en el msculo ventricular determina la onda
este gradiente los iones de sodio intentan entrar en la
T. La repolarizacin es completa al final de la fase 3. El
clula. La energa es gastada para desarrollar este gradien-
interior de la clula es nuevamente de - 90 mV. Sin embar-
te. Sin embargo, en esta fase del potencial de accin, la
go, la distribucin inica a travs de la membrana celular
membrana celular es relativamente impermeable al sodio.
es diferente de la inmediatamente anterior al comienzo de
Dentro de la clula el potasio se encuentra en altas con-
la despolarizacin. Por la entrada de sodio a la clula y la
centraciones, y en bajas concentraciones fuera de ella.
salida de potasio de ella, hay una mayor concentracin de
Este ion, en pequeas cantidades, es capaz de cruzar la
sodio intracelular, y una menor concentracin de potasio
membrana celular.
intracelular. Esto no impedir que la clula sea despola-
Por lo tanto durante la fase 4, el potasio es capaz de cruzar
rizada una segunda vez, pero repetidas despolarizaciones
la membrana celular de adentro hacia afuera. Debido a
sin una apropiada redistribucin de iones de sodio y pota-
esta direccin del flujo de potasio, el interior de la clula
sio puede conducir a serios deterioros de la funcin celu-
se convierte elctricamente negativo, mientras que el exte-
lar. Por lo tanto durante la Fase 4 es activado un especial
rior es positivo. El potencial de la membrana en reposo,
mecanismo de bombeo en la membrana celular.
entonces, depende primariamente del gradiente de pota-
Este transporta iones de sodio desde adentro hacia afuera
sio a travs de la membrana celular.
de la clula y trae iones de potasio adentro de ella. Este

mecanismo de bombeo depende del adenosin trifosfato
Potencial de accin. Tiene cuatro fases:
(ATP) como fuente de energa.
Fase 0: Al comienzo de la despolarizacin un complejo

mecanismo de compuertas (canales rpidos) en la mem-
En la Fase 4 el nivel del potencial de la membrana en
brana celular se abren momentneamente, permitiendo la
reposo al comienzo de la despolarizacin es un importante
rpida entrada de sodio en el interior de la clula con su
factor de la conductividad (habilidad para despolarizar una
gradiente de concentracin. ya que ahora hay un flujo de
clula contigua y la velocidad por la cual es despolarizada)
iones de carga positiva desde afuera hacia adentro de la
del impulso elctrico a otras clulas.
clula, el interior de la misma se vuelve elctricamente
Cuanto menor sea la negatividad del potencial de la
positivo (alrededor + 20 mV), mientras que el exterior de
membrana en reposo al comienzo de la fase 0 (ejemplo -
la membrana celular es negativo.. Cuando la fase 0 ocurre
60 mV en lugar de -90 mV) ms lenta ser la velocidad de
en las clulas musculares y ventriculares al mismo tiempo,
aumento de la fase 0. La conductividad est directamente
se genera el complejo QRS del ECG. La onda P es genera-
relacionada a la velocidad de aumento de la fase 0 del
da por fase 0 en la masa muscular auricular.
potencial de accin.
Entre los factores que determinan la velocidad de aumen-
Fase 1: Al cerrarse el mecanismo de compuertas la entra-
to de la fase 0 (y por lo tanto la conductividad) est el gra-
da de sodio se hace ms lenta, la carga elctrica dentro de
diente de sodio a travs de la membrana celular en el
la clula se vuelve menos positiva, iniciando el proceso de
nacimiento de la fase 0, y el gradiente potasio durante la
repolarizacin.
fase 4. Por ejemplo, un incremento de potasio extracelular, va a dar como resultado una disminucin del gradiente
Fase 2: El potencial de accin es aproximadamente iso-
de potasio y una disminucin del potencial de la mem-
elctrico y la clula queda despolarizada.
brana en reposo.
Cantidades significativas de sodio ya no entran a la clula

a travs del canal rpido, mientras que el calcio y posible-
El potencial de accin de las clulas del marcapaso:
mente el sodio estn penetrando por los canales lentos. La
- Difiere significativamente de las clula miocardicas de
fase 2 del msculo ventricular ocurre en el momento del
trabajo.
segmento ST del ECG.
Las clulas del marcapaso poseen la propiedad de automatismo, lo que les permite despolarizarse espontneamen-
IX-4
Fase 3: Representa la repolarizacin rpida, durante la
te. Una caracterstica importante del potencial de accin
cual el interior de la clula otra vez se vuelve negativa. Esto
de la clula marcapaso, es que la fase 4 no permanece a
Arritmias Cardacas
nivel constante. Durante esta fase hay una disminucin
sinusal cayera francamente por debajo de 60 por minuto,
gradual del potencial de la membrana en reposo. Esto
se producir un latido de escape de la unin. De la misma
ocurre por la entrada de pequeas cantidades de calcio,
manera, si un impulso supraventricular no alcanza los ven-
tanto como de sodio, y una disminucin del flujo de sali-
trculos en aproximadamente 1.5 segundos (lo equivalente
da de iones potasio durante la fase 4. Por lo tanto el
a una frecuencia de 40 por minuto), ocurrir un latido de
potencial de la membrana en reposo se convierte menos
escape ventricular. Sin embargo la frecuencia de este es-
negativo (proceso llamado despolarizacin diastlica
cape, puede ser incrementado o disminuido en varios esta-
espontnea).
dos de la enfermedad, con drogas o con estimulacin sim-
Cuando el potencial de la membrana en reposo alcanza
ptica o parasimptica.
un cierto crtico (umbral) comienza la fase 0. Puesto que la
Otro concepto importante es el del perodo refractario. El
fase 0 comienza con un potencial de la membrana de
perodo refractario comienza con el inicio de la fase 0 (que
reposo menor, la velocidad de aumento de la fase 0 es ms
coincide con el complejo QRS) y termina al final de la fase
lenta que la vista en una clula miocrdica de trabajo nor-
3 (final de la onda T). Es muy conveniente dividir el men-
mal. El ascenso lento del potencial de accin (fase 0) en las
cionado perodo en dos partes: el refractario absoluto y el
clulas del nodo sinusal y la unin AV, depende de la
refractario relativo. Durante el perodo refractario absolu-
entrada acelerada de iones de calcio y posiblemente de
to la clula es incapaz de propagar o conducir el potencial
iones de sodio a travs del canal lento.
de accin; en cambio durante el perodo refractario relativo un estmulo potente puede hacer propagar el poten-
La pendiente de la fase 4 desempea seguramente un
cial de accin, pero no necesariamente el potencial de
papel importante en la velocidad de la formacin del
accin normal. El perodo refractario absoluto se inicia con
impulso: cuando ms empinada, mayor ser la velocidad
el comienzo de la fase 0 y tambin en la mitad de la fase
en la despolarizacin de las clulas marcapaso, inversa-
3 (coincidiendo aproximadamente con el pico de la onda
mente, cuando ms suave la pendiente, menor la veloci-
T); el perodo refractario relativo se extiende a lo largo del
dad. La activacin del sistema nervioso simptico (o la
resto de la fase 3 (final de la onda T).
administracin de una catecolamina) producir una pendiente ms empinada y, por lo tanto aumento del automa-
Mecanismos de la formacin del impulso
tismo. La estimulacin del sistema nervioso parasimptico

(por ejemplo: estimulacin vagal) ocasionara efectos
Existen dos mecanismos bsicos por los cuales un impulso
o- puestos.
elctrico puede aparecer en el miocardio: el automatismo
Desde el punto de vista clnico, los grupos ms impor-
y la reentrada.
tantes de clulas marcapaso, se encuentran en el ndulo

sinusal, la unin AV y el sistema de conduccin ventricular.
Automatismo: Un impulso puede surgir en el miocardio
La velocidad de despolarizacin espontnea (velocidad de
por el mecanismos descriptos anteriormente. Pero tam-
disparo) difiere en las distintas localizaciones. El ndulo
bin puede aparecer formas "anormales" de automatis-
sinusal es el marcapaso principal del corazn y tiene una
mo que se han relacionado con alteraciones de la ACTIVI-
velocidad de disparo de 60 a 100 por minuto; en la unin
DAD del canal lento.
AV la velocidad de disparo es de 40 a 60 por minuto; en
1. Un postpotencial es una disminucin transitoria del po-
el ventrculo (fibra de Purkinje) es menor de 40 por minu-
tencial de la membrana de reposo que sigue al potencial
to. Esta disminucin en la velocidad de disparo tiene
de accin (por ejemplo: durante la fase 4). Si este postpo-
importantes implicaciones fisiolgicas. Los marcapasos
tencial es capaz de alcanzar el umbral, ocurrir una despo-
ms bajos (de la unin AV y del ventrculo) no pueden
larizacin espontnea.
alcanzar el potencial umbral (es decir que estn impedidos

de despolarizarse espontneamente) porque sus clulas
2. Puede haber mltiples postpotenciales.
son despolarizadas ms precozmente en la fase 4 por un

impulso originado en el ndulo sinusal. Los marcapasos
3. Diferencias de potencial entre grupos cercanos de clu-
ubicados en la unin AV y en el ventrculo son "marcapa-
las pueden ocurrir cuando hay una repolarizacin incom-
sos de escape", lo que significa que no producen espon-
pleta en un grupo de clulas (por ejemplo: en clulas ad-
tneamente impulsos elctricos, a menos que el ndulo
yacentes a un infarto), mientras la repolarizacin es nor-
Arritmias Cardacas
IX-5
mal en otro sitios. La corriente que fluye entonces entre
aurcula derecha en su unin con la vena cava superior. La
estos grupos de clulas despolarizan las clulas normales.
conduccin desde el ndulo sinusal ocurre a travs de vas

internodales. Tres vas internodales se han descripto. La
4. El disparo de automatismo consiste en la iniciacin de
va anterior nace a NIVEL del extremo ceflico del ndulo
un foco automtico dependiente de un latido prematuro
sinusal y se DIVIDE en dos ramas, una que se dirige a la
que comienza, el cual por una repolarizacin anormal
aurcula izquierda (fascculo de Bachmann) y otra que tran-
causa una segunda despolarizacin o una serie de ellas.
sita a lo largo del lado derecho del tabique intrauricular
Reentrada: Los componentes bsicos del mecanismo de
hacia el ndulo AV. La va posterior nace del extremo cau-
reentrada son las vas duales de conduccin, una de las
dal del ndulo sinusal y alcanza el ndulo AV por la cara
cuales tiene bloqueo unidireccional (o un perodo refrac-
posterior. La velocidad de conduccin a travs de la aurcu-
tario ms largo) y la otra conduccin lenta, por lo que la
la es de aproximadamente 1,000 mm / seg.
duracin del trnsito alrededor del circuito puede exceder

el perodo refractario del tejido de conduccin de Purkinje
El ndulo AV se localiza en la porcin inferior de la aurcu-
proximal el bloqueo.
la derecha, por delante del ostium del seno coronario y por

encima de la vlvula tricspide. La velocidad de conduc-
Este mecanismo puede producirse en el ndulo sinusal, la
cin a travs del ndulo AV es ms lenta (alrededor de
aurcula, la unin AV o sistema de conduccin ventricular,
200 mm / seg.). El ndulo AV es anatmicamente una
y puede ser responsable de latidos aislados, por ejemplo,
compleja y complicada red de fibras. Estas fibras conver-
complejos ventriculares prematuros (EV) o de otros ritmos
gen en su extremo inferior para formar un discreto fasccu-
anormales, como la taquicardia auricular o ventricular.
lo, el Has de His (o Has AV).
Como ejemplo de este mecanismo, considrese un impul-
Esta estructura penetra en el anillo fibroso y alcanza el
so elctrico que desciende por una fibra de Purkinje ven-
margen superior del septum interventricular
tricular que de decide en dos ramas ( A y B) y que se une
donde da origen a las ramas derecha e izquierda.
a una fibra muscular. Si la conduccin de ambas ramas de
La rama izquierda se dispone de una serie de una serie de
Purkinje es normal, el impulso elctrico descender por las
fibras radiadas que hacen ngulo recto con el Has de His.
dos ramas hacia la fibra muscular; pero si existe un blo-
Aunque la anatoma de estas fibras es compleja y variable,
queo unidireccional (antergrado) en una rema de Purkin-
puede agruprselas en dos fascculos. El anterior des-
je (rama A) y la conduccin hacia abajo por la otra rama
ciende por la cara anterior del septum interventricular
(rama B) fuera lenta el impulso elctrico alcanzara la fibra
hacia el msculo pupilar nterolateral, donde se contina
muscular a travs de la rama B y recorrera luego la fibra
con la red de Purkinje. El posterior es ms corto y grueso
muscular; al llegar a la rama A podr ser conducido por
y se dirige hacia atrs, hacia la base del msculo pupilar
ella retrgradamente (puesto que el bloqueo es solamente
posterointerno, donde se confunde con la red de Purkinje.
antergrado) a la fibra de Purkinje original.
Las fibras de Purkinje del tabique interventricular pueden
Desde ste punto el impulso elctrico puede viajar a travs
nacer en forma separada o como fibras surgidas de los
del resto del sistema de Purkinje y dar origen a un impul-
fascculos anterior o posterior.
muscular
so ectpico (por ejemplo: una extrasstole ventrcula). El

mismo resultado ocurrira si el perodo refractario de la
La rama derecha del Has de His recorre hacia abajo el sep-
rama A fuera ms largo que el de la rama B. Cuando el
tum interventricular por su lado derecho y da fibras para la
impulso elctrico alcance el punto de la DIVISIN y
red de Purkinje solamente cerca de la punta del ventrculo
encuentra a la rama A en perodo refractario, descender
derecho. A nivel del extremo inferior del septum penetra
por la B hacia la fibra muscular y luego podr ser conduci-
en la pared ventricular derecha donde se contina con la
da en forma retrgrada a travs de la A, si esta se ha recu-
red de Purkinje.
perado ya de su perodo refractario.
Cuando el impulso elctrico deja el ndulo AV, pasa el Has

de His y sigue luego hacia abajo por ambas ramas simul-
Conduccin del impulso cardaco
tneamente. La primera porcin del ventrculo que se

despolariza es la parte media del septum interventricular
IX-6
El impulso cardaco normal se origina en el ndulo sinusal,
en su cara izquierda. Las paredes libres de ambos ven-
una estructura localizada en la porcin superior de la
trculos son despolarizados simultneamente. la velocidad
Arritmias Cardacas
de conduccin por la red ventricular de Purkinje es rpida,
para no tener errores.
alrededor de 4,000 mm / seg.
El que recin comienza est muy limitado en este mtodo.

Aquellos que tienen menor experiencia, necesitan desa-
Como se producen las arritmias (Ver Figura 3)
rrollar otros mtodos que le permita diferenciar las distintas ondas para identificar de manera sistemtica las alte-
1-Trastornos del automatismo con aceleracin o enlenteci-
raciones del ritmo.
miento de zonas de automaticidad como el ndulo sinusal
Este mtodo analtico morfolgico debe ser utilizado en la
(taquicardia o bradicardia sinusal), ndulo A-V o miocar-
emergencia donde por tiempos no es factible hacer un
dio-
estudio pormenorizado del trazado.
2-Trastornos de conduccin ya sea con aceleracin (sn-
El mtodo del anlisis morfolgico del ECG est basado en
drome de Wolf-Parkinso-White) o elentecimiento (blo-
tres simples preguntas que permiten analizar las distintas
queos).
partes del electrocardiograma y utilizarlas para relacio-
3-Combinaciones de los trastornos del automatismo y de
narlas entre si:
la conduccin.
1 Pregunta: Los complejo QRS tienen aspecto normal?
A su vez los mecanismos de reentradas generados por lo
2 Pregunta: Hay una onda P?
anteriormente descripto pueden ser:
3 Pregunta: Cul es la relacin entre las ondas P y los
1- Reentrada mltiple
complejos QRS?
2- Reentrada por circuito nico.

3- Reentrada por circuito nico involucrando el nodo A-V
1 Pregunta: Los complejo QRS tienen aspecto normal?
4- Automaticidad normal
Esta pregunta es importante primero porque el complejo
Como identificar las arritmias
QRS puede identificar la mayor cantidad de arritmias que

amenacen la vida.
Todas las interpretaciones de ritmo deben correlacionarse
NO hay complejos QRS: el ritmo puede ser asistolia (A) o
con el estado clnico del paciente para esperar un resulta-
fibrilacin ventricular (FV).
do exitoso en cualquier intento de resucitacin.

Siempre se debe recordar que hay que "tratar al paciente
Fibrilacin ventricular (FV)
y no al monitor".
(Ver Figura 4 y algoritmo de pag 156).
El anlisis del registro de ECG puede ser de dos formas:

Una basada en la lectura de los signos, tcnica empleada
Descripcin
por los que tienen experiencia en la interpretacin. Esta
La FV es el ritmo simple ms importante que debe ser
lectura interpreta en forma total, analizando la tira com-
reconocido. Es un ritmo ventricular catico debido a la
pleta. Esta tcnica requiere a menudo pequeas separa-
presencia de mltiples reas dentro de los ventrculos que
ciones de las distintas ondas del electrocardiograma. Esto
poseen grados variables de despolarizacin y repolari-
requiere mucha experiencia y entrenamiento continuo
zacin. Como no existe despolarizacin ventricular organi-
Figura 3 - Mecanismos de arritmias cardacas.
Arritmias Cardacas
IX-7
Algoritmo - Fibrilacin ventricular sin pulso.
IX-8
Arritmias Cardacas
zada, stos no se contraen como una unidad. Al observarse directamente el miocardio ventricular este aparece
tembloroso "como una bolsa de gusanos".
No existe volumen minuto propiamente dicho. Este es el
mecanismo ms comn de paro cardaco resultado de isquemia miocrdica. Los trminos grueso y fino han sido
usados para describir la amplitud de las ondas en la FV.
(Ver Figura 5 ).
La FV gruesa indica el comienzo reciente de la VF, la cul

puede ser fcilmente corregida por la desfibrilacin rpi-
Figura 5 - Fibrilacin Ventricular Gruesa en Conversin

a Fibrilacin Ventricular Fina.
da. La presencia de FV fina que se acerca a la asistolia, a

menudo significa que ha habido una considerable demora
Asistolia ventricular (AV) (Ver Figura 6b y algoritmo de
desde el colapso. Y una resucitacin exitosa ser ms difcil.
pag 158).
Descripcin
La asistolia ventricular
representa la total ausencia de
actividad elctrica. La despolarizacin no ocurre y no hay

contraccin ventricular. Esto puede ocurrir como un evento primario en el paro cardaco o seguir a la FV o la activiFigura 4 - Fibrilacin ventricular gruesa. La amplitud
au-mentada de las ondas, varan de tamao, forma y
ritmo, representando actividad eltrica ventricular
catica.
dad elctrica sin pulso.

La asistolia ventricular puede tambin ocurrir en pacientes
con un bloqueo cardaco completo, en quienes no hay
marcapasos de escape.
La FV puede enmascararse como una asistolia (pseudo-
Tratamiento
asistolia). Siempre se deben cambiar las paletas hacia
El tratamiento inicial es siempre la desfibrilacin.
derivaciones perpendiculares para asegurarse que la asis-
Clase I -Desfibrilacin precz < 3en el IntraHospitalario
tolia no es una FV oculta.
Clase IIa-DEAs con onda bifsica (<200 J) < 5 en el Pre-
Muchas veces distinguir entre una FV muy fina y una asis-
Hospitalario
tolia sin ningn latido de escape puede ser muy dificil. En
Clase IIb
caso de duda, debe ser tratada como FV.
Amiodarona en FV/TV sin pulso
Sin embargo, hay que tener en cuente que la desfibri-
Vasopresina (bolo E.V. 40 Unidades) en FV/TV sin pulso
lacin en la asistolia es potencialmente peligrosa.
refractaria.
Bretilio en FV/TV sin pulso refractaria
Procainamida en FV/TV sin pulso recurrente
Clase Indeterminada
Vasopresina como 2 dosis.
Adrenalina en dosis convencionales: (1mg c/ 3 a 5)
Lidocana en FV/TV s/p y TV estable c/ DVI.
Figura 6a - Fibrilacin ventricular fina. La amplitud de

la actividad elctrica es mucho ms reducida. Ausencia
completa de complejos QRS.
Criterios electrocardiogrficos
- No hay complejos QRS normal.
- Frecuencia: La frecuencia FV es muy rpida y usualmente
muy desorganizada para poder contraerse.
- Ritmo: El ritmo es irregular. La onda elctrica varia en
forma y tamao. No hay complejo QRS, segmento ST,
onda P y onda T posible de individualizar.
Figura 6b - Ausencia completa de complejos QRS. Lnea

plana de asistolia.
Arritmias Cardacas
IX-9
Algoritmo - Asistolia
IX-10
Arritmias Cardacas
Tratamiento
tario, y puede ocurrir la conduccin AV. Esto resulta en un
Clase Indeterminada
latido de captura, en el cual la conduccin ventricular ocu-
Vasopresina en PCR con ritmo no FV/TV
rre por encima de la vas normales resultando el QRS de
Adrenalina en dosis convencionales: (1mg c/ 3 a 5)
apariencia normal (angosto). Un latido de captura ocurre
Dosis altas de adrenalina (0.1 mg/kg) en PCR
con un intervalo RR ms corto que un intervalo RR de una

TV. La conduccin AV tambin puede ocurrir simultnea-
mente en la despolarizacin del foco ventricular. En sta
Hay una completa ausencia de actividad elctrica ventri-
instancia el ventrculo debe ser despolarizado en parte por
cular. A veces, sin embargo, puede haber ondas P, o rara
la va normal, y en parte por el foco ventricular. El QRS
vez ocurren latidos ventriculares de escape (RITMO ago-
resultante debe ser intermedio en su morfologa entre un
nal).
QRS normal y uno de origen ventricular (latidos de fusin).
Si se ve un complejo QRS no organizado y el paciente tiene
En estos casos el intervalo RR no cambia.
pulso, entonces el ECG est inapropiadamente colocado,

apagado o mal calibrado.
Sumario de criterios de ECG

- Complejos QRS anchos.
Taquicardia ventricular (TV)
- Frecuencia mayor a 120 latidos por minuto, y habitualmente no ms rpida de 220 por minuto.
Descripcin
- Ritmo: Suele ser regular pero puede ser irregular.
La taquicardia ventricular es definida como tres o ms lati-
- Ondas P: En TV rpidas generalmente no son reconoci-
dos de origen ventricular en sucesiones a una frecuencia
bles. Con frecuencias ventriculares ms lentas pueden ser
mayor de 120 latidos por minuto. Los complejos QRS,
reconocidas y representar una despolarizacin auricular
salvo excepciones son anchos (> 0.12"). El ritmo es habi-
normal desde el nodo sinusal, a una frecuencia ms baja
tualmente regular, pero en ocasiones puede ser mode-
que TV, pero la actividad elctrica no afecta a uno ni a
radamente irregular. Esta arritmia puede o ser bien tolera-
otro.
da o asociarse con compromiso hemodinmico grave
- QRS generalmente anchos, iguales o mayores a 0.12"
poniendo en riesgo la vida del paciente. Las consecuencias
- La morfologa del QRS es con frecuencia rara.
hemodinmicas de la TV dependen en gran medida de la
- El segmento ST y la onda T son en polaridad opuestas al QRS.
presencia o de la ausencia de disfunciones miocardacas y
- Cuando son multiformes o multifocales, el intervalo de
de la frecuencia ventricular.
acoplamiento y la morfologa del QRS vara.

(Ver Figura 7a y 7b).
Usualmente se presentan disociaciones auriculoventriculares; esto significa que el nodo sinusal despolariza a la
Ocasionalmente, un complejo QRS angosto puede ocurrir
aurcula de manera normal y a una frecuencia igual o ms
con un intervalo RR ligeramente ms corto (latido de cap-
lenta que la frecuencia ventricular. De este modo la onda
tura), o un QRS puede ser visto con morfologa intermedia
P sinusal a veces puede ser reconocida entre los comple-
entre un latido de origen ventricular u uno de origen
jos QRS (a menos que frecuencia ventricular y auricular
supraventricular, pero con un intervalo RR constante (lati-
sean iguales). La conduccin desde la aurcula al ventrcu-
do de fusin).
lo es usualmente impedida porque el nodo AV o el sistema
La TV puede ser: monomrfica (todos los QRS con igual
de conduccin ventricular est en periodo refractario
forma) o polimrfica (varan las formas de QRS durante la
debido a la despolarizacin ventricular. Algunas veces
taquicardia).
ocurre una conduccin retrgrada desde ventrculos a

aurculas. En esta instancia puede haber relaciones entre el
En ocasiones la actividad ventriculae es muy elevada e in-
complejo QRS y la onda P retrograda. De este modo puede
cluso desorganizada. Muchas veces se acompaa de falta
ser difcil distinguir una TV de una taquicardia supraven-
de respuesta mecnica y en ocasiones hasta puede con-
tricular con una conduccin ventricular aberrante.
fundirse con una FV si la ganancia del equipo es baja o se

toman derivaciones donde los complejos son pequeos.
Ocasionalmente un impulso auricular llega cuando el nodo
Algunos autores llaman a esto aleteo ventricular.
AV y el sistema His - Purkinge no esta en perodo refrac-
(Ver Figura 8 y 9).
Arritmias Cardacas
IX-11
Cardioversin
Clase I
Cardioversin: (descargas sincronizadas) la descarga

se efecta en el pico del QRS algunos milisegundos despus luego de la onda R evitando as la cada sobre el
perodo "vulnerable" de la repolarizacin cardiaca (onda T).
Figura 7a - Taquicardia ventricular.
Amiodarona
Clase II a
Sotalol
Clase II a
Procainamida
Clase II b
Bretilio
Clase II b
Lidocana
Clase II b
- Amiodarona
La amiodarona se utiliza en dosis de 3 a 5 mg/kg en bolo
o infusin rpida.De ser efectiva se deja un goteo de 1gr
en 24 hs.
Figura 7b -Taquicardia ventricular. El ritmo es regular
con frecuencia de 158 latidos por minuto. El QRS es
ancho. No se observan elemen tos de despolarizacin
auricular.
- Lidocaina 1 a 1.5 mgs./kg. EV

0.5 a 0.75 mg./kg.EV
Requiere una dosis inicial de 1 a 1.5 mg/kg. Puede ser
necesario una segunda dosis de 0.5 a 0.75 mg/kg, 5 a 10
minutos despus. La dosis total de carga es de 3 mg/kg. Si
revierte la arritmia debe continuarse con un goteo de 2 a
4 mg/min.
Torsades de Pointes: Torsin de Punta (TP)
(Ver Figura 10)
La TP es una forma de TV particular en la cual los QRS

Figura 8 - Aleteo ventricular
aparecen constantemente cambiantes. Su nombre deriva

del hecho que su actividad elctrica aparece rotada como
un helicoide y las puntas de la arritmia van cambiando su
polaridad (torsin de puntas).
Esta forma de TV es debida a efecto proarrtmico de drogas antiarrtmicas solas como la quinidina, procainamida o
disopiramida o combinadas con otras (tricclicos) u otros
agentes que prolongan el QT.
Las hipocalemias, hipomagnesemias y bradicardias pueden
tambin iniciar esta arritmia. Usualmente se acompaa de
una prolongacin del QT.
Figura 9 - Aleteo ventricular
No estn recomendadas las drogas como la lidocana, procainamida y bretilio,quinidina u otras drogas pueden pro-
Tratamiento
longar la repolarizacin porque pueden exacerbar la arr
RECUERDE que la TV que se presenta como paro cardaco
itmia.
(TV sin pulso) debe ser tratada como FV.
En la mayora de las veces a frecuencias habituales el intervalo QT es igual o menor a 0.40 segundos. Sin embargo
IX-12
TV Hemodinmicamente Inestable: disminucin de la TA,
puede ser prolongados a frecuencias menores. Si el QT es
disnea, dolor torcico, alteracin de la conciencia, EAP o sig-
anormalmente largo es los pacientes que reciben drogas Ia
nos elctricos de isquemia, injuria o infarto de miocardio.
se considera la posibilidad de induccin a laTP.
Arritmias Cardacas
Algoritmo - Taquicardia ventricular estable.
Requiere un tratamiento diferente de la TV.
El isoproterenol (2 a 10 mg/min) puede sobre aumentar la
El MCP para realizar la sobreestimulacin elctrica puede
FC ventricular y romper el mecanismo de la arritmia.
ser efectiva y puede considerarse el tratamiento de eleccin. Puede probarse con los transcutneos dando FC
Tratamiento
superiores a 180 por minuto, hasta que se prepare el MCP
Discontinuar las drogas antiarrtmicas
transvenoso.
Clase IIb-
El sulfato de magnesio puede abolir la TP. Lo dosis es de 1
Sulfato de Magnesio
a 2 g EV en 1 a 2 minutos, seguido por la misma dosis a
Clase Indeterminada
infundir en una hora. Mg
Sobreestimulacin elctrica
Isoproterenol
2 Pregunta: Hay una onda P? Las ondas P son sinusales?
Algunas arritmias son identificadas por la ausencia o la
presencia de onda P anormales. Ya hemos visto que en el
Figura 10 - Torsades de Points (TP)
caso de la TV, en oportunidades no es posible ver las ondas
Arritmias Cardacas
IX-13
auriculares, aunque la actividad de la aurcula esta pre-
cardiopatas y puede presentarse de manera intermitente
sente. En otras la aurculas no genera una onda normal.
o crnica. Sin embargo, puede aparecer tambin en forma
Cuando hay signos elctricos desorganizados y muy rpi-
paroxstica, sin evidencia de enfermedad cardaca (como
dos entre los QRS y la onda P no es identificable el ritmo
ocurre igualmente con la Taquicardia Auricular Paroxsti-
es Fibrilacin Auricular.
ca).
La presentacin clinica puede ser en forma de disnea,
Fibrilacin auricular (FA)
dolor toracico, palpitaciones o sincope (19%).

Es caracteristico el pulso arterial rpido e irregularmente
Descripcin
irregular.
Es la arritmia mas comn de las arritmias sostenidas;

aunque rara vez causa la muerte, produce mas morbilidad
que todas las otras arritmias en conjunto.

Afecta al 0.5 % de la poblacin que tiene entre 50 y 60
- Frecuencias: La frecuencia auricular oscila generalmente
aos y aumenta al 9 % en mayores de 80 aos.
entre 400 y 700 por minuto, pero es prcticamente
El mecanismo de produccion de esta arritmia se caracteri-
imposible calcularla. En un paciente no digitalizado la fre-
za por la presencia de multiples impulsos que circulan
cuencia ventricular es habitualmente de 160 a 180 por
(reentradas) en diferentes direcciones, avanzan, se fusio-
minuto.
nan, terminan en caminos cerrados y fundamentalmente
La respuesta ventricular puede ser de alto pasaje, de bajo
no se extingue al aislar una porcion especifica de tejido
pasaje o con respuesta ventricular controlada (Ver Figuras
auri-cular, requiere ademas de un tamao auricular mni-
11, 12 a y 12 b).
mo para que esta ocurra; teoria de la masa critica.
- Ritmo: El ritmo ventricular es irregular. Cuando hay
Puede ser asociada con el sndrome del ndulo sinusal
ondas fibrilatorias claras, expresin de FA pero las QRS son
enfermo, hipoxia, incremento de la presin auricular, peri-
muy regulares, debe considerarse algn otro factor adi-
carditis y a otras condiciones. En el marco de una car-
cional como un bloqueo AV de tercer grado o un ritmo de
diopata isqumica aguda, el aumento de la presin de la
la unin acelerado o ambos. Ambos son generalmente de
aurcula izquierda secundario a fallo cardaco congestivo
intoxicacin digitlica.
es la causa ms comn. La actividad elctrica auricular es
- Ondas P: La actividad elctrica auricular organizada est
muy rpida (entre 400 y 700 por minuto), pero cada
ausente; por lo tanto, no hay ondas P, como expresin de
impulso elctrico produce solo la despolarizacin de un
la actividad elctrica catica, suelen observarse ondas f.
pequeo islote de miocardio auricular y no de la aurcula
- Complejo QRS: Es normal, a menos que exista conduc-
en su totalidad. El resultado de ello, es que las aurculas no
cin ventricular aberrante o FA preexcitada
se contraen en forma global.
(Ver Figura 13a y 13b).
Al no haber despolarizacin auricular uniforme, no existe

la onda P. La actividad elctrica catica origina en el ECG
- Amplitud de la onda R que vara irregularmente
deflexiones denominadas onda "f" variables en tamao y
- El ECG traduce la intoxicacin digitlica en presencia de
forma y de ritmo irregular.
FA por los siguientes datos: Extrasistolia ventricular frecuente, duplas ventriculares y/o regularidad de los QRS.
Se supone que la transmisin a travs del ndulo AV de los

impulsos que lo alcanzan, se produce al azar, lo que da por
Clasificacin
resultado un ritmo ventricular irregular. Algunos impulsos
Puede ser por su tiempo de aparicion: aguda y cronica.;
son conducidos hasta el ndulo AV, pero no lo atraviesan
por la morfologia de la onda f : gruesa y fina.
o sea que se bloquean al llegar a l. Esta es una forma de
Por su forma de presentacion:
"conduccin oculta", cuya importancia reside en que esos
1-paroxistica
impulsos no conducidos contribuyen a la refractariedad
2-persistente
global del ndulo AV. Por esta razn, la frecuencia ventri-
3-permanente.
cular en la FA es a menudo ms baja (generalmente entre
IX-14
160 y 180 por minuto) que la del aleteo auricular con con-
Se puede presentar en :
duccin 1:1. La FA es habitualmente consecutiva a ciertas
1- corazn estructuralmente normal (corazn sano)
Arritmias Cardacas
- fibrilacin auricular persistente

- fibrilacin auricular permanente
A su vez pueden dividirse en tres grandes grupos:
- con fraccin de eyeccin baja.
- con fraccin de eyeccin normal.
Figura 11 - Fibrilacin auricular de alto pasaje.
- con Wolf-Parkinson Withe.

Tratamiento
Persigue los siguientes objetivos:
1- Restaurar el ritmo sinusal.
2- Reducir la respuesta ventricular y/o prevenir recurrencias.
3- Prevenir las embolias sistemicas.
Figura 12 a - Fibrilacin auricular de bajo pasaje.
Siempre se debera evaluar el estado hemodinamico del

paciente antes de decidir la terapeutica a utilizar.
Si hay descompensacion hemodinamica = cardioversin
electrica. En la fibrilacion auricular aguda (menos de 24 hs.
de aparicion) comenzar con 100 j, en caso de reversion a
ritmo sinusal, tratamiento farmacologico. (antiarritmicos y
anticoagulacn oral por 2 a 4 semanas).
Figura 12 b - Fibrilacin auricular con respuesta ventricular controlada.
En la fibrilacion auricular cronica: heparina IV y cardioversin, potencial riesgo emboligeno.

La hipotensin inducida por FA se observa usualmente en
pacientes con infarto agudo de miocardio o anormalidades en el llenado ventricular. ej. estenosis hipertrfica subartica idioptica o estenosis mitral. Estos pacientes deben
ser inmediatamente cardiovertidos. la mayora de los
pacientes con FA tratada, tienen una frecuencia ventricular de 120 a 200 latidos por minuto.
Figura 13a - Fibrilacin auricular preexcitada.
Si se presenta una cardiopatia isqumica aguda, se recomienda la cardioversin.

Otros pacientes poco sintomticos, an aquellos con
respuesta ventricular modesta (120 latidos por minuto)
pueden ser tratados en forma convencional controlndole
la FC inicial con digital, verapamilo o b bloqueantes. En
pacientes no digitalizados, los agentes b bloqueantes y el
verapamilo no disminuyen significativamente la FC y pueFigura 13b- Aleteo auricular con aberrancia o corrida
de TV seguido de un latido de escape supraventricular.
den llevar a una insuficiencia cardiaca congestiva.

Aunque la FC sea controlada o si ocurren sntomas, debe
tomarse una decisin acerca de la cardioversin. el xito
- fibrilacin auricular solitaria autnoma: vagal o adrenrgica.
de cardiovertir y prevenir la recurrencia depende del

tamao auricular y la cantidad de tiempo que el paciente
- fibrilacin auricular solitaria no autnoma
estuvo en FA.
2- corazn enfermo (con patologa estructural)
El mayor tamao de la aurcula y a mayor tiempo de fibri-
- fibrilacin auricular paroxstica
lacin la probabilidad de lograr un ritmo auricular es
Arritmias Cardacas
IX-15
menor.
Fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente.
Antes de la cardioversin elctrica se puede intentar el uso
Se intentar disminuir la sintomatologa por las altas fre-
de drogas (Ver cuadro1 ). La anticoagulacin debe ser con-
cuencias ventriculares y los efectos que estas provocan
siderada en los pacientes con estenosis mitral, car-
(taquicardiomiopatas).
diomiopata e hipertrofia auricular que estn ms
1-Tratamiento farmacolgico: bloqueantes clcicos y blo-
expuestos a tener trombosis auricular y tienen mayor ries-
queantes beta, digital, amiodarona, propafenona, etc.
go de embolia y ACV.
2- Ablacin por radiofrecuencia del nodo a-v y marcapaso

ventricular.
Drogas:
3-Desfibriladores auriculares.
Clase I
4- Ablacin de las zonas de inicio de la arritmia (venas pul-
Beta bloqueantes y bloqueantes clcicos en la FA/AA con
monares)
fraccin de eyeccin normal, Adenosina, Verapamilo y
5-Marcapaso bicameral (dddr)
beta bloqueantes en la TPSV.
6-Operacin de "maze" (laberinto).
Clase IIa
Amiodarona en la TPSV y en la FA/AA con FE normal.
Diferentes estudios han evaluado la conveniencia de la
Clase IIb
anticoagulacion en pacientes sin valvulopatas, ya que con
Amiodarona, sotalol, digoxina o diltiazem en FA/AA < 48
valvulopatas, siempre fue demostrada claramente la
hs. con Funcin Cardaca alterada. Amiodarona, propafe-
necesidad de anticoagulacin.
nona, procainamida o sotalol en FA/AA con WPW Digital
Fibrilacin auricular solitaria sin factores de riesgo asocia-
en TPSV.
do (hta., dbt., micardiopatia hipertrofica, etc.) < de 65
Clase III
aos, tratamiento con antiagregantes (aas).
Adenosina, Beta bloqueantes, bloqueantes clcicos o
Fibrilacin auricular paroxstica, persistente o permanente
digoxina en FA/AA con Wolf Parkinson White (WPW).
con o sin factores de riesgo asociados, anticoagulacin

oral (RIN de 2 a 3).
FA sin descompensacin hemodinamica = cardioversin
IX-16
elctrica o farmacolgica.
El tratamiento inicial es el control de la frecuencia, usando
La amiodarona por va IV como inicio de tatamiento es la
agentes como diltiazen, verapamilo, bloqueantes o
ms segura.
digoxina. La cardioversin qumica usualmente despus de
En aquellos casos que se presente una fibrilacion auricular
un perodo de cardioversin, puede ser realizada con
solitaria se intentar llegar al diagnstico etiologico y as
propafenona, amiodarona, procainamida o quinidina. La
optimizar el tratamiento:
tercera opcin es la cardioversin elctrica teraputica
- vagales= sensibles a flecainida, quinidina, disopiramida.
despus del control de la FC y de la cardioversin qumica.
- adrenrgicas= sensibles a beta bloqueantes, bloqueantes
Se debe priorizar la cardioversin elctrica en pacientes
calcicos y amiodarona.
sintomticos y con FA nuevas (1 a 3 das).
Arritmias Cardacas
Aleteo auricular (Ver Figura 14).
las para posibilitar la reentrada. Las cardiopatias que dan

origen al aleteo son diversas, predominando la pericarditis,
Existen dos formas de aleteo auricular, que tienen en
la cirugia cardiaca, la enfermedad coronaria, la hiperten-
comun la presencia en el ECG de ondas F que son muy fre-
sin y las cardiopatias congenitas (CIA). Rara vez es mani-
cuentes, no son sinusales y tienen una caracterstica apa-
festacin de intoxicacin digitlica.
riencia de dientes de sierra o "en serrucho". (Ver Figura 15).

La despolarizacin auricular ocurre regular y rpidamente
y se dirige ms a menudo en direccin caudal, por lo tanto
puede observarse mejor en las derivaciones II y III y en aVF.
Aunque es posible tener una conduccin AV 1:1, ms
comnmente hay un bloqueo fisiolgico a nivel del nodo
AV por lo tanto el perodo refractario del nodo AV resulta
en una conduccin AV 2:1, o an en grados mayores de
Figura 14- Aleteo auricular.
bloqueo. Como la frecuencia auricular es, muy a menudo

cerca de 300 por minuto, el bloqueo AV 2:1 se presenta y
la frecuencia ventricular es generalmente de 150 por minuto. La conduccin AV puede ser alterada por una enfermedad del nodo AV, por incremento del tono vagal y por
accin de ciertas drogas (por ejemplo: digital, propanolol,
verapamilo) pueden inducir a un grado mayor del bloqueo
AV (por ejemplo: 3:1, 4:1) o un bloqueo variable.
Figura 15- Aleteo auricular con conduccin variable y

respuesta lenta.
(Ver Figuras 16, 17 y 18).
Descripcin
El aleteo auricular tipo I se caracteriza por una frecuencia
de 240 a 339 por minuto y responde a la sobreestimulacin auricular. En cambio, el aleteo tipo II tiene una frecuencia de 340 a 430 por minuto y no responde a la
Figura 16- Aleteo auricular con conduccin variable y

respuesta lenta.
sobreestimulacion.
Se ha postulado que podria deberse a la descarga
automtica rapida de un foco aislado ubicado en las
aurculas aunque resulta mas probable que el mecanismo
sea reentrante, al menos en el tipo I. Probablemente el aleteo tipo II pueda deberse a un mecanismo de reentrada
del tipo "leading circle".
Otra forma de clasificacion es:
1-Aleteo tipico donde el impulso circula alrededor del ani-
Figura 17- Aleteo Auricular a 300 latidos por minuto

con conduccin variable. Un complejo QRS est sealado con una flecha.
llo tricuspideo y de la auricula derecha en sentido antihorario.

2-Aleteo atpico que obedece a la exitacin reentrante
alrededor de barreras estructurales ubicadas en cualquiera
de las dos auriculas (venas pulmonares, crista terminalis,
etc).
Es raro observar aleteo auricular en ausencia de cardiopatia orgnica, lo que es lgico si se considera que es necesaria una zona de conduccion lenta dentro de las auricu-
Figura 18- Aleteo Auricular a 300 latidos por minuto

con conduccin 2:1 y una respuesta ventricular de 150.
Dos ondas de aleteo estn sealados con las flechas.
Arritmias Cardacas
IX-17
La frecuencia ventricular puede ser disminuida con diltiazem, verapamilo, digital o agentes - bloqueantes. El ve-
- Frecuencia auricular: comnmente 300 latidos por minu-
rapamilo y los - bloqueantes pueden exacerbar la bradi-
to con un rango de entre 220 y 350 por minuto. no hay
cardia y insuficiencias cardacas congestivas. Si la digital es
linea isoelectrica
usada para controlar la frecuencia se debe tener cuidado
- Ritmo: El ritmo auricular es regular. El ritmo ventricular
de una intoxicacin digitlica. Una vez que la frecuencia
puede ser regular sin un bloqueo AV de grado constante
est controlada, al paciente puede administrarse un agen-
se presenta (como 2:1 o menor, comnmente 1:1), pero
te antiarrtmico de tipo l , como la quinidina y procaina-
puede ser groseramente irregular si un bloqueo variable se
mida para revertir el aleteo. Despus de un razonable pro-
presenta.
ceso de conversin farmacolgica, el paciente deber ser
Ondas P: Las ondas de aleteo se presentan en forma de
elctricamente cardiovertido.
dientes de sierra o festn, y se observan mejor en las

derivaciones ll, lll o Avf.
Taquicardias supraventriculares
Cuando la conduccin es 2:1 o 1:1 las ondas F son difciles

de identificar.
Descripcin
- En sta instancia el masaje del seno carotdeo (o adeno-
La taquicardia supraventricular puede ser uniforme o mul-
sina IV usado para diagnstico) puede producir una demo-
tifocal. La taquicardia supraventricular multifocal ocurre
ra transitoria en la conduccin del ndulo AV, dando como
casi siempre en pacientes con insuficiencias respiratorias.
resultando un alto grado de bloqueo AV. Lo cual puede
(Ver algoritmo de pag 168)
descubrir las ondas de aleteo, permitiendo su identifi-
Incluye las siguientes:
cacin.
Taquicardia supraventricular paroxistica (TSVP).
- Intervalo PR: Usualmente es regular pero puede variar.
Taquicardia auricular no paroxistica.
- Intervalo QRS: generalmente normal puede ocurrir una
Taquicardia auricular multifocal.
conduccin ventricular aberrante con bloqueo de rama
Taquicardia de la unin ( acelerada o no paroxistica).
derecha.
Aleteo auricular.
Fibrilacin ventricular.
Tratamiento
El tratamiento persigue los siguientes objetivos:
No deben confundirse con las taquicardias sinusales (Ver
1-Restaurar el ritmo sinusal.
Figura 19) que se caracterizan por un incremento en la fre-
2-Reducir la respuesta ventricular y/o prevenir recurrencias.
cuencia de descarga del nodo sinusal. Puede ser secun-
La utilidad de las drogas antiarritmicas es limitada e inclu-
daria a mltiples factores (por ejemplo: ejercicio, fiebre,
sive puede agravar el cuadro. la restauracion del ritmo
ansiedad, hipovolemia) entre otras es la respuesta fisiol-
sinusal se logra con gran eficacia mediante sobreestimu-
gica a una demanda mayor del volumen minuto cardaco.
lacin auricular o cardioversion electrica.
Nunca "tratar" la taquicardia sinusal, si no tratar las
Dentro de las posibilidades terapeuticas, se cuenta con:
causas de la taquicardia sinusal.Si el paciente tiene un ECG
a) Tratamiento farmacolgico: antiarritmicos clase 1a, 1c y 3.
con un QRS normal con pulso y una TA razonable las
b) Ablacin por radiofrecuencia de los puntos crticos
opciones del tratamiento a seguir puede ser seleccionadas
entre la vena cava inferior y el ostium del seno coronario.
ms lentamente.
El esquema teraputico sugerente es el de la FA en pa-
Si el paciente tiene un QRS normal y no tiene pulso, esta-
cientes con fraccin de eyeccin normal o baja y con Wolf
mos frente a una actividad elctrica sin pulso (AESP) y
Parkinson Withe.
debe ser tratada inmediatamente.
Si el paciente est hipotenso, tiene dolor isqumico o insu-
La AESP es la presencia de algn tipo de actividad elctri-
ficiencia cardaca congestiva, el tratamiento es cardiover-
ca distinta de la FV o TV, sin pulso (o no hay actividad
sin sincronizada. Si el paciente est slo ligeramente sin-
mecnica o esta es tan escasa-TAM menor a 30 mm Hg.-
tomtico, lo primero en probar debe ser una terapia far-
que el pulso no puede ser detectado por palpacin de
macolgica. Sin embargo, muchos expertos recomiendan
cualquier arteria.
que la cardioversin debiera ser siempre la terapia inicial.
IX-18
Arritmias Cardacas
Tratamiento
Lo primordial es buscar revertir las causas. Una intervencin teraputica no especifica incluye epinefrina y si la frecuencia es lenta atropina.
El personal debe proveer una adecuada va area y una
agresiva hiperventilacin, porque hipoventilacin e hipoxemia son frecuentemente causas de AESP al igual que
Figura 20 a - TPSV.
una expansin con lquidos pues la causa puede ser una

hipovolemia severa.
Figura 19- Taquicardia Sinusal a 149 latidos por min.
Figura 20 baberrancia.
Taquicardia supraventricular con y sin
mitral o artica) pueden precipitarse severos problemas

Taquicardia paroxstica supraventriculares (TPSV)
(Ver Figura 20 a y 20 b).
Descripcin
Este es un sindrome clnico distinto caracterizado por episodios repetidos (esto es paroxistica) de taquicardia, con
un comienzo abrupto del mismo y una duracin desde
unos pocos segundos a muchas horas. Estos episodios terminan generalmente en forma abrupta, y con frecuencia
pueden terminar por maniobras vagales. Estos paroxismos
pueden repetirse durante varios aos.
La TPSV se debe a un mecanismo de reentrada, el nodo AV
se encuentra mayormente implicado o el nodo AV y un
como isquemia de miocardio, infarto o edema agudo de

pulmn, por la frecuencia cardaca elevada.
Tratamiento
Clase I
Maniobras Vagales
Adenosina
Verapamilo - Diltiazem
bloqueantes
Clase II a
Amiodarona, Sotalol, Flecainida, Propafenona
Clase II b
Digital
tracto extra nodo AV. Con poca frecuencia el nodo sinoauricular esta comprometido. Los complejos QRS son angostos a menos que preexista o se presente un bloqueo de las
ramas dependiente de la frecuencia, o a menos que una
que una conduccin antergrada a los ventrculos ocurra
por una va extra AV nogal, como el Haz de Kent en el sindrome de Wolf - Parkinson White. La despolarizacin
auricular es retrgrada dando como resultado ondas P
invertidas en ll, lll y FV. Las ondas P pueden ocurrir justo
Secuencia de tratamiento:
- Maniobras Vagales
- Adenosina 6 mg.
- Adenosina 12 mg.
- Adenosina 12 a 18 mg.
- Verapamilo 1.5 a 5 mgs.(Si el complejo es angosto y la
presin sangunea normal).
- Verapamilo 5 a 10 mgs.
antes, durante o despus de los complejos QRS, Pudiendo

no siendo observadas si ocurren durante los complejos
QRS.
Los episodios de taquicardia paroxistica son generalmente
bien tolerados en los jvenes, en ausencia de otras formas
coexistentes de enfermedades cardacas. En los ancianos y
en aquellos con otras enfermedades cardacas (especialmente ateroesclerosis coronaria o estenosis de la vlvula
La distincin entre taquicardia sinusal, TV, taquicardia supraventricular y TPSV puede ser difcil, pero es importante.
Primero, si el paciente se encuentra sintomtico preparar
cardioversin. Segundo, si aparecen complejos anchos en
la taquicardia, tratar el ritmo como una TV. Estas dos
reglas, si son recordadas y efectuadas ayudan al tratamiento de las taquiarritmias mas difciles.
Arritmias Cardacas
IX-19
Algoritmo Taquicardia Supraventricular
IX-20
Arritmias Cardacas
Maniobras vagales
primario es corregido, puede terminar la taquicardia auricular. Su mecanismo de produccin supone al rpido dis-
Incrementan el tono parasimptico y disminuyen la con-
paro de un foco automtico dentro de cualquier aurcula
duccin a travs del ndulo AV. Existen varias maniobras
debido a un aumento de la automaticidad. Si bien las for-
vagales; las ms comunes son la presin del seno carot-
mas paroxisticas y no paroxsticas de taquicardia auricular
deo, el suspender la respiracin, inmersin facial en agua
pueden no ser distinguidas en el ECG (por lo tanto es
fra, tos, colocacin de sonda nasogstrica, estimulacin
importante una H.C.) pueden presentarse ciertas pistas
del vmito por: bajalenguas, dedos, ipeca; compresin
ECG de importancia. En los pacientes no digitalizados, la
ocular, agacharse, Trendelemburg y recorrido digital de la
taquicardia auricular paroxstica es usualmente asociada
circunferencia del ano.
con una conduccin AV 1:1. La taquicardia auricular no
La compresin del seno carotdeo debe efectuarse cuida-
paroxstica se caracteriza por un bloqueo AV. La frecuencia
dosamente, con monitoreo ECG, y debe ser evitado en
ventricular puede ser irregular o regular dependiendo de la
pacientes aosos. Una va EV, con atropina y lidocana
constancia del bloqueo AV.
deben estar preparadas para su uso inmediato. Hay

numerosos casos de reportes de problemas por esta tcni-
Resumen del criterio ECG
ca. La cabeza del paciente debe rotarse hacia la izquierda;

debe iniciarse una compresin firme del seno carotdeo
- Frecuencia: la frecuencia auricular es generalmente de
derecho, en la bifurcacin carotdea, cercana al ngulo de
140 a 220 latidos por minutos.
la mandbula. Nunca debe efectuarse en forma bilateral. Si
- Ritmo: El ritmo auricular es regular. El ritmo ventricular es
se encuentra previamente la presencia de un soplo caro-
casi siempre regular con una conduccin AV 1:1 cuando la
tdeo debe evitarse la compresin.
frecuencia auricular est por debajo de 200. Con la variedad no paroxstica el bloqueo AV 2:1 es comn. Pueden
Adenosina y verapamilo
ocurrir mayores grados de bloqueo.
Estudios clnicos han confirmado la efectividad de la
- Ondas P: Son difciles de identificar porque pueden ser
adenosina en las TPSV, no produce hipotensin y por su
enmascaradas por las ondas T. Ellas, generalmente difieren
vida media corta es considerado un agente seguro. Es
de las ondas P cuando se las compara. Sin embargo, espe-
recomendado como droga de eleccin en la TPSV con
cialmente en la variedad no paroxstica las ondas P pueden
paciente estable, excepto en pacientes asmticos.
ser bastante similares a las ondas P de origen sinusal.
El verapamilo debe administrarse muy lentamente; la dosis
- Intervalo PR: puede estar normal o prolongado.
recomendada es de 2.5 a 5.0 mg EV dados en 2 minutos.
- Intervalo QRS: puede ser normal o prolongado debido al
Cuando se trata a ancianos o personas con presin san-
bloqueo de rama o a una conduccin aberrante.
gunea inferior a la normal, debe iniciarse con dosis

menores (2 a 4 mg) en 3 a 4 minutos. Una segunda dosis
Ritmos ventriculares y supraventriculares con
de 5 a 10 mg puede darse a los 15 a 30 minutos si la TPSV
complejos anchos
persiste o la TA es aceptable.
Muchas veces se puede encontrar dificultosa la diferenDe producirse un inquietante descenso en la TA, este
ciacin entre las taquicardias ventriculares y las supraven-
puede ser revertido con 0.5 a 1.0 g EV de cloruro de cal-
triculares con conduccin ventricular aberrante o bloqueos
cio administrado lentamente. Algunos centros efectan 5
de rama previos. El problema es complejo y algunas veces
a 10 minutos antes de administrar verapamilo, pero no
la diferencia es virtualmente imposible, an por expertos
puede recomendarse rutinariamente por la falta de datos
en ECG.
suficientes. Si se produce fallo hemodinmico y persiste la
La significacin clnica de esta diferencia, sin embargo es
TPSV est indicada la cardioversin.
considerable. La taquicardia ventricular es una arritmia

que pone en riesgo la vida, requiriendo tratamiento in-
Taquicardia auricular no paroxstica
mediato; mientras que las arritmias supraventriculares

usualmente son menos peligrosas.
Esta arritmia es secundaria a eventos primarios. La causa
Un punto extremadamente importante de recordar, es que
ms comn es la intoxicacin digitlica. Cuando el evento
el tratamiento de taquicardia rpida, con QRS ancho y re-
Arritmias Cardacas
IX-21
gular con agentes como verapamilo, en la creencia que
VALORAR HISTORIA CLNICA, EXPLORACION FISICA Y TO-
aquellas pueden representar una taquicardia supraventri-
LERANCIA HEMODINAMICA DE LA ARRITMIA: La Historia
cular con conduccin aberrante, puede tener consecuen-
Clnica, en especial el antecedente de cardiopata estruc-
cias desastrosas cuando se trata de TV, lo cual es lo ms
tural, sobre todo de infarto de miocardio es de especial
comn.
importancia, ya que una taquicardia regular con QRS
Las taquicardias con QRS ancho de origen incierto deben
ancho en un paciente con antecedentes de infarto de mio-
ser consideradas como TV dado que entre el 80 al 90%
cardio es ventricular hasta que se demuestre lo contrario.
son ventriculares y tratadas como tal.
Este sencilllo criterio clnico es ms sensible y especfico
Por ejemplo en presencia de deterioro hemodinmico, la
que la mayora de lo criterios electrocardiogrficos.
cardioversin elctrica debe ser emergente. Si el paciente

esta estable y con una taquicardia con QRS y ancho, no
La exploracin fsica debe ser rpida y dirigida para es-
debe tratarse con verapamilo pero considerar agentes
tablecer fundamentalmente la tolerancia hemodinmica
como la amiodarona.
de la arritmia, diagnosticar cardiopata estructural asocia-
REGLA N 1: Taquicardia con QRS ancho es TV hasta que
da y ayudar al diagnostico diferencial entre supraventricu-
se demuestre lo contrario.
lar y ventricular (signos de disociacin AV: ondas"a" can
REGLA N 2: Taquicardia con QRS ancho es TV hasta que
en pulso yugular, primer ruido variable).
se demuestre lo contrario.
La tolerancia hemodinmica de una arritmia no solo
REGLA N 3: Siempre recordar la regla Nro.1 y N 2.
depende de su origen ventricular o supraventricular, sino

de otros factores como la presencia de cardiopata estruc-
El diagnstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho
tural, funcin miocrdica previa, frmacos, enfermedades
(> 120 milisegundos) ha sido siempre un reto al momento
concomitantes, etc.
de establecer si se trata de una arritmia de origen

supraventricular o ventricular. Su manejo teraputico ini-
Criterios diagnsticos electrocardiogrficos
cial debe estar bien establecido entre los mdicos en gen-
Los criterios clsicos son los siguientes:
eral, siendo, muchas veces, conveniente postergar para
- disociacin AV
un segundo tiempo su esclarecimiento etiolgico y su
- capturas y/o fusiones
tratamiento crnico o definitivo en manos del especialista.
- criterios de anchura del QRS

- criterios morfolgicos
Frente a una taquicardia regular con QRS ancho se plan-
(Ver cuadro 1)
tean los siguientes diagnsticos diferenciales:
La presencia de disociacin auriculoventricular es muy es-
- Taquicardia ventricular
pecfica pero muy poco sensible (E 100%, S 25%). Hay
- Taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama
que observarla en las derivaciones D1 y V1 y explorar el
preexistente.
pulso venoso del cuello.
- TSV con bloqueo de rama funcional
La presencia de capturas y fusiones son igualmente muy
- TSV con conduccin antergrada por haz anmalo.
especficas pero muy poco sensibles.
Como medidas generales iniciales se podran mencionar:
El valor predictivo positivo de la anchura del QRS, depende
- Ingresar al paciente rpidamente en el departamento de
si el paciente est o no en tratamiento con frmacos
emergencias. Y/o internar al paciente en una unidad de
antiarrtmicos. (Ver cuadro 2)
cuidados intensivos (UCO/UTI) con todos los materiales
Los criterios morfolgicos de V1 a V6 son difciles de recor-
necesarios para la resolucin de emergencias cardiovasculares.

- Valorar inicialmente la tolerancia hemodinmica de la
arritmia.
- Realizar un registro claro de la taquicardia: ECG de 12
derivaciones.
- Una vez finalizada la arritmia, realizar nuevo registro de
ECG (visualizar si durante el ritmo sinusal aparece conduccin por va accesoria.)
IX-22
Arritmias Cardacas
Cuadro 2 - Tabla de valor predictivo para TV.
dar, tienen una sensibilidad y especificidad limitada y
el siguiente cuadro:
muchas veces resultan discordantes. Se podran resumir en
Uno de los algoritmos ms utilizados para el diagnstico

diferenciales es el propuesto por los hermanos Brugada,
que segn los propios autores posee una sensibilidad y
una especificidad del 96 y 98 % respectivamente: (Ver
cuadro 3)
Tratamiento inicial
Drogas para Taquicardias de complejos anchos
Amiodarona
Clase IIa
Procainamida
Clase IIb
Lidocana
Clase IIb
Bretilio
Clase indeterminada
Propafenona
Clase indeterminada
Flecainida
Clase indeterminada
Cuadro 1 - Tabla para diagnstico diferencial entre TV y TPSV
Cuadro 3 - Criterios de Brugada.
Arritmias Cardacas
IX-23
Si el paciente se encuentra hemodinmicamente inestable,
3. Adenosina: bolo de 6 mg. Se puede repetir con 12 mg
se debe actuar como si fuera una TAQUICARDIA VEN-
si no hay respuesta. Cada bolo debe ser seguido con un
TRICULAR (TV); el tratamiento debe ser la cardioversin
flush de 20 ml de solucin salina. Es comn observar un
elctrica.
breve perodo de asistolia luego de su uso (puede desenmascarar el mecanismo de accin de la arritmia o llegar a
Las RECOMENDACIONES teraputicas a tener en cuenta
suprimirla).
para este tipo de situacin son:

- No utilizar verapamilo, digoxina, bloqueantes u otras
La evaluacin y diagnstico preciso, el tratamiento farma-
drogas que deprimen la conduccin a travs del ndulo
colgico crnico para evitar la recurrencia, o su tratamien-
sinusal, ya que pueden producir hipotensin severa, ace-
to definitivo por medio de la ablacin por radiofrecuencia
leracin de la taquicardia, degeneracin en FV o asistolia
de haces y vas anmalas o circuitos de reentrada respon-
despus de la desfibrilacin.
sables del mecanismo formador o perpetuador de la arritmia, quedar desplazado para un segundo paso, cuando
- La adenosina puede proporcionar informacin diagnsti-
haya sido superada la emergencia y el cardilogo especia-
ca importante, pero no es tan segura como inicialmente se
lizado en electrofisiologa evale con detenimiento el caso,
pensaba. Se ha descripto torsin de punta en pacientes
valindose en muchas oportunidades de los registros y
con QT prolongado, puede acelerar la respuesta ventricu-
resultados obtenidos durante el evento.
lar en pacientes con flutter o fibrilacin auricular y hay

algunas publicaciones con degeneracin en TV o FV luego
Taquicardia ventricular lenta o ritmo idioven-
de uso. Tambin hay que recordar que algunas taquicar-
tricular acelerado (Ver Figura 21).
dias ventriculares, especialmente las del tracto de salida

del VD en corazones estructuralmente sanos, pueden
Es un ritmo entre 60 a 90 por minuto.
revertir con el uso de la adenosina, complicando el diag-
No es tan lento para considerarse una bradicardia no tan
nstico definitivo posterior.
rpido para ser una taquicardia, de all su nombre.

Puede ser secundaria a una taquicardia ventricular con-
- El uso secuencial de drogas antiarrtmicas debido a la
vencional con bloqueo de salida 2:1 en el ventrculo por
falta de la respuesta buscada, produce un efecto acumu-
defectos propios de conduccin por efecto de los antia-
lativo y sinrgico entre ellas, pudiendo llevar a complica-
rrtmicos indicados previamente (ritmo activo bloqueado),
ciones como bradiarritmias severas, bloqueo auriculoven-
o puede ser un ritmo de escape.
triculares, paro sinusal o deterioro severo de la contractilidad miocrdica que se ponen de manifiesto en forma
Es esto que la transforma en una arritmia potencialmente
espontnea o luego de decidir continuar con tratamiento
hace peligrosa pues de usar antiarrtmicos y siendo un
cardioversor.
ritmo de escape, podramos quitar el ltimo "aliento" ventricular (que tal vez esta acelerado por el uso de drogas
Si el paciente se encuentra estable, existen diferentes pro-
adrenrgicas como la adrenalina,, dado que esta arritmia
tocolos de utilizacin de drogas antiarrtmicas. Los mismos
es frecuente de ver en las salidas del paro cardaco tratado)
se encuentran en constante revisin. Uno de ellos es el
Por eso se aconseja, si su respuesta hemodinmica fuera
siguiente:
aceptable, la expectacin armada con un marcapasos

transvenoso (MPTV) o la colocacin de un MPTV y poste-
1. Amiodarona: dosis inicial de 5mg/Kilogramo de peso en

30 minutos, seguida de dosis de mantenimiento con 15
mg/Kilogramo de peso/da (presentada en el ltimo Congreso de la AHA como droga de primera lnea para el
tratamiento de la TV sin pulso)
2. Lidocana: bolo de 1-2 mg/Kilogramo de peso, se puede
repetir a mitad de dosis en 5 minuto si la respuesta es negativa.
IX-24
Arritmias Cardacas
Figura 21- Taquicardia Ventricular Lenta o Ritmo idioventricular acelerado.
riormente indicar un antiarrtmica.
3 Pregunta: Cul es la relacin entre las ondas P y los
Esta proscripto el uso de antiarrtmicos sin MP.
complejos QRS?
Intervenciones clave para prevenir el paro en las
Recordando que en un electrocardiograma normal, cada
taquiarritmias
complejo QRS es precedido por una onda P y el tiempo

entre estas es menor que 0.20 segundos. Los bloqueos
- Es mandatorio el seguimiento de cerca los signos vitales.
cardacos son ritmos causados por una conduccin altera-
- En caso de taquicardias un ECG puede efectuar la dife-
da a travs del nodo AV. Como la conduccin en el nodo
renciacin de taquicardia con QRS angostos (( 0.12 seg.) y
AV es lenta, el intervalo entre la onda P y el complejo QRS
taquicardias de complejos anchos (( 0.12 seg.).En este
se alarga. Si la lentitud en el nodo llega a ser pronunciada,
caso siempre pensar en TV.
algunas ondas P pueden ser bloqueadas en el nodo AV. En
- Las taquicardias a complejos angostos son usualmente
el peor de los casos ninguna onda P puede pasar a travs
supraventriculares y menos comnmente FA
del nodo AV para exitar los ventrculos.
- Si es una TPSV con conduccin aberrante no implica

mucho riesgo si es tratada como ventricular, pero lo con-
El bloqueo cardaco se divide en tres grados:
trario puede acarrear consecuencias severas.

- La taquicardia sinusal (FC ( 100 x') es una respuesta al
1- Bloqueo cardaco de primer grado que se caracteriza
estrs. En caso de IAM puede ser un signo de insuficiencia
por intervalos PR ms largos de 0.20 segundos, y todas las
cardiaca, hipovolemia y riesgo incrementado de arritmias
ondas P son seguidas por complejos QRS.
malignas.
2- Bloqueo cardaco de segundo grado que se caracteriza
- Debe tratarse apropiadamente el dolor y la ansiedad. Si
porque algunas ondas P son bloqueadas en el nodo AV.
se combinan con hipertensin (estado hiperdinmico),
Esto resulta en que algunas ondas P ocurren sin ser se-
puede ser de utilidad el tratamiento temprano con (blo-
guidas por los complejos QRS.
queantes.
3- Bloqueo cardaco de tercer grado que esta caracteriza-
- TPSV: (hipotensin, dolor torcico, insuficiencia cardaca,
do por una completa disociacin entre las ondas P y los
FC ( 200 x', inconsciencia): CARDIOVERSION SINCRONIZA-
complejos QRS.
DA (100, 200-300, 360 J)

- Sin signos adversos: Usar maniobras vagales; la adenosi-
Entonces...
na es la droga de eleccin, puede sugerirse otras estrate-
- Cul es la relacin entre las ondas P y los complejos QRS?
gia antiarritmicas.
- Este ritmo produce sntomas o genera signos de gra-
- TV Sin pulso seguir las guas para FV
vedad?
- TV con pulso, dar oxgeno y colocar una va venosa.

