DECLARACIN JURADA TCNICA - 9

GRIFO RURAL
(ACTIVIDAD 057)
DATOS DEL TITULAR
SOLICITANTE:

Llenar: <"NOMBRE"> o <RAZN SOCIAL DE LA

EMPRESA>

REPRESENTANTE
LEGAL:

Llenar: <NOMBRE DEL SOLICITANTE> o <NOMBRE DEL

REPRESENTANTE LEGAL>

N DE DNI:
N DE
R.U.C.:
N DE
D.N.I.:
N DE C.E:

Llenar: <"N DE
DNI"> o
<N DE R.U.C.>
Llenar: <"N DE
DNI"> o
<N DE C.E.>

La informacin contenida en el presente documento tiene el carcter de Declaracin Jurada, asumiendo

los declarantes la responsabilidad que derive de la presentacin de informacin falsa, incompleta o
inexacta en la presente Declaracin.
Deber responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la
instalacin ejecutada, marcando un aspa (X) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opcin No Aplica es para aquellos supuestos en los que la norma tcnica y de seguridad en la cual se
sustenta la pregunta del cuestionario, realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de
esta opcin generar responsabilidad administrativa, por declaracin de informacin falsa.
Para la inscripcin en el Registro de Hidrocarburos, deber cumplir con todos los artculos del reglamento, segn
corresponda.

OBLIGACIN NORMATIVA PARA GRIFO RURAL

TEM

DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TCNICO Y/O DE SEGURIDAD

BASE LEGAL

El almacenamiento de combustibles se realizar en cilindros metlicos con

una capacidad de 208 litros (55 galones), los que debern ser hermticos y
resistentes?

Artculo
75
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.

En el caso que se realice el despacho a recipientes menores Los cilindros

tendrn adaptada una bomba de accionamiento manual, o cualquier otro
dispositivo, equipo o sistema para evitar derrames?

Se ha identificado claramente el combustible que contendrn los cilindros

y esta identificacin o rotulacin es visible por lo menos a tres (03) metros
de distancia y es contrastable con el color del cilindro?

Si los cilindros se almacenan en un local La edificacin es de una sola

planta y cuenta con un rea independiente para el almacenamiento de
combustibles Clase I y/o Clase II?

Si los cilindros se almacenan en recintos. El rea est delimitada por

cercos o muros; y destinada slo al almacenamiento de combustibles Clase
I y/o Clase II?
El local o recinto donde se almacenan los cilindros, es de material
incombustible y rene las especificaciones sobre tasa de resistencia al
fuego, conforme a lo sealado en la norma NFPA 30 Flammable and
Combustibles Liquids Code?
El local se encuentra libre de fuentes de ignicin tales como cocinas o
cualquier elemento productor de chispa o fuego abierto?

En caso de almacenamiento en recintos Se ha considerado un rea de

seguridad de tres (03) metros alrededor de los envases, donde est
prohibido hacer fuego y fumar?

Artculo
76
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
77
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM
Artculo
78
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
78
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
79
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
79
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
79
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.

CUMPLE?
(MARCAR X)
SI
NO
SI
NO
NO
APLICA
SI
NO
SI
NO
NO
APLICA
SI
NO
NO
APLICA
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
APLICA

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10

En caso de contar con instalaciones elctricas y de almacenar combustibles

Clase I (Gasolinas o Gasohol) Las instalaciones elctricas son a prueba de
explosin dentro de las reas clasificadas como peligrosas?
Cuenta con aberturas permanentes para la entrada y la salida de aire, las
cuales deben estar distribuidas adecuadamente para proporcionar el
movimiento continuo de aire por todo el piso, con el fin de evitar la
acumulacin de vapores inflamables?
La capacidad total de almacenamiento no sobrepasa los seis (06)
Cilindros (1249 litros, o 330 galones)? de acuerdo a lo sealado en el
siguiente cuadro:

11

Tipo de
Combustible
Clase I
Clase II
Total

Cilindros
(galones)
02 (110)
04 (220)
06 ( 330)

Artculo
79
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
79A
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
80
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.

SI
NO
NO
APLICA
SI
NO
SI

NO

Nota: La capacidad mxima de almacenamiento de combustibles Clase I no deber

sobrepasar de dos (02) cilindros (416 litros, o 110 galones), pudiendo remplazar ambos
o uno de los cilindros, por combustible Clase II.

12

13

14

15

El rea de almacenamiento de cilindros cuenta con piso de material

impermeable, baldes con arena para adsorber los eventuales derrames;
asimismo dicha rea cuenta con pretiles y drenajes adecuados, con las
facilidades necesarias para contener y recuperar el combustible, a fin de
evitar que eventuales derrames de combustibles puedan desembocar en
desages de aguas provenientes de lluvias o alcantarillados?
Cuenta, por lo menos, con un extintor porttil, cuyo agente extintor sea de
mltiple propsito tipo ABC, con una capacidad de extincin certificada no
menor a 4A:80B:C?
Nota: Los extintores debern estar certificados por Underwriters Laboratories - UL o
entidad similar acreditada, por el INDECOPI o por un organismo extranjero de
acreditacin signatario de alguno de los Acuerdos de Reconocimiento Mutuo de la
Internacional Accreditation Forum IAF o la Inter American Accreditation Cooperation
IAAC., de acuerdo a la NTP 350.026, as como de las NTP 350.062-1, 350.062-2 y 350062-3. Alternativamente, se aceptar extintores aprobados por Factory Mutual FM
que cumplan con la ANSI/UL 299 y cuya capacidad de extincin cumpla con la ANSI/UL
711.

El o los extintores cuenta(n) con indicaciones de uso, est(n) ubicados en

lugares visibles, de fcil acceso y a menos de quince (15) metros de la zona
de almacenamiento?

Cuenta con letreros de advertencia con las leyendas Inflamable, No Fumar

ni encender Fuego, a una distancia mnima de por lo menos tres (3)
metros del lugar de almacenamiento?

16

Cuenta con sistema de puesta a tierra, incluyendo cables porttiles con

grapas de contacto, para ser usado durante el trasvase de cilindros a
recipientes menores?

17

Si el establecimiento est ubicado en reas con tormentas elctricas:

Se encuentran las instalaciones protegidas con un sistema pararrayos?

Artculo
81
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
82
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.

SI

NO

SI

NO

Artculo
82
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
83
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
84
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N
054-93-EM,
modificado
por
el
Decreto Supremo N
005-2012-EM.
Artculo
67
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM

SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
APLICA

Nota: El titular o Representante Legal del Grifo Rural deber firmar la presente Declaracin Jurada, en seal de aceptacin y cumplimiento de la normativa
vigente.

___________________________________
Firma del Titular o Representante Legal

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