ACTUALIZACIN

Alcoholismo:
sndrome de
dependencia
y trastornos por
uso de alcohol
M. Marn Mayor, G. Ponce Alfaro y G. Rubio Valladolid
Unidad de conductas adictivas. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario 12
de Octubre. Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid.
Madrid. Espaa

Concepto
El alcoholismo o el sndrome de dependencia de alcohol es
una enfermedad caracterizada por el consumo incontrolado
de bebidas alcohlicas a un nivel que interfiere con la salud
fsica o mental de la persona y con sus responsabilidades familiares, laborales y sociales1.

Epidemiologa
Segn los resultados de la Encuesta Domiciliaria sobre Uso y
Abuso de Drogas en Espaa (EDADES) 2009-20102, el alcohol
es la sustancia psicoactiva ms consumida en nuestro pas, de manera que el 63,3% de la poblacin general ha consumido alcohol en
los ltimos treinta das y un 11% lo ha hecho a diario. El consumo est ms extendido entre los hombres que entre las mujeres, y la edad media de inicio de consumo de alcohol se
sita en torno a los 16 aos, siendo ms temprana entre los
primeros.
Otros datos epidemiolgicos relevantes son los relacionados con los elevados costes sociales, econmicos y sa
nitarios que el alcoholismo genera anualmente. La preva
lencia de los trastornos ocasionados por el alcohol en las
consultas de Atencin Primaria se ha estimado en torno al
15-20%, y en el medio hospitalario, el alcoholismo sera
la causa del 25-30% de las admisiones, mientras que el
10-15% de las urgencias son atribuibles al alcohol. Es responsable del 3,4% de la mortalidad total y se le atribuye un
coste cercano a los 4.000 millones de euros anuales3.

PUNTOSCLAVE
Concepto. El alcoholismo o el sndrome de
dependencia de alcohol es una enfermedad
caracterizada por el consumo incontrolado de
bebidas alcohlicas a un nivel que interfiere con
la salud fsica o mental de la persona y con sus
responsabilidades familiares, laborales y
sociales.
Prevalencia. En nuestro pas es del 11%.
El alcoholismo es una enfermedad crnica donde
confluyen factores biolgicos, psicolgicos y
ambientales-sociales.
Los cuadros clnicos ms frecuentes asociados al
uso de alcohol son la intoxicacin etlica y el
sndrome de abstinencia. Este ltimo se subdivide
a su vez en no complicado o complicado
(convulsiones, delirium tremens (DT) y
encefalopata de Wernicke-Korsakoff).
El alcoholismo se asocia con una importante
comorbilidad tanto mdica como psiquitrica.
Diagnstico. Su diagnstico es clnico. Sin
embargo, existen una serie de escalas que
permiten la valoracin de los trastornos por uso
de alcohol, siendo las ms empleadas en
Atencin Primaria el CAGE y el AUDIT.
Tratamiento. Su tratamiento se realiza en dos
periodos: periodo de desintoxicacin, en el que
los frmacos de eleccin son las
benzodiacepinas y periodo de deshabituacin, en
el que se dispone de un amplio arsenal
teraputico, siendo los frmacos ms
comnmente utilizados los interdictores y los
frmacos anti-craving.
En Atencin Primaria suelen realizarse las
intervenciones breves (IB), orientadas a la
reduccin del consumo de alcohol.

Los patrones de uso y abuso de alcohol han experimentado cambios importantes en la sociedad espaola en los ltimos
aos. El consumo se concentra durante los fines de semana.
Del patrn tradicional de consumo mediterrneo, consumo
vinculado sobre todo con la comida, se ha pasado a un modelo
anglosajn, en el que se bebe excesivamente en un corto
periodo de tiempo, como ocurre en espacios de ocio durante
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Enfermedades psiquitricas (III)

los fines de semana, y especialmente bebidas de alta graduacin. La bebida ms consumida es la cerveza, seguida del vino
y los combinados2.

Clasificacin
Existen diversas formas de clasificar los problemas relacionados con el uso de alcohol. Una de ellas, lo hace en funcin de
la cantidad de alcohol consumida, a partir del clculo de las
unidades de bebida estndar (UBE). La UBE equivale a 10 gramos de alcohol puro4. La tabla 1 recoge las equivalencias de
las bebidas ms consumidas en nuestro pas. As, podemos
distinguir entre:

Consumo de bajo riesgo

Se refiere a consumos inferiores a 17 UBE por semana para
hombres y 11 UBE por semana para mujeres o menores de
18 aos.

Consumo de riesgo
Se refiere a consumos de alcohol que se sitan igual o por
encima de 28 UBE semanales para hombres y 17 UBE semanales para mujeres. Tambin se considera consumo de riesgo
la ingesta de 5 UBE en 24 horas con una frecuencia de, al
menos, una vez al mes, aunque el consumo semanal sea menor del lmite mencionado. Igualmente, son considerados
bebedores de riesgo, con independencia de la cantidad de
alcohol consumida, los sujetos con antecedentes familiares
de alcoholismo y los que hacen uso del alcohol en determinadas situaciones (embarazo, conduccin de vehculos o maquinaria peligrosa).
Por su parte, las clasificaciones internacionales, DSM-IV
y CIE-10, dividen los trastornos relacionados con el alcohol
en trastornos por consumo (consumo perjudicial, abuso y dependencia) y trastornos inducidos (intoxicacin, abstinencia y trastornos de comportamiento). El consumo perjudicial es un concepto recogido en la CIE-105 que incluye a los individuos que
TABLA 1

Tipos de bebidas y su equivalente en UBE

Tipo de bebida
Vino
Cerveza
Copas

Jerez, cava, vermut

UBE: Unidades de bebida estndar.

