Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
E Actua Explor Ac I On Funcional
E Actua Explor Ac I On Funcional
Registrarse:
- Fecha y Hora.
- Nombre del mdico.
- Datos Generales y de Identificacin.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Son:
- Nombre y Apellido del Paciente.
- Edad y Fecha de Nacimiento.
- Sexo.
- Raza.
- Estado Civil.
- Lugar de Nacimiento y Procedencia.
- Profesin u Oficio.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Son:
- Direccin actual (claramente especificada).
- Nombre y Apellido del deudo o pariente ms
cercano, con su direccin actual.
- Cdula de Identidad.
- Nmero de la Historia Clnica.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Nombres y Apellidos
- Debe ser completos y exactos.
- Sirven para identificar al paciente.
- Sirve para evitar confusiones con otros pacientes.
- En vista de que hay una gran cantidad de
pacientes con el mismo apellido, se le asigna un
nmero de Historia Clnica para identificar cada
paciente.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
- Dato de Identificacin.
ENFERMEDADES
Congnitas y
Transmisibles
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
ENFERMEDADES
Infecciosas,
bacterianas y virales.
Linfomas
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
ENFERMEDADES
infecciosas, enfermedades
profesionales: Asbestosis,
adiccin a las drogas, accidentes
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Edad:
ENFERMEDADES
Enfermedades metablicas,
degenerativas y malignas
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Blanca
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Amarilla
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Roja o Cobriza
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
Negra
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
+
Negro
=
Blanca
Mulato
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
+
Mulato
Blanca
Mestizo
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
- Influye en determinadas patologas:
Amarilla
Negra
TBCP
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Raza:
- Influye en determinadas patologas:
Negra
Carcinoma del Cuello Uterino
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Estado Civil:
- Influye en determinadas afecciones.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Estado Civil:
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Sexo:
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Sexo:
- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica:
predomina en el sexo femenino.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Lugar de Nacimiento y Procedencia:
- Proporciona orientacin epidemiolgica de algunas
enfermedades endmicas.
- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del
pas, en los que el paciente halla vivido.
- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,
por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo)
Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla
mediterranea (Judios Arabes), entre otros.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Profesin u Oficio:
- Ofrece orientacin sobre la etiologa, ejemplo:
agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas,
intoxicaciones por pesticidas).
- Estibadores, obreros de la construccin (que tienen que
levantar peso) sufren de la columna y de hernias.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Profesin u Oficio:
- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren
de Aplasias medulares y de Leucosis.
- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida
es una enfermedad profesional.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Direccin Actual:
- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con
los familiares para asi solicitar cualquier informacin
y/o hacer una notificacin acerca del mismo.
- Orienta sobre el tipo de vivienda.
- Condiciones sanitarias en las que hbita.
- Hacinamiento.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIN
Religin:
Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que
son ms frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judos
(Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que
en los catlicos). Testigos de Heova (no admiten
transfusiones).
MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIN:
- Razn que lleva a el paciente a solicitar atencin
mdica.
- Debe ser breve, concisa, enunciativa y no
explicativa.
- Anotar lo que refiere el paciente.
- Debe expresarse el sntoma o sntomas que
motivaron la consulta mdica.
ENFERMEDAD
ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL
Concepto:
Descripcin
Motivo de Consulta
Relacionados
Secuencial
Orden
Cronolgico
Sntomas
Ocurrencia
ENFERMEDAD ACTUAL
Concepto:
ENERO 2005
Anotarse
Precisa
ENFERMEDAD ACTUAL
Percibe
Sntoma
1 Vez
Evolucin
ENFERMEDAD ACTUAL
Partes
Importantes
Interrogatorio
ENFERMEDAD ACTUAL
Permite
Tambin
Algunos
casos
Sintomatologa
Paciente
Caracterstica
ENFERMEDAD ACTUAL
Enfermedades
Prcticamente
Orientarse
Diagnstico
Relacin
Estudios
ENFERMEDAD ACTUAL
Precisar
Describir
Utilizar
Nemotecnias
ALICIA DR
ENFERMEDAD ACTUAL
A : Aparicin o fecha de inicio de la enfermedad.
L : Localizacin / Ubicacin.
I : Intensidad (leve, moderada o severa).
C : Carcter, concomitantes y otras caractersticas.
I : Irradiacin.
A : Alivio. ha sido objeto de algunos exmenes y/o
tratamientos anteriores y sus resultados? Agravantes.
D : Desencadenante, duracin.
R : Recidiva / Frecuencia
EXPLORACIN FUNCIONAL
- Otra Sintomatologa.
- Sintomatologa Actual Revisada por
SINONIMOS
aparatos y sistemas.
- Examen Funcional.