- Con signos adversos: (hipotensin dolor de pecho, insu-
BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES
ficiencia cardaca, FC (150 x': Cardioversin sincronizada

(100, 200-300, 360 J).
El BAV es definido como un retardo o interrupcin en la
Si se conoce que existe hipokalemia, dar K+ y Mg+. Lido-
conduccin entre las aurculas y los ventrculos.
caina EV.
En casos refractarios procainamida, bretilio, amiodarona,
Puede ser debida a: lesiones en las vas de conduccin (ej.
flecainida o sobreestimulacin con MCP
calcio, fibrosis, necrosis), aumento en el periodo refrac-
- Sin signos adversos: Considerar terapia antiarrtmica ade-
tario en una porcin de la va de conduccin (como lo que
cuada.
ocurre cuando se administra digital), o por acortamiento
- Taquiarritmias inducidas por cocana. Clase II b Alfa blo-
de la longitud del ciclo supraventricular, frecuencias auri-
quentes en intoxicacin con cocana, si no se control con
culares rpidas, con alargamiento del periodo refractario
nitratos y benzodiacepinas.
normal (como en el aleteo auricular, en el cual el bloqueo
Clase III Beta bloqueantes.
2:1 a nivel del ndulo ocurre porque el periodo refractario

normal del nodo AV no puede conducir a 300 por minuto
El manejo de las taquiarritmias se puede resumir en
pero si lo puede hacerlo a 150 por minuto)
el algoritmo de pag 174.
Arritmias Cardacas
IX-25
Algoritmo de Taquiarritmias. Aqu se relaciona el estado hemodinmico del paciente con el origen
de la taquiarritmia.
IX-26
Arritmias Cardacas
Bloqueo AV de primer grado (Ver Figura 22).
tipo l en presencia de fibrilacin auricular, dato que puede

ser de gran importancia para advertir una intoxicacin di-
Descripcin
gitlica. Sin embargo en las formas atpicas de bloqueo ti-
El bloqueo AV de 1 grado consiste simplemente en un
po Wenchebach, el intervalo RR puede mantenerse cons-
retardo en la conduccin del impulso de las aurculas a los
tante por perodos variables de tiempo o alargarse antes
ventrculos. Este retardo ocurre habitualmente a nivel del
del latido no conducido. (Ver Figura 23).
ndulo AV pero tambin puede producirse por debajo de

ste.
Tratamiento: El tratamiento especfico es generalmente
Tratamiento: Es usualmente innecesario si no tiene sn-
innecesario a menos que se presenten sntomas o signos
tomas.
de inestabilidad.
Se debe prestar especial atencin en identificar las causas
de base.
Figura 22- Ritmo Sinusal con Bloqueo AV de Primer

Grado. El Intervalo PR dura ms de 0,20 segundos.
Figura 23- Bloqueo aurculo ventricular de segundo
grado tipo 1.
Bloqueo AV de segundo grado.

Tipo I Wenchebach
Bloqueo de AV de segundo grado

Tipo II o Mobitz
Resumen de los criterios ECG

- QRS de apariencia normal, no se modifica.
Descripcin
- Frecuencia: la frecuencia auricular no se modifica, pero la
Esta forma de bloqueo se localiza por debajo del ndulo
ventricular es menor que la auricular a causa de los latidos
AV, sea a nivel del Haz de His (poco frecuente) o bien a
no conducidos.
nivel de las ramas de divisin ( ms comn). Esta asociado
- Ritmo: el ritmo auricular es generalmente regular. El
a lesin orgnica de las vas de conduccin y, a diferencia
ritmo ventricular es generalmente irregular, con acota-
del tipo l, no depende de un aumento del tono parasim-
miento progresivo del intervalo RR antes del impulso blo-
ptico ni de efectos farmacolgicos. Por eso su pronstico
queado. el intervalo RR que comprende la onda P no con-
no es muy bueno, ya que preludia la aparicin de un blo-
ducida es inferior al doble de un ciclo normal. La conduc-
queo cardaco completo. Una caracterstica de este tipo de
cin es de 4:3. Si bien este tipo de conduccin suele man-
bloqueo es que el intervalo PR no se alarga antes del lati-
tenerse constante, no es inusual que cambie, por ejemplo
do no conducido. No es inusual que haya ms de un lati-
4:3, 3:2, 2:1.
do no conducido y en forma sucesiva. Este tipo de blo-
- Ondas P: son normales, cada una de ellas va seguida de
queo se localiza ms a menudo en las ramas. Para que un
un complejo QRS, Excepto la que se bloquea.
latido se bloquee debe haber bloqueo completo en una de
- Intervalo PR: aumenta progresivamente hasta que se blo-
la ramas ms bloqueo intermitente de la conduccin en la
quea una onda P.
rama opuesta. De esa manera se explica por que en ocasiones el QRS es ancho. Cuando el bloqueo se produce a
Adems de la prolongacin gradual del intervalo PR, el
nivel del has de His, el QRS es angosto, ya que la conduc-
Wenchebach tpico se caracteriza porque el intervalo RR
cin ventricular no se altera en latidos no bloqueados.
decrece antes del latido bloqueado , lo que se debe a que

el incremento de la prolongacin del intervalo PR es pro-
Cuando el latido es intermitente o la relacin de la con-
gresivamente menor. El reconocimiento de un intervalo RR
duccin es variable, el ritmo puede ser irregular. Con una
disminuido justamente antes de una pausa es la nica
relacin de conduccin constante (por ejemplo: 2:1) el
manera de poder reconocer el bloqueo AV de 2 grado
ritmo ventricular es regular.
Arritmias Cardacas
IX-27

- Frecuencia: la frecuencia auricular no se altera, pero la
ventricular es siempre menor que la auricular.
- Ritmo: el ritmo auricular es habitualmente regular, mientras que ventricular puede o no ser regular, con pausas
correspondientes a los latidos no conducidos.
- Ondas P: son normales, cada una de ellas va seguida de
QRS, excepto las bloqueadas.
- Intervalo PR: este intervalo puede ser normal o prolongado, pero casi siempre invariable (puede acortarse en el
primer intervalo que sigue a una pausa).
- QRS: es normal cuando el bloqueo se localiza en el Has
de His; si se halla a nivel de la ramas, el QRS es ancho con
los caracteres propios de los bloqueos de rama.
(Ver Figuras 24 a y 24 b)
Figura 25 b- Bloqueo aurculo ventricular de segundo

grado tipo II.
Bloqueo AV de tercer grado

Descripcin
Figura 24 a- Bloqueo aurculo ventricular de segundo
grado tipo II (Mobitz).
Este tipo de bloqueo significa falta total de conduccin

entre aurculas y ventrculos. La frecuencia auricular es casi
siempre igual o mayor que la ventricular. Puede localizarse
en el ndulo, el has de His o las ramas. Esta distincin,
como en el bloqueo de 2 grado, no es meramente acadmica puesto que su patogenia, tratamiento y pronstico varan considerablemente con el nivel del bloqueo.
Figura 24 b- Bloqueo aurculo ventricular de segundo

grado tipo II (Mobitz).
Cuando el bloqueo AV de tercer grado se ubica en el

ndulo AV, un marcapaso que escape a nivel de la unin
indicar la despolarizacin ventricular, marcapaso habi-
Bloqueo de AV de alto
tualmente estable que se descarga entre 40 y 60 veces por

minuto. Puesto que se halla ubicado por encima de la
Tiene las mismas caractersticas que el anterior, aunque se
bifurcacin del Has de His, la secuencia de la despola-
caracteriza por la ausencia de dos o mas ondas P conse-
rizacin ventricular es normal, lo que origina un QRS nor-
cutivas. Por lo tanto los bloqueos pueden ser mas signi-
mal. (Ver Figura 26).
ficativos (3:1, 4:1 o ms, pudiendo en ocasiones, si no se

ve bien la P conducida, ser difcil de diferenciar de un blo-
Este tipo de bloqueo puede producirse por aumento del
queo AV completo. (Ver Figura 25 a y 25 b).
tono parasimptico, por efectos farmacolgicos (por ejemplo digital, propranolol) o por lesiones del ndulo AV. Otra
causa posible de bloqueo a nivel del ndulo AV es el infarto agudo de miocardio de cara inferior, generalmente
transitorio y de pronostico favorable.
Cuando el bloqueo es infranodal, la causa ms frecuente
es un compromiso de ambas ramas, es decir una enfer-
Figura 25 a- Bloqueo aurculo ventricular de segundo

grado tipo II.
IX-28
Arritmias Cardacas
medad que, como la fibrosis, afecta el tejido de conduc-
cin infranodal. Si su origen es la aterosclerosis coronaria,

el bloqueo se observa en el curso de un extenso infarto de
miocardio de cara anterior. El bloqueo completo de tercer
grado de localizacin infranodal no es consecuencia de un
incremento del tono parasimptico ni de la accin de las
drogas. El nico mecanismo de escape disponible para iniciar la despolarizacin ventricular se encuentra en los pro-
Figura 27 b- Bloqueo AV completo. Complejo QRS

ancho.
pios ventrculos, distalmente al sitio del bloqueo. Semejante marcapaso de escape tiene un frecuencia propia
Otros ritmos lentos. Bradicardia sinusal
inferior de 40 por minuto. Como en toda despolarizacin

que se origina en los ventrculos, el QRS ser ancho. Este
Descripcin
no es un marcapaso necesariamente estable, pueden pre-
La bradicadia sinusal consiste en una disminucin de la fre-
sentarse episodios de asistolia ventricular.
cuencia de la despolarizacin auricular debido a lentitud

en el nodo sinusal. Puede ser secundaria a una enfermedad del nodo sinusal, incremento del tono parasimptico
o efecto farmacolgico (por ejemplo: digital, propanolol o
verapamilo). (Ver Figura 28).
Figura 26- Bloqueo AV de tercer grado, a nivel del

ndulo AV.
- QRS: de apariencia normal.

- Frecuencia: menor a 60 latidos por minuto.
- Ritmo: regular.
- Ondas P: verticales en l, ll y FV.
- Frecuencia: la frecuencia auricular no se afecta en este

tipo de bloqueo; la ventricular puede ser ms lenta que la
auricular. En el bloqueo localizado en el ndulo AV la frecuencia ventricular oscila entre 40 y 60 por minuto; en el
infranodal la frecuencia ventricular es generalmente inferior a 40 por minuto.
- Ritmo: el ritmo ventricular es generalmente regular, pero
Figura 28 - Bradicardia Sinusal a 43 latidos por minuto
puede haber arritmia sinusal. El ritmo ventricular es regular.

- Ondas P: son normales.
- Intervalo PR: como las aurculas y los ventrculos son
Complejos de la unin. Ritmos de escape
despolarizados por marcapasos distintos y, por lo tanto,

laten independientemente, el intervalo PR es variable.
En algunos pacientes la conduccin del tejido cercano al
- QRS: cuando el bloqueo se produce al nivel del ndulo
nodo AV toma la funcin de marcapasos cardaco. Estos
AV o del Haz de His, el QRS ser normal; si ocurre a nivel
pacientes pueden tener una frecuencia cardaca lenta (40
de las ramas el QRS ser ancho. (Ver Figuras 27 a y 27 b)
a 60 latidos por minuto) con complejos QRS angostos.

Algunas veces puede verse ondas P retrgradas en derivacin ll y lll.
La unin AV puede funcionar como un marcapasos. Inicia
impulsos a una frecuencia de 40 a 60 latidos por minuto
equivalente a un intervalo RR entre 1.0 a 1.5 segundos. En
circunstanciass normales, el marcapasos del nodo sinusal
que es ms rpido, predomina. Si el nodo AV no es despo-
Figura 27 a- Bloqueo AV completo. QRS estrecho.
larizado por el arribo de un impulso sinusal dentro de

aproximadamente 1.0 a 1.5 segundos, iniciar l un
Arritmias Cardacas
IX-29
impulso. Esto se llama complejo de escape de la unin.

Esto ocurre por insuficiencias del nodo sinusal para iniciar
un impulso en el tiempo apropiado o por problemas de
conduccin entre el nodo sinusal y la unin AV. Cuando
dichos impulsos se repiten en serie se refiere a un ritmo de
escape de la unin.
Resumen del criterio ECG
Figura 31- Ritmo de escape de la unin con ondas P

ectpicas invertidas que siguen a cada QRS.
- Complejo QRS de aspecto normal.

- Frecuencia: Un ritmo de escape de la unin tiene una fre-
Tratamiento: Comnmente los complejos y ritmos de
cuencia oscilante entre 40 a 60 latidos por minuto.
escape de la unin son sucesos de automatismo. Ellos
- Ritmo: la presencia de complejos de escape de la unin
pueden tambin deberse a intoxicaciones digitlicas. En
puede conducir a un ritmo irregular. Los complejos de
taquicardia de la unin no paroxstica debido a intoxi-
escape de la unin ocurren 1.0 segundos o ms siguiendo
cacin digitlica, sta debe ser suspendida. El nivel de
la ltima despolarizacin. El ritmo de escape de la unin es
potasio srico debe ser evaluado, y si es bajo se debe apor-
usualmente regular.
tar potasio para aumentar el mismo a un rango normal.
- Ondas P: las ondas P retrgradas (negativas) pueden ser

vistas en ll, lll y FV. Las ondas P pueden preceder, coincidir
Manejo de las bradiarritmias
- seguir los QRS. Ondas P sinusales a frecuencia igual o

menor que el ritmo de la unin pueden aparecer. Esto
Las bradicardias son ritmos lentos de 60 latidos por minu-
puede resultar en una disociacin (discutida con ms
to o menos (bradicardia absoluta) o bien puede ser una
detalle en Taquicardia Ventricular).
frecuencia superior a los 60 por minuto pero que no le
- Intervalo PR: es variable pero es usualmente menor que
alcanza para mantener su status hemodinmico (bradicar-
el intervalo PR del latido normalmente conducido del nodo
dia relativa). Una frecuencia de 65 x una TAS de 80 puede
sinusal.
llevar al sndrome de bradicardia "relativa": la frecuencia
- Intervalo QRS: La conduccin ventricular es usualmente
cardaca esta relacionada con una presin arterial baja.
normal, a menos que se presenten problemas en la con-
Siempre hay que evaluar si hay una causa subyacente no
duccin ventricular o que ocurra una conduccin abe-
cardaca como la hipotermia, la hipoxia, la hiperkalemia,
rrante. (Ver Figuras 29, 30 y 31).
sobredosis de drogas y lesiones intracraneanas.

Las recomendaciones para el tratamiento directo de las
bradicardias dependen si se perdi o no la conciencia y si
hay riesgo apreciable de asistolia (ocurrencia previa de
asistolia, presencia de bloqueo AV Mobitz II, cualquier
pausa de 3 seg. o bloqueo completo con QRS ancho.
El BAV completo con QRS angosto no es por s mismo indi-
Figura 29 - Ritmo de escape de la unin. No hay ondas

P ectpicas visibles.
cacin de tratamiento ya que el marcapaso ectpico de la

unin (con QRS angosto) puede proveer una frecuencia
cardaca razonablemente estable.
Las bradiarritmias pueden clasificarse en:
- De alto riesgo: en general son infranodales o infrahisianos (Has de His y Ramas). En este grupo tenemos al
Bloqueo de 2 Grado Tipo Mobitz (2:1), los de 2 grado y
alto grado de bloqueo (bloqueo variable, 3:1, 4:1, 5:1, etc)
Figura 30 - Ritmo de escape de la unin con ondas P

ectpicas invertidas que preceden a cada QRS.
IX-30
Arritmias Cardacas
y los de 31 grado o bloqueo AV completo.

- De bajo riesgo: en general son nodales. En este grupo
contamos con el bloqueo de 1 grado, de 2 grado tipo
repetirse la dosis cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0.03
Wenchebach y podemos incorporar a la bradicardia sinusal
mg/kg (la dosis mxima para la asistolia es de 0.04
y ritmo de la unin.
mg/kg.). Puede aadirse dopamina a 2 a 5 mg/kg/min inicialmente incrementando hasta 20 mg/kg/min si la bradi-
A su vez los ritmos lentos, bradicardias y/o bloqueos pue-
cardia se asocia a hipotensin. En caso de sntomas se-
den diferenciarse por su compromiso hemodinmico (con
veros se puede recurrir directamente a la infusin de epi-
o sin inestabilidad hemodinmica)
nefrina.
El cuidado en la evaluacin clnica debe ser necesario

antes de tomar la decisin de iniciar el tratamiento de las
El uso de epinefrina est indicado en pacientes severa-
bradicardias sintomticas. La atropina es el primer agente
mente comprometidos con bradicardia e hipotensin. La
farmacolgico que se usa, puede exacerbar o inducir TV y
infusin se prepara mezclando una ampolla de epinefrina
FV o ambos, especialmente cuando si se usa en la bradi-
de 1 mg en 500 ml de D5% produciendo una concen-
cardia que acompaa a un IAM .
tracin de 2 mg/ml, infundindose de 2 a 10 mg/min.

El isoproterenol produce efectos negativos al incrementar
La atropina puede ser peligrosa en el IAM, en pacientes
el consumo de O2 miocrdico y vasodilatacin perifrica;
con bloqueo AV completo, escapes ventriculares BAV de
su nico efecto positivo es que provee un soporte cro-
segundo grado tipo Mobitz. Tericamente en el BAV de 2
notrpico. Requiere un delicado balance riesgo-beneficio.
grado la atropina raramente puede acelerar la frecuencia
Los pacientes enfermos que necesiten isoproterenol pro-
auricular produciendo un incremento en el bloqueo del
bablemente estn demasiado enfermos para tolerarlo. Por
ndulo. Este bloqueo incrementado puede acompaar a
lo tanto de ser usado debe hacerse con extrema precau-
una cada paradjica en la FC y la TA.
cin por personal experimentado y en una Unidad de Cui-
El MCP transcutneo es Clase I para todas las bradicardias
dados Intensivos. A bajas dosis es Clase IIb, y a altas dosis
sintomticas.
es Clase III.
Si se est consciente acerca del uso de la atropina en blo-
Intervenciones clave para prevenir el paro.
queos de alto rango, se debe tener en cuenta que el MCP
Resumen. (Ver algoritmo de bradiarritmias)
transcutneo es siempre apropiado; si la condicin clnica

es inestable, en la bradicardia severa, el marcapasos trans-
- Si se perdi el conocimiento por pulso lento, debe usarse
cutneo debe ser implementado inmediatamente.
el soporte bsico vital como primera medida supliendo la
Deben tomarse otras precauciones en el tratamiento de las
circulacin. Ocasionalmente la percusin torcica puede
bradicardias sintomticas: la lidocana puede ser letal si la
estimular los latidos y producir un volumen minuto satis-
bradicardia es un ritmo de escape ventricular y se lo trata
factorio, especialmente si la contractilidad cardiaca no est
sospechando ESV o TV lenta.
crticamente comprometida. El marcapasos transvenoso
Tambin el MCP transcutneo puede producir dolor o
debe ser colocado lo mas rpidamente posible. El marca-
puede fallar en el mecanismo de produccin de contrac-
pasos externo es til como maniobra temporaria pero es
ciones miocrdicas. En este caso debe administrarse anal-
necesario asegurar la captura y que esta se mantenga. Si
gsicos y/o sedantes EV para ayudar al paciente a sopor-
no puede efectuarse un marcapaseo ni ninguna ayuda
tarlo. Algunas veces el "sntoma" no es producido por la
mecnica debe darse atropina por va intravenosa, aunque
bradicardia: la hipotensin asociada a bradicardia puede
esto puede tener un xito improbable. El uso de catecola-
ser debida a disfuncin miocrdica o hipovolemia ms que
minas cronotrpicas no debe ser retardado, pero debe
a problemas en el sistema de conduccin.
prestarse atencin al riesgo de arritmias ventriculares que

incrementen el consumo de oxgeno del miocardio.
Los pacientes que se encuentran en un "pre-paro" ameritan mltiples intervenciones en una secuencia rpida:
- Si la asistolia es un riesgo definitivo en el paciente con-
MCP transcutneo, atropina EV y preparacin de la in-
sciente, se debe establecer una va endovenosa y estable-
fusin de epinefrina, en forma simultnea.
cer un MCP transvenoso lo mas rpidamente posible. Use
Si el paciente tiene problemas leves debido a la bradicar-
MCP externo (luego de sedacin si es necesario) si la
dia, est indicada la atropina a 0.5 a 1.0 mg EV pudiendo
condicin del paciente es lo suficientemente crtica para
Arritmias Cardacas
IX-31
Algoritmo de Bradiarritmias.
IX-32
Arritmias Cardacas
esperar el MCP transvenoso o en una situacin (anestesia)
MCP transvenoso cuando sea identificado. Mientras debe
que es slo una emergencia transitoria.
probarse la tolerancia y captura mediante un MCP tran-
- Si es necesario en situaciones de emergencia, efectuar
scutneo. Cuando el paciente desarrolla un BAV completo
atropina endovenoso, repetir si es necesario hasta una
en asociacin a un IAM anterior, tiene indicacin de inser-
dosis mxima de 3 mg, mientras se prepara el MCP.
cin de un MCP transvenoso. Estos pacientes dependen
- Administrar catecolaminas cronotrpicas como una
de un marcapasos de escape idioventricular que produce
emergencia si la atropina es inefectiva para mantener una
QRS anchos. Si se encuentra sintomtico se debe tratar
circulacin adecuada.
con MCP transcutneo, dopamina y epinefrina. La atro-
- Si no ha riesgo inminente de asistolia, tratar slo si se
pina podra estar contraindicada.
encuentra signos, ej. evidencia de bajo volumen minuto,

una frecuencia menor a 40 por minuto o la presencia de
El IAM inferior produce un BAV completo con ritmo de
arritmias ventriculares que requieren supresin.
escape angosto de la unin. Si el paciente puede mantener su estado hemodinmico puede no ser necesario un
Pregunta: Hay signos y/o sntomas severos?
MCP transvenoso. La atropina, dopamina y epinefrina

pueden estar indicadas para incrementar la FC y las TA, ya
Bradicardia con alteracin hemodinmica
que se considera este transtorno como transitorio.

Un MCP transcutneo "en alerta" debe ser colocado (y
La intervencin apropiada es la siguiente:
testeado) mientras se aguarda la insercin de un transvenoso o la resolucin del bloqueo.
- Atropina 0.5 a 1.0 EV (Clase I y IIa)

- MCP transcutneo (Clase I)
- Dopamina 5 a 20 mg/kg/min (Clase IIb)
- Epinefrina 2 a 10 mg/min (Clase IIb)
Si no hay inestabilidad hemodinmica se procede a colocar el marcapasos transvenoso en el grupo de alto riesgo
o en el de bajo riesgo que no responda satisfactoriamente
a la atropina y que requiera permanecer con goteo de drogas vasoactivas.
Los signos y/o sntomas severos secundarios a la bradiarritmia pueden ser:
a- Signos de bajo gasto cardaco
b- TAS < 90 mm Hg.
c- Insuficiencia cardaca
d- FC < 40 por minuto
e- Arritmias ventriculares por baja frecuencia o que requieran tratamiento.
Bradicardias malignas
- Bloqueo AV de segundo grado tipo II.
- Bloqueo AV de tercer grado (completo)
El BAV tipo II es una arritmia severa, asociada frecuentemente a IAM anteroseptal. Este bloqueo infranodal puede
progresar rpidamente a BAV completo. Por lo tanto
deben tomarse los recaudos para la introduccin de un
Arritmias Cardacas
IX-33
Sindrome coronario agudo
Dr. Jorge Suol / Dr. Daniel Corsiglia
Antecedentes
oclusin e isquemia. En este momento as como los antiplaquetarios (aspirina y AGP IIb/IIa) son efectivos, los fibri-
- Cerca del 50% de las muertes de causa cardiovascular
nolticos no lo son e incluso pueden acelerar la oclusin
ocurren de forma sbita. La muerte sbita esta asociada
por liberacin de la trombina y activacin plaquetaria.
con enfermedades coronarias subyacentes en > 80% de
La oclusin intermitente, la presencia de colaterales, el
todas las muertes de causa cardiaca; pero slo el 30%
espasmo asociado puede dar necrosis distal, pequea, sin
tiene evidencia de IAM.
cambios en el ECG, pero con aumento de troponina (infar-
- La FV sucede en el 75% de todas las muertes sbitas.
to No Q).
- El objetivo del manejo temprano de los eventos corona-
La obstruccin que causa onda Q o lesin subepicrdica
rios agudos es el de prevenir/tratar las arritmias que ponen
(elevacin del ST) es rica en trombina y fibrina. En estos
en riesgo la vida y asegurar un inicio precoz de la terapia
casos los fibrinolticos y la anginoplastia (ATC- Angioplas-
de reperfusin.
ta Transluminal Coronaria-) precoz son tiles.
Hay tres formas clnicas predominantes en el sndrome
La mayora de los casos de muerte sbita por FV, aparecen
coronario agudo: la ingina inestable, el infarto No Q y el
en el contexto de procesos isqumicos agudos. La inci-
IAM transmural. Clnicamente se observa el paso de una a
dencia de FV primaria es mxima en momentos muy pre-
otra en infinidad de circunstancias, como manifestaciones
coces de la isquemia aguda y es por el contrario rara, des-
diversas de un mismo fenmeno. Tambien predispone al
pus de las 4 horas de evolucin.
tipo de infarto la presencia de colaterales, el tiempo y
El 28% de todos los infartos causan la muerte en la pri-
grado de la oclusin.
mera hora de evolucin y el 40% en las primera 4 horas.

El 60% de la mortalidad tiene lugar fuera del hospital y
Patognesis: El infarto agudo de miocardio -IAM- es la
slo el 10% de estos casos llegan a ser vistos con vida por
necrosis miocrdica de origen isqumico, casi siempre con-
un mdico.
secuencia de la oclusin trombtica coronaria. En la mayora de los IAM agudos se desarrolla la ruptura repentina
Intervenciones clave para prevenir el paro
de una placa de ateroma de contenido lipdico muchas de

las cuales no son hemodinmicamente significativas. Se
- Monitoreo ECG y desfibrilador en alerta en todos los pa-
encuentra un componente inflamatorio en el endotelio
cientes con sospecha de sindrome coronario agudo (SCA).
que predispone a la ruptura en el 25% de los casos. La
- Tratamiento apropiado de arritmias potencialmente ries-
velocidad y turbulencia de la sangre y la anatoma coro-
gosas (bradiarritmias y/o taquiarritmias).
naria son factores contribuyentes.
- Tratar las condiciones que puedan favorecer la aparicin
La superficie de la placa rota estimula la formacin de un
de arritmias: Dolor y ansiedad, hipoxia, FC elevada, hiper-
trombo en el sitio de la ruptura con lo cual se estrecha an
termia, etc.
ms la arteria y frecuentemente se completa la obstruc-
- No efectuar profilaxis antiarrtmica de rutina.
cin.
- Considerar el uso de bloqueantes EV, aspirina, nitratos
Posteriormente se produce la adhesin, agregacin y acti-
y O2.
vacin plaquetaria. A punto de partida del fibringeno se
- Identificar a los pacientes para terapia de reperfusin
produce una importante activacin del sistema de coagu-
precoz.
lacin y generacin de trombina.
- Evitar todas las intervenciones que puedan retardar la
El trombo formado, rico en plaquetas, produce entonces
terapia de reperfusin.
Sindrome Coronario Agudo
X-1
Modificaciones del SVA durante el paro
Recomendaciones ILCOR 2000
- El SBV no es contraindicacin absoluta para la terapia
1- Recomendaciones Clase I
tromboltica.
- Implementacin e interpretacin del Electrocardiograma
- Evitar todas las intervenciones que interfieran con la te-
(ECG) de 12 derivaciones en el prehospitalario en el Sn-
rapia tromboltica.
drome Coronario Agudo (SCA).
Evitar puncin de venas no compresibles.
- Tratamiento Prehospitalario en los SCA.
Evitar inyecciones IM profundas.
MONA:
Evitar punciones arteriales.
- Aspirina y bloqueantes en el IAM, en ausencia de con-
- Considerar las siguientes intervenciones:
traindicaciones.
bloqueantes de corta accin (Esmolol).
- Los pacientes con < 75 aos con alto riesgo de mortali-
Angioplasta primaria.
dad, disfuncin ventricular izquierda, con signos de shock,
By pass cardiopulmonar.
congestin pulmonar, frecuencia cardaca > 100 / minuto
Terapia de reperfusin con fibrinolticos.
mas TA sistlica < 100 mmHg de ser posible deben ser va-
Morfina - Oxgeno - Nitroglicerina - Aspirina
lorados con cinecoronariografa y eventualmente indicarse

Modificaciones inmediatamente post-paro
una angioplasta primaria o ciruga de revascularizacin

miocrdica.
- Luego de confirmar el IAM sospechado con ECG, debe
- Angioplasta primaria/stent en sndrome coronario agudo
considerarse los trombolticos en manos de personas en-
con shock y < 75 aos.
trenadas y calificadas.
- Tratamiento fibrinoltico temprano en el IAM con supra-
- Arreglar transporte al hospital adecuado, donde la reper-
desnivel ST en menores de 75 aos.
fusin pueda iniciarse inmediatamente.

La tardanza desde el comienzo de los sntomas de IAM
2- Recomendaciones Clase II a
hasta la terapia definitiva es commnente dividida en tres
- La angioplastia primaria es una alternativa a los fibrino-
perodos:
lticos en pacientes > 75 aos con alto riesgo de morta-li-
1 perodo: Desde el comienzo de los sntomas hasta que
dad, disfuncin ventricular izquierda, con signos de shock,
los pacientes buscan ayuda; concurriendo al Hospital o lla-
congestin pulmonar y/o una frecuencia cardaca > 100/
mando a un SEM. Este es el perodo mas prolongado.
minuto ms TA sistlica < 100 mmHg.
Para acortar esta etapa es necesaria la educacin a la co-
- Angioplasta primaria u otros sistemas de reperfusin si
munidad sobre la enfermedad coronara, tratamientos y
hay contraindicacin de trombolticos.
factores de riesgo (60 a 70% de todo el perodo).
- Tratamiento fibrinoltico prehospitalario cuando se de-
2 perodo: Desde la decisin de buscar ayuda, hasta el
more > 60 minutos en arribar al hospital y en presencia de
arribo al Hospital. Depende de las centrales operativas de
un mdico.
despacho y de las dotaciones, trnsito, condiciones clim-
- Tratamiento fibrinoltico temprano en el IAM con supra-
ticas, demanda, etc. (3 a 8% del total del perodo).
desnivel ST en el intrahospitalario y en mayores de 75 aos.
3 perodo: Desde el arribo al Hospital hasta el definitivo.
- El tratamiento con heparina, luego de la administracin de
Depende de los equipos de salud de la admisin, reas
TPA (activador tisular del plasmingeno) o rTPA disminuye la
crticas, hemodinamia, etc. (25 - 35 % de todo el perodo).
incidencia de hemorragia intracerebral y reoclusin.
- 31 st Bethesda Conference: Emergency Cardiac Care (1999). JACC

Vol. 35, N 4, 2000.
3- Recomendaciones Clase II b
Comentarios:
- Bypass cardiopulmonar en el PCR.
- La mortalidad por IAM depende del tamao de la necrosis.

- El tamao de la necrosis no est definitivamente prees-
4- Recomendaciones Clase III
tablecido desde el principio del proceso.
- Lidocana para profilaxis de arritmias ventriculares en el
- El restablecimiento precoz del flujo coronario reduce el
IAM.
tamao del IAM.
X-2
- Es posible inducir la reperfusin coronaria con la angio-
Nuevas teraputicas de la angina inestable e infarto No Q
plasta primaria (ATC) y el empleo de fibrinolticos.
- Inhibidores de la Glicoprotena IIb/IIIa (IGP) en IAM no Q
Arritmias Cardacas
y Angina Inestable de alto riesgo. - Clase IIa
El electrocardiograma
- Los IGP producen un beneficio adicional cuando se agregan al tratamiento convencional con heparina fraccionada
Las 3 alteraciones electrocardiogrficas elementales que
y aspirina. - Clase IIa
acompaan al IAM se ponen en relacin con los distintos
- Las heparinas de bajo peso molecular es una alternativa
grado de afectacin isqumica:
a la heparina fraccionada
- onda Q patolgica como expresin de necrosis;
Los pacientes con troponina positiva requieren teraputica
- elevacin del segmento ST relacionada con lesin sub-
mas agresiva pues predice eventos mayores (muerte, infar-
epicrdica;
to de miocardio, angina refractaria).
- inversin de la onda T, consecuencia de la isquemia.
Diagnstico clnico: Evaluacin del dolor torcico
La presencia de estos tres componentes vara durante la

evolucin. (Ver Figura 1).
Las caractersticas mas habitulaes del dolor en el IAM son:

- Localizacin ms frecuente retroesternal y despus, en
De manera muy precoz se produce solo elevacin de la
orden decreciente, epigstrica, mandibular o cervical.
onda T; en seguida aparece la elevacin del segmento ST.
El dolor es de instauracin progresiva.
Por ltimo tiene lugar la aparicin de ondas Q, a lo largo
- Su intensidad no es mxima desde el principio.
de los primero das tien lugar un descenso del ST, y el
- Habitualmente es percibido como de importante intensi-
aplanamiento primero, y posterior inversin, de la onda T.
dad pero puede presentarse con cualquier grado.
(Ver Figura 2, 3 y 4).
- La irradiacin mas frecuente y caracterstica es por la cara

interna del brazo y antebrazo izquierdos.
- No se influye por cambios posturales ni movimientos respiratorios.
- Su calidad suele definirse como sensacin de peso, constriccin, angustia o quemazn.
La anamnesis es la herramienta bsica. Recordar ALICIA:
A- ANTECEDENTES
Figura 1 - Al comienzo hay gran corriente de lesin.

A medida que esta disminuye se va negativizando la
Onda T y se hace ms pronunciada la onda Q.
L- LOCALIZACIN: dorsal, precordial, mandibular, hombros.

I- INTENSIDAD: se cuantifica de 1 a 10 (subjetivo)
C- CARARTERISTICAS: urente, opresivo, gravativo, etc.
I- IRRADIACIN: a los hombros, brazo izquierdo, etc.
A- ATENUACIN: con nitritos, al detener la actividad, etc.
Dolor de la mandbula a la cintura ... un electro por las
dudas.
Es muy frecuente la presencia de sntomas acompaantes
de hipertona tanto simptica (sudacin profusa) como
vagal (naseas y vmitos).
Figura 2 - Onda Q de necrosis y elevacin de ST (lesin

subepicrdica)
Debe considerarse tambin el diagnstico en ausencia de

dolor torcico ante:
- Insuficiencia cardaca sin antecedentes de cardiopata o
agravamiento sin causa aparente de insuficiencia cardaca
previa.
- Sncope o arritmias.
- Cuadro agudo de origen"digestivo" con dolor o malestar
espigstrico, nuseas y vmitos.
- Hipotensin significativa sin diagnstico alternativo en
> de 45 aos.
Figura 3 -
Lesin subendocrdica.
X-3
3. Infarto de pontculo derecho (lesin) con compromiso

inferior.
Elevacin del ST, u onda Q y T negativa en II, III, AVF ms
elevacin del ST en precordiales derechas (V4r). Puede
tener R altas en V1 (Ver Figura 8).
Nota: Recientes estudios han indicado una conciencia creciente de la frecuencia del infarto ventricular derecho y
una tasa alta de complicaciones asociadas. Si un infarto
Figura 4 - Onda T negativa isquemia subepicrdica.
inferior es identificado (elevacin del ST en II, III, AVF),

debe obtenerse un segundo ECG con las seis derivaciones
Criterios iniciales del ECG para IAM agudo.
precordiales derechas. Busque elevacin del segmento ST
- Ms de 1 a 2 mm de elevacin del ST en dos derivaciones
en V4r.
precordiales contiguas
- Ms que 1 a 2 mm de elevacin del ST en dos derivaciones de los miembros (frontal) - medir el ST a 0.04"despus del punto J utilizando el segmento PR como la lnea
isoelctrica.
Criterios de infarto de miocardio evolucionado: donde
estaba el supradesnivel ST empieza a negativizarse la onda
T y aparece la onda Q. (Ver Figura 5).
Criterios ECG para la localizacin del infarto:
Figura 6 - Infarto reciente de miocardio, en involucin.
1- Infarto anterior (lesin)

- Elevacin del ST de V1 a V4. Ondas Q (QS)
Indica la oclusin de la arteria descendente anterior de la
coronaria izquierda. (Ver Figura 6).
2- Infarto inferior (lesin)
Elevacin del ST en derivaciones II, III y aVf. Ondas Q y
ondas T negativas en II, III, AVF
Indica oclusin de la coronaria derecha en el 75% de los
X-4
casos (Ver Figura 7).
Figura 7 - Infarto cicatrizado de la cara diafragmtica

del corazn.
Figura 5 - Corriente de lesin en la pericarditis aguda.
Figura 8 - Infarto cicatrizado de la cara diafragmtica

del corazn.
Figura 9 a - Infarto cicatrizado de miocardio y de localizacin predominante en la regin anterolateral.
Figura 10 a - Infarto reciente de la regin laterodorsal

en paciente de 56 aos.
Figura 9 b - Infarto anterior extenso, en vas de cicatrizacin.
4. Infarto lateral (lesin)

Elevacin del ST en derivaciones D1, AVL, V5, V6.
Puede indicar oclusin de la arteria circunfleja izquierda.
Figura 10 b - Infarto inferodorsal, cicatrizado.
Podra formar parte de un infarto de mltiples sitios (ej. infarto anterolateral o laterodorsal) (Ver Figuras 9a y 9b).
Dolor Torcico (UDT) que es un rea de recursos humanos

y tcnicos que al estratificar el riesgo podr realizar una
5. Infarto Posterior (lesin).
evaluacin y teraputica adecuada en tiempo y forma.
Depresin del ST en V1 y V2 con ondas R elevadas (repre-
La primera discriminacin debe completarse en 15-30 mi-
senta cambios en espejo).
nutos y la posterior evaluacin diagnstica se completa
Indica oclusin de la coronaria derecha, circunfleja o am-
entre 6 a 12 hs. Los pacientes que no pueden ser califica-
bas. Podra formar parte de un infarto de mltiples sitios
dos convenientemente se observan durante 24 hs. hasta
incluyendo IAM inferior. (Ver Figuras 10a y 10b).
tomar la decisin definitiva.
Dado que puede haber infartos de miocardio que en su
Criterios pre hospitalarios en el SCA
comienzo no presenten manifestaciones tpicas en el ECG,

sin presencia de onda Q (infarto NO Q), o que correspon-
Reconocimiento y llamado rpido (comunidad)
dan a una angina inestable toma relevancia en los prime-
Tratamiento inicial de los Sndromes Coronarios Agudos
ros momentos la interpretacin del dolor. El 5 al 20% de
(SCA): MONA:
los pacientes que ingresan a la urgencia hospitalaria lo
Evaluacin de la reperfusin prehospitalaria (fibrinolisis) y
hacen por dolor torcico. Debe evitarse el alta a pacientes
traslado.
con isquemia de alto riesgo (5 a 10 % del total) y las internaciones innecesarias (promedio 5 das) a pacientes sin
Criterios Intrahospitalarios en el SCA:
riesgo o con muy bajo riesgo (alto costo).

Ingreso rpido al hospital adecuado, evaluacin y trataLa estratificacin del riesgo se inicia con la clnica (dolor)
miento inicial.
y el ECG y posteriormente con las enzimas (Troponina T) y
Diagnstico y estratificacin del riesgo.
eventualmente con las pruebas funcionales.
Evaluacin de reperfusin: fibrinolisis, angioplastia prima-
Esto se instrumenta actualmente con las Unidades de
ria o ciruga.
X-5
Fases de evaluacin desde la admisin:
Estratificacin de riesgo en el SCA por evaluacin del

dolor torcico basado en cambios del ECG y el patrn
1 Fase: Clasificacin rpida de pacientes con dolor torci-
de angina:
co agudo al llegar a admisin.

La angina de pecho de determinada forma de presenSe realiza en los primeros 15 minutos con la clnica y el
tacin y los cambios en el ECG puede definir pacientes
ECG y los pacientes se agrupan en cuatro grupos:
que tienen mas posibilidad de morir (60%) o tener un IAM
- Clnica de SCA con supradesnivel ST o presencia de BRI.
(40%) en los primeros tres meses.
UCO: Trombolisis o CCG y eventual ATC.
(Rizik. Am.J..Card.1995 - Braundwald,E. 1994. Unstable angina)
- Clnica de SCA con infradesnivel ST o inversin de la

onda T.
1- Dolor torcico (angina de pecho) :
UCO: Heparina; BB y/o IGP IIb/IIIa.
Angina de reciente comienzo, progresiva o de reposo.
- Clnica de SCA con ECG normal o inespecfico: UDT.
Angor prolongado (> 15 minutos) sin desencadenante
- Sin clnica de SCA con ECG normal o inespecfico: alta o
previo y aumento de la severidad con respecto al basal.
seguimiento en otras reas.
Episodios frecuentes durante la internacin (angina recurrente) que requiere tratamiento IV.
2 Fase: Evaluacin diagnstica inicial.
Cambios del ST durante el dolor.
A la clnica y el ECG se agregan los marcadores biolgicos.
2- Estratificacin de riesgo por valoracin del tipo de angi-
El dolor tpico, la presencia de signos neurovegetativos,
na, ECG y la troponina T. Probabilidad de muerte, IAM,
diabticos, ancianos, signos de insuficiencia cardaca, arrit-
angina refractaria y arritmias ventriculares en los tres me-
mias, sncope, mas de 65 aos, antecedentes y Bayes po-
ses siguientes al SCA:
sitivo aumenta la probabilidad de isquemia miocrdica.

El ECG + es muy importante si se asocia con el dolor, as
Bajo riesgo (3%)
como la elevacin o descenso mantenido del ST. El ECG
Angina previa, progresiva sin prdida de la capacidad fun-
normal no excluye el diagnstico de isquemia miocrdica
cional (I-II) y sin cambios en el ECG.
aunque sugiere bajo riesgo.
Angina de reciente comienzo de 2 a 8 semanas de evolu-
La mioglobina es el marcador ms precoz, muy sensible y
cin, G I o II que aument o vari poco en intensidad, fre-
poco especfico. Su negatividad durante las primeras 6 a 8
cuencia o duracin.
horas descarta generalmente la presencia de necrosis.
ECG normal o sin cambios del ST-T.
La troponina T se comienza a elevar entre la 3 a 6 hs. Es
Troponina "T" negativa.
muy especfica y tiene valor pronstico. Si es negativa debe repetirse a las 8-12 hs. del inicio de los sntomas, dura
Moderado riesgo: (20 a 30 %)
ms de 7 das.
Angina previa y progresiva, o de reciente comienzo, GIII
La CK-MB se eleva entre las 4-6 hs. Es menos sensible pero
c/ cambios "ST-T" u onda Q previa. G IV, de reposo.
especfica.
Angina nocturna c/cambios del ST-T y/o Bayes+.
Los paciente dudosos se observarn en la UDT hasta su
Angina de reposo o prolongada con cambios en en ECG
definicin.
en las 24-48 hs previas.

Angina de reposo con infradesnivel ST <1 mm.
3 Fase: Evaluacin final en la UDT.
Onda Q o infra ST en ECG basal.

Onda T negativa y profunda en varias derivaciones.
El 70% de los pacientes ingresados en la unidad de dolor
Antecedentes de IAM o revascularizacin miocrdica.
completan su perodo de observacin entre las 6 a 24 hs.
Mas de 65 aos . Diabetes.
Si tienen marcadores negativos y ECG normal pueden
Troponina "T" positiva> 0.01ng/ml y < 0.1 ng/ml.
tener un SCA en el 3% de los casos, por eso hay que com-
X-6
pletar con una prueba funcional provocadora de isquemia.
Alto riesgo (40 a 50 %)
Con prueba positiva son ingresados. Con prueba negativa
Angor prolongado de mas de 20' (cambios ST igual o >de
(bajo riesgo)sern seguidos por consultorio externo.
1mm).
Angor de reposo con cambios del ST igual o mayor a 1
el paciente normotenso o hipertenso. Si esta maniobra no
mm durante la crisis.
calma la severidad del dolor, pequeas dosis de morfina,
Angor recurrente con tratamiento adecuado.
repetida a intervalos de 5 minutos pueden ser necesarias.
Angor con: Inestabilidad hemodinmica, Bajo Volumen

Minuto, hipotensin arterial,
Insuficiencia Cardaca o
Aspirina. Terapia tromboltica
Insuficiencia Mitral isqumica.

Troponina "T" positiva (10 veces su valor medio normal-
La eficacia de estas drogas dependen prioritariamente de
0.01 nanogramos/ml = 0.1)
la precocidad con que se apliquen. Se estima que el infarto se completa a las 6 horas aunque se estima que el be-
Esquema de la unidad de dolor (Ver Figura 11).
neficio pudiera extenderse hasta las 12 horas con lo cual

se pudiera incrementar el perodo de ventana. En estos
Algoritmo del dolor precordial de origen isqu-
casos el efecto es sobre la atenuacin de la dilatacin y el
mico (Ver Figura 12).
remodelamiento ventricular con lo cual disminuira el fallo

ventricular izquierdo, la inestabilidad elctrica y el rea de
IAM no complicado
penumbra (puede depender de la presencia de circulacin

colateral).
Los primeros pasos en el tratamiento son dados por el per-
La aspirina disminuye la mortalidad en el orden del 23%, la
sonal del prehospitalario y posteriormente en el departa-
estreptoquinasa (STK) el 25%y el 42% la terapia combina-
mento de emergencias. El intervalo desde el arribo del
da. Se eleva al 53% si se administran en las primeras 4 hs.
paciente al departamento de emergencia al comienzo de
Los mayores determinantes de miocardio salvado son:
la terapia con trombolticos se ha denominado intervalo
Reperfusin precoz.
"puerta a droga".
Flujo remanente normal (TIMI 3).
Se puede afirmar que en la actualidad ninguna medida
Perfusin microvascular normal.
puede ser ms eficaz para disminuir la mortalidad por
La asociacin con aspirina y el uso precoz de beta-blo-
infarto de miocardio como acortar los plazos en los cuales
queantes puede reducir el ndice de reoclusin, el tamao
el paciente comienza a recibir una atencin adecuada y
del infarto y la morbi-mortalidad.
una reperfusin precoz.

Profilaxis antiarrtmica- Clase III
Medidas a tomar: Debe instalarse una va EV de preferencia en una vena antecubital.
IAM con hipertensin
Monitoreo cardaco
La hipertensin (definida arbitrariamente como TAS mayor
Por la gran incidencia de FV y otras arritmias severas du-
de 140 y TAD mayor de 90) es potencialmente peligrosa
rante las primeras horas del IAM, debe iniciarse el moni-
en el IAM ya que puede llevar a un incremento en el con-
toreo en forma inmediata.
sumo de oxgeno y exacerba la isquemia o el infarto. La

terapia incluye la liberacin del dolor y ansiedad con mor-
Acceso intravenoso
fina o nitroglicerina sublingual y el uso de furosemida si se

encuentra presente una congestin pulmonar.
Oxigenoterapia
La meta teraputica es incrementar el aporte de oxigeno a
IAM con depresin del segmento ST (infarto NO
los tejidos isqumicos. mediante una cnula nasal a un flu-
Q) y/o angina inestable de alto riesgo
jo de 4 a 6 l/min. Si la saturacin esta por debajo del 90%

hay que seguir con la terapia la estabilizacin. En general
Constituye un proceso fisiopatolgico que puede ser un
se sigue administrando en las 3 a 4 horas iniciales.
contnuo entre la angina crnica estable y el IAM tipo Q.

Estos pacientes constituyen un grupo de alto riesgo que
Calmar el dolor
incluso es ms frecuente en pacientes aosos con coro-
El tratamiento del dolor tiene alta prioridad. La nitroglice-
nariopata avanzada.
rina sublingual puede ser indicada en forma prioritaria en
En estos grupos los fibrinolticos no producen el beneficio
X-7
Figura 11 - Esquema de la Unidad de dolor.
X-8
Figura 11- Algoritmo del dolor precordial de origen isqumico
X-9
esperado e incluso su accin puede ser contraproducente.
Cundo?
Los fibrinolticos liberan trombina y paradojalmente au-
Siempre utilizar en sospecha de IAM o dolor torcico su-
menta la tendencia a la trombosis en pacientes con trom-
gestivo de isqumico.
bo rico en plaquetas, que requiere mas antitrombnicos y
Siempre que exista congestin pulmonar o persista una
antiplaquetarios.
saturacin < del 90% debe continuarse la administracin.
El uso de aspirina y heparina parece ser el tratamiento

adecuado, asociado con NTG IV, betabloqueantes e IGP
Cmo?
IIb/IIIa.
Comience con cnula nasal a 4 l/min. Use el saturmetro
En la angina recurrente o persistencia de sntomas siem-
de oxigeno para alcanzar niveles que excedan 97 a 98 %.
pre se deben usar la NTG IV y betabloqueantes, dejando a
Si no hay posibilidad de mantener este nivel incremente de
los bloqueantes clcicos cuando no hay respuesta los be-
6 a 8 L-min.
tabloqueantes o su uso esta contraindicado.
Cambie a una mscara de Venturi si la saturacin persiste
En aquellos pacientes de alto riesgo (isquemia recurrente,
baja.
funcin ventricular izquierda deprimida, cambios en el

ECG, o infarto de miocardio previo) la CCG est indicada,
Cuidado!!!
al igual que la ATC o ciruga de revascularizacin de acuer-
Muy rara vez puede encontrarse con un EPOC depen-
do a la anatoma.
diente de un manejo ventilatorio hipxico. Comience con
En los pacientes estables se puede continuar el tratamien-
1 a 2 L. por minuto y ajuste la disponibilidad de oxgeno
to mdico.
de acuerdo a las necesidades.
La sospecha de IM NO Q en contraposicin de la angina
Nitroglicerina
inestable se puede evaluar a travs de algunos parmetros
Por qu?
como:
Es una droga importante en los pacientes con sospecha de
Duracin del dolor (= o > a 60 minutos)
IAM.
Mayor Infradesnivel ST a la admisin
Puede mejorar la hemodinamia limitando el tamao del in-
Marcadores serolgicos positivos (CK-MB o Troponina T)
farto y eventualmente la subsecuente mortalidad porque:

1- Al disminuir el dolor de isquemia disminuye el nivel de
Esto deriva del estudio TIMI III donde la sospecha de IM NO
catecolaminas y el consumo de oxgeno.
Q en contraposicin de la angina inestable se consideraba
2- Incrementa la dilatacin venosa.
a travs de cuatro variables independientes:
3- Disminuye el retorno sanguneo al corazn.
Ausencia de ATC previa.
4- Disminuye la precarga y el consumo de oxgeno.
Duracin del dolor (= o > a 60 minutos).
5- Dilata las arterias coronarias sobre todo en la zona de la
Mayor Infradesnivel ST a la admisin.
ruptura de la placa, en las arterias perifricas y el sistema
Angina de reciente comienzo.
venoso, aumentando su capacitancia.
Siguiendo estos conceptos el IAM NO Q se dasarroll en el
5- Puede actuar favorablemente en el remodelamiento
7% si no tenan estos criterios; en el 20% si tenan 1 fac-
miocrdico en pacientes seleccionados.
tor; 25% con 2; 50% con 3 y mas del 70% con 4.

Cundo?
Tratamientos a considerar en IAM agudo:
Comienza en el prehhospitalario -MONA- como trata-
Por qu? Cundo? Cmo? Cuidado !!!
miento inicial del IAM no complicado y en un SCA ante la

sospecha de IAM.
X-10
Oxgeno
Las indicaciones son:
Por qu ?
Dolor de trax con sospecha de isquemia.
El oxgeno suplementario puede limitar el rea de miocar-
Angina inestable o recurrente (mas de 48 hs de tratamien-
dio isqumico El suplemento puede limitar el dao isqu-
to).
mico, reduce el supradesnivel ST
EAP (con TA mayor de 100 de sistlica).
Disminuye la elevacin del ST, aunque no esta definido si
Uso rutinario en IAM agudo con gran compromiso mio-
reduce la morbimortalidad.
crdico (cara anterior).
Presin sangunea elevada en el IAM, especialmente con
Presin sistlica mayor de 90.
signos de fallo ventricular izquierdo.
No hipovolemia, no broncoespasmo por patologa pulmonar previa, no bradiarritmia.
Cmo?
- La morfina es un agente que puede ser usado en EAP.
Sublingual: Dinitrato de isosorbide: inicialmente 5 mg ca-
- Dolor que no responde a la NTG.
da 5 minutos (Ver signos vitales: TA) hasta que calme el

dolor o disminuya la TA (< 90 mm Hg).
Cmo?
- Infusin EV: 10 a 20 Mgr./min. incrementando de 5 a 10
- La morfina se administra de 1 a 3 mg. EV a intervalos
cada 5 a 10 minutos.
frecuentes (pueden ser cada 5 minutos).

- Se puede titular la dosis e intervalo de acuerdo al dolor.
Cuidado !!!
- La meta es el alivio del dolor; pero la cantidad de droga
En pacientes con evidencia de IAM:
est limitada por la presin sangunea y la depresin res-
- Use con precaucin si la TAS es menor de 90.
piratoria.
- Limite la cada de presin al 10% en un normotenso.

- Limite la cada de presin al 30% en un hipertenso.
Cuidado!!!
- Cuidado con la cefalea, cada de la TA, sncope, taquicar-
- Cada de la presin sangunea especialmente en los
dia o bradicardia.
pacientes depleccionados de volumen, con incremento de
- No retarde los trombolticos esperando el alivio del dolor
la resistencia sistmica o en los que reciben bloqueantes.
por la nitroglicerina.
- Puede provocar depresin ventilatoria; nuseas y vmitos
- Instruya al paciente a sentarse o acostarse.
(comn); bradicardia y broncoespasmo (poco comn).
- Sea particularmente cauteloso en caso de infartos infe-
- Use la posicin de Trendelenburg como primera respues-
riores, en donde puede haber compromiso del ventrculo
ta ante una cada de presin.
derecho (cada de la precarga).
- Use Naloxona 0.4 a 0.8 mg.EV para revertir la depresin

respiratoria.
Sulfato de morfina
- En caso de broncoespasmo o bradicardia pudiera elegirse
Por qu?
la meperidina o nubana. En ocasiones la combinacin de
- El dolor en los pacientes con IAM puede ser de tal inten-
analgsicos mayores con aspirina pueden ser sinrgicos.
sidad que incrementa el nivel de catecolaminas; stas

incrementan la presin, la frecuencia cardaca y las deman-
Antiagregante plaquetarios
das de oxigeno del corazn.
Aspirina
Por qu?
- Sus acciones son:
- Si es administrada precozmente tiene una efectividad si-
Reduce el dolor de la isquemia.
milar y se potencia con los trombolticos .
Reduce la ansiedad.
- Para disminuir la reoclusin y/o recurrencia luego de la
Incrementa la capacitancia venosa.
administracin de los trombolticos.
Disminuye la resistencia vascular sistmica.
- Para el IAM agudo y/o angina inestable, es el mejor
- Estas acciones llevan a reducir las demandas de oxgeno
agente comparando costo - beneficio.
del corazn la cul disminuye la isquemia y el tamao del
- Mecanismo de accin de la aspirina:
infarto.
La AAS bloquea la formacin e tromboxano A2 que cau-
- Tanto la morfina como la nitroglicerina tienen el propsi-
sa agregacin plaquetaria y vasoconstriccin.
to de disminuir el dolor; ambas alteran la hemodinamia de
La aspirina aumenta la sobrevida y reduccin del rea de
manera positiva y estn indicadas hasta que el dolor sea
infarto utilizndola dentro de las 24 horas de comenzado
mnimo o desaparezca.
el cuadro (Clase I).
Cundo ?
Cundo?
- Las indicaciones son:
- Lo ms pronto posible.
Dolor continuo.
-Terapia estandar para todos los pacientes con nuevo dolor
Edema agudo de pulmn.
sugestivo de IAM.
X-11
- Angina inestable.
precoz en los primeros 7 das (Clase I) y sin revasculariza-
Cmo?
cin precoz (Clase IIa).
- 160 a 325 mg en comprimidos, tan pronto como sea
- En los pacientes de bajo riesgo con heparina y AAS es
posible (inicialmente masticable) ante la sospecha de sn-
Clase IIb.
drome coronario agudo, ya sea en el prehospitalario o en
- No combinado es Clase III.
el ingreso al departamento de emergencias..

- Actualmente se plantea en algunos casos dosis mayores,
Abciximab (IV):
de 500 mg por su efecto antiinflamatorio. (teora inflama-
- Clase I previo y durante 12 hs. posteriores a la ATC en
toria de complicacin de placa).
pacientes de alto riesgo clnico (angina refractaria, troponina T elevada) , o coronariogrfico.
Cuidado!!!
- Clase III fuera del laboratorio de hemodinamia.
- Est relativamente contraindicada en pacientes con lcera activa y
Terapia tromboltica. Fibrinolticos
- En pacientes con hipersensiblidad o alergia conocida a la
Por qu?
aspirina.
- La mayora de los IAM agudos ocurren el desarrollo de
- Dosis ms altas pueden interferir con la produccin de
una ruptura repentina de una placa de ateroma.
prostaciclina e interferir con sus beneficios positivos.
La superficie de la placa rota estimula la formacin de un

trombo en el sitio de la ruptura con lo cual se estrecha an
Inhibidor de agregacin plaquetaria por bloqueo de
mas la arteria y frecuentemente se completa la obstruc-
la via del ADP (1)
cin.
- La terapia tromboltica ha revolucionado el tratamiento
Clopidogrel
de pacientes con IAM agudo disolviendo el cogulo tan
- Eficaz sustituto de la AAS en prevencin secundaria.
rpidamente como sea posible para reperfundir la arteria
- Clase IIa para IM NO Q y angina inestable con alto ries-
bloqueada y prevenir la progresin de isquemia a lesin e
go, solo o combinado con heparina fraccionada y AAS.
infarto.
- Utilizado en pacientes con RVM previa y en la ATC con
- La meta de la teraputica tromboltica es evitar un mayor
STENT -Clase I- (antes y en los 30 primeros das).
deterioro del miocardio comprometido ("el tiempo es

msculo"). La administracin temprana de trombolticos
Inhibidores de la Glico-Proteina IIb/IIIa (IGP)
reduce la morbimortalidad (47% si son tratados en la 1
Por qu?
hora) en pacientes con IAM transmural sobre todo cuan-
Luego de ruptura de la placa de ateroma, factores tisulares
do se aplica en las primeras seis horas del comienzo de los
del core lipdico quedan expuestos y forman complejos
sntomas.
con el factor VIIa, promoviendo la generacin de Xa. En la
- En nuestro medio los agentes trombolticos incluyen la
cascada de la coagulacin bajas concentraciones de Xa
estreptoquinasa (STK) y el activador tisular del plasmi-
produce altas concentraciones de trombina, con deposi-
ngeno (TPA).
cin de fibrina y activacin de plaquetas. La adhesin, activacin y agregacin plaquetaria contribuye fuertemente a
Cundo?
la formacin de un trombo.
Un punto de anlisis, importante es que los trombolticos
La integrina es una glicoprotena que se relaciona con los
deben ser usados en los que se presume un infarto en
receptores IIb/IIIa y es el camino comn y final para la agre-
curso. Presuncin que no es un diagnstico cierto y defi-
gacin plaquetaria, circulacin de macromolculas adhesi-
nitivo. Este diagnstico si bien depende de los cambios en
vas como el fibringeno y el factor de von Willebrand.
el ECG y del incremento en el valor de enzimas, es una

instancia tarda. Por lo tanto la decisin de tratar debe
Cundo? y Cmo?
realizarse muchas veces a travs del examen clnico (dolor

fundamentalmente) y de los cambios iniciales del ECG (no
X-12
Tirofibn: (IV)
patognomnicos).
- Como terapia coabyuvante de la AAS y heparina en IM
- Tiempo puerta-droga: < 30 minutos
NO Q y angina inestable con riesgo alto y revascularizacin
- Como la evolucin de la onda Q toma varias horas, inclu-
so das y el aumento enzimtico puede no ser significativo
meses.
en las primeras horas, la clnica es soberana y no no puede
Embarazo
esperar los resultados enzimticos o la evolucion de la
- Contraindicaciones relativas
onda Q. La presencia de dolor caracterstico ms cambios
Trauma o ciruga mayor en los 2 ltimos meses.
de lesin en el ECG (elevacin de segmento ST) ya justifi-
TA inicial mayor de 180 de sistlica o 110 de distlica con-
ca la decisin de tratar.
trolado por el tratamiento mdico .
- Angina de pecho con supradesnivel ST > 1 mm en dos
Ulcera pptica activa.
derivaciones contiguas en las primeras 12 horas del co-
Historia de accidente cerebrovascular, tumor, traumatismo
mienzo de los sntomas. El beneficio es mayor a mayor
o ciruga de cerebro.
cantidad de derivaciones comprometidas, que sugieren de
Discrasia sangunea conocida o uso corriente de anticoa-
inicio mayor mortalidad:
gulantes.
2 a 3 = 7% de mortalidad.
Disfuncin heptica o insuficiencia renal.
4 a 5 = 11% de mortalidad
Exposicin a la estreptoquinasa durante los 12 meses an-
6 a 7 = 16 % de mortalidad
teriores.
8 a 9 = 24 % de mortalidad
Cncer o enfermedad terminal con posibles anormalidades
- La calificacin para la terapia tromboltica incluye:
torcicas, abdominales o intracraneales.
Historia (naturaleza, localizacin) que sea consitente con
RCP Prolongado.
IAM en curso.
Mas de 24 hs. de dolor aunque persista el supradesnivel ST.
Criterios ECG de IAM agudo (lesin).
La edad avanzada no es contraindicacin aunque el riesgo
Ninguna contraindicacin absoluta.
de Stroke se incrementa con la edad.
Pocas o ninguna contraindicacin relativa.
Pacientes de mayor riesgo de hemorragia intracerebral:
- Los beneficios son menos significativos en el infarto de
Posibilidad de hemorragia del 0.25% con un criterio hasta
cara inferior, excepto cuando hay compromiso del ven-
el 2.5% con los tres.
trculo derecho (V4R comprometida o infradesnivel ST en
- < de 65 aos.
cara anterior)
- < 70 Kg. De peso.

- HTA inicial de 180/110.
Cmo?
Luego de las 12 horas es Clase IIb.
Actualmente los frmacos disponibles en nuestro medio son:
Los pacientes con IAM precipitado por la cocana deben
- Activador tisular del plasmingeno TPA (Alteplase 100)
ser cuidadosamente tratados con fibrinolticos.
mg IV, dando 60 mg en la primer hora (6 a 10 mg en bolo
"La defibrilacion nunca es una contraindicacin de la tera-
inicial) luego 2 mg / h para las 2 horas siguientes.
pia tromboltica".
- Estreptoquinasa (STK):1.5 millones U EV en una hora de

infusin.
Heparina
Por qu?
Cuidado !!!
- La heparina es un potente inhibidor indirecto de la trombina.
La decisin de tratar debe basarse en los potenciales efec-
- Es Clase I en todos los pacientes con supradesnivel ST y ATC.
tos beneficiosos versus los riesgos.
- En el IAM No Q o angina inestable con moderado a alto
Efectos secundarios: sangrado sistmico, hemorragia in-
riesgo. Conviene combinarse con AAS. Debe ser usada du-
tracraneal.
rante 48 horas (puede llegar entre 3 a 5 das en pacientes
- Contraindicaciones Absolutas para la terapia trombolti-
seleccionados).
ca: Sangrado interno activo
- Alto riesgo de embolismo (stroke) : pacientes con infarto
RCP traumtico (fractura costales neumotorax, intubacin
anterior extenso y trombos, disfuncin significativa del VI,
endotraqueal traumtica etc.).
FA, y embolismo previo (Clase IIa).
Hipertensin severa y persistente a pesar del alivio del do-
- Es Clase IIb para profilaxis del TEP particularmente en
lor y tratamiento inicial (mayor de 180 sistlico o 110 dias-
presencia de fallo del VI. Heparina sc 7.500 U dos veces
tlico).
por da.
Trauma de crneo reciente o neoplasia intracraneal conocida.
- La heparina de bajo peso molecular es una buena alter-
Historia de accidente cerebrovascular en los ltimos 6
nativa con respecto a la heparina fraccionada.
X-13
- La heparina fraccionada combinada con IGP IIb/IIIa es
Beta Bloqueantes
recomendada hasta tener mas elementos sobre la de bajo
Por qu?
peso molecular.
- Ayudan a reducir la extensin del IAM sobre todo en lo
Cundo?
que esta reacionado con el "rea de penumbra" del teji-
- Luego de la infusin de trombolticos (TPA) con IAM y
do isqumico que rodea el rea de infarto reduciendo el
supra-ST la Heparina IV es Clase IIa.
consumo de oxgeno y las demandas de las reas isqumi-
- Pacientes con fibrinolticos no selectivos (STK) o APSAC)
cas que puedan ser rescatadas. Sobre todo en aquellos
con IAM y Supra-ST y alto riesgo de embolismo. Clase IIa.
que no reciben trombolticos.
- Al comienzo en el IAM (5 Consenso del Colegio Americano Mdicos torcicos sobre terapia antitrombtica).
- En quienes reciben trombolticos disminuye la isquemia
- Opcin 1: Al mismo tiempo que el agente tromboltico.
postinfarto e IM no fatal.
- Opcin 2: Completando la infusin de tromboliticos.
- Disminucin de las arritmias al bloquear el estmulo de
- Opcin 3: Empricamente en pacientes con IAM anterior
las catecolaminas.
extenso sin tromboliticos.
- Disminucin de la frecuencia cardaca por reduccin de
- La enoxaparina (heparina de bajo peso molecular) es
la descarga del ndulo sinusal.
Clase I en la fase aguda del IM NO Q (hasta el 8 da).
- Reduccin de la presin sangunea.
- Heparinas de bajo peso molecular: y fraccionadas son
- Reduccin de la contractilidad miocrdica.
tiles en fase aguda y son IIa en aquellos que esperan pro-
- Es til junto a la morfina para controlar la alta respuesta
cedimientos invasivos.
ventricular en la FA.
- Su uso en el IAM NO Q es controvertido.
Cmo?
- La Heparina de bajo peso moloecular: enoxaparina (Cle-
Cundo?
xane) o la nadroparina (Fraxiparine) y heparina fracciona-
- El tratamiento debe hacerse en las primeras 12 horas del
da es Clase I en la fase aguda intra y extrahospitalaria del
comienzo de los sntomas, por va IV y en ausencia de con-
SCA NO Q (hasta el 8 da).
traindicaciones.
- Dosis recomendada de heparina clsica: 60 U/kg bolo seguidos de 12 U/kg/hora en infusin con un mximo de
- IAM anterior con exceso de actividad simptica (frecuen-
4.000 U en bolo y 1.000 u/hora en mas de 70 Kg.
cia cardaca y presin elevada).
- La dosis de la enoxaparina es de 1mg/kg cada 12 hs sub-
- Infarto masivo temprano (menos de 6 horas de dolor).
cutnea.
- Dolor refractario o taquicardias debido a elevado tono
- El PTT (tiempo parcial de tromboplastina) debe estar
simptico.
entre 50 a 70 sg. durante 48 hs.
- Prevencin secundaria.-El tratamiento con bloqueantes

por 1 a 2 aos despus del infarto puede ser beneficioso
Cuidado !!!
al igual que el uso de la aspirina. En el primer caso la mor-
- El riesgo de sangrado aumenta cuando el PTT es > de 70 seg.
talidad puede reducirse aproximadamente un 30%. Las
- Sangrado reciente.
dosis utilizadas son aquellas que disminuyen a menos de
- Ciruga intracraneal, ocular o espinal reciente.
60 latidos por minuto en reposo y en ejercicio a menos de
- Hipertensin reciente.
90 por minuto.
- Discrasias sanguneas.
X-14
- La heparina IV utilizada de rutina en las primeras 6 horas
Cmo?
de haber recibido un fibrinoltico no selectivo y sin alto
- Metoprolol: 5 mg EV en infusin lenta cada 5 minutos
riesgo de embolia es Clase III.
hasta un total de 15 mg.
- Las heparinas fraccionadas tienen algunas desventajas:
- Atenolol: 5 mg EV en infusin (5 minutos) esperar 10
su respuesta anticoagulante es impredecible y con mucha
minutos y luego dar una segunda dosis de 5 mg EV (5 mi-
variacin individual, necesita administracin IV y requiere
nutos)
frecuente monitoreo del PTT.
- Propranolol 1 mg EV (lento) cada 5 minutos hasta un
- La enoxaparina y las de bajo peso molecular son Clase III
total de 5 mg
en tratamientos prolongados (sangrado).
- Esmolol (ver dosis).
Cuidado!!!
Los bloqueantes pueden causar marcada depresin
Cundo? y Cmo?
miocrdica y por lo tanto deben ser usados siempre con
- IAM que ha quedado con una FE < 35% durante 4 a 6
cuidado y observacin cerrada. La administracin de blo-
semanas. Clase Iia.
queantes EV a pacientes con IAM agudo puede tener efec-
- Pacientes de alto riesgo con IAM anterior, fallo cardaco
tos colaterales importantes
sin hipotensin (TAS> 100 mm Hg.) Clase I.