5792 Medicine. 2011;10(86):5791-9

Volumen

UBE

1 vaso (100 cc)

1 litro

10

1 caa (200 cc)

1 litro

1 carajillo (25 ml)

1 copa (50 ml)

1 combinado (50 ml)

1 litro

40

1 copa (50 ml)

1 vermut (100 ml)

1 litro

20

tienen problemas fsicos o psicolgicos derivados del consumo, independientemente de la cantidad de alcohol consumida. El trmino abuso de alcohol, es ms empleado en las clasificaciones americanas6 para referirse a un patrn desadaptativo
de consumo de alcohol en el que sin haberse desarrollado
tolerancia o sin presentarse sntomas de abstinencia, existe un
deterioro significativo en las obligaciones personales, se consume alcohol en situaciones de riesgo, el consumo se asocia a
problemas legales, o se contina consumiendo alcohol a pesar
de las consecuencias sociales que ocasiona. Finalmente, el trmino dependencia5,6 se define como un trastorno caracterizado
por un fuerte y persistente deseo de beber a pesar de sus consecuencias adversas, por la incapacidad para dominar este hbito, la mayor prioridad concedida al consumo de alcohol
frente a otras actividades y obligaciones, la tolerancia al alcohol y una sensacin fsica desagradable cuando se interrumpe
su consumo (sndrome de abstinencia).

Etiologa
El alcoholismo es una enfermedad crnica donde confluyen
factores de tipo biolgico, psicolgico, ambiental y social7-9.

Factores neurobiolgicos
Cabe destacar por su importancia, los aspectos neurobiolgicos del alcohol, los factores genticos asociados al alcoholismo y determinados factores de vulnerabilidad que predisponen al desarrollo del mismo.
Aspectos neurobiolgicos del alcohol
El alcoholismo es consecuencia de cambios que se producen
en el sistema de recompensa cerebral (SRC). Las reas del cerebro que conforman el SRC son: el rea tegmental ventral
(VTA), el ncleo accumbens (NA), la corteza prefrontal y el
hipotlamo lateral. Se considera que el SRC se activa por un
mecanismo de reforzamiento comn a todas las drogas. El
refuerzo positivo que produce el consumo agudo de alcohol se
relaciona con su capacidad de aumentar la concentracin de
dopamina (DA) en la sinapsis que establecen las neuronas del
VTA con las del NA10. Gran parte de este efecto estara motivado, a su vez, por la capacidad del alcohol para aumentar
la actividad opioide11 y serotonrgica12. El uso continuado de
alcohol ocasionara un estado de hipodopaminergia en el NA,
que se traducira en el deseo de beber.
Por otro lado, con el consumo agudo de alcohol se produce un aumento de la neurotransmisin inhibitoria mediada por
el cido -aminobutrico (GABA) y una disminucin de la neurotransmisin excitatoria mediada por el N-metil-d-aspartato
(NMDA). Hecho que se ha relacionado con los efectos sedantes del alcohol. El consumo continuado de alcohol ocasiona una serie de fenmenos de neuroadaptacin y tolerancia, de forma que se produce una regulacin a la baja de los
receptores GABA y una regulacin al alza de los receptores
del NMDA. En esta situacin, cuando el sujeto deja de tomar
alcohol se produce un estado de excitabilidad neuronal que
origina una serie de sntomas (sndrome de abstinencia), que

Alcoholismo: sndrome de dependencia y trastornos por uso de alcohol

perpetan la conducta de ingesta con la finalidad de aliviar

dicha sintomatologa (refuerzo negativo)13.

Manifestaciones clnicas y
complicaciones evolutivas

Gentica del alcoholismo

Actualmente se acepta que los factores genticos llegan a explicar un 60% del riesgo14 y proporcionan una herencia comprendida entre el 48 y el 58%15. Estos factores han sido confirmados por estudios familiares, de adopcin y gemelares.
La presencia de historia familiar de alcoholismo incrementa
el riego cinco veces respecto a los que no la tienen y la presencia de historia familiar, ms historia ambiental de alcoholismo, lo incrementa nueve veces. Actualmente se consideran
varios genes en relacin con el alcoholismo, entre ellos los
implicados en el metabolismo del alcohol y los implicados en
la actuacin del alcohol sobre los distintos sistemas de neurotransmisin cerebral (principalmente el gen correspondiente
al receptor D2 de la DA, asociado al cromosoma 11)16.

Intoxicacin etlica

Marcadores biolgicos de vulnerabilidad

Se han demostrado a partir de estudios realizados con hijos
de padres alcohlicos, a edades tempranas previas a la aparicin de un posible alcoholismo. Los ms importantes son:
alteraciones en el funcionamiento cognitivo, una percepcin
subjetiva menor de los efectos de la intoxicacin etlica una
vez que han bebido, una menor amplitud de la onda P300 y
una menor inhibicin prepulso17.

Factores psicolgicos
Con respecto a la influencia de los factores psicolgicos en el
desarrollo del alcoholismo, la personalidad previa del sujeto
alcohlico ha sido uno de los aspectos ms estudiados.
La mayor parte de los estudios coinciden en sealar una relacin entre la dependencia de alcohol y el trastorno de personalidad antisocial18. Adems, se han descrito una serie de
caractersticas comunes entre los pacientes alcohlicos que
incluyen: una baja tolerancia a la tensin, impulsividad, hiperactividad, conducta antisocial, inconformismo y puntuaciones elevadas en bsqueda de nuevas sensaciones y de riesgo.
Por otro lado, los pacientes con enfermedades psiquitricas
tienen un riesgo aumentado de desarrollar alcoholismo, y a
su vez, los pacientes con alcoholismo tambin tienen un mayor riesgo de presentar otros trastornos psiquitricos3).
Finalmente, las teoras del aprendizaje han ayudado a comprender los procesos de adquisicin y mantenimiento del
consumo de alcohol. El condicionamiento clsico o pauloviano se ha relacionado con el proceso de las recadas, mientras que el condicionamiento operante con el inicio y mantenimiento del consumo9.

