Tema

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SFILIS
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, S. Alonso y P. Ortiz

DEFINICIN
Sfilis o Les es una enfermedad crnica de
transmisin sexual causada por el Treponema
pallidum, en la que alternan episodios de actividad y periodos de latencia.

ETIOLOGA
El agente responsable es la espiroqueta Treponema pallidum, un microorganismo frgil pero
con capacidad de persistir en algunos tejidos por
periodos prolongados sin apenas replicacin
(fases de latencia). Su nico husped es el ser
humano, que se infecta por contacto sexual de
lesiones mucocutneas infectadas, habitualmente
de genitales y boca. Uno de cada tres contactos
sexuales con una persona infectada en fase precoz
resulta infectante. Tambin es posible la transmisin intratero o los contagios por va no sexual,
en profesionales sanitarios, transfusiones o los
denominados chancros de barbera. El germen es
capaz de atravesar piel o mucosas intactas, migrar
rpidamente por va linftica hasta los ganglios
regionales y diseminarse por va sangunea, antes
de producir la lesin primaria.

CLNICA
La les puede pasar por 4 estadios: primaria,
secundaria, latente y terciaria.
Sfilis primaria: Alrededor de 21 das despus
del contagio aparece en el punto de contagio la
lesin tpica, el chancro duro, una lcera nica,
limpia e indolora, que dura de 4 a 6 semanas y
desaparece espontneamente (Fig. 1). Sus localizaciones ms frecuentes son el pene en varones y la
vulva, vagina y labios en mujeres, aunque se puede observar en conducto anal, recto y cavidad oral.
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Se suele acompaar de adenopatias regionales

bilaterales, no supurativas.
Sfilis secundaria: Como consecuencia de la
diseminacin treponmica, se producen manifestaciones generales como fiebre, anorexia, cefalea,
faringo-amigdalitis, adenopatas generalizadas, hepatitis, nefropata, etc; y lesiones cutneas en forma de mculas mltiples, simtricas muy contagiantes, que con el tiempo disminuyen, se hacen
ms infiltrativas y con mayor capacidad destructiva, pese a disminuir el nmero de grmenes. De la
fase inicial son tpicas la rosola sifiltica (Fig. 2),
un exantema maculoso, rosado, no descamativo,
en tronco y extremidades, con frecuente afectacin
palmo-plantar; o las leucodermias tpicas del
collar de Venus. Lesiones ms tardas son: siflides elegantes (ppulo-escamas, arciformes en
zonas seborreicas); clavos sifilticos palmoplantares (Fig. 3) (lesiones anulares hiperqueratsicas
con collarete descamativo); corona veneris en el
borde de implantacin del pelo y los condilomas
planos en zonas intertriginosas hmedas y semimucosas. Menos frecuentes son las ppulopustulas
papulonecrticas y ulcerativas (sfilis maligna), y
las lesiones granulomatosas, anulares y nodulares.
En mucosas de glande, prepucio y vagina pueden
aparecer erosiones superficiales indoloras cubiertas por pseudomembranas, y en lengua lesiones
depapiladas denominadas en pradera segada. La
afectacin de anejos, se manifiesta como alopecia
difusa en defluvio telgeno, paroniquia y oniconiquia.
Sfilis latente. Las lesiones secundarias remiten
en 2 a 6 semanas y el paciente entra en una fase
latente en la que slo las pruebas serolgicas permiten detectar la infeccin. En este periodo puede
permanecer asintomtico de por vida o progresar
(menos de un 30% en la era preantibitica) a una
fase de nuevo sintomtica, la sfilis terciaria.
Sfilis terciaria. Tras una o varias dcadas de
infeccin, la sfilis puede afectar a: a) Sistema ner-

Sfilis

Figura 1. Chancro sifiltico en pene: Lesin ulcerada de bordes sobreelevados

duros.

Figura 2. Roseola sifiltica: Mculas rosadas, ovaladas, no descamativas de distribucin simtrica en tronco y extremidades superiores.

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Clavo sifiltico palmar: Ppulas hiperqueratsicas con collarete descamativo.

Figura 4. Sfilis secundaria: Infiltrado liquenoide con marcada afectacin de la

interfase dermoepidrmica, paraqueratosis y denso iinfiltrado plasmocelular perivascular.

vioso central (Neurosfilis), bien slo al LCR, o a

estructuras meningo-vasculares o parenquimatosas, produciendo tabes dorsal o parlisis general;
b) Grandes vasos (Sfilis cardiovascular) con des580

truccin de los tramos ascendente y transverso del

cayado artico; c) Al ojo, produciendo iritis y
coriorretinitis; y d) La piel, por un mecanismo de
hipersensibilidad retardada, produciendo siflides

Sfilis

Figura 5. Sfilis secundaria: El infiltrado contiene un gran nmero de clulas

plasmticas, preferentemente alrededor de los vasos, con marcada hinchazn
endotelial.