- Por va oral, en el IAM, luego de las 6 primeras horas,
Las contraindicaciones son:
cuando otras medidas se han iniciado (beta bloqueantes,
- Insuficiencia cardaca congestiva / edema agudo de pul-
nitratos) y el paciente est estable.
mn.
- Broncoespasmo o historia de asma.
Cuidado!!!
- Bradicardia: menos de 60 latidos por minuto.
- Pueden ser peligrosos en presencia de hipotensin (Clase
- Hipotensin aterial: < 100 mm Hg de sistlica.
III) y no estn indicados por va IV.
- Mala perfusin perifrica.

- Bloqueo AV de 2 o 3 grado.
El uso de la Glucosa-Insulina-Potasio (GIK) en el IAM

Por qu?
Bloqueantes clcicos
- Utilizado por primera vez en 1962 por Sodi Pallares (Insti-
Por qu?
tuto cardiovascular de Mxico) y luego estudiado en 1969.
- Son drogas que pueden utilizarse como opciones en lu-
Estos estudios demostraron una reduccin del tamao del
gar de aquellas de primera lnea (beta bloqueantes) cuan-
infarto, disminucin del fallo cardaco y de la mortalidad.
do hay contraindicaciones o falta de respuesta.
- Estos datos fueron corroborados en pacientes diabticos(estudio DIGAMI) y no diabticos (ECLA) donde ade-
Cundo? y Cmo?
ms no se demostr peligro en su uso.
- En el IAM NO Q con FE conservada y sin fallo cardaco el
- Las GIK puede disminuir la mortalidad por varios meca-
diltiazem y el verapamilo pueden ser efectivos. Los estu-
nismos:
dios realizados tenan en el 50% de los casos, uso con-
a- tiene accin sobre los radicales libres (acidos grasos
comitante con beta bloqueantes.
libres-AGL-), que son txicos y producen muchas veces
- Diltiazem va ortal en IAM NO Q o angina inestable.
lesiones por reperfusin.

b- neutraliza las catecolaminas elevadas por los AGL.
Cuidado!!!
- Los bloqueantes clcicos pueden ser peligrosos en algu-
Cundo? y Cmo?
nos casos (nifedipina en pacientes con hipotensin o ta-
- Su uso en el IAM puede ser beneficioso aunque su efica-
quicardia).
cia no ha sido demostrada en estudios con gran nmero
- No se ha demostrado que disminuyan la mortalidad lue-
de pacientes.
go del IAM.
Cuidado!!!
Inhibidores de la enzima convertidora (IECA)
Las indicaciones clnicas de la GIK en el IAM no ha eviden-
Por qu?
ciado peligros. Clase Indeterminada.
- Pueden reducir el rea de infarto, limitar el rea de expansin del infarto y actuar favorablemente (atenuacin)
Sulfato de Magnesio
en el remodelamiento miocrdico con reduccin del im-
Porqu?
pacto neurohumoral en el corazn.
- Los efectos conocidos del magnesio son:
- Incrementan el flujo colateral a las reas isqumicas peri-
Antiarrtmico, vasodilatador, espasmoltico.
infarto.
Mejora la estabilidad elctrica en el miocardio.
- Mejoran la sobrevida, sobre todo temprana del IAM. (1
El dficit se asocia con arritmias y muerte sbita.
semana).
- En pacientes de alto riesgo la disminucin de la mortali-
Cundo?
dad es del orden del 7%.
- Para suprimir las torsades de punta (Clase II a).
X-15
- Paro cardaco con dficit conocido o sospechado de
- Baja concentracin de K ha sido asociado con la presen-
dficit de magnesio (Clase I).
cia de arritmias. Es prudente mantener los niveles de K por
- IAM agudo con dficit de magnesio conocido o sospe-
encima de 4 Meq/l y de Magnesio por encima de 2 Meq/l.
chado (Clase I).
- El magnesio de rutina no esta indicado aunque puede
- La administracin profilctica de rutina no esta indicada
usarse en pacientes de alto riesgo.
en IAM (IIb).
- El uso de bloqueantes en pacientes sin fallo cardaco o
- Puede reducir la incidencia de arritmias y fallo cardaco,
contraindicaciones elctricas se asocia con una disminu-
tal vez mediado por un fenmeno de proteccin celular
cin de la incidencia de FV.
por accin anticlcica en la isquemia.
- El uso de los DEAs disminuye la mortalidad inicial.
- Puede ser til si se administra tempranamente antes de
- La lidocana disminuye la excitabilidad en el tejido isqu-
la terapia fibrinoltica en pacientes de alto riesgo, aosos e
mico ventricular y el nmero de estrasstoles ventriculares
inclusive en aquellos que no son elegidos para trombolisis.
que tienen el potencial de generar TV por reentrada lo
- El trmino aqu es el dficit de magnesio sospechado el
cual podra degenerar en una FV fatal. Datos epidemio-
cual debera tenerse en cuenta en pacientes desnutridos
lgicos sugieren que la lidocana profilctica disminuye en
(tal como alcohlicos), enfermedades crnicas, ingesta li-
un tercio la incidencia de FV. A pesar de esto la mortali-
mitada y hbitos dietticos pobres. Con esta poblacin
dad se encuentra aumentada y por lo tanto cualquier con-
debe usarse magnesio salvo que se encuentren ausentes
clusin con respecto a dao o eficacia esta discutida. En
los reflejos tendinosos profundos.
este momento su uso profilctico es considerado Clase III.

- La lidocana est indicada en los pacientes que comien-
Cmo?
zan con extrasstoles ventriculares (EV) (corridas, aparea-
- Paro cardaco: 1 a 2 g (2 a 4 ml SO4Mg) al 50% EV en bolo
dos o en salvas) que pueden predecir una TV. Hoy sus indi-
- Torsades: 1 a 2 g ( 2 a 4 ml SO4Mg al 50 %) en 1 a 2
caciones son menores que antes, incluso en la FV es Clase
minutos.
indeterminada.
- Perfusin: 1 a 2 g ( 2 a 4 ml SO4Mg al 50 %) diludo en
- Las arritmias post trombolisis son autolimitadas y usual-
100 ml de SF en 50 a 6O minutos.
mente no necesitan tratamiento.
Seguir con 0.5 a 1.0 g / h durante 24 horas.

Manejo de las bradiarritmias asociadas con
Cuidado!!!
infarto agudo de miocardio
- El magnesio es excretado por el rin, debe administrarse con cautela en insuficiencia renal. Aunque estos pa-
Aproximadamente 1/3 de los pacientes con IAM desarro-
cientes pueden tolerar un bolo reducido (< 16 g) pueden
llan bradicardia sinusal por incremento del tono vagal,
experimentar dificultades clnicas solamente con infusio-
secundariamente al infarto inferior por oclusin o reper-
nes ms prolongadas.
fusin de la arteria del ndulo sinusal o del nodo AV en
- En general el magnesio es una droga segura que puede
general rama de la coronaria derecha.
darse rpidamente en grandes cantidades, aunque puede
La bradicardia resistente a la atropina y el bloqueo pueden
generar hipotensin, hiporreflexia, diaforesis.
ser secundarios a la acumulacin de adenosina en el ndu-
- El cloruro de calcio puede ser usado para contrarrestar
lo isqumico.
los efectos deletreos del magnesio. Debe seguirse me-
El bloqueo de 2 o 3 grado se presenta en el 20% de los
diante los reflejos tendinosos profundos en pacientes sin
IAM; todos los bloqueos cardacos estn presentes en el
paro como indicacin temprana de niveles txicos.
40% de las admisiones, en los 2/3 en las primeras 24 hs.

y en el 12% de las reperfusiones (esto ltimo se asocia con
Manejo de las arritmias ventriculares asociadas
mayor mortalidad seguramente por la extensin del infarto).
con isquemia, IM y reperfusin.
Los bloqueos no son predictores independientes de mortalidad, el pronstico est dado por la extensin del infar-
X-16
- La FV primaria es alta (3-5%) en las 24 primeras horas del
to (anterior o inferior) y por ende del lugar del bloqueo
IAM y fundamentalmente en las primeras 4 horas.
(infra o intranodal), relacionado ntimamente con el punto
- Esta FV primaria debe ser distinguida de la secundaria a
anterior; ritmo de escape y compromiso hemodinmico.
fallo ventricular izquierdo.
La atropina solo se hace si el paciente esta muy sintomti-
co en forma secundaria a la baja frecuencia. Puede ser
talidad a largo plazo, a menos que se utilice concomitan-
peligrosa (efecto paradojal) si se usa a baja dosis (< 1 mg)
temente IGP IIb/IIIa por su accin sobre las alteraciones de
o por incremento de la frecuencia sinusal en los bloqueos
la micovasculatura.
tipo Mobitz y/o en los de 3grado. Puede entonces ser

intil o peligrosa en los bloqueos infranodales.Es til en los
Cundo?
nodales ya que tienen escape alto (complejos finos).
- Pacientes con signos y sntomas de IAM extensos con
Indicaciones para el MPTC:
menos de 6 horas.
- Bradicardia inestable.
- Para quines la terapia tromboltica est contraindicada.
- Mobitz II.
- Pacientes con IAM agudo que desarrollan shock cardio-
- AV de 3 Grado.
gnico o fallo de bomba.
- Bloqueo de rama bilateral (BRI y BRD alternante o con HBAI)
- Pacientes con una historia de by pass previo y sospecha
- BRI sobre todo si es reciente o indeterminado.
de oclusin del puente
- BRD o BRI + BAV de 1 grado.
- Puerta -ATC < 120 minutos.
Angioplastia Transluminal Coronaria Percut-
Cmo?
nea (ATC)
La PTCA debera ser ejecutado solamente en centros con:

- Rpido acceso a un laboratorio de cateterismo cardaco.
Por qu?
- Centro de ciruga cardiovascular (preferentemente)
- La PTCA es una intervencin importante para considerar
- Personal experimentado en angioplastia (completado
en el curso temprano de pacientes con IAM conocido o
dentro de 1 hora).
sospechado. Hay indicaciones especficas para PTCA, y el

personal de emergencia debe conocer estas indicaciones
Cuidado !!!
tempranas.
- Enfermedad de arteria coronaria principal izquierda se-
- Las dotaciones que manejan los pacientes en el prehos-
vera ms una oclusin ms distal.
pitalario deben conocer cuales son los centros que realizan
- Compromiso de solamente una rea pequea del mio-
estos procedimientos, pues de tener un cuadro compatible
cardio.
la indicacin es "trasladar al centro ms cercano o MAS
- Dilatacin de otros vasos distintos a las comprometidos
ADECUADO".
durante las horas tempranas del IAM agudo.
- La ATC provee un mtodo mecnico para la reperfusin

que es potencialmente superior a la terapia fibrinoltica.
Referencias
Cuando se toman en cuenta ciertos parmetros como

menor recurrencia de isquemia, menor ndice de reinter-
(1)
vencin o admisin hospitalaria, muerte o reinfarto, la ATC
vention- Clopidogrel in unestable angina to Prevent Recur-
fue superior al tratamiento fibrinoltico (15% vs 23%).
rent Events (PCI Cure Study. A us perspective Circulation
- Algunos pacientes con IAM agudo tienen contraindica-
2002 Oct 22; 106 (17:2284-7)
A Clinical Implications of Percutaneus Coronary Inter-
ciones para la terapia tromboltica. En estos casos si est

indicada la fibrinolisis, la ATC es Clase IIa.
- Es muy til, con muy buenos resultados en pacientes con
IAM en pacientes y shock cardiognico o fallo de bomba.
Es Clase I en pacientes con alto riesgo de muerte y/o severo fallo ventricular izquierdo, edema de pulmn, infarto
de cara anterior, < 75 aos de edad, FC> 100 por minuto
y TA < 100 mm Hg.
- Permite obtener mejor flujo en mas del 90% de los casos
(TIMI 3), tiene menos ndice de reoclusin e isquemia posinfarto comparado con los fibrinolticos. Esto es ms manifiesto si se utiliza stent.
- No se ha demostrado una mejora significativa en la mor-
X-17
Emergencias mdico-quirrgicas
Dr. Ricardo Quinteros / Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Daniel Corsiglia
1.-Emergencias metbolicas.
Fundamentalmente existen tres situaciones que hacen
2.-La crisis convulsiva.
necesaria una actuacin urgente en un paciente diabtico:
3.-Hipotension y shock. EAP y TEP. Crisis hipertensiva.
1-Hipoglucemia
Aneurisma disecante de aorta.
2-Cetoacidosis
4.- PCR en el embarazo
3-Coma hiperosmolar
5.- Txicos
6.- Asma, anestesia y ventilacin mecnica
1- Hipoglucemia
7.- Insuficiencia renal y transtornos hidroelectrolticos.
a- es la complicacin mas frecuente del tratamiento far-
8.- Anafilaxia-alergias graves
macolgico de la diabetes;
9.- Descarga elctrica y fulguracin.
b- es importante la actuacin rpida para evitar dao cere-
10.- Hipotermia e hipertermia y corazn denervado
bral irreversible;
11.- Asfixia por inmersin
c- si existe duda entre hipo e hiperglucemia, actuar como

si fuera hipoglucemia. La respuesta confirma o descarta
1. EMERGENCIAS METBOLICAS
dicho diagnstico.
Hipoglucemia. Cetoacidosis diabtica. Coma
Ante esta sospecha, la primera medida a tomar es la de-
hiperosmolar.
terminacin de la glucemia capilar. Si encontramos cifras

menores de 50 mg/dl, confirmamos el diagnstico.
La diabetes mellitus es la alteracin metablica mas
1. Sntomas adrenrgicos como palpitaciones, taquicardia,
comn en la poblacin.
ansiedad, irritabilidad, sudoracin, palidez, temblor y
Su prevalencia general es de un 2 %, pero en mayores de
hambre son frecuentes. Pueden no existir estos sntomas
65 aos llega a ser de un 16 %.
en pacientes con betabloqueantes o con neuropata
Se estima que la diabetes oculta tiene una prevalencia
autnoma.
igual a la que se diagnostica.
2. Los sntomas centrales por neuroglucopenia mas fre-
Diabetes Mellitus Tipo 1: su prevalencia no llega al 1%.
cuentes son: cefalea, bradipsiquia, bradilalia, astenia, irri-
Suele iniciarse a los 8-12 aos. no tiene predominio en
tabilidad, descenso variable del nivel de conciencia o psi-
sexos.
cosis .
De difcil control metablico. Tendencia a la cetosis y prdida importante de peso, requieren Insulina.
Exploracin fsica:
Diabetes Mellitus Tipo II: en el 90% de estos diabticos ,
- Alteracin de nivel de conciencia; foco neurolgico o cri-
hay ausencia de cetosis, aunque puede ocurrir en situa-
sis convulsivas.
ciones de estrs. De inicio insidioso, esta mas relacionada
- Taquicardia con hipoperfusin (vasoconstriccin) con piel
en el 70% de los casos con antecedentes familiares y
plida y fra.
obesidad. Suele presentarse despus de los 40 aos, siendo mas frecuente en mujeres. No necesitan insulina aun-
Realizar tira reactiva u otro dosaje de Glucemia, urea, cre-
que pueden requerirla.
atinina, sodio, potasio, amilasa, osmolaridad y CPK.
Es un error clasificar como Diabetes Mellitus tipo I a todo
Hemograma completo y tiempos de coagulacin; Orina
paciente tratado con Insulina, muchos pacientes tipo II ,
completa. Sedimento, Na. y creatinina (U/P)
pueden llegar a requerir Insulina y no por ello han de ser
ECG y RX de trax.
reclasificados como tipo I.

Emergencias Mdico Quirrgicas. Situaciones Especiales
XI-1
Protocolo de tratamiento:
enfermedades endocrinas (hiper o hipotiroidismo, feocro-
Tira reactiva en sangre < 50 mg/dl
mocitoma) :fiebre, disuria, tos, dolor precordial o abdomi-
Nivel de conciencia conservada: Reposo. Se administrara
nal y vmitos son algunos de los sntomas acompaantes.
de forma progresiva desde jugos de frutas, caramelos o
- Investigar transgresiones dietticas o etlicas ejercicio fsi-
azcar.
co o estrs.
No responde = Glucosado hipertnico 10 gr (IV) (20 a 50
- Evaluar dosis y tipo de tratamiento de su diabetes: insuli-
ml) al 25 o 50% hasta la recuperacin del paciente.
na o hipoglucemiantes orales, sobre todo en los ltimos
No respuesta a las 3 dosis de Glucosado hipertnico =
das y/o adicin o cambios de frmacos.
Glucagn 1 mg SC/IM.
- Investigar si se trata del primer episodio.
No respuesta = Hidrocortisona 100 mg IV / Adrenalina 1
-Buscar sntomas mas especficos de hiperglucemia: Poliu-
mg al 1/mil SC
ria, polidipsia, polifagia.
Criterios de Derivacin Hospitalaria.
Exploracin de la complicacin aguda actual:
- Hipoglucemias secundarias al tratamiento habitual que
- Nivel de conciencia y/o foco neurolgico o crisis convul-
no responden inmediatamente o quedan con clnica.
sivas.
- Sospecha de hipoglucemias secundarias no diagnosti-
- TA, pulso, FC, FR. Temperatura.
cadas.
- Aliento cetnico (acetona) o etlico.
- Hipoglucemias por ingesta alcohlica.
- Hidratacin y perfusin mucocutnea.
- Hipoglucemias que no responden a medidas habituales.
- Palpacin abdominal y puo percusin renal.

- Auscultacin pulmonar: neumonas.
2-Cetoacidosis diabtica
Pruebas Complementarias:
Es tpica y mas frecuente en la Insulino dependiente. Es
- Tira reactiva de glucemia, glucosuria y cetonemia.
una acidosis metablica por acumulo de cuerpos cetni-
En el coma hiperosmolar no suele encontrarse cetonuria.
cos.
- ECG y oximetra de pulso.
Causas mas frecuentes: falta de tratamiento insulnico o
- Gasometra arterial o venosa. PH. Bicarbonato.
de hipoglucemiantes orales; transgresiones dietticas;
-Glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio, amilasa, osmo-
infecciones, interacciones de farmacos o estres.
laridad (< 350 mmol/kg) y CPK. Hemograma completo y
Suelen presentar una glucemia entre 250 y 600 mg/dl.
tiempos de coagulacin.
En personas seniles con deshidrataci6n puede ser > de
Orina completa con sedimento, sodio y creatinina.
600 y en mujeres embarazadas se puede observar con va-
RX de trax.
lores < a 250.

Tratamiento: objetivos principales:
SOSPECHA y valoracin inicial:
- Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposi-
La primera medida a tomar es la determinacin de glu-
cin de lquidos e iones para que la insulina llegue bien a
cemia mediante tiras reactivas.
los rganos blanco.
En los casos en que detectemos hiperglucemia, utilizar
* Lquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite)
tiras reactivas de cetonuria y glucosuria.
o mejor intentar una va venosa perifrica. A travs de ella
Una tira reactiva en orina con 250 - 600 mg/dl y cetonuria
pasaremos suero fisiolgico al 0,9% a 10 ml/min.
ms una CLNICA COMPATIBLE = ALTA PROBABILIDAD DE
Lo ideal es corregirlo segn el nivel de agua libre en el
CETOACIDOSIS DIABTICA. Toda cetoacidosis debe ser
intervalo de 8-12 horas (ojo en ancianos, renales o cardio-
enviada al hospital; pedir traslado en Ambulancia de alta
vasculares). Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en
complejidad.
los primeros 30 min. Otro litro en la siguiente hora. Otros

2 en otras 4 horas y otros 2 en las 8 horas siguientes. Ms
XI-2
Anamnesis:
o menos 6 litros en 12 horas. Ms tarde a unos 500
- Se debe descartar la complicacin aguda actual buscan-
ml/hora.
do sntomas de enfermedades intercurrentes como infec-
* Se puede usar suero glucosado al 5% cuando consi-
ciones, accidentes cardiovasculares o vasculoenceflicos,
gamos glucemias menores de 250 mg/dl. Por un lado evita
nueva cetognesis y por otro ayuda a reemplazar el lqui-
enfermedades intercurrentes como infecciones, IAM, ACV,
do intracelular.
estrs e interacciones de frmacos como corticoides, tiazi-
* Otros sueros: suero hiposalino si el sodio es mayor de
das, agonistas adrenrgicos.
145 mEq/l. Coloides: si hay situacion de shock o hipoten-
Suelen presentar:
sin.
- glucemia superior a 600 mg/dI.
- Corregir trastorno metablico mediante reposicin de
- disminucin del nivel de conciencia en grado variable, si
insulina.
sta no se altera, y sin embargo coexisten los otros par-
* La insulina no es fundamental en los primeros momen-
metros, se habla de situacin hiperosmolar.
tos pues no tiene efecto hasta obtener una buena per-
- ausencia de acidosis de origen cetsico. Puede darse aci-
fusin.
dosis de origen lctico.
* Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI
Puerta de entrada a la consulta: Sospecha de coma o
de insulina rpida en 250 cc de suero fisiolgico a 10
situacin hiperosmolar.
gotas/min. Si conseguimos glucemias de 250 mg/dl, pau-
Valoracin Inicial, anamnesis, exploracin y pruebas com-
tar insulina de acuerdo a necesidades.
plementarias igual que en cetoacidosis, salvo que los ha-
* Potasio: existe controversia. La mayora indican un
llazgos en la osmolaridad suele ser > 350 mmol/kg.
comienzo con un ritmo de 10-30 mEq/h, slo si el potasio

plasmtico es menor a 6 mEq/h y la diuresis es mayor de
Tratamiento del Coma o Situacin Hiperosmolar.
40 ml/h.
Glucemia > 600 mg/dl sin cetonuria ms CLNICA COM-
NUNCA EN BOLO, NUNCA A VELOCIDADES SUPERIORES
PATIBLE =
DE 20 MEq/h.
ALTA PROBABILIDAD DE COMA O SITUACIN HIPEROS-
NI DILUCIONES SUPERIORES A 60 mEq/l.
MOLAR.
* Bicarbonato:50-100 mEq/l en 1-2 h (Sol. 1 molar=1
Todo paciente en situacin hiperosmolar debe ser enviado
mEq/cc) slo si el Ph < 7,1 o si el Ph < 7,2 en hipotensin
al hospital. Pedir traslado en Ambulancia de alta compleji-
severa o coma profundo o fallo ventricular izquierdo;
dad.
CO3H < 9 mEq. o en la hiperpotasemia con cambios en

ECG.
- Pautas generales del tratamiento :
EL OBJETIVO ES CONSEGUIR UN PH > 7,2.
* Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si an no se le
-Conducta en general. Control y tratamiento de los fac-
han aplicado estas medidas: sonda urinario para medir
tores precipitantes:
diuresis horaria y sonda nasogstrica si est en coma o con
* Dieta absoluta mientras existan nauseas.
vmitos
* Sonda urinaria para medir diuresis horaria y sonda
* Corregir el trastorno hidroelectroltico mediante reposi-
nasogstrica si est en coma o vmitos pertinaces.
cin de lquidos e iones; sin esa medida, la insulina no
* Glucemia, glucosuria y cetonuria /hora hasta conseguir
podr llegar bien a los tejidos, siendo esta medida mucho
glucemias menores de 250 mg/dl.
ms importante en este cuadro que en la cetoacidosis.
* Temperatura cada 8 horas y evaluar continuamente el
Necesita ms aporte pues el grado de deshidratacin es
nivel de conciencia; TA, auscultacin cardiopulmonar y va-
mayor.
loracin de la ingurgitacin yugular cada 2-4 horas.
* Corregir trastorno metablico mediante reposicin de
insulina y tratar los factores precipitantes. La insulina no es

3-Coma hiperosmolar
fundamental en los primeros momentos pues no tiene

efecto hasta obtener una buena perfusin.
Es la complicacin aguda mas frecuente en la diabetes NO
* Evaluar glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta
insulino dependiente, en especial en mayores de 65 aos.
conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. Tras esto cada
Puede presentarse en el 50% de los casos sin historia
6 horas.
conocida de diabetes y tiene una mortalidad superior a la
* Evaluar temperatura cada 8 horas; nivel de conciencia;
cetoacidosis.
TA, auscultacin cardiopulmonar y valoracin de la ingurgitacin yugular cada 2-4 horas. Las complicaciones
Causas mas frecuentes: falta de tratamiento insulnico o
secundarias son mas frecuentes, sobre todo las trombti-
de hipoglucemiantes orales, transgresiones dietticas,
cas (CID, mesentrica, etc.).
XI-3
- Reposicin de fluidos (hidratacin parenteral) :
Exceso de bases
Los lquidos abundantes por boca solo si el paciente lo per-
c) Clculo de la Osmolaridad; Osm = 2 x (Na + K) +
mite.
(Glucemia/18) + (Urea/6)
* Mejor intentar va venosa perifrica con suero fisiolgico

isotnico al 0,9% a 20 ml/min. si el paciente presenta
Tormenta tiroidea. Coma mixedematoso
hipotensin o sodio menor de 145 mEq/l. o suero

hipotnico al 0,45% si el paciente es hipertenso o tiene
Todas las reacciones necesarias para la formacin de T3 y
cifras de natremia mayores de 145 mEq/l . El suero glu-
T4 son influidas y controladas por la hormona estimulante
cosado cuando las glucemias sean menores de 250 mg/dl
del tiroides hipofisaria (TSH), llamada tambin tirotropina.
independientemente de la natremia y la tensin arterial.
La T3 es la yodotironina metablicamente activa. El
En general el dficit es mayor por lo que habr que admi-
aumento de los niveles de hormonas tiroideas libres (T4 y
nistrar mayor cantidad (ojo con los ancianos, enfermos
T3) inhibe la secrecin hipofisaria de TSH, mientras que la
renales y cardiovasculares).
disminucin de los niveles de T4 y T3 produce un aumen-
En las dos primeras horas 1000 cc del suero elegido; tras
to de la liberacin de TSH por la hipfisis.
ello, lo ideal es calcular el dficit de agua libre y adminis-
El 20% de la T3 circulante es producida por la tiroides. El
trar el 50% en las primeras 12 horas, el otro 50% en las
80% restante es producido a partir de la T4, sobre todo
siguientes. Una buena pauta sera: primeros 1000 cc en los
en el hgado.
primeros 30 min en el caso de que no lo hayan admi-
Las hormonas tiroideas tienen dos efectos fisiolgicos
nistrado en los equipos de emergencias. Otros 2 litros en
principales:
la siguiente hora. Otro en otras 4 horas. Otros en las 6
1) aumentan la sntesis de protenas prcticamente en
horas siguientes. Otro en las 8 horas siguientes. Los si-
todos los tejidos del organismo. (La T3 y la T4 penetran en
guientes litros cada 8 horas.
las clulas , se une a receptores nucleares individuales e
- Insulina:
influye sobre la formacin de ARNm.).
* Insulina rpida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI
2) La T3 incrementa el consumo de O2 mediante el
de insulina rpida en 250 cc de suero fisiolgico a 10
aumento de actividad de la Na+, K+-ATPasa (bomba de
gotas/min. Si conseguimos glucemias < 250 mg/dl, pautar
Na+), sobre todo en los tejidos responsables del consumo
insulina de acuerdo a necesidades.
basal de O2 (es decir, hgado, rin, corazn y msculo
* Potasio y bicarbonato (si hay shock o PH < 7,2 si acido-
esqueltico). Se cree que la T3 es la hormona tiroidea acti-
sis lctica).
va, aunque la misma T4 pueda ser biolgicamente activa.
seguir iguales parmetros que en la cetoacidosis, aunque

en general existen menores necesidades de potasio. Slo
Tirotoxicosis
si existe normo o hipopotasemia administraremos 20
Abarca varias enfermedades caracterizadas por hiperme-
mEq/l en las dos primeras horas, y despus entre 60-100
tabolismo y niveles sricos elevados de las hormonas
mEq/l.
tiroideas libres.
INSULINAS
La presentacin clnica puede ser espectacular o poco per-
Compuesto Duracin
ceptible.
Ultrarpidas 30 - 60 min
Los signos y sntomas ms frecuentes son los siguientes:
Rpidas 5 - 6 horas
taquicardia, presin del pulso ampliada, piel caliente, fina
Intermedias 18 - 24 horas
y hmeda, temblor, signos oculares, fibrilacin auricular,
- Heparina de bajo peso molecular: por el riesgo de com-
nerviosismo y aumento de actividad, aumento de la su-
plicaciones tromboemblicas, va subcutnea a dosis de
dacin, hipersensibilidad al calor, palpitaciones, fatiga, au-
20 UI/12 horas SC.
mento del apetito, prdida de peso, insomnio, debilidad y

deposiciones frecuentes (a veces con diarrea). Muchos sn-
Frmula para clculo de:
tomas del hipertiroidismo son similares a los del exceso
a) Dficit de Agua Libre. Agua total = 0,6 x Peso
adrenrgico
Litros a reponer = [ (Na actual - Na deseado) x Agua total]
XI-4
- Agua total
Tormenta o crisis tiroidea
b) Dficit de Bicarbonato. Dficit de CO3H = 0,3 x Peso x
La tormenta tiroidea (TT) es una urgencia mdica, que se
debe a un hipertiroidismo no tratado o insuficientemente
mazol-MTZ.
tratado.
3. Yoduro de sodio, 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada
Est caracterizado por una exacerbacin aguda de los sn-
12 horas I.V. Si la paciente tolera la va oral, se pueden
tomas del hipertiroidismo y puede ser desencadenado por
administrar 30 a 60 gotas de solucin de lugol al da en
infecciones, traumatismos, intervenciones quirrgicas,
dosis divididas o solucin saturada de yoduro de potasio,
embolia, acidosis metablica o toxemia del embarazo o
3 gotas 3 veces/da por varios das. El yoduro evitar la lib-
del parto. Muchas veces se desarrolla en condiciones de
eracin de la hormona tiroidea preformada, administrn-
estrs como infeccin grave, induccin anestsica, trabajo
dolo 1 a 3 horas despus de los FAT.
de parto, ciruga, sndrome de abstinencia de FAT o
4. Succinato sdico de hidrocortisona, 50 a 100 mg cada
despus del tratamiento con I -131 en pacientes con
6 horas IV o fosfato sdico de dexametasona, 8 mg/da en
hipertiroidismo intenso.
dosis divididas, eficaces para bloquear en forma aguda la
Se caracteriza por la aparicin brusca de los sntomas ms
conversin perifrica de T4 a T3 y para evitar el desarrollo
floridos de hipertiroidismo con algunos sntomas exacer-
de insuficiencia adrenal aguda.
bados y signos atpicos:
5. Propranolol (en pacientes sin asma, bronquitis crnica o
Fiebre, intensa debilidad, consuncin muscular, intranqui-
ICC) a la dosis de 10 a 40 mg cada 4 a 6 horas por va oral
lidad extrema con grandes oscilaciones emocionales, con-
o una venoclisis lenta de 1 mg/minuto durante 2 a 10 mi-
fusin, psicosis o incluso coma, colapso cardiovascular y
nutos, con vigilancia de la presin arterial y EKG. El pro-
shock.
pranolol puede precipitar edema pulmonar en algunos
El cuadro clnico incluye fiebre superior a 40C, dolor
pacientes con hipertiroidismo; es til para controlar la fre-
abdominal y alteraciones del SNC como irritabilidad, tem-
cuencia del pulso.
blor intenso, delirio, obnubilacin y alteraciones del esta-
6. Enfriamiento externo y acetaminofn, 300 a 600 mg
do mental que van desde desorientacin hasta psicosis o
cada 4 a 6 horas para la hipertermia grave. Como medida
coma.
adicional para controlar la hipertermia se recomienda blo-
Los sntomas cardiovasculares son muy notables e incluyen
queo del SNC con 25 a 50 mg de cloropromacina y 25 a
palpitaciones, signos de ICC y taquiarritmias que incluyen
50 mg de meperidina cada 4 a 6 horas. No usar salicilatos,
fibrilacin auricular. Puede haber nuseas, vmito y dia-
ya que aumentan las hormonas tiroideas libres y el con-
rrea.
sumo de oxgeno.
Las pruebas de diagnstico no son tiles, ya que la dife-
7. Glucsidos de la digital para tratar la ICC y bloquear
renciacin con un hipertiroidismo grave no es fcil; otras
una respuesta ventricular rpida a una taquiarritmia auri-
pruebas de laboratorio son inespecficas y muestran leu-
cular.
cocitosis, enzimas hepticas elevadas y en ocasiones hiper-
8. Oxgenoterapia, hemocultivos, cultivo de orina y otros
calcemia durante la gestacin. La TT aparece en el 1% a
cultivos necesarios. Considerar el uso de antibiticos de
2% de todos los casos de tirotoxicosis, con una frecuencia
amplio espectro, al conocer los resultados de los cultivos.
mayor en quienes no reciben tratamiento.
9. Vigilancia continua fetal despus de las 24 - 28 semanas
La tormenta tiroidea es una urgencia que pone en peligro
de gestacin. Una vez corregida la crisis, es necesario man-
la vida y requiere un tratamiento inmediato y especfico.
tener a la paciente hospitalizada hasta el parto o hasta que
El tratamiento de la TT incluye medidas generales y espec-
se normalicen las funciones metablicas y cardiovascu-
ficas e internacin en UTI o UCI.
lares.
Tratamiento del fenmeno precipitante si lo hay, incluso
Con este enrgico tratamiento, la mortalidad se ha reduci-
con anlisis del LCR, si se sospecha enfermedad neurol-
do a menos del 20%. La ablacin con I - 131 o la tiroidec-
gica subyacente.
toma subtotal es recomendada luego del parto.
1. Lquidos I.V. para tratar el desequilibrio hidroelectroltico, con vigilancia de la reserva cardiovascular.
Coma mixedematoso
2. Propiltiouracilo-PTU, dosis de carga de 400 mg cada 6
Es una complicacin del hipotiroidismo que pone en peli-
horas por sonda nasogstrica o mediante supositorio rec-
gro la vida del paciente. Sus caractersticas son: ante-
tal, para inhibir la sntesis de hormona tiroidea y bloquear
cedentes de hipotiroidismo de larga duracin, coma con
la conversin de T4 a T3; luego se contina con 150 a 300
hipotermia extrema (temperaturas de 24 a 32,2 C),
mg cada 6 horas. Si hay alergia al PTU, se puede dar Meti-
arreflexia, convulsiones, retencin de CO2 y depresin res-
XI-5
piratoria. Es imperativo efectuar un diagnstico rpido, ya
- Exploracin y Pruebas Complementarias:
que existe peligro de muerte. Los factores desenca-
- Constantes: F.C., T.A., T y FR. Estado del sensorio,
denantes son la exposicin al fro, las infecciones, los trau-
rigidez de nuca, etc.
matismos y los frmacos inhibidores del SNC.
- Gases en sangre slo si hay estatus convulsivo.
El mismo se trata con una dosis inicial grande de T4 (200
- Hemograma completo, glucemia, urea, creatinina, sodio,
a 500 mg i.v.) o T3 (40 mg i.v.). La dosis de mantenimien-
potasio y calcio.
to de T4 es de 50 a 100 mg/d i.v., y la de T3 de 10 a 20
- ECG y oximetra de pulso.
mg/d i.v. hasta que pueda administrarse T4 por va oral.
- TAC craneal si hay:
Tambin se administran corticosteroides, puesto que la
* Estatus convulsivo.
posibilidad de un hipotiroidismo central no puede descar-
* Sospecha de infeccin del SNC, previamente a la pun-
tarse inicialmente. El paciente no debe ser recalentado con
cin lumbar para descartar contraindicaciones de la
rapidez, debido al peligro de las arritmias cardacas.
misma.
* Sospecha de proceso neuroquirrgico como hemorragia
La hipoxemia es frecuente, por lo que debe medirse la
subaracnoidea, hematoma epidural, subdural.
PaO2 al comienzo del tratamiento. Si existe compromiso
* Existencia de signos y/o sntomas de hipertensin
de la ventilacin alveolar se requiere asistencia ventilatoria
intracraneal.
mecnica inmediata. Se deben administrar los lquidos de

reposicin cuidadosamente, dado que los pacientes hipo-
Diagnstico Diferencial.
tiroideos no excretan el agua apropiadamente.
* Sncope.
Por ltimo, todos los frmacos deben administrarse con
* Trastorno disociativo (de conversin).
precaucin, dado que sern metabolizados ms lentamen-
* Sndrome extrapiramidal.
te que en las personas normales.
Las caractersticas que nos orientan hacia un episodio convulsivo son:
2. MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA
Comienzo y trmino brusco; duracin breve (90-120

segundos); alteraciones del nivel de conciencia.
Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se
Movimientos sin finalidad, falta de provocacin y estado
suceden como consecuencia de descargas elctricas anor-
postconvulsivo.
males en las neuronas cerebrales.

NO TODA CONVULSION ES EPILEPSIA, NI TODA EPILEPSIA
Actitud Teraputica.
SE MANIFIESTA POR CONVULSIONES.
Las convulsiones focales requieren una actuacin inmedia-
Clasificacin.
ta aunque no comprometen la vida del paciente, ya que
Atendiendo al origen anatmico y a las manifestaciones
son de evolucin espontnea y normalmente autolimi-
clnicas, las crisis se pueden clasificar en:
tadas.
En las convulsiones generalizadas: ( A B C )
A. Parciales o focales:
Durante las crisis:
1. Simples: cursan sin alteracin del nivel de conciencia.
* Administracin de O2 al 100% con mascarilla.
2. Complejas: cursan con alteraciones del nivel de con-
* Evitar que pueda golpearse.
ciencia.
* Si es posible, permeabilizacin y mantenimiento de las
3. Parciales secundariamente generalizadas.
vas areas.
En el estado postconvulsivo:
B. Generalizadas:
* Colocar al paciente en posicin lateral de seguridad.
La alteracin del nivel de conciencia suele ser el sntoma
* Canalizar va venosa + suero fisiolgico.
inicial y la afectacin es bilateral desde el comienzo.
XI-6
La distincin entre crisis focales y generalizadas es funda-
NO DEBEN UTILIZARSE SOLUCIONES GLUCOSADAS POR
mental puesto que las primeras, en un porcentaje impor-
SU EFECTO NOCIVO EN CEREBROS CON SUFRIMIENTO Y
tante de casos, son secundarias a una enfermedad cere-
PORQUE EN ELLAS PRECIPITAN LA DIFENILHIDANTOINA Y
bral orgnica, mientras que las segundas habitualmente
EL DIACEPAM.
son idiopticas y/o metablicas.
Tratamiento Farmacolgico
Las benzodiacepinas son el frmaco de eleccin en el
- Estatus convulsivo.
tratamiento de las crisis. Se utilizar diacepam o midazo-
El traslado se realizar siempre con personal sanitario y
lam.
preferiblemente en ambulancia con mdico.
Diacepam: IV, se diluye 1 ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc

de suero fisiolgico y se administra a una dosis inicial de
Las convulsiones pueden tener diferente etiologa como:
hasta 10 mg a una velocidad mxima de 2 cc/minuto. Se
epilepsia; metablicas (Hipoglucemia, alt. Hidroelectrolti-
puede repetir la dosis hasta un mximo de 40 mg.
cas-Ca, Mg-); vasculares (ACV); traumticas (TCE agudo,
VIA RECTAL, deben diluirse 20 mg en solucin salina y
Hematoma subdural/epidural),
colocarse a unos 4-6 cms del ano, alcanzndose picos
Infecciones (Meningitis, encefalitis, abscesos); txicos
plasmticos a los 10-15 minutos.
(Alcohol, drogas); tumoral; anoxia (arritmias cardacas);
Midazolam: IV, se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg
fiebre.
para un paciente de 70 Kg). Las ampollas son de 3 cc con

15 mg y ampollas de 5 cc con 5 mg. Preparacin: la
3. HIPOTENSION Y SHOCK
ampolla de 3 cc se diluye con 12 cc de suero fisiolgico y

la ampolla de 5 cc sin diluir, con lo que en ambos casos se
El trmino shock indica un sndrome de distintas causas y
obtiene una dilucin de 1 mg/cc y se facilita la dosifi-
presentacin variable. El comn denominador de los dis-
cacin.
tintos estados de shock es un estado inadecuado de per-
VIA IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su
fusin celular y de disponibilidad de oxgeno para las
absorcin es de hasta el 82% aunque la dosis debe ser de
demandas existentes de oxgeno. Las manifestaciones
0,2 mg/Kg.
clnicas difieren de acuerdo a la causa subyacente y los mecanismos compensatorios que ocurren.
(3droga). Fenitona: IV ampollas de 250 mg. Es el siguien-
La visin del shock y la hipotensin se desarrollaron en
te escaln teraputico si no se ha conseguido solucionar la
perspectivas distintas. La visin tradicional fue colocar el
crisis con las medidas anteriores. Se administrar con mo-
shock en uno de los grupos bsicos: cardiognico (mio-
nitorizacin electrocardiogrfica por sus efectos secundar-
crdico, valvular y arritmias), hipovolmico (hemorragias y
ios. Debe administrarse una dosis de carga de 18 mg/Kg
otras prdidas de volumen), distributivo (sptico y neu-
de peso; para un paciente de 70 Kg de peso se diluyen 5
rognico), obstructivo (embolismo, taponamiento, esteno-
ampollas de fenitona en 150cc de suero fisiolgico a un
sis valvular, mixomas atriales) o shock anafilctico.
ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciar la
Otra forma de clasificar el shock es desde el anlisis de la
dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo
disponibilidad de oxgeno:
2 ampollas de fenitona en 500 cc de suero fisiolgico a 6
a)con baja disponibilidad: hipovolmico, cardiognico, etc.
gotas/minuto.
b)con alta disponibilidad:sptico, pancretitis, sndrome de
Otros frmacos: los barbitricos y relajantes musculares
aplastamiento.
exigen la intubacin endotraqueal del paciente, debiendo
En este ltimo grupo la sepsis es la situacin mas clara en
reservarse para el tratamiento del estatus convulsivo re-
donde el shock comienza por donde los otros terminan: la
fractario en el mbito hospitalario.
afectacin celular (bloqueo de la cadena respiratoria).

Una variedad de hallazgos clnicos, hemodinmicos y de
Criterios de Derivacin Hospitalaria.
laboratorio pueden combinarse como causa de shock. Los
* Todo paciente que presente una primera crisis convulsi-
mdicos deben intentar determinar y corregir la causa des-
va.
encadenante. El diagnstico y tratamiento avanzados re-
* Factor desencadenante no aclarado o que precise hospi-
quiere una unidad de cuidados crticos y monitoreo hemo-
talizacin por s mismo.
dinmico.
* En el paciente epilptico conocido:
Los rescatadores necesitan una herramienta conceptual
- Crisis repetida o atpica (caractersticas distintas a las
que le ayude a entender y tratar la hipotensin y el shock
habituales).
durante los primeros 30 a 60 minutos de contacto clnico
- Lesiones traumticas graves en el curso de la crisis.
antes que el monitoreo invasivo est disponible.
- Circunstancias asociadas que lo justifiquen (embarazo,
La "triada cardiovascular" del sistema de conduccin, el
dificultad respiratoria).
miocardio y el sistema vascular provee esta asistencia con-
XI-7
ceptual. Desde esta perspectiva todas las formas de hipo-
tener cada componente de la triada cardiovascular en la
tensin provienen de uno o ms de estos tres mecanismos:
mente puede llevar a errores teraputicos y diagnsticos
1- Problema en la frecuencia cardaca.
severos.
2- Problema de bomba
3- Problema de volumen.
Causas de hipotensin
1.Problemas de frecuencia
Esto ayuda a integrar mltiples problemas clnicos, ej, el
Muy lenta
paciente con arritmias rpidas o lentas y que llevan a la
- Bradicardia sinusal
hipotensin o al EAP e hipotensin.
- Bloqueo AV 2 Grado Tipo I o II
Aunque estos conceptos pueden parecer elementales, la
- Bloqueo AV completo o de alto grado
triada como herramienta conceptual se basa en conside-
- Fallo del marcapasos.
rar cada componente como parte de un todo. Por lo tanto
Muy rpida
se debe considerar el cuadro clnico como un hecho que
- Taquicardias de complejos finos habitualmente TSV (ori-
requiere total integracin de la informacin.
gen supraventricular):
Esta sistematizacin puede clarificar los mecanismos de
- T. Sinusal
shock, identificar los factores que producen hipotensin,
- Flutter auricular
provee una lista de problemas, sugiere una terapia apro-
- Fibrilacion auricular
piada, y ayuda a prevenir errores.
- TPSV
Para cada paciente en shock o hipotensin uno debe pre-
- Taquicardias de complejos anchos- habitualmente ventri-
guntarse:
culares (80%) o TSV con aberrancia o bloqueo de rama
es ste un problema de frecuencia, de bomba o de volu-
previo (20%)
men?.
- T. Ventricular monomorfa o polimorfa. (sostenida o no
Estas preguntas deben contestarse en trmino de proba-
sostenida)
bilidades.
La FC se determina tomando el pulso o por el monitoreo
2. Problemas de bomba
cardaco.
Primarias
Los problemas de bomba y los de volumen, pueden ser
- IAM
muy difciles de evaluar a menos que se monitoree hemo-
- Miocardiopatas-miocarditis.
dinmicamente el paciente. Sin embargo un mdico expe-
- Insuficiencia mitral aguda: Ruptura de cuerda tendinosa
rimentado puede efectuar una evaluacin razonable de la
o disfuncin del msculo papilar.
probabilidad de estos problemas basado en la historia, el
- Insuficiencia artica aguda.
examen fsico, el ECG e inicialmente algunas pruebas
- Disfuncin valvular protsica
como la glucemia y la oximetra. Mas tarde ayudarn otras
- Ruptura del septum interventricular.
pruebas complementarias.
Secundarias
Es importante preguntarse el por qu del fallo de cada
- Drogas que alteran la funcin.
componente y si puede haber un problema subyacente
- Taponamiento cardaco.
que pueda ser corregido, como la hipoventilacin, la hi-
- TEP
poxia o el dficit de lquidos.
- Mixoma auricular u otros tumores cardacos.

- Sndrome de VCS (vena cava superior)
La triada cardiovascular puede usarse inapropiadamente.
XI-8
Puede asumirse que un paciente con un IAM no tiene un
3.Problemas de volumen
problema de volumen. Otros pueden darse cuenta que un
Absolutas
IAM, particularmente los pacientes con infartos de cara
- Hemorragias
inferior o derecho, pueden tener un estado subptimo de
- Prdidas gastrointestinales o renales.
volumen circulante. Los pacientes con una presin acua-
- Prdidas insensibles
da de aurcula izquierda (presin wedge normal de 12 mm
- Insuficiencia adrenal (Aldosterona)
de Hg) pueden mejorar el volumen cardaco si se mejora
Relativas:(Vasodilatacin o distribucin)
su prercarga, es decir, con una wedge de 16. La falla en no
- Injuria del sistema nervioso central (SNC)
- Lesin medular
Para el shock hipovolmico y hemorrgico, el reemplazo
- Prdida en 3 espacio.
de lquidos es la clave de la teraputica y el tratamiento de
- Neumotorax hipertensivo
eleccin. Los derivados de la sangre o las soluciones balan-
- Insuficiencia adrenal (Cortisol)
ceadas de cristaloides deben ser infundidos hasta lograr
- Sepsis
una ptima precarga (presin de wedge de 12 a 15 mm
- Sndrome de aplastamiento
Hg) para maximizar el volumen sistlico. El tratamiento
- Drogas que alteran el tono vasomotor.
continuado de estas condiciones requiere el monitoreo

hemodinmico.
Problemas de frecuencia
Si un problema importante existe y no est claro que se
Problemas de bomba
trata de un problema de bomba, la frecuencia cardaca
Estos problemas pueden dar como resultado un bajo vo-
debe ser tratada en primer trmino si se considera que la
lumen minuto y producir signos y sntomas de hipoper-
misma esta lo suficientemente baja o alta, ya sea en tr-
fusin tisular (hipotensin, pulso dbil, fatiga, debilidad,
minos absolutos o relativos.
hallazgos cutneos) o congestin pulmonar (taquipnea,
Un paciente con baja presin y bradicardia, debe corre-
respiracin laboriosa, rales, distensin yugular, expecto-
girse la frecuencia antes de recibir un inotrpico, un vaso-
racin espumosa, cianosis, disnea). Se debe determinar la
presor o una carga hdrica. Si coexiste con fallo de bomba,
causa especfica del fallo de bomba ya que una teraputi-
deben tratarse en forma simultnea.
ca apropiada puede salvar la vida. Ej. la ciruga de emer-
(Ver captulo de arritmias)
gencia puede revertir el shock debido a una ruptura de

cuerdas tendinosas, del septum interventricular o de la dis-
Problemas de volumen
funcin valvular aguda, pero slo si es identificado rpida-
Los problemas de volumen pueden ser: absolutos, debido
mente. Ciertos efectos txicos de las drogas tambin
a un dficit de volumen actual; o relativos, debido a pro-
pueden ser revertidos, como los bloqueantes o sobredosis
blemas circulatorios por el tono vascular. Los problemas
de bloqueantes clcicos.
absolutos incluyen: el sangrado, vmitos, diarrea, poliuria,
Los problemas de bomba pueden ser primarios o secun-
prdidas insensibles y deshidratacin. Los problemas rela-
darios. Primarios, como los causados por IAM, sobredosis
tivos incluyen vasodilatacin de cualquier causa y redis-
de drogas o envenenamiento, que pueden ser fcilmente
tribucin del lquido al tercer espacio. El shock anafilctico
diagnosticados si se investiga la historia del paciente. Los
provee un ejemplo de un problema relativo de volumen
problemas secundarios pueden ser pasados por alto. En
asociado con vasodilatacin y redistribucin.
resumen, en la evaluacin de cada componente de la tria-
Estos problemas pueden ser inaparentes y pueden desa-
da cardiovascular, siempre se debe tener en cuenta el
parecer si no se tiene un entendimiento de la fisiopa-
cuadro clnico completo. Es importante recordar que vir-
tologa y un alto ndice de sospecha. Algunos pacientes en
tualmente todos los pacientes en shock pueden desarro-
shock pueden desarrollar un problema secundario de vo-
llar un problema de bomba secundario cuando el corazn
lumen debido a la vasodilatacin y eventual colapso del
es depleccionado de los substratos esenciales como el
tono vasomotor. Cuando un sistema falla, los otros dos
oxgeno, la glucosa, y el ATP.
tambin pueden hacerlo.

Las alteraciones de volumen son tratados con lquidos
Estos pacientes requieren:
(para incrementar el volumen) o vasopresores (para incre-
1. Tratamiento de un problema de volumen o de frecuen-
mentar el tono vascular). En general; la primera prioridad
cia coexistente.
es proveer adecuado volumen de reemplazo hdrico; los
2. Correccin de otros problemas subyacentes (hipoxia,
vasopresores ocupan un rol secundario. El tratamiento de
hipoglucemia, sobredosis de drogas o envenenamiento) y
la hipovolemia con vasopresores sin un adecuado reem-
3. Soporte del fallo de bomba. El fallo de bomba puede
plazo hdrico puede causar una descompensacin carda-
requerir uno o ms agentes para mejorar la contractilidad
ca y deterioro hemodinmico, particularmente en pacien-
(como la dopamina, dobutamina u otros inotrpicos).
tes con enfermedad isqumica cardaca. Los vasopresores
Se debe tener absoluta certeza de que la presin de llena-
pueden ser usados cuando el volumen sanguneo circu-
do ventricular es adecuada. En emergencias con ausencia
lante sea el adecuado o en conjuncin con lquidos.
de EAP un bolo de lquido de 250 a 500 ml debe efec-
XI-9
tuarse en un corto perodo de tiempo. Puede repetirse a
- Presin arterial diastlica mayor de 110 mm Hg
discrecin basado en los hallazgos clnicos. Si la respuesta
Los pacientes con fallo de bomba e hipertensin diastlica
a los lquidos no es satisfactoria, debe comenzarse con
casi invariablemente tienen presiones de llenado ventricu-
agentes presores o en los siguientes hallazgos:
lar severamente elevadas cuando se asocian a congestin
- Presin arterial sistlica menor de 70 mm Hg
y edema. El nitroprusiato y la nitroglicerina se usan en esta
Los que se encuentran en este grupo estn severamente
situacin clnica. El nitroprusiato (0.1 a 5 mg/kg/min) pro-
enfermos y con un alto ndice de mortalidad. Tanto los
duce una gran reduccin de la postcarga y es el agente de
problemas de bomba (cardiognicos) y de volumen causan
eleccin cuando la isquemia est ausente.
este nivel de hipotensin severa. Por sus propiedades
En los minutos iniciales del IAM, cuando la isquemia
inotrpicas y vasoconstrictoras, la norepinefrina 0.5 a 30
provoca una falla de bomba, la nitroglicerina (comenzan-
mg/kg/min EV usado hasta obtener una TAS entre 70 y
do a 10 - 20 mg/kg/min) es preferible. Muchos mdicos de
100 mm Hg. La dopamina a 2.5 a 20 mg/kg/min puede ser
emergencia prefieren la nitroglicerina EV para el trata-
usada para aumentar la TA. Algunos centros prefieren
miento de la hipertensin leve en presencia de edema
comenzar con dopamina para luego continuar con nore-
agudo de pulmn, reservando el nitroprusiato para la sala
pinefrina. En el IAM agudo el grupo del baln de contra-
de cuidados intensivos.
pulsacin debe ser movilizado y los hemodinamistas alertados. Los pacientes con IAM y fallo de bomba, particular-
Edema agudo de pulmn
mente si son vistos en las primeras 12 a 24 hs. deben ser
El "fallo de bomba" que produce edema agudo de pul-
considerados para su transferencia a un centro con posi-
mn puede estar asociado con hipotensin y shock o con
bilidades de cateterizacin, angioplasta y ciruga cardio-
una elevacin severa de la presin sangunea. De esta
vascular.
forma la TA es el punto de decisin crtico. En el EAP, la TA

muy aumentada debe ser disminuida, y la muy baja
- Presin sistlica entre 70 y 100 mm Hg
aumentada.
En este rango de presiones la dopamina es el agente de

eleccin. La dopamina debe comenzar a 2.5mg/kg/min. y
- Acciones de primera lnea
titulando cuanto sea necesario hasta 20 Mg/kg/min. La
Sentar al paciente con las piernas colgando. Esto incre-
dopamina y la dobutamina pueden ser administradas jun-
menta el volumen pulmonar y la capacidad vital, disminu-
tas, pero la dobutamina no debera ser usada sola en pa-
ye el trabajo respiratorio y disminuye el retorno venoso al
cientes severos con un TA menor de 100 mm Hg. Si se
corazn. La oxigenoterapia, el acceso EV, y el monitoreo
necesita ms de 20 mg/kg/min. de dopamina para mante-
cardaco deben iniciarse rpidamente. La oximetra de
ner la presin arterial, se debe considerar el agregado de
pulso posibilita el testeo de cambios clnicos a lo largo del
norepinefrina, el cual tiene menores efectos cronotrpi-
tiempo y ayuda a evaluar la respuesta a la terapia. Debe
cos.
colocarse una mscara de oxgeno comenzando con alto
Debe permanecerse alerta ante el IAM de ventrculo dere-
flujo de 5 a 6 L/min. Las mscaras con bolsa reservorio
cho, ya que estos pacientes son muy sensibles a la deplec-
proveen una FiO2 de 0.9 a 1.0. La presin positiva al final
cin de volumen y responden a la infusin de lquido, lo
de la espiracin puede ser usada para prevenir el colapso
cual rpidamente incrementa la presin de llenado ven-
alveolar y mejorar el intercambio gaseoso. La presin posi-
tricular. La dobutamina es preferible a la dopamina como
tiva continua en la va area (CPAP) puede ser aplicada
agente presor en esta circunstancia. Hay que evitar la
durante las respiraciones espontneas con una mscara
nitroglicerina, otros vasodilatadores y algunos diurticos
diseada a tal efecto. La intubacin est indicada en los
como la furosemida. Estos pacientes responden al baln
pacientes en los cuales no puede mantenerse una satu-
de contrapulsacin artico y tienen excelente pronstico.
racin del 90% con 100% de O2, en el paciente que tiene

signos de hipoxia cerebral (letargia y obnubilacin), o bien
XI-10
- Presin arterial sistlica mayor de 100 mm Hg con pre-
si el paciente tiene un incremento progresivo de la CO2 o
sin diastlica normal
una acidosis que se incrementa.
Para los pacientes en este rango con signos de shock car-
Si la TAS inicial es menor a 100 mm Hg en pacientes con
diognico, la dobutamina provee el mejor soporte sim-
EAP, una infusin de dopamina debe iniciarse de 2.5 a 20
paticomimtico. La dosis es similar a la dopamina.
mg/kg/min. Si se necesita ms de la dosis mxima debe
agregarse norepinefrina. En los pacientes muy compro-
mg/kg en 2 a 3 minutos, seguido por una dosis de 5 a
metidos el uso de tabletas sublinguales o un spray de
15mg/kg/min) tiene efectos inotrpicos y vasodilatadores
nitroglicerina o de isosorbide permite la iniciacin del
similares a la dobutamina. La aminofilina (dosis de carga
tratamiento antes que la va EV sea iniciada. Puede darse
de 5 mg/kg dados en 10 a 20 min seguidos de 0.5 a 0.7
NTG sublingual cada 5 a 10 minutos mientras la TAS sea
mg/kg por hora) es efectivo en pacientes con broncoes-
igual o mayor de 100 mm Hg.
pasmo (asma cardaco), debe reservarse nicamente para
La TAS debe ser mantenida cerca de lo normal antes que
broncoespasmo severo y debe ser evitado en pacientes
la teraputica con nitroglicerina sea iniciada.
con arritmias supraventriculares, especialmente con enfer-
La furosemida endovenosa es otra de las piedras angulares
medad isqumica cardaca. Los agentes trombolticos
en el tratamiento del EAP. Si el paciente tiene el ante-
estn limitados en el IAM y fallo de bomba; estos pa-
cedente de estar tomando furosemida por boca, la regla
cientes son candidatos a la angioplasta y al baln de con-
es administrar como dosis inicial el doble de la dosis oral
trapulsacin artico. La angioplasta se efectu en algunos
diaria. Si no hay efecto dentro de los 20 minutos, debe
pacientes con shock cardiognico. Los investigadores re-
duplicarse la dosis inicial, y debe usarse altas dosis si el
fieren sobrevidas del 50% si se usan en las primeras 18
paciente tiene una retencin masiva de lquido, insuficien-
horas del comienzo de los sntomas, las cuales son ms
cia renal o ambas.
elevadas que los reportes con el uso de trombolticos, ba-
El sulfato de morfina (1 a 3 mg EV si la TA es mayor de 100
ln de contrapulsacin o ambos. Algunos pacientes selec-
mm Hg) contina siendo parte del "armamento" para el
cionados pueden ser candidatos a procedimientos quirr-
EAP, aunque su efectividad ha sido cuestionada especial-
gicos como by-pass, reparo de insuficiencia mitral o trans-
mente en el mbito prehospitalario. Los vasodilatadores
plante cardaco. El baln de contrapulsacin artico y
son superiores y existen drogas inotrpicas efectivas. La
otros "corazones artificiales" pueden servir de puente
administracin de morfina en el EAP probablemente vaya
hasta su operacin o recuperacin no quirrgica.
disminuyendo a medida que los mdicos se familiaricen

con los otros nuevos agentes. Las evaluaciones demostra-
TEP
ron que el uso rotativo de los torniquetes es anticuado y
El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) es un sindrome cons-
nada beneficioso.
titudo por la formacin de trombos venosos que se

desplazan hacia el rbol arterial pulmonar (arteria pul-
- Acciones de segunda lnea
monar, sus ramas principales, segmentarias, subsegmen-
Los pacientes pueden responder a las maniobras terapu-
tarias y arteriolas) obstruyendo y generando as un brusco
ticas anteriores y no necesitar maniobras adicionales. Si es
aumento de la poscarga del ventrculo derecho y una dis-
necesario mayor teraputica, deben instituirse las acciones
minucin de la precarga del ventrculo izquierdo. Como
de segunda lnea. La nitroglicerina EV es enumerada como
consecuencia de esto, se desarrolla distintos grados de
de segunda accin slo porque es necesario mayor tiem-
hipertensin pulmonar, la mayora de las veces transitoria.
po para iniciar la va EV, mientras que la forma sublingual
Cabe destacar que del total de pacientes que son interna-
es ms conveniente y fcilmente administrable. Otros
dos en servicios de cuidados intensivos por esta enfer-
agentes de segunda lnea son administrados a paciente de
medad, el 10 % fallece en la primera hora y el diagnsti-
acuerdo a sus evoluciones hemodinmicas como fue
co muchas veces se efecta post-mortem. De los res-
referido arriba: nitroprusiato si la presin es muy elevada,
tantes, en el 75% no se realiza un diagnstico correcto, lo
dopamina si es demasiado baja y dobutamina con presin
que lleva a una mortalidad del 30%, mientras que en los
normal y falla de bomba.
casos en que se efecta un diagntico precoz y tratamiento adecuado, la mortalidad es entre el 4 y 8%.
- Acciones de tercera lnea

Son reservados para pacientes con fallo de bomba y ede-
- Hemodinamia
ma agudo de pulmn resistentes a los tratamientos de
El TEP genera una serie de respuestas que son depen-
primera y segunda lnea o quienes experimentaron com-
dientes del grado de obstruccin y de la situacin car-
plicaciones especficas. Muchas de estas acciones requie-
diopulmonar preexistente.
ren el monitoreo hemodinmico invasivo en una unidad
El ventrculo derecho (VD) posee una capacidad de
de cuidados intensivos: Amrinona (dosis de carga de 0.75
adaptacin muy importante en relacin con los cambios
XI-11
de volumen que ocurran el la circulacin pulmonar, por lo
produciendo hipoxemia e hipocapnia.
que es capaz de dilatarse sin alterar agudamente su volu-
La hipocapnia broncoalveolar y la liberacin de serotonina
men sistlico frente a aumentos de la poscarga. La insufi-
y bradiquinina provocan broncoconstriccin y colapso
ciencia ventricular dercha se produce cuando la presin de
alveolar, lo que tiende a normalizar la relacin V/Q. La fre-
fin de distole supera los 6 mmHG (generalmente con pre-
cuente reduccin en la concentracin de surfactante
siones pulmonares medias de 35 a 50 mmHG).
provoca mayor colapso alveolar y atelectasias durante los
El TEP agudo puede causar hipertensin pulmonar (HP) y
primeros das posteriores a la embolia. La extensin de las
falla de VD debido a que la oclusin vascular pulmonar
reas ocludas puede generar sobreperfusin en zonas
produce una reduccin del rea de seccin del sistema
ventiladas con la produccin de shunt que, junto al dese-
arterial pulmonar. Tambin puede haber un componente
quilibrio V/Q, determinan hipoxemia arterial.
activo de vasoconstriccin debido a la liberacin de com-
Resumiendo, las alteraciones que evidencian la existencia
ponentes vasoactivos (serotonina y tromboxanos) desde
de un foco pulmonar en el TEP son habitualmente:
las plaquetas adheridas al trombo. La severidad de la HP
- edema
posterior al episodio se relaciona con el grado de obstruc-
- congestin
cin, el grado de vasoconstriccin y la enfermedad vascu-
- atelectasias
lar pulmonar preexistente.
- eventualmente tambin infartos
Con el TEP se producen aumento de la resistencia al flujo

sanguneo y si el volumen minuto permanece constante, la
- Cuadro clnico
presin de la arteria pulmonar se eleva. En condiciones
Los sntomas y signos del embolismo pulmonar son ines-
normales el aumento de presin de la arteria pulmonar
pecficos y poco sensibles. Como ya se ha mencionado, el
(PAP) no ocurre hasta que el 50% de la vasculatura est
estado cardiopulmonar previo y la extensin del mbolo
ocluda.
son los factores ms importantes en cuanto a su influen-
En los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar, si la
cia sobre las presentacin del cuadro clnico. La conste-
embolia pulmonar es masiva con obstruccin que com-
lacin clnica ms sospechosa de TEP es:
prende entre el 50 y el 75% del lecho vascular, el aumen-
- Aparicin brusca de disnea y taquipnea: 70 a 80%
to de la poscarga (presiones pulmonares mayores de 40
- Sensacin de muerte inminente
mmHG) provoca una dilatacin muy importante del VD,
- Mareos
con insuficiencia tricuspdea e hipertensin venosa, y si la
- taquicardia: 40 a 50%
reduccin del volumen minuto es crtica, llegar al shock
El TEP leve se caracteriza por presin arterial sistmica y
cardiognico y la muerte.
funcin ventricular derechas normales. Los pacientes
En los pacientes con compromiso cardiopulmonar y dete-
pueden encontrarse asintomticos o bien manifestar
rioro de la reserva vascular previos, grados menores de
ansiedad, desasociego y disnea, acompaado al exmen
oclusin vascular resultan en mayor grado de hipertensin
fsico de taquipnea y taquicardia.
pulmonar y ms compromiso del VD. Cuando el VD se
Cuando el compromiso es ms significativo como en el
torna insuficiente, aumenta su volumen, provocando un
caso del TEP submasivo o moderado, comienzan a mani-
desplazamiento del septum que llega a comprometer la
festarse los signos y sntomas de sobrecarga de presin y
funcin del ventrculo izquierdo (VI) conocido como efec-
falla del VD como por ejemplo disnea en clase funcional
to Berheim invertido o efecto Dexter; que conduce no slo
(CF) III-IV, taquipnea, hemptisis, dolor pleurtico, el com-
a la cada de la presin arterial sistmica sino tambin a la
ponente pulmonar del segundo ruido cardaco se hace
isquemia miocrdica, con mayor compromiso hemodin-
ms ostensible y aparecen el galope diastlico derecho,
mico y muerte.
soplo sistlico en area pulmonar y una onda "a" prominente en el pulso yugular.
- Alteraciones respiratorias
XI-12
En el pulmn la oclusin vascular provoca la existencia de
La hipotensin, el sncope, el shock, la cianosis y hasta el
zonas ventiladas y no perfundidas, con transitorio dese-
paro cardiorespiratorio son manifestaciones del TEP masi-
quilibrio de la relacin ventilacin-perfusin y el consi-
vo. En ocasiones un mbolo fatal es relativamente
guiente aumento de la relacin espacio muerto/ volumen
pequeo pero muy mal tolerado debido a la situacin car-
corriente (VD/VT) y el gradiente alveoloarterial de CO2,
diopulmonar subyacente.
El infarto pulmonar se caracteriza por dolor retroesternal
- Tratamiento y soporte hemodinmico
incesante acompaado de hemoptisis. El mbolo suele
- Oxgenoterapia: La correccin de la hipoxemia mejorar
alojarse en la zona perifrica del rbol arterial pulmonar,
la hipertensin pulmonar.
cerca de la pleura y el diafragma. En 3 a 7 das posteriores
- ARM: de utilidad en pacientes que siguen hipxicos, para
a la embolia se produce el infarto hstico que suele acom-
mantener la PO2 superior a 60 mmHg
paarse de fiebre, leucocitosis y manifestaciones de infar-
- Analgesia en los pacientes que presentan dolor pleurti-
to en las radiografas de torx.
co (antiinflamatorios no esteroideos)
La embolia grasa ocurre preferentemente en fracturas
- Soporte inotrpico: Si el TEP es masivo o submasivo y
seas, con obstruccin de los pequeos vasos pulmonares
existe compromiso hemodinmico debido a la cada del
e insuficiencia respiratoria, trastornos neurolgicos y pete-
gasto cardaco (shock) la teraputica inotrpica con dobu-
quias.
tamina o dopamina est indicada.