Factores ambientales/sociales
Dentro de este apartado, es importante considerar tanto los
factores macroambientales (factores socioeconmicos, clase
social, empleo), como los microambientales (familia, grupo de
referencia), as como la interaccin de situaciones personales
concretas (edad, sexo)9.

Es un cuadro que se produce despus de la ingesta reciente

de alcohol, y que implica una serie de sntomas fsicos y comportamientos desadaptativos, que son proporcionales a la
concentracin de alcohol en sangre. Concentraciones sanguneas de etanol entre 50-100 mg/dl suelen producir m
nimas alteraciones. Las alcoholemias de 100-200 mg/dl se
asocian a sensacin de euforia y optimismo, excitacin, locuacidad y aumento de la sociabilidad, pero a su vez, a una
disminucin del rendimiento intelectual y alargamiento de
los tiempos de reaccin. Las concentraciones comprendidas
entre 200-300 mg/dl conllevan importantes alteraciones de
la coordinacin, con ataxia, disartria y obnubilacin. El coma
etlico suele aparecer con alcoholemias superiores a 300-500
mg/dl. La muerte sobreviene por parada respiratoria o broncoaspiracin de contenido intestinal, y en ocasiones como
consecuencia de cadas que pueden provocar fracturas o
traumatismos craneoenceflicos. La mortalidad asociada a este
cuadro es del 5%19, 20.

Sndrome de abstinencia no complicado

El sndrome de abstinencia (SA) se caracteriza por un estado
de hiperactividad autonmica que se produce como consecuencia de la disminucin o la supresin del consumo de alcohol.
Los signos y sntomas del SA pueden agruparse en cinco
apartados20,21:
Hiperactividad autonmica
Se produce taquicardia, hipertensin, diaforesis, temblor, fiebre e hiperventilacin con alcalosis respiratoria.
Alteraciones del sueo
Insomnio, aumento de la fase REM y disminucin de las fases 3 y 4.
Alteraciones gastrointestinales
Anorexia, nuseas y vmitos.
Manifestaciones psicolgicas
Ansiedad, agitacin, inquietud, irritabilidad, distraccin, falta
de concentracin, alteraciones de la memoria y del juicio, y
alucinaciones.
Convulsiones tnico-clnicas.
Asimismo aparecen convulsiones tnico-clnicas.
Patocronia
El SA se desarrolla en tres fases:
Primera fase. Ocurre a las 4-10 horas despus de haber alcanzado la mxima alcoholemia. Dura aproximadamente 24
horas y se caracteriza por el predominio de signos noradreMedicine. 2011;10(86):5791-9 5793

Enfermedades psiquitricas (III)

nrgicos, entre ellos, incremento de la frecuencia cardaca,

aumento de la presin sistlica y algo menos la diastlica, aumento de la frecuencia respiratoria, diaforesis, ligera
hiperreflexia, temblor intencional, ansiedad y labilidad emocional.
Segunda fase. Aparece a las 24 horas de haber alcanzado la
mxima alcoholemia y se prolonga durante 48 horas. Se caracteriza por un agravamiento de la sintomatologa noradrenrgica, siendo tambin frecuentes las manifestaciones digestivas y la aparicin de las convulsiones.
Tercera fase. Esta fase se inicia tras las 72 horas del ltimo
pico de alcoholemia. Se caracteriza por un mayor agravamiento de la sintomatologa noradrenrgica, aparicin de
sntomas de disfuncin dopaminrgica, como alucinaciones
e ideas delirantes, y desaparicin de las convulsiones.

Sndrome de abstinencia complicado

Se distinguen tres cuadros:
Crisis convulsivas
Se han relacionado con el predominio de la actividad de neurotransmisores excitadores como el glutamato, y la disminucin de los inhibidores como el GABA. Cuando aparecen las
crisis convulsivas, lo hacen entre las 7-48 horas tras el cese
del consumo. Son generalizadas y de caractersticas tnicoclnicas. La mortalidad se asocia al desarrollo de DT y a la
aparicin de status epilptico22.

Comorbilidad psiquitrica asociada al consumo

de alcohol
Existe una elevada comorbilidad entre los trastornos psiquitricos y el abuso/dependencia de alcohol. Los trastornos afectivos aparecen en el 30-50% de los sujetos dependientes del
alcohol. Los trastornos de ansiedad se dan en ms de un tercio
de los pacientes dependientes del alcohol. El trastorno que
ms se ha relacionado con el alcoholismo es el trastorno antisocial de personalidad24.

Patologa mdica asociada al consumo

de alcohol
El consumo de alcohol se asocia con un amplio abanico de
complicaciones mdicas cuando se consume de manera crnica. Las alteraciones digestivas son las ms frecuentes en los
pacientes alcohlicos, siendo las ms significativas las hepatopatas, que se presentan en un espectro que abarca desde
la esteatosis leve hasta la cirrosis heptica. Dentro de este
grupo destacan tambin los trastornos pancreticos y los relacionados con el tracto digestivo (esofagitis por reflujo, gastritis, malabsorcin intestinal). Otro grupo importante de
trastornos son los neurolgicos, entre los que destacan la polineuropata alcohlica, la degeneracin cerebelosa, o la encefalopata de Wernicke-Korsakoff. Tambin pueden estar presentes trastornos cardiolgicos, como la miocardiopata dilatada,
hematolgicos, como las citopenias y coagulopatas, metablicos,
endocrinolgicos y osteomusculares25.