Figura 6. Las tcnicas de inmunohistoqumica permiten identificar los treponemas

en el espesor de la epidermis.

tuberosas y gomas. Las primeras son lesiones ppulo-tuberosas, descamativas, arciformes, marrones,
lcero-costrosas o vegetantes, en cara, tronco y
zonas de extensin de miembros. Los gomas son

ndulos asintomticos en piel, hueso, mucosa oral,

va respiratoria superior e hgado, que con el tiempo se reblandecen, ulceran, drenan material de
aspecto necrtico, caseoso y curan.
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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

HISTOPATOLOGA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En la sfilis primaria, el chancro sifiltico presenta una zona central ulcerada con necrosis en la
base e infiltrado perivascular de linfocitos, histiocitos, neutrfilos y como dato caracterstico abundantes clulas plasmticas. En el borde se advierte
acantosis con marcada papilomatosis y en dermis
reticular, vasculitis, inicialmente leucocitoclstica,
con hinchazn endotelial y permeacin vascular
por clulas plasmticas. Con tcnicas de plata
(Warthin Starry) y de inmunohistoqumica se demuestran treponemas (Fig. 6). El ganglio rector
muestra hiperplasia folicular con treponemas paracorticales.
En la sfilis secundaria, el patrn histopatolgico muco-cutneo, al igual que el clnico, es variable. Los datos microscpicos claves son una dermatitis mixta psoriasiforme y liquenoide (Fig. 4),
que en dermis reticular presenta un infiltrado linfohistiocitario con abundantes clulas plasmticas de
preferente localizacin perivascular en vasos con
endotelios prominentes (Fig. 5). Hay que sealar
que hasta en 1/3 de los casos estas lesiones vasculares no son evidentes. En las formas tardas de
sfilis secundaria, a partir de la 16 semana de evolucin, se identifican granulomas en el infiltrado.
En los casos con alopecia, el infiltrado rodea el
bulbo piloso y forma tapones corneos infundibulares, con granulomas epiteliodes. Si la lesin es de
tipo condilomatoso, se observa una hiperplasia
epidrmica muy marcada con infiltrado perivascular de linfocitos, histiocitos y clulas plasmticas.
En la sfilis terciaria, tanto los goma, como las
Siflides tuberculosas consisten en granulomas profundos constituidos por clulas epiteliodes, gigantes, plasmticas, fibroblastos y linfocitos, acompaados de proliferacin vascular con hinchazn
endotelial. En el goma, se observa adems, necrosis central sin treponemas. Las lesiones sistmicas
se producen por endarteritis obliterativa de pequeos vasos, incluyendo los vasa vasorum articos,
que dan lugar a destruccin de la media.

La sfilis primaria se debe diferenciar del herpes

genital, y del chancro blando, en el que las ulceras
son mltiples y dolorosas. Los estudios histopatolgicos y microbiolgicos son claves en su distincin. La sfilis secundaria, la gran simuladora,
presenta un diagnstico diferencial amplio que
incluye exantemas vricos o medicamentosos, pitiriasis rosada, dermatitis seborreica, psoriasis,
liquen plano y pitiriasis liquenoide crnica. Histopatolgicamente, lo ms importante es diferenciarla de una psoriasis, liquen plano o vasculitis. La
conjuncin de alteraciones que recuerdan a estas
tres entidades son clave para su diagnstico. La
sfilis terciaria, hay que diferenciarla sobre todo de
la tuberculosis. En general, se dice que la sfilis
hace en meses lo que la tuberculosis tarda aos.
Otros diagnsticos diferenciales son ectima, lepra,
micosis profundas y otros cuadros granulomatosos, destructivos de mucosas (sarcoidosis, linfomas, Wegener...). A veces el infiltrado inflamatorio
es tan intenso que simula un linfoma, pero su
naturaleza polimorfa lo descarta.

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TRATAMIENTO
La sfilis primaria se trata con penicilina benzatina, 2,4 millones de unidades en una sola dosis,
aunque generalmente se prefiere repetir la dosis
durante 2-4 semanas para evitar fracasos teraputicos. En alrgicos se puede utilizar doxiciclina
v.o./12 h, o eritromicina 500 mg/6h, al menos
durante 2 semanas. En la sfilis tarda con LCR normal se utiliza el mismo tratamiento, mantenindolo
durante 1-2 meses. La neurosfilis exige penicilina
intravenosa a dosis de 3-4 millones iv/4 horas
durante dos semanas. Este tratamiento est justificado en casos de pacientes con sntomas neurolgicos y LCR normal. En alrgicos a la penicilina se
debe intentar la desensibilizacin hospitalaria.