- Si se produce paro cardiorrespiratorio, debe recordarse
- Electrocardiograma
que el masaje puede ser exitoso por provocar la fragmen-
Si bien posee baja sensibilidad y especificidad diagnstica,
tacin de mbolos masivos.
resulta de gran utilidad para diferenciar el TEP de otras

entidades.
- Tratamiento anticoagulante
Las alteraciones ms sugestivas para la presuncin diag-
-Heparina: La anticoagulacin con dosis plenas sigue sien-
nstica son las taquiarritmias supraventriculares de apari-
do el tratamiento de rigor. Una anticoagulacin adecuada
cin sbita, siendo las ms frecuentes la taquicardia
y continuada durante el tiempo suficiente previene la for-
sinusal y la fibrilacin auricular seguidas de la extrasistolia
macin de nuevos trombos y permite la disolucin de los
ventricular.
ya formados por mecanismos fibrinolticos intrsecos.
En casos fatales la bradicardia extrema y la disociacin
La teraputica estandar en el TEP es una combinacin de
auriculo-ventricular son los hallazgos ms comunes.
heparina no fraccionada (HNF) intravenosa continua y
En el corazn pulmonar agudo se pueden observar los sig-
acenocumarol por va oral. Para lograr un efecto antitrom-
nos compatibles con sobrecarga ventricular derecha:
btico adecuado los niveles de heparina deben ser sufi-
- S1Q3T3 con supradesnivel del punto J y del segmento ST
cientes como para alcanzar 1,5 a 2,5 veces el tiempo de
en D3 y AVF (seudoinfarto inferior).
tromboplastina parcial activada (KPTT) basal. Este rango
- Ondas T negativas en D3 y AVF o en V1 a V4.
teraputico surge del balance entre la mnima probabili-
- Rotacin horaria por abrupta verticalizacin del corazn
dad de recurrencia y la menor posibilidad de sangrado.
con eje del QRS > de 90 o indeterminado.
Normalmente la terapia con heparina y anticoagulantes
- Deflexin auricular con caractersticas de onda P "pul-
orales se superpone durante cuatro o cinco das.
monar" alta y picuda en D2,D3, AVF de aparicin aguda y

transitoria.
- 5000 U de HNF en bolo, luego 1000 U/h hasta lograr un
- Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His ( su
KPTT >1,5 a 2,5 veces el valor basal.
aparicin implica una presin intraventricular derecha que
- Elevar en un 25% la dosis si a las 4 horas no se consigue
se incrementa rapidamente hasta cerca de los 60 mmHg).
un KPTT >1,5 veces el valor basal.
Se trata de un signo de muy mal pronstico ya que prea-
- Disminuir en un 25% si a las 4 horas se obtiene un KPTT
nuncia el sncope por paro ventricular secundario al blo-
>3 veces el valor basal.
queo.
- Nivel teraputico: KPTT 1,5 a 2,5 veces del valor basal

antes de las 24 horas.
- Estado cido-base
- Anticoagulacin oral: Relacin Internacional Normatiza-
Histricamente se ha resaltado el papel de la hipoxemia en
da (RIN) 2 a 3. Iniciar durante el tratamiento con heparina
el TEP, sobre todo si no tiene enfermedad cardiopulmonar
luego de las primeras 24 horas.
previa; pero hay que tener en cuenta que la ausencia de
- Seguimiento: TVP demostrada: 3 meses. TEP: 6 meses.
hipoxemia no descarta el TEP, aunque en la mayora de los
La hemorragia sin compromiso hemodinmico, se requiere
casos el gradiente alvolo-arterial de O2 se encuentra
slo la suspensin de la heparina, ya que en 2 o 3 horas
alterado a expensas de la hipocapnia producida por la
se vuelve al valor basal de KPTT (la vida media de la hepa-
hiperventilacin.
rina es de 60-90 minutos).
XI-13
Si existiera compromiso hemodinmico fatal o sangrado
complicaciones agudas. Un reconocimiento y tratamiento
intracerebral, se deber suspender la heparina y al mismo
adecuados pueden preservar la vida del paciente.
tiempo administrar sulfato de protamina 1 mg cada 100 U

de heparina EV lenta (50 mg en 10 a 30 minutos).
1. Emergencias hipertensivas: cursan con dao agudo de
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por va sub-
algn/os rganos diana: corazn, SNC y rin. Precisa tra-
cutnea han demostrado ser seguras y eficaces.
tamiento hospitalario en el menor tiempo posible. Englo-
Las dosis recomendadas varan segn la HBPM que se uti-
ba:
lice: 1) Nadroparina 225 U/K
- Encefalopata hipertensiva.
SC c/ 12 horas, 2) Dal-
teparine 125 U/K SC c/ 12 horas y 3) Enoxaparine 1 mg/K
- HTA maligna.
SC c/ 12 horas.
- Afectacin del SNC: infarto cerebral, hemorragia cerebral

y hemorragia subaracnoidea.
- Trombolticos: En el caso que el paciente se presentara
- Isquemia miocrdica: angor o infarto.
con signos de shock el tratamiento de eleccin sera la
- Edema agudo de pulmn.
tromblisis, ya que la rpida lisis del trombo determina
- Aneurisma disecante de aorta.
mejora de los sntomas, reduce la taza de recurrencia y
- Enfermedad hipertensiva del embarazo.
disminuye la mortalidad.
- Insuficiencia renal aguda.
La lisis del cogulo es ms rpida con los trombolticos que
- Crisis catecolamnica.
con la heparina sola.

La ventana de tiempo para la indicacin de las drogas fi-
2. Urgencias hipertensivas: TA diastlica > 120 mmHg sin
brinolticas es de 14 das, pero se puede extender ya que
dao orgnico. El tratamiento debe iniciarse lo antes posi-
esta enfermedad en general evoluciona en forma de
ble, la reduccin de la TA se har en 24-48 horas y en
episodios repetidos y no como evento nico.
muchas ocasiones no precisa hospitalizacin.
Las drogas trombolticas aprobadas por la FDA para el

tratamiento de la embolia pulmonar son:
3. Hipertensin no complicada y transitoria en relacin con
a) Estrepptoquinasa 250.000 UI IV como dosis de carga
factores tales como: dolor, ansiedad, deprivacin alcohli-
que se administran en 30 minutos seguidos de 100.000
ca, deshidratacin, accin de otras drogas, etc. El trata-
U/H en 24 horas.
miento debe enfocarse a la causa que lo origina (tratar al
b) Uroquinasa 4.400 UI/K como dosis de carga administra-
paciente y no la HTA).
da en 10 minutos y seguidas por 4.400 UI/K/hora en 24

horas.
En las crisis hipertensivas debemos buscar:
c) rTPA: 100 mg IV en infusin continua durante 2 horas.
Cefaleas. Nauseas. Vmitos.

Alteraciones visuales.
Se sugiere que en ningn caso se utilice heparina en forma
Rubicundez facial.
concomitante con las drogas trombolticas sino luego de
Crisis convulsivas.
finalizada la infusin y cuando el KPTT sea menor o igual
Sudoracin.
a 1,5 veces el valor normal. El control del KPTT se realiza
Palpitaciones.
slo al trmino de la tromblisis.

Las indicaciones actuales del Instituto Nacional del
Consideraciones Teraputicas
Corazn, Pulmn y Sangre de los Estados Unidos en el
- En casos de afectacin del SNC el uso de nifedipina
tratamiento del TEP son:
puede provocar cambios bruscos en la TA produciendo
1. Compromiso vascular de un lbulo o de mltiples seg-
descensos poco deseables por lo que no consideramos su
mentos pulmonares.
uso.
2. Inestabilidad hemodinmica sin tener en cuenta la
- En la emergencia hipertensiva el uso de diurticos (sin ser
extensin del compromiso anatmico.
tampoco de eleccin) debe reservarse al edema agudo de

pulmn.
Crisis hipertensiva. Aneurisma disecante de aorta.
- El captopril es ms eficaz en HTA con valores altos de renina y contraindicada en insuficiencia renal e hiperpo-
La hipertensin arterial puede presentar ocasionalmente
XI-14
tasemia. Se puede usar por va sublingual.
- En caso de afectacin del SNC no se debe disminuir la TA
en general se prolonga distalmente y, con menor frecuen-
de forma sbita. Debe mantenerse la TA diastlica aproxi-
cia, proximalmente desde el desgarro inicial de la ntima.
madamente en 100 mmHg o un descenso no superior al
La diseccin tiene lugar entre las capas de la media y
20% en las primeras dos horas. El frmaco de eleccin es
puede romperse a travs de la adventicia o, hacia atrs,
el labetalol.
por la ntima. El falso conducto puede volver a entrar en la
- En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA
luz artica verdadera en cualquier lugar. El riego sangu-
sistlica de 110-120 mmHg.
neo de cualquier arteria tributaria de la aorta puede verse

comprometido y la vlvula artica hecha incompetente. La
Frmacos de eleccin en la emergencia hipertensiva.
muerte sigue con frecuencia a la rotura de la aorta por lo
Encefalopata y otras alteraciones del SNC. Labetalol o
general en la cavidad pericrdica o en el espacio pleural
Nitroprusiato.
izquierdo.
Edema agudo de pulmn. Nitroglicerina o Nitroprusiato.
La diseccin puede originarse en cualquier punto de la
Isquemia miocrdica. Nitroglicerina.
aorta, pero los sitios ms frecuentes son la aorta ascen-
Feocromocitoma. Labetalol.
dente proximal a 5 cm de la vlvula artica y la aorta tor-
HTA inducida por el embarazo. Sulfato de Magnesio ms
cica descendente inmediatamente despus del origen de
Hidralacina
la arteria subclavia izquierda. Raramente la diseccin se
Aneurisma Artico. Labetalol
limita a arterias individuales (por ej. arterias coronarias o

cartidas).
Frmacos
1- Nitroprusiato de sodio
Clasificacin (de Bakey)
Perfusin Inmediata 2-3 min. 50 mg para mezclar con 5 ml
Tipo 1, que se origina en la aorta proximal y se prolonga
de disolvente especial. se disuelve en 500 ml de glucosa-
ms all de los vasos braquioceflicos: proximal
do al 5% y se administra a dosis de 0,5-8 m g/kg/min.
Tpo 2, que se origina en el mismo punto pero se limita a
(aproximadamente 20-30 m gotas/min.) Recordar que es
la aorta ascendente:proximal.
foto-sensible.
Tipo 3, que empieza en la aorta torcica descendente
2- Labetalol
inmediatamente despus del origen de la arteria subclavia.
Bolo 5-10 min 3-6 h Ampollas de 20 ml con 100 mg.
Tipo A: diseccin que afecta a la aorta ascendente.
Administrar rpidamente 50-100 mg en 1 min, repitiendo
Tipo B: diseccin limitada a la aorta torcica descendente.
dosis de 50-80 mg cada 5-10 min. No pasar de 300 mg.
Muchos mdicos se refieren simplemente a la diseccin de
Perfusin: Disolver una ampolla en 100 ml de s. glucosa-
la aorta ascendente como proximal y a la de la descen-
do al 5% y pasar a un ritmo de 2 mg/min (140 m got/min).
dente como distal.
La dosis total oscila entre50 y 200 mg.

3- Nitroglicerina
Signos y sntomas
Perfusin 1-2 min 3-5 min Ampollas de 5 mg. Se disuelven
El sntoma cardinal es el dolor, que est presente en casi
15 mg en 250 ml de glucosado al 5% y se administra a
todos los enfermos conscientes. El dolor es tpicamente de
dosis de 20 m g/min (20 ml/h 7 got/min) incrementn-
comienzo brusco e intolerable. Muchas veces se describe
dose la dosis de 10 en10 m g/min cada 10 min.
como un desgarro. La localizacin ms frecuente es el pre-
4- Hidralacina Bolo 10-20 min 3-6 h Ampollas de 1 ml con
cordio, pero el dolor en la regin interescapular es fre-
20 mg. Se administra de 5-10 mg cada5-15 min.
cuente, sobre todo cuando la diseccin afecta a la aorta

torcica descendente. Frecuentemente, el dolor de la di-
Diseccin artica
seccin artica emigra desde el punto de origen, a medi-
(Aneurisma disecante; hematoma disecante)
da que la diseccin se prolonga por la aorta.

Puede imitar una embolia arterial y aproximadamente en
Desgarro de la ntima artica a travs del cual la sangre
2/3
penetra en la pared artica desprendiendo la media de la
arteriales principales (parciales o completos), que pueden
adventicia.
sufrir altibajos.
La diseccin artica es altamente letal. La columna de san-
Puede haber signos centrales y perifricos de insuficiencia
gre que avanza forma un falso conducto en la aorta, que
artica.
de los enfermos se encuentran dficit de los pulsos
XI-15
Las complicaciones neurolgicas son el ictus, paraparesia o
posible. Se utiliza una combinacin de nitroprusiato sdi-
parapleja por isquemia de la mdula espinal y neuropata
co y un beta bloqueante. El nitroprusiato se administra en
isqumica perifrica por oclusin sbita de una arteria que
un goteo constante, comenzando con 0,2 a 0,3 mg/kg/
riega un miembro. La fuga de la diseccin en la cavidad
min, aumentando la dosis segn necesidad para el control
perifrica puede provocar un taponamiento cardaco.
adecuado de la PA; muchas veces son necesarios 200 a

300 mg/min. El objetivo es reducir la PA al nivel ms bajo
Diagnstico
compatible con una perfusin cerebral, coronaria y renal
Es probable que el ECG no se haya modificado excepto
suficiente.
cuando se produce un IAM por la diseccin. El ECG y las

enzimas sricas ayudan a distinguir el IAM de la diseccin
Como el nitroprusiato empleado slo tiene efecto car-
artica, lo que es fundamental si se est pensando en un
dioacelerador, y puede aumentar la dP/dT, es obligatorio el
tratamiento tromboltico.
beta bloqueo simultneo. El bloqueo puede obtenerse con
La radiografa de trax muestra un ensanchamiento de la
0,5 mg de propranolol i.v. seguidos por 1 a 2 mg cada 3 a
aorta en el 90% de los enfermos. Es frecuente el derrame
5 min, hasta que la frecuencia del pulso descienda a 60-
pleural izquierdo.
70 latidos/min o se haya administrado una dosis total de

0,15 mg/kg en 30 a 60 min. Puede repetirse la misma
La aortografa con contraste, utilizando un catter intro-
dosis i.v. cada 2 a 4 h, para mantener el b-bloqueo. En los
ducido en la aorta desde un punto arterial perifrico, es la
pacientes que no pueden tolerar el propranolol por EPOC,
prueba ms definitiva de diseccin artica y suele ser esen-
asma bronquial o cardiopata pueden utilizarse b-blo-
cial si se piensa en la ciruga. Puede descubrir el origen y
queantes ms cardioselectivos (p. ej., metropolol) i.v., en
extensin de la diseccin, la gravedad de la insuficiencia
dosis similares. Alternativamente el b-bloqueante de
artica y el grado de afectacin de los principales troncos
accin breve esmolol puede utilizarse de forma aguda en
arteriosos que salen de este vaso.
infusin i.v. constante de 50 a 200 mg/kg/ min. Si tampoco puede tolerarse el b-bloqueo selectivo, 1 a 5 mg/min
La ecocardiografa bidimensional transtorcica es bastante
i.v. de camsilato de trimetafn es una alternativa razo-
fiable en cuanto a la identificacin de la diseccin de la
nable. Aunque este frmaco es eficaz inicialmente, la
aorta torcica ascendente, pero no de la descendente. La
taquifilaxia aparece con rapidez y su uso est limitado por
ecocardiografa transesofgica es sumamente sensible y
la aparicin de efectos adversos simpatopljicos (p. ej.,
especfica para el diagnstico de la diseccin artica tanto
retencin urinaria, leo, visin borrosa).
en la aorta ascendente como en la descendente.

La TC con contraste es un excelente procedimiento de
Otros frmacos para el tratamiento agudo son los blo-
seleccin de la diseccin artica y puede realizarse rpida-
queantes del Ca (verapamilo, 0,05 a 0,1 mg/ kg i.v.).
mente. Las resonancias magnticas son, probablemente,
Labetalol, que tiene propiedades bloqueantes a y b
la mejor tcnica, no invasiva, de obtener imgenes de la
adrenrgicas, se inicia a dosis de 5 a 20 mg i.v.; pueden
aorta para descubrir la diseccin artica crnica; sin
administrarse dosis adicionales de 20 a 40 mg cada 10 a
embargo, muchas veces no son tiles en los enfermos
20 min, hasta controlar la PA. La dosis inicial total i.v. debe
agudos porque la obtencin de la imagen lleva tiempo.
ser 300 mg. Pueden administrarse dosis similares de
Adems los pacientes gravemente enfermos y que estn
labetalol cada 4 a 8 h, segn necesidad. Alternativamente,
controlados muy de cerca no son asistidos fcilmente en la
labetalol puede administrarse como infusin i.v. constante
sala de resonancia.
de 1 a 2 mg/min.
El diagnstico debe confirmarse tan pronto como sea posi-
XI-16
Pronstico y tratamiento
ble, seguido por una decisin sobre el tratamiento mdico
La mortalidad sin tratamiento es del 1%/hora durante las
o quirrgico siguiente. El objetivo de la ciruga es extirpar
primeras 24 hs, el otro 25% muere en las siguientes 48 hs
la mayor parte posible de la aorta disecada, ocluir la entra-
y el 25% restante en las dos primeras semanas.
da en el falso conducto y reconstituir la aorta con un injer-
El tratamiento farmacolgico apunta a reducir la presin
to sinttico. Si la hay, la regurgitacin artica importante
arterial y disminuir la velocidad de la contraccin ventricu-
debe aliviarse por la resuspensin de las valvas articas o
lar o presin del pulso (dP/dT) y debe iniciarse lo antes
por sustitucin de la vlvula.
La ciruga est indicada prcticamente en todos los casos
casado.
de diseccin artica que afectan a la aorta proximal. El
Se sugiere que la cesrea se realice en los primeros cinco
tratamiento mdico se recomienda en general en enfer-
minutos del paro. Hay informe de casos de supervivencia
mos con diseccin artica distal, excepto aquellos en los
de neonatos intactos despus de 20 minutos de paro
que la diseccin puede haber creado fugas, los que tienen
materno. Este enfoque aumenta las posibilidades de
isquemia visceral o de miembros y los que presentan
supervivencia materna y del nio. Se cree que la extraccin
aneurismas sintomticos o crecientes.
del feto anula los efectos de la compresin de la aorta y la

cava y permite recuperar el retorno venoso al corazn.
4. PCR EN EL EMBARAZO
La decisisn de la cesrea es compleja. Se deben considerar

las circunstancias precipitantes del paro, la edad gesta-
La RCP en mujeres embarazadas es especial debido a las
cional, las posibilidades de supervivencia del feto (28 se-
alteraciones de la fisiologa cardiovascular y respiratoria
manas), la disponibilidad de personal entrenado y el tiem-
materna.
po transcurrido desde el comienzo del paro y la posibilidad
Durante el embarazo normal, el gasto cardaco y el volu-
de apoyo posterior al neonato.
men sanguneo aumentan mas de un 50%. Tambin

aumentan la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria
Resumen
y el consumo de oxgeno. La capacidad funcional residual,
Realice RCP con la paciente rotada al lado izquierdo
la resistencia vascular perifrica y pulmonar, la presin
Proporcione los algoritmos de la forma usual.
onctica y la relacin entre la presin coloidosmtica y la
Considere la cesrea postmortem antes de los cinco mi-
presin acuada disminuye. Estos cambios hacen a la
nutos.
mujer embarazada mas susceptible y menos tolerante a las

agresiones cardiovasculares y respiratorias. Tambin, cuan-
5. TOXICOS
do la mujer esta en decbito supino, el tero grvido

puede comprimir los vasos ilacos, la vena cava inferior y la
El paro cardaco debido a sustancias txicas no es infre-
aorta abdominal, produciendo hipertensin y reduccin
cuente.
del gasto cardaco hasta en un 25%. Los sucesos precipi-
En estos casos el tratamiento estandar de la muerte sbi-
tantes de paro cardaco durante el embarazo incluyen
ta puede ser insuficiente y hasta peligroso. Un determi-
embolia pulmonar, traumatismo, hemorragia periparto
nante importante de la sobrevida sumado al tiempo de
con hipovolemia, embolia de lquido amnitico, etc.
paro es la dosis del txico.
Cuando se produce el paro deben seguirse los proce-
Los principios bsicos del ABC a travs de una rpida
dimientos estandar, asociando si fuera posible un rescata-
restauracin de la circulacin y oxigenacin deben apli-
dor que comprima el cartlago cricoides y otro que
carse como en cualquier otra causa de paro. La siguiente
desplace el abdomen a la izquierda. Si no hubiera otro
prioridad es revertir el txico, si esto es posible, previnien-
rescatador, el que masajea, lo hace desde la derecha, for-
do una mayor absorcin de este agente. El conocimiento
mando una "cua humana", rotando el dorso de la vcti-
de la probable toxina o el reconocimiento de los signos
ma sobre las rodillas del rescatador o bien, si hay otro
clnicos que se encuentran en cada txico en particular
rescatador, ste se coloca del lado derecho y el que
pueden ser la clave de una reanimacin exitosa.
masajea del lado izquierdo. Tambin se puede colocar una

almohada bajo el flanco derecho y la cadera para obtener
Algunas intoxicaciones pueden ser involuntarias (acciden-
el mismo efecto.
tales) y otras voluntarias (envenenamiento provocado por

terceros o intento de suicidio)
Hay que ser generosos en el volumen y en los vasopresores
Pueden ser causados por los slidos, lquidos, gases y
dado que la embarazada es una hipovolmica relativa.
vapores.
Si existe viabilidad fetal potencial debe indicarse la cesrea
Los gases y vapores se inhalan; los slidos y lquidos se
perimortem inmediata cuando los intentos iniciales de
ingieren o se absorben a travs de la piel.
RCP, de desplazamiento a la izquierda del tero gravido,
Es importante entender la naturaleza de los compuestos
restitucin de volumen y aplicacin de algoritmos han fra-
qumicos en el ambiente, para poder utilizar equipos de
XI-17
proteccin apropiados y procedimientos en la emergencia
negativamente (insecticidas, gases txicos)
que disminuya la exposicin de los rescatadores.
- Proveer una ventilacin y un flujo sanguneo lo mas adecuadamente posible.
Cuales pueden ser acciones tiles para desarrollar?

1. Tenga siempre a mano y mejor an, conozca de memo-
El SVA durante el paro por txicos
ria el nmero de telfono del centro de toxicologa de su
Varios sustancias txicas requieren de un tratamiento
localidad a fin de recibir las recomendaciones del centro.
especfico para efectuar una descontaminacin y para
2. Las normas del centro de toxicologa que no estn
reducir la absorcin posterior. Clase indeterminada.
difundidas para uso pblico, no deben ser utilizadas por
(Ver Figura 1)
no profesionales de la emergencia. Debe pedir al centro

que los gue en su accionar.
La terapia sugerida y las precauciones son aplicables a
3. Seguramente el centro le preguntar cul es el agente
aquellas vctimas que estn en situacin de pre paro,
y el tiempo de exposicin. Es muy importante que tenga a
durante el paro y para quienes fueron reanimados exitosa-
mano el envase del txico.
mente pero continan con el txico.

Otras recomendaciones:
Que hay que hacer?
- La induccin de alcalosis sistmica (pH 7.50 - 7.55) en
1- Remueva la fuente contaminante por inhalacin o con-
intoxicacin por antidepresivos tricclicos con hipotensin
tacto cutneo del paciente.
arterial o arritmias es Clase IIa.
Si el veneno es un gas o vapor, quite a la vctima lo mas
- La ARM luego de administrar naloxona en falla respira-
rpidamente posible del contacto con el txico. Si la piel
toria aguda por intoxicacin con opiceos es Clase IIa.
de la vctima yo sido expuesta, lvela rpidamente con
Recomendaciones Clase II a
agua corriente hasta que llegue el SEM.
- Las controversias sobre la descontaminacin gastroin-
2- Proteja al rescatador de txicos que puedan afectarlo
testinal por disminucin en la absorcin del txico (carbn
negativamente.
activado) o por eliminacin a travs de la induccin del
Los rescatadores deben evaluar su seguridad antes de
vmito (jarabe de ipeca)- Clase Indeterminada- an persis-
exponerse. Es muy importante que el despacho pueda
ten.
detectar la situacin, si esta no es definida claramente por
El peligro potencial de bronco-aspiracin y la falta de evi-
el que solicita auxilio, para informar a la dotacin que
dencia sobre el beneficio obtenido sugiere que a menos
debe trabajar en terreno seguro.
que el centro de intoxicaciones no lo indique especfica-
El despacho No DEBE dejar entrar a los rescatadores y los
mente no debe ser administrado-. De ser administrada
legos o voluntarios no deben entrar en reas donde haya
solo tiene valor si se administra en los primeros 30 minu-
vctimas inconsciente sin el conocimiento de la causa a
tos, en vctimas alertas (Clase IIb).
menos que la exposicin este cubierta por equipos
La administracin de carbn activado en forma inmediata
requeridos y adecuados.
a la ingestin como manejo de los primeros auxilios no es
3- Dar el ABC lo mas rpido posible. Evale a las vctimas
recomendada -Clase Indeterminado-
con el ABC. Si la vctima respira espontneamente
- PCR asociado al consumo de cocana.
colquela en posicin de la recuperacin hasta que llegue

el personal entrenado o dispngase a trasladarla si el cen-
En la actualidad los casos de jvenes que ingresan a los
tro de emergencia as lo requiere.
servicios de emergencias por cuadros de intoxicacin por

cocana, marca la necesidad de conocer su forma de pre-
XI-18
No administre nada por boca a menos que as se lo acon-
sentacin y manejo de la urgencia.
seje el Centro de Intoxicaciones. Algunos estudios en ani-
La cocana es una droga inductora de arritmias cardacas
males, no en humanos, sugieren que la ingestin de agua
rpidas. Debe considerarse que un paciente muy excitado,
o leche para algunos custicos, pueden disminuir el ndice
con alteracin posterior de la conciencia y que consume
de lesiones.
cocana puede estar haciendo arritmias que lo pueden lle-
- Remover la fuente contaminante por inhalacin o con-
var al PCR. Solicite ayuda, pida en desfibrilador y comience
tacto cutneo del paciente
el ABC de ser necesario.
- Asegurar al rescatador de txicos que puedan afectarlo
- Los nitratos en intoxicacin con cocana junto con ben-
zodiacepinas son Clase II a; los alfa bloquentes si no se
beta adrenrgicos.
control con nitratos y benzodiacepinas es Clase IIb y los
- Alteraciones en la conduccin cardiaca, posiblemente
Beta bloqueantes estan contraindicados-Clase III-.
mediada por una reaccin de inmuno complejos alterada

en algunos pacientes.
6. ASMA, ANESTESIA Y VENTILACION MECANICA
- Auto PEEP (presin positiva al final de la espiracin) algunas veces, pero no siempre en pacientes ventilados.
El asma severa puede llevar a distintas formas de muerte

sbita por:
Muchas muertes relacionadas con el asma ocurren fuera
- Broncoespasmo severo que lleva a la asfixia.
del hospital. El factor exacto que lleva al evento terminal
- Hipotensin y bradicardia mediadas por reflejos vasomo-
es imposible de dirimir; en un estudio de exacerbaciones
tores.
casi fatales, se observ que la asfixia y las arritmias lleva-
- Neumotorax hipertensivo incluso bilateral.
ban al evento terminal. El estado asmtico fatal sbito es
- Arritmias cardiacas asociada al uso de agentes agonistas
un sndrome bien conocido que se presenta con pocos
Figura 1
XI-19
"avisos", progresando a la asfixia en pocos minutos o
de carga de 5 mg/kg se administra en 30 a 45 minutos,
menos de una hora.
seguido por una infusin de 0.5 a 0.7 mg/kg por hora.
Que hacer?
* No pierda tiempo, llame al SEM
6- Sulfato de magnesio intravenoso
* Inicie RCP convencional.
Se usa ocasionalmente en pacientes refractarios a los
* Pida un desfibrilador.
adrenrgicos inhalados. Aunque no sea consistentemente
* Desfibrile si el aparato se lo ordena.
efectivo es ampliamente disponible y puede ser administrado con pocos efectos colaterales a dosis de 2 a 3 g EV
La mayor accin clnica debe ser dirigida al tratamiento
a 1 g/min (1 gr. de sulfato de magnesio = 98 mg de mag-
agresivo de la crisis severa de asma antes del deterioro al
nesio elemental)
paro cardiaco. Los agentes exactos y la secuencia de las

intervenciones varia con la prctica local, pero general-
7- Agonistas endovenosos
mente incluye alguna combinacin de los agentes enu-
El isoproterenol dado en infusin endovenosa durante
merados mas adelante. En el SVA lo ms importante es
varias horas puede ser efectivo en los pacientes incapaces
saber que el paciente puede deteriorarse progresivamente
de tolerar la aerosolterapia (comenzar con 0.1 (g/kg/min
y puede no responder a mltiples esfuerzos teraputicos.
espectando la presencia de arritmias) Este es un agente de

"descarte" que puede usarse en paro cardiaco asociado
1-Oxgeno
con asma.
Usar concentraciones inspiratorias de oxgeno para lograr

una PO2 de 90 mmHg o ms; Usar mscaras de alto flujo
8- Epinefrina endovenosa
de oxgeno, pero en caso necesario efectuar rpidamente
Esta es otra tcnica agresiva que puede evitar la necesidad
la intubacin traqueal.
de ventilacin artificial en asma severo. La dosis es de 2 a

10 ml de una solucin 1:10000 en 5 minutos repetido
2- Nebulizaciones con agonistas beta 2.
cada 5 minutos. Una infusin continua de 1 a 20 (g/min
El salbutamol, metaproterenol (albuterol) u otros son la
puede comenzarse para mantener la broncodilatacin en
piedra fundamental de la teraputica en la mayora del
el paciente que respondi.
mundo. La prctica estndar en la emergencia es agresiva

y con dosis ascendentes de 5 mg cada 15 a 20 minutos
9- Intubacin traqueal con ARM
hasta tres veces (15 a 30 mg/h). la sobredosis puede llevar
Hay pacientes en los cuales la oxigenacin y ventilacin
a una taquicardia que puede deteriorar a una TV/FV.
puede lograrse nicamente bajo sedacin, parlisis muscular, anestesia general e intubacin traqueal. Los pa-
3- Corticoides intravenosos
cientes con asma severa experimentan obstruccin a la
En los departamentos de emergencia es una prctica
inspiracin y algunas veces bloqueo completo a la
comn comenzar con corticoides en forma inmediata en
espiracin. Esto lleva al "auto PEEP" secundario al atra-
pacientes con asma grave en forma simultanea con ox-
pamiento de aire en los pulmones. Puntos crticos en la
geno y agonistas sin esperar el efecto de estos ltimos. Se
intubacin traqueal de los pacientes con asma y compro-
puede usar la metil prednisolona 2 mg/kg como primer
miso de vida.
dosis, repetir cada 6 horas; o hidrocortisona 10 mg/kg
- Relajar al paciente con agentes como succinilcolina o
cada 6 horas.
pancuronio.
- Proveer adecuada sedacin con ketamina, benzodoaze-
XI-20
4- Terapia con nebulizaciones anticolinrgicas
pinas o barbitricos.
Con la disponibilidad de los inhaladores dosificados de
- Una vez intubados los pacientes pueden ser manejados
bromuro de ipratropio, esta modalidad se ha hecho muy
adecuadamente con hipercapnia permisiva en la cual hay
frecuente. El ipratropio puede combinarse en nebulizacin
una hipoventilacin electiva. Algunos trabajos han
junto al agonista a dosis de 0.5 mg.
demostrado la disminucin de la mortalidad con esta tc-
5- Aminofilina intravenosa
nica.
Este agente es secundario a los beta agonistas y los corti-
- Los anestsicos inhalados y voltiles aunque no utilizados
coides, pero algunas veces aumenta sus efectos. Una dosis
de manera amplia fuera del ambiente de quirfano son
poderosos broncodilatadores y relajantes musculares. Los
- Colocar el monitor desfibrilador
agentes como el halotano, isofluorano, enfluorano han
- Desfibrilar hasta 3 veces si se encuentra FV/TV
sido utilizados para revertir un mal asmtico refractarios a
- Efectuar intubacin lo mas rpidamente posible
todos los tratamientos. Debe usarse estos agentes con
- Establecer una va venosa
extrema precaucin, ya que son vasodilatadores y depre-
- Epinefrina 1 mg c/ 2 - 5 minutos
sores miocrdicos, y algunos pueden sensibilizar el mio-
- Isoproterenol 2 - 10 (g/min EV)
cardio a las catecolaminas.
- Aminofilina 5 mg/kg en 15 a 30 minutos
- La ketamina aparece ser el anestsico endovenoso de
- Sulfato de magnesio 2 g EV en 1 a 2 min
eleccin en el paciente en mal asmtico. En dosis tituladas
- Paralizar al paciente con relajante musculares
tiene un efecto broncodilatador, no causa vasodilatacin,
- Adecuada sedacin con ketamina o benzodiazepina o
colapso circulatorio o depresin miocrdica.
barbitricos
- La espiracin asistida, o masaje pulmonar ha sido repor-
- Broncodilatadores inhalados como albuterol a travs del
tado como de algn beneficio en algunos pacientes con
tubo endotraqueal
mal asmtico. Estos pacientes ingresan a ventilacin me-
- Descompresin mediante puncin con cnula 14 F segui-
cnica incrementando la presin intratorcica y la disten-
do por drenaje torcico si se diagnostica neumotorax
sin alveolar. Al final de la inspiracin un rescatador sos-
hipertensivo.
tiene de manera firme y bilateral la porcin inferior de la

caja torcica efectuando una compresin hasta la pr-
Anestesia y ventilacin mecnica
xima inspiracin. Esta tcnica debe iniciarse mas all de 2
Hiperventilacin mediante Asistencia Mecnica Respirato-
horas para tener una buena evolucin.
ria post-paro (excepto situaciones especiales)

Clase III.
Una serie pequea de paros cardiacos en asma se presentan al departamento de emergencias peditrica revelando
El PCR durante la anestesia es poco comn (1 en 10.000 a
de 3 a 8 pacientes con neumotorax no diagnosticados
40.000 anestesias)
que pueden precipitar estos paros. Los autores recomiendan tubos de toracostomas bilaterales en los pacientes
Las causas pueden ser :
asmticos que tienen un paro cardiaco, una recomenda-
- Relacionada con el paciente (ej. enfermedad preexis-
cin realizada por Safar.
tente)
- Relacionada con el equipamiento (ej. desconexin del cir-
El SVA durante el paro:
cuito, bloqueo del tubo endotraqueal, etc)
Safar dice que: "la clave de la terapia del paro cardiaco
- Relacionada con la tcnica (ej. reacciones a las drogas,
secundario a la insuficiencia respiratoria es prevenir que
anestesia regional).
suceda en primera instancia.
La proporcin de reanimaciones exitosas es mayor que en
Hay dos escenarios a considerar. Primero es el paciente en
otras situaciones, especialmente si la causa del paro esta
mal asmtico quien recibe la mxima teraputica,
relacionada con la anestesia por si misma.
incluyendo intubacin y ventilacin mecnica y, an as,
El monitoreo ha disminuido significativamente la inciden-
llega al paro cardiaco. Segundo es el paciente que experi-
cia de paro de causa cardaca.
menta deterioro paroxstico, usualmente en una situacin
El riesgo asociado con la anestesia contina en el perodo
prehospitalaria, y estn siempre en paro cuando el
postoperatorio inmediato.
tratamiento de SVA se inicia. El manejo de SVA debe

incluir la lista enumerada mas adelante. Mientras varias de
estas teraputicas pueden parecer extremas, estn listadas
- Asegurar un nivel apropiado de entrenamiento para cada
pensando en las situaciones clnicas desesperadas.
caso en el equipo.
- Iniciar RCP, con cuidadosa atencin a la compliance pul-
- Asegurar un monitoreo apropiado. Un oxicapngrafo
monar. Considerar periodos largos de inspiracin y espi-
siempre debe estar presente.
racin para permitir el movimiento de aire a travs de vas
- Asegurar la correcta colocacin de los tubos traqueales.
areas angostas.
- Considerar la "espiracin asistida"
El SVA durante el paro
XI-21
- Un equipo de SVA debe estar inmediatamente disponible
Insuficiencia renal
en todo quirfano donde vaya a hacerse una anestesia.
Los pacientes con insuficiencia renal presentan un desafo
- Instituir ventilacin manual con bolsa autoinflable para
complejo dado que son individuos "proclives al paro". Las
asegurarse el funcionamiento del equipo.
rpidas y adecuadas decisiones pueden prevenir el deterio-
- Si es necesario, rotar al paciente a posicin supina para
ro al paro cardaco total.
efectuar RCP.
Son posibles distintos escenarios:
- Abrir el trax para masaje a cielo abierto en forma
- Insuficiencia renal conocida previa al paro.
inmediata en cirugas toraco-abdominales.
- Insuficiencia renal aguda (IRA) en paro
- El bloqueo simptico extenso tanto espinal como epidu-
- IRA oculta previo al paro
ral, y la inyeccin inadvertida EV de dosis txicas de

anestsicos locales requiere mayores dosis de epinefrina.
Existe una amplia variedad de anormalidades que pueden
- La hiperventilacin mediante Asistencia Mecnica Respi-
tener los pacientes:
ratoria post-paro (excepto situaciones especiales) es una
- Hiperkalemia
Recomendacin Clase III.
- Anormalidades electrolticas mltiples

- Acidosis (con hipokalemia relativa)
7. INSUFICIENCIA RENAL Y TRANSTORNOS HIDRO-
- Uremia
ELECTROLTICOS
- Sobrecarga hdrica
- Enfermedades coexistentes como diabetes y enfermedad
Figura 2
XI-22
cardiovascular
Desplazar: Bicarbonato de sodio 1 mEq/kg en bolo mas
- Acumulacin txica de medicamentos
insulina+glucosa (usar 1 U de insulina / 5g de glucosa)

insulina regular 10 U EV mas 50 grs de glucosa.
El ritmo y electrocardiograma puede sugerir una hiperka-
Remover: Diuresis con furosemida 40-80 mg EV en bolo, o
lemia. El potasio srico y el ECG generalmente se correla-
resinas de intercambio catinico; o dilisis peritoneal o
cionan uno con otro. Los cambios observados pueden ser:
hemodilisis.
- Intervalo PR prolongado (BAV de primer grado)

- Ondas P aplanadas; ondas T picudas
Anormalidades electrolticas
- Depresin del segmento ST; fusin de S y T
El paro cardiaco debido a anormalidades electrolticas es
- QRS ancho
poco comn excepto en los casos de hiperkalemia. Los

cambios de concentracin de electrolitos durante el paro
El tratamiento apunta a tres objetivos basados en el grado
cardiaco debido al rpido cambio del estado cido base,
de hiperkalemia.
los niveles de catecolaminas e hipoxia no requieren inter-
- Hiperkalemia leve (5-6 mEq/L): remover el potasio del
vencin a menos que el paro cardiaco primariamente sea
cuerpo (diurticos, resinas de intercambio catinico, dili-
causado por una anormalidad electroltica.
sis peritoneal o hemodilisis).

- Hiperkalemia moderada (6-7 mEq/L): Desplazar el pota-
- Las anormalidades electrolticas que ponen en riesgo la
sio desde el exterior de las clulas al interior (insulina +
vida deben ser tratadas antes que el paro ocurra.
glucosa)
- Pueden haber pistas (ej. La presencia de insuficiencia
- Hiperkalemia severa (( 7 mEq/L con cambios ECG).
renal) que lleven a diagnosticar el causante (ej. hiperka-
Antagonizar el efecto txico del potasio elevado en el mio-
lemia).
cardio, disminuyendo el potencial de membrana y re-
- Si el paro cardiaco an no ha ocurrido, las pistas electro-
duciendo los riesgos de una arritmia ventricular (cloruro de
cardiogrficas pueden ser de ayuda.
calcio).
- Las pruebas de laboratorio son buenas herramientas
Se deben usar las tres alternativas para las hiperkalemias
diagnsticas pero no siempre se encuentran disponibles.
severas con taquicardia a complejos anchos. Los pacientes
(Ver Figura 3)
pueden tener un breve intervalo de ritmo sinusal, ritmo
Los tratamientos utilizados estn basados en la informa-
idioventricular o fibrilacin ventricular. (Ver Figura 2)
cin de pacientes que no estn en paro pero, por analoga
El cloruro de calcio tiene el comienzo de accin ms rpi-
se aplican los mismos principios de tratamiento (pero con
do y puede ser la prioridad en emergencias severas. Debe
el agregado de la urgencia) -Clase Indeterminada-
darse con precaucin en los pacientes que reciben digital,
El paro cardaco debido a anormalidades electrolticas es
ya que contribuye a la toxicidad por digital. Para estos
poco comn salvo en el caso de la hiperkalemia. Los cam-
pacientes modificar el rgimen aadiendo el calcio en 100
bios de concentracin de electrolitos durante el PCR
ml de D 5%, infundir en 30 minutos.
secundario al rpido cambio del estado acido-base, los
En adicin al protocolo estndar de RCPa el paciente debe
niveles de catecolaminas e hipoxia no requieren interven-
recibir lo siguiente:
cin a menos que el paro cardaco primariamente sea cau-
- Administrar cloruro de calcio 5 - 10 ml EV de la solucin
sado por una anormalidad electroltica.
al 10% (50 - 100 mg).

- Administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg en bolo EV.
8. ANAFILAXIA. ALERGIAS GRAVES
- Durante el estado de bajo flujo producido por RCP continuada, la insulina mas glucosa probablemente no sean
La incidencia anual es desconocida pero la estimacin
efectivas y por lo tanto no se recomienda hasta que retor-
vara de 5 a 50 /100.000 dependiendo del piso de severi-
ne la circulacin espontnea.
dad tomada para su inclusin. La incidencia anual de reac-
Hasta la restauracin de la circulacin espontnea debe
ciones anafilcticas fatales puede ser debajo de 1 vctima
iniciarse la teraputica de manera similar a las recomenda-
por milln de poblacin por ao (datos no son exactos
ciones post-paro.
por el diagnstico incierto)
Antagonizar: cloruro de calcio 5 - 10 ml EV de la solucin
No hay definiciones aceptadas universalmente para las
al 10% (50-100mg)
reacciones anafilcticas y anafilactoideas. El trmino anafi-
XI-23
Figura 3
laxia usualmente es utilizada para las reacciones de hiper-
tando la incidencia de anafilaxia.
sensibilidad mediadas por la IgE.
La falta de manifestaciones clnicas diagnsticas y una
Las reacciones anafilactoideas son similares pero no de-
amplia variedad de presentaciones puede causar dificul-
penden de hipersensibilidad. Sus manifestaciones y mane-
tades en el diagnstico. Varios pacientes con reacciones
jo son similares y la distincin no es importante en el tra-
vasovagales o ataques de pnico pueden recibir errnea-
tamiento de la crisis aguda.
mente epinefrina mientras que pacientes con anafilaxia
Pueden presentar edema de glotis, espasmo bronquial,
genuina no siempre reciben la medicacin apropiada.
hipotensin arterial y PCR.
No existen algoritmos para el tratamiento estndar de este
Pueden presentarse clnicamente con angioedema, bron-
cuadro; ya que los mecanismos que originan, el curso va-
coespasmo e hipotensin. Algunos pacientes pueden
riable, los rganos comprometidos y la severidad puede
morir de asma irreversible o edema sin tener otras mani-
oscilar de leve a fatal. No hay estudios randomizados.
festaciones generalizadas.
XI-24
Otros sntomas incluyen urticaria, rinitis, conjuntivitis, do-
- Colocar a la vctima en una posicin confortable y trans-
lor abdominal, vmitos, diarrea y una sensacin de muerte
portar al hospital. Administrar oxgeno a alto flujo 10 - 15
inminente. El paciente puede aparecer rubicundo o plido.
l/min.
El colapso cardiovascular es la manifestacin ms comn y
- Dar epinefrina SC a todos los pacientes con signos clni-
est causada por la vasodilatacin y la prdida plasmtica.
cos de shock, edema en vas areas o dificultad respirato-
Cualquier disfuncin cardiaca es debida primariamente a
ria. La dosis puede repetirse cada 5 - 10 minutos en ausen-
la hipotensin, a una enfermedad subyacente o a la epine-
cia de mejora clnica. El uso de epinefrina debe ser reser-
frina cuando esta fue administrada.
vado para personal mdico calificado con conocimiento de
Picaduras de insectos, drogas, medios de contraste y algu-
los riesgos e indicaciones.
nas comidas son las causas ms comunes. La alergia a las
- Administrar antihistamnicos endovenosos.
nueces y los manes han sido reconocidos como particu-
- Proveer salbutamol o epinefrina por inhalacin si la
larmente peligrosos. Los beta bloqueantes pueden pro-
obstruccin de las vas areas es el mayor hallazgo.
ducir una respuesta paradjica a la epinefrina incremen-
- Dar soluciones cristaloides si hay hipotensin severa y no
responde rpidamente a la epinefrina; debe iniciarse con
tambin lesin miocrdica, la cual ha sido atribuida a los
un infusin de 1 a 2 litros. La elevacin de las piernas
efectos directos de la corriente y el espasmo coronario.
como medida de sostn es til.
Puede dar quemaduras trmicas, resultado de la ropa ar-
- Inyectar altas dosis de corticoides endovenosa luego de
diente en el contacto con la piel o de la corriente elctrica
cuadros severos para evitar secuelas, especialmente en los
que cruza una porcin del cuerpo. Las lesiones pueden ser
asmticos.
objetivadas en los puntos de entrada y salida.
- Mantener en observacin por lo menos 24 hs.

- La muerte como resultado de la anafilaxia es debido a la
El PCR es la principal causa de muerte, ya sea por fibri-
asistlia; junto con la hipoxia y la depleccin de volumen
lacin ventricular (FV) o asistolia. La FV, puede ser secun-
forman parte de las principales causas precipitantes.
daria una taquicardia ventricular (TV) o bien puede ser
- No existe ningn dato de cmo deben modificarse los
precipitada por la frecuencia repetitiva de la corriente
procedimientos de reanimacin, sin embargo, deben
alterna domiciliaria. La corriente domiciliaria puede causar
anticiparse problemas en la ventilacin.
una contraccin esqueltica tetnica y evitar la liberacin
- Puede requerirse una rpida expansin de volumen y uso
de la vctima de la fuente de corriente, prolongando el
libre de epinefrina (ej. Rpida progresin a dosis altas) con
tiempo de exposicin.
terapia esteroidea y antihistamnica concomitante, recomendaciones basadas en la experiencia de los casos no
Por lo tanto las arritmias cardacas, incluyendo la asistolia
fatales.
pueden ocurrir como resultado de la exposicin al bajo o

alto voltaje. (mas de 1.000V).
9. DESCARGA ELECTRICA Y FULGURACION
El paro respiratorio puede ocurrir secundario a:

1. La corriente elctrica que pasa a travs del cerebro y
Se estima que 50.000 admisiones del trauma por ao son
causa inhibicin de la funcin del centro respiratorio
debidas a las lesiones elctricas.
medular.
Las vctimas de una descarga elctrica experimentan un
2. Contraccin tetnica del diafragma y de la musculatura
amplio espectro de lesiones, que oscilan desde una sen-
de la pared torcica durante la exposicin a la corriente.
sacin displacentera por una corriente de baja intensidad
3. Parlisis prolongada de los msculos respiratorios, los
a un paro cardiaco instantneo por electrocucin acciden-
cuales pueden continuar por minutos luego de terminada
tal. Las lesiones por las descargas elctricas son el resulta-
la descarga elctrica.
do del efecto de la corriente en las membranas celulares y

del msculo liso vascular y la conversin de la energa elc-
Luego de la electrocucin, pueden encontrarse alteracio-
trica en energa calorfica cuando la corriente pasa a travs
nes respiratorias, circulatorias o ambas. El paciente puede
de los tejidos.
estar apneico, ciantico, inconsciente y en colapso circula-
Los factores que determinan la naturaleza y severidad del
torio con FV y asistolia. El pronstico para la recuperacin
trauma elctrico incluyen la magnitud de la energa libe-
de la descarga no es predecible por la amplitud y la dura-
rada, el voltaje, la resistencia al flujo de corriente, el tipo
cin de la misma; la que usualmente es desconocida.
de corriente, la duracin del contacto con la fuente y la
Los flujos de corriente son trascendentes. El transtorcico
patologa subyacente.
puede ser mas fatal que el vertical.
El contacto con una corriente de 50 - 60 ciclos por segundo, (la frecuencia usada habitualmente en domicilios y
Que hacer durante el paro?
comercios) puede causar una contraccin esqueltica
- Si no tiene dudas apague la fuente de poder, ubicando
tetnica y evitar la liberacin de la vctima de la fuente de
el interruptor mas cercano a la caja de fusibles; desconecte
corriente, prolongado el tiempo de exposicin. La fre-
la corriente o aleje la fuente de energa de la vctima en
cuencia repetitiva de la corriente alterna incrementa el
caso de ser personal altamente entrenado.
riesgo de exposicin del miocardio durante el periodo de
- En caso contrario no se exponga tocando a la vctima
recuperacin vulnerable del ciclo cardiaco y puede preci-
mientras la fuente elctrica esta en contacto con la vcti-
pitar la FV, de manera anloga a un fenmeno de R sobre
ma. Ante la duda no se exponga, no entre en rea ni in-
T. El flujo de corriente transtorcico puede ser ms fatal
tente quitar alambres u otros materiales con cualquier
que el vertical. Sin embargo, la va vertical puede causar
objeto, incluyendo los de madera, hasta que la fuente de
XI-25
poder haya sido eliminada por personal profesional.
excepcin (por el mecanismo de lesin o en situaciones

particulares: la fulguracin).
- Si la electrocucin es secundaria al alto voltaje, haga cortar la lnea (compaa elctrica y/o departamento de
Fulguracin
bomberos), deje que estos acten pues Ud debiera saber
Las lesiones por fulguracin tienen un 30% de mortalidad,
si el voltaje es lo suficientemente alto que incluso lo com-
y el 70% de los sobrevivientes tienen una morbilidad au-
prometiera estando muy cerca.
mentada. La primera causa de muerte es el paro cardiaco,

el cual puede ser debido a FV o asistolia. La fulguracin es
- Una vez que la fuente de poder esta inactivada evale a
una descarga elctrica masiva, instantnea que despola-
la vctima con el ABCD primario. Asegure una va area
riza totalmente al miocardio produciendo una asistolia.
con elementos adecuados, como la intubacin con ele-
En algunos casos el automatismo puede restaurar una
mentos extensibles y suaves debido a la posibilidad de
actividad cardiaca organica inicial y luego retornar espon-
edema particularmente en pacientes con quemaduras
tneamente a un ritmo sinusal. Sin embargo, un paro res-
elctricas de cara, boca o cuello.
piratorio concomitante debido a un espasmo muscular

torcico y la supresin del centro respiratorio puede con-
Comience con las ventilaciones de rescate a menos que la
tinuar alterando la circulacin espontnea. A menos que
electrocucin ocurra en un lugar inaccesible como en una
se provea una asistencia ventilatoria rpida, puede ocurrir
torre, en este caso, baje o haga bajar a la vctima lo mas
un paro cardiaco hipxico.
rpido posible. Provea siempre oxgeno suplementario. Si
Los pacientes que mueren son los que tienen un paro car-
hay PC comience las compresiones torcicas lo mas rpi-
diaco inmediato. Los que no, tienen una chance excelente
damente posible.
de recuperacin ya que el paro subsecuente es poco
- Piense siempre en la posibilidad de contar con un desfi-
comn. Por lo tanto en caso de vctimas en masa alcan-
brilador. Al pedir ayuda exjalo.
zadas simultneamente por una fulguracin, se deben
- Deben tomarse las precauciones propias del trauma por-
revertir las prioridades de triage; teniendo prioridad mxi-
que las lesiones msculo-esquelticas, fracturas o lesiones
ma los pacientes con paro cardiaco.
de la columna espinal pueden estar presentes. Mantenga

la proteccin de columna y la inmovilizacin durante la
Que hacer?
extricacin y tratamiento si hay riesgo de trauma de cr-
- La clave es la oxigenacin adecuada del corazn y cere-
neo o cervical; remueva las ropas quemadas, zapatos y cin-
bro hasta que se restaure la actividad cardaca. El ABCD
turones para prevenir mayor lesin trmica; evite la hipo-
primario.
termia.
- Las vctimas con paro respiratorio pueden requerir nica-
- Administrar rpidamente lquidos EV en vctimas con
mente de ventilacin y oxigenacin para evitar el paro car-
shock hipovolmico o destruccin tisular importante, cor-
diaco secundario a hipoxia.
regir las prdidas de lquidos y mantener diuresis para evi-
- El xito en los esfuerzos de la reanimacin es mayor en
tar un fallo renal debido a la mioglobinuria.
estas vctimas que en los pacientes con paro cardiorespi-
- Interconsulta precoz con un cirujano entrenado en el
ratorio debido a otras causas.
tratamiento de lesiones elctricas ya que las quemaduras
XI-26
trmicas y el tejido subyacente puede requerir atencin
10. HIPOTERMIA, HIPERTERMIA Y CORAZON DE-
quirrgica.
NERVADO
Como la mayora de las vctimas son jvenes y sin pa-
Hipotermia
tologa subyacente, tienen un razonable margen de sobre-
Por definicin se considera hipotermia a una temperatura
vida y las medidas de reanimacin estn vigorosamente
central menor a 35C: timpnica, rectal, esofgica o vesi-
indicadas (an en aquellos casos que aparentan estar
cal.
muertos en la primera evaluacin), siempre y cuando
La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro
exista seguridad del rescatador.
cardiaco y reduce el flujo sanguneo durante la reani-
Recordar que durante un desastre (vctimas en masa), la
macin, probablemente debido a una reduccin del
categorizacin (triage) en trauma no jerarquiza para
metabolismo y a la inhibicin del efecto deletreo de la
tratamiento al PCR, pero en estos casos se debe hacer una
hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excito-
toxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana.
paciente.
La hipotermia severa causa bradicardia y disminucin de la
- Reanimaciones exitosas sin secuelas neurolgicas se han
frecuencia cardiaca.
reportado luego de 70 minutos de actividad cardaca des-
La induccin de hipotermia activa post-paro es Clase Inde-
pus de 2 horas de SBV hasta lograr el recalentamiento
terminada.
activo mediante un bypass cardiopulmonar.

- Si la hipotermia del paciente es secundaria al paro no
Como reconocer clnicamente el grado de hipotermia:
debe efectuarse la reanimacin.
- Hipotermia leve (34-36C): temblor, confusin, incordi-
- El corazn hipotrmico puede tener reducida la respues-
nacin motora, taquicardia y taquipnea.
ta a la estimulacin de marcapasos, la desfibrilacin y las
- Hipotermia moderada (30-33C): Hipotensin arterial y
drogas cardioactivas pueden acumularse a niveles txicos.
transtornos del sensorio hasta llegar a la inconciencia.
- Si la temperatura central es (30C, efecte 3 descargas
En pacientes estables se debe respetar una hipotermia
como mximo para la FV/TV hasta que la temperatura cen-
moderada (33C); no recalentar activamente (Clase II b).
tral se incremente, dar las drogas endovenosas con un
Aquellos que tengan una temperatura central < 34 y no
intervalo mayor al estndar.
estn estables deben ser recalentados pasivamente o por
- Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el
recalentamiento activo interno (recalentamiento extracor-
monitoreo.
preo, recalentamiento esofgico, lavado peritoneal, con
* Los pacientes que han estado hipotrmicos por horas
soluciones salinas a 42 - 44 C humidificar los gases ven-
pueden necesitar grandes cantidades de lquido durante el
tilados a 42-46C)
recalentamiento es muy importante un monitoreo cardio-
El recalentamiento activo interno puede ser iniciado en
vascular completo.
terreno, pero no debe retardarse el transporte al hospital
* Los pacientes alcohlicos, desnutridos o caqucticos
donde tcnicas ms avanzadas de recalentamiento se
deben recibir tiamina 100 mg EV precozmente durante su
pueden realizar como el bypass cardiopulmonar extracor-
recalentamiento. (Ver Figura 4)
preo (Recomendacin Clase II b). Este es el mtodo de

eleccin ya que asegura una adecuada oxigenacin y cir-
Hipertermia
culacin.
La fiebre deteriora el estado neurolgico y cardiovascular y
El recalentamiento activo externo debe efectuarse slo en
debe tratarse agresivamente (Recomendacin Clase II a).
las regiones troncales.
La hipertermia reduce el tiempo de tolerancia por razones
- Hipotermia grave (<30C): bradicardia, alteraciones de la
opuestas a las cuales la hipotermia incrementa el tiempo
respiracin, rigidez muscular y signos aparentes de para-
de tolerancia.
da cardaca.
Que hacer?
Que hacer?
- Enfriamiento externo activo
- Manejar al paciente y transportarlo al hospital muy
- Enfriamiento activo externo y/o interno
cuidadosamente evitando movimientos bruscos y un exce-
- Los pacientes con golpe de calor pueden tener alte-
so de actividad lo que puede precipitar una FV. De ningu-
raciones electrolticas y requerir lquidos intravenosos que
na manera significa evitar los procedimientos de emer-
deben ser dados de acuerdo a los datos cardiovasculares y
gencia como la intubacin o la introduccin de catteres o
la composicin de la qumica sangunea.
marcapasos intravasculares.
- El paciente debe ser monitoreado cuidadosamente dado
- Hay que prevenir una mayor prdida de calor debido a la
la tendencia a complicaciones como el edema cerebral y el
evaporacin de ropa hmeda, medio ambiente fro y vien-
fallo multi orgnico.
to.
- Tomarse de 30 a 45 segundos para confirmar el cese de
Corazn denervado
la respiracin o el pulso.
Luego del trasplante cardiaco, el corazn denervado se
- No intentar recalentamiento externo en el SVB. Evitar los
torna altamente responsable a la accin de la adenosina;
movimientos bruscos y el exceso de actividad.
el resultado es que los ritmos bradi-asistlicos son co-
En el paro cardaco secundario a la hipotermia en el SBV
munes.
no debe ser detenido en cuenta el recalentamiento del
- No administrar adenosina (ej. tratamiento de taquicar-
XI-27
Figura 4
XI-28
dias paroxsticas supraventriculares) o hacerlo con extrema
- Inmersin de mas de 25 minutos
precaucin por la gran sensibilidad que presentan.
- Esfuerzos de resucitacin mayor a 25 minutos
- Considerar el uso de un bloqueante de la adenosina
- Paro cardaco al arribo del grupo de emergencias.
como la aminofilina (bolos de 250 mg EV) si el paciente
Otros factores de pobre pronstico son:
est severamente bradicrdico y no responde a las manio-
- Pupilas fijas (89% de mortalidad)
bras usuales (atropina, marcapasos y/o epinefrina)
- Paro respiratorio (87% de mortalidad)

- En general se observa que en aquellos en los que persis-
11. ASFIXIA POR INMERSION
ten en coma al llegar al hospital, la mortalidad es mayor.

- No es frecuente observar la muerte en aquellos que
La resucitacin efectiva en terreno es fundamental en
tienen alteraciones leves de la conciencia.
determinar la sobrevida a largo plazo y su calidad.

La prevencin de los accidentes de inmersin es de suma
Que hacer?
importancia para disminuir este tipo de accidentes.
La ventilacin de recate es el tratamiento mas importante.

La prontitud de la maniobra es la accin mas positiva para
Glosario
la sobrevida. Debe evitarse las maniobras de compresin
Ahogamiento: persona que muere dentro las 24 horas del
abdominal por el riesgo de bronco aspiracin de conte-
episodio de inmersin.
nido gstrico.
Casi ahogamiento (trmino que no debe usarse) o near
- No es necesaria ninguna modificacin a las guas de SBV.
drowning son vctimas que sobreviven mas de 24 hs. al
- La resucitacin en agua requiere de elementos de flo-
episodio.
tacin y entrenamiento para su uso. Las compresiones
Rescate del agua: cualquier persona que experimenta
cardacas externas no pueden efectuarse en el agua.
alguna dificultad mientras se encontraba nadando, recibi
- Siempre sospechar lesiones cervicales en los accidentes
ayuda de terceros y tuvo sntomas mnimos y transitorios
por buceo y en el surf.
como tos. En general no es trasladado para su evaluacin.
- No intentar sacar el agua de los pulmones. No hay ne-
Asfixia por inmersin: cualquier persona que presenta
cesidad de intentar sacar el agua de la va area. En algu-
alteraciones suficientes para requerir apoyo y derivacin
nas vctimas se produce un laringoespasmo que impide el
para su observacin y/o tratamiento.
ingreso del agua (reflejo de ahogamiento) El agua aspira-
El ahogamiento es un evento "mortal", existe una inmer-
da se absorbe rapidamente a la circulacin central.
sin prolongada y muerte en el terreno, o en el hospital.
- Remover los cuerpos extraos en la va area (algas, etc.).
Es un PCR que no puede ser resucitado. La muerte ocurre
- Los vmitos y la regurgitacin es muy comn: 86% con
dentro de las 24 horas del evento. Si la muerte ocurre
compresin torcica y 68% con ventilacin con aire espi-
luego de las 24 horas debe usarse el trmino "muerte rela-
rado.
cionada con inmersin".
- Todas las vctimas de inmersin reanimadas deben ser
Aunque la sobrevida no es comn luego de la inmersin
trasladadas a un hospital.
prolongada, han ocurrido ocasionalmente resucitaciones

exitosas y sin secuelas neurolgicas en pacientes con aho-
El SVA durante el paro por asfixia por inmersin:
gamiento en aguas heladas. Por lo tanto la reanimacin
- No se modifica ninguna indicacin del SVA.
debe comenzarse inmediatamente de sacada la vctima del
- La intubacin precoz esta indicada:
agua a no ser que existan signos evidentes de muerte pro-
1. Mejorar la ventilacin a presin positiva intermitente y
longada como putrefaccin, livideces en regiones declives
reducir la PaCO2
o rigor mortis.
2. Remover material extrao del rbol traqueobronquial
Factores pronsticos
3. Aplicacin de presin continua al final de la espiracin

(PEEP o CPAP)
- No hay predictores de evolucin individual.

- Los pacientes que llegan al hospital con pulso y respirando solos tienen mejor evolucin.
- En mayores de 20 aos hay 3 factores que se asocian con
100% de mortalidad
XI-29
Soporte vital en el paciente con trauma.
Manejo prctico en la atencin prehospitalaria
Dr. Pablo Binaghi
Desde la dcada del 70 a esta parte, el manejo del pacien-
total en relacin al tiempo de evolucin de la vctima. El
te poli-traumatizado se ha convertido en una especialidad
primer pico se observa prcticamente de manera instan-
de enfoque multidisciplinario y de alta complejidad.
tnea o dentro de los primeros minutos de producidas las
En estos tiempos la muerte por trauma est ocupando el
lesiones, y que por la gravedad de stas, la muerte de las
primer lugar como causa de muerte entre 1 y 40 aos de
vctimas se produce antes de que puedan recibir atencin
vida, y el tercer lugar en el resto de los grupos de edades.
mdica. Las causas ms frecuentes son la exanguinacin
Es imperativo hacer notar la importancia del tema habida
por lesiones vasculares mayores, lesiones medulares altas,
cuenta que la mayor morbimortalidad se encuentra en la
y traumas cerebrales extensos, entre otras.
edad de mayor produccin de una persona, lo que lleva a
El segundo pico se produce aproximadamente en el inter-
un alto costo econmico tanto en su tratamiento como
valo que va desde los primeros quince minutos hasta las
por su impacto en la economa de la sociedad.
dos horas, por lo cual al promedio de los primeros sesen-
Es por ello que los esfuerzos deberan ir dirigidos no sola-
ta minutos se denomin "la hora de oro" ("the golden
mente hacia el mbito de la salud, sino a combatir tam-
hour"). Este grupo de vctimas tiene lesiones graves, que
bin desde la prevencin y la educacin como parte de la
potencialmente pueden salvar su vida si cuentan con una
organizacin de dicha sociedad.
atencin adecuada en tiempo y forma en todas las instancias del rescate y tratamiento: la demora, la impericia o la
A pesar de los grandes avances en la tcnica y en los
improvisacin, lejos de ayudar, pueden acelerar la evolu-
conocimientos cientficos, las ltimas estadsticas han mar-
cin fatal. La atencin de este grupo en cuanto a rescate,
cado un aumento de pacientes con lesiones secundarias y
atencin en terreno, extricacin y traslado es el objetivo
deficiencias neurolgicas graves producto de un mal
del entrenamiento en el manejo inicial del paciente poli-
manejo inicial y traslado del mismo.
traumatizado grave.
Por ello est en nuestro espritu hacer hincapi en aquel-
El tercer pico de mortalidad es mucho ms alejado, con un
las tcnicas bsicas de manejo prehospitalario para una
promedio de siete a diez das. Este grupo fallece por com-
rpida evaluacin en terreno y traslado inmediato a un
plicaciones secundarias, algunas de las cuales tienen que
centro especializado.
ver con la mala calidad del tratamiento efectuado durante

la fase anterior.
Evaluacin y manejo del politraumatizado

La "hora de oro"(Ver Figura 1) a su vez se divide en cuatro
Actualmente es universalmente reconocido que el trauma
perodos de quince minutos: quince minutos para llegar
es en este momento la mayor causa de muerte en nuestro
hasta el lugar a efectuar la extricacin, la atencin en te-
pas y en el mundo.
rreno y el empaquetamiento; quince minutos para el tras-
Comparando las estadsticas desde distintos puntos de
lado del paciente adecuado al lugar adecuado; quince mi-
vista: relacin vehculos / habitantes / accidentes; relacin
nutos para la evaluacin y estabilizacin inicial en la sala
accidentes / mortalidad, etc., la Argentina aparece enca-
de emergencias, shock room o sala de trauma y los quince
bezando estos indicadores con cifras de morbilidad y mor-
minutos restantes para su ingreso a quirfano y su tra-
talidad que se incrementan de manera logartmica ao
tamiento definitivo.
tras ao.
La idea de celeridad no significa de manera alguna la
Hace algunos aos se elabor lo que posteriormente fue
de improvisacin. En medicina de emergencia se debe
popularizado como la curva trimodal de muerte en el trau-
tener en claro que los distintos pasos a seguir y las con-
ma mostrndose en tres picos el porcentaje de mortalidad
ductas a tomar son el producto de un aprendizaje sisteSoporte Vital en el Paciente con Trauma
XI.1-1
matizado donde no se entiende una formacin terica sin
3. Evaluacin de la situacin
la prctica correcta y apropiada. La visin "tnel" o en
4. Control de riesgos
"cao de escopeta" descripta por los norteamericanos se
5. Operaciones de seguridad
refiere a la situacin de emergencia donde es necesaria
6. Bsqueda de acceso
una toma de decisiones correctas e inmediatas; como se
7. Atencin de urgencia
produce durante el acercamiento del rescatador al sitio de
8. Extricacin
la emergencia en el terreno, o al mdico en una guardia
9. Traslado
que se ve invadido por el ingreso de una camilla con un
10. Final.
accidentado o en cualquier otra situacin similar. Lo que

sucede es que por un estmulo adrenrgico,momentnea-
1. Preparacin
mente se pierde la visin perifrica, lo cual genera la sensacin de mirar por dentro de un tnel; situacin lmite en
El manual del A.C.L.S. hace referencia a que el darse cuen-
la cual se producen los principales errores de percepcin,
ta que un desfibrilador no funciona en el momento de
reaccin e ideacin, lo cual genera respuestas indebidas.
efectuar una desfibrilacin es un acto criminal. Sin duda
Esta situacin anti-guamente slo se aprenda a dominar
puede extrapolarse a cualquier situacin en la cual uno
con la experiencia teniendo como base el ensayo y el error.
utilice elementos tcnicos o mecnicos y se da cuenta que
Esta es una de las razones ms importantes para la apari-
no estn o no funcionan como corresponde durante la
cin de los algoritmos de respuesta rpida o las mnemo-
situacin crtica, que es cuando se los necesita; lamenta-
tecnias de tratamiento y posteriormente los protocolos
blemente esto todava es muy corriente en nuestro medio.
que ya son conocidos por todos nosotros.
Por lo tanto si Ud. es el responsable de una unidad mdica, una ambulancia, etc. no delegue en una tercera persona la preparacin del equipo necesario o potencialmente necesario para la emergencia. Lo ideal son las listas
impresas de todo el material y el funcionamiento de los
equipos en los que tenga nicamente que tildar o tachar
de manera rpida.
Asegrese de tener, en lo posible, por duplicado todos los
elementos vitales.
2. Respuesta
Figura 1 - La hora de oro.
Ya se trate de un sistema privado o pblico, la respuesta

se origina con la recepcin de la llamada de auxilio y ter-
Operacin rescate
mina con la detencin del mvil en la escena del accidente. Es el momento de la preparacin mental para
Se denomina bajo este nombre a la serie de pasos a seguir
afrontar la emergencia. Recuerde que debe llegar a desti-
en la preparacin y asistencia de una situacin de emer-
no y lo debe hacer vivo; est demostrado que la presencia
gencia, utilizando la palabra rescate ya que estos procedi-
de una sirena en reas urbanas aumenta la posibilidad de
mientos son los mismos, salvo diferencias puntuales, para
accidentes en un 30%. La velocidad debe ser siempre la
la atencin mdica, la de bomberos y otros sistemas sani-
de crucero, respetando las seales de trnsito; las balizas
tarios y de seguridad. No hay ninguna situacin que sea
y la sirena no eximen de la obediencia de las leyes de trn-
ms importante que otra en esta cadena de diez esla-
sito, detngase ante una luz roja antes de seguir luego de
bones. El mal funcionamiento de cualquiera de stos
estar seguro que nadie se interpondr en su camino, dis-
puede actuar en desmedro del resultado final: la vida de
minuya la velocidad en las esquinas. En este perodo Ud.
la vctima.
puede recibir mayor informacin desde su central. La posibilidad del entrenamiento de los despachadores es uno de
XI.1-2
1. Preparacin
los pilares para que el mvil apropiado sea el que salga en
2. Respuesta
tiempo y forma en respuesta al llamado. La demora desde
Soporte Vital en el Paciente con Trauma
el momento del accidente hasta la primera llamada, no
tura, ms an si estn volcados; existen diversas tcnicas
debera ser en ningn caso superior a los tres minutos, y la
para la estabilizacin de los vehculos que son conocidas
de llegada al sitio del accidente, en el mbito urbano, no
por los bomberos; tenga cuidado, una maniobra puede
mayor a los cinco minutos.
efectuar movimientos inadecuados para las vctimas y

generar peligro para los rescatadores.
3. Evaluacin de la situacin
5. Operaciones de seguridad
Consiste en la primera evaluacin al llegar al lugar del siniestro debemos realizarnos las siguientes preguntas: son
Las operaciones de seguridad comprenden la de los
necesarios nuestros servicios? Es un error frecuente que
rescatadores, la seguridad de las vctimas, la de las pro-
ante una mnima colisin se llame a una unidad de emer-
piedades, y la del rea del accidente.
gencia y Ud. puede encontrarse ante dos personas dis-
Deben ser efectuadas, en todos los casos, por personal
cutiendo por la culpa del accidente o tomndose los datos
entrenado, y no deben improvisarse. Como personal
del seguro, dando como resultado una salida en blanco.
mdico su nica competencia es no arriesgar su seguridad
Si la pregunta es respondida de manera afirmativa, la vi-
y la de otros rescatadores, un rescate de una vctima
sualizacin de la escena del accidente le indicar las res-
puede transformarse en una situacin de vctimas en masa
puestas a las prximas preguntas Hay lesionados? Hay
por la lesin de un rescatador, con el agravante de la
personas o propiedades en peligro? Tengo la capacidad
inmovilizacin o prdida de personal con entrenamiento
para controlar la situacin? Evaluando si es necesaria ayu-
no reemplazable en esa situacin crtica.
da suplementaria como la de bomberos, polica, ms mviles sanitarios, etc. De igual forma se deber estimar la
6. Bsqueda de acceso
cantidad y localizacin de las vctimas.