Delirium tremens
El delirium tremens (DT) es un estado de confusin que aparece en individuos dependientes del alcohol con una larga
historia de consumo. La trada sintomtica tpica incluye la disminucin del nivel de conciencia o confusin (delirium), las alucinaciones y el temblor. Tambin son frecuentes los delirios, la
agitacin, el insomnio y la hiperactividad autonmica: sudoracin, deshidratacin, falta de apetito, elevacin de la frecuencia cardaca y respiratoria, de la tensin arterial e hiperpirexia. Los sntomas suelen aparecer entre las 72-96 horas
desde la ltima ingesta etlica. Suele durar de 3-5 das. Se
trata de una urgencia mdica, que de no tratarse presenta una
mortalidad del 20%20.

Diagnstico

Sndrome de Wernicke-Korsakoff:
La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio subagudo, caracterizado por la trada de ataxia, oftalmoplejia, nistagmus horizontal, y confusin mental. Es producido por el dficit de tiamina. Sin tratamiento tiene una mortalidad elevada.
Puede evolucionar a un sndrome de Korsakoff, un cuadro
amnsico que se caracteriza por un fracaso de la memoria
antergrada y retrgrada con conservacin de la memoria inmediata y otras funciones cognitivas. El paciente suele presentar confabulacin, rellenando los huecos de memoria con
falsos recuerdos y reconocimientos; adems, existe una alteracin del sentido del tiempo, con aglutinacin de los recuerdos
y desorden cronolgico de los acontecimientos del pasado23.

Historia clnica

5794 Medicine. 2011;10(86):5791-9

El diagnstico del alcoholismo es clnico, siendo la historia

clnica el mejor instrumento de evaluacin. Sin embargo,
existen una serie de escalas que permiten la valoracin de
estos pacientes. Asimismo, la exploracin clnica debe incluir
una analtica general con hematologa, bioqumica, ionograma, perfil heptico y renal, y el tiempo de coagulacin, con
lo que se obtienen resultados sobre los distintos marcadores
biolgicos indicativos de alcoholismo que, aunque inespecficos si se consideran aisladamente, pueden ayudar al diagnstico de sospecha26-28.

Constituye el documento clnico ms valioso para la evaluacin

del paciente con problemas causados por el alcohol. Es conveniente explorar distintos aspectos como la cantidad de alcohol
consumida, consecuencias del consumo, relacin entre consumo y consecuencias, y tiempo de evolucin del consumo.

Instrumentos psicomtricos
Podemos distinguir instrumentos de cribado o de screening, diseados para la deteccin del consumo de riesgo, consumo per-

Alcoholismo: sndrome de dependencia y trastornos por uso de alcohol

judicial o alcoholismo (CAGE, MALT, AUDIT -Alcohol Use

Disorders Identification Test-, ASSIST); instrumentos de diagnstico, para concretar el diagnstico y determinar la presencia de
sntomas de abuso o dependencia segn los criterios nosolgicos de la CIE-10 y la DSM-IV; e instrumentos de valoracin
de diferentes aspectos de la dependencia, como la intensidad de la
misma (CIWA), o el nivel de problemas en diferentes reas
causados por la adiccin. Por ser los ms frecuentemente empleados en Atencin Primaria, nos centraremos en el CAGE
y en el AUDIT.
CAGE
Es un instrumento de cribado de la dependencia de alcohol
que consta de cuatro tems. Puede ser auto o heteroadministrado. Una repuesta positiva es sospechosa de dependencia; dos o ms respuestas positivas indican caso pro
bable.
AUDIT
Est diseado para la deteccin precoz de personas con consumo de riesgo y perjudicial de alcohol. Consta de diez tems.
Puede ser auto o heteroadministrado. Una puntuacin de 6
o ms indica una presuncin diagnstica de bebedor problema; si la puntuacin es de 12 o ms, se considera indicativo
de un SA.

Marcadores biolgicos
Las alteraciones tpicas del paciente alcohlico son el aumento del volumen corpuscular medio (VCM), de la GGT,
de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos) y la alteracin del cociente AST/ALT superior a 1.
Volumen corpuscular medio eritrocitario
Tiene una baja sensibilidad y una alta especificidad. Son indicativos valores mayores de 96 fenolitros. Tarda 3-4 meses
en normalizarse despus de la abstinencia, por lo que no es
til para monitorizar el tratamiento.
GGT
Es un marcador con una alta sensibilidad, pero una baja especificidad. Se consideran indicativos valores por encima de
50 U/l. Tarda en normalizarse 6-8 semanas despus de la
abstinencia.
AST (GOT) y ALT (GPT)
Un cociente GOT/GPT mayor de uno es sugestivo de hepatopata alcohlica.
Transferrina deficiente en carbohidratos
Es un marcador altamente sensible y especfico. Se consideran indicativos valores absolutos por encima de 20 (varones) y 25 (mujeres), y valores relativos mayores del 6%. Los
valores se normalizan a las dos semanas de abstinencia, y
aumentan tras una semana de consumo diario mayor de 40
g/da, por lo que es til para la monitorizacin del tratamiento.

Tratamiento
Tratamiento de la intoxicacin etlica
El tratamiento de la intoxicacin etlica es sintomtico. Consiste en el soporte vital y control hidroelectroltico. En
las intoxicaciones graves, la prioridad es la estabilizacin
de las constantes vitales y evitar las complicaciones. Se recomienda, para evitar la aparicin de sndrome de Wernicke,
administrar tiamina 100-200 mg por va intramuscular (im)
y posteriormente sueros glucosados (20 ml al 50%) para prevenir la hipoglucemia.