EXPLORACIN FUNCIONAL
DEFINICIN
Realizado
Dinamismo
E. Actual
EXPLORACIN FUNCIONAL
DEFINICIN
Relacionan
Motivo de Consulta
Problema Fundamental
Descubren
Patologas Asociadas
EXPLORACIN FUNCIONAL
DEFINICIN
Puedan
Tener
No Relacin
E. Actual
EXPLORACIN FUNCIONAL
Funcin
Descubrir
Problema Mdico
EXPLORACIN FUNCIONAL
Activo
Relacionado
Influyendo
Motivos
EXPLORACIN FUNCIONAL
Por otro lado
Interrogando
Lista Sntomas
Paciente
No Conocida
Sistema
Enfermedad
Manifestaciones
Ordenada
Descubrir
EXPLORACIN FUNCIONAL
Comprende
Pasados
Sntomas
Presentes
Considerados
Aparato o Sistema
Traducen
E. Actual
EXPLORACIN FUNCIONAL
Interrogatorio
Forma Sistemtica
Utilizndose
Caractersticas
E. Actual
Generales
Sntomas
Aparatos y Sistemas
EXPLORACIN FUNCIONAL
SNTOMAS GENERALES
- Aumento del Apetito.
1.- Prdida de peso:
- Prdida del Apetito
2.- Obesidad: Exceso cuantitativo de grasa.
Causas:
- Diabetes.
- Embarazo.
- Anticonceptivas.
- Factores Hereditarios.
- Entre Otras
EXPLORACIN FUNCIONAL
SNTOMAS GENERALES
EXPLORACIN FUNCIONAL
DESCRIPCIN DE SINTOMAS POR APARATOS Y SISTEMAS
1. Piel y Anexos:
La coloracin normal de la piel, depende:
a) Cantidad de Pigmento (melanina)
EXPLORACIN FUNCIONAL
DESCRIPCIN DE SINTOMAS POR APARATOS Y SISTEMAS
EXPLORACIN FUNCIONAL
DESCRIPCIN DE SINTOMAS POR APARATOS Y SISTEMAS
1.5 Prurito.
1.6 Cada del cabello y uas.
1.7 Fotosensibilidad.
VISIN
VISIN
Agudeza Visual:
Hipermetropa.
Miopa.
Daltonismo.
Amaurosis.
Escotomas.
Cambios recientes en la calidad de la visin.
Uso de lentes.
VISIN
Diplopa
VISIN
Epifora
VISIN
Epifora
VISIN
Escotomas
VISIN
Fotofobia
VISIN
Secrecin
VISIN
Enrojecimiento
VISIN
Fosfenos:
Manchas brillantes que aparecen en la retina.
OIDOS
OIDOS
Agudeza Auditiva:
- Acusia.
- Hipoacusia.
Tinnitus.
Secrecin:
- Otorrea.
- Otorraquia (Otolicorraquia).
- Otorragia.
OIDOS
Mareos o Vrtigos.
Otalgia.
Acufnos.
FOSAS NASALES
FOSAS NASALES
Disminucin de la Agudeza Olfativa
- Anosmia.
- Hiposmia.
- Parosmia.
- Cacosmia.
FOSAS NASALES
Obstruccin.
Secrecin
- Rinorrea.
- Rinorraquia.
- Rinorragia.
Epistaxis
Prurito.
BOCA Y GARGANTA
BOCA Y GARGANTA
Dientes
Caries
BOCA Y GARGANTA
Dientes
Edentulas.
BOCA Y GARGANTA
Dientes
Prtesis.
BOCA Y GARGANTA
Gingivorraqia.
Dolor o Ardor.
Disgeusia.
Ulceraciones.
BOCA Y GARGANTA
Disfonia.
Afonia.
Odinofagia.
Disfagia.
Halitosis.
CUELLO
CUELLO
Dolor.
Movilidad.
Tumoracin.
Latidos.
Adenopatas.
MAMAS
Dolor.
Tumor.
Secrecin.
EXPLORACIN
FUNCIONAL APARATO
RESPIRATORIO
A:
I:
C:
A:
D:
Que estaba haciendo cuando le dio el dolor ?
R:
Laringitis.
Lesin de recurrente.
Lesiones destructivas de
las cuerdas vocales
Etimolgicamente:
Ex: fuera, Pectus: Pecho.
Consiste en la expulsin por intermedio de la Tos
de las secreciones patolgicas de las vas respiratorias
Vmica.
Estridor.
Disnea: Inspiratoria - Espiratoria.
Cianosis.
EXPLORACIN
FUNCIONAL
CARDIOVASCULAR
EXPLORACIN FUNCIONAL
CARDIOVASCULAR
Dolor Precordial.
- Grandes.
Disnea: - Esfuerzo.
- Medianos.
- Pequeos
- Ortopnea.
- Paroxstica Nocturna
EXPLORACIN FUNCIONAL
CARDIOVASCULAR
Palpitaciones.
Claudicacin Intermitente.
Edema
EXPLORACIN
FUNCIONAL DEL
APARATO DIGESTIVO
EXPLORACIN FUNCIONAL
APARATO DIGESTIVO
Halitosis.
Sialorrea.
Hemosialemesis.
Disfagia.
