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Revision Diagnostico 465 140
Revision Diagnostico 465 140
140 - 2010
REVISIN
CORRESPONDENCIA:
Fernando Jimnez Daz
Laboratorio de Rendimiento y Readaptacin Deportiva
Facultad de Ciencias del Deporte de la Universidad de Castilla la Mancha. Toledo.
Universidad de Castilla La Mancha.
Avda. Carlos III s/n 45071 Toledo.
E-mail: josefernando.jimenez@uclm.es
Aceptado: 09.04.2010 / Revisin n 225
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AMD
Fernando
Jimnez Diaz1
Henry Goitz2
Antonio
Bouffard3
Grupo de
Investigacin
Actividad Fsica
y Salud.
Laboratorio de
Rendimiento
y Readaptacin
Deportiva
Facultad de
Ciencias del
Deporte de la
Universidad de
Castilla la Mancha.
Toledo. ESPAA
2
Detroit Medical
Center Sports
Medicine Institute.
Detroit (MI) USA
3
Diagnostic
Radiology
Musculoskeletal
Department.
Henry Ford Health
System. Detroit
(MI) USA
1
CLASIFICACIN CLNICA:
EL PASADO
Se presentan cuatro diferentes tipos de clasificacin atendiendo a distintos criterios clnicos.
De esta forma, en todos aquellos casos de lesin
muscular en los que no se haya realizado ningn
estudio por la imagen (ecografa ni resonancia
magntica), se puede identificar de forma completa la lesin, considerando la localizacin del
hematoma, el mecanismo etiopatognico que
la produjo, sus rasgos clnicos y finalmente su
carcter evolutivo.
El cuadro clnico de una lesin muscular, estiramiento, contusin o laceracin, depende
de la gravedad de la lesin y de la naturaleza
del hematoma12. En caso de lesin, los vasos
sanguneos intramusculares se rompen con relativa facilidad y teniendo en cuenta que el flujo
sanguneo se encuentra aumentado cuando el
msculo est en fase de actividad, el sangrado
dentro de este tejido se producir rpidamente,
formando un hematoma intramuscular o intermuscular.
Por ello, atendiendo al lugar donde se ubica el hematoma, las lesiones musculares, pueden ser de
dos tipos dependiendo de que la fascia est o no
ntegra. Cuando la fascia est intacta, se produce
el tipo de lesin intramuscular, ya que la hemorragia no excede de los lmites del msculo roto.
Sin embargo, cuando la fascia tambin se rompe
como consecuencia de la agresin, la hemorragia
se sita entre los planos musculares, generando
una lesin intermuscular.
La lesin intramuscular provoca un acmulo de
sangre que se sita debajo de una fascia ntegra
impidiendo la extensin del sangrado. En estos
casos, se produce un aumento de la presin en
ese compartimento muscular, que origina intenso dolor e impotencia muscular. La resolucin de
la misma ofrece mayor dificultad que aquella que
tiene sangrado intermuscular y su pronstico
ser peor13,14.
En otros casos, si la fascia se rompe se produce una lesin intermuscular de forma que la
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FIGURA 1.
La rotura fibrilar
del msculo bceps
femoral provoc
en este deportista
una amplia zona
equimtica en la
cara posterior del
muslo, que alcanz
la pierna
Datos clnicos
Grado I
Grado II
Grado III
Dolor
Leve
Intensidad media
Muy intenso
Incapacidad
Prdida capacidad
de contraccin
Prdida completa de la
funcin muscular
Pronstico
Leve
Moderado
Grave
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TABLA 1.
Se indican los tres
niveles de lesin
muscular desde el
punto de vista
clnico valorando
el dolor, la
incapacidad y el
pronstico
lar (acompaada de una amplia zona equimtica); otro dato clasificatorio permitir identificar
la lesin informando a cerca de la etiologa de
la misma y distinguiendo entre lesin directa o
extrnseca o bien indirecta o intrnseca. Adems,
segn la severidad de los signos clnicos acompaantes se citarn como leves (escasa limitacin
funcional y dolor), moderadas (prdida parcial
de la capacidad funcional acompaada de dolor
intenso) o graves (prdida completa de la capacidad funcional y dolor muy intenso). Finalmente
se citar el carcter evolutivo de la lesin distinguiendo si es aguda o crnica (Tabla 2).
CLASIFICACIN ECOGRFICA:
EL PRESENTE
La ecografa de alta resolucin se ha convertido
en el mtodo de eleccin para la evaluacin de las
lesiones musculares. Adems de su uso en la etapa
diagnstica, es til para el seguimiento evolutivo
de estas lesiones y por lo tanto, para decidir el momento exacto para el retorno a la actividad deportiva15,16. Adems es prioritario realizar un diagnstico preciso de la lesin muscular, para instaurar
un tratamiento adecuado, en muchas ocasiones
de forma ecoguiada17, calculando el tiempo de
retorno a la actividad deportiva, especialmente
cuando se trata de deportistas profesionales.