Estrategias de desintoxicacin
Se realiza tratamiento especfico para la desintoxicacin de
alcohol con varios objetivos: el cese del consumo de alcohol
de forma controlada y lo ms cmoda posible para el paciente, prevenir la aparicin de sintomatologa de abstinencia y
de posibles complicaciones, y facilitar el establecimiento de
una buena relacin y continuidad teraputica. En general, se
intentar que la desintoxicacin sea ambulatoria en los casos
de dependencia leve-moderada. Sin embargo, se recomienda
la desintoxicacin hospitalaria si se da alguna de las siguientes
condiciones29 (fig. 1):
1. Historia de convulsiones, alucinaciones o delirium en
sndromes de abstinencia previos.
2. Larga evolucin, con consumo de alcohol elevado mayor de 200 gramos de etanol al da.
3. Deterioro orgnico, problemas mdicos asociados.
4. Patologa psiquitrica asociada. Consumo de otras
drogas.
5. Pobre soporte social.
6. Fracaso de la desintoxicacin ambulatoria.
En la actualidad se dispone de un amplio arsenal teraputico con utilidad para el proceso de desintoxicacin alcohlica. Bsicamente, se trata de utilizar frmacos de accin sedante que contrarresten la hiperexcitabilidad asociada a la
abstinencia (tabla 2), asociado a vitaminoterapia y reposicin
del equilibrio hidroelectroltico. A continuacin resumimos
los frmacos ms empleados en la desintoxicacin de alcohol.
Benzodiacepinas
Son muy eficaces en disminuir la sintomatologa de abstinencia al tener tolerancia cruzada con el alcohol. Tienen un
potente efecto hipntico y sedante. Se recomiendan como
tratamiento de eleccin en monoterapia en caso de abstinencias graves y en rgimen de hospitalizacin. En general, se
recomienda el empleo de benzodiacepinas de vida media larga, ya que pueden ser ms eficaces en la prevencin de convulsiones y/o DT. Entre sus inconvenientes se encuentran:
un alto potencial adictivo, metabolismo heptico con acumulacin en caso de insuficiencia heptica (salvo en el caso del
loracepam y el oxacepam), efectos adversos sobre las funciones cognitivas, y posibilidad de depresin respiratoria, especialmente si se mezclan con alcohol30.
Medicine. 2011;10(86):5791-9 5795

Enfermedades psiquitricas (III)

tendencias adictivas39.
Evaluacin del paciente alcohlico
Determinar la existencia de dependencia fisiolgica

No

Elegir dispositivo para realizar la desintoxicacin

Convulsiones, alucinaciones o delirium en abstinencia
previas
Larga evolucin, consumo de alcohol > 200 gramos al da
Deterioro orgnico, problemas mdicos asociados
Patologa psiquitrica asociada. Consumo de otras drogas
Pobre soporte social
Fracaso de la desintoxicacin ambulatoria

No

Desintoxicacin
hospitalaria

Desintoxicacin
ambulatoria

Fig.1. Protocolo de actuacin en el alcoholismo.

Clometiazol
Es un derivado de la vitamina B1. Posee accin sedante, hipntica y anticonvulsivante. Tiene un gran potencial adictivo,
riesgo de hipotensin y depresin respiratoria grave, y es discretamente hepatotxico, por lo que por sus caractersticas es
recomendable reservarlo para tratamiento hospitalario31.
Antiepilpticos
Se han empleado tanto los anticomiciales clsicos como la
carbamazepina32 y el cido valproico33, como los de nueva generacin como gabapentina34, pregabalina 35, oxcarbazepina36,
topiramato37 o zonisamida38, fundamentalmente en sndromes de abstinencia de intensidad leve-moderada. Presentan
importantes ventajas sobre los otros grupos farmacolgicos
como una nula interaccin con el alcohol, nulo potencial
adictivo, y tratan la patologa comicial. Adems, se cree que
podran tener un efecto anti-kindling sobre los sucesivos episodios de abstinencia, frenando una progresiva escalada de
gravedad con cada episodio de abstinencia.
Tiapride
Es un antipsictico del grupo de las benzamidas. Entre sus
ventajas destacan su nula capacidad adictiva, la ausencia de tolerancia cruzada con el alcohol, no produce depresin respiratoria ni potencia los efectos del alcohol, no es hepatotxico, y
posee efecto antialucinatorio y antitremrico. Sin embargo,
presenta un escaso efecto hipntico y no previene la actividad
comicial, por lo que no debe emplearse en dependencias graves. Por sus caractersticas, es un frmaco de gran utilidad en
pacientes con dependencia leve-moderada, con riesgo de hipoventilacin, sin riesgo de comicialidad, o cuando haya dudas
respecto del cumplimiento estricto de la abstinencia o existan
5796 Medicine. 2011;10(86):5791-9