Regurgitacin.
Vmitos (mucoso, alimentario, porraceo, fecaloide)
EXPLORACIN FUNCIONAL
APARATO DIGESTIVO
Hematemesis.
Pirosis.
Eructos.
Plenitud o llenura postprandal.
Dolor abdominal.
Distensin.
Meteorismo.
EXPLORACIN FUNCIONAL
APARATO DIGESTIVO
Flatos.
Diarrea.
Constipacin.
Pujo y Tenesmo rectal.
Enterorragia.
Acola.
EXPLORACIN
FUNCIONAL
APARATO
GENITOURINARIO
EXPLORACIN FUNCIONAL
APARATO GENITOURINARIO
1. Aspecto y Coloracin de la Orina:
EXPLORACIN FUNCIONAL
APARATO GENITOURINARIO
1. Aspecto y Coloracin de la Orina:
Informar de cualquier cambio del color
de la orina
Piuria
EXPLORACIN FUNCIONAL
APARATO GENITOURINARIO
2. Anura.
7. Nictura.
3. Poliura.
8. Enuresis.
4. Oligura.
9. Dolor lumbar.
5. Disura.
6. Polaquiura.
EXPLORACIN FUNCIONAL
APARATO GENITOURINARIO
12. Retencin urinaria.
13. Incontinencia urinaria
14. Caractersticas del chorro:
a) Fuerza
b) Calibre
15. Nmero de micciones.
EXPLORACIN FUNCIONAL
APARATO GENITOURINARIO
16. Secrecin.
17. lceras.
18. Priapismo.
19. Otros
EXPLORACIN FUNCIONAL
APARATO GINECOLOGICO
1. Impotencia Coeundi.
2. Impotencia Generandi.
3. Alteraciones del ciclo mestrual.
a) Amenorrea
- Primaria.
- Secundaria.
EXPLORACIN FUNCIONAL
APARATO GINECOLOGICO
4. Polimenorrea.
5. Oligomenorrea.
6. Hipomenorrea.
7. Metrorragia.
8. Dismenorrea.
EXPLORACIN FUNCIONAL
APARATO GINECOLOGICO
9. Dispareunia.
10. Flujo Genital.
11. Menarquia.
12. Frigidez.
EXPLORACIN
FUNCIONAL
SISTEMA ENDOCRINO
EXPLORACIN FUNCIONAL
SISTEMA ENDOCRINO
1. Distribucin Pilosa.
2. Distribucin grasa.
3. Desarrollo muscular.
4. Tonalidad de la voz.
5. Lbido.
EXPLORACIN FUNCIONAL
SISTEMA ENDOCRINO
6. Aumento de peso.
7. Prdida de peso.
8. Fogaje
9. Sudoracin.
10. Poliuria.
EXPLORACIN FUNCIONAL
SISTEMA ENDOCRINO
11. Polidipsia.
12. Polifagia.
13. Prurito.
14. Amenorrea.
15. Galactorrea.
EXPLORACIN FUNCIONAL
SISTEMA ENDOCRINO
16. Exoftalmos.
17. Bocio.
18. Temblores.
19. Taquicardia.
20. Insomnio.
EXPLORACIN
FUNCIONAL
EXTREMIDADES
EXPLORACIN FUNCIONAL
EXTREMIDADES
1. Mialgias.
2. Astralgias.
3. Artritis.
4. Ostealgias.
5. Edema
EXPLORACIN FUNCIONAL
EXTREMIDADES
6. Claudicacin.
7. Varices.
8. Deformidad.
9. Aumento de volumen.
EXPLORACIN
FUNCIONAL
NEUROLOGICO
EXPLORACIN FUNCIONAL
NEUROLOGICO
1. Vrtigo
2. Conciencia.
3. Paresia.
4. Parestesia.
5. Parlisis.
EXPLORACIN FUNCIONAL
NEUROLOGICO
6. Tics.
7. Convulsiones.
8. Movimientos anormales.
9. Temblor.
10. Mareos.
EXPLORACIN FUNCIONAL
NEUROLOGICO
11. Mioclonias.
12. Asterixis.
13. Cefalea.
14. Marcha.
EXPLORACIN
FUNCIONAL
SISTEMA
PSIQUICO
EXPLORACIN FUNCIONAL
SISTEMA PSIQUICO
1. Angustia.
2. Depresin.
3. Desienteres.
4. Memoria.
5. Concentracin.
EXPLORACIN FUNCIONAL
SISTEMA PSIQUICO
6. Juicio.
7. Insomnio.
8. Tristeza.
9. Sensacin de vaci interior.
10. Sentimientos de culpa.
EXPLORACIN FUNCIONAL
SISTEMA PSIQUICO
11. Autismo.
12. Negativismo.
13. Ideas suicidas.
14. Alucinaciones.
15. Contenido del pensamiento.
EXPLORACIN FUNCIONAL
SISTEMA PSIQUICO
16. Hipoafectividad.
17. Delirio.