Una vez determinada la seguridad del lugar debe proce4. Control de riesgos
derse a abrirse camino hasta la vctima, habitualmente

esta bsqueda es efectuada por los bomberos, quienes
Ya descendi del mvil, asegrese de que no existen ries-
luego de exponer a la vctima dejan que el personal sani-
gos para Ud. o para las personas que lo acompaan.
tario efecte su tarea. Ellos intentan llegar hasta la vctima:
Nunca se dirija inmediatamente a tomar contacto con las
primero por las puertas, segundo por el parabrisas trasero
vctimas, observe la presencia de riesgos potenciales
o las ventanillas posteriores, y tercero mediante elementos
como: cables de alta tensin, derrame de combustibles u
especiales de extricacin pesada.
otros lquidos, peligro de desmoronamiento de paredes,

etc. Una buena tcnica consiste en dar una vuelta com-
7. Atencin de urgencia *
pleta de unos tres metros de radio alrededor del siniestro,
8. Extricacin *
observando elementos de riesgo; asimismo es de utilidad
9. Traslado*
que uno del equipo, bomberos o polica, efecte un giro
(* Se describirn mas adelante)
con un radio mucho mayor en busca de vctimas que

pudieran haber salido de los coches y perdido el cono-
10. Final
cimiento. A veces la presencia de muchos curiosos genera

una situacin de descontrol, es difcil, pero no debe de-
Ya retorn a su base, todos los elementos usados deben
jarse guiar por la histeria colectiva, tampoco es la solucin
prepararse para su prxima utilizacin, reponiendo los
un enfrentamiento. Si no existe fuerza pblica que deli-
descartables, y asegurando el correcto funcionamiento de
mite el rea del accidente, delegue esta tarea a las per-
todos los equipos; la cadena se cerr y el sistema debe
sonas ms demandantes o molestas; si se encontrara la
estar nuevamente en condiciones operativas.
fuerza pblica, haga retirar a los curiosos o ample la zona
Debido a que sta es una tarea sumamente estresante, ya
restringida; recuerde que Ud. tiene una funcin sanitaria,
sea por el tipo de trabajo o por la necesidad de tomar deci-
no efecte tareas que no le competen y para las cuales no
siones inmediatas y correctas, se han realizado estudios
tiene experiencia. Los vehculos siniestrados siempre de-
donde se ha demostrado la necesidad de efectuar una
ben ser estabilizados antes de intentar proceder a su aper-
catarsis grupal inmediata; si bien esta catarsis en general
XI.1-2
se produce en forma espontnea, en la distensin de los
conciencia recuerde que si la vctima responde adecuada-
que participaron de la emergencia al relatar, al resto del
mente y se encuentra ubicada en tiempo y espacio segu-
equipo, los procedimientos y las ancdotas, a veces ri-
ramente tiene la va area expedita, una ventilacin ade-
sueas y otras angustiantes; lo indicado sera encaminar el
cuada y una presin arterial media suficiente para irrigar el
dialogo hacia, las cosas que salieron bien, las que salieron
cerebro y elaborar respuestas adecuadas; de esta forma y
mal, las dudas que se plantearon durante la resolucin del
con un solo gesto evaluamos A-B-C con solo una manio-
caso y la bsqueda de explicaciones o soluciones alterna-
bra. Si nicamente responde ante rdenes verbales reite-
tivas entre todos los participantes; esto tiene dos objetivos,
radas (Ej. mueva los dedos), le corresponde la letra V (a la
una catarsis estructurada, ms elaborada si se quiere, y
voz) puede encontrarse con un problema ventilatorio y el
continuar con la impronta del aprendizaje.
estado circulatorio cerebral puede estar en el lmite. Si lo

nico que logra es una respuesta motora ante un estmu-
Atencin Inicial del politraumatizado
lo doloroso, le corresponde a la letra D (al dolor) y por lo

tanto ya es una indicacin de permeabilizar la va area; el
Comprende los tres puntos anteriores de:
flujo circulatorio cerebral puede ser insuficiente, o existen
7- Atencin de urgencia
lesiones cerebrales. Si no logra ninguna respuesta corres-
8- Extricacin
ponde a la letra N (ninguna), cuidado; determine si la vc-
9- Traslado
tima no se encuentra en paro cardiorrespiratorio. Por ello

es posible la evaluacin simultanea del ABC infiriendo cual
En la etapa de atencin de urgencia y extricacin, deno-
va a se el resultado de la evaluacin de D o mini examen
minada por algunos autores como los diez minutos de
neurolgico, el mismo consiste en A paciente lucido V solo
platino, el tiempo es crucial, ya que se dispone de poco
responde a la voz D solo responde al dolor Y N o para al-
tiempo y no se debe emplear ms de cinco minutos para
gunos autores I que representa al paciente inconsciente.
la evaluacin primaria , la atencin de las situaciones que
En este momento no es til el empleo de la escala de Glas-
ponen en riesgo la vida y la extricacin del paciente; otros
gow, ya que el puntaje obtenido inicialmente puede verse
cinco para la inmovilizacin sobre tabla larga y continuar
influenciado por la hipoxia, hipovolemia y/o grado de
con el tratamiento antes de iniciar el traslado.
intoxicacin con alcohol y drogas, necesitando un perodo

de resucitacin y estabilidad como para ser un parmetro
Al contactar al paciente debe iniciar:
confiable, sin embargo puede ser usado para un valor
1. Diagnstico de inconsciencia e inmovilizacin cervical.
comparativo. Estas cuatro letras lo ubicarn respecto al
2. El A-B-C-D.
estado de conciencia de la vctima. Tanto la D como la V
3. Tratar simultneamente todas las situaciones de riesgo
corresponden a un paciente inconsciente. Simultnea-
de vida inmediato: el permeabilizar va area, el aumentar
mente un rescatador debe ingresar por atrs para alinear
la FiO2, la puncin de un neumotrax hipertensivo, la
y mantener alineada la columna, mientras se procede a
compresin manual de sitios de sangrado externo.
colocar el collar cervical; ante la imposibilidad de acceder

y efectuar esta maniobra por atrs, debe efectuarse una
Al la clsica evaluacin desarrollada por los americanos A-
inmovilizacin cervical anterior. Sea cual fuere la manio-
B-C-D que corresponden a la permeabilizacin de la va
bra, recuerde que se debe sujetar la cabeza abriendo los
area (A) Ventilacin (B) Circulacin (C) y evaluacin bsi-
dedos y sujetando los relieves seos. El collar cervical no
ca neurolgica (D), respectivamente, se le antepone el
brinda una proteccin total, especialmente en los
diagnstico de inconciencia con inmovilizacin cervical.
movimientos laterales y de rotacin, por lo tanto nunca
No debe confundirse esta actitud con la evaluacin neu-
suelte la inmovilizacin manual hasta lograr una sujecin
rolgica propiamente dicha representada por la letra D en
completa con cabezales.
la nemotecnia y que debe realizarse en cuarto lugar. La
XI.1-4
intencin al preguntarle a la vctima si se encuentra bien,
El paso siguiente en la evaluacin es auscultar (siempre
es decir, al tener el primer contacto verbal, sea cual fuera
que el nivel de ruido lo permita) la entrada de aire en
el contenido, usted ya estar efectuando, por la respuesta
ambos hemitrax, tanto en la regin anterior como late-
de la vctima, el diagnstico de la permeabilidad de la va
ral. La ausencia de respiracin es un elemento de absolu-
area, la ventilacin y el estado circulatorio y el estado de
ta emergencia, es una indicacin, si est entrenado para
hacerlo, de efectuar una intubacin digital y una extri-
debe ser colocada en el resalto de la puerta. De acuerdo al
cacin rpida; si no tiene este entrenamiento o no es posi-
estado de los miembros inferiores o la posibilidad de ma-
ble realizarlo, efecte la extricacin rpida y una vez colo-
niobra en el habitculo se decidir si salen primero la ca-
cado sobre tabla larga prosiga con el ABC. La extricacin
beza o los pies.
rpida significa no demorar ms de tres minutos para la

maniobra. Puede ocurrir que note la ausencia de entrada
La extricacin rpida es una serie de maniobras que per-
de aire en un hemitrax en un paciente descompensado
miten la extraccin de la vctima sin recurrir a ningn ele-
hemodinmicamente, probablemente est en presencia
mento o nicamente collar cervical, sus indicaciones estn
de un neumotrax hipertensivo, emergencia que no admi-
dadas por la gravedad de la vctima o por situaciones de
te demora por lo cual debe proceder a su puncin en se-
riesgo para los rescatadores. Se deberan efectuar siempre
gundo espacio intercostal y lnea media clavicular.
con tres rescatadores, de los cuales uno toma la cabeza e
Una vez evaluada la va area y la ventilacin, contine
inmoviliza la columna cervical por atrs, otro sostiene con
con el estado circulatorio, tome el pulso perifrico, mida la
una mano el pecho y con la otra la espalda, y el tercero se
frecuencia cardaca, efecte la maniobra para determinar
encarga de la pelvis y los miembros inferiores. Existen tc-
el relleno en lecho ungueal o en el lbulo de la oreja; la de-
nicas para dos e incluso un rescatador, siendo ms ries-
saparicin del pulso radial es un signo de una PAS menor
gosas para la vctima cuantos menos rescatadores par-
de 80 mm Hg, la desaparicin del pulso carotideo de una
ticipen.
PAS inferior a 60 mm Hg (no existe flujo sanguneo cerebral); un relleno capilar superior a los dos segundos (el
Premisas de la extricacin:
tiempo que se tarda en repetir "relleno capilar") es signo

de hipoperfusin, por lo tanto la vctima seguramente est
- Deben efectuarse movimientos cortos y a intervalos.
en shock, siendo en trauma ms frecuente el de origen
- El que regula los movimientos es el rescatador situado a
hipovolmico, el paso siguiente es determinar si existe un
la cabeza.
sitio de sangrado externo y su tratamiento mediante la
- La imposibilidad de seguir el movimiento por parte del
compresin y luego la estabilizacin hemodinmica
rescatador que est a cargo de la cabeza obliga a efec-
durante el traslado.
tuar cambio de las posiciones de los rescatadores.

- Durante el cambio, el rescatador entrante debe colocar
Tipos de extricacin
sus manos arriba de las manos del que deja esa posicin,
(para la cabeza y el trax).
Existen dos tipos de extricacin: clsica y rpida. La clsica
- Se desliza sobre la tabla larga colocada a tal efecto en el
se efecta sobre elementos apropiados para esta manio-
resalto de la puerta. Una vez colocado sobre la tabla larga
bra como las tablas cortas y los chalecos de extricacin; la
debe procederse a exponer a la vctima mediante el corte
utilidad de cada uno est dada por la experiencia de los
de la ropa con proteccin ambiental (hipotermia) y al
rescatadores con el elemento ms que por la calidad de
empaquetamiento de la vctima, teniendo en cuenta:
los mismos. En todos los casos debe posibilitar la inmovi-
- Debido a las curvaturas fisiolgicas de la columna, la
lizacin mediante correas de los hombros, el trax, la cin-
cabeza est ms o menos tres cm. Por delante de la co-
tura y dos correas de sujecin cruzadas entre las ingles. La
lumna dorsal, por lo cual debe ser tenido en cuenta al co-
sujecin debe impedir el movimiento de flexo-extensin
locar a la vctima sobre la tabla para poner un resalto de
de la columna as como el de rotacin, la cabeza puede
ese espesor por debajo de la cabeza y lograr una alinea-
inmovilizarse con elementos de sujecin lateral (cabezales)
cin fisiolgica. En los nios el tamao de la cabeza es ma-
manteniendo en posicin mediante una correa frontal y
yor, y al contrario de los adultos excede en uno a dos cen-
una a nivel del mentn, esta ltima est sujeta a contro-
tmetros a la columna dorsal, por lo tanto el resalto debe
versia por presentar dificultad para una ptima permeabi-
colocarse en la espalda.
lizacin de la va area. Un trozo largo de tela adhesiva o
- La cabeza es lo ltimo que se fija.
de cinta de embalaje puede servir para ayudar en estos
- Deben colocarse dos elementos laterales como sbanas
propsitos. Una vez lograda la inmovilizacin se efecta la
enrolladas a ambos lados de los muslos para impedir el
extraccin de la vctima deslizndola sobre la tabla larga,
movimiento de rotacin y agravar la lesin en caso de frac-
en caso de tratarse de un accidente automovilstico, esta
tura de cadera; tambin deben fijarse ambos pies para
XI.1-5
impedir este movimiento.
jo, derecha ni izquierda.
- Debe existir una sujecin en banda a nivel de las caderas.
Fije la cabeza al inmovilizador asegurndose de mantener
- Debe impedirse tanto los movimientos laterales como los
una posicin neutra y alineada.
de rotacin, un movimiento que pasa desapercibido y que
Una vez sobre la tabla larga, inmovilice las piernas de
debe evitarse es el de deslizamiento a lo largo del eje lon-
modo que no se puedan mover ni hacia adelante ni hacia
gitudinal, esto se logra mediante correas en diagonal por
los lados.
arriba de los hombros o sujetando desde las axilas hacia
Fije los brazos a la tabla.
los hombros.
Reevale usando el mtodo del ABC y la habilidad moto-
En este instante comienza la evaluacin secundaria, y el
ra, la respuesta sensorial y la circulacin en las 4 extremi-
tratamiento de situaciones que hayan pasado desaperci-
dades.
bidas pero de riesgo para la vida de la vctima, la cual debe

concluirse dentro del mvil y rumbo al hospital; las vas
Inmovilizacin manual alineada de la cabeza
E.V. deben efectuarse en esta situacin. De ninguna manera la colocacin de las vas venosas debe retardar el
Si a partir del mecanismo de lesin determinamos que
traslado de las vctimas.
debemos sospechar y manejar una columna inestable, el
La gran diferencia entre las vctimas graves y las que no lo
primer paso es la inmovilizacin manual alineada. Se afir-
son es que para las segundas, la evaluacin secundaria y
ma la cabeza y se mueve cuidadosamente hasta una posi-
la estabilizacin se efecta en terreno antes del traslado.
cin neutral alineada con el eje del cuerpo (a menos que

exista una contraindicacin). Se mantiene una posicin
Manejo de columna
neutral alineada sin traccin excesiva. Se debe tirar slo lo

suficiente como para descargar el peso de la cabeza fuera
Existe una gran variedad de dispositivos para inmovilizar a
del axis y del resto de la columna cervical en un paciente
un paciente. El uso de cualquier mtodo o equipo debe
sentado o acostado. La cabeza debe permanecer con in-
seguir una secuencia lgica.
movilizacin manual alineada en posicin neutra hasta
El uso de un mtodo general orienta al rescatador en un
que se complete la inmovilizacin mecnica del tronco y
enfoque con relacin al paciente y a sus necesidades, evi-
de la cabeza del paciente. De esta manera la cabeza y el
tando as recordar incontables mtodos distintos.
cuello del paciente son inmovilizados desde un principio y

se mantiene as hasta despus del examen en el hospital.
Mtodo General
El movilizar la cabeza hacia una posicin neutral alineada

representa menos riesgo que si el paciente es acarreado y
XI.1-6
Una vez que ya se ha evaluado la seguridad en la escena ,
transportado con la cabeza dejada en posicin angulada.
la situacin, se ha determinado el mecanismo de lesin y
Adems, tanto la inmovilizacin como el transporte del
ante la sospecha que exista una columna inestable, deben
paciente son mucho ms simples con el paciente en posi-
seguirse los siguientes pasos:
cin neutral.
Mueva la cabeza hasta lograr una posicin alineada, neu-
En algunos pocos casos, estar contraindicado movilizar la
tral adecuada a menos que exista alguna contraindicacin.
cabeza hacia una posicin neutral alineada.
Mantenga ininterrumpidamente el soporte manual e in-
El intento de alinear cabeza y cuello se detiene si se pre-
movilizacin alineada.
senta cualquiera de los siguientes signos:
Evale usando el ABC y proporcione cualquier interven-
- espasmo de los msculos del cuello
cin inmediata que requiera.
- aumento del dolor
Evale la habilidad motora, respuesta sensorial, y circu-
- aparicin o aumento de un dficit neurolgico tal como,
lacin en las 4 extremidades.
entumecimiento, hormigueo o perdida de la habilidad
Examine el cuello, mdalo, y aplique apropiadamente un
motora.
collar cervical efectivo de tamao adecuado.
- no debe siquiera intentarse la alineacin cuando las
Coloque el inmovilizador sobre el paciente (tabla corta o
lesiones del paciente son tan severas que la cabeza se pre-
chaleco de inmovilizacin) o el paciente sobre el inmovi-
senta con tan mala alineacin que no parece extenderse
lizador (tabla larga) y fije el tronco del paciente al dispo-
desde la lnea media de los hombros.
sitivo de manera que no pueda moverse hacia arriba, aba-
En estos casos la cabeza tendr que ser inmovilizada en la
posicin en que fue encontrada inicialmente. Afortunada-
pelo.
mente esos casos son extremadamente raros.
Las piezas laterales, ya sean bloques de espuma prefor-
Estn contraindicadas tanto la hiperextensin como la
mada o improvisadas con frazadas enrolladas, se colocan
flexin de la cabeza, ya que pueden condicionar mayor
sobre los laterales de la cabeza.
dao medular.
Una cinta es tensada lo suficiente como para que las
Es importante recordar la relacin que existe entre la
piezas laterales estn firmes y descanse solidamente sobre
cabeza y la espalda del paciente y la necesidad de utilizar
la frente.
resaltos para su alineacin. Esta relacinse cumple en la
El dispositivo que sujete la cabeza- independientemente
mayora de las personas en decbito supino ya sea sobre
del tipo que se use-requiere una correa inferior que ayude
el suelo o sobre una tabla espinal. En la mayor parte de los
a mantener las piezas laterales firmemente presionadas
adultos al adoptar stos la posicin de decbito supino, la
contra los lados de la misma.
cabeza se ubica en hiperextensin.
Debe tenerse cuidado para asegurar que esta correa no

ejerza demasiada presin en el frente del collar, lo que
Los nios pequeos (hasta tamao corporal de 7 aos)
podra producir un problema de va area o de retorno
tienen la cabeza comparativamente mucho ms grande
venoso a nivel del cuello.
con relacin al resto del cuerpo y los msculos de la espalda menos desarrollados. Cuando un nio se encuentra
Collares Cervicales
con la cabeza en posicin neutral alineada, la parte posterior de su cabeza sobresale 1,5 a 5 cm. Mas atrs que el
Los collares cervicales no inmovilizan. Aunque ellos ayu-
plano posterior de la espalda. Por lo tanto, si un nio
dan a reducir el rango de movimiento de la cabeza, ellos
pequeo es colocado directamente sobre una superficie
no limitan la movilizacin lo suficiente como para propor-
rgida, su cabeza quedar en flexin.
cionar inmovilizacin. Debe permitir al paciente abrir su
La colocacin de nios en tablas largas tradicionales condi-
boca y no debe obstruir ni perjudicar la respiracin de
ciona flexin de la cabeza no deseable. Las tablas largas
ninguna manera.
deben ser modificadas, ya sea creando una depresin a
El mejor collar permitir aun un 25% a un 30% de mo-
nivel de la cabeza, o insertando relleno bajo el tronco para
vimiento de flexin y extensin y un rango 50% o menos
mantener la cabeza en posicin neutral
en otros movimientos. Los collares cervicales son una bue-
El relleno bajo el tronco debe ser de grosor apropiado de
na ayuda para la inmovilizacin, pero siempre deben ser
modo que la cabeza descanse sobre el tablero en posicin
usados junto con inmovilizacin manual o mecnica pro-
neutral; demasiado grueso provoca hiperextensin, muy
porcionada por equipo adecuado de inmovilizacin es-
poco provoca flexin. La almohadilla o relleno bajo el tron-
pinal.
co debe ser firme y de forma pareja, que se extienda a

todo el ancho y largo del tronco, desde las nalgas hasta la
El propsito primario y nico de un collar cervical es pro-
parte superior de los hombros. Al usar relleno de forma
teger la columna cervical de la compresin. Los mtodos
irregular o insuficiente, o ubicarlo solo bajo una parte del
prehospitalarios de inmovilizacin (uso de chaleco, tabla
tronco, podra condicionar movimiento y mala alineacin
corta o tabla larga) an permiten algn ligero movimien-
de la columna.
to, ya que estos implementos slo fijan externamente al

paciente, y la piel y el tejido muscular se desplaza ligera-
Una vez que se ha inmovilizado el dispositivo rgido al
mente sobre el marco esqueltico an cuando el paciente
tronco y se ha puesto relleno adecuado detrs de la
est extremadamente bien inmovilizado. La mayora de las
cabeza, la cabeza debera ser fijada al dispositivo (solo
situaciones de rescate involucran movimiento al trasladar
despus que se ha fijado el tronco). Debido a su forma
y colocar al paciente en la ambulancia. Este tipo de movi-
redondeada, la cabeza no podra ser estabilizada sobre
miento tambin ocurre cuando la ambulancia acelera o
una superficie plana solamente con correas o tela. Esta
disminuye velocidad en condiciones normales de conduc-
fijacin permite rotacin y movimientos laterales. Adems
cin.
una simple fijacin por encima de la frente no es confi-
Un collar efectivo se apoya en el trax, sobre la parte pos-
able y podra fcilmente movilizarse, dado el ngulo de la
terior de la columna torcica, sobre la clavcula, los ms-
frente y la naturaleza deslizante de la piel hmeda y el
culos trapecios, donde el movimiento de tejidos es mni-
XI.1-7
mo. Esto an permite movimiento de C6, C7 y T1 pero

previene la compresin de estas vrtebras. La cabeza es
inmovilizada por debajo del ngulo mandibular y en el
occipucio del crneo. El collar rgido permite que la carga
inevitable de la cabeza sobre el tronco sea transferida
desde la columna cervical al collar, eliminando o minimizando la carga que se producira de otro modo.
Secundariamente, aunque el collar cervical no inmovilice,
si ayuda limitando el movimiento de la cabeza. Tambin, la
porcin rgida anterior proporciona un paso seguro para la
correa inferior que fija la cabeza.
El collar debe ser del tamao correcto para el paciente. Un
collar que es muy corto para un paciente no ser efectivo
Figura 3 - Collares cervicales.
Equipos para inmovilizar el tronco
y permitir una flexin significativa. Un collar muy grande

causa hiperextensin y permite movimiento completo si el
Sin importar el equipo usado, ste debe ser fijado al tron-
mentn queda dentro de l. El collar debe ser aplicado
co de manera que no se pueda desplazar hacia arriba,
apropiadamente. Un collar muy suelto no ser efectivo
abajo, derecha ni izquierda. El dispositivo rgido es atado
para limitar el movimiento y podra accidentalmente cubrir
con correas al tronco y el torso al dispositivo. El dispositi-
el mentn, boca y nariz, obstruyendo la va area del
vo es fijado al tronco de manera tal, que el cuello y la
paciente. Un collar que est muy apretado podra com-
cabeza quedarn apoyados e inmovilizados al ser fijadas.
prometer las venas del cuello.
El tronco y la pelvis son inmovilizados de manera que las

secciones torcica lumbar y sacra de la columna tengan el
El collar deber ser aplicado una vez que la cabeza ha sido
soporte adecuado y no puedan moverse. El dispositivo
llevada a una posicin neutral alineada. Si el paciente no
debe siempre ser fijado al tronco antes de fijarlo a la
se encuentra en una posicin neutra y alineada el uso de
cabeza. De esta manera se evita el riesgo de angular la
cualquier collar de los disponibles en la actualidad para
columna cervical por cualquier movimiento del dispositivo
uso prehospitalario es difcil y estara contraindicado (no
mientras se fijan las correas del tronco.
debe considerarse). Un collar que no permita abrir la boca

sin movimiento de la columna producir aspiracin de
Existen distintos mtodos especficos para inmovilizar el
contenido gstrico hacia los pulmones si el paciente vo-
dispositivo al tronco. Debe obtenerse proteccin contra el
mita. Existen mtodos alternativos para inmovilizar un pa-
desplazamiento en cualquier sentido (arriba, abajo, dere-
ciente cuando no se podra usar el collar, incluyendo el uso
cha o izquierda) tanto para la parte superior del tronco
de toallas, frazadas, cinta adhesiva, etc.
(hombros y trax), como para la parte inferior (pelvis) de

modo de evitar la compresin y el movimiento lateral de
las vrtebras del tronco. El movimiento ceflico de la parte
alta del torso se evita con una correa por lado, fija a la
tabla, que pasa por encima del hombro y fija a la tabla en
un punto inferior. El movimiento caudal del tronco se evita
con correas en la pelvis.
En otro mtodo, dos correas puestas en x, pasando cada
una por encima del hombro y bajo la axila del lado
opuesto. Estas correas evitan movimientos del torso en
todas las direcciones. Cualquier correa que rodee el tronco entre la parte mas alta del trax y las crestas ilacas
debera estar ajustada, pero no tan apretada que pueda
Figura 2 - Collar cervical.
XI.1-8
interferir con la excursin respiratoria o causar un aumen-
Los brazos no deben ser incluidos ni en la correa de la cresta ilaca ni en las asas inguinales. Si estn suficientemente
ajustadas para inmovilizar el tronco inferior adecuadamente, pueden comprometer la circulacin de las manos. Si
estn sueltas, no proporcionarn inmovilizacin adecuada
ni al torso ni a los brazos. El uso de una correa adicional
exclusivamente para afirmar los brazos, tambin hace posible soltar la correa para medir la presin arterial o iniciar
una va venosa, una vez dentro de la ambulancia, sin comprometer la inmovilizacin de modo alguno. Si la correa
del brazo tambin fija el trax, al aflojarla para liberar un
brazo se afloja el tronco tambin.
Errores ms comunes
Figura 4 - Equipo para inmovilizar el tronco.
to en la presin intraabdominal.
Inmovilizacin de extremidades
La rotacin externa de las extremidades inferiores podra
producir movimiento de la pelvis y de la parte inferior de
la columna. Deben atarse los pies entre s, para evitar esta
posibilidad.
Inmovilice las piernas con dos o ms correas: una proximal
a las rodillas cerca de la parte media del muslo y otra distal a las rodillas.
Como los tobillos son considerablemente ms angostos
que la tabla, la correa inferior colocada en las piernas evitar el movimiento de las piernas hacia delante, pero no
evitar el movimiento lateral de las mismas, de un extremo
a otro de la tabla. Si la tabla es angulada o rotada, las piernas caern hacia el borde que est ms abajo. Este movimiento podra angular la pelvis. La angulacin de la pelvis podra producir movimiento de la columna.
Una manera efectiva de afirmar las piernas en su lugar es
rodearlas muchas veces con la correa antes de fijarlas a la
tabla. Las piernas tambin pueden mantenerse en el centro de la tabla colocando rollos de frazada entre cada pierna y el borde de la tabla antes de fijar las correas.
Por seguridad, los brazos deberan ser asegurados a la
tabla o al tronco antes de mover al paciente. Una manera
de hacerlo es colocar los brazos del paciente a los lados de
la tabla con las palmas de las manos contra el cuerpo, asegurados con una correa sobre los antebrazos y el tronco.
Esta correa debe estar ajustada pero no tan apretada que
comprometa la circulacin de las manos.
Los tres errores de inmovilizacin ms comunes son:

- Inmovilizacin inadecuada: El dispositivo podra moverse
significativamente hacia arriba y abajo en relacin el tronco o la cabeza an podra moverse excesivamente.
- Inmovilizacin con la cabeza en hiperextensin: La causa
ms comn es falta de relleno adecuado bajo la cabeza.
- Reajustar las correas del tronco despus de fijar las de la
cabeza: Causa movimiento del dispositivo en el tronco, lo
que resulta en movimiento de la cabeza y columna cervical.
Pacientes estables
El mtodo rpido para inmovilizar pacientes inestables recin descrito proporciona adecuada proteccin espinal. Sin
embargo, si el paciente se encuentra estable, la inmovilizacin mecnica del tronco, cuello y cabeza antes de bajar la
tabla, proporciona inmovilizacin ms apropiada y es ms
segura, dejando menos posibilidad de movimiento. Si el
tiempo no apremia, ste es el mtodo de eleccin y debera ser usado. Los factores determinantes deberan ser la
estabilidad del paciente y de la escena, y no la preferencia
individual.
El mtodo de extricacin rpida slo debe usarse en las siguientes situaciones:
- Cuando la escena es insegura y existe peligro para el rescatador o para el paciente, siendo necesario el traslado
rpido a un lugar seguro.
- Cuando la condicin del paciente es tan inestable que
requiere inmediata intervencin que slo pueda ser realizada en posicin supina y/o fuera del vehculo, o cuando
su condicin requiera transporte al hospital sin demora.
XI.1-9
RESUMEN
Efecte:
- Diagnstico de inconsciencia (AVDN) y proteccin cervical.
- Evale el A-B-C, trate las situaciones de riesgo para la
vida, intubacin, drenaje de neumotrax hipertensivo,
compresin de los sitios de sangrado.
- Evite la hipoxia, oxigene con mscara de no reinhalacin
y alta FiO2.
- Efecte la extricacin clsica o rpida.
- Coloque sobre tabla larga, desnude a la vctima con proteccin ambiental, contine con el examen, proceda a la
inmovilizacin y el empaquetamiento.
- Inicie el traslado sin demora, ste es el momento de coloFigura 5 - Equipo para inmovilizar el tronco.
car las vas venosas.
- Cuando el paciente bloquea el acceso del rescatador a
MANEJO DE VIA AEREA Y VENTILACION
pacientes mas seriamente lesionados dentro del vehculo.

Factores de ayuda
Mantener una va area permeable y una buena oxigenacin es fundamental en un paciente que est sufriendo
Su relato o la H.C. que efecte de lo sucedido puede ser
una situacin crtica.
de gran ayuda para el tratamiento de posibles lesiones.
Hay diferentes elementos que se pueden usar para apoyar
Observe el tipo del accidente, si ste se debi a choque,
la ventilacin del paciente, dependiendo de su estado de
vuelco, el lugar del impacto, la deformidad del vehculo (la
conciencia y de que pueda respirar espontneamente o
misma energa del impacto en el vehculo fue absorbida
no.
por los cuerpos que se encontraban en el interior con la

diferencia que stos son elsticos, sin embargo el dao
Paciente consciente que respira espontneamente:
potencial puede ser importante), el lugar donde se encon-
- Cnula nasal. Con un flujo de 1- 6 litros se alcanza una
traba la vctima; en un choque frontal en el conductor sin
FiO2 no mayor al 30 - 35%.
cinturn de seguridad buscar lesiones en trax, abdomen,
- Mscara simple (sin bolsa reservorio) y flujo de 8 - 10
regin frontal o facial, en ambas caderas y en las rodillas.
litros una FiO2 entre 40 a 60%.
En el acompaante buscar lesiones ceflicas en caderas y
- Mscara con bolsa reservorio. Flujo de 8-10 una FiO2
miembros inferiores, anotar el nmero de vctimas y la pre-
entre 60-70%.
sencia de vctimas fatales.
- Mscara con bolsa reservorio y vlvula que impide la reinhalacin. Flujo de 8-10 una FiO2 superior a 85%.
Vctimas en masa
Paciente con deterioro de la conciencia y/o trastor-
XI.1-10
Se denomina de esta manera a la situacin donde la canti-
nos ventilatorios:
dad de vctimas supera a la de los rescatadores. Por lo tan-
- Mscara - vlvula - bolsa. Sin entrada adicional de ox-
to debe tratarse y evacuarse prioritariamente la vctima
geno, debe adaptarse la mscara en forma segura y ade-
que tenga mayores posibilidades de sobrevida, que no sig-
cuada sobre la cara del paciente, manteniendo la va area
nifica necesariamente la ms grave. Existen muchas esca-
permeable, evitando fuga de aire y apoyndolo con la
las o escores para la clasificacin de las vctimas (triage), las
bolsa.
ms conocidas son el CRAMPS, el escor de trauma, el Score
- Mscara - vlvula - bolsa (M-V-B) con entrada adicional
abreviado de trauma, el Score de severidad de injurias
de oxgeno. y con flujos de 8 a 10 litros una FiO2 no mayor
(ISS), etc. Sin embargo ante la ausencia de cualquiera de
del 50%; con flujo entre 10 y 15 lts. una FiO2 entre 90 y
stas, la clasificacin debe efectuarse con un criterio neta-
100%. Este sistema con o sin entrada adicional de O2 se
mente clnico de gravedad, teniendo en cuenta el A-B-C.
usa en pacientes estuporosos, con mala mecnica ventila-
toria, o apneicos; previo a la intubacin orotraqueal. Siem-
cia puede ser til tomar la medida del meique como gua
pre que sea posible se debe usar el sistema con entrada
para la eleccin del tubo.
adicional de oxgeno, ya que administra la FiO2 necesaria

para oxigenar adecuadamente al paciente, antes de iniciar
Tcnica de intubacin orotraqueal
la intubacin.
Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierEl sistema MVB puede ser usado con un solo operador
da, entrando con la hoja por la comisura labial derecha y
entrenado en la tcnica: con una mano presiona la ms-
desplazando la lengua hacia la izquierda; se progresa
cara sobre la cara efectuando un buen sellado mientras
hasta observar la epiglotis, luego se introduce la punta de
simultneamente abre la va area levantando el mentn
la hoja hasta el surco glosoepigltico realizando una trac-
y con la otra mano presiona la bolsa a una frecuencia de
cin leve hacia el cenit elevando la misma, en este mo-
12 a 15 por minuto. Muchas veces esta maniobra es muy
mento se observan las cuerdas vocales. Con la mano
difcil para un solo operador, sobre todo si tienen manos
derecha se coloca el tubo bajo visin. Una vez colocado se
pequeas, por lo que es preferible que sea efectuado por
insufla el manguito, debe observarse la salida del tubo tes-
dos operadores. Uno presiona la mscara con las dos
tigo del manguito a la altura de la arcada dentaria para no
manos sobre la cara del paciente y abre la va area con
introducir demasiado e intubar inadvertidamente el bron-
subluxacin de la mandbula y el otro presiona la bolsa a
quio derecho; luego se efecta un bolseo, auscultando
igual frecuencia respiratoria. Pacientes inconscientes y/o
primeramente el epigastrio para determinar si no est
en paro respiratorio.
intubado el esfago. De no escuchar ruidos hidroareos

en estmago, se procede a la auscultacin de ambos cam-
Cnula de Mayo
pos pulmonares en la regin lateral para determinar que el

tubo est correctamente colocado; luego debe efectuarse
El uso del tubo orofarngeo (cnula de Mayo, o del tubo
un Rx de trax para observar la localizacin del extremo
nasofarngeo) brinda una ayuda para mantener abierta la
del tubo, el cual debe estar 1 cm por encima de la carina.
va area y debe recordarse que la colocacin de la cnula

de Mayo debe hacerse con la ayuda de un baja lenguas o
Complicaciones de la intubacin orotraqueal
bien colocndolo con la concavidad hacia el paladar para
- Intubacin esofgica.
luego girar 180 grados y lograr la ptima colocacin com-
- Lesin de la dentadura y faringe.
primiendo la lengua.
- Lesin de cuerdas vocales.
Es de eleccin la intubacin orotraqueal. Sin embargo
- Perforacin de la carina y bronquios fuentes.
debe recordarse que ante la inexperiencia de la intubacin
- Intubacin de bronquio fuente derecho.
orotraqueal puede intentarse la intubacin nasotraqueal a

ciegas, para lo cual se utiliza un tubo de 0.5 a 1 mm infe-
Recuerde que al ventilar con la bolsa al paciente ya sea a
rior que el que se usara por boca y se introduce guindose
travs del tubo o con la mscara, si las compresiones son
por la espiracin hasta lograr el ingreso en la laringe. Pre-
demasiado fuertes puede producirse barotrauma.
vio a la intubacin debe oxigenarse con la MVB durante
Existen otros elementos de manejo de la va area como el
20-30 segundos, si se cuenta con un saturmetro de pulso
obturador esofgico, el Combitub, la mscara larngea,
debe mantenerse una saturacin entre 96 - 98% durante
que si bien pueden ser tiles en manos poco expertas para
20 a 30 segundos para luego efectuar la intubacin. Debe
la intubacin no proveen la proteccin de la va area de
ser realizado por personal con experiencia; si bien es una
la intubacin.
maniobra que no presenta dificultad en manos entrenadas, puede ser peligrosa y/o producir lesiones en perso-
Cricotiroidotoma
nas sin experiencia.

En adultos se usa generalmente el laringoscopio de rama
Es una maniobra de rescate, est indicada cuando las le-
curva; se usan tubos endotraqueales, de preferencia de
siones que presenta la victima no permiten la intubacin
baja presin; debe introducirse el mayor tubo que tolere
por va orotraqueal o nasotraqueal (trauma facial grave,
ser alojado en la trquea, generalmente est dado entre
cuerpo extrao, sospecha de fractura de base de crneo,
8 y 8.5 mm de dimetro interno. En situacin de emergen-
etc.)
XI.1-11
Tcnica
inhibe la capacidad de funcin del corazn.
- Paciente en posicin supina se palpa la membrana

cricotiroidea (por debajo del cartlago tiroides y por arriba
Trauma torcico. Clasificacin
del cricoides).
- Antisepsia de la zona.
1- Abierto
- Punzar la lnea media de la membrana cricotiroidea.
Penetrante
No penetrante
- Catteres 14 o 16F sobre aguja y jeringa.

2- Cerrado
- Dirigir la aguja a 45 hacia abajo, insertando a travs de

la lnea media en la mitad inferior de la membrana aspi-
3- Mixto
rando a medida que la aguja avanza.

- La aspiracin de aire indica el ingreso a la trquea.
Mecanismos de lesin
- Retirar la aguja dejando el catter.

- Adaptar el pabelln del catter a una jeringa y a un tubo
- Aceleracin y desaceleracin: (ms frecuente) en el cual,
en "Y".
la inercia de los rganos experimenta retraso en relacin
- Conectar el oxgeno y fijar el catter.
con la aceleracin del esqueleto.
- Tiempo total 20 a 90 segundos.
- Compresin corporal: en el cual la fuerza excede la

resistencia final del esqueleto (por aplastamiento o por
Trauma de trax
cada).
- Trauma a gran velocidad: la fuerza de ste excede la
Introduccin
resistencia de las vsceras, el propio cuerpo se queda estacionario mientras los objetos lesionantes transfieren su
Se considera al traumatismo de trax como la segunda
energa sobre el trax (armas de fuego).
causa de muerte en trauma.
- Trauma a baja velocidad: (herida por elementos pun-
El 85% de los pacientes con este tipo de injurias pueden
zantes o cortantes).
manejarse sin ciruga. Con excepcin del crneo, ninguna

otra rea corporal contiene tantos rganos "necesaria-
Evaluacin
mente vitales" como el trax.
XI.1-12
Desafortunadamente las injurias torcicas son comunes
Los sntomas de trauma torcico son falta de aire y dolor,
presentando diversas alteraciones segn sea la afectacin
este ltimo relacionado con los movimientos respiratorios.
de la pared y/o su contenido, las mismas se podran agru-
Es frecuente observar que los pacientes con trauma de
par de la siguiente manera:
trax y dolor intenso "ferulizan" el mismo limitando el
- Ventilacin inadecuada: a nivel alveolar debido a una
movimiento respiratorio.
falta de expansin torcica adecuada, o a prdida de la
Los signos siguen una secuencia:
continuidad de la pared (trax inestable o herida torcica
1. Observacin: mirar cuello y pared torcica buscando
abierta).
cianosis, laceraciones, distensin venosa, enfisema sub-
- Bajo nivel de O2 alveolar: relacionado estrechamente a la
cutneo, heridas abiertas, asimetras y movimientos torci-
contusin pulmonar. Posteriormente a la contusin co-
cos paradjicos.
mienza una sucesin de eventos fisiopatolgicos que lle-
2. Palpacin: ser sobre cuello y trax buscando dolor,
van a una menor distensibilidad pulmonar y por ende
crepitacin sea, enfisema subcutneo y segmentos ines-
hipoxia.
tables de pared torcica.
- Compromiso circulatorio: puede ocurrir en el trax a
3. Auscultacin: de pulmones para comprobar presencia o
travs de 3 mecanismos:
ausencia de ruidos respiratorios. La ausencia o disminu-
1. Hemorragia intratorcica moderada (fracturas costales)
cin de los mismos nos debe hacer sospechar la presencia
o severa (trauma cardaco penetrante).
de aire o sangre.
2. Prdida de la funcin cardaca por taponamiento o
La evaluacin rpida, el inicio de las maniobras de
secundaria a arritmia severa secundaria al trauma.
resucitacin y el inmediato transporte hacia un cen-
3. Presin intratorcica incrementada por neumotrax a
tro de alta complejidad, son la clave de la sobrevida
tensin, el cual obstruye el retorno venoso y directamente
en pacientes con lesiones torcicas.
Manejo
Manejo y tratamiento
Existen cuatro puntos bsicos para el manejo del paciente
El manejo de estos pacientes, como todos aquellos con
con trauma de trax:
trauma de trax, se les debe asegurar una adecuada ven-
- Restaurar ventilacin adecuada.
tilacin con FlO2 por lo menos del 85%.
- Utilizar altas concentraciones de O2.
La va de acceso depender del estado ventilatorio del
- Tratar de inmediato el neumotrax hipertensivo.
paciente pudiendo manejarse con dispositivo mscara /
- Iniciar transporte lo ms rpidamente posible.
vlvula / bolsa o intubacin endotraqueal.
Trax inestable
Recordar siempre que estos pacientes no toleran la

sobrecarga de lquidos, ya que experimentan un mayor
Cuando tres o ms costillas se fracturan en diferentes
detrimento del transporte de O2 en el mbito alveolar.
sitios, los segmentos involucrados pierden su soporte

seo, y despus de que el espasmo muscular cede, se
Neumotrax simple
movern paradjicamente con el resto de la pared, cuadro

que se conoce genricamente como trax inestable.
Se define como la presencia de aire en el espacio pleural.

La solucin de continuidad puede estar dada desde el
Signos y sntomas
exterior a travs de una abertura en la pared torcica o del

interior a travs de un defecto en el pulmn mismo, o de
- Dolor provocado por el movimiento respiratorio.
ambas partes.
- Movimientos asincrnicos de la pared torcica.

Signos y sntomas
Consecuencias:
- Disminucin en la capacidad vital que es proporcional a
- Dolor torcico agudo.
las dimensiones del segmento inestable.
- Deterioro de la mecnica ventilatoria.
- Incremento en el trabajo respiratorio.
- Disminucin de ruidos respiratorios.
- Dolor producido por las fracturas costales, lo cual limita

la expansin de la caja torcica.
- La contusin pulmonar subyacente al segmento inestable.
Se coloca al paciente en posicin confortable (semisentado), a menos que est contraindicado por una posible
Manejo
lesin de columna o hipovolemia, se le administran altas
La inmovilizacin de los segmentos parietales no aseguran
asistida con mscara / vlvula / bolsa. Sin embargo la ven-
una mejor ventilacin; la hipoventilacin se produce por:
tilacin a presin positiva puede incrementar las posibili-
- Dolor.
dades de neumotrax hipertensivo. El paciente debe ser
- Contusin pulmonar.
transportado rpidamente y monitorizada su mecnica
concentraciones de O2. Puede ser necesaria la respiracin
ventilatoria.
En caso de persistir la insuficiencia respiratoria, lo ideal
sera intubacin y ventilacin con presin positiva.
Neumotrax abierto
Contusin pulmonar
En el neumotrax abierto existe una comunicacin de la

cavidad pleural con la atmsfera por lesin en la pared
Esta patologa se puede presentar en presencia o no de
torcica.
trax inestable, llevando al paciente a una falla respirato-
Causas:
ria dentro de las primeras 8 a 24 hs. Consiste en todas las
- Herida de arma de fuego.
alteraciones mecnicas y gasomtricas producidas por el
- Herida por arma blanca.
traumatismo al parnquima pulmonar propiamente dicho
- Empalamiento (penetracin).
XI.1-13
Signos y sntomas
ducirse un soplido de aire hacia afuera).

- Si persisten los signos y sntomas abrir nuevamente la
- Dolor en el sitio de la lesin.
herida y volver a sellar la herida.
- Mecnica ventilatoria alterada.

- Sonido burbujeante, debido al defecto en la pared tor-
b) Neumotrax a tensin por trauma cerrado
cica.
- Descomprimir el trax mediante insercin de aguja de

grueso calibre (Abbocath 14,16) en el segundo espacio
intercostal del lado afectado, por el borde superior de la

costilla inferior en la lnea medio clavicular.
El primer paso consiste en cerrar el orificio en la pared. El
- Luego de la descompresin ocluir la aguja para prevenir
cierre del mismo puede ser hecho con gasa vaselinada
reacumulacin de aire en el espacio pleural.
estril, o con cualquier otro tipo de apsito oclusivo fijan-
- Drenar mediante la puncin de un dedo de guante, lo
do con tela adhesiva tres lados del apsito, se crea una
cual crea una vlvula unidireccional.
ventana efectiva para permitir la descompresin espontnea de un neumotrax hipertensivo en desarrollo. Se
Hemotrax
debe administrar altas concentraciones de O2, y transporte

inmediato.
Se define como la presencia de sangre en el espacio pleural.
Neumotrax hipertensivo
Debido a la importante cantidad de sangre acumulada, los

signos y sntomas que prevalecern sern secundarios a la
Cuando se crea un mecanismo de vlvula unidireccional
hipovolemia.
que permite la entrada de aire al espacio pleural, pero no

su salida, se establece una conduccin crtica que pone en
Signos y sntomas
peligro la vida del paciente.

Una vez que la presin en el espacio pleural excede la pre-
- Signos de shock.
sin atmosfrica externa se magnifican las consecuencias
- Taquipnea.
fisiolgicas de un neumotrax simple. A esto se lo denom-
- Disminucin de los ruidos respiratorios.
ina neumotrax a tensin.
- Matidez a la percusin.
Signos y sntomas
- Disnea.
Como en todo paciente politraumatizado se deber efec-
- Extrema ansiedad.
tuar el ABC haciendo el adecuado manejo de la va area
- Cianosis.
y sobre todo una buena reposicin de lquidos.
- Taquipnea.
Cuando est comprometida la mecnica ventilatoria se
- Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes del lado
deber analizar la posibilidad de efectuar un drenaje pleu-
lesionado.
ral .El mismo se realizar con tcnicas quirrgicas utilizan-
- Distensin yugular.
do bistur y tubo de drenaje rgido, que ser colocado en
-Taquicardia.
el quinto espacio intercostal lnea axilar anterior (regin
- Estrechamiento de la presin del pulso.
submamilar).
- Hipotensin.
- Desviacin traqueal.
Contusin miocrdica
La contusin miocrdica se encuentra en las vctimas de un

trauma cerrado severo de trax, tal como ocurre en coli-
XI.1-14
a) Neumotrax a tensin por trauma penetrante
siones frontales de vehculos, el trax golpea el tablero o
- Retirar el apsito o gasa que cubre la herida por unos
el volante, y el corazn es aplastado entre el esternn y la
segundos (puede haber sellado espontneamente o pro-
columna.
Lesiones asociadas
- Ruidos cardacos disminuidos o ausentes.

- Signos de shock.
- Compromiso del sistema de conduccin.

- Contusin de la pared miocrdica con sangrado (puede
cursar con disminucin del gasto o sin sintomatologa).

- Ruptura de la pared miocrdica.
Luego de un examen primario y comprobar el compromiso

hemodinmico a raz de un taponamiento cardaco se
Sospechar contusin miocrdica cuando existe rup-
debe realizar la evacuacin del derrame utilizando la tc-
tura del parabrisas del lado del conductor, rotura o
nica de pericardiocentesis.
doblamiento del volante.
Esta tcnica se realiza utilizando un abbocath de grueso

calibre (14 o 16), se monta una jeringa grande y se trata
Signos y sntomas
de ingresar en un punto que estara por debajo del apndice xifoides, en un ngulo de 450 hacia regin ceflica,
- Dolor precordial tpico.
tomando como referencia el extremo inferior de la escpu-
- Alteracin del sistema de conduccin( T, EV, FA, BR).
la izquierda. Esta tcnica debe ser realizada por personal
- Elevacin del ST.
entrenado.
Adems del tratamiento por puncin se debe infundir l-
quidos EV para tratar de incrementar el gasto cardaco.
Incluye el A-B-C primario y se realizar un registro E.C.G.
Ruptura artica
ante la sospecha de contusin miocrdica. Si se identifican

arritmias cardacas se har el tratamiento adecuado, solo
Diferentes sucesos toman lugar cuando se producen lesio-
se tratarn en terreno aquellas arritmias que compro-
nes torcicas cerradas con un alto grado de desacelera-
metan la vida del paciente para luego realizar un rpido
cin. El corazn y el arco artico sbitamente se desplazan
transporte a un centro especializado.
anterior y lateralmente en sentido contrario a la aorta

descendente, la cual se encuentra fuertemente fijada a las
Taponamiento cardaco
vrtebras torcicas. En la porcin distal del arco, en donde

se unen las partes fija y libre de la aorta, se producen
Existe un espacio virtual entre el corazn y el pericardio, al
grandes de friccin y cizallamiento. La aorta puede des-
cual se lo denomina espacio pericrdico. Cuando en el
garrarse a este nivel si su fuerza tensil es vencida. En cerca
trauma penetrante o cuando existe desgarro de los vasos
del 80-90% de estas lesiones se suscita la ruptura y la
miocrdicos o el miocardio sufre una ruptura o es pene-
exanguinacin total hacia dentro del espacio pleural
trado, se presenta sangrado hacia este espacio, tanto en el
izquierdo dentro de la primera hora.
trauma cerrado como en el penetrante. Debido a la falta
En 10-20% de estas lesiones la ruptura no es libre y el des-
de elasticidad del pericardio, la sangre llena el espacio
garro artico transitoriamente es sellado por el plano
pericardio perifrico al corazn. De esta forma el corazn
fibroso artico ms perifrico (adventicia). Este representa
no puede expandirse para volverse a llenar con sangre, la
un soporte muy transitorio y la mortalidad contina ele-
resultante final an cuando el paciente no est hipo-
vndose.
volmico, ser un gasto cardaco inadecuado con signos
Una tercera parte de los sobrevivientes iniciales morir
de colapso cardiocirculatorio.
dentro de las siguientes 6 hs., y otro tercio dentro de las

siguientes 24 hs.
Signos y sntomas
La reparacin quirrgica temprana previene la mayora de

estas muertes.
- Disminucin del gasto cardaco.

- Estrechez de la presin del pulso.
Signos y sntomas
- Pulso paradjico (disminucin o desaparicin del pulso a

la inspiracin).
El diagnstico de ruptura artica es extremadamente dif-
- Distensin venosa yugular.
cil.
XI.1-15
- Alto ndice de sospecha (desaceleracin-choque frontal).
mtico.
- Shock inexplicable.
La reversibilidad del paro cardaco traumtico no puede
- Diferencia de pulso entre miembros superior e inferior o
ser estimada en el reconocimiento inicial (salvo en lesiones
entre ambos miembros superiores.
fsicas masivas. )
En algunos pacientes con paro respiratorio puede conse-
guirse la supervivencia a largo plazo si hay control de la

va area y apoyo respiratorio enrgico y precoz.
Como en todo paciente politraumatizado evaluar A-B-C
La disminucin del gasto cardaco, del neumotrax a ten-
primario y en caso de sospecha de ruptura artica comen-
sin y taponamiento cardaco pueden revertirse si se iden-
zar tratamiento con O2 a altas concentraciones; en estos
tifican y se tratan a tiempo.
pacientes no se debe intentar expandirlos con sobrecarga

de volumen debido a que se puede acelerar el desgarra-
El PCR por exanguinacin tiene una sobrevida baja e
miento continuo del tejido remanente de la pared artica.
improbable requiere que
Recordar que estos pacientes dependen de una rpida
se identifique y controle con rapidez la hemorragia de un
intervencin quirrgica, por tal motivo se deben deri-
rgano aislado, se haga reposicin adecuada y oportuna
var lo antes posible a un centro especializado
de volumen y sangre, y se d apoyo circulatorio adecuado.

Muchas vctimas de guerra han sido asistidas a travs de
PCR y resucitacin en trauma
programas de reanimacin asistida, avanzada y prolongada, con equipos de circulacin extracorprea o centrfu-
El paro traumtico tiene un tratamiento y pronstico dis-
gas, que permiten, en esos medios tan sofisticados, tener
tinto al paro cardaco o respiratorio primario, dependien-
un puente mecnico hasta la ciruga reparadora.
do de su causa por lo que resulta trascendente recabar
Los PCR con hemorragia interna no controlada o con
toda informacin posible en el lugar del siniestro.
taponamiento cardaco, debe trasladarse con rapidez a un

servicio de urgencia con disponibilidad quirrgica inmedi-
Antecedentes
ata, salvo que se encuentre en un entorno de vctimas en

masa donde los recursos son escasos, en donde se utiliza
Las causas del paro cardaco en los pacientes traumatiza-
el triage para trauma. En estos casos el PCR no es reani-
dos son muchas y variadas y pudiendo estar asociadas a
mado pues los equipos de rescate se abocan a la tarea de
una simple lesin penetrante o cerrada, o a un traumatis-
atender a las vctimas recuperables.
mo con compromiso multiorgnico. Otras lesiones como
Los sobrevivientes a PCR por trauma extrahospitalario ge-
el trauma de crneo con destruccin cerebral extensa o el
neralmente son jvenes con heridas penetrantes. De ser
aumento de la presin intracraneana pueden causar un
posible debieran ser trasladados rpidamente al centro de
paro cardaco como evento fatal luego de la lesin. Las
tratamiento definitivo.
causas ms frecuentes se describen a continuacin:
Los pacientes con PCR debido a hemorragia de mltiples

rganos pocas veces sobreviven sin dao neurolgico.
Causas
1- Lesin neurolgica central grave
2- Hipoxia
Varias de las causas de la AESP, como la hipoxia, la hipo-
3- Lesin directa y grave de estructuras vitales.
volemia, la hipotermia, el neumotrax hipertensivo, y el
4- Problemas mdicos subyacentes (FV).
taponamiento cardaco pueden encontrarse como resulta-
5- Gasto cardaco muy disminuido
do de un trauma. Deben diagnosticarse y corregirse de
6- Exanguinacin
inmediato, dentro de lo posible.
7- Hipotermia
Modificaciones de SBV durante el paro
Los ritmos asociados con el trauma son la actividad elc-
XI.1-16
trica sin pulso (AESP) y/o la asistolia. Aunque se debe re-
- NO debe extenderse la cabeza en ningn paciente con
cordar que la FV puede iniciar o seguir a un incidente trau-
lesin cervical sospechada clnicamente o por el mecanis-
mo de lesin.
vez que la intubacin endotraqueal ha sido intentada para
- Debe cerciorarse de la presencia de sangre, vmito y
descomprimir el estmago de la vctima.
otras secreciones en la boca antes de los procedimientos

ventilatorios bsicos (Ej. boca a boca).
Circulacin
- La compresin del trax y la respiracin artificial requieren mayor atencin y cuidado por la presencia de frac-
- El sangrado debe ser controlado lo ms rpidamente
turas del trax y/o el esternn o cualquier otra causa de
para mantener un adecuado volumen sanguneo y man-
lesin. La adecuada ventilacin previene la regurgitacin
tener la capacidad de transportar oxgeno.
del contenido gstrico.
- La exclusin del taponamiento pericrdico es una priori-
- Debe detenerse el sangrado externo como prioridad en
dad especialmente en la AESP. La puncin pericrdica de
el intento de conservar la mayor cantidad de volumen san-
emergencia, la inmediata transferencia al hospital, y la
guneo durante la resucitacin. Si estn indicados, los pan-
pericardiocentesis en el hospital pueden salvarle la vida.
talones anti-shock pueden ser beneficiosos en disminuir el

sangrado por debajo del diafragma, mejorando la circu-
Sin embargo es una maniobra de rescate que no debe
lacin producida por las compresiones torcicas.
practicarse en terreno, salvo que la vida de la vctima

dependa de ella
Va area
- Si se encuentra fractura de costillas o esternn sincronizar las ventilaciones con las compresiones en 1:5.
- La intubacin traqueal debe realizarse con estabilizacin
- En presencia de hipovolemia severa, un reemplazo ade-
alineada de columna cervical si existe la posibilidad de que
cuado y agresivo de volumen puede requerirse para ob-
se encuentre lesin cervical, clnicamente o por la presen-
tener adecuadas presiones de perfusin.
cia del mecanismo de lesin.
- Recuerde que en varias vctimas de trauma el miocardio
- La intubacin nasotraqueal debe realizarse con precau-
se encuentra saludable en los estados iniciales, a menos
cin y est contra-indicada si se encuentra o sospecha una
que el paro sea debido a una enfermedad cardaca como
fractura de base de crneo.
problema inicial.
- Puede requerirse de cricotirotoma en casos de lesin facial masiva para lograr, asegurar y mantener una va area
Inmovilizacin cervical
permeable.
- Durante el perodo de resucitacin, incluyendo el transVentilacin
porte, la inmovilizacin de la columna cervical debe continuarse si hay sospecha clnica o por el mecanismo de
- Debido a la posible presencia de un neumotrax preexis-
lesin que se encuentra afectada la columna cervical.
tente, debe prestarse continua atencin a auscultar el trax durante las maniobras de resucitacin para excluir el
Medicacin de emergencia
mismo debido a una prdida pleural por la lesin inicial.

- Las heridas torcicas succionantes deben sellarse apropi-
- Antes de administrar medicamentos considerar la pre-
adamente, observando el hemitrax comprometido para
sencia de hipotermia en el paciente traumatizado.
evitar el neumotrax hipertensivo. Puede ser necesario
- La administracin de drogas por la va endotraqueal es
mantener libre parte del sellado hasta que se introduzcan
inviable si hay presencia probable de sangrado pulmonar.
los tubos definitivos de toracotoma.
- El manejo habitual del paro cardaco traumtico a nivel
- Una vez colocado en su sitio el tubo endotraqueal, las
prehospitalario est basado en un rpido transporte una
ventilaciones y compresiones simultneas pueden efectuar
vez que las intervenciones efectuadas para salvar su vida
un neumotrax hipertensivo en el pulmn lesionado,
han sido efectuadas. El pronstico de muchos paros trau-
especialmente si se encuentra fracturas costales o de
mticos es muy pobre, especialmente de lesiones cerradas.
esternn. Las ventilaciones y compresiones sincronizadas
As si no se efecta una reanimacin en terreno la resuci-
de 1:5 deben mantenerse en presencia de lesin de la caja
tacin y transporte en estas condiciones es intil, y la rea-
torcica.
nimacin debiera terminar, aunque las intervenciones SVA
- Debe considerarse la insercin de un tubo gstrico una
hayan sido adecuadamente efectuadas. Para lesiones pe-
XI.1-17
netrantes en trax una toracotoma en el hospital de
esfuerzos de reanimacin cardaca en situaciones en las
emergencias puede ser de valor.
que resultan intiles bajo criterio mdico.

Las posibilidades de sobrevida son inversamente propor-
Modificaciones inmediatamente post-paro
cionales al perodo de ausencia de pulso y al tiempo

requerido para la RCP bsica.
- Luego de concretada la reanimacin del paro, debe buscarse y tratarse la causa.
Si existe posibilidad de lesin cervical, un ayudante debe
- De requerirse ciruga de emergencia, (hemostasia quirr-
realizar la estabilizacin alineada del cuello durante los
gica para lesiones sangrantes) debe realizarse rpida-
procedimientos respiratorios.
mente.
Hay controversia sobre la utilidad de las compresiones

torcicas en las vctimas de paro cardaco asociado a trau-
Resumen
matismo.
Hay estudios en pacientes traumatizados, en PC extrahos-
El mecanismo que lleva al paro traumtico no siempre
pitalario e quienes se realizaron compresiones torcicas y
puede identificarse de inmediato; por lo tanto busque
que tuvieron evolucin favorable.
causas reversibles:
Las compresiones torcicas deben iniciarse en pacientes
- Hipoxia
traumatizados sin pulso, pero slo despus de desfibrilar
- Hipovolemia
y/o controlar la va area.
Trtela como si fuera la causa primaria del paro:

-De ser FV persistente de tres descargas como mnimo de
La utilidad de medicaciones cardacas y reanimacin con
200-300-360 J.
soluciones cristaloides en estos pacientes es incierta.
- El tratamiento adicional puede ser en el trayecto.
Excepto cuando haya circunstancias que impidan la inmediata evacuacin, no debe intentarse la colocacin de
* Trate las lesiones potencialmente reversibles que afecten
venoclsis hasta que el paciente est en camino al centro
en forma negativa la respiracin, la oxigenacin o el gasto
de trauma que lo recibir.
cardaco.
* Proporcione transporte rpido para el tratamiento hos-
Manejo crtico
pitalario definitivo de las lesiones que ponen en peligro la

vida.
Asegurar va area.
* Proporcione terapia de calentamiento a los pacientes
Sellar cualquier neumotrax abierto.
cuyo paro pueda deberse a hipotermia o est complicado
Descomprimir y monitorizar la evolucin de neumotrax
por sta.
a tensin.
* El enfoque extrahospitalario del PCR Traumtico est
Descomprimir y monitorizar la evolucin de taponamiento
relacionado con las lesiones.
pericrdico.
* El paciente traumatizado sin pulso requiere reconoci-
Compresin sitio hemorragia.
miento inmediato.
* Inicie esfuerzos de reanimacin toda vez que el paciente
parezca tener alguna posibilidad de sobrevida.
Los PCR traumticos parecieran no tener posibilidades de
beneficiarse de los esfuerzos de reanimacin:
* Heridas penetrantes profundas en el crneo
* Heridas penetrantes en el crneo o en el tronco en asistolia
* Lesiones fsicas masivas
Es importante desarrollar guas en los SEM que orienten la
RCP en trauma y a la vez avalen la suspensin de los
XI.1-18
Accidente cerebrovascular agudo (ACV)
y cuidados post resucitacin.
Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Idelmar Seillant / Dr. Daniel Corsiglia
Epidemiologa
Aproximadamente 500.000 y 750.000 estadounidenses

(2/mil de la poblacin) sufren un accidente cerebrovascu-
La incidencia de la enfermedad vascular cerebral, al igual
lar nuevo o recurrente y casi una cuarta parte muere.
que otras enfermedades, es variable en diferentes pases y
Es la 1 causa neurolgica de discapacidad en adultos en
regiones.
EEUU y es una de las patologas neurolgicas ms preva-
Las cifras medias dadas por la OMS se sitan en torno a
lente y prevenible.
los 200 casos nuevos por 100.000 habitantes por ao, de
Aproximadamente 4 millones de sobrevivientes en riesgo y
los cuales un 20% corresponde a enfermedad cerebro vas-
el costo anual en salud es de u$s 30-50.000 millones.
cular isqumica.
Los afroestadounidenses son ms susceptibles que los
Definicin
blancos. Tambin se observ una mayor incidencia en los

pases del norte de Europa con respecto a los del sur (270
Entendemos por enfermedad vascular cerebral a la
nuevos casos en Finlandia contra 100 casos en Italia cada
ateracin permanente o transitoria de la funcin cerebral
100.000 habitantes).
que aparace como consecuencia de un trastorno circula-
A diferencia de lo que sucede con el accidente cerebro
torio, bien de los vasos cerebrales o bien de alteraciones
vascular isqumico, en el cual la incidencia aumenta con la
hemticas. En sta definicin quedan includos los episo-
edad e inclusive se dispara drsticamente a partir de los 80
dios hemorrgicos y los procesos isqumicos. En los lmites
aos, en el hemorrgico la incidencia es ms alta a edades
conceptuales se encuentran la patologa sintomtica de
menores. Aqu se observa que casi el 30% de los pacientes
los vasos extracraneales, que puede ser considerada como
son menores de 65 aos.
patologa vascular potencialmente patgena para el tejido
La mortalidad por enfermedad vascular cerebral ha dismi-
cerebral pero que an no ha dado sntomas, y los infartos
nuido notablemente en el mundo en general, sobre todo
denominados silentes, que se descubren en la tomografa
en Europa y EE.UU., as como en Amrica Latina, donde se
computada o en la resonancia magntica y que aparente-
observo una disminucin de la tasa de aos potenciales de
mente no han tenido una traduccin clnica.
vida perdida (APVP) en todos los pases excepto en Cuba,

El Salvador, Venezuela, Mxico y Nicaragua, en los cuales
Hasta hace poco tiempo, la atencin mdica del paciente
se observ un aumento de la misma.
con un accidente cerebrovascular era en gran parte de
La razn de masculinidad de las tasas de APVP ha perma-
apoyo, enfocndose la terapia al tratamiento de las com-
necido estable durante los ltimos 7 quinquenios estudia-
plicaciones respiratorias y cardiovasculares, debido a que
dos, excepto en Cuba y EEUU, donde aument la tasa de
muy pocos de los tratamientos estaban dirigidos a modi-
los hombres, sobre todo en Cuba y en el grupo de edad
ficar el curso de la enfermedad. Se haca poco nfasis en
entre 45 y 64 aos.
un rpido transporte e intervencin.