Tratamiento para la
prevencin de recadas
Despus de haberse completado el
periodo de desintoxicacin, comienza el de deshabituacin, que
tiene como objetivo la prevencin
de recadas en el consumo de alcohol. Existen varias estrategias farmacolgicas39,40:
Frmacos antidipsotrpicos,
aversivos o interdictores
Entre este grupo de frmacos se
encuentran los siguientes:
Disulfiram y cianamida clcica.
Estos frmacos inhiben la enzima
Deshabituacin
aldehdo-deshidrogenasa (ALDH)
heptica que cataliza la oxidacin
del acetaldehdo a acetato acumulando acetaldehdo, cuyo incremento en la sangre produce la tpica reaccin aldehdica (rubefaccin
excesiva, palpitaciones en la cabeza y el cuello, taquicardia,
nuseas, debilidad, visin borrosa, dificultad respiratoria, dolor torcico y, en casos graves, colapso cardiocirculatorio).
Con la cianamida clcica, el 80% de la ALDH se recupera
despus de 24 horas. En el caso del disulfiram, la inhibicin
de la ALDH es irreversible, por lo que para la nueva sntesis
de la ALDH se requieren varios das tras haber dejado de
administrarlo. Las dosis empleadas con estos frmacos son:
disulfiram 250-500 mg en monodosis y cianamida clcica 3675 mg/da.
Frmacos que disminuyen el deseo y la compulsin por la
bebida (frmacos anti-craving)
Naltrexona. Es un frmaco antagonista competitivo de los
receptores opioides. Evita la activacin dopaminrgica que el
alcohol produce en el sistema mesolmbico y, por tanto, el
efecto reforzador del alcohol tras su consumo, es decir, reduce los efectos placenteros del consumo y el craving. Se ha
demostrado que este frmaco reduce las tasas de recada, aumenta el tiempo hasta el primer consumo, disminuye los das
de consumo y los niveles del mismo. La dosis recomendada
es de 50 mg/da en toma nica por la maana.
Acamprosato. Se trata de un derivado de la taurina que acta a travs de la normalizacin de la excitacin glutamatrgica, lo que se asocia a una reduccin del deseo de beber. Se
ha demostrado en distintos ensayos clnicos la eficacia de este
agente en la reduccin del consumo de alcohol, tanto en cantidad como en frecuencia, logrando mayores tasas de abstinencia. La dosis es de 1.998 mg/da. Es bien tolerado, aun-

Alcoholismo: sndrome de dependencia y trastornos por uso de alcohol

TABLA 2

Estrategias farmacolgicas para la desintoxicacin de alcohol

Frmaco
Benzodiacepinas

Ventajas
Potente efecto sedante e hipntico
Control y prevencin de patologa comicial

Desventajas
Depresin respiratoria, especialmente si se
mezclan con alcohol
Metabolismo heptico, posible acumulacin en
caso de insuficiencia heptica (salvo para
loracepam y oxacepam)
Alto potencial adictivo para las de vida media
corta, sintomatologa de rebote tras suspensin

Dosis
BZD vida media larga:
Diacepam: rango de dosis de 30-80 mg/da
Clorazepato dipotsico: rango de dosis 30-200 mg/
da
BZD vida media corta:
Loracepam: rango de dosis de 3-15 mg

Deterioro de funciones cognitivas

Clometiazol

Tiapride

Eficaz en tratamiento y prevencin de agitacin

Importante accin depresora central

Dosis inicial: 1.344-2.688 mg/da.

Previene las crisis comiciales

Gran potencial adictivo

Intensa accin sedante

Discretamente hepatotxico

Reduccin progresiva rpida hasta suspensin

total en 10-15 das

No produce depresin respiratoria

Escaso efecto hipntico

Dosis inicial: 600-1.200 mg/da.

Efecto antialucinatorio y antitremrico

No previene las complicaciones comiciales

Reduccin gradual de un comprimido al da hasta

suspensin total o

Escasa capacidad hepatotxica

Dosis de mantenimiento: 100-300 mg/da

No potencia los efectos del alcohol

Anticomiciales

Nula interaccin con el alcohol

Nulo potencial adictivo
No potencian los efectos cognitivos que provoca
el alcohol

Efectos secundarios hepticos y hematolgicos

(AC clsicos)
Interacciones farmacolgicas (AC clsicos)
No hay estudios en dependencias graves

Previenen y tratan la patologa comicial

Efecto anti-kindling

Clsicos
Carbamacepina: rango de dosis 200-1.200 mg/d
Valproato: 500 mg/8 horas
Nuevos
Gabapentina: rango de dosis 600-2400 mg/da
Pregabalina: rango de dosis 150-450 mg/da
Oxcarbacepina: 900 mg/da
Zonisamide: 400-600 mg/da

BZD: benzodiacepina.

que puede aparecer diarrea durante los primeros das. Otros

efectos secundarios menos frecuentes son nuseas, cefalea y
prurito.
Tiapride. Est tambin indicado en la fase de deshabituacin. Aparte de su efecto ansioltico, disminuye el deseo de
beber. Se emplea en dosis de 300 mg/da. Es poco frecuente
la aparicin de efectos extrapiramidales, pero s puede dar
lugar a hiperprolactinemia.
Frmacos antiepilpticos
Los antiepilpticos clsicos (carbamazepina y cido valproico) y los de nueva generacin (gabapentina, oxcarbazepina,
pregabalina, topiramato y zonisamida) han demostrado ser
eficaces en la prevencin de recadas. Su efecto podra estar
relacionado con sus propiedades anti-kindling y el control de
sntomas asociados con el sndrome de abstinencia prolongado como los trastornos del sueo, la ansiedad y la inestabilidad anmica41.

Intervencin en alcoholismo desde Atencin

Primaria
En Atencin Primaria suelen realizarse las intervencines breves (IB), orientadas a la reduccin del consumo de alcohol,
en ocasiones pueden iniciarse los tratamientos de desintoxicacin y se puede realizar el seguimiento de los centros especializados y controlar las patologas mdicas asociadas al
consumo de alcohol. En la figura 2 se recoge el algoritmo
sobre el abordaje desde Atencin Primaria del alcoholismo.
Todas las IB tienen un ncleo comn: evaluacin del consu-

mo, informacin del riesgo, consejo e importancia de la responsabilidad de la conducta. El marco terico parte del Modelo de motivacin para el cambio de Prochaska y
DiClemente42. Podemos distinguir entre:
Consejo mdico
El consejo mdico tiene como propsito que el paciente bebedor de riesgo tenga conocimiento de que su consumo
representa o puede representar un problema. No tiene material de apoyo ni su metodologa est basada en el modelo
de motivacin para el cambio.
Intervenciones breves
Tienen como objetivo motivar para el cambio y conseguir
implantar hbitos saludables. Se emplea en bebedores de
riesgo y cuando se identifica un uso perjudicial de alcohol. Su duracin es de hasta 60 minutos. Se da en varios
pasos:
1.Identificar el patrn de consumo, los problemas asociados al mismo y el inters o disposicin del paciente para
modificar su conducta.
2.Informar, en positivo (mejora de la salud) y en negativo (riesgos).
3. Aconsejar sobre la necesidad de beber menos, pactar
una cantidad concreta de consumo y ofrecer material de apoyo.
4. Realizar el seguimiento del paciente.
Intervenciones muy breves
Similares a las IB, se orientan a la reduccin del consumo de
alcohol en bebedores de riesgo, siendo su duracin ms corta, de entre 10 y 15 minutos.
Medicine. 2011;10(86):5791-9 5797

