FLUJO, PROTECCION Y PAGO

DE LOS RECURSOS EN EL
REGIMEN SUBSIDIADO EN
SALUD.

Dr. William Javier

Vega Vargas.

Repblica de Colombia
Libertad y Orden

FLUJO Y PROTECCION DE LOS

RECURSOS DE SALUD EN LA
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD
DEL REGIMEN SUBSIDIADO.

Utilizacin de los recursos de la UPC-S

(Par. Art. 36, Acuerdo 244
del CNSSS)
Los recursos por UPC-S que perciban las EPS
del Rgimen Subsidiado correspondiente a
una regin determinada, sern aplicados
para garantizar la prestacin del Plan
Obligatorio de Salud Subsidiada de la
totalidad de los afiliados de esta EPS-S, sin
perjuicio del cumplimiento de lo establecido en el
artculo 16 de la Ley 1122 de 2007 y los
artculos 6, 7, 8 y 9, del Decreto 1020 de
2007.

ORGANIZACIN DE LA RED DE
PRESTACION DE SERVICIOS EN EL
REGIMEN SUBSIDIADO.

MECANISMOS PARA LA ATENCION EN SALUD Y

DE P Y P EN EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14,
inc 3, Lit f, Ley 1122 de 2007)
Los municipios
acordarn con las EPS
del Rgimen Subsidiado
los mecanismos para que
las atenciones en salud y
de promocin y
prevencin se efecten
cerca a la residencia del
afiliado, con agilidad y
celeridad;

Los Servicios de Baja Complejidad (Art.

16, Par, Ley 1122 de 2007)
Se
garantizarn
los
servicios
de
baja
complejidad de manera
permanente
en
el
municipio de residencia
de los afiliados, salvo
cuando a juicio de estos
sea
ms
favorable
recibirlos
en
un
municipio diferente con
mejor
accesibilidad
geogrfica.

MONTOS MINIMOS DE CONTRATACION

CON LA RED PUBLICA EN EL REGIMEN
SUBSIDIADO.

Montos Mnimos de Contratacin en el

Rgimen Subsidiado en Salud con la Red
Pblica. (Art. 16, Ley 1122 de 2007)
Las EPSS contratarn obligatoria y efectivamente
un mnimo porcentual del gasto en salud con las
Empresas Sociales del Estado debidamente
habilitadas en el municipio de residencia del
afiliado, siempre y cuando exista all la
correspondiente capacidad resolutiva. Dicho
porcentaje ser, como mnimo, el sesenta por
ciento (60%).

Lo anterior estar sujeto al cumplimiento de

requisitos e indicadores de calidad y resultados,
oferta disponible, indicadores de gestin y tarifas
competitivas.

6.2.1. REQUISITOS E INDICADORES DE

CALIDAD.

Indicadores de calidad como requisito y condicin

mnima de los acuerdos de voluntades por parte de los
PSS (Lit. a, Art. 5, Decreto 4747 de 2007)
El PSS deber
establecer indicadores
de calidad en la
prestacin de servicios,
definidos en el Sistema
de Informacin para la
Calidad del Sistema
Obligatorio de Garanta
de Calidad de la
Atencin en Salud.

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE

SALUD ACREDITADAS EN SALUD
(ART. 9, DECRETO 4747 DE 2007)

Las entidades promotoras de salud del

rgimen subsidiado que tengan afiliados en
el rea de influencia de una institucin
prestadora de servicios de salud acreditada
en salud, privilegiarn su inclusin en la
red de prestacin de servicios para lo cual
suscribirn los acuerdos de voluntades
correspondientes, siempre y cuando la
institucin acreditada lo acepte.

6.2.3. RESULTADOS DE OFERTA

DISPONIBLE.

Soporte de suficiencia como requisito y condicin

mnima de los acuerdos de voluntades por parte de los
PSS (Lit. a, Art. 5, Decreto 4747 de 2007)
El PSS deber soportar
la suficiencia para prestar
los servicios por contratar
estimada a partir de la
capacidad instalada,
frente a las condiciones
demogrficas y
epidemiolgicas de la
poblacin del contratante
que va a ser atendida.