Es decir, el diagnstico por la imagen de la lesin
muscular adems debe contribuir a pronosticar
la cicatrizacin. La resonancia magntica es
ideal para visualizar los msculos, pero no es
prctica en todos los casos de las roturas musculares. La ecografa es un mtodo ideal para
obtener imgenes de las lesiones musculares18.
La ecografa permite clasificar las lesiones musculares en aquellas que afectan al vientre mus-
TABLA 2.
Se muestran los
cuatro diferentes modelos de
clasificacin de las
lesiones musculares
desde el punto de
vista clnico sin
atender a criterios
de imagen
Localizacin Hematoma
Clinica
Mecanismo
Evolutiva
Intramuscular
Grado I
Directo
Aguda
Intermuscular
Grado II
Indirecto
Crnica
Grado III
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Lesiones que tienen una evolucin autolimitada con un pronstico favorable, sin dao
estructural y que generalmente no se pueden
visualizar mediante las tcnicas de imagen
(ecografa y resonancia magntica).
Dolor muscular tardo: conocido como agujetas
o DOMS (delayed onset muscle soreness) es un
dolor que aparece entre las 12 y 24 horas despus
de realizar un ejercicio extenuante, y est provocado por la afectacin tisular de los fascculos
musculares y especialmente de las uniones miotendinosas. Aunque el diagnstico es clnico, el
examen por la imagen juega un papel importante
para la exclusin de una lesin muscular. La
FIGURA 2.
El estudio longitudinal de los msculos
oblicuos, permite
observar con nitidez
una zona de bordes
irregulares y de aspecto hiperecognico (+), que ocupa
todo el grosor del
msculo oblicuo
mayor
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FIGURA 4.
En esta elongacin
de la porcin corta
del bceps femoral
se aprecia una imagen triangular hiperecoica que borra el
patrn penniforme
del msculo y
aplicando el Power
Doppler se comprueba el aumento
de la vascularizacin local
totales, tambin llamadas roturas musculares23,26. En todos estos casos el estudio por la
imagen permite visualizar el rea lesional y
determinar el tamao de la rotura, as como
el volumen del hematoma producido.
Elongacin Muscular: Son las lesiones ms benignas y de mejor pronstico dentro de los traumatismos intrnsecos. Es el caso ms leve de lesin
por distraccin muscular que se produce, como
consecuencia de un estiramiento excesivo de las
fibras musculares, sin llegar a provocar su rotura. Este cuadro clnico, se manifiesta con dolor
agudo e impotencia funcional. El dolor cede con
el reposo y aumenta con la movilidad activa simple o contrariada, aunque dichas movilizaciones
son posibles. En la elongacin no hay tumefaccin ni hematoma y la palpacin aviva el dolor.
Entre sus caractersticas ecogrficas destacan,
el engrosamiento del msculo afectado, con
la presencia de pequeas zonas hipo o hiperecoicas que borran el patrn muscular normal
(Figura 4)27. No se observa interrupcin de los
septos conjuntivos, ni formacin de colecciones
hemticas y cuando se realiza la exploracin con
el Power Doppler, se observa generalmente un
aumento del patrn vascular28.
Rotura muscular parcial: En esta lesin, la solucin de continuidad no afecta completamente al
vientre muscular sino a una parte del mismo. Clnicamente se presenta de forma que el deportista
durante una carrera o salto, se tiene que detener
sbitamente por la presencia de un dolor violento, que no cede con el reposo. De inmediato se
transforma en una molestia sorda y punzante,
acompaada de impotencia funcional. En algunos casos, la inflamacin puede ser fluctuante,
confirmando de esta forma, la produccin de un
hematoma.
Ecogrficamente, se distinguen tres grados28. En
el grado I, se observa una pequea discontinuidad
focal de las fibras, generalmente acompaado de
un hematoma intramuscular, que tiene un tamao
inferior a 1 cm (Figura 5). En las lesiones de grado
II, la rotura de fibras es menor a un tercio del grosor muscular y el hematoma acompaante tiene
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AMD
FIGURA 5.
La imagen
hipoecoica bien
delimitada en el espacio situado entre
el gemelo interno
y las fascia corresponde a la rotura
de grado I a nivel
de la porcin distal
de este msculo
FIGURA 6.
El examen transverso del msculo
recto femoral, demuestra imgenes
hipoecoicas que
desestructuran el
patrn fibrilar con
un tamao inferior
a 3 cm. y que son
compatibles con
una rotura fibrilar
de grado II
FIGURA 7.
Siguiendo el eje
largo del msculo
bceps braquial, se
observa una zona
anecoica de aspecto lineal (flechas),
que interrumpe casi
por completo el
trazado fibrilar
FIGURA 8.
El estudio de la porcin distal del msculo recto femoral
y vasto externo,
permite observar
en ste una zona
heteroecognica
que se relaciona
con el amplio
hematoma formado
consecuencia de la
rotura completa del
mismo
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FIGURA 9.