Enfermedades psiquitricas (III)

crodialysis study of nucleus accumbens dopamine and serotonin release in rats with chronic alcohol consumption. Alcoholism Clinical
Sospecha de alcoholismo
and Experimental Research. 1996;20.
13. Rubio G, Santo-Domingo J. Gua prctica de intervencin en el alcoholismo. Madrid:
Exploracin
Agencia Antidroga, Consejera de Sanidad;
(historia clnica, instrumentos de cribaje, marcadores biolgicos)
2000.
14. Nestler E. Psychogenomics: opportunities for understanding addiction. The journal of neuroscience. 2001;21(21):8324-7.
Consumidor sin problemas
Consumidor problema
15. Prescott CA, Kendler KS. Age at first
o abstinente
drink and risk for alcoholism: a noncausal association. Alcohol Clin Exp Res. 1999;23:101-7.
16. Noble EP. D2 dopamine receptor gene in
psychiatric and neurologic disorders and its
Control de los hbitos de
Consumo
Uso
Dependencia
Dependencia
consumo cada 1-2 aos
de riesgo prejudicial
leve
moderada-grave
phenotypes. Am J Med Genet B Neuropsychiat Genet. 2003;116B(1): 103-25.
17. Grillon C, Dierker L, Merikangas KR.
Startle modulation in children at risk for anxieTipo
Intervenciones
Intervenciones
Programas para
Desintoxicacin
ty disorders and/or alcoholism. J Am Acad
de tratamiento
muy breves/breves breves
la consecucin
Programas para
Child Adolesc Psychiatry. 1997;36(7):925-32.
de la abstinencia la consecucin
18. Windle M. Psychopathy and antisocial
de la abstinencia
personality disorder among alcoholic in patients. J Stud Alcohol. 1999;60 (3):330-6.
Lugar
Atencin Primaria Atencin Primaria Atencin Primaria Atencin
19. Izquierdo M. Intoxicacin alcoholic agude tratamiento
o Atencin
especializada
da. Adicciones. 2002;14 supl 1.
especializada
20. Rubio G, Santo-Domingo J. Urgencias
relacionadas con el consumo de alcohol. En:
Rubio G, Santo-Domingo J,editores. Gua
prctica de intervencin en alcoholismo. MaFig.2. Algoritmo para seleccionar el tipo y lugar de intervencin en los trastornos por uso de alcohol desde
drid: Nilo; 2000;175-89.
Atencin Primari
21. Raistrick D. Alcohol withdrawal
and detoxification. En: Peters TJ, Stockwell T, editors. International handbook
of alcohol dependence and problems.
New York: Willey & Sons; 2001;523-39.
22. Alldredge BK, Lowenstein DH. Status epilepticus related to alcohol abuse. Epilepticus. 1993;34:10337.
23. Cardoner N. Trastorno por abuso de sustancias: alcohol y nicotina. En: Va Importante
Muy importante
llejo J, editor Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Ars Medica; 2005.
24. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et
Metaanlisis
Artculo de revisin
al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug
abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) StuEnsayo clnico controlado
Gua de prctica clnica
dy. JAMA. 1990;264 (19):2511-8.
25. Callao R. Patologa mdica asociada al consumo de alcohol. En: Rubio G,
Epidemiologa
Santo-Domingo J, editores. Curso de Especializacin en Alcoholismo.
Madrid: FAD; 2000.
1. Room R, Babor T, Reh J. Alcohol and public health. Lancet. 2005;365:
26.
Sevillano ML, Rubio G. Conceptos bsicos sobre problemas
519-30.
relacionados con el alcohol. Diagnstico e instrumentos de evalua2. Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Informe
cin. En: Rubio G, Santo-Domingo J, editores. Curso de Especiali2009 del Observatorio Espaol sobre Drogas (OED). Encuesta domicizacin en Alcoholismo. Madrid: FAD; 2000.
liaria sobre el alcohol y drogas en Espaa (EDADES): Ministerio de Sa27. Martnez M, Rubio G. Marcadores biolgicos del alcoholismo. En: Rubio
nidad y Poltica Social; 2009.
G, Santo-Domingo J, editores Curso de especializacin en alcoholismo.
3. Muoz-Agueda B, Lpez-Muoz F, lamo C, Robayna D. Alcoholismo:
Madrid: FAD; 2000.
fisiopatologa de la dependencia al alcohol. En: lamo C, Lpez-Muoz
28. Ponce G, Rubio G. Intervenciones en alcoholismo. Complicaciones aguF, Rubio G, editores. Avances en Drogodependencias. Gabinete de Asesodas. En: Gua prctica para el abordaje de problemas relacionados con el
ramiento y Formacin Sociosanitaria (GAFOS);2008.
alcohol. Bristol-Myers Squibb; 2006.
4. Grupo de trabajo de alcoholismo de Socidrogalcohol. La unidad
29. Amato L, Minozzi S, Vecchi S, Davoli M. Benzodiazepinas para el sndrode bebida estndar a nivel del Estado Espaol. Instrumentos de reme de abstinencia alcohlica. La Biblioteca Cochrane Plus. 2010;1.
gistro del consumo de bebidas alcohlicas en poblacin general.
30. Lange-Asschenfeldt C, Muller MJ, Szegedi A, Anghelescu I, Klawe C,
Aspectos metodolgicos. XXIII Jornadas Nacionales de SocidrogalWetzel H. Symptom-triggered versus standard chlormetiazole treatment
cohol. 28-30 de marzo. Oviedo:1996;229-36.
of inpatient alcohol withdrawal: clinical implications from a char analysis.
5. Organizacin Mundial de la Salud. Dcima Revisin de la Clasificacin
Eur Addict Res. 2003;9 (1):1-7.
Internacional de las Enfermedades. Trastornos mentales y del comporta31. Malcolm R, Myrick H, Roberts J, Wang W, Anton RF, Ballenger JC. The
miento. Madrid; Ed. Meditor; 1992.
effects of carbamazepine and lorazepam on single versus multiple pre6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
vious alcohol withdrawals in an outpatient randomized trial. Journal of
th
Mental Disorders. (4 ed. Text rev.) Washington, DC: American PsychiaGeneral Internal Medicine. 2002;17(5):349-55.
tric Association; 2000.
32. Longo LP, Campbell T, Hubatch S. Divalproex sodium (Depakote) for al7. Cloninger R, Sirgvardsson S, Gilligan S. Genetic heterogeneity
cohol withdrawal and relapse prevention. J Addict Dis. 2002;21(2):55-64.
and the classification of alcoholism. Adv Alcohol Subst Abuse.
33. Mariani JJ, Rosenthal RN, Tross S, Singh P, Anand OP. A randomized,
1988;7:3-17.
open-label, controlled trial of gabapentin and phenobarbital in the
8. Babor TF, Hofmann M, Del Boca FK, Hesselbrock V, Meyer RE, Dolintreatment of alcohol withdrawal. Am J Addict. 2006;15(1):76-84.
sky ZS, et al. Types of alcoholics, I. Evidence for an empirically derived
34. Di Nicola M, Martinotti G, Tedeschi D, Frustaci A, Mazza M, Sarchiapotypology based on indicators of vulnerability and severy. Archives of Gene M,et al. Pregabalin in outpatient detoxification of subjects with mildneral Psychiatry. 1992;49:599-608.
to-moderate alcohol withdrawal syndrome. Hum Psychopharmacol.
9.
Rubio G, Mejas E. Epidemiologa y etiologa de los trastornos
2010;25(3):268-75.
por uso de alcohol. En: Rubio G, Santo-Domingo J, editores. Curso
35. Ponce G, Rodrguez-Jimnez R, Ortiz H, Rubio G, Jimnez-Arriero MA,
de Especializacin en Alcoholismo. 2000.
Palomo T. Oxcarbazepine in the treatment of epileptic sndromes in al10. Di Chiara G, Imperato A. Drug abuse by humans preferentially increases
cohol detoxification. Rev Neurol. 2005;40(10): 577-80.
synaptic dopamine concentrations in the mesolimbic system of freely mo36. Rustembegovic A, Sofic E, Kroyer G. A pilot study of topiramate (topaving rats. Proc Natl Acad Sci. 1988;85:5274-8.
max) in the treatment of tonic-clonic seizures of alcohol withdrawal sn11. Xiao C, Zhang J, Krnjevi K, Ye JH. Effects of ethanol on midbrain neudrome. Med Arh. 2002;56 (4):211-2.
rons: role of opioid receptors. Alcohol Clin Exp Res. 2007; 31(7):1106-13.
37. Rubio G, Lpez-Muoz F, Ponce G, Pascual JM, Martnez-Gras I, Ferre
12. Yoshimoto K, Sorimachi Y, Tani J, Ogata M, Nishimura A, Yoshida T, et al.
F, et al. Zonisamide versus diazepam in the treatment of alcohol withPossibility of 5-HT3 receptor involvement in alcohol dependence: a midrawal syndrome. Pharmacopsychiatry. 2010; 43(7):257-62.