Los servicios de salud habilitados (Inc. 2,

Art. 8, Decreto 1020 de 2007)
La contratacin que
se efecte con cada
Empresa Social del
Estado,
deber
tener en cuenta los
servicios de salud
habilitados por la
misma.

6.2.4. TARIFAS COMPETITIVAS.

Las Tarifas competitivas y el sistema de clasificacin o

ranking de IPS en la regulacin en la Prestacin de
Servicios de Salud. (Lit. c, Art. 25, Ley 1122 de 2007)

Con el fin de regular la prestacin de los

servicios de salud, el Ministerio de la
Proteccin Social definir:
El diseo de un sistema de clasificacin
de IPS, con base en los indicadores, que
provea el sistema obligatorio de garanta
de calidad relacionado con el Sistema
Tarifario, de manera que incentive a las
IPS para ascender en su clasificacin y
optar por mejores tarifas;

6.2.5. INDICADORES DE RESULTADOS Y

DE GESTION.

Incumplimiento de los indicadores

pactados. (Art. 9, Decreto 1020 de 2007)
Si durante la ejecucin del contrato entre la EPSS y
la ESE se incumplen los indicadores pactados
contractualmente, en trminos de calidad,
oportunidad, y acceso, la EPSS podr contratar con
otra (s) IPS previa verificacin del incumplimiento y
concepto del Ministerio de la Proteccin Social o de
la entidad en quien ste delegue.
No se requerir de concepto, cuando en desarrollo del
sistema de evaluacin por resultados establecido en el
artculo 2, de la Ley 1122 de 2007, se encuentre
incumplimiento de los indicadores por parte de una
ESE.
Lo anterior sin perjuicio del cumplimiento del 60%
del gasto en salud con las ESE de la regin en que opera la
EPSS.

6.2.6. DE LA CONTRATACION
OBLIGATORIA Y EFECTIVA CON LA RED
PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA EN

EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.
(PAR. 2, ART. 6, DECRETO
4747 DE 2007)
Los servicios que se contraten debern
garantizar la integralidad de la atencin,
teniendo en cuenta los servicios habilitados
por el prestador, salvo que en casos
excepcionales se justifique que puede
prestarse el servicio con una mayor
oportunidad por parte de otro prestador de
servicios de salud, o que exista solicitud
expresa del usuario de escoger otro prestador
de la red definida por la EPSS.

LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y EFECTIVA EN

LA CAPITACION DEL REGIMEN
SUBSIDIADO (PAR. 1,
ART. 7, DECRETO 4747 DE 2007)

Si las actividades, procedimientos,

intervenciones, insumos y medicamentos,
contratados por capitacin son prestados o
suministrados por otro prestador, por
remisin de la institucin prestadora o en
caso de urgencias, la EPSS cancelar su
importe a quien haya prestado el servicio, y
podr previa informacin descontar el valor
de la atencin.

La contratacin obligatoria y efectiva en los servicios posteriores

a la atencin inicial de urgencias cuando el PSS hace parte de la
red de PSS de la EPSS y el servicio se encuentra contratado por
la EPSS con este PSS (Par. 2, Art. 14, Decretp 4747 de 2007).

Si el PSS que brind la atencin inicial de urgencias hace

parte de la red de prestadores de servicios de salud de la
EPSS, la atencin posterior deber continuarse
prestando en la institucin que prest la atencin inicial
de urgencias si el servicio requerido est contratado por
la EPSS con el PSS contratado, sin que la institucin
prestadora de servicios de salud pueda negarse a prestar el
servicio, salvo en los casos en que por requerimientos del
servicio se justifique que deba prestarse en mejores
condiciones por parte de otro prestador de servicios de
salud, no exista disponibilidad para la prestacin de
servicio, o exista solicitud expresa del usuario de
escoger otro prestador de la red definida por la EPSS.

