REPBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA BOLIVARIANA
NCLEO CARACAS
DIVISIN DE ASUNTOS SOCIALES Y PC
COORDINACIN DE EXTENSIN

N de Control: ___________
Fecha:____/____/________

ACTA DE CULMINACIN DEL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los Prestadores del Servicio Comunitario:
APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

TELEFONO

CARRERA

SEMESTRE

2. Datos del Tutor Acadmico:

APELLIDOS Y NOMBRES

C.I.

CARGO

TELFONO

3. Datos del Tutor Comunitario:

APELLIDOS Y NOMBRES

C.I.

COMUNIDAD/INSTITUCIN

TELFONO

4. Denominacin del Proyecto:

6. Cuadro de Autoevaluacin del Prestador del Servicio Comunitario:

Pg.1/4
Direccin Nacional de Extensin
Divisin de Servicio Comunitario

Formato: SC.5

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NCLEO CARACAS
DIVISIN DE ASUNTOS SOCIALES Y PC
COORDINACIN DE EXTENSIN

N de Control: ___________
Fecha:____/____/________

Ponderacin: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente

CUALIDADES
NOMBRES

RESPONSABILIDAD
Y HONESTIDAD

COMPROMISO
CON EL
PROYECTO

PROACTIVIDAD

APLICACIN DE
SUS
CONOCIMIENTOS

INTERACCIN
CON LA
COMUNIDAD

TOTAL
PUNTUACIN

PROACTIVIDAD

APLICACIN DE
SUS
CONOCIMIENTOS

INTERACCIN
CON LA
COMUNIDAD

TOTAL
PUNTUACIN

PROACTIVIDAD

APLICACIN DE
SUS
CONOCIMIENTOS

INTERACCIN
CON LA
COMUNIDAD

TOTAL
PUNTUACIN

7. Cuadro de Evaluacin Final por el Tutor Acadmico:

Ponderacin: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES
NOMBRES

RESPONSABILIDAD
Y HONESTIDAD

COMPROMISO
CON EL
PROYECTO

8. Cuadro de Evaluacin del Tutor Comunitario:

Ponderacin: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Excelente
CUALIDADES
NOMBRES

RESPONSABILIDAD
Y HONESTIDAD

COMPROMISO
CON EL
PROYECTO

5. Ficha de Evaluacin del Proyecto de Servicio Comunitario:

Pg.2/4
Direccin Nacional de Extensin
Divisin de Servicio Comunitario

Formato: SC.5

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N de Control: ___________
Fecha:____/____/________

Ponderacin: 1= Deficiente 2= Regular 3= Bueno 4= Muy Bueno 5= Excelente

N
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

PARTES DEL PROYECTO

Presentacin
Membrete de la Universidad
Ttulo del Proyecto
Apellidos y nombres de los prestadores del servicio comunitario, con sus respectivos nmeros de cdulas de

EVALUACIN

identidad, seccin que corresponda, nombre y apellido de los tutores, fecha de presentacin.
Carta de aceptacin de los tutores (Acadmico y Comunitario)
ndice
Planteamiento del Problema
Objetivos
Justificacin
Metas
Cobertura Geogrfica y Poblacional
Actividades y Tareas
Recursos
Tiempo
Cronograma de Actividades (Diagrama de Gantt)
Descripcin de las Actividades
Poblacin Beneficiada
Impacto generado en la Comunidad
Aportes del Proyecto
Memoria Fotogrfica del Proyecto
Recomendaciones
Bibliografa
Anexos (Instrumentos utilizado, Actas de Asambleas, Carta de Aceptacin del Proyecto, Mapas de
localizacin del rea de influencia del proyecto, diagnstico de la situacin actual, rbol del problema, entre
otros)
Cuadro Resumen de Proyecto
TOTAL

______________________________________
FIRMA TUTOR ACADMICO

9. Calificacin final de los Prestadores del Servicio Comunitario:

Ponderacin (de menor a mayor): DEFICIENTE APROBADO NOTABLE EXCELENTE
APELLIDOS

NOMBRES

C.I.

CALIFICACIN

FIRMA DEL ESTUDIANTE

Pg.3/4
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COORDINACIN DE EXTENSIN

______________________________________
FIRMA Y SELLO DEL TUTOR COMUNITARIO

N de Control: ___________
Fecha:____/____/________

______________________________________
FIRMA TUTOR ACADMICO

______________________________________
FIRMAY SELLO COORDINADOR DE EXTENSIN

Anexos:
Proyecto de Servicio Comunitario:
Informe Final: _____
Copias de Actas de Consignacin Mensual de Control
de Asistencia y Evaluacin de Rendimiento:
Formato SC.4: _____ Cantidad: _____

Pg.4/4
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Divisin de Servicio Comunitario

Formato: SC.5