En la unin miotendinosa del psoas
se aprecia una
imagen hiperecoica
compatible con una
cicatriz residual (flechas). Por debajo,
el espacio articular
se observa con
normalidad
FIGURA 10.
El examen
tridimensional del
compartimento lateral de la cadera,
permite valorar en
el plano situado
entre el tejido
celular subcutneo
y el plano muscular
una imagen oval
anecoica, que est
encapsulada en
relacin con un
derrame seroso de
Morel Lavall
FIGURA 11.
En el examen transverso de la cara
anterior del muslo
se observa una
imagen muy reflectante (flechas), que
produce sombra
acstica posterior,
borrando la cortical
del fmur (X). Dicha
imagen corresponde a una miositis
osificante despus
de 12 meses de
producirse la lesin
contusa sobre el
muslo
Aparecen, como consecuencia de la evolucin inadecuada de una lesin muscular producida por
un mecanismo intrnseco, produciendo sntomas
dolorosos persistentes. Dentro de este apartado
se incluyen tres tipos de lesin que son la cicatriz
fibrosa, la cicatriz blanda y el ndulo fibroso
cicatricial.
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FIGURA 12.
En el estudio de
la cara palmar
del antebrazo a
nivel del msculo
flexor superficial
de los dedos se
aprecia una zona
abombada que
desapareca durante el movimiento
de flexin de los
dedos y durante la
contraccin isomtrica. Esta imagen
es compatible con
hernia muscular
FIGURA 13.
En la cara posterior
del muslo, por
encima del nervio
citico (NC), se
observa una zona
hipoecoica triangular en el bceps
femoral (flechas),
que es el resultado
de la evolucin no
deseada de una
rotura fibrilar no
tratada correctamente
FIGURA 14.
El estudio
transverso del msculo recto femoral
de este paciente
lesionado haca 8
semanas, permita
observar una zona
de aspecto heterogneo y predominio
hiperecoico, que
borraba completamente el patrn
muscular y su tendn intramuscular
CONCLUSIONES
El alto nmero de lesiones musculares producidas
durante la prctica deportiva y la variedad de las
mismas, nos obliga a tener un claro conocimiento
de ellas para establecer un adecuado diagnstico
y tratamiento. Es por tanto esencial establecer
previamente unos criterios de clasificacin.
FIGURA 15.
Esta imagen de
aspecto hipoecoico
y buena delimitacin, est situada
entre el msculo
gemelo interno y el
soleo. Corresponde
a un hematoma
enquistado que
tiene un contenido
heteroecoico de
sangre coagulada
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SUMMARY
RESUMEN
Dentro de los accidentes deportivos, las lesiones musculares son muy frecuentes, con una
incidencia que vara entre el 10% y el 55% de
todas ellas. Los mecanismos de produccin son
variados e incluyen la contusin, el estiramiento
o la laceracin.
Clsicamente se han utilizado cuatro diferentes
tipos de clasificacin atendiendo a diferentes
criterios clnicos. En todos los casos de lesin
muscular en los que no se haya realizado ningn
estudio por la imagen (ecografa ni resonancia
magntica), se puede identificar de forma completa la lesin considerando la localizacin del
hematoma, su mecanismo etiopatognico, sus
rasgos clnicos y finalmente su carcter evolutivo.
La ecografa de alta resolucin se ha convertido
en el mtodo de eleccin para la evaluacin de las
lesiones musculares. Adems de su uso en la etapa
diagnstica, es til para el seguimiento evolutivo
de estas lesiones y por lo tanto, para decidir el momento exacto de retorno a la actividad deportiva.
Aunque la clasificacin ecogrfica de los desgarros musculares en grados 1, 2 y 3 presenta deficiencias, puesto que no define con precisin el
tamao y forma de la lesin, y tampoco permite
establecer un pronstico preciso de la misma,
sigue siendo de utilidad para identificar con
exactitud las caractersticas de la rotura. Por ello,
en el mbito de la traumatologa del deporte,
consideramos de gran utilidad esta clasificacin,
pues facilita y simplifica la terminologa, permitiendo adems comprender al equipo tcnico y al
deportista lesionado, el alcance de la rotura.
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27.Takebayashi S, Takasawa H, Banzai Y, et al. Sonographic findings in muscle strain injury: clinical and MR
imaging correlation. J Ultrasound Med 1995;14:899-905.
28. Jimnez Daz. Eco msculoesqueltica. Madrid.
Editorial Marbn; 2010;33-42.
29. Vilar J, Cugat R. Miositis osificante. En: Balius,
R. Patologa muscular en el deporte. Barcelona:
Masson, 2005;113.
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30. S h i r k h o d a A , A r m i n A R , B i s K G, e t a l . M R
i m a g i n g o f m y o s i t i s o s s i f i c a n s : Va r i a b l e p a t terns at different stages. J Magn Reson Imaging
1995;5:287-92.
31. Balius R, Puyol M, Casals D. Cicatrices fibrosas.
En: Balius, R. Patologa muscular en el deporte.
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