6.2.7. CONCLUSION DE LA
CONTRATACION OBLIGATORIA Y
EFECTIVA CON LA RED PUBLICA EN EL
REGIMEN SUBSIDIADO.

LA CONTRATACION OBLIGATORIA Y
EFECTIVA EN EL REGIMEN
SUBSIDIADO.
Lo anterior permite realizar la siguiente pregunta:

La Contratacin Obligatoria se puede cumplir.

Pero dnde queda que la contratacin sea efectiva,

cuando hay tantas posibilidades de que el afiliado sea
atendido por otra red diferente a la contratada y que
por este evento se le pueda descontar por evento el
valor de los servicios inicialmente contratados a la red
obligatoriamente contratada?

REGLAMENTACION DE LOS MONTOS

MINIMOS DE CONTRATACION CON LA
RED PUBLICA EN EL REGIMEN
SUBSIDIADO.

De la contratacin obligatoria con

Empresas Sociales del Estado. (Art. 7,
Decreto 1020 de 2007)
Para efectos de dar cumplimiento a lo
establecido en el art. 16 de la Ley 1122 de
2007 las EPSS contratarn de manera
obligatoria y efectivamente con ESE,
como mnimo, el sesenta por ciento (60%),
(60%)
del gasto en salud.

Para establecer dicho porcentaje, se tendr

en cuenta el valor resultante de restar al
valor total de la UPC-S, la proporcin para
gastos de administracin determinada en la
normatividad vigente.

Gastos de Administracin de las EPSS

(Art. 6, Acuerdo 262 del CNSSS)
Al cierre de la vigencia
fiscal del ao 2004 ,
los
gastos
de
administracin
en
ningn caso podrn
exceder el ocho por
ciento (8%) del total
de
los
ingresos
operacionales.

EPSS

ADMON 8%

Contratacin obligatoria y efectiva con

Empresas Sociales del Estado de la regin.
(Num. 1, Art. 8, Decreto 1020 de 2007)
El porcentaje mnimo de contratacin
deber ser cumplido mediante la
contratacin de servicios de baja,
mediana o alta complejidad
establecidos en el POSS con
Empresas Sociales del Estado de la
regin donde opera la EPSS, que los
tengan habilitados y que garanticen
condiciones de acceso, calidad y
oportunidad.

Operacin Regional de las EPSS en el

Rgimen Subsidiado.
El artculo 1 de la
Resolucin 1013 de 2005
del
Ministerio
de
la
Proteccin Social, define las
regiones en las cuales las
EPS
del
Rgimen
Subsidiado
podrn
ser
seleccionadas para operar
el Rgimen subsidiado de
salud, bajo las condiciones
definidas por el Acuerdo 294
del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud.

Regiones del Rgimen Subsidiado. (Art. 1,

Resolucin 1013 de 2005)
El Rgimen Subsidiado operar en cinco (5) regiones conformadas
por los departamentos y sus respectivos municipios de la siguiente
manera:

Regin Norte: Departamentos de Crdoba, Sucre, Bolvar,

Atlntico, Magdalena y Guajira;

Regin Noroccidental: Departamentos de Antioquia, San Andrs

y Providencia, Choc, Caldas, Risaralda, Quindo y Tolima;

Regin Nororiental: Departamentos de Norte de Santander,

Santander, Cesar, Boyac, Arauca y Casanare;

Regin Centroriental: Bogot, D. C., y los departamentos de

Huila, Cundinamarca, Meta, Guaviare, Guaina, Vaups y Vichada;

Regin Sur: Departamentos de Valle, Cauca, Nario, Putumayo,

Caquet y Ama-zonas.

Montos Mnimos de Contratacin con la

Red Pblica slo con baja complejidad?
(Art. 16, Ley 1122 de 2007)
El
Ministerio
de
la
Proteccin
Social
reglamentar el artculo
16 de la Ley 1122 de
2007 de tal manera que
permita la distribucin
adecuada
de
este
porcentaje
en
los
diferentes niveles de
complejidad, teniendo en
cuenta la diversidad de las
diferentes
Entidades
Territoriales.

