NOMBRE:

EDAD:

SEXO: H

ESCUELA:

M
NOMBRE DE LA MADRE:

NOMBRE DEL PADRE:

SITUACIN FAMILIAR*:

NIVEL SOCIAL:

*(p.ej. divorciado, familia monoparental,

nio adoptado, etc)

OTROS MIEMBROS (HERMANOSEDADES)

ADMINISTRADOR:
FECHA:
CIUDAD:

CUENTO FAVORITO:

CONDUCTA DEL

PUNTUACIONES
DESEO DE COSAS MATERIALES [DCM]
DESEO DE SUPERIORIDAD[DSUP]
DESEO DE AYUDAR [DAY]

NECESIDADES ORALES [NOR]

NECESIDADDE AFILIACIN[NAFIL]
NECESIDADDE AFECTO[NAFCT]
NECESIDADDE APROBACIN[NAPPRO]
NECESIDADDE PROTECCIN[NPRO]
PREOCUPACIN SEXUAL[PRESEX]
RESPUESTAS ESTRAFALARIAS[EST
AGRESIN ORAL[AOR]
AGRESININSTRUMENTAL [AGRINSTR]
AGRESIN TIPO A[AGRA]
AGRESINDEFENSIVA[AGRDEF]
AGRESINPOR DOMINANCIA[AGRDOM]
AGRESINPOR ENVIDIA [AGRENV]
AGRESIN POR CELOS[AGRCEL]
AGRESINPOR VENGANZA[AGRVEN]
RELACIN CON LA MADRE[REL/MA]
RELACIN CON EL PADRE[REL/PA]
TEMOR A LAAGRESIN[TAG]
ANSIEDAD[ANS]
DEPRESIN[D]
MBIVALENCIA[AMB]
UTO-ESTIMA[AE]

MORALIDAD[MOR]
SENTIDO DE PROPIEDAD[SPRO]
SETNTIDO DE PRIVACIDAD[SPRIV]
ADAPTACIN AL CONTENIDO DEL CUENTO[ACC]
RESPUESTASREPETITIVAS[REP]
OBSERVACIONES:

PUNTUA
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