Bibliografa

5798 Medicine. 2011;10(86):5791-9

Alcoholismo: sndrome de dependencia y trastornos por uso de alcohol

38. Guardia J, Jimnez-Arriero MA, Pascual P, Flrez G, Contel M. Socidro
galcohol. Gua Clnica para el tratamiento del alcoholismo. 2002.
39. Rubio G, Ponce G, Jimnez-Arriero MA. Tratamiento farmaco
lgico del alcoholismo. En: lamo C, Lpez-Muoz F, Rubio G,

editores. Avances en drogodependencias. Gabinete de Asesoramiento y Formacin Sociosanitaria (GAFOS). 2008.

40. Ait-Daoud N, Malcolm RJ Jr, Johnson BA. An overview of medications
for the treatment of alcohol withdrawal and alcohol dependence with an
emphasis on the use of older and newer anticonvulsants. Addict Behav.
2006;31(9):1628-49.
41.
Rodrguez-Martos A. Intervenciones breves en trastornos por
uso de alcohol. En: Rubio G, Santo-Domingo J. editores. Curso de
Especializacin en Alcoholismo. 2000.

42. Prochaska JO, Diclemente CC. Stages of change in the modification of

problem behaviors. En: Hersen M Eisler RM, Miller PM, editors. Beha-

vior Modification. Sycamore IL: Sycamore Publishing Co: 1992 p. 184214.

Pginas web
www.abusodesustancias.com
www.alcoholicos-anonimos.org
www.fare.es
www.socidrogalcohol.org
www.todoalcoholismo.com

Medicine. 2011;10(86):5791-9 5799