Sin embargo, actualmente, los trambolticos y otros tra-
Argentina se encuentra includa dentro de los pases con
tamientos que estn apareciendo (como los agentes neu-
disminucin de la tasa APVP, mostrndose en descenso
roprotectores, que no estn disponibles actualmente, pero
marcado, con una cada del 16.7% en el periodo 1990-
son prometedores en los estudios iniciales) ofrecen a los
1995 (80.8 frente a 69.2 x100.000 habitantes).
mdicos la oportunidad de limitar el dao neurolgico y
Sin embargo y, a pesar de esta cada en las tazas, el acci-
mejorar el pronstico de los pacientes con ACV.
dente cerebro vascular sigue siendo la tercera causa de
El desafo de stos tratamientos es que deben adminis-
muerte en nuestro pas, as como en el resto del mundo.
trarse en las primeras horas tras el inicio del cuadro, haAccidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
XI.2-1
ciendo imperativas las siguientes medidas:
precoz del bloqueante de canales de calcio: mimodipina,
1- Educacin de la comunidad para poder lograr una
en la prevencin de una complicacin frecuente y antici-
deteccin precoz.
pable como es el vasoespasmo. De la misma manera y una
2- Ingreso rpido al sistema de emergencias.
vez excluido el aneurisma, ya sea por ciruga o neurorra-
3- Derivacin rpida al Centro de Stroke (ataque cerebral).
diologa intervencionista, la tcnica de hipervolemia-
Logrando que en < 1 hora desde ingreso del paciente se
hipertensin inducida precoz, puede mejorar el dficit
puedan tener los datos necesarios para plantear la deci-
neurolgico por vasoespasmo (Isquemia Cerebral Tarda).
sin de tratar y usar las drogas adecuadas (fibrinolticos).

La va final comn para todas las formas de injuria del SNC
Fisiopatologa
(ACV isqumico, hemorrgico, hemorragia subaracnoidea,

trauma cerebral, tumores del SNC, infecciones del SNC,
Los pacientes portadores de hemorragia subaracnoidea,
etc.) es la isquemia del tejido cerebral que causa dao
hemorragia intracraneal grande y aumento de presin
neuronal. La isquemia cerebral surge como consecuencia
intracraneana son usualmente ingresados en los servicios
de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de
de medicina crtica. Circunstancias tales como:coma, com-
oxigeno, resultando as en una inadecuada entrega de
promiso respiratorio y enfermedades mdicas que ponen
oxigeno para las necesidades metablicas del cerebro. La
en riesgo la vida necesitan monitoreo especial. Alrededor
entrega cerebral de O2 (CDO2) depende del flujo sangu-
de un 3% de los pacientes internados en unidad de te-
neo cerebral (FSC) y del contenido arterial de O2 (CaO2),
rapia intensiva por enfermedades no neurolgicas, surten
por lo que situaciones como hipotensin arterial (sistlica
ACV como complicacin de su enfermedad de base.
< 90 mmHg), paro cardaco, hipoxemia (Pa O2 < 50 mmHg)
De aqu surge un primer concepto: injuria primaria, que es
o disminucin de concentracin de hemoglobina, pro-
la lesin que se establece en el momento en que ocurre la
ducen una inadecuada CDO2.
noxaen el sistema nervioso central, cualquiera fuese ella
El consumo metablico cerebral de O2 (CMRO2), producto
(en estecaso, la noxa sera la hemorragia). La lesin comn
del FSC y la diferencia de contenido arterial y venoso de O2
a cualquier patologa del sistema nervioso central es la
(CavDO2 ), es significativo aun en situacin de reposo, pre-
isquemia celular, que surge como consecuencia de un dis-
senta variabilidad regional y aumenta globalmente en pre-
balance entre el aporte y la demanda de oxigeno del teji-
sencia de actividad cerebral elevada (agitacin, temblores,
do cerebral que culmina en la muerte neuronal.
convulsiones, hipertermia, etc). (Ver Figura 1)
Esta injuria primaria no es pasible de ser modificada,

excepto con prevencin y tratamiento de todos aquellos
factores de riesgo de ACV (HTA, diabetes, dislipemias,
obesidad, cardiopatas, hbitos txicos, etc). La injuria secundaria tiene iguales bases fisiopatolgicas y la misma
consecuencia a nivel celular, y sobreviene por la prolongacin en el tiempo del disbalance entre aporte y demanda de oxigeno a nivel neuronal. Este segundo concepto
nos permite introducir una variable esencial, que es el
tiempo, durante el cual se produce una cascada de eventos bioqumicos que llevan a la muerte celular, y en el que
se pueden y deben implementar medidas teraputicas
para reducir el rea de tejido cerebral daado.
La traduccin clnica del desequilibrio extremo entre aporte y demanda cerebral de oxigeno, es el infarto cerebral
Figura 1
que puede expresarse como prdida de conciencia o

coma, que, como ya se dijo, responde a mltiples causas.
Factores de riesgo del ACV
En el sentido del ACV hemorrgico, es en la hemorragia
XI.2-2
subaracnoidea secundaria a ruptura aneurismtica donde
Aunque algunos ACV se producen sin que haya habido
se ha comprobado el efecto beneficioso de la utilizacin
sntomas de advertencia, la mayora de las vctimas tienen
Accidente Cerebrovascular Agudo y Cuidados Post Resucitacin
factores de riesgo previos. La mejor forma de prevenir un
irrigacin vascular o a la localizacin anatmica y en cuan-
ACV es identificar a los pacientes en riesgo, y una vez que
to al tiempo de instauracin o duracin.
han sido identificados, controlar la mayor cantidad de fac-
Los que afectan a la distribucin de la arteria cartida son
tores de riesgo posibles.
conocidos como accidentes cerebrovasculares de la circu-
Algunos factores de riesgo pueden ser eliminados (por ej.,
lacin anterior o accidentes cerebrovasculares del territorio
fumar) controlados (p. ej., hipertensin, diabetes mellitus),
carotdeo. Estos generalmente afectan a los hemisferios
o tratados (p. ej., con terapia antiplaquetaria o endarterec-
cerebrales.
toma carotdea). Otros factores de riesgo de bajo nivel
Los que afectan a la distribucin de la arteria vertebro-
pueden convertirse en significativos cuando se combinan
basilar se llaman accidentes cerebrovasculares de la circu-
con otros. Por ejemplo, los anticonceptivos orales y el
lacin posterior o ACV del territorio vertebrobasilar, gene-
tabaquismo juntos aumentan considerablemente el riesgo
ralmente afectan al tronco cerebral o al cerebelo.
en mujeres jvenes.
Los pacientes que corren riesgo deben recibir una edu-
En cuanto a los tiempos, si bien puede considerarse que el
cacin agresiva para aumentar sus conocimientos sobre la
"ataque cerebral" isqumico (llamado as como analoga
enfermedad, los factores de riesgo y los signos y sntomas
al "ataque cardaco"), ACV o ictus (Stroke) es el dficit
mas frecuentes.
neurolgico producido por un mecanismo vascular de ms

de 24 horas de duracin y el Ataque Isqumico Transitorio
El accidente cerebrovascular mayor puede prevenirse en
(AIT) es el dficit neurolgico reversible de causa vascular
muchos casos, pero slo si se presta atencin a los signos
menor a 24 horas de duracin. Estos cuadros muchas ve-
y sntomas precoces. Se debe considerar un accidente
ces, en los primeros momentos son de difcil diferencia-
cerebrovascular en cualquier individuo que tiene un inicio
cin. El personal de los servicios de urgencia debe recono-
sbito de dficit neurolgico o alteracin de la conciencia.
cer la importancia de estos sntomas y debe responder rpidamente con medidas mdicas o quirrgicas de eficacia
Fisiopatologa: La isquemia generada por diferentes
comprobada en la prevencin del ACV.
mecanismos, al reducir el flujo sanguneo cerebral deter-
Los signos premonitorios de un accidente cerebrovascular
mina la prdida de las funciones neuronales.
isqumico o de un ataque isqumico transitorioa (AIT)
Si se produce una injuria irreversible del tejido cerebral
pueden ser sutiles o transitorios, pero traducen una enfer-
(muerte neuronal) producida por la isquemia se denomina
medad neurolgica que puede poner en peligro la vida.
infarto cerebral,
Aproximadamente el 90% de los pacientes con AIT tienen
Por lo tanto podramos decir que los ACV, en general,
lesiones ateromatosas angiogrficamente demostrables.
pueden ser considerados como isqumicos o hemorrgi-
El AIT es un episodio reversible de disfuncin focal del ce-
cos.
rebro secundario a la oclusin transitoria de una arteria

con signos y sntomas similares a los de un ACV comple-
Accidente cerebrovascular isqumico
to. Usualmente dura minutos u horas sin dejar dficit neurolgico persistente.
El stroke en evolucin es un dficit neurolgico de origen
El paciente que experimenta un AIT generalmente se pre-
isqumico agudo, que incrementa en severidad y/o exten-
senta al personal mdico con un examen neurolgico nor-
sin con el transcurso de las horas y puede ser gradual,
mal, por lo que el diagnstico se basa a menudo en el
escalonado o fluctuante.
interrogatorio.
Aproximadamente entre el 75-85 % de los accidentes
El AIT a repeticin - in crescendo- se define como mltiples
cerebrovasculares son isqumicos y resultan de la oclusin
episodios que ocurren en horas o das, frecuentemente
completa de una arteria que priva al cerebro de los nu-
aumentando en extensin o duracin.
trientes esenciales. Estas oclusiones son debidas a cogu-
Es el predictor ms importante de infarto cerebral. Aproxi-
los sanguneos que se desarrollan en la misma arteria cere-
madamente el 5% de los pacientes desarrollan un infarto
bral (trombosis cerebral) o a cogulos que se forman en
cerebral en el primer mes. El riesgo aumenta al 12% al
otras partes del organismo y emigran al cerebro (embolia
ao y un 5% adicional por cada ao que pasa.
cerebral).
La valoracin para determinar la probable causa y la insti-
Los ACV isqumicos pueden clasificarse de acuerdo a la
tucin de tratamiento adecuado puede reducir significati-
XI.2-3
vamente el riesgo de ACV definitivo.
Aunque la historia y los hallazgos de la exploracin fsica
La endarterectoma carotdea es de utilidad comprobada
del ACV hemorrgico e isqumico se superponen, algunas
en pacientes con AIT reciente que tienen una estenosis
caractersticas clnicas son tiles para distinguir inicial-
grave (>70%) en el origen de la arteria cartida interna. La
mente el infarto cerebral (accidente cerebrovascular isqu-
aspirina y los inhibidores de la GP IIb/IIIa son eficaces para
mico) de la hemorragia intracerebral y subaracnoidea. En
prevenir ACV posteriores. Los anticoagulantes orales se
general, los pacientes con ACV hemorrgico parecen ms
prescriben habitualmente para prevenir embolismo al ce-
gravemente enfermos y tienen una evolucin ms rpida
rebro en pacientes con causas cardacas de ACV, especial-
de deterioro que los que tienen ACV isqumicos. Adems,
mente en los pacientes que tienen fibrilacin auricular.
en el accidente vascular hemorrgico es ms prominente

la cefalea, las alteraciones de la conciencia, las nuseas y
Penumbra isqumica: El concepto de Penumbra Isqumica
los vmitos.
es un concepto dinmico en tiempo y espacio. Su duracin

es variable, entre 3 a 4 horas. En algunos pacientes no lle-
Hemorragia subaracnoidea
ga a la hora y en otros hasta 17 horas. Esto depende de:

- Grado de flujo residual.
El sntoma ms frecuente de la hemorragia subaracnoidea
- Irrigacin por colaterales.
es la cefalea sbita de suficiente gravedad que hace que el
- Estado metablico.
paciente busque atencin mdica. A menudo se describe
- Edad del paciente.
como la cefalea ms intensa que el paciente haya tenido
- Localizacin de la lesin, etc...
en su vida. Aparece en general sbitamente, a menudo
(Ginsberg, 1994; Fisher, 1995).
durante el ejercicio, e inmediatamente alcanza su mxima

gravedad. Habitualmente es generalizada y a menudo se
No existen marcadores clnicos de extensin o duracin de
irradia al cuello o a la cara. Los pacientes con hemorragia
la Zona de Penumbra, aunque las nuevas tcnicas de
subaracnoidea pueden tener slo una cefalea intensa, sin
diagnstico (RMN por Difusin y Perfusin) podran iden-
otros sntomas o signos neurolgicos focales. Una cefalea
tificar dicha rea.
asociada a prdida transitoria de la conciencia es especialmente alarmante.
Clasificacin de Stroke Isqumicos
La prdida transitoria de la conciencia al inicio de un acci-
TOAST:
dente cerebrovascular sugiere hemorragia subaracnoidea,
Grupo I: Ateromatosis de Grandes Arterias
cirsis convulsiva o arritmia cardaca.
Grupo II: Cardioembolias
Otros sntomas asociados a la hemorragia subaracnoidea
Grupo III: Enfermedad de pequeos vasos
incluyen nusea, vmito, dolor en el cuello, intolerancia al
Grupo IV: Otras etiologas determinadas
ruido o a la luz y alteracin del estado mental.
Grupo V: Etiologas indeterminadas.
Una hemorragia retiniana subhialoidea es una pista poco

frecuente pero importante de hemorragia subaracnoidea.
Accidente cerebrovascular hemorrgico
Se debe examinar tambin el fondo del ojo en busca de

edema de papila o ausencia de pulsaciones venosas es-
XI.2-4
Los ACV hemorrgicos son causados por la rotura de una
pontneas y signos de presin intracraneal aumentada.
arteria, que provoca hemorragia en la superficie del cere-
La rigidez de nuca tambin sugiere hemorragia subarac-
bro (hemorragia subaracnoidea) o dentro del parnquima
noidea, pero puede tardar varias horas en desarrollarse y
cerebral (hemorragia intracerebral). La causa ms frecuen-
puede pasar desapercibida en un paciente en coma. Se
te de una hemorragia subaracnoidea es el aneurisma, que
debe practicar flexin pasiva del cuello nicamente si no
son malformaciones arteriovenosas responsables aproxi-
hay datos de lesin cervical concomitante, si hay cualquier
madamente del 5% de todas las hemorragias subarac-
duda de traumatismo, se deben practicar radiografas
noideas.
antes de mover el cuello.
La hipertensin arterial es la causa ms frecuente de he-
Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con
morragia intracerebral. En los ancianos, la angiopata ami-
hemorragia subaracnoidea causada por rotura de un
loide puede tener tambin un papel importante en el me-
aneurisma intracraneal han experimentado sntomas pre-
canismo hemorrgico.
monitorios secundarios a una hemorragia leve: el aura pre-
monitoria. los pacientes con hemorragias leves tienen
nivel de conciencia deprimido, cefalea y vmitos.
mejor pronstico y son los que pueden tratarse ms efi-
El tratamiento ptimo est basado en la prevencin de la
cazmente con medidas mdicas e intervencin quirrgica
hemorragia persistente, el tratamiento adecuado de la PIC
precoz. En aquellos pacientes que no han sido tratados
y la descompresin neuroquirrgica oportuna cuando est
luego del 1 cuadro, es probable la aparicin de una a
indicada. Los hematomas intracerebrales o cerebelosos
segunda hemorragia grave en 2 o 3 semanas. Desgracia-
grandes requieren a menudo intervencin quirrgica. El
damente, la naturaleza de estos sntomas pasa a menudo
diagnstico se apoya en la TAC, que tiene una elevada
desapercibida, especialmente por el personal mdico de
sensibilidad para detectar sangre intracerebral.
contacto inicial, dndose retraso en el tratamiento en el
Las tasas de hemorragia han cado dramticamente con el
25% de los casos. Los sntomas de aura premonitoria son
mejor control de la hipertensin arterial que es el mayor
los mismos que los de una hemorragia subaracnoidea pero
factor de riesgo.
ms leves.
La incidencia de hemorragia puede aumentar al envejecer
Los pacientes con hemorragia subaracnoidea requieren a
la poblacin, por la elevada prevalencia de angiopata
menudo arteriografa de urgencia. Si se detecta un aneu-
amiloide en los ancianos.
risma sacular, generalmente se recomienda operacin pre-
Puede ser necesario un estudio angiogrfico para descar-
coz con colocacin de un clip. El frmaco bloqueante de
tar otras causas de hemorragia intracerebral (malforma-
los canales del calcio nimodipino (60 mg por va oral cada
ciones vasculares, neoplasias, vasculitis) que pueden re-
5 horas) mejora el pronstico despus de la hemorragia
querir intervencin quirrgica o mdica especfica.
subaracnoidea. tambin es importante la correccin de la

hiponatremia y de la prdida de lquidos despus de la
Hemorragia hipertensiva en los ganglios basales
hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, se debe evitar la

restriccin estricta de lquidos (como en la secrecin ina-
Se dan en la regin de las arterias penetrantes, que se
propiada de la hormona antidiurtica).
ramifican a partir de las arterias intracerebrales principales,

a menudo a un ngulo de 90 del vaso de origen. La mor-
Clasificacin de Fisher (TAC: cantidad y localiza-
talidad en la hemorragia intracerebral hipertensiva se rela-
cin de sangre en HSA)
ciona con la cantidad total de sangre intracerebral acumulada. La muerte es probable si el volumen de sangre in-
GRADO I : No hay sangre detectable en TAC.
tracerebral excede los 40 ml. La sangre que entra en los
GRADO II: Disposicin difusa de la sangre en el espacio
ventrculos o en el espacio subaracnoideo puede obstruir
subaracnoideo, sin cogulos y una capa vertical de un
la salida del LCR y causar hidrocefalia. Esta, en s produce
milmetro.
signos de estupor y coma y puede causar lesin cerebral
GRADO III: Cogulos localizados en espacio subaracnoi-
permanente o muerte si no es tratada. La colocacin de un
deo capa vertical de sangre > 1 mm.
tubo de ventriculostoma a travs de una trepanacin pue-
GRADO IV: Sangre intracerebral o intraventricular, en au-
de salvar la vida, si la hidrocefalia es la causa del coma. Los
sencia de significativa cantidad de sangre subaracnoidea.
resultados de la evacuacin quirrgica de hemorragias

grandes de los ganglios basales han sido frustrantes.
Hemorragia intracerebral
Hemorragia cerebelosa
La hemorragia intracerebral puede ser un trastorno devastador que produce colapso o desarrollo sbito de un
La hemorragia cerebelosa se presenta con mareos e inca-
dficit neurolgico focal. puede suceder la muerte por
pacidad para caminar por transtornos del equilibrio. Es fre-
compresin o distorsin de las estructuras vitales profun-
cuente el vmito y la cefalea. La cefalea puede referirse al
das del cerebro o aumento de la PIC. La mortalidad est en
cuello o al hombro y generalmente es occipital.
funcin del grado y localizacin de la hemorragia.
Frecuentemente se encuentra rigidez de nuca, parlisis de
Como los pacientes con ACV isqumico, los pacientes con
la mirada y debilidad facial. Es rara la hemiparesia.
hemorragia intracerebral se presentan a menudo con ini-
La compresin de la salida del cuarto ventrculo puede
cio sbito de dficit neurolgico focal. Sin embargo, estos
causar hidrocefalia y la descompresin de la fosa posterior
pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar un
es con frecuencia exitosa para preservar la vida. La hemo-
XI.2-5
rragia cerebelosa puede producir paro cardaco sbito, por
los sntomas. Este retraso elimina a menudo cualquier po-
lo que es sumamente importante reconocerla. El deterioro
sibilidad de terapia innovadora.
al coma ocurre hasta en el 80 % de los casos.
Se destaca la necesidad del reconocimiento precoz de los
La rpida evacuacin quirrgica de la hemorragia salva la
signos premonitorios del ataque cerebral y de cuidados
vida y se asocia a poco dficit funcional.
definitivos precoces para que los trombolticos, si estn

indicados, puedan proporcionarse en las primeras 2 3
Hemorragias lobares
horas del inicio del infarto de miocardio.
La hemorragia lobar es con mayor frecuencia parietal y
Hazinki desarroll una cadena de supervivencia para el
occipital. Puede estar precedida por dficits neurolgicos
ataque cerebral: Las siete "D"
transitorios. A menudo se presenta con sntomas idnticos
1. Deteccin precz del inicio de los signos y sntomas del
a los de un ACV. Muchas hemorragias lobares se asocian
ACV.
a angiopatia amiloide en el anciano, la cual se asocia a
2. Despacho rpido a travs de la activacin y la rpida
complicaciones hemorrgicas de la tromblisis en el IAM.
respuesta del sistema de emeregcnias.
Pueden ser causadas tambin por malformaciones vascu-
3. Delivery (transporte) de la vctima al hospital que lo re-
lares.
cibe en tanto que se proporciona valoracin y cuidados
La evacuacin del cogulo puede salvar la vida del pa-
prehospitalarios y notificacin preingreso.
ciente que se deteriora por la compresin de estructuras
4. Door: recepcin rpida en el departamento de urgen-
vitales intracraneales por un sndrome de herniacin con
cias.
PIC peligrosamente elevada.
5. Datos: valoracin en el departamento de urgencias, incluyendo tomografa computarizada.
Hemorragia por trombosis del seno venoso
6. Decisin de tratar.
7. Drogas.
La trombosis de los senos venosos mayores del cerebro

generalmente se presenta con cefalea, aumento de la PIC
Esta es similar a las 4 D definidas por el National Heart
y hemorragia intracerebral. Las hemorragias son el resulta-
Attack Alert Program, para el ataque cardaco o SCA:
do del aumento de la presin venosa en el tejido con la
1. Door (puerta): ingreso del paciente en el departamento
consecuente rotura venosa. Las convulsiones son frecuen-
de urgencias.
tes durante el inicio.
2. Data (datos): se refiere a la interpretacin del dolo y del
La trombosis del seno venoso se observa a menudo en
ECG de 12 derivaciones.
mujeres durante el perodo postpartum, en pacientes con
3. Decisin de tratar: se refiere al tratamiento potencial
un estado de hipercoagulabilidad (especialmente los de-
4. Drugs (drogas): uso de trombolticos.
bidos a adenocarcinoma) y en individuos que sufren deshidratacin grave.

1 "D" Deteccin: reconocimiento precoz de signos / sn-
XI.2-6
Cadena de sobrevida en el ataque cerbral
tomas de ACV por paciente o allegado.
El ACV requiere un reconocimiento rpido del inicio de los
El tratamiento precoz del ACV depende de la vctima, los
signos y sntomas e intervenciones prehospitalarias, pre-
familiares y otros espectadores que detectan el evento.
notificacin al hospital que recibe al paciente y un rpido
Solo el 8% reciben instruccin respecto a los signos y sin
diagnstico y atencin definitiva, incluyendo los trom-
embargo, casi la mitad haban tenido un AIT previo.
bolticos que sern administados en el hospital de referen-
A diferencia del ataque al corazn, en el que el dolor
cia.
puede ser el sntoma prominente, la presentacin del ACV
Los trombolticos, deben iniciarse en las primeras 3 horas
puede ser sutil, asocindose nicamente a parlisis facial
tras el inicio de los sntomas. Muchas vctimas de acci-
leve o dificultad para hablar. Ciertamente, se pueden ob-
dentes cerebrovasculares niegan la presencia de sntomas
servar signos ms espectaculares, incluyendo prdida de la
de accidente cerebrovascular y la mayora retrasan el acce-
conciencia. Los signos y sntomas leves pueden pasar
so a la atencin mdica varias horas despus del inicio de
desapercibidos o ser negados por el paciente o el especta-
dor. Aquellos que ocurren cuando la vctima est dur-
espectadores en las tcnicas para salvar la vida, como el
miendo o cuando est sola, pueden obstaculizar ms to-
control de las vas areas, la posicin del paciente y la res-
dava el rpido reconocimiento y accin. La educacin del
piracin de rescate, mientras que la dotacin se encuentra
pblico es una parte esencial de cualquier estrategia para
en camino.
asegurar un acceso oportuno a la atencin mdica de las

vctimas del ACV.
3 "D" Delivery: Transporte
2 "D" Despacho: activacin inmediata del SEM e instruc-
Reconocimiento de signos / sntomas por equipo de emer-
ciones del despacho a las vctimas y/o circunstantes.
gencia y prioridad de traslado equivalente a IAM o trauma

grave.
Reconocimiento de signos / sntomas por radiooperadores
Comunicacin con centro de derivacin y manejo en tras-
para priorizar llamada. La prioridad de despacho de una
lado (tratamiento prehospitalario).
dotacin es equivalente al IAM o trauma grave.
Las metas del tratamiento prehospitalario de los pacientes

con sospecha de ACV incluyen la rpida identificacin, el
Diagnstico exacto dado por los ROP en el despacho m-
apoyo de las funciones vitales, el transporte rpido de la
dico en el ACV o AIT:
vctima al hospital que lo recibe y la notificacin preingre-
Verdaderos Positivos
37 %
so al hospital.
Falsos Positivos
9%
Falsos Negativos
35 %
El personal de emergencia debe estar entrenado para
Verdaderos Negativos
19 %
reconocer y tratar el cuadro. Los equipos mdicos tradicionales de urgencias han tenido un mnimo entrenamien-
Frequency and Accuracy of Prehospital Diagnosis of Acute Stroke Rash-
to en los accidentes cerebrovasculares y los libros de texto
mi Kothari, MD; William Barsan, MD; Thomas Brott, MD; Joseph Brod-
tradicionales ofrecen una cobertura limitada del tema. En
erick, MD; Stephen Ashbrock, NREMTP (Stroke. 1995;26:937-941.)
el manejo de la emergencia no se conceda hasta hace

poco una alta prioridad a los pacientes con ACV, tendiendo a asignarle una menor prioridad que al trauma a que al
Se debe instruir a las vctimas del ACV y/o a sus familiares
infarto de miocardio. Esta priorizacin ha tenido como
en la forma de activar el SEM tan pronto como detecten
resultado principal el limitado tratamiento disponible para
signos o sntomas. Actualmente slo la mitad utilizan el
los pacientes con accidentes cerebrovasculares hasta los
SEM a pesar de que este sistema proporciona el mtodo
ltimos aos. Actualmente, con la llegada de sistemas
ms seguro y eficiente para transportar al paciente al hos-
organizados para el tratamiento del ACV y las diversas
pital.
opciones de atencin se deben utilizar protocolos para
El contacto con un mdico ocasional e incluso el mdico
guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario.
de cabecera tiende a retrasar la llegada al departamento
En la mayora de los sistemas prehospitalarios los pacientes
de urgencias. No se recomienda. el transporte por los
con ACV son tratados con un protocolo genrico de
familiares pues tambin retrasa la llegada al departamen-
"alteracin del estado mental". De esta forma se identifi-
to de urgencias e impide la notificacin preingreso al de-
can correctamente alrededor del 72% de los casos. Dado
partamento de urgencias.
que los extensos exmenes neurolgicos utilizados por el

personal del hospital no son prcticos en el ambiente pre-
El personal del SEM tiene un papel crucial en el tratamien-
hospitalario, porque pueden retrasar el transporte rpido
to oportuno de las vctimas potenciales de ACV. Son los
del paciente al departamento de urgencias, se utilizan pro-
responsables de la sospecha cuando reciben una llamada
tocolos sencillos.
solicitando ayuda, y deben priorizar adecuadamente la llamada para asegurar una rpida respuesta.
En este sentido se han implementado para la comunidad,
El contacto con el SEM no slo permite que atienda el per-
primeros respondedores y sistemas prehospitalarios proto-
sonal ms entrenado, sino que tambin pone a la vctima
colos simples y repetibles de deteccin como la escala de
o a los familiares en contacto con alguien que puede pro-
evaluacin prehospitalaria de Stroke o Escala de Cinci-
porcionar informacin de urgencia. Se puede instruir a los
nnati.
XI.2-7
Esta escala no es la nica existiendo complejidad como la
Normal: ambos brazos se mantienen en la misma posicin
escala de Los Angeles, etc.
Anormal: un brazo no se mueve o hay una tendencias de
El fundamento de su uso reside en:
uno de los brazos a no mantener la misma posicin.
1- La realizacin de un examen neurolgico extenso en el
(Ver Figura 4)
mbito prehospitalario no es prctico.

2- Se retrasa el transporte del paciente y por ende su
ingreso al hospital.
3- Se pierden minutos vitales para poder acceder al tratamiento tromboltico.
Los tres hallazgos fsicos que sugieran la presencia de ACV
son:
a) la asimetra facial
b) debilidad motora del brazo
Figura 4 - Normal
c) el problema del habla.

3- Evaluacin del habla (el paciente tiene que decir una
Es un mtodo sensible, especfico y rpido.
frase como por ejemplo"como esta usted".
El personal de la ambulancia puede identificar a los
Normal: uso de palabras correctas.
pacientes con sospecha de stroke con una sensibilidad y
Anormal: las palabras no son claras, no usa las palabras
especificidad razonable.
correctas, o es incapaz hablar. (Ver Figuras)
Este mtodo minimiza el tiempo en terreno, con el consiguiente transporte inmediato al centro aconsejado.
La Escala de Glasgow no es til para esto, aunque si lo es
Si bien las seales clnicas y sntomas de stroke son fluctu-
para evaluar la severidad inicial de lesin neurolgica,
antes, el deterioro o la mejora pueden descubrirse por la
sobre todo en los pacientes con alteracin de la concien-
repeticin del exmen neurolgico que no necesitan ser
cia y fundamentalmente en la hemorragia intracerebral.
exhaustivos.
Una vez que se sospecha el diagnstico se debe acortar el

tiempo de traslado. La presencia de un ACV agudo es una
Escala de Cincinnati
indicacin de "recoger y transportar", porque hay un

tiempo limitado para iniciar el tratamiento y estos solo
1- Asimetra facial
pueden proporcionarse nicamente en el departamento
(se le dice al paciente que muestre los dientes o sonra)
de urgencias del hospital. Un examen ms extenso, o los
Normal: mantiene la simetra
tratamientos de apoyo iniciales pueden realizarse en el
Anormal: un lado de cara no lo mueve como el otro.
camino al hospital y en el departamento de urgencias.
(Ver Figuras 2 y 3)
Los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo

del inicio de los signos y sntomas.
Este tiempo tiene implicancias importantes para el tratamiento. Si el tiempo de inicio de los sntomas se considera
como tiempo "cero", todas las evaluaciones y tratamientos deben relacionarse a ese tiempo.
La notificacin rpida al personal del departamento de
urgencias ha tenido siempre un papel crucial en los cuidados cardacos de urgencia y en los sistemas de trauma. La
Figuras 2 y 3 - Normal y anormal
notificacin precoz permite al personal prepararse para la

llegada inminente de cualquier paciente gravemente
XI.2-8
2- Movimientos de los brazos
enfermo o traumatizado; en muchos hospitales esta noti-
(Se le dice al paciente que cierre los ojos y que sostenga
ficacin reduce el tiempo para la valoracin y las interven-
ambos brazos en el aire durante 10 segundos):
ciones crticas.
Una vez que se diagnstica el accidente cerebrovascular, el
Puede ser til la respiracin de rescate, la ventilacin asis-
tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los cuidados
tida y el oxgeno complementario en las lesiones cere-
crticos (va area, respiracin y circulacin) y la monito-
brales graves que causan coma y pueden llevar a paro res-
rizacin estrecha de los signos vitales.
piratorio. Generalmente es precedido por otras alteraciones del patrn respiratorio.
El A-B-C
El paro cardaco es una complicacin poco frecuente del

ACV y generalmente sigue al paro respiratorio. El shock
La parlisis de los msculos de la faringe, lengua o boca
excepcionalmente se debe al ACV. Si hay shock el dispo-
puede producir obstruccin parcial o completa de la va
sitivo a descartar es una hemorragia y/o una afeccin
area. La saliva se acumula en la faringe y se puede aspi-
cardaca concomitante. La hipotensin es frecuente y tran-
rar, se produce vmito, especialmente en el accidente
sitoria y rara vez requiere tratamiento.
cerebrovascular hemorrgico, y la aspiracin del vmito es
No se recomienda el tratamiento de la hipertensin en el
preocupante. Es necesaria la aspiracin frecuente de la
lugar donde se encuentra el paciente. Las arritmias carda-
orofaringe o nasofaringe.
cas pueden sealar la causa cardaca del ACV o bien
Colocar al paciente en decbito lateral o, de preferencia,
pueden ser consecuencia del mismo. La bradicardia puede
en la posicin de recuperacin (sobre un lado, utilizando el
indicar hipoxia o elevacin de la presin intracraneal (PIC).
brazo para mantener la extensin del cuello) puede hacer
Otras medidas de apoyo, como las vas intravenosas, el
ms fcil eliminar el vmito, pero no es obligado.
control de las convulsiones y el diagnstico y tratamiento
La va area puede ser apoyada tambin reposicionando la
de la hipoglucemia, pueden iniciarse en el camino al hos-
cabeza o colocando una va area orofarngea o naso-
pital si es necesario. Los lquidos isotnicos (solucin sali-
farngea. Se debe administrar oxgeno complementario de
na normal o ringer lactato), se utilizan como tratamiento
acuerdo a las necesidades del paciente. La ventilacin
intravenoso; los lquidos hipotnicos estn contraindica-
inadecuada o el paro respiratorio pueden tratarse con ven-
dos. Se deben evitar las soluciones que contienen glucosa,
tilacin con presin positiva.
a menos que se documente hipoglucemia mediante una
La obstruccin traqueal o bronquial en los pacientes con
prueba rpida de la glucosa o se sospeche fuertemente
ACV requiere muchas veces aspiracin. Cuando el control
por la historia clnica. No est indicada la administracin
bsico de la va area no es eficaz y/o cuando los pacientes
de lquidos en bolos, a menos que se documente hipovo-
estan en coma, a menudo, se requiere intubacin endo-
lemia.
traqueal.
Los pacientes con convulsiones epilpticas recurrentes y
4 "D" Door: Ingreso al departamento de emergencias del
ACV presentan tambin obstruccin de la va area, que
hospital.
se agrava por la abundante saliva, vmito y laceraciones
Incluso cuando la vctima de un ACV llega oportunamente
bucales o de la lengua. Los perodos de apnea son fre-
al servicio de urgencias, con demasiada frecuencia pasan
cuentes durante la fase clnica de la convulsin, y la
horas antes de tener una consulta neurolgica y realizar
cianosis es frecuente. Es til reposicionar la cabeza o colo-
los estudios diagnsticos.
car al paciente en la posicin de recuperacin. No se
Actualmente muchos hospitales utilizan "cdigos de
deben colocar objetos extraos, incluyendo los dedos, en
ACV" o renen equipos especiales, preparando las lla-
la boca del paciente durante una convulsin; pueden ocu-
madas "unidades de stroke" en donde se organiza el per-
rrir lesiones en el paciente o en el personal que lo hace.
sonal y el equipo, y se valoran y cuidan a los pacientes con
Las alteraciones de la respiracin no son frecuentes, ex-
la mayor eficiencia posible. Esta eficiencia se maximiza
cepto en los pacientes con ACV graves y raras veces se
mediante el uso de listas de verificacin, rdenes vigentes
requiere la respiracin de rescate. sin embargo, la res-
y protocolos.
piracin anormal es frecuente en los pacientes en estado

de coma y refleja una lesin cerebral grave. La frecuencia
Unidad de Stroke: Los objetivos apuntan a lograr la esta-
respiratoria irregular incluye pausas prolongadas, respi-
bilizacin neurolgica minimizando el dao cerebral a
racin de Cheyne-Stokes, o la hiperventilacin neurogni-
travs del tratamiento especfico (trombolticos-neuropro-
ca. Tambin puede haber respiracin superficial o un inter-
teccin- ciruga)
cambio inadecuado de aire resultante de la parlisis.
- Prevencin y tratamiento de complicaciones asociadas y
XI.2-9
de recurrencia.
detectar cualquier agravamiento o mejora. Los exmenes
- Inicio precoz de rehabilitacin - Reduccin morbi-morta-
neurolgicos repetidos no necesitan ser exhaustivos.
lidad.
Es crucial determinar el nivel de conciencia. La depresin
- Reduccin tasa de complicaciones y menor tiempo de
del estado de conciencia en las primeras horas implica un
hospitalizacin.
insulto cerebral grave con aumento de la PIC. General-
- Tratamiento tromboltico.
mente secundario a una hemorragia intracerebral o subaracnoidea. El estupor o el coma precoz no es frecuente
El grupo de estudio del National Institute of Neurological
en los ACV isqumicos, aunque puede ocurrir en los infar-
Disorders and Stroke (NINDS) ha recomendado metas de
tos masivos de un hemisferio o del tronco cerebral.
tiempo para la valoracin de los pacientes que son can-
El coma y la ausencia de respuestas a los estmulos exter-
didatos para la terapia tromboltica. El objetivo es sugerir
nos, implica lesin de ambos hemisferios cerebrales o del
un tiempo que permita un nivel especfico de valoracin
tronco cerebral.
para el 80% de los pacientes con ACV agudos.
El coma al inicio habitualmente significa que se ha producido una hemorragia masiva o una oclusin de la arte-
5 "D" Datos: valoracin y tratamiento en el departamen-
ria basilar, y puede sugerir tambin un paro cardaco con
to de emergencias. TAC.
isquemia cerebral global o problemas metablicos concu-
El cuadro clnico en los pacientes con ACV puede cambiar
rrentes como sobredosis de frmacos.
rpidamente. una vez que el paciente llega a la admisin
Los pacientes que se presentan con estado de conciencia
hospitalaria. Se debe revalorar el ABC y verificarlo fre-
deprimido tienen un riesgo aumentado de aspiracin, as
cuentemente. La valoracin neurolgica inicial debe prac-
como de muerte por herniacin del tronco cerebral en las
ticarse lo ms rpidamente posible. Es crucial obtener el
primeras horas.
tiempo exacto del inicio de los sntomas del ACV a partir
La Escala del coma de Glasgow es til para valorar la
de los familiares o de los presentes.
gravedad de la lesin neurolgica en pacientes con estado

de conciencia alterado, especialmente en casos de hemo-
Objetivos de evaluacin del ACV recomendados por el
rragia cerebral. La puntuacin total va de 3 a 15 y se basa
NINDS para los posibles candidatos a la tromblisis.
en las mejores respuestas inducidas para abrir los ojos (1 a

4), respuesta verbal (1 a 5), y movimientos (1 a 6). En ge-
objetivos de tiempo
neral, un paciente con una puntuacin de 8 o menos tiene
Puerta a mdico
10 minutos
un pronstico muy malo.
Puerta a terminar la TAC
25 minutos
Adems del Glasgow, ciertos signos neurolgicos pueden
Puerta a interpretacin de la TAC
45 minutos
ser tiles para la valoracin de la funcin del tronco cere-
Puerta a tratamiento
60 minutos
bral en el paciente comatoso.
Acceso a un neurlogo experto
15 minutos
El examinador debe valorar el tamao, simetra y reactivi-
Acceso a un neurocirujano experto.
2 horas
dad de las pupilas; la posicin de los ojos en reposo y en
Ingreso en una cama monitorizada..
3 horas
respuesta a la maniobra de los ojos de mueca (prueba

calrica de fro); los reflejos de la crnea; el reflejo nau-
Valoracin neurolgica de urgencia del ACV
seoso y el patrn respiratorio. La dilatacin pupilar unilateral puede ser el primer signo de disfuncin del tronco
La valoracin neurolgica de urgencia del ACV se enfoca
cerebral debida a herniacin del uncus. Una pupila fija y
en cuatro puntos claves:
dilatada en un paciente consciente que refiere cefalea
1- Nivel de conciencia.
intensa sugiere un aneurisma roto.
2- Tipo de ACV (hemorrgico vs no hemorrgico).

3- Localizacin del ACV (carotdeo vs vertebrobasilar).
No debe practicarse la prueba de los ojos de mueca, en
4- Gravedad del ACV.
la cual los ojos se mueven a la vez en direccin opuesta a

la rotacin de la cabeza si se sospecha fractura de la
XI.2-10
Los pacientes con accidente cerebrovascular agudo mues-
columna cervical.
tran a menudo fluctuaciones clnicas. Se deben realizar
En un paciente confuso o comatoso, si los ojos se mueven
exmenes neurolgicos focales frecuentemente para
completamente de un lado a otro, el reflejo de los ojos de
mueca es positivo o est presente, e implica que el tron-
valorar las funciones corticales superiores, el lenguaje y las
co cerebral est funcionando. Cuando el reflejo de los ojos
funciones visuales, los pares craneales y las funciones
de mueca est ausente (los ojos no rotan en sus cavi-
motoras y sensorial.
dades cuando la cabeza se gira), puede existir disfuncin
Los signos neurolgicos ayudan a distinguir el infarto en el
significativa del tronco cerebral.
terreno de la cartida del infarto en la distribucin verte-
Las respuestas corneanas ausentes y el reflejo nauseoso
brobasilar. Los signos neurolgicos cruzados (parlisis de
ausente implican disfuncin grave del tronco cerebral.
pares craneales con dficit motor o sensorial contralateral)
Puede ser necesario un estmulo fuerte para inducir la
o los signos neurolgicos bilaterales sugieren localizacin
respuesta corneal en un paciente en coma profundo.
en el tronco cerebral. adems, ciertos patrones de dficit,
Pueden darse tambin diversos patrones de respiracin
como el ACV sensitivo puro o la disartria con una mano
irregular, incluyendo la respiracin de Cheynes-Strokes en
torpe, pueden sugerir un infarto subcortical o lacunar cau-
la lesin cortical, y la hiperventilacin neurognica o la res-
sado por enfermedad de pequeos vasos. Sin embargo, la
piracin atxica en la lesin del tronco cerebral. La ausen-
especificidad de algunos signos clnicos como el dficit
cia de respiracin espontnea obviamente es un signo
motor puro es baja, y en la prctica a menudo es difcil dis-
ominoso y puede implicar muerte cerebral en ausencia de
tinguir los infartos lacunares de los no lacunares basn-
hipotermia o medicamentos sedantes.
dose en las caractersticas clnicas, especialmente en las
La historia clnica y los hallazgos de la exploracin fsica del
primeras horas del inicio del cuadro.
accidente cerebrovascular hemorrgico o isqumico pueden superponerse, y el personal de urgencias no debe
Gravedad del ACV
depender nicamente de la presentacin clnica para el

diagnstico.
La escala del Instituto Nacional de salud -INH- de los EEUU
En la mayora de los casos, el estudio definitivo para dife-
(NIH-National Institute of Healt) valora la funcin neu-
renciar el accidente cerebrovascular isqumico del hemo-
rolgica que se correlaciona con la gravedad del ACV y el
rrgico es la TAC sin contraste.
pronstico a largo plazo en los pacientes con accidente

vascular isqumico.
Se dise para proporcionar una alternativa fiable, vlida
y fcil de practicar, al examen neurolgico convencional en
los pacientes con ACV isqumico.
Puede practicarse en menos de 7 minutos, permitiendo
una valoracin neurolgica uniforme seriada en un paciente a travs del tiempo por una enfermera o por un
mdico. La puntuacin total de la INH va de 0 (normal) a
42 puntos. Puede subdividirse en cinco reas principales:
1) nivel de conciencia.
2) valoracin visual.
3) funcin motora.
4) sensacin y desatencin.
5) funcin cerebelosa.
El INH no es un examen neurolgico integral (p. ej., no registra la marcha o todos los dficits de los pares craneales),
Figura 5
y se puede requerir un examen neurolgico mas exhaustivo de acuerdo a cada caso. Se ha utilizado para guiar las
Escala de Coma de Glasgow (Ver Figura 5)
decisiones de la terapia tromboltica en los cuadros
Localizacin del accidente cerebrovascular
isqumicos.
Los pacientes con dficit neurolgicos menores o que
En los pacientes conscientes con infarto cerebral, se deben
mejoran rpidamente (INH <4), como prdida de sensibili-
XI.2-11
dad o disartria, con una mano torpe, no son candidatos
Un soplo carotdeo est en favor de una placa de ateroma
para la tromblisis porque el beneficio puede ser mnimo.
como causa del ACV isqumico.
Las excepciones pueden incluir afasia aislada grave (INH
Ocasionalmente, pueden auscultarse soplos en la cabeza o
=3) o hemianopsia (INH =2 o 3).
en las rbitas en pacientes con hemorragia secundaria a
Los pacientes con dficit muy graves (INH >22) tienen ries-
una gran malformacin vascular cerebral.
go aumentado de hemorragia cerebral y el riesgo puede
Las petequias y equimosis apuntan hacia un ACV hemor-
exceder el beneficio potencial. Se debe valorar el riesgo
rgico secundario a una discrasia sangunea o coagu-
/beneficio en cada paciente individual. (Ver Figura 6)
lopata.
Las hemorragias prerretinianas (subhialoideas) permiten la
El sistema de Hunt y Hess se utiliza a menudo para clasi-
identificacin precoz de una hemorragia intracraneal en
ficar la gravedad del ACV en pacientes con hemorragia
un paciente comatoso.
subaracnoidea. Los grados de HH se correlacionan con la
Raras veces se observa edema de papila en las primeras
supervivencia despus de la hemorragia subaracnoidea y
horas del accidente cerebrovascular. Si est presente, debe
el riesgo de complicaciones como el vasoespasmo. Pueden
considerarse la posibilidad de una masa intracraneal no
utilizarse para guiar el tiempo para aplicar un clip, un espi-
vascular.
ral u otro tipo de procedimiento.
Los pacientes con un nivel de conciencia alterado o posible traumatismo en la cabeza y cuello deben examinarse
Escala de Hunt y Hess para evaluar grado de com-
en busca de evidencia de traumatismo craneal o cervical.
promiso neurolgico:
En pacientes con signos y sntomas de ACV es importante

buscar hipoglucemia, sobredosis de narcticos o de otros
1- asintomtico
frmacos, problemas de electrolitos y osmolaridad. Estos
2- cefalea grave o rigidez de nuca; sin dficit neurolgico.
problemas pueden simular signos de ACV. Si fuera posible,
3- confuso; mnimo dficit neurolgico.
se debe determinar la glucosa antes del tratamiento con
4- estuporoso; hemiparesia moderada a grave.
dextrosa al 50%.
5- coma profundo; postura de descerebracin.
Es adecuado el tratamiento con clorhidrato de naloxona si

se sospecha sobredosis de narcticos.
Valoracin mdica general

Diagnstico diferencial
El paro cardaco es raro en el accidente cerebrovascular y
XI.2-12
puede indicar una causa subyacente del ACV. Las taquia-
Muy pocas enfermedades neurolgicas no vasculares cau-
rritmias cardacas pueden ser causa o consecuencia del
san inicio sbito de disfuncin focal cerebral, caractersti-
cuadro neurolgico. La bradicardia puede indicar hipoxia o
ca del ACV.
PIC elevada.
La lista de los diagnsticos potenciales alternativos es
Los cambios electrocardiogrficos secundarios al accidente
mayor si el paciente est en coma y no se conoce el curso
cerebrovascular, en especial el hemorrgico, incluyen pro-
de la enfermedad actual. Si se agrava gradualmente en
longacin del intervalo QT y alteraciones de las ondas P y
varios das, podemos estar frente a una enfermedad neu-
T. La depresin o elevacin del segmento ST puede simu-
rolgica no vascular.
lar un infarto de miocardio. Otras alteraciones incluyen
La hipoglucemia puede causar signos neurolgicos fo-
TPSV, FA, bradicardia sinusal, TV, extrasistolia ventricular o
cales, como afasia o hemiparesia, con o sin alteracin del
auricular y alteraciones o bloqueos de la conduccin AV.
estado mental. este diagnstico debe considerarse en
Es rara la torsin de punta y la FV. La auscultacin carda-
cualquier paciente que presenta un posible accidente cere-
ca puede revelar un ritmos de galope u otros hallazgos
brovascular.
que pudieran sugerir una causa cardaca de embolia.
Las convulsiones pueden simular o complicar un accidente
En un paciente febril con accidente cerebrovascular se
cerebrovascular. Si la convulsin es presenciada, los signos
debe considerar siempre el diagnstico de endocarditis
focales posteriores pudieran atribuirse al cuadro postictal
infecciosas.
(parlisis de Todd) aunque pudiera ser difcil diferenciarlo
La ausencia de pulso en una extremidad o una extremidad
de un ACV. Signos como la paresia o la afasia pueden per-
fra puede sugerir embolismo multisistmico.
sistir varias horas despus de una convulsin al igual que
Figura 6 - Escala de valoracin del Stroke del Instituto Nacional de Salud de EE.UU. INH NIH
versin fcil y rpida.
XI.2-13
los transtornos del nivel de conciencia. Las laceraciones a
hipodensidad precoz y raras veces hipodensidad bien defi-
lo largo del borde lateral de la lengua o dentro de los ca-
nida en las primeras 3 horas.
rrillos, los signos de incontinencia urinaria o fecal, o la evi-
Casi todos los pacientes con hemorragia intracerebral re-
dencia de traumatismos sugieren una convulsin ms que
ciente muestran un rea de densidad aumentada en la
un accidente ACV. Las convulsiones no se dan con fre-
TAC en la localizacin de la hemorragia.
cuencia despus de un accidente vascular trombtico,
En la hemorragia, se observa la hiperdensidad lo largo de
pero pueden observarse aproximadamente en el 5 a 10%
la superficie del cerebro y de los vasos sanguneos. Sin
de los pacientes con hemorragia subaracnoidea. La postu-
embargo, los hallazgos pueden ser muy sutiles, mostran-
ra anormal al inicio del ACV puede interpretarse errnea-
do slo una placa delgada blanca adyacente al cerebro.
mente como actividad convulsiva.
La causa de la hemorragia es a menudo sugerida por hallazgos especficos de la TAC. Sangre en las cisternas ba-
Estudios diagnsticos de urgencia
sales sugiere anueurisma rotos.
Los estudios diagnsticos ordenados en el servicio de ur-
En la TAC tambin pueden observarse las complicaciones
gencias tienen el objeto de diferenciar el infarto de la he-
intracraneales del ACV como hidrocefalia, edema o efecto
morragia cerebral y determinar la causa ms probable del
de masa con desplazamiento de las estructuras cerebrales
ACV.
normales.
La Tomografa Axial Computada TAC es el estndar en
Aproximadamente el 5% de los pacientes con hemorragia
este tipo de situaciones. Es el estudio diagnstico ms
subaracnoidea tienen TAC normal. Esto ocurre habitual-
importante y el objetivo es tenerla en los primeros 25 mi-
mente en la hemorragia subaracnoidea pequea. Los
nutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la lle-
pacientes estn conscientes y sin dficit neurolgico focal
gada al departamento de emergencias.
(grado 1 de hunt y hess).
Si no se dispone de la TAC se debe estabilizar al paciente

y trasladarlo a un hospital apropiado. No se deben admi-
RNM Resonancia Nuclear Magntica
nistrar anticoagulantes y agentes trombolticos hasta que

la TAC haya descartado una hemorragia cerebral.
La RNM es probablemente mas sensible, pero menos
Para evitar confusin entre la sangre y el medio de con-
especfica que la TAC y no distingue fcilmente entre
traste, se practica sin contraste.
edema, isquemia o degeneracin celular del infarto primario o hemorragia, a menos que se utilicen tcnicas de
Independientemente del tamao o localizacin del ACV, la
perfusin-difusin. Si hay defectos de difusin podra
TAC a menudo es normal en las primeras horas del infar-
interpretarse que los fibrinolticos estaran contraindica-
to cerebral. Adems, la TAC puede no identificar peque-
dos. (Ver Figura 7)
os infartos o lesiones isqumicas en el cerebelo o en el

tronco cerebral. Sin embargo, los infartos ms grandes
La puncin lumbar est indicada en un paciente con sos-
pueden causar cambios precoces y posiblemente sutiles en
pecha clnica de hemorragia subaracnoidea y TAC negati-
la TAC, como borrado de la unin de la sustancia blanca,
va.
Figura 7-
XI.2-14
Perodo del hematoma parenquimatoso por TAC y RNM
Indicaciones de puncin lumbar:
6 "D" Decisin de tratar: tratamientos especficos del ac-
- TAC de encefalo dudosa
cidente cerebrovascular.
- TAC de encefalo negativa

- Imposibilidad de realizar TAC
El uso de agentes trombolticos tiene el riesgo real de una
- Diagnstico diferencial urgente con meningitis.
hemorragia mayor. Siempre que sea posible se deben comentar los riesgos y beneficios potenciales del TPA con el
La principal alteracin que se puede observar en el LCR es
paciente y los familiares antes de iniciar el tratamiento. Se
la presencia de sangre en el mismo. En ocasiones es nece-
debe tener precaucin cuando se tratan individuos con
sario que transcurran algunas horas para que el LCR sea
ACV graves (INH>22) o cambios precoces en la TAC de un
hemorrgico (descenso de la sangre al espacio lumbar), y
infarto cerebral mayor reciente (p. ej., borramiento del sul-
unas dos horas para que aparezca xantocrmico.
cus, efecto de masa o edema) por el riesgo de hemorragia

despus del tromboltico.
La puncin lumbar excluye el uso posterior de la terapia

tromboltica. Si el paciente tiene alteracin del estado de
El uso de TPA en nios requiere mayores estudios. El ries-
conciencia o hallazgos neurolgicos focales, la puncin
go de hemorragia en neonatos puede ser especialmente
lumbar se pospone hasta que se valore la TAC, si sta
elevado porque la concentracin de plasmingeno es a
muestra sangre es innecesaria la puncin lumbar.
menudo baja y los mecanismos homeostticos y fibrinolti-
Si la puncin lumbar proporciona un LCR sanguinolento,
cos no se han desarrollado por completo. La dosis en nios
se compara el aspecto del lquido en tubos sucesivos. el
puede ser menor (0,5 mg/kg) que en adultos. si se admi-
LCR secundario a hemorragia subaracnoidea no cambia, y
nistra TPA a un paciente peditrico se deben seguir las
el recuento de glbulos rojos es similar en todos los tubos.
mismas guas que para los adultos. Los neonatos e in-
El LCR debe centrifugarse inmediatamente; si el lquido
fantes deben ser tratados nicamente en circunstancias
sobrenadante es xantocrmico, es poco probable una
excepcionales.
puncin traumtica. Sin embargo, 12 horas despus de la

hemorragia subaracnoidea puede que el lquido se vuelva
El paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiracin
amarillo.
y obstruccin de la va area o hipoventilacin. Es importante la adecuada oxigenacin tisular y sta debe mante-
Puede estar justificado repetir la TAC y la puncin lumbar
nerse. Se debe determinar la saturacin de oxgeno en
en pacientes seleccionados cuando estas pruebas son nor-
todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo y
males poco tiempo despus del inicio de los sntomas.
proporcionar oxgeno complementario si se encuentra
La resonancia magntica nuclear (RMN) no es parte de la
desaturacin. No hay evidencia de que el uso rutinario de
valoracin de rutina del ACV agudo. Aunque es muy sen-
oxgeno complementario sea beneficioso en el paciente
sible y detecta algunas lesiones que no detecta la TAC, no
con accidente cerebrovascular agudo.
es mejor para detectar hemorragia, que es el estndar.

La RMN tarda mucho tiempo, es costosa y puede impedir
Se debe iniciar una va intravenosa para proporcionar solu-
la observacin continua del paciente gravemente enfer-
cin salina normal o ringer lactato. Evitar soluciones hipo-
mo. Las nuevas tcnicas (RMN ponderada con difusin)
tnicas, porque pueden contribuir al edema cerebral. A
pueden llegar a ser parte de la valoracin precoz del ACV.
menos que el paciente est hipotenso, no se requieren
La angiografa cerebral de urgencia se practica en muchos
infusiones rpidas de lquidos.
pacientes con hemorragia subaraconoidea, anticipando la
La hiperglucemia puede potenciar la gravedad de la is-
colocacin de un clip en un aneurisma.
quemia cerebral.
Un nivel elevado de glucosa en sangre puede ser una res-
Los procedimientos neurointervencionistas como la espiral
puesta del estrs o a un dao cerebral grave. En una ur-
en el aneurisma, la angioplasta y la tromblisis intrarterial
gencia, un nivel de glucosa moderadamente elevado en
pueden tambin requerir angiografa de urgencia en pa-
un paciente con ACV no necesita corregirse. De hecho, los
cientes seleccionados. Se pueden practicar electivamente
intentos por corregir la hiperglucemia leve pueden pro-
muchos otros estudios, incluyendo ecocardiografa, ultra-
ducir hipoglucemia. Sin embargo, los niveles marcada-
sonido de la arteria cartida y doppler transcraneal.
mente elevados justifican el tratamiento.
XI.2-15
Tratamiento general del paciente con un ACV agudo
tosis, etc.).
En la mayora de los pacientes la PA disminuye espon-
1. Lquidos intravenosos ..... evitar dextrosa al 5% y car-
tneamente al controlar el dolor, la ansiedad, la PIC eleva-
ga de lquidos excesiva.
da, etc.
La terapia antihipertensiva puede disminuir la presin de
2. Glucosa sangunea ..... determinar inmediatamente.
perfusin cerebral (PPC) y agravar el ACV. En ocasiones la
Bolo de dextrosa al 5% si hay hipoglucemia; insulina si >
respuesta de este tipo de pacientes al tratamiento anti-
300 mg.% Se debe administrar un bolo de dextrosa al
hipertensivo puede ser exagerada. En aquellos que tienen
50% si se encuentra hipoglucmico (determinacin rpida
una oclusin arterial, el mantenimiento del flujo colateral
de glucosa).
adecuado es de gran importancia.
3. Tiamina: administrar tiamina (100 mg) empricamente a
Tratamiento de la presin arterial en el ACV isqumico
todos los pacientes caqucticos, desnutridos o alcohlicos

crnicos con sospecha de ACV.
El tratamiento antihipertensivo en el ACV isqumico se

reserva para los que tienen PA marcadamente elevada a
4.Oxgeno .....oximetra de pulso. Suplementos si est indi-
menos que se est considerando la terapia tromboltica o
cado.
que se encuentren presentes indicaciones mdicas especficas como: 1) infarto agudo de miocardio, 2) diseccin
5. Actaminofeno .....si est febril.
artica, 3) encefalopata hipertensiva verdadera, o 4) insuficiencia ventricular izquierda grave.
6. SNG y S.vesical ..... por riesgo de aspiracin y/o incremento de la PIC.
Se sugiere no administrar tratamiento oral o parenteral, a

menos que la PA (PAS) sistlica sea mayor de 220 mmHg
Registrar el volumen de lquidos infundidos y la diuresis.
o la PA diastlica (PAD) sea mayor de 120 mmHg, o la PA
La mayora de los pacientes con ACV no requieren un
media (PAM) sea mayor de 130 mmHg.
catter vesical permanente. evitarlo si es posible. De haber
Si se utilizan frmacos parenterales, se prefiere el labetalol
retencin de aguda es importante colocarlo pues por refle-
o esmolol como betabloqueantes o el enalapril por su fcil
jo puede incrementarse la PIC.
titulacin y por su efecto limitado sobre los vasos sangu-
No dar a los pacientes alimento o bebida. La parlisis bul-
neos cerebrales.
bar, la disminucin del estado de consciencia y el vmito

pueden aumentar el riesgo de aspiracin o de obstruccin
No se recomienda nifedipina sublingual, porque puede
de la va area.
producir una cada precipitada de la presin arterial.
La fiebre es potencialmente perjudicial para el cerebro
Si se considera la terapia tromboltica, est indicado un
isqumico. Se debe alentar el uso precoz de antipirticos
control estricto de la PA para reducir la posibilidad de he-
mientras se identifica la causa de la fiebre.
morragia despus de administrar el tromboltico.
Tratamiento de la presin arterial (PA) durante el ACV
No se recomienda la terapia tromboltica en los pacientes

que tienen una PAS mayor de 185 mmHg o una PAD de
XI.2-16
El tratamiento de la presin arterial despus de un ACV
110 mmHg durante el tratamiento. Se pueden utilizar
agudo es controvertido. Las recomendaciones actuales se
medidas sencillas para tratar de disminuir la presin arte-
basan en el tipo de ACV (hemorrgico o isqumico).
rial por debajo de este nivel. Se incluye el uso de nitroglice-
En el isqumico tambin el tratamiento se modificar si el
rina IV porque puede titularse y retirarse fcilmente, o una
paciente es candidato para terapia tromboltica o no.
o dos dosis de labetalol IV de 10 a 20 mg. Si se requieren
La mayora de los pacientes con ACV isqumico o hemo-
medidas ms agresivas para reducir la PA por debajo de
rrgico tienen hipertensin. Pero pocos requieren tra-
185/110 mmHg, no se recomienda el uso del activador
tamiento de urgencia. La PA elevada despus del ACV no
tisular del plasmingeno (TPA). Una vez que se han inicia-
constituye una emergencia hipertensiva a menos que
do los trombolticos la PA debe monitorizarse estrecha-
exista patologa concomitante (IAM, diseccin artica,ges-
mente y tratar agresivamente la hipertensin arterial (HTA).
Tratamiento de la PA elevada durante el ACV hemo-
fusin ms lenta para minimizar el riesgo de efectos de-
rrgico
presores cardacos.
La preocupacin por una nueva hemorragia y/o su exten-
El fenobarbital normalmente se administra en una dosis
sin han llevado a que se inicie el tratamiento antihiper-
inicial en adultos de 1.000 mg o 20 mg/kg, seguido por 30
tensivo en niveles ms bajos de PA que en el ACV isqumi-
a 60 mg cada 6 a 8 horas. el fenobarbital puede potenciar
co.
los efectos depresores respiratorios del diazepam, y puede
Aunque hay cierta controversia, la prctica ms frecuente
ser necesaria la intubacin. Para las convulsiones intrata-
en la hemorragia cerebral es el tratamiento con frmacos
bles que no responden a la fenitona y al fenobarbital, se
antihipertensivos parenterales si la hipertensin es signi-
puede considerar el midazolam y el pentobarbital.
ficativa: > 180 mmHg de PAS o si la PA es superior a los
Los pacientes con convulsiones repetidas o refractarias
valores estimados antes del ACV.
pueden requerir monitorizacin intensiva, ventilacin mecnica y monitorizacin electroencefalogrfica para titular
El uso de nitroprusito de sodio (NPS) se deja para la
la terapia anticonvulsivante y valorar la respuesta terapu-
hipertensin muy grave. El nitroprusiato (0,5 a 10 ug/kg
tica.
por minuto) tiene la ventaja de su efecto inmediato y corta

duracin de accin, pero causa vasodilatacin cerebral, lo
7 "D" Drogas - Farmacologa en el ACV: Terapia trombo-
cual puede agravar el cuadro por incremento de la PIC.
litica en el ACV isqumico.
Para elevaciones menos graves, se prefiere el labetalol

porque no causa vasodilatacin cerebral.
Las recomendaciones del ILCOR 2000
lndependientemente del frmaco que se utilice, se re-
Clase I
quiere monitorizacin contnua de la presin arterial, con
- Activador tisular del plasmingeno (rtPA) administrado
el objetivo de disminuir la presin sistlica a menos de 220
dentro de las 3 hs. de inicio de sntomas de Stroke.
mmhg o la presin arterial media a menos de 130 mmhg.
Clase II a
- Tratamiento con heparina a menores dosis (60 U/kg bolo
Tratamiento de las convulsiones
+ 12 U/kg/hora), luego de la administracin de rtPA.

Clase II b
Las convulsiones recurrentes son una complicacin que
- Fibrinolisis intraarterial dentro de las 3 a 6 hs. de inicia-
pueden poner en peligro la vida o agravar el cuadro. Se
dos los sntomas de Stroke con oclusin de la arteria cere-
deben controlar adecuadamente y parte de los cuidados
bral media.
de consiste en la administracin de oxgeno suplementa-
Clase Indeterminada
rio, proteccin de la va area, de lesiones esquelticas o
- Activador tisular del plasmingeno (rtPA) administrado
de tejidos blandos y mantenimiento de la normotermia.
entre las 3 y 6 hs. desde el inicio de los sntomas de Stroke.