Orden de los servicios a contratar en el

porcentaje mnimo. (Num. 2, Art. 8,
Decreto 1020 de 2007)

Los servicios debern ser incluidos en el porcentaje

mnimo en el siguiente orden:

a)

b)

Los servicios del POSS correspondientes al primer

nivel de complejidad (Baja Complejidad), incluidas las
actividades, procedimientos e intervenciones de
proteccin especfica, deteccin temprana y atencin de
enfermedades de inters en salud pblica.
Los servicios del POSS correspondientes a los
otros niveles de complejidad (mediana y alta),
incluidas las actividades, procedimientos e
intervenciones de proteccin especfica, deteccin
temprana y atencin de enfermedades de inters en
salud pblica.

Porcentajes del gasto en salud de la UPCS

para cada uno de los niveles. (Circular Externa
No. 0053 de 2007 del MPS, Suspendida por la
del 2007
gasto endel
saludMPS)
de la UPC del
Circular Los
No.porcentajes
0060 de
Rgimen Subsidiado que se sugieren para cada uno de
los niveles de complejidad de servicios, son los
siguientes:

a) Para el primer nivel de complejidad de servicios

podr fluctuar entre el 30% y el 55% del gasto en salud.
b) Para el segundo nivel de complejidad de servicios
podr fluctuar entre el 15% y el 35% del gasto en salud.
c) Para el tercer nivel de complejidad de servicios y el
alto costo podr fluctuar entre el 35% y el 55% del
gasto en salud.

Porcentajes del gasto en salud de la UPCS

para cada uno de los niveles. (Circular
Externa No. 0053 de 2007 del MPS)
En aras de garantizar la prestacin de los servicios
de salud incluidos en el plan del beneficios del
rgimen subsidiado de manera que se asegure la
accesibilidad, integralidad y continuidad en la
atencin de los diferentes niveles de complejidad
incluidos en el POS-S, y la racionalizacin de los
recursos en el rgimen subsidiado, el MPS
recomienda a las autoridades del nivel territorial en
especial, a los Gobernadores y Alcaldes en su
condicin de responsables de la adecuada adopcin,
implementacin y ejecucin de las polticas del sector
salud y del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, la concertacin de los porcentajes que para
cada nivel se sugieren en dicha Circular, para la
contratacin que inicia en el mes de octubre de 2007.

Porcentajes del gasto en salud de la UPCS

para cada uno de los niveles. (Circular
Externa No. 0053 de 2007 del MPS)
Las partes que intervienen en la contratacin,
debern considerar entre otros, el perfil demogrfico
y epidemiolgico de la poblacin, la frecuencia de
uso de los servicios, la dispersin poblacional y la
accesibilidad geogrfica de los prestadores de
servicios de salud.
Los porcentajes de distribucin del gasto en salud de
la UPC del rgimen subsidiado antes sealados,
incluyen el gasto destinado a acciones de
promocin de la salud, prevencin y
recuperacin de la enfermedad, as como, los
medicamentos, de acuerdo con los contenidos
del POS-S.

Porcentajes del gasto en salud de la UPCS

para cada uno de los niveles. (Circular
Externa No. 0053 de 2007 del MPS)
Los porcentajes concertados entre
Gobernadores, Alcaldes y las Entidades
Promotoras de Salud del Rgimen
Subsidiado en cada entidad territorial,
debern ser reportados al Ministerio de la
Proteccin Social, Direccin General de
Gestin de la Demanda en Salud, antes
del 10 de septiembre de 2007 y se tendr
como reporte, el documento suscrito por las
partes en el cual consten los porcentajes por
niveles acordados.

4. CON QUIEN SE DEBEN CONTRATAR

LAS INTERVENCIONES INDIVIDUALES
DEL PLAN NACIONAL DE SALUD
PUBLICA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO.

RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE

LAS ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y
PROCEDIMIENTOS DE DEMANDA INDUCIDA
(ART. 9, ACUERO 117)
Todas las EPSS, tienen la obligacin de contar como parte de la
red asistencial, con una red de prestadores de servicios
debidamente acreditada, que garantice las actividades,
procedimientos e intervenciones de demanda inducida de
obligatorio cumplimiento. El listado de Prestadores de Servicios de
Salud que conforman la red y los servicios que prestan, deber ser
entregado a cada usuario en el momento de la afiliacin y
presentado a los entes territoriales; los cambios que se presenten
en la misma debern informarse oportunamente a los afiliados y a
las entidades territoriales de salud, para que se proceda a la
verificacin del habilitacin y registro especial de stas, que
garanticen la atencin a la poblacin de su rea de influencia, sin
perjuicio de las acciones de inspeccin, vigilancia y control a cargo de
la Superintendencia de Salud.

LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS PARA LA

ATENCION DE P Y P EN EL REGIMEN
SUBSIDIADO (Art. 14, inc 3, Lit f, Ley 1122 de
2007)

La prestacin de los servicios para

la atencin de Promocin y
Prevencin se har a travs de la
red pblica contratada por las
EPS del Rgimen Subsidiado del
respectivo municipio.

MECANISMOS PARA LA ATENCION DE P Y P EN

EL REGIMEN SUBSIDIADO (Art. 14, inc 3, Lit f,
Ley 1122 de 2007)
Los municipios
acordarn con las EPS
del Rgimen Subsidiado
los mecanismos para que
las atenciones y de
promocin y prevencin
se efecten cerca a la
residencia del afiliado,
con agilidad y celeridad;

DE LA PRESTACION DE SERVICIOS POR PARTE

DE LAS INSTITUCIONES PUBLICAS (Art. 26 , Ley
1122 de 2007)
La prestacin de servicios de salud por parte de las instituciones
pblicas solo se har a travs de Empresas Sociales del
Estado (ESE) que podrn estar constituidas por una o varias
sedes o unidades prestadoras de servicios de salud. En todo
caso, toda unidad prestadora de servicios de salud de
carcter pblico deber hacer parte de una Empresa Social
del Estado, excepto las unidades de prestacin de servicios
de salud que hacen parte de las empresas industriales y
comerciales del Estado y de aquellas entidades pblicas
cuyo objeto no es la prestacin de servicios de salud. En
cada municipio existir una ESE o una unidad prestadora de
servicios integrante de una ESE.

LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS PARA LA

ATENCION DE P Y P EN EL REGIMEN
SUBSIDIADO (Art. 14, inc 3, Lit f, Ley 1122 de
2007)

Cuando las ESE no tengan capacidad para

prestar es tos servicios de promocin y
prevencin o cuando los resultados
pactados entre EPS del Rgimen Subsidiado y
las ESE se incumplan, estos servicios podrn
prestarse a travs de otras entidades,
previa autorizacin del Ministerio de la
Proteccin Social o en quien este delegue.

7. APLICACIN DEL GIRO DIRECTO DE

LOS RECURSOS DEL REGIMEN
SUBSIDIADO.

Giro Directo de los Recursos de Salud (Par. 10, art.

13, Decreto Ley 1281 de 2002, par 1, art. 13, Ley 1122
de 2007, Decreto 3260 de 2004,
Resolucin 3104 de 2007 del MPS)

El Gobierno Nacional tomar todas las

medidas necesarias para asegurar el flujo
gil y efectivo de los recursos del Sistema,
utilizando de ser necesario, el giro directo
y la sancin a aquellos actores que no
aceleren el flujo de los recursos.

Giro Directo de los Recursos de Salud (Art. 13, Par 2,

Ley 1122 de 2007, Decreto 3260 de
2004, Resolucin 3104 de 2007
del MPS)

Los giros correspondientes al Sistema General

de Participaciones para Salud, destinados a la
financiacin del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, se podrn efectuar
directamente a los actores del Sistema, en
aquellos casos en que alguno de los
actores no giren oportunamente. Este giro
se realizar en la forma y oportunidad que
seale el reglamento que para el efecto expida
el Gobierno Nacional.

GRACIA
S.