- Prourokinasa para el tratamiento del Stroke en primeras
Las benzodiazepinas son los frmacos de primera lnea
3 a 6 hs.
para tratar las convulsiones. El diazepam intravenoso (5

mg en 2 minutos hasta un mximo de 10 mg) o lorazepam
El uso de agentes trombolticos intrarteriales e intrave-
(1 a 4 mg en 2 a 10 minutos) generalmente controlan las
nosos como el TPA, estreptoquinasa y uroquinasa ha sido
convulsiones, pero pueden producir depresin respiratoria.
valorado en los pacientes con ACV en varios estudios clni-
El lorazepam, tiene una vida media ms corta. Si bien
cos. Recientemente la Food and Drug Administration
estos frmacos pueden repetirse, deben ser seguidos de
(FDA) aprob el uso de TPA intravenoso en pacientes
anticonvulsivantes de accin ms prolongada como la fe-
seleccionados con ACV isqumico (estudio NINDS).
nitona y el fenobarbital. La fenitona intravenosa general-
En 1996 la FDA aprueba el uso del rTPA para el tratamien-
mente se administra en una dosis inicial de 18 mg/kg a
to del ACV isqumico.
una velocidad que no exceda de 50 mg/min para evitar
- AHA Medical / Scientific Statement. "Guidelines for
efectos depresores cardacos. seguida de una dosis de
Thrombolitic Therapy for Acute Stroke"
mantenimiento de 100 mg cada 8 horas. En situaciones
- American Academy of Neurology"Practice Advisory:
menos urgentes se puede utilizar una velocidad de in-
Thrombolitic Therapy for Acute Ischemic Stroke -"
XI.2-17
Hasta el momento no se ha demostrado un beneficio
- mejora rpida de los sntomas del accidente cerebrovas-
neto con otros trombolticos e incluso se observ un exce-
cular.
so de mortalidad precoz por hemorragia cerebral.
- sospecha clnica elevada de hemorragia subaracnoidea
Los pacientes tratados con TPA en las primeras 3 horas del
incluso con TAC normal.
inicio de los sntomas tuvieron al menos un 30% de proba-
- hemorragia interna activa (por ejemplo, hemorragia gas-
bilidad de tener una mnima o ninguna incapacidad a los
trointestinal o urinaria en los ltimos 21 das).
3 meses en comparacin con los tratados con placebo. Sin
- ditesis hemorrgica conocida, incluyendo pero no limi-
embargo, hubo un incremento de 10 veces en el riesgo de
tada a: recuento plaquetario <100.000/mm3; el paciente
hemorragia intracraneal mortal en el grupo tratado (3
ha recibido heparina en las ltimas 48 horas y tuvo un
frente a 0,3%) y en la frecuencia de cualquier hemorragia
tiempo elevado de tromboplastina parcial activada (mayor
sintomtica (6,4 frente a 0,6 %). A diferencia de otros
del lmite superior normal del laboratorio); uso reciente de
estudios, este incremento en la hemorragia sintomtica no
anticoagulantes (dicumarnicos) con tiempo de protrombi-
caus un aumento global de la mortalidad en el grupo
na > 15".
tratado.
- ciruga intracraneal, traumatismo craneal grave o ACV

previo en los ltimos 3 meses.
Todos los pacientes que se presentan en las primeras 3
- ciruga mayor o traumatismo grave en los ltimos 14 das
horas del inicio de los signos y sntomas compatibles con
- puncin arterial reciente en una zona no comprimible.
un accidente cerebrovascular agudo isqumico deben ser
- puncin lumbar en los ltimos 7 das.
considerados para terapia tromboltica intravenosa. Con
- antecedentes de hemorragia intracraneal, malformacin
TPA.
arteriovenosa o aneurisma.
Es esencial la seleccin cuidadosa del paciente y un cum-
- convulsin presenciada al inicio del accidente cerebro-
plimiento estricto del protocolo de tratamiento. No se re-
vascular.
comienda la terapia tromboltica, a menos que se esta-
- infarto agudo de miocardio reciente.
blezca el diagnstico de ACV isqumico agudo por un
- en mediciones repetidas, presin sistlica > 185 mmhg o
mdico con experiencia clnica en el tema y en TAC de
presin diastlica > 110 mmHg durante el tratamiento,
cerebro.
que requiere terapia agresiva para reducir la presin arterial dentro de estos lmites.
Recomendaciones
No se debe administrar terapia tromboltica a menos que

se disponga de cuidados auxiliares de urgencia y de facili-
- Admistrar TPA IV: 0.9 mg/kg, mximo 90 mg, aplicando
dades para tratar las complicaciones hemorrgicas.
el 10 % de la dosis en bolo, seguida de una infusin
Los pacientes tratados con TPA deben ingresar en una
durante 60 minutos.
unidad de cuidados intensivos o unidad de ACV que per-
- El tratamiento debe iniciarse en las primeras 3 horas del
mita una observacin estrecha, frecuentes valoraciones
inicio de los sntomas.
neurolgicas y monitorizacin cardiovascular. El tratamien-
- No se recomienda el TPA intravenoso cuando no se pue-
to cuidadoso de la presin arterial es crucial. La presin
de establecer claramente el tiempo del inicio del ACV, in-
arterial elevada puede predisponer al paciente a hemorra-
cluyendo aquellos detectados al despertar.
gia, mientras que la disminucin excesiva de la presin

arterial puede agravar los sntomas isqumicos. Se debe
Criterios de inclusin
restringir el acceso venoso y las punciones arteriales las
- edad 18 aos o ms.
primeras 24 horas despus de la terapia tromboltica. No
- diagnstico clnico de ACV isqumico que causa un
utilizar catter vesical permanente durante la infusin del
dficit neurolgico medible.
frmaco y al menos 30 minutos despus de terminar la
- tiempo entre el inicio de los sntomas y el comienzo del
infusin. Si es posible, se debe evitar la insercin de una
tratamiento < a 180 minutos.
sonda nasogstrica en las primeras 24 horas despus del

tratamiento.
Criterios de exclusin
XI.2-18
- evidencia de hemorragia intracraneal en la TAC sin con-
Los pacientes en que se aplica TPA IV no deben recibir
traste.
AAS, heparina, dicumarnicos, IGP IIb/III u otros frmacos
antitrombticos o antiagregantes plaquetarios en las
lado y 1 unidad de plaquetas.
primeras 24 horas del tratamiento. Los pacientes que han
En el caso de hemorragia, estos productos pueden ser
recibido cido acetilsaliclico son elegibles para el trata-
requeridos urgentemente y esta justificada su preparacin
miento con TPA si cumplen con los dems criterios.
anticipada. Si se desarrolla una hemorragia con peligro
Hoy por hoy la estreptoquinasa produce probablemente
potencial para la vida, se debe suspender la infusin del
aumento de hemorragia y mortalidad. En el grupo trata-
TPA inmediatamente.
do con estreptoquinasa.
Se requiere una TAC de urgencia para descartar hemorragia craneal. Se debe realizar consulta neuroquirrgica.
Diagnstico rpido, inicio del tratamiento y
- No debe utilizarse la terapia tromboltica a menos que se
seleccin de los pacientes
tengan facilidades para tratar las complicaciones hemorrgicas.
Debido a los criterios estrictos de tiempo y el riesgo signi-
- Se considera que la hemorragia es la causa probable del
ficativo asociado a la terapia tromboltica, es importante
agravamiento neurolgico despus de utilizar el trombol-
que los hospitales desarrollen planes, estrategias especfi-
tico.
cas y protocolos que logren un inicio rpido del tratamiento. Estos protocolos requieren un equipo multidisciplinario
Tratamiento anticoagulante
de mdicos de urgencias, neurlogos, neurocirujanos, internistas, enfermeras, farmacuticos y personal prehospi-
La heparina se prescribe frecuentemente en pacientes con
talario.
ACV isqumico agudo, pero su valor no ha sido compro-
El protocolo trombolitico debe cubrir los siguientes pun-
bado, puede ser til para prevenir el embolismo recurrente
tos:
o la propagacin de un trombo, pero puede llevar a com-
- Identificacin de los pacientes con ACV en el ambiente
plicaciones hemorrgicas, incluyendo hemorragia cerebral.
prehospitalario.
No se debe administrar heparina a un paciente con sos-
- Determinacin del lugar al cual ingresar el paciente.
pecha de endocarditis, y no se debe iniciar tratamiento
- Asegurar la notificacin al hospital antes de la llegada.
hasta que la TAC haya descartado una hemorragia intra-
- Desarrollar y mantener una rpida seleccin y valoracin
craneal. No existe unanimidad respecto al momento en
mdica en el departamento de urgencias.
que se debe iniciar la heparina.
- Desarrollar el mecanismo para obtener rpidamente una
La conducta ms prudente para un mdico de urgencias
TAC del crneo sin contraste.
es no iniciar tratamiento con heparina a menos que el
- ldentificacin de quin interpreter la TAC.
neurlogo del paciente o el mdico responsable estn de
- Determinacin de las contraindicaciones de la terapia
acuerdo con la decisin de iniciarla.
tromboltica.
- Eleccin del agente tromboltico.
Los anticoagulantes de bajo peso molecular tienen efectos
- Designacin del que administra la droga.
antitrombticos ms selectivos que la heparina y pueden
- Consulta en casos atpicos o complicaciones hemorrgi-
ofrecer algunas ventajas. El tratamiento con heparina de
cas.
bajo peso molecular en las primeras 48 horas tras el inicio

del ACV se asoci a una mejora estadsticamente signi-
Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas
ficativa de la supervivencia.
El cido acetilsaliclico, los dicumarnicos y los IGP IIb/IIIa
Si el paciente se deteriora y se sospecha que la hemorra-
pueden disminuir el riesgo de ACV posterior en pacientes
gia es la causa, se debe obtener sangre para verificar el
con AIT. Estos agentes deben iniciarse los primeros das
hematcrito, el recuento plaquetario,el tiempo de trombo-
despus del AIT.
plastina parcial, el tiempo de protrombina y el fibringeno.
Otros tratamientos para el ACV isqumico son: los agentes
La tromblisis puede producir un cuadro semejante a una
bloqueantes de los canales del calcio, los expansores de
coagulacin intravascular diseminadala (CID) durante
volumen, la hemodilucin y el dextrano de bajo peso mo-
varias horas despus de la infusin.
lecular, que no han demostrado ser beneficiosos en la
Se debe estudiar grupo y factor y preparar 4 bolsas de se-
mejora del pronstico clnico del accidente cerebrovascu-
dimento globular, 4 a 6 unidades de plasma fresco conge-
lar isqumico.
XI.2-19
Finalidad del tratamiento:
mente durante la emergencia los treinta minutos anterio-
- Recanalizacin arterial
res y posteriores al paro.
- Reperfusin cerebral
La presin de perfusin cerebral (PPC):
- Mejora neurolgica
El mantenimiento de una presin de perfusin cerebral
- Disminucin de la discapacidad
adecuada (de normal a normal alta de acuerdo a la presin
- Disminucin de la mortalidad
previa del paciente) es el pilar del tratamiento.
- Optimizacin de la curva costo/ beneficio
La autorregulacin es la propiedad del cerebro que se ca-
- Incremento costo hospitalario $1.7 millones
racteriza, por el mantenimiento del flujo sanguneo de ma-
- Ahorro cuidados 3 nivel $ 4.8 millones. Rehabilitacin
nera constante con cifras de presin arterial media (PAM)
$ 1.3 millones.
que oscilan entre 50 a 150 mm de Hg.
- Ahorro neto > $ 4 millones c/1000 pacientes.
La circulacin cerebral est normalmente autorregulada,
"Cost-effectiveness of Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic
es decir que el flujo es independiente de la presin de per-
Stroke" Neurology, April 1,1998 Poblacin del NINDS TPA Stroke Trial
fusin, siempre que sta se encuentre entre 50 y 150 mm

Hg.de PAM.
Representaciones Clnicas de ACV

Sin embargo, durante la isquemia la acumulacin de me- Alteraciones de la consciencia (obnubilacin, confusin,
tabolitos tisulares y flujos anormales del ion calcio hace
deliro, coma, convulsiones)
entre otras cosas que la autorregulacin falle.
- Cefalea intensa e inusual de comienzo sbito o asociado
Cuando la PAM se incrementa, se genera una vasocons-
a alteraciones del nivel de consciencia o a dficits neu-
triccin arteriolar para mantener constante el flujo sangu-
rolgicos.
neo cerebral (FSC) hasta llegar a una cifra lmite de 150
- Afasia
mm Hg de PAM, ms all de la cual la resistencia vascular
- Parlisis facial
es vencida, la autorregulacin desaparece y se produce
- Perdida de motilidad y fuerza en uno o ms miembros.
una vasopleja.
- Ataxia
Por el contrario, la disminucin de la presin arterial pro-
- Alteraciones visuales, (hemianopsia, ceguera, diplopa,
duce una vasodilatacin que ayuda a mantener el FSC en
fotofobia)
valores constantes; con una PAM inferior a un valor um-
- Disartria
bral de 50 mm de Hg, se pierde la autorregulacin y se
- Vrtigo, alteraciones auditivas, nuseas, vmitos.
produce una vasoconstriccin arteriolar con una disminucin del flujo con la consiguiente isquemia y en muchas
Manejo del ACV (Ver Figura 8)
circunstancias muerte cerebral.

Siempre los valores de PAM tienen que tener un correlato
Cuidados post-reanimacin
y mantener un gradiente mnimo de 50 mm deHg con

respecto a la presin intracerebral (PIC), para mantener la
Resucitacin Cerebral
autorregulacin.
Las metas inmediatas del cuidado pos reanimacin son:

1. Adecuar la funcin cardiorespiratoria para asegurar una
El PCR produce una ruptura de la autorregulacin con
ptima disponibilidad de oxgeno particularmente al cere-
gran capacidad de daar por la isquemia y secundaria-
bro.
mente, si se restableciera el flujo, por reperfusin.
2. Ingreso del paciente en una Unidad de Cuidados Inten-
Es por todo esto que en el paciente en coma luego de un
sivos
PCR y RCP se debe optimizar el flujo sanguneo cerebral,
3. Identificar y tratar las causas del paro y evitar las recu-
aumentando la PAM y/o disminuyendo la presin intra-
rrencias.
craneal o intracerebral (PIC) si sta se encontrara aumen-
4. Identificar y tratar la Presin Intracraneal (PIC) elevada.
tada. Ningn tratamiento al momento actual ha demostrado ser el ms adecuado en el manejo de la hipertensin
XI.2-20
Los rescatadores deben efectuar una evaluacin apropiada
endocraneana en el PCR o luego de l.
y de tratamiento en el perodo inmediato luego de restau-
La piedra fundamental del tratamiento es evitar la hipo-
rada la circulacin espontnea. Considerar fundamental-
xemia .
Figura 8 - Manejo del ACV
XI.2-21
Tambin es fundamental evitar la hipovolemia, la hiper o
Al inicio del paro los pacientes pierden rpidamente la
la hipoglucemia,las convulsiones y la fiebre.
conciencia, en general, en 15 segundos. Hacia el final del
Se le deben dar al paciente todas las medidas de confort
primer minuto, las funciones del tronco cerebral cesan, la
que tiendan a disminuir o por lo menos no aumentar la
respiracin se vuelve agnica y las pupilas se dilatan.
PIC.
En los primeros 4 a 5 minutos el ATP y la glucosa se con-
La posicin de la cabeza debe estar elevada con respecto
sumen. Se cree que el dao irreversible se produce luego
al cuerpo(entre 30 a 45 grados), conviene mantener ini-
de los 4 a 6 minutos aunque en algunos casos podra ser
cialmente una hiperventilacin controlada con cifras de
que las neuronas pudieran ser resistentes por ms tiempo.
PCO2 que no generen vasodilatacin ni por el otro lado
Luego de 60 minutos de isquemia completa (sin reper-
isquemia por vasoconstriccin (si fuera muy baja).
fusin), las neuronas pueden mantener alguna actividad
Se pueden usar anticonvulsivantes para evitar las convul-
elctrica y bioqumica.
siones e incluso pues pueden disminuir en algo el metabolismo cerebral.
La reperfusin del cerebro luego del paro produce dao
La reanimacin cerebral es la meta ms importante.
adicional. este sindrome postreanimacin incluye hipoperfusin variable pero persistente, causada por vasoconstric-
El primer paso es el mantenimiento del flujo cerebral y
cin,deformacin eritroctica,agregacin plaquetaria, ede-
coronario a partir del ABC primario. La mejor medida para
ma celular pericapilar y flujos anormales del ion calcio. La
proteger el cerebro es realizar un adecuado masaje y una
incapacidad de recuperar la circulacin cerebral luego de
buena ventilacin dado que un muy buen masaje obtiene
un perodo importante de interrupcin,se ha llamado fe-
alrededor de un 25 al 30 % del flujo cerebral normal. Algo
nmeno de la no circulacin o no flujo. Este puede durar
as como entre 17 y 22 ml de sangre por minuto y por
de 18 a 24 hs. Luego la circulacin cerebral puede mejo-
cada 100 gr. de tejido, que es lo mnimo indispensable
rar, permitiendo la recuperacin funcional o determinar
para mantener la viabilidad de la membrana de la neurona
dao de distinta magnitud y/o muerte celular.
(umbral de membrana). Por debajo de este flujo pueden

producirse lesiones cerebrales irrecuperables. este flujo, si
Tambin se ha implicado en el sndrome postreanimacin
bien permite mantener con vida la membrana neuronal,
a la sobrecarga de calcio intracelular producidos por la
no permite que se efecte normalmente la sinapsis (el
isquemia. Esto precipita el vasoespasmo, fosforilacin oxi-
umbral de sinapsis se altera) con la consiguiente incon-
dativa incompleta, destruccin de membranas celulares y
sciencia que en oportunidades puede persistir durante das
produccin de una gran variedad de txicos qumicos (pro-
o semanas.
taglandinas, leucotrienos y radicales libres).
Es importante recordar que el flujo sanguneo cerebral normal puede estar en promedio en 100 ml/minuto/100 gr.
Recuerde que las metas inmediatas del cuidado post reani-
de tejido.
macin son:
Una vez mantenido el flujo, la segunda accin es intentar
1- Ingresar al paciente a una unidad de cuidados inten-
"restaurar" la actividad cardiaca espontnea. La reanima-
sivos.
cin cerebral (retornar al paciente al nivel de funcio-
2- Adecuar la funcin cardiorrespiratoria para asegurar
namiento neurolgico pre-paro) es la meta final del equipo
una ptima disponibilidad de oxgeno particularmente al
de emergencias.
cerebro. Hiperoxia moderada con PO2 arterial algo mayor
El cerebro, a pesar de su escaso peso (solo el 2% del peso
PEEP (presin positiva espiratoria lo ms reducida posible).
corporal total), debido a su intensa actividad metablica,
3- Conviene mantener inicialmente una hiperventilacin
a 100 mm Hg. Dosificar la FIO2 tratando de mantener la
XI.2-22
recibe el 25% del gasto cardaco y consume el 20% del
controlada moderada con cifras de PCO2 arterial entre 30
oxgeno corporal.
a 35 mm hg., que no generen vasodilatacin ni por el otro
Durante el paro el cerebro cambia su metabolismo de ae-
lado isquemia por vasoconstriccin (en las primeras 4 hs).
robio a anaerobio. Esta produccin de energa es insufi-
4- Normotensin o ligera hipertensin (PAM entre 90 a
ciente para cubrir las necesidades bsicas metablicas, por
120 mm Hg.).
lo que durante el paro la funcin cerebral se deteriora con
5- Identificar y tratar las causas del paro y evitar las recu-
gran rapidez.
rrencias.
6- La posicin de la cabeza debe estar elevada con respec-
Diversos trastornos pueden aumentar la PIC en los pa-
to al cuerpo (entre 30 a 45 grados).
cientes con hemorragia cerebral u otras masas. En todos
7- Se pueden usar anticonvulsivantes (diacepam, fenitona
los casos de PIC elevada se debe descartar hidrocefalia
o barbitricos segn necesidad). Se pueden utilizar para
como causa del deterioro, porque puede ser tratada fcil-
tratar o para evitar las convulsiones e incluso para dis-
mente con ventriculostoma y drenaje.
minuir el metabolismo cerebral.
La fiebre,hiperglucemia, hiponatremia y convulsiones pue-
8- Es fundamental evitar la hipovolemia, las convulsiones y
den agravar el edema cerebral y deben ser controladas. Se
la fiebre. se le deben dar al paciente todas las medidas de
deben evitar soluciones hipotnicas. El volumen intravas-
confort que tiendan a disminuir o por lo menos no aumentar
cular puede mantenerse con solucin salina normal.
la PIC. Normalizando adems la qumica sangunea (fun-
La posicin de la cabeza es importante. La elevacin de la
damentalmente osmolaridad, electrolticos y la glucemia.)
cabecera de la cama a 30- 45 habitualmente optimiza el
(Ver Figura 9)
flujo venoso que viene del cerebro.

El aumento de la presin intratorcica causado por la tos,
vmitos, ventilacin con presin positiva, presiones inspiratorias elevadas, posicin baja de la cabeza o reflejo de
nusea durante la intubacin, pueden agravar la PIC. La
premedicacin con tiopental, agentes paralizantes no despolarizantes, o ambos, pueden atenuar la elevacin de la
PIC asociada a la intubacin o aspiracin. La lidocana (1,5
mg/kg iv) puede atenuar tambin la respuesta de la PIC a
la intubacin.
Un paciente con PIC elevada puede agravarse rpidamen-
Figura 9 - Manejo del ACV
te y no responder a los estmulos, perdiendo actividad cerebral y desarrollando paro respiratorio en minutos. Las
Peter Safar ha propuesto el trmino reanimacin cardio-
pupilas en general son inicialmente pequeas. La dila-
pulmonar y cerebral (RCPC) para reemplazar al familiar
tacin unilateral se produce despus (sugiriendo hernia-
RCP convencional. Debemos recordar siempre el trmino
cin del uncus). El desarrollo posterior de una pupila dila-
cerebral, que nos recuerda nuestro propsito principal:
tada que no responde, es un signo ominoso que requiere
hacer que el paciente retorne a una optima funcin neu-
el intento inmediato de disminuir la PIC. La descerebracin
rolgica. A menos que se restaure la ventilacin y la circu-
y la dilatacin pupilar bilateral se dan antes que el paciente
lacin espontneas, la resucitacin cerebral no puede
llegue a la muerte cerebral.
ocurrir.
El mtodo ms rpido para disminuir la PIC en una emerManejo de la Presin Intracraneana (PIC)
gencia es reducir la PCO2 mediante intubacin e hiperventilacin. La PCO2 ptima en una situacin crnica se con-
La hemorragia intracraneal u otras masas generalmente
sidera en el nivel de 30 mmHg. Ocasionalmente se utilizan
aumentan la PIC, lo cual puede producir distorsin y com-
valores de 25 o an menores en los pacientes que se des-
presin de las estructuras cerebrales normales o un dete-
compensan rpidamente, pero si estos valores se mantie-
rioro del flujo sanguneo cerebral en todo el cerebro.
nen, pueden inducir isquemia cerebral.
La funcin del cerebro requiere una presin de perfusin
La terapia hiperosmolar con manitol se utiliza en un inten-
cerebral (PPC) adecuada. La PPC se calcula restando la PIC
to por retrasar el efecto de masa sobre las estructuras
de la PAM. En la mayora de los pacientes, la presin de
dienceflicas o maximizar la presin de perfusin cerebral.
perfusin cerebral debe ser mayor de 60 mmhg para ase-
Puede mejorar el edema cerebral isqumico a travs de
gurar el flujo sanguneo cerebral. En el caso de un pa-
diversos mecanismos, incluyendo el aumento de diuresis,
ciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC
el desplazamiento de lquido intravascular y la vasodila-
aumentada, puede ser necesaria una presin arterial ele-
tacin cerebral. El manitol puede administrarse en forma
vada para mantener una PPC adecuada.
de bolo (0,5 a 2 g/kg por dosis en 2 a 20 minutos). Las
XI.2-23
dosis que se utilizan en las emergencias, inicialmente son
produce deshidratacin de tejido cerebral normal, dismi-
elevadas. El efecto sobre la PIC generalmente se da des-
nuye la viscosidad sangunea y por lo tanto mejora el flu-
pus de unos 20 minutos de tratamiento. Las dosis me-
jo microcirculatorio. Manitol es el agente mas usado, en
nores administradas en bolos intermitentes se utilizan para
dosis de carga de 1-1.5 mg/kg; dosis de mantenimiento:
tratar el incremento de la PIC durante perodos ms pro-
0.25-0.50mg/kg cada 4 hs EV, reduce la PIC con efecto
longados. La furosemida puede tambin ayudar a dismi-
mximo a los 20 minutos y dura 4-6 hs. El efecto se logra
nuir la PIC.
durante 48-72 hs, luego el cerebro tiende a adaptarse (aumento de PIC de rebote )
Las altas dosis de barbitricos disminuyen rpidamente la

PIC y suprimen la actividad elctrica cerebral. Tambin
3) Drenaje de LCR: si la causa de la injuria del SNC induce
pueden suprimir la actividad respiratoria, producir vasodi-
una conducta neuroquirrgica, se puede intentar la colo-
latacin y depresin miocrdica, Pueden utilizarse nica-
cacin de un catter en el mismo acto operatorio.
mente en combinacin con apoyo ventilatorio mecnico y

monitorizacin cuidadosa de la presin arterial. El coma
4) Diurticos de asa: se utilizan como coadyuvantes de los
inducido por barbitricos requiere monitorizacin de la PIC
agentes osmticos. Se usa Furosemida 40-80 mg/da EV.
porque el tratamiento del paciente se basa casi nica-
Esta droga reduce el agua cerebral, inhibe la produccin
mente en el control de la PIC.
de LCR y evita o minimiza el edema de rebote ante la sus-
La descompresin neuroquirrgica puede salvar la vida en
pensin de agentes osmticos.
algunos pacientes con PIC elevada debida a hemorragia
Barbitricos en altas dosis: en los casos de aumento de PIC
intracraneal, edema despus del ACV u otras masas.
refractario al tratamiento hasta aqu mencionado. Estos

agentes disminuyen la tasa metablica cerebral de O2, re-
La ciruga para la hemorragia cerebelosa o el edema cere-
ducen el edema cerebral, promueven redistribucin del
belar despus del ACV puede dar un notable beneficio.
FSC, pero producen depresin respiratoria, miocrdica e
Las medidas habituales para controlar la PIC son mucho
hipotensin.
menos eficaces en este tipo de lesiones. El edema o la

hemorragia cerebelosa causan tambin frecuentemente
hidrocefalia obstructiva que requiere drenaje ventricular.
Estos pacientes deben monitorizarse cuidadosamente para
detectar el deterioro neurolgico que requiera ciruga.
Resumiendo
Opciones teraputicas mdicas durante resucitacin
cerebral
Si existe un aumento demostrado de PIC ( TAC, sensor de
PIC, etc. ) el tratamiento establecido es :
1) Hiperventilacin inducida: lo que implica la utilizacin
de ventilacin mecnica manteniendo los siguientes paramentos: PaO2 = 100 mmHg; PaC02 = 30-35 mmHg; pH
< 7.60 ( un pH mas alcalino induce tetania por hipocalcemia y disminuye el umbral de convulsiones ). Esta medida tiene un efecto transitorio, ya que esta mediada por
cambios en el pH de LCR y en 24-76 hs se equilibra nuevamente la concentracin de H+.
2) Agentes osmticos: disminuyen la produccin de LCR,
XI.2-24
RCP en pediatra
Dr. Eduardo Lancioni / Dr. Jos Pujol
Los nios que requieren intervenciones de soporte bsico
En estos casos primero RCP y luego LLAME.
vital (SBV) y soporte vital avanzado (SVA) constituyen del 5
Secuencia de accin basada en la etiologa.
al 10% de todas las salidas de ambulancias y aproximada-
Recomendacin previa:
mente un cuarto de las visitas de emergencia en los EE.UU.
Un rescatador y vctima < 8 aos: evaluar y RCP por 1 mi-
Los principios, equipos y drogas usados en SBV y SVA son
nuto.
similares a los usados en adultos. Sin embargo, el cuidado
Un rescatador y vctima > 8 aos: Con o sin DEAs, activo
del nio severamente enfermo o injuriado requiere un
al SEM y luego RCP.
conocimiento especfico de la anatoma, fisiologa y psi-
Recomendacin:
cologa peditricas ms una experta prctica en este
Secuencia basada en la fisiologa
campo.
- Paro observado (no importa la edad): Llame primero

- Paro no observado en Adultos: Llame primero
- Paro no observado en Pediatra: Llame rpido

- Adulto > 34 aos: Llame primero
En los lactantes y nios, la dificultad y la insuficiencia res-
- Adulto < 34 aos: Llame rpido
piratoria son la etiologa ms comn del paro cardiaco,
- Situaciones Especiales:
mucho ms que una arritmia sbita o una fibrilacin ven-
Ahogo/casi ahogo, Trauma, Drogas: Llame rpido.
tricular. Como resultado la hipoxia, la hipercapnia y la
Peditrico con cardiopata: Llame primero.
isquemia global usualmente preceden al paro cardaco. La

perfusin crtica de los rganos es dependiente de las fre-
El ABC del RCP y activacin del SEM
cuencias cardaca y respiratoria mucho mas altas que las

del adulto. Por lo tanto la atencin adicional debe enfo-
El paro cardaco sbito en pediatra se consideraba infre-
carse en el reconocimiento temprano e intervencin de la
cuente aunque las nuevas evidencias plantean que la fi-
insuficiencia respiratoria y el shock y menos nfasis en una
brilacin ventricular (FV) no es rara en pediatra, y tiene
rpida desfibrilacin como en las vctimas adultas.
buen pronstico.
La forma ms frecuente del paro en los nios es la insufi-
Principales modificaciones de las guias ILCOR 2000
ciencia respiratoria o circulatoria resultante de una amplia
en RCP bsica (BLS o SVB o SBV)
variedad de enfermedades o lesiones mdicas que llevan a

una insuficiencia cardiopulmonar con progresiva hipoxe-
1. Llame rpido vs. llame primero
mia y acidosis y culmina con el paro cardaco.
Recomendacin previa:
Un Rescatador con una Vctima < 8 aos: evaluar, RCP
La sobrevida intacta es poco comn, referida al 10% en
antes de activar al SEM
algunas series, y muchos de los reanimados persisten con
Un Rescatador con una Vctima inconsciente > 8 aos
secuelas neurolgicas. Sin embargo la sobrevida es del
Activar el SEM antes de RCP
50% luego de una reanimacin precoz en caso de paro

respiratorio. La reanimacin bsica y de avanzada a mejo-
Recomendacin: Llame primero para todos excepto: KIDS
rado la sobrevida de las vctimas en paro de asfixia por
K: Pediatra (Vctimas < 8 aos)
inmersin.
I : Injuria
El paro cardiorespiratorio peditrico ocurre mas comun-
D: Drogas
mente por debajo del ao y en la pubertad. El lactante
S: Sumersin
tiene como causa mas comn el Sindrome de muerte sbiRCP en Pediatra
XI.3-1
ta infantil, las enfermedades respiratorias, obstruccin de
cia. Los nios conscientes adoptan la posicin que permite
va area (incluyendo cuerpos extraos), inmersin, sepsis
una ventilacin eficaz y el menor trabajo respiratorio posi-
y enfermedades neurolgicas. Por arriba de un ao los
ble. Hay que calmar al paciente , mantenerlo en brazos del
accidentes son la causa principal del PCR.
padre y trasladarlo sin demoras.
La prevencin de los accidentes tiene el mayor efecto en el

control de estos, debiendo generarse distintas estrategias.
2- Si el nio est inconsciente, deben realizarse las manio-
Las seis causas ms comunes de accidentes en la infancia
bras de apertura de la va area considerando siempre la
son: accidentes vehculares (pasajero), accidentes como
sospecha de lesin cervical. Los nios con alteraciones de
peatn, accidentes por bicicleta, inmersin, quemaduras y
la conciencia pueden desarrollar apneas obstructivas por
por armas de fuego.
hipotona de los msculos farngeos , desplazamiento pos-
Cada uno de estos tpicos debiera tener un programa de
terior de la lengua, relajacin y retropulsin de la man-
prevencin dirigida al pblico, y muchos con maniobras
dbula y flexin del cuello.
especficas: ej. cinturones y asientos especiales para nios
Por lo tanto se debe posicionar la cabeza en la lnea media
en los automoviles, proteccin con barreras perimetrales
y realizar alguna de las siguientes
de las piletas etc.

Maniobras de apertura de la va area
Determinar inconsciencia
Subelevacion del menton o posicion de olfateo: el rescataEl rescatador debe evaluar la presencia de lesiones poten-
dor coloca una mano, de manera firme, en la frente del
ciales y determinar si el nio se encuentra inconsciente.
nio y mantiene una ligera extensin de la cabeza hacia
Una vez que la inconsciencia fu diagnosticada, el rescata-
atrs. Los yemas de los dedos de la otra mano (no el pul-
dor debe prepararse para proveer RCP al nio el soporte
gar) deben colocarse en la porcin sea de la mandbula
bsico vital (SBV), si es necesario durante un minuto antes
pegada a la barbilla y sta debe ser deslizada hacia arriba,
de activar el SEM.
ayudado con la otra mano que efecta el movimiento
La intervencin debe prevenir el paso de paro respiratorio
hacia atrs. Debe cuidarse de que los labios no ocluyan la
a cardiaco. Si no hubo trauma, el rescatador puede llevar
boca y no comprimir los tejidos blandos del mentn para
consigo al lactante mientras solicita ayuda. Si se encuentra
evitar obstruir la va area. La boca no debe ser cerrada en
un segundo rescatador presente este debe activar el SEM.
forma completa. A veces podr utilizarse el pulgar al levantar el mentn, y en todo caso slo para deprimir el
El nio debe ser movido cuidadosamente, particularmente
labio inferior, de manera que la boca se mantenga parcial-
si hay evidencia de trauma. La forma del cuello, columna
mente abierta (Ver Figuras 1 y 2).
o lesiones seas pueden ser evidentes por la localizacin y
No hiperextender el cuello del lactante porque produce
posicin del nio. Debemos anticipar lesiones traumticas
obstruccin de la va respiratoria a nivel del anillo cricoides.
en un nio inconsciente al lado de la carretera o en la base
Es una tcnica simple, segura, fcil de aprender y efectiva.
de un rbol, pero esto no es as si se encuentra en la cama.
No realizar esta maniobra si hay sospechas de lesin
De ser sospechado un traumatismo debe inmovilizarse la
cervical.
columna cervical, y debe prevenirse la extenson, flexin y

rotacin. En caso de mover al nio debe hacerse como
una unidad, sujetando la cabeza y el cuello firmemente.
Comenzar el ABC
A- Va area
Una vez
realizada la evaluacin inicial rpida se debe
mantener la va area permeable, realizando la apertura

de la va area:
1- Si el nio est consciente y con dificultad respiratoria,
debe tener prioridad el traslado a un centro de emergen-
XI.3-2
RCP en Pediatra
Figura 1
Figura 5
Figura 2
Subluxacion del maxilar inferior: el rescatador coloca dos

o tres dedos debajo de la rama ascendente del maxilar a
cada lado. Se desplaza y se levanta la mandbula hacia
arriba mientras la cabeza se inclina hacia atrs (Ver Figuras 3
y 4).
Si tiene los labios cerrados, se retrae el labio inferior
con el pulgar. Los codos del rescatador descansan sobre la

superficie en la que yace la vctima. Se debe dar soporte
a la cabeza para que no realice movimientos de extensin
ni laterales (Ver Figuras 5 y 6). Esta maniobra es la forma ms
segura para abrir la va area de la vctima en la que se
Figura 6
sospecha lesin cervical. Si con esta maniobra no logra
tcnica es efectiva pero fatigante y a veces complicada
abrirse la va respiratoria, se puede extender muy le-
para los rescatadores no entrenados. Si hay un segundo
vemente la cabeza e intentar de nuevo la ventilacin. Esta
rescatador, ste debe inmovilizar la columna cervical .

Apertura de va area con control cervical
En el adulto inconsciente, una vez realizada la apertura de
la va area, slo si se visualiza vmito o secreciones pueden removerse utilizando los dedos ndice y medio cubiertos por una tela. El material slido se extrae con el ndice
a modo de gancho .
La introduccin del dedo a ciegas no se recomiende en los
Figura 3
nios por el riesgo de empujar algn cuerpo extrao hacia

una parte inferior de la va respiratoria.
B- Ventilacin
Una vez abierta la va area el rescatador debe determinar
si el nio respira o no (paro respiratorio) realizando el MES:
- Miro si el trax se mueve
- Escucho el escape de aire en espiracin
- Siento el flujo de aire.
(Ver Figura 7)
Esto se realiza acercando la oreja del rescatador a la boca

Figura 4
y nariz del nio mientras se mantiene abierta la va area.
RCP en Pediatra
XI.3-3
3- Si el nio tiene ms de 1 ao, colocar la boca sobre la

boca de la vctima, cerrando las narinas (previene el escape
de aire) con los dedos ndice y pulgar de la mano que permanece en la cabeza del nio manteniendo abierta la va
area.
4- Si la vctima tiene un ostoma o un tubo de traqueos-toma, la ventilacin debe realizarse a travs de stos, sellando la boca de la vctima para evitar escape de aire.
5- Una vez en posicin, el rescatador debe realizar 2 ventiFigura 7
laciones lentas (1 a 1,5 segundos cada una), haciendo una
Si el nio no mueve el trax y no se escucha ni se siente el
pausa entre ellas para inspirar. Una adecuada ventilacin
flujo de aire, significa que no respira (paro respiratorio).
est sealada por :
Esta evaluacin no debe demorarse ms de 3 a 5 segun-
- Elevacin del trax
dos.
- Escuchar y sentir el aire que escapa durante la espiracin.
Si el nio respira espontneamente, debe mantenerse la
6- La ventilacin de rescate debe realizarse con un flujo
apertura de la va area y colocar a la vctima en posicion
lento y permitiendo una espiracin (pasiva) completa, para
de rescate. Para colocarlo en esta posicin, la vctima es
evitar la apertura del esfago con el consecuente riesgo de
rotada sobre su lado moviendo simultneamente la cabe-
distensin gstrica, regurgitacin y broncoaspiracin. Para
za, hombros y dorso sin torcerlos.
minimizar este riesgo se puede aplicar una presin suave
Si se sospecha trauma, no debe ser movida.
sobre el cartlago cricoides contra los cuerpos vertebra-
Si el nio est en paro respiratorio debe realizarse las VEN-
les (maniobra de Sellick). (Ver Figura 10)
TILACIONES DE RESCATE de sta forma: (Ver Figuras 8 y 9).
Figura 10
7- Si despus de 2 ventilaciones de rescate el nio no mueFigura 8
ve el trax (no ventila) pensar que puede existir una obstruccin de la va area cuya causa ms comn es la inapropiada apertura de la va area; por lo tanto, revisar las
maniobras de apertura de va area. Si despus de ello,
contina sin expandir el trax pensar en obstruccin por
cuerpo extrao (OPCE).
Obstruccin de la va area por cuerpo extrao
La obstruccin de la va area por cuerpo extrao es un
hecho muy frecuente en pediatra. Ms del 90% de la
Figura 9
muertes por aspiracin de cuerpo extrao ocurre en menores de 5 aos; dentro de este grupo el 65 % son lactan-
XI.3-4
1- El rescatador debe realiza una inspiracin.
tes.
2- Si el nio tiene menos de 1 ao debe colocar su boca
En los nios existen causas infecciosas (epiglotitis, laringi-
sobre la boca y nariz de la vctima de forma hermtica.
tis subgltica, etc.) que suelen tener un cortejo sintomti-
RCP en Pediatra
co que las diferencia de otras causas no infecciosas de

obstruccin de la va area alta: fiebre, odinofagia, deterioro del estado general, cornaje, etc.
Las maniobras de desobstruccin no estn indicadas en las
obstrucciones de la va area alta de causa infecciosa. Las
maniobras estn indicadas cuando se presenci la aspiracin, existe fuerte sospecha de aspiracin de cuerpo extrao o hay obstruccin total de la va area con tos inefectiva, prdida de la conciencia o cianosis.
Figura 11
Recordar que:
La desobstruccin manual a ciegas para remover el cuerpo extrao NO est indicada por el peligro de introducirlo
ms profundamente en la va area.
Ante una obstruccin parcial las maniobras de desobstruccin estn CONTRAINDICADAS, ya que podramos ocasionar una obstruccin total. Ante una obstruccin parcial
debemos trasladar de inmediato al nio manteniendo
abierta la va area y administrarle oxgeno. Asegurar que
el nio siga tosiendo espontneamente y observar los esfuerzos ventilatorios.
Figura 12
El objetivo de las maniobras de desobstruccin es reproducir un mecanismo similar a la tos, produciendo un au-
c) Ventilar boca a boca. Si falla, reposicionar la cabeza e
mento brusco de la presin intratorcica para liberar la va
intentar nueva ventilacin.
area de la obstruccin. Las maniobras a realizar se des-
d) Si no ventila, golpee 5 veces en la espalda y 5 compre-
criben a continuacin, segn la edad del nio y su estado
siones torcicas. Si no se desobstruye, repita la serie desde
de consciencia.
el punto 6.
Pasado el primer minuto, si est solo, pida ayuda y con-
Nio menor de 1 ao consciente:
tine las maniobras.
1- Colocar al nio boca abajo sobre su antebrazo sosteniendo con su mano la mandbula. Apoye su antebrazo
Nio mayor de 1 ao consciente. Maniobra de Heimlich:
sobre su muslo. La cabeza del nio debe quedar ms baja
1- Prese detrs de la vctima y abrcela pasando sus bra-
que el tronco.
zos detrs de las axilas. Coloque una mano dentro de la
2- Realice 5 golpes enrgicos en la espalda del nio (zona
otra y ambas en el abdomen, sobre el ombligo, lejos del
interescapular) con el taln de su mano libre (Ver Figura 11).
apndice xifoides. Presione varias veces con su puo sobre
3- Coloque su mano libre sobre la nuca del nio, de forma
el abdomen enrgica y rpidamente (no sobre el xifoides
tal que el cuerpo quede entre sus brazos. Rtelo boca arri-
ni las costillas (Ver Figuras 13 y 14).
ba con cuidado, manteniendo siempre la boca ms abajo
2- Si no se desobstruye y sigue consciente, continuar la
que el tronco.
maniobra. Pasado el primer minuto, si est solo pida ayu-
4- Realice 5 compresiones torcicas como el masaje car-
da y contine con la maniobra.
daco, apoyando dos dedos (medio y anular) en la mitad
3- Si no se desobstruye y est inconsciente, proceda de
inferior del esternn (Ver Figura 12).
esta forma :
5-Si la va area no se desobstruye y el nio sigue cons-
a) Acuste a la vctima boca arriba.
ciente, repita los pasos 1 a 4.
b) Abra la boca, traccionando la mandbula y la lengua.
6- Si no se desobstruye pero est inconsciente debe:
c) Slo si ve el cuerpo extrao intente retirarlo.
a) Abrir la boca del nio traccionando la mandbula y la
d) Ventilacin boca a boca, si no ventila reposicione la
lengua (abrir va area).
cabeza e intente otra vez. Si no ventila, vuelva a repetir el
b) Extraer el cuerpo extrao slo si lo visualiza.
punto 3.
RCP en Pediatra
XI.3-5
Figura 13
Figura 15
los dedos ndice y medio hasta el msculo manteniendo la

cabeza fija con la otra mano. La palpacin debe ser suave
(Ver Figura 15).
El choque de punta no debe valorarse como parmetro de

pulso. Puede existir una funcin cardaca satisfactoria con
pulso presente y con choque de punta ausente.
Si el pulso est PRESENTE, pero el nio no respira, debeFigura 14
mos efectuar slo ventilacin, una ventilacion cada 3 segundos. Luego de 20 ventilaciones activar el SEM. Contar
hasta 20 y activar el SEM.
e) Si sigue sin ventilar, pase al punto 4.

4- Arrodillarse a caballo de los muslos de la vctima.
Establecer la frecuencia respiratoria segn la edad:
Coloque el taln de una mano en la lnea media del abdo-
Lactantes: 30 p/m
men, por encima del ombligo, lejos del xifoides, colocan-
Nios: 20 p/m
do la otra mano sobre la primera. Presione con ambas ma-
Adultos: 12 p/m
nos enrgica y rpidamente produciendo 5 compresiones.
Si el pulso est AUSENTE, hay que iniciar las COMPRE-
5- Abra la boca, traccionando la mandbula y la lengua,
SIONES TORACICAS.
slo si ve el cuerpo extrao intente extraerlo. Si no se desobstruye, vuelva al punto 3.
Tcnica de compresiones torcicas. Masaje cardaco
6- Pasado el primer minuto, si est solo pida ayuda y con-
externo.
tine con las maniobras.

Las compresiones deben ser seriadas y rtmicas para hacer
C- Circulacin
circular sangre hacia rganos vitales (corazn, cerebro y

pulmn) y as mantener su viabilidad hasta que sea posible
Una vez que el nio tiene abierta la va area y realizada
la RCP de avanzada. El masaje cardaco bien hecho logra
las ventilaciones de rescate, el rescatador debe determinar
el 30 % de la circulacin efectiva normal. El nio debe
la necesidad de realizar las compresiones torcicas. La eva-
estar sobre una superficie dura y lisa.
luacin circulatoria comprende la toma del pulso, en no
Los puntos de reparo son los que se describen segn la
ms de 5 a 10 segundos. La ausencia de pulso indica paro
edad:
cardaco.
XI.3-6
En el nio menor de 1 ao se toma el pulso braquial en el
Lactantes
lado interno del brazo entre el codo y el hombro. El pulgar
1- Ubicar una lnea imaginaria intermamilar.
del rescatador por fuera del brazo y los dedos ndice y me-
2- Colocar el ndice de la mano justo debajo de la lnea
dio por dentro.
intermamilar, el dedo medio y el anular de la misma mano
En los nios mayores de 1 ao se toma el pulso carotdeo
se colocan al lado del ndice. La compresin esternal se
en el espacio entre la trquea y el esterno-cleidomastoi-
efecta un dedo por debajo de la lnea intermamilar uti-
deo. Localizar el cartlago tiroides (nuez de Adn) y deslizar
lizando los dedos medio y anular. La otra mano debe man-
RCP en Pediatra
Figura 16
Figura 19
trax, de su lado ms cercano.

2- Los dedos ndice y medio se desplazan hacia arriba,
siguiendo el borde del trax, hasta el ngulo donde las
costillas alcanzan el esternn, en el centro del trax
3- Al lado de los dos dedos, se coloca el taln de la otra
mano, sobre la mitad inferior del esternn. El eje mayor
del taln de la mano debe ser colocado en el eje mayor
del esternn.
Figura 17
4- Sobre la mano apoyada, se coloca la otra mano y se

entrelazan los dedos evitando tocar el trax.
5- Los codos deben estar extendidos, los hombros directamente por encima de las manos y los brazos derechos.
Realizar una fuerza lineal hacia abajo con el taln de ambas manos superpuestas para evitar que el tronco de la
vctima ruede, se pierda la fuerza aplicada y las compresiones sean menos efectivas. Mantener el contacto entre
su mano y el esternn.
Figura 18
tener la va area permeable.

3- En un recin nacido o lactante cuando no existe una
superficie rgida para apoyarlo es til el masaje cardaco
abrazando el trax y comprimiendo con ambos pulgares
en la misma zona descripta anteriormente. La superficie
de apoyo tambin puede ser el antebrazo y brazo del
rescatador (Ver Figuras 16, 17 y 18).
Nio (1 a 8 aos):
1- Se colocan los dedos ndice y medio en la unin de las
ltimas costillas (xifoides).
2- Se coloca el taln de la misma mano dos dedos por arriba del xifoides (tercio inferior).
3- La otra mano mantiene permeable la va area (Ver Figura 19).
Adulto (mayor de 8 aos):

1- Una mano del rescatador ubica el borde inferior del
Dado la variedad de tamaos y formas de mano, una alternativa aceptable consiste en apretar la mueca de una
mano con la otra, la que localiz la porcin inferior del
esternn. Esta tcnica ayuda a los rescatadores con artritis
de mano. (Ver Figura 20).
Recordar que:
1- Hay que descomprimir totalmente el trax antes de iniciar cada ventilacin (teora de la bomba cardaca). Slo si
el paciente est intubado se puede realizar ventilacincompresin con igual relacin y frecuencia (teora de la
bomba torcica)
2- Debe reevalorarse cada 20 ciclos el retorno de la ventilacin y/o pulso hasta recibir ayuda.
3- No parar la RCPb mas de 5 segundos para constatar
ritmo propio.
4- Despues de un minuto (20 ciclos) y si esta solo, debe activar el SEM o pedir ayuda.
5- Si despus de un minuto constata pulso, continuar con
ventilacin de rescate una cada 3 segundos hasta recibir
ayuda.
RCP en Pediatra
XI.3-7
Figura 20 - Caractersticas de las compresiones.
Algunas recomendaciones Dallas 2000 en SBV:
2- La lengua es relativamente mayor, lo cual puede oca-
- Dos dedos vs. dos pulgares.
sionar obstruccin de la va area por desplazamiento
Un solo rescatador 2 o 3 dedos.
hacia orofaringe. Adems puede ser difcil controlarla con
Dos o ms rescatadores: ambos pulgares.
el laringoscopio en la intubacin. Tambin es mayor el
Recomendacin Clase IIb.
tamao de adenoides y amgdalas.
- Chequeo del pulso.
3- La epiglotis es corta y angulada dificultando su control
En reanimadores no entrenados no palpar pulso. Masaje
durante la intubacin. Recin a partir de los 6 meses toma
en ausencia de respiracin.
una posicin ms erguida.
Recomendacin Clase IIb
4- La laringe, ms anterior y ceflica, forma un ngulo ms
Aspiracin por meconio slo si el RN est con depresin
cerrado con la lengua. Por ello, en pediatra es mejor uti-
respiratoria.
lizar el laringoscopio de rama recta.
Recomendacin Clase I
5- La arquitectura cartilaginosa y muscular subdesarrollada

hace a los nios ms susceptibles al laringoespasmo y a las
Secuencia de RCP de avanzada
compresiones extrnsecas.
6- La incoordinacin de los msculos de la va area alta
XI.3-8
Consideraciones sobre la va area del nio:
en lactantes ocasiona apneas obstructivas y el incremento
Conocer las particularidades anatmicas y fisiolgicas de
de las secreciones mucosas favorece la presencia de atelec-
la va area del nio pueden ser determinantes para su
tasias.
manejo adecuado en la emergencia.
7- La insercin ms inferior de la porcin anterior de las
1- El tamao de la va area es menor. Esto determina que
cuerdas vocales puede ocasionar un stop durante la intu-
pequeas disminuciones del dimetro por moco o edema
bacin.
ocasiona un aumento importante de la resistencia al flujo
8- En los menores de 10 aos la porcin ms estrecha de
de aire con incremento del trabajo respiratorio. Ej. si la luz
la va area es el cartlago cricoides. Forma un anillo com-
traqueal de un lactante tiene 4 mm de dimetro y presen-
pleto con una luz de 4,5 mm De esta forma funciona
ta 1 mm. de edema, la luz disminuir un 50 % y la resis-
como un manguito "fisiolgico"(no deben utilizarse tubos
tencia aumenta 16 veces (1600 %). La ley de Pouiselle es-
con manguito en esta edad). En los mayores de 10 aos el
tablece que la resistencia al flujo de aire est en relacin
sector ms estrecho es la glotis.
con la cuarta potencia del radio del tubo por el cual se
9- El tamao proporcionalmente mayor de la cabeza con
mueve. En un adulto con una luz de 10 mm si tiene el mis-
respecto al tronco (25 %) junto con una columna cervical
mo edema ,la luz disminuir a 8 mm (20 %) y la resisten-
ms mvil ocasiona una severa obstruccin con la flexin.
cia aumentar 2 veces (200 %).
10-La nariz y la boca producen ms del 50 % de la resis-
RCP en Pediatra
tencia generada en las vas respiratorias.
mente es bien tolerado. Utilizar un flujo no mayor de 5
11- A los 12 aos de edad recin se completa el descenso
L/min. y conectado con 100 % de oxgeno.
larngeo hasta C6 y la laringe deja de ser un embudo para
- Halo: debe ser utilizado con flujos altos del 12-15 % para
tomar forma cilndrica.
alcanzar una FiO2 del 50 % con el halo abierto y del 90%

con el halo cerrado. La FiO2 suele ser constante. Es bien
Medidas iniciales. Coadyuvantes de la ventilacin
tolerado por los lactantes. El halo cerrado o "tapado" no

retiene CO2 en su interior.
Todos los pacientes en insuficiencia respiratoria, shock o
- Bolsa y mscara: es un excelente mtodo de apoyo ven-
trauma deben recibir O2 en la ms alta concentracin posi-
tilatorio en situaciones de emergencia. Permite un control
ble y lo ms rpido posible. En el nio consciente el O2
no invasivo de la va area. Ante un paciente que requiere
debe administrarse de la forma mejor tolerada por el pa-
un control de la va area se debe intentar el bolseo efec-
ciente y respetando la posicin ms cmoda que adopte
tivo, previo a una intubacin.
el nio.
Recordar que es mejor un buen bolseo que una mala intu-
El nio con alteracin de la conciencia tiene mayor riesgo
bacin.
de apneas obstructivas por lo cual debemos realizar ma-
- Bolsa con reservorio : es el nico medio para proveer O2
niobras no invasivas :
al 100 %. Las otras bolsas brindan una FiO2 del 40-45 %.
- Posicionar la cabeza en lnea media con ligera extensin.

- Aspirar material de fauces (secreciones, sangre, etc).
Bolsa de tamao adecuada :
- Propulsin de la mandbula controlando la columna cer-
Neonatales (250 cm3) son inadecuadas para mayores de 5
vical.
Kg.
- La colocacin de una cnula de Mayo o tubo orofarn-
Peditricas (450 cm3): RNT, lactantes, nios menores de 8
geo. La cnula de Mayo no debe utilizarse en el paciente
aos.
conciente porque puede inducir el vmito y laringoespas-
Adultos (1500 cm3) mayores de 8 aos.
mo por estimulacin de la epiglotis. Debe utilizarse en el
La mscara tiene que ser la adecuada al tamao del pa-
paciente comatoso. Mantiene la base de la lengua alejada
ciente: debe cubrir la boca y la nariz.
de la pared posterior de la orofaringe.
1- Conectar la bolsa a oxgeno puro a 10-15 LPM para
Si estas medidas iniciales no permiten una adecuada ven-
mantener un volumen adecuado de O2 en el reservorio po-
tilacin, realizar el apoyo con bolsa y mscara.
sicionando al paciente con ligera extensin de la cabeza.

2- Fijar la mscara coaptando sobre la boca y la nariz con
Administracin de oxgeno
un dedo por debajo del mentn para que a su vez

propulsemos la mandbula hacia delante. Esto minimiza la
La administracin de oxgeno debe ser preferentemente
prdida de aire y evita el cierre de la va area por pre-
humidificado y calentado, aunque ninguna de estas condi-
sin sobre la cara.
ciones debe demorar su aporte inmediato. Los dispositivos
3- Si la bolsa tiene vlvula de seguridad (liberacin de pre-
son variados:
sin) o Pop-off es conveniente CERRARLA para la ven-
- Boca a boca: suministra una FiO2 de 16 a 17 %.
tilacin con bolsa y mscara para poder obtener mayor
- Mscara: las mscaras ms utilizadas son las de nebu-
presin. Para ventilar con TET se debe ABRIR la vlvula
lizacin . Las dificultades de este mtodo incluyen un flujo
para que se escape el aire y no se bolsee con mucha pre-
de O2, una distancia entre el nio y la mscara , y una
sin (no ms de 30 cm de agua).
concentracin de O2 variables. Aporta una FiO2 aproxi-
4- Se debe producir una buena excursin del trax y bue-
mada del 30-35 %.
na entrada del aire.
- Mscara con reservorio: aporta una FiO2 cercana al 60%.
5- La presin del cartlago cricoides hacia atrs (Maniobra
Debe ser acorde al tamao del ninfo, ser cmodo y seguro
de Sellick) minimiza el paso del aire del bolseo hacia la va
el sistema de fijacin.
digestiva por cierre del esfago. Adems de prevenir, en
- Bigotera: consiste en dos tubitos que se colocan en las
parte la distensin gstrica, reduce el riesgo de aspiracin
narinas y que reciben el O2 desde un flujimetro a travs de
de contenido gstrico.
un tubo. Es difcil la determinacin de la FiO2, puede va-
La excesiva presin puede producir compresin traqueal y
riar con el llanto aunque es bastante constante. General-
obstruccin.
RCP en Pediatra
XI.3-9
6- El bolseo debe realizarse con tiempos inspiratorios lar-
Determinar cundo debemos introducir el TET, lo podemos
gos y bajas presiones.
calcular a travs de la siguiente frmula:
7- 1 buena ventilacin con bolsa y O2 al 100 %. Luego
(Tamao del TET x 2) + 4 = longitud en mm. (sealada en
se debe hacer la IET.
el tubo).
Ej.: para un tubo N 5. (5 x 2) + 4 = 14 mm.
Control invasivo de la va area
Ante una duda en relacin al tamao del TET elegir el ms

pequeo pues la eleccin de uno ms grande puede lesio-
Si a pesar de todas las medidas mencionadas anteriormen-
nar la laringe.
te continuamos con una va area inestable, debemos dis-
Existen tablas simplificadas para elegir los diferentes ta-
ponernos para obtener un control seguro de la va area.
maos de TET y la distancia hasta los labios y la nariz:
La intubacin endotraqueal (orotraqueal y nasofarngea)

son las maniobras de eleccin, si fallan se pueden intentar
EDAD
las maniobras quirrgicas (cricotiroidotoma por puncin o
RNPT menor de 1 Kg.
2,5
incisional y traqueostoma).
RNPT mayor de 1 Kg.
Intubacin endotraqueal (IET)
TET
RNT a 6 meses
3 - 3,5
De 6 meses a 1 ao
3-4
De 1 a 14 aos
Frmula
La IET es el mtodo de eleccin ideal y seguro para controlar una va area inestable. Permite una ventilacin adecuada con aporte de oxgeno a altas concentraciones, un
Caractersticas del tubo endotraqueal
aislamiento de la va respiratoria de la digestiva y permite

administrar drogas durante la RCP.
Ante la eleccin de un TET se prefieren los de material
La intubacion orotraqueal es la tcnica preferida en la ur-
transparente pues los TET de goma producen una reaccin
gencia por ser rapida y sencilla.
larngea con posibilidad de estenosis cicatrizales. Presen-
Las indicaciones para la intubacin endotraqueal son las
tan un orificio lateral en su extremo distal (agujero de Mur-
siguientes:
phy) que permite la ventilacin cuando el extremo se tapa
1- paro cardiorespiratorio.
con secreciones o malposicin.
2- insuficiencia respiratoria: gasomtrica (disminucin de
El manguito o Cuff es un baln inflable que rodea el ex-
PO2 y /o aumento de PCO2) o clnica.
tremo distal. Una vez colocado en posicin debe inflarse
3- neurolgicas: falta de mecanismos protectores: tos,
con aire a baja presin (15-25 cm de agua). Los TET con
deglucin; score Glasgow < de 7; tratamiento del edema
manguito deben utilizarse en los nios mayores de 10
cerebral (hiperventilacin).
aos por razones anatmicas ya consideradas.
4- hemodinmicas: shock descompensado (disminucin

del costo metablico de la respiracin).
Tcnica:
1- Colocar la cabeza en la lnea media alineada con el
XI.3-10
Tubos endotraqueales (TET):
tronco para tener una buena visualizacin de la glotis.
- Tamao: deben ser del tamao adecuado a la edad del
2- Considerar la estabilizacin de la columna cervical en
paciente. Disponer adems de dos TET ms: uno medio
los nios politraumatizados o con sospecha de lesin cer-
nmero ms grande y otro medio nmero ms chico.
vical. La maniobra requiere de un operador que intube y
Los TET se numeran segn su dimetro interno de 0,5 mm
de otro que ejerza una traccin axial e inmovilice la ca-
en 0.5 mm. Ej: 2,5 ; 3 ; etc. Para la eleccin del tamao,
beza. NO deflexionar la cabeza en ningn momento y NO
de acuerdo al dimetro adecuado en mm, se puede con-
realizar intubacin nasotraqueal.
siderar la siguiente frmula: 16 + EDAD (en aos) / 4
3- Aspirar las secreciones antes de colocar el laringosco-
Ej: para un nio de 2 aos.
pio.
16 + 2 = 18. Si lo dividimos por 4 nos da 4,5 mm.
4- Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Elegir la
Esta frmula debe ser utilizadas para mayores de 2 aos.
rama adecuada segn la distancia entre la comisura labial
En forma prctica se puede comparar el tamao del extre-
y el gonion y calzarla sobre el mango.
mo distal del TET con el meique del paciente.
5- Una vez abierta la boca, introducir el laringoscopio por
RCP en Pediatra
la comisura labial derecha, desplazando la lengua, con la
do tipo de soluciones, hemoderivados o sangre, todas las
parte proximal de la hoja, hacia el centro de la boca. Se
drogas de la reanimacin, antibiticos, anticonvulsivantes
debe progresar hasta ver la epiglotis y las estructuras la-
(excepto la difenilhidantona), sedantes, etc. La absorcin
rngeas.
se realiza en un sistema venoso seo no colapsable sub-
NO progresar el laringoscopio hasta el esfago por que
peristico. Es un acceso vascular seguro para el manejo de
puede lesionar la va area. Si se utiliza rama CURVA, sta
la emergencia ante la imposibilidad de conseguir otra va.
debe progresar hasta calzarse en la valcula, mientras que
- Tcnica : se pueden utilizar agujas especiales para VIO,
la rama RECTA, debe tomar la epiglotis, para poder levan-
aguja de puncin lumbar o un abbocath (N 16 o 18).
tarla y as visualizar la glotis.
1- La pierna debe tener una superficie de apoyo. En pa-
6- Cuando se coloca la rama en su sitio, hay que traccionar
cientes con algn grado de sensibilidad se debe realizar
hacia arriba en la misma direccin del mango del laringo-
una anestesia local (xilocana) previa en la zona de pun-
scopio. NO realizar el palanqueo, pues no slo se daan
cin.
los dientes, sino que no se visualiza la glotis. Se puede

tener una mejor visin de la misma si un ayudante o el
2- La aguja debe introducirse en la superficie anterior de la
operador con su meique realiza una presin sobre el
tibia, 1 a 3 cm., por debajo y por dentro de la tuberosi-
cricoides.
dad anterior de la tibia (tibial proximal en menores de 5
7- Slo si observa la glotis debe progresar el TET hacia la
aos). La direccin de la aguja debe ser perpendicular al
laringe siguiendo el canal del laringoscopio. Si se hace por
hueso con una ligera inclinacin hacia el pie, para alejarla
el centro de la boca no se visualiza la glotis
de la epfisis proximal y evitar lesionar el cartlago de cre-
8- Una vez introducido el TET, retirar el laringoscopio de la
cimiento. Otros sitios de puncin pueden ser: tibial distal
boca y verificar la correcta ubicacin del TET.
(en nios mayores) o cndilo interno femoral, siempre alejando la punta de la aguja de la metfisis.
Recordar: antes de intentar la intubacin se debe bolsear

al paciente con O2 al 100 %.
3- Certificar la colocacin correcta de la aguja. Esto se
De sta forma disminuimos el riesgo de mayor hipoxia
demuestra por:
durante la maniobra.
- Sentir que la aguja traspasa la resistencia de la cortical
La intubacin debe realizarse en un plazo NO MAYOR DE
sea.
30 SEGUNDOS.
- Observar que la aguja se mantiene firme, en posicin, sin
Un mtodo prctico consiste en que el operador retenga
sostenerla (signo del mstil).
el aire, luego de una inspiracin, y cuando sienta la necesi-
- Aspirar mdula sea a travs de la aguja.
dad de respirar, se abandona el intento de intubar. En caso
- Al infundir lquidos, no aparece infiltracin del tejido
que un operador falle en dos intentos sucesivos debe dejar
celular subcutneo.
las maniobras de intubacin en manos del ms experimentado.
4- Fijar la aguja, con una pinza tipo Kocher. La pinza debe

tomar la aguja al ras de la piel y apoyarse sobre el eje de
Accesos vasculares
la pierna. Solidarizar la pinza con tela adhesiva con la pierna del paciente sin obstruir la visualizacin del sitio de
Frente a una emergencia, se plantean dificultades para la
puncin (controlar si se infiltra).
obtencin de un acceso venoso que nos permita infundir

lquidos y/o drogas para la recuperacin del paciente. Ante
5- Comenzar la infusin de lquidos presurizados o por je-
un nio en grave estado, las posibilidades de recuperacin
ringa.
pueden verse comprometidas si existen demoras en el establecimiento de una va rpida y segura.
Indicaciones:
- Paro cardiorrespiratorio y va de urgencia en atencin
Va intrasea
prehospitalaria.
- Reposicin de lquidos en shock y/o correccin de acido-
La va intrasea (VIO) es conocida desde la dcada del 30
sis metablica con bicarbonato de sodio.
como una va efectiva y rpida. Pueden administrarse to-
- Administracin de medicacin anticonvulsivante o in-
RCP en Pediatra
XI.3-11
fusin continua de inotrpicos.
del PCR pasados 2 minutos, debe colocarse una va central

o una intraosa.
Contraindicaciones:
- Lesiones locales de piel: infeccin, heridas, tumores, etc.
Otras acciones
- Sepsis (relativa). Costo / beneficio.
- Expansores: soluciones salinas Clase I. Otros Clase IIb.
- Sospecha de lesin sea o fragilidad sea. Ej. fractura
- Drogas. Algunas indicaciones en el PCR o periparo:
proximal, puncin previa en el mismo hueso.
Adrenalina: Amp. 1 ml = 1 mg EV-IO = 0,01 mg/k/dosis
Las complicaciones son menores al 0,5 % referida a la
(1:10000) = 1ml c/10kg de la dilucin 1/10.
osteomielitis, cuando se mantiene por ms de 24 hs. En lo
Atropina: Amp. 1 ml = 1mg .EV-IO = 0,02 mg/Kg/dosis =
posible no prolongar ms de 12 hs. la permanencia de la
1ml c/ 5 Kg de la dilucin 1/10.
VIO. Tambin se describe el sindrome compartimental (ob-
Procainamida en arritmias es Clase III.
servar el sitio de puncin y palpar los msculos para evi-
- Desfibrilacin: desfibrilar (hasta 3 veces) con: 1 2J/Kg;
tarlo).
2 4J/Kg; 3 4J/Kg.
Ventajas:
- Tcnica sencilla y rpida con propiedades farmacocinti-
Decisin de no RCP o suspender
cas similares a la va EV.
No RCP o suspender luego de 15 minutos de maniobras:
- Administracin de mltiples soluciones para el manejo de
1- Gesta menor a 22 semanas.
la urgencia con pocas complicaciones.
2- Peso menor a 400 gr.

3- Anencefalia, trisoma 13 o 18 confirmada.
Vias centrales
Se utilizan los mismos accesos que en los adultos aunque
Pronstico incierto: discutir con los padres y el equipo de
la va central que en pediatria tiene complicaciones menos
salud.
graves y menos frecuentes es la femoral.

Va femoral
Es una va de utilidad en la emergencia.
Secuencia aconsejable para accesos vasculares:
1- Acceso venoso central: en orden de frecuencia y utilidad .
a - Femoral
b - Yugular interna o externa
c - Subclavia (slo en nios grandes).
2- Acceso venoso perifrico: en lo posible supradiafragmtico. De no lograrse en 45 o 60 segundos en 3
intentos, se pasa al acceso intraseo.
3- Acceso intraseo a toda edad si:
a- No hay acceso EV.
b- PCR.
c- Shock. Clase IIa.
4- Va endotraqueal: si en 3 a 4 minutos no se consigue
ninguno de los accesos anteriores.
Paciente en PCR no debe pasar mas de 2 minutos sin un
acceso vascular.
Un nio con una va perifrica que no logre recuperarse
XI.3-12
RCP en Pediatra
RCP en Pediatra
XI.3-13
Aspectos tico-legales de la emergencia mdica

extrahospitalaria y hospitalaria inicial
Dr. Daniel Corsiglia
En nuestro mundo de hoy, ya empezando el tercer milenio
preparados).
y en una sociedad donde a menudo se menosprecia la
El personal que trabaja en este campo debe estar muy bien
vida, hay quienes se reconcilian diariamente con ella
sistematizado, con experiencia y sentido comn que le per-
cuidando enfermos, saliendo a la madrugada a gran veloci-
mitan efectuar "acciones eficaces rpidas y controladas".
dad a socorrer un accidentado, a darle una palabra de alien-
La muerte sbita, inesperada o la muerte brusca es el pa-
to al moribundo, atendiendo enfermedades infecto-con-
radigma de la emergencia y la resucitacin cardiopulmo-
tagiosas, de las cuales mucho se dice pero que habitual
nar (RCP) es el conjunto de acciones que se ejecutan para
mente solo se ven a travs de una pantalla de televisin, y
revertir esa situacin. Deben basarse en el conocimiento
en el mejor de los casos a travs de un vidrio. En resumen,
cientfico y ser aplicadas con arte, sensatez y compasin.
hay gente que todava se "juega" la vida en funcin del

otro, muchas veces, la mayora de ellas, sin pedir nada a
Es siempre un compromiso del lado de la vida y no debe evi-
cambio.
tarse su prctica por temor al resultado negativo y/o lo que

surja de l en relacin a los reclamos legales.
Casi siempre al hablar de muerte sbita lo hacemos, al prin-
Para poder ejecutar estas acciones como corresponde es
cipio, con un temor casi mtico. La palabra muerte repre-
necesario que el personal de emergencia est correcta-
senta para algunos , una parte de sus vidas, mientras que
mente entrenado, debiendo conocer completamente todos
para otros es conceptualmente el final de la misma. Al
los recursos que dispone. A este concepto de formacin tc-
mismo tiempo, tal vez por ignorancia, seal de negacin o
nica se le debe incorporar una formacin humanstica, im-
simplemente por formar parte de un grupo etreo (los
prescindible para actuar dentro de un marco tico apro-
jvenes) donde la muerte no est dentro de sus planes,
piado.
pensar en ella no es habitual, condicionando potencialmente un estado de indefensin al no estructurar meca-
" El capital ms importante de una empresa es el hombre
nismos de prevencin. La muerte sbita es una situacin
y su formacin debe orientarse a la capacitacin para intro-
en la cual se produce el cese de las funciones vitales en un
ducir la excepcin a la norma cuando la situacin lo
aparente estado de salud.
requiera y sea imposible la consulta con la autoridad superior". San Ignacio de Loyola (S. XV)
La OMS la define como la muerte que ocurre dentro de las

24 horas del comienzo de la enfermedad. Sin embargo, la
Tal cual deca Miguel de Unamuno un enfermo es un ser
muerte sbita cardiaca ocurre instantneamente o dentro de
humano de carne y hueso, que sufre, ama, piensa y suea.
las primeras horas del inicio del cuadro clnico; por lo tanto
El enfermo es el beneficiario de nuestros esfuerzos y es nues-
podra definirse como la muerte que ocurre dentro de las
tra razn de vivir.
dos primeras horas de comenzados los sntomas.
Es sin duda cierto que los pacientes, especialmente los que

estn en situacin aguda grave, tienen hoy en da ms po-
La emergencia mdica podra ser definida desde el punto
sibilidades de supervivencia que hace tres ocuatro dcadas.
de vista pragmtico como una situacin donde hay riesgo

de perder la vida, algn miembro u otro tipo de lesin que
Estas circunstancias positivas plantean una serie de dile-
genere una discapacidad severa y en donde la intervencin
mas en la esfera tica que se refieren tanto al principio de
apropiada en tiempo y forma puede prevenir y/o revertir el
beneficencia y no maleficencia como al de la autonoma
dao. Hoy, conceptualmente,la emergencia comprende
de la persona, sin olvidar el principio de justicia distributi-
no slo el evento, sino tambin el pre-evento (estar
va, tan importante en esta poca de escasez de recursos.

Aspectos Etico-Legales de la Emergencia Mdica Extrahospitalaria y Hospitalaria Inicial
XII-1
Esto es ms critico en los paises desarrollados, dado que
Estos interrogantes y muchos otros son algunos de los
en otros lugares de menores posibilidades en cuanto a los
motivos que dieron nacimiento a la biotica.
recursos humanos y/o tcnicos, tienen necesidades primarias
Si definimos desde el punto de vista prctico a la biotica
tan perentorias que, por desgracia, no pueden acceder a
como el conjunto sistemtico de proposiciones que consti-
soluciones tcnicamente avanzadas y, por lo tanto, este tipo
tuyen las herramientas intelectuales para el anlisis de la
de dilemas suele no presentarse. Esta ltima afirmacin
moral en el campo de la medicina, diramos que si habla-
tambin constituye un problema tico de difcil solucin.
mos de biotica, hablamos de virtud, deber, servicio y bien

comn.
La Reanimacin Cardiopulmonar y los cuidados del paciente
Bsicamente hablamos, parafraseando al Dr.Francisco
critico tienen los mismos objetivos que todas las otras
Maglio, como "el otro como yo mismo ..."
intervenciones mdicas (preservar o restituir la salud, aliviar
Los principios morales bsicos de la tica mdica son:
el sufrimiento y limitar la discapacidad).Tiene otra meta
no daar (no maleficencia), hacer el bien (beneficencia), jus-
adicional que es la de revertir la muerte clnica (no pulso,
ticia y autonoma.
no respiracin y apnea) o parada cardaca, que como ve-
Es sobre estos principios donde fundamentaremos nuestra
remos en los prximos aos tendr cada vez ms impor-
visin de los aspectos ticos y eventualmente legales en el
tancia su
marco de la emergencia mdica y en el PCR como paradig-
dentro del marco conceptual de la clona-
cin de rganos y tejidos a corazn parado y la recepcin
ma de aqulla.
en urgencia cero.
Se considera apropiado que si un paciente es competente y
El manejo de la muerte clnica o la parada cardaca y la
est debidamente informado (consentimiento vlido) tiene
asistencia de pacientes muy graves con riesgo de vida en
derecho moral y legal de consentir o rehusar las interven-
las unidades de cuidados crticos intra o extrahospitala-
ciones mdicas recomendadas, incluyendo la RCP (principio
rios constituyen un marco paradigmtico donde confluyen
de autonoma).
controversias como "el qu hacer" a veces rotulado injustamente como una prctica generadora de deshuma-
Desde una perspectiva cristiana, la vida es el bien funda-
nizacin o "el no hacer", a veces cuestionado como negli-
mental de la persona y condicin previa para el disfrute de
gencia o abandono de persona.
los dems bienes, la vida no puede estar subordinada a

ningn otro valor. Sin embargo, debemos reflexionar sobre
Todas estas situaciones justifican la discusin y la reflexin
el hecho que no todos los procedimientos que prolongan la
en torno a la muerte y el anlisis de los principios bioti-
vida biolgica resultan humanamente beneficiosos para el
cos.
paciente como persona.
La atencin e intervencin de los pacientes criticos crece

paralelamente a la Biotica, posiblemente porque en estos
Si bien "la vida es sagrada', y ciertamente que esto es as,
ltimos 20 a 25 aos la "muerte natural" comienza a
tambin es muy importante la "calidad de vida", concepto
perder su papel protagnico, sustituyndose en muchos
que se basa en la posibilidad de poder vivir humanamente
casos por la muerte intervenida.
con sentido.
Pero la pregunta es: quin valora la calidad de vida?.., pues
La muerte institucional va suplantando lenta y progresiva-
sin duda que ser el paciente, o en su defecto su represen-
mente a la muerte en el hogar.
tante idneo, que es aqul que mejor conoce los deseos del
Muchas veces tenemos interrogantes que deben ser
paciente, cuando ste se encuentra incapacitado para tomar
resueltos:
decisiones.
a-Hay que intervenir o no ante la presencia de este paro
XII-2
cardaco?
Las religiones, en general, consideran que la vida biolgica
b-Quin es el que tiene que tomar decisiones que involu-
est subordinada a la persona, considerada sta en su tota-
cran a la vida y a la muerte?
lidad somato-psquica y espiritual.
c-Mantener a una persona con vida por mtodos extra-
Los individuos no tienen el deber de aceptar medios despro-
ordinarios es realmente, en todos los casos, mantenerlo
porcionados para preservar la vida y aqul que proporciona
con vida o prolongarle la agona?
los medios ... se debe hacer ciertas preguntas:
1-Hay razonable confianza en el xito a travs del juicio
Desde el extremo donde el paciente hace todo lo que le
clnico y/o mtodos complementarios de evaluacin?
dice el mdico (paternalismo fuerte), hasta el otro donde
2-Cul es el nivel de calidad humana de la vida conservada
el hombre puede disponer de su vida en cualquier circuns-
a travs de la perspectiva del paciente?
tancia (autonoma), existe un trmino medio donde se
3-Que tiempo de supervivencia puede estimarse en rela-
pueden tomar los aspectos positivos de los dos extremos y
cin a la patologa de base, tiempo de asistencia y nivel de
dejar de lado los aspectos negativos y/o controvertidos. Es
prestacin de la asistencia (recursos humanos y tcnicos)?
por ello que en algunas sociedades se est implementan-
4-Complicaciones de magnitud que puedan surgir de los
do un modelo mixto o de alianza, donde trata de privar el
procedimientos empleados?
sentido comn, el bien comn, los deseos del paciente, la

dignidad de la persona y el consejo profesional.
Todas estas situaciones, que no son ms que algunas pocas

de las que se presentan diariamente en un servicio de emer-
Beneficencia - no maleficencia
gencias, pueden agruparse en torno a dos ejes, como ser:

Los procedimientos contraindicados no pueden realizarse
a- racionalizacin - racionamiento:
ni aun con consentimiento del paciente, los procedimien-
El binomio de racionalizacin-racionamiento es el binomio
tos intiles o ftiles son considerados dentro de este
pblico y est relacionado con los principios de justicia y
grupo.
no maleficencia. La racionalizacin se puede transpolar a
Los procedimientos indicados debieran incorporarse luego
indicacin, contraindicacin, seleccin y adjudicacin de
de tener una aceptacin del paciente a travs del consen-
recursos.
timiento debidamente informado o consentimiento vlido

en el marco de la veracidad razonablemente plena. Dicho
b- seleccin - eleccin:
de otra manera decirle al paciente lo que se le va a realizar,
El binomio seleccin-eleccin es fundamental por ser el
explicndole los riesgos razonables y los alcances del pro-
binomio privado.
cedimiento.
La eleccin la hace el paciente y hay que respetar sus decisiones sobre todo cuando se halla en situaciones vitales de
Justicia
pronstico muy comprometido como:

- rdenes de no RCP
Habitualmente los recursos son finitos y escasos, por lo
- rdenes parciales
tanto en muchas situaciones hay que racionalizar los recur-
- nombramiento de representantes
sos de tal forma que se respete la equidad y justicia.

En el marco de la indicacin no es razonable pedir al esta
La seleccin la realiza el mdico en base a su criterio, que
do, por ejemplo, que financie indicaciones intiles.
debe englobar siempre una serie de variables como: expe-
Estos recursos o medios son los que tenemos la obligacin
riencias previas (de primera o segunda mano), conocimien
de dar en la medida que los tengamos.
tos adquiridos, procedimientos avalados por instituciones

competentes, el escenario en el cual se maneja y, por su-
Como en la mayora de las intervenciones mdicas, el
puesto, consenso o aceptacin por parte del paciente.
mdico tiene una obligacin de medios y no de resultados.

Pero dichos medios deben estar claramente consignados
Autonoma
en la historia clnica como para dar prueba fehaciente de

lo realizado. La ausencia de una historia clnica o una his-
En los sistemas paternalistas la decisin del mdico es casi
toria clnica ilegible o de dificil comprensin podra ser
inobjetable, en aqullos donde no lo es, la mxima impor-
considerada por algn magistrado como un ocultamiento
tancia la adquiere el deseo del paciente, quien puede
de prueba o una falta de colaboracin aunque esto no
renunciar acualquier procedimiento que se le quiera admi-
tenga nada que ver con la realidad y lleva a lo que se
nistrar, incluso laRCP. El paciente tiene derecho, si es
conoce como inversin de la carga probatoria, donde el
competente, a rechazar cualquier tipo de procedimiento
profesional debe demostrar su inocencia,mientras que de
diagnstico o teraputico, as en su negativa vaya su
la otra manera se debe demostrar la culpa.
propia vida.
Es en estos casos donde lo tico y lo legal corren casi por la
XII-3
misma cuerda.
que generan tanta tensin en el rescatador, que a menudo

altera su capacidad para actuar, en una proporcin inversa a
Otra circunstancia donde ocurre lo mismo es en aqellos
su grado de preparacin y experiencia, sorprendindolo en
casos donde independientemente de los medios otorga-
una disciplina que crea dominar.
dos, que incluso pueden ser correctos, con un claro princi

pio de beneficencia, la mala relacin generada en el en-
Hoy vivimos a gran velocidad, con vrtigo, con audacia y con
torno (mdico-paciente, mdico-pariente o mdico-mdi-
temor, en un mundo que no tiene lmites, y donde el tiempo
co) puede llevar a un conflicto legal a pesar de no haberse
de reflexin es casi nulo. Convivimos con una sociedad que
violado ningn principio.
todo lo mide. Se podra pensar por lo tanto que todo tiene

un valor econmico, o dicho de otra manera, un "precio". Y
"Muchas veces los principios ticos entran en conflicto
tal vez siguiendo esta linea de pensamiento es razonable que
entres, sin que haya un modelo de responsabilidad nico
se le ponga un valor a la muerte. Pero quin le pone precio
y absoluto. Es importante por lo tanto que el mdico se
a la vida?, o ... es tan grande su valor que el precio es
apoye en virtudes como el respeto, la honestidad, el tacto,
inmensurable? o ... es que no tiene precio? En nuestro
la discrecin, la compasin, la simpata y la tolerancia".
economtrico-sistema cual es la medida, que le damos a la

accin de un bombero que salva la vida de un nio que ha
Es posible establecer una jerarqua entre los cuatro princi-
cado en un pozo, o la de un paramdico que acciona un
pios: en el Nivel A o mnimo tico o criterios duros, pode-
desfibrilador automtico y desfibrila a un querido personaje
mos ubicar al principio de no maleficencia y justicia. Estos
que hace un paro cardaco frente a millones de personas en
son siempre exigibles legalmente.
televisin, o la de ese polica que fuera de servicio salva la
El Nivel B de mximos morales que se ofertan pero no se
vida con medidas bsicas de sostn a esa nia que ha tenido
exigen, incluye a los principios de autonoma y beneficen-
un accidente automovilstico?
cia.
Cada intento de resucitacin puede generar efectos psiDefinir la muerte es factible, pero explicarla puede resul-
colgicos significativos en los resucitadores y su entorno.
tar imposible o casi imposible. Pero s le podemos dar un
"Si bien el impacto teraputico de una RCP puede afectar
sentido, sentido que se apoya en la esperanza que asoma
solo a unos pocos, su impacto moral influir seguramente en
en el momento en que el hombre le da trascendencia a la
muchos, sobre todo en un mundo donde a menudo se
muerte.
menosprecia la vida".
La relacin entre la vida y la muerte es nica, irrepetible,

personal e intima. Aristteles deca que: "los muertos tie-
Tal cual deca Miguel de Unamuno un enfermo es un ser
nen vida, y que la vida de los muertos est en la memoria
humano de carne y hueso, que sufre, ama, piensa y suea.
de los vivos ".
El enfermo es el beneficiario de nuestros esfuerzos y es nues-
Borges reflexionaba: "morir el da que muera el ltimo de
tra razn de vivir.
mis amigos"...
Es en el desarrollo de estas acciones donde se pueden generar conflictos de orden tico y/o legal en donde decansa,
Podemos coincidir con R.O. Cummins al decir que: "pocas
muchas veces el accionar de los equipos de emergencia.
veces en la prctica mdica tenemos la posibilidad de salvar
Por eso es importante saber: cuando resucitar y no
una vida de manera tan impactante como cuando reali-
resucitar.
zamos un esfuerzo de reanimacin cardiopulmonar.

El paro cardaco es quiz, el momento emocional y dramti-
Cundo resucitar
co ms intenso de la vida de la persona que intenta recupe-
XII-4
rar el corazn de otra ... los acontecimientos ocurren a gran
Generalmente la RCP es iniciada sin mediar una orden me-
velocidad y exigen una respuesta inmediata y precisa.
dica y sin consentimiento explcito bajo la suposicin de un
As, la preocupacin por preservar la vida en la emergencia
consentimiento tcito propio de las situaciones de emer-
determin la necesidad de un enfoque sistemtico y racional
gencia (consentimiento presunto), Es por lo tanto mas que
a travs del uso de tcnicas de resucitacin que brindan las
razonable creer que aquel que realiza RCP tiene un compro-
bases para ofrecer el mejor cuidado posible en situaciones
miso del lado de la vida, sobre la base de principios ticos,
priorizando el de beneficencia. Es por esto que ante la pre-
cedimiento intil o ftil. Esto se basa en un juicio de valor
sencia de situaciones conflictivas en elmarco de un PCR la ley
medico que considera que la posibilidad de xito con
debiera considerar que hasta que se demuestre lo contrario
relacin a alcanzar la meta propuesta es cercana a cero, no
el rescatador acta en beneficio del paciente.
existiendo posibilidad razonable de revertir la perdida definitiva de las funciones mentales superiores (no existe espe-
Este criterio refuerza el concepto que la toma de decisiones
ranza razonable de beneficio). Definir en estos casos la
en las emergencias mdicas debe estar guiada por la razn,
inutilidad del procedimiento justifica por si sola la decisin
el conocimiento, la tecnologa o recursos disponibles y los
mdica unilateral de negar o terminar.
principios ticos y de ninguna manera por el temor a los

reclamos o demandas legales. Todas las medidas a favor que
En que casos se estima que es razonable negar de inicio
se tomen desde el punto de vista de la jurisprudencia fomen-
bajo estos criterios?
taran el compromiso solidario de la comunidad y secunda-
- Presencia de elementos inequvocos de muerte clnica o
riamente permitir que exista mayor nmero de recursos
parada cardaca prolongada y de muerte biolgica como son
humano preparados para tal fin.
el rigor mortis (rigidez cadavrica), signos de descomposicin

tisular o putrefaccin y livideces extremas e irreversible en
En todos los casos donde el diagnstico de muerte clnica o
zonas declives.
parada cardaca sea inequvoco y donde se estime a la luz del
- Decapitacin.
conocimiento cientfico que el tiempo de paro no es lo sufi-
- Lesin traumtica grave del crneo (aplastamiento) con
cientemente largo para transformar la RCP en un proce-
prdida significativa de masa enceflica.
dimiento intil, deben comenzarse las medidas de soporte

vital.
2) Riesgo de vida para el rescatador como por ejemplo un
Si hubiese elementos que sugieran que la RCP es un
PCR por electrocucin con persistencia de contacto de la
procedimiento intil (RCP ftil) no deben comenzarse las
fuente elctrica o un PCR en el marco de un atentado te-
maniobras. Hay casos donde ya sea a travs de criterios clni-
rrorista donde el agresor est presente y puede matar al
cos o de laboratorio existe una duda razonable en cuanto a
rescatador.
la certeza de muerte cerebral o de reversin del cuadro. En

otros son los conflictos ticos que pueden generar duda en
3) PCR con vctimas en masa donde los recursos son escasos
el rescatador en cuanto a si debe comenzar o no las manio-
y el nmero de victimas potencialmente recuperables supera
bras. En estos casos de duda se sugiere inicialmente comen-
el nmero de rescatadores (criterios actuales de TRIAGE en
zar las medidas de RCP.
trauma donde se prioriza el paciente potencialmente recuperable).
Las guas o recomendaciones para comenzar o no medidas

de soporte vital avanzado contemplan habitualmente tres
4) Conflicto de principios ticos, donde el principio de
situaciones:
beneficencia del mdico es antagonizado por el de
a) Cuando no realizar medidas de Soporte Vital Avanzado.
autonoma o autodeterminacin que le da al paciente o su
b) Cuando comenzar medidas de Soporte Vital Avanzado.
representante legal el derecho de rechazar cualquier proce-
c) Situaciones controvertidas.
dimiento medico incluso la RCP. En este caso en particular

donde el paciente no es competente en el momento de la
Cundo no resucitar
determinacin debiera existir una orden previa que manifieste la intencin de no resucitar como expresin de los
La decisin de negar de inicio o la decisin de terminar, si
deseos del mismo. Esta orden de no RCP es vlida en am-
bien pueden ser distintas en relacin al escenario, al entorno
biente hospitalario y es discutida o controvertida en el m-
directo y obviamente al momento, desde el punto de vista
bito extrahospitalario.
legal y tico son equiparables.

Esta alternativa que respeta los deseos del paciente o de su
Decisin de negar de inicio
representantelegal habitualmente se discute cuando se est

en presencia del estadio terminal de una enfermedad incu-
1) Hay condiciones mdicas que hacen de la RCP un pro-
rable consuntiva grave y existe alta probabilidad de muerte y
XII-5
donde la carga del tratamiento excedera el beneficio en fun-
d) Reflexionar en conjunto sobre las medidas a tomar luego
cin de sobrevida y calidad de vida (dignidad), definida sta
de ocurrida la muerte (acciones funerarias y legales como la
por el paciente o por su representante legal en el paciente
certificacin de muerte.
no competente.
e) Manejo psicosocial individual y grupal. Ayudar a comenEl apoderado ms representativo sera aquel que basa su
zar el duelo.
decisin no en su preferencia sino en la preferencia e intereses del paciente y de acuerdo al sistema de valores de ste
Todos estos detalles de alta significacin modifican el con-
ltimo. Es decir que el paciente o su representante tiene
cepto de "no hay nada que tratar" por el de "hay mucho
derecho a elegir entre las opciones ms convenientes basa-
por hacer".
da en la valoracin de los beneficios relativos. Este derecho
La orden de NO RCP requiere del mdico que priorice el
a elegir no supone el derecho ademandar cuidados mas all
consentimiento debidamente informado o vlido, la ve-
de las opciones apropiadasbasadas en el juicio mdico. En
racidad razonablemente plena en trminos de posibili-
todos estos casos crticos y de difcil manejo podra conside-
dades ciertas y por ende al revelar informacin confidencial,
rarse tico la retirada del soporte extraordinario (sangre, dro-
la confidencialidad respecto de: condicin, diagnstico y
gas vasoactivas, asistencia respiratorio mecnica, RCP etc).
pronstico; alternativas de una muerte probable; naturaleza,

alcance y estimacin razonable de xito o complicaciones del
Esta orden de NO RCP y la retirada del soporte extraordinario
la RCP.
no es necesariamente antagnico con el ingreso del paciente
La orden de no resucitacin incluira no sangre, no vasoac-
a una UCI dado que muchas veces el paciente requiere
tivos y no asistencia respiratoria mecnica o sea todo el
cuidados mejores o especializados y no medidas extremas,
soporte vital bsico y avanzado (excepto medidas de higiene
que no pueden darse en otro sector.
y confort).
Sera deseable que existan lugares apropiados para tal fin

que no involucren a los UCI, como las reas de cuidados
Es apropiado que la orden de NO RCP est escrita y clara-
paliativos y/o especiales. en donde la familia pudiera acom-
mente consignada en la historia clnica, firmada por el mdi-
paar al paciente.
co de cabecera y un especialista experimentado y debe ser

comunicado a todo el personal involucrado en la atencin
En los casos donde se defina hacer una orden de NO RCP es
del paciente.
vitalel dialogo sereno, prolongado y afectuoso con la familia
La orden de NO RCP es una decisin que toma en cuenta
e incluso con el paciente tratando la situacin con mucho
fundamentalmente el deseo del paciente o de su familia si
tacto y compasin. Esta situacin y una serie de recomen-
aquel no es competente y est habitualmente determinada
daciones que se desprenden de la misma se ha dado en lla-
por el grado de desesperanza a travs de criterios de predic-
mar "manejo de la muerte anunciada" que incluye:
cin, juicio clnico y datos de laboratorio u otro tipo de datos

recogidos por mtodos mas sofisticados o con tecnologa de
a) Evaluar todas las medidas de confort, higiene y contencin
avanzada.
que el paciente requiere para mejorar su calidad de vida.

Podramos decir que una vez determinada la irreversibilidad
b) Control del dolor, tratando en la medida de lo posible
del cuadro y en las condiciones predichas, el dejar morir en
que el paciente siga consciente y rodeado de sus afectos.
un entorno digno puede considerarse factible y tico.

Prolongar los cuidados intensivos podra resultar no digno
c) Educar al entorno con relacin al trato que debe darse al
para el paciente (distanasia).
personal a cargo del paciente, en que tiempos se deben
Podra considerarse no apropiado prolongar la agonia en vez
manejar las distintas alternativas, inclusive el paro cardiores-
de prolongar la vida.
piratorio, esto incluye enfermeras, mdicos, psicoterapeutas
En algunos casos podra existir una aparente contradiccin
y sistemas de emergencia. Es importante no transformar
si hubiese una orden de NO RCP en un donante.
algo esperado y que debe ser aceptado con serenidad en
Sera prudente, siempre en este contexto, evaluar la posibili-
una emergencia.
dad de suspender temporariamente la orden de no RCP.

Con relacin a estas cuestiones siguen existiendo interro-
XII-6
gantes que dificultan las tomas de decisiones como por
Decisin controvertida
ejemplo:
- PCR prolongado en zonas aisladas o distantes de los sisa) hasta que punto son 100% confiables los mtodos
temas de emergencia.
pronsticos para determinar la muerte cerebral en las

primeras 48 horas de un postparo o para determinar a par-
- Ms de 10 minutos entre el PCR y el inicio del soporte vital
tir de all la decision de no RCP;
bsico y ms de 30 minutos entre el soporte vital bsico y
b) quin debe tomar en todos los casos la decisin y quin
avanzado.
sera el representante ms adecuado; c) quin y cmo se

deben distribuir los recursos finitos en al marco de la
- Persistencia del paro cardiorespiratorio con actividad elc-
equidad.
trica luego de mas de 45 minutos de RCP adecuada.
Decisin de terminar
- PCP y estado vegetativo persistente sin orden de no RCP.

- Paciente que luego del PCR queda con criterios de muerte
Para el rescatador bsico la decisin de terminar puede ana-
cerebral en UCI en el curso de las primeras 24 horas y repite
lizarse en el siguiente contexto:
el PCR.
- Reversin a respiracin y circulacin espontnea.

- Transferencia de responsabilidad a un personal de mayor
- Muerte cerebral en un donante que por alguna razn tiene
erector de muerte sbita es la comunidad y que los esfuer-
orden de no RCP en la HC y realiza un PCR.
zos.
- Orden de suspensin por personal de mayor competencia.
Sin duda podemos repetir hasta el cansancio que el primer
- Agotamiento fsico que haga imposible continuar con las
efector de muerte sbita es la comunidad y que los esfuer-
maniobras.
zos deben estar dirigidos principalmente a la tarea de edu-
- Peligro para la vida del rescatador.
car a la comunidad.
Sin embargo los recursos econmicos van dirigidos, fun-
Durante el soporte vital avanzado debiera evaluarse:
damentalmente a la compra y uso de sofisticados y costosos equipos, que en su gran mayora estan destinados a
- Persistencia del PCR luego de un adecuado soporte vital
menos del 10 % de la poblacin en riesgo, dado que mas
avanzado (intubacin endotraqueal, oxigenacin, y va IV
del 80 % de aquellos que tienen un evento mayor no
con medicacin apropiada y uso de terapia elctrica) en nor-
alcanzan a tener una adecuada atencin...
motermia y sin barbitricos, con mas de 15 a 30 minutos de

asistolia persistente, ritmo agonal sin identificacin de causa
... Muchas veces nos queda la sensacin de estar
a revertir, o ms de 45 minutos con actividad elctrica (FV,
comenzando el libro por el eplogo.
DEM) en las mismas condiciones.

- Deterioro claro e inequvoco de las funciones vitales que
no son modificables con RCP adecuada en el curso de
situaciones crticas como el shock sptico o cardiognico
cuando no es posible realizarse animacin suspendida o
apoyo mecnico como la bomba de circulacin extracorprea como puente a un transplante de urgencia en el
ultimo caso.
- Conocimiento fehaciente en el curso de una RCP avanzada
de un estado terminal de una enfermedad incurable, consuntiva, grave y con consentimiento de su representante
legal (orden de no RCP).
XII-7
Datos en el paro cardaco extrahospitalario.

El estilo Utstein
Modelo para comunicacin de datos en el paro
la aparicin de malos entendidos en las conferencias.
cardaco
Paro cardaco: Es el cese de la actividad mecnica cardaca. Es un diagnstico clnico confirmado por la ausencia de
Representantes del ERC y la AHA se reunieron dos veces
pulso detectable, inconsciencia y apnea (o respiracin ag-
en 1990 para establecer trminos y definiciones uniformes
nica, entrecortada).
en la resucitacin extrahospitalaria. El primer encuentro se

celebr en la histrica abada de Utstein, cerca de Sta-
RCP: Es un trmino muy amplio que significa el acto de
vanger en Noruega; el segundo se celebr en Surrey, In-
intentar lograr la restauracin de circulacin espontnea.
glaterra.
La RCP es un acto: puede ser efectiva o no. Puede ser bsica o avanzada. Actualmente estas divisiones son mas am-
La resucitacin se ha convertido en una importante rama
plias dado que la RCP bsica puede tener niveles diferen-
interdisciplinaria de la Medicina, requiriendo abundantes
tes (enseanza convencional, incorporacin de desfibri-
tcnicas y atrayendo a un sinfn de especialidades y orga-
lacin semiautomtica, RCP para despachadores o normas
nizaciones. Cada una de estas organizaciones reivindica
de prearribo, entrenamiento masivo etc.)
un inters legtimo en el estudio y prctica de la

resucitacin. Se intentar desarrollar una terminologa uni-
RCP Bsica: Es el intento de restaurar circulacin eficaz
forme y un un modelo uniforme para presentacin de
usando compresiones torcicas externas e insuflacin de
datos. Los distintos sistemas no pueden ser comparados,
los pulmones con aire espirado. Los reanimadores pueden
porque los datos rara vez son compatibles.
facilitar la ventilacin a travs de dispositivos para la va
Las nuevas recomendaciones estn intentando impulsar
area y protectores faciales apropiados para su uso por
un intercambio ms efectivo de informacin y mejorar la
inexpertos. Esta definicin excluye la bolsa con vlvula-
revisin internacional.
mascarilla, tcnicas invasivas de mantenimiento de va area, como la intubacin, y cualquier otro dispositivo para
El estilo Utstein es el ttulo preferido de los participantes.
la va area que sobrepase la faringe.
Comprende un glosario de trminos acordados y un mod-
Entre la RCP del testigo, profano y del ciudadano como
elo para la comunicacin de datos en los intentos de
trminos sinnimos se eligi consensuadamente el de RCP
resucitacin en el paro cardaco extrahospitalario.
del testigo. Esto es, la RCP Bsica es realizada por alguien
El modelo detalla una lista de sucesos que deberan ser
que no pertenece a un sistema de respuesta organizado.
incluidos en los informes, definiciones de tiempos puntuales e intervalos de tiempo relacionados con la resuci-
Soporte bsico vital: Este trmino, especialmente en
tacin cardaca, y recomendaciones para el desafo de los
EE.UU., tiene un significado que supera al de RCP Bsica.
sistemas mdicos de resucitacin de emergencia.
Incluye un programa educacional completo que proporciona informacin sobre el acceso al sistema de emergen-
La nomenclatura del paro cardaco presenta un problema
cia y reconocimiento del paro cardaco, as como la RCP
semntico clsico. El mismo trmino tiene diferentes sig-
Bsica. Estos programas pueden contemplar el entre-
nificados en distintas naciones.
namiento en desfibrilacin automtica.
El problema estaba dado por trminos que deban ser

expresiones de lo mismo representando por lo tanto defi-
RCP Avanzada, soporte vital cardaco avanzado, So-
niciones consensuadas. Los trminos incluidos en el glo-
porte Vital Avanzado: Estos trminos se refieren al
sario internacional fueron elegidos porque daban lugar a
hecho de intentar la restauracin de circulacin esponDatos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein
Ap-1
tnea, usando la RCP Bsica ms tcnicas avanzadas de
paros de presumible etiologa cardaca, si sta es probable,
manejo de la va area y ventilacin, desfibrilacin y uso de
basndose en toda la informacin disponible. A menudo
medicacin IV o endotraqueal.
es un diagnstico de exclusin. Las causas no cardacas

deben ser identificadas. Es importante dividir los grupos de
Sistema de Emergencias Mdicos (SEM): Personal de
tal manera que sean comparables.
emergencias: Personal que responde al llamado de la central operativa de despacho, con una acreditacin definida
Etiologa no cardaca: Si bien esto representa un con-
en la emergencia. Responden a una emergencia mdica,
junto de diferentes causas, con frecuencia son obvias y de
formando parte de un sistema de respuesta organizado.
fcil determinacin. Las subcategoras especficas incluyen
Segn esta definicin, mdicos, enfermeras o paramdi-
el sindrome de muerte sbita del lactante, sobredosis de
cos que presencian un paro cardaco en un lugar pblico e
frmacos, suicidios, ahogamientos, hipoxia, prdida masi-
inician RCP, pero que no han respondido al suceso como
va de sangre, accidentes cerebrovasculares, hemorragia
parte de un sistema organizado de respuesta, no son per-
subaracnoidea y traumatismos.
sonal de emergencia.
Desfibriladores automticos externos (DAE o DEAs):
Se puede dividir en:
Este trmino, genrico, se refiere a desfibriladores que
1-Despachadores, radio-operadores o asesores en la selec-
analizan el ritmo en el electrocardiograma de superficie
cin y adjudicacin de recursos. Son los que dan las indi-
del paciente, para detectar fibrilacin ventricular o
caciones a la dotacin en camino y quienes asesoran a la
taquicardia ventricular rpida. La informacin que propor-
comunidad hasta que la dotacin llegue.
cionan al que lo maneja usualmente es la indicacin o no
2-Respondedores o rescatadores. Son los que trabajan en
de descarga, dejando su ejecucin al operador.
la escena. Pueden ser primeros, segundos o terceros respondedores en virtud del sistema de emergencia y de su
Modelo para comunicacin de datos en el paro
nivel de entrenamiento desde SVB (TEM o tcnicos en
cardaco
emergencia) hasta SVA (paramdicos o mdicos en las

unidades medicalizadas).
Datos esenciales y datos ptimos
Sistema Integrado de Emergencias: Se refiere a todos
El modelo Utstein para comunicacin de resultados de
los aspectos de la emergencia incluye la RCP del testigo o
intentos de resucitacin debiera capacitar a todas las per-
comunidad (primer efector de MS), activacin rpida del
sonas y en todos los pases para tener datos en un for-
SEM, departamentos de emergencia, Uco, UCI o UTI, pre-
mato que permitiese las comparaciones y revisiones
vencin y rehabilitacin, SVB y SVA, desfibrilacin por la
nacionales e internacionales.
comunidad, etc.
Hasta ahora, la disparidad en las definiciones y la falta de

uniformidad en las variables clnicas, haban conducido a
Ap-2
Cadena de sobrevida: Es una forma de explicar la inter-
dificultades y a malos entendidos que impedan el progre-
dependencia de la respuesta integrada ante el paro carda-
so.
co u otro tipo de emergencia. Tiene cuatro eslabones prin-
Por esta razn se introdujo el concepto de dato esencial y
cipales que son: acceso rpido, RCP temprana, rpida des-
dato ptimo. La intencin es animar a que se obtengan lo
fibrilacin y rpido SVA. La ruptura de un eslabn pre-
que consideramos la mnima informacin para propor-
supone la ruptura de la cadena.
cionar datos esenciales en la evaluacin de los esquemas
Etiologa cardaca (presumible): El tratamiento del paro
de resucitacin extrahospitalaria.
debido a una probable enfermedad cardaca representa el
Estos requisitos han sido colocados en un grupo de datos
principal desafo de la mayora de los sistemas de emer-
ptimos. Algunos estudios, inevitablemente, estarn entre
gencias extrahospitalarias. No es fcil, para los reanima-
estos extremos; todos los datos pueden ser evaluados,
dores, determinar con exactitud la causa especfica del
siempre que estn basados en definiciones acordadas y
paro.
estn dentro de los modelos que se han propuesto. De
Para los propsitos del modelo de comunicacin de datos
forma similar, incluso informes con menos datos de los
del estilo Utstein, los reanimadores deberan clasificar los
esenciales pueden contribuir, de manera muy til, si se
Datos en el Paro Cardaco Extrahospitalario. El Estilo Utstein
usan definiciones acordadas. Este informe recalca, espe-
blacin total de una comunidad es una cifra til slo cuan-
cialmente, los datos esenciales que son requeridos para
do la totalidad de la poblacin resida en el rea especfica
todas las publicaciones en la resucitacin extrahospitala-
que atiende el sistema de emergencias.
ria, porque slo los especialistas estn capacitados para
La seccin de mtodos, de cualquier informe de resultados
recoger ms datos. Toda persona con un mayor inters en
de paro cardaco, debiera incluir alguna descripcin de la
la epidemiologa o la prctica de la resucitacin debiera
comunidad, incluyendo el porcentaje de poblacin con
consultar las publicaciones completas antes de definir pro-
ms de 65 aos. El rea atendida por el sistema de emer-
tocolos.
gencia (en km2) tambin debiera formar parte de los

datos esenciales al igual que la distribucin de los tiempos
El modelo aproximado
a lo largo del da (Isocronos).
El informe condensado, recomienda que los datos referi-
Paros cardacos confirmados aptos para resucitacin:
dos al tratamiento de vctimas con paro cardaco extra-
Incluye a todos los pacientes inconscientes, sin respiracin
hospitalario sean once.
y sin pulso, por los que es llamado el personal de emer-
La lnea superior representa el total de vctimas en las que
gencia. El personal de emergencia debe confirmar el paro.
el personal de emergencia intent la resucitacin. El de-
Se deben anotar el nmero de paros en los que se intenta
nominador, evala el ndice de xito de la resucitacin, en
la resucitacin por reanimadores inexpertos (bien con
nmero de pacientes vivos al ao.
intentos de ventilacin, compresiones torcicas o ambos),
El grupo de paro de etiologa cardaca confirmado son
pero en los que el personal de emergencias detect pulso
separados de los de causa no cardacas pues forman un
a su llegada. Este subgrupo adicional permite una eva-
grupo heterogneo, que introducira demasiadas variables
luacin de reanimaciones por los reanimadores inexpertos,
confusas que variaran de un proyecto a otro. Muchos
pero puede incluir falsos positivos de paro cardaco y paro
consideran que la mejor prueba de la eficacia de un sis-
respiratorio. Los informes debieran tabular este grupo de
tema es el resultado obtenido en el tratamiento del paro
forma separada y no en el grupo total de paros cardacos
cardaco por fibrilacin ventricular presenciada.
confirmados.
El modelo estilo Utstein para la recogida completa de

datos en el paro cardaco exige insertar un nmero en
Resucitaciones intentadas por personal de emergen-
cada nivel. Estos nmeros permitieron a los investigadores
cias: Este grupo incluye a todas las personas en las que
calcular mltiples ndices, porque una cifra en cada nivel
algn sistema de emergencias intent la resucitacin ms
proporciona dos valores: el numerador para el nivel supe-
all de la RCP Bsica. Un intento de resucitacin significa
rior, y el denominador para el nivel inferior. El modelo
al menos algn esfuerzo en RCP Bsica. Esta definicin im-
comienza con la poblacin atendida por el sistema de
plica que esta seccin del modelo contendr algunas vcti-
emergencias y muestra cuntos puntos de salida tienen
mas,en las cuales los esfuerzos de reanimacin fueron aban-
lugar antes y despus de llegar al recuadro de etiologa
donados cuando se conoci que no estaban indicados.
cardaca, que representa el denominador para determinar

los resultados de xito en la anterior.
Etiologa cardaca: El personal de emergencias debiera
La tabla estilo Utstein consta de once grupos (el conden-
determinar la presencia y duracin de cualquier antece-
sado) y 22 en total, cada uno identificado por un slo
dente o sntoma de isquemia. Los sucesos elctricos pri-
nmero.Los de la columna central suministran la informa-
marios que son de origen cardaco, por ejemplo, la llama-
cin clave. La mayora de los dems datos pueden ser cal-
da muerte sbita cardaca, pueden ser desconocidos y re-
culados a partir de stos. El uso de este modelo, por un sis-
presentan un problema de clasificacin. Los conferencian-
tema de emergencias, permitir comparaciones inmedia-
tes aceptaron que esta categora era, en parte, de exclu-
tas con todos los dems sistemas que hayan utilizado este
sin de otras causas conocidas, y aceptaron que esta clasi-
modelo y hayan publicado sus resultados.
ficacin, inevitablemente, poda ser imprecisa.
Poblacin atendida: Este punto de partida permite el cl-
Paros presenciados: El enfoque recomendado por el
culo de la incidencia del paro cardaco basado en la
modelo Utstein es el de los paros que son presenciados.
poblacin, as como el ndice de supervivencia. La po-
Estos son los paros en los que un testigo o personal de
Ap-3
emergencia, o ambos, ven u oyen la cada del paciente. El
Recuperacin de circulacin espontnea (RCE): El
modelo Utstein contempla los paros no presenciados y los
modelo Utstein acepta la recuperacin de cualquier pulso
paros de etiologa no cardaca, como otras posibilidades.
palpable y no requiere una duracin especfica como
En la mayora de los informes de paro extrahospitalario, se
condicionante. Un pulso palpable en una arteria mayor,
ha observado que aproximadamente el 10% tienen lugar
generalmente la cartida, supone una presin arterial
despus de la llegada del personal de emergencia. El esti-
sistlica de aproximadamente 60 mm Hg. RCE es clara-
lo Utstein recomienda que estos pacientes con paro post-
mente un resultado intermedio que puede desaparecer.
llegada, sean separados de los paros no presenciados o
Aunque es de menor importancia que la admisin en hos-
presenciados por testigos.
pital o el alta provisional, puede ser til en ensayos clnicos

y otros estudios intermedios.
Fibrilacin ventricular (FV): Las subdivisiones de la FV

como fino, moderado o grueso, tienen una utilidad clnica
Admisin en el hospital: Este apartado del modelo se
limitada. Sin embargo, una distincin especfica entre FV
refiere a los pacientes que tuvieron recuperacin de la cir-
fina y asistolia, si bien clnica y fisiolgicamente indetermi-
culacin espontnea lo suficientemente prolongada para
nada, se debiera de efectuar para los propsitos del estilo
ser candidatos a ingresar en una unidad de cuidados
Utstein.
intensivos u otra rea del hospital. Por motivos de estan-
El estilo Utstein recomienda una distincin especfica,
darizacin, una admisin hospitalaria adecuada incluira
aunque arbitraria, entre FV fina y asistolia: una deflexin
slo a pacientes con circulacin espontnea y una tensin
en el ECG de superficie menor de 1 mm de amplitud (cali-
arterial medible con o sin frmacos vasopresores. Los
brado a 10 mm/mV) se considerar como asistolia; 1 mm
pacientes pueden tener o no respiracin espontnea y
o ms se considerar FV. Los desfibriladores externos
pueden estar intubados o no. La necesidad de continuar
automticos utilizan este criterio.
RCP espontnea, y tales pacientes deben ser excludos. La

asistencia circulatoria artificial, como el bypass cardiopul-
Taquicardia ventricular (TV): Debido a que posee un
monar de emergencia o el baln de contrapulsacin intra-
rango distinto de resultados, la conferencia recomend
articos, significa que hay circulacin espontnea, y estos
que la TV sin pulso no debiera agruparse con la FV, sino
pacientes deben estar includos.
que debieran tener un camino distinto en el modelo. Estos
Las recomendaciones no ponen limitaciones de tiempo en
pacientes son, no obstante, una proporcin tan pequea
las "admisiones adecuadas". Idealmente, sin embargo, se
de casos en el paro cardaco extrahospitalario, que a me-
debe hacer una consideracin especial de aquellos pa-
nudo se agrupan con el gran nmero de pacientes con FV.
cientes que mueren en las primeras 24 hs. desde la
Otros ritmos: Este apartado incluye los ritmos en los que
admisin.
se observa alguna actividad elctrica en pacientes que no
Los pacientes que sufren otros paros cardacos durante la
sobreviviran al paro cardaco. La actividad, usualmente,
admisin hospitalaria indicada se cuentan como una sola
aparece como amplios complejos ventriculares de escape
persona en el anlisis de los datos, tanto si son resucitados
que, probablemente, representan la ltima actividad elc-
con xito como si no lo son.
trica de un corazn agonizante. Hay poco que ganar si se

trata de definir con ms detalle este apartado. La diso-
Dados de alta vivos: Los informes deben anotar el
ciacin electromecnica es un trmino muy pobremente
nmero de pacientes que se dan de alta vivos del hospital
definido, que debiera ser agrupado como "otros ritmos".
y el lugar de destino: por ejemplo, domicilio, residencia

anterior al paro, programas de rehabilitacin, programas
Determinacin de la presencia de RCP del testigo:
de ayuda adicional (enfermera en domicilio), u otro hospi-
Esto permite calcular el porcentaje de paros cardacos en
tal. Si es posible y real, los investigadores debieran anotar
los que los testigos han iniciado RCP. Un porcentaje alto de
la "mejor situacin alcanzada" de funcin cerebral (CPC)
RCP precoz, iniciada con una mejor supervivencia en el
y funcin general (OPC) (categora de Glasgow-Pittsburgh
paro cardaco. Estos datos tambin permiten valorar la
de funcin cerebral y funcin general). Si conseguir la
"cadena de supervivencia" dentro de un sistema de emer-
"mejor situacin alcanzada" representase dificultades, los
gencia y son importantes para evaluaciones programadas.
investigadores debieran anotar la OPC y CPC en el momento del alta.
Ap-4
Vivos al ao: Para aquellos pacientes que sobreviven ms
Intervalos de tiempo: La imprecisin y la inconsistencia
de un ao, hay que anotar la Categora de Funcin Cere-
en el uso de tiempos e intervalos han producido mucha
bral (CFC) y la Categora de Glasgow-Pittsburgh de fun-
confusin y malos entendidos en las publicaciones sobre el
cin general (CFG) aproximadamente al ao. Como datos
paro cardaco. La palabra intervalo, mejor que tiempo, se
esenciales, se deben anotar la fecha y su causa, si la
refiere al perodo de tiempo entre dos sucesos. La defini-
muerte ocurre en el primer ao desde el alta. Esto permite
cin del intervalo debera ser clara en la expresin usada y
calcular la duracin de la supervivencia.
no depender de la jerga. El formato de expresin de los

intervalos debiera ser intervalo-suceso, con una exposicin
La recomendacin, referida a las personas que experimen-
explcita de los dos sucesos relevantes:
tan paros cardacos extrahospitalarios adicionales durante

su primer ao de supervivencia, es tratar cada paro y cada
1- Intervalo desde la llamada al N de emergencia (107 /
intento de resucitacin como un suceso independiente.
911 / 061, etc) de la localidad hasta la asignacin del lla-
As, un segundo paro en el siguiente ao al paro indicado
mado a la dotacin.
marca el fin de la supervivencia y cuenta como una
2- Intervalo desde la salida de la dotacin hasta la llegada
muerte, a pesar de que la persona pueda seguir viva o no.
al lugar.
Si el personal de emergencia intenta la resucitacin de esta
3- Intervalo entre la llegada de la dotacin hasta el con-
persona en el ltimo suceso, el modelo contara a esta per-
tacto con la vctima.
sona como un intento de resucitacin adicional. Si vivie-
4- Intervalo entre la recepcin de la llamada hasta el 1
ran lo suficiente como para ser dados de alta otra vez en
choque elctrico.
el hospital, seguiran siendo contadas por separado, como

personas completamente diferentes. (Ver Figuras 1, 2 y 3)
Figura 1 - Categoras de Glasgow-Pittsburgh de funcin cerebral y funcin general.
Ap-5
Figura 2 - Modelo recomendado por el estilo Utstein para informes de paro cardaco. RCP, resucitacin cardiopulmonar; UCI, unidad de cuidados intensivos.
Ap-6
Tiempos puntuales e intervalos de tiempo
- Va venosa.
- Drogas.
El retraso en el tratamiento (especialmente el intervalo
- Retorno a la circulacin o RCP en marcha
desde el colapso hasta el inicio de la resucitacin) deter-
- Salida del lugar.
mina los resultados inmediatos, intermedios y globales en
- Llegada al hospital.
el paro cardaco. Toda investigacin en paro cardaco, y

todas las evaluaciones de actuacin de sistemas, depen-
4- Desde el Hospital:
den del registro exacto de la hora de los sucesos especfi-
- Aviso de la llegada del paciente
cos y del intervalo entre ellos. Estos componentes clave
- Ingreso del paciente (admisin)
aseguran un gran relieve en cualquier investigacin o eva-
- Ingreso en UCI
luacin de un sistema, y la recogida sistemtica de la hora
- Alta hospitalaria
de los sucesos debe de ser delegada en un miembro relevante del equipo. Por ello, debiera figurar de forma desta-
La tabla siguiente muestra los acontecimientos ms impor-
cada en el entrenamiento y evaluacin del personal. El
tantes que se debieran anotar en los intentos de resu-
entrenamiento en RCP del ciudadano debera recalcar la
citacin tras un paro cardaco. El perodo entre la hora de
necesidad de anotar la hora cuando se presenci el paro y
dos sucesos es el intervalo "suceso-a-suceso". Los investi-
cuando se comenz la RCP Bsica. Los investigadores
gadores debieran usar siempre el trmino intervalo, y no
debieran pretender la mxima precisin posible en la ano-
tiempo, para referirse a la duracin entre dos sucesos.
tacin de tiempos de los acontecimientos.
El nombre del intervalo debe incluir los dos sucesos men-
Las horas clave y su relacin con el paciente, el centro
cionados. Estos acontecimientos pueden ser intercambia-
coordinador (despacho mdico), las ambulancias y el hos-
dos, producindose secuencias distintas para pacientes
pital se pueden esquematizar de la siguiente manera:
diferentes.
El anlisis de los tiempos de los sucesos permite el clculo
1-Desde la comunidad:
de mltiples intervalos. Muchos de ellos, como el interva-
- Colapso del paciente.
lo desde el momento de la llamada hasta la llegada al lado
- Primer respondedor (circunstante).
del paciente, son necesarios para la evaluacin de la cali-
- RCP del testigo.
dad asistencial y del sistema. Sin embargo, los dos inter-
- RCP y primeros cuidados del personal de emergencias.
valos ms importantes, desde el punto de vista de la
- Restauracin de la circulacin y/o respiracin y derivacin
supervivencia del paciente, son desde "el colapso hasta el
al hospital.
primer intento de RCP" y desde "el colapso hasta la

primera desfibrilacin".
2-Desde el centro coordinador o despacho mdico:
Horas y principales sucesos relacionados con los intentos
- Recepcin de la llamada.
de resucitacin en el paro cardaco extrahospitalario.
- Activacin del sistema.
(Ver Figura 4)
- RCP por telfono (instrucciones de prearribo).

- Instrucciones a la ambulancia que est en camino.
Recomendaciones para la obtencin del tiempo
- Final de la llamada.
de sucesos esenciales
- Llegada de la ambulancia al lugar.

- Ingreso al hospital.
Tiempo de colapso/tiempo de reconocimiento:

Aunque se clasifica como una informacin esencial, la
3- Desde el equipo de emergencias:
imprecisin es la norma en el tiempo estimado del colap-
- Aviso por radio o telfono.
so. El personal de emergencia debe hacer el mayor
- Movilizacin del vehculo.
nmero de preguntas a los testigos para obtenerlo de
- Paro del vehculo (llegada al lugar).
forma precisa. Esta informacin es crucial para el clculo
- Contacto con el paciente.
aproximado del intervalo isqumico. Observe que el tiem-
- Comienzo de RCP.
po de colapso slo se puede obtener en los paros carda-
- Primera desfibrilacin.
cos presenciados, en los que el colapso o los signos de
- Intubacin orotraqueal.
angustia son vistos u odos.
Ap-7
Figura 3
Figura 4
El tiempo de reconocimiento se refiere al momento en el
sigue varias rutas, pasando de un coordinador a otro, el
que un paro no presenciado se descubre.
primer contacto determina la hora de recepcin de la llamada.
Hora de recepcin de la llamada
Ap-8
Los modernos centros de coordinacin de emergencias
Hora de parada del vehculo
recogen este dato de forma automtica. Si la llamada
Es el momento en el cual el vehculo que ha respondido a
Figura 5 - Principales sucesos relacionados con los intentos de resucitacin en el paro cardaco extrahospitalario.
RCP, resucitacin cardiopulmonar.
Ap-9
la emergencia se detiene, lo ms cerca posible del pa-
hospital.
ciente. Sustituye al trmino, comnmente usado "tiempo

de llegada al lugar del suceso", trmino impreciso que
Salida del lugar del suceso y llegada al Servicio de
puede significar desde el contacto visual hasta la llegada al
Urgencias
lado del paciente.
Aunque no son datos estrictamente esenciales, el personal puede anotar estas horas de forma fcil y precisa.
Hora del primer intento de RCP
Intervalos relacionados con esta hora son clave para eva-
Las horas de los primeros intentos de RCP deben ser ano-
luar la eficacia y calidad asistencial, y el manejo general del
tadas, tanto para la RCP iniciada por los testigos como
programa.
para la RCP iniciada por el personal de emergencias.

Observe, en la tabla anterior, que el personal tambin
Otros tiempos e intervalos
debe anotar la hora en que se considera intil proseguir la

RCP, y cesan las compresiones torcicas y la ventilacin. En
Otros tiempos importantes se muestran en la tabla ante-
general, sta significara la hora de la muerte, pero al-
rior. Si es posible, estos datos se deben anotar, pero se
gunos sistemas requieren que un mdico certifique oficial-
acepta que tienen menos preferencia que los datos esen-
mente la defuncin, la cual no puede ser asumida hasta
ciales descritos antes. Sin embargo, se debe recalcar la
ese momento.
nueva nomenclatura para un intervalo:
Hora de la primera desfibrilacin
Intervalo llamada-respuesta
La desfibrilacin precoz es la piedra angular para una rea-
Este trmino sustituye el "tiempo de respuesta", uno de
nimacin eficaz en los pacientes con FV. La necesidad de
los trminos con ms frecuencia, y an de forma inconsis-
anotar de forma precisa la hora del primer choque debe
tente, usados en resucitacin. Es el perodo desde la recep-
de ser resaltada. El intervalo desde el colapso hasta la
cin de la llamada en el centro coordinador de emergen-
primera desfibrilacin es una forma de medir otros com-
cias hasta el momento que se detiene el vehculo, por lo
ponentes de un sistema de emergencias porque est
tanto incluir el tiempo usado para procesar la llamada,
determinado por muchas variables: la capacidad de los
activar al personal de emergencias, y el intervalo que se
testigos para reconocer un paro y actuar de forma apro-
necesita para viajar hasta el lugar del suceso. Observe que
piada, la eficacia de un centro coordinador que pueda
este intervalo no se alarga hasta la llegada al lado del
resolver llamadas rpidamente, y las habilidades de las
paciente ni hasta la primera desfibrilacin. Datos publica-
unidades de desfibrilacin precoz que pueden acceder
dos recientemente han mostrado que los intervalos adi-
rpidamente al paciente y realizar sus protocolos. La mejor
cionales desde la parada del vehculo hasta el momento de
forma de obtener esta informacin es a travs del registro
llegar al lado del paciente y la primera desfibrilacin son
de sucesos de los desfibriladores automticos externos o
excesivamente largos y pueden desempear un papel im-
desfibriladores convencionales. Estos dispositivos propor-
portante para determinar la supervivencia.
cionan, de forma automtica y precisa, informacin sobre

el ritmo inicial, las horas, y la respuesta del ritmo cardaco
Coleccin de datos clnicos individuales
al tratamiento.
Se debe apoyar el uso de dispositivos con estas capaci-
Resultados clnicos
dades.
Los resultados clnicos, tras los intentos de resucitacin,

son la informacin esencial requerida para la evaluacin y
Hora de retorno a la circulacin espontnea
comparacin de un sistema y la evaluacin de ensayos
La importancia de este suceso es evidente por s misma,
clnicos. El principal objetivo de la RCP y cerebral es de-
pero se debe hacer hincapi en la necesidad de una obser-
volver a las vctimas el estado neurolgico previo al paro.
vacin apropiada.
Una evaluacin de los intentos de resucitacin no puede

ser completa sin la determinacin de los resultados neu-
Ap-10
Hora de abandono de RCP (muerte)
rolgicos, referidos a la calidad y duracin de la super-
El personal de emergencias debe anotar el momento en el
vivencia. Esfuerzos muy complejos para mejorar la super-
cual se suspenden los esfuerzos de reanimacin fuera del
vivencia en el paro cardaco pueden producir nmeros
mayores, a costa de tiempos muy cortos de supervivencia
drome de muerte sbita del lactante.
y muchas discapacidades. Esta situacin, cuando se pro-
Como dato fundamental, se debe intentar al menos clasifi-
duzca, se debe confesar.
car el paro como etiologa cardaca, o etiologa no cardaca(*).
Las categoras de resultados Glasgow-Pittsburgh se han
Estado del paciente a la llegada de la ambulancia (*):
convertido en el mtodo ms ampliamente usado para la
Respiracin(si/no), pulso palpable (si/no), RCP del testigo
evaluacin de la calidad de vida tras la resucitacin eficaz
(si/no).
del paro cardaco. Las categoras distinguen entre los efectos cerebrales del paro cardaco y la morbilidad de proble-
Paro tras la llegada del personal de emergencia (*): Si o no.
mas no cerebrales subyacentes. La categora de funcin
Ritmo inicial registrado (*): FV, TV, asistolia u otros.
global (OPC, Overall Perfomance Category) refleja el esta-
Tratamiento (*): Los protocolos especficos usados por un
do cerebral y no cerebral, evala la funcin general. La ca-
sistema deben de ser mencionados cuando se describe el
tegora de funcin cerebral (CPC, Cerebral Performance
sistema de emergencias mdicas.
Category) evala slo la capacidad de la funcin cerebral.

Estas categoras de resultados son fiables y fciles de con-
Sin embargo, el personal debe registrar su intervencin
seguir. La Conferencia Consensuada de Utstein recomien-
especfica para cada paciente de forma individualizada.
da el uso de las categoras de Resultados Glasgow-Pitts-
Como datos fundamentales deben registrar: el tipo de
burgh para valorar el estado antes del paro, estado en el
soporte ventilatorio proporcionado (boca a boca o mas-
momento del alta, y estado tras un ao de supervivencia.
carilla de ventilacin, intubacin endotraqueal, y otras formas de manejo de la va area), si la intubacin fue co-
Hoja nica de recogida de datos
rrecta, el nmero de desfibrilaciones dadas, y la medicacin administrada. La fuerte relacin existente entre inten-
Muchos expertos recomiendan el desarrollo de una hoja
tos fracasados de resucitacin y el nmero de maniobras
clnica para la recogida de datos que se debiera usar en
es obvia -cuanto ms dificultosa es la reanimacin ms
todos los sistemas de emergencia. Esta hoja permitira
maniobras se requieren-. Consecuentemente, el recuento
bases de datos compartidas y registros de pacientes, as
de maniobras en intentos fracasados de reanimacin pro-
como autnticos estudios multicntricos. Creemos que
porciona poca informacin vlida. Sin embargo, los inves-
esto es impracticable. Sin embargo, recomendamos que
tigadores deben resear todas las maniobras usadas en
las hojas de recogida de datos usadas de todos los sis-
pacientes que recuperaron circulacin espontnea.
temas de emergencia proporcionen los datos esenciales

que permitan completar la parte clnica del modelo de
Estado final del paciente en el lugar del suceso
Utstein.
Se refiere a la condicin del paciente, tanto si se inicia el

traslado como si se detienen los esfuerzos de RCP. Las ca-
Datos clnicos recomendados
tegoras recomendadas son recuperacin de circulacin

espontnea (RCE), continuacin de RCP, o muerte.
La Conferencia Consensuada de Utstein recomienda que
Esta informacin reflejar los cambios en el estado del
el personal responsable debe intentar recoger los datos
paciente durante el traslado.
clnicos listados a continuacin en cada intento de resucitacin (el asterisco indica dato esencial) bajo grandes
Estado a la llegada del Servicio de Urgencias
aglomeraciones, ambulancia, residencia u otros lugares.
Las posibilidades aqu son continuacin de RCP, muerte a

la llegada (anotar la hora especfica), o la presencia de cir-
Estado clnico previo al paro
culacin espontnea (RCE). Si la RCE dura ms de 5 minu-
Categora de funcin cerebral (CPC) y categora de fun-
tos, se registrar la tensin arterial, la frecuencia respirato-
cin general (OPC).
ria, y el Glasgow Coma Score (GCS). Adems, el personal
Paro presenciado antes de la llegada del personal de emer-
anotar la temperatura del paciente, especialmente en los
gencia (*): Si o no.
paros asociados a hipotermia.
Agente desencadenante: Ataque cardaco agudo, traumatismo, hipovolemia, hipoxia, ACV, intoxicaciones (abuso
Estado tras el tratamiento en el Servicio de Urgencias
de frmacos), causa metablica, ahogamiento, sepsis, sin-
Las posibilidades son ingreso en la Unidad de Cuidados
Ap-11
Intensivos o un lugar alternativo o muerte declarada con
cada vez ms difciles ya que la desfibrilacin automtica,
finalizacin de esfuerzos.
los elementos no invasivos de manejo de la va area y la

administracin sublingual, las cuales en circunstancias
Estado a la admisin en la unidad del hospital
especiales pueden efectuarse por un rescatador entrenado
El personal debe anotar el GCS, la tensin arterial, la fre-
de RCPb.
cuencia de la respiracin espontnea, si la hay, y reflejos

bsicos del tronco cerebral.
Tiempo
El pasaje del tiempo maneja todos los aspectos del ECC y
Paciente dado de alta vivo
determina la evolucin del paciente. La probabilidad de la
Si el paciente muere en el hospital, el personal anotar la
sobrevida declina con cada minuto que pasa en un com-
hora y fecha de la muerte y la duracin de la superviven-
promiso cardiovascular. Algunas intervenciones como
cia tras el retorno de circulacin espontnea. Tambin se
RCPb disminuye o hace ms lenta esta declinacin en las
debe anotar la categora de funcin cerebral (CPC) y la
posibilidades de reanimacin. Otras intervenciones, como
categora de funcin general (OPC) en el momento del
la apertura de la va area obstruida o la desfibrilacin de
alta. Si el paciente muere antes del primer ao de super-
la FV, pueden restaurar el latido. Lo que se tarde en tomar
vivencia, debe anotarse el mejor estado conseguido en la
a cabo estas intervenciones disminuye las chances del be-
semana anterior al fallecimiento. Los datos suplementarios
neficio.
deben incluir el mejor estado, alcanzado durante la hos-
La secuencia de SBV, soporte intermedio, y SOPORTE
pitalizacin y en el ao posterior al paro, aunque estos
VITAL AVANZADO es un continuo que debe aplicarse en
datos pueden ser difciles de recoger.
cualquier lugar o situacin.
Destino tras el alta
Todos los intentos de reanimacin poseen una estructura,
Si el paciente es dado de alta, los investigadores deben
un curso de tiempo y una rica variedad de estados inter-
anotar el lugar de destino: domicilio (o residencia anterior
medios. Esto incluye la preparacin de los rescatadores, la
al paro, rehabilitacin asistida, rehabilitacin asistida
entrada al escenario , el esfuerzo reanimatorio, el mante-
amplia, enfermera en domicilio), u otros.
nimiento del paciente, la notificacin familiar, la transfe-
Vivos al ao (si o no):
rencia y la crtica. Cada intento de reanimacin cardiopul-
Si continan vivos, hay que anotar la OPC y CPC al ao. El
monar produce efectos psicolgicos en los rescatadores y
personal puede obtener estos datos mediante entrevistas
esto es independiente del lugar en el cual ocurra.
telefnicas con miembros de la familia. Si el paciente
Para mucha gente el ltimo latido de su corazn debe ser
muere en el primer ao, se debe anotar la fecha de la
el ltimo latido . Ellos simplemente han llegado al final de
muerte y la duracin de la supervivencia.
su vida, y los esfuerzos por mantenerlos con vida pudieran
Los datos suplementarios incluiran la mejor CPC alcanza-
no ser apropiados,tal vez intiles,o quiz eviten que la
da antes de la muerte.
muerte sea una muerte digna. Un buen SOPORTE VITAL

AVANZADO no existe en el vaco. Requiere reconocer
Consideraciones finales
Soporte bsico vital
La resucitacin como un continuo:
- El SOPORTE VITAL AVANZADO comienza donde termina
el SBV.
- El RCP mantiene con maniobras simples una ventilacin
y una circulacin adecuada a los rganos vitales. El
SOPORTE VITAL AVANZADO intenta restaurar la circulacin espontnea. Est interconectada con el RCP bsico
y el soporte intermedio. Tradicionalmente se consider
maniobras de SOPORTE VITAL AVANZADO a la desfibrilacin, intubacin, medicaciones EV. Estas distinciones son
Ap-12
cuando comenzar y cundo terminar con los esfuerzos.
Este libro fue confeccionado sobre las bases de las guas y recomendaciones del ILCOR
(International Liaison on Committe on Resuscitation) de la American Heart Association,
y del European Council on Resucitation Dallas 2000.
Como miembro fundador del Consejo Latinoamericano de Resucitacin (CLAR)

y tal cual es el espritu del Programa Provincial de Enseanza de RCP (Provincia
de Buenos Aires - Ley 10.487) y de la Fundacin UDEC creemos que al ser un bien tutelar,
casi un bien pblico, stas consideraciones deben estar al alcance de todos, sin distinciones
de ningn tipo, siguiendo los principios de la universalidad, autonoma y solidaridad.
Eplogo
(Informe ILCOR 1997-2000).
Por lo tanto nuestro compromiso es el de llevar stos conocimientos a todos lados,

y por supuesto, a los rincones ms pequeos y alejados de nuestro pas.
La Plata, Setiembre de 1998

La Plata, Marzo de 1999
La Plata, Mayo de 1999
La Plata, Octubre de 2002
323

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Editada por la Fundacin UDEC

Profesor adjunto de la Ctedra de Cardio- loga de Postgrado de la Universidad

Dr. Ruiz Weisser Javier

A Daniel Garca, estudiante de Medicina de la Facultad de Ciencias Mdicas

za Provincial de RCP y de la Fundacin UDEC.

Mdico Interno - Hospital Interzonal de Agudos

Aspectos institucionales de la resucitacin cardiopulmonar

Muerte sbita. Cadena de sobrevida

Funcin cardiopulmonar. Primeros auxilios

Soporte vital bsico

Soporte vital avanzado

Sndrome coronario agudo

Situaciones especiales. Emergencias mdico-quirrgicas

Soporte vital en el paciente con trauma

Accidente cerebrovascular agudo

Aspectos tico-legales en la emergencia mdica

En nuestro economtrico sistema como medimos la accin de un bombero que salva la

Dr. Daniel Corsiglia

Aspectos institucionales de la resucitacin

Dr. Ral Alasino / Dr. Daniel Corsiglia

...Les pido que nos detengamos a pensar en la

representativo que el trmino enlace.

grandeza a la cual todava podemos aspirar si

El ILCOR tendra como misin la de: proporcionar un

nos atrevemos a valorar la vida de otra manera.

mecanismo de acuerdo general por el cual el conoci-

Nos pido ese coraje que nos sita en la ver-

miento cientfico internacional referente a la resucitacin

dadera dimensin del hombre. Todos, una y otra

y los cuidados cardacos de emergencia pueden ser iden-

vez, nos doblegamos. Pero hay algo que no falla

y es la conviccin de que nicamente los valores

El enfoque mas importante se relaciona con las guas de

del espritu nos pueden salvar de este terremoto

tratamiento, aunque el ILCOR dirigir en su accin a la

que amenaza la condicin humana...

enseanza, entrenamiento, organizacin e implementacin de los cuidados cardacos en la emergencia.

1- INFORME DEL GRUPO ASESOR DEL ILCOR

citation) comprende a representantes de la Asociacin

Adaptado del informe del ILCOR de abril de 1997 (Resu-

Americana del Corazn (American Heart Asssociation)

scitation 34.99-100) Richard O. Cummins, MD, y Douglas

(AHA), el Consejo Europeo de Resucitacin -European

A. Chamberlain, MD. Codirectores.

Resuscitation Council- (ERC), la Fundacin Canadiense

2- RESUMEN DEL RELATO OFICIAL DEL CONGRESO DE LA

Canada- (HSFC), el Consejo Australiano de Resucitacin

SOCIEDAD ARGENTINA DE PATOLOGIA DE URGENCIAS Y

Australian Resuscitation Council- (ARC), el Consejo

EMERGENCIAS (SAPUE) Mar del Plata -2001-

Sudafricano de Resucitacin -Resuscitation Council of

NUEVAS GUAS INTERNACIONALES DE REANIMACIN

South Africa- (RCSA), el Consejo Neozelands de

Resucitacin -New Zealand Resuscitation Council- (NZRC)

Relatores: Dr. Ral Alasino y Dr. Daniel Corsiglia

(1997, Brighton, Inglaterra).

El Comit de Enlace Internacional en Resucitacin (ILCOR)

que fueron actualizadas en 1980, 1986, y 1992 bajo el

se form en 1992 para proporcionar un foro de inte-

nombre de guas. Varios pases europeos a travs de sus

gracin entre las principales organizaciones del mundo en

consejos de resucitacin siguieron estas guas, las que